Perustelut

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja ei tule korottaa

Hallitus on esittänyt sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen nostamista ja sitomista indekseihin. Indeksitarkistukset tehdään automaattisesti joka toinen vuosi vuodesta 2010 alkaen. Toimillaan hallitus kasvattaa entisestään terveys- ja elintasoeroja sekä lisää köyhyyttä ja syrjäytymisvaaraa. Hallituksen valitsema linja ei ole hyväksyttävä, eikä se miltään osin toteuta sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnonalan tavoitteita. Mielestämme maksupolitiikkaa olisi tarkasteltava kokonaisuutena selvittäen asiakkaiden maksukykyyn vaikuttavia tekijöitä ja maksurasituksen kohdentumista.

Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen korotuksesta merkitsee sosiaali- ja terveydenhuollon maksuihin keskimäärin 16,6 prosentin korotusta. Hammashuollon maksuihin tehdään rakenteellisia muutoksia niin, että maksut nousevat riippuen hoidosta muita maksuja voimakkaammin ja eräät hammashuollon maksut nousevat jopa viisinkertaisiksi nykytasoon nähden. Korotukset lisäävät merkittävästi erityisesti niiden työelämän ulkopuolella olevien ihmisten kuluja, jotka käyttävät paljon terveyspalveluita. Asiakasmaksujen sitominen indekseihin on epäoikeudenmukaista ennen kaikkea siksi, että eri tulonsiirrot ja sosiaaliturvaetuudet eivät ole kattavasti indekseihin sidottuja.

Korotuksista saatavien tulojen periminen kunnilta rikkoo yleisiä valtionosuusperiaatteita

Asiakasmaksujen korotuksilla kerätään vuositasolla 65 miljoonaa euroa. Tästä 3,8 miljoonaa koostuu päivähoidon maksukorotuksista, loput yli 60 miljoonaa taas julkisista terveyspalveluista. Hallitus ei jätä korotuksista saatavaa lisätuloa kuntiin, vaan ohjaa kertymästä 60 miljoonaa euroa valtiolle. Tämä on vastoin yleisiä valtionosuusperiaatteita, joiden mukaan maksutulojen ei tule vaikuttaa valtionosuuksiin. Hallitus toimii myös vastoin antamaansa lupausta siitä, että kuntien saamat asiakasmaksut käytetään palvelujen rahoittamiseen. Asiakasmaksuista saatavat tulot on jätettävä kunnille sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen.

Asiakasmaksupolitiikan tulee tukea sosiaali- ja terveyspolitiikan hyväksyttyjä tavoitteita. Asiakasmaksuilla on tärkeä osuus kuntien tulonmuodostuksessa, mutta palvelut tulee ensisijaisesti rahoittaa yhteisin verovaroin ja valtionosuuksin, koska vain siten voidaan turvata julkisten palvelujen yhteiskunnallinen tasa-arvoa toteuttava vaikutus.

Terveyseroja ei tule entisestään kasvattaa

Terveyspolitiikan keskeinen tavoite on taata kaikille kansalaisille yhtäläinen terveyspalvelujen saatavuus ja laatu. Perusterveydenhuollon tulisi olla täysin maksutonta. Hallituksen esitys asiakasmaksujen korotuksista vie kehitystä tämän tavoitteen kannalta väärään suuntaan.

Jo tällä hetkellä käyttäjät rahoittavat asiakasmaksuin sosiaali- ja terveyspalveluja Suomessa enemmän kuin muissa Euroopan maissa. Suomessa eri sosiaaliryhmien väliset terveyserot ovat todellinen ongelma. Etenkään palvelujen käytössä tasa-arvo ei toteudu. OECD:n vertaillessa 21 maan terveyden tasa-arvoa lääkärikäyntien osalta Suomi sijoittui Portugalin ja Yhdysvaltain kanssa viimeisille sijoille. Eroja väestöryhmien välillä on paitsi palvelujen käytössä, myös sairastavuudessa ja kuolleisuudessa. Vähiten koulutetut ja pienituloiset ovat sairaampia ja kuolevat nuorempina kuin paremmin toimeentulevat. Työterveyshuollon asiakkaita eivät asiakasmaksujen korotukset koske, ja suurituloiset voivat halutessaan käyttää yksityisiä lääkäripalveluita. Sitä vastoin korotukset koskevat erityisesti pienituloisia, työelämän ulkopuolella olevia ja paljon sairastavia, joille terveydenhuollon asiakasmaksut kasautuvat.

Suomessa on paljon vähävaraisia ja köyhiä, joiden tulot ovat enintään 60 prosenttia mediaanitulosta. Jotkut heistä joutuvat jo nyt jättämään taloudellisista syistä lääkkeitään ostamatta ja vähentämään tarpeellisia lääkärissä ja kuntoutuksessa käyntejään. Hallituksen esityksessä korostetaan kuntien yksilöllistä harkintaa maksuvapautusten ja -alennusten suhteen. Maksuvapautuksista ja maksualennuksista ei ole kuitenkaan selkeää säännöstä, mikä voi saattaa kuntalaiset eriarvoiseen asemaan. Esimerkiksi vanhukset ovat joutuneet taloudellisiin ongelmiin, kun lääke- ja muut sairaanhoitomenot vievät suuren osan eläketuloista. On sattumanvaraista, ketkä vanhuksista tai heidän omaisistaan osaavat hakea alennusta asiakasmaksuun ja missä vaiheessa.

Hallituksen esityksessä myönnetään, että maksujen korotus voi joidenkin vähävaraisimpien asiakkaiden kohdalla lisätä jonkin verran tarvetta turvautua toimeentulotukeen. Siten hallitus tietoisesti hyväksyy ja lisää eriarvoisuutta palveluiden saatavuudessa sitomalla maksut toimeentulotukijärjestelmään. Ongelma toimeentulotukiasiakkaan kohdalla on myös se, että toimeentulotuella katettuja terveydenhuollon maksuja ei oteta huomioon asiakkaan maksukattoa laskettaessa. Tämä sitoo pienituloiset, paljon sosiaali- ja terveyspalveluita käyttävät entistä tiukemmin riippuvaisiksi toimeentulotuesta.

Toimeentulotukiriippuvuuden lisääminen on vastoin sosiaali- ja terveyspolitiikan yleisiä tavoitteita, terveys- ja toimeentuloerojen kaventamista. Lisäksi sellaiset pienituloiset ihmiset, jotka eivät pääse toimeentulotuen piiriin, ajetaan maksukorotuksilla vaikeaan elämäntilanteeseen ja mahdollisesti pois palveluiden piiristä.

Terveyserojen kaventamisen on ehdottomasti oltava tavoitteena myös maksupolitiikassa. Nyt hallitus toimii tietoisesti vastoin tätä tavoitetta. Nämä hallituksen "säästötoimet" muuttuvat lisämenoiksi pienituloisten ihmisten hoidon ja tutkimusten viivästyessä.

Maksukatot yhdistettävä ennen maksujen korotuksia

Jotta asiakkaiden maksut vuositasolla eivät muodostuisi kohtuuttomiksi, on otettu käyttöön maksukattoja. Suomalainen maksukatto on korkea sairausvakuutuksessa, ja kuntoutuksessa on korkeahkot omavastuuosuudet verrattuna muihin EU-maihin. Koska maksukattoja on useita — mm. kunnallisen terveydenhuollon asiakasmaksujen maksukatto, Kansaneläkelaitoksen lääkekorvauskatto ja matkakorvauskatto — nousee niiden yhteenlaskettu omavastuu 1 390,39 euroon vuodessa. Se on lähes 2,5 kertaa pelkkää kansaneläkettä saavan kuukausitulo (588 euroa/kk). Maksukattojen täyttyminen tällaisen henkilön kohdalla tarkoittaa, että terveydenhuollon kulujen jälkeen hänellä on koko vuoden tulojen sijasta käytössään korkeintaan yhdeksän ja puolen kuukauden tulot. Monia maksuja — esim. kaikki tulosidonnaiset maksut (mm. kotisairaanhoito ja kotipalvelut), sairaankuljetus, suun ja hampaiden tutkimus ja hoito — ei edes lasketa mukaan maksukattoon. Myös monissa sosiaalipalveluissa on omavastuuosuuksia. Pelkällä kansaneläkkeellä elävän tai työttömyyspäivärahan peruspäivärahaa tai työmarkkinatukea saavan on lähes mahdotonta maksaa asiakasmaksuja niin, että maksukatto täyttyisi.

Hallitus ei esityksessään yhdistä edellä mainittuja erilaisia maksukattoja ja helpota asiakkaan/potilaan asemaa, vaan päinvastoin sitoo myös terveydenhuollon maksukaton vuodesta 2010 alkaen indeksiin. Tätä emme voi hyväksyä. Maksukatot on ensin yhdistettävä ja vasta sen jälkeen tulee arvioida ja kehittää asiakasmaksulainsäädäntöä.

Olisi perusteltua, että maksukattolainsäädännössä huomioitaisiin tulevaisuudessa myös hammashoidon maksut sekä toimeentulotuesta maksetut maksut. Niin ikään maksukattojärjestelmää on kehitettävä siten, että luodaan automaattinen seurantajärjestelmä, jossa maksukattoon kuuluvat menot lasketaan ilman, että asiakkaan itse tarvitsisi huolehtia katon täyttymisestä.

Hammashoidon maksukorotukset vaarantavat julkisen hammashoidon tulevaisuuden

Hammashuollon maksuihin ehdotetaan sekä rakenteellisia että indeksitarkistuksesta aiheutuvia muutoksia, jotka nostavat maksuja muita asiakasmaksuja enemmän. Hammashuollon asiakasmaksukertymän arvioidaan hallituksen esityksessä kasvavan rakenteellisen muutoksen ja indeksikorotuksen jälkeen 28,2 prosenttia nykytasosta. Hallituksen tavoitteena on lähentää yksityisen ja julkisen hammashoidon maksuja korottamalla merkittävästi julkisen hammashoidon maksuja. Toimillaan hallitus suosii julkisen hammashoidon kustannuksella yksityistä hammashoitoa, jota on jo aiemmin suosittu sairausvakuutuskorvauksen sinänsä tarpeellisella nostolla. Emme hyväksy tällaista julkisen palvelun alasajoa.

Hallitus haluaa ennaltaehkäisevän hoidon olevan edullisempaa suhteessa vaativampaan hoitoon. Tämä ennaltaehkäisevä painotus on perusteltu, mutta kuntien resurssipula ei tosiasiassa mahdollista ennaltaehkäisevän hoidon toteutumista. Pitkissä hoitojonoissa asiakkaiden vaivat vaikeutuvat ja hoidon kustannukset kasvavat. Ennaltaehkäisyn priorisointi tapahtuisi sitä paitsi tehokkaammin ja oikeudenmukaisemmin alentamalla ehkäisevän, ei korottamalla korjaavan hoidon maksuja. Ennaltaehkäisevän hoidon tavoitteen saavuttamiseksi on pääsy julkiseen hammashoitoon turvattava.

Päivähoidon maksujärjestelmää on uudistettava oikeudenmukaisemmin

Työelämä on muuttunut ratkaisevasti päivähoitolain säätämisen ajoista 1970-luvulta. Kahdeksasta neljään toiminut yhteiskunta on muuttunut 24/7-maailmaksi, jossa epätyypillisten työsuhteiden määrä on jatkuvasti kasvanut. Nykyinen maksujärjestelmä ei enää vastaa perheiden päivähoitotarpeita. Järjestelmä on jäykkä, ja se voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin hoitovalintoihin. Lakialoitteessa LA 29/2008 vp on esitetty oikeudenmukaisempi malli, jossa maksuporrastusta on lievennetty ja maksu peritään vain todellisesta ja tarpeellisesta hoitoajasta. Lähtökohtana on, että lapsella pitää olla sekä oikeus yhteiseen aikaan vanhempiensa kanssa että oikeus laadukkaaseen päivähoitoon ja varhaiskasvatukseen. Malli mahdollistaa perhe-elämän ja työelämän yhteensovittamisen, kannustaa työn tekemiseen, lisää joustoa ja tukee vanhemmuutta.

Olemme tyytyväisiä hallituksen esityksen sisältämään todellisen perhekoon huomioon ottamiseen päivähoidon asiakasmaksuja määriteltäessä. Myös monilapsisten ja yksinhuoltajaperheiden päivähoitomaksuista aiheutuvan maksutaakan keventäminen on kannatettavaa. Myönteistä hallituksen esityksessä on myös se, että maksuvapautuksen saavien perheiden tuloraja nousee jonkin verran. Maksuja olisi kuitenkin tullut keventää enemmän ja tulorajaa nostaa niin, että useammat perheet kuuluisivat maksuvapautuksen piiriin. Lisäksi asiakasmaksuilla tulisi tukea esitettyä paremmin pieni- ja keskituloisia lapsiperheitä. On epäoikeudenmukaista, että keskituloiset tai alle keskitulon ansaitsevat vanhemmat maksavat saman verran päivähoidosta kuin suurituloiset.

Lapsiperheiden elinkustannusten noustessa merkittävästi perheiden kuluja ei tule tietoisesti lisätä. Kuitenkin hallitus korottaa jo alle keskitulon ansaitsevien perheiden päivähoidon maksuja merkittävästi. Vuonna 2007 palkansaajien keskiansio oli ennakkotiedon mukaan 2 643 euroa. Jo perhe, jossa on kaksi päivähoidossa olevaa lasta ja kaksi huoltajaa vanhempien yhteisten bruttotulojen ollessa 4 558 euroa kuukaudessa, maksaa korkeinta päivähoitomaksua. Tällainen perhe joutuu hallituksen esityksen seurauksena maksamaan lisää päivähoitomaksua vuositasolla noin 700 euroa.

Hallituksen esitys saattaa heikentää vanhempien työllistymistä, sillä maksujen nousu voi karkottaa pieni- ja keskituloisia äitejä työmarkkinoilta tai ainakin pidentää merkittävästi hoitovapaakausia.

Lasten päivähoidosta annetun asetuksen 2 §:n 3 momenttia hallitus esittää muutettavaksi seuraavasti: "mikäli päivähoidossa olevan lapsen hoitotarve muuttuu osapäivähoidosta tai muusta osa-aikahoidosta kokopäivähoitoon vanhemman tai muun huoltajan työllistymisestä, opinnoista tai koulutuksesta johtuen, on kokopäiväistä hoitopaikkaa haettava niin pikaisesti kuin mahdollista. Kunnan on järjestettävä edellä mainituista syistä laajentuneen hoitotarpeen mukainen hoitopaikka välittömästi saatuaan tiedon muutoksesta". Edelleen hallitus esittää, että (päivähoidosta annetun asetuksen 6 §:n 1 ja 2 momenteissa säädetyistä) päivähoidon henkilöstön ja hoidossa olevien lasten välisestä suhdeluvusta "voidaan poiketa tilapäisesti ja lyhytaikaisesti laajennettaessa lapsen hoitoaikaa edellä 2 §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla ".

Jo nyt päiväkodeissa poiketaan suhdeluvusta ja ollaan ylipaikoilla. Emme hyväksy päivähoitoasetuksen muutosta, jolla kiristetään päivähoitohenkilökunnan työtahtia ja jossa lasten turvallisuudesta huolehtiminen jää taka-alalle. Vaadimme, että asetusta muutetaan siten, että tilapäinen ja lyhytaikainen muutos tarkoittaisi korkeintaan kolme päivää kestävää ryhmäkoon ylitystä. Kunnille on annettava yksiselitteiset ohjeet päivähoidon henkilöstömitoituksen seurannasta. Oikea henkilöstömitoitus on ennen kaikkea lapsen etu ja oikeus, ja päivähoitoa järjestettäessä lasten turvallisuudesta huolehtiminen on ensisijaisen tärkeää. Lisäksi päivähoitolakia tulee kehittää siten, että laissa määritellään päivähoitoryhmien enimmäiskoot.

Hallitus aikoo myös jättää osa-aika- ja osapäivähoidon käyttäjät maksamaan suhteellisesti kalliimpia maksuja kuin kokopäivähoitoa käyttävät vanhemmat. Päivähoidon maksu tulee suhteuttaa todelliseen hoitoaikaan. Näin voidaan tukea osapäivä- ja osa-aika- sekä vuorohoitoa käyttäviä perheitä ja tätä kautta myös tukea ja edistää vanhempien työssä pysymistä. Maksujärjestelmää tulee niin ikään kehittää siten, että maksuvapautuksen saisi lapsen sairastuessa nykyistä aiemmin, jo neljän sairauspäivän jälkeen. Näitä joustoja hallitus ei kuitenkaan maksujärjestelmään esitä. Myös päivähoidon ohjausta tulee kehittää ja se tulee resursoida riittävästi, jotta perheiden ja palveluntarjoajan kanssa voidaan käydä tarpeellista keskustelua ja arvioida parhaiten lapsen etua toteuttava hoitovaihtoehto.

Indekseihin sitominen

Sosiaali- ja terveydenhuollon maksujen rajujen korotusten lisäksi maksut ollaan sitomassa indekseihin. Tätä emme hyväksy.

Hallitus esitti sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin sidottavaksi omaishoitajan vapaan ajalta järjestettävistä palveluista hoidettavalle määrättävän maksun enimmäismäärän, palveluseteleiden vähimmäisarvot ja sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut. Lasten päivähoitomaksujen tulorajat ehdotettiin sidottavaksi yleiseen ansiotasoindeksiin. Työeläkeindeksiin ehdotettiin sidottavaksi pitkäaikaisessa laitoshoidossa hoidettavan henkilökohtaiseen käyttöön vähintään jätettävä euromäärä, palvelusetelin arvoa määrättäessä käytettävät tulorajat sekä kotona annettavista palveluista perittävää kuukausimaksua määrättäessä käytettävät tulorajat. Maksukaton enimmäismäärä ehdotettiin sidottavaksi kansaneläkeindeksiin. Valiokunta päätti muuttaa hallituksen esitystä niin, että sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin sidottavaksi esitetyt omaishoitajan vapaan ajalta annettavista palveluista perittävä maksu sekä terveydenhuollon tasamaksut sidotaankin tulevaisuudessa kansaneläkeindeksiin. Tämä on hallituksen esitystä parempi vaihtoehto. Valitettavaa on kuitenkin, että vuonna 2008 tapahtuvien korotusten suuruus perustuu edelleen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin nousuun.

Kansalaisten kannalta menettely on epätyydyttävä. Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksi on noussut vuonna 2006 3,4 prosenttia, vuonna 2005 3,3 prosenttia ja vuonna 2004 3,3 prosenttia. Kansaeläkeindeksi on noussut vuonna 2006 1,1 prosenttia, vuonna 2005 0,4 prosenttia ja vuonna 2004 0,6 prosenttia — yhteensä kansaneläkeindeksi on muuttunut siis 2,1 prosenttia. Työeläkeindeksi on taas vastaavina vuosina noussut 1,7 prosenttia (2006), 0,9 prosenttia (2005) ja 1,3 prosenttia (2004). Eläkeläisten, työttömien ja toimeentulotukiasiakkaiden tuloja säätelevien indeksien nousu on siis ollut huomattavasti hitaampaa kuin sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin. Esimerkiksi kansaneläkettä tai työmarkkinatukea saavan indeksitarkistus on viimeisen kolmen vuoden ajalta vain 2,1 prosenttia, kun taas hallituksen esittämä maksujen sitominen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin nostaa maksuja 10,7 prosenttia. Hallitus siis maksattaa osan terveydenhuollon kustannusten muita nopeammasta noususta jälkikäteen vain julkisia terveyspalveluita käyttävillä pieni- ja keskituloisilla.

Kannatamme hallituksen esitystä siltä osin kuin maksujen perusteena olevat tulorajat ja palveluseteli sekä laitoshoidossa olevan henkilön käyttövara sidotaan indekseihin. Tällöin maksut määräytyvät oikeudenmukaisemmin suhteessa sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjien tulotasoon

Palveluasumisen maksuista on säädettävä lailla

Palveluasunnoissa asuville tulee turvata käyttövara lailla lakialoitteen LA 32/2008 vp mukaisesti. Tällä hetkellä vain laitoshoidossa asuville on säädetty käyttövara, vaikka yhä useammin laitoshoitoa korvataan ympärivuorokautisella ja tehostetulla palveluasumisella. Myös muun palveluasumisen piirissä on suuri joukko tukea, apua ja hoivaa tarvitsevia ihmisiä. Heille tulee turvata oikeus riittävään toimeentuloon. Palveluasuminen tulee myös lisääntymään jatkossa huomattavasti, minkä vuoksi käyttövarasta säätäminen on entistä tärkeämpää.

Lakialoitteessa LA 32/2008 vp esitetään palveluasunnoissa asuvien minimikäyttövaran määrittelyä toimeentulotuen perusosan perusteella. Palveluasunnoissa asuvilla on usein ravintokuluja, isoja lääkekulujen omavastuuosuuksia, silmälasi- ja hammashoitomenoja ym., jotka on maksettava itse. Myös palveluasunnossa asuvan henkilön vaate- ja muut arkiseen elämään kuuluvat menot ovat usein suurempia kuin laitoshoidossa olevilla. Palveluasunnossa asuvat ovat suhteessa laitoshoidossa asuviin usein parempikuntoisia, ja siten kulutustarpeet ja -mahdollisuudetkin ovat suuremmat. Siten on perusteltua, että palveluasunnossa asuville säädetään laitoshoidossa asuvia korkeampi minimikäyttövara. Tämä mukailee myös monien kuntien vapaaehtoisesti määrittelemien palveluasunnossa asuvien käyttövarojen suuruutta.

Esitämme käyttövaran määrittelyä siten, että perittäessä asiakasmaksua henkilöltä, jonka asumispalvelu ei sisällä ruokakuluja, vaan hän maksaa ruoasta erikseen, tulee minimikäyttövaran olla yksinasuvan toimeentulotuen perusosan suuruinen. Mikäli ravintokustannukset sisältyvät palveluasumisen maksuun, tulee henkilölle jättää kuukaudessa vähintään toimeentulotuen perusosaa vastaava rahasumma, josta on vähennetty ravintokustannuksina 48 prosenttia summasta.

Palveluasumisen maksut nousevat koko ajan, minkä vuoksi palveluasunnoissa asuvien käyttövarasta säätäminen on hyvin tarpeellista. Lakialoite LA 32/2008 vp koskee julkisen sektorin palveluasumista tai kunnan ostopalveluna hankkimaa, kolmannen sektorin tai yksityisen sektorin tuottamaa palveluasumista. Jatkossa tulee selvittää mahdollisuus turvata riittävä käyttövara myös yksityisissä palveluasunnoissa asuville.

Perustelut

Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia ja sosiaalihuoltolakia. Esitykseen sisältyy ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen korotuksesta elokuun alusta 16,6 prosentilla. Kuntien maksutulot nousevat korotusten seurauksena vuositasolla 65 miljoonaa euroa. Pääosa maksukorotuksista, 61 miljoonaa euroa kohdistuu terveydenhuollon asiakasmaksuihin ja 3,8 miljoonaa euroa päivähoidon maksuihin. Hammashoidon maksukorotukset nostavat asiakasmaksukertymää peräti 28,2 prosentilla. Terveydenhuollon euromääräiset maksut määritellään samanaikaisesti annettavassa asetuksessa. Lisäksi maksut sidotaan indeksiin, jonka seurauksena maksuja korotetaan automaattisesti joka toinen vuosi. Vastalauseen ehdotusten mukaan asiakasmaksuja ei sidottaisi indeksiin, terveydenhuollon maksut säilytetään nykytasollaan ja lisäksi päivähoidon asiakasmaksujen tulorajoja nostetaan. Vastalauseessa ehdotetaan myös poistettavaksi omaishoitajan vapaa-ajan palvelusta hoidettavalle asetettu maksu.

Asiakasmaksuista tulisi säätää laissa

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2003 asettama kunnallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan ja maksujärjestelmän uudistamistarpeita selvittänyt toimikunta jätti vuonna 2005 mietintönsä. Tämän ns. maksutoimikunnan mietinnössä ehdotettiin, että kaikista asiakasmaksuista säädettäisiin laissa. Nyt kuitenkin maksukorotukset aiotaan valtaosin toteuttaa asetuksen kautta.

Kuntien asiakasmaksukertymä

Hallituksen esityksessä laveasti selitetään kuntien vaikeutuvaa taloustilannetta tulevaisuudessa. Väestö ikääntyy ja henkilöstön palkkakulut kasvavat. Maksutulojen osuus on kaiken kaikkiaan 5 prosenttia kuntien kokonaistulosta ja asiakasmaksujen osuus kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista noin 7 prosenttia. Asiakasmaksujen korottamisella ei ratkaisevasti helpoteta kuntataloutta, mutta yksittäisen potilaan kotitalouden ne voivat ajaa kireälle. Sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakasmaksujen korotusta perustellaan hallituksen esityksessä palveluiden laadun ja saatavuuden turvaamisella. Kuntien resurssit tuottaa palveluita eivät kuitenkaan parane, sillä valtio leikkaa asiakasmaksujen tuottaman lisätulon kuntien kassasta vähentämällä 60 miljoonan euron verran kuntien valtionosuuksia. Uudistuksen perustelu jää siis toteutumatta. Käytännössä maksukorotusten seuraus on kunnille negatiivinen, sillä se tulee lisäämään kuntien toimeentulotukimenoja. Tämä todetaan myös hallituksen esityksessä, vaikka hallitusohjelmaan on kirjattu tavoite vähentää kuntien toimeentulotukimenoja. Sosiaaliasiamiehet ry on todennut asiakasmaksukorotusten lisäävän toimeentulotukiasiakkaiden määrää vääjäämättä. Lisäksi esimerkiksi maksukattojen vuoksi kuntien näillä muutoksilla saama lisäkertymä on epävarma ja perustuu puhtaaseen arvioon.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan viime vuoden lausunnossa valtiontalouden kehyksistä todetaan, että "kuntien valtionosuuksien vähentäminen asiakasmaksutulojen tarkistusta vastaavalla määrällä ei ole hallitusohjelmassa todetun palveluiden rahoituspohjan tarkistuksen perusteen mukainen". Valiokunta myös muistutti, että "Asiakasmaksut vaikuttavat eniten niiden heikoimmassa asemassa olevien tilanteeseen, joilla ei ole mahdollisuutta esimerkiksi maksuttoman työterveyshuollon käyttämiseen. Maksuista säädettäessä on valiokunnan käsityksen mukaan otettava huomioon sosiaalisen oikeudenmukaisuuden ja yhdenvertaisuuden toteutuminen ja se, että omavastuuosuudet ovat heikoimmassa asemassa oleville ryhmille jo nykyisin suhteellisen korkeat Suomessa."

Tietoista valintaa lisätä pienituloisten ihmisten riippuvuutta toimeentulotuesta ei voida pitää hyväksyttävänä. Yleisperusteluissa nostetaan esille mahdollisuutena maksujen yksilökohtainen harkinta ja mahdollisuus maksujen alentamiseen tai maksuvapautuksiin. Mahdollisilla maksualennuksilla tai maksuvapautuksilla ei voida taata riittävän oikeusturvan toteutumista.

Laskennallisen valtionosuusjärjestelmän keskeisiä periaatteita on tähän asti ollut se, etteivät palvelujen järjestäjän saamat maksutulot vähennä valtionosuuksien määrää. Myös hallitusohjelmassa on kirjaus siitä, että asiakasmaksujen tarkistukset toteutetaan palveluiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi. Nyt toteutettava asiakasmaksutulojen lisääntyvä maksukertymä siirtyy esityksen mukaan valtiolle vastoin näitä keskeisiä periaatteita.

Indeksikorotukset

Hallituksen esityksen runkona ovat toteutettavat merkittävän suuret asiakasmaksujen korotukset sekä niiden sitominen indekseihin. Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksi on epäoikeudenmukainen ajatellen terveydenhuollon palvelujen käyttäjien enemmistöä. Se on tasoltaan selvästi lähempänä ansiotasoindeksiä kuin kansaneläkeindeksiä. Hallituksen esityksen perustelut korotuksille yleisen maksukyvyn lisääntymisestä koskevat vain hyvin menestyviä kansalaisia, eivät pieneläkeläisiä tai niitä kansalaisia, joiden tulot muodostuvat pääosin sellaisista etuuksista, joita ei ole lainkaan sidottu indeksiin.

Sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin nousu on ollut viime vuosina merkittävästi suurempi kuin kansaneläkeindeksin tai työeläkeindeksin. Asiakasmaksukorotuksilla toteutetaan takautuvasti sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin mukainen korotus, joka on ollut viimeisten vuosien aikana yli 3 prosenttia joka vuosi, yhteensä 16,6 prosenttia vuosina 2002—2006. Kansaneläkeindeksin muutos on vastaavina vuosina ollut yhteensä vain 5,7 prosenttia. Maksujen korotukset takautuvasti ylittävät moninkertaisesti kansaneläkkeen vastaavan maksukyvyn kehityksen, ja lähes sama tilanne koskee työeläkeindeksin vertailulukuja. Työttömien ja toimeentulotukiasiakkaiden indeksikehitys on jäänyt myös huomattavasti jälkeen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin kehityksestä. Käytännössä korotus huomattavasti heikentää eläkeläisten, työttömien ja toimeentulotukiasiakkaiden kykyä selvitä asiakasmaksuista ja niiden tulevista korotuksista. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnössä ehdotetaan terveydenhuollon tasamaksujen sitomista kansaneläkeindeksiin, mikä on hallituksen esityksen ehdottamaa sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiä parempi. Elokuuksi aiottu maksujen korotus perustuu kuitenkin edelleen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksin kehitykseen, mikä näyttäytyy entistäkin epäoikeudenmukaisemmalta.

Terveydenhoidon asiakasmaksujen korotukset

Suomalaisen potilaan omakustannusosuus terveydenhuollon kustannuksista on suuri, lähes kaksinkertainen eurooppalaiseen keskitasoon verrattuna. Hallituksen esityksen myötä Suomi nousisi Euroopan korkeimpien asiakasmaksujen perijäksi. Stakesin tilastojen mukaan kunnallisia terveyspalveluja käyttävät eniten alimpiin tuloluokkiin kuuluvat ja ikääntyneet. Myös kunnallisissa hammaslääkäripalveluissa käyttö painottuu alimpiin tuloluokkiin.

Tosiasiassa meillä on jo tällä hetkellä terveydenhoidossa huomattava oikeudenmukaisuusvaje. Suomessa terveyspalveluiden käytössä, sairastavuudessa ja jopa kuolleisuudessa on poikkeuksellisen voimakkaita eroja eri väestöryhmien välillä. OECD:n kansainvälisessä vertailututkimuksessa 21 maasta vain Yhdysvalloissa ja Portugalissa kaikkien lääkärikäyntien käyttö suhteessa tarpeeseen jakautui yhtä paljon hyvätuloisia suosien kuin Suomessa. Suomi sai tutkimuksessa kärkisijan erikoislääkärillä käyntien eriarvoisuudessa. Työterveyshuolto, joka kattaa parhaiten erityisesti suurten ja keskikokoisten työnantajien vakituiset ja usein hyvin palkatut työntekijät, on ainoa maksuton ja saatavuudeltaan ylivertainen tapa päästä lääkäriin. Suurissa yrityksissä jopa maksuton hammashoito ja silmälasit saattavat kuulua etuihin.

Stakesin tilastojen mukaan kunnallisia terveyspalveluja käyttävät eniten alimpiin tuloluokkiin kuuluvat ja ikääntyneet. Myös kunnallisissa hammaslääkäripalveluissa käyttö painottuu alimpiin tuloluokkiin. Asiakasmaksujen ja omavastuiden osuus kotitalouksien maksukyvystä maksukatosta huolimatta on kaikkein suurin alimmissa tuloluokissa. Eriarvoisuutta lisäävät myös sairastavuudessa näkyvät sosiaaliluokkien erot. Tutkimusten mukaan pitkäaikaissairaudet ovat alimmissa sosiaaliryhmissä noin 50 prosenttia yleisempiä kuin ylimmissä sosiaaliluokissa.

Korkeat kustannukset vähentävät erityisesti pienituloisten hoitoon hakeutumista. Hoidon ja tutkimusten viivästyminen nostaa kokonaiskustannuksia, joten pitkällä tähtäimellä säästö saattaa muuttua lisämenoiksi. Esimerkiksi hoitamaton verenpainetauti lisää vaaraa sairastua sekä sepelvaltimotautiin että erityisesti aivohalvaukseen, joiden kustannukset tulevat yhteiskunnalle entistä kalliimmiksi.

Maksukatto

Hallituksen esityksessä myös maksukatto sidotaan indeksiin. Kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja koskevassa eduskunnan lausumassa esitetään tavoitteeksi yhtenäinen, kaikki terveydenhuollon kulut kattava, asiakkaan maksukyky huomioonottava maksukatto. Esitys ei vastaa eduskunnan ilmaisemaa tahtoa. Nyt annettu esitys kärjistää potilaan maksurasitusta.

Asiakasmaksujen ja omavastuiden osuus kotitalouksien maksukyvystä maksukatosta huolimatta on kaikkein suurin alimmissa tuloluokissa. Suomessa niin lääkkeille, asiakasmaksuille kuin matkakuluille ovat käytössä erilliset maksukatot, joiden yhteenlaskettu taso nousee yli 1 300 euron. Maksukatto on siis liian korkealla ja myös reikäinen. Sen ulkopuolelle jää edelleen merkittäviä terveysmenoja, esimerkiksi hammashoidon maksut sekä osa lyhytaikaisen laitoshoidon maksuista.

Pelkästään kansaneläkkeen varassa elävien henkilöiden maksukyky omien terveysmenojen osalta on jo nyt riittämätön. Käytännössä uudistus tulee vaikeuttamaan terveyspalveluiden saavutettavuutta edelleen. Tällä hetkellä maksukattojen yhteissumma vastaa yli kahden ja puolen kuukauden tuloja pelkän kansaneläkkeen varassa elävällä yksinasuvalla kansalaisella. Maksukattoon kuulumattomia ovat myös toimeentulotukena maksetut terveydenhuollon kustannukset. Todellisuudessa myös maksukaton täyttymisen jälkeen terveyspalvelujen käyttäjältä peritään terveysmaksuja, esimerkiksi lyhytaikaisesta laitoshoidosta voidaan periä aiottujen korotusten jälkeen 14 euron hoitopäivämaksua.

Ruotsissa terveydenhuollon asiakasmaksuille asetettu vuotuinen maksukatto on 97 euroa, Suomessa 590 euroa. Lisäksi monissa maissa, kuten Norjassa tai Tanskassa sairaalahoito on tyystin maksutonta, Suomessa sairaalapäivän maksu on poikkeuksellisen korkea, 26 euroa, Ruotsissa vain 8,6 euroa. Ongelmana on vielä se, että täysi vuorokausimaksu peritään kaikilta niiltä kalenteripäiviltä, joiden aikana potilas on ollut hoidettavana laitoksessa riippumatta hoidon kestosta. Pahimmillaan siis alle 25 tunnin hoidosta voi joutua maksamaan kolmen täyden vuorokausimaksun hinnan.

Lääkkeiden, terveydenhuollon asiakasmaksujen ja matkakulujen erilliset maksukatot tulee yhdistää. Yhtenäinen maksukatto tulee toteuttaa mahdollisimman pian ja siihen tulee sisällyttää myös julkisen hammashuollon maksut sekä lyhytaikaisen laitoshoidon maksut kokonaisuudessaan.

Suun terveydenhoito

Suun terveydenhoidon asiakasmaksujen korotukset ovat esityksen suurimmat. Suun terveydenhoidon asiakasmaksut ovat jo nykytasollaan korkeat ja saattavat jo nyt olla esteenä palveluiden käytölle tai ohjaavat epätarkoituksenmukaiseen palvelujen käyttöön. Tutkimusten mukaan pienituloiset käyttävät yleisimmin ja useammin kunnallisia hammashoitopalveluja ja suurituloiset yksityisiä.

Suun terveydenhoito jää myös kunnallisen maksukaton ulkopuolelle. Suun terveydenhoidon asiakasmaksujen korotusta perustellaan sillä, että se kaventaisi kaksikanavaisessa järjestelmässämme terveyskeskusmaksujen ja Kansaneläkelaitoksen subventoimien yksityistaksojen välistä hintaeroa. Sama lopputulos saataisiin kuitenkin myös korottamalla sairausvakuutuskorvauksia. Kansainvälisen kokemuksen perusteella voidaan arvioida, että hammashuollon käyttö tulee esityksen seurauksena vähenemään 7—8 prosenttia. Asiakasmaksujen korottaminen lähes kolmanneksella tulee siis vähentämään palvelujen käyttöä ja siten heikentämään etenkin vähätuloisen väestön suun terveydentilaa. Esitys lisää myös toimeentulotukimenoja.

Omaishoito

Omaishoitajien taloudelliseen tilanteeseen ja tuen tarpeeseen on odotettu helpotuksia. Omaishoitajat ovat toivoneet, että saisivat pitää vapaapäivänsä maksuttomasti, kuten muutkin ihmiset. Nyt tämä esitys ainoastaan lisää omaishoitajan ja hoidettavan maksurasitusta. Omaishoitajan vapaan ajalta järjestettävien palveluiden hintaa korotetaan ja aiotaan korottaa automaattisesti tulevaisuudessa sitomalla sekin indeksiin. Omaishoitajan vapaan ajalta perittävä maksu tulee poistaa kokonaan.

Asiakasmaksujen arvoperusta

Asiakasmaksujen tasossa on syvästi kysymys arvoista. Perustuslain mukainen oikeus käyttää terveyden ja hengen kannalta välttämättömiä palveluja ei saa riippua potilaan maksukyvystä. Sairauden aiheuttamaa taloudellista taakkaa ei tule sälyttää yksilön kannettavaksi vaan tasata se solidaarisesti ja yhteisvastuullisesti.

Päivähoitomaksujen muutokset

Päivähoitomaksujen rakenteellinen uudistus on kannatettava. Todellisen perhekoon huomioiminen lisää maksujärjestelmän hyväksyttävyyttä ja on nykyistä oikeudenmukaisempi monilapsisille perheille. Tulorajojen tarkistus ansiotasoindeksin mukaan tuottaa myös nykyistä oikeudenmukaisemman maksurasitteen ajatellen pienituloisia perheitä. Sen sijaan itse maksujen sitominen sosiaali- ja terveystoimen hintaindeksiin on kyseenalaista tilanteessa, jossa perhe-etuuksiakaan ei ole sidottu minkäänlaiseen indeksiin. Maksuja ei tule sitoa indekseihin, jos vastaavia etuuksiakaan ei nosteta elinkustannusten kallistumisen tahdissa. Nyt lapsilisien reaaliarvo entisestään leikkaantuu inflaation myötä. Hallituksen tulee ensin tuoda esitys lapsilisien sitomisesta indeksiin ja vasta sen jälkeen päivähoitomaksujen sitomisesta indeksiin. Esityksestä puuttuu myös lapsivaikutusten arviointi.

Päivähoitomaksut tulevat esityksen mukaan kevenemään pienituloisimmille ja nousemaan suurituloisille. Ongelmana kuitenkin on, että maksujen korotus kohdentuu sellaisille perheille, joiden tulot jäävät alle keskiansion. Yksilapsisen yksinhuoltajan päivähoitomaksut nousevat esityksessä jo silloin, kun perheen tulot ylittävät 2 900 euroa, yli 3 000 euron tuloilla korotus on jo lähes kymmenen prosenttia ja 3 100 euron tuloilla 15 prosenttia. Yksilapsisessa, kahden vanhemman perheessä päivähoitomaksut nousevat, kun perheen yhteiset tulot ylittävät 3 500 euroa, ja yli 15 prosentin korotus päivähoitomaksuihin tulee jo silloin, kun perheen tulot ylittävät 3 900 euroa. Tämän vuoksi tulorajoja on syytä tarkistaa korkeammiksi. Vastalauseessa esitetään, että hallituksen esittämiä tulorajoja korotetaan 200 eurolla jokaisessa perhekoossa. Tämä muutos pienentäisi maksutuloja noin 14 miljoonalla eurolla hallituksen esittämästä ja siten pienentäisi myös nyt voimassa olevia maksutuloja.

Asiakasmaksulain uudistamisen yhteydessä on tarkoitus muuttaa myös päivähoitoasetusta. Asetuksessa tultaisiin sallimaan tilapäiset ja lyhytaikaiset poikkeamiset päivähoitoasetuksen 6 §:ssä säädetyistä hoito- ja kasvatustehtävissä olevan henkilöstön ja lasten välisistä suhdeluvuista. Lasten päivähoidon tilannekatsauksen (STM, Selvityksiä 2006:16) mukaan asetusta sovelletaan kunnissa eri tavoin ja toisistaan poikkeavissa tilanteissa, erityisesti henkilökuntaan liittyvissä poissaolotilanteissa. Päivähoitoasetuksen tulee taata ammattitaitoisen hoito- ja kasvatushenkilöstön riittävyys päiväkodeissa. Asetuksen muuttaminen siten, että se mahdollistaa suhdeluvuista poikkeamisen entistä laajemmin, on tämän tavoitteen vastainen. Päiväkotien lapsiryhmät ovat monesta syystä jo nyt liian suuria ja henkilöstövajaus arkipäivää. Tätä kehitystä ei tule asetuksen muutoksella vauhdittaa.