Valiokunnan lausunto
VaVL
5
2018 vp
Valtiovarainvaliokunta
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämiseksi maakuntien rahoitusta koskevien ja eräiden muiden säännösten osalta
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun lain hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämisestä Ahvenanmaan rahoitusasemaa koskevien säännösten osalta
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämiseksi maakuntien arvonlisäverokustannusten korvaamista sekä eräitä rahoitusratkaisuja koskien
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi
Sosiaali- terveysvaliokunnalle
JOHDANTO
Vireilletulo
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 15/2017 vp): Asia on saapunut valtiovarainvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämiseksi maakuntien rahoitusta koskevien ja eräiden muiden säännösten osalta (HE 57/2017 vp): Asia on saapunut valtiovarainvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun lain hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämisestä Ahvenanmaan rahoitusasemaa koskevien säännösten osalta (HE 71/2017 vp): Asia on saapunut valtiovarainvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 
Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi annetun hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) täydentämiseksi maakuntien arvonlisäverokustannusten korvaamista sekä eräitä rahoitusratkaisuja koskien (HE 15/2018 vp): Asia on saapunut valtiovarainvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 16/2018 vp): Asia on saapunut valtiovarainvaliokuntaan lausunnon antamista varten. Lausunto on annettava sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. 
Asiantuntijat
Valiokunta on kuullut: 
valtiosihteeri kansliapäällikkönä
Martti
Hetemäki
valtiovarainministeriö
alivaltiosihteeri
Päivi
Nerg
valtiovarainministeriö
ylijohtaja
Anna-Maija
Karjalainen
valtiovarainministeriö
muutosjohtaja
Pauli
Harju
valtiovarainministeriö
projektipäällikkö
Tomi
Hytönen
valtiovarainministeriö
hallitusneuvos
Eeva
Mäenpää
valtiovarainministeriö
budjettineuvos
Virpi
Vuorinen
valtiovarainministeriö
finanssineuvos
Markku
Nissinen
valtiovarainministeriö
finanssineuvos
Jani
Pitkäniemi
valtiovarainministeriö
neuvotteleva virkamies
Timo
Annala
valtiovarainministeriö
erityisasiantuntija
Erkki
Papunen
valtiovarainministeriö
erityisasiantuntija
Miikka
Vähänen
valtiovarainministeriö
alivaltiosihteeri
Tuomas
Pöysti
sosiaali- ja terveysministeriö
ylijohtaja
Kirsi
Varhila
sosiaali- ja terveysministeriö
johtaja
Raija
Volk
sosiaali- ja terveysministeriö
johtaja
Minna
Saario
sosiaali- ja terveysministeriö
hallitusneuvos
Pekka
Järvinen
sosiaali- ja terveysministeriö
tietohallintoneuvos
Maritta
Korhonen
sosiaali- ja terveysministeriö
puheenjohtaja
Leila
Kostiainen
Lainsäädännön arviointineuvosto
tutkimusprofessori
Kaisa
Kotakorpi
Talouspolitiikan arviointineuvosto
johtava finanssipolitiikan tarkastaja
Mika
Sainio
Valtiontalouden tarkastusvirasto
tutkimusohjaaja
Mika
Kortelainen
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
tietohallintojohtaja
Heikki
Heikkilä
KEHA-keskus
projektijohtaja
Urpo
Karjalainen
KEHA-keskus
johtaja
Tuula
Karhula
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri
muutosjohtaja
Marjukka
Turunen
Kansaneläkelaitos
johtava asiantuntija
Eeva
Nykänen
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
johtaja
Markku
Pekurinen
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
tutkimuspäällikkö
Timo
Seppälä
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
kehittämispäällikkö
Sanna
Lehtonen
Suomen Kuntaliitto
johtaja
Tarja
Myllärinen
Suomen Kuntaliitto
vs. johtaja
Henrik
Rainio
Suomen Kuntaliitto
varatoimitusjohtaja
Timo
Reina
Suomen Kuntaliitto
lakiasiain johtaja
Arto
Sulonen
Suomen Kuntaliitto
kansliapäällikkö
Sami
Sarvilinna
Helsingin kaupunki
muutosjohtaja
Timo
Aronkytö
Uudenmaan liitto
muutosjohtaja
Markus
Sovala
Uudenmaan liitto
maakuntajohtaja
Risto
Poutiainen
Pohjois-Karjalan maakuntaliitto
muutosjohtaja
Kari
Hakari
Pirkanmaan liitto
muutosjohtaja
Aija
Tuimala
Etelä-Karjalan liitto
talousjohtaja
Arja
Pesonen
Varsinais-Suomen liitto
toimitusjohtaja
Aki
Lindén
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri
toimitusjohtaja
Heikki
Niemeläinen
Kuntien takauskeskus
toimitusjohtaja
Ilkka
Pirskanen
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä
johtaja
Risto
Miettunen
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri
erityisasiantuntija
Ulla
Kiuru
SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry
professori
Teemu
Malmi
Aalto-yliopisto
professori
Otto
Toivanen
Aalto-yliopisto
professori (emeritus)
Martti
Kekomäki
professori
Reijo
Knuutinen
professori (emeritus)
Juhani
Lehto
emeritusprofessori
Pentti
Meklin
OTT, dosentti
Timo
Viherkenttä
hallituksen puheenjohtaja
Eero
Laesterä
Perlacon Oy
Valiokunta on saanut kirjallisen lausunnon: 
Kotimaisten kielten keskus
professori (emeritus)
Pentti
Arajärvi
Verojaosto on kuullut: 
erityisasiantuntija
Leena
Aine
valtiovarainministeriö
neuvotteleva virkamies
Timo
Annala
valtiovarainministeriö
lainsäädäntöneuvos
Tarja
Järvinen
valtiovarainministeriö
finanssisihteeri
Filip
Kjellberg
valtiovarainministeriö
budjettineuvos
Jouko
Narikka
valtiovarainministeriö
neuvotteleva virkamies
Marja
Niiranen
valtiovarainministeriö
finanssineuvos
Markku
Nissinen
valtiovarainministeriö
erityisasiantuntija
Anu
Rajamäki
valtiovarainministeriö
budjettineuvos
Petri
Syrjänen
valtiovarainministeriö
neuvotteleva virkamies
Fransiska
Pukander
valtiovarainministeriö
neuvotteleva virkamies
Kalle
Tervo
sosiaali- ja terveysministeriö
osastopäällikkö, ylijohtaja
Pekka
Timonen
työ- ja elinkeinoministeriö
johtava veroasiantuntija
Mika
Jokinen
Verohallinto
johtava asiantuntija
Mia
Keskinen
Verohallinto
johtava veroasiantuntija
Lauri
Savander
Verohallinto
johtava tutkija
Janne
Tukiainen
Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT
kehittämispäällikkö
Jukka
Hakola
Suomen Kuntaliitto
yliopiston lehtori, tutkija
Lotta-Maria
Sinervo
Tampereen yliopisto
veroasiantuntija
Tero
Honkavaara
Elinkeinoelämän keskusliitto EK ry
johtava asiantuntija
Vesa
Rantahalvari
Elinkeinoelämän keskusliitto EK ry
johtaja
Ann-Mari
Kemell
Keskuskauppakamari
toiminnanjohtaja
Sonja
Vartiala
Finnwatch ry
asiantuntija
Lyydia
Kilpi
Kepa ry
elinkeinojohtaja
Marko
Mäki-Hakola
Maa- ja metsätaloustuottajain Keskusliitto MTK ry
ekonomisti
Helena
Pentti
Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry
elinkeinoasioiden päällikkö
Susanna
Kallama
Suomen Yrittäjät ry
pääekonomisti
Mikael
Kirkko-Jaakkola
Veronmaksajain Keskusliitto ry
professori
Reijo
Knuutinen
OTT, dosentti
Timo
Viherkenttä
Verojaosto on saanut kirjallisen lausunnon: 
Kirkkohallitus
Ahvenanmaan maakunnan hallitus
Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry
Suomen Yrittäjät ry
Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry
VALIOKUNNAN PERUSTELUT
Lähtökohdat ja keskeiset johtopäätökset
Hallitus esittää mittavaa uudistusta, jolla Suomeen perustetaan 18 maakuntaa ja uudistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne, palvelut ja rahoitus. Keskeinen osa uudistusta on valinnanvapausmalli, jonka kautta siirrytään järjestelmään, jossa asiakas voi vaikuttaa palveluntuottajansa valintaan aikaisempaa enemmän. 
Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta sekä vahvistaa julkisen talouden kestävyyttä. Hallitusohjelman mukaisesti tarkoituksena on myös hillitä sosiaali- ja terveysmenojen kasvua siten, että menot ovat vuoden 2029 lopussa 3 mrd. euroa pienemmät kuin ne olisivat vuonna 2016 laaditun ennusteen mukaan. Kolmen miljardin euron säästötavoitteen saavuttaminen edellyttää, että menot saavat jatkossa kasvaa vain 0,9 prosenttia vuodessa, kun nyt ne kasvavat keskimäärin 2,4 prosentin vuosivauhdilla. 
Valtiovarainvaliokunta on arvioinut esitysten taloudellisia vaikutuksia, joita uudistuksella on julkiselle taloudelle. Taloudellisten tavoitteiden osalta valiokunta on pyrkinyt arvioimaan uudistukselle asetettuja reunaehtoja ja sellaisia epävarmuustekijöitä, jotka saattavat vaikeuttaa uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Lisäksi valiokunta on käsitellyt esityksiin liittyvät verotukselliset kysymykset. Tarkastelun ulkopuolelle ovat sen sijaan jääneet mm. kuntatalouteen, kunnalliseen tai maakunnalliseen itsehallintoon liittyvät kysymykset muutoin kuin verotusta sivuavalta osin, sekä valtiontukiin ja sijoittajansuojaan liittyvät kysymykset. Valiokunta huomauttaa kuitenkin, että uudistus muuttaa merkittävästi kuntien verotulorakennetta ja valtionosuuksia ja heijastuu siten kuntien talouden perusteisiin. Tämän lisäksi täytyy tunnistaa valtion vastuu mahdollisissa valtiontukea tai sijoittajansuojaa koskevissa kanteluasioissa. 
Valiokunta toteaa, ettei uudistuksen vaikutuksista ole kokonaisarviota, ei edes eri skenaarioiden tasolla. Selvää on, että näin laajan uudistuksen vaikutuksia on erittäin vaikea arvioida, etenkin kun uudistuksen onnistuminen riippuu olennaisesti sen toimeenpanosta, ts. siitä, miten maakunnat johtavat uudistusta ja järjestävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunsa. Tästä huolimatta esityksiin olisi tullut valiokunnan mielestä sisältyä kattavammat arviot niiden keskeisistä vaikutuksista, mm. kokonaisarvio valinnanvapausuudistuksen nettovaikutuksista julkisiin sosiaali- ja terveysmenoihin ja yksityiskohtaisempi kuvaus siitä, miten uudistuksella saavutetaan sille asetetut keskeiset tavoitteet. Valiokunnan arviointia vaikeuttaa myös se, että osa uudistuspakettiin kuuluvista esityksistä on vielä antamatta; esim. asiakasmaksu-uudistusta koskeva hallituksen esitys on tarkoitus antaa vasta ensi syksynä. 
Uudistuksen suurimmat riskit liittyvät maakuntien rahoituksen riittävyyteen ja kustannusten kasvun hillitsemiseen tilanteessa, jossa palvelujen tarve ja kysyntä kasvavat. Kokonaisuuden laajuus sekä valinnanvapausmallin vaikutukset lisäävät taloudellista epävarmuutta, joka saattaa myöhemmin lisätä julkisen talouden menopaineita. Uudistuksen toimeenpanoa vaikeuttaa myös se, että tietojärjestelmähankkeiden arvioidaan olevan osin keskeneräisiä uudistuksen voimaantullessa. 
Valiokunta tukee hallituksen esitykseen sisältyvää vaiheistusta ja pitää hyvänä, että piloteilla ja palvelusetelikokeiluilla pyritään hallitsemaan uudistuksen alkuvaiheen menoriskejä ja pehmentämään muutoksen suuruutta. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että pilotoinnit eivät anna kuvaa koko järjestelmän toimivuudesta, koska ne koskevat vain tiettyjä toimintoja tai aihealueita. Vaikka saatuja kokemuksia on tarkoitus hyödyntää valtakunnallisesti, niiden pohjalta voi olla vaikea arvioida, miten uudistus toimii kokonaisuutena ja maakunnanlaajuisena. 
Valiokunta on huolissaan vaiheistuksen riittävyydestä. Maakunnan talouden kestävyyden varmistamiseksi maakunnilla olisi tärkeä olla liikkumavaraa sen suhteen, missä vaiheessa ne avaavat markkinat yksityiselle sektorille, sillä markkinoiden hallitsematon avaaminen voi johtaa julkisen sektorin palveluiden alasajoon ja hallitsemattomiin päällekkäisiin kustannuksiin.  
Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että näin mittavaan uudistukseen liittyy väistämättä korjaustarpeita. On kuitenkin selvää, että suuret perusratkaisut, ts. päätökset maakuntien perustamisesta sekä markkinoiden avaamisesta, ovat luonteeltaan niin laajoja, ettei niiden peruminen ole käytännössä mahdollista. Siksi riskejä ja uudistuksen voimaanpanoa on tärkeä arvioida tässä vaiheessa mahdollisimman huolellisesti. 
Valiokunta korostaa vielä sitä, että se pitää uudistusta tarpeellisena ja kannatettavana. Kuten perustuslakivaliokunta on lausunnossaan PeVL 26/2017 vpKaikki tässä lausunnossa olevat viittaukset koskevat mainittua PeVL 26/2017 vp, koska valtiovarainvaliokunta on antanut oman lausuntonsa ennen perustuslakivaliokunnan lausuntoa 2018. todennut, sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle on olemassa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden kannettavaksi. On kuitenkin tärkeää, että maakuntien taloudelliset riskit tunnistetaan ja minimoidaan, jotta uudistus voi parantaa palveluiden saatavuutta ja laatua sekä hillitä kustannusten kasvua. 
Maakuntien rahoitus
Rahoitusmalli ja kannusteet. Ehdotettu rahoitusmalli (HE 15/2017 vp, HE 57/2017 vp) noudattaa periaatteiltaan pitkälti kuntien peruspalveluiden valtionosuusjärjestelmää, jolloin valtio myöntää maakunnille yleiskatteellista rahoitusta maakunnan tehtäviä varten. Vuonna 2020 rahoituksen pohjana on vuosien 2018 ja 2019 kunnilta maakuntiin siirtyvien kustannusten keskiarvo, jota korotetaan hintaindeksillä vuoden 2020 tasoon. Tässä vaiheessa ei oteta huomioon palvelutarpeen muutosta, vaan pelkästään kustannustason nousu. Laskennalliseen rahoitusmalliin siirrytään portaittain siten, että vuonna 2021 maakuntien rahoituksesta 80 prosenttia perustuu toteutuneeseen kustannukseen ja 20 prosenttia laskennalliseen. Muutos on vuositasolla 20 prosenttia, jolloin viiden vuoden siirtymäajan jälkeen vuonna 2025 maakuntien rahoitus on kokonaan (100 %) laskennallista. 
Kustannusten kasvua hillitään puolestaan niin, että sote-menojen osalta maakuntien rahoitusta tarkistetaan rahoituslakiehdotuksen 6 §:n mukaan vuosittain ja maakuntien käyttökustannusten kasvusta huomioidaan enintään maakuntaindeksi lisättynä aluksi yhdellä prosenttiyksiköllä (vuosina 2020 ja 2021) ja sen jälkeen 0,5 prosenttiyksiköllä. Muiden menojen laskennallisia kustannuksia tarkistettaessa toteutuneista kustannuksista ehdotetaan otettavan huomioon vain henkilökustannusten kehitys, minkä vuoksi kustannuksiin kohdistettaisiin osittainen indeksitarkistus. 
Valtion rahoituksen tarkistamisessa ei siis oteta huomioon maakuntien toteutuneita kustannuksia, vaan maakuntia ohjataan toiminnan tehostamiseen ns. menorajoittimen avulla. Tämä malli johtaa siihen, että maakuntien rahoitus on tavoitteen mukaisella tasolla vuoteen 2030 mennessä, ts. noin 3 mrd. euroa perusuraa alemmalla tasolla. 
Maakuntakohtainen sopeuttamistarve määritellään maakuntakohtaisen perusuran (arvio siitä, miten kustannukset kehittyisivät, jos uudistusta ei tulisi) ja rahoitusuran erotuksena. Maakuntien sopeuttamistarve on keskimäärin 13,6 prosenttia vaihdellen maakuntakohtaisesti 7,8 prosentista aina 21,1 prosenttiin. Asukasta kohden sopeuttamistarve on keskimäärin -524 euroa, maakuntakohtaisesti se vaihtelee -321 eurosta -844 euroon. Laskennallinen rahoitus vähentää maakunnan rahoitusta nykytilaan verrattuna silloin, kun maakunta on käyttänyt enemmän rahaa sote-palveluihin kuin mitä maakunnan väestön laskennalliset tarpeet olisivat vaatineet. 
Valiokunta pitää rahoituksen portaittaista muutosta perusteltuna, sillä se antaa maakunnille aikaa sopeutua uuteen tilanteeseen ja sopeuttaa toimintaansa. Selkeät rahoitusperusteet ovat myös ennustettavat, ja ne antavat maakunnille mahdollisuuden suunnitelmalliseen ja pitkäjänteiseen toimintaan. Myös rahoituksen yleiskatteellisuus on olennainen lähtökohta, joka antaa maakunnille liikkumavaraa palveluiden järjestämisessä ja mahdollisuuden resurssien tehokkaaseen käyttöön. 
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että rahoitusmalliin ei sisälly sellaisia kannustimia, jotka tukisivat selkeästi uudistuksen keskeistä tavoitetta eli menojen kasvun hillintää. Koska maakunnalle ei synny kannustimia verotuksen kautta, tavoitteen toteutumista voitaisiin edistää sillä, että rahoitusmalliin sisältyisi esimerkiksi talouden hallintaan, ohjaukseen ja valvontaan liittyviä mekanismeja, jotka ohjaisivat maakuntia vielä vahvemmin toimimaan kustannustehokkaasti. 
Maakunnalla ei ole myöskään selkeää kannustinta säästää, vaan pikemminkin kuluttaa kaikki valtion talousarvion kautta siirtyvät rahat. Lakiin tosin sisältyy mekanismeja (mm. arviointimenettely, uhka maakunnan yhdistämisestä toiseen maakuntaan), joilla pyritään varmistamaan, että maakunnat pysyvät annetussa menokehyksessä, mutta lainsäädäntö ei sinällään varmista sitä, että toivotut kustannuskehitykseen liittyvät tavoitteet saavutetaan. 
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, että osa maakunnista ei välttämättä joko kykene tai halua pysyä annetuissa rahoituskehyksissä, koska ns. pehmeän budjettikurin seurauksena valtio ottaa tarvittaessa viime kädessä vastuun lakisääteisten palvelujen rahoituksesta ja osoittaa maakunnille lisärahoitusta perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen palveluiden turvaamiseen. Menojen hillitsemiseksi onkin tärkeää, että maakuntalakiehdotukseen (3 ja 13 luku) sisältyvät säännökset valtion ohjaus-, seuranta- ja arviointimahdollisuuksista. Toisaalta ns. tiukka budjettikurikaan ei olisi ongelmatonta, sillä silloin maakunnat saattaisivat joutua tinkimään palveluiden laadusta ja saatavuudesta selvitäkseen lakisääteisistä tehtävistään myös loppuvuonna.  
Valiokunnan mielestä saatujen kokemusten pohjalta on joka tapauksessa tärkeä arvioida rahoituslain toimivuutta ja tarvetta sellaisiin mekanismeihin, jotka ohjaavat toimintaa haluttuun suuntaan. Menokehityksen hallinnan kannalta on myös tärkeää, että maakunnan ja valtion välinen vuorovaikutus on säännöllistä ja ennakoivaa ja että maakuntia tuetaan mm. informaatio-ohjauksella ja jakamalla tietoa hyvistä toimintatavoista. On myös perusteltua, että talouden kriisitilanteisiin on varauduttu pysyvillä joustoelementeillä (mm. valtion laina ja takaus, rahoituksen harkinnanvarainen korottaminen), joista on säädetty rahoituslakiehdotuksen 2 luvussa.  
Maakuntaindeksin rakenne. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että maakuntaindeksin rakenne ei vastaa riittävästi maakuntien järjestämisvastuulla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon todellista hintakehitystä. 
Hallituksen esityksen (HE 57/2017 vp) mukaan maakuntaindeksi muodostuu yleisestä ansiotasoindeksistä (painokerroin 0,45), kuluttajahintaindeksistä (painokerroin 0,40) ja maakuntatyönantajan sosiaaliturvamaksujen muutoksesta (painokerroin 0,15). Näistä ainoastaan maakuntien maksamilla sosiaaliturvamaksuilla on suora yhteys maakunnan menoihin, vaikka valtaosa maakunnan kustannuksista muodostuu sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuskehityksen perusteista. 
Valiokunnan mielestä on vielä syytä arvioida, kuvaako ehdotettu maakuntaindeksi riittävästi sosiaali-ja terveydenhuollon menojen kustannustason muutosta. 
Maakuntien rahoituksen riittävyys
Maakunnan rahoituksen kannalta keskeisiä kysymyksiä ovat, (1) miten maakunta pystyy samanaikaisesti hillitsemään menojen kasvua ja parantamaan palvelujen saatavuutta ja laatua ja (2) ovatko uudistukselle asetetut säästötavoitteet ylipäänsä realistisia. 
Valiokunnan arvion mukaan toimintoja on mahdollista tehostaa ja organisoida siten, että tuottavuus paranee ja menojen kasvu hidastuu. Jo uudistuksen perusratkaisu, ts. sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja kustannusvastuun siirto lähes 300 kunnalta ja 190 järjestäjältä 18 maakunnalle mahdollistaa voimavarojen kohdentamisen selvästi nykyistä tarkoituksenmukaisemmin. Se antaa myös aiempaa paremman mahdollisuuden sosiaali- ja terveysmenojen kustannuskehityksen hallintaan, minkä lisäksi toimintatapojen uudistaminen ja hoitoon pääsyn nopeutuminen vähentävät kokonaiskustannuksia. 
Menojen kasvua voidaan muutoinkin hillitä monella tavalla, mm. ammattitaitoisella ja tietoon perustuvalla johtamisella, osaamisen kehittämisellä ja hyödyntämällä digitalisaatiota sekä omaksumalla parhaita käytänteitä. Säästöpotentiaalin arvioidaan kohdistuvan suuriin sektoreihin ja toimintoihin, joissa löytyy selviä tehokkuuseroja, kuten esim. erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhuoltoon ja ympärivuorokautisen hoidon ja laitoshoidon vähentämiseen.  
Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen 13 § velvoittaa maakunnat tunnistamaan paljon palvelua käyttävät asiakkaat sekä huolehtimaan palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä. Tämä on menojen hillinnän kannalta aivan keskeistä, sillä noin 10 prosentin palveluiden käyttäjistä arvioidaan aiheuttavan valtaosan (noin 80 prosenttia) sote-kustannuksista. 
Valiokunta painottaa myös terveyttä ja hyvinvointia edistäviä toimia, sillä pitkällä aikavälillä säästöjä syntyy tehokkaimmin silloin, kun palvelujärjestelmä vastaa varhaisessa vaiheessa ja ennakoiden asiakkaiden tarpeisiin. Kokonaisuuden kannalta myös tärkeisiin, palvelujen kehittämiseen liittyviin hyvinvointi-investointeihin on siten varattava riittävät resurssit. Valiokunta pitää niin ikään välttämättömänä, että kunnat toimivat aktiivisesti terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi.  
Valinnanvapausuudistukseen sisältyy kuitenkin myös useita menoja lisääviä tekijöitä, joista osalla on lyhytkestoisia ja osalla puolestaan pysyviä kustannuksia kasvattavia vaikutuksia. (Valiokunta käsittelee näitä tarkemmin jäljempänä). Koska uudistuksen nettovaikutuksia julkisiin sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin ei ole arvioitu, vasta toteutusvaiheessa nähdään, miten esimerkiksi maakuntien päätökset, palvelutuottajien markkinoille tulo ja asiakkaiden valinnat vaikuttavat kustannusten kokonaiskehitykseen. Kyse on taloudellisesti suurista summista, sillä hallitus arvioi valinnanvapauspalveluiden kattavan jatkossa noin kolmanneksen (n. 5,4 mrd. euroa) sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaismenoista (n. 18,6 mrd. euroa). Noin kahden vuoden kuluttua uudistuksen käynnistymisestä yksityisen tuotannon osuuden arvioidaan olevan koko maan tasolla keskimäärin 40 prosenttia. 
Tätä taustaa vasten valiokunta on huolissaan maakunnan rahoituksen riittävyydestä, sillä maakunnan on parannettava palvelujen saatavuutta ja laatua samalla, kun sen rahoitus alkaa supistua. Lisäksi menopaineita kasvattaa väestön ikääntymisen tuoma palvelutarpeen kasvu, jonka arvioidaan olevan kestävyyslaskelman mukaan noin 1,5 prosenttia vuosina 2019—2029. Kun menorajoitin sallii vain 0,9 prosentin vuotuisen kasvun, on vaarana, että maakunta ei selviä velvoitteistaan toiminnan tehostamisesta huolimatta. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa onkin arvioitu, että historiatietojen ja kansainvälisen vertailun perusteella esityksen mukainen menojen kasvu olisi poikkeuksellinen kehityskulku, sillä se tarkoittaisi käytännössä sote-menojen BKT-osuuden kasvun pysähtymistä 2020-luvulla. Kustannusten kasvun voimakas hillintä on vaikeaa myös siitä syystä, että Suomen sote-menot ovat muutoinkin jo kohtuullisella tasolla. 
Valiokunta pitää valitettavana, että hallituksen esitykseen ei sisälly määrällisiä arvioita taloudellisista vaikutuksista eikä myöskään tarkempaa kuvausta niistä mekanismeista ja kannustimista, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuutta parannetaan niin, että säästötavoite ei vaaranna palveluiden laatua ja saatavuutta. On kuitenkin selvää, että maakunnat ovat menojen sopeuttamisen suhteen hyvin erilaisessa lähtötilanteessa eikä kaikilla maakunnilla ole samanlaisia mahdollisuuksia vähentää kustannuksia. Esimerkiksi maakunnat ovat voineet tehostaa oman toimintansa "maksimiin", jolloin potentiaalia ei ole käyttämättä. Tällöin todellisia kustannuksia pienempi rahoituskehys voi johtaa palvelutason heikennyksiin. Pienempi rahoituskehys edistää kustannustensäästöä erityisesti maakunnassa, jossa tehostamistoimenpiteitä ei ole tehty. 
Suuri merkitys on myös maakunnan sijainnilla, maantieteellisellä koolla ja siitä aiheutuvilla tekijöillä (esim. harva asutus), jotka vaikuttavat palvelujen järjestämisen kustannuksiin. Valiokunnan mielestä rahoitusjärjestelmässä olisi tärkeää kiinnittää huomiota myös siihen, että väestöään menettävät maakunnat eivät välttämättä pysty sopeuttamaan kustannuksia väestömuutokseen, sillä kustannukset eivät supistu samassa tahdissa kuin väkimäärä vähenee. 
Kaikki kustannukset eivät myöskään vähene sen vuoksi, että ne siirtyvät suuremmille yksiköille. Maakuntien vastuulle tulevat tehtävät ovat luonteeltaan hyvin erilaisia, esimerkiksi pelkästään sosiaali- ja terveyspalvelut pitävät sisällään laajan kirjon erilaisia palveluja, jotka luonteensa ja järjestämistapansa puolesta eroavat toisistaan merkittävästi. Suuruuden ekonomian logiikka ei toimi samalla tavoin kaikkien palvelujen osalta, eikä se toimi samalla tavalla palvelujen organisoinnissa ja tuottamisessa. Jos kyseessä ovat lähipalvelut, jotka vaativat ihmiskontaktia ja hyvää saavutettavuutta, mittakaavaetuja ei voida tavoitella samassa määrin kuin suurta volyymia vaativissa palveluissa. 
Koska valtion myöntämä rahoitus ei lähtökohtaisesti jousta, on vaarana, että tiukassa taloudellisessa tilanteessa maakunnat joutuvat tinkimään palvelujen saatavuudesta tai laadusta. Ne voivat hillitä sote-kustannuksia leikkaamalla kokonaan omalla vastuullaan olevia palveluja (erikoissairaanhoitoa ja sosiaalipalveluja) tai korottamalla asiakasmaksuja. Käytännössä on kuitenkin todennäköistä, että maakunnat karsivat ensin muita toimintojaan, jotta yleiskatteellinen rahoitus riittää lakisääteisten menojen kattamiseen. 
Eräitä valinnanvapausmalliin liittyviä kysymyksiä
Valiokunta käsittelee seuraavassa eräitä valinnanvapausmallin kustannuksiin liittyviä kysymyksiä, joihin asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota. 
Kapitaatiokorvaus. Palveluntuottajille on tarkoitus maksaa ns. kapitaatiokorvausta, jonka suuruus perustuu tarvetekijöihin. Hallituksen arvion mukaan kapitaatiopohjainen korvausmalli tuo kustannushyötyjä, sillä se kannustaa vaikuttavan hoidon tuottamiseen, toiminnan tehostamiseen ja resurssien järkevään kohdentamiseen. Kapitaatiokorvaus tukisi myös palvelun laatuun perustuvaa kilpailua tuottajien välillä, asiakkaiden valinnanvapautta ja maakuntatalouden kestävyyttä.  
Asiakkaan näkökulmasta pääasiallinen suoja hoidon tason laskua vastaan on mahdollisuus vaihtaa palveluntarjoajaa. Mallin arvioidaankin toimivan, jos asiakkaalla on todellinen mahdollisuus valita vähintään kahden tuottajan välillä, mutta kilpailun puuttuessa riskinä ovat alueelliset monopolit ja markkinoiden keskittyminen muutamalle toimijalle. Esitetty lainsäädäntö ei sisällä varsinaisia työkaluja näiden kehityskulkujen estämiseen. 
Järjestelmän toimivuuden kannalta on tärkeää, että maakunnat onnistuvat määrittämään oikean korvaustason. Jos korvaus on suuri, kustannukset ovat korkeat, mikä saattaa pakottaa maakunnan vähentämään erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen kuluja. Jos taas hintataso on matala, tarjontaa ei synny ja korvausta joudutaan nostamaan palveluiden saamiseksi. Asiakkaita ei tulisi muutoinkaan siirtää liian kevein perustein erikoissairaanhoidon vastuulle, mutta liian matala hintataso voi toimia kannustimena lähetteiden lisäämiseen. 
Korvausmallilla on suuri taloudellinen merkitys, sillä hallituksen esityksen mukaan maakuntien rahoitusvelvollisuus laajenee koko väestöön, jolloin kapitaatiomaksu maksetaan myös niistä kansalaisista, jotka eivät ole käyttäneet julkisia terveyspalveluja. Esimerkiksi Uudellamaalla maakunnan rahoitusvastuun piiriin arvioidaan tulevan noin 600 000 uutta asiakasta. Vastaavasti Etelä-Karjalassa Eksoten alueella julkisia palveluja käytti 87 000 henkilöä vuonna 2017, mutta uudistuksen myötä kapitaatiokorvaus maksettaisiin myös niistä 43 000 asukkaasta, jotka eivät käyttäneet palveluja. 
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, että alkuvaiheessa säästöjä ei juurikaan saada, koska hinta asetetaan todennäköisesti tasolle, jolla nykyinen julkinen terveyskeskustoiminta kykenee kattamaan kulunsa. Pidemmällä aikavälillä, kun tietoa eri toimijoiden kustannuksista alkaa kertyä, maakunta voi laskea korvauksia tehokkaimpien toimijoiden mukaiselle tasolle. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat nostaneet esille myös kysymyksen siitä, miten mahdolliset tuottavuusparannukset siirtyvät julkisen sektorin säästöiksi. 
Maakunnan mahdollisuudet sopeuttaa julkista toimintaa. Asiakkaiden valintaa sote-keskusten välillä on vaikea ennakoida. On kuitenkin todennäköistä, että työterveyspalveluiden, yksityisten vakuutusten tai henkilökohtaisen rahoituksen piirissä olevat asiakkaat listautuvat samoille yksityisille tuottajille, joita he nytkin käyttävät. Näin suuri osa julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista on jatkossa yksityisten ja kolmannen sektorin tuottamaa, jolloin maakunnalla on ylikapasiteettia niin henkilöstön kuin tilojen suhteen. On arvioitu, että pelkästään Uudellamaalla tästä voi aiheutua yli 100 milj. euron tulon vähennys julkiselle sektorille. 
Henkilöstöstä osa siirtynee vapaaehtoisesti yksityiselle sektorille, mutta todennäköisesti sopeuttamista jouduttaisiin tekemään myös yhteistoimintamenettelyjen kautta, jolloin henkilöstökulujen pieneneminen realisoituisi vasta myöhemmin. Tilojen osalta kuluja syntyisi ainakin ensimmäiseltä kolmelta vuodelta (siirtymäkauden vuokrasopimus kunnilta), joskin joillakin alueilla kustannuksia olisi mahdollista vähentää edelleen vuokrauksella. 
Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että maakunnalla on kuitenkin lukuisia lakisääteisiä velvollisuuksia, joista se on viimekätisessä vastuussa ja jotka todennäköisesti nostavat niiden kustannuksia. Näin ollen julkisten palvelujen tuotantokustannukset eivät välttämättä supistu asiakkaiden vähentymistä vastaavasti. 
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota myös siihen, että lakiesitys ei sisällä säännöksiä maakunnan mahdollisuudesta saada lisärahoitusta, jos suoran valinnan palvelujen tuottaminen osoittautuu kalliimmaksi alueilla, joilla vallitsee markkinapuute. Tilanne saattaa muodostua maakunnan rahoituksen osalta epätasapainoiseksi myös tilanteessa, jossa sopimusehtojen ja rahoitusratkaisujen kannusteet eivät toimi oikein ja maakunnan liikelaitoksen vastuulle jää selkeästi enemmän kalliita kustannuksia aiheuttavia potilaita.  
Suunhoidon palvelut. Valinnanvapausesityksen mukaan suunhoidon kustannusten arvioidaan kasvavan yli 100 milj. eurolla suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaisella tasolla noin kolmannes. Esityksestä ei kuitenkaan käy ilmi, miten kustannusten kasvu kokonaisuudessaan rahoitetaan. Ilman maakunnan lisärahoitusta kustannusten kattamisen vaihtoehtona on joko asiakasmaksujen korottaminen tai julkisesti rahoitettavien palveluiden tiukempi rajaaminen. 
Rahoitukseen liittyvää riskiä lisää se, että suunhoidon asiakkaiden määrää tulevassa valinnanvapausjärjestelmässä on vaikea arvioida. Nykyisin yksityisten palvelujen käyttö on yli puolet palvelutuotannosta, jonka kustannuksista Kela korvaa vuosittain noin 50 milj. euroa (15 prosenttia). Suurin osa palveluista on siten rahoitettu asiakkaiden omalla kustannuksella. 
Myös valinnanvapausjärjestelmästä kiinnostuneiden tuottajien määrä on epäselvä. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan käynnistyneissä piloteissa yksityiset yrittäjät ovat katsoneet, että 100 euron korvaus ei ole riittävä kattamaan suoran valinnan palvelujen kustannuksia. Jos esimerkiksi yksi potilas tarvitsee melko yleisen 1 000 euron hoidon, kustannuksen kattamiseksi tuottajalla olisi oltava 9 listautunutta kansalaista, jotka eivät käytä lainkaan palvelua. Kokeiluissa onkin tarjottu 400 euron tuottajakorvausta listautuneesta henkilöstä, mikä on noin nelinkertainen määrä nykyiseen julkiseen hammashuoltoon verrattuna. 
Valiokunta toteaa, että suunhoidon palveluiden osalta uudistus ei tue asetettua säästötavoitetta, vaan se lisää kustannuksia pysyvästi. Palveluntuottajien rahoituksen suhteen suun terveydenhuollon rahoitusmalli on myös epäselvä. Kokeiluissa tarjottu yli nelinkertainen tuottajakorvaus nykyiseen keskimääräiseen julkisen sektorin korvaukseen verrattuna kasvattaisi kustannuksia esityksessä arvioitua enemmän, minkä lisäksi rahoitustarvetta lisäisi myös asiakasmäärän odotettua nopeampi kasvu. 
Valiokunta pitää välttämättömänä, että rahoituksen riittävyys ja korvausmallin toimivuus varmistetaan toteutettavilla valinnanvapauspiloteilla ja riittävällä siirtymävaiheella. 
Päällekkäinen vakuutussuoja. Päällekkäisellä vakuutussuojalla tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilöiden terveydenhuollon kustannuksista vastaa sekä maakunta että maakunnan lisäksi jokin muu toimijataho. Tämä on hallituksen esityksen mukaan eräs keskeinen taloudellisiin vaikutuksiin vaikuttava seikka. 
Esimerkiksi työterveyshuollon piirissä on 1,8 miljoonaa kansalaista, joista jatkossa maksetaan myös kapitaatiokorvaus sote-keskukselle. Työterveyshuolto on aluksi tarkoitus ottaa huomioon kapitaatiokorvauksen laskemisessa korvikemuuttujalla, kuten esimerkiksi työssäkäyntitiedolla, joka saadaan yksilötasolla. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö selvittää yksilötason tilastotietojen kehittämistä, joka estäisi samaa toimintaa koskevan korvaustulon kahdesta rahoituskanavasta. 
Kahden rahoituskanavan käyttö on mahdollista myös yksityisten vakuutusten käyttäjien osalta, joten yksilökohtaisten tietojen selvittäminen olisi tarpeen heidänkin kohdallaan. Lisäksi valiokunnassa nousi esiin opiskelijoiden terveydenhuolto, josta kuitenkin on saatavissa kapitaatiokorvauksessa huomioon otettavaa rekisteritietoa. 
Valiokunta pitää tärkeänä, että ennen uudistuksen käynnistymistä poistetaan päällekkäisten korvausten mahdollisuus, sikäli kuin se on perustuslain puitteissa mahdollista. Näin vähennetään kustannusten kasvua ja ns. kermankuorinnan riskiä. 
Palvelujen kysynnän lisääntyminen perustasolla. Uudistuksen eräänä keskeisenä tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja helpottaa hoitoon pääsyä, minkä arvioidaan lisäävän palveluiden kysyntää perustasolla. 
Asiakkaiden käyntikertoja voidaan kasvattaa ilman lisäkustannuksia, jos nykyisiä työtapoja pystytään muuttamaan ja lisäämään riittävästi työn tuottavuutta. Jos kansalaiset kuitenkin helpon hoitoon pääsyn myötä ryhtyvät käymään vastaanotoilla entistä pienempien vaivojen, kuten itsestään paranevien sairauksien vuoksi, toiminnan tehostamisella on vaikea kompensoida lisääntynyttä työmäärää. Peruspalvelujen nopeamman saatavuuden on kuitenkin arvioitu vähentävän erikoissairaanhoidon kustannuksia, mikä osaltaan tukee kustannusten hillinnän tavoitetta. Tämä pienentäisi myös osittain kasvavasta kysynnästä aiheutuvaa riskiä rahoituksen riittävyydelle. 
Valiokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että esityksessä ei ole arvioitu asiakkaiden siirtymiä yksityislääkäreiltä valinnanvapauden piiriin ja tästä aiheutuvaa kustannusten lisäystä. Yksityislääkäreillä käyntejä (ilman työterveyshuoltoa ja yksityishammaslääkäreitä) on vuosittain lähes 4 miljoonaa. 
Palveluintegraatio ja palvelujärjestelmän pirstoutuminen. Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat arvioineet, että palvelujärjestelmän rakenne muuttuu nykyistä pirstoutuneemmaksi, koska mm. perustason terveydenhuollon tuottamisesta vastaavat maakunnista irralliset sote-keskukset. Palvelujen potentiaalisten tuottajien kirjo on siten laaja ja erilainen eri puolilla maata. Esimerkiksi vanhusten sairaanhoidon, kotisairaanhoidon ja kotihoidon palvelujen kokonaisuus hajoaa sote-keskuksen ja liikelaitoksen palveluihin sekä asiakasseteleiden käyttöön. 
Valiokunta toteaa, että palveluintegraation toteutuminen riippuu pitkälti maakuntien kyvystä käyttää niille annettuja ohjauskeinoja ja velvoittaa tuottajat varmistamaan toimiva työnjako. On siten perusteltua ja tarpeellista, että valinnanvapauslakiehdotukseen (98 §) sisältyy lakisääteinen ministeriöiden maakunnille antama toimeenpanon ohjaus ja muutostuki. Asetetun säästötavoitteen saavuttaminen edellyttää onnistunutta sosiaali- ja terveyshuollon integraatiota, kokonaisvaltaisia ja sujuvia hoito- ja palveluketjuja, joissa siirtymät palvelujärjestelmien välillä ovat asiakkaille helppoja ja joustavia. Oikea-aikaisen hoidon kannalta myös palvelujen käytön ohjaus on keskeinen keino kustannusten hillitsemiseksi (valinnanvapauslakiehdotuksen 7 luku). 
Asiakassetelit. Järjestelmän taloudellisia vaikutuksia on vaikea arvioida, koska käyttöönoton lopullinen rajaus on lakiehdotuksen 24 §:n mukaan riippuvainen maakunnan päätöksenteosta. Karkea arvio on, että asiakassetelin kautta avautuvien palvelujen koko olisi noin 1,6 mrd. euroa. Asiakasseteleiden käytöllä voidaan kuitenkin saada aikaan kustannus- ja laatuhyötyjä, mikäli seteleiden käyttö luo kilpailua tuottajien välille. Niillä on myös mahdollisuus täydentää julkista palvelutuotantoa ja esim. lyhentää odotusaikoja. 
Valiokunta pitää maakunnan talouden näkökulmasta hyvänä, että maakunnalla on valinnanvapauslakiehdotuksen 24 §:n 2 momentin mukaan mahdollisuus rajata setelin käyttöönoton laajuutta, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden ja palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kuitenkin arvioitu, että maakunnilla tulisi olla vielä ehdotettua enemmän harkintavaltaa päättää, missä tilanteissa se tarjoaa asiakasseteliä. Näin maakunta voisi kaikkien palvelujen osalta erikseen arvioida maakunnan kannalta tarpeellisen ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen ja vaikuttaa myös kustannuksiin. Menettely helpottaisi samalla palvelujen integraatiota maakunnan liikelaitoksen omassa palvelutuotannossa. 
Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että nykyisestä palvelusetelitoiminnasta saadut kokemukset osoittavat, että setelien käyttö lisää byrokratiaa ja kustannuksia. 
Käynnistys- ja siirtymävaihe
Muutoskustannukset. Uudistukseen liittyy sekä väliaikaisia että pysyviä muutoskustannuksia, joiden kokonaismäärää ei ole pystytty arvioimaan. Valtiovarainministeriö teki alkuvuonna 2018 maakunnille kyselyn muutoskustannuksista, joka osoitti, ettei selvää käsitystä niistä ja niiden laajuudesta ole vielä olemassa. Näin ollen myöskään valtiovarainvaliokunta ei pysty tässä vaiheessa arvioimaan muutoskustannuksia muuten kuin vain hyvin karkeasti ja esimerkkien tasolla. 
Väliaikaisia muutoskustannuksia ovat mm. hallinnolliset, oppimiseen, koulutukseen ja osin myös tietojärjestelmien uusimiseen liittyvät kustannukset, pysyviä kustannuksia mm. palkkausjärjestelmien yhteensovittamisen kustannukset ja tilakustannukset. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että osa tietojärjestelmien muutos- ja kehittämistyöstä olisi joka tapauksessa tehtävä nykyisten järjestelmien uusimiseksi ja yhteentoimivuuden parantamiseksi. Pidemmällä aikavälillä sekä hallinnon että ICT-palveluiden uudelleenjärjestelyistä on myös realistista odottaa kustannussäästöjä, kun alkuvaiheen jälkeen toiminta tehostuu. 
Palkkausjärjestelmien yhteensovittamisesta aiheutuvien kustannusten suuruus riippuu oleellisesti julkiselta sektorilta yksityiselle puolelle siirtyvän henkilöstön määrästä ja muun muassa myöhemmin tarkentuvasta työehtosopimuksesta ja sovellettavasta palkkausjärjestelmästä. Tässä vaiheessa kustannusten suuruusluokan arviointi on mahdotonta, joten myös valiokunnalle esitetyt arviot vaihtelevat suuresti ollen 75—700 milj. euron välillä. Henkilöstön palkkausta ja asemaa maakuntauudistuksessa on tarkasteltu tarkemmin hallintovaliokunnan (HaVL 3/2018 vp) ja työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan (TyVL 4/2018 vp) lausunnoissa. 
Myös toimitilakustannusten on arvioitu nousevan uudistuksen myötä, koska nykyiset vuokrat ovat suurelta osin alhaisempia kuin todelliset kustannukset. Esimerkiksi maapohjasta on maksettu harvassa sisäisen vuokran mallissa, koska kyse on ollut kunnan sisäisestä rahojen siirtämisestä. Lähtökohtaisesti tilakustannukset sisältyvät kunnista maakunnille siirtyvään kustannukseen ja siten maakuntien rahoituspohjaan. 
Toimitilamenoja nostavat myös sairaalainvestoinnit, joiden mittaluokka on valtiovarainministeriön mukaan noin 5 mrd. euroa. Osa investoinneista korvaa vanhoja käytöstä poistuvia tiloja, eli siltä osin ne eivät lisää vuokrakustannuksia. Investoinnit toteutetaan lainarahoituksella, joka näkyy maakuntien käyttötalousmenoissa vuokrakustannuksina. 
Muutoskustannuksissa on maakuntien välillä huomattavia eroja. Joillakin alueilla palkka- ja asiakasmaksujen yhtenäistämistä on jo toteutettu, jolloin näihin ei enää kohdistu mittavia uusia harmonisoinnista johtuvia lisäkustannuksia. Samoin tietojärjestelmien osalta lähtökohdat vaihtelevat, millä on vaikutusta maakuntien ICT-muutoskustannuksiin. 
Hallitus linjasi kehysriihen yhteydessä (10.4.2018), että muutoskustannuksia tarkastellaan vuoden 2018 aikana muun muassa osana maakuntatalouden simulointiin kuuluvaa koetalousarvion laadintaa. Tässä yhteydessä on tarkoitus valmistella yhtenäiset perusteet muutoskustannusten arviointiin, jotta niistä voidaan muodostaa mahdollisimman luotettava ja yhtenäinen käsitys. Jos uudistuksessa on tunnistettavia yleiskatteisen rahoituksen riittävyyden vaarantavia muutoskustannuksia, ne otetaan huomioon vuoden 2019 kehysprosessissa. 
Valiokunta pitää perusteltuna, että kertaluonteisten ja määräaikaisten muutoskustannusten rahoitustarpeet otetaan huomioon normaalissa talousarviovalmistelussa erillään maakuntien rahoituslailla kohdennettavasta rahoituksesta. 
Muita siirtymäkauden kustannuspaineita. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että rahoituslakiehdotuksen mukaan siirtymäkauden rahoituksessa on tarkoitus ottaa huomioon vain kustannustason muutos, mutta ei palvelutarpeen muutosta. Näin väestöpohjassa tapahtuvia muutoksia ei otettaisi huomioon siirtymäkauden aikana, jolloin ne maakunnat, joiden väestö kasvaa, häviävät siirtymäkauden rahoituksessa, kun taas ne maakunnat, joiden väestö pienenee, hyötyvät. Vasta vuonna 2025 väestötekijöistä aiheutuva palvelutarpeen muutos otetaan huomioon täysimääräisesti. 
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan esim. Uudellamaalla, jossa väestö kasvaa voimakkaasti, vuosien 2020—2021 valtionrahoitus onkin jäämässä liian pieneksi väestömäärään nähden. Laskelmat tarkentuvat myöhemmin, mutta tässä vaiheessa lisärahoitustarpeen arvioidaan olevan noin 300 milj. euroa. 
Valiokunta pitää välttämättömänä, että maakuntien rahoitustasoa arvioidaan vielä uudelleen ja huolehditaan siitä, että maakunnat voivat uudistuksen alusta lukien selviytyä niille tulevista tehtävistä. Maakunnilla tulee olla heti alusta lähtien edellytykset vahvalle järjestämistoimelle ja tiedolla johtamiselle sekä toimivat suunnitelmat maakuntien vastuulle siirtyvien palveluiden hoitamisesta. 
Tietojärjestelmät
Soten digimuutoskokonaisuus on suuri ja pitkäkestoinen hanke, jonka toteuttaminen kestää vielä useita vuosia. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan vuoden 2020 alkuun mennessä tarvittavien järjestelmien toteutus on käynnissä ja riittävä toimintavalmius saavutettaisiin vuoden 2019 loppuun mennessä. Työ jatkuu kuitenkin usean vuoden ajan, ja sen etenemistä on vaikea nopeuttaa mm. siitä syystä, että osaavaa työvoimaa ei ole alueellisesti riittävästi. 
Valiokunta pitää tietojärjestelmien toimivuutta keskeisenä kysymyksenä uudistuksen onnistumisen kannalta, sillä koko järjestelmän toimivuus perustuu suurelta osin siihen, että tietojärjestelmät toimivat kaikissa maakunnissa moitteettomasti ja saumattomasti. Tämä edellyttää huolellista ja valtakunnallisesti kattavaa valmistelua ja järjestelmien riittävää testausta. On myös huomioitava, että väliaikaiset ratkaisut lisäävät kustannuksia siirtymäkauden aikana, jos maakuntien toiminta käynnistyy pääosin nykyisillä asiakas- ja potilastietojärjestelmillä. 
Valiokunta painottaa, että palvelujärjestelmän tulee huolehtia myös niistä kansalaisista, jotka eivät itse kykene hyödyntämään tietoyhteiskunnan ja soten digipalveluita. 
Eräitä muita huomioita
Erikoissairaanhoidon valinnanvapaus. Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan potilaalla on ollut vuodesta 2014 lähtien mahdollisuus valita erikoissairaanhoidon yksikkö kaikista Suomen julkisista terveysasemista ja sairaaloista. Myös toisessa sairaanhoitopiirissä järjestetyn erikoissairaanhoidon kustannukset ohjataan potilaan kotikunnan maksettaviksi, eikä maksajalla ole aina mahdollisuutta vaikuttaa hoidon toteutukseen. Tämä on saadun selvityksen mukaan osaltaan lisännyt erikoissairaanhoidon kustannuksia.  
Valiokunta pitää tarpeellisena, että maakuntien kustannusten hillitsemiseksi niiden rahoitusvastuuta arvioidaan ja varmistetaan kustannuskehityksen hallittavuus myös edellä kuvatun kaltaisissa tilanteissa.  
Yliopistosairaaloiden rahoitus. Valiokunta painottaa myös yliopistollisten sairaaloiden resurssitarpeita, sillä valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on noussut esille huoli siitä, että uudistus ei ota riittävällä tavalla huomioon yliopistollisten sairaaloiden erikoisasemaa ylimaakunnallisina toimijoina eikä turvaa toiminnan vaatimaa rahoitusta. 
Lääketieteellisen ja sosiaalitieteellisen tutkimuksen rahoitus. Valiokunta korostaa, että uudistuksen yhteydessä tulee turvata lääketieteellisen tutkimuksen rahoitus, sillä panostus kliiniseen lääketieteelliseen tutkimukseen on keskeinen keino hillitä kustannuksia, tehostaa hoitoa ja parantaa sen vaikuttavuutta. Tutkimuksen rahoituksella on saatu merkittäviä tuloksia aikaan ja se on tuottanut mm. hoitomenetelmiä, joiden vaikuttavuudesta terveyteen on kiistaton tutkimuksellinen näyttö. Terveystoimialojen kasvun vauhdittaminen on myös yksi hallituksen kasvupolitiikan painopisteistä, ja sen tavoitteena on vahvistaa toimintaympäristöä ja parantaa Suomen asemaa mm. kansainvälisesti tunnettuna terveysalan tutkimuksen edelläkävijänä. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi on varmistettava lääketieteellisen tutkimuksen resurssit. 
Valiokunta pitää tärkeänä, että tutkimustoimintaa koskeva valtion korvaus laajennetaan koskemaan myös sosiaalitieteellistä tutkimusta. Tämä on perusteltua, koska sote-uudistus muuttaa sosiaalihuollon toteuttamistapaa merkittävällä tavalla ja tarve tutkittuun tietoon on ilmeinen. 
Kehysmenettely
Uudistuksen myötä sote-menot siirtyvät valtiontalouden menoja koskevan kehysmenettelyn piiriin. Mikäli sote-uudistuksella ei saavuteta merkittäviä tuottavuusparannuksia, maakuntien tiukan rahoitusraamin seurauksena määrärahoja joudutaan siirtämään terveydenhuoltoon muista julkisen sektorin menoista, ellei menokehystä haluta rikkoa ja siten vaarantaa kehysmenettelyn uskottavuutta. Muussa tapauksessa joudutaan tinkimään sote-palveluiden laadusta ja saatavuudesta. 
Valiokunnan mielestä jatkossa tulisi harkita sitä, että valtiontalouden kehyksiin jätetään riittävä jakamaton varaus kattamaan mahdollista sote-menojen ennakoitua nopeampaa kasvua. 
Uudistuksen voimaantulo
Sosiaali- ja terveydenhuollon on tarkoitus siirtyä maakuntien järjestämisvastuulle 1.1.2020. Hallitus on kuitenkin vaiheistanut valinnanvapausjärjestelmän voimaantuloa siten, että asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otettaisiin käyttöön viimeistään 1.7.2020, mutta maakunnat voisivat ottaa ne käyttöön jo vuoden 2020 alussa. Sote-keskukset aloittaisivat toimintansa 1.1.2021, ja niiden tuotettavaksi olisi siirrettävä lääketieteen erikoisalojen mukaisia konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vuoden 2022 alusta lukien. Suunhoidon yksiköt aloittaisivat puolestaan 1.1.2022, ja niiden tuotettavaksi siirrettävät konsultaatio- ja vastaanottopalvelut vuoden 2023 alusta lukien, vuonna 2024 siirryttäisiin tuottajakorvauksissa samoihin yleisiin korvausperusteisiin kuin sote-keskuksissa. 
Useissa valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on noussut esiin perusteltu huoli siitä, että voimaantulon vaiheistuksesta huolimatta uudistuksen aikataulu on edelleen erittäin kireä. Lisäksi toimeenpanon lyhyt toteutusaika huomioiden koko uudistuksen tiukka aikataulu saattaa aiheuttaa taloudellisia vaikutuksia. Esimerkiksi palvelujen tuotteistuksen ja hinnoittelun on arvioitu vievän 1—2 vuotta sen jälkeen, kun tarvittavat päätökset maakunnissa on tehty. Aikaa on välttämätöntä varata myös palvelurakenteen muutoksiin ja toimivien palvelupolkujen rakentamiseen sekä kansalaisten informointiin.  
Vaikka edellä kuvatulla vaiheistuksella sekä pilotoinneilla pyritään uudistuksen hallittuun toimeenpanoon, uudistuksen voimaantulon aikataulu on muutosten laajuuteen nähden myös valiokunnan mielestä äärimmäisen tiukka. Aikataulujen kireys voi aiheuttaa yllättäviä, etukäteen arvioimattomia taloudellisia vaikutuksia. Valiokunta kiinnittää huomiota myös siihen, että mittavan virkamiesvalmistelun lisäksi myös maakuntavaltuustoilla on oltava riittävä tietopohja ja toiminta-aika varmistaa järjestämisvastuun siirtoa ja uudistuksen sisällöllisiä muutoksia, jotta uudistuksella tavoitellut hyödyt aikaansaadaan ja vältetään epäonnistuneiden perusratkaisujen tekeminen. Toimeenpanon alkuvaiheella on suuri merkitys markkinoiden jakautumisessa yksityisen ja julkisen sektorin välillä, koska asiakkaiden arvioidaan vaihtavan tuottajaa aktiivisemmin nimenomaan toiminnan alkuvaiheessa. 
Valiokunta korostaa, että toiminnan hallittu käynnistäminen edellyttää erityisesti määrätietoista valmistelua ja päätöksentekoa, ammattitaitoista johtamista, tietojärjestelmien toimivuutta sekä valtion ja maakuntien välistä tiivistä ja toimivaa vuorovaikutusta.  
Uudistuksen onnistunut käynnistäminen ja toimeenpano ovat edellytyksiä myös sille, että maakunnat selviytyvät tehtävistään ja säästövelvoitteistaan ja että uudistus vähentää kestävyysvajetta hallitusohjelmassa asetettujen tavoitteiden mukaisesti.  
Verotusta koskevat ehdotukset
Maakunta- ja sote-esityksen verotusta koskevat merkittävimmät ehdotukset liittyvät uudistuksen rahoitusratkaisuihin. Kun sote-palvelujen järjestämisvastuu ja siihen perustuvat menot siirretään kunnilta maakunnille, vastaava tulonsiirto on tarkoitus tehdä kuntien ja maakuntien välillä. Koska maakunnille ei ole ehdotettu omaa verotusoikeutta, tulonsiirto tehtäisiin kuntien ja valtion välillä alentamalla vuoden 2020 kunnallisveroprosentteja 12,47 prosenttiyksikköäKunnilta siirtyvien sote-palveluiden ja pelastustoimen tehtävien rahoitusvastuun määräksi on arvioitu esityksessä 17,4 mrd euroa. Arvio on tehty vuoden 2017 tasossa, ja se tulee tarkentumaan vuonna 2019 ennen uudistuksen voimaantuloa. Kunnallisveron prosentuaalinen alennus tarkentuu sekin vastaavasti, kun siirtyvän rahoitusvastuun määrä selviää lopullisesti. ja kiristämällä vastaavasti valtion tuloveroa. Lisäksi kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta alennettaisiin vuoden 2017 tasossa arvioituna noin 545 milj. euroa. Valtio rahoittaisi näin saamillaan tuloilla pääosan maakuntien toiminnasta. 
Näihin rahoitusratkaisuihin liittyy useita perustuslaillisia näkökohtia, joita on arvioitu perustuslakivaliokunnan lausunnossa. Verotuksen kannalta keskeiset kysymykset koskevat kunnallista ja maakunnallista itsehallintoa sekä Ahvenanmaan maakunnan itsehallintoa. Lausunnossa on päädytty siihen, että lakiehdotukset voidaan säätää näiltä osin tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunta on pitänyt kuitenkin valtiosääntöoikeudellista syistä välttämättömänä, että sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa eduskunnan hyväksyttäväksi lausuman, jossa  
eduskunta edellyttää, että hallitus ryhtyy pikaisiin toimenpiteisiin veronhyvitystä koskevan sääntelyn saattamiseksi asianmukaiseksi Ahvenanmaan itsehallinnon kannalta. 
Kysymys liittyy Ahvenanmaan itsehallintolakiin. 
Perustuslakivaliokunnan lausunto ei sen sijaan anna aihetta muuttaa verotukseen ehdotettuja perusratkaisuja. Ehdotukset ovat myös valtiovarainvaliokunnan näkökulmasta perusteltuja ja hyväksyttävissä voimaantulon myöhentymisestä aiheutuvin teknisluonteisin muutoksin. Niitä koskevat muutosehdotukset on koottu tämän lausunnon loppuun. 
Vaikka ehdotukset ovat hyväksyttävissä mainituin teknisin muutoksin, niihin sisältyy verojärjestelmän, verotuksen kehittämisen ja mm. yleisöjulkisuuden kannalta varteenotettavia näkökohtia. Ne saattavat aiheuttaa muutostarpeita vastaisuudessa, minkä vuoksi valiokunta käsittelee niitä seuraavassa vielä erikseen. 
Tuloverotuksen painopisteen siirto
Esityksen rahoitusratkaisun kannalta keskeisin muutos toteutetaan siis tuloverotuksen painopisteen siirrolla kunnallisverotuksesta valtionverotukseen. Kunnallisveroprosenttien leikkauksen vastapainoksi valtion tuloveroasteikkoa ehdotetaan muutettavaksi niin, että verotettavan ansiotulon alaraja asettuu nykyistä merkittävästi alemmalle tasolle, alustavan asteikkolain mukaan 3 100 euroon. Lisäksi useiden tuloverolain vähennysten parametrejä tarkistettaisiin ehdotetuin tavoin, jotta tulonsiirto toteutuu sen määräisenä kuin on tarkoitus.  
Valiokunta pitää tuloverotukseen ehdotettuja muutoksia tarkoituksenmukaisina ja yksinkertaisesti toimeenpantavina. Tässä suhteessa ne eroavat valmistelussa esillä olleista kahdesta muusta mallista, jotka olisivat edellyttäneet toteutuakseen joko merkittäviä veronkevennyksiä (laaja rakenneuudistus) tai olleet mm. verojärjestelmän selkeyden kannalta ongelmallisia (erillinen lisävero). Tämä ei poista kuitenkaan sitä, etteikö verojärjestelmän yleisiä muutos- ja kehittämistarpeita tulisi tarkastella jatkossa kunnianhimoisesti. Tältä osin valtioneuvoston käynnistämä ja tulevaisuuteen suuntautunut verotuksen tiekarttahankeValtion selvitys- ja tutkimustoiminnan tuore hanke "Verotuksen muutospaineet ja tulevaisuuden verojärjestelmä", jonka määräaika on 4/2018—4/2019. Tutkimuksesta vastaavat Elinkeinoelämän tutkimuslaitos ETLA sekä Valtion taloudellinen tutkimuskeskus VATT. on mitä ajankohtaisin. 
Esityksen hyväksyttävyyden kannalta on myös perusteltua, että muutos toteutetaan siirtymävaiheessa kokonaisveroasteen kannalta neutraalisti ja muutoin niin, ettei työn verotus kiristy. Valiokunta puoltaa näitä hallituksen muutoksille asettamia reunaehtoja, vaikka myös ne edellyttävät arviolta 235 milj. euronLaskelma on tehty vuoden 2017 tasossa ja veroperustein. Ne on tarkoitus päivittää ennen uudistuksen voimaantuloa viimeisimpien käytettävissä olevien veropohja-arvioiden ja vuonna 2019 voimassa olevien veroperusteiden mukaan. suuruisia veronkevennyksiä henkilöiden tuloverotuksessa. Tällä varmistetaan se, ettei kenenkään verotus kiristy uudistuksen vuoksi. — Eri asia on, miten kestävä tämä linjaus on jatkossa, kun otetaan huomioon edellä esitetyt huolet rahoitusmallin kestävyydestä. Valiokunta on rajannut lisäksi kuntarahoituksen lausuntonsa ulkopuolelle, koska kysymys kuuluu hallintovaliokunnan toimivaltaan. Valiokunta ei ole käsitellyt siten myöskään kysymystä siitä, miten kuntien verotaso kehittyy vuoden 2020 jälkeen. Uudistuksen verotuksellisiin reunaehtoihin liittyy näistä syistä varaumia. 
Verotuksen painopisteen siirto valtionverotuksen suuntaan on kuntien kannalta sikäli suotuisa, että se pienentää nimellisen ja efektiivisen veroasteen eroa ja parantaa siten kunnallisverotuksen läpinäkyvyyttä. Yhteisöveron leikkaus vähentää puolestaan riippuvuutta suhdanteiden mukaan vaihtelevasta verotulosta ja on siten omiaan vakauttamaan kuntatalouden veropohjaa. Silti jäljelle jäävä jako-osuus toimii kannustimena kehittää kunnan yritystoimintaa ja elinvoimaa siltä osin kuin kunnille jää toimivaltaa. 
Kunnallisveroprosentin alennus
Kysymys kunnallisveroprosentin alentamisesta on lähtökohdiltaan periaatteellinen ja sidoksissa perustuslaissa turvattuun kuntien itsehallintoon. Tällä tarkoitetaan mm. kuntalaisille kuuluvaa oikeutta päättää kuntansa hallinnosta ja taloudesta sekä oikeudesta päättää kunnallisen veron suuruudesta. Kysymystä on tarkasteltu sen merkityksellisyyden vuoksi varsin laajasti myös perustuslakivaliokunnan lausunnossa. 
Ehdotus kunnallisveroprosenttien alentamisesta sisältyy uudistuksen voimaanpanolakiinLaki maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta., sen 42 §:ään. Kunnanvaltuuston on sen mukaan määrättävä vuoden 2019 tuloveroprosentiksi vuoden 2018 tuloveroprosentti vähennettynä 12,47 prosenttiyksiköllä. Koska uudistuksen voimaantulon on tarkoitus siirtyä vuodella, muutokset koskevat vuoden 2020 ja 2019 tuloveroprosentteja. Leikattava prosenttiosuus selviää sekin lopullisesti, kun valtion rahoitusvastuulle siirtyvien menojen määrä vahvistuu lopullisesti. Olennaista on, että alennettava osuus on huomattava, käytännössä yli puolet jokaisen kunnan kunnallisveroasteesta. 
Kysymys on siis yhtä vuotta koskevasta muutoksesta, joka toteutetaan saman suuruisena kaikissa kunnissa riippumatta siitä, miten paljon varoja kunnassa on käytetty siirtyvien tehtävien hoitamiseen. Tasasuuruinen alennus merkitsee myös sitä, että verotulojen rakenne muuttuu eri tavoin erilaisissa kunnissa. Erot kuntien välillä voivat olla suuriakin erityisesti, kun kiinteistöverotulojen suhteellinen osuus kunnan verotuloista kasvaa jatkossa. Verotulojen rakenne tulee muuttumaan lisäksi valtionosuusjärjestelmään ehdotettujen, uudistuksen vaikutuksia tasaavien mekanismien vuoksi. 
Perustuslakivaliokunta on katsonut, ettei ehdotus sovi hyvin yhteen perustuslain 121 §:n 3 momentin sanamuotoon eikä lain esitöistä ilmeneviin tulkintoihin, koska kunnanvaltuustolla ei olisi asiassa lainkaan harkintavaltaa. Valiokunta on todennut toisaalta, että verosta säätäminen kuuluu lähtökohdiltaan lainsäädännön alaan, eikä kunnilla voi olla laista riippumatonta verotusoikeutta. Lainsäätäjällä on myös toimivalta järjestellä kuntien verotusoikeuden yksityiskohtia ja kehittää yleisesti verojärjestelmää. 
Arviossa on päädytty siihen, että voimaanpanolain 42 § voidaan säätää nyt käsillä olevassa erittäin poikkeuksellisessa tilanteessa tavallisen lain säätämisjärjestyksessä perustuslain 121 §:n 3 momentin estämättä. Perustuslakivaliokunta on pitänyt merkityksellisenä sitä, että lähtötasona ovat kuntien itsensä päättämät edellisvuoden veroprosentit ja että rajoitus tehdään verovelvollisen intressissä. Hyväksyttävyyden perusteet liittyvät kuitenkin viime kädessä siihen, että kunnallista verotusoikeutta rajoitetaan suuren, perustuslain 19 §:n turvaamiseen kytkeytyvän hallinnollisen uudistuksen siirtymäajan järjestelynä. 
Perustelut nostavat puuttumiskynnyksen valtiovarainvaliokunnan käsityksen mukaan varsin korkealle. Valiokunta ei puolla sen vuoksi vaatimuksia, joiden mukaan määräaikainen verokatto tulisi säätää myös vuosille 2021 ja 2022, kuten valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on ehdotettu. Taustalla on sinänsä hyväksyttävä ajatus suojata kokonaisveroasteen nousua uudistuksen alkuvuosina ja vähentää riskiä ansiotuloverotuksen kiristymisestä. 
Maakunnan verovelvollisuuteen liittyviä näkökohtia
Maakuntien verotuksellinen asema on lähtökohdiltaan johdonmukainen ja selvä: maakunnat määriteltäisiin verotuksessa osittain verovapaiksi yhteisöiksi valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan. Näin ne olisivat verovelvollisia vain elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta tuloverolaissa erikseen säädetyn alennetun verokannan mukaan. 
Selvää on myös, että maakunnan liikelaitos on osa maakuntaa. Sen tuottaman tulon tuloverokohtelu määräytyisi siten lähtökohtaisesti maakuntaa koskevien säännösten mukaan. Kun kysymys on ei-taloudellisesta toiminnasta, siitä saatu tulo ei olisi elinkeinotuloa eikä siten veronalaista. 
Tästä ehdotetaan kuitenkin poikettavaksi uudessa tuloverolain 21 d §:ssä, joka sisältyy asiakkaan valinnanvapautta koskevaan esitykseen HE 16/2018 vp. Maakunnan suoran valinnan palveluiden tuottamaan tuloon sovellettaisiin sen mukaan yleistä yhteisöverokantaa. Maakunnilla olisi lisäksi rajattu oikeus vähentää toiminnasta aiheutuneet tappiot. 
Sääntelyä on perusteltu kilpailuneutraalisuudella, ja se on osa uudistuksen yleistä toteutustapaa. Sen tarkoituksena on varmistaa, ettei osa rinnakkain toimivista erilaisista palveluntuottajista saa valtiontueksi katsottavaa taloudellista etua muihin verrattuna. Asian valmistelussa on lähdetty siitä, että itse järjestelmä ja sen rakenne ovat EU:n valtiontukinäkökulmasta ei-taloudellista toimintaa. Tämä koskee myös järjestelyyn sisältyvää verotusta. 
Työ- ja elinkeinoministeriön antaman lisälausunnon mukaan solidaarisuusperiaatteen varaan rakennettu järjestelmä nimenomaan sisältää julkisen ja yksityisen — tai toisin sanoen ei-taloudellisen ja taloudellisen — toiminnan rinnakkaisuuden. Ja kun järjestelmässä saa olla yrityksiä palveluntuottajina, maakuntien liikelaitosten verovelvollisuus on tästä näkökulmasta lähinnä kansallinen yksityiskohta kilpailuneutraliteetin varmistamiseksi. 
Valiokunta painottaa asian arvioinnissa näitä lähtökohtia ja tarkoitusperiä. Siitä ei siis ole aihetta tehdä muita johtopäätöksiä, vaikka ratkaisu poikkeaa julkisyhteisöjen yleisestä verokohtelusta. 
Valtiovarainministeriössä on vireillä lisäksi hanke, jossa arvioidaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen verotuksellista asemaa tuloverotuksessa EU:n valtiontuki- ja kilpailuneutraliteetin kannalta. Esityksessä on lähdetty siitä, että mahdolliset muutokset koskisivat yhtä lailla maakuntien verotuksellista asemaa. Valiokunta pitää tätä mahdollisena mutta haluaa jättää päättelyyn liikkumavaraa, koska toistaiseksi ei ole tietoa muita julkisyhteisöjä koskevan sääntelyn sisällöstä. Myös mahdollisen maakuntaveron käyttöönotto saattaa vaikuttaa sekin lopputulemaan.  
Ahvenanmaan maakuntaa koskevat ehdotukset
Vireillä oleva uudistus koskee vain Manner-Suomea, koska sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu Ahvenanmaan itsehallintolain nojalla maakunnan toimivaltaan. Ehdotettu rahoitusratkaisu vaikuttaa kuitenkin Ahvenanmaan rahoitusjärjestelmään tuloverotukseen tehtävien muutosten vuoksi. Tämä johtuu siitä, että toimivalta valtionverotuksessa on valtakunnalla. Valtion verotukseen kohdistuvat muutokset tulevat sen vuoksi sovellettaviksi myös Ahvenanmaalla. Valtion verotulojen lisäys aiheuttaa lisäksi tarpeen tarkistaa Ahvenanmaan itsehallintolaissa tarkoitettua tasoitusperustetta ja veronhyvitystä. Tavoitteena on, että uudistuksen vaikutukset Ahvenanmaan rahoitusasemaan ovat neutraalit. 
Hallituksen esitystä HE 15/2017 vp täydentävässä esityksessä HE 71/2017 vp ehdotetaan poistettavaksi 34. lakiehdotus, joka koskee Ahvenanmaan tasoitusperusteen tarkistusta. Asiasta on tarkoitus antaa ensi vuonna uusi erillinen esitys. Valiokunta puoltaa ratkaisua, minkä vuoksi tasoitusperusteen käsittely ei ole tässä yhteydessä enemmälti tarpeen. 
Valiokunta puoltaa niin ikään esityksessä HE 71/2017 vp ehdotettua uutta muotoilua Ahvenanmaan maakuntavähennykselle tuloverolain 125 a §:ssä. Se on perusteltu, jotta erot Ahvenanmaan ja valtakunnan kunnallisverotuksen välillä eivät vaikuttaisi maakuntavähennyksen määrään. Valiokunta huomauttaa kuitenkin, että säännöksen ruotsinkielisessä versiossa on terminologinen virhe, joka tulisi oikaista viimeistään eduskunnan vastauksessa; Vähennys tehdään valtion tuloverosta ennen työtulovähennystä (arbetsinkomstavdrag), ei ansiotulovähennystä (förvärvsinkomstavdrag), kuten ruotsinkielisessä versiossa on mainittu. — Valiokunnan korjausehdotus sisältyy lausunnon lopussa olevaan luetteloon. 
Valiokunta ei pidä sen sijaan tarpeellisena muuttaa säädöksen nimikettä, kuten perustuslakivaliokunta on ehdottanut. Maakuntavähennyksessä on tosin kysymys korjauksesta, jolla eliminoidaan valtion verotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla. Koska korjaus toteutetaan kuitenkin verotusteknisesti vähennyksenä säännönmukaisessa verotuksessa, nimikettä voidaan puoltaa verojärjestelmän systematiikan mukaisena. Erilaiset korjaukset tai oikaisut viittaavat taas säännönmukaisesta verotuksesta erilliseen tapahtumaan. Niihin perustuva nimike ei siis sekään selventäisi tilannetta. — Kysymys on ylipäänsä semanttinen; Olennaista on, että ratkaisu täyttää asiallisesti tehtävänsä. Näin maakunnalle jää edelleen täysi määräysvalta kunnallisverotuksessa, niin kuin itsehallintolaki edellyttää. 
Ahvenanmaan maakuntavähennys koskee nimikkeensä mukaisesti vain Ahvenanmaata. Se on sellaisenaan poikkeus muutoin yhdenmukaisesta valtion tuloverotuksesta, mutta tämä ei ole este sen säätämiselle. Vähennys aiheuttaa kuitenkin sen, että valtionverotus muodostuu käytännössä aina kevyemmäksi Ahvenanmaalla kuin muualla valtakunnassa. Tämä taas tekee Ahvenanmaan itsehallintolain turvaaman veronhyvityksen tosiasiassa merkityksettömäksi. Perustuslakivaliokunta on katsonut sen vuoksi, ettei maakuntavähennyksestä voida säätää ehdotetulla tavalla, jollei veronhyvityksen poistumista korvata. 
Valtiovarainvaliokunta puoltaa täydentävässä esityksessä HE 71/2017 vp ehdotettua kompensaatiotapaa sen epävirallisesta luonteesta huolimatta. Vaikka perustuslakivaliokunta on pitänyt järjestelyä hyvin erikoislaatuisena, poistuma voidaan korvata väliaikaisesti valtakunnan erityisillä kompensaatiotoimilla siten kuin hallituksen esityksessä ehdotetaan. Järjestely perustuu malliin, jossa Ahvenanmaan valtuuskunta toteaa veronhyvityspäätöksessään, kuinka suuri veronhyvitys olisi ilman sote-uudistuksesta aiheutuvaa tuloveron nousua. Tämä toteamus voisi valtuuskunnan mukaan olla perusteena valtakunnan viranomaisten erillisille päätöksille kompensaatiotoimista maakunnalle. 
Perustuslakivaliokunta on korostanut, että veronhyvityksen poistuma voidaan korvata kuvatulla korvausjärjestelyllä ainoastaan hyvin lyhyen määräajan. Koska asiasta tulee säätää pikimmiten, valtiovarainvaliokunta viittaa vielä perustuslakivaliokunnan tätä koskevaan lausumaehdotukseen. — Todettakoon lisäksi, että Ahvenanmaan itsehallintolain kokonaisuudistus on parhaillaan vireillä ja hallituksen on tarkoitus antaa sitä koskeva esitys vielä tämän vuoden aikana. Siinä tullaan ottamaan huomioon sote-uudistuksesta aiheutuvat muutokset ja käsittelemään mm. Ahvenanmaan veronhyvitysjärjestelmää. Kokonaisuudistuksen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2022 alusta, jolloin nyt käsiteltävä väliaikainen kompensaatiomalli koskisi vain vuosia 2020—2021. Väliaikainen kompensaatiojärjestely täyttää valtiovarainvaliokunnan käsityksen mukaan näin myös lyhyttä kestoa koskevan vaatimuksen. 
Maakuntien verotusoikeus
Kysymys maakuntien verotusoikeudesta kytkeytyy sekin lähtökohdiltaan perustuslaissa säädeltyihin itsehallinnon muotoihin, joista edellä on jo sivuttu kunnallista itsehallintoa ja Ahvenanmaan itsehallintoa. Säännöksiä on niiden lisäksi myös saamelaisten kulttuuri-itsehallinnosta ja yliopistojen itsehallinnosta. Itsehallinnon luonne poikkeaa näissä kussakin merkittävästi toisistaan. Perustuslakivaliokunta on katsonut sen vuoksi, että lainsäätäjällä on harkintavaltaa sen suhteen, millaiseksi maakunnallinen itsehallinto muodostuu. 
Itsenäinen verotusoikeus liittyy toisaalta kysymykseen maakuntien rahoituksesta, jota on käsitelty edellä yleisessä osassa erikseen. Valinta valtion täydestä rahoitusvastuusta merkitsee samalla sitä, ettei maakunnilla olisi omaa verotusoikeutta. 
Perustuslakivaliokunta on todennut käsityksenään, että lainsäätäjän harkintavalta maakuntien verotusoikeuden suhteen on laaja. Se on pitänyt maakuntien itsenäistä verotusoikeutta sinänsä perusteltuna muttei maakunnalliselle itsehallinnolle asetettavana ehdottomana vaatimuksena. — Itsenäistä verotusoikeutta ei ole myöskään mainittu erikseen kuntaa suurempien hallintoalueiden itsehallintoa säätelevässä perustuslain 121 §:n 4 momentissa. 
Edellä on käsitelty niin ikään kysymystä uudistuksen erisuuntaisten tavoitteiden (itsehallinto / yhdenvertaiset palvelut / menosäästöt) yhteydestä maakuntien rahoitukseen. Taustalla on ajatus siitä, että maakuntien tehtävien ja rahoituksen tulisi olla tarkoituksenmukaisessa suhteessa toisiinsa. Maakunnille tulossa oleva laaja tehtäväkenttä puoltaisi korkeaa tuloautonomiaa, joka toteutuu tyypillisesti jonkinasteisena verotusoikeutena. 
Valmistelussa on tunnistettu valiokunnan mielestä asian arviointiin liittyvät keskeiset tekijät, uudistuksen erisuuntaisten tavoitteiden lisäksi myös verojärjestelmän selkeyden ja veroasteen hallinnan vaatimukset. Eri tekijät puoltavat erisuuntaisia ratkaisuja, eikä tutkimuskirjallisuuskaan esitä optimaalisia rahoitusmalleja. Valinta on viime kädessä yhteiskuntapoliittinen. Ratkaisu valtion rahoitusvastuusta on tähän ja uudistuksen toteutusaikatauluun nähden ymmärrettävä.  
Valiokunta pitää siis perusteltuna sitä, että ratkaisussa on otettu huomioon maakuntien väliset suuret — ja edelleen kasvavat — erot mm. palvelutarpeessa ja taloudellisessa kantokyvyssä. Itsenäinen verotusoikeus olisi edellyttänyt siksi vahvaa tasausjärjestelmää eri alueiden välillä. Vaadittu muutos olisi ollut siis suuri. Valtion rahoitusvastuuta voidaan puoltaa lisäksi verojärjestelmän selkeyteen, veroasteen hallintaan sekä veropoliittisen ohjauksen kokonaisvaltaisuuteen perustuvilla syillä. Ratkaisun avulla on voitu pitää myös kiinni hallituksen linjauksista, joiden mukaan uudistus ei kiristä työn verotusta eikä kasvata kokonaisveroastetta. 
Ratkaisuun liittyy ilmeisestä hyväksyttävyydestään huolimatta puutteita. Niistä keskeisin on se, että vastuu palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta on eri tahoilla. Kysymys on siis tulo- ja menoautomatian tasapainosta ja toiminnan kannustimista. Jos maakunnilla olisi itsenäinen verotusoikeus, kannustimet tehostaa toimintaa syntyisivät luontevasti verotuksen ja maakuntavaalien kautta. Nyt tilanne muodostuu päinvastaiseksi; Kun raha tulee valtiolta, maakunnan intressissä on kuluttaa kaikki saamansa rahat. Edellä on viitattu lisäksi ns. pehmeästä ja tiukasta budjettikurista aiheutuviin ongelmiin. 
Kysymys maakuntien itsenäisestä verotusoikeudesta on siis varsin monitahoinen. Sote-palveluihin liitettynä se asettaa kaksi perustuslaillista oikeushyvää vastakkain. Mikään ratkaisu ei siis ole itsestään selvä eikä helppo. Sellainen saattaisi löytyä kuitenkin jonkinlaisesta välimallista, joka olisi yhdistelmä maakuntien omaa verorahoitusta ja valtionosuuksia. Eri vaihtoehtoja ja niiden vaikutuksia on syytä selvittää vielä erikseen, kuten hallitus on todennut sote- ja aluehallintouudistuksen jatkovalmistelua koskevissa tarkentavissa linjauksissaan keväällä 2016. Valiokunta pitää hyvänä, jos asiaa selvitetään itsenäisenä tutkimushankkeena ja erikseen muista tulevaisuuden verojärjestelmää tarkastelevista selvityksistä.  
Arvonlisäverotus
Maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan arvonlisäverotus on tarkoitus toteuttaa neutraalilla ja hallinnollisesti mahdollisimman yksinkertaisella tavalla. Tämä tehtäisiin päivittämällä arvonlisäverolain säännöksiä ja sisällyttämällä maakuntien rahoitusta koskevaan lakiehdotukseen säännös maakuntien arvonlisäverokustannusten korvaamisesta valtion talousarviomenettelyn kautta. 
Valiokunta pitää arvonlisäverolakiin ehdotettuja muutoksia tarpeellisina ja uudistuksen perusratkaisuihin nähden johdonmukaisina. Tämä koskee myös rajausta, jossa Manner-Suomen kunnat rajataan sote-palveluiden osalta ns. laskennallisen palautuksen ulkopuolelle. Näin säännöksen ala vastaa palveluiden järjestämisvastuuta. 
Ehdotettu talousarviomenettely on sekin tarkoituksenmukainen jo yksin siihen nähden, että valtio rahoittaa kokonaan maakuntien toiminnan. Menettelyyn liittyy myös muita etuja, kuten avoimuus ja joustavuus muutostilanteissa. — Olennaista on, että korvausten ala kattaa arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle jäävää ja verotonta toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvän verokustannuksen, kuten nykyisin kuntien vastaavissa hankinnoissa. Menettelyn tarkoituksena on parantaa julkisen ja yksityisen palveluntuottajan välistä hankintaneutraalisuutta, jotta kuntien — ja jatkossa sote-palvelujen osalta siis maakuntien — verolliset hankinnat eivät muodostuisi niiden itsensä tuottamina muita toimijoita edullisemmaksi. 
Todettakoon kuitenkin, että valtiovarainministeriössä on käynnissä jatkotyö, jossa selvitetään yksityiskohtaisemmin, miten laskennallinen arvonlisävero korvataan yksityisille palveluntuottajille tasapuolisen aseman turvaamiseksi. Valiokunta pitää perusteltuna sitä, että asia on jatkotarkastelussa. Myönteistä on myös, että tarkasteltavana on myös mahdollinen tarve ajantasaistaa laskennallisen korvauksen määrää. 
Arvonlisäveropalautusten vuosittainen määrä on kaikkiaan huomattava, kuntasektorin osalta esimerkiksi vuonna 2016 noin 2,5 mrd euroa. Uudistus pienentäisi tätä noin 1,2 mrd euroa. Koska vastaava korvaus suoritettaisiin jatkossa maakunnille, muutoksen yhteisvaikutus olisi neutraali valtion rahoitusaseman kannalta. Talousarviomenettelyn käyttöönotto lisää kuitenkin suoritusten läpinäkyvyyttä, koska maakuntien hankintoihin sisältyvä arvonlisävero näkyisi talousarviossa myös tulona toisin kuin kuntien osalta nykyisin. 
Valiokunta toteaa vielä selvyyden vuoksi, että valtio rahoittaa maakuntien arvonlisäverokustannukset siitä alkaen, kun maakunnat perustetaan. Rahoitus kattaa siis myös valmisteluvaiheen, vaikka talousarviomenettely tulee voimaan vasta, kun lakisääteiset tehtävät siirtyvät maakunnille. Rahoitukseen on varattu vuosia 2019—2022 koskevassa julkisen talouden suunnitelmassa ensimmäinen erä, 15 milj. euroa vuodelle 2019. Lisäksi merkittävien hankintojen arvonlisäverokustannukset korvattaisiin erikseen. Korvauksen tarkemmasta toteutustavasta on tarkoitus päättää vuoden 2019 talousarvion yhteydessä. 
Palveluntuottajien yhteiskuntavastuu
Kysymys yhteiskuntavastuusta liittyy ehdotukseen, jonka mukaan yksityisillä palveluntuottajilla on velvollisuus antaa julkisesti rahoitettua toimintaa koskevat keskeiset tiedot yrityksen tilinpäätöksestä ja verotuksesta. Tiedot julkaistaisiin yleisölle avoimessa tietoverkossa. Asiakkaat ja muut tahot voisivat selvittää siten halutessaan, miten palveluntuottaja on huolehtinut verotusta koskevista velvoitteistaan. Merkitystä on erityisesti sillä julkisuuskuvalla, joka muodostuu tätä kautta. 
Säännös on täysin uusi ja perustuu yksityisten palveluntuottajien asemaan julkisten sote-palveluiden tuottajina. Se ei ole osa verolainsäädäntöä vaan tähtää nimenomaan riittävään yleisöjulkisuuteen yksityisten toimijoiden verovastuullisuuden tarkastelemiseksi. Tarkoituksena on myös ehkäistä ennakolta veronkiertoa ja aggressiivista verosuunnittelua. Velvoitteet toimivat siten osana veronkierron vastaisia lainsäädäntötoimia. 
Valiokunta pitää sääntelyä välttämättömänä osana uuden valinnanvapausjärjestelmän toimeenpanoa. Kysymys on julkisista verovaroista, joiden käyttöä tulee voida seurata myös silloin, kun palveluntuottaja on yksityinen. Yksityisillä toimijoilla on lisäksi mahdollisuus verosuunnitteluun — toisin kuin julkisella taholla — mikä on tärkeää tunnistaa uuteen malliin siirryttäessä. 
Säännöksen oikeutus on siis valiokunnan mielestä kiistaton. Kysymys on enintään siitä, mitkä tiedot ovat olennaisia mahdollisimman hyvän ja oikean kuvan saamiseksi. Tässä suhteessa säännöksen sisältö antaa vielä pohdittavaa. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty nimittäin huomiota siihen, että vaadittavat tiedot poikkeavat verotuksen maakohtaista raportointia koskevasta verotusmenettelylain 14 e §:stä. Kummankin säännöksen tarkoitus on kuitenkin lähtökohtaisesti sama, tuottaa tietoa verovastuun tarkastelemiseksi. Tietojen tulisi olla lisäksi ehdotettua kattavampia erityisesti yrityksen omistajien osalta, ja niitä tulisi edellyttää myös nyt aiottua pienemmiltä konserniyrityksiltä. 
Valiokunta pitää huomioita varteenotettavina, minkä vuoksi uuden säännöksen toimivuutta on syytä seurata. On kuitenkin huomattava, että verotusmenettelylain tiedot annetaan vain Verohallinnolle, eivätkä ne siis ole julkisia. Verotuksen oikeellisuuden valvonta kuuluu sekin yksin Verohallinnolle. Perusteltu lähtökohta on myös se, että lainsäätäjä huolehtii verojärjestelmän eheydestä ja tilkitsee aggressiivisen verosuunnittelun mahdollistavat aukot. Suoranaista veronkiertoa varten on ollut vireillä jo pitkään kansainvälinen BEPS-hanke, ja kotimaisia tilanteita varten on oma veronkiertosäännös. Sen soveltuvuudesta esimerkiksi lääkäriyhtiöiden työpanososinkojen verotuksessa on saatu tuore vuosikirjaratkaisu (KHO:2018:40). 
Valiokunta ei näe näistä syistä perusteita muuttaa vaadittujen tietojen sisältöä tai säännöksen soveltamisedellytyksiä. Vaatimukset ovat jo nyt melko laajat ja joiltain osin jopa laajemmat kuin maakohtaisessa raportoinnissa. Säännöksen luonteen vuoksi myöskään sanktiointi puuttuvista tiedoista ei ole valiokunnan mielestä tarpeen. Julkinen valvonta ja mahdollinen mainehaitta toimivat sitä tehokkaammin. — Jonkinasteisena huolena on päinvastoin se, että yksittäisistä tiedoista tehdään virheellisiä yleistyksiä, jotka levitessään saattavat aiheuttaa perusteetonta haittaa yritykselle. 
Tässä vaiheessa ei siis voida sanoa varmasti, millainen tietosisältö palvelee parhaiten yleisöjulkisutta. Muutostarpeita voi olla kumpaankin suuntaan. Olennaista on, että julkaistavista tiedoista saisi helposti ymmärrettävän kokonaiskuvan palveluntuottajan tavasta hoitaa veroasiansa. Käytäntö tulee pitkälti osoittamaan, mitä tämä vaatii. Asiaa on syytä sen vuoksi seurata aktiivisesti, kuten edellä on jo todettu. 
Pykäliä koskevat muutosehdotukset
Valiokunta on tutkinut muita kuin verolakeja koskevat muutostarpeet vain rajoitetusti alla mainittujen säännösten osalta.  
3. Laki maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta 
35 §. Varainsiirtoveron suorittamisvelvollisuus. Säännöksen 1 momentin 2 kohdassa oleva pykäläviittaus tulee korjata niin, että se kohdistuu 43 §:ään
37 §. Varojen siirto maakunnalta. Säännöksen 1 momentin 2 kohdassa oleva pykäläviittaus tulee korjata vastaavin tavoin niin, että se kohdistuu 43 §:ään
42 §. Kunnan tuloveroprosentti vuonna 2019. Uudistuksen voimaantuloa on tarkoitus siirtää vuodella. Säännöksen nimikkeen tulisi koskea siten vuotta 2020, ja kunnanvaltuuston olisi määrättävä vuoden 2020 tuloveroprosentiksi vuoden 2019 tuloveroprosentti vähennettynä 12,47 prosenttiyksiköllä. 
7. Vuoden 2019 tuloveroasteikkolaki 
Lain otsake ja 1 §. Molemmat kohdat tulee korjata niin, että ne koskevat vuotta 2020
8. Laki tuloverolain muuttamisesta 
Johtolause. Tuloverolakiin on tarkoitus lisätä asiakkaan valinnanvapautta koskevan esityksen perusteella myös uudet 21 d ja 120 a §:t
125 a § Ahvenanmaan maakuntavähennys. Säännös tulee hyväksyä muuttamattomana siinä muodossa kuin se on hallituksen esityksessä HE 71/2017 vp. Sen ruotsinkielisessä käännöksessä työtulovähennyksestä tulee käyttää oikeata termiä arbetsinkomstavdrag
Voimaantulosäännös. Tuloverolain muuttamisesta annetun lain on tarkoitus tulla voimaan samaan aikaan kuin maakuntalaki. Ansiotuloveroperusteisiin ehdotetut muutokset tulisivat voimaan kuitenkin vasta vuoden 2020 alusta. Sen vuoksi lain 97 a §, 100 §:n 2 ja 3 momentti, 101 §:n 2 momentti, 104, 105, 106 ja 108 §, 124 §:n 3 momentti, 125 §:n 2 momentti, 125 a §, 126 §, 132 §:n 1 momentti sekä 143 §:n 4 momentti ehdotetaan tulemaan voimaan vasta 1.1.2020. Niitä sovellettaisiin siten ensimmäisen kerran vuodelta 2020 toimitettavassa verotuksessa 
9. Laki verotusmenettelystä annetun lain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta 
91 b §. Kunnan tuloveroprosentin ilmoittamiseen liittyvät tilapäiset säännökset. Säännöstä tulisi tarkentaa uudistuksen voimaantulon siirron vuoksi seuraavasti: 
Poiketen siitä, mitä 91 a §:ssä säädetään, kunta ilmoittaa vuodelle 2020 tuloveroprosentin prosenttiyksikön sadasosan tarkkuudella. 
Jos kunta ei ole ilmoittanut vuoden 2021 tuloveroprosenttia 91 a §:n 1 momentissa säädettynä aikana taikka Verohallinnon myöntämässä myöhemmässä määräajassa tai tuloveroprosentin tarkkuus poikkeaa 91 a §:n 1 momentissa säädetystä, verotuksessa voidaan noudattaa vuoden 2020 tuloveroprosenttia pyöristettynä lähimpään prosenttiyksikön kymmenykseen. 
Voimaantulo. Verotusmenettelyn muuttamisesta annetun lain on tarkoitus tulla voimaan samaan aikaan kuin maakuntalaki. Sen 91 a §:n 1 momentti tulee kuitenkin voimaan vasta 1 päivänä tammikuuta 2020. Lain 91 b § on voimassa 31 päivään joulukuuta 2021
10. Laki verontilityslain 12 ja 13 §:n muuttamisesta 
Voimaantulosäännöksen 2 momentti. Lainmuutosten on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2020 alusta. Lain voimaan tullessa voimassa ollutta 13 §:n 3 momenttia sovellettaisiin siksi viimeisen kerran käytettäessä verovuoden 2019 tietoja jako-osuuksien laskentaperusteissa. 
12. Laki arvonlisäverolain muuttamisesta 
Voimaantulosäännöksen 1 momentti. Maakunnan ja sen liikelaitosten toiminnan verollisuutta koskevien yleisten säännösten on tarkoitus tulla voimaan samaan aikaan, kun maakunnat perustetaan. Lain 130 a § koskee sen sijaan maakunnallista hankintaneutraliteettia. Sen on tarkoitus tulla voimaan, kun palvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille eli vuoden 2020 alusta.  
VALIOKUNNAN PÄÄTÖSESITYS
Valtiovarainvaliokunta esittää,
että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa edellä olevan huomioon
Helsingissä 17.5.2018 
puheenjohtaja
Timo
Kalli
kesk
varapuheenjohtaja
Ville
Vähämäki
ps
jäsen
Timo
Harakka
sd
jäsen
Timo
Heinonen
kok
jäsen
Kauko
Juhantalo
kesk
jäsen
Toimi
Kankaanniemi
ps
jäsen
Pauli
Kiuru
kok
jäsen
Esko
Kiviranta
kesk
jäsen
Kari
Kulmala
ps
jäsen
Elina
Lepomäki
kok
jäsen
Mats
Nylund
r
(osittain)
jäsen
Johanna
Ojala-Niemelä
sd
jäsen
Markku
Rossi
kesk
jäsen
Eero
Suutari
kok
(osittain)
jäsen
Maria
Tolppanen
sd
(osittain)
jäsen
Matti
Torvinen
sin
jäsen
Kari
Uotila
vas
(osittain)
jäsen
Pia
Viitanen
sd
jäsen
Ozan
Yanar
vihr
(osittain)
varajäsen
Li
Andersson
vas
(osittain)
varajäsen
Lasse
Hautala
kesk
(osittain)
varajäsen
Emma
Kari
vihr
(osittain)
varajäsen
Markku
Pakkanen
kesk
varajäsen
Eero
Reijonen
kesk
(osittain)
varajäsen
Joona
Räsänen
sd
(osittain)
varajäsen
Peter
Östman
kd
(osittain)
Valiokunnan sihteereinä ovat toimineet
valiokuntaneuvos
Hellevi
Ikävalko
valiokuntaneuvos
Mari
Nuutila
valiokuntaneuvos
Maarit
Pekkanen
ERIÄVÄ MIELIPIDE
Perustelut
Johdanto
Hallituksen lakiesitysten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja maakuntauudistuksen tavoitteena on toteuttaa maakunnalliseen itsehallintoon perustuva palvelu- ja hallintojärjestelmä, joka pystyisi nykyistä selkeämmin ja yksinkertaisemmin vastaamaan ihmisten palvelutarpeisiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua. 
Tavoitteena on toteuttaa uudistuksen vaatima verotulojen siirtäminen kunnilta valtiolle siten, että työn verotus ei kiristyisi eikä kokonaisveroaste nousisi. 
Hallitusohjelman mukaan ensiksi oli tarkoitus toteuttaa sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio ja rakenneuudistus. Toiseksi oli tarkoitus siirtyä yksikanavaiseen rahoitukseen ja vasta kolmannessa vaiheessa selvitysten perusteella toteuttaa valinnanvapauden ja tuotannon monipuolistaminen. 
Hallitus kuitenkin luopui ohjelmansa mukaisesta kolmiportaisesta etenemisestä ja päätti toteuttaa kaikki vaiheet ja osat kerralla vain hieman ajallisesti porrastaen. Tämä hallituspuolueiden poliittinen päätös johti suuriin ongelmiin ja keskeisiltä osin, mm. taloudellisten vaikutusten osalta, puutteelliseen valmisteluun. 
Uudistuksen tavoitteista
Suuren uudistuksen em. tavoitteet ovat pääosin kannatettavia. Vakavimmat puutteet ja ongelmat sisältyvät laajaan valinnanvapauteen. Hallituksen esitys HE 16/2018 vp laajasta valinnanvapaudesta tulee perua. 
Kestävyysvajeen umpeen kurominen on tärkeää. Väestön ikääntyessä sote-palvelujen tarve kasvaa. Keskeinen keino vastata tähän on muodostaa nykyisten lähes 200 järjestäjän sijaan huomattavasti vähemmän järjestäjiä. 
Hallituksen esitys, joka koostuu useasta eri osasta, ei keskeisiltä osilta johda hallituksen asettaman yhdenkään tavoitteen toteutumiseen. Toteutusaikataulu on kohtuuttoman kireä, ja maakunnille siirrettävien tehtävien määrä on erittäin laaja. Osaa kokonaisuuteen liittyvistä esityksistä, mm. tärkeää asiakasmaksulakiesitystä, ei vielä ole annettu eduskunnalle. Näistä syistä johtuu se, että kokonaisarvion tekeminen uudistuksesta on mahdotonta. 
Pääkaupunkiseudun ja eräiden muiden suurten kaupunkiseutujen erityisolosuhteita ei ole otettu huomioon, eivätkä niiden tarpeet toteudu. Toisaalta maakuntien haja-asutusalueiden ja pienten paikkakuntien sote-lähipalvelujen säilymisestä ei vahvasti markkinaehtoisessa mallissa ole varmuutta. 
Esityksen käsittely valiokunnassa
Valtiovarainvaliokunta on kuullut lausuntoaan varten lähes sataa asiantuntijaa. Heidän antamissaan lausunnoissa on esitetty erittäin vakavaa ja huolellista kritiikkiä hallituksen esittämää uudistusta kohtaan. Hallituksen esittämä sote-malli, erityisesti valittu valinnanvapausmalli, lisää kustannuspaineita, monimutkaistaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja asettaa sote-kustannuksille epärealistisen kovan kustannustenhillintätavoitteen. Asiantuntijakuulemisten yhteenvetona voidaan todeta, että hallituksen esittämä uudistus mitä suurimmalla todennäköisyydellä epäonnistuu julkilausuttujen politiikkatavoitteiden toteuttamisessa erityisesti kustannusten kasvun hillinnän osalta. 
Hallituksen esitysten erityisen vakava ongelma ovat puutteelliset vaikutusarviot. Useissa asiantuntijakuulemisissa nousi esiin, kuinka hallitus ei kykene esittämään edes karkeita arvioita tiedossa olevista kustannuksista. Käsittelyn aikana valiokunta on pyytänyt näitä arvioita, mutta ei ole saanut kysymyksiinsä tyydyttäviä ja täsmällisiä vastauksia. Lisäksi esitysten muu taloudellinen analyysi jää puutteelliseksi. Erityisesti tämä koskee valinnanvapausmallin mikrotason kannusteita ja niiden aiheuttamaa kustannuspainetta sekä markkinoiden muodostumisen analyysiä. Hallitus ei kykene esityksissään kuvaamaan niitä mekanismeja, joilla julkilausuttuihin politiikkatavoitteisiin päästäisiin. 
Valiokunnalla ei ole edellytyksiä antaa vastuullista lausuntoa hallituksen esityksistä, joiden tiedossa olevia valtiontalouden kannalta merkittäviä vaikutuksia hallitus ei kykene pyynnöistä huolimatta arvioimaan hyväksyttävällä tarkkuudella. Eduskunnan ei tule hyväksyä lainsäädäntöä, jonka välittömiä kustannuksia ei ole arvioitu edes miljarditarkkuudella eikä niitä ole huomioitu asianmukaisesti valtiontalouden kehyksissä. 
Esityksen kustannusvaikutuksista
Valtiovarainvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on nostettu esille lukuisa määrä hallituksen esityksiin liittyviä ongelmia. Kustannuskehityksen kannalta merkittävimpiä epävarmuustekijöitä ovat seuraavat: 
asiakassetelin käytön laajenemisen ja omavastuun poistumisen vaikutukset 
palvelujen käytön laajenemisen ja ihmisten käyttäytymisen muuttumisen vaikutukset 
palvelujen harmonisoinnin ja yhdenvertaisuuden toteuttamisen vaikutukset 
ikääntymisen ja kuolemaa lähestyvien ihmisten määrän kasvun vaikutukset 
työterveyshuollon piirissä olevien mahdollinen siirtyminen sote-keskusten palvelujen käyttäjiksi 
opiskelijaterveydenhuollon piirissä olevien mahdollinen siirtyminen sote-keskusten palvelujen käyttäjiksi 
yksityisten vakuutusten piirissä olevien mahdollinen siirtyminen sote-keskusten palvelujen käyttäjiksi 
hammashuollon palvelujen käyttäjien siirtyminen suun hoidon palvelujen käyttäjiksi 
henkilöstön palkkojen harmonisoinnin vaikutukset 
yli- ja alihoidon mahdollisesti aiheuttamat kustannukset 
transaktiokustannusten vaikutukset 
hallintomenojen ja mahdollisten sopimus- ym riitojen kustannusvaikutukset 
ict-kustannusten vaikutukset 
toimitilakustannusten vaikutukset 
tuottajan vaihdokseen liittyvät kustannusvaikutukset 
asiakasmaksujen harmonisoinnin vaikutukset 
toisten maakuntien järjestämien palvelujen kustannusvaikutukset 
Kela-korvausjärjestelmän muutosten vaikutukset 
valtakunnallisten palvelukeskusten kustannusvaikutukset 
yliopistosairaalamaakuntien kustannusten vaikutukset 
kuntien lainansaannin kustannusvaikutukset 
EU:n tuomioistuimen mahdollisen kilpailuneutraliteettia koskevan ratkaisun vaikutukset. 
Pääosa em. kustannuksia kasvattavista vaikutuksista on pysyviä ja osin kasvavia. Osa on siirtymävaiheessa syntyviä kustannuksia, jotka saattavat poistua tai korvautua muutaman vuoden kuluttua. 
Seuraavassa käydään erikseen läpi esitetyn uudistuksen taloudellisia näkökohtia, joihin hallituksen esitykset tai myöhemmin pyydetyt arviot eivät tyydyttävästi kykene vastaamaan. 
Hallituksen esittämä uudistus on valtava taloudellinen riski
Hallituksen esittämä uudistus lisäisi varsinkin käynnistysvaiheessa merkittävästi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia. Esitys aiheuttaisi massiiviset välittömät muutoskustannukset, jotka syntyisivät väistämättä ja jäisivät osittain pysyviksi. Lisäksi valinnanvapausmalli loisi paineita kustannusten kasvuun. Samaan aikaan mekanismit tavoiteltujen säästöjen aikaansaamiseksi ovat heikot. 
Kasvavia kustannuksia ei ole kuitenkaan huomioitu esitetyssä rahoituslaissa, eikä sitä varten ole varattu rahoitusta julkisen talouden suunnitelmassa. Muutoskustannusten vuoksi maakunnat joutuisivat vakaviin taloudellisiin vaikeuksiin heti niiden aloittaessa vuonna 2020. 
Alkuvaiheessa kustannuksia syntyy palkkojen, palvelujen ja asiakasmaksujen harmonisoinnista, hallinnosta, ICT:stä ja kiinteistöistä sekä julkisen tuotannon sopeuttamisesta (alasajosta) yksityisen tuotannon kasvaessa. Yksin palkkaharmonisoinnin kustannuksiksi on arvioitu 700—1 000 miljoonaa euroa. Uudenmaan maakunnan alustavien laskelmien mukaan muutoskustannukset olisivat pelkästään Uudellamaalla uudistuksen ensimmäisenä vuotena mittaluokaltaan noin 300 miljoonaa euroa. Merkittävä osa näistä muutoskustannuksista jäisi pysyviksi (esim. palkkaharmonisaatio). 
Yksityisen tuotannon nopea kasvu tarkoittaisi supistamistarvetta julkisesti tuotetuissa palveluissa. Ylituotannon purkaminen nopeasti ja samalla hallitusti olisi vaikeaa. Paitsi että siihen liittyy kustannuksia, tarkoittaa se irtisanomisia ja epävarmuutta henkilöstön näkökulmasta. 
Lisäksi merkittävä joukko nykyisin pääosin yksityisesti rahoitettujen palvelujen käyttäjistä siirtyisi julkisesti rahoitettujen palvelujen käyttäjiksi maakunnan rahoittamien palvelujen piiriin. Siirtymää tapahtuisi nykyään yksityisesti tuotetuista ja Kelan sairaanhoitokorvauksilla osittain korvatuista palveluista (ml. suun terveydenhuolto), kuntoutuksena korvatuista palveluista ja työterveyshuollon sairaanhoidosta. Erityisesti 1,8 miljoonan työntekijän terveyspalveluita rahoittaville työnantajayrityksille syntyy voimakas kannustin siirtää maksurasituksensa sote-keskuksille. Erään asiantuntija-arvion mukaan edellä mainitut palvelut ja mahdolliset siirtymät muodostavat mittaluokaltaan 1,5—2 miljardin euron suuruisen harmaan vyöhykkeen, jossa syntyvät kustannukset ja niiden kattaminen jää hallituksen esityksissä täysin auki. 
Valtiovarainministeriön kevään 2018 maakuntatalouden teknisen ennusteen mukaan maakuntatalouden lähtökohtainen alijäämä on n. 1 miljardi euroa vuonna 2020. Alijäämä syntyy lähinnä meneillään olevista suurista sairaalainvestoinneista, jotka olisivat maakuntien tilakeskuksen vastuulla. Tilakustannukset tulevat kuitenkin lopulta maksettavaksi vuokrina maakuntien budjeteista, koska tilakeskus saa tulonsa maakuntien maksamina vuokrina. Hallitus ei ole esittänyt tarkempaa arviota maakuntien maksamien vuokrien kehityksestä tulevina vuosina. 
Hallitus ei ole kyennyt pyynnöistä huolimatta esittämään edes karkeaa arviota edellä kuvatuista kustannuksista, niiden ajoittumisesta ja niiden edellyttämästä rahoituksesta. Niihin ei ole myöskään varattu rahoitusta valtiontalouden kehyksissä maakuntien aloitusvuodesta 2020 eteenpäin. Jäljempänä on lisäksi kuvattu, kuinka hallituksen esittämän valinnanvapausmallin mukaiset tuottajien taloudelliset kannusteet ovat omiaan lisäämään kustannuspaineita myös pidemmällä aikavälillä. On ilmeistä, että uudistuksen toteuttaminen esitetyllä tavalla edellyttäisi maakuntien rahoituksen tuntuvaa korottamista hallituksen nyt esittämästä. 
Maakuntien rahoitusraami on tiukka, ja säästötavoite on epärealistinen
Hallituksen esittämä uudistus siirtäisi sosiaali- ja terveydenhuollon menot kokonaisuudessaan valtion kehysmenettelyn piiriin. Valtion rahoitusta maakunnille sote-menoihin korotettaisiin rahoituslakiesityksen (HE 15/2017 vp) mukaan vuosittain enintään maakuntaindeksillä lisättynä 0,5 %-yksiköllä. Tämän indeksileikkurin tarkoituksena on rajoittaa sote-menojen reaalikasvu 0,9 prosenttiin vuodessa, mikä tuottaisi noin 3 miljardin euron säästöt perusuraan verrattuna vuonna 2029. Rahoituslain mukaisella uralla sote-menojen BKT-suhde ei kasvaisi, vaan jopa hieman alenisi 2020-luvulla. 
Tavoite on kova, ja useat valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat pitäneet sitä epärealistisena. Lisäksi on noussut esiin, että kustannustenhillintätavoitteen nimenomaan 3 miljardin suuruutta ei ole perusteltu mitenkään. Tavoite on erittäin kova sitäkin taustaa vasten, että tällä hetkellä julkisten terveydenhuoltomenojen BKT-suhde on Suomessa alhainen verrattuna moniin muihin relevantteihin maihin, ja se on kehittynyt viime vuosina varsin maltillisesti heikosta BKT-kehityksestä huolimatta. 
Kuva. Julkisen terveydenhuollon menojen BKT-suhde eräissä maissa 2000—2016 (ei sisällä sosiaalipalveluja). Lähde: OECD. 
Maakuntien sote-menojen laskennallisen rahoituksen rajoittaminen rahoituslakiesityksessä esitetyllä tavalla tarkoittaisi merkittävää sopeutuspainetta maakuntien palveluihin 2020-luvulla. Valtiovarainministeriön arvion mukaan sopeutustarve on koko maassa keskimäärin 13,6 % sote-menoista ja maakunnasta riippuen 7,0—21,1 % perusuraan verrattuna vuoteen 2030 mennessä. 
Valiokunnan kuulemat asiantuntijat ovat kritisoineet hallituksen esityksiä laajasti siitä, että niissä ei kyetä esittämään mekanismeja, jotka säästöjä voisivat tuottaa. Päinvastoin, edellä kuvatut muutoskustannukset ja valinnanvapausmallin taloudelliset kannusteet (tarkemmin jäljempänä), tuottavat lisää kustannuksia. Hallituksen esityksissä ainoa väline kustannustenhillintään on lakiin kirjattu indeksirajoite, eikä esitys muutoin tue toiminnallisesti säästöjen syntymistä. Näin ollen kustannusten kasvun hillintätavoitteessa onnistuminen ei ole esitetyllä lainsäädännöllä todennäköistä. 
Jos valtio taas pakottaa sote-menot rahoituslakiesityksen mukaiseen kehitykseen, se tarkoittaa valitulla mallilla väistämättä palvelujen saatavuudesta tai laadusta leikkaamista. Toinen, hyvin todennäköisesti valitulla mallilla ennemmin tai myöhemmin toteutuva, vaihtoehto on asiakasmaksujen tuntuva korottaminen. Kaikki nämä heikennykset koskisivat voimakkaimmin palveluja eniten tarvitsevia ja heikoimmassa asemassa olevia ihmisiä. 
On kyseenalaista kirjata lakiin rahoitussääntöä, jonka uskottavuuteen kohdistuu perusteltuja ja vahvoja epäilyjä heti alkuvaiheessa. Näyttää ilmeiseltä, että sääntöä joudutaan muuttamaan mahdollisesti jo 2020-luvulla. 
Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa nousivat esiin uudistukseen liittyvät riskit valtiontalouden kehysjärjestelmään liittyen. Esitetyn rahoituslain mukaisen rahoitusuran tiukkuus ja epärealistisuus yhdessä muutoskustannusten kanssa tarkoittavat, että menokehyksiin nyt varattu rahoitus ei tule riittämään. Jos kehystä ei etukäteen nosteta riittävästi ja jos sitä ei haluta rikkoa, sosiaali- ja terveydenhuollon riittävän rahoituksen turvaaminen edellyttää muista menoista leikkaamista. 
Hallituksen esityksen mukainen malli johtaisi siihen, että suorilla vaaleilla valittu maakuntavaltuusto päättäisi lainsäädännön asettamissa rajoissa palveluista ja menoista, mutta olisi täysin riippuvainen sekä valtion myöntämästä rahoituksesta että sen määrittelemistä asiakasmaksutuloista. Tällainen asetelma johtaa maakuntien päättäjät kohtuuttomaan tilanteeseen, kun rahoitus ja velvoitteet eivät kohtaa. 
Valinnanvapausmalli lisää kustannuksia
Ehdotettu tilaaja-tuottajamalli ja erityisesti siihen liittyvä valinnanvapausmalli mullistaisi perustason terveydenhuollon tuotannon ja osan erikoissairaanhoidosta tavalla, joka rikkoo palvelujen integraation ja uhkaa johtaa merkittäviin kustannuksiin. Keskeiset ongelmat johtuvat suoran valinnan palvelujen tuottajan mikrotaloudellisista kannusteista, jotka eivät tue uudistukselle asetettuja tavoitteita. 
Valinnanvapauslakiesitys loisi jokaisen maakunnan sisälle monimutkaisen tuottajien rahoitus- ja ohjausjärjestelmän. Syntyisi monikanavainen rahoitusjärjestelmä, jossa palvelujen tuotannon korvaamiseen käytettäisiin useita erilaisia ohjaus- ja rahoitusperiaatteita: esimerkiksi sote-keskuksissa ja suun terveydenhuollossa käytössä olisi yksilöpohjainen kapitaatio, asiakassetelissä ja henkilökohtaisessa budjetissa suoriteperusteinen korvaus, maakunnan liikelaitoksen tuottamissa palveluissa budjettiohjaus ja lisäksi mahdollisissa maakunnan ostopalveluissa kilpailutukseen perustuva ohjaus. Kaikkiin näihin liittyisi oma sopimusohjauksensa. 
Esitetty malli tarkoittaisi näin ollen, että kustannusvastuu, palvelujen tuotannon korvausmalli ja siten tuottajan taloudelliset kannusteet vaihtuisivat usein kesken hoitoketjun. Se on omiaan heikentämään integraatiota ja altistaa ihmisten pallottelulle eri tuottajien välillä. Samalla mallin edellyttämä byrokratia ja sen transaktiokustannukset ovat valtavat. Maakunta olisi esitetyssä mallissa heikko palvelujen järjestäjä. 
Seuraavassa käydään yksityiskohtaisemmin läpi valinnanvapausmallin mikrotaloudellisten kannusteiden pulmallisimmat kohdat. 
Kustannusten ulkoistus
Mallissa suoran valinnan palvelun tuottajalla (eli sote-keskuksella) on vahva kannustin siirtää potilaansa erikoissairaanhoitoon tai henkilökohtaisen budjetin piiriin tai muihin maakunnan liikelaitoksen kustannusvastuulla oleviin palveluihin. Se luo merkittävää kustannuspainetta. Näin siksi, että sote-keskuksella on kustannusvastuu vain sen omista palveluista eli perustasosta. Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoitoon maakunnan liikelaitokseen tai liikelaitoksen muihin palveluihin, myös kustannukset siirtyvät liikelaitokselle ja sote-keskus pääsee niistä eroon. 
Liiallisten lähetteiden välttäminen edellyttää maakunnalta portinvartijaroolia, eli sen on tutkittava sote-keskusten lähetteiden tarkoituksenmukaisuus. Tätä on mahdotonta tehdä aukottomasti, ja se edellyttää lääkäriresursseja, jotka ovat suoraan pois potilaiden hoidosta. 
Kustannusvastuun ja taloudellisten kannusteiden vaihtuminen kesken hoitoketjun vaikeuttaa integraation toteutumista. Tilanne vastaa oleellisesti asetelmaa, joka on nyt kuntien vastuulla olevan perusterveydenhuollon ja sairaanhoitopiirien erikoissairaanhoidon välissä. Hallituksen mallissa tämä raja vieläpä vahvistuisi nykyisestä. Näin siksi, että nykyisin yksittäinen kunta kantaa osaltaan vastuun sairaanhoitopiirin rahoituksesta, mutta hallituksen mallissa sote-keskus ei vastaa maakunnan liikelaitoksen kustannuksista miltään osin. 
Talouspolitiikan arviointineuvosto kiinnitti huomiota siihen, että sote-keskusmalli yhdistettynä asiakassetelimalliin on potentiaalisesti erityisen haitallinen yhdistelmä. Perustason sote-keskus voi ohjata potilaitaan saman yrityksen tuottamiin erikoissairaanhoidon palveluihin asiakassetelin avulla. Lasku erikoissairaanhoidosta jää maakunnan maksettavaksi. Suoraan tällainen ei kuitenkaan onnistu, koska maakunta myöntää asiakassetelin, mutta mikään ei takaa, etteivätkö nokkelat yritykset keksisi keino- ja tämän reitin hyödyntämiseen. Niillä on siihen suuri taloudellinen intressi. 
Painetta erikoissairaanhoidon kustannusten ja käytön kasvuun lisää se, että esitettyjen sote-keskusten palveluvalikoima olisi paikoin jopa kapeampi ja joustamattomampi kuin mitä nykyisissä terveyskeskuksissa on tarjolla. 
Asiakkaiden valikointi ja kermankuorinta
Sote-keskusten rahoitus perustuu pääosin kapitaatioon (vähintään 2/3 rahoituksesta), jossa keskus saa kiinteän korvauksen listautuneesta potilaasta. Korvaus vaihtelee henkilöiden välillä riskitekijöiden mukaan, mutta se on kaikkien kohdalla kiinteä. 
Kapitaatiosta seuraa, että sote-keskuksen kannattaa valikoida asiakkaikseen henkilöitä, joiden kapitaatiokorvaus on suurempi kuin näistä asiakkaista koituvat kustannukset. Samalla sen kannattaa välttää asiakkaita, joiden kapitaatiokorvaus on syntyviä kustannuksia pienempi. Tähän on tarjottu vastaukseksi, että kapitaatio painotetaan riskitekijöiden mukaan. Painotus ei kuitenkaan poista perusongelmaa asiakkaiden valikoinnista: se vaikuttaa vain lähinnä siihen, millaisia asiakkaita kannattaa valikoida. Kapitaation riskipainotusta on lisäksi mahdoton toteuttaa niin, että se vastaisi täysin riskejä yksilötasolla, koska sitä varten tarvittaisiin yksilötason tietoja, joita ei viranomaisrekistereistäkään löydy. Esimerkiksi ei ole yksilötason tietoa, ketkä ovat työterveyshuollon asiakkaita, jolloin tavoite, että näiden perusterveiden ihmisten kapitaatiokorvaus olisi riittävän alhainen, on käytännössä mahdoton varmistaa. 
Kermankuorinta on virallisesti kielletty, mutta sitä on käytännössä mahdoton valvoa. Asiantuntijakuulemisissa nousi esiin, kuinka olisi naiivia olettaa, että palveluntuottajille ei syntyisi kykyä valikoida asiakkaitaan. Sote-keskuksella on suuri taloudellinen intressi päästä eroon potilaasta, joka aiheuttaa enemmän kustannuksia kuin mitä hänestä maksetaan kapitaatiokorvausta, ja vastaavasti hankkia listoilleen asiakkaita, joiden kapitaatiokorvaus on suuri kustannuksiin nähden. Käytännössä tämä on helppoa esim. kohdennetun markkinoinnin avulla tai antamalla liiketaloudellisesti ei-kannattavalle asiakkaalle huonoa palvelua ja siten huolehtia, että asiakas äänestää jaloillaan ja vaihtaa sote-keskusta. 
Yli- ja alihoito
Edellä on kuvattu, kuinka sote-keskuksen kannattaa pitää asiakkainaan ihmiset, jotka tarvitsevat vain vähän hoitoa korvaukseen nähden. Paljon hoitoa tarvitsevista kannattaa hankkiutua eroon. Tämä kannustaa siis siihen, että terveet ja vähän kustannuksia aiheuttavat potilaat kannattaa pitää tyytyväisinä ja hoitaa hyvin. Runsaasti palveluja tarvitsevat ja siten suurempia kustannuksia tuottavat potilaat kannattaa sen sijaan puhtaan liiketaloudellisen intressin näkökulmasta hoitaa huonosti siinä toivossa, että he vaihtavat sote-keskusta. Lisäksi jokainen hoidossa säästetty euro lisää sote-keskuksen voittoa annetulla asiakasmäärällä, koska rahoitus on pääosin kiinteää. 
Ruotsin kokemus on osoittanut, että palvelun tuottajien vapaaseen markkinoille tuloon perustuva valinnanvapausmalli johtaa palvelujen saatavuuden paranemiseen varsinkin hyvätuloisilla ja vähäisen sairastavuuden alueilla, kun huonommilla alueilla saatavuus ei parane tai jopa huononee. Heikosti kannattaville alueille (joko maantieteellisesti tai sosioekonomisesti) ei ole odotettavissa paljoa kilpailua. Tämä myötävaikuttaa yli- ja alihoidon ongelmaan: palvelut ovat paremmin saatavilla siellä, missä ihmiset ovat terveitä ja maksukykyisiä, huonommin siellä, missä ihmiset ovat sairaita ja vähemmän maksukykyisiä. 
Työterveyshuollon rooli
Työterveyshuollon piirissä olevista ihmisistä maksettavat kapitaatiokorvaukset on nostettu erityisongelmana esiin useissa asiantuntijakuulemisissa. Jos sote-keskuksen asiakas saa sairaanhoitoa työterveyshuollon kautta, hänen tarpeensa sote-keskuksen palveluille voi olla vähäinen. Jos tätä ei ole kapitaatiorahoituksessa huomioitu (ts. työterveyshuollon kautta sairaanhoitoa saavien ihmisten korvaukset eivät ole huomattavasti muita alempia), kapitaatiorahoitus on heidän osaltaan liian suurta. Se tarkoittaa suurempia kustannuksia ja sitä, että sote-keskuksen kannattaa haalia työterveyshuollon sairaanhoidon piirissä olevia ihmisiä listoilleen. Julkinen valta maksaa tällöin näiden asiakkaiden hoidosta kahdesti: sekä sote-keskukselle että työterveyshuollolle.  
Ongelman ratkaiseminen on vaikeaa, koska viranomaisten käytössä ei ole olemassa kattavaa rekisteriä työterveyshuollon asiakkaista ja työterveyshuollon laajuudesta yksilötasolla. Siksi työterveyshuoltoa on nykyisellään vaikea tai mahdoton huomioida kapitaatiomallissa asianmukaisella tavalla, mikä lisää järjestelmän kustannuksia. Työterveyshuollon asiakkaiden valikointi on useille yrityksille vieläpä helppoa, koska niillä on omasta takaa työterveyshuoltopotilaiden tiedot valmiiksi olemassa ja markkinointia on siten helppo kohdentaa toivottuihin asiakkaisiin. 
Markkinoiden keskittyminen
Uudistuksessa ei ole mitään elementtiä, mikä takaisi monipuolisen palvelutarjonnan syntymisen. Sote-keskuksille esitetty palveluvalikoima on varsin laaja, joskin silti paikoin nykyisiä terveyskeskuksia suppeampi. Samoin ovat niiden toiminnalle asetetut muut velvoitteet. Toimiakseen tällainen keskus edellyttää kohtuullisen suurta asiakaspohjaa. 
Jotta sote-keskusmarkkinoilla syntyy palvelun tarjontaa, tulee asiakkaiden kapitaatiokorvausten kattaa toiminnan kiinteät ja muuttuvat kustannukset. Se edellyttää kohtuullisen suurta asiakaspohjaa. Samalla toimiva kilpailu edellyttää, että asiakkaalla on tosiasiallinen valinnanmahdollisuus useiden sote-keskusten välillä, mikä edellyttää vähintään kahden sote-keskuksen olemassaoloa kohtuullisen etäisyyden sisällä. Tästä seuraa, että kilpailu ja valinnanvapaus tulevat toimimaan vain kohtuullisen kokoisissa asutuskeskuksissa. Haja-asutusalueille ja pieniin asutuskeskuksiin palvelujen tarjontaa voidaan odottaa syntyvän vain hyvin rajallisesti. 
Suomen terveyspalvelumarkkinat ovat jo nyt varsin keskittyneet, eikä valittu malli vie ainakaan toiseen suuntaan. Lisäksi näin massiivisessa markkinoiden avaamisessa on etulyöntiasema markkinoilla jo toimivilla suurilla yrityksillä. Etulyöntiasema on sitä vahvempi, mitä nopeammin markkinat avataan. 
Kun tuottajia syntyy väistämättä vähän, myös kilpailun edes teoreettiset hyödyt jäävät pienemmiksi. Kilpailun teoreettiset hyödyt perustuvat juuri siihen, että yrityksiä olisi riittävästi. Nyt näin ei ole käymässä. Hallituksen esityksissä ei ole kunnollista markkina-analyysiä eikä analyysiä markkinoiden avaamisesta. Se, millaiseksi sote-keskusten välinen kilpailu muodostuu, on hallituksen valitseman mallin onnistumisen kannalta keskeistä, joten tämän analyysin sivuuttaminen on erityisen vakava puute. 
Markkinoiden keskittymisen ilmeinen riski osaltaan osoittaa hallituksen esittämän mallin perustavanlaatuiset heikkoudet: perustason sote-keskukset olisivat palveluvalikoimaltaan jopa nykyisiä terveyskeskuksia suppeampia ja joustamattomampia, mikä tarkoittaa huonommin toimivaa hoitoa. Silti sote-keskusmalli ei lähtökohtaisesti onnistu saavuttamaan kilpailun hyötyjäkään kovin uskottavasti. 
Maksulliset lisäpalvelut, eriarvoisuus ja yhtiöittäminen
Sote-keskukset voisivat tarjota asiakkailleen maksullisia lisäpalveluja. Tämä tarkoittaa, että maksukykyiset ihmiset voivat saada maksua vastaan samasta sote-keskuksesta parempia palveluita. Nykyinen julkisten ja yksityisten palvelujen käytön välillä oleva taloudellinen eriarvoisuusongelma voisi siis siirtyä julkisesti rahoitettujen sote-keskusten sisälle. 
Tämä mahdollisuus on omiaan vahvistamaan sote-keskusten syntymistä enemmän sinne, missä on maksukykyisiä asiakkaita. 
Jotta maakunnan omat sote-keskukset pystyvät tosiasiassa kilpailemaan asiakkaista yksityisten tuottajien kanssa, niiden on väistämättä tarjottava samankaltaisia maksullisia lisäpalveluja. Se edellyttää maakunnan omien sote-keskuksen yhtiöittämistä. Näin ollen, vaikka maakunnalla ei ole pakkoa yhtiöittää sote-keskuksiaan, on ilmeistä, että ne joutuvat niin kuitenkin tekemään. 
Ei hintakilpailua: tuottavuushyödyt voittoihin, ei veronmaksajien hyödyksi
Sote-keskukset ja asiakassetelimarkkinoiden tuottajat eivät käy kilpailua hinnoilla, vaan maakunta päättää kapitaatiorahoituksen määrän sekä asiakassetelien hinnat. Jos esimerkiksi sote-keskus onnistuu parantamaan tuottavuuttaan, siitä syntyvä hyöty jää näin ollen kokonaan sille itselleen. Veronmaksaja ei yksittäisen sote-keskuksen parantuneesta tuottavuudesta hyödy välittömästi lainkaan. 
Hyöty veronmaksajille voi tulla korkeintaan välillisesti viiveellä, jos parantunut tuottavuus mahdollistaa kapitaatiokorvausten tai asiakassetelin hinnan alentamisen. Suoraviivaisempi keino tuottavuushyödyn kanavoimisesta veronmaksajille olisi hoitaa kilpailu niin, että laadun lisäksi myös hinnoilla kilpailtaisiin suoraan. Se onnistuisi esim. ulkoistusten avulla. 
Johtopäätös: suunniteltuun valinnanvapausmalliin siirtyminen kerralla koko maassa olisi valtava systeemitason riski
Edellä esitetyt riskit ja ongelmat johtuvat paljolti suoran valinnan palveluiden sote-keskusten toteutukseen valitusta mallista ja erityisesti sen rahoituksesta. Rahoitusjärjestelmän kannusteet luovat kustannuspainetta erikoissairaanhoidon kasvavien kustannusten kautta, ja toisaalta kannusteet johtavat helposti asiakkaasta riippuen yli- tai alihoitoon. Onnistuneella kapitaation mitoituksella ongelmia voidaan lieventää, mutta niistä ei päästä kokonaan eroon. 
Vapaa markkinoille tulo suoran valinnan palveluissa ja pakolliset asiakassetelit tarkoittavat, että maakunnista tulee heikkoja järjestäjiä. Niiden mahdollisuudet kontrolloida palveluverkkoa ovat rajalliset, mikä edelleen vaikeuttaa hallituksen esityksen mukaisiin säästötavoitteisiin pääsemistä. 
Koska valitun mallin potentiaaliset ongelmat ovat suuria ja osin vaikeasti ennakoitavia, olisi valtava riski lähteä liikkeelle koko maassa suunnilleen samaan aikaan samalla mallilla. Lainsäädännön mikromanageerauksesta seuraa, että maakuntien toimintavapaudet ovat todellisuudessa pienet. Samoin siirtymäaika on lyhyt. Asiantuntijakuulemisissa on noussut laajasti esiin, että näin suuri uudistus tulisi toteuttaa hallituin askelin ja vaiheittain ja etenemisen tulisi tapahtua maakuntien taloudellisen kantokyvyn rajoissa. Varsinkin hallituksen esittämän mallin mukaisten kapitaatiokorvausten mitoitus oikein edellyttää pitkää oppimista. 
Maakuntien pehmeä budjettirajoite ja verotusoikeus
Maakuntien ja valtion välisessä suhteessa ns. pehmeä budjettirajoite voi muodostua ongelmaksi, kun maakunnilla ei ole verotusoikeutta ja ne saavat kaiken rahoituksensa valtiolta. Järjestämis- ja rahoitusvastuu ovat siis eri tahoilla. Viime kädessä valtio kantaa vastuun maakuntien alijäämistä. 
Maakunnan näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, että sillä ei ole keinoja jakaa esimerkiksi tuotannon tehostumisesta koituvia hyötyjä asukkailleen veronalennusten muodossa. Se heikentää kannusteita toimia tehokkaasti. Maakunnan intressissä sen sijaan on maksimoida saamansa valtion rahoitus. 
Jos maakuntien rahat eivät riitä, valtio joutuu antamaan lisärahoitusta, koska kyse on lakisääteisistä tehtävistä. Sanktiona rahoitusraamin ylittämisestä on maakunnan joutuminen arviomenettelyyn. Tämä ei ole kovin uskottava tai tehokas sanktio tilanteessa, jossa useimmat tai kaikki maakunnat kärsivät taloudellisista vaikeuksista. 
Hallituksen esityksessäkin todetaan, että maakuntien verotusoikeus tarjoaisi paremmat kannusteet hyvään taloudenpitoon. Hallituksen esittämä uudistus tulisi toteutuessaan näin ollen johtamaan maakuntien verotusoikeuteen ennemmin tai myöhemmin. 
Rahoituksen yleiskatteisuus uhkaa muiden kuin sote-palvelujen riittäviä resursseja
Maakuntien rahoitus olisi pääosin yleiskatteista, ja se määräytyisi laskennallisin perustein. Laskennallisten sote-kustannusten perusteella rahoitus olisi alkuvaiheessa n. 17,4 mrd. ja muiden tehtävien rahoitus n. 1,0 mrd euroa. Muiden tehtävien rahoitus olisi yleiskatteista, eli maakunta voi vapaasti päättää, mihin kohteisiin se rahat käyttää (lainsäädännön puitteissa toki). Lisäksi maakuntien kautta kulkisi korvamerkittyä rahoitusta n. 2,9 mrd. euroa, jossa suurimmat erät ovat maataloustuet ja tienpito. 
Koska sote-palvelujen rahojen riittävyyteen kohdistuu merkittäviä paineita, on ilmeistä, että muiden tehtävien rahoitus tulee kärsimään. Maakunnalla on suuri houkutus käyttää yleiskatteista rahoitusta soteen laskennallisia kustannuksia enemmän, ja tämä raha on pois muista tärkeistä tehtävistä. 
Työllisyyspalvelujen (kasvupalvelut) osalta ongelmaa pahentavat maakuntien puutteelliset kannusteet työllisyyden hoitoon ja laskennallisen kasvupalvelurahoituksen laskentaperusteet. Kustannukset työttömyydestä ja hyödyt työllisyyden kasvusta kohdistuvat lähinnä valtiolle ja sosiaalivakuutukseen, joten maakunnan oma intressi huolehtia työllisyydestä jää heikoksi. Pikemminkin päinvastoin, koska maakuntien yleiskatteinen rahoitus riippuu työttömyydestä positiivisesti: maakunta saa sitä enemmän yleiskatteista rahoitusta, mitä suurempi työttömyys on. Tämä johtuu siitä, että laskennallinen kasvupalvelujen rahoitus perustuu pääosin työttömien määrään ja työttömyysasteeseen maakunnassa (75 % rahoituksesta riippuisi työttömyydestä). 
Kasvupalvelujen rahoituksen hoitaminen osana maakuntien yleiskatteista rahoitusta on erityinen ongelma valtion harjoittaman talous- ja työllisyyspolitiikan kannalta. Koska työllisyyspalvelut olisivat maakunnan vastuulla ja se päättäisi itse, paljonko niihin käyttää rahaa, valtiolle ei jäisi välinettä vaikuttaa työllisyyspalveluihin tosiasiassa suunnatun rahoituksen määrään. Tämä hankaloittaa esimerkiksi aktiivisen työvoimapolitiikan volyymin mitoittamista suhdannetilanteen mukaan oikealla tavalla. Ongelma ratkeaa vain muuttamalla kasvupalvelujen rahoitus korvamerkityksi samaan tapaan kuin esimerkiksi tienpidon osalta ollaan tekemässä. 
Myös OECD nosti Suomen maaraportissa 2018 esiin mahdollisuuden, että uudistuksessa sote-palvelujen rahoitus syrjäyttää työllisyyspalvelujen rahoitusta, mikä johtaa riittämättömään volyymiin työllisyyspalveluissa (mainitun raportin s. 50). 
Erityiskysymyksiä
Hallituksen esittämä valinnanvapausmalli heikentää monien tukipalvelujen käytön synergiahyötyjä. Edellä on kuvattu, kuinka maakunnat todennäköisesti joutuisivat yhtiöittämään sote-keskuksiaan. Samalla maakunnan on yhtiöitettävä se palvelutuotanto, joka tuottaa asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisen budjetin palveluja. Yhtiöitetty palvelutoiminta ei saisi hankkia tukipalveluja (ICT, laboratorio, pesulapalvelut ym.) maakunnan liikelaitokselta, mikä pirstaloi tukipalvelujen tuotantoa ja lisää siten kustannuksia. 
Maakuntien olisi lähtökohtaisesti pakko käyttää valtakunnallisten palvelukeskusten (tilakeskus ja ICT) palveluja. Ne eivät lähtökohtaisesti voisi tuottaa tai hankkia kyseisiä palveluita itse parhaaksi katsomallaan tavalla, vaikka ne pystyisivät tekemään sen valtakunnallista keskusta tehokkaammin. Palvelukeskusten palveluja on saatavissa myös markkinoilta, ja niiden hyödyntämisen sijaan maakunnat pakotettaisiin käyttämään julkista monopolia. Käyttöpakon perusteet jäävät hallituksen esityksessä hyvin ohuiksi. 
Hallituksen esitykset eivät huomioi riittävällä tavalla yliopistosairaaloiden roolia, ja erityisesti niiden rahoitus jäisi opetuksen ja tutkimuksen osalta puutteelliseksi. Yliopistosairaaloita ei ole erikseen huomioitu maakuntien perusrahoituksessa, vaikka niiden opetus- ja tutkimus- ja muu yhteiskuntaa hyödyttävä toiminta tarkoittaa suurempia kustannuksia verrattuna organisaatioon, jossa yliopistosairaalaa ei ole. Hallituksen esittämä rahoitusmalli unohtaa kokonaan nykyisen tutkimukseen kohdentuvan kuntarahoituksen, jonka lisäksi rahoituksessa tulisi huomioida opetus- ja tutkimustoiminnan edellyttämä lisä palvelujen tuottamisen hinnoissa. 
Uudistus siirtäisi merkittävän osan nykyisestä kuntataloudesta maakuntiin. Jäljelle jäävän kuntatalouden kantokyky olisi nykyistä heikompi. Tämä on erityinen ongelma kasvavien kaupunkiseutujen näkökulmasta, koska se heikentäisi kaupunkien investointikykyä. Ongelmaa kärjistää se, että kasvun edellyttämiä investointitarpeita ei ole huomioitu lainkaan kuntien rahoituksessa uudistuksen yhteydessä, ja lisäksi se, että uudistuksessa kiinteistöveron tuotto siirtyisi osittain verotulojen tasauksen piiriin. 
Veroraportointivelvollisuudessa yhä puutteita
Hallituksen alkuperäinen valinnanvapausesitys oli puutteellinen sote-yritysten veroraportointivelvollisuuden osalta. Pahimmat lapsukset on korjattu, mutta raportointivelvollisuus on edelleen puutteellinen. Hallituksen esityksen HE 16/2018 vp mukainen raportointivelvollisuus ei tarjoa tavalliselle palvelujen käyttäjälle tai kaikissa tilanteissa edes maakunnille riittäviä edellytyksiä arvioida palvelun tuottajan vastuullisuutta. 
Kyse on siitä, että yksityisillä terveyspalveluyrityksillä on mahdollisuus välttää aggressiivisella verosuunnittelulla Suomessa yhteisöveroja sekä lääkärien palkkioistaan maksamia tuloveroja. Koska kyse on julkisesti rahoitetusta toiminnasta, sote-yrityksiltä on perusteltua vaatia muita yrityksiä laajempaa veroraportointivelvollisuutta. Tällöin niiden toiminnan vastuullisuutta ja verosuunnittelun aggressiivisuutta voitaisiin arvioida. 
Veroraportointivelvollisuudesta on säädetty valinnanvapauslain 59 §:ssä. Lainkohdassa ei muun muassa ole edellytetty vastaavia tietoja kuin verotusmenettelylain maakohtaista raportointia koskevassa säännöksessä. Pykälään tulisi lisätä seuraavat lisätiedot, jotta tietojen perusteella saisi riittävän kuvan mahdollisesta aggressiivisesta verosuunnittelusta: 
1. Tieto konsernin omistajista (esimerkiksi tosiasialliset edunsaajat, joiden omistusosuus vähintään 10 %), 
2. Maakohtaisesti seuraavat tiedot  
tulot, liiketulos ja voitto tai tappio ennen veroja  
oman pääoman ja vieraan pääoman kirjanpidollinen arvo 
muu aineellinen omaisuus kuin käteinen tai muut rahavarat 
työntekijöiden, ammatinharjoittajien ja osakastyöntekijöiden määrä eriteltynä 
suoritetut henkilöstökulut, ulkopuoliset palvelut ja työpanososingot eriteltynä 
ostetut ulkopuoliset palvelut. 
Lisäksi lainkohdan velvoitteiden laiminlyönnistä tulisi olla erillinen sanktio. Valinnanvapauslain yleisiä sanktioita ei voida pitää toimivina veroraportoinnin osalta, sillä esimerkiksi sopimuksen purkaminen on suhteettoman suuri sanktio raportointirikkeestä. 
Ehdotetun tuloverolain 21 d §:n perusteet ovat epäselvät
Hallituksen esitykseen sisältyy uusi tuloverolain 21 d §, jossa säädetään maakuntien verovelvolli-suudesta. Nykyisin maakunnat, kunnat ja kuntayhtymät ovat tuloverolain 21 §:n 4 momentin perusteella verovelvollisia ainoastaan elinkeinotoiminnasta sekä muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetystä kiinteistöstä tai kiinteistön osasta kertyvistä tuloista. Tällöinkin veroa maksetaan vain kunnalle tuloverolain 124 §:n 3 momentin mukaisen verokannan mukaan (vuonna 2018 6,27 %). Uudistuksen seurauksena maakunnat joutuisivat maksamaan veroa suoran valinnan palvelujen tuottamasta tulosta valtiolle ja kunnalle tuloverolain 124 §:n 2 momentissa tarkoitetun yhteisön tuloveroprosentin mukaan (20 % vuonna 2018). Ilman lainkohdan säätämistä kyseisestä toiminnasta ei maksettaisi veroa, sillä lain keskeisiin periaatteisiin kuuluu, että maakuntien toiminta ei ole taloudellista toimintaa, jolloin se ei olisi veronalaista elinkeinotoimintaa.  
Uusi 21 d § ei ole välttämätön maakuntien verovelvollisuuden määrittämiseksi, sillä se voisi perustua 21 §:ään, kuten tälläkin hetkellä. Perusteet 21 d §:lle jäävät hallituksen esityksessä epäselviksi, eivätkä ne ole selvinneet myöskään valiokuntakäsittelyn aikana. Voidaan ajatella, että sillä parannettaisiin yksityisten yritysten ja maakuntien yhdenvertaisuutta, sillä yksityiset palveluntuottajat joutuvat maksamaan vastaavien palveluiden tuottamista voitoistaan yhteisöveroa. Maakuntien toiminta on kuitenkin ei-taloudellista, ja niiden toimintaedellytykset ja velvoitteet poikkeavat merkittävästi yksityisistä palveluntuottajista, joten on epäselvää, miksi yhdenvertaisuuden tulisi koskea vain verotusta. Pelkästään verotusta koskeva yhdenvertaisuus ei estäisi esimerkiksi EU:n valtiontukisääntelyn soveltumista. Ei-taloudellisen luonteen vuoksi maakuntien tarkoituksena ei ole kilpailla taloudellisesti yksityisten palveluntuottajien kanssa, joten EU:n kilpailuoikeudellisesta näkökulmasta yhdenmukainen verokohtelu tuskin olisi ratkaisevaa. Samalla on syytä huomauttaa, että yksityisillä palveluntuottajilla on huomattavasti helpompi hyödyntää palveluostoissaan alihankkijoita, joiden toimintaan liittyy yleisesti verosuunnittelua. Lisäksi on syytä tuoda esiin, että säännöksen käytännön vaikutus jäisi maakuntien kohdalla todennäköisesti pieneksi, sillä niiden ei ole tarkoitus tehdä ei-taloudellisella toiminnallaan voittoa. Muutos kuitenkin lisäisi niiden sekä Verohallinnon kustannuksia, sillä maakuntien olisi kaikesta huolimatta tehtävä veroilmoitus ja Verohallinnon olisi valvottava sen luotettavuutta. Jos maakunnat joutuisivat maksamaan veroa, sitä tilitettäisiin pääosin suoraan valtiolle, joka vastaa hallituksen esittämässä mallissa maakuntien rahoituksesta. On myös mahdollista, että maakuntiin sovellettaisiin eri verolakia kuin yksityisiin toimijoihin. Hallituksen esityksessä tuodaan esiin, että maakuntien liikelaitosten verotettava tulo laskettaisiin lähtökohtaisesti elinkeinotulon verottamisesta annetun lain säännösten mukaisesti. On epäselvää, mihin tämä tulkinta perustuu, sillä elinkeinotulon verottamisesta annettua lakia sovelletaan vain elinkeinotoimintaa harjoittaviin yhteisöihin. Onkin mahdollista, että maakuntien liikelaitoksien verotukseen sovellettaisiin tuloverolakia, jossa verotettavan tulon laskenta poikkeaa osin elinkeinotulon verottamisesta annetusta laista. Myös tästä näkökulmasta vaikuttaa siis siltä, ettei yhdenvertaisuus toteutuisi täysin. 
Uusi 21 d § pohjautuisi siis epäselville perusteille, eikä siihen sisältyvä logiikka ole sopusoinnussa koko lakipaketin ydinperiaatteen kanssa, jonka mukaan maakuntien toiminta on ei-taloudellista. Tämä on ongelmallista, sillä uudella 21 d §:llä poikettaisiin merkittävästi julkisyhteisöjen nykyisestä verovelvollisuudesta, kun maakunnat joutuisivat maksamaan täyttä yhteisöveroa ei-taloudellisesta toiminnasta. Tällaisiin periaatteellisiin muutoksiin ei tule verotuksessa lähteä ilman huolellista valmistelua ja yksiselitteisiä perusteluja. Hallitus olisi myös luomassa ilmeisen tarpeettoman hallinnollisia kustannuksia aiheuttavan rakenteen, joka ei tosiasiallisesti varmistaisi yhdenvertaisuutta tai tasapuolista kilpailua maakuntien ja yritysten välillä. Samalla puututaan verojärjestelmän periaatteellisiin rakenteisiin arvioimatta lainkaan niiden vaikutuksia yhteiskuntaan pidemmällä välillä. Edellä esitetyin perustein tuloverolain 21 d § on tarpeeton ja se voi aiheuttaa arvaamattomia vaikutuksia verojärjestelmän rakenteeseen. Siksi se tulisi jättää tässä vaiheessa säätämättä. Maakuntien ja muiden julkisyhteisöjen sekä veronsaajaryhmien verovelvollisuutta sekä verotusoikeutta tulisi arvioida myöhemmässä vaiheessa kattavammin. Selvityksessä on syytä ottaa huomioon julkisyhteisöjen tehtävät sekä niiden hoitamien tehtävien luonne suhteessa yksityisiin ja kolmannen sektorin toimijoihin. 
Johtopäätökset ja ehdotukset
Johtopäätöksenä toteamme, että mikäli tavoite Suomen työllisyysasteen nostamisesta 75 %:iin toteutuu, siitä koituva hyöty kuluu kokonaan sote- ja maakuntauudistuksen kasvavien kustannusten kattamiseen.  
Maakunnat joutuvat vaikeuksiin, kun rahoitus loppuu kesken vuotta. Tilapäislainoitus, ns. kriisimaakuntamenettely ja maakuntien yhdistäminen eivät ratkaise syntyviä ongelmia. Ne vain lykkäävät kasautuvia ongelmia. 
Ehdotamme, että sosiaali- ja terveysvaliokunta sisällyttää mietintöönsä seuraavat lausumat 
Eduskunta edellyttää, että  
1. Hallitus tekee arvion esitysten HE 15/2017 vp, HE 14/2018 vp ja HE 16/2018 vp mukaisen uudistuksen muutoskustannuksista maakunnittain, sisältäen arvion palkkaharmonisoinnin, palvelujen ja maksujen harmonisoinnin, ICT:n sekä muun hallinnon ja kiinteistöjen kustannuksista. 
2. Hallitus tekee arvion tällä hetkellä pääosin yksityisesti rahoitettujen palvelujen käyttäjien siirtymästä julkisesti rahoitettujen palvelujen käyttäjiksi (ml. työterveyshuollon sairaanhoito ja suun terveydenhuolto); lukumäärät ja kustannukset. 
3. Hallitus tekee arvion maakuntatalouden lähtökohtaisen n. 1 miljardin euron alijäämän kattamisesta. 
4. Hallitus tekee arvion edellä kuvattujen kustannusten rahoituksen edellyttämästä lisärahoitustarpeesta maakunnittain ja sen edellyttämästä kehystason nostosta. 
Mielipide
Edellä olevan perusteella esitämme,
että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa edellä olevan huomioon ja 
että lakiehdotukset hylätään. 
Helsingissä 17.5.2018
Timo
Harakka
sd
Ville
Vähämäki
ps
Ozan
Yanar
vihr
Kari
Uotila
vas
Mats
Nylund
r
Peter
Östman
kd
Li
Andersson
vas
Emma
Kari
vihr
Pia
Viitanen
sd
Johanna
Ojala-Niemelä
sd
Toimi
Kankaanniemi
ps
Maria
Tolppanen
sd
Viimeksi julkaistu 28.5.2018 9:39