Perustelut

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annettavassa laissa (puitelaki) ja siihen liittyvissä kuntajakolain ja varainsiirtoverolain muutoksissa ehdotetaan säädettäväksi uudistuksen suuntaviivat ja puitteet. Tarve kunta- ja palvelurakenteen uudistamiselle on ilmeinen kuntien toimintaympäristön muuttumisen vuoksi. Erityisesti väestön ikääntyminen, palvelukysynnän kasvu, työvoiman niukkuus ja julkisen talouden paineet asettavat uusia haasteita kunnallisten palvelujen järjestämiselle.

Lähtökohtana uudistuksessa on palvelujen saatavuuden ja laadun turvaaminen tulevaisuudessa koko maassa. Puitelain mukaan kunnat olisivat velvollisia tekemään vuoden 2007 puoliväliin mennessä selvityksen toimenpiteistä ja suunnitelmista kuntajaon muuttamiseksi, perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalihuollon tehtävistä huolehtivien yhteistoiminta-alueiden muodostamiseksi sekä kunnan kuulumisesta laajaa väestöpohjaa edellyttävistä palveluista vastaavaan kuntayhtymään. Palveluiden tarkoituksenmukaiseksi uudelleenjärjestämiseksi puitelaki mahdollistaa erilaisten organisaatiovaihtoehtojen valitsemisen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteellisia uudistuksia, toiminnan tehostamista sekä asiakkaan aseman vahvistamista on edistetty kansallisessa terveydenhuollon hankkeessa ja sosiaalialan kehittämisohjelmassa. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa näitä toimia jatketaan. Uudistuksen toteutumisen kannalta on tärkeää, että lisäksi kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä ja arkistointia siten, että ne tukevat organisaatiouudistusten toimeenpanoa.

Sosiaali- ja terveyspalvelut kunnassa ja yhteistoiminta-alueella

Kansanterveystyön ja sosiaalihuollon palvelujen vähimmäisväestöpohjasta ehdotetaan säädettäväksi puitelain 5 §:ssä. Kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, on säännöksen mukaan oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Väestöpohjavaatimus on sama kuin kansallisessa terveyshankkeessa terveyskeskuksille asetettu tavoite. Kunnat voivat valita, toteuttavatko ne vähimmäisväestöpohjan kuntaliitoksilla vai kuntien välisellä yhteistyöllä. Jos kunnan asukasluku alittaa mainitut väestöpohjavaatimukset, eikä niiden saavuttamiseksi tehdä kuntaliitosta, kunnan tulisi näissä palveluissa kuulua pykälässä tarkoitettuun yhteistoiminta-alueeseen. Kunnan tai yhteistoiminta-alueen muodostamisen edellytyksistä voitaisiin poiketa 5 §:n 5 momentissa mainituilla perusteilla, esimerkiksi saaristoisuuden, pitkien etäisyyksien tai kielellisten oikeuksien turvaamisen vuoksi. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että ehdotettu väestöpohja on vähimmäistavoite ja että esimerkiksi vaativan erityisosaamisen ylläpitämiseksi tarkoituksenmukainen väestöpohja on useimmissa tapauksissa ehdotettua suurempi.

Väestöpohjavaatimus on erityisen merkittävä sosiaalihuollon kannalta, koska nykyisin sosiaalihuollosta pääosin puuttuu laajaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluita koskeva palvelurakenne. Suuremman väestöpohjan kunnat ja yhteistoiminta-alueet turvaavat sosiaalihuollon erityisammattitaidon hankkimista, säilyttämistä ja kehittämistä esimerkiksi lastensuojelutyössä, kehitysvammahuollossa, erityispäivähoidossa ja gerontologisessa sosiaalityössä. Ehdotettu uudistus parantaa sosiaalihuollon lähipalveluja tukevien erityispalvelujen järjestämismahdollisuuksia. Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että ehdotetun 5 §:n 3 momentin sanamuoto on herättänyt epäilyksiä siitä, että sosiaalihuolto olisi uudistuksessa alisteinen tai toissijainen terveydenhuoltoon nähden. Puitelakiehdotuksessa ehdotetun rakenteen lähtökohtana on perusterveydenhuolto ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalitoimen palvelut. Valiokunta korostaa, että perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto tulee uudistuksessa nähdä tasavertaisina tehtäväalueina. Edellä olevan perusteella sosiaali- ja terveysvaliokunta esittää hallintovaliokunnalle,

että se muuttaa puitelakiehdotuksen 5 §:n 3 momenttia siten, että toisiinsa kiinteästi liittyvistä perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon tehtävistä huolehtivassa kunnassa tai yhteistoiminta-alueella on oltava vähintään noin 20 000 asukasta.

Nykyisin kolme neljästä terveyskeskuksesta toimii ehdotettua pienemmällä väestöpohjalla. Terveydenhuollossa kahdeksan aluesairaalaa on yhdistynyt alueensa perusterveydenhuollon kanssa ja samanlaisia ratkaisuja on vireillä eri alueilla. Joihinkin terveydenhuoltoalueisiin on jo nyt suunniteltu liitettävän myös sosiaalihuollon palveluja. Vuoden 2007 alusta aloittaa toimintansa kaksi terveydenhuoltopiiriä, joissa keskussairaala muodostaa kokonaisuuden sairaanhoitopiirin terveyskeskusten kanssa. Terveydenhuoltopiirit ovat järjestäneet pääosin myös sosiaalitoimen tehtävät. Nykyisin sosiaalihuolto ja kansanterveystyö on yhdistetty yhden toimielimen alaisuuteen joka toisessa kunnassa.

Perusterveydenhuollon sisältöä ja toimintamalleja on tarpeen kehittää ja turvata terveyskeskusten henkilökunnan pysyvyys nykyistä paremmin. Kunnat ovat viime vuosina joutuneet kohtuuttomiin tilanteisiin joutuessaan turvautumaan ostopalveluihin henkilökuntapulan vuoksi. Kansanterveystyön uudelleenorganisointi ja tukitoimien järjestäminen nykyistä laajemmilla alueilla tukevat terveyskeskusten mahdollisuuksia keskittyä ydintoimintoihinsa. Valiokunta korostaa myös tässä yhteydessä, että perusterveydenhuoltoa kehitettäessä tulee ottaa huomioon terveyden edistämisen ja ennalta ehkäisevän työn voimavarojen riittävyys.

Laajaa väestöpohjaa edellyttävät palvelut

Puitelaissa ehdotetaan koottavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon laajaa väestöpohjaa edellyttävät tehtävät ensi kertaa yhden organisaation velvoitteeksi. Uudistuksessa korostetaan terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämistä myös kuntayhtymien tehtävänä. Valiokunta pitää terveyskäyttäytymiseen vaikuttamista ja sairauksien ehkäisyä sekä sosiaalisen syrjäytymisen ehkäisyä keskeisinä tekijöinä pyrittäessä vaikuttamaan palvelutarpeen ja kustannusten kasvuun. Valiokunta pitää välttämättömänä myös sosiaalihuollon aseman turvaamista palvelurakenteen uudistamisessa. Toimenpiteiden tuloksellisuus edellyttää perustason ja alueellisen tason toimijoiden saumatonta yhteistyötä yhtenäisten periaatteiden mukaisesti.

Valiokunta korostaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon laajaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluja on tarpeen organisoida uudelleen erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon lisäksi laajemminkin. Esimerkiksi vammaispalvelujen järjestämisessä koordinointia, kehittämistyötä ja rahoitusta on tarkoituksenmukaista keskittää, mutta tuottaa palvelut mahdollisimman lähellä asiakkaita.

Puitelakiehdotuksen 6 §:n 2 momentissa säädetään kuntayhtymän tehtävistä. Kuntayhtymän tulee kunnan osoittamassa laajuudessa huolehtia erikoissairaanhoitolain ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaisista tehtävistä. Lakiehdotuksen sanamuoto on aiheuttanut erityisesti kehitysvammahuollossa epävarmuutta ja vastustusta, koska erityishuolto siirtyisi yksittäisenä sosiaalihuollon osana sairaanhoitopiirien pohjalta muodostettaviin kuntayhtymiin. Epävarmuus on liittynyt osittain erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon alue- ja väestöpohjien eroavuuksiin. Toisaalta on epäilty lääketieteellisen toimintakulttuurin kapeuttavan erityishuollon nykyistä vammaispoliittista toimintakulttuuria.

Puitelakiehdotuksen 6 §:n mukaan maa jaetaan erikoissairaanhoitolain 7 §:ssä lueteltuihin kuntayhtymiin. Vaikka uudistuksen pohjana ovat erikoissairaanhoitolaissa säädetyt kuntayhtymät, kunnat voivat ehdotetun 3 §:n 1 momentin mukaan muodostaa kuntayhtymän sairaanhoitopiirijaosta ja erityishuoltopiirijaosta poiketen. Uudistuksen toteutustavat voivat näin ollen olla erilaisia. Kunnat voivat esimerkiksi esittää nykyisten sairaanhoitopiirien alueiden yhdistämistä. Lakiehdotuksen 6 §:n mukaan kunnan tulee kuulua yhteen kuntayhtymään. Valiokunta toteaa, että lakiehdotuksen 6 §:ssä tarkoitetaan pakollisia kuntayhtymiä, joiden lisäksi kunnat voivat kuntalain nojalla edelleen sopia tehtävien hoitamisesta vapaaehtoisen yhteistyön kautta. Pakollisten kuntayhtymäverkostojen yhdistäminen ei aseta estettä nykyisin pakollisen kuntayhtymän toiminnan jatkamiselle vapaaehtoisena kuntayhtymänä kuntien sopimalla tavalla. Valiokunta korostaa, ettei hyvin toimivien kuntayhtymien pilkkominen useammaksi erilliseksi kuntayhtymäksi ole sopusoinnussa palvelurakenteiden vahvistamistavoitteen kanssa.

Vuoden 2006 alusta toimintansa aloittaneessa Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä on vapaaehtoisesti toteutettu pääosin puitelakiehdotuksen mukainen ratkaisu laajaa väestöpohjaa edellyttävien palvelujen järjestämiseksi. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan uuden kuntayhtymän muodostaminen ei ole aiheuttanut sen ydinpalvelujen osalta mitään erityisiä muutoksia. Suurimmat muutokset ovat koskeneet kahden kuntayhtymän tukipalvelujen yhdistämistä, mikä on merkinnyt monille tukipalvelujen työntekijöille muutoksia tai laajennuksia aikaisempiin työtehtäviin. Valiokunta korostaa myös henkilöstön koulutuksen merkitystä uudelleenjärjestelyjen yhteydessä. Pohjois-Karjalan kokemusten perusteella kehitysvammaisten erityishuollon näkökulmasta uusi kuntayhtymärakenne on lisännyt asiantuntemusta muun muassa hankinnoissa sekä henkilöstö- ja tietohallinnossa sekä vähentänyt tukipalvelujen haavoittuvuutta. Valiokunta korostaa, että ratkaisun onnistuminen käytännössä edellyttää riittävän itsenäisen aseman turvaamista kehitysvammaisten erityishuollolle.

Jotta ei syntyisi epäselvyyttä, sovelletaanko kuntayhtymässä erikoissairaanhoito- vai erityishuoltolain äänivaltarajoitussäännöstä, on 6 §:n 1 momentissa viitattu erikoissairaanhoitolain 17 §:ään. Erikoissairaanhoitopiirien perussopimuksista noin puolessa on kuitenkin nykyisin poikettu mainitusta äänivaltarajoituksesta. Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, että tällaisessa kuntien yhteistoiminnan muotoa koskevassa asiassa voitaisiin edelleen toimia kuntalain säännösten mukaisesti. Valiokunta esittää hallintovaliokunnalle,

että se muuttaa puitelakiehdotuksen 6 §:n 1 momenttia siten, että äänivallasta kuntayhtymässä voidaan sopia kuntayhtymän perussopimuksessa.

Kunnilta valtiolle siirtyvät tehtävät

Lakiehdotuksen 8 §:ssä säädetään kunnilta valtiolle siirrettäväksi suunnitelluista tehtävistä ja rahoitusvastuista. Pykälän 2 momentin 3 kohdan tarkoitus jää valtion kustannusvastuulle siirrettäväksi ehdotettujen oikeuspsykiatristen selvitysten osalta yksityiskohtaisten perustelujen puuttuessa epäselväksi. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan ehdotuksessa oikeuspsykiatrisilla selvityksillä tarkoitetaan lasten seksuaaliseen hyväksikäyttöön liittyviä oikeuspsykiatrisia selvityksiä. Näiden voidaan kuitenkin katsoa sisältyvän 2 momentin 2 kohtaan.

Lakiehdotuksen perustelujen mukaan tehtäviä tai rahoitusvastuuta ei vielä siirrettäisi, vaan siirto toteutetaan muuttamalla myöhemmin erityislainsäädäntöä. Valiokunta toteaa, että tehtävien ja rahoitusvastuun siirtojen sisältö ja laajuus ratkaistaan vasta, kun niitä koskevat hallituksen esitykset annetaan eduskunnalle.

Rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmän uudistaminen

Puitelakiehdotuksen 11 §:n 2 momentin mukaan kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmiä uudistetaan tavoitteena yksinkertainen ja läpinäkyvä järjestelmä. Tavoitteena on momentin viimeisen virkkeen mukaan hallinnonalakohtaisten valtionosuuksien yhdistäminen. Useat valiokunnan kuulemat asiantuntijat suhtautuivat kriittisesti valtionosuuksien yhdistämiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon nykyongelmien ratkaisemiseksi esitettiin jopa vakavasti harkittavaksi niin sanottua korvamerkittyä valtionavustusta tai valtionosuutta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että valtioneuvoston tasolla vastuun sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudesta tulee jatkossakin kiinteästi liittyä vastuuseen sosiaali- ja terveydenhuollon toimivuudesta. Sosiaali- ja terveysvaliokunta esittää hallintovaliokunnalle,

että se poistaa puitelakiehdotuksen 11 §:n 2 momentin viimeisen virkkeen.

Puitelaissa ei oteta kantaa tarpeelliseksi todetun rahoitusuudistuksen sisältöön. Valiokunta toteaa, että rahoituksen uudistaminen on lähitulevaisuuden keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishaasteita. Väestörakenteen muutos ja esimerkiksi vammaispalvelujen kasvavat kustannukset aiheuttavat tarpeen kustannusten tasaamiseen nykyistä laajemmilla alueilla ja mahdollisesti myös valtion rahoitusosuuden lisäämiseen.

Henkilöstön asema

Puitelakiehdotuksen 13 §:n mukaan uudelleenjärjestelyt toteutetaan yhteistoiminnassa kuntien henkilöstön edustajien kanssa. Säännösehdotus sisältää myös viisi vuotta kestävän työntekijän suojan taloudellisin tai tuotannollisin syin tapahtuvalta irtisanomiselta. Rajoitus lisää jossain määrin sosiaali- ja terveyssektorin henkilöstökustannuksia alkuvaiheessa. Irtisanomissuojan merkitys on kuitenkin kokonaisuutena arvioiden vähäinen, koska esimerkiksi hoiva-alalla henkilöstön eläkepoistuma on huomattava samanaikaiseen palvelutarpeen kasvuun nähden.