Hallituksen esitys
HE
202
2018 vp
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi terveydenhuoltolain muuttamisesta
ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ
Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolakia siten, että valtion korvauksia opetustoimintaan voitaisiin maksaa myös sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavasta koulutuksesta. Korvausta voitaisiin maksaa kunnalle tai kuntayhtymälle taikka sen lukuun sopimuksen perusteella tai muulla tavalla terveydenhuollon avohoidon palveluja tuottavalle yksikölle, joka toimii rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneen sairaanhoitajan työnantajana. Aluehallintovirastot maksaisivat koulutuskorvauksen kahdesti vuodessa hakemuksen perusteella.  
Esitys liittyy valtion vuoden 2019 talousarvioon ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. 
Ehdotettu laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2019. 
PERUSTELUT
1
Nykytila
1.1
Lainsäädäntö ja käytäntö
Valtion koulutuskorvaukset 
Terveydenhuoltolain 59, 59 a ja 60 §:ssä säädetään valtion koulutuskorvauksista lääkärien ja hammaslääkärien peruskoulutukseen ja erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutukseen. Terveydenhuoltolain 63 §:ssä säädetään korvausten maksatuksesta ja 66 §:ssä asetuksenantovaltuuksista. Aluehallintovirasto ja Ahvenanmaan valtionvirasto maksavat valtion koulutuskorvaukset. Korvausten määrät perustuvat opiskelijoiden, suoritettujen tutkintojen ja koulutusten lukumääriin sekä koulutuksesta määrättyyn korvaukseen. Koulutuksista maksettavien korvausten euromäärät vahvistetaan vuosittain annettavalla sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Nyt voimassa oleva sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksen perusteista vuonna 2018 (383/2018) on annettu 17 päivänä toukokuuta 2018.  
Terveydenhuoltolain 63 §:n 2 momentin mukaan lääkärin ja hammaslääkärin perus- ja erikoistumiskoulutuksen toteutuneisiin koulutuskuukausiin perustuva korvaus maksetaan puolivuosittain hakemusten perusteella. Ensimmäisen vuosipuoliskon osalta korvausta on haettava viimeistään saman vuoden 30 päivänä syyskuuta ja toisen vuosipuoliskon osalta viimeistään seuraavan vuoden 31 päivänä maaliskuuta. Aluehallintoviraston ja Ahvenanmaan valtionviraston on ratkaistava määräajassa jätetty korvaushakemus sen kalenterivuoden aikana, jolloin hakemus on saapunut. Muilta osin korvauksen maksamiseen ja muuhun menettelyyn sekä muutoksenhakuun liittyvissä asioissa noudatetaan soveltuvin osin, mitä valtionavustuslain (688/2001) 20 §:n 1 momentissa, 21, 24–26 ja 28 §:ssä, 29 §:n 2 momentissa sekä 30 ja 34 §:ssä säädetään. 
Rajattu lääkkeenmäärääminen  
Terveydenhuollon eri ammattiryhmien työnjaon kehittäminen käynnistyi Suomessa vuonna 2002 valtioneuvoston periaatepäätökseen perustuneessa Kansallisessa projektissa terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Tavoitteena oli turvata hoitoon pääsy ja henkilöstön saatavuus sekä uudistaa toimintatapoja. Henkilöstön työnjaon kehittämistä jatkettiin valtioneuvoston vuosille 2008–2011 ja 2012–2015 vahvistamissa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisissa kehittämisohjelmissa. Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmaan sisältyy reformi, jolla karsitaan julkisen sektorin kustannuksia tehtäviä ja velvoitteita vähentämällä. Reformin toimenpideohjelman yhtenä toimenpiteenä on joustavoittaa kelpoisuusvaatimuksia ja henkilöstörakennetta koskevia velvoitteita. Terveydenhuollon työnjakoa tarkastellaan muun muassa lääkäreiden, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja kätilöiden välillä. 
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994, jäljempänä ammattihenkilölaki) säännökset oireenmukaisesta hoidosta ja rajatusta lääkkeenmääräämisestä tulivat voimaan 1.7.2010 lukien. Ammattihenkilölain 23 b §:n mukaan sairaanhoitajalla, jolla on riittävä käytännön kokemus ja joka on suorittanut valtioneuvoston asetuksella säädettävän lisäkoulutuksen, on rajattu oikeus määrätä apteekista hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Sairaanhoitajalla tarkoitetaan laillistettua sairaanhoitajaa ja sairaanhoitajana laillistettua terveydenhoitajaa ja kätilöä. Rajatun lääkkeenmääräämisen edellytyksenä on terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tai sairaanhoitopiirin johtavan lääkärin kirjallinen määräys, jossa todetaan sairaanhoitajan määrättävissä olevat lääkkeet ja niihin liittyvät mahdolliset rajoitukset. Kirjallisen määräyksen antajan tulee toimittaa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle jäljennös määräyksestä ja siihen tehdyistä muutoksista sekä tieto lääkkeenmääräämisen päättymisestä. Ammattihenkilölain 14 §:n mukaan Valvira merkitsee tiedon rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyydestä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin ja 22 a §:n mukaan antaa sairaanhoitajalle yksilöintitunnuksen lääkemääräyksiä varten.  
Ammattihenkilölain 23 b §:n 3 momentin nojalla on annettu valtioneuvoston asetus lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta (1089/2010, jäljempänä koulutusasetus) ja lääkkeen määräämisestä annettuun sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen (1088/2010) sisältyvät säännökset käytännöistä, tautitiloista ja lääkkeistä, joita sairaanhoitajan lääkkeenmäärääminen voi koskea. Koulutusasetuksen 4 §:n mukaan rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saaminen edellyttää 45 opintopisteen laajuisia korkeakouluopintoja. Opintojen tulee koostua tautiopin, kliinisen lääketieteen, kliinisen hoitotyön, farmakologian ja reseptiopin opintokokonaisuuksista, joista tautiopin, kliinisen lääketieteen, farmakologian ja reseptiopin opintojen määrän tulee olla yhteensä vähintään 20 opintopistettä. Yliopiston järjestämät farmakologian ja reseptiopin opinnot ovat laajuudeltaan yhteensä 11 opintopistettä. Koulutusasetuksen 6 §:ssä säädetään kelpoisuudesta koulutukseen ja 7 §:ssä korkeakoulun opiskelijalle antamasta todistuksesta lääkkeen määräämisen edellyttämän koulutuksen suorittamisesta. Todistukseen merkitään koulutuksen laajuus, osaamiskokonaisuudet ja niiden näyttö, tieto koulutukseen sisältyvää käytännön opiskelua ohjanneesta lääkäristä sekä tieto siitä, että kyseessä on terveydenhuollon ammattihenkilölain 14 §:n 3 momentissa tarkoitettu rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden edellyttämä koulutus.  
Ammattikorkeakoulut ja yliopistot toimivat koulutusasetuksen 4 §:n mukaan yhteistyössä koulutuksen suunnittelussa ja käytännön järjestämisessä sekä 5 §:n mukaan osaamisen varmentamisessa. Koulutusasetuksen 4 §:n 2 momentin mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä tapahtuvaa käytännön opiskelua ohjaa lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutettu laillistettu lääkäri, joka myös vastaa opiskelijan välittömästä ohjauksesta ja osallistuu työelämässä tapahtuvan näytön arviointiin. 
Voimassa olevan lainsäädännön mukaan rajattu lääkkeenmäärääminen on mahdollista ottaa käyttöön ainoastaan terveyskeskuksen avovastaanotolla ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä. Hallituksen esityksessä laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta (HE 69/2018 vp) ehdotetaan, että rajattu lääkkeenmäärääminen voitaisiin ottaa käyttöön nykyistä laajemmin kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa sekä kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavoin hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa. Rajattu lääkkeenmäärääminen edellyttäisi nykyiseen tapaan toimintayksikön vastaavan lääkärin kirjallista määräystä.  
Terveydenhuollon ammattihenkilölain 23 b §:ään ehdotetun muutoksen yhteydessä on tarkoitus muuttaa myös koulutusasetusta siten, että sairaanhoitaja saisi lääkkeenmääräämiskoulutusta suorittaessaan korkeakoulun päätöksen mukaisesti lukea hyväkseen muussa kotimaisessa tai ulkomaisessa korkeakoulussa taikka muussa oppilaitoksessa suorittamiaan opintoja sekä korvata lääkkeenmääräämiskoulutukseen kuuluvia opintoja muilla samantasoisilla opinnoilla. Hyväksilukemisen mahdollistaminen joustavoittaisi opintopolkuja lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saavuttamiseksi. Ammattikorkeakoulut voivat vastaavasti ammattikorkeakoululain (932/2014) 37 §:n nojalla omalla päätöksellään hyväksilukea esimerkiksi lääkkeenmääräämiskoulutuksessa suoritettuja opintoja osaksi ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtavia soveltuvia opintoja. Samantasoisten opintojen hyväksilukeminen lääkkeenmääräämiskoulutuksessa edellyttäisi jatkossakin osaamisen osoittamista näytöillä ja valtakunnallisella kirjallisella loppukokeella sekä korkeakoulun merkintää antamaansa todistukseen hyväksiluetuista ja korvatuista opinnoista. Lisäksi hallituksen esityksen mukaan lääkkeenmääräämiskoulutuksen edellyttämä kolmen vuoden käytännön kokemus on tarkoitus ottaa huomioon pidemmältä ajalta kuin koulutusta välittömästi edeltäviltä viideltä vuodelta.  
Lääkkeen määräämisen edellyttämä koulutus 
Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen edellyttämä koulutus käynnistyi vuonna 2011. Ensimmäiset sairaanhoitajat valmistuivat rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavasta koulutuksesta toukokuussa 2012. Ensimmäiset sairaanhoitajat saivat rajatun lääkkeenmääräämisen oikeuden kesäkuussa 2012. Kesäkuussa 2018 yhteensä 400 henkilöä oli suorittanut rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen. Elokuussa 2018 Valvira oli myöntänyt 376 henkilölle oikeuden rajattuun lääkkeenmääräämiseen.  
Jyväskylän ammattikorkeakoulu on järjestänyt lääkkeenmääräämiskoulutusta vuosittain Jyväskylässä ja kerran Seinäjoella. Laurea-ammattikorkeakoulu, Oulun ammattikorkeakoulu, Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu (nykyisin Karelia-ammattikorkeakoulu), Tampereen ammattikorkeakoulu, Turun ammattikorkeakoulu, Saimaan ammattikorkeakoulu ja Lahden ammattikorkeakoulu ovat järjestäneet koulutusta kahdesta viiteen kertaan. Yrkeshögkolan Novia ja Vaasan ammattikorkeakoulu käynnistivät ensimmäisen koulutustoteutuksen yhteistoteutuksena 2018. Itä-Suomen yliopisto on vastannut farmakologian ja reseptiopin koulutuksesta kaikkina järjestämiskertoina. Myös Tampereen yliopisto ja Oulun yliopisto ovat järjestäneet näitä opintoja osana lääkkeen määräämisen edellyttämää koulutusta.  
Lääkkeen määräämisen edellyttämää koulutusta järjestävät ammattikorkeakoulut ja yliopistot ovat toimineet vuodesta 2010 verkostona (korkeakouluverkosto) asetuksen velvoittamaa yhteistyötä varten. Jyväskylän ammattikorkeakoulun koordinoimaan korkeakouluverkostoon kuuluvat kaikki ammattikorkeakoulut ja yliopistot, jotka antavat lääkkeenmääräämiskoulutusta, ovat antaneet sitä tai suunnittelevat koulutuksen aloittamista. Korkeakouluverkosto laati opetussuunnitelmatyön tueksi vuonna 2011 lääkkeenmääräämiskoulutuksen yhtenäiset perusteet, jotka päivitettiin vuosina 2013 ja 2016 sekä syyskuussa 2017. Yhtenäisten perusteiden mukaan lääkkeenmääräämiskoulutuksessa saatava osaaminen vastaa tutkintojen ja muiden osaamiskokonaisuuksien kansallisesta viitekehyksestä annetussa valtioneuvoston asetuksessa (120/2017) määriteltyä vaativuustasoa 7, joka on ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon ja ylemmän korkeakoulututkinnon taso. Korkeakouluverkosto suunnittelee koulutusasetuksen 4 §:n mukaisten 45 opintopisteen laajuisten opintojen sisällöt ja järjestämisen. Lisäksi korkeakouluverkosto vastaa valintakokeiden ja muiden osaamista mittaavien kokeiden valmistelusta sekä yhtenäisten käytäntöjen varmistamisesta koulutuksen toteutuksessa. 
Koska lääkkeenmääräämiskoulutus ei ole korkeakoulututkintoon johtavaa koulutusta, lääkkeenmääräämiskoulutus ei sisälly valtionrahoitukseen, jonka opetus- ja kulttuuriministeriö kohdentaa ammattikorkeakouluille ja yliopistoille laskennallisin perustein. Lääkkeenmääräämiskoulutus ei myöskään sisälly terveydenhuoltolain (1326/2010) 59 §:n, 59 a §:n tai 60 §:n perusteella maksettavan koulutuskorvauksen piiriin.  
Lääkkeenmääräämisen edellyttämä koulutusta järjestettiin vuonna 2011 ammattikorkeakoulujen ammatillisina erikoistumisopintoina, jolloin koulutuksesta perittiin 750 euron suuruinen maksu. Vuodesta 2012 lähtien ammattikorkeakoulut ovat järjestäneet lääkkeenmääräämiskoulutusta maksullisena täydennyskoulutuksena, josta peritään 4 900 euron suuruinen maksu. Yliopistojen perimä veloitus niiden järjestämistä farmakologian ja reseptiopin opintokokonaisuuksista ja arvioinneista on vaihdellut koulutuksen hinnasta 24–50 prosentin välillä. 
1.2
Nykytilan arviointi
Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman asiantuntijatyöryhmän raportti Työnjakoa uudistamalla nopeammin hoitoon ja joustavuutta palveluihin - Selvitys rajatun lääkkeenmääräämisen toteutumisesta ja kehittämisehdotukset julkaistiin joulukuussa 2015 (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:49). Selvityksen mukaan terveydenhuollon toimintayksiköt rahoittivat sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutuksen yleensä osana koulutusbudjettia. Noin joka neljäs toimintayksikkö käytti erillisrahoitusta ja muita rahoitusmuotoja. Vain muutama sairaanhoitaja oli suorittanut koulutuksen omalla kustannuksellaan. Ammattikorkeakoulujen perimän 4 900 eron maksun lisäksi myös muut kulut, kuten käytännön opiskelun ohjaus ja tapauskuvausten arviointi, koulutukseen osallistumiseen liittyvät matkakustannukset ja sijaisten palkkaaminen nostivat työnantajan kustannuksia.  
Hoidon saatavuuden parantaminen sekä lääkärin ja sairaanhoitajan työpanoksen tehokkaampi hyödyntäminen olivat toimintayksiköiden mukaan tärkeimpiä syitä ottaa rajattu lääkkeenmäärääminen käyttöön. Vastaavasti lääkkeenmääräämiskoulutuksen korkea hinta oli toimintayksiköiden mukaan yksi tärkeimmistä syistä olla ottamatta rajattua lääkkeenmääräämistä käyttöön.  
Sairaanhoitajat ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden johdon edustajat sekä ammattikorkeakoulujen edustajat pitivät lääkkeenmääräämiskoulutusta kalliina. Koulutuksen rahoitusta ei pidetty pelkästään työnantajan velvoitteena, koska lääkkeenmääräämiskoulutuksen suorittanut sairaanhoitaja voi siirtyä muihin tehtäviin. Työnantajalle tulevat korkeat kustannukset nähtiin esteenä sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen laajentamiselle. Koulutuksen korkean hinnan arvioitiin rajoittavan mahdollisuuksia osallistua koulutukseen ja hidastavan uudistuksen toimeenpanoa palvelutarvetta vastaavasti. Sairaanhoitajat sekä toimintayksiköiden johdon ja ammattikorkeakoulujen edustajat ehdottivat yhtenä ratkaisuna valtion rahoitusta tai tukea lääkkeenmääräämiskoulutukseen samalla tavoin kuin esimerkiksi lääkärikoulutuksessa.  
2
Ehdotetut muutokset
Esityksessä ehdotetaan terveydenhuoltolakiin lisättäväksi uusi 60 a §. Sillä mahdollistettaisiin valtion koulutuskorvausten maksaminen sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavasta koulutuksesta. Korvaus maksettaisiin rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden henkilöiden määrän perusteella. Korvausta voitaisiin maksaa sille terveydenhuollon toimintayksikölle, johon erikoispätevyyden saanut henkilö on palvelussuhteessa.  
Sairaanhoitajan rajatusta lääkkeen määräämisestä säädetään ammattihenkilölain 23 b §:ssä. Voimassa olevan lainsäädännön mukaan rajattu lääkkeenmäärääminen on mahdollista ottaa käyttöön ainoastaan terveyskeskuksen avovastaanotolla ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä. Hallituksen esityksessä laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta (HE 69/2018 vp) ehdotetaan, että rajattu lääkkeenmäärääminen voitaisiin ottaa käyttöön nykyistä laajemmin kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa sekä kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavoin hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa.  
Esityksen mukaan kyseessä olevaa valtion koulutuskorvausta olisi jatkossa mahdollista maksaa niille terveydenhuollon toimintayksiköille, joissa työskentelevä sairaanhoitaja on saanut rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden.  
Lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta säädetään koulutusasetuksessa. Koulutusasetuksen 4 §:n mukaan rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saaminen edellyttää 45 opintopisteen laajuisia korkeakouluopintoja. Suoritetun koulutuksen lisäksi rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden edellytyksenä on sairaanhoitajan työnantajana toimivan terveydenhuollon toimintayksikön vastaavan lääkärin antama kirjallinen määräys sekä Valviran terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin tekemä merkintä erikoispätevyydestä ja sen perusteena olevasta koulutuksesta sekä tieto siitä terveydenhuollon toimintayksiköstä, jossa sairaanhoitajalla on oikeus rajatusti määrätä lääkkeitä.  
Korvauksen euromäärä on tarkoitus vahvistaa vuosittain sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella samaan tapaan kuin nykyisin vahvistetaan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvaukset. Koulutuksen hinta on aikaisempina vuosina ollut noin 4 900 euroa koulutusta kohden.  
Terveydenhuoltolain 63 §:ssä säädetään valtion koulutuskorvauksen ja tutkimusrahoituksen maksamisesta. Aluehallintovirastot ja Ahvenanmaan valtionvirasto maksavat valtion koulutuskorvauksen. Lääkkeen määräämisen edellyttämän koulutuksen korvaukset olisi tarkoitus maksaa samalla tavoin kuin toteutuneisiin koulutuskuukasiin perustuneet korvaukset maksetaan nykyisin.  
Lääkkeen määräämisen edellyttämän koulutuksen korvaukset maksettaisiin puolivuosittain erityispätevyyden suorittaneiden henkilöiden määrän perusteella. Terveydenhuollon toimintayksikkö tekisi aluehallintovirastolle hakemuksen korvauksen maksamisesta. Ensimmäisen vuosipuoliskon osalta korvausta olisi haettava viimeistään saman vuoden 30 päivänä syyskuuta ja toisen vuosipuoliskon osalta viimeistään seuraavan vuoden 31 päivänä maaliskuuta. Aluehallintoviraston ja Ahvenanmaan valtionviraston olisi ratkaistava määräajassa jätetty korvaushakemus sen kalenterivuoden aikana, jolloin hakemus on saapunut.  
Terveydenhuoltolain 66 §:ssä säädetään koulutuskorvauksiin ja tutkimusrahoitukseen liittyvistä asetuksista. Tämän pykälän nojalla annetaan vuosittain sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen perusteista. Asetuksella määritellään muun muassa maksettavien koulutuskorvausten euromäärät. Pykälään ehdotetaan lisättäväksi säännös, jonka mukaan myös lääkkeen määräämisen edellyttämästä koulutuksesta maksettavan korvauksen euromäärä säädetään vuosittain sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.  
3
Esityksen vaikutukset
3.1
Taloudelliset vaikutukset
Vuodesta 2012 lähtien ammattikorkeakoulut ovat järjestäneet lääkkeenmääräämiskoulutusta maksullisena täydennyskoulutuksena, josta peritään 4 900 euron suuruinen maksu. Terveydenhuollon toimintayksiköt rahoittavat lääkkeenmääräämiskoulutuksen yleensä omista koulutusbudjeteistaan. Ammattikorkeakoulujen perimän maksun lisäksi myös muut kulut, kuten käytännön opiskelun ohjaus ja tapauskuvausten arviointi, koulutukseen osallistumiseen liittyvät matkakustannukset ja sijaisten palkkaaminen nostavat työnantajan kustannuksia. Vain muutama sairaanhoitaja on suorittanut koulutuksen omalla kustannuksellaan. Vuosina 2012– 2018 erikoispätevyyteen johtavan koulutuksen on suorittanut vuosittain keskimäärin noin 60 henkilöä. Vuonna 2019 valmistuvia arvioidaan olevan 88. 
Valtion vuoden 2019 talousarvion momentille 33.60.33 (Valtion korvaus sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköille sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön erikoistumiskoulutuksiin) ehdotetaan lisättävän sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannusten maksamiseen 0,5 miljoonaa euroa. Kyseinen momentti on luonteeltaan arviomääräraha.  
Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saavien henkilöiden määrän arvioidaan nousevan enintään 100 henkilöön vuodessa. Työnantajana toimiva terveydenhuollon toimintayksikkö tekee päätöksen henkilön lähettämisestä koulutukseen. Vaikka työnantaja saakin valtiolta korvauksen koulutuksesta aiheutuvista kustannuksista, työnantajalle syntyy lisäksi kustannuksia muun muassa työvuorojärjestelyistä ja sijaisten palkkaamisesta.  
3.2
Vaikutukset viranomaisten toimintaan
Ammattikorkeakoulujen tulisi ennakoida lääkkeenmääräämiskoulutuksesta vuosittain valmistuvien määriä aluehallintovirastoja varten. Tehtävästä ei aiheudu merkittävää lisätyömäärää, koska korkeakouluverkosto on ennakoinut koulutusmääriä tähänkin asti sosiaali- ja terveysministeriön ja Valviran kanssa. Ehdotuksen seurauksena aluehallintovirastoista tulisi uusi yhteistyötaho tässä tehtävässä. 
Aluehallintoviranomaiset maksavat nykyisin lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen koulutuskorvaukset. Ehdotettu muutos laajentaisi aluehallintoviraston koulutuskorvauksen maksamiseen liittyviä tehtäviä koskemaan myös lääkkeen määräämisen edellyttämän koulutuksen korvauksista. Koulutusmäärien arvioidaan olevan korkeintaan noin 100 henkilöä vuodessa. Aluehallintovirastoille arvioidaan tulevan vuosittain käsiteltäväksi noin 100 hakemusta, jotka jakautuvat kaikkiin aluehallintovirastoihin. Tämä merkitsee pientä työmäärän lisäystä, mutta voitaneen hoitaa aluehallintovirastojen nykyisillä resursseilla.  
Valvira merkitsee tiedon rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyden saamisesta terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin ja antaa sairaanhoitajalle yksilöintitunnuksen lääkemääräyksiä varten. Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden henkilöiden määrän arvioidaan lisääntyvän korkeintaan keskimäärin noin 40 hakemuksella vuodessa. Valvira perii työstään maksun, jolla katetaan toiminnan kustannukset.  
4
Asian valmistelu
Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman asiantuntijatyöryhmän raportti Työnjakoa uudistamalla nopeammin hoitoon ja joustavuutta palveluihin - Selvitys rajatun lääkkeenmääräämisen toteutumisesta ja kehittämisehdotukset julkaistiin joulukuussa 2015 (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:49). Työryhmä ehdotti, että sosiaali- ja terveysministeriö selvittäisi mahdollisuuksia suunnata valtion rahoitusta valtioneuvoston asetuksella (1089/2010) säännellyn koulutuksen järjestämiseen rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöön ottamisen ja levittämisen vauhdittamiseksi uusissa palvelurakenteissa. Selvityksen mukaan työnantajalle tulevat korkeat kustannukset nähtiin esteenä sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisen laajentamiselle ja lääkkeenmääräämiskoulutukseen ehdotettiin suunnattavaksi valtion rahoitusta samaan tapaan lääkärikoulutukseen. Myös korkeakouluissa toivottiin ratkaisua lisäkoulutuksen rahoitukseen. 
Hallituksen esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä yhteistyössä Valviran ja lääkkeenmääräämiskoulutusta toteuttavan korkeakouluverkoston kanssa. Esitysluonnoksesta järjestettiin kuulemistilaisuus 27.9.2018. Kuulemistilaisuuteen kutsutuista 36 tahosta kuusi osallistui tilaisuuteen ja kaksi tahoa lähetti pelkästään kirjallisen lausunnon.  
Kaikki kuulemistilasuuteen osallistuneet ja lausunnon antaneet kannattivat ehdotusta valtion korvauksen maksamisesta rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavasta koulutuksesta rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden määrän perusteella kunnalle tai kuntayhtymälle taikka sen lukuun sopimuksen perusteella tai muulla tavalla terveydenhuollon avohoidon palveluita tuottavalle yksikölle. Ehdotuksen arvioitiin lisäävän eri ammattiryhmien tasavertaisuutta koulutusrahoituksessa ja opiskelijamääriä, kun toimintayksiköt voivat lähettää sairaanhoitajia lisäkoulutukseen toiminnan järjestämisen ja työnjaon kehittämisen edellyttämällä tavalla. Ehdotuksen katsottiin olevan linjassa julkiseen järjestämisvastuuseen kuuluvan palveluntuottajaverkoston muutosten kanssa ja edistävän rajatun lääkkeenmääräämistoiminnan laajenemista sekä parantavan hoitoon pääsyä ja nopeuttavan hoidon aloitusta. Myös Suomen Lääkäriliitto ry piti perusteltuna korvauksen maksamista julkista järjestämisvastuuta toteuttaville toimintayksiköille ja arvioi ehdotuksen vähentävän työnantajan riskejä, sillä sairaanhoitaja voi vaihtaa työpaikkaa nopeastikin koulutuksen jälkeen. Suomen Lääkäriliitto ry:n sekä Suomen Kuntaliitto ry:n ja Kunnallisen työmarkkinalaitoksen lausunnoissa todettiin, että lääkkeenmääräämiskoulutuksen kustannusten korvaaminen ei saa pienentää muiden ammattiryhmien koulutuskorvauksia. Tehy ry piti tärkeänä vuotuisen koulutusmäärän lisäämistä, koska näin toiminnasta saataisiin paras mahdollinen hyöty. Lisäksi Tehy ry arvioi, että koulutukseen sisältyvä käytännön opiskelu saattaa edellyttää toimintayksiköiltä lisäresursointia opiskelijamäärän kasvaessa.  
Samoin kuulemistilasuuteen osallistuneet ja lausunnon antaneet kannattivat ehdotusta siitä, että aluehallintovirastot maksaisivat korvauksen kahdesti vuodessa yksikön hakemuksen perusteella. Aluehallintovirastojen lausunnon mukaan ehdotus luo selkeän maksukäytännön korvaukseen. Lisäksi lausunnossa arvioitiin, että hakemusten määrissä voi olla hajontaa eri aluehallintovirastojen välillä. Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämiskoulutuksen suomaisen korkeakouluverkoston lausunnossa arvioitiin, että koulutusmäärien ennakoinnista muodostuu ammattikorkeakouluille uusi viranomaistehtävä. Tästä ei kuitenkaan arvioitu aiheutuvan merkittävää työmäärän lisäystä.  
Kuultavat esittivät kommentteja ja tarkennuksia muun muassa korvauksen maksamisen edellytysten määrittelyyn. Kommenttien johdosta esityksen sanamuotoja on tarkennettu. Lisäksi osa kuultavista nosti esiin huolen tarkoitukseen varatun määrärahan riittävyydestä.  
5
Riippuvuus muista esityksistä
Hallituksen esitys laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta (HE 69/2018 vp) on parhaillaan eduskunnan käsiteltävänä. Siinä ehdotetaan, että rajattu lääkkeenmäärääminen voitaisiin ottaa käyttöön nykyistä laajemmin kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa sekä kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavoin hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa. Nyt ehdotetut muutokset pohjautuvat HE 69/2018 vp ehdotuksiin lääkkeenmääräämisen laajentamisesta.  
Esitys liittyy valtion vuoden 2019 talousarvioon ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä.  
6
Voimaantulo
Laki ehdotetaan tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2019.  
Lakia sovellettaisiin niihin henkilöihin, jotka saavat erikoispätevyyden 1 päivän tammikuuta 2019 jälkeen. Korvausten maksaminen koskee myös henkilöitä, jotka ovat aloittaneet koulutuksen suorittamisen ennen tämän lain voimaantuloa. Koulutus kestää käytännössä yhdestä vuodesta puoleentoista vuoteen.  
Edellä esitetyn perusteella annetaan eduskunnan hyväksyttäväksi seuraava lakiehdotus: 
Lakiehdotus
Laki 
terveydenhuoltolain muuttamisesta 
Eduskunnan päätöksen mukaisesti 
muutetaan terveydenhuoltolain (1326/2010) 63 §:n 2 momentti ja 66 §:n 1 momentti sekä 
lisätään lakiin uusi 60 a § seuraavasti: 
60 a § 
Rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen korvaus 
Sairaanhoitopiiriä tai terveyskeskusta ylläpitävälle kunnalle tai kuntayhtymälle taikka kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevalle sopimuksen perusteella tai muulla tavalla kunnan tai kuntayhtymän lukuun terveydenhuollon avohoidon palveluja tuottavalle yksikölle sekä Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomaiselle suoritetaan valtion varoista laskennallisin perustein korvausta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b §:ssä tarkoitetun rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannuksista. Korvauksen määrä perustuu rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden henkilöiden määrään ja koulutuksesta määrättyyn korvaukseen.  
63 §  
Koulutuskorvauksen ja tutkimusrahoituksen maksaminen 
Toteutuneisiin koulutuskuukausiin perustuva korvaus sekä rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen korvaus maksetaan puolivuosittain hakemusten perusteella. Ensimmäisen vuosipuoliskon osalta korvausta on haettava viimeistään saman vuoden 30 päivänä syyskuuta ja toisen vuosipuoliskon osalta viimeistään seuraavan vuoden 31 päivänä maaliskuuta. Aluehallintoviraston ja Ahvenanmaan valtionviraston on ratkaistava määräajassa jätetyt korvaushakemukset sen kalenterivuoden aikana, jolloin hakemus on saapunut. Aluehallintovirasto maksaa kuukausittain tutkimusrahoituksen erityisvastuualueen tutkimustoimikunnalle, joka maksaa rahoituksen edelleen hankkeiden toteuttajille.  
66 §  
Asetuksenantovaltuus 
Lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta suoritettavan korvauksen suuruudesta ja korvauksen maksamisen muista perusteista ja menettelyistä säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen korvauksen suuruudesta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella.  
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 . 
Tämän lain mukaisia korvauksia voidaan maksaa niiden henkilöiden koulutuksesta, jotka ovat saaneet oikeuden rajattuun lääkkeenmääräämiseen 1 päivän tammikuuta 2019 tai sen jälkeen. 
Helsingissä 18 päivänä lokakuuta 2018 
Pääministeri
Juha
Sipilä
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
Viimeksi julkaistu 18.10.2018 14:52