1.1  Lainsäädäntö ja käytäntö

Valtion koulutuskorvaukset 

Terveydenhuoltolain 59, 59 a ja 60 §:ssä säädetään valtion koulutuskorvauksista lääkärien ja hammaslääkärien peruskoulutukseen ja erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutukseen. Terveydenhuoltolain 63 §:ssä säädetään korvausten maksatuksesta ja 66 §:ssä asetuksenantovaltuuksista. Aluehallintovirasto ja Ahvenanmaan valtionvirasto maksavat valtion koulutuskorvaukset. Korvausten määrät perustuvat opiskelijoiden, suoritettujen tutkintojen ja koulutusten lukumääriin sekä koulutuksesta määrättyyn korvaukseen. Koulutuksista maksettavien korvausten euromäärät vahvistetaan vuosittain annettavalla sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Nyt voimassa oleva sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksen perusteista vuonna 2018 (383/2018) on annettu 17 päivänä toukokuuta 2018.  

Terveydenhuoltolain 63 §:n 2 momentin mukaan lääkärin ja hammaslääkärin perus- ja erikoistumiskoulutuksen toteutuneisiin koulutuskuukausiin perustuva korvaus maksetaan puolivuosittain hakemusten perusteella. Ensimmäisen vuosipuoliskon osalta korvausta on haettava viimeistään saman vuoden 30 päivänä syyskuuta ja toisen vuosipuoliskon osalta viimeistään seuraavan vuoden 31 päivänä maaliskuuta. Aluehallintoviraston ja Ahvenanmaan valtionviraston on ratkaistava määräajassa jätetty korvaushakemus sen kalenterivuoden aikana, jolloin hakemus on saapunut. Muilta osin korvauksen maksamiseen ja muuhun menettelyyn sekä muutoksenhakuun liittyvissä asioissa noudatetaan soveltuvin osin, mitä valtionavustuslain (688/2001) 20 §:n 1 momentissa, 21, 24–26 ja 28 §:ssä, 29 §:n 2 momentissa sekä 30 ja 34 §:ssä säädetään. 

Rajattu lääkkeenmäärääminen  

Terveydenhuollon eri ammattiryhmien työnjaon kehittäminen käynnistyi Suomessa vuonna 2002 valtioneuvoston periaatepäätökseen perustuneessa Kansallisessa projektissa terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Tavoitteena oli turvata hoitoon pääsy ja henkilöstön saatavuus sekä uudistaa toimintatapoja. Henkilöstön työnjaon kehittämistä jatkettiin valtioneuvoston vuosille 2008–2011 ja 2012–2015 vahvistamissa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisissa kehittämisohjelmissa. Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmaan sisältyy reformi, jolla karsitaan julkisen sektorin kustannuksia tehtäviä ja velvoitteita vähentämällä. Reformin toimenpideohjelman yhtenä toimenpiteenä on joustavoittaa kelpoisuusvaatimuksia ja henkilöstörakennetta koskevia velvoitteita. Terveydenhuollon työnjakoa tarkastellaan muun muassa lääkäreiden, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja kätilöiden välillä. 

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994, jäljempänä ammattihenkilölaki) säännökset oireenmukaisesta hoidosta ja rajatusta lääkkeenmääräämisestä tulivat voimaan 1.7.2010 lukien. Ammattihenkilölain 23 b §:n mukaan sairaanhoitajalla, jolla on riittävä käytännön kokemus ja joka on suorittanut valtioneuvoston asetuksella säädettävän lisäkoulutuksen, on rajattu oikeus määrätä apteekista hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Sairaanhoitajalla tarkoitetaan laillistettua sairaanhoitajaa ja sairaanhoitajana laillistettua terveydenhoitajaa ja kätilöä. Rajatun lääkkeenmääräämisen edellytyksenä on terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tai sairaanhoitopiirin johtavan lääkärin kirjallinen määräys, jossa todetaan sairaanhoitajan määrättävissä olevat lääkkeet ja niihin liittyvät mahdolliset rajoitukset. Kirjallisen määräyksen antajan tulee toimittaa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle jäljennös määräyksestä ja siihen tehdyistä muutoksista sekä tieto lääkkeenmääräämisen päättymisestä. Ammattihenkilölain 14 §:n mukaan Valvira merkitsee tiedon rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyydestä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin ja 22 a §:n mukaan antaa sairaanhoitajalle yksilöintitunnuksen lääkemääräyksiä varten.  

Ammattihenkilölain 23 b §:n 3 momentin nojalla on annettu valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta (1089/2010, jäljempänä koulutusasetus) ja lääkkeen määräämisestä annettuun sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen (1088/2010) sisältyvät säännökset käytännöistä, tautitiloista ja lääkkeistä, joita sairaanhoitajan lääkkeenmäärääminen voi koskea. Koulutusasetuksen 4 §:n mukaan rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saaminen edellyttää 45 opintopisteen laajuisia korkeakouluopintoja. Opintojen tulee koostua tautiopin, kliinisen lääketieteen, kliinisen hoitotyön, farmakologian ja reseptiopin opintokokonaisuuksista, joista tautiopin, kliinisen lääketieteen, farmakologian ja reseptiopin opintojen määrän tulee olla yhteensä vähintään 20 opintopistettä. Yliopiston järjestämät farmakologian ja reseptiopin opinnot ovat laajuudeltaan yhteensä 11 opintopistettä. Koulutusasetuksen 6 §:ssä säädetään kelpoisuudesta koulutukseen ja 7 §:ssä korkeakoulun opiskelijalle antamasta todistuksesta lääkkeen määräämisen edellyttämän koulutuksen suorittamisesta. Todistukseen merkitään koulutuksen laajuus, osaamiskokonaisuudet ja niiden näyttö, tieto koulutukseen sisältyvää käytännön opiskelua ohjanneesta lääkäristä sekä tieto siitä, että kyseessä on terveydenhuollon ammattihenkilölain 14 §:n 3 momentissa tarkoitettu rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden edellyttämä koulutus.  

Ammattikorkeakoulut ja yliopistot toimivat koulutusasetuksen 4 §:n mukaan yhteistyössä koulutuksen suunnittelussa ja käytännön järjestämisessä sekä 5 §:n mukaan osaamisen varmentamisessa. Koulutusasetuksen 4 §:n 2 momentin mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä tapahtuvaa käytännön opiskelua ohjaa lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutettu laillistettu lääkäri, joka myös vastaa opiskelijan välittömästä ohjauksesta ja osallistuu työelämässä tapahtuvan näytön arviointiin. 

Voimassa olevan lainsäädännön mukaan rajattu lääkkeenmäärääminen on mahdollista ottaa käyttöön ainoastaan terveyskeskuksen avovastaanotolla ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä. Hallituksen esityksessä laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta (HE 69/2018 vp) ehdotetaan, että rajattu lääkkeenmäärääminen voitaisiin ottaa käyttöön nykyistä laajemmin kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa sekä kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavoin hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa. Rajattu lääkkeenmäärääminen edellyttäisi nykyiseen tapaan toimintayksikön vastaavan lääkärin kirjallista määräystä.  

Terveydenhuollon ammattihenkilölain 23 b §:ään ehdotetun muutoksen yhteydessä on tarkoitus muuttaa myös koulutusasetusta siten, että sairaanhoitaja saisi lääkkeenmääräämiskoulutusta suorittaessaan korkeakoulun päätöksen mukaisesti lukea hyväkseen muussa kotimaisessa tai ulkomaisessa korkeakoulussa taikka muussa oppilaitoksessa suorittamiaan opintoja sekä korvata lääkkeenmääräämiskoulutukseen kuuluvia opintoja muilla samantasoisilla opinnoilla. Hyväksilukemisen mahdollistaminen joustavoittaisi opintopolkuja lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saavuttamiseksi. Ammattikorkeakoulut voivat vastaavasti ammattikorkeakoululain (932/2014) 37 §:n nojalla omalla päätöksellään hyväksilukea esimerkiksi lääkkeenmääräämiskoulutuksessa suoritettuja opintoja osaksi ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtavia soveltuvia opintoja. Samantasoisten opintojen hyväksilukeminen lääkkeenmääräämiskoulutuksessa edellyttäisi jatkossakin osaamisen osoittamista näytöillä ja valtakunnallisella kirjallisella loppukokeella sekä korkeakoulun merkintää antamaansa todistukseen hyväksiluetuista ja korvatuista opinnoista. Lisäksi hallituksen esityksen mukaan lääkkeenmääräämiskoulutuksen edellyttämä kolmen vuoden käytännön kokemus on tarkoitus ottaa huomioon pidemmältä ajalta kuin koulutusta välittömästi edeltäviltä viideltä vuodelta.  

Lääkkeen määräämisen edellyttämä koulutus 

Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen edellyttämä koulutus käynnistyi vuonna 2011. Ensimmäiset sairaanhoitajat valmistuivat rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavasta koulutuksesta toukokuussa 2012. Ensimmäiset sairaanhoitajat saivat rajatun lääkkeenmääräämisen oikeuden kesäkuussa 2012. Kesäkuussa 2018 yhteensä 400 henkilöä oli suorittanut rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen. Elokuussa 2018 Valvira oli myöntänyt 376 henkilölle oikeuden rajattuun lääkkeenmääräämiseen.  

Jyväskylän ammattikorkeakoulu on järjestänyt lääkkeenmääräämiskoulutusta vuosittain Jyväskylässä ja kerran Seinäjoella. Laurea-ammattikorkeakoulu, Oulun ammattikorkeakoulu, Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu (nykyisin Karelia-ammattikorkeakoulu), Tampereen ammattikorkeakoulu, Turun ammattikorkeakoulu, Saimaan ammattikorkeakoulu ja Lahden ammattikorkeakoulu ovat järjestäneet koulutusta kahdesta viiteen kertaan. Yrkeshögkolan Novia ja Vaasan ammattikorkeakoulu käynnistivät ensimmäisen koulutustoteutuksen yhteistoteutuksena 2018. Itä-Suomen yliopisto on vastannut farmakologian ja reseptiopin koulutuksesta kaikkina järjestämiskertoina. Myös Tampereen yliopisto ja Oulun yliopisto ovat järjestäneet näitä opintoja osana lääkkeen määräämisen edellyttämää koulutusta.  

Lääkkeen määräämisen edellyttämää koulutusta järjestävät ammattikorkeakoulut ja yliopistot ovat toimineet vuodesta 2010 verkostona (korkeakouluverkosto) asetuksen velvoittamaa yhteistyötä varten. Jyväskylän ammattikorkeakoulun koordinoimaan korkeakouluverkostoon kuuluvat kaikki ammattikorkeakoulut ja yliopistot, jotka antavat lääkkeenmääräämiskoulutusta, ovat antaneet sitä tai suunnittelevat koulutuksen aloittamista. Korkeakouluverkosto laati opetussuunnitelmatyön tueksi vuonna 2011 lääkkeenmääräämiskoulutuksen yhtenäiset perusteet, jotka päivitettiin vuosina 2013 ja 2016 sekä syyskuussa 2017. Yhtenäisten perusteiden mukaan lääkkeenmääräämiskoulutuksessa saatava osaaminen vastaa tutkintojen ja muiden osaamiskokonaisuuksien kansallisesta viitekehyksestä annetussa valtioneuvoston asetuksessa (120/2017) määriteltyä vaativuustasoa 7, joka on ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon ja ylemmän korkeakoulututkinnon taso. Korkeakouluverkosto suunnittelee koulutusasetuksen 4 §:n mukaisten 45 opintopisteen laajuisten opintojen sisällöt ja järjestämisen. Lisäksi korkeakouluverkosto vastaa valintakokeiden ja muiden osaamista mittaavien kokeiden valmistelusta sekä yhtenäisten käytäntöjen varmistamisesta koulutuksen toteutuksessa. 

Koska lääkkeenmääräämiskoulutus ei ole korkeakoulututkintoon johtavaa koulutusta, lääkkeenmääräämiskoulutus ei sisälly valtionrahoitukseen, jonka opetus- ja kulttuuriministeriö kohdentaa ammattikorkeakouluille ja yliopistoille laskennallisin perustein. Lääkkeenmääräämiskoulutus ei myöskään sisälly terveydenhuoltolain (1326/2010) 59 §:n, 59 a §:n tai 60 §:n perusteella maksettavan koulutuskorvauksen piiriin.  

Lääkkeenmääräämisen edellyttämä koulutusta järjestettiin vuonna 2011 ammattikorkeakoulujen ammatillisina erikoistumisopintoina, jolloin koulutuksesta perittiin 750 euron suuruinen maksu. Vuodesta 2012 lähtien ammattikorkeakoulut ovat järjestäneet lääkkeenmääräämiskoulutusta maksullisena täydennyskoulutuksena, josta peritään 4 900 euron suuruinen maksu. Yliopistojen perimä veloitus niiden järjestämistä farmakologian ja reseptiopin opintokokonaisuuksista ja arvioinneista on vaihdellut koulutuksen hinnasta 24–50 prosentin välillä. 

1.2  Nykytilan arviointi

Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman asiantuntijatyöryhmän raportti Työnjakoa uudistamalla nopeammin hoitoon ja joustavuutta palveluihin - Selvitys rajatun lääkkeenmääräämisen toteutumisesta ja kehittämisehdotukset julkaistiin joulukuussa 2015 (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:49). Selvityksen mukaan terveydenhuollon toimintayksiköt rahoittivat sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutuksen yleensä osana koulutusbudjettia. Noin joka neljäs toimintayksikkö käytti erillisrahoitusta ja muita rahoitusmuotoja. Vain muutama sairaanhoitaja oli suorittanut koulutuksen omalla kustannuksellaan. Ammattikorkeakoulujen perimän 4 900 eron maksun lisäksi myös muut kulut, kuten käytännön opiskelun ohjaus ja tapauskuvausten arviointi, koulutukseen osallistumiseen liittyvät matkakustannukset ja sijaisten palkkaaminen nostivat työnantajan kustannuksia.  

Hoidon saatavuuden parantaminen sekä lääkärin ja sairaanhoitajan työpanoksen tehokkaampi hyödyntäminen olivat toimintayksiköiden mukaan tärkeimpiä syitä ottaa rajattu lääkkeenmäärääminen käyttöön. Vastaavasti lääkkeenmääräämiskoulutuksen korkea hinta oli toimintayksiköiden mukaan yksi tärkeimmistä syistä olla ottamatta rajattua lääkkeenmääräämistä käyttöön.  

Sairaanhoitajat ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden johdon edustajat sekä ammattikorkeakoulujen edustajat pitivät lääkkeenmääräämiskoulutusta kalliina. Koulutuksen rahoitusta ei pidetty pelkästään työnantajan velvoitteena, koska lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittanut sairaanhoitaja voi siirtyä muihin tehtäviin. Työnantajalle tulevat korkeat kustannukset nähtiin esteenä sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen laajentamiselle. Koulutuksen korkean hinnan arvioitiin rajoittavan mahdollisuuksia osallistua koulutukseen ja hidastavan uudistuksen toimeenpanoa palvelutarvetta vastaavasti. Sairaanhoitajat sekä toimintayksiköiden johdon ja ammattikorkeakoulujen edustajat ehdottivat yhtenä ratkaisuna valtion rahoitusta tai tukea lääkkeenmääräämiskoulutukseen samalla tavoin kuin esimerkiksi lääkärikoulutuksessa.  

3.1  Taloudelliset vaikutukset

Vuodesta 2012 lähtien ammattikorkeakoulut ovat järjestäneet lääkkeenmääräämiskoulutusta maksullisena täydennyskoulutuksena, josta peritään 4 900 euron suuruinen maksu. Terveydenhuollon toimintayksiköt rahoittavat lääkkeenmääräämiskoulutuksen yleensä omista koulutusbudjeteistaan. Ammattikorkeakoulujen perimän maksun lisäksi myös muut kulut, kuten käytännön opiskelun ohjaus ja tapauskuvausten arviointi, koulutukseen osallistumiseen liittyvät matkakustannukset ja sijaisten palkkaaminen nostavat työnantajan kustannuksia. Vain muutama sairaanhoitaja on suorittanut koulutuksen omalla kustannuksellaan. Vuosina 2012– 2018 erikoispätevyyteen johtavan koulutuksen on suorittanut vuosittain keskimäärin noin 60 henkilöä. Vuonna 2019 valmistuvia arvioidaan olevan 88. 

Valtion vuoden 2019 talousarvion momentille 33.60.33 (Valtion korvaus sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköille sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön erikoistumiskoulutuksiin) ehdotetaan lisättävän sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannusten maksamiseen 0,5 miljoonaa euroa. Kyseinen momentti on luonteeltaan arviomääräraha.  

Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saavien henkilöiden määrän arvioidaan nousevan enintään 100 henkilöön vuodessa. Työnantajana toimiva terveydenhuollon toimintayksikkö tekee päätöksen henkilön lähettämisestä koulutukseen. Vaikka työnantaja saakin valtiolta korvauksen koulutuksesta aiheutuvista kustannuksista, työnantajalle syntyy lisäksi kustannuksia muun muassa työvuorojärjestelyistä ja sijaisten palkkaamisesta.  

3.2  Vaikutukset viranomaisten toimintaan

Ammattikorkeakoulujen tulisi ennakoida lääkkeenmääräämiskoulutuksesta vuosittain valmistuvien määriä aluehallintovirastoja varten. Tehtävästä ei aiheudu merkittävää lisätyömäärää, koska korkeakouluverkosto on ennakoinut koulutusmääriä tähänkin asti sosiaali- ja terveysministeriön ja Valviran kanssa. Ehdotuksen seurauksena aluehallintovirastoista tulisi uusi yhteistyötaho tässä tehtävässä. 

Aluehallintoviranomaiset maksavat nykyisin lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen koulutuskorvaukset. Ehdotettu muutos laajentaisi aluehallintoviraston koulutuskorvauksen maksamiseen liittyviä tehtäviä koskemaan myös lääkkeen määräämisen edellyttämän koulutuksen korvauksista. Koulutusmäärien arvioidaan olevan korkeintaan noin 100 henkilöä vuodessa. Aluehallintovirastoille arvioidaan tulevan vuosittain käsiteltäväksi noin 100 hakemusta, jotka jakautuvat kaikkiin aluehallintovirastoihin. Tämä merkitsee pientä työmäärän lisäystä, mutta voitaneen hoitaa aluehallintovirastojen nykyisillä resursseilla.  

Valvira merkitsee tiedon rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saamisesta terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin ja antaa sairaanhoitajalle yksilöintitunnuksen lääkemääräyksiä varten. Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden henkilöiden määrän arvioidaan lisääntyvän korkeintaan keskimäärin noin 40 hakemuksella vuodessa. Valvira perii työstään maksun, jolla katetaan toiminnan kustannukset.