Valiokunnan mietintö
StVM
34
2016 vp
Sosiaali- ja terveysvaliokunta
Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta
JOHDANTO
Vireilletulo
Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta ja väliaikaisesta muuttamisesta sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta (HE 216/2016 vp): Asia on saapunut sosiaali- ja terveysvaliokuntaan mietinnön antamista varten. 
Asiantuntijat
Valiokunta on kuullut: 
neuvotteleva virkamies
Pekka
Humalto
sosiaali- ja terveysministeriö
lakimies
Mikko
Ryynänen
Kansaneläkelaitos
asiantuntija
Miia
Kannisto
Elinkeinoelämän keskusliitto EK ry
ekonomisti
Ilkka
Kaukoranta
Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry
sosiaali- ja terveyspoliittinen asiantuntija
Riitta
Työläjärvi
Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry
Valiokunta on saanut kirjalliset lausunnot: 
Suomen Kuntaliitto
Akava ry
Suomen Yrittäjät ry.
HALLITUKSEN ESITYS
Esityksessä ehdotetaan muutettaviksi sairausvakuutuslakia ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annettua lakia. Esityksen mukaan sairauspäivärahan ja kuntoutusrahan määrän laskusääntöä muutettaisiin siten, että ne määräytyisivät palkkakertoimella tarkistettavaan nykyiseen 30 000 euron vuosityötulon rajaan asti 70 prosentin mukaan ja sen ylittävältä osalta 20 prosentin mukaan. 
Osatyökykyisten työllistymisen edistämiseksi ja kuntoutuksen toteutumisen turvaamiseksi nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusrahan vähimmäismäärä korotettaisiin takuueläkkeen tasolle. Nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusrahan vähimmäismäärä ja edellä mainitut maksussa olevat vähimmäismääräiset kuntoutusrahat tarkistettaisiin kansaneläkeindeksillä työeläkeindeksin sijasta. Kansaneläkelaitoksen ammatillista kuntoutusta koskevan päätöksen perusteella olisi mahdollista myöntää kuntoutusrahaa myös yleissivistävän peruskoulutuksen ajalle. Lisäksi Kansaneläkelaitokselle säädettäisiin velvoite selvittää nuoren kuntoutusrahaa koskevan hakemuksen yhteydessä hakijan oikeus ammatillisena kuntoutuksena myönnettäviin korvauksiin koulutarvike- ja matkakustannuksista. 
Esityksessä ehdotetaan lisäksi muutettavaksi sairausvakuutuslakia siten, että vuoden 2011 maaliskuun alusta voimassa ollutta väliaikaista lakimuutosta sairaanhoitokorvauksen maksamisesta julkisissa tiloissa annetusta yksityisestä terveydenhuollon palvelusta jatkettaisiin vuoden 2018 loppuun. Siltä osin kuin väliaikaisessa laissa on rajoitettu yhden tai useamman kunnan tai kuntayhtymän omistuksessa olevan osakeyhtiön antamien terveydenhuoltopalvelujen korvaamista, säännöstä muutettaisiin. Nykyisen säännöksen mukaan muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuuden on oltava vähintään 25 prosenttia osakeyhtiön osakepääomasta, jotta yhtiön antamien palveluiden kustannuksista voidaan maksaa sairaanhoitokorvauksia. Ehdotuksen mukaan säännöstä ei sovellettaisi kuntalaissa säädetyn yhtiöittämisvelvollisuuden vuoksi yhtiöitetyssä toiminnassa. 
Esitys liittyy valtion vuoden 2017 talousarvioesitykseen ja on tarkoitettu käsiteltäväksi sen yhteydessä. 
Lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan 1 päivänä tammikuuta 2017. 
VALIOKUNNAN PERUSTELUT
Päivärahaetuuksien määrän muutokset
Hallituksen esitys leikata sairauspäivärahaa, osasairauspäivärahaa ja Kansaneläkelaitoksen myöntämää kuntoutusrahaa perustuu vuosia 2017—2020 koskevaan julkisen talouden suunnitelmaan. Leikkaukset ehdotetaan toteutettavan päivärahojen määräytymissäännöstä muuttamalla siten, että vuositulon ylemmästä 56 443 euron taitekohdasta luovutaan ja päivärahan määrä on 20 prosenttia vuositulon kolmassadasosasta siltä osin kuin vuosityötulo ylittää 30 000 euroa. Päivärahojen leikkausten säästövaikutusten arvioidaan olevan 25 milj. euroa vuositasolla ja 18 milj. euroa vuonna 2017. Säästövaikutus kohdistuu sairausvakuutuksen työtulovakuutuksen vakuutusmaksuilla rahoitettavaan osuuteen, joten säästöt eivät vaikuta valtion menoihin. Sekä työnantajan sairausvakuutusmaksun että palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksun arvioidaan kummankin alentuvan 0,01 prosenttiyksikköä.  
Valiokunta toteaa, että vaikka ehdotettu muutos on säästötoimenpide, se on tehty siten, ettei sillä ole vaikutusta pienituloisten taloudelliseen asemaan. Leikkaus pienentää päivärahan määrää 2 500 euron kuukausituloista alkaen, ja keskituloisilla leikkaus on prosentuaalisesti selvästi pienempi kuin suurituloisilla. Valiokunta tunnistaa päivärahojen leikkaamisesta aiheutuvat haitat ja kiinnittää huomiota siihen, että päivärahojen tasoa leikattiin edellisen kerran vuoden 2016 alussa. Tuolloin valiokunta ilmaisi huolensa sairaus- ja kuntoutuspäivärahojen alentamisen kielteisistä vaikutuksista (StVM 18/2015 vp). Kuntoutuspäivärahojen leikkaaminen voi vähentää työelämään tähtäävään ammatilliseen kuntoutukseen hakeutumista. Sairauspäivärahan tason alentaminen voi johtaa myös siihen, että työkyvyttömyyseläkkeelle hakeutumisesta tulee monelle sairastuneelle ensisijainen vaihtoehto työelämässä jatkamisen sijaan. 
Kokonaisuuden kannalta arvioiden valiokunta ei pidä toivottavana kehitystä, joka johtaa vakuutusperiaatteen murentumiseen ansiosidonnaisessa sosiaalivakuutuksessa. Koko järjestelmää uhkaa legitimiteettiongelma, jos kehitys, jossa leikkaukset toistuvasti kohdistuvat ylempiin tuloluokkiin, mutta maksut ovat ansioihin sidottuja ja etuudet liukuvat kohti tasakorvausperiaatetta, jatkuu. On myös huomattava, että jos sosiaalivakuutus ei kata kansalaisille riittävää turvaa, voi tulla tarve täydentää sitä yksityisellä vakuutuksella.  
Kuntoutusrahaa koskevat muut muutokset
Ehdotettujen leikkausten lisäksi hallituksen esitykseen sisältyy kuntoutukseen ja sen myötä työelämään kiinnittymiseen kannustavia lisäpanostuksia. Nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusrahan vähimmäismäärä ehdotetaan korotettavaksi takuueläkkeen tasolle. Valiokunnan saamassa selvityksessä todetaan, että tämänhetkisten laskelmien mukaan korotettavien kuntoutusrahojen vähimmäismäärä vuonna 2017 on 30,41 euroa/päivä ja muiden sairauspäivärahan vähimmäismäärän mukaan määräytyvien kuntoutusrahojen määrä 23,73 euroa/päivä. Muutoksen tarkoituksena on parantaa nuorten ja työelämään kiinnittymättömien hakeutumista ja osallistumista työelämään tähtääviin aktiivisiin toimenpiteisiin eläkkeelle hakeutumisen sijaan. Uudistus lisää kuntoutusrahamenoja vuositasolla noin 13 miljoonaa euroa. Menolisäys kohdistuu valtion rahoitusosuuteen kuntoutusrahamenoista.  
Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että ammatillisen kuntoutuksen päätökseen perustuvaa kuntoutusrahaa voidaan laissa säädetyin edellytyksin myöntää yleissivistävän perusopetuksen ajalle. Alle 20-vuotiaille tämä on mahdollista jo nyt voimassa olevan lainsäädännön nojalla. Ehdotetun uudistuksen tarkoitus on kannustaa aktiivisiin tukitoimiin ilman ammatillista tutkintoa olevat yli 20-vuotiaat henkilöt, joilla on sairaudesta tai vammasta johtuva riski syrjäytyä työelämästä ja jotka riittävillä tukitoimilla voivat suorittaa ammatillisen tutkinnon ja päästä työelämään. Ehdotukseen sisältyy myös Kansaneläkelaitokselle säädettävä velvollisuus selvittää nuoren kuntoutusrahan yhteydessä hakijan oikeus opiskelun kannalta tarpeellisten koulutarvikekustannusten ja matkakustannusten korvaukseen. Näiden etuuksien määrästä ja myöntämisen edellytyksistä säädetään laissa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista.  
Valiokunta pitää hyvinä nuorten työelämään siirtymisen kannustavuutta parantavia toimenpiteitä. Opiskelun tukeminen kuntoutuksena kohdistuu vajaakuntoisiin nuoriin, jotka ilman erityisiä kannusteita voivat jäädä työelämän ulkopuolelle. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota eri järjestelmistä myönnettävien opintososiaalisten tukien erilaisuuteen. Kuntoutuksena opintojaan suorittavien tuki kattaa päivärahan lisäksi tietyin edellytyksin koulutarvikekustannusten ja matkakustannusten korvaamisen, mikä poikkeaa yleisestä opintotukijärjestelmästä. Valiokunta toteaa, että tämä on hyväksyttävää positiivista erityiskohtelua verrattuna muihin opiskelijoihin, mutta kiinnittää kuitenkin huomiota opiskelijoiden erilaiseen asemaan opintososiaalisten etuuksien suhteen. Uudistuksen vaikutuksia ja vaikuttavuutta myös opiskelijoiden yhdenvertaisen kohtelun näkökulmasta on seurattava. 
Julkisen terveydenhuollon tiloissa annetun yksityisen hoidon rahoitus
Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että säännöksen, jolla mahdollistetaan sairaanhoitokorvauksen maksaminen julkisissa tiloissa annetusta yksityisen terveydenhuollon palvelusta, voimassaoloa jatketaan. Sairausvakuutuslain 3 §:ään ehdotetaan lisättäväksi 4 momentti, joka on sisällöltään osittain sama kuin vuoden 2016 loppuun saakka voimassa oleva vastaava säännös. Sen mukaan osakeyhtiötä, jonka enemmistöomistajana on kunta tai kuntayhtymä, pidetään säännöksen tarkoittamana yksityisenä terveydenhuollon palvelujen antajana, jos muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuus on vähintään 25 prosenttia.  
Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että lakiin lisätään säännös, jonka perusteella vaatimusta omistusosuudesta ei sovelleta kuntalain (410/2015) 126 §:n 1 momentissa säädetyn yhtiöittämisvelvollisuuden vuoksi yhtiöitetyssä toiminnassa. Valiokunta pitää tätä perusteltuna. Valiokunta huomauttaa, että kuntalain 126 §:n 1 momenttiin liittyy kuntalain 150 §:n 2 momentin siirtymäsäännös, jonka mukaan siirtymäaika työterveyshuollon palvelujen yhtiöittämiseksi päättyy 31.12.2016. Siirtymäaikaa ehdotetaan jatkettavan vuoden 2018 loppuun saakka, mitä koskeva hallituksen esitys on eduskunnan käsiteltävänä (HE 212/2016 vp). Nyt käsiteltävänä olevassa hallituksen esityksessä ei ole yksiselitteisesti selvitetty siirtymäsäännöksen vaikutusta ehdotettavaan 3 §:n 4 momenttiin. Epäselväksi jää, kuuluvatko siirtymäaikana tehdyt yhtiöittämiset sen soveltamisalaan. Saamansa selvityksen perusteella valiokunta selventää, että kuntalain 150 §:n 2 momentti on yksinomaan siirtymäaikaa koskeva säännös, joka tarkoittaa, että kunnat toteuttavat sen aikana kuntalain 126 §:n 1 momentin tarkoittamat yhtiöittämiset. Siten siirtymäsäännöksen tarkoittamana siirtymäaikana yhtiöitetyissä yhtiöissä ei edellytetä muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuutta. Kunnallisen osakeyhtiön asiakkaat saavat näin ollen sairaanhoitokorvauksen siirtymäaikana riippumatta siitä, onko yhtiössä yksityistä omistusosuutta. 
VALIOKUNNAN PÄÄTÖSEHDOTUS
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan päätösehdotus:
Eduskunta hyväksyy muuttamattomana hallituksen esitykseen HE 216/2016 vp sisältyvät 1. ja 2. lakiehdotuksen. 
Helsingissä 23.11.2016 
Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa
puheenjohtaja
Tuula
Haatainen
sd
varapuheenjohtaja
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
jäsen
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
jäsen
Eeva-Johanna
Eloranta
sd
jäsen
Arja
Juvonen
ps
jäsen
Niilo
Keränen
kesk
jäsen
Anneli
Kiljunen
sd
jäsen
Sanna
Lauslahti
kok
jäsen
Aino-Kaisa
Pekonen
vas
jäsen
Sari
Raassina
kok
jäsen
Vesa-Matti
Saarakkala
ps
jäsen
Sari
Sarkomaa
kok
varajäsen
Sari
Tanus
kd
Valiokunnan sihteerinä on toiminut
valiokuntaneuvos
Marja
Lahtinen
VASTALAUSE
Perustelut
Hallitus esittää säästöjä tavoitellakseen jälleen muutoksia sairausvakuutusjärjestelmään. Yli 30 000 euron vuosityötuloa saavien sairauspäivärahan ja kuntoutusrahan määrää lasketaan. Säästövaikutukseksi on arvioitu 25 milj. euroa vuositasolla ja 18 milj. euroa vuonna 2017. Säästö ei kohdistu valtion menoihin. Lisäksi parannetaan osatyökykyisten nuorten asemaa mm. korottamalla kuntoutusrahan vähimmäismäärä takuueläkkeen tasolle ja laajentamalla sen myöntäminen myös yleissivistävän peruskoulutuksen ajalle. Kustannusvaikutusten arvioidaan olevan vuonna 2017 yhteensä 14,7 milj. euroa, josta valtion rahoitusosuus olisi 14,2 milj. euroa. Lisäksi hallituksen esityksessä ehdotetaan jatkettavaksi säännöstä, jolla mahdollistetaan sairaanhoitokorvauksen maksaminen julkisissa tiloissa annetusta yksityisen terveydenhuollon palvelusta. 
Nuorten aseman parantaminen perustuu viime hallituskaudella tehtyyn työryhmätyöhön, joka arvioi säädösmuutostarpeita osatyökykyisten työllistymisen edistämiseksi. Kannatamme tätä esitystä, samoin kuin yksityistä terveydenhuoltoa koskevaa esitystä valiokunnan mietinnön mukaisesti. Emme voi kuitenkaan hyväksyä sairauspäivä- ja kuntoutusrahojen laskemista, minkä vuoksi jätämme esitykseen vastalauseen. 
Ansiosidonnaisten etuuksien leikkaaminen murentaa vakuutusperiaatteen
Hallitus leikkaa jälleen ansiosidonnaisesta sairausvakuutuksesta. Leikkauksia on ollut useita, ja sairausvakuutuksen kokonaisuus on jo vaikeasti hahmotettava. On huomattava, että ansiosidonnaiset päivärahat rahoitetaan työnantajien ja työntekijöiden maksuilla, joten säästö ei kohdistu valtiolle. Toistuvat leikkaukset ansiosidonnaisiin päivärahoihin heikentävät sosiaaliturvan ansio- ja vakuutusperiaatetta. Suomalaisen hyvinvointivaltion keskeinen tavoite on ollut lakisääteisellä sosiaaliturvalla kattavasti ja kustannustehokkaasti tarjota kaikille riittävä toimeentuloturva. Jatkuvat leikkaukset ansiosidonnaisiin etuuksiin kyseenalaistavat tämän periaatteen. Lakisääteisen sosiaaliturvan heiketessä entistä useammalle tulee tarve täydentää sosiaaliturvaa yksityisillä vakuutuksilla.  
Leikkaukset vaikuttavat monella tavalla
Nyt esitettävä leikkaus kohdistuu sairaus- ja kuntoutuspäivärahoihin, joita jo tämän vuoden alusta leikattiin niin, että 70 prosentin korvaustasoon oikeuttavan vuosityötulon yläraja alennettiin 36 419 eurosta 30 000 euroon ja tämän jälkeistä karttumaprosenttia laskettiin 35 prosenttiin. Ylempi tuloraja (56 443) jätettiin ennalleen. Aiempi leikkaus kohdistui kohtuuttomasti keskituloisiin palkansaajiin. Nyt hallitus lisäksi poistaa ylemmän katon ja laskee aiemmin 35 prosentilla lasketun korvauksen 20 prosenttiin.  
Hallituksen esitys tarkoittaa, että sairauspäivärahan, osasairauspäivärahan ja kuntoutusrahan määrä alenee kaikilla yli 30 000 euroa vuodessa ansaitsevilla. Yhdessä vuoden alussa tehtyjen leikkausten kanssa heikennetään sairastuneiden ja kuntoutusta saavien keski- ja hyvätuloisten palkansaajien toimeentuloa 10—20 prosentilla. Esim. 2 900 euroa kuukaudessa ansaitsevan sairauspäiväraha pienenee 208 eurolla kuukaudessa, 4 100 euroa ansaitsevan päiväraha laskee 490 eurolla kuukaudessa. 
Säästövaikutusten kohdentuminen kuntoutusrahaan voi vaikuttaa kuntoutuksen kannustavuuteen. Leikkaukset ovat johtaneet siihen, että työkyvyttömyyseläke on yhä useammin parempi kuin sairauspäiväraha. Sairauspäivärahan tason aleneminen lisää myös paineita ensisijaisuussäännösten tarkistamiselle.  
Hallituksen tulisi ottaa aikalisä leikkauksissaan ja tarkastella kokonaisuutta. Sairausvakuutusjärjestelmän monimutkaistaminen ja korvaavuuden heikentäminen vaikuttavat koko suomalaisen hyvinvointiyhteiskunnan toimintaan.  
Ehdotus
Edellä olevan perusteella ehdotamme,
että 2. lakiehdotus hyväksytään valiokunnan mietinnön mukaisena ja 
että 1. lakiehdotus hyväksytään muutoin valiokunnan mietinnön mukaisena paitsi 11 luvun 1 § poistetaan. 
Helsingissä 23.11.2016
Tuula
Haatainen
sd
Eeva-Johanna
Eloranta
sd
Anneli
Kiljunen
sd
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
Aino-Kaisa
Pekonen
vas
Viimeksi julkaistu 1.2.2017 17:20