Perustelut
Hallituksen esityksen tavoitetta hakea Kainuun hallintokokeilun
avulla uutta mallia hallinnon ja maakunnan kehittämiseen
sekä palvelujen tuottamiseen voidaan pitää kannatettavana.
Esitystä voidaan sekä kunnallishallinnon että sosiaali-
ja terveydenhuollon järjestämisen kannalta pitää periaatteellisesti
merkittävänä, koska sen tarkoituksena
on hankkia kokemuksia uusista hallinnollisista ja toiminnallisista
rakenteista ja maakunnallisen itsehallinnon vahvistamisesta sekä samalla
varmistaa peruspalveluiden saatavuus kaikissa Kainuun kunnissa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän hoidettavaksi
siirtyisi kunnille nyt kuuluvat perusterveydenhuollon tehtävät
sekä merkittävä osa sosiaalipalveluista.
Kainuussa on jo kokemusta erikoissairaanhoidon ja erityishuoltopiirin
yhdistämisestä samaan sairaanhoitopiiriin. Terveyspalveluiden
järjestämisessä riittävästä väestöpohjasta
on todettu olevan hyötyä. Kainuussa jokainen kunta
on tähän mennessä järjestänyt
itse perusterveydenhuollon.
Kansallista terveyshanketta koskevassa valtioneuvoston periaatepäätöksessä todetaan,
että perusterveydenhuolto tulisi järjestää seudullisina
toiminnallisina kokonaisuuksina. Näin ollen ehdotettu hallintomalli
on terveydenhuollon näkökulmasta yhteneväinen
kansallisen terveyshankkeen ehdotusten kanssa. Toiminta suuremmissa
kokonaisuuksissa turvaa nykyistä paremmin työvoiman
saatavuuden, ja muun muassa henkilökunnan mahdollisuus
täydennyskoulutukseen toteutuu helpommin kuin pienissä yksiköissä.
Myös erikoissairaanhoidon osaamista voidaan perusterveydenhuollossa
paremmin hyödyntää toimittaessa yhteisen
hallinnon alaisuudessa. Valiokunta pitää kuitenkin
tärkeänä, että hallinnoinnin
uudelleen organisoinnissa kansanterveystyön eli perusterveydenhuollon
ja ennaltaehkäisevän työn osuus turvataan
ja niitä kehitetään riittävän
laajana erikoissairaanhoidon palvelujen rinnalla.
Tehtäväjaon rajaukset
Esityksen mukaan osa sosiaali- ja terveyspalveluista jää kuntien
hoidettavaksi. Näitä palveluja ovat muun muassa
vanhusten kotipalvelut, pe-rusopetus ja päivähoito.
Vanhusten kotipalveluihin ei sisälly kotisairaanhoitoa,
joka kokeilussa jää kuntayhtymän toiminnaksi.
Valiokunnan saaman selvityksen mukaan käytännössä Kainuun
kunnissa vanhustenhoito on pääsääntöisesti
saman hallinnon vastuulla eli kotisairaanhoito ja kotipalvelut on
yhdistetty kotihoidoksi, jota käytännössä hoitavat
samat työntekijät.
Vanhusten laitoshuolto siirtyisi esityksen mukaan maakuntavaltuuston
alaiselle kuntayhtymälle. Tällainen ratkaisu saattaa
antaa kunnille taloudellisen kannusteen siirtää vanhuksia
kotipalvelun piiristä laitoshuollon puolelle. Vanhusten
kotipalvelujen ja laitoshuollon järjestämisvastuun
erottaminen eri organisaatioille aiheuttanee myös tulkinnallisia
ongelmia. Avo- ja laitoshoidon rajamaastossa on paljon palvelumuotoja
(esimerkiksi intervallihoito), joita on yksiselitteisesti vaikea
määrittää laitoshoidoksi tai avohoidoksi.
Vastuun hajoittaminen kahdelle eri toimijalle saattaa jättää asiakkaan
väliinputoa-jaksi, jos kumpikaan taho ei katso asiakkaan kuuluvan
heidän palveluidensa piiriin. Valiokunta pitää edellä tarkoitettua
rajausta erittäin ongelmallisena ja pitää tärkeänä,
että kokeilu voitaisiin toteuttaa siten, että ainakin
koko vanhustenhuolto, mutta mielellään koko sosiaalitoimi
kuuluisi kuntayhtymän toimialaan. Ehdotetussa mallissa
olisi erityisesti varmistettava eri organisaatioiden samoin kuin
hoitohenkilöstön hyvä yhteistyö.
Esityksen mukaan myös vammaisten henkilöiden
palveluiden järjestämisvastuu jaetaan kuntayhtymän
ja jäsenkuntien välille. Valiokunta toteaa, että jakoa
ei voida pitää kovin perusteltuna, koska vammaisuuden
perusteella järjestettävistä palveluista
ja tukitoimista annetussa laissa ja kehityisvammaisten erityishuollosta
annetussa laissa säädetyt tehtävät
muodostavat asiakkaan näkökulmasta kokonaisuuden,
jota ei tulisi pirstoa palveluja käytännössä järjestettäessä.
Sosiaalipalvelujen organisointi maakunnallisena kokonaisuutena
on kannatettava ehdotus, jonka toteuttaminen voi tuoda pieniin kuntiin palvelujen
järjestämiseen lisää osaamista. So-siaalihuollon
osalta tehtävänjakoon kuntayhtymän ja
peruskuntien välillä sisältyy kuitenkin ongelmia.
Hallintokokeilussa päivähoito- ja perusopetuspalvelut
ovat jäämässä kuntien omiksi palveluiksi.
Kun lastensuojelu ja toisaalta lasten peruspalvelut eli päivähoito
ja opetus jäävät eri tahojen vastuulle,
on erityisesti huolehdittava siitä, että kunnissa
järjestettävissä palveluissa on maakunnallista
suunnittelua ja koordinointia, jotta linjaukset olisivat yhtenäisiä kuntayhtymän
kautta järjestettäviin lasten ja perheiden palveluihin.
Erityisen tärkeää on kunnallisia ja maakunnallisia
palveluja tuottavien tahojen välinen yhteistyö,
jotta palvelut eivät kärsi hallinnon hajanaisuudesta.
Tässä tehtävässä samoin kuin
koko kokeilun ohjauksessa ja seurannassa äskettäin
perustetun Itä-Suomen sosiaalikeskuksen rooli ja vastuu
korostuvat. Valiokunta pitää tärkeänä,
että tehtävän jakoa kuntien välisessä sopimuksenteossa
vielä harkitaan myös lasten ja lapsiperheiden
palveluiden osalta.
Rahoitus
Kainuussa on sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiseksi ongelmaksi
todettu palveluiden haavoittuvuus, palveluiden saatavuuden turvaaminen
sekä niiden rahoitus. Sosiaali- ja terveyspalveluiden asianmukaisen
järjestämisen kannalta riittävä rahoitus
on avainasemassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän
rahoitus toteutuisi lakiehdotuksen 23 §:n mukaan siten,
että kunnat rahoittavat palveluja siten kuin perussopimuksessa
sovitaan. Valtionosuuden määrään
tai valtion ja kuntien väliseen kustannustenjakoon esitys
ei vaikuttaisi. Esitys merkitsisi sitä, että koko
sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet määräytyisivät
edelleen kuntakohtaisesti määrättyjen
kriteerien perusteella, vaikka osa valtionosuuteen oikeuttavista,
kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvista
tehtävistä siirtyisi kuntayhtymän vastuulle.
Valiokunnan näkemyksen mukaan käytännössä tulisi pyrkiä siihen,
että kunnat siirtäisivät myös
rahoitusta kuntayhtymälle siltä osin kuin järjestämisvastuukin
siirtyy.
Rahoitusjärjestelyn ongelmana voidaan pitää sitä,
että kuntayhtymän jäsenkunnat eivät
osallistuisi suoraan kuntayhtymän toiminnan ja hallinnon
suunnitteluun vaan tästä vastaisivat maakunnan
toimielimet. Maakunnan budjetista noin 65—70 prosenttia
on arvioitu koostuvan maakuntavaltuuston alaisuuteen tulevan uuden
so-siaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän rahoituksesta.
Kun sosiaali- ja terveyspalveluiden osuus on näin merkittävä,
tulee maakuntatason toimielimissä varmistaa myös
riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntemus.
Valiokunta toteaa, että rahoitusjärjestelyyn liittyy
useita seikkoja, joita kokeilun yhteydessä tulee tarkemmin
selvittää. Rahoitusjärjestely pitää sisällään
vastaavat ongelmat, jotka nykyisin sisältyvät
terveyspalveluiden kustannusten laskutukseen ja niiden kuntakohtaisiin
vaihteluihin. Rahoituksen toimivuudella on erittäin suuri merkitys
kokeilun toteutumiselle, joten rahoituksen hallintaa tulisi kokeilun
yhteydessä tiiviisti seurata.
Henkilöstövoimavarat
Lakiehdotus lähtee siitä, että palveluihin
ei käytetä nykyistä enempää resursseja,
vaan palvelujen laatu ja saatavuus turvataan tuottavuuden nousulla.
Toisaalta esityksessä on tuotu esiin, että kuntien
henkilöstöresurssit ovat tällä hetkellä sosiaali-
ja terveydenhuollossa riittämättömiä;
erityisesti lääkäreistä ja sosiaalityöntekijöistä on
pulaa. Kunnilla ei ole tällä hetkellä voimavaroja
suunnittelu- ja kehittämistyöhön, koska
monissa kunnissa muun muassa esimiesresurssit on käytetty
perustyöhön. Uusi hallinnointi vaatii kuitenkin
riittäviä henkilöstöresursseja sekä kuntien
että maakuntahallinnon tehtäviin, jotta palveluiden
saanti yhdenvertaisesti turvataan.
Hallintokokeilussa on tarkoitus siirtää kun-tien
palveluksessa oleva henkilöstö valtaosin maakuntahallinnon
alaisuuteen. Siirto koskee lähes kaikkia maakunnan alueella
toimivia terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Valiokunta
pitää tärkeänä, että henkilöstön
asema ja oikeudet siirron yhteydessä sekä erityisesti
kokeilun mahdollisesti päättyessä asianmukaisesti
turvataan.
Lopuksi
Valiokunta pitää ehdotusta sosiaali- ja terveyspalveluiden
järjestämisestä laajan kuntayhtymän
toimesta Kainuussa kokonaisuutena tavoitteiltaan mahdollisena. Kokeilu
lähtee maakunnan ja Kainuun kuntien omista tarpeista ja
mahdollistaa vapaaehtoisuuden pohjalta muun muassa sosiaali- ja
terveydenhuollon palvelujen järjestämisen mielekkäästi.
Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, ympäristöterveydenhuollon
sekä eräiden sosiaalihuollon tehtävien tiivis
yhteistyö voi tuoda merkittäviäkin etuja palvelujen
järjestämisessä. Kokeilun toteuttaminen
lakiehdotuksen pohjalta edellyttää kuitenkin tehokasta
seurantaa ja laajaa hyvinvointitutkimusta eri toimijoiden ja hallinnonalojen
yhteistyönä.