Valiokunnan lausunto
PeVL
52
2017 vp
Perustuslakivaliokunta
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain väliaikaisesta muuttamisesta
Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle
JOHDANTO
Vireilletulo
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain väliaikaisesta muuttamisesta (HE 164/2017 vp): Asia on saapunut perustuslakivaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 
Asiantuntijat
Valiokunta on kuullut: 
hallitussihteeri
Anu
Kangasjärvi
sosiaali- ja terveysministeriö
professori
Pauli
Rautiainen
professori
Veli-Pekka
Viljanen
Valiokunta on saanut kirjallisen lausunnon: 
professori
Raija
Huhtanen
HALLITUKSEN ESITYS
Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslain matkakustannusten korvaamista ja matkojenyhdistelytoimintaa koskevia säännöksiä väliaikaisesti. 
Esitys liittyy valtion vuoden 2018 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. 
Laki on tarkoitettu tulemaan voimaan matkojenyhdistelytoimintaa koskevan säännöksen osalta 1 päivänä tammikuuta 2018 ja muilta osin 1 päivänä heinäkuuta 2018. Laki on tarkoitettu olemaan voimassa vuoden 2018 loppuun. 
Hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa esitystä arvioidaan perustuslain 19 §:n 3 momentin turvaamien riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden, 6 §:n yhdenvertaisuuden ja syrjinnän kiellon, 15 §:n omaisuudensuojan ja 18 §:n elinkeinovapauden toteutumisen kannalta. 
VALIOKUNNAN PERUSTELUT
Sairausvakuutuksesta korvattavan taksimatkan enimmäishinta
Taksiliikennelaki ja taksien nykyinen enimmäishintajärjestelmä kumoutuvat 1.7.2018 liikenteen palveluista annetun lain (jäljempänä myös liikennepalvelulaki) tullessa voimaan. Tästä johtuen sairausvakuutuslakiin ehdotetaan säännöksiä sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen hinnoittelusta. Kansaneläkelaitoksella on tarkoitus kilpailuttaa taksien tilausvälityskeskustoiminta kuljetuskustannuksineen vuoden 2018 aikana. Vaikka Kansaneläkelaitos kilpailuttaisi sairausvakuutuksesta korvattavien matkojen hinnat yhdessä tilausvälityskeskustoiminnan kanssa, enimmäishinta ja enimmäiskorvausperuste tarvitaan hallituksen esityksen mukaan alueille, joilla ei ole Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen tehnyttä tilausvälityskeskusta esimerkiksi kilpailutuksen viivästymisen vuoksi. Myös kilpailutetuilla alueilla enimmäishinnan avulla voitaisiin estää hintojen ennakoimaton nousu. 
Lakiehdotuksen 7 a §:ssä ehdotetaan säädettäväksi sairausvakuutuksesta korvattavan taksimatkan enimmäishinnasta. Ehdotetun 1 momentin mukaan sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Enimmäishinta perustuu käytettävissä oleviin varoihin ja kuljetuksesta aiheutuviin kustannuksiin siten, että siihen sisältyy kohtuullinen voitto. Enimmäishinta voi vaihdella alueellisesti. Sosiaali- ja terveysministeriön on asetusta ja sen muutoksia valmisteltaessa kuultava Kansaneläkelaitosta ja asianomaisia toimijoita edustavia järjestöjä. Ehdotuksen 2 momentin mukaan kuljetuspalvelujen tuottaja, joka ajaa KELAn kanssa sopimuksen tehneen tilausvälityskeskuksen välittämiä taksimatkoja, voi veloittaa välityskeskuksen välittämistä matkoista enintään valtioneuvoston asetuksella määrättävän enimmäishinnan. Alueella, jolla ei ole sellaista tilausvälityskeskusta, enimmäishinta koskee taksimatkoja, joita koskevan palvelujen tuottajan kanssa KELA on tehnyt sopimuksen sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta.  
Sairausvakuutuslakiin ehdotettu sääntely liittyy sosiaalisten perusoikeuksien toimeenpanoon. Sen tarkoituksena on perustuslain 6 §:n, 19 §:n 3 momentin ja 22 §:n asettamassa valtiosääntöoikeudellisessa kehyksessä turvata vakuutettujen yhdenvertainen oikeus saada tutkimusta ja hoitoa asuinpaikasta riippumatta korvaamalla osa sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Sääntely on merkityksellinen myös perustuslain 80 §:n 1 momentin näkökulmasta, koska enimmäishinta määrätään valtioneuvoston asetuksella (ks. PeVL 31/2006 vp, s. 4). Enimmäishintasääntely rajoittaa elinkeinovapautta, minkä vuoksi esitys on merkityksellinen myös perustuslain 15 §:n kannalta. 
Perustuslakivaliokunta on aikaisemmin arvioinut 1.7.2018 saakka voimassa olevaa taksiliikenteen enimmäishintajärjestelmää (PeVL 31/2006 vp), kuten myös sen korvaavaa liikennepalvelulain sääntelyä (PeVL 46/2016 vp).  
Valiokunta on pitänyt vielä voimassa olevaa enimmäishintajärjestelmää valtiosääntöoikeudellisesti ongelmattomana. Valiokunnan mukaan taksiliikenteessä on kysymys erityislaatuisesta liiketoiminnasta, jossa asiakkaalla ei yleensä ole etukäteen mahdollista valita vapaasti palvelujen tarjoajaa ja tehdä palveluja koskevia hintavertailuja. Kuluttajansuojelulliset perusteet ovat erityisen merkittäviä iäkkäiden, vammaisten ja terveydentilansa vuoksi heikommassa asemassa olevien asiakkaiden suojelemiseksi. Elinkeinonharjoittajan näkökulmasta olennaista on, että kuluttajahintojen tulee olla kustannussuuntautuneita siten, että niihin sisältyy kohtuullinen voitto. Valiokunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että kustannustason muutoksia tarkastellaan taksiliikenteen kustannusindeksin perusteella ja hintojen muutoksista säädetään asetuksella vuosittain, joten kustannusten mahdollinen kohoaminen ei vaikuta kohtuuttomasti liikenteenharjoittajan tulokseen. Lisäksi lakiehdotus sisälsi riittävän täsmälliset säännökset hintojen määräytymisen perusteista. Sääntely ei näin ollen muodostunut ongelmalliseksi perustuslain 15 ja 80 §:n kannalta (PeVL 31/2006 vp, s. 4). 
Taksipalvelua koskevaa hintasääntelyä muutettiin olennaisesti liikennepalvelulaissa (ks. HE 161/2016 vp). Liikenteen turvallisuusvirasto voi asettaa enimmäishinnan yleisimmin käytetyille taksiliikenteen palveluille, mukaan lukien erityisryhmille suunnatuille taksiliikenteen palveluille, jos niiden kokonaishintojen nousu on merkittävästi suurempi kuin yleisen kuluttajahintatason ja taksiliikenteen kustannusindeksin kehitys. Liikenteen turvallisuusviraston asettaman enimmäishinnan on oltava kustannussuuntautunut siten, että se sisältää kohtuullisen voiton. Enimmäishintaa on tarkasteltava vuosittain. Perustuslakivaliokunta viittasi uutta lakia koskevassa lausunnossaan taksiliikennelain säätämisen yhteydessä esittämiinsä näkökohtiin. Ehdotetulle sääntelylle oli tässäkin tapauksessa hyväksyttävät perusteet, sääntelyä ei voitu pitää kohtuuttomana omaisuudensuojan ja sopimusvapauden rajoituksena ja se oli riittävän täsmällistä. Enimmäishintaa oli hallituksen esityksen mukaan tarkasteltava vuosittain, minkä arvioitiin riittävästi turvaavan sen, että kustannusten mahdollinen kohoaminen ei vaikuta kohtuuttomasti liikenteenharjoittajan tulokseen. Kokonaishinnan perusteiden tarkastelulle ei ole kuitenkaan määritelty vastaavanlaista täsmällistä aikarajaa. Koska kokonaishinnalla on todennäköisesti käytännössä merkitystä hinnoittelun ohjaajana, velvollisuutta myös sen perusteiden vuosittaiseen tarkasteluun voitiin valiokunnan mukaan pitää perusteltuna. Lakiehdotusta ehdotettiin tältä osin täydennettäväksi valtiosääntöön perustuvalla huomautuksella (PeVL 46/2016 vp, s. 4—5). 
Arvioitava esitys merkitsee osin pidemmälle menevää rajoitusta taksiliikenteen harjoittajien omaisuudensuojaan ja elinkeinovapauteen kuin liikenteen palveluista annetun lain sääntely. Ehdotettu sääntely rajaa myös ihmisten mahdollisuutta käyttää sairausvakuutuksesta korvattavalla taksimatkalla haluamaansa taksia, sillä sairausvakuutuskorvauksen voi saada vain käyttäessään sellaista taksia, jonka kuljetuspalvelujen tuottaja on sitoutunut veloittamaan matkasta enintään sairausvakuutuksesta korvattavan taksimatkan enimmäishinnan.  
Jos palvelujen tuottaja voisi hinnoitella taksimatkan vapaasti ja kuitenkin samalla vakuutetulle korvattaisiin matkasta enintään sairausvakuutuslain nojalla säädetyn korvausperusteen suuruinen korvaus, vakuutetulle jäisi maksettavaksi sairausvakuutuslain mukaisen omavastuuosuuden lisäksi taksimatkan loppuhinta. Seurauksena voisi hallituksen esityksen vaikutusarvion mukaan olla se, että pienituloisten ja syrjäseuduilla asuvien vakuutettujen tarpeelliset terveydenhuoltoon suuntautuvat matkat jäisivät tekemättä vakuutetun taloudellisen aseman vuoksi. Tämä puolestaan voisi asettaa ihmiset eriarvoiseen asemaan asuinpaikkaan liittyvän henkilökohtaisen syyn perusteella. Perustuslakivaliokunnan käytännön mukaan merkittävänä ulottuvuutena riittävien palvelujen turvaamisessa jokaiselle on, että sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut eivät suuruutensa puolesta saa siirtää näitä palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin (esim. PeVL 8/1999 vp, s. 2 ja PeVL 39/1996 vp, s. 2). Tämä pätee valiokunnan mielestä myös sairausvakuutuslaissa tarkoitettuihin matkakustannuksiin. Niidenkin suuruus voi pahimmassa tapauksessa muodostaa tosiasiallisen esteen terveyspalvelujen käyttämiselle ja vaarantaa näin perusoikeuden toteutumisen. 
Perustuslakivaliokunnan mielestä sääntelyn rajattu kesto, liityntä liikennepalvelulain voimaantuloon ja toimeenpanoon sekä edellä todettu sosiaalisten perusoikeuksien yhdenvertaiseen turvaamiseen liittyvä näkökohta huomioiden ehdotusta voidaan sinänsä pitää oikeasuhteisena ja hyväksyttävänä. 
Ehdotetun 7 a §:n mukaan sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Ehdotetun 7 a §:n 1 momentin mukaan enimmäishinta voi vaihdella alueellisesti. Lakiin ei sisältyisi tältä osin tarkentavia säännöksiä siitä, millä perusteella alueellinen vaihtelu on mahdollista. Perusteluissa (s. 16) alueellisen vaihtelun mahdollisuutta perustellaan sillä, että yleinen taksipalvelujen hintataso voi eriytyä maan eri osissa taksien hintasääntelyn muutoin vapautuessa.  
Perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännökset käsittävät myös alueellisen yhdenvertaisuuden, josta enimmäishintajärjestelmän alueellinen eriyttäminen muodostaa poikkeuksen. Valiokunta on pitänyt esimerkiksi jonkinasteiseen alueelliseen erilaisuuteen johtavaa kokeilulainsäädäntöä sinänsä hyväksyttävänä yhdenvertaisuuden kannalta, mikäli kokeilulle on osoitettavissa hyväksyttävä tavoite (ks. esim. PeVL 20/2012 vp, s. 2/I—II ja PeVL 58/2001 vp, s. 2/II sekä niissä viitatut lausunnot). Valiokunta on tällaista lainsäädäntöä arvioidessaan kuitenkin korostanut perusoikeussääntelyyn yleisesti kohdistuvaa lailla säätämisen vaatimusta ja todennut sen ulottuvan myös yhdenvertaisuusperiaatteeseen. Vaatimus on tullut ottaa huomioon muun ohella kokeilualueen määrittelyssä säätämällä kokeilualueesta suoraan laissa tai sitomalla päätöksenteko lain tasolla riittävän täsmällisesti määriteltyihin kriteereihin (ks. PeVL 26/2017 vp, s. 63). Sinänsä alueellisen vaihtelun hyväksyttävänä perusteena voidaan pitää alueen kuljetuspalveluiden hintatason yleistä eriytymistä. Ehdotetussa muodossa alueellisen vaihtelun mahdollistava säännös on kuitenkin ongelmallisen yleisluonteinen. Sääntelyn täsmentäminen enimmäishintojen alueellisen vaihtelun perusteista on edellytyksenä sille, että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 
Ehdotetun sairausvakuutuslain matkakustannusten korvausjärjestelmän on tarkoitus olla voimassa vain vuoden 2018 loppuun. Valiokunnan mielestä on selvää, että säännöksen voimassa olon aikana ei ole perusteltua tehdä useita enimmäishintaa koskevia päätöksiä. Kun hallituksen esityksessäkin todetaan, että alussa on syytä lähteä liikkeelle yhdestä koko maan alueella yhteisestä enimmäishinnasta, on avoin valtuus säätää erilaisista hintatasoista maan eri osissa myös ilmeisen tarpeeton. 
Taksimatkojen keskitetty tilausmenettely
Lakiehdotuksen 7 §:n 2 momentin mukaan vakuutetulle taksin käytöstä aiheutuneet matkakustannukset korvataan vain, jos matka on tilattu Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Tätä ei sovellettaisi silloin, kun taksimatka on tilattu alueella, jossa tällaista tilausvälityskeskusta ei ole.  
Nykyisin taksimatkasta aiheutuneiden kustannusten korvaaminen sairausvakuutuksesta ei riipu siitä, onko matka tilattu tilausvälityskeskuksesta vai ei. Jos matkaa ei ole tilattu tilausvälityskeskuksesta, sovelletaan kuitenkin korotettua omavastuuta, eräin poikkeuksin. Lisäksi tällaisen muualta tilatun taksimatkan omavastuuosuus ei kerrytä vuotuista omavastuuosuutta, eikä korotettua omavastuuta korvata vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen. Sairausvakuutuslain perusteella korvattavissa taksimatkoissa on siirrytty suorakorvausmenettelyyn ja keskitettyyn tilausmenettelyyn vuoden 2015 alusta lukien koko maassa Ahvenanmaata lukuun ottamatta. Vuonna 2016 korvatuista taksimatkoista noin yksi prosentti tilattiin muualta kuin tilausvälityskeskuksesta (s. 12). 
Matkakustannusten suuruudella ja siten myös niiden korvaamisella voi olla suurikin merkitys sosiaalisten perusoikeuksien, jokaiselle turvattavien riittävien terveyspalvelujen, toteutumisen kannalta. Ehdotettua rajoitusta on arvioitava sen vuoksi perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta. 
Ehdotuksen tarkoitusperiä ei ole juurikaan perusteltu. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan esityksen tavoitteeksi voidaan ymmärtää pyrkimys rajoittaa vakuutetun yhdensuuntaisen taksimatkan todellinen omavastuuosuus sairausvakuutuslain mukaiseen, vuotuista omavastuuta kerryttävään 25 euroon, kun 50 euron korotettua omavastuuta ei enää sovellettaisi. Korotetun omavastuuosuuden poistamisen arvioidaan kasvattavan sairausvakuutuksen menoja noin yhdellä miljoonalla eurolla. Säästöjä aiheutuisi puolestaan siitä, että aiemmin muualta tilatut taksimatkat olisivat muutoksen jälkeen matkojen yhdistelytoiminnan ja ehdotetun hintasäännöstelyn piirissä. Lisääntyvän yhdistelytoiminnan vaikutusta korvausmääriin on perustelujen mukaan kuitenkin vaikea arvioida (s. 10—11). 
Perusteluja voidaan valiokunnan mielestä tulkita niin, että rajoituksella pyritään, mahdollisesti aikaansaatavien säästöjen ohella, parantamaan vakuutetun asemaa, kun tämä ei joutuisi enää maksamaan korotettua omavastuuta ja kun kaikki matkakustannusten omavastuut kerryttäisivät jatkossa vuotuista omavastuuta, jonka ylittävä osa korvataan pääsäännön mukaan kokonaan. Perustuslakivaliokunnalla ei ole tältä osin huomautettavaa ehdotettuun sääntelyyn sinänsä. Valiokunta kuitenkin kiinnittää huomiota siihen riskiin, että jos tilausvälityskeskuksen välittämät ajot muodostuvat huonosti kannattaviksi ja vähenevät sen vuoksi merkittävästi, matkakulujen korvaaminen vain tilausvälityskeskuksen välittämistä matkoista voi muodostua tietyissä tilanteissa kohtuuttomaksi. 
VALIOKUNNAN PÄÄTÖSESITYS
Perustuslakivaliokunta esittää,
että lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä vain, jos valiokunnan sen 7 a §:stä tekemä valtiosääntöoikeudellinen huomautus otetaan asianmukaisesti huomioon. 
Helsingissä 24.11.2017 
Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa
puheenjohtaja
Annika
Lapintie
vas
varapuheenjohtaja
Tapani
Tölli
kesk
jäsen
Anna-Maja
Henriksson
r
jäsen
Ilkka
Kantola
sd
jäsen
Kimmo
Kivelä
sin
jäsen
Antti
Kurvinen
kesk
jäsen
Jaana
Laitinen-Pesola
kok
jäsen
Leena
Meri
ps
jäsen
Outi
Mäkelä
kok
jäsen
Juha
Rehula
kesk
jäsen
Wille
Rydman
kok
jäsen
Ville
Skinnari
sd
jäsen
Matti
Torvinen
sin
varajäsen
Maarit
Feldt-Ranta
sd
varajäsen
Mats
Löfström
r
Valiokunnan sihteerinä on toiminut
valiokuntaneuvos
Matti
Marttunen
Viimeksi julkaistu 4.12.2017 14:08