Perustelut
Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annettavassa laissa (puitelaki)
ja siihen liittyvissä kuntajakolain ja varainsiirtoverolain
muutoksissa ehdotetaan säädettäväksi
uudistuksen suuntaviivat ja puitteet. Tarve kunta- ja palvelurakenteen uudistamiselle
on ilmeinen kuntien toimintaympäristön muuttumisen
vuoksi. Erityisesti väestön ikääntyminen,
palvelukysynnän kasvu, työvoiman niukkuus ja julkisen
talouden paineet asettavat uusia haasteita kunnallisten palvelujen järjestämiselle.
Lähtökohtana uudistuksessa on palvelujen saatavuuden
ja laadun turvaaminen tulevaisuudessa koko maassa. Puitelain mukaan
kunnat olisivat velvollisia tekemään vuoden 2007
puoliväliin mennessä selvityksen toimenpiteistä ja suunnitelmista
kuntajaon muuttamiseksi, perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi
liittyvistä sosiaalihuollon tehtävistä huolehtivien
yhteistoiminta-alueiden muodostamiseksi sekä kunnan kuulumisesta
laajaa väestöpohjaa edellyttävistä palveluista
vastaavaan kuntayhtymään. Palveluiden tarkoituksenmukaiseksi
uudelleenjärjestämiseksi puitelaki mahdollistaa
erilaisten organisaatiovaihtoehtojen valitsemisen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteellisia uudistuksia, toiminnan
tehostamista sekä asiakkaan aseman vahvistamista on edistetty
kansallisessa terveydenhuollon hankkeessa ja sosiaalialan kehittämisohjelmassa.
Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa näitä toimia
jatketaan. Uudistuksen toteutumisen kannalta on tärkeää, että lisäksi
kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen
sähköistä käsittelyä ja
arkistointia siten, että ne tukevat organisaatiouudistusten
toimeenpanoa.
Sosiaali- ja terveyspalvelut kunnassa ja yhteistoiminta-alueella
Kansanterveystyön ja sosiaalihuollon palvelujen vähimmäisväestöpohjasta
ehdotetaan säädettäväksi puitelain
5 §:ssä. Kunnassa tai yhteistoiminta-alueella,
joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi
liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä,
on säännöksen mukaan oltava vähintään
noin 20 000 asukasta. Väestöpohjavaatimus
on sama kuin kansallisessa terveyshankkeessa terveyskeskuksille
asetettu tavoite. Kunnat voivat valita, toteuttavatko ne vähimmäisväestöpohjan
kuntaliitoksilla vai kuntien välisellä yhteistyöllä.
Jos kunnan asukasluku alittaa mainitut väestöpohjavaatimukset,
eikä niiden saavuttamiseksi tehdä kuntaliitosta,
kunnan tulisi näissä palveluissa kuulua pykälässä tarkoitettuun
yhteistoiminta-alueeseen. Kunnan tai yhteistoiminta-alueen muodostamisen
edellytyksistä voitaisiin poiketa 5 §:n 5 momentissa mainituilla
perusteilla, esimerkiksi saaristoisuuden, pitkien etäisyyksien
tai kielellisten oikeuksien turvaamisen vuoksi. Sosiaali- ja terveysvaliokunta
korostaa, että ehdotettu väestöpohja
on vähimmäistavoite ja että esimerkiksi
vaativan erityisosaamisen ylläpitämiseksi tarkoituksenmukainen
väestöpohja on useimmissa tapauksissa ehdotettua
suurempi.
Väestöpohjavaatimus on erityisen merkittävä sosiaalihuollon
kannalta, koska nykyisin sosiaalihuollosta pääosin
puuttuu laajaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluita
koskeva palvelurakenne. Suuremman väestöpohjan
kunnat ja yhteistoiminta-alueet turvaavat sosiaalihuollon erityisammattitaidon
hankkimista, säilyttämistä ja kehittämistä esimerkiksi
lastensuojelutyössä, kehitysvammahuollossa, erityispäivähoidossa
ja gerontologisessa sosiaalityössä. Ehdotettu
uudistus parantaa sosiaalihuollon lähipalveluja tukevien
erityispalvelujen järjestämismahdollisuuksia.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää kuitenkin
huomiota siihen, että ehdotetun 5 §:n 3 momentin
sanamuoto on herättänyt epäilyksiä siitä,
että sosiaalihuolto olisi uudistuksessa alisteinen tai
toissijainen terveydenhuoltoon nähden. Puitelakiehdotuksessa
ehdotetun rakenteen lähtökohtana on perusterveydenhuolto
ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalitoimen
palvelut. Valiokunta korostaa, että perusterveydenhuolto
ja sosiaalihuolto tulee uudistuksessa nähdä tasavertaisina
tehtäväalueina. Edellä olevan perusteella
sosiaali- ja terveysvaliokunta esittää hallintovaliokunnalle,
että se muuttaa puitelakiehdotuksen 5 §:n 3
momenttia siten, että toisiinsa kiinteästi liittyvistä perusterveydenhuollon ja
sosiaalihuollon
tehtävistä huolehtivassa kunnassa tai yhteistoiminta-alueella
on oltava vähintään noin 20 000 asukasta.
Nykyisin kolme neljästä terveyskeskuksesta
toimii ehdotettua pienemmällä väestöpohjalla.
Terveydenhuollossa kahdeksan aluesairaalaa on yhdistynyt alueensa
perusterveydenhuollon kanssa ja samanlaisia ratkaisuja on vireillä eri
alueilla. Joihinkin terveydenhuoltoalueisiin on jo nyt suunniteltu
liitettävän myös sosiaalihuollon palveluja.
Vuoden 2007 alusta aloittaa toimintansa kaksi terveydenhuoltopiiriä,
joissa keskussairaala muodostaa kokonaisuuden sairaanhoitopiirin terveyskeskusten
kanssa. Terveydenhuoltopiirit ovat järjestäneet
pääosin myös sosiaalitoimen tehtävät.
Nykyisin sosiaalihuolto ja kansanterveystyö on yhdistetty
yhden toimielimen alaisuuteen joka toisessa kunnassa.
Perusterveydenhuollon sisältöä ja
toimintamalleja on tarpeen kehittää ja turvata
terveyskeskusten henkilökunnan pysyvyys nykyistä paremmin.
Kunnat ovat viime vuosina joutuneet kohtuuttomiin tilanteisiin joutuessaan
turvautumaan ostopalveluihin henkilökuntapulan vuoksi.
Kansanterveystyön uudelleenorganisointi ja tukitoimien
järjestäminen nykyistä laajemmilla alueilla
tukevat terveyskeskusten mahdollisuuksia keskittyä ydintoimintoihinsa.
Valiokunta korostaa myös tässä yhteydessä,
että perusterveydenhuoltoa kehitettäessä tulee
ottaa huomioon terveyden edistämisen ja ennalta ehkäisevän työn
voimavarojen riittävyys.
Laajaa väestöpohjaa edellyttävät
palvelut
Puitelaissa ehdotetaan koottavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon
laajaa väestöpohjaa edellyttävät
tehtävät ensi kertaa yhden organisaation velvoitteeksi.
Uudistuksessa korostetaan terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen
turvallisuuden edistämistä myös kuntayhtymien
tehtävänä. Valiokunta pitää terveyskäyttäytymiseen
vaikuttamista ja sairauksien ehkäisyä sekä sosiaalisen syrjäytymisen
ehkäisyä keskeisinä tekijöinä pyrittäessä vaikuttamaan
palvelutarpeen ja kustannusten kasvuun. Valiokunta pitää välttämättömänä myös sosiaalihuollon
aseman turvaamista palvelurakenteen uudistamisessa. Toimenpiteiden
tuloksellisuus edellyttää perustason ja alueellisen
tason toimijoiden saumatonta yhteistyötä yhtenäisten
periaatteiden mukaisesti.
Valiokunta korostaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon
laajaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluja
on tarpeen organisoida uudelleen erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon
lisäksi laajemminkin. Esimerkiksi vammaispalvelujen järjestämisessä koordinointia,
kehittämistyötä ja rahoitusta on tarkoituksenmukaista
keskittää, mutta tuottaa palvelut mahdollisimman
lähellä asiakkaita.
Puitelakiehdotuksen 6 §:n 2 momentissa säädetään
kuntayhtymän tehtävistä. Kuntayhtymän tulee
kunnan osoittamassa laajuudessa huolehtia erikoissairaanhoitolain
ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaisista tehtävistä.
Lakiehdotuksen sanamuoto on aiheuttanut erityisesti kehitysvammahuollossa
epävarmuutta ja vastustusta, koska erityishuolto siirtyisi
yksittäisenä sosiaalihuollon osana sairaanhoitopiirien
pohjalta muodostettaviin kuntayhtymiin. Epävarmuus on liittynyt
osittain erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon alue- ja väestöpohjien
eroavuuksiin. Toisaalta on epäilty lääketieteellisen
toimintakulttuurin kapeuttavan erityishuollon nykyistä vammaispoliittista toimintakulttuuria.
Puitelakiehdotuksen 6 §:n mukaan maa jaetaan erikoissairaanhoitolain
7 §:ssä lueteltuihin kuntayhtymiin. Vaikka uudistuksen
pohjana ovat erikoissairaanhoitolaissa säädetyt
kuntayhtymät, kunnat voivat ehdotetun 3 §:n 1
momentin mukaan muodostaa kuntayhtymän sairaanhoitopiirijaosta
ja erityishuoltopiirijaosta poiketen. Uudistuksen toteutustavat
voivat näin ollen olla erilaisia. Kunnat voivat esimerkiksi
esittää nykyisten sairaanhoitopiirien alueiden
yhdistämistä. Lakiehdotuksen 6 §:n mukaan
kunnan tulee kuulua yhteen kuntayhtymään. Valiokunta toteaa,
että lakiehdotuksen 6 §:ssä tarkoitetaan pakollisia
kuntayhtymiä, joiden lisäksi kunnat voivat kuntalain
nojalla edelleen sopia tehtävien hoitamisesta vapaaehtoisen
yhteistyön kautta. Pakollisten kuntayhtymäverkostojen
yhdistäminen ei aseta estettä nykyisin pakollisen
kuntayhtymän toiminnan jatkamiselle vapaaehtoisena kuntayhtymänä kuntien
sopimalla tavalla. Valiokunta korostaa, ettei hyvin toimivien kuntayhtymien
pilkkominen useammaksi erilliseksi kuntayhtymäksi ole sopusoinnussa
palvelurakenteiden vahvistamistavoitteen kanssa.
Vuoden 2006 alusta toimintansa aloittaneessa Pohjois-Karjalan
sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä on
vapaaehtoisesti toteutettu pääosin puitelakiehdotuksen
mukainen ratkaisu laajaa väestöpohjaa edellyttävien
palvelujen järjestämiseksi. Valiokunnan saaman
selvityksen mukaan uuden kuntayhtymän muodostaminen ei
ole aiheuttanut sen ydinpalvelujen osalta mitään
erityisiä muutoksia. Suurimmat muutokset ovat koskeneet
kahden kuntayhtymän tukipalvelujen yhdistämistä,
mikä on merkinnyt monille tukipalvelujen työntekijöille muutoksia
tai laajennuksia aikaisempiin työtehtäviin. Valiokunta
korostaa myös henkilöstön koulutuksen
merkitystä uudelleenjärjestelyjen yhteydessä.
Pohjois-Karjalan kokemusten perusteella kehitysvammaisten erityishuollon
näkökulmasta uusi kuntayhtymärakenne
on lisännyt asiantuntemusta muun muassa hankinnoissa sekä henkilöstö-
ja tietohallinnossa sekä vähentänyt tukipalvelujen
haavoittuvuutta. Valiokunta korostaa, että ratkaisun onnistuminen
käytännössä edellyttää riittävän
itsenäisen aseman turvaamista kehitysvammaisten erityishuollolle.
Jotta ei syntyisi epäselvyyttä,
sovelletaanko kuntayhtymässä erikoissairaanhoito-
vai erityishuoltolain äänivaltarajoitussäännöstä,
on 6 §:n 1 momentissa viitattu erikoissairaanhoitolain
17 §:ään. Erikoissairaanhoitopiirien
perussopimuksista noin puolessa on kuitenkin nykyisin poikettu mainitusta äänivaltarajoituksesta.
Valiokunta
pitää tarkoituksenmukaisena, että tällaisessa
kuntien yhteistoiminnan muotoa koskevassa asiassa voitaisiin edelleen
toimia kuntalain säännösten mukaisesti.
Valiokunta esittää hallintovaliokunnalle,
että se muuttaa puitelakiehdotuksen 6 §:n 1
momenttia siten, että äänivallasta kuntayhtymässä voidaan
sopia kuntayhtymän perussopimuksessa.
Kunnilta valtiolle siirtyvät tehtävät
Lakiehdotuksen 8 §:ssä säädetään
kunnilta valtiolle siirrettäväksi suunnitelluista
tehtävistä ja rahoitusvastuista. Pykälän
2 momentin 3 kohdan tarkoitus jää valtion kustannusvastuulle
siirrettäväksi ehdotettujen oikeuspsykiatristen
selvitysten osalta yksityiskohtaisten perustelujen puuttuessa epäselväksi.
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan ehdotuksessa oikeuspsykiatrisilla selvityksillä
tarkoitetaan
lasten seksuaaliseen hyväksikäyttöön
liittyviä oikeuspsykiatrisia selvityksiä. Näiden
voidaan kuitenkin katsoa sisältyvän 2 momentin
2 kohtaan.
Lakiehdotuksen perustelujen mukaan tehtäviä tai
rahoitusvastuuta ei vielä siirrettäisi, vaan siirto
toteutetaan muuttamalla myöhemmin erityislainsäädäntöä.
Valiokunta toteaa, että tehtävien ja rahoitusvastuun
siirtojen sisältö ja laajuus ratkaistaan vasta,
kun niitä koskevat hallituksen esitykset annetaan eduskunnalle.
Rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmän uudistaminen
Puitelakiehdotuksen 11 §:n 2 momentin mukaan kuntien
rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmiä uudistetaan
tavoitteena yksinkertainen ja läpinäkyvä järjestelmä.
Tavoitteena on momentin viimeisen virkkeen mukaan hallinnonalakohtaisten valtionosuuksien
yhdistäminen. Useat valiokunnan kuulemat asiantuntijat
suhtautuivat kriittisesti valtionosuuksien yhdistämiseen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon nykyongelmien ratkaisemiseksi esitettiin
jopa vakavasti harkittavaksi niin sanottua korvamerkittyä valtionavustusta
tai valtionosuutta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että valtioneuvoston
tasolla vastuun sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudesta tulee
jatkossakin kiinteästi liittyä vastuuseen sosiaali- ja terveydenhuollon
toimivuudesta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta esittää hallintovaliokunnalle,
että se poistaa puitelakiehdotuksen 11 §:n 2
momentin viimeisen virkkeen.
Puitelaissa ei oteta kantaa tarpeelliseksi todetun
rahoitusuudistuksen sisältöön. Valiokunta toteaa,
että rahoituksen uudistaminen on lähitulevaisuuden
keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishaasteita.
Väestörakenteen muutos ja esimerkiksi vammaispalvelujen
kasvavat kustannukset aiheuttavat tarpeen kustannusten tasaamiseen
nykyistä laajemmilla alueilla ja mahdollisesti myös
valtion rahoitusosuuden lisäämiseen.
Henkilöstön asema
Puitelakiehdotuksen 13 §:n mukaan
uudelleenjärjestelyt toteutetaan yhteistoiminnassa kuntien
henkilöstön edustajien kanssa. Säännösehdotus
sisältää myös viisi vuotta kestävän
työntekijän suojan taloudellisin tai tuotannollisin
syin tapahtuvalta irtisanomiselta. Rajoitus lisää jossain
määrin sosiaali- ja terveyssektorin henkilöstökustannuksia
alkuvaiheessa. Irtisanomissuojan merkitys on kuitenkin kokonaisuutena
arvioiden vähäinen, koska esimerkiksi hoiva-alalla
henkilöstön eläkepoistuma on huomattava
samanaikaiseen palvelutarpeen kasvuun nähden.