Valiokunnan mietintö
StVM
39
2018 vp
Sosiaali- ja terveysvaliokunta
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta
JOHDANTO
Vireilletulo
Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta (HE 69/2018 vp): Asia on saapunut sosiaali- ja terveysvaliokuntaan mietinnön antamista varten. 
Asiantuntijat
Valiokunta on kuullut: 
neuvotteleva virkamies
Eila
Mustonen
sosiaali- ja terveysministeriö
neuvotteleva virkamies
Marjukka
Vallimies-Patomäki
sosiaali- ja terveysministeriö
ryhmäpäällikkö
Kirsi
Vainiemi
Kansaneläkelaitos
johtaja
Jussi
Holmalahti
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira)
arviointipäällikkö
Tiina
Hetemaa
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
ylilääkäri
Anu
Niemi
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
erityisasiantuntija
Hannele
Häkkinen
Suomen Kuntaliitto
terveyspolitiikan asiantuntija
Lauri
Vuorenkoski
Suomen Lääkäriliitto ry
työympäristöasiantuntija
Kaija
Ojanperä
Tehy ry
Valiokunta on saanut kirjalliset lausunnot: 
Jyväskylän ammattikorkeakoulu
Laurea-ammattikorkeakoulu
Metropolia Ammattikorkeakoulu
Savonia-ammattikorkeakoulu
Keski-Suomen sairaanhoitopiiri
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
Tampereen kaupunki
KT Kuntatyönantajat
Suomen Lääkäriliitto ry
Suomen sairaanhoitajaliitto ry
Suomen Suuhygienistiliitto SSHL ry
Suomen Terveydenhoitajaliitto STHL ry
HALLITUKSEN ESITYS
Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n säännöstä sairaanhoitajan rajatusta lääkkeenmääräämisestä. Voimassa olevan lain mukaan sairaanhoitajalla, jolla on riittävä käytännön kokemus ja joka on suorittanut valtioneuvoston asetuksella säädettävän lisäkoulutuksen, on säännöksessä mainituin edellytyksin rajattu oikeus määrätä apteekista hoidossa käytettäviä lääkkeitä terveyskeskuksessa hoitamalleen potilaalle. Voimassa olevan mukaan rajattu lääkkeenmäärääminen on mahdollista ottaa käyttöön ainoastaan terveyskeskuksen avovastaanotolla ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä. Säännöstä ehdotetaan muutettavaksi siten, että rajattu lääkkeenmäärääminen olisi mahdollista ottaa käyttöön nykyistä laajemmin kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon avohoidon palveluissa sekä erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa. Rajattu lääkkeenmäärääminen olisi mahdollista ottaa käyttöön myös kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavoin hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa. 
VALIOKUNNAN YLEISPERUSTELUT
Yleistä
Ammattihenkilölain 23 b §:n 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että rajattu lääkkeenmäärääminen voidaan ottaa käyttöön terveyskeskuksen avovastaanoton yksiköiden ohella myös muissa kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa perusterveydenhuollon avohoidon palveluissa sekä erikoissairaanhoidon avohoidon palveluissa. Rajattu lääkkeenmäärääminen tulee ehdotuksen mukaan mahdolliseksi esimerkiksi kotisairaanhoidossa ja erikoissairaanhoidon poliklinikoilla. 
Nykyisten säännösten mukaan rajattua lääkkeenmääräämistä ei ole mahdollista ottaa käyttöön yksityisen palveluntuottajan tuottamissa palveluissa. Ehdotuksen mukaan oikeus rajattuun lääkkeenmääräämiseen laajenee koskemaan myös kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvia sopimuksen perusteella tai muulla tavalla kunnan tai kuntayhtymän lukuun hankittavia terveydenhuollon avohoidon palveluja. Sairaanhoitajat laativat vuodessa lähes 11 000 sairausvakuutuksesta korvattavaa lääkemääräystä. Osuus kaikista lääkemääräyksistä on hyvin pieni (0,026 %). 
Rajatun lääkkeenmääräämisen laajentaminen ehdotetulla tavalla nopeuttaa esityksen perustelujen mukaan potilaiden hoitoon pääsyä ja hoidon aloittamista, parantaa hoidon laatua, sujuvoittaa terveydenhuollon toimintayksiköiden toimintaa ja vapauttaisi lääkärien työpanosta lääketieteellisesti vaativampaa ammattitaitoa edellyttäviin tehtäviin. Lainmuutoksessa olennaista on myös toiminnallisen muutoksen ja työnjaon kehittämisen edistäminen.  
Hallituksen esityksen perusteluissa todetaan lisäksi, että oireenmukaisen hoidon toteuttaminen osana moniammatillista tiimiä ja lääkkeenmääräämisen lisäkoulutus antavat hyvän pohjan nykyistä laajempaan rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönottoon avohoidon palveluissa.  
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan sairaanhoitajien lääkkeenmäärääminen on useissa maissa otettu käyttöön ja sitä on vähitellen laajennettu. Kansainvälisissä selvityksissä sairaanhoitajien lääkkeenmääräämistä on pidetty turvallisena sen rajatulla soveltamisalalla. Myös hoitoon pääsyn ja hoidon aloittamisen on arvioitu nopeutuvan. 
Valiokunta pitää lakiehdotusta tarkoituksenmukaisena ja puoltaa sen hyväksymistä muuttamattomana. Valiokunta korostaa, että edellytyksenä tulee edelleenkin olemaan toiminnasta vastaavan lääkärin kirjallinen määräys siihen sisältyvine ehtoineen sekä sairaanhoitajan välitön mahdollisuus konsultoida lääkäriä.  
Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin huoli sairaanhoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden laajentamisesta erikoissairaanhoidon avopalveluihin ja kotisairaanhoidon palveluihin. Merkittävä osa kotisairaanhoidon potilaista on monisairaita, joiden kokonaislääkityksen arviointi ja eri sairauksien yhteisvaikutusten hallinta on vaativaa. Erikoissairaanhoidon osalta on tuotu esiin, että muutos voi hämärtää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työn- ja vastuunjakoa. Valiokunta pitää tärkeänä, että näissä tilanteissa sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus tulee ottaa käyttöön erityisen huolellisen harkinnan perusteella. Valiokunta toteaa, että sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden soveltaminen voi näistä syistä jäädä käytännössä arvioitua vähäisemmäksi.  
Palvelusetelillä toteutettavien palvelujen osalta on tuotu esiin, että palveluissa tarjotaan usein sekä julkisesti rahoitettuja että muita palveluja, jolloin lääkkeenmääräyskäytännön seurannan ja omavalvonnan ongelmana on jakautuminen sekä palvelusetelin antavan organisaation että palveluja tuottavan tahon vastuulle. Erityistä huomiota tulee kiinnittää myös kunnan ja kuntayhtymän lukuun hankittavien palvelujen kohdalla sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden järjestelyihin ja valvontaan. 
Valiokunta toteaa, että käytännön toiminnassa vastuulääkärin rooli korostuu ja edellyttää myös omavalvonnan toiminnan varmistamista ja vahvaa osaamisen kehittämistä. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että terveydenhuollon toimintayksiköt ovat velvollisia terveydenhuoltolain 8 §:n nojalla laatimaan suunnitelman laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta. Lääkkeenmääräämisestä säädetään lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella, jossa on säännökset muun muassa lääkemääräysten seurannasta ja lääkityspoikkeamien raportoinnista. Säännösten lisäksi THL on laatinut ohjeen turvallisen lääkehoidon toteuttamisesta. Valiokunta kiinnittää myös huomiota lääketieteellisten aineiden osuuden vähäisyyteen sairaanhoitajien peruskoulutuksessa ja lääkkeenmääräämisen lisäkoulutuksessa ja tämän merkitykseen potilasturvallisuuden kannalta. Sairaanhoitajien koulutukseen on osoitettava riittävät voimavarat ja lainmuutoksen käytännön toimivuutta palvelujärjestelmässä on seurattava.  
VALIOKUNNAN YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT
2. Laki terveydenhuoltolain 60 a §:n muuttamisesta
Terveydenhuoltolakiin on lisätty 60 a § lailla 1294/2018, joka tuli voimaan 1.1.2019. Valiokunta muutti tuolloin ehdotettua säännöstä sen vuoksi, että terveydenhuoltolain muutos käsiteltiin talousarvioesitykseen liittyvien lakiehdotusten käsittelyaikataulun vuoksi ennen nyt käsiteltävää lakiehdotusta. Valiokunta ehdottaa tässä yhteydessä terveydenhuoltolain 60 a §:n hyväksymistä hallituksen esityksessä 202/2018 vp ehdotetun mukaisena 1. lakiehdotuksen rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöalan muuttumisen vuoksi.  
Muutosehdotus tarkoittaa, että korvausta sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtavasta koulutuksesta voidaan maksaa kunnan tai kuntayhtymän lisäksi niiden lukuun sopimuksen perusteella tai muulla tavalla terveydenhuollon avohoidon palveluja tuottavalle yksikölle, joka toimii lääkkeenmääräämisoikeuden saaneen sairaanhoitajan työnantajana. Valiokunta ehdottaa, että korvauksia voidaan maksaa 1.1.2019 tai sen jälkeen rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden henkilöiden koulutuksesta.  
VALIOKUNNAN PÄÄTÖSEHDOTUS
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan päätösehdotus:
Eduskunta hyväksyy muuttamattomana hallituksen esitykseen HE 69/2018 vp sisältyvän 1. lakiehdotuksen. 
Eduskunta hyväksyy uuden, 2. lakiehdotuksen. (Valiokunnan uusi lakiehdotus) 
Laki 
terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b §:n muuttamisesta 
Eduskunnan päätöksen mukaisesti 
muutetaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b §, sellaisena kuin se on laissa 433/2010, seuraavasti: 
23 b § 
Rajattu lääkkeenmäärääminen 
Kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvassa terveydenhuollon avohoidon toimintayksikössä työskentelevällä sairaanhoitajalla, jolla on riittävä käytännön kokemus ja joka on suorittanut tarvittavan lisäkoulutuksen, on rajattu oikeus määrätä apteekista hoidossa käytettäviä lääkkeitä hoitamalleen potilaalle. Sairaanhoitaja saa määrätä lääkettä silloin, kun kyseessä on potilaan ennalta ehkäisevä hoito, lääkärin määräämän lääkehoidon jatkaminen tai sairaanhoitajan toteamaan hoidon tarpeeseen perustuva lääkehoito (rajattu lääkkeenmäärääminen). 
Rajattu lääkkeenmäärääminen voidaan ottaa käyttöön myös kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavalla hankittavissa terveydenhuollon avohoidon palveluissa. 
Rajatun lääkkeenmääräämisen edellytyksenä on kirjallinen määräys, jossa määrätään ne lääkkeet, joita sairaanhoitaja saa määrätä, ja mahdolliset lääkkeiden määräämiseen liittyvät rajoitukset. Kirjallisen määräyksen antaa vastaava lääkäri siinä terveydenhuollon toimintayksikössä, johon sairaanhoitaja on palvelussuhteessa. 
Valtioneuvoston asetuksella säädetään 1 momentissa tarkoitetusta lisäkoulutuksesta ja tarvittaessa rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämästä käytännön kokemuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annetaan potilasturvallisuuden varmistamiseksi tarkemmat säännökset lääkkeistä ja tautitiloista, joita rajattu lääkkeenmäärääminen voi koskea. Sosiaali- ja terveysministeriö vahvistaa 3 momentissa tarkoitetun kirjallisen määräyksen kaavan. 
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20 . 
Valiokunnan uusi lakiehdotus
2. 
Laki 
Laki terveydenhuoltolain 60 a §:n muuttamisesta 
Eduskunnan päätöksen mukaisesti 
muutetaan terveydenhuoltolain (1326/2010) 60 a §, sellaisena kuin se on laissa 1294/2018, seuraavasti: 
60 a § 
 
Sairaanhoitopiiriä tai terveyskeskusta ylläpitävälle kunnalle tai kuntayhtymälle taikka kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevalle sopimuksen perusteella tai muulla tavalla kunnan tai kuntayhtymän lukuun terveydenhuollon avohoidon palveluja tuottavalle yksikölle sekä Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomaiselle suoritetaan valtion varoista laskennallisin perustein korvausta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 b §:ssä tarkoitetun rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannuksista. Korvauksen määrä perustuu rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneiden henkilöiden määrään ja koulutuksesta määrättyyn korvaukseen.  
Tämä laki tulee voimaan päivänä kuuta 20
Tämän lain mukaisia korvauksia voidaan maksaa niiden henkilöiden koulutuksesta, jotka ovat saaneet oikeuden rajattuun lääkkeenmääräämiseen 1 päivänä tammikuuta 2019 tai sen jälkeen. 
Helsingissä 6.3.2019 
Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa
puheenjohtaja
Krista
Kiuru
sd
varapuheenjohtaja
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
jäsen
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
jäsen
Arja
Juvonen
ps
jäsen
Niilo
Keränen
kesk
jäsen
Anneli
Kiljunen
sd
jäsen
Jaana
Laitinen-Pesola
kok
jäsen
Anne
Louhelainen
sin
jäsen
Ulla
Parviainen
kesk
jäsen
Aino-Kaisa
Pekonen
vas
jäsen
Pekka
Puska
kesk
jäsen
Sari
Raassina
kok
jäsen
Veronica
Rehn-Kivi
r
jäsen
Vesa-Matti
Saarakkala
sin
jäsen
Kristiina
Salonen
sd
jäsen
Sari
Sarkomaa
kok
jäsen
Martti
Talja
kesk
Valiokunnan sihteerinä on toiminut
valiokuntaneuvos
Harri
Sintonen
VASTALAUSE
Perustelut
Hallituksen esityksen tarkoituksena on laajentaa sairaanhoitajan oikeutta lääkkeenmääräämiseen. Voimassa olevan lainsäädännön perusteella rajattu lääkkeenmääräämisoikeus on mahdollista vain terveyskeskuksen avovastaanotoilla ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä siltä osin, kun sairaanhoitopiiri hoitaa alueensa terveyskeskuksen päivystyspalvelut. Esityksen mukaan näiden lisäksi lääkkeenmäärääminen olisi mahdollista ottaa käyttöön muissakin terveydenhuollon avopalveluissa, kuten kotisairaanhoidossa sekä erikoissairaanhoidon poliklinikoilla. 
Kannatamme sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden laajentamista kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuun alaisiin, sopimusten perusteella hankittaviin perusterveydenhuollon avovastaanottopalveluihin.  
Katsomme kuitenkin, että oikeuden laajentaminen erikoissairaanhoidon avopalveluihin ei ole tarkoituksenmukaista, sillä se ei vastaa kansallisesti sovittua perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä vastuunjakoa pitkäaikaissairaiden potilaiden osalta, vaan saattaisi hämärtää sitä.  
Lisäksi katsomme, että lääkkeenmääräämisoikeuden laajentaminen myöskään kotisairaanhoitoon (kotihoitoon) ei ole potilasturvallisuuden kannalta perusteltua. Kotihoidon asiakkaista merkittävä osa on iäkkäitä monisairaita, joiden kohdalla kokonaislääkityksen arviointi ja eri lääkkeiden yhteisvaikutusten hallinta ovat lääkäreillekin vaativia tehtäviä.  
Valiokunta on päätynyt edellä kuvattujen asiantuntijakuulemisissa esitettyjen vakavien huolien osalta toteamaan, että valiokunta "pitää tärkeänä, että näissä tilanteissa sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus tulee ottaa käyttöön erityisen huolellisen harkinnan perusteella". Emme pidä tätä riittävänä vaan esitämme, että lääkkeenmääräämisoikeutta ei laajenneta koskemaan erikoissairaanhoitoa eikä kotisairaanhoitoa (kotihoitoa).  
Ehdotus
Edellä olevan perusteella ehdotamme,
että 2. lakiehdotus hyväksytään valiokunnan mietinnön mukaisena ja 
että 1. lakiehdotus hyväksytään muutoin valiokunnan mietinnön mukaisena paitsi 23 b §:n 2 momentti muutettuna seuraavasti: 
Vastalauseen muutosehdotukset
1. lakiehdotus
23 b § 
Rajattu lääkkeenmäärääminen 
Rajattu lääkkeenmäärääminen voidaan ottaa käyttöön myös kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulle kuuluvissa sopimuksen perusteella tai kunnan tai kuntayhtymän lukuun muulla tavalla hankittavissa perusterveydenhuollon avohoidon palveluissa, lukuun ottamatta kotisairaanhoitoa
Helsingissä 6.3.2019
Anneli
Kiljunen
sd
Kristiina
Salonen
sd
Krista
Kiuru
sd
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
Aino-Kaisa
Pekonen
vas
Veronica
Rehn-Kivi
r
Viimeksi julkaistu 30.4.2019 16:15