Ohita päänavigaatio

Siirry sisältöön

TrVL 9/2018 vp

Viimeksi julkaistu 5.6.2018 10.18

Valiokunnan lausunto TrVL 9/2018 vp HE 16/2018 vp  Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi

Tarkastusvaliokunta

Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle

JOHDANTO

Vireilletulo

Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 16/2018 vp): Asia on saapunut tarkastusvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 

Asiantuntijat

Valiokunta on kuullut: 

  • kunta- ja uudistusministeriAnuVehviläinen
    valtiovarainministeriö
  • hallitusneuvos, yksikön päällikköAuliValli-Lintu
    valtiovarainministeriö
  • projektipäällikköTomiHytönen
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamiesVille-VeikkoAhonen
    valtiovarainministeriö
  • hallitusneuvosPekkaJärvinen
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • neuvotteleva virkamiesKalleTervo
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • johtava finanssipolitiikan tarkastajaMikaSainio
    Valtiontalouden tarkastusvirasto
  • yhteyspäällikköJanneAaltonen
    Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri
  • terveysjohtajaJuhaTiainen
    Hämeenlinnan kaupunki
  • hallintojohtajaIlkkaNaukkarinen
    Siun sote — Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä
  • vs. johtajaHenrikRainio
    Suomen Kuntaliitto
  • liiketoimintajohtajaTeijaKulmala
    Pihlajalinna Oyj
  • tutkimuspäällikköMikaJuutinen
    KT Kuntatyönantajat
  • professoriOttoToivanen
    Aalto-yliopisto

Valiokunta on saanut kirjallisen lausunnon: 

  • valtiovarainministeriö
  • oikeusministeriö
  • sosiaali- ja terveysministeriö
  • Valtiontalouden tarkastusvirasto
  • Suomen Kuntaliitto

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

Hallitus tavoittelee sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksella sote-menojen kasvun hillitsemistä 3 miljardilla eurolla menojen kasvun perusuraan verrattuna vuoteen 2029 mennessä. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta, kaventaa terveyseroja sekä vahvistaa julkisen talouden kestävyyttä. Hallituksen esityksen keskeisenä tavoitteena on pyrkimys tuottaa asiakkaille palveluita kustannusvaikuttavasti hyödyntäen tarkoituksenmukaisesti monituottajamallia sekä eri asiantuntijoiden ja organisaatioiden osaamista. Uudistuksella pyritään luomaan dynaaminen toimintaympäristö, joka kannustaa eri toimijoita innovatiivisuuteen ja palvelujen jatkuvaan kehittämiseen maakunnan asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin tukemiseksi. Uudistuksen päätavoitteiden saavuttamiseksi on tarkoitus laajentaa asiakkaan valinnanvapautta, luoda monipuolinen tuottajaverkko ja hyödyntää kilpailullisia elementtejä sosiaali- ja terveyspalveluissa. Asetetut tavoitteet ovat hyvin kunnianhimoiset ja moninaiset. Uudistuksen vaikutukset riippuvat maakuntien päätöksistä, tuottajien ratkaisuista, valitun mallin ominaisuuksista sekä sosiaalipalveluiden, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation toteutumisesta, koko uudistuksen toimeenpanosta ja erityisesti johtamisesta sekä lopulta asiakkaiden valinnoista.  

Tarkastusvaliokunta on lausunnossaan keskittynyt toimialansa kannalta keskeisiin näkökohtiin. Valiokunta on ensinnäkin perehtynyt siihen, miten pääosin valtion rahoittamien palvelujen valvonta on jatkossa järjestetty sen varmistamiseksi, että veronmaksajien rahat on käytetty laillisesti ja tarkoituksenmukaisella tavalla.  

Tämän lisäksi valiokunta on selvittänyt, sisältyykö ehdotettuun lainsäädäntöön valtion näkökulmasta taloudellisia riskejä ja miten nämä riskit on arvioitu. Erityiskysymyksenä valiokunta on käsitellyt tilannetta, jossa eduskunta tulevaisuudessa päättäisi muuttaa lainsäädäntöä siten, että yksityiset palveluntuottajat eivät voisi entiseen tapaan jatkaa toimintaansa. Tämän lisäksi valiokunta tarkastelee uudistuksella tavoiteltavien kustannussäästöjen saavuttamiseen ja muutosvaiheen kustannusten arviointiin liittyviä riskejä. 

Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeuden laajentaminen ja maakuntalain tarkastusjärjestelmä

Tarkastusvaliokunta on vuosi sitten antamassaan lausunnossa TrVL 2/2017 vp käsitellyt samoja asioita kuin nyt. Lausuntoon sisältyneet valiokunnan näkemykset Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeuden laajentamisesta on huomioitu hallituksen esityksessä HE 16/2018 vp. 

Hallituksen esityksen mukaan Valtiontalouden tarkastusvirastosta annettuun lakiin lisättäisiin uusi kohta, jonka mukaan tarkastusvirastolla olisi oikeus tarkastaa maakuntien sekä maakuntalain 4 §:ssä tarkoitettujen maakuntakonserniin kuuluvien yhteisöjen ja säätiöiden taloudenhoidon laillisuutta ja tarkoituksenmukaisuutta. Esitys pohjautuu maakuntalain (HE 15/2017 vp) 109 §:ään. Maakuntalakiin sisältyvät myös säännökset maakunnan hallinnon ja talouden tarkastuksesta, ja sen 110 §:ssä säädettäisiin tarkastuslautakunnan ja tilintarkastajan tietojensaantioikeudesta.  

Maakuntavaltuusto asettaisi tarkastuslautakunnan, joka huolehtisi maakunnan hallinnon ja talouden tarkastamisen ja arvioinnin järjestämisestä ja muista sille säädetyistä tehtävistä. Tarkastuslautakunnan tehtävänä olisi valmistella maakuntavaltuuston päätettävät hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat asiat. Tarkastuslautakunnan valmisteltaviin asioihin kuuluisivat muun muassa tilintarkastajan valintaa koskevan tarjouskilpailun järjestäminen ja ehdotuksen teko valtuustolle sekä tilintarkastussopimuksen noudattamisen valvonta. Tarkastuslautakunta tekisi myös valtuustolle ehdotuksen tilinpäätöksen hyväksymisestä ja vastuuvapauden myöntämisestä tilivelvollisille ottaen huomioon tilintarkastajan tilintarkastuskertomuksessa antamat lausunnot.  

Maakuntavaltuusto valitsisi hallinnon ja talouden tarkastamista varten tilintarkastusyhteisön. Tilintarkastusyhteisöllä ja sen määräämällä vastuunalaisella tilintarkastajalla tulisi olla edellytykset riippumattoman ja riittävän laajan tilintarkastuksen toimittamiseen. Esityksen mukaan maakuntavaltuuston ja tarkastuslautakunnan tulisi osaltaan huolehtia siitä, että edellytykset riippumattomaan sekä laadullisesti ja määrällisesti riittävän laajaan tilintarkastukseen on huomioitu muun muassa tilintarkastuspalveluja koskevissa tarjouspyynnöissä ja sopimuksissa. Tilintarkastajien tarkastusvelvollisuuden piiriin kuuluisi myös tarkastaa, onko maakunnan sisäinen valvonta järjestetty asianmukaisesti.  

Maakuntahallituksen tulee myös järjestää maakunnan riippumaton sisäinen tarkastus. Sisäisen tarkastuksen tehtävänä on varmentaa maakunnan sisäisen valvonnan toimivuus. Hallituksen esityksen mukaan sisäisen valvonnan toimivuuden merkitys korostuu maakunnan toiminnan ollessa organisoituna monimuotoisesti eri organisaatiomuotoihin. Maakuntalaissa ei ehdoteta säädettäväksi tarkemmin sisäisen tarkastuksen järjestämismallista. Sisäinen tarkastus voidaan järjestää esimerkiksi maakunnan omana toimintana tai yhteistoimintana muiden maakuntien kanssa tai se voidaan hankkia ulkopuolisilta palveluntuottajilta. Valiokunta pitää sisäisen tarkastuksen huolellista järjestämistä tärkeänä ja katsoo, että sisäisestä tarkastuksesta tulisi olla maakunnassa erillinen suunnitelma.  

Tarkastusvirastolle ehdotetaan oikeutta tarkastaa maakuntalain 4 §:ssä tarkoitettujen muiden yhteisöjen, säätiöiden ja laitosten taloudenhoidon laillisuutta ja tarkoituksenmukaisuutta siltä osin kuin kyse on maakunnan järjestämisvastuulle ja siten maakunnan rahoitusvastuulle kuuluvien palveluiden tuottamisesta taikka maakunnan omistukseen, sopimukseen tai rahoitukseen perustuvasta maakunnan muusta toiminnasta. 

Maakunnan toiminnan kattava tarkastusoikeus olisi tarkoitettu laajaksi. Tarkastusoikeus kattaisi ensinnäkin maakuntalaissa tarkoitetun maakuntakonsernin eli kunkin maakunnan ja sen määräysvallassa joko suoraan tai väliyhteisöjen tai -säätiöiden välityksellä olevat yhteisöt ja säätiöt. Tällaisia maakuntakonserniin kuuluvia yhteisöjä olisivat esimerkiksi maakunnalle palveluja tuottavat maakuntayhtiöt riippumatta siitä, toimivatko ne yleisesti markkinoilla vai eivät.  

Tarkastusviraston tarkastusoikeus kattaisi maakuntakonsernin lisäksi maakuntalaissa tarkoitetun maakunnan muun toiminnan eli maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisen maakuntakonsernin ulkopuolisissa yhteisöissä, säätiöissä ja laitoksissa sekä maakunnan omistamiseen, maakunnan tekemään sopimukseen ja maakunnalta tulevaan rahoitukseen perustuvan maakunnan muun toiminnan taloudenhoidon. Tarkastusoikeus koskisi tällä perusteella muun muassa yhden tai useamman maakunnan tai yhden tai useamman maakunnan ja valtion yhteisessä määräysvallassa olevia yhteisöjä ja säätiöitä, joissa maakunnalla ei ole määräysvaltaa. Kyse voisi olla esimerkiksi maakuntien yhteisistä yhtiöistä. Näihin kuuluisivat myös maakuntalaissa säädettävät maakuntien valtakunnalliset palvelukeskukset.  

Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeus kattaisi myös maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palveluiden tuotannon muissa kuin maakuntakonserniin kuuluvissa yhteisöissä, säätiöissä ja laitoksissa, esimerkiksi pääosin tai kokonaan yksityisesti omistetuissa yhtiöissä. Nämä yhteisöt, säätiöt ja laitokset kuuluisivat tarkastusviraston tarkastusoikeuden piiriin siltä osin kuin kyse olisi maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvien palvelujen tuottamisesta, esimerkiksi sopimukseen taikka laissa säädettyyn tai maakunnan antamaan julkiseen palveluvelvoitteeseen (SGEI; services of general economic interest) perustuen ja tähän liittyvästä rahoituksesta.  

Tarkastusviraston tarkastusoikeuden saattaminen koskemaan myös maakuntakonserniin kuulumattomia toimijoita on esityksen mukaan perusteltua siksi, että tällöin viime kädessä valtion maakuntien rahoituksesta annetun lain mukaisesti rahoittamien, perusoikeuksia toteuttavien julkisten palveluiden tuotanto on samanlaisen tarkastuksen piirissä. Erilaisia julkista tai julkisesti rahoitettua tehtävää toteuttavia tuottajia koskevat yhtäläiset periaatteet myös valvonnan osalta niiden omistuspohjasta riippumatta. 

Edelleen hallituksen esityksen mukaan Valtiontalouden tarkastusviraston tekemä tarkastus ei korvaisi tarkastusoikeuden piiriin kuuluvan yhteisön tai säätiön omaa lakisääteistä tilintarkastusta tai maakunnan tarkastuslautakunnan toimintaa vaan turvaisi valtion etua luonteeltaan julkisen tehtävän varainkäytön valvonnassa. Valtiontalouden tarkastusvirasto huolehtisi tarkoituksenmukaisesta yhteistyöstä maakuntien tilintarkastajien, tarkastuslautakuntien ja sisäisen tarkastuksen kanssa.  

Valiokunta pitää esitettyä tarkastusoikeuden laajentamista oikeana ratkaisuna, koska maakuntien toiminta muodostaa merkittävän osan rahoituksellisesti valtion vastuulla olevasta julkisesta taloudesta ja perusoikeussidonnaisesta palvelutuotannosta. On myös perusteltua, että valtion rahoituksella tapahtuvien palvelujen tuottamisen valvonta tulee toteuttaa lainsäädännöllä samalla tavalla riippumatta palveluntuottajasta. Tarkastusvirastolla on myös oikeus saada viranomaisilta ja muilta 2 §:ssä tarkoitetuilta viipymättä ne asiakirjat, selvitykset ja muut tiedot, jotka ovat tarpeen tarkastusvirastolle säädetyn tehtävän hoitamiseksi.  

Oikeusministeriön mukaan sote- ja maakuntauudistus tuo huomattavia rakenteellisia muutoksia koko yhteiskunnalle ja synnyttää uusia rajapintoja julkisen vallan käytön ja yksityisten toimijoiden välille. Muutokset saattavat ministeriön mukaan väärin toteutuneena luoda olosuhteet korruptiolle, veronkierrolle ja muille taloudellisille väärinkäytöksille, minkä vuoksi huomiota tulee kiinnittää lainsäädännön täsmällisyyteen, valvonnan tehokkuuteen, riittäviin tiedonsaantioikeuksiin sekä päätöksenteon avoimuuteen. Oikeusministeriö on kiinnittänyt huomiota valvontaan liittyviin lisäresurssitarpeisiin. Ministeriön käsityksen mukaan merkittävä osa palveluntuottajista tulee olemaan ns. pien- tai mikroyrityksiä, jotka on hallituksen esityksessä vapautettu sidonnaisuuksien ilmoitusvelvollisuudesta. Kuitenkin korruption torjunnan kannalta sidonnaisuuksien mahdollisimman laajaa ilmoittamista sekä mahdollisten esteellisyystilanteiden valvontaa on pidettävä yhtenä tärkeimmistä korruptiota ennalta ehkäisevistä keinoista. Samoin pien- ja mikroyrityksiä koskeva poikkeussäännös verotustietojen julkisuutta koskevasta säännöksestä on ministeriön mukaan ongelmallinen harmaan talouden ja veronkierron torjunnan kannalta. Oikeusministeriö pitää tärkeänä, että valvonta keskittyisi sekä toiminnan laillisuuden että eettisyyden toteutumiseen ja että valvontaa harjoitettaessa taloudenhoidon lisäksi kiinnitettäisiin huomiota päätöksentekoprosessien toimivuuteen sekä läpinäkyvyyden ja puolueettomuuden toteutumiseen. Valiokunta pitää veronkierron ja aggressiivisen verosuunnittelun ennaltaehkäisyä tärkeänä. Valiokunta pitää perusteltuna, että valinnanvapausuudistuksen oltua useamman vuoden voimassa arvioidaan sidonnaisuusilmoitusten toimivuutta sekä tarvetta laajentaa ilmoitukset koskemaan kaikkia yrityksiä.  

Oikeusministeriön mukaan riskejä liittyy myös palveluntuottajan alihankintana tuottamiin palveluihin. Lakiesityksen mukaan maakunnalla ei olisi ohjausvaltaa hyväksytyn palveluntuottajan alihankkijoihin eikä mahdollisuutta arvioida ennakoivalla tavalla palveluntuottajan alihankkijoiden taloudellisia ja toiminnallisia edellytyksiä. Lisäksi olisi tarkoituksenmukaista, että palveluntuottajilta edellytettäisiin jo ilmoittautumisen yhteydessä kuvausta tuotettavan palvelun omavalvonnasta. 

Kuntaliitto pitää sinänsä perusteltuna, että tarkastusvirastolla on oikeus tarkastaa valtionrahoituksen käyttöä, mutta tuo esiin, että tarkastusvirastolle ehdotettavat tehtävät ovat päällekkäisiä maakuntalaissa säädettävien tilintarkastajan (hallinnon ja talouden laillisuuden tarkastus) ja tarkastuslautakunnan (tarkoituksenmukaisuuden ja tuloksellisuuden tarkastus) tehtävien kanssa. Kuntaliiton mukaan näiden toimijoiden suhdetta tulisi selkiyttää myös säännöksissä. Kuntaliitto toteaa, että tarkastusviraston tarkastusoikeus on hyvin laaja ja se tulisi rajoittaa nimenomaan rahoituksen käytön valvontaan. Tarkastusoikeuden laajentaminen lisää valtion ohjaus- ja puuttumisoikeutta maakunnan itsehallintoon. Tarkastusoikeuden laajenemisen johdosta eri viranomaisten vastuunjakoa tulisi selkeyttää huomioiden maakuntahallinnon itsehallinnollinen rooli. Kuntaliitto kiinnittää huomiota myös siihen, että hallituksen esityksestä puuttuvat taloudelliset vaikutusarvioinnit ja esitykset siitä, millaisin resurssein tarkastuksia on tarkoitus tehdä. Myöskään tarkastusviraston tai tilintarkastusyhteisöjen toimintaan kohdistuvista vaikutuksista ei ole arvioita. 

Kun otetaan huomioon maakuntahallinnon laajuus, tehtävät, organisaatioiden koko, rahavirtojen suuruus ja maakunnan käytössä olevien julkisten varojen laajuus, on tarkastusviraston tarkastustoimintaa perusteltua laajentaa. Tarkastusvirastolle ei kuulu tilintarkastus, vaan virasto tarkastaa toimien laillisuutta ja tarkoituksenmukaisuutta, millä puolestaan varmistutaan veronmaksajien rahojen järkevästä käytöstä. Valiokunta pitää tärkeänä, että tarkastusvirasto kykenee suuntamaan riittävät voimavarat ja tekemään pitkäjänteistä työtä tuottaessaan eduskunnalle sen tarvitsemaa tietoa erityisesti valtion rahoituksen perustana olevien tavoitteiden saavuttamisesta ja palvelutuotannon toteutumisesta. Valiokunta pitää perusteltuna, että maakuntien tilintarkastuksen ja tarkastusviraston tarkastustoiminnan toimivuudesta tehdään yhteinen arvio ensimmäisen maakuntavaltuustokauden jälkeen. 

Valiokunta korostaa lakisääteisen, riippumattoman ja asiantuntevan tilintarkastuksen riittävää resursointia sekä painottaa maakuntavaltuuston ja tarkastuslautakunnan osaamista ja vastuuta tilintarkastustehtäviä kilpailutettaessa. Valiokunnan käsityksen mukaan tilintarkastuksen tilaajan tulee jo tilausvaiheessa määritellä riittävä ajallinen laajuus tilintarkastuksen tekemiselle. Lisäksi on perusteltua edellyttää, että näin vaativaan tilintarkastukseen osallistuu riittävän kokeneita tilintarkastajia. Patentti- ja rekisterihallituksessa oleva tilintarkastusvalvonta vastaa tilintarkastuksen yleisestä ohjauksesta ja kehittämisestä sekä tilintarkastajien valvonnasta. HT-, KHT-, JHT- ja JHTT-tilintarkastajat määrätään laaduntarkastukseen vähintään kolmen tai kuuden vuoden välein. Patentti- ja rekisterihallituksen vastuulla olevan laaduntarkastuksen tavoitteena on varmistua muun muassa siitä, että tilintarkastustyö on suoritettu tilintarkastuslain säännöksiä ja hyvää tilintarkastustapaa noudattaen julkishallinnon ja -talouden tilintarkastuksesta annetun lain sekä muuhun lainsäädäntöön perustuvien vaatimusten mukaisesti. Laaduntarkastuksen perusteella PRH voi antaa suosituksia ja ohjeita. Valiokunnan käsityksen mukaan etenkin siirtymävaiheessa organisaatioiden koko ja monimuotoisuus asettavat erityisen suuria vaatimuksia tarkastusten suorittamiselle, ja valiokunta kiinnittääkin PRH:n huomiota asiaan ohjauksen näkökulmasta. 

Lainsäädännön kumoamiseen tai muuttamiseen liittyvät taloudelliset riskit

Valinnanvapauslainsäädännön kumoamisesta tai muuttamisesta mahdollisesti aiheutuvat taloudelliset riskit liittyvät tilanteeseen, jossa yksityiselle palveluntuottajalle syntyisi odotus menetetyn liikevoiton, tehtyjen investointien tai saamatta jäävien sijoitustuottojen korvaamisesta. 

Valiokunta kuuli valtiovarainministeriötä ja sosiaali- ja terveysministeriötä sen selvittämiseksi, mitkä olisivat lainsäädännön kumoamisen taloudelliset vaikutukset ja syntyisikö kumoamisesta mahdollisia korvausvaatimuksia sopimusten purkamisen johdosta. Valiokunta ei ole tämän kokonaisuuden osalta kuullut muita asiantuntijoita. Mahdollisuus kanteiden nostamiseen ja korvausvaatimuksiin Suomen valtiota vastaan liittyy erityisesti kahteen seikkaan. Ensimmäinen näkökohta liittyy keväällä 2018 eduskunnassa hyväksyttyyn EU:n ja Kanadan väliseen CETA-sopimukseen ja sopimuksen sisältämään yritysten investointisuojaan. Toinen näkökohta liittyy EU:n valtiontukisääntelyyn.  

CETA-sopimus

Euroopan unionin ja Kanadan välille neuvoteltu vapaakauppasopimus CETA-sopimus koskee myös palvelujen tuottamista ja niihin perustuvia investointeja. Sopimuksessa säädetään investointien suojasta, jonka mukaan osapuolten on kohdeltava sopimuksen kattamia sijoituksia oikeudenmukaisesti ja tasapuolisesti. Sopimus ei kata julkisia palveluja, joiksi katsotaan palvelut, joita ei tarjota kaupallisesti eikä kilpailtaessa yhden tai useamman taloudellisen toimijan kanssa.  

Julkisia palveluja koskevien määritelmien tulkinta Suomen sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta ei ole yksiselitteinen, eli Suomen julkiset palvelut eivät yksiselitteisesti kuulu kaikilta osin sopimuksen julkisten palvelujen poissulun piiriin. Tästä syystä Suomi on tehnyt sopimuksen sitoumuksiin sosiaali- ja terveyspalveluja sekä lakisääteistä työeläkevakuutusta koskevia varaumia. Suomi säilyttää varaumien nojalla julkisissa palveluissa lainsäädännön muuttamismahdollisuuden sosiaali- ja terveyspalveluissa tulevaisuudessa. Tämän lisäksi sopimuksen osapuolten yhteisessä tulkitsevassa välineessä vahvistetaan valtioiden oikeus tarjota ja tukea julkisia palveluja. Siinä selvennetään myös, että sopimus ei estä hallituksia sääntelemästä näitä palveluja. Sopimus ei myöskään vaadi yksityistämään näitä palveluja tai estä julkisten palveluiden soveltamisalan laajentamista tulevaisuudessa tai julkista tahoa palauttamasta niitä palveluja, jotka ovat aiemmin yksityistetty tai kilpailutettu, takaisin julkisen tahon tuotantoon. 

Sopimuksen velvoitteet eivät siten vaikuta osapuolten oikeuteen säännellä sellaisia toimia, jotka ovat tarpeen legitiimien politiikkavelvoitteiden, kuten terveyden, turvallisuuden, ympäristön, julkisen moraalin ja kuluttajan suojelun, saavuttamiseksi. Sopimuksessa todetaan, että sopimus ei esimerkiksi estä sopimusvaltioita muuttamasta lainsäädäntöään niin, että se vaikuttaisi negatiivisesti sijoittajan sijoitukselleen asettamiin tuotto-odotuksiin. Tällaiset sääntelytoimet, kun ne ovat tasapuolisia eivätkä sopimusvelvoitteiden vastaisesti syrjiviä ulkomaisten ja kotimaisten sijoittajien välillä, eivät lähtökohtaisesti muodostaisi sopimusrikkomusta. Sopimuksessa selvennetään, että pelkästään se, että osapuoli sääntelee tai muuttaa lainsäädäntöään tavalla, joka vaikuttaa kielteisesti investointiin tai puuttuu sijoittajan odotuksiin esimerkiksi voitoista, ei tarkoita sijoitusten kohtelua koskevien määräysten rikkomista. Näin ollen Suomi voi edelleen säätää esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistavasta ja rahoituksesta tai muista legitiimeistä terveystavoitteista, mutta tämä olisi tehtävä sijoittajien kohtelusta annettujen määräysten puitteissa. Sääntelyä ei siten voisi muuttaa sellaiseksi, että ulkomaisten palveluntuottajien mahdollisuus tuottaa sote-palveluita estettäisiin, vaikka se olisi edelleen mahdollista kotimaisille palveluntuottajille. 

Valiokunta kuuli HE:n 47/2017 vp käsittelyn yhteydessä keväällä 2017 valtiovarainministeriötä, sosiaali- ja terveysministeriötä sekä ulkoasiainministeriötä sen selvittämiseksi, miten yritysten investointisuoja on ollut esillä valmisteltaessa hallituksen esityksen mukaista sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapausjärjestelmää ja minkälaisia riskiarviota asiasta on tehty. Lausunnossaan TrVL 2/2017 vp valiokunta totesi johtopäätöksenään seuraavaa: "Saatujen selvitysten perusteella valiokunta toteaa, että valtion taloudellinen riski näyttää muodostuvan siitä, jos lainsäätäjä tulevaisuudessa haluaisi palauttaa jo kertaalleen yksityistetyt palvelut julkisen tahon tuotettaviksi. Tällöin valtio/maakunnat joutuvat varautumaan maksamaan korvauksia niin kotimaisille kuin ulkomaisillekin yksityisille toimijoille. Epätietoisuus korvausten määrästä tai pelko huomattavista korvauksista voi tosiasiallisesti johtaa siihen, että markkinoiden avaaminen jää pysyväksi. Sen sijaan EU:n ja Kanadan välinen CETA-sopimus ei näyttäisi saatujen selvitysten mukaan aiheuttavan valtiolle uusia julkisiin palveluihin liittyviä riskejä edellyttäen, että kotimaisia ja kansainvälisiä yrityksiä kohdellaan yhdenmukaisella tavalla." 

Hallituksen esitykseen ei sisälly riskiarvioita mahdollisen korvausvelvollisuuden syntymisestä tilanteessa, jossa valinnanvapauslainsäädäntöä myöhemmin muutettaisiin. Valiokunnan keväällä 2018 valtiovarainministeriöltä ja sosiaali- ja terveysministeriöltä saamien selvitysten mukaan tilanne on valinnanvapauslain lisävalmistelun myötä muuttunut eikä merkittävää riskiä korvausvelvollisuuden syntymisestä yksityisille koti- tai ulkomaisille yrityksille olisi. Tässä keskeisiä perusteluita ovat sote-palveluiden ei-kaupallinen luonne ja se, ettei yhtiöittämispakkoa enää uudessa lakiesityksessä ole, sekä se, että HE:n 16/2018 vp mukaan maakunnilla on vahva ohjaus ja päätösvalta suhteessa yksityisiin palveluntuottajiin. 

Lakiesityksen mukaan maakunnan asettamat palveluntuottajia koskevat ehdot vahvistetaan hallintopäätöksellä ja yksityisen suoran valinnan (sote-keskus) palveluntuottajan kanssa tehdään käytännön järjestelyistä vain ehtoja tarkentava teknisiä asioita, kuten maksatuksia, koskeva sopimus. Maakunta voi valinnanvapauslain 49 §:n mukaan päätöksellään muuttaa suoran valinnan palvelun tuottajan kanssa tehtyä sopimusta sekä suoran valinnan palveluista maksamiensa korvausten määrää ja perusteita. Maakunnan päättämät muutokset tulevat voimaan maakunnan ilmoittaman siirtymäajan jälkeen, mutta kuitenkin aikaisintaan 30 päivän kuluttua siitä, kun palveluntuottajan katsotaan saaneen muutoksesta tiedon. Sääntelyn tarkoituksena on, että maakunta voi jatkuvasti ohjata palvelujärjestelmää alueen asukkaiden tarpeen muutoksien perusteella ja järjestelmään voi liittyä uusia palveluntuottajia. Järjestelmä on siten ns. juokseva järjestelmä, eikä palveluita lukita samalla tavoin määräaikaisesti, kuten esimerkiksi hankintalainsäädännön perusteella tehtävissä sopimuksissa. Tämä tarkoittaa sitä, että maakunta voi yksipuolisesti muuttaa hallintopäätöksiään ja palveluntuottajien kanssa tekemiään sopimuksia, kunhan se tapahtuu kulloisenkin lainsäädännön puitteissa. 

Valiokunta katsoo, että olisi harkinnanarvoista, että yritysten kanssa tehtäviin sopimuksiin ja viranomaisen hallintopäätöksiin sisällytettäisiin selvät maininnat sekä lainsäädännön että maakunnan päätösten muutosmahdollisuuksista. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan muutokset ovat siis mahdollisia lainsäädännön muutosten tai maakunnan hallintopäätöksen perusteella, eikä palveluntuottajille synny sopimuksen sitovuuteen liittyviä perusteltuja odotuksia. Näin ollen maakunta ei olisi saadun selvityksen mukaan sopimusoikeudellisesti vahingonkorvausvelvollinen koti- tai ulkomaisille palveluntuottajille lainsäädäntömuutoksista johtuvista palvelujärjestelmän muutoksista. 

Valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan sijoittajilla on kuitenkin mahdollisuus nostaa valtiota vastaan kanne CETA-sopimuksella perustetussa riitojenratkaisumenettelyssä perusteenaan se, että kansallista päätösvaltaa käytetään sopimuksen vastaisesti, vaikka kansallinen sääntelyoikeus on sopimuksessa taattu.  

EU:n valtiontukisääntely

CETA-sopimukseen liittyvän yritysten investointisuojan lisäksi mahdollisuus kanteisiin ja vahingonkorvausvaatimuksiin Suomen valtiota vastaan liittyy EU:n valtiontukisääntelyyn. Arvioitaessa esitettyä valinnanvapausmallia valtiontukisääntelyn näkökulmasta keskeistä on ennen kaikkea se, katsotaanko mallissa palveluntuottajien toiminta luonteeltaan "taloudelliseksi" vai "ei-taloudelliseksi". EU:n valtiontukisääntöjä ei sovelleta, mikäli kyse on ei-taloudellisesta toiminnasta. Olennainen tekijä arvioitaessa sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen järjestelmän luonnetta taloudellisena tai ei-taloudellisena toimintana on se, perustuuko järjestelmä solidaarisuusperiaatteelle. Esitetty valinnanvapausmalli on lähtökohdiltaan ei-taloudellinen ja solidaarisuuteen perustuva, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon julkisesti rahoitettu sektori on ollut tähänkin saakka. Tätä puoltavat muun muassa seuraavat asiat: valinnanvapausmalli rahoitetaan täysin verovaroin, se kattaa ja sillä turvataan koko Suomen väestö ja kaikilla on oikeus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin riippumatta maksamiensa verojen määrästä. Julkinen sektori myös valvoo järjestelmää ja asettaa tuottajille ehdot. 

Jokaisesta valtiontukea väitetysti sisältävästä järjestelmästä voidaan kuitenkin kannella komissiolle. Kantelutilanteessa mahdollisen valittajan tulisi kiistatta osoittaa, että järjestelmä on kokonaisuudessaan tai keskeisiltä osiltaan luonteeltaan taloudellinen. Tämän jälkeen valittajan tulisi osoittaa, että järjestely sisältää valtiontukea. Kielletystä valtiontuesta mahdollisesti vahinkoa kärsineellä olisi oikeus nostaa tuen myöntäjää vastaan vahingonkorvauskanne (esimerkiksi saamatta jääneestä liikevoitosta) kansallisessa tuomioistuimessa, jossa kanteen nostajan olisi osoitettava konkreettinen rahamäärä, joka on vahinkona aiheutunut. Lisäksi kantajan olisi osoitettava kiistatta, että vahinko, esimerkiksi saamatta jäänyt voitto, on nimenomaisesti aiheutunut kielletystä tuesta. Toisin kuin HE 47/2017 vp uusi lakiesitys HE 16/2018 vp ei sisällä maakunnan velvollisuutta yhtiöittää palvelutuotantoaan. Näin ollen yhtiöittämisvelvoitteesta luopumisen johdosta valittajan tulisi osoittaa, että liikelaitosten konkurssisuoja sisältää valtiontukea. Tätä mahdollisuutta ei valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman kirjallisen selvityksen perusteella ole pidetty valmistelussa kovinkaan todennäköisenä, sillä kilpailuoikeudellisten vahinkojen osalta näyttökynnys on ollut korkea ja vahingon syntyminen on siten vaikeasti osoitettavissa. Mahdollisuutta vahingonkorvauskanteisiin ei kuitenkaan voida poissulkea. 

Valiokunta toteaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden ei-kaupallinen luonne on keskeisessä asemassa sekä CETA-sopimuksen sisältämän yritysten investointisuojan että EU:n valtiontukisääntelyn näkökulmasta. Valinnanvapausmallissa kilpailullisuus kuitenkin lisääntyy ja mukaan tulee myös kaupalliseen toimintaan liittyviä taloudellisia piirteitä, kuten kilpailu asiakkaista. Lisäksi on mahdollista, että kansainvälisten pääomasijoittajien omistamien terveyspalveluyritysten kynnys nostaa kanteita epäselvissä tilanteissa Suomen valtiota vastaan on matala. Valtiontalouden tarkastusvirasto toteaa valiokunnalle antamassaan lausunnossa, että riskinä on myös se, että sopimusmenettelyistä ja maakunnan palvelun tuottamiselle asettamista ehdoista voisi helposti syntyä sekaannuksia maakuntien ja palveluntuottajien välille. Mahdollisiin kanteisiin vastaaminen voi vaatia huomattaviakin resursseja, vaikka lopullinen ratkaisu olisikin valtiolle myönteinen. Siten jo kannemahdollisuuden olemassaolo tarjoaa tilaisuuden painostaa viranomaisia, joiden on otettava huomioon menettelyn aiheuttamat kustannukset. 

Uudistuksella tavoiteltavat kustannussäästöt ja uudistuksen muutoskustannukset

Hallitus tavoittelee uudistuksella reaalisesti 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillintää sosiaali- ja terveyspalveluiden menoissa vuoteen 2029 mennessä. Kustannukset kasvavat keskimäärin 2,4 % vuodessa nykyisellä menopaineella, mikä saattaa hallituksen mukaan johtaa siihen, että kaikille saatavilla olevien sote-palveluiden rahoitusta ei kyetä turvaamaan. Uudistuksen säästöpotentiaali liittyy kilpailun lisääntymisestä sekä digitalisaatiosta ja tietotekniikan paremmasta hyödyntämisestä saavutettaviin hyötyihin. Maakuntien rahoitusmalli perustuu vahvaan valtion ohjaukseen, ja lisäksi rahoitusmalli on määritelty säästötavoitetta tukevaksi. Toisaalta uudistukseen liittyy myös huomattavia muutoskustannuksia, jotka voivat vaarantaa uudistuksella tavoitellun säästötavoitteen toteutumisen. Sekä uudistuksella tavoiteltavien kustannussäästöjen että uudistuksesta aiheutuvien muutoskustannusten arviointiin liittyy merkittävää epävarmuutta. 

Valiokunta kiinnitti lausunnossaan (TrVL 8/2018 vp) kevään 2018 julkisen talouden suunnitelmasta huomiota siihen, että toistaiseksi ei ole esitetty riittävän yksilöityä arviota siitä, kuinka eri toimenpiteillä aiotaan saavuttaa uudistuksen tavoitteeksi asetettu sote-menojen kasvun hillitseminen 3 miljardilla eurolla voteen 2029 mennessä. Valiokunta totesi lausunnossaan, että sote- ja maakuntauudistuksen tavoitteet tulisi purkaa riittävän konkreettisiksi toimenpiteiksi, jotta tulevia menopaineita voitaisiin realistisemmin arvioida. 

Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan sote- ja maakuntauudistuksen alkuvaiheessa on odotettavissa lisäkustannuksia hallinnon uudelleenorganisoitumisesta, palkkojen harmonisoinnista ja tietojärjestelmien uudistamisesta. Kustannukset realisoituvat uudistuksen suunnittelu- ja toteutusvaiheissa, jolloin muutoskustannukset painottuvat arvion mukaan vuosille 2017—2021, mutta kustannuksia on arvioitu muodostuvan aina vuoteen 2024 saakka. Kysymys on muutoksen toteuttamiseen liittyvistä väliaikaisista, osin kertaluonteisista valmistelu- ja perustamisvaiheen toimista, joiden toteutuksesta ei vielä ole osoitettavissa merkittäviä tuottavuushyötyjä tai kustannusten kasvun hillintää. On kuitenkin huomattava, että osa lisäkustannuksista on luonteeltaan pysyviä, kuten esimerkiksi palkkaharmonisoinnin aiheuttamat kustannukset. 

Valiokunta kiinnittää huomiota erityisesti seuraaviin seikkoihin. 

Saavutettavat tehokkuushyödyt

Nykyistä suurempien järjestäjäyksiköiden voidaan valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan lähtökohtaisesti arvioida pystyvän toimimaan pitkällä aikavälillä nykyisiä järjestäjiä kustannusvaikuttavammin suuruuden tuomien tehokkuushyötyjen myötä. Toisaalta valiokunnan saamissa asiantuntija-arvioissa korostetaan sitä, että julkisesti rahoitettujen palveluiden saatavuuden parantaminen tulee nostamaan niiden kysyntää ja käyttöä. Tämä lisää kustannuksia ja voi siten osin vaarantaa tavoiteltujen säästöjen toteutumisen. Näin ollen näyttäisi siltä, että osa uudistuksella saavutettavissa olevista säästöistä tulisi kulumaan muiden tavoitteiden toteutumiseen. Käynnissä olevat kokeilut viittaavat tämän suuntaiseen kehitykseen. 

Hämeenlinnan kaupungilla on ollut helmikuusta 2017 lähtien käynnissä yksi maan viidestä palvelusetelikokeilusta. Keväällä 2018 yksityiselle palveluntuottajalle siirtyneitä on 18 % kokeilualueiden väestöstä. Julkisten palveluiden kysyntä ei siirtymistä huolimatta kuitenkaan laskenut, vaan jopa kasvoi toisella kokeilualueella. Kokeilu näyttää siis luoneen uutta kysyntää ja on siten nostanut julkisesti rahoitettujen terveyspalvelujen kustannuksia. Lisääntyneet palvelutarpeet on toistaiseksi rahoitettu valtionavustuksella. On kuitenkin huomattava, että maakuntauudistuksen jälkeen tämä ei enää ole mahdollista. Valiokunnan asiantuntijakuulemisisessa tuotiin myös esiin, että valinnanvapauttaan käyttäneiden palveluiden käyttö on kokeilun ensimmäisenä vuonna ylittänyt koko kokeilualeen väestön palveluiden käytön. Käyntien laadun perusteella näyttäisi siltä, että Hämeenlinnan palvelusetelikokeilussa akuuttien infektioiden hoito on kasvanut käyntien aiheena. Tämä voisi valiokunnan kuuleman asiantuntijan mukaan viitata siihen, että valinnanvapauden myötä itsestään paranevien sairauksien hoito tulee lisäämään terveydenhuollon kustannuksia.  

Toisaalta on huomattava, että valinnanvapaudesta seuraava palvelurakenteen muutos voi johtaa uusiin innovaatioihin. Asiakkaiden mahdollisuus valita sote-keskus pakottaa sekä julkiset että yksityiset palveluntuottajat suunnittelemaan ja hallitsemaan paremmin tuotantoaan ja parantamaan palveluiden asiakaslähtöisyyttä ja taloudellista tehokkuutta. 

Palveluntuottajille maksettavat korvaukset

Valiokunnan saamien asiantuntija-arvioiden mukaan valinnanvapausmallin toimivuuteen liittyvät taloudelliset epävarmuudet ovat merkittäviä. Lisäksi valinnanvapaus tulee asiantuntijoiden mukaan lisäämään kustannuksia. Mahdollisia riskejä aiheuttavat esimerkiksi asiakasvalikointi, kustannusten siirto julkiselle sektorille, ylihoito ja alihoito. Näitä riskejä on huomioitu valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyvässä mallissa, jonka mukaisesti tuottajat saavat korvauksen asiakkaista. Tässä vaiheessa on epävarmaa, miten ratkaisut toimivat, eikä hallituksen esityksistä muodostu kaikilta osin selkeää kuvaa ratkaisumalleista. Kustannusten kasvun hillintätavoitteessa onnistuminen edellyttää toimivaa kilpailua ja hoitoon pääsyn nopeutumista. 

Lakiesityksen mukaan suoran valinnan palveluntuottajat saisivat maakunnan määrittelemän kiinteän korvauksen jokaisesta listautuneesta asiakkaasta siltä ajalta, kun palveluntuottajalla on vastuu asiakkaan palveluiden tuottamisesta. Kiinteä korvaus perustuisi niin sanottuun kapitaatiomalliin eli asiakasmäärään ja tarvetekijöihin perustuvaan rahoitukseen, jonka mukaisesti kiinteä korvaus maksettaisiin palveluntuottajalle asiakkaan listautumisen perusteella ja palveluntuottajan kokonaiskorvaus perustuisi listautuneiden henkilöiden lukumäärään.  

Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan tarvekertoimilla painotettu kapitaatiokorvaus suoran valinnan palveluntuottajille on hyvä ja selkeä perusratkaisu sote-keskusten rahoituksessa. Suoran valinnan palveluntuottajille maksettavat suoriteperusteiset, kannustinperusteiset ja muut korvaukset ovat kuitenkin julkiselle sektorille uusi tapa toimia ja ohjata. Rahoituksen perusteiden asettuminen optimaaliselle tasolle vie valiokunnan saamien asiantuntija-arvioiden mukaan aikaa, jolloin kannustinvaikutukset eivät välttämättä alkuvaiheessa toteudu toivotun kaltaisina.  

Kapitaatiomalli luo palveluntuottajille kannustimet säästää kustannuksia. Suomi on kuitenkin harvaan asuttu maa, ja onkin huomattava, että osa väestöstä asuu kohtuullisen pienissä taajamissa. Kilpailun puute voi siten aiheuttaa ongelmia, ja syntyy riski paikallisista monopoleista. Mallin arvioidaan toimivan, jos asiakkaalla on todellinen mahdollisuus valita vähintään kahden tuottajan välillä. Näin ollen yritysten kannustimet tulla markkinoille ovat erittäin ratkaisevassa asemassa. Esitetyssä mallissa yrityksille muodostuu kannustin valikoida asiakkaita siten, että ne keskittyvät asiakkaisiin, joista aiheutuvat kustannukset ovat matalat suhteessa kapitaatioon. Vaikka tarveperustainen kapitaatiomalli pienentää tätä riskiä, on valiokunnan saamien asiantuntija-arvioiden mukaan todennäköistä, että yritykset keräävät asiakkaistaan enemmän tietoa kuin mitä kapitaatiosääntö ottaa huomioon. Näin ollen yrityksille muodostuisi mahdollisuus valikoida asiakkaitaan. On myös huomattava, että maakuntien liikelaitoksilla on kokonaisvastuu palveluiden saatavuudesta, joten on mahdollista, että paljon kustannuksia aiheuttavat asiakkaat päätyvät maakuntien liikelaitosten hoidettaviksi joko asiakasvalikoinnin tai palveluiden puutteen vuoksi. Mikäli sopimusehtojen sekä rahoitusratkaisujen kannusteet eivät toimi oikein, niin maakunnan liikelaitoksen vastuulle jäisi selkeästi enemmän monia palveluja tarvitsevia ja suuria kustannuksia aiheuttavia potilaita. 

Uudistuksen keskeisenä tavoitteena on sote-palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden turvaaminen. Yhtenä uudistuksen riskeistä valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat pitäneet riittävän monipuolisen palvelutarjonnan syntymistä joka puolelle Suomea. Toimiva kilpailu edellyttää riittävää asiakaspohjaa ja asiakkaiden mahdollisuutta valita useamman toimijan välillä. Tästä seuraa, että kilpailu- ja valinnanvapaus tulevat varmuudella toimimaan vain kohtuullisen kokoisissa asutuskeskuksissa, ja on mahdollista, että pieniin asutuskeskuksiin palvelujen tarjontaa syntyy rajallisesti. 

Valiokunnan kuulemat asiantuntijat toivat esiin, että on mahdollista, että sote-keskuksissa lähetekäytännöt erikoissairaanhoitoon vaihtelevat. Yhdistettynä kapitaatiorahoitukseen suoran valinnan palveluntuottajalle voi syntyä kannustin siirtää potilaansa erikoissairaanhoidon tai henkilökohtaisen budjetin piiriin tai muihin maakunnan liikelaitoksen kustannuksella oleviin palveluihin. Pihlajalinna nostaa esiin mahdollisuuden ottaa kapitaatiokorvauksessa laajasti huomioon perustason erikoissairaanhoito, jolla luotaisiin sote-keskuksille kannustin toimia kustannustehokkaasti laajalla kokonaisvastuulla asiakkaiden terveydenhuollosta. 

Valtiontalouden tarkastusvirasto kiinnittää lausunnossaan huomiota myös siihen, kuinka otetaan huomioon työterveyspalveluiden käyttö kapitaatioon perustuvaa kiinteää korvausta määritettäessä tilanteessa, jossa sama palveluntuottaja toimii sekä suoran valinnan että työterveyshuollon palvelujen tuottajana. Jotta maakunta pystyisi seuraamaan tehokkaasti niiden suoran valinnan palveluntuottajien toimintaa, jotka tuottavat myös työterveyshuollon palveluja, Kelan ja maakunnan käytössä tulisi olla tieto niistä työterveyshuollon palveluita käyttävistä maakunnan asukkaista, jotka ovat valinneet saman palveluntuottajan myös suoran valinnan palveluilleen. Kiinteän korvauksen suuruuden määrittelyä vaikeuttaa kuitenkin se, että tietoja työnantajien ja palveluntuottajan välisten työterveyshuollon palvelusopimusten sisällöstä ja laajuudesta ei ole saatavilla. Koska työterveyshuollon palvelujen piiriin kuuluu merkittävä osa väestöstä ja kaksi kolmasosaa sosiaali- ja terveydenhuollon korvauksista perustuu lakiesityksen mukaan kiinteään korvaukseen, työterveyshuoltojärjestelmän tulevalla kehityksellä tulee olemaan merkittävä vaikutus sosiaali- ja terveydenhuollon korvausjärjestelmän kustannuksiin. Työterveyshuollon piirissä vuonna 2015 oli 1 813 000 työntekijää. Sairaanhoitokäyntejä tapahtui 4,8 miljoonaa. Työterveyshuollon hyväksytyt vuosikustannukset olivat 782 miljoonaa euroa. Näistä palveluista Kelan maksamat korvaukset olivat 339 miljoonaa euroa. 

Valinnanvapaus yhdessä hyvän kapitaatiokorvausmallin kanssa voisi parantaa palveluun pääsyä ja siten tehdä palveluista ennalta ehkäisevämpiä. Tämä puolestaan auttaisi alentamaan sote-palveluiden kustannuksia. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan koko toiminnan ja sen rahoitusratkaisun saaminen oikealla tavalla kannustavaksi on keskeinen uudistuksen onnistumisen edellytys. 

Palveluiden integraatiosta saavutettavat kustannushyödyt

Yksi sote-uudistuksen keskeinen tavoite on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumattoman integraation saavuttaminen. Perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integraatiolla vältetään turhia läheteketjuja ja byrokratiaa. Integraatiolla voidaan saada tuotettua asiakaskeskeisempiä palveluita, joissa potilas saa ratkaisun ongelmaansa yhdestä toimipisteestä.  

Kuntaliiton mukaan valinnanvapauslakiehdotuksen ongelmat itsehallinnon kannalta koskevat erityisesti palveluiden järjestämisestä vastaaville maakunnille säädettyjä rajoituksia päättää palveluiden tuotantotavasta. Maakunnan sisällä palveluiden tuotanto pitää eriyttää maakunnan liikelaitokseen. Suoran valinnan palveluita tarjoavat yritysmuodossa toimivat sote-keskukset ja maakuntien liikelaitokset. Lisäksi maakunnilla on velvollisuus laissa säädetyissä palveluissa tarjota asiakasseteleitä ja henkilökohtaisia budjetteja. Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen, monituottajamalli sekä valinnanvapauspalveluiden vieminen markkinoille on rakenne, joka ei tue uudistuksen tavoitteena olevaa palveluiden integraatiota. Maakunnan mahdollisuus ohjata hajautettua palvelutuotantoa on osin rajattu, ja ohjausjärjestelmä on hallinnollisesti erittäin monimutkainen ja työläs. Palvelutuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle, ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja. 

Valiokunnan saamien asiantuntija-arvioiden mukaan valinnanvapauslain mukainen toimintaympäristö tarkoittaa Suomessa jo toiminnassa oleville sote-kuntayhtymille jo käynnistettyjen integrointihankkeiden purkamista ja haasteellisten asiakasryhmien hallinnan heikkenemistä. Esimerkiksi Siun Sotessa integroituja kokonaisuuksia on saatu käyntiin mielenterveys- ja päihdepalveluissa (Miepä) sekä kuntoutuksessa. Uudistuksen myötä riskinä on saavutettujen kustannushyötyjen menettäminen. Lisäksi hoitovastuiden pirstoutuminen voi aiheuttaa kustannusten hallitsematonta kasvua. 

Asiakaskeskeinen ja kustannusvaikuttava hoito tarkoittaa sitä, että asiakkaan hoitopolku on suora ja asiakas saa kokonaisratkaisun ongelmaansa yhdestä toimipisteestä. Pihlajalinnan lausunnon mukaan lakiluonnoksen merkittävin puute liittyy voimakkaaseen erikoissairaanhoidon sääntelyyn, joka ohjaa maakuntia rajaamaan sote-keskusten palveluvalikoimaa suppeaksi. Sote-keskuksilta edellytetään yleislääketieteen ohella kahden lääketieteen erikoisalan palvelua. Näitä ei lakiesityksessä määrätä yksiselitteisesti, mutta niiden tulisi vastata väestön palvelutarvetta. Liian kevyen sote-keskusmallin tuloksena asiakkaan palvelupolku pirstaloituu, syntyy läheteketjuja, tuottajien välille useita rajapintoja ja tarpeetonta byrokratiaa. 

Maakuntien rahoitusmallin vaikutukset valinnanvapaudesta saavutettaviin kustannushyötyihin

Kuntaliiton mukaan lakiehdotus valinnanvapaudesta osana maakunta- ja sote-uudistuksen kokonaisuutta aiheuttaa merkittäviä taloudellisia riskejä ja epävarmuuksia julkiseen talouteen. Maakuntien itsehallinto on muodostumassa kapeaksi, mikä on ongelmallista maakuntien taloudellisten kannustimien näkökulmasta. Maakunnilla ei ole verotusoikeutta eikä juuri muitakaan omia tuottomahdollisuuksia, vaan rahoitus on lähes yksinomaan valtion varassa. Maakunnat eivät saa ottaa pitkäaikaista lainaa, ja investointimahdollisuudet ovat rajatut. Valtion ohjaus on vahvaa, ja alijäämän kattamisvelvollisuusvaatimukset ovat tiukat. 

Heikko itsehallinto ja vahva valtion ohjaus eivät luo maakunnille sellaisia vahvoja kannustimia tehokkaaseen taloudenpitoon ja omien varojen käyttöön kuin vahvan itsehallinnon omaavilla maakunnilla olisi. Kansanvaltaisuuden ja maakuntien itsehallinnon kannalta on erittäin ongelmallista luoda järjestelmää, jossa valtioneuvosto ja ministeriö voivat hallinnollisilla päätöksillään ohittaa vaaleilla valitun maakuntavaltuuston tekemät päätökset. 

Kustannusten kasvun hillintä on tarkoitus toteuttaa siten, että maakuntien rahoitusta valtiolta tarkistettaisiin maakuntien rahoituslain 6 §:n mukaan vuosittain ja maakuntien käyttökustannuksen kasvusta huomioitaisiin enintään maakuntaindeksi lisättynä 0,5 prosenttiyksiköllä (vuosina 2020 ja 2021 maakuntaindeksi lisättynä 1 prosenttiyksiköllä). Maakuntaindeksi muodostuisi yleisestä ansiotasoindeksistä, kuluttajahintaindeksistä ja maakuntatyönantajan sosiaaliturvamaksujen muutoksesta. 

Maakuntatalouden perusrahoitukseen liittyvää ja rahoitusperiaatteen toteutumisen kannalta ongelmallista ylikireyttä on maakuntien rahoitusjärjestelmässä ennakoitu ottamalla säännöksiin runsaasti erilaisia korjaavia rahoitusmekanismeja. Kustannusten kasvun hillintä on sisällytetty lakiin, ja se tulee voimakkaasti ohjaamaan maakuntien toimintaa. Lakisääteisen ohjauksen myötä kustannusten kasvua voidaan hillitä, mutta se voi tarkoittaa palvelutasosta tinkimistä. Tältä osin lakisääteinen ohjaus on ristiriidassa uudistuksen muiden tavoitteiden kanssa, joita ovat hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen sekä palveluiden yhdenvertaisuuden, saatavuuden ja vaikuttavuuden parantaminen. Tiukka rahoituskehys voi johtaa palveluiden saatavuuden ja laadun heikkenemiseen sekä asiakasmaksujen korottamiseen tilanteessa, jossa vaativassa tuottavuustavoitteessa ei ole onnistuttu. 

Esitetyssä lainsäädännössä maakuntien rahoitusjärjestelmään sisältyy kaksi erityistä joustomahdollisuutta, jos maakunta ajautuu taloudellisiin ongelmiin. Maakunnan rahoitusta voidaan harkinnanvaraisesti tilapäisesti korottaa, jos maakunta on tilapäisesti talousvaikeuksissa (laki maakuntien rahoituksesta 7 §). Maakunnalle voidaan maksuvalmiusongelmien korjaamista varten myöntää valtion laina tai valtiontakaus (laki maakuntien rahoituksesta 8 §). 

ICT-ratkaisuilla saavutettavat säästöt ja muutoskustannukset

Uudistuksen merkittävin säästöpotentiaali liittyy digitaalisaatiosta saavutettaviin hyötyihin ja kustannussäästöihin. Riittävä tietopohja ja yhteensopivat ICT-tietojärjestelmät ovat keskeisiä edellytyksiä koko uudistuksen onnistumiselle. Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon tietopohjaa ja sen yhtenäistämistä, tiedonhallintapalveluja, indikaattoreita ja tietojärjestelmiä rakennetaan ja kehitetään lukuisissa valtakunnallisissa hankkeissa ja maakunnallisissa piloteissa, riskinä on, että työ etenee hitaammin kuin mitä uudistuksen voimaanpanon aikataulu edellyttäisi. ICT-ratkaisut ovat uudistuksen kannalta kriittinen kokonaisuus. Valtiovarainministeriö pitää uudistuksen tietojärjestelmiin liittyvää riskiä kohtuullisena. Useiden asiantuntija-arvioiden mukaan uudistuksen tietojärjestelmiin liittyvien riskien arviointi on puutteellista. 

Sosiaali- ja terveysministeriön arvion mukaan merkittävimmät kustannukset vaikuttaisivat syntyvän tietojärjestelmiin liittyvistä muutoksista, versiopäivityksistä sekä perustietotekniikkaan ja infrastruktuuriin liittyvistä muutoksista. Ministeriön arvion mukaan ICT-muutoksen valmistelun ja toimeenpanon kokonaiskustannukset vuodelle 2018 olisivat noin 195 miljoonaa euroa. Maakuntakohtaiset kustannusarviot vaihtelevat kuitenkin merkittävästi, mikä selittyy maakuntakohtaisten lähtötilanteiden merkittävillä eroilla. Alueilla on lähtötilanteessa pääosin hajanainen tietojärjestelmäympäristö sekä ICT-infrastruktuuri. Maakunnat puolestaan ovat arvioineet kertaluonteisten ICT-kustannusten määräksi noin 500 miljoonaa euroa.  

Tarkastusvaliokunta on kymmenen viime vuoden aikana käsitellyt useasti viranomaisten sähköisiä tietojärjestelmiä ja niiden kehittämisessä sekä käytössä ilmenneitä ongelmia. Aiempaan kokemukseensa perustuen valiokunta suhtautuu epäillen tietojärjestelmäratkaisuilla kaavailtujen säästöjen saavuttamiseen ja niille kaavailtuun aikatauluun. Lisäriskinä valiokunta näkee edelleen keväällä 2017 antamansa lausunnon (TrVL 2/2017 vp) mukaisesti ICT-ratkaisujen toteutukseen tarvittavien kustannusten hallinnan. 

Palkkaharmonisointi

Henkilöstömenot tulevat muodostamaan suurimman osan maakunnan käyttökustannuksista. Tämän vuoksi palkkaharmonisointi tulee merkittävästi vaikuttamaan uudistuksen kustannuksiin. Lisäksi kyseessä on luonteeltaan pitkäaikainen vaikutus, joten palkkojen harmonisoinnin aiheuttamat lisäkustannukset voivat vaikeuttaa uudistuksen säästötavoitteen saavuttamista. Palkkaharmonisointiin vaikuttaa siirtyvän henkilöstön määrä, aikataulu, valittu harmonisoinnin taso sekä se, kuinka moni siirtyy monituottajajärjestelmään siirtymisen seurauksena toisen työnantajan palvelukseen. Valiokunnan saamat arviot palkkaharmonisointiin liittyvistä lisäkustannuksista vaihtelevat huomattavasti. 

Sosiaali- ja terveysministeriön arvio palkkaharmonisoinnin kustannuksista on noin 100— 300 miljoonaa euroa. Ministeriö kuitenkin toteaa, että arviointiin liittyy epävarmuutta. Vastaavasti maakunta- ja sote-uudistusta koskevan hallituksen esityksen yhteydessä (HE 15/2017 vp) on arvioitu, että palkkaharmonisoinnin kustannusvaikutus on mediaanitavoitetasolla noin 75 miljoonaa euroa ja 9. desiilin tavoitetasolla noin 700 miljoonaa euroa. Kuntatyönantajien 6.4.2018 julkistaman tiedotteen mukaan kustannukset olisivat noin 700 miljoonaa euroa tai suuremmat. Tuore kunta-alan palkkaharmonisointia koskeva työtuomioistuimen päätös lisää huomattavasti riskiä palkkaharmonisoinnin kustannusten merkittävään kasvuun. Työtuomioistuimen ratkaisu 2018:18 tarkoittaa sitä, että palkat tulee harmonisoida ylimpään palkkaan, mikäli tehtävät ovat tulkittavissa samoiksi. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että palkkaharmonisoinnista aiheutuvien kustannusten mittaluokkaa ei kukaan valiokunnan kuulemista asiantuntijoista kyennyt täsmentämään. Hallituksen esityksessä (HE 15/2017 vp) esitetty arvio 75—700 miljoonaa euroa näyttäisi kuitenkin asiantuntijoiden mukaan ylittyvän. 

Valiokunnan saamissa asiantuntija-arvioissa tuotiin toisaalta esiin myös palkkakilpailun mahdollisuus kustannuksia nostavana tekijänä. Toimiakseen optimaalisesti valinnanvapaus edellyttää sitä, että eri ammattiryhmiin kuuluvia henkilöitä on saatavissa riittävästi. Täydentävän kapasiteetin hankkiminen markkinoilta on useimmiten virkalääkäreitä kalliimpi ratkaisu ja voi johtaa epäterveeseen palkkakilpailuun. 

Valiokunnan johtopäätökset uudistuksen riskeistä

Valiokunta kiinnittää huomiota muutosvaiheen kustannuksista esitettyjen arvioiden suureen epävarmuuteen sekä arvioiden suureen vaihteluun. Mikäli muutosvaiheen kustannukset toteutuvat suurina ja suuri osa niistä on luonteeltaan pysyviä tai pitkäaikaisia, niin nämä kustannukset vaarantavat uudistuksella vuoteen 2029 mennessä tavoitellun sosiaali- ja terveyspalveluiden menojen kasvun hillitsemisen 3 miljardilla eurolla. Valiokunnan saamien asiantuntija-arvioiden mukaan keväällä 2018 käytettävissä olevien vaikutusarvioiden perusteella on epätodennäköistä, että hallituksen esityksissä ja esitysluonnoksissa kuvatut palvelujen saatavuuden parantamisen tavoitteet pystytään toteuttamaan siten, että samalla myös kustannustenhillinnän tavoite toteutuu täysimääräisesti.  

Merkittävä syy uudistuksen taustalla on väestön ikääntymiseen liittyvät menopaineet. Siksi uudistukset tuottavuuden parantamiseksi näiden palveluiden tarjoamisessa ovat erityisen tärkeitä. Lisäksi on huomattava, että huoltosuhteen nopea heikkeneminen 2020-luvulla voi vaarantaa palvelujen saatavuuden, mikäli sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää ei uudisteta. Uudistuksella tavoiteltujen tehostamisten myötä tulevien kustannussäästöjen realisoituminen vie aikaa, ja niitä on odotettavissa vasta pitkällä aikavälillä. OECD julkaisee joka toinen vuosi Health at a Glance  -terveysraportin, jossa vertaillaan yhteensä 34 maan terveydenhuollon resursseja ja laatua, palveluiden saavutettavuutta, asukkaiden terveyttä ja terveysmenoja. Viimeisin raportti on julkaistu marraskuussa 2017. OECD:n tilastojen mukaan terveydenhuollon laatu on Suomessa tasoltaan keskimääräistä tarkasteltaessa hoitoon pääsyä (esimerkiksi aika päivinä lähetteen kirjoittamisesta leikkausajankohtaan). Vuonna 2016 terveydenhuollon kustannukset Suomessa olivat OECD:n maiden keskitasoa, mutta alemmat kuin esimerkiksi Ruotsissa, Tanskassa ja Norjassa. (OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en). Vaikka Suomi on pärjännyt hyvin terveydenhuollon kansainvälisissä vertailuissa, tämä ei tarkoita sitä, etteikö tuottavuutta voitaisi edelleen parantaa.  

Näin mittavaan uudistukseen liittyy väistämättä myöhempiä korjaustarpeita. Uudistuksen perusratkaisut ovat luonteeltaan niin laajamittaisia, että suurempien muutosten tekeminen myöhemmin voisi olla hankalaa. Siksi riskejä ja uudistuksen voimaanpanoa on tärkeää arvioida tässä vaiheessa huolellisesti. Valiokunnan saamien selvitysten mukaan uudistuksen suurimmat riskit liittyvät maakuntien rahoituksen riittävyyteen ja kustannusten kasvun hillitsemiseen tilanteessa, jossa palvelujen tarve ja kysyntä kasvavat. Kokonaisuuden laajuus sekä valinnanvapausmallin vaikutukset lisäävät taloudellista epävarmuutta, mikä saattaa myöhemmin lisätä julkisen talouden menopaineita. Tietojärjestelmillä on kriittinen merkitys uudistuksen onnistumisessa. Tarkastusvaliokunta on kymmenen viime vuoden aikana käsitellyt useasti viranomaisten sähköisiä tietojärjestelmiä ja niiden kehittämisessä sekä käytössä ilmenneitä ongelmia. Lausunnossaan TrVL 2/2017 vp valiokunta on todennut aiempaan kokemukseensa perustuen, että valiokunta suhtautuu epäillen tietojärjestelmäratkaisuilla kaavailtujen säästöjen saavuttamiseen ja niille kaavailtuun aikatauluun. Lisäriskinä valiokunta näkee edelleen keväällä 2017 antamansa lausunnon mukaisesti ICT-ratkaisujen toteutukseen tarvittavien kustannusten hallinnan. 

Valiokunta pitää veronkierron ja aggressiivisen verosuunnittelun ennaltaehkäisyä tärkeänä. Valiokunta pitää perusteltuna, että valinnanvapausuudistuksen oltua useamman vuoden voimassa arvioidaan sidonnaisuusilmoitusten toimivuutta sekä tarvetta laajentaa ilmoitukset koskemaan kaikkia yrityksiä. 

Hallituksen esitykseen ei sisälly riskiarvioita mahdollisen korvausvelvollisuuden syntymisestä tilanteessa, jossa valinnanvapauslainsäädäntöä myöhemmin muutettaisiin. Valiokunnan valtiovarainministeriöltä ja sosiaali- ja terveysministeriöltä saamien selvitysten mukaan merkittävää riskiä korvausvelvollisuuden syntymisestä yksityisille koti- tai ulkomaisille yrityksille ei olisi. Tässä keskeisiä perusteluita ovat sote-palveluiden ei-kaupallinen luonne ja se, ettei yhtiöittämispakkoa enää uudessa lakiesityksessä ole, sekä se, että HE:n 16/2018 vp mukaan maakunnilla on vahva ohjaus ja päätösvalta suhteessa yksityisiin palveluntuottajiin. Mahdollisuutta vahingonkorvauskanteisiin ei kuitenkaan voida poissulkea. Mahdollisiin kanteisiin vastaaminen voi vaatia huomattaviakin resursseja, vaikka lopullinen ratkaisu olisikin valtiolle myönteinen. Asiantuntijakuulemisessa kävi myös ilmi, ettei asiaa oltu lain valmisteluvaiheessa selvitetty. Valiokunta toteaa, että uudistuksen taloudellisia riskejä olisi tullut huolellisemmin pohtia myös mahdollisesti Suomen valtiota vastaan nostettavien kanteiden ja niihin vastaamiseen liittyvien kustannusten näkökulmasta jo lain valmisteluvaiheessa. 

Lakiesityksen mukaan maakunta voi yksipuolisesti muuttaa palveluntuottajien kanssa tekemiään sopimuksia. Valiokunta katsoo, että olisi harkinnanarvoista, että yritysten kanssa tehtäviin sopimuksiin ja viranomaisen hallintopäätöksiin tulisi sisällyttää selvät maininnat sekä lainsäädännön että maakunnan päätösten muutosmahdollisuuksista. 

Henkilöstömenot tulevat muodostamaan suurimman osan maakunnan käyttökustannuksista. Tämän vuoksi palkkaharmonisointi tulee merkittävästi vaikuttamaan uudistuksen kustannuksiin. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että palkkaharmonisoinnista aiheutuvien kustannusten mittaluokkaa ei kukaan valiokunnan kuulemista asiantuntijoista kyennyt täsmentämään. Hallituksen esityksessä (HE 15/2017 vp) esitetty arvio 75—700 miljoonaa euroa näyttäisi kuitenkin asiantuntijoiden mukaan ylittyvän. 

Valiokunta toteaa, että lakiesityksessä ei ole esitetty kokonaisarviointia uudistuksen vaikutuksista. Esimerkiksi Valtiontalouden tarkastusvirasto on todennut, että vaikutusarviointiin tulisi lisätä skenaariolaskelmia tai muita taloudellisia arvioita tyydyttämättömän palveluntarpeen korjaamisen ja parantuvan saatavuuden myötä yksityisesti rahoitetulta puolelta siirtyvien potilaiden vaikutuksista kokonaiskustannuksiin. Maakuntien rahoitusmallin suurimmat riskit liittyvät maakuntien rahoituksen riittävyyteen ja kustannusten kasvun hillitsemiseen tilanteessa, jossa palvelujen tarve ja kysyntä kasvavat. Riskien kannalta valiokunta pitää porrastettua voimaantuloaikaa parempana vaihtoehtona, jolloin riskejä voitaisiin helpommin hallita. 

Kevään 2018 julkisen talouden suunnitelman yhteydessä hallitus julkaisi kannanoton maakunta- ja sote-uudistuksesta. Hallituksen kannanotossa todetaan, että uudistuksen muutoskustannuksia tarkastellaan vuoden 2018 aikana muun muassa osana koetalousarvion laadintaa. Uutta euromääräistä arviota uudistuksen tiedossa olevien muutostarpeiden kustannuksista ei kuitenkaan ole esitetty eduskunnalle, mitä valiokunta pitää puutteena. Valiokunta pitää välttämättömänä, että sote-palveluiden rahoituksen riittävyys varmistetaan. 

Lakiesityksessä ehdotettu lain voimaantulon vaiheistus ja maakunnille järjestetty muutostuki tuo joustoa maakuntavalmisteluun sekä antaa aikaa julkiselle sektorille ja palveluntuottajille sopeutua uuteen toimintaympäristöön. Maakuntien valmistelun tilanne on hyvin erilainen, ja on mahdollista, että osalle maakuntia esitetty toimeenpanon aikataulu on edelleen hyvin kireä. Valiokunta on siten huolissaan uudistuksen vaiheistuksen riittävyydestä. 

Uudistus on erittäin tärkeä ja perusteltu. Vaikka uudistuksen sisältö on tarkentunut lakiesityksen valmistelun edetessä, epävarmuus vaikutuksista ei kuitenkaan ole olennaisesti pienentynyt. Valiokunnan kuulemien asiantuntijoiden mukaan hallituksen esityksestä ei muodostu kokonaiskuvaa uudistuksen kokonaisvaikutuksista ja lisäksi uudistuksen vaikutusarviot ovat puutteellisia. Hallituksen esitykseen olisi ollut asiantuntijoiden mukaan tarpeellista ja mahdollista tuottaa kattavampia ja selkeämpiä arvioita palvelujen saatavuuden parantumisen mahdollisista vaikutuksista julkisiin menoihin. Uudistukseen liittyvät riskit ja epävarmuus ovat lisävalmistelusta huolimatta edelleen korkealla tasolla verrattuna HE:n 47/2017 vp käsittelyssä havaittuihin. Lainsäädäntöpaketista suurin osa on ollut pitkään eduskunnan käsittelyssä. Valinnanvapauslainsäädännön käsittelyaika on verrattain kireä, ja suurissa uudistuksissa on tärkeää, että lainsäädännön taso on riittävän laadukas. On hyvä, että tärkeän uudistuksen valmistelussa edetään määrätietoisesti. Pitkään jatkuneen uudistuksen lykkääntymisestä aiheutuisi kuitenkin olemassa olevien ongelmien jatkumista, epävarmuutta sekä kasvavia kustannuksia ja riskejä. 

VALIOKUNNAN PÄÄTÖSESITYS

Tarkastusvaliokunta esittää,

että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa edellä olevan huomioon
Helsingissä 31.5.2018 

Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa

puheenjohtaja
EeroHeinäluomasd
varapuheenjohtaja
OlaviAla-Nissiläkesk
jäsen
MaaritFeldt-Rantasd
jäsen
OlliImmonenps (osittain)
jäsen
JohannaKarimäkivihr
jäsen
EskoKivirantakesk (osittain)
jäsen
EeroLehtikok (osittain)
jäsen
EeroReijonenkesk
jäsen
PäiviRäsänenkd (osittain)
jäsen
KajTurunenkok
varajäsen
PiaViitanensd (osittain).

Valiokunnan sihteerinä on toiminut

valiokuntaneuvosHeidiSilvennoinen.