Perustelut

Sosiaali- ja terveydenhuolto vaatii kokonaisuudistuksen. Palvelurakenteen muutoksen lisäksi on tehtävä remontti myös rahoitukseen. Keskusta on valmis tähän uudistustyöhön.

Suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon keskeisin ongelma on kokonaiskuvan puute tulevaisuudesta. Muutoksia tehdään pala palalta arvioimatta niiden kokonaisvaikutuksia. Samalla siirretään todellisten ongelmien ratkaiseminen tulevaisuuteen.

Jyrki Kataisen hallituksen esityksessä poliittinen tarkoituksenmukaisuus hautaa alleen ihmisten peruspalvelujen turvaamisen välttämättömyyden. Sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta esitys kuntajakolain muuttamisesta ei edistä sote-palvelujen järjestämisen aitoa vahvistumista, selkeytymistä ja tehostumista. Monin paikoin kehityskulku on päinvastainen. Esimerkiksi terveydenhuoltomme toimivin osa, sairaanhoitopiirit, on päätetty lakkauttaa ilman kuvaa tulevaisuudesta. Hallituksen keskeyttämän edellisen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen aikana perustetut yhteistoiminta-alueet, myös hyvin toimivat, on määrätty purettaviksi. Tilalle tarjotaan sekavia ja tulkinnanvaraisia linjauksia.

Sosiaali- ja terveyspalvelut pakkoalistettu kuntauudistukselle

Vaalikauden puolessa välissä käsittelyssämme on hallituksen suurin rakenteellinen uudistus. Tulkinnat esityksen sisällöstä vaihtelevat vastaajasta riippuen. Suuren muutoksen valmistelua ovat leimanneet suuret sanat sisältöjen jäädessä ohuelle pohjalle.

Kokonaisuudessaan hallituksen esittämät linjaukset sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseksi ovat pahasti keskeneräiset. Valmistelun poukkoilevuudelle on ollut tunnusomaista annettujen aikataulujen pettäminen useita kertoja. Työryhmistä ei ole ollut pulaa.

Hallituksen vaalikauden suurin uudistus loi odotusarvon sille, että tavoitteena on löytää vastauksia tulevaisuuden kannalta ydinkysymyksiin. Miten lääkäriin pääsee? Miten hoitoketjut ovat saumattomampia? Miten perustason ja erikoistason palvelut ovat tiiviimmässä yhteydessä? Näihin ei ole saatu vastauksia. Jopa puhuminen tiiviimmästä yhteistoiminnasta sosiaali- ja terveydenhuollossa tai hoitoketjujen selkeyttämisestä on ollut hiipumaan päin.

Kuntarakenteen muutosten piti ratkaista julkisten sote-palvelujen ongelmat. Ihmisille tärkeimpien palvelujen tulevaisuuteen herättiin vasta helmikuussa 2012. Käytännössä tuo havahtuminen tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen pakkoalistamista kuntarakenteen muutokselle.

Hallituksen esityksen seurauksena kuntien välinen yhdenvertaisuus romutetaan. Kuntarakenneuudistuksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisujen lujittunut keskinäinen yhteys näkyvät tehdyissä esityksissä moniselkoisina kuvioina. Hankkeet on liimattu toisiinsa lakiesityksen 4 c §:ssä, mutta varsinainen asia eli kuinka sote-palvelut pitäisi tulevaisuudessa järjestää yritetään selittää lakiesityksen yleisperusteluissa jopa kahteen kertaan. Hallituksen hapuilu ja tehtyjen linjausten sekavuus ja monitulkintaisuus ovat tästä osoituksena.

Ongelmakohdaksi nousee erityisesti se, että asukasluvultaan samankokoisten kuntien erilainen kohteleminen on riippuvainen niiden sijainnista. Hallituksen esityksen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen keskeisin osa eli vastuukuntamalli on esityksessä määritelty sekavasti. Lopputulos on monimutkainen ja hajanainen. Samalla sote-alueellakin samanlaiset palvelut voivat olla erilaisilla järjestämisvastuilla.

Erityinen huoli uudistuksessa kohdistuu sosiaalihuollon palvelujen tulevaisuuteen ja aitoon integraatioon terveydenhuollon kanssa. Sosiaalihuolto on saanut niin hallituksen valmistelussa kuin julkisessa keskustelussakin aivan liian pienen huomion.

Kuntien tahtoa ei kuultu

Vaikka hallituksen linjaukset sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä lopulta saatiinkin poliittisesti valmiiksi, on malli yhä varsin epäselvä ja sisältää monia kysymyksiä. Aikataulua sen toteuttamiseksi ei voida pitää realistisena.

Hallitus ilmoitti tavoitteekseen purkaa ja selkiyttää hallintoa ja saada siten aikaan laajemmat vastuun hartiat. Mitä todellisuudessa on tulossa? Leveämpien hartioiden sijaan rakennetaankin uusia hallinnon portaita, joita on tulossa laskijasta riippuen kolmesta viiteen. Hallinnon lisääntyessä lienee väistämätöntä, että myös byrokratian määrä kasvaa entisestään. Vastuukuntamallin määrittelyn sekavuus, tulkinnanvaraisuus sekä täsmentymättömyys ovat osaltaan vaikeuttamassa arviointia.

Hallituksen esityksen seurauksena epätietoisuus kuntakentässä jatkuu. Täysin välttämätön kehitystyö on hallituksen venkoilun vuoksi monissa maakunnissa ja seuduilla täysin jäissä. Kustannuksia valmistelun monipolvisuudesta ja kuntakentän tyhjäkäynnistä voi vain arvailla. Kalleimman hinnan maksavat palveluja tarvitsevat ihmiset. Huomio kiinnittyy myös siihen, että asukasluvultaan merkittävän metropolialueen ratkaisu puuttuu kokonaan.

Huolestuttavinta uudistuksessa on hallituksen välinpitämättömyys kuntien näkemyksiä kohtaan. Lainvalmistelun yhteydessä kuntia on kuultu kahdesti. Missä tuo kuuleminen näkyy? On vastoin totuutta väittää kuntakentän olevan nyt tehtyjen esitysten takana. Käytännössä valtion ja kuntien välinen luottamus on kokenut kovan kolauksen. Kuka toteuttaa tämän uudistuksen?

Henkilöstön ja asiantuntijoiden sivuuttaminen

Hallitus ansaitsee vahvan kritiikin siitä, että monien asiantuntijoiden näkemykset suomalaisen sosiaali- ja terveyshuollon tulevaisuudesta on valmistelussa sivuutettu. Hallituksen linjaukset ovat pienen poliittisen eliitin ja heidän esikuntiensa muokkaamia. Virkamiehille ja asiantuntijoille on jäämässä vain perustelujen kirjoittaminen. Lain aikaansaaminen nykylinjausten pohjalta on vähintäänkin haasteellista.

Hallituksen sote-uudistuksessa henkilöstön asema jää arvailujen varaan. Valmistelun hajanaisuus on jo nyt rapauttamassa osaa sosiaali- ja terveydenhuollostamme siksi, että ammattihenkilöt hakeutuvat varmempiin työpaikkoihin.

Avoinna olevia kysymyksiä on edelleen paljon. Edellä esitettyjen lisäksi on lupa odottaa vastauksia myös seuraaviin kysymyksiin:

1) Mitkä ovat uusien sote-alueiden tehtävät tilanteessa, jossa näyttäisi tulevan hyvinkin erilaisia sote-alueita?

2) Mitkä ovat perustason alueiden muodostamisperusteet?

3) Mitkä ovat renkikuntien todelliset vaikutusmahdollisuudet kuntalaistensa palveluihin. Jääkö ainoaksi tehtäväksi maksaa laskut?

4) Miten aiotaan estää erikoissairaanhoidon sirpaloituminen?

5) Miten integraatiot käytännössä toteutetaan?

6) Miten estetään euroissakin kalliiksi käyvä kilpavarustelu?

7) Miten toteutetaan lakkautettavien sairaanhoitopiirien omaisuuden jako ja eläkevastuujärjestelyt?

8) Millaisen roolin erityisvastuualueet (erva) jatkossa saavat?

9) Miten palvelut järjestetään metropolialueella?

10) Minkälainen on sote-henkilöstön asema uudistuksessa?

Keskusta tarjoaa kotikunta-maakuntamallia kokonaisuudistukseksi

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa professori Jussi Huttunen tiivisti keskeisen tavoitteen toteuttamisen eli kaikkien ihmisten tarpeita vastaavan, laadukkaan ja yhdenvertaisen kohtelun takaavan tulevaisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän edellytykset seuraavasti:

1) Demokraattinen kontrolli

2) Toimiva yhteys palvelutuotantoon ja ongelmien ehkäisyyn tähtäävän toiminnan välillä

3) Sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio

4) Yksitasoinen palvelutuottaja silloin, kun se on mahdollista

5) Riittävän suuret väestöpohjat

6) Palvelutuottajien yhteistyö ja työnjako

7) Erilaiset tuotantotavat mahdollistava toimintatapa

8) Yksikanavainen, taloudellisuuteen ja vaikuttavuuteen kannustava rahoitusjärjestelmä.

Me tarvitsemme kokonaisvaltaisen uudistuksen sosiaali- ja terveydenhuoltoomme. Tähän työhön Keskusta on valmis. Tarvitsemme laajaa yhteistyötä. Vieläkään ei ole myöhäistä valmistella uudistusta siten, että se on toteuttamiskelpoinen nopeallakin aikataululla.

Yksikään ratkaisu ei ole ongelmaton, mutta nyt odotetaan selkeyttä ja määrätietoista tapaa edetä. Keskusta on valmis uudistustyöhön kotikunta-maakuntamallin pohjalta. Se on yhteistyön malli. Se on demokraattinen malli. Se on palvelut turvaava malli niin keskuskaupungeissa kuin pienissä kunnissa.

Kuntayhtymä on aidon yhteistyön pohja. Malli huomioi lähipalvelujen saatavuuden. Ihmisten vaikuttamis- ja osallistumismahdollisuudet turvataan kaikilla alueilla.

Malli on selkeä ja hallintoa purkava. Kotikunta-maakuntamallissa hallinto toteutetaan kolmella tasolla ja samalla yhdistetään sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyö tiiviimmäksi. Sote-piirit rakennetaan pääsääntöisesti nykyisten sairaanhoitopiirien pohjalle. Perustason ja erityistason tiivis yhteistyö mahdollistuu. Työnjako tehdään niin maakuntien sisällä kuin välillä. Osana uudistusta säädetään lähipalvelulaki. Toimintoja on kehitettävä, ja esim. tietotekniikan satojen miljoonien eurojen säästöt ovat mahdollisia maakunnallisten ratkaisujen kautta. Alueiden erityspiirteet on huomioitava.

Keskustan mallissa hallinto- ja rahoitusuudistukset tehdään samanaikaisesti. Tulevassa rahoitusratkaisussa raha seuraa ihmistä. Nykyisen monikanavarahoituksen sijaan rahoitus kannustaa sekä ihmisiä että toimijoita.

Keskusta on valmis työhön, jossa nykyisen sairausvakuutuskorvausjärjestelmän osalta nykyisiin kuntien euroihin lisätään sv-korvauksista ainakin lääkäripalkkioiden, laboratorio- ja röntgenpalveluiden ja ainakin osa matkojen korvauksista. Monikanavaisuudesta on päästävä selkeämpään ratkaisuun, jossa osana muutosta raha seuraa asiakasta sekä järjestäjä ja tuottaja erotetaan toisistaan.

Eduskuntakäsittelystä

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsittelyn kuluessa on äänestyspäätöksien kautta osoitettu todeksi hallituksen toimintapa koko uudistukseen liittyen. Äänestyspäätösten jälkeen valiokunnalla ei ole ollut edellytyksiä arvioida keskeisimpienkään esityksen osien oikeudellisia perusteita. Tästä toimii esimerkkinä vastuukuntamalli.

Eduskunnassa lakiesitysten perustuslainmukaisuuden arvioi vain ja ainoastaan perustuslakivaliokunta. Mielestämme sosiaali- ja terveysvaliokunnankin olisi lausuntonsa pohjaksi tullut kuulla vähintäänkin kunnallisoikeuden ja erityisesti kunnallisen itsehallinnon asiantuntijoita, jotta valiokunnan lausunnolla olisi enemmistöpäätösten mukaista pitävämpi perusta.

Perustelut

Hallitusohjelman mukainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus toteutetaan osana kuntarakenneuudistusta. Kuntarakenneuudistuksen toteuttamiseen liittyvät kuntajakolain muutokset ovat eduskunnan käsittelyssä, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevat lakiehdotukset ovat tulossa eduskuntaan vasta keväällä 2014. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyviä muutoksia joudutaan arvioimaan pitkälti Kokoomuksen eduskuntaryhmän puheenjohtaja Petteri Orpon vetämän ryhmän linjavetojen pohjalta. Asiantuntijoiden mukaan lopputulos on hajanainen ja monimutkainen. Mielestämme sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on tarpeellinen, mutta uudistus on palautettava parlamentaariseen valmisteluun ja asiantuntijoiden näkemyksille on annettava enemmän painoarvoa. Vain näin voidaan saada aikaan paremmin toimiva sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä, jonka uudistaminen ei pysähdy vaalikauden loppuessa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta käytetään vipuvartena kuntaliitosten aikaansaamiseksi

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen välttämättömyydestä puhutaan paljon, mutta tässä hallituksen esityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta käytetään lähinnä vipuvartena kuntaliitosten aikaan saamiseksi. Toimiva sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on elintärkeä osa yhteiskuntaamme, eikä sitä saa romuttaa suurkuntahankkeen, vallan uudelleen jaon tai mahdollisten palveluiden yksityistämispyrkimysten takia. Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen samanaikaisesti kuntarakenneuudistuksen kanssa hallituksen esittämällä tavalla ei tarjoa edellytyksiä hyvin toimivan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän luomiseksi.

Eriarvoisuuden vähentäminen palvelujen saannissa eri sosiaaliluokkien välillä unohdettu

Eri sosiaaliluokkien välisestä eriarvoisuudesta palvelujen saannin suhteen puhutaan paljon, mutta hallituksen esityksissä tämä on jäänyt unohduksiin. Asiantuntijalausunnoissa on tuotu ilmi, että uudistuksen toteuttaminen siten, että kansalaisten peruspalvelut paranevat, tulee olemaan haasteellista. Hallituksen esittämät linjaukset eivät edesauta palvelujen saantiin liittyvän eriarvoisuuden vähentämistä. Edellytämme, että uudistuksessa ei keskitytä pelkästään hallinnon uudelleen järjestämiseen, vaan palvelujen saanti, laatu ja varhainen puuttuminen sekä ennaltaehkäisevät palvelut nostetaan keskiöön.

Kansalaisten lähipalvelut turvattava lailla

Hallituksen esityksessä ei ole määritelty mitä lähipalveluilla tarkoitetaan. Pidämme tärkeänä, että lähipalveluita ei korvata etäpalveluilla, sillä monissa sosiaali- ja terveyspalveluissa kasvokkain tapahtuva vuorovaikutus on olennainen osa palvelua. Joitain palveluita voi olla tarkoituksenmukaista tarjota etäpalveluina, mutta uudistus ei saa johtaa siihen, että etäpalveluista tulee pääsääntöinen keino hoitaa palveluita alueilla, joilla etäisyydet ovat pitkiä. Etäpalvelut on syytä määritellä tarkoin. Lähipalvelut on turvattava lailla, jossa määritellään kriteerit palvelujen saatavuudelle ja saavutettavuudelle. Vain näin voidaan varmistaa, että kansalaiset saavat jatkossakin palveluita riittävän läheltä.

Palvelujen laatu ja oikea-aikaisuus

Palvelujen laadun parantaminen on otettava paremmin huomioon. On tärkeää, että sosiaali- ja terveyspalveluita saadaan riittävän ajoissa ja että ne ovat laadukkaita. Varhainen puuttuminen ja ennaltaehkäisy ovat avainasemassa niin kansalaisten hyvinvoinnin kuin kustannustehokkuuden näkökulmasta. Pidämme tärkeänä, että näitä seikkoja korostetaan uudistusta valmistellessa.

Uudistuksen työllisyyspoliittinen merkitys ja henkilöstön asema

Sosiaali- ja terveyssektorin suuri työllisyyspoliittinen merkitys on jäänyt valitettavan vähäiselle huomiolle. Sosiaali- ja terveyssektori on suuri työllistäjä ympäri Suomen ja lisäksi ainoita kasvavia aloja. Alan työllisyyspoliittista merkitystä ei siis voi kiistää. Mikäli palvelut keskittyvät, siirtyvät myös työpaikat. Pidämme tärkeänä, että työllisyyspoliittiset vaikutukset arvioidaan ja että henkilöstön hyvinvointi otetaan huomioon. Uudistus koskettaa harvinaisen suurta osaa Suomen työvoimasta, joten nämä näkökulmat on otettava huomattavasti paremmin huomioon.

Toimivaa erikoissairaanhoitoa ei saa vaarantaa

Erikoissairaanhoito on terveydenhoitojärjestelmämme toimivin osa, eikä sitä tulee romuttaa. Tällä hallituksen esityksellä sairaanhoitopiirit puretaan ja erikoissairaanhoito voi hajaantua jopa 40—45:lle toimijalle, vaikka osaa nykyisistä 20:stä sairaanhoitopiiristäkin on pidetty liian pieninä. Hallituksen esityksessä ei käsitellä päivystyksen järjestämistä, vaikka se on erikoissairaanhoidon järjestämisen kannalta oleellisin asia. Tämä on erittäin suuri puute. Käsillä oleva esitys voi vaarantaa päivystyksen tehokkaan järjestämisen. Erikoissairaanhoidon pilkkomiseen sisältyy myös riski liialliseen palvelujen tuotannon yksityistämiseen. Mielestämme sosiaali- ja terveyspalveluita ei tule merkittävästi ulkoistaa yksityiselle sektorille, vaan yksityisen sektorin rooli tulee olla julkista sektoria täydentävä.

Metropolialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen ratkaistaan hallituksen esityksen mukaan myöhemmin. Palvelujen laadun ja tehokkuuden kannalta pidämme erittäin tärkeänä, että Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) säilytetään. Palaamalla vanhaan ja pilkkomalla HUS saadaan aikaan vain kilpavarustelua pilkottujen alueiden kesken ja sitä kautta lisäkustannuksia sekä menetetään kertynyttä osaamista.

Erva-alueet

Hallituksen esityksessä erva-alueille on kaavailtu päätös- ja koordinaatiovaltaa, mutta tarkempia määrittelyjä vallan laajuudesta ei ole annettu. Näin ollen kysymys erva-alueiden ja sote-alueiden välisestä vallankäytöstä jää epäselväksi.

Sosiaali- ja terveyssektori kokonaisuudessaan huomioon

Mielestämme sosiaali- ja terveyssektori on otettava kokonaisuudessaan huomioon, jotta uudistuksella voidaan saada aikaan toimiva järjestelmä. Nyt esimerkiksi työterveyshuolto ja sen yhteensovittaminen muiden terveyspalvelujen kanssa on jätetty uudistuksen ulkopuolelle. Myös sosiaalihuolto on jäänyt liian vähäiselle huomiolle ja tätä pidämme suurena epäkohtana. Uudistus on keskittynyt terveydenhuollon järjestämiseen, vaikka sosiaalihuolto on erittäin tärkeä osa palvelujärjestelmäämme. Erityisesti varhaiseen puuttumiseen ja ennaltaehkäisevään sosiaalihuoltoon on panostettava.

Palveluiden rahoitus

Rahoituskysymykset on sivuutettu, vaikka ne ovat erittäin merkittävässä osassa uudistuksen onnistumisen kannalta. Rahoitusjärjestelmä tulee selvittää, sillä se vaikuttaa oleellisesti muun muassa palvelun järjestäjän taloudelliseen kantokykyyn. Rahoituksen suhteen pidämme huolestuttavana, että perusterveydenhuoltoon käytetyt resurssit ovat jääneet huomattavasti jälkeen työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon menoista. Perusterveydenhuollon kurjistumisesta on puhuttu pitkään, mutta palvelujen rahoituksessa se ei ole näkynyt. Myös potilasdirektiivin vaikutukset niin rahoituksen kuin palvelujen järjestämisen kannalta tulee ottaa huomioon uudistusta valmistellessa. Nyt potilasdirektiivin vaikutuksia ei ole käsitelty.

Neliportainen malli hallinnollisesti monimutkainen

Hallituksen esittämät linjaukset ovat hyvin ylimalkaisia ja koskevat lähinnä sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon uudelleen järjestämistä. Ottaen huomioon, että asiantuntijoiden mukaan esitetty malli on hallinnollisesti ja juridisesti sekava ja keinotekoinen, emme näe perusteita toteuttaa hallituksen esityksen mukaista uudistusta. Nykyisen kolmiportaisen järjestelmän sijaan ollaan muodostamassa neliportaista järjestelmää, vaikka alun perin hallitus kertoi olevansa luomassa kaksiportaista järjestelmää. Mikäli hallituksen esitys toteutuu, on seurauksena entistä monimutkaisempi hallinnollinen järjestelmä.

Uudistusten hyödyt suhteessa kustannuksiin

Uudistuksesta saatavat hyödyt ja kustannukset ovat arvioimatta. Suomen terveydenhuoltokulut ovat Pohjoismaista matalimmat ja EU-maiden keskiarvoa pienemmät. Halvemmaksi järjestelmää tuskin on mahdollista saada. Rakenneuudistukset aiheuttavat aina kustannuksia, ja myös esimerkiksi kuntayhtymien purkamiseen liittyvät mittavat omaisuusjärjestelyt tuovat kunnille merkittäviä kustannuksia. Pidämme suurena puutteena uudistusten yhteiskunnallisten vaikutusten arvioinnin vähäisyyttä. Hallituksen esitys keskittyy väestöpohjien määrittelyyn jättäen esittämättä laskelmat uudistuksen aiheuttamista kustannuksista ja hyödyistä.

Uudistuksen valmistelu

Hallituksen esitys on valmisteltu ilman parlamentaarista valmistelua vaihtuvien työryhmien voimin. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ei ole niin kiireinen, etteikö uudistusta voitaisi valmistella huolella ja harkiten. Nyt sosiaali- ja terveysvaliokunta joutui antamaan lausunnon ilman, että sillä oli käytössään perustuslakivaliokunnan kantaa uudistuksen perustuslainmukaisuuteen. Tämä kertoo paljon hallituksen tavasta viedä läpi suurkuntien luomiseen tähtäävää hanketta. Suomalaisten hyvinvoinnin ja sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän toimivuuden näkökulmasta on erittäin tärkeää, että näin massiivinen ja yhteiskuntamme kannalta merkittävä uudistus valmistellaan huolellisesti ja hallitusti. Edellytämme, että uudistus palautetaan parlamentaariseen valmisteluun.