Yleisperustelut

Hallituksen esityksen tavoitteena on selkeyttää Kansaneläkelaitoksen järjestämää kuntoutusta ja kuntoutusrahaa koskevan lainsäädännön rakennetta. Valiokunta pitää esitystä tarpeellisena ja puoltaa sen hyväksymistä seuraavin huomautuksin ja muutosehdotuksin.

Kuntoutuksen hakijan oikeudet ja velvollisuudet tulisivat säädetyiksi yhdessä laissa, mikä selkeyttää etuuksien suhdetta kuntoutustoimenpiteisiin. Kokonaisuudistuksen on katsottu olevan luonteeltaan pääasiassa lakitekninen. Asian käsittelyn yhteydessä valiokunnalle on kuitenkin eri järjestöjen taholta esitetty huoli siitä, että esityksen toteutuminen aiheuttaisi heikennyksiä nykyisiin etuuksiin. Lakiehdotuksella ei kuitenkaan supisteta tarjottavia kuntoutuspalveluita tai rajoiteta niihin oikeutettujen vakuutettujen joukkoa nykyisestä, vaan vakuutettujen oikeudesta kuntoutukseen säädetään sisällöllisesti nykylainsäädäntöä vastaavalla tavalla. Valiokunta toteaa, että lain täytäntöönpanossa tulee huolehtia siitä, että kuntoutujan yksilölliset tarpeet ja hänen työ- tai toimintakykynsä turvaaminen ja parantaminen säilyvät edelleen etuuksien ja palveluiden antamisen ja niiden riittävyyden arvioinnin perusteena.

Ammatillinen kuntoutus

Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on työkyvyn ja ansiomahdollisuuksien parantaminen tai säilyttäminen. Ammatillinen kuntoutus on ehdotetun 6 §:n mukaan järjestettävä siinä vaiheessa, kun asianmukaisesti todettu sairaus, vika tai vamma aiheuttaisi vakuutetulle todennäköisesti uhkan tulla työkyvyttömäksi. Kuntoutus tulee järjestää myös tilanteissa, joissa vakuutetun työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat jo olennaisesti heikentyneet. Lakiehdotuksen tarkoituksena on, että ammatillinen kuntoutus käynnistettäisiin työkyvyttömyyden uhkan vuoksi lähtökohtaisesti samoilla perusteilla työ- ja kansaneläkejärjestelmässä. Valiokunta korostaa, että ammatillisen kuntoutuksen oikea-aikaisella ja riittävän varhaisella aloittamisella voidaan vajaakuntoisen työssä pysymistä ja työhön palaamista tukea nykyistä paremmin. Valiokunta toteaa, että vakuutetun oikeudesta säätäminen asettaa Kansaneläkelaitokselle vastaavan velvollisuuden ammatillisen kuntoutuksen järjestämiseen.

Kansaneläkelaitoksen on lakiehdotuksen 8 §:n mukaan järjestettävä vaikeavammaiselle henkilölle tarpeelliset kalliit ja vaativat apuvälineet lainkohdassa säädettävissä tilanteissa. Valiokunta korostaa, että säännöksen tarkoittamaa vaikeavammaisuutta on arvioitava esityksen perustelujen mukaisesti tarkastelemalla sairauden, vian tai vamman aiheuttamaa haittaa opiskelussa tai työssä. Tällöin otetaan huomioon lääketieteellisten seikkojen ohella opiskelun tai työn laatu, vaatimukset ja olosuhteet. Vaikeavammaisuudelta ei siten tässä yhteydessä edellytetä samojen kriteerien täyttymistä kuin vaikeavammaisen lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisessä.

Kuntoutussuunnitelman laatiminen

Ehdotetun 9 §:n 4 momentin mukaan kuntoutussuunnitelma laaditaan kuntoutujan hoidosta vastaavassa julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä kuntoutujan taikka hänen omaisensa tai muun läheisensä kanssa. Kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain perusteella hoitovastuu on kunnilla. Hoitoon pääsyn turvaamista koskevan lainsäädännön muutosten osana lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista lisättiin 4 a § (857/2004), jonka perusteella terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on laadittava tarvittaessa tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu vastaava suunnitelma. Kansaneläkelaitoksella on etuuspäätöksiä tehdessään velvollisuus huolehtia siitä, että tehdyt päätökset perustuvat lakiin ja ovat oikeudenmukaisia suhteessa muiden vastaavaa etuutta hakeneiden päätöksiin nähden. Valiokunta korostaa kuntoutussuunnitelman merkitystä ja toteaa, että kuntoutussuunnitelman laatiminen julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä on tärkeää myös kuntoutuksen jatkuvuuden turvaamiseksi järjestämisvastuun siirtyessä Kansaneläkelaitokselta kunnalliselle järjestelmälle.

Vaikeavammaisen lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut

Lakiehdotuksen 10 §:ssä säädetään Kansaneläkelaitoksen järjestämistä vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista. Pykälässä korostetaan sitä, että kuntoutuspalveluiden tulee vastata hyvää kuntoutuskäytäntöä sekä perustua erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen. Lakiehdotuksen perusteluissa on todettu, että hyvällä kuntoutuskäytännöllä tarkoitetaan sitä kuntoutuskäytäntöä, jota Kansaneläkelaitoksen ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa yleisesti hyväksyttynä noudatetaan. Yleisesti hyväksytyksi kuntoutus katsotaan vakiintuneen ja kokemusperäisesti perustellun kuntoutuskäytännön tai tieteellisen vaikuttavuustiedon perusteella.

Laitoskuntoutusjaksoilta ei säännösehdotuksen mukaan nykyisestä poiketen edellytetä vähintään 18 arkipäivän yhtäjaksoisuutta. Vaatimus ei perustelujen mukaan enää vastaa kuntoutujien yksilöllisiä tarpeita, ja se on omiaan lisäämään kustannuksia, koska tavoite pystytään osalla kuntoutujista saavuttamaan yhdellä lyhyemmällä jaksolla tai jakamalla 18 arkipäivää useammaksi jaksoksi. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan monet vaikeavammaiset ovat olleet tyytymättömiä 18 vuorokauden kuntoutusjaksoon, johon on voinut sisältyä kolme viikonloppua, jolloin pääsääntöisesti kuntoutuslaitoksissa ei ole ollut sellaista toimintaa, johon vaikeavammaiset olisivat voineet ottaa osaa. Kuntoutusjakson pituutta koskevan vähimmäisvaatimuksen puuttuminen lainkohdasta on toisaalta aiheuttanut huolestuneisuutta vammaisjärjestöjen keskuudessa. Valiokunnalle on esitetty epäilyjä siitä, että minimimäärän puuttuminen laista aiheuttaa laitoshoitojaksojen epäasianmukaista lyhentämistä.

Valiokunta korostaa, että vaikeavammaisten tulee jatkossakin saada työ- ja toimintakykynsä turvaamiseksi tai parantamiseksi tarpeelliset ja hyvän kuntoutuskäytännön mukaiset kuntoutuspalvelut. Lakiehdotuksen 10 §:n 1 momentissa tämä Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvollisuus on selkeästi todettu. Valiokunnan käsityksen mukaan kuntoutusjakson pituus voi käytännössä olla nykyisin säädettyä lyhyempi vain silloin, kun kuntoutuksen tavoitteet voidaan kuntoutujan yksilölliset tarpeet huomioon ottaen saavuttaa yhdellä tai useammalla 18 arkipäivää lyhyemmällä tehostetulla kuntoutusjaksolla. Valiokunta pitää tarpeellisena sitä, että kuntoutusjakson nykyinen vähimmäismäärä edelleen todetaan lain 10 §:ssä.

Yli 65-vuotiaiden vaikeavammaisten kuntoutus

Vaikeavammaisten kuntoutus on pääosin Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvollisuuden piirissä. Vaikeavammaisen oikeus Kansaneläkelaitoksen järjestämään kuntoutukseen päättyy hänen täyttäessään 65 vuotta, jolloin vastuu kuntoutuksesta siirtyy kunnan terveystoimelle. Yli 65-vuotiaille vaikeavammaisille Kansaneläkelaitos myöntää lääkinnällistä kuntoutusta harkinnanvaraisena kuntoutuksena. Valiokunta on aiemmassa kannanotossaan edellyttänyt hallituksen selvittävän mahdollisuudet saattaa 65 vuotta täyttäneet vaikeavammaiset Kansaneläkelaitoksen järjestämän lakisääteisen kuntoutuksen piiriin (StVM 8/2002 vp). Sosiaali- ja terveysministeriö on selvittänyt vuonna 2003 tehdyllä kyselyllä 65 vuotta täyttäneiden vaikeavammaisten kuntoutuksen toteutumista. Selvitys osoitti, että terveyskeskukset huolehtivat kuntoutuksesta käytettävissä olevien resurssien mukaan, mutta kuntoutussuunnitelma tarkistetaan ja kuntoutustarve arvioidaan usein uudelleen. Useimpien vaikeavammaisten kohdalla vastuun siirtyminen siis merkitsee joko kuntoutuksen määrän tai laadun laskua siitäkin huolimatta, että kunnallinen terveydenhuolto on Kansaneläkelaitokselle laatimassaan kuntoutussuunnitelmassa kartoittanut ja määritellyt vaikeavammaisen kuntoutustarpeen.

Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvoitteen laajentaminen merkitsisi sairausvakuutuksen menojen lisäystä ja vastaavasti taloudellisen rasituksen vähentymistä kunnalliselta terveystoimelta. Järjestämisvelvoitteen ikäraja on aikanaan asetettu 65 ikävuoteen, koska muun muassa on katsottu, että Kansaneläkelaitoksen rooliin sosiaalivakuutuslaitoksena kuuluu työiässä olevien kuntoutus. Vanhuuseläkeiässä olevien kuntoutus kuuluu julkisen terveydenhuollon tehtäviin. Kuluvan vuoden alussa voimaan tulleen eläkeuudistuksen jälkeen vanhuuseläkkeelle voi siirtyä joustavasti 63—68 ikävuoden välillä. Näin ollen työiässä olevien määrittelyyn ei enää ole yhtä yksittäistä ikärajaa. Valiokunnan näkemyksen mukaan yhtenä vaihtoehtona tulisi tarkastella Kansaneläkelaitoksen järjestämisvastuun kasvattamista asteittain 68 vuoden ikään saakka.

Nykyistä tilannetta vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa 65 vuoden iän täyttyessä ei voida pitää tyydyttävänä. Kuntoutuksen päättyessä vamman vaikutukset saattavat kumuloitua, ja kuntoutuksessa säästäminen voi samalla merkitä laitoshoidon tarpeen kasvua. Valiokunta pitää tärkeänä, että kuntoutuksen järjestämisvastuun siirtyessä Kansaneläkelaitokselta kunnalle kuntoutus jatkuu vammaisen yksilökohtaisen tarpeen mukaisena. Tämän turvaamiseksi tulee selvittää, miten ohjeistuksella ja menettelytapojen uudistamisella vähennetään kuntoutuksesta vastuussa olevan tahon vaihtumisesta aiheutuvia epäkohtia. Valiokunta pitääkin tarpeellisena, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin yksiselitteisten menettelytapaohjeiden laatimiseksi lakiehdotuksen 54 §:ssä ja kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä annetussa laissa (497/2003) säädettyä yhteistoimintamenettelyä noudattaen. (Valiokunnan lausumaehdotus 1).

Kuntoutusraha odotus- ja väliajalta

Lakiehdotuksen 24 §:n mukaan kuntoutusrahaa voidaan ammatillisen kuntoutuksen etenemisen ja kuntoutujan toimeentulon turvaamiseksi maksaa myös odotus- ja väliajalta. Odotus- ja väliajan harkinnanvarainen kuntoutusraha on tarkoitettu ensisijassa turvaamaan kuntoutujan toimeentuloa silloin, kun se saattaisi muutoin vaarantua kuntoutuspäätöksen antamisen ja kuntoutuksen alkamisen väliin jäävältä ajanjaksolta tai kahden kuntoutusjakson väliseltä ajanjaksolta. Toimeentulon turvaaminen koko kuntoutusprosessin ajalta on usein kuntoutuksen onnistumisen edellytys.

Perustuslakivaliokunta on lakiehdotuksesta antamassaan lausunnossa viitannut perustuslain 19 §:n 2 momenttiin ja todennut, että lakiehdotuksen 24 §:n 1 momenttia on tarkistettava siten, että kuntoutujalla on sen perusteella oikeus kuntoutusrahaan, jos hän ei kuntoutuksen odotus- ja väliaikoina saa toimeentuloaan esimerkiksi työstä tai muusta perustoimeentuloa turvaavasta järjestelmästä. Tämä on todettu edellytykseksi sille, että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.

Perustuslain edellyttämästä perustoimeentulon turvasta sairauden ja työkyvyttömyyden ajalta on säädetty sairausvakuutuslaissa ja eläkelaeissa. Sairastunut saattaa saada myös työttömyysturvalain mukaisia etuuksia. Lakiehdotuksen 22 §:n mukaan kuntoutusrahaetuuteen ei ole oikeutta, jos henkilö saa esimerkiksi täyttä vanhuuseläkettä tai hänellä on oikeus täyteen ansionmenetyskorvaukseen liikenne- tai tapaturmavakuutuksen perusteella. Kuntoutusraha on kuntoutuksen ajalta ensisijainen edellä mainittuihin toimeentuloturvaetuuksiin nähden. Voimassaolevan ja ehdotetun lain lähtökohtana on muiden toimeentuloturvamuotojen etusijaisuus odotus- ja väliaikana, eikä kuntoutuja jää lähtökohtaisesti näiden toimeentuloturvamuotojen ulkopuolelle. Harkinnanvaraisen etuuden myöntämismahdollisuus ei siis poista oikeutta edellä mainittuihin toimeentuloturvaetuuksiin. Sen varmistamiseksi, ettei turvajärjestelmään jää perustuslakivaliokunnan tarkoittamia väliinputoamistilanteita, sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa 24 §:n täsmentämistä.

Valituskielto

Harkinnanvaraista kuntoutusta koskevaan päätökseen ei 55 §:n 2 momentin mukaan saa hakea muutosta valittamalla. Perustuslakivaliokunta on todennut, ettei valituskielto ole päätöksen harkinnanvaraisuuden takia sinänsä ongelmallinen perustuslain 21 §:n 1 momentin näkökulmasta. Perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain saman pykälän 2 momentissa turvattu muutoksenhakuoikeus kuitenkin puoltaa näidenkin ratkaisujen saattamista valitusmahdollisuuden piiriin. Perustuslakivaliokunta on perustellut tätä sillä, että valitusmahdollisuus on tarpeen viranomaistoiminnan asianmukaisuuden ja muun tasapuolisuuden valvomiseksi sekä soveltamiskäytännön yhdenmukaisuuden varmistamiseksi. Perustuslakivaliokunta katsoi, että on vakavasti harkittava valituskiellon poistamista.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan saaman selvityksen mukaan keskeinen syy kuntoutuksen epäämiseen on, että tähän tarkoitukseen varattu rahamäärä rajoittaa kuntoutuksen järjestämismahdollisuuksia. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä enimmäisrahamäärästä päättää eduskunta vuosittain valtion talousarvion käsittelyn yhteydessä. Kansaneläkelaitoksen on vuosittain laadittava varojen käyttöä koskeva suunnitelma ja samoin vuosittain selvitys sosiaali- ja terveysministeriölle varojen käytöstä. Valiokunta ei pidä tarkoituksenmukaisena säätää lailla sellaisia harkinnanvaraisen kuntoutuksen myöntämisen edellytyksiä, joita sovellettaisiin kulloinkin käytettävissä olevan rahamäärän mukaisesti. Valiokunta toteaa, että harkinnanvaraisen kuntoutuksen päätöksentekoa säätelevät ja ohjaavat hallintolaki ja hyvän hallinnon periaatteet. Viranomaistoiminnan asianmukaisuuden ja muun tasapuolisuuden valvomiseksi ovat käytettävissä myös hallintolainkäyttölaissa tarkoitetut ylimääräiset muutoksenhakukeinot. Lisäksi viranomaisen menettelystä on mahdollista tehdä hallintokantelu. Valiokunta korostaa, että ratkaisutoiminnan yhtenäisyydestä tulee huolehtia myös Kansaneläkelaitoksen oma-aloitteisella ohjauksella ja valvonnalla. Edellä olevan perusteella valiokunta ehdottaa lakiehdotuksen 55 §:n 2 momentin valituskiellon säilyttämistä hallituksen esityksen mukaisesti. Valiokunta katsoo, että sekä harkinnanvaraista kuntoutusta koskevien päätösten että vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta koskevien päätösten asianmukaisuutta ja tasapuolisuutta tulee seurata ja arvioida tämän perusteella mahdollinen säädösmuutosten tarve. (Valiokunnan lausumaehdotus 2).