Perustelut

Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvattavan kuntoutuspsykoterapian siirtäminen Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaksi lakisääteiseksi toiminnaksi on sinällään kannatettava ja perusteltu uudistus. Lakiehdotuksen voimaan tultua kuntoutuspsykoterapiaan varatut määrärahat eivät enää rajoittaisi palveluiden piiriin otettavien kuntoutujien määrää, vaan kuntoutuspsykoterapiaa korvattaisiin kaikille sitä tarvitseville. Esitetty muutoksenhakuoikeus kuntoutuspsykoterapian korvaamisesta annetusta päätöksestä parantaisi kuntoutujan oikeusturvaa.

Lakiesitys sisältää kuitenkin ongelmallisia kohtia, joihin ehdotamme parannuksia.

Sinänsä myönteinen lakiesitys sisältää myös riskin siitä, että julkisen sektorin riittämättömistä resursseista siirtyy terapeutteja yksityiselle sektorille. Tästä seuraa, että julkisen sektorin mahdollisuus hoitaa niitä, jotka eivät kuntoutuspsykoterapian piiriin pääse, on yhä vaikeampaa. On pidettävä huolta julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon psykiatristen palveluiden riittävyydestä ja mielenterveyden edistämistyöstä kunnissa. Julkisen terveydenhuollon puolella on saatu hyviä kokemuksia esim. akuuttien mielenterveysongelmien hoidosta, mikä on vähentänyt tarvetta kuntoutuspsykoterapian käyttämiselle.

Kuntoutuspsykoterapian korvaustasoa syytä parantaa

Kansaneläkelaitoksen korvaamassa kuntoutuspsykoterapiassa yli 26-vuotiaalle asiakkaalle maksettavaksi jäävä omavastuuosuus on suuri, kaksi kertaa viikossa toteutetun kuntoutuspsykoterapian osalta noin 1 600 euroa vuodessa. Hallituksen esityksen perusteluidenkin mukaan kolmivuotinen kaksi kertaa viikossa annettu terapia maksaa potilaalle keskimäärin 5 900 euroa. Tämä huonontaa pienituloisten vakuutettujen mahdollisuutta käyttää psykoterapiapalveluita. Heikoimpaan asemaan jäävät erityisesti työttömät ja pienituloiset. Suuri omavastuu voi olla merkittävä este kuntouttavan psykoterapian saannille myös esimerkiksi vammaisen henkilön kohdalla.

Kuntouttavan psykoterapian tuleminen Kelan järjestämisvastuun piiriin lisännee kunnissa myös toimeentulotuen tarvetta. Tällä hetkellä käytännöt toimeentulotuen myöntämisessä vaihtelevat kunnissa Kelan kuntoutuspsykoterapian omavastuuosuuksien osalta. Katsomme, että toimeentulotukeen muutoin oikeutetuille tulee korvata myös psykoterapiakuntoutuksen omavastuuosuudet. Myös harkinnanvaraisen/ennalta ehkäisevän toimeentulotuen käyttöä tarkoitukseen tulee tukea mm. pitkäaikaisen kuntoutuksen varmistamiseksi. Omavastuuosuuden suuruuden aiheuttamia ongelmia ei kuitenkaan voida olettaa ratkaistavan toimeentulotuella, sillä pienituloinen kuntoutuja ei välttämättä ole siihen oikeutettu.

Korvaustaksoja on tarkistettu viimeksi vuonna 1986 eli 24 vuotta sitten. Mikäli aikuispotilaiden omavastuuosuus jää nykyiselle tasolleen, se ei mahdollista tasa-arvoista pääsyä Kelan kuntoutuspsykoterapiaan. Kuntoutuspsykoterapiasta maksettaviksi jäävät omavastuuosuudet eivät myöskään kerrytä terveydenhuollon maksukattoa.

Omavastuuosuuksien suuruus aiheuttaa sen, että kuntoutuspsykoterapiaan pääsy riippuu maksukyvystä, kun sen tulisi olla riippuvainen psykoterapian tarpeesta. Ongelma on kansalaisten yhdenvertaisuuden kannalta merkittävä. Lainuudistuksen yhteydessä annettavassa asetuksessa on Kelan korvaustaso määriteltävä sellaiseksi, ettei se lisää kuntoutujien välistä eriarvoisuutta tarpeellisiksi arvioitujen psykoterapiapalveluiden käytössä. Taksojen tarkistamista tulee myös seurata, jotta omavastuut tosiasiallisesti laskevat eikä taksojen korotus siirry psykoterapian hintojen korotuksiin.

Lain toimeenpanon aiheuttamat kustannukset arvioitu alakanttiin

Jos kuntoutuspsykoterapiaa saaneiden määrä lainmuutoksen myötä kasvaa, myös niiden henkilöiden määrä, joille myönnetään psykoterapian omavastuuosuus toimeentulotukena, luultavasti kasvaa. Kuntien toimeentulotuen menot kasvavat, jos omavastuuosuuksien nykykäytännön mukainen korvaaminen jatkuu. Tästäkin syystä tulisi potilaan omavastuuosuuden määrää pienentää.

Koska kuntoutuspsykoterapiaa saaneiden määrä esityksen myötä todennäköisimmin lisääntyy, on myös Kansaneläkelaitokselle varattava riittävät määrärahat kuntoutuskorvausten maksamiseen.

Kolmen kuukauden hoitovelvoite

Lakiehdotuksen 11 a §:n mukaan kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan säännöksen mukaan "terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito".

Em. edellytyksen suhteen ongelmana on se, että riittävän ja laadukkaan hoidon saanti vaihtelee eri puolilla maata. Ongelmat asianmukaisen hoidon saatavuudessa saattavat viivyttää kohtuuttomasti kuntoutukseen pääsyä. Tästäkin syystä on ehdottoman tärkeää turvata julkisten mielenterveyspalveluiden riittävyys ja laatu.

Käyntien korvaamisen enimmäismäärää nostettava

Lakiesityksen 11 b §:ssä säädetty 200 kerran enimmäismäärä kolmen vuoden aikana on riittämätön. Mikäli henkilö tarvitsee kolmannen terapiavuoden, mahdollistaisi 240 tunnin käyntimäärä tarvittaessa säännöllisen ja intensiivisen, tiheydellä kaksi käyntiä viikossa toteutuvan kuntoutuspsykoterapian kolmen vuoden aikana. Mm. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön ja Raha-automaattiyhdistyksen tekemän tutkimuksen mukaan pitkässä psykodynaamisessa psykoterapiassa ratkaisevat myönteiset muutokset tapahtuvat vasta kolmantena tai neljäntenä terapiavuonna. Esitämmekin lakiesityksen 11 b §:ää muutettavaksi siten, että kolmen vuoden aikana olisi mahdollisuus 240 terapiakäyntiin 200 käynnin sijasta.

Samassa pykälässä rajataan kuntoutuspsykoterapian korvattaviksi käyntimääriksi edelleen enintään 80 kertaa vuodessa. Tiiviimmän kuntoutuspsykoterapian mahdollistamiseksi esitämme tämän rajoituksen poistamista.

Uuden psykoterapiajakson tarpeen arviointi kuntoutuksen ammattilaisille

Lakiehdotuksen 11 b §:ssä asetettu viiden vuoden aikaraja uuden psykoterapiajakson saamiseksi on liian pitkä. Mm. työelämän tuomat muutokset, kuten säännöllisesti vuosittain toteutuvat yt-neuvottelut, voivat tuottaa haastavia, psyykkistä tasapainoa rikkovia tilanteita. Työelämässä pysymisen ja työkyvyn säilyttämisen takaavalle uudelle kuntoutuspsykoterapiajaksolle voi syntyä tarvetta nopeasti edellisen jakson jälkeen. Tästä syystä esitämme aikarajaksi kahta vuotta.

Kuntoutuspsykoterapia on tarkoitettu opiskelu- ja työkyvyn ylläpitämiseen ja palauttamiseen, joten esityksen mukaan Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiaa 16—67-vuotiaille, ja 67 vuotta vanhemmat henkilöt jäävät kuntoutuspsykoterapian ulkopuolelle. Myös psykoterapiakuntoutuksen ikärajojen ulkopuolelle jäävien riittävistä mielenterveyspalveluista on huolehdittava. Iäkkäämpien henkilöiden psyykkistä toimintakykyä tulee tukea mm. laitoshoidon välttämiseksi.