Pöytäkirjan asiakohta
PTK
22
2018 vp
Täysistunto
Keskiviikko 14.3.2018 klo 14.01—23.39
5
Hallituksen   esitys  eduskunnalle  maakuntauudistuksen  täytäntöönpanoa  sekä  valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävien uudelleenorganisointia koskevaksi lainsäädännöksi
Hallituksen esitys
Lähetekeskustelu
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Lähetekeskustelua varten esitellään päiväjärjestyksen 5. asia. Puhemiesneuvosto ehdottaa, että asia lähetetään hallintovaliokuntaan, jolle perustuslakivaliokunnan, maa- ja metsätalousvaliokunnan, sivistysvaliokunnan, sosiaali- ja terveysvaliokunnan, työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan ja ympäristövaliokunnan on annettava lausunto. 
Tämän asian yhteydessä sallitaan keskustelu myös päiväjärjestyksen 6. ja 7. asian osalta. 
Keskustelu alkaa ministereiden Anu Vehviläinen ja Annika Saarikko esittelypuheenvuoroilla, pituus enintään 10 minuuttia. 
Keskustelu
14.05
Kunta- ja uudistusministeri
Anu
Vehviläinen
(esittelypuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Suomessa on tehty sote-uudistusta useiden hallitusten voimin, ja kaikki eduskuntapuolueet ovat vuorollaan olleet työssä mukana. Valmista ei ole tullut. Eduskuntaan on tuotu malleja, jotka eivät ole läpäisseet perustuslakivaliokunnan arviointia. Aiemmissa lausunnoissaan perustuslakivaliokunta on nostanut painokkaasti esille, että sosiaali- ja terveyspalvelut tulisi järjestää ja tuottaa yksittäistä kuntaa vahvemman toimijan voimin. Toinen tärkeä viesti oli, että uudistuksen tulisi rakentua kansanvaltaisuuden perustalle. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että päättäjät valittaisiin vaaleilla. On syytä palauttaa mieleen, että julkisen hallinnon perusta on kansanvallassa ja perustuslaissa. 
Maakunta-sote-uudistuksen tärkeimmät tavoitteet voi tiivistää seuraavaan: 
1) Toimivammat palvelut. Tämä koskee erityisesti sotea. Meidän on turvattava kaikille kansalaisille yhdenvertaiset sote-palvelut. 
2) Hallinnon sujuvuus. Julkishallinto on aina palvelua ihmisille, yhteisöille, järjestöille ja elinkeinoelämälle. Hyvä ja sujuva hallinto perustuu avoimuuteen, asiakaslähtöisyyteen ja vuorovaikutukseen. 
3) Toimintatapojen muutos. Digitalisaatio ja muu teknologinen kehitys antavat mahdollisuudet uudistaa toimintatapoja palveluiden tuottamisessa ja järjestämisessä. 
4) Lisää demokratiaa. Julkisella vallankäytöllä on oltava kasvot. Vaaleilla valitut päättäjät antavat kasvot tehdyille päätöksille. Tämä on pohjoismaisen ja eurooppalaisen alueellisen demokratian ydintä. Myös käyttäjädemokratiaa tulee lisää. Vanhus- ja vammaisneuvostot, nuorisovaltuustot, aloiteoikeus ja asiakasraadit ovat maakuntien demokratiatyökaluja. 
5) Kustannustehokkuus. Sekä veronmaksajien että julkisen talouden kannalta on välttämätöntä, että toteutamme palvelut ja hallinnon laadukkaasti mutta kustannustehokkaasti. 
6) Kasvun edistäminen. Julkishallinto ei itse pysty luomaan taloudellista kasvua. Sujuvalla ja toimivalla hallinnolla se voi kuitenkin edistää taloudellista toimeliaisuutta koko maassa. Byrokratian minimointi, sujuvat asiointi- ja lupaprosessit sekä vuorovaikutteinen toimintatapa ovat asioita, joita yritykset aiheellisesti odottavat hallinnolta. 
Arvoisa puhemies! Uudistus on laaja kokonaisuus. Maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskeva lakipaketti annettiin eduskunnalle vuosi sitten maaliskuun alussa. Tuolloin valiokunnat saivat käsittelyynsä esitykset muun muassa maakuntalaiksi, sote-järjestämislaiksi, maakuntien rahoituslaiksi, kuntien rahoitusta koskevaksi laiksi ja uudistuksen voimaanpanolaiksi. Uudistus vähentää merkittävästi hallinnollisten himmeleiden määrää, kun yli 400 nykyisen organisaation vastuulla olevat tehtävät siirtyvät 18 maakunnalle. Sote-palveluiden lisäksi maakunnat vastaavat jatkossa esimerkiksi pelastustoimesta, ympäristöterveydenhuollosta, aluekehitystehtävistä, elinkeinojen edistämisestä, alueiden käytöstä ja alueellisesta tienpidosta. 
Maakuntien yleiskatteellinen valtionrahoitus on noin 18,7 miljardia euroa. Siitä noin 17,2 miljardia euroa on sote-tehtäviin perustuvaa rahoitusta. Maakuntien rahoituksesta yli 80 prosenttia määräytyy asukkaiden palvelutarpeen perusteella. Tarvetta määrittäviä tekijöitä ovat ikärakenne, sairastavuus ja sosioekonomiset tekijät. Tarvetekijät pohjautuvat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, THL:n, tutkimukseen. Vuoden 2020 rahoitus perustuu tämän vuoden ja seuraavan vuoden eli vuoden 2019 kuntien sote-käyttömenojen keskiarvoon. Neljän vuoden siirtymäajan jälkeen siirrytään asteittain menoperusteisesta rahoituksesta tarveperusteiseen laskennalliseen rahoitukseen. 
Arvoisa puhemies! Jaan ajatuksen, että maakuntien rahoituskehys on tiukka. Rahoituslaki on valmisteltu siten, että uudistukselle asetettu 3 miljardin euron kustannusten alenema toteutuu vuoteen 2030 mennessä. On selvä asia, että jatkossa 18 järjestäjää pystyy nykyistä 190:tä kunnallista järjestäjää paremmin hyödyntämään tiedon, teknologian ja hyvät käytännöt. On olemassa tutkimusnäyttöä siitä, että sote-säästöt ovat tavoiteltuja 3:a miljardia euroa suuremmat, jos koko maassa siirrytään sote-tuottavuudessa edes tasolle, jolla parhaat kunnat ovat jo tänä päivänä. [Ben Zyskowicz: Aivan oikein!] 
On myös nähtävä, että erikoissairaanhoidon tuottavuuserot ovat sairaanhoitopiireittäin nykyään erittäin suuret. Tilastot myös kertovat, että Suomen julkiset terveydenhuollon menot henkeä kohti ovat kasvaneet nopeasti. Palveluiden turvaaminen ja talouden hallinta edellyttävät jokaiselta maakunnalta vahvaa järjestäjäotetta, hyvää johtajuutta, toiminnan tehostamista ja uusien toimintatapojen rohkeaa käyttöönottoa. Rahoituslaissa on varauduttu maakunnan mahdollisiin talousongelmiin monin tavoin. Valtio voi tarvittaessa myöntää maksuvalmiusongelmiin lyhytaikaista lainaa tai valtiontakauksen tai korottaa rahoitusta harkinnanvaraisella avustuksella. Mikäli maakunnan taloudelliset edellytykset hoitaa tehtäviään näyttävät erityisen heikoilta, valtiovarainministeriö voi käynnistää niin sanotun arviointimenettelyn, missä valtio ja maakunta yhdessä arvioivat maakunnan taloudellista tilannetta. Arviointimenettely voi johtaa äärimmillään siihen, että maakunta yhdistyy toiseen maakuntaan. 
Arvoisa puhemies! Keskustelussa olevalla hallituksen esityksellä 14/2018 toteutetaan maakunnille, uudelle valtion lupa- ja valvontavirastolle ja muille viranomaisille uudistuksessa siirtyviä tehtäviä. Esitykseen sisältyy yhteensä 212 lakiehdotusta kymmenen ministeriön toimialalta. Lukuisista säädösmuutoksista pääosa on teknisluonteisia muutoksia. Todettakoon, että eduskunnalle annetaan vielä ihan lähiaikoina erikseen hallituksen esitykset aluekehitys- ja kasvupalvelulaiksi ja maantielaiksi. 
Valtionhallinnon osalta ehdotetaan lakia valtion lupa- ja valvontavirastoksi ja lakia Ahvenanmaan valtionvirastoksi. Ahvenanmaan valtionviraston oikeudellinen asema säilyy muuttumattomana. Valtion lupa- ja valvontavirasto Luova on ministeriöiden yhteinen virasto. Monialaisena ja toimintamalliltaan uudenlaisena virastona se tukee ajattelua yhtenäisestä valtioneuvostosta. Luovan tehtäväalaan kuuluvat varhaiskasvatus, opetus ja kulttuuri, sosiaali- ja terveyspalvelut, ympäristö ja työsuojelu. Viraston tehtävänä on turvata perusoikeuksia ja oikeusturvan toteutumista hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Luovan toiminnan on tarkoitus käynnistyä yhtä aikaa muun maakuntauudistuksen kanssa. 
Luovasta tulee noin 1 600 työntekijän valtakunnallinen virasto, ja se tulee toimimaan niillä paikkakunnilla, missä on nykyisin aluehallintovirastojen toimintaa. Aluehallintovirastojen noin 1 000 nykyisen työntekijän lisäksi virastoon siirtyy noin 400 ely-keskusten, 140 Valviran ja 60 KEHA-keskuksen työntekijää. Luova tulee valvomaan yleistä etua ympäristöasioissa nykyisten ely-keskusten sijasta. Yleisen edun valvontaa ei olla uudistuksessa romuttamassa. Valtio kantaa siitä edelleen vastuun. Lupa- ja valvontatehtävien sekä niihin tarvittavan asiantuntemuksen ja resurssien yhdistäminen yhteen virastoon mahdollistaa entistä laadukkaamman ja yhdenmukaisemman yleisen edun valvonnan. Yleinen etu voidaan ottaa aiempaa perusteellisemmin ja ennakoivammin huomioon lupaharkinnassa. Luovan perustamisen myötä aluehallintovirastot ja elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira päättävät toimintansa. 
14.14
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
(esittelypuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Hyvät kollegat! Esiteltävänäni on tänään asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa kertova laki. Muut keskeiset sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvät osat ovat olleet eduskunnan valiokunnan käsiteltävinä jo vuoden päivät. Valinnanvapautta tuleekin aina tarkastella suhteessa kokonaisuuteen, jossa muita palasia ovat esimerkiksi järjestämislaki, rahoitus sekä palvelujen digitalisaatio osana laajempaa toimintatapojen muutosta. Viime kädessä valinnanvapauden vaikutukset ja koko sote-uudistuksen onnistuminen riippuvat uudistuksen toimeenpanosta ja eri toimijoiden yhteistyöstä. 
Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu on Suomessa yleisesti ottaen hyvä. Voimme olla siitä ylpeitä mutta myös myöntää, että ongelmia liittyy palveluiden saatavuuteen ja ihmisten rajoitettuun mahdollisuuteen tehdä valintoja. Lääkärille, hoitajalle tai sosiaalialan ammattilaiselle ei aina pääse, vaikka tarve olisi, tai tapaamisaikaa joutuu odottamaan kohtuuttoman kauan. Tämä johtaa ongelmien pitkittymiseen, asiakkaitten ohjautumiseen väärään paikkaan ja erikoissairaanhoidon kustannusten kasvuun. Valinnanvapaus onkin väline, jolla tavoitellaan erityisesti perustason palvelujen vahvistamista. Tämä tapahtuu palvelujen saatavuutta ja laatua parantamalla, kun tuottajia ja kilpailua lisätään. Ehdotettavan mallin kautta olemme samalla lisäämässä asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja vaikuttamisen mahdollisuuksia omiin palveluihinsa. Tällä voidaan nähdä minusta myös itseisarvoa. Asiakkaiden yhdenvertaisuus paranee siis suhteessa nykytilaan. Erityisesti sosiaalihuollon sekä paljon palveluita käyttävien asiakkaiden, kuten vammaisten, valinnanvapaus laajenee verrattuna nykytilaan.  
Arvoisa puhemies! Ehdotettavan valinnanvapauslain mukaan asiakas voisi jatkossa valita eri palveluissa julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin palveluntuottajia koko Manner-Suomen alueelta. Lisäksi asiakas voisi mahdollisuuksien mukaan valita sote-ammattihenkilön tai moniammatillisen tiimin. Sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön voisi siis valita koko maan alueelta, ja halutessaan tuottajaa voi vaihtaa puolen vuoden välein. 
Sote-keskus, palveluiden sydän, olisi kuin nykyinen terveysasema täydennettynä ja vahvistettuna sosiaalialan ja erityistason ammattilaisten osaamisella, ja sieltä saisi sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa, perustason terveydenhuollon palveluja sekä lääketieteen erikoisalojen konsultaatio- ja vastaanottopalveluja. Lisäksi maakunnan liikelaitos toisi paikan päälle sote-keskuksiin sosiaalihuollon konsultaatiota sekä maakunnan mahdollisesti päättämiä muita sote-palveluita.  
Maakunnan ammattilaisten palvelutarpeen arvioinnin perusteella asiakkaalle voitaisiin myöntää tietyissä palveluissa asiakasseteli tai henkilökohtainen budjetti, joiden perusteella voisi halutessaan valita yksityisen palveluntuottajan. Asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjettia ei kuitenkaan ole pakko ottaa vastaan, ja silloin maakunnan on vastattava palvelun tuottamisesta asiakkaalle omana toimintanaan tai muulla tavoin. 
Arvoisa puhemies! Valinnanvapaus tuo palvelujen järjestämiseen aivan uuden välineen, äsken mainitsemani henkilökohtaisen budjetin. Maakunnan olisi otettava tuo käyttöön vammaisille ja ikääntyneille henkilöille ja maakunnan niin päättäessä myös muille väestöryhmille. Henkilökohtaisella budjetilla lisätään erityisesti paljon palveluita käyttävien mahdollisuuksia vaikuttaa palvelujen sisältöön ja valita palveluiden tuottaja. Nykyiset palveluntuottajien kilpailutuksiin liittyvät aidot ongelmat ja puheet huutolaiskäytännöistä ovat tulevaisuudessa toivottavasti historiaa, kun asiakas on jatkossa se, joka valitsee. [Riitta Myller: Mutta millä rahalla?] 
Lisäksi asiakkaalla olisi oikeus valita näiden edellä mainitsemieni lisäksi julkiset palvelut eli maakunnan liikelaitos ja sen palveluyksiköt — merkittävä asia vaikkapa reuna-alueilla asuville eri maakunnissa — ja sieltä voisi saada muut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, kuten kaikki sosiaalihuollon palvelut, erikoissairaanhoidon palvelut, neuvolapalvelut, kotisairaanhoidon ja kuntoutuksen, ja tämän valinnan voi tehdä minkä maakunnan alueelta tahansa. 
Arvoisa puhemies! Nyt käsittelyssä oleva ja käsittelyyn tuleva valinnanvapauslaki poikkeaa monilta osin vuoden takaisesta. Uutta esitystä valmisteltaessa on otettu huomioon perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutokset aiemmin annettuun valinnanvapauslakia koskevaan esitykseen. Lisäksi on tehty muutoksia, joita eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaatiot, esimerkiksi maakuntien muutosjohtajat, ovat peräänkuuluttaneet ja joita valmistelun kuluessa on havaittu tarvittavan. Käsissämme on siis monilta osin varsin toisenlainen esitys kuin vuosi sitten, ja uskallan sanoa: se on nyt edellistä parempi.  
Avaan keskeisiä muutoksia verrattuna edelliseen lakiesitykseen: Niin sanottu pakkoyhtiöittäminen on laista poistettu. Maakunnan ei siis ole enää tämän uuden esityksen mukaan pakko yhtiöittää omia sote-keskuksiaan ja suunhoidon yksiköitään. Niin ikään voimaantulovaiheistusta on lisätty, jotta toimijoilla on aikaa sopeutua muutokseen. Sujuvien hoito‑ ja palveluketjujen rakentumista on vauhditettu lakiin kirjattuja integraation vaateita vahvistamalla. Tässä osuudessa kuvaan juuri sitä, miten laki on tullut aiempaa paremmaksi, ja syynä on ollut se, että me olemme voineet valmistelun kuluessa hakea sille kosketuspintaa ja konkretiaa niiltä valmistelutahoilta, jotka rakentavat maakuntia eri puolilla Suomea. Tässä uudessa valinnanvapauslaissa on seitsemän pykälää varmistamassa tämän integraatiotavoitteen toteutumista. Muita sosiaalipalveluja kuin sosiaalihuollon yleistä ohjausta ja neuvontaa saa sitten maakunnan liikelaitoksesta. Asiakassetelin voi uudessa esityksessä antaa vain maakunnan liikelaitos, kuten perustuslakivaliokunnan lausunto edellytti, ja esimerkiksi asiakassetelin sääntelyä on muutoinkin tarkennettu. [Li Andersson: Pompottelu lisääntyy!] 
Arvoisa puhemies! Valinnanvapauden kautta järjestettävien palvelujen arvon arvioidaan muodostavan kaikista maakuntien järjestämistä sosiaali‑ ja terveyspalveluista vajaan kolmanneksen. Tämä tarkoittaa noin 5,3:a miljardia julkisten sote-palvelujen koko 18,6 miljardin rahoituspotista. Nämä ovat arvioita. Julkisen palvelun kovaan ytimeen jäävät tuotannon tasolla edelleen suurin osa erikoissairaanhoidosta ja esimerkiksi päivystyspalvelut. 
Arvoisa puhemies! Se, mikä välillä keskustelussa unohtuu, on se, että yksityiset palveluntuottajat ovat jo nyt osa sote-palvelujen kenttää. Esimerkiksi yksityisesti tuotettujen sosiaalipalvelujen osuus on maassamme tällä hetkellä vajaat 32 prosenttia, ja osuuden arvioidaan kasvavan valinnanvapauden vaikutuksesta 39 prosenttiin. Tarkoituksena onkin valinnanvapauden kautta toteuttaa siis hallittu systeeminen muutos, jossa yksityiset palveluntuottajat otetaan mukaan tuottamaan julkista palvelua julkisen järjestäjän määrittämin ehdoin ja rahakukkaron nyöreistä tiukasti kiinni pitäen. Jos nykytila jatkuisi, se tarkoittaisi hallitsematonta muutosta ja sote-palvelujen erilaista todellisuutta. Laatua ja tarjontaa tulisi lisää lähinnä niille, joilla on vakuutus tai muutoin varaa maksaa. Pienten ja keskisuurten tuottajien mahdollisuudet toimia markkinoilla myös vähenisivät huomattavasti enemmän kuin nyt valinnanvapausmallin myötä. 
Arvoisa puhemies! Sote-uudistus ei ole julkisen talouden näkökulmasta leikkausoperaatio siinä mielessä, että jotain poistettaisiin. Se voidaan kuitenkin rinnastaa terveydenhuollossa käytettävään korjaavaan operaatioon. Jatkossakin sosiaali‑ ja terveydenhuoltoon käytettävissä oleva euromäärä kasvaa johtuen väestömme palvelutarpeesta. Soten avulla on tarkoitus varmistaa, että kasvu on nykyistä maltillisempaa, hallittua ja vahvan julkisen järjestäjän käsissä olevaa. [Touko Aallon välihuuto] 
Sote-alan ammattilaisia tarvitaan siis jatkossakin ja paljon. Henkilöstön ei tarvitse olla huolissaan siitä, että työtä ei riittäisi. Pikemminkin olemme paikoittain työvoimapulan edessä. Tähän vastataan osaltaan sillä, että toimintatapojen muutokset ja tehokkuuden lisääminen teknologiaa käyttöön ottamalla sekä työtapoja ja työnjakoja kehittämällä ovat olennainen osa laajaa sote-muutosta. 
Arvoisa puhemies! Aivan lopuksi tästä tulevaisuuden terveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista: Jatkossa yhä enemmän saa palveluja verkosta siihen tapaan kuin niitä nyt jo esimerkiksi Lapissa tarjotaan virtuaalisen sosiaali‑ ja terveyskeskuksen kautta. Elintapamuutoksen sähköinen ohjaus, työterveyshuollon etävastaanotot ja kotihoitoon suunniteltu arviointi‑ ja toimintaohjauksen työkalu ovat jo tätä päivää Suomessa. Robotiikka tulee avuksi esimerkiksi kuntoutuksessa ja lääkkeiden jaossa. Kehittyvä tekoäly tukee diagnosoinnissa niin asiakasta itseään kuin sote-ammattilaista. Genomitiedon [Puhemies koputtaa] ja yksilöllistyvän lääketieteen keinoin saamme määriteltyä nykyistä täsmällisemmin, mikä lääke auttaa juuri tietyllä ihmisellä. 
Tästä kaikesta sosiaali‑ ja terveydenhuollon uudistuksessa on kysymys. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Arvoisat edustajat, näiden ministeripuheenvuorojen siivittämänä siirrymme debattivaiheeseen. Varaamme siihen aikaa noin pari tuntia. Pyydänkin niitä edustajia, jotka haluavat käyttää vastauspuheenvuoron tässä debattiosiossa, nousemaan ylös ja painamaan V-painiketta. Tällä ensimmäisellä debattikierroksella myönnän puheenvuoron eri ryhmille, ja tämän jälkeen myönnän — tämä nyt jo tiedoksi — puheenvuoron ministeri Orpolle, joka joutuu poistumaan kohta sitten tästä istunnosta. [Eero Heinäluoma: Syytä onkin!]  
14.25
Krista
Kiuru
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Sote on suuri tasa-arvoprojekti, ja tässä salissa ei olla siitä eri mieltä, etteikö sotea tulisi laittaa kuntoon. Kaikki haluavat edistää terveyttä ja pitää huolta siitä, että ihmisten väliset erot myös sosiaali- ja terveydenhuollossa kaventuisivat. Tätä kautta kysymys tänään on siitä, onko valinnanvapaus oikea väline tämän suuren arvoprojektin toteuttamiseen. Julkisuudessa on esitetty todella paljon kritiikkiä tätä lainsäädäntöä kohtaan, ja toivoisin hallitukselta ymmärrystä sille, että kansanedustajat voisivat aidosti vaikuttaa tämän lakiesityksen sisältöön. Erilaisia ongelmia on esitetty todella paljon, ja kysyisin vielä kerran: onko mahdollisuutta siihen, että aidosti hallituspuolueidenkin kansanedustajat saisivat vaikuttaa tämän kokonaisuuden yksityiskohtiin, niin että asioita [Puhemies koputtaa] voitaisiin täällä eduskunnassa korjata? 
14.26
Pekka
Puska
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tätä sote-uudistusta on todella jahkailtu vuosikausia. Samaan aikaan meidän palvelujärjestelmämme on rapautunut ja suuret terveysfirmat ovat saaneet yhä suuremmat markkinat. Valmistelun jälkeen maakunnat muodostavat aluepohjan, joka saa laajaa hyväksymistä ja yksinkertaistaa hallintoa. Täydellistä mallia ei tule. Tämä malli sovittaa yhteen tavoitteet erittäin hyvin, ja on aika kyllä nyt siirtyä toteutukseen maakunnissa. Ilman tätä kenttä jää yhä enemmän avoimeksi suurille terveysfirmoille ja palvelut keskittyvät enemmän heille, joilla on varaa, ja vähävaraiset kärsivät. On aika päästä toteutukseen. 
14.27
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus tehdään sen takia, että jokainen suomalainen saisi verovaroin järjestetyt yhdenvertaiset palvelut. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijatyöryhmä on tämän uudistuksen teossa ollut keskeinen tekijä — tätä uudistustahan on vuorovedoin jo lähes 15 vuotta tehty — ja tänään asiantuntijat, enemmistö heistä, ovat sanoneet, että tämä uudistus on nyt valmis vietäväksi eteenpäin. [Ben Zyskowicz: Kuulitteko?] Samat asiantuntijat sanoivat, että oppositiolla ei ole toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa. [Ben Zyskowicz: Kuulitteko?] Samat asiantuntijat sanoivat, että jos ei uudistusta nyt tehdä, palvelut yksityistyvät ja eriarvoisuus kasvaa. Kysynkin nyt oppositiolta: oletteko te valmiit ajamaan tämän uudistuksen katepillarilla kumoon ja jättämään eläkeläiset, pitkäaikaistyöttömät, lapsiperheet sinne perusterveydenhuollon jonoihin, vai oletteko valmiita viemään tämän uudistuksen eteenpäin? Eduskunta tekee päätöksen. Huolella käymme läpi ja toki teemme ne kaikki muutokset, mitä tarvitaan, mutta palvelut on nyt turvattava. Tuletteko mukaan? [Ben Zyskowicz: Kuulitteko, oppositio?] 
14.28
Anne
Louhelainen
sin
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Omaishoitaja tekee usein vaativaa ja ympärivuorokautista kolmivuorotyötä ilman työaikalainsäädäntöä, ilman lakisääteisiä kahvi-, ruoka- tai lepotaukoja. Heillä ei ole käytettävissään tieliikenteessä olevia ajopiirtureita, joista nähdään kuljettajan työ- ja taukoajat ja varmistetaan kuljettajan työssäjaksamista. Omaishoidon kriteereiden yhdenmukaistaminen on käynnissä nyt monissa maakunnissa. Olen Päijät-Hämeen Omaishoitajat ja Läheiset ‑yhdistyksen puheenjohtajana seurannut omaishoitotilanteita muun muassa Päijät-Hämeen alueella usean vuoden ajan. Nyt Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä on laajentamassa Lahden jo ennestään suosituksia tiukempia kriteereitä koskemaan myös ympäristökuntia. Tämä asettaa monien omaishoitajien jaksamisen niin taloudellisesti kuin muutenkin vaikeampaan tilanteeseen. Hallituksen yksi erittäin hieno kärkihanke on pitää huoli omaishoitajien jaksamisesta. Vapaavuorokausien onnistumisen takeena on kuitenkin onnistuneen sijaishoidon järjestäminen. Arvoisa ministeri, kysyisinkin: voisitteko [Puhemies koputtaa] selkokielellä vielä kertoa, mitä tarkoittavat henkilökohtainen budjetti ja asiakasseteli omaishoidon kannalta? 
14.29
Juho
Eerola
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Jokainenhan tietää ja tunnustaa kyllä sen, että kyllä tässä tarvitaan uudistusta. Sosiaali- ja terveyspalvelut eivät välttämättä nykytilanteessa, kun mietitään, mikä meidän väestökehityksemme on ja etenkin ikääntyneiden määrän kasvu, tule kestämään tällä nykyisellä tasolla. Tässä on menty paljon eteenpäin, kuten muun muassa on mainittukin tämä pakkoyhtiöittämisen poistuminen. 
Kuulin jonkun käyttävän tässä puheenvuoron ja sanovan, että sote on tasa-arvoprojekti, ja niin se varmasti on, mutta se, mistä löytyy korjattavaa, on nimenomaan tämä tasa-arvo. Tämä ei minun näkemykseni mukaan, mitä olen tähän tutustunut, kohtele kaikkia Suomen maakuntia tasa-arvoisesti. Tällä rahoitusmallilla, mikä tähän ollaan nyt rakentamassa, esimerkiksi oman kotimaakuntani Kymenlaakson kaltaiset maakunnat joutuvat tässä muita enemmän maksumiehiksi, ja tämän takia kysyisinkin: mikä on näkemyksenne tästä verotusoikeudesta [Puhemies koputtaa] tulevaisuudessa, millä aikataululla tähän mentäisiin? 
14.30
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Näyttää siltä, että asiantuntijat ovat todellakin oikeassa. Hallituksen sote-esitys ei tule kaventamaan terveyseroja, kustannuksia ei saada hallintaan, eivätkä sote-uudistuksen keskeiset tavoitteet täyty. Luin tänä aamuna Aalto-yliopiston professoreiden ja taloustieteilijöiden antamia asiantuntijalausuntoja sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, ja valitettavasti on niin, [Sari Sarkomaa: Se oli se vanha malli!], että nämä lausunnot ovat edelleen valideja. Näissä lausunnoissa kiinnitetään huomiota siihen, että aitoa kilpailua ei tässä kokoomuksen ajamassa markkinamallissa, jonka keskusta on karvoineen päivineen niellyt, ole syntymässä. Sen sijaan tulee alueellisia monopoleja ja tulemme näkemään sen, että yksityiset terveystalot, toimijat, tulevat valtaamaan markkinoita ja sen jälkeen kasvattamaan kustannuksia. Laskun tästä, hyvät kansanedustajat, maksaa suomalainen veronmaksaja, [Puhemies koputtaa] mikä tarkoittaa sitä, että terveyseroja ei tällä hallituksen mallilla päästä kaventamaan, ja siksi olen sitä mieltä, että joko korjataan tai sitten kaadetaan. 
14.32
Aino-Kaisa
Pekonen
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tällä uudistuksella tavoitellaan 3 miljardin säästöjä tulevaisuudessa. Mutta, arvoisa hallitus, te ette ole voineet osoittaa, mistä nämä säästöt syntyvät. Päinvastoin, useiden asiantuntija-arvioiden mukaan kustannukset ovat nousemassa, ettekä te ole voineet osoittaa, millä nämä nousevat kustannukset nyt katetaan. Jos ajatellaan terveydenhuollon asiakasmaksuja, niin ne ovat jo tällä hetkellä verraten korkeat Suomessa, kun muihin Pohjoismaihin verrataan, eikä tästä lakipaketista löydy toivon pilkahdustakaan siitä, että asiakasmaksuja oltaisiin tulevaisuudessa pienentämässä. Sitä paitsi laki asiakasmaksuista on vasta lähdössä lausuntokierrokselle emmekä me tiedä täällä, mitä tuleman pitää, mitä te tulette esittämään asiakasmaksuista. Minusta on kohtuullisen uskomatonta, että me teemme täällä vuosisadan uudistusta tietämättä, mitä se tulee asiakkaille, ihmisille, maksamaan. 
14.33
Mikaela
Nylander
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Yksi terveydenhuollon suurimmista ongelmista on tällä hetkellä lääkärien ja muun hoitohenkilökunnan liian vähäinen määrä perusterveydenhuollossa, joka tietysti johtaa heikkoon palveluiden saatavuuteen. Hallituksen malli ei valitettavasti, todella valitettavasti, poista tätä perusongelmaa, sillä hallitus samalla, kun luo tätä valinnanvapautta, luo uuden byrokraattisen tason nimeltä maakunta. Maakunta yhdistettynä tähän valinnanvapauteen tulee viemään paljon resursseja. Joka ikinen sentti on pois palveluista, joten, arvoisa hallitus, miksi teette tätä? 
Varför skapar ni inte en modell som verkligen skulle förbättra tillgången till vård, som skulle trygga tillgången till fungerande vårdkedjor? Och dessutom, bästa regering, struntar ni i de språkliga rättigheterna i ert lagförslag. 
14.34
Sari
Tanus
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Ihmisen on päästävä avun piiriin, tutkimukseen ja hoitoon silloin, kun on tarve, riippumatta siitä, missä päin maata asuu, eli uudistusta tässä maassa todella tarvitaan. Saavutetaanko nämä keskeiset tavoitteet nyt käsillä olevalla mallilla, tästä on suurta epäilyä. Myös monet pitkän linjan asiantuntijat ovat kriittisesti esittäneet, että tavoitteisiin ei näillä malleilla päästä. Asiantuntijoita olisi laajalti kuultava, eikä vain kuultava vaan myös kuunneltava ja otettava heidän arvionsa tosissaan. Päätökset on tehtävä asiantuntijoiden näkemyksiin perustuen, myös kentän ja käytännön toimijoiden näkemyksiin perustuen, eikä poliittisten ryhmien linjauksiin perustuen. Kysyisinkin arvon ministereiltä: kuullaanko ja kuunnellaanko, otetaanko asiantuntijoiden mielipiteet ja arviot riittävän vakavasti ja tehdäänkö päätökset niiden perusteella? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Arvoisat edustajat, tämä ensimmäinen kierros käytiin niin, että jokainen ryhmä sai yhden vastauspuheenvuoron. Lupaan, että jatkossa keskustelua käydään myös niin, että tulee innostava väite ja siihen kiinnostava vastaväite, [Välihuutoja] mutta siihen palaamme sen jälkeen, kun kuulemme ministeri Orpon puheenvuoron. Hänelle suomme 3 minuuttia. — Ministeri Orpo. 
14.35
Valtiovarainministeri
Petteri
Orpo
Arvoisa puhemies! Kiitos tästä mahdollisuudesta. Joudun menemään jatkamaan budjettineuvotteluja, jotka on sovittu pitkän aikaa sitten, ministeriöiden kanssa tiukalla aikataululla, mutta käytän tämän ajan tehokkaasti. 
Haluan aloittaa näistä asiantuntijoista. Tänään oli todella julkaistu erittäin mielenkiintoinen kysely, jossa hallituksen käyttämän asiantuntijaryhmän jäsenistä yhdeksän vastaan neljä oli nyt sitä mieltä, että eteenpäin on mentävä. Sieltä löytyy muun muassa — tiedän, että suuresti vasemmallakin arvostettu — Aulikki Kananoja, joka oli nyt sitä mieltä, että nyt eteenpäin on mentävä. [Hälinää — Puhemies koputtaa] Sieltä löytyy Brommelsia, Haveria, edelleen Erhola, Hiilamo, Silander. Nämä ovat juuri niitä asiantuntijoita, joihin te olette vedonneet täällä. Nyt he ovat tyytyväisiä tehtyihin muutoksiin. Tätä on kehitetty, viety eteenpäin. Kuunnelkaa omia puheitanne vaikka nauhalta ja uskokaa, että tässä on oikeasti tapahtunut edistystä. Tämä malli on hyvä. 
Vielä haluan sanoa ne muutamat lähtökohdat: Kaikki ovat halunneet uudistuksen. Kaikki ovat halunneet laajemmat, vahvemmat järjestäjät. Kun kuntaperusteinen malli ei ole ollut käytössä enää, kun ei ole kuntayhtymämallia, koska perustuslakivaliokunta totesi sen viime kaudella perustuslainvastaiseksi, ja kun pitää olla vaalit, niin me tulemme automaattisesti tilanteeseen, jossa on suuremmat alueet, vaalijärjestelmä. Me olemme päätyneet nyt 18 alueeseen, mutta samalla me laitamme sinne valtion aluehallintoa, jolla me karsimme valtavan määrän byrokratiaa ja virtaviivaistamme meidän hallintoa. Kyseessä on hallintomalli... [Välihuutoja] Hyvät kollegat, kyseessä on hallintomalli, joka on paljon yksinkertaisempi kuin nykyinen 300 järjestäjän ja kymmenien ja kymmenien kuntayhtymien malli. Tämä perustuu suoraan demokratiaan. Minä ainakin uskon siihen, että esimerkiksi Uudellamaalla sinne valitaan niin viisaita ihmisiä, että he tekevät hyviä ratkaisuja. [Välihuutoja] Tämän hallintomallin päälle tehdään se tärkein eli suomalaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistukset. 
Olen todella tyytyväinen siitä, että tänään eduskunta alkaa käsittelemään valinnanvapausmallia, joka tuo tasavertaisesti kaikkien suomalaisten ulottuville yksityisen, julkisen ja kolmannen sektorin palvelut tarkkaan määritellyllä tavalla, jossa valta ja veronmaksajien rahat ovat julkisissa käsissä, vaaleilla valittujen päättäjien käsissä. Me olemme myöskin rakentaneet järjestelmän, [Hälinää — Puhemies koputtaa] jossa tuottavuus ja säästöt pystytään saamaan aikaan. Meillä on tiukka valtionohjaus, jolla neuvotellaan maakuntien kanssa tavoitteista ja rahasta. Jos tämä järjestelmä ei tuota toivottuja tuloksia hyvin nopeasti, alkaa keskustelu siitä, pystyykö maakunta itsenäisenä [Puhemies koputtaa] järjestämään vai pitääkö se liittää toiseen. On myöskin olemassa kululeikkuri, [Puhemies koputtaa] joka sitten viime kädessä takaa sen, että näitä tuottavuustavoitteita saavutetaan. [Puhemies koputtaa] 
Toivon oikein hyvää ja positiivista keskustelua suomalaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden parantamisesta. 
14.39
Antti
Rinne
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kuvaavaa on nyt tässä ministeri Orpon puheenvuorossa se, että valtiovarainministeri ei kykene osoittamaan niitä säästökohteita, jotka tähän kokonaisuuteen liittyvät, ja kaikki laitetaan oikeastaan toimeenpanon varaan maakunnissa. Uskon, että löydetään kyllä hyviä päätöksentekijöitä, mutta uskon myöskin siihen, että tämä malli ei tuota niitä mahdollisuuksia hoitaa tätä kokonaisuutta oikealla tavalla. Tämä hallituspuolueitten lehmänkauppa — maakuntahallinto, markkinamalli ja sitten se, että saa pysyä hallituksessa — on johtanut semmoiseen malliin, joka johtaa siihen, että rahat eivät riitä, rahat eivät riitä niitten palveluitten tuottamiseen, joudutaan korottamaan veroja tai asiakasmaksuja tai kolmantena leikkaamaan palveluita tai näitten kaikkien yhdistelmään. 
Pyydän nyt hallitusta vastaamaan siihen, oletteko te valmiita antamaan täällä, hallituspuolueiden kansanedustajat, mahdollisuuden tehdä ne muutokset, mitä tämä laki edellyttää, jotta saadaan toimimaan semmoinen järjestelmä, joka säästää rahaa mutta parantaa palveluita, parantaa ihmisten palveluitten saatavuutta. 
14.40
Touko
Aalto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kaikki tahtovat sote-uudistuksen, ja kaikki ovat samaa mieltä niistä tavoitteista, minkä takia uudistukseen on lähdetty ja miksi se tarvitaan. Kukaan ei halua aloittaa täysin alusta, ja alusta ei tarvitse aloittaakaan, koska nyt eduskunnalla on kaikki valta käydä hyvä keskustelu, korjata ne virheet. Tähän muun muassa Helsingin Sanomissakin nämä kolme asiantuntijaa vetosivat. He laittoivat uskonsa ja toivonsa siihen, että eduskunta korjaa nämä keskeiset ongelmat. 
Nyt kysymys on siitä, miten tämä hallituksen markkinamalli toteuttaa ne keskeiset uudistuksen tavoitteet, joiden vuoksi koko uudistukseen on lähdetty, ja tässä se keskeinen kysymys on se, että koko tämän lausuntokierroksen palaute oli tyrmäävän yksimielinen siitä, että tämä uudistus ei toteuta niitä tavoitteita, joiden takia siihen on lähdetty. Jos markkinamallista luovuttaisiin, ei olisi EU-oikeuden ongelmia, ei olisi kustannusten kasvuun liittyviä ongelmia eikä olisi näiden saumattomien hoivaketjujen [Puhemies koputtaa] toteutumiseen liittyviä ongelmia. Poistakaa markkinamalli, niin päästään eteenpäin. 
14.41
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Puheenjohtaja Rinne, on niin, että kun puolue on mukana tekemässä kompromissia, sitä kutsutaan kompromissiksi. Kun muut puolueet tekevät keskenään kompromissin, sitä kutsutaan lehmänkaupaksi. 
Mitä näihin uudistuksen alkuperäisiin tavoitteisiin tulee, niin palvelujen saatavuus paranee aivan varmasti, koska kun on valinnanvapaus, niin syntyy tarjontaa sinne, missä nyt on pahimmat jonot. Miten ihmeessä meillä on vihreä puolue, joka vihaa ja vastustaa valinnanvapautta? 
Toiseksi, yhdenvertaisuus. Tänään julkisten terveyskeskusten jonoissa ovat pienituloiset eläkeläiset, työttömät ja pienituloiset lapsiperheet. Ne, joilla on vakuutus, ne, joilla on rahaa, menevät sinne yksityiselle. No, eikö se yhdenvertaisuutta paranna, että nyt kaikki halutessaan voivat valita, menevätkö julkiselle vai yksityiselle, ja hinta on sama? 
Ja mitä tulee kustannusten kasvun hillitsemiseen, [Välihuutoja vasemmalta — Puhemies koputtaa] niin kyllä tämä malli ainakin tarjoaa paremmat mahdollisuudet kustannusten kasvun hillitsemiseen kuin nykyinen tilanne. 
14.42
Antti
Rinne
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Edustaja Zyskowicz, haluan todeta sen, että sosiaalidemokraattinen puolue kyllä kannattaa valinnanvapautta, kun se tapahtuu oikealla tavalla. [Sari Sarkomaa: Vihreät ei kannata! — Välihuutoja] Haluan todeta myös sen, että kun mietitään viime vaalikautta ja valmistelua tässä asiassa, niin kokoomus oli ainoa puolue, joka ajoi tätä markkinamallia — kokoomus oli ainoa puolue, joka ajoi markkinamallia. Mitään maakuntamallista ei puhuttukaan. Nyt tämä hallitus on tehnyt kompromissin: keskustapuolue taipui markkinamalliin sen takia, että sai maakuntamallin, ja siniset ovat taipuneet siihen sen takia, että saavat olla hallituksessa. 
Mutta nyt kysymys kuuluu, miten saadaan rahat riittämään tässä teidän markkinamallissanne tulevaisuudessa. Meinaatteko te korottaa veroja, meinaatteko te nostaa asiakasmaksuja vai leikkaatteko te palveluita? Nämä kolme vaihtoehtoa teillä on edessänne, edustaja Zyskowicz. 
14.43
Touko
Aalto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Valinnanvapautta on jo tänä päivänä. Otan esimerkin kotikunnastani Jyväskylästä: siellä on pystytty ulkoistamaan terveyskeskuksia, siellä on käytetty muun muassa palveluseteleitä, valinnanvapautta on mahdollista käyttää jo tänä päivänä. Valinnanvapaus itsessään ei ole mikään ongelma. Kysymys on nimenomaan tästä markkinamallista, joka nostaa kustannuksia, pirstoo palveluita, eikä se vähennä terveys- ja hyvinvointieroja. 
Mietitään maakunnan asemaa. Kustannusleikkurilla varmistetaan, että 3 miljardin euron säästötavoite toteutuu, ja samaan aikaan kustannukset kasvavat. Mitä tekevät maakunnat? Jää vaihtoehdoksi vain nostaa asiakasmaksuja ja leikata palveluista. Se johtaa siihen, että ne ihmiset, jotka eniten tarvitsevat apua, saavat sitä kaikkein vähiten. Jos voimakkaasti kustannukset nousevat yhdessä paikassa, joudutaan leikkaamaan toisesta paikasta. Mistä kokoomus leikkaa? Tämän vaalikauden aikana on nähty, että koulutuksesta ja ihmisten perusturvasta kokoomus leikkaa. 
14.44
Juha
Rehula
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! On ymmärrettävää, että oppositiolle nykytilanne on turvallinen. Muutoksen aikaansaaminen tilanteessa, jossa palvelujen rapautumiskehitys on, jos ei nyt ihan päivittäistä, joka tapauksessa kuukausittaista, hallitsematonta... Olisi mukava kuulla, mikä on erityisesti se sosiaalidemokraattien valinnanvapausmalli, jonka te olette valmiit hyväksymään. [Ben Zyskowicz: Hyvä kysymys!] Oppositiossa on helppo sanoa, että tämä on oikein ja tämä on väärin, mutta me olemme tekemässä nyt hallituksessa mallia — ja kiitos siitä, että tämä esitys on eduskunnassa — ja se on muuten parempi kuin se vuoden takainen. Ei enää pysty hallinnollisesti ylhäältä päin määräämään henkilöä A menemään pitäjän B terveysasemalle, vaan voi mennä pitäjän C terveysasemalle tilanteessa, jossa palveluissa on jonoja. 
Toinen asia, taloudesta: Joka ainoa taloudellinen laskelma lähtee siitä, että sote-menot kasvavat. Tässä yritetään taittaa menojen kasvukulmaa. 
14.45
Li
Andersson
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Se suomalainen pitkäaikaistyötön tai se pienituloinen eläkeläinen hyötyy ainoastaan sellaisesta sote-uudistuksesta, joka alentaa asiakasmaksuja julkisella puolella siitä, mitä ne ovat tällä hetkellä, ja joka ohjaa lisäresursseja terveyskeskusjonojen lyhentämiseen ja parantaa paljon palveluja tarvitsevien potilaiden palveluketjuja, ja tämä hallituksen esittämä markkinaehtoinen malli ei ratkaise näistä ongelmista yhtäkään. [Touko Aalto: Ei yhtään!] Kustannukset nousevat markkinaehtoistamisen myötä, ja kun samanaikaisesti pitää säästää, se ei voi johtaa muuhun kuin siihen, että julkisia palveluja käyttävien potilaiden asiakasmaksut nousevat nykyisestä. Palveluketjut pirstaloitetaan nykyisestä paljon palveluja tarvitsevien potilaiden kohdalla, ja sen lisäksi ne lisäresurssit, mitä tähän järjestelmään nyt tulee, tulevat yksityisiin, isoihin terveysjätteihin ja niille potilaille, joita ne pystyvät valikoimaan sijainnin, markkinoinnin ja työterveyden kautta. [Puhemies koputtaa] Tästä hyötyvät firmat ja hyvätuloiset suomalaiset. 
14.46
Antti
Lindtman
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Haluan ensinnäkin todeta Rehulalle, että ei tälläkään hetkellä mikään kunnan virkamies määrää, mihin terveyskeskukseen ihmisen pitää mennä. Nykyisinkin on mahdollisuus valita, ja tätä on kehitetty. Edustaja Rehula sen kyllä tietää mutta jättää sanomatta, ja tämä kuvaa oikeastaan tätä koko hallituksen harjoitusta. 
Edustaja Zyskowiczin tarina on kaunis, mutta kun katsoo niitä lausuntoja, joita tästä hallituksen mallista on annettu, niin ylivoimainen enemmistö niistä, jotka ovat kommentoineet hallituksen esitystä, toteaa, että hoitoketjut eivät parane vaan ne pikemminkin pilkkoutuvat, ja se johtaa eriarvoisuuden kasvamiseen eikä vähenemiseen. [Li Andersson: Juuri näin!] Ja koska he, jotka hoitoa eniten tarvitsisivat, hukkuvat näiden eri luukkujen joukkoon, niin se johtaa kustannusten kasvamiseen. 
Mutta minkä takia hallitus sitten on tällaisen mallin tänne tuonut? Se johtuu siitä, että tässä [Puhemies koputtaa] sysättiin syrjään alkuperäiset tavoitteet ja tehtiin lehmänkauppa. [Puhemies koputtaa] Ministeri, oletteko valmis luopumaan tästä lehmänkaupasta? Se on päivän kysymys. 
14.47
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Katselin viime torstain kyselytunnin puheenvuoroja, ja sekä demareiden, vihreiden että vasemmistoliiton keskeisin argumentti tätä hallituksen esitystä vastaan oli se, ettei muka löydy ainuttakaan asiantuntijaa, joka olisi valmis tämän hyväksymään. [Välihuutoja] Miten te kehtaatte nyt toistaa tätä mantraa täällä, kun tänään hallituksen asiantuntijaryhmästä yhdeksän on sanonut, että tältä pohjalta tulee viedä eteenpäin, ja neljä on sanonut, että ei tule viedä eteenpäin? 
Sitten te sanotte, että kustannuksia ei pystytä hillitsemään. Ei voi samanaikaisesti sanoa, että tämä budjettirajoite toimii ja johtaa esimerkiksi Uudellamaalla satojen miljoonien säästöihin, ja toisaalta sanoa, että tämä budjettirajoite ei toimi ja sen takia kustannukset kasvavat aivan sikana. Eli päättäkää nyt, kummalla kannalla te olette. 
Ja kolmanneksi: Vihreät ja demarit taitavat kannattaa kuntayhtymämallia. Touko Aalto, olette puolueen puheenjohtaja. Eikö kukaan ole teille kertonut, että viime vaalikaudella perustuslakivaliokunta piti kuntayhtymämallia perustuslain vastaisena? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
No niin, näiden debattiparien jälkeen nyt on aikaa vähän muillekin. — Seuraava vastauspuheenvuoro, edustaja Elo. 
14.49
Simon
Elo
sin
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyllä se on niin, että sosialisti on puristi. Eihän teille mikään kelpaa. Vielä vuosi sitten edustaja Rinne, sosiaalidemokraattien puheenjohtaja, sanoi, että jos pakkoyhtiöittäminen poistetaan sote-esityksestä hallituksen toimesta, niin siinähän alkaa olla jo aika hyvä malli. Lisäksi te sanotte, että valinnanvapaus kelpaa, mutta ei tällainen. Mielelläni kuulen, millainen valinnanvapaus sosialistille kelpaa, jos yksityisiä toimijoitakaan ei tunnu saavan ottaa ollenkaan mukaan. 
Toinen sosialistin sumea logiikka on, että kun 400 toimijaa vähenee 18:ksi maakunnaksi, niin se on byrokratian lisäämistä. Ei tätä tosiaan pysty kuin sosialisti ymmärtämään. 
Valinnanvapaus ei saa olla varakkaiden etuoikeus, vaan sen pitää olla jokaisen suomalaisen perusoikeus. Ja tämä on se, mihin hallitus tällä esityksellä tähtää. Te haluatte kaataa soten, mutta te ette kerro, mitä tulee tilalle ja millä hinnalla. [Ben Zyskowicz: Erinomainen puheenvuoro!] 
14.50
Leena
Meri
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Keskustelin tässä Hyvinkään kaupunginjohtajan kanssa yhtenä päivänä, ja hän näki varjona ja uhkakuvana sen, että mikäli asiakasmaksuista tai muuten ei löydetä rahoitusta näille kasvaneille kustannuksille, se haetaan kuntien rahoituksesta. Kunnat ovat olleet nyt aika hyvässä kunnossa. Voiko ministeri kertoa, että eteen ei tule se, että näitä kuntien valtionosuuksia tullaan leikkaamaan, jotta rahoitetaan tätä sote-uudistusta? 
Olisin niin toivonut, että siitä, mikä hallitusohjelmaan kirjattiin, olisitte kerrankin pitäneet kiinni, kun tykkäätte puhua, että hallitusohjelma on hyvä asia. Siellä oli hillitty ja hallittu etenemismalli: ensin rakenteelliset uudistukset, sitten rahoitus [Susanna Huovinen: Juuri näin!] ja pikkuhiljaa valinnanvapausmalli. Minä ainakin kannatan ja perussuomalaiset kannattavat valinnanvapautta hallitusti. Mutta miten nyt pienet ja keskisuuret yritykset näillä koukeroilla pääsevät tähän malliin mukaan? 
14.51
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Tämä keskustelu on todella hankalaa muun muassa sen takia, että täällä puhutaan termeillä, jotka eivät ole totta. Esimerkiksi edustaja Aalto täällä toteaa omasta kotikaupungistaan Jyväskylästä, että onhan meillä valinnanvapautta jo nyt, kun me olemme ulkoistaneet jotakin. Näinhän se ei nimenomaan ole. Päinvastoin, meille valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että se ihminen, se edustaja Anderssonin köyhä, työtön, se köyhä eläkeläinen, saa tehdä sen valinnan jatkossa. Hän saa ne paremmat palvelut. Hän saa ympärilleen ne yli 220 000 sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaista, jotka näkevät, että se ihminen on siinä keskiössä. Hänen ympärillään tämä järjestelmä toimii, toisin kuin tähän asti. 
Me olemme palasina uudistaneet tätä järjestelmää niin, että kukaan tässä salissakaan ei taida tietää, mitä tähän asti on tehty ja minne ollaan menossa. Nyt kootaan järkevästi maakunnat, mitä on vaadittu, jotta me saamme [Puhemies koputtaa] demokraattiset päätöksentekijät tämän taustalle. [Puhemies koputtaa] Me teemme hienon uudistuksen. [Mikaela Nylander: Ei todellakaan!] Suurin uhka... 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Nyt kyllä riitti, edustaja. 
...on se, että uudistusta ei saada tehtyä. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Ylitätte sen verran tuon aikarajan, että mieluusti pannaan poikki tässä vaiheessa. — Edustaja Adlercreutz. 
14.52
Anders
Adlercreutz
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ministeri Orpo sanoi tuossa äsken, että se, että ministeriöllä on valta maakunnan budjettiin, tuo tehokkuutta. Eihän se rahalla kiristäminen tuo tehokkuutta. Tehokkuutta tuovat digitalisaatio, parhaat käytännöt ja sulava, joustava hallinto, ja niitä elementtejä tässä uudistuksessa ei valitettavasti ole.  
Tässä halutaan perustella uudistusta sillä, että tilanne on epävarma ja valmisteluihin on lähdetty jo, niin että ei voida peruuttaa. Kyllä, laskelmia on tehty, Uudenmaan osalta on tehty laskelmia. On todettu, että ensimmäiselle vuodelle kohdistuu 300 miljoonan euron säästöpaineet. Kun muistetaan, mitkä olivat tavoitteet — parempi hoito, parempi saatavuus — niin kun on kustannuspaine, joka vastaa 5 000:tä sairaanhoitajaa, niin kuulostaako sellainen leikkaus siltä, että saatavuutta parannetaan, että palvelua parannetaan? 
14.53
Paavo
Arhinmäki
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Kun pyydettiin asiantuntijoilta lausuntoja tästä lakiesityksestä, niin ne olivat järjestään tyrmääviä, kriittisiä, ja myöskään näitä ei ole juurikaan huomioitu. [Timo Heinonen: Nehän on jo huomioitu!] 
Hallituksen merkittävin oma asiantuntija, joka ei ole punavihreä, ei sinivihreä, ei edes sininen — sellaisia ei varmaan löydykään — vaan omien sanojensa mukaan patamusta porvari, emeritusprofessori Kekomäki, sanoi, että tämä sote-esitys on väärinpäin pyörivä sirkkeli, väärinpäin pyörivä sirkkeli. Ja mitä se merkitsee? Sirkkeli leikkaa nimenomaan niiltä, jotka ovat kaikkein heikoimmassa asemassa, entisestään palveluita. Se merkitsee sitä, että Uudellamaalla ja Helsingissä joudutaan leikkaamaan 300 miljoonaa euroa palveluista yhdessä vuodessa. Ja keneen nämä leikkaukset osuvat? Kaikkein heikoimmassa asemassa oleviin. Kysymys kuuluukin, voiko [Puhemies koputtaa] yksikään Helsingin tai Uudenmaan kansanedustaja kannattaa tällaista leikkausta tälle alueelle. 
14.54
Peter
Östman
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Puhemies tilasi innostavia puheenvuoroja, mutta välillä, kun kuuntelee tätä debattia, kuulostaa siltä, että me vain ärsytämme toisiamme. Yritän välttyä siltä. 
Tilannehan on lähtenyt siitä, että kaikkien puolueiden jakamat alkuperäiset ja keskeiset tavoitteet olivat yhdenvertaisuus, integraatio, kustannusten hillintä. Kysyn, toteutuvatko nämä, ihan oikeasti. Analysoikaa: Suomessa on 311 kuntaa, kasvukeskuksia on pieni määrä. Siis edelleen jää pieniä kuntia yli 200. Toteutuuko valinnanvapaus niissä ihan aidosti ja oikeudenmukaisesti? [Eduskunnasta: Ei!] Epäilen, että yhdenvertaisuus ei tule toimimaan. Ja mitenkäs tämä integraatio, mihin se on unohdettu? Haluaisin kuulla ministerin vastauksen siihen, miten integraatio paranee tämän järjestelmän kautta. 
14.56
Susanna
Huovinen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Voitte olla, arvoisa hallitus, varma, että minä ainakin toivoisin, että sote todella tulisi, mutta ei mikä tahansa sote. 
Haluan muistuttaa siitä, että meillä on vuosikymmeniin suurin hanke tässä käsillä, ja olisi ollut toivottavaa tietenkin, että olisimme voineet varmistaa tämän hyvän etenemisen ja hyvän lopputuloksen jatkamalla yhteisessä pöydässä, joka viime kaudella saatiin pystyyn.  
Tässä uudelleen valmistellussakaan valinnanvapaudessa, valitettavasti, ministeri Saarikko, ei tule toteutumaan se ehkä kaikkein keskeisin sote-uudistukselle yhteisesti asetettu tavoite: saumattomat palveluketjut eivät tule tällä sotella kuntoon. Juuri saumattomat palveluketjut paitsi parantavat kansalaisten palveluita myös ovat keskeinen keino kustannusten hillintään, joka on keskeinen tavoite tai ainakin oli keskeinen tavoite tälle uudistukselle. 
Palvelut siis uhkaavat pirstaloitua, mutta asia, [Puhemies koputtaa] josta olen huolissani, on osaamisen pirstaloituminen. Mitä teette sille? 
14.57
Martti
Talja
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyseessä on todella iso, vuosikymmenten uudistus, ja kyse on 25 miljardin euron vuosittaisesta liikevaihdosta — todella iso toimiala. Meidän uhkatekijämme ovat väestön ikääntyminen ja se, että huoltosuhde heikkenee 15 prosentilla seuraavan kymmenen vuoden aikana: lähes kolmannes suomalaisista elättää loput. Tarvitsemme muutosta, hoitoteknologia kehittyy. Tarvitsemme siis leveämmät hartiat. 
Itse asiassa täällä on hyvin intensiivisesti keskusteltu nimenomaan integraatiosta. Tähän uudistukseen sisältyy tietojärjestelmien integraatio sillä tavalla, että hajanaiset eri palveluntuottajien järjestelmät voivat keskustella keskenään, ja mikä tärkeintä, tähän integraatiokehikkoon, ‑alustalle, rakennetaan kokonaisuus, jossa sitten tehdään kansalaisen hoito- ja palvelusuunnitelma, jota voidaan sitten lähteä toteuttamaan kunkin kansalaisen osalta. 
Etsin vielä lopuksi kansalaisen omaa vastuuta terveyden edistämisen ja omahoidon osalta. 
14.58
Toimi
Kankaanniemi
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Suomalaisia kiinnostaa kaksi asiaa tässä yhteydessä: se, ovatko palvelut nyt ja tulevaisuudessa niille, jotka niitä tarvitsevat, saatavissa ja saavutettavissa, ja toisena se, minkälainen lasku tulee veronmaksajille tulevaisuudessa. Palvelujen osalta on aivan selvää, että suurissa keskuksissa kilpailua ja palveluntarjontaa tulee paljon mutta laajoilla maaseutualueilla, missä nyt ei palveluja paljonkaan ole, on suuri vaara, että ne heikkenevät, koska markkinatoimijat eivät sinne mene ja maakunnalta tällä rahoitusmallilla usein loppuvat varmasti lokakuussa rahat. Sitten saa ehkä vippiä, mutta seuraavana syksynä on vielä pahempi tilanne, kun vippi on myös maksettava. Tällöin katsotaan, mistä leikataan, ja sieltä, missä tuotanto on kalleinta, leikataan, eli maakunta on selkä seinää vasten palvelujen tarjoamisessa. Miten tämä asia [Puhemies koputtaa] ratkaistaan, ja mikä on veronmaksajien osuus tässä kaikessa, kun maksuista ei vieläkään saada mitään tietoa? 
14.59
Kimmo
Kivelä
sin
(vastauspuheenvuoro)
Puhemies! Ihmetyttää tämä opposition logiikka: kun ei saada täydellistä, niin ei tehdä sitten mitään. [Välihuutoja] Oppositio haluaa säilyttää nykytilan, maksoi mitä maksoi. Palvelut rapautuvat, mutta se ei oppositiota kiinnosta. Ketä lopulta palvelee se, että tämä sote-uudistus nyt kariutuisi? Se ei palvelisi ainakaan palvelun tarvitsijaa eikä palvele isänmaata. Kyllä minun mielestäni nyt on ydinkysymys se, että annetaan valiokunnille työrauha. Perustuslakivaliokunta on monessa mielessä nyt paljon haltijana, ja jos joitakin korjauksia vielä tarvitaan, niin substanssivaliokunta [Puhemies koputtaa] on sitä varten. 
15.00
Jaana
Laitinen-Pesola
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Mietin tuossa itsekseni, miltähän tämä keskustelu kuulostaisi, jos näitten kaikkien uhkien sijaan puhuttaisiinkin tämän uuden mahdollisen mallin mahdollisuuksista. Voi olla, että yleisökin hämmästyisi, että me osaamme katsoa myös tulevaisuuteen mahdollisuuksien kautta. Aivan liian paljon keskustelussa ovat esillä nämä erilaiset mallit, on se sitten maakuntamalli tai markkinamalli, kun kysymys on kuitenkin ihmisten palveluista. Tarkoituksena on tehdä uudistus, jossa ihminen saadaan keskiöön. Valinnanvapaus lisää ihmisen itsemääräämisoikeutta. Kun palveluiden järjestäjiä jatkossa on vain 18 nykyisen 180:n sijasta, minä uskon, että on mahdollisuus myös niitä hyviä käytäntöjä jatkossa levittää, ainakin huomattavasti paremmin kuin tällä hetkellä. Eli keskitytään vaikka mahdollisuuksiin. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Arvoisat edustajat, myönnän tässä vaiheessa puheenvuoron ministeri Terholle. Myös hänellä on välttämättömiä työmenoja. Otetaanpa lisävauhtia tätä kautta. — 2 minuuttia puhujapöntöstä. 
15.01
Eurooppa-, kulttuuri- ja urheiluministeri
Sampo
Terho
Arvoisa puhemies! Todella edellinen puheenvuoro oli erinomainen siinä, että se palautti oleellisen keskiöön, ihmisen. Uudistuksen tarkoitus on taata ihmisille paremmat palvelut, [Välihuutoja] ja me puhumme nimenomaan palveluista, jotka koskettavat meitä kaikkia.  
Ensimmäinen asia, mitä pidän erittäin tärkeänä tämän uudistuksen myötä, on se palveluiden yksinkertaisuus nimenomaan sen tavallisen ihmisen kannalta. [Välihuutoja — Puhemies koputtaa] Hän tulee vain sinne palveluntarjoajalle, ja siitä eteenpäin häntä autetaan kaikin tavoin. 
Erittäin tärkeää on myös tasavertaisuus. Valinnanvapaus tulee nyt kaikille. Se, mikä ennen on ollut rikkaiden etuoikeus, tulee kaikkien perusoikeudeksi, [Ben Zyskowicz: Hyvin sanottu!] ja on siinä mielessä erittäin erikoista, että nimenomaan punavihreä oppositio vastustaa tätä, että kaikki saisivat samat oikeudet kuin hyvätuloiset ovat saaneet. [Välihuutoja] 
Yhteiskuntavastuu on erittäin tärkeä osa tätä uudistusta. Sinisille on ollut hyvin tärkeää, että palveluntuottajina toimivat yritykset myös toimivat avoimesti. Valinnanvapauslaissa säädetään yleinen avoimuusvelvoite ja yhteiskuntavastuu, jotka koskevat sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palvelujen ja asiakassetelipalvelujen tuottajia. Tämä on tärkeä osa uudistusta, ja uskoisin, että tästä on yksimielisyys täällä salissa. 
Kustannusten kasvun hillintä on se, mistä on paljon keskusteltu, ja nyt on tärkeää ymmärtää, että kustannusten kasvuun ei tulla puuttumaan ikään kuin leikkauksen kautta, vaan sitä varten tämä uudistus tehdään. Kustannusten kasvua hillitään tästä nykytilanteesta, joka on hallitsematon ja joka on 2000-luvulla riistäytynyt käsistä. 
Tässä on pitkään keskusteltu siitä, mitä mieltä oppositio ja asiantuntijat ovat. Nyt tänään kysyn oppositiolta: oletteko te valmiit kuuntelemaan asiantuntijoita myös silloin, kun he sanovat, että nyt tämä pitää viedä eteenpäin? [Ben Zyskowicz: No ei, eivät ne ole oikeita asiantuntijoita!] Nyt ollaan siinä tilanteessa. 
Demarit ilmoittavat vaihtelevasti päivittäin, mikä heille kelpaa ja mikä ei. Minä olenkin ihmetellyt, miksei Rinne esitä sitä omaa malliaan, mutta sitten huomasin, että sehän johtuu siitä, että te ette ole saaneet vielä sitä mallia, koska te halusitte pyytää EU:n notifikaatiota perussuomalaisten kanssa. [Puhemies koputtaa] Halusitte pyytää komissiolta ohjeita siitä, [Puhemies koputtaa] miten Suomen valinnanvapaus pitää järjestää, ja kun sitä ei nyt saatu, niin teillä ei sitten...  
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Ministeri, nyt joudun kyllä teidät keskeyttämään sopimuksemme mukaisesti. 
...ole ilmeisesti mallia tähän. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
On erittäin ikävää joutua puhumaan puhujan päälle, mutta silloin kun puhe ylittää yli 10 sekunnilla jo sovitun, on pakko se tehdä, keskeyttää sitä kautta. — Nyt myönnän vastauspuheenvuoron edellisen perusteella edustaja Rinteelle. 
15.04
Antti
Rinne
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! SDP:llä on malli, voitte tutustua siihen, arvoisa ministeri Terho. [Puhuja näyttää esitettä] Meillä on olemassa malli, tutustukaa siihen, se kertoo teille, miten on mahdollista rakentaa inhimillisempi sote. 
Arvoisa puhemies! On hienoa, että perustuslaki toimi niin kuin sen pitikin toimia tässä pakkoyhtiöittämisessä. Se esti sen, että kansalaisten palvelut alistetaan markkinamallille pakkoyhtiöitten kautta. Mutta hallitus antoi tilalle pakkosetelit, ja sen takia tätä mallia ei voi hyväksyä. On monta kertaa selitetty tälle eduskunnalle ja hallituspuolueille, minkä takia ei tätä mallia voida hyväksyä. Te voitte kysyä vaikka edustaja Lepomäeltä taikka pormestari Vapaavuorelta, mikä tässä mallissa mättää. Sieltä löytyy kyllä selitys. [Ben Zyskowicz: Onko teillä samat argumentit?] 
Arvoisa puhemies! Oleellista on se, että tässä uudistuksessa pitää toteuttaa ne alkuperäiset tavoitteet: se, että terveyserot [Puhemies koputtaa] lähtevät kaventumaan, se, että ihmiset saavat palveluita. Tässä on kysymys 200 000 työntekijästä [Puhemies koputtaa] ja miljoonista ihmisistä palvelujen tarvitsijoina. 
15.05
Anna-Maja
Henriksson
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies, värderade talman! Me tarvitsemme lisää lääkäreitä meidän terveyskeskuksiin, siitä oikeastaan tämä kaikki lähti. Me tarvitsemme yhdenvertaisempia palveluita ja niin edelleen. 
Arvoisa hallitus, nyt teillä on valinnanvapausmalli, jota ette aio lähettää EU:lle notifioitavaksi. Kuitenkin hallituksen omassa esityksessä sanotaan näin: ”Täysin varmaa vastausta siitä, millainen on esitettävän valinnanvapausjärjestelmän EU-valtiontukioikeudellinen luonne, on mahdotonta antaa.” Sitten sanotte vielä, että ”EU:n valtiontukisääntely koskee vain niin sanottua taloudellista toimintaa”. Tämäkin on faktaa. No sitten tulee näin: ”Henkilökohtaisen budjetin osalta hintakilpailun mahdollisuus viittaa hyvin vahvasti taloudelliseen toimintaan. - - Se, että asiakkaalla on mahdollisuus vaihtaa palveluntuottajaa, viittaa taloudelliseen toimintaan. - - Slovakian järjestelmästä tehty tuore ratkaisu kasvattaa riskiä siihen, että Suomen valinnanvapausjärjestelmän voitaisiin tulkita olevan ainakin osittain taloudellinen.” Arvoisa hallitus, minkä takia ette pelaa varman päälle ja lähetä tätä koko pakettia EU-komissiolle notifioitavaksi? 
15.07
Silvia
Modig
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Kyllähän tässä hallitus tuntuu unohtaneen ne alkuperäiset tavoitteet: saumattomat hoitoketjut, paremman hoivan ja tasavertaisen hoitoonpääsyn. Valinnanvapauden alle on luotu monimutkainen himmeli, joka entisestään monimutkaistaa meidän järjestelmää. 
On selvä, että meidän väestörakenteemme tuo meille jatkossa haastetta, kun ikääntymisen myötä kasvavat kustannukset. Ja kustannusten nousun hillitsemiseen hallitus on luonut maakunnan kautta tulevan rahoituksen, jonka kokoon maakunta ei voi vaikuttaa. Uudellamaalla tämä tarkoittaa ensimmäisenä vuonna 300 miljoonan leikkausta, josta Helsingin osuus on 100 miljoonaa. Se vastaa kaikkia meidän terveyskeskuksiamme, kaikkia. Jos sitten maakunnan tarpeet ylittävät annetun raamin eli ihmisten hoidontarve ylittää annetun raamin, maakunnalla ei ole mitään muuta vaihtoehtoa kuin karsia palveluita tai nostaa asiakasmaksuja. Asiakasmaksut ovat meillä jo nyt Pohjoismaiden huippuluokkaa, ja jos katsotaan ulosottotilastoja, niin isoa osaa asiakasmaksuista joudutaan ulosoton kautta karhuamaan ihmisiltä. Miten valinnanvapaus toteutuu, jos ihmisillä ei ole varaa mennä lääkäriin? 
15.08
Heli
Järvinen
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tästä keskustelusta ja etenkin ministerien esittelypuheenvuoroista päätellen sote tullaan viemään maaliin saakka tekemättä niitä korjauksia, joita asiantuntijatkin ovat edellyttäneet. Tämä sote-pelaaminen, soten vieminen loppuun, on vähän kuin pokerin pelaamista 20 miljardin euron peruspotilla. 20 miljardia on siis sosiaali‑ ja terveyspalveluiden summa tällä hetkellä Suomessa, kun valtion vuosibudjetti on noin 55 miljardia. Tämä kuvaa tätä suuruusluokkaa. Ja selvää on se, että tässä pelissä me tulemme joko häviämään tai voittamaan. 
Tätä maakuntamallia, jossa on 18 maakuntaa, pystytään myöhemmin vielä peukaloimaan ja säätelemään, mutta toivoisin ministereiltä vastausta siihen, miten me tulemme muuttamaan valinnanvapausmallia sen jälkeen, kun kerran kaikki kädet on avattu, kaikki on avattu. Mikä on se menetelmä, mikä on se käsijarru, jota me voimme käyttää sen jälkeen, [Puhemies koputtaa] jos onkin jäämässä Musta Pekka käteen ja ne miljardien tappiot? 
15.09
Niilo
Keränen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Jokainen terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa työskennellyt tietää, että mitä aiemmin ongelmiin päästään käsiksi, sitä halvempaa ja edullisempaa ja helpompaa hoitaminen on. Kun meille on nyt tulossa valinnanvapaus sinne perus-soteen, niin tämähän takaa sen, että toimijoita on tulossa lisää, ja silloin sinne ongelmiin päästään nopeasti käsiksi, kun ihmiset sinne pääsevät, kaikki ihmiset varallisuudesta riippumatta. Erikoissairaanhoidon ja erikoispalveluiden asiakassetelit ovat ihan vastaavanlainen asia. Sillä päästään nopeammin hoitoon. Ja ihan todella tässä oikea-aikaisessa hoidossa ja hoivassa on todella suuret mahdollisuudet niitä kustannuksia hidastaa. 
Arvoisa puhemies! Se integraation oleellinen osa löytyy sieltä valinnanvapauslain 5 pykälästä, lukekaa sieltä. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Myönnän vielä pari kolme vastauspuheenvuoroa, ja sen jälkeen ministeri Saarikko vastaa.  
15.10
Eero
Heinäluoma
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Vuosi sitten ministeri Rehulan esittelystä tuotiin paketti tänne, ja silloin jo sanottiin, että tämä on välttämätöntä hyväksyä ja maa kaatuu. No, sitten tuli perustuslakivaliokunta, joka pysäytti tämän. Sen jälkeen on tehty nyt uutta valmistelua. Nyt hallitus on keksinyt uuden argumentin, miksi tämä pitää hyväksyä, ja se on se, [Sari Sarkomaan välihuuto] että kun tätä on niin kauan valmisteltu, niin huonommankin tavaran pitää kelvata. [Vasemmalta: Näin on!] Se on sama kuin se, että olet kaupassa tekemässä ostoksia ja sitten karauttaa myyjä paikalle ja sanoo, että avattu paketti on ostopäätös. 
Olisi ehkä kohtuullista, että eduskunta tekisi nämä muutokset, joita asiantuntijat ovat moneen kertaan esittäneet mutta joista vain pieni osa tuli hallituksen esityksessä korjattua. Jos tätä ei korjata, niin olemme vaikeuksissa. Tästä on tulossa Suomen historian suurin harhalaukaus, miljardiluokan harhalaukaus, jonka seurauksia kukaan ei tiedä. 
15.11
Kalle
Jokinen
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Hiukan masentaa tämä keskustelun taso. Täällä on uhkailua, täällä on pelottelua, täällä on toisten puheiden tahallista väärin ymmärtämistä, ja kysymys on kansalaisten terveydelle aivan olennaisista palveluista, joita nyt ollaan uudistamassa. 
On vaikea uskoa, että tänään on julkistettu YK:n raportti, jossa todetaan, että Suomi on maailman onnellisin maa. Se perustuu suomalaisten elinajanodotteeseen ja sosiaaliseen turvaan ja tukeen, joita yhteiskunta luo, [Välihuutoja] ja me olemme tälläkin hetkellä takaamassa lisää tätä elinajanodotetta, luomassa sosiaalista tukea ja luomassa luottamusta kansalaisiin, että he voivat luottaa, että palvelut saadaan. Se luottamus on hyvin tärkeää, ja minä kysynkin nyt edustaja Rinteeltä, voiko teidän puheisiinne luottaa, kun vuosi sitten te sanoitte, että sote-uudistus pitää toteuttaa ja viedä satamaan, toivoitte, että pakkoyhtiöittäminen jää pois ja valinnanvapaus [Puhemies koputtaa] toteutetaan laajana tällä mallilla, silloin on hyvä. Nyt pakkoyhtiöittäminen on pois, [Puhemies koputtaa] valinnanvapaus toteutuu. Voivatko, edustaja Rinne, teidän puheisiinne luottaa suomalaiset, jotka odottavat terveyspalveluja? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Jospa kuitenkin vastauspuheenvuoro edustaja Guzeninalle. 
15.12
Maria
Guzenina
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ei hallituksen ongelma ole se, että oppositio vastustaa tätä hallituksen sote-maku-sekasikiömallia, vaan ongelma on se... [Välihuuto keskustan ryhmästä] — Kuunnelkaa, älkää huudelko, kuunnelkaa. — Ongelma on se, että teidän omatkaan asiantuntijanne eivät usko tähän malliin. 
Ja kun täällä valtiovarainministerikin siteerasi tätä Iltalehden kyselyä, niin käydään nyt läpi tämä kysely. Iltalehti tiedusteli hallituksen sote-asiantuntijaryhmän jäseniltä, pitäisikö sote- ja maakuntauudistus viedä läpi hallituksen mallin pohjalta. Yhdeksän asiantuntijaa pitää mallia riittävän hyvänä, neljä asiantuntijaa torjuisi sen top tykkänään, kaksi asiantuntijaa ei ottanut asiaan tässä vaiheessa kantaa, yksi ilmoitti, ettei hallituksen mallia voi hyväksyä sellaisenaan, kahta asiantuntijaa ei saatu kiinni, [Eduskunnasta: Ohhoh!] ja te väitätte, että enemmistö teidän omista asiantuntijoistanne hyväksyy tämän mallinne. Luetteko te lehtiä? [Puhemies koputtaa] Ei hyväksy. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Ja vielä vastauspuheenvuorot, ensiksi edustaja Turuselle ja sitten edustaja Myllykoskelle, ja sen jälkeen ministeri Saarikko. 
15.14
Kaj
Turunen
sin
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tästä keskustelusta huolimatta tämä on ilon ja onnen päivä, että vihdoinkin tämä lakipaketti on lähetekeskustelussa eduskunnassa ja lähtee täältä valiokuntiin, [Hälinää] tämä asia etenee. 
On valitettavaa, että kansanedustajista osa on laittanut jopa tänään tiedotteita siitä, että tämä on suomalaisille pk-yrityksille jotenkin huono ratkaisu. Itse asiassa kun katsoo, miten tämä vaikuttaa suomalaisiin pk-yrityksiin, niin varsin positiivisesti silloin, kun on tämä henkilökohtainen budjetointi ja sitten myöskin nämä palvelusetelit ja tätä kautta annetaan valinnanvapaus asiakkaalle itse päättää. Tämä mahdollistaa myöskin suomalaisten pienten yrityksien mukanaolon sotessa. 
Ainoastaan siitä kysyisin nyt ministeriltä, kun sote-keskuksissa sosiaaliohjausta ja ‑neuvontaa antavan vaaditaan olevan työsuhteessa [Puhemies koputtaa] sote-keskukseen: miksi hänkin ei voisi olla ammatinharjoittaja niin kuin lääkärit voivat? 
15.15
Jari
Myllykoski
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Voi olla, että tämä keskustelu on hämmentävää hallituspuolueiden osalta, kun oppositio haluaa tuoda esille asiantuntijoiden näkemyksiä ja myös omia näkemyksiään, huoliaan siitä, mitä tämä tarkoittaa jatkossa. [Eero Heinäluoma: Hirmuista!] 
Olisi hyvä kuulla myös ministeriltä, mitenkä voimme varmistaa, että parhaat käytännöt 18 alueella tulevat toteutumaan. Kuka on se hämähäkki, miten me voimme varmistaa niin, että se kaikki toteutuu myös? On huomattava se, että maakunnissa on erilaisia poliittisia voimia, joihinka nämä kaikki teidän tässä ja erityisesti ministeri Orpon tuomat leikkurimallit ja palkitsemismallit... Se riippuu politiikasta ja sen harjoittamisesta, maakunnan poliittisista voimasuhteista. Ei sitä pystytä takaamaan alueellisesti tasa-arvoisesti, ja minä kysyisinkin: millä varmistetaan, että poliittinen päätöksenteko ja valtasuhteet eivät eriarvoista eri alueilla palvelun tarvitsijoita? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Arvoisat edustajat, jotta saadaan vähän lisää jännitettä tähän kohta alkavaan ministerin puheenvuoroon, myönnän vielä vastauspuheenvuorot edustajille Rinne, Heikkinen ja Aalto. 
15.16
Antti
Rinne
sd
(vastauspuheenvuoro)
Kiitos, arvoisa puhemies! Pyysin puheenvuoroa nimenomaan vastatakseni kokoomuksen eduskuntaryhmän puheenjohtajalle. 
Hallituksen asiantuntijoista, siis hallituksen asiantuntijaryhmästä, puolet on sitä mieltä, että tätä voidaan viedä eteenpäin, että on riittävästi tässä asiassa. Puolet ei vastaa tai on vastaan tätä koko hallituksen uudistusta — hallituksen omasta asiantuntijaryhmästä. Teidän omasta joukostanne oma kansanedustajanne Lepomäki ja sitten pormestari Vapaavuori, joka ilmeisesti vetää kokoomuksen toisia rattaita, kertovat, että tämä uudistus pitää kaataa, että tämä uudistus on vaarallinen maan kannalta, tämä uudistus on kaupunkien kannalta mutta ihmistenkin kannalta vaarallinen. Teidän oma puoluetoverinne kertoo näin. Kysykää sieltä, mikä on oikea vastaus tähän. 
Sosiaalidemokraateilla on oma vaihtoehto, jonka takana me seisomme. [Puhuja näyttää esitettä kädessään] Olemme valmiit tekemään inhimillisen soten, joka toteuttaa sote-ratkaisun sillä tavalla, että ihmiset saavat palveluita, pääsevät palveluihin, huolehtii siitä, että kustannukset pysyvät hallinnassa. Tämä malli on parempi [Puhemies koputtaa] kuin se, mitä hallitus esittää. 
15.17
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Edustaja Rinne, lukekaa jossain vaiheessa, mitä siinä paperissa lukee. Te vain kerrotte, että teillä on vaihtoehto, mutta teillä ei ole sanaakaan argumentoida, mitä teidän vaihtoehdossanne on, koska sitä ei taida olla.  
Siis miltä ihmisistä kuulostaa tämä keskustelu tällä hetkellä? Täällä vihreät viittaavat pokerinpeluuseen, demareilla puhutaan harhalaukauksesta. [Pia Viitanen: Kyllä!] Toinen siellä pyytää, että lukekaa iltapäivälehtiä, kun teette päätöksiä. Hyvänen aika, me teemme historiallista uudistusta ihmisille, ihmisiä varten. Siitä tässä on kyse. [Välihuutoja] 
Ja tärkein kysymys teidän argumenteistanne: Onko teillä pöydillä se edellinen valinnanvapauslakiesitys vai se, jonka näitten asiantuntijoitten kritiikin kuultuaan hallitus on tänään tuonut tänne meille käsiteltäväksi? [Puhemies koputtaa] Kummasta paperista on kyse? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Ja vielä vastauspuheenvuoro, edustaja Aalto. 
15.18
Touko
Aalto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Pöydällä on kaksi keskustelua. Ensimmäinen keskustelu liittyy tähän markkinamallin sisältöön ja toinen keskustelu siihen, pitääkö tämä viedä epätäydellisenäkin eteenpäin ja läpi. Asiantuntijat ovat ottaneet kantaa siihen, että uudistus pitää saada eteenpäin, mutta he laittavat toivonsa eduskuntakäsittelyyn. Tämä on olennaista. Ja se on pakko sanoa tässä yhteydessä, että on hyvä asia ja annan tunnustusta hallitukselle siitä, että asiakasseteleitten laajentaminen erikoissairaanhoidon palveluihin poistettiin ja siirtymäaikoja pidennettiin, se on hyvä asia. Mutta kaikilta muilta osin kaikki asiantuntijalausuntojen kritiikki on edelleen voimassa, ja sen takia vihreät tuovat esiin tässä keskustelussa, että tästä markkinamallista pitää luopua. Meille kelpaa se, että edetään ja lähdetään liikkeelle vaikka tältä maakuntapohjalta, koska tässä keskustelussa on ollut esillä semmoisia ongelmia, joita voidaan korjata myöhemmin, ja semmoisia ongelmia, jotka ovat peruuttamattomia ongelmia. Tämä markkinamalli on peruuttamaton ongelma. Valinnanvapautta voidaan hyödyntää kokeiluiden kautta [Puhemies koputtaa] pikkuhiljaa mutta ei tämmöisenä hyppynä tuntemattomaan. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Ja ministeri Saarikko, 4 minuuttia. 
15.19
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
Arvoisa puhemies! Kysymyksiä on pitkä liuta. Yritän vastata sekä pienempiin että isompiin. 
Aloitan aivan pienestä, joka jäi mieleeni. Edustaja Aalto, te nostitte esimerkiksi oman kotikaupunkinne hyvänä esimerkkinä valinnanvapaudesta. Näin itse asiassa on, koska hallitus on juuri kohdentanut rahaa useita miljoonia hakumenettelyn perusteella kotikaupunkiinne, jossa virkakunnalta saamieni tietojen mukaan 130 000 asukkaan alueella valinnan on tehnyt tämän oikeutuksen myötä 4 500 kansalaista. Valtaosa ei ole siis halunnut liikkua vielä tämän nykylainsäädännön pohjalta, osa on halunnut. Mutta tämähän perustuu juuri palvelusetelikokeiluun, joka pohjustaa tätä valinnanvapauden aikakautta, ja siksi teidän kotikaupunkinne tilanne on kovin erilainen kuin vaikkapa oman kotikaupunkini tai monen muun kollegan tässä salissa. 
Arvoisa puhemies! Täällä on aika voimakkain sanakääntein maalattu uudistuksen aiheuttamaa tulevaisuutta, ja minun on ollut vaikea ymmärtää ja erottaa, kuka vastustaa järjestämisen rakennetta, maakuntapohjaa, ja kuka vastustaa valinnanvapautta. Myös argumentit menevät ehkä vähän sekaisin. Siitä olen kuitenkin varma — ja tämä ei ole positiivinen huomio, tämä on tosiasia — että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistus on välttämätön. Kyllä, se pitää sisällään kustannusten hillintätavoitteen, joka on Suomen tulevaisuuden kannalta välttämätön. Minusta tuntuu, että te syytätte tätä uudistusta sellaisista tosiasioista, jotka ovat edessämme joka tapauksessa, ja ne liittyvät väestömme ikärakenteeseen ja huoltosuhteeseen ja siihen hyvinvointiyhteiskunnan lupaukseen pitää kaikista huolta, joka edellyttää toimintatapojen ja myös rakenteiden uudistusta. 
Minusta arvokas huomio oli luottamuksen säilyttäminen julkiseen järjestelmään kokoomuksen eduskuntaryhmän puheenjohtajalta. Sellaista ei ole ollut havaittavissa viime aikoina, kun kehitys on ollut hyvin tempoilevaa, sirpaloitunutta ja kansalaiset ovat myös siirtyneet oman rahansa turvin — kenellä on ollut mahdollisuus — yksityisten palvelutuottajien pariin esimerkiksi vakuutusten avulla. Heikkenevä huoltosuhde, sitä kautta väistämätön tarve muutokseen, on tosiasia, ja siitä ei voi syyttää tätä valittua uudistuksen mallia. 
Arvoisa puhemies! Muutamia yksittäisiä huomioita: 
Edustaja Louhelainen, te tiedustelitte omaishoitajien asemasta. Omaishoitajan vapaapäiväjärjestelmä, joka on lain tuoma oikeus, voidaan jatkossa toteuttaa henkilökohtaisella budjetilla tai asiakassetelillä. 
Edustajat Lindtman, Östman ja Huovinen, ainakin te nostitte esiin huolen integraatiosta. Se on perusteltu ja yhteinen. Siksi kerroinkin jo puheenvuorossani, että esityksessä valinnanvapaudesta on kokonainen luku varattu pykäliä integraation turvaamiseen. Ja fakta on kuitenkin myös se, että pykälät ovat kaiken tausta ja lähtökohta, mutta parhaiten integraatio — siis ihminen kokonaisuutena, saumattomat hoitoketjut — toteutuu sillä, että tietojärjestelmät laitetaan kuntoon. Se on ensimmäinen lähtökohta, jotta me voimme aidosti ja avoimesti puhua siitä, että palveluissa on yhteinen hoitoketju. Kansallisesti me olemme edenneet ihan hyvään suuntaan Kanta-palvelun kautta, ja nyt tätä vahvistamalla, kaikki toimijat siihen vahvemmin liittämällä, meillä on mahdollisuus toteuttaa integraatio aidosti. 
Edustaja Meri, te nostitte esiin hallitusohjelman portaat. Olen aivan samaa mieltä kanssanne, että porras, johon liittyy rahoituksen yksinkertaistaminen, on iso osa sotea, ja se lainsäädäntö on tulossa eduskuntaan. Me olemme purkamassa monikanavaisen rahoituksen lääkekorvauksista, matkoista, kuntoutusjärjestelmästä, yksityislääkäreiden Kela-korvauksista vahvemmaksi yhteiseksi potiksi niin, että sote todella on rahoituksellisestikin kokonaisuus. Hallitus ei ole unohtanut tätä tavoitetta, josta ymmärtääkseni on ollut suuri poliittinen yksimielisyys periaatteen tasolla olemassa. Monikanavarahoitukseen liittyvää lainsäädäntöä tuodaan eduskuntaan vielä tämän vaalikauden aikana. [Puhemies koputtaa] 
Myös pk-yritysten asemasta olitte huolissanne. Nimenomaan asiakassetelit ja henkilökohtainen budjetti [Puhemies koputtaa] ovat väylä sen varmistamiseen. 
Muihin vastaan mielelläni myöhemmin. 
15.24
Arja
Juvonen
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Luottamus, se on erittäin tärkeä asia, ja täytyy sanoa, että välillä koen olevani pahassa unessa. Tämä on kuin toiveunta: paljon suitsutusta, hyvää ja kaunista ja lupausta siitä, että varmasti pääsee palveluihin. Tiedättekö, mikä on se mittari, jolla mittaroidaan, pääseekö ihminen palveluihin? Esimerkiksi hoitotakuu: Aiotteko nyt tehdä jotakin, kun lupaatte sieltä kauniisti, että ihmiset pääsevät helpommin palveluihin, ihmiset saavat paremman hoidon, saavat nopeammin avun vaivoihinsa? Tuleeko hoitotakuuseen jonkunlaista muutosta? 
Tanskassa tehtiin kuntauudistus aikoinaan, ja siinä luvattiin, että hallintokulut vähenisivät ja hallintotehtävissä olevien henkilöiden määrä vähenisi. Siellä kävi juuri päinvastoin, elikkä kustannukset kasvoivat ja johtotehtävissä olevat ihmiset lisääntyivät. Käykö meille samalla tavalla? 
Entäpä sitten tämä vanhustenhoito? Millä tavalla te turvaatte sen, että ikäihminen, joka ei itse pysty valitsemaan, saa hyvän palvelun itselleen? Ja entäpä sitten näitten yksityisten toimijoiden toiminta? Jos henkilö menee sote-keskukseen, joka on yksityinen, pääseekö sieltä erikoissairaanhoitoon [Puhemies koputtaa] julkiselle vai sinne yksityiselle? Lähteekö lähete niin että asiakas maksaa? 
15.25
Matti
Torvinen
sin
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ensimmäisenä tietenkin tässä tulee mieleen, että tunnelma on kuin Rovaniemen markkinoilla, siellä kintaskauppias huutaa vasemmalta, tai minusta oikealta, että myytävänä suoria mutkia, myytävänä suoria mutkia. Mutta tosiasia on se, kun Rinne täällä kailottaa nyt niin rakkaaksi käynyttä Lepomäkeä, ja sanonpa sen Rinteelle, että se teidän nuorisojärjestön puheenjohtaja Mikkel Näkkäläjärvi, jota arvostan kovasti, on eri linjoilla nuorena miehenä kuin sinä ja minä vanhuksena. Eli hän kehottaa hyväksymään tämän mallin, ja se on minun mielestäni merkki siitä, että demareissakin muutosprosessi ja halukkuus tulevaisuuden hyväksymiseen on edessä. [Eduskunnasta: Toivoa on vielä!] — Toivoa on. 
Nyt pitää muistaa, että kaiken keskiössä on tavallinen ihminen ja hänen palvelunsa, ei se, että täällä poliittista liturgiaa entisiltä hallituspuolueilta ja nykyisiltä oppositiolaisilta saadaan. Nyt on käynyt niin, että hyvätuloisten yksityisten terveysvakuutukset ja työssä käyvien terveydenhuolto ovat tehneet [Puhemies koputtaa] suomalaisesta terveydenhuollosta epätasa-arvoisen. 
15.26
Markku
Eestilä
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Täällä puhutaan markkinamallista, ja ainakin minulla on semmoisia asiantuntijoitten papereita edessä, joissa yksityisten palvelutuottajien osuus tällä hetkellä terveysmarkkinoista on 6 prosenttia ja tämän suuren markkinavallankumouksen jälkeen prosentti nousee 13:een. Tämä prosenttiosuus ei ole kovin suuri, ja jos se nousee 13:een, niin se on pienempi kuin tällä hetkellä sosiaalipuolella yksityisten palvelutuottajien osuus. 
Arvoisa ministeri Vehviläinen, maakunnat ovat erilaisia. Itse tulen Pohjois-Savosta, jossa sairastavuusindeksi on maan korkeinta tasoa ja ikärakenne on aika vanhusvoittoinen, ja maakuntien rahoituslaskelmien näkökulmasta nämä luvut, mitä Pohjois-Savo tulee saamaan, ovat aika paljon pakkasella. Voisitteko hieman täsmentää koko salille, mikä merkitys on sairastavuusindeksillä ja ikärakenteella, ja erityisesti, kun nämä lasketaan yhteen, miten suuri tarve hoivaan ja hoitoon tulee tämmöisessä maakunnassa? 
15.27
Sari
Essayah
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Täällä hallituksen suunnalta on väitetty, että oppositiolle ei kelpaa muuta kuin täydellinen malli. Minä ainakin haluan uskoa siihen, että tähän malliin vielä tämän talon prosesseissa eli valiokunnissa voidaan saada parannuksia. Uskon, että voisimme sillä yhteistyöllä saavuttaa myöskin ne alkuperäiset tavoitteet, mitä tällä sote-uudistuksella on, sen yhdenvertaisuuden, integraation ja myöskin kustannusten hillinnän. 
Tässä kun olemme keskustelleet, niin aika paljon on puhuttu terveydenhuollon puolesta. Haluaisin tässä nyt nostaa esille tämän sosiaalipuolen ja erityisesti sen integraation siellä sosiaalipalveluissa. Meillähän on paljon ihmisiä, jotka terveyspalveluitten lisäksi tarvitsevat myöskin niitä sosiaalipalveluita. Tämä perustuslakivaliokunnan tekemä linjaus siitä, että hallintotehtävät kuuluvat yksinomaan viranomaisille, on sinällänsä aivan oikea, mutta se vaikuttaa sitten siihen, mitä siellä sote-keskuksessa voidaan näitten sosiaalipalveluitten puolella tehdä. Nyt olisinkin halunnut kuulla ministeriltä, millä tavalla nämä sosiaalipalvelut saadaan nyt tulevaisuudessa todellakin tähän integraatioon [Puhemies koputtaa] mukaan. 
15.28
Timo V.
Korhonen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Soten järjestäminen, selkeyttäminen lähes 200 järjestäjältä 18 maakunnalle, on monella tavalla hyvin selkeä ja luonteva ratkaisu, koko tämän uudistuksen peruskivi. Kun siihen vielä lisätään se, että maakuntien ihmiset pääsevät maakuntavaaleilla vaikuttamaan omiin palveluihinsa, on erittäin hyvä paketti. 
Mutta täällä puhutaan uhkakuvista ja siitä, miksi muutos ei ole mahdollinen. Se, miten toimivat palvelut järjestetään, ratkaistaan kuitenkin lopulta siinä, millä tavalla maakunnat pystyvät näitä omia järjestelmiään kaiken kaikkiaan rakentamaan. Siellä maakuntatasolla löydetään ne oikeat ratkaisut, ratkaisut, jotka vastaavat niihin maakuntatason olosuhteisiin. Nyt on tärkeää tehdä täällä nopeasti ratkaisut ja varmistaa maakunnille valmistelurauha ja antaa täältä myös taloudelliset resurssit niitten valmisteluun. 
15.30
Kari
Uotila
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Me täällä oppositiossa — asiantuntijat myös — olemme kritisoineet ja pelkäämme kustannusten hillintää, päinvastoin kustannukset saattavat kasvaa. Pelkäämme tasa-arvon toteutumista ja pelkäämme hoidon ja hoivan laadun ja saatavuuden riittävyyttä. Niin tekee myös hallitus. Niissä papereissa, joita meille nyt on jo valiokunnassa esitelty, joissa tätä valinnanvapautta avataan, varoitellaan, siellä kerrotaan, että asiakaspalveluseteleitä käyttävät tuottajat voivat valikoida asiakaskuntaa, jolloin monet jäävät sitten maakuntien palveluiden harteille. Toteuttaako se tasavertaisuutta? Hallitus itse toteaa, että uudistukseen sisältyy sekä kustannuksia hillitseviä elementtejä että kustannuksia kasvattavia elementtejä. Hallituksen omassa esittelymateriaalissa todetaan, että ellei tämä maakuntia koskeva budjettirajoite toimi, niin sitten tingitään laadusta ja saatavuudesta. [Sirpa Paatero: No niin!] Mikä hyvä uudistus se on, jossa laadusta ja saatavuudesta joudutaan tinkimään ja kustannukset nousevat ja epätasa-arvoisuus lisääntyy? [Eduskunnasta: Ei kovin hyvältä kuulosta!] 
15.31
Krista
Kiuru
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! On hyvä todeta, että ei tässä olla ensimmäistä kertaa pappia kyydissä tällä valinnanvapausesityksellä, ja on muistettava, että eduskunnan päättynyt työ on nyt raportoitavissa myös asiantuntijoiden osalta siltä osin, mitä tämä valinnanvapaus käytännössä tarkoittaisi erityisesti rahoituksen osalta, ja siihenhän ei ole vielä tullut muutoksia. Hallitukselta tältä osin monet jo esitetyt — lähes 300 — asiantuntijalausunnot kertovat karua kieltä siitä, että tällä uudistuksella, tällä valinnanvapausmallin lisällä, on 2020 tilanne se, että maakunnilla on liian vähän rahaa käytettävissä, [Mikaela Nylander: Juuri näin!] ja se tosiasia ei ole valitettavasti mihinkään muuttunut. 
Nämä epäkohdat, joita täällä keskustelussa on tullut esiin, ovat kyllä pysähtymisen arvoisia. Ei täällä tässä terveysprojektissa, jossa meidän kaikkien pitäisi olla mukana, pidä vähätellä näitä riskejä, joita esiin on tuotu. Hallituksen oma esityskin lähtee näiden riskien aivan rehellisestä kuvauksesta. Kyllä minusta on järkevää käydä keskustelua siitä, kun yhteisiä verovaroja käytetään, miten ne kohdennetaan. Ei kai voi olla niin, että valinnanvapaus [Puhemies koputtaa] koskee vain kaupunkeja ja vain rikkaita suomalaisia, niin kuin näyttää nyt käyvän. 
 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
No nyt, arvoisa edustaja, taas 20 sekuntia ylittyy. 
15.32
Veronica
Rehn-Kivi
r
(vastauspuheenvuoro)
Värderade talman, arvoisa puhemies! Suomalaisen terveydenhoidon suurimpana pullonkaulana ovat pitkät jonotusajat terveyskeskuksen lääkärille. Näin on todettu olevan. Siksi kysyn: Miksi ryhdytään näin jättimäiseen, kankeaan ja kalliiseen hallintouudistukseen, kun ongelman voisi ratkaista toimintatapojen huolellisella tarkistamisella, paremmalla johtamisella sekä asianmukaisilla ja oikein kohdennetuilla resursseilla? Miksi myös ne kunnalliset palvelut, jotka tällä hetkellä ovat hyvin toimivia ja asukkaiden arvostamia lähipalveluja, on siirrettävä maakunnille ja yksityisille tahoille, kunnallisissa ja julkisissa sote-palveluissa kun ei mielestäni ole todettu olevan suurta vikaa, ei ainakaan sellaista, jota ei pystytä korjaamaan maakuntauudistusta pienemmillä panostuksilla? 
Därför frågar jag: Varför behöver vårdreformen en landskapsreform? 
15.33
Seppo
Kääriäinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tämä sote-retki taisi alkaa 2005 Vanhasen ykkösen aikana, jolloin varsinkin valtiosihteeri Sailas kertoi hurjia lukuja sote-menojen kasvusta 10—20 vuoden sisällä ja kuntien mahdottomuudesta kantaa hartioillaan syntyvää taakkaa. Syntyi Paras-hanke. Monet hallitukset ovat yrittäneet tätä reformia saada aikaan, ja kaikki eduskuntapuolueet ovat olleet tässä hommassa mukana tavalla taikka toisella. 
Nyt käsillä on kaiken jälkeen kärsivällisesti valmisteltu kokonaisuus, ja se on mahdollista viedä nyt kyllä hyvin satamaan, totta kai huolellisen valiokuntavalmistelun kautta täällä eduskunnassa. Ja tätä satamaan vientiä ei tarvita maan hallituksen takia vaan palveluja tarvitsevan ja epävarmuudessa elävän suomalaisen takia. 
15.34
Laura
Huhtasaari
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Täällä ovat edustajat Sarkomaa, Zyskowicz ja Rehula kutsuneet oppositiota mukaan tähän yhteiseen malliin, mutta eikö yleensä ensin vakuuteta omat ja sen jälkeen yhteisenä rintamana ruveta houkuttelemaan oppositiota mukaan? Kyllä tässä nyt ihan jännittää, meneekö tämä läpi, saatteko te edes omat vakuutettua. Enkä ymmärrä, miksi te menette kaksilla rattailla. Vai hajoaako kokoomus? Se jää nähtäväksi. 
Suomalaisen terveydenhuollon suurin ongelma on terveyskeskukset ja ne jonot siellä. Meidän piti vahvistaa perustason palveluita, nyt nämä jonot siirtyvät erikoissairaanhoitoon. Meillä on myös ollut haasteena, että sote-jätit valtaavat alaa, se on nykytila, mutta tämä malli ei korjaa sitä, se pahentaa sitä, niin että yhä vaikeampaa on pienten ja keskisuurten yritysten päästä markkinoille. 
15.35
Hanna
Sarkkinen
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Hallituksen sote-mallin vaihtoehto ei ole uudistuksen tekemättä jättäminen vaan parempi uudistus. Markkinamalli on hallituksen soten ongelmien alkujuuri. Valinnanvapausesitys on perussyy siihen, miksi kustannukset uhkaavat paisua, miksi asiakasmaksut tulevat nousemaan, miksi palveluketjut pirstoutuvat, terveyserot kasvavat ja miksi edessä on EU-oikeudellisia ongelmia. 
Vasemmiston sote-malli on seuraava: Siirretään sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottamisvastuu maakunnille. Unohdetaan valinnanvapauslaki, joka on sote-ongelmien perussyy. Annetaan maakunnille verotusoikeus ja valta päättää siitä, miten palvelut järjestetään. Maakunnat voivat täydentää julkisia palveluita yksityisillä tarpeensa mukaan ilman pakkoa. Näin voitaisiin saavuttaa sote-uudistuksen alkuperäiset tavoitteet, pysyä aikataulussa ja edetä maakunnissa tehdyn valmistelun kanssa. 
Arvoisa puhemies! Sote voidaan tehdä ilman markkinamallia, ja näin voitaisiin saavuttaa tavoitteet [Puhemies koputtaa] ja välttää nämä valtavat riskit. 
15.36
Jukka
Kopra
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Meillä on tällä vuosituhannella sote-kustannusten osuus noussut 6,8 prosentista 9,4 prosenttiin 15 vuoden aikana. Tämä tarkoittaa 5:tä miljardia euroa. Tällä hetkellä me olemme sellaisessa tilanteessa, että kustannusten kasvua ei voida hallita eikä perälautaa ole. Ainoa keino, millä terveysjärjestelmämme saa laskut maksettua, on se, että kunnat nostavat veroprosenttiaan sitten kun alkaa tulla pää vetävän käteen. 
Nyt tämä seikka otetaan haltuun, maakunnat hoitavat budjetin turvin terveyspalvelut. Ja jos tosiaan, niin kuin ministeri Orpo täällä jo sanoi, maakunta ei kykene tätä kustannustaakkaa hoitamaan, niin valtio puuttuu silloin peliin ja katsotaan, miten asia siellä hoidetaan. Tällä varmistetaan se, että terveyspalvelut jakautuvat tasapuolisesti ja tasa-arvoisesti kaikille suomalaisille ja palveluiden laatu paranee ja kustannukset pidetään hanskassa. 
15.37
Johanna
Karimäki
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Me kaikki haluamme, että vanhusväestömme saa hyviä sosiaali‑ ja terveyspalveluita ja lapset saavat laadukkaita ja moniammatillisia palveluita neuvolassa. Sosiaali‑ ja terveyspalveluiden uudistus tarvitaan, mutta tässä hallituksen mallissa isona, suurena riskinä on juuri se markkinallistaminen, mikä tulee tämän laajan valinnanvapauden kautta. Professori Martti Kekomäki on verrannut sitä väärinpäin pyörivään sirkkeliin. Suuret, monikansalliset yritykset voivat houkutella asiakkaita, haalia parhaat, terveimmät asiakkaat ja sysätä heidät sitten erikoissairaanhoitoon julkiselle puolelle, ja tällä tavalla kustannukset kasvavat ja julkinen puoli rapautuu, ihmiset eivät saa siellä hoitoa, asiakasmaksut kasvavat. 
Moni asiantuntija on vedonnut, että puutteet korjataan täällä eduskunnassa. Me vihreät olemme siihen valmiita. Meillä on oma sote-malli tehty jo vuonna 2010, ja siltä pohjalta on hyvin paljon elementtejä, joilla voidaan nyt tämä uudistus viedä eteenpäin, niin että hallituksen esityksen mallit korjataan. 
 
15.39
Kristiina
Salonen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ei sellainen väite pidä paikkaansa, että jos nyt mallia ei hyväksytä, niin palattaisiin takaisin johonkin nollapisteeseen. Maakunnissa on tehty jo vuosia parannuksia sosiaali‑ ja terveyspalveluitten osalta ja aivan viime vuosinakin on tehty monia uudistuksia. Ei se sieltä mihinkään lakkaa. On turhaa siis pelotella sillä. 
Edustaja Korhoselle toteaisin, että kuulosti erittäin hyvältä tämä, että maakunnat voisivat itse ikään kuin nostaa alueelle parhaat mahdolliset tavat järjestää sosiaali‑ ja terveyspalveluita, mutta pitää todeta, että juuri tämä hallituksen malli nyt rikkoo sen, että esimerkiksi Eksote ja Siun sote voisivat toimia sellaisina kuin ne on nyt rakennettu. Nyt niiden pitää väkisin alkaa pilkkoa teidän kahdenvälisten kauppojenne seurauksena omaa hyvää, toimivaa malliaan, jota on vuosikausia kehitetty. Tämä ei ole järkevää. 
 
15.40
Antti
Rantakangas
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Julkisuudessa olleiden tietojen mukaan Tradeka on lähtenyt innokkaasti mukaan sosiaali‑ ja terveysbisnekseen ostamalla alan merkittävän yrityksen. Puheenjohtaja Rinne, mitä te ajattelette siitä, että ryhmänne puheenjohtaja, monet edustajanne ovat olleet hyväksymässä näitä päätöksiä täällä hallintoelimissä yhdessä vasemmistoliiton puheenjohtajan ja ryhmän puheenjohtajan kanssa? Te olette kritisoineet hyvin voimakkaasti yksityisiä yrityksiä, sote-yrityksiä, ja puhuneet kermankuorinnasta ja niin edelleen ja tällä tavalla pyrkineet asettamaan ne erilaiseen tilanteeseen. Miksi te ajatte kaksilla rattailla? Täällä salissa te puhutte toisin, mutta samaan aikaan teidän edustajanne tuolla Tradekan hallinnossa toimivat toisin, ovat menossa yksityiseen bisnekseen mukaan hyvillä kokouspalkkioilla. Eikö tässä ole selkeä ristiriita? [Välihuutoja] Te siis annatte kansalaisille toisenlaisen kuvan kuin mikä on tosiasia. Ja te puhutte täällä, että pitää olla hyvä toimija. Onko tämä yksityinen bisnes nyt hyvä toimija tässä kokonaisuudessa valinnanvapauden kautta, joka on nyt laajenemassa riittävällä tavalla? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Tähän vastauspuheenvuorot, edustaja Lindtman ensin ja sitten edustaja Arhinmäki. 
15.41
Antti
Lindtman
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ensinnäkin edustaja Rantakankaan kannattaa tarkastaa faktat tästä päätöksenteosta, mutta on hupaisaa, että hallitus on tuomassa markkinamallin, jossa nimenomaan kansainvälisesti omistetuille suuryrityksille mahdollistetaan mielettömät markkinat, [Vasemmalta: Ja voitot!] ja sitten kun on joku kotimainen omistaja, niin sitä ollaan täällä kritisoimassa. [Vasemmalta: Se on paha!] Tämä on täysin epäjohdonmukaista politiikkaa, ja tämä Rantakankaan puheenvuoro itse asiassa osoittaa sen epätoivon, jossa hallitus on tämän mallin kanssa. 
Ministeri Saarikko, ei täällä kukaan sano, että pitäisi sote aloittaa alusta, eikä täällä kukaan ole sitä mieltä, että pitäisi betonoida nykyinen malli, jossa järjestäjiä on satoja. [Sirpa Paatero: Ei tietenkään!] Kyllä järjestäjiä pitää olla vähemmän, ja siitä saadaan hyöty, mutta se hyöty, joka nyt olisi saatavissa siitä, että meillä on vähemmän järjestäjiä, menetetään tällä markkinamallilla, joka tulee johtamaan siihen, että palvelut pirstoutuvat. Ja sote-keskuksessa tulee olemaan kaksi ovea: niille, joilla ei ole vakuutusta, sieltä ohjataan aina eteenpäin maakunnalle, ja niille, joilla on vakuutus, ja siellä laitetaan kuntoon. [Puhemies koputtaa] Eriarvoisuus tulee kasvamaan. 
15.42
Paavo
Arhinmäki
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Itsekin kuulun Tradekan edustajistoon, ja voin sanoa ensin edustaja Rantakankaalle, että kannattaa tarkistaa faktat, ketkä päätökset ovat tehneet. Yksikään teidän mainitsemistanne henkilöistä ei ole tehnyt näitä päätöksiä. [Vasemmalta: Ai ai ai ai!]  
Toinen huomio on se, että tässä tapauksessa kotimainen yritys osti ulkomaalaiselta pääomasijoittajalta jo olemassa olevan yrityksen. Se on teidän mielestänne ilmeisesti ongelmallista.  
Kolmas seikka on se, että — kuten julkisuudessa on kerrottu — esimerkiksi vasemmistoliiton edustajat eivät ole olleet ollenkaan innostuneita tästä hankinnasta. Mutta mitä tämä edellyttää? Tämä edellyttää yritykseltä parempaa henkilöstöpolitiikkaa kuin mitä aikaisemmin on tehnyt. 
Ja viimeiseksi: ajatus siitä, että me puolustaisimme Tradekaa vaalirahan takia, sehän on täysin omituinen, kun täällä me juuri kritisoimme tätä markkinamallia [Puhemies koputtaa] — teidän ajatustanne siitä, että yritettäisiin markkinoilta [Puhemies koputtaa] vetää rahat — eli yritämme kaataa sen. 
15.43
Antti
Rantakangas
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ensinnäkin on sanottava, että punapääoman historia ei ole kovin hyvä menneisyydessä. [Välihuutoja] Mutta arvoisat SDP:n ja vasemmiston edustajat, älkää yrittäkö kiemurrella tässä päätöksenteossa. Te olette edustajiston jäseninä olleet valitsemassa hallituksen jäseniä, kuten edustaja Gustafsson istuu siellä Tradekan hallituksessa. Se, että siellä on tehty hallituksessa päätökset, [Välihuutoja vasemmalta] totta kai tiedetään, ja fakta on siinä, mutta ette kai te voi kiertää tätä vastuuta. Te olette myöntäneet vastuuvapauden, te olette valinneet hallituksen jäsenen ja sitten siunanneet päätöksenne. [Antti Rinteen välihuuto] Olette olleet hiljaa tässä asiassa, mutta oli pakko nostaa tämä kansanvallan nimissä esille, niin että kansalaiset tietävät sen, että te pelaatte kaksilla korteilla, ajatte kaksilla rattailla. Te olette toisaalta markkinabisnestä edistämässä, toivotte, että se toimii hyvin, ja täällä te olette sitten kritisoimassa, että hallitus avaa kilpailulle ja valinnanvapaudelle näitä markkinoita. 
15.44
Simon
Elo
sin
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! En minä kritisoi sitä, jos Tradeka toimii näin Med Groupin kanssa, mutta teidän näkemyksillänne sen pitäisi olla vähintäänkin ristiriitaista. Ja mitä tulee sitten edustajistoon, niin luulisi, että edustajisto jonkin verran tietäisi, mitä hallitus tekee, mutta ilmeisesti ette tiedä. 
Mitä tulee asiantuntijoihin, niin jos yhdeksän asiantuntijaa sanoo, että hallituksen esitys on riittävän hyvä, niin se on sitten riittävän hyvä eli he kannattavat sitä. Ja silloin kun Heikki Hiilamo esitti kritiikkiä, niin moni vasemmistolainen oli sitä mieltä, että kyllä siinä on fiksu mies. Mutta kun Heikki Hiilamo sitten muuttaakin näkemystään fiksuna miehenä, niin teiltä sanotaan, että hän on takinkääntäjä [Välihuuto] — vasemmistoliitosta sanottiin, että Heikki Hiilamo on takinkääntäjä. Tämä on tässä erikoista. 
Sosiaalidemokraatit esittävät edelleen omaa malliaan, mutta edelleen kysyn teiltä, miten teillä se valinnanvapaus menee, onko teillä pakkoyhtiöittämistä, jota olette koko ajan vastustaneet. Kertokaa siitä meille tarkemmin. 
Edustaja Aaltoa ja vihreitä ihmettelen. Te sanotte kannattavanne kuntayhtymämallia, mutta jälleen te sanotte sitten kannattavanne myös maakuntamallia. [Puhemies koputtaa] Mikä se teidän mallinne on? 
15.45
Ritva
Elomaa
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Jokaiselle kansalaiselle on tärkeää, että tulevaisuudessa pääsee lääkärille, pääsee sairaanhoitajan pakeille, saa sosiaalipalveluja tarvittaessa ja pääsee myös erikoissairaanhoitoon iästä, varallisuudesta ja asuinpaikasta riippumatta. Tässä on mielestäni sote-uudistuksen keskeisin tavoite. 
Hallituksen malli esityksen mukaisella valinnanvapauslailla höystettynä ei varmista tämän tavoitteen toteutumista. Tuntuu, että itse palvelut ovat jääneet puoluepoliittisen kähminnän varjoon: keskusta tähtäimessään maakuntauudistus ja sen mukanaan tuoma vallan uudelleenjaon tuoma poliittinen potentiaali, kokoomus taasen puolestaan petaa yksityisille terveysfirmoille jättipottia veronmaksajien piikkiin. Puolueen nykyisten ja entisten vaikuttajien kytkökset terveysalan yrityksiin eivät voi olla herättämättä epäilyjä. Kysynkin hallitukselta: Oletteko sitä mieltä, että puoluepoliittinen peli on vaikuttanut tähän sote-soppaan tällä hetkellä? Perussuomalaiset ovat sitä mieltä, että uudistus tarvitaan, mutta nyt on ongelmia sotessa. Miksi ette korjaa niitä saman tien? 
15.46
Ville
Niinistö
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Paitsi että hallitus on tässä viemässä maakuntauudistuksessa sotea markkinoille, se myös tekee isoja muutoksia, jotka ennen kaikkea vaarantavat suomalaisen ympäristön ja luonnon tilaa. Eli ympäristöviranomaisilta ja ympäristöhallinnolta ollaan sitomassa kädet selän taakse ja estämässä heitä puolustamasta Suomen luontoa ja laillisuutta. Tässä maakuntauudistuksessa hallitus on tehnyt sellaisen päätöksen, että alueidenkäyttötavoitteita valtion viranomaiset eivät enää valvo. Professori Mäkinen Vaasan yliopistosta valtioneuvoston itse tilaamassa selvityksessä sanoo, että tämä muutos altistaa päätöksenteon korruptiolle. Siis kuntien ja maakuntien vallankäytön laillisuutta ei valvota. Sama pätee siihen, että koska itsenäistä yleisen edun valvontayksikköä ei perusteta ympäristöviranomaiselle sinne Luova-virastoon, niin kukaan ei valvo valtion viranomaisten puolesta sitä, että esimerkiksi luonnonsuojelulakia noudatetaan lupapäätöksissä myös silloin, kun ympäristöluvista päätetään. Te vaarannatte toimivan ympäristövalvonnan, [Puhemies koputtaa] ja tätä vastustaa myös korkein hallinto-oikeus. Kertokaa: miksi te olette ajamassa alas ympäristövalvontaa? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Myönnän tässä vaiheessa ministeri Saarikolle vastauspuheenvuoron. On niin paljon pyydettyjä vastauspuheenvuoroja, että riittäisikö, ministeri, 2 minuuttia? Kokeillaanpa mennä sillä eteenpäin. 
15.48
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ensimmäiseksi haluan todeta, että kiitos sosiaalidemokraateille, sain tutustua teidän malliinne. Haluan vielä varmistaa, että onhan tuo esite, jota jaatte, varmasti aivan tuore. Siinä viitataan niin monin kohdin pakkoyhtiöittämiseen, jossa hallitus itse asiassa on muuttanut nyt valinnanvapausmalliaan. [Välihuutoja sosiaalidemokraattien ryhmästä] Haluan myös kysyä teiltä: kun te esitätte tässä tällaista ehkä jonkinlaista kuntayhtymämallia, niin voisitteko sitä avata vielä vähän tarkemmin, koska nämä ovat juuri niitä seikkoja, joita perustuslakivaliokunta on useasti käsitellyt? Juuri siksi me esitämme nyt maakuntapohjaista mallia. Jäi tietyt asiat epäselväksi. Ja sen haluan todeta selkeästi, että pakkoyhtiöittämisestä on luovuttu valinnanvapauslainsäädännössä, eli siltä osin on ilo korjata tuo esitteenne virheellinen tieto. 
Yksittäisiin kysymyksiin yritän taas vastata:  
Edustaja Juvonen, hoitotakuu on lainsäädännössä siltä osin läsnä, että mikäli maakunta ei pysty nykyisen lainsäädännön puitteissa hoitotakuuseen vastaamaan erikoissairaanhoidossa, sillä on velvoite antaa asiakasseteli ikään kuin jonojen purun vuoksi tai toimia muutoin yhteistyössä muidenkin kuin oman tuotannon kanssa, jotta ihminen pääsee leikkausoperaatioon nopeammin. Muutoin hoitotakuun kokonaisuutta olisi hyvä tarkastella laajempana lainsäädännön uudistuksena, ja se varmaan jäänee tulevalle vaalikaudelle. 
Edustaja Arhinmäki aiemmin täällä viittasi arvostamamme asiantuntija Kekomäen haastatteluun. Siinä taidettiin todeta tästä hänen esittämästään viimeisimmästä mallista, että se ei olisi perustuslain mukainen. 
Edustaja Henriksson, te nostitte esiin notifikaatio-ongelman. Siksi hallitus ei ole notifioimassa esitystä, että me arvioimme esityksen olevan perusrakenteeltaan ei-taloudellinen malli ja siten olevan kansallisissa käsissä. Me myös tiedämme EU-suunnan ongelmat juuri Slovakia-ratkaisun jälkeen, ja olisi hyvin todennäköistä, että malliamme ei notifioitaisi eli EU:sta ei tulisi varmaa ratkaisua ehkä jopa vuosiin sille kannalle, jonka hallitus omassa mallissaan on ottanut. 
Asiakasmaksuista vielä, arvoisa puhemies, vasemmistolle: Asiakasmaksujen kokonaispottia hallituksen ei ole tarkoitus korottaa. Jokaisella palveluntuottajalla, yksityisellä ja julkisella, asiakasmaksut ovat samansuuruiset, ja tältä osin tietonne oli virheellinen. 
15.50
Sirpa
Paatero
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! Viime kausi loppui siihen, että kahdeksan puoluetta oli samaa mieltä siitä, että tarvitaan suuremmat hartiat, jotta sote voidaan kunnolla järjestää. Se oltiin silloin tekemässä kuntalain pohjalta. Kuntalain pohjalle perustui myöskin tämä meidän mallimme, ei kuntayhtymään, vaan että kuntalakiin olisi voitu lisätä suurempia kuntia, meillä nimellä ”aluekunta”, niin että siihen olisi sisällytetty myöskin vaalit elikkä valtuusto ja verotusoikeus. Tästä olimme samaa mieltä silloin, että ei tarvita erillistä maakuntalakia eikä tarvita erillistä valinnanvapauslakia, sillä nämä mainitut pilotit on tehty nykylain pohjalta. Näitä kahta lakia ei tarvittaisi ollenkaan, jos me haluaisimme tehdä sotea. Nyt on selvästi tekeillä jotain muuta, [Eduskunnasta: Byrokratiaa!] mistä olen hyvin pahoillani. 
15.51
Sari
Multala
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kuten täällä ollaan jo moneen kertaan käyty läpi tätä historiaa, niin tämä kuntapohjainenkin uudistus kaatui tähän eduskuntaan aikanaan, ja tokihan siitä varmasti uusia versioita voitaisiin aina kehitellä, mutta kannattaa kuitenkin muistaa se, että paitsi että meillä on perustuslain realiteetit, meillä on myös poliittiset realiteetit: pitää löytyä eduskunnan enemmistö, joka sen uudistuksen vie läpi. 
Sitten täällä aikaisemmin oltiin huolissaan esimerkiksi vanhusten ja vammaisten palveluista. Valinnanvapaus on nimensä mukaisesti vapautta valita, se ei ole pakko, ja tarvittaessa ihminen saa myös apua valinnan tekemiseen, ja jos ei halua valita, saa palveluita silti. Ja erityisesti haluaisin nostaa tämän henkilökohtaisen budjetin tuomat mahdollisuudet. Paljon palveluita tarvitsevat, kuten vammaiset ja heidän läheisensä, pääsevät näin vaikuttamaan omien palveluidensa sisältöön, ja vapaus valita henkilökohtaisen budjetin myötä on ratkaisu jopa [Puhemies koputtaa] kilpailuttamista vastustavan kansalaisaloitteen esille nostamiin huoliin. 
15.52
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kun te kokoomuksessa nyt puhutte tämän valinnanvapauden puolesta, niin kyllä suosittelen tutustumista taloustieteilijöiden ja tutkijoiden lausuntoihin, joita me olemme sosiaali- ja terveysvaliokunnassa saaneet. [Sari Sarkomaan välihuuto] Esimerkiksi Aalto-yliopiston professorit kirjoittavat: ”Taloustieteellinen analyysi osoittaa, että houkutteleville alueille syntyy palveluiden ylitarjontoja ja tarpeettoman hyviä sote-palveluita, kun taas toisille, harvaan asutuille alueille ei synny riittäviäkään palveluita.” Tämä johtaa siihen, että tosiasiallista valinnanvapautta ei tule olemaan Suomen maaseudulla, harvaan asutuilla alueilla. Sanotaan, että kepu pettää aina, mutta tällä kertaa voidaan sanoa, että kepu pettää myös äänestäjänsä. 
Suosittelen tutkimaan näitä analyysejä myös siitä näkökulmasta, mitä tapahtuu kustannuksille. Esimerkiksi maksuseteleistä Aalto-yliopiston professorit sanovat, että ne eivät erityisemmin edistä sote-palveluiden laatua, ne eivät erityisemmin edistä [Puhemies koputtaa] pienten suomalaisten yritysten toimintaedellytyksiä eivätkä ne edistä sitä, että yritysten voitot jäisivät Suomeen — ne karkaavat ulkomaille. Lukekaa [Puhemies koputtaa] nämä lausunnot. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Tähän vastauspuheenvuoro, edustaja Puska. 
15.54
Pekka
Puska
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässä keskustelussa on todella paljon viitattu erilaisiin asiantuntijamielipiteisiin. Asiantuntijoilla on erilaisia kantoja vuosien varrella. Toisin kuin poliittinen juupas—eipäs-keskustelu, asiantuntijat kiinnittävät huomiota tiettyihin ongelmiin, ja pikkuhiljaa mallia on parannettu, ja nyt huomattava määrä asiantuntijoita sanoo, että nyt tämä on riittävän hyvä, nyt pitää edetä toteuttamiseen. 
Ja mitä tulee, puhemies, näihin kustannuksiin, joista on paljon puhuttu, niin niistähän voidaan esittää mitä erilaisimpia teoreettisia laskelmia, että kustannukset nousevat tai laskevat, mutta yksi asia on varma: vain tehokkaammalla järjestelmällä voidaan rajallisilla julkisilla voimavaroilla saada enemmän terveyttä, päästään enemmän lääkäriin, hyödytetään niin Uuttamaata kuin koko Suomea. Ja tähän tosiaan liittyy aika paljon se, mitä on sanottu, että peruspalveluja vahvistamalla, tuomalla lisää kapasiteettia ja valinnanvapautta tähän voidaan mennä. 
Ja sanoisin vielä tästä EU:sta, että EU:ta ei pidä päästää laajenemaan alueelle, joka sille perussopimuksen mukaan ei kuulu: julkiseen, kansalliseen [Puhemies koputtaa] terveydenhuoltoon. 
15.55
Matti
Semi
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Hallitus on nyt tekemässä tätä isoa muutosta meidän palvelusektoriin. Se maakuntahallinto tulee valvomaan 31:n eri toimialueen toimintaa, ja näiden maakuntien rahoitus tapahtuu valtion erillisrahoituksella ja taksoilla ja maksuilla. Nyt kun maakunnasta tulee rahanjakaja sinne alueelle, niin se asettaa sen valintatilanteeseen: Jokainen tiedämme, että kun meillä on ikääntyvä väestö, niin sote-maksut ovat joka tapauksessa kasvamassa. Kuinka tulee käymään näille muille palvelualoille siinä vaiheessa, kun sote ylittää omat menonsa ja rahat loppuvat kesken? Mikä on se arvojärjestys, mistä karsitaan, mistä palveluista otetaan maakunnissa silloin pois? 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Edustaja Gustafsson oli pyytänyt vastauspuheenvuoron johonkin aikaisempaan puheenvuoroon. — Edustaja Gustafsson, teillä nyt vastauspuheenvuoro. 
15.56
Jukka
Gustafsson
sd
(vastauspuheenvuoro)
Puhemies! Tämä edustaja Rantakankaan puheenvuoro paljastaa kaiken sen hädän ja tuskan, joka hallituksella on tämän sote-esityksen suhteen. [Hälinää] Tradeka, osuustoiminnallinen yritys, on tehnyt päätöksen olla mukana hoivapalveluissa. Minä olen Osuuskunta Tradekan hallituksen jäsen enkä ole ollut tekemässä tätä päätöstä, jonka yhteydessä nimeni mainitsitte. [Susanna Huovinen: Joo, se on väärin!] Sen sijaan päätöksen on tehnyt Tradeka-yrityksen hallitus siitä lähtökohdasta, että on varmaan hyvä, että on yksi fiksukin yrittäjä hoivatoiminnassa, [Eduskunnasta: Ohhoh! — Välihuutoja] jolloin saamme tämmöistä vertailevaa tietoa siitä, miten tämä sote-uudistus etenee. Siis te levitätte väärää tietoa syyllistämällä yksittäisiä kansanedustajia asioista, joista he eivät ole olleet [Puhemies koputtaa] päättämässä. Hävytöntä, edustaja Rantakangas! 
15.57
Antti
Rantakangas
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Otetaan ihan rauhallisesti. Totta kai minä tiedän, että osakeyhtiö on tehnyt päätöksen, [Jukka Gustafssonin välihuuto] mutta omistajaohjaustahan käyttää emoyhtiön hallitus — käyttää omistajaohjausta ja antaa ohjeet, milloin mennään kaupalle ja ostoksille vai myydäänkö jotakin. Näinhän se menee. Elikkä juridisesti päätöksen tekee osakeyhtiön hallitus, mutta asiallisesti emoyhtiön hallitus on antanut ohjeet, ja viime kädessä edustajisto on hyväksynyt tämän koko prosessin, antanut vastuuvapauden ja kuitannut tämän linjan ja strategian muutokset. Tällä tavallahan tämä menee, ja se on syytä sanoa Suomen kansallekin suoraan. En ole syyllistänyt ketään, Tradekalla on täysi oikeus [Välihuutoja] mennä markkinoille, laajentaa toimintaa, mutta kun te SDP:n ja vasemmistoliiton poliitikot täällä sitten arvostelette hallitusta, että nyt on menty valinnanvapauteen ja avattu markkinoille näitä sosiaali- ja terveyspalveluita, niin tässähän se ristiriita on. [Välihuutoja] Elikkä poliittinen kaksilla rattailla pelaaminen oli se, minkä halusin [Puhemies koputtaa] nostaa Suomen kansan tietoon.  
15.58
Anna-Maja
Henriksson
r
(vastauspuheenvuoro)
Värderade talman, arvoisa puhemies! Jos me nyt keskittyisimme olennaisiin kysymyksiin [Susanna Huovinen: Aivan!] tässä esityksessä. Me tarvitsemme sote-uudistuksen. Valinnanvapaus on sinänsä hyvä asia, mutta me tarvitsemme sellaisen valinnanvapauden, josta meillä on varmuus, että se myös sitten pitää, emmekä sellaista, joka on riskialtis.  
Nyt, arvoisa hallitus, riittää, kun lukee hallituksen omaa tekstiä, jotta pääsee kärryille siitä, että tämä EU-notifiointiasia on äärimmäisen auki oleva asia. Hallitus tässä esityksessä perustelee sen, että ei kysytä komissiolta, sillä, että voi tulla sellainen tilanne eteen, että komissio esittää meille kysymyksiä, joihinka me emme voi vastata. Se on se syy, miksi notifikaatiota ei tehdä. Eihän se voi olla niin, että hallitus perustelee omaa kantaansa sillä, että voi tulla sellaisia kysymyksiä komissiolta, että me emme pysty niihin [Puhemies koputtaa] vastaamaan. [Välihuuto] — No, näin lukee tässä hallituksen esityksessä sivuilla 107—108. 
 
15.59
Hanna
Halmeenpää
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Olennaisiin asioihin kuuluu myös hallituksen maakuntalakipakettiin sisältyvä merkittävä ympäristöhallinnon organisaation uudistaminen nykyisistä ely-keskuksista ja aluehallintovirastoista osin maakuntiin, osin uuteen Valtion lupa- ja valvontavirasto Luovaan, joka on laajuudeltaan niin merkittävä, että ansaitsee tulla tässä keskustelussa käsitellyksi. Lakiesityksen paikoin väljistä ja avoimeksi jätetyistä kirjauksista johtuen vaarana on, että ympäristöhallinnon viranomaistyö ja resurssit osin sirpaloituvat ja heikkenevät entisestään. Esimerkiksi vesitalous- ja kalataloustehtävien hoidon nykyistä voimavarat ja osaamisen turvaavaa valtakunnallista vastuualuejakoa ei ole lakiesityksiin kirjattu lainkaan. Niiden mahdollinen organisointi jätetään maakuntien vapaavalintaiseksi tehtäväksi. Nykytilanteessa aluehallintovirastojen ympäristövastuualueilla on jatkuvasta resurssivajeesta johtuen ollut suuria vaikeuksia saavuttaa niille asetettuja ympäristölupien käsittelyaikatavoitteita. Henkilöstöä ja resursseja on vähennetty yhä edelleen myös ely-keskusten ympäristövastuualueilta. Ministerit sopivat keväällä 2015 [Puhemies: Aika!] henkilöstövähenemän 15 prosentiksi. Miten... [Puhemies keskeyttää puheenvuoron puheajan ylityttyä] 
 
16.01
Johanna
Ojala-Niemelä
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Soten osalta rahoitusratkaisulla on iso merkitys. Tämä käy päivä päivältä yhä selvemmäksi. Tämä 3 miljardin euron säästö on täysin tuulesta temmattu. On selvinnyt, että oma maakuntani Lappi on kärsijöiden kärkipäässä. Sieltä vähennetään 28 miljoonaa euroa. Lapissa ei voida säästää keskittämällä sosiaali- ja terveyspalveluja entisestään, koska välimatkat ovat jo nykyisellään pitkät. Tämä tulee johtamaan väistämättä siihen, että joko palveluja heikennetään tai palvelumaksuja nostetaan tai molempia. Meillä pohjoisessa näistä hallituksen toimista johtuen kuntapäättäjät ovat täysin hämmennyksissä. Tämän seurauksena ollaan sitomassa nopeilla yksityistämispäätöksillä kuntien käsiä vuosiksi eteenpäin. Tällä uudistuksella on avattu ovet sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityistämiselle, ja näin me kaikki joudumme veroillamme maksamaan tuottoa monikansallisten yritysten pääomasijoittajille. Tämä malli on susi jo syntyessään. Eikö nyt olisi aika perääntyä? 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Nyt annan vastauspuheenvuoron, ministeri Tiilikainen, minuutti. 
16.02
Asunto-, energia- ja ympäristöministeri
Kimmo
Tiilikainen
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Täällä on herätetty huolta siitä, miten tuo valtakunnallisen lupa- ja valvontaviranomaisen synnyttäminen vaikuttaa ympäristöhallintoon, ja voin sanoa, että hyvin vaikuttaa. Sirpaloitumisesta ei ole riskiä, sillä nyt meillä on neljä luvittavaa viranomaista, kolmetoista valvovaa viranomaista. Nämä voimavarat kootaan yhteen valtakunnallisesti yhtäläisin periaattein toimivaan viranomaiseen, joka kuitenkin sijaitsee kaikilla niillä paikkakunnilla, missä toimintaa on tälläkin hetkellä. 
Tuo yleisen edun valvonta kuuluu lupa- ja valvontaviranomaisen tehtäviin, ja siellä jokainen lupaharkintaa tekevä työntekijä ottaa sen luvitustyössään huomioon. Ei ole perusteltua, että meillä olisi valtionhallinnossa työpaikka, jossa toisen työntekijän tehtävä on tehdä valituksia työkaverinsa päätöksistä. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Ministeri Mattila, 2 minuuttia. 
16.03
Sosiaali- ja terveysministeri
Pirkko
Mattila
Arvoisa rouva puhemies! Kiitoksia tästä keskustelusta tänään. Kiitoksia myös ministereille Vehviläinen ja Saarikko, jotka jaksavat kärsivällisesti kerta toisensa jälkeen perustella aivan oikein, mitä tässä hallitus on esittämässä, ja kiitos myös hallituspuolueille neuvotteluista, joita todella on käyty pitkään. 
Viime hallituskaudellakin tehtiin historiallinen kunta- ja palvelurakenteen uudistus — vai tehtiinkö? No ei. Kyllä tätä uudistusta on tehty vuorovedoin, niin kuin tässä keskustelussa on tullut esille, pitkään usean eduskuntapuolueen taholta, ja nyt tämä pitkäjänteinen, kärsivällinen työ on menossa maaliin. Monen vuoden valmisteluun voimme luottaa. Tätä ei ole tehty hätäisesti vaan luottaen suomalaiseen osaamiseen. En ymmärrä, miksi emme luottaisi siihen, mitä Suomessa on osattu aiemminkin tehdä: On tehty kansanterveyslaki, aiemmin Paras-hanke — se eli aikansa. On osattu ne kansanterveystyön kuntainliitotkin purkaa. Tässä on ollut monen kauden perustuslakivaliokunnan huolelliset tarkastelut, ja niiden perusteella on hiottu, muutettu. Mutta ennen kaikkea, mihin katoaa suomalainen osaaminen siinä, että me saamme hoito- ja palveluketjut kuntoon? Tällä hetkellä maakunnissa osataan jo, maakunnissa osataan tehdä työtä, ja näitä parhaita hoitokäytäntöjä varmasti tullaan tässä tulevassa maakuntamallissa toteuttamaan, ottamaan käyttöön. 
Keskustelu siitä, että täällä oltaisiin tekemässä useita luukkuja lisää: Ei kai voi olla niin, eli jos ollaan tiivistämässä hallintoa, purkamassa kuntainliittoja ja kunnilta siirtyy palvelujen tuottaminen leveämmille hartioille, eikö nimenomaan olla pyrkimässä kohti hyvää yhden luukun periaatetta? Tästä eteenpäin vain eduskunta tekee työnsä, ja maakunnissa tehdään jo. 
16.05
Tytti
Tuppurainen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Merkillisintä, mitä tässä sote-keskustelussa on kuullut sanottavan, on se, että huonompikin uudistus on parempi kuin ei uudistusta ollenkaan. Eihän se näin ole, ei huonoa uudistusta pidä tehdä, ei kerta kaikkiaan pidä tehdä. Kummallista on sekin, että monet tämän hallituksen esityksen puutteista tuntuvat olevan tiedossa mutta niitä ei korjata. Miksi niitä ei korjata jo nyt, kun ne tunnistetaan? 
Minä palaan näihin alkuperäisiin tavoitteisiin, joita ministeri Mattilakin esitteli. Piti hillitä kustannuksia, piti turvata saumattomat hoitoketjut, parempi perusterveydenhuollon saavutettavuus. Mutta mitä tässä esityksessä tapahtuu? Integraatio ei toteudu. Olen erityisen huolissani siitä, että sosiaalipalveluja ei kytketä perusterveydenhuoltoon, myöskään kustannusten hallinta erikoissairaanhoidossa ei toimi, terveydenhuollon tavoitteet eivät toteudu. Kaiken lisäksi vielä betonoidaan tämä kallis maakuntamalli tulevienkin sukupolvien rasitteeksi. [Sari Sarkomaa: Ei betonoida! — Puhemies koputtaa] Miksi tiedossa olevia puutteita ei korjata jo nyt? [Ben Zyskowicz: Tuleeko myös heinäsirkkoja?] 
16.06
Krista
Mikkonen
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Sote-uudistusta tarvitaan, ja tavoitehan oli se, että palveluketjut sujuvoituvat ja integraatio lisääntyy. Nyt valitettavasti tässä mallissa ei näitä tavoitteita saavuteta. Kuten ministeri edellä totesi, että maakunnissa tehdään jo, niin tehdäänkin. Meillä on hyviä esimerkkejä maakunnista, joissa on integroitu sosiaali- ja terveyspalvelut, perus- ja erikoistason palvelut, on Siun sotea, Eksotea, Päijät-Hämettä, Kainuuta, mutta nyt tämä malli valitettavasti pirstaloittaa nämä. Se, että tulee vähemmän järjestäjiä, on erittäin hyvä asia, mutta nyt tulee myös huomattavasti enemmän tuottajia, ja se on tässä se ongelma. Meillä tulee eri tason sote-keskuksia. Osasta saa sosiaalipalveluita ja hieman erikoissairaanhoitoa, ja toisista taas ei saa sosiaalipalveluita ollenkaan. Niinpä ihmisiä joudutaan sitten pompottelemaan paikasta toiseen ja se kokonaisvaltainen hoito katoaa, se, jolla saataisiin myös kustannukset pidettyä kurissa. 
16.08
Sami
Savio
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kuten edustaja Meri täällä aiemmin totesi, hallituksen alkuperäisen suunnitelman mukaan valinnanvapauden laajentaminen piti toteuttaa hallitusti ja asteittain vasta julkisen sote-palvelurakenteen uudistamisen jälkeen. Tämä hallitusohjelman kirjaus oli hyvä lähestymistapa uudistukseen. Tämän lähtökohdan myös perussuomalaiset hyväksyivät silloin vuonna 2015 ja hyväksyvät edelleen. 
Mutta vaikka yksityisten monopolien syntyminen nostaisi kustannuksia rajusti, hallitus haluaa kuitenkin nyt ottaa poliittisista syistä valtavan riskin ja avata kiireessä ja nopealla aikataululla sote-markkinat kansainvälisille suuryrityksille edullisella tavalla ja veronmaksajien kustannuksella. Sitä vastoin kotimaiset sote-alan pienet yrittäjät hallitus on pitkälti unohtanut uudistusta laatiessaan, kun edes kokeilujen tuloksia ei ehditä huomioida lakia säädettäessä. Nimenomaan tämä valtava kiire ihmetyttää, kun epäonnistumiseen ei tässä järjestelmässä ole varaa. 
16.09
Mats
Löfström
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Sote-uudistus ei suoranaisesti koske Ahvenanmaan maakuntaa, sitä vastoin sillä on merkittävä välillinen vaikutus. Valinnanvapauslakiehdotuksessa jää edelleen epäselväksi, miten hoitoa säännellään Ahvenanmaalla oleskelevien suomalaisten ja valtakunnassa väliaikaisesti oleskelevien ahvenanmaalaisten osalta. Tämä liittyy niin väliaikaisen palveluntuottajan valintaan kuin myös kiireellisen hoidon saatavuuteen eli lain 2 luvun 8 ja 9 §:ään. Tähän perustuslakivaliokunta kiinnitti huomiota jo ajamassaan lakiehdotuksessa.  
Haluan kysyä ministeri Saarikolta: miten ja milloin nämä avoimet kysymykset Ahvenanmaan osalta on tarkoitus ratkaista? Ehdotan, että asia ratkaistaan Ahvenanmaan itsehallintolain 32 §:n mukaisesti Ahvenanmaan ja Suomen välisellä sopimusasetuksella. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Edustaja Pekonen, ja sen jälkeen ministerit vastaavat. 
16.10
Aino-Kaisa
Pekonen
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässä keskustelussa on oikealta laidalta kuulunut monta kaunista puheenvuoroa siitä, miten jatkossa kuka tahansa voi valita mitä tahansa ja mistä tahansa, mutta eihän se näin ole, hyvät edustajat. On täysin mahdollista, että tulevaisuudessa meille syntyy alueita, joilla ei kukaan voi valita yhtään mitään, kun siellä on vain se yksi ainoa palveluntarjoaja. [Välihuutoja] Silloin ei voi valita, edustaja Heikkinen, yhtään mistään yhtään mitään. Yksityiset sote-keskukset lisäävät ehkä näitä palvelujaan suurten kaupunkien ja maakuntien keskuskaupunkien asukkaille, mutta haja-asutusalueiden palveluiden väheneminen tai keskittyminen on erittäin mahdollista, jopa todennäköistä. Arvoisa keskusta, otatteko te todella nyt tämän riskin, että maaseudulta ja haja-asutusalueilta [Välihuutoja] palvelut keskittyvät [Timo Heinonen: Nehän ovat jo keskittyneet!] entistä enemmän kaupunkien keskuksiin, terveyskeskukset katoavat ihmisten läheltä? 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Ja nyt ministeri Häkkänen, 2 minuuttia. 
16.11
Oikeusministeri
Antti
Häkkänen
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tämä ehdotettu malli on aivan selvästi parempi kuin nykymalli, siis aivan selvästi parempi kuin nykymalli. Jos vielä kysytään, ovatko asiantuntijat kannattaneet kahta peruspilaria tämän mallin ydinasioista, vahvempaa järjestäjää ja valinnanvapautta, niin valinnanvapauden osalta sanon, että professori Mats Brommelsin työryhmä muiden professoreiden kanssa teki esityksen muutama vuosi sitten valinnanvapauden tuomiseksi Suomeen, se on asiantuntijoiden malli. [Välihuutoja vasemmalta] Ja nyt jos kysytään, onko joku kannattanut nimenomaan tätä hallintomallia, niin se on perustuslakivaliokunnan asettamien raamien mukaan lähestulkoon ainoa malli. Jos jollain tässä salissa on oikeasti sellainen malli välitason hallinnoksi, mihin ei tule vaaleja tai selkeää kunnista erotettua rahoitusmallia, niin mielelläni sellaisen katsoisin. Vielä ei ole tullut vastaan sellaista mallia. Eli perustuslainmukaisuuden täytyy täyttyä myös vaihtoehtomalleissa. Tarvittaessa voidaan järjestää vaihtoehtomalleista keskustelu, jotta varmasti perustuslakiasiantuntijat ja sote-asiantuntijat voivat tarkastaa teidän mallinne. 
Mitä tulee valinnanvapauteen laajemmin, näihin osaoptimointi‑, kermankuorinta‑, palveluverkkoon liittyviin kysymyksiin, niin maakunnalle ja valtiolle tulee vahva ohjausvastuu ja työkalut ohjata sitä palveluverkkoa. Luottakaa alueen päättäjiin tässä ja lukekaa ne paperit läpi. Siellä on tarkat työkalut näihin tehtäviin. 
Mitä tulee kustannusten hallintaan, nimenomaan vahvempi järjestäjä hallitsee paremmin kustannuksia, nimenomaan vahva valtion talousohjaus hallitsee paremmin kustannuksia, nimenomaan kilpailun tuominen järjestelmän sisälle hallitusti tuo kustannussäästöjä. [Mikaela Nylander: 3 miljardin edestä, vai?] — Kiitos. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Sitten ministeri Vehviläinen, 2 minuuttia. 
16.13
Kunta- ja uudistusministeri
Anu
Vehviläinen
Arvoisa puhemies! Haluan todeta todellakin sen, vähän saman kuin tuossa ministeri Häkkänen edellä, että kun sote otetaan pois kuntapohjasta, niin se ei voi toimia missään tyhjiössä. Sille tarvitaan järjestäjäalusta, ja se järjestäjäalusta on maakunta, ja toivon, että tämä teille tulee selväksi. 
Minä sanon myös sen, että kun minä olen seurannut julkista keskustelua, niin olen huomannut, että sekä vihreät että sosiaalidemokraatit ovat viime päivinä haikailleet kuntayhtymämallin perään, ja se ei kyllä todellakaan ole mahdollista niitten perustuslakivaliokunnan lausuntojen pohjalta, jotka viime vaalikauden lopussa annettiin. Ja kun luin tuosta sosiaalidemokraattien vanhasta mallista, että te haikailette aluekuntamalliin, niin se on kyllä asia, jota ei ole ollenkaan täällä millään tavalla testailtu, ja tuntuupa siltä, että ei kannata lähteä katsomaan, koska meillä on selvä maakuntamalli tässä käsissä. 
Mutta sitten kun täällä monessa puheenvuorossa kauhistellaan sitä, että maakunnat eivät tule pärjäämään ja ne tulevat leikkaamaan, ne tulevat nostamaan asiakasmaksuja, hyvät edustajat, minun on pakko teille sanoa, että tämä on etukäteinen epäluottamuslause tulevien maakuntien osaamiselle, [Välihuutoja vasemmalta] sille tietotaidolle, johtamiselle, mitä heillä on. He tulevat tekemään omassa työssään juuri sitä, että he katsovat sen, että niissä talouden raameissa, mitkä heillä on käsissä, he pystyvät toteuttamaan tätä. [Välihuutoja] 
Korostan myös tätä vuorovaikutusta valtiovallan ja valtiovarainministeriön kanssa. Esimerkiksi tulevina viikkoina jokainen maakunta tulee käymään taloudelliset simulaationeuvottelut valtiovarainministeriön kanssa. Syksyllä tehdään niin sanottu harjoitusbudjetti. Eli käydään koko ajan sitä läpi, mitä tämä toimeenpano ja nämä muutokset myös tarkoittavat. 
Palaan hetken päästä muihin asioihin. 
16.15
Krista
Kiuru
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Oli hyvä, että ministeri otti esiin nämä taloudelliset vaikutukset, nimittäin se pakkaa unohtumaan tässä, että tämä sote-maku-uudistus on todellinen säästöprojekti. Minä uskon, että sellaisia asiantuntijoita Suomesta on vaikea löytää, jotka ajattelisivat, että jo lähtökohtaisesti sosiaali- ja terveydenhuollosta olisi varaa säästää merkittävästi enemmän. Ja toivon sydämestäni, että tästä projektista ei tule sellaista säästöprojektia, miltä se ainakin tällä hetkellä asiantuntijoiden näkökulmasta saattaa näyttää. 
Nyt on paljon meistä kiinni: sallimmeko me sen, että nämä maakunnat lähtevät jo takaviivalta matkaan ja lähtevät juuri siitä lähtökohdasta, että palveluita ei voisi järjestää. Samaan aikaan tämä malli luo mahdollisuuden siihen, että nämä yksityiset palveluntuottajat voivat myöskin takoa aika merkittävää voittoa, kun hallitus ei ole halunnut rajoittaa voiton tavoittelua millään tavalla. Ruotsin malli osoittaa, että Ruotsissa on käyty kovaa keskustelua siitä, kuinka suuri tämä voitto voisi olla, [Puhemies koputtaa] mutta tässä hallituksen esityksessä edes tällaisiin asioihin ei haluta puuttua. 
16.16
Timo
Heinonen
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Sotea on tehty pitkään, yli kymmenen vuotta. Ei kiirehtimisestä voi missään tapauksessa puhua. Kaikki puolueet ovat olleet mukana tätä tekemässä, [Ben Zyskowicz: Ei kansalaispuolue!] ja nyt vihreät esimerkiksi ajavat jo perustuslain vastaiseksi esitettyä mallia. Tämä hivenen kyllä hämmästyttää. 
Lääkärijonot ovat Suomessa pitkiä. Jopa 30 vuorokautta isoissakin kaupungeissa, esimerkiksi Tampereella, on joutunut jonottamaan lääkärille. Jonoissa ovat nimenomaan työttömät, pienituloiset ja monet lapsiperheet. Rahalla sen sijaan pääsee jonon ohi. [Välihuutoja vasemmalta] Nyt valinnanvapaus on siis tällä hetkellä vain rikkaiden oikeus. Minä ihmettelen sitä, että vihervasemmisto vastustaa sitä, että valinnanvapaudesta tehdään jokaisen suomalaisen perusoikeus. [Välihuutoja vasemmalta] Miksi teidän mielestänne eivät pienituloiset, työttömät ja lapsiperheet saisi päästä jonottamatta lääkäriin, [Puhemies koputtaa] niin kuin sinne tällä hetkellä rahapussilla pääsee? 
 
16.18
Antti
Rinne
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässä on satoja asiantuntijoita antanut lausuntonsa tähän kokonaisuuteen, sekä suullisesti että kirjallisesti lausuntoja on pitkin matkaa kymmenen vuoden aikana laitettu. Tosiasia on se, että tämä hallituksen malli tulee nostamaan kustannuksia, kun tavoitteena oli pitkän aikavälin kustannusnousulla säästää. Tämä on se ongelma, jonka kohtaa maakuntapäättäjä, jos tämä hallituksen malli tulee menemään eteenpäin. Siellä ollaan kyllä todella nenänpäät valkoisina miettimässä sitä, mistä leikataan. Ainoa kohta, joka on tässä mallissa tämmöistä vapaata katteellista rahaa, on se kasvupuolen rahoitus. Tulee olemaan erittäin hankala tilanne päätöksentekijöiden näkökulmasta hoitaa talous tasapainoon tällä mallilla, mitä te olette tekemässä nyt. 
Arvoisa puhemies! Tämän hallituksen malli tulee nostamaan kustannuksia, mikä vähänkään pitemmällä juoksulla tulee leikkaamaan palveluita, nostamaan verotusta tai asiakasmaksuja tai kaikkia näitä kolmea kerrallaan. 
16.19
Touko
Aalto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Minua hämmästyttää suuresti, miksi kokoomus, oikeusministeri etunenässä, väittää asioita vasten parempaa tietoaan. Jos miettii, mitä perustuslakivaliokunta omaan mietintöönsä kirjasi, se kirjasi kolme erilaista tapaa edetä sote-uudistuksen kautta: joko valtio ottaa kaiken tehtäväkseen tai mennään yksitasoisen kuntayhtymän kautta tai tehdään maakuntamalli verotusoikeudella. Minä puhuin tästä, kun minulta kysyttiin, millä tapaa voidaan mennä eteenpäin: nämä ovat ne kolme tapaa, millä pitää mennä eteenpäin. Vihreät ovat valinneet näistä malleista maakuntamallin. 
Minä kysynkin keskustalta, miksi keskustalle ei kelpaa sellainen malli, että kuntien järjestämis- ja rahoitusvastuu siirretään maakunnalle ja valinnanvapautta lisätään asteittain sen jälkeen, kun saumattomat hoivaketjut ja rahoituksen yksinkertaistaminen on toteutettu. Tällä saisi enemmistön varmasti eduskunnassa. Ei olisi EU-ongelmia, ei olisi integraatio-ongelmia, ei olisi kustannusongelmia. Tällä mallille vihreät sanovat ”kyllä”. Mitä sanoo keskusta? 
16.20
Li
Andersson
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Hallituksen lakiesityksessä lukee näin: ”Mikäli kysyntä perustasolla kasvaisi nopeasti, palvelujen laadun tai saatavuuden olisi joustettava.” Ja mistä tämä kysynnän kasvu tulee? Se tulee siitä, että ne hyvätuloiset, jotka tällä hetkellä käyttävät yksityisiä lääkäripalveluita omaan laskuun, jatkossa käyttävät samaisten firmojen palveluita veronmaksajien laskuun. Ja mitä tarkoittaa palvelujen laadun tai saatavuuden jousto tilanteessa, jossa harmonisoidaan omavastuut? Se tarkoittaa sitä, että maakunnat leikkaavat julkisista palveluistaan tai nostavat asiakasmaksuja siltä tasolta, millä ne ovat tällä hetkellä julkisia palveluja käyttäville suomalaisille. Voitteko, ministeri Saarikko, vakuuttaa, että näin ei tule käymään tämän hallituksen sote-mallin seurauksena? 
16.21
Leena
Meri
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Me olemmekin kertoneet, että perussuomalaiset olisivat olleet mukana rakentavassa, hallitusohjelman mukaisessa etenemisvaiheessa. Te, ministeri Saarikko, sanoitte, että se rahoituslaki on pian tulossa. Minä en, ministeri Saarikko, kysynyt sitä. Minä kysyin sitä, miksi hallitusohjelman mukaisesti ei edetty. Nythän tämä pakka on aivan sekaisin, ja tämä juuri viittaa siihen — valitettavasti — jonka nyt voisi kuitenkin rehellisesti myöntää, että tässä on keskustan ja kokoomuksen ristivetoa. Kyllä minä sen perussuomalaisena tiedän. Olen silloin hallituksessa istunut, niin että ei sitä nyt sillä lailla kannata... Kyllä se kansalle kannattaa reilusti kertoa. 
Mutta jotta me saisimme semmoisen paketin nyt, niin lupaatteko te, että valiokunnissa myös hallituksen kansanedustajat saavat tehdä muutoksia, jos ne ovat järkeviä, ettei ole mitään etukäteispaimentamista? Ministeri Orpo sanoi viime viikon lähetekeskustelussa, että me emme ole mukana, koska meitä ei voitu paimentaa. Toivottavasti tämä ei ole hallituksen yleinen tahtotila, että hallituksessa voi olla edustajia, joita voi paimentaa, jotka eivät saa ajatella itsenäisesti. 
16.22
Mikaela
Nylander
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Mielestäni on ivallista puhua demokratiasta samaan hengenvetoon, kun puhutaan maakuntamallista. Otetaan Uusimaa esimerkkinä: 1,6 miljoonaa ihmistä valitsee 99 maakuntavaltuutettua. Tämä tarkoittaa sitä, että suurimmalla osalla — suurimmalla osalla — kunnista ei ole minkäänlaista edustusta siinä, missä tehdään päätöksiä sote-palveluista, jotka ovat tärkeitä kaikille ihmisille. Arvoisa hallitus ja arvoisa vastaava ministeri, miksi minun uusimaalaisena pitäisi olla sitä mieltä, että tämä on hyvä hanke kansanvallalle, demokratialle, ja miksi minun pitäisi uskoa siihen, että me todellakin parannamme palveluiden saavutettavuutta, kun me tiedämme, että ensimmäisenä päivänä, kun Uudenmaan maakunta käynnistää toimintansa, meillä on näillä näkymin 300 miljoonan euron [Puhemies: Aika!] budjettivaje? Miksi? 
16.23
Kimmo
Kivelä
sin
(vastauspuheenvuoro)
Puhemies! Toivoisin, että tarmokkaat ja osaavat ministerit vääntäisivät oppositiolle rautalangasta, että julkinen on isäntä ja yksityinen on renki. [Sari Sarkomaa: Toisin kuin nyt!] 
Pienyrittäjyyteen pohjautuva sote-palveluntuottajamalli on samalla kertaa tehokas ja inhimillinen. Siniset haluavat korostaa yhteiskuntavastuuta. Meillä on oikeus tietää, mihin verovaroja käytetään. Yhtiöiden verotiedot, voitot ja tappiot ovat julkisia samalla, kun myös johtajien palkat ja palkkiot tulee ilmoittaa. Yhteiskuntavastuu on myös sitä, että pidetään huoli, että verovarat eivät kulkeudu veroparatiiseihin. 
16.24
Päivi
Räsänen
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Eduskunta on kyllä vaikean haasteen edessä, kun joudutaan punnitsemaan, tulisiko hyväksyä tämä malli vikoineen ja virheineen vai hylätä ja luoda kerralla hyvä uudistus. 
On todettava, että kyllähän tässä on hyviäkin puolia, muun muassa se, että järjestämisvastuu siirretään kunnilta suuremmille hartioille. Mutta tässä on kaksi merkittävää ongelmaa: keskustan raskas maakuntahallinto — asiantuntijathan olivat huomattavasti pienemmän sote-alueiden määrän kannalla, jolla olisi saatu myös tätä kustannushyötyä — ja sitten tämä kokoomuksen valinnanvapausmalli. Niilläkin alueilla, joilla nyt perus- ja erikoispalvelut, sosiaali- ja terveyspalvelut on yhdistetty, ne tämän mallin myötä pilkkoutuvat yksityisiin ja julkisiin sote-keskuksiin, hammashoitoloihin ja maakunnan liikelaitoksiin. Nyt oleellista on, että ei juututtaisi poliittisiin arvovaltakiistoihin vaan ollaan valmiit korjaamaan eduskuntakäsittelyssä puutteet, jotta uudistus sitten saadaan eteenpäin. 
16.25
Markku
Rossi
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Täällä harmiteltiin Uudenmaan asemaa. Täytyy kyllä ihmetellä, ajaako Uusimaa itseänsä tietyllä lailla haaksirikkoon ja paitsioonkin tässä asiassa. Ainakin muissa maakunnissa on valmistelu koko sote- ja maakuntauudistuksen kautta menossa vauhdikkaasti eteenpäin. [Välihuutoja RKP:n ryhmästä] Jos Uusimaa hyppää pormestari Vapaavuoren kelkkaan, niin on aika vaarallinen kelkka. Ei se mikään Katalonian tie voi olla, Helsingin tai Uudenmaan tie tässä yhteydessä. Kyllä täällä saman lainsäädännön mukaan toimitaan. 
Arvoisa puhemies! Hallitus ansaitsee kyllä tunnustuksen siitä, että nämä lakiesitykset, — nyt viimeinenkin, valinnanvapaus — ovat täällä eduskunnassa. Itse painotan kyllä sitä, että oikeastaan ei ole kysymys valinnanvapaudesta vaan oikeudesta parempiin ja parhaisiin terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluihin. Tätä kannattaa kyllä korostaa. Kysymys on ihmisistä ja ihmisten palveluista, ja siksi tämä esitys on vietävä eduskunnassa eteenpäin. 
16.26
Antti
Lindtman
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Hyvä, että tämä Uudenmaan tilanne tuli esiin. [Ben Zyskowicz: No niin, puhutaan siitä!] 
Ministeri Häkkänen, te täällä vakuutitte uskoa siihen, kuinka tämä uudistus tulee parantamaan palveluita, mutta valitettavasti on niin, että te ette saa edes omianne vakuutettua. Teidän puoluetoverinne täällä Uudellamaalla — pois lukien he, jotka ovat hallituksen palkkalistoilla — ovat esittäneet hätähuudon siitä, että tämä teidän mallinne johtaa ensimmäisenä vuotena jopa 300 miljoonan leikkaukseen, jopa 300 miljoonan leikkaukseen, ja se ei ole mikään kauhuskenaario, ja sen on käytännössä myös kuntaministeri tunnustanut. Jos tämä malli, jota te olette viemässä, menee nyt eteenpäin, se tulee johtamaan siihen, että jopa puolet terveyskeskuksista pitäisi laskennallisesti lopettaa. 
Toinen, arvoisa oikeusministeri, on tämä valinnanvapaus. Elina Lepomäki on viimeksi tänään sanonut, että tämä malli heikentää valinnanvapautta kuten myös tulee keskittämään markkinoita. Aloittakaa näistä omista. 
Kysymys on siitä, oletteko valmiita luopumaan tästä lehmänkaupasta, koska hyvän sote-uudistuksen edellytys on, [Puhemies koputtaa] että tästä luovutaan. 
16.28
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Yksi keskeinen sote-uudistuksen tavoite on yhdenvertaisuuden vahvistaminen. Kun päästään tilanteeseen, jossa varallisuudesta riippumatta voi valita julkisen ja yksityisen välillä ja hinta on sama, se vahvistaa yhdenvertaisuutta. [Välihuutoja vasemmalta] Kun täällä on viitattu syrjäkyliin, niin voin kertoa teille, että syrjäkylillä ei ole koskaan ollut samanlaista valinnanvapautta kuin vaikkapa Helsingissä. Ei ole tänä päivänä ja — yllätys yllätys — ei tule koskaan olemaan, ihmisten maailmassa ei tule koskaan olemaan. 
No, sitten tämä kustannusten kasvu. On se jännää, että yhtäältä sanotaan, että kustannukset tulevat kasvamaan aivan hirvittävästi, toisaalta sanotaan, että tämä budjettirajoite pitää, ja se tulee johtamaan esimerkiksi Uudenmaan maakunnassa merkittäviin säästöihin. Nyt teidän pitäisi päättää, kummalla kannalla te olette, koska ei voi samanaikaisesti väittää, että se budjettirajoite ei pidä ja kustannukset kasvavat, ja väittää, että se pitää. 
Ja kuntayhtymämallista, edustaja Aalto: lukekaa perustuslakivaliokunnan lausunto 75/2014, niin ei tarvitse täällä väittää vääriä asioita. 
16.29
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ministeri Häkkänen kehotti luottamaan alueen päättäjiin. Minä luotan alueen päättäjiin. 90 prosenttia Helsingin kaupunginvaltuuston jäsenistä, kuusi puoluetta, haluaa kaataa soten. Eilen Uudenmaan maakuntavaltuusto antoi lausunnon, jossa se totesi, että sote pitää korjata tai sitten se pitää kaataa. Minun alueeni päättäjät eivät luota teidän antamaanne sote-malliin. Ja miksi emme luota? Muun muassa sen vuoksi, että Uudenmaan osuus näistä 3 miljardin sote-säästöistä on 1 miljardi. Kuten edustaja Lindtman toi esille, heti kohdistetaan 300 miljoonan euron leikkaukset Uudellemaalle. [Hälinää] Se tarkoittaa 2 000 ihmisen irtisanomista heti. Ja mistä tämä johtuu? Se johtuu siitä, että väestönkasvua ei huomioida millään tavalla. Vuoteen 21 mennessä Helsingin väestönkasvu on 37 000 uutta ihmistä. Näistä ihmisistä [Puhemies: Aika!] te ette anna minkäänlaista sote-korvausta Uudellemaalle. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Annan puheenvuoron ministeri Saarikolle, 2 minuuttia. 
16.30
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tartun keskustelussa monta vaihetta sitten esiin nousseeseen mutta erittäin tärkeään osa-alueeseen, jonka nosti ainakin edustaja Essayah esiin, ja se liittyi sosiaalihuoltoon. On vähän ikävää, että meille itse kullekin tämä keskustelussa painottuu terveydenhuollon esimerkkien kautta. Myös sosiaalihuolto on isossa muutoksessa. Mutta jos katsotaan markkinanäkökulmasta, niin voi todeta, että jo nyt sosiaalipuolella yksityisiä palveluntuottajia on noin 32 prosenttia. Tämän uudistuksen myötä arvioitu prosenttiosuus on 39. Kysymys on vain siitä, että valinnan sosiaalipalveluissa tekee ikäihminen tai vammainen, palveluiden käyttäjä, jatkossa itse, kun nyt sen tekee hallintoelin, käytännössä kunta tai kuntayhtymä vaikkapa. [Ben Zyskowicz: Juuri näin!] Ja tämä sosiaalihuollon osuus on siltäkin osin tärkeä, että me olemme halunneet painottaa perustuslakivaliokunnan lausunnon tuomien rajoitteidenkin jälkeen sosiaalihuoltoa kaikin mahdollisin tavoin: maakuntien omia tiimejä, jotka työskentelevät fyysisestikin sote-keskuksissa, ohjauksen ja neuvonnan velvoitetta jokaiseen sote-keskukseen. Se on paljon enemmän kuin tämän päivän terveyskeskuksissa ja tulee olemaan iso ratkaisu vaikkapa mielenterveyden tai yksinäisyyden kysymyksiin. Tätä haluan ehdottomasti painottaa. 
Ja sitten minä haluaisin todeta oppositiolle, että te täällä aika voimakkaasti käytätte termiä ”markkinamalli”. Suomessa on jatkossakin, mikäli se tästä hallituksesta riippuu, verorahoitteinen, julkisjärjesteinen malli, joka takaa tämän hyvinvointiyhteiskunnan säilymisen jatkossakin. Me haemme vain sirpaloituneisiin tilanteisiin isompia järjestäjävastuita ja asiakkaiden ja potilaiden oman äänen kuuluvuutta. Mutta markkinamalli tarkoittaisi sellaista sekasortoa, jossa ihmiset omalla rahallaan ostaisivat asioita, jos pystyisivät. Me puolustamme verorahoitteista mallia ikääntyvässä Suomessa. [Välihuutoja] 
16.32
Timo
Harakka
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Mitä taloustieteilijät sitten sanovat? Se on helppo jokaisen tarkistaa nyt, kun eduskunnan sivuilla on julkaistu kaikki ne valtiovarainvaliokunnassa kuulemamme arviot niistä asioista, mitä viime kesänä malli piti sisällään. Ja ikävä kyllä, nämä väärät kannustimet eivät ole muuttuneet millään tavalla, siis taloustieteellisesti, tässä matkan varrella, ja niistä suurin on tämä kuuluisa 3 miljardin säästö. Talouspolitiikan arviointineuvosto arvosteli hallituksen mallia siitä, ettei esitetä sitä mekanismia, jolla tämä säästö tehdään, vaan kirjataan lakiin vain se, että se 3 miljardia säästetään maakunnilta kymmenessä vuodessa. Tämä on se ainoa tapa, jolla tämä tapahtuu, ja tämä on yksi niistä monista epäkohdista, jotka johtavat siihen, että tämä kuviteltu säästö ei tule kestämään. Valtiontalouden tarkastusvirasto on esittänyt saman kritiikin. Monta muutakin esimerkkiä on siitä, että sote on taloudellisestikin susi, susi jo ennen syntymistään. 
16.33
Hanna
Halmeenpää
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Kun tässä keskustelussa nousi esiin yhdenvertaisuus ja myös syrjäseudut ja oikeusministerikin on paikalla, niin on paikallaan ottaa esille eräs yhdenvertaisuutta kaipaava ryhmä Lapin maakunnasta, ja se on saamelaiset. Nämä lakiesitykset nimittäin ammottavat tyhjyyttään sen osalta, miten tässä lakipaketissa aiotaan yhteensovittaa saamelaisten kielellinen ja kulttuurinen itsehallinto ja Lapin maakunnan itsehallinto ja selventää se raja. Ja miten turvataan nämä kielipalvelut ylipäänsä, jos maakunnan rahat uppoavat sinne suureen kirstuun? Nykyisin saamelaiskäräjät ovat neuvotteluteitse kuntien kanssa yhdessä saaneet päättää, miten saamelaisten palvelut sote-asioissa hoidetaan rahoituksen suhteen. Entäpä Lapin maakuntavaltuusto? Ellei sinne haluta säätää pienintäkään kiintiötä saamelaisedustukselle, miten maakunnassa saamelaisten oikeudet tulevat ilmi? Lapin maakunnassa on noin 180 000 ihmistä ja saamelaisia on vain muutama tuhat. [Puhemies koputtaa] Eivät he sinne vaaleilla edustajia saa. 
16.34
Markku
Eestilä
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Täällä edustajat Rinne, Andersson ja Harakka ovat täysin oikeassa: kustannukset nousevat. [Vasemmalta: Aivan, juuri näin!] Ne tulevat nousemaan joka tapauksessa riippumatta siitä, mennäänkö entisellä mallilla, mennäänkö hallituksen mallilla vai mennäänkö Rinteen viritetyllä mallilla tai millä tahansa. Me tiedämme, mikä meillä on väestörakenne tulevaisuudessa, ja minun mielestäni näistä säästöistä puhuminen, puhuipa oppositio‑ tai hallituspoliitikko säästöistä, on väärin. Kysymys on siitä, että jos pitkällä aikajänteellä kustannukset nousevat 10 miljardia, me haluamme leikata kustannuksen noususta 3 miljardia, jotta ne nousevat vain 7 miljardia. [Timo Harakka: Miksi 3, miksei 4 miljardia?] 
Ja kun Harakka kysyi, eikö ole semmoisia asiantuntijoita tai malleja, jotka toteaisivat, mitenkä nämä kustannukset tulevat menemään, niin minä voin kertoa Harakalle ja kaikille muillekin kansanedustajille ja yleisölle, että meillä ei ole olemassa ketään ihmistä, joka sen tietää. Se tulee täysin johtumaan siitä, miten johtaminen onnistuu, miten nämä prosessit hallitaan, miten tietoa hallitaan ja minkälaisen tietojärjestelmän pystymme tähän maahan rakentamaan, jotta se ei ole mielettömän kallis eikä sitä tarvitse jatkuvasti [Puhemies koputtaa] uusia, jolloin kaikki rahat menevät sinne. Johtamisesta tämä on kiinni. 
16.35
Timo
Harakka
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tästähän tässä juuri on kysymys. Miksi 3 miljardia? Miksei stetsonista ole nostettu 2:ta miljardia tai 4:ää miljardia? Te haluatte kirjata lakiin 3 miljardin säästöt mutta ette kerro, miten se tehdään, ja kerta kaikkiaan se tapahtuu niin, että maakunnilta leikataan se 3 miljardia. [Sari Sarkomaa: Ei pidä paikkaansa!] 
Lisäksi, arvoisa puhemies, minun on mahdoton ymmärtää, kuinka kukaan Helsingin tai Uudenmaan kansanedustaja voi kannattaa tällaista turhaa maakuntahimmeliä, joka vie suurilta kaupungeilta itsehallinnon ja rikkoo hyvin toimivan HUSin, kuten pormestari Jan Vapaavuori totesikin. Hän kysyi esimerkiksi edustaja Zyskowicziltä, edustaja Mykkäseltä, petättekö puolueenne vai petättekö kotikaupunkinne. Edustaja Lepomäki on tehnyt oman valintansa, ja uskon, että hän tukee sitä, mitä sanoin näistä taloudellisista vaikutuksista — odotan teidän puheenvuoroanne seuraavaksi. 
16.36
Ville
Niinistö
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyllä tässä on käynyt niin, että hallituspuolueet ovat tehneet keskenään kompromissin, jossa ovat miettineet omia taustaryhmiään ja lobbareitaan yleisen edun sijaan. Ja haluan korostaa, että tämä esitys on vielä eduskunnassa korjattavissa, jos sellaista tahtoa on. Asiantuntijoillakin on selvästi turnausväsymystä tässä, [Naurua] ja moni sanoo, että jotain pitää saada päätettyä, mutta kaikilla niilläkin, jotka sanovat, että pitäisi saada jotain päätettyä, on huolia tähän malliin liittyen — teidän pitää tunnustaa se, heillä on huolia. Eduskunta voisi korjata niitä nyt, ei tehdä huonoa. Siksi haluan korostaa sitä, että tässä mallissa heikkous on se, että keskusta on saanut liikaa maakuntia, kokoomus on saanut liikaa markkinallistamista liian nopeasti. Jos meillä olisi vahvemmat maakunnat, vielä verotusoikeudella, ja jos me toteuttaisimme tämän vaiheittain — niin kuin mikrotaloustieteen professorit sanovat, että valinnanvapaus pitää toteuttaa vaiheittain ja hallitusti — [Välihuuto] me välttäisimme EU-oikeudelliset riskit. Nyt hallitus sanoo EU-oikeudellisesta riskistä, että emme voi notifioida, koska meillä ei ole vastauksia lisäkysymyksiin, joita komissio voisi meille esittää. Hallitus ei tiedä, onko tämä oikeudellisesti kasassa. 
16.38
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Viime aikoina sosiaali‑ ja terveyspolitiikan asiantuntijat ovat todenneet, että tätä uudistusta ei ole varaa jarruttaa vanhoin argumentein. Kun kuulen opposition puheenvuoroja, huomaan, että ette ole lukeneet tätä uusinta esitystä, [Välihuutoja vasemmalta] jota on asiantuntijoiden lausuntojen perusteella uudistettu, [Vasemmalta: Miltä osin?] koska teidän argumenttinne osuvat siihen vanhaan esitykseen. Tämä on valitettavaa. 
Mutta nyt sanon sen, että nykyinen malli on markkinamalli, jos katsomme sitä, että monet kunnat ulkoistavat kokonaan palvelunsa. Helsingin kaupungissa yli 70 prosentilla lapsiperheistä on vakuutus, yksityinen vakuutus, koska he eivät ole tyytyväisiä siihen perusterveydenhuoltoon, johon he eivät pääse. Monet joutuvat ostamaan — pitkäaikaissairaat esimerkiksi, pienituloiset terveydenhuollon ammattilaiset — yksityisiä palveluita, kun perusterveydenhuolto on rapautunut. Se on rapautunut, vaikka bruttokansantuoteosuus on vuodesta 2005 vuoteen 2015 noussut 6,9:stä 9,6:een. [Puhemies koputtaa] Jostain syystä nämä palvelut eivät toimi, ja sen takia, arvoisa puhemies... [Puhemies keskeyttää puheenvuoron puheajan ylityttyä] 
16.39
Antti
Lindtman
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ensinnäkin se, mitä oppositio kritisoi: Se on totta, että hallitus joutui taipumaan ja ottamaan tämän pakkoyhtiöittämisen pois ja sen lisäksi hallitus otti tämän erikoissairaanhoidon pakkosetelin pois. Ne ovat näitä vanhoja, eikä niihin tässä keskustelussa kukaan ole viitannut. Mutta mihinkään eivät ole poistuneet tämän hallituksen markkinamallin ongelmat, jotka liittyvät erityisesti siihen, että sekä yli- että alihoito tulee kasvamaan. 
Ja vielä: Mitä tulee näihin asiantuntijoihin, iso osa niistäkin asiantuntijoista — joihin te nyt viittaatte siinä, että pitäisi viedä eteenpäin — sanoo, että tätä hallituksen esitystä pitäisi korjata, sitä pitäisi korjata täällä eduskunnassa, jotta me emme ajaudu huonoon tilanteeseen. Nyt kysymys kuuluu, edustaja Sarkomaa: oletteko te valmiita luopumaan tästä lehmänkaupasta ja korjaamaan tätä esitystä täällä eduskunnassa? 
 
16.40
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Pidän erittäin hyvänä näin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisena sitä, että vihdoinkin olemme saaneet lakiesityksen. Viisitoista vuotta vuorovedoin on valmisteltu; nyt on lakiesitys, jolle moni sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntija on antanut tukensa, mutta päätöksen tekee eduskunta. On aivan selvää, että kokoomuksen eduskuntaryhmää, hallitusryhmien kansanedustajia ei kukaan painosta viemään eteenpäin yhtään esitystä, jota me emme ole tarkkaan käyneet läpi. On aivan selvää, että me huolella käymme tämän lakiesityksen läpi, kuulemme asiantuntijoita ja teemme ne korjausesitykset, jotka katsomme tarkoituksenmukaisiksi. Toivon nyt, että oppositio ei jyräisi tätä esitystä vanhoin argumentein vaan tulisitte mukaan ja esittäisitte muutosehdotuksia. Ensimmäiseksi edustaja Rinne voisi esitellä nyt sen sosiaalidemokraattien vaihtoehtomallin, se on edelleen jäänyt kuulematta tässä keskustelussa. 
16.41
Antti
Lindtman
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! On pakko vielä puuttua edustaja Sarkomaan puheisiin. 
Ensinnäkin, nyt te sanotte oppositiolle, että tulkaa mukaan, kun hallitus ensimmäisenä päätöksenä päätti romuttaa parlamentaarisen valmistelun, päätti sysätä opposition syrjään, teki oman lehmänkaupan, toi tämän eduskuntaan — nyt te sanotte, että hyväksykää tämä, koska avattu paketti on ostopäätös. 
Ja, edustaja Sarkomaa, mitä tulee tähän painostukseen, oletteko te todella sitä mieltä, että te hyväksytte sen keinon, jonka pääministeri otti jälleen kerran käyttöön uhkaamalla uusilla vaaleilla, ylittämällä omat valtaoikeutensa, uhkaamalla eduskunnan hajottamisella ja uusilla vaaleilla? Edustaja Sarkomaa, onko tämä linjaus hallituksen yhdessä sopima? Onko kokoomuksen eduskuntaryhmä tämän pääministerin linjauksen ja uhkauksen takana? 
16.42
Martti
Talja
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Suomessa on terveydenhuollossa jonottamisen kulttuuri, sitä varten säädettiin 2005 voimaan tullut laki hoidon saatavuudesta. Siinä julkisella sektorilla palvelu tulee tuottaa kuudessa kuukaudessa, kolmessa kuukaudessa tai yhdessä kuukaudessa. Mutta kehitys on kuitenkin pysähtynyt, ja monet kunnat ovat joutuneet ratkaisuihin, joissa palvelut täytyy ulkoistaa nimenomaan perusterveydenhuollon puolella, koska meillä on tällä hetkellä toimimattomat peruspalvelut, joihin tällä uudistuksella nimenomaan etsitään parannusta. Samanaikaisesti erikoissairaanhoidon kustannukset ovat lisääntyneet ja työterveyshuolto on tuonut avun niille, jotka ovat työssä. Hankkeen tavoitteena on nimenomaan parantaa tasa-arvoa ja tuoda kaikki kansalaiset tasavertaisesti varhaisen auttamisen piiriin. Sillä tavalla voidaan kokonaisuudessaan kustannuksia alentaa ja toteuttaa hoitoarviointi mahdollisimman nopeasti mahdollisimman matalalla tasolla, jolloin kalliisiin hoitoihin ei tarvitse mennä. 
16.43
Hanna
Sarkkinen
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ongelma on se, että te teette mallin, joka itsessään lisää kustannuksia ennustetulta kustannuskasvu-uralta. Se teidän mallinne ei sisällä mitään sellaisia toiminnallisia uudistuksia, jotka itsessään lisäisivät tehokkuutta ja säästäisivät kustannuksia. [Ben Zyskowicz: Höpö höpö!] 3 miljardin leikkaus täytyy siis ottaa pois palveluita leikkaamalla tai asiakasmaksuja korottamalla, kun niitä ei saada rakenteellisilla uudistuksilla [Ben Zyskowicz: Päinvastoin!] toimintaa tehostamalla, kun teidän mallinne tulee lisäämään toiminnallisia kustannuksia. 
Mutta, arvoisa puhemies, kuvitelkaa, minkälainen rooli tulee tulevalle maakuntapäättäjälle. Hänen mahdollisuudekseen jää joko leikata palveluita tai itkeä ja leikata palveluita, kun ei ole taloudellista liikkumavaraa, kun ei ole verotusoikeutta. Rahat tulevat annettuina ja riittämättöminä valtiolta. Ei ole mahdollista tehdä toiminnallisia päätöksiä, kun pakotetaan tähän valinnanvapausmalliin. Ei todellakaan käy kateeksi tulevia maakuntapäättäjiä. Miksi te ette voisi antaa näille tuleville maakunnille aitoa itsehallintoa? Se vaatii sen, että ne saavat itse päättää toiminnasta ja niillä on verotusoikeus. 
16.44
Laura
Huhtasaari
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässä sote-uudistuksessa oli tarkoitus saattaa kaikki ihmiset tasa-arvoiseen asemaan. Niillä, jotka pääsevät työterveyshoidon piiriin, hoito toimii erinomaisesti. Hallitusohjelman henki sote-uudistuksen osalta oli, että perustason palveluita vahvistetaan, ihmisten nopea hoitoonpääsy turvataan ja palveluketjujen saumaton kokonaisuus toteutuu. Oli tarkoitus nostaa kaikki ihmiset samalle viivalle siihen hyvään hoitoon, missä työterveyspalvelujen saajat ovat. Mutta koska itsekin tiedätte, että tämä ei toteudu, niin sen takia te jätitte tämän työterveyshuollon siitä ulkopuolelle, koska tämä teidän hallitusohjelmanne henki ei toteudu teidän mallissanne. Eikö olekin näin? Sen takia... [Puhujan mikrofoni sulkeutuu] 
16.45
Pia
Kauma
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Edustaja Harakka kysyi täällä aikaisemmin, miten Uudenmaan kansanedustaja voi äänestää tämän uudistuksen puolesta. Mielestäni siihen on aika helppo vastata. Sen takia, että myös Uusimaa hyötyy siitä, että kansalaiset saadaan ajoissa hoitoon ja kustannukset kuriin. 
Olen hyvin harmissani siitä, että erilaisia laskelmia ja omia tulkintoja liikkuu sekä täällä eduskunnassa että myös julkisuudessa. [Välihuutoja] Esimerkiksi edustaja Alanko-Kahiluoto toi virheellisesti esiin, että joutuisimme Uudellamaalla säästämään miljardi euroa heti kättelyssä. [Välihuutoja] Tämä ei pidä paikkaansa. 
Edustaja Adlercreutz toi aikaisemmin esiin, että joutuisimme heti kättelyssä 300 miljoonan euron vajeeseen. Sekään ei pidä paikkaansa, vaan luku perustuu siihen, että jos kaikki riskit toteutuvat, [Antti Lindtman: Eikä perustu! — Välihuutoja vasemmalta] mitä ajateltavissa on, niin näin käy. Mutta tätä uudistustahan tehdään juuri sen vuoksi, että nämä riskit eivät toteudu. 
16.46
Anders
Adlercreutz
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Nämä laskelmathan ovat Uudenmaan laskelmia, hyvin varovaisia sellaisia. 
Ministeri Häkkänen totesi aikaisemmin, että tämä on selvästi parempi kuin nykyinen malli, joka kuitenkin on Euroopan kustannustehokkaimpia. Kuten kokoomuslaiset tietävät, taloudellisilla kannustimilla on merkitystä. [Eduskunnasta: Kyllä!] Nykyjärjestelmässä kunta hoitaa ennalta ehkäisevän työn ja kantaa huonosti hoidetun työn seuraukset, koska vastaa perusterveydenhuollosta kustannuksineen. Se kantaa myös perusterveydenhuollon seuraukset, jos sen hoitaa huonosti, koska kantaa kustannukset erikoisterveydenhuollosta. No, mitä tapahtuu tämän jälkeen? Kunta hoitaa ennalta ehkäisevän työn mutta ei sen seurauksia, koska sote-keskus hoitaa perusterveydenhuollon mutta ei senkään seurauksia, koska erikoisterveydenhuolto on maakunnan liikelaitoksen vastuulla. Sote-keskus voi myös siirtää hankalat tapaukset suoraan sinne. Nämä taloudelliset vastuut ovat aivan vinksallaan. Kannustimet ovat aivan vinksallaan. Tämä ei edistä oikea-aikaista hoitoa oikeaan aikaan oikeassa paikassa. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Annan puheenvuoron ministeri Saarikolle, 2 minuuttia. 
16.48
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Minua jäi vaivaamaan jokunen aika sitten tässä keskustelussa opposition huutelu siitä, että miksi oikeusministeri Häkkänen käyttää täällä puheenvuoroja. Olen äärimmäisen hyvilläni, että hallituksesta monet ministerit ovat halunneet kanssani ja ministeri Vehviläisen kanssa osallistua tähän keskusteluun. He ovat olleet mukana hallituksen ratkaisuryhmissä, joissa ratkaisuja on hiottu, ja erityisesti viime kesän perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen on ollut tärkeää saada oikeusministeriön tuki myöskin virkamiestasolta tälle valmistelulle, että saisimme eduskuntaan mahdollisimman huolella valmistellun esityksen, [Välihuutoja] joka tänään on nyt tullut käsittelyyn. 
Arvoisa puhemies! Tämä sosiaalidemokraattien malli: Me täällä keskustelemme ensisijaisesti hallituksen mallista selvästi unohtaen sen, että ei 3 miljardin säästötavoite ole hatusta taiottu, eikä muuten yksistään valinnanvapaudella ole sitä tarkoitus ratkaista. Minusta on vähän surullista, että kukaan täällä ei ole käyttänyt puheenvuoroa digitalisaation, tekoälyn, terveysteknologian kehityksen, geeniteknologian kehityksen vaikutuksista tai siitä, miten johtamisen työkaluilla voitaisiin tehdä parempia palveluita ihmisille. Mutta mitä tulee tähän sosiaalidemokraattien malliin, minä jään miettimään tässä sitä — tulee jotenkin sellainen olo, että kun tämä esite, jota te heiluttelitte, on siis vuoden takaa, koska tässä viitataan pakkoyhtiöittämiseen, niin ehkä te teette nyt taas uuden mallin, jonka pääasiallinen tarkoitus on olla hallituksen mallin vastainen, nyt kun pakkoyhtiöittäminen on pois — miten te ratkotte erikoissairaanhoidon teidän mallissanne. Sehän on tämän mallin ongelma Suomessa tällä hetkellä: liikaa kustannuksia valuu erikoissairaanhoitoon. Tuleeko siitäkin osa aluekuntia, ja miten sitten toteutuu integraatio, jos ei tule? Ja nykyiset 20 sairaanhoitopiiriäkö jaetaan entistä useammiksi sairaanhoitopiireiksi erikoissairaanhoidossa, vai jääkö se erilliseksi saarekkeeksi, jolloin ei ainakaan perusterveydenhuollosta ketju ole saumaton erikoissairaanhoitoon? Tämä aivan ydinkysymys ei valitettavasti tästä vanhasta esitteestänne selvinnyt. Ehkä tulee uusi esite. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Ministeri Häkkänen, 2 minuuttia, ja sitten jatketaan debattia. 
16.50
Oikeusministeri
Antti
Häkkänen
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ensinnäkin tästä yhdenvertaisuusnäkökulmasta: Ihan niin kuin perustuslakivaliokunnankin käsittelyssä on tullut esiin, tässä vahvistetaan asiakkaan itsemääräämisoikeutta reilusti tällä valinnanvapaudella. Jos katsotaan myös yleisesti, meidän nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme on erittäin eriarvoistava, ihmiset ovat hyvin eriarvoisessa asemassa siihen nähden, ovatko he työterveyshuollon piirissä vai työttömänä, lapsiperheellisiä tai eläkkeellä. [Krista Kiurun välihuuto] Tällöin palvelut ovat merkittävästi huonommassa asemassa, ja siihen ei pelkästään hallintoremontti riitä, vaan siihen tarvitaan valinnanvapausmalli, jolla ihmiset ovat tasavertaisessa asemassa palvelujen saatavuuden kannalta. Tämä on aivan ydinkysymys. 
Mitä tulee osaoptimointiin tai palveluverkon vinoutumaan tai muihin, niihin valtion tiukka ohjaus on yksi keino, maakunnan tiukka ohjaus on toinen keino. Siellä on maakunnan päättäjillä ja virkamiehillä vastuu ohjata sitä palvelujärjestelmää oikeaan suuntaan ja estää epäterveet ilmiöt muodostumasta. 
No mistä säästöt muodostuvat? Nykyjärjestelmästä ei ainakaan muodostu säästöjä. Nykyjärjestelmä on ollut vielä 5—10 vuotta sitten erittäin kilpailukykyinen ja tehokaskin, mutta kustannukset ovat alkaneet kasvamaan ja tuottavuus laskemaan, ja niin kuin Martti Hetemäki valtiovarainministeriöstä hyvin totesi, järjestelmää ei edes kunnolla ohjaa ja johda kukaan tällä hetkellä. Eli kyse on siitä, että järjestelmä täytyy uudistaa, jotta kustannussäästöjä saadaan aikaiseksi, mutta paljon jää maakuntapäättäjien vastuulle, että asiassa onnistutaan. Edelleenkään tämä ei ole valtion sote-järjestelmä vaan niin, että valtio ohjaa ja maakunnissa toimeenpannaan. 
16.52
Pia
Viitanen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Minä kyllä haluaisin ministerien kiinnittävän vakavaa huomiota siihen, että mikään ei ole muuttunut sen jälkeen, kun tulivat nuo monien talousasiantuntijoiden arviot siitä, että tämä aiottu kustannusten nousun hillintätavoite, 3 miljardia, on todellakin vedetty enemmän tai vähemmän stetsonista. Viimeksi tänään, puhemies, eräässä valiokuntakuulemisessa olen kuullut varsin arvostetun tahon erittäin huolestuneen arvion siitä, että tämä 3 miljardin tavoite ei tule täyttymään. Ja sehän tulee tarkoittamaan näillä malleilla sitä, että tästä tulee palveluiden leikkausmalli [Ben Zyskowiczin välihuuto] ja tästä tulee asiakasmaksujen nostomalli, näillä kytköksillä, mitä tähän on rakennettu. Ja nyt, puhemies, tullaan siihen olennaiseen kysymykseen, mikä täällä on moneen kertaan kysytty: kun tässä on näitä aika suuria ongelmia, kun tässä pahimmillaan on miljardiluokan harhalaukaus kyseessä, niin kuin on todettu, niin onko nyt sitten mahdollista, että hallituspuolueiden edustajat täällä voivat korjata nämä ongelmakohdat ja uskoa Elina Lepomäen kritiikkiä siitä, että kustannukset karkaavat, [Puhemies koputtaa] tai sitä asiantuntijoiden kritiikkiä, [Puhemies: Aika!] vai pakottaako hallitus omat eduskuntaryhmänsä nielemään tämän huonon mallin? 
16.53
Li
Andersson
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Vastaan nyt erityisesti edustaja Zyskowiczille: Hallituksen mallin ongelma on se, että se on yhdistelmä tiukkaa budjettirajoitetta ja kustannuksia nostavaa valinnanvapausjärjestelmää, mikä tarkoittaa sitä, että se raha tulee ohjautumaan näihin yksityisiin sote-firmoihin ja niiden asiakkaisiin eli luultavasti suhteellisen hyvätuloisten suomalaisten jatkossa verorahoitteisiin palveluihin. Yhdistettynä tiukkaan budjettirajoitteeseen se tarkoittaa sitä, että maakunnille syntyy painetta leikata palveluista esimerkiksi juuri sieltä syrjäseudulta, minne ei tule yksityistä palvelutuotantoa lainkaan vaan missä maakunta edelleen hoitaa palvelutuotannon. [Sari Sarkomaan välihuuto] 
Ja mitä tulee hallintomalliin, niin hallitus on nyt tarjonnut meille hallintomallin, joka kyllä on perustuslain mukainen, mutta sote-mallin, joka ei täytä ainuttakaan sote-uudistuksen tavoitetta ja sen lisäksi sisältää merkittäviä riskejä. Vasemmistoliiton vastatarjous, maakuntapohjainen sote ilman markkinaehtoistamista, on perustuslain mukainen ja täyttää soten tavoitetta, [Puhemies: Aika!] eikä siihen sisälly näitä riskejä. 
16.54
Timo
Kalli
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Tämän käsittelyn pohjana olevan uudistuksen onnistuminen ja täytäntöönpano oleellisesti riippuu siitä, mitenkä ne kymmenettuhannet julkisen sektorin työntekijät kokevat oman asemansa ja mitenkä me pystymme heitä motivoimaan ja rohkaisemaan niin, että ne parhaat hoitotavat, parhaat hoitoketjut ja parhaat johtamiset pystytään saamaan aikaan ennen kuin tämä laki tulee täytäntöönpanoon. Olisinkin odottanut, että tässä keskustelussa paljon enemmän olisi kannettu huolta julkisen sektorin tulevaisuudesta [Välihuutoja vasemmalta] ja rohkaistu niitä ihmisiä. Nimenomaan julkisen sektorin vetovoima on se, joka ratkaisee sen lopputuloksen, ja hyvin läheltä seuranneena pidän erittäin tärkeänä sitä, että jos meillä on jotain sanottavaa, niin se sanottava pitää osoittaa sinne julkisen sektorin työntekijöille, rohkaista heitä, antaa heille kaikki tuki ja yrittää viedä tätä asiaa eteenpäin. 
16.55
Suna
Kymäläinen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! On harmi, että täällä jumpataan tätä hallituksen mallia ja opposition mallia, kun tähän olisi voinut olla ratkaisu se, että alun perinkin olisimme tehneet tämän yhdessä. Suomen kansa olisi tarvinnut sen luoton, että hallituksesta riippumatta on yhteinen malli ja tämä sote etenee. Yhteistyöllä tätä Suomen kansaa palvellaan. 
Hullunkurista on sekin, että ensin tehdään malli ja vasta sen jälkeen tiedetään, kuinka se rahoitetaan tai paljonko ne palvelut tulevat maksamaan. Te kerroitte, että syksyllä on tulossa sitten asiakasmaksulaki. Miten tätä asiaa voidaan käsitellä? On vaikea kuvitella, kuinka perustuslakivaliokunnassa otetaan asiaan kantaa, kun tässä ei vielä tiedetä tästä mallista enemmän. Miksi meitä kiinnostaa, mitä asiakasmaksut tulevat olemaan? Syy on siinä, että jo 2017 näitten asiakasmaksujen takia ulosottotoimenpiteiden piirissä oli julkisella puolella [Puhemies koputtaa] 320 000 sote-maksua. Tätä ei voi enää suurentaa. 
16.57
Jaana
Laitinen-Pesola
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! [10 sekunnin katkos äänitallenteessa] ...asemassa. He ovat keskeisimmät osaajat ja tärkein voimavara sekä tässä muutoksessa että uudistuksen toimeenpanossa ja asiakastyössä. 
Toinen erittäin keskeinen asia, missä vaaditaan onnistumista, on nimenomaan johtaminen. Meidän johtamisen pitää olla ammattitaitoista ja tietoon perustuvaa. Eli johtajuudella on todellakin merkitystä tämän muutoksen hallinnassa. 
Minä haluan kiinnittää huomiota myös siihen, että sosiaali‑ ja terveydenhuollossa voidaan vielä erittäin paljon myös näitä erilaisia työnjakoja ja toimintamalleja kehittää. Aina ei ole nimittäin kysymys vain lääkärille pääsystä, vaan kun tehdään toimivia työnjakoja, myös muut sosiaali‑ ja terveydenhuollon ammattilaiset voivat auttaa, kuten esimerkiksi sairaanhoitajat, röntgenhoitajat, fysioterapeutit. Tässäkin on merkittävä asia. 
16.58
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Yhdyn edustaja Laitinen-Pesolan näkemykseen: henkilöstö on keskeisessä roolissa jo tällä hetkellä, heidät täytyy saada mukaan muutokseen. Se koskee heitä, ja se koskee tulevia rakenteita ja niitten rakenteitten takana olevia palveluita. 
Iso ongelma tässä keskustelussa on se, että varmasti suurin osa tästä salista ei ymmärrä sitä tosiasiaa, kuinka meidän sosiaali- ja terveydenhuoltomme itse asiassa toimii. Yhtäkkiä tästä nykymallista on tullut kovin täydellinen ja puheenvuoroissa itketään sen perään, että mikään ei muuttua saa. Puhutaan säästölaista. Ystävät hyvät, edustajakollegat, ei tässä olla säästämässä mitään, vaan ollaan sen demografisen tosiasian edessä, että väestömme vanhenee, tarvitaan iso muutos, ja se on koko tämän uudistuksen taustalla. Meillä on loistava erikoissairaanhoito [Välihuuto], mutta me tarvitsemme tukea ja vahvistusta perustason palveluihin, jotta ihmiset sairastavat vähemmän ja pääsevät palveluihin silloin, kun niitten aika on. [Puhemies koputtaa] Säästö tulee sieltä. 
16.59
Anna-Maja
Henriksson
r
(vastauspuheenvuoro)
Värderade fru talman! Vi behöver en vårdreform, men vi behöver inte en landskapsreform. Det vi också behöver är en rättvis reform. Och är det nu så, minister Vehviläinen, att vi måste få den här landskapsreformen, så ge då landskapen äkta självstyrelse. Vi vill inte ha A- och B-landskap. Vi vill ha landskap där beslutsfattarna är lika värda. 
Arvoisa ministeri Vehviläinen, sanoitte aikaisemmin tässä keskustelussa, että meidän pitää luottaa maakunnan päättäjiin. Kyllähän se näin on, että me haluaisimme luottaa niihin ja me haluaisimme myös, että maakunnan päättäjät, jos tämä maakuntahallinto nyt meille tulee, olisivat samanarvoisessa asemassa eli meille ei tulisi A- ja B-maakuntia. Nyt hallitus on luomassa sellaisen kokonaisuuden, jossa meillä on A-maakunnat, joissa on laaja päivystyssairaala, ja sitten on B-maakunnat, joissa ei ole tätä laajaa päivystystä. Maakunnat eivät myöskään pääse itse ratkaisemaan, mitä leikataan missäkin, vaan sosiaali- ja terveysministeriö päättää, mitä leikkauksia ja päiväkirurgisia leikkauksia saa tehdä missäkin. 
Arvoisa puhemies! Eikö olisi syytä tehdä rehellinen, rehti maakuntauudistus, jossa kaikki päättäjät ovat samoilla viivoilla, [Puhemies koputtaa] kun uudistusta aloitetaan? 
17.00
Leena
Meri
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Minusta oli aika huvittavaa kuunnella keskustan edustaja Heikkisen puheenvuoroa siitä, että suurin osa edustajista ei täällä ymmärrä, mistä on kysymys. Silloin minä rupesin miettimään, milloin tulee suurin osa, sillä siinähän on mukana hallituspuolueidenkin edustajia. Mutta se siitä. [Eduskunnasta: Kuinka siinä nyt näin voi käydä?] 
Siitä olisin nyt kysynyt, kun edustaja Sarkomaa sanoi, että teitä ei paimenneta, hallituspuolueiden kansanedustajia. Tämä on sitten ilmeisesti muuttunut viime viikosta, koska viime viikolla Orpo oli vielä sitä mieltä, että muun muassa meitä oli huono paimentaa, elikkä paimentaminen on nyt siis ilmeisesti poistunut viikon sisällä. 
Kysyn myöskin, saammeko riittävän työrauhan. Itse olen perustuslakivaliokunnan jäsen ja haluan tietää, saammeko rauhassa käsitellä tätä, vaikka se johtaisi siihen, että vaalit siirtyvät esimerkiksi ensi kevääseen eduskuntavaalien yhteyteen. Perussuomalaiset ovat tänään kannanotossaan ehdottaneet, että vaikka nämä kaikki kolme vaalia käytäisiin rauhassa yhdessä, tätä asiaa ei kiirehdittäisi sen takia. 
17.01
Kristiina
Salonen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Nyt tässä sekoitetaan kaksi asiaa, jotka aiheuttavat ikään kuin säästöpaineita näihin sosiaali‑ ja terveyspalveluihin. Se, mistä me puhumme ja mistä kannamme huolta, on tämän mallin aiheuttamat kustannuspaineet, tämän valitun mallin aiheuttamat kustannuspaineet. Siksi on syytä kysyä, onko järkevää valita sellainen malli, joka itsessään vielä lisää säästöpaineita, ja jos tämä malli tarkoittaa sitä, että tulevaisuudessa vanhukset maksavat enemmän hoidoistaan tai ihmisten sairauksia jaotellaan itse maksettaviin ja yhteiskunnan maksettaviin, niin suomalaisten on oikeus tietää siitä nyt, kun mallista päätetään. 
Puhuttiin myöskin markkinamallista. Mikä on markkinoilla olevalle tuotteelle tyypillistä? Mainonta. Tähän lakiin on tuotu uusi pykälä, 53, jossa nimenomaan päätetään mainonnasta, koska tämä malli on markkinamalli. 
17.02
Mia
Laiho
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ei pidä nyt maalata pirua seinille ja luoda uhkakuvia. Jos pelkää muutosta, niin mikään ei muutu, ja me kaikki täällä tiedämme, että tähän nykytilanteeseen ei voida jäädä. Nykytilanne on epätasa-arvoinen, ihmiset eivät saa aikoja lääkäriin, [Välihuuto] ja ne ihmiset, jotka eivät pysty käyttämään yksityisiä palveluita, joutuvat olemaan siellä jonossa, ja siellä on paljon alihoitoa tällä hetkellä. Ikäihmiset, eläkeläiset, joilla ei ole mahdollisuutta valita, joutuvat olemaan siellä langan päässä. 
Eli jatkossa tässä mallissa pitää huomioida, että saatavuus paranee, ja se tulee paranemaan, yhdenvertaiset palvelut saavutetaan. Pitää huolehtia laadusta ja vaikuttavista palveluista. Ne eivät tällä hetkellä toteudu. Tämän mallin avulla me yritämme niitä parantaa. Meillä ei todellakaan ole varaa jäädä paikalleen. Meidät on äänestetty tänne sen takia, että me teemme päätöksiä, [Puhemies koputtaa] ja nyt on aika tehdä [Puhemies: Aika!] tälle asialle jotakin. 
17.03
Hannu
Hoskonen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Ministeri Saarikko mainitsi aivan oikein omassa puheenvuorossaan tämän tietokantojen yhtenäistämisen. Meillä on tässä maassa niin, niin monta järjestelmää terveydenhuollossa, että kukaan ei saa siitä selvää ja sitä asiaa ei pysty yksikään yksittäinen kunta tekemään. Maakunta ja tämä uudistus mahdollistavat sen. 
Toinen asia, mitä oppositio ei näköjään tahdo millään ymmärtää, on se, että saadaan tämä noin 400 erilaisen hallintohimmelin tarina lopetettua ja tulee 18 itsenäistä maakuntaa, jotka pystyvät asioistaan päättämään. Luuletteko te, [Välihuuto] arvoisat kansanedustajakollegat, että ne ihmiset, jotka valitaan päättämään asioista, toimisivat omien ihmistensä, omien kumppaneidensa, vastaisesti, kun he istuvat maakunnan vaaleissa virallisina edustajina? Eihän se näin mene. Kyllä kai meidän tässä talossa pitää, hyvät ystävät, uskoa demokratiaan, vai olemmeko sitten ihan väärässä paikassa?  
Edustaja Harakkaa naurattaa. Sen kyllä ymmärrän keväällä, että harakkaa keväällä naurattaa, mutta tämän asian kohdalla se ei nyt ehkä ole asiallista. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Asialliseen retoriikkaan, kiitos, täällä salissa.  
17.05
Timo
Harakka
sd
(vastauspuheenvuoro)
Kiitos, puhemies! Kukin puhuu sillä tasolla, jonka on valinnut, täällä salissakin. 
Mutta siihen kysymykseen, minkälaisesta demokratiasta oikeasti voidaan puhua ja minkälaisesta itsenäisyydestä näitten kuuluisien maakuntien osalta, kun ne ovat täysin valtion rahoituksen varassa, niillä ei ole verotusoikeutta. Kun ajatellaan nyt esimerkiksi Uuttamaata, jossa todellakin on 1,6 miljoonaa asukasta ja johon yhdistyy nyt kaksi eduskuntavaalien vaalipiiriä, niin että äänestyskynnys on älyttömän korkea, niin korkea, että käytännössä ehdokkaina ja menestyjinä voivat olla vain kansanedustajat, niin silloin kun meillä on maakunnassa vallankäyttäjinä kansanedustajat, jotka ovat myös kuntapoliitikkoja, ja kun maakunnalta mahdollisesti loppuvat rahat, tulee vaikeuksia, maakuntaedustajat tulevat Arkadianmäelle, vaihtavat hattua ja kerjäävät itseltään lisää rahaa. Tämä on demokratian irvikuva. Tämä on aivan tarpeeton hallintohimmeli ja varsinkin Helsingille ja Uudellemaalle, edustaja Sarkomaa, täysin tuhoisa järjestely. 
17.06
Krista
Mikkonen
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Meillä on tosiaan tämän valinnanvapauslain käsittelyn lisäksi maakuntalaki ja Luova käsittelyssä. Ympäristöministeri lähti jo pois, mutta kun oikeusministeri on edelleen paikalla, niin haluaisin häneltä kysyä, kuinka te näette tämän, että valtion ympäristöviranomaisilta ollaan viemässä valitusoikeus ja itsenäinen yleisen edun valvonta. On aivan selvä, että valtiossa on erilaisia intressejä ja päätöksenteko on näiden yhteensovittamista, mutta me tarvitsemme myös vahvan viranomaisen, joka puolustaa ympäristöä. Viranomaispäätösten lainmukaisuuden valvonta on oikeusvaltion perusta, ja nyt tällä muutoksella tämä valvonta ollaan sysäämässä kansalaisille ja ympäristöjärjestöille. Ympäristöministerin puolustus oli se, että ei virastoissa pidä sisäisesti valvoa toisiaan, mutta meillä on tällainen sisäinen valitusoikeus nyt myös Verohallinnossa, Tullissa ja Trafissa, ja myös ympäristöpuolella tätä tarvitaan. 
17.07
Oikeusministeri
Antti
Häkkänen
Arvoisa puhemies! Ihan lyhyesti tähän ympäristölupakysymykseen. Se on Tiilikaisen kokonaisuus, mutta sanon, että siinä turvataan ympäristöön liittyvän lainsäädännön arviointi sillä päätöksentekohetkellä, kun lupa myönnetään. Tarkoitus on nimenomaan valtakunnallistaa näitä ja nostaa sitä asiantuntemusta niin, että kun lupa myönnetään, ympäristönsuojelulakia, luonnonsuojelulakia ja muita ja samoin myös niitä muita intressejä, esimerkiksi taloudellisia intressejä, arvioidaan samaan aikaan. Ei mitään lupia saa jatkossakaan myöntää ympäristösääntelyn vastaisesti, eihän siitä ole kyse, vaan siitä, että lupa- ja valvontavirasto muuttuu mutta toiminta tehostuu niin, että sillä luvanmyöntöhetkellä on enemmän ekspertiisiä näitten asioitten hoitamiseen. Se on siinä mielessä ihan hyväkin, että valtiolle tulee selkeä yksi virasto, jossa osaamistaso on korkealla, kun arvioidaan myös ympäristöasioita sillä luvanmyöntöhetkellä. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Ministeri Vehviläinen, 2 minuuttia. 
17.08
Kunta- ja uudistusministeri
Anu
Vehviläinen
Arvoisa puhemies! Jatkan vielä ministeri Häkkäsen vastauksen perään pari näkökohtaa. 
Eli ensinnäkin, kun puhutaan tästä yleisestä edusta, se on ihan selvä asia, että se on edelleenkin valtion tehtävä, sen pitää olla Luovan tehtävä. Mutta samassa yhteydessä minä haluan vielä sen todeta, että se pitää myös käytännössä järjestää hyvin siellä työjärjestyksessä, kun se tehdään, että se on aitoa yleisen edun valvontaa, ja ennakoivasti heti siellä lupaprosesseissa. 
Sitten haluan sen ehkä huomauttaa, että perustuslakivaliokunta on suhtautunut erittäin kriittisesti viranomaisten tekemiin valituksiin toisista viranomaisista. En oikein ole itse sillä kannalla, että myöskään viranomaisten sisäiset valitukset olisivat kovin järkeviä. 
Mutta sitten haluan todeta vielä tästä vaalipiirikysymyksestä, kun se tuli täältä Uudenmaan maakunnan puolelta esille. Sitä me olemme käsitelleet useammankin kerran tässä salissa. Perustelen taas jälleen sillä, että kun siellä ei olla kuntien edustajana, niin on vaikea nähdä, jos maakunta jaetaan kahteen vaalipiiriin, ettei niistä myös helpolla tule sellaisia, että siellä ajetaan vain sen oman vaalipiirin etua eikä koko maakunnan etua. Maakuntapäättäjät ajavat koko maakunnan asiaa ollessaan siellä. [Mikaela Nylanderin välihuuto] 
Ja sitten ehkä sen haluan todeta, että minä otin selville vähän tässä taustaa. Edustaja Harakka totesi, että tämä tulee nostamaan äänikynnystä ja tätä valintaa, jos on sama vaalipiiri. Minulle puolestaan on tuotu semmoisia nuotteja esiin, että on erittäin todennäköistä, että jos maakunta jaettaisiin kahteen vaalipiiriin, niin se nimenomaan nostaisi piilevää äänikynnystä. 
17.10
Maria
Tolppanen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tämän keskustelun ensimmäisessä puheenvuorossa ministeri Vehviläinen kertoi, että on varauduttu kustannusten nousuun ja mikäli maakunnat tarvitsevat, niin valtio tulee apuun joko valtionavulla taikka ‑takauksella. Minä kysyn: Mistä te rahoitatte nämä valtionavut? Rahoitetaanko ne sillä, että nostetaan asiakasmaksuja, vai rahoitetaanko ne sillä, että nostetaan veroja? Nimittäin ymmärtääkseni tässäkään maassa ei vielä rahapuu kasva, ei edes siellä hallituksen piirissä. 
Ministeri Saarikko, te olette sanonut useampaan kertaan, tuonut esille täällä sen, että tässä uudistuksessa myöskin sosiaalipuoli on hoidettu hyvin ja sitten saadaan näistä keskuksista kaikki tämä sosiaalipuolen apu. Oletteko tietoinen siitä, että Suomessa sosiaalihuoltolain täytäntöönpano vaatii hallintopäätöksen, ja tätä hallintopäätöstä ei ymmärtääkseni voi yksityinen palveluntuottaja tai ‑tarjoaja tehdä? [Puhemies koputtaa] Tämä vaatisi perustuslakimuutoksen. Ikävää, että [Puhemies: Aika!] oikeusministeri lähti pois, ei voi ottaa tähän kantaa. 
17.11
Jari
Myllykoski
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Luovaan liittyen on todellakin varmasti ollut hämmentävää varsinkin monen maaseutuelinkeinonharjoittajan mielestä, että viranomaiset ovat valittaneet toistensa päätöksistä, mutta tämä asia olisi ollut korjattavissa jo sillä, että näitä lupahakemuksia käsittelevät viranomaiset käsittelevät hakemukset samalla kertaa, mutta nyt tässä ollaan purkamassa yksi luontoarvoja ja ympäristökysymyksiä seuraava viranomainen. Ja minun mielestäni tämä on käsittämätöntä, että me alistamme vain elinkeinoelämän ehdoilla toimivaa lupaharkintaa; meille olisi tarvinnut nimenomaan olla jäntevät ja yhteistoiminnassa toimivat viranomaistahot, jotka mahdollistaisivat tämän asian käsittelyn. Tämä on ensinnäkin koko suomalaisen yleisen mielipiteen vastainen toimenpide. Suomalaiset arvostavat luontoa ja haluavat, että ympäristökysymyksissä on viranomainen, joka pystyy valvomaan ja vastaa siitä, että meillä ei tapahdu sellaista luvitusta, [Puhemies koputtaa] joka uhkaa luontoarvoja. 
17.12
Sari
Essayah
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Kun me mietimme näitä soten kustannuksia tänään ja tulevaisuudessa, niin kyllähän täytyy muistaa, että aivan keskeistä on se, millä tavalla me ennaltaehkäisemme ja millä tavalla myöskin terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä voidaan viedä eteenpäin. Meillä on Suomessa esimerkiksi kakkostyypin diabetes valtavan kallis kansantauti, meillä on ikääntyvä väestö, meillä on työelämästä syrjäytyviä ihmisiä. Meillä on sellaisia ihmisryhmiä, joitten terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen meidän on aivan äärimmäisen tärkeää panostaa. Kuitenkin tässä mallissa tälle niin sanotulle HYTE-kertoimelle on vain prosentin osuus varattuna, ja toisaalta sitten maakunnalla on vastuuta koordinoida tätä kuntien ja maakunnan vastuulla olevaa tehtävää. Olisinkin kysynyt ministeriltä: Miten tämä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen osana sotea oikein tullaan tulevaisuudessa järjestämään? Mikä siinä on se maakunnan ohjaava rooli ja vastuu, ja toisaalta, millä tavalla esimerkiksi erilaiset järjestöt, joilla on keskeinen rooli näissä asioissa, pystyvät olemaan mukana? 
17.13
Susanna
Huovinen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Pidin erittäin hyvänä sitä, kun ministeri Saarikko täällä nosti esille omassa puheenvuorossaan, jo kauan sitten kylläkin, sosiaalialan ja sosiaalihuollon merkityksen. Mutta pidin kyllä erikoisena sitä, että melkein samassa puheenvuorossa sitten kyselitte opposition mallien sote-integraation perään, kun tässä teidän esityksessänne tämä sote-integraatio jää juuri uupeloksi. Siis saumatonta palveluketjua ei tule, koska sosiaalipalvelut eivät tule sinne sote-keskukseen vaan asiakkaat juoksevat näiden perässä sitten eri paikkaan. Eli, ministeri Saarikko, onko niin, että saumattomat palveluketjut ovat edelleen tärkeitä siis paitsi palvelujen parantamisen näkökulmasta myös kustannusten hillinnän näkökulmasta, ja jos näin on teidän mielestänne, niin ettekö voi myöntää, ministeri Saarikko, että tämän saumattoman palveluketjun toteuttamiseen olisi ollut tarjolla myös parempi malli kuin hallitsematon valinnanvapaus? 
17.14
Martti
Talja
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Tietojärjestelmät ovat tulleet tässä moneen kertaan esille. Tällä hetkellä meidän kaikki huomiomme tulee kiinnittää siihen, että niillä me liimaamme eri palveluntuottajat yhteen. Siis nimenomaan sinne rakennetaan palveluintegraatio, sitten hoito- ja palvelusuunnitelma sinne integraatioalustalle Kanta-palveluiden yhteyteen, jolloin kaikki näkevät, mitä paljon palveluja käyttävien osalta on menossa. Ja sitten myös maakunnat tarvitsevat näitä samoja tietojärjestelmiä yli- ja alihoidon suitsimiseen elikkä siis johtamiseen, joka on monessa paikassa kateissa meidän terveydenhuoltojärjestelmässämme. Sen takia meidän tuotantokykymme rapautuu. 
Tietojärjestelmien ja uuden tietoteknologian lisäksi tarvitaan myös palvelujen tuottamiseen uusia toimintatapoja. Tällä nyt nimenomaan haastetaan eri palveluntuottajia kilpailemaan keskenään siinä, miten se uusi atk-teknologia, päätöksenteon tuki, miten kansalaispalvelut, kansalaisten oma asiointi tietojärjestelmien ja palveluntuotantojärjestelmän kanssa toimivat mahdollisimman tehokkaasti. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Nyt tässä debatissa otetaan muutama puheenvuoro ja sitten ministereiden puheenvuorot, ja sitten siirrytään puhujalistaan. 
17.16
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Nykyjärjestelmän iso epäkohta on se, että tätä sote-kokonaisuutta ei nyt johda kukaan. Uudessa mallissa, jota nyt eduskunta käsittelee, koko sote-kokonaisuus otetaan yhden tahon, maakunnan, vastuulle, maakunta vastaa. Myöskin rahoitusta uudistetaan niin, ettei ole nykyisiä kannusteita osaoptimoida vaan tulee kannuste hoitaa oikea-aikaisesti, hyvin, koska hyvä hoito on edullisinta. [Anders Adlercreutz: Juuri päinvastoin!] 
Tällä hetkellä julkinen valta ei voi vahvasti vaikuttaa siihen, millä tavalla yksityiset palveluntuottajat toimivat tulevaisuudessa. Jos yksityinen palveluntuottaja tulee tuottamaan valinnanvapauspalveluita, sen täytyy sitoutua maakunnan luomiin hoitoketjuihin. [Susanna Huovisen välihuuto] Uudessa laissa on velvoite ohjata ja neuvoa potilasta. Tieto tulee läpinäkyväksi. Voidaan vertailla, miten tämä kokonaisuus toteutuu. Myöskin tieto kulkee paremmin. Ryhdymme johtamaan koko sote-kokonaisuutta tiedolla [Puhemies: Aika!] ja otamme pussin pois päästä. 
Tässä muutamia keinoja tehdä [Puhemies: Aika!] integraatio paremmaksi. 
17.17
Krista
Kiuru
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! On pakko joihinkin kysymyksiin tässä tarkentaa vastausta. Nimittäin kun erityisesti edustaja Zyskowicz täällä sanoo, että on hienoa, että kaikki laitetaan samalle viivalle, niin on se hienoa, että yritykset laitetaan, teidän mielestänne — mutta entäpä ihmiset? Onko joku ajatellut niitä ihmisiä: laitetaanko meidät suomalaiset samalle viivalle? Tosiasiassa tämä ehdotettu malli, joka nyt on käsittelyssä, on ollut suuren kritiikin kohteena juuri siksi, että ihmisiä ei laiteta samalla tavalla samalle viivalle. Tämä on se ongelma, että työterveyshuoltoa tästä kokonaisuudesta ei eroteta. Se on 1,8 miljoonaa väkimäärässä. Tässä säilyy yksityisesti yksityiset palvelut suoran valinnan ohella, mikä tarkoittaa sitä, että on sama ralli siltä pohjalta, että se, kenellä on rahaa maksaa palveluista, saa niitä jatkossakin niin paljon ostaa kuin haluaa, [Ben Zyskowiczin välihuuto] ja tähän päälle tulee markkinointi ja ei kunnollista kuluttajansuojaa. Sekin on arvovalinta. [Puhemies koputtaa] 
Tiukka ohjaus ja laskeva rahoitusraami: [Puhemies: Aika!] Totean vain, että se johtaa siihen, että... [Puhemies keskeyttää puheenvuoron puheajan ylityttyä] 
17.18
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Alkuperäiset tavoitteet etenevät: saatavuus paranee, yhdenvertaisuus paranee. Työterveyshuolto ei tässä tule tarkasteluun, se on totta, ja se aiheuttaa eriarvoisuutta, [Krista Kiuru: Ei etene!] mutta siinä yhdenvertaisuus paranee, että myös köyhemmällä, pienituloisemmalla ihmisellä on mahdollisuus valita julkisen ja yksityisen palvelutuottajan välillä, toisin kuin tänään. [Krista Kiurun välihuuto] 
No, sitten paljon ovat nousseet keskusteluun kustannukset, ja myös se on yksi keskeinen tavoite, että kustannusten kasvua hillitään. Nyt teidän pitäisi oppositiossa päättää, oletteko sitä mieltä, että tämä budjettirajoite ei toimi. Näinhän te sanotte yhtäältä, kun te sanotte, että kustannukset tulevat kasvamaan hirveästi, [Pia Viitasen välihuuto] mutta silloin ei tietystikään tarvitse Uudellamaalla eikä muuallakaan sopeuttaa. Jos te olette sitä mieltä, että budjettirajoite toimii, niin totta kai se johtaa semmoiseen tarpeeseen, että kustannustehokkuuteen, tuottavuuteen pitää kiinnittää entistä enemmän huomiota — ja kannustimet kohdalleen [Puhemies koputtaa] ja niin edelleen. Siihen tämä valinnanvapaus johtaa. 
17.19
Antti
Rinne
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässä on käyty hyvää keskustelua monesta näkökulmasta ja polveilevaakin keskustelua. Monet asiantuntijat — siis valtava osa, enin osa asiantuntijoista — ovat todenneet sen, että tämä hallituksen malli tulee nostamaan kustannuksia nykytasostaan, ei leikkaamaan siis tulevia kustannuksia vaan nostamaan nykytasostaan kustannuksia. Lähdetään liikkeelle uudesta tasosta. Se on 1,4 miljardia tai 4 miljardia vähän riippuen arvioitsijasta, jotain siltä väliltä ehkä. 
Minun kysymykseni nyt kuuluu sillä tavalla uudelleen — toistan sen, mitä ihan keskustelun alussa totesin: onko hallitus valmis antamaan hallituspuolueiden kansanedustajille oikeuden eduskunnassa korjata ne asiat, jotka esille nousevat asiantuntijakuulemisissa, jotka tiedetään jo tällä hetkellä, monet asiat, jotka pitää korjata, jotta tämä malli toteuttaa sen taloudellisen kustannusajattelun, joka alun perin oli tämän koko homman takana? Kysymys siis kuuluu: oletteko valmiit antamaan kansanedustajille vapaat kädet tätä korjata täällä eduskunnassa? 
17.21
Ville
Niinistö
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyllähän tässä nyt edustaja Zyskowiczille pitää avata sitä, että molemmat ovat totta samaan aikaan. Jos tässä markkinamallissa nämä kannustimet ovat niin vinot kuin ne nyt ovat, mistä kaikki asiantuntijat ovat huolissaan, se voi johtaa siihen, että nämä yksityiset sote-keskukset voivat markkinoilla saada tietyntyyppistä asiakaspohjaa, he voivat kannustimien mukaan tehdä joko ylihoitoa tai alihoitoa, lähettää vaikeat tapaukset erikoissairaanhoitoon lähetteillä, jolloin heille korvataan siis valtion varoilla, veronmaksajien rahoilla, tietty summa riippumatta siitä, kuinka paljon heillä on menoja, [Sari Sarkomaan välihuuto] he saavat voittoa ja tämä nostaa yksittäisen toimenpiteen kustannuksia. Jos on se kulukatto siellä maakunnassa — ja maakuntahan ei edes saa ottaa lainaa tai nostaa veroja, jotta se voisi hoitaa palvelut — niin joudutaan rajoittamaan sitä palvelujen määrää, mikä voidaan maksaa sillä rahamäärällä, koska yksittäisten palvelujen hinta nousee. Tämä on se, missä kannustimet ovat vinossa, ja tästä asiantuntijat ovat hyvin huolissaan. [Puhemies koputtaa] Laaja valinnanvapaus on se ongelma, ei itse se maakuntamalli. 
17.22
Anna-Maja
Henriksson
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyllähän tässä myös maakuntamalli on ongelma. Olen samoilla linjoilla paljolti edustaja Niinistön kanssa. Mutta maakuntahallintohan sinänsä tuo meille lisää hallintoa. Siinä mielessä tulee lisää byrokratiaa ja tulee lisää kustannuksia. Uusi hallintotaso ei koskaan säästä yhtään senttiä. Uusi hallintotaso maksaa aina enemmän. [Mikaela Nylander: Se on pois palveluista!] Nyt on huvittavaa, että kokoomuskin nyt on lähdössä tähän keskustan maakuntajunaan ja keskustalaiset taas uskovat siihen, että maakunnille tulee jonkunlainen itsemääräämisoikeus ja itsehallinto. Eihän näin tule olemaan, koska valtiovarainministeriö tulee olemaan se taho, joka ohjaa rahat, ja myös sosiaali- ja terveysministeriöstä tullaan ohjaamaan sitä, mitä leikataan missäkin sairaalassa. 
Arvoisa puhemies! Me tarvitsemme sote-uudistuksen mutta tarvitsemme järkevän uudistuksen, joka laittaa potilaan keskiöön, eikä mitään muuta. 
17.23
Li
Andersson
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kun tässä nyt on puhuttu opposition eri malleista, niin haluan taas kerran tuoda esille sen mallin, joka on perustuslain mukainen, jossa sote-uudistuksen alkuperäiset tavoitteet toteutuvat ja johon ei sisälly mitään kustannusten hallitsemattomaan nousuun liittyviä tai EU-oikeudellisia riskejä. Se olisi maakuntapohjainen sote ilman tätä markkinaehtoistamista, mikä on täysin mahdollista tehdä. Se olisi varmasti jopa nopeammin tehtävissä kuin tämä hallituksen esittämä markkinaehtoistaminen. Ainoa syy, minkä takia nämä on koplattu yhteen, on kokoomus, joka itse on päättänyt, että koko sote-uudistus kaatuu, jos tämä markkinaehtoisuus ei ole mukana. Tämä ei ole opposition tahto, että sote kaatuu, vaan puhtaasti kokoomuksen päättämä linjaus. 
Mitä tulee kustannuksiin, asia on juuri niin kuin edustaja Niinistökin tässä totesi. Yhdistetään siis markkinaehtoisuuteen pohjautuva järjestelmä, joka tulee johtamaan kustannusten nousuun, tiukkaan budjettirajoitukseen sekä siihen, että maakunnille ei anneta mitään aitoa taloudellista itsehallintoa. Tämä on täysin mahdoton yhtälö, eikä se voi johtaa mihinkään muuhun kuin siihen, että maakunta joutuu leikkaamaan maakunnan järjestämiä ja rahoittamia ja tuottamia palveluita tai korottamaan asiakasmaksuja entuudestaan.  
17.24
Juho
Eerola
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Edustaja Henriksson tuossa omassa puheenvuorossaan osui sillä tavoin asian ytimeen puhuessaan tästä rahoitusmallista. Näen itsekin sen tässä suurimpana ongelmakohtana tällä hetkellä etenkin tämän alueellisen tasa-arvon kannalta. Tämä nyt esitetty rahoitusmalli, joka on käsillä, ei kohtele tasa-arvoisesti eri maakuntia Suomessa eikä sitten eri alueita niiden maakuntien sisällä. Kuten esimerkiksi edustaja Andersson tuossa sanoi, säästöjä aletaan hakea sieltä maakuntien reuna-alueilta, koska nämä maakuntavaltuutetut valitaan maakuntien keskusalueilta. Ja se, minkä tämä minun näkemykseni mukaan vaatisi — ja tähän ei ole selvää vastausta tullut, milloin tämä tulee — on tämä verotusoikeus, maakunnallinen verotusoikeus. Tämä on se asia, mikä tässä eniten ehkä hiertää, mikä kenties sitten jossain vaiheessa estää sen, että tämä olisi toimiva ja tosiaan tasa-arvoinen kaikkien maakuntien kesken. 
17.25
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Näistä kustannuksista. Jos edustaja Niinistö on oikeassa, niin se tarkoittaa, että pystytään saavuttamaan 3 miljardin euron kustannusten säästö, mikä siis silloin osoittaa, että se ei ole mistään stetsonista ja se ei ole mikään huuhaa-tavoite vaan se toteutuu, eli te todistitte, että tämä budjettirajoite pitää. [Outi Alanko-Kahiluodon välihuuto] Jos tämä budjettirajoite pitää, niin te kuvittelette, että ainoa mahdollisuus on ajaa palveluja alas tai nostaa asiakasmaksuja. Te ette pysty käsittämään, että tuottavuuden parantamisella, kustannustehokkuuden parantamisella, [Ville Niinistö: Miksei ne ole laissa?] oikein asetetuilla kannustimilla, pystytään toimintaa kehittämään. Te tiedätte, että tänäkin päivänä on valtavia eroja samanlaisten potilaiden hoitamisessa eri sairaanhoitopiirien kesken esimerkiksi. 
Ja kun edustaja Niinistölle nyt vastaan, niin voisitteko ystävällisesti perustuslakivaliokunnan jäsenenä esitellä perustuslakivaliokunnan lausunnon viime kaudelta, jossa tämä kuntayhtymämalli todetaan perustuslain vastaiseksi. 
17.26
Ville
Niinistö
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tähän viimeiseen kommenttiin edustaja Zyskowiczille voin sanoa, että vihreät eivät kannata kuntayhtymämallia, ja se on syytä korjata. [Ben Zyskowiczin välihuuto] Me kannatamme ensisijaisesti maakuntapohjaista mallia, jossa on riittävän paljon maakunnilla päätäntävaltaa, jotta ne pystyvät oikeasti julkisena järjestäjänä varmistamaan toimivat palveluketjut, [Ben Zyskowicz: Entäpä tämä Touko Aallon puhe?] ja tässä uudistuksessa ... — Hän sanoi, että se perustuslakivaliokunnan lausunto silloin sanoi, että on periaatteessa kolme tietä, joista se kuntayhtymätie oli kaikkein vaikein. Mutta se sanoi, että periaatteessa, teoriassa, se voisi olla mahdollinen. 
Edustaja Zyskowicz, te sanotte nyt, että se on jotenkin automaattisesti tehokkuutta terveydenhuollossa, että on kulukatto. Ei ole. Jos järjestelmän kannustimet johtavat kalliimpaan hoitoon, niin se tarkoittaa sitä, että suomalaiset saavat jatkossa entistä eriarvoistavampaa hoitoa, entistä vähemmän hoitoa, entistä korkeammilla kustannuksilla, ja julkinen palvelunjärjestäjä eli tämä maakunta ei pysty hallitsemaan niin, että jokainen ihminen saa tasapuolisen oikeuden hyvään terveydenhuoltoon. Tässä ne kannustimet ovat tässä mallissa vinossa. Jos pidetään kulukatosta kiinni, niin ihmisten [Puhemies: Aika!] terveydenhuolto heikkenee. 
17.28
Krista
Kiuru
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! On ollut hyvää jatkoa näistä kannustimista, onneksi sitäkin on tässä selvitetty, ja tähän osuuteenhan hallitus ei ole tehnyt merkittäviä muutoksia. 
Siltä osin edustajien huolet tänään täällä ovat olleet aiheellisia, että meillä on käytettävissä aineisto, joka eduskunnan kuulemisessa valinnanvapauslakia koskien jo on annettu ja joka koskee nimenomaan rahoitusta ja rahoituksen instrumentteja. Se todella lisäisi näiden asiantuntijoiden mukaan.. Ja esimerkiksi käytän nyt Aalto-yliopiston aineistoja, joissa on ollut kaksi professoria lausumassa. He toteavat, että voisi olla, että nämä yritykset toisivat tähän kustannustehokkuutta, josta on täälläkin puhuttu, mutta ongelma on se, että ”vain ja vain jos...”. On ”vain ja vain jos” ja monia ehtoja, ja ne eivät valitettavasti tässä mallissa toteudu. 
Näistä asiakasseteleistä todetaan, että kyllä ne voisivat alentaa kustannuksia sote-keskuksissa ja ne voisivat edistää myöskin sote-keskusten kykyä tarjota palveluita, mutta valitettavasti tämä esitys ei lisää niiden laatua, ei anna pienille mahdollisuuksia [Puhemies: Aika!] ja myöskään voitot eivät jää tähän maahan. Aika isoja ongelmia. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Seuraavaksi puheenvuoro ministeri Saarikolle, 2 minuuttia. 
17.29
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
Arvoisa puhemies! Täällä on kysytty monia tarkennuksia, ja haluaisin, puhemies, vastata niihin. 
Yksi liittyi aivan ansiokkaasti kysymykseen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Se on velvoittavaa jatkossa sekä kunnille että maakunnille. Ja tämä yhdyspinta tulee olemaan erityisen tärkeä, vaikkapa lasten ja nuorten palveluissa, [Susanna Huovinen: Juuri näin!] koulun ja sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä. Siksi tämä yhteistyö on velvoittavaa maakunnille ja kunnille. 
Ja järjestöjen rooli, minkä nostitte puheenvuorossanne esiin: kannan tuosta aivan samasta huolta, [Susanna Huovinen: Hyvä!] ja siksi arvostamani entinen kollega Tuija Brax on nyt ministeriön selvityshenkilönä käymässä läpi juuri niitä kipukohtia, jotka liittyvät järjestöjen rooliin palvelutuottajana, ehkä kumppanina jollekin yrityspohjaiselle palvelutuottajalle, ja toisaalta sitä, miten kuntien tukeen, jota järjestöt ovat nyt saaneet, voitaisiin löytää ratkaisut, niin että hyvä toiminta voisi uusissakin rakenteissa jatkua. 
Sitten täällä on nostettu esiin markkinoinnin ja mainonnan asia — edustaja Salonen nosti. Tätäkin haluan tarkentaa. Valinnanvapauslaissa on tästä maininta, ja siinä viitataan kuluttajansuojasäännöksiin. Epäasiallisesta mainonnan ja markkinoinnin menettelystä joutuu vastuuseen kuluttaja-asiamiehelle, markkinatuomioistuimelle. Näin tulee tapahtumaan, oli mainontaa tai markkinointia harjoittava taho yksityinen tai julkinen toimija. Ja tämä on erittäin tärkeä asia, koska kyllä, epäasiallista toimintaa voi tapahtua, ja siksi siitä pitää joutua vastuuseen. 
Minusta keskustelun yksi uutinen oli edustaja Kiurun esiin nostama huoli työterveyshuollosta. Oliko se tulkittavissa niin, että sosiaalidemokraatit olisivat tässä yhteydessä lakkauttaneet työterveyshuollon? Teidän mallissanne ei ole siitä nimittäin mitään mainintaa, ja pidän realistisena edetä mallissa nyt siten, että me saamme tämän julkisen järjestelmän kuntoon. Työterveyshuoltohan on rahoitukseltaan toisenlainen. 
Edustaja Niinistö, nostitte esiin korvaukset ja ikään kuin korvaukset tuottajille. Se on maakunnalle vaativa tehtävä. Ruotsissa ei ole vieläkään löydetty yksittäistä täydellistä ratkaisua, ja se varmasti tulee olemaankin uudistuksessa osuus, jota joudutaan hiomaan ja jossa alueiden väliset erot tulevat myös vaikuttamaan lopputulokseen. Muuta hallitus ei ole koskaan väittänytkään. Uudistusta on myös vaiheistettu, ja valinnanvapaus on siltä osin otettavissa helpommin haltuun maakunnissa. Tämänkin huolen nostitte esiin. 
Arvoisa puhemies! Viimeisenä kohtana: Vieläkin peräänkuulutan sitä, miksi, edustajat, teistä kukaan ei käytä puheenvuoroja tulevaisuuden terveydenhuollon työkaluista, [Susanna Huovisen välihuuto] miksi täällä ei nosteta esiin sitä, mitä hyötyä voidaan saavuttaa digitalisaatiolla, tekoälyllä, terveydenhuollon kehityksellä — muutama asiantunteva [Puhemies koputtaa] edustaja on maininnut asiasta. Tämä huolestuttaa minua. Rakenteet eivät tätä yksin ratkaise. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Seuraava puheenvuoro, ministeri Vehviläinen. 
17.32
Kunta- ja uudistusministeri
Anu
Vehviläinen
Arvoisa puhemies! Ensinnäkin edustaja Tolppanen kyseli täällä, varataanko sinne rahaa. Jos maakuntien rahoituslaissa on pykälissä harkinnanvaraisesta avustuksesta, niin totta kai sinne kehyksessä varataan rahaa. Aina pitää varata kehykseen rahaa, jos on lakisääteisestä menosta kysymys. 
Sitten palaan tähän 3 miljardin euron kustannusten alenemaan ensi vuosikymmenellä. Maakuntien rahoituslaissa on myös siinä aivan selvä kustannusten rajoitin, mitenkä se tulee tapahtumaan. Mutta sitten minä olen jyrkästi eri mieltä monien kanssa siitä, että se tulisi tarkoittamaan vain palvelujen leikkausta ja asiakasmaksujen korottamisia. On totta kai jokaisen maakunnan intressi, että mennään taloudellisesti, haetaan niitä keinoja, uudistetaan, johdetaan hyvin, otetaan uusia toimintatapoja käyttöön, digitalisaatiota enemmän käyttöön. Voi kysyä vaikka Pentti Itkoselta Eksotesta, minkälaisia keinoja he ovat ottaneet käyttöön, [Susanna Huovisen välihuuto] esimerkiksi ennaltaehkäisevään työhön: vähemmän erikoissairaanhoitoa, enemmän kuntoutusta, vähemmän laitoshoitoa — sieltähän se tulee. Mutta emmehän me voi täällä eduskunnassa lakiin kirjoittaa sitä, mitä keinoja kaikkien 18 maakunnan on käytettävä. Maakunnat ovat erilaisia, niillä on erilaiset tarpeet, erilainen väestörakenne. Meidän pitää luottaa siihen, että he myös osaavat tätä tehdä. Siitä on kysymys, että osaavat tehdä. Ja tästä totean vielä edustaja Henrikssonille, kun te ihmettelitte ja olitte sitä mieltä, että tämä 18 maakunnan malli — sote ja sitten ne sadat muut tehtävät — tulee kalliiksi ja tuo lisää byrokratiaa: Minä haluan kyllä nähdä teidän laskelmanne siitä, miten se on mahdollista. Olen aivan varma, että jos meillä on 190 sote-järjestäjää tänä päivänä, niin 18 varmasti pystyy tekemään sen paljon tuottavammin, paremmin, tehokkaammin ja todennäköisesti myös laadukkaammin, [Mikaela Nylander: Ei laskelmat näytä näin!] integraatiota noudattaen. 
17.34
Hannu
Hoskonen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Äskeisessä puheenvuorossani sanoin hieman turhan kärjekkäästi edustaja Harakalle. Pyydän anteeksi tekemääni virhettä. 
Ja sitten toinen asia, minkä haluan sanoa, on se, että, edustaja, tässä keskustelussa on kahdesti ainakin mainittu Siun sote. Pohjoiskarjalaisena kansanedustajana ja Ilomantsin kunnan päättäjänä tiedän, että kun Siun sote -päätös yksimielisesti tehtiin kaikissa kunnanvaltuustoissa yhtä aikaa suurin piirtein samana päivänä, tiedämmehän me kaikki sen, siinäkin päätöksenteossa oli ongelmia. Minä myönnän sen avoimesti, sitä ei käy kieltäminen. Mutta mikä siellä on näköala tulevaisuuteen? Pystymme tämän jälkeen aivan varmasti tietojärjestelmiä kehittämään paljon yhteisellä päätöksellä, sitten pystymme tekemään yhteisiä päätöksiä isoista hankinnoista, ja aivan kuten edustaja Martti Talja omassa aivan erinomaisessa puheenvuorossaan mainitsi tietoyhteiskunnan mahdollisuuksien käyttämisestä terveydenhuollossa, sekin portti on meillä auki. Uskon, että kun tähän yhdistetään maakuntavaalit ja maakuntien omat päättäjät, niin se on meille hyvä mahdollisuus eikä mikään uhka. 
17.35
Timo
Harakka
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kiitän edustaja Hoskosta. Anteeksi on annettu, jos oli edes mitään annettavaa. 
Kiinnitän huomiota nyt tähän kuuluisaan 3 miljardin säästötavoitteeseen. Siis kysyin jo aikaisemmin, miksi ei sitten yhtä hyvin 2 miljardia tai 4 miljardia, kun ne on kuitenkin stetsonista vedetty. Vastausta en ole vieläkään saanut. Tähän oli päädytty. Ja on erikoista, että tämä tavoite, tämä toive, josta kukaan ei sinänsä ole eri mieltä, on kirjattu lakiin ilman, että on oikeasti keinoja toteuttaa tämä tavoite. Tämä oli talouspolitiikan arviointineuvoston kritiikin ydin. Eikä siinä vielä kaikki: Lakiin on siis määrätty, että vuonna 2029 terveydenhuollon menot ovat laskeneet 13 prosenttia siitä huonommalta uralta, mutta entä vuoden 2030 jälkeen? Siihen ei ole, hyvät kollegat, kovin pitkä aika. Siitä ei sanota mitään, ja tämä on toinen talouspolitiikan arviointineuvoston suuri huolenaihe. Tämä perustuu täysin kuumaan ilmaan, tämä teidän tavoitteenne, varsinkin kun keinot puuttuvat. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Ja nyt puheenvuoro edustaja Zyskowiczille, ja sitten mennään puhujalistaan. 
17.36
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Rouva puhemies! Ei voi samanaikaisesti sanoa yhtäältä, että tämä budjettirajoite toimii ja se johtaa hirvittäviin leikkauksiin ja säästöihin, ja toisaalta sanoa, että tämä kasvun vauhdin 3 miljardin hillitseminen on huuhaata ja tulee stetsonista. [Timo Harakan välihuuto] Edustaja Harakka, jos tämä budjettirajoite toimii, kuten tuntui edustaja Ville Niinistö uskovan, niin silloin se on pelkkää matematiikkaa, että vuonna 2029 kustannusten kasvu on hilliintynyt 3 miljardilla eurolla — jos tähän uskoo. Ja jos tähän ei usko, niin sitten tietysti voi väittää, että se on stetsonista ja että se on kuumaa ilmaa ja muuta. 
Sitten te väitätte, että maakunnalla ei ole mitään keinoja, millä se voisi sopeuttaa toimintaansa. Totta kai sillä on keinoja, mutta ehkä punavihreä ajattelu ei yllä sinne, että on kustannustehokkuutta, on kannustimia. Tänäkin päivänä on huomattavia hintaeroja samanlaisten potilaiden kohdalla eri kuntien ja sairaanhoitopiirien välillä. [Vastauspuheenvuoropyyntöjä] 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Täällä näyttää nyt olevan vielä debattitarvetta. Onko näin? — Edustaja Harakka. 
17.37
Timo
Harakka
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tämä 3 miljardia on siis säädetty lakiin. Tämä oli talouspolitiikan arviointineuvoston — ei siis yksinomaan minun — huolenaihe tässä, onko se realistinen, voidaanko näin lakiin kirjoittaa, kun monet asiantuntijat mukaan lukien Valtiontalouden tarkastusvirasto ovat pitäneet sitä epärealistisena, voiko näin ylipäätään menetellä. Mutta olisi mukava ajatella, että tässä laissa olisi annettu keinot, joilla näihin säästöihin olisi päästy, tai sitten annettu edes maalailemanne visio siitä, miten itse kukin maakunta voi näitä sote-maksuja alentaa. Mutta kun tämä maakuntaindeksi, johon tämä leikkuri on sidottu, ei ota ollenkaan huomioon edes näitä terveydenhuoltokuluja vaan siinä on aivan toiset menot, niin silloin maakunta joutuu mahdollisesti säästämään vaikkapa työllisyysmenoista saadakseen yhtälön toteutettua. Ja kun tosiasia on kuitenkin se, että kun tämä ilveily johtaa siihen, että samat maakuntapäättäjät vaihtavat vain hattua ja tulevat kerjäämään itseltään kansanedustajina rahaa, niin todellisuudessa tämä kustannusohjaus ei tule toteutumaan. [Markku Rossi: Ei ole pakko mennä ehdokkaaksi!] 
17.39
Touko
Aalto
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Ongelma on nimenomaan se, minkä edustaja Harakkakin toi tässä esiin ja mikä on monta kertaa käyty jo keskusteluissa aikaisemmin läpi. Maakuntien rahoitus on yleiskatteista, ja jos ei saada näillä erilaisilla toimenpideuudistuksilla tätä rahoitusta laskettua, niin se varmistetaan leikkurin kautta. Kun samaan aikaan tiedetään, miten valinnanvapaus nostaa kustannuksia, maakunta on kahden tulen välissä: samaan aikaan rahoitus vähenee, ja samaan aikaan kustannuspaineet nousevat. Siinä vaiheessa joudutaan asiakasmaksuja nimenomaan korottamaan tai leikkaamaan palveluista. Jos lokakuussa loppuu rahat maakunnalta, julkinen talous ei saa säästöjä, koska kaikki nämä palvelutarpeet, mitkä joka tapauksessa pitää jotenkin kattaa, hoidetaan sitten valtion pussista. Eli kokonaisuudessa säästöjä ei saada aikaan, vain ja ainoastaan ihmisten palvelutarvetta rajataan. Tämä on se ongelma tässä. 
17.40
Olavi
Ala-Nissilä
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Todellakin terveydenhuollon kustannukset ovat nousseet sekä absoluuttisesti että suhteellisesti hyvinkin nopeasti. Mikä se tilanne tällä hetkellä on esimerkiksi kunnissa? Sairaanhoitopiiri lähettää vuoden lopulla taikka sitten helmikuussa ison laskun kunnalle, kun ovat kustannukset ylittyneet. Mitä keinoja siinä on kunnalla? Tehdä lisätaloustalousarvio ja maksaa. Miten se voi vaikuttaa siihen? Käytännössä pieni kunta ei mitenkään. Tämä on se nykyhetkinen tilanne.  
Nyt todellakin, niin kuin ministeri Saarikko sanoi, digitalisaatio, tekoäly ja nämä kaikki antavat mahdollisuuksia. 
Sitten, puhemies, tässä puhutaan jostain sopimuksesta. Minusta sitä ei ole. Keskustan kotikunta—maakunta-mallissa oli myöskin jo valinnanvapaus. [Touko Aallon välihuuto] Toisaalta me tarvitsemme välttämättä jonkun pohjan tälle uudistukselle. Ei ole olemassa käytännössä mitään muuta pohjaa kuin maakuntamalli. Siis tämä on aivan luonnollinen valinta, ja sen jälkeen, kun erityissairaanhoidon osalta valinnanvapaus saatiin kuntoon, tämä on ollut hyvä malli nyt edetä tässä uudistuksessa, ja siinä mielessä on kyllä valitettavaa todeta — tai hyväkin todeta — että ei ole esitetty mitään muuta mallia kuin tämä [Puhemies koputtaa] tällä hetkellä tässä oleva. 
Toinen varapuhemies Tuula Haatainen
Nyt tämä debattiosuus tältä erää on lopussa, ja menemme puhujalistaan. 
17.41
Pekka
Puska
kesk
Arvoisa rouva puhemies! Meillä on ollut tässä värikäs debatti, vähän juupas—eipäs-tyyliinkin, jossa on käsitelty tätä isoa sote-maakuntalakipakettia. Haluaisin tässä varsinaisessa puheenvuorossa käsitellä hieman rauhallisemmin useita uudistuksiin liittyviä asioita. 
On hienoa, niin kuin tässä debatissakin, että uudistuksen päätavoitteista ei näytä olevan suuria erimielisyyksiä, erimielisyydet koskevat keinoja. Laajasti hyväksyttyjä tavoitteitahan ovat järjestelmän tehostaminen laajemmalla väestöpohjalla, hoitoketjujen integraatio, painopisteen siirtäminen peruspalveluihin ja terveyden edistämisen suuntaan, kustannusten säästö ja laajempi valinnanvapaus sekä palvelujen tasapuolinen saatavuus. Minun mielestäni nämä erilaisetkin tavoitteet on käsillä olevassa mallissa pyritty mahdollisimman hyvin sovittamaan yhteen. 
Tämä sote-kritiikki ampuu usein tässä uudistuksessa perustettavia maakuntia. Kuitenkin, niin kuin täälläkin on taas todettu, maakunnat muodostavat laajasti hyväksytyn aluepohjan sotelle. On kuultu tästäkin kaupungista, että sote on hyvä mutta maakunnat ei. Tässä on se suuri virhe, että aiemmat sotet ovat kaatuneet juuri erilaisiin kuntapohjaisiin malleihin. Soten toteutus perustuu nyt maakuntaan aluepohjana; ilman tätä sote kaatuu ja ollaan taas alkupisteessä. Maakuntahallinto palvelee siis osaltaan sotea ja asiat liittyvät erottamattomasti yhteen. 
On toki myönnettävä, että esitettyyn malliin, niin kuin jokaiseen mahdolliseen, liittyy haasteita koskien muun muassa integraation toteutumista, kustannuksia sekä tilaaja—tuottaja-mallia, jota tässä ei ole vielä mainittu. Nämä konkreettiset ongelmat liittyvät valittuun valinnanvapausmalliin, jonka haasteita on tässä viimeisimmässä esityksessä pyritty monin tavoin hiomaan ja saamaan asia hyvin maakunnan hallintaan. Samalla on muistettava, että yksityisten palveluntuottajien laajempi mukaanotto tuo peruspalveluihin lisää kapasiteettia, puhumattakaan siitä, että valinnanvapauden lisääntyminen on arvokasta. 
Eräs huomionarvoinen kritiikki koskee tilaaja—tuottaja-mallia, josta muualla maassa on ongelmien vuoksi luovuttu. Huonosti hoidettuna se tässä sotessakin voi olennaisesti lisätä byrokratiaa ja kustannuksia, ellei asiaa maakunnissa järjestetä hyvin. Olennaista on välttää kaksinkertaisen hallinnon rakentamista niin, että maakunnan oma hallinto on kevyt ja toimii poliittisen ja strategisen päätöksenteon tukena ja varsinainen operatiivinen hallinto, joka huolehtii muun muassa integraation toteutuksesta, rakennetaan liikelaitokseen, joka vastaa aivan valtaosasta maakunnan soten kustannuksia. Tämäkin asia on pitkälti maakunnan omissa käsissä. 
Keskustelussa, kuten tässäkin tänään, on aika surutta sanottu, että asiantuntijat kritisoivat. Kuitenkin kuullaan monenlaisia asiantuntijakommentteja eri suuntiin, ja toisin kuin takavuosina, nyt on vaikea nähdä mallin suhteen kovin yhtenäistä kritiikkiä esimerkiksi koskien tätä maakuntaratkaisua. Toki asiantuntijoiden kritiikki maakuntia kohtaan voi liittyä maakuntien lukumäärään. THL:n asiantuntijat ja useat muut, jotka ovat aiempien mallien suhteen olleet perustellustikin kriittisiä, pitävät nyt sitten tätä versiota toteuttamiskelpoisena ja kannustavat etenemiseen. 
Kysymys maakuntien lukumäärästä, joka täälläkin on vilahtanut, riippuu siitä, tarkastellaanko asiaa erikoislääkäripalvelujen vai peruspalvelujen näkökulmasta. Tämä jälkimmäinen, peruspalvelunäkökulma, jota yleisesti pidetään eräänä soten keskeisenä tavoitteena, puhuu juuri luonnollisten ja toiminnallisten maakuntien puolesta. Monet erityispalvelut vaativat keskittämistä ja maakuntien yhteistyötä, mutta siinä ei ole oikeaa yhtä lukumäärää. Eräät toiminnot tulee keskittää valtakunnallisesti, eräät yliopistosairaaloihin ja niin poispäin, ja kysymys on siis maakuntien yhteistyöstä erilaisissa tarpeissa. 
Kritiikissä on kuultu, että sote monimutkaistaa hallintoa, ja kuitenkin asia on juuri päinvastoin: satoja erilaisia hallintoelimiä korvataan 18 itsehallinnollisen maakunnan demokraattisella hallinnolla. Kun monet alueelliset hallintoelimet ovat olleet osa valtionhallintoa, tulevat ne nyt maakunnan demokraattiseen hallintoon. 
Kritiikissä sanotaan usein, että palvelut keskittyvät kauemmaksi ihmisistä, eli ollaan huolissaan tapahtuneesta kehityksestä, että peruspalvelut keskittyvät. Tämä on ollut seurausta järjestelmämme laitos- ja sairaalavaltaisuudesta, ja soten tavoitteena on nimenomaan siirtää painopistettä laitosvaltaisuudesta ihmisiä lähellä oleviin peruspalveluihin. Teknologian kehitys, ehkäisevän työn vahvistaminen ja juuri peruspalvelujen vahvistaminen vähentävät painetta sairaaloihin ja laitoksiin. Julkisen talouden tiukoissa raameissa soten tuoma painopisteen muutos on ainoa mahdollisuus vahvistaa peruspalvelujen resursseja ja siis huolehtia niiden riittävyydestä, että päästään lääkäriin ja vanhukset hoidetaan ja niin poispäin. 
Entä säästääkö sote rahaa, mitä tässä on paljon käsitelty? Voidaan esittää mitä erilaisimpia teoreettisia arvioita, kuinka sote säästää tai lisää kustannuksia. Varmaa kuitenkin on, että nykyistä tehokkaammalla järjestelmällä, jossa toimintoja on eri tavoin tehostettu, haettu uusia toimintatapoja ja palveluketjuja integroitu, voidaan hillitä kustannusten kasvua ja samalla rahalla saada enemmän terveyttä. 
Palaan vielä maakuntakritiikkiin. On sanottu, että sote-palveluja ei pitäisi luovuttaa pois kaupungeilta eikä kunnilta. Mielestäni raskaan ja kuntarajat ylittävän yhtenäisen palvelujärjestelmän siirtäminen maakunnille päinvastoin hyödyttää kaupunkeja ja kuntia. Ne voivat entistä paremmin keskittyä kuntalaisten etujen valvontaan sekä hyvinvoinnin, koulutuksen ja elinvoimaisuuden asioihin. 
On myös sanottu, niin kuin tässä keskustelussa, että uudistuksesta pitäisi kysyä EU:lta. EU:n säädökset ja koneisto ovat toki monimutkaiset, ja johonkin osaan voi aina vedota. Kuitenkin pitää muistaa EU:n keskeinen periaate, että sillä on yhteinen kauppa- ja maatalouspolitiikka sekä ulkopolitiikkaa koordinoidaan. [Riitta Myller: Se on kilpailupolitiikkaan liittyvä asia!] Terveydenhuolto ja sosiaalipolitiikka ovat kunkin maan oman päätöksenteon asioita. Tästä täytyy pitää kiinni eikä päästää EU:ta laajenemaan alueelle, joka ei sille kuulu. Kysymys on julkisesti rahoitetusta terveydenhuollostamme. 
Sotesta on tullut kulloisellekin oppositiolle hallituksen lyömäase, jota on käytetty mitä erilaisimmin perustein, aika ajoin jopa sisältöön katsomatta, ja kun hanke on hyvin laaja, ihmisten on vaikea mieltää asiaa. Ja kun kysymys on kaikille tärkeistä asioista, terveydestä ja sosiaalisesta tuesta, se on oiva pelotteluase. Vuosien viivytysten jälkeen uudistus on todella tärkeää saada toteutukseen, enää ei ole aikaa viivytellä. Tähän on toki kuultu paljon vasta-argumentteja, että on parempi ottaa aikalisä kuin toteuttaa huono uudistus. Mutta tätä ei voi loputtomasti jatkaa. Joskus tulee aika sanoa, että ei enää voida vitkutella, on aika siirtyä toteutukseen. 
Täydellistä mallia ei olekaan. Monet huolet ja haasteet ovat siis todellisia, mutta niitä on tähän esitykseen hyvin paljon hiottu ja annettu maakunnille hyvät eväät hyvään toteutukseen. Näin ison uudistuksen kohdalla on myös vaikea ennakoida kaikkia seurauksia. Kaikki ei tule menemään kuin Strömsössä, mutta maakunnilla on erittäin hyvät edellytykset seurata tilannetta ja tehdä korjaavia toimenpiteitä. On myös muistettava, että valmistelu maakunnissa on pitkällä. On siis aika lähteä maakunnissa toteutuksiin. 
Samalla on muistettava, että uudistuksen jälkeen työtä on jatkettava. On korjattava havaittavia ongelmia. Myös työterveyshuolto tulee aikanaan kytkeä soteen ja ryhtyä valmistelemaan maakuntien verotusoikeutta eli kustannusten siirtämistä valtiolta maakunnille. Vain omien varojen kautta maakunnat voivat olla selkeästi itsehallinnollisia ja toimissaan kustannusvastaavia. Ja hyvin tärkeää on panna nykyistä suurempi paino ongelmien ehkäisyyn, jossa on suuri potentiaali. Tämä koskee niin sote-palveluja kuin kuntien terveyden edistämistä, yhteistyötä järjestöjen kanssa ja kansallista terveyspolitiikkaa. 
Sosiaali- ja terveysvaliokunta ja usea muu valiokunta tulevat perehtymään tähän lakiesitykseen, lakipakettiin, ja asiantuntijakuulemisten perusteella voidaan vielä joitakin kohtia hioa. Mutta nyt on aika päättää ja siirtyä käytännön toteutukseen ja ruveta saavuttamaan niitä tuloksia, jotka hyödyttävät suomalaisten tarvitsemia palveluja. Vaihtoehtona on, että takavuosina meitä hyvin palvellut järjestelmämme edelleen rapautuu ja palvelukenttä tulee yhä enemmän yksityisten firmojen rahastuslähteeksi niille, joilla on varoja, ja vähävaraisten palvelujensaanti entisestään vaikeutuu. 
Arvoisa puhemies! Nyt kun soten ratkaisun aika lähestyy, ovat taas heristelleet varoittavia sormia ne, jotka haluavat eri syistä pelotella ja kaataa uudistuksen, ja sitä on tässäkin debatissa paljon kuultu. Mutta nykyisellä mallilla maakunnilla tulee olemaan suuret mahdollisuudet toteuttaa tätä pitkään valmisteltua uudistusta alueellaan järkevästi. Nyt on aika lopettaa jahkailu, joka on kestänyt aivan liian kauan. Suomi, ihmiset ja potilaat tarvitsevat tämän uudistuksen, ja eduskunnan tulee nyt saattaa sote maaliin. 
17.51
Sari
Sarkomaa
kok
Arvoisa rouva puhemies! Aivan aluksi: Toistamiseen tässä istuntosalissa vasemmistoliiton puheenjohtaja toteaa, että on jollakin tavalla huono uudistus, kun tavalliset pienituloiset, keskituloiset suomalaiset saisivat verotuloin tuotettuja palveluita. Te ihmettelitte, että sellainenko uudistus aiotaan tehdä, että nuo henkilöt, jotka nyt joutuvat käyttämään yksityisiä palveluita, siirtyisivät käyttämään julkisin varoin tuotettuja palveluita. [Li Anderssonin välihuuto] Tämä on todella radikaali muutos, paradigmanmuutos, sosiaalipoliittisessa keskustelussa, ja tässä näkyy hallituksen ja vasemmiston ero. Me haluamme, että verovaroin tuotetaan pääosin julkisesti järjestetyt palvelut, ja siksi tämä uudistus tehdään. 
Mutta tosiaankin, puhemies, usean hallituksen, lähes kaikkien puolueiden, lähes 15 vuotta vuorovedoin valmistelema, yksimielisesti välttämättömänä pidetty sote-uudistus on nyt eduskunnan käsittelyssä. Tässä esityksessä luodaan yksittäisiä kuntia laajemmat alueet vastaamaan sote-palveluiden järjestämisestä, ja tästäkin tavoitteesta on yksimielisyys. Todellakin tämä uudistus tehdään palveluita tarvitseville ihmisille, ja nyt eduskunnan ja valiokuntien on tämä lakikokonaisuus huolella käsiteltävä, ja tarvittavat muutokset on tehtävä asiantuntijoita kuunnellen. Siitä me lähdemme sosiaali- ja terveysvaliokunnassa. Se on aivan selvä. 
Sote-uudistusta varten ministeriö ja hallitus ovat koonneet mittavan joukon korkean tason asiantuntijoita. He ovat tulleet tutuksi julkisuudessa, kun ovat antaneet näkyä ja kuulua, mitä kommentteja, kritiikkiä ja parannusehdotuksia heillä on ollut hallituksen esitykseen. Ja hallitushan on sitten urakoinut. Nyt tuo asiantuntijatyöryhmä, joka todella syvällisesti on paneutunut monipolviseen sote-valmisteluun, on sanonut julkisuuteen kantojaan. Tällä viikolla he kirjoittivat Helsingin Sanomissa seuraavaa: ”Uudistuksen valmistelu on ollut kolmen neljän viime vuoden aikana varsin huolellista. Asiantuntijoita on kuultu, ja kuuleminen on johtanut lukuisiin parannuksiin lakipaketissa. Uudistuksen kriitikoilla ei ole esittää toimeenpanokelpoista vaihtoehtoa vuosia valmistellun lakipaketin tilalle.” Näin sanovat asiantuntijat. Osan ideoista ovat jo edelliset hallitukset haudanneet. Tämähän tuli esille myös äskeisessä keskustelussa. He sanovat myös näin: ”Jos uudistus pysähtyisi, ei palvelujärjestelmä pysyisi muuttumattomana. Vaan mitä tapahtuisi? Sote-palvelut yksityistyisivät nopeasti, ja eriarvoisuus kasvaisi.” Asiantuntijat kirjoittavat myös: ”On ymmärrettävä, että jossain vaiheessa monimutkainen ja laaja lainsäädäntökokonaisuus on riittävän hyvä toimeenpantavaksi. On riski pitkittää sote-uudistusta vanhentuneilla väitteillä.” Näin sanovat ylijohtaja Erhola, professori Hiilamo ja tutkimusjohtaja Silander. 
Tämä sote-uudistus koskee jokaista suomalaista. Heidän palvelunsa on nyt asetettava etusijalle. Mielestäni on hyvin vastuutonta ajaa yhdessä urakoitu uudistus maantiejyrällä sileäksi, varsinkin kun ei ole tilalle esittää toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa, [Li Andersson: Onhan!] se on tässä keskustelussa tullut selväksi. Kokoomus ja hallitus puolustavat verovaroin tuotettuja, tasa-arvoisia, julkisen sektorin vastuulla olevia palveluita. [Li Anderssonin välihuuto] Siksi sote-uudistus on tehtävä. 
OECD on huomauttanut Suomea vakavasti terveyseroja syventävästä, eriarvoisesta perusterveydenhuollosta. On todellakin hyvinvointipolitiikan irvikuva, että nykyjärjestelmässä oikea-aikainen pääsy peruspalveluihin on usein kiinni lompakon paksuudesta. Esimerkiksi Helsingissä on yli 70 prosentilla lapsiperheistä lapsille vakuutus, koska hoitoon pääsy ei vastaa perheiden tarvetta. Tästä on THL:n tutkimus. [Välihuutoja vasemmalta] Voimavaralisäyksilläkään emme ole päässeet eroon peruspalvelujen rapautumisesta maassamme. 
Terveydenhuollon kustannuksethan ovat kasvaneet. Bruttokansantuotteesta vielä vuonna 2005 ne olivat 6,9 ja vuonna 2015 ne olivat jo 9,6. Voimavaroja on tullut — peruspalvelut ovat rapautuneet, ja eriarvoisuus on kasvanut. Eri peruspalveluiden vahvistamisessa on yritetty vuosikymmeniä erilaisia keinoja ilman, että ollaan onnistuttu. Mitä sitten on esitetty? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on ollut tästä kovin huolissaan, ja THL esitti vuonna 2013 raha seuraa potilasta ‑mallia, jonka ydinajatus on nyt sitten perusta tälle hallituksen valinnanvapauslakiesitykselle. Eli Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on analysoinut tilannetta, ollut kovin huolissaan ja esittänyt sitten tätä mallia. Miksi? Siksi, että jokainen suomalainen pääsisi ajoissa perusterveydenhuoltoon, jotta tämä eriarvoisuus saataisiin purettua. Oppositiolla ei sen sijaan ole ollut esittää yhtään keinoa vahvistaa peruspalveluita. Ei ole näkynyt esitystä, ei ole kuulunut. Ja te todellakin jättäisitte sitten eläkeläiset, työttömät, lapsiperheet ja aika usein pitkäaikaissairaat odottamaan terveydenhuoltoon pääsyä. 
Jos katsotaan Pohjoismaita, niin Pohjoismaissa perusterveydenhuollossa on käytössä oma valinnanvapausmalli — siis Tanskassa on omansa, Norjassa on omansa, niin kuin Ruotsissakin on omansa. [Li Andersson: Tanskassa on omalääkärijärjestelmä!] Mallit ovat kovin erilaisia, ne ovat hyvin lääkärikeskeisiä, mutta Suomessa nyt on tarkoitus tehdä valinnanvapausmalli, joka on moniammatillinen. Ja me emme todellakaan puhu vain lääkärille pääsystä, me puhumme fysioterapeutin suoravastaanotoista, hoitajalle pääsystä. Me haluamme moniammatillisen mallin. 
Mutta se, mikä on yhteistä: Euroopassa on trendi, että ihmisten mahdollisuutta vaikuttaa omiin palveluihinsa vahvistetaan. Me terveydenhuollon ammattilaiset tiedämme, että silloin kun se hoitosuhde on hyvä, silloin kun ihmistä kuullaan, ihminen myöskin paranee. Tätä vastaan vasemmisto näyttää vahvasti olevan. 
Myös valinnanvapaus on opposition kaikista ehdotuksista puuttuva osa, joka kannustaa jatkuvaan kehittämiseen, innovaatioihin — ihmisen näkökulmasta eikä järjestelmän näkökulmasta. Valinnanvapaus on myös kilpailutukselle inhimillinen vaihtoehto. Kun katsoo opposition vaihtoehtoja — tai sitä, mitä niistä on luettavissa — niin te kaikki jatkaisitte nykyistä kilpailuttamista. Kylmää ja kovaa politiikkaa. 
Hallituksen esityksessä on esimerkiksi henkilökohtainen budjetti. Se on keino räätälöidä palvelut niin, että ihmisen ja hänen läheisensä ääni kuuluu. Eli kovan kilpailutuksen ja viranomaisten valinnan sijaan ihminen valitsee. Me tiedämme, että kilpailutuksessa pärjäävät yleensä paremmin isot yritykset, [Li Andersson: Vastustaako kokoomus kilpailuttamista?] mutta henkilökohtainen budjetti on mahdollisuus myöskin pienille yrityksille tulla paremmin tarjoamaan palveluita. Mutta tämän ydin on se, että me emme kilpailuta esimerkiksi vammaisten ihmisten elämänaikaisia palveluita vaan annamme heidän itsensä vaikuttaa omiin palveluihinsa, olla oman elämänsä vaikuttajia. 
Kovin kummalliseksi tämän valinnanvapauden vastustamisen tekee se, että perustuslakivaliokunta näytti vihreää valoa itse valinnanvapaudelle. Perustuslakivaliokunnan mietinnössä todetaan, että valinnanvapaus on tervetullut vahvistus ihmisten itsemääräämisoikeudelle. Vielä 1900‑luvun alussa väitettiin, etteivät naiset osaa äänestää, mutta en voi ymmärtää, että näillä vuosikymmenillä oppositio vastustaa lähestulkoon neliraajajarrutuksessa ihmisten mahdollisuutta vaikuttaa omiin palveluihinsa, kun se on jo arkea ja osa toimivaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää muualla Euroopassa. Valinnanvapausjärjestelmät ovat erilaisia, mutta olennaista on se, että palvelut tehdään ihmisille ihmisten näkökulmasta eikä järjestelmäkeskeisesti. 
Kun katsoo valinnanvapauslain vaikutusarviointeja, niin — kyllä — siellä on elementtejä, jotka lisäävät kustannuksia, siellä on elementtejä, jotka säästävät, mutta on hyvä todeta, että tätä ei tehdä ensisijaisesti sen takia, että järjestelmän kustannustehokkuus paranisi. Tämä tehdään ensisijaisesti sen takia, että ihmiset pääsevät palveluihin, mutta tässä on myöskin elementtejä, jotka pitkällä tähtäimellä tuovat kustannustehokkuutta — erityisesti se, että ihmiset pääsevät ajoissa hoitoon. Ajoissa annettu hoito on aina edullisinta. Me tiedämme, erityisesti meidän suurissa kansansairauksissa, kuten esimerkiksi diabeteksessa, että kun perusterveydenhuolto toimii ja diabetes on tasapainossa, niin tuodaan mittavia kansanterveydellisiä ja ‑taloudellisia hyötyjä. 
Puhemies! Totean nopeasti, että valinnanvapauslain vaikutusarvioinneissa todetaan, että esityksellä voidaan parantaa heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevien palveluita ja uudistetulla, tuottajille maksettavalla korvauksella on mahdollista kitkeä vääränlaisia kannusteita, kuten kermankuorintaa, ja kannustaa hoitamaan erilaiset ihmiset heidän tarpeidensa mukaan. [Touko Aalto: Mitenkä?] 
Arvoisa puhemies! Sen sanon tässä vielä, että tässä esityksessä kun järjestäjien määrä laskee roimasti, se on hyvä asia, mutta silti totean, että ei ole ollut helppo purematta niellä kantokyvyltään erimittaisten maakuntien mallia. Ja on hyvä todeta, että tämä malli ei ole kiveen hakattu vaan lakiin on kirjattu perälautapykälä, joka sitten heilahtaa, jos maakuntien kantokyky ei riitä. Tämä on mittava kannuste maakunnille tehdä parhaansa, uudistaa toiminnallisesti palveluita. Ja tämä on myöskin kannuste, jota nykymallissa ei ole. 
Mutta ihan lopuksi totean, kun aika juoksee, että olennaista eduskuntakäsittelyssä on se, että me ymmärrämme metropolimaakunnan tarpeet. Tämä työ on myös tarkkaan joka valiokunnassa tehtävä, ja tätä työtä on tehty, ja sitä teen todellakin. Ja on tärkeää todeta, että Uudenmaan maakunnan rahoitusosuus ei heikkene. Se itse asiassa kasvaa, viimeisimmässä laskennassa euron per asukas. [Puhemies koputtaa — Outi Alanko-Kahiluodon välihuuto] On myöskin olennaista todeta, ja toistan, puhemies, tässä — vaikka aika loppuu — esitykseni siitä, että pidän tärkeänä, että hallitus antaisi metropolipoliittisen, kaupunkipoliittisen, selonteon, [Outi Alanko-Kahiluoto: Miksette ole antaneet?] jotta voisimme kirkastaa kaupunkien roolia ja vauhdittaa [Puhemies koputtaa] vahvempaa kaupunkipolitiikkaa. Sitä tarvitaan. [Vastauspuheenvuoropyyntöjä] 
Puhemies Paula Risikko
Olemme käyneet kuulemma 4 tuntia debattia. Nyt mennään listalle ja listaa eteenpäin. Otamme välillä debattia sitten kyllä. Varmasti säilyy muistissa ne korjattavat asiat, otetaan ne myöhemmin. 
18.02
Touko
Aalto
vihr
Arvoisa puhemies! Aloitin oikeastaan tämän puheenvuoron kysymällä tuossa kolmelta keskustalaiselta lääkärikansanedustajalta, joita arvostan kovasti — ja samaa vihjasin ministereillekin — miksi ei kävisi semmoinen esitys, että kuntien järjestämis- ja rahoitusvastuu siirretään maakuntien hoidettavaksi. Annetaan niille maakunnille suorat vaalit ja verotusoikeus, eikä tarvitsisi ottaa tätä markkinamallia käyttöön laisinkaan. Ei olisi EU-oikeudellisia ongelmia, ei olisi mitään integraationpirstoutumisongelmia, eikä olisi myöskään näitä kustannustenkasvuongelmia. Olisi itse asiassa malli, mikä voisi toteuttaa nämä uudistuksen alkuperäiset tavoitteet, joten kysyn, keskustalaiset, rakkaat ystävät — elikkä te kolme herraa siellä: käsi sydämellä, miksi te ette kannata tämäntyyppistä ajatusta? Eduskunnan enemmistö tämän voi toteuttaa, viis kokoomuksesta ja markkinamallista, eduskunnan enemmistö pystyy päättämään tämän asian. 
Arvoisa puhemies! Kaikki tahtovat sote-uudistuksen, ja kaikki ovat samaa mieltä niistä tavoitteista, joiden vuoksi tuota uudistusta tehdään ja miksi uudistus tarvitaan, ja kukaan ei halua aloittaa alusta. Juuri kerroin tässä — ja annan toivoni sinne kolmelle keskustalaiselle lääkärikansanedustajalle — että ei tarvitse aloittaa alusta. Ja edustaja Korhonenkin, tule mukaan, tämä on mahdollista tehdä yhdessä, [Välihuuto] koska eduskunta voi yhdessä käsitellä valiokuntavaiheessa tämän ja toteuttaa tämän alkuperäistavoitteet — se on tärkeintä.  
Kerrataanpa ne alkuperäiset tavoitteet vielä kerran: Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen eri ihmisryhmien ja eri alueiden välillä, se on 1. Toinen on se kustannuskehityspaineen hillitseminen, numero 2. Numero 3 on ne saumattomat hoivaketjut. Nämä kolme tavoitetta on mahdollista tässä salissa eduskunnan enemmistöllä hyväksyä — kokoomus poistui salista. Tehdään tämä päätös näin yhdessä. Ja nyt kysymys onkin nimenomaan siitä, miten tämä hallituksen malli toteuttaa nuo alkuperäiset tavoitteet. Se on hyvä kysymys, ja keskustan kolme kansanedustajalääkäriä tietää varsin hyvin, että tämä malli ei niitä toteuta. Te tiedätte varsin hyvin sen. Se, kun tuota hallituksen markkinamallia korjattiin, oli hyvä asia. Se oli hyvä asia, että... [Niilo Keräsen välihuuto] — No kyllä, kyllä. — Ja se on hyvä asia, että ennen kaikkea ne asiakassetelit otettiin pois erikoissairaanhoidosta ja pidennettiin siirtymäaikoja. Se oli hyvä asia, mutta kaikilta muilta osin kritiikki on ja pysyy, ja te tiedätte sen. Nyt on mahdollisuus tehdä sellainen uudistus, joka ottaa huomioon teidän kollegoidenne, elämäntyönsä sosiaali- ja terveyspolitiikassa tehneiden asiantuntijoiden, huomiot ja kritiikin täysimääräisesti. Se on mahdollista tehdä. Ei tarvitse aloittaa alusta, voidaan tässä ja nyt, eduskunnassa, tehdä tämmöinen sopimus. — Vetoomukseni meni sinne keskustan lääkärikansanedustajien suuntaan ja totta kai myös edustaja Korhosen suuntaan, ja Rossi, tietenkin vahvana maakuntamallin puolustajana varmaan tämä hivelee myös teidän korvianne. 
Arvoisa puhemies! Vihreät haluavat korjata tuota hallituksen esittämää sote-mallia, jottei tehdä peruuttamattomia virheitä. Kukaan meistä ei tahdo tehdä peruuttamattomia virheitä, ja eduskunta nimenomaan on paljon vartijana tässä asiassa. Edustaja Sarkomaa otti tuossa aikaisemmin esille nimenomaan tämän Helsingin Sanomissa 11.3. julkaistun kolmen asiantuntijan mielipiteen siitä, että uudistus pitää viedä läpi. Tähän on aika moni ihminen tässä salissa viitannut, mutta kuunnellaan tarkkaan, mitä vaikka Heikki Hiilamo sanoi. Hän sanoi — oikeastaan suora sitaatti: ”Enhän minä tätä mallia tällaisena hyväksy. Minä toivon, että eduskuntakäsittelyssä tehdään näitä muutoksia tähän näin, jotta ne virheet korjataan.” Tätähän kaikki ovat sanoneet. 
Pöydällä on kaksi keskustelua. Ensimmäinen keskustelu liittyy nimenomaan sisältöön, toteuttaako se tavoitteet vai ei, ja toinen keskustelu siihen, tehdäänkö epätäydellinen uudistus, jos se on parempi vaihtoehto kuin ei uudistusta laisinkaan? Nämä kaksi keskustelua ovat nyt hallituspuolueiden edustajilla, etenkin kokoomuksella, menneet täysin sekaisin. Minä veikkaan, että meidän lääkärikansanedustajat tietävät tämän varsin hyvin. 
Vihreiden kanta on se, että nyt sote on eduskunnassa, joko se on korjattava — se on täysin mahdollista, se riippuu keskustasta — tai sitten se on kaadettava, koska meillä ei ole varaa tehdä peruuttamattomia virheitä. Ja vihreät vastustavat sitä kokoomuksen ajamaa ja hallituksen osana lehmänkauppaansa hyväksymää markkinamallia eli niin sanottua laajaa valinnanvapautta. Se on kirjoitettu hyvin siihen yhteen päivään, kun keskusta ja kokoomus tekivät sen lehmänkaupan: maakunnat minulle, markkinat sinulle. Se lehmänkauppa syntyi, ja se on se lehmänkauppa, missä muun muassa keskustan lääkärikansanedustajan kollega Kekomäki on puhunut siitä sirkkelistä, joka menee väärään suuntaan. Te tiedätte sen, te tiedätte varsin hyvin sen, ja tämä lehmänkauppalukko olisi mahdollista poistaa ja mennä eduskunnan enemmistöllä kohti uudistuksen tavoitteita. Sse markkinamalli, kuten te tiedätte varsin hyvin, romuttaa ne sote-uudistukselle annetut tavoitteet, ne tavoitteet, joita myös vihreät kannattavat. Se ei vähennä terveys- ja hyvinvointieroja, eikä se hillitse kustannusten kasvua. Se ei myöskään estä ihmisten pompottelua luukulta toiselle. Se ei turvaa saumattomia hoivaketjuja. Ja te tiedätte sen. 
Mitä tulee näihin erilaisiin malleihin, vihreäthän julkaisivat oman sote-mallinsa vuonna 2010. Se edistyksellinen malli on kestänyt hyvin aikaa, ja sen päälle on ollut helppo rakentaa. Me hahmottelimme siinä maakuntiin tai vaihtoehtoisesti viiteen sote-alueeseen nojaavaa ratkaisua. Kun se viiden alueen malli, jonka itse asiassa nykyinen pääministeri aikoinaan kätilöi, kaatui perustuslaillisiin ongelmiin, niin meidän kannaksi on vakiintunut maakuntapohjainen ratkaisu. Aikaisemmin viitattiin Helsingin Sanomiin — minulta kysyttiin, minkälaisia vaihtoehtoja on viedä uudistusta eteenpäin. Minä sanoin ne kolme vaihtoehtoa, jotka perustuslakivaliokunta on ilmaissut: joko yksitasoinen kuntayhtymä, maakuntamalli verotusoikeudella tai se, että valtio ottaa kaiken hoitoonsa. Nämä ovat ne kolme tietä. Näistä kolmesta vaihtoehdosta vihreät ovat valinneet tämän maakuntapohjaisen ratkaisun. Tämän luulisi olevan aika selkeätä tässä vaiheessa. Tässä meidän mallissamme maakunta järjestää ne palvelut kuten kunnat tällä hetkellä. Maakunta voi itse tuottaa niitä palveluita tai hyödyntää harkintansa mukaan yksityisiä tai kolmannen sektorin palveluita. [Li Anderssonin välihuuto] Ihmiset käyttäisivät sitten tuttuja terveyskeskuksia, joista pääsee saumattomasti sosiaalipalveluihin ja erikoispalveluiden piiriin. Maakunnan toimintaa ohjaa vaaleilla valittu valtuusto, ja verotusoikeus takaa sen, että itsehallinto toteutuu. 
Arvoisa puhemies! Sote-malliin kuuluu olennaisesti myös rahoitus. Vihreät ovat kautta linjan vaatineet monesta eri kanavasta koostuvan rahoituksen yksinkertaistamista. Vihreiden mallissa maakunnat hoitaisivat rahojen keräämisen verotusoikeudellaan ja esimerkiksi asiakasmaksuilla sekä päättäisivät myös rahojen kohdentamisesta. Samalla työterveyshuoltoa tulee mielestämme asteittain palauttaa kohti alkuperäistä tehtäväänsä eli keskittymistä työympäristön terveellisyyteen, työhön liittyvien riskien ehkäisyyn ja hoitoon, osatyökykyisten työllistymisen tukemiseen sekä selkeiden työperäisten sairauksien hoitoon. 
Tuo vuonna 2010 julkaistu vihreiden malli on itse asiassa hyvin lähellä sitä, mitä asiantuntijat ovat sanoneet ja mitä myös Sipilän hallitus alun perin lähti toteuttamaan — alun perin lähti toteuttamaan. Valitettavasti tämä Sipilän hallituksen hyvä hallitusohjelma tavoitteiden osalta, etenemistavan osalta sekä sen alkutyön osalta jumittui tähän poliittiseen lehmänkauppaan, ja sen jälkeen sirkkeli on pyörinyt väärään suuntaan, ja te tiedätte sen varsin hyvin, keskusta, käsi sydämellä. 
Täydellistä mallia ei ole olemassa tietenkään, mutta hallituksen malli on niin kaukana uudistuksen alkuperäistavoitteista, että vihreät eivät voi sitä hyväksyä. Nyt minä vetoan nimenomaan hallituspuolueiden edustajiin — etenkin katson teitä, ystävät keskellä, keskustan kansanedustajat. Minusta tuntuu, että näiden tavoitteiden osalta minä olen valmis semmoiseen malliin, mikä on keskustalaisempi malli kuin keskustalaisten omat mallit konsanaan. [Krista Kiuru: Hyvin sanottu!] Se on helppoa, ja minä veikkaan, että eduskunnan enemmistö saadaan tähän taakse, koska vaikka siinä maakuntaratkaisussa on totta kai paljon isoja ongelmia, siinä on isoja ongelmia, jotka liittyvät nimenomaan siihen maakunnan kykyyn rahoittaa ne palvelut, niin se on hyvä startti. Se on ensiaskel, jolla päästään kohti niitä isompia järjestämisvastuita. Se on hyvä askel sitä kohti, että saadaan kunnilta ne järjestämisvastuut pois isommille harteille. Se on hyvä askel, ja myöhemmin voidaan korjata, ja tässä korostuu se, että on olemassa ongelmia, joita voidaan korjata myöhemmin, ja on olemassa peruuttamattomia ongelmia, jotka ajavat kaikki meidän palvelut kriisiin. Minusta eduskunnan enemmistö voidaan saada tämän mallin taakse, jossa kuntapohjaiset järjestämis‑ ja rahoitusvastuut siirretään maakunnille. Annetaan myöhemmin vaikka se verotusoikeus sinne, että päästään eteenpäin. Koska täydellistä mallia ei ole olemassa, niin mitä sanot, edustaja Rossi, tuleeko meille diili? Sovitaanko kättä pitäen tässä näin, että viedään tämä homma eteenpäin niin, että alkuperäistavoitteet voisivat joskus toteutua? [Markku Rossi: Seireenin laulua!] 
Oliko minulla 10 minuuttia, vai kuinka? [Puhemies: 10! — Markku Rossi: Siinä sitä tuli jo aika hyvin!] — No, siinä tuli aika hyvin ne keskeisimmät, ja voin tarkentaa. Voidaan käydä vaikka debattia tästä asiasta. 
Mutta vielä kerran, etenkin edustajat Keränen ja Puska, toivoisin, että voitaisiin käsi sydämellä mennä eteenpäin ja toteuttaa ne tavoitteet, minkä takia koko tähän harjoitukseen on alun perin lähdettykin. [Vastauspuheenvuoropyyntöjä] 
Puhemies Paula Risikko
Edustaja Andersson. — Otetaan jonkin aikaa vielä näitä puheita ja sen jälkeen vielä debattia. 
18.13
Li
Andersson
vas
Arvoisa puhemies! Pakko aloittaa edustaja Sarkomaan puheenvuorosta, jossa kyllä oli pari aikamoista uutispommia. Ilmeisesti edustaja Sarkomaa on siinä käsityksessä, että suomalaiset pitkäaikaistyöttömät tällä hetkellä ovat näitä Terveystalon ja Attendon asiakkaita ja käyvät siellä ihan omaan laskuun palveluita käyttämässä. [Sari Sarkomaan välihuuto] Voin kertoa edustaja Sarkomaalle, että vuonna 2016 Suomessa päätyi lähes 400 000 julkisen puolen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksua ulosottoon — tämä siis julkiselta puolelta, jolla nämä pitkäaikaistyöttömät ja pienituloiset eläkeläiset kyllä tällä hetkellä ovat jonossa. [Sari Sarkomaan välihuuto] 
Yllätys oli myöskin se, että kilpailuttaminen on näin vastenmielistä kokoomukselle. Täytyy sanoa vasemmistoliiton edustajana, etten ole tällaista huomannut kuntatasolla koskaan, kun me olemme vasemmistoliitossa taistelleet palveluiden ulkoistamisia vastaan. Ja voin myöskin kertoa edustaja Sarkomaalle, että kilpailutukset tulevat kyllä jatkumaan myöskin tässä uudessa sotessa, koska maakunnat tulevat hankkimaan palveluita myös ostopalveluina näiden nyt avattavien markkinoiden lisäksi. [Sari Sarkomaa: Näin pitää ollakin!] 
Arvoisa puhemies! Vasemmistoliiton näkemys on se, että Suomi tarvitsee oikeudenmukaisen sote-uudistuksen. Valitettavasti tämä hallituksen esitys on jotain aivan muuta. On vastuutonta poliittista johtamista ajaa pienellä enemmistöllä läpi näin mittava uudistus, jonka riskit julkistaloudelle, terveyseroille ja sosiaali- ja terveydenhuollolle ovat näin suuret. 
Integraatio toteutuu parhaiten siirtämällä vastuu koko palveluketjusta yhdelle taholle, kuten Suomessa onnistuneesti on tehty muun muassa Eksotessa ja Kainuun sotessa. Hallituksen esityksessä vastuu palveluketjuista sirpaloitetaan maakunnittain julkiselle ja lukuisille yksityisille firmoille. Näistä uusista sote-keskuksistahan tulee siis nykymallia suppeampia terveyskeskuksia, joissa ei ole tarjolla esimerkiksi sosiaalityön palveluita, kuten monilla julkisilla sote-asemilla tällä hetkellä on. Jos potilas tarvitsee sosiaalityön palveluita tai erikoissairaanhoitoa, on hänen siirryttävä maakunnan liikelaitokseen, jossa sitten palvelutarpeesta riippuen vielä voi saada asiakassetelin, jota varten vielä pitää siirtyä seuraavalle palveluntuottajalle. Pompottelu jonosta toiseen ja palveluntarjoajalta toiselle siis voi jopa lisääntyä nykyisestä. 
Emme voi myöskään kannattaa uudistusta, joka kasvattaa terveyseroja. Tähän esitykseen sisältyy lukuisia tekijöitä, jotka johtavat kustannusten nousuun. Markkinoiden arvioidaan keskittyvän vahvasti muutamalle isolle kaupalliselle toimijalle, mikä automaattisesti tyrehdyttää avoimen kilpailun, kun pienemmillä yrityksillä ei ole mahdollisuuksia pärjätä kilpailussa näitä terveysjättejä vastaan. Yksityisille palveluntarjoajille tulee kannustimet siirtää vastuu kalliista hoidosta maakunnille, ja verorahoitteisten palveluiden piirissä olevien potilaiden määrä kasvaa, kun edustaja Sarkomaan äänestäjien eli näiden hyvätuloisten omavastuut alenevat, kun he siirtyvät jatkossa verorahoitteisten palveluiden piiriin. 
Mitä tapahtuu, kun kustannukset nousevat mutta hallitus samaan aikaan on runnomassa läpi 3 miljardin säästöt? Mielestäni tämä kohta lakiesityksessä, jossa lukee ”mikäli kysyntä perustasolla kasvaisi nopeasti, palvelujen laadun tai saatavuuden olisi joustettava”, on hyvin kuvastava. Mitä tarkoittaa, että palveluiden laadun tai saatavuuden olisi joustettava? Kansankielellä ja suomeksi sanottuna se tarkoittaa leikkauksia palveluihin ja asiakasmaksujen korotuksia, erityisesti ottaen huomioon, että maakunnilla ei ole niitä integraation välineitä saavuttaa kustannustehokkuutta tässä nyt esitetyssä mallissa. Verovarat ohjautuisivat toisin sanoen markkinoita hallitseville pörriäisille ja niille hyvätuloisille suomalaisille, joiden omavastuut yksityisten käytöstä siis jatkossa alenevat. Palveluiden laatuun tai saatavuuteen tehtävistä heikennyksistä kärsivät sen sijaan tällä hetkellä julkisia palveluita käyttävät pienituloiset, joiden omavastuut todennäköisesti nousisivat siitä, mitä ne ovat tällä hetkellä. 
No, eikö se sitten ole hyvä asia, jos kysyntä perustasolla kasvaa? On, mutta terveyserojen kaventamisen näkökulmasta se edellyttää myös, että resursseja ohjataan oikein. Mikäli asiakasmaksut nousevat, heikentyy pienituloisten hoidon saatavuus nykyisestä. Kun kaupalliset sote-keskukset sijainnin, markkinoinnin, hoitoon eteenpäin ohjaamisen sekä työterveyden kautta valikoivat asiakkaitaan, tarkoittaa se, että lisäresurssit ohjautuvat suhteellisen terveiden ja hyvin toimeentulevien suomalaisten hoitoon, ei niiden pienituloisten pitkäaikaistyöttömien tai pienituloisten eläkeläisten, jotka tällä hetkellä jonottavat julkisiin terveyskeskuksiin. Mikäli integraatioajatusta olisi lähdetty toteuttamaan Kainuun soten tai Eksoten mallien mukaisesti yhden järjestelmän kautta, silloin resurssien ohjaaminen aliresursoiduille terveyskeskuksille olisi ollut huomattavan paljon helpompaa ja myöskin helpompaa kohdentaa oikein terveyserojen kaventamisen näkökulmasta. 
Hallitus, kuten on todettu tänään, ei esitä muutoksia työterveyshuoltoon, mutta työterveyshuollon olemassaolo osaltaan helpottaa näiden isojen firmojen potilasvalikointia. Kun valinnanvapausjärjestelmä tulee käyttöön, firmat voivat mainostaa palveluitaan jo valmiiksi omassa asiakasrekisterissään oleville. Tämä tarkoittaa, että firmoilla tulee olemaan erinomaiset mahdollisuudet valikoida asiakkaikseen jo valmiiksi suhteellisen terveet ja työssä käyvät suomalaiset. 
Viimeisten viikkojen aikana on erityisesti näiden asiantuntijaulostulojen jälkeen myös kysytty, mitä tapahtuu, jos sote kaatuu. Totuus on se, että valinnanvapausesityksen kaatumisen ei tarvitsisi tarkoittaa, että koko sote kaatuu. Tämä on kokoomuksen päättämä kytkös, josta vastuun kantaa kokoomus yksin. Se kertoo myöskin siitä, että kokoomukselle on tärkeämpää ajaa läpi palveluiden laaja kaupallistaminen kuin sote-uudistuksen tekeminen. 
Arvoisa puhemies! Sote-uudistus on nopeammin ja paremmin tehtävissä ilman palveluiden markkinaehtoistamista. Vasemmistoliitto esittää, että valmiiksi rikkinäinen valinnanvapausesitys vedetään pois ja sote-uudistuksen valmistelua jatketaan maakuntahallinnon pohjalta ja parlamentaarisesti. Esitykset maakuntahallinnon järjestämis- ja rahoituslaeiksi muodostavat toteuttamiskelpoisen lähtökohdan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiselle. Rahoituslakia voidaan päivittää maakuntien verotusoikeuden takaamiseksi, mikä myös turvaa maakunnille aidon talouspoliittisen päätäntävallan ja liikkumavaran. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisuudistus toteutetaan silloin niin, että myös julkinen ja demokraattinen päätäntävalta siirtyy. Palveluiden järjestämisvastuu ja päävastuu niiden palveluiden tuottamisesta siirretään siis maakunnille. 
Sitten valinnanvapaudesta: Sosiaalihuollon osalta tarve ihmisten itsemääräämisoikeuden vahvistamiselle on suuri, ja esityksiä sen parantamiseksi on sisältynyt kaikkiin sote-malleihin, mitä vasemmistoliitto on tehnyt. Vammaisjärjestöt esimerkiksi ovat pitkään taistelleet vammaisten asumispalveluiden kilpailutuksia vastaan. Itsemääräämisoikeuden ja valinnanvapauden vahvistaminen on mahdollista myös sote-järjestelmässä, joka pohjautuu julkiseen palvelutuotantoon. Ei ole minkäänlaisia esteitä ottaa käyttöön esimerkiksi henkilökohtaista budjettia myöskin sellaisessa järjestelmässä, jossa maakunta tuottaa pääosan palveluista. Syytä on myöskin panna merkille se, että terveydenhuollon osalta tämä esitys ei lisää potilaiden valinnanmahdollisuuksia nykyisestä. Nytkin meillä on laissa säädetty mahdollisuus valita julkinen terveysasema, kuten on jatkossakin tämän lakiesityksen myötä, ja on mahdollisuus valita hoitava ammattilainen sen mukaan, miten se on hoidon tarkoituksenmukaisen järjestämisen näkökulmasta mahdollista järjestää. Tämäkin valinnanmahdollisuus näyttää tismalleen samanlaiselta tässä hallituksen antamassa lakiesityksessä. 
Lopuksi, arvoisa puhemies: Suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon tasa-arvo ei parane, ellei asiakasmaksuja kohtuullisteta siitä, mitä ne ovat tällä hetkellä julkisella puolella. Asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistus pitää toteuttaa ja valmistella samassa aikataulussa ja samanaikaisesti sote-uudistuksen kanssa. Tavoitteena on oltava eri maksukattojen yhtenäistäminen sekä asiakasmaksujen osuuden pienentäminen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta. [Markku Rossi: Millä rahoitetaan?] Vasemmistoliitto vaatii yhtä yhtenäistä 760 euron suuruista vuosittaista maksukattoa, jotta ihmisillä todellisuudessa olisi varaa sekä hakea hoitoa että hankkia tarvitsemansa lääkkeet. — Kun kysytään, mistä rahat, niin kun teillä nyt on lisärahaa käyttää miljardeja tähän valinnanvapausjärjestelmään, niin meidän mielestämme niitä tulisi huomattavan paljon parempaan käyttöön, jos niitä ohjattaisiin asiakasmaksujen pienentämiseen. [Eduskunnasta: Eikä menisi miljardeja!] 
18.23
Veronica
Rehn-Kivi
r
Värderade fru talman! Vi har nu framför oss vår historias största och mest betydande reformpaket, detsamma som vi hade att ta ställning till redan för ett år sedan. Mindre korrigeringar har gjorts i de olika lagförslagen och valfrihetspropositionen har fått ett nytt nummer, RP 16/2018, men i det stora hela är det frågan om samma paket. Flera andra propositioner som väsentligt hör ihop med reformhelheten lär dessutom ges till riksdagen först i ett senare skede, denna höst eller först på nästa års sida.  
Hur har regeringen tänkt att dessa lagar ska hinna behandlas med den värdighet och noggrannhet som vi måste förutsätta i en så här stor förändring? Och det är inte bara tidtabellen för riksdagsbehandlingen som är alldeles för kort. Landskapsvalet ska ordnas bara några månader efter att lagarna har godkänts och med tanke på omfattningen av reformen måste också genomförandet ges tillräckligt mycket tid. En stegvis och områdesvis övergång till landskap och valfrihet skulle möjliggöra att tjänsterna och vården kunde tryggas och att nödvändiga korrigeringar kunde göras under resans gång.  
Arvoisa rouva puhemies! Sote-uudistuksen alkuperäiset tavoitteet olivat muun muassa paremmat ja integroidut sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut sekä tasavertainen hoito kaikkialla Suomessa. Ratkaisuksi tähän hallitus esittää uutta hallintotasoa, maakuntaa, sekä valinnanvapautta eli kansalaisten oikeutta vapaasti valita oma terveydenhuollon tuottajansa. Mutta tulevatko apua tarvitsevat valinnanvapauden myötä saamaan hoitoa yhtään sen paremmin tai nopeammin kuin nytkään? Uusien maakuntien väestöpohjat vaihtelevat pienimmistä, noin 60 000 asukkaan maakunnista suureen, noin 1,7 miljoonan asukkaan Uudenmaan maakuntaan. Miten voidaan kuvitella, että palvelut voisivat näissä olla tasavertaiset rakenteeltaan ja saatavuudeltaan? Erityisesti pienissä tai harvaan asutuissa ja pitkien etäisyyksien maakunnissa valinnanvapaus ei luultavasti tule toteutumaan. Sama epäilys koskee palvelujen saatavuutta ja aitoa mahdollisuutta valita sote-tuottaja kielellisillä perusteilla eli kansalaisten oikeutta saada palvelua omalla äidinkielellään, suomeksi tai ruotsiksi. 
Arvoisa puhemies! Valinnanvapaus perustason terveyspalveluissa voisi olla sujuva ja palvelua nopeuttava ratkaisu, mutta vain, mikäli eri toimijoiden tietojärjestelmät toimivat rajatta. Informaation liikkuminen ja asiakkaiden tietojen saatavuus ovat perusedellytys valinnanvapauden onnistumiselle. Ilman tätä ei toivottua palvelujen integraatiota saavuteta eikä pitkäaikaista seurantaa kansalaisten terveydentilasta pystytä tekemään. Tästä syystä maakunnilla pitää olla riittävästi resursseja ja osaamista hoitaa hallinnollinen työ, jolla integraatio eri toimijoiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon välillä voidaan toteuttaa parhaalla mahdollisella tavalla. Kun palvelut hajautuvat monen tuottajan kesken, integraation valvonnasta tulee haasteellista. Integraation toteutuminen vaikuttaa siis edelleen hyvin epävarmalta. 
Värderade talman! SFP har ingenting emot valfrihet i sig, tvärtom. Vi anser att valfriheten i bashälsovården kunde genomföras genom att utveckla systemet med kundsedlar som ger rätt för klienten att anlita aktörer också inom tredje sektorn och bland småföretagare som då har en reell möjlighet att fortsätta erbjuda sina tjänster. Däremot vill vi bevara socialvården så som den fungerar i dag, som närservice i kommunerna. Äldreomsorgen är ett bra exempel på sådan närservice som SFP anser att borde bli kvar på kommunal nivå, nära klienterna och dem som berörs av tjänsterna.  
Barn- och mödrarådgivningarna hör också till de bästa offentliga närtjänsterna vi har. Där följer man inte bara med barnet, utan hela familjens välmående — eller illamående — kan upptäckas i tid av den bekanta hälsovårdaren. Regelbundna besök hos en bekant hälsovårdare ger också barnfamiljerna trygghet. Jag har länge varit och är fortfarande orolig för hur det kommer att gå för rådgivningstjänsterna som fungerar som en hörnsten i vår social- och hälsovård. Det vore ett stort misstag om denna service flyttas under valfriheten och sprids ut mellan olika aktörer, vilket landskapen enligt lagförslaget kan besluta att göra.  
Värderade talman! Riskerna och bristerna och de obesvarade frågorna i en av vårt lands mest omfattande reformer är alltför många. Det har också otaliga experter och sakkunniga varnat för. Hur går det med integreringen av tjänsterna, kommer reformen att stävja kostnadsökningen, hur ska pengarna räcka till, kommer vårdcentralerna att ha råd att ge oss den vård vi behöver? Hur ska de som mest behöver hjälp, äldre människor och personer med stort vårdbehov, klara sig i den digitala världen? Kommer servicen och vården att bli mer jämlik? Hur ska personer med funktions- eller utvecklingsstörning ha en reell möjlighet att påverka sin vård eller sitt boende med den personliga budget som föreslås för dem? Hur ska vi få service på vårt modersmål, och vem ansvarar sist och slutligen för det? Vad händer med personalen och deras arbetsvillkor? 
Arvoisa puhemies! Ministeri Orpo mainitsi viime viikon kyselytunnilla, että suomalaisen hoidon suurimpana pullonkaulana ovat pitkät jonotusajat terveyskeskuksen lääkärille. Siksi kysyn, miksi ryhdytään näin jättimäisen kankeaan ja kalliiseen hallintouudistukseen, kun ongelmat voisi ratkaista toimintatapojen huolellisella tarkistamisella, paremmalla johtamisella sekä asianmukaisilla ja oikein kohdennetuilla resursseilla. Miksi myös ne kunnalliset palvelut, jotka tällä hetkellä ovat hyvin toimivia ja asukkaiden arvostamia lähipalveluja, on siirrettävä maakunnalle ja yksityisille tahoille? Kunnallisissa ja julkisissa sote-palveluissa ei ole todettu olevan suurta vikaa, ei ainakaan sellaista, jota ei pystytä korjaamaan maakuntauudistusta pienemmillä panostuksilla. 
Lopuksi toivon meidän suomalaisten puolesta tähän lakiesitykseen rakentavaa käsittelyä, jossa asiantuntijoiden lausuntoja ja mielipiteitä arvostetaan ja joka johtaa sellaiseen sosiaali- ja terveyslainsäädäntöön sekä hillittyyn ja hallittuun toteutukseen, jonka kanssa pystymme elämään sanan varsinaisessa merkityksessä. 
18.31
Outi
Alanko-Kahiluoto
vihr
Arvoisa rouva puhemies ja hyvät kollegat! Suomessa on semmoinen sanonta, että siitä puhe, mistä puute. Olen itse kiinnittänyt huomiota siihen, että tänään edustajien puheenvuoroissa on mainittu hyvin usein asiantuntijat, asiantuntijoiden kuuleminen. Ei voi välttyä siltä ajatukselta, että nimenomaan tätä lakiesitystä valmisteltaessa ei ole kuunneltu asiantuntijoita. Olen itse osallistunut sosiaali- ja terveysvaliokunnan jäsenenä sote-kuulemisiin sekä viime vaalikaudella että tällä vaalikaudella. Kuten tiedämme, viime kesänähän sote-esitys kaatui perustuslakivaliokunnassa sen jälkeen, kun olimme koko kevään kuunnelleet asiantuntijoita. Tällä taustalla satun tuntemaan erittäin hyvin sen, mitä asiantuntijat ovat tästäkin nyt käsittelyssä olevasta hallituksen valinnanvapauslakiesityksestä sanoneet, ja olen lukenut asiantuntijoiden lausunnot huolella. On hyvin valitettavaa se, että todellakaan hallitus ei ole kuunnellut asiantuntijoita, asiantuntijoiden näkemyksiä ei ole otettu huomioon. 
Toivoisin, että kun nyt eduskunnassa aloitamme tämän lakipaketin tarkastelun, hallituspuolueiden kansanedustajat ottaisivat viimein vakavasti sen vastuun, joka teillä on. Me teemme nyt ehkä Suomen itsenäisyyden aikana kaikkein suurinta, kaikkein tärkeintä, kaikkein vakavinta uudistusta tavallisten kansalaisten, tavallisten veronmaksajien näkökulmasta. Sen vuoksi haluan nyt, kun käytän tätä puheenvuoroani, vedota siihen, mitä nimenomaan asiantuntijat ovat sanoneet. Olen tänään lukenut esimerkiksi Aalto-yliopiston professoreiden asiantuntijalausuntoja, jotka lähtevät nimenomaan siitä tarkastelusta, mitä taloustieteen, talouden tarkastelun näkökulmasta voidaan sanoa tästä hallituksen sote-esityksestä ja sen sisältämästä rahoitusmallista. 
Tässä mallissa on monenlaisia ongelmia, jotka voidaan tiivistää viiteen eri kohtaan: 
Ensimmäinen kohta asiantuntijoiden näkemyksen mukaan liittyy siihen, että vaikka kyseessä on tämmöinen markkinamalli, malli, jossa luotetaan markkinoihin, niin tosiasiallista kilpailua ei synny. Kun kilpailua ei synny, silloin ei synny myöskään kilpailun kautta ehkä ideaalitilanteessa saatavaa laatua eikä myöskään säästöjä. 
Toinen riski tässä hallituksen mallissa liittyy siihen, että yrityksillä, jotka tuottavat palveluita, on mahdollisuus kermankuorintaan — on mahdollisuus ulkoistaa paljon apua, paljon palveluita tarvitsevat potilaat maakuntien hoidettavaksi. Tätä kautta tulee lisäkustannuksia. On mahdollisuus asiakkaiden valikointiin, mikä on tämä ongelma, joka liittyy erityisesti tähän kapitaatiomalliin.Tässä kohtaa täytyy sanoa, että olen hyvin pettynyt niihin vastauksiin, joita ministerit ovat antaneet. Kuulostaa siltä — tällaisilla lumitermeillä — kuin hallitus olisi kolaamassa nämä soten ongelmat maakuntien ratkaistavaksi tietämättä ollenkaan itse sitä, miten maakunnissa voidaan ratkaista esimerkiksi tähän kapitaatiomalliin liittyvät ongelmat. 
Mitä hallitus tekee? Hallitus leikkaa todellakin 3 miljardia euroa meidän sote-rahoituksestamme. Esimerkiksi Uudellamaalla, missä itse asun, se tarkoittaa sitä, että Uudeltamaalta leikataan 1 miljardi euroa. Se tarkoittaa sitä, että Helsingin alueelta leikataan heti lähivuosina 300 miljoonaa. Se tarkoittaa sitä, että esimerkiksi ensimmäisenä vuotena meidän pitäisi irtisanoa 2 000 työntekijää. Mitä se tarkoittaa palveluiden laadulle, sen jokainen teistä ymmärtää. 
Samaan aikaan, kun valtiovarainministeriö vastaa rahahanan säätelystä, hallitus ei kuitenkaan anna maakunnille minkäänlaista välinettä hoitaa palveluita, jos rahat loppuvat. Se tarkoittaa sitä, että veronkanto-oikeutta ei tule olemaan. Mitä tämä tarkoittaa? Se tarkoittaa puolestaan sitä, että jos rahat loppuvat ja ei ole oikeutta esimerkiksi ottaa lainaa, ottaa velkaa, maakunta voi käytännössä nostaa palvelumaksuja ja leikata palveluita. Samaan aikaan maakunnalla ei ole mahdollisuutta ohjata palveluntuottajia sillä tavalla, että olisi kokonaisvastuu potilaasta. Tämä on se, mitä professori Kekomäki sanoi viikko sitten haastattelussa: kenelläkään ei tässä mallissa ole kokonaisvastuuta potilaasta. [Sari Sarkomaa: Kenellä se on nykymallissa?] Se tarkoittaa sitä, että kustannukset eivät todellakaan alene, on intressinä pallotella potilaita, siirtää potilaita toisen tahon hoidettavaksi. Kun tämän koko uudistuksen alkuperäisenä tarkoituksena oli nimenomaan se, että pyritään kaventamaan terveys- ja hyvinvointieroja, pyritään hillitsemään kustannuksia, niin nämä tavoitteet eivät nyt täyty. 
Mikä pahinta ja mikä raskauttavinta, integraatio heikkenee nykyisestä — integraatio heikkenee nykyisestä. Tämä on syy siihen, miksi itse en voi kannattaa tämän esityksen hyväksymistä ilman korjauksia. En missään tapauksessa voi kannattaa sitä. 
Hallitus on ottanut tavaksi tällä kaudella hokea, että ei voi olla päättämättä, että nyt täytyy päättää. Niin kauan on junnattu, että nyt on pakko päättää. Mutta tätä slogania ei voi soveltaa tähän lakiesitykseen, tämä lakiesitys on niin ongelmallinen. Missään tapauksessa emme voi toteuttaa Suomessa sellaista sote-uudistusta, joka heikentää palveluita nykyisestä, ei vain heikennä palveluita vaan myös kasvattaa kustannuksia samaan aikaan. Meillä ei ole varaa tällaiseen sote-uudistukseen, ei kerta kaikkiaan ole. 
Kun nyt paikalla on enää keskustan ministeri, haluan kysyä, mitä hallituksella on kaupunkeja vastaan. Jos kysytään, mistä se johtuu, että Uudeltamaalta leikataan niin paljon, se johtuu muun muassa siitä, että tässä hallituksen sote-rahamallissa ei oteta millään tavalla huomioon väestön kehitystä, väestön lisäystä pääkaupunkiseudulla. Kun ministeri Vehviläinen sanoi aikaisemmin, että ei pidä paikkaansa, että Uudeltamaalta leikataan, että tännehän lisätään 1 euro per asukas, niin se ei pidä paikkaansa. Tämä on harhaanjohtavaa puhetta, sillä tässä esityksessä ei oteta huomioon ollenkaan sitä, että Suomen väestönkehitys olisi ilman Uudenmaan väestönlisäystä laskevaa. Meillä väestön määrä vähenisi, ellei pääkaupunkiseudulla väestön määrä kasvaisi. Tätä väestönkasvua ei tässä esityksessä oteta millään tavalla huomioon. Miksi ei? Minä en ymmärrä tätä ajattelua, koska kyllähän kaikki tässä salissa luultavasti ymmärtävät sen, että pääkaupunkiseutu on myös Suomen taloudellinen veturi. Kun pääkaupunkiseutu voi huonosti, koko Suomi voi huonosti. Kun Helsingin lähiöissä voidaan huonosti, myös muualla Suomessa voidaan huonosti. Tässä esityksessä ei ole mitään välineitä siihen, että voisimme puuttua segregaatioon, että voisimme puuttua terveyserojen kasvuun pääkaupunkiseudulla. Tässä ei millään tavalla oteta huomioon Helsingin seudun erityislaatuisuutta, sitä, että meillä on esimerkiksi maahanmuuttajataustaisia ihmisiä enemmän kuin muualla Suomessa, ei millään tavalla oteta huomioon. Minusta tämä on vastuutonta politiikkaa kerta kaikkiaan. En voi tällaista hyväksyä. 
Summa summarum: Ellei tätä lakiesitystä pystytä eduskunnassa korjaamaan, ellei sen virheitä korjata, ellei tehdä riskianalyyseja, ellei kuunnella asiantuntijoita, ellei vedetä johtopäätöksiä näistä riskianalyyseista, minusta tätä lakiesitystä ei missään tapauksessa pidä hyväksyä. Se olisi suuri virhe. 
Luin tänä aamuna Aalto-yliopiston tutkijoiden analyysin, erään näistä analyyseistä, tästä hallituksen sote-esityksestä. Siinä sanottiin, että tämän luokan uudistus pitäisi viedä läpi sen periaatteen johdattamana, että jos riskit toteutuvat, silloin voidaan tehdä korjausliike, voidaan peruuttaa. Mutta mitä hallitus tekee? Se vie poliittisista syistä — näin tässä asiantuntijalausunnossa arvellaan — läpi uudistuksen, jota ei voi edes jälkikäteen korjata. 
Ei muuta. 
18.42
Krista
Kiuru
sd
Arvoisa puhemies! Yksimielisyyttä salissa löytyy siitä, että sote-uudistus tulee tehdä. Ihmiset kokevat, että jo kuitenkin maailmanlaajuisesti vertaillen hyvää sosiaali- ja terveydenhuoltoa pitää vielä korjata ja pitää paremmin varmistaa, että jokainen suomalainen voisi sekä päästä hoitoon että tulla hoidetuksi. Sote on kansanedustajille ollut ja on iso tasa-arvoprojekti. Kyllä täällä ollaan yksimielisiä siitä, että sote pitää ja se kannattaa tehdä. Minusta siitä on turha käydä kiistelyä. Kyllä myös eduskunnassa tiedetään ja taidetaan se, että uudistus tulee ja se pitää viedä läpi. Kysymys on tämän koko paketin eli kakun ulkokuoresta ja siitä, mitä on sisällä, ja minusta asialliseen eduskuntakeskusteluun kuuluu se, että jokainen hallituksen esitys ruoditaan ja käydään läpi asiaankuuluvalla tarkkuudella. Eduskunta on instituutio, jonka sanaan pitää voida luottaa. Tässä talossa pitää huolella arvioida, perusteellisesti käydä asiat läpi ja pitää myös luottaa siihen, että hallitus antaa työrauhan eduskunnalle, kun hallituksen esityksiä käsitellään. [Markku Rossi: Se on normaali menettely!] 
Arvoisa puhemies! Haluan joitakin asioita nostaa tässä omassa puheenvuorossani esiin.  
Ensinnäkin lainsäädännön arviointineuvosto evästi hallitusta monilla eri tavoin siitä, millä tavalla tätä valinnanvapauslainsäädäntöä tulisi korjata. Hallitus on tehnyt korjauksia tähän lakiesitykseen perusteluiden puolelle. Uskon, että eduskunnassa närästää se, että nämä esityksen korjaukset on tehty perusteluihin sinne tänne muutamia näkökulmia lisäämällä, mutta kun on kyse siitä isosta totuudesta — lainsäädännön arviointineuvosto ja myös talouspolitiikan arviointineuvosto ovat siis kuitenkin molemmat hallituksen käsikassaroita sillä tavalla, että ne tekevät työtä hallituksen esitysten tulemiseksi tähän taloon ja niiden kriteerien täyttämiseksi, joita näiltä esityksiltä vaaditaan — niin silloin on tietenkin oikeus ja hyvä pitää huolta siitä, että nämä esitykset ovat mahdollisimman huolellisesti laadittuja, jotta tämä eduskuntakäsittely sujuvasti menee eteenpäin. Täällä ei ole varaa yhteenkään mutkaan eikä säröön, jotta aikatauluissa pysytään, ja siltä osin on haasteellista nyt todeta, että tämän uudistuksen tavoitteet eivät toteudu enää tavalla, josta on ollut laaja yksimielisyys. Se vaikeuttaa tämän työn tekemistä. Siltä osin tämän mallin kustannukset uhkaavat nousta entisestään valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyvien yksittäisten ratkaisujen myötä, mutta myös siksi, että siihen liittyy sellaisia kannustimia, joita ei ole loppuun asti mietitty. Ja tältä osin voi sanoa, että myös integraatio on niitä keskeisiä uudistuksen lähtökohtia, jotka kuitenkin valitettavasti jäävät tässä kokonaisuudessa velipuolen asemaan. 
Arvoisa puhemies! Muutamia perusteita: 
Ensinnäkin esityksessä on nyt huolellisesti käytävä läpi se, miten hyvinvointi- ja terveyseroja pystyttäisiin aidosti kaventamaan. Tässä esityksessä hankaluus on se, mikä on tietysti nyt annettu tosiasia, kun esitys eduskuntaan tulee, että joiltakin osin tässä kyllä laitetaan samalle viivalle yritykset ja julkiset tuottajat eli kaikki tuottajat, myös kolmas sektori, samalle viivalle mutta valitettavasti ihmisten suhteen tätä samalle viivalle nostamista ei tämä esitys pysty tekemään. Se selittyy jo sillä, että ensinnäkään työterveyshuoltoa, jossa on 1,8 miljoonaa asiakasta, ei käsitellä tässä järjestelmässä, ja tiedän hyvin ja tunnen ne kipukohdat ja minusta siitä ei kannatakaan väitellä, mitä nyt tässä vaiheessa on tehtävissä. Meillä on pöydällä hallituksen esitys, ja se tietenkin jo järjestelmänä johtaa siihen, että tämä esitys tulee suosimaan erityisesti paremmassa asemassa jo valmiiksi olevia, myös niitä, jotka ovat työterveyshuollon piirissä, koska tässä mallissa on suuri kannustin siihen, että pystytään houkuttelemaan jo valmiiksi listautuneita työterveyshuollon asiakkaita myöskin sote-keskuksen asiakkaiksi. 
Valittu rahoitusmalli, johon ei siis ole tehty nyt merkittäviä muutoksia, joita tietysti eduskunnassa näiden aikaisempien käsittelyiden pohjalta on odotettu, johtaa siihen, että palveluntarjoajat saavat rahoituksensa niin, että ei ole suurta kannustinta muuta kuin siihen, että henkilö laitetaan mielellään, varsinkin silloin, kun hän tarvitsisi merkittävästi hoitoa, hoitoketjussa eteenpäin. Tämä on minusta yksi suuri heikkous, johon meidän täytyy vielä pysähtyä. Ei voi ajatella niin, että näillä sote-keskuksilla ei olisi minkäänlaista vastuuta siitä, millä tavalla toimitaan. Rahoitusmallin osalta on hankaluus se, että tämä kannustaa myöskin alihoitoon juuri siksi, että rahoituksessa on suuri kannustin toimia tavalla, jossa on sote-keskuksella kaksi ovea: ne hyvin toimeentulevat, vähistä terveyseroista kärsivät henkilöt pääsevät hyvästä ovesta sisään, heidät hoidetaan pienin vaivoin, mutta niille, joilla on paljon ongelmia ja joilla on sairautta, saattaa käydä niin, että heillä on toinen ovi ja se on exit-ovi. Tämä on vaativa rasti nyt, miten tähän asiaan pystyttäisiin jollakin tavalla puuttumaan. 
Arvoisa puhemies! Tämä järjestelmä tarjoaa asiakassetelit subjektiivisena oikeutena, ja tästä osin on kiitettävä hallitusta siitä, että tässä on haluttu nyt näitä ongelmia asiakasseteleihin liittyen muuttaa niin erityistason osalta kuin sen osalta, että sote-keskuksilla tämä ei kuulu enää palveluvalikoimaan. Ongelma kuitenkin on vieläkin asiantuntijoiden mukaan se, että tämä voisi ohjata huonoon kehitykseen siinä, että kun joillakin henkilöillä on subjektiivinen oikeus asiakasseteliin — eli tämän kahdeksan eri kohdan listan mukaisesti asiakasseteli olisi myönnettävä henkilöille, jotka täyttävät nämä ehdot — niin tällöin ne rahat, jotka automaattisesti menisivät henkilöille, jotka osaavat vaatia subjektiivisena oikeutena näitä asiakasseteleitä mutta eivät välttämättä tarvitsisi tätä hoitoa, olisivat tietenkin sairaiden ja huono-osaisten palveluiden parantamisen puolelta pois. Nyt on tärkeää, että me käymme myös keskustelua siitä, mikä on se asiakasseteleiden joukko, lista, miltä osin subjektiivisia oikeuksia asiakasseteliin tultaisiin jatkossa myöntämään. Tärkeää olisi se, että rahat riittäisivät myös siihen, että aidosti arvioitaisiin hoidon tarve ja siitä seuraisi sitten mahdollisuus saada asiakasseteli. Kunnillahan tässä järjestelmässä ei olisi kannustavaa ja myöskään sanottavaa roolia jatkossa toimia ennaltaehkäisyn piirissä tai sen piirissä, että näitä ongelmia voitaisiin ratkaista. 
Arvoisa puhemies! Eriarvoisuusongelmia on tässä, niin kuin olen todennut, että kun eriarvoisuus pitkälti mallissa tulee siitä, että sekä yritykset että julkinen ovat samalla viivalla mutta ihmiset eivät, niin tilanne johtaa helposti siihen, että me joudumme käymään keskustelua kilpavarustelusta, jatkossa mahdollisesta työvoimapulasta, koska tämä tilaaja—tuottaja-malli, joka asettaa nämä eri tuottajat samalle viivalle, johtaa tietenkin myös siihen, että sekä yksityisillä että julkisilla tuottajilla on oltava aikaa mutta myöskin kapasiteettia ottaa vastaan asiakkaita ilman jonotusta. Yksittäisen maakunnan osalta tämä johtaa erittäin raakaankin peliin, koska sillä julkisella palveluntuottajalla jo perustuslain pykälien mukaan, sekä yhdenvertaisuuden että palveluiden tuottamisen näkökulmasta, on aina oltava mahdollisuus tuottaa näitä palveluita. Kaikkine tarvikkeineen, varusteineen ja muineen tämän infran on oltava olemassa, ja tältä osin hankaluus tulee siitä, mikä on yksittäisten maakuntien kantokyky siinä, kuinka paljon julkisella puolella näitä resursseja voi olla, koska yksin asiakas valitsee. Se tarkoittaa sitä, että julkisen pitää vain varautua siihen, mitä on milloisinakin aikoina. Hyvää on kuitenkin se, ja täytyy antaa siinä ministerille tunnustus, että tänne on nyt tullut perusteluihin se ehto, että asiakasseteleitä ei tarvitse myöntää aina, jos se uhkaa tätä maakunnan kantokykyä. [Puhemies koputtaa] 
Arvoisa puhemies! Tiedän, että 10 minuuttia alkaa olla täynnä, ja totean vielä, että tämä malli valitettavasti jatkaa pompottelua, sillä integraatio perusterveydenhuollon, sosiaalipuolen palveluiden sekä erikoissairaanhoidon osalta ei ole vieläkään tiiviissä yhteistyössä. Meidän täytyy pystyä katsomaan tässä sitä, millä tavalla me voimme myös tätä osaa tuunata, jotta voisimme varmistaa sen, että tältä osin integraatiota pystyttäisiin tässä tekemään enemmän. Todennäköisesti ajatuksena on ollut asiakassuunnitelmalla näitä ongelmia hoitaa, mutta valitettavasti tämä asiakassuunnitelmakaan ei tällä massiivisella resurssilla saata johtaa tähän tulokseen, että integraatio tulisi perusterveydenhuoltoonkin. Ja ongelma on asiakassuunnitelmassa vielä se, että siinä missä tuottajilla tässä mallissa on aika vahva mahdollisuus subjektiivisesti tulla palvelumarkkinoille ja sitten vain katsoa, [Puhemies koputtaa] että kun ehdot täyttyvät, niin näin mennään, ihmisellä ei ole mahdollisuutta saada asiakassuunnitelman mukaista palvelua aina ja subjektiivisesti. Se on puute. 
Puhemies Paula Risikko
Otetaan tässä muutama vastauspuheenvuoro, [Ben Zyskowicz pyytää vastauspuheenvuoroa] ja siellä oli myöskin ministerillä toivomus, että hän vastaisi muutamiin kysymyksiin. 
 
18.53
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Edustaja Aallolle pitää kertoa, että perustuslakivaliokunnan lausunto 75/2014 ponnen osalta — sivu 9 — on täysin yksiselitteinen siinä, että viime vaalikauden sosiaali- ja terveysvaliokunnan kiireessä kehittämä yksitasoinen kuntayhtymämalli ei perustuslakivaliokunnan mukaan ole perustuslainmukainen. Sitä kuntayhtymämallia kuulemma vihreät edustaja Ville Niinistön mukaan eivät ajakaan. Onkohan Ville Niinistö kertonut tämän myös puolueen puheenjohtaja Touko Aallolle, joka vielä Helsingin Sanomissa 10.3. eli muutama päivä sitten sanoi, että toimiva kuntayhtymämalli voisi olla se oikea ja sitä pitäisi laajentaa koko Suomeen? [Hanna Halmeenpään välihuuto] Eli kun täällä on vihreiden ryhmän varapuheenjohtaja Järvinen paikalla, niin te ehkä voisitte meille epätietoisille kertoa, ovatko ne vihreät sen kuntayhtymämallin kannalla vai eivätkö he ole. [Krista Kiuru: Miten se liittyy minun puheeseeni?] 
18.54
Matti
Semi
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tähän valinnanvapauteen ja näihin malleihin. Kyllä tuolla sivummalla, missä asutaan harvaan asutuilla alueilla, on tosi hankala järjestää näitä valinnanvapauspalvelumahdollisuuksia. Eilen uutisoitiin Savossa, että Rautavaara on päässyt valinnanvapauskokeilumalliin. Siellä on kunnan tahdosta nimenomaan haluttu mukaan siihen, että saataisiin lääkäripalveluita, edes yksityisiä, ja nyt sitten uutisoitiin sen jälkeen, että yksikään yksityinen ei ole kiinnostunut menemään sinne alueelle. Kun alueen ihmiset ovat Suomen sairaimpia ja Suomen iäkkäimpiä koko sillä alueella ja ei tämmöisiä palvelumuotoja olla saamassa, niin kyllähän tämä rajoittaa tätä valinnanvapautta erittäin paljon. 
18.55
Krista
Mikkonen
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Täällä on nyt varmasti ihan tahallistakin väärinymmärtämistä, joka tietysti valitettavasti tässä salissa aika usein toistuu ja myös tässä keskustelussa. Vihreillä on ollut oma mallinsa jo vuodesta 2010. Jos edustajat olisivat olleet täällä kuuntelemassa, kun puheenjohtaja Aalto piti puheenvuoron, niin siinä se malli esiteltiin. Puheenjohtaja on myös kertonut, millaisia malleja on mahdollisuus olla, ja se on aivan toinen asia kuin se, mitä me kannatamme. Me kannatamme tässä kohti nyt tätä maakuntamallia, koska tämä viiden erva-alueen malli ei aikoinaan ollut kehityskelpoinen. Maakuntamallin täytyy olla sellainen, että maakunnat ovat riittävän vahvoja toimimaan ja huolehtimaan palveluista. Maakunnalla pitää olla ensisijainen järjestämisvastuu, ja sitten valinnanvapautta laajennetaan pikkuhiljaa sen myötä, kun on tarvetta. 
18.56
Markku
Rossi
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Edustaja Krista Kiurun puheenvuoroa kun kuuntelin tuossa, niin jäin miettimään, oliko siinä se ajatus, sävy, että tämä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integraatio ei toteudu. Jos näin on, niin tietysti silloinhan uudistus ei ole ollenkaan onnistunut. Tavoitehan on juuri se, että tuo integraatio toteutuu. Tänä päivänä kuitenkin erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto monin osin toimivat hyvin eri lailla, ja tähän tarvitaan sitten ict-uudistus ja kokonaisuudessaan tiedonvälitystä, jotta tieto kulkee paikasta toiseen, ollaan samassa organisaatiossa. Siinä se uudistus lähtee toteutumaan ihan käytännössä, kun tätä eri maakunnissa on päästy punnitsemaan. 
Sitten kun edustaja Semi totesi tästä lääkärien saatavuudesta, niin kyllähän se juuri näin on, että tämän sote-uudistuksen myötä myös esimerkiksi Rautavaaralle pystytään osoittamaan lääkäri helpommin, niin että siellä on sitten yksi tai kaksi lääkäriä. 
18.57
Anna-Maja
Henriksson
r
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Näihin edustaja Rossin integraatiopuheisiin. Haluaisin muistuttaa edustaja Rossia siitä, että meillä on tässä hyvässä maassa monta paikkakuntaa, monta seutua , joissa ollaan toteutettu sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integrointi, ja se on nyt vaarassa. Se kaikki työ, mitä esimerkiksi minun kotiseudullani on tehty, on nyt vaarassa kaatua tähän, koska nyt tulee pirstaloituneempi järjestelmä. 
Puhemies! On mielenkiintoista kuulla, että kokoomus ja kansanedustaja Zyskowicz kannattavat tätä maakuntamallia, mitä kokoomuksen edellinen elinkeinoministeri ja nykyinen pormestari Jan Vapaavuori ei näytä kannattavan. 
Tässä vaiheessa olisi myös hyvä saada tietää, kun keskustellaan tästä rahoituksesta, miten hallitus on aikonut tehdä siinä tilanteessa, jos maakunnan rahat kerta kaikkiaan loppuvat. Miten ratkaistaan se järjestelmä, miten ihmiset pääsevät hoitoon, miten vanhuksista pidetään huolta, jos hanat ovat kiinni ja rahat ovat loppu? Kuka maksaa? 
18.58
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Kiitän edustaja Mikkosta hyvin selvästä vastauksesta, niin että edustaja Outi Alanko-Kahiluoto ja muut pääkaupunkiseudun vihreät tulevat tietämään, että vihreät kannattavat maakuntamallia. 
Edustaja Henriksson ihmetteli sitä, että kokoomus sitä kannattaa. Me olemme hallituksessa tehneet kompromissin, niin kuin tiedämme, ja joku organisatorinen mallihan on hyväksyttävä, kun hyväksytään se, että soten järjestäminen nostetaan kuntia laajemmille hartioille. Ja viime vaalikauden lopulla perustuslakivaliokunta, kuten jo kerroin, kaatoi kuntayhtymämallin. 
Sitten edustaja Kiuru väitti omassa puheenvuorossaan, että yksityisillä sote-keskuksilla on suuri kannustin houkutella näitä työterveyshuollon potilaita. Edustaja Krista Kiuru, sehän riippuu täysin siitä, minkälainen on se kapitaatiomalli, jonka maakunta täysin itsenäisesti päättää. 
19.00
Li
Andersson
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyllä mielestäni vaikuttaa siltä, että eniten kipuilua tämän maakuntahallinnon osalta on nimenomaan kokoomuksen sisällä, jossa vaikuttaisi olevan eniten erimielisyyttä siitä, onko se hyväksyttävissä oleva hallintomalli vai ei. 
Opposition puolella on monissa puheenvuoroissa jo todettu, että meille käy kyllä maakuntahallinto pohjaksi sote-järjestelmälle. Sen sijaan tämä palveluiden laaja markkinaehtoistaminen ei sovi johtuen siitä, että se on ristiriidassa sote-uudistukselle asetettujen tavoitteiden kanssa ja myöskin tämän kustannustehokkuuden lisäämisen kanssa. 
Mitä tulee kapitaatiomalliin, niin kapitaatiokorvaus itsessään kannustaa alihoitoon, ja minä en usko edustaja Zyskowiczin tavoin, että maakunnat pääsevät muokkaamaan kapitaatiokorvausta sellaiseen malliin, että se poistaisi niitä kannustinongelmia ja vinoumia, jotka siihen korvausmalliin liittyvät. Ainoa tapa, miten se on tehtävissä, on lisätä entuudestaan julkista rahaa eli veronmaksajien rahoitusta siihen malliin ja sitä kautta sitten ohjata [Puhemies koputtaa] näitä yksityisiä palveluntuottajia tuottamaan palveluita myöskin sellaisilla alueilla, missä on paljon hoitoa tarvitsevia asiakkaita. Rautavaaran kohdalla se ei onnistunut. 
19.01
Mia
Laiho
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Erikoissairaanhoidosta sen verran, että nythän on mahdollista ja erittäin suotavaa, että sinne sinne sote-keskuksiin hankitaan erikoissairaanhoidon palveluita, myöskin semmoisia, joita väestö paljon tarvitsee. Sillä pystyy se maakunta myöskin hillitsemään kustannuksia ja vähentämään lähetteitä sitten muualle erikoissairaanhoitoon. Pitää löytää oikeat kannustimet myöskin hoitaa ne asiakkaat siellä omassa sote-keskuksessa. 
19.01
Niilo
Keränen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Edustaja Semi otti esille syrjäseudut, ja nehän tulivat tässä aiemmassakin debatissa jo monessa puheenvuorossa esille. Nythän on tosiasia, että jo tänä päivänä suurin osa terveyskeskuksista, lähes kaikki, on ulkoistanut oman työterveyshuoltonsa ja niitä hoitavat yksityiset, ja lähes jokaisessa pikkukunnassakin on jo tällä hetkellä olemassa näitten yksityisten terveysfirmojen yksiköitä. Niistä tulee tulevaisuudessa sote-yksiköitä, ja ne ovat ihan täysin ihmisten valittavissa sen jälkeen, kun valinnanvapaus tulee. 
19.02
Sirpa
Paatero
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Tässä ongelmallista on tämän talouden osalta, että integraatio, jolla piti saavuttaa etua, ollaan tässä kohtaa hukkaamassa. Jos meillä olisi oikeasti yhdistetty sairaanhoitopiirit, perusterveydenhuolto ja sosiaalityö, niin siten oltaisiin saatu integraatio pidettyä kasassa. Tässä kohtaa ratkaisu olisi se, että tämä tilaaja—tuottaja-malli peruutettaisiin. Ja sitä minä toivon, koska tämähän oli myöskin siinä asiantuntijoiden kritiikissä, jotka olivat jopa sitä mieltä, että tätä voitaisiin viedä eteenpäin, että tämä on se riski: erottaa tilaaja ja tuottaja. Tämä malli on testattu useassa suomalaisessa kunnassa, useammassa eurooppalaisessa maassa, todettu tehottomaksi, byrokratiaa lisääväksi ja peruutettu kaikissa näissä paikoissa, missä sitä on testattu. Siihen liittyy monia ongelmia, jotka on nyt jo havaittu tuolla valiokuntakäsittelyssä: integraation lisäksi aiheuttaa tätä rahojen riittävyyden ongelmaa, ongelmaa päätöksentekoon, tukipalveluihin, [Puhemies koputtaa] aiheuttaa notifiointiongelman, ja nämä kaikki voitaisiin välttää, jollei olisi tätä tilaaja—tuottaja-mallia. 
Puhemies Paula Risikko
Myönnän vielä kaksi vastauspuheenvuoroa, joidenka jälkeen ministerille sitten vastauspuheenvuoro niin ikään, ja nämä kaksi henkilöä ovat edustaja Kiuru Krista ja edustaja Sarkomaa. 
19.03
Krista
Kiuru
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässähän on tehty valinnanvapaudesta väline, ja niin kuin ministeri totesikin, se on tässä väline, mutta siitä on tehty minusta myös arvokysymys hallitukselle, ja se on tässä väärä valinta, koska kun tästä tehtiin arvokysymys, me olemme joutuneet hyvin kummallisiin tilanteisiin. Nythän yksityinen sektori tässä, esimerkiksi tuottajamallissa, ei ole rengin vaan tosiasiassa isännän asemassa, [Sari Sarkomaa: Päinvastoin!] ja tämä on se iso asia, josta joutuu käymään vielä paljon keskustelua. Eli sen sijaan, että maakunta valitsisi, mitä yksityisiä, julkisia tai kolmannen sektorin palveluita maakunnassa on, mistä ihmiset sitten valitsisivat, siitä suuresta joukosta, nyt tilanne on se, että kuka tahansa, joka täyttää nämä aika maltilliset kriteerit, pääsee markkinoille, [Sari Sarkomaa: Maakuntahan sen päättää!] mikä johtaa siihen, että julkisella sektorilla on vaikeuksia selvitä siitä, että samat palvelut ovat joka tapauksessa olemassa, niin kuin perustuslaki vaatii. [Li Anderssonin välihuuto] 
Ja kapitaatiomaksujen osalta on vielä iso ongelma, koska jos yksityinen tuottaja tuottaa työterveyshuoltoa ja [Puhemies koputtaa] tätä muuta julkista suoraa valintaa, sille maksetaan kahdesti, ja sitä ei tämä järjestelmä nyt valitettavasti pysty sulkemaan täysin pois. 
Puhemies Paula Risikko
Ja sitten vielä edustaja Sarkomaa. 
19.04
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Oli hyvä tällä viikolla kuulla, että ne asiantuntijat, jotka ovat syvällisesti paneutuneet tähän haastavaan kokonaisuuteen, ovat laajalla rintamalla todenneet, että nyt esitys on siinä mallissa, että sitä voidaan viedä eteenpäin. Mutta totta kai eduskunnan käsissä on tämä esitys. Huolella käymme läpi ja teemme ne muutosehdotukset, jotka ovat tarkoituksenmukaisia. 
Kansainvälinen arviointipaneeli, joka arvioi tämän sote-uudistuksen, totesi, että tarvitaan riittävän hyvä lainsäädäntö, mutta toimeenpano ratkaisee, ja siinä toimeenpanossa on kaiken a ja o johtaminen. Tämä uusi lakiesitys tuo aivan erilaiset elementit johtaa sosiaali‑ ja terveydenhuoltoa kuin mitä nykylainsäädännössä on. Opposition vaihtoehdoissa ei ole edes puoliakaan näistä elementeistä, mitä tässä uudistuksessa on, niitä keinoja, joilla voidaan lisätä palveluiden integraatiota. Se ei tarkoita, että ollaan samassa rakennuksessa, vaan sujuvat hoitoketjut pitää rakentaa ihmisen ympärille.  
Mutta palvelut tekee sosiaali‑ ja terveydenhuollon henkilöstö. Hoitotyön henkilöstöllä [Puhemies koputtaa] erityisesti on ollut huoli siitä, onko moniammatillinen johtaminen kirjattu lakipykäliin, ja tämä on yksi asia, [Puhemies: No niin, aika!] mitä meidän valiokunnassa on katsottava. 
Puhemies Paula Risikko
Ja sitten ministeri Saarikko, enintään 3 minuuttia. 
19.06
Perhe- ja peruspalveluministeri
Annika
Saarikko
Arvoisa puhemies! Tunnistan tästä debatista muutamia teemoja, joihin pyrin parhaani mukaan vastaamaan. 
Ensinnäkin, edustaja Alanko-Kahiluoto, väititte aika voimakkain sanakääntein Uudenmaan aseman heikkenevän. Ensinnäkin totean konkreettisena vastauksena väestön määrään ja väestön kasvuun liittyen: valtiolta maakunnille ‑rahoitusmallissa väestömäärä tarkistetaan vuosittain, [Ben Zyskowicz: Totta kai!] ja väestön määrä ja esimerkiksi vieraskielisten asukkaiden määrä, joka on pääkaupunkiseudulla iso kysymys, on yksi rahoitusta rakentava tekijä ja siltä osin Uudellemaalle plusmerkkinen asia, joka rahoituksessa huomioidaan. [Ben Zyskowicz: Kannattaisi perehtyä tähän asiaan ensin!] Toivon, että kävisitte nämä tarkasti läpi, koska väitteenne olivat aika voimakkaita juuri Uudenmaan rahoituksen osalta. Ja aivan selvää on, se on varmasti totta, että mikäli johtajuus ei onnistu, mikäli uudistus ei etene valmistelussa, niin kauhuskenaariot voivat toteutua. Nyt on kysymys valmistelun ja toimeenpanon taidokkuudesta myös Uudenmaan osalta. 
Arvoisa puhemies! Sitten oli puhetta korvauksista, jotka liittyvät siihen osuuteen, jonka maakunta antaa palveluntuottajilleen. Edustaja Kiuru, työterveyshuollon piirissä oleva työikäinen väestö on korvaussummaltaan kaikkein pienin [Krista Kiuru: Tiedän!] maakunnan monituottajalle, yksityiselle palveluntuottajalle. Tämä on hyvä tunnistaa. Eli ihminen, joka on pitkäaikaissairas, työelämän ulkopuolella, ja työikäinen väestö, työterveyshuollon asiakas, eivät ole samalla viivalla siinä rahoituksessa, miten tuottajille korvataan. [Krista Kiurun välihuuto] 
Edustaja Semi, te nostitte aivan perustellusti huolen harvaan asuttujen alueiden palveluista. Juuri tuosta syystä, mitä kuvasitte, siitä realismista johtuen, että valinnanvapaus ja aito monituottajuus ei välttämättä toteudu kaikkialla sote-keskusten muodossa, tässä onkin vahva julkinen pohja ja aina viimekätinen vastuu julkisella järjestäjällä. Uskon kuitenkin, että pienemmillekin paikkakunnille valinnanvapautta voi tulla asiakassetelipalvelutuottajien muodossa, vaikka fysioterapeuttiyrittäjän tai ikäihmisten kotipalvelun muodossa. Valinnanvaputtahan on myös se, että voi valita julkisten tuottajien välillä. Esimerkiksi tilanteessa, jossa asuu kahden maakunnan reuna-alueella, voi valita sen maakunnan palvelut, jotka ovat omaa kotia kaikkein lähimpänä. Valinnanvapautta on siis myös julkisen sisällä. 
Sitten tunnistin tästä keskustelun, joka liittyy siihen, onko valinnanvapaus väline. On. Se on työkalu maakunnalle, yksi tapa palveluiden toteuttamiseen — ei kaikkiin palveluihin vaan laissa rajattuun tiettyyn palveluiden joukkoon. Onko se itseisarvo? Kyllä, minusta se on myös itseisarvo siltä osalta, että on oikein, että erityisesti paljon palveluita käyttävät saavat paremmin oman äänensä kuuluviin. Ja kyllä, maakunta on tässä mallissa se isäntä tai emäntä ja palveluntuottaja on se renki. Ja miten muodostuu tämä asetelma, jotta se olisi oikein? Se perustuu rahoitukseen ja vahvaan johtajuuteen. 
Puhemies Paula Risikko
Sitten mennään puhujalistaan. 
19.09
Johanna
Karimäki
vihr
Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus tarvitaan. On saatava hyvät palvelut koko maahan ja vahvistettava perusterveydenhoitoa. Kun ihminen saa nopeasti apua eikä häntä pompoteta luukulta toiselle, tarve raskaammille, korjaaville palveluille vähenee. Mutta hallituksen esityksessä asiakasta pompotetaan julkisen ja yksityisen luukkujen välillä. Valinnanvapausmallissa ongelmat kiteytyvät siihen, ettei oteta kokonaisvastuuta potilaasta. [Markku Rossi: Tässähän se otetaan!]  
Kun sote-keskukset saavat maakunnalta vakiosumman rahaa listautuneista potilaista, yksityisen sote-keskuksen kannattaa haalia mahdollisimman paljon hyväkuntoisia asiakkaita. Kun potilaat tarvitsevat raskaampia palveluja, heidät ohjataankin julkiseen erikoissairaanhoitoon. Se mahdollistaa kermankuorinnan. Pahimmassa tapauksessa emme saa verorahojakaan Suomeen vaan ne menevät veroparatiiseihin. Jo nyt suomalainen työterveyshuolto on vahvasti kansainvälisten pääomasijoittajien omistuksessa. Malli on myös kallis. Terveitä ihmisiä ylihoidetaan, kun yritykset pystyvät optimoimaan potilaiden ohjautumista. 
Hallitus joutui uudistamaan valinnanvapauslakia viime syksynä, kun edellinen esitys törmäsi perustuslakiin. Julkisten palvelujen pakkoyhtiöittämisestä luovuttiin, mutta hallitus toi esitykseen uusia ongelmia. Asiantuntijat tyrmäsivät muun muassa erikoissairaanhoidon asiakassetelit, jotka vaarantaisivat julkisen erikoissairaanhoidon ja laajan päivystyksen. Ne on nyt poistettu esityksestä, mutta moni ongelma on jäljellä. Sote-uudistuksen tavoitteet eivät asiantuntijoiden mukaan toteudu. Terveyserot eivät kapene, eikä hoidon saatavuus parane. Markkinamallinen valinnanvapaus sisältää ongelmia, joita ei laastarikorjauksilla pystytä paikkaamaan. 
Itse sote-uudistus on kyllä toteutettavissa siten, että valinnanvapauslaki kaadetaan. Keskeistä on saada vastuu sote-palveluista kuntia leveämmille hartioille, suuremmille tuotantoalueille. [Mauri Pekkarinen: Kenelle?] Tarpeen mukaan voidaan täydentää julkista terveydenhuoltoa hallitusti ostopalveluilla. Pienten yritysten mukanaolo palvelujen tuottajina voidaan turvata siten, että ne täydentävät maakunnan palveluja. Usein palvelua tarvitsevat henkilöt voivat henkilökohtaisen budjetoinnin kautta valita itselleen sopivia palvelukokonaisuuksia. Vammainen ihminen saisi itse päättää, kenen kanssa asuu ja missä asuu.  
Lasten ja nuorten palveluissa onnistuneella integraatiolla on erityinen tarve, sillä lasten palveluissa keskeistä on varhainen ote ja palvelun helppo saatavuus. Pienet asiakkaat tarvitsevat palvelut heti ja helposti. Neuvoloiden palveluntarjontaa voidaan kehittää yhä laajemmaksi lasten ja perheiden tarpeiden mukaan. 
Ilman hyvin toimivia sähköisiä järjestelmiä ei sote-uudistuksen hyötyjä saavuteta. Niillä voidaan sujuvoittaa hoitoa ja kehittää uudenlaisia asiakkaan itsensä vahvistamiseen nojaavia käytäntöjä hoidoissa ja kuntoutuksessa. 
Eilen kokoontunut Uudenmaan maakuntavaltuusto otti kriittisesti kantaa hallituksen sote- ja maakuntaesityksiin. Alueiden erityispiirteet on huomioitava paremmin. Erityisen suuri huoli on haavoittuvista asiakkaista: vanhuksista, vammaisista ja lastensuojelusta. Maakunnan arvion mukaan vuonna 2020 tulee hallituksen mallilla 200—400 miljoonan euron vaje Uudenmaan maakunnan talouteen, mikä vastaa noin 5:tä prosenttia toimintamenoista. Maakuntien rahoituslaki ei myöskään riittävästi huomioi väestönkasvua ja on siten kasvuseutujen kehitykselle epäedullinen. Nyt pitää laittaa jäitä hattuun ja korjata hallituksen esitysten suurimmat puutteet. 
Myös osaava ja ammattitaitoinen sote-henkilöstö on hyvin huolissaan, mitä tulevaisuus heille tarjoaa. Meidän on varmistettava henkilöstön osallisuus muutoksessa. Uudenmaan maakuntavaltuutetut eivät halua osaavien työntekijöidemme massairtisanomisia. 
Sote-valmisteluissa ollaan maakunnissa pitkällä, mutta se ei ole peruste saattaa huonoa valinnanvapausmallia voimaan. Julkisten palvelujen on oltava hyvällä tolalla, sillä on paljon heikkoja ja sairaita ihmisiä, jotka eivät jaksa tehdä valintoja ja vertailla palveluntuottajia. Toisaalta hallituksen valinnanvapauslakiesitys sisältää vakavan riskin muutosten peruuttamattomuudesta. Kun markkinat on kerran avattu kilpailulle, on sitä vaikea vetää pois. Suuret monikansalliset pääomasijoittajat voisivat haastaa maamme oikeuteen, jos katsovat investointiensa olevan uhattuina. 
Arvoisa puhemies! Hallituksen maakuntauudistukseen sisältyy myös luonnonsuojelua romuttavia esityksiä. Hallitus haluaa poistaa ympäristöviranomaisilta valitusoikeuden ympäristölle haitallisesta toisen viranomaisen päätöksestä. Uusi valtion virasto Luova olisi ainoa toimija, kun avien ja elyjen toiminta lupa- ja valvontaviranomaisina lopetetaan. Hallitus sysää siis valtavan taakan yhteisen ympäristömme varjelusta aktiivisten kansalaisten ja kansalaisjärjestöjen harteille. Tämä on kohtuuton esitys, jota ei voi hyväksyä. Ympäristöviranomaisten riippumattomuus on säilytettävä. Jo tälläkin hetkellä ympäristöviranomaiset valittavat todella harvoin toisen viranomaisen päätöksestä tuomioistuimeen, mutta kun he sen tekevät, valituksilla on ollut korkea läpimenoprosentti. Tämä siksi, että valitukset ovat olleet perusteltuja. Ne ovat turvanneet yhteistä ympäristöämme, meidän omaa kansallisaarrettamme. Luonnon monimuotoisuus hupenee pelottavaa vauhtia, ja ilmasto lämpenee silmiemme edessä, mutta hallituksen esitykseen liittyy useita elementtejä, jotka uhkaavat vesistöjensuojelua, kalakantojen elvytystä ja uhanalaisten lajien suojelua. Tätä ei voi hyväksyä. Meidän on varjeltava yhteistä luontoa lapsillemme. 
19.16
Niilo
Keränen
kesk
Arvoisa rouva puhemies! Tässä keskustelussa on jo niin monia asioita otettu esille, että keskityn vain ihan muutamiin asioihin. 
Ensimmäinen on tämä niin kutsuttu säästö. Kun julkisuudessa puhutaan 3 miljardin kustannussäästöistä vuoteen 2030 mennessä, monet maallikot olettavat, että nykyisestä julkisen sosiaali‑ ja terveydenhuollon palveluiden 18 miljardista kustannukset laskisivat. Kyse on kuitenkin siitä, että nykyvauhdilla julkiset sote-kustannukset vuonna 2030 olisivat noin 23—24 miljardia. Soten jälkeenkin kustannukset siis kasvavat 1,5—2 miljardia euroa seuraavan vuosikymmenen aikana. Mutta miten valinnanvapaus hidastaa tätä kustannusten kasvua?  
Arvoisa puhemies! Jokainen sosiaali‑ ja terveydenhuollossa työskennellyt tietää, että ongelmien hoito on helpointa ja halvinta, kun se tehdään ajoissa. Olen itse käyttänyt seuraavaa esimerkkiä, jonka ajattelin nyt teille, arvoisa puhemies ja edustajakollegat, esittää: Jos sosiaalityöntekijä ehdottaa kunnalle, että lasten terveen kehityksen vuoksi päihdeperheessä tarvitaan päivittäistä perhetyöntekijää ja myös päihdeongelmaiset vanhemmat tarvitsisivat sen lisäksi intensiivistä hoitoa, niin kustannukset kuukaudessa voisivat olla ehkä 5 000 euron luokkaa, puolen vuoden tarve voisi olla 30 000 euroa. Noin hurjasta esityksestä sosiaalityöntekijä saa varmasti moitteet, ellei peräti kenkää. Mutta vuoden, parin kuluttua lasten oireilu saattaa olla jo niin vaikeaa, että tarvitaan lasten psykiatrista sairaalahoitoa. Silmiään räpäyttämättä lääkäri kirjoittaa lähetteen. Hoidon kustannus on 600—900 euroa vuorokaudelta. Yhden lapsen hoito voi siis maksaa 150 000 kolmessa kuukaudessa. Ja kun lapset palaavat sieltä lastenpsykiatrian osastolta, onko sitä perheen päihdeongelmaa millään tavalla saatu korjatuksi vai seuraako esimerkiksi huostaanotto, joka taas maksaa?  
Siis, arvoisa puhemies, perustason valinnanvapaus on yksi tae sille, että niin sosiaalisissa ongelmissa kuin sairauksissakin nopeasti päästään hoidon alkuun. Samaan hoidon ja hoivan oikea-aikaisuuteen tähtää myöskin asiakasseteli niin sosiaalisissa ongelmissa kuin maakunnan harkitsemassa erikoissairaanhoidossa. Jos tarjontaa on riittävästi, maakunta ja sen antama asiakasseteli antavat mahdollisuuden siihen heti-hoitoon. Oikea-aikaisuus yhdessä sujuvien hoitoketjujen kanssa tarjoaa mahdollisuuden todellakin mittavaan kustannusnousun hidastamiseen. Totta kai on odotettavissa, että alkuvuosina kustannukset nousevat, kun tarjontaa tulee lisää ja ihmiset pääsevät ongelmiensa kanssa hoitoon nopeasti, asiakaskäyntejä ja tutkimuksia tehdään enemmän, mutta pitkälle ehtineitten ongelmien väheneminen sitten seuraavien vuosien aikana näkyy kustannusten alenemisena. 
Arvoisa puhemies! Joustavat hoitoketjut eli integraatio on toinen uudistuksen keskeisistä tavoitteista. Siihen valinnanvapauslakiehdotus vastaa muun muassa asiakassuunnitelmalla. Se kannattaa lukea tarkkaan sieltä valinnanvapauslakiehdotuksesta, se on 5 §. Jokainen asiakkaan hoitoon osallistuva taho on velvollinen tekemään ja täydentämään asiakassuunnitelmaa, josta maakuntajärjestäjä vastaa. Kokonaisvastuu siis on maakunnalla. Suunnitelmaa on myös noudatettava, joten yksityinenkään sote-keskus ei voi lähteä sooloilemaan ja tekemään ylimääräisiä tai turhia kustannuksia aiheuttavia hoitoja. Eikä kermankuorinta ainakaan tältä osin ole mahdollista, koska asiakassuunnitelmasta on heti nähtävissä, mitä asiakkaan ongelman hoitamiseksi jokaisen hoitotahon on osaltaan tehtävä. Siis jokaisen hoitotason pitää tehdä asiakassuunnitelmassa sovitut asiat. Tietenkin asiakassuunnitelman tehokkuus on kiinni siitä, että tietojärjestelmät toimivat ja ajantasainen suunnitelma on nähtävillä aina. Tietojärjestelmien toimivuus on välttämätöntä myös siinä, että potilaan tie sieltä perustasolta esimerkiksi erikoissairaanhoitoon toimii sujuvasti eikä asiakassetelien odottaminen vie päiväkausia ja kotipalveluista voidaan tehdä päätös, kun sille tulee tarve. 
Arvoisa puhemies! Ei niin hyvää, ettei jotakin vähän arveluttavampaakin. Otan esille yhden asian, josta olen hiukan eri mieltä esityksen kanssa, valinnanvapauslakiesityksen kanssa. Siellä 39 §:ssä todetaan, että sote-keskuksissa ohjausta ja neuvontaa antavan sosiaalityöntekijän tulee olla suorassa palvelussuhteessa kyseiseen sote-keskukseen. Hänen kohdallaan siis ei voida toimia sopimuksin tai alihankintana, kuten lähes kaikkien muiden sote-keskustehtävien kohdalla voidaan tehdä. Minä epäilen, että tämä tulee esteeksi siinä, niin että todellinen pienyrittäjyys ei sitten siellä sote-keskuksissa oikein onnistu, ja toivoisin, että tähän ainakin valiokunnassa todella paneudutaan, voidaanko sitä muuttaa vai ei. 
Puhemies Paula Risikko
Jatketaan tässä vaiheessa vielä puhujalistaa. 
19.23
Mia
Laiho
kok
Arvoisa puhemies! Sote-palvelut tarvitsevat muutosta. Kustannukset ovat kasvaneet jatkuvasti, palvelutarve kasvaa, väestö ikääntyy. Kehitys ei voi jatkua tällaisenaan. Ihmiset ovat eriarvoisessa asemassa, lääkärille pääsy on hankalaa, palveluihin pääsy hankalaa. Erityisesti tämä koskettaa niitä ryhmiä, joiden ei ole mahdollista käyttää yksityisiä palveluita. 
Jos uudistuksen lähtökohtaa ajattelee, niin sen pitää lähteä siitä palvelun käyttäjästä, asiakkaasta. Ja kun me lähdemme uudistamaan palveluita, niin jos me ajattelemme niitä käyttäjän näkökulmasta, asiakkaan näkökulmasta, silloin me samalla suunnittelemme toimivat ja sujuvat palvelut, koska kyllä se asiakas toivoo nimenomaan sitä. Ja yleensä ne ovat myöskin ne edullisimmat, koska silloin me saamme sieltä niin sanotusti löysät pois. 
Valinnanvapauslaki tuo palvelujen saatavuuden aivan uudelle tasolle. Kaikilla, ihan jokaisella suomalaisella, on silloin mahdollisuus valita, mistä haluaa hankkia perusterveydenhuollon palvelunsa. Se on selkeä askel parempaan suuntaan. Silloin asiakas itse pääsee määrittelemään sitä, mistä hän palvelun hankkii. Totta kai se lääketieteellinen arvio tehdään sitten siinä paikassa, mihin hän ottaa yhteyttä, mutta hänellä on kuitenkin mahdollisuus vaikuttaa. Ja jos hän ei ole tyytyväinen siihen palveluun, hän voi vaihtaa sen johonkin toiseen. Näin ei tällä hetkellä ole tilanne monilta osin. 
Asia, mikä on ollut paljon esillä ja mistä itsekin olen ollut huolissani, koskee niitä ryhmiä, jotka tarvitsevat monenlaista palvelua: miten heidän palvelunsa tulee turvattua. Tässä pitää turvautua palveluohjaukseen. Minä käytän nyt vähän yksinkertaistettua vertailua: Kun menemme rautakauppaan, menemme jonkun luo ja sanomme, mitä me tarvitsemme johonkin asiaan päästäksemme; emme me tiedä välttämättä, mitä kaikkia välineitä siihen on, mutta me saamme palvelua ja sen mukaan me sitten etenemme. Yhtä lailla, jos ihminen tarvitsee useammanlaista eri palvelua, meidän pitää antaa palveluohjausta ja meidän pitää ottaa koppi siitä henkilöstä ja huolehtia siitä, että hänelle ne palvelut järjestetään. Tämä on kohta, mihin tässä valinnanvapauslaissa myöskin pitää huolellisesti perehtyä, ja pitää yrittää tehdä se mahdollisimman hyväksi. Henkilökohtainen budjetti antaa enemmän itsemääräämisoikeutta, mahdollisuuden valita palveluita, sen, mistä ne hankkii. 
Kustannusten osalta on tärkeää, että me teemme sellaisen mallin, joka on kustannuksia hillitsevä ja jolla me saamme pidettyä kustannuksia kurissa. Yksi tärkeä asia on toimintamallit. Meidän pitää saada maakuntaan sellaisia toimintamalleja, jotka ovat toimivia ja sujuvia, joita saadaan vähillä kustannuksilla, ja siinä maakunnan leveät hartiat tuovat kyllä selvää, vahvaa vastuuta ja kannustimen samalla hoitaa ne palvelut kustannustehokkaasti. Pitää luoda semmoisia kannusteita, jotka ajavat tuottaviin malleihin, ja kilpailulla saadaan kyllä myöskin, kirittämällä toisia, hyvä lopputulos. Meillä esimerkiksi Espoossa, josta itse tulen, ollaan saatu hyviä tuloksia siitä, että julkinen ja yksityinen sektori ovat kirittäneet toisiansa, ja palvelutaso ja hinta ovat suurin piirtein samaa tasoa. Nopea-aikainen hoitoonpääsy on tosi tärkeää, koska jonojen byrokratia aiheuttaa kustannuksia. Se menee suoraan asiakaspalveluun, jos me saamme jonoja poistettua. Sitten on tietenkin järkevä ammattilaisten välinen työnjako, digitalisaation hyödyntäminen. 
Nyt käsiteltävänä olevassa valinnanvapauslaissa valinnanvapauteen on tehty tarkennuksia päivystyksen, erikoissairaanhoidon, palvelusetelin osalta, ja ne ovat hyviä tarkennuksia omasta mielestänikin, kun itse tulen tuolta päivystyksen maailmasta, jossa pitää turvata se, että jokainen pääsee sitten hädän hetkellä hoitoon — ja niin tulee pääsemään jatkossakin. 
Sote-uudistuksen läpimeno on välttämätöntä myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työrauhan turvaamiseksi. Sote-uudistus tulee olemaan pitkällä aikavälillä sekä potilaille että terveydenhuollon henkilöstölle parempi vaihtoehto kuin nykytila, selvästi parempi. Uudistus koskettaa yli 220 000:ta henkilöä, joiden on määrä siirtyä maakuntien palvelukseen kunnista ja kuntayhtymistä. Maakuntiin siirtyy myös noin 5 000 työntekijää valtion aluehallinnosta. Jos tämä uudistus pitkittyisi, niin epävarmuus lisääntyisi kaikkien osalta. Kunnissa ja sairaanhoitopiireissä on tehty ihan hirveästi työtä, ihan kymmeniätuhansia työtunteja, tämän uudistuksen valmistelussa, ja sitä on tehty monesti myös oman työn ohella, niin että henkilökunta on todella venynyt mutta ollut motivoitunut tekemään uudistusta. Me emme voi tehdä sellaista temppua heille, että sanommekin, että emme me viekään tätä maaliin. Minkälaisen kuvan se antaa meistä päättäjinä? 
Onnistunut muutos vaatii motivoituneen henkilöstön. Jotta me saamme muutoksen vietyä, me tarvitsemme hyvinvoivan ja ammattitaitoisen henkilöstön. Sairaanhoitopiirien ja kuntien henkilöstö on ollut muutoksessa mukana, ja haluammekin jatkossa heidät pitää tässä muutoksessa ja ottaa heidät mukaan, kun me saamme tämän lain täältä eteenpäin vietyä. Sitä päätöstä odotetaan. Minä olen aloittanut viime viikolla uutena edustajana, ja minä sain omalta työpaikaltani sellaisen lähtötoiveen, että tehkää joku päätös, tehkää joku, tälle pitää saada joku loppu. Minä olen ihan samaa mieltä, tähän pitää saada päätös. Tämä asia pitää saada vietyä eteenpäin. Yritetään tehdä se mahdollisimman hyvin, hioa yksityiskohtia, mutta jos sitten käy jotakin, että pitää tarkentaa, niin tarkennetaan sitä sitten, mutta me emme voi nyt hukata resursseja ja jättää tätä muutosta tähän. Se olisi veronmaksajien rahojen väärinkäyttöä. 
Sanon vielä, että henkilöstön asemaa koskeva lainsäädäntö tarkistetaan valinnanvapauslain ja maakunnan rakenteen valmistumisen myötä. Uhkakuvien maalailu maakunnissa edessä olevista irtisanomisista on aivan perusteetonta. Uudistuksen yhtenä tavoitteena on koulutetun ammattihenkilöstön saatavuuden turvaaminen tulevaisuudessa. Julkisuudessa ja täälläkin salissa on liikkunut erikoisia väitteitä massairtisanomisista. Se on kuitenkin erikoista, sillä terveydenhuollon alaa odottaa työvoimapula, sillä vuoteen 2026 mennessä noin kolmannes nykyisestä sote-henkilöstöstä on eläköitymässä. Samanaikaisesti väestö ikääntyy, hoidon tarve lisääntyy. Tämä ei ole käytännössä uhkakuva, minkä voisi ajatella toteutuvan. Se on ihan mahdottomuus. Kyllä kaikille on töitä sote-kentässä edelleenkin, ja näin tulee olemaan. 
Arvoisa rouva puhemies! Suomen sosiaali- ja terveydenhuolto vaatii uudistamista. Meillä ei ole varaa pitkittää muutosta, sillä se tarkoittaa samalla ihmisten eriarvoisuuden lisääntymistä, palvelujen saatavuuden heikentymistä, työhyvinvoinnin heikentymistä ja kustannusten kasvua. Nyt on aika ryhtyä sanoista tekoihin. [Vastauspuheenvuoropyyntöjä] 
Puhemies Paula Risikko
Mennään tällä puhelistalla, koska on noin viitisen tuntia käyty debattia tänä päivänä. 
19.32
Jari
Myllykoski
vas
Arvoisa rouva puhemies! Ensinnäkin arvostamalleni edustaja Keräselle haluaisin välittää viestin: Miten ihmeessä valinnanvapaus voi pelastaa niitä perheitä, joissa on vaikeuksia ja jotka haluavat piilotella niitä vaikeuksiaan? Jos on kysymys alkoholistiperheestä, niin mitenkä valinnanvapaus voi millään tavoin edesauttaa niiden perheiden tervehtymistä, jotka voivat tämän varjolla jopa piilotella sitä omaa vaikeuttaan? Pitäisi olla rakenteellisia uudistuksia varhaisen puuttumisen osalle. Tässä salissa on onneksi käyty rakentavaa keskustelua siitä, että meillä pitäisi olla enemmänkin ehkä Imatran mallin kaltaisia rakenteita, mutta valinnanvapaus sinällään ei edistä tätä toimintaa. Siinä mielessä hieman kritisoin edustaja Keräsen kommenttia siitä, [Niilo Keränen pyytää vastauspuheenvuoroa] että valinnanvapaus yksistään olisi se autuaaksi tekevä asia. Kysymys on siitä, että rakenteita pitää pystyä uudistamaan ja varhaiseen puuttumiseen tarvitsee tuoda uusia polkuja. 
Arvoisa rouva puhemies! Valinnanvapausesityksen nostaman myrskyn taustalla hallitus ajaa vaivihkaa läpi myös maakuntauudistukseen liittyvää esitystä, mikä näyttää koituvan kohtalokkaaksi ympäristövalvonnalle. Sanoisin, että hallitus on tässä ottanut legendaarisen salakuljettaja Algoth Niskan tavan tuoda asioita salaa, ilman että siitä avoimesti kerrottaisiin. Esityksellä perustettaisiin uusi valtion lupa- ja valvontavirasto Luova, jolle koottaisiin lakkautettavien aluehallintovirastojen ja elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksien sekä Valviran tehtävät. Keskitetyn lupa- ja valvontaviraston perustaminen on tarpeen yhtenäisen viranomaiskäytännön takaamiseksi koko maassa. Siitä pisteet esitykselle. Esitykseen liittyy kuitenkin vakavia ongelmia ympäristövaikutusten ja ympäristöhallinnon toimintaedellytysten kannalta. Esityksestä on poistettu aiemmin, siis aiemmin, Luovaan perustettavaksi esitetty yleisen edun valvontayksikkö. Minä ymmärrän sen, kun tämä liittyy monesti siihen, että maaseutuelinkeinojen osalta ollaan keskustapuolueessa oltu tyytymättömiä siihen, että valitusprosesseja on ollut käynnissä ja toiminnat ja investoinnit ovat viivästyneet. Yhdessä jo aiemmin tehtyjen ympäristöasioiden valvonnan heikennysten kanssa esitys näyttää surulliselta, kyllä, viimeistään systemaattiselta ympäristöhallinnon alasajolta. 
Ely-keskukset ovat voineet valittaa avin myöntämistä luvista, mikäli päätöksessä ei ole huomioitu riittävästi yhteistä etua, kuten vaikutuksia metsiin, veteen ja ilmaan. Käytäntö on ollut sekavuudessaan hämmentävä, kun viranomaiset valittavat viranomaisten päätöksestä. Tämä on tarkoittanut erityisesti maaseudulle suunniteltujen investointien viivästyksiä. Hallituksen byrokratianpurkutalkoiden ulottaminen ohi ympäristökysymyksen ja luonnonvarojen arvioinnin on kuitenkin mahalasku ja pohjanoteeraus sekä suomalaisten yleisten mielipiteiden vastainen. Lupamenettelyn toki olisi jo aikaa sitten pitänyt olla erilaisessa yhteistyökriteeristön piirissä. Meidän olisi jo aiemmin pitänyt yhdistää niin, että lupa käsitellään molempien viranomaisten kanssa yhteisessä konsensuksessa, jotta valitusmenettely ei olisi ollut se, minkä perusteella joku asia viivästyy. Olisi pitänyt jo siinä luvan myöntämisvaiheessa tehdä ne vaikutusten arvioinnit luonnon osalta, jotta luvan hakija ei olisi uhrin asemassa ja todennut, että saatu rahoitus ja investointisuunnitelma olisivat sen takia kaatuneet. Pitää kuitenkin todeta, että valituksia on itse asiassa tehty melko harvoin ja hyväksymisaste luville on ollut korkea. Jatkossa valitusoikeus kuitenkin poistuisi. Esimerkiksi yritystoimintaan liittyvien ympäristölupien kohdalla viranomainen ei voisi enää valittaa päätöksistä, vaikka niillä olisi ekologisesta tai juridisesta näkökulmasta selviä puutteita. 
Valitusoikeuden poistamista ovat kritisoineet paitsi ympäristöjärjestöt myös korkein hallinto-oikeus ja hallinto-oikeudet. Nämäkin kannat korostavat, että lupaprosessia tulee kehittää mutta ei siten, että ympäristövaikutusten arviointi sivuutettaisiin. Uhkana on, että ympäristöarvoista huolehtiminen jää elinkeinojen jalkoihin. Hallituksen esityksessä tunnustetaankin, että ympäristövaikutusten huomioiminen kaavoituksessa voi vähentyä. Siis hallituksen omassa esityksessä on nämä asiat jo huomioitu. Riskinä on myös, että maakunnalle siirtyvät ympäristöhallinnon tehtävät aliresursoidaan, kun ne joutuvat jatkossa kilpailemaan rahoituksesta muun muassa sosiaali- ja terveyspalveluiden kanssa. Luonnonsuojelun ohjaus ja valvonta istuisi luonnollisesti uuteen lupa- ja valvontavirastoon. Nyt luonnonsuojelu ollaan poistamassa ja pirstomassa valtiolle ja maakuntien välille ja alistamassa maakunnille ja niiden eri intresseille. 
Arvoisa rouva puhemies! Toivon, että tähän voidaan palata, kun eduskunta tätä käsittelee, koska tämä ei olisi kuin pieni taka-askel hallituksen omaan esitykseen palaamiseen. 
19.39
Anna-Maja
Henriksson
r
Värderade fru talman, arvoisa puhemies! Vanligen när man gör reformer gör man dem för att någonting ska bli bättre. För mig har det blivit oklart hur regeringen har tänkt att den här vårdreformen, med den här typen av valfrihet, ska göra det bättre. Vi har också sett i debatten i dag att det inte finns ett entydigt svar. Det är alldeles uppenbart att regeringen inte kommer att nå de målsättningar som man själv har föresatt sig. Sakkunniga har i många sammanhang uttryckt en stor oro för att vården tvärtom kommer att kunna bli mera ojämlik. Den kommer inte att bli mer tillgänglig överallt i Finland, och man kommer inte heller att nå inbesparingsmålet på 3 miljarder euro.  
Valfriheten kommer säkert i sig att betyda att det blir bättre i de större städerna, i landskapscentrumen, på de 18 orter där man har centralsjukhus. Jag är jag helt övertygad om att det kommer att gå så. Men det kommer inte att betyda att det blir mycket bättre annanstans, och då har man missat någonting i den här reformen. 
Arvoisa puhemies! Aluksi on varmasti hyvä kerrata sote-uudistuksen alkuperäiset tavoitteet, koska välillä tuntuu siltä, että ne tavoitteet on kokonaan unohdettu. Tavoitteena oli yhdenvertaisempi hoito ja hoiva, sote-palvelujen parempi saatavuus, lyhyemmät jonot, nopeampi pääsy lääkäriin, eri hoitomuotojen parempi yhteensovittaminen, niin kutsuttu integraatio, että ketään ei pompotella luukulta toiselle, että terveyskeskuksessa tiedetään samat asiat potilaasta, asiakkaasta, kuin mitä sosiaalihuollossa tiedetään. Ja tavoite oli myös, että sote-kustannusten nousu saadaan hillittyä — hallituksen mukaan 3 miljardilla eurolla. 
Kaikkein olennaisin kysymys on siksi nyt, täyttyvätkö sote-uudistuksen tavoitteet tällä hallituksen esittämällä mallilla. Monen, monen asiantuntijan mielestä eivät, ja ilmeisesti myöskään kaikki hallituspuolueiden kansanedustajat eivät ole sitä mieltä. Sen olemme nähneet nyt viimeisten viikkojen aikana, ja hyvä näin. On hyvä, että ainakin jotkut hallituksen edustajat ovat heränneet, koska vielä on aikaa tehdä asialle jotain, vielä ei ole liian myöhäistä. 
Poliittisen arvovallan menettäminen on ymmärrettävästi vaikeaa, mutta nyt puhutaan nykyhistoriastamme tai nykyhistoriamme tärkeimmästä uudistuksesta, uudistuksesta, joka pitäisi tehdä potilas edellä, ei hallinto edellä, ei maakunnat tai muut poliittiset intohimot ja arvovalta edellä. Nyt varmaan joku hallituksen kansanedustaja vetoaa eräiden asiantuntijoiden mielipidekirjoituksiin ja sanoo, että nyt ei voi enää odottaa, enää ei voi jarrutella. Mutta voidaanko todella sellainen uudistus, josta tiedetään, että tämä ei nyt olekaan niin hyvä, tämä ei pääse tavoitteisiin, hyväksyä vain sen takia, että nyt on pakko tehdä jotain? Minun mielestäni ei voi menetellä näin. 
Olisi syytä pysähtyä ja kysyä, miksi tämä tilanne on syntynyt, että pelätään hallitsematonta kehitystä, jos uudistusta ei nyt tehdä. Onko se syntynyt itsestään? Ei, se on syntynyt luottamuksen puutteesta hallituksen sote-uudistusta kohtaan. Paikalliset kuntapäättäjät eivät luota hallituksen sote-suunnitelmiin ollenkaan eräillä alueilla meidän maassamme, eivät edes hallituspuolueiden omat edustajat, ja ovat ymmärrettävästi huolissaan myös lähisairaalansa puolesta. Sen olemme kaikki nähneet esimerkiksi Meri-Lapissa. 
Arvoisa puhemies! Hallituksen sote-uudistus ei ole saavuttamassa omia tavoitteitaan. Meidän, RKP:n, mielestä perusterveydenhuollon ongelmia ei ratkaista luomalla uutta hallintotasoa. Se ei ole ratkaisu siihen, että meidän terveyskeskuksissamme ei ole riittävästi lääkäreitä. Ei se ratkaisu ole se, että saadaan uusi hallintotaso. Ratkaisu on se, että saadaan enemmän lääkäreitä. 
Sosiaalipalvelut, myös vanhustenhuolto, voisivat jäädä kuntiin. Tänä päivänä monessa kunnassa osataan hoitaa nämä asiat, mutta me tarvitsemme vahvempia kuntia. Olisi syytä vahvistaa kuntarakennettamme ja antaa sosiaalipalveluitten ja vanhustenpalveluitten jäädä kuntiin. Perusterveydenhuollon voisi yhdistää sairaanhoitopiiriin erikoissairaanhoidon kanssa. 
RKP:ssä ajatellaan myös, että valinnanvapaus on itsessään hyvä asia, mutta se tulee toteuttaa fiksusti. Se on hyvä asia varsinkin perusterveydenhuollossa ja vanhustenhuollossa. Fiksuun valinnanvapauteen kuuluu myös, että siihen siirrytään hallitusti. Ja kyllä valinnanvapaus myös pitäisi toteuttaa niin, että myös pienillä ja keskisuurilla yrityksillä olisi mahdollisuus osallistua. Nyt saamme koko ajan kuulla uutisia siitä, että pienemmät yritykset ostetaan pois markkinoilta, koska hallituksen mallissa pienemmät eivät pärjää markkinoilla. Unohtaa ei saa myöskään kaikkia niitä kolmannen sektorin järjestöjä, jotka jo pitkään ovat tehneet arvokasta työtä esimerkiksi vanhustenhuollossa. Sillä saralla on suuri huoli, miten tässä tulee käymään, miten kolmas sektori tulee pärjäämään tässä uudessa valinnanvapausjärjestelmässä. Tähänkään ei ole vastauksia. 
Arvoisa puhemies! Jos maakuntia nyt välttämättä halutaan, niin miksi niille ei anneta kunnollista itsehallintoa? Nyt sosiaali- ja terveydenhuolto viedään kunnista maakuntiin ja myös rahat viedään ja samalla myös ihmisten vaikuttamismahdollisuudet. Maakunnista on tulossa pelkkä valtionhallinnon jatke ilman todellista päätösvaltaa, koska rahasta päättävät valtioneuvosto ja valtiovarainministeriö ja sosiaali- ja terveysministeriö päättää siitä, mitä saa tehdä missäkin sairaalassa. 
Hallituksen niin sanottu keskittämislaki ja päivystysuudistus ovat jo astuneet voimaan, ja sen myötä kaikki anestesiaa eli nukutusta vaativat leikkaukset on keskitetty keskussairaaloihin. Monia tavallisia päiväkirurgisia leikkauksia ei siis enää saa tehdä muualla kuin keskussairaalassa, paitsi yliopistosairaalan alueella. Tämä ei ole reilua, tämä ei ole oikeudenmukaista, ja jo tänään näemme, että pienemmissä sairaaloissa, entisissä aluesairaaloissa, on ongelmia sen takia, että siellä ei saa olla anestesiologiaan perehtynyt lääkäri. Tämä on potilasturvallisuuden kannalta erittäin huono asia. Tähän pitäisi saada muutos. Tässä haluan myös ääneen sanoa, mitä anestesiaylilääkäri Heikki Laine Mikkelin keskussairaalasta kirjoitti muutama päivä sitten: ”Erityisen epäreilua ja suorastaan loukkaavaa tämä on ollut niille kirurgikollegoille, jotka ovat tehneet kirurgiuransa aluesairaaloissa, leikanneet paljon ja laadukkaasti, mutta ennen kaikkea itseään ja vapaa-aikaansa säästämättä. Heillehän STM on nyt kertonut, että toiminta on ollut sekä vaarallista että laadutonta. Reilumpaa olisi ollut sanoa suoraan, että Suomeen vain halutaan vähemmän leikkaavia sairaaloita, ilman aluesairaalakirurgian kriminalisointia.” 
Arvoisa puhemies! Minulle on edelleen käsittämätöntä, miten keskusta on voinut hyväksyä tällaisen uudistuksen. En ymmärrä, ja haluaisin myös vastauksia tähän asiaan. 
Värderade talman! Sedan kan jag inte låta bli att säga att när det gäller de språkliga rättigheterna så har vi alla lika rättigheter till vård på vårt modersmål oberoende om vi talar svenska eller finska. Rätten till vård på modersmålet kan inte vara en sådan sak som man tryggar i mån av möjlighet. Det som står i lagen nu, att man ska ge tjänsterna inom valfriheten i mån av möjlighet, det är fullkomligt oacceptabelt.  
Ei voida ajatella, että sote-palveluita — niitä sote-palveluita, jotka tulevat valinnanvapauden piiriin — annetaan potilaan kielellä, ruotsiksi tai suomeksi, ainoastaan mahdollisuuksien mukaan. Eihän näin voi tehdä. Meitä kaikkia pitää kohdella oikeudenmukaisesti ja yhdenvertaisesti, ja silloin palvelut pitää turvata sekä suomeksi että ruotsiksi, koska ne ovat maamme kansalliskieliä. 
Värderade talman! Sedan kan jag inte heller låta bli att säga att det är obegripligt att regeringen inte tänker sända den här valfrihetsmodellen till notifiering i EU-kommissionen. Regeringen säger själv i den här propositionen att man inte med säkerhet vet om man skulle behöva notifiera eller inte. Men man väljer att inte göra det, och man säger också att man gör det därför att man eventuellt inte kan svara på de frågor som kommer från kommissionen. Det är under all kritik, och vi kan inte köpa grisen i säcken, [Puhemies koputtaa] vi måste veta att vi inte spelar hasard med skattebetalarnas pengar. — Tack. 
 
19.50
Anders
Adlercreutz
r
Arvoisa puhemies! Tuntuu kuluneen ikuisuus siitä hetkestä, jolloin hallitus löi sote-uudistuksen tavoitteet lukkoon ja paalutti sen etenemisen. Piti kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia. Tähän piti päästä leventämällä hartioita, yhtenäistämällä rahoituspohjaa ja tuomalla mukaan valinnanvapaus. 
Ärade talman! Det känns som en evighet skulle har förflutit sedan den dag då regeringen stipulerade social- och hälsovårdsreformens mål. Det är mål som i dag känns mycket avlägsna. Man skulle minska på skillnader i hälsa, minska på skillnader i tillgänglighet och samtidigt stävja kostnadsökningen. Allt det genom att förverkliga en reform i tre steg. Det lät bra, för målen var bra. Planen var bra. Ända tills allting raserades en novemberkväll.  
Arvoisa puhemies! Nuo alkuperäiset hyvät tavoitteet ovat enää muisto. Niistä ei ole tässä esityksessä jäljellä kuin nimi, ”valinnanvapaus”. Marraskuisena iltana lyötiin kiinni poliittiset tavoitteet ja käytäntö unohdettiin, ja sillä polulla olemme vieläkin. Politiikka edellä lähdettiin toteuttamaan itsenäisen Suomen suurinta uudistusta. Samalla sen tavoitteet unohdettiin. Ajatus maakunnista, kahlituista maakunnista, riitti keskustalle. Kokoomukselle taas riitti muutama palveluseteli. Halvalla meni! 
Palatkaamme tähän hetkeen. Suomen nykyinen järjestelmä on kustannustehokas. Se on sitä, koska taloudelliset rakenteet tukevat kustannustehokkuutta. Hartiat ovat liian kapeat, mutta ne ovat kustannustehokkaat. Kunta vastaa tänään ennaltaehkäisevästä hoidosta ja kantaa seuraukset huonosti hoidetusta työstä, koska vastaa perusterveydenhuollon kustannuksista. Kunta vastaa myös perusterveydenhuollon seurauksista, koska kantaa erikoisterveydenhuollon kustannukset. On kannustin hoitaa kaikki osa-alueet hyvin. 
Mitä tässä esityksessä on tapahtumassa? Kunta hoitaisi ennaltaehkäisevän työn mutta ei vastaisi huonosti hoidetun työn seurauksista. Sote-keskus taas hoitaisi perusterveydenhuollon mutta ei vastaisi huonosti hoidetun työn seurauksista, koska erikoisterveydenhuolto on maakunnan liikelaitoksen heiniä. Kaiken lisäksi sote-keskus voisi lähettää hankalat tapaukset suoraan maakunnan liikelaitokseen. Kermankuorinnan riski on tässäkin ilmeinen. 
Tämä rakenne yhdessä kapitaatioperusteisen rahoituksen kanssa luo kustannuspaineen ja toimii integraatiopyrkimyksiä vastaan. Se toimii koko uudistuksen tavoitteita vastaan. Kun tähän vielä liittää hallituksen kustannusrajoittimen eli maakuntakahleet, niin on syytä olla huolissaan. Uudellamaalla jo ensimmäisen vuoden säästöpaineet ovat 300 miljoonan euron luokkaa. Se tarkoittaa suuria leikkauksia. Koska rakenteet lisäävät kustannuspainetta, budjettirajoitin tarkoittaa suuria leikkauksia ja myös sitä, että alkuperäiset tavoitteet karkaavat yhä kauemmas. 
Tehokas terveydenhoitojärjestelmä ei edellytä raskasta maakuntahallintoa. Se syntyy digitalisaation kautta, leveämpien hartioiden kautta, parhaita käytäntöjä soveltamalla. Nämä saatetaan toimeenpanon kautta saada tähänkin versioon upotettua tai säätämällä koko järjestelmää, mutta varmaa on, että terveydenhoidon pakottaminen paksuun maakuntapaitaan ei alkuperäisiä tavoitteita edistä. 
Pitääkö tämä sitten viedä maaliin? Sitä puoltavat lausunnot vetoavat siihen, että tähän on jo panostettu liikaa, että kunnat odottavat uudistusta, että epävarmuus on liian iso. Ymmärrän tällaisen näkökulman, mutta Suomen suurinta uudistusta ei pitäisi viedä raskaasti puutteellisena läpi uponneiden kustannuksien pelossa siksi, että muutakaan ei voi eikä ainakaan kertaheitolla. 
Arvoisa puhemies! Pääministeri Sipilä on puhunut kokeilukulttuurin puolesta. Tässä olisi siihen nyt oiva tilaisuus. [Toimi Kankaanniemi: Joo!] Peruskoulu-uudistus oli suuri menestys, joka vietiin vaiheittain läpi. Miksi emme tässä tekisi samalla tavalla? Kokeillaan uudistusta kokonaisuudessaan yhdessä maakunnassa tai yhdellä erva-alueella ja siitä oppien, pakettia säätäen myöhemmin koko maassa. Se olisi turvallinen, vastuullinen tapa toteuttaa sote-uudistus. 
Ärade talman! Den här reformen ska inte genomföras på detta sätt, inte som den ser ut nu. Gör ett experiment, pröva modellen i ett landskap eller på ett erva-område. Gör de justeringar som behövs och gå sedan vidare. Då kan vi få en modell som gagnar hela landet, som kan ha allas stöd och som når de mål vi själva ställt upp. 
19.56
Hanna
Halmeenpää
vihr
Arvoisa rouva puhemies! Hallituksen maakuntalakipaketti sisältää sote-lakien katveessa myös lakiesitykset merkittävästä ympäristöhallinnon viranomaistyön uudelleenorganisoinnista nykyisistä ely-keskuksista ja aluehallintovirastoista osin maakuntiin, osin uuteen valtion lupa- ja valvontavirastoon, Luovaan. Tästä emme ole tänään keskustelleet juuri lainkaan. Lähetekeskustelu koko maakuntalakipaketista koskee tätäkin varsin isoa ja merkittäviä muutoksia ehdottavaa kokonaisuutta. Tavoitteena on selkeä työnjako kunnan, maakunnan ja valtion eli tässä Valtion lupa- ja valvontaviraston välillä. Tavoitteena on myös tehostaa viranomaisresurssien käyttöä ja mahdollistaa strategisen kokonaisnäkemyksen toteutuminen ympäristöhallinnon asioissa. Intressivertailusta halutaan siis selkeämmin yhtenäiseen päämäärään — sinänsä hyvä tavoite, kunhan se ei johda viranomaistyön ja päätöksenteon riippumattomuuden vaarantumiseen. 
Hallituksen lakiesityksen perusteella on aihetta huoleen siitä, miten ely-keskusten ja aluehallintovirastojen nykyisinkin puutteellisesti resursoiduista ympäristövastuualueista osaaminen ja resurssit sekä Luovaan että maakuntiin jyvittämällä saadaan lopputulokseksi vahvaa ympäristöosaamista ja jouhevia prosesseja, ellei resursseja lainkaan samalla lisätä. Lakiluonnoksesta annetuissa asiantuntijalausunnoissa pidetään tärkeänä muun muassa tavoitetta, että maakunnat järjestäisivät kalatalouden ja vesialueiden hoidon yhteistoiminnassa ja hallinnoltaan riittävän keskitetysti tarvittavan asiantuntemuksen ja osaamisen varmistamiseksi, kuten tälläkin hetkellä on tehty keskittämällä näitä tehtäviä muutaman ely-keskuksen vastuulle koko maan osalta. Tätä resurssiviisasta tehtäväjakoa maakunnille ei kuitenkaan ole lakiesitykseen selkeästi kirjattu. Osassa lausunnoista on esitetty vakavaa huolta myös siitä, että nyt selkeästi ely-keskusten eri vastuualueille kuuluvien kalatalouden ja vesitalouden tehtävien yhdistäminen maakunnan sektoriviranomaisia integroivaan malliin ja tiiviimpään vuorovaikutukseen yhden johdon alle voisi vaarantaa intressiristiriidoissa kalatalousviranomaisten päätöksenteon riippumattomuuden ja joutumisen alisteiseksi vesitalousintresseille. 
Arvoisa puhemies! Luova-viraston osalta valmistellun lainsäädännön perusratkaisut ovat lakiluonnoksista annettujen lausuntojen valossa kuitenkin laajasti hyväksyttyjä. Peruskuvion sisällä vain on muutamia täysin radikaaleja ratkaisuesityksiä, joista lainvalmistelun kuluessa on asiantuntijalausunnoissa tuloksetta esitetty painavaa kritiikkiä. Lakiesitysten heikkouksien korjaaminen on näiltä osin nyt eduskunnan vastuulla. 
Ympäristöhallinnon tehtäviä, jotka nyt jaetaan maakunnille ja Luova-virastolle, ovat muun muassa luonnon- ja ympäristönsuojelu, vesiensuojelu ja ‑hoito, kaavaohjaus ja erilaisten lupien myöntäminen ja valvonta. Yhdistävä tekijä ja ympäristöhallinnon keskeinen tarkoitus on yleisen edun valvonta. Se on julkisen vallan käytössä aivan olennaista. Se juuri turvaa erisuuntaisten yhteiskunnallisten intressien toteutumisen osana hallinnon laillisuusvalvontaa. Myös viranomaispäätösten lainmukaisuuden valvonta, tarvittaessa yleisen edun nimissä tapahtuvin valituksin tuomioistuimeen, on oikeusvaltion peruskalliota. 
Arvoisa puhemies! Valtio vastaa oikeusvaltion ylläpitämisestä ja kehittämisestä, perusoikeuksien turvaamisesta ja arvioinnista. Muun muassa korkein hallinto-oikeus korosti lausunnossaan yleisen edun valvontatehtävää ja piti yleisen edun valvontayksikön perustamista ja sen Luova-viraston päätöksiin kohdistuvaa muutoksenhakuoikeutta välttämättömänä — välttämättömänä. Mitä teki hallitus? Lausuntopalautteen jälkeen poisti Luova-lakiesityksestä sekä yleistä etua valvovan yksikön että viranomaisten muutoksenhakuoikeuden. Yhtä selkeä laillisuuden ja yleisen edunvalvonnan heikennys on se, että ely-keskusten lakkauttamisen yhteydessä poistuu valtiolle kuuluva kuntakaavoituksen ja valtakunnallisten alueidenkäyttötavoitteiden toteutumisen valvontatehtävä. Sitä ei lakiesityksessä ole osoitettu minkään yleistä etua valvovan viranomaisen vastuulle, ei maakunnille eikä Luova-virastoille. Tämä tulee lisäämään sektoriviranomaisten ja ministeriöiden tehtäväkenttää ja voi vähentää ympäristövaikutusten huomioonottamista kaavoituksessa. Näin todetaan hallituksen omassa lakiesityksessä — näin siellä todetaan. Ei kai voi olla niin, että maakuntauudistuksen jälkeen mikään viranomaistaho ei valvo kuntien ja maakuntien kaavojen laillisuutta? Näin tulee tapahtumaan hallituksen itsensä teettämän selvityksen mukaan, jossa professori Eija Mäkinen esittää kuntakaavojen ja alueidenkäytön valvontatehtävän antamista uudelle lupa- ja valvontavirasto Luovalle. Selkeä toimivallan jako alueidenkäytössä eli kaavoituksessa toteutuu kuntien ja maakuntien osalta jatkossakin. Sen sijaan valtio on jäämässä ilman sellaista valvontavaltaa, jota sen vastuulle kuuluvien tehtävien hoitaminen vaatii, ellei eduskunta korjaa tätä lakiesitystä. 
Arvoisa puhemies! Nykyisin ely-keskukset voivat tarvittaessa hakea muutosta esimerkiksi avien vesi‑ ja ympäristölupapäätöksiin sekä kuntien tai maakuntaliittojen kaavapäätöksiin. Tätä valitusoikeutta ely-keskukset ovat käyttäneet vain harvoin mutta tehokkaasti. Parasta lainmukaisuuden ja yleisen edunvalvonnan ennakkovarmistusta on ollut se, että valvontatyökaluna myös viranomaisen muutoksenhakumahdollisuus on olemassa. Kaikilla viranomaistahoilla on ollut vahva pyrkimys huomioida eri tahojen lausunnot varmistaakseen päätösten lainmukaisuuden. Joskus pieniä tai isompiakin huteja on saattanut siitä huolimatta sattua. Silloin viranomaisvalituksia on tehty, ja ne ovat menestyneet huomattavasti muita valituksia paremmin tuomioistuimissa. Ne ovat siis olleet juuri laillisuusvalvonnan kannalta aiheellisia ja perusteltuja. Miksi siis tämä viranomaisten suorittama laillisuusvalvonta aiotaan poistaa? Sitä lakiesityksessä ei perustella, haluaisin kuulla vastauksia. Jos hallitus haluaa sujuvoittaa eli nopeuttaa lupaprosesseja, pitää turvata lupaviranomaisten resurssit. Yleisen edun valvonta asian käsittelyn kaikissa vaiheissa on tarpeellista. Näin aveissa ja ely-keskuksissa toimitaan nytkin. Mitään perusteita laillisuusvalvonnan heikentämiselle ei ole olemassa. 
Hallitus haluaa purkaa byrokratiaa — hyvä. Tässä kohtaa keinot vain ovat aivan käsittämättömät. Viranomaisvalitukset eivät ole tähänkään saakka olleet keinotekoisia hankkeiden jarrutusyrityksiä vaan aiheellisia ja perusteltuja valtiolle kuuluvan vastuun mukaisesti. Esimerkiksi ely-keskusten osuus kaikista kaavoitusta koskevista valituksista on viime vuosina ollut vain noin 4 prosenttia. Ely-keskusten kaavavalituksista kuitenkin 80 prosenttia on hyväksytty korkeimmassa hallinto-oikeudessa. Valvontaa on siis tarvittu. Jos ja kun lupaprosessit halutaan jouheviksi ja virheet ja ylimääräiset viiveet lähelle nollatasoa, ratkaisu ei löydy lupapäätösten ja kaavoituksen laillisuusvalvonnan ja yleisen edun valvonnan heikentämisestä. Niillä keinoilla oikeusvaltio nimeltä Suomi ei voi ajaa, siinä mennä töräytetään pahasti metsään. Lainsäätäjän vastuun ja oikeusvaltioperiaatteen huolellinen huomioiminen on varmempi tie. Lakiesitys Luova-virastosta ja maakunnista vaatii näiltä osin valiokuntakäsittelyssä olennaisia korjauksia ja ilman muuta myös perustuslakivaliokunnan laillisuustarkastelun. 
Arvoisa puhemies! Hallituksen lakiesityksessä on raskaan sarjan linjauksia, jotka vaativat perustuslaillisen tarkastelun. Valtiolla on vastuu eduskunnan säätämien lakien toimeenpanosta, perus‑ ja ihmisoikeuksien turvaamisesta, valtakunnallisten alueidenkäyttötavoitteiden toteutumisesta, ympäristöstä, yleisestä edusta ja myös kansainvälisten velvoitteiden, kuten EU-oikeuden, noudattamisesta. Valtio ei voi vapautua näistä vastuista, vaikka toimivaltaa siirrettäisiin itsehallinnollisille maakunnille ja kunnille sekä uusille valvonta‑ ja lupavirastoille. Toisin kuin hallituksen lakiesitykseen nyt on kirjattu, vastuuta laillisuusvalvonnasta ei voida jättää hoitamatta. Sitä ei voida siirtää kansalaisjärjestölle tai kuntalaisille, joilla kyllä on oikeus mutta ei velvollisuutta eikä myöskään usein osaamista ja riittäviä resursseja hakea muutosta lainvastaisiin päätöksiin. [Puhemies koputtaa]  
Arvoisa puhemies! Lopetan sanomalla, että pidetään perusasiat ja vastuut kunnossa, se on meidän tehtävämme lainsäätäjinä. 
20.07
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
Arvoisa herra puhemies! Tuhannet innostuneet ammattilaiset ovat valmistelleet sote- ja maakuntauudistusta jo vuosien ajan. He ratkaisevat käytännössä tämän muutoksen onnistumisen. Monessa maakunnassa muutos on jo pitkällä ja valmius edetä on hyvä. Nyt tarvitaan enää poliitikkojen päätöksentekokykyä. Meillä ei saa nyt hermo pettää, sillä sitä nämä kädet savessa uudistusta alueella tekevät toivovat.  
Lainaan eteläsavolaista pelastusjohtajaa, joka totesi sunnuntaina Ylellä, ettei ymmärrä kritiikkiä hallinnon paisumisesta. Tuota kritiikkiä on viljalti tänäänkin täällä esitetty. Hän toteaa, että he jo kokoavat toimintoja yhteen, jotta pystyisivät palvelemaan ihmistä paremmin. Juuri siitä on kyse. Ihmisiä pitää palvella paremmin, ja selkeät rakenteet tätä osaltaan tulevat mahdollistamaan. Sirpaleinen hallinto ei ole kenenkään etu, se ei palvele ketään. En todellakaan ymmärrä nykymenon puolustajia. Pitääkö todella joku tässä salissa näitä nykyisiä himmeleitä tulevaisuuden ratkaisuna? [Li Andersson: Ei!] Esimerkiksi maakuntahallinnossa en tunnista tätä opposition kritiikkiä. Me yksinkertaistamme huomattavasti nykyistä monien palvelujen ja virastojen rakennetta. Teemme 18 maakuntaa, joissa kaikki on helpommin saavutettavissa ja hahmotettavissa. 
Arvoisa puhemies! Olen matkan varrella tuonut julki huolenaiheitani liittyen erityisesti palveluiden valinnanvapauteen. Poliitikkojen ohella kritiikkiä ovat esittäneet monet asiantuntijatahot. Tuota kritiikkiä on todella kuultu, näin ovat asiantuntijat itse todenneet, ja se on johtanut lakiesityksessä lukuisiin parannuksiin. Valinnanvapauden valmistelutöissä on huomioitu niin eduskunnan perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutokset, lausuntokierroksen palaute kuin lainsäädännön arviointineuvoston nyt viime kädessä pyytämät täsmennyksetkin. Pykälätason muutoksia on tehty lukuisia, mutta oletteko te opposition kriitikot huomanneet tätä? Pahimmat karikot on ohitettu.  
Tämänkin päivän debatissa tuntui ja näytti siltä, että tätä uudistusta kritisoidaan hyvin vanhoin argumentein, ikään kuin opposition pöydillä olisi ollut esimerkiksi se valinnanvapausesitys, joka oli käsittelyssä täällä vuosi sitten. Tuntui kuin puhuisimme ihan eri papereista. Edelleenkin esimerkiksi edustaja Rinne heilutti iloisesti tuota ohjelmaa, mikä on demareitten malli vaihtoehdoksi tälle sote-uudistukselle, mutta olin havaitsevinani, että esimerkiksi ministeri Saarikko totesi, että siinä paperissa selvästi on osoitettavissa, että se on kirjoitettu, tuo teidän demareitten vaihtoehto, aikana, jolloin käsiteltiin edellistä valinnanvapausesitystä. [Sirpa Paateron välihuuto] Se tuntuu jotenkin kummalliselle, että yritämme täällä sivistyneesti keskustella asiasta mutta puhutaan aivan eri lainsäädäntöesityksistä, ei siitä, mikä meillä on käsittelyssä — tai siitä puhuu osa salista ja osa käy debattia sitten vanhentuneitten tietojen pohjalta.  
Moni pelkää valinnanvapauden romuttavan julkiset palvelut, mutta esimerkiksi kotikuntani kokemuksista tiedän, että valinnanvapauden kokeilu on pakottanut myös julkista terveydenhuoltoa terävöittämään toimintaansa. Olen saanut lukuisia viestejä, joissa julkisen asiakkaiksi jääneet kuntalaiset ovat olleet osaltaan tyytyväisiä parantuneesta julkisesta terveydenhuollosta. Tässä nähdään parhaimmillaan se kirittäminen, mitä se tarkoittaa. Kun on useampi palveluntarjoaja, niin kaikkien pitää nostaa se ihminen keskiöön ja sillä tavoin muistaa, mitä varten kukin siellä työpaikalla on. Näin se parhaimmillaan toimii jo tällä hetkellä. 
Julkinen keskustelu valinnanvapauden ympärillä on värikästä. Siinä toistellaan tuttuja uhkakuvia ja osin virheellisiä väittämiä. Viimeksi sunnuntaina asiantuntijat muistuttivat Helsingin Sanomissa, että hallitus on kritiikkiä kuullut, se on johtanut lakiesityksen lukuisiin parannuksiin. Koen, että näin todella on. 
Arvoisa puhemies! Haluaisin sanoa jonkun sanan henkilöstöstä ja erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten roolista sote- ja maakuntauudistuksen onnistumisessa. Uudistuksen myötähän tulevien maakuntien palvelukseen siirtyy kunnista, kuntayhtymistä ja valtionhallinnosta liki 250 000 henkilöä. Nämä ihmiset ovat tämän uudistamisen ja uudistuksen keskeisin voimavara. Henkilöstön osallistaminen muutoksen suunnitteluun ja konkreettiseen tekemiseen on uudistuksen onnistumisen kannalta äärimmäisen tärkeää. Vain siten varmistetaan todellinen muutos sekä tarkoituksenmukaiset ja arjessa oikeasti toimivat ratkaisut. Osallistaminen nyt jo valmisteluun ja tiedonsaantiin myös hälventää uudistukseen liittyvää epävarmuutta ja varmistaa sitoutumisen muutokseen. Jos sotea ei tehdäkään, niin sittenhän vasta henkilöstön epävarmuus tästä omasta tulevaisuudesta tulisi jatkumaan. Jo siltäkin kannalta kannattaa miettiä tätä kokonaisuutta. 
Nostaisin vielä esiin myös tulevat ammattilaiset eli ne sosiaali- ja terveysalan opiskelijat, joilla opinnot ovat jo pitkällä. Monia tulevaisuus pelottaa, kun he ovat valmistumassa muuttuvien rakenteiden maailmaan. Miten heitä voisi osallistaa nyt muutoksen tekemiseen? Miten näiden opiskelijoitten epävarmuutta voisi hälventää? Sitä meidän kaikkien tulisi miettiä. 
Arvoisa puhemies! Olen ihmetellyt, miten vaihtoehdotonta tämä opposition kritiikki on, ja kokonaisuus tuntuu unohtuvan, kun keskitytään yksittäisiin detaljeihin ja jopa vanhentuneisiin yksityiskohtiin. Minusta tuntuu tämänkin päivän keskustelujen pohjalta, että todellista vaihtoehtoa teillä ei ole, ainut tavoite on estää hallitusta onnistumasta. Te tiedätte kyllä itsekin, että olette olleet vuorollanne hallitusvastuussa sote-uudistusta rakentamassa. Te ajoitte malleillanne seinään. [Li Andersson: Teidän kanssanne!] Viimeisen voitelun antoi perustuslakivaliokunta, joka totesi, että sote-hallinto edellyttää suorilla vaaleilla valittuja päättäjiä. Näin ollaan nyt tekemässä. Muun muassa siksi tarvitaan maakuntahallinto. Sipilän hallituksella on linja ja aito vaihtoehto, jonka mukaan valmistelutyötä on tehty. Maakuntahallinnolle ei ole minkäänlaista perustuslaillista estettä, ja soten yksityiskohtia on matkan varrella korjattu asiantuntijoiden kuulemisen perusteella. Tuhannet työntekijät valmistelevat uudistusta parhaillaan ympäri Suomen hyvin sitoutuneesti ja kunnianhimoisesti. Heille erityisesti kiitos tästä työstä. 
Arvoisa puhemies! Lopuksi totean, että tämä hallituksen esitys on riittävän hyvä. Ei sote-järjestelmän kehittäminen lopu siihen, että hallituksen esitykset tullaan hyväksymään touko—kesäkuussa. Kehittämistyö jatkuu, ja vasta arki näyttää muutoksen tarpeita, ja muutoksia täytyy tarvittaessa tehdä. Sitä vartenhan käsittääkseni tämä eduskuntalaitos on olemassa. [Vastauspuheenvuoropyyntöjä] 
20.15
Li
Andersson
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Täytyy sanoa, että olen häkeltynyt. Tuli oikein sellainen olo, kun kuunteli edustaja Heikkistä, että hän ei ole seurannut sote-keskustelua lainkaan koko tämän vaalikauden aikana. 
Ensinnäkin tekisi varmaan hyvää uskottavuudelle, jos sanoo opposition nojautuneen vanhoihin argumentteihin, että käyttäisi edes yhtä esimerkkiä siitä, miltä osin meidän argumentaatiomme tai meidän kritiikkimme on vanhentunutta. Ei kukaan ole tässä salissa koko päivän aikana väittänyt, että pakkoyhtiöittäminen on osana esitystä enää tai että asiakasseteli olisi velvoittava erikoissairaanhoidossa — ei kukaan, ei mistään puolueesta, ei yksikään edustaja. 
Toiseksi vaihtoehdottomuudesta: Kun vasemmistoliitto on esittänyt, että rakennetaan maakuntapohjainen sote ilman tätä markkinaehtoistamista, niin millä tavalla se on vaihtoehdotonta tai millä tavalla se malli ei olisi toteuttamiskelpoinen? Sehän olisi nopeammin ja helpommin pantavissa toimeen kuin se malli, johon kokoomus nyt on hirttänyt koko keskustapuolueen. 
20.16
Krista
Mikkonen
vihr
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Aivan kuten edustaja Andersson sanoi, niin kyllä minäkin ihmettelin tätä edustaja Heikkisen puhetta siitä, että täällä olisi jotenkin nyt kritiikki kohdistettu niihin vanhoihin sote-mallin kipukohtiin. On hyvä, että niitä on korjattu, ja me olemme siitä erittäin iloisia, mutta tässä esityksessä on edelleen isoja ongelmia ja isoja riskejä, ja se on ennen kaikkea tämä laaja valinnanvapaus, joka kerralla halutaan avata.  
Kukaan ei ole myöskään täällä sanonut, ettei mitään pitäisi tehdä. Päinvastoin me olemme kaikki täällä yhteen ääneen sanoneet sitä, että me tarvitsemme sote-uudistuksen. Me olemme kaikki sitoutuneet niihin tavoitteisiin, mitä sillä lähdettiin hakemaan, ja me kaikki olemme valmiit yhdessä muokkaamaan tätä mallia niin, että ne pahimmat virheet saadaan tästä poistettua. Jos nyt tällä mallilla lähdetään eteenpäin, niin riski on se, että niitä korjauksia on jälkikäteen mahdotonta tehdä. 
20.17
Hannakaisa
Heikkinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa herra puhemies! No, kohtia on lukuisia, missä tuntuu, että ihan kartalla eivät kaikki kritiikinesittäjät ole. Edustaja Aalto esimerkiksi kertoi, että Jyväskylässä toteutetaan valinnanvapautta parhaillaan, kun ollaan ulkoistettu asioita. Ulkoistaminen ja valinnanvapaus ovat totaalisesti eri asioita. 
Toinen keskeinen asia, mikä kertoo, että tämä kritiikki ei aivan osu kohdilleen, on se, että monissa, monissa puheenvuoroissa tätä uudistusta kritisoidaan nykyjärjestelmän ongelmilla. Suoria ylöskirjauksia: ”isot toimijat vievät markkinat”, ”kustannukset karkaavat”, ”rahat eivät riitä”, ”terveyskeskusjonot pitenevät”, ”palvelut tulevat olemaan hajanaisia”, ”hoitoketjut pirstaloituvat”. Arvoisa puhemies, tämä on sitä todellisuutta, missä me nyt elämme, ja sen takia tämä sote- ja maakuntauudistus tehdään. 
Ensimmäinen varapuhemies Mauri Pekkarinen
Puhujalistaan. 
20.18
Hanna
Sarkkinen
vas
Arvoisa puhemies! Hallituksen sote-mallin vaihtoehto ei todellakaan ole uudistuksen tekemättä jättäminen vaan paremman uudistuksen tekeminen. Me emme ole ota tai jätä ‑tilanteen edessä, vaan meillä on mahdollisuus tehdä hallituksen sote-esitykseen sen kaipaamat korjaukset. Korjaukset ovat välttämättömiä, jos halutaan sote, joka on toimiva kansanterveyden ja kansantalouden näkökulmasta. 
Ja edustaja Heikkinen, vaihtoehtoja meillä on. Vasemmiston sote-malli on seuraava: Siirretään sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuu kokonaisuudessaan demokraattisille maakunnille. Annetaan maakunnille verotusoikeus ja valta itse päättää siitä, miten palvelut järjestetään. Unohdetaan valinnanvapauslaki, joka on hallituksen sote-ongelmien perimmäinen syy. Maakunnat voivat sitten itse valita, miten täydennetään julkisia palveluita yksityisillä tarpeen mukaan mutta ilman pakkoa. Maakunnat voisivat myös ottaa valinnanvapausmalleja itse käyttöön näin halutessaan ja valitessaan. Näin menettelemällä voitaisiin saavuttaa sosiaali- ja terveysuudistuksen alkuperäiset tavoitteet asetetussa aikataulussa ja edetä maakunnissa tehdyn valmistelun kanssa, joka on monelta osin jo pitkällä. 
Arvoisa puhemies! Sote voidaan tehdä ilman valinnanvapausesitystä, ja nimenomaan sen markkinamalli on hallituksen soten ongelmien alkujuuri. Valinnanvapausesitys on perussyy siihen, miksi sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita ei saavuteta. Nimenomaan markkinaehtoistamismalli aiheuttaa paineita kustannusten kasvuun, estää palveluiden täydellistä integraatiota, hajottaa palveluketjuja ja tuottaa EU-oikeudellisia ongelmia. Jos hallitus olisi edes pitänyt kiinni hallitusohjelmakirjauksesta toteuttaa valinnanvapausmalli vasta useampi vuosi sote-palveluiden maakuntaan integroinnin jälkeen, emme olisi näin syvällä ongelmissa. Nyt kun palvelut siirretään uusiin maakuntiin ja samalla toteutetaan markkinaehtoistaminen, ollaan syvien ongelmien edessä, ja koko järjestelmä uhkaa kriisiytyä, kun julkiset terveyskeskukset lähteävät takamatkalta kilpailuun. 
Arvoisa puhemies! Hallituksen edustajat ovat sanoneet, että kritiikki on vanhentunutta. Näin ei ole, sillä vaikka ongelmia on korjattu — kiitos siitä — markkinamallin perusongelmat ovat ja pysyvät eikä soten alkuperäisiä tavoitteita tällä mallilla tulla todennäköisesti saavuttamaan. Sote-uudistuksen alkuperäisenä tavoitteena oli saumattomien palveluketjujen luominen, oikea-aikaisen hoitoonpääsyn varmistaminen, perusterveydenhuollon jonojen vähentäminen, toimivien tietojärjestelmien rakentaminen, terveyserojen kaventaminen ja kustannuskasvun hillintä. Nyt hallituksen esittämällä mallilla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen integraatio ei parane eikä myöskään sosiaali- ja terveyspalveluiden välinen integraatio. Tämä johtuu tästä markkinamallista, valinnanvapausesityksestä, joka luo ison muurin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille ja estää täysimittaisen integraation sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä. Nämä kaikki alkuperäiset tavoitteet on jätetty sivuraiteelle, kun uudistuksen keskiöön on nostettu terveysfirmojen tuloksentekokyvyn parantaminen. 
Arvoisa puhemies! Hallituksen sote-malli on vastuuton kansanterveyden ja kansantalouden näkökulmasta. Alun perin sote-uudistuksen ajatuksena oli saada kustannustehokkuutta integroiduista palveluketjuista, kun koko hoitoketju on yksissä käsissä — näin voitaisiin panostaa enemmän ennaltaehkäisyyn, oikea-aikaiseen hoitoon ja luoda moniongelmaisille ihmisille saumattomia palvelukokonaisuuksia. Tämä ei nyt tule toteutumaan, vaan palveluketjut pirstoutuvat entisestään. Kustannussäästöjä ei tule, vaan tulee kustannuskasvua. Kustannuskasvua lisää valinnanvapauteen sisältyvä rahoitusmalli, joka kannustaa yksityisiä terveysfirmoja osaoptimointiin ja siirtämään potilaita ja kustannuksia erikoissairaanhoidon kontolle. Erilaiset turhat hallinnolliset kustannukset kasvavat, kun tarvitaan enemmän ihmisiä valvomaan tuottajia, ohjaamaan potilaita sekä markkinoimaan palveluita. Kyllä, myös julkisten terveyskeskusten täytyy alkaa tekemään markkinointia ja ostamaan mainoksia lehtiin. Sekö on tehokasta verorahojen käyttöä? Rahoitusautomaatin terveysfirmoille luo myös se, että he voivat houkutella työterveyden piirissä olevat listautumaan heidän terveysasemalleen ja sen jälkeen rahastaa työterveysasiakkaista kahteen kertaan, maakunnalta ja työnantajalta. Toimivassa sote-uudistuksessa ennaltaehkäisy ja oikea-aikainen hoito voisi todella säästää kuluja ja tuoda kustannustehokkuutta, mutta tämä malli ei kannusta ennaltaehkäisyyn, ja se kannustaa siirtämään potilaita erikoissairaanhoidon, raskaamman hoidon, piiriin. Ennaltaehkäisevään sosiaalityöhön, joka on erittäin tärkeätä, ei välttämättä jää rahaa, kun rahat menevät kasvavassa määrin hyväosaisten lisääntyvään palvelujen käyttöön verorahoilla. 
Arvoisa puhemies! Kustannusten kasvu ja epäselvä palvelujärjestelmä uhkaavat saattaa terveyserot kasvuun. Valtio luo järjestelmän, joka nostaa kustannuksia, mutta samalla se leikkaa maakuntien rahoitusta kustannussäästöjen aikaansaamiseksi. Maakunnilla ei ole muuta mahdollisuutta kuin leikata yhteiskunnan tarjoamia palveluita ja kasvattaa asiakasmaksuja. Tämä on myrkkyä vähävaraisille ja kasvattaa terveyseroja, sillä asiakasmaksut ovat jo nyt liian korkealla ja este palveluiden käytölle. Todennäköisesti eniten tulee kasvamaan hyväosaisten palvelujen käyttö paljon palvelua tarvitsevien vähäosaisten ja vähävaraisten jäädessä alihoidetuiksi. Moni terveyskeskus myös joutuu laittamaan lapun luukulle, kun maakunnan rahat menevät yksityisten terveysasemien taskuihin eikä terveysasemille riitä määrärahoja siinä määrin kuin nykyisin. 
Arvoisa puhemies! Toimimaton ja kustannuksia kasvattava sote-malli on ongelma myös muille maakuntaan siirrettäville palveluille. TE-palvelut eli työllisyyspalvelut siirretään maakuntiin. Työllisyyspalveluiden hoitoon ei osoiteta korvamerkittyä rahoitusta, vaan se annetaan osana yleistä valtionosuutta maakunnille. Kun sote-palvelut ovat tiukasti lakisääteisiä, ei maakunnille jää paljon muita vaihtoehtoja kuin leikata ensimmäisenä työllisyyden hoidosta, kun sote-menojen kasvu vie kaikki rahat. Liikkumavaraa ei maakuntapäättäjillä juuri ole, kun ei ole verotusoikeuttakaan. Hallituksen sote-mallin sivuvaikutuksena työllisyyspalvelut uhkaavatkin siis heikentyä. 
Arvoisa puhemies! Maakunnille ei valitettavasti tule todellista itsehallintoa, kun laki määrää, miten palvelut pitää tuottaa ja miten hallinto pitää järjestää. Maakunnille ei tule todellista itsehallintoa, kun niillä ei ole omaa verotusoikeutta eikä taloudellista liikkumavaraa. Myös sairaaloiden välistä työnjakoa määrätään valtiotasolla, eli maakunnat eivät saa edes päättää sairaaloiden välisestä työnjaosta. Kuvitellaanpas nyt täällä, mihin asemaan tulevat maakuntapäättäjät laitetaan: heidän tehtäväkseen jää lähinnä leikata palveluita tai itkeä ja leikata palveluita. 
20.26
Krista
Mikkonen
vihr
Arvoisa puhemies! Suomeen tarvitaan sote-uudistus. Siitä olemme kaikki samaa mieltä. Olemme myös olleet kaikki yksimielisiä uudistukselle asetetuista tavoitteista: terveyserojen kaventaminen, hoiva- ja hoitoketjujen sujuvoituminen ja kustannusten kasvun hillintä. Nyt meillä on kuitenkin käsittelyssä malli, joka ei toteuta näitä tavoitteita. Jokainen niistä on talloutunut poliittisen lehmänkaupan jalkoihin, kun keskusta ja kokoomus koplasivat yhteen laajan valinnanvapauden ja maakunnat. Hallitus perustelee uudistusta sillä, että jotain pitää saada tehdyksi. Mutta ei kannata tehdä huonoa uudistusta vain tekemisen vuoksi. Kannattaa tehdä uudistus, joka aidosti edistää tavoitteita, ei sellaista, joka luo uusia ongelmia. 
Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveyspalvelut tarvitsevat kuntaa laajemman järjestäjän. Vihreiden mielestä tähän sopivat maakunnat. Mutta niiden määrän tulisi olla sellainen, että maakunnat voivat huolehtia sote-palveluista täysimääräisesti. [Kari Kulmala: Kahdeksantoista!] Nyt esitetyssä mallissa on kahden luokan maakuntia: niitä, jotka tarjoavat laajat sote-palvelut mukaan lukien vaativimmat leikkaukset ja laaja-alaisen ympärivuorokautisen päivystyksen, ja niitä, jotka eivät saa tätä tehdä. Maakuntien pitää myös olla aidosti itsehallinnollisia verotusoikeudella. Esimerkiksi kotimaakunnassani Pohjois-Karjalassa on tehty hyvää työtä integroimalla sosiaali- ja terveyspalvelut sekä perus- ja erikoistason hoito yhteen Siun soteen. Vastaavaa työtä on tehty muun muassa Eksotessa sekä Päijät-Hämeessä ja Kainuussa. Näillä malleilla on päästy kiinni sote-uudistuksen alkuperäisiin tavoitteisiin. Mutta nyt hallituksen esitys hajottaa nämä toimivat mallit, kun sen sijaan voisi rakentaa soten näistä saatujen hyvien kokemusten pohjalle. 
Arvoisa puhemies! Nyt esitetty laaja valinnanvapauslaki on se palikka, joka on sote-mallin suurin ongelma. Se johtaa palvelutuotannon pirstaloitumiseen, sillä vaikka järjestäjien määrä vähenee, niin tuottajien määrä kasvaa. Tavoite kokonaisvaltaisesta hoidosta ja sujuvista palveluketjuista ei siten toteudu. Jatkossa hallituksen kaavailemista yksityisistä sote-keskuksista ei saa sosiaalipalveluita, vain neuvontaa, eikä juurikaan erikoissairaanhoitoa. Näitä tarvitseva asiakas lähetetään maakunnan sote-keskukseen tai liikelaitokseen. Pompottelu paikasta toiseen siis jatkuu. Pirstaleiset palvelut johtavat kustannusten karkaamiseen. Tavoite kustannusten hillitsemisestä ei siis toteudu. Mikään yksittäinen toimija ei ota vastuuta kokonaisuudesta, ja halu osaoptimointiin kasvaa. Esitetty rahoitusmalli kannustaa ylihoitamaan perusterveitä nuhapotilaita ja sysäämään moniongelmaiset potilaat ja samalla kustannukset maakunnan vastuulle. 
Arvoisa puhemies! Asiantuntijat ovatkin vedonneet eduskuntaan, jotta me tekisimme nyt esitettyyn malliin riittävät korjaukset. Vihreät haluavat korjata mallia, jotta nyt ei tehdä peruuttamattomia virheitä. Jos näitä korjauksia ei tehdä, niin malli on syytä kaataa ja rakentaa porukalla parempi. Se ei tarkoita alusta aloittamista. Paljon on jo valmiina. Valinnanvapauden markkinamalli sekä tilaajan ja tuottajan jäykkä erottaminen toisistaan ovat kaikkein kriittisimmät epäkohdat, jotka esityksestä tulisi muuttaa. Lisäksi malli tarvitsee korjauksia niin, että maakunnan kykyä ohjata palvelutuotantoa ja ‑verkkoa parannetaan, poistetaan kannusteet siirtää potilaita toisen vastuulle, varmistetaan integraation toteutuminen sekä vahvistetaan maakunnan kykyä kontrolloida kustannuksia. Yksityisten käyttöä palvelutuotannossa voidaan laajentaa nykyisestä, mutta se on tehtävä hallitusti ja maakunnan ohjauksessa. 
Haluan myös muistuttaa siitä, että tälle lakipaketille on annettava käsittelyrauha. Tätä jättiläisuudistusta ei pidä ajaa pikavauhdilla läpi eduskunnasta — ei, vaikka huoli maakuntavaaleista kuinka painaisi päälle. Valiokuntien on saatava käsitellä esitystä rauhassa ja kuulla asiantuntijoita. 
Arvoisa puhemies! Soten ongelmista on puhuttu paljon. Vähemmän on puhuttu siitä, että maakuntauudistus on romuttamassa Suomen ympäristönsuojelua — kiitos edustaja Halmeenpäälle äskeisestä erittäin hyvästä puheenvuorosta tähän aiheeseen liittyen. Hallitus on kaikessa hiljaisuudessa tehnyt merkittävän linjauksen: valtion ympäristöviranomaisilta viedään valitusoikeus ja yleisen edun valvonta. Maakuntauudistuksen yhteydessä luodaan valtakunnallinen lupa- ja valvontavirasto Luova, johon yhdistetään nykyisten avien ja elyjen toimintaa. Toisin kuin nykyään, jatkossa valtion ympäristöviranomaisella ei olisi mahdollisuutta valittaa lupapäätöksistä. Kun nyt kansalaiset voivat luottaa siihen, että valtio huolehtii ympäristön tilasta, jatkossa kansalaisten tulee huolehtia siitä itse. Kukaan ei siis vahtisi, että lupapäätöksiä tehtäessä yleinen etu toteutuu eikä ympäristö jää muiden intressien jalkoihin. Luonto ei voi puolustaa itseään, siksi sen edun valvonta on annettu viranomaiselle. Muutoksenhaku on hyvin toiminut perälauta, jota viranomaiset ovat käyttäneet harkitusti ja joka on taannut sen, että ympäristönäkökulma huomioidaan jo etukäteisneuvotteluissa. Viranomaispäätösten lainmukaisuuden valvonta on oikeusvaltion perusta. Perustuslain mukaan valtiolla on velvoite turvata jokaiselle oikeus terveelliseen ympäristöön. Yleisen edun valvontaa ei saa ulkoistaa viranomaisilta kansalaisille ja kansalaisjärjestöille. Ei olekaan ihme, että valitusoikeuden rajaamisen ovat tyrmänneet niin korkein hallinto-oikeus, ympäristöoikeuden asiantuntijat kuin ympäristöjärjestöt ja ely-keskukset. Myöskään vihreät eivät hyväksy viranomaisen valitusoikeuden rajausta, ja tämä tulisi eduskunnan korjata lain käsittelyssä. 
20.32
Mats
Löfström
r
Värderade herr talman, arvoisa herra puhemies! Esitys sote- ja maakuntauudistukseksi on suurin hallintouudistus Suomen historiassa. Itsehallintolain mukaan sosiaali- ja terveydenhuolto on Ahvenanmaan toimivaltaa, ja uudistus ei siksi koske suoranaisesti Ahvenanmaata. Uudistus tuo sen sijaan mukanaan suuria välillisiä vaikutuksia Ahvenanmaalle. Maakuntauudistus tulee ennen kaikkea vaikuttamaan taloudelliseen itsehallintojärjestelmään. Koska valtionverotusta kiristetään myös Ahvenanmaalla ilman että tehtäviä siirretään Ahvenanmaan kunnilta, hallitus ehdottaa, että otetaan käyttöön Ahvenanmaan vähennys, jotta uudistuksen vaikutukset neutralisoidaan Ahvenanmaalla. Myös tiettyjä väliaikaisia ratkaisuja tullaan ehdottamaan, jotta verohyvitysjärjestelmä ei pyyhkiytyisi pois, sillä se ei olisi itsehallintolain mukaista. Pysyvä järjestelmä tullaan sitten ottamaan käyttöön Ahvenanmaan uuden itsehallintolain yhteydessä. 
Perustuslakivaliokunta on perinpohjaisesti selvittänyt näitä asioita ja sitä, kuinka Ahvenanmaan itsehallinto voidaan neutralisoida uudistuksessa, ja hallitus on nyt esittänyt rakentavia ratkaisuja. Tämä on hyvä ja perustavanlaatuinen asia. On tosin tärkeää, että perustuslakivaliokunta ja muut valiokunnat jatkossakin kiinnittävät huomiota Ahvenanmaahan liittyviin kysymyksiin, joita voi esiintyä valiokuntakäsittelyn aikana. On tärkeää, että uudistus ei heikennä ruotsin kielen asemaa hoidossa. Tämä on luonnollisesti merkittävä asia maan ruotsinkieliselle väestölle mutta yhtä lailla merkityksellistä Ahvenanmaalle. Ahvenanmaa nimittäin ostaa erikoissairaanhoitoa muun muassa Turusta, sillä on mahdotonta ylläpitää tiettyjä erikoisalojen palveluja maakunnassa. Tämä koskee esimerkiksi syöpäpotilaiden hoitoa. Ahvenanmaan ollessa riippuvainen näistä ja monista muista palveluista on perustavanlaatuisen tärkeää, että ruotsinkielisiä sosiaali- ja terveyspalveluja on jatkossa saatavissa Manner-Suomessa. Kirjaus siitä, että palvelua tulisi ”mahdollisuuksien mukaan” järjestää ruotsin kielellä, valinnanvapauden yhteydessä on riittämätön. 
 
Ärade talman! Åland köper inte enbart specialsjukvård från Åbo. Åland köper även sociala tjänster som Åland inte kan upprätthålla på egen hand. Hit hör missbrukarkliniken Pixne i Malax och skolhemmet Lagmansgården i Pedersöre, där ålänningar kan få vård i dagens läge och där Åland köper tjänster och service. Även om social- och hälsovård är Ålands behörighet enligt självstyrelselagen är det viktigt att ändå poängtera att grundlagen även gäller på Åland och att tillgången till samma grundläggande rättigheter måste tryggas för samtliga finländare.  
Ärade talman! En sak som ännu blir oklar i lagförslaget om valfrihet, och som jag också tog upp här i snabbdebatten när de båda ministrarna var på plats, är för Ålands del hur man kommer att reglera vården för de finländare som vistas på Åland temporärt, samt på samma sätt för de ålänningar som vistas temporärt i riket. Det här gäller både frågan om val av tillfällig producent samt tillgången till brådskande vård, § 8 och 9 i lagens andra kapitel om valfriheten. Det är ännu öppet hur vård regleras för de tiotusentals fastländska turister som besöker Åland varje år och som kan behöva brådskande vård. Var ska också de hundratals åländska studerande som studerar här i fastlandet men är skrivna på Åland registrera sig i det nya systemet med valfriheten?  
Det här påpekades också i grundlagsutskottet redan tidigare i lagförslaget, och utskottet tog fasta på detta i det utlåtande som godkändes i juni i fjol. Det är mycket viktigt att man löser dessa saker, något ansvariga ministern tidigare i kväll också meddelade mig att man jobbar med. Mitt förslag skulle vara att man löser saken genom en överenskommelseförordning mellan Åland och riket i enlighet med självstyrelselagens 32 §. Det skulle vara mycket viktigt att det här arbetet nu inleds snabbt för att inte skapa onödiga osäkerhetsfaktorer. Förslaget till social- och hälsovårdsreform måste genomföras utan ekonomiska eller förvaltningsmässiga konsekvenser på Åland eller självstyrelsesystemet, eftersom det enligt självstyrelselagen är Ålands behörighet och inte rikets behörighet. 
20.38
Tytti
Tuppurainen
sd
Arvoisa puhemies! Suomalaisen hyvinvointivaltion kehittämisessä nyt työn alla oleva sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus on meidän sukupolvemme tärkein tehtävä. Se rinnastuu 1960- ja ‑70-lukujen suuriin uudistuksiin: työeläkelakien, perusopetuksen lakien ja kansanterveyslainsäädännön säätämiseen. Palvelut ovat meille kaikille tärkeitä, ja niiden viisas järjestäminen ratkaisee sen, millaiseen hyvinvointiin meillä on tulevaisuudessa varaa. Vastuu painaa. 
Uudistusta on myös valmisteltu kauan. Paras-hanke viime vuosikymmenellä oli hyvä alku sellaisen järjestelmän rakentamiselle, joka olisi vahvistanut hyvinvointipalveluita järjestäviä kuntia. Kuntaperusteisen järjestelmän kehittäminen kuitenkin pysähtyi poliittiseen vastarintaan. Sen jälkeen on ollut monta yritystä ja uutta alkua. Kansalaisten mahdollisuudet seurata uudistuksen etenemistä ovat kohtuuttoman heikot. Kuka tietää, ketä asiantuntijaa kuunnella ja mitä perusteluita oikein voi uskoa? 
Arvoisa puhemies! Pitkä ja mutkikas valmistelu ja vastuun paine ovat saaneet monet päättäjistä vaatimaan ratkaisuja hinnalla millä hyvänsä. Ei ole kaukana se, että joku tokaisee, että nykytilanteessa huonokin uudistus on parempi kuin ei uudistusta ollenkaan. Näin ei asia tietenkään ole. Huonolla uudistuksella tehdään suurta, vaikeasti korjattavaa vahinkoa. Sillä voidaan tuhota monta Suomen nykymallin hyvää piirrettä. Esimerkiksi: suomalainen terveydenhuolto on kustannustehokas, ja lääkäripalvelut, etenkin erikoissairaanhoito, edustavat maailmanlaajuista huippuosaamista. 
Tässä jo pakkomielteenomaisessa uudistusvimmassa aikaansaada uudistus nyt olemme unohtaneet olennaiset lähtökohdat koko uudistukselle. Siinä piti olla terveyspalveluiden ohella kattava sosiaalipalveluiden uudistus. Nyt se puoli on suurelta osin unohdettu. Ei ole integraatiota sosiaali- ja terveyspalveluiden kesken, sen toteutus ontuu. Siinä piti olla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon muodostamien hoitoketjujen yhdistäminen ja parempi erikoissairaanhoidon kulujen hallinta. Piti olla niin, että perusterveydenhoidosta vastaavilla terveysasemilla olisi myös jossain määrin erikoislääkäreitä ja heidän tarjoamiaan palveluja saatavilla. Piti vähentää kannusteita siirtää asiakkaita eli potilaita meitä lähellä olevasta perusterveydenhoidosta kalliiseen erikoissairaanhoitoon. Näin ei tule tapahtumaan. Yksityinen terveydenhoidon liiketoiminta piti saada tukemaan kansanterveystyötä, tuomaan tehokkuudella kustannussäästöjä, ei hajottamaan terveyspalveluiden tuotantokokonaisuutta, niin kuin nyt näyttää tapahtuvan. Lääkäreitä piti alun alkaen saada sinne, missä tarvetta on, eli perusterveydenhuoltoon, terveyskeskuksiin. Lääkärille piti päästä paremmin. 
Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveysuudistuksesta on sosiaalisuus pudonnut pois. Terveystavoitteet jäävät toteuttamatta. Mistä tässä uudistuspakossa on kysymys? Kaikki me sen tiedämme. Kysymys on hallituspuolueiden kesken tehdystä sovinnosta. Kysymys on uuden hallintoportaan rakentamisesta. Pieneen Suomeen täytyy saada 18 uutta maakuntaa, uusi hallintoporras, lisää hallintobyrokratiaa. [Markku Rossi: Olevia maakuntia, ei mitään uusia maakuntia!] Siitä on kysymys. Sosiaalidemokraatit ovat pitäneet kaiken aikaa ensisijaisena sitä, että toteutetaan nimenomaan sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus ja tehdään ensisijaisesti sen vaatimat järjestelyt. Ei ole tarvetta luoda maakuntia, joilla on kaikki nämä muutkin tulevat lakisääteiset tehtävät, joita tänään tässä keskustelussa on sangen vähän päästy käsittelemään. 
Puhemies! Jos sosiaali- ja terveyspalveluita halutaan parantaa, me pääsemme paremmin eteenpäin panostamalla kuntien järjestämisvastuulla olevaan perusterveydenhoitoon. Kuntien kesken, kuntapohjaisesti, voidaan luoda ne vaadittavat laajemmat hartiat palveluiden järjestämiseksi. Ja jos haluamme tukea aluekehittämistä, säilyttäkäämme nykyiset hyvin toimivat maakuntien liitot ja luottakaamme kasvavien kaupunkiseutujen kykyyn vetää alueita ja koko maata nousuun. 
20.44
Katri
Kulmuni
kesk
Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusta on yritetty pitkään. Useampi eduskunta on työskennellyt sen parissa, ja nyt, kun viime viikolla hallitus antoi myös korjatun valinnanvapauslakiesityksen, olemme erittäin pitkällä, pisimmällä koskaan, ja toivon ja olen vakuuttunut, että tämä uudistus tulee tänä keväänä myös tässä salissa hyväksytyksi. 
Yleensä on niin, että nykyhetkestä tulee aina kaikista paras siinä vaiheessa, kun uudistusta ollaan tekemässä. Täällä on puhuttu siitä, kuinka syrjäseutujen palveluille käy tässä uudistuksessa, mutta näin lappilaisena kansanedustaja voin kyllä sanoa, että tällä hetkellä tilanne on se, että syrjäseuduilla ei kohta enää ole palveluita, kun sairaanhoitopiirit keskittävät niitä kovaa vauhtia sinne suurimpiin kaupunkeihin. Tilannehan on sen kaltainen, että kunnille lähetetään säännönmukaisesti miljoonalaskuja. Eivät kunnat pysty niihin mitenkään valmistautumaan. Ja mistä ne laskut sitten katetaan, kun talous pitää pitää tasapainossa? Se otetaan sieltä perusterveydenhuollosta, ja erikoissairaanhoidon menot paisuvat. Ja nyt tämä häkkyrä on tarkoitus kääntää täysin päälaelleen ja tehdä siitä huomattavasti järkevämpi ja selkeämpi. Nykytilanne on täysin kestämätön. 
Tietenkin on niin, että jos mikä tahansa eduskunnan puolueista saisi tehdä tämän uudistuksen aivan yksin, epäilemättä se olisi erilainen, mutta semmoista mahdollisuutta ei tietenkään koskaan tule olemaan, vaan meidän täytyy aina rakentaa laaja koalitio ja hakea tämän salin enemmistöä. Sellainen on nyt olemassa. Ja on totta kai selvää, että kaikilla puolueilla on myös omia painotuksiaan tässä lakikokonaisuudessa, mutta kun kysymyksessä on kuitenkin ihmisten peruspalvelut, jotka on meidän perustuslailla suojattu, jotka on lainsäädännössä suojattu, niin nykytilanne ei ole kyllä mitenkään mairitteleva palvelun käyttäjien kannalta. Ja sehän tässä uudistuksessa on kaiken keskiössä, kuinka me saamme lisää resursseja perusterveydenhuoltoon, kun nyt ne resurssit koko ajan valuvat erikoissairaanhoitoon. Kaikki lienevät tästä yksimielisiä. 
Minun on pakko kommentoida myös uudistuksen toista osaa liittyen kansanvaltaisiin maakuntiin. Pidän aika yllättävänäkin sitä kritiikkiä, että esimerkiksi nykyistä maakuntaliittojen määrää on kyseenalaistettu. Pidän yllättävänä sitä kritiikkiä, että ylipäänsä pidetään itsehallintoon pohjautuvaa maakuntaratkaisua jotenkin byrokraattisena tai vaikeana. Yli 90 prosenttia EU-maiden kansalaisista asuu maassa, jossa on jonkinlainen alueellinen itsehallinto olemassa — yli 90 prosenttia EU-kansalaisista. Euroopassa on 42 maata, ja ainoastaan 13:ssa niistä ei ole minkäänlaista keskiportaan alueellista itsehallintoa. Nämä maat ovat pääasiassa entisiä itäblokin maita. Tähän yhteyteenkö te haluatte Suomen laittaa? Minusta on aivan selvää, että vihdoinkin Suomi astuu siihen länsieurooppalaiseen aikaan, joka on länsinaapurissa ollut viimeiset sata vuotta, nykyisten maakuntien pohjalta. [Sirpa Paatero: Kuntalain pohjalta Ruotsissa!] — Maakäräjät vastaavat Ruotsissa terveyspalveluista. Toki on sitten olemassa erilaisia vaihtoehtoja, mutta maakäräjät ovat vastanneet Ruotsissakin terveyspalveluista jo vuosikymmenten ajan. 
Kun tietenkin täällä on kritisoitu, että miksi ei ole verotusoikeutta, niin täytyy tietenkin ensin olla maakunnat. Ja on aivan selvää, että kun tämä uudistus lähtee eteenpäin, niin seuraava eduskunta joutuu myös siihen asiaan puuttumaan ja pohtimaan, kuinka se asia verotuksellisesti ratkaistaan. Tämä uudistus on sen verran suuri, että se täytyy saada eteenpäin. Jos siihen olisi ympätty vielä verotuskysymyksetkin, niin mittaluokkahan olisi paisunut entisestään. Ja ei minusta ole ihan pieni asia, että lähes 400 erilaista hallintohimmeliä siirtyy maakunnille, tulee 18 maakuntaa, kuntayhtymiä katoaa 70, sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjissä siirrytään 190:stä 18:aan. Voi tietenkin olla, että olen jotenkin yksinkertainen enkä ymmärrä, mutta minun mielestäni tämä kyllä vähentää huomattavasti byrokratiaa, ja ennen kaikkea avoimuus, kansanvaltaisuus ja läpinäkyvyys lisääntyvät. Kansanvaltaa ei kannata pelätä. 
20.49
Esko
Kiviranta
kesk
Arvoisa puhemies! Sote-uudistus herättää ymmärrettävästi paljon keskustelua ja tunteita, onhan kysymys tämän hallituskauden ylivoimaisesti suurimmasta uudistuksesta. Isoja päätöksiä tehtäessä ei ole syytä hätäillä vaan punnita rauhassa käytettävissä olevia vaihtoehtoja, kuunneltava asiantuntijoita. Juuri näin hallitus on tehnyt. Nyt on eduskunnan aika kantaa vastuuta ja viedä uudistus maaliin sovitun mukaisesti. Hallituksen esityksen kriitikot eivät ole esittäneet uskottavia vaihtoehtoisia ratkaisuja. Asiantuntijakuulemiset ovat johtaneet ratkaiseviin parannuksiin lakipaketissa viimeisen puolen vuoden aikana. Hallitus ei esimerkiksi esitä, että valinnanvapaus koskisi erikoissairaanhoitoa. Se olisi ollut virhe. On hyvä muistaa, että jos uudistus nyt pysähtyisi, ei tilanne millään tavalla pysyisi stabiilina. Eriarvoistava kehitys jatkuisi ja johtaisi ikäviin seurauksiin. Esitetyn mallin mukaisessa uudistuksessa on toki haasteita, mutta asiantuntijoiden mukaan monimutkainen ja laaja lainsäädäntökokonaisuus on nyt riittävän hyvä toimeenpantavaksi. Mahdollisia valuvikoja voidaan korjata matkan varrella. 
Arvoisa puhemies! Maakuntauudistus kytkeytyy erottamattomasti sote-uudistukseen. Kahdeksantoista järjestäjää voi nykyistä 190:tä kunnallista järjestäjää paremmin hyödyntää tiedon, teknologian ja hyvät käytännöt. Maakuntauudistus tarvitaan, jotta sote-uudistus voidaan tehdä. Maakuntamalli on demokraattinen, ja sen tarkoitus on siirtää valtaa virkamiehiltä kansalle. Moni kritisoi maakuntauudistusta hallintohimmelinä ja byrokratian lisääjänä. Kuitenkin sote-palvelujen järjestäjän tulee sopivimmin olla kuntaa suurempi ja valtiota pienempi. Vaihtoehdoksi jäisi kuntayhtymä, jota kokemukset eivät tue. Sairaanhoitopiirillä ei kuntayhtymänä ole vahvaa omistajaa, ja tuottavuuserot ovat olleet suuria. Nyt nimenomaan puretaan hallintohimmeleitä, joissa päätöksenteko jäi osin pimentoon. 
Arvoisa puhemies! Oppositio ei ole esittänyt konkreettista, saati toteuttamiskelpoista, vaihtoehtoa. Oppositio osaa sanoa ainoastaan ”ei”, sen sijaan että ehdottaisi jotain realistista tilalle. Myöskään EU-oikeuteen on tässä asiassa turha vedota, sillä kansallinen perustuslaki, tarkemmin sanoen jäsenmaiden valtiosääntöperinne, menee vakiintuneen tulkinnan mukaan EU-oikeuden edelle, jos syntyy tulkintaristiriita. EU-komissiolle notifiointi olisi hyvin aikaavievä toimenpide, joka viivyttäisi prosessia merkittävästi aiheuttaen samalla riskin esimerkiksi Suomen luottoluokituksen alentumisesta. Isot kansainväliset järjestöt pitävät sote-uudistusta merkittävänä tekijänä julkisen talouden kestävyyden turvaamisessa. Notifiointia ei ole toteutettu Ruotsissakaan, jonka vastaava malli on hyvin lähellä nyt Suomeen esitettyä mallia. [Sirpa Paateron välihuuto] 
Tässä tilanteessa on huomattavasti vastuullisempaa hyväksyä ehdotettu ratkaisu kuin jättää hyväksymättä. Jälkimmäisen vaihtoehdon seuraukset olisivat paljon pahemmat. Pysähtyminen merkitsee tässä tapauksessa taaksepäin menemistä. Nyt ei ole hätäilty vaan esitykset on valmisteltu huolellisesti ja saavutettu erittäin monimutkaisessa ja vaikeassa asiassa hyvä lopputulos. 
20.54
Juha
Rehula
kesk
Arvoisa herra puhemies! Moni ihminen pelkää. Monella suomalaisella on tällä hetkellä huoli, yli 200 000:lla sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisella huoli siitä, mitenkähän minun käy, mitähän minun työpaikallani tapahtuu, ja aika monella muulla, 100 000 suomalaisella, ellei miljoonilla suomalaisilla, on huoli siitä, miten sosiaali- ja terveyspalvelut minun kohdallani jatkossa järjestyvät silloin, kun asiaa on. On ymmärrettävää, että salissa, joka on täynnä kuntapäättäjiä, maakuntapäättäjiä, eri järjestötaustan omaavia ihmisiä, meidän keskustelumme on helposti retoriikkaa, terminologiaa, joka ei ihmisille avaudu. Se on meidän kaikkien kansanedustajien vastuulla, että yritämme puhua tästä muutoksesta sellaisella kielellä, että se ihminen, joka tätäkin lähetystä seuraa, saisi kokea sen kokemuksen, että kyllä minun palveluni hoidetaan, kun tarve on. 
Tänäänkin on voinut tehdä senkin johtopäätöksen, että nykymallissa kaikki on pielessä. Ei ole, meillä on erinomainen julkinen terveydenhuolto, erityisesti erikoissairaanhoito, meillä on monta kuntaa ja kaupunkia, joissa perustason palvelut toimivat, mutta meillä on kaupunkien ja kuntien sisällä palvelujen saatavuudessa merkittäviä ongelmia. Meillä on malli, jossa on julkisia palveluja ja yksityisiä palveluja. Rahapussin paksuus tai vakuutuksen ottaminen on ratkaissut sen, millä tavalla ne palvelut ovat saatavilla. 
Tavallisen ihmisen näkökulmasta on jatkossakin kyse siitä, että kun on tarve ja mietin, kehen otan yhteyttä, tulee olemaan kaksi puhelinnumeroa ja yksi nettiosoite: Kun on kiire ja hätä, 112, ja kun on vähän vähemmän hätä, on puhelinnumero, johon soittaa, josta varata aikaa tai jonka kautta olla yhteydessä terveydenhuollon ammattilaiseen. Yhä useammin digitalisaation mahdollistamana netin kautta hoidetaan sellaisia asioita, jotka tänään ovat vielä normipalvelutuotantoa fyysisessä rakennuksessa. 
Näitä pelkoja ja uhkia pitäisi pystyä poistamaan, ja niille peloille ja uhkille pitää pystyä löytämään vastaukset tilanteessa, jossa tämän muutoksen tekemisen pitäisi olla ainakin meille päätöksentekijöille kohtuullisen selkeä vaihtoehto. Me olemme menossa kohti aikaa, jota ei tarvitse ennustaa, jonka pystyy laskemaan: me olemme menossa kohti aikaa, jossa palvelutarve tulee lisääntymään tavalla, jolla nykyresurssit niin eurojen kuin osaamisenkaan osalta eivät tule riittämään. 
Täällä on useissa puheenvuoroissa tänään kritisoitu tavoitteiden, yhteisesti hyväksyttyjen tavoitteiden, unohtamisesta. Käsittelyssä on kokonaisuus, joka osaltaan on ollut jo vuoden päivät eduskunnan eri valiokuntien pöydillä, ja tänään lähetekeskustelussa on laki valinnanvapaudesta. 
Ensinnäkin, terveyserojen kaventaminen on yksi keskeinen tavoite. Tällä lainsäädännöllä terveyserojen kaventaminen on mahdollista. Meillä tulevat ne resurssit ja mahdollisuudet, jotka Suomessa on, jokaisen hyödynnettäviksi, jokaiselle suomalaiselle mahdollisiksi. Varjeltakoon meitä siitä tilanteesta, johon me saatamme äärimmillään ajautua, että sinne terveyskeskuksen tai sairaalan ovelle tulee portsari, joka kysyy, onko sinulla vakuutus tai riittävästi rahaa. Tässä muutoksessa, jota nyt ollaan tekemässä, on yksi keskeinen peruste se, että tulee vahva julkinen toimija. Kuntien väliset erot näiltä osin tulevat poistumaan, samojen kuntien sisälläkin olevat erot ainakin vähenevät. 
Toinen asia, integraatio eli se, millä tavalla palveluketju toimii. Tämä integraatio voi toteutua yhtäältä rakenteiden kautta mutta toisaalta myös toiminnallisesti. Maakunnalla, maakunnan sisällä, tulee olemaan iso vastuu — kun samanaikaisesti valmistelussa on tämän koko sote-ict:n eteenpäin vieminen — sen asian huolehtimisesta, että tieto itse kustakin meistä kulkee. Se on aivan keskeinen asia. 
Marjanpoiminnasta on puhuttu, ja vaikka tänään nyt ei ole montaa kertaa Caymansaarilla käyty, sekin keskustelu täällä on käyty, että kuka vie rahat, kenen taskuun menevät meidän veroeuromme. Rahoitusmalli on rakennettu sitä kautta, että yksi niistä maakunnan tehtävistä on se, että palvelutuottajan rahoitus — se, miten määräytyy se euromäärä, joka maksetaan kustakin meistä, jotka listaudumme tulevaisuudessa palvelutuottajan listalle — on maakunnan vastuulla. Maakunnalla on siinä liikkumavaraa, ei joka paikassa maakunnan alueella esimerkiksi korvauksen tule ollakaan sama. Tällä korvauksen suuruudella pystytään ohjaamaan sitä, että myös maakunnan niin sanotulla reuna-alueella ovat palvelut jatkossakin saatavilla. 
Integraation osalta aivan keskeistä on toki se, mihin asentoon rakenteet menevät. Tällä hetkellä pitäisi eri puolilla Suomea tehdä se työ, joka on jo muutamassa maakunnassa tehty — esimerkiksi Keski-Suomessa julki saatettu — täyttä vauhtia laatia järjestämissuunnitelma siitä, miten se palveluverkko kyseisen maakunnan alueella järjestetään eli mikä on sen maakunnan palvelulupaus. Se on yksi asia, joka pitäisi mahdollisimman pikaisesti jokaisessa maakunnassa saada julkiseen keskusteluun. 
Euroista on pula. Tällä kokonaisuudella tavoitellaan menojen kasvukulman taittamista — menojen kasvukulman taittamista. Siihen on täydet mahdollisuudet. Mutta ei ole niin, että täällä olisi tänään joku totuus siitä, mitä eurolleen tai edes miljoonan euron tarkkuudella tapahtuu vuonna 2022 tai 2025, sitä tuskin kukaan pystyy ennustamaan. Kun meillä on maakunta, jolla on valtaa, kun — ei jos, vaan kun — siinä onnistutaan, niin kyllä tuo menojen kasvukulma on mahdollista saada taittumaan tavoitellulla tavalla. 
Hallinto: Moni moittii tulevaa maakuntahallintoa. Osalle se on periaatteellinen moitteen aihe, joillekin nimi on väärä. Mutta kun yli 400 organisaatiosta tulee jatkossa 18 tai sosiaali- ja terveydenhuollossa vajaasta 200 vastuullisesta toimijasta tulee 18, kyllä minun on hyvin vaikea ajatella, että tämä olisi jotenkin hallinnon lisäämistä, byrokratian lisäämistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille töitä riittää, hallintoihmisten kanssa onkin sitten vähän toinen juttu. Sitä pohjaa, jolla nyt ollaan liikkeellä, ei ole vedetty hihasta, ei se ole sattuman tuomaa. Pohjana on tämän salin lähetekeskustelussa syksyllä 2014 ollut lakiehdotus, josta silloisen eduskunnan perustuslakivaliokunta antoi lausunnon ja viitoitti polut. Ollaan yhdellä niistä poluista, jotka tuolloin viitoitettiin. 
Valinnanvapausmalli ei ole eikä siitä saa tulla tavoitetta, vaan se on väline mahdollistaa nykyistä paremmin perustason palvelujen saavutettavuus ja saatavuus. On ihan varmaa, että se tulee yhtäältä jo olemassaolollaan lisäämään palvelujen laatua. Meillä jonot purkautuvat ihan automaattisesti sitä kautta, että se mahdollisuus tulee riippumatta rahapussin paksuudesta ja koosta. 
Työterveyshuolto on tietoisesti jätetty tämän muutoksen ulkopuolelle, mutta siinä palvelutuottajan rahoitusmallissa on huomioitu se, että osalla väestöstä on olemassa työterveyshuolto. Täällä muuan puhuja puoli tuntia sitten sanoi, että rahastetaan kahteen kertaan. Tämä on pyritty eliminoimaan tällä valinnanvapausmallin rahoitusratkaisulla. 
Onhan se iso muutos, kun ihminen saa ihan itse valita. Ja niille, jotka eivät itse pysty, on olemassa palveluohjausmalli, joka huolehtii siitä, että myös heille, joitten omat voimat eivät siihen valintaan riitä, se on mahdollista. Ei kunta tai mikään hallintoviranomainen voi enää päättää, että mene tuonne, vaan ihminen voi ihan itse valita ja päättää. 
Jokainen laskelma on lähtenyt siitä, että meidän sote-menot tulevat kasvamaan. Sitä menojen kasvukulmaa pyritään taittamaan. 
Arvoisa puhemies! Kaksi pointtia lopuksi: 
Täällä perätään asiantuntijoitten lausuntojen huomioonottamista. Jonkun verran tätä sote-savottaa läpikäyneenä pyydän, että kertokaa minulle se asiantuntijakollegio, jossa on enemmän kuin yksi ihminen ja joka pääsee sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen osalta sellaiseen lopputulemaan, jossa olisi täysi yksimielisyys ja joka ei sisältäisi minkäänlaista kritiikin kulmaa. 
Toisekseen, puheenvuoroni loppuun hyvin henkilökohtainen kokemus muutaman kuukauden takaa: julkisen palvelun päivystyksessä lääkäri kysyy, laitetaanko teidät leikkausjonoon vai onko teillä vakuutus, niin että pääsette nopeammin hoitoon. Varjeltakoon meitä siltä tilanteelta, että tällainen yleistyy. 
21.05
Markku
Rossi
kesk
Arvoisa herra puhemies! Onpa ollut miellyttävää kuunnella muutamia viimeisiä keskustan edustajien puheenvuoroja: asiallisia, eteenpäin katsovia, ei ylioptimistisia mutta kuitenkin realistisia, viimeksi juuri edustaja Rehulan puheenvuoro, jota voisi hyvällä syyllä kutsua myös asiantuntijapuheenvuoroksi tämän kokonaisuuden ja lakien valmistelun osalta. Toivoisi, että sama saundi voisi jatkua sitten minunkin puheenvuoroni jälkeen, mutta aika näyttää. 
Herra puhemies! Todellakin sosiaali- ja terveyspalveluita on yritetty uudistaa koko vuosikymmenen ajan erilaisilla hallituskoalitioilla ja kaikkien eduskuntapuolueiden toimesta. Yksi toisensa jälkeen uudistukset ovat kaatuneet, milloin poliittisista syistä, milloin substanssisyistä, milloin ehkä politiikan pelin syistä, milloin vaalit ovat lähestyneet, milloin mitäkin. 
Nyt Sipilän hallitus on tuonut eduskunnan käsittelyyn koko sote- ja maakuntauudistusten laajan kokonaisuuden. Muutokset yli 200:aan eri lakiin ja tuhannet sivut esityksiä kertovat laajuudesta ja vaikeusasteesta. Kokonaisuus ei ole varmastikaan vielä täydellinen, mutta se on paras mahdollinen tässä tilanteessa. Kaikki ovat samaa mieltä siitä, että sote-uudistus tarvitaan. Se on jo hieno lähtökohta. Myös perustuslakivaliokunta on lausunnossaan todennut uudistuksen olevan välttämätön, kiireellinen ja tärkeä. Kyse on ihmisten peruspalveluiden ja oikeuksien turvaamisesta. 
Nykymallissa kustannukset ovat kasvaneet kestämättömästi, jonot palveluihin ovat paikka paikoin sietämättömän pitkät ja ihmiset eriarvoisessa asemassa. Sote-uudistus tähtää siihen, että lääkärille pääsee nopeasti ja palvelut ovat yhdenvertaisesti saatavilla kaikkialla Suomessa — hyvä tavoite. Samalla laatua pyritään parantamaan. Se unohtuu tästä keskustelusta hyvin helposti. On hyvä muistaa, että yli 75 vuotta täyttäneitä suomalaisia on nyt reilut 500 000. 12 vuoden päästä eli vuonna 2030 tuo joukko on jo yli 800 000. Väestön ikääntyessä ja uusien hoitomenetelmien sekä lääkkeiden tulon myötä sote-palveluiden kustannukset kasvavat joka tapauksessa. Sote-uudistuksessa kyse ei ole leikkauksista vaan kustannusten kasvun hillinnästä. Jos mitään ei tehtäisi, tilanne tulisi kestämättömäksi kansantalouden ja perheiden talouden kannalta. 
Edustaja Rehula totesi palvelulupauksesta maakuntien kohdalla. Tuohon näkökulmaan ja näkemykseen voi yhtyä täysin, koska nimenomaan tuo palvelulupaus tarvitaan, jotta myös perusterveydenhuollon osalta pystytään terveyskeskukset ja ‑asemat, ne peruspalvelut, mitä siellä on, turvaamaan. Se on maakuntien poliittisen päätöksenteon takana loppujen lopuksi. 
Tämän kokonaisuudistuksen vaikein osuus on ollut valinnanvapauden valmistelu. Lausuntojen ja kuulemisten sekä neuvottelujen jälkeen nyt kasassa on paketti, joka turvaa myös erikoissairaanhoidon järjestämisen. Siinä on järkevää edetä maltilla ja vaiheittain. Valinnanvapaudessa kyse on siitä, että palveluissa keskiöön asettuu ihminen, ei palvelun järjestäjä. Raha ei enää määrää, onko asiakkaalla valinnanvaraa, vaan kaikilla on mahdollisuus valita haluamansa sote-keskus ja hammashoitola — hinta on sama julkisella ja yksityisellä puolella. Kun tähän laitetaan digitalisaatio, ict-ratkaisut... Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmän realisointi ja ratkaisut ovat aivan keskiössä olevia kysymyksiä. Näihin myös eduskunnan on kiinnitettävä huomiota, kuinka asiassa kuljetaan eteenpäin. Oleellista on, että tieto kulkee ja siirtyy ja sitä voidaan käyttää eri paikoissa yhtä aikaa. 
Nyt on aika sote-uudistukselle, ja se on tärkeä koko Suomelle. Se tehdään juuri siksi, että lääkäriin pääsee sujuvasti, hoito on parempaa ja palveluihin pääsee kaikkialla Suomessa. Olisi vastuutonta lykätä välttämätön ja kiireellinen uudistus jälleen hamaan tulevaisuuteen. Tätä mieltä olivat myös Suomen eturivin asiantuntijat sunnuntain Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa. He totesivat, että on riski pitkittää sote-uudistusta ja että kriitikoilla ei ole esittää toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa. 
Päätöksenteon edetessä Helsingin pormestari Jan Vapaavuori ja kumppanit ovat olleet jälleen kritisoimassa maakuntauudistusta. Kritiikin perusteet ovat heppoiset ja ilman uskottavaa ja toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa. Kokoomuksen, SDP:n ja vihreiden johdolla edelliset hallitukset yrittivät suurkuntauudistusta ja viiden sote-alueen uudistusta. Molemmat kaatuivat perustuslaillisiin ongelmiin. Niistä puuttui kansanvaltaisuus ja kuntien itsehallinnon kunnioittaminen. Maakuntapohja on ainoa esitetyistä malleista, joka läpäisee perustuslakitarkastelun. On ihan paikallaan, että maakuntien uudistukset toteutetaan ja kansanvaltaisuus lisääntyy, ja kuten täällä on monta kertaa todettu, käytännössä myös hallinto tulee kevenemään. Se tosin tulee muuttumaan, ja tuntuu oudolle, että oppositiota melkein kuin pelottaa se demokratian määrä, joka maakunnissa tulee lisääntymään. Esimerkiksi Pohjois-Savossa maakuntaan siirtyviä organisaatioita on 28. 
Herra puhemies! Sote-palvelut ovat iso ja tärkeä osa maakuntia, siis niitä nykyisiä ja vanhoja ja olevia maakuntia ympäri Suomea, mutta pelkästään sote-palveluiden ehdoilla maakuntia ei voi muodostaa, sillä kyse on paljon muustakin. Maakunnille tulevia merkittävimpiä tehtäväkokonaisuuksia ovat sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi pelastustoimi, aluekehitys ja ‑suunnittelu, liikennetoimiala, maataloushallinto, ympäristöterveydenhuolto, kala- ja vesitalous, vesiensuojelu ja vesihuolto. Kyse on megaluokan uudistuksesta, joka on nyt eduskunnan käsissä ja päätettävänä. Kyseiset hallituksen esitykset ja uudistukset on vietävä nyt toteutukseen. 
21.11
Merja
Mäkisalo-Ropponen
sd
Arvoisa puhemies! Vaikka lakiesitykseen on tehty parannuksia, tietyt perusongelmat ovat kyllä pysyneet samoina, ja nämä perusongelmat johtuvat siitä, että uudistuksen alkuperäiset tavoitteet ovat unohtuneet. Nyt uudistuksella halutaan varmistaa keskustalle tärkeä maakuntahallinto ja kokoomukselle tärkeä valinnanvapausmalli, [Välihuutoja keskustan ryhmästä] ja kaikki muut tavoitteet on sitten alistettu näille. 
Sotessa tämä laaja valinnanvapausmalli aiheuttaa suuria ongelmia. Alkuperäisistä tavoitteista yksi keskeinenhän oli palvelujen integraatio ja eheät hoitoketjut, ja nämä molemmat olisivat laadukkaan kokonaishoidon ja kustannusten hallinnan kannalta erittäin tärkeitä tavoitteita. Nyt ne eivät valitettavasti toteudu, koska kustannusvastuu ja palveluntuottajan kannusteet vaihtuvat kesken hoitoketjun. Mallissa suoran valinnan palveluntuottajille eli sosiaali- ja terveyskeskuksille on vahva kannustin siirtää potilas erikoissairaanhoitoon, mikä taas lisää kustannuksia. Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoitoon, niin kustannukset siirtyvät maakunnan liikelaitokselle. 
Malli voi johtaa myös niin sanottuun kermankuorintaan. Se on periaatteessa toki kielletty, mutta sitä on vaikea valvoa. Sote-keskuksella on suuri taloudellinen intressi päästä eroon potilaasta, joka aiheuttaa enemmän kustannuksia kuin mitä hänestä maksetaan korvausta. Tämä voi toteutua esimerkiksi alihoidon avulla, jolloin potilas saadaan kyllä aika nopeasti vaihtamaan sote-keskusta. Kapitaatiokorvaus johtaa siihen, että sote-keskuksen kannattaa pitää asiakkaina ihmisiä, jotka tarvitsevat vain vähän hoitoa korvaukseen nähden. Ruotsin kokemuksethan ovat olleet tämänsuuntaisia, eli Ruotsissa valinnanvapausmalli on johtanut palvelujen saatavuuden paranemiseen sosioekonomisesti hyvillä alueilla, kun taas huonommilla alueilla palvelujen saatavuus ei ole parantunut, joissakin paikoin jopa huonontunut. 
Eriarvoisuutta lisää myös se, että sote-keskukset voivat tarjota asiakkailleen maksullisia lisäpalveluja. Tämähän tarkoittaa sitä, että maksukykyiset ihmiset voivat saada maksua vastaan samasta sote-keskuksesta parempia palveluja kuin muut, eli nykyinen julkisen ja yksityisen palvelun välillä oleva eriarvoisuusongelma siirtyy näin julkisesti rahoitettujen sote-keskusten sisälle.  
Mutta suurimpia ongelmia tässä hallituksen mallissa on se, että sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio jää helposti vain korulauseeksi eli se ei toteudu, ja siitä minä olen erityisesti huolissani, koska sen olisi pitänyt olla tämän uudistuksen tärkeimpiä tavoitteita.  
Säästöjä ei myöskään synny, ja tähän talouspolitiikan arviointineuvosto on erityisesti kiinnittänyt huomiota. 3 miljardin säästötavoitteita ei ole perusteltu lakiesityksessä millään tavalla eikä edes sitä, miksi on päädytty juuri 3 miljardiin kustannusten hillinnän tavoitteeksi. Talouspolitiikan arviointineuvosto toteaakin, että hallituksen esityksessä ei kyetä esittämään niitä mekanismeja, joilla suunniteltu uudistus voisi saavuttaa nämä säästötavoitteensa, pikemminkin voi käydä niin, että valinnanvapausmalli tuo painetta kustannusten kasvuun. 
Koska hallitus ei millään tavalla perustele, mistä säästöt on tarkoitus saada aikaan, niin tästä johtuen useampikin palkansaajajärjestö on esittänyt sen huolensa, että ei kai tarkoitus ole säästöjä saada aikaan henkilöstön määrästä ja laadusta. Henkilöstön asema on huomioitu liian huonosti tässä lakiesityksessä. Esimerkiksi jopa 25 000 työntekijää tulee siirtymään sote-uudistuksen myötä yksityisen työnantajan palvelukseen ja pitkällä tähtäimellä siirtymä voi olla jopa suurempi. Ja monet ammattilaiset nyt pelkäävät, että henkilöstöstä tulee kysynnän mukaan joustava elementti asiakkaiden voidessa siirtyä säännöllisin väliajoin toiselle palveluntuottajalle. Määräaikaiset ja nollasopimukset uhkaavat lisääntyä. 
Sosiaali- ja terveysalan työntekijöillä ei ole tällä hetkellä kovin myönteistä kuvaa isojen, nimenomaan monikansallisten, terveysyritysten toiminnasta, ja viime aikoina on tullutkin paljon viestejä henkilöstöltä siitä, että henkilöstömitoituksesta tingitään, sijaisia ei palkata ja työehtoja jopa rikotaan räikeästi. Näissä olosuhteissa onkin ymmärrettävää, etteivät työntekijöitä houkuta mahdollisesti huononevat työolosuhteet. Minä saan paljon viestejä, joissa sanotaan, että hallitus ei ole millään tavalla kiinnostunut henkilöstöstä tässä uudessa tilanteessa, ja heidät on jätetty yksin. [Kari Kulmala: Populismia!]  
Sitten, arvoisa puhemies, iso ongelma tässä kokonaisuudistuksessa on myös yleiskatteellisuus, eli samasta rahasta järjestetään sekä sosiaali- ja terveyspalvelut että työllisyyspalvelut. Kun sote-palvelujen rahojen riittävyyteen kohdistuu merkittäviä paineita — tämän me tiedämme — on ilmeistä, että työllisyyspalvelujen rahoitus tulee kärsimään. Tätä ongelmaa pahentavat maakunnan puutteelliset kannusteet työttömyyden hoitoon ja laskennallisen kasvupalvelurahoituksen laskentaperusteet. Kustannukset työttömyydestä ja hyödyt työllisyyden kasvusta kohdistuvat lähinnä valtiolle ja sosiaalivakuutukseen, joten maakunnan oma intressi työllisyydestä voi jäädä heikoksi. Pikemminkin saattaa käydä jopa päinvastoin, sillä maakuntien yleiskatteinen rahoitus riippuu työttömyydestä, eli maakunta saa sitä enemmän yleiskatteista rahoitusta, mitä suurempi työttömyys on. Kasvupalvelujen rahoituksen hoitaminen osana maakuntien yleiskatteista rahoitusta on erityinen ongelma valtion harjoittaman talous- ja työllisyyspolitiikan kannalta. Koska työllisyyspalvelut olisivat maakunnan vastuulla ja se päättäisi itse, paljonko niihin käyttää rahaa, niin valtiolle jäisi kovin vähän välineitä vaikuttaa työllisyyspalvelujen rahoituksen määrään, ja tämä hankaloittaisi esimerkiksi aktiivisen työvoimapolitiikan volyymin mitoittamista suhdannetilanteen mukaan. Tätä ongelmaa ei saada ratkaistua muuten kuin sillä, että kasvupalvelujen rahoitus muutetaan korvamerkityksi. 
Arvoisa puhemies! Unohdin sanoa vielä tuosta työntekijöiden tilanteesta sen verran, että en ennättänyt niin huolellisesti lukea tätä lakiesitystä, että olisin löytänyt sieltä sen kohdan, onko hallitus laskenut, mitä maakunnille maksaa palkkaharmonisaatio, kun eri kuntien sote-työntekijät siirtyvät maakunnan palvelukseen. Voi olla, että se on siellä, mutta pahoin pelkään siitä tulevan yllättävän kalliin laskun. — Kiitos. 
21.18
Mari-Leena
Talvitie
kok
Arvoisa puhemies! Suomalaisessa politiikassa on yksi kestoaihe ylitse muiden, ja se on peitonnut myös monet muut tärkeät aiheet. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on tosiaan valmisteltu jo yli kymmenen vuotta, ja jokainen eduskuntaryhmä on ollut työstämässä sen suuntaa. Näen tärkeänä, että tänä eduskuntakeväänä on hyvä saada valmiiksi, jos ei täydellistä sotea, niin edes niin sanottu sote 2.0, ja on aika vapauttaa resurssit sote-kentällä lainsäädännön pohdinnoista kokonaan siihen käytännön suunnitteluun ja toteutukseen, varsinaiseen hoitotyöhön. 
Kaikki ovat yhtä mieltä siitä, ettei nykyjärjestelmä takaa asiakaslähtöisiä palveluita kaikille yhdenvertaisesti. Ketkä ovat olleet erityisesti häviäjinä viime vuosina? Osa opiskelijoista, eläkeläiset, työttömät sekä kotona lapsia hoitavat äidit ja isät. Osalla kaikki on toiminut loistavasti, mutta osa on joutunut palveluiden pompoteltavaksi. 100-vuotiaassa Suomessa oikea-aikainen palvelu ei saa olla riippuvainen työtilanteesta tai asuinpaikasta. 
Mitä sitten on tapahtunut kymmenessä vuodessa? Moni valmistelussa ollut vaihtoehto on todettu mahdottomaksi. Esimerkiksi järjestäjämallin suhteen on enää kaksi vaihtoehtoa: joko keskitämme kaiken valtion järjestettäväksi tai järjestäjänä toimii maakunta eli edustuksellinen aluehallinto. Jälkimmäinen vaihtoehto on järkevämpi ja huomioi myös alueelliset erityispiirteet. 
Samassa ajassa terveydenhuollon kansalliset kustannukset ovat yli kaksinkertaistuneet. Valtiosihteeri Hetemäki on nostanut esiin, miten maan tasolla nykyisen sote-järjestelmän kustannukset ovat olleet hyvin erilaiset eri aikoina. Vuonna 2000 olimme yksi maailman tehokkaimmin terveyspuolen asiat tuottavia maita. Silloin terveysmenot olivat 6,9 prosenttiyksikköä bruttokansantuotteesta, ja vuonna 2005 ne olivat 9,6 suhteessa bruttokansantuotteeseen. Tuon nousun takana on valtiosihteerin mukaan terveydenhuollon menojen yli kaksinkertaistuminen eikä niinkään viime vuosien heikko talouskasvu. 
Arvoisa puhemies! Valmistellussa uudistuksessa sote-palveluiden keskiössä on ensimmäistä kertaa vahvemmin kuin koskaan ihminen. Toimiva tiedonkulku, hyvä johtaminen ja henkilöstöpolitiikka tukevat potilaiden oikea-aikaista hoitoa. Valinnanvapausmalli antaa potilaalle mahdollisuuden valita palveluntuottajansa julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin tuottajan väliltä. Maakunta kuitenkin määrittää pelisäännöt. Se on järjestäjänä vastuussa myös siitä, että asiakasseteleitä annetaan vain tarpeeseen. Sote-palveluiden järjestämisvastuun keskittäminen nykyisestä 190 kunnallisesta järjestäjästä 18 maakuntaan on iso ja järkevä muutos. Se on 100-vuotiaan Suomen historian suurin hallinnon ja palvelun uudistus. 
Paljon on kritisoitu sitä, että maakunnan keskuskaupungin taloudellinen vastuu kasvaisi ja valta vähenisi. Mikä on keskuskaupungin rooli aikaisemmin ollut? Toimin itse edellisellä kaudella Oulun kaupunginvaltuuston puheenjohtajana. Silloin Oulu maksoi lähes puolet sairaanhoitopiirin kuluista, mutta lain tuoman äänileikkurin myötä keskuskaupungin äänimäärä sairaanhoitopiirin valtuustossa oli lähemmäs neljänneksen. Näistä on monesta muusta keskuskaupungista samanlaisia esimerkkejä viime vuosien ajalta. 
Arvoisa puhemies! Sote-malli, tällaisena kuin se etenee, tarkoittaa myös järjestämisen ja tuottamisen erottamista. Hyvä niin, se on kannatettavaa, kunhan muistamme, ettei se saa tarkoittaa liian vahvaa ja päällekkäistä hallintoa. Miten sitten toteutuu palvelujen integraatio? Palvelut sovitetaan asukkaiden tarpeen mukaisiksi kokonaisuuksiksi, oikea hoito ja palvelu sekä sen edellyttämä osaaminen oikeaan aikaan. Tärkeä on myös sujuva hoito- ja palveluketju, nimenomaan väestön ja asiakkaiden tarpeiden mukainen. Valinnanvapaus tukee asiakaslähtöisyyttä ja itsemääräämisoikeutta. Se myös hyödyntää kilpailun hyviä puolia avoimuudella ja kannustintekijöillä. 
Arvoisa puhemies! On tärkeää, että emme puhu 3 miljardin säästöstä vaan nimenomaan kustannusten kasvun hillinnästä. Lainsäädäntö luo kuitenkin toimivalle sote-järjestelmälle vain raamit. Toivottavasti myönnämme tässä salissa, että pelkkä lainsäädännön uudistus tälle vuosituhannelle ei takaa automaattisesti tavoitteiden saavuttamista. Uudistuksen lopputulos on kiinni ihmisistä, meistä jokaisesta. Se on kiinni osaavasta henkilöstöstä, valittavista johtajista ja päättäjistä, sekä tiedonkulusta että johtamisesta. Kyse on myös kansalaisista, millaisia valintoja kansalaiset pystyvät arjessaan tekemään, sekä kunnista, miten tärkeänä kunnat tulevaisuudessa näkevät ennalta ehkäisevät palvelut. Nythän kunnilla on lainsäädännön myötä hyvinvointikertomuksen lakisääteinen tehtävä. Tulevaisuudessa meidän on pystyttävä, ehkä valtionosuusuudistuksen myötä tai joinain muina kannustintekijöinä, antamaan kunnille myöskin kannustimia, ja nimenomaan taloudellisia kannustimia, siihen, että kunnat ottavat ennalta ehkäisevät palvelut ja hyvinvointiroolin tosissaan. Kunnilla on tulevaisuudessa vielä suurempi vastuu siitä, miten se pystyy turvaamaan hyvinvointia ja järjestää ennalta ehkäiseviä palveluita. Esimerkiksi sujuvat hoitopolut, yhteistyö eri palveluntuottajien välillä sekä kokonaistaloudellisuus ovat kaikki kiinni siitä, kuinka alueellisella tasolla toimitaan. Lainsäädäntö luo raamit, mutta hyvät yhteistyömallit ja toimintatavat syntyvät käytännön työn kautta. 
Parannettavaa varmasti on. Siitä on tarpeen kerätä palautetta ja esityksiä. Hallituksen sote- ja maakuntalakien valmistelu on kuitenkin — urheilutermein — loppusuoralla. Koko paketin viimeisin osio on nyt siirtynyt eduskunnan arvioitavaksi, ja valiokunnassa kuulemme monipuolisesti asiantuntijoita ja ongelmakohtia. Niistä on sitten myöskin osattava tehdä oikeat johtopäätökset, ja eduskunnan on kyettävä uudistamaan ja korjaamaan tarvittavia toimenpiteitä. 
Arvoisa puhemies! Täällä on kuultu hyviä puheenvuoroja. On kuultu myöskin hyvin monia asiantuntijapuheenvuoroja tässä salissa. Erityisesti nostan edustaja Keräsen puheenvuoron ja edustaja Laihon puheenvuoron. Jäi mieleen erityisesti esimerkiksi tämä, että sote-puolella lähes kolmannes sote-työntekijöistä siirtyy eläkkeelle tulevan viiden, kuuden, seitsemän vuoden aikana. On myöskin puhuttu ennalta ehkäisevän työn merkityksestä ja ihmisen omista valinnoista ja kannustimista. Kiitän myöskin edustaja Rehulaa, entistä ministeriä, äskeisestä puheenvuorosta — vaikka se ei ehkä päässyt ihan vielä maaliin asti eikä loppusuoralle, se oli hyvä alku. 
21.27
Sirpa
Paatero
sd
Arvoisa herra puhemies! Sote‑ ja maakuntauudistusta ollaan tekemässä, ja siihen kannattaa käyttää aikaa, jotta siitä tulee mahdollisimman hyvä. Muistan, että kahdeksan puoluetta oli hyvin yhtenäisiä viime kauden lopulla. Meillä oli yhtenäiset tavoitteet terveys‑ ja hyvinvointierojen kaventamisesta, tasa-arvoisista palveluista, kustannusten kasvun hillinnästä. Meillä oli ajatus, että me voimme edetä mallilla, jossa kuntapohjaisuus olisi pohjana ja siihen voi tehdä lainmuutoksia lisäämällä verotusoikeuden, lisäämällä siihen vaalit elikkä kansanvaltaisuuden, mutta siinä ei ollut silloin valinnanvapauslainsäädäntöä erillisenä. Siinä ei ollut silloin erillistä, uutta maakuntahallintoa. Mutta sen jälkeen, kun tämä kuuluisia diili on tehty, tilanne on siis muuttunut. Ja nyt sitten luotetaan tähän täytäntöönpanoon, jos tämä tästä menee eteenpäin. 
Mielenkiintoinen peruste minun mielestäni tälle illalle oli se, että oli jotenkin liian suuri harjoitus laittaa tähän se verotusoikeus. Samaan aikaan kyllä pystyttiin laittamaan tässä kaikki elyt ja avit, kuntien palvelut ynnä muut sekaisin tähän samaan [Hannu Hoskosen välihuuto] mutta ei keretty laittamaan tätä verotusoikeutta. Jos olisi ajateltu oikeasti itsehallinnollisia alueita ja kansanvaltaisuutta, niin olisi jätetty nämä elyt ja avit, joissa on monet asiat ihan viranomaistehtäviä, nykymallilleen ainakin toistaiseksi ja lisätty sitä kansanvaltaisuutta, kun kerran tulee vaaleilla valitut, myöskin sillä verotusoikeudella. En tiedä, mutta minun priorisointivoimavaroissani se olisi kulkenut näin päin, jos kaikkea ei keretty. Nyt tällä hetkellä yritetään niitä 212:ta lakia samassa nipussa tuossa maakuntalain toimeenpanossa ja tässä Luovan elikkä lupa‑, ohjaus‑ ja valvontalainsäädännön yhteydessä. Ensin ollaan tekemässä ensimmäisiä päätöksiä sen varsinaisen maakuntalain osalta, nyt sitten tulee tämä paketti, ja sen jälkeen luvataan, että niihin tulee ne sisällöt. On mielestäni jo kohtuutonta ajatella, että kun tämä kaikki pitäisi toisaalta saada samanaikaisesti täällä talossa käsiteltyä, niin käsitellään sitten näin, että niihin ei oikeasti keretä perehtyä, [Olavi Ala-Nissilä: Edustaja on Kuntaliitossa!] ei millään tavalla. — Kuntaliitossa ei todellakaan oltu sekoittamassa näitä kaikkia tähän samaan malliin. 
Esimerkiksi tämä ongelma näistä kasvupalveluista: jos ja kun tästä putsataan ja suolataan kokonaan pois kunnat, jotka ovat tällä hetkellä tehneet loistavia pilotteja, jotka tällä hetkellä käyttävät noin miljardin euron edestä rahaa kasvupalveluihin, työllisyyden hoitoon, tämän jälkeen näitä ei enää ole. 
Täällä on ollut monia kysymyksiä muun muassa MAL-sopimusten tulevaisuuteen liittyen. Mikä on se taho, kenen kanssa neuvottelut käydään tulevaisuudessa? Mitä kaavoituksen hierarkialle tapahtuu? Mitä tapahtuu niillä alueilla, joilla on kuten esimerkiksi meillä päin, missä liikenne on nyt ollut kolmen maakunnan yhteisesti organisoimaa? Nyt se rahoitus ja henkilöstö pilkotaan kolmeen osaan, kolmelle eri maakunnalle, ja sitten sanotaan, että tehkää yhteistyötä. Kysyin tätä tiepiirin johtajalta, ja tiepiirin johtaja totesi, että no, sitten on pakko muodostaa yksi erillinen toimeenpanoelin tai tämmöinen jonkunlainen päätöksentekoelin, joka vetää yhteen niitten kolmen maakunnan erilliset päätökset, mitä hankkeita haluttaisiin viedä eteenpäin. Elikkä muodostetaan taas yksi ylimääräinen taho päättämään niistä asioista — ei järjen häivää — kun tähän mennessä on todettu, että jo nyt elyjä on liian paljon, osan niitä alueita osalta. Nyt ne pilkotaan 18:aan ja sanotaan, että hallinto kevenee. Minun mielestäni se menee toiseen suuntaan. 
No, sitten palaan tähän sosiaali‑ ja terveydenhuoltoon. Suomi on OECD:n yksi tehokkaimmista ja laadukkaimmista sosiaali‑ ja terveydenhuollon järjestäjistä. Kuntapalveluista tulee koko ajan positiivisempaa palautetta, elikkä kansalaiset ovat niihin enemmän ja enemmän tyytyväisiä. Eksotessa muun muassa on pystytty hallitsemaan kustannusten kasvua, Oulussa pystytty hallitsemaan kaupunkina kustannusten kasvua. Elikkä se jana, johonka nyt pohjataan nämä päätökset, ei enää ole realismia joka paikassa. 
Tässä on asiantuntijoihin viitattu moneen kertaan ja todettu, että he ovat sitä mieltä, että tämä pitää viedä eteenpäin. Kyllä, monet niin, mutta monet sanovat myöskin, että ei vietäisi korjaamatta. Nyt se vastuu on siis siirretty eduskunnalle [Olavi Ala-Nissilän välihuuto] tämän korjaamisesta. — Minulla on täällä monta kysymystä, mitkä asiat pitäisi korjata. — Ja sitten toinen asiantuntijoiden lause: seuraava hallitus korjaa. Nyt korjaa eduskunta, ja sitten seuraava hallitus korjaa. En tiedä, että olisi tämmöisiä uudistuksia aikaisemmin tehty tässä eduskunnassa, että nyt jo tiedetään, että joudutaan korjaamaan. Miksei voida kerralla tehdä niin hyvää kuin vain maltettaisiin ja käydä nämä kunnolla läpi? 
Sitten tämä valinnanvapaus. Tähän 5,3 miljardiin on tiivistynyt koko valinnanvapausajattelu, elikkä ne suorat valinnanvapauden parissa olevat ja asiakasseteleiden parissa olevat. Vaikka sieltä erityissairaanhoidon puolelta otettiin sitä asiakasseteliä pois — silloin se lupaus olisi ollut noin 5,8 miljardia — niin silti se on 5,3 miljardia, muistaakseni. Tässä äsken kysyttiin, mitä voisi muuttaa. Olisiko mahdollista, että maakunnille annettaisiin oma päätösvalta siihen, niin että jos he eivät halua käyttää asiakasseteleitä, niin sitä ei olisi pakko tehdä? Nyt tänne on kirjoitettu kahdeksan eri toimintoa, missä on pakko käyttää asiakasseteliä, mutta jos maakunta haluaa, että se käyttäisi vain yhdessä tai ei käyttäisi ollenkaan, eikö sen pitäisi olla mahdollista, niin että maakunnalla olisi oikeasti jotakin päätösvaltaa? 
Meillä on kokemuksia näistä erilaisista valinnanvapausmalleista, ja muun muassa Ruotsiin on viitattu, missä kustannukset kasvoivat ja palveluita saivat ne, jotka asuivat sellaisilla paremmilla alueilla. Hämeenlinnassa on pilotti, jossa kustannukset ovat kasvaneet 20 prosenttia. Sitten meillä on viitattu siihen, että laatu paranee, kun joku on markkinoilla ja siinä on kilpailua. Kuopiossa väitöskirjatasoinen työ seitsemän vuoden seurannalla suomalaisesta fysioterapiasta sanoo toisin: laatu huononi siitä syystä, että ihmisillä ei ollut välinettä, millä arvioida niitä palveluita. Laatu huononee, se ei parane automaattisesti, ja siihen viitattiin täällä moneen kertaan näitten kapitaatiomallien kohdalla, että se ei automaattisesti todellakaan paranna palveluita. 
Kysymys notifioinnista on ollut akuutti. Ja ehkä nyt sanon vain lyhyesti, että huolissani olen siitä, jos tämä eduskunta ei kuuntele korkeimman hallinto-oikeuden linjauksia, jos ei niitä edes huomioida [Satu Hassi: Juuri näin!] tässä esityksessä. Korkeimman hallinto-oikeuden lausunnot eivät ole mikä tahansa asia, minkä voi poliittisesti päättää toisin, vaan kyllä minun mielestäni siinä ollaan kohta jo oikeusvaltioperiaatteen aliarvioimisessa, jos korkeimman hallinto-oikeuden lausuntoa kohdellaan niin kuin tällä hetkellä on tehty. Meillä on siellä eittämättä semmoisia kohtia, jotka olisi käytävä läpi EU:n notifioinnin kautta. Meillä on siitä esimerkki. [Välihuuto] — Ruotsi on huono esimerkki, koska Ruotsissa järjestelmä on toisenlainen. Ruotsissa tilaajaa ja tuottajaa ei ole erotettu toisistaan, niin kuin tässä Suomen mallissa. — Meillä on hyvä huono esimerkki Slovakiasta, missä oikeus päätti, että sen on muutettava järjestelmä. Ja tämä riski on myöskin tässä meillä. [Hannu Hoskonen: Siellä on eri tilanne!] Mikä on se hinta siinä kohtaa, jos EU-oikeus toteaa, että tämä suomalainen malli on joiltakin osin — vaikkakaan ei kokonaan, mutta joiltakin osin — kilpailluilla markkinoilla ja valtion tuen piirissä? Peruutammeko siinä tapauksessa kaiken julkiseksi, vai toteammeko, että sitten on levitetty kaikki suomalainen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä pelkästään markkinoille? Nämä kaksi vaihtoehtoa on toivottavasti perusteellisesti hallituspuolueiden osalta mietitty, koska tämä riski ollaan ottamassa. Minä uskon, että perustuslakivaliokunta ja ehkä muutkin valiokunnat tulevat siihen vielä palaamaan. Ei siis pitäisi asettaa yrityksiä samalle viivalle, vaan pitää julkisen puolella sekä se järjestäminen että tuottaminen, sitten tässäkään ongelmassa ei oltaisi. 
Jatkan hetken päästä, puhemies. 
21.37
Jukka
Kopra
kok
Arvoisa herra puhemies! Olemme tekemässä nyt yhtä Suomen historian suurimmista uudistuksista. Sote- ja maakunta-uudistuksen toteuttaminen on tämän hallituksen suurin yhteinen hanke. Kun yli 400 erilaista kuntien ja valtion nykyistä organisaatiota lakkautetaan ja kootaan 18:aan kansanvaltaisesti johdettuun maakuntaan ja yhteen Valtion lupa- ja valvontavirastoon, on kyse melkoisesta byrokratian purkamisesta. Hallintoa järkeistetään, kevennetään, ja itse asiassa nyt ollaan purkamassa päällekkäistä hallintoa eli niitä hallintohimmeleitä. 
Tälläkin hetkellä meillä on valtion ja kuntien välissä väliporras, jossa liikkuu noin 20 miljardia euroa julkista rahaa joka vuosi ja käytetään valtaa. Tähän asti tämä on pysynyt kaukana kansanvallasta ja osin piilossakin, ja on pakko kysyä, miksei demokratiaa saisi nyt tällä uudistuksella edistää? [Sirpa Paatero: Kaikki haluavat, että edistetään!] Kun puhutaan siis uudesta hallintotasosta, niin asia on itse asiassa niin, että tämä hallintotaso on jo olemassa ja nyt tällä uudistuksella tämä toiminta saatetaan avoimemmaksi ja kansanvallan piiriin. Kansalaiset pääsevät ensimmäisen kerran itse ja suoraan valitsemaan aluetason päättäjät, joiden johdettavaksi tulee aiemmin mainitsemieni miljardien lisäksi yli 200 000 työntekijää, jotka vielä tänään ovat niissä yli 400:ssa omaa tehtäväänsä hoitavassa himmelissä. On kuntayhtymiä, on elyjä, on aveja, on maakuntaliittoja ja on terveyspiirejä ja niin edelleen. Nyt on hyvä aika purkaa tätäkin byrokratiaa ja siirtää nämä tehtävät maakuntien hoidettavaksi — hoidettavaksi avoimen demokratian piiriin. 
Erikoinen on myös väite, että terveyspalvelut heikkenisivät, kun suljettua monopolia avataan osin kilpailulle ja myös terveysyritykset voivat osallistua palvelutuotantoon. Taloustiede ja arkielämän kokemukset osoittavat hyvin monelta eri alalta, että kilpailun avaaminen ja sen myötä syntyvä kilpailutilanne markkinoilla koituvat asiakkaan hyväksi, toiminnot tehostuvat ja palveluiden laatu ja saatavuus paranevat. Tämä kaikki yleensä tapahtuu vielä siten, että kustannukset pienenevät. 
Suomessa puhutaan niin sanotusta OnniBus-ilmiöstä. Nimitys tulee siitä, että viime eduskuntakaudella linja-autoliikennettä vapautettaessa uudistuksen vastustajien poru ja argumentit olivat lähestulkoon samanlaiset kuin sote-vastustajilla tänä päivänä. Kuinkas sitten kävikään? Linja-automatkustamisen suosio räjähti. Junamatkustamisen määrä ensin laski, mutta VR:n ymmärrettyä uuden tilanteen ja oikaistuaan toimintaansa markkinoiden uusia mekanismeja vastaavaksi alkoi junamatkustamisenkin suosio kasvaa. Nyt olemme tilanteessa, että sekä linja-autolla että junalla matkustetaan enemmän kuin ennen uudistusta, ja kaiken lisäksi tämä tapahtuu matkustajalle edullisemmin kustannuksin. 
Edelleen tämä sama ilmiö voi toimia myös etukäteen. Jo pelkkä tieto kilpailutilanteeseen joutumisesta voi saada tiukasti säännellyn tai monopolitoimialan ikään kuin heräämään ja parantamaan toimintaansa jopa ennen uudistuksen voimaantuloa. Tästä hyvänä esimerkkinä Eksote Etelä-Karjalassa: Etelä-Karjalassa jo aiemmin varsin kustannustehokkaasti toiminut Eksote on entisestään pystynyt parantamaan ja tehostamaan toimintojaan siinä tiedossa, että nämäkin toiminnot ovat kohta kilpailutilanteessa ja asiakkaista joudutaan kilpailemaan. Tämä on ilmentynyt muun muassa jonojen olennaisena lyhenemisenä aivan viime aikoina. 
21.41
Ulla
Parviainen
kesk
Arvoisa puhemies! Nyt alkaa lopultakin näyttää siltä, että olemme saamassa sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksen ja sitä vastaavan maakuntahallinnon, johon päättäjät valitaan suorilla vaaleilla. Näyttää siltä, että vihdoinkin tämä asia etenee. Lainsäädännöllä rajattu sote-uudistus on huomattavan paljon parempi kuin nyt meneillään oleva eriarvoistava ja villinä vellova kehitys. Tämä uudistus on yksi itsenäisyytemme ajan merkittävimmistä kokonaisuudistuksista. Järjestelmän uudistaminen koskettaa jokaista suomalaista, ja siksi saattaakin tuntua siltä, että me kaikki olemme asiantuntijoita tässä asiassa, ja itse asiassa olemmekin asiantuntijoita omassa asiassamme. 
Suomen väestö ikääntyy nopeasti. Suomessa huoltosuhteen muutos on voimakkainta Euroopassa. Tästäkin näkökulmasta uudistukselle on ehdoton tarve. Uudistus tehdään, jotta ihmiset pääsevät lääkäriin tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle ja hoitoon silloin, kun apua tarvitaan. Sote-uudistuksen tavoitteet on hyvä pitää kirkkaina mielessä: voimavarojen suuntaaminen perusterveydenhuoltoon, palvelujen laadun parantaminen, hoitoonpääsyn varmistaminen asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta ja terveyserojen kaventaminen. Oikea-aikaiset ja sujuvat palvelut ovat uudistuksen keskiössä. 
Arvoisa puhemies! Yhtenä tärkeimmistä valinnanvapauden ja koko sote-uudistuksen onnistumisen pilareista ovat toimivat ja yhteensopivat tietojärjestelmät. Koko palveluntuottajaverkon kattavalla järjestelmällä päästään tavoiteltuun lopputulokseen, jossa asiakkuussuunnitelma ja potilastiedot kulkevat reaaliaikaisesti palveluntuottajalta toiselle. Tämä on pohja integroiduille ja toimiville hoitoketjuille. 
Digitalisaatio ja terveysteknologia muovaavat sote-alaa niin kuin muitakin toimialoja. Teknologiaa hyödyntämällä voidaan hillitä kustannusten kasvua. Ymmärrän näin, että teknologian käyttöönotto ei kuitenkaan vähennä ammattitaitoisen työvoiman tarvetta. Ihmisiä tarvitaan sote-palveluissa tulevaisuudessa, ihminen ihmiselle. Sote-käytännön muutosta tekemään tarvitaan kaikki työntekijöiden hiljainen tieto. Tietoa on, ja tämä pitää kuulla. Henkilöstön osaamista pitää kohdentaa entistä tarkemmin, jotta vältytään päällekkäisyyksiltä ja lisätään työn tuottavuutta. 
Sote-käytännön toimeenpanossa valta on maakunnilla ja näin ollen suorilla vaaleilla valittavilla maakuntavaltuutetuilla. Maakunnissa, siellä lähellä ihmisiä, tiedetään parhaiten alueen erityispiirteet ja se, kuinka palvelut kannattaa järjestää. Päätöksille saadaan viimeinkin kasvot, maakuntapäättäjät ovat tekemistään päätöksistä vastuussa äänestäjille ja myös päättämättä jättämisestä. Toimeenpano kuitenkin ratkaisee maakunnissa asian, ratkaisee sen, kuinka tässä uudistuksessa onnistutaan. Lait antavat vain kehyksen, miten toimitaan, mutta varmaa on se, että kehittämistyötä tarvitaan tulevaisuudessakin. Maakuntauudistusta on ollut valmistelemassa ympäri Suomea satoja virkamiehiä ja tuhansia paikallispolitiikkoja. Tätä päivän keskustelua on seurattu ympäri Suomea hyvin tarkasti. Uudistusta valmistelevien viesti on meille selkeä: viekää lainsäädäntö viimein maaliin. Eduskunnan tehtävä on nyt asianmukaisesti käsitellä lakiesitys ja todellakin viedä uudistus kokonaisuutenaan maaliin. 
21.46
Eeva-Maria
Maijala
kesk
Arvoisa puhemies! Ympäristöhallinto kaipaa muutosta ihan niin kuin sote-puolen asiatkin kaipaavat tällä hetkellä todella paljon. Ympäristöhallintoa ja sen toimintaa tulee todellakin selkeyttää. 
Ympäristöasiat ovat tärkeitä meille kaikille, ja varmasti kaikki virkamiehet eri organisaatioissa yrittävät jo nyt tehdä parhaansa ympäristöasioidenkin eteen. Ympäristöasiat tulee huomioida kaikissa eri toiminnoissa ja kaikkien virkamiesten eri päätöksissä jo nyt. 
Maakuntauudistuksessa valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävät kootaan yhteen Luovaksi. Elyjen ja avien voimat kootaan nyt yhteen. Jatkossa on yksi Luova eli valtion lupa-, ohjaus- ja valvontavirasto. Luovan jokainen virkamies on vastuussa, että päätökset ovat lainmukaisia. Hallitusohjelmamme yksi pääteemoista on byrokratian purkaminen. Nyt puretaan ja kevennetään byrokratiaa todella paljon ja järkevöitetään ja vähennetään turhaa hallintoa. Jos nyt sitten vielä perustettaisiin ylimääräinen uusi yleisen edun valvonnasta vastaava yksikkö, niin se valvoisi siinä sitten kuitenkin uutena organisaationa ennen kaikkea oman virastonsa toimintaa, siis valittajana olisi Luova ja vastaajana Luova. Uudistusta, mikä nyt on työn alla, ei tehdä niin, että Luova voisi valittaa omista päätöksistään. Minkä takia? No, koska esimerkiksi perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että sama viranomainen valittaisi omista päätöksistään. Joka tapauksessa yleisen edun näkökulma huomioidaan lupaprosessissa osana viranomaistehtäviä jopa aiempaa paremmin, koska Luova-organisaatioon tulee kokonaisuudessaan noin 500 henkilötyövuoden ympäristöyksikkö, joka luvittaa ja valvoo ympäristöasioita. Osaamista kootaan nyt yhteen, ja se on parempaa kuin nykyisissä aluehallintovirastoissa. Valitusoikeus ei todellakaan heikenny tai vähene nykyisestä. Se selkeytyy. Luova voi edelleen valittaa muiden viranomaisten päätöksistä, ei siis omista päätöksistänsä. Muut, myös asianosaiset, ympäristöjärjestöt, kunnat, muut ympäristöviranomaiset ja joiltain osin maakunnatkin voivat taas sitten valittaa Luovan päätöksistä. Kokonaisuus on tämän jälkeen varmasti selvempi ja järkevämpi. 
Sitten sote-asioista:  
Sote-palveluiden rapautumiskehitys on tällä hetkellä hallitsematonta, sen me tiedämme kaikki. Tänäänhän on ollut paljon siitä puhettakin. Kaikki tiedostavat, että muutos on tehtävä. Tosin, jos sitä muutosta ei nyt tehdä, kohta ei tarvitse enää puhua valinnanvapaudesta, kun on jo pitänyt hädässä tehdä kalliita valintoja. Tämä sote-puolen hallittu kokonaismuutos olisi ollut tarve tehdä jo kymmenen vuotta sitten, mutta siihen ei ole ollut meistä kenelläkään poliittista valmiutta. Nyt se on kuitenkin yhteiskuntamme muutoksessa edistynyt lähinnä markkinatalouden voimilla, ja meidän on oikeasti vastuullisina poliittisina päättäjinä tehtävä se muutos nyt. Sote-uudistuksen pitää tulla, mutta ei minkä tahansa uudistuksen. Emme saa milloinkaan aikaiseksi täydellistä esitystä, mutta saamme tärkeän kokonaisuuden liikkeelle järkevästi. Jos emme tyydy hieman vajaaseen malliin, niin vaihtoehto olisi, että sote ajautuu hallitsemattomaan tilanteeseen. Korjauksia saadaan vielä tehtyä asiantuntijoiden lausuntojen perusteella. Siksi onkin hyvä, että tämä on meillä käsittelyssä monessa valiokunnassa. Vihdoinkin tämä paketti on nyt saatu eduskunnan käsittelyyn. Iso, tärkeä askel on saatu otettua. Me edustajat tiedämme, että eduskuntaan ja varsinkin valiokuntien käsittelyyn kun mennään, pitäisi lakien olla hyvin valmiita, tätä paremmin rakennettuna valmiiksi, täydellisiksi, mutta tilanne on tämä. 
Meillä on historian suurin kuntapuolen ja sote-puolen muutoskokonaisuus työn alla, ja otamme nyt pikkuisen erilaisen asenteen tähän työhön ja alamme töihin yhdessä. Tähän tilanteeseen me olemme kaikki valmistautuneet jo pitkän aikaa ja me olemme tienneet, että tämä tulee. Nyt on meidän todellisen yhteisen työn aika. Kyse on siitä, että me tarvitsemme oppositiota tähän työhön todella paljon mukaan. Meidän yhteinen tehtävämme on etsiä ongelmia, mitä tässä kokonaisuudessa on, ja se onneksi oppositiolta onnistuu vielä paremmin kuin meiltä hallituspuolueiden edustajilta. Me voimme sen jälkeen yhdessä miettiä, mitkä ovat ne järkevät ratkaisuvaihtoehdot, että me saisimme parhaan mahdollisen tuloksen aikaiseksi. Elikkä meillä on todella työläs kevät nyt sitten edessä.  
Neljä vuotta on siis lyhyt aika näin ison kokonaisuuden rakentamiseksi. Kiitos kaikille tahoille, niille tuhansille ja tuhansille ja varmaan kymmenillekintuhansille toimijoille, jotka ovat tähän kaikkeen työhön osallistuneet, sekä luottamusmiehille että virkamiehille — eri puolilla on tehty valtavasti töitä.  
Sitten lopuksi otan esille vielä sen, että meidän väestö vanhenee. Kiireessä emme muista aina pitää huolta itsestämme, missä kunnossa me kaikki olemme, ja jos me emme pidä omasta kunnostamme huolta, niin nämä sote-menot vain lisääntyvät ja lisääntyvät. Meidän kaikkien vastuulla on terveydenhuolto, ennen kaikkea oman terveyden huolto ja se, että me muistamme liikkua ja pitää huolta itsestämme. Elikkä kaikkien meidän tehtävä olisi osallistua Suomen suurimpiin säästötalkoisiin ja liikkua. 
Terveydenedistämistehtävä jää kunnille. Vaikka se ei tässä olekaan nyt mukana eikä siitä sote-avustuksia erikseen makseta kunnille, niin muistetaan kuitenkin kaikki kuntien päättäjinä pitää huolta, että kunnissa tehdään valtavasti töitä terveyden edistämisen puolesta.  
21.54
Kari
Kulmala
sin
Arvoisa puhemies! Maakuntauudistus vähentää erilaisia organisaatioita, keventää hallintoa ja parantaa palveluja. Meille tulee 18 maakuntaa, jotka ovat ministeriöiden ohjauksessa. Nyt meillä on satoja kuntia ja yhteensä yli 400 hallinto-organisaatiota. Niiden määrä vähenee, ja palvelut paranevat. Tämä on tosiasia. Oppositio väittää uudistuksen lisäävän väliportaan hallintoa. Siinä käy kyllä toisin päin. Valtion, maakuntien ja kuntien tehtävät jaetaan nykyistä selkeämmin. Kunnilta siirtyy maakunnille sellaisia tehtäviä, joista kunnat eivät välttämättä suurten kustannusten vuoksi yksin selviä. Maakunnan leveät hartiat ottavat kantaakseen raskaimmat taakat. Näitä ovat esimerkiksi erikoissairaanhoito ja palo- ja pelastustoimi. 
Arvoisa puhemies! Maakuntauudistuksen tavoitteena on sovittaa yhteen valtion aluehallinto ja maakuntahallinto sekä yksinkertaistaa julkisen aluehallinnon järjestämistä. Osana maakuntauudistusta siis nykyisten aluehallintovirastojen toiminta päättyy vuoden 2018 lopussa. Kaikissa kuudessa avissa on tällä hetkellä pelastustoimen ja varautumisen vastuualue. Pelastustoimen ja varautumisen vastuualueiden tehtävät siirtyvät kolmeen eri virastoon: sisäministeriöön, Pelastusopistoon ja uuteen perustettavaan Valtion lupa- ja valvontavirastoon. Mielestäni tämä on hyvä uudistus. 
Kuopiossa on Pelastusopisto, joka vastaa vuoden 2019 alusta aluehallintovirastojen sijasta alueellisten maanpuolustuskurssien ja maakuntien yhteisten häiriötilanne- ja valmiusharjoitusten järjestämisestä. Maanpuolustuskurssit järjestetäänkin jatkossa Pelastusopiston, Puolustusvoimien ja maakuntien tiiviissä yhteistyössä. Pelastustoimen aluehallinnon rakenteiden muutoksiin syy löytyy hallitusohjelmasta. Hallitusohjelman mukaan pelastustoimen valtakunnallista ohjausta on vahvistettava. Pelastustoimen strategian mukaan pelastustoimen tulisi olla nykyistä yhtenäisempi. Jotta ohjausta ja yhtenäisyyttä voidaan vahvistaa, on kansalliseen ohjaukseen lisättävä voimavaroja ja tehtäviä keskitettävä.  
Tässä samassa voitaneen todeta, että palomiesten määrä on viimeisen 15 vuoden aikana ollut rajussa laskussa. Tämä kehityssuunta on saatava nyt uudistuksen myötä kääntymään. Vain tällä tavoin luodaan edellytyksiä myös pelastustoimen palvelujen tasapuolisuuden ja yhdenmukaisuuden varmistamiselle.  
Pelastustoimessa ollaan merkittävien muutosten ja uudistusten äärellä. Rakenteiden uudistusten rinnalla toteutetaan samalla myös toimintatapojen muutoksia. Uudistuksen on tuettava ja mahdollistettava toimintatapojen muutokset. Uudistustyöhön tarvitaan kaikkien panosta, paljon yhteistyötä ja avointa keskustelua muutoksesta. Pelkkä kritiikki ei riitä, ellei ole esittää vaihtoehtoja. 
Pelastustoimi ei saa jäädä soten jalkoihin maakuntauudistuksessa. Pelastustoimelle on taattava riittävät resurssit koko maassa, että se pystyy tulevaisuudessakin tuottamaan laadukkaita pelastuspalveluita ja vastaamaan omalta osaltaan sisäisestä turvallisuudesta. Kyse on nimenomaan arjen turvallisuuden tuottajasta, jota meistä jokainen tarvitsee.  
Maakuntauudistus on pelastustoimelle merkittävä uudistus. Se saa arvostetun ja tunnustetun aseman kahdelle tärkeälle osaamisen alueelle eli ensihoidolle ja varautumiselle heidän tekemänsä hyvän työn ja osaamisen ansiosta, ja tästä osaamisesta meidän päättäjien on pidettävä huolta jatkossakin. 
Arvoisa puhemies! Valtiovarainministeriö julkaisi helmikuussa päivitetyt laskelmat maakunta- ja sote-uudistuksen kuntatalousvaikutuksista sekä maakuntien rahoituksesta. Laskelmat lupaavat esimerkiksi Pohjois-Karjalalle erittäin merkittävää pottia. Nykytilanteeseen verrattuna Pohjois-Karjalan saama yleiskatteellinen rahoitus vuonna 2025 olisi noin 35 miljoonaa euroa suurempi kuin tällä hetkellä. Tämänkin vuoksi tätä uudistusta pohjoiskarjalaisena kansanedustajana kannatan. Uskon, että myös oppositiossa olevat maakuntamme kansanedustajat ottavat tämän rahan mielellään vastaan. 
21.59
Toimi
Kankaanniemi
ps
Arvoisa puhemies! Taisi olla vuosi 2006, kun silloinen kunta- ja hallintoministeri Hannes Manninen pani alulle Paras-hankkeen, jonka tavoitteena oli sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen. Tuo hanke kuivui aika tavalla kasaan, vain muutamia uudistuksia saatiin aikaan mutta ei mitään todellista vaikuttavuutta. Vähän myöhemmin — taisi olla kuntaministerinä Mari Kiviniemi — tehtiin avi- ja ely-uudistus. Siitä on aikaa siis vajaa kymmenen vuotta. No, se on toiminut jotenkuten mutta on kritiikkiäkin saanut, hyvinkin paljon. Viime vaalikaudella yritettiin tätä sotea monella tavalla ajaa maaliin, ja sekin epäonnistui. Ja nyt olemme tässä, ja täytyy onnitella hallitusta, että tämä paketti lähes kokonaisuudessaan on eduskunnan käsittelyssä. Asiakasmaksulaki puuttuu, se on äärettömän tärkeä, ja toivottavasti hallitus löytää siihen sellaisen mallin, joka tasaa sosiaaliekonomisia eroja tässä maassa. Lisäksi kasvupalvelupuoleen liittyviä lakeja taitaa olla vielä valmistelussa. 
Hallitusohjelmaan 2015 kirjoitettiin mielestäni oikein hyvä pohja ja etenemistapa tälle maakunta-sote-uudistukselle — olin sitä osaltani tekemässä Rehulan johtamassa työryhmässä — ja tuohon hallitusohjelmaan kirjoitettiin malli, joka vastasi perussuomalaisten tavoitteita varsin hyvin. Valitettavasti tässä matkan varrella sitten, ja erityisesti viime vuonna, tämä malli on murtunut ja on tuotu tämä paljon puhuttu markkinaehtoisuus tänne pääasiaksi ja kaikki muu on jäänyt sille alisteiseksi, ja tämä on murtanut koko järjestelmältä vakavasti pohjan. Ensin olisi hallitusohjelman mukaan pitänyt rakentaa maakunta- ja sote-rakenteet, sen jälkeen rahoitusmalli ja sitten huolellisiin kokeiluihin ja tutkimukseen perustuva valinnanvapauden laajentamismalli, mutta tämä viimeinen tuli ensimmäiseksi, ja nyt olemme tässä. Ja oikeastaan kaikki nämä ongelmat, mitä meillä on käsissä, kohdistuvat tähän valinnanvapauteen. 
Maakuntamalli, maakuntapohja, on erittäin hyvä. Meillä on nyt 18, ehkä se on liikaa, mutta kuitenkin se vastaa likipitäen nykyistä maakuntajakoa ja on siinä mielessä luonnollinen. Se on selkeä malli, ja kun sille luodaan toivottavasti joskus itsehallinto, todellinen itsehallinto, niin se tuo päätöksenteon lähelle, palvelut lähelle ja näin ollen kunnioittaa myös demokratiaa. Nyt kun siinä ei tule verotusoikeutta eikä yleistä toimialaa — no, sitä ei tarvitse myöhemminkään kyllä tulla — niin silloin siitä ei voida puhua täydellisenä itsehallintona. Lisäksi maakuntalain 2 luvun 6 §:ssä on rajattu, vähän tarpeettomankin tarkasti, maakunnan oikeuksia ottaa uusia tehtäviä, jotka kunnat olisivat mahdollisesti halukkaita antamaan yksimielisellä päätöksellä ja omalla kustannuksellaan. No, se on pienempi asia mutta sinänsä tärkeä. 
Arvoisa puhemies! Tämä uudistus koskee siis yli 200 000:ta — taitaa olla lähes 250 000:ta — ihmistä työpaikan osalta. Ja se onkin suuri kysymys, onko tämä valittu malli sellainen, kun täällä pyörivät yksityiset ja julkiset palvelujen tuottajat, että henkilöstöä lähdetään pompottamaan tai he joutuvat siihen tilanteeseen, että markkinoiden mukaan heitä siirretään työnantajalta toiselle paikkakunnilla. Jos näin käy, niin tämä on kyllä erittäin valitettavaa henkilöstön osalta. Palkkaharmonisointihan tässä varmaan jossakin vaiheessa tulee, ja sen kustannusarvio on 50 miljoonasta jopa 500 miljoonaan euroon. Eli valtava kysymys. 
Arvoisa puhemies! Tämä rahoitus tässä on erityisen ongelmallista. Kun maakunnalta loppuvat rahat lokakuussa, niin sen jälkeen se joutuu miettimään, että jos sattuisi saamaan valtiolta apua tai sitten lainaa, niin silloin sillä yritetään edetä. Mutta se kasaa ongelmia, ja eteen tulee se, että palveluja lähdetään karsimaan. Siellä, missä palvelut on tehokkaasti hoidettu — eli suurissa taajamissa — ja kilpailu toimii, ilmeisesti palvelut paremmin säilyvät. Mutta maaseudun alueet ovat ne, jotka sitten ovat ensimmäisinä kärsimässä. No, perustuslaki tietysti turvaa sen, että jokaiselle on maakunnan tarjottava ne palvelut oman liikelaitoksensa kautta. Mutta jos rahaa ei ole, niin erittäin suurissa vaikeuksissa ollaan. Lopulta tulee tämä kriisimaakuntamenettely ja maakuntia pannaan yhteen pakolla. Silloinkin joudutaan kuitenkin samaan ongelmaan, että jostakin on leikattava, jotta tämä ministeri Orpon tänne sanelema budjettirajoite saadaan täytettyä. Budjettirajoite on kyllä kylmä sana tässä kokonaisuudessa, koska sen vastapuolella ovat palvelut, jotka ovat lakisääteisiä ja perustuslakiinkin nojaavia oikeuksia ihmisille. Jos rahaa ei ole ja budjettirajoitteen kautta pyritään hallinnollis-juridisella päätöksellä, poliittisella päätöksellä, ajamaan tämä 3 miljardin menojen kasvun leikkaus läpi, niin silloin ollaan kyllä suurissa ongelmissa. Tämä tulee väistämättä eteen muutaman vuoden kuluessa. Tämä kannattaa muistaa kaikkien teidän nuorten varsinkin, jotka täällä joudutte jatkossa sitä pohtimaan. 
Arvoisa puhemies! Asiantuntijoihin on täällä viitattu monta kertaa. Professori Heikki Hiilamo todellakin joulukuussa arvosteli tätä hanketta hyvin voimakkaasti. Mutta nyt viime viikonloppuna hän sanoi, että tämä on kelvollinen malli vietäväksi eteenpäin. Eilisessä Iltalehdessä hän kuitenkin asetti erittäin ankaria ja tärkeitä rajauksia ja totesi, että eduskunnan on muutettava tätä hallituksen esitystä ja valinnanvapauslakia muun muassa siltä osin, että sote-keskukset eivät ole sellaisia kuin niiden tulisi olla. Ne ovat rampoja, tämä on minun tulkintani. Terveydenhuollon yksityistämismallissa on suuria ongelmia. Maakunnan tilaaja—tuottaja-malli ei anna maakunnalle riittävästi valtaa toimeenpanna sotea. Tämä erittäin tiukka valtion ohjaus maakunnille on muutoinkin ongelma. Miksi maakuntiin ei luoteta ja niiden anneta järjestää palvelujaan niin kuin ne parhaaksi näkevät? Tähän siis professori Hiilamo kiinnittää huomiota. 
Edelleen hän toteaa, että pienten toimijoiden mahdollisuudet tarjota palvelujaan ovat vaikeat. Tähän taas totean sen, että on aivan selvä, että nämä suuret kansainväliset ja kansallisetkin yhtiöt tulevat jylläämään. Aina, kun on jossakin jokin herkullinen ostettava, ne ostavat isolla rahalla, niin kuin tekevät tänäkin päivänä. Keskittymistä tapahtuu, ja siinä ihmiset, työntekijät ovat pallottelun kohteena ja niin edelleen. Edelleen professori Hiilamo toteaa, että työterveyshuollon piirissä olevien muiden kuin työterveyteen liittyvien palvelujen korvausjärjestelmässä on ongelmia. Sitten hän toteaa lopuksi vielä, että palvelujen integraatio ja kustannustehokkuus eivät hallituksen mallissa toteudu riittävästi. 
Hän siis pitää tätä mallia kuitenkin käyttökelpoisena mutta esittää kyllä äärettömän vakavia vetoomuksia eduskunnalle tehdä tähän korjauksia. Aikaa täällä on hyvin vähän niitä tehdä, mutta ne ovat välttämättömiä tehdä, yhdyn näihin täysin. Jos eduskunta on ne voinut tehdä, niin sen jälkeen on aika miettiä, onko esitys sitten hyväksymisen ansainnut vai onko se hylättävä. 
22.09
Satu
Hassi
vihr
Arvoisa puhemies! Olen hyvin pahoillani siitä, että kerran toisensa jälkeen sote-uudistuksen, jota sinänsä kaikki pidämme tarpeellisena, kaappaa eräänlainen kulloistenkin hallituspuolueiden sivuagenda. Tällä tavalla kävi myös viime eduskunnan ja hallituksen aikana. Silloin se sivuagenda, jota kokoomus yritti ajaa soten siivellä, oli kuntien pakkoyhdistäminen. Mutta viime hallituksen kaudella sitten silloinen hallitus taipui siihen, että kaikkien eduskuntapuolueiden yhteiset neuvottelut aloitettiin, ja kuten edustaja Rehula totesi, vuonna 2014 saatiin yhteisymmärrys. Itse asiassa paljolti tähän yhteisymmärrykseen perustuu vielä se, mitä Sipilän hallitusohjelmassa kuvataan, mitä edustaja Kankaanniemi äsken kuvaili, eli ensin toteutetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio ja perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon integraatio, sen jälkeen rakennetaan yksikanavainen rahoitus ja kolmanneksi sitten aletaan monipuolistaa valinnanvapautta. Mutta tämähän ei ole se, mitä hallitus nyt sitten on toteuttamassa. [Toimi Kankaanniemi: Ei todellakaan!] 
Me vihreät kannatamme lämpimästi sote-uudistuksen tavoitteita eli integraatiota, sosiaali- ja terveydenhuollon ja sitten perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon integraatiota, yksikanavaista rahoitusta, terveyspalvelujen tasa-arvoa ja saumattomia hoitoketjuja. Me pidämme myös täysin järkevänä, että organisointialue on maakunta. Me hahmottelimme jo vuonna 2010 mallia, jossa sote organisoitiin joko maakuntien tai viiden sote-alueen pohjalta. Me pidämme tarpeellisena myös maakuntavaltuustojen valintaa vaaleilla. Mutta vihreiden mallissa maakunnilla olisi todellinen itsehallinto, joka tarkoittaa myös verotusoikeutta. Se, että maakunnilla olisi verotusoikeus ja sitä kautta todellinen itsehallinto, tarkoittaisi myöskin sitä, että niillä on oikeasti kannuste käyttää rahoja mahdollisimman tarkoituksenmukaisella tavalla. Tämähän ei toteudu hallituksen mallissa, jossa valtiovarainministeriö sanelee niille budjetin. Itse asiassa se malli, mitä vihreät julkaisivat jo vuonna 2010, on hyvin lähellä sitä, mitä asiantuntijat ovat suositelleet ja mihin todella vielä Sipilän hallituksen ohjelmakin perustui. 
No, valitettavasti tämän hallituksen työn kuluessa sitten kokoomus ja keskusta ovat tehneet tämän kuuluisan lehmänkaupan: kepu saa maakunnat paljon muissakin asioissa kuin sotessa, ja kokoomus saa tämän niin sanotun valinnanvapauden eli laajan yksityistämisen. Tämä tarkoittaa muun muassa sitä, että luovutaan perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon integraatiosta eli ihmisten pompottelu tämän raja-aidan yli jatkuu. 
Sitä, että tämä hallituksen malli ei ole taloudellisesti järkevä tai ainakin on hyvin riskialtis, ovat kuvanneet edustaja Lepomäen lisäksi myös Aalto-yliopiston Oskari Nokso-Koivisto ja professori Toivanen. He toteavat, että hallituksen malli sisältää yksityisille terveysfirmoille kannusteen niin sanottuun kermankuorintaan ja kustannusten ulkoistamiseen eli kalliiksi tulevien asiakkaiden siirtämiseen yksityisiltä toimijoilta maakunnille. Nokso-Koivisto ja Toivanen toteavat, että hallituksen malli voi hyvinkin synnyttää tilanteen, jossa kustannukset kasvavat mutta terveyspalvelujen laatu huonontuu. Tämä on sitäkin vakavampi asia, kun sosiaali- ja terveystoimi on julkisen sektorin kaikkein suurin menoerä. 
Me vihreät ymmärrämme hyvin, että täydellistä mallia ei voida tässä ja nyt rakentaa. Olemme valmiit hyväksymään myös epätäydellisiä kompromisseja, mutta kuitenkin haluamme, että ne kompromissitkin toteuttavat uudistuksen alkuperäiset tavoitteet. Tässä maakuntamallissa me vihreät olemme erityisen tyrmistyneitä hallituspuolueiden aivan viime vaiheessa eli viime joulukuussa valmisteluun tekemästä muutoksesta, jossa ympäristöviranomaisilta vietiin valitusoikeus ja itsenäinen yleisen edun valvonta. Jos tämä menee läpi, meillä ei enää olisi ympäristöviranomaisia, jotka voisivat valittaa esimerkiksi ympäristölakeja rikkovista kaivos‑ tai turpeennostoluvista, eikä kalatalousviranomaisia, jotka voisivat valittaa esimerkiksi vaelluskalojen kulun vaarantavista vesirakennushankkeista. [Eeva-Maria Maijala: Päätökset pitää rahoittaa!] 
Vielä joulukuuhun astihan lakiluonnoksessa esitettiin erillisen ja riippumattoman yleisen edun valvontayksikön perustamista tähän uuteen lupa‑ ja valvontavirastoon eli Luovaan, mutta joulukuussa niin sanottu reformiministeriryhmä pyyhki sen pois. Tämä oli silkka poliittinen päätös, jonka vaikutuksia ei ole arvioitu. Toisin sanoen tässä on toimittu vastoin normaalin, hyvän lainvalmistelun periaatteita. Tätä muun muassa korkein hallinto-oikeus on jyrkästi arvostellut. Toivonkin, että perustuslakivaliokunta tutkii huolellisesti, rikkooko hallituksen esitys tältä osin perustuslakia. Sanoohan perustuslaki, että julkisen vallan on pyrittävä turvaamaan jokaiselle oikeus terveelliseen ympäristöön. 
Hallituksen esitys tarkoittaa käytännössä myös sitä, ettei lupaviranomaisten lupapäätöksiä valmistellessaan enää tarvitse välittää ympäristöviranomaisten näkemyksistä, koska lupaviranomaiset tietävät, ettei ympäristöviranomaisilla enää ole valitusoikeutta. Perusteena tähän ei todellakaan voi olla, että ympäristöviranomaiset olisivat tehtailleet perusteettomia valituksia. Näin ei todellakaan ole. Ympäristöviranomaisten valituksia on tehty vähän ja harkitusti, ja valtaosa niistä on mennyt läpi. Esimerkiksi vuosina 2013—16 ely-keskukset valittivat vain 3 prosentista avien lupapäätöksistä, siis vähemmän kuin joka 30. lupapäätöksestä, mutta ely-keskusten valituksista 60 prosenttia eli melkein kaksi kolmasosaa meni läpi. 
Ja muutama esimerkki näistä lupapäätöksistä, jotka on korkein hallinto-oikeus kumonnut ympäristöviranomaisten valitusten pohjalta: Isojoella turvetuotantoalueen lupa kumottiin, koska äärimmäisen uhanalaisia taimenia ja vesistön kuntoa ei oltu huomioitu. Toholammilla supistettiin turvetuotantoaluetta, koska kalasääksen pesintää ei oltu huomioitu. Kuortaneella kumottiin turvetuotantolupa, koska siinä ei oltu huomioitu rauhoitetun merikotkan pesintää. 
Sitten esimerkki siitä, miten lupakäsittelyssä ympäristöviranomaisten näkemys otettiin huomioon ja se vaikutti siihen lupaan: Finnpulp Oy:n tehtaan lupakäsittelyssä ely esitti merkittävästi tiukempia päästörajoja, ja avin tekemässä päätöksessä päästörajat vastasivat elyn vaatimusta. Jatkossa lupaviranomaisten ei näistä ympäristöviranomaisten näkemyksistä tarvitsisi välittää, koska he tietäisivät, että ympäristöviranomaisilla ei olisi valitusoikeutta. 
Hallitus toteaa itsekin, että ympäristöviranomaisten valitusoikeuden lakkauttaminen siirtäisi ympäristölainsäädännön noudattamisen valvontaa viranomaisilta kansalaisille. Tätä voitaisiin mielestäni verrata siihen, että byrokratian purkamisen nimissä lakkautettaisiin syyttäjälaitos ja sanottaisiin, että mitä se nyt muka haittaa, rikoslakihan pysyy ennallaan ja kansalaiset voivat tehdä rikosilmoituksia kuten ennenkin. Oikeasti tämä on ympäristöhallinnossa venäläinen malli, Putinin malli, jota hallitus tältä osin esittää. 
22.18
Hannu
Hoskonen
kesk
Arvoisa rouva puhemies! Nyt käsittelyssä oleva lakipaketti on varmaan Suomen lähihistorian suurin ja tärkein. On syytä muistaa kaikkien, niin kriitikkojen kuin asiaa ihailevienkin, että sosiaali- ja terveydenhuoltopuolella olemme tulleet selkeästi tienhaaraan. Sosiaali- ja terveyspalvelut tarvitsevat kantaakseen leveämmät hartiat. Tämä kuntapohjaiseen malliin perustuva systeemi ei enää jaksa kantaa sitä taakkaa, mikä edessä on. Meillä on ihan selkeästi tässä maassa se tilanne, että nyt on tehtävä päätöksiä. Selkeämmät, leveämmät hartiat tarvitaan, ja toinen, mitä tarvitaan — niin kuin monessa puheenvuorossa tässä lähetekeskustelun aikana on sanottu — on tietojärjestelmien yhteensovittaminen. Se ei onnistu enää sillä, että jokainen kunta rupeaa omia hommiaan tekemään, vaan kyllä tässä tarvitaan valtakunnallinen yhteinen ote, että esimerkiksi saadaan nämä sosiaali- ja terveydenhuollon potilastiedot sellaiselle tietoalustalle, että se on helppo käyttää. Se on valtava urakka, mutta siihen on vain ryhdyttävä. Jos me haluamme palveluja kehittää, niin tietosysteemien on pelattava. 
Joka tapauksessa perustuslakivaliokuntahan linjasi viime kesänä, 29. päivä kesäkuuta 2017, Petrun päivänä, että soten isot vaatimukset ovat siinä paperissa kirjoitettuna. Sieltä ne löytyvät: julkisen vallan on turvattava kaikille riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut, ja esimerkiksi kuntien rahoitusasemaa, itsehallintoa tai itsenäistä toimivaltaa ei voida rajoittaa esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon rakennusten arvoa nonsaleeraamalla tai ajamalla alas niin, että niitä ei korvattaisi sitten kunnille. Se lukee siellä ponnessa, jos haluaa siihen tutustua. Se oli äärimmäisen hyvä päätös, selkeä ja linjakas päätös, ja se myös on vaikuttanut tämän lakiesityksen sisältöön. Hyvä näin.  
On syytä muistaa kuitenkin, että tärkeää tässä uudistuksessa on se tavoite, että jokainen ihminen pääsee lääkäriin ja nopeasti. Tänä päivänähän asia ei ole niin. Jokainen suomalainen sen tietää, että on iso määrä ihmisiä, jotka eivät pääse esimerkiksi hammaslääkäriin millään. Kyllä meidän on tälle järjestelmälle jotain tehtävä. Se on joka tapauksessa Suomen eduskunnan vastuulla. 
Kaikki puolueet ovat tätä hanketta olleet valmistelemassa, ja ne, jotka arvostelevat tätä rajuin sanakääntein tässä tilaisuudessa tai tämän hankkeen aikana yleensä, arvostelevat samalla myös itseään. [Toimi Kankaanniemi: Ei pidä paikkaansa!] — No eivät ihan kaikki, anteeksi. — Ne puolueet, jotka istuivat hallituksessa Hannes Mannisen ollessa kuntaministerinä vuonna 2006, ja sen jälkeen hallituksessa olleet puolueet ovat kuitenkin olleet tästä asiasta päättämässä ja ovat asiat jättäneet kesken, ja ne tavallaan siinä osallistuvat sellaiseen kritiikkiin, joka kohdistuu osittain puhujaan itseensä. Elikkä tässä tarvittaisiin hieman tämmöistä, miten sanoisin, kansainvälisempää näkökulmaa, että uskalletaan ottaa askeleita eteenpäin, koska sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä ei ole olemassa status quo ‑tilannetta, johon voitaisiin jäädä odottamaan, että kaikki muuttuu itsestään paremmaksi. Niin ei enää ole, se on paras jokaisen uskoa. Jos ei siihen usko, niin minä en sille mahda mitään. 
Kolmanneksi, arvoisa puhemies, vielä se, että kun nythän sote-uudistukseen olennaisena osana kuuluu maakuntauudistus, niin sitä on nyt sitten tässä lähetekeskustelussa arvioitu aika rankoin sanakääntein, muka hallintohimmelinä tai jotain muuna peikkona. Tosiasiahan on, että tässä puretaan valtava määrä hallintohimmeleitä, epäsuoraa demokratiaa ja monta, monta muuta sellaista käsittämätöntä hallintorakennetta, jotka ovat vuosikymmenten saatossa eläneet omaa elämäänsä.  
Kerron yhden esimerkin: Kun kotikuntaani Ilomantsiin rakennettiin viimeisten kolmen vuoden aikana koko kunnan kattava valokuituverkko, niin siihen piti saada aluehallintovirastolta lupa erään kaapelisarjan maahan laittamiseen, koska mentiin yhden vesistönkin alitse, jouduttiin vesistön yli kaapelit viemään. Luvan saanti Tampereelta aluehallintovirastosta kesti kahdeksan kuukautta, yhden johdon vetäminen ja upottaminen järven pohjaan, kahdeksan kuukautta. [Satu Hassi: Sitä lakia muutettiin just!] — No, muutettiin, muutettiin, mutta näitä esimerkkejä jos rupeaisin luettelemaan, korkeasti arvostamani edustaja Hassi, niin saisin pitää tätä puhetta 14 tuntia. Sitäkö te haluatte, ylhäältä johdettua yhteiskuntaa? Ilmeisesti muistelette joitakin menneitä aikoja, että kyllä se keskuspaikka kaiken tietää ja siellä yksi johtaja tietää kaiken. Onneksi maailma ei enää ole sellainen. 
Joka tapauksessa tärkeää on, että tämä hallinto saadaan hajautettua niin, että päätöksiä tekevät jokaisessa maakunnassa sen maakunnan itse vaaleilla valitsemat kansalaiset, ne ihmiset, jotka todella sitten vastuun kantavat. Nämä valtavat hallintohimmelit lopetetaan, ja päätösvalta tulee maakuntiin. Joku voi arvostella sitä, miksi ei ole verotusoikeutta. Nyt on otettu askel oikeaan suuntaan. Se on totta, että kolmiloikan maailmanennätystä tällä kertaa ei hypätty, mutta tärkeää on kuitenkin, että suomenennätys tehtiin. Kyllä pitää uskaltaa joskus uudistaa. Entistä tilaa, entistä maailmaa, jolloin vielä laskettiin markkoina rahatkin, ei enää ole. Siihen on varmasti meidän kaikkien pikkuhiljaa paras tuudittautua. Kun näitä hallintohimmeleitä nyt sitten puretaan, minä en näe siinä mitään pahaa, jos ne äsken mainitut noin 400 toimijaa lakkautetaan ja sitten se päätösvalta tuodaan aidosti sinne maakuntaan. Moni edustaja on tästä puhunut loistavissa puheenvuoroissa, mitä se tarkoittaa. Ottakaa, hyvät edustajakollegat, vaari niistä puheenvuoroista. Tämä ei ole mikään pelottelupaikka, vaan tämä on tosiasioiden hyväksymisen tai niiden omaksumisen paikka. Totta kai riskeihinkin pitää varautua. Viisas osaa varautua riskeihin. Silloin niitä riskejä on kovin paljon vähemmän. Kun päätöksenteko tulee lähemmäksi, se tarkoittaa myös, että ihmisten halu päättää omista asioista varmasti kasvaa. Tässä talossa jos missä talossa on tässä maassa huudettu demokratian perään. Toivoisin, että oppositiokin alkaisi demokratian perään huutamaan ja ymmärtäisi, mistä tässä on kysymys.  
Sitten kun vaaditaan kaikista kummallisinta — edustaja Paaterokin vaati sitä puheenvuorossaan — EU:n notifikaatiota, niin se se tästä vielä puuttuu. Kyllä nyt pitäisi jo pikkuhiljaa ruveta ymmärtämään tässä talossa, mikä on Euroopan unionin notifikaatio. Meillähän on liittymissopimukseen eli Lissabonin sopimuksen nimellä nykyisin kulkevaan asiakirjaan selkeästi kirjattu, että sosiaalipolitiikka on Suomen maan rajojen sisällä päätettäviä asioita. Euroopan unioni ei niistä asioita päätä, vaan niistä päättää Suomen eduskunta. Sitä toimivaltaa ei ole EU:lle siirretty. Teidän esittämänne esimerkki siitä oli muistaakseni Slovakiasta tai Sloveniasta. Siellä olisi kansallistettu jo markkinoilla olevia palveluita. Sellaiseen ne olisivat puuttuneet, mutta siitähän tässä ei ole kysymys. Totta vieköön, jos karhua lähtee metsästämään, niin saattaa susi tulla vastaan. Kannattaa pikkuisen pysähtyä miettimään. Veropolitiikka ja sosiaalipolitiikka eivät kuulu EU:lle. Kannattaa sitäkin pikkasen hiljaa miettiä eikä vain aina todeta, että nyt taas EU:ta huudetaan apuun. Aikoinaan huudettiin erästä muuta valtiota apuun, mutta onneksi sekään ei toteutunut. Pikkuisen ottaa hermoon se, että sitä EU:n byrokratiaa pelätään ja puhutaan monessa puheenvuorossa, että sitä ei saisi olla, mutta sitten sitä huudetaan heti apuun, kun pupu menee pöksyyn. [Sirpa Paatero: Se oli korkein hallinto-oikeus, joka sitä esitti!] — No saa korkein hallinto-oikeuskin minun puolestani huutaa mitä tahansa, se ei sinänsä...  
Tässä valtiossahan on noudettu montesquieulaista vallanjako-oppia, elikkä päätösvalta, toimeenpanovalta ja sitten tämä eduskunnan lainsäädäntövalta ovat kolmessa eri korissa, niin että ihmettelen vain korkeinta hallinto-oikeutta, mitä ihmettä se menee semmoista asiaa puhumaan, mistä ei ole edes lakia olemassa. Korkein hallinto-oikeus on muuten lähtenyt kerran — minä nyt rikon tämän montesquieulaisen opin periaatteen, kun sanon, että korkein hallinto-oikeus on lähtenyt — perustelemaan semmoisia asioita, joista ei ole vielä lakiakaan. Tämä on nyt jo toinen tapaus. Rääkkylän kuntaan tehtiin päätös, että kunta sai jatkaa itsenäisenä, aivan hyvä päätös. En arvostele päätöstä mutta perusteita ihmettelen. Päätöstä perusteltiin lailla, jota ei sillä hetkellä ollut vielä olemassakaan. Perustuslain 2 §:n 3 momentti sanoo, että julkisen vallankäytön tulee perustua lakiin ja lakia on tarkoin noudatettava, ja nyt korkein hallinto-oikeus viittasi lakiin, jota ei ole edes olemassa. [Sirpa Paatero: Hallitus pyysi lausuntoa!] — No, saa hallitus pyytää ja pitääkin pyytää, mutta ei sitä saa perustella semmoisella lailla, jota ei ole olemassa. — Sehän on anarkian ensimmäinen merkki, jos tuomioistuin rupeaa miettimään omiaan ja sitten siitä päätetään sitä mukaa kuin mieli tekee. 
Toivon, arvoista puhemies, että tähän asiaan suhtaudutaan vähän vakavammin, koska kyllä meidän tästä on päätöksiä pikkuhiljaa tehtävä. Kun tämä vaalikausi alkoi, taloudenhoidossa oli tämä sama huuto: kaikki menee päin seiniä, päin honkia, talous romahtaa. Esimerkiksi edustaja Ville Niinistö huusi tässä salissa, että nyt ei uudistuksilla tule mitään hyvää aikaan, työttömyys kasvaa, kaikki menee heikompaan suuntaan. Kannattaa lukea esimerkiksi Pellervon taloudellisen tutkimuslaitoksen eilen tullut raportti taikka OECD:n tilastoja hieman, niin ehkä silloin vähän silmät avautuvat. Musta on edelleen kyllä musta, mutta valkoisesta ei kannata sitä mustaa ruveta vääntämään. 
22.28
Olavi
Ala-Nissilä
kesk
Arvoisa puhemies! Edustaja Hoskonen tässä puhui väkevästi, ja hyvä niin. Minä lyhyesti kommentoisin. Olen lukuja vaille lääkäri, [Naurua] joten sellaisen varauksen tässä heti teen. 
On todettu, että politiikka ei ole täydellistä koskaan. Se on ihan selvä asia, vaikka monet siltä täydellisyyttä odottavat. Tämä sosiaali- ja terveysuudistus, maakuntauudistus on tärkein uudistus Sipilän hallituksen strategisessa hallitusohjelmassa. Sitähän on toteutettu hyvin määrätietoisesti. Minä olen ollut koko ajan varma, että tämä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus toteutuu. Tärkein syy on se, että pääministeri Sipilän työt vain eivät jää kesken. [Toimi Kankaanniemi: Perustuslakivaliokunta voi tämän kaataa!]  
Mikä on maakunta, minusta se on hyvin tärkeä nyt pitää mielessä. Maakunta on muuttunut siitä, kun aikanaan puhuttiin maakuntahallinnosta, jo ennen sotiakin. Mutta toisaalta maakuntamalli on eurooppalainen hallintomalli, demokraattinen, alhaaltapäin lähtevä hallintomalli, sinällään hyvin tärkeä. Meidän pitää ymmärtää maakunnat koko maakuntana. Se on maakuntakeskus, seutukuntakeskukset ja seutukunnat, muut kunnat. Niitten pitää verkottua yhteen. Sillä tavalla koko maakunta pitää ymmärtää oikein, kun sinne aikanaan sitten maakuntavaltuustot, niihin jäsenet, valitaan. 
Täällä ehkä huomaa, että metropolialue vähän sekoittaa tässä aluekehityksessä Suomessa. Joidenkin mielestä Suomeen pitää rakentaa suuri metropoli, vain yksi keskus, tavallaan yksi kaupunki, vähän niin kuin alkaa Tanska olla kohta, niin kuin on Unkari tai Tšekki tai Luxemburg, missä minäkin olen ollut: on vain yksi kaupunki, kaikki on vähän sen ympärillä, jos vähän kärjistää. Se ei ole se maakuntahallinto, mitä meidän pitää ajatella, vaan Suomi on maakuntien maa. En ymmärräkään, miksi maakuntakeskuksen johtajat juoksevat pormestari Vapaavuoren perässä, jonka ajatuksissa on metropolirakentaminen eikä maakuntien Suomen rakentaminen. 
Arvoisa puhemies! Tässä laissa ensimmäinen lause on oikeastaan tärkeä, ”turvata yhdenvertaiset palvelut kaikille”, niin kuin perustuslaissakin siitä lähdetään. Se tarkoittaa myöskin lähipalveluja, jos puhutaan nyt sosiaali- ja terveysalan palveluista. Minun suuri huoleni on ollutkin juuri tässä, että miten maakuntien rajoilla, maakuntien kirojen lähellä, palvelut turvataan myöskin näille ihmisille. Me tiedämme, että nämä lähisairaalat — aluesairaalat, lähisairaalat — ovat olleet erityisissä haasteissa tässä ja ovat jatkossakin. Tässä suhteessa maakunnissa ja myöskin täällä ministeriöissä tämä pitää ehkä paremmin ottaa huomioon kuin tähän saakka. 
Byrokratian purkamisesta on puhuttu. Minusta tässä on siitäkin kysymys, kun kuntayhtymistä päästään eroon, varsinkin sairaanhoidon kuntayhtymistä. Niissä ei ole ollut vahvaa omistajuutta, niissä on suuria tuottavuuseroja, ja niiden toimintaa voidaan monella tavalla parantaa. 
Edustaja Hoskonen puhui tästä EU-oikeudesta. On todellakin niin, että ei korkein hallinto-oikeus ole edellyttänyt Suomelta notifikaatiota. Korkein hallinto-oikeus edellytti EU-oikeudellisten kysymysten selvittämistä lausunnossaan, mutta ei notifikointia. Korkein hallinto-oikeus totesi lausunnossaan valinnanvapausluonnoksen aiemman version perusteella, että oikeusvarmuuden turvaamiseksi lainsäädäntökokonaisuus notifioidaan komissiolle. Tämän jälkeen on laadittu uusi esitysluonnos, joka perustelee mallin aiempaa paremmin valtiontukinäkökulmasta. Minä en kyllä tarkkaan tunne, mitä korkein hallinto-oikeus on lausunut, mutta minusta tämä tilanne on kuitenkin tässä suhteessa muuttunut. Se todella, niin kuin edustaja Hoskonen sanoi, on kansallisessa kompetenssissa, tämä sosiaali- ja terveyspolitiikka. 
EU:lta on pyydetty lausuntoja. Ei kannata liian herkästi pyytää lausuntoja. Me aikanaan olemme pyytäneet verojärjestelmästä lausuntoa, avoir fiscal ‑järjestelmästä ehkä oli viisastakin pyytää, mutta siitä jouduttiin luopumaan. Kun Suomi on pieni maa, niin EU-tuomioistuin helposti meitä vähän kaltoin kohteli. Eli ei kannata ylireagoida sellaisissa asioissa, mitkä kuuluvat kansalliseen kompetenssiin. 
Lopuksi, puhemies, kustannuksista. Kyllä meillä sosiaali- ja terveyshuollon kustannukset sekä absoluuttisesti että suhteellisesti ovat kasvaneet hyvin nopeasti. Me näemme, että tämä kustannus jatkuu. Sen takia tämän 4,5 prosentin kustannusnäkymän taittaminen 3 prosenttiin on hyvä ja tärkeä tavoite julkisen sektorin kestävyyden kannalta ja palvelujen turvaamisen kannalta. Tätä ei ole syytä vähätellä. 
Puhemies! Kun tässä jatkossa keskustellaan, niin todella varmaan on syytä itse kaikkien tahojen nyt rakentaa täällä eduskunnassa tätä uudistusta. Ehkä tässä keskustelussa on ollut muutamia tällaisia ilmiöitä, joista en ole pitänyt. Eduskunnan entinen puhemieskin leimasi tämän kaikkien aikojen harhalaukaukseksi — haloo! Kyllä tällainen leimaaminen ei ole paikallaan. En minä Putininkaan yhteyttä tähän uudistukseen näe, mikä tässä äsken mainittiin. [Satu Hassi: Se lakkautti ympäristöhallinnon!] Näin ollen, kun tämä vaatii eduskunnan valiokunnissa, joissa, herra paratkoon, tätä on käsitelty vuosina 2006—2014... Itse en ollut muuten sinä aikana täällä paikalla. [Toimi Kankaanniemi: Siitä se johtuu!] Silloin Suomen talouskaan ei kasvanut mihinkään, mutta alkoihan se kasvaa, kun tänne tultiin, puhemies, joten lopetankin tähän.  
22.35
Juha
Rehula
kesk
Rouva puhemies! Joitakin kommentteja vielä tässä vaiheessa iltaa.  
Ensinnäkin: Käsittelyssä on lakikokonaisuus, jossa on vähintään tuhat, sata ja yksi yksittäistä asiaa. Meitä edustajia on erilaisia, me paneudumme ja perehdymme asioihin aikataulujemme ja mahdollisuuksiemme mukaan. Pidän edustaja Mäkisalo-Ropposta yhtenä edustajana, joka varmuudella perehtyy. Hän on alan ammattilainen ja varmuudella perehtyy siihen aineistoon, jota käytettävissä on, mutta yksi osoitus siitä, kuinka monitahoisesta ja moniulotteisestakin asiasta on kysymys: hän totesi puheenvuorossaan, jokseenkin sanatarkka lainaus, henkilöstön asemaan liittyen, että ”miten palkkaharmonisaatio tehdään, en ole sitä vielä tästä esityksestä löytänyt”. Henkilöstön osalta, joka on aivan avaintoimija, on tietysti tärkeää se, että päätöksentekijöiltä, valmistelijoilta lähtee viesti siitä, että tätä tehdään yhdessä. Edustaja Mäkisalo-Ropposen oma kotimaakunta, Pohjois-Karjala, on esimerkki siitä, miten maakunnassa on nostettu kuntarajaton sote-kuntayhtymä pystyyn kuuntelemalla niitä ihmisiä, jotka arjessaan tekevät palveluja ihmisille. [Hannu Hoskonen: Juuri näin!] Pohjois-Karjalassa käsittääkseni palkkaharmonisaatio on kertaalleen tehty, koska Siun sote on tässä nyt jo matkaa jonkun verran taivaltanut. Toisekseen perehtymiseen, niiltä osin kuin se liittyy henkilöstön asemaan, henkilöstösiirtymiin, aikaa on ollut nyt vuosi. Nuo henkilöstöä koskevat pykälät ovat maakuntalaissa ja tämän koko lakipaketin voimaapanolaissa. On tuhat ja satayksi asiaa. Vähäisin ei ole se, että henkilöstö voi kokea osallistuvansa tähän tekemiseen niin pitkälle kuin se tällaisessa muutosvaiheessa on mahdollista, ja toisekseen ovat ne viestit, jotka eduskunnastakin lähetetään ja meidän kansanedustajien suulla kulkevat. Valinnanvapauslainsäädännössä toki on henkilöstöön liittyviä mainintoja, mutta se, miten palkkaharmonisaatio toteutetaan, on kyllä käsittääkseni kirjoitettu sosiaali‑ ja terveydenhuollon niihin lakipykäliin, jotka ovat olleet eduskunnassa jo vuoden päivät. 
Sitten toinen asia kommentoitavana: Täällä on perätty ja puhuttu tästä taloudesta. Ensinnäkin perusasia on, että kaikki tämän uudistuksen laskelmat lähtevät siitä, että tässä maassa sosiaali‑ ja terveydenhuollon menot kasvavat, ne lisääntyvät. Menojen kasvukulmaa yritetään saada taittumaan. Täällä on useissa puheenvuoroissa väitetty, että jos maakunnalta loppuvat rahat, se tarkoittaa vääjäämättä asiakasmaksujen nostamista. Arvoisa puhemies, höpö höpö. Jatkossakin meillä on asiakasmaksulainsäädäntö. Ei maakunta voi omin päin mennä nostamaan mahdollisessa rahapulassaan asiakasmaksuja. Meillä on tänä päivänä terveyskeskusmaksu, meillä on tänä päivänä erikoissairaanhoidon poliklinikkamaksut ja niin edelleen. Ne ovat jatkossa palveluntuottajasta riippumatta samansuuruisia. Mahdollinen rahapula maakunnassa ei ole mahdollistamassa asiakasmaksujen nostoa. Tämä kannattaa muistaa. Tämä on yksi perussäännöistä ja tuntuu olevan yksi niistä perusasioista, joilla ihmisiä pelotellaan tämän muutoksen tekemisen osalta. 
Kolmas asia: Useat puheenvuorot ovat tänään väittäneet, että tässä työssä, jota hallitus on nyt esitellyt valinnanvapauslainsäädännön ja muun maakuntalainsäädännön toimeenpanon osalta, olisi unohdettu se keskeinen tavoite, että sosiaali‑ ja terveyspalveluista tulee huolehtia integroituna. Integraatio, mitä se on? Sitä on ainakin viidenlaista, sikäli kuin uskotaan noihin pykäliin, jotka meille on kirjoitettu jo sosiaali‑ ja terveydenhuollon järjestämislaissa samoin kuin sitten myös tässä käsittelyssä olevassa valinnanvapauslaissa: 
Ensinnäkin: järjestäjällä on oma vastuunsa siinä järjestämisessään, että integraatio toteutuu. 
Toisekseen: Järjestäjällä on vastuu rahoista. Rahalla voi ohjata. Pykälät on kirjoitettu siihen asentoon, että integraation tueksi rahoitusmallilla on mahdollisuus ohjata ja vaikuttaa. [Toimi Kankaanniemi: Entä kun rahat loppuu?]  
Kolmas asia, joka ei ole ihan vähäinen ja on koko tämän muutoksen onnistumisen yksi avainkysymys: Tiedon pitää kulkea, tiedon integraation, tiedon hyödyntämisen eri palvelutuottajien välillä. Me elämme tänä päivänä tilanteessa, jossa on vasta muutama maakunta siinä asennossa maakuntana, että maakunnan sisällä tieto liikkuu. Edelleen laitetaan faksia paikasta toiseen — nimimerkillä ”Omaa kokemusta on viimeisen puolen vuoden ajalta”. 
Neljäs asia: Järjestäjällä on vastuu integraatiosta. Siinä, miten palveluketjut rakentuvat, integraation rakentamisessa myös palvelutuottajilla on oma roolinsa. On pyritty muodostamaan mielikuvaa, että yksi sinkoilee yhteen suuntaan ja toinen toiseen. Ei tästä lakipaketista sellaista lopputulemaa ole tulossa. 
Ja viides asia: Se integraatio on toteutettavissa ja sitä tulee toimeenpanna itse asiassa kunkin palveluja tuottavan yksikön sisällä. Ensinnäkin palvelutuottajayksiköiden pitää olla verkostoituneena, ja toisekseen sitä tuotannollista integraatiota pitää kyetä tekemään nykyistä paremmin palvelutuottajien sisällä. 
Rouva puhemies! Viime viikon kyselytunnilla oppositiolta perättiin malleja: mikä on vaihtoehto. Olen kuunnellut lähes koko keskustelun. On saatu vastauksia. Vasemmistoliitolle kelpaisi ainakin tämän päivän keskustelun perusteella maakuntapohjainen ratkaisu perusratkaisuna — ovat muistaneet kyllä sanoa, että ei sitten sitä, tätä ja tuota. Vihreiden osalta on ollut viimeisen viikon aikana himpun epäselvää, onko se maakunta vai kuntayhtymä vai mikä malli se on. Mutta täällä edustaja Ville Niinistö sanoi, että vihreille sopii se, että maakuntapohjalta edetään. 
Tämän päivän yksi pieni uutinen on ollut se, että suurin oppositiopuolue sosiaalidemokraatit, jotka ovat olleet omasta, vaihtoehtoisesta ratkaisustaan aika hiljaa viimeisten kuukausien, etten sanoisi vuoden, aikana, ovat nyt kaivaneet naftaliinista syksyltä 2016 esityksen siitä, millä tavalla te, arvoisat sosiaalidemokraatit, ratkaisisitte tämän hallinnollisen ongelman. Oppositiossa on erilaisia vapauksia kuin hallituksessa. Hallitus joutuu viime kädessä testauttamaan, niin kuin tämänkin prosessin näitten taakse jääneitten kuukausien aikana, mutta toisaalta myös valmistelemaan asiat perustuslain mukaisesti. No, voi olla, että tämä aluekuntamallin nimen saanut ratkaisu menisi eduskunnan perustuslakivaliokunnassa läpi. Mutta jos tämä aluekuntamalli nyt on sitten sosiaalidemokraattien keskustelun pohja ja linjaus jatkossakin, niin huudan hep hep joka ainoa kerta, kun yksikin sosiaalidemokraatti tässä salissa tulee kertomaan, että tämä hallituksen ratkaisu on hallintohimmeli. Nimittäin aluekuntamallissa, joka sinänsä teknisesti saattaa olla helpostikin toteutettavissa, myönnän sen — kirjoitetaan kuntalakiin uusia pykäliä — tulee siis kuntien yhteenliittymiä, tulee vaalit, tulisi verotusoikeus, ja kaiken muun hallinnon te olisitte valmiit jättämään käsitykseni mukaan ennalleen. Tai ainakin tuo ulostulo syksyltä 16, jonka olen illan aikana ehtinyt lukemaan, pitää minun maailmassani tällaisen ratkaisun sisällään. Eli te sosiaalidemokraateista, jotka arvostelette sitä, mikä tästä hallinnosta on tulossa, te jos ketkä — jos tuo ehdotus nyt pitää edelleen paikkansa, mitä täällä puheenjohtaja Rinteenkin suunnalta tänäänkin on flaijeria heiluteltu — kyllä rakentaisitte oikean uuden ratkaisun, uuden hallinnon, joka toki olisi demokraattinen, kun vaalit järjestettäisiin ja verotusoikeuskin tulisi, mutta joka olisi kaiken nykyisen tekemisen päällä. 
Arvoisa rouva puhemies! Täydellistä ratkaisua, täydellistä mallia, ei kerralla tule. Ei ole olemassa mitään paratiisia — paratiisia, joka ratkaisee kaikki olemassa olevat ongelmat. Tässä prosessissa, jossa vaaditaan ne kulmakivet, se lainsäädännöllinen pohja, jossa toimeenpano maakunnissa etenee sitten annettujen lakiraamien mukaisesti, kerralla ei tule — eikä ole tarkoitettukaan, että tulisi — täydellistä ja valmista. Mutta sen päivän on tultava, jolloin eduskunnassa puhemiehen nuija lyö pöytään, jotta epävarmuus, pelot ja turvattomuus, joita ymmärrettävästikin monella suomalaisella tällä hetkellä on, saadaan päättymään ja toimeenpanoon ihan oikea vauhti. 
22.46
Mia
Laiho
kok
Arvoisa puhemies! Muutama kommentti täällä nyt illan aikana tulleisiin asioihin. 
Ensinnäkin on puhuttu yhdenvertaisista palveluista, tasavertaisista palveluista kaikille, ja sitten viitattu siihen, että kun yksityisistä palveluista siirtyy palvelunkäyttäjä julkiselle, niin se vaarantaa julkiset palvelut. Minä haluaisin muistuttaa täällä siitä, että meillä on Suomessa velvollisuus järjestää kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut julkisista verorahoista ja meillä on progressiivinen verotus, joka hoitaa sitten tämän tulonsiirron niin, että se on kaikille oikeudenmukainen. Kaikilla on oikeus näihin palveluihin, ja se on myöskin tasavertaisuutta. 
Toinen asia: Oli puhetta näistä sosiaalipalveluista, että niitä ei saada. Täytyy toki se kokonaisintegraatio miettiä, miten se sujuvasti siellä maakunnassa tehdään, mutta sosiaalipalveluiden osaltahan sote-keskukseen on nyt suunniteltu sosiaaliohjausta ja sitten maakunnan liikelaitokseen moniammatillinen ryhmä, joka työskentelee maakunnan alueella sote-keskuksen yhteydessä, ja tähän pitää muodostaa se linkki, millä tavalla sinne saadaan yhteys. Samalla tavalla eri kunnissa, ainakin isommissa kunnissa, kaupungeissa, on järjestetty esimerkiksi vanhustenhoidon tarpeen arvioita, on keskitetty esimerkiksi hoivapäätöksiä suurempiin keskuksiin — tämäntyyppisiä palveluita pitääkin sinne liikelaitokseen sopia. Kyllä se on mahdollista saada, se vain pitää siellä maakunnan sisällä sopia, hyvä palveluketju. 
Sitten vielä osaoptimoinnista, siitä on ollut puhetta. Se on myöskin asia, mihin maakunnan pitää löytää sellaiset kannustimet, millä he saavat pidettyä myöskin talouden kurissa siellä maakunnan alueella, ja tässä varmasti tulee olemaan hyötyä siitä, että on leveämmät hartiat. Nyt tällä hetkellä osaoptimointia tapahtuu erittäin paljon. Tällä hetkellä tilanne on huolestuttava, ja jos ei tässä asiassa tehdä jotakin, niin osaoptimointi jatkuu ja se tulee vain kärjistymään lisää. Leveämmillä hartioilla pystytään tekemään järkevämpiä päätöksiä ja huomioimaan myös taloudelliset reunaehdot. 
Sitten muutama sana vielä tästä Luovasta. Luovaanhan keskitetään ely-keskusten, TE-toimistojen, aluehallintovirastojen tehtävät, mutta tässä ei ole ollut puhetta, että sinne siirtyy myös Valviran tehtävät. Tällä hetkellähän Valvira on valvonut ammattilaisten toimintaa, ja heillä on myöskin muita valvontatehtäviä, lääkintälaitteet muun muassa ovat olleet heidän vastuullaan, ja se tulee siirtymän myös tänne Luovan alle. Minä näen tämän hyvänä ratkaisuna siinä mielessä, että nyt meille tulee tämmöinen yhden luukun periaate eli sen ihmisen, palvelunkäyttäjän, ei tarvitse tietää, mistä hakee tämän palvelun, tai jos on esimerkiksi muistutusasiasta kyse, kuuluuko tämä aville vai kuuluuko tämä Valviraan. Se kuuluu Luovalle, ja sitten siellä tehdään se työnjako, kuka siitä vastaa. Tietenkin tässä muutosvaiheessa on nyt tärkeää huomioida myöskin riittävä resursointi, että valvontaviranomaisella on riittävät toimintaedellytykset, kun toimintaympäristö muuttuu. — Kiitos, puhemies. 
22.50
Sirpa
Paatero
sd
Arvoisa rouva puhemies! Jos ensin tähän korkeimpaan hallinto-oikeuteen. STM on siis pyytänyt 3.11.2017 tämän lausunnon, joka on annettu 13.12.2017. Tässä korkein hallinto-oikeus korostaa, ettei kansallinen lainsäätäjä voi tehdä valtiontukiarviointeja oikeudellisesti sitovalla tavalla. Ja mitä siellä lausunnossa lukee? Siellä lukee: ”Järjestelyn ja sen elementtien oikeudellista luonnehdintaa koskevien epäselvyyksien vuoksi korkein hallinto-oikeus pitää oikeusvarmuuden turvaamiseksi ainoana oikeudellisesti kestävänä menettelytapana sitä, että kaavailtu lainsäädäntökokonaisuus notifioidaan komissiolle SEUT 108.3 artiklan mukaisesti valtiontukielementtejä mahdollisesti sisältävänä järjestelmänä.” Ja tämän jälkeen hallitus on tehnyt poliittisen päätöksen, että näin ei tarvitse tehdä. En tiedä, mihin oikeusjärjestelmään sitten pitää uskoa. 
Mutta äskeisessä puheenvuorossa jäi rahoitusosuus käymättä läpi, ja siitä on tänään varmaankin ihan perustellusti kysytty sitä kysymystä, että jos talous on tiukalla, niin mikä on se keino, millä sitä sitten siellä maakunnassa säädetään, sen lisäksi että on keino anoa valtiolta lisää rahoitusta harkinnanvaraisena. Mutta se vastaushan lukee siellä hallituksen esityksessä: siellä lukee, että joustetaan palveluista. Joustaminen kuulostaa kivalle sanalle, mutta voi olla, että tässä ei todellakaan tarkoiteta sitä, että joustetaan lisäämällä palveluita, jos tarkoituksena on suitsia 3 miljardia niistä tulevista kustannuksista, samaan aikaan kun tiedetään, että käynnistäminen tämän järjestelmän osalta lisää kustannuksia 1—4 miljardia sisältäen ict- ynnä muut kulut ja että yksityiseltä puolelta niiden mukana, jotka ovat tällä hetkellä täysin yksityisen hoidossa tai tuolla työterveydenhuollon puolella, on tulossa arviolta noin 700 000 euron lisälasku. Samalla tiedetään, että se palkkaharmonisointi jopa 500 miljoonaan euroon on tulossa. Ne yksityiset sopimukset, joita ovat tällä hetkellä kunnat tehneet, siirtyvät kaikki maksettavaksi maakunnille, ja tämän lisäksi on sitten sovittu, että 5,3 miljardia näistä kaikista siirretään suoraan yksityisille yrityksille. Se lopputulema on aika karu maakuntapäättäjillä tai sillä liikelaitoksen johtokunnalla, joka niitä sitten siellä arpoo. 
Valtiontalouden tarkastusvirasto tässä finanssipoliittisessa arviointiraportissaan oli hyvin kriittinen ja analysoi jotenkin niin, että tämän toteutuminen on epätodennäköistä — tämän tavoitteen toteutuminen on epätodennäköistä. Tänään, kun HE 47 on kerran peruutettu, ovat valtiovarainvaliokunnan lausunnot siihen edelliseen valinnanvapausmalliin tulleet julkisiksi, ja sieltä ei taida löytyä vieläkään yhtään semmoista lausuntoa, jossa todettaisiin, että tämä malli hoitaa taloutta maakunnissa tällä leikkurilla olisi mahdollista toteuttaa, etenkään kun siinä indeksileikkurissa, joka sinne on kuvattu näitten vuosien ajalle, ei esimerkiksi huomioida näitä käynnistyskustannuksia, tätä palkkojen harmonisointia, valinnanvapauden tätä mallia tai sitten palvelutarpeiden muutoksia tulevaisuudessa. Omassa maakunnassani Kymenlaaksossa tätä katsotaan vielä enemmän kauhulla, koska se miinus meille, kuitenkin suht pienelle maakunnalle, on yksi suurimmista kokonaisuudessaan. 
Lupasin äsken, että minulla on useampia kysymyksiä, millä tämä eduskunta voisi tätä parantaa ja millä saataisiin tätä huomattavasti tolkullisemmaksi. Se ensimmäinen ja suurin kysymys niistä on se, voidaanko peruuttaa tämä tilaaja—tuottaja-malli, jossa yritykset asetetaan samalle viivalle. Jos tämä malli on peruutettu kaikkialla muualla Euroopassa, todettu se byrokraattiseksi, todettu se liian hallintokeskeiseksi, ja samoin niissä kaupungeissa Suomessa, vaikkapa Tampereella ja muualla, missä on tilaaja—tuottaja-malli ollut käytössä, on todettu, että se lisää hallintoa ja aiheuttaa hankaluuksia, niin miksi Suomeen tuodaan se malli? Voitaisiinko se peruuttaa nyt jo saman tien täällä eduskunnassa ja pitää se järjestäjä ja tuottaja samoissa käsissä? 
Tähän liittyy monia ongelmia, joita tällä hetkellä vieläkin, yhä edelleen, parhaillaan selvitetään vaikkapa hallintovaliokunnassa, niinkin yksinkertaisissa asioissa kuin vaalikelpoisuudessa. Eli se, keiden on mahdollista olla vaaleissa ehdokkaana, hankaloituu tästä syystä. Tästä tulee ongelmia tähän notifiointiin. Jos meillä ei asetettaisi niitä markkinoita samalle viivalle, meillä ei olisi tätä tämäntyylisenä ongelmana. Tästä tulee ongelma tähän rahoitukseen, koska se automaattilaskutus, se 5,3 miljardia, menee joka tapauksessa. Näin ei tapahtuisi, jos oikeasti tilattaisiin vain ne palvelut sieltä ja ostettaisiin, mitkä tarvitaan. Tähän ei sisältyisi niitä ongelmia, mitä nyt mietitään siellä alueilla, että mitenkä näitä tukipalveluita järjestetään, joita ovat kuntien kanssa aikaisemmin sairaanhoitopiirit yhdessä järjestäneet. Tähän ei tarvittaisi liikelaitosta, sitä taloudellista toimijaa, joka nyt on se yksi syy tähän notifioinnin tarpeeseen, joka ei voi mennä konkurssiin, jolla on valtion tuki näille yrityksille. Tämä on se kysymys, näitä ei tarvittaisi, jos ette olisi ajaneet tätä tähän tilaaja—tuottaja-malliin, jossa yritykset on samalla viivalla. Liikelaitosta ei ole nykyisissä sairaanhoitopiireissä eikä kunnissa, vaan siellä toimitaan suoraan lautakunnan alaisuudessa, jokaisessa kunnassa, jossa on omat sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut. 
Olen pahoillani siitä, että tähän ei ole koko hallituskauden aikana haluttu ottaa aidosti mukaan muita puolueita, kun tiedetään, että seuraavalla kaudella vasta tullaan toteutukseen. Eikö olisi ollut järkevää saada tälle mahdollisimman laaja tuki? Kun katson salia, niin teillä hallituspuolueilla täällä on ehkä 105. Kun katsoo kannatusta, niin ehkä 40 prosenttia [Kari Kulmalan välihuuto] suomalaisista tukee tätä tällä hetkellä. Miksi näin suurta, sataan vuoteen suurinta, hallinnollista uudistusta tehdään juuri ja juuri enemmistön voimin, runttaamalla? [Olavi Ala-Nissilän välihuuto] 
Lainsäädännön valmistelu on muutenkin ollut haasteellista. Nämä paketit ovat isoja, ja niille ei ole ollut riittävästi aikaa, tai siis on ollut nyt tämä vuosi aikaa, mutta tästä eteenpäin, jos pidetään kiinni siitä ministerin sanomasta päivämäärästä 8.6., jotta keretään ennen kokoomuksen ja keskustan puoluekokousta, minusta on kohtuutonta eduskuntaa kohtaan sitoa tätä johonkin päivämäärään ja etenkin, jos se peruste on joku tämmöinen. Tiedän, että se vaaliaikataulu sieltä painaa päälle, mutta ei ole kohtuullista eduskuntaa kohtaan, jos täällä ei tätä pystytä käsittelemään kunnolla. Osaa näistä, muun muassa tänään lähetekeskustelussa olleista, ei ole keretty kuunnella vielä päivääkään. Ne tulevat valiokuntiin, joissa on kaikki tiedustelulait samanaikaisesti päällä. Ei ole ihan helppo harjoitus, kun perustuslakivaliokunnassa muun muassa tämän valinnanvapauden, joka nyt tänään tuli uutena, pitää käydä kahteen kertaan, ensin valinnanvapautena ja sitten sen jälkeen kokonaispakettina. Sen takia tämä aikataulu on aikamoinen haaste. En jaksa vielä uskoa, että se 8.6. on mahdollinen, vaikka täällä tehtäisiin töitä niin kuin on totuttu. 
Sitten vielä toinen näkökulma tähän lainsäädännön valmisteluun. En tiedä, milloin on tehty sellaista lainsäädäntöä tai sellaista uudistusta, että rahaa olisi käytetty satoja miljoonia ilman, että yhtään lakia on valmiina — satoja miljoonia maakunnissa, tuhansia ihmisiä työskentelemässä, eikä yhtään lakia valmiina. Viime kauden lopulla, kun joku sanoi, että nyt ollaan pidemmällä, oltiin tässä samassa kohtaa. Lait olivat täällä, ja ne törmäsivät perustuslakivaliokuntaan. Nyt tämä valinnanvapauslaki ei ole vielä lähelläkään perustuslakivaliokuntaa, tai se on menossa sinne, mutta sitä ei ole siis käsitelty, elikkä ollaan jäljessä viime kauden törmäystä, ei olla lähelläkään sitä pistettä vielä. 
23.00
Jukka
Kopra
kok
Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusta eli sote-uudistusta on tehty Suomessa pitkään, yli kymmenen vuotta. Samalla vuodesta 2000 vuoteen 2015 sote-kustannuksemme ovat kasvaneet rajusti. Aikanaan tehokkaaksi luokiteltu järjestelmämme on tänä päivänä tehoton. Kustannuksien kasvua ei voida hillitä, ne ovat liian suuret, eivätkä suuret ikäluokat vielä edes ole siinä iässä, missä hoidon ja hoivan tarve alkaa olla suurimmillaan. Tämä uudistus on siis välttämätön, jotta kaikkien suomalaisten yhdenvertainen pääsy palveluihin voidaan turvata. Uudistus vie sote-järjestelmää oikeaan suuntaan, eikä sitä ole varaa viivyttää. 
Vuonna 2000 terveydenhuollon kustannuksemme olivat 6,8 prosenttia bruttokansantuotteesta. Vuonna 2015 vastaava osuus oli 9,4 prosenttia. Prosenteissa tämä voi tuntua pieneltä, mutta rahassa mitattuna kyse on 5 miljardista eurosta. [Olavi Ala-Nissilä: Se on 50 prosentin kasvu!] Terveydenhoitokustannuksemme olisivat tänään siis 5 miljardia euroa pienemmät, jos sote-järjestelmämme toimisi yhtä tehokkaasti kuin vuonna 2000. Kustannukset kasvavat joka vuosi, eikä niiden kasvua voi mitenkään pysäyttää. Kun kustannukset puhkaisevat menokaton, on kuntien pakko nostaa nykyjärjestelmässä veroprosenttia, jotta saadaan lisää rahaa, jolla jahdata karkaavia kuluja. Tästä seuraa myös eriarvoistumista, sillä kaikkialla ei voida tällä tavoin rajattomasti rahaa käyttää. Tämä ei ole oikein suomalaista veronmaksajaa eikä suomalaista potilasta kohtaan. Siksi kustannuksille on saatava perälauta. Tämä perälauta on olemassa nyt eduskunnalle annettavassa esityksessä. Valtio voi ottaa ohjat käsiinsä, mikäli yksittäinen maakunta ei saa pidettyä menojaan kurissa. Suomalaiset arvostavat sosiaali- ja terveyspalvelut tärkeimmiksi yhteiskunnan palveluiksi. Tämän uudistuksen tärkein tavoite on parantaa palveluiden laatua ja saatavuutta ja turvata tasa-arvoinen pääsy palveluihin kaikkialla Suomessa. Tällä hetkellä ihmiset eivät voi olla varmoja siitä, että palvelut ovat yhtä laadukkaita joka puolella. Kuntapohjaisella järjestelmällä ei siis voida jatkaa. Tällä hetkellä kustannuksilla ei ole perälautaa, ja pää tulee vetävän käteen tällä menolla hyvin pikaisesti. 
Sote-uudistuksen keskipisteessä on ihminen. Ihmiset saavat ensimmäistä kertaa itsemääräämisoikeuden omiin palveluihinsa. Jatkossa valinnanvapaus ei ole vain varakkaiden yksinoikeus, kuten nyt, vaan kaikkien suomalaisten mahdollisuus. On vaikea käsittää, miten tämä voisi olla jonkun mielestä huono asia. Nyt meillä pitää olla rohkeutta uudistua ja mennä eteenpäin. 
23.03
Sari
Tanus
kd
Arvoisa rouva puhemies! Sosiaali‑ ja terveydenhuollon uudistus tässä maassa on tarpeen. Ihmisten pitää päästä avun piiriin, tutkimuksiin ja hoitoon silloin, kun on tarve, riippumatta siitä, missäpäin maata he asuvat. Järjestelmän tulee olla asiakaslähtöinen, asiakkaan tilanteen kokonaisvaltaisesti huomioiva. Hoitopolkujen on oltava selkeitä ja joustavia yhdistäen, integroiden perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut tarpeen mukaan. Heikoimmassa asemassa olevista, niin ikäihmisistä, lapsista kuin erityistuen tarpeessa olevista, tulee järjestelmässä erityisesti huolehtia. Ennaltaehkäisyä, ennakointia tulee painottaa ja uusia teknologioita hyödyntää. Näin pitäisi päästä taittamaan myös kustannusten nousu. 
Saavutetaanko nämä keskeiset tavoitteet nyt käsillä olevalla mallilla? Tästä on suurta epäilyä. Monet pitkän linjan asiantuntijatkin ovat kriittisesti esittäneet, että tavoitteisiin ei näillä malleilla päästä. Päinvastoin on huoli, että hoitopolut pilkkoutuvat, palvelut eriytyvät, hoitoon ei päästä ja kustannukset karkaavat käsistä. On uhka, että markkinavoimat ottavat liikaa valtaa ja isot kansainväliset yritykset rahastavat verovaramme ja vieläpä maksavat omat veronsa muualle. 
Uudistusta on yritetty toteuttaa monien vuosien ajan, monella hallituskaudella, ja sen vuoksi jotkut ovat painottaneet, että nyt tämä uudistus vain pitää saattaa maaliin. Pitkällinen prosessi ei kuitenkaan vie pois meidän, tämän eduskunnan jokaisen kansanedustajan, vastuuta nyt tehtävistä päätöksistä. Vuosien sote-puurtamisesta huolimatta juuri meillä on vastuu siitä, mitä meidän päätöksemme saavat aikaan valtakunnassa. 
Monet ovat sanoneet, että nyt tämä sote maaliin ja korjataan sitten myöhemmin epäkohtia. Ongelma on siinä, että on linjauksia, joita ei voida muuttaa myöhemmin, vaikka enemmistön tahtotila niin olisikin. On ovia, muun muassa terveydenhuollon yksityistämiseen liittyviä ovia, joita avaamisen jälkeen ei voida sulkea. EU-säädökset tulevat tässä vastaan, avattuja markkinoita ei voida sulkea.  
Lisäksi nyt on vaarana, että ollaan työntämässä yhtä aikaa läpi suuria muutoksia, joita ei tässä aikataulussa voimaantuloporrastuksista huolimatta ole mahdollista viedä hallitusti käytäntöön. Riittäviä resursseja erityisesti keskeisten tietojärjestelmien valmiuksien osalta ei ole tämän mittaluokan muutoksen käytännön toteutukseen. Maakunnat tarvitsevat valtavasti asiantuntemusta huomioidakseen kaikki toimintaan ja sen tasapainoiseen rahoitukseen vaikuttavat tekijät ja viedäkseen uudistuksen sujuvaan käytännön toteutukseen. Vaarana on myös, että matkalla tuhotaan sitäkin, mikä toimii jo nyt hyvin tai ainakin kohtalaisesti.  
Uudistus on tärkeä, mutta se pitää toteuttaa hallitummin, pidemmällä aikavälillä porrastaen ja alkuperäiset keskeiset tavoitteet kärjessä. Valinnanvapautta on hyvä laajentaa, mutta se pitää toteuttaa asteittain. Asiantuntijoita on laajalti kuultava eikä vain kuultava vaan myös kuunneltava ja otettava heidän arvionsa tosissaan. Päätökset on tehtävä asiantuntijoiden näkemyksiin, myös kentän ja käytännön toimijoiden näkemyksiin perustuen eikä poliittisten ryhmien linjauksiin pohjautuen. Tämä on vastuullisen toiminnan malli. Joskus on luovuttava omista tai ryhmän haaveista ja tavoitteista, vaikka se tekisikin kipeää ja vaikka asian eteen olisikin uhrattu paljon aikaa ja euroja. Tällaisen vastuullisen toiminnan käsittääkseni pitäisi olla jokaisen kansanedustajan toiminnan lähtökohta ja ohjenuora. 
Jos maakuntamalliin mennään, demokraattisessa, kansainvälisiä säädöksiä ja ohjeita noudattavassa yhteiskunnassa maakuntavaalit eivät voi olla vajaan neljän kuukauden kuluttua lakien voimaantulon jälkeen, eli maakuntavaalit on siirrettävä myöhemmäksi, eduskuntavaalien yhteyteen. [Sirpa Paatero: Hyvä!] Jos maakuntamalliin ja sote-uudistukseen sote-keskuksineen mennään, niin niiden toiminta pitää saada vakiinnutettua ja heikot kohdat korjattua, ennen kuin laajempi maakunnallisia toimijoita velvoittava valinnanvapaus voisi tulla kyseeseen. On vaikea lyödä lukkoon päivämäärää, jolloin laaja velvoittava valinnanvapaus voisi astua voimaan, kun ei ole tietoa, kuinka muu soten toimeenpano maakunnissa on siihen mennessä toteutunut. Voisiko yleensä laaja valinnanvapaus nyt esitetyn mallin mukaisesti toteutua hallitusti eri puolilla Suomea ennen kuin maakuntien ja sote-keskusten toiminta on saatu vakiinnutettua? 
Nyt esitettyihin maakunta-, sote- ja valinnanvapauslakeihin liittyy niin paljon kysymysmerkkejä, haasteita käytännön toteutukseen liittyen ja niin paljon kriittisiä asiantuntijaääniä, ettei esityksiä voi suoraltaan tässä aikataulussa kannattaa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnassa alkavat esityksien tiivis käsittely ja monet asiantuntijakuulemiset. Mielenkiinnolla odotan näitä asiantuntijoiden tapaamisia samoin kuin keskusteluja kentän toimijoiden kanssa. Lopulliset sote-päätökset pitäisi tehdä, nappia painaa, reilun kolmen kuukauden kuluttua. Toivottavasti jokainen kansanedustaja toimii silloin vastuullisesti ja päätökset tukevat ihmisten hyvinvointia ja hyvin toimivia sote-palveluja. [Olavi Ala-Nissilän välihuuto] 
Arvoisa puhemies! Olisi paljon teemoja ja huolenaiheita, joita tässä yhteydessä voisi nostaa esiin ja joista voisi puhua. Nostan tässä esiin yhden lapsiin ja nuoriin liittyvän palvelun, josta on huolehdittava, tapahtuipa uudistusten kanssa mitä tahansa. Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointia, terveyden edistämistä, terveyserojen kaventamista ja syrjäytymisen ennaltaehkäisyä ajatellen keskeisessä roolissa ovat äitiys- ja lastenneuvolat sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuolto. Kestävä pohja aikuisiän terveydelle luodaan lapsuus- ja nuoruusiässä ja merkittävästi jo sikiöiässä raskausaikana. On hyvä, että koulu- ja opiskeluterveydenhuolto on jätetty valinnanvapauden ulkopuolelle maakuntien liikelaitosten tehtäväksi. On kuitenkin kiinnitettävä huomiota oppilashuollon toimivuuteen ja palveluiden integrointiin, kun kuraattori- ja psykologipalvelujen järjestäminen jää tulevaisuuden kuntien tehtäväksi. Myös äitiys- ja lastenneuvolapalvelut tulisi selkeästi jättää maakunnan liikelaitosten tehtäväksi. Samaa on Suomen Terveydenhoitajaliittokin esittänyt useissa kannanotoissaan. Nyt huolestuttavaa on kuitenkin se, että äitiys- ja lastenneuvolapalveluita ei ole selkeästi erotettu jätettäväksi valinnanvapauden ulkopuolelle. 
Arkkiatri ja lastentautiopin professori Arvo Ylpön 1920-luvulla alulle panema neuvolajärjestelmä on suomalainen innovaatio ja ylpeyden aihe, joka on herättänyt kiinnostusta myös kansainvälisesti. Sen vaikutukset ovat olleet kansanterveydellisesti merkittävät. Äiti- ja lapsikuolleisuus Suomessa ovat alhaisimmat koko maailmassa. Lähes koko väestön kattavilla rokotuksilla kaikkein vakavimmat tartuntataudit ja niiden jälkitaudit on saatu pääosin hävitettyä maastamme. Näillä on ollut vaikutusta koko väestön terveyteen pitkäkestoisesti, mikä on ollut yksi kansakuntamme menestystekijä — terve, työ- ja toimintakykyinen väestö ja vielä palkittuna sisukkaalla ja ahkeralla kansanluonteellamme. Eivät kai menestystekijämme edellytykset ole muuttuneet sadassa vuodessa. 
Lapsen kasvun ja kehityksen seuranta, sairauksien aikainen toteaminen, riskien tunnistaminen ja perheen psykososiaalisen tuen tarpeen mahdollisimman varhainen havaitseminen edellyttävät hoidon jatkuvuutta, pitkäkestoista ja luottamuksellista hoitosuhdetta terveydenhoitajan ja asiakkaan välillä. Heikommassa asemassa ovat erityisesti ne perheet ja lapset, joilla on erityistarpeita, kuten terapiapalveluiden, perhetyön ja lastensuojelullisen tuen tarvetta. 
On huomioitava, että yhtenä hallituksen kärkiohjelmana on käynnissä myös lapsi- ja perhepalveluiden muutoshanke Lape. Yhtenä panostuskohteena tässä on perhekeskustoimintamallin kehittäminen, jossa juuri neuvolapalvelut ovat keskiössä. Suomen todellinen ongelma on terveys- ja hyvinvointierojen kasvu ja syrjäytymisen lisääntyminen eri väestöryhmien välillä. Todellinen kustannussäästöjen synty perustuu hoidon vaikuttavuuteen ja laatuun ja erityisesti ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen ongelmien ja riskien havainnointiin ja niihin puuttumiseen. Tässä työssä neuvoloilla on keskeinen rooli. Tähän työhön tarvitaan riittävä määrä, nykyistä enemmän, myös terveydenhoitajia. Neuvoloiden pitkäjänteinen työ ja sen jatkumo tulee taata kaikkialla Suomessa. Jos maakunta- ja sote-uudistus toteutuu, neuvolat tulisi selkeästi määrittää maakunnan liikelaitosten tehtäväksi. 
23.14
Kari
Kulmala
sin
Arvoisa puhemies! Sote-uudistuksen tavoitteena ovat olleet mahdollisimman hyvät palvelut kaikille suomalaisille. Hyvätuloisten yksityiset terveysvakuutukset ja työssä käyvien työterveydenhuolto ovat tehneet suomalaisesta terveydenhuollosta epätasa-arvoisen. Uudistuksen myötä lääkäriin pääsy ei ole enää tulotasosta tai työsuhteesta kiinni. Kaikki työttömät ja eläkeläiset pääsevät valinnanvapauden piiriin, mikä parantaa heidän terveyttään huomattavasti, kun potilasjonoissa ei tarvitse odottaa enää terveydentilan huononemista. Näin ollen uudistus parantaa väestöryhmien välisiä terveyseroja pitkällä aikavälillä. Varsinkin työttömien tilanne parantuu. 
Siniset ovat mielenkiintoinen puolue siinä mielessä, että meillä ei ole mitään etujärjestöjä. [Satu Hassi: Ei ole vihreilläkään!] Me olemmekin voineet keskittyä siihen, että uudistuksen alkuperäiset tavoitteet toteutuvat. 
Näyttäisi siltä, että nykyistä järjestelmää ei johda kukaan. Jos me emme nyt tee tätä uudistusta, suunta on pahempaan. Tällä hetkellä kuntien ja kuntayhtymien käytännöt ja toteutukset terveyspalvelujen järjestämisessä ovat hyvin vaihtelevia. Maakunta uutena hallinnon tasona tuo pirstaleiseen kenttään ryhtiä ja johtajuutta. 
Yksi tärkeimmistä uudistuksen kohdista on valinnanvapauslain 58 §:n yhteiskuntavastuu. Sen mukaan sote-palvelut ovat niin tärkeä osa yhteiskuntaamme, että niistä kertyvät verotulot täytyy mahdollisimman pitkälle pystyä verottamaan Suomessa. Ensimmäistä kertaa terveysalan yritykset joutuvat raportoimaan julkisesti maksamistaan veroista ja kantamaan yhteiskuntavastuuta. Mielestäni tämä on erittäin tärkeä seikka. 
Arvoisa puhemies! Opposition tärkein tehtävä näyttää olevan kaataa hallitus, ja se käyttääkin siihen kaiken tarmonsa. Sote-uudistusta on kuitenkin valmisteltu ja kaadettu jo tarpeeksi monta kertaa heidänkin toimestaan edellisillä hallituskausilla. Jokainen hukattu vuosi maksoi miljoonia. Sote-uudistus on välttämätön, ja se on toteutettava valinnanvapauden kautta. Uudistuksen myötä esimerkiksi Pohjois-Karjala ja Pohjois-Savo pysyvät jatkossakin omina maakuntinaan, enkä voisi muuta hyväksyäkään. Tällöin asioita koskevat päätökset säilyvät omissa käsissämme ja voimme vaikuttaa niihin itse. 
Haastetta koko uudistukselle aiheuttavat asiakasseteli sekä henkilökohtainen budjetti, valinnanvapaudesta puhumattakaan. Näen erittäin tärkeänä, että jatkossakin pk-yrityksille annetaan mahdollisuus olla palveluntuottajina. Vain tällä tavoin uudistus voidaan hyväksyä. Tämän mahdollistavat muun muassa palvelusetelit, oikein laaditut kilpailutukset sekä yrityksien oikeat yhteistyökumppanit. Sosiaalipalvelujen tuottavuus on laskenut 2000-luvulla yli 10 prosenttia ja terveyspalvelujen noin 20 prosenttia. Samaan aikaan terveydenhuoltomenot ovat kaksinkertaistuneet. Valinnanvapaus kannustaa tuottamaan parempia palveluita, koska asiakas päättää, mitä palveluita ja missä hän niitä käyttää. Kun palveluntuottajan tulevaisuus riippuu asiakkaan valinnoista, tuottajan on pärjättävä paremmin, ja tämä on asiakkaan etu. 
Eduskunnalle annettu esitys on mielestäni nyt lähes hyväksyttävissä. Pieniä viilauksia vielä voimme tehdä. Esitys ei ole vielä täydellinen, mutta mallia on mahdollisuus parantaa käsittelyn yhteydessä. Opposition toive hallituksen kaatumisesta tulisi kalliiksi. Kustannukset kasvaisivat, saatavuus heikkenisi sekä eriarvoisuus ja epävarmuus asiakkaille, työntekijöille ja palveluntuottajille kasvaisivat. Siniset ovat olleet hallitusohjelman takana pilkulleen ja ovat sitä jatkossakin. Uskon, että myös vastuullinen oppositiopuolue kristillisdemokraatit tulee tämän esityksen taakse, vai mitä, edustaja Tanus? [Olavi Ala-Nissilä: Todennäköisesti!] 
23.19
Toimi
Kankaanniemi
ps
Arvoisa rouva puhemies! Edelliselle puhujalle täytyy todeta, että tämä hallituksen esitys ei ole hallitusohjelman mukainen. Mutta se siitä. 
Arvoisa puhemies! Maakunta on sellainen oikeushenkilö, jonka jäseniä ovat maakunnan asukkaat. Kuntayhtymä on sellainen, jonka jäseniä ovat alueen kunnat. Sosiaalidemokraattien mallissa jää vähän kysymys siitä, kumpia teidän mallissanne aluekunnat ovat. Ovatko niiden aluekuntien jäseniä ne kunnat, jotka siihen alueeseen kuuluvat, vai ne äänestäjät ja ihmiset, jotka sillä alueella ovat? Eli teillä on vähän sekalainen ja epäselvä tämä kokonaisuus. 
Sen lisäksi kyllä haluaisin, edustaja Paatero kun on paikalla, kysyä, kuinka monta aluekuntaa teidän mallissanne olisi Suomessa: 12, 15, 18 vaiko 70 vai 300? [Juha Rehula: 50!] Jos niitä on enemmän kuin 18, niin katsotteko, että hartiat ovat nyt riittävän vahvat näille tehtäville, mitä te olette valmiit antamaan näille aluekunnille? Jos taas niitä on vähemmän, niin todennäköisesti... Jaa, no vaalijärjestelmä tuo sen kyllä, että se ei sitä kautta ole perustuslain vastainen. Mutta se ”kunta”-nimikeosa siinä — toki maakunnassakin on ”kunta”-osa — vähän nyt sotkee, kun sellaista ei ole määritelty missään eikä teidän esitteessännekään minun lukemani mukaan ole selkeää määritelmää sille. No joo, hyvä näin. 
Notifioinnista totean, että jäin miettimään, mitenkähän se Slovakian malli meni sinne EU:n komission tutkittavaksi. Kuka sen sinne vei? Hallitus vei itse? [Sirpa Paatero: Yritys!] — Yritys vei. — Ja sitä tässä nyt pelkään, tai ehkä nyt ”pelko” on väärä sana, mutta mietin ääneen, että entäs jos hallitus tai joku yritys, joku pörriäinen, vie tämän hallituksen mallin, liikelaitosmallin, kilpailulainsäädännön ja kielletyn valtiontuen perusteella EU:n käsittelyyn. [Juha Rehulan välihuuto] — Olen samaa mieltä kuin edustaja Rehula, että voimme olla melkoisen varmoja, että näin tapahtuu. — Ja jos tämä kokonaisuudistus on viety tässä mallissa läpi ja sitten se menee silloin kai EU:n tuomioistuimeen ja siellä todetaan, että tämä malli on EU-lainsäädännön, esimerkiksi kilpailulainsäädännön tai valtiontukisäädösten, vastainen, niin mitä sitten tapahtuu? Onko hallitus miettinyt sitä? Jos sitten todetaan, että maakunnan liikelaitos ei voi toimia, silloin tulee pakkoyhtiöittäminen. On Suomen perustuslain vastaista vaatia sitä. Ja jos ei sitä tehdä, niin sitten jotakin tapahtuu maassa niillä alueilla, joilla ei ole yksityistä toimijaa. Kuitenkin perustuslaki antaa jokaiselle, Sallan perimmässä kulmassakin olevalle, ihmiselle oikeuden sosiaali- ja terveyspalveluihin. 
Tätä kehää olen miettinyt ja en ole ratkaisua löytänyt. Toivoisin, että perustuslakivaliokunta ja muut valiokunnat tämän purkaisivat ja selvittäisivät. Erityisesti vetoan kyllä hallitukseen. Kun tämä asia on kerran kuitenkin näin tiedossa, niin otatte kyllä erittäin suuren vastuun ja riskin siinä, että viette tämän runnoen läpi ilman sitä. Ymmärrän tämän poliittisesti täydellisesti, koska jos te lähettäisitte tämän mallin notifioitavaksi, se olisi siellä monta kuukautta ja koko aikataulu pettäisi ja hallitus olisi jo mennyt manan majoille ja sitten muut olisivat tekemässä uutta mallia. Ja varsinkin, jos se siellä ei menisi läpi, sitten oltaisiin hukassa. Mutta riski on todella. Edustaja Ala-Nissilä, kun olette eurooppalainen, hyvin kokenut ja arvostettu henkilö, niin pyydän, että myös te nyt erityisesti tätä pohditte ja asiantuntijoiden kanssa, [Olavi Ala-Nissilä: Tulen pohtimaan!] onko hallitus nyt kuitenkin kaltevalla pinnalla tässä asiassa. Minusta on. En ollenkaan tykkää siitä, että EU päättää meidän asioistamme, eikä se sosiaali- ja terveyspolitiikasta saa päättääkään, mutta kun tässä on valtiontuki- ja kilpailulainsäädäntö osana nyt tulossa, kun tätä markkinamallia ollaan rakentamassa, niin tällainen vaara on erinomaisen suuri. 
Arvoisa puhemies! Täällä on puhuttu asiakasmaksuista. Niistä päätetään lailla tai vähintään asetuksella, ja niitä eivät voi siis maakunnat nostaa, jolloin paine muihin toimenpiteisiin vain kasvaa. Asiakasmaksuja ei muuten perustuslain mukaan voikaan nostaa niin, että niistä tulisi este kenenkään peruspalveluiden saamiselle. Näin ollen siis silloin, kun maakunta ajautuu taloudellisiin vaikeuksiin näiden ahtaan talouden vaatimusten takia, kyllä palveluverkko on se, jossa joustetaan, eli joustetaan palveluissa ihmisille. Perussuomalaiset ovatkin esittäneet, että tässä paketissa pitäisi olla lähipalvelulaki eli määriteltäisiin lain tasolla, minkälaiset palvelut, kuinka lähellä ja mikä saatavuus ja saavutettavuus pitäisi taata. Tätä nyt ei hallitus ole ottanut huomioon, ja maaseutu on tässä se, joka nyt on kärsimässä.  
Arvoisa puhemies! Sitten vielä yksi ongelma, joka on nyt syntynyt, kun hallitus otti vielä tätä lisäaikaakin viime kesänä, yhden vuoden lisäaikaa koko uudistukselle pakon sanelemana. Jo sitä ennen ja sen jälkeen nämä yksityiset, suuret, osin kansainväliset sote-firmat ovat ostaneet kunnilta koko sote-toiminnan itselleen. Monet kunnat ovat myyneet kaiken ja tehneet sopimuksen, päässeet siis eroon esimerkiksi vähän heikkokuntoisista rakennuksista, kiinteistöistä, joissa olisi korjausvelkaa ja niin edelleen, ja sitten toisaalta tehneet sopimuksen, jolla ostavat 10, 15 tai 20 vuoden ajan palvelut nykytasolla eli ne palvelut, mitkä on siihen sopimukseen sitten pantu, ja ovat siinä kiinni. Kun tämä uudistus toteutuu, niin nämä sopimukset siirtyvät maakunnille ja silloin syntyy se tilanne, että kun se kunta x on myynyt palvelunsa, niin sen palvelut sen sopimuksen mukaan turvautuvat varsin hyvällä tasolla vuosiksi eteenpäin, jopa 15—20 vuodeksi. Naapurikunta ei ole myynyt, ja silloin sitten tulee eteen se, että kun koko homma on maakunnan vastuulla tämän uudistuksen jälkeen, niin kuntalaiset ovat asuinpaikastaan riippuen eri asemassa, jos se maakunta ei sille naapurikunnallekin takaa yhtä hyviä palveluja kuin sopimuksella on se kunta ennen tätä järjestelmää pystynyt tekemään. Tähän tehtiin se laki, mutta se ei ole kyllä purrut, vaan monet kunnat ovat myyneet, tehneet näitä sopimuksia. Miten tämä estetään, että tätä kautta ei tule ihmisille eriarvoisuutta, joka olisi perustuslainkin vastaista? Tätä jään miettimään ja toivon, että valiokunnassa mietitään. 
Arvoisa puhemies! Tässä kokonaisuudessa on osia, jotka voidaan korjata, kun havaitaan matkan varrella, että siinä on ongelmia, mutta tässä on myös osia, joita ei voi korjata. Tämä markkinavoimien päästäminen valloilleen on sellainen, jota on melkoisen mahdoton korjata. Tasavallan presidentti Niinistö sanoi taannoin, että omaisuutensa voi myydä vain kerran, ja niin se on. Jos sitten yrittää ostaa sitä takaisin, niin omistaja eli se, joka on sen ostanut, määrää hinnan ja ehdot, ja tiedämme, että sellaisiin kauppoihin ei voi yhteiskunta mennä. Siksi tämä on äärettömän tärkeä asia, mitä me nyt käsittelemme, ja siksi myös, arvoisa puhemies, vetoan teihinkin, että tälle annetaan riittävä aika. Mitkään puoluekokoukset tai edes maakuntavaalit eivät saa määritellä sitä, etteikö tehdä hyvää työtä ja estetä peruuttamattomien virheiden tekeminen. Uudistus sinänsä on tärkeä. 
 
23.29
Sirpa
Paatero
sd
Arvoisa rouva puhemies! Ihan muutama sana vastatakseni kysymyksiin. 
Sosiaalidemokraatit ovat lähteneet siitä 18 alueesta samalla tavalla kuin maan hallitus. Aluekunta tarkoittaa sitä, että se on kuntalaisten kunta ja kuntalaiset ovat sitten sillä alueella, joka nyt olisi tässä kohtaa sen maakunnan kokoinen, olisi suorat vaalit ja samalla tavalla sitten verotusoikeus niin kuin kunnissa. Ja tämä ajattelu minun mielestäni on hankalaa, että ihan kuin sitä kuntalakia ei voitaisi muuttaa. Ei ole kyse siitä, että tehtäisiin pakkoliitoksia tai tehtäisiin kuntayhtymä, vaan siihen samaan kuntalakiin pystytään rakentamaan tämä malli, mikä olisi tämmöinen suuremmille alueille tuleva kunta nimeltään aluekunta, joka sitten olisi tämä versio. 
Tähän kysymykseen, olisivatko nämä muut toiminnot sitten, elyt ja avit ja muut, jäämässä. Kyllä, meidän mielestämme sote-uudistus on niin suuri, että olisimme tässä kohden tehneet vain sote-uudistuksen. Kun 200 000 henkilöä on siirtymässä toiselle työnantajalle ynnä muuta, niin meidän mielestämme se on niin suuri, että siihen olisi kannattanut käyttää nämä paukut. Ja jopa sitäkin mietimme, olisiko pitänyt tehdä vaiheittain — niin kuin peruskoulua — eri puolilla Suomea tai vaiheistaa muuten, niin kuin tässä on vaiheistettu, niin että siellä on eri vaiheita sisällöllisesti. 
Meidän mallissamme ei tietenkään olisi ollut tätä valinnanvapautta erillisenä lainsäädäntönä, vaan olisimme pitäneet järjestäjän ja tuottajan samoissa käsissä, jatkaneet palvelusetelimallia, valinnanvapauden lisäämistä sitä kautta, ja ostaneet monituottajamallilla tietenkin yrityksiltä ja kolmannelta sektorilta ja vaikkapa kunnilta vielä niitä palveluita. 
Tämä lyhyesti. 
Tähän kysymykseen notifioinnista. Nähtävästi jäämme korvausvelvollisuuteen, jos näin tulee. Joudumme yhtiöittämään, jos toteamme, että kaikki suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto on markkinoilla. Tai sitten peruutamme kokonaan, mikä on varsin kallista, koska silloinhan jouduttaisiin rakentamaan koko suomalainen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä alusta. Ja sitten puhutaan hyvin monista miljardeista, jos tämän EU-notifiointiprosessin jälkeen — siis sen jälkeen, kun joku ajaa suomalaisen mallin sinne EU-oikeuteen arvioitavaksi — sieltä tulee päätös, että se on valtiontukisääntöjen vastainen. Sen jälkeen tulee korvausvelvollisuudet ja mietintä, joudutaanko takaisin yhtiöittämispakkoon [Puhemies: Aika!] ja sen jälkeen peruuttamaan takaisin. 
23.32
Juha
Rehula
kesk
Arvoisa puhemies! Tästä tämän valinnanvapauslain notifioinnista: Se, että on edetty tätä polkua eduskuntaan, perustuu parhaisiin suomalaisiin asiantuntijoihin ja heidän arvioihinsa siitä, tarvitseeko tämä esitys notifiointikierroksen vai ei. Haluan olla tarkka tässä. Edustaja Kankaanniemi, niputitte — kun huusin välihuudon täältä — että testataan kilpailuoikeudessa tai ylipäätänsä EU-tuomioistuimessa tämä, miten ne toimielimet menevät. Pidän täysin selkeänä sitä, että ensinnäkin notifiointi ja mahdollinen EU-testaus ovat erilliset asiat, mutta minä pidän täysin selvänä sitä, että tästä maasta löytyy sellaisia voimia, joitten intressissä on saada meidän sosiaali- ja terveydenhuolto todellakin sekaisin. Niillä on riittävästi rahaa, ja niillä on riittävästi voimaa. He tulevat — jos eivät muuten, niin varmuuden vuoksi — haastamaan tämän meidän lainsäädännön, että onko tämä nyt pilkulleen kohdallaan vai eikö tämä ole. Toivottavasti näin ei käy, mutta minä pidän jokseenkin varmana sitä, että jossain vaiheessa tämä kierros nähdään. 
Sitten toinen asia, rouva puhemies: Kesäkuussa viime vuonna oli muuan kova päivä, ja se päivä oli se, kun eduskunnan perustuslakivaliokunta antoi lausuntonsa, jonka jälkeen ollaan tilanteessa, missä meillä on nyt kuusi valinnanvapauslakia eduskunnassa. Mitä tämä vuosi, tai vajaa vuosi, kertoo? Tämän minusta pitäisi kertoa niille, jotka toivovat, että tämä kaatuu, jotka toivovat, että tämä pistettäisiin uudelleen valmisteluun, että tämä jokseenkin villi tilanne tuolla kentällä tulisi edelleen vain jatkumaan. Ei vuosi sitten tähän aikaan kukaan puhunut kuntien kiinteistöjen ostamisesta yhtään mitään, saatikka sitten siitä, että se olisi niin pitkällä, että kotikuntanikin on sen ratkaisun tehnyt. Oli aika mielenkiintoinen juttu, kun semmoisten henkilöiden kanssa, jotka yleensä puhuvat julkisten palvelujen puolesta, jäin jalkoihin, ei ollut kavereita. Tämä villi tilanne, mikä nyt kentällä on, pitää saada pysäytettyä ja näidenkin toimijoiden, joilla on vähän enemmän rahaa ja tuntuu olevan voimaakin, toimenpiteitä suitsittua. 
23.34
Toimi
Kankaanniemi
ps
Arvoisa rouva puhemies! Niin kuin edustaja Rehula totesi, siinä tapauksessa, kun päätökset on tehty, se on varmaankin niin, että viedään EU-tuomioistuimeen Suomen tilanne. Se on kyllä täysin arvaamatonta, mikä päätös sieltä tulee. Slovakian tilanne voi olla jonkin verran erilainen, mutta tiettyä pohjaa se antaa ja nimenomaan varoittavan pohjan tässä suhteessa. 
Se, mitä edustaja Paatero totesi korvauksista tai muista, jopa yhtiöittämispakosta tai jostakin muusta, on kyllä on iso kysymys — niin iso kysymys, että kyllä se pitäisi ottaa vakavammin. 
Totean vielä, että Kuntaliittokin on tähän ottanut kantaa, että pitäisi notifioida. En tiedä, me emme kyllä Kuntaliiton hallituksessa asiasta ole tältä osin keskustelleet, eli kanta ei ole poliittinen, vaan se on asiantuntijapohjainen. Toivoisinkin, että ne asiantuntijat, joita hallitus on käyttänyt, kertoisivat julkisuuteenkin, millä perusteella ovat tähän ohjeeseensa tulleet, kun korkein hallinto-oikeus, Kuntaliitto ja eräät muut tahot ovat kuitenkin toista mieltä ja varoittavat tästä. 
Tämä kuntien toimintojen myynti, mitä jo käsittelinkin ja mihin edustaja Rehulakin viittasi, on kyllä minusta toinen niin iso ja hankala kysymys, että toivon todellakin, että valiokunnissa käydään sekin asia läpi ihan perin pohjin, koska se johtaa eriarvoisuuteen, se johtaa aivan arvaamattomaan tilanteeseen, jos mennään tällä tavalla, että sitä ei selvitetä. Siellä on jokaisen kunnanjohtajan pöydällä ollut näitten tarjouksia, ja jotkut ovat menneet tekemään kaupat, jotkut eivät. 
Keskustelu päättyi. 
Asia lähetettiin hallintovaliokuntaan, jolle perustuslakivaliokunnan, maa- ja metsätalousvaliokunnan, sivistysvaliokunnan, sosiaali- ja terveysvaliokunnan, työelämä- ja tasa-arvovaliokunnan ja ympäristövaliokunnan on annettava lausunto. 
Viimeksi julkaistu 26.1.2021 10.25