SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNNAN LAUSUNTO 8/2013 vp

StVL 8/2013 vp - HE 32/2013 vp

Tarkistettu versio 2.0

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi kuntalain muuttamisesta

Hallintovaliokunnalle

JOHDANTO

Vireilletulo

Eduskunta on 10 päivänä huhtikuuta 2013 lähettäessään hallituksen esityksen eduskunnalle laiksi kuntalain muuttamisesta (HE 32/2013 vp) valmistelevasti käsiteltäväksi hallintovaliokuntaan samalla määrännyt, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan on annettava asiasta lausunto hallintovaliokunnalle.

Asiantuntijat

Valiokunnassa ovat olleet kuultavina

hallitusneuvos Auli Valli-Lintu, valtiovarainministeriö

johtaja Raija Volk, sosiaali- ja terveysministeriö

neuvotteleva virkamies Eeva Vahtera, työ- ja elinkeinoministeriö

pääjohtaja Juhani Jokinen, Kilpailu- ja kuluttajavirasto

johtava lakimies Pirkka-Petri Lebedeff, Suomen Kuntaliitto

hallintojohtaja Ilkka Kauppinen, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä

lakiasiainpäällikkö Mika Hämäläinen, Julkisten ja hyvinvointialojen liitto JHL ry

Lisäksi Terveyspalvelualan Liitto on antanut kirjallisen lausunnon.

VALIOKUNNAN KANNANOTOT

Perustelut

Yleistä

Esityksellä pyritään poistamaan toiminnan organisointitavasta johtuvia kilpailuneutraliteetti- ja valtiontukiongelmia silloin, kun kunta tai kuntayhtymä toimii kilpailutilanteessa markkinoilla. Ehdotetun lainsäädännön mukaan kunnan hoitaessa tehtävää kilpailutilanteessa markkinoilla sen tulisi pääsääntöisesti yhtiöittää toiminta. Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen hallitusohjelman mukaan julkisen sektorin harjoittaman elinkeinotoiminnan pelisääntöjä selkeytetään. Tarkoitus on määritellä selkeä raami kuntien, kuntayhtymien, kuntien liikelaitosten ja muiden kuntien omistamien toimintayksiköiden harjoittamalle ja markkinoilla yritysten kanssa kilpailevalle elinkeinotoiminnalle. Esitys liittyy EU:n yhteismarkkinasääntelyyn ja kiellettyjä valtiontukia koskeviin komission päätöksiin. Esityksen tarkoituksena ei ole puuttua kunnan erityislailla säädettyyn järjestämisvastuuseen.

Esitykseen liittyy samanaikaisesti annettu kilpailulain muutosesitys (HE 40/2013 vp), jossa ehdotetaan lisättäväksi Kilpailu- ja kuluttajaviraston toimivaltaa valvoa kilpailuneutraliteetin toteutumista julkisen ja yksityisen toiminnan välillä. Ehdotuksen perusteella virasto voi jatkossa puuttua myös sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen kunnissa siltä osin kuin kyse on taloudellisesta toiminnasta.

Sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen yhtiöittäminen

Esityksen mukaan lakisääteisiä tehtäviä ei katsota hoidettavan kilpailluilla markkinoilla, jos palveluja tuotetaan vain niille, joille kunnan on lain perusteella järjestettävä palveluja. Tällä perusteella suurin osa kunnallisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta jää yhtiöittämisvelvollisuuden ulkopuolelle. Kunta voisi edelleen toimia vähäisessä määrin markkinoilla samoin kuin silloin, kun se on lain perusteella nimenomaisesti mahdollista. Yhtiöittämisvelvollisuutta ei ole, jos tehtävää hoidetaan lakiin perustuvan yhteistoimintavelvoitteen perusteella (2 a §). Jos kunnalla ei ole yhtiöittämisvelvollisuutta markkinoilla toimiessaan, on toiminnan hinnoittelun kuitenkin oltava markkinaperusteista.

Terveydenhuoltolaissa on useita säännöksiä, joiden perusteella kuntien ja kuntayhtymien on sovittava terveydenhuollon palvelujen työnjaosta (esimerkiksi 33, 34 ja 43 §). Potilaalla on lisäksi vuoden 2014 alusta alkaen oikeus valita hoitoa antava terveyskeskus ja tarvittaessa erikoissairaanhoidon toimintayksikkö (48 §). Esityksen perustelujen mukaan työnjakoa ja yhteistoimintaa koskevalla sääntelyllä on merkitystä myös yhtiöittämisvelvollisuuden soveltamiseen. Jos kunnat ja kuntayhtymät osallistuvat tarjouskilpailuun edellä mainittujen sopimusten lisäksi, niille syntyy muun kuin vähäisen toiminnan osalta velvollisuus yhtiöittää toiminta.

Esimerkiksi kuntien ja kuntayhtymien tuottamissa laboratorio- ja kuvantamispalveluissa on esityksen perustelujen mukaan tarkasteltava, miltä osin toiminta perustuu lailla säädettyyn tai lain perusteella sovittavaan työnjakoon ja miltä osin on kyse toiminnasta kilpailutilanteessa markkinoilla. Työterveyshuollossa yhtiöittämisvelvollisuuden jakautuminen nykyisen lakisääteisen ennalta ehkäisevän palvelun ja vapaaehtoisesti tarjottavan sairaanhoidon välillä voi johtaa palvelujen epätarkoituksenmukaiseen eriyttämiseen ja saattaa vähentää työterveyshuollon palvelujen tarjontaa erityisesti pienissä kunnissa sekä vaikeuttaa pienten yritysten ja maatalousyrittäjien työterveyspalvelujen saantia. Näillä ratkaisuilla voi olla vaikutusta myös muun terveydenhuollon kuin työterveyshuollon järjestämiseen kunnissa tarkoituksenmukaisina kokonaisuuksina. Työterveyshuollon asiakkaan kannalta ehkäisevän työterveyshuollon ja sairaanhoidon erottaminen toisistaan voi viivyttää työhön liittyvien terveysriskien havaitsemista ja työkykyyn vaikuttavien uhkien torjumista. Lisäksi asiakkaan näkökulmasta rajanveto ennalta ehkäisevän toiminnan ja sairaanhoidon välillä on epäselvä.

Ehdotetun 2 b §:n 2 kohdan nojalla yhtiöittämisvelvollisuutta ei ole, jos erityislaissa säädetään kunnan mahdollisuudesta tuottaa palveluja toiselle tai osallistua tarjouskilpailuun. Säännöksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että tällainen tehtävä voisi olla esimerkiksi tehtävä, joka koskisi markkinoilta puuttuvien palvelujen turvaamista tai palvelujen varmistamista ja jossa julkista palvelutuotantoa ei ole tarkoituksenmukaista siirtää yhtiöön. Erityislaissa tulisi aina perustella poikkeuksen välttämättömyyttä. Perustelujen mukaan tällaisia tehtäviä ei tällä hetkellä ole, mutta säännös on tarpeen tulevaisuudessa erityislakien tarkentuessa.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsityksen mukaan terveydenhuollossa on useita tilanteita, joissa julkisen sektorin yhteistyö on taloudellisesti ja potilaan kannalta järkevää toteuttaa myymällä palveluja toiselle julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevalle taholle esimerkiksi potilasjonojen purkamiseksi tai potilaiden asuinpaikan vuoksi ilman, että toimintaa yhtiöitetään. Potilaan kannalta tärkeintä on tarpeellisen ja korkeatasoisen hoidon toteuttaminen kohtuullisessa ajassa riippumatta toiminnan järjestämistavasta. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan yhtiöittämisvelvoite voi vähentää kuntasektorin kannusteita terveydenhuollon valtakunnallisen erityisosaamisen kehittämiseen, jos esimerkiksi yhden sairaanhoitopiirin erityisosaamista voidaan tarjota valtakunnallisesti muille sairaanhoitopiireille vain yhtiömuodossa.

Esityksen perusteluissa todetaan, että esitetyn yhtiöittämisvelvollisuuden perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä voi olla tarpeen tarkistaa. Tämä tulisi perustelujen mukaan tehdä ehdotettuna siirtymäaikana, jotta niissä palveluissa, joissa kunnalliselle palvelutuotannolle on erityisiä perusteita, kunta voisi tuottaa palvelut, vaikka tehtävään liittyisi kilpailuneutraliteettiongelmia. Valiokunta pitää välttämättömänä lainsäädännön tarkistamista siten, ettei kuntien mahdollisuuksia järjestää ja tuottaa lakisääteiset sosiaali- ja terveyspalvelut halutessaan omana toimintanaan tai yhteistyössä muiden kuntien kanssa heikennetä kilpailun edistämiseksi annettavalla lainsäädännöllä.

Siirtymäaika

Voimaantulosäännöksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän on viimeistään vuoden 2014 loppuun mennessä siirrettävä yhtiöittämisvelvollisuuden piiriin kuuluva toiminta hoidettavaksi erillisessä yhteisömuodossa tai järjestettävä toiminta muutoin siten, ettei se vääristä kilpailua. Kuten esityksen perusteluissa todetaan, voi yhtiöittäminen ja henkilöstön siirtyminen edellyttää pitkääkin valmistelua. Yhtiöittämiskokemusten perusteella toiminnan yhtiöittäminen kestää vähintään vuoden, mutta erityisesti monen kunnan yhteistoiminnassa tuotettujen palvelujen yhtiöittäminen on kestänyt jopa kolme vuotta. Asiaa valmistellut työryhmä ehdottikin kolmen vuoden siirtymäaikaa.

Valiokunta katsoo, etteivät kunnat ole voineet riittävästi valmistautua lain täytäntöönpanoon työryhmän osittain ristiriitaisen vastaanoton saaneen ehdotuksen perusteella. Siirtymäajan riittävyyttä arvioitaessa on lisäksi otettava huomioon, että kuntarakennetta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevat merkittävät muutokset edellyttävät lähivuosina erittäin paljon valmistelutyötä kunta-alalla. Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoa kehitetään kokonaisvaltaisesti. Valiokunta pitää hallituksen esityksen yhden vuoden siirtymäaikaa lyhyenä ja esittää, että sitä pidennetään vuoden 2016 loppuun saakka, kuten lakiehdotuksessa on työvoimapoliittisen aikuiskoulutuksen (nykyisin työvoimakoulutuksen) osalta ehdotettu.

Henkilöstön eläketurva

Kunnallisen henkilöstön lisäeläkkeeseen oikeutettujen henkilöiden eläketurva voi heikentyä yhtiöittämisen vuoksi. Valiokunta pitää tärkeänä, että eläketurvan säilyminen varmistetaan voimaantulosäännöksessä esitetyllä tavalla riippumatta siitä, järjestetäänkö siirtyvän henkilöstön eläketurva Kevan vai yksityisten alojen eläkevakuutuksen kautta.

Lausunto

Lausuntonaan sosiaali- ja terveysvaliokunta esittää,

että hallintovaliokunta ottaa edellä olevan huomioon.

Helsingissä 28 päivänä toukokuuta 2013

Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa

  • pj. Juha Rehula /kesk
  • vpj. Anneli Kiljunen /sd
  • jäs. Outi Alanko-Kahiluoto /vihr
  • Johanna Jurva /ps
  • Laila Koskela /ps
  • Merja Kuusisto /sd
  • Sanna Lauslahti /kok
  • Merja Mäkisalo-Ropponen /sd
  • Lasse Männistö /kok
  • Hanna Mäntylä /ps
  • Annika Saarikko /kesk
  • Hanna Tainio /sd
  • Lenita Toivakka /kok
  • Anu Urpalainen /kok
  • Anu Vehviläinen /kesk
  • Erkki Virtanen /vas

Valiokunnan sihteerinä on toiminut

valiokuntaneuvos Harri  Sintonen

ERIÄVÄ MIELIPIDE

Perustelut

Käsittelyssä olevalla hallituksen esityksellä kunnille syntyy velvollisuus yhtiöittää myös kunnallinen työterveyshuolto. Esityksellä pilkotaan hallinnollisesti eri toimijoiksi toimivin osa terveydenhuoltoamme.

Työterveyshuollon toiminnassa on kaksi osaa, jotka ovat ennaltaehkäisevä työ ja sairauksien hoito. Lain muutoksen jälkeen on selvää, että siirtymäajan päättymisen jälkeen joko työterveyshuolto on pilkottu tai sitten koko toiminta on yhtiöitetty. Seurauksena voi olla myös kuntien vetäytyminen kokonaan työterveyspainotteisista sairaanhoitopalveluista. On vaarana, että palvelujen eriyttäminen heikentää työterveyshuollon mahdollisuuksia vaikuttaa ennenaikaisten työkyvyttömyyseläkkeiden määrään ja on vastoin työurien pidentämistavoitetta.

Terveydenhuollon kokonaisuudistus ja toimintojen nykyistä täsmällisempi määrittely ei tule ehtimään täytäntöön pantavaksi ennen siirtymäkauden päättymistä. Tästä seuraa vuosien kestoinen epävarma tilanne, jolla vaarannetaan kunnallisen työterveyshuollon piirissä olevien palvelut.

Esitys on erittäin ongelmallinen alueiden tasa-arvon ja yrittäjien yhdenvertaisuuden kannalta. Kunnat, joissa työterveyshuollon alan yrityksiä ei ennestään ole, jäävät muita heikompaan asemaan. Näköpiirissä on, että haja-asutusalueilla toimivien pienten yritysten mahdollisuudet saada työterveyspalveluita vaikeutuvat.

Lakimuutos tullee aiheuttamaan soveltamisongelmia erikokoisissa kunnissa. Erityisenä huolenamme on maatalousyrittäjien työterveyshuolto. Uuden lain myötä jopa kolmasosa heistä jäisi kokonaan ilman sairaanhoidollista palvelua ja saisi vain lakisääteisen ennaltaehkäisevän työterveyshuollon. Vastaava koskisi myös samoilla paikkakunnilla toimivia pieniä yrityksiä.

Esitys on myös vahvassa ristiriidassa terveydenhuollon kokonaisuutta eheyttävän tavoitteen kanssa. Se, että työntekijän sairauksien ennaltaehkäisy ja varsinainen sairaanhoito tapahtuvat eri toimijan järjestämänä, ei voi olla asiakkaan etu.

Kokonaiskuva sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä puuttuu

Suomalaisen terveydenhuollon yksi keskeisimpiä ongelmia on kokonaiskuvan puute tulevaisuudesta. Muutoksia tehdään pala palalta arvioimatta niiden kokonaisvaikutuksia. Samalla siirretään todellisten ongelmien ratkaisemista yhä eteenpäin.

Käsittelyssä oleva hallituksen esitys kuntalain muuttamisesta kunnallisten liikelaitosten yhtiöittämiseksi on esimerkki muutoksesta, jonka kokonaisvaikutusten arviointi on käytännössä vähintäänkin hankalaa. Keskustan mielestä tämä esitys ei selkiytä terveydenhuollon järjestämistä eikä palvelujärjestelmän rahoitusta.

Hallituksen esittämät linjaukset sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamiseksi (sote-uudistus) ovat keskeneräiset ja sekavat. Hallituksen asettamat korkeat tavoitteet ovat käytännössä osoittautumassa nykytilannetta heikentäviksi. Kaksitasoisen ja selkeän mallin sijaan on tulossa nelitasoinen himmeleiden himmeli. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on jäämässä vajaaksi ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio sekavaksi. Kunnat eriarvoistetaan, ja on syntymässä isäntäkunta-torpparikuntaratkaisu.

Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän uudistaminen aloitettava heti

Nyt tarvitsemme kokonaisuudistuksen, jossa hallinnon lisäksi samanaikaisesti remontoidaan sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus. Nykyinen monikanavainen malli on tullut tiensä päähän.

Keskusta on valmis yhteistyöhön, jonka tavoitteena on selkeyttää ja yksinkertaistaa nykyistä monikanavaista terveydenhuollon rahoitusjärjestelmää. Tavoitteena tulee olla, että raha seuraa asiakasta ja sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjät ja tuottajat erotetaan toisistaan.

Keskusta suhtautuu ennakkoluulottomasti rahoitusjärjestelmän uudistamiseen ja yksinkertaistamiseen. Mielestämme rahoitusjärjestelmän uudistamista ei tule lykätä hamaan tulevaisuuteen. Uudistuksen valmistelu on aloitettava välittömästi tavoitteena tehdä päätös uudesta rahoitusjärjestelmästä hallitusneuvotteluissa keväällä 2015.

Mielipide

Edellä olevan perusteella esitämme,

että hallintovaliokunta ehdottaa eduskunnan hyväksyttäväksi seuraavan lausuman:

Eriävän mielipiteen lausumaehdotus

Eduskunta edellyttää, että hallitus aloittaa välittömästi valmistelun terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän uudistamiseksi tavoitteena uudesta rahoitusmallista päättäminen keväällä 2015.

Helsingissä 28 päivänä toukokuuta 2013

  • Juha Rehula /kesk
  • Anu Vehviläinen /kesk
  • Annika Saarikko /kesk