Perustelut

Yleistä

Hallituksen esitys perustuu Matti Vanhasen II hallituksen hallitusohjelmaan, jonka mukaan julkisten tilojen käyttöä tehostetaan tämän vaikuttamatta asiakkaan saamaan sairaanhoitokorvaukseen. Ehdotetun muutoksen tavoitteena on mahdollistaa sairausvakuutuslain mukaisten korvausten maksaminen yksityisen sairaanhoidon kustannuksista riippumatta siitä, missä hoito on annettu.

Esityksen perusteluissa on arvioitu, että uudistus voisi tehostaa tilojen käyttöä ja tarjoaisi yksityisille terveydenhuoltopalvelujen antajille toimintamahdollisuuksia myös niillä paikkakunnilla, joissa yksityisiä, terveydenhuollon käyttöön soveltuvia tiloja on heikosti saatavilla. Samalla se lisäisi palveluiden saatavuutta ja potilaan valinnanmahdollisuuksia. Esitetty uudistus sinänsä mahdollistaa tilojen tehokkaamman käytön, mutta sairausvakuutuskorvauksen laajentaminen tuo kuitenkin samalla esiin ongelmakohtia, jotka liittyvät erityisesti julkisen ja yksityisen terveydenhuollon väliseen rajanvetoon ja terveydenhuollon rahoituksen monikanavaisuuteen.

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanveto

Kunnilla on vastuu alueensa asukkaiden terveydenhuollon järjestämisestä, ja valtionosuuksilla rahoitetaan noin kolmannes järjestämisen aiheuttamista kustannuksista. Lakisääteinen sairausvakuutus korvaa osan yksityisestä terveydenhuollosta, joka täydentää kunnallista palvelujärjestelmää. Sairausvakuutuskorvaukset maksetaan sairaanhoitovakuutuksesta, jonka rahoittavat vakuutetut ja valtio yhtä suurin osuuksin.

Sairausvakuutuslain nykyisen 2 luvun 3 §:n perusteella sairausvakuutuksesta ei korvata asiakasmaksulain nojalla perittyjä maksuja, kunnan tai kuntayhtymän järjestämän sairaanhoidon kustannuksia eikä kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa järjestetyn sairaanhoidon kustannuksia. Säännösten tarkoituksena on ollut pitää julkisen ja sairausvakuutuksesta korvattavan yksityisen terveydenhuollon keskinäinen suhde selkeänä sääntelyn, työnjaon ja rahoituksen suhteen.

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanvedosta huolimatta sairausvakuutuksesta korvattiin vuoden 2008 alkupuolelle saakka julkisen terveydenhuollon erikoismaksuluokan potilaille lääkärinpalkkioiden kustannuksia. Erikoismaksuluokasta luovuttiin muun muassa sen vuoksi, että lainsäädännön muutoksilla pyrittiin lisäämään kaikkien potilaiden yhdenvertaista mahdollisuutta valita lääkärinsä ilman, että siitä tarvitsee erikseen maksaa. Erikoismaksuluokan lakkauttamisen yhteydessä luodussa erityispoliklinikkatoiminnassa annettua hoitoa ei myöskään korvata sairausvakuutuksesta.

Valiokunta korostaa, että vuokrattaessa tiloja itsenäiselle ammatinharjoittajalle tai muulle yksityiselle palvelunantajalle palvelujen tila- ja aikajärjestelyiden avulla tulee huolehtia siitä, että potilaalle on aina selvää, hoidetaanko häntä yksityisessä vai julkisessa terveydenhuollossa. Asiakasohjaus ja informointi on välttämätöntä, koska tiedolla on merkitystä muun muassa asiakasmaksujen määräytymisen ja palvelun antajien virkavastuun kannalta. Valiokunta pitää uudistuksen toimeenpanossa tärkeänä huolehtia siitä, että potilaat saavat julkisen terveydenhuollon palvelut yhdenvertaisesti tuloistaan ja varallisuudestaan riippumatta eikä tilojen vuokraus supista julkisen palvelun tarjontaa.

Julkisen ja yksityisen toiminnan rajanvedolla on merkitystä myös potilastietojen käsittelyssä. Uudistuksen jälkeenkään yksityisvastaanotolle julkisen terveydenhuollon tiloihin tulevat potilaat eivät ole julkisen terveydenhuollon potilaita eikä heitä kirjata julkisen terveydenhuollon potilastietojärjestelmään. Julkisissa tiloissa toimivalla yksityisellä palvelujen antajalla on oltava oma potilasrekisteri- ja sairauskertomusjärjestelmänsä, ja hänen tulee huolehtia kaikista lainsäädännössä asetetuista potilasasiakirjoja koskevista velvoitteista.

Tilojen vuokraaminen

Julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon tilojen vuokraaminen yksityiseen terveydenhuoltoon on nykyisinkin mahdollista, mutta käytännössä vuokrausta rajoittaa se, ettei potilas saa sairausvakuutuslain mukaista korvausta hoidosta.

Lakiehdotuksen mukaan tilojen vuokraaminen ei saa vaarantaa julkisen terveydenhuollon lakisääteistä toimintaa. Esityksen perusteluissa on kuvattu asioita, jotka tulisi ottaa huomioon vuokrattaessa tiloja yksityiselle toimijalle. Kunnan lakisääteisenä velvollisuutena on myös huolehtia hoitotakuun toteutumisesta, mikä tulee ottaa huomioon tilojen vuokraamisessa. Käytännössä tilojen vuokraaja on kunnassa usein muu kuin sosiaali- ja terveystoimi, jolloin vastuu terveydenhuollon lakisääteisen toiminnan vaarantumattomuudesta voi olla esimerkiksi kunnan kiinteistötoimella. Valiokunta toteaa, että tältä osin vuokrauksen tulee perustua kunnan terveydenhuollon arvioon siitä, että lakisääteiset tehtävät pystytään hoitamaan vuokrauksesta huolimatta.

Esityksessä arvioidaan, että julkisen terveydenhuollon palveluksessa oleville annettava mahdollisuus yksityisvastaanoton pitämiseen kunnallisissa tiloissa voisi edesauttaa ammattihenkilöiden sitoutumista julkisen terveydenhuollon virkoihin. Valiokunta pitää tätä tavoitetta kannatettavana ja korostaa, että esityksen lähtökohta on ollut tilojen avaaminen ensisijaisesti itsenäisille ammatinharjoittajille. Toisaalta esityksen perustelujen mukaan julkisten tilojen vuokraajana toimivan kunnan viranomaisen vastuulla olisi huolehtia siitä, että yksityisen terveydenhuollon toimijat valitaan julkisiin tiloihin avoimella ja syrjimättömällä menettelyllä. Esityksen tavoitteet eivät tältä osin ole täysin yhdensuuntaisia. Valiokunta toteaa, että kunnallisten ammattihenkilöiden sitoutuminen julkiseen toimintaan voi esityksen perusteella lisääntyä lähinnä silloin, kun tilojen vuokraamiseen ei kohdistu ulkopuolista kysyntää.

Vuokraamisessa noudatettavasta menettelystä tai vuokralaisten valinnasta ei säädetä sairausvakuutuslaissa. Valiokunta pitää välttämättömänä, että vuokraustoiminta toteutetaan siten, että tiloista perittävät vuokrat sisältävät kaikki tilojen ja laitteiden käytöstä aiheutuvat kustannukset. Tämä edellyttää kuntien kehittävän todellisiin kustannuksiin perustuvaa kustannuslaskentaansa.

Yksityisen terveydenhuollon määrittely

Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten laajuudesta samoin kuin rajanvedosta julkiseen terveydenhuoltoon säädetään sairausvakuutuslain 2 luvun 3 §:ssä. Hallituksen esityksessä, jonka perusteella pykälä säädettiin (HE 50/2004 vp), todetaan yksityiskohtaisissa perusteluissa, että sairausvakuutuslain nojalla myönnetään korvausta yksityisen palvelujen tuottajan antaman ja yksityisesti rahoitetun sairaanhoidon kustannuksista. Sairausvakuutuslaissa ei kuitenkaan edellytetä, että yksityinen terveydenhuollon yksikkö olisi kokonaan tai osittain yksityisesti omistettu. Yksityiselle ja julkiselle omistukselle asetettuja vaatimuksia ei ole määritelty lainsäädännössä, vaan ne ovat muodostuneet Kansaneläkelaitoksen korvauskäytännössä.

Kansaneläkelaitos on katsonut, että kokonaan julkisessa omistuksessa olevan ja julkisella pääomalla rahoitetun osakeyhtiön antamasta hoidosta ei voida maksaa sairausvakuutuslain perusteella korvausta siitä huolimatta, että asiakas on maksanut saamansa hoidon kokonaan itse. Kansaneläkelaitos on siten katsonut, ettei lupa yksityisten terveydenhuoltopalveluiden tuottamiseen sinänsä merkitse sitä, että kyse olisi yksityisestä terveydenhuollosta sairausvakuutuslain mukaisia korvattavuuden edellytyksiä arvioitaessa. Kuten perusteluissa todetaan, kunnan osaomistajuuden yksityisessä terveyspalveluyhtiössä ei katsota olevan este korvauksen maksamiselle sairausvakuutuksesta. Esimerkkinä on mainittu Tampereella toimiva tekonivelsairaala Coxa Oy, jonka kohdalla korvauksen myöntämisessä on päädytty myönteiseen ratkaisuun muun muassa siksi, että yhtiön omistajina ovat sairaanhoitopiirien ja kuntien ohella myös Terveysrahasto Oy (Sitra) ja että näin ollen sen toimintaa rahoitetaan myös yksityisin varoin.

Hallituksen esityksen lähtökohtana on ollut, että voimassa olevan sairausvakuutuslain tulkinta ja korvauskäytäntö säilyy esityksessä ehdotettua muutosta lukuun ottamatta ennallaan. Valiokunta katsoo, etteivät korvattavuuden edellytykset tältä osin voi jäädä korvauskäytännössä ratkaistaviksi. Esitetty uudistus tulee valiokunnan arvion mukaan entisestään lisäämään rajanveto-ongelmia korvattavuutta ratkaistaessa. Valiokunta pitää tarpeellisena, että laissa säädetään, milloin palvelujen antajaa pidetään sellaisena yksityisenä palvelun antajana, jonka hoidosta potilas on oikeutettu korvaukseen. Tästä syystä valiokunta ehdottaa, että 3 §:ään lisätään uusi 4 momentti, joka sisällöltään vastaa sairaanhoitokorvauksissa noudatettua soveltamiskäytäntöä. Säännöksen mukaan kokonaan julkisessa omistuksessa laeiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta olevan ja julkisella pääomalla rahoitetun osakeyhtiön antamasta hoidosta ei voida maksaa sairausvakuutuslain perusteella korvausta siitä huolimatta, että asiakas on maksanut saamansa hoidon kokonaan itse. Yhtiössä pitää olla yksityistä omistusta vähintään 25 prosenttia.

Kytkentä muihin hankkeisiin

Esitetyn uudistuksen keskeinen sisältö on sairausvakuutuslain mukaisen korvattavuuden edellytysten väljentämisessä. Valiokunta pitää esityksen merkittävänä puutteena sitä, ettei siinä ole arvioitu, minkälaisia toiminnallisia muutoksia kunnissa ja kuntayhtymissä tultaisiin lainmuutoksen johdosta toteuttamaan. Toiminnalliset muutokset voivat merkittävästi vaikuttaa uudistuksesta aiheutuviin kustannuksiin. Esityksen vaikutuksia yksityisten palveluntarjoajien toimintaedellytyksiin tai palvelumarkkinoiden kehitykseen ei myöskään ole huolellisesti arvioitu. Samoin vaikutusarviot terveydenhuollon rahoituksen monimuotoistumiseen ovat jääneet tekemättä.

Eduskunnassa on parhaillaan käsittelyssä uusi terveydenhuoltolaki, joka on tulossa voimaan 1.5.2011. Terveydenhuoltolaista erillään tullaan valmistelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskeva lainsäädäntö. Terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen aiheuttamia ongelmia ja niiden ratkaisuvaihtoehtoja on selvitetty, ja terveydenhuollon julkisen rahoituksen uudistaminen käynnistyy tulevalla vaalikaudella. Valiokunta katsoo, että ongelma, jota nyt esitetyllä lakiehdotuksella pyritään eräältä osin ratkomaan, liittyy keskeisesti juuri monikanavaisen rahoituksen synnyttämiin raja-aitoihin.

Käynnissä olevien uudistushankkeiden sekä esityksen vaikutuksiin liittyvien epävarmuustekijöiden johdosta valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, ettei lainmuutosta toteuteta pysyvänä. Julkisen terveydenhuollon tiloissa annetusta yksityisestä sairaanhoidosta voitaisiin maksaa sairaanhoitokorvaus määräaikaisen lain nojalla neljän vuoden ajan. Määräaikaiseen lainsäädäntöön tulee liittää seuranta- ja arviointitutkimus, jotta kokeilun vaikutukset pystytään kattavasti selvittämään ja saatuja kokemuksia hyödyntämään tulevissa uudistuksissa. Valiokunta pitää tärkeänä, että seurannan perusteella arvioidaan lainmuutoksen vaikutuksia potilaiden asemaan, kunnallisiin palveluihin ja yksityisten toimijoiden kilpailuasemaan.