Perustelut

Hallituksen esityksen tavoitetta hakea Kainuun hallintokokeilun avulla uutta mallia hallinnon ja maakunnan kehittämiseen sekä palvelujen tuottamiseen voidaan pitää kannatettavana. Esitystä voidaan sekä kunnallishallinnon että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kannalta pitää periaatteellisesti merkittävänä, koska sen tarkoituksena on hankkia kokemuksia uusista hallinnollisista ja toiminnallisista rakenteista ja maakunnallisen itsehallinnon vahvistamisesta sekä samalla varmistaa peruspalveluiden saatavuus kaikissa Kainuun kunnissa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän hoidettavaksi siirtyisi kunnille nyt kuuluvat perusterveydenhuollon tehtävät sekä merkittävä osa sosiaalipalveluista. Kainuussa on jo kokemusta erikoissairaanhoidon ja erityishuoltopiirin yhdistämisestä samaan sairaanhoitopiiriin. Terveyspalveluiden järjestämisessä riittävästä väestöpohjasta on todettu olevan hyötyä. Kainuussa jokainen kunta on tähän mennessä järjestänyt itse perusterveydenhuollon.

Kansallista terveyshanketta koskevassa valtioneuvoston periaatepäätöksessä todetaan, että perusterveydenhuolto tulisi järjestää seudullisina toiminnallisina kokonaisuuksina. Näin ollen ehdotettu hallintomalli on terveydenhuollon näkökulmasta yhteneväinen kansallisen terveyshankkeen ehdotusten kanssa. Toiminta suuremmissa kokonaisuuksissa turvaa nykyistä paremmin työvoiman saatavuuden, ja muun muassa henkilökunnan mahdollisuus täydennyskoulutukseen toteutuu helpommin kuin pienissä yksiköissä. Myös erikoissairaanhoidon osaamista voidaan perusterveydenhuollossa paremmin hyödyntää toimittaessa yhteisen hallinnon alaisuudessa. Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä, että hallinnoinnin uudelleen organisoinnissa kansanterveystyön eli perusterveydenhuollon ja ennaltaehkäisevän työn osuus turvataan ja niitä kehitetään riittävän laajana erikoissairaanhoidon palvelujen rinnalla.

Tehtäväjaon rajaukset

Esityksen mukaan osa sosiaali- ja terveyspalveluista jää kuntien hoidettavaksi. Näitä palveluja ovat muun muassa vanhusten kotipalvelut, pe-rusopetus ja päivähoito. Vanhusten kotipalveluihin ei sisälly kotisairaanhoitoa, joka kokeilussa jää kuntayhtymän toiminnaksi. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan käytännössä Kainuun kunnissa vanhustenhoito on pääsääntöisesti saman hallinnon vastuulla eli kotisairaanhoito ja kotipalvelut on yhdistetty kotihoidoksi, jota käytännössä hoitavat samat työntekijät.

Vanhusten laitoshuolto siirtyisi esityksen mukaan maakuntavaltuuston alaiselle kuntayhtymälle. Tällainen ratkaisu saattaa antaa kunnille taloudellisen kannusteen siirtää vanhuksia kotipalvelun piiristä laitoshuollon puolelle. Vanhusten kotipalvelujen ja laitoshuollon järjestämisvastuun erottaminen eri organisaatioille aiheuttanee myös tulkinnallisia ongelmia. Avo- ja laitoshoidon rajamaastossa on paljon palvelumuotoja (esimerkiksi intervallihoito), joita on yksiselitteisesti vaikea määrittää laitoshoidoksi tai avohoidoksi. Vastuun hajoittaminen kahdelle eri toimijalle saattaa jättää asiakkaan väliinputoa-jaksi, jos kumpikaan taho ei katso asiakkaan kuuluvan heidän palveluidensa piiriin. Valiokunta pitää edellä tarkoitettua rajausta erittäin ongelmallisena ja pitää tärkeänä, että kokeilu voitaisiin toteuttaa siten, että ainakin koko vanhustenhuolto, mutta mielellään koko sosiaalitoimi kuuluisi kuntayhtymän toimialaan. Ehdotetussa mallissa olisi erityisesti varmistettava eri organisaatioiden samoin kuin hoitohenkilöstön hyvä yhteistyö.

Esityksen mukaan myös vammaisten henkilöiden palveluiden järjestämisvastuu jaetaan kuntayhtymän ja jäsenkuntien välille. Valiokunta toteaa, että jakoa ei voida pitää kovin perusteltuna, koska vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetussa laissa ja kehityisvammaisten erityishuollosta annetussa laissa säädetyt tehtävät muodostavat asiakkaan näkökulmasta kokonaisuuden, jota ei tulisi pirstoa palveluja käytännössä järjestettäessä.

Sosiaalipalvelujen organisointi maakunnallisena kokonaisuutena on kannatettava ehdotus, jonka toteuttaminen voi tuoda pieniin kuntiin palvelujen järjestämiseen lisää osaamista. So-siaalihuollon osalta tehtävänjakoon kuntayhtymän ja peruskuntien välillä sisältyy kuitenkin ongelmia. Hallintokokeilussa päivähoito- ja perusopetuspalvelut ovat jäämässä kuntien omiksi palveluiksi. Kun lastensuojelu ja toisaalta lasten peruspalvelut eli päivähoito ja opetus jäävät eri tahojen vastuulle, on erityisesti huolehdittava siitä, että kunnissa järjestettävissä palveluissa on maakunnallista suunnittelua ja koordinointia, jotta linjaukset olisivat yhtenäisiä kuntayhtymän kautta järjestettäviin lasten ja perheiden palveluihin. Erityisen tärkeää on kunnallisia ja maakunnallisia palveluja tuottavien tahojen välinen yhteistyö, jotta palvelut eivät kärsi hallinnon hajanaisuudesta. Tässä tehtävässä samoin kuin koko kokeilun ohjauksessa ja seurannassa äskettäin perustetun Itä-Suomen sosiaalikeskuksen rooli ja vastuu korostuvat. Valiokunta pitää tärkeänä, että tehtävän jakoa kuntien välisessä sopimuksenteossa vielä harkitaan myös lasten ja lapsiperheiden palveluiden osalta.

Rahoitus

Kainuussa on sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiseksi ongelmaksi todettu palveluiden haavoittuvuus, palveluiden saatavuuden turvaaminen sekä niiden rahoitus. Sosiaali- ja terveyspalveluiden asianmukaisen järjestämisen kannalta riittävä rahoitus on avainasemassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän rahoitus toteutuisi lakiehdotuksen 23 §:n mukaan siten, että kunnat rahoittavat palveluja siten kuin perussopimuksessa sovitaan. Valtionosuuden määrään tai valtion ja kuntien väliseen kustannustenjakoon esitys ei vaikuttaisi. Esitys merkitsisi sitä, että koko sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet määräytyisivät edelleen kuntakohtaisesti määrättyjen kriteerien perusteella, vaikka osa valtionosuuteen oikeuttavista, kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvista tehtävistä siirtyisi kuntayhtymän vastuulle. Valiokunnan näkemyksen mukaan käytännössä tulisi pyrkiä siihen, että kunnat siirtäisivät myös rahoitusta kuntayhtymälle siltä osin kuin järjestämisvastuukin siirtyy.

Rahoitusjärjestelyn ongelmana voidaan pitää sitä, että kuntayhtymän jäsenkunnat eivät osallistuisi suoraan kuntayhtymän toiminnan ja hallinnon suunnitteluun vaan tästä vastaisivat maakunnan toimielimet. Maakunnan budjetista noin 65—70 prosenttia on arvioitu koostuvan maakuntavaltuuston alaisuuteen tulevan uuden so-siaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän rahoituksesta. Kun sosiaali- ja terveyspalveluiden osuus on näin merkittävä, tulee maakuntatason toimielimissä varmistaa myös riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntemus.

Valiokunta toteaa, että rahoitusjärjestelyyn liittyy useita seikkoja, joita kokeilun yhteydessä tulee tarkemmin selvittää. Rahoitusjärjestely pitää sisällään vastaavat ongelmat, jotka nykyisin sisältyvät terveyspalveluiden kustannusten laskutukseen ja niiden kuntakohtaisiin vaihteluihin. Rahoituksen toimivuudella on erittäin suuri merkitys kokeilun toteutumiselle, joten rahoituksen hallintaa tulisi kokeilun yhteydessä tiiviisti seurata.

Henkilöstövoimavarat

Lakiehdotus lähtee siitä, että palveluihin ei käytetä nykyistä enempää resursseja, vaan palvelujen laatu ja saatavuus turvataan tuottavuuden nousulla. Toisaalta esityksessä on tuotu esiin, että kuntien henkilöstöresurssit ovat tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollossa riittämättömiä; erityisesti lääkäreistä ja sosiaalityöntekijöistä on pulaa. Kunnilla ei ole tällä hetkellä voimavaroja suunnittelu- ja kehittämistyöhön, koska monissa kunnissa muun muassa esimiesresurssit on käytetty perustyöhön. Uusi hallinnointi vaatii kuitenkin riittäviä henkilöstöresursseja sekä kuntien että maakuntahallinnon tehtäviin, jotta palveluiden saanti yhdenvertaisesti turvataan.

Hallintokokeilussa on tarkoitus siirtää kun-tien palveluksessa oleva henkilöstö valtaosin maakuntahallinnon alaisuuteen. Siirto koskee lähes kaikkia maakunnan alueella toimivia terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Valiokunta pitää tärkeänä, että henkilöstön asema ja oikeudet siirron yhteydessä sekä erityisesti kokeilun mahdollisesti päättyessä asianmukaisesti turvataan.

Lopuksi

Valiokunta pitää ehdotusta sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä laajan kuntayhtymän toimesta Kainuussa kokonaisuutena tavoitteiltaan mahdollisena. Kokeilu lähtee maakunnan ja Kainuun kuntien omista tarpeista ja mahdollistaa vapaaehtoisuuden pohjalta muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen mielekkäästi. Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, ympäristöterveydenhuollon sekä eräiden sosiaalihuollon tehtävien tiivis yhteistyö voi tuoda merkittäviäkin etuja palvelujen järjestämisessä. Kokeilun toteuttaminen lakiehdotuksen pohjalta edellyttää kuitenkin tehokasta seurantaa ja laajaa hyvinvointitutkimusta eri toimijoiden ja hallinnonalojen yhteistyönä.