Täysistunnon pöytäkirja 136/2004 vp

PTK 136/2004 vp

136. TORSTAINA 9. JOULUKUUTA 2004 kello 16.30

Tarkistettu versio 2.0

16) Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain muuttamisesta

 

Paula Risikko /kok:

Arvoisa herra puhemies! Tulin perustelemaan oppositiopuolueiden edustajien tekemää vastalausetta tähän hallituksen esitykseen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeille myönnettävän valtionavustuksen korottaminen 50 prosentista 75 prosenttiin on kannatettava ajatus. Sen sijaan esitys, jonka mukaan sairaanhoitopiirien valtionavustus pysyisi 50 prosentissa, ei ole mielestämme tarkoituksenmukaista. Valiokunnan mietinnössä perustellaan kahta eri valtionavustuksen maksimimäärää sillä, että näin saataisiin ohjatuksi enemmän rahaa perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen hankkeille. Tavoite on kannatettava, mutta toteutustapa ei mielestämme ole tarkoituksenmukainen.

Tähän asti on erityisesti haluttu edistää kuntien ja sairaanhoitopiirien yhteistyötä koko terveydenhuollon kehittämisessä. Sairaanhoitopiirit ovat olleet aktiivisesti myös alueensa perusterveydenhuollon kehittämisessä mukana. Lakiesitys asettaa alemman avustusprosentin myös perusterveydenhuollon hankkeille, jos näissä vetovastuu on sairaanhoitopiirillä. Sairaanhoitopiirien tähän mennessä vetämät hankkeet ovat kohdistuneet yleensä oikeudenmukaisesti ja kattavasti sairaanhoitopiirien jäsenkuntien alueelle. Laajan alueen asiantuntijavaroja on kyetty hyödyntämään tehokkaasti, ja sitoutuminen hankkeisiin on ollut vahvaa.

Sairaanhoitopiirit ovat toimineet hankkeiden pääasiallisina koordinaattoreina useimmissa tapauksissa. Erilainen valtionapu sairaanhoitopiirien ja kuntien välillä voi tarpeettomasti edesauttaa hankkeiden siirtymistä kuntien vastuulle, jolloin koordinointi heikkenee ja esimerkiksi erikoissairaanhoidon uudistusta koskevien tietojärjestelmien yhteensovittamisasetuksen täytäntöönpano vaikeutuu. Lisäksi järjestelmä voi johtaa keinotteluun ja erilaisiin muun muassa vastuisiin liittyviin epäselvyyksiin vain siitä syystä, että rahoitusta joudutaan kierrättämään mahdollisesti eri tavalla kuin aikaisemmin. Vaikka valiokunnan mietinnössä katsotaan, ettei laki estä sairaanhoitopiiriä toimimasta asiantuntijana ja yhteistyökumppanina myös kuntien itsenäisesti vetämissä hankkeissa, käytännön kunnalliselämää tuntevat ymmärtävät, että käytännössä tämä vaikeutuu olennaisesti.

Laissa mainittu valtionosuuden yläraja on vain yläraja. Sitä halusimme korostaa myöskin. Valtio voi avustuspäätöksissään soveltaa mitä tahansa avustusprosenttia 0:n ja 75 prosentin välillä, koska siellä sanotaan nimenomaan, että enintään 75 prosenttia. Korkeamman avustusprosentin soveltaminen perusterveydenhuollon hankkeisiin ja matalamman erikoissairaanhoidon hankkeisiin on siis käytännössä mahdollista, vaikka avustuksen yläraja olisi myös sairaanhoitopiirin vetämissä hankkeissa tuo enintään 75 prosenttia. Se, että avustuksen yläraja on riippuvainen hankkeen vetäjästä eikä sen sisällöstä, sortaa myös niitä kuntia, jotka ovat antaneet perusterveydenhuoltonsa sairaanhoitopiirin vastuulle. Yhtenäisyyden ja järjestelmän läpinäkyvyyden vuoksi esitämme, että myös sairaanhoitopiirille myönnettävän valtionavustuksen tulisi olla enintään se 75 prosenttia. Tulemme esittämään pykälämuutosta yksityiskohtaisessa käsittelyssä.

Kieltämättä, arvoisa herra puhemies, tästä kyllä paljon keskusteltiin valiokunnassa ja käytiin hyvin ansiokasta keskustelua. Mutta sitä me todella mietimme, miksi perusteltiin kahta eri prosenttia sillä, että tällä halutaan kohdistaa rahoja erityisesti kuntien hankkeisiin, perusterveydenhuollon kehittämiseen ja sosiaalitoimen kehittämiseen, kun sen olisi voinut tehdä asetuksella, joka tässä joka tapauksessa joudutaan antamaan ja saadaan tämän lain ansiosta antaa.

Hämmennystä aiheutti myöskin se, että asiantuntijana olleella valtiovarainministeriön edustajalla ei ollut mitään sitä vastaan, että prosentit olisivat olleet molemmissa tapauksissa enintään tuo 75 prosenttia. Me todella hämmästelemme tällaista lakiesitystä, joka on hyvin hyvin kaukana käytännöstä.

Leena Rauhala /kd:

Arvoisa herra puhemies! Käsittelyssä oleva hallituksen esitys 242 sisältää valtionavustuksen korottamisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeille 50 prosentista 75 prosenttiin. Tämä ajatus sinänsä on todella kannatettava, mutta kun se jättää ulkopuolelle nimenomaan sairaanhoitopiirit, se ei ole kannatettavaa.

Niin kuin edellä ed. Risikko toi esille, tätä asiaa käsiteltäessä valiokunnassa kuulimme ministeriön edustajien kertovan, mikä tämä prosentti voisi olla. Keskustelussa on ollut myös, että se voisi olla molemmille 75, ja käsittelyssä, että se jopa voisi olla enemmänkin. Perusteluna oli se, mikä tämän lain tavoite on, että näille hankkeille, jotka kehittävät perusterveydenhuoltoa ja sosiaalitointa, saataisiin vahvoja innovatiivisia hankkeita lisää, mikä kehittäisi sitä työtä, koska todella on tarpeen nimenomaan perusterveydenhuollossa ja sosiaalitoimessa muun muassa ennalta ehkäisevän työn korostus ja se, että saadaan sinne lisää uusia hyviä innovatiivisia hankkeita. Tästähän tässä on kaiken kaikkiaan kysymys.

Se, minkä vuoksi tässä ihmettelee tätä, miksi tätä erilaista prosenttia nyt sitten ehdotetaan, että sairaanhoitopiireille olisi vain tämä 50 tai nykyinen olemassa oleva, on se, että nämä hankkeet, mitkä sairaanhoitopiireissä tähän saakka on toteutettu, mitä siellä on ollut, ovat olleet aivan oikeudenmukaisesti ja kattavasti toteutettuja eri jäsenkuntien alueilla ja kunnat ovat olleet niissä mukana. Voi sanoa, että sairaanhoitopiirien toteuttamat hankkeet ovat olleet hyödyksi eri kunnille. Tämän asiantuntijoina olleet sairaanhoitopiirien ja kuntienkin edustajat nostivat esille. Siitä ei ole kysymys, etteivätkö sairaanhoitopiirien vetämät hankkeet olisi hyviä ja tarpeellisia, mutta nyt näitä ikään kuin priorisoidaan ja pyritään saamaan toiselle alueelle enemmän.

Toinen asia, jolla tässä vastalauseessa perustellaan, että tämän prosentin tulisi olla sama sairaanhoitopiireille kuin perusterveydenhuollolle ja sosiaalitoimelle, on se, että tähän saakka ja ymmärrän, että tästä eteenkinpäin on yleensä haluttu edistää kuntien ja sairaanhoitopiirien välistä yhteistyötä koko terveydenhuollon kehittämisessä. Uskon, että se on edelleen tärkeää erityisesti, jos ajatellaan resursseja, että saisimme niitä resursseja, joita kummallakin alueella on, hyvin tehokkaasti käyttöön. Sehän tarkoittaa, että jos kunnat tekevät omia — tietenkin tarpeellisia varmasti — hankkeita, niin sinne tarvitaan hankkeitten toteuttajia ja niitten hankesuunnitelmien tekijöitä; voi ehkä ajatella niin, että jopa uusia työntekijöitä pelkästään sitä hankesuunnitelman tekoa varten. Tiedämme, että sairaanhoitopiireissä näillä alueilla on jo hyvinkin pitkälle käytännössä näitä asioita toteuttaneita ihmisiä, niin että voisi näitä resursseja yhdistää ja antaa sen, mikä nyt jo on ollut, toteutua.

Mielestäni se, mitä vastalauseessa on perusteltu, on erittäin hyvä, että nähtäisiin tämä kokonaisuus ja tämä yhteistyön merkitys ja se, että näitä hankkeita voitaisiin tehdä nimenomaan hyvinkin laajalla alueella. Yhtenä perusteluna on myös se, että jos ajatellaan, että lakiesityksessä on, että enintään 75 prosenttia, että korkeamman avustusprosentin soveltaminen perusterveydenhuollon hankkeisiin ja matalamman erikoissairaanhoidon hankkeisiin on siis käytännössä mahdollista, vaikka avustusraja olisi molemmille sama, koska tässä on tämä sana enintään. Se, että avustuksen yläraja on riippuvainen hankkeen vetäjästä eikä sen sisällöstä, mielestäni sortaa niitä kuntia, jotka ovat antaneet nimenomaan perusterveydenhuoltonsa sairaanhoitopiirien vastuulle. Sellaistahan on jo nyt, että perusterveydenhuolto toimii sairaanhoitopiirien kanssa hyvin tiiviissä yhteistyössä.

Yhtenäisyyden ja järjestelmän läpinäkyvyyden vuoksi olisi tärkeää, että sairaanhoitopiireille myönnettävä valtionavustus olisi myös se 75 prosenttia. Ainakin näin valiokunnassa asiantuntijoita kuunnellessa ja asiaa käsiteltäessä tuli semmoinen kuva, että semmoisia vankkoja perusteluja tälle erilaiselle prosentille ei löytynyt. Ehkä ainoaksi jäi semmoinen motivointi, että annettaisiin signaali perusterveydenhuollolle ja sosiaalitoimelle eli kunnille tehdä hankkeita, ja se, että se on vain näin, ei mielestäni riitä, vaan nimenomaan on tärkeätä, minkälaisista hankkeista on kysymys eli niitten hankkeitten sisällön ja laajuuden ja tehokkuuden ja kattavuuden pitäisi olla mielestäni tärkeämpiä kuin se, mikä on sen hankkeen toteuttaja, vetäjä. Mielestäni on tärkeätä, että tätä kannatettaisiin. Koko oppositio, niin kuin vastalauseesta näkyy, on mukana tässä vastalauseessa ja näen, että se on täysin perusteltua.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa herra puhemies! Tässä budjettilaissa valtio myöntää nyt ensi vuodelle lähes 50 miljoonaa euroa ja vuodelle 2006 55,2 miljoonaa euroa terveydenhuollon hankkeisiin. Ne ovat isot summat, ja ne liittyvät Kansalliseen terveyshankkeeseen. Hallituksen esitys on kuitenkin siinä mielessä poikkeuksellinen, että sen perusteella valtionavustusta myönnetään korkeintaan 50 prosenttia, jos hanke on sairaanhoitopiirin aloitteesta ja jopa 75 prosenttia, jos hanke on taas perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen aloitteesta.

Hallituksen esityksen hyvänä tarkoituksena on ohjata kehitysrahoja perusterveydenhuoltoon ja sosiaalitoimeen. Periaate on kuitenkin Kansallisen terveysohjelman vastainen, koska siinä korostetaan nimenomaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä. Budjettilaki hallituksen esittämässä muodossa ei sinänsä kiellä sairaanhoitopiirejä toimimasta asiantuntijana ja yhteistyökumppanina kuntien kanssa, mutta käytännössä eri suuruinen korvausprosentti saattaa estää hedelmällisen yhteistyön ja johtaa jopa keinotteluun ja koordinaation heikkenemiseen.

On myös otettava huomioon, että on kuntayhtymiä, joissa perusterveydenhuolto on annettu sairaanhoitopiirin vastuulle. Mikä maksimikorvaus näissä tapauksissa sitten myönnetään? Useissa asiantuntijakuulemisissa todettiin, että valtionapu hankkeisiin on nyt erityisen tärkeä, koska Kansallinen terveysohjelma tulee voimaan ensi vuoden maaliskuun alusta. Korvauksen ylärajan tulee olla sama meidän vastalauseemme mukaan sekä kunnille että sairaanhoitopiireille, koska suurin osa hankkeista on yhteisiä ja niiden täytyy olla yhteisiä.

Valtioneuvoston asetuksella, kuten aikaisemmat puhujat ovat sanoneet, annetaan valtakunnalliset ohjeet ja painotukset ja kriteerit, mihin minäkin vuonna näitä hankkeita ohjataan. Kaikki hankkeet eivät voi saada 75 prosentin korvausta, vaan korvaus vaihtelee, ja lääninhallitukset sekä sosiaali- ja terveysministeriön virkamiehet käsittelevät näitä anomuksia, ja hehän voivat ohjata näitä hankkeita niille tahoille, mitkä parhaimmin täyttävät Kansallisen terveysohjelman kriteerit. Tällä lakiehdotuksella on hyvä tarkoitus, mutta sillä on väärä muotoilu, joten se tulee olemaan huonoa lainsäädäntötyötä.

Yhdyn siis kansanedustaja Risikon ja Rauhalan vastalauseeseen, että valtionavustusta pitäisi voida myöntää sekä sairaanhoitopiireille että kunnille ja sosiaalitoimille saman maksimiprosentin mukaisesti eli 75 prosenttia.

Jaana Ylä-Mononen /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Haluan osaltani vain todeta, että tässä on todellakin merkittävästä summasta kehittämisrahaa kysymys. Seuraavan kolmen vuoden aikana puhutaan jopa vanhan miljardin luokan panostuksesta, jolla pyritään erityisesti perusterveydenhuollon vahvistamiseen, jotta tästä tulipalojen sammuttamisesta ja tästä kierteestä, mikä tässä hoitotakuun ympärilläkin keskusteluissa pyörii, ja ihmisten erikoissairaanhoidon kasvavasta tarpeesta, päästäisiin käsiksi myöskin sinne perusterveydenhuoltoon, ennaltaehkäisyyn ja myöskin siellä saataisiin rationalisointia aikaiseksi jne. Pidän aivan oikeana tätä painotusta, että perusterveydenhuolto, sosiaalihuolto on nyt pääroolissa näiden kehittämishankkeiden osalta.

Minä kyllä epäilen, kun vastalauseessa esitetään, että voi syntyä ongelmaa jotenkin siitä, että sairaanhoitopiirit eivät olisi mukana näissä kehittämishankkeissa. Kyllä heillä on ihan laissa määrätty vastuu olla mukana kehittämässä erikoisalojen ja perusterveydenhuollon yhteistyötä ja sitä, mitenkä perusterveydenhuollossa toimitaan. Minä en näe tässä mitään sellaista ristiriitaa, että olisin nähnyt, että tämä vastalause on erityisen aiheellinen.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! Mielestäni useampi puhuja aivan hyvin on pystynyt osoittamaan, että tässä on tulossa vastakkainasettelua toisaalta erikoissairaanhoidon ja toisaalta perusterveydenhoidon ja sosiaalitoimen väliin. Tämä vastakkainasettelu ei ole viisasta nimenomaan siitä näkökulmasta, mikä tuli esimerkiksi ed. Asko-Seljavaaran puheenvuorossa, että pitäisi etsiä yhteistyötä ja yhteistoimintaa.

Mehän olemme paljon puhuneet jo aikaisemmin täällä siitä, että yleensäkin, kun meillä on kaksi eri lainsäädäntöä, kansanterveyslaki, toisaalta erikoissairaanhoitolaki, niin pitäisi päästä yhteisen katon alle lainsäädännöllisesti, poistaa näitä raja-aitoja. Tähän tämän tyyppiseen ohjaamiseen liittyy kyllä keinotekoisuutta ja myöskin sitä, että asetetaan jo etukäteen väylä, että tämän projektin johdon pitäisi olla perusterveys- tai sosiaalipuolivetoinen, jotta se saisi mahdollisesti tämän 75 prosenttia, kun enemmänkin pitäisi yhdessä tehdä näitä ja katsoa ilman mitään eriarvoisuutta.

Toisaalta on aivan niin kuten täällä on todettu, että tämä on hyvä asia, että on rahaa osoitettu. Suomi kaiken kaikkiaan käyttää jo mittakaavassa aivan peräpääasemassa rahaa; kun laskemme käytetyn summan per asukas ja vuosi, niin kaiken kaikkiaan käytämme erittäin vaatimattomia summia varoja terveyden- ja sairaanhoitoon verrattuna useimpiin muihin Euroopan unionin maihin.

Leena Rauhala /kd:

Arvoisa puhemies! Täällä valiokunnan kannanotoista selviää se, että tässähän ei ole kysymys siitä, että rahamäärä jotenkin nousee, kun perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen puolelle tämä prosentti nousee, vaan kysymys on kokonaisuudessaan samasta rahasta, mikä on noin 49 miljoonaa euroa, joka on vuodelle 2005 varattu näihin. Ainoastaan se, miten määräraha voidaan eri kehittämishankkeiden kesken jakaa, tulee tässä uudelleentarkasteluun.

Valiokunta kannanotossaan toteaa näin: "- - ongelmana on valiokunnan saaman selvityksen mukaan pidetty sitä, että sairaanhoitopiirien hankkeiden alempi valtionavustusosuus voi johtaa hankkeiden tarpeettomaan siirtämiseen sairaanhoitopiirien sijasta kuntien vastuulle. Lakiehdotuksen on nähty voivan johtaa keinotekoisiin järjestelyihin esimerkiksi kunnissa, jotka ovat järjestäneet perusterveydenhuollon yhteistyössä sairaanhoitopiirien kanssa." Tätä problematiikkaahan valiokunta käsitteli ja sitten totesi, että juuri nimenomaan tätä probleemaa ei tämä valiokunnankin hyväksymä lain muoto poista, vaan tätä tulee seurata. Ja tietysti täällä valiokunta on todennut, että vaikutuksia on todella seurattava ja arvioitava mahdolliset lainsäädännön kehittämistarpeet käytännön kokemusten valossa. Kyllä ne, jotka näissä hankkeissa ovat olleet mukana, totesivat, että tämä problematiikka on olemassa, ja sen vuoksi tämän prosentin näille kummallekin alueelle olisi pitänyt olla se 75 prosenttia.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa herra puhemies! Ed. Ylä-Mononen ei ollut kuulemassa meidän asiantuntijoitamme, jotka lähes sataprosenttisesti sanoivat, että tämä on hieno asia, että me saamme näin paljon rahaa näihin kehittämishankkeisiin, mutta älkää nyt ihmeessä laittako eri prosenttia, kun nämä hankkeet on yhteisiä. Esimerkiksi Lapin maakunnassa ja koko Lapin läänissä on vain yksi sairaanhoitopiiri. Miten ihmeessä se jakaa sitten ne rahat sillä lailla, että ne kunnat saavat eri rahat kuin tämä sairaanhoitopiiri yhdessä? Kyllä kerta kaikkiaan tätä prosenttia ei olisi pitänyt nostaa lain tasolle, vaan tahot, jotka arvioivat näitä hankkeita, olisivat erittäin hyvin voineet jakaa tämän asetuksen mukaisesti näitä rahoja enemmän perusterveydenhuoltoon ja sosiaalitoimeen.

Jaana Ylä-Mononen  /kesk:

Puhemies! Kun katson asiantuntijaluetteloa, niin se ei kovin pitkä ole, toki vaikutusvaltaisia henkilöitä ja enimmäkseen sairaanhoitopiirien edustajia. Perusterveydenhuoltoa ei ole kaupunginjohtaja Jouko Luukkosen lisäksi ilmeisesti edes kuultu. Näin ainakin itse luen tätä asiantuntijalistaa. Totta kai lausunnot ovat sen mukaisia.

Toisaalta ed. Tiusanen otti esiin erikoissairaanhoitolain ja kansanterveyslain ja sen, että ikään kuin ollaan kahden katon alla. Näin varmasti lainsäädäntö- ja hallintonäkökulmasta on, mutta ehkä on myöskin viisasta todeta se, että niitten kahden lain yhdistäminen ei poista erikoissairaanhoidon ruuhkaa eikä palveluiden lisääntyvää kysyntää eikä perusterveydenhuollossa olevia ongelmia.

Toisaalta me tiedämme myös sen, mitä täällä on keskusteltu henkilöstön jaksamisesta. Sieltä ei tehoja enää hirveän paljon ole otettavissa, jos ei rakenteita ja muutenkin hoitojen rationalisointia ja sisältöjä pystytä kehittämään eli sitä, missä mitäkin palvelua annetaan. Siinä mielessä ei minulla ole mitään sitä vastaan, vaikka nämä kaksi lakia yhteen kirjoitettaisiinkin, mutta en heti hahmota, mitä se auttaa tähän paineeseen, joka erimerkiksi erikoissairaanhoidossa on.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! Ed. Ylä-Monoselle totean, että ei se varmasti välittömästi annakaan mitään erityistä uutta, ainakaan euroja, mutta se luo sellaisen tilanteen, jossa voisimme nimenomaan tasapainoisesti kehittää yhtä aikaa koko terveyden- ja sairaanhoitoa, myöskin painottaa sitä alkupäätä, ennaltaehkäisyä jne. Kunnat tällä hetkellä säästävät terveydenhuollossa ja edelleen erityisesti erikoissairaanhoidossa, ja tämä ongelma, että Suomi todella käyttää per capita vuodessa vähemmän euroja kuin kaikki muut EU-maat lukuun ottamatta Espanjaa, Portugalia ja Kreikkaa, antaa toki huolenaihetta. Tämä suurin ongelma eli riittämättömät taloudelliset resurssit pitää ensiksi ratkaista. En pysty näkemään sitä, että kovin väärissä paikoissa ihmisiä hoidetaan ainakaan erikoissairaanhoidossa. Ongelma on enemmänkin se, että heitä ei hoideta. Sama koskee perusterveydenhoitoakin.

No, Lapissa lienee kaksi sairaanhoitopiiriä, mutta siitä huolimatta ehkä tämän tyyppisestä ajattelusta, että me voisimme yhdistää pieniä sairaanhoitopiirejä ja tehdä yhteistyötä ehkä keskittämällä nimenomaan operatiivisella alueella, löytyy mahdollisuuksia. Mutta peruskysymys on se, että resursseja on liian vähän ja nimenomaan terveydenhoidon palkkaus on alimitoitettu: 20 prosenttia alle EU:n tason. Se on keskeisiä ongelmia. Jos sitä ei ratkaista, kohta meillä ei ole sairaanhoitajia.

Yleiskeskustelu päättyy.