Täysistunnon pöytäkirja 25/2009 vp

PTK 25/2009 vp

25. TIISTAINA 17. MAALISKUUTA 2009 kello 14.01

Tarkistettu versio 2.0

2) Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 §:n muuttamisesta

 

Peruspalveluministeri Paula Risikko

Arvoisa herra puhemies! Hallitus on nyt hallitusohjelman mukaisesti antanut esityksen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteliä koskevaksi laiksi. Tavoitteena on laajentaa kunnallisen palvelusetelin käyttöalaa tarkoituksenmukaisella tavalla sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Ehdotettu palvelusetelimalli lisää asiakkaan mahdollisuuksia valita itselleen sopiva palvelu ja sen tuottaja. Kunnat päättävät palvelusetelin käyttöönotosta ja sen arvosta. Palveluntuottaja päättää palvelun hinnasta. Asiakkaalla on viime kädessä aina oikeus kieltäytyä palvelusetelistä, jolloin kunnan on järjestettävä palvelu. Tämä rakenne luo toimivat edellytykset uudelle palvelusetelille.

Palvelusetelijärjestelmä on luotu kotipalveluja varten jo vuonna 2004. Tämä hallitus on laajentanut palvelusetelin käyttöä kotisairaanhoitoon vuoden 2008 alusta. Nykyisen palvelusetelin käyttökokemuksia on arvioitu useammassa selvityksessä. Selvitysten mukaan palvelusetelin käyttöön ovat suhtautuneet myönteisesti niin asiakkaat, yksityiset palveluntuottajat, kunnan kuin kuntien henkilöstökin.

Palveluseteliä on käytetty kotipalvelun ja kotisairaanhoidon ohella esimerkiksi asumispalveluissa, omaishoitoa tukevissa palveluissa sekä sotaveteraanien ja sotavammaisten ja yleensä vammaisten palveluissa.

Tämä osoittaa, että kysyntää ja halua käyttöalan laajentamiselle on olemassa. Kuitenkin esimerkiksi omavastuuosuuden sitomista asiakasmaksuihin on pidetty hankalana. Tämä on käytännössä estänyt palvelusetelin laajemman käyttöönoton. Nyt annetussa esityksessä tämä epäkohta pyritään poistamaan.

Palvelusetelin laajempi ja tehokkaampi käyttöönotto edellyttää muiltakin osin pelisääntöjen selkiyttämistä. Lain tasoisella ohjauksella vahvistetaan nyt asiakkaan asemaa, turvataan palvelujen laatua ja selkeytetään kuntien sekä palvelujen tuottajien asemaa.

Nyt ehdotettavassa laissa säännellään palvelusetelin käyttöönotosta, palvelujen tuottajien hyväksymisestä, asiakkaan asemasta palveluseteliä käytettäessä ja palvelusetelin arvon määräytymisestä. Lisäksi ehdotetaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamista palvelusetelin omavastuun osalta.

Arvoisat kuulijat ja hyvä puhemies! Palveluseteli lisää asiakkaan valinnanvapautta. Hallituksen esityksen keskeisenä tavoitteena on edistää asiakkaan valinnanvapautta, parantaa palvelujen saatavuutta ja edistää kunnallisten toimijoiden ja yksityisen sektorin yhteistyötä. Uusi palvelusetelilaki tarjoaa kunnille mahdollisuuksia varsin pitkälle päättää palvelusetelin käytön yksityiskohdista. Kunta tekee ratkaisut siitä, ottaako se palvelusetelin käyttöön, missä palveluissa ja missä laajuudessa. Kunta päättää tietyin rajoituksin myös palvelusetelin arvosta ja siitä, myöntääkö se palveluseteleitä tasasuuruisina vai tulosidonnaisina. Palvelusetelin arvon määrittäminen käytännössä edellyttää sitä, että kunta laskee, mitä palvelujen tuottaminen itse on kunnalle maksanut.

Nykyinen käytännössä hankalaksi osoittautunut asiakasmaksun ja palvelusetelin omavastuuosuuden säännönmukainen kytkentä ehdotetaan poistettavaksi. Palvelusetelin omavastuuosuus voi määräytyä vastaavan kunnan palvelun asiakasmaksua suuremmaksi tai pienemmäksi. Kunnan harkintavaltaa rajoitetaan kuitenkin edelleen yleisellä kohtuullisuussäännöksellä ja erityissäännöksin tiettyjen asiakasryhmien ja palvelujen osalta. Asiakasmaksulain mukaan maksuttomiksi säädetyissä palveluissa kunnan tulee määrittää palvelusetelin arvo niin korkeaksi, ettei asiakkaan maksettavaksi jää omavastuuosuutta.

Poikkeuksen kyseisissä palveluissa muodostavat lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet, joiden hankkimiseksi myönnettävän palvelusetelin arvon tulee kattaa asiakkaan yksilöllistä tarvetta vastaavan tavanomaisen apuvälineen arvo. Kunnan tulisi palvelusetelin arvoa määrittäessään huomioida myös se, ettei sotilasvammalain korvattavuuden edellytykset täyttävillä sotainvalideilla jää palveluistaan maksettavaksi omavastuuosuutta.

Arvoisa puhemies! Väestön koulutustason parantuminen on osaltaan vaikuttanut siihen, että kansalaisten halukkuus vaikuttaa omilla valinnoillaan myös käyttämiinsä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin on kasvanut. Tähän tarpeeseen ollaan jo EU-tasolla vastaamassa. Potilaalle valmistellaan mahdollisuutta hakea terveydenhuollon palveluita yli valtioiden rajojen.

Hallitus on politiikkariihen kannanotoissaan helmikuussa linjannut, että kansalaisten valinnanvapautta lisätään peruspalveluissa yli kuntarajojen. Linjausten mukaan kunnan asukkaalla tulee olla mahdollisuus valita koko maan alueelta terveyskeskus tai sairaala, johon hän saa hoidon ja muut kuntien vastuulla olevat palvelut. Myös palveluseteli on yksi ratkaisu asiakkaan valinnanvapauden lisäämiseen ja itsemääräämisoikeuden vahvistamiseen. Palveluita kehitettäessä pitää kuitenkin huolehtia erityisesti niistä asiakkaista, jotka tarvitsevat neuvontaa ja tukea omissa palveluissaan.

Lain valmisteluvaiheessa asiakkaan asemaan on kiinnitetty erityistä huomiota. Kunnan tulee asiakkaan palvelujen tarpeen arvioinnissa huomioida setelin soveltuvuus asiakkaan palveluun ja asiakkaalle. Seteliä ei pidä tarjota silloin, kun asiakas ei kykene valitsemaan eri palvelujen tuottajien välillä eikä hänellä ole mahdollisuutta saada apua siihen. Asiakkaalla tulisi kuitenkin halutessaan olla mahdollisuus käyttää seteliä esimerkiksi läheisen tai kunnan edustajan avustamana.

Yksi ratkaisu tähän olisi palveluohjauksen lisääminen. Jos asiakas on tyytymätön saamaansa palveluun, hänen käytössään ovat julkisiin palveluihin perinteisesti kuuluvien oikeussuojakeinojen, kuten muistutuksen, kantelun ja muutoksenhaun, lisäksi myös kuluttajasuojaa koskevat periaatteet.

Lakiesityksen mukaan kuntien tulee määritellä palvelusetelin arvo aina asiakkaan kannalta kohtuulliseksi. Kunnilla on lisäksi mahdollisuus tarvittaessa korottaa palvelusetelin arvoa yksittäisten asiakkaiden kohdalla. Tämä menettely vastaa tavoitteiltaan asiakasmaksulakiin sisältyvää asiakasmaksun alentamista koskevaa säännöstä ja mahdollistaa palvelujen käytön asiakkaan varallisuudesta riippumatta.

Asiakas voi aina kieltäytyä ottamasta vastaan palvelusetelin, jolloin kunnan tulee järjestää hänelle kyseinen palvelu. Asiakkaan valitsemasta palvelumuodosta riippumatta kuntien tulee asianmukaisesti järjestää asiakkaan tarpeita vastaavat lakisääteiset palvelut ja noudattaa hoitoonpääsyä koskevia määräaikoja.

Palvelusetelijärjestelmän onnistuneella käyttöönotolla pystytään tehostamaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa. Kun osa asiakkaista voi valita palvelusetelillä tuotetut palvelut, myös kunnallisen palvelutuotannon paine helpottaa ja palvelut ovat nopeammin saatavilla. Yksittäisen asiakkaan hoitoon ja huolenpitoon jää kunnan voimavarojen rajoissa mahdollisesti myös enemmän aikaa.

Arvoisa puhemies! Yritystoiminnan syntyminen edellyttää, että on yrittäjiksi haluavia ja että yrittäjät voivat luottaa riittävään ja pitkäaikaiseen kysyntään. Palvelusetelijärjestelmän etuna yrittäjän näkökulmasta on se, että pienikin yrittäjä voi toimia palvelujen tuottajana. Ostopalveluissahan yrityksen odotetaan yleensä palvelevan laajempia asiakasryhmiä, mihin pieni palveluntuottaja ei välttämättä kykene. Palveluseteliä käyttävää asiakasta sitä vastoin pienikin yritys voi erinomaisesti palvella. Palvelusetelin käyttöönoton arvioidaankin lisäävän nimenomaan pienyrittäjyyttä.

Palvelusetelin uudistamisen yhteydessä kuntien valtionosuuksiin ei ehdoteta lisärahoitusta. Palvelusetelillä ei lisätä eikä vähennetä lainsäädännössä määrättyä kuntien velvoitetta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen. Julkinen sektori on suuren haasteen äärellä palvelujen riittävän rahoituksen turvaamiseksi. Osaltaan siihen vaikuttaa tämänhetkinen taloudellinen tilanne, mutta myös ikärakenteen muutoksen aiheuttama palvelutarpeiden lisääntyminen ja esimerkiksi lääketieteen kehityksen mukanaan tuomat uudet, kalliit hoidot. Palveluseteli on tässä kokonaisuudessa kunnille yksi uudenlainen mahdollisuus palvelujen järjestämiseksi. Nyt annetun palvelusetelilakiesityksen tarkoituksena on tukea tämän palvelujen järjestämistavan nykyistä laajempaa käyttöä.

Itse järjestämistavan käyttöönoton tai laajentamisen myötä kustannukset eivät lähde nousemaan. Kustannuksia tulee vain, jos palvelujen järjestämisen volyymiä kasvatetaan asiakkaiden palvelutarpeiden vuoksi. Sen sijaan on odotettavaa, että järjestämistapa taitavasti käytettynä tulee tehostamaan palveluita ja parantamaan palvelujen tuottavuutta. Palvelusetelin saanti tulee kuitenkin riippumaan kunnan päätöksistä ottaa palveluseteli käyttöön asiakkaan tarvitsemissa palveluissa. Kunnan päättäjät ratkaisevat lopulta, millaiseksi kunnan järjestämien sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuus muodostuu. Myös asiakkaiden valinnat ohjaavat palvelusetelin käyttöä. Käyttö laajentuu vain, jos palvelujen laatu ja kunnan rahoitusosuus muodostavat asiakkaiden tarpeita tyydyttävän ja taloudellisesti heidän ulottuvillaan olevan kokonaisuuden.

Arvoisa puhemies! Vielä ihan lyhyesti. Tässä siis lyhyesti esitettynä lakiehdotuksen keskeinen sisältö ja tavoitteet. Olen varma, että esitys osaltaan parantaa asiakkaan asemaa sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjänä. Eduskunta päättää lain säätämisestä, mutta sen käyttöönotosta päätetään jokaisessa Suomen kunnassa erikseen. Uskon, että monessa Suomen kunnassa näin myös tulee käymään.

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri Risikko esitteli ihan kunniakkaasti tämän uudistuksen, mutta silti kysyisin, eikö tällä uudistuksella, palvelusetelijärjestelmän laajentamisella, vastata väärään kysymykseen. Tänä päivänä suomalaisen ainoan palvelusetelin pitäisi olla perustuslaki, joka takaa suomalaisen palvelun suoraan sieltä terveyskeskuksesta. Eikö meillä väistetä nyt vastuu antamalla ihmisille seteleitä sen sijaan, että meillä kehitettäisiin meidän perusterveydenhuollon järjestelmää sellaiseksi, että se on tasapuolinen kaikkialla Suomessa ja että kaikilla ihmisillä on mahdollisuus ja halu kääntyä terveyskeskuspalveluiden puoleen, että siellä saataisiin sellaisia laatusuosituksia täytettyä, että ihmiset haluavat nimenomaan ei ottaa seteliä vastaan ja lähteä seikkailemaan yksityisille markkinoille vaan heidän palvelunsa olisi turvattu siitä omasta terveyskeskuksesta?

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Haluaisin kysyä ministeri Risikolta, oletteko miettinyt sitä, kuka suorittaa tämän palvelutarpeen arvioinnin. Nyt kun tämä tulee meidän valiokuntaamme käsittelyyn, niin olemme tietenkin hyvin tarkkana siinä, että tätä palvelutarpeen arviointia ei suorita kuka tahansa lääkäri vaan sen alan spesialisti, mihinkä tämä hoito annetaan. Pitäisikö se erikseen mainita?

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Esityksestähän käy ilmi jo sen otsikosta, että on hieno asia, kun kysymys on palveluista ja seteleistä. Molemmat ovat positiivisia käsitteitä, mutta nimenomaan teidän esityksessä tämä omavastuuosuus irrotetaan asiakasmaksusta ja myöskin maksukatosta. Se ei enää kuulu maksukaton alle. Näin ollen tämä omavastuuosuus voi olla teoriassa hyvinkin ylhäällä huolimatta siitä, että tämä 7 § puhuu kohtuullisuudesta asiakkaan kannalta. Aivan oikein, kysymys on siitä, millä tavalla tämä vaikuttaa julkiseen terveydenhoitoon, kuinka paljon se sitä sitten vähentää, kun annetaan tämä seteli ja sanotaan, että etsipä nyt sitten tästä luettelosta se palvelunantaja, luetteloita kunta pitää.

Aila Paloniemi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Maksusuhde 50—50 prosenttia saattaa yksittäisen potilaan kohdalla tarkoittaa sitä, että hän joutuu maksamaan hoidosta itse useita satoja euroja. Tähän ei sitten kyllä ole varaa kuin keski- ja hyvätuloisilla, ja seuraus on väestöryhmien välisten terveyserojen edelleen kasvaminen. Ne ovat Suomessa nyt jo erittäin jyrkät. Siitä meitä on huomauttanut muun muassa Oecd monta kertaa. Tämä esitys, joka on keskeneräinen mielestäni, lyö korville hallituksen terveyspolitiikan keskeisintä tavoitetta, joka on hallitusohjelmankin mukaan väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Hallituksen esityksen yksi suurimpia ongelmia on, että tämän lain myötä puretaan terveydenhuollosta yhtenäinen säädelty asiakasmaksujärjestelmä, joka on ollut yksi peruspilari meidän asiakasmaksujärjestelmässä ja ihmisten tasa-arvoisuudessa. Nyt kun tämän lain myötä kunta voi itse määrittää hinnan ja arvon tälle palvelusetelille, tuo se eriarvoisuutta eri kuntalaisten välille riippuen siitä, missä kunnassa ihminen asuu. Eikö tämän pitäisi olla toisinpäin elikkä niin, että riippumatta kunnasta kaikkien ihmisten asiakasmaksut terveydenhuollossa olisivat samanlaiset ja kaikilla olisi yhtenäiset mahdollisuudet saada terveydenhuoltoa? Kysyisinkin ministeriltä, mihin perustuu tämän asiakasmaksusäätelyn purkaminen.

Heli Järvinen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kysymykseni liittyy hyvin myös ed. Kiljusen kysymykseen, kun kunnalla on oikeus päättää, minkä palvelujen järjestämiseksi näitä palveluseteleitä voidaan käyttää ja minkä arvoisina. Palveluseteliä käytettäessä asiakkaalle jää maksettavaksi omavastuuosuus, joka on saman suuruinen kuin vastaavasta palvelusta perittävä asiakasmaksu olisi. Muuten setelin arvo voi olla kaikille sama tai se voi riippua saajan tuloista.

Kysyn peruspalveluministeri Risikolta: Onko vaarana, että meillä jatkossa on se tilanne, että asukkaat ovat tämänkin palvelun edessä, kuten esimerkiksi omaishoidon tuen tai hoitolisien kohdalla, hyvin eriarvoisia kunnasta riippuen? Siis miten kuntien päätöksiä ohjataan, jotta tällä setelikäytännöllä saataisiin mahdollisimman samanlainen ja kattava käytäntö koko maahan?

Tuija Nurmi /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Mielestäni tämä hallituksen esitys on hyvä, ja sehän osittain myös pohjautuu ihan sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamaan seudulliseen kokeiluun Lahden alueella vuosina 2001—2003. Olen sitä mieltä, että nythän kunnat jo tekevät yli rajojen yhteistyötä ja se on hyvä, että sitä avataan, mutta onko siihen varauduttu jo riittävästi, että se tapahtuu sitten myös hallitusti, ettei tule sitten semmoista ongelmaa, että tietokonejärjestelmät eivät toimi tai siellä on hämmennystä? Nyt tuntuu siltä, että kun esimerkiksi tämä pakettiautojen verotusjärjestelmä on muuttunut ja kelakorvaus poistuu työnantajilta, niin kirjanpitojärjestelmät ym. tietokonejärjestelmät eivät ihan ole pysyneet ajan tasalla ja yrittäjät ovat hieman hätääntyneet siitä. Sinne tarvittaisiin nyt myönteistä viestiä näille tekijöille. Korostan vielä sitä, että yrittäjäksi täytyisi kaikkien pystyä lähtemään mutta kaikki eivät siihen kyllä kykene, joten siihenkin pitää varautua.

Päivi Räsänen /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Palvelusetelijärjestelmällä on sinänsä myönteisiä tavoitteita: asiakkaan valinnanvapauden lisääminen ja kuntien kannalta palvelujen joustavuuden lisääminen. Mutta tällaisena aikana ongelmaksi nousee se, että käytännössä julkisen palvelutuotannon kilpailuasema heikkenee varsinkin työvoiman saatavuuden suhteen. Kyllä palveluseteli merkitsee tukea yksityisille terveyspalveluille, jotka muutenkin ovat vahvassa kasvussa, ja tämä todennäköisesti lisää myös lääkärien siirtymistä julkisista sairaaloista ja muista yksiköistä yksityisiin yksiköihin, joissa markkinat kasvavat. Kysyn, onko tämä ihan loppuun asti harkittu eli onko palveluseteli ajoitettu oikein, (Ed. Tennilä: Aivan varmasti on!) kun kunnat ovat talousvaikeuksissa ja julkiset palvelut kärsivät jo tällä hetkellä lääkäripulasta.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kiitän ed. Paloniemeä erinomaisen radikaalista, juuriin menevästä puheenvuorosta. Tällä tiellä me yhdessä keskustan kanssa pääsemme varmasti eteenpäin sosiaali- ja terveysvaliokunnassa, kun parannamme tätä lakiesitystä juuri siltä osalta, minkä ed. Paloniemi nosti tässä esiin.

Jos kunnat päättävät määrittää tämän palvelusetelin arvon niin alas, että omavastuut nousevat korkeiksi, niin miten turvataan se, että terveyserot eivät entisestään kasva? Miten turvataan se, ettei tästä järjestelmästä tule uutta erityismaksuluokkajärjestelmää, jolla rikkaat ohittavat ne jonot, jotka ovat terveyskeskuksessa siksi, että sinne ei ole valtion toimesta osoitettu riittävästi resursseja ja kenties kunnatkaan eivät ole osoittaneet riittävästi voimavaroja?

Anne Kalmari /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minun huoleni koskee vähän harvempaan asuttuja alueita. Pohdin sitä, kun tämä palveluseteli on mahdollista ottaa käyttöön, kuinka voidaan harvemmin asutuilla alueilla huolehtia siitä, että on todella mahdollisuus sekä julkiseen palveluun että palveluseteliyrittäjyyteen. (Ed. Skinnari: Pankkiautomaatti vaan sinne raitille!) Sinänsä pidän positiivisena sitä, että erityyppistä kotisairaanhoitoa ja tämän tyyppisiä palveluja paremmin voitaisiin kannustaa ja synnyttää tällä palvelusetelitoiminnalla. Mutta pahaa pelkään, että eriarvoisuus lisääntyy myös alueellisesti.

Satu Taiveaho /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Erityisen ongelmallista näiden palveluseteleiden osalta on nimenomaan nämä omavastuuosuudet, ja erityisen pöyristyttävää on se, että tähän esitykseen sisältyy tuo asiakasmaksusäätelyn purku. Suurena vaarana onkin, että hinnat karkaavat ja asiakkaiden maksuosuudet tulevat nousemaan, asiakkaiden maksurasitusta lisätään. Käytännössähän palveluseteleihin sisältyvä valinnan mahdollisuus kohdistuu vain parempituloisille, kun taas pienituloisemmilla tätä mahdollisuutta ei ole.

Tuossa esityksessä puhutaan paljon näitten omavastuuosuuksien kohtuullistamisesta tai siitä, että niiden pitää pysyä kohtuullisina. Kysyisinkin ministeriltä, miten tämä aiotaan varmistaa. Toisena kysymyksenä kysyisin, onko todella niin, että tähän tarkoitukseen ei olla ohjaamassa nyt yhtään lisää valtionosuuksia, kun tiedämme, että kunnilla on kovin tiukka tilanne ja julkisen sektorin palveluiden rahoituksesta on kyllä vaikea irrottaa rahoitusta uusiin muotoihin.

Lenita Toivakka /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämä palveluseteli lisää kaikille kuntalaisille valinnanvapautta. (Ed. Laakso: Ei lisää!) Se lisää kuntien palveluiden järjestämisvalikoimaa eikä poissulje mitään malleja, vaan tämä on lisä. Ketään ei myöskään pakoteta palveluseteleitä vastaanottamaan, vaan asiakas voi aina tästä kieltäytyä, jolloin kunnan pitää sitten järjestää vaihtoehtoinen tapa tuottaa tämä palvelu.

Tässä tuli puhetta myös siitä, että tämä on alueellisesti epätasa-arvoinen. Näin varmasti on, mutta tässäkin kunnilla on seutuyhteistyöllä mahdollisuus tehdä paljonkin erilaisia malleja, joilla palveluita pystytään tuottamaan niin, että pienet yritykset yhdessä tekevät verkoston ja hallinnointikuluissa säästävät. Tällä tavalla saadaan pieniinkin kuntiin sellaisia palveluja, mitä siellä julkisella puolella ehkä ei ole edes mahdollista tuottaa.

Pertti Virtanen /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri Risikko mainitsi tässä, että tämä tukee sitten pienyrittäjyyttä, ja täällä on tullut esiin, että erilaiset pienemmät vaihtoehto- ja muutkin hoidot ovat mahdollisia.

Minä kysyisin sitä, kuinka tämä nyt suhtautuu sitten siihen, kun Suomeen ollaan puuhaamassa Euroopan ja Pohjoismaiden tiukinta niin sanottua puoskarilakia. Eli nyt ollaan ajamassa tavallaan Kelan ja spesialistien alaisuuteen jo kaikki vaihtoehtohoito, johon nyt tämä palveluseteli viisastuneelle kansalaiselle antaisi mahdollisuuden. Mutta nyt tällä systeemillä, mitä minä luen, näyttää siltä, että Kela ja kunnan spesialistilääkärit saavat määrätä sen, mihin palveluseteliä voi käyttää, jolloin syntyy kytkykauppa ja vahvistuu vaan, että vaihtoehtoja ovat Kela plus tietyt lääkärit ja markkinat, näitten lääkärien alaisuudessa olevat vaihtoehtohoitajat, jotka on Kela siunannut. Kuinka tämä suhtautuu tähän tulossa olevaan puoskarilakiin?

Erkki Tuomioja /sd(vastauspuheenvuoro):

Herra puhemies! Tässä on kysymys tämän hallituksen toistaiseksi mittavimmasta yksityistämisestä, tuloerojen kasvua ja julkisten palvelujen alasajoa tarkoittavasta esityksestä. (Ed. Zyskowicz: Tämä on uusliberalismia!) — Aivan oikein, kyllä ed. Zyskowiczkin tunnistaa, mistä on kysymys. — On hyvä asia, että hallituspuolueidenkin rivistä, niin kuin ed. Paloniemi aivan oikein näitä ongelmia toi esiin, on tähän puututtu.

Se, mikä tästä tulee olemaan seurauksena, on terveyserojen kasvu. Tästä tulee olemaan seurauksena julkisen terveydenhuollon suhteellinen alasajo. Muodollisesti se on olemassa, onhan meillä aina ollut se viimesijainen terveydenhuolto ennen kansanterveyslakiakin, jolla köyhimmät hoidettiin, mutta nyt on tarkoitus rakentaa sellainen järjestelmä, jossa tämä meidän perusterveydenhuoltomme, joka on parhaimmillaan ollut erinomaisen hyvä ja johon kaikki suomalaiset ovat voineet turvautua, tulee jakaantumaan sillä lailla, että se jää niiden käyttöön, joilla ei ole varaa siihen yksityiseen taivaaseen, jota nyt tälläkin esityksellä tullaan rahoittamaan entistä enemmän. Tämä on kyllä luokkayhteiskunnan palauttamisesitys.

Erkki Pulliainen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Yksityinen lääkäriasema Eiran sairaala mainostaa kaupallisella radiokanavalla tuotteitaan: "Tulkaa asiakkaat tänne kulkematta lähtöruudun kautta."

Arvoisa ministeri, kysyn: Onko tarkoitus, että siellä Eiran sairaalassa on semmoinen jonkinlainen automaatti, josta saa sisään mennessään tempaista tämän palvelusetelin, vai millä tavalla on suunniteltu hoitaa se, että Eiran sairaala ei tule mokatuksi tässä yhteydessä?

Esko-Juhani Tennilä /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Maailmantalous meni konkurssiin, kun bushilainen yksityistämistä ihannoiva markkinatalousmeno sai vallan kaikkialla. Jotakin pitäisi oppia, arvoisa ministeri, mutta te vaan jatkatte tällä yksityistämisen tiellä. Siitähän tässä on kysymys. Kuntien talous on muuttumassa huonosta surkeaksi. Kun siihen rinnalle luodaan tämmöinen vauraamman väen järjestelmä, setelimeno, niin totta kai se heikentää sitä kuntien perusterveydenhuoltoa ja muuta palvelutoimintaa. Eli kyllä te nyt saatte lottovoiton noin bushilaisena republikaanina, mutta ei tämä ole hyvinvointivaltion kannattajien voitto. Tässä tulee raju takaisku, jos te tämän lain täällä saatte läpi.

Ben Zyskowicz /kok(vastauspuheenvuoro):

Kyllä se on hirmuista, herra puhemies, (Ed. Laakso: Fantastista!) että tällä tavoin kuntalaisten valinnanvapautta lisätään, kuntien valinnanvapautta lisätään, kauhea huuto ja poru täällä salin vasemmalla laidalla tällaista kansalaisten valinnanvapauden lisäämistä vastaan. (Ed. Kuoppa: Rikkaille valinnanvapaus!)

Aivan omassa luokassaan oli ed. Kiljusen vasta-argumentti, että se johtaa epätasa-arvoon kuntien välillä, kun joissakin kunnissa otetaan palveluseteli käyttöön ja joissakin kunnissa ei oteta. Aivan samalla tavalla tämmöistä hirveätä epätasa-arvoa syntyy siinä, että jotkut kunnat esimerkiksi maksavat valtiollisen kotihoidon tuen päälle kunnallista kotihoidon tuen lisää ja toiset kunnat eivät maksa kunnallista kotihoidon tuen lisää. Kyllä teidän, ed. Kiljunen, pitää äkkiä tähän epätasa-arvoistavaan kehitykseen puuttua.

Ed. Tennilälle sanon, että markkinafundamentalismi ei olisi koskaan ajanut vauhdilla seinään Wall Streetillä ja Amerikassa, jos siellä edes prosentilla siitä, miten paljon tätä palveluseteliä säännellään ja valvotaan, olisi valvottu sikäläisten pelureiden toimintaa.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Ben Zyskowiczille haluan ihan vastata tässä, että kyse ei ole pelkästään kunnista ja kuntien taloudellisesta tilanteesta vaan siitä, että kunnissa, niin Lappeenrannassa, Ruokolahdella tai Helsingissä, Espoossa, meillä kaikilla voi olla erilaiset asiakasmaksumäärittelyt, jonka perusteella asiakkaat saavat oman terveydenhuoltopalvelunsa. Totta kai tämä tuo sitten kuntalaiset eriarvoiseen asemaan näitten palveluitten saatavuuden osalta, koska hinnat heidän terveydenhuollossaan tulevat olemaan erilaisia. Tämä on se peruskysymys tässä, ei kuntien taloudellinen tilanne pelkästään, vaan ennen kaikkea asiakkaitten ja potilaitten mahdollisuus saada tasavertaisesti terveydenhuollon palveluja.

Peruspalveluministeri Paula Risikko

Arvoisa herra puhemies! On erittäin hyvä, että olette paneutuneet tähän lakiesitykseen, ja myöskin se, että teillä on hyviä kysymyksiä. Olen hyvin kiitollinen siitä, että minulla on mahdollisuus vastata niihin.

Ensiksikin se, että perusterveydenhuolto on kaiken a ja o, peruspalvelut ovat se kivijalka kaikelle meidän toiminnallemme, ja perusterveydenhuoltoa vahvistetaan tämän hallituksen toimesta hyvin monin eri tavoin. Meillä on meneillänsä Toimiva terveyskeskus -ohjelma. Meillä on ongelmia joissakin terveyskeskuksissa, ne ovat lääkärien saatavuuteen liittyviä erityisesti, mutta niihinkin me olemme nyt keinoja jo keksineet.

Sitten virheellisesti taas kerran rinnastettiin tähän erikoismaksuluokkaan ja sanottiin, että tulisi joku erikoismaksuluokka nyt uudelleen. Nyt pitää muistaa, että palvelusetelissä on kysymys terveyspalvelujen osalta kunnan terveydenhuollon toimijoiden tekemästä arviosta hoidon tarpeesta ja sosiaalipalvelujen osalta kunnan sosiaalitoimi tekee sen arvion palvelutarpeesta. Näitten arvi-oiden perusteella sitten kunta päättää, myöntääkö tämän palvelusetelin tälle henkilölle, ja sitten asiakas aina itse voi päättää, ottaako hän sen käyttöön.

Miten tämä nyt eroaa esimerkiksi erityismaksuluokasta? Minä olen itse ollut hoitajana silloin, kun oli niin sanotut eemeli-potilaat. Potilas oli yksityislääkärin kanssa sopinut, että nyt mennään sinne sairaalaan, ja hän tuli sinne julkiseen terveydenhuoltoon, eli tässä ei kukaan tule julkiseen terveydenhuoltoon sillä setelillä, (Ed. Tennilä: Eikö ole hieno asia, fantastista?) eivät tässä ole mitkään erityismaksuluokan potilaat tulossa viemään jonkun toisen paikkaa. (Ed. Pulliainen: Nyt tässä oikein puolustellaan! Nyt meni vähän pieleen, ministeri!) Sitten tässä on myöskin se, että kunta tekee tässä sen arvion, ei yksityislääkäri ja potilas, vaan kunta ja siellä asiantuntijat arvioivat sen, annetaanko tälle potilaalle se palveluseteli.

Meillähän on kautta aikain ollut maksusitoumus käytössä, ja siinä erona on nyt se, että siinä yleensä kunta on päättänyt palveluntuottajasta, ja nyt sen päättääkin asiakas, kuka palveluntuottajana toimii. (Ed. Zyskowicz: Aivan hirveätä: saa itse valita!)

Ihan muutama kohta:

Täällä tuli esille se, mitä tämä tekee julkiselle terveydenhuollolle. No, tämä helpottaa painetta siellä.

Sitten se, miksi omavastuuosuus ei kasvata maksukattoa. No, olisi aika erikoista ja hankalaa, että jos joku ottaa sitten aika isolla omavastuuosuudella, koska hän haluaa jonkun erityisen palvelun, maksaa siitä, se tulisi kerralla täyteen se maksukatto sillä yhdellä omavastuuosuudella. Olisihan se aika erikoinen järjestelmä sekin. (Ed. Zyskowicz: Onko se väärin, että voi itse maksaa, kun eivät kaikki voi itse maksaa?) Elikkä siitä syystä tätä ei voi lukea maksukattoon.

Jos ihan muutama sana vielä. Tämä järjestelmä sinänsä ei lisää kustannuksia. Kustannuksia lisää se, jos ihmisillä on palveluntarpeita ja ne lisääntyvät, ja siitä me olemme kaikki varmasti yhtä mieltä, että palveluntarpeet tulevat väestön ikääntyessä lisääntymään.

Ei tämä palvelusetelijärjestelmä ole se, joka ajaa yksityiselle puolelle lääkäreitä, ei varmastikaan. Kyllä ne ovat monet monet muut syyt, ja niistä on tehty paljon tutkimuksia.

Se, että harvaanasutuilla seuduilla ei näitä yksityisiä palveluntuottajia ole, ei tällä hetkellä, mutta nyt meillä myös pienyrittäjät pystyvät tuottamaan näitä palveluja palveluseteliasiakkaille, ja tämä on tietysti se, joka tasa-arvoistaa. Pitää aina muistaa se, että kunta päättää, ottaako käyttöön, ja asiakas loppuviimeksi päättää sen, käyttääkö hän sitä palveluseteliä. Jos asiakas sanoo, että en ota käyttöön, silloin kunnan on itse järjestettävä se palvelu. (Ed. Zyskowicz: On se niin väärin: asiakas joutuu itse miettimään!) Tämä tekee siihen sen elementin, että kunta voi arvioida sen, mitä heillä maksaa ja mitä se maksaisi tällä palvelusetelillä. Palvelusetelin arvoa ei kannata jättää kovin matalaksi, koska silloinhan joka tapauksessa asiakas kieltäytyy siitä. Eli kyllä tämä itseään korjaava järjestelmä on. En usko, että tässä on eriarvoistava tämä tilanne.

Nyt pitää muistaa myöskin se, miten paljon on hyviä kokemuksia eri puolilta Suomea palvelusetelin käytöstä. Ne kokemukset, mitä on myöskin haasteista, on otettu kaikki tässä laissa nyt huomioon. Asiakkaan asemaa on erityisesti vahvistettu tässä lakiesityksessä. Myöskin sitä on mietitty, mitä tämä tarkoittaa kuntien kannalta, ja siihen myös sitä tukea annetaan. Kyllä tässä nyt vähän tuntuu, että taas pelko pahee ku paukahros, että on valtavasti duubioita, mutta ei haluta ottaa tällaista vaihtoehtoa, joka helpottaisikin sitä tilannetta omalta osaltaan.

Jukka Gustafsson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On syytä jatkaa tämän asian laajemman yhteiskunnallisen viitekehyksen arviointia. Pari vuotta sitten Yhteiskuntapolitiikka-lehden pääkirjoituksessa "Kätkeytyvä hyvinvointivaltio" tohtori Julkunen listaa suuren joukon käytännön toimia, joilla tähän suuntaan on edetty: ulkoistaminen, kilpailuttaminen, tilaaja—tuottaja-malli, palveluseteli, matalapalkkatuki, valtion henkilöstön vähentämispäätös. On merkittävä asia, että tässä salissa kaksi keskustan kansanedustajaa haluaa irtaantua tästä kokoomuksen seteliyhteiskunnasta. Minä luulen, että meistä ei kukaan pohjimmiltaan halua asua sellaisessa yhteiskunnassa, joka terveys- ja sosiaalipalvelujen kohdalta suosii jo valmiiksi hyvätuloisia. Sen takia tämä hallituksen esitys ei ole loppuun saakka harkittu, ja toivon, että sitä voidaan yhteisvoimin valiokunnissa ja täällä eduskunnassa olennaisesti muuttaa. Tämä ei vie tasa-arvoa ja yhteiskunnallista edistystä ja kehitystä eteenpäin, vaan takaisin luokkayhteiskuntaan, aivan niin kuin ed. Tuomioja sanoi.

Arja Karhuvaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Herra puhemies! Ensinnäkin tämä palveluseteli korostaa mahdollisuutta parantaa lähipalvelujen saantia vihdoinkin. Voin todella sanoa 17 vuotta Eiran sairaalassa vastaanottoa pitäneenä, että yhteistyö myös julkisen sektorin kanssa voi toimia aivan sataprosenttisesti. Lähistöllä on Punavuoren terveysasema. Lisäksi tämä ohjaa kuntia vihdoinkin hinnoittelemaan oman toimintansa palvelut, mitä tähän asti ei ole tapahtunut, ja pakottaa myöskin kunnat tähtäämään siihen, että laatu toiminnassa pysyy siinä kunnossa, että yksityinen sektori ei kävele yli. Tämä helpottaa lisäksi pienten kuntien tilannetta muun muassa hoitojonojen purkamisessa.

Sitten kiinnittäisin huomiota siihen, että täällä on koko ajan puhuttu siitä, että julkinen sektori ja sen palvelut olisivat jotenkin huonompia, köyhien ihmisten palveluja ja yksityispuoli olisi muka parempaa. (Vasemmalta: Ei ole!) — No niin, ei olekaan, mutta teidän puheistanne saa juuri sen kuvan. (Ed. Gustafsson: Molemmissa on hyvää ja huonoa!)

Ja tämä terveyserojen kasvaminen: Minä en ymmärrä tätä, koska ensinnäkin (Puhemies: Minuutti kulunut!) parempituloiset mahdollisesti valitsevat muualta palvelujen tuottamisen ja kunnille tulee paremmin tilaa terveyden edistämiseen ja perusterveydenhuoltoon pääsemiseen, kun palvelujen tuottamiskirjo kasvaa.

Matti Kangas /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kokoomus tekee melkoista hallaa tässä hallituksessa sosiaali- ja terveyspuolelle. Kelamaksut poistettiin, 1 000 miljoonaa. (Ed. Karhuvaara: Kunnille iso raha!) Ei ole kerrottu, mistä otetaan rahat. Nyt ollaan terveyskeskusten kimpussa. Ollaan luomassa rinnakkaisjärjestelmää hyvin toimivien terveyskeskusten rinnalle.

Täällä ministeri kertoi, että tässä on valinnanvapaus kansalaisilla, mutta jos ei niitä palveluita ole taikka palvelut on ajettu alas tämän seurauksena, niin mistä sitä valitset? (Ed. Zyskowicz: Mitäs haittaa tästä siinä tilanteessa on?) Miten esimerkiksi dementoituva vanhus, kun se lähtee seteleittensä kanssa kilpailemaan, pärjää? Onneksi täällä on, toivottavasti hallituspuolueiden sisällä on ... täällä on kaksi kansanedustajaa todennut, että tämä on huono. SMP:ssä oli ennen seteliselkärankaisia. Nyt taitaa olla tässäkin eduskunnassa, toivottavasti paljon.

Marjaana Koskinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Täällä on tullut esille jo tämä, että selvästi halutaan tämän palvelusetelin kautta yksityistää terveydenhuollon sektoria. Meillä on aikaisemmin ollut hankintalainsäädäntö ja tilaaja—tuottaja-mallit, Raisio-mallit ja muut vastaavat, joita kokoomus on kovin mainostanut. Henkilökohtaisesti tulen Raisiosta ja olen Raision valtuuston puheenjohtaja. Miksi Raisio-malli ei ole yksityistänyt? Raisiossa se johtuu siitä, että Raision enemmistö on vasemmistoliitto ja sosialidemokraatit, ei kokoomus. Mutta tämä on selvästi sitä, että halutaan yksityistää. Lain perusteluissa on todettu, että tätä kautta yrittäjät saavat lisää työpaikkoja yksityisellä sektorilla.

Minä näen tämän kehityksen hyvin huolestuttavana nimenomaan sen tähden, että pienituloiset ihmiset eivät pysty maksamaan näitten palveluseteleitten omavastuita, joita tulee. Haluaisin kuulla ministeriltä, mitkä ovat nämä lainsäädännöt, joissa omavastuuosuus jää kunnan harkittavaksi. Voitko kertoa, kun olet paperista hyvin lukenut tähän asti puheesi, kaikki ne lait, mitä ei säännellä asiakasmaksulainsäädännön kautta, eli siellä kohtaa tulevat omavastuut vaihtelemaan kunnittain, että me tiedämme täällä salissa, mistä asiasta puhutaan?

Sanna Lauslahti /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri sanoi, että pystytään tasaveroisesti juuri palveluja tuottamaan. Ajatellaan tätä tilannetta, jossa on influenssa-aalto ja terveyskeskusten jonot ovat täynnä. Onko se tasa-arvoa, että siellä niin köyhä kuin rikas saa jatkossa tasaveroisesti palvelua? (Välihuutoja vasemmalta) Köyhäkin voi saada sen palvelusetelin nopeammin ehkä sinne vieressä olevalle yksityiselle asemalle. Eikö se ole tasa-arvoa, että pääsee nopeammin hoitoon? Tämä antaa mahdollisuuden myös sille köyhemmälle saada nopeasti hoitoa eikä pelkästään sille, jolla on rikkaana varaa mennä yksityiselle terveysasemalle. Kenen asialla te olette? Ettekö te muista, että ei kaikilla ole rahaa mennä yksityiselle terveysasemalle saamaan nopeasti hoitoa? Tässä mallissa se mahdollistuu myös heille.

Markus Mustajärvi /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kannattaa muistaa, missä kuntatalouden tilanteessa tämä malli otetaan käyttöön, ja kuntatalous on valitettavasti aika monessa kunnassa katastrofaalisessa tilassa. Nyt sitten asiakkaat jaetaan ihan maksukyvyn mukaan eri kasteihin. Jonon ohi menevät ne, jotka voivat maksaa enemmän mitä ovat nykyiset korotetut asiakasmaksut. Se on ihan varma asia.

Mutta täällä esityksen perusteluissa on mielenkiintoinen kohta. Te toteatte, että tällä mallilla voidaan tarjota omakielisiä palveluita paremmin sekä ruotsin- että saamenkielisillä alueilla. Voisiko ministeri kertoa, minkälaiset markkinavoimat jylläävät Utsjoella, Enontekiöllä ja Inarissa? Kuinka ne ratkaisevat sen ongelman, jota nykyisenkään mallin mukaan ei pystytä ratkomaan?

Saara Karhu /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kyllä tässä hallitus rapauttaa ja ajaa alas julkisen terveydenhuollon kivijalan, tämä ihan siitä syystä, että tämä palvelusetelimenettely tulee vääjäämättä jakamaan sitä rahoitusosuutta, mitä kunnilla on käyttää terveydenhuollon kokonaisuuteen. Silloin ei todellakaan ole kysymys enää valinnanvapaudesta myöskään kuntien kohdalla. Jos ajatellaan pienituloista ihmistä, jos palvelu nyt maksaa vaikka kolme rahaa ja hän saa yhden rahan arvoisen palvelusetelin käteensä, hänellä täytyy vielä olla ne kaksi rahaa, joilla hän saa sen palvelun sen palvelusetelin oheen. Eli tosiasia on, että tämä on kunnilta tulonsiirto yksityiselle puolelle ja hyvätuloisille potilaille, asiakkaille. Pienituloiset eivät tähän kykene tarttumaan. He ottavat sitten sen kunnan tarjoaman palvelun, joka kunnan on heille tarjottava. Mutta mikä on se todellisuus?

Täytyy sanoa, että kun Tampereen ja Pirkanmaan kuntien näkökulmasta asiaa katselee, niin siellä höylätään tällä hetkellä jo kuntataloudessa pois kaikkea mahdollista löysää, jos sellaista ikinä on ollutkaan terveydenhuollon puolella. Ei siellä ole varaa enää sekä palvelusetelipottiin että laadukkaaseen julkisen terveydenhuollon pottiin. Se on ehdottomasti pois sieltä julkiselta puolelta. Täytyy sanoa, että tämä on todella todella eriarvoistava hallituksen esitys, kun katsotaan pienituloisia, jopa keskituloisia ihmisiä tässä yhteiskunnassa.

Ulla Karvo /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kuten ministeri totesi, hallituksen esitys tuo helpotusta julkisen sektorin tervey-denhuoltoon, ja se on hyvä asia. Lisäksi hyvä asia on, että asiakkaan valinnanmahdollisuus laajenee. Toisin kuin siellä toisella laidalla sanotaan, asiakkaan oikeus kieltäytyä palvelusetelin käytöstä takaa sen, että kunnan on järjestettävä palvelu joka tapauksessa. (Vasemmalta: Millä se sen järjestää?) Kunnan on pidettävä luetteloa niistä palveluntuottajista, jotka kunta on hyväksynyt palvelusetelijärjestelmäänsä. Kysyisinkin ministeriltä, onko tulossa jonkinlainen yleinen kriteeristö koskien näitä palveluntuottajia vai onko se kunnan vapaassa harkinnassa.

Matti Kauppila /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Jos ajattelee tätä palvelusetelikuviota Päijät-Hämeeseen, jossa tämä perusterveydenhuolto on yksityistetty jo, (Ed. Zyskowicz: Ed. Skinnarin toimesta!) niin nyt sitten voi seurannaisena tulla se, että naapurikunnat joutuvat lopettamaan kunnallisia terveyskeskuksia, koska ihmiset kulkevat setelit kourassa joka puolella lääniä ja Lahteen keskittyvät kaikki palvelut. Nyt siellä ovat jo yksityiset lääkäriasemat tukossa palveluineen, niin on mielenkiintoista nähdä, miten tämä setelikuvio tässä edistyy. (Ed. Kangas: Uusia asemia vaan!)

Esa Lahtela /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Just niin kuin tässä ed. Kauppila edellä totesi, tämä vaara on olemassa. Mutta onkohan se tutkija, mikä tuolla radiossa eilen puhui tästä asiasta — hän väitti nimittäin, että tämä tulee nostamaan palvelujen hintaa — mahdollisesti ihan täysin väärässä? Koska hänen ajatusmallinsa lähti siitä, jotta nyt joka tapauksessa käy sillä tavalla, jotta tämä nostaa palveluiden hintaa ja jatkossa se seteli menee vähän niin kuin hukkaan tässä koko hommassa.

Mutta se ongelma tässä on, että joka tapauksessahan tämä vaikuttaa siihen, jotta tässä palvelu eriytyy sillä tavalla, että kunnallinen palvelu jää nyt kaikkein köyhimpien saataville ja rikkaammat sitten hakeutuvat sinne yksityiselle. Se on ihan päivänselvä asia, koska jotkut eivät sitä omarahoitusosuutta pysty hankkimaan, niin kun täällä monet ovat todenneet. Sen takiahan tämä on kyllä täysin harkittu toimenpide. Ei tämä vahingossa ole tullut, ja se on näkynyt näissä kokoomuksen kommenteissa, mitä tässä huudellaan. Tämä on teidän politiikkaanne, ja aiotte rupusakin, tämän köyhemmän, heittää sinne pohjalle, (Puhemies: Minuutti!) ja rikkaat sitten nostetaan aallonharjalle ja parempaan.

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minä suosittelen kyllä nyt vasemmisto-oppositiota lukemaan itse asiassa tämän hallituksen esityksen. (Välihuutoja vasemmalta) Teidän esityksenne näistä asioista ovat aivan ihmeellisiä. Miettikää nyt sitä, että ihminen voisi itse valita, minkä palvelun ottaa, minkälaisella laadulla, tai hänen lapsensa valitsee. Te olette tekemässä sellaista mallia, että joku toinen valitsee sinulle tai sinun vanhemmallesi sen palvelun. Sitten jos ei hän halua ottaa sitä palvelua, hän saa vastaavan sitten julkiselta puolelta. Ei ole pakko sitä palveluseteliä käyttää. Tämä monipuolistaa, tämä lisää niitä palveluita, tämä tekee kustannustehokkuutta. Ja hyvä ystävä siellä Lapin puolellakin, se, että kunta luo nämä markkinat sille palvelusetelille, se tuo yrityksiä sinne; tulee vaihtoehtoja, tulee työpaikkoja. Te olette ihan menneessä maailmassa, hyvät ystävät. Opetelkaa ihan uusiksi tämä asia.

Merja Kyllönen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kyllä täytyy todeta, että kokoomuspuolueen elämä pyörii siellä Eirassa eikä taida paljon edemmäksi nähdä. Siis kyllä tässä menossa perukan kansalla tajunta laajenee. Minä sanon, että tuolla selekosessa, kun mummo työntää potkuria palveluseteli kourassa etsimässä sitä palveluntuottajaa, niin siinä on tekemistä, kun siellä on semmoisia kyliä, missä ei ole ensimmäistäkään palveluntuottajaa. Sitäkin omaa saa etsiä, ja Eiraan on pitkä matka Kainuun ja Lapin selekosilta. (Naurua)

Juha Mieto /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On mukavaa kuunnella niin oikialta ku vasemmalta, nyt puhutahan keskeltä. Täytyy sanoa, että näin hallituspuolueen erustajana kyllä kallistun nyt tänne oikealle lairalle, vaikka vasenta käsi näyttääkin. (Naurua) Nimittäin onhan se tilanne näin, jotta kuntien terveyspalavelut ja nämä saavat pikkusen terästystä ja asiakashan täs nyt itte voi valita, mihinkä se menöö. Nyt vain pitää vara pitää siitä, että tätä käytetähän oikeen, nimittäin vanhukset voi olla, että ne puolihöperönä menöö se seteli käres kuule bingoa pelaamahan ja myy toiselle tämän setelin ja se menöö ostamahan pritteröpullon sillä.

Tuula Väätäinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Rouva ministeri, tämä hallituksen esitys on kyllä susi lammasten vaatteissa, ja olen todella pettynyt, että te olette tämmöisen tänne tuonut. Tässä ei ole mitään semmoista kohtaa, mikä lisää oikeudenmukaisuutta tai tasa-arvoa täällä yhteiskunnassa. Ihmisiä kiinnostaa palveluissa palveluiden saatavuus, laatu ja hinta.

Nyt minä kysyn teiltä, että voitteko te mennä henkilökohtaiseen takuuseen, jos tämä onneton laki tulee hyväksyttyä tällaisenaan, että potilaitten maksut eivät todella nouse. Jos te sen voitte taata, niin mietitään tätä asiaa, mutta joka tapauksessa tässä ollaan kyllä menossa todella huonoon suuntaan. Potilas voi valita vain siinä tapauksessa, että kunta antaa riittävän ison palvelusetelin, että kunnassa on riittävän paljon palveluntuottajia, joista hän voi ihan oikeasti valita, ja että hänellä on rahaa maksaa tavallaan se gäppi siinä välissä. Elikkä tämä ei ole todellakaan potilaalle mikään valinta-asia. Tästä tulee pakko, ja se ei voi yhteiskunnassa olla oikein. (Ed. Zyskowicz: Miksei se voi mennä sinne terveyskeskukseen?)

Ja sitten ed. Jaskari, te sanotte, että me emme ole lukeneet tätä. Me olemme todella lukeneet, tässä on sivu sivulta kerrottu niitä riskejä, (Puhemies: Minuutti!) mitä tämä lain aikaansaaminen tuottaa. Esimerkiksi se, että jos kunnassa ei ole tarjolla palveluita, niin tulee monopoliasema tietyille yrityksille.

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On todella surullista kuunnella, kun joka ainut kerta, kun puututaan vasemmiston luomiin järjestelmiin ja niitä yritetään uudistaa, joustavoittaa ja nykyaikaistaa, aina nousee mökä. Aina nousee mökä. (Välihuutoja vasemmalta) Miten kävi, kun kotitalousvähennystä suunniteltiin 90-luvun alussa? (Hälinää) — Saanko minä nyt puhua? — Silloin huudettiin, että piikayhteiskunta palaa Suomeen, piikayhteiskunta palaa Suomeen. Nyt ollaan onnellisia siitä, että 3 000 euroa saadaan remonttia varten. Kuinka monta työpaikkaa ja yritystä on syntynyt? Tämä on ihan samanlainen uudistus. Tämä antaa valinnanvapautta, tämä tuo vaihtoehtoja ja tämä tuo yrityksiä. Erittäin hyvä uudistus. Fantastinen, sanon minä. (Naurua)

Päivi Räsänen /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ihmettelen sitä, ministeri Risikko, jos ette näe yhteyttä palvelusetelin ja toisaalta yksityisen terveydenhuollon houkuttelevuuden välillä. Nimittäin jos palveluseteli lisää yksityisten palvelujen kysyntää, niin kuin se tekee, niin kyllä se silloin myös lisää terveydenhuoltohenkilökunnalle houkutusta siirtyä yksityissektorille. Ja kyllähän tämä merkitsee tukea yksityiselle sektorille, pidetään sitä sitten hyvänä tai huonona, sillä onhan tälläkin hetkellä mahdollisuus ohjata potilaita yksityislääkärin vastaanotolle, mutta nykyisin he saavat vain sen sv-korvauksen näistä palveluista. Nyt yhteiskunta tukee kuntien kautta entistä suurempaa osuutta näiden yksityisten palvelujen järjestämisestä.

Susanna Huovinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minä olen ymmärtänyt tämän lukemani lakiesityksen sillä tavalla, että samaa terveydenhuollon rahaa jaetaan kaksille eri rattaille, ja en ymmärrä, miten tämä voisi edesauttaa terveyskeskusten tilannetta, joka on ympäri Suomen hälyttävä. Hälyttävä!

Elävästä elämästä Keski-Suomesta esimerkki: Kunnassa aukeaa terveyskeskuksen ovi kello 7. Kyliltä lähdetään, mammat ja papat, taksikyydillä jonottamaan, jotta saadaan lappu sieltä terveyskeskuksesta ovien auettua, jolla lapulla pääsee terveyskeskuksen luukulle. Jolla lapulla pääsee sille luukulle. Ja kuinka ollakaan, paikallislehti tässä kirjoitti, että laput loppuivat kolmen neljän ensimmäisen lapun jälkeen kesken ja mammat ja papat menivät takaisin kotiin ja seuraavana päivänä sama homma uudestaan.

Eli eikö nyt, ministeri Risikko, teidän olisi kannattanut käyttää se energia ja resurssi, jonka te olette tämän lakiesityksen muotoiluun käyttänyt, todellakin tähän terveyskeskusten uudistamistyöhön? Te sanoitte täällä, että paljon on keksitty hyviä uusia ideoita. Missä viipyy konkretia näille mummoille ja papoille, jotka etsimällä etsivät sitä lääkäriä, jota ei näy ja joka työskentelee jossakin muualla?

Anne-Mari Virolainen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Palvelusetelin tarkoituksena on täydentää kuntien palvelujärjestelmää, ei suinkaan poissulkea palveluita saatikka rapauttaa palvelutuotantoa.

Omassa kotikunnassani Liedossa, jossa on 15 000 asukasta, on viimeisten kahden vuoden aikana tarjottu mahdollisuutta palveluseteliin omaishoitajille ja vähävaraisille vanhuksille vaihtoehtona kotipalvelun suorittamalle siivoustyölle. Kuntalaiset ovat olleet tyytyväisiä tähän palveluun. Siinä on ollut yksi ongelmakohta erityisesti iäkkäimpien henkilöiden kohdalla: He ovat kokeneet vaikeana henkilökohtaisesti kontaktoida yrityksiä ja tehdä sitä päätöstä suhteessa siihen, että olisi sen kunnan sosiaalivirkailijan kanssa saanut keskustella. Tähän nimenomaiseen kuntien palvelunohjauksen lisäämiseen toivoisin kiinnitettävän huomiota.

Kysyisinkin ministeriltä, onko meillä keinoja madaltaa tällaisen avustavan henkilökunnan osallistumista päätösprosessiin tai lisätä jopa omaisten osallistumista siihen.

Krista Kiuru /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Haluaisinkin kysyä nyt ministeriltä, miksi te piilotatte maksujen korotukset, uudet ohituskaistat ja uudenlaisen yritystuen yksityissektorille tämän niin sanotun palvelusetelin nimiin. Näihin kysymyksiin en ole vielä kuullut vastausta, en myöskään hallituspuolueiden kansanedustajien taholta. Nimittäin on kyllä pelättävissä se, että terveydenhoitoon on tulossa jälleen uusi rinnakkaisjärjestelmä tai jopa aikaisempi erikoismaksuluokka. Nimittäin palveluseteli tulee takaamaan potilaalle mahdollisuuden valita lääkärinsä ja saada myös ohituskaista, jos rahaa on tulevaisuudessa tarpeeksi. Lisäksi on pelättävissä, että tätä seteliä tullaan käyttämään myös sellaisissa tilanteissa, joissa kunnilla on vaikeuksia hoidon järjestämiseen julkisella puolella. Tällaisissa tilanteissa sitten seteli tulee avuksi suurituloisille, joilla on varaa maksaa setelin ja yksityissektorin palvelun välinen erotus.

Ben Zyskowicz /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Täällä kiinnitetään huomiota siihen, että kaikilla ei ole varaa maksaa tätä gäppiä. Näin varmasti on. Mutta jos kunta ottaa palvelusetelin käyttöön ja osa sitten tämän palvelusetelin avulla hankkii palvelun yksityissektorilta, niin sehän tekee tilaa siellä terveyskeskuksessa niille, jotka sieltä palvelun hankkivat. Eikö se ole hyvä, että jonottaminen terveyskeskuksissa tätä kautta vähenee ja palvelun saatavuus paranee? (Välihuutoja vasemmalta)

Toinen kritiikki oli se, että Kainuun mummo potkukelkkoineen ei ymmärrä palvelusetelistä mitään eikä siellä ole sitä yrittäjääkään. Ei välttämättä siinä kunnassa olekaan. No, miten se sen mummon asemaa nykytilanteesta sitten heikentää, että joissakin toisissa kunnissa, missä on näitä palveluyrittäjiä, missä kunta haluaa ottaa tämän käyttöön ja missä kuntalaiset haluavat ottaa tämän käyttöön, kuntalaiset voivat tätä käyttää? Miten tämä uudistus sitä Kainuun mummon asemaa pahentaa tai huonontaa?

Eero Heinäluoma /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Zyskowicz sanoi totuuden tästä järjestelmästä. Todellakin tästä tulee ohituskaista julkisen terveydenhuollon palvelussa niille, joilla on rahaa. Julkiselle puolelle jäävät ne, joilla ei ole rahaa ottaa tätä seteliä vastaan ja maksaa lisäosia, jotta saavat laadukkaan ja hyvän palvelun.

Tämä on fantastinen esimerkki siitä, miten puhutaan kauniita palvelutuotannosta ja valinnanvapaudesta ja käytännössä lisätään eriarvoisuutta. Tämä on fantastinen esimerkki siitä, miten jätetään julkinen sektori entistä vähemmille resursseille ja entistä huonommalle palvelulle. Tämä on fantastinen esimerkki siitä, miten julkinen palvelu tarkoitetaan pienituloisille, köyhille ihmisille ja varakkaammat menevät ja ostavat tällä palvelusetelillä itselleen paremman palvelun. Amerikasta tuotu fantastinen järjestelmä. Seuraavaksi varmaan ehdotatte myös kouluseteliä, jolla voi tehdä ihan tämän saman ratkaisun koulupalvelujen tuottamisessa.

Ilkka Viljanen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Ilmeisesti tätä fantastista järjestelmää on demarivallan aikana käytetty Ruotsissa, jossa landstinget kilpailuttaa 60 prosenttia perusterveydenhuollosta yksityisten palveluntuottajien kesken, ja se on toteutettu. Muun muassa Tukholman St. Göranin sairaala yksityistettiin, ja kun sosialidemokraatit tulivat valtaan, niin tätä ei palautettu, koska kokemukset olivat siitä äärimmäisen hyvät.

En tiedä, onko se tarkoituksenhakuisuutta vai tietämättömyyttä, kun jatkuvasti sekoitetaan yksityistäminen ja ulkoistaminen. Lahdessa ei ole perusterveydenhuoltoa yksityistetty. Meillä lääkäripulan vallitessa ulkoistettiin, ja lääkärijonot poistuivat sen jälkeen. Kaksi kolmasosaa perusterveydenhuollosta on siellä ulkoistettu, eli palvelut tuottaa kaupungin valvonnassa yksityinen tuottaja, ja se on ollut meille erinomainen ratkaisu. Lahden kaupunginvaltuusto tulee ensi viikolla talous- ja strategiaseminaariin Keski-Suomeen. Voimme antaa tästä pienen luennon teille myöskin siellä. (Puhemies: Minuutti on kulunut!)

Vielä kelamaksun poistosta totean, että esimerkiksi Lahden kaupungille se merkitsee vuodessa 2,5 miljoonaa kuluvähennystä, jota voidaan käyttää sitten palvelujen tuottamiseen.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Eihän se varmaan mummoa heikennä millään tavalla, mutta se parantaa toimitusjohtajan asemaa, ja siinä se vitsi on. Se jakaa palveluita ja siihen käytettäviä voimavaroja uudella tavalla.

Kun te ministeri sanoitte, että maksukattoon ei näitä nyt voitu ottaa, koska omavastuu voisi nousta niin korkeaksi, että se kattaisi sen koko maksukaton, niin ihanko oikeasti ajattelitte, että näillä palveluseteleillä ostettaisiin 600 euron arvoisia palveluita ilman sitä omavastuuosuutta? Eihän tuossa ole mitään logiikkaa.

Kolmannekseen: Sanoitte, että ei tässä ole kysymys mistään ohituskaistasta, erikoismaksuluokasta, koska kunta määrittää ne palvelut, mitä niillä seteleillä saa käyttää. No, mitä valinnanvapautta se sitten on?

Ilkka Kantola /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minusta on selvää, että valinnanvapauden lisääminen on tärkeä arvo, ja ymmärrän, että sillä perusteella voidaan tehdä uudistuksia.

Mutta jos ajatellaan terveydenhuollon palveluita, niin minulla on se tuntuma, että suomalaisten suurin huoli tai kansalaisilla se vakavin huoli terveydenhuollon piirissä on se, että kun olisi edes se yksi vaihtoehto, joka olisi riittävän hyvälaatuinen, riittävän nopeasti saatavissa oleva terveydenhuollon palvelu. Sitten kun se on kunnossa, sitten voitaisiin lisätä sitä valinnanvapautta. Mutta jos ei ole yhtä vaihtoehtoa, niin ei voi sitten valita useammastakaan.

Mistä olen huolissani, arvoisa ministeri, ja mistä kysyisin, on se, että miten käy tämmöisen laaja-alaisen kansanterveystyön tämän uudistuksen myötä, miten käy terveyden edistämisen politiikkaohjelman. Miten käy sen tyyppisen tilanteen, jossa terveyskeskus, julkinen terveydenhuolto seuraa ja arvioi, laatii raportteja, havainnoi sitä, miten terveystilanne, sairastaminen maassa kehittyy, ja siltä pohjalta tehdään sitten myös niitä korjaavia toimenpiteitä? Miten käy tämän, jos tämä ikään kuin pirstoutuu tämmöiseen, että asiakkaana on kansalainen, joka sitten kilpailuttaisi aina näitä palveluita? Miten tämä kokonaiskuva pysyy tässä uudistuksessa?

Heli Järvinen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämä palvelusetelijärjestelmähän ei ole mikään uusi järjestelmä, vaan sitä on kokeiltu jo eri aloilla, muun muassa päivähoidossa ja omaishoidossa. Sitä on myöskin selvitetty ja kyselty, miten se on toiminut. Tämän selvityksen mukaan, joka siis tehtiin sosiaali- ja terveysministeriön ja kauppa- ja teollisuusministeriön toimeksiannosta, palvelusetelillä ei ole ollut merkittävää vaikutusta kuntien palvelustrategioihin tai -rakenteisiin, kunnat ovat olleet tyytyväisiä siihen, ovat ilmaisseet kiinnostuksensa palvelusetelin käytön lisäämiseen, ja myös kuntien henkilöstö on kokenut tämän positiivisena. Haluaisinkin, ennen kuin olemme täällä tukkanuottasilla, kysyä ministeriltä: Millaisia ihmisiä ne palvelusetelin käyttäjät ovat olleet, minkä ikäisiä, millaisia tulotasoltaan, millaisella koulutuksella varustettuja? Ovatko he jollain tavalla erilaisia kuin terveyskeskuspalvelujen käyttäjät keskimäärin?

Aila Paloniemi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Setelin omavastuuosuus olisi ehdottomasti pitänyt määritellä selkeästi prosenttiosuutena siitä, mitä koko palvelu maksaa. Jos seteli nyt tässä esitetyssä muodossa otetaan käyttöön, riskinä on aivan selvästi se, että yksityisten palvelujen hinnat nousevat huomattavasti, ja silloin potilaan omavastuuosuus saattaa setelin jälkeenkin olla samaa luokkaa kuin palvelun koko hinta nyt.

Merja Kuusisto /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kaikki tutkimukset kertovat sen, että suomalaiset luottavat julkisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Ihmiset olisivat jopa valmiita maksamaan enemmän kunnallisveroa, jotta palvelut saataisiin säilytettyä.

Arvoisa puhemies! Tällä hetkellä julkisen sektorin hoito- ja palveluketjut ovat selkeitä ja kustannustehokkaita. Täytyy ihmetellä suuresti, että ministeri Risikon Toimiva terveyskeskus -uudistus päätyy siihen, että kunnat jakavat kuntalaisille palveluseteleitä. Jatkuuko tämä myös muille toimialoille? Onko kunta kohta se organisaatio, missä on vähän hallintohenkilökuntaa jakamassa kuntalaisille palveluseteleitä?

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On pakko kommentoida kahta opposition väitettä.

Ensinnäkin ed. Huovinen sanoi, että tulee aivan karmea tilanne, kun nytkin jo lippujen ja lappujen kanssa ympäri kyläkuntaa tulee henkilöitä, iäkkäämpiä ihmisiä eivätkä he pääse palveluun. Juuri näin, tässähän tämä ongelma onkin. Eli nyt kun tulee monia erilaisia vaihtoehtoja, niin pääsee sinne palveluihin paremmin ja yritetään tätä asiaa myöskin korjata tätä kautta.

Toinen oli ed. Väätäisen näkemys, että tämähän on kauhea tilanne, voi tulla vaikka monopoli. Nythän on monopoli, nyt on sitten yksi ainut vaihtoehto. Kun nyt yritetään löytää niitä vaihtoehtoja, katsoa asiakkaan näkökulmasta sitä, mikä on paras vaihtoehto, niin silloin tämä monopoli vältetään. Nyt on monopolitilanne.

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmähän on ollut, kun pitkällä aikavälillä tarkastellaan, aivan erinomainen, siis suorastaan fantastinen. Fantastinen, siis wonderful; fantastinen ja wonderful. Eikö näin? Ja nyt se on rapautunut, sitä on rapautettu eri kulmista. Edelleen peräänkuuluttaisin sitä, että minkä takia meillä ei lähdetä kehittämään tätä meidän aivan fantastista — siis wonderful — terveyskeskusjärjestelmää niin, että se tasapuolisesti kohtelisi kaikkia.

Nythän meillä ei Suomessa ole varsinaisesti lääkäripulaa. Yhtä prosenttia meidän kansastamme koulutetaan jatkuvasti lääkäreiksi, eikö niin. Missä ne lääkärit ovat? Ne ovat siellä yksityisellä puolella. Siksi meillä ei julkisella puolella ole niitä lääkäreitä.

Nyt täytyy huomauttaa, että esimerkiksi äskettäin Bridgepoint osti Terveystalon. Attendo MedOne on yksi suurimmista ja Mehiläinen. Meillä on kolme suurta toimijaa, jotka ostavat pienempiä toimijoita, (Puhemies: Minuutti on kulunut!) ja kun täällä puhutaan siitä valinnan mahdollisuudesta, että pienet yrittäjät saavat mahdollisuuden, niin eivät he kauaa sitä saa, vaan heidät syödään, ja tässä me puhumme monopolista.

Markus Mustajärvi /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kauan piti odottaa, että olen ed. Ukkolan kanssa samaa mieltä, mutta siitä nyt ainakin olen, kun hän sanoi, että peruspalvelut, hyvinvointipalvelut, se järjestelmä on vasemmiston pystyttämä. Niin on, ja siitä me olemme ylpeitä. Oli siinä rakennustyössä mukana maalaisliitto-keskusta, mutta valitettavasti semmoista puoluetta ei enää ole olemassa.

Mutta, ed. Jaskarille ja ministeri Risikolle kysymys: Onko juuri niin, että ne kuuluisat markkinavoimat ovat kilhauttaneet teille ja sanoneet, että jo vain siellä syrjäseudulla, Lapissa ja etenkin saamelaisalueella, on oiva markkinapaikka, sinne me ryntäämme ja olemme valmiita vielä opettamaan sille perimmäisen mökin mummolle markkina- ja kilpailuttamisosaamista?

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Näyttää siltä, että oppositio aivan käsittää väärin tämän palvelusetelin mahdollisuudet. Ainakin meillä Helsingissä palvelusetelillä tasoitetaan ihmisten välisiä eroja siten, että me olemme myöntäneet palveluseteleitä kotipalveluun vähävaraisille ihmisille, ja he, joilla on varaa ostaa palvelut ulkoa, siivoukset, ikkunanpesut, tällaiset, niin he taas käyttävät kotitalousvähennystä. Me annamme kaikille sellaisille ihmisille, jotka eivät itse pysty maksamaan siivousta ja ovat kotipalvelun asiakkaita, palvelusetelin. Eikö tämä ole tasa-arvoistamista?

Johanna Ojala-Niemelä /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kyllä tämä hallituksen esitys sotii vahvasti monella eri tasolla yhdenvertaisuusperiaatetta vastaan. Kuten täällä on kuultu lappilaisten ja kainuulaisten suusta, niin aika näennäistä ja teoreettista on tämä valinnanvapauden lisääminen, mitä tämä esitys pitää sisällään, koska palveluiden tarjoajia ei ole.

Myös ed. Zyskowiczille kyllä toteaisin, että onko se sitten itseisarvo, että kuntakenttää tällä hetkellä eriarvoistetaan, kun taloudellisessa ahdingossa olevat kunnat määrittävät palveluseteliarvon paljon alhaisemmaksi kuin rikkaat kunnat. Lisäksi eriarvoistetaan ihmisiä, kun rikkaat poimitaan pois jonoista.

Erkki Pulliainen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Välitilinpäätös on siis se, että Eiran sairaalaan pääsee kulkematta lähtöruudun kautta. Siellä aina odottaa palveluseteli valmiina, ja Utsjoella se mummo ja ukkeli, joka vielä jäljellä on, voi valita joko saamen kieltä puhuvan tai suomen kieltä puhuvan ortopedin silloin, kun lonkkaa kivistää. Hallitus on hoitanut hienosti sen ja kokoomus saanut sen, mitä halusi hallitusohjelmaan, mitäs tässä.

Mutta tämän vastauspuheenvuoron pyysin varsinaisesti ed. Jaskarin edellisen vastauspuheenvuoron perusteella, kun tänne ainakin kuulosti siltä kuin hän iloitsisi siitä, että yhä vaan enemmän voidaan hoitaa ja hoitaa sairaita jnp. Eikö päinvastoin pidä siirtyä terveyspolitiikan puolelle ja pitää huoli siitä, ettei tarvitse mennä sinne sairaalaan eikä sinne lääkäreitten vastaanotolle? Vähän meni pullat ja jauhot sekaisin nyt.

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen edellisen puhujan kanssa aivan samaa mieltä ennakoivan terveydenhoidon suunnasta. Täytyy olla kuntoutusote ja sitä kautta ihmisten päästä kotiin kuntoutuksen jälkeen.

Mutta siinä suhteessa voin ed. Mustajärvelle kommentoida, että ilmeisesti näyttää siltä, että Lapin puolella tämä mummo ja pappa ilmeisesti ei pääse nykyään enää kauppaankaan menemään, valitsemaan sieltä tuotteita ilman, että siellä täytyisi olla joku virkamies sitten sanomassa, että mikä tuote on oikea, pulla vai leipä, koska ette usko ollenkaan, että ihminen pystyy valitsemaan.

Toisaalta ed. Guzenina-Richardsonille voin sanoa, että tämä palveluseteli juuri estää sitä monopolien syntymistä. Nyt on tehty monta kertaa kunnan viranomaisten ja suurten yritysten välillä sopimuksia, koska pienemmät yritykset eivät pysy siinä kilpailussa mukana. Kun on palveluseteli, asiakas päättää, jolloin se voi ottaa palvelun pienemmiltä ja suurilta yrityksiltä ihan samalla tavalla. Tämä parantaa sitä tilannetta suhteessa monopoliasemaan.

Satu Taiveaho /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ensinnäkin ed. Jaskarille totean, että aika harvat asiakkaat niistä asiakasryhmistä, jotka tarvitsevat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita, ovat sellaisessa tilanteessa, että voivat itse shoppailla palveluita, käydä kaupassakaan, vaan heidän kuntonsa on niin heikko, että he tarvitsevat julkista palvelua ja tukea ihan arkipäivän asioiden toteuttamiseen. Eli kyllä tämä palveluseteleiden käyttö vaarantaa tasavertaisen sosiaali- ja terveyspalveluiden saannin ja julkisten palveluiden rahoituksen. Eivät nämä palvelusetelit tule mistään lisänä, vaan niihin käytetty raha on pois julkisista palveluista. Ja kun siellä oikealla laidalla nyt väitetään, että nyt mahdollistuu entistä paremmin julkisten palveluiden kehittäminen, niin se ei pidä paikkaansa. Nyt on juuri vaarana, että julkisten palveluiden kehittäminen vaarantuu, kun rahoitusta ohjataan tähän palvelusetelijärjestelmään. (Ed. Zyskowicz: Ovatko kunnalliset päättäjät tyhmiä?)

Kysyisinkin ministeri Risikolta: Miten aiotte tässä tilanteessa varmistaa sen, etteivät julkiset palvelut kutistu ja heikkene entisestään ja niiden piiriin jää vaan pienituloisimmat (Puhemies: Minuutti kulunut!) vaan että niitä myös kehitetään tässä niin kuin tarve vaatii?

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ihmettelen sitä, kun sanotaan, että miksi lääkärit eivät mene sinne julkiselle puolelle. No kai te ymmärrätte, miksi ne eivät mene. Sen takia, että yksityisellä puolella, ei se ole palkka pelkästään, vaan yksityisellä puolella on joustavammat työajat, mahdollisuus vaikuttaa omaan työhönsä, ja tätä ei ole julkisella puolella ymmärretty. Jos olisi ymmärretty ajoissa, niin ehkä tämmöinen tilanne ei olisi ollutkaan.

Mutta se, mikä tässä keskustelussa on ollut kaikkein silmiin pistävintä, on tämä erilaisuuden, eriarvoistumisen kauhu. Me ihmiset olemme erilaisia. Pitäisikö meidän kaikkien olla Guzeninoja ja Taiveahoja, jotta me olisimme kunnon ihmisiä. (Ed. Pulliainen: Täälläkin ollaan erilaisia!) Siis tätä minun ideologiani ei kerta kaikkiaan hyväksy eikä ymmärrä.

Toinen väite, että nämä palvelusetelirahat olisivat pois julkisesta palvelusta ja julkiselta sektorilta, terveyskeskuksilta, ei pidä paikkaansa. Päinvastoin, kun pystytään antamaan palveluja yksityisellä sektorilla palvelusetelin avulla, niin voidaan kehittää omaa terveyskeskusta, julkista sektoria aikaisempaa paremmin. Minä en ymmärrä, minkälainen laskutaito teillä, ed. Taiveaho, on. Näin se nyt vaan on.

Rakel Hiltunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kyllä minusta nyt tässä alkaa vihdoinkin paljastua ihan se karu tosiasia, ed. Ukkola sen selkeästi sanoi, että on kysymys siitä, että pannaan vastakkain julkinen terveydenhoito, terveyskeskukset, ja yksityinen. Minä en ole ymmärtänyt edes ministeri Risikon esittelystä, että tämä olisi alun pitäen ollut tarkoitus, mutta tämä lopullinen päämäärähän tässä tulee selvästi esille. Kysymys on siitä, että kun lisää rahaa ei tule, ei ole ulkopuolista ekspertiivistä resurssia allokoimaan lisärahoitusta, niin silloin sama rahoitus joudutaan kunnissa jakamaan näiden yksityisten ja perusterveydenhoidon välillä.

Minä kysyn ministeri Risikolta: Miten tässä järjestelmässä tulee toimimaan tiedonvälitys, potilaita koskevan tiedon kulku? Ja miten pärjää pitkäaikaissairas, joka joutuu toistuvasti käymään lääkärillä, miten pärjää se moniongelmainen ihminen, jonka diagnoosi ei olekaan niin helppo, vaan joka vaatii (Puhemies: Minuutti kulunut!) paljon moniammatillista yhteistyötä?

Oiva Kaltiokumpu /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tässä kun kuuntelin ed. Mustajärven näkemystä, ja kun vasemmistoliitolta on kuulunut yleensä yksioikoisia, jyrkkiä, kapea-alaisia näkemyksiä, niin nyt tämä menee jo suuruudenhulluuteen, kun sekoitetaan jo puolueiden kootkin ja kuvitellaan puolue suuremmaksi kuin on ja jopa niin, että toisia puolueita ei ole olemassakaan.

Ed. Jaskari sanoi täällä hyvin, kun kysymys on palveluiden saannista. Nythän monissa terveyskeskuksissa on paljon ruuhkia, työntekijät ovat väsyneitä ja kansalaiset odottavat jonoissa, eivät saa palveluja, niin että tämähän on myös työyhteisöjen ja jaksamisen kannalta hyvä asia, että kansalainen voi valita tarvitsemansa palvelun. Täällä on jäänyt huomiotta se, että kunnan tulee huolehtia joka tapauksessa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen piiriin hakeutuva henkilö saa sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttajalta laadultaan hyvää palvelua ja kohtelua ilman syrjintää, tämähän on olemassa olevassa laissa. Nyt kunta voi päättää, otetaanko seteli käyttöön, asiakas voi päättää, käyttääkö sitä, ja (Puhemies: Minuutti!) kunnan pitää järjestää julkinen terveydenhuolto. Tämmöiset pelottelut ovat täysin kansan villitsemistä ja vastuutonta politiikkaa.

Markus Mustajärvi /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Kaltiokummulle voin kyllä sanoa sen, että jos hän ei ole vielä huomannut, niin maalaisliittoa ei enää ole olemassa. Siihen ajatukseen voi yrittää totutella. Meillä vasemmalla laidalla on mennyt alta useampi puolue, ja kyllä siihenkin tottuupi.

Mutta itse tähän asiaan. Kyllä te nyt unohdatte sen, mikä on kuntien taloustilanne, ja sen, että se kuntien talouskehitys koko ajan mosaiikkimaistuu. Ja oletetaan, että tällä ratkaistaan ongelmat aivan samalla lailla saamelaisalueella, ruotsinkielisillä alueilla, kaikkialla Suomessa. Nythän nämä resurssit hajautetaan palveluseteliin ja kunnallisiin palveluihin, ja se palvelusetelirahakin tulee kuitenkin julkiselta sektorilta.

Vielä niihin saamelaisalueen palveluihin. Nythän on merkitty 600 000 euroa niiden palveluitten tuottamiseen, ja se ei riitä vieläkään. Nekö ovat ne houkuttelevat markkinat?

Antti Vuolanne /sd(vastauspuheenvuoro):

Puhemies! Arvostetulta edustajakollegaltani Jaskarilta toivoisin vielä tarkennusta tuohon, kun te sanoitte, että ei haittaa se, että muodostuu yksityinen monopoli, koska nykyinenkin järjestelmä on monopoli. Kyllä me pystymme millä tahansa teoreettisella talouden rakennekuvauksella osoittamaan sen, että yksityinen monopoli on kaikkein tehottomin, tuottaa kysyntään nähden vähiten ja kaikkein kalleimmalla. Jos kokoomus pitää julkista monopolia yhtä huonona kuin yksityistä monopolia, tarkoittaako se sitä, että Kansallinen Kokoomus tässä maassa pyrkii myös yksityisten monopolien rakentamiseen? (Ed. Erkki Virtanen: Armeijan lakkauttamiseen, sehän on julkinen monopoli!) Julkinen monopoli kuitenkin toimii osaavissa käsissä erittäin tehokkaasti ja voittoa tavoittelematta ja tuottaa hyviä palveluita verrattuna yksityiseen monopoliin.

Oiva Kaltiokumpu /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Nyt en kyllä malta olla opastamatta ed. Mustajärveä. Teillä tosiaan loppui puolueet — se on totta — koska kommunismi kuoli, idea kuoli, täytyi keksiä joku liitto, (Ed. Tiusanen: Ideologia ei kuollut!) jolla toimitaan. Maalaisliitto, keskusta, Suomen Keskusta, on pysynyt vuodesta 1906 saakka, ei ole kaatunut, ei ole muuttunut, muuten kuin ajan mukana vastaamaan haasteisiin. Tämmöiset näkemykset ovat kyllä kovin kovin kovin kaukana todellisuudesta.

Tämän palvelusetelin tarkoitus ei tosiaankaan ole korvata, niin kuin totesitte, mitään olemassa olevaa järjestelmää vaan täydentää ja mahdollistaa kansalaisille vapaa valinta. Se myöskään ei ole tuki yrittäjille. Se on yrittäjille mahdollisuus tarjota palvelua, ja heidän täytyy tarjota sitä sillä hinnalla, jonka he siitä palvelusta saavat.

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Haluan vielä ed. Vuolanteelle selventää vähän näitä käsityksiä.

Oikeastaan puheenvuoroni oli ed. Väätäiselle, joka sanoi, että tulee yksityinen monopoli. Oikeastaan vastaukseni siihen oli, että tämä palvelusetelijärjestelmä sekä estää yksityisen monopoliasetelman että myöskin mahdollistaa monipuolistamisen, niin että ei ole myöskään vain yksi julkinen monopoli, koska asiakkaat päättävät. He voivat mennä sinne lähimmälle palveluntuottajalle. Tämä tilanne, jossa tehdään kenties suuria sopimuksia, kenties muutamien tuottajien kanssa, lähenee sitä monopoliasetelmaa. Tämä pystyy sen estämään, koska asiakas tai — jos henkilö on sellaisessa kunnossa, siinä iässä — hänen lapsensa yhdessä asiakkaan kanssa pystyy määrittelemään, missä on parasta palvelua.

Susanna Huovinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Haluan vielä palata tähän aikaisempaan keskusteluun siitä, mitä tällä haetaan. Odotan mielenkiinnolla teitä kokoomuksen edustajia tuonne pienehköihin esimerkiksi Keski-Suomen maakunnassa sijaitseviin kaupunkeihin kertomaan, mikä on se vaihtoehto, mikä on se vaihtoehto sille, että terveyskeskus ei toimi. Siellä ei ole sellaista vaihtoehtoista asemaa, joka voisi ottaa sen vastuun itselleen. Ja entä jos sinne sellainen syntyy? Odotan erittäin suurella mielenkiinnolla ministeri Risikon vastausta hyvään analyyttiseen kysymykseen, jonka ed. Päivi Räsänen täällä kysyi, lääkäreitten siirtymästä. Eikö se pieni keskisuomalainen kaupunki, jossa nyt on jo pula lääkäreistä, ole entistä suuremmissa vaikeuksissa, jos nekin vähät lääkärit katsovat, että no, me olemme nyt tätä valinnanvapauden tukemisen porukkaa ja pistämme oman aseman pystyyn? (Puhemies: Minuutti!) Kyllä tässä pitää keskustella, hyvät kollegat, siitä, miten nämä ihmiset hoidetaan.

Peruspalveluministeri Paula Risikko

Arvoisa herra puhemies! Kiitos jälleen näistä hyvistä kysymyksistä. Täällä ed. Kaltiokumpu on käyttänyt erinomaisia puheenvuoroja siitä, että tämä on mahdollistava laki. Minä muistutan nyt vielä näistä sellaisista pääpointeista, joilla on haluttu varmistaa se, että asiakkaan asema säilyy tässä hyvänä, eli kunta päättää, otetaanko käyttöön, kenelle se annetaan, ja asiakkaalla on aina mahdollisuus kieltäytyä tästä.

Sitten täällä kysyttiin, minkälaisia nämä asiakkaat ovat, kun tästä on siis kokemusta eri kaupungeista. Helsingissä on hammashuoltoon annettu jo palveluseteleitä, sitten on annettu eri puolilla esimerkiksi kotisairaanhoitoon, kotipalveluun, kotihoitoon jne., jne., ja on tutkittu sitä. He ovat tyytyväisiä saamaansa palveluun, tyytyväisiä siihen, että on ollut tällainen mahdollisuus, ja nämä ovat aivan tavallisia eri-ikäisiä suomalaisia. Pitää muistaa, että maailman sivu on ollut kuntien maksusitoumukset, mutta tässä erona on nyt sitten se, että potilas itse valitsee sen palveluntuottajan. Kun on maksusitoumus, niin useimmiten sen palveluntuottajan valitsee joku muu kuin asiakas itse.

Minä olen kerännyt näitä muutamia kysymyksiä. Elikkä tästähän on jo kokeilussa saatua tietoa. Tämä lakiesitys on ollut lausunnoilla; kun tästä oli työryhmä, niin työryhmä teki esityksen, ja se on ollut lausunnoilla. Sieltä on tullut lähes pelkästään myönteistä palautetta. Kysymyksiä on tullut nimenomaan siitä, miten tiedot kulkevat ja mikä on asiakkaan asema, kuka kantaa vastuuta ja mitäs, jos tulee joku hoitovirhe tai jokin muu, mikä on tilanne sitten jne.

Tästä palveluntuottajan valinnasta vielä se, että kunnallahan on vaihtoehtoina palveluntuottajien hyväksyminen ja kilpailuttaminen. Hyväksymismenettelyssä kunta hyväksyy kaikki lainsäädännössä asetetut ehdot täyttävät palveluntuottajat, tai kilpailuttamisen perusteella kunta voi hyväksyä tietyn määrän laadullisesti tai hinnaltaan parhaita palveluntuottajia. Eli kunnallakin tässä on erilaisia vaihtoehtoja.

Sitten muutamiin kysymyksiin vastauksia. Ei ole sellaista tutkimustulosta, jolla voitaisiin osoittaa, että suomalaiset terveyspalvelut olisivat rapautuneet. Meillä on sellaisia alueita, joilta puuttuu lääkäreitä, ja se vaikuttaa siihen saatavuuteen, se on todettava. Mutta ei meillä voi sanoa suomalaisesta terveydenhuollosta, että se on rapautunut. Silloin te olette lukeneet vääriä tutkimustuloksia. (Ed. Tiusanen: Mitenkähän ne tutkimukset on tehty?)

Sitten täällä kysyttiin, että mitäs jos on dementoivaa sairautta sairastava henkilö tai ikäihminen jne. Totta kai siinä vaiheessa, kun kuntien sosiaali- ja terveystoimen asiantuntijat arvioivat, käytetäänkö tässä potilas-, asiakastilanteessa palveluseteliä, he arvioivat sen, onko se tarkoituksenmukaista, kykeneekö tämä henkilö käyttämään sitä, ja ellei — jos hän sairastaa sen tyyppistä sairautta, että hän ei pysty tekemään päätöksiä — onko tässä mahdollisuus käyttää esimerkiksi omaista tai palveluohjaajaa. Ja mikäli katsotaan, että ei ole järkevää, tarkoituksenmukaista potilaan, asiakkaan, kannalta, niin eivät tietenkään asiantuntijat silloin päädy siihen.

Sitten täällä ed. Mustajärvi puhui nyt jälleen kerran näistä ohituksista, ohituskaistoista, ja mielestäni tämä on kyllä epäluottamuslause meidän kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoille, jotka arvioivat sen palveluntarpeen. Kyllä meidän alan ihmiset ovat asiantuntijoita arvioimaan sen, tarvitseeko ihminen sosiaali- ja tervey-denhuollon palveluja vai ei. Ne ovat kunnan asiantuntijat, jotka sen arvioivat.

Sitten palveluntuottajien hyväksymisestä tuossa jo puhuinkin, että laissa on ne kriteerit.

Sitten täällä ed. Räsänen viittasi siihen, että tämä kysyntä tuo nyt sen, että kun yksityiselle tulee kysyntää, niin lääkärit ryntäävät sinne. No, tällä samalla logiikallahan nyt pitäisi nopeasti rynnätä julkiselle puolelle lääkäreitä, koska siellä sitä kysyntää vasta on. Elikkä ei se ole siitä kysynnästä kiinni, että lääkärit menevät yksityiselle puolelle, kysymys on aivan jostain muusta, ja siitäkin on kyllä tutkimuksia.

Ainahan sanotaan, että joka vanhoja muistelee, sitä tikulla silmään, mutta muistelenpa nyt vain. Viime kaudella, kun olin itse tuolla oppositiossa ja sosiaali- ja terveysvaliokunnassa, tuli kotipalveluihin palveluseteli. Ja kuinka te lippua sen puolesta heilutitte täällä monta tuntia, sekä valiokunnassa että täällä salissa, ja juuri näillä samoilla argumenteilla, millä minä perustelen tätä. (Ed. Erkki Virtanen: Eivät olleet samoja argumentteja!) Mihin ovat nyt unohtuneet nämä puheet?

Puhetta oli ryhtynyt johtamaan ensimmäinen varapuhemies Seppo Kääriäinen.

Ensimmäinen varapuhemies:

Tässä ovat jääneet seuraavat vastauspuheenvuorot ikään kuin muistiin: edustajat Väätäinen, Tiusanen, Lauslahti, Anneli Kiljunen, Karhu, Guzenina-Richardson, Karvo, Viitanen, Toivakka, ja sitten näyttää olevan hiukan lisää eli siis Erkki Virtanen, Lahtela — onko ed. Heinäluoma pyytämässä vastauspuheenvuoroa? — Kuusisto, Zyskowicz, Rajala, Ukkola, Outi Mäkelä, Jaskari, Pulliainen, Asko-Seljavaara — onko ed. Mustajärvi pyytämässä vastauspuheenvuoroa? — Mustajärvi, Jukka Mäkelä. Ovatko nyt kaikki halukkaat saaneet nimensä ylös? (Ed. Heinäluoma: Pyydän, että vastauspuheenvuorot annetaan sekoitettuina, ettei tarvitse kuunnella kymmentä oikeiston puheenvuoroa peräkkäin!) — Ed. Heinäluoma, puhemies päättää, missä järjestyksessä puheenvuorot annetaan.

Tuula Väätäinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Jaskari, te kritikoitte sitä, kun sanoin, että tämä palveluseteli voi aikaansaada myös monopolitilanteita kunnissa. Kannattaa lukea nyt hallituksen esitys sivulta 20, jossa sanotaan "Muut yhteiskunnalliset vaikutukset": "Sellaisilla alueilla, joissa ei ole tarjolla useita palvelujen tuottajia, on riski monopoliasetelmien syntymisestä. Tällaisilla alueilla on kiinnitettävä erityistä huomiota muunlaisten kunnallisten palvelujen järjestämiseen ja laadun varmistamiseen." Tämä on teidän oman ministerinne, virkamiehistön, kirjoittamaa tekstiä. Tämän tyyppisiä varoituslauselmia tämä paperi on täynnä, joten kannattaa kyllä lukea.

Ja, ministeri Risikko, se ohituskaista syntyy siitä, kun kunta päättää antaa potilaalle palvelusetelin ja jollakin potilaalla ei ole varaa lähteä ostamaan sen palvelusetelin yli ja jollakin toisella on. Tästä tulee se ohituskaista. Ne, joilla on varaa, voivat palvelusetelien kautta rynnätä vaikka minne.

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Tämä keskustelu on kyllä varsin hämmentävää. Kun lukee hallituksen esityksen ja sen perustelut, jotka ovat sinänsä laajat, niin siellä on jo aika monta avointa kysymystä. Muun muassa potilas voi hakeutua kuluttajariitalautakunnan käsiteltäväksi asiansa kanssa, ja käsittelyajat ovat noin kaksi vuotta. Tämän tyyppisiä ongelmia liittyy tähän aika tavalla.

Kun katsoo myös sitä palvelusetelilainsäädäntöä, joka tällä hetkellä on käytössä, niin se on lähinnä sosiaalitoimeen, ehkä hammas-, suun terveydenhoitoon. Mutta täällä keskustellaan nyt siitä, että se siirrettäisiin ihan kaikkeen lääkärintoimintaan, terveyskeskuksiin, kilpaileviin yksityisiin lääkäriasemiin. Valitettavasti ministeri kyllä omilla kannanotoillaan, ainakin sillä, että hän ei näitä kiellä, tukee tällaista näkökulmaa. Pidän sitä kyllä terveyskeskusten tulevaisuuden kannalta erittäin arveluttavana.

Sanna Lauslahti /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kaikille tämä palvelusetelilaki ei toimi, ei kaikille kunnille, ei kaikille ihmisille, mutta se tuo mahdollisuuksia kunnille tarjota palveluja yhdellä uudella tavalla, jos se soveltuu sen kunnan poliittisiin tarpeisiin ja myös ihmisten tarpeisiin. Toivonkin, että te tulette oppositiosta, sieltä poteroiden syövereistä pois. Kysymys on ihmisistä ja ihmisille tarjottavien palveluiden saatavuuden turvaamisesta.

Samoin tässä on kysymys, siitä, että tämän päivän ulkoistukset, joita on harjoitettu kunnissa jo jonkun verran, niin ostopalvelut usein keskittyvät yhä enemmän suurille toimijoille. Pienten toimijoiden on hyvin vaikea päästä tähän joukkoon. Palveluseteli tuo yhden vaihtoehdon, se rikkoo monopoleja.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tosiasia on, että tällä lailla ajetaan julkista terveydenhuoltoa alas. Puhumme sitten mitä tahansa täällä, mutta käytännössä tulee näin tapahtumaan. Suomessa on kohta terveydenhuollon tilkkutäkki sekä palveluissa että asiakasmaksuissa. Me emme kukaan enää pysty hallinnoimaan, minkälainen järjestelmä meillä Suomessa on.

Kysyisin ministeriltä: Kuka kantaa kokonaisvastuun meidän ihmisistämme ja meidän terveydenhuoltomme kehittämisestä? Miten toimii tämän jälkeen valtakunnallinen valvonta ja ohjaus? Kun ajatuksena on se, että potilas päättää ottaa palvelusetelin, hän tekee palvelusopimuksen palveluntuottajan kanssa, tämän jälkeen potilas saa uuden statuksen, hänestä tulee potilaan sijaan kuluttaja ja hän tulee kuluttajalainsäädännön piiriin, ja kun sitten tulee ristiriitatilanne, niin tätä asiaa käsitellään muun muassa kuluttajariitalautakunnassa. Kysyn ministeriltä, mikä on kunnan vastuu tällaisessa tilanteessa, kun potilas saa huonoa hoitoa eikä (Puhemies: Minuutti mennyt!) riittävän hyvää potilasturvallisuutta. Mikä on kunnan vastuu hoidon onnistumisesta ja potilaan terveydentilasta?

Saara Karhu /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täytyy kiittää joitain keskustan edustajia, jotka ovat täällä perustellusti kritisoineet tätä esitystä ja kysyneet ihan selkeiden tosiasioiden perään. Tuntuu, että heidän lisäkseen oppositio on täällä ainoa, joka kantaa huolta kuntataloudesta ja kunnan mahdollisuudesta tuottaa ja kuntalaisten mahdollisuudesta saada kunnan toimesta tuotettuja terveyspalveluita. Kyllä tässä se on tosiasia kunnissa, että tyhjästä on paha nyhjästä. Osa hallituspuolueiden kansanedustajista puhuu, niin kuin tämä olisi järjestelmä, joka tulee nykyjärjestelmän päälle helpottamaan ja keventämään niitä paineita, joita nykyjärjestelmässä on. Tosiasia on se, että jos tähän ei anneta lisärahaa, niin tämä tulee syömään nykyisistä rahoista merkittävän osan ja heikentämään nykyisiä jo nyt osittain varsin heikkoja palveluita. Kysynkin nyt ministeriltä: Onko hallitus sitten antamassa lisärahaa tähän palvelusetelijärjestelmään, jotta nykyraha, (Puhemies: Minuutti on mennyt!) joka kunnissa on, voidaan käyttää siihen tarkoitukseen, mikä siellä on, ja palvelusetelit sitten erikseen?

Ulla Karvo /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Näin lappilaisena en voi olla puuttumatta siihen seikkaan, että täällä on nostettu asia lappilaisittain siihen malliin, että Lappi olisi pelkästään harvaanasuttua aluetta. Noin kaksi kolmasosaa lappilaisista asuu kuitenkin kaupunkimaisilla seuduilla Rovaniemellä, Kemi—Tornio-alueella, Kemijärvellä. Hallituksen esitys tuo mahdollisuuden, että pystytään myös lappilaisille ihmisille ja kunnille antamaan valinnanvapautta toteuttaa palveluja. Tämä varmasti lisää koko maakunnan hyvinvointia ja soisi tämän valinnanmahdollisuuden myös suurimmalle osalle lappilaisia.

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Hallitushan korotti terveyskeskusten palvelumaksuja, muun muassa niitä. Palvelusetelijärjestelmä mahdollistaa nyt samalla tavalla sen, että palvelumaksuja korotetaan välillisesti, koska kunnathan päättävät, mikä on omavastuuosuus, onko se tulosidonnainen vai tasamaksu. Voikin hyvällä syyllä sitten kysyä, toteutuuko silloin alueellinen tasavertaisuus, kun naapurikunnassa saa palvelun edullisemmin kuin siinä omassa kotikunnassa.

Kuntien päätöksiähän ohjaa taloudellinen todellisuus, ja kiusaus nostaa tätä omavastuuosuutta kyllä kasvaa siinä taloudellisessa realiteetissa, kun ruvetaan miettimään, mistä saadaan sitten kunnan kirstuun rahaa. Palvelusetelijärjestelmä aiheuttaa sen ongelman, että omaa palvelutuotantoa on vaikea resursoida. Eli jos kieltäytyy ottamasta palvelusetelin vastaan, niin miten pitkän jonon päähän joutuu, kun eihän siellä julkisella sektorilla tiedetä, kuinka paljon siellä täytyy olla sitten terveydenhuollon (Puhemies: Minuutti on täysi!) henkilökuntaa paikalla, ja miten käy hoitotakuun?

Lenita Toivakka /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä ed. Huovinen aikaisemmin oli huolissaan, että muun muassa Keski-Suomen kunnissa ei ole mahdollista tämmöistä palvelusetelijärjestelmää käyttöönottaa. Minulla on käsissäni tässä Jyväskylän seudun Jykesin vaikuttavuusarviointi siitä, miten palvelusetelipilotti on siellä toiminut. Täällä sanotaan muun muassa näin, että yritykset ovat palkanneet keskimäärin noin viisi henkeä palvelusetelin vauhdittamana — tässä on siis mukana seitsemän kuntaa — kunnista ei ole vähennetty henkilökuntaa. Kuntaliiton asiantuntijat — täällä kaksi henkilöä — sanovat, että te olette luoneet todella yksilöllisen mallin Jyväskylän seudulla. Missään muualla Suomessa ei ole näin hyvää mallia, joka mahdollistaa palvelusetelin myös vähävaraisille ja toteuttaa tasa-arvoisuuden periaatetta kuntalaisten kesken. Myös markkinahinnat ovat pysyneet kurissa, koska yritykset ovat pystyneet kasvattamaan toimintaansa yritysten ja seudun yhteisen hyvän pilottimallin kautta. Tämä sama malli on nyt alkamassa Mikkelissä. Maanantaina tästä on kokous seudun kuntien kesken. Elikkä tämä ei ole pelkästään huono asia. Tällä ei varmaan ratkaista kaikkia terveydenhuollon ongelmia, (Puhemies: Minuutti täyttynyt!) mutta siihen on hyvin paljon keinoja, mistä ministeri Risikko on aikaisemmassa yhteydessä puhunut.

Pia Viitanen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Valinnanvapaus on todella tärkeä ja hieno asia, mutta eikö niin, arvoisa kokoomus, että sen valinnanvapauden pitää toimia myös niin, että joka ikisellä ihmisellä on halutessaan oikeus valita laadukkaat julkiset palvelut? Ja nythän ei ole niin. Tämä talouskriisi toimii juuri niin, että parhaillaan kunnissa tehdään leikkauslistoja, julkisten palveluiden tila heikkenee. Ei siellä, ed. Jaskari, Tampereellakaan pormestari Timo P. Nieminen kilju, että fantastista, fantastista, joudumme vähentämään sijaisia terveydenhuollosta tai jotain muuta tällaista. Eli kunnat ovat tällä hetkellä talouskriisissä. Se aiheuttaa sen, että julkisten palveluiden laatu, myös terveyspalvelujen laatu, heikkenee ja samaan aikaan samaa rahaa ollaan tätä kautta siirtämässä yksityiselle sektorille. Täällä ei ole tullut hallitukselta vastausta, ja tuskin tuleekaan, siihen, aiotaanko tämän uudistuksen myötä myös selkeästi sitten rahoittaa tätä uudistusta, koska kysehän on samasta rahasta. (Puhemies: Minuutti on täysi!) Eivät ne mistään leikkisetelipainosta ne rahat löydy, vaan se on sama raha: julkiselta pois ja yksityiselle siirretään. Voisitteko tätä yhtälöä, ministeri, hieman avata?

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Meidän täällä tällä puolen olevien ei kannata eikä pidä missään nimessä järkyttyä tai säikähtyä sitä arvostelun myrskyä, mikä sieltä on tullut. Minusta tämä on siis todella verrattavissa samantapaiseen uudistukseen kuin kotitalousvähennys aikanaan. (Ed. Guzenina-Richardson: Fantastinen!) — Tämä on fantastinen uudistus ihan todella. Nyt tekin myönnätte, että kotitalousvähennys on fantastinen uudistus. Sillä on luotu tuhansia pieniä yrityksiä, niin luodaan tälläkin. — Kysymys ei ole siitä, että tällä annetaan lääkäripalveluja pelkästään. Tässähän ovat sosiaalipalvelut myös mukana. Ja sosiaalipalveluihin nimenomaan tarvitaan palveluja, koska kunnat eivät niitä tahdo pystyä eivätkä ennätä järjestämään. Minun mielestäni on erittäin hyvä, että on mahdollisuus saada huostaanotetulle lapselle hoitopaikka, jos ei muuten, niin tämän avulla.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minäkin muistelen, kun ministerin kanssa olimme viime kaudella yhdessä oppositiossa valiokunnassa ja yhdessä kannatimme todellakin tätä nyt voimassa olevaa palvelusetelilakia, joka koskee kotipalveluita ja nyt tämän kauden alusta, kiitos ministerin, kotisairaanhoitoakin. Mutta olennainen ero on siinä, että kysymys on eri asiasta. Ne ehdot ovat erilaiset. Tämän lain ongelma on nimenomaan siinä, että tämä mahdollistaa ihmisten eriarvoisen käytön. Jos joku väittää, että tämä ei lisää eriarvoisuutta, etteikö parempituloisilla olisi mahdollisuutta käyttää tätä omaksi hyödykseen paremmin kuin niillä, jotka eivät pysty tätä pahimmillaan käyttämään lainkaan, hän on väärässä. Ja kun sanotaan, että eihän tämä vaikuta tähän kuntien peruspalvelutasoon, kun potilaalla on oikeus saada kunnilta palvelu halutessaan, se tarkoittaa sitä, että kunnan on tietenkin säilytettävä se palveluvarustuksensa (Puhemies: Minuutti on mennyt!) entisellään, ja kun se ei saa valtionapua näihin setelin maksuihin, niin kyllä se jostain silloin otetaan. Tässä on samanlaista puhetta kuin ettei kansaneläkemaksu koskisi peruspalvelua.

Ben Zyskowicz /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä on kuultu monta fantastista puheenvuoroa, mutta myös monta fantastista esimerkkiä poliittisesta pelottelusta. Tämä palveluseteli ei poista todellakaan kuntien velvollisuutta järjestää perusterveydenhuolto, ja jos ollaan kunnassa, missä ei voida tai haluta ottaa käyttöön tätä seteliä, niin eihän se mitenkään huononna sen kunnan ja kuntalaisten asemaa nykyiseen verrattuna.

No, mitä sitten tulee tähän rahaan, niin minun matematiikkani on vähän toisenlaista kuin edustajien Karhun, Viitasen ja Erkki Virtasen. Jos kunnan omana palveluna joku palvelu maksaa 500 euroa ja kunta antaa sen sijaan palvelusetelin, jonka arvo on 300 euroa, ja asiakas itse panee sen gäpin, 200 euroa, ja ostaa sitten palvelun ulkopuolelta, niin minun matematiikkani mukaan se tarkoittaa sitä, että palvelu, joka kunnalle olisi tullut maksamaan 500 euroa, maksaakin nyt vaan 300 euroa.

Esa Lahtela /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämä on sitä samaa jatkumoa: on keikkalääkärit, nyt on keikkahoitajat. Kuulin, jotta meidänkin seutukunnallamme on tultu tähän sivistyneeseen aikaan, ja kuulemma nyt keikkahoitajat on jo palkattu sinne sosiaali- ja terveysliikelaitokseen. Nyt voitaisiin todeta sillä tavalla, jotta tämä keikkalääkärijärjestelmä on lähes monopoli. Se on lähes monopoli, nimittäin muualta ei tuolla haja-asutusalueelle saa lääkäreitä ollenkaan, ja kun täällä puhutaan monopolista, niin tämä kuvastaa sitä, ja tämä seteli tulee vahvistamaan siihen suuntaan menoa. Nyt enää puuttuu, taikka sekin varmaan jo on jossakin päin, jotta kohta monikansalliset yhtiöt omistavat kaikki meidän sairaalat ja terveyskeskukset. Rahan puutteessa näin tehdään ja vuokrataan sitten niitä muutamaksi kymmeneksi vuotta. Kyllä tässä pannaan pää pensaaseen pahasti. Minusta tämä kansanterveystyölaki, mikä oli alun perin, oli tosi hyvä. Sillä luotiin terveyskeskusjärjestelmä, mutta nyt sitä on koko ajan romutettu. Olisi toivonut, että siihen olisi panostettu eikä tälleen, että eriytetään näitä.

Lyly Rajala /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kun ed. Karhu puhui palvelujen tuottamisesta, niin kunnan on siis järjestettävä palvelu, muttei ole pakko itse niitä tuottaa. Tämä on juuri erinomaisen hyvä vaihtoehto. Ed. Anneli Kiljunen, minun mielestäni tämä seteli on osa julkista terveydenhoitoa. Joissakin paikoissahan jo tällä hetkellä samasta ovesta mennään sisään ja siellä sisällä asia jakautuu toiseen luukkuun. Voit mennä kunnalliselle puolelle ja toiselle, yksityiselle puolelle seteli kourassa, ja kun tämän setelin antaa kunta, niin eikö tämä ole silloin kunnallista, julkista terveydenhoitoa?

Ministeriltä kysyisin vaan yhden asian tästä erinomaisesta laista. Kunnat ovat kokeneet tämän palvelusetelin toistaiseksi kyllä hyväksi ja helpommaksi kuin ostopalvelun, koska sen käyttöön ei välttämättä liity kilpailuttamista, (Puhemies: Minuutti on täysi!) mutta toisaalta myöskin työlääksi verotuksellisten kysymysten vuoksi. Mitä on semmoisia porkkanoita, millä saataisiin useammat kunnat — tätä on käytetty aika vähän — tulemaan tähän loistavaan järjestelmään?

Eero Heinäluoma /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämän keskustelun ydin on siinä, pidämmekö siitä kiinni, että meillä on hyvin toimiva, kaikille kansalaisille avoin julkinen terveydenhuolto käytettävissä vai ei. Tämä ehdotus setelistä tarkoittaa käytännössä sitä, että kun lisää rahaa ei tule, niin ohjataan palvelut tänne yksityiselle puolelle, ja se tapahtuu tavalla, jossa palvelujen valinta on siitä riippuvainen, kuinka paljon itse voi laittaa omasta pussista lisää rahaa. Totta kai tämä on ohituskaista: kun siellä annetaan seteli, ne, jotka voivat ottaa sen setelin vastaan niin, että he vaan panevat riittävästi lisää rahaa, pääsevät nopeammin hoitoon. Uskon tässä arviossa kyllä enemmän Helsingin Sanoman pääkirjoitustoimittajia, että tämä on tähän päivään tehty erikoismaksuluokka, epätasa-arvoinen ratkaisu, ja surulla totean, että keskusta ja vihreät ovat hallituksessa olleet tämän ehdotuksen hyväksymässä. Jään odottamaan, mitä muuta seteliä meille tullaan tarjoamaan, jos tämä meininki jatkuu.

Outi Mäkelä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Zyskowiczin esimerkki osoittaa erittäin hyvin, mistä tässä on kyse. (Ed. Erkki Virtanen: Juuri niin!) Kuntalaisilla on edelleen vapaus valita, ottaako palvelun julkiselta puolelta vaiko, jos kunta sen on valinnut, palvelusetelin kautta yksityiseltä puolelta. Mutta kunnilla on myös merkittävä vastuu siinä, että alueen palvelumarkkinat kehittyvät ja monipuolistuvat, ja tämä palvelusetelijärjestelmä avaa uudenlaisia mahdollisuuksia myös tähän asiaan. Ostopalveluiden käyttö perinteisellä kilpailutusmallillahan on suosinut suuria palveluntuottajia, ja nyt tämä palvelusetelijärjestelmä mahdollistaa hankinnat ilman kilpailutusta, jolloin se antaa pienille yrityksille aivan uudenlaisia mahdollisuuksia toimia menestyksekkäästi suurten yritysten rinnalla.

Merja Kuusisto /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen huolissani, mitä taloudellisia ja toiminnallisia vaikutuksia ja muutoksia tämä asiakasmaksulain muutos aiheuttaa kunnille ja kuntalaisille. Tässä hallituksen esityksessä todetaan kohdassa 3.1. Taloudelliset vaikutukset: "Palvelusetelin käyttöönotosta aiheutuvien taloudellisten vaikutusten arviointi on vaikeaa eikä euromääräisiä vaikutuksia pystytä vielä arvioimaan." Eli tämä voi tarkoittaa hyvin sitä, että kunnilla terveyden- ja sosiaalihuollon maksut lähtevät nousuun, ja se ei ole kuntalaisten etu eikä kenenkään etu.

Haluaisin siihen keskusteluun puuttua myös, kun puhutaan, että kuntalaisilla on todellisia mahdollisuuksia valita palveluntuottaja. Näin ei todellakaan ole. Kuntalaisilla ei ole todellista valintamahdollisuutta, kun tämä uudistus saattaa johtaa siihen, että julkisesta terveydenhuollosta siirtyvät kaikki lääkärit yksityissektorille.

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä lakiesityksessä on muutamia kohtia, joita haluan vielä korostaa. Ensinnäkin siellä sanotaan, että maksuttomiksi säädetyistä palveluista ei lakiesityksen mukaan saa jäädä maksettavaa omavastuuta, kun palvelu on määritelty maksuttomaksi. Toisaalta myöskin puhutaan, että vähävaraisilla on mahdollisuus korotettuun palvelusetelin arvoon, ja niin kuin on sanottu tässä monta kertaa, aina on vaihtoehtoinen mahdollisuus ottaa se julkinen palvelu ja kieltäytyä palvelusetelistä. On hyvin monella eri kohtaa näitä mahdollisuuksia, jotka estävät nämä teidän epäilemänne epätasa-arvoiset mallit.

Voi sanoa vielä ed. Väätäiselle, että monopolin on vähän vaikea syntyä, jos kunta päättää, että se ei ota käyttöön palveluseteliä. Jos on vaan yksityinen palveluntuottaja, jos sen hinnat ovat liian kalliit, niin päätetään, ettei oteta. Minun mielestäni pitäisi nyt vähitellen meidän pystyä siirtymään samalle puolelle pöytää ja ruveta yhdessä katsomaan, miten me saamme mahdollisimman laadukkaat, hyvät sosiaali- ja terveyspalvelut tänne Suomeen.

Erkki Pulliainen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Se että tämä hallituksen esitys täällä ylipäätään on, on hallitusohjelman mukaista, niin että siinä ei ole mitään kitisemistä meidän puoleltamme. Mutta sen sijaan voi olla kriittinen sen suhteen, millä tavalla tätä käytäntöön sovelletaan, sillä riskitön tämä asia ei ole. (Ed. Zyskowicz: Riippuu kunnista!) Kunnalla on se primääri vastuu järjestämisestä, elikkä sen primäärin organisaation täytyy olla kunnossa, sillä on kiinteät kustannukset, ja sillä on sekä tiloihin että henkilökuntaan velvoitteensa. Sitten jos käy sillä tavalla, että se yksityinen puoli ei oikein taloudellisesti menestykään, jolloinka siis se tarjoajajoukko pienenee, sitten ollaan erinomaisen vaikeassa tilanteessa. Tässä suhteessa on todettava, että meillä on suurimmat ketjut jo ulkomaalaisomistuksessa ja yksi oikein suuri muu, vielä suomalaisessa omistuksessa oleva, teki pahan, tappiollisen tilinpäätöksen viime vuonna.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Näkee selvästi, ettei ed. Heinäluoma eikä moni muukaan siellä ole ollut kuntapolitiikassa mukana eikä jonkun sosiaali- ja terveyslautakunnan jäsenenä. Siellähän me kilpailutamme miljoonilla euroilla Helsingissäkin näitä sosiaali- ja terveyspalveluita, sitten niistä tulee ostopalveluja, sitten tulee jatkuvia valituksia niistä asioista, ja sitten me joudumme taas kilpailuttamaan ne uudestaan. Tämä palveluseteli on hyvä mahdollisuus esimerkiksi hammaslääkärien palvelujen ostamiseen sekä näihin kotipalveluihin eli siivoukseen. Se on mahdollisuus, ei pakko.

Markus Mustajärvi /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen ed. Zyskowiczin kanssa näistä peruslaskutoimituksista aivan samaa mieltä ja olen samaa mieltä siitä, että jos markkinat toimivat, jos aito kilpailu takaa palveluiden laadun ja saatavuuden, jos asiakkailla on maksukykyä ja kunnan talous on terve, että se voi tarjota asianmukaiset palvelut niille, jotka eivät käytä palveluseteliä, niin tämä järjestelmä voi toimia, mutta jokaisen näistä ehdoista tulee täyttyä, ja te tiedätte, mikä on kuntatalouden tila. Se perälauta vuotaa koko ajan. Se pakottaa, se on keino ja pakko yksityistää. Perusongelmahan kuntapuolella on se, että liian pienellä rahalla yritetään saada aikaan liian paljon, ja nyt ne vähäisetkin resurssit jaetaan kahteen eri tuuttiin eli niukat resurssit hajautetaan. Se ei voi olla tehokasta.

Jukka Mäkelä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen ed. Pulliaisen kanssa täsmälleen samaa mieltä, että tähän kenttään tarvittaisiin lisää kotimaisia pieniä ja keskisuuria toimijoita, jotka tarjoaisivat palveluita sekä julkiselle että yksityiselle sektorille.

Tämä lakihan esittää, että kunnalla olisi itse oikeus päättää, minkä palvelun järjestämiseksi palveluseteliä voitaisiin käyttää. Se lisää kuntien sekä kuntalaisten valinnanvapautta. Kuntien tehtävänä on järjestää palvelut, ei tuottaa niitä. Kunnalla tulee olla eri tilanteisiin sopivia tapoja palveluiden järjestämiseen, ikään kuin oma portfolio siitä, miten palvelut pitäisi tuottaa: tuottaa itse, tuottaa yhdessä kumppaneiden kanssa tai ostaa toimivilta markkinoilta. Kunnalla on oikeus itse päättää, minkä se hankkii tämän palvelusetelin kautta, jotta se olisi laadukkaampi ja kustannustehokkaampi, ja sillä tavalla tämä on minusta erittäin toimiva ja hyvä malli.

Antti Vuolanne /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tuossa aikaisemmin kyselin kokoomuksen lopullisten tavoitteiden perään, että voiko tavoitteena olla myös yksityisten monopolien synnyttäminen. Sain siihen vastauksia. Jos selvitän sitä, mitä sosialidemokraatit haluavat, niin me haluamme laadullisesti ja määrällisesti oikein mitoitettuja palveluita, jotka ovat ihmisten saatavilla tasa-arvoisesti ja perusoikeudenomaisesti. Sosiaali- ja terveysalan palvelut ovat keskeinen osa sosialidemokraattista hyvinvointipolitiikkaa. Meidän pelkomme siitä, että tämä rahoituspohja, joka nyt on, ei parane, on varsin ajankohtainen samoin kuin pelko siitä, että nämä palvelut romutetaan kunnissa. Edelleen toistaisin tämän, että yksityinen monopoli, yksityinen duopoli, yksityinen oligopoli ovat kaikki tehottomampia, kalliimpia ja huonompia vaihtoehtoja kuin julkinen monopoli.

Merja Kyllönen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kokoomuspuoli täällä haikailee, että on se ilo ja kunnia, kun pienet yrittäjät pääsevät markkinoille ja toteuttavat unelmaansa suomalaisissa sosiaali- ja terveydenhuollon yksityisissä palveluketjuissa. Kyllähän se ihan tosiasia on, että ne ovat ulkomaalaisessa omistuksessa olevat pörssifirmat, jotka tätä ketjua pyörittävät. Siellä ovat pienyrittäjät kyllä niin mitättömässä ja pienessä asemassa, että harva pärjää siinä kilpailussa.

Olisin esittänyt kyllä ministerille kysymyksen, kun ed. Ukkola nosti tässä nämä sosiaalipalvelut esille: Onko nyt tarkoitus todellakin purkaa toimeentulotukijonot näillä palveluseteleillä, ja annetaanko myös huostaanotetuille lapsille palveluseteli kouraan, jotta he voivat etsiä jatkossa uutta tukipaikkaa mahdollisesti jostakin lähipalveluista?

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Vapaus on hieno sana. Todellinen vapaus on hyvin suhteellinen käsite. Todellinen vapaus on sitä, että myöskin pienituloisilla on mahdollisuus valita useampien toimijoiden väliltä, eikö näin. Tässä palvelusetelijärjestelmässä se ei kuitenkaan ole mahdollista, jollei se palveluseteli ole sidottu tuloihin, kun taas kunnissa päättäjät voivat päättää aivan toisin. Se voi olla vain prosenttiosuus, jolloin se aivan selvästi eriyttää: ne, joilla ei ole varaa ostaa, eivät pysty sitä palvelua ostamaan.

Tämä terveysbisnes on yksi nopeimmin kasvavia bisneksiä. Täällä Sirpa Asko-Seljavaara peräänkuulutti kuntapäättäjien mielipiteitä, niin jos me katsomme, kuinka paljon kalliimmaksi tulee esimerkiksi käyttää keikkalääkäreitä kuin kunnan omaa henkilökuntaa, (Ed. Asko-Seljavaara: Minä vastustan keikkalääkäreitä kaikin tavoin!) niin tässä tulee se olennainen kysymys, minkä takia esimerkiksi MedOne veloittaa lääkäripalveluistaan 2,5-kertaisesti lääkäripalkkioon verrattuna. (Puhemies: Minuutti!) Sen takia, että se on pörssiyhtiö, ja nämä rahat menevät yhtiön omistajille. Haluammeko me, että meidän terveydenhuoltojärjestelmämme pönkittää pörssiyhtiöiden menestystä?

Peruspalveluministeri Paula Risikko

Arvoisa herra puhemies! Täällä on käsitelty aika paljon samoja asioita, mutta minä vastaan yhteen sellaiseen kysymykseen, mihinkä unohdin vastata edellisessä puheenvuorossani.

Täällä kysyttiin, mitkä ovat niitä palveluita, jotka on säädetty maksuttomiksi. Viittaan tähän lähteeseen, en rupea niitä nyt täältä luettelemaan, vaan täällä on sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan ja maksujärjestelmän uudistamista selvittäneen toimikunnan mietintö, ja ne löytyvät sieltä sivulta 42. Siellä on lueteltu ne, mitkä on säädetty maksuttomiksi.

Vielä kerran sanon sen, että tämä on mahdollistava laki. Missään nimessä ei kuvitellakaan, että tällä terveydenhuollon ongelmat ratkaistaisiin, vaan tämä on kunnille yksi lisä ja mahdollisuus ottaa käyttöön. Jos he katsovat, että tämä auttaa heidän toimintojaan, se kannattaa ottaa käyttöön, mutta mikäli he katsovat, että sitä ei kannata ottaa käyttöön, niin ei silloin kannata ottaa käyttöön. Täällähän lähes jokainen meistä on kuntapäättäjä. Me voimme itse olla vaikuttamassa siihen, otetaanko se käyttöön vai ei. Mutta ennen kuin siitä päätetään, kannattaa tutustua tähän lakiin ja kannattaa myöskin selvittää niitä kokemuksia, mitä muissa kunnissa on palvelusetelin käytöstä — voittopuolisesti myönteisiä. Se, minkä tähden tätä ei ole otettu kovin paljon käyttöön aikaisemmin, niin on arvioitu, että se kytkös asiakasmaksulakiin on ollut juuri se ongelma, ja nyt se sitten poistetaan.

Kyllä meidän ansiokkaat virkamiehet ovat tehneet hyvää työtä sen suhteen, että on vahvistettu tässä lain aivan viime metreihin asti tätä asiakkaan asemaa. Totean täältä muutaman kohdan:

Asiakkaan palveluntarve arvioitava aina ennen setelin myöntämistä. Se siellä todetaan selkeästi, ja asiakkaalla pitää olla mahdollisuus vaikuttaa hoitoonsa ja huoltoonsa ja on oikeus jopa kieltäytyä koko hoidosta.

Asiakkaan mielipide on huomioitava mahdollisuuksien mukaan jokaisessa hoitotapahtumassa. Sen tiedätte te alan edustajat.

Asiakkaalla on aina oikeus kieltäytyä palvelusetelin vastaanottamisesta, ja silloin kunnan on järjestettävä palvelu muulla tavoin.

Asiakkaan on oltava halukas ja kykenevä kantamaan suurempi vastuu omasta tilanteestaan ja palvelukokonaisuudesta, ja tämä tietysti rajaa joittenkin asiakkaitten mahdollisuuksia ottaa käyttöön palveluseteli.

Asiakkaalle on aina selvitettävä palvelusetelin arvo, palvelujen tuottajien hinnat, omavastuuosuuden määräytyminen ja arvioitu suuruus sekä vastaavasta palvelusta perittävä asiakasmaksulain mukainen asiakasmaksu.

Asiakkaalle on selvitettävä myös asiakkaan asema palveluseteliä käytettäessä eli myöskin se, mihin voi tehdä valitukset ja mitä, jos jotain sattuu jne.

Eli kyllä tässä todella meidän asiantuntevat virkamiehet, lakimiehet, ovat pohtineet tarkasti tätä asiakkaan asemaa, koska jos haluamme lisätä asiakkaan valinnanvapautta, jos me haluamme arvonlisää asiakkaalle tällä menetelmällä ja tällä järjestelmällä ja haluamme helpottaa samalla kuntien tilannetta, silloin tämä lainsäädäntökin pitää pohtia nimenomaan asiakkaan näkökulmasta, ja tämä toden totta on tehty.

Toivon, että tutustutte sellaisiin kuntiin, joissa on kokeiltu ja käytetty jo pitkään palveluseteleitä.

Markus Mustajärvi /vas:

Arvoisa puhemies! Sitä kun herää aamulla kolmen aikaan, hyppää autoon, ajaa lentokentälle, ottaa ensimmäisen koneen, täällä päässä lentokentältä ajaa kipin kapin eduskuntatalolle ja menee suoraan jonottamaan tuntikausiksi puheenvuoroa, niin saapi heti keulilta puheenvuoron. Kyllä se kannattaa tehdä, mutta tähän asiaan varmaan palataan myöhemmin.

Arvoisa puhemies! Tämän hallituksen esityksen olisi voinut perustellusti ristiä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen eriarvoistamisesta ja niiden kohdentamisesta maksukykyisille asiakkaille. Esitys on linjassa Vanhasen kakkoshallituksen ideologisten valintojen kanssa. Se linja on valitettavan oikeistolainen ja markkinaliberalistinen, vaikka oppi on kärsinyt maailman mittakaavassa pahan haaksirikon, mutta sen nimiin vannovat Vanhasen valinnat.

Ideologinen yksityistäminen niin kunta- kuin valtiosektorilla leimaa tämän porvarihallituksen toimintaa. Valtion tuottavuusohjelma on puhdas leikkauslista, jolla ei ole mitään tekemistä tuottavuuden tai tehokkuuden kanssa. Samaa ajattelutapaa siirretään nyt kuntasektorille. Entistä pienemmällä väellä pitäisi saada aikaan entistä enemmän, ja julkinen väistyy yksityisen tieltä, vaikka jouduttaisiin tinkimään kansalaisten peruspalveluista, oikeuksista ja tasa-arvosta.

Tämä esitys tulee kiistatta lisäämään kansalaisten sosiaalista, taloudellista ja alueellista eriarvoisuutta. Näyttää siltä, että asiantunteva ministeri, jota minä ihan oikeasti arvostan asiantuntemuksen puolesta, on alistanut asiaosaamisensa oikeistolaiselle ajattelulle ja ideologiselle vyörytykselle.

Arvoisa puhemies! Kuntatalous sukeltaa ja syvälle. Jo nyt monissa kunnissa taiteillaan lakisääteisten palvelujen määrän ja laadun kustannuksella ja liian usein astutaan rajan väärälle puolelle. Kuntien uudet valtuutetut kantavat sitä vastuuta, josta luistavat pääministeri Vanhanen ja valtiovarainministeri Katainen. Kun kunnat niistävät pakon edessä jo siitä, mistä ei pitäisi, on yksityistämisen houkutus suuri.

Kuntien palvelutuotannossa ei ole kyse napeilla pelaamisesta. Vuonna 2007 kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset olivat 17,2 miljardia euroa. Se on puolet kuntien kokonaismenoista. Tätä pottia jakamaan löytyy halukkaita etenkin siellä, mistä löytyy asiakasmassoja ja markkinoita. Vielä enemmän jakajia on silloin, jos luodaan asetelma, jossa maksukykyisemmät asiakkaat poimitaan palvelusetelijärjestelmällä esille ja maksukyvyttömät ja vaikeimmat asiakasryhmät jäävät kuntien vastuulle. Siihen tämä esitys tulee johtamaan, sillä asiakasmaksun ja palvelusetelin omavastuun välinen kytkös aiotaan poistaa. Näin syntyy ohituskaista, jonka kautta jonon ohi kulkevat ne, joilla on varaa maksaa omasta pussistaan palvelusetelin arvon ja palvelun hinnan välinen erotus, vaikka se olisi huomattavasti suurempi kuin nykyiset korotetut asiakasmaksut.

Palvelut kohdentuvat entistä enemmän niille, joilla on maksukykyä, eikä niille, joilla tarve on suurin. Tässä on vissi ero aikaisempiin kokeiluihin ja lainsäädäntöön verrattuna. Aiemmin kohderyhmät ja palvelut rajattiin tarkkaan samoin kuin asetetut maksut. Nyt kunnille annetaan valta päättää palvelusetelin käyttöönotosta, sen kohdentamisesta ja maksuista joko tasasuuruisina tai tulotasoon sidottuina.

Kun kuntakenttä on talouden, elinkeinorakenteen, etäisyyksien, väestötiheyden ja monien muiden tekijöiden suhteen mosaiikkimaistunut, näennäinen vapaus muuttuu eriarvoistavaksi pakoksi. Uskon, että tämän tietää myös sektoriministeri — tietää mutta ei tunnusta.

Arvoisa puhemies! Tätä hallituksen esitystä on markkinoitu niin, että se lisää kuntalaisten valinnanmahdollisuutta. Periaatteessa näin on, jos markkinat toimivat, jos aito kilpailu takaa palveluiden laadun ja saatavuuden, jos asiakkailla on maksukykyä ja kunnan talous on riittävän terve, jotta se voi taata palvelut myös niille, jotka eivät käytä palveluseteliä, mutta näiden kaikkien ehtojen tulee täyttyä. Entä silloin, kun aitoa kilpailua ei synny, kunta tinkii omienkin palveluiden laadusta sekä saatavuudesta, avainryhmien ammattitaitoa ei ole tarjolla, ja suurella osalla asiakkaista ei ole mahdollisuutta kilpailla omarahoitusosuuden suuruudesta? Valintoja voi tehdä vain se, jolla on varaa ja jolla on useampi vaihtoehto. Pahimmillaan kuntatalouden ja palvelujärjestelmien ongelmat realisoituvat vieläkin karummin kuin nyt, koska resurssit hajautetaan mutta perusongelmat kärjistyvät.

Hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, että taloudellisten vaikutusten arvioiminen on vaikeaa eikä euromääräisiä vaikutuksia pystytä vielä arvioimaan. Palvelujen kysynnästä arvioidaan siirtyvän alkuvuosina muutama prosentti yksityisille markkinoille. Jos pää avataan yksityistämiselle, niin miksi siirtymä jäisi näin pieneksi? Eikö markkinoitten logiikankin mukaan kaikki kannattava toiminta tule ottaa haltuun, mikäli se vain on mahdollista?

Arvoisa puhemies! Oikeastaan ainoa varma asia tässä esityksessä on se, että asiakkaan omavastuuosuus tulee olemaan suurempi kuin kunnan järjestämän palvelun asiakasmaksu. Palvelusetelin arvoonhan järjestelmän ohjausvaikutus perustuu samoin kuin se, syntyykö markkinoita edes sinne, missä asiakkaita on riittävästi kohtuullisen matkan päässä.

Yksityiskohtana hallituksen esityksen perusteluista poimin kohdan, jossa todetaan hurskaasti, yltiöoptimisesti tai propagandistisesti: "Palvelusetelin käyttöönotolla voidaan lisätä myös asiakkaan mahdollisuuksia saada omakielisiä palveluita. Esimerkiksi ruotsin- ja saamenkielisiä palveluita voitaisiin järjestää palvelusetelillä asiakkaiden tarpeiden mukaan yksityisten palvelujen tuottajien tuottaessa kyseisiä palveluita."

Peräsin useankin kerran ministeriltä mutta en ole vielä kuullut, millaiset markkinat avautuvat tämän lain myötä Utsjoella, Enontekiöllä ja Inarissa saamenkielisten palveluitten tuottamiseksi ja ovatko ne markkinavoimat ilmoittaneet, että ne haluavat tulla jylläämään luonnonvoimien lailla erityisesti pitkien etäisyyksien ja harvan asutuksen Saamenmaalla. Sieltäkö ne voitot nyt haetaan, kun muu maailma sairastui hullun rahan tautiin?

Toinen kysymys on: Mitä yhteistä ruotsin- ja saamenkielisillä alueilla on niin paljon, että tämä laki turvaa kummassakin suunnassa palveluiden laadun ja saatavuuden?

Arvoisa puhemies! Tämä esitys toteutuessaan vaikuttaa työmarkkinoihin erittäin paljon jo lähivuosina. Se todetaan täällä hallituksen esityksen perusteluissakin. Tapahtuu palveluiden ja sen mukana työpaikkojen huomattava siirtymä julkiselta yksityiselle sektorille. Jos uusia yrityksiä syntyy, niin ne ovat nimenomaan naisyrityksiä, niin kuin sosiaali- ja terveyssektori nykyiselläänkin on hyvin naisvaltainen.

Työelämäkysymykset, tasa-arvoasiat ja sukupuolivaikutusten arviointi kuuluvat hyvin pitkälle työelämä- ja tasa-arvovaliokunnalle. Siksi esitänkin, että asia lähetetään lausunnolle kyseiseen valiokuntaan. On hyvä, että myös perustuslakivaliokunta antaa esityksestä oman lausuntonsa. Peruspalvelut, niiden saatavuus ja maksullisuus, ovat myös perusoikeuskysymyksiä. Jos tasa-arvo vaarantuu kansalaisen sosioekonomisen aseman tai asuinpaikan vuoksi, sitä suurempi syy on ajatella asiaa myös perustuslaillisesta näkökulmasta.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa herra puhemies! Aluksi kannatan ed. Mustajärven tekemää valiokuntaanlähettämisesitystä ja esitystä laajentaa valiokuntalausuntoa mietintöä antavalle valiokunnalle.

Arvoisa puhemies! Tämä todella on hyvin ristiriitainen tilanne. Me olemme kaksi tuntia ja ylitsekin jo keskustelleet tästä asiasta, ja tämä palvelusetelikäytäntö on varsin laajalti levinnyt siitä, minkä nykyinen palvelusetelilainsäädäntö on mahdollistanut, ja myöskin paljon ylitse sen, mitä hallituksen esitys pitää sisällään tämän käytännön laajentamisesta. Etenkin hallituspuolueiden kansanedustajien keskustelupuheenvuorojen sisältö osoittaa, että haluun laajentaa palvelusetelikäytäntöä mitä voimakkaimmin lääkärintoimeen, sairaanhoitoon, terveydenhoitoon kaiken kaikkiaan, liittyy todella paljon ongelmia.

Puhemies! Meillä on ollut palvelusetelikäytäntöä suun terveydenhoidossa ilmeisesti Helsingissä, niin kuin ed. Asko-Seljavaara on todennut. Meillä on tämän hallituksen esityksen mukaan ollut nimenomaan sosiaalipuolella käytössä tätä, kotisairaanhoidossa sitä on käytetty, mutta ei niinkään terveyskeskuksien toiminnan korvaamiseksi taikka niin, että sitä olisi käytetty julkisten sairaaloiden toiminnan korvaamiseksi. Yksityinen sairaalatoiminta ja se liiketoiminta, mitä siihen liittyy, on tullut aika hyvin täällä esille. Yksityiskohtana on mainittu helsinkiläinen yksityissairaala. Niiden palveluja on toki käytetty mutta ostopalvelusopimuksien kautta.

Keskustelua värittää myös sen tyyppinen ajattelu, että hallitus — ja jotkut hallituksen uskolliset kansanedustajasoturit — on valmis siirtymään yhä enemmän yhdysvaltalaiseen republikaaniseen terveyden- ja sairaanhoitopolitiikkaan, vaikka tiedämme, että Yhdysvalloissa uuden presidentti Obaman johdolla pyritään nimenomaan siitä poispäin.

Ed. Toivakka käytti täällä puheenvuoron valinnanvapaudesta. Valinnanvapaus Toivakan kunnassa Keski-Suomessa on todella palvelusetelikäytännön jälkeenkin varsin kapea. Aivan oikein täällä todettiin, että on tärkeätä, että meillä olisi edes se yksi palvelu, se terveyskeskuksen julkisen terveydenhoidon taloudellisesti tasapuolinen palvelu kaikille.

Sitten olemme kuulleet, että ihmiset ovat erilaisia, haluavat tehdä erilaisia valintoja. Aivan oikein. Taloudellisesti myös ihmiset ovat erilaisissa tilanteissa, ja ihmisillä on erilaisia mahdollisuuksia tehdä valintoja taloudellisista lähtökohdistaan, ja yhteiskunta on pyrkinyt solidaarisuuteen ja tasoittamaan näitä epätasa-arvoisuuksia ja näitä kynnyksiä ihmisten välillä. Nyt tämä palvelusetelikäytäntö, kun sen omavastuu on jätetty aivan auki ja todetaan vaan, että se irrotetaan palvelumaksusta, lisää tätä eritasa-arvoisuutta.

Valtakunnan johtava päivittäinen julkaisu on varsin usein ollut oikeassa, mutta kyllä tämä 9.3. Helsingin Sanomien pääkirjoitusotsikko "Palvelusetelistä uusi erikoismaksuluokka" pitää paikkaansa. Luin sen vielä kertaalleen, kun täällä sitä ikään kuin epäiltiin, ja kyllä se vain näin on, että tässä syntyy aivan uusi polku.

Arvoisa puhemies! Ed. Lauslahti otti esiin sen mahdollisuuden, että kun on influenssa-aalto, niin sitten olisi palveluseteleitä ja käytäisiin yksityisessä lääkärikeskuksessa hakemassa apua tähän. (Välihuuto) Tällaiseen teoreettisestihan — niin kuin täällä välihuuto kuuluu — tästä tuskin on.

Tämä hallituksen halu laajentaa palvelusetelikäytäntöä nykyistä laajemmaksi on siis johtamassa ongelmiin. Palveluseteliä sovellettaisiin kuntien järjestämiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Kunnilla on toki oikeus päättää, minkä palvelujen ostoon seteliä voi käyttää, ja hyväksyä sitten palveluntuottajat. Näiden kesken sitten tätä valinnanvapautta on. Mutta Pohjois-Suomessa, Keski-Suomessa, Itä-Suomessa, Kaakkois-Suomessakaan tuskin löytyy juuri sellaisia palveluntuottajia sen jälkeenkään, kun tällainen porkkana on tehty ja tätä kilpailutilannetta helpotettu näille yksityisille palveluntuottajille, että syntyisi aitoa kilpailua. Tässä hallituksen esityksessähän kovasti puhutaan myös siitä, millä tavalla ikään kuin tässä palvelujen antajat kilpailevat keskenään, mikä sitten lisäisi muun muassa palvelujen edullisuutta ja niiden tasoakin.

Tähän hallituksen esitykseen 20 näiltä valtiopäiviltä 2009 liittyy siis todella ongelmia. Tämä taloudellinen kysymys, ihmisten eritasa-arvoisuus, on ehkä se pahin. Omavastuuosuuden suuruus on siis auki, ja eritasa-arvoisuus tätä kautta korostuu. Ongelmana on myös ostojen kohdistuminen osakeyhtiöihin, joidenka läpinäkyvyys on ongelma. Samoin niiden suljettu päätöksenteko saattaa olla ongelmallista. Potilasvahinkojen asialliseen käsittelyyn liittyvän potilasasiamiesjärjestelmän vahvistaminen on todellakin tarpeellista.

Palveluseteliä perustellaan yrittäjyyden edistämisellä. Sinänsä yrittäminen ei ole ongelma vaan usein ihailtavaa ja hyväksyttävää. Pienyrittäjä, tällainen kotipalvelujen antaja, on aivan hyväksyttävää mielestäni laajentaa yleensäkin palveluseteliä siihen suuntaan. Mutta sitä vastoin voittoa tavoittelevat pörssiyhtiöt ovat suuri ongelma, ja tästä lääkärikunnan vanhin, arkkiatri Risto Pelkonen, on meitä usein muistuttanut. Palvelusetelin saanut asiakas tekisi palvelujen tuottajan kanssa sopimuksen palvelujen antamisesta. Heidän välillään olisi siis yksityisoikeudellinen sopimus, johon sovellettaisiin kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säädöksiä ja periaatteita. Erimielisyydet jäävät kuluttajalautakunnan käsiteltäväksi, ja käsittelyajat ovat keskimäärin kaksi vuotta. Tämän kuluttajalautakunnan käsittelemisen hallituksen esitys mainitsee muttei mainitse, että käsittelyajat ovat keskimäärin kaksi vuotta.

Perustelut tälle koko hankkeelle ovat todellakin ontuvia. Itse asiassa tämä on liian väljä, avaa liikaa teitä, joista me emme tiedä, mihin ne lopulta johtavat. Valinnanvapauden korostaminen on lähinnä pilaa, kun tiedämme, miten usein ei ole sitä ensimmäistäkään valintaa. Korostan sitä, että tämä laki ei tuo syrjäseuduille uusia palveluja. "Yksityiset palvelujen tuottajat pyrkivät kilpailemaan asiakkaista mahdollisesti paremmalla hinta—laatu-suhteella." Tämä on lainaus hallituksen esityksestä. Tämä saattaa sopia Pääkaupunkiseudulle ja Turku—Tampere—Oulu—Kuopio-akselille mutta ei muualle maahamme.

Arvoisa puhemies! Tässä on puhuttu nimenomaan siitä, että tämä lainsäädäntö vahvistaisi kuntien taloutta. Mielestäni käy todellakin päinvastoin, niin kuin moni puhuja on todennut. Nämä rahathan, jotka siirretään näihin palveluseteleihin, ovat pois sitten siitä omasta toiminnasta. Nyt kuntien, näiden huonossa taloudellisessa asemassa olevien kuntien, pitäisi huolehtia kahdesta erilaisesta palvelujärjestelmästä. Se ei onnistu, kun ei onnistu nyt yhdestäkään huolehtimaan. Todellakin tämä vanhan sanonnan uusi muoto "palveluseteliselkärankaiset" on hyvinkin kuvaava, ja toivon, että nyt tässä asiassa sosiaali- ja terveysvaliokunnassa on enemmän liikkumavaraa kuin oli potilasmaksuista päätettäessä.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa herra puhemies! Haluaisin ensin oikoa muutamia väärinkäsityksiä, mitä täällä salissa on tänä iltapäivänä ollut, muun muassa se, että itse suhtaudun keikkalääkäreihin erittäin epäillen. Uskon, että se on välivaihe ja johtui lääkäripulasta. Jos terveyskeskuslääkäreille saataisiin ammatinharjoittajamalli, niin me pääsisimme eroon keikkalääkäreistä, jota en pidä hyvänä tapana hoitaa julkista terveydenhoitoa.

Sitten seuraava: Jos palveluseteli toimii muissa Pohjoismaissa ja Hollannissa, niin miksei se toimisi Suomessa? Siihen on nyt latautunut liian paljon vääriä odotuksia. Omasta mielestäni se on lähinnä ostopalveluiden vaihtoehto silloin, kun on kysymyksessä yksinkertainen palvelu, jota ei tarvitse kilpailuttaa.

Sitten ed. Tiusaselle: Sanoitte, että jos sairastuu flunssaan, niin saa palvelusetelin. Ei saa, koska sitä ei anneta akuuttihoitoon. Sitä ei ehdi antaa akuuttihoitoa varten. Jos ed. Tiusanen jää ratikan alle Mannerheimintiellä, niin ette silloinkaan huuda, että palveluseteli, palveluseteli, vaan kyllä nämä tapaukset jäävät edelleenkin julkiseen terveydenhoitoon, tai sitten teidän täytyy mennä työterveyshoitoon, jos teillä on semmoinen. (Ed. Tiusanen: Ed. Lauslahti sanoi niin, en minä!)

Sitten, palvelusetelihän on ollut käytössä jo, kuten on moneen kertaan mainittu, vuodesta 2004 lähtien, ja se on laajennettu vuonna 2008 sosiaalihuollon puolelle.

Helsingissä me olemme antaneet palveluseteliä varattomille ihmisille, jotka ovat kotihoidon piirissä, koska kotihoitaja ei ehdi siivota, pestä ikkunoita, käydä kaupassa. Me annamme näille varattomille asiakkaille sen suuruisen palvelusetelin, että he voivat ostaa markkinoilta tällaisen palvelun. Jos ihmisellä on itsellä varaa eli hyvä eläke, niin hän ei saa tätä palveluseteliä, eli se on hyvin tiukasti tulosidonnainen ainakin meillä Helsingissä. Tämä on todellakin hyvin tasa-arvoistava tapa.

Olemme antaneet palvelusetelin myös hammashoidossa siten, että kun julkinen hammaslääkäri on katsonut potilaan suun ja arvioinut, minkä tyyppisiä toimenpiteitä siellä pitää tehdä, niin hän katsoo, kuinka paljon ne maksavat julkisella puolella noin suurin piirtein, ja antaa keskimäärin 400 euron suuruisen palvelusetelin tälle asiakkaalle eli potilaalle. Sitten meillä on lista niistä palveluntuottajista, hammaslääkäreistä, joiden ei tarvitse olla kilpailutettuja. Sitten potilas valitsee lähimmän hammaslääkärin, johon hän sitten menee tämä seteli kourassaan. Jos sitten se suun hoito on maksanut enemmän kuin 400 euroa, niin hän varautuu maksamaan itse sen ylimääräisen osan. Mutta varmasti hän voi saada uuden setelin, jos näyttää siltä, että hän tarvitsee vielä lisää hoitoa.

Tähän palvelusetelin käyttöönottoon liittyy nyt kyllä aika paljon ideologisia pelkoja. Kuten ministeri moneen kertaan sanoi, tämähän on täysin kunnan vastuulla, ja kunnissa yleensä ei ole kovin paljon rahaa tämmöiseen tarkoitukseen, joten sitä ei ihan varmastikaan anneta jollekin rikkaalle vuorineuvokselle lonkkaproteesia varten, vaan kyllä hän menee itse hoidattamaan lonkkansa ja maksaa koko jutun itse. (Ed. Erkki Virtanen: Niin, mutta laki mahdollistaa sen!)

Palvelusetelin käyttö on vielä myös aika tavalla alussa, ja se soveltuu asumispalveluihin — te ette ole yhtään puhuneet näistä sosiaalipalveluista — kotipalveluihin, laitosperhepäivähoitoon, päivähoitopalveluihin ja mahdollisesti terveyspalveluihin myöhemmin, kun näemme, minkä tyyppistä palvelua me eniten tarvitsemme, mutta uskoisin, että yksinkertaisiin palveluihin, kuten hammaslääkärihoitoon tai silmälääkärissä käyntiin. Palveluseteli lisää valinnanvapautta, mutta se nyt ei suinkaan ole pääasia, vaan se on ehkä enemmänkin ostopalveluiden korvike.

Lääkärikollegani ovat olleet huolissaan siitä, kuka määrää eli antaa tämän palvelusetelin. Jos nyt terveyskeskuslääkäri antaa palvelusetelin polvivaivaiselle potilaalle ortopedillä käyntiin esimerkiksi polven tähystystä varten, voi käydä niin, että yksityinen lääkäri todella tekee sen polven tähystyksen, vaikka se ei ollut tarpeellinen. Tässä te olette ihan oikeassa, että tämä saattaa laajentaa näitä palveluja. Sen takia on erinomaisen tärkeää, että sen setelin antaa nimenomaan sen alan spesialisti eli julkisen puolen ortopedi antaa sen setelin potilaalle, jos oma jono on niin pitkä, ettei polven tähystykseen pääse. (Ed. Huovinen: Mutta jos on sama lääkäri, joka toimii kahdessa paikassa?) — Ei, koska siihen voi olla niin pitkiä jonoja. Hän antaa sen setelin, potilas voi mennä siihen toimenpiteeseen.

En usko, että tämä huimasti lisää yksityisiä terveyspalveluja, jos toimimme tässä oikein, ja kelakorvauksethan säilyvät edelleenkin. Palvelusetelin käyttö on mielestäni täysin positiivinen asia, mutta se tulee vielä hakemaan muotoaan tässä vuosien aikana.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaara käytti erinomaisen ja mielenkiintoisen puheenvuoron, jossa hän erityisesti tuossa lopussa kuvasi ongelmaa, mikä liittyy tähän palvelusetelin myöntämiseen. Se liittyy puolestaan siihen, mistä ministerin kanssa ainakin yritin keskustella ja osittain tietysti keskustelimmekin tuossa debatissa, eli tähän kuuluisaan ohituskaistailmiöön.

Ministeri nimittäin perusteli sitä, että kysymyksessä ei ole erikoismaksuluokan kaltainen ohituskaista, sillä, että kun tämä palvelusetelin oikeutus ikään kuin myönnetään siellä kunnassa, niin näin ei voi käydä. Mutta jos todellakin on niin ja kun se tosiasiassa on niin — ehkä Helsinkiä ja näitä muutamia suuria kaupunkeja lukuun ottamatta — että kunnissa ei taatusti ole ortopedejä terveyskeskuksen vastaanotolla (Ed. Asko-Seljavaara: Voi olla!) — voi olla, mutta kovin satunnaisesti — niin varmasti valtaosalla Suomen kansalaisista ei ole mahdollisuutta päästä ikään kuin näyttämään sitä polveaan terveyskeskuksen vastaanotolle. Se edellyttää jo lähetettä erikoissairaanhoitoon. Jos erikoissairaanhoidosta ryhdyttäisiin myöntämään palveluseteleitä yksityissektorille, niin oltaisiinkin todella mielenkiintoisessa tilanteessa. Jos tilanne on näin, niin kyllä siinä syntyy juuri se tilanne, että kun se ortopedi — oletetaan nyt, että siellä on ortopedi, jolla on se pitkä jono, ja sinne tulee köyhä potilas — tarjoaa sille köyhälle potilaalle, että tässäpä teille palveluseteli, jonka omavastuuosuus on esimerkiksi 50 prosenttia siitä leikkauksesta, jonka hinta lienee, mitä se nyt on — ed. Asko-Seljavaara tai ed. Tiusanen, joka on kirurgi, tietänevät — varmaan maksaa useita tuhansia euroja joka tapauksessa. Jos polven operoinnista (Ed. Tiusanen: 8 000!) puolet jää potilaan maksettavaksi, 4 000 euroa köyhälle polvipotilaalle, niin arvatkaapa, pystyykö hän käyttämään sen. Mutta jos on tarpeeksi varakas, kansanedustaja tai joku muu suurituloinen, toimitusjohtaja, jolla ei ole ongelmaa selvitä tällaisestakaan summasta, niin hän saa 4 000 euron avustuksen silloin tähän ja hän pystyy sen käyttämään.

Tästä syntyy se mahdollisuus tähän eriarvoisuuteen. Toki on aivan selvää, että monissa kunnissa tullaan varmasti tekemään sellaisia päätöksiä, minkä laki mahdollistaa, että tästä tehdään tulosidonnainen. Jos ja kun Helsingissä on näin tehty, niin onnittelen teitä ed. Asko-Seljavaara. Kyllä minä tiedän, toisin kuin Suomen kansan enemmistö yhteistä elokuvaamme katsottuaan luulee, että te ette ole erityinen uusliberalistinen noita-akka vaan olette aidosti huolissanne kaikkien kansalaisten julkisistakin palveluista. (Ed. Asko-Seljavaara: Kiitos!) Tiedän myöskin, että ei ministeri Risikkokaan ihan pahimmasta päästä siinä suhteessa ole. Mutta siitä huolimatta tämä laki toteutuessaan tämän sisältöisenä kaikista hyvistä pyrkimyksistä huolimatta avaa mahdollisuuden edetä siihen suuntaan. (Ed. Asko-Seljavaara: No eikä!) Ja kun tiedämme, kuten täällä on nyt moneen kertaa todettu, mikä se kuntien taloudellinen tilanne on, niin se entisestään lisää mahdollisuuksia tämmöisen uhkaavan kehityksen muuttumiseksi todeksi yhä useammissa Suomen kunnissa. (Ed. Asko-Seljavaara: No ei kunnilla ole varaa siihen!) Tie helvettiin on valitettavasti katettu hyvillä pyrkimyksillä, ja tässä on kyllä huomattava esimerkki tällaisesta kehityksestä.

Olen, ed. Asko-Seljavaara, teidän kanssanne siitäkin samaa mieltä, että tämä on, jos tämä nyt pitää toteuttaa, paljon parempi ja vähemmän uhkaava, lainausmerkeissä, nimenomaan sosiaalipalveluiden osalta. Pitääkseni leivän lasteni suussa olen tehnyt parikymmentä vuotta töitä tuottaakseni ihmisille asumispalveluita, ja tiedän, että nimenomaan siellä tällaiselle valinnanmahdollisuudelle on parempaa ja riskittömämpää käyttöalaa. Mutta kun mennään terveydenhuoltoon, niin silloin ollaan vaarallisella kentällä. Siitä syystä tähän lakiesitykseen tulee suhtautua varsin kriittisesti ja katsoa tarkkaan valiokunnassa, mihin tässä ollaan menossa. Enkä voi olla ollenkaan vakuuttunut, että tämän sisältöisenä tämä lakiesitys kokonaisuutenaankaan olisi välttämättä hyväksyttävissä.

Arvoisa puhemies! Jos käyttää sitä laskuesimerkkiä, jota ed. Zyskowicz täällä käytti, että palvelu maksaa kunnalle 500 euroa, ja jos sitten palvelusetelillä palveluntarvitsija voi maksaa 300 euroa ja itse maksaa 200 euroa, niin ikään kuin kaikki voittavat. Se on todellakin näin, jos markkinat toimisivat täydellisesti ja jos kaikilla ihmisillä olisi varaa maksaa se 200 euroa, mutta kun ei ole. (Ed. Asko-Seljavaara: No sitten ne ei ota sitä seteliä!) Aivan tästä samasta perustelusta lähtien, jos se ei tuottaisi ongelmia, jos ei siihen liittyisi mitään ongelmaa, me emme tarvitsisi kuntia itse asiassa lainkaan. Markkinajärjestelmä hoitaisi tämän jutun, kuten sen oletettiin vielä puoli vuotta sitten hoitavan Amerikan Yhdysvalloissakin. Mutta jälleen kerran me näimme, että markkinat eivät sitä hoitaneet, ja silloin kun markkinat ovat sitä hoitaneet, ne ovat hoitaneet sitä yleensä niin, että rikkaat ovat hyötyneet ja köyhät kärsineet.

Kun joku kysyi täällä — taisi olla ed. Ukkola, jos en nyt aivan väärin muista, tai ainakin jotenkin minusta tuntuu, että se varmaan oli ed. Ukkola — kenen etua te täällä yksisilmäisesti ajatte, niin minä olen täällä ajamassa tietenkin kaikkien suomalaisten etuja, mutta erityisesti olen aina tuntenut tarvetta kantaa huolta kaikkein heikoimmassa asemassa olevien, kaikkein köyhimpien, kaikkein hädänalaisimpien suomalaisten asiasta. Heidän asiansa suomalaisessa terveydenhuollossa erityisesti on viimeisten 20 vuoden aikana koko ajan vain heikentynyt. Terveyserot ovat kasvaneet, ja valitettavasti tämäkin laki muodostaa yhden uhan niitten erojen edelleen kasvattamiseksi eikä niitten supistamiseksi, kuten täällä säädettävien lakien erityinen tarkoitus pitäisi olla.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Palveluseteli on tähän saakka ollut käytössä kotipalvelussa ja kotisairaanhoidossa. Nykyisessä lainsäädännössä on tarkoin säädelty, mihin palveluihin seteliä voidaan käyttää, mikä on palvelusetelin minimiarvo ja mitkä ovat ihmisten tulorajat. Palvelusetelillä on ollut selkeä rooli julkisen palvelun täydentäjänä. Tärkeää asiakkaiden ja potilaiden kannalta on, että palveluseteli on ollut valtakunnallisesti yhtenäinen ja säädelty järjestelmä.

Nyt hallituksella on tarkoitus laajentaa palvelusetelin käyttöä myös sosiaali- ja terveydenhuoltoon laajemmin. Hallituksen esityksen yksi suurimpia ongelmia on, että tämän lain myötä puretaan terveydenhuollosta yhtenäinen, säädelty asiakasmaksujärjestelmä. Terveydenhuollon asiakasmaksujärjestelmästä tulee sekava ja vaikeaselkoinen, mikä on omiaan lisäämään eriarvoisuutta. Se muuttaa myös koko terveydenhuoltojärjestelmämme entistä sekavammaksi ja lisää sekä byrokratiaa että hallinnollisia työtehtäviä. Terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuuden hallinta ja ohjattavuus vaikeutuu. Tämän lisäksi hyvän ja laadukkaan palvelun saatavuudessa vastuuta siirretään yhä enemmän potilaille. Asiakas tai potilas joutuu lopulta itse määrittämään, mikä palveluntuottaja on hänelle paras, sekä arvioimaan, onko hänellä taloudellista mahdollisuutta palveluun. Tällaisen valinnan tekeminen on monille ihmisille vaikeaa ja vastenmielistä, joillekin se voi olla jopa ylivoimainen tehtävä.

Esityksen mukaan kukin kunta määrittää, ottaako se käyttöön terveydenhuollon palvelusetelijärjestelmän vai ei. Kunnat myös itse määrittävät oman hinnan palvelusetelille. Hinta voidaan määrittää tasamaksuna tai tulosidonnaisena maksuna. Tämä tarkoittaa jo lähtökohtaisesti sitä, että riippuen kunnasta palvelusetelin arvo on erilainen ja asiakasmaksun omavastuun lopullinen hinta on myös erilainen.

Käytännössä tämä kaikki tarkoittaa sitä, että kun potilas käy lääkärissä, lääkärin tai jonkun muun viranomaisen velvollisuus on selvittää potilaalle eri vaihtoehtoja sairauden hoidossa. On luonnollista, että potilas miettii ensisijaisesti, mistä hän saa riittävän hoidon, jotta hän voisi parantua. Mikäli hänelle tarjotaan palveluseteliä, hänelle annetaan myös eri vaihtoehtoja siitä, mistä palvelua voi saada ja millä ehdoilla. Tässä yhteydessä potilas miettii, mikä hänelle on taloudellisesti paras vaihtoehto. Potilaalle pitää kertoa muun muassa se, että jos hän ottaa palvelusetelin, hän ei saa sairausvakuutuksen korvausta. Tämä tarkoittaa myös sitä, että potilaalle pitää kertoa myös muista taloudellisista vaihtoehdoista ja hoitomahdollisuuksista. Tämä tuo potilaan aivan uuteen tilanteeseen: hänen on arvioitava, mikä hoito on hänelle paras ja taloudellisesti järkevin. Tämä on monelle todella vaikea ja vaativa tehtävä.

Jos potilas lopulta päättää ottaa palvelusetelin, hän saa uudenlaisen statuksen, hän on kuluttaja, ei pelkästään potilas. Kun hän on valinnut palveluntuottajan, hän tekee tämän kanssa palvelusopimuksen. Tämän jälkeen hänen oikeutensa määräytyvät kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden periaatteiden mukaan. Hänestä tulee kuluttaja, ja hän saa kuluttajan oikeudet ja velvollisuudet. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että jos asiat eivät olekaan menneet siten kuin potilas olisi toivonut, hoitoon liittyvät erimielisyydet käsitelläänkin kuluttajariitalautakunnassa. Tässä yhteydessä kysyisinkin ministeriltä — jos hän olisi paikalla — koska ainakin minulle se jäi epäselväksi edelleen, mikä on kunnan vastuu näissä tilanteissa.

Arvoisa puhemies! Kuten aikaisemminkin totesin, lain myötä puretaan yhtenäinen asiakasmaksujärjestelmä. Kunnat voivat määrittää oman hinnan terveydenhuollon palvelusetelille; palveluntuottajalla on oma hinta palvelulle. Kun ihminen ostaa palvelusetelillä terveydenhuollon palvelun, hän maksaa tämän erotuksen. Oletettavaa on, että omavastuu tässä tulee kasvamaan. Jo tällä hetkellä terveydenhoidosta koituu ihmisille suuria kustannuksia. Monelle pieni- ja keskituloiselle nämä kulut voivat olla jopa este hoitoon hakeutumiselle. On täysin kohtuutonta, että potilaan on arvioitava, mikä palvelumuoto on hänelle edullisin, ja samalla kun hän yrittää miettiä, miten saisi parhaan hoidon, jotta paranisi, sairas ihminen joutuu helposti vaikeaan ja kohtuuttomaan tilanteeseen.

Arvoisa puhemies! Lakiesitystä on perusteltu valinnaisuuden lisäämisellä. Lain perusteluissa on myös todettu, että oletettavaa on, että järjestelmä tuo säästöjä kunnille. Näkemykseni mukaan säästöt tulevat sillä, että ihmisten omavastuuta kasvatetaan tämän lain myötä kunnissa.

Jos terveydenhoidon eriarvoisuutta voitaisiin kaventaa, tavoitteena pitäisi olla, että omavastuita tultaisiin pienentämään eikä päinvastoin. Nyt tämä laki ohjaa tilannetta aivan väärään suuntaan. Kuntalaiset ovat myös eriarvoisessa asemassa riippuen siitä, missä kunnassa he asuvat. Kun kunnat voivat itse määrittää palvelusetelin asiakasmaksut itsenäisesti, tuo se eriarvoisuutta myös kuntalaisten välille: sairauden hoito ja kustannus ihmisille voivat olla erilaisia riippuen siitä, missä kunnassa he asuvat. Perusteluissa kehotetaan yhtenäistämään maksuja esimerkiksi kuntayhtymissä, mutta ei velvoiteta. Asia jää siten kuntien arvioitavaksi. Tiedämme, että kuntien heikot taloustilanteet houkuttelevat kuntia säästämään terveyspalvelujen tuotannossa. Kyse on erittäin suuresta periaatteellisesta valinnasta. Jos kunta lähtee tukemaan sumeilematta yksityisiä palveluntuottajia, jos kunta tätä kautta heikentää omaa julkista palvelutuotantoaan, jos kunta siirtää palvelutuotantonsa palveluseteleihin, kuka pystyy huolehtimaan siitä, etteivät hinnat karkaa käsistä ja että ihmisillä on tasavertainen ja aito mahdollisuus saada tarvittavat palvelut? Järjestelmä uhkaa kasvattaa entisestään terveyden eriarvoisuutta eri ihmisryhmien välillä ja maamme eri kuntien välillä. Hallituksen tavoite on laajentaa terveysyrittäjien palvelumarkkinoita; hämäräksi on jäänyt potilaiden kokonaisvaltainen hoitaminen ja kansanterveyden vaaliminen.

Arvoisa puhemies! Lopuksi: Palveluseteli ei tule lisäämään valinnanvapautta vaan päinvastoin. Setelin käyttöönotto tässä esitetyssä muodossa tulee muuttamaan koko palvelujärjestelmäämme. On suurena vaarana, että julkisia palveluja tullaan ajamaan alas, yksityistä sektoria, yrityssektoria, vahvistetaan, ihmisten omavastuu palveluiden saatavuudessa kasvaa ja eriarvoisuus yhteiskunnassamme lisääntyy.

Sanna Lauslahti /kok:

Arvoisa puhemies! Jos kunta niin päättää, jatkossa kuntalainen voi saada palvelusetelin aiempaa useampiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Maailma ei tässä muutu kovinkaan paljon vaan vähitellen, ehkä tilanteiden mukaisesti. Seteli voi olla viranomaispäätös, painettu seteli tai sähköinen kortti, se voi olla tasasuuruinen tai tulosidonnainen. Ratkaistaanko tällä sitten talousongelmat ja lääkäripula? Ei välttämättä, mutta hyviä asioita tulee kylkiäisinä, kunhan uudistuksia kunnissa toteutetaan viisaasti. Ei ole tässä kohdin syytä kaivautua ideologisiin poteroihin.

Palvelusetelijärjestelmähän sinänsä ei ole uusi. Meillähän on lounassetelijärjestelmä ollut pitkään käytössä, jossa yritykset ovat antaneet työntekijöille mahdollisuuden valita oma lounaspaikkansa. Tässähän ei sen kummemmasta ole kysymys. Myöskään julkisella sektorilla asia ei ole uusi. 1980-luvun alussa Englannissa lähdettiin palveluseteliä kokeilemaan sosiaalipalveluissa, samoin Ruotsissa 1990-luvulla. Samoin Suomessahan on 2004 lähtien ollut kirjattuna lakiin mahdollisuus käyttää rajoitetusti palveluseteliä.

Palvelusetelit eivät kuitenkaan sovi kaikille kuntalaisille eivätkä kaikille kunnille. Palvelusetelien käyttö edellyttää riittävän määrän toimijoita, jotta kilpailua syntyisi — tässä on otettu muutamia esimerkkejä pienemmistä paikkakunnista pohjoisilla nurkilla, enkä tosiaan usko, että palveluseteli tulee olemaan siellä ratkaisu ongelmiin. Ja jotta toimijoilla olisi taas tarpeeksi markkinakenttää, kysynnän tulee olla riittävä. Pienille kunnille palveluseteli tulee olemaan todennäköisesti hyvinkin marginaalinen. Lisäksi on henkilöitä, joilla ei ole kykyä tai halua etsiä itse palveluntarjoajia.

On tervetullutta kuitenkin se, että laki antaa kunnille yhä monipuolisemmat mahdollisuudet tarjota palveluitaan. Oma tuotanto, ostopalvelu ja palveluseteli sekä eräät muut tukimuodot, kuten yksityisen hoidon tuki, antavat kuntien palvelutuotannolle monipuolisen vaihtoehtoisen kentän. Laki antaa mahdollisuuksia, ei rajaa niitä pois. Kunnat voivat päättää oman harkintansa mukaan, missä määrin palveluseteleitä käytetään. Kunnat voivat myöskin päättää, ketkä voivat tuottaa palveluseteleillä hankittavat palvelut. Laadun minimi on kunnan palvelutuotannon taso.

Tämän päivän ulkoistuksissa on ongelmana, että ostopalvelut keskittyvät yhä enemmän suurille toimijoille. Pienten toimijoiden on vaikea päästä tarjouskilpailuihin mukaan. Palveluseteli tuo ostopalveluille vaihtoehdon ja rikkoo monopoleja. Lopputuloksena on pientenkin yrittäjien pääseminen mukaan julkiseen palvelutuotantoon.

Palveluseteliä käytettäessä asiakas valitsee palveluntuottajan, ei kunta. Näin päästään eroon samalla kilpailutusten haittapuolesta, asiakassuhteen rikkoutumisesta. Päivähoitopuolella moni pieni lapsi on jäänyt kaipailemaan tuttua hoitotätiä, joka vaihtui kilpailuttamisen myötä. Toivottavasti palveluseteli tuo ratkaisun myöskin tähän ongelmaan. Toisaalta vanhemmat vaativat yhä enemmän, kielikylpyä, taidekasvatusta päiväkoteihin. Valitettavasti kunnilla ei ole tähän varaa. Mielestäni, jos kuntalainen haluaa niin sanotusti ylilaatua, on perusteltua myös se, että meillä on mahdollisuus kerätä siitä maksua jollain konstilla. Tämäkin on aina kuntalaisten oma valinta. Jokaisella on mahdollisuus kieltäytyä setelistä ja käyttää kunnan omia palveluita.

Moni jonottaa tänäänkin terveyskeskuksen jonossa. Miten palveluseteli tähän vaikuttaa? Se voisi nopeuttaa palvelun saantia. Yksi riski liittyy siihen, että palveluseteleitä annetaan vasta, kun kunnalle tulee vastaan hoitotakuun kuuden kuukauden raja. Jotta palvelusetelijärjestelmä saadaan toimimaan hyvin, seteli on annettava asiakkaalle palvelutarpeen alettua, ei vasta, kun jonossa on ollut pitkään.

Arvoisa puhemies! Edellä olen suitsuttanut palvelusetelin hyviä ominaisuuksia. Jos on hyötyjä, toki riskejäkin löytyy. Palvelusetelijärjestelmä voi tuottaa lisää kustannuksia esimerkiksi kilpailutuksen ja toimittajien valinnan vuoksi — toisaalta tänäänkin kilpailutetaan. Toinen ongelma on siinä, että laatukriteerien määrittäminen vie aikaa — toisaalta sama toiminta tulee käytyä tarkasti läpi ja jatkossa myös arvioitua tasaisin väliajoin.

Palvelusetelin arvon määrittäminen oikealle tasolle on hyvin tärkeää. Setelin on mahdollistettava valinnanvapausmahdollisuus oikeasti, eikä se saa olla vain tulonsiirto hyvätuloisille, jotka ostaisivat yksityisiä palveluita muutenkin. Palvelusetelin tärkeä etu onkin juuri siinä, että se tuo kaikille palvelut saataville.

Palvelusetelien käyttö tuottaa todennäköisesti valituksia ja sitä kautta kustannuksia kunnille — toisaalta niitä tulee myös kuntien omasta tuotannosta ja ulkoistuksista. Valituksia tulee todennäköisesti myös siitä, että jokin tuottaja ei pääse listoille mukaan — toisaalta jo tänäänkin markkinaoikeudessa on vino pino kuntien kilpailuttamisasioita.

On peloteltu lääkäripaon lisääntyvän tämän lain myötä. Näin voi käydä, jos kunnissa ei saada terveydenhuollon johtamista kuntoon. Kunnan oma terveysasema voisi olla myös houkutteleva työpaikka. Hyväksi esimerkiksi kelpaa Kouvola, joka kehittää omaa terveydenhuoltoaan, samalla kun vaatii hyvää laatua myös ulkoistuskumppaniltaan — työntekijät ja asiakkaat hyötyvät. Jos lääkäri joka tapauksessa on mieluummin yksityisen palveluksessa tai itse yrittäjänä, palveluseteli mahdollistaa kuntalaisen pääsyn myös hänen vastaanotolleen.

Palvelusetelilakia tarvitaan. Se tuo mahdollisuuksia. Oikein toteutettuna se tuo enemmän hyötyjä kuin haittoja.

Vielä palaisin ed. Kiljusen puheeseen. Hän pohti sitä, että tämähän on vain rikkaiden etu. Palvelusetelilaissa on todettu, että palvelusetelin arvoa voidaan korottaa. Pelkästään perustuslakivaliokunta on lausunnossaan todennut, että palveluista perittävät maksut tulisi määrittää siten, että ne eivät saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin, mikä tarkoittaa sitä, että yksittäistapauksissa palvelusetelin arvoa tulee nostaa siten, että nämä palvelut ovat kaikkien saavutettavissa, jotta perustuslakivaliokunnan lausuntoa noudatetaan.

Anne-Mari Virolainen /kok:

Arvoisa herra puhemies! Hallituksen esitys palvelusetelistä on erinomainen asia, joka lisää asiakkaan valinnanvapautta ja samalla täydentää kuntien palvelujärjestelmää. Palvelusetelijärjestelmän ytimenä on, että kunnilla on mahdollisuus itse valita. Niitä ei siis pakoteta, ottavatko ne käyttöönsä palvelusetelit, mihin palveluihin niitä voi käyttää ja mikä on setelin arvo. Kunnan velvollisuus on luonnollisesti vastata palveluiden sisällöstä ja laadusta sekä pitää listaa niistä yrityksistä ja yhteisöistä, joilta nämä laatukriteerit täyttävät voi ostaa. Laki ei määrittele setelin arvoa tai sen määräytymisperusteita.

Todellisuudessa, mikäli kunta haluaa luoda palvelusetelistä varteenotettavan vaihtoehdon palveluiden järjestämiseksi, tulee sen määritellä setelin arvo niin korkeaksi, että siitä muodostuu tosiasiallinen, houkutteleva vaihtoehto asiakkaalle. Erityisesti tämä koskee omaishoitoa, ja laissa määritetäänkin, että omaishoitajan vapaapäivän ajaksi voi hoidettavan maksettavaksi tulla enintään 9,90 euroa päivältä. Siksi kuntien tulisikin määritellä setelin arvo riittäväksi, jotta se olisi aito vaihtoehto omaishoitajan lakisääteisten vapaapäivien viettoon eikä hoidettava joutuisi jonottamaan intervallipaikkaa vanhainkotiin, terveyskeskukseen tai mahdollisesti dementiakotiin.

Vastoin täällä esitettyä kritiikkiä myös asiakkaalla on oikeutensa. Kunnan tulee järjestää palvelut muilla keinoin, mikäli asiakas ei halua vastaanottaa seteliä. Jos kuntalainen valitsee setelin, tulee hänelle kuitenkin selvittää sen käyttömahdollisuudet, palveluvaihtoehdot ja niiden hinnat. Lain valmistelussa onkin tiedostettu, että ongelmatilanteita saattaa syntyä jos oikeudet, velvollisuudet, palvelun arvo tai omavastuun määrä eivät ole tarpeeksi hyvin määritellyt käyttäjälle, ja on aivan selvää, että näiden ongelmien ennakoivaan ratkaisuun on keskityttävä.

Arvoisa puhemies! Taloudellisia vaikutuksia punnittaessa valinnanvapauden lisäämisen arvioidaan synnyttävän välillisiä kustannussäästöjä. Kunta pystyy keskittämään enemmän voimavaroja palvelun tuottamisen sijasta palveluiden järjestämiseen. Lisäksi on arvioitu, että setelin käyttöönotto lisännee kuntien ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kustannustietoisuutta sekä palvelujen rahoituksen läpinäkyvyyttä. Tämän luulisi olevan erityisesti tässä taloudellisessa tilanteessa merkityksellinen asia. Laatutekijöiden merkitys myös lisääntyy, ja se lienee tarkoituksenmukaista kaikessa kuntien palveluiden järjestämisessä.

Arvoisa puhemies! Pidän myös varsin merkittävänä, että palvelusetelijärjestelmän käyttöönotto lisää kuntien tietoisuutta oman alueensa palvelutarjonnasta ja helpottaa siten myös ostopalvelusopimuksiin liittyvien tarjouskilpailujen toteuttamista. Maininnan arvoisena pidän myös, että kunnan tehtävänä on aiempaa selkeämmin palveluiden järjestäminen sekä palvelujärjestelmän koordinointi ja kumppanuuksien rakentaminen julkisen sektorin, yrityssektorin ja kolmannen sektorin välille. Kumppanuus varmastikin tuo kustannustehokkuutta yhteiseen palvelutuotantoon.

Arvoisa puhemies! Lopuksi haluan vielä huomauttaa, kun ed. Erkki Virtanen spekuloi täällä ortopedisiin leikkauksiin pääsyä rahalla. Muistutan vallitsevista käypähoitosuosituksista ja tarkoista leikkausindikaatioista. Jos näistä on epäselvyyksiä, niin lisätietoa saa varmasti Suomen Ortopediyhdistykseltä tai Artroplastiayhdistykseltä.

Satu Taiveaho /sd:

Arvoisa puhemies! Palveluseteleitä koskeva lakiesitys on monella tavalla ongelmallinen. Tämä on yksi askel jälleen kansalaisten eriarvoistumisen ja palvelujen yksityistämisen tiellä. Kansalaiset puolestaan kannattavat laajasti julkisia hyvinvointipalvelujamme ja haluavat pitää niistä kiinni. Erityisen ongelmallista palveluseteleiden käytössä ovat omavastuuosuudet. Erityisen valitettavaa on, että tähän esitykseen sisältyy asiakasmaksusäätelyn purku. Suurena vaarana onkin, että hinnat karkaavat ja asiakkaiden maksuosuudet, maksurasitus, tulevat nousemaan.

Käytännössä palveluseteleihin sisältyvä valinnan mahdollisuus kohdistuu vain parempituloisille, kun taas pienituloisimmilla tätä mahdollisuutta ei ole. Kun on enemmän rahaa, saa enemmän ja parempaa hoitoa. Tämä siis lisää sosiaali- ja terveyspalveluiden kahtiajakautumista ja asiakkaiden jakautumista kahden kerroksen väkeen ja kaksikanavaisuuden tulemista nyt myös kuntapalveluihin. Tätä en pidä hyvänä. Ennemminkin tulisi toimia sosiaali- ja terveyspalveluiden tasavertaisen saatavuuden eteen.

Palveluseteleiden käyttö vaarantaa tasavertaisen sosiaali- ja terveyspalveluiden saannin ja julkisten palveluiden rahoituksen. Palvelusetelithän eivät tule mistään lisänä, vaan niihin käytetty raha on pois julkisista palveluista. Näin siis sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus entisestään heikentyy ja palveluiden kehittäminen vaarantuu. Näin julkiset palvelut ovat vaarassa kutistua sekä heikentyä entisestään, ja silloin niiden piiriin jäävät vain pienituloisimmat. Tämä saattaa edelleen vaarantaa palveluiden rahoitushalukkuutta, ja kehittämistoiminnan heiketessä voi olla yhä vaikeampaa saada julkiselle puolelle työntekijöitä. Kaikilla ihmisillä tulisi olla varallisuudesta riippumatta oikeus yhtä hyvään hoitoon, ajan tasalla olevien hoitomenetelmien käyttöön ja niihin perustuvien laitteiden ja tutkimusten kautta saatavaan apuun.

Hallitus ei esityksessä ohjaa myöskään palveluseteleiden käyttöönottoa varten kuntiin lisärahoitusta. Näin ollen jo muutoinkin kohtuuttoman tiukilla olevan kuntasektorin tulee löytää rahoitus tähän. Lisäksi palveluseteleiden hallinnointi lisää byrokratiaa ja tuo sitäkin kautta jonkin verran uusia kustannuksia.

Asiakkaiden roolia esitetään muutettavaksi yhä enemmän kuluttajan suuntaan, mikä sinänsä on mukava ajatus, että kuluttajana voisi shoppailla palveluita setelein. Tämä on kuitenkin monen asiakasryhmän osalta varsin etäinen ajatus ja siirtää vastuuta yksittäiselle asiakkaalle kasvavassa määrin. Tällöinhän asiakkaalla tulisi olla riittävästi tietoa palveluista ja niiden hinnoista ja laatueroista ja kykyä käyttää tätä informaatiota hyväkseen ja arvioida kokonaisvaltaisesti palvelukokonaisuuttaan ja omia tarpeitaan. Tosiasiallisesti asiakkaiden on usein hankala itse valita palveluntarjoajia, esimerkiksi heikkokuntoisten vanhusten, eikä heillä ole aina omaisiakaan apuna palvelutarjonnasta valintaa tehtäessä. Laadunvalvonta jää tässä myös yhä enemmän asiakkaan harteille. Lisäksi läheskään kaikilla paikkakunnilla ei ole todellista palveluiden tarjontaa, vaan palveluiden tarjoajat saattavat saada monopoliaseman, joka taas saattaa nostaa palveluiden hintaa ja estää todellisen valinnan mahdollisuuden.

Erikoista on mielestäni myös se, että eri kuntiin tulisi hyvin erilaisia käytäntöjä, kun kunnat saisivat valita, mitä palveluja tarjoaisivat setelein ja minkä hintaisina, kiinteähintaisina vai tulosidonnaisina, ja miten hyväksyisivät palveluntuottajat listalleen. Tähän liittyvät vahvasti jo nyt kilpailuttamiseen sisältyvät hankaluudet ja laadun jäänti liian usein talouden jalkoihin. Asiakkaalle jäisi mahdollisuus tässä valita aina myös kunnallinen palvelu, mutta olisiko siihen todellisia mahdollisuuksia, mikäli julkiset palvelut kutistuvat muutoksen seurauksena, tai onko asiakkaalla useinkaan mahdollisuutta arvioida tätä kokonaisvaltaisesti?

Aika sekava tästä järjestelmästämme onkin tulossa, kun käytössä ovat jo julkisten palveluiden rinnalla ostopalvelut, palveluseteli, sairausvakuutuskorvausjärjestelmään nojaava yksityinen sektori jne. Tulee myös olla tarkkana siitä, ettei luoda sellaista järjestelmää, jossa yksityinen palveluntuottaja saisi valita asiakkaat eli niin sanotusti kuoria kermat päältä, helppohoitoisten ja halvaksi tulevien potilaiden joukon.

Kuntatyöntekijöiden asema myös huolestuttaa hieman tässä esityksessä, mikäli palvelusetelin käyttö pitkällä tähtäimellä lisääntyisi merkittävästi. Suhtaudunkin siis palveluseteleiden käytön laajentamiseen varsin kriittisesti. Kuitenkin joihinkin tilanteisiin palvelusetelit sen sijaan sopivat, kuten jonojen purkuun, mutta niissäkin tilanteissa on kyllä jo käytössä esimerkiksi ostopalvelut. Lisäksi esimerkiksi tilapäiseen apuun, kuten laitoksesta kotiuttaessa tarjottuun inhimillisemmän ja edullisemman kotihoivan tarjoamiseen, mikäli kunnan oma kotipalvelu ei voi palvelua tarjota, voi palveluseteli olla hyvä vaihtoehto.

Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon osalta olemme palvelusetelit hyväksyneet, mutta niiden hinnoittelu on säännelty asiakasmaksusääntelyn alla ja nämä muodostavat omanlaisen erillisen palvelukokonaisuuden. Nythän tätä laajennetaan huomattavasti laajemmalle. Kotipalvelun niin sanottujen tukipalveluiden eli siivous- ja asioimisavun hinnat ovat sen sijaan jo nykyjärjestelmässäkin joillain paikkakunnalla karanneet, ja vain harvoilla paikkakunnilla on enää omaa palvelutarjontaa näiden osalta kotipalvelun muuttuessa yhä vahvemmin kotihoivaksi. Näiden säätelemistä asiakasmaksulailla olemmekin sosiaali- ja terveysvaliokunnassa esittäneet, nimittäin jos tukipalveluja ei saa tai voi hankkia omavastuuosuuden nousun johdosta, toimintakyky heikkenee nopeammin ja syntyy raskaampien palveluiden tarvetta ja kalliimpaa palveluntarvetta.

Selvityksiä jo olemassa olevista palveluseteliratkaisuista on myös varsin vähän, esimerkiksi näitten kotipalveluiden tukipalveluiden osalta. Siis vähintä, mitä palveluseteleiden osalta tulisi tehdä, olisi se, että niistä olisi säädelty asiakasmaksulain mukaisesti. Tätä lakimuutosta kyllä nyt ohjaavat aika vahvasti elinkeinoelämän lähtökohdat sosiaali- ja terveyspolitiikan sijaan. Kyllä tämä on tietyllä tavalla yritystuki yksityissektorille. Ollaan siis taas lisäämässä verovaroin yksityisen sektorin osuutta palvelutuotannossa.

Arvoisa puhemies! Asiakasmaksujen tai omavastuuosuuksien osalta tähän esitykseen sisältyy ed. Lauslahden esiin tuoma klausuuli yksilöllisestä harkinnan mahdollisuudesta pienituloisimpien osalta, mikä on hyvä asia. Mutta jää hyvin epäselväksi esityksessä, kuinka tätä käytettäisiin, ja epäilen kyllä, että tuon käytön sijaan pienituloisimmat jatkossa ohjattaisiin sitten julkiselle sektorille ja vain parempituloisilla olisi tuo valinnanmahdollisuus. Tuo klausuuli ei myöskään poista sitä, että joka tapauksessa tässä ollaan maksurasitusta keskituloisille kansalaisille lisäämässä.

Arvoisa puhemies! Tämä on valitettavasti askel romuttaa hyvinvointiyhteiskuntaa, arvostettua, pidettyä julkisten palveluiden järjestelmää. Tämä esitys omalta osaltaan lisää jo nyt vallitsevaa eriarvoisuutta ja terveyseroja ja terveyspalveluiden saantiin liittyviä kansalaisten eroja.

Susanna Huovinen /sd:

Arvoisa puhemies! Haluan alkuun kertoa, että tuon terveisiä tasavallan presidentin järjestämästä Presidenttifoorumista, jossa tänään sain oman eduskuntaryhmäni edustajana olla paikalla. Siellä oli teemana tällä kertaa muutos, ja paikalla olivat kaikki meidän presidenttimme, eli tilaisuus oli varsin historiallinen. Siellä puhuttiin myöskin paljon terveydestä, itse asiassa ei niinkään terveydestä, vaan pahoinvoinnista ja erityisesti nuorten pahoinvoinnista ja siitä, miten voisimme paremmin näihin avunhuutoihin vastata.

Tämä liittyy puheena olevaan asiaan sen vuoksi, että uskon, että kaikki me täällä tunnistamme omista kotimaakunnistamme, kotikaupungeistamme ja -kunnistamme sen viestin, että terveyspalveluissa on suuria eroja maan sisällä. Joissakin paikoin asiat toimivat varsin hyvin, mutta toisaalla on suuria ongelmia. En ainakaan itse ollenkaan väitä, että tämä terveydenhuollon tilanne olisi helposti jotenkin hokkus pokkus -konstein ratkaistavissa. Ei se näin ole, ja täällä on jo keskustelun aikana mainittu monia seikkoja, muun muassa terveydenhuollon johtamisjärjestelmät ja se, miten tuolla työssä viihdytään ja jaksetaan, kaikki tämä vaikuttaa siihen, miten hyvin pystymme tämän tilanteen jatkossa hoitamaan.

Itse asiassa jo pääministeri Paavo Lipposen aikanahan käynnistettiin tämä terveysprojekti, jossa löytyi lukuisia konsteja siihen, miten tuota terveyskeskustyötä voitaisiin saada mielekkäämmäksi siten, että sinne saataisiin lisää väkeä. Mutta tosiasia on se, jonka tuossa debatissakin kerroin, että ainakin minun kotimaakunnassani on paikkakuntia, joissa todellakin ihmiset eivät saa sitä palvelua, joka heille kuuluu, siis iäkkäät, sairaat ihmiset, jotka ovat ikänsä rakentaneet tätä yhteistä kotimaata. Minusta se on häpeä, että me emme pysty heille niitä oikeutettuja palveluja, jotka heille kuuluvat, tuottamaan. Toivonkin, että tässä myöskin lääninhallituksia ohjeistetaan tiukasti valvomaan sitä, että laki toteutuu ja että kansalaiset ovat tasavertaisessa asemassa.

Uskon kuitenkin, että tämä esitys, joka nyt meillä on käsittelyssä, ei tuo tähän asiaan helpotusta, vaan päinvastoin. Tässähän nyt tullaan jakamaan sitä yhtä ja samaa kuntien terveysrahaa kaksille eri rattaille, eikä ole käynyt ilmi, miten tämä uusi järjestelmä parantaa tilannetta yksittäisen kansalaisen kannalta esimerkiksi tällaisessa kunnassa, (Ed. Asko-Seljavaara: Sen tekee kuntapäättäjä!) jossa ei ole niitä lääkäreitä eikä niitä yksityisiä asemia, jotka voisivat ottaa tämän potilasvastuun hoidettavakseen. Minusta se on ihan aiheellinen huoli, ja kyllä se pitää parlamentissa sitten ääneen sanoa, kun sellainen huoli edustajalla on, että ei ole kehitetty riittävästi nykyistä järjestelmää, rakennellaan vaan päälletysten erilaisia järjestelmiä ja kohta kukaan ei tiedä, mistä sitä omaa palvelua pitää hakea ja minkälaisilla ehdoilla. Eihän tämä voi olla parlamentin tehtävä, että me sekoitamme kansalaisia näillä erilaisilla järjestelmillä, vaan tämänhän pitäisi olla mahdollisimman simppeliä touhua. Omalta terveysasemalta pitää saada ne palvelut, jotka kansalaiselle meidän perustuslakimmekin mukaan luvataan.

Pelkään, että tämä ihmisten eriarvoistuminen tapahtuu siis ainakin kolmea eri kautta. Puhun nyt vain peloistani. En ollenkaan väitä, että kaikkea tätä tämä lakiesitys tekee, mutta ajattelen, että lähetekeskustelun rooli on se, että tässä tulee nämä dubiotkin esittää, jotta sitten valiokunta niihin kiinnittää huomiota.

Ensinnäkin näen, että kansalaisella ei ole varaa maksaa tätä omavastuuosuutta eli hän ei siis pysty hyödyntämään tätä järjestelmää. Lisäksi pelkään, että kaikilla ei ole tätä osaamista. Edellinen puhuja ed. Taiveaho viittasi juuri tähän, että onko kaikilla osaamista ottaa selville näitä tietoja, jotka vaaditaan tavallaan. Pitää olla itse aktiivinen, jotta pystyy tätä järjestelmää hyödyntämään.

Lisäksi tämä lääkärikysymys. Käykö niin, että tällä järjestelmällä on se loppuseuraus, että yhä useampi lääkäri työskenteleekin julkisen terveydenhuollon sijasta yksityisillä asemilla? Tämä jos mikä on kyllä iso kysymys ja varsinkin niillä seuduilla, joissa noita lääkäreitä ei tunnu löytyvän, ei kissojen, ei koirien kanssa, ja nekin, jotka sinne saadaan hetkeksi houkuteltua, kohta jo karkaavat muualle.

Lisäksi olisin toivonut, että ministeri voisi vielä jossakin yhteydessä kommentoida tätä byrokratiakysymystä ja sitä, onko nyt varauduttu siihen, miten tämä tieto sitten jalkautetaan kuntiin ja myöskin kansalaisille. Täällä ed. Lauslahti jo totesi, että markkinaoikeuksissa on jo tapauksia. Kyllä hirvittää sekin, miten paljon kuntien resursseja ja aikaa käytetään jatkossa näihin erilaisiin prosesseihin ja selvittelyihin, kun se aika pitäisi käyttää siihen ihmisten ja kansalaisten arjen ongelmien ratkomiseen.

Uskon, että tämä terveydenhuollon asia on sellainen, jossa meidän tulisi tehdä radikaalejakin ratkaisuja, ja toivoisin, että me voisimme alkaa keskustella siitäkin, kuinka paljon ja montaako eri kanavaa kautta tätä yhteistä rahaa näihin yksityisiin asemiin laitetaan. Itse olisin sitä mieltä, että pääpaino tulisi olla julkisen terveydenhuollon ja meidän terveyskeskustyön kuntoon saattamisessa.

Aila Paloniemi /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Lakiesitys palvelusetelin käytön laajentamisesta sisältää valitettavasti monia puutteita. Lakiesityksessä annetaan kunnille mahdollisuus maksaa palvelusetelillä osa potilaan yksityiseltä sektorilta hankkimasta palvelusta.

Jos kunta maksaa jostakin hoidosta 50 prosenttia ja potilas 50 prosenttia, on syytä ensinnäkin kysyä, onko kunta silloin järjestänyt palvelun. Kunnilla on terveyspalvelujen järjestämisvelvollisuus. Maksusuhde 50—50 prosenttia saattaa yksittäisen potilaan kannalta todellakin tarkoittaa sitä, että hän joutuu maksamaan hoidosta itse useita satoja euroja. Tähän ei ole varaa kuin ihan oikeasti keski- tai hyvätuloisilla.

Jos näin käy, niin kuin pelkään, seuraus on väestöryhmien välisten terveyserojen edelleen kasvaminen. Ne ovat jo nyt Suomessa jyrkemmät kuin missään muussa Euroopan maassa, ja meitä on muun muassa Oecd:stä tästä asiasta usein huomautettu. Tämä lyö korville hallituksen terveyspolitiikan keskeisintä tavoitetta, joka on hallitusohjelmankin mukaan väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. Yksityisiä terveyspalveluita ei ole suurten kaupunkien ja taajamien ulkopuolella juurikaan. Seteli tulee siis pahimmassa tapauksessa lisäämään myös alueellista eriarvoisuutta.

Palvelusetelin käyttöönotto tulee lisäämään yksityisten terveyspalveluiden käyttöä. Se voi johtaa todella siihenkin, että lääkäreitä ja hoitajia, kuten täällä on puhuttukin, siirtyy kunnalliselta sektorilta yksityiselle. Kunnallisen sektorin työvoimapula uhkaa pahentua entisestään, jos huonosti käy. Suomessa on Euroopan toiseksi korkeimmat kansalaisten omavastuuosuudet terveydenhuoltomaksuissa. Palveluseteli, näin ennustan, tulee edelleen lisäämään niitä.

Arvoisa puhemies! Palvelusetelin käyttöönotto nyt ehdotetussa muodossa on mielestäni heikosti harkittu. Aika monen asiantuntijankin mielestä näin on, ja tätä esitystä pitäisi parantaa. Setelin omavastuuosuus pitäisi määritellä selkeästi prosenttiosuutena siitä, mitä koko palvelu maksaa. Setelin käyttöön ottavat kunnat tulisi velvoittaa käymään tarjouskilpailu yksityisten yksikköjen kesken, jotta voitaisiin valita tuottajiksi edullisimmat ja laadukkaimmat tuottajat.

Jos seteli nykymuodossaan otetaan käyttöön, riskinä on myös se, että yksityisten palvelujen hinnat nousevat huomattavasti. Silloin potilaan omavastuuosuus saattaa setelin jälkeenkin olla samaa luokkaa kuin palvelun koko hinta tällä hetkellä. Mikäli käy näin kuin ennustan, seteli toimii lähinnä kunnan maksamana elinkeinotukena yksityisille palvelujen tuottajille.

Outi Mäkelä /kok:

Arvoisa puhemies! Hieman tyrmistyneenä kuuntelen näitä uhkakuvia ja pelkoja, joita tähän esitykseen liittyen täällä on esitetty.

Ed. Huovinen esitti, että laki lisää oikeusprosesseja, ja vetosi ed. Lauslahden puheisiin. Itse ymmärsin, että ed. Lauslahti puhui kilpailutuksesta ja ostopalveluihin liittyvistä ... (Ed. Huo- vinen: Tämä voi lisätä myös niitä prosesseja!) — Palveluseteli käsittääkseni kuitenkin toteutetaan ilman kilpailutusta, ja tämä on nimenomaan se hyvä puoli tässä.

Ed. Taiveaho esitti pelkoja jopa palvelusetelin arvon korottamiseen liittyen, ja kuitenkin kaikki tässä nojaa siihen, että kunnat tekevät päätökset siitä, kenelle palvelusetelit voidaan kohdentaa elikkä keneltä voidaan palveluita ostaa seteleillä. Tässä ei pitäisi olla mitään sellaista ongelmaa, joka aidosti tämän pelottelun ja uhkakuvien maalailun kautta toteutuisi. (Ed. Huovinen: Tässä kohdassa ne pitää sanoa, jos on vähänkin epäilyjä mielessä!)

Itse näen, että on erittäin harmillista, että tämä tärkeä uudistus on turhanaikaisesti nyt politisoitunut ja keskustelu on muuttunut pelotteluksi, vaikka siellä salin vasemmalla laidalla on setelijärjestelmää vahvasti aikanaan myös kannatettu. (Ed. Huovinen: Ei tässä muodossa!) — Maailma on tässä vuosien aikana, vuosikymmenienkin aikana, muuttunut, ja yhteiskunnan palveluineen on pystyttävä muuttumaan perässä. Tämä palvelusetelijärjestelmä vastaa hyvin tähän jouston tarpeeseen ja näihin muutoksiin, mitä tässä yhteiskunnassa on.

Yksi keskeinen muutosta aiheuttanut tekijä on se, että perheet ovat hajaantuneet. Emme välttämättä asu huuto- saatikka huoltoetäisyyden päässä, emmekä välttämättä lainkaan läheisverkoston ulottuvissa. Tämä on johtanut siihen, että tarvitsemme perheenjäseniemme, läheistemme tueksi palveluita ja näin myös palveluiden tuottajia. Palveluntarpeen lisääntymiseen on vaikuttanut paitsi tämä läheisverkoston muutos myös ikääntyneiden määrän kasvu, uuden teknologian käyttö ja kehittyminen sekä oman vaatimustasomme nousu. Yhteiskunnalla on vastuu peruspalveluista ja palveluiden järjestämisestä, mutta paljon on kuitenkin myös toiveita ja tarpeita, jotka menevät näiden ohi.

Nyt käsittelyssä oleva uudistus palvelusetelistä on vastaus nykyaikaisiin tarpeisiin. Se antaa asiakkaalle valinnanvapautta ja lisää palveluiden saatavuutta, palvelun tuottajien määrää, palveluiden laatua sekä monipuolisuutta. Itse asiassa lainsäädäntöhän nykymuodossaan jo mahdollistaa varsin laajalti palvelusetelin käytön, mutta tarkemman säätelyn puute on aiheuttanut epävarmuutta kunnissa ja asiakasmaksulaki on asettanut rajoitteita palvelusetelin käytölle.

Palvelusetelijärjestelmän käytön laajentamisen edellytyksenä on ollut, että näihin epäkohtiin puututaan ja lisäksi parannetaan asiakkaan oikeusasemaa virhetilanteissa. Laki luo nyt tämän uuden esityksen myötä paremmat edellytykset kunnille palvelusetelijärjestelmän käyttöönottoon. Kunnissa tarvitaan kuitenkin vielä nykyistä enemmän rohkeutta setelijärjestelmän käyttöönottoon ja laajentamiseen. On uskallettava päästää irti ajatuksesta, että kaikki on tehtävä kunnassa itse. On uskallettava luottaa siihen, että laatuvaatimuksiin vastataan ja kriittinen kuluttaja osaa asioida yksityisen sektorin kanssa.

Kunnissa on myös opittava ostamaan palveluita, ostamaan laatua, ja lisäksi laatu ja hinta on pystyttävä todentamaan ja argumentoimaan paremmin myös kunnan omissa palveluissa. Kunnilla on merkittävä vastuu alueensa palvelumarkkinoiden kehittämisessä ja palveluiden tuotantorakenteen monipuolistamisessa. Tämä palvelusetelijärjestelmä on yksi mahdollisuus vaikuttaa positiivisesti yrittäjyyteen ja työllistymiseen.

Valtaosa sosiaalipalveluita tuottavista yrityksistä on pieniä, ja pienyrittäjyyteen perustuva toimintamalli sopii hyvin useisiin lähipalveluina tuotettaviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Tilanne on kuitenkin käytännössä se, että suurempien kuntien kilpailuttaessa ja hankkiessa palveluita ostopalveluina pienet yritykset eivät kykene kilpailemaan suurempien yritysten rinnalla. Sen sijaan palvelujärjestelmässä pienet yritykset voisivat hyvin toimia palvelun tuottajina isompien yritysten rinnalla.

Monet kunnat, joissa seteliä on kokeiltu, ovat kokeneet palvelusetelin myös ostopalvelua helpommaksi, koska sen käyttöön ei välttämättä liity kilpailuttamista. Palvelusetelin edut palveluiden käyttäjille, kunnille ja yrityksille ovat moninaisia. Nyt uudistettava lainsäädäntö antaa mahdollisuuden uudistua ja vastata paremmin todellisiin tarpeisiin. Toivottavaa on, että pelottelu ei nyt lannista tai johda harhaan kuntapäättäjiä ja että kunnat nyt ottavat ennakkoluulottomasti ja rohkeasti käyttöön palvelusetelit ja tarjoavat asukkailleen ja alueensa elinkeinotoiminnalle uuden mahdollisuuden.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Niin kuin jo täällä noissa debattipuheenvuoroissani totesin, tämä on hallitusohjelman mukainen esitys ja siinä suhteessa läpivietävä hanke, se asia on selvä, mutta siitä huolimatta voidaan kiinnittää joihinkin erityisiin näkökohtiin huomiota.

Ensinnäkin noin historiallisesti voisi sanoa sillä tavalla pikkuisen liioitellen, että ministeri Hyssälä hipaisi ja erikoismaksuluokka hävisi ja ministeri Risikko hipaisi ja uudet vaatteet tulivat erikoismaksuluokalle ja uusi nimike tuli siihen päälle sitten. Näinhän se on tämä politiikka: ikiliikkuja on keksitty, ja ikiliikkuja toimii, ja siinä kaikki. (Ed. Kankaanniemi: Se on fantastista!)

Mutta samainen oppi kertoo myöskin siitä — mikä on erittäin varteenotettava oppi ja opetus — että tämän laatuiset muutokset, joita jotkut uudistuksinakin pitävät, pitäisi toteuttaa sellaisessa tilanteessa, että taloudellinen varmuus olisi kohtalainen. Nimittäin tilannehan on aika ankea tällä hetkellä. Tätähän ajetaan sisälle velaksi. Tämähän on kansantalouden kannalta velantekoa tällä hetkellä. Koko tämä prosessi pitää ajaa velaksi läpi. Siinä suhteessa ed. Paloniemen käyttämä puheenvuoro oli erittäin paikallaan. Se analyysi merkitsee käytännössä sitä, että kunnat joutuvat erittäin tarkoin varovaisuusperiaatetta noudattamaan ja katsomaan, minkä riskin ne ottavat tässä yhteydessä: lähtevätkö ne mukaan tähän järjestelmään vai eivät, mikä on niitten ympäristöanalyysi.

Minä otan oikein havainnollisen esimerkin, Oulun kaupungin, joka on ollut kaikkien aikojen ristoreipas sosiaali- ja terveyspuolella tilaaja—tuottaja-malliin siirtymisessä: ei minkäänlaisia servoja, ei minkäänlaista harkintakykyä. Kun on kysymys vauraasta kunnasta, taloudellisesti parhaiten menestyneestä kunnasta, niin semmoinen sopii tekemään tällaisia hurjia kokeilujakin. Mutta kun ajatellaan, missä tilanteessa nyt ollaan, niin siellä on jouduttu viipaloimaan näitä tilaaja—tuottaja-mallin sanotaanko nyt terveyspalveluyksiköitä, -kokonaisuuksia. Ja nyt kun siihen sitten pantaisiin tämänlainen setelijärjestelmä vielä lisää, niin ollaan aika mielenkiintoisessa tilanteessa siinä, mitenkä se kokonaisuus hallitaan, joka näin luodaan, koska kun nytkään järjestelmä ei ole pysynyt hanskassa, niin vielä etevämpiä ihmisiä tarvittaisiin. Ja kaiken huipuksi koko johtava henkilökunta on vaihtunut parin vuoden sisällä pariin kertaan niin, että justiin, kun päästään järjestelmään sisälle, niin silloin henkilökunta vaihtuu, ja se riski on tässä koko ajan olemassa. Kun taloudellinen ankeus lisääntyy, velkamäärä lisääntyy, paniikki lisääntyy, niin sitten siinä vaiheessa katsotaan, että tehtävä, vastuu on liian suuri, omiin voimavaroihin nähden liian suuri, ja sitten lähdetään lätkimään.

Nimittäin se taustatekijähän on tässäkin lakitilanteessa aivan selvä. Kunnan primäärivastuu säilyy, ei pääse litvittelemään millään tavalla, ja siitä poliittinen valvontajärjestelmä, hallitus—oppositio-asetelma, pitää huolen. Näin selväpiirteisellä toiminta-alalla, kuin sosiaali- ja terveydenhoidon ala on, oppositiovalvonta toimii harvinaisen hyvin, jos lie toimii reviisorivalvontakin, ja tarkastuslautakunnat ovat ottaneet tämän aivan erikoiskohteekseen, ja nyt kun vielä ollaan tässä taloudellisessa tilanteessa, niin vielä sitä suuremmalla syyllä.

Sitten vielä, arvoisa puhemies, yksi asia, ja se on tämä ulkomaalaissijoituspääoma, joka on tullut tänne kentälle. Sehän ei ole meidän hallittavissamme ollenkaan. Näitten suurten institutionaalisten sijoittajien koko systeemi on riippuvainen siitä, kuinka niitten pisnetit maailmalla menevät, ja kun tulee sopiva tilanne ja pitää jostakin lähteä pois, niin periferiasta lähdetään pois ja keskitytään ydinalueelle, tässä tapauksessa Brittein saarille, ja silloin ollaan hätää kärsimässä. Homma pitää pitää hanskassa, mutta keskeyttääkään tätä prosessia ei voi.

Merja Kyllönen /vas:

Arvoisa herra puhemies! Nopeassa tahdissa valmistellun lakiehdotuksen perusteluina on vahvasti esitetty asiakkaiden valinnanvapauden lisääminen ja yritystoiminnan vahvistaminen. Yritystukea yksityissektorille palveluseteli mielestäni lähinnä onkin. Varsinkin pienituloiset, niin vammaiset, pitkäaikaissairaat kuin suurin osa suomalaisista, kaipaisivat toimivia kunnallisia sosiaali- ja terveyspalveluita palveluseteleiden sijasta, tätä perusterveydenhuollon problematiikkaa kun ei palveluseteleillä tasavertaisesti koko maassa ratkaista. Arkielämässä valinnanvapaus terveydenhuollossa palveluiden tuottajien suhteen on varsin kaukaista ylellisyyttä Suomen kansalaisille.

Tässä lakiehdotuksessa kunnille tarjotaan valtuudet päättää sekä palvelusetelin käyttöönotosta että myös setelin arvosta. Kunnille annettaisiin siis yhä enemmän harkintavaltaa ja kasvatettaisiin kansalaisten eriarvoisuutta asuinkunnan perusteella, vaikka valtion ylimmät viranomaiset jo aiempina vuosina ovat kiinnittäneet huomiota tähän sosiaalilainsäädäntömme soveltamisen ongelmaan. Tämä ehdotus mahdollistaa myös sen, että asiakkaan omavastuuosuus voi kasvaa kunnallisia asiakasmaksuja suuremmaksi. Jo nyt ovat terveydenhoidon kustannukset monelle pienituloiselle todellinen este hoitoon hakeutumiselle.

Arvoisa puhemies! Laitetaanko niillä alueilla kansalaisten hampaat naulaan, joissa ei ole palveluntuottajia hammashuollossa, ei yksityisellä eikä kunnallisella puolella? Laitetaanko niillä alueilla kansalaisten postilaatikkoon arkkuraha, joilla ei ole palveluntuottajia terveydenhuollon toimialalla, ei yksityisellä eikä julkisella puolella? Mihin unohtui kansalaisten tasavertaisuus asuinpaikasta riippumatta, tuloluokasta riippumatta saatavat tasavertaiset palvelut? Tämä hallituksen politiikka "kaikki saavat mutta varakkaat ensin" ei pelaa tasa-arvon kentällä. Pörssiyhtiöt pörräävät ja tuotantomahla valuu Malagalle porhojen taskuun, ja laskun maksaa Suomen kansa tasavertaisesti, vaikka osa ei palveluita saa eikä seteleitä voi alueellaan käyttää. Siinä voi pienistä yrittäjistä kauniisti puhua, kun ne ovat todella ne suuret, jotka tarjouskisoissa jylläävät, ja se on vain ihan arkielämän faktaa kunnista. Sama raha pyörii taas samasta laarista kahteen eri suuntaan. Milloin Suomessa otettaisiin käyttöön suomalaisen terveydenhuollon järjestelmä, jossa yksityinen kilpailee omalla riskillään ilman valtion antamaa suoraa yritystukea, ja miljoonat suunnattaisiin aidosti suomalaisen perusterveydenhuollon kuntoon laittamiseen eikä ulkomaalaisomistuksessa olevien pörssifirmojen pönkittämiseen?

Kaiken kaikkiaan, arvoisa herra puhemies, tämä lakiehdotus sotii siinä määrin allekirjoittaneen arvomaailmaa, kansalaisten taloudellista, alueellista ja terveydellistä yhdenvertaisuutta vastaan, etten voi sitä hyvällä tahdollakaan allekirjoittaa ja kannattaa. Tasavertaiset ja toimivat peruspalvelut ovat hyvinvointivaltion kivijalka, ja parasta aikaa pörssifirmat syövät tämän perustan välipalaksi ja maksajaksi jää Suomen kansa. Mitäpä siinä voi enää todeta kuin että kansa jälleen maksaa ja porvari hurraa nurkastaan: tico, tico, tico, tico, fantastico.

Harri Jaskari /kok:

Arvoisa puhemies! Tämä palveluseteliuudistus on todellakin hyvä sosiaali- ja terveydenhuollon täydentäjä ja mahdollistaja. Haluan tässä aluksi vielä korostaa, että tuntuu, että tämä on koko sosiaali- ja terveydenhuollon kysymys. Onhan meillä paljon muita asioita, esimerkiksi Toimiva terveyskeskus ja tällaiset hankkeet, eli tämä on yksi merkittävä täydentäjä tässä meidän hyvinvointisektorin positiivisessa uudistamisessa.

Voi tietysti kysyä, miksi emme voisi itse päättää, tai kun olemme vanhempia, miksi emme voisi yhdessä lastemme kanssa päättää, mistä palvelun haluamme hakea tai keneltä palvelun haluamme hakea. En itse etsi mitään ainoastaan julkista palvelua, en ainoastaan yksityistä palvelua, vaan ainakin itse etsisin minulle parasta palvelua, jonka järjestämisvastuussa on kunta, tuottaja voi olla sitten kuka onkin, mutta etsisin sitä, mikä on minulle paras palvelu. Jos en halua palveluseteliä, kunnan on järjestettävä tämä palvelu minulle muulla tavoin. Tämä johtaa myöskin kunnan näkökulmasta ja kunnan päättäjien näkökulmasta siihen, että palvelusetelin arvon on oltava niin korkealla, että ihmiset myöskin ottavat näitä palveluseteleitä käyttöön, koska muuten kunnan on järjestettävä tämä palvelu toisella tavoin.

Palvelusetelistä päättää kunta, kaikki me kuntapoliitikot: otetaanko palveluseteli ollenkaan kyseisessä kunnassa käyttöön, annetaanko vähävaraisimmille ihmisille korotetun arvon palveluseteli. Lakiesityksessä edellytetään myöskin, että maksuttomiksi säädetyistä palveluista ei saa periä omavastuuta. Voidaan myöskin päättää kunnassa, onko palvelusetelin arvo tulosidonnainen. Lakiesitys edellyttää myöskin aivan ehdottomasti, että palveluntuottajan on oltava ehdoton ammattilainen. Palveluntuottajan, että hän saa palvelusetelin, on vastattava sitä tasoa, jota edellytetään myöskin kunnalliselta toiminnalta. Kunta voisi asettaa myöskin erityisvaatimuksia, toivottavasti ei aivan kohtuuttomia. Kunta valitsee kaikki palveluntuottajat, ja kunta myöskin tarkistaa laatutason, edellyttää raportteja, edellyttää laatuanalyysiä, edellyttää toiminnan kehittämistä.

Tietysti täytyisi miettiä myöskin sitä näkökulmaa, että on aika usein todistettu, että kun eri tuottajien kesken on kilpailua, niin se mahdollistaa taikka kenties tehostaa uusien palveluideoiden, palvelukonseptien löytämistä, mikä koituu taas asiakkaan hyväksi. Väitän, että edelleenkin sosiaali- ja terveyspalvelu on hyvin usein joko laitosmuotoista tai kotipalvelua, eikä siinä välissä ole kovinkaan paljon uutta, joka itse asiassa tehostaisi tätä palvelutyötä, ja ennen kaikkea, mistä myöskin tässä on keskusteltu, se johdattaisi ihmisten palvelut kotiin, johdattaisi kuntoutukseen, johdattaisi ennakoivaan terveydenhuoltoon. Väitän, että siinä on hyvin paljon kehitettävää.

Täytyisi myöskin miettiä, esimerkiksi ed. Pulliainen, saisimmeko näillä uusilla ideoilla, konsepteilla, joita on jo kehitetty, tämän voimakkaan kustannustason kohoamisen, ainakin tämän suunnan, käännettyä lievemmäksi uusilla tavoilla, uusilla toimintatavoilla. Toisaalta meidän täytyisi miettiä itse asiassa näitten palvelujen kustannusten läpinäkyvyyttä, myöskin sitä, paljonko palvelut nykyään maksavat, onko meillä vaihtoehtoisia tapoja tuottaa, kenties jopa edullisemmin, ja avata sitä kautta näitä uusia ideoita. Ja ennen kaikkea minä korostan mittareita laadulle: mitä, minkälaisia palveluita tuotetaan. Nyt me tuotamme määrällistä palvelua. Kuinka paljon me aidosti mittaamme laatua ja sitä kautta pääsemme tässä asiassa eteenpäin? Tämä uusi palvelukonsepti ja tämä palvelusetelijärjestelmä voi jopa mahdollistaa uusien palvelukonseptien viennin. Siitä voi tulla myöskin oma tuote Suomelle, mikäli osaamme todellakin hoitaa nämä asiat.

Lopuksi korostan sitä, voisimmeko me vihdoinkin olla samalla puolen pöytää, kehittää näitä palveluita yhdessä ja kehittää mahdollisuuksien kautta vielä parempia hyvinvointipalveluja tulevaisuudessa.

Unto Valpas /vas:

Arvoisa puhemies! Palvelusetelin käyttöönotto sisältää monia ongelmia, joista tänä päivänä on täällä puhuttu. Mielestäni hallituksen esitys ei ota näitä ongelmia huomioon.

Suuri kysymys on se, mikä vaikutus palveluseteleillä on julkisen sektorin asemaan palvelujen tuottajana. Näyttää siltä, että palvelusetelien käyttöönotolla on tarkoitus edelleen lisätä yksityistämistä kuntapalveluissa. Kyllä tämä näyttää aivan selvältä. On outoa, että hallitus lähtee edistämään yksityistämistä nyt, kun esimerkiksi kansainväliset pörssiyhtiöt valtaavat jo muutenkin alaa meidän terveyspalvelujärjestelmissämme. Kokemukset pörssiyhtiöistä eivät ole mielestäni kovin hyviä. USA:ssahan on maailman kallein ja eriarvoisin terveyspalvelujärjestelmä, ja siellä, jos missä, tämä yksityistäminen on viety pitkälle.

Arvoisa puhemies! Kun yksityistäminen tuodaan perusterveydenhuollon palveluihin, niin keikka- ja reppufirmojen asema tulee entisestään vahvistumaan. Seuraava vaihe on sitten se, että nämä firmat siirtyvät varsin helposti suurempien pörssiyhtiöiden käsiin. Näin yksityistäminen etenee ja palvelut siirtyvät pois julkiselta sektorilta ja kaikkien kansalaisten saatavilta.

Palvelusetelijärjestelmällä julkiset palvelut vaihtuvat siis seteliin, jolla voi hakea palveluja yksityissektorilta. Aluepoliittisesti tämä merkitsee julkisen sektorin terveyspalvelun alasajoa pienillä paikkakunnilla. On selvää, että kun pienillä paikkakunnilla muutenkin on heikot resurssit ja kun sitten sen rinnalle tulee kilpailemaan tämmöinen setelijärjestelmä, niin pienet paikkakunnat menettävät ensimmäisinä näitä omia vähäisiä palvelujaan.

Arvoisa puhemies! Hallituksen esitys kasvattaa myös eriarvoisuutta. Pienituloiset kärsivät tästä eniten, koska kaikki eivät pysty maksamaan setelin omavastuuosuutta. Varakkaimmille kansalaisille setelijärjestelmä puolestaan tarjoaa ohituskaistan terveyspalveluihin.

Arvoisa puhemies! Nykyjärjestelmämme tukee jo nyt vahvasti yksityissektorin lääkäripalveluja. Sen takia en ymmärrä, miksi hallitus ryhtyy lisätoimiin, joilla entisestään lisätään yksityispalvelujen houkuttavuutta. Tällainen toiminta vie mahdollisuuksia kehittää julkisen sektorin palveluja. Kahden järjestelmän samanaikainen tukeminen on myös outoa tilanteessa, jossa resurssit terveyspalveluihin ovat muutenkin riittämättömät.

Lopuksi, puhemies: Tälläkin lakiesityksellä viedään jälleen kokoomuksen tavoitteita eteenpäin. Kokoomus saa jälleen läpi yhden fantastisen tavoitteensa, joka ei ole kuitenkaan kaikkein pienituloisimmille tarkoitettu. On erityisen hyvä, että osa keskustan edustajista on herännyt ja aivan oikein perustein nähnyt tässä järjestelmässä vakavat ongelmat. Esimerkiksi ed. Paloniemi on tänään puhunut asiasta hyvin.

Arvoisa puhemies! Mielestäni eduskuntakäsittelyssä ei tällaista esitystä pidä hyväksyä.

Timo V.  Korhonen /kesk:

Arvoisa puhemies! Ottaisin itse asiassa tähän puheenvuorooni pienen aasinsillan arvostamani ed. Valppaan puheenvuorosta. Jos kuuntelin oikein, hän jotenkin määritteli niin, että tämän lakiesityksen pääasiallinen tarkoitus on lisätä yksityisiä palveluja. Mutta kyllä minun täytyy ainakin sanoa sillä tavalla, että minulle tämä lakiesitys näyttäytyy ennen kaikkea pyrkimyksenä turvata kansalaisille, ihmisille, tarvittavia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita.

Lakiesityksen tavoitteet ovat monella tavalla kannatettavat, kuten siellä lakiesityksessä ja esityksen perusteluissa lukee. Tämän debatinkin aikana on jo moneen otteeseen todettu se, että tämä esitys palvelusetelistä on mahdollistava laki. Se antaa asiakkaalle lisämahdollisuuksia saada haluttu palvelu, mutta eihän tällä tietenkään ratkaista eikä tällä lakiesityksellä pyritäkään ratkaisemaan kaikkia muun muassa terveydenhuollossa olevia ongelmia, mutta hyvin hoidettuna, hyvin valmisteltuna tämä osittain näitä ongelmia poistanee.

Ministeri Risikko antoi debatissa monipuolisesti vastauksia tämän lakiesityksen herättämiin moniin kysymyksiin, mutta on todettava, että kyllä minullekin tästä esityksestä nousee esille erinäisiä kysymyksiä, ehkä ongelmiakin, joita on syytä avoimesti pohtia ilman poliittistakin intohimoa, ja hyvä paikka näitä esille tuoda on varmasti nimenomaan tässä lähetekeskustelussa.

Erityisen suuri vaikeus tulee terveydenhuollossa tietysti silloin, jos oikeasti yritetään miettiä setelissä ostettavien palveluitten vaikuttavuutta ja suuntaamista: mikä on arvioitu terveyshyöty, mitä painotetaan, painotetaanko korjaavia vai ennalta ehkäiseviä toimintoja. Myös alueellisen tasa-arvon näkökulmasta tätä esitystä on monellakin tavalla vaikea arvioida. Taantuvilla alueilla ei ole riittävästi palvelujen tarjoajia, mutta on tietysti täysin mahdollista, että tämä lakiesitys nyt sitten lisää pienten palveluntarjoajien markkinoille tuloa. Näinhän on käynyt muun muassa sosiaalipalvelujen puolella, mutta kyllä tietysti riskinä on myös se, että taantuvien alueitten tilanne saattaa jopa entisestäänkin heiketä.

En tiedä, johtaako tämä järjestely jollakin tavalla uuteen eml-järjestelmään eli onko vaarana, että maksukykyiset ottavat setelin, pistävät omaa rahaa lisää ja nopeuttavat hoitoonpääsyä sitten sitä kautta. Toki ministeri kiisti tämän jyrkästi, mutta kuten totesin, tämä on yksi asia, joka ainakin minulle nousi tuota esitystä lukiessa mieleen.

Ei myöskään osaa hahmottaa sitä, minkälainen lisätyö syntyy, kun tätä instrumenttia yritetään käyttää tasapuolisesti ja yritetään järjestää palveluita tarpeen perusteella. Avointa valtakirjaahan ei missään tapauksessa voida tietysti antaa.

Mutta kaiken kaikkiaan, arvoisa puhemies, suhtaudun tähän palveluseteliesitykseen hyvin myönteisesti, mutta on tietysti selvä asia, että näitä riskejä, mitä tämänkin keskustelun aikana on tullut esille, on syytä eduskuntakäsittelyssä hyvin arvioida.

Tuija Nurmi /kok:

Arvoisa puhemies! Hyvät kansanedustajat! Katson, että hallituksen esitys on varsin kansainvälistä kehitystä seuraava, normaalia kehitystä seuraava esitys. Vastaavaa toimintaa palvelusetelin muodossa, tällaista työskentelyä, jossa kansalaiset voivat itse valita, kuinka heitä hoidetaan, on hallituksen esityksen mukaan muun muassa Ruotsissa, Tanskassa ja Alankomaissa, enkä näe mitään estettä, miksei tämä kehitys tulisi myös Suomeen, koska meidän on kunnissa taattava ihmisille mahdollisimman hyvät ja laajat palvelut. Uskon, että tämä hallituksen esitys muotoutuu suomalaiseksi versioksi palveluiden valinnan mahdollisuudesta, palvelu kehittyy ja muotoutuu suomalaiseen muotoon.

Kansalaiset ovat yhä enemmän valveutuneita ja haluavat olla enemmän mukana itse vaikuttamassa hoitoonsa ja elämäänsä. Suomalaiset ovat varsin itsenäisiä eivätkä halua, että heitä komennellaan ja määräillään, ja uskon, että tämä on suomalaisille sopiva hoitomuoto, saada palveluseteli, jota myös oman kunnan päättäjät ovat itse valitsemassa ja muokkaamassa siellä lähellä kuntalaisia. Ainakin läheisyysperiaate toimii tässä mielestäni hyvin.

Katson itse, että tämä hallituksen esitys haluaa turvata kuntalaisille palvelut, ja se on aivan oikein. Lahdessa kokeilu on toiminut ja siihen on oltu tyytyväisiä ja palvelusetelin toiminnan laajenemista on odotettu. Tämä on ollut ainakin allekirjoittaneen saama käsitys asian- tilasta. Lahdessahan on kuitenkin korkea työttömyys, ja kovin suurituloisiakaan emme ole, ja Lahden alue on valtiolle nettomaksaja. Siitä huolimatta Lahdessa ja Lahden alueella on palvelusetelikokeiluun oltu tyytyväisiä.

Katson, että palveluseteli on osa kunnan palvelujen kirjoa. Kuntien antamia palveluita on kehitettävä ja niiden on vastattava alueen tai kunnan tarpeita, oltava niin sanotusti oman kuntansa näköisiä. Mielestäni tämä hallituksen esitys tähtää juuri siihen. Meillä on paljon erilaisia kuntia.

Toivon, että palveluseteli voisi tuoda helpotusta muun muassa omaishoitajien ja sotaveteraanien arkeen. Tämä on ihan suora toive ihmisiltä. Lahden alueella oli STM:n kokeilu, kuten täällä jo aikaisemmin mainitsinkin, ja kuten sanottu, siihen on oltu pääsääntöisesti tyytyväisiä, ja siis laajentamista on toivottu, kertaan sen vielä.

Tämä lähetekeskustelu on antanut paljon eväitä esityksen käsittelyä varten. Keskustelu on ollut hyvin vilkasta. Henkilökohtaisesti toivon, että esitys tuo kunnille uusia palvelumuotoja, tyytyväisiä asukkaita kuntiin, hyvinvointia kaiken kaikkiaan, mutta tietenkin myös uusia työpaikkoja ja tietenkin, kuten sanottu, apua ikäihmisten, yksinäisten, omaishoitajien ja sotaveteraanien arkeen.

Haluan vielä tässä tuoda esille nettisivun tekstiä, joka on työ- ja elinkeinoministeriön sivuilla. Se on päivitetty tammikuun lopussa. Siellä todetaan, että palveluseteli on yksi julkisen sektorin palvelujen järjestämistapa ja palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan asukkaalle tietyn, kunnan päättämän osan yksityisen palveluntuottajan antamasta palvelusta. Tässä tekstissä katsotaan, että tämä on hyvin asiakaslähtöinen tapa lisätä palvelujen innovatiivisuutta, ja innovatiivisuus ainakin Lahden alueella on yksi meidän keskeisiä voimavarojamme. Samalla tämä palvelusetelihanke ministeriön sivun mukaan kannustaa laadun parantamiseen, koska se tietenkin lisää kysyntää palvelun tuottajien välillä ja lisää kilpailua, tämä on ihan päivänselvää. Tässä tekstissä katsotaan, että yleisemmin palveluseteliä on käytetty siivoukseen, kotipalveluun ja omaishoitajien lomitukseen, mutta myös asumispalveluun ja kuljetuksiin. Tämä on se teksti, mikä on löytyy ainakin työ- ja elinkeinoministeriön nettisivuilta, ja tähän palveluseteliä on enimmäkseen käytetty. Mutta tietenkin aika näyttää, mihin sitä tullaan käyttämään, ja sitten olemme viisaampia. Mutta laitetaan ensiksi tämä asia käsittelyyn ja katsotaan, minkä muotoisena se tulee valiokunnasta ulos, ja sitten vuosien mittaan näemme, mihin asia on kehittynyt ja mitä korjaamista se vielä tarvitsee.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa puhemies! Tuossa hallituspuolueidenkin rintamassa näyttää jotain rakoilua olevan, tai semmoista epävarmuutta. Ed. Timo Korhonen tuossa alussa kehui, miten tämä on hyvä esitys, mutta sitten lopussa, kun veti yhteen, niin horjumista oli aika pahasti, jotta ei se taida niin hyvä ollakaan, että se voi jopa tuolla haja-asutusalueella syrjemmässä tehdä ongelmiakin, ja se kuvastaa, että se ei muuten ole hyvä kuin ryhmäkurin kautta, niin kuin olen ymmärtänyt, että hallituspuolueilla on niin tiukka ryhmäkuri, jotta edellinen puhujakin joutui joulun alla olemaan pois koko täältä istuntosalista. Minusta se on törkeä ryhmäkurin ilmenemismuoto, jos joku kansanedustaja ei voi olla omantuntonsa kanssa sovinnossa ja noudattaa niitä ajatuksia, mitä hänellä on. Toivon mukaan tämä tapaus olisi sen tyyppinen, että tässä voisi jokainen kansanedustaja tehdä omantuntonsa mukaan, ja niin kuin ed. Korhonen täällä totesi, tässä on ongelmia, ja jos on isoja ongelmia maaseudun kansanedustajilla tuolla, niin silloin pitäisi kyllä katsoa, jotta eihän tämmöistä voi hyväksyä.

Sitten itse asiaan. Tässähän on tietty potti rahaa olemassa. Ed. Pulliainen käytti hyvän puheenvuoron toteamatta, että se on vielä velkarahaa kaiken lisäksi. Kun nyt siinä tapellaan, meneekö se seteli yksityisen puolen vai julkisen puolen palveluihin, tässähän tulee käymään niin, jotta kaikki se, mikä menee yksityisen puolen palveluiden ostoon, niin se on pois julkiselta puolelta. Minusta se on se pahin ongelma. Silloin se on myös julkisen puolen palveluiden kehittämisestä pois, koska tähän pitäisi laittaa lisää rahaa. Silloin se voisi toimia.

Mutta itse isompaan kysymykseen. Kun on kuunnellut puheita, tuolla työhuoneessa kuuntelin, niin tuli mieleen, jotta eikö tässä pitäisi eriyttää nyt julkinen puoli julkisesta ja yksityinen yksityisestä, ja sitten ihmiset maksavat yksityisen palveluista kokonaisen summan eikä mitään palveluseteleitä. Kellä on varaa ostaa palveluita yksityiseltä puolelta, niin ostaa, ja julkinen hoidetaan. Silloin me saisimme kansanterveystyölain henki toimimaan, mikä on alun perin tarkoitus, (Ed. Karhuvaara: Niin on tarkoitus nytkin!) eikä rahaa valutettaisi tavallaan sivuraiteelle. Sen perusajatus ei voi tämmöinen olla missään tapauksessa, koska minä olen sitä mieltä, että rikkaat, joilla on varaa, hoidattakoon itsensä ja siihen ei tämmöisiä seteleitä erikseen tarvita sitten yhteiskunnan toimesta antaa.

Sitten mitä tämä tulee tekemään, niin se on varmaa, että tässä tapahtuu se, mistä monet on puhuneet, että tässä tulee tämmöinen ohituskaista. On puhuttu vapaudesta. Vapaus on sitä, jotta köyhällä ei sitä vapautta ole. On sanottu, että meillä on monia vapauksia. On matkustamisen vapaus ja tämmöinen, mutta köyhällä ei sitäkään vapautta ole. Jos ei ole rahaa, niin ne ovat sitten kovin lyhkäiset ne matkat, mitä tekee tai sitten kävelee tai polkupyörällä ajelee. Eli se on rahasta kiinni. Tässä on se vapausongelma siinä, jotta jos ei satu olemaan sitä omarahoitusosuutta, niin sehän tarkoittaa, että se rikkaampi, jolla on mania taskussa, niin se saa sen palvelun ja se menee sen yksityisen kautta.

Sanotaan, ettei ole pakko sitä seteliä ottaa. No, ei kai jos ei ole rahaa, niin ei voi sitä ottaakaan, tai jos ottaa, niin ei voi sitä käyttää. Sehän tekee jo luonnostaan sen, että se julkisen puolen putki, sehän niin kuin kuihtuu ja sitä ei kehitetä, koska ne ohjautuvat, tämä seteli plus oma rahoitus, sitten enemmän yksityiselle puolelle.

Mutta tämä on ideologinen valinta, ja kun tiedetään, minkä merkkinen hallitus nyt on meslaamassa tässä, niin tämä toteuttaa ilmeisesti ainakin kokoomuksen osalta sitä ideologiaa. En tiedä, miten tämä keskustan osalta sitä ja niitä vanhoja ajatuksia tukee, vai onko semmoinen alkiolaisuus tai se maalaisliittolaisuus hävinnyt, koska minä ymmärsin, jotta kyllä silloin aikanaan työmiehen ja talonpojan jalat olivat saman pöydän alla, kun asioista sovittiin ja saatiin semmoinen hieno rakennelma aikaan, mikä on kansanterveystyössä. Mutta tässä on yksi osa, jota nyt murennetaan tässä. Mutta on se mukava kuulla, kun täällä entiset Maalaisliiton jälkeläiset kehuvat, miten tämä nyt on loistava idea. Vai onko tässä tapahtunut luisumista siihen suuntaan, jotta siellä on tämmöiset porvariaatteet enemmän vallanneetkin alaa ja köyhät tahtovat unohtua? Mutta sen nyt tietysti ymmärtää, mihin suuntaan on oltu menossa.

Tähän liittyvät nämä keikkalääkärit ja keikkahoitajat. Otin lehtileikkeen ihan. Meillä on semmoinen ilosanoma julistettu nyt karjalaisille, jotta Helli avaa portit, eli nyt on ensimmäisen kerran Pohjois-Karjalassa tämmöinen ihme, en tiedä, miten laajasti myös muualla, että nyt keikkahoitajat on otettu käyttöön omassa kunnassani. Ja kun se on liikelaitos, joka on annettu ammattijohtajan ja -johtokunnan hallintaan, niin sitten meillä kaupunginvaltuutetuilla eikä kaupunginhallituksella ole paljon nokan koputtamista, vaan Helli voi itsenäisesti päättää nyt, jotta sinne otetaan puolalaisia hoitajia, vaikka meillä sattuu olemaan työttömänä omiakin hoitajia, nuoria hoitajia, jotka ovat tulleet sinne, valmistuneet koulusta, niin heitä ei oteta, mutta otetaan puolalaisia hoitajia. Tämä on minusta järkyttävää, mutta kuvaa, mihin suuntaan me olemme menossa. Ilmeisesti tämä nykyinen hallitus on ajamassa lisää tätä hönkää putkeen. Siis omat ihmiset ovat työttömänä, mutta pitää tuoda muualta sitten tänne näitä hoitamaan ihmisiä, (Ed. Kerola: Eikö ed. Lahtela hyväksy maahanmuuttopolitiikkaa?) tuonne syrjäkylillekin, mistä minä itse olen, kun rajalla asutaan siellä, niin se on vähän syrjäkylä tähän Helsinkiin verrattuna. Kun tiedetään, mitä tämä maksaa, siis tämä keikkalääkärihomma — tässä oli hyvä ohjelma telkkarissa viime viikolla vai toissa viikolla — niin sehän on hurjan kallis systeemi. (Ed. Asko-Seljavaara: Eihän se tähän liity mitenkään!) Siinä on voitot välissä. Meidän omat systeemimme eivät niitä tarvitse, jos on kunnallinen, niin siinä ei ole yhtään voittoa, ei tarvitse saada yhtään voittoa, vaan se on kaikki omakustannushintaan. (Ed. Karhuvaara: Ja silloinko ei tarvitse hinnasta välittää?)

Sen takia me olemme tukemassa nyt tässäkin tällä palvelusetelijärjestelmällä enemmän sitä sen tyyppistä ajattelua, että joku rahastaa välistä. Se on turha luulla, kuulkaa, jotta nämä isot monopoliyhtiöt laskevat tähän leikkiin niitä pikku firmoja tällä terveyspuolella. Sosiaalipuolella tulee varmasti, mutta terveydenhoitopuolella kyllä ne siitä pitävät huolta, että tarjotaan lääkäreille semmoiset liksat ja hoitajille semmoiset liksat ja osaamisen ja ohjelmat ja kaikki tämmöiset, mitkä tuntuvat turvallisilta ja hyviltä. Sinne hakeutuvat ihmiset töihin, ja turhaa on luulla, että sinne tulee pikku putiikkeja siltä puolen, ainakaan monta. Sen takia minä olen vankka kansanterveystyölain kannattaja ja toivon, että täällä kepun porukastakin sen tyyppistä ajattelua löytyisi, että pyrittäisiin enemmän tasa-arvoisempaan politiikkaan siltä osin.

Puhetta oli ryhtynyt johtamaan toinen varapuhemies Johannes Koskinen.

Inkeri Kerola /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Lahtelan puheenvuoron johdosta totean vain sen, että keskustalle on ollut aina tärkeää se, että meillä on kansalaisilla myöskin vaihtoehtoisia mahdollisuuksia tehdä valintoja eri palvelujen välillä. (Ed. Rajamäki: Mitä köyhä tekee vaihtoehdolla?) Näin tällä perusteella kun tätä tulkintaa palvelusetelistä katsoo, niin itse näen, että tällä vaihtoehtojen kirjo kasvaa.

Toiseksi korostan sitä, että kuntapäättäjät ovat nimenomaan se oikea taho, joka tekee päätöksensä palvelusetelin arvottamisesta, sen suuntaamisesta ja sen rajoittamisesta niihin palveluihin, mitkä parhaaksi näkevät.

Mitä tulee keikkalääkäreihin, niin mielestäni tällä palvelusetelillä ei ainakaan sitä keikkalääkäritoimintaa ruokita, paremminkin päinvastoin.

Edelleen korostan sitä, että kuntapäättäjät tämän asian yhteydessä, jos missä, ovat avainasemassa tekemään ratkaisuja, mihin näitä palveluja suunnataan, mikäli niitä palveluita on tarjolla.

Esa Lahtela /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Radiossa oli eilen eräs tutkija, joka kuvasi tätä tilannetta oikein hyvin. Ed. Kerolan olisi ollut hyvä kuunnella sitä. Kun meillä on lähes 400 kuntaa, jotka ovat vielä hengissä tällä hetkellä, on hyvin pieniä kuntia, on myös ta-loudellisesti hyvin tiukalla olevia kuntia, mutta sitten se osaamisen taso monessa kunnassa ja myös päätöksentekijöiden, siis virkamiesten ja päätöksentekijöiden, taso on sellainen, jotta se eriyttää tämän hirveän ison haitarin tähän eri kuntien välille. Kun kaikilla pitäisi Suomessa olla kuitenkin suhtkoht samat perusoikeudet, niin tämä tulee tekemään hirveän kirjon siihen, jotta eri kunnissa on eri tavalla asiat.

Kari Rajamäki /sd:

Herra puhemies! Kunnat ovat tiukoilla nykyään sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksilla, ja se on helposti ollut ajamassa myöskin ulkoistamiseen ja palvelujen yksityistämiseen. Jossain määrin valitettavasti on tässä matkan varrella näkynyt, että jonkun verran näillä niukoilla valtionosuuksilla on myös osin ajettu ideologisella ristiretkellä julkisen terveydenhuollon murentamiseen. Ihmisten pääsy sairautensa edellyttämälle tasolle edellyttää toimivaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokonaisuutta. Julkinen terveydenhuolto, kouluterveydenhuollosta aina erikoissairaanhoidon jatkohoitoon, on osa toimivaa terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuutta.

Tässä minun on annettava kyllä ministeri Risikolle tunnustus siitä, että hän on puhunut tämän julkisen terveydenhuollon kokonaisuuden ja kokonaistaloudellisen ajattelun pohjalta. Sen sijaan on surullisena todettava, että sosiaali- ja terveysministeriön yleisten linjausten, muun muassa ministeri Hyssälän esittämien linjausten, sekamelska on kyllä ollut heikentämässä julkisen terveydenhuollon tulevaisuuden näkymiä. On syntynyt epävarmuutta.

Tietysti terveydenhuollon erilaiset rahoitusrakenteet ovat jo pitempään luoneet hyvätuloisille, työelämässä oleville useamman ja nopeamman hoidon kanavat, niin kuin varmaan kaikki kiistatta toteavat. Pienituloisten osalta nyt nimenomaan nähdään uhkana, että palvelusetelin käyttö loisi uudenlaisia palveluja, jotka pahimmillaan rapauttavat edelleen näitä peruspalveluja. Nyt on hyvin tärkeä, että hallitukselta saadaan selkeitä linjauksia julkisen terveydenhuollon ja lääkäripalvelujen varmistamiseksi.

Minä muistan, kun meillä oli 80-luvun puolivälissä, kun on niin kauan tässä talossa ollut, täällä laaja kansanterveyslain täytäntöönpanoa koskeva selontekokeskustelu, erittäin laaja, silloin ei puheenvuoroja rajoitettukaan. Minäkin muistan käyttäneeni tunnin puheenvuoron tässä samassa pöntössä. Mutta silloin innostus julkisen terveydenhuollon ja kansanterveyslain periaatteiden puolesta oli varsin vahvaa. Minusta me tarvitsemme kansanterveyslain hengen ja lain uudelleen synnyttämisen ilmapiiri. Kansalaisten on saatava perusterveydenhuollon lääkäripalvelut asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta.

Nyt me olemme monessa suhteessa kyllä hankalassa tilanteessa, kun on selvästi käynyt niin, että kunnan vastuulla olevaa terveydenhuoltoa on jopa jätetty pääomasijoittajien pörssiyhtiöiden varaan. Nyt tässä voisi ministerille tehdä nimenomaan kysymyksen siitä, että nyt joutuu valvova viranomainenkin jossain vaiheessa varmasti miettimään sitä, mikä on kunnan vastuu ja miten se konkretisoituu, miten yksityisten palveluvaatimus- ja palvelutasokriteerit varmistetaan, kokonaistaloudellisuutta myös yhteiskunnan näkökulmasta edistetään, koska nyt on nähty, että lähetejärjestelmäkin — sanotaan tämmöinen kylässä käyvä kokematon lääkäri on tutkimustenkin mukaan kovin herkästi esimerkiksi lähetejärjestelmää ja lähetteitä käyttävä — aiheuttaa kokonaistaloudellisia kustannuksia.

On aika mielenkiintoista, että julkisen terveydenhuollon ja perusterveydenhuollon ja kansanterveystyön ehkä äänekkäimpiä puolestapuhujia ovat olleetkin viime aikoina erikoissairaanhoidon lääkärit, erikoislääkärit. Yliopistollisissa keskussairaaloissa he ovat nähneet, mihin tämä perusterveydenhuollon ontuminen johtaa, ja he ovat olleet muun muassa tuolla Keski-Savon ja Pohjois-Savon puitteissa jopa tukemassa muun muassa Iisalmen sairaalan ja Varkauden sairaalankin kumppanuusvirkojen kehittämistä, jotta tuetaan sitä hoidon porrastusta, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokonaisuutta. Tässä yhteydessä pitäisin hyvin tärkeänä, että ministeri Risikko tukisi juuri myös tällaista hallintorajat ylittävää valmiutta ja suoraan noin hivenen lisäisi painetta varmasti myöskin eri alueille, että tätä kokonaisuutta pakotettaisiin kunnat ja sairaanhoitopiirit miettimään vähän laajemmin kuin vain omiin perinteisiin rajoihinsa keskittyen.

Sitten kyllä tässä myöskin herää kysymys, mihin perustuu se, että nykytilanteessa kunnat jopa tulevat vastaamaan tästä pörssiyhtiöriskistä. Minusta tässä on nyt erittäin iso kysymys, joka on ehkä meillä läpikäymättä, ja toivoisin, että se ennen pitkää arvioitaisiin.

Puhemies! Ihan lopuksi totean, että myöskin laajempaa yhteiskunnallista keskustelua yhteiskunnan rahoituspanostuksista ja -painotuksista tarvitaan varmasti siinäkin, että sairausvakuutusjärjestelmän ja julkisen terveydenhuollon suhde ei ole ehkä riittävästi ollut analyyttisessa keskustelussa. Meillähän on yksityisen terveydenhuollon sairausvakuutusjärjestelmän puolella, voi sanoa, hana auki, mutta julkisen terveydenhuollon puolella tippuu pieniä pisaroita. Tämä kokonaisuus, että yksityinen terveydenhuolto ja sairausvakuutusjärjestelmä olisi julkista terveydenhuoltoa täydentävä erityisesti erikoissairaanhoidon palveluja varmistava, perusterveydenhuoltoa tukeva, kannattaa myös selvittää, kuin myös tähän palveluseteliin liittyvä uhka siitä, mitkä ovat varattoman ja pienituloisen perheen ja yksityisen ihmisen mahdollisuudet varmistaa itselleen hoito. Kun aikoinaan maksukattoja luotiin, niin meillä nyt jo nähdään se, että pienituloiselle ne ovat kovin korkeat eivätkä suhteudu heidän pieniin tuloihinsa riittävästi, pienituloisten eläkeläisten ja työttömien osalta. On todella järkyttävää törmätä tilanteisiin, joissa ihminen ei esimerkiksi pysty lunastamaan lääkkeitä. Tämä on sitä arkea, ja tätä turvallisuutta arjessa pitäisi myöskin tämän terveydenhuollon kehittämisessä meidän saada voimakkaammin esiin.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa puhemies! Olen ollut Helsingin terveyslautakunnan varapuheenjohtaja nyt viidettä vuotta ja olen joutunut kilpailuttamaan näitä ostopalveluja, ja se on erittäin tuskaista työtä, koska niitä kriteereitä sosiaali- ja terveyspalveluissa on hyvin vaikea laatia ja aika paljon tulee jatkuvasti markkinaoikeuteen näitä valituksia. Sen takia näen tämän palvelusetelin tulon vaihtoehtona näille ostopalveluille, koska näitä palvelusetelipalveluja ei tarvitse kilpailuttaa, kunta ainoastaan toteaa, että nämä ovat hyviä palveluntuottajia, tekee niistä listan potilasta varten.

Täällä on eräitä SDP:n kansanedustajia, ei ed. Rajamäki, mutta jo poistuneita henkilöitä, jotka ovat täysin väärin käsittäneet tämän palvelusetelin luonteen. Esimerkiksi edustajat Kiljunen ja Taiveaho luulevat, että se palveluseteli on joku sellainen pussi rahaa kunnan toimistossa ja sieltä jokainen potilas käy itse ottamassa sen rahamäärän, minkä hän tarvitsee, ja sitten tavallaan itse hakeutuu siihen hoitoon ja päättää, mihin menee. Näinhän se nyt ei missään tapauksessa ole, vaan palveluntarpeen arvioi julkisen terveydenhuollon lääkäri, joka katsoo, mitä tämä potilas tarvitsee, ja antaa hänelle sen suuruisen palvelusetelin kuin on yhteisesti päätetty ja siihen hoitoon, mihin hän on menossa. Palveluseteli ei lisää eriarvoisuutta, sillä me ainakin Helsingissä annamme palvelusetelin tulosidonnaisesti sillä tavalla, että köyhät ihmiset saavat setelin kotipalveluihin ja varakkaammat eivät saa mitään seteliä, he käyttävät ainoastaan tätä kotitalousvähennystä. Eli palveluseteli ei ole likikään semmoinen mörkö kuin tässä nyt on peloteltu. Me tulemme kyllä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa tekemään sellaisen mietinnön, että otetaan huomioon ne vaaratekijät, joista tässä monet ovat sanoneet.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Ihan lyhyesti vielä: Kun olin puheenvuoroni pitänyt, niin ed. Lauslahti ystävällisesti tuli toteamaan kommenttina minulle ja huomauttamaan siitä, että kun puhuin paljon näistä brittiyrityksistä ja niitten etabloitumisesta tänne Suomen terveysasemaverkostoon, jos näin voidaan sanoa, niin hän tähdensi minulle sitä, että tarkoitushan onkin tällä palvelusetelijärjestelmälläkin osaltaan vaikuttaa siihen, että kenttä lavenisi yksityisellä puolella. Onnistuuko se vai ei, niin se sitten nähdään, mutta tätä en itse pitänyt niin kovin merkityksellisenä.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaaralle: Jos tässä on tuommoinen sisällä, niin kuin sanoitte, ja Helsingin kaupungilla on — minä ymmärsin, että tässä ei olisi tämmöistä — jotta olisi tämmöinen, jotta annetaan köyhille vaan siivousseteleitä, niin sen tyyppistä voisin kuvitellakin, jotta tämä kohdentuisi köyhille, mutta kun tässä käy just toisinpäin. (Ed. Karhuvaara: Kunnat saa päättää!) Pitää ymmärtää, jotta jos ei pysty maksamaan omaa rahoitusosuuttaan, niin tässähän käy just niinpäin, jotta ei pysty käyttämään sitä seteliä.

Keskustelu päättyi.