Viimeksi julkaistu 3.5.2021 10.13

Valiokunnan lausunto VaVL 1/2021 vp HE 241/2020 vp Valtiovarainvaliokunta Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi

Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle

JOHDANTO

Vireilletulo

Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 241/2020 vp): Asia on saapunut valtiovarainvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 

Asiantuntijat

Valiokunta on kuullut: 

  • perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru 
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • kuntaministeri Sirpa Paatero 
    valtiovarainministeriö
  • hallitusneuvos Pirjo Kainulainen 
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • hallitusneuvos Auli Valli-Lintu 
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • lakimies Suvi Velic 
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • johtaja Raija Volk 
    sosiaali- ja terveysministeriö
  • osastopäällikkö, ylijohtaja Terhi Järvikare 
    valtiovarainministeriö
  • lainsäädäntöneuvos Ville Koponen 
    valtiovarainministeriö
  • hallitusneuvos Mervi Kuittinen 
    valtiovarainministeriö
  • budjettineuvos Outi Luoma-Aho 
    valtiovarainministeriö
  • finanssineuvos Markku Nissinen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Ilari Ahola 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Timo Annala 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Noora Heinonen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Filip Kjellberg 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Pasi Leppänen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Erkki Papunen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Matti Sillanmäki 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Miikka Vähänen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Antti Väisänen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Fransiska Pukander 
    valtiovarainministeriö
  • pelastusneuvos Janne Koivukoski 
    sisäministeriö
  • erityisasiantuntija Jaana Määttälä 
    sisäministeriö
  • johtaja Matti Okko 
    Valtiontalouden tarkastusvirasto
  • arviointineuvoston jäsen, professori Jukka Pirttilä 
    Talouspolitiikan arviointineuvosto
  • johtava tutkija Teemu Lyytikäinen 
    Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
  • johtava asiantuntija Eeva Nykänen 
    Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
  • tutkimuspäällikkö Mikko Peltola 
    Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
  • varatoimitusjohtaja Timo Reina 
    Suomen Kuntaliitto
  • kuntatalouspäällikkö Ilari Soosalu 
    Suomen Kuntaliitto
  • johtava lakimies Arto Sulonen 
    Suomen Kuntaliitto
  • maakuntajohtaja Ossi Savolainen 
    Uudenmaan liitto
  • toimitusjohtaja Heikki Niemeläinen 
    Kuntien takauskeskus
  • tutkimuspäällikkö Mika Juutinen 
    KT Kuntatyönantajat
  • johtaja Elina Pylkkänen 
    Palkansaajien tutkimuslaitos
  • rahoitusjohtaja Tuula Saxholm 
    Helsingin kaupunki
  • hallinto- ja kehittämisjohtaja Markus Syrjänen 
    Espoon kaupunki
  • talousjohtaja Matti Ruusula 
    Vantaan kaupunki
  • kaupunginjohtaja Ritva Viljanen 
    Vantaan kaupunki
  • kaupunginjohtaja Ragnar Lundqvist 
    Raaseporin kaupunki
  • talousjohtaja Liisa Mänttäri 
    Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote
  • kuntayhtymän johtaja Risto Kortelainen 
    Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Essote
  • toimitusjohtaja Juha Tuominen 
    Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri
  • kuntayhtymän hallituksen puheenjohtaja Pekka Nousiainen 
    Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Sosteri
  • johtaja Juha Kinnunen 
    Keski-Suomen sairaanhoitopiiri
  • talous- ja hallintojohtaja Päivi Tarsia 
    Keski-Uudenmaan sote -kuntayhtymä (Keusote)
  • talousjohtaja Pasi Virtanen 
    Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
  • johtaja Ilkka Luoma 
    Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
  • johtaja Marina Kinnunen 
    Vaasan sairaanhoitopiiri
  • johtava asiantuntija Vesa Rantahalvari 
    Elinkeinoelämän keskusliitto EK ry
  • tutkimusneuvonantaja Tarmo Valkonen 
    Elinkeinoelämän tutkimuslaitos ETLA
  • talous- ja veroasiantuntija Joel Kuuva 
    Hyvinvointiala HALI ry
  • johtaja Taina Vallander 
    STTK ry
  • veropoliittinen asiantuntija Niko Pankka 
    Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry
  • kunta- ja elinkeinoasioiden päällikkö Tanja Matikainen 
    Suomen Yrittäjät ry
  • osakas, asianajaja Mikko Alkio 
    Avance Asianajotoimisto Oy
  • toimitusjohtaja Esa Kallio 
    Kuntarahoitus Oyj
  • toimitusjohtaja Kristiina Michelsson 
    Tekonivelsairaala Coxa Oy
  • professori Petri Kuoppamäki 
    Aalto-yliopisto
  • professori Teemu Malmi 
    Aalto-yliopisto
  • professori Otto Toivanen 
    Aalto-yliopisto
  • professori Lasse Lehtonen 
    Helsingin yliopisto
  • professori Kaisa Kotakorpi 
    Tampereen yliopisto
  • vararehtori Juha Teperi 
    Tampereen yliopisto
  • tenure track -tutkija, apulaisprofessori Liina-Kaisa Tynkkynen 
    Tampereen yliopisto
  • professori Sami Moisio 
  • tutkimusprofessori (emeritus) Markku Pekurinen 

Valiokunta on saanut kirjallisen lausunnon: 

  • Kansaneläkelaitos
  • Itä- ja Pohjois-Suomen maakuntien liitot
  • Keski-Pohjanmaan liitto
  • Kuntien takauskeskus
  • Länsi-Suomen Allianssi (WFA)
  • Jyväskylän kaupunki
  • Hankasalmen kunta
  • Lapin sairaanhoitopiiri
  • Akava ry
  • Lääkäripalveluyritykset ry
  • SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry
  • Suomen Sopimuspalokuntien Liitto ry
  • VTT, johtava asiantuntija Timo Aro, Aluekehittämisen konsulttitoimisto MDI
  • Mehiläinen Oy
  • Pihlajalinna Terveys Oy
  • Suomen terveystalo Oyj
  • Sydänsairaala Oy
  • professori Janne Salminen 

Hallinto- ja turvallisuusjaosto on kuullut: 

  • erityisasiantuntija Jaana Määttälä 
    sisäministeriö
  • pelastusjohtaja Anssi Parviainen 
    Kainuun pelastuslaitos
  • pelastusjohtaja Veli-Pekka Ihamäki 
    Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos
  • toiminnanjohtaja Ari Maskonen 
    Suomen Sopimuspalokuntien Liitto ry

Hallinto- ja turvallisuusjaosto on saanut kirjallisen lausunnon: 

  • Pelastusopisto

Verojaosto on kuullut: 

  • lainsäädäntöneuvos Ville Koponen 
    valtiovarainministeriö
  • lainsäädäntöneuvos Jukka Vanhanen 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Timo Annala 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Filip Kjellberg 
    valtiovarainministeriö
  • neuvotteleva virkamies Marja Niiranen 
    valtiovarainministeriö
  • teollisuusneuvos Marjukka Aarnio 
    työ- ja elinkeinoministeriö
  • johtava tutkija Teemu Lyytikäinen 
    Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
  • tutkimuspäällikkö Mikko Peltola 
    Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
  • erityisasiantuntija Pekka Montell 
    Suomen Kuntaliitto
  • asiantuntija Benjamin Strandberg 
    Suomen Kuntaliitto
  • veroasiantuntija Lauri Lehmusoja 
    Elinkeinoelämän keskusliitto EK ry
  • kunta- ja elinkeinoasioiden päällikkö Tanja Matikainen 
    Suomen Yrittäjät ry
  • toimitusjohtaja Teemu Lehtinen 
    Veronmaksajain Keskusliitto ry
  • professori Reijo Knuutinen 
  • tutkimusprofessori (emeritus) Markku Pekurinen 
  • OTT, dosentti, työelämäprofessori Timo Viherkenttä 

Verojaosto on saanut kirjallisen lausunnon: 

  • Kirkkohallitus
  • Ahvenanmaan maakunnan hallitus
  • Keskuskauppakamari
  • Akava ry
  • STTK ry
  • Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry
  • Suomen Yrittäjät ry

Verojaosto on saanut ilmoituksen, ei lausuttavaa: 

  • sosiaali- ja terveysministeriö
  • Verohallinto
  • Finnwatch ry

VALIOKUNNAN PERUSTELUT

Taustaa

Uudistuksen tavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut kaikille Suomessa asuville sekä parantaa näiden palveluiden saatavuutta. Tavoitteena on myös turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin, kuten väestön ikääntymiseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen, sekä hillitä kustannusten kasvua.  

Hallituksen esityksessä ehdotetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden (myöhemmin sote-palvelut) ja pelastustoimen uudistusta, jossa palveluiden järjestäminen kootaan kuntaa suuremmille 21 itsehallinnolliselle hyvinvointialueelle. Uudellamaalla järjestely poikkeaisi muun maan ratkaisusta siten, että Helsingin kaupungille jäisi edelleen sote-palveluiden ja pelastustoimen järjestämisvastuu. Lisäksi palvelujen järjestämisestä vastaisi Uudellamaalla neljä hyvinvointialuetta ja terveydenhuollossa myös HUS-yhtymä. 

Keskeisenä keinona tavoitteiden saavuttamiseksi esitetään sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erikoistason järjestämisvastuun kokoamista yhdelle järjestäjälle. Toiminnot kootaan myös yhden budjetin alaisuuteen, jonka rahoitusvastuu on ainakin alkuvaiheessa valtiolla. Uudenmaan erillisratkaisu poikkeaa osin muista hyvinvointialueista. Uudistuksen on tarkoitus tulla voimaan vuonna 2023. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennetta on pyritty uudistamaan jo pitkään ja käsittelyssä olevan esityksen valmistelussa on pyritty ottamaan huomioon edellisten vaalikausien valmistelu sekä aiemmissa esityksissä ilmenneet perustuslailliset ongelmat. 

Valtiovarainvaliokunta keskittyy lausunnossa uudistuksen taloudellisiin vaikutuksiin, jotka liittyvät julkisen talouden kestävyyteen, hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien rahoitukseen ja rahoituksen riittävyyteen, uudistuksen muutoskustannuksiin sekä kuntien rahoitukseen ja mahdollisuuksiin selvitä tehtävistään uudistuksen jälkeen. Lisäksi valiokunta on käsitellyt esitykseen liittyvät verotukselliset kysymykset. 

Valiokunta antaa lausuntonsa ennen kuin perustuslakivaliokunnan lausunto on valmistunut ja varautuu siksi antamaan vielä täydentävän lausunnon asiasta. 

Vaikutukset julkiseen talouteen

Valiokunta pitää sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenteellista uudistusta välttämättömänä ja kiireellisenä, koska väestön ikääntymisen haasteet ovat jo käsillä. Eläkemenojen kasvu on nopeutunut suurten ikäluokkien siirryttyä eläkkeelle, minkä lisäksi vanhusväestön hoito- ja hoivamenot ovat kasvamassa samalla kun työikäinen väestö vähenee.  

Julkinen velka kasvoi koronapandemian myötä vajaasta 60 prosentista 69 prosenttiin suhteessa bruttokansantuotteeseen vuonna 2020. Vuonna 2021 velkasuhteen kasvun arvioidaan hidastuvan, kun koronaepidemia väistyy ja talouden kasvu elpyy. Julkisen talouden tulojen ja menojen välinen epätasapaino sekä väestön ikääntymisestä aiheutuva menojen automaattinen kasvu ylläpitävät kuitenkin velkasuhteen kasvua myös tulevina vuosina. Julkisen velkasuhteen arvioidaan olevan 75 prosenttia vuonna 2025.Taloudellinen katsaus, talvi 2020. Valtiovarainministeriön julkaisuja 2020:85. 

Julkisen talouden kestävällä hoidolla varmistetaan, että julkiset palvelut ja sosiaaliturva voidaan rahoittaa ja järjestää tulevaisuudessa. Esitetyn uudistuksen lisäksi tarvitaan myös muita rakenteellisia uudistuksia, kuten työllisyyteen tai yleiseen tuottavuuskehitykseen vaikuttavia toimia. 

Uudistuksen tavoite kustannusten kasvun hillinnästä ja sitä kautta julkisen talouden kestävyyden vahvistamisesta on näin ollen erittäin tärkeä tulevaisuuden hyvinvointipalveluiden turvaamiseksi. Pelastuspalveluiden osalta vastaavaa palvelutarpeen kasvua ei ole nähtävissä, mutta harvoin tarvittavien palveluiden ja erityistehtävien kokoaminen yhtä hyvinvointialuetta suuremmille alueille antaa mahdollisuuden myös näiden palveluiden tuottamiseen nykyistä tehokkaammin.  

Hallituksen esityksessä on tarkasteltu, miten ehdotettu rahoitusmalli vaikuttaa eri oletuksin julkisen talouden tasapainoon suhteessa valtiovarainministeriön kestävyysvajelaskelman perusuraan vuositasolla. Uudistuksen aiheuttamien kumulatiivisten kustannusten arvioidaan olevan noin 2 mrd. euroa vuoteen 2025 ja 3 mrd. euroa vuoteen 2030 mennessä.  

Mikäli kaikkiin muutoskustannuksiin myönnetään täysi valtion rahoitus, voisi uudistus vahvistaa julkista taloutta 2030-luvun alkupuolelta lähtien ja kumulatiiviset kustannukset huomioon ottaen julkinen talous vahvistuisi 2030-luvun puolivälin jälkeen. Tässä mallissa uudistuksen takaisinmaksuaika olisi noin 15 vuotta, joka ei ole kohtuuton isossa ja merkittävässä uudistuksessa.  

Toisessa skenaariossa palkkojen harmonisoinnin kustannukset pystyttäisiin kattamaan kokonaan rahoitusmallin puitteissa. Tällöin uudistus vahvistaisi julkista taloutta vuositasolla noin 100 milj. eurolla vuonna 2029 ja noin 1,2 mrd. eurolla vuonna 2035. Kumuloituvat säästöt ylittävät uudistuksen ensimmäisinä vuosina syntyneet kustannukset tässä tapauksessa arviolta vuodesta 2033 alkaen.  

Ilman muutoskustannuksia rahoitusmallin arvioidaan hillitsevän kustannusten kasvua runsaat 400 milj. euroa vuoden 2029 tasolla, mikä jää hieman pienemmäksi kuin hallituksen aiemmin hyväksymässä kestävyystiekartassa todettu 500 milj. euron arvio (16.9.2020).  

Arviointia.

Hallituksen esitys vaikuttaa realistiselta siinä mielessä, että alussa kustannukset kasvavat ja mahdollisuus kustannusten nousun hillintään avautuu vasta ensi vuosikymmenellä. Valiokunta yhtyy myös siihen hallituksen käsitykseen, että uudistuksen vaikutuksia on hyvin vaikea arvioida, koska ympäröivä maailma muuttuu ja mallia on tarkoitus kehittää muutosten ja kokemusten myötä. Näin ollen on perusteltua, ettei tarkempaa analyysia vuoden 2035 jälkeisestä ajasta ole tehty. Epävarmuutta liittyy niin ikään arvioon muutoskustannusten (erityisesti palkkaharmonisointi) suuruudesta, mikä tarkentuu kehys- ja budjettiprosessin edetessä. Toistaiseksi tarkentuneet arviot eivät ole kuitenkaan muuttaneet suurta kuvaa uudistuksen vaikutuksista julkiseen talouteen. Valiokunta käsittelee muutoskustannusten suuruutta myöhemmin lausunnossaan. 

Hallituksella ei ole euromääräistä säästötavoitetta tai kustannusten hillintätavoitetta, mutta tavoitteena on, että hyvinvointialueille ei tarvitsisi antaa lisärahoitusta rahoitusmallin mukaiseen rahoitukseen nähden. Uhkana on kuitenkin, että rahoitusmallin mukainen kustannuskehitys muodostaa alarajan toteutuville kustannuksille, jos hyvinvointialueet käyttävät kaiken niille allokoidun rahoituksen. Lisäksi ns. pehmeän budjettirajoitteen vuoksi on merkittävä riski, että rahoitusmallin mukaiset kustannukset ylittyvät.  

Valiokunta toteaa, että uudistuksen vaikutus julkisen talouden pitkän aikavälin kestävyyteen riippuu kustannusten kasvua hillitsevän 80 prosentin kasvurajoitteen pitävyydestä. Toisaalta säästöjä ei voi olettaa syntyvän joka vuosi täysimääräisesti. Pitkällä aikavälillä uudistuksella on kuitenkin mahdollista pienentää kestävyysvajetta.  

Valiokunta korostaa, että uudistuksen avulla tavoiteltava julkisen talouden menojen kasvun hillintä edellyttää kunkin hyvinvointialueen väestön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelutarpeiden ymmärtämistä ja sen mukaista voimavarojen kustannusvaikuttavaa kohdentamista. Palvelutuotannon tehokkaalla ja kyvykkäällä johtamisella voidaan varmistaa nykyistä asiakaslähtöisempien, integroitujen ja vaikuttavien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelujen toteuttaminen kustannustehokkaalla tavalla koko maassa.  

Hyvinvointialueiden jatkuvaluonteisen ohjauksen ja ohjaavien ministeriöiden kanssa käytävien vuotuisten ohjausneuvottelujen tulee tukea palveluiden järjestämistä ja järjestäjän vastuuta palvelutuotannosta. Näin saadaan myös tietoa valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun ja seurantaan. 

Valiokunta painottaa lisäksi rahoitusmallin ja sen kannusteiden jatkuvaa kehittämistä, kun rahoituksen käytöstä ja kohdentumisesta saadaan lisää tietoa. Tärkeää on myös, että hyvinvointialueiden ohjauksen pohjana olevaa yhteistä tietopohjaa laajennetaan ja vahvistetaan aktiivisesti. 

Sote-uudistuksen toteuttaminen on välttämätöntä julkisen talouden kestävyyden kannalta ja ehdotettu uudistus voidaan ottaa huomioon julkista taloutta vahvistavana toimenpiteenä 2030-luvun aikana. Lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä uudistukseen liittyvät muutoskustannukset heikentävät julkisen talouden keskipitkän aikavälin kestävyyttä ja lisäävät sopeutustarvetta, mutta näin tapahtuu yleensä kaikissa suurissa uudistuksissa, koska muutoskustannuksia ei voida välttää.  

Valiokunta pitää myös tarkoituksenmukaisena, että hyvinvointialueille esitetään siirrettäväksi vain sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen järjestämisvastuu; tämä pienentää uudistukseen liittyviä riskejä.  

Julkisen talouden suunnitelma.

Valtion rahoitus muodostaa pääosan hyvinvointialueiden rahoituksesta, joten valtion vastuu rahoitusperiaatteen toteutumisesta hyvinvointialuilla on suuri. Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on julkisen talouden suunnitelma. Hyvinvointialueiden talouden käsittelystä julkisen talouden suunnitelmassa säädetään hyvinvointialueesta annetussa laissa. Hyvinvointialueille osoitetut tehtävät ja niihin osoitettava rahoituksen taso tulee sovittaa yhteen julkisen talouden tilan kanssa ottaen huomioon myös julkisen talouden pidemmän aikavälin kestävyys.  

Käytännössä tämä yhteensovitus tehdään vaalikauden ensimmäisessä julkisen talouden suunnitelmassa, jossa valtioneuvosto asettaa rahoitusasematavoitteet ja esittää yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteiden saavuttamiseksi. Julkisen talouden suunnitelma tarkistetaan vuosittain, jolloin arvioidaan toimenpiteiden riittävyyttä suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ottaen huomioon kokonaistaloudellinen kehitys. Samassa yhteydessä arvioidaan rahoitusperiaatteen toteutumista niin koko maan kuin yksittäisen hyvinvointialueen tasolla. 

Valiokunta toteaa, että julkisen talouden suunnitelma ohjaa ministeriöitä niiden valmistellessa hyvinvointialueita koskevaa lainsäädäntöä ja ohjausta. Hyvinvointialueiden talouden arviointi ja sen yhteensovitus julkisen talouden kokonaisohjaukseen tulee sisällyttää vähintään osaksi julkisen talouden suunnitelmaa edellä kuvatulla tavalla. 

Hyvinvointialueiden sote-palveluiden rahoitus

Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu suurelta osin valtion rahoitukseen sekä osin asiakas- ja käyttömaksuihin. Niiden nettokustannusten arvioidaan olevan vuoden 2020 tasossa noin 19,86 mrd. euroa, josta sote-palveluiden osuus olisi noin 19,4 mrd. euroa.  

Valtion rahoitus on laskennallista ja yleiskatteista. Sote-tehtävien laskennallinen rahoitus on pitkälti tarveperusteinen ja se perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) huhtikuussa 2020 julkaistuun tutkimukseen. Sote-palvelutarpeen (81,45 %) lisäksi mallissa huomioidaan asukasperusteisuus (13,4 %) sekä erilaisia hyvinvointialueiden olosuhteita kuvaavia määräytymistekijöitä (4 %), kuten vieraskielisyys, kaksikielisyys, asukastiheys, saaristolaisuus ja saamenkielisyys. Tämän lisäksi rahoitukseen sisältyy hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä kuvaava kerroin (1 %).  

Pääosa (81,45 %) sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta kohdennetaan alueiden ikäryhmäkohtaisen asukasmäärän ja palvelutarpeiden perusteella. Rahoituksen taso tarkistetaan vuosittain, jolloin otetaan huomioon arvioitu palvelutarpeen ja kustannustason kasvu sekä hyvinvointialueiden mahdolliset tehtävien ja velvoitteiden muutokset. Lisäksi hyvinvointialueelle myönnetty laskennallinen rahoitus tarkistetaan vuosittain jälkikäteen koko maan tasolla vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Näin pyritään varmistamaan, ettei laskennallinen rahoitus irtaannu todellisista kustannuksista.  

Yksittäisellä hyvinvointialueella on oikeus lisärahoitukseen, jos rahoituksen taso ei muutoin turvaa sote-palveluiden ja pelastustoimen palveluiden saatavuutta. Lisärahoitusta ei oteta huomioon kyseisen alueen seuraavan vuoden rahoitusta korottavana tekijänä. Se ei myöskään vaikuta koko maan rahoituksen tasoon seuraavana vuonna, mutta nostaa jälkikäteen tehtävässä kustannusten tarkistuksessa huomioon otettavia toteutuneita kustannuksia.  

Siirtymäkauden kustannuksia varten sosiaali- ja terveydenhuollon sosiaalimenojen palvelutarvearvioon lisätään 0,2 prosenttiyksikköä vuosina 2023—2029. Palvelutarpeen arvioitu kasvu huomioidaan täysimääräisesti uudistuksen voimaantulovuoden ja sitä seuraavan vuoden (esityksessä ehdotetut vuodet 2023 ja 2024) rahoituksen tasossa, mutta sen jälkeen palvelutarpeen kasvu huomioidaan 80-prosenttisesti. Vuosittainen rahoituksen muutos nykytilanteeseen verrattuna on siirtymäkauden lopulla (v. 2029) enintään +200 e/asukas ja -100 e/asukas. Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasataan toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella.  

Rahoitusmalli ja rahoituksen riittävyys

Valiokunnan mielestä yleiskatteellinen ja laskennallinen, pääosin palvelutarpeisiin pohjautuva rahoitus on lähtökohdiltaan perusteltu malli resurssien jakamiseen. Malli perustuu vahvaan tietopohjaan ja se on huomattavasti kattavampi kuin nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmässä käytettävä malli, esimerkiksi tautiluokituksen osalta. Huomioon on otettu ne tutkimusaineistoon perustuvat tekijät, joilla on selvästi osoitettua merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön tarpeisiin ja kustannuksiin sekä muutamat alueellisiin erityispiirteisiin liittyvät tekijät. Rahoitusmallissa tarvetekijöiden rooli korostuu, minkä voidaan katsoa olevan linjassa yleisten terveyspoliittisten tavoitteiden kanssa. Se luo osaltaan pohjaa yhdenvertaisempien palveluiden toteutumiseen maan eri alueiden välillä.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa rahoitusmallia on kuitenkin pidetty vielä keskeneräisenä ja sen toimivuudessa on nähty useita ongelmia. Huomiota on kiinnitetty mm. siihen, että tarvevakio ei ota huomioon toiminnan tehokkuudesta riippumattomia eroja kustannustasossa maan eri osien välillä, vaikka palkat, vuokrat ja monet muut kustannustekijät vaihtelevat eri alueilla ja ovat pääosin korkeammat kasvukeskuksissa kuin taantuvilla alueilla ja syrjäseuduilla. Ongelmalliseksi on nähty myös se, että lisärahoitus ohjautuu tarvevakion kautta alueille, joissa kustannustaso ei välttämättä nouse samassa tahdissa kuin kasvukeskuksissa. Myös mallin sairausluokituksia on pidetty puutteellisina, koska se jättää huomioimatta ison osan erikoissairaanhoidossa kuluja aiheuttavista potilasta; esim. HUS:n tautiryhmistä se kattaa vain 54 prosenttia.  

Valiokunnan arvion mukaan rahoitusmalli antaa riittävän hyvän lähtökohdan uudistukselle, mutta on samalla tärkeää, että rahoitusmallin toimivuutta ja rahoituksen riittävyyttä seurataan ja arvioidaan. Jatkovalmistelussa on perusteltua arvioida mm. aluekohtaisia kustannustekijöitä sekä muita rahoitukseen vaikuttavia määräytymistekijöitä ja painokertoimia. Laskentamallin on myös pystyttävä reagoimaan hyvinvointialueiden osin nopeastikin muuttuviin palvelutarpeisiin, mutta samalla on varmistettava rahoituksen ennakoitavuus.  

Valiokunta pitää myös tärkeänä, että kirjaamiskäytännöt, tietojärjestelmäratkaisut ja palveluiden järjestämis- ja tuottamistavat eivät aiheuta epäoikeudenmukaista rahoituksen allokaatiota hyvinvointialueiden välillä. Saadun selvityksen mukaan aluekohtaiset erot saattavat aiheutua paitsi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeista, myös siitä, että asiakas- ja potilastietojärjestelmien harmonisointityö on kesken ja alueiden kirjaamiskäytännöt voivat olla erilaisia ja osin puutteellisia. Hyvinvointialueiden virheelliset ja epäyhtenäiset kirjaukset kustannuksissa voivat vaikuttaa myös muiden alueiden rahoituksen tasoon.  

Mitä tulee tautiryhmien kattavuuteen, valiokunta toteaa, että THL:n käyttämällä sairausluokituksella tavoitellaan sairastavuutta, joka ennustaa tulevaa palvelunkäyttöä yksilötasolla, ei siis sairauksia, joista aiheutuneet kustannukset ovat koituneet palveluntuottajalle kokonaisuutena merkittäviksi. On kuitenkin hyvä selvittää, onko mainitsematta jääneissä tautiluokissa sellaisia tekijöitä, jotka poikkeavat alueellisesti. Vain tällaisilla poikkeavilla tekijöillä on vaikutusta alueellisen rahoituksen määräytymiseen. 

Piilevät palvelutarpeet.

Esitetty tarvevakiointimalli perustuu nykyisen järjestelmän palvelutapahtumiin, eikä välttämättä huomioi mahdollisia piileviä palvelutarpeita. On kuitenkin mahdollista, että piilevät palvelutarpeet korreloivat muiden palvelutarpeiden sekä mallin sosioekonomisten muuttujien kanssa, ja tulevat siten ainakin osittain huomioiduksi rahoituksen kohdentumisessa.  

Valiokunnassa nousi esiin erityisesti mielenterveyspalveluihin jo nyt liittyvä palveluvaje. Sikäli kuin mielenterveyspalvelut ovat pikemminkin lyhyt- kuin pitkäaikaista hoitoa vaativia, ne tulevat otetuksi huomioon rahoituksen kokonaistason kautta. Lisäksi mielenterveyteen liittyviä sairasluokkia mallissa on mm. masennus- ja ahdistuneisuus, persoonallisuushäiriöt, syömishäiriöt ja unihäiriöt.  

Valiokunta pitää mielenterveyspalveluiden rahoituksen turvaamista välttämättömänä, jotta hoitojonot lyhenevät ja palveluita saa oikea-aikaisesti. Mielenterveyspalveluiden riittävää resurssointi on tärkeää myös julkisen talouden näkökulmasta, sillä mielenterveyden suorat ja epäsuorat kustannukset ovat Suomessa OECD-maiden suurimpien joukossa (vuositasolla n. 11 mrd. euroa) ja mielenterveyden häiriöt ovat jo merkittävin työkyvyttömyyseläkkeiden aiheuttaja. 

Valiokunta toteaa, että mallin kehittämistarpeet on tunnistettu myös hallituksessa ja rahoitusmallin parantamiseksi on jo käynnistetty THL:n ja VATT:n jatkovalmistelu, jonka tuloksia odotetaan alkuvuodesta 2022. Vuonna 2022 on myös tarkoitus säätää vuodesta 2023 lukien sovellettavista tarvetekijöistä ja niiden painokertoimista. Hallituksen esityksen mukaan mallin kehittäminen on jatkuvaa työtä ja tarvetekijöistä ja niiden painokertoimista on jatkossa tarkoitus säätää THL:n tutkimukseen perustuen vähintään neljän vuoden välein. Tarvetekijöitä ja palvelujen järjestämisestä aiheutuvia kustannuksia koskevan tietopohjan kehittyessä myös rahoitusta muutetaan.  

Valiokunta korostaa, että hyvinvointialueilla on oltava käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään, mistä on huolehdittava myös lakisääteisistä tehtävistä päätettäessä. Olennaista on, että palvelujen rahoitus vastaa riittävästi palvelutarvetta ja että palveluista perittävät asiakasmaksut eivät muodosta estettä yhdenvertaisen sosiaali- ja terveydenhoidon toteutumiselle. Mikäli palvelujen tarjonta ja niiden saatavuus eivät vastaa palvelutarpeisiin, on vaarana, että ero julkisen terveydenhuollon ja yksityisen terveydenhuollon palvelujen käyttäjien välillä syvenee, mikä on vastoin uudistuksen tavoitetta lisätä yhdenvertaisuutta ja vähentää terveyseroja. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, että rahoitusmallin sijaan ongelmia koituu pikemminkin siitä, että kokonaisrahoitus on riittämätön palvelutarpeisiin nähden. Lähtökohta onkin haastava, kun esim. OECD:n vertailussa Suomen julkisen rahoituksen osuus terveydenhuoltomenoista on matalin muihin Pohjoismaihin verrattuna. Esim. vuonna 2018 Suomen terveydenhuollon käyttötalousmenojen suhde bruttokansantuotteeseen oli 9,0 prosenttia, kun vastaava osuus muissa Pohjoismaissa oli 10,1—10,9 prosenttia.  

Valiokunta pitää myös tärkeänä, että mallin pohjana olevia lukuja pystytään arvioimaan läpinäkyvästi. On siis löydettävä keinoja, joilla myös ulkopuolisten tutkijat voivat todentaa mallin toimivuutta.  

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen (hyte) kerroin

Hallituksen esityksen mukaan yksi prosentti hyvinvointialueiden rahoituksesta perustuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Tämän ns. hyte-kertoimen tarkoituksena on kannustaa ja tukea hyvinvointialueita toteuttamaan monipuolisia ja suunnitelmallisia toimia, jotka tähtäävät erityisesti kansansairauksien ehkäisyyn. Lisäksi käytettävät indikaattorit liittyvät ikääntyvän väestön toimintakyvyn edistämiseen, tapaturmien vähentämiseen, syrjäytymisen ehkäisyyn sekä sosiaalisen hyvinvoinnin ja työllistymisen edistämiseen. Rahoitus määritellään alueen hyte-toimintaa ja tuloksia koskevien tietojen perusteella ja kerrointen sisältö kuvaa keskeisiä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyviä tekijöitä.  

Valiokunta pitää hyte-kerrointa perusteltuna, sillä pitkällä aikavälillä säästöjä syntyy tehokkaimmin nimenomaan silloin, kun palvelujärjestelmä vastaa varhaisessa vaiheessa ja ennakoiden asiakkaiden tarpeisiin. Rahoitus on kuitenkin vaatimaton siihen nähden, miten merkittäviä taloudellisia säästöjä ennaltaehkäisyn ja terveydenedistämisen toimilla voidaan pitkällä aikavälillä saavuttaa. Jatkossa onkin perusteltua arvioida kertoimien toimivuutta ja vaikuttavuutta. Saatujen kokemusten pohjalta rahoituksen osuutta on arvioitava uudelleen ja varmistettava, että hyvinvointialueilla on vahva kannuste hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle.  

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen edellyttää hyvää ja tiivistä kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyötä sekä riittäviä kannusteita. Yhteistyötä edistää osaltaan se, että myös uuteen kuntien valtionosuusjärjestelmään ehdotetaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen lisäosaa. Tämän riittävyys pitää varmistaa ja seurannan perusteella tarvittaessa tarkistaa. 

Kustannusten kasvun hillintä

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että rahoitusmalliin ei sisälly riittävästi sellaisia kannustimia, jotka tukisivat menojen kasvun hillintää. Koska hyvinvointialueille ei synny kannustimia esim. verotuksen kautta, rahoitusmalliin tulisi sisältyä mekanismeja, jotka ohjaisivat alueita vahvemmin kustannustehokkaaseen toimintaan.  

Hallituksen esitys sisältää kuitenkin useita kustannusten kasvun hillintää tukevia elementtejä. Keskeinen on menettely, jolla hyvinvointialueiden rahoitus tarkistetaan etukäteen 80-prosenttisesti vastaamaan arvioitua palvelutarpeen kasvua vuodesta 2025 lukien. Myös rahoituksen laskennallisuus ja yleiskatteisuus kannustavat kustannustehokkuuteen. Jos hyvinvointialueet voisivat tuottaa palvelut annettua rahoitusta pienemmällä kustannuksella, ne saisivat pitää tämän hyödyn itsellään. Yksittäisen alueen kustannusten kasvua kuitenkin hillitsisi myös se, että jälkikäteistarkastus kustannuksia vastaavaksi tehtäisiin nimenomaan koko maan tasolla.  

Lisärahoituksen saaminen ei olisi myöskään automaattista, vaan perustuisi tapauskohtaiseen arviointiin. Jos on arvioitavissa, että ongelmat eivät aiheudu liian alhaisesta rahoitustasosta, hyvinvointialueita ohjattaisiin toteuttamaan mm. kustannuksia vähentäviä toimia. Toistuva lisärahoituksen saaminen (kaksi kertaa kolmen perättäisen tilikauden aikana) johtaisi arviointimenettelyn käynnistämiseen.  

Kannustimet ovat kuitenkin suhteellisen vähäisiä, ja alueilla arvioidaan olevan kannustin käyttää kaikki se rahoitus, joka niille myönnetään. Näin tehokkuutta parantavat uudistukset ja innovaatiot voivat jäädä tekemättä. Myöskään arviointimenettely ei välttämättä ole kovin suuri uhka, sillä annetun rahamäärän voi ylittää kerran kolmessa vuodessa ilman pelkoa arviointimenettelystä. Toisaalta ns. tiukka budjettikurikaan ei olisi ongelmatonta, sillä silloin hyvinvointialueet saattaisivat joutua tinkimään palveluiden laadusta ja saatavuudesta selvitäkseen lakisääteisistä tehtävistään.  

Valiokunta toteaa, että uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu olennaisesti uudistuksen toimeenpanosta ja siitä, miten kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit saadaan vietyä käytäntöön ja niistä syntyvät säästö- ja tehostamispotentiaalit hyödynnettyä. Uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu myös siitä, missä määrin valtio pystyy ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen ja ennaltaehkäisevään toimintaan, viime kädessä lisärahoituksen saamiselle asetettavien ehtojen kautta. 

Hyvinvointialueiden järjestämistehtävän toteuttaminen on erittäin vaativa tehtävä. Onnistuakseen hyvinvointialueilla on oltava ennen muuta hyvää strategista johtajuutta sekä vahvaa osaamista. Jotta hyvinvointialueet pystyvät toimimaan tehokkaasti ja tarjoamaan asukkailleen oikeantyyppisiä palveluja, ne tarvitsevat myös oikeaa ja ajantasaista tietoa alueen väestön hyvinvoinnista ja terveydestä sekä tarjottavien sote-palvelujen kustannuksista ja vaikuttavuudesta.  

Hoitovelka

Rahoitusmallissa ei ole erikseen otettu huomioon siirtyvää hoitovelkaa eikä koronaepidemian aiheuttamien hoitojonojen purkamiseen tarvittavia resursseja. Hoitoon pääsyn odotusajat ovat covid-19-epidemian aikana pidentyneet tavanomaisesta erityisesti perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidon kiireettömissä hoidoissa, minkä lisäksi myös sosiaalipalveluissa palveluihin pääsy on vaikeutunut.  

Valiokunta toteaa, että kuntasektorin resursseja on vahvistettu lisäämällä kuntien yleiskatteellisia valtionosuuksia. Covid-19-epidemiaan liittyvän kuntasektorin tukipaketin määrä oli vuonna 2020 yhteensä 2,63 mrd. euroa, minkä lisäksi myös vuoden 2021 talousarvioon sisältyy lisäresursseja koronavirustilanteeseen liittyvien kustannusten korvaamiseksi valtionavustuksina kunnille ja kuntayhtymille.  

Taloudellisten resurssien ohella hoitovelan ja -jonojen purkaminen edellyttää myös uusia toimintatapoja. On siksi tärkeää, että hoitotakuun toteutumisen varmistamiseksi myös pitemmällä aikavälillä on käynnistetty Tulevaisuuden sote-keskus-ohjelma. Lisäksi Suomen kestävän kasvun ohjelmasta on tarkoitus osoittaa n. 400 milj. euron rahoitus hoito-, kuntoutus- ja palveluvelan vähentämiseen.  

Uudenmaan erillisratkaisu

Uudellemaalle perustetaan neljä hyvinvointialuetta, minkä lisäksi Helsingille annetaan järjestämisvastuu sote-palveluista. Erikoissairaanhoidosta vastaa HUS-yhtymä, johon Helsingin kaupungin ja neljän hyvinvointialueen tulee kuulua. Ratkaisu vastaa alueiden kuntien näkemystä ja sitä voidaan pitää perusteltuna mm. alueen suuren väestömäärän sekä suurten sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden vuoksi. Erillisratkaisu on perusteltu myös pelastustoimen näkökulmasta.  

Lähtökohtaisesti rahoitusratkaisu on samanlainen kuin muualla maassa, ja kuntien tulojen siirto ja itsehallinnollisten alueiden rahoitus toteutettaisiin vastaavalla mallilla kuin koko maassa. Hallituksen esityksen mukaan ratkaisu johtaa Uudenmaan osalta siihen, että alueen useimpien kuntien tasapainotilanne heikkenee (HE 241/2020 vp, s. 244).  

Valtiovarainministeriöstä saadun selvityksen mukaan Uudenmaan alueiden yhteenlaskettu rahoituksen muutos on joulukuussa 2020 julkaiseman laskelman mukaan noin -99 miljoonaa euroa vuodessa vuoden 2020 tasossa arvioituna. Tämä kuvaa vuoden 2020 poikkileikkaustilannetta, eikä siinä ole huomioitu siirtymätasauksen vaikutusta. Kun pysyvä siirtymätasaus otetaan huomioon, muutos laskee noin -75 miljoonaan euroon vuodessa. On lisäksi huomattava, että valtion rahoitus kohdennetaan Uudenmaan hyvinvointialueille ja Helsingin kaupungille, jotka rahoituslain mukaisen rahoituksen puitteissa vastaavat ja päättävät HUS-yhtymän rahoituksesta.  

Muutos vaikuttaa tuntuvasti myös alueen suurten kaupunkien tulorakenteeseen, kun verotulojen määrä vähenee ja vastaavasti valtionosuuksien määrä kasvaa. Esim. Espoossa verorahoituksen on arvioitu pienenevän 61 prosenttia ja Helsingissä asukaskohtaiset verotulot vähenisivät noin 5 300 eurosta vajaaseen 2 200 euroon. Espoon arvion mukaan valtionosuuksien osuus kaupungin rahoituksessa kasvaisi 7 prosentista 37 prosenttiin. Kaupunkien arvion mukaan rahoituksen ennakoitavuus heikkenee ja epävarmuus lisääntyy, kun valtionosuuksien määrää kaupungin rahoituksessa nostetaan. 

Valiokunta toteaa, että Uudenmaan, kuten myös muiden kasvavien alueiden kannalta on tärkeää, että väestörikkaiden hyvinvointialueiden erityispiirteitä otetaan huomioon rahoitusmallissa sisällyttämällä siihen asukasperusteinen rahoitusosuus sekä vieraskielisyys. Tarvetekijöihin sisältyy myös sosioekonomisia tekijöitä, joiden kattavuutta tulee edelleen varmistaa. Valiokunta painottaa, että Uudenmaan neljän hyvinvointialueen ja Helsingin riittävä rahoitus on varmistettava, jotta uudistukselle esitetyt tavoitteet palveluiden yhdenvertaisuudesta sekä terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisesta toteutuvat myös Uudellamaalla ja Helsingissä. 

Uudellamaalla rahoituksen arvioidaan kasvavan nopeammin kuin muilla alueilla. Valtiovarainministeriö on kevään 2021 aikana tehnyt lisätarkasteluja rahoituksen muutoksesta niin sanottujen alueellisten painelaskelmien kautta, missä arvioidaan rahoituksen kehittymistä vuoteen 2030. Laskelmiin sisältyy huomattava määrä oletuksia. Niiden mukaan Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin rahoitus kasvaa 2020-luvulla noin 4,1 prosenttia vuodessa, kun se kasvaa koko maassa keskimäärin noin 3,6 prosenttia.  

Väestönkasvu merkitsee samalla myös lisääntyvää palvelu- ja investointitarvetta, mutta väestönkasvuun perustuva lisärahoitus reagoi jälkijättöisesti rahoitustarpeisiin. Kuten valiokunta on jo edellä todennut, THL:n sote-palvelutarvekerrointa tulee edelleen kehittää niin, että se ottaa olosuhdetekijät (mm. kiinteistökulut, palkka, segregaatio ja asunnottomuus) paremmin huomioon. On välttämätöntä, että alueen elinvoimaisuus ja kuntien talouden kestävyys turvataan, sillä Uudenmaan merkitys on aivan keskeinen kansantalouden ja koko maan kasvun, kilpailukyvyn ja hyvinvoinnin näkökulmasta.  

Uudistus selkeyttää palveluketjujen ja -kokonaisuuksien toteuttamista myös Uudellamaalla, kun järjestämisvastuu ei jakaannu usealle eri taholle. Jatkossa voi kuitenkin nousta kysymyksiä mm. siitä, miten palveluiden tuottaminen ja työvoima jakautuu HUS:n ja viiden järjestäjän kesken. On siksi tärkeää huolehtia siitä, että alueelle ei synny päällekkäistä erikoissairaanhoidon tuotantoa, mikä voisi vaikeuttaa työvoiman saatavuutta ja lisätä kustannuksia. Työvoiman saatavuutta voi vaikeuttaa myös se, jos Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin välille syntyy palkkakilpailua.  

Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että palveluiden sujuvuus edellyttää paitsi kuntien ja hyvinvointialueiden tiivistä yhteistyötä, myös yhteisesti valmisteltuja ja sovittuja strategisia tavoitteita ja niiden mukaista HUS:n omistajaohjausta. Lisäksi valiokunta toteaa, että Helsingin yliopistollisen sairaalan alueellinen ja valtakunnallinen rooli erikoissairaanhoidon valmiuden ja varautumisen ylläpidossa sekä valtakunnalliseen erityisvastuuseen liittyvien palveluiden tuotannossa tulee ottaa huomioon.  

Valiokunta käsittelee kuntataloutta tarkemmin kohdassa Kuntien talous ja tehtävät. 

Eräitä demografisia ja alueellisia kysymyksiä

Hyvinvointialueiden välillä on suuret aluetaloudelliset ja demografiset erot jo lähtökohtatilanteessa, ja näiden erojen oletetaan kasvavan 2020- ja 2030- lukujen aikana. Alueet ovat hyvin erilaisia myös mm. elinvoimaisuuden ja sairastavuuden osalta. Suuria alueellisia eroja voi olla myös alueiden sisällä sekä palveluiden tarjontaan että kysyntään liittyen. Myös väestön ikääntyminen tapahtuu eritahtisesti; joillakin alueilla muutos on ollut käynnissä jo koko 2000-luvun ajan ja tasoittuu vähitellen, kun taas toisilla alueilla muutos on vasta käynnistynyt. Väestön ikääntyminen on suhteellisesti nopeinta väestöllisesti kasvavilla alueilla, erityisesti Uudenmaan alueilla. 

Useat hyvinvointialueet ovat jo lähtökohtatilanteessa väestöpohjaltaan pieniä ja Tilastokeskuksen ennusteen mukaan väestö vähenee 15 hyvinvointialueella vuoteen 2040 mennessä. Väestöpohja ennustetaan kasvavan merkittävästi vain kolmella hyvinvointialueella (Vantaa-Kerava, Helsinki ja Länsi-Uusimaa) ja hieman neljällä alueella (Keski-Uusimaa, Pirkanmaa, Itä-Uusimaa ja Varsinais-Suomi).  

Kaupungistumis- ja keskittymiskehityksen seurauksena on mahdollista, että 2020- ja 2030-lukujen aikana väestöltään kasvavien ja supistuvien hyvinvointialueiden erot pikemminkin lisääntyvät kuin vähentyvät. Väestöltään supistuvilla alueilla mm. korkeampi sairastavuus ja väestön korkeampi keski-ikä lisäävät palvelutarvetta, kun taas väestöltään kasvavilla alueilla joudutaan investoimaan merkittävästi lisärakentamiseen ja palvelukapasiteettiin.  

Hyvinvointialueiden haasteet liittyvät myös niiden omaan osaamiseen liittyviin resursseihin sekä osaavan henkilöstön saatavuuteen. Pienen väestöpohjan alueiden toiminta vaikeutuu edelleen, jos sairastavuus on korkeaa. Tämä korostaa jatkossa innovatiivista palvelutuotantoa, verkkomaisia rakenteita perustasolla ja useamman sairaalan ylialueellista yhteistoimintaa. Tärkeää on ratkaista ja varmistaa, miten hoitoon pääsy sekä palveluihin ja huolenpitoon liittyvät tavoitteet turvataan perustuslain edellyttämällä yhdenvertaisella tavalla.  

Sote-palvelut eivät ole ainoita terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavia palveluja, vaan myös koulutuksella, vapaa-ajalla ja ympäristöllä sekä työllisyydellä on suuri merkitys hyvinvointiin ja terveyteen. Etenkään väestöltään vähenevillä alueilla näiden palveluiden välille ei saa muodostua tiukkaa rajapintaa, vaan kunnan ja hyvinvointialueen tarjoamien palveluiden tulee limittyä saumattomasti toisiinsa. Tämä edellyttää myös kuntien riittävää rahoituspohjaa.  

Edellä kuvattua taustaa vasten uudistuksella on kiire, ja sen toimeenpanossa on varmistettava, että asetetut tavoitteet saavutetaan.  

Kahden keskussairaalan alueet.

Valiokunta kiinnittää erityistä huomiota hyvinvointialueisiin, joissa on kaksi keskussairaalaa. Etelä-Savossa väestö on maan ikääntynein ja pienituloisin, minkä lisäksi sairastavuus Etelä-Savon alueella on merkittävästi kansallista keskiarvoa korkeampi. Lisäksi väestö vähenee tuntuvasti: vuoteen 2018 verrattuna alueen väestön ennustetaan vähenevän vuoteen 2040 mennessä 19,4 prosenttia. Väestön vähentyminen aiheuttaa kokoaan suuremman haasteen, sillä poislähtevät ovat usein nuoria ja työikäisiä, kun taas jäljelle jäävät ovat pääsääntöisesti vanhempia ja sairastavampia.  

Uudistuksessa Etelä-Savon ja Itä-Savon sairaanhoitopiirit yhdistyvät yhdeksi Etelä-Savon hyvinvointialueeksi, samoin kuin Lapin hyvinvointialueella Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirit, joiden alueella toimii kaksi keskussairaalaa. Poikkeuksellisten olosuhteiden vuoksi Etelä-Savon hyvinvointialue saa Lapin tavoin mahdollisuuden ylläpitää terveydenhoitolain 50 §:n 3 ja 4 momenteista poiketen useampaa kuin yhtä ympärivuorokautisesti päivystävää yhteispäivystysyksikköä sairaaloidensa yhteydessä vuoden 2032 loppuun saakka. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan kahden sairaalan ylläpitoon ei ole erillistä rahoitusta, vaan alueen rahoitus määräytyy rahoituslaissa määritettävien perusteiden mukaisesti.  

Valiokunta ei ota kantaa hyvinvointialueisiin liittyvään kuntajakoon, mutta pitää välttämättömänä, että Etelä-Savon ja Lapin hyvinvointialueen sotepalvelut turvataan myös tulevaisuudessa perustuslain 19 §:n 3 momentin edellyttämällä tavalla. Valiokunta korostaa myös yhteistyöalueiden toimivan yhteistyön merkitystä ja sen puitteissa sovittavaa mm. erikoissairaanhoitoa koskevaa työjakoa sekä näin aikaansaatavaa kustannusvaikuttavuutta.  

Valiokunta pitää perusteltuna, että jatkovalmistelussa kiinnitetään huomiota Etelä-Savon ja Lapin hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyteen sekä myös siihen, että niiden, kuten monien muidenkin alueiden väestömäärä saattaa kasvaa tuntuvasti kausi -ja vapaa-ajan asukkaiden myötä. Tämä lisää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksen tarpeita ja luo lisäpainetta palvelujen järjestämisessä.  

Tutkimusrahoitus

Hallituksen esityksessä ei ehdoteta säädettäväksi tarkemmin sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan rahoituksesta, vaan rahoitus sisältyy hyvinvointialueiden yleiskatteelliseen rahoitukseen.  

Tällä hetkellä terveyden ja sosiaalityön tieteellistä tutkimusta rahoitetaan valtion talousarvioon sisältyvällä ns. VTR-rahoituksella, joka on ollut viime vuosina 25 milj. euroa. Nyt kyseessä olevassa hallituksen esityksessä ei esitetä muutettavaksi tätä sääntelyä. Tämän lisäksi sairaanhoitopiirit saavat tutkimukseen ulkopuolista rahoitusta ja myös esim. STM:n hankerahoitusta. Huomattava lisärahoitus on tullut kuitenkin kunnilta, jotka rahoittavat merkittävässä määrin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä tehtävää tutkimusta.  

Jatkossa kunnilla ei ole enää tätä mahdollisuutta, kun hyvinvointialueiden toiminta rahoitetaan pääosin yleiskatteellisella valtion rahoituksella. Tarkoituksena on, että nykyiset erikoissairaanhoidon erityisvastuualueet korvataan viidellä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueella. Samaan yhteistyöalueeseen kuuluvat hyvinvointialueet laatisivat yhteistyösopimuksen (sote-järjestämislaki 36 §), jossa sovitaan mm. hyvinvointialueiden yhteistyöstä ja yhteensovittamisesta koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan toteuttamisessa. Sopimuksessa sovittaisiin myös vastuisiin liittyvästä kustannusten jaosta. Hyvinvointialueen tutkimustoimintaan käyttämä omarahoitus yhdessä valtion tutkimusrahoituksen kanssa olisi näin alueen omista lähtökohdista ohjelmoitua rahoitusta.  

Valiokunta on huolissaan siitä, että uusi järjestelmä ei tuo riittävää varmuutta tutkimusrahoituksen riittävyydestä eikä sen jatkuvuudesta. Valiokunta pitää siksi välttämättömänä, että lääketieteellisen tutkimusrahoituksen riittävyys varmistetaan uudistuksen yhteydessä, sillä panostus kliiniseen lääketieteelliseen tutkimukseen on keskeinen keino hillitä kustannuksia, tehostaa hoitoa ja parantaa sen vaikuttavuutta. Eduskunta on edellyttänyt tätä mm. lausumassaan, jonka se hyväksyi käsitellessään vuoden 2020 talousarvioesitystä (VaVM 20/2019 vpHE 29/2019 vp, HE 89/2019 vp). Siinä eduskunta edellytti, että tutkimusrahoituksen riittävyys varmistetaan uudessa sote-rakenteessa. Lisäksi eduskunta edellytti, että valtion tutkimusrahoitusta terveydenhuollon yksiköille yliopistotasoiseen tutkimukseen vahvistetaan ja saatetaan takaisin kasvu-uralle väestön terveyttä ja hyvinvointia edistävän, korkeatasoisen ja vaikuttavan tutkimuksen varmistamiseksi.  

Em. lausumaan viitaten valiokunta pitää välttämättömänä, että yliopistotasoisen sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimusrahoitus varmistetaan erillisellä lainsäädännöllä. Tämän valmistelutyön yhteydessä on arvioitava kattavasti sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus-, tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoimintaa (ml. rakenteet, rahoitus ja ohjaus) koskevaa sääntelyä.  

Saamen kieliset ja kaksikieliset palvelut

Valiokunta kiinnittää tässä yhteydessä huomiota myös saamenkielisten sote-palveluiden rahoituksen määräytymistekijöihin. Lapin hyvinvointialueen tehtävänä on saamenkielisten palvelujen kehittäminen koko maassa, vaikka huomattava osa Suomen saamelaisista asuu saamelaisalueen ulkopuolella. Esitetty rahoitus ei saadun selvityksen mukaan kata saamenkielisyydestä Lapin hyvinvointialueelle aiheutuvaa rahoitustarvetta. Valiokunta korostaa, että rahoituksen tulee olla riittävä erityisvelvoitteen hoitamiseen ja saamenkielisten (koltansaame, inarinsaame, pohjoissaame) palveluiden turvaamiseen.  

Kaksikielisyys on otettu huomioon eräänä sote-rahoituksen määräytymistekijänä, mutta valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, ettei kaksikielisyyttä koskeva painokerroin vastaa vielä todellisia kustannuksia. Valiokunta kiinnittää huomiota kaksikielisyydestä aiheutuviin lisäkustannuksiin ja pitää perusteltuna seurata rahoituksen riittävyyttä myös tältä osin. 

Hyvinvointialueiden investoinnit ja investointivaltuudet

Hyvinvointialueet rahoittavat korvausinvestoinnit valtion yleiskatteisella rahoituksella, mutta hyvinvointialueesta annettavassa laissa (15—17 §) säädettäisiin tarkemmin hyvinvointialueen lainanottovaltuudesta sekä investointisuunnitelmasta ja sen hyväksymisestä. Pitkäaikaista lainanottoa ja investointeja koskevaa hyvinvointialueen päätöksentekoa on tarkoitus ohjata lailla sekä valtioneuvoston ja ministeriöiden päätöksillä.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa valtion ohjausta on pidetty liian tiukkana sekä toimintaa hidastavana ja sitä jäykistävänä.  

Esitetty menettely on kuitenkin tarpeellinen, jotta vältetään valtion ja hyvinvointialueiden talouden ja toiminnan riskien kasvaminen. Ohjauksella varmistetaan osaltaan, että hyvinvointialueilla on käytännön edellytykset suoriutua tehtävistään ja lainanlyhennyksistään. Investointisuunnitelmien hyväksymisellä varmistetaan paitsi rahoituksen riittävyys, myös laajojen hankkeiden yhteensopivuus valtakunnallisten tavoitteiden kanssa. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että hyvinvointialueiden rahoitus perustuu valtion rahoitukseen, eivätkä hyvinvointialueet voi verotusoikeuden puuttuessa ottaa vapaasti lainaa, koska tällöin valtion rahoituksen määrä ja valtion riskit kasvaisivat ilman, että valtio voisi vaikuttaa niihin.  

Valiokunta toteaa, että valtion ohjaus ei koskisi kuitenkaan kaikkia investointeja, vaan ainoastaan laajavaikutteisia ja taloudellisesti merkittäviä hankkeita. On myös tärkeää, että tiukalla investointien valtionohjauksella ei rajoiteta hyvinvointialueiden mahdollisuutta ottaa huomioon mm. kustannuksia alentavia paikallisia olosuhteita. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota lainanhoitokatteen tiukkaan laskukaavaan (laki hyvinvointialueesta 15 §), jonka mukaan laskennalliset lainanlyhennykset saadaan jakamalla konsernitaseen lainamäärä kymmenellä. Kun esim. sairaalainvestointeihin liittyvät lainanlyhennykset on hoidettu aiemmin 20—30 vuodessa, muutoksen on arvioitu johtavan mm. investointien pysähtymiseen, pitkäaikaisiin vuokrasopimuksiin tai muutoin kalliisiin rahoitusjärjestelyihin.  

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan lainanottovaltuuden laskennassa käytettävä 10 vuoden aika tarkoittaa keskimääräistä lainojen jäljellä olevaa takaisinmaksuaikaa, ei lainojen alkuperäistä takaisinmaksuaikaa. Hallituksen esityksen mukaan sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kaikkien luottojen ajallisen keston painotettu keskiarvo on alustavien selvitysten mukaan tällä hetkellä noin 9,5 vuotta. Valiokunnan mielestä on kuitenkin harkittava kaavamaisen laskentasäännön muuttamista hyvinvointialueen investointi- ja lainatilanteen paremmin huomioon ottavaksi. 

Valtiontakaukset ja notifiointitarve

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on noussut esille kysymys valtiontakausten ennakkoilmoittamisesta (notifioinnista) komissiolle. Kysymys liittyy voimaanpanolain 34 §:ään, jonka mukaan valtioneuvosto voisi myöntää valtiontakauksen hyvinvointialueille siirtyville lainoille ja muille sitoumuksille. Näin varmistettaisiin sairaanhoito- ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien tekemien rahoitusjärjestelyjen jatkuvuus, lainojen ym. säilyminen nollariskiluokassa ja turvattaisiin myös velkojien asema lainojen siirtotilanteessa. On kuitenkin arvioitava, onko kyseessä sellainen valtiontuki, joka edellyttäisi asian notifiointia. Hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa siirtyvien lainojen määräksi arvioidaan siirtohetkellä noin 4,2 miljardia euroa (HE 241/2020 vp, s. 287).  

Kuntien varainhankintajärjestelmä on notifioitu komissiolle vuonna 2004 sellaisena, jossa takauskeskuksen takaama Kuntarahoitus Oyj:n varainhankinta voi kohdistua vain kunnille, kuntayhtymille ja niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille sekä sosiaaliseen asuntotuotantoon. Nyt käsiteltävänä olevassa uudistuksessa siirtyvien lainojen varainhankinta kohdistuu kuitenkin uusille oikeushenkilöille (hyvinvointialueille) ja siirtyvien lainojen nollariskiluokitus perustuu kuntien verotusoikeuden sijasta valtion myöntämiin takauksiin.  

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan sote-uudistukseen liittyviin valtiontakauksiin tai uudistukseen ei ole havaittu sisältyvän mitään sellaista toimenpidettä, joka täyttäisi SEUT 107 artiklan 1 kohdan mukaisen valtiontuen määritelmän. SEUT 108 artiklan 3 kohdan mukainen notifiointi tulee tehdä vain sellaisesta jäsenvaltion toimenpiteestä, joihin liittyy valtiontuen kriteerit täyttävää tukea. Asiasta on valmisteluvaiheessa neuvoteltu komission kanssa, ja näitä neuvotteluja on jatkettu vielä kuluvan vuoden puolella. Komissio on saamansa yksityiskohtaisen kuvauksen perusteella todennut, että Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä ei ole taloudellista toimintaa, eikä se siksi kuulu valtiontukisääntöjen piiriin.  

Kuntarahoitus Oyj:n sairaanhoitopiireille myöntämät lainat siirtyvät siis hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa, mutta Kuntien takauskeskuksesta annettuun lakiin ehdotettu muutos koskee vain siirtyviä lainoja. Saadun selvityksen mukaan valmistelussa on lisäksi lainmuutos, joka antaisi Kuntarahoitus Oyj:lle mahdollisuuden toimia hyvinvointialueiden investointien rahoittajana. Lainvalmistelu on aikataulutettu siten, että Kuntarahoitus Oyj:n lainojen myöntäminen hyvinvointialueille olisi mahdollista tarvittaessa jo vuoden 2022 aikana aluevaltuustojen aloitettua toimintansa.  

Yksityisen ja julkisen sektorin työnjako

Valiokunta katsoo, että uudistuksessa tulee selkeyttää yksityisen ja julkisen sektorin työnjakoa palveluiden tuotannossa. Myös vaikutusten arviointiin tulee kiinnittää erityistä huomiota.  

Riittävä oma tuotanto.

Sote-järjestämislain 8 §:n mukaan hyvinvointialueella on tehtävistään järjestämisvastuu, joten niillä on oltava riittävä osaaminen, toimintakyky ja valmius vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja niiden on huolehdittava palveluiden saatavuudesta kaikissa tilanteissa. Alue voi tuottaa palvelut itse, yhteistoiminnassa muiden hyvinvointialueiden kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelun tuottajalta taikka tuottaa palvelusetelin perusteella.  

Valiokunta pitää perusteltuna, että hyvinvointialueilta vaaditaan riittävä oma palvelutuotanto rajaamatta sitä kuitenkaan tarkasti, koska alueelliset erot palveluiden tuottamisessa ovat lähtökohtaisesti suuria. Oman tuotannon vaateella pyritään täyttämään perustuslain 124 §:n edellytykset julkisen hallintotehtävän siirtämisestä, johon perustuslakivaliokunta otti tiukan kannan viime vaalikaudella esillä olleen mallin osalta (PeVL 26/2017 vp, PeVL 15/2018 vp ja PeVL 15/2018 vp). Järjestämisvastuun kohdentaminen yhdelle isolle toimijalle antaa myös mahdollisuuden tuottaa julkiset palvelut nykyistä tehokkaammin.  

Ostopalvelut.

Hyvinvointialue voi edelleen hankkia ostopalveluja yksityisiltä palvelutuottajilta ja vuokrata ammattihenkilöstöä työvoimaksi itse tuottamiinsa palveluihin. Turvatakseen järjestämisvastuunsa hyvinvointialue ei kuitenkaan saa ulkoistaa koko perusterveydenhuoltoa, koko sosiaalihuoltoa tai kokonaisia lääketieteen erikoisalojen mukaisia toimintoja. Sote-järjestämislain 12 §:ssä on määritelty palvelut, joiden hankinta yksityiseltä toimijalta ei ole mahdollista.  

Hallituksen esityksen mukaan esimerkiksi yksittäisten ulkoistettujen terveysasemien tilanteen arvioidaan säilyvän uudistuksen myötä lähes ennallaan. Hallituksen esityksessä ei myöskään kielletä hyvinvointialuetta hankkimasta neuvolapalveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Toisaalta hyvinvointialueiden olisi kuitenkin perusteltua säilyttää neuvolapalvelut omana tuotantonaan, koska ne ovat keskeinen kunnan ja hyvinvointialueen yhdyspinnalla toimiva hyvinvointia ja terveyttä edistävä palvelu, joka toimii tiiviissä yhteistyössä kunnan varhaiskasvatuksen sekä myös alueella toimivien järjestöjen kanssa lapsiperheitä tukien. 

Voimassa oleviin sopimuksiin voi kuitenkin tulla muutoksia esimerkiksi hyvinvointialueen ohjauksen ja valvonnan osalta. Hyvinvointialueiden on myös otettava huomioon, että yksityiset palvelutuottajat eivät voi tehdä sellaisia tehtäviä, jotka edellyttävät virkavastuuta. Tällainen tehtävä on esimerkiksi maksusitoumuksen tai palveluseteleiden myöntäminen asiakkaalle.  

Tukipalveluiden hankinta.

Sote-uudistusta koskevassa hallituksen esityksessä ei ole ollut tarkoitus kieltää hyvinvointialueen lääketieteellisten tukipalveluiden tuottamista kokonaisuudessaan hyvinvointialueen yhtiössä tai niiden hankkimista muualta yksityiseltä palveluntuottajalta.  

Valiokunta pitää hyvänä, että epäselvyyksien välttämiseksi sosiaali- ja terveysministeriö on katsonut tarpeelliseksi ehdottaa hallintovaliokunnalle tarkennusta sote-järjestämislain 12 §:n 1 momenttiin siten, että hyvinvointialueiden olisi jatkossakin mahdollista hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta (jolla tarkoitetaan myös hyvinvointialueen yhtiötä) kokonaisuudessaan lääketieteelliset ja hammaslääketieteelliset tukipalvelut sekä niiden tuottamisessa tarpeellinen erityisosaaminen.  

Julkisomisteiset yhtiöt.

Hyvinvointialue voi myös edelleen perustaa yhtiöitä omalla alueellaan lakisääteiseen tehtäväalaan liittyvissä tehtävissä. Yhtiö voi tarjota palveluja omalla alueellaan ja alueen omille asukkaille sekä yhteistyösopimuksen kautta myös muille hyvinvointialueille.  

Hallituksen esityksen valmistelussa on kuitenkin katsottu hyvinvointialueen omiinkin yhtiöihin liittyvän samanlaisia ongelmia, joihin perustuslakivaliokunta puuttui viime kaudella. Yhtiöittäminen voisi mm. vaikeuttaa palvelutuotannon turvaamista mahdollisissa palvelutuotannon ongelmatilanteissa ja siirtää ohjausvaltaa etäämmäksi demokraattisesta ohjauksesta. Se voisi tarkoittaa myös sitä, että erikoissairaanhoidon kalliit investoinnit toteutettaisiin yhtiöissä ja erikoissairaanhoito eriytyisi jälleen perustason palveluista. Tällaisilta lieveilmiöiltä onkin syytä suojautua. 

Esimerkiksi Coxa Oy:n ja Sydänsairaala Oy:n nykyinen toiminta olisi ehdotuksen myötä lainvastaista siltä osin kuin niiden toiminta tapahtuisi sellaisella hyvinvointialueella, jolla ei ole yhteistyösopimusta Pirkanmaan hyvinvointialueen kanssa. Lisäksi hoidon tarpeen arvioinnin tekisi jatkossa virkalääkäri, koska kyse on erikoissairaanhoidon palvelusta. Hallituksen esityksen mukaan yhtiölle ei voi antaa tiettyjä viranomaiselle kuuluvia tehtäviä, kuten järjestämistehtäviä tai julkisen vallan käyttöön liittyviä tehtäviä. 

Valiokunta pitää välttämättömänä, ettei hyvin toimivien julkisomisteisten yhtiöiden eikä myöskään osuuskuntien asemaa vaikeuteta. Ne tuottavat skaalaetuja ja lisäävät siten mahdollisuuksia palvelutuotannon tuottavuuden ja tehokkuuden parantamiseen. Hyvinvointialueen on voitava huolehtia riittävästä palvelutuotannosta hankkimalla palveluita sellaiselta yhdessä muiden hyvinvointialueiden kanssa omistamaltaan julkisoikeudelliselta yritykseltä, joka on hankintalaissa tarkoitettu hyvinvointialueen sidosyksikkö (in-house asema). Näin turvataan Coxa Oy:n ja Sydänsairaala Oy:n ja muiden vastaavien julkisoikeudellisten yritysten ja osuuskuntien toimintamahdollisuudet. Valiokunta pitää näin ollen perusteltuna mm. sairaanhoitopiirien näkemystä julkisomisteisten hyvinvointialueiden yhteisten yritysten rinnastamisesta omaan tuotantoon.  

Sopimusten irtisanominen.

Voimaanpanolaissa säädetään myös hyvinvointialueille siirtyvien ostosopimusten mitättömyydestä ja irtisanomismahdollisuudesta. Tällaisten sopimusten voimassaolo päättyisi pääsääntöisesti vuoden 2025 lopussa. Esimerkiksi nykyinen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kokonaisulkoistussopimus ei olisi uudistuksen mukainen, koska se hallituksen esityksen mukaan vaarantaisi hyvinvointialueen järjestämisvastuun ja siihen sisältyisi palveluja, joita ei saisi järjestää ostopalveluna (sote-järjestämislaki 12 §). Valiokunta pitää välttämättömänä, että sopimusten irtisanomisen oikeudellista pohjaa arvioidaan perustuslakivaliokunnassa.  

Ehdotetun säännöksen mukaan hyvinvointialue olisi velvollinen korvaamaan sopimuksen mitätöimisestä ja irtisanomisesta tuottajalle aiheutuvat välittömät kustannukset hyödyttömäksi jäävistä investoinneista. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan ostopalvelutuottajat toimivat kuitenkin pääosin kunnalta vuokratuissa tiloissa ja käyttävät kuntien omistamia laitteita ja tietojärjestelmiä. Vaikutusarvioinnissa on siten katsottu, että korvattavia investointeja olisi todennäköisesti vähän. 

Valiokunta korostaa, että jos sopimusten purkaminen toteutuu, tulee niistä aiheutuneita kokonaiskustannuksia seurata tarkasti. Isojen sopimusten osalta ne voivat nousta hyvinvointialueen kannalta merkittäviksikin. Valiokunta kiinnittää huomiota myös investointiympäristön vakauteen sopimusten mahdollisesti purkautuessa ja toteaa, että valtion on tarvittaessa varauduttava myös erillisrahoitukseen kustannusten kattamiseksi. 

Järjestöt.

Hallituksen esityksessä on otettu huomioon myös järjestöjen rooli palveluiden tuottajana. Järjestöt huolehtivat monista hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen sekä erityisryhmien palveluiden kokonaisuuksista. Ne ovat tärkeä osa kansalaisyhteiskuntaa ja tarjoavat väylän asukkaiden ja asiakkaiden osallistumiselle palveluiden kehittämiseen. Valiokunta pitää tärkeänä, että myös järjestöjen toimintamahdollisuudet turvataan uudistusta toimeenpantaessa. 

Pelastustoimen rahoitus

Hallituksen esityksessä hyvinvointialueille siirretään myös nykyisin kuntien vastuulla oleva pelastustoimen tehtävien järjestäminen, ja samalla niiden rahoitusvastuu siirtyy valtiolle. Valtion rahoitus koskee niin ikään Helsingin kaupungin järjestämisvastuulle kuuluvien pelastuslaissa säädettyjen tehtävien rahoitusta.  

Vuonna 2020 pelastustoimen nettokustannukset olivat yhteensä noin 458 milj. euroa. Valtion rahoituksen valtakunnallinen taso vuonna 2023 perustuu siirtyvien tehtävien täysimääräisiin kustannuksiin, jotka lasketaan vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Lisäksi näin saatua rahoituksen tasoa korotetaan kustannusten nousun, palvelutarpeen kasvun sekä mahdollisten uusien tehtävien perusteella.  

Valtion rahoituksen jakautuminen hyvinvointialueille pohjautuu kolmeen rahoituskriteeriin, asukasmäärään (vaikutus 65 %), asukastiheyteen (5 %) ja pelastustoimen riskitekijöihin (30 %), joita ovat mm. alueella sijaitseva lentokenttä ja puolustusvoimien pysyvässä käytössä olevat alueet. Rahoituskriteereitä ja niiden painokertoimia päivitetään jatkuvasti sisäministeriössä yhteistyössä pelastuslaitosten kanssa. Kullekin määräytymistekijälle määritetään vuosittain tarkistettava perushinta, joista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Valiokunta toteaa, että huomioon tulee ottaa myös sellaiset erityispiirteet kuin kansallisten instituutioiden sijainti.  

Pelastustoimen kustannuksiin sisällytetään myös poistot ja siten vastaavasti rahoituksessa otetaan huomioon investoinnit. Hyvinvointialueet rahoittavat valtion yleiskatteisella rahoituksella korvausinvestoinnit pelastustoimen toimitiloihin, laitteistoon, koneisiin ja muuhun irtaimistoon. Lisäksi hyvinvointialueista annettavassa laissa säädetään hyvinvointialueiden lainanottovaltuudesta, jolla alueet rahoittavat pelastustoimen uus- ja laajennusinvestoinnit. 

Tavoitteena on, että nykyiset kuntien pelastustoimesta aiheutuvat kustannukset (ml. sopimuspalokunnista aiheutuvat kustannukset) siirtyvät täysimääräisesti valtion hoidettavaksi. Sisäministeriön mukaan kevään 2021 viimeisimmät laskelmat osoittavat, että myös suurten kaupunkien rahoitus olisi laskentamallin mukaan kustannuksia vastaavalla tasolla.  

Valiokunta toteaa, että pelastustoimen tehtävien rahoituksessa on jo nykyisin rahoitusvaje, joka johtuu edellytetystä toimintavalmiuden parantamisesta ja varallaolojärjestelmän muutoksesta. Yhteensä tämän vajeen arvioidaan olevan 71 milj. euroa vuosina 2021—2030. Lisäksi öljy- ja aluskemikaalivahinkojen torjuntakustannukset ja kalustohankinnat aiheuttavat vuosittain noin 10 milj. euron vajauksen vuodesta 2021 alkaen. Laskelmassa ei ole myöskään otettu huomioon olemassa olevaa sopimuspalokunnille jo kertynyttä korjausvelkaa, joka valiokunnan saaman selvityksen perusteella on noin 40—45 milj. euroa.  

Tämä tunnistettu rahoitusvaje tulisi täyttää ennen uudistuksen toimeenpanoa pelastuslaitosten rahoituksesta vastuussa olevien kuntien toimesta. Kuntien taloudellinen tilanne huomioon ottaen se saattaa kuitenkin olla käytännössä epävarmaa. Jäljelle jäävä vaje on siten huomioitava täysimääräisenä uudistuksen siirtolaskelmassa hyvinvointialueiden käynnistysvuoden 2023 rahoituksessa.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa nousi esiin myös huoli siitä, kohdistuuko laskennallinen rahoitus täysimääräisesti pelastustoimen tehtäviin, koska hyvinvointialue tekee lopullisen päätöksen valtion rahoituksen jakamisesta pelastustoimen ja sote -menojen kesken. Valtion rahoituksen yleiskatteisuutta kuvaava periaate vastaa kuitenkin käytännössä nykyistä kuntien peruspalveluiden valtionosuusjärjestelmässä omaksuttua periaatetta, joka pääsääntöisesti on toiminut tarkoitetulla tavalla.  

Pelastuslaitokset ovat jo nykyisin alueellisia, mutta taloudellisia säästöjä on kuitenkin mahdollista saavuttaa kokoamalla harvoin tarvittavat palvelut ja erityistehtävät yhtä hyvinvointialuetta suurempiin kokonaisuuksiin. Tämän ei arvioida heikentävän asukkaiden saamaa palvelua.  

Saamansa selvityksen perusteella valiokunta pitää esitettyä rahoitusmallia toimivana. On kuitenkin tarpeellista, että myös pelastustoimen rahoitusmallin toimivuutta ja vaikuttavuutta seurataan aktiivisesti ja sitä päivitetään tarvittaessa. Uudistuksen onnistumisen kannalta on tärkeää, että hallitus turvaa myös sisäministeriön resurssien riittävyyden kansallisen ohjauksen sekä alueellisen koordinaation varmistamiseksi.  

Kuntien talous ja tehtävät

Uudistuksella on erittäin merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. Keskeisin muutos on eniten kuntien menoja lisänneiden sote-tehtävien siirtyminen hyvinvointialueiden vastuulle. Näin uudistus helpottaa kuntien menopaineita ja käyttötalouden ennakoitavuutta, sillä sote-menot ovat kasvaneet vuosina 2015—2018 keskimäärin 2,5 prosenttia vuodessa, ja 2020-luvulla niiden arvioidaan kasvavan jo 4,5 prosentin vuosivauhdilla. Hyvinvointialueelle siirtyvät tehtävät ovat muodostaneet keskimäärin 58 prosenttia (44—75 prosenttia) kuntien käyttötalousmenoista.  

Samalla kuntien käyttötaloustulojen ja -menojen taso ja rakenne muuttuvat täysin. Kuntien tulot ja käyttötalousmenot puoliintuvat nykyisestä, kun taas taseiden ali- ja ylijäämät sekä velat säilyisivät käytännössä ennallaan. Kuntien talouteen ja toimintaan vaikuttavat lisäksi mm. omaisuuden vastikkeeton siirto hyvinvointialueille sekä verorahoituksen korvautuminen valtionosuuksilla.  

Uudistuksen tavoitteena ei ole kunnan taloudessa mahdollisesti vallitsevan epätasapainotilantilan korjaaminen, vaan uudistusta edeltävän kunnan tulorahoitusaseman säilyttäminen mahdollisimman ennallaan. Uudistuksella ei siten lähtökohtaisesti paranneta tai heikennetä kunnan rahoitusasemaa.  

Rahoituspohjan keskeisiä muutoksia.

Hallituksen esitys tuo monia muutoksia kuntien tulorakenteeseen. Ensinnäkin kaikkien kuntien kunnallisveroprosenttia alennetaan vuonna 2023 tasasuuruisesti 13,26 prosenttiyksiköllä, jonka seurauksena kunnallisveron määrän arvioidaan vähenevän 12,82 mrd. euroa. Tässä euromäärässä on otettu huomioon myös kuntien verotuskustannuksissa tapahtuvaa pienentymistä vastaava 70 milj. euron vähennys. Tämän lisäksi kuntien yhteisöveron jako-osuutta alennetaan alustavan arvion mukaan 10,71 prosenttiyksiköllä siten, että se vastaisi kolmanneksen siirtoa kuntien yhteisöverosta hyvinvointialueiden rahoitukseen vuoden 2020 tasolla. Tämän osuus olisi 0,57 mrd. euroa, jolloin kuntiin jäisi yhteisöveroa 1,145 mrd. euroa. 

Verotulojen siirto johtaisi helposti siihen, että toisilta kunnilta vähennetään enemmän tuloja kuin niiltä siirtyy menoja, kun taas joidenkin kuntien kohdalla tilanne on toisinpäin. Siksi samalla esitetään muutoksia valtionosuusjärjestelmän laskennallisiin valtionosuusperusteisiin, lisäosien määräytymisperusteisiin sekä verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. 

Kuntien valtionosuudet vähenisivät noin 4,9 mrd. euroa järjestämisvastuun siirron seurauksena. Esim. kunnan peruspalvelujen laskennallisiin kustannuksiin perustuvasta valtionosuusrahoituksesta siirretään hyvinvointialueille sairastavuuteen perustuvat kustannukset täysimääräisesti ja yhteensä laskennallisista kustannuksista siirtyisi keskimäärin 70 prosenttia.  

Tehtävien järjestämisvastuun siirrosta seuraavia muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä. Määräytymistekijällä tasataan kunnista hyvinvointialueisiin siirtyvien tulojen ja kustannusten kuntakohtaista epätasapainoa sekä kuntien verotuloissa tapahtuvien muutosten vaikutusta verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Edellä mainittu muutos esitetään rajattavaksi 60 prosenttiin tulojen ja menojen erotuksesta, jolloin kunnille jäisi siis 40 prosentin omavastuu muutoksesta. Muutosrajoitin koskee sekä valtionosuuden lisäystä että vähennystä. 

Muutoksia loivennetaan myös siirtymätasauksen kautta. Siinä kuntakohtainen tilanne säilyy uudistuksen voimaantulovuonna ennallaan vuoteen 2022 verrattuna, minkä jälkeen kunnan talouden tasapainoon aiheutuvaa muutosta rajoitetaan vuosittain porrastetusti +/- 15 euroa asukasta kohden. Tämä porrastus olisi kumulatiivisesti kasvava kohti viidennen vuoden pysyvää enimmäismuutosta, joka olisi +/- 60 euroa asukasta kohti. Tämän ylittävä osa jäisi toistaiseksi pysyvänä tasauksena valtionosuuksiin. Muutoksen rajaaminen +/- 60 euroon asukasta kohti merkitsisi, ettei uudistus aiheuttaisi yhdellekään kunnalle yli 0,6 tuloveroprosenttiyksikön muutospainetta viiden vuoden aikana.  

Merkittävin kuntakohtaisiin valtionosuuksiin kohdistuva muutos tapahtuu verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa. Yli 60 prosenttia kunnallisverosta ja noin kolmannes yhteisöverosta siirtyisi hyvinvointialueiden rahoitukseen, mikä merkitsee tasauksen alarajan oleellista alentumista nykyisestä. Muutos on suuri esim. pääkaupunkiseudulla, jossa sen neljän kaupungin tasausvähennysten määrä on nyt yhteensä noin 595 milj. euroa, mutta uusien perusteiden mukaisesti ne vähenevät noin 79 milj. euroon. Lisäksi tulojen tasauksessa otetaan huomioon 50 prosenttia kiinteistöverosta. 

Arviointia.

Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat olleet huolissaan, miten kunnat selviävät jatkossa tehtävistään ja investoinneista. Uudistuksen pelätään heikentävän etenkin suurten ja kasvavien kaupunkien kykyä investoida kestävään kasvuun ja huolehtia kaupungin elinvoimasta, kasvusta ja kilpailukyvystä. Huolta on myös siitä, että muutos pienentää talouden dynamiikkaa ja kuntien mahdollisuuksia tasapainottaa omilla toimillaan kunnan taloutta. Uudistuksen nähdään kohtelevan epäoikeudenmukaisesti mm. niitä kuntia, jotka ovat pystyneet esim. tuottavuustoimenpiteiden, rakenteellisten uudistusten sekä volyymietujen kautta pitämään sote-kustannukset tarvevakioitua alemmalla tasolla.  

Valiokunta pitää esitettyjä huolia sinänsä aiheellisina, sillä kuntien tulopohjassa tapahtuu erittäin suuria muutoksia, joiden vaikutuksista ei ole tässä vaiheessa täsmällistä tietoa. Pidemmällä aikavälillä muutos kuntien talouteen voi olla suuri, koska kunnallisveron ja yhteisöveron leikkausten jälkeen verotulojen vuosittainen euromääräinen kasvu on nykytilannetta pienempää, mikä voi heikentää kuntien mahdollisuuksia investointeihin ja taloutensa tasapainottamiseen. Suurissa kaupungeissa mm. MAL-velvoitteet ovat taloudellisesti merkittäviä ja kuntatalouden pitää kyetä niihin vastaamaan. 

Hallituksen esityksessä on kuitenkin pyritty monin tavoin vähentämään uudistuksen kielteisiä vaikutuksia ja huolehtimaan siitä, että uudistus ei sinänsä heikennä eikä paranna minkään kunnan rahoitusasemaa. Esityksen tavoitteena on, että uudistusta edeltävä kunnan tulorahoitusasema säilyisi mahdollisimman ennallaan.  

Valiokunta pitää kuntien näkökulmasta keskeisenä sitä, että uudistuksen yhteydessä kuntien suurimmat riskit siirtyvät hyvinvointialueille, kun väestön sairastavuuteen ja ikääntymiseen liittyvät kustannukset poistuvat kuntataloudesta. Tämä helpottaa ja parantaa erityisesti pienten kuntien käyttötalouden ennustettavuutta ja hallittavuutta.  

Tämän lisäksi peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää muutetaan siten, että sen perusteena käytettävät valtionosuusperusteet kuvaavat kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja.  

On myös tärkeää, että nykyinen opetustoimen valtionosuusrahoitus jää ennalleen, samoin kuin muu kuntien rahoitus ko. toimialalle. Valiokunta toteaa, että sivistyspalvelut ovat keskeinen kunnille jäävä tehtävä, jonka rahoitus on turvattava niin kunnan omilla toimilla kuin myös valtionosuusrahoituksen riittävyydellä. Huomiota tulee tällöin kiinnittää mm. vieraskielisen väestön sekä lasten ja nuorten määrän kasvuun ja siihen osoitetun rahoituksen riittävyyteen.Varhaiskasvatuksen sekä esi- ja perusopetuksen rinnalla on varmistettava myös kirjasto- ja muiden kulttuuripalveluiden tarvitsema valtionrahoitus.  

Valiokunta pitää perusteltuna lähtökohtaa, jonka mukaan kuntien tulojen ja menojen muutokset rajataan enimmillään +/- 60 euroon asukasta kohden. Osa asiantuntijoista on tosin ehdottanut muutosvaikutuksen nollaamista, mutta silloin rahoitusjärjestelmiin tehtävillä muutoksilla ei olisi lähtökohtaisesti merkitystä, kun nollaaminen jäädyttäisi nykytilanteen. Se olisi erityisen epäedullinen mm. niille kunnille, joilla olisi poikkeuksellisesti huono talousvuosi laskenta-ajankohtana. On kuitenkin selvää, että tämä rajaus aiheuttaa tulonmenetyksiä kunnille tilanteessa, jossa kunnan talous muuttuu muutoinkin voimakkaasti.  

Kuntien suhteellinen velkaantuneisuus kasvaa merkittävästi, mutta saadun selvityksen mukaan suhteellinen velkaantuneisuus on enemmän teoreettinen kuin kunnan tosiasiallista velanhoitokykyä kuvaava mittari. Siinä tarkastellaan kaikkien käyttötulojen suhdetta velan määrään, mutta ei oteta huomioon käyttömenoja, jotka niin ikään puolittuvat. Suhteellinen velkaantuneisuus ei siten ota huomioon ns. nettotuloja eli lainanhoitoon käytettävissä olevaa rahamäärää. Kun kunnan tasapainotila pysyy uudistuksen seurauksena ennallaan (enimmäismuutos poikkileikkaustilanteessa ja laskennallisesti on siirtymäkauden jälkeen maksimissaan +/- 60 euroa/asukas), kunnan investointi- ja velanhoitokyvyn ei arvioida muuttuvan oleellisesti.  

Valiokunta pitää hyvänä, että ehdotetussa valtionosuuslaissa säädetään uudesta asukasmäärän kasvun lisäosasta, jonka tarkoituksena on korvata kasvaville kunnille asukasmäärän kasvusta aiheutuvia kustannuksia ja investointitarpeita. Uusi lisäosa rahoitettaisiin kuntien peruspalvelujen valtionosuuden sisältä. Lisäksi vieraskielisyyden perusteella aiheutuvien laskennallisten kustannusten laskentatapaa muutetaan siten, että vieraskielisyyden laskennassa ei enää käytetä vieraskielisyyskerrointa, vaan pelkästään vieraskielisten määrää sekä perushintaa. Laskentamallin osuvuutta tulee seurata. 

Rahoituksen siirtoon liittyvien tasauselementtien (muutosrajoitin ja siirtymätasaus) seurauksena kuntien verorahoituksen (verotulot, valtionosuudet) rakenne yhtenäistyy kuntien välillä. Näin valtionosuusriippuvaisilla kunnilla verotulojen osuus tuloista nousee, kun taas verotuloilla palvelunsa rahoittavista kunnista tulee vastaavasti valtionosuusriippuvaisia.  

Verotuksen osalta on olennaista, että kuntien verotusoikeus pysyy ennallaan. Tuloveroprosentin muutos on rajoitettu voimaantulovuonna, mutta sen jälkeen kunnat voivat itsehallintonsa puitteissa määrätä veroprosenteistaan. Uudistuksen yhteydessä verotuksen tehdään muutoksia, joiden mukaisesti kunnallisveron tuotto ei muutu tai se jopa hieman paranee (keskimäärin 11 euroa/as). Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kuntien budjettien puoliintuessa entisellä veron tuotolla tarvitsee rahoittaa aiempaa pienempää taloutta, mikä helpottaa talouden hoitoa kunnissa. 

Koronaepidemia on heikentänyt monien kuntien taloutta ja erityisesti HUS:n alueella se on tuonut merkittäviä lisäkustannuksia ja vähentänyt verotuloja. Tämän pelätään vääristävän siirtymävaiheessa käytettävää tietopohjaa ja vähentävän osaltaan kuntien rahoitusta. Koronavaikutusten erottaminen kustannuksista ja tuloista on kuitenkin vaikeaa, sillä kunnat eivät erittele vaikutuksia tilinpäätöksissään. Kunnista olisi myös ilmeisesti vaikea saada yhteismitallista tietoa. On kuitenkin tärkeää, että kuntien tulojen ja kustannusten siirto tehdään vuoden 2022 tasolla, jolloin koronatilanteen ei enää arvioida aiheuttavan kuntien taloustietoihin niin voimakkaita vääristymiä kuin erityisesti vuonna 2020 on tapahtunut.  

Valiokunta korostaa myös kuntien omien toimien merkitystä ja toteaa, että kunnilla säilyy myös uudistuksen jälkeen vahva kannustin pyrkiä edistämään kuntalaistensa terveyttä ja hyvinvointia. Parempi terveys ja työllisyys näkyvät myönteisesti kuntien tulorahoituksessa (verotulojen kautta) ja kustannuksissa (perustoimeentulotuen ja työmarkkinatuen rahoitusosuuksien kautta).  

Tässä tilanteessa on perusteltua ja tärkeää, että valtionosuusjärjestelmään sisältyy uusi terveyden ja hyvinvoinnin (hyte) edistämisen lisäosa (100Me), jolla pyritään kannustamaan kuntia ennaltaehkäiseviin, hyvinvointia ja terveyttä lisääviin toimiin. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisellä voidaan pitkällä aikavälillä saavuttaa huomattavia säästöjä, joilla on merkitystä niin kuntatalouden kuin myös koko kansantalouden näkökulmasta. On siksi tärkeää huolehtia siitä, että rahoitus antaa kunnille vahvan kannusteen panostaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Toiminnan vaikuttavuus edellyttää myös kunnan ja sote-toimijoiden saumatonta yhteistyötä.  

Seuranta.

Vaikka muutoksen kielteisiä vaikutuksia pyritään välttämään, on luonnollisesti mahdollista, ettei kuntien elinvoimaisuutta ja toimintakykyä pystytä esitetyillä ratkaisuilla varmistamaan. On sen vuoksi välttämätöntä seurata huolellisesti uudistuksen toimeenpanoa ja sen vaikutuksia kuntien rahoitukseen ja kuntien talouden tasapainoon sekä alueelliseen kehitykseen ja hyvinvointierojen tasaamiseen. Erikseen on syytä seurata suurten kaupunkien kehitystä ja elinvoimaisuutta. Esille nouseviin epäkohtiin on reagoitava nopeasti ja oikea-aikaisesti. Myös kuntien verokertymiä on seurattava ja varmistettava, että kunnallisveroprosentin suhteen ei tapahdu voimakasta eriytymistä sen jälkeen, kun veron korottaminen on uudistuksen voimaantulovuoden jälkeen periaatteessa mahdollista.  

Valiokunta pitää hyvänä, että valtiovarainministeriö on asettanut tulevaisuuden kuntapolitiikan toimenpidevaihtoehtoja valmistelevan työryhmän, jonka toimikausi päättyy 31.12.2021. Työryhmän tavoitteena on tuottaa poliittiseen päätöksentekoon kuntapolitiikan kokonaisuutta koskevia toimenpide-ehdotuksia. Kokonaisuudessa käydään läpi kuntien rahoituspohjan ja tehtävien tasapainoa ja kestävyyttä, kuntien roolia ja itsehallintoa, kuntien toimintatapoja, yhteistyötä ja kuntarakennetta sekä valtion kuntiin kohdistamaa ohjausta eri muodoissaan. Valiokunta toteaa, että kunnille tulee luoda aidot kannustimet tukea elinkeino- ja elinvoimapolitiikkaa. 

Uudistukseen liittyvien omaisuusjärjestelyjen varainsiirtoverotusta on käsitelty jäljempänä lausunnon verotusta koskevassa jaksossa. Muilta osin omaisuusjärjestelyjä ja omaisuuden siirtoa koskevaa sääntelyä on arvioitu hallintovaliokunnan lausunnossa (HaVL 12/2021 vp).  

Muutoskustannukset

Uudistuksesta aiheutuu kertaluonteisia, väliaikaisia ja pysyviä kustannusvaikutuksia. Osa muutoskustannuksista on myös sellaisia, joiden voidaan olettaa tuovan kustannushyötyä tulevaisuudessa tuottavuuden kasvuna (esimerkiksi hallintorakenne ja ICT) ja osa on pysyväisluonteisia (kuten palkkaharmonisointi).  

Kunnille, hyvinvointialueille ja valtiolle arvioidaan muodostuvan 2020-luvulla muutoskustannuksia yhteensä noin 1,2—1,7 mrd. euroa, joista lähes 329 milj. euroa kohdistuu vuosille 2021—2022. Suurimmat muutoskustannukset aiheutuvat ICT-järjestelmistä ja tiedonhallinnointitoiminnan muutoksista sekä palkkaharmonisoinnista.  

Muutoskustannukset koskevat pääosin sote-uudistusta. Pelastustoimen osalta toimitaan jo nykyisin aluetasolla, joten siellä myös kustannusvaikutukset ovat pienempiä.  

ICT- muutoskustannukset.

Uudistuksen aiheuttamien ICT -muutoskustannusten arvioidaan olevan hyvinvointialueille yhteensä noin 550—650 milj. euroa ja lisäksi kuntien kertakustannuksen arvioidaan olevan noin 50 milj. euroa. Kustannusten tarkka arviointi ei ole mahdollista, koska muutosten toteuttamistapaan ja siitä syntyviin kustannuksiin vaikuttaa erityisesti alueiden vaihtelevat lähtötilanteet. Kuntien osalta ICT-muutoskustannukset tarkentuvat vasta uudistuksen täytäntöönpanon edetessä alueellisten ja kuntakohtaisten muutossuunnitelmien pohjalta. 

Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, että hyvinvointialueiden perustamisesta ja käynnistämisestä aiheutuvat kertaluonteiset ICT-muutoskustannukset kompensoidaan alueille hankesuunnitelmiin perustuvalla valtionavustuksella vuosina 2022—2025. Pitkäkestoiset ICT-toiminnan kustannusvaikutukset hyvinvointialueille on puolestaan perusteltua rahoittaa ensisijaisesti hyvinvointialueiden rahoitusta tarkistavien mekanismien kautta. Palvelutuotannon kustannusten kasvun hillitsemiseksi on lisäksi tärkeää, että ICT-järjestelmiä muutettaessa edistetään samalla myös uuden sote-järjestelmän kykyä ottaa käyttöön tehokkuutta parantavia ja laatua nostavia digitaalisia ratkaisuja.  

Palkkaharmonisointi.

Palkkojen yhteensovittamisen kustannusvaikutuksia on tässä vaiheessa vaikea arvioida, sillä kustannus määräytyy lopullisesti sen mukaan, millainen palkkausjärjestelmä hyvinvointialueella otetaan käyttöön. Keskipitkällä aikavälillä palkkatasoon vaikuttaa myös työvoiman kysyntä ja tarjonta. 

Uudistuksesta aiheutuva palkkaharmonisoinnin tarve kohdistuu 6,2 mrd. euron kustannuspohjaan. Jos palkkojen harmonisoinnin kustannus olisi suunnilleen samansuuruinen kuin toteutuneissa kuntaliitoksissa ja yhteistyöalueiden perustamisissa (1,5—3 %), uudistuksen kustannusvaikutus olisi noin 124—434 milj. euroa.  

Valiokunta pitää perusteltuna, että palkkaharmonisoinnin kustannukset katetaan valtion yleiskatteisella rahoituksella, koska palkkakustannukset ovat osa hyvinvointialueen toimintamenoja. Aiempien kokemusten mukaan palkkojen yhteensovittaminen vie useampia vuosia ja se saattaa tapahtua myös eri tahtisesti eri alueilla, jolloin sen kustannusvaikutus näkyy asteittain.  

Muut muutoskustannukset.

Muita merkittäviä muutoskustannuksia voi syntyä mm. kiinteistöistä uuden hinnoittelumallin ja palveluverkon kehittämisen myötä. Omaisuusjärjestelyistä aiheutuvien valtion korvaamien kustannusten arvioidaan hallituksen esityksessä olevan noin 150—250 milj. euroa. Lisäksi kunnille voi aiheutua kustannuksia vuodesta 2026 alkaen tyhjentyvistä kiinteistöistä.  

Muutoskustannuksia aiheutuu myös mm. valtion ohjauksesta, neuvonta- ja valvontavastuista sekä aluevaalien järjestämisestä ja mahdollisesta ostopalvelusopimusten purkamisesta. Uudistuksen arvioidaan aiheuttavan valtiolle niin ikään muutoskustannuksiksi katsottavia verotulomenetyksiä (vuosittain noin 255 milj. euroa vuoden 2020 tasossa), koska hallituksen tavoite on, ettei kokonaisveroaste nouse.  

Valiokunta toteaa, että isoihin uudistuksiin liittyy aina suuria muutoskustannuksia, joiden tarkempi määrä pystytään laskemaan vasta myöhemmin. Muutoskustannukset huomioidaan niiden tarkentuessa täysimääräisesti viime kädessä valtion talousarvioon otettavana erillisrahoituksena. 

Muita huomioita

Lapsibudjetointi.

Valtioneuvoston kanslia on asettanut työryhmän selvittämään lapsibudjetointia osana kansallista lapsistrategiaa. Tavoitteena on edistää lasten oikeuksia ja lapsivaikutusten arviointia talousarvioprosessissa ja hallinnon eri tasoilla. Näin lapsiin ja perheisiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnista tulee systemaattinen osa päätöksentekoa ja toimintaa hallinnon kaikilla tasoilla. On myös tärkeää, että lapsivaikutusten arviointi tukee valtioneuvoston, hyvinvointialueiden ja kuntien päätöksentekoa.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että lapsibudjetointi vakiinnutetaan käyttöön vuoden 2023 talousarvioesityksessä, jolloin myös hyvinvointialueiden varsinaisen toiminnan on tarkoitus käynnistyä. 

Potilasdirektiivi.

Potilasdirektiivi on Suomessa täytäntöönpantu rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetulla lailla (1201/2013, nk. rajalaki), joka tuli voimaan 1.1.2014. Laissa säädetään mm. henkilön oikeudesta käyttää terveydenhuollon palveluja toisessa EU- tai Euroopan talousalueen valtiossa (Eta) sekä ulkomailla aiheutuneiden terveyspalvelujen kustannusten korvaamisesta henkilölle, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa.  

Tässä hallituksen esityksessä ei esitetä muutoksia rajalakiin, sillä ehdotetut kansalliset palvelurakenteen tai rahoitusjärjestelmän muutokset eivät muuta edellä mainittuja henkilöjen oikeuksia koskevaa rajalain sääntelyä. Keskustelua on kuitenkin noussut potilasdirektiivin implementoinnissa valitun kansallisen mallin muutostarpeista ja niihin liittyvistä taloudellisista vaikutuksista. 

Valiokunta pitää perusteltuna, että sosiaali- ja terveysvaliokunta arvioi, miten direktiivin implementointiin liittyvät mahdolliset muutostarpeet ja jatkotoimet tulee tässä yhteydessä ottaa huomioon.  

Omaishoito.

Omaishoidon hoitopalkkioiden menot siirretään hyvinvointialueiden yleiskatteelliseksi rahoitukseksi, missä yhteydessä niistä määrätään yhdenmukaisin perustein. Näin kuntakohtaiset erot poistuvat 1.1.2023 lukien.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että toimintaan on käytettävissä riittävä rahoitus, jotta yhtenäisten kriteerien käyttöönotto ei heikennä omaishoitajien palkkioita. Koska omaishoidolla on suuri merkitys kalliiden laitoshoitojen korvaajana ja sen merkitys nousee edelleen väestön ikääntyessä, jatkossa on tarpeen yhtenäistää kriteerejä myös valtakunnallisesti.  

Verotus

Yleistä

Uudistuksen yhteydessä tehtävien veromuutosten tarkoituksena on verotuottojen siirtäminen kunnilta valtiolle hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien rahoittamiseksi. Verotusta koskevien muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Samassa yhteydessä varmistetaan uudistuksen omaisuuden siirtojen tulo- ja varainsiirtoverovapaus sekä asialliset muutokset hyvinvointialueiden osalta.  

Keskeistä uudistuksessa on se, että verotuksen alueelliset erot eivät uudistuksen seurauksena kasva kohtuuttomiksi, ja että uudistuksen vaikutukset kohdistuvat tasavertaisesti kansalaisille. Muutokset on pyritty toteuttamaan siten, että ne ovat selkeitä ja verojärjestelmän näkökulmasta kestäviä. 

Jotta veromuutokset voidaan toteuttaa siten, että verotuksen kiristymät minimoidaan, verotusta on kevennettävä uudistuksen yhteydessä. Kokonaisuutena uudistuksen arvioidaan pienentävän verotuloja noin 195 milj. euroa vuoden 2020 tasossa laskettuna. 

Valiokunta käsittelee seuraavaksi verotukseen liittyviä keskeisiä huomioita ja muutosehdotuksia tiivistetysti. 

Kuntien osuus yhteisöverosta

Taustaa.

Yhteisöverosta kertyvät tulot jaetaan valtion ja kuntien kesken verontilityslaissa säädettyjen jako-osuuksien mukaisesti. Kuntien yhteisövero-osuuteen sisältyy paikallisten yritysten toimintaan perustuvien verojen lisäksi metsäerä. Metsäerä otettiin käyttöön siirryttäessä metsän pinta-alaverotuksesta pääomatulona verotettavaan puun myyntitulon verotukseen, jossa veronsaajana on valtio. Kunnille kompensoitiin sitä, että metsän myynnistä saatavat verotulot siirtyivät kunnallisverotuksen ulkopuolelle. 

Kuntien yhteisöveron metsävero-osuuden euromäärä ei ole niin suhdanneherkkä kuin yritystoimintaerä eikä siten kunnan saaman metsäerän määrä vaihtele vuosittain merkittävästi. Kuntien metsäerä on viime vuosina ollut noin 10 prosenttia kuntien yhteisövero-osuudesta. Kuitenkin noin puolella kunnista sen osuus yhteisöverosta on ollut yli kolmanneksen. Suurilla kaupungeilla metsäerän merkitys on pieni, mutta joillakin metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella. Näillä kunnilla yhteisövero voi muodostaa yli viidenneksen kunnan verotuloista. 

Jotta yksittäisten kuntien suhteellinen asema ei muuttuisi kuntien yhteisöveron alennuksen johdosta, myös metsäerän perusteella jaettava yhteisöveron euromääräistä osuutta ehdotetaan alennettavaksi. Se säilyy kuitenkin edelleen samassa suhteessa koko yhteisöveroon kuin aikaisemmin eikä yksittäisten kuntien suhteelliset osuudet muutu.  

Jos metsävero-osuutta ei tässä yhteydessä alennettaisi, kohdistuisi kuntien yhteisövero-osuuden alentaminen enemmän niihin kuntiin, joiden osuus yhteisöveroon muodostuu enemmän yritystoimintaerästä. Tällöin kuntien yhteisövero-osuuden alentaminen yhdellä kolmasosalla kohtelisi huonommin niitä kuntia, joilla on pienempi metsäeräosuus ja paremmin niitä kuntia, joiden metsäeräosuus on suurempi.  

Tällä hetkellä kuntien saama yhteisövero on keskimäärin noin 8 prosenttia kuntien verotuloista. Yhteisöveron osuus kuntien verotuloista vaihtelee suuresti yksittäisten kuntien välillä minimin ollessa 0,5 prosenttia ja maksimin 30 prosenttia. Myös koko maan tasolla yhteisöveron tuotto vaihtelee vuosittain muun muassa suhdanteista riippuen. 

Esityksessä kuntien verotuloja siirretään valtiolle hyvinvointialueiden toiminnan rahoittamiseksi. Siirrettävästä summasta johtuen kuntien verotulojen alentaminen toteutetaan ennen kaikkea kunnallisveron määrää alentamalla. Myös kuntien yhteisövero-osuutta alennetaan yhdellä kolmasosalla. Ilman yhteisövero-osuuden muutoksia suhdanneherkän yhteisöveron suhteellinen osuus kuntien rahoituksesta kasvaisi selvästi nykyistä suuremmaksi. Valiokunta pitää tätä muutosta perusteltuna. 

Yhteisövero ei suhdanneherkkyytensä vuoksi sovellu hyvin kuntien tehtävien rahoituslähteeksi. Kuntien yhteisövero-osuuden osittaiselle säilyttämiselle on kuitenkin katsottu olevan perusteita kuntien elinkeino- ja työllisyyspolitiikan kannustimena. Näistä syistä kuntien osuutta yhteisveron tuotosta on perusteltua alentaa, mutta valiokunta pitää edelleen perusteltuna säilyttää osan siitä kutien rahoituslähteenä. Ehdotettu kuntien verotulojen siirto valtiolle on kokonaisuus, eikä sitä ole mahdollista arvioida yksittäisen kohdan osalta arvioimatta kokonaisuutta. Näin valiokunta pitää sääntelyä välttämättömänä, vaikka siihen liittyy myös haasteita.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että kunnalle jäljelle jäävien tehtävien rahoittamisessa säilyy riittävä kannustavuus muun muassa elinvoimapolitiikan osalta. Jäljelle jäävien tehtävien osalta on myös syytä huomioida, että esimerkiksi väestömuutoksesta johtuen kuntien kustannusrakenteeseen saattaa tulla yllättäviä ja nopeita muutoksia. Tämän vuoksi valiokunta korostaa kuntien yhteisövero-osuuden jatkuvan seurannan tärkeyttä. Arvioinnissa tulee huomioida kuntien väliset eroavaisuudet yhteisöveron tuoton osalta ja se, ettei kuntien väliset eroavaisuudet johda epäoikeudenmukaiseen lopputulokseen. Valiokunta pitää tärkeänä, että jatkossa tarkastellaan myös metsäerän tosiasiallista vaikutusta kunnan talouteen ja sitä, ettei siinä tapahtuvat muutokset johda yksittäisten kuntien osalta kohtuuttomiin tilanteisiin. Kunnalle jäljelle jäävien tehtävien rahoituksessa tulee säilyä riittävä kannustin ja mahdollisuus hoitaa tehtäviä mahdollisimman hyvin ja kustannustehokkaasti.  

Kuntien verotuskustannukset

Lain mukaan verotuskustannusten suorittamisesta huolehtii valtio. Valtio perii verotuskustannuksista osan muilta veronsaajilta: kunnilta yhteensä 29,1 prosenttia, evankelisluterilaisen kirkon seurakunnilta yhteensä 3,2 prosenttia ja Kansaneläkelaitokselta 5,6 prosenttia. Tällöin valtion osuudeksi verotuskustannuksista jää 62,1 prosenttia. 

Nykyiset verokustannusosuudet jakautuvat veronsaajien kesken siten, että kunkin osuus suunnilleen vastaa tietyssä suhteessa kerättävien verojen kokonaiskertymää ja verolajien lukumäärää. Veronsaajan verotuskustannuksen perusteena sovelletaan verokertymän osuutta Verohallinnon keräämistä veroista ja niiden verolajien lukumäärä, joista veronsaaja saa verotuloa. Kustannusten muodostumista näillä periaatteilla voidaan perustella asiakaspalvelun määrällä, joka tyypillisesti kasvaa kertymän kasvaessa ja lisäksi tietojärjestelmäkustannuksilla, jotka puolestaan kasvavat erityisesti eri määräytymisperusteita soveltavien verolajien lukumäärän mukaan. 

Verotuskustannusten jako-osuuksia on muutettu yleensä aina, kun veronsaajien asemassa on tapahtunut verojen kokonaiskertymään tai verolajien lukumäärään liittyviä muutoksia. Näin tapahtui esimerkiksi silloin kun kuntien verotuskustannusosuutta korotettiin sen vuoksi, että kunnat rahoittavat käynnistettävän rakennusten arvostamisjärjestelmän uudistuksen kiinteistöverotuksessa. 

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi verotuskustannusten jakautumista, koska kyseessä on merkittävä muutos kuntien ja valtion verokertymien jakautumiseen. Verotuskustannuksia peritään vuosittain noin 460 milj. euroa. Kuntien verotuskustannukset pienenisivät noin 132 milj. eurosta noin 64 milj. euroon. Valtion kustannusosuus puolestaan kasvaisi noin 68 milj. eurolla. Uudistus on kuitenkin tarkoitus toteuttaa neutraalisti kuntien ja valtion verotulojen suhteessa, kun niitä arvioidaan verotuskustannusten jälkeen jäävien määrien näkökulmasta. Uudistuksen tavoitteena on se, ettei se lähtökohtaisesti paranna tai heikennä kunnan rahoitusasemaa. Verotuskustannusten muutos on osa tätä kokonaisuutta. Tämän johdosta verotuskustannusten muutos on perusteltua huomioida kunnallisveroprosenttien alentamisen sekä valtionverotuksen kiristämisen mitoituksessa. 

Kunnallisveroprosentin rajoittaminen voimaantulovuoden jälkeen

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu huoli siitä, että ilman verokattoa kunnallisveroprosentit voivat nousta hallitsemattomasti vuodesta 2024 alkaen. Kunnallisverotuksen tasoa ehdotetaan laskettavaksi vuonna 2023 valtion verotuksen kiristymistä vastaavasti. Tämän jälkeen kuntien oikeutta määrätä tuloveroprosentista ei enää rajoitettaisi millään tavalla.  

Valiokunta pitää valittua mallia perusteltuna ja katsoo, ettei kuntien verotusoikeutta ole perusteltua rajoittaa enää uudistuksen voimaantulovuoden jälkeen. Muutokset ansiotuloverotukseen toteutetaan siten, että niillä on mahdollisimman vähän vaikutusta verovelvollisten verotuksen tasoon ja, että verotus ei kiristy uudistuksen voimaan tullessa. Arvioinnissa on myös huomioitava perustuslakivaliokunnan kannanotot kunnan verotusoikeuden suojasta. 

Ahvenanmaan asema

Opintorahavähennys.

Esityksessä ehdotetaan valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäväksi siten, että tulosta tehtävät vähennykset myönnettäisiin jatkossa samoin perustein ja samansuuruisena sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa. Yksi tähän liittyvä muutosehdotus on se, että nykyinen kunnallisverotuksen opintorahavähennys muutettaisiin opintorahavähennykseksi, joka myönnettäisiin samansuuruisena ja samoin perustein myös valtionverotuksessa. Muita muutoksia vähennykseen ei ehdoteta. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on pidetty tarpeellisena, että säännöksessä viitattaisiin myös opintotuesta annettuun maakuntalakiin. Valiokunta puoltaa esityksessä valittua mallia eikä näe asiantuntijakuulemisessa esitettyä muutosehdotusta tarpeellisena.  

Opintorahavähennyksen tarkoituksena on nostaa opintotukea saavan henkilön veronmaksukynnystä siten, että pelkästään opintorahaa saava opiskelija ei käytännössä joutuisi suorittamaan veroa. Vähennys poistuu tulojen kasvaessa eikä opintorahavähennystä myönnetä, jos puhtaat ansiotulot ovat vähintään 7 800 euroa. Opintorahavähennyksellä ei ole vaikutusta verovelvolliselle, jonka kotikunta sijaitsee Ahvenanmaan maakunnassa, koska Ahvenanmaalla ei tällä tulotasolla maksettaisi tuloveroa valtiolle. Täten vähennys olisi tarpeeton Ahvenanmaalla asuville.  

Yhteisövero-osuuden alentaminen.

Ahvenanmaan maakunta katsoo lausunnossaan, että kuntien yhteisövero-osuuden alentamisen ei tulisi koskea Ahvenanmaan kuntia. Valiokunta korostaa, että Ahvenanmaalla maksuun pantujen yhteisöverojen rahamäärä palautetaan verotasoituksena Ahvenanmaan maakunnalle, joten yhteisöverojen jako-osuuksien muutoksella ei ole vaikutusta Ahvenanmaan maakunnan rahoitusasemaan. Täten valiokunta pitää esityksessä valittua mallia perusteltuna.  

Valtionverotuksen invalidivähennys.

Esityksellä poistetaan valtionverotuksen invalidivähennys ja tästä säästyvät varat kohdennetaan vammaispalveluiden kehittämiseen. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on korostettu tarvetta selvittää invalidivähennyksen kompensoiminen Ahvenanmaalla asuville ja ottaa huomioon muutoksen erilaiset taloudelliset vaikutukset itsehallinnolle. Asiantuntijakuulemisessa on esitetty huoli siitä, että Ahvenanmaalla valtionverotuksessa invalidivähennykseen oikeutetut henkilöt ovat vaarassa joutua epäedullisempaan asemaan kuin vastaavat henkilöt Manner-Suomessa. 

Valtioverotuksen invalidivähennyksen poistuessa myös Ahvenanmaalla, kasvaa samalla Ahvenanmaalla maksuun pantujen ansiotuloverojen määrä vastaavalla summalla. Kun Ahvenanmaalla maksuun pannut ansiotuloverot palautetaan itsehallintolain nojalla verotasoituksena Ahvenanmaalle, on uudistus Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta neutraali myös invalidivähennysten poistamisen osalta. Ahvenanmaa voi toimivaltansa nojalla kohdentaa verotasoituksena palautuvan rahan haluamallaan tavalla. 

Varainsiirtoverotus

Esityksen lähtökohdaksi on otettu, että omaisuuden siirtoihin ei uudistuksessa liity tulo- eikä varainsiirtoveroseuraamuksia. Tähän liittyvät säännökset sisältyvät sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annettuun lakiin eli niin sanottuun voimaanpanolakiin. Täten siirrettäessä kuntayhtymät varoineen ja velkoineen voimaanpanolaissa tarkoitetulla tavalla hyvinvointialuille tai HUS-yhtymälle ei siirtyvien omaisuuserien tuloverotuksessa ja varainsiirtoverotuksessa synny veroseuraamuksia. Valiokunta puoltaa esityksessä valittua lähtökohtaa.  

Kuntien varojen siirto hyvinvointialueille voimaanpanolain 23 §:n mukaisesti.

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on noussut esille huoli voimanpanolain 23 §:ssä säädettyjen varojen siirron verokohtelusta. Säännösehdotus koskee kunnan järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä olevan irtaimen omaisuuden siirtymistä hyvinvointialueelle. Säännöksen 2 momentin mukaan hyvinvointialueelle siirtyisivät sellaisen osakeyhtiön osakkeet, jotka kunta omistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä tai tuottamista varten, jos osakeyhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen. Siirrot tapahtuisivat 1 päivänä tammikuuta 2023.  

Voimaanpanolain 24 §:n mukaan hyvinvointialueelle siirtyy 1 päivänä tammikuuta 2023 kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen sekä opiskeluhuollon henkilöstöön kohdistuva lomapalkkavelka. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on syntynyt epäselvyys siitä, voidaanko voimaanpanolain 24 §:ssä tarkoitettuja, kunnalta hyvinvointialueen vastattavaksi siirtyviä lomapalkkavelkoja pitää varainsiirtoverolaissa tarkoitettuna vastikkeena, sillä seurauksella, että kyseisten osakkeiden luovutuksesta hyvinvointialueelle olisi suoritettava varainsiirtoveroa.  

Valiokunta pitää aiheellisena täsmentää tältä osin oikeustilaa ja säätää asia nimenomaisesti voimaanpanolaissa. Valiokunta ei pidä tarkoituksenmukaisena, että varainsiirtovapaus jäisi verotus- tai oikeuskäytännön varaan, kun huomioidaan perustuslain 81 §:n lailla säätämisen vaatimus. Täten valiokunta ehdottaa, että voimaanpanolain 51 §:ään lisätään maininta siitä, että varainsiirtoveroa ei ole suoritettava arvopaperin luovutuksesta siirrettäessä kunnan mainitun lain 23 §:n 2 momentissa tarkoitetut varat mainitun pykälän 1 momentin mukaisesti hyvinvointialueille. Voimaanpanolain 23 §:n 2 momentissa säädetään hyvinvointialueelle siirtyvistä sellaisista osakeyhtiön osakkeista, jotka kunta omistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä tai tuottamista varten, kun osakeyhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen. 

Hyvinvointialueiden vapauttamiseen varainsiirtoverosta on nähtävissä vastaavia perusteita kuin voimaanpanolain 51 §:n mukaisissa tilanteissa. Kyseisten osakkeiden siirto liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien järjestämisvastuun siirtymiseen kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille ja se on rinnastettavissa kuntayhtymistä hyvinvointialueille tapahtuvaan omaisuuden siirtoon, joka on esitetty voimaanpanolain 51 §:n mukaisesti vapautettavaksi varainsiirtoverosta. Kuntayhtymien omistamien osakeyhtiöiden toiminta voi olla identtistä kuntien omistamien osakeyhtiöiden toiminnan kanssa, mutta vain kuntayhtymien omistamien yhtiöiden osakkeiden siirto hyvinvointialueille olisi voimaanpanolain 51 §:n mukaan verovapaata. Lisäksi joidenkin osakeyhtiöiden omistajina voi olla sekä kuntia että kuntayhtymä. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on myös arvioitu osakkeiden siirtoa EU-oikeuden valtiontukisääntöjen näkökulmasta. Osakkeiden siirrossa olisi kyse kunnan ja hyvinvointialueen välisestä omaisuussiirrosta. Kunnat tai hyvinvointialueet eivät voi harjoittaa taloudellista toimintaa joitakin laissa säädettyjä vähäisiä poikkeuksia lukuun ottamatta. Pelkkää osakkeiden omistusta tai osakkeiden siirtoa ei ole voitu pitää julkisyhteisön taloudellisena toimintana. Täten osakkeiden siirron verovapaus ei kohdistuisi taloudelliseen toimintaan, eikä taloudellista toimintaa koskeva edellytys valtiontuen olemassaolosta täyttyisi. Lisäksi on epävarmaa, voitaisiinko kuntien ja hyvinvointialueiden katsoa olevan oikeudellisesti ja tosiasiallisesti samassa asemassa kuin sellaiset yritykset ja muut yhteisöt, jotka ovat osakesiirroistaan verovelvollisia (komission tiedonanto valtiontuen käsitteestä (2016/C 262/01), kohta 135). Täten hyvinvointialueiden verovapautta ei siis välttämättä olisi pidettävä valikoivana taloudellisena etuna, jolloin se ei tältäkään osin täyttäisi valtiontuen määritelmää.  

Jos osakeyhtiöiden katsottaisiin joiltain osin harjoittavan taloudellista toimintaa, kuntien ja hyvinvointialueiden kannalta kyse olisi todennäköisesti niiden ei-taloudelliseen toimintaan erottamattomasti liittyvästä toiminnasta. Joka tapauksessa sillä ei olisi vaikutusta itse omaisuussiirtoon, joka tapahtuisi ei-taloudellista toimintaa harjoittavien kuntien ja hyvinvointialueiden välillä. Kunta omistaisi siirtyvät osakkeet nimenomaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa varten ja hyvinvointialueella ne tulisivat vastaavaan käyttöön.  

Taloudellisen toiminnan, jota ei voida erottaa julkisen vallan käytöstä, on katsottu EU:n valtiontukisäännöissä liittyvän julkisen vallan käyttöön eikä kuuluvan taloudellista toimintaa harjoittavan yrityksen käsitteen piiriin (komission tiedonanto valtiontuen käsitteestä, kohta 18).  

Osakkeiden siirrosta ei ole arvioitu valiokunnan asiantuntijakuulemisessa muodostuvan valtiontukea myöskään niille osakeyhtiöille, joiden osakkeita siirretään. Osakkeiden siirron verovapaudesta saatava taloudellinen etu kohdistuisi vain hyvinvointialueisiin eikä se voisi sellaisenaan ohjata taloudellista etua osakeyhtiöihin.  

Valtiovarainvaliokunnan esittämät pykälämuutokset

Valtiovarainvaliokunta esittää edellä lausuttuun viitaten sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annetun lain 51 §:n muuttamista seuraavasti: 

51 §  Velvollisuus varainsiirtoveron suorittamiseen  Varainsiirtoveroa ei ole suoritettava kiinteistön eikä arvopaperin luovutuksesta siirrettäessä kuntayhtymien 20 §:ssä tarkoitetut varat mainitun pykälän 2 momentin mukaisesti hyvinvointialueille tai 27 §:n mukaisesti HUS-yhtymälle eikä arvopaperin luovutuksesta siirrettäessä kunnan 23 §:n 2 momentissa tarkoitetut varat mainitun pykälän 1 momentin mukaisesti hyvinvointialueille
Kiinteistöomaisuuden uudelleen järjestely siirtymäkauden jälkeen.

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on edellä kuvatun tilanteen lisäksi korostettu, että uudistuksen seurauksena ei saa syntyä tilanteita, joissa varainsiirtoverotus aiheuttaa lisäkustannuksia kiinteistöomaisuuden muutoin tarpeellisissa uudelleen järjestelyissä. 

Kuntaomisteisten sote-kiinteistöjen osalta kunnat tulevat toimimaan vuokranantajina hyvinvointialueille siirtymäkauden 1.1.2023—31.12.2025. Siirtymäkauden päätyttyä hyvinvointialueella on oikeus pidentää sopimuksen voimassaoloa vuodella, minkä jälkeen kuntien on yhtiöitettävä sote-kiinteistönsä, jos niiden vuokrausta aiotaan edelleen jatkaa. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on muistutettu siitä, että esitys aiheuttaa täysin uuden tilanteen kuntien kiinteistöjen ja toimitilojen hallintaan. Tämä johtaa kenties jo ennen uudistusta, uudistuksen käynnistyttyä tai sidotun vuokra-ajan jälkeen tarpeeseen järjestellä kuntien kiinteistö- ja toimitilaomistuksia uudelleen. Muutostarpeet johtuvat suoraan annetusta esityksestä.  

Kuntaliiton lausunnon mukaan pelkästään peruskuntien hoitorakennusten tekninen arvo on noin 7,3 mrd. euroa, josta varainsiirtoveroa tulisi kiinteistö- ja toimitilaomistuksia järjesteltäessä maksettavaksi yli 290 milj. euroa. Järjestelytarve kohdistuisi laskelmalla esitetyn lisäksi myös muun muassa palo- ja pelastuslaitoksiin sekä sote-toimistotiloihin, joiden osalta tapahtuvat luovutukset lisäisivät tuntuvasti varainsiirtoverovaikutusta. 

Valiokunta pitää tärkeänä, että myös näiden omaisuuden siirtoihin ei uudistuksessa liity tulo- eikä varainsiirtoveroseuraamuksia. Valiokunta pitää tarkoituksenmukaisena, että tästä annetaan erillinen esitys myöhemmin. Kiinteistöjen yhtiöittämistä koskeva velvollisuus tulee ajankohtaiseksi vasta yllä mainitun siirtymäkauden jälkeen. Tässä yhteydessä täsmentyy myös se, millaisiin järjestelyihin ylipäätään ryhdytään ja mitkä eri tilanteet tulee huomioida varainsiirtoverovapautta säädettäessä. Samassa yhteydessä on myös mahdollista huomioida EU:n valtiontukisäännöt asianmukaisella tavalla. Tämän johdosta valtiovarainvaliokunta esittää tähän liittyvää lausumaa.  

Eduskunta edellyttää, että hallitus käynnistää välittömästi varainsiirtoveron vapauttamista koskevan uudistamisen arvioinnin ja tuo tarvittavat muutosesitykset eduskunnan hyväksyttäväksi niin, että muutokset voidaan saattaa voimaan siirtymäkaudella. Muutosesitysten valmistelussa tulee huomioida EU:n valtiontukisäännöt. 

Arvonlisäverotus

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on pidetty ongelmallisena sitä, ettei esitys sisällä ehdotusta kuntien oikeuteen laskennalliseen arvonlisäveron palautukseen, jos kunnat jatkossa järjestävät sosiaali- ja terveysalanpalvelutoimintaa.  

Kunnat voivat jatkossakin harjoittaa sosiaali- ja terveysalan palvelutoimintaa, vaikka sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy uudistuksessa hyvinvointialueille. Kysymyksessä on tällöin kunnan yleiseen toimialaan kuuluva toiminta. Hyvinvointialueet voivat tietyillä edellytyksillä ottaa kunnan yleiseen toimialaan kuuluvia tehtäviä hoitaakseen. Eri hyvinvointialueet voivat myös järjestää oman toimintansa eri tavoin siten, että siihen kuuluu erisisältöisiä palveluita. On mahdollista, että jonkin alueen kunnat tuottavat samanlaisia palveluita kuin jonkin muun alueen hyvinvointialue tuottaa. Arvonlisäverolain mukaan sen 34 ja 37 §:ssä tarkoitettua verotonta sosiaali- ja terveydenhuoltoa voi harjoittaa myös muu kuin järjestämisvastuussa oleva taho.  

Kunnan harjoittama toiminta voi siten täyttää arvonlisäverotuksessa tarkoitetun verottoman sosiaali- tai terveydenhuollon tunnusmerkit. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kuuluvat jo nykyisin laskennallisen palautuksen soveltamisalaan. Valiokunnan kuulemisen yhteydessä on ilmennyt, että on hyvin todennäköistä, että kunnat tulevat käytännössä järjestämään tällaista toimintaa, vaikka tässä vaiheessa ei ole täysin varmuutta, minkä laajuisesta toiminnasta ja millaisista palveluista olisi kyse. On tarkoituksenmukaista, että kunnan palvelut voidaan järjestää taloudellisesti mahdollisimman tehokkaalla tavalla ilman, että arvonlisäverokustannus vaikuttaa toiminnan organisaatiomuotoon. Täten valiokunta ehdottaa, että kuntien oikeus laskennalliseen arvonlisäveron palautukseen lisätään ehdotettuun arvonlisäverolain 130 a §:ään.  

Arvonlisäverolain 130 a §:ssä säädetyn laskennallisen arvonlisäveron palautuksen tarkoituksena on parantaa hankintaneutraalisuutta säännöksen soveltamisalaan kuuluvien julkisyhteisöjen oman tuotannon ja ulkopuolisilta hankittujen verottomien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen välillä. Hyvinvointialueet ovat oikeutettuja saamaan verollisiin hankintoihin sisältyvän veron palautuksena arvonlisäverolain perusteella. Yksityisten palveluntuottajien vastaavia verottomia palveluja rasittaa vähennysoikeuden puuttumisen johdosta piilevä verorasitus. Ilman laskennallisen veron palautusta jälkimmäisten palvelujen hinta olisi hankintahetkellä piilevän veron verran korkeampi kuin oman tuotannon. Näin ollen hyvinvointialueiden olisi edullisempaa tuottaa verottomat palvelut itse kuin hankkia ne ulkopuoliselta. Laskennallisen palautuksen seurauksena yksityiseltä toimijalta hankittuun verottomaan palveluun sisältyvä piilevä verokustannus tulee korvattua hankkijalle keskimääräisen kustannuksen perusteella. Tällöin arvonlisäverotus ei siten vaikuta siihen, miten toiminta organisoidaan. Valiokunta pitää tämän johdosta muutosta tarpeellisena.  

Valiokunta kuitenkin huomauttaa, että kuntien harjoittama sosiaali- ja terveyspalvelutoiminta voi muodostua sisällöltään erilaiseksi kuin hyvinvointialueiden toiminta. Tällöin nykyisen tasoinen laskennallinen arvonlisäveron palautus voi kuntien toiminnan osalta johtaa todellisen piilevän verokustannuksen yli- tai alikompensaatioon. Laskennallisen palautuksen tasoa voidaan arvioida vasta siinä vaiheessa, kun uudistus on tullut voimaan ja palvelutoiminta käynnistynyt. Tässä vaiheessa valiokunta ehdottaa, että kuntiin sovelletaan saman-suuruista laskennallista palautusta kuin hyvinvointialueisiin eli lakiehdotuksen mukaisesti palautus olisi 5 prosenttia ostetun palvelun veronperusteesta. Valiokunta kuitenkin muistuttaa, että laskennallisen palautuksen tasoa tulee seurata ja hallituksen tulee tarvittaessa tehdä siihen liittyvä muutosesitys viipymättä. 

Samassa yhteydessä valiokunta ehdottaa, että arvonlisäverolain muuttamista koskevan lakiehdotuksen 130 a §:n 2 momentin sanamuotoa tarkistettaisiin siten, että 38 a §:ssä tarkoitetun varhaiskasvatuksen sijasta säännöksessä viitattaisiin 38 a §:ssä tarkoitettuun sosiaalihuoltoon. Kysymys olisi teknisluontoisesta korjauksesta. 

Valtiovarainvaliokunta esittää edellä lausuttuun viitaten arvonlisäverolain muuttamisesta annetun lain 130 a §:n 1 ja 2 momentin muuttamista niin, että 

130 a §  Hyvinvointialueella ja kunnalla on oikeus saada palautuksena laskennallinen vero seu-raavista verottomina hankkimistaan palveluista ja tavaroista:  1) 34 §:ssä tarkoitettu terveyden- ja sairaanhoitopalvelu sekä mainitussa lainkohdassa tarkoitettu hoitoon liittyvä palvelu ja tavara samoin kuin 36 §:n 1—4 kohdassa tarkoitetut palvelut ja tavarat;  2) 37 §:ssä tarkoitettu sosiaalihuoltoon liittyvä palvelu tai tavara. Kunnalla sekä Ahvenanmaan maakunnalla ja Ahvenanmaan maakuntaan kuuluvalla kunnalla on oikeus laskennallisen veron palautukseen verottomina hankkimistaan 38 a §:ssä tarkoitetuista sosiaalihuoltoon liittyvistä palveluista ja tavaroista. 

Verotusta koskevat teknisluontoiset korjausehdotukset

Ahvenanmaan maakunnassa televisiomaksu on vuoden 2021 alusta lukien korvattu mediamaksulla, joten valiokunta ehdottaa tähän liittyviä teknisluontoisia korjauksia arvonlisäverolain muuttamisesta annetun lain johtolauseeseen sekä 79 §:n 2 momenttiin ja 85 a §:n 1 momentin 5 kohtaan seuraavasti: 

Johtolause Eduskunnan päätöksen mukaisesti muutetaan arvonlisäverolain (1501/1993) 3 §:n 4 momentti, 6 §:n 1-3 momentti, 8 §, 33 §:n 1 momentti, 35 §:n 1 kohta, 38 §:n 1 momentti, 79 §, 120 §:n 2 momentti, 85 a §:n 1 momentin 5 kohta, 121 e §:n 1 ja 2 kohta, 130 §:n edellä oleva väliotsikko ja 130 § sekä 130 a §, 149 a §:n 4 momentti sekä 209 b §:n 2 momentin 2 kohta,  sellaisina kuin niistä ovat 3 §:n 4 momentti ja 149 a §:n 4 momentti laissa 1301/2003, 6 §:n 2 momentti, 33 §:n 1 momentti, 120 §:n 2 momentti sekä 121 e §:n 1 ja 2 kohta laissa 1061/2007, 38 §:n 1 momentti laissa 1119/2018, 79 § laeissa 377/1994, 1486/1994, 1392/2010 ja 492/2012, 85 a §:n 1 momentin 5 kohta laissa 345/2019, 130 § laeissa 377/1994, 1486/1994, 1457/2001 ja 1392/2010, 130 a § laeissa 1457/2001, 529/2010 ja 1119/2018 sekä 209 b §:n 2 momentin 2 kohta laissa 399/2012, seuraavasti: 79 § ------ Veron perusteeseen luetaan Yleisradio Oy:n valtion televisio- ja radiorahastosta saama määrä ja Ålands Radio och TV Ab:n saama korvaus Ahvenanmaan maakunnan kantamista mediamaksutuloista------- 85 a § Seuraavien palvelujen myynnistä sekä seuraavien tavaroiden myynnistä, yhteisöhankinnasta, siirrosta varastointimenettelystä ja maahantuonnista suoritettava vero on 10 prosenttia veron perusteesta: ------ 5) Yleisradio Oy:n valtion televisio- ja radiorahastosta saama määrä ja Ålands Radio och TV Ab:n saama korvaus Ahvenanmaan maakunnan kantamista mediamaksutuloista; ----- 

Valtiovarainvaliokunta ehdottaa kahdella eri perusteella arvonlisäverolain muuttamista koskevan lakiehdotuksen voimaantulosäännöksen tarkistamista. Molemmat ehdotukset ovat teknisluontoisia korjauksia. Ensinnäkin valiokunta ehdottaa, että voimaantulosäännöksen 1 momenttiin lisätään maininnat arvonlisäverolain 79 ja 85 a §:iin, jotka tulisivat voimaan mahdollisimman pian eli mahdollisesti jo ennen 1.7.2021. 

Toisekseen valiokunta ehdottaa voimaantulosäännöksen 3 momentin sanamuotoa tarkistettavaksi siten, että siinä mainitaan myös kuntayhtymät. Tällöin säännös vastaa esityksen perusteluja.  

Täten valiokunta esittää edellä lausuttuun viitaten arvonlisäverolain muuttamisesta annetun lain voimaantulosäännöksen muuttamista niin, että 

Voimaantulo Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 . Sen 79 § ja 85 a §:n 1 momentin 5 kohta tulevat kuitenkin voimaan päivänä kuuta 20 . Lain 130 ja 130 a § tulevat voimaan 1 päivänä tammikuuta 2023. ----- Poiketen siitä, mitä muutettavan lain 21 ja 22 §.ssä säädetään kunta tai kuntayhtymä ei ole verovelvollinen sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan uudistuksen toimeenpanosta ja sitä koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annetun lain ( ) 23 §:ssä tarkoitettujen tavaroiden ja palvelujen myynnistä. Hyvinvointialueen katsotaan hankkivan mainitut tavarat ja palvelut tämän lain 130 §:ssä tarkoitettuun palautukseen oikeuttavaan käyttöön ja se on verovelvollinen näiden tavaroiden ja palvelujen myynnistä muutettavan lain 21 ja 22 §:n mukaisesti siirtäessään tavarat ja palvelut myöhemmin muuhun käyttöön. ------ 

Maakuntavero

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on esitetty erisuuntaisia näkemyksiä maakuntaverosta ja sen merkityksestä. Valiokunta korostaa, ettei esitys sisällä ehdotusta maakuntaverosta ja sen käyttöönotosta.  

Valiokunta korostaa maakuntaverotusta arvioineen komiteatyön päättymisen jälkeen tapahtuvan jatkovalmistelun merkitystä, sillä valiokunnan asiantuntijakuulemisessa tuotiin laajasti esille maakuntaveroon liittyviä myönteisiä ja kielteisiä vaikutuksia. Valiokunta muistuttaa, ettei maakuntaveron käyttöönotolla tule nostaa kokonaisverotuksen tasoa.  

Hallitus on arvioinut, että se tarkastelee kehysriihessä 2022 hyvinvointialueiden rahoitusta suhteessa niiden tehtäviin. Tavoitteeksi on asetettu, että verotusta ja rahoitusta koskeva lainsäädäntö valmistuu hallituskauden aikana ja se saatetaan voimaan viimeistään 2026. Jos hyvinvointialueiden verotusta koskevaa lainsäädäntöä ei saada valmiiksi edellä mainitussa aikataulussa, valiokunta pitää tärkeänä, että hallitus sitoutuu varmistamaan hyvinvointialueiden rahoituspohjan riittävyyden. 

VALIOKUNNAN PÄÄTÖSESITYS

Valtiovarainvaliokunta esittää,

että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa edellä olevan huomioon ja että sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa eduskunnan hyväksyttäväksi lausuman (Valiokunnan lausumaesitys). 

Valiokunnan lausumaesitys

Eduskunta edellyttää, että hallitus käynnistää välittömästi varainsiirtoveron vapauttamista koskevan uudistamisen arvioinnin ja tuo tarvittavat muutosesitykset eduskunnan hyväksyttäväksi niin, että muutokset voidaan saattaa voimaan siirtymäkaudella. Muutosesitysten valmistelussa tulee huomioida EU:n valtiontukisäännöt. 
Helsingissä 29.4.2021 

Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa

puheenjohtaja 
Johannes Koskinen sd 
 
varapuheenjohtaja 
Arto Pirttilahti kesk 
 
jäsen 
Anders Adlercreutz 
 
jäsen 
Timo Heinonen kok 
 
jäsen 
Inka Hopsu vihr (osittain) 
 
jäsen 
Anneli Kiljunen sd 
 
jäsen 
Esko Kiviranta kesk 
 
jäsen 
Jari Koskela ps 
 
jäsen 
Katri Kulmuni kesk 
 
jäsen 
Merja Kyllönen vas 
 
jäsen 
Pia Lohikoski vas 
 
jäsen 
Matias Marttinen kok 
 
jäsen 
Sari Sarkomaa kok 
 
jäsen 
Sami Savio ps 
 
jäsen 
Pia Viitanen sd 
 
jäsen 
Ville Vähämäki ps 
 
varajäsen 
Sari Essayah kd (osittain) 
 
varajäsen 
Mari Holopainen vihr (osittain) 
 
varajäsen 
Petri Honkonen kesk (osittain) 
 
varajäsen 
Saara Hyrkkö vihr (osittain) 
 
varajäsen 
Toimi Kankaanniemi ps (osittain) 
 
varajäsen 
Riitta Mäkinen sd (osittain) 
 
varajäsen 
Lulu Ranne ps (osittain) 
 
varajäsen 
Janne Sankelo kok (osittain) 
 

Valiokunnan sihteerinä on toiminut

valiokuntaneuvos 
Hellevi Ikävalko  
 
valiokuntaneuvos 
Ilkka Lahti  
 
valiokuntaneuvos 
Mari Nuutila  
 

ERIÄVÄ MIELIPIDE 1 /ps

Perustelut

Hallituksen esitys kattaa sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen siirtämisen alueellisille hyvinvointialueille, joiden määrä olisi 21. Siirtyviä sosiaalipalveluita järjestää nykyisin lähes 200 kuntaa ja kuntien yhteistyöaluetta, sosiaali- ja perusterveydenhuoltoa itsenäisesti yli 70 kuntaa, erikoissairaanhoitoa 20 kuntayhtymää, erityishuoltoa seitsemän kuntayhtymää ja pelastustointa 20 kuntien yhteistyöaluetta. Jokaisella noin 300 järjestäjällä on oma hallinto johtajineen ja luottamushenkilöelimineen. Monilta osin ne toimivat itsenäisesti, ovat haavoittuvia ja kuntien vaikutusmahdollisuudet niiden päätöksentekoon ovat ohuehkot, vaikka kunnat vastaavat suurelta osin kustannuksista. Nykyinen järjestelmä on hajanainen muilta osin paitsi tehokkaasti toimivan erikoissairaanhoidon osalta. Uudistusesitys tuo suoran demokratian päätöksentekoon. 

Tavoitteet ylevät, mutta taloudellisten vaikutusten arviointi puutteellista 

Siirtyminen noin 300 erillisestä sote- ja pelastustoimen järjestäjästä 21 järjestäjän malliin antaa mahdollisuuden vähentää hallintoa, poistaa hallinnollisia ja toiminnallisia rajoja ja keskittyä palvelujen laadun, saatavuuden ja saavutettavuuden parantamiseen. Tilojen, henkilöstön, koneiden ja laitteiden, it-toimintojen, hankintojen, sopimusten ja tukitoimintojen yhdistäminen alueellisesti ja hallinnollisesti nykyistä selkeästi vahvemmille hartioille antaa mahdollisuuden tehostaa palvelutuotantoa ja hillitä kustannusten kasvua. Toteutuakseen nämä tavoitteet kuitenkin edellyttävät, että uudistus on valmisteltu huolellisesti ja toteutetaan alueilla asiantuntevasti. Aikataulu ja pelkästään ministeriöiden virkatyönä tehty valmistelu eivät ole kaikilta osin edistäneet em. tärkeiden tavoitteiden toteutumista. Esityksessä on useita puutteita mm. rahoitusmallin ja taloudellisten vaikutusten osalta. Näihin valtiovarainvaliokunta ei ole lausunnossaan kaikilta osin edellyttänyt riittäviä tarkistuksia. 

Kustannuksissa miljardiluokan pommi  

Hallituksen esityksessä lukuisat eri asiakokonaisuudet sisältävät erittäin suuria kustannuseriä, joita ei ole arvioitu joko lainkaan tai vain hyvin heikosti. Näitä ovat mm. seuraavat:  

  • muutoskustannukset 

  • palkkaharmonisointikustannukset  

  • ICT-kustannukset  

  • kiinteistöihin liittyvät kustannukset  

  • piilevien palvelutarpeiden kustannukset  

  • omaishoidon kustannukset  

  • pelastustoimen rahoitusvajekustannukset  

  • etätyön kasvun aiheuttamat kustannukset 

  • ulkoistamissopimusten purkuun liittyvät kustannukset 

Lisäksi on merkittävä epävarmuus mm. seuraavien tekijöiden osalta:  

  • potilasdirektiivin voimaansaattamisen aiheuttamat kustannukset 

  • EU-notifiointiriskin kustannukset  

  • siirtyvät hoito-, hoiva-, mielenterveys-, kuntoutus- ym kustannukset (koronavelka)  

Yhteensä em. tekijät sisältävät arviolta jopa miljardiluokan vuotuiset kustannukset, joita ei ole tietopohjaisesti otettu laskelmissa huomioon hallituksen esityksessä eikä valtiovarainvaliokunnan lausunnossa. Sinänsä perusteltu ns. pehmeä budjettirahoitus osaltaan johtaa kustannusten kasvuun. Merkittävä lisäongelma muodostuu siitä, että hyvinvointialueilla ei ole riittäviä kannustimia tehokkuuteen ja uusien käytäntöjen luomiseen.  

Uudistuksen keskeisenä tavoitteena pitää olla kustannusten alentaminen tai vähintään kasvun merkittävä hillintä, mikä edellyttää, että em. tekijät selvitetään huolellisesti. Jos hyvinvointialueiden vaaleilla valittavat päättäjät olisivat suoraan vastuussa veronmaksajille, se hillitsisi kustannusten kasvua. Valtion suora rahoitus johtaa siihen, että kaikki alueille osoitettavat varat käytetään ja lisäystä haetaan valtiolta sen sijaan, että menoja karsittaisiin. Kysymys on koko julkista taloutta, kestävyysvajetta ja veronmaksa-jien kantokykyä poikkeuksellisen syvällisesti koskettavasta uudistuksesta.  

Ehdotamme lähipalvelulain säätämistä 

Perussuomalaiset pitävät perusteltuna tärkeiden sosiaali- ja terveys- sekä pelastuspalveluiden järjestäjien määrän vähentämistä ja nykyistä vahvempien hartioiden luomista niiden turvaamiseksi. Hallituksen esityksessä alueiden määrä on iso, mutta on todennäköistä, että mm. rahoitusmallin johdosta evoluution kautta muutama alue joutuu yhdistymään toiseen jo lähivuosina. Tärkeää on se, että keskeiset lähipalve-lut eivät heikkene missään osassa maata valtakunnallisesta järjestelmästä johtuen. 

Katsomme, että erityisesti rahoitusmalli ja vaikutukset kuntien edellytyksiin selvitä kiristyvissä julkisen talouden oloissa tulee paneutua huomattavasti tapahtunutta huolellisemmin ehtona sille, että uudistus voidaan hyväksyä. Erityyppisten hyvinvointikannustimien käyttäminen lisäisi kuntien panostuksia hyvinvoinnin edistämiseksi ja kasvattaisi kuntalaisten työ- ja toimintakykyä. Myös henkilöstön asema edellyttää tarkastelua. Uudistuksen yhteydessä tulisi harkita erityisen lähipalvelulain säätämistä palvelujen keskittymisen ja etääntymisen ehkäisemiseksi. 

Suora demokratia ilman taloudellista vastuuta ongelmallinen 

Hanke sisältää siirtymisen suoraan demokratiaan. Tämä on sinänsä perusteltua, koska sote merkitsee suurta taloudellista ja toiminnallista julkisen hallinnon kokonaisuutta. Suora aluevaltuustovaali ilman, että valittavilla päättäjillä on taloudellista vastuuta valitsijoilleen, on ongelmallinen. Tämä korjaantuisi maakuntaveroon siirtymisellä, mutta siinä on kuitenkin monia erisuuntaisia vaikutuksia, joten uuden veron säätäminen ei ole ainakaan tässä yhteydessä perusteltua. 

Verotus 

Sote-uudistuksen yhteydessä tehtävien veromuutosten tarkoitus on siirtää verotuottoja tasapuolisesti kunnilta valtiolle siten, että kuntien suhteellinen asema ei muutu. Toinen pääperiaate on, että verotus ei saa kiristyä. Kolmanneksi verotuksen alueelliset erot eivät saa kasvaa kohtuuttomasti. Teknisiksi muutoksiksi voitanee laskea omaisuuden siirtoihin liittyvät verovapaudet. 

Eräs keskustelua herättänyt seikka on kuntien yhteisövero-osuuteen kuuluva metsäerä, joka saattaa muodostaa metsävaltaisten kuntien osalta yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta. Yhteisöveron osuus puolestaan on enimmillään 30 prosenttia kunnan verotuloista. Näin ollen hallituksen esitykseen sisältyvä ehdotus siitä, että yhteisöveron jako-osuutta alennetaan kolmanneksella vaikuttaa eri tavalla erilaisiin kuntiin.  

On syytä seurata huolellisesti sitä, että kuntiin jäljelle jäävien tehtävien hoitamisen lisäksi kunnilla säilyvät aidot kannustimet tukea elinkeino- ja elinvoimapolitiikkaa. Metsävaltaisissa kunnissa tulee mahdollistaa kestävän ja kannattavan metsätalouden harjoittaminen muun muassa ylläpitämällä Suomen kilpailukyvylle elintärkeää metsäautotieverkostoa. 

Yhteenveto 

Mittavan uudistuksen valmistelumenettely ei täytä hyvältä lainvalmistelulta edellytettävää tapaa. Valmistelun tasossa näkyy esityksen puutteet ja poliittinen kapea-alaisuus mm. julkisen ja yksityisen palvelutuotannon suhteessa. Varsin monet asiat ovat jäämässä epävarmalle pohjalle. Kysymyksessä on kuitenkin sekä rahalliselta arvoltaan (noin 20 mrde/v) että asiakokonaisuudeltaan poikkeuksellisen suuresta uudistuksesta (koko kansaa koskevat sote- ja pelastuspalvelut). Hanke olisi edellyttänyt laajaa parlamentaarista valmistelua. 

Perussuomalainen valiokuntaryhmä edellyttää tarkistuksia erityisesti seuraaviin valtiovarainvaliokunnan toimialaan kuuluviin asioihin. 

1. Uudistuksen vaikutukset kuntien talouteen ovat erittäin suuret. Kunnilta poistuvat sote- ja pela-palvelujen kustannukset, mutta samalla poistuu myös yli puolet verotuloista. Kuntatalouden sopeuttamiseksi mahdollisuudet kapenevat merkittävästi. Käyttöön jäävät lähinnä vain sivistystoimen kustannukset, joista on sekä vaikeaa, lyhytnäköistä että epätarkoituksenmukaista leikata. Erityisesti kasvavien kuntien investointitarpeiden rahoittaminen uhkaa vaikeutua, kun kuntatalouden volyymi puolittuu. Lainan saanti ja ehdot uhkaavat heikentyä. Näihin ongelmiin hallitus ei ole riittävästi paneutunut eikä etsinyt toimivaa ratkaisua. 

2. Uudistus jättää kunnille useaksi vuodeksi epävarmuuden niiden omistamien sote-tilojen tulevasta käytöstä, mikä vaikeuttaa kuntien sopeutumista uudistukseen ja taloutensa suunnitteluun julkisen talouden vaikeassa tilanteessa. Tämän selvittämisen lisäksi tulisi harkita rahoitusmallissa olevan +/-60 euroa/asukas nollaamista, koska tarkoitus on se, että sote-uudistuksella ei muuteta kuntien välisiä taloudellisia suhteita.  

3. Uudistus ei sisällä ehdotusta maakuntaveron säätämiseksi. Tässä vaiheessa on perusteltua edetä, mikäli uudistus toteutetaan, ilman maakuntaveroon siirtymistä. Uusi veromuoto edellyttää laajaa verojärjestelmän tarkastelua ja valmistelua. Pienen maakuntaveron käyttöönotolla saattaisi olla myönteisiä vaikutuksia, mutta se saattaisi myös kiristää kokonaisveroastetta. 

4. Uudistus edellyttää kuntien valtionosuusjärjestelmän uudistamista vastaamaan voimakkaasti muuttuvaa vastuiden ja kustannusten jakautumista julkisen sektorin sisällä ja erilaisten kuntien kesken. 

5. Uudistus saattaa johtaa pienten ja keskikokoisten yksityisten ja kolmannen sektorin sote-palvelujen tuottajien aseman heikkenemiseen. Tästä saattaa seurata julkisten kustannusten kasvua mitä ei ole riittävästi selvitetty. Terve kilpailu pitää kustannuksia hallinnassa ja parantaa palvelujen tasoa. Maksaja eli julkinen sektori on vastuussa palvelujen saatavuudesta, mutta se ei selviä vastuustaan ilman laajaa yksityisten palvelujen tuottajien osuutta. 

6. Uudistus johtaa eräiden voimassa olevien sote-palvelujen ulkoistussopimusten purkamista. Tämän taloudellisia vaikutuksia tulee selvittää. 

7. Perussuomalaiset esittää yksityiskohtaisia muutoksia valtiovarainvaliokunnan lausuntoon seuraavasti:  

a. Uudistuksen kokonaistaloudellisten vaikutusten arviointi julkiseen talouteen on varsin puutteellinen. Pääosin tämä johtuu historiallisen laajan uudistuksen kapeasta ja suljetusta valmistelusta, joka on toteutettu pitkälti muutaman ministeriön toimesta. Ennen esityksen täysistuntokäsittelyä hallituksen tulee toimittaa eduskunnalle seikkaperäinen arvio uudistuksen taloudellisista vaikutuksista. b. Uudistuksen rahoitusmalli jättää avoimeksi alueiden välisistä eroista johtuvat tarpeet ja muutokset. Sekä voimakkaan väestönkasvun alueet että väestön vähenemisestä kärsivät alueet uhkaavat ajautua vaikeuksiin lakisääteisten sote- ja pelastuspalveluiden turvaamisessa. Rahoitusmallin osalta uudistus edellyttää jatkotyötä, jotta lähipalvelut turvataan tasavertaisesti koko maassa. Erityistä lisätarkastelua vaatii Uudenmaan malli ja sen rahoitus. c. Valiokunta edellyttää, että Uudenmaan, ml. Helsinki, ja muiden kasvavien ja väestörikkaiden alueiden erityispiirteet on otettava ehdotettua vahvemmin huomioon rahoitusmallissa sisällyttämällä siihen riittävä asukasperusteinen rahoitusosuus ja laventamalla tarvetekijöiden kattavuutta. d. Valiokunta edellyttää, että kuntien tahto siitä, mihin hyvinvointialueeseen ne haluavat kuulua, tulee toteuttaa. Mm. Itä-Savon ja Länsi-Lapin alueen sotepalvelut tulee turvata perustuslain 19 §:n 3 momentin edellyttämällä tavalla.  e. Valiokunta pitää välttämättömänä, että yliopistotasoinen sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimusrahoitus varmistetaan erillisellä lainsäädännöllä, joka saatetaan voimaan samanaikaisesti sote-uudistuksen kanssa. f. Hallituksen vastuulla on varmistaa ennen uudistuksen voimaantuloa, onko kyseessä sellainen valtiontuki, joka edellyttäisi asian notifiointia.  g. Julkinen sektori on vastuussa palveluiden saatavuudesta, mutta se ei selviä vastuustaan ilman yksityisiä palveluntuottajia. Terve kilpailu pitäisi kustannukset paremmin hallinnassa ja parantaisi palvelutasoa. Uudistus saattaa kuitenkin heikentää pienten ja keskisuurten yksityisten ja kol-mannen sektorin palveluntuottajien asemaa. Tästä voi seurata julkisten kustannusten kasvua, mutta hallituksen esityksessä asiaa ei ole selvitetty riittävästi. h. Hyvinvointialueen tulee voida huolehtia riittävästä palvelutuotannosta oman tuotantonsa lisäksi myös sopimusperusteisesti esimerkiksi hankkimalla palveluita sellaiselta yhdessä muiden hyvinvointialueiden kanssa omistamaltaan osakeyhtiöltä, joka on hankintalain 15 §:ssä tarkoitettu hyvinvointialueen sidosyksikkö (in-house asema). Valiokunta edellyttää, että näin turvataan Coxa Oy:n ja Sydänsairaala Oy:n ja muiden vastaavien nykyisten tai perustettavien yhteiskunnallisten yritysten ja osuuskuntien toiminta. i. Valiokunta edellyttää, että Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kokonaisulkoistussopimuksen jatkuminen turvataan. j. Valiokunta pitää välttämättömänä, että kunnille korvataan kaikki omaisuuslajit ja korvaus myönnetään, jos kunnan menetys on vähintään kolme miljoonaa euroa tai se vastaa vähintään 0,25 prosenttiyksikön laskennallista korotustarvetta kunnan tuloveroprosenttiin.  k. Minkään alueen pelastuspalvelujen tasoa tai saavutettavuutta ei saa heikentää. l. Uudistus aiheuttaa kunnissa usean vuoden ajan epävarmuutta niiden omistamien sote-kiinteistöjen ja -tilojen tulevasta käytöstä, mikä vaikeuttaa tuntuvasti kuntien sopeutumista uudistuksen jälkeiseen taloussuunnitteluun. m. Kuntatalouden sopeuttamismahdollisuudet kapenisivat merkittävästi uudistuksen myötä. Merkittäviä sopeutustoimia olisi mahdollista suunnata lähinnä sivistystoimeen, mikä olisi kuitenkin sekä vaikeaa että epätarkoituksenmukaista. Erityisesti kasvavien kuntien investointien rahoitus uhkaa vaikeutua. Samalla lainansaanti ja lainaehdot uhkaavat heikentyä. Hallituksen esitys ei sisällä ratkaisua edellä mainittuihin ongelmiin. n. Koronaepidemia on heikentänyt monien kuntien taloutta ja erityisesti HUS:n alueella se on tuonut merkittäviä lisäkustannuksia ja vähentänyt verotuloja. Tämä vääristää siirtymävaiheessa käytettävää tietopohjaa ja vähentää osaltaan kuntien rahoitusta. Valiokunta pitää välttämättömänä sitä, että kuntien tulojen ja kustannusten siirto tehdään siten, että koronatilanteen kuntien taloustietoihin aiheuttamat vääristymät eliminoidaan.  o. Kunnille tulee uudistuksesta aiheutuvan, historiallisen rahoituspohjan muutoksen yhteydessä tarjota myös aidot kannustimet tukea elinkeino- ja elinvoimapolitiikkaa. p. Valiokunta pitää välttämättömänä, että sellaiset kunnille aiheutuvat muutoskustannukset, joihin ne eivät itse voi vaikuttaa, korvataan kunnille kokonaan.  q. Valiokunta toteaa, että hyvinvointialueiden rahoituksen niukkuus, päätösvallan keskittyminen ja kuntatalouden heikkeneminen uhkaavat johtaa sote- ja muiden julkisten palvelujen keskittymi-seen maaseutumaisten alueiden kustannuksella. Tämän johdosta valiokunta edellyttää, että jul-kisten peruspalvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden turvaamiseksi koko maassa säädetään lähipalvelutakuu.  r. Uudistus johtaa erittäin laajamittaiseen henkilöstön siirtoon perustettavien uusien työnantajien palvelukseen. Noin 300 nykyisen työnantajan henkilöstö siirretään kokonaisuudessaan tai osit-tain 21 uuden työnantajan palvelukseen. Palkkaharmonisointi uhkaa johtaa merkittävään kustan-nusten kasvuun, mihin uudistuksessa ei ole riittävän huolellisesti varauduttu. Samaan aikaan on-nistunut henkilöstöpolitiikka on edellytys työvoiman saamiseksi alalle. 

Valiokunta toteaa, että erillinen komitea on arvioinut mahdollisen maakuntaveron (alueveron) etuja ja haittoja. Uuden veron käyttöönotto edellyttäisi laajaa verojärjestelmän uudistusta ja perusteellista vaikutusarviointia mm. kokonaisveroasteen kehittymiseen. Valiokunta yhtyy komitean enemmistön päätelmiin asian suhteen.  

Mielipide

Ponsiosa 

Edellä olevan perusteella esitämme,

että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa edellä olevan huomioon. 
Helsingissä 29.4.2021
Ville Vähämäki ps 
 
Jari Koskela ps 
 
Sami Savio ps 
 
Toimi Kankaanniemi ps 
 
Lulu Ranne ps 
 

ERIÄVÄ MIELIPIDE 2 /kok, kd

Perustelut

Yleistä 

Hallituksen esitys vastaa huonosti nykyiseen tilanteeseen eikä sisällä esityksen tavoitteiden saavuttamiseksi riittäviä keinoja. Suomalaisten terveyserojen kaventaminen on kannatettava tavoite, mutta se ei voi tapahtua toimivien palveluiden romuttamisen kautta. Haluamme Suomeen uudistuksen, joka rakennetaan ihmisten tarpeista lähtien. 

Hallituksen esityksessä on kyse hallintouudistuksesta, jonka keskiössä on ideologinen julkisen sektorin laajentaminen. Tämä johtaa sosiaali- ja terveysjärjestelmämme nykyisen vahvuuden, julkisen ja yksityisen sektorin hyvän ja kustannustehokkaan työjaon hylkäämiseen. Sen seurauksena tulee olemaan sote-sektorin palveluiden romuttuminen, mutta myös kuntien elinvoima- ja koulutuspalveluiden leikkaukset sekä kasvavat kustannukset. Mielestämme sote-palveluiden kehittämisen tärkein tavoite tulee olla ihmisten terveyden edistäminen, ei julkisen sektorin paisuttaminen. 

Harmaantuvassa Suomessa sosiaali- ja terveyspalveluiden ikäsidonnaisten kustannusten kasvua on kyettävä hillitsemään. Merkittävä osa kaikista julkisista menoista Suomessa käytetään jo nykyisellään sosiaali- ja terveysmenoihin. Terveydenhuoltomenot ovat asukasta kohden hieman EU:n keskiarvoa korkeammat. Ne nousivat 3 036 euroon vuonna 2017 (OECD). Sote-kustannusten alueelliset erot ovat huomattavia, vaihdellen 2 855 eurosta 4 013 euroon asukasta kohden (Rissanen 2018). 

Laadukkaiden palveluiden välttämätön edellytys on kestävä julkinen talous. Matala syntyvyys, suurien ikäluokkien siirtyminen pois työmarkkinoilta ja väestöllisen huoltosuhteen heikkeneminen heikentävät tulevina vuosina julkistalouden rahoituspohjaa merkittävästi. Soteuudistuksen alkuperäisenä keskeisenä tavoitteena on ollut kasvavien sotekustannusten hillintä. Jos menoja onnistuttaisiin hillitsemään 0,25 prosentilla vuosittain, jäisivät menot 1,4 miljardia peruslaskelmaa pienemmäksi vuoteen 2040 mennessä (VM, 2020). Uudistuksen tavoitteissa tulisi olla tuottavuutta ja kustannusten kasvua kuvaavat nimelliset tavoitteet. Marinin hallituksen esitys sisältää tavoitteen kannalta päinvastaiset kannustimet. Hallituksen esitys ei kannusta hyvinvointialueita tuottamaan laadukkaaseen tai tehokkaaseen palvelutuotantoon. 

Sote-uudistus syventää kestävyysvajetta  

Valiokunnan lausunnossa hallituspuolueet korostavat esityksen kiireellisyyttä, mutta jättävät perustelematta, mihin kiireellisyys perustuu. Väestön ikääntyminen on todellinen ongelma ja kasvattaa jo lähitulevaisuudessa sote-palveluiden menopaineita. Valiokunnan kuulemisten ja saadun asiantuntijapalautteen pohjalta on kuitenkin selvää, että hallituksen esitykseen sisältyvät menopainetta purkavat mekanismit ovat toteutettavissa riippumatta siitä hyväksytäänkö lakiesitys vai ei, ja toisaalta sote-uudistuksen rahoitusmalli rakentaa kestävyysvajeen kannalta kannustimet väärään suuntaan. Yhdymme palveluiden uudistamisen tarpeeseen sinänsä, mutta palveluiden laatua heikentävää ja kestävyysvajetta pahentavaa uudistusta ei pidä tehdä.  

Hallituksen esityksessä vaikutuksia kunnille arvioidaan suppeasti staattisen laskelman avulla. Siinä muutosrajoitin hillitsee rajuimpia muutoksia staattisesti tulevina vuosina. Todellisuudessa kaupunkien ja kuntien taloudellista asemaa arvioidaan kaikkien tulevaisuudessa tulevien kassavirtojen nykyarvolla. Samoin tulevaisuuden kustannuksia tulisi arvioida kaikkien tulevaisuudessa odotettujen menojen nykyarvona. Tämä siirtää kestävyysvajetta kaupungeille. 

Kustannussäästöjä voidaan periaatteessa kuvitella saavutettavan suuremman järjestäjän skaalaetujen ansiosta, mutta ainoastaan siinä tapauksessa, että malli sisältää kannustimet laadukkaiden ja tehokkaiden palveluiden tuotantoon. Ehdotetun mallin keskeinen ongelma on, että kannustimet puuttuvat kokonaan. Jos kapitaatioperusteiset korvaukset ovat suuremmat kuin toteutuneet kustannukset, siirtyy hyöty valtiolle, eikä hyvinvointialueelle. Kun rahoitus vielä jälkikäteen tarkistetaan vastaamaan toteutunutta tasoa, ei kustannussäästöille todellisuudessa ole mitään kannustimia. 

Kustannusylityksiä yritetään hillitä arviointimenettelyllä, jonka ohjausvaikutus on kuitenkin huono. Arviointimenettelyn käynnistäminen edellyttää lisärahoitustarpeen syntymistä kaksi kertaa kolmen perättäisen tilikauden aikana. Siten hyvinvointialue voi ylittää rahoituksensa kolmen vuoden välein vailla uhkaa arviointimenettelystä. 

Hallituksen esityksen keskeinen pitkän aikavälin kustannuskasvua hillitsevä mekanismi on kustannusjarru, jolla huomioidaan palvelutarpeen kasvavasta rahoitustarpeesta vain 80 %. "Valtiovallan kustannusleikkuri, eli ehdotus rahoittaa vain 80 % ennakoidusta palvelutarpeen kasvusta, ei mitenkään edistä väestön terveyttä ja vähennä palvelujen käytön tarvetta. Ainoana uutena tuottavuuden lisäämisen mekaniikkana esitellään tiukka valtionohjaus ja arviointimenettely. On epäselvää, miksi ja miten hyvinvointialueet onnistuisivat uudessa mallissa merkittävästi enemmän kehittämään tuottavuuttaan erityisesti, kun niiden investointeja pyritään samalla rajoittamaan" (HUS, 11.2.2021) 

Oman tuotannon vaatimus sekä kustannusten läpinäkymättömyys heikentävät jo ennestään heikkoja kannustimia kehittää tehokkuutta. Julkisessa palvelutuotannossa ei ole olemassa yhteismitallista kustannuslaskennan mallia. Tosiasiallista tietoa eri palvelutuotannon muotojen välisestä kustannustehokkuudesta ei ole. Oman tuotannon vaatimus yhdistettynä siihen, että hintoja ei tarvitse läpinäkyvästi avata, aiheuttavat sen, että hyvinvointialueen ei tosiasiallisesti tarvitse olla huolissaan kustannustehokkuudestaan. Hyvinvointialue järjestää palvelut lain määräämällä tavalla julkisena tuotantona kustannuksista huolimatta. 

Pehmeä budjettirajoite yhdistettynä perversseihin kannustimiin luo hyvinvointialueille lähes huonoimmat kuviteltavissa olevat kannustimet niin palveluiden laadun kuin tehokkuuden kannalta: "Käytännössä esitetyn sote-mallin kannustimet alueellisille päättäjille sekä valtionrahoituksen käytön että investointien lainarahoituksen osalta luovat mallin, joka johtaa valtion sote-sektoriin käyttämien menojen ennakoitua nopeampaan kasvuun." (Malmi, 9.3.2021) 

Hallituksen esityksen laskelmat uudistuksen vaikutuksesta perustuvat oletukseen, että 80 prosentin kasvurajoite toteutuisi kokonaan joka vuosi. Laajojen asiantuntijakuulemisten sekä kattavien lausuntojen lähes yksimielisen arvion perusteella on perusteltu, että hallituksen 80 prosentin kustannuskasvurajoite ei ole pitävä, sillä kustannukset korvataan hyvinvointialueelle jälkikäteen täysimääräisesti. Toisaalta hyvinvointialueella ei ole kannustimia alittaa budjettia, sillä säästöistä saatava hyöty siirtyy valtiolle. Hyvinvointialueiden rahoitus ei lopulta perustu laskennalliseen malliin, vaan toteutuneisiin kustannuksiin. Tämä poistaa kannustimet toiminnan tehostamisesta. Siten valiokunta katsoo, että arvio vaikutuksesta kestävyysvajeeseen antaa virheellisen kuvan uudistuksen todennäköisistä vaikutuksista, ja että todennäköinen vaikutus kestävyysvajeeseen on arvioitua paljon pienempi tai jopa negatiivinen. 

Rahoitusmalli ja rahoituksen riittävyys 

Hallituksen esityksen tarvevakiointiin valikoidut sairausryhmät eivät kata kuin puolet kustannuksista. Esimerkiksi "…HUSin kustannuksista vain 54 % kuuluu valittuihin sairausryhmiin — rahoitusmalli ei huomioi pieniä (mutta usein kalliita) sairausryhmiä, vaikka oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin kuuluu jokaiselle." (HUS 11.3.2021). Rahoitusmalli on heikosti spesifioitu, eikä se huomioi riittävällä tasolla hoitovelkaa, hoitojonoja tai piilevää hoidon tarvetta ja aliarvioi siksi terveydenhuollon rahoitustarpeen. Näiden puutteiden lisäksi tarvevakiointimalli sisältää asiantuntija-analyysin perusteella tilastollista epävarmuutta, joka voi johtaa jopa puolen miljardin heittoon rahoituksen kohdentumisessa. Tarvevakiointimalli on vaarallisesti puutteellinen, eikä sitä tulisi hyväksyä. 

Hallituksessakin rahoitusmallin vakavat puutteet on huomattu. THL:ssa sekä VATT:ssa on käynnistetty valmistelu sen korjaamiseksi. Työ valmistuu arviolta vuonna 2022. Koska rahoitusmalli on vakavasti puutteellinen, ei uudistusta tule toteuttaa. 

Valtion käsiohjaus perustettavien hyvinvointialueiden toimintaan on erittäin voimakasta ja johtaa pahimmillaan palveluiden laadun heikkenemiseen. Lainanottovaltuutta on mahdollista tarvittaessa korottaa, jotta järjestämisvelvoitteesta suoriudutaan, mutta se johtaa arviointimenettelyyn. Hyvinvointialueelle on tässä tapauksessa edullisempaa olla tuottamatta väestölle sen lakisääteisiä palveluja, kuin ylittää budjettinsa. "Terveystaloustieteessä tällaista kutsutaan "perverssiksi kannustimeksi", koska kannustin tosiasiassa vaarantaa väestön terveyden ja hyvinvoinnin." (Lehtonen, 10.2.2021) Esitys kuitenkin sisältää kannustimet maksimaaliseen lainanottoon, sillä korkokulut lasketaan osaksi toiminnan toteutuneita kustannuksia, jonka perusteella rahoitus määräytyy. 

Mallissa erityisesti Uudenmaan ja muiden kasvualueiden rahoitus tulee vaarallisella tavalla heikkenemään. Tarvevakiointimalli ei ota huomioon toiminnan tehokkuudesta riippumattomia eroja kustannustasossa maan eri osien välillä. Esityksessä ei perustella onko maamme kustannustaso sillä tavoin yhtenäinen, että rahoitus kannattaa jakaa keskimääräisen kustannustason perusteella. Kasvukeskuksissa palkat, vuokrat ja erilaiset palveluiden hankintaan liittyvät kustannustekijät ovat yleensä korkeammat kuin harvempaan asutussa Suomessa. Hallituksen esitys suosii keskimääräistä matalamman kustannustason alueita ja rankaisee alueita, joilla kustannustaso on keskimääräistä korkeampi. 

Huomautamme, että maassa ei ole olemassa yhtenäistä tapaa vertailla eri tuottajien välillä sote-palveluiden kustannustehokkuutta. Siksi sosiaali- ja terveysvaliokunnan tulisi velvoittaa mietinnössään valtioneuvosto laatimaan Suomeen lainsäädännön tasoisesti yhtenäinen kustannuslaskennan malli. Mallin avulla kustannuksista saadaan läpinäkyvät, mikä tuo puutteet toiminnan tehokkuudessa esiin. 

Hallituksen esittämä malli ei myöskään ratkaise sote-sektorin perusongelmaa. Terveyspalveluiden asukasta kohden laskettu rahoitus Suomessa on tällä hetkellä Pohjoismaiden alhaisin. Samaan aikaan väestö on sairainta. Ennenaikaisesti menetettyjen elinvuosien mittarilla tarkasteltuna Suomi huolehtii kansalaisistaan huonoiten Pohjoismaista. Elinajanodotteella mitattuna Suomi on toiseksi huonoin. Hallituksen esitys ja siihen sisältyvä rahoitusmalli ei korjaa tätä perusongelmaa. 

Yhdymme valiokunnan huoleen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vähäisestä rahoituksesta. Valtiovarainministeriön kestävyyslaskelmien mukaan (VM 2020:59, Suomen julkisen talouden kestävyys) terveyden edistäminen on yksi keskeinen kestävyysvajeeseen vaikuttava tekijä. Valtiovarinministeriön arvion mukaan, jos sote-palveluiden palvelutarpeeseen siirtyminen siirtyisi samassa tahdissa kuin elinaika pitenee, olisi sillä 1,1 %-yksikköä kestävyysvajetta pienentävä vaikutus, eli se korjaisi koko vajeesta lähes neljänneksen. Hallitus kuitenkin varaa hyte-rahoitukseen vain prosentin rahoitusmallissa. Tämän kannustinvaikutus yhdistettynä siihen, että vastuu terveyttä edistävästä toiminnasta hajautetaan sekä hyvinvointialueille, että kuntiin, tulee heikentämää kannustimia sen toteuttamisesta. 

Monikanavarahoituksen muutoksen vaikutus 

Sosiaali- ja terveysministeriö on asettanut 12.11.2020 monikanavarahoituksen purkamista pohjustavat valmisteluryhmät, jotka tekevät valmistelutyötä myöhemmin käynnistettävän parlamentaarisen valmistelun tueksi. Hallituksen esityksessä ei ole millään tavalla huomioitu tämän muutoksen talousvaikutuksia. Sairasvakuutuskorvauksen poistaminen tutkimuksesta ja hoidosta sekä lääkekorvauksista ja niiden siirto hyvinvointialueille johtaisi merkittävään lääkkeiden ja palvelujen saatavuuden heikentymiseen. 

Hallitus tietoisesti rikkoo potilasdirektiiviä ja rajoittaa suomalaisten perusoikeuksia 

Euroopan Unionin direktiivi 2011/24/EU, eli niin sanottu potilasdirektiivillä turvataan potilaan oikeuksia ja edellytyksiä saada hoitoa. Periaatteena on, että potilaalla on oikeus saada hoitoa toisessa jäsenmaassa samoin perustein kuin hän saisi vastaavaa hoitoa kotimaassaan. Käytännössä tämä tarkoittaa potilaan valinnanvapautta. Päävastuu hoidosta on aina kotimaalla, mutta jos henkilö saa hoitoa toisesta jäsenmaasta, tämän sairaanhoitokustannuksistaan vastuussa olevan valtion tulisi korvata hoitokustannukset potilaalle vähintään sen suuruisina kuin ne olisivat olleet kotimaassa. 

Sote-uudistuksen voimaantulo merkitsee tarvetta muuttaa kansallista lainsäädäntöä vastaamaan EU-oikeutta ja kustannusten korvaamisen menettelyitä direktiivin takia. Huomautamme, että potilasdirektiivistä johtuvat ilmeisiä ja väistämättömiä kustannuksia ei ole otettu huomioon hallituksen esityksen kustannusvaikutuksia käsitelleessä.  

Euroopan komissio on antanut vuonna 2015 Suomelle virallisen huomautuksen potilasdirektiivin implementoinnista, koska on katsonut, että Suomessa käyttöönotettu korvausmalli, jonka mukaan ilman ennakkolupaa toisesta EU- tai ETA-valtiosta tai Sveitsistä haetun terveydenhuollon kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti, on potilasdirektiivin vastainen. Komissio uudisti näkemyksensä huhtikuussa 2016 antamassaan perustellussa lausunnossa ja kehotti Suomea ryhtymään toimenpiteisiin sen varmistamiseksi, että potilaalle toisessa EU- tai ETA-valtiossa annetun hoidon kustannukset korva-taan siten, että potilaan maksettavaksi jäisi sama summa, jonka hän olisi maksanut kyseisestä hoidosta Suomen julkisessa terveydenhuollossa.  

Valtiovarainvaliokunnan saaman selvityksen mukaan rikkomusmenettely on edelleen vireillä, eikä Suomi ole korjannut tilannetta. Hallitus ei ole voinut olla epätietoinen korjaustarpeesta, mutta se ei esitä korjausta lakiesityksessä, ja että komissiolle annetuissa vastauksissa on nimenomaisesti todettu Suomen implementoivan potilasdirektiivin sote-uudistuksen yhteydessä. Edellä olevan perusteella käsillä olevan lainsäädäntöehdotuksen yhteydessä on välttämätöntä saattaa oikeustila sellaiseksi, että se täyttää potilasdirektiivin vaatimukset. 

Kaupungit ja yliopistosairaaloiden tilanne  

Esitetty sote-uudistus heikentäisi merkittävällä tavalla kaupunkien taloutta. Se leikkaisi suoraan kaupunkien rahoitusta ja muuttaisi rahoituksen rakennetta vahingollisesti. Esitykseen sisältyvät kaupunkien tulojen puolitus, velkojen jääminen kaupungille, omaisuuden vastikkeeton siirto ja verorahoituksen korvautuminen valtionosuuksilla hidastaisivat tulorahoituksen kasvua. Investointia tarve ei sen sijaan juurikaan uudistuksessa vähenisi.  

Kasvavien kaupunkien veropohjan merkittävä pienentyminen vaikeuttaisi olennaisesti kaupunkien edellytyksiä rahoittaa kasvun ja elinvoiman kannalta oleellisia investointeja. Uudistuksen keskeinen riski onkin se, että se heikentäisi kaupunkien ja kuntien elinkeinopolitiikan edellytyksiä, niiden kilpailukykyä sekä mahdollisuuksia investoida kestävään kasvuun. Tätä kautta vaikutukset ulottuvat koko kansantalouteen, maan kehitykseen ja hyvinvointiin. 

Katsomme, että tulojen ja menojen siirron välinen erotus tulee korvata kaupungeille täysimääräisesti. Pysyvä muutosrajoitinerä valtionosuusjärjestelmässä, jolla korvataan esityksessä siirtyvien tulojen ja menojen erotu, tulee säätää kasvavaksi vastaamaan verorahoituksen kasvua tai vähintään tarkistettavaksi valtionosuusindeksillä. Siirtolaskelmista tulee eliminoida koronapandemian vaikutukset. 

Esityksessä ei tarkastella lainkaan kuntien investointitarpeita kasvukaupunkien näkökulmasta. Tämä on merkittävä puute. Sote-uudistus ei käytännössä aiheuta lainkaan muutoksia kasvukaupunkien investointitarpeeseen, mutta uudistuksesta aiheutuva verotulopohjan kapeneminen alle puoleen nykyisestä ei tule mahdollistamaan investointien rahoittamista nykyjärjestelmää vastaavalla tasolla. Jo ennen ehdotettua uudistusta kaupunkiseutujen on ollut välttämätöntä kasvattaa lainakantaansa asuntotuotantoa ja veto-voimaa lisäävien rakennushankkeiden ja sitä kautta kasvun varmistamiseksi. Tämä kasvava lainakanta jouduttaisiin ehdotetun uudistuksen jälkeen ylläpitämään nykyistä merkittävästi pienemmällä veropohjalla.  

Pidämme esityksen vaikutuksia kunnille kohtuuttomina ja alueen ihmisten palveluita vaarantavina. Useat kaupungit kuten Vantaa ovat arvioineet, etteivät ne kykene selviytymään muista lakisääteisistä tehtävistä. Erityinen huoli on koulutustoimen rahoituksen riittävyydestä. Useat asiantuntijat ovat arvioineet sote-esityksen johtavan leikkauksiin sivistyspalveluissa, jotka vaarantavat sivistyksellisten oikeuksien toteutumisen monin paikoin Suomessa. Edellytämme, että perustuslakivaliokunta arvioi, johtaako uudistuksen hyväksyminen leikkauksiin, jotka vaarantavat sivistyksellisten oikeuksien toteutuminen. 

Miljoonan asukkaan Uudenmaan alue on maan kasvun veturi. Pidämme täysin välttämättömänä, että Uudenmaan kasvukuntien talouden tasapainoon pääseminen ja rahoituksen riittävyys varmistetaan kaikissa tilanteissa. Olemme huolissamme siitä, että kuntien oma arvio poikkeaa VM:n arviosta merkittävästi. Esimerkiksi Espoo yksin arvioi kokonaisvaikutusten olevan jopa 70 miljoonaa euroa. On vakava ongelma, että kaupungeissa rahoituksen ennakoitavuus heikentyy ja epävarmuus lisääntyy, kun valtion-osuuksien osuus nousee. 

Korostamme, että Helsingin yliopistollisen sairaalan (HYKS) alueellista ja valtakunnallista roolia erikoissairaanhoidon valmiuden ja varautumisen ylläpidossa ja valtakunnallisen eritysvastuuseen liittyvien palveluiden tuotannossa ei huomioida Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin rahoituksessa mitenkään. Tarvevakiointimalli ei myöskään ota lainkaan huomioon yliopistosairaalan ominaispiirteitä tai erityistehtäviä, kuten kalliita tai keskitettyjä hoitoja ja yhteistyöalueen viimekätistä järjestämisvastuuta eikä kertyneitä hoitojonoja ja hoitovelkaa. Rahoitusmallia ei tämänkään vuoksi voi hyväksyä. Yliopistollisen tutkimuksen rahoituksen turvaaminen ja kasvu-uralle saaminen on välttämätöntä.  

Näemme, että kolmannen hallinnon tason luominen Suomeen olisi virhe, joka heikentäisi merkittävällä tavalla kaupunkien toimintaedellytyksiä ja toimintamahdollisuuksia perusoikeuksien toteuttajina sekä elinvoima- ja kilpailukykytehtävien hoitajina. Erityisesti kannamme huolta sivistyksellisten oikeuksien toteutumisesta. Kaupungeista on jo todettu valiokunnalle, että uudistuksen hyväksyminen johtaisi suoraan leikkauksiin koulutuksesta. 

Pidämme valitettavana, että näin suuri ja kokonaisvaltainen uudistus on valmisteltu lähes yksinomaan ministeriöiden toimesta. Kunnat eivät ole olleet valmistelussa mukana. Uudellamaalla kunnat osallistuivat erillisratkaisun valmisteluun, mutta siinäkin käytännössä ainoastaan erillisratkaisun aluejaon osalta. Kaupungit eivät ole kyenneet seuraamaan valmistelun etenemistä erityisesti rahoitusmallin, sekä uudistuksen taloudellisten vaikutusten osalta. Tämä on tehnyt uudistukseen valmistautumisen sekä investointien suunnittelun monin paikoin mahdottomaksi.  

Sote-uudistuksessa terveydenhoito ja terveyttä edistävät palvelut eriytetään voimakkaasti. Hyvinvointialueille kohdistettava hyte-rahoitus jää kannustinvaikutukseltaan mitättömäksi. Terveyden edistämisen hyödyt eivät kohdistu terveyden edistämisestä vastaavalle toimijalle. Tämän takia uudistus heikentää kannustimia terveyttä edistävän toiminnan tehokkaaseen järjestämiseen. 

Yhdymme valiokunnan huoleen siitä, että rahoitusmallissa ei ole huomioitu yliopistosairaaloiden opetus- ja tutkimustoimintaa. Opetus- ja tutkimustoiminnan harjoittaminen on välttämätöntä terveydenhuolto-järjestelmän jatkuvuuden takia, mutta palvelujärjestelmälle aiheutuu siitä ylimäärisiä kustannuksia, jotka kohdistuvat erityisesti yliopistosairaaloihin. Katsomme, että yliopistosairaaloiden toiminta sekä tutki-mus- ja kehitysrahoitusta tulisi kasvattaa nykyisestä, ei suinkaan leikata. 

Pelastustoimi 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen uudistamisen lisäksi keskeinen osa hallituksen esitystä on pelastustoimen palvelujen uudistaminen. Myös tältä osin esitykseen sisältyy vakavia valuvikoja, joita hallitus ei ole lausuntokierroksen jälkeenkään korjannut. Keskeisimmät ongelmat koskevat pelastustoimen epäitsenäistä asemaa ja rahoitusta. 

Hallituksen esityksen mukaan pelastustoimi olisi hyvinvointialueen organisaatiossa sosiaali- ja terveystoimen kanssa rinnakkainen toimiala. Vaikka muodollisesti pelastustoimen toimiala olisi sote-toimialan kanssa tasavertainen, olisi tilanne toimialojen kokojen massiivisen ero huomioiden käytännössä kuitenkin hyvin epätasapainoinen. Pelastustoimi-toimiala olisi kooltaan häviävän pieni, vain muutamia prosentteja koko hyvinvointialueen kokonaisrahoituksesta. 

Hyvinvointialueiden rahoitus olisi yleiskatteista eikä pelastustoimen rahoitusta olisi korvamerkitty. Mitään palomuuria ei näin ollen ole siihen, etteikö pelastustoimen palvelujen järjestämiseen tarkoitettuja valtion rahoja voisi käyttää sotepalveluihin ja päinvastoin. Pelastustoimen liittäminen samaan hallintoon soten kanssa synnyttäisikin väistämättä hyvinvointialueiden sisäiseen resurssien jakoon kilpailutilanteen pelastustoimen ja sosiaali- ja terveyspalvelujen välille. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen vuosittaiset kustannukset tulevat väestön ikääntyessä merkittävästi kasvamaan tulevien vuosien aikana. Koska sotepalveluista on vaikea säätää, on todennäköistä, että hyvinvointialueilla säästökohteita tultaisiin hakemaan pelastustoimen puolelta. Vaikutukset pelastustoimen palvelutasoon voisivat olla kohtalokkaat. 

Tilannetta pahentaa se, että pelastustoimelle esitetty rahoitus on jo alkuunsa riittämätön. Ehdotetussa lakisääteisen pelastustoimen palvelutason rahoituksessa on edelleen merkittävä vuosittainen kokonaisvaje. Rahoitusvaje ei ratkea hallintorakenteen muutoksella. 

Kun lisäksi tiedämme, että pelastustoimeen kohdistuu sote- ja pelastuspalvelujen uudistuksesta riippumattakin tulevina vuosina merkittäviä menopaineita muun muassa palvelutasokriteereiden, työaikasäännösten ja ICT-kustannusten merkittävän kasvun vuoksi, on tilanne pelastustoimen osalta kestämätön. 

Pelastustoimen rahoitus herättää huolta useissa maakunnissa, joiden rahoitus leikkautuu merkittävästi viime vuoden tasosta. Esityksen on arvioitu jättävän pelastustoimelle 81 miljoonan euron valtakunnallisen rahoitusvajeen suhteessa näiden lakisääteisiin tehtäviin. Tämän lisäksi sopimuspalokunnille jo kertyneen korjausvelan on arvioitu olevan 40—45 miljoonaa euroa. On täysin kestämätöntä, jos lakisääteisten pelastustoimen palveluiden rahoitus on jo uudistuksen voimaan astuessa vajavainen. Pelastustoimen ammattilaisten ja sopimuspalokuntien työ tulee turvata korjaamalla rahoitus lakisääteisten palveluiden edellyttämälle tasolle. 

Valtiontakaukset ja notifiointitarve 

Huomautamme, ettei hallituksen esityksessä eikä valiokunnalle toimitetuissa selvityksissä riittävällä tavalla esitetä selvitetyksi, ettei kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien lainojen osalta tarvittaisi SEUT 108 artkilan 3 mukaista notifiointia. Kuntarahoitus Oyj:n sairaanhoitopiireille myöntämät lainat siirtyvät hyvinvointialueille. Siirtyvän lainakannan arvo siirtohetkellä on arvioitu olevan yhteensä 4,2 miljardia euroa. Huomautamme, että notifioinnin tarve tulee selvittää ja dokumentoida riittävällä laajuudella ja tarkkuudella. 

Yksityisen ja julkisen sektorin työnjako 

Hallitus esittää hyvinvointialueille pakollista julkisen palvelutuotannon laajentamista ilmeisen ideologisista syistä. Hallitukselle on tärkeämpää, että palvelut tuottaa julkinen toimija, kuin se kuinka laadukasta palvelua potilas saa tai kuinka sote-sektori kykenee edistämään tosiasiallisesti terveyttä. Hallitus rajoittaa yksityisen palvelutuotannon käyttöä perusteettomasti. Rajoittamalla palveluiden tuottamisen organisoimista rajataan ulkopuolelle korkeaa laatua ja kustannustehokkuutta tuottavat mallit sekä estetään tällaisten mallien kehittyminen tulevaisuudessa. 

Oman tuotannon vaatimista ei voida perustella perustuslakivaliokunnan ratkaisukäytännöllä. (PeVL 26/2017 vp, PeVL 15/2018 vp ja PeVL 15/2018 vp). Perustuslakiasiantuntijoiden lausuntojen perusteella perustuslakivaliokunnan tulkinnat viime kauden laista eivät perustele täysin uuden lakikokonaisuuden omaa palvelutuotantoa. Oman palvelun tuotannon vaatimus on siten hallituksen ideologinen valinta julkisen sektorin palvelutuotannon paisuttamisesta välittämättä siitä, mikä on potilaiden saaman palvelun laatu tai järjestämisen kustannustehokkuus. 

Esimerkiksi professori Juha Lavapuro (30.12.2019) katsoo, "etteivät perustuslakivaliokunnan viime vaalikaudella esittämät vaatimukset maakuntien palvelutuotannon määrästä ja sisällöstä ole sellaisenaan sovellettavissa nyt valmisteilla olevaan ja julkisen vallan vastuun kannalta kokonaan eri tyyppiseen järjestämis- ja tuottamismalliin. Nyt valmisteilla olevan mallin sääntelylle on sen sijaan syytä hakea vertailukohtaa nykyisin voimassa olevasta ja suurelta osin perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella säädetystä kuntakeskeisestä mallista. Lähtökohtaisesti riittävää on, että maakunnan oman tuotannon määrästä tai sisällöstä säädetään samalla tavoin kuin siitä nykyisin säädetään kuntien ja kuntayhtymien kohdalla." 

Vaatimus riittävän laajasta omasta tuotannosta johtaa investointitarpeisiin ja helposti nykyistä tehottomampiin tuotantomalleihin. Lainsäädännön edellyttämiä oman tuotannon investointitarpeita, ja niihin liittyvää pitkäaikaista lainanottoa ei kai voida valtioneuvoston toimesta kieltää. Mikäli hyvinvointialueet eivät voi muodostaa yritysten kanssa yhteisyrityksiä tai ulkoistaa toimintoja, joita eivät pysty syystä tai toisesta itse tehokkaasti hoitamaan, tai mikäli alueet joutuvat purkamaan jo olemassa olevia monituotta-jamalleja, nämä kaikki vaikuttavat kustannustasoa kohottavasti. 

Hallitus esittää tarpeettomia rajoituksia yksityisen palvelutuotannon hyödyntämiseen, eikä perustele rajoitusten tarpeellisuutta riittävällä tavalla. Hyvinvointialueita tosiasiallisesti rajoitetaan luomasta sellaisia rakenteita palvelutuotantoon, joilla voitaisiin hyötyä yksityisen sektorin tuottavuuskehityksestä sekä laadun paranemisesta. Organisoitumismuotojen rajoittaminen estää vielä syntymättömien rakenteiden muodostamista. 

Katsomme, että esityksellä suositaan julkisen sektorin toimintaa perusteettomasti. Hyvinvointialueesta annetussa lakiesityksessä 6.2 §:ssä hyvinvointialueelle annetaan mahdollisuus harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa. Esityksessä ei perustella riittävällä tavalla miksi julkista verovaroin rahoitettua liiketoi-mintaa tulee levittää hyvin toimiville markkinoille. Perusteeton vähäriskisen liiketoiminnan järjestäminen tulee kieltää. 

Yhtiömuodon hyödyt ja haitat 

Asiantuntijakuulemisten sekä annetun lausuntopalautteen perusteella ei voi päätyä muuhun johtopäätökseen, kuin että hallituksen esitys romuttaa erilaisten yhtiömallien hyödyntämisen laadukkaan ja tehokkaan palvelutuotannon organisoinnissa. Yhtiömuodon vapaus on mahdollistanut niin julkisen, yksityisen, liikelaitosten kuin näiden yhdistelmien muodostamisen aina kulloisenkin tarpeen mukaisesti tehokkaimmalla mahdollisella tavalla. Hallituksen esityksessä erilaisten yhtiömuotojen rajaamista ei ole vaivauduttu perustelemaan. 

Käytännössä hallituksen esityksen hyväksyminen tarkoittaa sitä, että esimerkiksi julkisuudessakin esillä olleiden Coxa Oy:n ja Sydänsairaala Oy:n toiminta olisi ehdotuksen myötä lainvastaista, eikä niiden toimintaa voitaisi jatkaa. Lisäksi hallituksen esitys laajentaa julkisen vallan käytön käsitettä perusteettomasti, joka johtaa esimerkiksi siihen, ettei hoidon tarpeen arviointia voisi enää tehdä kuin virkalääkäri. Uudistuksen hyväksyminen tarkoittaisi siis perusteetonta tehokkuuden menetystä, byrokratian lisääntymistä ja palveluiden laadun heikkenemistä. 

Käytännössä erilaisten yhtiömallien hyödyntäminen sekä muut rajoitteet yksityisen palvelutuotannon hankkimiseen heikentävät hyvinvointialueiden kykyä tuottaa laadukkaita palveluita lähellä potilasta. Harvemmin asutussa Suomessa on kyetty erilaisilla kumppanuusmalleilla viemään palvelut sinne, missä potilas on. Toisaalta vapaa organisoitumismahdollisuus on luonut tehokkaita tapoja tuottaa palveluja ja kehittänyt tehokkuutta julkisen sektorin palvelutuotannossa. Nykyisen sääntelyn puitteissa julkinen taho on vastuussa palveluiden järjestämisestä. 

Sopimusten takautuva irtisanominen 

Hallituksen esityksen voimaanpanolaissa ollaan antamassa hyvinvointialueille toimivaltaa siirtyvien ostosopimusten mitätöimisestä ja irtisanomismahdollisuudesta. Toteamme, että sopimusten takautuva mitätöinti heikentää Suomen luotettavuutta sopimuskumppanina sekä lisää merkittävästi poliittista riskiä investoinneille. Valiokunta myös katsoo, että sopimusten takautuvat mitätöinnit rikkovat sopimusvapautta, joka voi aiheuttaa arvaamattomia seurauksia. Näin ollen katsomme, että mahdollisuus sopimusten takautuvaan mitätöintiin ja irtisanomiseen tulisi ehdottoman välttämättömästi poistaa.  

Muutoskustannukset 

Huomautamme, että edellisellä vaalikaudella KT Kuntatyönantajat arvion mukaan palkkaharmonisaatiosta aiheutuva kustannus olisi suhteessa kustannuspohjaan 6,3 prosenttia. Tämä toteutuu, jos palkat harmonisoitaisiin 9. desiilin tasolle. Hallituksen esityksessä laskelmiin on valittu keskiarvo, eli 4,5 prosenttia. Hallituksen esityksessä todetaan, että KT:n arvio on liian suuri ja että oletettavasti osa tuleviin työehtosopimusneuvotteluihin sisältyvistä palkankorotuksista käytettäisiin palkkojen harmonisointiin. 

Huomautamme, että saadun asiatuntijatiedon sekä oikeuskäytännön perusteella palkkojen harmonisointi korkeimman tehtävä- ja vaativuuskohtaisen palkan mukaan on työtuomioistuimessa todettu työntekijöiden oikeus, ei neuvottelukysymys. Edellä mainitun perusteella on todettava, ettei muutoskustannuksia ole riittävällä tavalla arvioitu hallituksen esityksessä. 

Hallituksen esityksessä ICT-muutoskustannukset on samoin aliarvioitu rajusti. Hallituksen esityksessä ICT-muutoskustannuksiksi arvioidaan ainoastaan 190 miljoonaa euroa. Hyvinvointialueita Helsinki mukaan luettuna on kuitenkin 21, eli tasan jaettuna tämä tarkoittaa noin 8,6 miljoonaa euroa kullekin taholle. Arvio on rajusti alimitoitettu siihen nähden, millaisia kokemuksia tietojärjestelmine integroinnin todellisista kustannuksista on. Esimerkiksi pelkästään Apotti-hankkeen kustannukset olivat 774 miljoonaa euroa. Asiantuntijapalautteen perusteella ICT-muutoskustannusten realistisempi arvio on satoja miljoonia korkeampi. 

Hallituksen esittämä arvio muutoskustannuksista on siis vakavasti alijäämäinen. Pahimmillaan muutoskustannukset on arvioitu jopa lähes miljardi euroa alle todennäköisen kehityksen. Hallituksen esitys ei siis tuo säästöjä, mutta lisää menoja lausuntopalautteen mukaan jopa 4,35 miljardia euroa. Tämä heikentää merkittävästi julkisen talouden asemaa lyhyellä aikavälillä syventämällä julkisen talouden primäärijäämää, joka edelleen vaikuttaa heikentävästi kestävyysvajeeseen. 

Verotus 

Hallituksen esityksessä puolet kiinteistöverosta huomioitaisiin jatkossa kuntien verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa ilman riittäviä perusteluja. Kiinteistöveron merkitys kuntien omana tulolähteenä korostuu jatkossa. Kiinteistövero on luonnollinen paikallinen vero, jonka veropohjaan ne myös omilla päätöksillään ratkaisevasti vaikuttavat. Tällaisen veron tuoton on perusteltua päätyä nykyiseen tapaan kokonaan kunnalle itselleen. Katsomme, että uudistus sisältää jo useita mekanismeja alueelliseen tulontasaukseen. Siksi katsomme, että kiinteistövero on pidettävä verotulojen tasauksen ulkopuolella. 

Olemme huolissamme myös yhteisöveron leikkauksesta. Yhteisöverolla on tärkeä kytkös kuntiin, sillä se kannustaa tehokkaasti kuntaa aktiiviseen yritys- ja elinkeinotoimintaa tukevaan politiikkaan alueellaan. Olemme myös huolissamme siitä, että metsäerän osuuden muutoksien vaikutuksia ei ole arvioitu. Metsäerän osuus useiden kuntien yhteisöveron tuotosta on merkittävä ja sen muuttamisen vaikutukset tulisi selvittää. 

Vastustamme maakuntaveron käyttöönottoa. Uusi hallinnon taso heikentäisi kokonaisveroasteen koordinaatiota ja voi johtaa holtittomaan verotuksen kiristymiseen. Jos hallituksen esitys ja sen kustannustehokkuutta heikentävät kannustimet hyväksyttäisiin, lisääntyisi menojen kasvupaine niin hyvinvointialueilla kuin kunnissa. Uuden hallinnon tason verotusoikeus kytkisi nopeimmin kasvavan julkisen menoerän suorana työn verotukseen. Vero olisi myös voimakkaan myötäsyklinen, eli se kiihdyttäisi suhdannevaihteluita. Veropohja supistuu samaan aikaan, kun palvelutarve ja kustannukset kasvavat, mikä johtaa verojen kiristymiseen laskusuhdanteessa. 

Huomautamme että edes parlamentaarinen maakuntaverokomitea ei suositellut veron käyttöönottoa. Maakuntaverokomiteakin toteaa raportissaan, että kireä työn verotus on jo nyt verojärjestelmämme suurin heikkous. Vero heikentäisi jo ennestään heikkoa kasvua sekä Suomen houkuttelevuutta kansainvälisessä kilpailussa innovaattoreista, investoinneista ja osaamisesta. Maakuntaveron valmistelu tulisi lopet-taa välittömästi. 

Lopuksi 

Hallituksen esittämä uudistus on kestämätön. Ehdotettu lakikokonaisuus ei ratkaise kumpaakaan perusongelmaa. Se ei lisää mahdollisuutta parantaa ihmisten terveyttä eikä vähennä terveyseroja. Esitetyllä lakimuutoksella ei kyetä luomaan kannustimia laadukkaiden ja tehokkaiden palvelun tuottamiseen. Saadun lausuntopalautteen perusteella on selvää, että hallituksen esitys ei johda kustannusten kasvun taittumiseen, vaan sen hyväksyminen johtaa kestävyysvajeen syvenemiseen. Julkisen talouden kestävyyden heikkeneminen heikentää koko julkisen sektorin kykyä tuottaa laadukkaita palveluita kansalaisille. 

Hallituksen esityksen muutoskustannukset on arvioitu jopa lähes miljardi euroa vajaiksi. Esitykseen sisältyy niin sanotut "perverssit kannustimet" hyvinvointialueille, joiden perusteella sen on kannattavampaa jättää tarjoamatta palveluita kuin ajautua arviointimenettelyyn. Toisaalta hyvinvointialueen ei ole kannattavaa pyrkiä tehokkuuteen toiminnassaan, sillä taloudellinen hyöty siirtyy valtiolle. Hallituksen esitys heikentää sote-sektorin kannustimia laadukkaiden ja tehokkaiden palveluiden tuottamiseen.  

Olemme hallituksen kanssa yhtä mieltä siitä että sosiaali- ja terveyspalvelut kaipaavat Suomessa uudistamista. Ei ole kuitenkaan mitään syytä tehdä uudistusta, joka huonontaa lähtötilannetta merkittävästi.  

Mielipide

Ponsiosa 

Edellä olevan perusteella esitämme,

että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa edellä olevan huomioon ja että lakiehdotukset hylätään. 
Helsingissä 29.4.2021
Timo Heinonen kok 
 
Matias Marttinen kok 
 
Sari Sarkomaa kok 
 
Janne Sankelo kok 
 
Sari Essayah kd