Perustelut
Terveydenhuollon palveluvalikoima
Arvioinnin lähtökohdat.
Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi
suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimasta ja sitä määrittelevästä toimielimestä.
Palveluvalikoimassa määritellään
ne hoidot ja muut toimenpiteet, jotka ovat käytettävissä julkisesti
järjestetyssä tai rahoitetussa terveydenhuollossa.
Tarve palveluvalikoiman määrittelyyn johtuu ensisijaisesti
EU:n potilasdirektiivin kansalliseen täytäntöönpanoon liittyvistä seikoista.
Koko maata koskevan yhtenäisen palveluvalikoiman tarkoituksena
on myös yhdenmukaistaa terveydenhuollon palvelujen tarjontaa
ja siten edistää yhdenvertaisuutta maan eri osien
välillä.
Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat terveydenhuoltolain
muutosehdotuksen 7 a §:n 1 momentin mukaan lääketieteellisesti
ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien
ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät
tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito
ja kuntoutus. Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan 2 momentin perusteella
kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus,
hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn
kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle
tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat
kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn
ja hoidolliseen arvoon nähden. Palveluvalikoimaan kuuluvista toimenpiteistä päättää
lakiehdotuksen
78 a §:ssä tarkoitettu toimielin.
Palveluvalikoiman määrittelyllä on
potilaan kannalta keskeinen oikeudellinen merkitys etenkin sen vuoksi,
että palveluvalikoimaa on lakiehdotuksen 7 a §:n
3 momentin nojalla sovellettava julkisessa terveydenhuollossa ja
sairausvakuutuslain mukaisten sairaanhoitokorvausten korvausperusteena.
Siten julkisessa terveydenhuollossa tehdään ja
sairausvakuutuksesta korvataan jatkossa pääsääntöisesti
vain palveluvalikoimaan sisällytettyjä toimenpiteitä.
Ainoa poikkeus tästä pääsäännöstä on
se, että palveluvalikoimaan kuulumattomalla menetelmällä potilasta
voidaan tutkia ja hoitaa, jos se on potilaan henkeä tai
terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia
välttämätöntä potilaan terveydentila
ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen.
Ehdotetulla sääntelyllä on merkitystä erityisesti
perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta. Sen mukaan julkisen
vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään,
jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut
ja edistettävä väestön terveyttä.
Säännöksessä ei määritellä tapaa,
jolla sosiaali- ja terveyspalvelut on järjestettävä,
vaan velvoitetaan julkinen valta turvaamaan niiden saatavuus. Palvelujen
järjestämistapaan ja saatavuuteen vaikuttavat
välillisesti myös muut perusoikeudet, kuten yhdenvertaisuus
ja syrjinnän kielto sekä oikeus elämään. Palvelujen
riittävyyttä arvioitaessa voidaan lähtökohtana
pitää sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle
edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE
309/1993 vp, s. 71 ja PeVL 36/2012
vp, s. 2/II).
Palveluvalikoima.
Lakiehdotuksen 7 a §:n ja 78 a §:n
kokonaisuus rajaa hoito- ja muiden menetelmien käytön
julkisessa terveydenhuollossa varsin selkästi lähes
yksinomaan niihin menetelmiin, jotka on nimenomaisesti sisällytetty
palveluvalikoimaan. Sääntelyratkaisua on syytä arvioida
etenkin siitä näkökulmasta, että perustuslain
19 §:n 3 momentin viittaus jokaiseen terveyspalveluihin
oikeutettuna edellyttää valiokunnan mielestä viime
kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen
riittävyydestä.
Yksittäisen ihmisen kannalta sääntely
merkitsee sitä, että hän voi saada palveluvalikoimaan kuulumatonta
hoitoa julkisen terveydenhuollon piirissä ainoastaan niissä tapauksissa,
joissa se on henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan
sairauden tai vamman vuoksi välttämätöntä.
Poikkeamiskynnys on valiokunnan mielestä näin
asetettu varsin korkealle. Sääntely saattaisi
muodostua perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta hankalaksi
etenkin sellaisessa tilanteessa, jossa hoito ei sen vähäisen
vaikuttavuuden ja tähän nähden korkeiden
kustannusten vuoksi kuulu palveluvalikoimaan mutta jossa hoidon
vaikuttavuus yksittäisen henkilön osalta olisi
kuitenkin hyvä. Vastaavia ongelmia voisi syntyä myös
esimerkiksi silloin, jos uutta hoitomenetelmää ei vielä ole
ehditty sisällyttää palveluvalikoimaan tai
kysymys on hyvin harvinaisen sairauden hoidosta. Tämänkaltaisten
seikkojen vuoksi lakiehdotuksen 7 a §:n 3 momentin poikkeamisperustetta
on perustuslakivaliokunnan mielestä syytä ainakin
jossain määrin laajentaa siten, että se mahdollistaa
paremmin terveydenhuollon ammattihenkilön tekemän
ja lääketieteelliseen tai hammaslääketieteelliseen
tietoon perustuvan potilaan yksilöllisen hoidontarpeen
huomioon ottamisen. Tämä vastaisi paremmin myös
3 momentin yksityiskohtaisia perusteluja, joiden mukaan potilasta
voidaan hoitaa menetelmällä, jota ei ole määritelty
palveluvalikoimaan, jos se on potilaan senhetkisen terveydentilan
ja sairauden todennäköisen kulun objektiivisen
lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen
arvioinnin perusteella lääketieteellisesti tai
hammaslääketieteellisesti perusteltua hoitoa (HE
103/2013 vp, s. 87/II).
Ehdotettu potilaan tutkimisen ja hoidon sekä sairausvakuutuslain
mukaisen korvattavuuden sitominen palveluvalikoimaan edellyttää valiokunnan
mielestä sitä, että palveluvalikoima
on jo sääntelyn voimaan tullessa mahdollisimman
kattava. Muussa tapauksessa monet sellaisetkin palveluvalikoimaan
kuulumattomat menetelmät, joita nykyisin sinänsä pidetään
perusteltuina, saattaisivat ainakin alkuun jäädä säännöksessä sallitun
hoidon ja korvattavuuden ulkopuolelle vain sen vuoksi, että 78
a §:ssä tarkoitettu toimielin ei vielä ole
päättänyt niiden kuulumisesta palveluvalikoimaan.
Tässä mielessä ongelmallisena voidaan
pitää, että esityksen perustelujen mukaan
yksityiskohtaisemmat määritelmät niistä hoidoista,
jotka kuuluvat suomalaiseen julkisesti rahoitettuun ja järjestettyyn
terveydenhuoltoon täydentyvät vähitellen
(HE 103/2013 vp, s. 87/I).
Tätäkin ongelmallisempaa on se, että palveluvalikoimaa
ei lain voimaan tullessa ilmeisesti vielä ole lainkaan
määritelty. Tällainen tilanne on luonnollisesti
perustuslain 19 §:n 3 momentin ja muutoinkin
perusoikeusjärjestelmän kannalta kestämätön.
Perustuslakivaliokunta pitää tämän
vuoksi välttämättömänä,
että 2. lakiehdotuksen 7 a §:n voimaantuloa tai
soveltamisen alkamista lykätään siihen
ajankohtaan, jolloin toimielimen määrittelemän
suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoiman voidaan katsoa olevan
riittävän kattava. Tämä on edellytyksenä tavallisen
lain säätämisjärjestyksen käyttämiselle.
Muutoksesta mahdollisesti aiheutuvat vaikutukset on otettava huomioon
myös 3. lakiehdotuksen 2 luvun 3 §:n 10 kohdan
ja 4. lakiehdotuksen 2 luvun 3 §:n 9 kohdan osalta.
Palveluvalikoimaa määrittelevä toimielin.
Terveydenhuollon palveluvalikoiman sisältö määrittää jatkossa
pitkälti sitä, miten ja missä laajuudessa
henkilöä voidaan julkisessa terveydenhuollossa
tutkia ja hoitaa, samoin kuin sitä, mitä sairaanhoidon
kustannuksia sairausvakuutuslain nojalla korvataan. Palveluvalikoiman
määrittelyllä siten konkretisoidaan ja
samalla rajataan julkisen vallan velvoitetta turvata perustuslain
19 §:n 3 momentissa tarkoitetut riittävät
terveyspalvelut. Tämän vuoksi myös palveluvalikoimasta
päättävän toimielimen toimivaltuuksia ja
toimintaa ohjaavia kriteerejä on tarpeen arvioida
erityisesti perusoikeusrajoitusten lailla säätämisen
sekä täsmällisyys- ja tarkkarajaisuusvaatimuksen
näkökulmasta.
Terveydenhuollon palveluvalikoimaa voidaan luonteensa puolesta
pitää eräänlaisena yleisiä oikeusnormeja
sisältävänä kokoelmana, vaikka
erityisesti eräät lakiehdotuksen 78 a §:ssä käytetyt
ilmaukset (toimielimen tehtävänä on päättää menetelmien
kuulumisesta palveluvalikoimaan, neuvoston päätöksiin ei
saa hakea muutosta) viittaavatkin ennemminkin hallintopäätöksen
kuin oikeussääntöjen antamiseen. Sääntely
on tältä osin merkityksellistä myös
perustuslain 80 §:n 2 momentin kannalta. Sen mukaan muu
kuin pykälän 1 momentissa mainittu viranomainen
voidaan lailla valtuuttaa antamaan oikeussääntöjä määrätyistä asioista,
jos siihen on sääntelyn kohteeseen liittyviä erityisiä syitä eikä sääntelyn
asiallinen merkitys edellytä, että asiasta säädetään
lailla tai asetuksella. Perustuslakivaliokunta pitää toimielimen
toimivaltaa määrätä suomalaisen
terveydenhuollon palveluvalikoimasta tästä näkökulmasta
kaiken kaikkiaan poikkeuksellisena.Vrt. kuitenkin sairausvakuutuslain
5 luvussa tarkoitettu lääkkeiden hintalautakunta,
jolla on osin samantyyppisiä tehtäviä.
Hintalautakunta tosin tekee lääkkeiden korvattavuudesta
hallintopäätöksiä. Sääntelyratkaisu ei
kuitenkaan muodostu suoranaisesti perustuslain vastaiseksi, kun
otetaan huomioon palveluvalikoiman luonne laajana, jatkuvasti täydennettävänä ja
erityislaatuisena hoito- ja muita terveydenhuollossa käytettäviä menetelmiä sisältävänä
kokoelmana
sekä se, että toimintaan liittyy varsin runsaasti
lääketieteellistä ja hammaslääketieteellistä asiantuntemusta
edellyttäviä erityispiirteitä (vrt. PeVL
16/2003 vp, s. 3/II).Tällaisenkin
valtuutuksen tulee mainitun perustuslain säännöksen
mukaan olla kuitenkin lisäksi soveltamisalaltaan täsmällisesti
rajattu.
Palveluvalikoimaan sisällyttämistä tai
sen ulkopuolelle jättämistä koskevissa
ratkaisuissa on niiden merkittävien oikeusvaikutusten vuoksi kysymys
myös julkisen vallan käyttämisestä. Tämän
vuoksi merkitystä on myös perustuslain 119 §:n
2 momentilla, jonka mukaan valtionhallinnon toimielinten yleisistä perusteista
on säädettävä lailla, jos niiden
tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttöä.
Yleisillä perusteilla tarkoitetaan lähinnä yksikön
nimeä, toimialaa sekä pääasiallisia
tehtäviä ja toimivaltuuksia (HE 1/1998 vp,
s. 174/II ja PeVL 12/2004 vp,
s. 3/I).
Toimielin ottaa lakiehdotuksen 78 a §:n 1 momentin
perusteella työssään huomioon eri alojen tutkimustiedon
ja muun näytön sekä terveydenhuollon
eettiset ja järjestämiseen liittyvät
kysymykset. Lisäksi toimielimen päätöksentekoa
ohjaavat myös lakiehdotuksen 7 a §:n 1 ja 2 momentin
säännökset niistä kriteereistä,
joiden perusteella toimenpiteen katsotaan kuuluvan palveluvalikoimaan
tai sen ulkopuolelle. Kaiken kaikkiaan toimielimen päätöksentekoa
ohjaavat kriteerit ja niiden velvoittavuus ("ottaa päätöksiä tehdessään
huomioon...") jäävät kuitenkin perustuslaista
seuraavien vaatimusten näkökulmasta varsin yleiselle
tasolle ja jättävät siten toimielimelle
liikaa harkintavaltaa palveluvalikoimaa määriteltäessä.
Toisen lakiehdotuksen 78 a §:ää on
siksi täydennettävä määrittelemällä olennaisesti
täsmällisemmin ne kriteerit, joiden täyttyessä hoito-
tai muu toimenpide sisällytetään palveluvalikoimaan.
Tämä on edellytyksenä lakiehdotuksen
käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.
Toimielimen tehtävistä sekä neuvoston
kokoonpanosta ja toiminnasta säädetään
lakiehdotuksen 78 a §:n mukaan tarkemmin valtioneuvoston
asetuksella. Toimielimen ratkaisujen oikeudellinen merkittävyys
huomioon ottaen perustuslakivaliokunta pitää tärkeänä,
että toimielimen tehtävistä säädetään
laissa täsmällisemmin ja — jos toimielimelle
on tarkoitus antaa muitakin kuin 1 momentissa tarkoitettuja tehtäviä ja
toimivaltuuksia — lakiin sisällytetään näistä ainakin
keskeisimmät. Lisäksi laissa on syytä olla
perussäännökset asioiden valmistelusta
ja ratkaisemisesta toimielimessä sekä siitä, miten
arviointiprosessi terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten
sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien mahdollisesta sisällyttämisestä palveluvalikoimaan
käynnistyy.
Kunnallinen itsehallinto.
Terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittäminen
johtaa kuntien järjestämän
terveydenhuollon palvelutarjonnan yhdenmukaistamiseen maanlaajuisesti. Tätä voidaan
pitää perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännösten
kannalta myönteisenä. Toisaalta on huomattava,
että palveluvalikoimaa määrittelevän
toimielimen päätöksillä saattaa
tosiasiallisesti olla ainakin välillistä vaikutusta kuntien
tai kuntayhtymien järjestämisvastuun sisältöön,
minkä vuoksi ehdotusta on syytä tarkastella myös
perustuslain kunnallista itsehallintoa koskevan 121 §:n
kannalta. Ehdotuksessa ei kuitenkaan valiokunnan mielestä ole
kysymys perustuslain 121 §:n 2 momentissa tarkoitetuista kunnille
annettavista uusista tehtävistä, vaan lähinnä kunnilla
nykyisen lainsäädännön perusteella
olevien tehtävien hoitamistavasta. Valiokunta on tällöinkin
kuitenkin katsonut, että kuntien tosiasiallisista edellytyksistä suoriutua
velvoitteistaan on huolehdittava (ks. esim. PeVL 41/2010
vp, s. 5/II ja PeVL 20/2004
vp, s. 3/II). Esityksestä ei käy
ilmi, oletetaanko palveluvalikoiman määrittelemisellä olevan
kustannuksia lisääviä vaikutuksia. Valiokunta
pitää tärkeänä, että uudistuksen
kustannusvaikutuksia kunnille seurataan tarkoin ja ryhdytään
tarvittaessa rahoitusperiaatteen edellyttämiin toimenpiteisiin.
Kustannusten korvaaminen ulkomaille terveydenhuollon palveluihin
hakeuduttaessa
Henkilöllä on 1. lakiehdotuksen 5 §:n
mukaan oikeus hakeutua ulkomaille terveydenhuollon palveluihin.
Palveluista aiheutuvien kustannusten korvaamisen perusteista säädetään
lakiehdotuksen 3 luvussa. Kustannukset korvataan siten kuin sairausvakuutuslain
2—5 luvussa säädetään.
Tämä merkitsee sitä, että hoitoon
hakeutumisen kustannukset korvataan pääosin samalla tavoin
kuin ne korvataan kotimaassa. Korvauksia haetaan jälkikäteen
samaan tapaan kuin vastaavien kotimaisten hoitojen korvauksia.
Ehdotetut säännökset ovat neutraaleja
siinä mielessä, että hoidon ja matkakustannusten
korvaukset korvataan kaikille hoidon saamisen edellytykset täyttäville
samojen perusteiden mukaisesti ja korvausjärjestelmä on
sama kuin kotimaisten kustannusten osalta. Käytännössä korvausten
maksaminen jälkikäteisesti voi kuitenkin vaikuttaa
henkilöiden edellytyksiin hyödyntää lain
tarkoittamia ulkomaisia terveyspalveluja. Erityisesti vähävaraisten
ihmisten kohdalla ulkomaille hoitoon hakeutumisen kynnys voi tämän
vuoksi nousta korkealle. Tosiasiallisen yhdenvertaisuuden paremmaksi
toteutumiseksi olisi perustuslakivaliokunnan mielestä syytä harkita,
voitaisiinko korvausmallia täydentää esimerkiksi
siten, että kustannuksia voitaisiin korvata tai maksusitoumus
saada tietyin edellytyksin jo etukäteen. Direktiivin mahdollistaman
ennakkoilmoitusmenettelyn käyttöönottoa
on myös syytä harkita.