Hallituksen esitys
HE
106
2015 vp
Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta, sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain muuttamisesta sekä apteekkimaksusta annetun lain 2 §:n väliaikaisesta muuttamisesta
esityksen pääasiallinen sisältö
Esityksessä ehdotetaan muutettaviksi sairausvakuutuslakia, sairausvakuutuslain muuttamisesta annettua lakia sekä apteekkimaksusta annettua lakia. Esityksen tavoitteena on toteuttaa pääministeri Juha Sipilän hallituksen päättämät säästöt sairausvakuutuksen lääke-, sairaanhoito- ja matkakorvausmenoissa vuodesta 2016 lukien. Vakuutetun omavastuuosuuksia lääke- ja matkakustannuksista ehdotetaan korotettaviksi. Lisäksi myös lääkealan toimijoiden ehdotetaan osallistuvan vuoden 2016 lääkekorvaussäästöjen toteuttamiseen erinäisin toimenpitein. Lääkevalmisteen myyntiluvan haltijoille tai myyntiluvan haltijan edustajille ja lääketukkukaupoille ehdotetaan säädettäväksi vuonna 2016 toteutettava kertaluonteinen palautusmaksu. Apteekkien osallistuminen toteutettaisiin muuttamalla apteekkimaksutaulukkoa väliaikaisesti. 
Esitys liittyy vuoden 2016 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. 
Lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2016. 
yleisperustelut
1
Nykytila
1.1
Lainsäädäntö ja käytäntö
1.1.1
Lääkekorvaukset
Suomessa lääkekorvaukset ovat osa lakisääteistä sairausvakuutusta. Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän keskeinen tavoite on antaa potilaalle taloudellista turvaa sairauden sattuessa. Lääkekorvausjärjestelmän tehtävänä on turvata Suomen sosiaaliturvaan kuuluville henkilöille sairauden hoidossa tarpeelliset avohoidon lääkkeet kohtuullisin kustannuksin. Lääkekorvausjärjestelmän kautta määritetään myös yhteiskunnan rahoitusosuus tarpeelliseksi katsotun lääkehoidon kustannuksista. 
Sairausvakuutuslain (1224/2004) nojalla vakuutettu voi saada korvausta lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Korvausta voi saada sellaisesta lääkemääräyksellä määrätystä lääkkeestä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Oikeus korvaukseen on vain tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. 
Lääkevalmisteen korvattavuuden edellytys on, että lääkevalmisteelle on hyväksytty lääkkeiden hintalautakunnassa korvattavuus ja korvauksen perusteena oleva tukkuhinta. Korvattavuus voidaan vahvistaa enintään myyntilupaviranomaisen lääkevalmisteelle vahvistaman valmisteyhteenvedon ja siinä hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisessa laajuudessa. Edellä sanottu koskee soveltuvin osin myös kliinisiä ravintovalmisteita sekä perusvoiteita. Korvattavia lääkkeitä ovat myös lääkemääräyksellä määrätyt lääketieteellisin perustein välttämättömät itsehoitolääkkeet, joiden korvattavuus on voimassa. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta korvattavasta, vaihtokelpoisesta valmisteesta, johon hänelle määrätty lääkevalmiste on apteekissa vaihdettu. 
Sairausvakuutuslain perusteella lääkkeestä maksetaan korvauksena kiinteä prosenttiosuus korvauksen perusteena olevasta kustannuksesta. Lääkkeet voivat olla perus- tai erityiskorvattavia. Peruskorvauksen määrä on 35 prosenttia peruskorvattavaksi hyväksyttyjen lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden sekä perusvoiteiden kustannuksista. Alempi erityiskorvaus on 65 prosenttia alemman erityiskorvausluokan lääkkeiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia lääkekohtaisen 3 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeiden kustannuksista. Alemman erityiskorvausluokan lääkkeiltä edellytetään, että kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke. Ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeeltä edellytetään, että kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke. 
Erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista ja kliinisen ravintovalmisteen korvaukseen oikeuttavista sairauksista säädetään valtioneuvoston asetuksilla. Kansaneläkelaitos päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen ja kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen on vakuutetulle lääketieteellisesti perusteltua. Saadakseen lääkkeen erityiskorvattuna vakuutetun on osoitettava sairaus ja lääkehoidon tarve lääkärinlausunnolla tai joissakin tapauksissa muulla riittävällä selvityksellä. Erityiskorvausoikeuden vakuutetulle myöntää Kansaneläkelaitos. 
Sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä, ellei erityisestä syystä muuta johdu. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Jos lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka jos kyse on annosjaellusta lääkkeestä, lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun perimisen edellytyksistä säädetään valtioneuvoston asetuksella. 
Vuotuisen omavastuuosuuden ylittäviä kustannuksia korvataan lisäkorvauksella. Vuotuisen omavastuuosuuden ylityttyä vakuutettu maksaa 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden lisäkorvattavista lääkkeistään. Vuonna 2015 vuotuinen omavastuuosuus on 612,62 euroa. Vuotuisen omavastuuosuuden taso on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkeindeksistä annetun lain (456/2001) mukaisesti. 
Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero. Jos valmiste sisältyy viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on enintään viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu. Vakuutettu maksaa viitehinnan ylittävän osan kokonaan itse, jos ostetun lääkkeen hinta on viitehintaa kalliimpi ja potilas on kieltänyt lääkkeen vaihdon halvempaan vastaavaan valmisteeseen. Viitehinnan ylittävä osuus ei myöskään kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. Jos vakuutettua hoitava lääkäri on kieltänyt lääkkeen vaihdon lääketieteellisin tai hoidollisin perustein, vakuutettu saa korvauksen ostetun lääkkeen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi. 
Kohtuullisella tukkuhinnalla tarkoitetaan enimmäishintaa, jolla valmistetta saadaan myydä apteekeille. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa kohtuullisen tukkuhinnan myyntiluvan haltijan hakemuksesta. Tukkuhinnan kohtuullisuutta koskevan arvioinnin kriteereistä säädetään sairausvakuutuslaissa. Kriteerit koskevat kaikkia korvattavia valmisteita, ja arvioinnin tulee perustua näihin yhdenmukaisiin kriteereihin riippumatta esimerkiksi lääkkeen käyttötarkoituksesta. Kohtuullinen tukkuhinta ja korvattavuus vahvistetaan aina erikseen kullekin pakkauskoolle, vahvuudelle ja lääkemuodolle. Lääkevalmisteelle ehdotetun, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan sairausvakuutuslain mukaan huomioon saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa, lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa, lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta, käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset sekä korvauksiin käytettävissä olevat varat. Lisäksi voidaan ottaa huomioon lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset, jos kustannuksista on esitetty riittävän yksilöityjä, vertailukelpoisia ja luotettavia lääkevalmistekohtaisia tietoja. 
Vuoden 2016 alusta voimaantulevalla lailla (252/2015) lääkekorvausjärjestelmässä tulee otettavaksi käyttöön 45 euron alkuomavastuu. Samalla peruskorvauksen taso nousee nykyisestä 35 prosentista 40 prosenttiin. Alkuomavastuun käyttöönotto tarkoittaa, että vakuutettu maksaa sairausvakuutuslain nojalla korvattavaksi hyväksyttyjen lääkemääräyksellä määrättyjen lääkkeiden kustannuksista 45 euron suuruisen alkuomavastuun kalenterivuoden aikana kokonaan itse. Alkuomavastuu on kalenterivuosikohtainen ja sen kertyminen alkaa kunkin kalenterivuoden alusta. Vasta vuotuisen alkuomavastuun täyttymisen jälkeen lääkeostoista voi saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta. Alkuomavastuu ei kuitenkaan koske alle 18-vuotiaita. Alkuomavastuuta sovelletaan kaikkiin muihin sairausvakuutuslain nojalla lääkekorvauksiin oikeutettuihin. 
1.1.2
Matkakorvaukset
Sairausvakuutuslain perusteella vakuutetulla on oikeus korvaukseen sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Korvausta maksetaan myös Kansaneläkelaitoksen järjestämän tai korvaaman kuntoutuksen vuoksi tehdyistä matkoista. Matkakustannusten korvaamisen tavoitteena on se, että vakuutetuilla on yhtäläinen oikeus saada hoitoa tai tutkimusta asuinpaikasta riippumatta. Korvausta suoritetaan siltä osin kuin matka tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. 
Matkakorvausta maksetaan sekä julkiseen että yksityiseen terveydenhuoltoon tehdystä matkasta. Yksityiseen terveydenhuoltoon sairauden vuoksi tehdyt matkat korvataan silloin, kun vakuutetun hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Terveyskeskukseen tai julkiseen sairaalaan sairauden vuoksi tehdyt matkat korvataan selvittämättä, onko hoito korvattavaa. Julkisessa laitoshoidossa olevien potilaiden matkoja ei korvata sairausvakuutuksesta. 
Matkakustannukset korvataan yleensä sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Lähimpänä hoitopaikkana pidetään pääsääntöisesti oman kunnan terveyskeskusta tai sairaanhoitopiirin sairaalaa. Jos vakuutettu kuitenkin saa kunnan tai kuntayhtymän maksusitoumuksen tutkimukseen tai hoitoon yksityisen tai toisen julkisen terveydenhuollon toimintayksikköön, matka korvataan hoitopaikkaan asti. 
Matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksamaan halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa käyttäen. Halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan pääsääntöisesti julkista joukkoliikennettä. Erityisajoneuvon, kuten oman auton tai taksin, käytöstä aiheutuneet kustannukset kuitenkin korvataan, jos potilaan sairaus, vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. 
Matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät omavastuuosuuden, joka on vuoden 2015 alusta ollut 16 euroa. Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä. Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 272 euron suuruisen vuotuisen omavastuun, ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään saakka. Vuotuinen omavastuu lasketaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen matkakustannuksista yhteensä. Vuotuinen omavastuu täyttyy 17 yhdensuuntaisen matkan kustannuksista. Myös 16 euron suuruisen matkakohtaisen omavastuun alittavat matkakustannukset kerryttävät vuotuista omavastuuta. 
Taksin käytön kustannuksista vakuutettu maksaa niin sanotun korotetun omavastuun, 32 euroa, jos taksimatkaa ei tilata Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Tilausvälityskeskus välittää Kansaneläkelaitoksen korvaamia matkoja kaikille toimintamalliin sitoutuneille taksiliikenneluvallisille toimijoille. Koska keskitetyssä tilausmenettelyssä matkatilaus välitetään asiakasta lähinnä ajovuorossa olevalle taksille, asiakas ei voi valita tiettyä kuljettajaa. Kansaneläkelaitoksen ohjeistuksen perusteella tutun taksinkuljettajan, ns. vakiotaksin kyytiin ovat kuitenkin oikeutettuja Kansaneläkelaitoksen järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen nykyiset ja entiset asiakkaat sekä vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisen kriteerit täyttävät muun kuntoutuksen piirissä olevat asiakkaat, yksin matkustavat alle 16-vuotiaat lapset sekä vaikeasti sairaat lapset. Lisäksi asiakkaalle voidaan myöntää yksinmatkustusoikeus, jos asiakkaan terveydentila sitä edellyttää. 
1.1.3
Yksityisen sairaanhoidon korvaukset
Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset täydentävät julkisen terveydenhuollon tarjoamia palveluita korvaamalla vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä aiheutuvista kustannuksista. Sairausvakuutuslain perusteella vakuutetulla on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairauden, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista. Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin ne tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisivat tulleet vakuutetulle maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. 
Lääkärinpalkkioina korvataan lääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi. Lääkärinpalkkio jakautuu aikaperusteisiin vastaanottokäynteihin ja lääkärin suorittamiin toimenpiteisiin. Joitakin toimenpiteitä korvataan vain erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. 
Hammaslääkärin suorittamaa korvattavaa sairaanhoitoa ovat suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran joka toinen kalenterivuosi tai hammaslääkärin tutkimuksessaan toteaman vakuutetun terveydentilan edellyttämän tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista. 
Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Tutkimuksena ja hoitona korvataan radiologisia tutkimuksia, laboratoriotutkimuksia, sairaanhoitotoimenpiteitä, psykologin tutkimuksia, fysioterapiaa ja sytostaattihoitoja. Myös hammaslääkärin määräämä radiologinen tutkimus, laboratoriotutkimus tai suuhygienistin antama hoito korvataan. Samalla kertaa määrätty tutkimus tai hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Määräys suuhygienistin antamaan hoitoon on kuitenkin voimassa kaksi vuotta. 
Sairausvakuutuslain perusteella sairaanhoidosta korvataan enintään Kansaneläkelaitoksen vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu taksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Lääkärinpalkkioiden, hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä sekä lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksojen perusteista säädetään valtioneuvoston asetuksella (1336/2004). Kansaneläkelaitos vahvistaa korvaustaksojen perusteiden perusteella luettelon korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista. Korvaustaksojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon sekä korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. 
1.1.4
Harkinnanvarainen kuntoutus
Kansaneläkelaitos järjestää ammatillista kuntoutusta ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta sekä korvaa kuntoutuspsykoterapiaa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa (kuntoutuslaki; 566/2005) säädetyn järjestämisvelvollisuutensa perusteella. Vuoden 2016 alusta voimaantulevalla lailla (145/2015) vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus muutetaan vaativaksi lääkinnälliseksi kuntoutukseksi. 
Kuntoutuslain 12 §:n mukaan Kansaneläkelaitos voi järjestää ja korvata järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvan ammatillisen tai lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi muutakin kuntoutusta (harkinnanvarainen kuntoutus). Tähän tarkoitukseen on vuosittain käytettävä vähintään rahamäärä, joka vastaa kahta prosenttia vakuutettujen sairausvakuutusmaksuina kertyneestä määrästä. Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen käytettävästä, edellä tarkoitettua suuremmasta enimmäisrahamäärästä päättää vuosittain eduskunta valtion talousarvion käsittelyn yhteydessä. Jos vuosittain yksilökohtaiseen harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitetusta enimmäisrahamäärästä on osa jäänyt käyttämättä, se voidaan käyttää yksilökohtaiseen kuntoutukseen seuraavina vuosina. Enimmäisrahamäärää voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan. 
Kuntoutuslain 12 §:n sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun valtioneuvoston asetuksen (646/2005) 1 §:n mukaan Kansaneläkelaitoksen on laadittava vuosittain kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskeva suunnitelma harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä ja toimitettava suunnitelma sosiaali- ja terveysministeriölle. Suunnitelman perusteella sosiaali- ja terveysministeriö tekee valtiovarainministeriölle esityksen valtion talousarvioon esitettävästä kokonaisrahamäärästä. Suunnitelmasta on käytävä ilmi, mitä muuta kuin järjestämisvelvollisuuteensa kuuluvaa ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta Kansaneläkelaitos korvaa ja järjestää sekä miten rahamäärää käytetään sairauksien ehkäisemiseen ja kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Lisäksi Kansaneläkelaitoksen on laadittava vuosittain selvitys harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä sosiaali- ja terveysministeriölle. 
Kuntoutuslain 53 §:n mukaan Kansaneläkelaitos voi järjestää kuntoutuksen joko tuottamalla kuntoutuspalvelut itse tai hankkimalla niitä muilta palveluntuottajilta. Julkisen tai julkiseen rinnastettavan tahon antamia kuntoutuspalveluja Kansaneläkelaitos voi hankkia vain, jos kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta ei voida muuten täyttää. 
Kuntoutuslain 66 §:n mukaan kuntoutuksen kustannusten rahoittamisesta säädetään sairausvakuutuslaissa. 
1.1.5
Rahoitus
Sairausvakuutuksen rahoitus jaetaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen ja työtulovakuutuksen rahoitukseen. Lääkekorvaukset, matkakorvaukset ja yksityisen hoidon korvaukset sekä Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuksen kustannukset rahoitetaan osana sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutusta. Muita sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavia kustannuksia ovat Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle maksettavat korvaukset ja maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat sairaanhoitokorvaukset. Sairaanhoitovakuutuksen rahoittavat vakuutetut 55,1 prosentin ja valtio 44,9 prosentin rahoitusosuuksilla. Valtio rahoittaa kuitenkin kokonaan Suomessa vakuutetun ulkomailla saaman hoidon johdosta EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset ja ulkomailla asuvien sairaanhoidosta kunnille aiheutuneet kustannukset. 
Sairaanhoitoetuuksien rahoittamiseksi kaikilta vakuutetuilta peritään sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Vakuutettujen rahoitusosuus on jaettu palkansaajien ja yrittäjien sekä etuudensaajien kesken. Vakuutettujen sairaanhoitomaksu on vuonna 2015 kunnallisverotuksessa verotettavasta ansiotulosta 1,32 prosenttia ja verotettavista eläke- ja etuustuloista 1,49 prosenttia. 
Sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta rahoitetaan sairausvakuutuslain mukaiset päivärahat, kuntoutuslain mukaiset kuntoutusrahat, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat päivärahat, työterveyshuollon korvaukset ja vuosilomakustannuskorvaukset. Työtulovakuutuksen kulut rahoitetaan työnantajien suorittaman sairausvakuutusmaksun sekä palkansaajilta ja yrittäjiltä perittävän sairausvakuutuksen päivärahamaksun tuotoilla, lukuun ottamatta eräitä valtion osuudella rahoitettavia kuluja ja yrittäjän lisärahoitusosuudella rahoitettavia kuluja. Vuonna 2015 työnantajan sairausvakuutusmaksu on 2,08 prosenttia työnantajan sosiaaliturvamaksusta annetussa laissa (366/1963) tarkoitetusta palkasta. Vuonna 2015 palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksu on 0,78 prosenttia veronalaisesta palkka- ja työtulosta ja yrittäjän lisärahoitusosuus 0,13 prosenttia yrittäjän eläkelaissa tarkoitetun vakuutuksen mukaisesta työtulosta. 
Sairausvakuutusrahaston vuotuisia kuluja ovat edellä mainitut etuudet ja korvaukset. Lisäksi kuluiksi lasketaan etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakustannukset sekä muutokset rahoitusomaisuuden vähimmäismäärän saavuttamiseksi. Vähimmäismäärän tulee olla kunkin vuoden lopussa vähintään 8 prosenttia rahaston vuotuisista kokonaiskuluista. Kuluista vähennetään sairausvakuutusrahaston omaisuuden tuotot. 
Valtioneuvosto vahvistaa sairausvakuutusmaksujen maksuprosentit vuosittain annettavalla asetuksella. Sairausvakuutuksen rahoittamiseksi perittävät maksut seuraavat etuusmenojen ja ansiotason kehitystä. 
1.1.6
Apteekkimaksu
Apteekkimaksusta annetussa laissa (148/1946), jäljempänä apteekkimaksulaki, säädetään, että apteekkarin tulee suorittaa valtiolle vuosittainen apteekkimaksu, jonka suuruus määräytyy apteekkiliikkeen liikevaihdon perusteella. Apteekkimaksun tarkoituksena on toimia apteekkien tuloja tasaavana järjestelmänä ja siten turvata lääkejakelun alueellista kattavuutta. Myös Helsingin yliopiston apteekki ja Itä-Suomen yliopiston apteekki suorittavat apteekkimaksun valtiolle, mutta yliopistolain (558/2009) perusteella valtio korvaa vuosittain Helsingin ja Itä-Suomen yliopistoille määrän, joka vastaa yliopistojen apteekkiliikkeestä suoritettua apteekkimaksua. 
Jos apteekilla ei ole sivuapteekkeja, apteekkimaksu lasketaan apteekin ja sen palvelu-pisteiden, verkkopalvelun ja lääkekaappien yhteenlasketun apteekkimaksun alaisen liikevaihdon perusteella. Jos apteekilla on yksi tai useampi sivuapteekki, laskemistapa riippuu apteekkiliikkeen apteekkimaksun alaisesta liikevaihdosta. Apteekkimaksu lasketaan erikseen pääapteekin (sisältäen myös sen palvelupisteet, lääkekaapit ja verkkopalvelun) ja erikseen sen kunkin sivuapteekin liikevaihdon perusteella alle 2,6 miljoonan euron liikevaihdon apteekkiliikkeissä ennen yhteisen apteekkimaksun määräämistä. Yli 3,5 miljoonan euron liikevaihdon apteekkiliikkeissä apteekkimaksu määrätään yhteisen liikevaihdon perusteella. Vähintään 2,6 miljoonan, mutta enintään 3,5 miljoonan euron liikevaihdon apteekkiliikkeissä apteekkimaksu määrätään edellä mainittujen laskutapojen niin sanottuun painotettuun keskiarvoon perustuen. Apteekkimaksulain 2 §:n 4 momentissa säädetään liikevaihtoryhmistä (niin sanottu apteekkimaksutaulukko) ja 2 a §:n 3 momentissa painotetun keskiarvon määrittävästä taulukosta, joiden perusteella määrättävä apteekkimaksu lasketaan. 
Apteekkiliikkeen apteekkimaksun määräämistä varten apteekkarin tulee toimittaa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle ilmoitus liikkeen tuloista ja menoista kunakin kalenterivuonna viimeistään seuraavan vuoden toukokuun 1 päivänä. Apteekkimaksun vahvistaa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus apteekkarin ilmoituksen perusteella. Apteekkimaksupäätökset tekee Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus yleensä seuraavassa heinäkuussa. 
1.2
Nykytilan arviointi
1.2.1
Johdanto
Vuonna 2014 sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksia maksettiin yhteensä 1 870,4 miljoonaa euroa, joista lääkekorvausten osuus oli 1 306,5 miljoonaa euroa, lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvausten osuus 259 miljoonaa euroa ja matkakorvausten osuus 305 miljoonaa euroa. Muiden sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavien kustannusten eli Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle maksettavien korvausten, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvien sairaanhoitokorvausten sekä Kansaneläkelaitoksen järjestämän kuntoutuksen kustannukset olivat 438 miljoonaa euroa. 
1.2.2
Lääkekorvaukset
Vuonna 2014 lääkkeiden kokonaismyynti oli Suomessa 2 831 miljoonaa euroa. Tästä avohoidon reseptilääkkeiden myynti oli 1 978 miljoonaa euroa verollisin vähittäismyyntihinnoin. Lääkkeistä maksettiin yhteensä 1 306 miljoonaa euroa korvauksia noin 1 858 miljoonan euron kustannuksista noin 3 843 000 saajalle. 
Lääkekustannusten hallitsemiseksi on toteutettu viime vuosikymmeninä useita toimenpiteitä. Myös 2000-luvulla lääkekustannusten kasvua on pyritty hillitsemään lainsäädäntömuutoksilla useaan otteeseen. Vuonna 2003 korotettiin ostokertakohtaista kiinteää omavastuuta ja otettiin käyttöön lääkevaihto, jonka mukaan apteekin tuli vaihtaa lääkemääräyksen mukainen lääkevalmiste halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen, jollei lääkkeen määrääjä tai ostaja kieltänyt vaihtoa. Vuoden 2006 alusta lukien poistuivat käytöstä alemman erityiskorvausluokan ja peruskorvausluokan ostokertakohtaiset omavastuut. Samalla prosenttiosuutena määriteltyä korvausosuutta alennettiin siten, että keskimääräinen korvaustaso säilyi ennallaan. Samassa yhteydessä korvausjärjestelmään kuuluneiden lääkevalmisteiden vahvistettuja tukkuhintoja alennettiin 5 prosenttia. Vuoden 2009 huhtikuun alusta otettiin käyttöön geneerinen viitehintajärjestelmä. 
Lääkekorvausmenoista säästämiseksi on helmikuun alusta 2013 lukien ja tammikuun alusta 2016 lukien tehty useita toimenpiteitä. Vuoden 2013 alusta vaadittu 113 miljoonan euron vuotuinen säästö lääkekorvausmenoissa ja sen kohdentaminen kokonaisuudessaan valtiontalouteen toteutettiin lailla sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta (622/2012). Säästöjen toteuttamiseksi vuoden 2013 helmikuun alussa peruskorvausluokan ja alemman erityiskorvausluokan korvausprosentteja alennettiin 7 prosenttiyksiköllä, peruskorvausprosenttia 42 prosentista 35 prosenttiin ja alemman erityiskorvausluokan prosenttia 72 prosentista 65 prosenttiin. Samassa yhteydessä alennettiin viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkevalmisteiden kohtuullisia tukkuhintoja 5 prosentilla. Vuoden 2016 alusta vaadittu 26 miljoonan euron säästö valtion lääkekorvausmenoissa on toteutettu lailla sairausvakuutuslain muuttamisesta (252/2015) ja lailla lääkelain 57 §:n muuttamisesta (253/2015). Säästövaatimus toteutetaan siten, että viitehintajärjestelmään kuuluvien alkuperäisvalmisteiden enimmäistukkuhintoja tarkistetaan, rinnakkaisvalmisteiden hinnoittelua uudistetaan ja otetaan käyttöön vuotuinen alkuomavastuu. Säästöä syntyy myös apteekkien hintaneuvontavelvoitteen täsmentämisestä. 
Lääkekorvauksia maksettiin vuonna 2014 noin 3,8 miljoonalle vakuutetulle, eli noin 70 prosentille väestöstä. Vakuutettujen osuus korvattujen lääkkeiden kustannuksista oli 552 miljoonaa euroa. Keskimääräinen omavastuu oli 144 euroa ja keskimääräinen korvaus 340 euroa korvausta saanutta kohti. Korvattavien lääkkeiden omavastuut ylittivät vuotuisen omavastuuosuuden 4,7 prosentilla lääkekorvauksia saaneista. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisen takia vuoden 2014 lääkeostoista lisäkorvauksia maksettiin noin 164 000 vakuutetulle, joka on 4,3 prosenttia kaikista korvauksia saaneista. 
Omavastuuosuudella tarkoitetaan vakuutetun maksamaa osuutta lääkkeen hinnasta. Vakuutetun omavastuuosuuden suuruuteen yksittäisen lääkevalmisteen osalta vaikuttavat seuraavat seikat: onko valmiste korvattava, mihin korvausluokkaan valmiste kuuluu, onko vakuutetulle myönnetty erityiskorvaukseen oikeuttava korvausoikeus sekä kuuluuko valmiste viitehintajärjestelmään. Omavastuuosuuden suuruuteen vaikuttaa myös se, onko vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus ylittynyt ja onko hänellä oikeus lisäkorvaukseen. 
Omavastuuosuuksien tavoitteena on paitsi jakaa lääkekustannuksia yhteiskunnan ja lääkkeen käyttäjän välillä, myös ohjata tekemään vain tarpeellisia lääkehankintoja, lisätä vakuutetun motivaatiota hankitun lääkkeen käyttöön ja vähentää kotiin kertyviä tarpeettomia lääkkeitä. Omavastuun tulee kuitenkin olla kohtuullinen, jotta taataan vakuutetulle oikeus tarpeelliseen lääkehoitoon. Lääkekorvausjärjestelmän tavoite on, ettei lääkkeen korkea hinta estäisi potilasta hankkimasta tarpeellista lääkehoitoa. Kansainvälisesti vertailtuna Suomessa vakuutettujen maksuosuus lääkekustannuksista on ollut keskimääräistä korkeampi. 
1.2.3
Matkakorvaukset
Vuonna 2014 sairausvakuutuksesta korvattiin noin 5 miljoonaa matkaa noin 662 000 vakuutetulle. Matkakorvausten kustannukset olivat noin 305 miljoonaa euroa, mikä on noin 16 prosenttia sairaanhoitokorvausten kokonaismenosta. 
Matkakorvauksia maksetaan eniten harvaan asutuille seuduille, iäkkäille henkilöille ja sairaalamatkoista. Korvattavista matkoista valtaosa on tehty julkiseen terveydenhuoltoon. Korvaustietoihin perustuvat tiedot matkakustannuksista eivät kuitenkaan kuvaa todellisia matkakustannuksia, koska kaikista matkakustannuksista ei haeta korvausta. 
Yli puolet korvauksista maksetaan taksilla tehdyistä matkoista. Vuonna 2014 korvattiin 3,2 miljoonaa taksimatkaa yhteensä noin 420 000 vakuutetulle. Taksimatkojen korvausmenot olivat 174 miljoonaa euroa. Omalla autolla tehtyjä matkoja korvattiin 1 miljoonaa matkaa 119 000 vakuutetulle. Oman auton kustannusten korvausmenot olivat noin 12 miljoonaa euroa. Sairaankuljetusajoneuvolla tehtyjä matkoja korvattiin 472 000 matkaa yhteensä 296 000 vakuutetulle. Sairaankuljetusajoneuvolla tehtyjen matkojen kustannusten korvausmenot olivat 77 miljoonaa euroa. 
Matkakustannusten korvausmeno on kasvanut noin 10 prosentin vuosivauhtia. Matkakustannusten kasvuun vaikuttavat muun muassa väestön ikääntyminen, joukkoliikenteen ja laitoshoidon väheneminen, palveluiden keskittyminen ja ostopalvelutoiminnan lisääntyminen. 
Matkakustannusten kasvua on pyritty hillitsemään esimerkiksi matkojen yhdistämistoiminnan lisäämisellä ja rajaamalla korvausta lähimpään mahdolliseen hoitopaikkaan silloin, jos vakuutettu on omatoimisesti hakeutunut hoitoon kauemmaksi. Yhdensuuntaisen matkan omavastuuta nostettiin vuoden 2013 alusta 9,25 eurosta 14,25 euroon ja vuoden 2015 alusta edelleen 16 euroon. Samalla vuotuista omavastuuta nostettiin vuoden 2013 alusta 157,25 eurosta 242,25 euroon ja vuoden 2015 alusta 272 euroon. Omavastuun korotus on lisännyt etenkin sairauden vuoksi paljon matkoja tekevien kustannuksia. Vuoden 2015 alussa otettiin lisäksi käyttöön kaksinkertainen eli niin sanottu korotettu omavastuu taksimatkoissa, jotka on tilattu muualta kuin Kansaneläkelaitoksen kanssa suorakorvaussopimuksen tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Korotetulla omavastuulla pyritään ohjaamaan vakuutettuja tilaamaan taksimatka tilausvälityskeskuksesta, mikä mahdollistaa taksimatkojen yhdistelyn matkakustannusten kasvun hillitsemiseksi. 
Korotetun omavastuun käyttöönoton jälkeen on valtaosa asiakkaista tilannut matkan tilausvälityskeskuksesta eli käyttänyt suorakorvausmenettelyä. Tammi-kesäkuussa 2015 korvattiin suorakorvausmenettelyn kautta 1,4 miljoonaa taksimatkaa. Samalla aikavälillä korvattiin korotetulla 32 euron omavastuulla olevia matkoja noin 36 500 matkaa, eli vain 2,6 prosenttia taksimatkoista korvattiin korotetulla omavastuulla. Kyseisellä muutoksella on kyetty lisäämään taksimatkojen yhdistelyä edelliseen vuoteen verrattuna. Yhdistely alentaa tehokkaasti korvauskustannuksia. 
1.2.4
Yksityisen sairaanhoidon korvaukset
Vuonna 2014 lääkärissä käynnistä sai korvauksia yhteensä 1,6 miljoonaa vakuutettua 3,7 miljoonasta käyntikerrasta. Korvausmenot lääkärinpalkkioista olivat yhteensä noin 72,6 miljoonaa euroa. Noin puolet lääkärinpalkkioista korvausta saaneista on saanut korvauksia silmätautien tai gynekologian lääkärikäyntien perusteella. Lääkärinpalkkioiden keskimääräinen korvausprosentti oli 21 prosenttia. 
Hammashoidosta maksettiin korvauksia yhteensä noin miljoonalle vakuutetulle 2,8 miljoonasta käyntikerrasta. Korvausten kustannukset olivat yhteensä noin 123 miljoonaa euroa. Hammashoidon keskimääräinen korvausprosentti oli 31 prosenttia. 
Tutkimuksesta ja hoidosta maksettiin korvausta noin 1,2 miljoonalle vakuutetulle 3,6 miljoonasta käyntikerrasta yhteensä 63 miljoonaa euroa. Tutkimuksen ja hoidon keskimääräinen korvausprosentti oli 21 prosenttia. 
Valtiontalouden vuosille 2013—2016 annetun kehyspäätöksen mukaisesti sairaanhoitovakuutuksesta korvattavia menoja vähennettiin vuoden 2013 alusta niin, että menot alenivat vuositasolla 20 miljoonaa euroa. Säästö toteutettiin tarkistamalla laboratoriotutkimusten ja radiologisten tutkimusten korvaustaksoja, jotka ovat niiden tuotantohintaan nähden korkeampia kuin osassa muita sairaanhoitokorvauksia. Lisäksi valtiontalouden vuosien 2014—2017 ja 2015—2018 kehyspäätöksissä sairaanhoitovakuutukseen kohdistettujen säästöjen kattamiseksi vuoden 2015 alusta hammashoidon sairaanhoitovakuutuksesta korvattavien suun ja hampaiden tutkimusten väliaikaa pidennettiin yhdestä vuodesta kahteen vuoteen ja alennettiin hammashoidon korvaustaksoja keskimäärin 20—25 prosenttia. Hammashoidon korvausmenojen arvioidaan laskevan näiden toimenpiteiden johdosta 32,9 miljoonalla eurolla. 
1.2.5
Harkinnanvarainen kuntoutus
Kansaneläkelaitos on järjestänyt työikäisille työkykyä ylläpitävää ja parantavaa, työssä jatkamista mahdollistavaa kuntoutusta sekä harkinnanvaraisena että lakisääteisenä ammatillisena kuntoutuksena. 
Harkinnanvaraisena kuntoutuksena Kansaneläkelaitos on järjestänyt ammatillisesti syvennettyä lääketieteellistä kuntoutusta (ASLAK) sekä työkykyä ylläpitävää ja parantavaa valmennusta (Tyk). ASLAK-kuntoutus on Kansaneläkelaitoksen järjestämä varhaiskuntoutuksen muoto. ASLAK-kuntoutuksen tavoite on työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen ja parantaminen silloin, kun työ- ja toimintakyvyn heikkenemisen riskit ovat jo todettavissa, mutta sairausoireet ovat vielä lieviä ja palautuvia. Tyk-kuntoutuksen tavoitteena on mahdollistaa, että kuntoutuja voi jatkaa omaa tai sitä vastaavaa työtä. Tavoitteena on tukea kuntoutujan työ- ja toimintakykyä, edistää hänen terveyttään ja auttaa kuntoutujaa kehittämään työtään ja työmenetelmiään. 
Vuonna 2014 ASLAK-kuntoutuksen saajia oli 13 007 ja Tyk-kuntoutuksen saajia 461. ASLAK-kurssien kuntoutuspalvelukustannukset olivat 24,2 miljoonaa euroa ja Tyk-kuntoutuksen 1,2 miljoonaa euroa. 
Kansaneläkelaitos järjestää Tyk-kuntoutusta myös lakisääteisenä ammatillisena kuntoutuksena kuntoutuslain 6 ja 7 §:n perusteella. Vuonna 2014 saajia oli 2 768 ja kuntoutuspalvelukustannukset olivat 7,1 miljoonaa euroa. 
Vuonna 2015 ASLAK-kursseja toteuttaa 26 palveluntuottajaa ja Tyk-kuntoutusta 32 palveluntuottajaa. Yhteensä 22 palveluntuottajaa toteuttaa molempia palveluja. Yhteensä 12 palveluntuottajalla ASLAK- ja Tyk-kuntoutujien osuus palveluntuottajan kuntoutusasiakkaista on yli 50 %. 
Kansaneläkelaitoksen järjestämä ASLAK- ja Tyk-kuntoutus oli tarkoitus korvata vuoden 2016 alusta uudella AURA-kuntoutuksella. Kansaneläkelaitoksen ja kuntoutuksen palveluntuottajien väliset sopimukset ASLAK- ja Tyk-kuntoutuksen palveluista ovat voimassa 31.12.2015 saakka. 
Pääministeri Juha Sipilän hallituksen ohjelman mukaan osana julkisen talouden välttämättömiä sopeutustoimia AURA-kuntoutus lakkautetaan vuoden 2016 alusta eli ennen kuin sitä ehditään käynnistää. AURA-kuntoutukseen oli tarkoitus käyttää harkinnanvaraisen kuntoutuksen varoja 20,6 miljoonaa euroa vuodessa. Tästä valtion rahoitusosuus on 9 miljoonaa euroa. 
Määrärahan poistuminen vuoden 2016 alusta on aiheuttanut muutoksia Kansaneläkelaitoksen palvelujen ostamiseen vuonna 2015 käynnistyvien harkinnanvaraisten ASLAK- ja Tyk-kuntoutusten osalta. Tehtyjen hankintasopimusten mukaisia harkinnanvaraisen ASLAK- ja Tyk-kuntoutuksen jatkojaksoja oli alkuperäisen suunnitelman mukaan tarkoitus toteuttaa vielä vuonna 2016 yhteensä noin 9,7 miljoonalla eurolla. Jatkojaksojen kustannukset oli tarkoitus maksaa AURA-kuntoutukseen tarkoitetusta vuoden 2016 määrärahasta. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen siirtyvien varojen käyttö aiempien määrärahasäästöjen toteuttamiseen johti siihen, että kaikkia jatkojaksojen kustannuksia ei ollut mahdollista maksaa siirtyvistä varoista. 
Jatkojaksojen kustannusten kattamiseksi Kansaneläkelaitos teki 15.6.2015 päätöksen harkinnanvaraisen ASLAK- ja Tyk-kuntoutuksen alkavien palvelujen ostamisen lopettamisesta 1.9.2015 alkaen. Kuntoutujille myönnetyt 31.8.2015 jälkeen alkaviksi tarkoitetut kuntoutukset lakkautettiin. Ennen 1.9.2015 alkaneiden kuntoutusten jatkojaksot toteutetaan, jotta asiakkaiden kuntoutusprosessit eivät keskeydy. 
Määrärahan poistumisen johdosta AURA-kuntoutusta ei hankita vuoden 2016 alusta, joten kuntoutuksen ajalta maksettavien kuntoutusrahaetuuksien menot vähenevät arviolta 4,5 miljoonalla eurolla vuonna 2016. AURA-kuntoutus oli tarkoitettu työssä oleville henkilöille, jotka saavat kuntoutuksen ajalta ansioperusteista kuntoutusrahaa. Ansioperusteiset kuntoutusrahat rahoitetaan sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta työnantajien sairausvakuutusmaksun sekä palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksun tuotoilla. Kuntoutusrahamenojen säästö kohdentuu siten työnantajien, palkansaajien ja yrittäjien rahoittamaan osuuteen työtulovakuutuksen kuluista. 
1.2.6
Apteekkimaksu
Vuoden 2014 liikevaihtojen perusteella apteekeille määrättiin apteekkimaksua vuonna 2015 163,25 miljoonaa euroa. Tästä summasta yliopistojen apteekkien osuus oli 27,22 miljoonaa euroa. Keskimääräinen apteekkimaksu oli 7,13 prosenttia apteekkimaksun alaisesta liikevaihdosta. Apteekkimaksua maksamattomien apteekkien lukumäärä oli 35. Vertailuna voidaan todeta, että vuoden 2013 liikevaihtojen perusteella apteekit maksoivat vuonna 2014 apteekkimaksua 153,5 miljoonaa euroa. 
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus arvioi vuosittain apteekkimaksulain apteekkimaksutaulukon muutostarpeita. Apteekkimaksutaulukkoa muutettiin edellisen kerran lailla apteekkimaksusta annetun lain muuttamisesta (977/2013), joka tuli voimaan vuoden 2014 alusta ja jota sovellettiin ensimmäisen kerran vuonna 2014 määrättyyn apteekkimaksuun. Tällöin apteekkimaksulakia, myös apteekkimaksutaulukkoa, muutettiin tavoitteena pienten ja keskisuurten sivuapteekkia ylläpitävien apteekkien toimintaedellytyksien parantaminen valtiolle kustannusneutraalilla tavalla. Muutos toteutettiin korottamalla apteekkimaksutaulukon apteekkimaksuprosenttia kussakin liikevaihtoryhmässä noin kaksi prosenttia ja säätämällä erityisestä laskentatavasta sivuapteekkeja ylläpitäviä apteekkeja koskien. Lakimuutoksen seurauksena arvioitiin apteekkimaksun laskevan noin 100 apteekilla ja nousevan noin 490 apteekilla. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus selvitti lakimuutoksen vaikutuksia vuoden 2013 liikevaihdon perusteella määrättyihin, vuonna 2014 maksettuihin apteekkimaksuihin. Selvityksessä ilmeni, että muutos onnistuttiin toteuttamaan valtiolle kustannusneutraalilla tavalla ja että uudistuksen hyötyjät ja häviäjät vastasivat hyvin ennakkoarvioita. Kokonaisuudessaan uudistuksesta hyötyi 89 yksityistä apteekkia, ja näillä kaikilla oli sivuapteekki ja niiden kaikkien liikevaihto oli alle 3,5 miljoonaa euroa. Tässä ryhmässä keskimääräinen hyöty oli noin 24 000 euroa, hyödyn ollessa pienimmillään noin 1 200 euroa ja suurimmillaan noin 73 000 euroa. Uudistuksessa hävisi kokonaisuudessaan 501 apteekkia. Keskimääräinen häviö oli noin 4 800 euroa, häviön vaihdellessa välillä 1 euro — hieman yli 30 000 euroa. Eniten uudistuksessa hävisivät kaikkein suurimmat apteekit. Yleisesti ottaen uudistuksessa hävisivät käytännössä kaikki apteekit, jotka maksavat apteekkimaksua ja joilla ei ole sivuapteekkia. (Apteekkien tilinpäätösanalyysi 2010—2013. Fimean julkaisusarja 4/2014). 
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen selvitysten mukaan vuoden 2013 perusteella kerättyjen tietojen mukaan apteekkien toiminta oli pääosin hyvin kannattavaa. Apteekkien väliset erot liiketoiminnan kannattavuudessa ovat kuitenkin suuria. Heikosti kannattavien apteekkien lukumäärä on pysynyt samalla tasolla vuosina 2010—2013. Näistä suurin osa sijaitsee kaupungeissa. 
2
Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset
2.1
Tavoitteet
Pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjelman mukaan lääkekorvauksiin kohdistetaan 150 miljoonan euron säästöt vuodesta 2017 eteenpäin. Lisäksi hallitusohjelman mukaan lääkärinpalkkioista säästetään 20 miljoonaa euroa, hammaslääkärinpalkkioista 20 miljoonaa euroa ja matkakorvauksista 20 miljoonaa euroa vuodesta 2016 eteenpäin. Vuoden 2016 talousarvioesityksessä lääkekorvauksiin kohdistettuja säästöjä on aikaistettu niin, että 150 miljoonan euron kokonaissäästöstä 50 miljoonaa euroa toteutetaan vuonna 2016. Lisäksi hallitusohjelmassa päätettyjen säästöjen lisäksi lääkärinpalkkioihin on kohdistettu 18 miljoonan euron säästöt, hammaslääkärinpalkkioihin 20 miljoonan euron säästöt ja matkakorvauksiin 5 miljoonan euron säästöt. Näin ollen vuodelle 2016 lääkekorvausmenoja tulee vähentää 50 miljoonalla eurolla, matkakorvausmenoja 25 miljoonalla eurolla ja yksityisen sairaanhoidon korvauksia 78 miljoonalla eurolla. 
Esityksen tavoitteena on toteuttaa hallituksen päättämät 50 miljoonan euron säästöt lääkekorvausmenoissa, 25 miljoonan euron säästöt matkakorvausmenoissa ja 78 miljoonan euron säästöt yksityisen sairaanhoidon korvauksissa vuodesta 2016 alkaen. Säästöjen tavoitteena on valtiontalouden tasapainottaminen. 
Lisäksi esityksen tavoitteena on, että ASLAK-kuntoutuksen alkavat palvelut ajalla 1.9.2015—31.12.2015 voitaisiin toteuttaa tehtyjen kuntoutuspäätösten sekä Kansaneläkelaitoksen ja kuntoutuksen palveluntuottajien välisten sopimusten perusteella. Tavoitteena on, että vuoden 2015 aikana käynnistyneiden ja käynnistyvien harkinnanvaraisten ASLAK- ja Tyk-kuntoutusten jatkojaksot voitaisiin toteuttaa vuosina 2016 ja 2017. Uudelleen käynnistetyt ASLAK-kurssit painottuvat alkamaan marras-joulukuussa 2015, jolloin pieni osa jatkojaksoista toteutuu vuonna 2017. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena ennen 1.9.2015 alkaneet Tyk-kuntoutuksen jatkojaksot toteutetaan vuosina 2016 ja 2017. Sen sijaan uusia, alkavia Tyk-kuntoutuksen palveluja ostetaan ja hankitaan 1.9.2015 alkaen ainoastaan Kansaneläkelaitoksen järjestämisvelvollisuuteen kuuluvana lakisääteisenä ammatillisena kuntoutuksena. Vuonna 2016 KIILA-kuntoutus korvaa lakisääteisenä ammatillisena kuntoutuksena toteutetun Tyk-kuntoutuksen. 
2.2
Toteuttamisvaihtoehdot
Lääkekorvausten lääkealan toimijoihin kohdistuva säästövelvoite olisi mahdollista toteuttaa paitsi esityksessä ehdotetulla tavalla myös alentamalla viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkevalmisteiden kohtuullisia tukkuhintoja 3,5 prosentilla toukokuun alusta 2016 lukien. Toimenpiteen vaikutukset olisivat pysyviä ja siten ne osaltansa vaikuttaisivat vuoden 2017 säästötavoitteeseen. Tukkuhintojen alentaminen olisi mahdollista toteuttaa vuonna 2016 siten, että ne tulisivat voimaan 1.5.2016. Tukkuhintoja tulisi tämän vuoksi alentaa 3,5 prosentilla, jotta vuonna 2016 saataisiin 25 miljoonan euron suuruinen säästötavoite toteutettua. Vuonna 2017 tukkuhintojen alentamisen vaikutus olisi huomattavasti suurempi, koska alennus kohdistuisi koko kalenterivuodelle. 
Viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkevalmisteiden kohtuullisten tukkuhintojen alentamisella olisi vaikutuksia myös lääkealan toimijoihin. Tukkuhintojen leikkaaminen 3,5 prosentilla 1.5.2016 lukien vähentäisi lääkemyynnin arvoa vuonna 2016 arviolta 34,6 miljoonalla eurolla. Vuositasolla tämä tarkoittaisi lääkemyynnin arvon vähenemistä noin 51,9 miljoonalla eurolla. Summa jakaantuisi eri toimijoille. Keskimääräisen jakauman perusteella lääkeyritysten ja tukkuliikkeiden osuus lääkemyynnin arvon alentumisesta olisi noin 62 prosenttia (vajaa 21,5 miljoonaa euroa vuonna 2016 ja 32,2 miljoonaa euroa vuonna 2017) ja apteekkien osuus noin 24 prosenttia (noin 8,3 miljoonaa euroa vuonna 2016 ja 12,5 miljoonaa euroa vuonna 2017). Loput vajaa 15 prosenttia (noin 4,8 miljoonaa euroa vuonna 2016 ja 7,3 miljoonaa euroa vuonna 2017) vähentäisi apteekkimaksun ja arvonlisäveron tuottoja. Tukkuhintojen alentaminen heikentäisi taloudellisia toimintaedellytyksiä eniten sellaisissa apteekeissa, joiden myynti painottuu keskimääräistä enemmän reseptilääkkeisiin. Lääkkeiden kohtuullisten tukkuhintojen alentaminen vähentäisi myös valtion tuloja arvonlisäveron tuottojen pienentymisen vuoksi. Viitehintajärjestelmään kuulumattomien lääkevalmisteiden kohtuullisten tukkuhintojen alentamisesta hyötyisivät lääkkeiden käyttäjät pienentyneinä lääkekustannuksina. 
Useissa EU-maissa on käytössä erilaisia takaisinmaksu- ja palautusjärjestelyitä lääketeollisuuden ja yhteiskunnan kesken, joissa lääketeollisuus joko sopimusperusteisesti tai lakisääteisesti palauttaa esimerkiksi osan myyntituloistaan valtiolle, korvausjärjestelmälle tai terveydenhuoltojärjestelmälle. Järjestelyt ovat maakohtaisia ja sidoksissa kunkin maan terveydenhuolto- ja lääkekorvausjärjestelmään. Järjestelyt koskevat korvattavia lääkkeitä. 
Pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjelman mukaan lääkekorvauksiin kohdistetaan 150 miljoonan euron säästöt vuodesta 2017 eteenpäin. Vuoden 2016 talousarvioesityksessä lääkekorvauksiin kohdistettuja säästöjä on aikaistettu niin, että 150 miljoonan euron kokonaissäästöstä 50 miljoonaa euroa toteutetaan vuonna 2016. Esityksessä ehdotetuilla keinoilla vuoden 2016 lääkekorvaussäästöt voidaan saada lääkealan toimijoiden osalta toteutetuksi tavalla, joka ei hankaloittaisi vuoteen 2017 kohdistuvan säästövelvoitteen jatkovalmistelua. Ratkaisu mahdollistaisi paremmin sellaisen kustannussäästöjä toteuttavan toimenpidekokonaisuuden valmistelun, jolla yritetään löytää ensisijaisesti terveys- ja lääkepoliittisesti mahdollisimman perusteltuja keinoja säästöjen toteuttamiseen ja jolla esimerkiksi vahvistetaan, edistetään ja kehitetään rationaalista lääkehoitoa sekä lisätään biologisten lääkkeiden hintakilpailua. 
2.3
Keskeiset ehdotukset
Lääkekorvausmenoihin kohdistuva säästö ehdotetaan toteutettavaksi siten, että toimenpiteiden vaikutukset kohdistuvat sekä potilaisiin että lääkealan toimijoihin. Säästöjen toteuttamiseksi vuoden 2016 alusta voimaan tulevaa 45 euron alkuomavastuuta ehdotetaan korotettavaksi 60 euroon, ylemmän erityiskorvausluokan lääkekohtaista omavastuuta 3 eurosta 5 euroon ja vuosiomavastuun ylityksen jälkeistä lääkekohtaista omavastuuta 1,5 eurosta 2 euroon. Poikkeavaan lääkekohtaiseen omavastuuseen tehtäisiin vastaavat muutokset. 
Lääkealan toimijoille säästöstä ehdotetaan kohdennettavaksi 25 miljoonaa euroa. Tämä ehdotetaan toteutettavaksi ottamalla vuonna 2016 määräaikaisesti käyttöön lääketeollisuutta, lääketukkukauppoja ja apteekkeja koskeva uusi lääkekustannusten palautusmaksumalli, joka apteekkien osalta toteutettaisiin apteekkimaksun määräaikaisella korottamisella vuonna 2016. Apteekkimaksun määräaikainen korottaminen koskisi vain apteekkiliikkeen vuoden 2015 liikevaihdon perusteella määrättävää apteekkimaksua, joka peritään apteekkiliikkeiltä vuonna 2016. 
Sairausvakuutuksen matkakustannusten korvausten matkakohtaista omavastuuta ehdotetaan korotettavaksi 16 eurosta 25 euroon ja korotettua omavastuuta 32 eurosta 50 euroon. Matkakustannusten 272 euron vuotuista omavastuuosuutta ehdotetaan korotettavaksi 300 euroon, joka vastaa 12 yhdensuuntaisen matkan omavastuuosuuksien kustannuksia. 
Sairaanhoitokorvauksiin kohdistettavien säästöjen toteuttamiseksi ehdotetaan, että Kansaneläkelaitos tarkistaisi vuoden 2016 korvaustaksoja vahvistaessaan lääkärin- ja hammaslääkärin palkkioiden sekä näiden määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaustasoa ja korvausten rakennetta siten, että sairaanhoitovakuutuksen korvausmenot vähenisivät 78 miljoonalla eurolla. Säästöstä 40 miljoonaa euroa kohdistetaan hammashoidon korvausmenoon ja 38 miljoonaa euroa lääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvausmenoihin. Hammashoidon korvauksiin kohdistuva säästö ehdotetaan kohdistettavaksi niin, että suun tutkimuksen korvaustaso voitaisiin säilyttää nykyisellä tasolla. 
Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia määräaikaisesti siten, että harkinnanvaraisena kuntoutuksena järjestettävän, kuntoutujan työssä jatkamista mahdollistavan kuntoutuksen menoista 4,5 miljoonaa euroa voitaisiin maksaa sairausvakuutusrahastosta työtulovakuutuksen kuluina vuonna 2016. 
3
Esityksen vaikutukset
3.1
Taloudelliset vaikutukset
Esityksellä toteutetaan hallitusohjelmaan perustuvat 153 miljoonan euron säästöt. Säästöstä 148,4 miljoonaa euroa kohdistuu sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen korvausmenoihin. Tästä valtion säästö on 66,5 miljoonaa euroa. Lisäksi säästöstä arviolta 4,6 miljoonaa euroa toteutuu apteekkimaksun korotuksena. 
Ehdotetut muutokset vähentäisivät toteutuessaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen korvausmenoja yhteensä 148,4 miljoonalla eurolla. Säästöstä 45,4 miljoonaa euroa kohdistuisi lääkekorvausmenoihin, 25 miljoonaa euroa sairausvakuutuksen matkakorvausmenoihin, 40 miljoonaa euroa hammashoidon korvausmenoihin ja 38 miljoonaa euroa sairaanhoitovakuutuksesta korvattaviin lääkärinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon korvausmenoihin. 
Vuonna 2014 lääkkeiden kokonaismyynti oli Suomessa 2 831 miljoonaa euroa. Tästä avohoidon reseptilääkkeiden myynti oli 70 prosenttia. Lääkekorvauksia maksettiin yhteensä 1 306 miljoonaa euroa noin 1 858 miljoonan euron kustannuksista noin 3 843 000 saajalle. Vakuutettujen osuus korvattujen lääkkeiden kustannuksista oli 552 miljoonaa euroa. Keskimääräinen omavastuu oli 144 euroa ja korvausaste 70 prosenttia kustannuksista. Ylemmän erityiskorvausluokan korvauksia maksettiin 619 292 vakuutetulle 621 miljoonaa euroa. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisen takia lisäkorvauksia maksettiin 176 445 vakuutetulle 152 miljoonaa euroa. Osa näistä lisäkorvauksista maksettiin vuoden 2013 lääkeostojen perusteella. 
Vuoden 2016 alusta voimaan tulevalla sairausvakuutuslain muutoksella otetaan käyttöön 45 euron alkuomavastuu kaikille 18 vuotta täyttäneille ja nostetaan peruskorvausprosenttia 40 prosenttiin. Toimien tarkoituksena on asetetun säästötavoitteen saavuttaminen. Samalla niillä kohdennetaan korvauksia paljon lääkkeitä käyttäville. Vuosiomavastuu säilytetään ennallaan, koska sitä on laskettu viime vuosien säästötoimien ohessa paljon lääkkeitä käyttävien ja pienituloisten tukemiseksi. Vuotuista omavastuuosuutta on laskettu vuosina 2013 ja 2014 yhteensä noin 120 eurolla. Vuonna 2015 vuotuinen omavastuuosuus on 612,62 euroa ja vuonna 2016 se on 610,37 euroa. 
Sipilän hallitus päätti vuoden 2016 budjettiriihessä 50 miljoonan euron säästön aikaistamisesta lääkekorvauksiin vuoden 2016 alusta. Lisäsäästön saamiseksi tehtävien toimenpiteiden vaikutusten arviointia hankaloittaa se, ettei edellinen muutos vielä ole tullut voimaan. 
Esityksessä ehdotetaan lääkekorvausjärjestelmän vuotuisen alkuomavastuun korottamista 60 euroon, ylemmän erityiskorvausluokan lääkekohtaisen omavastuun korottamista 3 eurosta 5 euroon ja vuosiomavastuun ylityksen jälkeisen lääkekohtaisen omavastuun korottamista 1,5 eurosta 2 euroon. Lääkealan toimijoille ehdotetaan kohdennettavaksi vuoden 2016 säästövelvoitteesta 25 miljoonaa euroa. Tämä esitetään toteutettavaksi lääkekorvausjärjestelmän viitehintajärjestelmää laajentamalla ja ottamalla vuonna 2016 käyttöön lääketeollisuutta, lääketukkukauppoja ja apteekkeja koskeva lääkekustannusten palautusmaksumalli, joka apteekkien osalta toteutettaisiin apteekkimaksun määräaikaisella korotuksella vuonna 2016. Lääkealan toimijoiden säästöosuutta laskettaessa huomioon otettaisiin myös lääkekorvausjärjestelmän viitehintajärjestelmän laajentaminen muuttamalla Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen vaihtokelpoisten lääkevalmisteiden määrittelyperusteita koskevaa luetteloa. Luetteloa muutettaisiin siten, että lääkelaastarit määriteltäisiin vaihtokelpoisiksi. Tämä toisi osaltaan säästöjä korvausmenoihin. 
Ehdotetut toimenpiteet vähentäisivät sairaanhoitovakuutuksen valtion rahoitusosuutta noin 20,4 miljoonalla eurolla ja vakuutettujen osuutta 25 miljoonalla eurolla. Säästöt pienentäisivät vakuutettujen sairaanhoitomaksua sairaanhoitovakuutuksen vuoden 2016 rahoituksesta arviolta 0,02-0,03 prosenttiyksikköä. Nämä säästöehdotukset yhdessä jo aiemmin päätetyn peruskorvauksen tason noston kanssa nostaisivat lääkkeiden käyttäjien omavastuita nykyjärjestelmään verrattuna keskimäärin 15 euroa vuodessa. Omavastuut nousisivat pienituloisilla jonkin verran enemmän kuin parempituloisilla. Alimmissa tulodesiileissä omavastuu nousisi keskimäärin 19—20 euroa vuodessa, kun ylimmissä nousu olisi keskimäärin 16 euroa. 
Alle 18-vuotiailla, joita alkuomavastuu ei koske, keskimääräinen omavastuu alenisi peruskorvausprosentin nousun myötä hieman. Tätä vanhemmissa ikäryhmissä omavastuun nousu vaihtelisi uusien säästöehdotuksien mukaisessa järjestelmässä keskimäärin 14 eurosta 20 euroon. Eniten omavastuu nousisi 65—74-vuotiaiden ryhmässä. Kaikista erityiskorvaukseen oikeutetuista noin 1,3 miljoonasta henkilöstä 13 prosentilla (noin 171 400 henkilöllä) omavastuu nousisi enemmän kuin 50 euroa. Omavastuut nousisivat erityisesti sellaisilla henkilöillä, jotka käyttävät lähinnä ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeitä. Simulointien mukaan omavastuu nousisi enimmillään 195 euroa ja yli 100 euron nousu koskisi arviolta 750 henkilöä. Tehdyissä simuloinneissa henkilöillä, joilla omavastuun nousu oli erityisen suuri, oli usein tiuhaan, esimerkiksi viikon välein tehtyjä ylemmässä erityiskorvausluokassa korvattuja psyykenlääkeostoja. Lisäkorvattujen lääkkeiden lääkekohtaisen omavastuun korottaminen kohdistuu henkilöihin, joiden maksamat omavastuut ovat ylittäneet vuosiomavastuun ja jotka siten jo nyt maksavat lääkkeistään paljon. 
Matkakustannusten omavastuun korottaminen nostaisi vakuutetun kustannuksia yhdeksällä eurolla matkaa kohden. Vuonna 2014 korvatuista matkoista noin 60 prosenttia oli kustannuksiltaan enintään 25 euroa. Matkakorvauksia maksetaan eniten yli 70-vuotiaille vakuutetuille. Lukumääräisesti matkoja kuitenkin korvataan yhtä korvausta saajaa kohti eniten 10—14-vuotiaille vakuutetuille. Vuosittainen omavastuuosuus täyttyisi ehdotuksen toteuttamisen myötä 12 matkasta. Vuotuisen omavastuun ylittävien vakuutettujen kustannukset nousisivat 28 eurolla vuodessa. Vuonna 2014 vuotuinen omavastuuosuus ylittyi noin 60 000 vakuutetulla. Myös matkakohtaisen 26 euron omavastuun alittavat matkakustannukset kerryttävät vuotuista omavastuuosuutta. Matkakorvausten omavastuun korottaminen vähentäisi sairaanhoitovakuutuksen valtion rahoitusosuutta noin 11,2 miljoonalla eurolla ja vakuutettujen osuutta 13,8 miljoonalla eurolla. Säästöt pienentäisivät vakuutettujen sairaanhoitomaksua sairaanhoitovakuutuksen vuoden 2016 rahoituksesta arviolta 0,01 prosenttiyksikköä. 
Viimesijaisena etuutena pienituloisten henkilöiden lääke- ja matkamenoihin voidaan myöntää toimeentulotukea. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Toimeentulotuki 2014 -tilaston mukaan vuonna 2014 perustoimeentulotukea sai 253 400 kotitaloutta yhteensä 744,8 miljoonaa euroa. Asukasta kohden toimeentulotukea maksettiin eniten Uudellamaalla (203 euroa per asukas), kun sitä maksettiin keskimäärin 136 euroa per henkilö koko maassa. Vuoden 2013 tilastojen mukaan yli 65-vuotiaiden osuus toimeentulotukea saaneista oli 4,0 prosenttia (14 991 henkilöä), kun se vuonna 2011 oli 3,9 prosenttia (14 400 henkilöä). Yli 65-vuotiaiden toimeentulotukea saaneiden osuus ikäryhmästä pysyi ennallaan noin 1,2—1,6 prosentissa. Toimeentulotuki painottuu edelleen nuoriin, joiden osuus toimeentulotukea saaneista on kasvanut. Erityisesti 18—24 ja 30—39 -vuotiaiden toimeentulotukea saaneiden määrä on kasvanut, mikä kuvastanee työttömyyden ja asumismenojen kasvua. Nuorten osalta jopa 13—15,6 prosenttia ikäryhmästä sai toimeentulotukea. Eläkeläisten pieni määrä saattaa johtua heidän kyvyttömyydestään ja haluttomuudestaan hakea etuutta tai heidän tietämättömyydestään tällaisesta etuudesta. 
Kansaneläkelaitoksen vuoden 2014 lääkekorvaustietojen perusteella kuntien sosiaalitoimistot maksoivat vakuutettujen lääkeomavastuita etukäteen annetuilla maksusitoumuksilla yhteensä 16,7 miljoonalla eurolla 88 386 henkilölle. Maksusitoumuksilla katettiin keskimäärin 38 euron omavastuuosuus yhteensä 434 719 ostokerrasta. Vuositasolla sosiaalitoimistojen maksama osuus potilaan omavastuusta oli keskimäärin 189 euroa tukea saanutta henkilöä kohden. Edellä mainituissa summissa ei ole mukana niitä lääkeostoja, joista sosiaalitoimisto on jälkikäteen maksanut korvauksen suoraan potilaalle. Näitä korvauksia ei tilastoida erikseen, eikä niiden osuudesta lääkemenoihin ole tarkkaa tietoa. Vakuutetun maksuosuuden kasvattaminen voi siirtää lääke- ja matkamenoja kuntien maksettavaksi kohonneina toimeentulotukikustannuksina. Vaikutuksen suuruuden arviointi on kuitenkin mahdotonta, koska tällaisia tietoja ei ole käytettävissä. 
Kansaneläkelaitoksen päätöksellä tehtävä hammashoidon korvaustason ja lääkärinpalkkioiden sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustason alentaminen vähentää korvausmenoja yhteensä 78 miljoonalla eurolla. Yksityisen terveydenhuollon käytön korvauksiin kohdistuva säästö toteutuisi täysimääräisesti vuodesta 2016 lukien. Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaustason alentaminen vähentäisi valtion rahoitusosuutta sairaanhoitovakuutukseen noin 35 miljoonalla eurolla ja vakuutettujen osuutta 43 miljoonalla eurolla. Säästöt pienentäisivät vakuutettujen sairaanhoitomaksua sairaanhoitovakuutuksen vuoden 2016 rahoituksesta arviolta 0,04 prosenttiyksikköä. 
Lääkealan toimijoille kohdistettavan palautusmaksun suuruus olisi yhteensä 21,5 miljoonaa euroa vuonna 2016. Summasta 16,5 miljoonaa euroa kohdistuisi lääketeollisuuteen, 0,4 miljoonaa euroa tukkukauppaan ja 4,6 miljoonaa euroa apteekkeihin. Lääkeyrityksiä, joilla oli syyskuussa 2015 korvattavia myyntiluvallisia lääkevalmisteita, oli yhteensä 113. Nämä edustivat 374 eri myyntiluvan haltijaa. Yksittäisen yrityksen maksuosuus laskettaisiin sen edustamien korvattavien lääkevalmisteiden vuoden 2015 toteutuneen korvatun tukkumyynnin perusteella. Kyseistä myynnin määrää ei ole vielä käytettävissä. Aiemman tukkuhintaisen myynnin perusteella yksittäisen yrityksen maksuosuuden arvioidaan vaihtelevan noin 10 eurosta noin 2 miljoonaan euroon. Tukkukaupan maksuosuus jakaantuisi syyskuussa 2015 käytössä olevan tiedon perusteella kolmen tukkukaupan kesken. Arvion mukaan tukkukaupan osuus jakaantuisi pääosin kahden suurimman toimijan kesken. 
Suomessa oli vuonna 2014 630 yksityistä apteekkia ja lisäksi Helsingin yliopiston apteekki ja Itä-Suomen yliopiston apteekki. Apteekkimaksun väliaikaisen korottamisen vaikutus apteekkimaksuvelvollisuuteen olisi 4,6 miljoonaa euroa. Arvion mukaan yliopiston apteekkien osuus tästä on noin 1,2 miljoonaa euroa. Yksityisten apteekkien osuus on noin 3,4 miljoonaa euroa. Laskelmissa on käytetty vuoden 2014 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle apteekkimaksun määräämistä varten ilmoitettuja liikevaihtotietoja ja korotukset on kohdistettu suoraan toteutuneisiin maksuihin verraten. 
Maksun väliaikainen korottaminen toteutettaisiin siten, että korotus ei kohdistuisi pienimpiin apteekkeihin. Apteekilla, jonka apteekkimaksun alainen liikevaihto on 10 miljoonaa euroa, apteekkimaksu nousisi noin 36 000 euroa. Keskimäärin apteekkimaksu nousisi noin 7 550 euroa, joskin keskiarvoa korottaa huomattavasti Helsingin yliopiston apteekki. Liikevaihdoltaan keskikokoisten apteekkien (liikevaihto noin 2,85 miljoonaa euroa) apteekkimaksu nousisi noin 2 200 euroa, kun tällaisen apteekin maksu nykyään on noin 175 000 euroa. Mikäli apteekilla on sivuapteekki tai sivuapteekkeja, korotus on kuitenkin liikevaihdoltaan tämän kokoisella apteekkiliikkeellä pääsääntöisesti edellä mainittua pienempi. Myös hieman tätä suuremmilla apteekeilla, joilla on sivuapteekkeja, korotus voi olla edellistä pienempi. Apteekkimaksu ei nousisi ollenkaan 161 apteekilla. Nämä ovat pieniä apteekkeja. Korotusta ei tulisi lainkaan apteekeille, joiden apteekkimaksun alainen liikevaihto on alle 1 596 749 euroa. 
Yliopistolain voimassa olevan 75 §:n 3 momentin ja 92 a §:n mukaan valtio korvaa vuosittain Helsingin ja Itä-Suomen yliopistoille määrän, joka vastaa yliopiston apteekkiliikkeestä suoritettua apteekkimaksua. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strategisen ohjelman 29.5.2015 liitteessä 6 luetellaan hallituksen päättämät julkisen talouden välttämättömät sopeutustoimet. Liitteessä todetaan, että luovutaan Helsingin yliopistolle ja Itä-Suomen yliopistolle korvamerkitystä rahoituksesta, joka vastaa niiden apteekkiliikkeen harjoittamisesta saadun tulon perusteella maksettua yhteisöveroa ja apteekkimaksua. Tämä niin sanotun apteekkikompensaation poistamista koskeva hallituksen esitys on tarkoitus antaa eduskunnalle vuoden 2015 loppuun mennessä. 
Lääketeollisuuden ja lääketukkujen korvattuun tukkuhintaiseen myyntiin perustuva palautusmaksu lisäisi sairausvakuutusrahaston tuottoja vuonna 2016 arviolta 16,9 miljoonalla eurolla, joka vähentää valtion ja vakuutettujen rahoitusosuuksia sairaanhoitovakuutukseen. Palautusmaksu suoritettaisiin kertaluonteisena syyskuun ensimmäisenä päivänä. Sairausvakuutusrahastossa on puskuri, jonka suuruus on vähintään kahdeksan prosenttia sairausvakuutuksen vuotuisista kokonaiskuluista, joten maksun kertaluonteisuudella ja maksuajankohdalla ei ole merkitystä rahaston maksuvalmiudelle. 
Ehdotetut muutokset harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahoitukseen lisäävät sairausvakuutusrahastosta maksettavia työtulovakuutuksen kuluja 4,5 miljoonalla eurolla vuonna 2016. Menolisäys kohdentuisi työnantajien, palkansaajien ja yrittäjien rahoittamaan osuuteen työtulovakuutuksen kuluista. Menolisäys vastaisi kuntoutusrahamenoista vuonna 2016 saatavaa säästöä. ASLAK-kurssien uudelleen aloittaminen aiheuttaa Kansaneläkelaitokselle arviolta yhteensä noin 6,5 miljoonan euron lisäkustannukset. Pääosin vuodelle 2016 kohdistuvista lisäkustannuksista 4,5 miljoonaa euroa katetaan työtulovakuutuksesta kuntoutusrahamenojen säästöosuudesta. Loppuosa lisääntyneistä kuntoutuskustannuksista katetaan kuntoutuslain 12 §:n mukaisista siirtyvistä varoista. ASLAK-kurssien vuodelle 2016 siirtyvien jatkojaksojen kustannukset ovat arviolta yhteensä noin 10,2 miljoonaa euroa. Summa pitää sisällään 1.1.2015—31.8.2015 alkaneiden ASLAK-kurssien jatkojaksot sekä uudelleen käynnistettävien 31.8.2015 jälkeen alkavien ASLAK-kurssien jatkojaksot. Uudelleen käynnistettävien kurssien kustannuksista siirtyy aikaisempaa suurempi osa jatkojaksoina vuosille 2016 ja 2017. Vuoden 2017 aikana toteutettavat jatkojaksot kustannetaan kokonaan kuntoutuslain 12 §:n mukaisilla harkinnanvaraisen kuntoutuksen siirtyvillä varoilla. Esityksen vaikutukset työnantajien sairausvakuutusmaksuun sekä palkansaajilta ja yrittäjiltä perittävään päivärahamaksuun vuonna 2016 olisivat vähäiset. Esityksellä ei ole vaikutusta valtion rahoittamaan osuuteen sairausvakuutuksen työtulovakuutuksen kuluista. 
3.2
Vaikutukset viranomaisten toimintaan
Ehdotetut muutokset lääkekorvausjärjestelmään ja matkakorvausjärjestelmään eivät vaikuttaisi merkittävästi Kansaneläkelaitoksen näiden korvausten toimeenpanoon liittyvään työmäärään. Näiden ehdotusten toteuttaminen ei myöskään edellytä suuria tietojärjestelmämuutoksia, sillä ne voidaan toteuttaa yksinkertaisesti muuttamalla korvausprosentit ja omavastuurajat olemassa oleviin järjestelmiin. 
Palautusmaksuja koskevan ehdotuksen toimeenpano tulisi Kansaneläkelaitoksen tehtäväksi. Tämä tarkoittaisi maksun määrittämistä, päätöksen tekemistä ja maksun perimistä enimmillään noin 150 toimijalta koskien noin 5000 lääkepakkausta. Ennen päätöksen tekemistä lääkevalmisteen myyntiluvan haltijoita tai heidän edustajiaan sekä lääketukkukauppaa on kuultava hallintolaissa säädetyn mukaisesti. Ehdotuksen toimeenpano aiheuttaa jonkin verran hallinnollista työtä Kansaneläkelaitokselle. 
Lääkekorvausjärjestelmän viitehintajärjestelmän laajentaminen siten, että lääkelaastarit määriteltäisiin vaihtokelpoisiksi edellyttää, että Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus muuttaa vaihtokelpoisten lääkevalmisteiden määrittelyperusteita koskevaa luetteloaan. 
Apteekkimaksutaulukon muuttaminen ei lisää merkittävästi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen työtä, sillä muutokset tehtäisiin olemassa oleviin tietojärjestelmiin. 
3.3
Yhteiskunnalliset vaikutukset
Vuotuisen alkuomavastuun korottaminen 45 eurosta 60 euroon, ylemmän erityiskorvausluokan lääkekohtaisen omavastuun korottaminen 3 eurosta 5 euroon ja vuosiomavastuun ylityksen jälkeisen lääkekohtaisen omavastuun korottaminen 1,5 eurosta 2 euroon nostaisivat lääkkeiden käyttäjien omavastuita nykyjärjestelmään verrattuna keskimäärin 15 euroa vuodessa, kun huomioidaan myös peruskorvauksen nosto 35 prosentista 40 prosenttiin. Simulointien mukaan omavastuu nousisi enimmillään 195 euroa ja yli 100 euron nousu koskisi arviolta 750 henkilöä. Ehdotukset lisäisivät 170 700 henkilön lääkekuluja 50—100 eurolla vuodessa. Omavastuiden korottaminen aiheuttaisi lisäkustannuksia tyypillisesti henkilöille, jotka nykyisin maksavat korvattavista lääkkeistään alle 300 euroa. Alkuomavastuun tarkoituksena on saada aikaan säästöjä ja kohdentaa lääkekorvaukset säästötoimien jälkeen erityisesti henkilöille, joiden omavastuut ovat suurimmat. Toisaalta ehdotukset lisäävät myös niiden henkilöiden omavastuuta, joiden omavastuut ovat ylittäneet vuosiomavastuun ja jotka jo nyt maksavat lääkkeistään paljon. 
Potilaiden maksuosuuden kasvattamisen vaikutuksia on selvitetty myös eri maissa tehtyjen lääkekorvauksia koskevien tutkimusten perusteella. Tutkimusnäytön perusteella omavastuu- osuuden kasvattaminen vähentää lääkkeiden käyttöä, joskaan hyvin pienillä muutoksilla ei näyttäisi olevan vaikutusta. Lääkkeiden hintajoustoksi on arvioitu -0,2—0,6, eli 10 prosentin omavastuun nousu vähentää lääkkeiden kulutusta ja kustannuksia 2—6 %. Kulutuksen väheneminen voi johtua siitä, että potilaat käyttävät lääkettä pienempinä tai harvempina annoksina tai lopettavat lääkkeen käytön. Korkea omavastuu voi myös vähentää uusien hoitojen aloittamista. Omavastuun nostaminen vähentää lähes kaikkiin lääkeryhmiin kuuluvien lääkkeiden käyttöä, mutta muutoksen suuruus vaihtelee lääkeryhmittäin. Tutkimuksista on näyttöä siitä, että lääkkeiden käyttäjien reaktiot omavastuun nostoon voivat olla epärationaalisia. On kuitenkin epäselvää, missä määrin edellä esitetyt eurooppalaiset tutkimustulokset ovat sovellettavissa Suomeen. Lääkkeiden omavastuiden korottamisen on kansainvälisissä tutkimuksissa havaittu eräissä tapauksissa heikentäneen lääkkeiden käyttäjien terveydentilaa ja lisänneen muiden terveyspalvelujen käyttöä. Vakuutetun maksuosuuden kasvattamisella voikin olla terveyserojen kasvamisen näkökulmasta kielteisiä vaikutuksia. 
Lääkärinpalkkioiden, tutkimuksen ja hoidon sekä hammashoidon korvaustaksojen alentaminen yhteensä 78 miljoonalla eurolla vuonna 2016 merkitsee potilaalle suurempia omakustannuksia yksityisestä sairaanhoidosta. Lääkärinpalkkioiden korvaustaso laskisi nykyisestä 21 prosentista reiluun 14 prosenttiin, hammashoidon korvaustaso 25 prosentista keskimäärin 15 prosenttiin ja tutkimuksen ja hoidon korvaustaso 21 prosentista 16 prosenttiin. Tämän arvioidaan lisäävän hoitoon hakeutumista terveyskeskuksiin, joissa hoidosta perittävät maksut ovat asiakkaalle halvempia yksityiseen hoitoon verrattuna. Näin ollen korvaustason aleneminen voi myös lisätä kunnallisen terveydenhuollon menoja. Vaikutuksen suuruuden tarkka arviointi on kuitenkin vaikeaa. 
Matkakustannusten omavastuun nostaminen 16 eurosta 25 euroon lisää sairauden vuoksi matkoja tekevien vakuutettujen kustannuksia. Matkakorvaukset kohdentuvat etenkin harvaan asutuille alueille, pienituloisille ja iäkkäille henkilöille. Merkittävä osa matkakustannuksista tulee dialyysihoitoasiakkaiden matkoista ja Kansaneläkelaitoksen vaikeavammaisten kuntoutusta saavien asiakkaiden kuntoutusmatkoista. Matkakustannusten omavastuun nostamisen johdosta korvausprosentti laskisi nykyisestä noin 88 prosentin korvaustasosta noin 71 prosenttiin, jos otetaan huomioon ennen vuotuisen omavastuuosuuden täyttymistä tehdyistä matkoista maksettavat korvaukset, ja 81 prosenttiin, jos otetaan huomioon kaikki matkakorvaukset. Matkakorvausten vuotuisen omavastuuosuuden avulla estetään vakuutetun maksettavaksi jäävien matkakustannusten kohoaminen kohtuuttoman suuriksi. Vuotuisen omavastuun nostaminen 272 eurosta 300 euroon lisää niiden vakuutettujen matkakustannuksia, jotka matkustavat sairauden tai kuntoutuksen vuoksi paljon. Vuotuinen omavastuuosuus täyttyisi kuitenkin jo 12 matkasta nykyisen 17 matkan sijaan. 
Voimassa olevat sairausvakuutuslain mukaisia sairaanhoito-, lääke- ja matkakorvauksia koskevat säännökset ovat sukupuolineutraaleja. Korvauksia myönnetään samoin perustein sukupuolesta riippumatta. Eroja sukupuolten välille syntyy sukupuolten välisistä eroista eliniässä, sairastavuudessa ja terveydenhuoltopalvelujen käytössä. Sairaanhoitokorvausten saajat kuitenkin jakaantuvat sukupuolittain palveluiden erilaisen käytön vuoksi. Naiset saavat enemmän korvauksia sekä yksityislääkäreiden että yksityishammaslääkäreiden palkkioista. Lääkärinpalkkioiden korvauksissa naisten osuus vaihtelee kolmen viidesosan ja kahden kolmasosan välillä. Hammashoidon korvauksista naisten osuus ei ole niin suuri kuin lääkärinpalkkioiden korvauksista. Myös lääkkeistä peruskorvausta, erityiskorvausta sekä lisäkorvausta maksettiin naisille hieman miehiä enemmän. Vuonna 2014 miehistä korvausta sai 65,4 prosenttia ja naisista 74,8 prosenttia. Esityksessä ei ole ehdotettu muutoksia sairausvakuutuksen korvausjärjestelmän perusteisiin ja tarkoitukseen taikka ehdotettu muutettavaksi sitä, mitkä sairaudet ovat sellaisia, että niihin määrätty lääkehoito voi oikeuttaa alempaan tai ylempään erityiskorvaukseen lääkehoidon kustannuksista. Esityksellä ei näin ollen ole vaikutuksia sukupuolten asemaan. 
Harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahoitukseen ehdotetun väliaikaisen muutoksen johdosta vakuutettujen on mahdollista aloittaa aiemmin tehdyillä kuntoutuspäätöksillä myönnetyt ja varojen puuttumisen johdosta lakkautetut kuntoutukset. Viranomaisen toiminnan ennakoitavuuden näkökulmasta on kohtuullista, että vakuutetut saavat heille aikaisemmin myönnetyn kuntoutuksen. ASLAK-kuntoutuksen uudelleen käynnistäminen edellyttää, että kuntoutuspalvelut aloitetaan viimeistään 31.12.2015. Ehdotus mahdollistaa siirtymäajan kuntoutuksen palveluntuottajien toiminnan sopeuttamiseksi harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahasäästöön. 
4
Asian valmistelu
Hallituksen esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä yhteistyössä Kansaneläkelaitoksen ja Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen kanssa. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahoitusta koskevien ehdotusten valmistelussa on kuultu keskeisiä työmarkkinajärjestöjä. 
Esityksen tavoitteena on lääkekorvausten osalta toteuttaa hallituksen päättämät 50 miljoonan euron lääkekorvaussäästöt vuonna 2016. 
Koska pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjelman mukaan lääkekorvauksiin kohdistetaan 150 miljoonan euron säästöt vuodesta 2017 eteenpäin, valmistelutyötä lääkekorvaussäästöjen aikaansaamiseksi jatketaan. Tarkoituksena olisi, että sosiaali- ja terveysministeriö käynnistäisi uuden valmistelutyön, jonka tavoitteena olisi valmistella hallitusohjelman mukaisen 150 miljoonan euron suuruisen lääkekustannusten säästövelvoitteen toteuttamista. Tavoitteena olisi valmistella kustannussäästöjä toteuttava toimenpidekokonaisuus, jolla haetaan terveys- ja lääkepoliittisesti perusteltuja keinoja säästöjen toteuttamiseen ja jolla esimerkiksi vahvistetaan, edistetään ja kehitetään rationaalista lääkehoitoa sekä lisätään biologisten lääkkeiden hintakilpailua. Tarkoituksena on, että jatkotyön aikana tässä esityksessäkin ehdotettuja säästökeinoja arvioidaan uudelleen pysyvien ratkaisujen toteuttamiseksi. 
Esityksestä on valmistelun yhteydessä pyydetty lausunnot seuraavilta tahoilta: valtiovarainministeriö, työ- ja elinkeinoministeriö, oikeusministeriö, opetus- ja kulttuuriministeriö, Kilpailu- ja kuluttajavirasto, Kansaneläkelaitos, Suomen Kuntaliitto ry, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Lääketeollisuus ry, Rinnakkaislääketeollisuus ry, Apteekkitavaratukkukauppiaat ry, Suomen Lääkerinnakkaistuojien Yhdistys ry, Suomen Apteekkariliitto ry, Helsingin Yliopiston Apteekki, Itä-Suomen Yliopiston Apteekki, Suomen Proviisoriyhdistys ry, Suomen Farmasialiitto ry, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Hammaslääkäriliitto, Terveyspalvelualan liitto ry, Lääkäripalveluyritysten yhdistys ry, Suomen Potilasliitto ry, SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry, Elinkeinoelämän keskusliitto EK, Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry, Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry, Akava ry, Suomen Yrittäjät ry, Eläkeläisliittojen etujärjestö EETU ry, Helsingin yliopisto, Itä-Suomen yliopisto, Oulun yliopisto, Tampereen yliopisto, Turun yliopisto ja Åbo Akademi. 
Lisäksi lausunnon antoivat Vammaisfoorumi ry, Invalidiliitto ry, Tapaturma- ja sairausinvalidien liitto ry,Aivoliitto ry, Hengitysliitto ry, Munuais- ja maksaliitto ry, Neuroliitto ry, Psoriasisliitto ry, Suomen CP-liitto ry, Suomen Diabetesliitto ry, Kuhmalahden ja Luopioisten asukkaat, Tehy ry, Suomen Fysioterapeutit ry, Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry, Kuntoutuksen toimialayhdistys ry, Suomen Fysioterapia- ja kuntoutusyritykset FYSI ry, Mundipharma Oy, Novartis Finland Oy ja Orion Oyj. 
Lausunnoissa todetaan, että lääke- ja matkakorvausten omavastuiden korotukset heikentävät erityisesti vaikeita, pitkäaikaisia tai harvinaisia sairauksia sairastavien, vammaisten, iäkkäiden ja pienituloisten henkilöiden asemaa. Osassa lausunnoista todetaan, että lääkekorvausten omavastuun nostaminen voi johtaa siihen, että pienituloiset henkilöt eivät voi kaikissa tilanteissa hankkia heille välttämättömiä ja tarpeellisia lääkkeitä. Esitettyä alkuomavastuun korottamista pidetään kuitenkin oikeudenmukaisempana kuin esimerkiksi vuosiomavastuun korottamista. Matkakorvausten omavastuun korotukset vaikeuttavat erityisesti harvaan asutuilla alueilla asuvien pääsyä oikea-aikaiseen hoitoon ja kuntoutukseen. Yksityisen hoidon korvausten leikkausten arvioidaan jossain määrin lisäävän julkisen terveydenhuollon menoja, viivästyttävän hoitoon hakeutumista, kaventavan mahdollisuuksia valita hoitopaikka ja kyseenalaistavan koko korvausjärjestelmän mielekkyyden. Lisäksi hammashoidossa julkisen terveydenhuollon resursseja ei ole mitoitettu koko väestölle. 
Lausunnonantajat tuovat esiin, että esitetyt leikkaukset sairausvakuutuskorvauksiin saattavat johtaa sairauksien riittämättömään hoitoon sekä terveydentilan ja toimintakyvyn heikentymiseen, mistä aiheutuu merkittäviä lisäkustannuksia muulle sosiaali- ja terveydenhuollolle. Tämä vähentää esityksellä tavoiteltuja säästöjä julkiseen talouteen. 
Useat lausunnonantajat katsovat lääke- ja matkakorvausten säästöjen johtavan siihen, että pienituloiset henkilöt joutuvat aiempaa useammin hakemaan toimeentulotukea. Tätä pidetään ongelmallisena, koska toimeentulotuki on tarkoitettu viimesijaiseksi ja väliaikaiseksi etuudeksi. Lisäksi toimeentulotukimenojen kasvu vähentää julkisen talouden menoihin tavoiteltuja säästöjä. Kaikki pienituloiset eivät myöskään ole oikeutettuja toimeentulotukeen. 
Osa lausunnonantajista esittää, että vakuutettuihin kohdistuvien lääkekorvaussäästöjen tulisi olla voimassa vain vuoden 2016 ajan samalla tavoin kuin lääkealan toimijoihin kohdistuvien säästöjen. 
Lausunnoissa kannatetaan säästöjen kohdentamista lääkealan toimijoihin kertaluonteisella palautusmaksulla ja apteekkimaksutaulukon väliaikaisella muutoksella. Osa lääkealan toimijoista kuitenkin katsoo, että palautusmaksu tai lääkelaastareiden määritteleminen vaihtokelpoisiksi lääkevalmisteiksi heikentävät liiketoimintaympäristön ennakoitavuutta ja kohdentuvat kohtuuttomasti osaan toimijoista. Lausunnonantajista osa katsoo, että lääkealan toimijoihin kohdistuva säästövelvoite tulisi toteuttaa palautusmaksun sijaan viitehintajärjestelmän ulkopuolisten lääkevalmisteiden tukkuhintoja alentamalla. Lääkealan tutkimus- ja kehittämiskeskus toteaa, että apteekkimaksua koskevalla ehdotuksella kyetään tasaamaan apteekkien tuloja apteekkimaksun tarkoituksen mukaisesti ja että lääkevaihdon laajentaminen on mahdollista toteuttaa. Osa apteekkialan toimijoista katsoo, että apteekkimaksun korotus tulisi kohdistua kaikkiin apteekkeihin.  
Lausunnoissa todetaan, että lääke-, matka- ja yksityisen hoidon korvausten yksittäisten leikkausten sijasta niitä tulisi arvioida osana sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän kokonaisuudistusta. Lääkekorvausjärjestelmään tulisi tehdä terveys- ja lääkepoliittisesti perusteltuja rakenteellisia uudistuksia. Lisäksi tulisi tehdä toimenpiteitä, joilla edistetään rationaalista lääkehoitoa, kuten lääkehoidon kokonaisarviointia sekä tarkoituksenmukaista lääkkeiden määräämistä ja käyttöä. Työ- ja elinkeinoministeriö ja Kilpailu- ja kuluttajavirasto ehdottavat harkittavaksi laaja-alaisempia muutoksia lääkekorvausjärjestelmän ja lääkejakelun tehokkuuden sekä kilpailun edistämiseksi. Lausunnoissa esitetään säästöjen toteuttamista myös muun muassa lääkevaihtoa ja viitehintajärjestelmää kehittämällä, potilaan hoitokäyntien rationaalisella järjestämisellä ja etäpalvelujen kehittämisellä. 
Työmarkkinakeskusjärjestöt kannattavat harkinnanvaraisen kuntoutuksen rahoitukseen esitettyä määräaikaista muutosta. Lisäksi lausunnoissa pidetään tärkeänä, että jatkossa haetaan kestävä ratkaisu työikäisten työkykyä tukevan, riittävän varhaisen kuntoutuksen toteuttamiseen. 
5
Riippuvuus muista esityksistä
Esitys liittyy valtion vuoden 2016 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. 
yksityiskohtaiset perustelut
1
Lakiehdotusten perustelut
1.1
Sairausvakuutuslaki
4 luku Matkakustannusten korvaaminen
7 §.Korvauksen määrä ja omavastuuosuus. Pykälässä säädetään vakuutetulle aiheutuneista matkakustannuksista maksettavasta korvauksesta ja vakuutetun omavastuuosuudesta. Pykälän 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että vakuutetun omavastuu korotettaisiin 16 eurosta 25 euroon. Pykälän 2 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että korotettua omavastuuta korotettaisiin 32 eurosta 50 euroon. Pykälän 3 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus korotettaisiin 272 eurosta 300 euroon. 
18 luku Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut
10 a §. Palautusmaksuvelvollisuus. Pykälä on uusi. Pykälän 1 momentissa ehdotetaan säädettäväksi uudenlaisesta kertaluonteisesta vain vuotta 2016 koskevasta palautusmaksusta, jolla lääketeollisuuden ja lääketukkukauppojen osalta toimeenpannaan osa vuodelle 2016 asetetusta lääkekorvausten säästövelvoitteesta. 
Lääkevalmisteen myyntiluvan haltijat tai näiden Suomessa toimivat edustajat ja lääketukkukaupat olisivat velvollisia suorittamaan Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastolle sairausvakuutuslain 18 luvun 8 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettujen lääkekorvausmenojen pienentämiseksi vuonna 2016 maksun, joka on yhteensä 16,9 miljoonaa euroa. Tästä palautusmaksusta myyntiluvan haltijoiden tai näiden edustajien yhteenlaskettu osuus olisi 16,5 miljoonaa euroa ja lääketukkukauppojen yhteenlaskettu osuus 400 000 euroa. 
Palautusmaksu määritettäisiin lääkekorvausjärjestelmän piiriin kuuluvien lääkevalmisteiden vuoden 2015 toteutuneen sairausvakuutuksesta korvatun tukkuhintaisen myynnin perusteella. Tiedot korvatusta myynnistä kerättäisiin Kansaneläkelaitoksen etuusrekistereistä. Maksua määritettäessä lääkevalmisteet yksilöitäisiin lääkepakkauskohtaisesti pohjoismaisilla tuotenumeroilla (Vnr) ja huomioon otettaisiin korvatut, lääkemääräyksellä toimitetut myyntiluvalliset lääkevalmisteet. Myös sellaiset valmisteet, jotka olisivat olleet korvausjärjestelmän piirissä vain osan vuodesta 2015, otettaisiin huomioon palautusmaksua määritettäessä. Palautusmaksun ulkopuolelle jäisivät erityisluvalliset lääkevalmisteet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet, annosjaellut lääkkeet ja jaetut myyntipakkaukset sekä lääkkeellinen happi ja veri. 
Lääkeyrityksen palautusosuutta laskettaessa yrityksen maksun määräytymisen perusteena olevaksi korvatuksi myynniksi katsottaisiin niiden lääkevalmisteiden myynti, joihin yrityksellä on myyntilupa tai joiden myyntiluvan haltijaa yritys Suomessa edustaa. Lääketukkukaupan palautusosuutta laskettaessa lääketukkukaupan maksun määräytymisen perusteena olevaksi korvatuksi myynniksi katsottaisiin niiden lääkevalmisteiden myynti, jotka kuuluvat kyseisen lääketukkukaupan lääkejakelusopimusten piiriin. Näiden lääkevalmisteiden korvatun tukkuhintaisen myynnin perusteella määriteltäisiin kunkin toimijan tukkuhintainen korvattu kokonaismyynti vuonna 2015. Vastaavin periaattein laskettaisiin kaikkien lääkemääräyksellä toimitettujen lääkevalmisteiden korvattu tukkuhintainen kokonaismyynti vuonna 2015. Kunkin toimijan maksu perustuisi tuotenumerokohtaisesti (Vnr) yksilöityjen lääkepakkausten yhteenlaskettuun korvattuun tukkumyyntiin vuonna 2015. 
Pykälän 2 momentissa säädettäisiin myyntiluvan haltijoille tai näiden edustajille säädetyn maksuosuuden määrittämisestä näiden kesken. Kansaneläkelaitos määrittelisi maksuosuuden siinä suhteessa kuin myyntiluvan haltijan tai tämän edustajan edustamien lääkevalmisteiden korvattu tukkuhintainen kokonaismyynti on vuonna 2015 toteutuneesta palautusmaksun perusteena olevien sairausvakuutuksesta korvattujen lääkevalmisteiden korvatusta tukkuhintaisesta kokonaismyynnistä. Vuoden 2015 lääkepakkauskohtainen myynti kohdistettaisiin maksua määrättäessä kokonaisuudessaan sille myyntiluvan haltijalle, joka on toiminut viimeisimpänä korvatun valmisteen myyntiluvan haltijana tai tämän edustajana vuonna 2015. 
Pykälän 3 momentissa säädettäisiin lääketukkukauppojen maksuosuuden määrittämisestä. Lääketukkukaupoille 1 momentissa säädetty maksuosuus määritettäisiin näiden kesken siinä suhteessa kuin lääketukkukaupan edustamien lääkevalmisteiden korvattu tukkuhintainen kokonaismyynti on vuonna 2015 toteutuneesta palautusmaksun perusteena olevien sairausvakuutuksesta korvattujen lääkevalmisteiden korvatusta tukkuhintaisesta kokonaismyynnistä. Vuoden 2015 lääkepakkauskohtainen myynti kohdistettaisiin maksua määrättäessä kokonaisuudessaan sille lääketukkukaupalle, joka on toiminut lääkejakelusopimuksen perusteella viimeisimpänä korvatun valmisteen lääketukkukauppana vuonna 2015.  
10 b §.Palautusmaksun määrääminen. Uudessa 10 b §:ssä säädettäisiin palautusmaksun määräämisestä. Pykälän 1 momentissa säädettäisiin palautusmaksun toteuttamisesta. Kansaneläkelaitos tekisi päätökset palautusmaksusta omasta aloitteestaan. Ennen asian ratkaisemista Kansaneläkelaitoksen olisi kuultava myyntiluvan haltijaa tai myyntiluvan haltijan edustajaa sekä lääketukkukauppaa palautusmaksusta. Palautusmaksusta annettavan päätöksen sekä ennen lopullista päätöstä annettavan päätösehdotuksen tulisi perustua Kansaneläkelaitoksella oleviin tietoihin vuonna 2015 lääkekorvausjärjestelmän piiriin kuuluvien lääkevalmisteiden toteutuneesta sairausvakuutuksesta korvatusta tukkuhintaisesta myynnistä ja myyntiluvan haltijan tai myyntiluvan haltijan edustajan tai lääketukkukaupan lääkejakelusopimuksen perusteella edustamien lääkevalmisteiden osuuteen tästä myynnistä. 
Kuulemismenettelyllä varmistetaan, että lääkepakkaukset, joiden myynnin perusteella maksu määräytyy, on kohdistettu oikealle myyntiluvan haltijalle tai sen edustajalle ja tukkukaupalle. 
Palautusmaksua koskeva päätös tehtäisiin myyntiluvan haltija-, myyntiluvan haltijan edustaja- ja lääketukkukauppakohtaisesti siten, että Kansaneläkelaitos antaisi yhden päätöksen kaikista kyseisen myyntiluvan haltijan, myyntiluvan haltijan edustajan ja tukkukaupan palautusmaksun piiriin kuuluvista lääkevalmisteista. Päätös sisältäisi tiedon palautusmaksun määrästä sekä listan lääkepakkauksista, joiden perusteella maksu on määräytynyt. 
Kuuleminen tapahtuisi myös myyntiluvan haltija-, myyntiluvan haltijan edustaja- ja lääketukkukauppakohtaisesti siten, että myyntiluvan haltijalle, hänen edustajalleen ja tukkukaupalle toimitettavaan päätösehdotukseen sisällytettäisiin tieto kaikista niistä lääkepakkauksista, joiden perusteella palautusmaksu määräytyy, sekä palautusmaksun määrä. 
Pykälän 2 momentin mukaan palautusmaksua, joka on pienempi kuin 150 euroa, ei perittäisi. 
Pykälän 3 momentissa säädettäisiin palautusmaksun maksamisajankohdasta. Palautusmaksu olisi suoritettava 1 päivään syyskuuta 2016 mennessä. 
Pykälän 4 momentissa säädettäisiin viivästyskorosta ja palautusmaksun ulosottokelpoisuudesta. Palautusmaksulle, jota ei ole suoritettu määräaikana, peritään viivästysajalta korkolain (633/1982) 4 §:n 1 momentissa tarkoitetun korkokannan mukainen vuotuinen viivästyskorko. Palautusmaksu on suoraan ulosottokelpoinen. Sen perimisestä säädetään verojen ja maksujen täytäntöönpanosta annetussa laissa (706/2007). 
Pykälän 5 momentissa säädettäisiin Kansaneläkelaitoksen oikeudesta saada salassapitosäännösten estämättä Lääkkeiden hintalautakunnalta ja myyntiluvan haltijoilta tai näiden edustajilta sekä lääketukkukaupoilta palautusmaksun määrittämiseksi ja perimiseksi tarpeelliset tiedot. Tällaiset tiedot voivat olla esimerkiksi yritysten yhteystietoja sekä tietoja kunkin toimijan vastuulla olevista lääkepakkauksista. 
10 c §.Muutoksenhaku ja oikaisu palautusmaksupäätökseen. Uudessa 10 c §:ssä säädettäisiin muutoksenhausta ja oikaisusta Kansaneläkelaitoksen antamaan palautusmaksua koskevaan päätökseen. Kansaneläkelaitoksen päätökseen palautusmaksusta saisi vaatia oikaisua Kansaneläkelaitokselta siten kuin hallintolaissa (434/2003) säädetään. Oikaisuvaatimukseen annettuun päätökseen saisi hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Hallinto-oikeuden päätökseen saisi hakea muutosta vain, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan. Kansaneläkelaitoksen päätöstä palautusmaksusta olisi muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. 
11 §.Työtulovakuutuksen kulut. Pykälän 1 momentissa säädetään sairausvakuutusrahastosta maksettavista työtulovakuutuksen kuluista. Pykälän 1 momenttiin ehdotetaan lisättäväksi väliaikaisesti uusi 1 a kohta, jonka perusteella työtulovakuutuksen kuluina maksettaisiin 4 500 000 euroa niistä kuntoutusmenoista, jotka aiheutuvat Kansaneläkelaitoksen harkinnanvaraisena kuntoutuksena järjestämästä kuntoutujan työssä jatkamista mahdollistavasta ASLAK- ja Tyk-kuntoutuksesta. Säännös olisi voimassa väliaikaisesti vuoden 2016 ajan. 
Pykälän 2 momentissa säädetään niistä etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvista toimintakuluista, jotka ovat työtulovakuutuksen kuluja. Säännöksessä on viittaus 18 luvun 1 §:n 5 kohtaan. Kansaneläkelaitokselle aiheutuvista toimintakuluista säädetään 18 luvun 1 §:n 6 kohdassa, joten viittaus ehdotetaan muutettavaksi 18 luvun 1 §:n 6 kohtaan. 
1.2
Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta
5 luku Lääkekorvaukset
3 a §.Alkuomavastuu. Pykälän 1 momentissa säädetään alkuomavastuusta ja sen määrästä. Alkuomavastuu ehdotetaan korotettavaksi 60 euroon. Vakuutetulla olisi oikeus saada korvausta lääkekustannuksista sen jälkeen, kun vakuutetun 5 luvun mukaan korvaukseen oikeuttavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvauksen perusteena olevat kustannukset ylittävät yhteenlaskettuna 60 euroa saman kalenterivuoden aikana (alkuomavastuu). Alkuomavastuu on kalenterivuosikohtainen ja sen kertyminen alkaa alusta aina uuden kalenterivuoden alussa. Alkuomavastuu koskisi kaikkia korvattavia valmisteita, mukaan lukien erityislupavalmisteet ja apteekissa valmistetut lääkkeet sekä lääkkeellinen happi ja veri. Vakuutetulle maksettaisiin sairausvakuutuslain 5 luvun nojalla korvausta korvaukseen oikeuttavista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista sekä lääkkeellisestä hapesta ja verestä vasta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen. 
5 §.Erityiskorvaus. Pykälän 2 momentin 2 kohtaa ehdotetaan muutettavaksi siten, että ylemmän 100 prosentin erityiskorvaukseen liittyvä lääkekohtainen omavastuu korotetaan 3 eurosta 5 euroon. 
8 §.Vuosiomavastuu ja oikeus lisäkorvaukseen. Pykälän 1 momentissa säädettyä lisäkorvaukseen liittyvää lääkekohtaista omavastuuta ehdotetaan korotettavaksi 1,50 eurosta 2 euroon. 
9 a §.Poikkeava lääkekohtainen omavastuu ja sen periminen. Pykälän 1 momentissa säädettyyn poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun määrään ehdotetaan tehtäväksi muutokset, joita ylemmän erityiskorvauksen lääkekohtaiseen omavastuuseen ja lisäkorvauksen lääkekohtaiseen omavastuuseen ehdotetut korotukset edellyttävät. Ylempään erityiskorvaukseen liittyvä poikkeava lääkekohtainen omavastuu olisi 12-osa 5 eurosta eli 0,42 euroa ja lisäkorvaukseen liittyvä poikkeava lääkekohtainen omavastuu olisi 12-osa 2 eurosta eli 0,17 euroa jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. 
1.3
Laki apteekkimaksusta
2 §. Pykälän 4 momenttia ehdotetaan muutettavaksi niin, että apteekeilta vuoden 2015 liikevaihdon perusteella perittävä apteekkimaksu määrättäisiin liikevaihtoryhmittäin esitetyn taulukon perusteella. Voimassa olevassa apteekkimaksutaulukossa on kymmenen liikevaihtoryhmää. Taulukon seitsemän korkeimman liikevaihtoryhmän maksuprosentteja ehdotetaan korotettaviksi, ja tämän seurauksena nousisi myös apteekkimaksu liikevaihdon alarajalla. Sen sijaan taulukon kolmen alimman liikevaihtoryhmän maksuprosentteja ei korotettaisi. Tämä kohdistaisi tavoitellun 4,6 miljoonan euron säästön siten, ettei se kohdistu pienimpiin apteekkeihin. Apteekkimaksutaulukon muutos olisi määräaikainen siten, että sitä sovellettaisiin ainoastaan vuonna 2016 perittävään apteekkimaksuun, joka määrätään apteekkiliikkeen vuoden 2015 liikevaihdon perusteella. 
2
Voimaantulo
Lait ehdotetaan tuleviksi voimaan 1 päivänä tammikuuta 2016. Sairausvakuutuslain 18 luvun 10 a10 c § ja 11 §:n 1 momentin 1 a kohta ehdotetaan olemaan voimassa 31 päivään joulukuuta 2016. 
Apteekkimaksusta annetun lain 2 §:n väliaikaisesta muuttamisesta annettu laki ehdotetaan olemaan voimassa 31 päivään joulukuuta 2016. Lakia ehdotetaan sovellettavaksi vuonna 2016 apteekkimaksuun, joka määrätään apteekkien vuoden 2015 liikevaihdon perusteella. 
3
Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys
Ehdotettu alkuomavastuun korotus ja lääkekohtaisten omavastuiden korotus liittyy säätämisjärjestyksen arvioinnin kannalta erityisesti perustuslain 19 §:n 3 momenttiin. Sen mukaisesti julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Säännös edellyttää, että julkinen valta turvaa palvelujen saatavuuden. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa perustuslakivaliokunta on pitänyt lähtökohtana sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE 303/1993 vp; PeVL 30/2008 vp). Asiakasmaksujen osalta perustuslakivaliokunta on todennut, että perustuslain 19 §:n 3 momenttiin kiinnittyvät sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut eivät saa suuruudeltaan siirtää palveluita niitä tarvitsevien ulottumattomiin (PeVL 8/1999 vp; PeVL 39/1996 vp). Valiokunnan mukaan perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaiset riittävät terveyspalvelut eivät voi myöskään samastua perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaiseen viimesijaiseen turvaan (PeVM 25/1994 vp). 
Sairausvakuutuslaki toteuttaa osaltaan perustuslain 19 §:n 3 momentissa säädettyä riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen vaatimusta. Sairausvakuutuslakiin perustuvan lääkekorvausjärjestelmän tarkoituksena on turvata Suomen sosiaaliturvaan kuuluville henkilöille sairauden hoidossa tarpeelliset avohoidon lääkkeet kohtuullisin kustannuksin. Sairausvakuutuslakiin perustuvien matkakorvausten tarkoituksena on puolestaan turvata vakuutettujen yhdenvertainen oikeus saada hoitoa tai tutkimusta asuinpaikasta riippumatta korvaamalla osa sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Muilta osin sairausvakuutus täydentää julkisia palveluita korvaamalla osan yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä aiheutuvista kustannuksista. 
Esityksessä ehdotetuilla muutoksilla ei muuteta sairausvakuutuksen tavoitteita ja korvausperiaatteita. Vuoden 2016 alusta voimaantulevaa alkuomavastuuta sovelletaan samalla tavoin kaikkiin 18 vuotta täyttäneisiin sairausvakuutuslain nojalla lääkekorvauksiin oikeutettuihin. Esityksessä ehdotetaan vuotuisen alkuomavastuun korottamista sekä lääkekohtaisten omavastuiden korottamista. Nämä säästöehdotukset nostaisivat lääkkeiden käyttäjien omavastuita nykyjärjestelmään verrattuna keskimäärin 15 euroa vuodessa. Simulointien mukaan omavastuu nousisi enimmillään 195 euroa ja yli 100 euron nousu koskisi arviolta 750 henkilöä. Omavastuut nousisivat pienituloisilla jonkin verran enemmän kuin parempituloisilla. Alimmassa tulodesiilissä omavastuu nousisi keskimäärin 19—20 euroa vuodessa, kun ylimmässä nousu olisi keskimäärin 16 euroa. Alle 18-vuotiailla, joita alkuomavastuu ei koske, keskimääräinen omavastuu alenisi hieman. Kaikista erityiskorvaukseen oikeutetuista noin 1,3 miljoonasta henkilöstä 13 prosentilla (noin 171 400 henkilöllä) omavastuu nousisi enemmän kuin 50 euroa. Omavastuut nousisivat erityisesti sellaisilla henkilöillä, jotka käyttävät lähinnä ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeitä. Matkakustannusten omavastuuosuuden nostaminen yhdeksällä eurolla lisää vakuutetun osuutta sairauden vuoksi tehdyn matkan kustannuksista. Sairausvakuutus korvaisi kuitenkin edelleen keskimäärin 81 prosenttia aiheutuneista matkakustannuksista. Hallitus katsoo, ettei lääkekustannusten ja matkakustannusten omavastuuosuuksien nostaminen esityksen mukaisesti ole ristiriidassa perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamista koskevan vaatimuksen kanssa. Hallitus katsoo myös, etteivät ehdotetut muutokset ole ongelmallisia myöskään perustuslain 6 §:n 2 momentin mukaisen yhdenvertaisuuden turvaamista koskevan vaatimuksen kanssa. 
Esityksessä pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjelmassa lääkekorvauksista vaaditut ja vuoden 2016 talousarvioesityksessä lääkekorvauksista osin vuoteen 2016 aikaistetut säästöt ehdotetaan toteutettaviksi siten, että toimenpiteiden vaikutukset kohdistuvat sekä potilaisiin että lääkealan toimijoihin. Esityksessä ehdotetaan osana lääkealan toimijoihin kohdistuvan säästön toteuttamista säädettäväksi lääketeollisuuteen ja lääketukkukauppoihin kohdistuvasta palautusmaksusta. Yksittäisen yrityksen maksuosuus laskettaisiin sen edustamien korvattavien lääkevalmisteiden vuoden 2015 toteutuneen korvatun tukkumyynnin perusteella. Aiemman tukkuhintaisen myynnin perusteella yksittäisen yrityksen maksuosuuden arvioidaan vaihtelevan noin 10 eurosta noin 2 miljoonaan euroon. Arvion mukaan tukkukaupan osuus jakaantuisi pääosin kahden suurimman toimijan kesken. Kokonaistaloudellinen vaikutus yrityksille olisi arvion mukaan suurempi, jos säästö toteutettaisiin lääketeollisuuden ja lääketukkukauppojen osalta viitehintajärjestelmään kuulumattomien valmisteiden kohtuullisten tukkuhintojen alentamisella. Hallitus katsoo, ettei ehdotetun muutoksen voida arvioida heikentävän lääketeollisuuden ja lääketukkukauppojen toimintaedellytyksiä eikä olevan perustuslain 15 §:ssä turvatun omaisuudensuojan tai perustuslain 18 §:ssä turvatun elinkeinovapauden kannalta ongelmallinen. 
Edellä kerrotuilla perusteilla lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 
Edellä esitetyn perusteella annetaan eduskunnan hyväksyttäviksi seuraavat lakiehdotukset: 
Lakiehdotukset
1. 
Laki 
sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta 
Eduskunnan päätöksen mukaisesti 
muutetaan sairausvakuutuslain (1224/2004) 4 luvun 7 § ja 18 luvun 11 §:n 2 momentti, sellaisina kuin ne ovat, 4 luvun 7 § laissa 1256/2014 ja 18 luvun 11 §:n 2 momentti laissa 986/2008, sekä 
lisätään 18 lukuun väliaikaisesti uusi 10 a—10 c § ja luvun 11 §:n 1 momenttiin, sellaisena kuin se on laeissa 1113/2005, 986/2008 ja 880/2015, väliaikaisesti uusi 1 a kohta seuraavasti: 
4 luku 
Matkakustannusten korvaaminen 
7 § 
Korvauksen määrä ja omavastuuosuus 
Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 25 euroa (omavastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perusteeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä. 
Vakuutetulle taksin käytöstä aiheutuneet matkakustannukset korvataan kuitenkin 1 momentista poiketen kokonaan siltä osin kuin ne yhdensuuntaiselta matkalta ylittävät 50 euroa (korotettu omavastuu), jos taksimatkaa ei ole tilattu Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Korotettua omavastuuta ei sovelleta Ahvenanmaan maakunnassa, toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai valtiossa, joka soveltaa Euroopan unionin lainsäädäntöä. 
Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa tarkoitettujen korvattavien matkojen matkakustannusten yhteismäärä ylittää 300 euroa (vuotuinen omavastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään. Jos taksimatkaa ei ole tilattu 2 momentissa tarkoitetusta tilausvälityskeskuksesta, taksimatkan kustannuksen omavastuuosuus ei kerrytä vuotuista omavastuuosuutta eikä taksimatkan kustannuksen korotettua omavastuuta korvata vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen. 
18 luku 
Sairausvakuutusrahasto ja vakuutusmaksut 
10 a § 
Palautusmaksuvelvollisuus 
Lääkevalmisteen myyntiluvan haltijoiden tai näiden edustajien sekä lääketukkukauppojen on suoritettava Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastolle 18 luvun 8 §:n 1 momentin 1 kohdassa tarkoitettujen lääkekorvausmenojen pienentämiseksi vuonna 2016 maksu, joka on yhteensä 16 900 000 euroa. Palautusmaksu määritetään 5 luvun 1 §:n mukaan lääkekorvausjärjestelmän piiriin kuuluvien lääkevalmisteiden vuoden 2015 toteutuneen sairausvakuutuksesta korvatun tukkuhintaisen myynnin perusteella. Myyntiluvan haltijoiden tai näiden edustajien yhteenlaskettu osuus on 16 500 000 euroa ja lääketukkukauppojen yhteenlaskettu osuus 400 000 euroa. 
Edellä 1 momentissa myyntiluvan haltijoille tai näiden edustajille säädetty maksuosuus määritetään näiden kesken siinä suhteessa kuin myyntiluvan haltijan tai tämän edustajan edustamien lääkevalmisteiden korvattu tukkuhintainen kokonaismyynti on vuonna 2015 toteutuneesta palautusmaksun perusteena olevien sairausvakuutuksesta korvattujen lääkevalmisteiden korvatusta tukkuhintaisesta kokonaismyynnistä. Palautusmaksu kohdistetaan lääkevalmisteen vuoden 2015 viimeisimpään myyntiluvan haltijaan tai tämän edustajaan. 
Lääketukkukaupoille 1 momentissa säädetty maksuosuus määritetään näiden kesken siinä suhteessa kuin lääketukkukaupan edustamien lääkevalmisteiden korvattu tukkuhintainen kokonaismyynti on vuonna 2015 toteutuneesta palautusmaksun perusteena olevien sairausvakuutuksesta korvattujen lääkevalmisteiden korvatusta tukkuhintaisesta kokonaismyynnistä. Palautusmaksu kohdistetaan lääkevalmisteen vuoden 2015 viimeisimpään lääketukkukauppaan. 
10 b § 
Palautusmaksun määrääminen 
Kansaneläkelaitos määrää palautusmaksun, antaa siitä päätöksen ja perii palautusmaksun. Ennen asian ratkaisemista Kansaneläkelaitoksen on kuultava myyntiluvan haltijaa tai tämän edustajaa sekä lääketukkukauppaa. Palautusmaksusta annettavan päätöksen sekä ennen lopullista päätöstä annettavan päätösehdotuksen tulee perustua Kansaneläkelaitoksella oleviin tietoihin vuonna 2015 5 luvun 1 §:n mukaan lääkekorvausjärjestelmän piiriin kuuluvien lääkevalmisteiden toteutuneesta sairausvakuutuksesta korvatusta tukkuhintaisesta myynnistä ja myyntiluvan haltijan tai tämän edustajan tai lääketukkukaupan edustamien lääkevalmisteiden osuuteen tästä myynnistä. 
Palautusmaksua, joka on pienempi kuin 150 euroa, ei peritä. 
Palautusmaksu on suoritettava viimeistään 1 päivänä syyskuuta 2016. 
Palautusmaksulle, jota ei ole suoritettu määräaikana, peritään viivästysajalta korkolain (633/1982) 4 §:n 1 momentissa tarkoitetun korkokannan mukainen vuotuinen viivästyskorko. Palautusmaksu on suoraan ulosottokelpoinen. Sen perimisestä säädetään verojen ja maksujen täytäntöönpanosta annetussa laissa (706/2007). 
Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada salassapitosäännösten estämättä Lääkkeiden hintalautakunnalta ja myyntiluvan haltijoilta tai näiden edustajilta sekä lääketukkukaupoilta palautusmaksun määrittämiseksi ja perimiseksi tarpeelliset tiedot. 
10 c § 
Muutoksenhaku ja oikaisu palautusmaksupäätökseen 
Kansaneläkelaitoksen päätökseen palautusmaksusta saa vaatia oikaisua Kansaneläkelaitokselta siten kuin hallintolaissa säädetään. Oikaisuvaatimukseen annettuun päätökseen saa hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa säädetään. Hallinto-oikeuden päätökseen saa hakea muutosta vain, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan. 
Kansaneläkelaitoksen päätöstä palautusmaksusta on muutoksenhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. 
11 § 
Työtulovakuutuksen kulut 
Sairausvakuutusrahastosta maksettavia työtulovakuutuksen kuluja ovat: 
1 a) 4 500 000 euroa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 12 §:n 1 momentissa tarkoitetun harkinnanvaraisen kuntoutuksen menoista 1 päivän tammikuuta 2016 ja 31 päivän joulukuuta 2016 välisenä aikana; 
Edellä 1 §:n 6 kohdassa tarkoitetuista toimintakuluista työtulovakuutuksen kuluja ovat 1 momentin 1—5 kohdassa tarkoitettujen etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakulut. 
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 . Sen 18 luvun 10 a—10 c § ja 11 §:n 1 momentin 1 a kohta ovat voimassa 31 päivään joulukuuta 2016. 
2. 
Laki 
sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain muuttamisesta 
Eduskunnan päätöksen mukaisesti 
muutetaan sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (252/2015) 5 luvun 3 a §:n 1 momentti, 5 §:n 2 momentin 2 kohta, 8 §:n 1 momentti ja 9 a §:n 1 momentti seuraavasti: 
5 luku 
Lääkekorvaukset 
3 a § 
Alkuomavastuu 
Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkekustannuksista sen jälkeen, kun vakuutetun tämän luvun mukaan korvaukseen oikeuttavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvauksen perusteena olevat kustannukset ylittävät 60 euroa saman kalenterivuoden aikana (alkuomavastuu). 
5 § 
Erityiskorvaus 
Lääkkeen erityiskorvaus 9 §:n 1, 2 tai 3 momentissa tarkoitetusta korvauksen perusteesta on: 
2) 100 prosenttia 5 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta alkuomavastuun täyttymisen jälkeen, jos kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvaus). 
8 § 
Vuosiomavastuu ja oikeus lisäkorvaukseen 
Jos saman kalenterivuoden aikana alkuomavastuun ja vakuutetulle tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 610 euroa (vuosiomavastuu), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 2 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta. 
9 a § 
Poikkeava lääkekohtainen omavastuu ja sen periminen 
Sen estämättä, mitä 5 §:n 2 momentin 2 kohdassa, 8 §:n 1 momentissa ja 9 §:n 5 momentissa säädetään, lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta, jos sairauden hoidossa käytettävän lääkkeen enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka kyse on annosjaellusta lääkkeestä. Tällöin 5 §:n 2 momentin 2 kohdan mukainen lääkekohtainen omavastuu on 0,42 euroa ja 8 §:n 1 momentin mukainen lääkekohtainen omavastuu 0,17 euroa jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. 
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 . 
3. 
Laki 
apteekkimaksusta annetun lain 2 §:n väliaikaisesta muuttamisesta 
Eduskunnan päätöksen mukaisesti 
muutetaan väliaikaisesti apteekkimaksusta annetun lain (148/1946) 2 §:n 4 momentti, sellaisena kuin se on laissa 977/2013, seuraavasti: 
2 § 
Apteekkimaksu määrätään liikevaihtoryhmittäin seuraavasti: 
Liikevaihto € 
Apteekkimaksu liikevaihdon 
alarajan kohdalla € 
Maksuprosentti alarajan ylimenevästä liikevaihdosta 
871 393 – 1 016 139 
6,10 % 
1 016 139 – 1 306 607 
8 830 
7,15 % 
1 306 607 – 1 596 749 
29 598 
8,15 % 
1 596 749 – 2 033 572 
53 245 
9,35 % 
2 033 572 – 2 613 212 
94 088 
9,85 % 
2 613 212 – 3 194 464 
151 183 
10,50 % 
3 194 464 – 3 775 394 
212 215 
10,75 % 
3 775 394 – 4 792 503 
274 665 
11,20 % 
4 792 503 – 6 243 857 
388 581 
11,45 % 
6 243 857 –  
554 761 
11,75 % 
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 ja on voimassa 31 päivään joulukuuta 2016. Tätä lakia sovelletaan apteekkimaksuun, joka määrätään apteekkiliikkeen vuoden 2015 liikevaihdon perusteella. 
Helsingissä 29 päivänä lokakuuta 2015 
Pääministerin estyneenä ollessa, perhe- ja peruspalveluministeri
Juha
Rehula
Sosiaali- ja terveysministeri
Hanna
Mäntylä
Viimeksi julkaistu 29.10.2015 15:30