Perustelut
Yleistä
Hallintovaliokunta pitää sosiaali- ja terveydenhuollon
rakenteiden uudistamista välttämättömänä.
Nykyinen järjestelmä on todettu hyvin haavoittuvaksi
palvelutarpeiden kasvaessa, väestön ikääntyessä ja
useiden kuntien kantokyvyn riittämättömyyden
vuoksi. Julkisen talouden tilanne on heikko, ja palveluiden kustannukset
ovat kasvaneet. Sosiaali- ja terveyspalvelut eivät toteudu
asiakkaiden kannalta tasapuolisesti eri kunnissa eivätkä välttämättä kuntien
sisälläkään. Nykyjärjestelmää ei
siten voida pitää tyydyttävänä.
Valiokunta pitää kannatettavana uudistuksen tavoitetta
palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta
asiakaslähtöisesti yhdenvertaisella laadukkaalla
tavalla. Uudistuksella pyritään parantamaan väestön
yhdenvertaista pääsyä oikea-aikaisiin
ja tarpeenmukaisiin palveluihin, vahvistetaan palvelu- ja hoitoketjujen
toimivuutta, vähennetään tarpeetonta
päällekkäisyyttä, mahdollistetaan
uudenlaisten innovaatioiden ja toimintatapojen käyttöönotto
sekä puretaan hallinnonalojen välisiä raja-aitoja.
Samalla turvataan kuntalaisten oikeus lähipalveluihin.
Tavoitteena on lisäksi mahdollistaa käytössä olevien
voimavarojen vaikuttava ja kustannustehokas hyödyntäminen.
Mittakaavaeduista hyötyvien palvelujen suunnittelu ja toteuttaminen
nykyistä suuremmilla alueilla antaa mahdollisuuden huomioida
nykyistä paremmin sekä haja-asutusalueiden että taajamien
ja keskusten tarpeet. Onnistuessaan tämäkin tavoite
tukee palvelujen oikein suuntautuvaa saatavuutta ja on siten kustannustehokas.
Hallituksen esityksessä ehdotetaan säädettäväksi
laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (1.
lakiehdotus, jäljempänä järjestämislaki),
laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun
lain voimaanpanosta (2. lakiehdotus, jäljempänä voimaanpanolaki)
sekä eräitä muita näihin liittyviä lakeja.
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon lakisääteiset
julkiset tehtävät ehdotetaan järjestettäväksi
ylikunnallisena yhteistyönä. Nykyisin niiden järjestämisestä vastaavat
pääosin yksittäiset kunnat ja osin lakisääteiset
kuntayhtymät. Myös palvelujen tuottaminen siirtyy
ylikunnalliseksi. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen
kunnassa jäisi kuntien tehtäväksi. Uudistuksen
välittömät vaikutukset kohdistuvat kuntien
ja kuntayhtymien hallintoon ja niiden hallinnollisiin rakenteisiin
sekä kuntien rahoitusosuuksien kautta kuntien talouteen.
Valiokunta keskittyykin lausunnossaan tarkastelemaan uudistusta
erityisesti kuntanäkökulmasta.
Kunnat ja niiden asukkaat
Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen
säilytetään edelleen kuntapohjaisena.
Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaisivat
viisi sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymää,
jotka määritellään laissa. Sosiaali-
ja terveysalueen tehtävänä olisi huolehtia,
että sen alueella olevat taloudelliset ja henkilöstövoimavarat
kohdennetaan mahdollisimman tasaisesti huomioiden koko alueen väestön
palvelutarpeet. Sosiaali- ja terveysalueella olisi vastuu huolehtia
myös palvelujen saavutettavuudesta. Jokainen kunta kuuluisi
yhteen sosiaali- ja terveysalueeseen. Palvelujen tuottamisesta vastaisivat
sosiaali- ja terveysalueen järjestämispäätöksessä määritellyt
kuntayhtymät. Kunnat voivat myös sopia, että kuntayhtymän
sijasta tuottamisvastuu toteutetaan vastuukuntamallilla. Uudistuksessa
ei ehdoteta muutoksia palvelujen tuotantoa koskeviin säännöksiin.
Siten tuottamisvastuussa oleva kuntayhtymä voi edelleenkin
tuottaa palvelut itse, toteuttaa niitä yhteistyössä muiden
kuntayhtymien kanssa, olla mukana kuntayhtymissä tai ostaa
palveluja yksityisiltä tai kolmannen sektorin toimijoilta.
Uudistus merkitsee, että sosiaali- ja terveydenhuollon
järjestäminen ja siihen liittyvä hallinto
siirtyvät pois yksittäisten kuntien ja nykyisten
sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien itsenäisestä päätöksenteosta.
Sosiaali- ja terveysalueen ylin päättävä elin
on yhtymävaltuusto. Ehdotuksen mukaan jokaisella kunnalla tulee
olla vähintään yksi edustaja yhtymävaltuustossa.
Tällä pyritään turvaamaan pienten kuntien
vaikutusmahdollisuuksia. Yksittäisen kunnan kannalta huomionarvoista
on se, että sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymät
olisivat suuria, esityksen perustelujen mukaan keskimäärin
60 kuntaa käsittäviä kuntayhtymiä.
Kun kunnan edustajien äänimäärä kuntayhtymän
valtuustossa määräytyy kunnan asukasluvun
mukaan, yksittäisen kunnan edustajan osuus äänimäärästä jää useissa
tapauksissa alle yhden prosentin. Kuntien ja niiden asukkaiden vaikuttamismahdollisuudet
jäävät käytännössä varsin pieniksi.
Ehdotus poikkeaa kuntalain sääntelystä muun muassa
siinä, että sosiaali- ja terveysalueen yhtymävaltuuston
kokoonpanossa on otettava huomioon alueen kuntien poliittiset voimasuhteet. Kuntalain
lähtökohtana puolestaan on, että kuntayhtymän
ylin päättävä elin voi olla
joko yhtymävaltuusto tai yhtymäkokous eikä niiden
kokoonpanossa tarvitse ottaa huomioon jäsenkuntien poliittisia
voimasuhteita. Sen sijaan yhtymähallituksen kokoonpanossa
poliittinen edustavuus tulee suoraan kuntalaista. Ehdotus poikkeaa
kuntalaista myös siinä, että laissa säädettäisiin
lisäksi edustajainkokouksesta, joka on sinänsä välttämätön
yhtymävaltuuston edustajien valinnassa huomioon otettavien
poliittisen edustavuuden ja tasa-arvolain vaatimusten yhteensovittamiseksi.
Ehdotetuilla säännöksillä on
pyritty huomioimaan poliittisen edustavuuden toteutuminen. Hallintomalli
muodostuu kuitenkin varsin monimutkaiseksi, mikä asettaa
korkeat vaatimukset esimerkiksi päätöksenteon
valmistelulle. Yksittäisten jäsenkuntien näkökulmasta
malli merkitsee sitä, että kuntien omilla toimielimillä ei
olisi lainkaan päätösvaltaa sosiaali-
ja terveydenhuollon järjestämisen sisältöön,
vaan ainoastaan valta nimetä edustajainkokouksessa yhtymävaltuuston
jäsenet. Myöskään kunnan omistajaohjaus
ei käytännössä toteutuisi. Tässä suhteessa toisenlaisen
vaihtoehdon sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän
ylimmäksi toimielimeksi tarjoaisi yhtymäkokous,
johon kunta valitsisi edustajansa kokouskohtaisesti ja antaisi näille toimintaohjeet.
Tällaisessa mallissa taas alueellinen poliittinen edustavuus
ei välttämättä toteutuisi samalla
tavoin kuin ehdotetussa valtuustomallissa. Kuntien päätösvaltaa
korostaisi omalla tavallaan sellainen ratkaisu, että sosiaali-
ja terveysalueen kuntayhtymän jäsenkunnat itse päättäisivät
siitä, onko kuntayhtymän ylin päättävä toimielin
valtuusto vai yhtymäkokous. Tätä esitetään
esityksessä tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän
osalta.
Järjestämislakiin ehdotetut määräenemmistövaatimukset
sosiaali- ja terveysalueen järjestämispäätöksen
ja talousarvion hyväksymisessä suojaavat yksittäisen
kunnan asemaa päätöksenteossa. Lakiehdotus
sisältää myös säännökset äänimäärän
rajoittamisesta tuottamisvastuussa olevissa kuntayhtymissä.
Tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän suurimmalla kunnalla,
jolla olisi yksinkertainen äänten enemmistö,
ei olisi yksipuolista määräävää asemaa,
mutta toisaalta myöskään kaikki muut
kunnat eivät voi yhdessä päättää tällaisen
suurimman kunnan tahdon vastaisesti. Yksityiskohtana valiokunta
kiinnittää huomiota siihen, että järjestämislain
23 §:n 4 momentin perusteella ei ole aivan selvää,
koskeeko enemmistösäännös kaikkia
päätöksiä vai ainoastaan talousarviopäätöstä.
Kuntayhtymässä demokratia toteutuu kuntien edustajien
kautta, mistä syystä se on etäämpänä kuntien
asukkaista kuin hoidettaessa asioita kunnan perusorganisaatiossa.
Tämä asettaa haasteita sille, miten kuntalaisten ääni
kantautuu päätöksentekijöille
ja miten kuntalaiset voivat vaikuttaa palveluihinsa. Valiokunta
pitää tärkeänä järjestämislakiin
ehdotettuja säännöksiä uusista asukkaiden
ja asiakkaiden osallisuuden ja vaikuttamisen mahdollisuuksista.
Kuntien asukkaiden ja palvelujen käyttäjien sekä erityisryhmien kokemusten
ja mielipiteiden kuuleminen sekä mukaan ottaminen palvelujen
kehittämiseen parantavat palvelujen asiakaslähtöisyyttä ja
käytettävyyttä sekä edistävät
palveluiden kehittymistä väestön tarpeiden
mukaiseksi. Valiokunta tähdentää lakiin
kirjattua velvoitetta siitä, että asukkaiden näkemykset
on otettava huomioon laadittaessa sosiaali- ja terveysalueen järjestämispäätöstä sekä
sosiaali-
ja terveysalueen ja tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien vuotuisissa toimintasuunnitelmissa
sekä palvelujen kehittämisessä.
Rahoitusmalli
Kunnat osallistuvat sosiaali- ja terveysalueen kustannusten
rahoitukseen sosiaali- ja terveysalueen talousarviossa vuosittain
määriteltävällä maksulla.
Kunnan maksuosuus perustuu kunnan asukasmäärään,
jota on painotettu kuntien peruspalvelujen valtionosuuksien perusteena
olevien laskennallisten kustannusten määräämisessä käytettävien
ikäluokkien perushintojen ja sairastavuuskertoimen mukaisesti.
Maksuosuuden laskennassa 20 % määräytyy
asukasmäärän perusteella ja 80 % ikärakenteen
ja sairastavuuden perusteella. Lisäksi kunnat rahoittavat
sosiaali- ja terveyspalvelujen investointisuunnitelman mukaisten
investointien kustannukset järjestämispäätöksessä määritellyllä tavalla.
Esityksen perusteluista ilmenee, että sosiaali- ja
terveysalueet ovat asukasmääriltään
ja sosiaali- ja terveystoimen budjetin mukaan hyvin erilaisia. Asukasmäärään
suhteutetut sosiaali- ja terveystoimen nettomenot vaihtelevat 2 900
eurosta/asukas 3 300 euroon/asukas. Kunnittain erot
ovat vielä suuremmat. Esityksessä on arvioitu,
että puolella kunnista rahoitusosuus nousee suhteessa nykyisiin
menoihin ja puolella laskee. Suurimmalla osalla kunnista muutos
on alle 200 euroa/asukas. Kuitenkin 11 kunnan rahoitusosuus
nousee yli 400 euroa/asukas ja 36 kunnalla se laskee yli
400 euroa/asukas. Kuntakokoryhmittäin tarkasteltuna
keskimäärin kunnan rahoitusosuus laskee pienimmissä kunnissa
ja yli 100 000 asukkaan kaupungeissa. Kuntakohtaiset vaihtelut
ovat tässäkin tarkastelussa suuret. Kuntiin kohdistuvien
taloudellisten vaikutusten arviointiin liittyy monia epävarmuustekijöitä, mutta
ilmeistä on, että sosiaali- ja terveysalueiden
rahoitus merkitsee osalle kuntia merkittäviä lisäkustannuksia.
Muutoksia kuntien maksuosuuksissa pyritään tasaamaan
vuosina 2017—2020 siirtymäjärjestelyin
voimaanpanolaissa määritellyllä tavalla.
Jos kunnan maksusouuden muutos olisi suurempi kuin 400 euroa/asukas,
tätä suurempi muutos tasataan myös vuoden
2020 jälkeen.
Valiokunta katsoo, että uudistuksen vaikutuksia tulee
tarkastella yhdessä vuoden 2015 alusta voimaan tulleen
valtionosuusuudistuksen (676/2014) sekä erikseen
päätettyjen valtionosuuksien leikkausten kanssa.
Valtionosuusjärjestelmän uudistuksella ei ole
vaikutusta valtio-kuntasuhteeseen, mutta uusista määräytymisperusteista
aiheutuvat muutokset ovat osalle kuntia merkittävät.
Tämä johtuu ennen kaikkea siitä, että aikaisemmassa
järjestelmässä käytetyt laskentaperusteet
olivat keskeisiltä osin vanhentuneita ja sisällöltään
päällekkäisiä eivätkä ne ottaneet
riittävästi huomioon kuntien välisiä eroja
palvelutarpeissa. Muutosten tasoittamiseksi lainsäädännön
soveltamista on porrastettu siten, että yksittäisten
kuntien valtionosuuksien vähennykset ja lisäykset
toteutetaan siirtymätasausten avulla vähitellen
viiden vuoden kuluessa. Sen sijaan kuntien valtionosuuksiin kohdistuvat
leikkaukset heikentävät kokonaisuudessaan kuntien
rahoitusasemaa. Koska valtionosuusleikkaukset on toteutettu valtionosuusprosentin
muutoksella, niiden vaikutus euroa/asukas on yhtä suuri
kaikissa kunnissa. Erot kuntien taloudellisessa tilanteessa ovat
kuitenkin suuria. Valtiovarainministeriössä laaditun, esityksen
kunnallistaloudellisia vaikutuksia koskevan arvion perusteella on
pääteltävissä, että uudistus
lisäisi useimmissa kunnissa paineita tuloveroprosentin
korotukseen tai muihin sopeuttamistoimiin.
Rahoitusmallin vahvuutena on todettava se, että yksittäiselle
kunnalle ei tule jatkossa yllättäviä kustannusten
nousuja esimerkiksi erikoissairaanhoidosta, kuten nykyisin on saattanut
käydä. Selvityksen mukaan muun muassa kuntien harkinnanvaraisen
valtionosuuden korotuksen hakemuksia on usein perusteltu juuri erikoissairaanhoidon
kustannusten kasvulla, jota ei ole pystytty ennakoimaan talousarviota
laadittaessa. Tältä osin kuntien taloudelliset
riskit vähenevät merkittävästi.
Rahoitusmalliin liittyy myös periaatteellisempia kysymyksiä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien siirto sosiaali-
ja terveysalueen kuntayhtymille tarkoittaa, että kuntayhtymille siirretään
lähes puolet kuntien menoista. Sosiaali- ja terveysalueen
talousarviopäätös sitoo kuntia. Sosiaali-
ja terveysalueelle joka neljäs vuosi laadittavissa järjestämispäätöksissä päätetään
siitä,
miten sosiaali- ja terveyspalvelut toteutetaan alueella. Toisin
sanoen kunnat rahoittavat järjestelmää,
mutta eivät voi suoraan ohjata sitä. Myös
investointien rahoitusta koskeva säännös antaa
sosiaali- ja terveysalueille laajan harkintavallan, miten investointien
kustannusvastuu kohdistetaan kunnille.
Rahoitusmallin ongelmana on myös sen vähäinen
kannustavuus. Kunnan maksuosuus määräytyy
laskennallisin perustein, joihin kunta ei voi juurikaan itse vaikuttaa,
ja palveluiden käytön muutokset eivät
käytännössä vaikuta kunnan maksuosuuteen.
Kannustavuutta voi heikentää edelleen se, jos
jatkossa ei saada riittävästi tietoa yksittäisen
kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden käytöstä ja
kustannuksista.
Tuottamisvastuun aiheuttamat kustannukset katetaan sosiaali-
ja terveysalueen suorittamalla korvauksella. Lähtökohtana
siis on, etteivät kunnat ole velvollisia maksamaan lisäkorvausta tuottamisvastuussa
oleville kuntayhtymille, vaan kuntayhtymien budjetit koostuvat sosiaali- ja
terveysalueiden maksamasta korvauksesta sekä omista maksutuloista.
Korvauksen perusteet määritellään
järjestämispäätöksessä siten, että rahoituksessa
otetaan huomioon tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän
jäsenkuntien asukasluku sekä palvelujen tarve
laskennallisten tarvetekijöiden mukaisesti. Näihin
perustuvan rahoituksen osuus on vähintään
80 prosenttia. Lisäksi huomioidaan palvelutuotannon kustannuksiin
vaikuttavat olosuhde- ja muut tekijät sekä vaikuttavuus-
ja tehokkuusvaatimukset, joiden osuus korvauksesta voi olla enintään
20 prosenttia.
Valiokunta toteaa, että tuottamisvastuussa olevien
kuntayhtymien rahoituksen tarve riippuu pitkälti sosiaali-
ja terveysalueiden tekemästä palvelutason määrittelystä ja
keskitetyistä palveluista. Tämän vuoksi
on tärkeää huolehtia siitä,
että sosiaali- ja terveysalueilla on riittävä asiantuntemus
sekä sosiaali- ja terveyspalveluista että taloudellisista
vaikutuksista. Tähän tulee kiinnittää korostetusti
huomiota uudistuksen alkuvuosina, esimerkiksi osana muutostukea.
Alijäämän kattaminen
Järjestämislaissa ehdotetaan säädettäväksi
sosiaali- ja terveysalueen sekä tuottamisvastuussa olevan
kuntayhtymän alijäämää koskevasta
kattamisvelvoitteesta (35 §). Pykälän
yksityiskohtaisten perustelujen mukaan ehdotuksessa on pyritty huomioimaan
samaan aikaan valmisteilla olleen kuntalain kokonaisuudistuksen
linjaus siitä, että alijäämän
kattamisvelvollisuus ulotetaan myös kuntayhtymiin. Valiokunta
katsoo, että järjestämislaissa ei pidä säätää asiasta
erikseen, vaan viitata suoraan asianomaiseen kuntalain säännökseen.
Muussa tapauksessa syntyy epäselvyyttä muun muassa
siitä, sovelletaanko järjestämislaissa
tarkoitettuihin kuntayhtymiin esimerkiksi kuntayhtymiä koskevaa
uutta arviointimenettelyä.
Alijäämän kattamisvelvoite tarkoittaa,
että kunnille syntyy velvollisuus kattaa sosiaali- ja terveysalueen
sekä tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän tilinpäätöksessä todennettu
alijäämä. Parhaillaan selvitetään
kysymyksiä, jotka liittyvät muun muassa kuntien
vastuun ulottuvuuteen näissä tilanteissa. Selvitettävänä on myös
kysymys siitä, tulisiko alijäämien kattamiseen
voida puuttua varhaisemmassa vaiheessa ottaen huomioon sosiaali-
ja terveystoimen osuus kuntataloudessa. Sosiaali- ja terveydenhuollon
uudistuksen toimeenpanossa iso alijäämän
kattamista koskeva kysymys koskee lisäksi olemassa olevien
sairaanhoitopiirien kattamattomia alijäämiä.
Mikäli tuotantoalueet muodostuvat pitkälti olemassa
olevien sairaanhoitopiirien pohjalta, joissa on osittain paljon
kattamatonta alijäämää, voi
kattamisvelvoitteesta seurata merkittävää toiminnan
sopeuttamista sekä kunnissa että kuntayhtymissä seuraavina
vuosina.
Kiinteistöjä ja muuta omaisuutta koskevat
järjestelyt
Käsiteltävänä oleva uudistus
merkitsee suuria muutoksia kunnissa ja kuntayhtymissä nykyisin sosiaali-
ja terveydenhuollon toiminnassa käytettävän
omaisuuden kannalta. Esityksen lähtökohtana on,
että kunnat sopivat omaisuutta koskevista järjestelyistä.
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon alalla toimivien kuntayhtymien
perussopimuksissa on kuntalain perusteella oltava säännökset
siitä, miten omaisuus ja vastuu järjestetään
kuntayhtymän purkautuessa. Muun muassa sairaanhoitopiirien
omistuksessa on monissa tapauksissa erittäin suuri määrä omaisuutta,
jonka jakaminen kuntien kesken tai josta sopiminen voi olla hyvin
vaikeaa. Voimaanpanolain 12 §:n 2 momentissa ehdotetaankin,
että jos kunnat eivät ole sopineet omaisuusjärjestelyistä,
kuntayhtymien jäsenkuntien tulee muuttaa kuntayhtymän
perussopimusta siten, että kuntayhtymän tehtävät
rajoittuvat vuoden 2017 alusta lukien kiinteistöjen, rakennusten
ja niihin liittyvien laitteiden, koneiden ja muun omaisuuden omistamiseen,
hallintaan ja vuokraamiseen tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille.
Lisäksi perussopimuksessa voidaan sopia, että omaisuutta
voi käyttää muutoinkin. Kuntayhtymä voi
näin ollen esimerkiksi vuokrata kiinteistöt ja
muun omaisuuden tuottamisvastuussa olevalle kuntayhtymälle.
Kunnat voivat myös purkaa olemassa olevat kuntayhtymät,
jolloin niiden omaisuus jaetaan kuntayhtymän perussopimuksessa
määrätyllä tavalla.
Kuntien omistama sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleva
omaisuus jää kuntien omaisuudeksi, jolleivät
kunnat alueita muodostettaessa sovi toisin. Kunnat voivat
vuokrata omaisuuttaan tuottamisvastuussa olevalle kuntayhtymälle.
Valiokunta pitää ehdotettua sääntelyä tarkoituksenmukaisena.
Tarve tehostaa kiinteistöjen ja toimitilojen käyttöä vaihtelee
kuitenkin eri sosiaali- ja terveysalueilla sekä tuottamisvastuussa
olevien kuntayhtymien alueilla, eikä yksi ratkaisu välttämättä sovellu
kaikkialle. Selvityksen perusteella voidaan myös olettaa,
että osa nyt käytössä olevista
toimitiloista jää tarpeettomiksi. Valiokunta kiinnittää huomiota
siihen, ettei hallituksen esityksessä ole lähemmin
tarkasteltu omaisuusjärjestelyistä kunnille aiheutuvia kustannuksia.
Valiokunta katsoo, että omaisuuteen ja vastuisiin liittyvät
vielä avoinna olevat kysymykset sekä erilaisten
omaisuusjärjestelyjen taloudelliset ja muut vaikutukset
tulee selvittää ennen uudistuksen toimeenpanoa.
Tarkastelussa tulee huomioida myös yhtiömuotoinen kiinteistön
omistaminen ja hallinta.
Tukipalvelut
Uudistuksen arvioidaan helpottavan mittakaavaetujen hyödyntämistä myös
muun muassa tarvike- ja palveluhankinnoissa sekä lääketieteellisten
ja muiden tukipalvelujen järjestämisessä. Esimerkiksi
laboratorio- ja kuvantamispalvelujen keskittämisen arvioidaan
tuottavan huomattavaa kustannusten säästöä.
Sosiaalihuollossa esimerkiksi juridisten tukipalvelujen ja asiantuntija-avun
keskittäminen alueellisesti yhdenvertaiseksi palveluksi
mahdollistaa sekä säästöjä että toiminnan
laadullista parantumista. Sosiaali- ja terveysministeriön
sähköisen tiedonhallinnan strategian mukaan sosiaali-
ja terveydenhuollon suurimmat säästöpotentiaalit
ovat toimintaprosessien muutoksessa ja erityisesti sähköisten
palveluiden käyttöönotossa. Kustannushyötyjä muodostuu
myös tietotekniikan hallinnan ja ylläpidon päällekkäisten
kustannusten vähenemisestä.
Valiokunta toteaa, että kuntien nykyisessä organisaatiossa
on erittäin suuri määrä muitakin sellaisia
tehtäviä, joita voidaan pitää sosiaali-
ja terveydenhuollon kannalta tukipalveluina. Tällaisia
tehtäviä on esimerkiksi talous- ja henkilöstöhallinnossa,
muissa hallinnollisissa tukitoiminnoissa, tilahallinnossa, teknisissä palveluissa,
kiinteistönhuollossa ja ylläpidossa sekä ruokahuollossa.
Eri kunnat ovat lisäksi tehneet hyvin erilaisia ratkaisuja
sen suhteen, miten laajalti ja millä tavoin niiden tukipalvelut
on järjestetty. Esityksessä ei ole arvioitu uudistuksen
vaikutuksia näiltä osin. Huomionarvoista on myös, että kunta
tarvitsee näitä toimintoja myös omassa
organisaatiossaan. Uudistuksen toimeenpanossa tuleekin huolehtia
siitä, ettei samalla aiheuteta kahdennettua hallintoa ja
kustannusrasitusta.
Henkilöstön asema
Selvityksen mukaan uudistus koskee yli 200 000 sosiaali-
ja terveydenhuollon työntekijää ja viranhaltijaa
noin 300 kunnallisen työnantajan palveluksessa (KT 2013).
Työvoimakustannukset ovat selvityksen mukaan noin 10 miljardia euroa
vuodessa. Pääosa sosiaali- ja terveydenhuollon
henkilöstöstä siirtyy tuottamisvastuussa olevien
kuntayhtymien palvelukseen. Määrästä yli
puolet on koulutettua hoitohenkilöstöä.
Valiokunta pitää henkilöstön
kannalta olennaisena, että kunnallisen sosiaalihuollon
ja terveydenhuollon tehtävissä ja organisaatioissa
nykyisin työskentelevät henkilöt siirtyvät
voimaanpanolain perusteella tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien
palvelukseen vanhoina työntekijöinä (liikkeenluovutus).
Esityksen perusteluissa todetaan myös, että siirroilla
ei ole vaikutusta henkilöstön eläke-etuuksiin.
Henkilöstö kuuluu jatkossakin kunnallisen eläkejärjestelmän
piiriin.
Esitykseen ei sisälly tuottamisvastuussa oleviin kuntayhtymiin
siirtyvälle henkilöstölle sellaista irtisanomissuojaa,
joka on säädetty kuntarakennelaissa (478/2013)
liitoskuntien viranhaltijoille ja työntekijöille.
Perusteluissa irtisanomissuoja on katsottu uudistuksen yhteydessä tarpeettomaksi,
koska etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa toimivista
ammattihenkilöistä on monin paikoin pulaa. Lisäksi
mahdollinen irtisanomissuoja tarkoittaisi, että tuottamisvastuussa
oleviin kuntayhtymiin siirtyvä henkilöstö olisi
paremmassa asemassa kuin yksittäisissä kunnissa
hallintotehtävissä työskentelevä henkilöstö,
jonka määrälliseen tarpeeseen uudistus
voi myös vaikuttaa.
Valiokunta toteaa, että uudistus tuo mukanaan työnantajamuutostilanteita,
jotka aiheuttavat kunta-alalle usealle vuodelle ulottuvan palkkojen
ja muiden palvelussuhteen ehtojen harmonisointitarpeen. Työvoimakustannukset
muodostavat yli puolet työnantajan toimintamenoista. Harmonisointitarpeista
aiheutuvien kustannusten määrää on
kuitenkin vaikea vielä arvioida. Tässä vaiheessa
ei ole tiedossa, miten tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien
toiminta järjestetään ja miten henkilöstö sijoitetaan
eri tehtäviin. Tiedossa ei myöskään
ole uusien kuntayhtymien palkka- ja henkilöstöpolitiikka,
tehtävien vaativuuden arviointijärjestelmät
tai tehtäväkuvat. Myös siirtymäkauden
pituuden arvioiminen on haastavaa. Selvityksen mukaan valtaosalla
henkilöstöä tehtävän
vaativuus ei uudelleenjärjestelyn myötä kuitenkaan
muutu. Sen sijaan palkkausjärjestelmien yhteensovittaminen
nostaa merkittävästi työvoimakustannuksia. Kuntayhtymille
tulisikin osoittaa tätä varten riittävät
resurssit.
Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että uudistuksen
henkilöstövaikutuksissa ei näyttäisi huomioidun
ainakaan kaikilta osin sosiaali- ja terveyspalveluiden toimeenpanoon
osallistuvaa ns. tukipalveluja hoitavaa henkilöstöä.
Kunnan toimialoista riippuen sosiaali- ja terveyspalveluiden organisoimiseen
osallistuvia henkilöstöryhmiä on huomattavasti
enemmän kuin esityksen perusteluissa on nostettu esille.
Myöskään voimaanpanolakiin kirjattu liikkeenluovutusperiaate
ei koskisi kaikkia tukipalveluissa tai peruspalveluissa työskenteleviä ammattiryhmiä.
Valiokunta katsoo, että henkilöstön
asemaa koskevaa sääntelyä on tarpeen
tarkentaa ja säätää nimenomaisesti
siitä, mikä sosiaali- ja terveydenhuollon
tukitoiminnoissa työskentelevien henkilöiden asema
on, miten järjestetään tilanteet, joissa
henkilöstö toimii osin sosiaali- ja terveydenhuollon
tukitehtävissä ja osin muissa tehtävissä,
kenen toimivaltaan tätä koskevat päätökset
kuuluvat, miten kuntien ja henkilöstön yhdenvertainen
kohtelu toteutuu ja miten ratkaistaan mahdolliset ristiriidat kuntaliitoksia seuranneen
irtisanomissuojan ja järjestämislain voimaanpanoon
kuuluvien henkilöstöjärjestelyjen välillä.
Uudistuksen toteutus vaatii kunnissa ja kuntayhtymissä hyvää muutosjohtamista
ja osaamista. Muutosviestinnän tarve on suuri. Uudistuksen
onnistunut läpivieminen ja henkilöstön sitoutuminen
edellyttävät, että henkilöstön
asemasta ja vaikutusmahdollisuuksista huolehditaan. Uudistus tarjoaa
henkilöstölle myös uusia mahdollisuuksia
ammattitaidon ylläpitoon ja kehittämiseen, työkiertoon
sekä erilaisiin työntekijän jaksamista
edistäviin järjestelyihin. Suuremmissa organisaatioissa
sijaisjärjestelyt voidaan varmistaa yllättävissäkin
tilanteissa helpommin kuin pienissä kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla.
Nykyistä suuremmat organisaatiot mahdollistavat monissa
tapauksissa myös henkilöstön työskentelyn
aikaisempaa täysipainoisemmin nimenomaan omaa ammattitaitoa
vastaavissa tehtävissä.
Uudistuksen aikataulu
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on poikkeuksellisen suuri
ja merkittävä yhteiskunnallinen uudistus, jonka
toimeenpano edellyttää huolellista valmistelua,
suunnittelua ja riittävästi voimavaroja. Uudistuksen
toteuttamiselle tulee varata myös riittävästi
aikaa.
Hallintovaliokunta pitää voimaanpanolain mukaista
aikataulua huolestuttavan kireänä. Voimaanpanolain
mukaan sosiaali- ja terveysalueiden perussopimuksesta on päätettävä viimeistään
31.10.2015 ja niiden on aloitettava toimintansa vuoden 2016 alusta.
Tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän perustamisesta on
päätettävä viimeistään
31.10.2016 mennessä, ja niiden tulisi olla toiminnassa
vuoden 2017 alusta. Esitetty aikataulu on haasteellinen muun muassa
tarvittavien yhteistoimintamenettelyjen kannalta, jos päätös
viivästyy esimerkiksi tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien
osalta syksyyn 2016. Helpotusta tilanteeseen toisi esimerkiksi se,
jos aikataulua voitaisiin yhteen sovittaa kuntalain uudistamisen
kanssa siten, että tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät
aloittaisivat toimintansa vasta kesäkuussa 2017.
Myös rahoitukseen liittyvät kysymykset vaativat
jatkovalmistelua. Aikataulun väljentäminen antaisi
myös tälle tarvittavaa lisäaikaa ja mahdollistaisi
käynnissä olevien rahoitusta koskevien selvitysten
huomioimisen kokonaisuudessa.
Valiokunta pitää välttämättömänä,
että kuntasektoria kuullaan asian jatkovalmistelun yhteydessä.
Uudistuksen seuranta ja arviointi
Tämän mittaluokan uudistus vaatii erittäin
tarkkaa seurantaa ja arviointia. On selvää, että kaikkia
vaikutuksia talouden, hallinnon, henkilöstön,
palveluiden ja asiakkaiden kannalta ei tämänlaajuisissa
uudistuksissa voida ennakoida. Toisaalta esityksen perusteluista
on jäänyt puuttumaan sellaisiakin vaikutusarviointeja,
jotka valiokunnan mielestä olisivat olleet tarpeellisia uudistusta
käsiteltäessä. Tämä seikka
korostaa uudistuksen seurannalle ja arvioinnille asetettavia vaatimuksia
sekä valmiutta reagoida tarpeen niin vaatiessa.
Kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus merkitsee valtavaa
muutosta. Jo tässä vaiheessa voidaan sanoa, että kuntien
rooli muuttuu. Hallintovaliokunta pitää välttämättömänä, että arvioinnissa
tarkastellaan myös vaikutuksia kuntien talouteen, hallintoon,
henkilöstöön ja kuntien muuhun palvelutuotantoon
sekä arvioidaan vaikutuksia myös kuntien päätöksenteon
ja vaikutusmahdollisuuksien kannalta.