Perustelut

Valiokunnan mietinnössä hallituksen esityksestä (HE 97/2005 vp) sairausvakuutuslain muuttamiseksi ja väliaikaiseksi muuttamiseksi on useita epäkohtia.

Ehdotuksen 5 luvun 6 §:ssä säädettävä erityiskorvattavien lääkkeiden kolmen euron ostokertainen ja 5 luvun 8 §:n lääkekohtainen reseptimaksu nostaa vuosittaisia lääkemenoja henkilöillä, jotka tarvitsevat jatkuvasti useita lääkkeitä tai joiden lääkekustannukset nousevat maksukaton yläpuolelle. Näillä henkilöillä ei ole varaa maksaa tätä reseptimaksua, joten siitä tulisi luopua.

Esityksen myötä lääkkeiden hintalautakunnan asema vahvistuu nykyisestä. Lääkkeiden hintalautakunta päättää sekä lääkkeen korvattavuudesta että sen kohtuullisesta tukkuhinnasta, erityiskorvattavuudesta ja uudesta ns. 0-korvattavuusluokasta.

Ehdotuksen 6 luvun 2 a §:n mukaan peruskorvattavuutta ei vahvisteta valmisteelle, jonka "hoidollinen arvo on vähäinen". Peruskorvattavuutta ei vahvistettaisi myöskään valmisteelle, joka on "tarkoitettu lievän sairauden hoitoon ja jonka käyttötarkoitus on tilapäinen ja valmiste kustannuksiltaan vähäinen". 0-korvattavuuslistalle ovat vaarassa joutua mm. yksityisesti hankittavat rokotteet, vaihdevuosilääkkeet ja antibiootit. Uudistus synnyttää eriarvoisuutta, koska esim. lapsiperheissä lukuisat antibioottikuurit ovat arkipäivää. Ei-korvattavan luokan lääkkeitä voivat ostaa vain ne, joilla on niihin varaa. Nykyisin peruskorvattavia lääkkeitä ei saa siirtää missään nimessä 0-korvattavuusluokkaan.

Ehdotuksen 6 luvun 8 §:n mukaan lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväksi lääkevalmisteen tukkuhinnan kohtuullisuuden muun muassa silloin, jos valmisteen myynti kasvaa hinnanvahvistuspäätöksen perusteeksi otettua arviota merkittävästi suuremmaksi. Jos myyntiennuste ylittyy, joudutaan hintaneuvottelukierros aloittamaan alusta. Myyntiarviota on vaikeaa tehdä, koska lääkevalmistaja ei pysty vaikuttamaan lääkäreiden lääkemääräyskäytäntöihin eikä siihen, että jos vastaavanlainen valmiste poistetaan markkinoilta, toisen valmisteen myynti kasvaa. Tukkuhinnan lakkauttamismenettely on omiaan lisäämään byrokratiaa ja aiheuttamaan lääkkeiden saatavuusongelmia.

Esityksen 6 luvun 11 §:n mukaan kohtuullista tukkuhintaa koskevan hakemuksen käsittelyaika olisi enintään 180 päivää silloin, kun hintahakemuksen yhteydessä tulee ratkaistavaksi lääkkeelle myönnettävä peruskorvattavuus tai erityiskorvattavuus. Käsittelyaika kaksinkertaistuu nykyisestä. Korvattavuushakemusta edeltää vielä myyntilupaprosessi. Menettely uusien lääkkeiden saattamiseksi markkinoille ja potilaille on siis erittäin pitkä. Erityiskorvattavuuden saamiseksi vaadittava prosessi on vielä pitempi, koska erityiskorvattavuutta voi hakea vasta peruskorvattavuuden saamisen jälkeen. Erityiskorvattavia lääkkeitä tarvitsevat potilaat ovat kaikkein sairaimpia ja tarvitsisivat nopeasti uusia ja tehokkaita lääkkeitä. Jo tällä hetkellä uudet lääkkeet otetaan Suomessa käyttöön viimeisten EU-maiden joukossa.

Lääkkeiden tukkuhinnan 5 prosentin leikkaus ei ole kestävä keino puuttua lääkekustannusten kasvuun. Suomen väestön ikääntyminen aiheuttaa välttämättä lääkekustannusten kohoamista. Kustannusten kasvua arvioitaessa on myös otettava huomioon, että lääkehoidot tuovat säästöjä muissa hoitokustannuksissa ja uudet lääkkeet mahdollistavat entistä useampien sairauksien tehokkaan hoidon. Lääkekustannuksiin tulee siis puuttua muilla keinoilla. Jo nyt Suomessa lääkkeiden tukkuhinnat ovat Euroopan alhaisimpia. Osa uusista lääkkeistä ei pääse hintansa vuoksi lainkaan korvausjärjestelmän piiriin tai ei edes tule myyntiin Suomessa. Hallituksen esityksen lääkekustannusten säästötavoitteesta on jo toteutunut 2,7 prosenttia muiden toimenpiteiden vuoksi eli 2—3 prosentin leikkaus riittäisi. Vähintäänkin hintojen leikkaus tulisi porrastaa eri lääkeryhmien osalta.

Perustelut

Hallitus esittää nyt kyseessä olevan lakiesityksen keskeiseksi perusteluksi tarvetta sekä vaikuttaa lääkkeiden hintojen muodostukseen ja tätä kautta lääkekorvausmenoon että kehittää sairausvakuutuslain mukaista korvausjärjestelmää. Tavoitteet ovat periaatteellisesti kannatettavia, mutta niiden pykälätason toteutus valitettavasti johtaa eri potilasryhmien epäoikeudenmukaiseen kohteluun ja terveyspoliittisesti epätarkoituksenmukaisiin lopputuloksiin.

Esityksen perusteluissa esitetyt muutokset kuvataan potilaiden kannalta kustannusneutraaleiksi, mutta sekä sosiaali- ja terveysministeriön omat että potilasjärjestöjen laskelmat kiistattomasti osoittavat, että kustannusneutraalisuuden sijasta esitys suosii satunnaisesti sairastavia ja vähän lääkkeitä käyttäviä potilaita ja sortaa paljon sairastavia ja pitkäaikaissairaita, jotka usein ovat myös pienituloisia.

Mielestäni hallituksen esitystä tulee korjata siten, että esityksen kustannusneutraalius ei johda omavastuuosuuksien nousuun pitkäaikaissairailla, jotka joutuvat käyttämään paljon ja kalliita lääkkeitä. Lisäksi tulee korjata myös useita muita valiokuntakäsittelyssä lakiesitykseen jääneitä puutteita. Siksi ehdotin valiokunnan mietintöön seuraavat yksityiskohtaiset muutosesitykset:

5 luvun 4 §. Peruskorvaus. Ehdotin säännökseen muutosta, jolla lääkkeen peruskorvausprosenttia nostettaisiin 42 prosentista 45 prosenttiin. Lääkevalmisteesta perittäisiin kuitenkin vähintään 5 euron lääkeainekohtainen, enintään kuitenkin hankintahinnan suuruinen omavastuuosuus

Valiokunnan mietintöön sisältyvä esitys merkitsee omavastuuosuuden nousua kaikissa lääkkeissä, joiden hinta ylittää noin 100 euroa, vaikka tukkuhinnan 5 prosentin alennus otetaan huomioon. Lääketaksan mahdollisen alentamisen vaikutuksista saatujen tietojen mukaan se alentaisi vain yli 400 euroa maksavien lääkkeiden hintoja.

Valiokunnan mietintöön sisältyvä esitys merkitsisi huomattavaa omavastuuosuuden nousua pitkäaikaissairaille, jotka joutuvat käyttämään monia kalliita peruskorvattavia lääkkeitä. Myös samaa lääkettä käyttävillä omavastuu voi nousta nykyisestä huomattavasti silloin, kun potilaan päivittäiset lääkeannokset ovat suuret ja hän tarvitsee useita pakkauksia kolmen kuukauden käyttöä varten. Näin kokonaishinta nousee korkeaksi.

Samanaikaisesti halpoja lääkkeitä satunnaisesti käyttävien omavastuuosuus laskisi selvästi. Muutosehdotusta ei voi pitää oikeudenmukaisena pitkäaikaissairaiden kannalta.

Valiokunnan mietintöön sisältyvä ehdotus merkitsee lisäksi sitä, että halvan lääkkeen omavastuu peruskorvattuna on alempi kuin 100 prosentin mukaan erityiskorvattuna, koska jälkimmäisessä tapauksessa on aina 3 euron omavastuu. Esimerkiksi 4 euron lääke 100 prosentin erityiskorvausluokassa maksaisi 3 euroa, mutta peruskorvattuna 2,24 euroa, kun otetaan huomioon 5 prosentin tukkuhinnan alennus. Tätä ei voi pitää perusteltuna. Jos peruskorvattavien lääkkeiden omavastuu olisi vähintään 3 euroa, se mahdollistaisi korvausprosentin nostamisen 42 prosentista ylöspäin.

5 luvun 8 §. Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisäkorvaukseen. Ehdotin säännökseen muutosta, jolla valiokunnan mietintöön sisältyvän 1,50 euron omavastuuosuus katon (vuosittaisen omavastuun) ylittävältä osin poistettaisiin kokonaan.

Valiokunnan enemmistön hyväksymässä mietinnössä hallituksen esitykseen sisältynyttä 3 euron omavastuuta on alennettu 1,50 euroon. Tämä on tietenkin parannus hallituksen esitykseen nähden.

Uuden 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuun asettaminen katon ylittämisen jälkeen on kuitenkin edelleen epäoikeudenmukaista, koska se kohdistuu henkilöihin, joilla muutenkin on suuret lääke- ja muut sairauskulut. Terveyspoliittisesti tämä on aivan epätarkoituksenmukaista, koska se suosii vähiten sairastavia ja sortaa eniten sairastavia. Hallituksen ja valiokunnan ainoa peruste tälle omavastuulle on maksukaton täyttymisen jälkeinen lääkkeiden "hamstraus". Esitetyt perustelut eivät kuitenkaan mitenkään pysty vahvistamaan, että omavastuu tätä toimintaa vähentäisi. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan todellisia hamstraajia oli enintään muutamia kymmeniä, joiden kohdalla mahdollisesti saavutettavalla kustannussäästöllä ei ole mitään käytännöllistä merkitystä lääkekustannusten kokonaisuudessa. Asiaa sopisi pohtia siltäkin kannalta, kuinka moni lykkää tarpeellistenkin lääkkeiden ostoa katon ylittymiseen siitä koruttomasta syystä, ettei rahaa ole edes omavastuiden maksamiseen. Kaiken kaikkiaan on periaatteellisesti erittäin arveluttavaa, että muutamien mahdollisten "väärinkäyttäytyjien" kuriin saattamiseksi lisätään niiden ihmisten taloudellista rasitetta, jotka pakon edessä joutuvat käyttämään niin paljon lääkkeitä, että heidän lääkekulunsa ovat kaikkein suurimmat. Ja kaiken huipuksi heidät vielä hallituksen toimesta leimataan "hamstraajiksi", vaikka jokainen heistä varmasti mielellään jättäisi ostamatta sen ensimmäisenkin lääkkeen, jos voisi.

6 luvun 1 §. Lääkkeiden hintalautakunnan tehtävät ja kokoonpano. Ehdotan voimassa olevan lain 1 pykälän 2 momentin avaamista ja muuttamista siten, että lääkkeiden hintalautakunnassa olisi vähintään yksi potilasjärjestöjen edustaja. Myös lääketieteellisen asiantuntemuksen käyttöä lautakunnassa ja sen asiantuntijaryhmässä tulee ehdottomasti laajentaa. Lausuntomenettelyä tulee kehittää siten, että asianomaista potilasjärjestöä kuultaisiin. Potilasjärjestöille tulisi antaa mahdollisuus saada asia vireille hintalautakunnassa sekä valitusoikeus.

1.1.2004 tuli voimaan lain muutos, jolla hintalautakunnan päätösvalta laajennettiin koskemaan erityiskorvattavien lääkkeiden vahvistamista. Muutoksen piti lisätä järjestelmän avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. Käytäntö on osoittanut, että myöntämiskäytäntö on kiristynyt ja potilasjärjestöjen mahdollisuus saada tietoa ja saada näkemyksensä päätöksentekijöiden tietoon on vaikeaa. On välttämätöntä, että hintalautakunnan lääketieteellistä pätevyyttä vahvistetaan kuulemalla eri alojen asiantuntijoita ja potilaiden edustajia. Valmistelun ja päätösten julkisuutta tulee lisätä myös kielteisten päätösten osalta.

Useiden vuosien ajan valtion budjetissa on ollut 8,4 miljoonan euron suuruinen määräraha uusien erityiskorvausoikeuksien myöntämiseen. Vuonna 2005 määrärahasta on 20.9.2005 mennessä käytetty vasta noin 2 miljoonaa euroa neljän uuden erityiskorvausoikeuden myöntämiseen.

6 luvun 2 a §:n 2 momentin 1 ja 2 kohdan poistaminen. 2 a §:n 2 momentin 1 ja 2 kohta tulee poistaa. Valiokunnan mietinnön 3 kohta muuttuisi 1 kohdaksi ja 4 kohta 2 kohdaksi.

6 luvun 8 §:n 1 momentti. Vahvistetun tukkuhinnan lakkauttaminen. Kannatin muutosta säännökseen, jossa määrätään mahdollisuudesta lakkauttaa hinta ja korvattavuus, jos myynti kasvaa arvioitua merkittävästi suuremmaksi.

Pitkäaikaissairaiden, kuten diabeetikoiden, ja hoitojärjestelmän kannalta muodostuu kestämätön tilanne, jos lääkkeiden korvattavuus lakkautetaan. Kymmenien tuhansien diabeetikoiden henki voi vaarantua, jos heidän käyttämiensä lääkkeiden korvaus lakkaa, koska huomattavalla osalla diabeetikoista ei ole taloudellisia mahdollisuuksia ostaa lääkettä vähittäishinnalla tai peruskorvattuna. Hoitojärjestelmän kannettavaksi ei myöskään saa asettaa lääkkeiden vaihdon aiheuttamaa lisätyötä. On luotava menettely, jolla mahdollisesta hinnan alentamisesta voidaan tarvittaessa neuvotella myös potilasjärjestöjen kanssa.

6 luvun 11 §. Hakemuksen käsittelyaika. Käsittelyaikoja ei tule pidentää. Ehdotan säännöksessä 180 päivän aikarajoja muutettavaksi 90 päiväksi.

Uusien lääkkeiden pääsy korvausten piiriin on turvattava mahdollisimman nopeasti ja niiden korvausten jatkuvuus on turvattava. Nykyisin uusille lääkkeille myönnetään kohtuullinen tukkuhinta usein vain 1—1,5 vuodeksi.

Perustelut

Sairausvakuutuslain mukaista lääkekorvausjärjestelmää on yritetty uudistaa vuosia, mutta järjestelmän peruspuutteita korjaavaan radikaaliin remonttiin ei ole päästy. Myös nyt käsittelyssä oleva hallituksen esitys tuo järjestelmään kovin vähäisiä muutoksia eikä ole omiaan tuottamaan niitä säästöjä sairausvakuutuskorvauksiin, joihin sillä tähdätään. Lääkekustannusten nopea kasvu vaarantaa muuta terveydenhuollon rahoitusta, joten uudistuksen tarvetta on, samalla kun on pidettävä huolta siitä, että järjestelmä pysyy sosiaalisesti oikeudenmukaisena ja edistää terveydellisiä tavoitteita.

Lääkekorvauksen periaatteeksi tulisi ottaa, että pieniä menoja ei korvata lainkaan ja suuria korvataan nykyistä avokätisemmin. Nykyisellä tietotekniikalla tämä on järjestettävissä toimivasti ilman, että myös paljon lääkkeitä ostava joutuisi maksamaan alkuvuoden aikana ostamistaan lääkkeistä täyden hinnan.

Toinen uudistus, jonka soisi toteutuvan, on siirtyminen viitehintajärjestelmään. Markkinoille on tullut uusia huomattavasti vakiintuneita lääkkeitä kalliimpia lääkkeitä, joiden lääketieteellinen paremmuus on useimpien potilaiden kohdalla aivan marginaalista. Viitehintajärjestelmässä korvaus perustuu halvemman tarjolla olevan lääkkeen hintaan. Potilas, joka välttämättä haluaa uutta kalliimpaa lääkettä, joutuisi pääsääntöisesti maksamaan erotuksen itse. Silloin, kun potilaan saama hyöty kalliimmasta lääkkeestä olisi olennainen, hänellä olisi oikeus korvaukseen lääkkeen täyden hinnan perusteella. Tätä päätöksentekoa varten tarvitaan tietysti oma järjestelmänsä.

Hallitus esittää, että lääkkeiden tukkuhintoja alennetaan kaavamaisesti viidellä prosentilla vuoden 2006 alusta. On oikein toimia mahdollisimman halpojen tukkuhintojen puolesta, mutta menettely on erikoinen, koska hintalautakunta vahvistaa oikean hinnan jokaiselle korvattavalle lääkkeelle. Onko hallituksen esitys tulkittavissa niin, että hintalautakunta on noudattanut liian väljää linjaa.

Hallituksen esitys sisältää sen riskin, että joitakin tärkeitä lääkkeitä vedetään kokonaan pois myynnistä Suomessa tai ainakin korvausjärjestelmän piiristä. EU:n säännökset sallivat rinnakkaistuonnin EU-maasta toiseen. Siksi muita EU-maita alemmat tukkuhinnat Suomessa merkitsevät lääkeyhtiöille riskiä lääkkeiden kierrättämisestä Suomen kautta.