Perustelut
Yleistä
Hallituksen esitys perustuu Matti Vanhasen II hallituksen hallitusohjelmaan,
jonka mukaan julkisten tilojen käyttöä tehostetaan
tämän vaikuttamatta asiakkaan saamaan sairaanhoitokorvaukseen.
Ehdotetun muutoksen tavoitteena on mahdollistaa sairausvakuutuslain
mukaisten korvausten maksaminen yksityisen sairaanhoidon kustannuksista
riippumatta siitä, missä hoito on annettu.
Esityksen perusteluissa on arvioitu, että uudistus
voisi tehostaa tilojen käyttöä ja tarjoaisi yksityisille
terveydenhuoltopalvelujen antajille toimintamahdollisuuksia myös
niillä paikkakunnilla, joissa yksityisiä, terveydenhuollon
käyttöön soveltuvia tiloja on heikosti
saatavilla. Samalla se lisäisi palveluiden saatavuutta
ja potilaan valinnanmahdollisuuksia. Esitetty uudistus sinänsä mahdollistaa
tilojen tehokkaamman käytön, mutta sairausvakuutuskorvauksen
laajentaminen tuo kuitenkin samalla esiin ongelmakohtia, jotka liittyvät
erityisesti julkisen ja yksityisen terveydenhuollon väliseen
rajanvetoon ja terveydenhuollon rahoituksen monikanavaisuuteen.
Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanveto
Kunnilla on vastuu alueensa asukkaiden
terveydenhuollon järjestämisestä, ja
valtionosuuksilla rahoitetaan noin kolmannes järjestämisen aiheuttamista
kustannuksista. Lakisääteinen sairausvakuutus
korvaa osan yksityisestä terveydenhuollosta, joka täydentää kunnallista
palvelujärjestelmää. Sairausvakuutuskorvaukset
maksetaan sairaanhoitovakuutuksesta, jonka rahoittavat vakuutetut
ja valtio yhtä suurin osuuksin.
Sairausvakuutuslain nykyisen 2 luvun 3 §:n perusteella
sairausvakuutuksesta ei korvata asiakasmaksulain nojalla perittyjä maksuja,
kunnan tai kuntayhtymän järjestämän
sairaanhoidon kustannuksia eikä kunnallisen sosiaali-
tai terveydenhuollon tiloissa järjestetyn sairaanhoidon
kustannuksia. Säännösten tarkoituksena
on ollut pitää julkisen ja sairausvakuutuksesta
korvattavan yksityisen terveydenhuollon keskinäinen suhde
selkeänä sääntelyn, työnjaon
ja rahoituksen suhteen.
Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanvedosta huolimatta
sairausvakuutuksesta korvattiin vuoden 2008 alkupuolelle saakka
julkisen terveydenhuollon erikoismaksuluokan potilaille lääkärinpalkkioiden
kustannuksia. Erikoismaksuluokasta luovuttiin muun muassa sen vuoksi, että lainsäädännön
muutoksilla pyrittiin lisäämään
kaikkien potilaiden yhdenvertaista mahdollisuutta valita lääkärinsä ilman,
että siitä tarvitsee erikseen maksaa. Erikoismaksuluokan lakkauttamisen
yhteydessä luodussa erityispoliklinikkatoiminnassa annettua
hoitoa ei myöskään korvata sairausvakuutuksesta.
Valiokunta korostaa, että vuokrattaessa tiloja itsenäiselle
ammatinharjoittajalle tai muulle yksityiselle palvelunantajalle
palvelujen tila- ja aikajärjestelyiden avulla tulee huolehtia
siitä, että potilaalle on aina selvää,
hoidetaanko häntä yksityisessä vai julkisessa
terveydenhuollossa. Asiakasohjaus ja informointi on välttämätöntä, koska
tiedolla on merkitystä muun muassa asiakasmaksujen määräytymisen ja palvelun
antajien virkavastuun kannalta. Valiokunta pitää uudistuksen
toimeenpanossa tärkeänä huolehtia siitä,
että potilaat saavat julkisen terveydenhuollon palvelut
yhdenvertaisesti tuloistaan ja varallisuudestaan riippumatta eikä tilojen
vuokraus supista julkisen palvelun tarjontaa.
Julkisen ja yksityisen toiminnan rajanvedolla on merkitystä myös
potilastietojen käsittelyssä. Uudistuksen jälkeenkään
yksityisvastaanotolle julkisen terveydenhuollon tiloihin tulevat
potilaat eivät ole julkisen terveydenhuollon potilaita eikä heitä kirjata
julkisen terveydenhuollon potilastietojärjestelmään.
Julkisissa tiloissa toimivalla yksityisellä palvelujen
antajalla on oltava oma potilasrekisteri- ja sairauskertomusjärjestelmänsä,
ja hänen tulee huolehtia kaikista lainsäädännössä asetetuista
potilasasiakirjoja koskevista velvoitteista.
Tilojen vuokraaminen
Julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon tilojen vuokraaminen
yksityiseen terveydenhuoltoon on nykyisinkin mahdollista, mutta
käytännössä vuokrausta rajoittaa
se, ettei potilas saa sairausvakuutuslain mukaista korvausta hoidosta.
Lakiehdotuksen mukaan tilojen vuokraaminen ei saa vaarantaa
julkisen terveydenhuollon lakisääteistä toimintaa.
Esityksen perusteluissa on kuvattu asioita, jotka tulisi ottaa huomioon vuokrattaessa
tiloja yksityiselle toimijalle. Kunnan lakisääteisenä velvollisuutena
on myös huolehtia hoitotakuun toteutumisesta, mikä tulee
ottaa huomioon tilojen vuokraamisessa. Käytännössä tilojen
vuokraaja on kunnassa usein muu kuin sosiaali- ja terveystoimi,
jolloin vastuu terveydenhuollon lakisääteisen
toiminnan vaarantumattomuudesta voi olla esimerkiksi kunnan kiinteistötoimella.
Valiokunta toteaa, että tältä osin vuokrauksen
tulee perustua kunnan terveydenhuollon arvioon siitä, että lakisääteiset
tehtävät pystytään hoitamaan
vuokrauksesta huolimatta.
Esityksessä arvioidaan, että julkisen terveydenhuollon
palveluksessa oleville annettava mahdollisuus yksityisvastaanoton
pitämiseen kunnallisissa tiloissa voisi edesauttaa ammattihenkilöiden
sitoutumista julkisen terveydenhuollon virkoihin. Valiokunta pitää tätä tavoitetta
kannatettavana ja korostaa, että esityksen lähtökohta
on ollut tilojen avaaminen ensisijaisesti itsenäisille
ammatinharjoittajille. Toisaalta esityksen perustelujen mukaan julkisten
tilojen vuokraajana toimivan kunnan viranomaisen vastuulla olisi huolehtia
siitä, että yksityisen terveydenhuollon toimijat
valitaan julkisiin tiloihin avoimella ja syrjimättömällä menettelyllä.
Esityksen tavoitteet eivät tältä osin
ole täysin yhdensuuntaisia. Valiokunta toteaa, että kunnallisten
ammattihenkilöiden sitoutuminen julkiseen toimintaan voi
esityksen perusteella lisääntyä lähinnä silloin,
kun tilojen vuokraamiseen ei kohdistu ulkopuolista kysyntää.
Vuokraamisessa noudatettavasta menettelystä tai vuokralaisten
valinnasta ei säädetä sairausvakuutuslaissa.
Valiokunta pitää välttämättömänä,
että vuokraustoiminta toteutetaan siten, että tiloista
perittävät vuokrat sisältävät
kaikki tilojen ja laitteiden käytöstä aiheutuvat
kustannukset. Tämä edellyttää kuntien
kehittävän todellisiin kustannuksiin perustuvaa
kustannuslaskentaansa.
Yksityisen terveydenhuollon määrittely
Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten laajuudesta samoin
kuin rajanvedosta julkiseen terveydenhuoltoon säädetään
sairausvakuutuslain 2 luvun 3 §:ssä. Hallituksen
esityksessä, jonka perusteella pykälä säädettiin
(HE 50/2004 vp), todetaan yksityiskohtaisissa
perusteluissa, että sairausvakuutuslain nojalla myönnetään
korvausta yksityisen palvelujen tuottajan antaman ja yksityisesti
rahoitetun sairaanhoidon kustannuksista. Sairausvakuutuslaissa ei
kuitenkaan edellytetä, että yksityinen terveydenhuollon
yksikkö olisi kokonaan tai osittain yksityisesti omistettu. Yksityiselle
ja julkiselle omistukselle asetettuja vaatimuksia ei ole määritelty
lainsäädännössä, vaan
ne ovat muodostuneet Kansaneläkelaitoksen korvauskäytännössä.
Kansaneläkelaitos on katsonut, että kokonaan julkisessa
omistuksessa olevan ja julkisella pääomalla rahoitetun
osakeyhtiön antamasta hoidosta ei voida maksaa sairausvakuutuslain
perusteella korvausta siitä huolimatta, että asiakas on
maksanut saamansa hoidon kokonaan itse. Kansaneläkelaitos
on siten katsonut, ettei lupa yksityisten terveydenhuoltopalveluiden
tuottamiseen sinänsä merkitse sitä,
että kyse olisi yksityisestä terveydenhuollosta
sairausvakuutuslain mukaisia korvattavuuden edellytyksiä arvioitaessa.
Kuten perusteluissa todetaan, kunnan osaomistajuuden yksityisessä terveyspalveluyhtiössä
ei
katsota olevan este korvauksen maksamiselle sairausvakuutuksesta.
Esimerkkinä on mainittu Tampereella toimiva tekonivelsairaala
Coxa Oy, jonka kohdalla korvauksen myöntämisessä on
päädytty myönteiseen ratkaisuun muun
muassa siksi, että yhtiön omistajina ovat sairaanhoitopiirien
ja kuntien ohella myös Terveysrahasto Oy (Sitra) ja että näin
ollen sen toimintaa rahoitetaan myös yksityisin varoin.
Hallituksen esityksen lähtökohtana on ollut, että voimassa
olevan sairausvakuutuslain tulkinta ja korvauskäytäntö säilyy
esityksessä ehdotettua muutosta lukuun ottamatta ennallaan.
Valiokunta katsoo, etteivät korvattavuuden edellytykset
tältä osin voi jäädä korvauskäytännössä ratkaistaviksi.
Esitetty uudistus tulee valiokunnan arvion mukaan entisestään
lisäämään rajanveto-ongelmia
korvattavuutta ratkaistaessa. Valiokunta pitää tarpeellisena,
että laissa säädetään, milloin
palvelujen antajaa pidetään sellaisena yksityisenä palvelun
antajana, jonka hoidosta potilas on oikeutettu korvaukseen. Tästä syystä valiokunta
ehdottaa, että 3 §:ään
lisätään uusi 4 momentti, joka sisällöltään
vastaa sairaanhoitokorvauksissa noudatettua soveltamiskäytäntöä. Säännöksen
mukaan kokonaan julkisessa omistuksessa laeiksi kunta-
ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta
olevan ja julkisella pääomalla rahoitetun osakeyhtiön
antamasta hoidosta ei voida maksaa sairausvakuutuslain perusteella
korvausta siitä huolimatta, että asiakas on maksanut
saamansa hoidon kokonaan itse. Yhtiössä pitää olla
yksityistä omistusta vähintään
25 prosenttia.
Kytkentä muihin hankkeisiin
Esitetyn uudistuksen keskeinen sisältö on
sairausvakuutuslain mukaisen korvattavuuden edellytysten väljentämisessä.
Valiokunta pitää esityksen merkittävänä puutteena
sitä, ettei siinä ole arvioitu, minkälaisia
toiminnallisia muutoksia kunnissa ja kuntayhtymissä tultaisiin
lainmuutoksen johdosta toteuttamaan. Toiminnalliset muutokset voivat
merkittävästi vaikuttaa uudistuksesta aiheutuviin
kustannuksiin. Esityksen vaikutuksia yksityisten palveluntarjoajien toimintaedellytyksiin
tai palvelumarkkinoiden kehitykseen ei myöskään
ole huolellisesti arvioitu. Samoin vaikutusarviot terveydenhuollon
rahoituksen monimuotoistumiseen ovat jääneet tekemättä.
Eduskunnassa on parhaillaan käsittelyssä uusi terveydenhuoltolaki,
joka on tulossa voimaan 1.5.2011. Terveydenhuoltolaista erillään
tullaan valmistelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskeva
lainsäädäntö. Terveydenhuollon
monikanavaisen rahoituksen aiheuttamia ongelmia ja niiden ratkaisuvaihtoehtoja
on selvitetty, ja terveydenhuollon julkisen rahoituksen uudistaminen
käynnistyy tulevalla vaalikaudella. Valiokunta katsoo,
että ongelma, jota nyt esitetyllä lakiehdotuksella
pyritään eräältä osin
ratkomaan, liittyy keskeisesti juuri monikanavaisen rahoituksen
synnyttämiin raja-aitoihin.
Käynnissä olevien uudistushankkeiden sekä esityksen
vaikutuksiin liittyvien epävarmuustekijöiden johdosta
valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, ettei
lainmuutosta toteuteta pysyvänä. Julkisen terveydenhuollon
tiloissa annetusta yksityisestä sairaanhoidosta voitaisiin
maksaa sairaanhoitokorvaus määräaikaisen
lain nojalla neljän vuoden ajan. Määräaikaiseen
lainsäädäntöön tulee
liittää seuranta- ja arviointitutkimus, jotta
kokeilun vaikutukset pystytään kattavasti selvittämään
ja saatuja kokemuksia hyödyntämään
tulevissa uudistuksissa. Valiokunta pitää tärkeänä,
että seurannan perusteella arvioidaan lainmuutoksen vaikutuksia
potilaiden asemaan, kunnallisiin palveluihin ja yksityisten toimijoiden
kilpailuasemaan.