2.1.1  2.1.1 Allmänt

I 1 § 2 mom. i grundlagen finns bestämmelser om människovärdets okränkbarhet, den enskilda människans frihet och rättigheter och främjandet av rättvisa i samhället, vilka ligger till grund för statsförfattningen i egenskap av grundläggande värderingar. Bestämmelsen kan anses utgöra utgångspunkten för bedömningen av det allmännas skyldigheter. Tryggandet av var och ens frihet och rättigheter betonar även de grundläggande fri- och rättigheternas centrala ställning i statsförfattningen. Bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna ingår i 2 kap. i grundlagen. Tolkningen av de grundläggande fri- och rättigheterna påverkas av människorättsorganens beslut och grundlagsutskottets utlåtanden, vilka förändrar och omformar tolkningen och tillämpningen av bestämmelserna i 2 kap. i grundlagen. 

Sättet att ordna social- och hälsovård och tillgången till tjänster påverkas indirekt av flera grundläggande fri- och rättigheter, främst jämlikhet och förbud mot diskriminering (6 §), rätt till liv, personlig integritet och trygghet (7 §), skydd för privatlivet (10 §), religions- och samvetsfrihet (11 §), upptagningsoffentlighet (12 §), rätt att ta del i beslutsprocesser som gäller en själv (14 § 4 mom.), rätt till eget språk och egen kultur (17 §), rätt till social trygghet (19 §) samt det allmännas skyldighet att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses (22 §). Bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna anger för sin del på vilket sätt skyldigheten att trygga social- och hälsotjänsterna ska fullgöras.  

I 6 § 1 mom. i grundlagen ingår ett krav på rättslig jämlikhet. Enligt bestämmelsen är alla lika inför lagen. Människor ska i liknande förhållanden bemötas på lika villkor i lagstiftningen, i domstolar och hos myndigheter. I jämlikhetsprincipen ingår också ett förbud mot godtycklighet. Begränsningarna av lagstiftningsmakten preciseras av diskrimineringsförbuden i 2 mom., enligt vilka ingen utan godtagbart skäl får särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller handikapp eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. De grunder som räknas upp i bestämmelsen kan betraktas som kärnområdet i förbudet mot diskriminering. Avsikten är dock inte att förteckningen ska vara uttömmande, utan särbehandling ska vara förbjuden också på grund av någon annan omständighet som gäller den enskilde som person. Exempel på sådana omständigheter är samhällelig ställning, egendom, deltagande i föreningsverksamhet, familjeförhållanden, graviditet, äktenskaplig börd, sexuell inriktning och boningsort (RP 309/1993 rd, s. 47). En godtagbar grund kan inte avse vilken grund som helst som vem som helst anser godtagbar, utan grunderna ska vara godtagbara uttryckligen med tanke på systemet för de grundläggande fri- och rättigheterna, såsom riksdagens grundlagsutskott slagit fast i sin praxis. 

Förbudet mot diskriminering gäller också åtgärder som indirekt leder till ett diskriminerande resultat. Förekomsten av diskriminering bedöms till denna del mot de faktiska konsekvenserna av ett förfarande. För att faktisk jämlikhet ska kunna genomföras kan det dock förutsättas att man avviker från den formella jämlikheten inom gränserna för godtagbara syften och proportionalitetsprincipen. Kravet på likabehandling är inte ett hinder för s.k. positiv särbehandling. Att behandla olika människogrupper olika sinsemellan ska dock ha en samhällspolitiskt godtagbar orsak. Enligt bestämmelsen i 6 § 2 mom. i grundlagen är det förbjudet att gynna eller ge företräde åt någon person eller grupp, om det samtidigt innebär att någon annan diskrimineras (RP 309/1993 rd, s. 47—48). 

I fråga om social- och hälsotjänsterna blir klienternas och patienternas jämlikhet bedömd med tanke på såväl tryggandet av tillräckliga tjänster, regionala skillnader i tjänsterna som de avgifter som tas ut av dem som använder tjänsterna. Grundlagsutskottet har t.ex. inte ansett att ett geografiskt kriterium är godtagbart som urskiljningsgrund med tanke på 6 § 2 mom. i grundlagen (GrUU 59/2001 rd, s. 2). 

2.1.2  2.1.2 Social- och hälsotjänster

I 19 § 1 mom. i grundlagen tryggas rätten till oundgänglig försörjning och omsorg. Den omsorg som avses i bestämmelsen avser social- och hälsotjänster. Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Bestämmelsen i 19 § 3 mom. i grundlagen kompletteras av bestämmelserna i speciallagstiftningen för social- och hälsovård, som av socialvårdslagen (1301/2014), lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987, nedan handikappservicelagen), hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010), folkhälsolagen (66/1972), lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989), lagen om smittsamma sjukdomar (583/1986) och flera andra speciallagar som gäller kommunernas skyldighet att ordna tjänster inom social- och hälsovården. 

När det bedöms om tjänsterna är tillräckliga är utgångspunkten en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället. Tillräckliga tjänster i det avseende som avses i 19 § 3 mom. i grundlagen kan dock inte jämställas med det skydd som beviljas i sista hand enligt 1 mom. i den paragrafen. Vid ordnandet av social- och hälsovård får denna bestämmelse en central ställning när man söker svar på frågan hur tillräckliga, men även nödvändiga, social- och hälsotjänster kan tillhandahållas i hela landet. Socialvårdstjänsternas kvalitet och tillräcklighet ska granskas med tanke på hela systemet med grundläggande fri- och rättigheter, såsom t.ex. ur jämlikhetsperspektiv och med tanke på förbudet mot diskriminering (RP 309/1993 rd). 

Den skyldighet som ålagts det allmänna i 19 § 3 mom. i grundlagen att främja befolkningens hälsa avser enligt motiveringen till bestämmelsen å ena sidan social- och hälsovårdens preventiva verksamhet och å andra sidan utvecklandet av förhållandena i samhället inom det allmännas olika verksamhetssektorer i en riktning som allmänt främjar befolkningens hälsa.  

Enligt 22 § i grundlagen ska det allmänna se till att de grundläggande fri- och rättigheterna tillgodoses i praktiken. Med det allmänna avses här både staten och kommunerna. Genom speciallagstiftning har kommunernas ålagts en skyldighet att ordna social- och hälsovård för sina invånare och i vissa fall för personer som vistas i kommunen och för andra personer. Det allmänna ska aktivt skapa faktiska förutsättningar för att de grundläggande fri - och rättigheterna tillgodoses. Staten ska genom lagstiftningsåtgärder, en ändamålsenlig finansiering och fördelning av resurserna samt ordnandet av verksamheten se till att tillräckliga social- och hälsotjänster blir tryggade. Den finansiering och de resurser som verksamheten kräver genomförs nu i huvudsak med de statsandelar som staten beviljar kommunerna och med kommunernas beskattningsrätt. 

De övriga bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna anger för sin del på vilket sätt skyldigheten att trygga tjänsterna ska fullgöras.  

2.1.3  2.1.3 Språkliga rättigheter

De språkliga rättigheterna grundar sig på sådana bestämmelser i lag eller förordning som gäller rätten att använda ett visst språk eller vissa språk. De språkliga rättigheterna är individuella rättigheter. Myndigheterna, som kommunerna och andra aktörer som sköter offentliga uppgifter, har en skyldighet att betjäna klienterna eller patienterna på deras språk på det sätt som föreskrivs i lag. 

Enligt 17 § i grundlagen är finska och svenska nationalspråken i vårt land. Dessutom ingår i grundlagen bestämmelser om de språkliga rättigheterna hos samerna, romerna och de teckenspråkiga samt hos personer som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- eller översättningshjälp. Enligt 17 § 2 mom. i grundlagen ska det allmänna tillgodose landets finskspråkiga och svenskspråkiga befolknings kulturella och samhälleliga behov enligt lika grunder. Enligt 6 § i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas bland annat på grund av språk. Båda bestämmelserna ger uttryck för lagstiftarens strävan efter att säkerställa faktisk jämlikhet mellan nationalspråken. 

De språkliga rättigheterna hänför sig också till säkerställandet av god förvaltning. Enligt 21 § i grundlagen har var och en rätt till god förvaltning, om vilken det föreskrivs närmare genom lag. Enligt språklagen förutsätts av statliga myndigheter och av myndigheterna i tvåspråkiga kommuner att förvaltningen fungerar och service tillhandahålls såväl på finska som på svenska. I fråga om dessa myndigheter kan man anse att grundlagen kräver att förvaltningen kvalitativt ska vara lika god och i praktiken lika tillgänglig för den finskspråkiga och för den svenskspråkiga befolkningen på lika grunder. 

Enligt 122 § i grundlagen ska man när förvaltningen organiseras eftersträva en indelning i sinsemellan förenliga områden så att den finsk- och svenskspråkiga befolkningens möjligheter att erhålla tjänster på det egna språket tillgodoses enligt lika grunder. Syftet med 122 § i grundlagen är inte i första hand att säkerställa bildandet av enspråkiga enheter, utan framför allt att trygga service såväl på finska som på svenska. 

Språklagen (423/2003) innehåller detaljerade bestämmelser om rätten att använda finska och svenska. Språklagen tillämpas inom statliga och kommunala myndigheter och inom självständiga offentligrättsliga inrättningar. Lagen gäller också statliga affärsverk, statliga och kommunala bolag samt enskilda personer när de sköter offentliga förvaltningsuppgifter.  

Enligt 17 § 3 mom. i grundlagen har samerna såsom urfolk rätt att bevara och utveckla sitt språk och sin kultur. Enligt lagförbehållet i bestämmelsen ska bestämmelser om samernas rätt att använda samiska hos myndigheterna utfärdas genom lag. För närvarande ingår bestämmelser om saken i samiska språklagen (1086/2003). Kommunerna har inte någon skyldighet att ordna social- och hälsotjänster på samiska. En klient och en patient har dock rätt att få tolkning till alla tre samiska språk (enaresamiska, skoltsamiska och nordsamiska) inom samernas hembygdsområde och i de samkommuner i vilka dessa kommuner ingår. Sådana är t.ex. Lapplands sjukvårdsdistrikt och Lapplands specialomsorgsdistrikt. Enligt samiska språklagen har en klient och en patient rätt att få förvaltningsbeslut på sitt eget språk.  

Den kulturella självstyrelsen enligt samiska språklagen gäller inte ordnandet av social- och hälsotjänster som hör till kommunernas ansvar. Däremot ska den samiska befolkningen ha möjlighet att påverka innehållet i social- och hälsotjänsterna så att inte bara språket utan även deras traditionella sedvänjor och näringar blir beaktade på behörigt sätt.  

Romerna har ingen egen språklag, men rätten att bevara och utveckla sitt eget språk och sin egen kultur ingår i 17 § 3 mom. i grundlagen. Enligt forskningsresultat används romani av ca 30–40 procent av den romska befolkningen, och språket används mest i hemmet samt med släktingar och vänner. Den romska befolkningen använder finska vid uträttande av ärenden med myndigheter. Däremot betonas behovet av förståelse för den romska befolkningens kultur i synnerhet inom social- och hälsovården, där den romska befolkningens sedvänjor avviker från majoritetsbefolkningens praxis, t.ex. i fråga om renhetsuppfattningar.  

Enligt 17 § 3 mom. i grundlagen ska rättigheterna för dem som använder teckenspråk samt dem som på grund av handikapp behöver tolknings- och översättningshjälp tryggas genom lag. Närmare bestämmelser om denna rätt ingår i lagen om tolkningstjänst för handikappade personer (133/2010). 

Enligt Statistikcentralen bodde det 4 865 628 finskspråkiga och 290 161 svenskspråkiga i Finland i slutet av 2015. Antalet samiskspråkiga som är bosatta i Finland (samiska har angetts som barnets modersmål) var i slutet av 2015 1957 personer. Finländskt teckenspråk, dvs. finskt och finlandssvenskt teckenspråk, används enligt en uppskattning av Finlands Dövas Förbund av 4000–5000 döva eller hörselskadade och 6000–9000 hörande. 

Både i 1982 års socialvårdslag (710/1982) och i hälso- och sjukvårdslagen ingår bestämmelser om en kommuns eller samkommuns skyldighet att dessutom se till att nordiska medborgare vid behov har möjlighet att använda sitt eget språk, dvs. finska, danska, isländska, norska eller svenska, när de använder tjänster inom socialvården och hälso- och sjukvården. Kommunen eller samkommunen ska då i den utsträckning det är möjligt se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp. Om det är möjligt ska ett språk som klienten eller patienten förstår användas. Bestämmelserna grundar sig på den nordiska konventionen om socialt bistånd och sociala tjänster (FördrS 69/1996, artikel 5), och bestämmelser om införande av konventionen ingår i republikens presidents förordning 136/2004. 

Andra språk, som ryska och estniska, omfattas av bestämmelserna i patientlagen och i klientlagen, enligt vilka patientens och klientens modersmål och individuella behov samt den kultur som han eller hon företräder i mån av möjlighet ska beaktas i vården och bemötandet.  

2.4.1  2.4.1 Val och vallagen

Enligt 14 § 1 mom. i kommunallagen har kommunen ett fullmäktige som ansvarar för kommunens verksamhet och ekonomi samt utövar kommunens beslutanderätt. Enligt 15 § i kommunallagen utses ledamöterna och ersättarna i fullmäktige genom kommunalval som förrättas i kommunen. Fullmäktiges mandattid är fyra år och den börjar vid ingången av juni månad valåret. Kommunalval är direkta, hemliga och proportionella. Alla röstberättigade har lika rösträtt. Bestämmelser om förrättandet av kommunalval finns i vallagen (714/1998) och kommunstrukturlagen (1698/2009). Enligt 144 § i vallagen är valdagen vid kommunalval den tredje söndagen i april. 

Det finns tills vidare få erfarenheter av regionala val på ett område som är större än en kommun. De enda erfarenheterna är i praktiken från förvaltningsförsöket i Kajanaland 2005–2012, om vilket det föreskrevs i lagen om ett förvaltningsförsök i Kajanaland. Syftet med försöket var att inhämta erfarenheter av hur en stärkt självstyrelse för landskapet påverkar landskapets utveckling, ordnandet av kommunal service, medborgarnas inflytande, kommunalförvaltningen, statens regionförvaltnings verksamhet samt förhållandet mellan landskapet och statens centralförvaltning. Samtidigt med förvaltningsförsöket i Kajanaland stiftades också lagen om försök med regionfullmäktige (62/2004) som innehöll liknande bestämmelser om regionfullmäktigeval som lagen om ett förvaltningsförsök i Kajanaland. Lagen om försök med regionfullmäktige tillämpades aldrig i praktiken och den upphävdes 2008. 

Enligt 8 § i lagen om ett förvaltningsförsök i Kajanaland utövades landskapets beslutanderätt av landskapsfullmäktige, som invånarna i landskapet valde för fyra kalenderår i sänder. Landskapsfullmäktigevalet förrättades samtidigt som kommunalvalet. Ett fullmäktige som väljs genom val motiverades med att landskapet ges en mängd viktiga uppgifter och att det beslutsfattande som hänför sig till dessa uppgifter bör vara demokratiskt. Även i grundlagsutskottets utlåtande (GrUU 65/2002 – RP 198/2002 rd) betonades det att även om uppgiftsöverföringen leder till att kommuninvånarna inom försöksområdet förlorar en del tillfällen till medinflytande och påverkan uppvägs detta delvis av det demokratiska inslaget i landskapets förvaltning. Även om de uppgifter som enligt lagförslaget överfördes från kommunerna till landskapet var s.k. obligatoriska uppgifter för kommunerna, ansågs bestämmelserna inte begränsa kommunernas allmänna verksamhetsområde eller deras rätt att utifrån sin självstyrelse sköta uppgifter de frivilligt åtagit sig. Utskottet ansåg att bestämmelserna om förvaltningsförsöket utifrån en övergripande bedömning och i en experimentsituation som denna kunde behandlas i vanlig lagstiftningsordning. 

Kajanalands landskapsfullmäktige hade ursprungligen 39 ledamöter. Från varje kommun inom förvaltningsförsöksområdet invaldes landskapsfullmäktigeledamöter i förhållande till kommunens invånarantal, dock minst en ledamot. Å andra sidan förverkligades landskapsvalets politiska proportionalitet så att försöksområdet utgjorde en enda valkrets. Det visade sig i praktiken vara svårt att samordna kommunernas representation och politisk proportionalitet, vilket resulterade i att valsystemet för landskapsvalen blev svårbegripligt och fungerade dåligt. 

Utifrån erfarenheterna från landskapsvalet 2004 ändrades valsystemet för förvaltningsförsöket 2006 så att kommunkvoterna slopades och landskapet blev en valkrets. Samtidigt utökades antalet ledamöter till 59. I sitt utlåtande om denna lagändring konstaterade grundlagsutskottet (GrUU 22/2006 rd) bland annat att det som är betydelsefullt ur konstitutionell synvinkel är förslaget om att slopa den kommunvisa kandidatuppställningen och de kommunvisa kvoterna i valet av landskapsfullmäktige. Antalet fullmäktigledamöter bestämdes enligt förslaget utifrån det sammanräknade antalet invånare inom försöksområdet, och försöksområdet utgjorde en enda valkrets. I ett sådant valsystem kunde det hända att en eller flera kommuner inom försöksområdet blev utan representant i landskapsfullmäktige. Denna risk minskade något i och med att antalet ledamöter föreslogs öka från 39 till 59. Men risken kvarstod trots allt. Distansen till landskapsförvaltningen blev enligt utskottet än mer betänklig, om ingen kandidat väljs in i landskapsfullmäktige från en kommun eller om invånarna i en viss kommun kan få en avgjort bättre position än invånarna i de övriga kommunerna tack vare valsystemet. Till följd av ändringen i valsystemet kunde landskapsförvaltningen i Kajanaland tydligare än förr anses bygga på landskapsinvånarnas, inte kommuninvånarnas, självstyrelse. 

2.4.2  2.4.2 Möjligheter till delaktighet och inflytande

Medborgarnas och kommuninvånarnas rätt till delaktighet och inflytande tillgodoses antingen genom representation (rösträtt) eller direkt inflytande. De senaste årtiondena har större fokus lagts på direkt deltagande både i lagstiftningen och i praktiken. Syftet med bland annat den nya kommunallagen och bestämmelserna om medborgarinitiativ är att främja medborgarnas aktiva deltagande och uppmuntra den offentliga förvaltningen att införa nya och mångsidiga kanaler för deltagande och påverkan samt svara på medborgarnas förändrade behov och deras vilja att i större utsträckning påverka också mellan valen. 

I 2 § i grundlagen finns bestämmelser om den enskildes rätt att ta del i och påverka samhällets och livsmiljöns utveckling. I 14 § i lagen finns bestämmelser om rösträtt och rätt till inflytande. Enligt paragrafens 1 mom. har varje finsk medborgare som har fyllt 18 år rätt att rösta i statliga val och folkomröstningar. Enligt 2 mom. har varje finsk medborgare och varje i Finland bosatt medborgare i Europeiska unionen som har fyllt 18 år rätt att rösta vid val till Europaparlamentet enligt vad som bestäms genom lag. Enligt 3 mom. har dessutom varje finsk medborgare och varje i Finland stadigvarande bosatt utlänning som har fyllt 18 år rätt att rösta i kommunalval och kommunala folkomröstningar enligt vad som bestäms genom lag. Om rätten att ta del i kommunernas förvaltning bestäms genom lag. Enligt 14 § 4 mom. i grundlagen ska det allmänna främja den enskildes möjligheter att delta i samhällelig verksamhet och att påverka beslut som gäller honom eller henne själv. I 121 § i grundlagen betonas dessutom kommuninvånarnas ställning. Enligt paragrafen ska kommunernas förvaltning uttryckligen grunda sig på självstyrelse för kommunens invånare. 

I kommunallagen betonas kommuninvånarnas deltagande och påverkan i och med att bestämmelserna om detta har tagits in i ett separat kapitel. I kommunallagen finns bestämmelser om rösträtt, möjligheter att delta och påverka, kommunikation, delområdesorgan, påverkansorgan (äldrerådet, rådet för personer med funktionsnedsättning och ungdomsfullmäktige), rådgivande kommunala folkomröstningar, initiativ till folkomröstning och initiativrätt. Det som i kommunallagen föreskrivs om möjligheterna att delta och påverka i en kommun gäller i tillämpliga delar också i samkommuner, såsom landskapsförbund. 

Enligt 20 och 21 § i kommunallagen har 18 år fyllda finska medborgare, medborgare i en medlemsstat i EU, isländska och norska medborgare samt andra utlänningar som har haft hemkommun i Finland i två år rösträtt i kommunalval och i kommunala folkomröstningar. Dessutom har personer som är anställda i internationella organisationer rösträtt på de villkor som närmare anges i lagen. 

Rätten för kommuninvånarna och sådana som utnyttjar kommunens tjänster att delta och påverka kommunens verksamhet betonas i 22 § i kommunallagen. Paragrafen innehåller en förteckning med exempel på sådana mångsidiga, effektiva och användarorienterade sätt att delta som kommunen och fullmäktige kan utnyttja för att sörja för möjligheterna att delta.  

Enligt 23 § i kommunallagen har kommuninvånarna samt sammanslutningar och stiftelser som har verksamhet i kommunen rätt att komma med initiativ i frågor som gäller kommunens verksamhet. Om antalet initiativtagare motsvarar minst två procent av kommuninvånarna ska frågan tas upp till behandling inom sex månader från det att den väcktes. Även de som utnyttjar kommunens tjänster har rätt att komma med initiativ i frågor som gäller tjänsterna i fråga.  

Kommunerna använder i allt större utsträckning och allt oftare olika sätt att möjliggöra delaktighet och inflytande för kommuninvånarna. Till de vanligaste sätten att kartlägga kommuninvånarnas synpunkter och åsikter hör enligt Finlands Kommunförbunds enkät 2015 invånarrespons, möten för samråd och diskussion, samråd med föreningar och organisationer samt kund- och användarenkäter. Dessa används i mer än 80 procent av kommunerna. Invånarenkäter och arbete som tjänsteinnehavare och förtroendevalda utför på fältet används i två av tre kommuner. Användningen av diskussionsforum på internet, i sociala medier eller i motsvarande forum har ökat kraftigt sedan 2012 och de används redan i nästan hälften av kommunerna. Samplaneringsmöten används i ungefär 40 procent av kommunerna. Mera sällan, men så småningom i allt högre grad, används olika medborgarråd, invånarintervjuer, webbfullmäktige och deltagande budgetering. Enligt en rapport från Institutet för hälsa och välfärd 2015 finns det däremot klientråd i nästan varje sjukvårdsdistrikt. Det finns olika varianter av medborgar- och klientråd på olika håll i landet.  

De olika former av inflytande som avses i 22 § i kommunallagen har tagits i bruk i allt större utsträckning bl.a. i anslutning till social- och hälsotjänster. Vid sidan av klientråd har man bland annat utvecklat verksamhet med erfarenhetsexperter. Denna verksamhet gör att i synnerhet personer som är i utsatt ställning eller som hör till riskgrupperna med tanke på välfärden får sin röst hörd vid utvecklandet av tjänsterna. Verksamheten med erfarenhetsexperter har vunnit stora insteg bland annat inom handikappservicen samt inom missbrukar- och mentalvården.  

Enligt 24 § i kommunallagen kan fullmäktige besluta att en rådgivande folkomröstning ska ordnas. Folkomröstningen kan gälla hela kommunen eller ett delområde i kommunen. Bestämmelser om ordnande av folkomröstningar finns i lagen om förfarandet vid rådgivande kommunala folkomröstningar (656/1990). Enligt 25 § i kommunallagen kan initiativ till en folkomröstning tas av minst fyra procent av de kommuninvånare som fyllt 15 år. 

Kommunfullmäktige ska fatta beslut om att ordna en folkomröstning senast den 60 dagen före röstningsdagen. Till skillnad från kommunalval sker förhandsröstning per brev.  

Under åren 1990–2015 har kommunerna ordnat sammanlagt 61 folkomröstningar, varav 56 har gällt kommunsammanslagningar. I många fall har valdeltagandet varit högre än i kommunalval. Brevröstning har varit det populäraste röstningssättet.  

I kommunallagen finns bestämmelser om olika organ för växelverkan och påverkan. Enligt 26–28 § i lagen ska kommunen inrätta ett äldreråd, ett råd för personer med funktionsnedsättning och ett ungdomsfullmäktige och ge dessa möjlighet att påverka planering, beredning och uppföljning inom olika kommunala verksamheter. Organen kan vara gemensamma för flera kommuner. De fungerar som kanaler för deltagande och påverkan för de befolkningsgrupper som de företräder, inte som officiella organ.  

I 29 § i kommunallagen finns det bestämmelser om kommunikation. Kommunen ska informera kommuninvånarna, de som utnyttjar kommunens tjänster, organisationer och andra sammanslutningar om kommunens verksamhet. Kommunens skyldighet att informera gäller kommunens hela verksamhet, dvs. inte bara kommunens och kommunkoncernens verksamhet utan även samarbetet mellan kommunerna och ordnandet av tjänster som köpta tjänster. Information ska ges bland annat om de tjänster som kommunen ordnar och om ärenden som bereds i kommunen. I fråga om beredningen av ärenden som behandlas av organen ska kommunen dessutom se till att de uppgifter som behövs med tanke på den allmänna tillgången till information läggs ut på det allmänna datanätet när föredragningslistan är färdig.  

Enligt 36 § i kommunallagen kan fullmäktige dessutom tillsätta nämnder eller direktioner för att främja påverkansmöjligheterna för invånarna i ett delområde i kommunen. Delområdesorganet har till uppgift att påverka det kommunala beslutsfattandet och utveckla delområdet i kommunen. Delområdesorganet ska ges tillfälle att ge sitt utlåtande vid beredningen av bland annat kommunstrategin samt budgeten och ekonomiplanen samt i frågor där det avgörande som träffas på ett betydande sätt kan påverka livsmiljön, arbetet eller övriga förhållanden för kommuninvånarna och dem som utnyttjar tjänsterna.  

Enligt en utredning som gjorts på uppdrag av finansministeriet (Finansministeriets publikationer 27/2012) finns det delområdesorgan i 59 kommuner. Fyra av tio organ finns i kommuner med mindre än 10 000 invånare, vart fjärde i städer med över 50 000 invånare. I samband med kommunsammanslagningar har det bildats 24 delområdesorgan. En särskild grupp bland delområdesorganen bildas av de organ i skärgårdskommunerna, vilkas verksamhet grundar sig på lagen om främjande av skärgårdens utveckling (494/1981). Utifrån sin verksamhet kan delområdesorganen delas in i två grupper: diskussionsforum och beslutsorgan. Merparten av organen är diskussionsforum.  

Enligt 37 § i kommunallagen ska kommunen även i sin kommunstrategi ta hänsyn bland annat till kommuninvånarnas möjligheter till delaktighet och inflytande. Syftet med paragrafen var att på ett allmänt plan samla de ålägganden som gäller planering på strategisk nivå till en helhet. Som en del av sin strategi fastställer kommunen strukturerna, sätten och metoderna för deltagande och påverkan. Detta underlättar en planmässig och systematisk utveckling av deltagandet samt ibruktagande av sådana mångsidiga sätt att delta som motsvarar de olika befolkningsgruppernas behov och som beaktar de lokala förhållandena. 

2.5.1  2.5.1 Främjande av välfärd och hälsa

Bestämmelser om tryggande av befolkningens välfärd ingår i 19 § i grundlagen, enligt vilken det allmänna ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska också stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt.  

Servicestrukturarbetsgruppen definierade i sin mellanrapport (SHM Rapporter och promemorior 2012:17) främjandet av välfärd och hälsa på följande sätt: Främjandet av välfärd och hälsa är verksamhet som är inriktad på individen, familjerna, samhällsgrupperna, befolkningen, levnadsförhållanden och livsmiljön (och ordnandet av service) och med vars hjälp befolkningens hälsa och välfärd förbättras och skillnaderna mellan befolkningsgrupperna minskas. Sjukdomar, olyckor, marginalisering och andra sociala och hälsomässiga problem förebyggs, arbets- och funktionsförmågan förbättras och sammanhållningen, delaktigheten och säkerheten stärks. Det hälso- och välfärdsfrämjande arbetet i kommunerna är planmässig allokering av resurser till arbete som främjar hälsa och välfärd och minskar skillnader i hälsa och välfärd mellan olika befolkningsgrupper. Det genomförs i samarbete mellan olika verksamhetsområden och övriga organisationer som är verksamma i kommunen och regionen.  

Skyldigheten att främja befolkningens hälsa enligt 19 § 3 mom. i grundlagen syftar å ena sidan på social- och hälsovårdens förebyggande verksamhet, och å andra sidan på utvecklingen av förhållandena i samhället inom de offentliga sektorerna på ett sätt som på ett allmänt plan främjar befolkningens hälsa. Främjandet av välfärden omfattar alla kommunala sektorer och förutsätter att kommunerna har fungerande strukturer och praxis samt bedriver tväradministrativt samarbete. Till den verksamhet inom socialvården som främjar välfärden hör samordning av de stödåtgärder som olika aktörer tillhandahåller, rådgivning, handledning och andra tjänster med låg tröskel, strukturellt socialt arbete samt förutsättningar för verksamhet som främjar den sociala välfärden. Dessutom ska socialväsendet delta i beaktandet av välfärdskonsekvenserna och i främjandet av kommuninvånarnas möjligheter att påverka. Utöver en främjande och stödjande verksamhet avses med främjande av välfärden även förebyggande och bekämpning av faktorer och fenomen som inverkar negativt på välfärden. Särskild vikt ska fästas vid bekämpning av fattigdom och marginalisering. 

Enligt 1 § i kommunallagen ska kommunen främja sina invånares välfärd och sitt områdes livskraft samt ordna tjänsterna på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. Enligt 37 § i lagen ska kommunen dessutom ha en kommunstrategi, i vilken hänsyn tas till främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa.  

Hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ålägger kommuner och samkommuner att i samband med beredning av beslut och avgöranden på förhand bedöma och beakta de konsekvenser besluten och avgörandena har för befolkningens hälsa och välfärd. Enligt lagens 12 § ska kommunerna bevaka kommuninvånarnas välfärd och hälsa och de faktorer som påverkar dessa inom varje befolkningsgrupp och i detta syfte utarbeta en välfärdsberättelse och fastställa indikatorer för bevakningen. Också ansvarsinstanserna för hälsa och välfärd i kommunen ska fastställas. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska erbjuda sakkunskap och stöd för regionalt främjande av hälsan, funktionsförmågan och den sociala tryggheten (36 §). Om genomförandet av hälsofrämjandet ska överenskommas i en plan för ordnande av hälso- och sjukvård som kommunerna inom ett sjukvårdsdistrikt lägger fram tillsammans.  

Enligt 7 § i socialvårdslagen ska kommunerna genom strukturellt socialt arbete se till att information om social välfärd och sociala problem förmedlas och sakkunskapen inom socialvården utnyttjas för att främja välfärd och hälsa. Strukturellt socialt arbete omfattar 1) produktion av information som bygger på klientarbetet inom socialvården och som gäller klienternas behov och behovens samhälleliga kopplingar samt verkningarna av den socialservice och den övriga socialvård som möter behoven, 2) målinriktade åtgärder och åtgärdsförslag för att förebygga och rätta till sociala problem samt för att utveckla kommuninvånarnas boende- och närmiljöer, 3) införlivande av sakkunskapen inom socialvården i de andra kommunala sektorernas planering samt samarbete med privata serviceproducenter och organisationer genom utveckling av det lokala sociala arbetet samt det övriga utbudet av service och stöd. Enligt 8 § 1 mom. och 9 § 1 mom. i socialvårdslagen ska de kommunala myndigheterna i samarbete ge akt på och främja välfärden hos personer som behöver särskilt stöd samt barns och unga personers välfärd och uppväxtförhållanden samt avhjälpa missförhållanden och förebygga uppkomsten av dem.  

Annan lagstiftning där främjande av välfärd och hälsa betonas är t.ex. ungdomslagen (72/2006), alkohollagen (1143/1994), tobakslagen (549/2016), statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga (338/2011) och lagen om företagshälsovård (1383/2001). Mer detaljerade bestämmelser om främjandet av välfärden hos olika befolknings- och kundgrupper ingår i de speciallagar som gäller dessa grupper. Enligt 12 § i barnskyddslagen (417/2007) ska kommunen eller flera kommuner tillsammans göra upp en plan över kommunens eller kommunernas verksamhet för att främja barns och unga personers välfärd samt ordna och utveckla barnskyddet. Planen ska godkännas i respektive kommuns kommunfullmäktige och ses över minst vart fjärde år. Planen ska beaktas när en budget och ekonomiplan enligt kommunallagen görs upp. Enligt 6 § i handikappservicelagen ska socialnämnden och kommunens övriga myndigheter främja och följa de handikappades levnadsförhållanden samt genom sin verksamhet sträva efter att förebygga uppkomsten av missförhållanden och undanröja de olägenheter som begränsar de handikappades möjligheter till verksamhet och engagemang. Enligt 5 § i äldreomsorgslagen ska varje kommun utarbeta en plan över sina åtgärder för att stödja den äldre befolkningens välbefinnande, hälsa, funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand och för att ordna och utveckla den service och närståendevård som äldre personer behöver. Vid planeringen ska åtgärder som främjar boende i hemmet och rehabilitering prioriteras. Planen ska utarbetas som ett led i kommunens strategiska planering. Planen godkänns av kommunfullmäktige, och den ska ses över varje fullmäktigeperiod. Enligt mentalvårdslagen (1116/1990) ska befolkningens levnadsförhållanden utvecklas så att dessa förebygger uppkomsten av mentala störningar, främjar mentalvårdsarbetet och gör det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster. 

Lagen om samarbetsområden för miljö- och hälsoskyddet (410/2009) fastställer minimikrav för ordnandet av miljö- och hälsoskydd i kommunerna. För ordnandet av miljö- och hälsoskyddet har kommuner bildat samarbetsområden för miljö- och hälsoskydd, vilka har i uppgift att verkställa tillsynen över olägenheter för miljö och hälsa enligt den kommunala livsmedelslagen, hälsoskyddslagen, kemikalielagen, tobakslagen, konsumentsäkerhetslagen samt veterinärvårdslagen. 

Det hör till kommunernas grundläggande uppgifter att främja befolkningens välfärd och hälsa och att i anslutning därtill minska ojämlikhet och hälsoskillnader och stärka deltagandet. Enligt kommunallagen, socialvårdslagen och hälso- och sjukvårdslagen hör uppgiften i kommunen till alla förvaltningsområden som en del av respektive förvaltningsområdes egna grundläggande uppgifter. Uppgifterna samordnas i kommunstrategin, och i verksamhets- och ekonomiplanen bestäms om deras genomförande och finansiering. Kommunernas och samkommunernas långsiktiga arbete för främjande av välfärd och hälsa behöver i kommunen permanenta förvaltningsövergripande strukturer för samarbete och genomförande. Det primära ansvaret för främjandet av välfärd och hälsa ligger hos kommunledningen. För den operativa ledningen över förvaltningsgränserna samt för beredningen och genomförande av ärenden har det rekommenderats att kommunerna utser en välfärdsarbetsgrupp som består av ledande personer från olika ansvarsområden och vars ordförande är medlem av kommunens ledningsgrupp. För beredning och genomförande av substansfrågor finns substansarbetsgrupper som lyder under välfärdsarbetsgruppen eller så bereds ärendena inom det ansvarsområde som i huvudsak ansvarar för dessa ärenden. En elektronisk välfärdsberättelse har utarbetats som kommunledningens verktyg för planering, ledning och uppföljning av samt rapportering om verksamheten och ekonomin. Den elektroniska välfärdsberättelsen fungerar som ett redskap för ledning och styrning i kommunen, senare också som ett redskap för nationell styrning.  

Den nationella styrningen av arbetet för att främja välfärd och hälsa har utöver lagstiftning fokuserat på informationsstyrning, till vilken utöver programstyrning också räknas det utvecklande av praxis, verksamhetsmodeller och förfaranden, den utbildning och den spridning av forskningsrön genom kommunikation som utförs i samarbete med kommunerna. Under de senaste åren har det funnits rikligt med nationella sektorsövergripande samarbetsprogram för främjande av välfärd och hälsa som social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för, t.ex. folkhälsoprogrammet Hälsa 2015 (2001—2015), utvecklingsprojektet för det sociala området (2003—2007), programmet Välfärd 2015, politikprogrammet för hälsofrämjande (2008—2011), nationella handlingsprogrammet för minskning av hälsoskillnader (2008—2011) samt nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (2008—2011, 2012—2015). Ett av de genomgående målen för programmen är att främja välfärd och hälsa. Utöver dessa har nationella styrningsinstrument omfattat kvalitetsrekommendationer, principbeslut av statsrådet, handböcker samt tematiska program, t.ex. kvalitetsrekommendationer för hälsofrämjande, principbeslut och rekommendationer om kost och motion, Programmet för prevention och bättre vård av diabetes, Alkoholprogrammet, Främjande av rökfrihet bland barn och unga, Planen för mentalvårds- och missbruksarbete, Målprogrammet för förebyggande av olycksfall i hemmen och på fritiden och Nationella programmet för minskande av våld (Folkhälsoprogrammet Hälsa 2015. Interimistisk utvärdering. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2012:4). Programstyrningen har kritiserats på grund av det stora antalet program och för att programmen förblivit okända i kommunerna. Programmens mål har dock ingått tämligen väl i de planer som utarbetats av kommunerna. 

För främjandet av välfärd och hälsa har Institutet för hälsa och välfärd utvecklat grundläggande information, praxis, förfaranden och verktyg tillsammans med kommunerna och regionerna. Institutet för hälsa och välfärd följer upp resultaten från arbetet med att främja välfärd och hälsa i kommunerna genom sektorspecifika enkäter till kommunerna som mäter aktiviteten inom hälsofrämjande. Dessutom följer och styr regionförvaltningsverket och på riksomfattande nivå Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) samt inom miljö- och hälsoskyddet också Livsmedelssäkerhetsverket och Säkerhets- och kemikalieverket kommunernas verksamhet för främjande av välfärd och hälsa.  

2.5.2  2.5.2 Socialvård

Ansvaret för att ordna socialvård regleras i 1982 års socialvårdslag (710/1982). Genom den nya socialvårdslag som i huvudsak trädde i kraft den 1 april 2015 (1301/2014) upphävdes största delen av socialvårdslagen från 1982. Bestämmelserna i 2 kap. i socialvårdslagen från 1982 som gäller förvaltningen och anordnandet av socialvården förblir dock förutom några andra bestämmelser i kraft parallellt med den nya socialvårdslagen.  

I 5 § i 1982 års socialvårdslag föreskrivs om ansvaret för att ordna socialvård. Enligt bestämmelsen ska kommunen ha hand om planeringen och verkställandet av socialvården i enlighet med vad som föreskrivs i lagen eller annars. I 12 § i den nya socialvårdslagen föreskrivs det vidare att alla som vistas i en kommun har rätt att i brådskande fall få socialservice som baserar sig på hans eller hennes individuella behov, så att hans eller hennes rätt till nödvändig omsorg och försörjning inte äventyras. I andra än brådskande fall har en person rätt att få tillräckliga socialvårdstjänster av sin hemkommun enligt lagen om hemkommun (201/1994) eller av den samkommun dit hemkommunen hör, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag.  

På grundval av sitt ansvar att ordna socialvård ska kommunen sörja för behoven hos sina invånare. En kommun ansvarar för att kommuninvånarna får de lagstadgade socialvårdstjänsterna och att det för socialvårdens uppgifter reserveras tillräckliga anslag i kommunens budget. I fråga om den socialservice som ordnas för invånarna ingår i kommunernas ansvar att ordna socialvård beslutanderätt om kvantitet, kvalitet och produktionssätt.  

I socialvårdslagen föreskrivs om att främja välfärd, om socialservice, om att tillhandahålla socialvård, att säkerställa kvaliteten på tjänsterna och att söka ändring i socialvårdsbeslut. Syftet med lagen är att flytta tyngdpunkten från specialtjänster till allmänna tjänster samt stärka klienternas jämlikhet och intensifiera myndigheternas samarbete. För att stärka klientorienteringen definieras i lagen de stödbehov utifrån vilka socialservicen och annan socialvård ska ordnas. I lagen definieras också den kärnservice som redan finns i kommunerna, såsom boendeservice och institutionsvård. 

Enligt 11 § i socialvårdslagen ska socialservice ordnas  

1) som stöd för att klara av det dagliga livet, 

2) för stödbehov med anknytning till boende,  

3) för behov av ekonomiskt stöd, 

4) för att förhindra marginalisering och främja delaktighet, 

5) för stödbehov på grund av närstående- och familjevåld samt annat våld eller annan illabehandling, 

6) för stödbehov i anslutning till akuta krissituationer, 

7) för att stödja en balanserad utveckling och välfärd hos barn, 

8) för stödbehov på grund av missbruk av berusningsmedel, psykisk ohälsa, annan sjukdom, skada eller åldrande,  

9) för stödbehov med anknytning till fysisk, psykisk, social eller kognitiv funktionsförmåga, samt 

10) för att stödja anhöriga och närstående till personer som behöver stöd. 

Enligt 14 § 1 mom. i socialvårdslagen ska som kommunal socialservice följande ordnas med det innehåll och i den omfattning som föreskrivs i lagen eller i någon annan lag: 

1) socialt arbete, 

2) social handledning, 

3) social rehabilitering,  

4) familjearbete, 

5) hemservice  

6) hemvård,  

7) boendeservice,  

8) service på en institution,  

9) service som stöder rörlighet,  

10) alkohol- och drogarbete,  

11) mentalvårdsarbete,  

12) rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor 

13) övervakning av umgänge mellan barn och förälder, samt  

14) annan socialservice som är nödvändig för klientens välfärd och som tillgodoser de behov som avses i 11 §. 

Enligt 14 § 2 mom. i socialvårdslagen ska det som kommunal socialservice även sörjas för specialomsorger om utvecklingsstörda, service och stöd på grund av funktionsnedsättning, tillhandahållande av utkomststöd till en person som vistas i kommunen, beviljande av social kredit till kommuninvånare, arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte, service i anslutning till missbrukarvård, ordnande av stöd för närståendevård, vårdnad om barn och unga personer, barnskydd, adoptionsrådgivning, medling i familjefrågor, uppgifter i samband med att beslut om vårdnad av barn och umgängesrätt fastställs och avgörs och ordnande av åtgärder i samband med medling vid verkställighet av besluten, ordnande av de sakkunnigtjänster som hör till medling i domstol i ett ärende som gäller vårdnad om barn och umgängesrätt, uppgifter i samband med utredande och fastställande av faderskap och ordnande av elevvård, enligt vad som dessutom bestäms särskilt om dessa serviceformer.  

Kommunen ska dessutom sörja för verksamhet i sysselsättningssyfte för personer med funktionsnedsättning enligt 27 d § i 1982 års socialvårdslag samt för ordnandet av arbetsverksamhet för personer med funktionsnedsättning enligt 27 e § i den lagen.  

De uppgifter som ansluter sig till verkställigheten av socialvården sköts enligt 6 § i 1982 års socialvårdslag av ett eller flera organ som utses av kommunen. Organet ska även företräda kommunen, bevaka dess rätt och föra talan i ärenden som angår individuell verkställighet av socialvården samt i dessa ärenden på kommunens vägnar ingå avtal och andra rättshandlingar. Organets lagstadgade beslutanderätt och rätt att föra talan kan i en instruktion delegeras till tjänsteinnehavare som är underställda organet, frånsett beslut om vård oberoende av egen vilja (12 § i 1982 års socialvårdslag).  

Organen kan utöver social- och hälsovårdsuppgifter även ges andra uppgifter. Om en kommun ordnar folkhälsoarbetets tjänster själv, kan för social- och hälsovården ansvara en sammanslagen nämnd (social- och hälsovårdsnämnd, grundtrygghetsnämnd) eller uppgifterna kan höra till två separata nämnder. En kommun kan också dela ansvaret för social- och hälsovårdens uppgifter mellan flera organ i kommunen.  

Ansvaret för ordnande av specialomsorger om personer med utvecklingsstörning 

Ordnandet av specialomsorger om personer med utvecklingsstörning avviker i någon mån från den övriga skyldigheten att ordna socialvård. Som allmän lag för socialvården ålägger 1982 års socialvårdslag kommunerna också skyldigheten att sörja för ordnandet av specialomsorger om personer med utvecklingsstörning. Närmare bestämmelser om ordnandet av specialomsorger ingår i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977), nedan specialomsorgslagen.  

Enligt 6 § i specialomsorgslagen indelas landet för ordnandet av specialomsorger i specialomsorgsdistrikt, vilkas områden bestäms av statsrådet. Kommuner som hör till ett specialomsorgsdistrikt är medlemmar i en samkommun för ett specialomsorgsdistrikt som ska ordna de specialomsorger som kommunerna är skyldiga att ordna, om inte något annat följer av bestämmelserna i specialomsorgslagen. Om en kommuns befolkningsunderlag eller andra särskilda skäl kräver det, kan kommunen ensam bilda ett specialomsorgsdistrikt. På denna grund bildar Helsingfors ensam ett specialomsorgsdistrikt. I fråga om kommunen gäller då i tillämpliga delar vad som föreskrivs om samkommuner för ett specialomsorgsdistrikt. Kommunerna är indelade i specialomsorgsdistrikt genom statsrådets förordning om specialomsorgsdistrikt (1045/2008).  

Tvåspråkiga och svenskspråkiga kommuner är dessutom medlemmar i en separat samkommun för specialomsorger, Kårkulla samkommun, som har till uppgift att oberoende av distriktsindelningen bereda specialomsorger för den svenskspråkiga befolkningen i sina medlemskommuner (6 § 5 mom. i specialomsorgslagen).  

Om det på grund av specialomsorgernas krävande natur, särskilda för dem nödvändiga förutsättningar eller andra motsvarande orsaker är ändamålsenligt att ordna specialomsorgerna för en större folkmängd än den som finns i ett enda specialomsorgsdistrikt, kan statsrådet enligt 6 § 4 mom. i specialomsorgslagen, oberoende av distriktsindelningen, förordna att specialomsorgerna helt eller delvis ska ordnas av en eller flera samkommuner. Något sådant beslut har inte meddelats, men mellan de olika specialomsorgsdistrikten har det skett specialisering i fråga om olika delområden inom specialomsorgerna, såsom när det gäller specialomsorger om personer i behov av psykiatrisk vård, autistiska personer eller minderåriga med utvecklingsstörning som begått brott eller har ett problematiskt beteende. 

Specialomsorgslagen möjliggör också sammanslagning av ett specialomsorgsdistrikt och ett sjukvårdsdistrikt. En samkommun för ett specialomsorgsdistrikt kan med en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt, vars verksamhetsområde omfattar hela specialomsorgsdistriktets område, komma överens om att den förstnämnda samkommunens tillgångar och skulder ska överföras på den sistnämnda. För närvarande har nio specialomsorgsdistrikt (Södra Karelens, Kajanalands, Mellersta Österbottens, Mellersta Finlands, Kymmenedalens, Pirkanmaa, Norra Karelens, Norra Österbottens och Satakunta) slagits samman med sjukvårdsdistrikten.  

I fråga om specialomsorgerna är kommunerna alltså medlemmar i s.k. tvångssamkommuner, vilka har till uppgift att ordna de specialomsorger som enligt lag hör till kommunernas skyldigheter. Trots detta kan också en kommun enligt 14 § i specialomsorgslagen ordna specialomsorger. En kommun kan således ordna specialomsorgerna delvis eller helt själv, men den måste i varje fall höra till en samkommun för specialomsorger i enlighet med specialomsorgslagen. Kommunal specialomsorgsmyndighet är socialnämnden, med vilken samkommunen för specialomsorgsdistriktet ska samarbeta även då ordnandet av lokala specialomsorger ankommer på samkommunen.  

Initiativ angående erhållande av specialomsorger ska göras hos samkommunen för specialomsorgsdistriktet eller hos socialnämnden i personens hemkommun (31 § 1 mom. i specialomsorgslagen). I praktiken söker sig klienterna till specialomsorgstjänsterna i en kommun eller ett specialomsorgsdistrikt vanligen på initiativ av en anhörig eller styrda av kommunens social- eller hälsovårdsmyndighet.  

I fråga om fördelningen av ordnandet och produktionen av specialomsorgstjänster mellan kommunen och specialomsorgsdistriktet finns det i praktiken i viss mån skillnader mellan samkommunerna. En del av specialomsorgsdistrikten är utpräglat endast producenter av specialomsorgstjänster, så att tjänster endast tillhandahålls på basis av en kommuns betalningsförbindelse eller så anlitar klienterna tjänsterna via kommunens socialarbetare. En del av specialomsorgsdistrikten har utöver ansvaret för produktionen av tjänster i viss mån också ansvaret för ordnandet av tjänsterna. Ett specialomsorgsdistrikt kan ansvara för skötseln av kommunens alla specialomsorgstjänster, varvid specialomsorgsdistriktet också bedömer klientens behov av vård och svarar för det individuella beslutsfattandet. I sådana fall ansvarar kommunen närmast för finansieringen av tjänsterna. En del av specialomsorgsdistrikten ansvarar också för ordnandet av specialomsorgernas sakkunnigtjänster och för ordnande av brådskande vård.  

2.5.3  2.5.3 Hälso- och sjukvård

Bestämmelser om det kommunala servicesystemet för hälso- och sjukvården och om ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvården ingår i folkhälsolagen och i lagen om specialiserad sjukvård. Ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvården ligger på kommunerna. I hälso- och sjukvårdslagen och i andra speciallagar ingår bestämmelser om innehållet i hälsotjänsterna. 

Primärvård 

Enligt folkhälsolagen ska en kommun ordna folkhälsoarbetet, eller med andra ord primärvården. Verkställigheten av folkhälsoarbetet sköts av ett eller flera kollegiala organ som utses av kommunen. Genom folkhälsolagen fick kommunerna 1972 i uppgift att ordna folkhälsoarbetet. Folkhälsoarbete definierades som hälsovård som rör individen och hans eller hennes livsmiljö, individens sjukvård och sådan verksamhet i anslutning till dessa som avser upprätthållande och främjande av befolkningens hälsotillstånd. 

Kommunerna kan ordna primärvård tillsammans genom att inrätta en samkommun. Om folkhälsoarbetet sköts av en samkommun, ska denna gemensamt för medlemskommunerna tillsätta ett motsvarande kollegialt organ som sköter verkställigheten av folkhälsoarbetet. En kommun kan också avtala med en annan kommun (ansvarig kommun) om att den kommunen helt eller delvis sköter primärvården. 

Med stöd av 17 § i hälso- och sjukvårdslagen kan studerandehälsovården för studerande vid högskolor med kommunens samtycke också ordnas på något annat sätt som Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården har godkänt. Med stöd av bestämmelsen ansvarar Studenternas hälsovårdsstiftelse för studerandehälsovården för högskolestuderande.  

I 2 a kap. i folkhälsolagen och i 2 a kap. i 1982 års socialvårdslag ingår bestämmelser om ett hemvårdsförsök som pågår till utgången av 2016. Bestämmelserna gör det möjligt för de kommuner som deltar i försöket att kombinera den hemservice som avses i socialvårdslagen och den hemsjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen till en helhet av service inom hemvård. Samtidigt möjliggörs en smidig användning av social- och hälsovårdens klient- och patientuppgifter i enheten för hemvård.  

För hälso- och sjukvårdstjänsterna (funktioner som avses i 13–22 och 24–29 § i hälso- och sjukvårdslagen) ska en kommun ha en hälsovårdscentral. Centralens funktioner kan vid behov förläggas till mottagningsfilialer eller ordnas med hjälp av rörliga verksamhetsenheter. En kommun kan ge en hälsovårdscentral i uppgift att sköta också andra uppgifter som hör till folkhälsoarbetet. Ansvaret för en hälsovårdscentrals verksamhet ligger hos verksamhetsenhetens ansvariga läkare. År 2016 fanns det sammanlagt 150 hälsovårdscentraler, av vilka 87 drevs av en kommun, 30 av en samkommun och 33 av en ansvarig kommun. Det finns 75 hälsovårdscentraler med ett befolkningsunderlag på färre än 20 000 invånare och likaså 75 hälsovårdscentraler med ett befolkningsunderlag på fler än 20 000 invånare.  

Den specialiserade sjukvården och sjukvårdsdistrikten 

Det hör till kommunernas ansvar att se till att invånarna får den specialiserade sjukvård som behövs. Den specialiserade sjukvården är en uppgift som hör till kommunerna, men för att fullgöra denna uppgift måste kommunerna höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt. För ordnandet av den specialiserade sjukvården är landet indelat i 20 sjukvårdsdistrikt. En kommun kan med samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt avtala om till vilket sjukvårdsdistrikt den hör, men ändringarna i sjukvårdsdistriktens medlemskommuner har varit relativt små.  

På Åland hör ordnandet av social- och hälsovården till landskapets lagstiftningsbehörighet. Utifrån denna behörighet ansvarar Ålands landskaps myndighet för hälso- och sjukvård (Ålands hälso- och sjukvård), som lyder under Ålands landskapsregering, för ordnandet av såväl den specialiserade sjukvården som av primärvården.  

I lagen om specialiserad sjukvård ingår bestämmelser om representanterna för medlemskommunerna i en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt och om antalet röster i samkommunens förbundsfullmäktige. Röstetalet kan vara högst en femtedel av det sammanlagda obegränsade röstetalet för samtliga medlemmar som valts från medlemskommunerna. Kommunerna kan dock i grundavtalet för samkommunen avtala om en annan fördelning av rösträtten. I fråga om ett sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus ingår dessutom bestämmelser om universitetets rätt att utse en representant till förbundsfullmäktige och förbundsstyrelsen. På förvaltningen och beslutsfattandet i en samkommun tillämpas i övrigt bestämmelserna i kommunallagen. 

Samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar inom sitt område för ordnandet av den specialiserade sjukvården på enhetliga medicinska och odontologiska grunder. Inom ett sjukvårdsdistrikt har chefsläkaren eller någon annan av samkommunens läkare till uppgift att leda och övervaka samt besluta om vården. Sjukvårdsdistriktet har ansvar för ordnande av vård för patienter som har skickats till specialiserad sjukvård och patienter som behöver akut specialiserad vård, men till övriga delar har kommunen fortsatt ansvar.  

När sjukvårdsdistrikten ansvarar för att specialiserad sjukvård ordnas ska tjänsterna ordnas utifrån samma principer för invånarna i sjukvårdsdistriktets samtliga medlemskommuner. Vid fullgörandet av de grundläggande fri- och rättigheterna anses regional jämlikhet vara särskilt viktigt. Bestämmelsen om jämlikhet i 6 § i grundlagen begränsar skillnaderna i kommunernas serviceurval samt i hur de ordnas. Jämlikhetsprincipen förutsätter att den aktör som ansvarar för verksamheten organiserar funktionerna så, att alla människor som omfattas av aktörens ansvarsområde har möjlighet att få service på enhetliga grunder.  

Varje sjukvårdsdistrikt har ett centralsjukhus. Av dessa är fem universitetssjukhus som ger högspecialiserad sjukvård (Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Uleåborg och Kuopio). Sjukhusdistriktet ordnar och producerar specialiserade sjukvårdstjänster för befolkningen inom sitt område. Sjukvårdsdistriktens sjukhus används i första hand för sjukvård för invånarna i samkommunens medlemskommuner. Undantag utgörs av den högspecialiserade sjukvården och eventuella andra avtalsbaserade arrangemang. Dessutom har en patient med stöd av hälso- och sjukvårdslagen rätt att välja vårdplats även på ett sjukhus i något annat sjukvårdsdistrikt.  

En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt har ålagts skyldigheten att inom sitt område ansvara för samordningen av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården i enlighet med befolkningens och primärvårdens behov. Samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska i samarbete med kommunen som ansvarar för primärvården planera och utveckla den specialiserade sjukvården så att primärvården och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Ett sjukvårdsdistrikt ska inrätta en primärvårdsenhet som tillhandahåller sakkunskap och samordnar inom sitt område forskningen, utvecklingsarbetet, utformningen av vård- och rehabiliteringskedjorna och fortbildningen inom primärvården och sörjer för kartläggningen av personalbehovet.  

Kommunerna inom samma samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska göra upp en plan för ordnande av hälso- och sjukvård utifrån uppföljningsuppgifter om invånarnas hälsa och invånarnas servicebehov. Kommunerna ska förhandla om planen med samkommunen. I planen ska det överenskommas om samarbetet mellan kommunerna, om målen för verksamheten för främjande av hälsa och välfärd och vem som svarar för verksamheten, om ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster, om tjänster som gäller jour, bilddiagnostik och medicinsk rehabilitering och om det samarbete som behövs mellan aktörerna inom primärvården, den specialiserade sjukvården, socialvården, barndagvården, läkemedelsförsörjningen och andra områden.  

Specialupptagningsområden 

För ordnandet av högspecialiserad sjukvård är landet indelat i fem specialupptagningsområden. Till varje specialupptagningsområde ska det höra ett sjukvårdsdistrikt med ett universitet som ger läkarutbildning. Genom statsrådets förordning om specialupptagningsområden inom den högspecialiserade sjukvården (812/2012) har det föreskrivits om specialupptagningsområdena och om vilka sjukvårdsdistrikt som hör till vilket specialupptagningsområde. Enligt den nuvarande lagstiftningen är ett specialupptagningsområde inte en juridisk person, utan dess förvaltning stöder sig på förvaltningen av en samkommun för ett universitetssjukvårdsdistrikt. 

Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans ordna specialiserad sjukvård inom sitt område. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt som har ett universitetssjukhus ska ordna högspecialiserad sjukvård inom sitt specialupptagningsområde. 

Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans sörja för den styrning och rådgivning som de kommuner och sjukvårdsdistrikt som hör till samma specialupptagningsområde behöver när det gäller att tillhandahålla specialiserad sjukvård och fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonalen och att organisera den vetenskapliga forskningen och utvecklingen. Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans planera och samordna tjänsteproduktionen, informationssystemlösningarna, den medicinska rehabiliteringen och anskaffningarna inom den specialiserade sjukvården inom sitt område. Dessutom ska sjukvårdsdistrikten tillsammans med utbildningsmyndigheterna och arbetsförvaltningen samordna hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande utbildning, fortsatta utbildning och fortbildning samt tillsammans med landskapsförbunden samordna efterfrågan på arbetskraft och utbildningsutbudet. I praktiken sker detta genom ett avtal om ordnande av specialiserad sjukvård som ingås av sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde.  

Dessutom ska sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde komma överens om hur uppgifterna vid centraler för prehospital akutsjukvård ska organiseras.  

2.5.4  2.5.4 Utvecklingsverksamhet och utvecklingsstrukturer

Kommunens ansvar för utvecklingsverksamheten 

Enligt 13 § i socialvårdslagen ska kommunen såsom till socialvården hörande uppgifter sörja för att utbildnings-, forsknings-, försöks- och utvecklingsverksamhet rörande socialvård och annan social trygghet ordnas.  

Enligt 37 § i hälso- och sjukvårdslagen ska hälsovårdscentralen på behörigt sätt sörja för ordnandet av multidisciplinär forskning, utbildning och utvecklingsverksamhet. Kommunen ska anvisa tillräckliga resurser för detta. Hälsovårdscentralen ska samarbeta med primärvårdsenheten inom samkommunen för sjukvårdsdistriktet och med andra hälsovårdscentraler. Hälsovårdscentralen ska tillsammans med primärvårdsenheten delta i det riksomfattande utvecklandet av primärvården. 

Kompetenscentrumen inom det sociala området 

Kompetenscentrumen inom det sociala området stöder den regionala utbildnings-, forsknings-, försöks- och utvecklingsverksamhet som gäller socialvård. Bestämmelser om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området ingår i lagen om kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området (1230/2001) och i motsvarande förordning (1411/2001). Syftet med verksamheten är att skapa och upprätthålla en regional samarbetsstruktur som täcker hela landet i avsikt att främja baskompetensen och specialkompetensen inom det sociala området samt säkerställa specialservice och specialisttjänster som kräver specialkompetens och förutsätter samarbete på regional nivå inom det sociala området. För verksamheten ansvarar regionala kompetenscentrum inom det sociala området, vilkas verksamhetsområden omfattar samtliga kommuner. För den svenskspråkiga befolkningens behov finns dessutom ett svenskspråkigt kompetenscentrum. Det finns sammanlagt 11 kompetenscentrum. 

Ett kompetenscentrum kan bildas av kommuner och samkommuner i varje verksamhetsområde tillsammans med universitet, yrkeshögskolor och andra läroanstalter inom området för social- och hälsovård, förbund på landskapsnivå, regionförvaltningsverk, organisationer och företag samt andra parter som är verksamma inom social- och hälsovården. Kompetenscentrumverksamheten och kompetenscentrumens administration ordnas i enlighet med ett inbördes avtal mellan de ovan nämnda parter som bildar ett kompetenscentrum.  

Till stöd för kompetenscentrumverksamheten betalas statsunderstöd. De allmänna grunderna för bestämmandet av statsunderstödet är varje kompetenscentrums invånarantal och areal. Kompetenscentrumen finansierar dessutom sin verksamhet med de avgifter som flyter in för de sakkunnigtjänster som de säljer.  

I anslutning till social- och hälsovårdsministeriet finns en delegation för kompetenscentrumverksamhet inom det sociala området, som statsrådet tillsätter för fyra år i sänder. Delegationen har till uppgift att dra upp riktlinjer på riksnivå för kompetenscentrumverksamheten, se till att en överenskommelse ingås om varje kompetenscentrums särskilda insatsområden samt också i övrigt samordna och stödja kompetenscentrumens verksamhet. Delegationen ska också genom att ge utlåtanden, eller på annat sätt, ta ställning till principiellt viktiga frågor som gäller kompetenscentrumverksamheten eller kompetenscentrumens administration samt vid behov lägga fram förslag till utveckling av lagstiftningen. 

Utvecklingsenheterna för primärvården 

Enligt 35 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ha en primärvårdsenhet som har multidisciplinär kompetens på hälsoområdet och som stöder arbetet med att ta fram en plan för ordnande av hälso- och sjukvård. En viktig uppgift för enheten är att i samarbete med olika aktörer samordna den vetenskapliga forskning som utförs inom primärvården, arbetet med att utforma vård- och rehabiliteringskedjor och den regionala fortbildningen. Primärvårdsenheterna tillhandahåller sakkunskap och samordnar inom sitt område forskningen, utvecklingsarbetet, utformningen av vård- och rehabiliteringskedjorna och fortbildningen inom primärvården och sörjer för kartläggningen av personalbehovet och för samordningen av den specialiserade sjukvården, primärvården och, i tillämpliga delar, socialväsendet. Avsikten är också att enheten ska samarbeta samt skapa permanenta samarbetsförfaranden med det kompetenscentrum inom det sociala området som finns i den egna regionen. 

Enligt 36 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt erbjuda sakkunskap och stöd till kommunerna genom att ordna utbildning, sammanställa uppföljningsuppgifter som gäller välfärd och hälsa och genom att se till att dokumenterat effektiva handlingsmodeller och goda rutiner för förebyggande av sjukdomar och problem sprids till kommunerna.  

2.5.5  2.5.5 Undervisnings-, utbildnings- och forskningsverksamhet

En kommun och en läroanstalt eller högskola som ansvarar för utbildningen av socialvårdspersonal kan enligt 52 § i 1982 års socialvårdslag komma överens om utnyttjande av socialvårdens verksamhetsenheter för ordnande av socialvårdsutbildning. En kommun har rätt att för direkta kostnader som föranleds av ordnandet av ovan avsedd utbildning, till fullt belopp erhålla ersättning av en högskola eller annan myndighet eller ett annat samfund som ansvarar för utbildningen. Vid fastställandet av ersättning beaktas även den direkta nytta som utbildningen medför för kommunen. 

Enligt 53 § i 1982 års socialvårdslag har kommunerna en lagstadgad förpliktelse att ordna kompletterande utbildning för socialvårdspersonalen. Kommunen ska se till att socialvårdspersonalen beroende på grundutbildningens längd, hur krävande arbetet är och befattningsbeskrivningen i tillräcklig utsträckning deltar i den kompletterande utbildning som ordnas för den. Social- och hälsovårdsministeriet har publicerat rekommendationer till kommunerna som stöd för ordnandet av kompletterande utbildning inom socialvården (SHM:s publikationer 2006:6). 

Bestämmelser om fortbildning för yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården ingår i 5 § i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt paragrafen ska en kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt se till att hälso- och sjukvårdspersonalen, inklusive de anställda hos privata serviceproducenter som kommunen eller samkommunen köper tjänster av, i tillräcklig utsträckning deltar i fortbildning inom hälso- och sjukvård. Den fortbildningen ska utformas med beaktande av längden på den grundutbildning som personalen har, hur krävande arbetet är och uppgifternas innehåll. Dessutom ingår bestämmelser om fortbildning inom hälso- och sjukvård i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och i social- och hälsovårdsministeriets förordning om fortbildning för personalen inom hälsovården (1194/2003). Social- och hälsovårdsministeriet har dessutom utfärdat rekommendationer om genomförandet av fortbildning (SHM:s handböcker 2004:3). 

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälsovårdscentralen på behörigt sätt sörja för ordnandet av multidisciplinär forskning, utbildning och utvecklingsverksamhet (37 §).  

2.6.1  2.6.1 Räddningsväsendet

Bestämmelser om uppgifterna inom räddningsväsendets ansvarsområde finns i första hand i räddningslagen (379/2011). Räddningslagen är en lag som reglerar räddningsverksamheten, förebyggandet av olyckor och befolkningsskyddet. I räddningslagen anges de olika aktörernas ansvar för skötseln av uppgifterna inom räddningsväsendet. Det lokala räddningsväsendet samt dess räddningsverk och avtalsbrandkårer sköter merparten av uppgifterna inom räddningsväsendet. 

Enligt räddningslagen ligger ansvaret för räddningsväsendet på kommunerna, som i samverkan ska sköta de uppgifter som hör till det (det lokala räddningsväsendet) inom de räddningsområden som statsrådet bestämmer. Det finns 22 sådana områden. Inom två räddningsområden är det en samkommun som ansvarar för det lokala räddningsväsendet och inom 20 områden någon av räddningsområdets kommuner med stöd av ett avtal som kommunerna ingått.  

Räddningsväsendet är också en betydande tjänsteproducent inom den prehospitala akutsjukvård som social- och hälsovården ansvarar för. Det lokala räddningsväsendet har dessutom särskilt föreskrivna uppgifter bl.a. inom den oljebekämpning som miljöministeriet ansvarar för och den sjöräddningsverksamhet som gränsbevakningsväsendet ansvarar för. Räddningsverken stöder dessutom flera myndigheter i deras uppgifter. 

Det finns 22 räddningsverk. Räddningsverken har personal både i huvudsyssla och delvis också i bisyssla. De personer som förordnats till räddningsmyndigheter står i tjänsteförhållande till en kommun eller samkommun. Enligt räddningsverkens uppgifter hade de 2015 sammanlagt 6 640 anställda i huvudsyssla, varav 359 personer i förvaltnings- och stödtjänster, 305 personer i säkerhetstjänster, 4 476 personer inom räddningsverksamheten och 1 500 personer enbart inom den prehospital akutsjukvården. Räddningsverken hade 2015 sammanlagt ungefär 4 300 anställda i bisyssla. 

Enligt 25 § i räddningslagen kan det lokala räddningsväsendet i räddningsverksamheten anlita en frivillig brandkår, anstaltsbrandkår, industribrandkår, militärbrandkår (avtalsbrandkårer) eller någon annan sammanslutning som är verksam i räddningsbranschen enligt överenskommelse med dem. Avtalsbrandkårer och sammanslutningar som avses i räddningslagen får dock inte tilldelas uppgifter som innebär avsevärd utövning av offentlig makt. Till sådana uppgifter hör t.ex. utövande av myndighetsbefogenheter eller uppgifter som hör till inspektions- eller tillsynsverksamheten. Räddningsverken och ungefär 500 frivilliga brandkårer har ingått avtal om att uppgifterna inom räddningsväsendet sköts som avtalsbrandkår (brandkårsavtal). Dessutom finns det ungefär 20 industribrandkårer som har ingått ett brandkårsavtal med räddningsverket.  

Enligt räddningsverkens uppgifter har avtalsbrandkårernas larmavdelningar ungefär 15 269 larmdugliga personer.  

Räddningsverken och deras avtalsbrandkårer utför årligen sammanlagt ca 80 000 räddningsuppdrag. Räddningsverken och avtalsbrandkårerna sköter dessutom nästan alla de uppgifter inom första insatsen som social- och hälsovården ansvarar för. Dessa uppgår till fler än 20 000 årligen. Första insatsen sköts i dessa fall vanligen av brandbilens besättning som har fått utbildning för dessa uppgifter. Förutom räddningsuppgifter och uppgifter inom första insatsen sköter räddningsverken brådskande uppgifter inom prehospital akutsjukvård (räddningsverkens ambulanser), förutom i Kajanaland, Södra Österbotten, Södra Karelen och Lappland. I praktiken består merparten av räddningsverkens (inkl. avtalsbrandkårernas) uppdrag av uppgifter inom prehospital akutsjukvård och första insatsen. År 2015 hade räddningsverken 455 326 uppgifter inom prehospital akutsjukvård. Resten av uppdragen var uppgifter i anslutning till räddningsverksamheten, förebyggandet av olyckor, tillsynen och befolkningsskyddet samt stödjandet av andra myndigheter. 

2.6.2  2.6.2 Övriga uppgifter

Regeringen fastställde den 5 april 2016 detaljerade riktlinjer för de övriga uppgifter som ska överföras till landskapen än uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet. Dessa var bland annat uppgifter inom miljö- och hälsoskyddet, regionutveckling och strukturfondsverksamhet, främjande av näringslivet, styrning och planering av områdesanvändningen, lantbruks- och jordbrukarstödsförvaltningen, avbytarservice för lantbruksföretagare och pälsdjursuppfödare, användningen och skötseln av vattentillgångarna, vatten- och havsvård, styrning av byggandet, vård av kulturmiljön, främjande av landskapets identitet och kultur, produktion och spridning av information om miljön samt övriga regionala tjänster som åläggs landskapen genom lag. Grunden för landskapens uppgifter är en klar uppgiftsfördelning mellan, landskapen, kommunerna och staten. Dessa uppgifter ska överföras till landskapen från kommunerna, landskapsförbunden, andra samkommuner, närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna samt regionförvaltningsverken. 

De ändringar som ovan beskrivna uppgiftsfördelning kräver i den omfattande speciallagstiftningen om kommunernas, samkommunernas och statliga myndigheters uppgifter bereds och genomförs i separata regeringspropositioner som kommer att lämnas till riksdagen under 2017. 

2.7.1  2.7.1 Kommunstruktur

Enligt 121 § i grundlagen är Finland indelat i kommuner, vilkas förvaltning ska grunda sig på självstyrelse för kommunens invånare. Enligt 122 § i grundlagen ska bestämmelser om grunderna för kommunindelning utfärdas genom lag. Bestämmelser om grunderna för ändringar i kommunindelningen och om förfarandena ingår i kommunstrukturlagen (1698/2009).  

Enligt 1 § i kommunstrukturlagen är Finland indelat i kommuner för invånarnas självstyrelse, ordnandet av servicen och för den allmänna förvaltningen. Enligt 2 § är målet när kommunindelningen utvecklas en kommunstruktur som är livskraftig och regionalt enhetlig och har en fungerande samhällsstruktur, och som stärker förutsättningarna för kommuninvånarnas självstyrelse. Målet är också att en kommun ska bestå av en pendlingsregion eller någon annan sådan funktionell helhet som har ekonomiska förutsättningar och på personella resurser grundade förutsättningar att svara för ordnandet och finansieringen av servicen för kommuninvånarna och för en tillräcklig egen serviceproduktion. 

År 2017 finns det sammanlagt 311 kommuner i Finland, av vilka 16 finns på Åland och 295 i Fastlandsfinland. Antalet kommuner har minskat med närmare en tredjedel på 2000-talet. Trots att de sammanslagningar som genomfördes på 2000-talet har minskat i synnerhet de allra minsta kommunernas antal, domineras kommunstrukturen fortfarande av små kommuner: endast ca 100 kommuner i Finland har fler än 10 000 invånare. Antalet kommuner med färre än 2 000 invånare har nästan halverats, men 2016 fanns det fortfarande sammanlagt 31 sådana kommuner. 

Storleken på och invånarantalet i kommunerna i Fastlandsfinland (*uppgifterna om invånarantalet 31.12.2007, **uppgifterna om invånarantalet 31.12.2015). 

Enligt kommunstrukturlagen grundar sig kommunsammanslagningar på kommunernas frivilliga utredningar, och beslutsfattandet om kommunsammanslagningar i regel på kommunernas gemensamma framställning. Statsrådet kan förkasta kommunernas gemensamma framställning, om den föreslagna sammanslagningen uppenbarligen skulle strida mot förutsättningarna för en ändring i kommunindelningen.  

Statsrådet kan dock besluta om sammanslagning av kommuner trots fullmäktiges motstånd i två situationer. Statsrådet kan på framställning av kommunindelningsutredaren besluta om en ändring i kommunindelningen för det första om ändringen är nödvändig för att trygga den lagstadgade servicen för invånarna i en kommun som befinner sig i en speciellt svår ekonomisk ställning. Med stöd av kommunstrukturlagen kan dessutom en sammanslagning av kommuner genomföras trots fullmäktiges motstånd, om kommunindelningsutredarens förslag om en sammanslagning av kommunerna har fått majoritetens understöd i en folkomröstning som ordnats i den kommun som motsätter sig sammanslagningen.  

2.7.2  2.7.2 Övriga områdesindelningar

I 122 § i grundlagen finns bestämmelser om den administrativa inledningen. Enligt paragrafen ska en indelning i sinsemellan förenliga områden eftersträvas när förvaltningen organiseras, så att den finsk- och svenskspråkiga befolkningens möjligheter att erhålla tjänster på det egna språket tillgodoses enligt lika grunder. Bestämmelser om grunderna för kommunindelning utfärdas genom lag.  

Landskapsindelningen 

Bestämmelser om landskapsindelningen finns i lagen om landskapsindelning (1159/1997), enligt vilken landet indelas i landskap för utvecklandet av regionerna och för planeringen av områdenas disposition. Ett landskap är ett område som består av kommuner vilka bildar en ändamålsenlig helhet i funktionellt och ekonomiskt hänseende samt med tanke på planeringen av området. Statsrådet beslutar om landskapens antal, områden och namn efter att ha hört de berörda förbunden på landskapsnivå och kommunerna samt om de ändringar som gäller dessa. Bestämmelser om området för landskapet Åland finns i 2 § i självstyrelselagen för Åland (1144/1991). Förutom landskapet Åland finns det enligt statsrådets beslut om landskapen (799/2009) 18 landskap, dvs. landskapen Nyland, Egentliga Finland, Satakunta, Egentliga Tavastland, Birkaland, Päijänne-Tavastland, Kymmenedalen, Södra Karelen, Södra Savolax, Norra Savolax, Norra Karelen, Mellersta Finland, Södra Österbotten, Österbotten, Mellersta Österbotten, Norra Österbotten, Kajanaland och Lappland. I statsrådets beslut anges också vilka kommuner som hör till landskapens områden. Statsrådets beslut är ett överklagbart förvaltningsbeslut. 

Lagen om landskapsindelning innehåller dessutom en bestämmelse enligt vilken verksamhetsområdena för statens regionförvaltningsmyndigheter ska, om inte något annat följer av särskilda skäl, grunda sig på landskapsindelningen så att verksamhetsområdet utgörs av ett eller flera landskap. 

Landskapsförbunden 

Enligt lagen om utveckling av regionerna och förvaltning av strukturfondsverksamheten (7/2014) svarar landskapsförbundet i egenskap av regionutvecklingsmyndighet för fullgörandet av regionutvecklingsuppgifterna i respektive landskap. Landskapsförbundet är en samkommun som kommunerna i regionen ska vara medlemmar i. Lagen innehåller bestämmelser om landskapsförbundens uppgifter i anslutning till regionutvecklingen. Dessutom finns det bestämmelser om landskapsförbundens uppgifter i annan speciallagstiftning. 

Regionförvaltningsverken 

Regionförvaltningsverken är sådana statliga regionförvaltningsmyndigheter med flera olika verksamhetsområden som främjar regional jämlikhet genom att i regionerna sköta verkställighets-, styrnings- och tillsynsuppgifter som har samband med lagstiftningen. Enligt 5 § i lagen om regionförvaltningsverken (896/2009) föreskrivs i fråga om antalet regionförvaltningsverk och deras verksamhetsområden, namn och verksamhetsställen genom förordning av statsrådet. Enligt 6 § i lagen sköter varje regionförvaltningsverk inom sitt verksamhetsområde de uppgifter som föreskrivits för det och utövar den behörighet som tillkommer det, så som om detta bestäms i lag. Ett regionförvaltningsverk kan dock sköta uppgifter också inom verksamhetsområdet för fler än ett regionförvaltningsverk, om de villkor som närmare anges i paragrafen är uppfyllda. Bestämmelser om hur verkens verksamhetsområden utvidgas utfärdas genom förordning av statsrådet, med undantag för uppgifter som gäller arbetarskyddet och miljötillståndsärenden, i fråga om vilka det föreskrivs om en utvidgning av verksamhetsområdet genom en förordning av det ministerium som är behörigt. Bestämmelser om regionförvaltningsverkens områdesindelning finns i statsrådets förordning om regionförvaltningsverken (906/2009). Områdesindelningen baserar sig på landskapsindelningen. Enligt förordningen finns det sex regionförvaltningsverk, dvs. regionförvaltningsverken i Södra Finland, Sydvästra Finland, Östra Finland, Västra och Inre Finland, Norra Finland och Lappland. I landskapet Åland finns dessutom Statens ämbetsverk på Åland som delvis sköter samma uppgifter inom statens regionförvaltning som regionförvaltningsverken. 

Närings-, trafik- och miljöcentralerna 

Även närings-, trafik- och miljöcentralerna är sådana statliga regionförvaltningsmyndigheter med flera olika verksamhetsområden som främjar den regionala utvecklingen genom att i regionerna sköta statsförvaltningens verkställighets- och utvecklingsuppgifter. Enligt 4 § i lagen om närings-, trafik- och miljöcentralerna (897/2009) föreskrivs det i fråga om antalet närings-, trafik- och miljöcentraler och deras verksamhetsområden, namn och verksamhetsställen och om utvecklings- och förvaltningscentrets verksamhetsställe genom förordning av statsrådet. Enligt 5 § i lagen sköter varje närings-, trafik- och miljöcentral inom sitt verksamhetsområde de uppgifter som föreskrivits för den och utövar den behörighet som tillkommer den, så som om detta bestäms i lag. En närings-, trafik- och miljöcentral kan dock sköta uppgifter också inom verksamhetsområdet för fler än en central, om de villkor som närmare anges i paragrafen är uppfyllda. Bestämmelser om utvidgning av centralernas verksamhetsområden utfärdas genom förordning av statsrådet. Bestämmelser om närings-, trafik- och miljöcentralernas områdesindelning finns i statsrådets förordning om närings-, trafik och miljöcentralerna (1392/2014). Områdesindelningen baserar sig på landskapsindelningen. Enligt förordningen finns det 15 närings-, trafik- och miljöcentraler, dvs. närings-, trafik- och miljöcentralerna i Nyland, Egentliga Finland, Satakunta, Tavastland, Birkaland, Sydöstra Finland, Södra Savolax, Norra Savolax, Norra Karelen, Mellersta Finland, Södra Österbotten, Österbotten, Norra Österbotten, Kajanaland och Lappland. 

Räddningsväsendet 

För skötseln av räddningsväsendet finns det 22 lokala räddningsväsenden. Med stöd av 24 § 1 mom. i räddningslagen bestämmer statsrådet räddningsområdena. Statsrådet beslutar också om ändringar av den fastställda områdesindelningen. Räddningsområdets kommuner ska ha ett avtal om ordnande av räddningsväsendet. På godkännande och ändring av avtalet tillämpas det som i 57 § 1 mom. i kommunallagen föreskrivs om ändring av samkommuners grundavtal. På avtalet tillämpas i övrigt det som föreskrivs om samarbete mellan kommuner i kommunallagen. Om kommunerna inte kommer överens om hur samarbetet inom räddningsväsendet ska ordnas inom de områden som statsrådet beslutat om, ska statsrådet besluta om de ärenden som är nödvändiga för ordnandet av samarbetet.  

Det lokala räddningsväsendet har i regel ordnats enligt modellen med en ansvarig kommun. Inom två områden (Lappland och Päijänne-Tavastland) är det dock landskapsförbundet som ansvarar för uppgiften.  

Samarbetsområden för miljö- och hälsoskyddet 

Verkställigheten av tillsynen över miljö- och hälsoskyddet i kommunerna omfattar verkställighet av tillsynen i enlighet med livsmedelslagen (23/2006), veterinärvårdslagen (765/2009), tobakslagen, hälsoskyddslagen och konsumentsäkerhetslagen (920/2011). En kommun ska inom kommunen ordna miljö- och hälsoskyddstjänster på det sätt som bestäms i lagen om samarbetsområden för miljö- och hälsoskyddet (410/2009). Enligt 2 § i lagen ska ett enda organ svara för ordnandet av miljö- och hälsoskyddet i en kommun eller ett samarbetsområde, som till sitt förfogande ska ha personalresurser som motsvarar minst 10 årsverken. En kommun som inte ensam klarar av uppgifterna inom miljö- och hälsoskyddet ska höra till ett samarbetsområde. Med ett samarbetsområde avses ett område som bildas av två eller flera kommuner. 

Syftet med lagen om samarbetsområden för miljö- och hälsoskyddet har varit att effektivisera ordnandet av tjänsterna inom miljö- och hälsoskyddet. Syftet med lagen har också varit att tjänsteinnehavarna ska kunna specialisera sig och att tillsynen över ledningen ska bli tydligare. För närvarande finns det 62 tillsynsenheter inom miljö- och hälsoskyddet i Fastlandsfinland. Dessa är organiserade enbart för verkställigheten av uppgifterna inom miljö- och hälsoskyddet i en enskild kommun eller inom ett samarbetsområde som bildas av två eller flera kommuner eller så att de finns i anslutning till något annat verksamhetsområde i kommunen. Utöver miljö- och hälsoskyddet sköter samma organ då oftast också miljövården eller social- och hälsotjänsterna. På detta sätt är 70 procent av samarbetsområdena organiserade. I ca 10 procent av tillsynsenheterna har miljö- och hälsoskyddet organiserats så att det finns i anslutning till byggnadstillsynen och planläggningen. Miljö- och hälsoskyddet finns i anslutning till byggnadstillsynen i ca 5 procent av tillsynsenheterna. Endast ungefär 10 procent av tillsynsenheterna är organiserade så att de ansvarar enbart för verkställigheten av miljö- och hälsoskyddet. 

Indelning i valkretsar 

I 5 § i vallagen (714/1998) föreskrivs om valkretsarna vid riksdagsval. Enligt paragrafen är landet för riksdagsval indelat i 13 valkretsar utgående från landskapsindelningen. Dessa valkretsar är Helsingfors, Nylands, Egentliga Finlands, Satakunta, Landskapet Ålands, Tavastlands, Birkalands, Sydöstra Finlands, Savolax-Karelens, Vasa, Mellersta Finlands och Uleåborgs och Lapplands valkretsar. 

2.8.1  2.8.1 Kommunens förvaltning

Enligt 121 § i grundlagen ska bestämmelser om de allmänna grunderna för kommunernas förvaltning utfärdas genom lag. Kommunallagen är en allmän lag som gäller ordnandet av kommunernas förvaltning och ekonomi. Utgångspunkten bör vara att de grundläggande bestämmelserna om ordnandet av kommunens förvaltning och ekonomi ska ingå i kommunallagen och att särskilda bestämmelser tas in i speciallagarna endast om de är nödvändiga för ordnandet av förvaltningen eller ekonomin i en verksamhet som avses i speciallagen.  

I kommunallagen ingår bland annat bestämmelser om kommunernas allmänna kompetens, deras organ samt organens sammansättning och uppgifter, ledning, förtroendevalda och sökande av ändring samt samarbetsformer. I kommunallagen ingår dessutom bestämmelser om kommunernas ekonomi, såsom om budgeten, bokslutet och bokföringen, skyldigheten att täcka underskott och utvärderingsförfarandet.  

Den reviderade kommunallagen trädde i kraft vid ingången av maj 2015. En betydande del av de nya bestämmelserna i kommunallagen tillämpas dock först fr.o.m. den 1 juni 2017, då mandattiden för det fullmäktige som väljs vid nästa kommunalval börjar.  

Kommunens allmänna kompetens 

Kommunens allmänna kompetens har ansetts utgöra en av grundstenarna i den kommunala självstyrelsen. Enligt artikel 3.1 i den europeiska stadgan om lokal självstyrelse utgör den allmänna kompetensen en central del av den lokala självstyrelsen. Enligt artikeln avses med lokal självstyrelse de lokala myndigheternas rätt och möjlighet att inom lagens gränser reglera och sköta en väsentlig del av de offentliga angelägenheterna på eget ansvar och i den lokala befolkningens intresse.  

I grundlagsutskottets tolkningspraxis har den allmänna kompetensen granskats i synnerhet utifrån kommunens ekonomiska svängrum och skyddet för beskattningsrätten.  

Bestämmelser om den allmänna kompetensen finns i 7 § i kommunallagen, enligt vilken kommunen sköter de uppgifter som den har åtagit sig med stöd av självstyrelsen. Bestämmelserna om den allmänna kompetensen är allmänt utformade och uppgifterna har inte i detalj förtecknats på förhand. Målet är att en allmänt utformad och flexibel reglering gör att kommunen vid behov kan anpassa sin verksamhet enligt förhållandena och behoven vid olika tidpunkter. Flexibiliteten syftar också till att göra det möjligt för olika kommuner att ha olika verksamhetsområden. Den allmänt utformade regleringen syftar alltså till både tidsmässig och regional flexibilitet.  

Den allmänna kompetensen har ansetts begränsa både kommunens egen verksamhet och möjligheten att sköta verksamheten i form av en stiftelse, en sammanslutning eller ett bolag. Kommunens allmänna kompetens hindrar dock inte bestämmelser om hur kommunerna kan sköta uppgifterna. Exempelvis EU:s konkurrensrätt begränsar kommunens rätt att bedriva ekonomisk verksamhet inom den kommunala organisationen. EU:s konkurrensrätt begränsar dock inte kommunens möjligheter att inrätta bolag eller äga bolag.  

Rättspraxis rörande den allmänna kompetensens gränser är begränsad och rättsfallen är gamla. Kommunens viktigaste uppgifter inom den allmänna kompetensen gäller främjande av näringsverksamhet samt bidrag, borgensförbindelser och lån som beviljas olika mottagare. Kommunerna bedriver också näringsverksamhet inom ramen för sin allmänna kompetens.  

Man har ansett att den allmänna kompetensen begränsas av de principer som utformats i rättspraxis och rättslitteraturen. En del av dessa principer är samma som de allmänna rättsprinciper inom förvaltningen som regleras i 6 § i förvaltningslagen (434/2003). Till dessa hör likställighets-, objektivitets- och proportionalitetsprincipen, kravet på jämlik behandling och förbudet mot missbruk av prövningsrätten. I etablerad rättspraxis har man dessutom ansett att följande principer avgränsar den allmänna kompetensen: främjande av invånarnas välfärd, lokal förankring, förbudet mot privat stöd, subsidiaritet och arbetsfördelning med andra myndigheter samt förbudet mot spekulativ verksamhet. Man har också ansett att kommunen inte får bedriva renodlat kommersiell eller industriell verksamhet. 

Enligt principen om allmännytta ska verksamheten medföra allmän nytta för kommunmedlemmarna. Alla kommuninvånare behöver inte dra direkt nytta av verksamheten. Kommunen kan sköta sådan verksamhet som anses godtagbar, ändamålsenlig och lämplig. Enligt principen om lokal förankring ska kommunens verksamhet begränsa sig till kommunens område och kommuninvånarna. Till kommunens rätt att bedriva näringsverksamhet har man dock endast tagit ställning i ett fåtal fall. I rättspraxis har man ansett att kommunen bland annat får bedriva bilskolverksamhet i samband med yrkesutbildning, när verksamheten är en del av undervisningen i bilbranschen för branschens studerande.  

Enligt likställighetsprincipen ska kommunen bemöta alla kommuninvånare jämlikt. Enligt ändamålsenlighetsprincipen får kommunen inte genom sitt agerande gynna främmande syften, utan verksamheten ska främja skötandet av kommunens grunduppgift. Enligt objektivitetsprincipen ska kommunen agera objektivt och sakligt. Enligt proportionalitetsprincipen ska kommunen använda sådana medel som är behövliga och nödvändiga för att uppnå målen. Enligt förbudet mot spekulativ verksamhet får kommunen inte åta sig uppgifter enbart för att eftersträva ekonomisk vinst. Spekulationsförbudet har också ansetts innebära att kommunen inte får placera i eller stödja projekt med hög risk.  

Enligt subsidiaritetsprincipen får kommunen inte börja sköta en sådan verksamhet som traditionellt skötts av den privata sektorn. Om den privata sektorn inte klarar av att fullgöra sina uppgifter och om ett allmänt intresse kräver det, kan kommunen åta sig verksamheten i fråga. 

Även om rättspraxis ger intryck av att principerna för begränsning av den allmänna kompetensen är tydliga, har kommunernas verksamhet i praktiken utvidgats på ett sätt som enligt tidigare rättspraxis inte ansågs tillåten. Personalmatsalstjänster och bevakningstjänster som tillhandahålls utanför kommunens verksamhet är exempel på renodlat kommersiell verksamhet. Skötseln av dessa uppgifter har dock inte ifrågasatts utifrån principerna för begränsning av den allmänna kompetensen. Inte heller den lokala förankringen betonas på samma sätt som tidigare särskilt för varje kommun, utan den bedöms i ett vidare perspektiv med betoning på invånarnas livsmiljö och erhållna nytta. Principerna för den allmänna kompetensen lever således i tiden, betonas på olika sätt och kan i olika uppgifter variera till följd av utvecklingen inom verksamhetsområdet. För att det inte ska uppstå tolkningsproblem har det i fråga om vissa uppgifter, bland annat i elmarknadslagen, föreskrivits att kommunen allmänt kan bedriva sådan affärsverksamhet. 

Kommunens organ och ledning 

Enligt 121 § i grundlagen grundar sig kommunens förvaltning på självstyrelse för kommunens invånare. Detta har ansetts innebära att det fullmäktige som kommuninvånarna har valt ska ha allmän befogenhet att besluta om angelägenheter som är gemensamma för kommuninvånarna och att den högsta beslutanderätten i kommunen ska tillkomma fullmäktige. Kommunens förvaltning ska även i övrigt bygga på att de förtroendevalda har en bestämmande ställning.  

I kommunallagen finns det bestämmelser om fullmäktiges uppgifter och mandattid samt om antalet fullmäktigeledamöter och förrättandet av kommunalval. Beslutanderätten i en kommun tillkommer fullmäktige, om inte något annat föreskrivs särskilt eller om inte fullmäktige själv med stöd av kommunallagen eller någon speciallag har delegerat beslutanderätten till kommunens övriga myndigheter. 

I en kommun ska det utöver fullmäktige finnas en kommunstyrelse och en revisionsnämnd. I en tvåspråkig kommun ska för undervisningsförvaltningen dessutom finnas ett organ för vardera språkgruppen eller ett gemensamt organ med särskilda sektioner för vardera språkgruppen. Ledamöterna i organen eller sektionerna ska väljas bland personer som hör till respektive språkgrupp. Till övriga delar kan fullmäktige besluta om hur kommunernas organ är organiserade. Fullmäktige kan efter eget omdöme tillsätta  

- nämnder eller utskott för skötseln av uppgifter av bestående natur 

- direktioner för skötseln av affärsverk eller andra uppgifter samt  

- sektioner i kommunstyrelsen, nämnder, utskott och direktioner.  

Kommunstyrelsen, och med stöd av ett fullmäktigebeslut även andra organ, kan även tillsätta en kommitté för att sköta en viss uppgift. 

Fullmäktige har omfattande prövningsrätt när det gäller hur den kommunala organisationen utformas. Som alternativ till den traditionella modellen med nämnder nämns i kommunallagen en utskottsmodell och en ordförandemodell, men även andra modeller är möjliga. I utskottsmodellen väljs endast fullmäktigeledamöter och ersättare i fullmäktige till kommunstyrelsen och nämnderna. I ordförandemodellen (s.k. ministermodellen) väljs ordförandena i nämnderna och utskotten bland ledamöterna i kommunstyrelsen. 

Enligt kommunallagen leder kommunstyrelsen kommunens verksamhet, förvaltning och ekonomi. Kommunens verksamhet leds i enlighet med den kommunstrategi som fullmäktige godkänt. Kommunstyrelsen övervakar och samordnar verksamheten i kommunens övriga organ och tjänsteinnehavarnas verksamhet. Ett viktigt sätt att samordna kommunens förvaltning är den övertagningsrätt för kommunstyrelsen som regleras i kommunallagen. Med stöd av övertagningsrätten kan kommunstyrelsen ta upp ett sådant enskilt ärende till behandling som har delegerats till en underlydande myndighet eller en myndighet som lyder under en nämnd. 

Som ledningsmodell kan en kommun välja antingen en kommundirektör som tjänsteinnehavare eller en förtroendevald borgmästare. Kommundirektören, som är underställd kommunstyrelsen, leder kommunens förvaltning, ekonomi samt övriga verksamhet. Fullmäktige kan besluta att kommunen i stället för av en kommundirektör leds av en borgmästare, som alltid också är ordförande för kommunstyrelsen. 

Kommunens förtroendevalda 

Förtroendevalda i kommunen är ledamöterna och ersättarna i fullmäktige, personer som har valts till ledamöter i kommunens organ, personer som kommunen har valt till ledamöter i en samkommuns organ samt andra personer som har valts att sköta kommunala förtroendeuppdrag. En kommunal tjänsteinnehavare eller arbetstagare som på grundval av sin uppgift har valts till ledamot i ett kommunalt organ är dock inte kommunal förtroendevald.  

I kommunallagen ingår bestämmelser om de förtroendevaldas ställning, såsom om rätten att få ledigt från arbetet för att sköta ett förtroendeuppdrag samt om arvoden och ersättningar. Enligt kommunallagen är det också möjligt att välja förtroendevalda på hel- eller deltid. Fullmäktige kan besluta att fullmäktiges ordförande, kommunstyrelsens ordförande och vice ordförande samt nämndernas och utskottens ordförande är förtroendevalda på hel- eller deltid. Förtroendevalda på heltid har en ovillkorlig rätt att få ledigt från arbetet för att sköta förtroendeuppdrag. En förtroendevald på deltid har inte samma ovillkorliga rätt till ledigt, men arbetsgivaren kan inte utan vägande skäl som hänger samman med arbetet vägra att bevilja ledighet för skötseln av ett förtroendeuppdrag på deltid. Förtroendevalda på hel- eller deltid har rätt till lön eller arvode samt till semester, sjukledighet och familjeledighet på samma grunder som kommunala tjänsteinnehavare.  

I kommunallagen föreskrivs om förtroendevaldas rätt till upplysningar. Förtroendevalda har en mer omfattande rätt än andra att få upplysningar om sådana myndighetshandlingar som kommunen innehar och som den förtroendevalda anser nödvändiga, dock inte sekretessbelagda uppgifter. Förtroendevalda har också rätt att av kommunkoncernens ledning få sådana upplysningar om dottersammanslutningarnas verksamhet som kommunen innehar, med de begränsningar som följer av sekretessbestämmelserna. 

Dessutom föreskrivs om samtycke till förtroendeuppdrag och avgång från förtroendeuppdrag, skötseln av förtroendeuppdrag, förlust av valbarhet, felaktigt förfarande i förtroendeuppdrag samt brottsligt förfarande utanför förtroendeuppdraget. 

I kommunallagen varierar bestämmelserna om förtroendevaldas valbarhet beroende på organ, bland annat enligt organets uppgifter och arten av de ärenden som behandlas i det. Allmänna villkor för att en person ska vara valbar till kommunens förtroendeuppdrag är enligt kommunallagen att 1) personen har hemkommun i den kommun där han eller hon är uppställd, 2) personen har rösträtt i kommunalval i någon kommun det år då fullmäktigeledamöterna väljs och 3) personen har inte förklarats omyndig. 

I kommunallagen är begränsningarna i valbarheten till fullmäktige mindre omfattande än till andra organ. De ärenden som behandlas av fullmäktige är allmänna till sin natur och berör ofta så gott som varje kommuninvånare. Å andra sidan har det ansett viktigt att valbarheten till fullmäktige inte begränsas allt för mycket, eftersom kommuninvånarna bör kunna välja vilka personer de vill ha som sina representanter.  

Kommunstyrelsen är med tanke på kommunens verksamhet i praktiken det mest centrala organet och dess uppgifter gör det nödvändigt att begränsa även de personer som deltar i beslutsfattandet. Den som är valbar till kommunstyrelsen måste också vara valbar till fullmäktige. Vissa personer som är anställda hos kommunen eller kommunkoncernen är inte valbara till kommunstyrelsen. Valbara är inte heller ledande personer i en affärsdrivande sammanslutning eller stiftelse, om det är fråga om en sådan sammanslutning eller stiftelse som kan ha väsentlig nytta eller lida väsentlig skada av hur de ärenden avgörs som normalt behandlas i kommunstyrelsen. Inte heller personer som ansvarar för bevakningen av personalens intressen är valbara till kommunstyrelsen. Majoriteten av ledamöterna i kommunstyrelsen ska vara personer som inte är anställda hos kommunen eller hos en sammanslutning där kommunen har bestämmande inflytande. 

I kommunallagen föreskrivs också om valbarheten till kommunens andra organ, såsom till en nämnd eller ett utskott, ett organ som huvudsakligen sköter personalfrågor, en direktion eller en kommitté eller revisionsnämnden.  

I 84 § i kommunallagen föreskrivs om skyldigheten att redogöra för bindningar och om vem som har denna skyldighet. Bestämmelserna om redogörelse för bindningar kompletterar bestämmelserna om valbarhet och jäv. Syftet med bestämmelserna är att göra beslutfattandet mera öppet och genomskinligt.  

Skyldigheten att redogöra för sina bindningar gäller kommunstyrelsens ledamöter, ledamöter i organ som sköter uppgifter som avses i markanvändnings- och bygglagen (132/1999), ordföranden och vice ordförande i fullmäktige och nämnder, kommundirektören, borgmästaren och vice borgmästare samt föredragande i kommunstyrelsen och nämnder. Skyldigheten gäller uppgifter i ledningen för eller förtroendeuppdrag i företag och andra sammanslutningar som bedriver näringsverksamhet, betydande förmögenhet och andra bindningar som kan vara av betydelse vid skötseln av förtroende- och tjänsteuppdrag. 

Ändringssökande 

Ändring i ett beslut som fattats av en kommunal myndighet eller en samkommuns myndighet får sökas genom förvaltningsbesvär eller kommunalbesvär. Bestämmelserna om kommunalbesvär finns i kommunallagen. Kommunalbesvär får anföras en part eller av en kommunmedlem. Kommunalbesvär är ett sätt för kommuninvånarna att övervaka kommunens förvaltning samt lagenligheten i de beslut som kommunala myndigheter fattat. Kommunalbesvär kan t.ex. anföras i ärenden som avses i markanvändnings- och bygglagen. Sådana beslut av en kommunal myndighet som gäller en enskild grundar sig däremot i huvudsak på speciallagstiftningen, och då är det endast möjligt att anföra förvaltningsbesvär över besluten.  

Kommunalbesvär anförs hos förvaltningsdomstolen, och förvaltningsdomstolens beslut får överklagas hos högsta förvaltningsdomstolen. Kommunalbesvär får endast anföras på laglighetsgrund, dvs. på den grunden att beslutet har kommit till i oriktig ordning, att den myndighet som fattat beslutet har överskridit sina befogenheter eller att beslutet annars strider mot lag.  

I kommunallagen föreskrivs också om begäran om omprövning. I andra beslut än beslut av fullmäktige ska det först begäras omprövning. Kommunalbesvär kan sedan anföras över beslut som kommunstyrelsen, en nämnd eller en direktion meddelat med anledning av en begäran om omprövning. Om begäran om omprövning avslagits eller lämnats utan prövning, får endast den som framställt begäran om omprövning överklaga beslutet genom kommunalbesvär. Om beslutet har ändrats med anledning av begäran om omprövning, får ändring sökas av alla som ursprungligen hade rätt att framställa en begäran om omprövning. 

Kommunallagens bestämmelser om sökande av ändring är subsidiära i förhållande till bestämmelserna i speciallagar och viker för bestämmelser om omprövningsförfarande och förvaltningsbesvär i en speciallag. Bestämmelserna om omprövningsförfarandet i 7 a kap. i förvaltningslagen tillämpas däremot som komplement till omprövningsbegäran enligt kommunallagen. 

2.8.2  2.8.2 Kommunernas samarbetsformer

Bestämmelser om kommunernas samarbetsformer ingår i 8 kap. i kommunallagen. Vid ordnandet av samarbetet har utgångspunkten varit att kommunerna får besluta om samarbetsmodellen. Enligt lagens 49 § kan formen för offentligrättsligt samarbete mellan kommuner vara  

ett gemensamt organ,  

- en gemensam tjänst,  

- ett avtal om skötsel av en myndighetsuppgift, och 

- en samkommun. 

En kommun kan låta en annan kommun sköta en uppgift, varvid kommunerna avtalar om inrättandet av en gemensam tjänst, om skötseln av myndighetsuppgifterna som köpta tjänster eller om inrättandet av ett gemensamt organ. I dessa fall inrättas ingen separat juridisk person, utan uppgiften sköts av en annan kommun. En samkommun är däremot en från kommunerna separat, självständig juridisk person.  

Ansvarig kommun 

Enligt 51 § i kommunallagen kan en kommun sköta en uppgift för en eller flera kommuners räkning så att kommunerna har ett gemensamt organ som svarar för skötseln av uppgiften. Den kommun som sköter uppgiften kallas ansvarig kommun. Kommunerna kan komma överens om att en del av ledamöterna i det gemensamma organet utses av de andra kommunerna. Vid lagstadgat samarbete ska varje kommun ha minst en ledamot som kommunen har utsett i organet. I ett avtal om ett gemensamt organ ska det enligt 52 § i kommunallagen åtminstone bestämmas om: 

1) det gemensamma organets uppgifter samt vid behov om överföringen av ansvaret för organiseringen av kommunens uppgifter, 

2) det gemensamma organets sammansättning och de andra kommunernas rätt att utse ledamöter i organet, 

3) grunderna för kostnaderna och fördelningen av dem, samt 

4) avtalets giltighet och uppsägning av avtalet. 

I avtalet kan det också bestämmas att kommunstyrelsen i den ansvariga kommunen inte har rätt att till behandling ta upp ett ärende som det gemensamma organet har fattat beslut i. 

I kommunallagen ingår också bestämmelser om valbarheten till ledamot i det gemensamma organet och om sökande av ändring i organets beslut. Ledamöter i organet kan vara personer som är valbara till motsvarande organ i de kommuner som saken gäller. Enligt 137 § får omprövning begäras av och kommunalbesvär över beslut av kommunernas gemensamma organ anföras av de kommuner som är parter i avtalet och deras kommunmedlemmar.  

Eftersom ett gemensamt organ fungerar som en del av en kommun, beslutar fullmäktige i den ansvariga kommunen om de frågor som anges i 14 § i kommunallagen, såsom om grunderna för ordnandet av förvaltningen, godkännande av budgeten och bokslutet och avgifterna. Detta innebär att fullmäktige i den ansvariga kommunen i sista hand har beslutanderätten i de viktigaste frågorna som gäller ordnandet av servicen. I samarbetsavtalen kommer man dock i allmänhet överens om ett avtalsstyrningsförfarande, genom vilket man strävar efter att inskränka beslutanderätten hos fullmäktige i den ansvariga kommunen bland annat i fråga om tjänster, produktionsställen och andra kommuners betalningsandelar. Inom social- och hälsovården genomförs avtalsstyrning i synnerhet genom serviceavtal, vilka både den ansvariga kommunen och de andra kommunerna godkänner. 

Modellen med en ansvarig kommun, vilken tidigare var känd som modellen med värdkommun, fick mer omfattande användning i samband med kommun- och servicestrukturreformen. I lagen om en kommun- och servicestrukturreform förutsattes att värdkommunen ska tillsätta ett gemensamt organ enligt kommunallagen. Modellen väckte inte i det skedet någon större diskussion om något annat än om värdkommunens möjligheter att påverka, eftersom kommunerna kunde välja mellan en samkommun eller en ansvarig kommun som samarbetsmodell för social- och hälsovården. I praktiken har kommunerna i det samarbete som idkas enligt ramlagen tagit modellen i bruk i förhållandet 40/60 (samkommun/ansvarig kommun). 

Samkommun  

I den speciallagstiftning som gäller lagstadgat samarbete förutsätts att förvaltningen för den specialiserade sjukvården, omsorgen om personer med utvecklingsstörning och landskapsförbunden ska ordnas enligt samkommunsmodellen.  

I kommunallagen ingår betydligt mera ingående bestämmelser om samkommuner än om den ansvariga kommunen och det gemensamma organet. I lagen ingår bestämmelser om minimiinnehållet i grundavtalet, organ, valbarhet, finansiering, utträde, upplösning samt om tillämpningen på samkommuner av bestämmelserna om kommuner i kommunlagen. Dessutom föreskrivs om formen för offentligrättsligt samarbete mellan samkommunerna, vilka är en gemensam tjänst, ett avtal om skötsel av en myndighetsuppgift och en affärsverkssamkommun. 

En samkommun är en självständig juridisk person. En samkommun bildas genom ett avtal mellan kommunerna, vilket godkänns av fullmäktige (grundavtal). Enligt kommunallagen ska det i grundavtalet bestämmas om  

1) samkommunens namn, hemort och medlemskommuner, 

2) samkommunens uppgifter samt vid behov om överföringen av ansvaret för organiseringen av kommunens uppgifter, 

3) antalet representanter vid samkommunsstämman eller antalet ledamöter i samkommunsfullmäktige eller något annat organ som utövar den högsta beslutanderätten samt om grunderna för rösträtten, 

4) samkommunens övriga organ samt om organens uppgifter och beslutanderätt och sammankallandet av dem, 

5) vilket av samkommunens organ som bevakar samkommunens intressen, representerar samkommunen och ingår avtal för dess räkning samt på vilket sätt beslut fattas om rätten att teckna samkommunens namn, 

6) medlemskommunernas andelar i samkommunens tillgångar och deras ansvar för samkommunens skulder samt annat som gäller samkommunens ekonomi, 

7) granskningen av samkommunens förvaltning och ekonomi,  

8) ställningen för en medlemskommun som utträder ur samkommunen och för de medlemskommuner som fortsätter verksamheten, 

9) förfarandet vid upplösning och likvidation av samkommunen. 

10) det förfarande genom vilket samkommunens underskott täcks i en situation där medlemskommunerna inte har godkänt avtalet om balanseringen av samkommunens ekonomi, 

11) ett system för att följa ekonomin och verksamheten och om rapporteringen till medlemskommunerna. 

I grundavtalet kan det också bestämmas att kvalificerad majoritet krävs för beslutsfattandet i ärenden som bestäms i avtalet. 

I lagen ingår också bestämmelser om det understöd som en ändring av ett grundavtal förutsätter. Om inte något annat bestäms i grundavtalet kan grundavtalet ändras, om minst två tredjedelar av medlemskommunerna understöder en ändring och deras invånarantal är minst hälften av det sammanräknade invånarantalet i samtliga medlemskommuner. Om kommunen enligt lag ska vara medlem i en samkommun inom något verksamhetsområde och på ett visst område, kan en medlemskommun dock inte utan sitt samtycke åläggas att delta i skötseln av nya frivilliga uppgifter och i kostnaderna för dem. 

Samkommunens beslutanderätt utövas av samkommunsfullmäktige, som är ett organ som väljs av medlemskommunerna, eller samkommunsstämman. Samkommunsstämma ska hållas minst två gånger om året. Representanterna vid samkommunsstämman utses av medlemskommunernas kommunstyrelse eller av något annat kommunalt organ enligt beslut av medlemskommunernas fullmäktige. Medlemskommunerna utser sina representanter särskilt till varje stämma. I grundavtalet bestäms om samkommunens övriga organ. Exempelvis sjukvårdsdistrikten har också en styrelse. När det är fråga om annat samarbete än lagstadgat samarbete kan kommunerna besluta att samkommunen har endast ett organ. Då fördelar sig beslutanderätten mellan medlemskommunerna och samkommunens organ på det sätt som bestäms i grundavtalet. 

Enligt 58 § i kommunallagen ska samkommunens andra organ än det högsta organet, dvs. samkommunsstämman eller fullmäktige, ges en sammansättning som svarar mot den andel röster olika grupper som är representerade i medlemskommunernas fullmäktige fått inom samkommunens område vid kommunalvalet med iakttagande av proportionalitetsprincipen enligt vallagen.  

I fråga om landskapsförbunden finns bestämmelser om att proportionalitetsprincipen ska iakttas också i sammansättningen av förbundets högsta organ, dvs. fullmäktige, i 17 a § i lagen om utveckling av regionerna och förvaltning av strukturfondsverksamheten (7/2014). Röstandelarna för de grupperingar som är representerade i organet ska vid valet svara mot den andel röster som de olika grupper som är representerade i medlemskommunernas fullmäktige fått inom landskapets område vid kommunalvalet. Vidare ska ledamöterna vara fullmäktigeledamöter i medlemskommunerna och varje medlemskommun ska ha minst en representant. Det ansågs i tiden behövligt att landskapens högsta organ har en sammansättning som motsvarar valresultatet i medlemskommunerna, i synnerhet på grund av organets beslutanderätt i fråga om landskapsplanen.  

Valbar till ett organ i en samkommun är den som enligt kommunallagen är valbar till ett förtroendeuppdrag inom någon av samkommunens medlemskommuner. Valbara är dock inte statstjänstemän som sköter tillsynsuppgifter som direkt berör kommunalförvaltningen eller personer som är fast anställda hos samkommunen. Valbar till ledamot i något annat organ än samkommunsfullmäktige eller samkommunsstämman är inte heller den som är ledamot i styrelsen eller i ett därmed jämförbart organ eller i en ledande och ansvarsfull uppgift eller i en därmed jämförbar ställning i en affärsdrivande sammanslutning eller stiftelse, om det är fråga om en sådan sammanslutning som kan ha väsentlig nytta eller lida väsentlig skada av hur de ärenden avgörs som normalt behandlas i organet. Till en direktion och en kommitté kan dock väljas också den som inte är valbar till andra organ i samkommunen eller vars hemkommun inte är medlemskommun i samkommunen. I grundavtalet kan det också bestämmas att ledamöterna och ersättarna i andra organ än samkommunsstämman ska vara fullmäktigeledamöter i medlemskommunerna. 

En samkommun är bokföringsskyldig och den ska upprätta ett bokslut och en verksamhetsberättelse över sin verksamhet. På samkommuner tillämpas ekonomibestämmelserna i 13 kap. i kommunallagen, inklusive den skyldighet att täcka underskott som ingår i 110 §. Eftersom en samkommun är en egen juridisk person, godkänner samkommunen sin egen budget och sitt eget bokslut. I sista hand är det medlemskommunerna som ansvarar för finansieringen av samkommunen. Enligt 117 § i kommunallagen svarar medlemskommunerna enligt vad som bestämts i grundavtalet för finansieringen av sådana utgifter i en samkommun som inte kan täckas med samkommunens medel. 

Kommunernas samverkan och upphandlingar 

Lagstiftningen om upphandlingsförfarandet har reviderats och trädde i kraft vid ingången av 2017. Lagen om offentlig upphandling och koncession (1397/2016) innehåller bestämmelser om skyldigheten för statliga och kommunala myndigheter samt övriga upphandlande enheter att konkurrensutsätta sin upphandling. Genom lagen har Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG, nedan det nya upphandlingsdirektivet (2014/24/EU, 28.3.2014 L 94), genomförts.  

Med stöd av direktiven har sådan offentlig upphandling inom EU som överskrider ett visst tröskelvärde öppnats för konkurrens. Det nya upphandlingsdirektivet omfattar en förteckning över tjänster i fråga om vilka man nationellt kan föreskriva om lättare upphandlingsförfaranden och vid konkurrensutsättningen tillämpa ett högre EU-tröskelvärde (750 000 euro). Dessa bestämmelser kan också tillämpas på upphandling av social- och hälsotjänster.  

Utgångspunkten för tillämpningen av upphandlingslagstiftningen är att det är fråga om ekonomisk verksamhet. Upphandlingslagstiftningen förutsätter att offentliga samfund och övriga upphandlande enheter arrangerar öppna, effektiva och jämlika anbudsförfaranden. Om det vid åläggandet av en skyldighet att tillhandahålla allmännyttiga tjänster är fråga om att producera tjänsterna för ett offentligt samfund mot ersättning, eller om ersättningen utgörs av en sådan rätt att utnyttja tjänsterna som övergår på tjänsteproducenten, är det i princip fråga om ett upphandlingskontrakt eller en tjänstekoncession som ska konkurrensutsättas i enlighet med upphandlingslagstiftningen. 

De nya bestämmelserna i upphandlingsdirektivet ingriper inte i de upphandlande enheternas rätt att som egen verksamhet producera de tjänster som de ansvarar för. Upphandlingen behöver inte heller konkurrensutsättas när den upphandlande myndigheten har organiserat sin tjänsteenhet till en separat underordnad juridisk person, som i huvudsak erbjuder endast sina ägare tjänster. Även sådana strukturella samarbetsmodeller där tjänsteproduktionen bygger på en ensamrätt som myndigheten innehar enligt lagar eller andra offentliggjorda författningar är enligt artikel 11 i det nya upphandlingsdirektivet befriade från konkurrensutsättningsskyldigheten. I dessa fall har den upphandlande enheten ingen verklig möjlighet att välja tjänsteproducent.  

Artikel 12 i det nya upphandlingsdirektivet innehåller bestämmelser om sådana olika modeller för samarbete mellan enheter som faller utanför direktivets tillämpningsområde. I artikel 12.1 definieras upphandlingarna hos anknutna enheter, dvs. så kallade in house-upphandlingar. Definitionerna i direktivet utvidgar möjligheterna till in house-upphandlingar. I praktiken faller dessa upphandlingar utanför tillämpningsområdet för upphandlingslagen. I in house-modellen gör den upphandlande myndigheten upphandlingen hos en formellt fristående och med tanke på beslutsfattande oberoende enhet, men utövar hos den berörda juridiska personen likadant bestämmande inflytande som i sina egna enheter. Dessutom ska produktionsenheten producera tjänster i det närmaste endast för den upphandlande myndigheten. 

Upphandlingar som uppfyller vissa villkor och som de upphandlande enheterna genomför tillsammans faller också utanför skyldigheten att konkurrensutsätta enligt artikel 12.3 i det nya upphandlingsdirektivet även om de som sådana var upphandlingar. I dessa upphandlingar avtalas i enlighet med de mål som tillgodoser det allmänna intresset om gemensamt utförande av de myndighetsuppgifter som myndigheterna ansvarar för. De uppgifter som de myndigheter som deltar i samarbetsarrangemanget har behöver inte vara identiska, utan de kan också stödja eller komplettera varandra. På detta sätt säkerställs det att de uppgifter som myndigheterna ansvarar för utförs och att de gemensamma målen nås. Genomförandet av samarbetet bygger uteslutande på beaktande av synpunkter enligt det allmänna intresset. Bakom artikel 12.3 i det nya upphandlingsdirektivet ligger EU-domstolens avgörandepraxis. Finlands samkommunsmodell, när den genomförs enligt ovannämnda artikel, är ett arrangemang som faller utanför konkurrensutsättningsskyldigheten. Enligt senaste nationella rättspraxis kan även modellen med en ansvarig kommun enligt kommunallagen uppfylla villkoren enlig artikel 12 i direktivet när serviceproduktionen genomförs under det gemensamma organets bestämmande inflytande och noggrant enligt villkoren i grundavtalet i syfte att handha alla medlemskommuners gemensamma uppgift.  

Myndighetsverksamhet som har avgränsats med stöd av lagstiftning kan inte anses vara ett sådant upphandlingskontrakt som avses i upphandlingslagstiftningen. Situationerna uppfyller även de horisontella krav och förutsättningar som ställs i avgörandepraxisen vid unionens domstol samt i det nya upphandlingsdirektivet. Det är inte fråga om en konkurrenssituation med privata producenter, och ingen privat tjänsteproducent har heller en fördelaktigare ställning än sina konkurrenter.  

Kommuner och samkommuner som koncerner 

Kommunerna och samkommunerna har bildat mycket omfattande koncerner och inom dessa har verksamheten också avskilts till affärsverk. Exempelvis Tammerfors stad har 50 dottersammanslutningar och 8 affärsverk. Till koncernen för samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt hör tre aktiebolag och sju fastighets- och bostadsaktiebolag. Dessutom har samkommunen sju affärsverk. Samkommunen för Birkalands sjukvårdsdistrikt har två affärsverk, fem dottersammanslutningar och fyra intresse- och holdingsammanslutningar. Via dottersammanslutningarna hör dessutom fyra fastighetsaktiebolag till koncernen.  

Begreppet kommunalt affärsverk är ett allmänbegrepp som kan avse tre olika typer av affärsverk: en kommuns affärsverk, en samkommuns affärsverk eller en affärsverkssamkommun. Kommuners och samkommuners affärsverk är inte självständiga juridiska personer eller självständiga bokföringsskyldiga, utan hör till kommunens eller samkommunens organisation. Enligt 65 § i kommunallagen kan ett kommunalt affärsverk inrättas för en uppgift som ska skötas enligt företagsekonomiska principer. Ett kommunalt affärsverk kan också fungera som en myndighet som utövar offentlig makt. En kommun eller en samkommun kan inrätta ett kommunalt affärsverk endast om verksamheten hör till kommunens kompetens och det inte är fråga om i lagen avsedd verksamhet i ett konkurrensläge på marknaden.  

I den nya kommunallagen har ändringarna i kommunernas och samkommunernas verksamhet och struktur beaktats. I lagens 6 § definieras begreppen kommunkoncern, kommunens dottersammanslutning och kommunens verksamhet. Definitionen av en kommunkoncern motsvarar det etablerade koncernbegreppet i aktiebolags- och bokföringslagstiftningen. Den juridiska kommunkoncernen innefattar kommunens egen organisation, inklusive kommunens affärsverk, samt de sammanslutningar i vilka kommunen har bestämmande inflytande enligt 1 kap. 5 § i bokföringslagen (1336/1997). Utöver privaträttsliga sammanslutningar kan även samkommuner vara en kommuns dottersammanslutning. Till en koncern hör också sådana sammanslutningar i vilka kommunens dottersammanslutningar har bestämmande inflytande. Begreppet kommunens verksamhet, som definieras i 6 § 2 mom. i kommunallagen, innefattar utöver den juridiska kommunkoncernen även de sammanslutningar i vilka kommunen innehar en minoritetsandel, olika samarbetsorganisationer (samkommun och gemensamt organ) samt verksamhet som grundar sig på avtal och finansiering. 

Enligt 14 § i kommunallagen fattar fullmäktige beslut om principerna för kommunens ägarstyrning samt koncerndirektiv. Med ägarstyrning avses åtgärder genom vilka kommunen som ägare eller medlem medverkar i förvaltningen och verksamheten i ett bolag eller annan sammanslutning. En central aktör i kommunens ägarstyrning är koncernledningen, som består av kommunstyrelsen, kommundirektören eller borgmästaren och andra myndigheter som anges i förvaltningsstadgan. Koncernledningen genomför ägarstyrningen i praktiken samt koncernövervakningen i koncernsammanslutningarna. Befogenheten gällande kommunens övriga verksamhet hör enligt 39 § i regel till kommunstyrelsen. Genom ägarstyrningen ska det ses till att kommunkoncernens fördel som helhet beaktas i verksamhet i kommunens dottersammanslutningar. 

2.8.3 Kommunens ekonomi 

Bestämmelser om kommunens ekonomi samt utvärderingsförfarandet 

Bestämmelser om kommunens ekonomi ingår i 13 kap. i kommunallagen. Bestämmelserna tillämpas i tillämpliga delar också på samkommuner och affärsverkssamkommuner.  

Fullmäktige ska årligen godkänna en budget för kommunen för det följande kalenderåret med beaktande av hela kommunkoncernens ekonomiska ansvar och förpliktelser. Samtidigt ska fullmäktige också godkänna en ekonomiplan för tre eller flera år (planperiod). Budgeten ska innehålla de anslag och beräknade inkomster som uppgifterna och verksamhetsmålen förutsätter. Budgeten ska även innehålla en redogörelse för hur finansieringsbehovet ska täckas. Budgeten och ekonomiplanen består av en driftsekonomi- och resultaträkningsdel samt en investerings- och finansieringsdel. Budgeten är juridiskt bindande, men ekonomiplanen är endast riktgivande till övriga delar än i fråga om de åtgärder som föreslagits för att täcka ett underskott. 

I 110 § i kommunallagen ingår bestämmelser om balansen i kommunens ekonomi och skyldigheten att täcka ett underskott. Ekonomiplanen ska vara i balans eller visa överskott. Skyldigheten att täcka underskott har kopplats ihop med det underskott som bokslutet visar och ska täckas senast inom fyra år från ingången av det år som följer efter det då bokslutet fastställdes. Skyldigheten att täcka underskott kan inte skjutas upp, utan i ekonomiplanen ska det beslutas om specificerade åtgärder genom vilka underskottet täcks under den nämnda tidsperioden. Skyldigheten att täcka underskott gäller också samkommuner. Enligt 117 § i kommunallagen ansvarar samkommunens medlemskommuner i sista hand för finansieringen av samkommunen. Medlemskommunerna i en samkommun ska i grundavtalet avtala om ansvarsfördelningen mellan kommunerna när det gäller finansieringen av sådana utgifter i samkommunen som inte kan täckas på något annat sätt. 

I fråga om kommunens bokföringsskyldighet, bokföring och bokslut gäller utöver kommunallagen i tillämpliga delar bokföringslagen. Bokföringsnämndens kommunsektion har befogenhet att meddela anvisningar och avge utlåtanden om tillämpningen av bokföringslagen och kommunallagens bestämmelser om kommunens ekonomi.  

Kommunens räkenskapsperiod är kalenderåret. Kommunstyrelsen ska upprätta ett bokslut före utgången av mars månad året efter räkenskapsperioden, revisorerna ska granska bokslutet före utgången av maj månad och fullmäktige ska behandla bokslutet före utgången av juni månad. Till bokslutet hör balansräkning, resultaträkning, finansieringsanalys och noter till dem samt en tablå över budgetutfallet och en verksamhetsberättelse.  

En kommun som med sina dottersammanslutningar bildar en kommunkoncern enligt 6 § i kommunallagen ska enligt 114 § i kommunallagen upprätta och i sitt bokslut ta in ett koncernbokslut. Koncernbokslutet ska innehålla koncernens resultaträkning, balansräkning och noterna till dessa samt en finansieringsanalys för koncernen. Samkommunens bokslut sammanställs alltid med medlemskommunens koncernbokslut oberoende av kommunens andel av samkommunens tillgångar och skyldigheter och hur kommunens rösträtt är begränsad genom avtal. Verksamhetsberättelsen utgör en del av bokslutet och den har särskilt i uppgift att redogöra för hur de mål för verksamheten och ekonomin som uppställts av fullmäktige har nåtts. I verksamhetsberättelsen ska det också ingå uppgifter som inte framgår av bokslutskalkylerna, såsom en uppskattning av den sannolika kommande utvecklingen samt uppgifter om hur den interna kontrollen och riskhanteringen är ordnad och om de centrala slutsatserna på basis av dem. Om kommunens balansräkning visar underskott som saknar täckning, ska det i verksamhetsberättelsen redogöras för hur balanseringen av ekonomin utfallit under räkenskapsperioden samt för den gällande ekonomiplanens tillräcklighet för balanseringen av ekonomin.  

I 118 § i kommunallagen förskrivs om utvärderingsförfarandet i fråga om kommuner som har en speciellt svår ekonomisk ställning. Kommunen och staten ska tillsammans utreda kommunens möjligheter att garantera sina invånare de tjänster som lagstiftningen kräver och vidta åtgärder för att trygga förutsättningarna för tjänsterna, om de i paragrafen avsedda förutsättningarna för utvärderingsförfarande i en kommun som har en speciellt svår ekonomisk ställning är uppfyllda. Från och med 2017 kan en kommun bli föremål för ett utvärderingsförfarande antingen utifrån ett underskott i balansräkningen eller utifrån gränsvärdena för de nyckeltal som gäller för kommunkoncernens ekonomi. 

Utvärderingsförfarandet utförs i en utvärderingsgrupp där en av medlemmarna utses av finansministeriet och en av kommunen. Efter att ha hört kommunen utser finansministeriet till ordförande för gruppen en person som är oavhängig av kommunen och ministeriet. Gruppen lägger fram ett förslag till åtgärder som behövs för att trygga servicen till invånarna. Vid behov avgör finansministeriet utgående från gruppens åtgärdsförslag och besluten av fullmäktige i den kommun som är föremål för utvärderingsförfarandet om det i syfte att ändra kommunindelningen behövs en sådan särskild utredning som avses i kommunstrukturlagen. 

I 119 § i kommunallagen förskrivs det om ett sådant förfarande i en samkommun som motsvarar utvärderingsförfarandet i fråga om kommuner som har en speciellt svår ekonomisk ställning. I samkommunerna avviker utvärderingsförfarandet från utvärderingsförfarandet i kommunerna. Bedömningen av om ett utvärderingsförfarande ska inledas i en samkommun görs enbart utifrån underskottet i balansräkningen. För utvärderingsförfarandet ansvarar inte en utvärderingsgrupp utan en av ministeriet oberoende utredare. Utredaren har till uppgift att utarbeta ett förslag till avtal mellan samkommunen och dess medlemskommuner om balanseringen av samkommunens ekonomi. Beroende på orsakerna till samkommunens underskott kan det i den av utredaren föreslagna åtgärdshelheten ingå åtgärder som gäller både samkommunen och medlemskommunerna.  

Bestämmelserna om kommunala affärsverks ekonomi, till den del de avviker från bestämmelserna om kommunens ekonomi, har samlats i 120 §. I budgeten och ekonomiplanen för ett kommunalt affärsverk ingår en resultaträkningsdel, en investeringsdel och en finansieringsdel. Ett särskilt bokslut görs upp för en kommuns eller samkommuns affärsverk så att affärsverkets eget resultat och egna ekonomiska ställning framgår. Bokföringen och bokslutet för en kommuns eller samkommuns affärsverk utgör dock en del av kommunens eller samkommunens bokföring och bokslut, och bokslutet sammanställs med kommunens eller samkommunens bokslut. 

2.8.3  2.8.4 Granskning av förvaltning och ekonomi

Granskning av kommunens och samkommunens förvaltning och ekonomi  

I 14 kap. i kommunallagen föreskrivs om granskningen av kommunens förvaltning och ekonomi. Bestämmelserna tillämpas också på samkommuner. Fullmäktige tillsätter en revisionsnämnd som har i uppgift att bereda de ärenden som gäller granskningen av förvaltningen och ekonomin och som fullmäktige ska fatta beslut om.  

Revisionsnämnden bedömer huruvida de mål för verksamheten och ekonomin som fullmäktige satt upp har nåtts och huruvida verksamheten är ordnad på ett resultatrikt och ändamålsenligt sätt. Om kommunens balansräkning visar underskott som saknar täckning, ska revisionsnämnden bedöma hur balanseringen av ekonomin utfallit under räkenskapsperioden samt tillräckligheten i fråga om de planerade åtgärderna för att täcka underskottet. Resultaten av utvärderingen ska finnas i den utvärderingsberättelse för räkenskapsperioden som lämnas till fullmäktige i samband med bokslutet.  

Revisionsnämnden ska även lämna förslag till fullmäktige om godkännande av bokslutet och beviljande av ansvarsfrihet för de redovisningsskyldiga med beaktande av revisorns utlåtanden i revisionsberättelsen. Till de uppgifter som gäller organiseringen av granskningen hör även samordningen av granskningen av kommunkoncernen, vilket även innefattar uppgiften att utse revisorskandidaterna till koncernsammanslutningarna.  

I 122 § i kommunallagen föreskrivs om revision. För granskning av förvaltningen och ekonomin väljer fullmäktige en revisionssammanslutning. Sammanslutningen ska till ansvarig revisor förordna en OFGR-revisor. Revisorn utför sitt uppdrag under tjänsteansvar.  

Revisorerna ska senast före utgången av maj månad med iakttagande av god revisionssed inom den offentliga förvaltningen granska räkenskapsperiodens förvaltning, bokföring och bokslut. Granskningsansvaret omfattar framför allt granskning av att kommunens förvaltning har skötts enligt lag samt att bokslutet är riktigt och ger tillräckliga uppgifter. Revisorerna ska även granska om uppgifterna om grunderna för statsandelarna är riktiga samt om kommunens interna kontroll och riskhantering samt koncernövervakningen har ordnats på behörigt sätt.  

Revisorerna ska utan dröjsmål meddela om iakttagna väsentliga missförhållanden i ett revisionsprotokoll som lämnas till kommunstyrelsen. I revisionsprotokollet kan det t.ex. göras anmärkningar om omständigheter som inte ingår i revisionsberättelsen, men som det är skäl att delge styrelsen. Revisionsprotokollet ska även delges revisionsnämnden.  

Revisorerna ska för varje räkenskapsperiod avge en revisionsberättelse som innehåller utlåtanden om resultaten av revisionen. När fullmäktige godkänner bokslutet ska fullmäktige besluta om beviljande av ansvarsfrihet för de redovisningsskyldiga samt om de åtgärder som revisionsberättelsen, anmärkningar i den och revisionsnämndens beredning föranleder.  

Enligt 14 § i kommunallagen ska fullmäktige fatta beslut om grunderna för den interna kontrollen och riskhanteringen och ta in behövliga bestämmelser om dessa i förvaltningsstadgan. Enligt 39 § i kommunallagen ska kommunstyrelsen sörja för kommunens interna kontroll och ordnandet av riskhanteringen. Kommunallagen innehåller inte några bestämmelser om internrevisionsfunktionen. Enligt 48 § i kommunallagen svarar koncernledningen, dvs. kommunstyrelsen och andra uttryckliga myndigheter, för ordnandet av koncernövervakningen, om inte något annan bestäms i förvaltningsstadgan. 

Statens revisionsverk som granskare av förvaltningen och ekonomin 

I 90 § i grundlagen ingår en grundläggande bestämmelse om övervakning och revision av statsfinanserna. Riksdagen övervakar statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten. För revisionen av statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten finns i anknytning till riksdagen statens revisionsverk, som är oavhängigt. Revisionsutskottet och statens revisionsverk har rätt att av myndigheter och andra som de övervakar få de upplysningar de behöver för att sköta sitt uppdrag.  

I lagen om statens revisionsverk (676/2002) ingår närmare bestämmelser om verkets ställning, uppgifter och behörighet samt om tillgodoseendet och omfattningen av rätten att få uppgifter.  

Revisionsverket har rätt att granska statliga myndigheter, inrättningar, affärsverk, affärsverkskoncerner och fonder samt bolag i vilka staten har bestämmande inflytande och andra i 19 § avsedda bolag. Dessutom har verket rätt att granska kommuner, samkommuner, stiftelser samt andra samfund och juridiska personer samt privatpersoner, som fått medel eller andra ekonomiska understöd eller förmåner av staten, för att utreda om de uppgifter som utgör grund för erhållandet av medel eller andra ekonomiska understöd eller förmåner är riktiga, om de villkor som ställs i beslutet om beviljande har iakttagits och om medlen eller de andra ekonomiska understöden eller förmånerna har använts till det ändamål för vilket de beviljats.  

Enligt lagen om statens revisionsverk fastställer verket de anvisningar i enlighet med vilka verket fullgör sin uppgift inom extern revision. I praktiken fullgör revisionsverket sin revisionsuppgift i enlighet med de revisionsanvisningar som grundar sig på de internationella ISSAI-revisionsstandarder som har godkänts av de högsta revisionsmyndigheternas internationella organisation INTOSAI. Revisionsverket utför redovisningsrevision, laglighetsgranskning och effektivitetsrevision samt granskning av finanspolitiken och andra granskningar som kombinerar olika revisionsmetoder. Dessutom övervakar revisionsverket finanspolitiken. De allmänna principerna för inriktningen av revisionsverksamheten är i verkets praxis sakens direkta och indirekta statsfinansiella betydelse på kort och lång sikt, sakens betydelse för riksdagen i utövandet av den finansiella makten samt för statsrådet i styrningen och övervakningen av statsekonomin och förvaltningen samt sakens betydelse för att principerna för god förvaltning och resultat ska förverkligas.  

2.11.1  2.11.1 Allmänt om finansieringen av kommunal verksamhet

Kommunernas inkomstbas består i huvudsak av skatteinkomster, statsandelar och verksamhetsinkomster. Skatteinkomsterna består av kommunalskatt, fastighetsskatt och kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna. Verksamhetsinkomster får kommunerna i form av försäljningsintäkter och avgiftsinkomster, som täcker ungefär en fjärdedel av kommunernas totala inkomster. En femtedel av kommunernas inkomster består av statsandelar. 

Av kommunernas skatteinkomster inflyter i genomsnitt 86 procent av kommunalskatten, ca 7 procent av samfundsskatten och ca 7 procent av fastighetsskatten. Skatternas andel av kommunernas inkomster utgör i genomsnitt ca 57 procent. Nästan 60 procent av de största kommunernas inkomster består av skatteinkomster. Som lägst är skatteinkomsternas andel av inkomsterna 38 procent. Den genomsnittliga vägda inkomstskattesatsen har stigit med 1,29 procentenheter 2009–2016. Den kommunala skattesatsen har under denna tidsperiod stigit i ungefär 300 kommuner. Utöver höjningen av den genomsnittliga inkomstskattesatsen har också skillnaden mellan kommunerna med den högsta och den lägsta skattesatsen ökat så gott som årligen. År 2016 var den lägsta inkomstskattesatsen 16,50 procent och den högsta 22,50 procent. 

Verksamhetsinkomsternas andel av inkomsterna varierar kraftigt mellan enskilda kommuner, och variationen är betydande också från år till år. Verksamhetsinkomsterna påverkas tydligt också av sättet att organisera tjänsterna. I kommuner med fler än 100 000 invånare utgör andelen avgifts- och försäljningsinkomster nästan en fjärdedel. När det gäller social- och hälsotjänster har klientavgifternas andel av finansieringen av tjänsterna minskat i någon mån de senaste åren. Inom den kommunala sektorn var klientavgifternas andel av finansieringen av social- och hälsovårdens omkostnader ca 1,3 miljarder euro, dvs. 6 procent, 2014. 

Statsandelarnas andel av kommunens inkomster minskar när kommunstorleken ökar. Statsandelarna utgör som mest mer än 60 procent och som minst 2 procent av en enskild kommuns inkomster. I de minsta kommunerna med färre än 2 000 invånare är statsandelarna i praktiken större än kommunens egna skatteinkomster. 

Kommunernas verksamhetskostnader per invånare är störst i kommuner med mindre än 2 000 invånare. Skillnaderna mellan olika kommungrupper är stora. I medelstora kommuner är utgiftsnivån 1 000–1 200 euro lägre per invånare. 

Under 2000-talet har kommunernas och samkommunernas investeringar (brutto) ökat i rätt jämn takt, i genomsnitt nästan 5 procent per år. Värdet av bruttoinvesteringarna var 4,4 miljarder euro 2015. 

Största delen av kommunernas investeringar hänför sig till byggnader samt fasta konstruktioner och anordningar. Byggnadsinvesteringarna har vuxit i jämn takt. Däremot har investeringarna i fasta konstruktioner och anordningar (inklusive den kommunala infrastrukturverksamheten) varit så gott som oförändrad de senaste åren. Under de senaste åren har de klart största variationerna gällt antalet aktier och andelar. Den största förändringen berodde på skyldigheten att bolagisera kommunernas affärsverk. En jämförelse av kommunernas investeringar på längre sikt försvåras av att en betydande del av kommunernas investeringar har överförts på kommunernas dottersammanslutningar.  

Kommunernas och samkommunernas inkomstfinansiering har de senaste åren inte räckt för att finansiera investeringar. Detta har lett till en snabb ökning av lånebeståndet, som har stigit under hela 2000-talet och var i slutet av 2015 redan ca 8 procent i förhållande till bruttonationalprodukten. 

Kommunernas koncernlånebestånd 

Statsandelssystemet 

Ett viktigt syfte med statsandelssystemet är att garantera att alla kommuner, oavsett skillnader i förhållanden och inkomstbas, har möjligheter att klara av i synnerhet sina lagfästa uppgifter. Systemet ska jämna ut skillnader som beror på kommunernas kostnader för och behov av basservice och därigenom främja en jämlik behandling av invånarna i kommuner med olika sjukfrekvens, befolkningsstruktur och inkomstbas och deras faktiska möjligheter att få tjänster som är nödvändiga med tanke på deras grundläggande fri- och rättigheter. För kommunen är statsandelsfinansieringen en allmän inkomstpost, och därmed beslutar kommunen själv om hur finansieringen används och allokeras. 

Kommunernas statsandelssystem består av en lagstiftningshelhet inom två förvaltningsområden. Till denna hör lagen om statsandel för kommunal basservice (1704/2009), som administreras av finansministeriet, och lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet (1705/2009), som administreras av undervisnings- och kulturministeriet. 

Figur 1. Kommunernas nuvarande statsandelssystem (inkl. finansieringen av undervisnings- och kulturverksamhet) 

Statsandelssystemet för kommunal basservice 

Strukturellt sett består statsandelssystemet för kommunal basservice av två delar: en utjämning av skillnader i kostnader och behov och en utjämning av inkomstbasen. I 1 § i lagen om statsandel för kommunal basservice föreskrivs om s.k. statsandelsåligganden. Enligt paragrafen beviljas med stöd av lagen statsandel för driftskostnaderna för sådana uppgifter som ingår i de lagar som anges i paragrafen.  

Som grunder för beräkning av statsandelen för kommunal basservice (statsandelsgrunder) används de kalkylerade kostnaderna för statsandelsåliggandena samt grunderna för bestämmande av tilläggsdelar för fjärrorter, på basis av självförsörjningsgraden i fråga om arbetsplatser samt för kommuner inom samernas hembygdsområde. I 6 § föreskrivs om kalkylerade kostnader för statsandelsåligganden, och i paragrafens 1 mom. anges hur de kalkylerade kostnaderna räknas ut. Grundpriserna för de kalkylerade kostnaderna för statsandelen för kommunal basservice bestäms separat för de åldersklasser som anges i 6 § 2 mom. Grundpriserna fastställs årligen genom förordning av statsrådet.  

Vid justeringen av kostnadsfördelningen mellan staten och kommunerna justeras de kalkylerade kostnaderna, grundpriserna och finansieringen i enlighet med de faktiska kostnaderna och den i 55 § angivna statsandelsprocenten. Staten deltar i de kalkylerade kostnaderna med den procentandel som anges i 55 §.  

De kalkylerade kostnaderna för statsandelen för basservice grundar sig huvudsakligen på kostnaderna för varje åldersgrupp och sjukfrekvensen, vilka har en vikt på sammanlagt 94 procent. Sjukfrekvenskoefficientens delfaktorer är hälso- och sjukvård, äldreomsorg och socialvård. Som övriga kalkylerade statsandelsgrunder används koefficienterna arbetslöshet, inslaget av personer med främmande språk som modersmål, tvåspråkighet, karaktär av skärgård, befolkningstäthet och utbildningsbakgrund. Som grunder för bestämmande av tilläggsdelar används fjärrorter, självförsörjningsgraden i fråga om arbetsplatser och kommuner inom samernas hembygdsområde.  

Genom utjämning av statsandelen på basis av kommunens kalkylerade skatteinkomster utjämnas skillnader i kommunernas inkomstskattebas. Syftet är att ge alla kommuner ekonomiska förutsättningar att ordna likvärdig basservice för kommuninvånarna med skälig kommunalskattebelastning och avgiftsnivå. I 29 § i lagen föreskrivs om utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna. Kommunen beviljas en på skatteinkomsterna baserad ökning av statsandelen (utjämningstillägg), om kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare är mindre än det belopp som fås genom att alla kommuners sammanräknade kalkylerade skatteinkomster divideras med kommunernas sammanräknade invånarantal (utjämningsgräns). Kommunen får i utjämningstillägg 80 procent av skillnaden mellan utjämningsgränsen och kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare. Om kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare överskrider utjämningsgränsen görs det ett utjämningsavdrag på kommunens statsandel.  

I lagens 30 § föreskrivs om en höjning av statsandelen enligt prövning. En kommuns statsandel kan på ansökan efter prövning höjas inom ramen för statsbudgeten, om kommunen i första hand på grund av exceptionella eller tillfälliga kommunalekonomiska svårigheter är i behov av ökat ekonomiskt stöd. I ramarna för statsfinanserna för 2016–2019 har inget anslag reserverats för höjningen av statsandelen enligt prövning.  

I lagen föreskrivs för närvarande om två olika övergångsutjämningar. I lagens 33 § föreskrivs om en övergångsutjämning till följd av den ändring av statsandelssystemet som trädde i kraft vid ingången av 2010. I lagens 33 a § föreskrivs dessutom om en övergångsutjämning i fem år till följd av den ändring av statsandelssystemet som trädde i kraft vid ingången av 2015.  

Lagen innehåller också bestämmelser i anslutning till utgifterna för arbetsmarknadsstöd och utkomststöd. Kommunens statsandel ökas eller minskas med ett belopp som beräknats så som bestäms i 34 § 2 och 3 mom. på grundval av de utgifter för arbetsmarknadsstödet och utkomststödet som kommunerna ansvarar för. I lagens 34 a § föreskrivs om utjämning för kostnadsökningen för kommunerna när finansieringsansvaret för arbetsmarknadsstödet överförs. Enligt 34 b § beaktas kommunens i 5 b § i lagen om utkomststöd avsedda finansieringsandel av utgifterna för det grundläggande utkomststödet genom en minskning av kommunens statsandel med ett belopp som motsvarar kommunens andel av det grundläggande utkomststöd som betalats ut på årsnivå i kommunen.  

I lagens 35 § föreskrivs om beaktandet av ändringar av beskattningsgrunderna i statsandelen. På grund av olika slags avdrag i beskattningen motsvarar kommunernas inkomstskattesatser (det nominella skatteuttaget) inte det faktiska skatteuttaget i kommunerna. Av statsandelen för basservice är drygt en fjärdedel (2,4 miljarder euro) kompensation för förluster av skatteinkomster till följd av ändringar av beskattningsgrunderna.  

I lagens 36 § föreskrivs om olika tidsbegränsade minskningar och ökningar av statsandelen till kommunerna. Exempel på sådana tidsbegränsade minskningar är bland annat finansieringen av statens och kommunernas projekt för utveckling av informationsteknik och finansieringen av sjukvårds- och läkarhelikopterverksamhet. 

Lagens 8 kap. innehåller ett system med hemkommunsersättning. Utbildningsanordnaren har rätt till hemkommunsersättning när en elev fullgör sin läroplikt inom förskoleundervisning eller grundläggande utbildning som anordnas av någon annan kommun än elevens hemkommun. Utgifterna för och inkomsterna av hemkommunsersättningarna beaktas på central nivå vid utbetalningen av statsandelar.  

I lagens 9 kap. föreskrivs om administration och utbetalning av statsandel för basservicen. Finansministeriet bereder i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet samt undervisnings- och kulturministeriet de inverkningar på statsandelsgrunderna som förändringar i de statsandelsåligganden som avses i lagen har och beräkningen av statsandelsgrunderna med avseende på beredningen av statsbudgeten. 

Finansieringen av undervisnings- och kulturväsendet 

I lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet (1705/2009) föreskrivs om statsandelar och statsunderstöd som beviljas kommuner, samkommuner, registrerade sammanslutningar, stiftelser och statliga affärsverk för driftskostnader samt om annan finansiering av sådan verksamhet som förtecknas i lagens 1 §. Förteckningen i paragrafen omfattar gymnasielagen (629/1998), lagen om yrkesutbildning (630/1998), lagen om yrkesinriktad vuxenutbildning (631/1998), ungdomslagen (72/2006), idrottslagen (1054/1998), museilagen (729/1992) samt teater- och orkesterlagen (730/1992). I lagen föreskrivs också om statsunderstöd för anläggningsprojekt enligt idrottslagen, museilagen samt teater- och orkesterlagen. För uppgifter som gäller grundläggande utbildning, grundläggande konstundervisning, bibliotek och kommunernas kulturverksamhet och som är frivilliga för kommunerna och som alla kommuner inte ordnar, eller som endast omfattar en del av eleverna eller invånarna, betalas finansieringen på basis av lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet. 

Statsandelarna enligt lagen om finansiering av undervisnings- och kulturverksamhet baserar sig dels på kalkylmässiga priser per enhet, enligt vilka finansiering utbetalas till den som driver verksamheten, dels på kommunens finansieringsandel per invånare, som dras av vid utbetalningen av kommunens statsandel. Den i euro räknat största delen av finansieringen enligt finansieringslagen är den finansiering enligt det kalkylerade priset per enhet som beviljas utbildningens huvudman för gymnasieutbildning, yrkesutbildning och yrkesskolverksamhet. För kommunerna är finansieringen av undervisnings- och kulturverksamheten i genomsnitt negativ, eftersom endast huvudmännen får finansieringen i fråga, men alla kommuner deltar i finansieringen av utbildningen på andra stadiet i enlighet med invånarantalet. Den allmänna nivån på priserna per enhet justeras enligt förändringen i kostnadsnivån och de verkliga kostnaderna. Finansieringen är ett allmänt bidrag, dvs. inte bunden till bestämda ändamål. 

Inom systemet för finansieringen av undervisnings- och kulturverksamhet kan finansiering beviljas kommuner, samkommuner och privata verksamhetsanordnare. 

Anläggningsprojekt, dvs. byggande, sanering eller köp av skolor, bibliotek och idrottsplatser samt utrustande av dem, kan i regel stödjas genom statsandelar. Statsandelar betalas också för att trygga utbudet av frivilliga konst- och kulturtjänster. Konst- och kulturinrättningar kan drivas av kommuner, kommunförbund, stiftelser, registrerade föreningar eller aktiebolag. Professionell teater-, orkester- och museiverksamhet beviljas statsandelar utgående från antalet årsverken och priserna per enhet. 

2.11.2  2.11.2 Finansieringen av social- och hälsovården och kostnadsfördelningen mellan kommunerna

Finansiering 

Driftskostnader 

Kostnaderna för den social- och hälsovård som kommunerna ansvarar för uppgick 2014 till sammanlagt 22,0 miljarder euro. Detta var 48,1 procent av den kommunala sektorns driftskostnader på ca 45,7 miljarder euro 2014. Av driftskostnaderna för social- och hälsovården stod den specialiserade sjukvården för en tredjedel och primärvården för en femtedel. De övriga uppgiftskategorierna stod alltså för mindre än hälften. Skillnaderna mellan kommunerna är stora när det gäller såväl social- och hälsovårdens utgiftsandelar som utgifterna per invånare. 

Kommunerna erhåller statsandel för driftskostnaderna för social- och hälsovården i enlighet med lagen om statsandel för kommunal basservice på det sätt som förklaras i föregående avsnitt. På landsomfattande nivå utgjorde statsandelen för social- och hälsovården som en del av statsandelen för basservicen ca 28 procent av kommunernas utgifter för social- och hälsovården 2014.  

Statsandelen med allmän täckning för basservice uppgick till 8,6 miljarder euro 2014. Därav var social- och hälsotjänsternas kalkylerade andel 72 procent (6,2 miljarder euro). Förutom statsandelen för basservice riktar staten finansiering till kommunsektorns social- och hälsovård och därtill anknuten verksamhet via flera andra moment i statsbudgeten. Sådana poster är bland annat statsandelen för kostnaderna för grundläggande utkomststöd, den statliga ersättningen till kommunala hälso- och sjukvårdsenheter för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildningen, den statliga finansieringen av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå samt den statliga ersättningen till kommunerna för ordnandet av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. 

Investeringar 

Kommunerna samt samkommunerna för social- och hälsovård ansvarar själva för finansieringen av investeringarna. Med stöd av lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården kan statsunderstöd betalas ut till kommunerna och samkommunerna för anläggningsprojekt som behövs för ordnandet av social- och hälsovård, om projektet är nödvändigt och dess totala kostnader är minst 300 000 euro. Statsunderstödets andel av projektets totala kostnader bestäms med stöd av lagen om statsandel för kommunal basservice. Erhållandet av statsunderstöd förutsätter dessutom att det i statsbudgeten finns anslag för beviljande av understöd. I praktiken har statsunderstöd inte på många år beviljats för nybyggande. Därför har kommunerna och samkommunerna själva finansierat investeringar av detta slag. 

Specialstatsandelar och specialstatsunderstöd 

Undervisningsverksamhet 

Bestämmelser om ordnande av undervisning och forskning inom hälso- och sjukvård ingår i 7 kap. i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den lagen betalas till de samkommuner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tandläkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda examina. Ersättningen för specialiseringsutbildningen baserar sig på antalet examina och på den ersättning som bestämts för examen. 

Utbildningsersättning som baserar sig på antalet examina betalas dock inte för specialistläkar- och specialisttandläkarexamen inom hälso- och sjukvård eller specialistläkarexamen inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmän medicin. Om sådan utbildning ges vid ett universitetssjukhus betalas den samkommun som är huvudman för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildningsmånader. 

I hälso- och sjukvårdslagen ingår också bestämmelser om hur ersättning för kostnader som orsakats av utbildning både i fråga om grundutbildning och i fråga om specialiseringsutbildning betalas till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården än universitetssjukhus. 

Hälsovetenskaplig forskning 

I fråga om finansieringen av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå föreskrivs i hälso- och sjukvårdslagen att social- och hälsovårdsministeriet i samarbete med specialupptagningsområdenas forskningskommittéer fastställer för fyra år i taget insatsområden och målsättningar när det gäller den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå. För denna forskning beviljas statlig finansiering till specialupptagningsområdenas forskningskommittéer, som beslutar hur forskningsmedlen ska fördelas på olika forskningsprojekt. De beslutar hur forskningsmedlen ska fördelas på olika forskningsprojekt. Finansieringen betalas ut till forskningskommittéerna enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut för fyra år i taget. Ministeriets beslut baserar sig på hur forskningens insatsområden och målsättningar har genomförts och på forskningens kvalitet, omfattning och resultat under den föregående fyraårsperioden. 

Samkommuner för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska inom sitt område inrätta en forskningskommitté för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå. Kommittén ska bestå av representanter för de olika vetenskapsområdena från verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården i specialupptagningsområdet. Forskningskommittén beslutar på ansökan om beviljande av forskningsfinansiering inom sitt område. En kommun som är huvudman för en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, en samkommun, ett statligt sinnessjukhus eller en tjänsteproducent som bestäms genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet kan ansöka om finansiering för hälsovetenskaplig forskning. 

Social- och hälsovårdsministeriet tillsätter en nationell utvärderingsgrupp för den hälsovetenskapliga forskningen som består av sakkunniga. Utvärderingsgruppen har till uppgift att bedöma den hälsovetenskapliga forskningens kvalitet, omfattning och genomslag och utfallet för insatsområdena och målsättningarna för forskningen under den föregående fyraårsperioden samt att för social- och hälsovårdsministeriet lägga fram förslag om hur finansieringen av den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå ska fördelas mellan specialupptagningsområdena under den följande fyraårsperioden. 

Statsunderstöd för utvecklingsprojekt i kommunerna 

För genomförande av det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovård (Kaste), vilket behandlas närmare nedan, har social- och hälsovårdsministeriet inom ramen för ett anslag i statsbudgeten beviljat projektunderstöd till kommuner och samkommuner. I statsunderstöd har beviljats högst 75 procent av de kostnader som berättigar till statsunderstöd. För projektfinansiering har det funnits sammanlagt ca 46 miljoner euro tillgängligt för perioden 2012–2015. Dessutom har det anvisats 3 miljoner euro för det nationella verkställandet av programmet.  

En förutsättning för beviljande av statsunderstöd har varit att projektet uppfyller de social- och hälsopolitiska mål som uppställs i det nationella utvecklingsprogrammet. Projektet ska ha nära samband med den kommunala social- och hälsovården och det nödvändiga tväradministrativa samarbetet ska beaktas i det. Projektet ska kunna bedömas vara resultatrikt och det ska gå att utnyttjas på bred basis. 

Vid bedömningen av projekten har också regionala utvecklingsbehov beaktats. De regionala ledningsgrupperna för social- och hälsovården har bedömt ansökningarna om statsunderstöd och ger ett utlåtande om dem till social- och hälsovårdsministeriet. 

För att dra upp riktlinjer för projektfinansieringen för social- och hälsovården samt för att undvika överlappande finansiering har social- och hälsovårdsministeriet tillsammans med olika finansiärer samordnat den projektfinansiering för social- och hälsovård som är avsedd för kommuner, samkommuner, organisationer och företag. För samordningen har det inrättats en särskild arbetsgrupp. 

2.12.1  2.12.1 Kommunernas beskattningsrätt

Enligt 121 § 3 mom. i grundlagen har kommunerna beskattningsrätt. Bestämmelser om grunderna för skattskyldigheten och för hur skatten bestäms samt om de skattskyldigas rättsskydd utfärdas genom lag. 

Kommunernas inkomster består i huvudsak av skatteinkomster, statsandelar och verksamhetsinkomster. Skatteinkomsterna består av kommunalskatt, fastighetsskatt och kommunernas utdelning av samfundsskatteintäkterna. Den största andelen av kommunens skatteinkomster består av kommunalskatt som fysiska personer och dödsbon betalar på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen. Fastighetsskatt betalas till kommunen på basis av fastighetens värde på det sätt som föreskrivs i fastighetsskattelagen (654/1992). Kommunfullmäktige bestämmer årligen på förhand storleken av kommunens fastighetsskatteprocentsatser och fastställer samtidigt inkomstskattesatsen för finansåret. De nedre och övre gränserna för fastighetsskatteprocentsatserna har fastställts i fastighetsskattelagen. Kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna bestäms på basis av kommunernas utdelning på det sätt som föreskrivs i lagen om skatteredovisning (532/1998). 

Den kommunala beskattningsrätten har av hävd ansetts höra till den kommunala självstyrelsens centrala utmärkande drag. Enligt grundlagsutskottets praxis innebär den i grundlagen tryggade kommunala beskattningsrätten i centrala delar att beskattningsrätten spelar en reell roll för kommunernas möjligheter att självständigt fatta beslut om sin ekonomi. På denna grund är rätten för kommunerna att besluta om sin skattesats i princip ett centralt element i den kommunala beskattningsrätten. Kommunerna har alltså i princip full frihet att bestämma sina kommunala skattesatser. I praktiken är möjligheterna dock mer begränsade. Exempelvis kommunallagen utgår från att man ska eftersträva ett jämviktsläge i den kommunala ekonomin. De kommunalskatteintäkter som tas ut enligt skattesats kan t.ex. inte överskrida den nivå som krävs får att uppnå balans i budgeten när även kommunens övriga inkomster beaktas. Kommunerna är också ovilliga att höja sina skattesatser till en högre nivå än nödvändigt för att täcka utgifterna, eftersom en hög skattesats inte lockar skattebetalande invånare till kommunen. 

2.12.2  2.12.2 Kommunernas utdelning av samfundsskatteintäkterna

Företagen betalar samfundsskatt i enlighet med 124 § i inkomstskattelagen (1535/1992) enligt en skattesats på 20 procent. Inkomsterna av samfundsskatten fördelas mellan staten och kommunerna i enlighet med den utdelning som bestäms i lagen om skatteredovisning. Den enskilda kommunens utdelning av samfundsskatten bestäms enligt 13 § i lagen om skatteredovisning. Kommunens utdelning under skatteåret är medelvärdet av den utdelning som beräknats på basis av uppgifterna i de två senast verkställda beskattningarna. Kommunens utdelning är den relativa andel som summan av företagsverksamhetsposten och skogsposten utgör av summan av motsvarande tal för samtliga kommuner. 

År 1993 övergick man till en enhetlig samfundsskatt. Fram till 1992 beskattade kommunerna företagen enligt sina egna kommunala skattesatser. I kommunernas samfundsskatteandel ingår förutom skatter på basis av den lokala företagsverksamheten även en skogspost. Skogsposten infördes i samband med övergången från arealbeskattning av skog till beskattning av inkomster av virkesförsäljning som kapitalinkomst, där skattetagaren är staten. Kommunerna kompenserades för att skatteinkomster av skogsförsäljning inte längre omfattades av kommunalbeskattningen.  

Enligt 12 § i lagen om skatteredovisning fördelas samfundsskatten så att kommunernas utdelning är 30,34 procent. I 12 b–e § i lagen om skatteredovisning föreskrivs dock särskilt om fördelningen av samfundsskatten för åren 2013–2016. Intäkterna av samfundsskatten samt kommunernas utdelning av dem har de senaste åren varit följande: 

*Intäktskalkylerna för 2016 är prognoser och baserar sig på en uppskattning av den allmänna ekonomiska utvecklingen samt företagens ekonomiska utveckling vid tidpunkten för överlämnandet av denna proposition. De kommer sannolikt att senare justeras i enlighet med nya prognoser och uppgifter om utfallet. Kommunernas samfundsskatteandel betalades förhöjd under 2009–2015. Vid ingången av 2014 sänktes samfundsskattesatsen från 24,5 procent till 20 procent, varvid kommunerna kompenserades för de förlorade skatteintäkterna. 

Kommunernas skogsskatteandel av samfundsskatten räknas i enlighet med 13 § i lagen om skatteredovisning ut så att skogsskatteandelen för 2007 ändras så att den motsvarar förändringen i de bruttorotprisinkomster som avses i lagen om skatteredovisning, vilket innebär att skogspostens belopp i euro inte är så konjunkturkänslig som företagsverksamhetsposten, och att beloppet av den skogspost som kommunen får inte varierar särskilt mycket från år till år. Enligt lagen om skatteredovisning är skogsskatteandelen minst 5 och högst 15 procent av kommunernas samfundsskatt. Kommunernas skogspost har de senaste åren utgjort ca 10 procent av kommunernas andel av samfundsskatten. I ungefär hälften av kommunerna har skogspostens andel av samfundsskatten dock varit större än en tredjedel. I stadsliknande kommuner är skogspostens betydelse liten, men i kommuner med mycket skog kan mer än 90 procent av samfundsskatteandelen komma från skogsposten. I dessa kommuner kan samfundsskatten utgöra mer än en femtedel av kommunens skatteinkomster. 

För närvarande utgör samfundsskatten i genomsnitt ca 7,5 procent av kommunernas skatteinkomster. Samfundsskatten andel av kommunernas skatteinkomster varierar mycket mellan enskilda kommuner, från 0,5 procent som minst till 30 procent som mest. Också på riksnivå varierar samfundsskatteintäkterna årligen bland annat beroende på konjunkturerna.  

2.12.3  2.12.3 Beskattningen av förvärvsinkomster

Systemet med inkomstskatt i Finland utgår från ett brett inkomstbegrepp, enligt vilket alla inkomster i pengar eller pengars värde är skattepliktiga, om det inte särskilt bestäms att de är skattefria. Fysiska personers och dödsbons inkomster delas in i två inkomstslag, förvärvsinkomster och kapitalinkomster. I det differentierade inkomstskattesystemet beskattas förvärvs- och kapitalinkomster separat. Kapitalinkomsterna har förtecknats uttömmande i inkomstskattelagen. Med förvärvsinkomster avses alla andra skattepliktiga inkomster än kapitalinkomster. Förvärvsinkomst är bland annat löneinkomst i arbetsförhållande, företagarinkomstens förvärvsinkomstandel, pensionsinkomst och andra skattepliktiga sociala förmåner. 

Den beskattningsbara inkomsten bestäms enligt bruttoinkomsten och enligt avdragen från den som görs separat vid både stats- och kommunalbeskattningen. Skatten på förvärvsinkomsten bestäms utgående från den beskattningsbara inkomsten. 

Inkomstskatt till staten  

Fysiska personer och dödsbon ska betala inkomstskatt till staten på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid statsbeskattningen. Skattebeloppet bestäms enligt statens progressiva inkomstskatteskala. Dessutom ska 5,85 procent betalas i tilläggsskatt för pensionsinkomst till den del pensionsinkomsten efter pensionsinkomstavdraget överskrider 47 000 euro. I fråga om den skatteskala som ska tillämpas vid beskattningen av förvärvsinkomst för varje enskilt skatteår föreskrivs årligen särskilt. 

Vid beskattningen för 2017 betalas till staten inkomstskatt på förvärvsinkomst enligt följande skala:  

Kommunalskatt, kyrkoskatt och sjukförsäkringspremie 

Fysiska personer och dödsbon ska för sin i kommunalbeskattningen beskattningsbara förvärvsinkomst betala inkomstskatt till kommunen enligt den kommunala skattesatsen. Varje kommun bestämmer årligen sin egen skattesats i enlighet med 111 § i kommunallagen. Om den skattskyldiges beskattningsbara inkomst understiger 10 euro, påförs inte kommunalskatt. År 2017 varierar den kommunala skattesatsen mellan 17,0 och 22,5 procent. Den genomsnittliga skattesatsen är 19,91 Även om förvärvsinkomster beskattas enligt en proportionell skattesats vid kommunalbeskattningen gör avdragen i beskattningen även kommunalbeskattningen progressiv. Till följd av dessa avdrag skiljer sig de effektiva och nominella skattesatserna i kommunalbeskattningen från varandra. 

Kyrkoskatt betalas av medlemmar i de evangelisk-lutherska och ortodoxa församlingarna på basis av den beskattningsbara inkomsten vid kommunalbeskattningen. Varje församling bestämmer årligen sin egen skattesats för kyrkoskatten. År 2017 varierar kyrkoskattesatsen mellan 1,00 och 2,00 procent. 

En sjukförsäkringspremie betalas till Folkpensionsanstalten. Premien består av sjukförsäkringens sjukvårdspremie och sjukförsäkringens dagpenningspremie. År 2017 är sjukvårdspremien 0,00 procent av arbetsinkomsten och 1,45 procent av övriga förvärvsinkomster, t.ex. pensions- och förmånsinkomster. Kommunalskatteavdrag görs på betalningsgrunden för sjukvårdspremien. År 2017 är dagpenningspremien 1,58 procent av den skattepliktiga arbetsinkomsten, om det sammanlagda beloppet av den årliga löne- och arbetsinkomsten är minst 14 000 euro. Om det sammanlagda beloppet av löne- och arbetsinkomst är mindre än 14 000 euro, är dagpenningspremien 0,00 procent. Av företagare som har en företagarpensionsförsäkring, dvs. en FöPL-försäkring, tas premien ut på arbetsinkomsten. På företagares arbetsinkomst tas ut en förhöjd premie. Höjningen är 0,06 procentenheter, dvs. avgiften är 1,64 procent. LFöPL-försäkringspremien för en person som är försäkrad enligt lagen om pension för lantbruksföretagare (LFöPL) (1280/2006) beräknas på den försäkrades personliga LFöPL-arbetsinkomst som gäller i början av året. Premieprocenten är beroende av ålder och LFöPL-arbetsinkomstens belopp. Social- och hälsovårdsministeriet svarar för lagstiftningen om försäkringspremier. 

Avdrag 

Finlands skattesystem baserar sig på beskattning av nettoinkomster. Detta innebär att den skattskyldige har rätt att från sin beskattningsbara inkomst dra av utgifterna för inkomstens förvärvande och bibehållande på det sätt som anges i inkomstskattelagen. Utöver dessa s.k. naturliga avdrag innehåller skattesystemet andra avdrag som syftar till att genom beskattningen stödja en viss verksamhet eller så beviljas avdraget på sociala grunder. Till sådana avdrag hör t.ex. hushållsavdraget, rätten att delvis dra av räntor på bostadsskulder, invalidavdraget samt underhållsskyldighetsavdraget. Vårt skattesystem innehåller också vissa avdrag som syftar till att reglera beskattningsnivån på olika förvärvsinkomster. På arbetsinkomster görs t.ex. ett arbetsinkomstavdrag och ett förvärvsinkomstavdrag vid kommunalbeskattningen. Dessa avdrag, som endast görs på arbetsinkomster, syftar till att främja sysselsättningen och utbudet på arbete genom att göra det mer sporrande att arbeta. På pensionsinkomst görs ett pensionsinkomstavdrag vid statsbeskattningen och ett pensionsinkomstavdrag vid kommunalbeskattningen. Syftet med dessa är att reglera skattebelastningen på pensionsinkomster bland annat så att det inte enbart är personer med folkpension eller garantipension som betalar inkomstskatt. Grundavdraget i kommunalbeskattningen beviljas efter det att övriga avdrag gjorts från den skattepliktiga inkomsten i kommunalbeskattningen. Grundavdraget beviljas för alla förvärvsinkomster, dvs. förutom från arbets- och pensionsinkomster även från dagpenningsinkomster. Tyngdpunkten för ovannämnda avdrag ligger på låg- och medelinkomsttagare, vilket i kombination med statens progressiva inkomstskatteskala har lett till en stark skatteprogression och höga marginalskattesatser i förvärvsinkomstbeskattningen i Finland.  

Avdragen kan vara antingen avdrag från skatten eller avdrag från inkomsten. De naturliga avdragen och pensionsinkomstavdragen är exempel på avdrag från inkomsten. Avdragen minskar den beskattningsbara inkomsten, och därmed är avdragets verkningar för den skattskyldige beroende av inkomsternas storlek. Inkomstavdragens verkningar för de skatteskyldiga är också beroende av kommunalskattesatsen. Arbetsinkomstavdraget och hushållsavdraget är exempel på avdrag från skatten. Även den underskottsgottgörelse som bestäms på basis av ett underskott i kapitalinkomstslaget dras av från skatten på förvärvsinkomster. De verkningar som lika stora skatteavdrag har för den skattskyldige är i euro de samma på alla inkomstnivåer. Olika stora skatteavdrag, som t.ex. arbetsinkomstavdrag, görs dock på olika inkomstnivåer. Nyttan av ett skatteavdrag kan också vara obefintlig, om den skatt som ska betalas är mindre än avdraget. 

De avdrag som syftar till att bestämma beskattningsnivån på olika förvärvsinkomster samt invalidavdraget behandlas närmare nedan. 

Arbetsinkomstavdrag 

Enligt 125 § i inkomstskattelagen görs ett arbetsinkomstavdrag från den inkomstskatt på förvärvsinkomster som ska betalas till staten. Till den del avdraget överstiger beloppet av inkomstskatten på förvärvsinkomster till staten, görs avdraget från kommunalskatten, sjukförsäkringens sjukvårdspremie och kyrkoskatten enligt förhållandet mellan dessa skatter. Avdraget räknas på den skattskyldiges skattepliktiga löneinkomst, förvärvsinkomst av annat arbete, uppdrag eller tjänst som utförts för en annans räkning, bruksavgifter som anses utgöra förvärvsinkomst, dividender som ska beskattas som förvärvsinkomst, förvärvsinkomstandel av företagsinkomst som ska fördelas samt förvärvsinkomstandel av näringsverksamhet eller jordbruk för delägare i en sammanslutning. 

År 2017 utgör arbetsinkomstavdraget 12 procent av det belopp med vilket de inkomster som nämns ovan överstiger 2 500 euro. Avdraget är dock högst 1 420 euro. När den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst överstiger 33 000 euro, minskar avdraget med 1,51 procent av det belopp med vilket nettoförvärvsinkomsten överstiger 33 000 euro. Avdraget görs före andra avdrag från inkomstskatten. 

Förvärvsinkomstavdraget vid kommunalbeskattningen 

Enligt 105 a § i inkomstskattelagen görs vid kommunalbeskattningen ett förvärvsinkomstavdrag vid kommunalbeskattningen från den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst. Avdraget räknas på den skattskyldiges skattepliktiga löneinkomst, förvärvsinkomst av annat arbete, uppdrag eller tjänst som utförts för en annans räkning, bruksavgifter som anses utgöra förvärvsinkomst, dividender som ska beskattas som förvärvsinkomst, förvärvsinkomstandel av företagsinkomst som ska fördelas samt förvärvsinkomstandel av näringsverksamhet eller jordbruk för delägare i en sammanslutning. 

År 2017 utgör avdraget 51 procent av det belopp med vilket de inkomster som nämns ovan överstiger 2 500 euro upp till ett inkomstbelopp av 7 230 euro och 28 procent av det belopp som överstiger detta. Avdraget är dock högst 3 570 euro. När den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst överstiger 14 000 euro, minskar avdraget med 4,5 procent av det belopp med vilket nettoförvärvsinkomsten överstiger 14 000 euro. 

Pensionsinkomstavdragen 

Enligt 100 § i inkomstskattelagen görs vid statsbeskattningen ett pensionsinkomstavdrag från den skattskyldiges förvärvsinkomst. Fullt pensionsinkomstavdrag räknas ut så att det från full folkpension som har multiplicerats med talet 3,81 dras av den minsta beskattningsbara inkomsten enligt den progressiva inkomstskatteskalan, varefter återstoden avrundas uppåt till följande hela tio euro. Pensionsinkomstavdraget får dock inte överstiga pensionsinkomstens belopp. Om den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst är större än fullt pensionsinkomstavdrag, minskas avdraget med 38 procent av det belopp som nettoförvärvsinkomsten överstiger det fulla pensionsinkomstavdraget med. Då fullt pensionsinkomstavdrag vid statsbeskattningen räknas ut anses som full folkpension det belopp som under skatteåret har betalats till en ensamstående såsom full folkpension. 

Enligt 101 § i inkomstskattelagen ska vid kommunalbeskattningen göras ett pensionsinkomstavdrag från en skattskyldig pensionstagares nettoförvärvsinkomst. Fullt pensionsinkomstavdrag räknas ut så att beloppet av full folkpension multipliceras med 1,393, varefter produkten minskas med 1 480 euro och resten avrundas uppåt till följande hela tio euro. Pensionsinkomstavdraget får dock inte överstiga pensionsinkomstens belopp. Om den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst är större än fullt pensionsinkomstavdrag, minskas avdraget med 51 procent av det överskjutande beloppet. 

Grundavdrag vid kommunalbeskattningen 

Bestämmelser om grundavdraget vid kommunalbeskattningen finns i 106 § i inkomstskattelagen. Om en skattskyldig fysisk person har en nettoförvärvsinkomst som efter de andra avdragen från nettoförvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen inte överstiger 3 060 euro, ska detta belopp dras av från nettoförvärvsinkomsten. Om nettoförvärvsinkomstens belopp efter de ovan nämnda avdragen överstiger fullt grundavdrag, ska avdraget minskas med 18 procent av den överskjutande inkomsten. 

Studiepenningsavdrag vid kommunalbeskattningen 

Om en skattskyldig har fått studiepenning enligt lagen om studiestöd, ska från hans eller hennes nettoförvärvsinkomst göras studiepenningsavdrag vid kommunalbeskattningen. Avdragets fulla belopp är 2 600 euro, dock högst beloppet av studiepenningen. Avdraget minskas med 50 procent av det belopp med vilket den skattskyldiges nettoförvärvsinkomst överstiger studiepenningsavdragets fulla belopp.  

Invalidavdrag 

Invalidavdraget beviljas vid både statsbeskattningen och kommunalbeskattningen och avdragets storlek bestäms i båda som en procentandel enligt invaliditetsgraden. Invaliditetsgraden anses vara 100 procent, om den skattskyldige har beviljats full invalidpension. Invalidavdraget är högst 440 euro vid kommunalbeskattningen och 115 euro vid statsbeskattningen. Vid statsbeskattningen beviljas avdraget från skatten och vid kommunalbeskattningen från andra förvärvsinkomster är pensionsinkomster. 

2.12.4  2.12.4 Offentliga samfunds ställning vid inkomstbeskattningen

De samfund som avses i inkomstskattelagen är särskilda skattskyldiga vid inkomstbeskattningen. Enligt lagens 3 § avses med samfund bland annat staten och dess inrättningar, kommuner och samkommuner, församlingar och andra religionssamfund, aktiebolag, ideella och ekonomiska föreningar, stiftelser och anstalter. Enligt 1 § 3 mom. inkomstskattelagen ska för samfunds inkomster betalas skatt till staten och kommunen. Samfundsskattesatsen är 20 procent. Enligt inkomstskattelagen är samfund i regel skattskyldiga för alla sina inkomster. Beroende på verksamhetens art beräknas den beskattningsbara inkomsten som separata inkomstkällor i enlighet med bestämmelserna i inkomstskattelagen, lagen om beskattning av inkomst av näringsverksamhet (360/1968), eller inkomstskattelagen för gårdsbruk (543/1967). En och samma skattskyldiga kan ha inkomster från flera inkomstkällor.  

Skyldigheten för delvis skattefria samfund som avses i 21 § i inkomstskattelagen att betala inkomstskatt har dock begränsats så att deras inkomster antingen är helt och hållet befriade från skatt eller så att de betalar skatt endast till kommunen enligt den sänkta inkomstskattesats på 6,07 procentenheter som avses i 124 § 3 mom. i lagen. År 2012–2016 fastställs inkomstskattesatsen för delvis skattefria samfund i enlighet med 124 a § i inkomstskattelagen. Under skatteåret 2016 är den 6,18 procentenheter. Den sänkta inkomstskattesatsen motsvarar kommunernas andel av samfundsskatten. 

Den andel av samfundsskatteintäkterna som församlingarna inom den evangelisk-lutherska kyrkan och den ortodoxa kyrkan får slopades vid ingången av 2016 (Lag om ändring av lagen om skatteredovisning, 22.5.2015/655). Samtidigt ändrades 21 och 124 § i inkomstskattelagen så att delvis skattefria samfund betalar skatt endast till kommunen (Lag om ändring av inkomstskattelagen, 22.5.2015/654). Den evangelisk-lutherska kyrkans andel av samfundsskatteintäkterna ersätts i fortsättningen med en lagstadgad finansiering för kyrkans samhällsuppgifter (Lag om statlig finansiering till evangelisk-lutherska kyrkan för skötseln av vissa samhällsuppgifter, 10.4.2015/430). 

Delvis skattefria samfund är enligt 21 § i inkomstskattelagen  

- staten och dess inrättningar 

- kommuner, samkommuner och landskap samt pensionsanstalter, pensionsstiftelser eller pensionskassor som har grundats för deras anställda eller motsvarande pensionsanstalter, pensionsstiftelser eller pensionskassor som får understöd av allmänna medel  

- den evangelisk-lutherska kyrkan, ortodoxa kyrkosamfundet och andra religionssamfund samt deras församlingar liksom även pensionsanstalter, pensionsstiftelser och pensionskassor som har grundats för deras anställda.  

Enligt 21 § 3 mom. i inkomstskattelagen ska staten och dess inrättningar betala skatt endast för inkomst av gårdsbruksenheter och andra därmed jämförbara fastigheter, för inkomst av andra sådana fastigheter som inte används för allmänna ändamål samt för inkomst av industriell och annan rörelse som är jämförlig med privata företag. Staten är dock inte skattskyldig för inkomst som den får från affärs- eller produktionsföretag som huvudsakligen verkar för att tillgodose statliga inrättningars behov eller av fartygs-, flyg- och biltrafik, järnvägar, kanaler, hamnar eller post-, tele- och radioinrättningar. Staten ska alltså betala skatt till kommunen och församlingen t.ex. för inkomst av försöksgårdar och lantbruksskolor samt för inkomst av statens skogar, även när de finns inom ett naturskyddsområde. När det gäller andra än jord- och skogsbruksfastigheter är staten skyldig att till kommunen och församlingen betala skatt på fastighetsinkomst då fastigheten inte används för allmänna ändamål. Till sådana fastigheter som används för allmänna ändamål hör t.ex. ämbetshus, sjukhus, skolor och fängelser. En fastighet anses vara uthyrd för allmänt bruk endast när hyresgästen är en offentlig aktör såsom staten eller kommunen. Som fastighetsinkomst betraktas inte t.ex. hyresinkomst av en aktielägenhet eller vinst vid överlåtelse av fastighet, utan dessa är skattefria inkomster för staten. Sådana statliga industrier och andra affärsverk som kan jämföras med privata företag finns inte just längre, eftersom de har ombildats till aktiebolag.  

Enligt 21 § 4 mom. i inkomstskattelagen är landskap, kommuner och samkommuner, den evangelisk-lutherska kyrkan och ortodoxa kyrkosamfundet och deras församlingar samt andra religionssamfund skattskyldiga endast för inkomst av näringsverksamhet och inkomst av fastigheter eller delar av fastigheter som har använts för annat än allmänt eller allmännyttigt ändamål. Med landskap avses i bestämmelsen landskapet Åland. I fråga om kommunerna föreskrivs det särskilt att de inte är skattskyldiga för inkomst av näringsverksamhet som de bedriver inom sitt område eller för inkomst av fastigheter inom detta. Denna bestämmelse om skattefrihet tillämpas t.ex. inte på samkommuner (HFD 1.12.2005, liggarnummer 3210) eller församlingar. Kommunernas, församlingarnas och andra i 4 mom. avsedda samfunds skyldighet att betala skatt på fastighetsinkomst är inte beroende av om fastigheten är en gårdsbruksenhet eller någon annan fastighet. Till sådana fastigheter som används för allmänna ändamål hör bland annat fastigheter som kommunernas hälsovårdsanstalter, undervisningsanstalter och sociala anstalter använder och församlingarnas kyrkor och församlingshem. 

2.12.5  2.12.5 Fördelning av beskattningskostnaderna

Bestämmelser om beskattningskostnaderna finns i lagen om skatteförvaltningen (503/2010). Enligt lagen betalas kostnaderna för beskattningen av staten. Dessa kostnader utgörs av de omkostnader för Skatteförvaltningen som anges i den ordinarie statsbudgeten och justeras på grundval av bokslutet för det föregående året. Vid beräkningen av kostnaderna beaktas även de mervärdesskatteutgifter som ansluter sig till Skatteförvaltningens ovannämnda utgifter. Andelarna av beskattningskostnaderna ändrades vid ingången av 2017 när en del av den beskattning som verkställts av Tullen överfördes till Skatteförvaltningen. Av beskattningskostnaderna tar staten ut sammanlagt 29,9 procent av kommunerna, 3,3 procent av den evangelisk-lutherska kyrkans församlingar och 5,7 procent av Folkpensionsanstalten. Statens andel av beskattningskostnaderna är 61,1 procent. 

Grunderna för fördelningen av beskattningskostnaderna har utretts bland annat i en kommission som finansministeriet tillsatte1974. Kommissionen konstaterade emellertid att den inte lyckats utreda hur den ursprungliga utdelningen bildades från början. Även om den exakta grunden för fördelningen av beskattningskostnaderna inte har kunnat klarläggas, fördelas de nuvarande kostnadsandelarna mellan skattetagarna så, att respektive andel proportionellt motsvarar ungefär det totala inflödet av skatter och antalet skatteslag. 

Som grund för kostnaderna för beskattningen av skattetagarna tillämpas skatteutfallets andel av de skatter som Skatteförvaltningen tar ut och antalet sådana skatteslag från vilka skattetagaren får skatteinkomst. Kostnadsbildningen enligt dessa principer kan motiveras med kundtjänstens omfattning, som vanligen växer när utfallet ökar, och dessutom med informationssystemskostnader som ökar i synnerhet enligt antalet skatteslag med olika bestämningsgrunder. 

När det gäller de skatter som tas ut av Skatteförvaltningen har fördelningen av beskattningskostnaderna i allmänhet ändrats alltid när det skett förändringar i skattetagarnas ställning i anslutning till de totala skatteintäkterna eller antalet skatteslag. Den senaste ändringen i skattekostnaderna trädde i kraft vid ingången av 2017, då punkt- och bilbeskattningen som föreskrivits som Tullens uppdrag överfördes på Skatteförvaltningen. Skattetagaren för punkt- och bilskatter är staten, och därmed steg statens kostnadsandel och de övriga skattetagarnas minskade. Gången före det ändrades kostnadsandelarna när de evangelisk-lutherska och ortodoxa församlingarnas andel av intäkterna av samfundsskatten vid ingången av 2015 kompenserades med ett direkt statsunderstöd och församlingarnas kostnadsandel minskades. 

2.12.6  2.12.6 Överlåtelsebeskattning

Enligt lagen om överlåtelseskatt (931/1996) ska förvärvaren betala överlåtelseskatt på överlåtelse av äganderätt till fastigheter och värdepapper. Vid överlåtelse av fastigheter är skattesatsen 4 procent av köpeskillingen eller värdet av något annat vederlag. Om objektet för överlåtelse är aktier i ett aktiebolag som idkar ägande eller besittande av fastigheter, är skattesatsen 2 procent och vid övrig överlåtelse av värdepapper 1,6 procent. Om överlåtelsen sker i situationer där ingen köpeskilling betalas, beräknas skatten utifrån det verkliga värdet på den överlåtna egendomen vid tidpunkten för överlåtelsen. 

Överlåtelseskatt behöver inte betalas för erhållande av en fastighet om förvärvaren är en kommun eller samkommun. Skattefriheten gäller inte aktiebolag som ägs av en kommun eller samkommun. Förpliktelsen att betala överlåtelseskatt uppstår bland annat när en kommun eller ett aktiebolag som ägs av den placerar en fastighet eller värdepapper som apport i ett annat aktiebolag. Bestämmelser om temporära avvikelser från denna skattskyldighet finns i 43 a–c § i lagen om överlåtelseskatt. 

Lagens 43 b § infördes i anknytning till lagen om en kommun- och servicestrukturreform. I paragrafen föreskrivs det om temporär skattefrihet vid kommuners strukturarrangemang. Enligt bestämmelsen har en kommun, en samkommun eller ett av dem ägt fastighetsaktiebolag under vissa förutsättningar 2007–2012 för fullgörande av de skyldigheter som avses i ramlagen skattefritt kunnat överlåta aktier i en fastighet eller ett fastighetsaktiebolag som de äger som apport till ett fastighetsaktiebolag som ägs av en eller flera kommuner eller samkommuner. Lagen om en kommun- och servicestrukturreform var i kraft fram till utgången av 2012, men giltighetstiden för de samarbetsförpliktelser inom social- och hälsovården som ingick i den förlängdes till utgången av 2014. I anslutning till detta förlängdes också tillämpningstiden för den temporära skattefriheten för överlåtelser som sker vid kommuners strukturarrangemang så att skattefriheten gäller för överlåtelser som sker fram till utgången av 2016 när fastigheten kommer att användas av social- eller hälsovården. 

2.12.7  2.12.7 Mervärdesbeskattning

Finlands lagstiftning 

Om offentliga samfunds ställning vid mervärdesbeskattningen föreskrivs i mervärdesskattelagen (1501/1993). I mervärdesskattelagen finns det bl.a. bestämmelser om statens, kommunens, samkommunens och landskapet Ålands skattskyldighet. På en samkommun och landskapet Åland tillämpas samma bestämmelser som på en kommun.  

Offentliga samfund är i regel skattskyldiga som en enda enhet. Statens och kommunens inrättningar utgör därmed i mervärdesskattehänseende i regel en del av det offentliga samfundet. Överlåtelse av varor och tjänster mellan inrättningarna betraktas således inte som en beskattningsbar transaktion vid mervärdesbeskattningen, utan som den skattskyldiges interna verksamhet. Statliga affärsverk och vissa med dem jämförbara inrättningar är separata skattskyldiga enligt mervärdesskattelagen. Däremot utgör kommunala affärsverk en del av kommunen vid mervärdesbeskattningen. En samkommun är en separat skattskyldig i förhållande till de kommuner som hör till den.  

För att säkerställa neutraliteten i beskattningen ska de offentliga samfunden betala skatt enligt de allmänna principerna för mervärdesbeskattningen. Verksamhet som offentliga samfund bedriver i form av rörelse är alltså skattepliktig i samma utsträckning som andra aktörers verksamhet. Merparten av den verksamhet som offentliga samfund bedriver är dock skattefri. Myndighetsverksamhet som offentliga samfund bedriver står utanför mervärdesbeskattningen, och anses inte ske i form av rörelse. Även annan verksamhet som bedrivs av offentligt samfund än myndighetsverksamhet kan stå utanför mervärdesbeskattningen därför att den inte bedrivs i form av rörelse. En del av den verksamhet som bedrivs av offentliga samfund, som hälso- och sjukvård samt socialvård, omfattas av de uttryckliga bestämmelserna om skattefrihet i mervärdesskattelagen.  

Eftersom kommunerna i enlighet med de allmänna bestämmelserna i mervärdesskattelagen är skattskyldiga för rörelsemässig försäljning av varor och tjänster, har de i likhet med andra skattskyldiga rätt att dra av den skatt som ingår i anskaffningar som gjorts för den skattepliktiga verksamheten.  

Merparten av kommunernas verksamhet är emellertid annan verksamhet än skattepliktig rörelse. Myndighetsverksamhet som bedrivs av kommunen och vissa andra funktioner står utanför tillämpningsområdet för mervärdesskatten. Bland annat den social- och hälsovårdsverksamhet som kommunerna är ansvariga att ordna är skattefri.  

Utan specialbestämmelser skulle det skattemässigt bli fördelaktigare för kommunerna att själva producera olika slags stödtjänster som används inom den skattefria verksamheten, som står utanför mervärdesbeskattningen, än att köpa dessa tjänster av utomstående i form av skattepliktiga tjänster. Sådana tjänster är bl.a. transport-, tvätteri-, städ-, vakt-, avfallshanterings- och it-tjänster. För att förhindra uppkomsten av en ekonomiskt och verksamhetsmässigt sett betydande konkurrenssnedvridning mellan de tjänster som kommunen producerar själv och de tjänster som kommunen köper beviljades kommuner i samband med övergången till mervärdesskattesystemet rätt att i återbäring få den skatt som ingår i anskaffningar som gjorts för skattefri verksamhet som står utanför mervärdesbeskattningen. Till följd av detta förfarande inverkar mervärdesskatten inte på kommunens val av upphandlingsform.  

Inom det nuvarande systemet har kommuner även rätt att få återbäring för skatten på skattefria anskaffningar inom hälso- och sjukvård och socialvård. Det kan i praktiken vara fråga om upphandling från den privata sektorn av enskilda skattefria tjänster inom hälso- och sjukvård eller socialvård eller t.ex. upphandling av en mera omfattande skattefri tjänstehelhet inom hälso- och sjukvården. Återbäringen uppgår till 5 procent av varans eller tjänstens inköpspris eller ett annat motsvarande värde, som motsvarar den genomsnittliga mervärdesskattekostnad som ingår i priset på skattefria tjänster som köpts från den privata sektorn. Utan någon återbäringsrätt skulle priset på en skattefri tjänst som en privat aktör erbjuder kommunen i en upphandlingssituation vara högre än kostnaderna för motsvarande tjänst som kommunen själv producerat. Prisskillnaden skulle motsvara den skatt som inte kan dras av. På grund av systemet med återbäring anses kostnaderna för tjänster som kommunen själv producerat inte inkludera någon mervärdesskattekostnad i upphandlingssituationer.  

Från och med ibruktagandet av det nuvarande återbäringssystemet avses ett belopp som motsvarar mervärdesskatteåterbäringarna bli överfört som kostnad för kommunsektorn. Trots att ersättandet av den mervärdesskatt som ingår i anskaffningarna tekniskt har genomförts inom ramen för mervärdesskattesystemet, innebär förfarandet inte att en kommun skulle har rätt att dra av mervärdesskatten. För närvarande har återkrav av återbäringar från kommunsektorn genomförts genom att en kostnad som motsvarar återbäringarna beaktas som en faktor som sänker kommunernas utdelning av samfundsskatten samt statsandelarna.  

Även annan än rörelsemässig verksamhet och skattefri verksamhet som staten bedriver berörs av ett motsvarande problem när det gäller anskaffningsneutraliteten som verksamheten inom den kommunala sektorn. Mervärdesskattens neutralitet när det gäller statens anskaffningar förbättras inom ramen för statens budgetförfarande. Statens ämbetsverk får ersättning för den skatt som ingår i anskaffningarna från ett moment som i statsbudgeten reserverats för ändamålet. Till följd av detta förfarande påverkar mervärdesskatten inte valet av upphandlingsform. 

Europeiska unionens lagstiftning 

En gemensam skattebas och skattesatsstruktur inom mervärdesskattesystemen för EU:s medlemsstater har fastställts genom rådets direktiv 2006/112/EG av den 28 november 2006 om ett gemensamt system för mervärdesskatt, nedan mervärdesskattedirektivet.  

Enligt artikel 9 i mervärdesskattedirektivet anses den som självständigt bedriver en ekonomisk verksamhet, oberoende av dess syfte, vara en beskattningsbar person. Enligt direktivet ska överlåtelse av varor och tjänster i form av ekonomisk verksamhet vara skattepliktig, om det inte har föreskrivits något undantag från skattepliktigheten. Enligt mervärdesskattedirektivet ska offentligrättsliga organ anses som beskattningsbara personer när det gäller andra verksamheter än sådana som de bedriver i sin egenskap av offentliga myndigheter enligt samma principer som andra aktörer.  

I artikel 13 i direktivet finns det bestämmelser om den skattemässiga behandlingen av sådan verksamhet som ett offentligrättsligt organ bedriver i egenskap av myndighet. Enligt artikeln ska offentligrättsliga organ inte anses som beskattningsbara personer när det gäller verksamheter som de bedriver eller transaktioner som de utför i sin egenskap av offentliga myndigheter, även om de i samband härmed uppbär avgifter, arvoden, bidrag eller betalningar. Offentligrättsliga organ ska dock ändå anses som beskattningsbara personer med avseende på dessa verksamheter om det skulle leda till en betydande snedvridning av konkurrensen ifall de behandlades som icke beskattningsbara personer. Offentligrättsliga organ ska i vart fall vara beskattningsbara personer när det gäller de verksamheter som anges i bilaga I till direktivet, såvida dessa inte bedrivs i försumbart liten skala.  

I artiklarna 132–134 i kapitel 2 i mervärdesskattedirektivet föreskrivs det om undantag från skatteplikt för vissa verksamheter av hänsyn till allmänintresset. Undantagen gäller bl.a. hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, samt socialvård. Enligt direktivet ska medlemsstaterna i den nationella lagstiftningen närmare precisera tillämpningsområdet för undantagen. 

Enligt mervärdesskattedirektivet ska offentligrättsliga organ när de bedriver ekonomisk verksamhet betala skatt för varor och tjänster som de använder för eget bruk enligt samma principer som övriga aktörer. Medlemsstaterna får enligt artikel 27 på frivillig basis, för att hindra snedvridning av konkurrensen, med tillhandahållande av tjänster mot ersättning likställa en beskattningsbar persons utförande av tjänster för rörelsens behov, om full avdragsrätt för mervärdesskatten på tjänsterna inte skulle ha varit förelegat om de hade tillhandahållits av en annan beskattningsbar person.  

2.13.1  2.13.1 Social- och hälsovårdsministeriet

Till social- och hälsovårdsministeriets uppgifter hör allmän planering och styrning av och tillsyn över social- och hälsovården med stöd av socialvårdslagen, folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård, mentalvårdslagen, lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda och lagen om smittsamma sjukdomar. Behörigheten rör i praktiken kommunernas social- och hälsovård och statens sinnessjukhus. Även den allmänna styrningen av och tillsynen över den privata hälso- och sjukvården och den privata socialservicen samt den allmänna styrningen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården hör till social- och hälsovårdsministeriet. 

2.13.2  2.13.2 Regionförvaltningsverken

Regionförvaltningsverket styr och övervakar inom verkets verksamhetsområde socialvården, folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården samt den privata hälso- och sjukvården och den privata socialservicen samt yrkesutövningen i fråga om yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården. Sedan ingången av 2016 hör också övervakningen och styrningen av hälso- och sjukvården inom försvarsmakten och hälso- och sjukvården för fångar till regionförvaltningsverken och Valvira. De sistnämnda uppgifterna har för regionförvaltningsverkens del på riksnivå koncentrerats till Regionförvaltningsverket i Norra Finland.  

Regionförvaltningsverken främjar enligt lagen om regionförvaltningsverken regional jämlikhet genom att i regionerna sköta verkställighets-, styrnings- och tillsynsuppgifter som har samband med lagstiftningen. Regionförvaltningsverken sköter de uppgifter som särskilt föreskrivs för dem inom social- och hälsovården, miljö- och hälsoskyddet, utbildnings-, dagvårds-, biblioteks-, idrotts- och ungdomsväsendet, främjandet och förverkligandet av rättsskyddet, tillståndsärenden och övriga ansökningsärenden som hör till området för miljöskydds- och vattenlagstiftningen, räddningsväsendet, tillsynen över och utvecklandet av arbetarskyddet, produkttillsynen över produkter som används i arbetet samt konsument- och konkurrensförvaltningen. Regionförvaltningsverken ska dessutom utvärdera den regionala tillgången till basservice, styra, övervaka och utveckla magistraterna, samordna beredskapen i regionen och ordna anknytande samverkan, samordna beredskapsplaneringen, ordna regionala försvarskurser, stödja kommunernas beredskapsplanering, ordna beredskapsövningar och främja säkerhetsplaneringen inom region- och lokalförvaltningen samt stödja behöriga myndigheter då myndigheterna leder säkerhetssituationer i regionen och samordna deras verksamhet. Regionförvaltningsverken kan även ha andra uppgifter om vilka det föreskrivs särskilt. 

Den allmänna administrativa styrningen av regionförvaltningsverken hör till finansministeriet. Justitieministeriet, inrikesministeriet, finansministeriet, social- och hälsovårdsministeriet, undervisningsministeriet, jord- och skogsbruksministeriet, arbets- och näringsministeriet, miljöministeriet, och den myndighet inom centralförvaltningen som särskilt har ålagts att sköta styrningen, ansvarar dessutom för sektorstyrningen inom sina egna ansvarsområden.  

I speciallagstiftningen om social- och hälsovården ingår cirka 130 bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter. Med stöd av det som sägs ovan hör styrningen av regionförvaltningsverkens verksamhet, som hänger samman med dessa uppgifter, till social- och hälsovårdsministeriet. Dessutom har det föreskrivits att Valvira har till uppgift att styra regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen av och tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt social- och hälsovårdens verksamhetsenheter.  

2.13.3  2.13.3 Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården

Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) är ett centralt ämbetsverk under social- och hälsovårdsministeriet. Enligt lagen om Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (669/2008) har Valvira som ansvarsområde att främja tillgodoseendet av rättsskyddet och tjänsternas kvalitet inom social- och hälsovården samt hanteringen av hälsorisker i livsmiljön och hos befolkningen genom styrning och tillsyn.  

Valvira sköter den tillståndsförvaltning, styrning och tillsyn som föreskrivs för verket i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, folkhälsolagen, lagen om företagshälsovård (1383/2001), lagen om specialiserad sjukvård, hälso- och sjukvårdslagen, mentalvårdslagen, lagen om privat hälso- och sjukvård, lagen om smittsamma sjukdomar, lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007), lagen om elektroniska recept (61/2007), socialvårdslagen, lagen om privat socialservice (922/2011), lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda, hälsoskyddslagen (763/1994), alkohollagen, tobakslagen, gentekniklagen (377/1995) och lagen om produkter och utrustning för hälso- och sjukvård (629/2010). Dessutom ska Valvira sköta de uppgifter som det har enligt bestämmelser i lagstiftningen om abort, sterilisering, assisterad befruktning, användning av mänskliga organ, vävnader och celler för medicinska ändamål och medicinsk forskning samt uppgifter som det har enligt någon annan lag eller förordning. Valvira ska dessutom sköta de uppgifter som med stöd av den ovan avsedda lagstiftningen hör till dess ansvarsområde och som social- och hälsovårdsministeriet ålägger verket. 

Valvira, som är underställt social- och hälsovårdsministeriet, styr regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen av och tillsynen över socialvård, folkhälsoarbete, specialiserad sjukvård och privat hälso- och sjukvård och socialservice. Bestämmelser om arbetsfördelningen mellan Valvira och regionförvaltningsverken vid styrningen och tillsynen ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, socialvårdslagen, lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda, folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård, mentalvårdslagen, lagen om smittsamma sjukdomar, lagen om privat socialservice och lagen om privat hälso- och sjukvård. 

2.13.4  2.13.4 Arbetsfördelningen mellan Valvira och regionförvaltningsverken och befogenheterna vid styrning och tillsyn

För tillsynen ansvarar främst regionförvaltningsverken, medan Valvira behandlar ärenden som särskilt fastställs i lagen. Valvira styr och övervakar socialvården och folkhälsoarbetet i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, ärenden som har samband med andra tillsynsärenden som behandlas vid Valvira, eller ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla.  

Tillsynen över socialvården och hälso- och sjukvården är till sin karaktär laglighetsövervakning och dess primära syfte är att säkerställa att verksamheten uppfyller kraven i lagstiftningen. Tillsynen säkerställer och främjar också genomförandet av organisationernas egen tillsyn. Varje organisation leder själv sin egen verksamhet och har själv det primära ansvaret för att följa och övervaka den egna verksamheten. Tillsynen främjar även rättsskyddet för de yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården som arbetar i organisationen i fråga. 

Genom tillsynen och styrningen i samband med den tryggas och främjas tjänsternas kvalitet samt klient- och patientsäkerheten. Syftet är att redan på förhand förhindra att förhållanden och praxis som äventyrar klient- och patientsäkerheten uppstår. Styrningen kan också kallas förhandstillsyn. Den inbegriper bland annat rådgivning, information, styrningsbesök i de verksamhetsenheter som övervakas och utbildningsverksamhet. Genom en väl fungerande styrning går det ofta att undvika att tillsynsmyndigheterna genom tillsyn i efterhand eller genom ålägganden måste ingripa i verksamheten vid verksamhetsenheten i fråga. 

Den organisationstillsyn som utövas av regionförvaltningsverken och Valvira kan i praktiken fokusera på t.ex. om organisationen har tillräckliga planer och instruktioner som säkerställer kvalitetsledningen och klient- och patientsäkerheten, eller t.ex. på om de utfärdade anvisningarna om förfaringssätt och instruktionerna uppfyller kraven enligt lagstiftningen. Tillsynen kan även fokusera bland annat på att genomförandet av läkemedelsbehandling eller hanteringen av klient- och patientuppgifter är ändamålsenlig i organisationen, eller på tillgången till vård eller omsorg och andra frågor som rör klientens eller patientens rättigheter. 

2.13.5  2.13.5 Metoder och påföljder inom tillsynen

Valvira och regionförvaltningsverken kan vid behov göra inspektioner i lokaler hos producenter av socialservice och hos självständiga yrkesutövare och verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser om inspektionerna finns i 55 § i socialvårdslagen, 75 § i specialomsorgslagen, 42 § i folkhälsolagen, 51 § i lagen om specialiserad sjukvård, 33 a § i mentalvårdslagen, 17 § i lagen om privat socialservice och i 17 § i lagen om privat hälso- och sjukvård. Enligt dessa bestämmelser kan verksamheten och de verksamhetsenheter och lokaler som används vid ordnandet av verksamheten inspekteras när det finns grundad anledning att förrätta en inspektion. Valvira kan dessutom av grundad anledning ålägga ett regionförvaltningsverk att förrätta en inspektion.  

Om brister eller andra missförhållanden som äventyrar klient- eller patientsäkerheten upptäcks i ordnandet eller genomförandet av verksamheten eller om verksamheten strider mot lagstiftningen om den, kan Valvira eller regionförvaltningsverket meddela ett föreläggande om hur de ska avhjälpas. Föreläggandet kan förenas med vite eller med hot om att verksamheten avbryts eller att användningen av en verksamhetsenhet eller en del därav eller av en anordning förbjuds. Om klient- eller patientsäkerheten så kräver, kan det även bestämmas att verksamheten omedelbart ska avbrytas, eller att användningen av en verksamhetsenhet, en del av den eller en anordning omedelbart ska förbjudas. Ett tillstånd som beviljats en privat socialservice- eller hälso- och sjukvårdsproducent kan även helt eller delvis återkallas vid väsentlig överträdelse av lag i verksamheten. Till följd av ett felaktigt förfarande eller en försummelse som Valvira eller ett regionförvaltningsverk konstaterat kan de i lindrigare fall ge en anmärkning till den organisation som ordnar eller genomför den berörda verksamheten eller till den person som ansvarar för verksamheten eller uppmärksamma den som övervakas på att verksamheten ska ordnas på ändamålsenligt sätt och att god förvaltningssed ska iakttas.  

Tillsynsärenden kan inledas t.ex. på basis av klienternas, patienternas eller deras anhörigas anmälningar eller klagomål, på basis av information från andra myndigheter, till följd av anmälningar från apotek, yrkesutbildade personers arbetsgivare, chefer eller domstolar samt på basis av olika myndigheters begäranden om utlåtande. Valvira och regionförvaltningsverken kan även börja utreda ett ärende på eget initiativ.  

Bestämmelser om behandlingen av en förvaltningsklagan finns i förvaltningslagen. Enligt förvaltningslagen ska en förvaltningsklagan som gäller en omständighet som ligger mer än två år tillbaka i tiden inte prövas, om det inte finns särskilda skäl till det. Om anmärkning inte har framställts i ett ärende, och tillsynsmyndigheten bedömer att det är lämpligast att behandla ett klagomål som en anmärkning, får myndigheten enligt socialvårdens klientlag och patientlagen överföra ärendet till den verksamhetsenhet som klagomålet gäller. Verksamhetsenheten ska underrätta den överförande tillsynsmyndigheten om svaret på det överförda ärendet. 

Antalet tillsynsärenden som Valvira och regionförvaltningsverken handlägger inom hälso- och sjukvården har kontinuerligt ökat. Vid Valvira inleddes 2015 totalt 1091 tillsynsärenden inom hälso- och sjukvården och 230 tillsynsärenden inom socialvården. Dessutom har Valvira överfört anmälningar som gjorts till verket till regionförvaltningsverken för behandling. 

2.14.1  2.14.1 Beredskap för IKT-verksamhet

Den digitala utvecklingen har lett till att basfunktionerna i allt högre grad är beroende av att datakommunikationen, kommunikationsförbindelserna och informationssystemen fungerar utan störningar. Beredskapen inom IKT-verksamheten grundar sig på de bestämmelser om kommunernas uppgifter enligt vilka uppgifterna ska skötas under alla förhållanden. Med tanke på beredskapen inom kommunernas serviceverksamhet är det centralt att informationssystemen för social- och hälsovården fungerar störningsfritt i alla situationer. Det är också viktigt att kommunernas kommunikationsförbindelser fungerar. Störningar i kommunikationsförbindelserna kan i betydande grad försvåra verksamheten inom kommunens ledningssystem.  

Innehållet i och processerna för kommunernas beredskapsverksamhet och kontinuitetsplanering varierar beroende på kommunernas storlek, geografiska läge och lokala förhållanden. Även nivån på kommunernas IKT-beredskap varierar avsevärt mellan kommunerna. De anvisningar och förfaranden som gäller beredskapen i anslutning till informationssystemen och IKT har ofta tagits in i kommunernas informationssäkerhetsplaner. 

2.14.2  2.14.2 Produktionsstrukturerna inom informationsförvaltningen och IKT-tjänsterna

Sätten att organisera styrningen, ordnandet och produktionen av sådana informations- och kommunikationstekniska tjänster och lösningar som stöder den verksamhet som överförs till landskapet bestäms enligt uppgiftsområde. Så bildar t.ex. hälso- och sjukvården en annan sorts struktur ur informationsförvaltningens synvinkel än regionutvecklingen eller planeringen av markanvändningen. På motsvarande sätt ordnas IKT-tjänster som stöder de uppgifter som överförs från kommuner och samkommuner på ett annat sätt än motsvarande tjänster för statsförvaltningen. 

Informationsförvaltningssamarbetet inom social- och hälsovården och det regionala IKT-samarbetet är splittrat och läget och verksamhetsmodellerna varierar från region till region. Informationssystemleverantörerna har stort inflytande eftersom IKT har en viktig roll vid produktionen av tjänster, men upphandlingskompetensen har inte varit bästa möjliga och it-avtalen är dåliga ur aktörernas synvinkel. Den nationella styrningen har i sin tur kritiserats i synnerhet för att vara långsam och oenhetlig. 

I Finlands Kommunförbunds utredning om it i kommunerna 2013 uppgav ungefär 55 procent av kommunerna och nästan 70 procent av samkommunerna att de sköter underhållet av den grundläggande informationstekniken huvudsakligen med egen personal. De senaste åren har det i synnerhet blivit vanligare med informationsteknikbolag som ägs av kommunerna och samkommunerna, och dessa har även utvidgat sin verksamhet. Kommunerna har under 2000-talet inrättat ett tjugotal regionala centraler för informationstekniktjänster, vilka producerar informationsförvaltningstjänster för ägarkommunerna. Enligt utredningen hade de till omsättningen tio största it-företagen som ägdes gemensamt av kommunerna eller samkommunerna 2012 nästan 1 300 anställda och företagens sammanlagda omsättning uppgick till mer än 180 miljoner euro. Verksamheten vid de informationsteknikbolag som kommunerna och samkommunerna äger har utvidgats de senaste åren. År 2014 uppgick omsättningen i de till omsättningen tio största bolagen till nästan 240 miljoner euro. Ungefär 16 procent av kommunerna uppgav att de i huvudsak producerar underhållet av den grundläggande informationstekniken via de informationsteknikföretag som kommunerna själva äger. Dessutom uppgav 8 procent av kommunerna att de i huvudsak producerar underhållet av den grundläggande informationstekniken i samarbete med andra kommuner. 

IKT-marknaden inom den offentliga förvaltningen i Finland är splittrad. En utmaning inom kommunsektorn är det stora antalet upphandlande enheter, såsom kommuner och olika samkommuner, samt även att organisationerna varierar i fråga om både storlek och beredskap. Kommunsektorns andel av Finlands IKT-marknad utgör ca 10 procent (program och tjänster). Det finns inga exakta marknadsuppgifter om hur marknaden fördelar sig inom kommunsektorn. Det är dock typiskt att marknaden är koncentrerad till några stora aktörer. I synnerhet marknaden för tillämpningsprogramvara är inom kommunalförvaltningen starkt koncentrerad till några stora aktörer.  

Hälso- och sjukvården i Finland är nästan helt och hållet digitaliserad. Inom socialvården är användningen av informationssystem däremot inte lika vanlig, men omfattar dock den största delen av verksamhetens klientvolymer. Även om antalet patientdatasystem och andra system som är i bruk är begränsat, är informationssystemfältet i sin helhet splittrat och det finns ett stort antal regionala installationer som omfattar endast en organisation eller på sin höjd ett sjukvårdsdistrikt.  

Inom alla sjukvårdsdistrikt har produktionen av de egentliga IKT-tjänsterna i betydande utsträckning lagts ut på egna och kommersiella IKT-leverantörer. I vissa områden är det s.k. in house-leverantörer som producerar merparten av de utlagda tjänsterna. I nuläget är det främst sjukvårdsdistrikten som stöder sig på dem. Den andel av tjänsterna som skaffas hos kommunernas in house-bolag är mindre. Till de största in house-leverantörerna hör Medi-IT, Medbit och Istekki. I huvudstadsregionen finns det en ny tjänsteproducent i anslutning patientdatasystemen, Oy Apotti Ab.  

I synnerhet i de system som används inom hälso- och sjukvården finns det för närvarande ett tryck på stora förändringar. Patientdatasystemen i Finland är delvis föråldrade och det finns ett missnöje med användbarheten. I flera områden bereds därför en konkurrensutsättning och upphandling av patientdatasystemen. För närvarande har produktionen av laboratorie- och röntgentjänster i flera områden genomförts på ett enhetligt sätt på sjukvårdsdistriktsnivå eller specialupptagningsområdesnivå (t.ex. Huslab, Islab och HNS-Bilddiagnostik). I sådana fall finns det i allmänhet också ett motsvarande gemensamt informationssystem för området. 

Av de uppgifter som överförs till landskapen är räddningsväsendet i Finland indelat i 22 räddningsområden och räddningsverken sköter räddningsväsendets uppgifter inom sitt område. Alla räddningsverk har egna datasystem bl.a. för brandsyn, passagekontroll, nyckelhantering, personaladministration, testning, reservlarm, varnande av befolkningen, befolkningsskydd och beredskap samt för räddningsverkets beslutsfattande och förvaltning. Största delen av de informationssystemtjänster som stöder räddningsverksamheten ordnas separat för varje räddningsverk. Moderorganisationerna tillhandahåller räddningsverken bl.a. telekommunikations- och arbetsstationstjänster, mobiltjänster, telefontjänster, e-post, ärendehanterings- och beslutssystem samt ekonomiförvaltning. En del av de informationssystemtjänster som räddningsväsendet använder nationellt ordnas av inrikesministeriets räddningsavdelning (bl.a. geografiska datatjänster och det nuvarande fältledningssystemprogrammet) och av Räddningsinstitutet. 

2.14.3  2.14.3 Kostnaderna och resurserna för IKT-verksamheten

Kostnaderna för informationsförvaltning och IKT i landskapens uppgiftsområden och deras andel av uppgiftsområdets omkostnader varierar mycket enligt uppgiftsområde. När det gäller de uppgifter som överförs från kommunerna och samkommunerna till landskapen är det svårt att uppskatta kostnaderna för informationsförvaltning och IKT-verksamhet och att göra en jämförelse mellan organisationerna. Detta beror bl.a. på tjänsternas kraftigt varierande produktionsstrukturer och delvis också på bokföringen. Även IKT-tjänsterna definieras vanligen på olika sätt, och tjänsternas kvalitet och innehåll varierar avsevärt mellan myndigheterna. Utöver det ovannämnda kan kostnaderna i synnerhet för kommunernas IKT-verksamhet dessutom fördela sig på flera branscher och flera olika aktörer och objekt eftersom produktionssätten varierar. Exempelvis inom hälso- och sjukvården kan en del av kostnaderna för informationssystemen bokföras under sjukhusens anläggningsprojekt, vilket gör det svårt att uppskatta de totala kostnaderna för IKT. Det finns bara riktgivande uppgifter att tillgå om kostnaderna och resurserna för kommunernas IKT-verksamhet och dessa baserar sig i stor utsträckning på utredningar som gjorts av Finlands Kommunförbund. 

Enligt Finlands Kommunförbunds utredning om it i kommunerna 2013 uppgick kommunernas utgifter för informations- och kommunikationsteknik till ca 520 miljoner euro 2013. Samkommunernas utgifter för informations- och kommunikationsteknik uppgick under samma år till ca 310 miljoner euro, varav sjukvårdsdistriktens utgifter var ca 220 miljoner euro, utgifter för andra samkommuner inom social- och hälsovården ca 20 miljoner euro och utgifterna för utbildningssamkommuner och andra samkommuner ca 70 miljoner euro. Kommunernas och samkommunernas sammanlagda utgifter för informations- och kommunikationsteknik uppgick alltså till ca 830 miljoner euro 2013. Utgifterna för informationstekniken är dock större än så inom hela kommunsektorn eftersom flera av kommunkoncernernas affärsverk och bolag saknas i siffrorna. Dessa medräknade uppskattades utgifterna för informations- och kommunikationstekniken inom kommunsektorn uppgå till närmare 900 miljoner euro. Av de totala utgifterna inom kommunsektorn 2013 utgjorde informationstekniken ca 1,6 procent. Specificerade enligt kostnaderna består 42 procent av kommunernas informationsteknikkostnader av kostnader för programlicenser och underhåll och 23 procent av personalkostnader. Utrustningens andel av kostnaderna för informationstekniken i kommunerna uppgick enligt Kommunförbundets utredning till ca 15 procent 2013. Sett till de olika branscherna använde kommunerna och samkommunerna ca 400 miljoner euro för informationsteknik inom social- och hälsovården. Informationsteknikutgifterna inom hela kommunsektorn har ökat stadigt ända sedan mitten av 1990-talet. Enligt Kommunförbudets utredning från 2013 började ökningen dock jämnas ut efter 2010. Mellan 2010 och 2013 minskade de årliga informationsteknikutgifterna inom kommunsektorn med ca 65 miljoner euro. Det kan dock antas att denna minskning är tillfällig. Räddningsväsendets IKT-kostnader bedöms i nuläget uppgå till ungefär 15–20 miljoner euro. 

Enligt en kartläggning av Finlands Kommunförbund och forumet Aukusti som publicerades 2016 arbetar ca 1 800 personer i informationsförvaltnings- och IKT-uppgifter i offentliga social- och hälsovårdsorganisationer, och av dem ca 700 i anknutna enheter som ägs av kommuner och samkommuner. Förutom regionala och lokala aktörer arbetar ca 150 personer i nationella informationsförvaltnings- och IKT-uppgifter inom social- och hälsovården i statliga organisationer. Vid utvecklings- och förvaltningscentret, som ordnar IKT-tjänster för NTM-centralerna och arbets- och näringsbyråerna, arbetar ca 75 personer i informationsförvaltningsuppgifter.  

2.15.1  2.15.1 Kommunsektorns egendom i anslutning till social- och hälsovården

Mångfalden i kommunernas och samkommunernas egendom i anslutning till social- och hälsovården avspeglas i att egendom som är i sådant bruk finns i nästan alla poster i kommunens balansräkning. Balansräkningen beskriver kommunens ekonomiska ställning på bokslutsdagen och vid upprättandet av den iakttas bokföringsnämndens kommunsektions allmänna anvisning. Byggnader, markområden, fasta konstruktioner och anordningar samt maskiner och inventarier, inklusive bland annat möbler, datakommunikationsutrustning samt t.ex. produkter för hälso- och sjukvård, ingår i de materiella tillgångarna bland bestående aktiva. I denna balanspost ingår också pågående nyanläggningar och förskottsbetalningar, t.ex. byggprojekt eller anskaffning av utrustning som den specialiserade sjukvården kräver och som medför betydande kostnader. I markområden ingår förutom bebyggda tomter också eventuella obebyggda markområden. 

I de immateriella tillgångarna bland bestående aktiva ingår bland annat utgifter för anskaffning av informationssystem samt licensrättigheter. 

En betydande del av kommunsektorns egendom i anslutning till social- och hälsovården finns under balansposten Placeringar i kommunernas och samkommunernas balansräkningar. Till dessa hör aktier och andelar i olika sammanslutningar, såsom aktier i fastighetsaktiebolag och andra bolag som stöder tjänsterna inom social- och hälsovården. I denna post i kommunernas balansräkningar ingår också medlemskommunandelarna i samkommunerna. Även lånefordringar hos dottersammanslutningar syns i denna balanspost.  

Till rörliga aktiva i balansräkningarna hör bland annat material och förnödenheter, t.ex. läkemedel och andra förbrukningsartiklar som används inom hälso- och sjukvården.  

Enligt värderings- och periodiseringsbestämmelserna i 5 kap. i bokföringslagen ska materiella och immateriella tillgångar antecknas i bokföringen till sin anskaffningsutgift. Till anskaffningsutgiften räknas de utgifter som föranleds av anskaffningen och framställningen av en tillgång. Utgiften för anskaffning av materiella tillgångar som hör till bestående aktiva aktiveras och kostnadsförs som avskrivningar under sin verkningstid, varvid bokföringsvärdet i balansräkningen (det s.k. balansvärdet) blir den oavskrivna anskaffningsutgiften som differens mellan anskaffningsutgiften och avskrivningen.  

Byggnader 

Social- och hälsovården använder sammanlagt cirka 14 miljoner m2. I siffran ingår alla fastigheter som används inom social- och hälsovården oavsett vem som äger dem. Fastigheter som ägs av privata aktörer, företag och stiftelser samt staten ingår alltså också. Uppgifterna bygger på en utredning av Nordic Healthcare Group (NHG) i september 2016 om kommunernas fastighetsrisker i samband med social- och hälsovårdsreformen. Utredningen bygger på uppgifterna i Befolkningsregistercentralens fastighetsdatabas. 

Fastighetsbeståndet fördelar sig enligt användning som följer:  

Ägandet av hela fastighetsbeståndet (ca 14 mn m2) fördelar sig enligt tillgängliga uppgifter som följer: 

Kommunsektorn, dvs. kommuner, samkommuner samt sammanslutningar som kontrolleras av en kommun eller samkommun, äger alltså ca 8,9 milj. m2, dvs. ca 60 % av det fastighetsbestånd som används inom social- och hälsovården. Av detta äger sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten ca 2,166 milj. m2, dvs. ca 24 %. Kommuner och s.k. frivilliga samkommuner för social- och hälsovården samt företag som kontrolleras av dessa äger sammanlagt ca 6,8 milj. m2, dvs. ca 76 %.  

De statistiska uppgifter som finns tillgängliga är inte nödvändigtvis helt aktuella när det gäller hur fastigheternas används. I NHG:s ovan nämnda utredning jämfördes uppgifterna i Befolkningsregistercentralens fastighetsdatabas med uppgifterna om vissa landskap. Med stöd av de uppgifter som erhållits direkt från landskapen användes något fler lokaler i social- och hälsovården än vad man kunde sluta sig till utifrån statistikuppgifterna.  

Statisktiken visar att byggnaderna i anslutning till social- och hälsovården sannolikt utgör ca 20 procent av hela byggnadsbeståndet inom kommunsektorn och att deras balansvärde uppgår till ca 6–6,5 miljarder euro. Av denna summa står samkommunerna för sjukvårdsdistrikten för ca 2,3 miljarder euro. I NHG:s ovan nämnda utredning uppskattades också värdet på det fastighetsbestånd inom social- och hälsovården som ägs av kommuner och andra samkommuner än sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt. Som värderingsmetod användes en s.k. avskriven återanskaffningskostnad. Med denna metod uppskattades värdet på det byggnadsbestånd inom social- och hälsovården som ägs av kommuner och andra samkommuner till ca 4,2 miljarder euro. De avskrivningar och nedskrivningar som gäller byggnadsegendomen beskriver till viss del också den andel som byggnadsegendomen utgör av kommunernas och samkommunernas egendom. I fråga om social- och hälsovården utgör dessa ca 14,5 procent av alla avskrivningar inom kommunsektorn.  

Enligt NHG:s utredning är ca 22 % av kommunernas och frivilliga samkommuners inrättningar (t.ex. ålderdomshem, sjukhus) under fem år gamla och ca 41 % byggda för 20–50 år sedan. Cirka 26 % av byggnaderna inom öppenvården är byggda för mindre än fem år sedan och ca 53 % för 20–50 år sedan. 

I synnerhet samkommuner för sjukvårdsdistrikt äger även till våningsytan mycket stora byggnader som inte längre används aktivt eller fullt ut inom social- och hälsovården. I samband med beredningen har det inte funnits tillgång till systematiska uppgifter om mängden ur bruk tagna eller underutnyttjade byggnader, men bland dem finns bl.a. gamla stora sanatorier och sinnessjukhus. 

Den andel som byggnadsbeståndet i anslutning till social- och hälsovården utgör i kommunernas balansräkningar varierar kraftigt. På andelen inverkar i betydande utsträckning hur kommunen har ordnat sin primärvård. Om kommunen är med i en samkommun för primärvård, äger samkommunen i regel även byggnadsbeståndet. 

Andelen byggnader som används inom social- och hälsovården i exempelkommuner (enligt uppgifter från kommunerna): 

De byggnader som används inom social- och hälsovården i kommuner och andra samkommuner än sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt är enligt NHG:s utredning till ca 22 % ålderdomshem och ca 21 % hälsocentraler. Ungefär lika många, dvs. ca 20 %, används enligt statistiken som sjukhus. Den näst största andelen, dvs. ca 12 %, används för boende, dvs. t.ex. servicehus. Resten fördelar sig mellan socialväsendets byggnader och olika specialinrättningar. 

Markområden 

Största delen av det byggnadsbestånd som ägs av kommunerna och som används inom social- och hälsovården ligger på markområden som kommunen själv äger. Samkommunernas byggnader finns både på markområden som ägs av samkommunerna och på markområden som ägs av deras medlemskommuner. Dessutom äger många samkommuner även markområden som inte har någon direkt anknytning till den egentliga serviceverksamheten inom social- och hälsovården.  

Som exempel kan nämnas samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt som äger sammanlagt 206 hektar markområden, varav 98 hektar är rekreationsområden, samt samkommunen för Centrala Tavastlands sjukvårdsdistrikt som också äger rekreationsområden.  

Aktier och andelar 

En växande andel av den egendom som hänför sig till serviceproduktionen inom social- och hälsovården i kommuner och samkommuner är aktier och andelar. Statistikuppgifterna ger dock inte någon täckande information om vilken andel av aktierna och andelarna i kommunernas balansräkningar som hänför sig till produktionen av social- och hälsotjänster. Exakta uppgifter fås endast genom att granska respektive kommuns balansuppgifter. När det gäller samkommuner är situationen en annan, eftersom samkommunens egendom i princip är avsedd för verksamhet enligt grundavtalet för samkommunen oberoende av typ av egendom. Om en byggnad ägs av kommunens eller samkommunens dotter- eller intressesammanslutning fungerar den egentliga produktionen av social- och hälsotjänster i de lokaler som bolagen äger på basis av hyresavtal.  

Exempelvis till HNS-koncernen, dvs. koncernen för samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, hör 10 dotterbolag, av vilka sju är fastighets- och bostadsaktiebolag som äger tjänstebostäder. Dessutom har samkommunen tio intressesammanslutningar och gemensamma sammanslutningar, varav sju är fastighets- eller bostadsaktiebolag. Samkommunen för Centrala Tavastlands sjukvårdsdistrikt har fem dottersammanslutningar som alla är bostads- eller fastighetsaktiebolag. Till koncernen för samkommunen för Birkalands sjukvårdsdistrikt hör fem fastighetsaktiebolag.  

Utöver fastighets- och bostadsaktiebolag äger kommunerna och samkommunerna antingen majoriteten eller andelar i olika bolag som stöder eller producerar social- och hälsotjänster, såsom laboratorie- och bilddiagnostikbolag, bolag inom företagshälsovården, bolag som tillhandahåller kostservice, städtjänster och lokalservice samt bland annat regionala IKT-bolag. Till dotterbolagen i samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt hör t.ex. ett sjukhustvätteri och HYKSin Oy som tillhandahåller specialiserad sjukvård. Intressebolagen är bland annat verksamma inom kosthållning, ambulanshelikoptertjänster och som sociala företag. Samkommunen för Centrala Tavastlands sjukvårdsdistrikt äger andelar i ett bolag som tillhandahåller företagshälsovård, i ett bolag som producerar IKT-tjänster och i ledplastiksjukhuset Tekonivelsairaala Coxa Oy. Till koncernen för samkommunen för Birkalands sjukvårdsdistrikt hör ovan nämnda Coxa Oy, ett laboratoriebolag och TAYS Sydänkeskus Oy. Intresse- och holdingsammanslutningarna är bl.a. verksamma inom forsknings- och produktutvecklingstjänster samt läkarhelikoptertjänster.  

Många kommuner och samkommuner deltar också i verksamhet som ordnas i enlighet med stiftelselagen. Placeringar i stiftelsernas grundkapital är dock inte sådana tillgångsposter som kan jämföras med ägarandelar och de syns inte i kommunens balansräkning. 

Maskiner, anordningar och omsättningstillgångar 

Kommunerna och samkommunerna äger en stor mängd maskiner och anordningar som används för social- och hälsotjänsterna samt lös egendom som kan betraktas som omsättningstillgångar, såsom läkemedel och material som används i hälso- och sjukvården. I kommunernas balansräkningar varierar denna tillgångspost i synnerhet beroende på om kommunen själv ordnar primärvården eller om den har ordnats tillsammans med andra kommuner. Uppgifter om sådana tillgångar kan i regel hittas endast i respektive kommuns bokslutsuppgifter och genom att särskilt undersöka tillgångsposterna. Till exempel i 2014 års bokslut förTammerfors stad kan man se att andelen maskiner och inventarier i bruk i öppenvårdstjänster, institutionsvård och specialiserad sjukvård som ordnas av staden utgjorde 16,26 procent av hela stadens maskiner och utrustning samt 0,35 procent av hela balansomslutningen. Även i detta avseende står samkommunerna i särställning, eftersom samkommunens maskiner, anordningar och omsättningstillgångar i sin helhet kan anses hänföra sig till den verksamhet som avses i grundavtalet för samkommunen. Exempelvis i balansräkningen för samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt är värdet på maskiner och inventarier 98,52 miljoner euro och på omsättningstillgångar 23,15 miljoner euro (bokslutet 2014). I samkommunen för Centrala Tavastlands sjukvårdsdistrikt är motsvarande siffror 11,43 miljoner euro och 2 miljoner euro.  

2.15.2  2.15.2 Den kommunala sektorns lånebestånd

Det sammanlagda lånebeståndet för kommunerna och alla samkommuner i Fastlandsfinland uppgick i slutet av 2015 enligt de preliminära bokslutsuppgifterna till 17,3 miljarder euro. Av denna summa står kommunerna för ca 15,5 miljarder euro. Kommunsektorns lånebestånd beskrivs närmare i punkt 2.11 i propositionen.  

Kommunernas upplåning är inte s.a.s. öronmärkt. Detta innebär att fullmäktige i samband med beslutsfattandet inte specificerar vilken andel av tilläggslånen som hänför sig t.ex. till investeringar i social- och hälsovården eller till något annat angivet behov av finansiering. Det är alltså inte i praktiken möjligt att särskilja skuldbelopp för byggnader eller alla egendomsposter inom social- och hälsovården från kommunens övriga lånebestånd utan djupgående och grundlig analys av kommunens beslutshistoria, utvecklingen av lånebeståndet och genomförandet av investeringar. 

Största delen av de lån som samkommunerna för social- och hälsovård upptar föranleds av finansieringen av investeringar. I vissa samkommuner med störst underskott föranleds en del av upplåningen av ett underskott i driftsekonomin. Saken behandlas mera ingående i punkt 2.15.4 i propositionen. 

2.15.3  2.15.3 Den kommunala sektorns avtal

Enligt 8 § 1 mom. i kommunallagen kan kommunen själv organisera de uppgifter som åligger den enligt lag eller avtala om att organiseringsansvaret överförs på en annan kommun eller en samkommun. Vid lagstadgat samarbete ansvarar den andra kommunen eller samkommunen för organiseringen av uppgifterna för kommunens räkning. Enligt 9 § 1 mom. i lagen kan kommunen eller samkommunen antingen själv producera de tjänster som omfattas av dess organiseringsansvar eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Som helhet betraktat producerar de offentliga samfunden alltjämt största delen av de lagstadgade tjänsterna inom social- och hälsovården, även om kommunala tjänster i allt högre grad produceras också av privata tjänsteleverantörer.  

Kommunerna och samkommunerna ska i sin verksamhet och i beslutsfattandet hålla sig till sitt verksamhetsområde och iaktta lagen om offentlig upphandling. I övrigt är även offentliga samfund i fråga om avtalen bundna av sedvanliga avtalsrättsliga principer. Kommunsektorn har tillgång till nästan alla avtalstyper och avtalsslag som den privata sektorn. Med tanke på kommunalekonomin gäller de viktigaste avtalen produktionen av tjänster och anskaffningen av material. Kommunerna och samkommunerna köpte 2014 tjänster till ett värde av ca 9,9 miljarder euro. Materialköpen uppgick till ca 4 miljarder euro. Enligt Finlands Kommunförbunds uppskattning kommer materialinköpen inom kommunsektorn att 2015 vara ca 9 procent av kommunernas totala utgifter, dvs. ca 4,1 miljarder euro.  

En betydande del av avtalen inom kommunsektorn gäller lokaler. Utöver sedvanliga hyreskontrakt finns det många olika varianter och modeller på s.k. fastighetsleasingavtal, vilka i regel är långfristiga avtal om rätten att använda byggnader. De olika avtalstyperna skiljer sig från varandra närmast i fråga om huruvida avtalet gäller en rätt eller skyldighet att lösa in objektet när avtalsperioden går ut eller inte. Hyresavtal ingås inte bara med aktörer utanför kommunsektorn utan även i stor utsträckning med dottersammanslutningar till kommunen eller samkommunen, dvs. med ovan avsedda fastighetsaktiebolag.  

Uleåborgs stad äger exempelvis lokaler på 128 113 m² rumsyta och hyr lokaler på 31 603 m² rumsyta av utomstående för social- och hälsovården. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt har nästan 200 hyresavtal, vilket till stor del beror på samkommunens stora verksamhetsområde. 

2.15.4  2.15.4 Samkommunerna inom social- och hälsovård

Sjukvårdsdistrikten är de största samkommunerna för social- och hälsovård om man ser till driftsekonomin, antalet anställda och egendomen. Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna uppgick sjukvårdsdistriktens verksamhetsintäkter 2015 till sammanlagt nästan 8,5 miljarder euro och verksamhetskostnaderna till sammanlagt 8 miljarder euro. Det största sjukvårdsdistriktet, dvs. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, hade verksamhetskostnader på ca 1,862 miljoner euro, medan det minsta sjukvårdsdistriktet, dvs. Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, hade verksamhetskostnader på ca 104 miljoner euro. 

Lånebeståndet för samkommunerna i Fastlandsfinland uppgick enligt de preliminära bokslutsuppgifterna vid utgången av 2015 till 3,043 miljarder euro, vilket betyder att lånen uppgick till i genomsnitt 557 euro per invånare. Av denna summa stod samkommunerna för sjukvårdsdistrikten för 1,304 miljarder euro. Samkommunernas relativa skuldsättningsgrad vid utgången av 2015 var 39,9 procent och soliditeten 41,1 procent. Den relativa skuldsättningsgraden i samkommunerna för sjukvårdsdistrikt varierade mellan 15,6 och 57,4 procent och soliditeten mellan 14,9 och 51,7 procent. Samkommunerna i Fastlandsfinland hade i balansräkningen för 2015 byggnader till ett värde av 3,793 miljarder euro, varav 2,344 miljarder euro i samkommuner för sjukvårdsdistrikt. Av alla samkommuner för social- och hälsovården hade samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt mest lån (244 miljoner euro) och samkommunen för Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt näst mest lån (232 miljoner euro).  

En del av samkommunerna för social- och hälsovård uppvisade ett betydande underskott. De största underskotten i balansräkningarna för samkommunerna för social- och hälsovård på basis av de preliminära bokslutsuppgifterna för 2015 (1000 €): 

Koncernstrukturen hos samkommunerna för social- och hälsovård har behandlats tidigare under punkten aktier och andelar.  

Upplösning av samkommuner för social- och hälsovård 

När en samkommuns ansvar för ordnandet av tjänster överförs till en annan aktör som ordnar tjänster, skFa samkommunen i regel upplösas eller dess grundavtal ändras i överensstämmelse med de nya uppgifter för samkommunen som eventuellt blivit kvar.  

Enligt 56 § i kommunallagen ska det i grundavtalet för en samkommun bestämmas om medlemskommunernas andelar i samkommunens tillgångar och deras ansvar för samkommunens skulder samt om annat som gäller samkommunens ekonomi. I grundavtalet ska det också bestämmas om förfarandet vid upplösning och likvidation av samkommunen samt om ställningen för en medlemskommun som utträder ur samkommunen och för de medlemskommuner som fortsätter verksamheten. I kommunallagen ingår det inte några andra bestämmelser om upplösning av en samkommun eller om utträde ur en samkommun. Inte heller bokföringslagen eller någon annan lagstiftning innehåller bestämmelser om upplösning av en samkommun, utan upplösning är ett avtalsärende mellan medlemskommunerna som förutsätter beslut av medlemskommunernas fullmäktige.  

Medlemskommunens andel i en samkommun är den post som hör till medlemskommunnens balansräkning. I medlemskommunernas balansräkningar (aktier och andelar i form av placeringar) framställs utgifterna för anskaffningen av samkommunsandelarna. Anskaffningsutgiften i medlemskommunens balansräkning och medlemskommunens andel av samkommunens grundkapital motsvarar inte nödvändigtvis varandra. En eventuell skillnad realiseras i samband med att en samkommun upplöses och inverkar på resultatet i kommunens bokslut. Dessa skillnader borde dock inte vara anmärkningsvärt stora, även om de exempelfall som granskades under beredningen visade att skillnaden för den största medlemskommunens del var mer än -1,0 miljoner euro. 

Senast när samkommunerna upplöses måste medlemskommunerna svara för sin andel av samkommunens underskott. Ansvarsförhållandena mellan medlemskommunerna vid täckandet av underskott grundar sig på villkoren i grundavtalen för samkommunerna. I regel svarar medlemskommunerna för samkommunens underskott i förhållande till sina medlemsandelar. Underskotten har sannolikt till stor del uppkommit på grund av att priserna på samkommunens tjänster och de utgifter som tjänsteproduktionen föranleder inte har motsvarat varandra. Det kan också finnas sådana skillnader i bakgrunden till underskottet och i beräkningsprinciperna som delvis uppkommit redan vid övergången till det nuvarande bokföringssystemet.  

Bokföringsnämndens kommunsektion har i sitt utlåtande 110/2015 tagit ställning till behandlingen av en samkommuns underskott i medlemskommunernas bokföring. Enligt utlåtandet ska medlemskommunen bokföra sin andel av samkommunens underskott som avsättning, om underskottet sannolikt inte kan täckas inom en nära framtid genom t.ex. andra åtgärder som samkommunen beslutar om. Om inga åtgärder för att täcka samkommunens underskott har vidtagits eller planerats anser kommunsektionen att medlemskommunen ska ha särskilda grunder för att kunna motivera att förutsättningarna för en avsättning i kommunens bokslut inte uppfylls. 

När medlemskommunerna har beslutat att upplösa en samkommun genomförs en likvidation av samkommunen. Vid likvidationen fattas det beslut om hur medlemskommunerna svarar för samkommunens förbindelser och om hur samkommunens tillgångar fördelas. Även överföringen av samkommunens gällande ansvarsförbindelser ska utredas när en samkommun upplöses.  

I 5 kap. 14 § i bokföringslagen finns det bestämmelser om avsättningar. I samkommunerna för sjukvårdsdistrikten är i synnerhet ansvarsförsäkringarna för patientskador sådana avsättningar som avses i bestämmelsen. Patientskadelagen revideras just nu, men för närvarande fungerar systemet så att alla sjukvårdsdistrikt utom ett har tecknat en sådan försäkring hos Patientförsäkringscentralen som avses i den gällande lagen. Försäkringspremierna är indelade i en kontantbetalning och en ansvarsskuld. De ersättningsreserver som ska betalas i framtiden kvarstår som skuld. Eftersom nya patientskador inträffar varje år och dessa till stor del dock inte genast realiseras till betalning, utan det görs avsättningar för dem, har skuldbeloppet ökat varje år. De årliga kontantbetalningarna har de senaste åren uppgått till 25–31 miljoner euro inom den offentliga sektorn. Ökningen av skulden har årligen varierat mellan 1 och 42 miljoner euro. Sjukvårdsdistrikten ansvarar för kostnaderna för patientförsäkringen i kommunerna och samkommunerna för hälso- och sjukvård inom sitt område. På 2015 års nivå uppgår sjukvårdsdistriktens ansvar för ansvarförsäkringen för patientskador till sammanlagt ca 418 miljoner euro. Vid upplösningen av samkommuner har det iakttagits ett förfarande där avsättningarna i den samkommun som upplöses tas upp i medlemskommunens balansräkning, om de förpliktelser och ansvarsförbindelser som de grundar sig på gäller uppgifter som återförs till medlemskommunen.  

2.15.5  2.15.5 Kommunsektorns egendom i anslutning till räddningsväsendet

Räddningsverkens egendom kan tydligt särskiljas från kommunernas egendom, eftersom tolv av de regionala räddningsverken är en kommunal balansenhet, åtta är ett kommunalt affärsverk enligt kommunallagen, ett är en samkommuns balansenhet och ett är en samkommuns affärsverk.  

Enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2015 uppgick kommunernas sammanlagda betalningsandel för de regionala räddningsverken till ca 400 miljoner euro. Betalningsandelarna för kommuner med räddningsverk varierade mellan 60 och 110 euro per invånare. Summan inbegriper kommunernas betalningsandelar för omkostnader och investeringar, med vissa undantag och även med undantag för prehospital akutsjukvård. I bokslutsuppgifterna ingår inte sådana investeringar i räddningsväsendet som finansieras av staten och som har överlåtits till räddningsverken.  

Fastigheter och lokaler i räddningsverkens bruk 

Enligt en utredning som gjordes i december 2015 har räddningsverken sammanlagt 834 byggnader i användning. Av dessa äger kommunerna 603, avtalsbrandkårerna 170, privata aktörer 46 och andra aktörer 15 byggnader. De sammanlagda hyreskostnaderna på basis av de hyresavtal som ingåtts om lokalerna uppgick till 54,5 miljoner euro enligt de preliminära bokslutsuppgifterna för 2015. 

Räddningsverken har både nya och gamla stationsbyggnader. Av de brandstationer som räddningsverken använder är en del ända från 1960-talet, och därför finns det ett behov av investeringar i reparationer och ombyggnader, även om stationsbyggnaderna delvis har moderniserats för att motsvara de funktionella kraven. Det finns också brandstationsbyggnader som har ett betydande kulturhistoriskt värde. Enligt utredningen har räddningsverken utöver byggnaderna även 26 övningsområden. 

Materiel 

Räddningsverkens ekonomiskt mest betydelsefulla materiel består av fordon och farkoster. Enligt en utredning från december 2015 har räddningsverken ca 3 700 fordon, vilket även inkluderar farkoster och ambulanser. Dessutom har räddningsverken ca 150 leasingfordon, varav största delen är ambulanser. 

Det sammanlagda balansvärdet den 31 december 2015 för de fordon, det materiel och de fartyg som räddningsväsendet äger uppgick enligt de preliminära bokslutsuppgifterna till ca 75 miljoner euro. Räddningsväsendets nettoinvesteringar 2015 uppgick till 14 miljoner euro och avskrivningarna till 18 miljoner euro. Antalet räddningsfordon var totalt 4 984 och fordon i prehospital akutsjukvård 244.  

Räddningsverkens avtal 

Räddningsverkens centrala avtalsstock består av hyresavtal, brandkårsavtal med avtalsbrandkårerna, leasing- och upphandlingsavtal samt sotningsavtal. Dessutom har områdena ingått avtal om ömsesidigt samarbete, t.ex. om funktioner i anslutning till räddningsverksamhets lägescentral, avtal om samarbete med andra säkerhetsmyndigheter och avtal i anslutning till den prehospitala akutsjukvården. Det finns även olika avtal i anslutning till IKT-tjänsterna och tjänsterna i anslutning till ekonomi- och personalförvaltningen. 

Tidpunkten för när avtalen löper ut varierar och det finns inte någon riksomfattande databas över dem. 

2.16.1  2.16.1 Antal anställda och personalstruktur

Var femte löntagare i Finland arbetar inom kommunsektorn. I oktober 2015 arbetade sammanlagt 422 000 anställda i kommuner och samkommuner. Därtill hade drygt 30 000 personer arbets- eller tjänstledighet utan lön. (Källa: Statistikcentralen, Lönerna inom kommunsektorn) 

Inom kommunernas och samkommunernas social- och hälsotjänster fanns det 2015 sammanlagt 203 200 anställda. Av dessa arbetade 105 000 (52 %) i kommuner och 98 200 (48 %) i samkommuner. Social- och hälsotjänster omfattar bland annat primärvård, specialiserad sjukvård, tandvård, hemservice och annan äldreomsorg, handikappvård, tjänster inom barnskyddet och andra tjänster inom socialarbete samt nödvändig förvaltning. 

I Statistikcentralens näringsgrensindelning är barndagvård och småbarnspedagogik placerade under socialväsendet, men i kommunerna har verksamheten överförts så att den lyder under bildningsväsendet. Barndagvården och småbarnspedagogiken överförs inte till landskapen och ingår inte ovannämnda antal (203 200). 

De vanligaste yrkesbeteckningarna inom den kommunala vårdsektorn är sjukskötare, närvårdare, hälsovårdare och lokalvårdare.  

I oktober 2015 var 16 procent av social- och hälsovårdspersonalen anställda i tjänsteförhållande och 84 procent i arbetsavtalsförhållande. I regel är alla andra kommunala läkare förutom tandläkare vid en hälsovårdscentral anställda i tjänsteförhållande. Av socialarbetarna är 79 % anställda i tjänsteförhållande. 

Inom det kommunala räddningsväsendet arbetade 2015 sammanlagt 6 000 personer. De vanligaste yrkesbeteckningarna inom brand- och räddningsväsendet är brandman, förstavårdare, överbrandman och brandförman. Största delen av dem som deltar i räddningsverksamhet är i tjänsteförhållande. 

Kvinnornas andel av alla kommunanställda är 80 procent, och personalens genomsnittliga ålder är nästan 46 år.  

Av kommunernas och samkommunernas utgifter utgör ungefär hälften personalutgifter. År 2015 uppgick kommunernas och samkommunernas sammanlagda arbetskraftskostnader till 21 miljarder euro, varav lönekostnaderna var 16,1 miljarder euro och de arbetspensions- och andra indirekta socialförsäkringsavgifter som arbetsgivaren betalar 4,9 miljarder euro. Arbetskraftskostnaderna för den personal som överförs till de framtida landskapen kommer uppskattningsvis att uppgå till 11 miljarder euro per år, dvs. ca 52 procent av kommunsektorns nuvarande arbetskraftskostnader. 

Mellan åren 2000 och 2012 har den offentliga sektorns andel av antalet sysselsatta inom social- och hälsovården sjunkit med mer än sju procentenheter. År 2012 arbetade ungefär 70 procent av de sysselsatta i social- och hälsotjänster inom den offentliga sektorn. Enligt Statens ekonomiska forskningscentrals prognos fram till 2030 kommer antalet sysselsatta inom social- och hälsovården att från 2012 till 2030 öka med ungefär 79 000 personer, varav ca 65 procent kommer att arbeta inom den offentliga sektorn. Den årliga ökningen är ungefär 1–2 procent, dvs. i genomsnitt 4 400 personer per år. Enligt prognosen sker ökningen i synnerhet inom de privata social- och hälsotjänsterna (källa: VATT Undersökningar 181/2015). 

2.16.2  2.16.2 Lagstiftning som tillämpas på personalen

Enligt kommunallagen ska kommunala uppgifter i vilka offentlig makt utövas skötas i tjänsteförhållande. Bestämmelser om kommunala tjänsteförhållanden finns i kommunallagen och i lagen om kommunala tjänsteinnehavare (304/2003). I kommunallagen föreskrivs bland annat om inrättande och indragning av tjänster. I lagen om kommunala tjänsteinnehavare ingår bland annat bestämmelser om tjänsteförhållandets början, tjänsteinnehavarens allmänna skyldigheter, uppsägning och hävning av ett tjänsteförhållande, permittering och tjänsteförhållanden för viss tid.  

Statens personal är huvudsakligen anställd i tjänsteförhållande. Bestämmelser om tjänstemännens rättsliga ställning finns i statstjänstemannalagen (750/1994). Syftet med lagen är att säkerställa att statens uppgifter sköts på ett resultatgivande och ändamålsenligt sätt samt så att kraven på rättssäkerhet uppfylls och att säkerställa tjänstemannens rättigheter i förhållande till arbetsgivaren. Bestämmelser om inrättande, överföring, indragning och ändring av tjänster finns i statstjänstemannalagen och dessutom i statstjänstemannaförordningen (971/1994). 

De centrala bestämmelserna om kommunala och statliga arbetstagare, dvs. anställda i arbetsavtalsförhållande, finns i arbetsavtalslagen (55/2001). Den rättsliga ställningen för kommunala och statliga arbetstagare bestäms i huvudsak på samma sätt som inom den privata sektorn, men kommunalt och statligt anställda arbetstagare har ändå ett mera omfattande straffrättsligt ansvar än arbetstagare inom den privata sektorn. Också arbetsgivarens rätt att ingå kollektivavtal avviker från det som gäller för den privata sektorn. 

I speciallagstiftningen kan det finnas särskilda bestämmelser som gäller vissa grupper av tjänsteinnehavare. I strafflagen (39/1889) regleras tjänsteinnehavarnas straffrättsliga tjänsteansvar. Tjänsteinnehavarnas skadeståndsansvar bestäms enligt skadeståndslagen (412/1974). 

Skadeståndsansvaret för kommunalt och statligt anställda är inte beroende av anställningsförhållandets form, utan ett offentligt samfund är skyldigt att ersätta en skada som har förorsakats genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning. Samma skadeståndsskyldighet åligger ett annat samfund som på grund av lag, förordning eller bemyndigande i lag har hand om en offentlig uppgift. 

2.16.3  2.16.3 Pensioner

Keva sköter pensionsärendena för kommunsektorns, statens, kyrkans och FPA:s personal. Keva är ett självständigt offentligrättsligt samfund, vars verksamhet grundar sig på lagen om Keva (66/2016). Keva har hand om arbetspensionstjänsterna för ca 1,3 miljoner anställda och pensionstagare inom den offentliga sektorn.  

Vid utgången av 2015 hade Keva ca 1 000 medlemssamfund som arbetsgivarkunder. Till medlemssamfunden hör alla Finlands städer, kommuner och samkommuner samt en del av de kommunala föreningarna och aktiebolagen. Därtill har Keva ca 1 300 arbetsgivarkunder inom staten och kyrkan. Även Folkpensionsanstalten är arbetsgivarkund hos Keva. 

Keva ansvarar för finansieringen av pensionerna för kommunsektorns personal och för placeringen av pensionsmedlen. Pensionerna finansieras med avgifter som tas ut av arbetsgivarna och arbetstagarna inom kommunsektorn. Utgångspunkten för finansieringen av det kommunala pensionssystemet är hela kommunsektorns gemensamma ansvar. Pensionsanstaltens delegation beslutar om hur pensionsanstaltens utgifter fördelas på medlemssamfunden. Delegationen fastställer även storleken på den kommunala pensionsavgiften. Kevas avgiftsinkomster uppgick till ca 5 miljarder euro 2015.  

Med hjälp av pensionsansvarsfonden förbereder man sig på framtida pensionsansvar. Fonden är till sin karaktär en buffertfond. Kevas delegation beslutar årligen om det belopp som ska överföras till pensionsansvarsfonden. Fondens medel ska enligt lagen om kommunala pensioner placeras så att placeringarnas säkerhet, avkastning och likviditet tryggas samt placeringarna diversifieras. Placeringstillgångarna uppgår till ca 44,2 miljarder euro (31.12.2015).  

Enligt Kevas prognos kommer 259 000 anställda inom kommunsektorn att gå i pension under 2016–2030, vilket är hälften av alla nuvarande anställda. Detta innebär att pensionskostnaderna inom kommunsektorn ökar avsevärt och att det ställs stora krav på rekryteringen. Den belastning som pensionskostnaderna medför kan delvis minskas genom fondering av pensionsskyddet.  

Vid utgången av 2015 var 521 933 personer försäkrade i det kommunala pensionssystemet, varav andelen kvinnor var ca 77 procent. De försäkrades medelålder var 45,5 år, vilket är lägre än inom den offentliga sektorn i genomsnitt. 

De kommunala pensionsavgifterna består huvudsakligen av två delar, en lönebaserad pensionsavgift och en pensionsutgiftsbaserad avgift.  

Den lönebaserade pensionsavgiften (inklusive förtidsavgiften) har fastställts så att den i snitt är lika stor som den privata sektorns ArPL-avgifter. Denna lönebaserade avgift betalas av alla organisationer inom kommunsektorn, dvs. kommuner, samkommuner och de kommunala bolag som är medlemsorganisationer i Keva. 

Den lönebaserade pensionsavgiften kompletteras av en pensionsutgiftsbaserad avgift, genom vilken den resterande delen av avgifterna samlas in, om inte intäkterna av pensionsavgiften på ArPL-nivå räcker till. Storleken på den varierar årligen mellan 4 och 6 procent. Genom den pensionsutgiftsbaserade avgiften täcks det bättre pensionsskydd för de anställda som intjänats före pensionsreformerna samt de tilläggskostnader som följer av den kvinnodominerade strukturen i kommunsektorn, som t.ex. av en längre livslängd hos kvinnor. Sådana organisationer som har inrättats efter 2005 betalar inte någon pensionsutgiftsbaserad avgift, vilket innebär att tilläggsansvaret till största delen bärs av kommunerna och samkommunerna. Endast en del av kommunernas privaträttsliga organisationer, t.ex. kommunala bolag, betalar pensionsutgiftsbaserade avgifter. 

Även om ovan nämnda förfarande framför allt har tagits i bruk för att täcka de ökade utgifterna, har förfarandet inneburit att de privata organisationer som kommunerna äger har förblivit medlemssamfund i Keva. 

När det gäller statsanställda fastställs de årliga pensionsavgifterna så att de följer principerna för full fondering, och Statens pensionsfond täcker årligen 40 procent av pensionsutgifterna. Resten, som inte täcks av de uppburna pensionsavgifterna, betalas direkt ur statsbudgeten till Keva för utbetalningen av pensioner. För de statsanställdas del är alltså Keva den som tekniskt uppbär pensionsavgifterna och betalar ut pensionsskyddet. Kostnaderna för detta täcks i sin helhet av staten. 

2.16.4  2.16.4 Utövning av offentlig makt och tjänsteansvar

Enligt 2 § 3 mom. i grundlagen ska all utövning av offentlig makt bygga på lag. I 124 § i grundlagen anges de villkor som ska iakttas när offentliga förvaltningsuppgifter anförtros andra än myndigheter. Enligt paragrafen kan offentliga förvaltningsuppgifter endast genom lag eller med stöd av lag anförtros andra än myndigheter, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna och det inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. 

Begreppet offentliga förvaltningsuppgifter är ett vidare begrepp än begreppet utövning av offentlig makt och avser ett förhållandevis brett spektrum av förvaltningsuppgifter som omfattar exempelvis uppgifter i anslutning till verkställighet av lagar samt beslut om enskilda personers och sammanslutningars rättigheter, skyldigheter och förmåner. Offentlig makt utövas inte i samband med sedvanlig vård av och omsorg om patienter eller socialvårdsklienter. Högsta förvaltningsdomstolen har dock i sitt avgörande HFD 2012:63 ansett att skrivandet av en i mentalvårdslagen avsedd observationsremiss innefattar utövning av offentlig makt. 

Utgångspunkten är att bara de som står i tjänsteförhållande har rätt att utöva offentlig makt. Detta kan dock frångås genom bestämmelser om att uppgiften anförtros någon annan än en myndighet under de förutsättningar som anges i 124 § i grundlagen. Uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt får bara anförtros myndigheter. Som betydande utövning av offentlig makt betraktas t.ex. på självständig prövning baserad rätt att använda maktmedel eller att på något annat betydande sätt ingripa i en enskild persons grundläggande fri- och rättigheter. 

Kommunerna och samkommunerna har personal såväl i tjänsteförhållande som i arbetsavtalsförhållande. Enligt 87 § 2 mom. i kommunallagen ska uppgifter i vilka offentlig makt utövas skötas i tjänsteförhållande. I enlighet med 57 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen och samkommunen ha nödvändig personal för de uppgifter vid verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården där det ingår att utöva offentlig makt. En person vars uppgifter omfattar utövning av offentlig makt ska stå i tjänsteförhållande till kommunen eller samkommunen. Enligt 10 § i 1982 års socialvårdslag ska kommunen till sitt förfogande ha tjänster vilka tillhandahålls av en tjänsteinnehavare som deltar i klientarbetet och har yrkesmässig behörighet som socialarbetare. 

Dessa allmänna bestämmelser om användningsområdet för tjänsteförhållanden styr valet av anställningsslag i kommuner och samkommuner. Det är emellertid möjligt att avvika från bestämmelserna genom att särskilt föreskriva om undantag genom lag. Eftersom det samtidigt är fråga om att offentliga förvaltningsuppgifter anförtros andra än myndigheter, ska regleringen uppfylla kraven enligt 124 § i grundlagen. 

I kommunallagen och i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992) har det för kommunerna och samkommunerna uttryckligen angetts möjlighet att anlita även tjänster som tillhandahålls av privata tjänsteproducenter. Det som i 124 § i grundlagen föreskrivs om överföring av offentliga förvaltningsuppgifter på andra än myndigheter sätter emellertid gränser för utläggningen av kommunalt anordnad social- och hälsovård. Personalen hos privata tjänsteproducenter står alltid i arbetsavtalsförhållande. Anställda hos dessa kan följaktligen inte utöva offentlig makt och handlar inte under tjänsteansvar, om inte något annat föreskrivs i lag. Detsamma gäller självständiga yrkesutövare. 

Bestämmelser om ansvar för ämbetsåtgärder finns i 118 § i grundlagen. I tjänsteansvaret ingår både skadeståndsrättsligt och straffrättsligt ansvar. Bestämmelser om straffrättsligt tjänsteansvar finns i 40 kap. i strafflagen. I 40 kap. 11 § definieras vem som ska betraktas som tjänsteman och vilka andra grupper av personer som omfattas av tillämpningsområdet för bestämmelserna om tjänstebrott. Enligt 12 § 1 mom. i kapitlet ska bestämmelserna om tjänstemän även tillämpas på personer som utövar offentlig makt. Enligt 2 mom. i samma paragraf ska bestämmelserna i 1–3, 5 och 14 § i kapitlet tillämpas på offentligt anställda arbetstagare, dock inte avsättningspåföljden. Med offentligt anställd arbetstagare avses enligt 40 kap. 11 § 3 punkten i strafflagen den som står i arbetsavtalsförhållande till staten, till en kommun eller till en samkommun eller till något annat offentligt samfund eller en inrättning som nämns i den paragrafen. Om en offentligt anställd arbetstagare utövar offentlig makt i sina uppgifter, betraktas han eller hon som en person som utövar offentlig makt och bestämmelserna om personer som utövar offentlig makt ska tillämpas på honom eller henne. 

Det som i 3 kap. 2 § i skadeståndslagen bestäms om vållande av den som utövar offentlig makt tillämpas förutom på offentliga samfund också på andra samfund som på grund av lagar, förordningar eller bemyndiganden i lag har hand om offentliga uppgifter och i samband med de uppgifterna utövar offentlig makt. Enligt bestämmelsen är offentliga samfund skyldiga att ersätta skada som orsakats genom fel eller försummelse vid utövning av offentlig makt. Ersättningsskyldighet inträder dock bara om de krav blivit åsidosatta som med hänsyn till verksamhetens art och ändamål skäligen kan ställas på fullgörandet av åtgärden eller uppgiften. 

2.16.5  2.16.5 Överlåtelse av rörelse

Enligt 1 kap. 10 § i arbetsavtalslagen ska de rättigheter och skyldigheter som följer av anställningsförhållandena vid en överlåtelse av rörelse övergå som sådana på rörelsens nya innehavare. I lagen om kommunala tjänsteinnehavare regleras överlåtelse av rörelse särskilt för tjänsteinnehavares del. I statstjänstemannalagen (1548/2011) finns likaså i stort sett likadana bestämmelser som i lagen om kommunala tjänsteinnehavare. Avsikten är att bestämmelserna ska motsvara artikel 1 i överlåtelsedirektivet. 

En omorganisering av förvaltningsmyndigheterna eller en överlåtelse av förvaltningsfunktioner mellan förvaltningsmyndigheterna ska dock inte betraktas som en överlåtelse enligt direktivet. Genom speciallagar är det dock möjligt att föreskriva att bestämmelserna om överlåtelse av rörelse och om dess konsekvenser för anställningsförhållandena ska iakttas i samband med organiseringen av offentliga samfund (t.ex. 13 § 2 mom. i lagen om en kommun- och servicestrukturreform: ”De omorganiseringar som avses i denna lag och som leder till att personalen byter arbetsgivare betraktas som överlåtelse av rörelse.”) 

Med överlåtelse av rörelse avses allmänt en situation där ett företag eller en funktionell del av det överlåts till ett annat företag på så sätt att den överlåtna affärsverksamheten behåller sin identitet och verksamheten fortsätter utan avbrott. I den regeringsproposition genom vilken arbetsavtalslagen stiftades (RP 157/2000) har det också förutsatts att rörelsen efter överlåtelsen förblir oförändrad eller likartad. 

I samband med överlåtelse av en rörelse övergår de personer som är anställda inom den överlåtna affärsverksamheten automatiskt till förvärvaren som s.k. gamla arbetstagare med oförändrade villkor. Avsikten är att skydda arbetstagarna från uppsägningar. 

2.16.6  2.16.6 Tjänste- och arbetskollektivavtal som tillämpas på personalen

Anställningsvillkoren för kommunala tjänsteinnehavare och arbetstagare regleras i de kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalen. De kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalen gäller i regel all personal oavsett anställningsform. En del avtalsbestämmelser gäller endast tjänsteinnehavare och andra endast arbetstagare. 

I lagen om kommunala tjänstekollektivavtal (669/1970) föreskrivs om förfarandet för överenskommelse om tjänsteinnehavarnas lön och övriga villkor i tjänsteförhållandet samt om de frågor i vilka överenskommelse inte kan träffas. I lagen om kommunala arbetsmarknadsverket (254/1993) föreskrivs om det kommunala arbetsverkets ställning och uppgifter.  

För anställningsvillkoren för kommunernas och samkommunernas personal finns följande separata avtal:  

– det allmänna kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalet (AKTA, gäller alla branscher som nedan nämnda avtal inte gäller, inklusive social- och hälsovårdspersonal och personal inom småbarnspedagogik),  

– tjänste- och arbetskollektivavtalet för undervisningspersonal (UKTA),  

– tjänstekollektivavtalet för läkare (LÄKTA),  

– tjänste- och arbetskollektivavtalet för teknisk personal (TS), samt  

– kollektivavtalet för timavlönade (TIM-AKA).  

Alla avtal, förutom UKTA, gäller den personal som överförs till landskapen. Endast några hundra timavlönade överförs till landskapen. 

De nuvarande kommunala affärsverken (affärsverk i kommuner, affärsverk i samkommuner och affärsverkssamkommuner) utgör en del av en kommuns eller samkommuns egentliga organisation, och deras personal och intressebevakning jämställs med anställda inom kommunsektorn. På landskapsförbundens personal tillämpas det allmänna kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalet (AKTA). 

Föreningen AVAINTA Arbetsgivarna rf sköter arbetsgivarnas intressebevakning för aktiebolag eller stiftelser där kommuner eller samkommuner har bestämmande inflytande, andra sammanslutningar eller stiftelser samt privata tjänsteproducenter. Dess beslutsfattande är kopplat till den representation som Finlands Kommunförbund, kommunerna och de nämnda sammanslutningarna har. AVAINTA Arbetsgivarna rf:s avtalsverksamhet omfattar totalt ca 610 organisationer och 42 500 personer. Av dessa finns ca 8300 personer inom social- och hälsovården (inrättningar för vård och omsorg, servicehus, företagshälsovårdsstationer, läkarstationer, hushållstjänster osv.).  

AVAINTA Arbetsgivarna rf har ett allmänt kollektivavtal som täcker alla dess branscher. Det finns små skillnader i anställningsvillkoren mellan den privata sektorns och kommunernas avtal, men lönerna och övriga villkor är till stor del likadana. 

Dessutom har en del av de kommunala bolagen, samkommunerna och stiftelserna samt föreningarna kommit överens om intressebevakningen med medlemsförbunden inom Finlands näringsliv EK, varvid avtalen inom dessa branscher tillämpas (knappt 3 000 anställda).  

Anställningsvillkoren för statliga tjänstemän och arbetstagare regleras i statens tjänste- och arbetskollektivavtal som är gemensamt för alla. Statens tjänste- och arbetskollektivavtal gäller de anställda vid statens ämbetsverk och inrättningar oavsett anställningsform. Vissa avtalsbestämmelser tillämpas endast på tjänsteinnehavare, och i fråga om vissa personalgrupper har det inom förvaltningsområdena avtalats om preciserande tjänste- och arbetskollektivavtal. 

I lagen om statens tjänstekollektivavtal (664/1970) föreskrivs om förfarandet för överenskommelse om tjänstemännens lön och övriga villkor i tjänsteförhållandet samt om de frågor i vilka överenskommelse inte kan träffas. Bestämmelser om Statens arbetsmarknadsverk finns på lagnivå i reglementet för statsrådet och närmare i en förordning av finansministeriet.  

2.16.7  2.16.7 Intressebevakning för arbetsgivare

I lagen om kommunala arbetsmarknadsverket föreskrivs om det kommunala arbetsverkets ställning och uppgifter. Enligt lagen bevakar kommunala arbetsmarknadsverket kommunernas och samkommunernas intressen i arbetsmarknadsfrågor och förhandlar och avtalar på deras vägnar om anställningsvillkoren för kommunala tjänsteinnehavare och arbetstagare. Kommunala arbetsmarknadsverket kan också ge rekommendationer om allmänna anställningsfrågor, om resultatinriktningen i den kommunala serviceproduktionen och om arbetslivskvaliteten. I lagen ingår också bestämmelser om arbetsmarknadsverkets ekonomi och kommunernas betalningsandelar. Utgifterna för arbetsmarknadsverket tas hos kommunerna ut i form av betalningsandelar som till hälften bestäms i förhållande till kommunalskattesatsen och till hälften i förhållande till invånarantalet. 

Kommunala arbetsmarknadsverket har sedan 1993 varit en del av Finlands Kommunförbund. Verket tog 2010 även namnet KT Kommunarbetsgivarna i bruk. 

KT Kommunarbetsgivarnas beslutanderätt utövas av dess delegation. Finansministeriet förordnar delegationens medlemmar för en fyraårsperiod som börjar den 1 oktober året efter ett kommunalval. Delegationen består av 11 medlemmar med en personlig suppleant för var och en av dem. Medlemmarna i delegationen för KT Kommunarbetsgivarna representerar den kommunala arbetsgivaren och står i ett centralt förtroendeuppdrags- eller anställningsförhållande till en kommun, en samkommun eller kommunernas centralorganisation. När medlemmar förordnas ska tas hänsyn till de rådande politiska styrkeförhållandena i kommunerna samt opartiskhet.  

Bestämmelser om det kommunala systemet med tjänste- och arbetskollektivavtal fins i lagen om kommunala tjänstekollektivavtal (669/1970) och i lagen om kommunala arbetskollektivavtal (670/1970). 

Det finns cirka 422 000 anställda i kommunsektorn. Kommunsektorns avtalssystem omfattar kommunerna och samkommunerna i Fastlandsfinland samt kommunala affärsverk och personal i anställning hos dem.  

Inom kommunsektorn finns fem avtalsområden: det allmänna kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalet (AKTA), tjänste- och arbetskollektivavtalet för undervisningspersonal (UKTA), tjänste- och arbetskollektivavtalet för teknisk personal (TS), tjänstekollektivavtalet för läkare (LÄKTA) och arbetskollektivavtalet för timavlönade (TIM-AKA). Utöver dessa omfattas ett hundratal arbetstagare av kollektivavtalet för musiker vid stadsorkestrar och kollektivavtalet för skådespelare vid stadsteatrar. De kommunala arbets- och tjänstekollektivavtalen avtalas och förhandlas med de huvudavtalsorganisationer som representerar personalen. Förhandlings- och avtalsparterna har överenskommits i det kommunala huvudavtalet. Förhandlingssystemet har enligt behov reviderats så att det motsvarar fältet av arbetsmarknadsorganisationer. KT Kommunarbetsgivarnas och de lokala arbetsgivarnas förhandlingsparter är numera Kunta-alan unioni, Kommunsektorns utbildade vårdpersonal KoHo och Förhandlingsorganisationen för offentliga sektorns utbildade FOSU. Var och en av dessa representerar 29–30 procent av de anställda.  

Intressebevakningen för kommunala affärsverk sker i samma ordning. Intressebevakningen för arbetsgivarna i bolag som ägs eller kontrolleras av kommunerna åläggs inte KT Kommunarbetsgivarna i lagen om kommunala arbetsmarknadsverket. En del av dessa bolag har organiserat sig i Avainta ry, som inte hör till centralorganisationerna på arbetsmarknaden, en del åter i arbetsgivarförbund som lyder under Finlands näringsliv. 

Kommunala arbetsmarknadsverket (KT) representerar för närvarande kommuner och samkommuner även i internationella ärenden. Arbetsmarknadsverket är medlem i CEEP tillsammans med Statens arbetsmarknadsverk. CEEP är en europeisk arbetsgivarorganisation som består av offentliga arbetsgivare. Arbetsmarknadsverket är medlem också i arbetsgivarforumet CEMR som är en intressebevakningsorganisation inom kommunsektorn, arbetsgivarorganisationen för sjukhussektorn HOSPEEM (European Hospital and Healthcare Employers' Association) samt arbetsgivarorganisationen för undervisningssektorn EFEE (The European Federation of Education Employers). Dessutom representeras kommunala arbetsmarknadsverket i EU-beredningssektionerna vid de ministerier som är centrala med tanke på verksamheten. 

2.17.1  2.17.1 Regional självstyrelse i de nordiska länderna och i vissa andra europeiska länder

De nordiska länderna 

Norge 

I Norges grundlag (Kongeriket Norges Grunnlov, LOV-1814-05-17) nämns varken kommuner eller fylkeskommuner, men Norges kommunallag (Lov om kommuner og fylkeskommuner, LOV-1992-09-25-107) gäller både kommuner och fylkeskommuner. Kommunerna och fylkeskommunerna står inte i något hierarkiskt förhållande till varandra. 

Norge är indelat i 428 kommuner och 18 fylkeskommuner. Oslo sköter både de uppgifter som hör till kommunen och de uppgifter som hör till fylkeskommunen. Indelningen i fylkeskommuner sammanfaller med områdesindelningen för den statliga regionalförvaltningsmyndigheten (fylkesmannsembetet). Invånarantalet i den minsta fylkeskommunen är ca 75 000 och i den största fylkeskommunen ca 580 000. 

Kommunerna och fylkeskommunerna har allmän kompetens och stor frihet att planera sin egen verksamhet. Den allmänna kompetensen uttrycks i kommunallagen negativt, dvs. så att en kommun eller fylkeskommun har rätt att sköta uppgifter som det inte i lag föreskrivs att någon annan myndighet ska sköta. Fylkeskommunernas allmänna kompetens är i praktiken begränsad, eftersom det i stor utsträckning föreskrivs i lag att uppgifter ska skötas av antingen kommunerna eller staten. Fylkeskommunernas främsta lagstadgade uppgifter är utbildning på andra stadiet, trafik (kollektivtrafik och väghållning) och tandvård. Dessutom har fylkeskommunerna vissa uppgifter inom planering, miljö och kultur. Fylkeskommunernas personal utgör ca 9 procent av personalen inom hela den kommunala sektorn.  

Fylkeskommunen leds av fylkestinget, som utses genom val. Fyra fylkeskommuner har med stöd av kommunallagen valt en parlamentarisk styrningsmodell. Fylkestingsvalet ordnas samtidigt med kommunalvalet. Varje fylkeskommun utgör en valkrets, och det finns inga interna valkretsar. Fylkeskommunen bestämmer själv om antalet ledamöter i fylkestinget och om styrningsmodellen. Antalet ledamöter i fylkestinget varierar mellan 35 och 57. Valsystemet är baserat på listval. Ett parti eller en grupp kan leverera en kandidatlista där kandidaterna är minst sju till antalet och högst sex fler än antalet ledamöter. Kandidaterna ställs upp på listan i den ordning partiet eller gruppen bestämmer. Väljarna röstar i första hand på ett parti eller en grupp, men kan om de så vill också rösta på en av kandidaterna på listan. Platserna i fylkestinget fördelas på partierna i förhållande till det totala antalet röster. I första hand är det kandidater med ett personligt röstetal på minst 8 procent av det totala antalet röster till listan som får en plats, trots den ordning som partiet bestämt. Därefter tilldelas kandidaterna en plats i den ordning som partiet bestämt. Ungefär en femtedel av väljarna utnyttjar möjligheten att rösta på en kandidat i fylkestingsvalet. Valdeltagandet i fylkestingsvalet 2015 var 55,8 procent i hela landet, vilket var lägre än för kommunalvalet som hölls samtidigt och där valdeltagandet var 60 procent. Bestämmelser om fylkestingsvalet finns i vallagen (Lov om valg til Stortinget, fylkesting og kommunestyrer, LOV-2002-06-28-57). 

Bestämmelser om fylkeskommunernas administration och om invånarnas deltagande finns i kommunallagen. Utöver fylkestingsvalen nämner kommunallagen två former av direkt samhällsdeltagande: invånarinitiativ och rådgivande lokala folkomröstningar. Fylkestinget är skyldigt att ta ställning till invånarinitiativ som har undertecknats av minst 500 av fylkeskommunens invånare. I praktiken har det varit mycket ovanligt med invånarinitiativ på fylkeskommunnivå. Åren 2008–2011 behandlades sammanlagt tre invånarinitiativ. I övrigt bestämmer varje fylkeskommun själv hur den ordnar sin administration och hur den främjar invånarnas möjligheter till delaktighet och inflytande. Fylkeskommunerna kan med stöd av kommunallagen inrätta styrelser och andra organ där tjänsteanvändarna finns representerade. Dessutom kan fylkeskommunerna ha olika rådgivande forum, såsom exempelvis barn- eller ungdomsfullmäktige. 

Fylkeskommunerna har nominell beskattningsrätt, vilket innebär att de har rätt till en del av den inkomstskatt som tas ut av invånarna i området. Fylkeskommunerna kan ändå inte genom egna beslut påverka beloppet av skatteinkomsterna, eftersom riksdagen (Stortinget) årligen fastställer kommunernas och fylkeskommunernas skattesats, som är densamma i hela landet. Skatterna utgjorde 2014 i medeltal 35 procent av fylkeskommunernas inkomster. De kalkylerade statsandelarna utgör fylkeskommunernas största inkomstkälla. Av inkomsterna är 76 procent medel som kan användas fritt. 

Bestämmelser om de allmänna styrmedlen för fylkeskommunernas ekonomi och verksamhet finns i kommunallagen och i speciallagstiftning. Grundprincipen för styrningen är att staten beslutar om de rättsliga och ekonomiska ramarna, inom vilka kommunerna och fylkeskommunerna har stor handlingsfrihet. På ett allmänt plan för statsmakten och en representant för den kommunala sektorn (Kommunenes sentralforbund) årligen formella förhandlingar om den kommunala sektorns ekonomi och verksamhetsmål. Staten styr i stor utsträckning kommunernas inkomster genom att besluta om beskattningen och om ramarna för statsandelssystemet. Statsandelar som är bundna enligt användningsändamål används t.ex. om det finns stora regionala variationer i tjänsteutbudet. 

Varje fylkeskommun ansvarar själv för sin ekonomi. Kommunal- og moderniseringsdepartementet kontrollerar fylkeskommunernas lån i de fall som det särskilt föreskrivs om i kommunallagen, såsom när en fylkeskommuns ekonomi uppvisar ett underskott och fylkeskommunen inte har lagt fram någon tydlig plan för hur underskottet ska täckas. Om en fylkeskommuns budget i flera år har uppvisat ett underskott, hamnar fylkeskommunen i statens kontrollregister (Register om betinget godkjenning og kontroll, ROBEK) och måste få sin budget godkänd av staten. För tillfället finns ingen av fylkeskommunerna i registret.  

För kontroll av lagligheten av fylkeskommunernas verksamhet ansvarar enligt kommunallagen den statliga regionalförvaltningsmyndigheten (fylkesmannsembetet) och statliga sektormyndigheter. I Norge används flera riksomfattande rapporteringssystem för övervakning av kommunernas och fylkeskommunernas verksamhet och ekonomi. 

Sverige 

I Regeringsformen (SFS 1974:152) konstateras det att det i riket finns kommuner på lokal och regional nivå. Enligt Regeringsformen utövas beslutanderätten i dessa kommuner av församlingar valda genom direkt folkval, och kommunerna får ta ut skatt. I Regeringsformen konstateras det också att kommunerna i lag får åläggas att bidra till kostnaden för andra kommuners angelägenheter, om det krävs för att uppnå likvärdiga ekonomiska förutsättningar. Detta utgör den konstitutionella grunden för systemet för kommunalekonomisk utjämning. Kommunerna och landstingen är parallella självstyrande områden, och de står inte i något hierarkiskt förhållande till varandra. 

Enligt kommunallagen (SFS 1991:900) är Sverige indelat i kommuner och landsting. Varje landsting omfattar ett län, om inte något annat är särskilt föreskrivet. I Sverige finns det 290 kommuner och 21 län. Inom området för ett län finns ett demokratiskt valt landsting eller en demokratiskt vald regionkommun. Trots att länen är 21 till antalet finns det 20 landsting, eftersom kommunen i Gotlands län ansvarar för de uppgifter som annars sköts av landstinget. De landsting som har lämnat in en ansökan till staten om att få överta det regionala utvecklingsansvaret och som har fått sin ansökan beviljad får använda beteckningen regionkommun. Sådana landsting finns det i nio län. I de övriga länen har antingen länsstyrelsen eller regionförbund, som bildats av kommuner och landsting, det regionala utvecklingsansvaret. Sedan ingången av 2015 har tio landsting status som regionkommun. I det minsta länet på fastlandet (Jämtland) bor det ca 127 000 människor och i det största länet (Stockholm) ca 2,2 miljoner.  

Kommunerna och landstingen har med stöd av Kommunallagen stor frihet att ordna sin egen förvaltning och tjänsteproduktion. Kommunerna och landstingen har allmänna befogenheter. De allmänna befogenheterna uttrycks i Kommunallagen negativt, dvs. i form av rätten att sköta angelägenheter som det inte i lag föreskrivs att någon annan aktör ska sköta. Tolkningen av lagen styrs till denna del av tre principer: lokaliseringsprincipen, självkostnadsprincipen och likställighetsprincipen. När en kommun eller ett landsting genomför en åtgärd som hör till dess allmänna befogenheter, måste åtgärden vara knuten till kommunens eller landstingets geografiska område (med undantag för t.ex. internationellt samarbete). Genom åtgärden får man inte sträva efter ekonomisk vinning, och åtgärden måste främja invånarnas allmänna intresse. 

Landstingets lagstadgade uppgifter omfattar hälso- och sjukvård, tandvård fram till 20 års ålder och kollektivtrafik. I de län som fått status som regionkommun är regionkommunen regional utvecklingsmyndighet och ansvarar bland annat för att utarbeta ett regionalt utvecklingsprogram. Arten och omfattningen av de uppgifter som hör till de allmänna befogenheterna varierar mellan landstingen. Landstingens främsta lagstadgade uppgift är hälso- och sjukvården, som utgör nästan 90 procent av deras budget. Landstingens driftskostnader utgör ungefär en tredjedel av hela den kommunala sektorns driftskostnader. 

Landstingets högsta beslutande organ är landstingsfullmäktige. Bestämmelser om landstingsval finns i Kommunallagen och i Vallagen (SFS 2005:837). I Sverige ordnas riksdags-, landstings- och kommunalval på samma dag med fyra års mellanrum. I landstingsvalet kan landstingen delas in i två eller flera valkretsar. Vid valet 2014 var alla landsting indelade i två eller flera valkretsar. Landstingsfullmäktige beslutar om landstingets indelning i valkretsar, och länsstyrelsen fastställer indelningen. Grundprincipen är att en valkrets ska omfatta en eller flera hela kommuner. En valkrets bör utformas så att den kan beräknas få minst åtta fasta valkretsmandat. Av mandaten är 9/10 fasta valkretsmandat som baserar sig på resultatet inom valkretsen, och 1/10 är utjämningsmandat. Landstingsfullmäktige beslutar självt om antalet mandat i fullmäktige. Antalet ledamöter i landstingsfullmäktige varierar mellan 47 och 149. Valsystemet är baserat på listval, vilket innebär att partierna bestämmer ordningsföljden mellan sina kandidater. Väljarna röstar alltid på ett parti eller en grupp, men kan om de så vill också rösta på en kandidat. En kandidat som har fått minst 5 procent av det antal röster som partiet fått i valkretsen, eller i landstingsvalet minst 100 personröster, kan väljas på basis av personröster. Valdeltagandet i landstingsvalet 2014 var 83 procent, och ca 23 procent av väljarna utnyttjade möjligheten till personval i landstingsvalet, vilket är en lite lägre andel än i kommunal- och riksdagsvalen. I landstingsvalet används en spärr på 3 procent, vilket betyder att de partier och grupper som klarat spärren får mandat i fullmäktige i förhållande till det totala antalet röster till listan. 

Bestämmelser om landstingens förvaltning och om invånarnas, möjligheter till delaktighet och inflytande finns i kommunallagen. Det är enligt kommunallagen bland annat möjligt att inrätta nämnder för att sköta verksamheter för en del av landstinget samt att tillsätta andra nämnder. Landstingsmedlemmar kan väcka ärenden i fullmäktige genom medborgarförslag. Det är upp till landstingen själva att besluta om ärenden får väckas genom medborgarförslag. Åren 2010–2014 hade medborgarförslag tagits i bruk inom nio landsting. Landstingsmedlemmarna har dessutom rätt att väcka folkinitiativ till folkomröstning i landstinget. Enligt Kommunallagen ska fullmäktige hålla en rådgivande folkomröstning om minst tio procent av landstingsmedlemmarna kräver det. Lagen om kommunala folkomröstningar (SFS 1994:692) gäller också landstingen. Möjligheten till folkomröstning har dock utnyttjats mycket sällan. I övrigt har landstingen med stöd av självstyrelsen stor frihet att besluta om sin egen organisation och om medlemmarnas möjligheter till delaktighet och inflytande. Landstingen har t.ex. inrättat pensionärsråd och handikappråd. 

Landstingen har rätt att ta ut inkomstskatt av landstingsmedlemmarna. Skatterna utgjorde 2014 ca 71 procent av landstingens inkomster. Dessutom fick landstingen statsbidrag samt inkomster från taxor och avgifter. År 2014 var den genomsnittliga totala kommunala skattesatsen, dvs. skattesatsen till kommunen och till landstinget, 31,99 procent. Av detta gick ca 65 procent till kommunen och 35 procent till landstinget. Förhållandet mellan skatten till kommunen och skatten till landstinget varierar regionalt beroende på arbetsfördelningen mellan kommunen och landstinget. 

Bestämmelser om de allmänna styrmedlen för landstingens ekonomi och verksamhet finns i Kommunallagen och i speciallagstiftning. Den allmänna tillsynen över landstingens verksamhet grundar sig på förhandlingar mellan staten och den kommunala sektorn och på tillsyn i efterhand. Grundprincipen för styrningen är att staten beslutar om de rättsliga och ekonomiska ramarna, inom vilka kommunerna och landstingen har stor handlingsfrihet. När det gäller Sveriges styrsystem är det viktigt att beakta att enligt Regeringsformen ansvarar regeringen endast för de politiska riktlinjerna, och enskilda departement och ministrar får inte bestämma över den operativa verksamheten inom sitt ansvarsområde. Den operativa styrningsverksamheten har delegerats till allmänna myndigheter (t.ex. Statskontoret, som på en allmän nivå ansvarar för den offentliga förvaltningens kvalitet) och till sektorsmyndigheter (t.ex. Inspektionen för vård och omsorg). De statliga myndigheternas möjligheter att lägga sig i landstingens beslut är strikt reglerade.  

Kommunallagen innehåller bestämmelser om landstingens ekonomi. Grundprincipen i lagen är att landstingen själva ansvarar för att den egna ekonomin är i balans. Det centrala ekonomiska styrmedlet är det kommunala utjämningssystemet. Genom det kommunala utjämningssystemet garanterar staten att tillgången till tjänster inte varierar orimligt mycket mellan landets olika delar. Utjämningssystemet består av inkomstutjämning, kostnadsutjämning och strukturbidrag. Den nationella lagstiftningen, när det gäller hälsovården bland annat Lagen om valfrihetssystem (SFS 2008:962), skapar ramarna för landstingens verksamhet. Inom valfrihetssystemet har landstingen frihet att besluta i vilken omfattning och på vilket sätt valfriheten förverkligas inom det egna området. Vid sidan av de allmänna styrmedlen styr staten kommunernas och landstingens verksamhet genom olika mjukare styrmedel, varav de viktigaste är följande: statsbidrag som är bundna enligt användningsändamål till särskilda projekt eller satsningar, överenskommelser mellan staten och en representant för den kommunala sektorn (Sveriges Kommuner och Landsting), nationella kvalitetskriterier och riktlinjer för verksamheten, nationella utredare samt nationella register över verksamheten i kommuner och landsting. 

Samarbetet mellan kommuner och landsting är omfattande, särskilt inom regional utveckling och kollektivtrafik. Stora regionkommuner (t.ex. Skåne och Västra Götaland) har inom regional utveckling ett tätt samarbete med kommunerna, vilket innebär att kommunerna engageras i bland annat strategiprocesser och infrastrukturprojekt.  

Sveriges regering utnämnde sommaren 2015 två utredare som ska utarbeta ett förslag till ny läns- och landstingsindelning. Utredningen ska vara klar 2017. Avsikten är att landstingen år 2023 ska vara avsevärt färre till antalet än nuvarande 20. Utredningen gäller endast den regionala indelningen, inte uppgiftsfördelningen eller finansieringen. 

Danmark 

Den regionala nivåns ställning tryggas inte i Danmarks grundlag (Danmarks riges grundlov, LOV nr 169 af 05/06/1953). Regionerna uppfyller endast delvis kriterierna för självstyrelse.  

Enligt regionallagen (Regionsloven, LBK nr 770 af 09/06/2015) är Danmark indelat i fem regioner. Invånarantalet i regionerna varierar från 582 000 invånare i den minsta regionen till 1,8 miljoner invånare i den största. I Danmark finns det 98 kommuner. Lagstiftningen förutsätter nära samarbetsrelationer mellan regionen och kommunerna. Kommunerna finansierar en del av regionernas verksamhet. Regionutvecklingen och kollektivtrafiken grundar sig enligt lag på samarbete mellan kommunerna och regionerna. Regionerna utövar ingen tillsyn över kommunerna. 

Regionerna har ingen allmän kompetens, utan de kan endast sköta lagstadgade uppgifter. Regionernas lagstadgade uppgifter är hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och regionutveckling. Regionerna upprätthåller sjukhus och den specialiserade sjukvården i samband med dem samt ansvarar för verksamheten vid institutioner på det sociala området för vissa grupper med särskilda behov. När det gäller kollektivtrafiken är regionerna skyldiga att grunda regionala trafikföretag, i vilka kommunerna är skyldiga att vara delägare. Till regionernas regionutvecklingsuppgifter hör bland annat bildande av regionala tillväxtforum tillsammans med kommunerna och andra aktörer inom regionen. 

Regionernas verksamhet leds av regionsrådet som väljs genom direkt folkval och som i enlighet med den nationella lagstiftningen har 41 ledamöter. Regionalvalet ordnas samtidigt med kommunalvalet. Varje region utgör en valkrets. Det finns inga interna valkretsar inom regionerna. Vid kommunal- och regionalvalen 2013 var valdeltagandet knappt 72 procent i båda valen. 

Valsystemet har drag av både listval och personval. Kandidatuppställningen baserar sig på kandidatlistor. En kandidatlista kan lämnas in av ett politiskt parti, en grupp väljare eller en enskild kandidat. I regionalval får man på en kandidatlista ställa upp högst 45 kandidater. Kandidatlistorna kan bilda valförbund med varandra. Väljarna kan rösta på antingen en kandidatlista eller en enskild kandidat. En listas antal platser i regionsrådet bestäms utgående från det totala antalet röster till listan. Därefter fördelas platserna till kandidaterna på listan. I regionalvalet 2013 röstade 59 procent av väljarna på en enskild kandidat och 41 procent endast på en kandidatlista. Det parti eller den grupp som lämnar in kandidatlistan bestämmer om kandidaterna på listan ställs upp i prioritetsordning eller om de alla har samma utgångsläge. Det senare sättet har under de senaste årtiondena blivit populärare, vilket betyder att väljarna har fått större möjlighet att påverka vilka personer som väljs in i regionsrådet. Om kandidaterna ställs upp i prioritetsordning beror den ordning, i vilken kandidaterna sedan tilldelas en plats, på antalet röster till listan, antalet personröster och prioritetsordningen. Om kandidaterna inte har ställts upp i prioritetsordning, avgör antalet personröster om kandidaten blir invald eller inte. 

I regionallagen föreskrivs det inte om några andra demokratiska möjligheter till delaktighet och inflytande än om val. Lagen innehåller inte heller några bestämmelser om regionala folkomröstningar. Enligt hälsotjänstlagen (Sundhedsloven, LBK nr 1202 af 14/11/2014) ska alla regioner inrätta en rådgivande patientnämnd (patientinddragelsesudvalg) bestående av representanter för patientorganisationer, handikapporganisationer och äldreråd. Lagen om socialservice (Serviceloven, LBK nr 1284 af 17/11/2015), som delvis gäller också regionerna, förpliktar likaså till att sörja för att tjänsteanvändarna har påverkningsmöjligheter, men ger dem som ordnar tjänster större prövningsrätt när det gäller hur användarnas deltagande organiseras. 

Regionerna har ingen beskattningsrätt. Regionernas verksamhet finansieras genom statsandelar, som var 80,4 procent år 2014, och genom kommunernas betalningsandelar. Kommunernas betalningsandelssystem har ändrats med jämna mellanrum för att stödja ansvarsfull verksamhet i både kommunerna och regionerna (kommunerna ansvarar för förebyggande och rehabiliterande verksamhet och regionerna för vårdåtgärder). Staten och regionernas intresseorganisation (Danske Regioner) förhandlar årligen om regionernas ekonomi och om tyngdpunkterna för regionernas verksamhet. Statsbidragen är bundna enligt användningsändamål. 

Beslut om tyngdpunkterna för regionernas ekonomi och verksamhet fattas i ett årligt avtal mellan staten och regionernas intresseorganisation. I avtalet beslutar man om de verksamhetsområdesspecifika ramarna för den statliga finansieringen till regionerna och om tyngdpunkterna för verksamheten. Statsandelen till regionerna fördelas mellan regionerna i enlighet med kriterierna i Lov om regionernas finansiering, LBK nr 797 af 27/06/2011. Statsandelen till en region fastställs bland annat utgående från åldersstrukturen och socioekonomiska kriterier. Dessutom består en liten del av den statliga finansieringen av medel som är bundna enligt användningsändamål och som grundar sig på överenskommelser mellan staten och regionerna. Regionsrådet beslutar om regionens budget. Regionsrådet fattar också självständigt beslut om lån, om inte ministeriet bestämmer något annat.  

Regionsrådet ska skicka det årliga revisionsdokumentet och revisionsberättelsen till den statliga förvaltningsmyndigheten (statsforvaltningen). Riksrevisorn kan på eget initiativ eller på begäran ta upp en regions ekonomi till granskning. Dessutom kan ekonomi- och inrikesministern utfärda bestämmelser om att en regions ekonomi kan bli föremål för särskild granskning.  

Vid tillsyn över lagligheten av regionernas verksamhet tillämpas samma principer som vid tillsynen över lagligheten av kommunernas verksamhet. Den statliga förvaltningsmyndigheten utövar allmän tillsyn över lagligheten av regionernas verksamhet och kan upphäva beslut av regionsrådet. Ekonomi- och inrikesministern kan å sin sida åta sig ärenden i vilka den statliga förvaltningsmyndigheten har konstaterat att regionen handlat lagstridigt. Bestämmelser om styrningen av innehållet i verksamheten finns också i sektorslagstiftningen. I hälsotjänstlagen, som är central för regionernas verksamhet, föreskrivs det bland annat om kvalitetsutveckling, rapportering och nationella datasystem. Den centrala myndigheten för hälsovård (Sundhedsstyrelsen) ansvarar på nationell nivå för utveckling av och tillsyn över hälsovården. 

Vissa andra europeiska länder 

Nederländerna 

I Nederländerna garanteras provinsernas ställning i grundlagen. Parlamentet kan genom lag upphäva eller sammanslå provinser. Provinserna har rätt stor frihet att inom ramarna för lagstiftningen sköta de uppgifter som ankommer på dem. Provinserna har också en begränsad självständig normgivningsrätt. På basis av denna har de rätt att godkänna regionala föreskrifter. 

Nederländernas regionala och lokala administration består av 12 provinser och 390 baskommuner. Utöver kommunerna och provinserna finns det på regional nivå ett antal särskilda myndigheter, varav de regionala vattennämndernas administration väljs genom direkt folkval. Invånarantalet i provinserna varierar mellan 350 000 och 3,5 miljoner. I praktiken har provinserna en starkare ställning på landsbygden än i metropolområdena. I landsbygdsområdena samordnar provinserna kommunernas verksamhet och representerar området gentemot staten. I metropolområdena har inofficiella kommunala samarbetsorgan (Stadsregio) en mera framträdande roll än provinserna när det gäller samordning av funktioner, såsom kollektivtrafiken. 

Provinserna ansvarar huvudsakligen för infrastruktur- och miljöuppgifter (t.ex. planläggnings-, miljö- och jordbruksärenden) samt för regionala vägar och kollektivtrafik. Dessutom utövar provinserna tillsyn över kvaliteten på kommunernas verksamhet. Kommunerna ansvarar för tjänster till fysiska personer och uppgifter som gäller den lokala infrastrukturen. På grund av typen av uppgifter som provinserna sköter utgör provinsernas personal endast ca 2 procent av den offentliga sektorns personal. 

Det högsta beslutande organet i en provins är provinsfullmäktige, som väljs genom direkt val. I varje provins finns det 39–55 platser i fullmäktige. Antalet platser beror på invånarantalet i provinsen. Valdeltagandet i provinsvalen är lägre än i andra val. I valet 2015 var valdeltagandet 47,8 procent. Utöver de fullmäktigeledamöter som valts av invånarna utnämner staten i varje provins en kunglig kommissionär som fungerar som ordförande för provinsfullmäktige och provinsstyrelsen. Fullmäktigeledamöterna i provinsen har en dubbel roll i och med att de fungerar som beslutsfattare i provinsen och dessutom väljer ledamöterna i parlamentets första kammare.  

Provinserna har en begränsad beskattningsrätt (fordonsskatt), men skatterna utgör endast knappt 20 procent av provinsernas inkomster. Den största delen av provinsernas inkomster består av statsandelar. Hälften av statsandelarna utgörs av medel som är bundna enligt användningsändamål och hälften av medel som kan användas fritt. Utöver detta kan provinserna ha andra egna inkomstkällor. 

Bestämmelser om tillsyn över provinsernas verksamhet utfärdas genom lag. Statliga myndigheter kan ingripa i en pågående beslutsprocess endast om det föreskrivs särskilt om det i lag. Den kungliga kommissionären som utnämns av staten fungerar som representant för statsmakten i provinsen.  

Förhållandena mellan provinserna och kommunerna kan delas in i tre olika kategorier: samarbete, bistånd och tillsyn. Provinserna och kommunerna har ett tätt samarbete i t.ex. planläggnings- och miljöärenden. Provinserna utövar enligt lag tillsyn över kvaliteten på kommunernas verksamhet och över kommunernas ekonomi samt behandlar klagomål från kommuninvånare. 

Storbritannien 

Eftersom Storbritanniens rättssystem baserar sig på common law-traditionen och inte på en skriven grundlag, har kommuner och regioner inget konstitutionellt skydd i enlighet med Europeiska stadgan om lokal självstyrelse. Kommunernas och regionernas ställning har ansetts härleda sig från parlamentets ställning. Sedan 1990-talet har makten allt mer decentraliserats till de olika riksdelarna och till kommunerna. Således har t.ex. Skottlands och Wales parlaments självstyrande ställning förstärkts. Kommunerna får i princip endast sköta uppgifter som parlamentet har föreskrivit för dem. Genom lokalförvaltningslagen (Localism Act) som trädde i kraft 2011 utvidgades ändå kommunernas handlingsfrihet så att de får åta sig också sådana lokala uppgifter som inte står i strid med annan lagstiftning. 

Storbritanniens kommunala och regionala förvaltning är asymmetrisk. Skottland, Wales och Nordirland har egna parlament som har en viss lagstiftningsbehörighet i ärenden som gäller området. Kommunsystemet har en eller två nivåer. I England, främst på landsbygden, används en traditionell modell med två nivåer (shire authorities), bestående av den högre nivån med grevskap (counties), som är 27 till antalet, och av den lägre nivån med kommuner (districts), som är 201 till antalet. I storstadsområdena samt i Skottland och Wales har kommunsystemet en nivå (unitary authorities). Kommunerna i Storbritannien hör till Europas största; invånarantalet är i medeltal ca 140 000. 

I Storbritanniens modell med regional och lokal förvaltning i två nivåer ansvarar kommunerna (district) för bostadspolitik, fritidstjänster och vissa myndighetsfunktioner (t.ex. bygglov). Grevskapen (county) ansvarar för största delen av tjänsterna inklusive grundskolor, socialväsende, bibliotek, avfallshantering, trafikplanering och väghållning samt för brand- och räddningsväsendet. 

Det högsta beslutande organet i grevskapet är ett fullmäktige som väljs vart fjärde år. Grevskapen delas in i valkretsar, där den kandidat som fått flest röster väljs in i fullmäktige. Det finns vissa olikheter mellan valsystemen inom landet. Valdeltagandet i lokalvalen är i allmänhet lågt, och t.ex. 2013 var valdeltagandet 30,9 procent.  

Kommunerna tar ut lokal fastighetsskatt (council tax). De skatter som tas ut lokalt och regionalt utgör endast 4,8 procent av alla skatteinkomster i Storbritannien. Av kommunernas och regionernas inkomster utgör de lokala skatteinkomsterna i medeltal 16 procent och inkomsterna av lokala avgifter ca 12 procent. Detta innebär att kommunernas och regionernas ekonomi till stor del baserar sig på olika statsandelar.  

Kommunerna och regionerna styrs bland annat med hjälp av olika nationella standarder och produktivitetsmätare. År 2015 tog man i bruk ett nytt riksomfattande system för uppföljning av och tillsyn över den kommunala ekonomin (Local Audit and Accountability Bill). Lokalförvaltningsombudsmannen (Local Government Ombudsman) tar ställning till medborgares klagomål om kommunal och regional verksamhet. 

Kommunerna i Storbritannien ingår i nätverk med både lokala samfund på lägre nivå och aktörer inom den privata sektorn. Allmänt taget har den statliga politiken i allt större utsträckning gjort att kommunerna och regionerna möjliggör verksamhet snarare än bara producerar tjänster. 

Italien 

I Italiens grundlag garanteras regionernas, provinsernas och kommunernas självstyrelse. I grundlagen föreskrivs det också om provinsernas beskattningsrätt och rätt till egna ekonomiska resurser. Om grundande av nya provinser, sammanslagning av provinser eller ändring av provinsers gränser föreskrivs genom nationell lag. Kommunerna har initiativrätt i ärenden som gäller provinsindelning, och regionerna hörs innan en lag stiftas. I och med förvaltningsreformen 2014 och den pågående grundlagsreformen förändras provinsernas status från en demokratisk nivå med grundlagsenligt skydd till en administrativ regional indelning. 

Italien har en förvaltningsmodell i tre steg. Den består av 20 regioner (regioni), som i sin tur delas in i 108 provinser (province) och över 8 000 kommuner (comuni). De 20 regionerna har lagstiftningsbehörighet inom de områden där staten inte har reserverat den lagstiftande makten. Beslutsfattarna i provinserna väljs bland regionens borgmästare och fullmäktige.  

I Italien ansvarar provinserna för den psykiatriska vården, socialhjälpen, miljöärenden och byggande av vägar. Dessutom samordnar provinserna kommunernas verksamhet när det gäller exempelvis planläggning, kollektivtrafik och utbildning på andra stadiet. Efter förvaltningsreformen 2014 har provinsernas uppgifter i stort sett förblivit desamma, men fokus har allt mer flyttats till planering, tillsyn och samordning. Provinserna har inte en särskilt framträdande roll inom den offentliga sektorn som helhet. Provinsernas driftskostnader utgör under 2 procent av hela den offentliga sektorns utgifter och ca 16 procent av hela den kommunala sektorns utgifter. Samtidigt med provinsreformen fick 15 metropolområden specialstatus. Metropolområdena sköter utöver de uppgifter som hör till provinserna dessutom ärenden i anslutning till gemensam planering, tjänsteproduktion och administration, inklusive informations- och kommunikationstekniska ärenden. Med avvikelse från förfarandet i de nya provinserna väljs metropolområdenas fullmäktige genom direkt folkval. De åtta första metropolvalen ordnades 2015. 

Beslutande organ i provinserna är en parlamentarisk församling som består av alla borgmästare i provinsen, provinspresidenten, som väljs bland borgmästarna i provinsen för fyra år åt gången, och fullmäktige, som väljs för två år åt gången. Antalet fullmäktigeledamöter varierar i enlighet med invånarantalet i provinsen (10–16 ledamöter). Vid valet av provinspresident har borgmästarna och kommunfullmäktige i provinsen rösträtt. Röstberättigade i fullmäktigevalet är kommunfullmäktige och borgmästare i provinsen, bland vilka fullmäktige också väljs. 

Provinserna har beskattningsrätt. I praktiken består skatteinkomsterna av regional fastighetsskatt och regional miljöskatt. Skatteinkomsterna utgör en dryg tredjedel (36,5 procent) av provinsernas inkomster. Resten av inkomsterna består av inkomster av avgifter samt statsunderstöd. Av statsunderstödet är ungefär en tredjedel medel som är bundna enligt användningsändamål, så provinserna har rätt så stor möjlighet att prioritera inom de givna ekonomiska ramarna. 

Efter förvaltningsreformen 2014 har provinsernas samordnings-, planerings- och tillsynsuppgifter ökat i förhållande till kommunerna. När det gäller beslutsfattandet stärks kopplingen mellan kommunerna och provinserna, eftersom beslutsfattarna i provinserna väljs bland de lokala beslutsfattarna.  

Grekland 

I Greklands grundlag konstateras det att landet har kommunal självstyrelse i två nivåer. Bestämmelser om uppgifterna inom den kommunala och regionala självstyrelsen utfärdas genom lag. Grundlagen nämner inte särskilt den regionala självstyrelsen och beaktar inte heller de olika geografiska områdenas särdrag. Regionerna sköter de uppgifter som tilldelats dem genom lag. Regionerna har ingen allmän kompetens, men de regionala beslutsfattarna har handlingsfrihet bland annat i ärenden inom den egna organisationen och i andra ärenden av teknisk och praktisk natur. 

De grekiska regionerna (peripherias), som är 13 till antalet, inrättades i samband med en omfattande förvaltningsreform (den så kallade Kallikratis-reformen) 2010, då såväl antalet kommuner och regioner som antalet decentraliserade statsförvaltningar minskades avsevärt. Regionindelningen baserar sig på de NUTS2-regioner enligt Europeiska unionens system för regionklassificering (Nomenclature of Territorial Units for Statistics) som inrättades på 1990-talet och inom vilka bland annat den statliga regionförvaltningen och de statliga skolorna och hälso- och sjukvårdsinrättningarna verkar. I alla regioner väljs beslutsfattarna genom val, och alla regioner är självstyrande enligt lag. I samband med reformen samlades statsförvaltningens decentraliserade myndighetsfunktioner i sju regionala enheter (Apokentromeni Diikesi). Invånarantalet i regionerna (peripherias) varierar mellan 200 000 och 3,7 miljoner. 

Regionerna har uppgifter inom fem verksamhetsområden. Inom undervisningsområdet ansvarar regionerna för yrkesutbildning, vuxenutbildning och fortbildning. Inom hälso- och sjukvården ansvarar regionerna för ärenden som gäller tillstånd för och tillsyn över aktörer inom hälso- och sjukvården. Inom socialområdet utövar regionerna tillsyn över socialarbetarna och ansvarar för inrättande av institutioner för socialservice. När det kommer till näringslivs- och utvecklingspolitik ansvarar regionerna för regionutvecklingsprogram, främjande av näringsgrenar och tillsyn. Inom miljöområdet ansvarar regionerna för miljökonsekvensbedömning, planering av avfallshanteringen och miljöinspektioner. Inom trafikområdet beviljar regionerna kollektivtrafiktillstånd samt ansvarar för byggande och underhåll av regionala vägar. 

Regionfullmäktige och regionens borgmästare (peripheriarch) väljs genom direkt folkval för fem år i sänder. Fullmäktigeledamöterna är 41–101 till antalet, beroende på invånarantalet i regionen. Partierna ställer på sina listor upp kandidater till borgmästare, biträdande borgmästare och fullmäktigeledamöter. Valet förrättas som majoritetsval i två omgångar. Den kandidatlista som fått majoriteten av rösterna får 3/5 av platserna i fullmäktige, borgmästaren och alla biträdande borgmästare. I regionalvalet 2014 var valdeltagandet 62 procent. Valdeltagandet är litet lägre än i valen i allmänhet. Den grekiska lagstiftningen känner inte till regionala folkomröstningar.  

Den grekiska staten har skattemonopol. Grundlagen gör det i princip möjligt för kommunerna och regionerna att självständigt samla in medel, men kommunerna och regionerna har ingen självständig beskattningsrätt. Enligt grundlagen ska staten finansiera de funktioner som genom lag har ålagts kommunerna och regionerna. Regionerna får 4 procent av statens mervärdesskatteinkomster och 2,4 procent av inkomstskatteinkomsterna. Den regionala nivån är nästan helt (97 procent) beroende av statsunderstöd, och regionerna får så gott som inga egna inkomster av avgifter. En tredjedel av statsunderstödet är bunden till investeringar. Dessutom utövas det noggrann tillsyn över regionernas ekonomi, vilket minskar de regionala beslutsfattarnas spelrum.  

Staten utövar detaljerad tillsyn över regionernas verksamhet, ekonomi och beslutsfattande. Utöver de nationella myndigheterna finns det vid alla sju statliga regionalförvaltningsmyndigheter en tjänsteman som ansvarar för tillsynen över regionerna. Beslut som regionerna fattar om bl.a. konkurrensutsättning, lokala stadgor, lån, tvångsinlösning och avgifter ska underställas generalsekreteraren. Den tjänsteman som utövar tillsyn har dessutom rätt att upphäva en regions beslut om det konstateras vara lagstridigt. 

Regionerna har inget bestämmande inflytande över kommunerna. I stället är det vanligt med samarbete mellan regionen och kommunerna. Kommunerna och regionen kan grunda gemensamma organisationer (syndikat) som sköter uppgifter som hör till båda förvaltningsnivåerna, såsom avfallshantering eller verkställande av regionala utvecklingsprojekt. 

Frankrike 

Enligt Frankrikes grundlag är landet är indelat i regioner, departement och kommuner. Förhållandet mellan nivåerna är inte hierarkiskt, men statsmakten kan genom lag föreskriva att uppgifter ska skötas av en viss nivå eller förplikta regioner, departement och kommuner att samarbeta. Som exempel kan nämnas skolsystemet, där kommunerna ansvarar för grundskolorna, departementen för undervisningsanstalter på andra stadiet och regionerna för utbildning på tredje stadiet. Alla tre nivåerna har beslutande organ som valts genom direkt folkval. I grundlagen konstateras det också att en betydande del av regionernas ekonomi ska baseras på egna skatteinkomster och på medel som kan användas fritt. Regionerna och departementen har allmän kompetens.  

Frankrikes lokala och regionala förvaltning består av 13 regioner (régions), 100 departement (départements) och 36 763 kommuner (communes). Dessutom har betydelsen av olika interkommunala organisationer (intercommunaux) ökat, och dessa har fått utökade befogenheter framför allt i ärenden som gäller planläggning, miljö och näringsliv. I och med förvaltningsreformen 2014 inrättades bland annat en ny, indirekt vald interkommunal metropolförvaltning för regionerna kring Paris, Lyon och Marseille, och vissa av departementens uppgifter överfördes till dessa regioner. Invånarantalet i departementen varierar mellan ca 90 00 och 2,8 miljoner.  

Departementens viktigaste uppgifter är socialpolitik (inklusive socialpolitiska inkomstöverföringar), utbildning på andra stadiet och det regionala vägnätet. Trenden är att nya uppgifter i första hand tilldelas regionerna, departementen och interkommunala organisationer, och att kommunernas uppgifter i huvudsak förblir oförändrade. Departementens personal utgör ca 18 procent av personalen inom alla tre nivåer av självstyrande områden, och departementens andel av driftsutgifterna är ca 34 procent. 

Departementsrådet väljs genom direkt folkval i två omgångar. Varje departement är indelat i två valkretsar (cantons). I varje valkrets väljs två ledamöter. I departementsvalet 2015 valdes sammanlagt 4 108 ledamöter. Valet ordnades samtidigt med kommunalvalet. Valdeltagandet i den första omgången var ca 50 procent. 

Departementens inkomster består av skatteinkomster, statsandelar, inkomster av avgifter och lån. Departementen har traditionellt haft ganska stort ekonomiskt spelrum. År 2007 utgjorde skatteinkomsterna 65 procent av departementens driftsinkomster. Av statsandelarna var 24 procent bundna enligt användningsändamål. Till följd av skattereformen 2010 ersattes departementens samfundsskatt (taxe professionelle), som var en betydande inkomstkälla, med en andel av en samfundsskatt som tas ut centraliserat (Contribution Economique Territoriale). Dessutom tar departementen fortfarande ut lokal omsättningsskatt.  

I en europeisk jämförelse är statens tillsyn över departementen medelstark. Departementens ekonomi är ändå i större utsträckning än tidigare beroende av statlig finansiering och styrning av ekonomin. 

Departementen och kommunerna står inte i ett hierarkiskt förhållande till varandra, men de har ett tätt samarbete. I synnerhet små kommuner är beroende av departementens insats i olika utvecklingsprojekt. Det är vanligt att beslutsfattare har förtroendeuppdrag på både kommun- och departementsnivå. 

2.17.2  2.17.2 System för social- och hälsotjänster i de nordiska länderna och i vissa andra europeiska länder

De nordiska länderna 

I de nordiska länderna har organiseringsansvaret inom hälso- och sjukvården under 2000-talet överförts till aktörer med större befolkning. Syftet med detta har varit att stärka anordnarnas ekonomiska bärkraft och organiseringskunnande. Ordnandet av tjänster har allt mer separerats från produktionen av tjänster, och gruppen av tjänsteproducenter har utvidgats och blivit mångsidigare. Man har strävat efter att förbättra patienternas ställning och rättigheter och vårdens klientorientering genom att reformera lagstiftningen och öka klienternas valfrihet. Transparensen i systemen ökas genom att man producerar jämförande information om kvaliteten på, tillgången till och kostnadseffektiviteten hos tjänsterna och genom att man delar denna information bland annat via webbtjänster för allmänheten. I hela Norden har kommunerna ett centralt ansvar för att ordna socialtjänster. Kommunerna är dock avsevärt större i Danmark och Sverige än i Finland. 

Norge 

Aktörer på nationell nivå i Norge är hälsodepartementet (Helse- og omsorgsdepartementet) samt följande myndigheter underställda departementet: hälsodirektoratet (Helsedirektoratet), tillsynsmyndigheten för hälso- och sjukvården (Statens Helsetilsyn), läkemedelsverket (Statens Legemiddelverk) och folkhälsoinstitutet (Folkehelseinstituttet). Inom socialväsendet har Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat), som stöder och styr tjänster till barn, ungdomar och familjer, blivit en central aktör. 

I Norge genomfördes två omfattande reformer av hälso- och sjukvården 2001–2002. Husläkarmodellen (Fastlegeordningen) gällde ansvaret för finansiering och ordnande av läkartjänster inom primärvården, och sjukhusreformen (Sykehusreform, Helseforetaksloven) innebar ett förstatligande av landets specialiserade sjukvård. I reformen av primärvården förpliktades Norges kommuner att ordna läkartjänster inom primärvården genom avtal med privata yrkesutövare. Tidigare hade läkarna varit i länets (fylkets) tjänst. Genom reformen blev läkarna yrkesutövare. I sjukhusreformen övergick ansvaret för finansiering och ordnande av den specialiserade sjukvården från fylkena till staten. I samband med reformen delades Norge in i fem – sedan 2007 fyra – regioner, där statens regionala aktörer har ansvaret (Regionale Helseforetak). Dessa ansvarar för att invånarna i varje region får de tjänster inom den specialiserade sjukvården som de behöver. Sjukhusen är de regionala aktörernas ”dotterbolag” (Lokale Helseforetak), som kan utgöras av ett eller flera sjukhus. 

Regionerna fick i princip stor frihet att ordna de tjänster de ansvarar för, men staten behöll möjligheten att styra deras verksamhet inte bara genom lagstiftning och budget utan också genom olika styrdokument och styrelsepåverkare. Särskilt i början förekom det problem med att fastställa lämpliga och rättvisa beräkningsgrunder för allokeringen av statens finansiering till regionerna. Finansieringen består av en kapitationsersättning som grundar sig på befolkningsunderlaget och av en prestationsbaserad ersättning. Ungefär 50 procent av den somatiska specialiserade sjukvården ersätts från ingången av 2017 på prestationsgrunder med stöd av DRG-systemet. Den psykiatriska vården har i huvudsak ersatts på kapitationsgrunder, men från ingången av 2017 kommer prestationsbaserade ersättningar att utsträckas även till den psykiatriska öppenvården. Även om sjukhusen självständigt ansvarar för personalen, verksamheten och ekonomin och de i princip kan fatta stora ekonomiska beslut, kan de ändå inte gå i konkurs. Kommunerna ålades också en skyldighet att under 2012–2015 skapa bäddplatser i anslutning till primärvården, t.ex. med tanke på akuta vårdbehov bland äldre. Antalet nya bäddplatser har dock varit förhållandevis litet (under 500 bäddplatser 2015). 

Primärvården finansieras delvis av kommunerna och delvis av staten. Ersättningarna till producenterna består av en kombination av kapitationsersättning och prestationsbaserad ersättning samt av klientavgifter. Produktionen av specialiserad sjukvård finansieras med statliga medel i form av ersättningar som är öronmärkta för olika typer av tjänster. Allmänläkarna verkar i huvudsak som yrkesutövare, men många andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården är anställda av kommunen, t.ex. inom långvården. En särskild aktör när det gäller allokering av finansieringen är Norges hälsoekonomiförvaltning HELFO (Helseøkonomiforvaltningen). 

Till följd av Norges omfattande reformer uppstod ett system med två parter där staten ordnar den specialiserade sjukvården och kommunerna ordnar tjänster inom primärvården samt socialservice. Det konstaterades så småningom att det fanns problem i modellens funktion när det gällde integrationen av servicekedjorna. Därför genomfördes en lagstiftningsreform, Samhandlingsreformen. Den trädde i kraft vid ingången av 2012. Kommunernas ansvar för samordningen av tjänsterna stärktes, samtidigt som kommunerna och regionerna, som ansvarar för den specialiserade sjukvården, förpliktades till ett avtalsförfarande för att få vård- och servicehelheterna att fungera. 

Norges patient- och klientlag garanterar patientens rätt till valfrihet och till information till stöd för valet. Valfriheten stärktes genom husläkarreformen, som skulle efterlikna Danmarks system. Kommunerna fick på sitt ansvar att organisera minst två alternativa öppna husläkarlistor på rimligt geografiskt avstånd från patienten. Patienterna har rätt att aktivt välja hos vilken läkare de listar sig, om det finns plats på läkarens lista. Läkarna inom primärvården fungerar som portvakt till tjänsterna inom den specialiserade sjukvården. 

Inom den specialiserade sjukvården har patienterna haft rätt att välja vårdplats bland alla offentliga sjukhus i landet och bland de privata producenter som de fyra regioner som ordnar tjänster har ingått avtal med. I vissa fall har sjukhusen dock haft möjlighet att avvisa patienter från andra regioner för att kunna prioritera vårdbehovet hos patienterna inom den egna regionen. Patienternas rättigheter utvidgades vid ingången av 2015 så att patienterna i fortsättningen kan välja vårdplats inom den specialiserade sjukvården bland alla på förhand godkända sjukhus, såväl privata som offentliga. För att informera patienterna upprätthåller Norges nationella hälsomyndighet en nättjänst. Den innehåller information om alternativa vårdplatser, köer och väntetider och om vårdens kvalitet. 

Sverige 

Sveriges social- och hälsovårdssystem är indelat i tre nivåer. På nationell nivå verkar Socialdepartementet, som ansvarar för beredningen av lagpropositioner samt utövar tillsyn över och styr ordnandet av social- och hälsotjänsterna. Ett flertal olika myndigheter är underställda Socialdepartementet, såsom Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsverket.  

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen i Sverige ankommer huvudansvaret för att ordna och finansiera hälso- och sjukvården på de 20 landstingen eller på med dem jämförbara regioner, som har ett befolkningsunderlag som varierar mellan knappt 200 000 och 2 000 000 invånare. Landstingen ansvarar för ordnandet av både primärvården och den specialiserade sjukvården. Om ett landsting har lämnat in en ansökan om att få större områdesansvar och ansökan har beviljats (t.ex. Skåne och Västra Götaland), omfattar uppgifterna också vissa åtgärder inom regional utveckling.  

Kommunerna ansvarar bland annat för skolhälsovården och hemsjukvården samt för socialtjänsten i sin helhet. Kommunerna ordnar äldreomsorg och serviceboende, men de ordnar inte självständigt läkartjänster för äldre utan ska avtala om dessa med landstingen.  

Landstingens huvuduppgift är att ansvara för ordnandet av hälso- och sjukvården inom sitt område. Kostnaderna för hälso- och sjukvården står för över 90 procent av verksamhetskostnaderna. Verksamheten finansieras med landstingsskatt, statliga bidrag och i viss mån med klientavgifter. En del av de statsbidrag som betalas ut till landstingen står i relation till befolkningsunderlaget och är kapitationsgrundade. Det största enskilda bidragsbeloppet grundar sig på ersättningar för läkemedelskostnader. Under de senaste åren har en allt större del av statsandelarna blivit prestationsbaserade, vilket återspeglar statens växande behov av att styra det decentraliserade systemet mot jämnare kvalitet och tillgänglighet.  

Tidigare producerade landstingen själva största delen av de tjänster som de ansvarar för att ordna, men andelen utomstående producenter har ökat såväl inom den specialiserade sjukvården som inom primärvården. Orsaken till att producentkåren blev mångsidigare var inledningsvis att man väntade sig att konkurrensen mellan producenterna skulle leda till en positiv utveckling av produktionskostnader, pris och kvalitet. Senare har problemen med tillgång till tjänster samt strävan att stärka patienternas ställning och öka medborgarnas valfrihet understött utvecklingsförloppet, där marknaderna har öppnats även för privata producenter och för producenter inom den tredje sektorn. 

När verksamhet lades ut på entreprenad följde man tidigare huvudsakligen Lagen om offentlig upphandling och de upphandlingsförfaranden som den beskriver. Vid ingången av 2009 förändrades situationen i och med ikraftträdandet av en lagstiftningsreform som vid sidan av upphandlingsförfarandena gav landstingen och kommunerna en alternativ möjlighet att utvidga gruppen av tjänsteproducenter, nämligen genom att ordna tjänsterna inom så kallade valfrihetssystem. Lagen om valfrihetssystem innehåller bland annat bestämmelser enligt vilka kommunen eller landstinget offentligt ska annonsera om möjligheten att delta i ett valfrihetssystem, godkänna och teckna kontrakt med leverantörer som uppfyller på förhand angivna krav samt tillämpa ersättningsförfaranden som är gemensamma för alla godkända producenter. Producenterna förväntas då konkurrera huvudsakligen genom kvaliteten.  

I januari 2010 blev valfrihetssystemen obligatoriska i landstingens primärvård. Detta skedde i och med en ändring av Hälso- och sjukvårdslagen, den allmänna lag som reglerar finansieringen och bedrivandet av samt andra förutsättningar för hälso- och sjukvården. Enligt ändringen ska landstinget organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Valfrihetssystemen inom vården kallas vårdvalssystem. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.  

Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa patientens val av utförare. Landstingen kan, men är inte tvungna att, tillämpa vårdvalssystem också inom den specialiserade sjukvården. Staten har stimulerat den fortsatta utvecklingen och utvidgandet av vårdvalssystemen till den specialiserade sjukvården bland annat genom öronmärkta stödinsatser. Kommunerna å sin sida får själva bestämma om de tillämpar valfrihet i äldreomsorgen som de ansvarar för att ordna och i viss annan socialservice. Det är dock vanligare att kommunerna ger sina klienter valmöjligheter genom upphandlingsförfaranden eller andra förfaranden av olika slag.  

I och med Patientlagen, som trädde i kraft vid ingången av 2015, utvidgades valfriheten till hela landet vad gäller läkartjänsterna, inom både primärvården och den öppna sjukvården. Medborgare som söker tjänster kan nu välja en lämplig utförare bland godkända utförare av tjänster, medan den kommun eller det landsting som ansvarar för att ordna tjänsterna har helhetsansvaret för verksamheten och informationen om den. 

Danmark 

Två centrala ministerier ansvarar för styrningen av Danmarks social- och hälsovård: hälso- och äldreministeriet (Sundheds- og Ældreministeriet) och social- och inrikesministeriet (Social- og Indenrigsministeriet). En del av de uppgifter som tidigare hört till hälsostyrelsen (Sundhedsstyrelsen), som lyder under hälso- och äldreministeriet, fördelades i slutet av 2015 på myndigheter med ansvar för styrning, läkemedelsområdet och patientsäkerhet. Dessa kompletteras med en ny myndighet för informationsförvaltning inom hälso- och sjukvården. Danska Socialstyrelsen är underställd social- och inrikesministeriet.  

Den danska social- och hälsovårdens struktur har sin grund i en regionförvaltningsreform som genomfördes 2005–2007 och genom vilken huvudansvaret för att ordna hälso- och sjukvården överfördes från 14 landskap (amter) till fem regionala aktörer (regioner). Befolkningsunderlaget i regionerna varierar mellan 582 000 och 1 766 000. Samtidigt minskade antalet kommuner i Danmark från 271 till 98. Kommunerna har i medeltal ca 50 000 invånare.  

Regionernas huvudsakliga uppgift är att ansvara för hälso- och sjukvården (såväl primärvården som den specialiserade sjukvården). Regionerna har dessutom uppgifter inom socialväsendet, som kräver specialkompetens, och inom regional utveckling och regionplanering.  

Regionerna får knappt 82 procent av sin budget av staten och drygt 18 procent av kommunerna. Kommunerna å sin sida får den största delen av sina inkomster, 75 procent, av kommunalskatten och en mindre del, 25 procent, i form av statligt stöd. Det senare ”återvinns” som finansiering till regionerna. År 2012 slopades kommunernas kapitationsgrundade ersättningsandel, och kommunernas hela finansieringsandel blev aktivitetsbunden.  

Storleken på den finansieringsandel som staten betalar till en region påverkas av flera sociodemografiska faktorer i regionen, såsom antalet ensamboende personer över 65 år, antalet personer som lever på arbetslöshetsunderstöd eller andra understöd samt förväntad livslängd i förhållande till den region som har den längsta förväntade livslängden. En dryg procent av regionernas totala finansiering består av den aktivitetsbundna andel som staten betalar och som påverkas av mängden tjänster som producerats. Genom detta försöker man skapa incitament för effektiviserande av verksamheten särskilt inom sjukhussektorn. De närmare principerna för ersättningarna kommer man överens om årligen. Det sätts dock på förhand ett tak för den aktivitetsbundna finansieringen till varje område. 

Kommunernas delfinansieringsansvar gäller regionernas hälso- och sjukvård och regionutvecklingen. Kommunerna betalar vårddagarna på sjukhus för patienter som vårdats på sjukhus och väntar på förflyttning samt rehabiliteringen inom den öppna vården. Dessutom betalar kommunerna den ovannämnda aktivitetsbundna finansieringsandelen som är direkt beroende av kommuninvånarnas användning av tjänster. Syftet är att erbjuda incitament för hälsofrämjande verksamhet samt att främja utvecklandet av smidiga vård- och servicekedjor.  

Av regionernas utgifter går över 97 procent till hälso- och sjukvården. Läkarna inom primärvården är privata yrkesutövare som har ingått avtal med de regionala aktörerna. Största delen av den specialiserade sjukvården är verksamhet inom den offentliga sektorn. Både producenter inom primärvården och producenter inom den specialiserade sjukvården får sådana ersättningar för producerade tjänster som betalas ut enligt på förhand överenskomna förfaranden och beräkningsgrunder. Den största delen av de ersättningar som allmänläkarna inom primärvården får (70 procent) är prestationsbaserad, och en mindre del baserar sig på antalet listade patienter; inga klientavgifter tas ut. En växande del av ersättningarna till offentliga sjukhus (50–70 procent) betalas i form av aktivitetsbundna ersättningar som baserar sig på DRG-beräkningar som ministeriet uppdaterar årligen.  

Funktioner som kräver särskilda kunskaper har sammanförts nationellt i större enheter för specialiserad sjukvård. Staten använder betydande anslag för att göra om gamla sjukhus till moderna så kallade supersjukhus. En plan för den specialiserade sjukvården godkändes första gången 2010. Där fastställs verksamheten vid de olika sjukhusen. 

I Danmark har kommunerna huvudsakligen ansvaret för socialväsendet, dit också äldreomsorgen hör. Till kommunernas uppgifter hör också hälsofrämjande, tandvård för barn, skolhälsovård och hemsjukvård. Även förebyggande av komplikationer till följd av kroniska sjukdomar anses delvis höra till kommunernas uppgifter. Kommunerna har huvudsakligen ansvaret för rehabiliteringen, men det är regionerna som ansvarar för krävande rehabilitering. Kommunerna förväntas upprätthålla ”hälsocentraler” (sundhedscentra) där man fokuserar på att främja och upprätthålla hälsan samt på rehabilitering och förebyggande av sjukdomar (eller av komplikationer till följd av kroniska sjukdomar). 

Patienter och klienter har länge haft valfrihet inom Danmarks primärvård, medan lagstiftningen om valet av sjukhus har utvecklats bland annat i och med den nationella vårdgarantin. Med stöd av Danmarks sjukförsäkringslagstiftning kan befolkningen välja mellan två olika försäkringsklasser. Över 98 procent av landets invånare har valt att höra till grupp 1, där patienten inte betalar några klientavgifter alls inom primärvården och listar sig hos en läkare inom primärvården som fungerar som portvakt till den specialiserade sjukvården. Till grupp 2 hör under 2 procent av befolkningen. De betalar klientavgifter inom primärvården och kan också uppsöka specialistläkare utan remiss. 

Valfriheten inom primärvården baserar sig på att patienterna aktivt listar sig hos den läkare de vill. Inom den specialiserade sjukvården kan patienterna välja behandlande enhet bland alla offentliga sjukhus i landet, så länge vårdkön till det valda sjukhuset inte är exceptionellt lång. Om väntetiden överskrider två månader, vilket är gränsen för Danmarks vårdgaranti, kan patienten också välja bland de privata och utländska sjukhus som regionen har ingått avtal med. För vissa sjukdomar (cancer, ischemisk hjärtsjukdom) är tidsgränserna för vårdgarantin kortare än två månader. 

De danska regionerna och sjukhusen har en lagstadgad skyldighet att informera patienterna om den planerade tidpunkten för vårdåtgärder och om alternativa behandlingsmöjligheter också i landets övriga sjukhus. Den nationella nättjänsten för hälso- och sjukvården erbjuder information om alternativa vårdplatser inom såväl primärvården som den specialiserade sjukvården samt detaljerade jämförelser av sjukhusens kvalitet.  

De danska regionerna grundade i mars 2006 en gemensam intresseorganisation, Danske Regioner, som är en betydande förhandlingspart bland annat när det gäller att fastställa avtal med hälsovårdsproducenter samt därmed relaterade grunder och förfaranden för ersättningar. Kommunerna har en egen intresseorganisation, Kommunerners Landsforening. Danmarks regering och ovannämnda intresseorganisationer för årligen förhandlingar, utgående från vilka man ingår ramavtal om regionernas och kommunernas ekonomi. På basis av de nivåer och förutsättningar som man kommit överens om fastställs den statliga finansieringen till regionerna och kommunerna. Avtalen är av rätt allmän natur, och de har gett regionerna och kommunerna möjlighet att prioritera resurserna i förhållande till olika lokala behov.  

Vid ingången av 2014 trädde en ny budgetlag i kraft i Danmark. Enligt lagen ska det fastställas tak för de offentliga finansernas delområden. Den innehåller även tillägg till regionallagen, bland annat sanktionsmöjligheter om regionerna inte följer de mål som riksmötet och finans- och inrikesministeriet har ställt upp för varje fyraårsperiod. Danmarks oberoende ekonomiska råd (De Økonomiske Råd) kontrollerar kontinuerligt om de offentliga finanserna följer planen.  

Problem med integrationen av tjänsterna i de nordiska länderna 

Varje nordisk finansierings- och organiseringsmodell har sina egna integrationsproblem – antingen mellan den specialiserade sjukvården och primärvården eller mellan primärvården och socialservicen. Särskilt äldre personer med många sjukdomar samt psykiatriska patienter och personer med missbruksproblem är grupper där bristfällig integration av tjänsterna har orsakat stora problem. Även integrationen av hälsofrämjande i annan verksamhet har varit utmanande.  

I Norge och Danmark har problemet varit att hälsofrämjandet, primärvården och den specialiserade sjukvården har separerats i och med att finansierings- och organiseringsansvaret ankommer på två aktörer. För att rätta till situationen i Norge trädde en omfattande samhandlingsreform i kraft vid ingången av 2012. Reformen omfattade ändringar i lagstiftningen om kommunal social- och hälsovård och i folkhälsolagen. Genom ändringarna strävade man efter att förbättra hälso- och sjukvårdens funktion genom att öka kommunernas samordningsansvar och utveckla primärvårdens samarbete med både socialservicen och den specialiserade sjukvården. Som grund för samverkan skulle kommunerna och de regionala aktörerna ingå särskilda samarbetsavtal. Genom reformen fick kommunerna även tilläggsfinansiering av staten och samtidigt delfinansieringsansvar för användningen av den specialiserade sjukvården. De tidiga resultaten vid uppföljningen av reformen var lovande, men delfinansieringsansvaret har, som beskrivs ovan, sedermera begränsats.  

I Danmark ansvarar den lokala nivån, dvs. kommunerna, för ordnande av tjänster för äldre. Man har strävat efter att förbättra kvaliteten på äldrevården och lyft fram bedömningen av det enskilda vårdbehovet. Ett centralt mål är också att utveckla samarbetet mellan sjukhusvård och hemvård, så att utskrivningen av äldre från sjukhusvård sker smidigare än tidigare. 

I fråga om primärvården har yrkesutövarläkarnas uppgifter och villkoren för dem väckt mycket diskussion. Man har strävat efter att använda yrkesutövare som har haft avtal med regionerna även inom hälsofrämjande, rehabilitering och äldrevård (som kommunerna ansvarar för). Det tog dock länge att enas om villkoren och ersättningarna för verksamheten.  

En av styrkorna hos hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige ligger i att samma aktör, nämligen landstingen, ansvarar för att finansiera och ordna tjänsterna inom både primärvården och den specialiserade sjukvården. Till svagheterna hos Sveriges systemlösningar har man däremot räknat den bristfälliga integrationen mellan socialtjänsten, som kommunerna ansvarar för, och landstingens hälso- och sjukvård. Detta har varit en direkt följd av att finansierings- och organiseringsansvaret fördelats mellan kommunerna och landstingen. Vid övergången till valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården har man strävat efter att samtidigt utveckla tjänsternas ersättningsförfaranden så att de så bra som möjligt stöder välfungerande servicekedjor.  

Nationell styrning i de nordiska ländernas decentraliserade system 

Svenska staten har också ingripit i integrationsproblem mellan social- och hälsovården genom att förnya tillsynsmyndigheternas verksamhet. Tillsynen över socialtjänsten överfördes 2010 från länsstyrelsen till Socialstyrelsen, som sedan tidigare ansvarade för tillsynen över hälso- och sjukvården. År 2013 skildes hela tillsynsverksamheten från Socialstyrelsen i en separat tillsynsmyndighet (Inspektionen för vård och omsorg, IVO).  

Staten stöder och styr landstingens verksamhet genom olika öronmärkta statsunderstöd (”stimulanspengar”). Staten har anvisat medel till att korta vårdköerna och minska utskrivning av sjukledighet samt till äldreomsorg och rehabilitering. Prestationsbaserad tilläggsfinansiering har även delats ut för att främja patientsäkerheten. 

Exempel på att den statliga informationsstyrningen har stärkts är nationella verksamhetsplaner och -anvisningar samt benchmarking av vårdprocesser och uppnådda vårdresultat mellan landstingen och sjukhusen. Att utveckla och styra systemet samt stärka medborgarnas ställning anses kräva omfattande nationella jämförelseuppgifter om tjänsternas kvalitet och verkningsfullhet. Som grund för detta har man i Sverige ända sedan 1970-talet utvecklat systematisk uppföljning av vårdkvaliteten med hjälp av nationella kvalitetsregister. För närvarande har landet över hundra olika register för uppföljning av vården av olika patientgrupper. 

Landets specialistläkarföreningar hade till en början en central roll i utvecklingen av registren. Sedermera har landstingen och staten systematiskt börjat stödja och styra verksamheten mot nationellt enhetliga system samt publicera jämförelseuppgifter (Öppna Jämförelser). Även andra aktörer, såsom de privata tjänsteproducenterna (Vårdföretagarna) och LIF – de forskande läkemedelsföretagen, har understött insamling, analys och rapportering av jämförelseuppgifter. 

Centrala strategier för utveckling och styrning av vården är jämförelse av benchmarkingtyp, och numera även prestationsbaserade kvalitetsbonusar. Vid ingången av 2011 inledde ett nytt statligt verk (Vårdanalys) sin verksamhet. Det strävar efter att uppfylla särskilt patienters, klienters och skattebetalares informationsbehov. Vårdanalys har bland annat producerat omfattande uppföljningsinformation om effekterna av valfrihetsreformen.  

Utvecklingen av hälso- och sjukvården fokuserar i Sverige utöver på frågor som rör patientens valfrihet också på vårdresultat och vårdkvalitet. Till exempel har cancervården koncentrerats i regionala centrum. Man utgår från att vård som ges i större enheter förbättrar vårdkvaliteten, utjämnar ojämlikhet mellan befolkningen i olika områden och fokuserar resurserna mer optimalt. Man antar att även en del av den övriga specialiserade sjukvården kommer att göra likadant. 

Styrningen av de danska regionernas och kommunernas ekonomi och förfarandet med utgiftstak beskrivs ovan. Även i Danmark har man ansett det nödvändigt att utveckla uppföljnings-, utvärderings- och rapporteringssystemen med utgångspunkt i nationell utveckling och styrning. Ansvaret för uppföljningen av hälsovårdstjänster har delats upp mellan de olika nivåerna i hälso- och sjukvården. På nationell nivå ansvarar hälsostyrelsen bland annat för att föra patientregister och för DRG-klassifikationen. Regionerna ansvarar för de nationella kvalitetsregistren och patientenkäterna. 

Uppgifterna om vårdkvaliteten utvecklas och utnyttjas bl.a. i Danmarks nationella indikatorprojekt och i en nättjänst vars syfte är att sprida medborgarinformation. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) ansvarar för det danska kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården (Den Danske Kvalitesmodel) och fastställer kvalitetskriterier och -standarder som grund för ackrediteringen. 

I Norge ägs den specialiserade sjukvården, som särskilt påverkar utgiftsutvecklingen, av staten, och den ekonomiska styrningen av systemet är därför kanske inte tekniskt lika utmanande som i mer decentraliserade system. En central instans som ansvarar för allokering av finansieringen är Norges hälsoekonomiförvaltning HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), som är underställd hälsodirektoratet. 

Den nationella uppföljningen och styrningen av kvaliteten på och verkningsfullheten av hälso- och sjukvården har i Norge utvecklats i samma riktning som i Sverige och Danmark. Under de senaste 15 åren har det i Norge skapats över 50 nationella kvalitetsregister som också fått en gemensam nationell stöd- och finansieringsstruktur.  

Staten investerar i informationsstyrning bl.a. genom det nationella kunskapscentrumet (Nasjonalt Kunnsskapssenter for Helsetjenesten). Centrumet påverkar särskilt genom att tillhandahålla information till yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Jämförelseuppgifter från kvalitetsregistren används i stor utsträckning för benchmarking och numera även för information till medborgarna om alternativa vårdplatser. Under de senaste åren har man dessutom utvecklat kvalitetsrelaterade bonussystem för tjänsteproducenterna. 

System för social- och hälsotjänster i vissa andra europeiska länder  

Nederländerna 

Inom hälso- och sjukvården i Nederländerna sköter centralförvaltningen övervakning av verkställandet och förbättring av servicesystemets effektivitet. Under hälsoministeriet (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) lyder flera nationella myndigheter och utvecklingsinstanser som har i uppgift att övervaka och styra servicesystemet och aktörerna inom det. Tillsynsmyndigheten IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) följer upp och övervakar innehållet i och kvaliteten på hälso- och sjukvården, medan IJZ (Inspectie Jeugdzorg) följer upp och övervakar tjänsterna till barn och unga samt barnskyddet. Det nationella institutet för folkhälsa och miljö (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) är ett forsknings- och utvecklingsinstitut som lyder under hälsoministeriet och som vid behov tillgodoser även andra ministeriers informationsbehov. I Nederländerna stöds informationsstyrningen dessutom av ett stort antal andra, även internationellt kända, oberoende institut, såsom NIVEL (Netherlands Institute for Health Services Research). 

Inom hälso- och sjukvården genomfördes 2006 en lagändring som innebar att den offentliga och den privata sjukförsäkringen slogs ihop. Nederländernas hälso- och sjukvårdssystem har sedan dess präglats av principerna om en fri marknadsekonomi. Provinserna har inom social- och hälsovården närmast ansvar för social- och ungdomsarbetet. Även kommunerna har ansvar för socialvården. 

Det försäkringsbaserade systemet inom hälso- och sjukvården i Nederländerna är uppdelat i tre avdelningar (compartimenten). Den första avdelningen täcker långvården, som skulle förorsaka den försäkrade betydande ekonomisk belastning. Den andra avdelningen är ett allmänt hälsoförsäkringssystem, och den tredje avdelningen är ett frivilligt tilläggsförsäkringssystem. Av dessa är den andra avdelningen viktigast med tanke på hälso- och sjukvårdssystemet. Den är i praktiken en allmän hälsoförsäkring för hela Nederländernas befolkning. Försäkringen täcker sedvanliga sjukvårdstjänster, och försäkringsavgiften tas ut av medborgarna i två delar. Den första delen är en fast avgift som betalas direkt till försäkringsbolaget. Den försäkrades riskprofil får alltså inte påverka beloppet av försäkringsavgiften. Den andra delen bestäms enligt den försäkrades inkomster, och arbetsgivaren redovisar den från den försäkrades lön direkt till sjukförsäkringsfonden, till skillnad från den första delen. Sjukförsäkringsfonden redovisar pengarna till försäkringsbolagen i enlighet med ett särskilt riskprofilsystem. Medel för finansieringen av den första avdelningen tas ut i samband med inkomstbeskattningen. Social trygghet och förebyggande av sjukdomar omfattas inte av försäkringen, utan de finansieras med medel som fås genom beskattningen. 

Tjänsteproducenterna är i Nederländerna privata aktörer som förhandlar med försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen och tjänsteproducenterna kommer överens om mängden tjänster som ska produceras och om tjänsternas kvalitet och pris. I förhandlingarna representeras allmänläkarna inom primärvården av särskilda kommittéer (huisartsenkringen), eftersom allmänläkarna i regel verkar som yrkesutövare. 

I Nederländerna finns det 17 regionala stödstrukturer (Regionale Ondersteuningsstructuren ROS) som har till uppgift att hjälpa personalen inom primärvården, såsom allmänläkare, fysioterapeuter och mentalvårdare, att utveckla integrerade modeller för teamarbete, verkställa program för bättre vårdkvalitet och utveckla kontinuiteten i vården. Kommunerna vill främja horisontell integration genom de regionala stödstrukturerna, eftersom de ansvarar för primärvården när det gäller förebyggande av sjukdomar, socialt stöd och ungdomstjänster. Stödstrukturernas verksamhet finansieras av försäkringsbolagen, provinserna och kommunerna. 

I Nederländerna har primärvården en stark roll som portvakt i och med att man måste gå via en allmänläkares mottagning för att kunna få specialiserad sjukvård, med undantag för brådskande sjukvård. Varje invånare listar sig hos en allmänläkare, och en allmänläkare har ca 2 300 patienter på sin lista. Det finns knappt 9 000 allmänläkare. 

Inom den specialiserade sjukvården finns det tre olika slags sjukhus. Universitetssjukhusen erbjuder krävande tjänster inom den specialiserade sjukvården, och de fungerar som en del av Nederländernas högskolesystem. Undervisningssjukhusen erbjuder också specialiserade tjänster, och sjukhusens verksamhet har organiserats för att stödja grundläggande utbildning inom hälso- och sjukvården, t.ex. för barnmorskor. Det tredje slaget är de allmänna sjukhusen, som erbjuder övriga tjänster inom den specialiserade sjukvården. I Nederländerna har det dessutom uppstått från sjukhusen fristående kliniker som är specialiserade på vissa sjukdomar. Den specialiserade sjukvården får i Nederländerna inte vara vinstdrivande, utan ska enligt lagen vara icke-vinstdrivande verksamhet trots att verksamhetsenheterna inom den specialiserade sjukvården är privata. 

När det gäller långvården i Nederländerna tillhandahålls serviceboende av separata aktörer och hemvård av kommunen. År 2009 användes 38 procent av kostnaderna för hälso- och sjukvården till tjänster inom långvården. De finansieras av AWBZ, som hör till den första avdelningen i försäkringssystemet. Systemet samordnas av CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg), en myndighet som koncentrerar sig på bedömning av servicebehovet. Kommunerna å sin sida ansvarar för bedömningen av särskilda servicebehov, t.ex. hjälpmedel. 

Valfriheten förverkligas i Nederländerna genom att kunden fritt kan välja sitt eget försäkringsbolag. Försäkringsbolagen är skyldiga att låta vem som helst omfattas av försäkringen, och försäkringsbolagen får inte fastställa beloppet av försäkringsavgiften utgående från den försäkrades ålder eller hälsotillstånd. Kunden kan byta försäkringsbolag en gång om året. Att valfriheten ordnats på detta sätt baserar sig på att försäkringsbolagen konkurrerar om kunderna genom att försöka skaffa tjänster med bra förhållande mellan pris och kvalitet från tjänsteproducenterna. 

Spanien  

Spanien är indelat i 17 autonoma regioner (comunidades autónomas). Den minsta har drygt 300 000 invånare, medan invånarantalet i den största autonoma regionen är över 3,3 miljoner. De autonoma regionernas uppgifter och ansvar varierar, eftersom en del av regionerna t.ex. har beskattningsrätt, medan andra inte har det. De autonoma regionerna delas vidare in i 50 provinser. Invånarantalet i Spanien är 47,7 miljoner (2015). 

Alla Spaniens autonoma regioner har ett eget regionalt hälso- och sjukvårdsministerium (Consejería de Salud) och en egen regional produktionsorganisation för hälso- och sjukvården. De regionala ministerierna ansvarar utöver hälsopolitik, regional lagstiftning och övervakning också för ordnande och produktion av hälsotjänster. Produktionen av hälsotjänster delas i många regioner in i primärvård och specialiserad sjukvård. De regionala ministerierna har stor makt i jämförelse med det nationella ministeriet. Centralförvaltningens uppgifter gäller lagstiftning, fastställande av tjänsteutbudet och uppföljning av regionernas effektivitet. Hälso- och sjukvården är de autonoma regionernas centrala uppgift. 

De autonoma regionerna ansvarar för ordnande och produktion av hälso- och sjukvård. Genom en reform som genomfördes 2009 fick ett och samma nationella ministerium (MSPS) ansvar för både socialvården och hälso- och sjukvården. En central aktör när det gäller samordningen av den spanska hälso- och sjukvården är det interregionala hälsorådet CISNS (Consejo Interterritorial del Servicio Nacional de Salud de España). Rådet, som består av hälsoministern och de regionala hälsoministrarna, har som uppgift att främja jämlikheten och funktionaliteten inom hälso- och sjukvårdssystemet. 

Spaniens hälso- och sjukvårdssystem finansieras huvudsakligen med medel som fås från offentliga källor, varav 94 procent fås genom beskattningen. Den totala finansieringen av hälso- och sjukvårdssystemet består av finansiering från offentliga källor (71 procent), frivilliga försäkringar (5,5 procent) och finansiering som medborgarna ansvarar för (22,4 procent). De autonoma regionerna tar ut en del av skatten direkt, och dessutom får regionerna en del av finansieringen av staten samt olika slag av projektfinansiering. 

Primärvården grundar sig på allmänläkarnas verksamhet. Klienterna är skrivna hos en viss allmänläkare eller familjeläkare, som utgör klientens första kontakt med hälso- och sjukvårdssystemet. Allmänläkaren beslutar vid behov om klienten ska skickas till en specialistläkare. Tjänsterna inom den specialiserade sjukvården fastställs i servicepaket för den specialiserade sjukvården, och de autonoma regionerna kan komplettera det med ytterligare tjänster om de så vill. I varje autonom region finns det åtminstone ett offentligt sjukhus som tillhandahåller de allra mest krävande tjänsterna inom den specialiserade sjukvården. Sjukhusen är indelade enligt nivån på de tjänster som erbjuds. Utöver de offentliga sjukhusen finns det i Spanien mindre, privata sjukhus. 

När det gäller socialservicen har den nationella samordnande aktören efter 2009 varit SAAD (National System for Autonomy and Assistance for Situation of Dependency). Socialservicen tillhandahålls av socialcentraler som samordnas av SAAD, och de autonoma regionerna har makt att fastslå hur servicen inom regionen ska ordnas. Servicepaketet innehåller olika social-, hemvårds- och boendetjänster samt ekonomiska stöd. Servicepaketet omfattar såväl socialservice som långvård och tjänster för äldre. 

I Spanien har ordnande och produktion av tjänster länge varit sammanlänkade, men de senaste årens reformer har ändrat lite på detta. Till exempel för sjukhusen avtalsförhandlingar med de autonoma regionerna om tjänsteproduktionen och om målsättningarna i samband med produktionen, vilket har lett till att indikatorinformationspaket används som grund för avtalsförhandlingarna (Conjunto Mínimo Básico de Datos, CMBD). Förhandlingsförfarandena omfattar även primärvården. Avtalsförhandlingarna har också varit en mekanism för att styra producenterna, för med hjälp av dem har man kunnat genomföra t.ex. olika program för rationell läkemedelsbehandling. Avtalsförhandlingarna har kritiserats för att främst godkänna redan befintliga producenters tjänster och strukturer. Med hjälp av systemet kan man dock för producenterna ställa upp konkreta mål som gäller hälso- och sjukvårdstjänsterna. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud fäster särskild uppmärksamhet vid tjänsternas kvalitet och säkerhet. 

En klient inom hälso- och sjukvården har rätt till sina egna klientuppgifter och rätt att se också administrativa beslut om användningen av tjänster. Klienten har även rätt att se var det är möjligt att få motsvarande tjänst och på vilka villkor. Tjänsteanvändaren har dessutom möjlighet att själv välja sin allmänläkare eller familjeläkare och sitt sjukhus och att få information om kötider samt rätt att be om en andra bedömning när det gäller vårdbeslut. 

Storbritannien 

England 

England är en del av Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland. Englands offentliga hälso- och sjukvårdssystem National Health Service (NHS) omfattar över 53 miljoner människors hälso- och sjukvårdstjänster. Under de senaste regeringsperioderna har det genomgått två betydande strukturella reformer. Gemensamt för dem har varit viljan att stödja klientens delaktighet och valfrihet samt att trygga den höga kvaliteten på pch resultaten av tjänsterna jämlikt för hela befolkningen. 

Hälso- och sjukvården styrs av hälso- och sjukvårdsministeriet, och under ministeriet lyder den nationella anordnarorganisationen NHS England. Organisationens verksamhet baserar sig på ett årligt uppdrag från regeringen, i vilket målen för verksamheten fastställs. Förverkligandet av målen följs upp med hjälp av resultat- och hälsofördelsindikatorer (Outcomes Framework). NHS England ansvarar för ledningen av NHS, NHS budget, beställande av nationellt centraliserade tjänster inom NHS samt de regionala anordnarorganisationernas verksamhet. Det finns 211 regionala anordnarorganisationer (Clinical Commissioning Groups, CCG), vars invånarantal varierar mellan 61 000 och 860 000, medan medianen är 250 000. En CCG består av områdets läkarcentraler inom primärvården, och den ansvarar för att beställa andra tjänster till befolkningen inom området. Tjänsteproducenterna kan verka inom den offentliga, den privata eller den tredje sektorn, och de ska uppfylla NHS gemensamma registrerings-, pris- och kvalitetskriterier. 

Hälso- och sjukvårdsministeriet ansvarar även för den strategiska ledningen av socialvården, men det är 152 lokalförvaltningsområden som ordnar socialvården. Praxis varierar regionalt, men under den senaste tiden har man strävat efter att harmonisera den genom lagstiftningen. Också inom socialvården kan de lokala myndigheterna, om klienten så önskar, finansiera tjänster som produceras inom andra sektorer. Den referensram som mäter resultaten av verksamheten har tagits fram för både socialvården för vuxna och mentalvårdstjänsterna. 

Hälso- och sjukvården finansieras genom skattefinansiering. Tjänsterna är i regel avgiftsfria för användarna. Nästan hälften av NHS totala finansiering går till sjukhusvård och akutverksamhet. Läkarvården inom primärvården, övrig primärvård, den öppna hälsovården, mentalvårdstjänsterna och medicinerna täcker vardera ca 10 procent av den totala finansieringen. Finansieringen till den nationella anordnarorganisationen utgör ca 90 procent av NHS totala finansiering. Ungefär två tredjedelar av finansieringen kanaliseras vidare till de regionala anordnarorganisationerna. Inom primärvården baserar sig över hälften av läkarnas finansiering på relaterad kapitationsersättning. Dessutom kan 25 procent vara bunden till en frivillig referensram (Quality and Outcomes Framework) som mäter kvaliteten och resultaten av verksamheten och som sporrar till vård baserad på god praxis. Vid finansieringen av övriga tjänster används i stor utsträckning ett nationellt betalningssystem (National Tariff Payment System). Genom detta system får alla godkända tjänsteproducenter inom den offentliga, den privata och den tredje sektorn enhetlig ersättning för de tjänster de producerar, och konkurrensen gäller kvaliteten. Den nationella beställarorganisationen NHS England beslutar årligen vilka tjänster det nationella betalningssystemet gäller. På basis av detta fastställer tillsynsmyndigheten Monitor ersättningsnivåerna. 

Finansieringen av socialvården består av statlig finansiering, områdets egen finansiering och klientavgifter. Socialvårdstjänsterna är behovsprövade och ofta förenade med avgifter som fastställs utgående från klientens inkomster och egendom. Nationellt har man dock fastställt en personlig övre gräns för avgifterna. 

Det är fortfarande olika myndigheter som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovården, men sedan slutet av 1990-talet har man koncentrerat sig på horisontell integration genom att möjliggöra sammanslagning av de olika myndigheternas budgetar samt gemensam produktion av tjänster. Dessutom har särskilt de krävande målsättningarna gällande vårdgarantin sporrat till vertikal integration. En förbättring av den horisontella och vertikala integrationen är nu ett av de främsta målen. Därför har man satsat på regionala försök med nya typer av organisationsstrukturer, där olika typer av strategier till stöd för såväl horisontell som vertikal integration framhävs.  

Inom hälso- och sjukvården har läkarna inom primärvården (GP) en central roll i och med att de ansvarar för klientens vård och för att hänvisa klienten också till andra tjänster. Inom hälso- och sjukvården kan konkurrensen mellan producenterna basera sig på antingen klientens val eller konkurrensen om serviceavtal. En klient som fått en remiss kan välja en tjänsteproducent som inte verkar inom den offentliga sektorn, om tjänsteproducenten uppfyller kriterierna för verksamhetens innehåll och kvalitet samt godkänner den ersättningsnivå som NHS fastställt. Än så länge har hälso- och sjukvårdens klienter ändå främst valt lokala offentliga producenter, och strukturen i gruppen av tjänsteproducenter har förändrats väldigt lite. Av de offentliga sjukhusen har 64 procent (153 sjukhus) fått Foundation Trust-status, i och med vilken sjukhusen får fler friheter vad gäller verksamheten och ekonomin. Det anmärkningsvärda är att största delen av befolkningen också i verkligheten anlitar den offentliga hälso- och sjukvården och att det är ovanligt att man tecknar olika slag av kompletterande försäkringar eller själv finansierar tjänsterna. 

Socialvårdstjänsterna omfattar tjänster till äldre, till barn och deras familjer, till personer med funktionsnedsättning och till mentalvårdsklienter. Tjänsterna kan tillhandahållas hemma hos klienten, i stödboende eller i form av dagverksamhet. En central del av verksamheten utgörs av en bedömning av servicebehovet som görs tillsammans med klienten. Inom socialvården har man genom valfriheten medvetet strävat efter att bryta de lokala myndigheternas monopolställning inom tjänsteproduktionen.  

Förverkligandet av de nationella målen följs inom social- och hälsovården upp med hjälp av resultat- och hälsofördelsindikatorer. Dessutom har tillsynsmyndigheterna en viktig roll i förfarandet för godkännande av tjänsteproducenter samt när det gäller utvecklande av gemensamma spelregler och standarder och tillsynen över förverkligandet av dem. Tillsynsmyndigheten (Monitor) ansvarar för licensering av verksamheten hos de producenter som finansieras av NHS. Till Monitors uppgifter hör dessutom att utveckla anvisningar som förtydligar de gemensamma spelreglerna på hälso- och sjukvårdsmarknaden, att övervaka att klientens intressen tillgodoses samt att ansvara för verksamhetens kontinuitet om en producent råkar i svårigheter beträffande verksamheten. Care Quality Commission (CQC) ansvarar också för registrering av kvaliteten och patientsäkerheten hos tjänsteproducenter inom socialvården. CQC ser till att det går att välja enbart tjänsteproducenter som är trygga för klienten. Jämförelseuppgifter om alla producenter inom social- och hälsovården finns fritt tillgängliga på webbplatsen NHS Choices. Dessutom ska tjänsteproducenterna se till att den kvalitetsklassificering som tillsynsmyndigheten gett dem presenteras väl synligt samt publicera ett årligt kvalitetsbokslut (Quality Accounts) där innehållet i och resultaten av verksamheten beskrivs. 

I England har man stärkt klientens roll genom att stödja delaktigheten på alla nivåer av beslutsfattandet. Det togs in skyldigheter i social- och hälsovårdslagen när den förnyades 2012. Skyldigheterna omfattar klientens rätt till delaktighet i beslutsfattandet som gäller den egna vården, till planering av vården, till valfrihet och till assisterat beslutsfattande. Dessutom är beställarorganisationerna skyldiga att stödja delaktigheten i allt från planeringen av tjänsterna till bedömningen av verksamheten. Inom de regionala myndigheternas områden verkar även nätverket Healthwatch som ser till att klienternas önskemål hörs och beaktas i den praktiska verksamheten. Dessutom finns det många stödfunktioner på organisationsnivå, såsom programmet NHS Citizens som stöder delaktigheten i den nationella beställarorganisationen. 

Rättigheter som gäller valfriheten har skrivits in i NHS stadgar (NHS Constitution). Dessutom preciseras social- och hälsovårdslagen av förordningen om tjänsteupphandling, valfrihet och konkurrens samt av nationella anvisningar som förtydligar valrätten. Valfriheten inom socialvården har fastställts i omsorgslagen från 2014 och i preciserande anvisningar. 

Inom hälso- och sjukvården är praxis för valfriheten enhetlig, och samma registrerings-, pris- och kvalitetskriterier gäller alla producenter. Inom socialvården förverkligas valfriheten genom en personlig budget som eventuellt beviljas efter att servicebehovet bedömts, och praxis är mera varierande. Möjligheten gäller även närståendevårdare. Den personliga budgeten ska motsvara ett rimligt pris på den tjänst som behövs. Klienten kan bli tvungen att betala skillnaden om han eller hon väljer en tjänsteproducent som är dyrare än de lokala myndigheternas kriterier tillåter. 

Inom hälso- och sjukvården gäller valmöjligheten främst valet av läkarstation inom primärvården och, i den utsträckning det är möjligt, av den läkare och den skötare som ansvarar för vården. Vårdplatsen på sjukhus fastställs utgående från det första poliklinikbesök som patienten väljer. Detta omfattar även mentalvårdstjänster och val av det team som leds av den yrkesutbildade person som utsetts att ansvara för vården. Dessutom kan patienten välja vem som utför specialundersökningar som den remitterande läkaren förskrivit. Inom mödravården kan klienten välja vårdenheterna för mödravård och förlossning. Även andra tjänster som produceras annanstans än på sjukhus kan omfattas av regionalt fastställda valmöjligheter. Det är numera möjligt att använda en personlig hälsobudget också inom hälso- och sjukvården. 

Skottland 

Skottland är en del av Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland. Social- och hälsotjänsterna för Skottlands 5,3 miljoner invånare har förnyats genom en reform som trädde i kraft 2016 (The Public Bodies (Join Working) Scotland Act, 2014). Syftet med reformen är att stärka integrationen mellan de nuvarande anordnarna av social- och hälsovård. Lagstiftningen har skapat 31 IJB (Integration Joint Board) i Skottland och deras uppgift är att ordna social- och hälsovårdstjänster och samordna serviceproduktionen tillsammans med 14 NHS Board och 32 lokala aktörer (Council). Som en del av reformen har den strategiska ledningen av tjänsterna ägnats extra uppmärksamhet och nya nationella mål har ställts för social- och hälsovårdssystemet i Skottland. När det gäller vissa specialtjänster finns det i Skottland nio ansvariga instanser (Special NHS Boards), som ansvarar för bl.a. sjuktransporter, psykiatrisk sjukhusverksamhet och hälso- och sjukvårdsutbildning. 

Skottlands servicesystem inom social- och hälsovården har under de senaste årtiondena blivit mindre marknadsorienterat och i stället rört sig mot en starkare helhet av offentligt ordnande och offentlig produktion av tjänster. Program och initiativ inriktade på tjänsternas kvalitet, integration och samarbete har under åren förstärkt denna princip.  

Finansieringen av Skottlands social- och hälsovård måste delvis behandlas tillsammans med hela Storbritannien. Av finansieringen av Storbritanniens hälso- och sjukvård kommer 83 procent från offentliga finansieringskällor. Resten utgörs av användaravgifter och frivilliga försäkringar. De offentliga finansieringskällorna består av skatter (76,2 procent) och nationella försäkringar (18,4 procent) (National Insurance Contribution NIC). NIC är i praktiken ett obligatoriskt sjuk- och pensionsförsäkringssystem för förvärvsarbetande. NHS regionala nämnder har i praktiken inte möjlighet till finansiering av tjänsterna, men en del av finansieringen av socialservicen utgörs av kommunalskatt som uppbärs av förvaltningsområdena. Den reform som trädde i kraft 2016 samlade social- och hälsovårdsfinansieringen under IJB:s förvaltning för att möjliggöra den eftersträvade serviceintegrationen 

Det fungerande samarbetet mellan NHS och de lokala aktörerna har konstaterats vara en central faktor för verkningsfullheten inom social- och hälsovården. Skottlands servicesystem inom social- och hälsovården skiljer sig från Englands system särskilt när det kommer till integrationen. Under 2000-talet har det publicerats ett flertal initiativ och arbetsdokument för stärkande av integrationen. Community Health Partnership CHP inrättades för att främja integrationen. Ett av de nyaste projekten för främjande av integrationen är Integrated Resource Framework IRF, som strävar efter att främja olika aktörers gemensamma förståelse för användningen av resurser och för tjänsternas kostnader. 

Inom primärvården fungerar allmänläkarna så att säga som portvakt och som patienternas första kontakt inom servicesystemet. Uppskattningsvis 90 procent av patientkontakterna sker i sin helhet inom primärvården. Med primärvård avses i Skottland antingen självständiga yrkesutövare eller multidisciplinära team bestående av läkare, skötare och andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Tjänster inom den specialiserade sjukvården produceras nästan uteslutande genom offentliga sjukhus som ägs av NHS, inom glest bebodda områden finns det också mindre kliniker för specialiserad sjukvård. Det är lokala aktörer som ansvarar för ordnande av tjänster inom hemsjukvård, hemvård, handikappservice och personlig assistans. För produktion av tjänster kan de lokala aktörerna använda tjänster som erbjuds av den privata sektorn eller tredje sektorn. 

En omfattande reform av äldreomsorgen påbörjades 2011, då den separata fonden Change Fund inrättades för att allokera medlen till CHP för utveckling av äldreomsorgen. Även vården av långtidssjuka har ägnats särskild uppmärksamhet sedan 2009. När det gäller produktionen av Skottlands social- och hälsotjänster är gränsdragningen mellan privata och offentliga tjänster tydlig, för tyngdpunkten ligger på de offentliga tjänsterna, och man har målmedvetet övergått från produktion av tjänster på marknadsvillkor till offentlig produktion.  

Healthcare Improvement Scotland (NHS GIS, HIS) koncentrerar sig på utveckling av kvaliteten på hälso- och sjukvården i Skottland. I och med främjandet av integrationen har kvaliteten fått en central position i hela social- och hälsovårdssystemet. Tillsynsmekanismerna inom hälso- och sjukvården består av årliga ansvarsdiskussioner mellan de ministrar och nämnder (NHS Boards) som ansvarar för hälso- och sjukvården. Vid diskussionerna bedöms det hur väl hälso- och sjukvården under nämnden fungerar när det gäller de mål som satts upp. Bedömningsprocessen är även öppen för allmänheten. 

Patienten har valfrihet inom primärvården, om den valda allmänläkaren eller det valda team som producerar tjänster inom primärvården är redo att ta upp patienten på sin lista. Patienten kan få vård vid vilket som helst av NHS sjukhus, men vården kräver remiss av en allmänläkare. Valfriheten anses i Skottlands hälso- och sjukvårdssystem inte vara av central betydelse när det handlar om att höja tjänsternas kvalitet och verkningsfullhet. HIS koncentrerar sig på att stödja patientens egen roll och patientens agerande i samband med vården av sjukdomar samt på att främja dokumenterat effektiv vårdpraxis. 

Italien 

Italiens hälso- och sjukvårdssystem grundar sig på att ordnande, produktion och finansiering är starkt offentliga. Systemet präglas av universell och automatisk täckning för befolkningen. Det ankommer på den nationella nivån att fastställa de allmänna målsättningarna och principerna för hälso- och sjukvårdssystemet. De allmänna målen för systemet och de regionala målen bildar en helhet. Varje region har alltså en egen plan för social- och hälsovården inom regionen. Denna plan hör ihop med den regionala utvecklingsplanen (Piano Regionale di Sviluppo) som syftar till att integrera olika förvaltningsområdens arbete till en helhet ur regionens perspektiv.  

Aktörer på nationell nivå är hälso- och sjukvårdsministeriet (Ministero della Salute) och det nationella hälso- och sjukvårdsinstitutet (Instituto Superiore di Sanità ISS) samt andra mindre substansmyndigheter. Något som i hög grad styr tjänsteproduktionen på nationell nivå är fastställandet av nivån på vården genom vad som kallas basservicepaket. Basservicen, LEA (Livelli essenziali di assistenza), fastställs nationellt. Varje region ska kostnadsfritt för medborgarna tillhandahålla den basservice eller de förmåner som fastställts. Regionerna kan komplettera det egna utbudet av basservice på det sätt de vill, men de måste själva bekosta tilläggstjänsterna. Mentalvårdstjänsterna och den vuxna befolkningens tandvård omfattas inte av basservicen. LEA-systemet ger de yttre ramarna samt anvisningar för ordnandet av ett flertal tjänster, t.ex. i samband med vaccinering och förebyggande av sjukdomar. En för centralförvaltningen viktig styrmekanism är ett hälsoavtal (Patto per la salute) som upprättas vid förhandlingar mellan centralförvaltningen och regionerna för tre år åt gången. I avtalet fastställs bl.a. de centrala strategiska utvecklingsområdena och prioriteringarna, LEA och standarder för olika tjänster. 

I Italiens hälso- och sjukvårdssystem uppgår andelen offentlig finansiering till 77,3 procent. Hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen genom systemet för företagsbeskattning. De enskilda regionerna kan dessutom samla finansiering genom ytterligare regional beskattning, vilket har lett till ojämlikhet också när det gäller finansieringen. Resten av finansieringen utgörs av befolkningens egen finansiering, som till största delen går till läkemedel. Privata försäkringar har endast en marginell betydelse i systemet, för de används främst för att täcka tilläggstjänster eller tilläggsvård utanför basservicen eller vid sjukhusen. 

I Italien produceras tjänsterna inom social- och hälsovården genom lokala hälsovårdsenheter (Aziende Sanitarie Locale). Regionerna har omfattande behörighet att fastställa hur tjänsterna produceras i praktiken. Hälsovårdsenheterna ansvarar för produktion av primärvård, specialiserad sjukvård, folkhälsoarbete, företagshälsovård samt hälsotjänster i samband med socialservicen. Allmänläkarna inom primärvården har den så kallade portvaktsrollen, och allmänläkarna arbetar i regel självständigt vid kliniker och finansieras på kapitationsgrunder. Allmänläkarnas arvodesnivåer, ansvar och uppgifter fastställs genom förhandlingar mellan centralförvaltningen och allmänläkarnas fackorganisationer. Centralförvaltningen har börjat erbjuda incitament för bättre samarbete mellan primärvården, socialservicen, hemvården och miljö- och hälsoskyddet. Befolkningen listar sig hos en allmänläkare, och det är möjligt att byta läkare när man vill. År 2013 kunde det på en allmänläkares lista finnas högst 1 500 invånare.  

Sjukhusens verksamhet grundar sig på de lokala hälsovårdsenheternas finansiering. Sjukhusen är antingen offentliga sjukhus eller ackrediterade privata sjukhus. De offentliga sjukhusen kan antingen helt eller delvis ledas av hälsovårdsenheterna. Avgifter och praxis inom den specialiserade sjukvården varierar avsevärt mellan de olika regionerna. Inom långvården finns det olika praxis med mycket varierande finansiell grund. Till denna del skiljer sig Italien från de andra länderna i Europa, eftersom andelen offentlig finansiering inom långvården är exceptionellt liten. Familjens ansvar för omsorgen om närstående är stort i Italien. 

Vid reformerna under 2000-talet har man i Italien koncentrerat sig på att stärka regionernas ställning och utarbetandet av nationella hälsoplaner. I kvalitetsarbetet är hälsovårdsproducenternas skyldighet att publicera en så kallad servicekarta (Carta dei Servizi) central. Med hjälp av servicekartan får tjänsteanvändarna information om kötider, resultat av kvalitetsindikatorerna och klagomål. Alla aktörer inom hälso- och sjukvården ska vara ackrediterade. En tjänsteproducent inom hälso- och sjukvården som inte är ackrediterad har inte rätt till finansiering från centralförvaltningen. På centralförvaltningens webbsidor publiceras öppet omfattande information om hur väl hälso- och sjukvården fungerar och om dess effektivitet. Nationell aktör inom patientsäkerhetsarbetet i Italien är centret för uppföljning av patientsäkerhet och god praxis (Osservatorio Buone Pratiche). 

Portugal 

Hälso- och sjukvården i Portugal omfattar tre överlappande system: 1) den offentliga hälso- och sjukvården, National Health System som motsvarar NHS i Storbritannien, som finansieras med skattemedel och är helt eller delvis avgiftsfri för patienten och öppen för alla, 2) så kallade undersystem, där staten betalar försäkringarna eller tjänsterna för vissa grupper av tjänsteinnehavare eller där företag tecknar försäkringar för sina arbetstagare och 3) ett system som grundar sig på frivillig privat försäkring. De två senare täcker 20–25 procent av befolkningen. 

Hälso- och sjukvårdsministeriet ansvarar för landets hälsopolitik och för planeringen av hälso- och sjukvården. Ansvaret för ordnande av tjänster på basnivå inom den offentliga hälso- och sjukvården har fördelats på fem regioner. Den regionala hälsovårdsförvaltningen (Administração Regional de Saúde) svarar inför hälso- och sjukvårdsministeriet för att de mål man kommit överens om uppnås, för produktionen av hälsotjänster på basnivå, för kompletterande avtal med privata allmänläkare och specialistläkare och för tillsyn över verksamheten. Kommunerna ansvarar inom hälso- och sjukvården främst för hälsofrämjande verksamhet. 

Den offentliga hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen med statliga skattemedel. Dess andel av statsbudgeten är ca 13 procent. De stränga sparkrav som ställts på Portugal på grund av den ekonomiska krisen i landet har påverkat också hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsministeriet allokerar den statliga finansieringen direkt till de offentliga sjukhusen. Den statliga finansieringen till regionerna baserar sig på tidigare användning och kapitation. Med denna finansieras basservicen och särskilda program inom hälso- och sjukvården. 

Inom den offentliga hälso- och sjukvården betalar patienten en del av utgifterna i form av användaravgifter för enskilda åtgärder. Avgifterna för läkemedel är störst, men också avgifterna för jourbesök och besök hos allmänläkare och specialistläkare är mycket stora. Avgifterna hör till de högsta i Europa. Barn, gravida och mindre bemedlade är åtminstone i teorin befriade från avgifter. Det har dock konstaterats att kostnaderna för hälso- och sjukvården relativt sett är mest betungande för personer i de lägsta inkomstklasserna, bland annat eftersom avgifterna är avdragsgilla i inkomstbeskattningen. På de offentliga sjukhusens avdelningar tas användaravgifter bara ut av privatpatienter som betalar full avgift. Undersystemen, som täcker en del eller alla tjänster, finansieras med både arbetstagar- och arbetsgivaravgifter samt med statlig finansiering av arbetstagarnas försäkring eller av tjänster. 

Reformerna inom hälso- och sjukvården har haft som syfte att öka verkningsfullheten och effektiviteten. Detta har vid de nya sjukhusen främjats genom samarbete mellan den offentliga och den privata sektorn och genom förnyad administrativ struktur vid de offentliga sjukhusen. Inom primärvården är långvården nätverksbaserad. 

Största delen av tjänsterna på basnivå tillhandahålls vid hälsovårdscentraler, där personalen är anställd inom den offentliga sektorn. Detta kompletteras av privata allmänläkare och specialistläkare som den regionala myndigheten ingår avtal med. Dessa privata läkare har individuella mottagningar eller gruppmottagningar och samarbetar med hälsovårdscentralerna (10–15 procent av tjänsterna). 

Ministeriet för solidaritet och social trygghet ansvarar för socialvården. Socialservice produceras, förutom av familjen, huvudsakligen av aktörer inom tredje sektorn, medan lokalförvaltningens roll begränsas till enskilda projekt. Den mest betydande tillhandahållaren av mångsidig socialservice är den icke-vinstdrivande takorganisationen IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social. Efter att ha godkänts i takorganisationen har enskilda organisationer möjlighet att börja producera tjänster också med offentlig finansiering. Lagen från 2014 begränsar de vinstdrivande företagens roll som producenter av offentliga tjänster. Företagen måste få verksamhetstillstånd från socialförsäkringsinstitutionen och uppfylla kraven för certifiering. Ett företag kan få avtal som producent av offentliga tjänster, varvid staten betalar en del av kostnaderna för tjänsten och klienten resten. Under den senaste tiden har det även utvecklats integrerade tjänster i långvården som ett samarbete mellan olika aktörer. 

För vissa yrkesgrupper och arbetstagare är den offentliga eller den privata försäkringen obligatorisk (de så kallade undersystemen). Offentliga försäkringar finansieras helt med statliga medel, och de täcker en del av arbetstagarna inom den offentliga sektorn, såsom ADSE-försäkringen, som omfattar 1,3 miljoner arbetstagare inom central-, regional- och lokalförvaltningen. Vissa företag har en försäkring som finansieras av arbetsgivaren, arbetstagaren eller båda och som täcker användaravgifterna för offentliga tjänster, erbjuder privata hälsotjänster i enlighet med de avtal som förhandlats fram eller ersätter utgifterna i efterhand. I Portugal är även aktörer inom den tredje sektorn betydande tillhandahållare av hälsotjänster. Många har en bakgrund inom den katolska kyrkan (Misericórdias). Utöver sämre lottade i omedelbart behov av vård, vårdar de också kroniskt sjuka. 

Hälso- och sjukvårdsministeriet har huvudansvaret för och utövar tillsyn över samt planerar, styr och reglerar verksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Ministeriet ansvarar också för reglering och revision av samt tillsyn över privata tjänster. I den strategi för kvalitetssäkring som ministeriet publicerar ingår bl.a. instruktioner för klinisk vård, nationella indikatorer för uppföljning av kvalitetssäkringen av vården och administrationen samt sätt att främja patientsäkerheten.  

Andra instanser som utövar tillsyn och ger anvisningar är den högsta hälso- och sjukvårdsmyndigheten (Alto Comissariado para a Saúde), tillsynsverket för tjänsteproducenter inom den specialiserade sjukvården, medicinalstyrelsen och anstalten för kvalitet och administration inom hälso- och sjukvården.  

Om patientens rätt att inom ramen för de befintliga resurserna välja hälsotjänster och tjänstetillhandahållare föreskrivs i lag. Omfattningen av patientens valfrihet beror på om patienten omfattas av det offentliga systemet, har en privat försäkring eller omfattas av en yrkeskårs eller arbetsplats försäkring. Inom den offentliga hälso- och sjukvården kan patienten välja en allmänläkare inom den region där patientens hemkommun finns, en husläkare som har en offentlig tjänst vid en hälsovårdscentral i regionen eller en privat allmänläkare som har ingått avtal med den offentliga hälso- pch sjukvården. Man måste registrera sig (lista sig) hos den läkare man väljer. I praktiken har inte alla invånare registrerat sig, vilket beror på det låga antalet allmänläkare särskilt i inlandet. Därför finns det en del av befolkningen som inte omfattas av hälsotjänsterna och inte heller av valfriheten. Man har rätt att byta husläkare inom den offentliga hälso- och sjukvården, under förutsättning att man till den regionala hälsoförvaltningen lämnar en skriftlig ansökan där man förklarar varför man vill byta. 

För att komma till en specialistläkare inom den offentliga hälso- och sjukvården krävs en remiss från en allmänläkare. Också för att komma till ett sjukhus måste man få remiss av en läkare, med undantag för jouren. Inom den offentliga hälso- och sjukvården kan patienten inte välja sjukhus. Patienten kan dock med tillstånd av ministeriet få statligt finansierad vård på ett privat sjukhus, om patienten skulle vara tvungen att vänta mer än tre månader på att komma till ett offentligt sjukhus. De som omfattas av en yrkeskårs eller arbetsplats försäkring samt de som har en privat hälsoförsäkring kan i allmänhet direkt uppsöka privata sjukhus eller specialistläkare som godkänts av försäkringsgivaren. 

För att utvidga valmöjligheterna togs det år 2008 i bruk en servicesedel för tandvården, inom vilken det inte erbjuds många offentliga tjänster. Sedlarna ges bara till gravida och till äldre personer. Systemet utvidgades senare till att gälla också barn, men då krävs remiss av en allmänläkare för att få en servicesedel. 

Varken den regionala hälso- och sjukvården eller tillsynsmyndigheterna har någon lagstadgad skyldighet att ge invånarna information om tjänsterna och tjänstetillhandahållarna. De förmedlar dock i någon mån information om tjänsteproducenter och tjänster samt rapporter om tjänsternas kvalitet. Hälso- och sjukvårdsministeriet har en webbsida med information om offentliga och privata sjukhus kvalitet, såsom klinisk nivå, patientsäkerhet, sjukhusets vårdberedskap, patientcentrering och patienttillfredsställelse. Informationen fås från tjänsteproducenterna, som förmedlar den till den regionala hälsoförvaltningen. 

Frankrike 

För den franska social- och hälsovården är den nationella och den regionala nivån central. På nationell nivå är centrala aktörer Frankrikes hälso- och sjukvårdsverk (Direction générale de la santé DGS), som har som uppgift att producera för folkhälsan centrala hälsopolitiska riktlinjer och program, DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins), som har till uppgift att ansvara för social- och hälsovårdens resurser, centralen för social trygghet (DSS), som ansvarar för socialpolitiska ärenden, samt DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale), som på ett omfattande sätt koncentrerar sig på social välfärd och jämlikhet och som behandlar familje-, köns- och handikapprelaterade ärenden. Det mest centrala nationella organet är dock hälso- och sjukvårdsministeriet, som ansvarar för ärenden gällande regleringen av social- och hälsovården och gällande budgeten. 

Det är staten och försäkringssystemet samt i mindre mån kommunerna som bär ansvaret för hälsopolitiken, regleringen av verksamheten och hälso- och sjukvårdssystemet. Bland producenterna finns offentliga sjukhus, vinstdrivande privata och allmännyttiga privata sjukhus samt privata yrkesutövare. 

Aktörerna på regional nivå har slagits samman efter 2010, och för närvarande är de regionala hälsomyndigheterna (ARS) centrala aktörer. Deras uppgifter har att göra med samordnad vård, vettig allokering av resurser och mer jämlik tillgång till vård. På det franska fastlandet finns det 22 ARS och inom de utomeuropeiska territorierna 4 ARS. 

Det franska systemet baserar sig på en lagstadgad sjukförsäkring som täcker nästan 100 procent av landets befolkning. Det är möjligt att komplettera den lagstadgade sjukförsäkringen med en privat försäkring som täcker den självriskandel som inte omfattas av den lagstadgade försäkringen. 

Det franska hälso- och sjukvårdssystemet finansieras huvudsakligen med offentliga medel. Fransmännen betalar en andel av sin lön till en allmän socialförsäkringsfond (CNAMTS). Även arbetsgivaren deltar i betalningen. Avgiften bestäms på basis av inkomstnivån. Av kostnaderna inom social- och hälsovården finansieras ca 75 procent med offentliga medel som huvudsakligen består av ovannämnda avgifter. Man betalar dock en självriskandel för användningen av tjänsterna. För att täcka självriskandelen finns det olika försäkringar som t.ex. arbetsgivarna kan skaffa åt sina anställda.  

I Frankrike används Carte Vitale, ett betalkort försett med socialskyddssignum, av vilket tjänsteproducenten kan avläsa för vilka tjänster personen är försäkrad. Hälsoförsäkringsfondernas centralförbund (l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladies UNCAM) förhandlar om avgifterna för tjänsterna med förbundet för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (Union Nationale des Professionnels de Santé UNPS) för fem år åt gången. Tillsynsmyndigheten för hälso- och sjukvården HAS (Haute Autorité de Santé) deltar också i förhandlingarna. På lokal nivå ansvarar ARS för de socialförsäkringsfonder (Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail CARSAT) genom vilka t.ex. pensionerna finansieras. 

Inom primärvården har allmänläkarna ingen så kallad portvaktsroll, utan patienten kan fritt välja allmänläkare eller direkt uppsöka specialistläkare. Läkarna inom primärvården arbetar huvudsakligen vid praktiker, ensamma eller i team. Ungefär en tredjedel av läkarna arbetar inom primärvården. 

Bland producenterna finns både offentliga och privata tjänsteproducenter, hos vilka de yrkesutbildade personerna till stor del är privata yrkesutövare. De som tillhandahåller tjänster inom den öppna sjukvården är till största delen privata. Vård på sjukhusnivå produceras av privata, offentliga och icke-vinstdrivande organisationer. För att omfattas av ersättningar från den obligatoriska hälsoförsäkringen ska de privata tjänsteproducenterna ingå avtal med försäkringsinstitutionen (det lokala hälso- och sjukvårdsverket). 

Tjänster inom den specialiserade sjukvården produceras genom olika slags sjukhus. Universitetssjukhusen (Centre Hospitalier Régional Universitaire CHRU) producerar tjänster inom specialiserad sjukvård och är dessutom de sjukhus som ansvarar för undervisning och forskning. Universitetssjukhusen är 29 till antalet. Det finns över 800 övriga sjukhus, varav 90 är psykiatriska sjukhus. Av dessa övriga sjukhus fungerar ca 300 som lokala sjukhus med uppgifter även i anslutning till långvård och serviceboenden. Också privata aktörer kan godkännas som producenter av offentligt finansierade tjänster inom den specialiserade sjukvården. Dessa aktörer får då en viss status (Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif ESPIC).  

Den viktigaste mekanismen för marknadsreglering är avtal om priser för åtgärder och servicehändelser. Vissa specialistläkare inom den öppna sjukvården har en avtalsenlig möjlighet att ta ut ett högre pris av klienten än det pris för specialistläkares tjänster som man kommit överens om. I avtalen sätts det en gräns för hur stora belopp specialistläkarna kan ta ut av klienterna. Dessutom har man i det franska systemet vid sidan av prestationsbaserad fakturering provat ett ersättningssystem baserat på vårdresultat. Till exempel när det gäller långtidssjuka patienter har läkarna möjlighet att få bonus för lyckade vårdresultat. 

I det franska systemet har integrationen av tjänsterna byggts upp genom producentnätverk. De grundar sig på en lagstiftningsreform från 2004. Integrationen av tjänsterna koncentreras särskilt på vård av de långvariga sjukdomar som fastställts i reformen och i hälsoplanen för kroniska sjukdomar. Dessutom finns det integrerade producentnätverk inom tjänsterna för äldre. De baserar sig på det i reformen fastställda programmet för en åldrandeprocess med bibehållen hälsa. 

I Frankrike finns det enligt uppskattning drygt 1 000 olika producentnätverk. En del av producentnätverken är koncentrerade på vård av en viss sjukdom (t.ex. diabetes), och en del har en viss befolkningsgrupp som målgrupp. Producentnätverkens verksamhet finansieras genom särskild finansiering i budgeten för social- och hälsovården, ur fonden för kvaliteten på och samordningen av omsorgen (Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins, FIQCS). År 2009 var finansieringen ca 163 miljoner euro (Département de la coordination et de l’efficience des soins & Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés). 

Genom formandet av producentnätverk eftersträvar man både vertikal och horisontell integration. Målet med dem är vertikal sammanslagning av vården vid sjukhusen med den öppna sjukvården och primärvården. Genom horisontell integration strävar man efter att integrera socialservicen med hälso- och sjukvården. Till exempel när det gäller tjänsterna för äldre betyder integration av socialservice bl.a. att omsorgstjänsterna ingår i ett gemensamt nätverk med hälso- och sjukvården. 

Det franska ANESM (Agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et medico-sociaux) koncentrerar sig på utveckling av social- och hälsovårdens kvalitet, främjande av säker vård samt patienternas rättigheter, särskilt när det gäller äldre personer, personer med funktionsnedsättning, barn och socialt marginaliserade personer. I Frankrike används dock inget system där man systematiskt samlar information om alternativa tillhandahållare av hälsotjänster. Med stöd av lagen om patienträttigheter samlas det dock till stöd för valfriheten in information om tjänsternas kvalitet. Hälso- och sjukvårdsministeriet har en webbsida med information om offentliga och privata sjukhus kvalitet, såsom klinisk nivå, patientsäkerhet, sjukhusets vårdberedskap, patientcentrering och patienttillfredsställelse. Informationen fås från tjänsteproducenterna, som förmedlar den till den regionala hälsoförvaltningen. 

När det gäller kvalitetsledningen är ytterligare en central aktör den nationella aktör (Haute Autorité de santé HAS) som systematiskt ackrediterar Frankrikes sjukhus. HAS är inte en del av Frankrikes centralförvaltning, utan en självständig aktör som rapporterar till Frankrikes parlament och regering. HAS publicerar indikatoruppgifter på sin webbplats. Dessutom samlar och publicerar patientorganisationerna information om tjänsternas kvalitet. Media publicerar årligen en stjärnklassificering av de offentliga och privata sjukhustjänsterna. 

Frankrikes servicesystem inom social- och hälsovården definieras i stor utsträckning av valfriheten, som har en lång historia inom Frankrikes hälso- och sjukvård. Grunderna till la médecine libérale-principerna lades 1928, då det bestämdes att läkarna ska vara fria att utöva läkaryrket på prestationsgrunder och att patienterna ska ha frihet att välja sina läkare och läkarna sina patienter. Det har dock förekommit problem när det gäller förverkligandet av valfriheten i och med att läkararbetskraften koncentreras till tätorterna, vilket begränsar möjligheten för invånarna i glesbygden att välja tjänsteproducent. Det har konstaterats att en svag punkt i Frankrikes servicesystemet är att det finns problem gällande kontinuiteten i och samordningen av vården. Det har knappt skett någon integration, varken horisontellt eller vertikalt. 

Valfriheten tillämpas inom både primärvården och den specialiserade sjukvården, och valfriheten gäller både dem som tillhandahåller tjänster (såsom läkare) och de organisationer som producerar tjänster. Patienten kan fritt välja vilken allmänläkare eller specialistläkare eller vilket sjukhus han eller hon uppsöker. Det fastställs dessutom i lag att patienten har rätt att få en andra bedömning, dvs. en annan tjänstetillhandahållares eller producents syn på sjukdomen eller vården. 

Tyskland 

Tyskland består av sexton delstater (Bundesland) med omfattande självständig beslutanderätt. Befolkningsmängden varierar stort mellan de olika delstaterna. Den minsta delstaten Bremen har 661 000 invånare, medan Nordrhein-Westfalen har knappt 18 miljoner invånare. Delstaternas interna förvaltningsstrukturer varierar i och med att en del av delstaterna är indelade i regeringsdistrikt (Regierungsbezirke) och vidare i kretsar (Landkreise). I Tyskland finns det 295 kretsar, och de kommuner (Gemeinde) och städer (Stadt) som hör till någon krets är över 11 000 till antalet. 

Tysklands hälso- och sjukvårdssystem präglas av att beslutsfattandet är fördelat på förbundsstatsnivå, delstatsnivå och legitimerade organisationer inom civilsamhället. En annan betydande faktor inom Tysklands hälso- och sjukvårdssystem är att det är försäkringsbaserat.  

Sedan ingången av 2009 måste alla tyskar ha en lagstadgad sjukförsäkring. Reformen medförde också att medlen för hälso- och sjukvården fonderades i en nationell fond och att medlen betalas tillbaka till sjukkassorna via ett riskhanteringssystem. Så fick man i systemet ett element som i större utsträckning beaktar sjukfrekvensen och riskhanteringen. 

Sjukkassorna har en betydande ställning, och det finns egna självstyrelsestrukturer för kassorna. Löntagarnas sjukförsäkring (Gesetzliche Krankenversicherung GKV), dvs. medlemskapet i sjukkassan, täcker även familjemedlemmar utanför arbetslivet. Sjukkassorna representeras av regionala och yrkeskårsspecifika centralförbund som deltar i fastställandet av de fasta maximipriserna för tjänsterna tillsammans med tjänsteproducenterna, dvs. regionala läkarföreningar och sjukhus. Vid sidan av de offentliga sjukförsäkringarna finns det även privata sjukförsäkringar. Det är obligatoriskt att skaffa en offentlig sjukförsäkring för alla som har en årlig inkomst på under 48 000 euro. Personer vars inkomster överskrider denna gräns kan i stället för en offentlig försäkring välja en privat försäkring. För en frisk människa kan en privat försäkring vara billigare än en offentlig. Sjukförsäkringsavgifterna baserar sig på löntagarens bruttoinkomster, och avgifterna fördelas mellan löntagaren och arbetsgivaren. År 2008 betalade löntagaren en avgift på 8 procent och arbetsgivaren en avgift på 7 procent av bruttolönen. Systemet har ett avgiftstak. 

Långvårdsförsäkringen är obligatorisk för alla förvärvsarbetande. Försäkringen ersätter tjänsterna för personer med funktionsnedsättning och för äldre personer. Försäkringen täcker inte alla slags tjänster i lika stor utsträckning som den offentliga sjukförsäkringen, men den omfattar ändå basservicen. Vilken socialservice som ersätts beror på hur ofta personligt stöd och hemservice behövs och i vilken utsträckning det är möjligt att få stöd av anhöriga. Klienten kan dessutom få direkt ekonomiskt stöd som kan användas till det stöd som ges av anhöriga eller till att förbättra tillgängligheten i den egna lägenheten. 

Inom produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster har allmänläkarna ingen så kallad portvaktsroll, utan de försäkrade kan direkt uppsöka specialistläkare om de så vill. I Tyskland konkurrerar man om patienterna, och läkarna inom den öppna vården verkar som yrkesutövare. Läkarna ska vara medlemmar i en regional förening. Föreningarna är formellt också tjänsteproducenter. Av sjukhusen är hälften offentliga icke-vinstdrivande, en tredjedel privata icke-vinstdrivande och resten privata vinstdrivande företag. Totalt finns det ca 1 700 sjukhus i Tyskland. 

När det gäller produktionen av socialservice har aktörer inom den tredje sektorn en central roll. Numera tillhandahålls tjänster dessutom av privata företag. Systemet bygger på klientens rätt att välja den lämpligaste tjänsteproducenten. Man kan få socialt stöd i form av tjänster, naturaförmåner eller penningförmåner. I stödet ingår alltid också rådgivning och vägledning. Det finns sex huvudsakliga tjänsteproducentsorganisationer (BAGFW), och de erbjuder klienterna både yrkesmässiga tjänster och tjänster som baserar sig på frivilligt arbete. Tjänsteproducenterna samarbetar med socialväsendet och förvaltningen inom kommunen, och deras verksamhet är avtalsbaserad. Verksamheten finansieras av staten och kommunen samt med ersättningar från socialförsäkringen. Organisationerna får även medel genom t.ex. privata donationer. Dessutom får religiösa samfund medel från kyrkoskatten. 

Valfriheten förverkligas i Tyskland genom fritt val av sjukförsäkring. Invånarna kan själva välja sjukkassa och därigenom kompensationsplan. Man kan byta sjukkassa med 18 månaders mellanrum, och i stället för en offentlig sjukkassa kan man också välja ett privat alternativ, om ens inkomster överskrider ovannämnda gräns på 48 000 euro. Bland de hälsotjänster som sjukkassan förhandlat fram kan klienten fritt välja t.ex. sjukhus och behandlande läkare. När det gäller tjänster till äldre har försäkringssystemet utvidgats också till omsorg. 

I Tyskland finns varken någon offentlig aktör eller något offentligt system som centraliserat distribuerar information om tjänster och tillhandahållare till klienter och patienter. Eftersom man konkurrerar om patienterna erbjuder försäkringsfonderna och tjänsteproducenterna mycket information till befolkningen. Tillsyn över hälso- och sjukvårdens kvalitet utövas av det självständiga institutet för kvalitetskontroll, Institut Für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. Dess uppgift är att producera olika ackrediteringsprogram och indikatorer för hälso- och sjukvården. Verksamheten är koncentrerad på den specialiserade sjukvårdens kvalitet. 

2.18.1  2.18.1 Regional självstyrelse

Trots reformerna under de senaste åren är kommunstrukturen i Finland fortfarande splittrad och det finns många små kommuner med svaga resurser. Kommun- och servicestrukturen har inte som helhet stärkts på alla områden så att den på lång sikt skulle trygga tillgången på tjänster och tjänsternas kvalitet. Kommunernas samarbetsbehov och samarbetsskyldigheter har hela tiden ökat och ordnandet och administreringen av tjänsterna har differentierats enligt sektor. Det ökade samarbetet har inneburit att en allt större del av kommunens budget binds genom samarbetsorganisationernas beslut. Kommunens beslutanderätt utövas till dessa delar inte av fullmäktige som valts av invånarna i enlighet med demokratiprincipen i den kommunala självstyrelsen, utan demokratin bygger på mera indirekta former. Samarbetsorganisationerna är också administrativt sett tunga. 

Enligt de riktlinjer som regeringen fastställde i november 2015 ska det finnas 18 självstyrande områden som bildas utifrån den gällande landskapsindelningen.  

Enligt 121 § 4 mom. i grundlagen bestäms det om självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner genom lag. Hittills har det inte funnits någon sådan regional självstyrelse i Finland. Även om landskapet Kajanaland enligt lagen om ett förvaltningsförsök i Kajanaland fungerade som ett offentligrättsligt samfund baserat på invånarnas självstyrelse i de uppgifter som ålagts landskapet, var det ändå inte till sin rättsliga karaktär en sådan självstyrande enhet som avses i den nämnda bestämmelsen i grundlagen, utan en i kommunallagen avsedd samkommun. 

När det föreskrivs om de självstyrande områden som nu föreslås är det möjligt att som modell och jämförelseobjekt ta såväl förvaltningsförsöket i Kajanaland som åtminstone i viss mån även andra former av självstyrelse som nämns i grundlagen, t.ex. bestämmelserna om kommunal självstyrelse och universitetens självstyrelse. 

Grundlagen innehåller inte några specialbestämmelser om områdesindelningen för en självstyrande enhet inom ett förvaltningsområde som är större än en kommun. Områdesindelningen i fråga om kommuner, kommunernas samarbetsstrukturer och statliga myndigheter är inte reglerad på ett enhetligt sätt i den gällande lagstiftningen, utan de valda lösningarna och områdesindelningarna avviker avsevärt från varandra. Den administrativa indelningen och servicestrukturerna bildar inte tydliga och enhetliga helheter, vilket försvårar en ändamålsenlig organisering av de offentliga tjänsterna och tillgången på dem samt en systematisk styrning och utveckling av den offentliga förvaltningen.  

Områdesindelningen för de självstyrande områdena ska granskas utifrån de bestämmelser i grundlagen och annan lagstiftning som gäller ordnandet av förvaltningen och områdesindelningen och en lösning ska hittas på basis av dem. Utöver grundlagen ska man vid granskningen beakta åtminstone bestämmelserna i kommunstrukturlagen (1698/2009) och det faktum att de självstyrande områdena kommer att bildas utifrån kommunindelningen. Däremot kommer lagen om landskapsindelning (1159/1997) att upphävas i samband med reformen och ersättas med bestämmelser om områdesindelningen och ändringar i den i landskapslagen, införandelagen för reformen och den nya lagen om landskapsindelning. 

2.18.2  2.18.2 Uppgiftsområden som överförs till landskapen

I regeringsprogrammet för statsminister Sipiläs regering konstateras att ett separat beslut som förenklar organiseringen av den offentliga regionförvaltningen (staten, regionerna och kommunerna) ska fattas om samordningen av statens regionförvaltning och landskapsförvaltningen. Den primära lösningen innebär att verksamheten koncentreras till tydliga självstyrelseområden vad beträffar uppgifter och befogenheter. I enlighet med detta drog regeringen den 5 april 2016 upp riktlinjer för de uppgifter som överförs till landskapen. Enligt regeringens riktlinjer baserar sig landskapens uppgifter från och med ingången av 2019 på en tydlig arbetsfördelning mellan kommunerna, landskapen och staten. I arbetsfördelningen ingår att 

- Kommunerna är samfund för lokal delaktighet, demokrati, bildning och livskraft som sköter självstyrelseuppgifter som beslutats av invånarna (allmänt ansvarsområde) och lagstadgade lokala uppdrag. Kommunerna svarar även i fortsättningen i enlighet med principerna i gällande lagstiftning för skötseln och främjandet av sysselsättningen. Kommunen har fortfarande ansvaret för att främja kompetens och bildning, att främja hälsa och välfärd, samt för idrott, kultur och andra fritidstjänster, ungdomssektorn, lokal näringspolitik, markanvändning, byggande och stadsplanering. 

- Landskapen ansvarar för social- och hälsovården, räddningsväsendet, miljö- och hälsoskyddet, de regionala utvecklingsuppgifterna och främjandet av näringarna, styrningen och planeringen av områdesanvändningen, främjandet av landskapets identitet och kultur samt för de övriga regionala tjänster som överförs till landskapet med stöd av lag. 

- Staten ansvarar för att upprätthålla och utveckla rättsstaten, trygga och utvärdera de grundläggande rättigheterna, säkerhetsuppgifter, internationella och rikstäckande uppgifter, samt för tillsynen över jämlikheten och allmänintresset. Principen inom statens förvaltningsuppgifter är nationell behörighet även då uppgifterna kräver regional eller lokal närvaro. En annan princip för statens förvaltningsuppgifter är att man tillämpar nationellt enhetliga tillvägagångssätt och lösningar. 

I enlighet med regeringens riktlinjer av den 7 november 2015 och på basis av det efterföljande beredningsarbetet överförs följande av kommunernas, landskapsförbundens, närings-, trafik- och miljöcentralernas (NTM-centralernas) och regionförvaltningsverkens (AVI) uppgifter till landskapen: 

1) Landskapsförbundens alla lagstadgade uppgifter överförs till landskapen. Detta betyder att de regionutvecklingsmyndighetens uppgifter och alla uppgifter som hör ihop med utvecklingen av regionerna som avses i lagen om utveckling av regionerna och finansiering av strukturfondsverksamheten (7/2014) samt alla uppgifter som enligt övriga lagar tillhör landskapsförbunden överförs till landskapen. Efter att uppgifterna överförts kan medlemskommunerna upplösa de nuvarande landskapsförbunden i form av samkommuner. 

Huvudparten av NTM-centralernas uppgifter överförs till landskapen. De uppgifter som är beroende av rättsprövning utan en regional aspekt, som utgör övervakning av staten eller allmänna intressen, eller som har riksomfattande inverkan, organiseras inom statsförvaltningen. NTM-centralerna och arbets- och näringsbyråerna läggs ner, och tjänsterna de ansvarat för överförs till landskapet. 

I ordnandet av arbets- och näringstjänsterna utnyttjas modellen med separata anordnare och producenter. I regel kommer landskapen överens om produktionen av arbets- och näringstjänster med producenter från kommunerna, privata eller tredje sektorn som uppfyller de lagstadgade kriterierna. På det viset vill man utnyttja kommunernas kompetens och potential att främja tillväxten och sysselsättningen inom sina områden. Detaljerna för genomförandet och finansieringen av modellen preciseras under den fortsatta beredningen. I speciallagstiftningen som justeras i samband med reformen och i verkställandet av reformen framhävs kommunernas roll i sina lokala livskraftsuppgifter. 

Miljöförvaltningens tillstånd, miljötillsynen och naturskyddet blir statens uppgifter och samlas från NTM-centralerna och regionförvaltningsverken till statens nya riksomfattande regionförvaltningsverk, medan vatten- och havsskyddet flyttas till landskapen. Därmed sköter landskapen uppgifter som fastställts för dem inom följande branscher: områdesanvändning, styrning av byggandet, vård av kulturmiljön, användning och vård av vattenresurserna samt vatten- och havsvård. Dessutom är det landskapens uppgift att producera och sprida information om miljön samt förbättra miljömedvetenheten och utföra miljö-, vattenförsörjnings- och vattendragsarbeten. 

Utvecklings- och förvaltningscentret (KEHA), som sköter NTM-centralernas och arbets- och näringscentralernas personal-, ekonomi- och dataförvaltning samt utvecklingsuppgifter, i synnerhet nationella servicekoncept, blir landskapens gemensamma serviceenhet, som även kan ha sina egna offentliga förvaltningsuppgifter. I fortsättningen integreras utvecklings- och förvaltningscentret som en del av landskapens gemensamma serviceenheter. 

2) Landskapsförbundens och NTM-centralernas uppgifter gällande EU:s strukturfonds- och övriga EU-stöd. 

3) Räddningsväsendet; ordnandet av räddningsväsendet och den prehospitala akutsjukvården riktas till de fem landskap som driver ett universitetssjukhus i enlighet med landskapens samarbetsområden. Alla landskap sköter uppgifter som berör räddningsväsendet, och inom samarbetsområdena kommer landskapen överens om hur tjänsterna ska finansieras med det landskap som har organiseringsansvaret. 

4) Ordnandet av miljö- och hälsoskyddet och livsmedelstillsynen, samt tillsynen över djurs hälsa och välbefinnande överförs från kommunerna, regionförvaltningsverken och NTM-centralerna. En kommun som har tillräcklig kompetens och tillräckliga resurser kan emellertid komma överens med landskapet om att organiseringsansvaret till denna del överförs till kommunen då de i lag stadgade kriterierna är uppfyllda. 

5) Avbytarservicen för lantbruksföretagare och pälsdjursuppfödare överförs från kommunerna. 

6) Lantbruksförvaltningens och jordbrukarstödens administrationsuppgifter överförs på så sätt att kommunernas servicenät (landsbygdsombudsmännen) fortfarande står till förfogande. 

Enligt regeringens riktlinjer av den 5 april 2016 är landskapets uppgifter efter att uppgifterna överförts följande (landskapets uppgiftsområde): 

1) Social- och hälsovården 

2) Förebyggande tjänster för att främja social välfärd och hälsa och stöd för kommunerna i form av experttjänster, förebyggande missbrukarvård, hälsoskydd samt regional alkoholförvaltning och tobakskontroll. 

3) Räddningsväsendet: ordnandet av räddningsväsendet och den prehospitala akutsjukvården hör till de fem landskap som driver universitetssjukhus i enlighet med landskapens samarbetsområden som anges i lagen om ordande av social- och hälsovård. Landskapen sköter uppgifter som rör räddningsväsendet och finansierar ordnandet av dessa tjänster. 

4) Miljö- och hälsoskydd och livsmedelstillsyn, djurs hälsa och välfärd och övervakningen av detta. En kommun som har tillräckliga resurser för att sköta en uppgift kan emellertid komma överens med landskapet om att till denna del överföra ansvaret för ordnandet till kommunen (vanligen en stad). Möjligheten till överförandet skulle förutsätta en bestämmelse i en speciallag samt att kriterierna fastställs i lag. 

5) Regionutveckling och dess finansiering. I fortsättningen är det landskapet, inte längre landskapsförbundet, som är den i lag avsedda allmänna regionutvecklingsmyndighet som ansvarar för de regionutvecklingsuppgifter som enligt lagen om utveckling av regionerna och förvaltning av strukturfondsverksamheten tillhör regionutvecklingsmyndigheten och landskapsförbundet samt NTM-centralerna. 

6) Ordnande och utveckling av regional samservice (innehåller förutom samservice i enlighet med bestämmelserna om samservice även förverkligandet av digital ärendehantering via en servicekanal samt ordnandet och produktionen av gemensamma tjänster med kommunerna då landskapet och kommunen enligt lagen kan erbjuda samma tjänster. Uppgiften innehåller även överlåtningen av lokaler och stödtjänster på avtalsbasis till de statliga myndigheternas regionala avdelningar såtillvida att detta inte kan genomföras inom ramen för regionförvaltningsverket). 

7) Styrning av områdesanvändningen och byggandet samt skötsel av kulturmiljön. 

8) Landskapets regionala planering av trafiksystem. 

9) Den regionala planeringen och ordnandet av kollektivtrafiken samt statsunderstödsuppgifter, liksom även statsunderstödsuppgifter gällande privata vägar. I detta sammanhang görs inga ändringar beträffande ordnandet av de uppgifter som enligt kollektivtrafiklagen hör till kommunerna och deras samarbetsorgan. 

10) Främjande av landskapets identitet, livskraft och kultur samt välfärd och idrott. 

11) Utveckling och finansiering av näringslivet, näringarna och innovationsmiljöerna samt relaterade företags- och rådgivningstjänster. 

12) Utveckling av landsbygden samt främjande och finansiering av jordbruket, livsmedelsekonomin, landsbygdsnäringarna, lantbruksekonomin, fiskerihushållningen och vilthushållningen, jordbrukarstödsuppgifter samt relaterade tjänster. 

13) Ordnande av avbytarservice för lantbruksföretagare och pälsdjursuppfödare samt den lokala myndighetens uppgifter gällande avbytarservicen. 

14) Övervakning av växtproduktion och växters sundhet. 

15) Ordnande av arbets- och näringstjänster och främjande av integration: Inom arbets- och näringstjänsterna kan man då de i lag stadgade kriterierna uppfylls med avtal överföra serviceproduktionen till en kommun (stad) med tillräckliga resurser samt till aktörer inom privata eller tredje sektorn. 

16) Separat fastställda uppgifter beträffande främjandet och planeringen av vatten- och avloppstjänsterna, användningen och skötseln av vattentillgångarna, hantering av översvämningsrisker, regionala naturtillgångsuppgifter, samt genomförande av miljö-, vattenförsörjnings- och vattendragsarbeten, liksom även vatten- och havsvårdsuppgifter. 

17) Produktion och spridning av information om miljön samt förbättring av miljömedvetenheten. 

18) Regional beredskap som ingår i samhällets säkerhetsstrategi och stöd av denna, samt samordning i ärenden som rör landskapets uppgifter. 

19) Byggnadstillsynen i de landskap där landskapets alla kommuner med ett gemensamt avtal beslutat att överföra ordnandet av byggnadstillsynen till landskapet och riktat finansiering till detta ändamål. 

20) De uppgifter som ingår i landskapets uppgiftsområde och som landskapets alla kommuner med ett gemensamt avtal beslutat att överföra till landskapet och som kommunerna riktat finansiering till. 

21) Övriga uppgifter som landskapsförbunden för närvarande sköter på basis av lagen. Landskapen kan fortfarande utveckla utförandet av dessa uppgifter och samarbetet inom dem. 

22) Skötseln av internationella ärenden och internationella kontakter som hör ihop med landskapets uppgifter, 

Regeringen fastställde den 5 april 2016 dessutom riktlinjer för landskapens uppgiftsområden som följer: Enligt regeringens riktlinjer sköter landskapen de uppgifter som tillhör dem enligt lag, och till skillnad från kommunerna har de ingen allmän rätt att åta sig ytterligare uppgifter. Landskapens uppgiftsområden fastställs i landskapslagen. Landskapen sköter de uppgifter som ingår i det uppgiftsområde som avses i lag. I landskapslagen fastställs att ett landskap kan åta sig sådana kommunala uppgifter som alla landskapets kommuner överlåter till landskapet under avtal och som dessutom rör landskapets uppgiftsområde. I dessa fall riktar kommunerna även finansiering till landskapet för skötseln av uppgiften i fråga. Byggnadstillsynen kan överföras till landskapet med ett gemensamt avtal för alla kommuner och om kommunerna riktar finansiering till skötseln av denna uppgift. 

2.18.3  2.18.3 Servicestrukturen för social- och hälsovården.

Vid ingången av 2017 finns det 295 kommuner i Fastlandsfinland som ansvarar för att ordna och finansiera den offentliga social- och hälsovården för sina invånare. Den genomsnittliga befolkningsmängden för dem som bär ansvar är 15 500 invånare och storleken på en mediankommun är 6 000 invånare. Den decentralisering som genomfördes i samband med reformen i början av 1990-talet, som å ena sidan anpassade servicesystemet till lokala förhållanden och till kommunen som helhet och klargjorde det ekonomiska ansvaret, orsakar å andra sidan allvarliga problem med tanke på styrningen av systemet, en jämn kvalitet på social- och hälsotjänsterna och möjligheterna att kontrollera kostnaderna.  

Som en följd av den splittrade lagstiftning som kommit till genom delreformer och systemet med flerkanalsfinansiering är organiseringsansvaret delvis oklart, och en suboptimering som syftar till att föra över finansieringsansvaret från en del av systemet till en annan gör tjänsterna splittrade och helhetsansvaret diffusare. När det gäller t.ex. kostnader för arbetsoförmåga så faller kostnaderna före och efter vård på en annan instans än kostnaderna för vården. I Finland finns det även geografiska områden som är större än kommuner och som har svårt att finansiera och ordna sina tjänster. 

Ett splittrat organisationsfält försvårar ledningen. En styrning på nationell nivå som grundar sig på rambaserad regelstyrning och resursstyrning som inte är öronmärkt samt informationsstyrning som kompletterar dessa tryggar i regel inte på ett tillräckligt sätt likvärdig tillgång till tjänster i en servicestruktur av nuvarande modell. De separata besluten om tjänsterna inom socialvården och hälso- och sjukvården försvårar helhetsstyrningen i synnerhet när det gäller tjänsterna för gemensamma klienter och klientgrupper. Styrning med inriktning på klienträttigheter förekommer i liten omfattning och i en del av tjänsterna är den mycket snäv. 

Ett splittrat fält av anordnare med finansiering via många kanaler och statens svaga styrningsmöjligheter har lett till att de delar av servicesystemet som är starkare och har bättre förutsättningar att fungera har utvecklats kraftigare än de andra. Som exempel kan nämnas den specialiserade sjukvård som sjukvårdsdistrikten ordnar och den primärvård som kommunerna ansvarar för. Detta har medfört att skillnaderna mellan befolkningsgrupperna när det gäller användandet av hälso- och sjukvårdstjänster har blivit större och hälsoskillnaderna har ökat. Denna utveckling stöds ytterligare av skillnaderna i behovet av tjänster och tillgången på yrkesutbildad personal mellan landets olika områden. Tillgången på t.ex. socialarbetare varierar beroende på område. Situationen har uppmärksammats i flera internationella utvärderingar. 

Situationen när det gäller den regionala strukturen för ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna har under en lång tid varit oklar och i praktiken ser den ramlag som reglerar kommun- och servicestrukturreformen ut att ha gjort situationen ännu mera oenhetlig, i synnerhet med tanke på socialvården. De enskilda kommunerna har av tradition haft ansvaret att ordna de centrala tjänsterna inom socialvården. Samarbetet mellan kommunerna vid ordnandet av tjänsterna har varit litet och samarbetsstrukturerna när det gäller ordnandet av t.ex. specialtjänster har varit snäva. Genom en ändring av lagen om en kommun- och servicestrukturreform (RP 268/2010 rd) skapades klarhet i socialvårdens ställning i reformen genom att kommunerna ålades att ordna även socialservicen med strukturer som fyller kraven på befolkningsunderlag. Förpliktelsen har i någon mån stärkt förverkligandet av en enhetlig social- och hälsovård. 

När det gäller hälso- och sjukvården har i synnerhet den alltför starka specialiserade sjukvården setts som ett problem och ett fortgående tema har varit bristerna i tjänsterna på basnivå och avhjälpandet av dem. Den nuvarande modellen har möjliggjort mycket olikartade regionala lösningar och samarbetsformer. Dessutom har kommunerna haft tillgång till serviceutbudet främst inom det egna sjukvårdsdistriktet, vilket även har dämpat viljan att omarbeta servicestrukturerna. De samarbetsområden som bildats på basis av lagen om en kommun- och servicestrukturreform är dessutom alltjämt överlag mycket små. En del av de kommuner som har svårt att trygga social- och hälsotjänsterna för sina kommuninvånare lämnades i och med grunderna för undantag i lagen om en kommun- och servicestrukturreform utanför kommun- och servicestrukturreformen.  

Situationen inom basservicen är på vissa områden på sin höjd tillfredsställande. Till exempel vårdtillgängligheten inom primärvården ligger på en otillfredsställande nivå. Bara en fjärdedel av befolkningen bor i områden där de i icke brådskande fall får läkarvård på kortare tid än två veckor. Nästan lika stor del av befolkningen bor i områden där väntetiden är över fyra veckor. Över en femtedel av befolkningen bor i områden där det åtminstone tidvis även är svårt att uppnå målsättningen att få mun- och tandvård inom sex månader. Även regionala skillnader som noterats i sådana sjukhusvårdperioder som kan förhindras genom primärvård tyder på att tillgången till vård och vårdens kvalitet varierar (Manderbacka K, Arfman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, Keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalajaksot Suomessa 1996–2010. Finlands Läkartidning 2015; 48: 3298-3304). Tillgången till tjänster är också förknippad med socioekonomiska skillnader. Det har konstaterats att personer med högre inkomster använder sig mer av läkartjänster när ett behov väl har konstaterats och dessa skillnader kan förklaras med att personer med högre inkomster oftare använder sig av företagshälsovård och privatläkartjänster (Häkkinen, U., Nguyen, L. (2010) Rikas käy edelleen lääkärissä köyhää useammin. OPTIMI – Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje. 2/2010). De senaste, ännu opublicerade analyserna från 2014 ligger i linje med dessa tidigare observationer. 

Hälsovårdscentralerna har svårigheter att fylla sina läkartjänster. Antalet läkartjänster vid hälsovårdscentralerna i förhållande till befolkningens storlek och servicebehovet varierar avsevärt från område till område. Däremot har antalet läkare inom kommunernas sjukhusservice, i synnerhet inom den specialiserade sjukvården, klart ökat. Även tillgången till specialiserad sjukvård måste förbättras med tanke på den brådskande vården. Vården ges enligt specialområde och patientens samlade service är vanligen inte tillräckligt samordnad. På samma sätt är det inom vissa specialområden svårt att anställa specialistläkare och annan högkvalificerad personal.  

Beroende på område kan det vara svårt att hitta personal, i synnerhet läkare, tandläkare, socialarbetare och specialterapeuter, men även vikarierande vårdpersonal. Inom den närmaste framtiden kommer det att inom vissa specialiteter, t.ex. psykiatri och patologi, vara synnerligen svårt att få tillräckligt med utbildade läkare.  

Det har varit mycket förseningar vid utbetalningen av utkomststödet, vilket i huvudsak beror på resursbrist. Även när det gäller t.ex. barnskyddet finns det problem. Möjligheten för barn och familjer att få tillgång till barnskyddets tjänster har varierat mycket mellan kommunerna. Inte heller de barn och familjer som blivit kunder hos barnskyddet får tillgång till tillräckliga eller jämlika tjänster inom öppenvården (se t.ex. Ahlgren-Leinvuo, Hanna: Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2014. Kuusikko-työryhmän julkaisusarja 4/2015). Kommunerna har också olika praxis när det gäller placering av barn. För det första finns det skillnader i om betoningen ligger på öppenvård eller vård utom hemmet. För det andra finns det regionala skillnader när det gäller den relativa andelen placerade barn av alla minderåriga i befolkningen, vilket tyder på att tröskeln att placera barn är högre i vissa regioner än i andra. För det tredje finns det skillnader mellan vilka placeringsformer som används. De regionala skillnaderna t.ex. när det gäller valet av vårdform för omhändertagna barn varierar i användningen av familjevård mellan 72 och 48 procent, i användningen av professionella familjehem mellan 27 och 12 procent och i användningen av anstaltsvård mellan 33 och 12 procent. Skillnaderna förklaras inte bara av varierande avgörandepraxis och förfaringssätt utan också bl.a. av att antalet barn och familjer som en enda socialarbetare ansvarar för varierar mellan regionerna och av att det i alla kommuner inte finns tillräckligt med kunniga och erfarna arbetstagare för att sköta de mest krävande fallen. 

Också det otillräckliga samarbetet mellan olika sektorer och nivåer inom basservicen är en klar svaghet. De offentliga tjänsterna fungerar dessutom systemcentrerat och klientens eller patientens roll i helheten behöver stöd. 

Trots de problem och brister som konstaterats ovan är kvaliteten på tjänsterna inom den finländska social- och hälsovården dock förhållandevis god. Enligt flera mätare, t.ex. vaccineringstäckningen och genomförandet av screening eller vården av cirkulationsrubbningar i hjärnan, klarar vi oss utmärkt i internationell jämförelse. Dessutom är kostnaderna för systemet rimliga i internationell jämförelse. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjorde socialutgifterna ca 31,2 procent 2012. På motsvarande sätt var utgifterna för hälso- och sjukvård i förhållande till bruttonationalprodukten 9,1 procent 2012, vilket är något mindre än medelnivån för OECD-länderna. I synnerhet den specialiserade sjukvårdens produktivitet ligger på toppnivå i internationell jämförelse.  

Även befolkningen har varit ganska nöjd med social- och hälsovården. Av medborgarna anser nästan 90 procent att den offentliga servicen är viktig, 79 procent att socialservicen är viktig och två tredjedelar att de offentliga social- och hälsotjänsterna fungerar mycket bra (Medborgarbarometern 2009). Klienterna vid familjerådgivningarna och arbetsförvaltningens och kommunernas servicecentraler för arbetskraft uppskattar service från ett enda verksamhetsställe i och med att det blir lätt att uträtta ärenden. I internationella jämförelser av hälsotjänster har både primärvården och sjukhustjänsterna trots ovan konstaterade problem klarat sig bra. 

En styrka i systemet är dessutom den högt utbildade personal som det är möjligt att stödja sig på vid utvecklandet av lösningar för framtida behov. 

Avsaknaden av ett helhetsansvar gör dock att klientprocesserna inte fungerar och att serviceanvändarna hänvisas från en lucka till en annan. Detta försvagar kostnadskontrollen, medför problem med tanke på öppenheten och jämförbarheten samt hindrar att bästa praxis sprids. Kontrollen av kostnadsökningarna försvåras av suboptimering och det slöseri som förekommer i gränsområdena mellan organisationerna. På kommunnivå blir det svårt att förutse kostnaderna eftersom finansieringsansvaret är litet och befolkningens behov varierar.  

Den snabba förändringen i åldersstrukturen och försörjningskvoten medför utöver problem med kostnadskontrollen även behov av en kraftig ökning av antalet tjänsteproducenter. I och med det ökade servicebehovet och pensioneringen av arbetstagarna behövs det en rejäl ökning av antalet studerande inom branschen. Flyttningen inom landet förstärker de regionala skillnaderna och kan t.o.m. orsaka plötsliga förändringar i försörjningskvoten och ordnandet av tjänster. Trots att antalet pensionärer ökar kraftigt i och med att befolkningen förväntas uppnå en högre ålder, håller sig befolkningen längre frisk och aktiv. Servicebehovet under de sista levnadsåren ser dock inte ut att minska på individuell nivå och därför växer servicebehovet som helhet kraftigt. 

2.18.4  2.18.4 Främjande av välfärd och hälsa

I kommunernas och regionernas verksamhet har främjandet av välfärd och hälsa stärkts som ett strategiskt mål. Att hitta och etablera effektiva sätt att främja hälsa och att skapa bestående strukturer som främjar välfärd och hälsa kräver aktivt arbete.  

Den nuvarande splittrade servicestrukturen och de svaga möjligheterna att leda och styra den orsakar svagheter i likvärdigheten mellan tjänsterna och tillgången på dem enligt behov. Detta kan öka ojämlikheten och skillnaderna i välfärd och hälsa mellan befolkningsgrupperna. Sektorsövergripande samarbete i kommunen för att främja välfärden och hälsan förutsätter strukturer som möjliggör och stöder gemensamt ansvarstagande och arbetsfördelning inom kommunens olika förvaltningsområden för att uppnå välfärdsmålen. När basservicen och specialtjänsterna fungerar smidigt ihop underlättas beslutsfattandet och samarbetet. När det gäller t.ex. välfärdstjänster för barn, unga och familjer, tjänster för äldre och tjänster inom missbrukarvården och mentalvården ingår det inom många områden tjänster som främjar hälsa, förebyggande tjänster samt vård- och rehabiliteringstjänster. Det främjande av befolkningens välfärd och hälsa som kommunerna ansvarar för får inte alltid tillräcklig tyngd i beslutsfattandet. 

Enligt den enkät till kommunens ledning som Institutet för hälsa och välfärd genomförde 2015 har främjandet av hälsa och välfärd utvecklats i en positiv riktning i kommunerna under de senaste två åren. Ansvariga för främjandet av välfärd och hälsa har utsetts i 90 procent av kommunerna. För uppföljningen och rapporteringen av kommuninvånarnas hälsa och välfärd ansvarade i de flesta fall en välfärdsgrupp (44 procent) eller social- och hälsovårdsväsendet (14 procent). I 10 procent av kommunerna hörde uppgiften till centralförvaltningen. I 6 procent av kommunerna ansvarade ett sjukvårdsdistrikt eller ett samarbetsområde för uppföljningen. Av kommunerna hade 8 procent inte alls fastställt vem som ansvarar för uppföljningen. En omfattande välfärdsberättelse som godkänts av fullmäktige har utarbetats i 80 procent av kommunerna. Till fullmäktige hade under 2014 oftast rapporterats om åtgärder inom den kommunala servicen samt om kommuninvånarnas levnadsförhållanden. I klart mer än hälften av kommunerna fick fullmäktige rapporter om kommuninvånarnas sjukfrekvens och levnadssätt samt sundheten i livsmiljön. Ungefär hälften av kommunerna rapporterade för fullmäktige om kommuninvånarnas livskompetens och mindre än hälften om hälsoskillnader mellan befolkningsgrupperna. Rapporteringen till fullmäktige var klart vanligare 2014 än 2012. Beslutens effekter på befolkningens välfärd och hälsa bedöms på förhand endast i ett fåtal kommuner. 

Sektorsövergripande samarbete för att främja den regionala välfärden och hälsan förutsätter strukturer som möjliggör och stöder gemensamt ansvarstagande och arbetsfördelning mellan olika aktörer för att uppnå välfärdsmålen. Som helhet betraktat har främjandet av välfärd och hälsa regionalt förverkligats på olika sätt. Aktörer har bl.a. varit sjukvårdsdistrikten, kompetenscentrumen inom det sociala området, landskapsförbunden och regionförvaltningsverken. Exempelvis den roll som enheterna inom primärvården har i egenskap av aktörer för främjande av välfärd och hälsa varierar på så sätt att en del av enheterna har ett brett samarbete med kommunerna, en del har avgränsat verksamheten till att gälla endast samarbete med primärvården och en del av enheterna inom primärvården har inte alls till uppgift att främja välfärd och hälsa. I planerna för ordnandet av social- och hälsovården synliggörs också främjandet av välfärd och hälsa på olika sätt i olika områden. I bästa fall får prioriteringarna när det gäller främjande av välfärd och hälsa synlighet, och planen stöder det hälsofrämjande arbetet i kommunerna. Allmänt taget är det dock en utmaning följa upp planen och de mål som uppställs i den. Likaså kan det konstateras att den roll som kompetenscentrumen inom det sociala området och landskapsförbunden har i egenskap av aktörer för främjande av regional välfärd och hälsa varierar. Regionförvaltningsverken har utsett kontaktpersoner för främjande av hälsa, vilka genom nätverksbaserat arbete har arbetat för en enhetligare verksamhet.  

Till stöd för planeringen och uppföljningen av främjandet av den regionala välfärden och hälsan har det utarbetats regionala välfärdsberättelser. Arbetet har samordnats av t.ex. landskapsförbunden, sjukvårdsdistrikten, kompetenscentrumen inom det sociala området och regionförvaltningsverken. Den regionala välfärdsberättelsen samlar de viktigaste temana på lokal nivå. Berättelsen upprepar inte i detalj alla frågor som kommunerna identifierat, utan informerar med regional sakkunskap allmänt om det viktigaste i nuläget i kommunerna. Regionala välfärdsberättelser har utarbetas bl.a. i Kajanaland (2011), Södra Österbotten (2014), Mellersta Österbotten (2010), Birkaland (2013), Österbotten (2014), Norra Karelen (2014), Egentliga Finland (2015), samkommunen Peruspalvelukuntayhtymä Selänne och social- och hälsovårdsdistriktet Helmi (2010), Brahestads ekonomiska region (2013), EKSOTE (2015) och HNS (bereds). Arbetet med regionala välfärdsberättelser befinner sig i ett utvecklingsskede. Det är bland annat viktigt att utveckla säkerställandet av ett sektorsövergripande perspektiv samt bättre utnyttjande av den samlade kunskapsbasen vid uppställandet av konkreta mål, allokeringen av åtgärder och uppföljningen av dem. Det har funnits brister vid genomförandet av dessa. Dessutom har det inte ännu varit möjligt att på bästa möjliga sätt utnyttja den regionala berättelsens möjligheter att identifiera skillnader i välfärd och hälsa mellan befolkningsgrupperna. 

2.18.5  2.18.5 Styrning av de offentliga finanserna

Statsrådets förordning om en plan för de offentliga finanserna trädde i kraft den 14 februari 2014. I praktiken infördes den nya planen för de offentliga finanserna efter riksdagsvalet 2015, när statsminister Sipiläs regering fattade beslut om sin första plan för de offentliga finanserna. Särskilt en utgiftsbegränsning för kommunalekonomin är ett nytt styrmedel. Det finns ännu inte någon praktisk erfarenhet av dess funktion. Statsrådet fastställde en utgiftsbegränsning för kommunalekonomin för första gången i sin plan för de offentliga finanserna hösten 2016. 

Inom ramen för statens och kommunernas samrådsförfarande och som ett led i beredningen av planen för de offentliga finanserna bereds också ett program för kommunernas ekonomi. I programmet bedöms om finansieringen är tillräcklig för skötseln av kommunernas uppgifter, dvs. om finansieringsprincipen genomförs. I programmet bedöms kommunalekonomin som en helhet, som en del av de offentliga finanserna och enligt kommungrupp. I praktiken är programmet för kommunernas ekonomi dock inte ett sådant instrument som gör det möjligt att styra beredningen av speciallagstiftning som gäller kommunernas uppgifter inom olika förvaltningsområden. Man har blivit tvungen att minska kommunernas uppgifter och förpliktelser genom regeringens separata projekt, vilket har visat sig vara mycket svårt i praktiken. 

2.18.6  2.18.6 Utgiftsutvecklingen inom basservicen

De nuvarande välfärdstjänsterna och övriga funktioner inom den offentliga sektorn har byggts upp under en tid när den ekonomiska utvecklingen var snabb och befolkningsutvecklingen gynnsam. De framtida tillväxtutsikterna är dock svaga i historiskt perspektiv. Möjligheterna till ekonomisk tillväxt försämras till följd av den kraftiga förändringen i befolkningsstrukturen i och med att den arbetsföra befolkningen minskar och andelen personer över 65 år avsevärt ökar. Förändringen i befolkningsstrukturen gör det svårare att öka skatteinkomsterna, dvs. finansieringsbasen för de offentliga finanserna. Befolkningens stigande ålder leder samtidigt till ett betydande utgiftstryck, i synnerhet när det gäller tjänsterna för vård och omsorg.  

På grund av den måttliga ekonomiska tillväxten och det ökade utgiftstrycket räcker den offentliga ekonomins inkomster inte på lång sikt till för att täcka utgifterna. Inom den offentliga ekonomin finns ett hållbarhetsunderskott som trots anpassningsåtgärderna fortfarande är stort. Den offentliga ekonomin uppvisar ett strukturellt underskott samtidigt som förberedelserna för den framtida befolkningsutvecklingen förutsätter ett strukturellt överskott i den offentliga ekonomin.  

Om det inte genomförs strukturella reformer i syfte att stävja utgiftsökningen kommer det utgiftstryck som förändringen i åldersstrukturen medför att i framtiden leda till att kommunernas och statens skulder ökar snabbt. De stora regionala skillnaderna i befolkningens åldersstruktur försätter också kommunerna i en sinsemellan mycket olika ställning. Med nuvarande strukturer blir därför tryggandet av en jämlik tillgång till service på regional nivå allt mer utmanande i framtiden. Den snabba skuldökningen ökar också trycket på betydande höjningar av skattesatserna och en höjning av det totala skatteuttaget.  

Enligt den prognos som ligger till grund för de social- och hälsovårdsutgifter som får offentlig finansiering kommer de att årligen öka reellt med i snitt 2,4 procent 2019–2029. År 2019 beräknas utgiftsnivån ligga på ca 17,9 miljarder euro enligt nivån 2017, och utan reformer väntas de reella utgifterna öka med ytterligare ca 4,4 miljarder euro före 2030. Utgiftstrycket beror inte bara på att befolkningen åldras utan delvis också på att produktionskostnaderna har ökat och på att de även i framtiden förväntas öka snabbare än den allmänna prisutvecklingen inom samhällsekonomin. 

Den förväntade utvecklingen av utgifterna för social- och hälsovården under kommande år inverkar i hög grad på hållbarheten i den offentliga ekonomin. Förändringen i befolkningsstrukturen under de följande tjugo åren ökar servicebehovet inom socialvården med ca 70 procent och inom hälso- och sjukvården med ca 20 procent jämfört med nuvarande nivå. En reform av social- och hälsovårdssystemet och bättre effektivitet är därför nödvändiga om man samtidigt vill både infria löftena om omsorg och trygga den offentliga ekonomins hållbarhet. Behovet av att dämpa kostnadsökningen accentueras också av att utgångsläget i Finland är ett internationellt sett högt totalt skatteuttag. 

2.18.7  2.18.7 Skattesystemet

För närvarande finansieras social- och hälsovården i Finland i huvudsak genom följande sex olika finansieringskällor: statliga och kommunala skatteintäkter, obligatoriska och frivilliga försäkringspremier samt arbetsgivar- och klientavgifter. Social- och hälsovårdens andel av kommunernas budgetar är för närvarande i genomsnitt ungefär hälften. Kommunerna täcker ungefär hälften av sina utgifter med skatteintäkter och staten deltar i finansieringen av uppgifterna genom att betala statsandel. Kostnaderna för tjänsterna har ökat och förväntas öka ytterligare även under de kommande åren. Detta ökar för sin del trycket på att höja de kommunala skattesatserna. Eftersom i genomsnitt cirka 85 procent av kommunernas skatteinkomster kommer från kommunalskatt som fysiska personer och dödsbon betalar på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen, innebär den förväntade kostnadsökningen inom social- och hälsovården att det för närvarande finns ett stort tryck på att skärpa inkomstbeskattningen. Med tanke på den ekonomiska tillväxten anses inkomstbeskattningen vara ofördelaktigare än konsumtionsbeskattningen, och de senaste åren har strävan varit att flytta tyngdpunkten i beskattningen från beskattning av inkomster till beskattning av konsumtion. 

Systemet med skatt på förvärvsinkomster reviderades senast i samband med reformen av förvärvs- och kapitalinkomstbeskattningen 1993. Därefter har förvärvsinkomstbeskattningen ändrats årligen framför allt genom lättnader i beskattningen av arbete. Strukturen på avdragen inom systemet med inkomstskatt, deras antal och sammantagna effekter har utvecklats och fått sin nuvarande form genom årliga ändringar, och de motsvarar inte längre till alla delar de mål som ställs på ett bra skattesystem när det gäller tydlighet och genomskinlighet. Därför är det skäl att utveckla systemet med förvärvsinkomstskatt så att det blir enklare och tydligare än för närvarande. 

2.18.8  2.18.8 Kommunernas skatteinkomster

Kommunens skatteinkomster består i genomsnitt till 85 procent av kommunalskatt som fysiska personer och dödsbon betalar på basis av den beskattningsbara förvärvsinkomsten vid kommunalbeskattningen. Kommunerna finansierar delvis sin verksamhet också med intäkter av fastighetsskatten. I den ekonomiska litteraturen anses fastighetsskatten vara en särdeles bra skatt på lokal nivå, eftersom fastigheter och i synnerhet mark är bundna till platsen. Därmed är fastighetsskatten ett effektivt och stabilt sätt att finansiera lokala offentliga tjänster. Fastighetsskatterna utgör för närvarande ungefär 8 procent av kommunernas skatteinkomster. 

Kommunerna får en andel av samfundsskatteintäkterna genom kommunernas utdelning. En del av samfundsskatten fördelas till kommunerna på basis av den s.k. skogsposten. Samfundsskatterna utgör ca 7,5 procent av kommunernas skatteinkomster, men samfundsskattens andel av inkomsterna i de enskilda kommunerna varierar dock avsevärt. I kommuner med mycket skog kan mer än 90 procent av samfundsskatteandelen komma från skogsposten, och samfundsskatten kan utgöra mer än en femtedel av kommunens skatteinkomster.  

I den ekonomiska litteraturen anses inte samfundsskatten lämpa sig särskilt väl som inkomstkälla för kommunerna på grund av sin konjunkturkänslighet. Kommunernas intäkter av samfundsskatten uppmuntrar å andra sidan till att utveckla kommunens näringspolitik. Skatteinkomsterna för företagsaktörer inom det egna området sporrar kommunerna till att för egen del främja den lokala och regionala företagsverksamheten och därigenom främja sysselsättningen. I beskattningen på lokal nivå borde skattebasen dock inte vara särskilt rörlig. Till följd av reformen av finansieringen av social- och hälsovården skulle samfundsskattens andel av kommunernas skatteinkomster växa avsevärt jämfört med nuläget och därför behöver kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna granskas på nytt. Samtidigt ska också skogspostens andel av samfundsskatten beaktas. 

2.18.9  2.18.9 Offentliga samfunds ställning vid inkomstbeskattningen

Inrättandet av landskap förutsätter att deras skattemässiga ställning regleras separat vid inkomstbeskattningen. Bestämmelserna om offentliga samfunds ställning vid inkomstbeskattningen är föråldrade och behöver också annars utvärderas t.ex. med anledning av de krav som EU:s regler om statligt stöd och om konkurrensneutralitet ställer.  

2.18.10  2.18.10 Mervärdesbeskattning

När landskapet övertar ansvaret för att ordna de social- och hälsovårdsuppgifter och övriga uppgifter som ingår i social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen, skulle den mervärdesskattekostnad som ingår i anskaffningar för denna verksamhet föranleda ett motsvarande neutralitetsproblem som inom den kommunala och statliga tjänsteproduktionen, om det inte fanns något specialförfarande. I enlighet med de allmänna principerna för mervärdesskattesystemet vore det förmånligare för landskapet att själv producera de skattepliktiga tjänster som används i verksamheten än att skaffa dem av utomstående till det skattepliktiga priset.  

I nuläget hör upphandlingar inom den offentliga sektorn allmänt till tillämpningsområdet för de förfaranden som förbättrar anskaffningsneutraliteten. Förfarandena tillämpas allmänt inom all sådan offentlig verksamhet, där det inte är fråga om att en skattefri tjänst inom den offentliga sektorn på marknaden skulle konkurrera med en privat tjänst. Enligt kommunallagen (365/1995) är en kommun när den sköter uppgifter i ett konkurrensläge på marknaden skyldig att bolagisera verksamheten i fråga. Kommunal verksamhet som bedrivs i bolagsform omfattas inte av systemet för återbäring av mervärdesskatt. Inte heller det budgetförfarande som tillämpas på statliga anskaffningar gäller verksamhet som bedrivs i bolagsform eller i form av andra privaträttsliga samfund. 

Social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen medför inga förändringar beträffande tjänsteproduktionen i landskapet Åland. Serviceuppdraget ska på samma sätt som för närvarande höra dels till landskapet Åland, dels till de kommuner som hör till landskapet.  

2.18.11  2.18.11 Statsandelssystemet för kommunal basservice

Vid ingången av 2015 gjordes stora ändringar i grunderna för statsandel för kommunal basservice. Bestämningsgrunderna minskades och överlappningar mellan dem undanröjdes. Som grunder för beräkning av statsandel (statsandelsgrunder) används efter reformen huvudsakligen de kalkylerade kostnader som grundar sig på kostnaderna för varje åldersgrupp och sjukfrekvensen. Sjukfrekvenskoefficientens delfaktorer är hälso- och sjukvård, äldreomsorg och socialvård. Övriga kalkylerade statsandelsgrunder är koefficienterna för arbetslöshet, inslaget av personer med främmande språk som modersmål, tvåspråkighet, karaktär av skärgård, befolkningstäthet och utbildningsbakgrund. I lagen om statsandel för kommunal basservice föreskrivs därtill om grunderna för bestämmande av tilläggsdelar, vilka är fjärrort, självförsörjningsgrad i fråga om arbetsplatser och kommun inom samernas hembygdsområde. I reformen 2015 ändrades också utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna genom att utjämningsgränsen höjdes och utjämningsavdraget sänktes för att göra systemet mera sporrande.  

När ansvaret för ordnandet av uppgifterna inom social- och hälsovården, räddningsväsendet och miljö- och hälsoskyddet överförs från kommunerna till landskapen överförs också kostnaderna och inkomsterna för uppgifterna. Finansieringen av social- och hälsovårdstjänster försvinner från statsandelssystemet för kommunal basservice, med undantag för finansieringen för främjande av välfärd och hälsa. Inrättandet av landskap har inte någon direkt inverkan på statsandelsfinansieringen för undervisnings- och kulturverksamhet.  

Enligt kalkyler för 2016 överförs nettokostnader på cirka 17,7 miljarder euro på landskapen. Nettokostnader innebär att verksamhetsintäkter, såsom klientavgifter för de uppgifter som överförs, har dragits av från driftskostnaderna enligt statistiken över kommunernas ekonomi. I de nettokostnader som överförs ingår också avskrivningar och nedskrivningar inom sektorn samt rörelseöverskott för affärsverk inom social- och hälsovården. 

Det finns inget absolut rätt sätt att separera social- och hälsovårdskostnaderna från de kalkylerade kostnaderna i statsandelssystemet. Eftersom det inte längre finns bestämningsgrunder för enskilda uppgifter i det statsandelssystem som trädde i kraft 2015, kan de kalkylerade kostnaderna inte direkt inriktas på social- och hälsovården.  

Som grund för beredningen torde man dock kunna utgå från antagandet att kostnaderna för sjukfrekvensen överförs till fullt belopp till landskapen. Social- och hälsovårdens andel av åldersstrukturen är 64 procent, vilket bygger på de undersökningar som gjordes i samband med föregående statsandelsreform. Totalt överförs i genomsnitt 71 procent av de kalkylerade statsandelskostnaderna för basservicen till landskapen, vilket motsvarar sektorns andel av de kalkylerade kostnaderna för statsandelsåliggandena 2014, då bestämningsgrunderna för de enskilda uppgifterna var i kraft. Samma procenttal har man kommit fram till även med stöd av de faktiska kostnaderna i den senaste justeringen av kostnadsfördelningen mellan staten och kommunerna, som gjordes enligt nivån 2014. På ovan anförda grunder överförs totalt 4,8 miljarder euro av kommunernas kalkylerade statsandelar till landskapen när ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården överförs på landskapen. 

Utöver de kalkylerade statsandelarna ska det avgöras vilken andel av de tilläggsdelar som ingår i statsandelssystemet för kommunal basservice (tilläggsdel för fjärrort, självförsörjningsgrad i fråga om arbetsplatser och kommun inom samernas hembygdsområde) och av de övriga statsandelarna i systemet som överförs till landskapens finansiering. I de kalkyler som gjorts har man för tydlighetens skull ansett att det även från tilläggsdelarna och kompensationerna för skatteförluster ska överföras en genomsnittlig andel på 71 procent av social- och hälsovårdsväsendets kalkylerade statsandel för social- och hälsovården till landskapens finansiering, dvs. sammanlagt cirka 1,1 miljarder euro enligt nivån 2016. 

Totalt överförs sammanlagt 5,9 miljarder euro i statsandel för kommunal basservice i och med reformen till landskapen enligt nivån 2016. De statsandelar för social- och hälsovård som ska överföras till landskapens finansiering täcker därmed ungefär en tredjedel av de nettokostnader för social- och hälsovården som överförs till landskapen. För att det totala skatteuttaget inte ska stiga när reformen träder i kraft, bör resten av kostnaderna, dvs. 11,8 miljarder euro, täckas genom att kommunernas skatteinkomster minskas med motsvarande belopp. 

Kostnaderna för de uppgifter som blir kvar i kommunerna uppgår till cirka 13,2 miljarder euro enligt nivån 2016. Statsandelen för kommunal basservice täcker efter de ovan anförda ändringarna ungefär 3 miljarder euro av kostnaderna. En överföring av ansvaret för ordnandet av uppgifter till landskapen innebär förändringar i statsandelsgrunderna i lagen om statsandel för kommunal basservice samt i de åldersklasser och koefficienter som används vid fastställandet av de kalkylerade kostnaderna. Målet är att de ska beskriva de uppgifter som blir kvar i kommunerna efter reformen och de anknytande skillnaderna i behov.  

De statsandelsåligganden som blir kvar i kommunerna efter reformen består nästan helt av småbarnspedagogik och grundläggande utbildning, vilket innebär att åldersstrukturen för statsandelen för basservice är klart inriktad på åldersklassen 0–15-åringar. Detta ska beaktas i de åldersklasser som ligger till grund för de kalkylerade kostnaderna. Arbetslöshetskoefficienten är ett kriterium i det nuvarande statsandelssystemet därför att kommunerna i och med den kompenseras för de kostnader som arbetslösheten orsakar i utkomststödet och den övriga socialvården. I samband med reformen är det förmodligen motiverat att beakta arbetslösheten i form av en tilläggsdel, även om de kalkylerade kostnaderna för arbetslöshetskoefficienten enligt gällande lag skulle vara kvar i den kalkylerade statsandelskostnaden för basservice.  

Kommunerna kommer också efter reformen att ha uppgifter för främjande av välfärd och hälsa som märks också i lagens tillämpningsområde. I anslutning till detta bör man i tilläggsdelarna i statsandelssystemet överväga en ny bestämningsfaktor i syfte att bidra till att kommunerna fortsätter att utveckla förebyggande tjänster som främjar invånarnas välfärd och hälsa, även om de inte längre ordnar social- och hälsotjänster. I finansieringen av bestämningsfaktorn ska likväl beaktas att en del av de resurser som kommunerna anvisar för främjande av välfärd och hälsa gynnar även landskapens ekonomi.  

I synnerhet måste man utvärdera hur systemet för utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna fungerar i den nya situationen. De förändringar som ska göras i skattesystemet, dvs. att tyngdpunkten i beskattningen flyttas från kommunalbeskattningen till statsbeskattningen, har en avgörande inverkan på hur det fungerar. I praktiken innebär detta att det skatteinkomstbelopp som ska beaktas i utjämningssystemet sjunker betydligt jämfört med nuläget. Därför måste man också granska hur fastighetsskatten beaktas i utjämningen samt på vilket sätt det s.k. utjämningsavdraget beräknas och det s.k. självriskbeloppet i utjämningstillägget. Samtidigt är det motiverat att också överväga att slopa den naturliga logaritm som nu används vid beräkningen och som för med sig en lindrig progression i utjämningsavdraget i de kommuner som har de hösta skatteinkomsterna. Detta skulle också förenkla beräkningsgrunderna för utjämningssystemet. 

I samband med reformen måste man också ta ställning till hur utjämningarna i samband med tidigare ändringar av systemet beaktas i samband med den nya ändringen och hur de samordnas med eventuella nya utjämningsbehov.  

Överföringen av ansvaret för ordnandet av social- och hälsovård orsakar i enlighet med vad som beskrivits ovan summa summarum så stora principiella förändringar och förändringar i eurobelopp i lagen om statsandel för kommunal basservice samt de statsandelar som med stöd av lagen beviljas och betalas till kommunerna att det gör det befogat att upphäva gällande lag och stifta en ny lag. Det skulle samtidigt vara möjligt att förtydliga och förenkla lagens uppbyggnad. I samband med beredningen uppstod också frågan om den s.k. modellen med en enda penningström enligt det nuvarande statsandelssystemet är ett berättigat och ändamålsenligt arrangemang också efter det att landskapen inrättats. Modellen med en enda penningström infördes genom en ändring som trädde i kraft 2010, där de tidigare sektorsvisa statsandelarna samlades under finansministeriets förvaltningsområde till en enda gemensam statsandel för kommunal basservice. Att göra ändringar i förvaltningen av statsandelssystemet för kommunal basservice samtidigt som överföringen av ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården och landskapsreformen är dock mycket utmanande. Så fort landskapens verksamhet inletts och ansvaret för ordnandet av tjänster har överförts måste man sannolikt dessutom i mycket snabb takt se över hur statsandelssystemet för den kommunala basservicen fungerar i den nya situationen.  

2.18.12  2.18.12 Landskapens finansiering

Staten deltar för närvarande på ovan beskrivet sätt i finansieringen av de kommunala social- och hälsotjänsterna och uppgifterna inom räddningsväsendet huvudsakligen genom systemet med kalkylerade statsandelar. När ansvaret för att ordna tjänster överförs från kommunerna till landskapen måste statens finansieringssystem byggas upp från en helt ny grund med hänsyn till att landskapens inkomster i praktiken består uteslutande av statlig finansiering samt kundavgifter för social- och hälsotjänster.  

I den allmänna dimensioneringen av den statliga finansieringen ska kostnaderna för de tjänster som överförs på landskapens organiseringsansvar beaktas. Landskapens nettokostnader är enligt nivån 2016 uppskattningsvis ca 17,6 miljarder euro. Av detta utgörs ca 17,2 miljarder euro av social- och hälsovårdskostnader och ca 410 miljoner euro av räddningsväsendets kostnader. Vid dimensioneringen av statens finansiering ska senare beaktas de myndighetsuppgifter eller andra offentliga uppgifter som överförs till landskapens behörighet från landskapsförbund, regionalförvaltningsmyndigheter eller närings-, trafik- och miljömyndigheter. Det är också möjligt att fler offentliga serviceuppgifter kommer att överföras på landskapens organiseringsansvar under den fortsatta beredningen av reformen. Förslagen som gäller dem bereds särskilt. 

Eftersom det huvudsakligen är samma slags tjänster som kommer att höra till landskapens organiseringsansvar som nu hör till kommunerna, kan till stor del samma typ av grunder användas som bestämningsgrunder för fördelningen av den statliga finansieringen som tillämpas i det gällande statsandelssystemet för kommuner. Detta är motiverat också för att bestämningsgrunderna för kommunernas statsandelssystem under de senaste åren har justerats så att de bättre motsvarar skillnaderna mellan kommunerna i fråga om servicebehov och kostnaderna för ordnandet av tjänster. I samband med reformen kan dock å andra sidan även tas i bruk delvis nya slags bestämningsgrunder för statlig finansiering, om de kan antas stödja de allmänna målen för reformen av ordnandet av social- och hälsovård. I förslag som gäller bestämningsgrunderna för och dimensioneringen av statlig finansiering ska dessutom tas hänsyn till det allmänna sparmålet i samband med verkställigheten av reformen, att minska hållbarhetsunderskottet i den offentliga ekonomin med 3 miljarder euro före 2030. 

2.18.13  2.18.13 Utvecklingsverksamhet och utvecklingsstrukturer

Det finns stora regionala skillnader i satsningen på utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården. Den är inte överallt tillräckligt integrerad i utvecklandet av serviceverksamheten.  

Kompetenscentrumen inom det sociala området har sedan 2001 skapat och upprätthållit en rikstäckande regional samarbetsstruktur i syfte att främja baskompetensen och specialkompetensen inom det sociala området samt regionalt samarbete inom det sociala området för att säkerställa specialservice och specialisttjänster. Kompetenscentrumen har vid sidan av de regionala ledningsgrupperna för det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården fungerat som regionala samordnare av utvecklingsprogrammet och samordnare av nätverken. Det nätverksbaserade och multiprofessionella arbetssättet har stött både forskningen och utvecklingen inom det sociala området och kontakten mellan forsknings- och utvecklingsverksamheten på det sociala området och andra områden. Kompetenscentrumen inom det sociala området har varit initiativtagare även när det gäller inledande av samarbete med utvecklingsenheterna för primärvården.  

Institutet för hälsa och välfärd genomförde en kartläggning av utvecklingsverksamheten inom primärvården 2008–2009. I utredningen (Simo Kokko, Eija Peltonen & Virpi Honkanen: Perusterveydenhuollon kehittämisen suuntaviivoja. Raportti perusterveydenhuollon vahvistamistoimien suunnittelutyöstä. THL, Avauksia 13/2009) konstateras att det i utvecklingsverksamheten inom primärvården redan under 2000-talet har uppstått flera olika aktörer och nätverk som det finns skäl att inom utvecklingsverksamheten ta i beaktande som strukturer som redan existerar eller är under utveckling. Dessa var Rohto-centralens nätverk, universitetens allmänmedicinska institutioner och de enheter för primärvård eller allmänmedicin som finns i vissa sjukvårdsdistrikt, yrkeshögskolorna, nätverket Akademisk hälsovårdscentral som samordnas av avdelningen för folkhälsovetenskap vid Helsingfors universitet, de större städernas egna utvecklingsenheter samt de serviceorganisationer som ska klassificeras som social- och hälsovårdsdistrikt (Päijänne-Tavastland, Östra Savolax, Södra Karelen och Kajanaland). I utredningen konstaterades att det inte saknas utvecklingsaktörer inom området för primärvård. Aktörerna har delvis bildat regionala nätverk och delvis har de sina egna separat formade nätverk. I nätverken deltar även många relativt självständigt agerande och starka aktörer inom servicesystemet, städer och samkommuner. Som slutsats konstaterades att man i stället för att forma nya nätverk kanske borde utveckla tillvägagångssätt och tekniker för att trimma den aktivitet som redan finns så att den fungerar mera målinriktat än tidigare och även så att bra och fungerande lösningar och praxis kan sprida sig både via nätverkens strukturer och till hela fältet för primärvård.  

Det har ansetts att det praktiska genomförandet och verkställandet av kommun- och servicestrukturreformen bäst främjas och stöds genom programledning. När det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (Kaste) skapades var målsättningen att sammanställa den splittrade utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården och att bilda en förståelig och hanterbar helhet för styrningen av social- och hälsovården. Avsikten var att styrningen ska basera sig på klara och gemensamma målsättningar som definierats på riksnivå samt på tillräckligt konkreta tillvägagångssätt. Man hoppades att det nationella utvecklingsprogrammet även ur kommunernas synvinkel sett skulle leda till en bättre strukturerad helhet. 

Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården skapade helt nya nätverk för samarbete samt interaktion i synnerhet mellan kommunerna, men även mellan kommunerna och centralförvaltningen. De regionala ledningsgrupperna grundade sig på specialupptagningsområdena inom hälso- och sjukvården och detta upplevdes som en lämplig storlek på området. De regionala ledningsgrupperna blev mycket viktiga som motorer för den regionala utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården. Samarbetet mellan de regionala ledningsgrupperna och aktörerna på riksnivå fungerade i regel bra, men det skulle ha krävt tydligare ledning från social- och hälsovårdsministeriet och dess underlydande inrättningar.  

De regionala ledningsgruppernas mest betydande uppgift var att föra de nationella riktlinjerna till kommunal och regional nivå samt att samordna omfattande statsunderstödsprojekt och sprida de nya verksamhetsmodeller som utvecklats i dem.  

Ett problem vid projektfinansieringen ansågs vara att det statsunderstöd som beviljats för utvecklingsprojekt inte kunde användas till rena forskningsprojekt. Detta har gjort det svårare för universiteten och högskolorna att delta i samarbetet. 

2.18.14  2.18.14 Undervisnings- och forskningsverksamhet

Bestämmelserna om undervisnings- och forskningsverksamhet inom social- och hälsovården är olika och betoningen i dem avviker från varandra. För närvarande finns ingen särskild finansiering för ordnande av undervisnings- och forskningsverksamhet inom socialvården. När det gäller ansvaret för att ordna specialtjänster inom socialvården saknas motsvarande bestämmelser som för specialupptagningsområdena inom hälso- och sjukvården.  

Social- och hälsovårdsministeriet har i enlighet med regeringsprogrammet inlett en utredning om universitetsnivån för den yrkesutbildade personalen inom hela social- och hälsovården, i huvudsak när det gäller ersättande av kostnader för utbildning efter avlagd examen. Dessutom utreds finansieringens ställning när det gäller utvecklande av forskning på universitetsnivå inom socialsektorn. För närvarande finns det inte behov av att separat utreda finansieringen av den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå, eftersom allokeringen av finansieringen och grunderna för betalning av ersättning nyligen har reviderats i samband med beredningen av hälso- och sjukvårdslagen. 

2.18.15  2.18.15 Informationsförvaltning och IKT-tjänster

Typiskt för den informationsförvaltning som stöder de uppgifter som överförs från kommunerna och samkommunerna till landskapen och för ordnandet av IKT-tjänster är det stora antalet informationsförvaltningsenheter och upphandlande enheter, såsom kommuner och olika samkommuner, samt även att organisationerna varierar i fråga om både storlek och beredskap. I synnerhet i små kommuner är de ekonomiska resurserna och personalresurserna för informationsförvaltningen ofta mycket begränsade. På kommunnivå har de små volymerna lett till att en rationell utveckling av kunnande, processer och informationssystem inte varit möjlig till alla delar. Detta har lett till oändamålsenliga verksamhetssätt, ineffektivitet och kvalitetsproblem. 

Informationsteknikutgifterna inom hela kommunsektorn har ökat stadigt ända sedan mitten av 1990-talet. Enligt Kommunförbundets utredning från 2013 började ökningen dock jämnas ut efter 2010. Mellan 2010 och 2013 minskade de årliga informationsteknikutgifterna inom kommunsektorn med ca 65 miljoner euro. Det kan dock antas att denna minskning är tillfällig. Kostnader som uppstår utanför den offentliga förvaltningen, såsom licensavgifter, bidrar också till en ökning av kostnaderna. En sådan ökning av styckkostnader som föranleds av marknadsmekanismer kan upphandlande enheter inom den offentliga förvaltningen inte påverka nämnvärt genom sin egen verksamhet. 

Ett mål med väsentlig inverkan på social- och hälsovårdsreformens informationssystem och utveckling av informationshanteringen är att fokusera på kunden. Detta förutsätter målmedveten digitalisering av social- och hälsovårdens servicesystem. En viktig förutsättning för genomförandet är att informationsförvaltningen och IKT-tjänsterna förnyas och att servicesystemets och personalens verksamhet målmedvetet förändras. Digitaliseringen samt konsolideringen och förnyelsen av informationssystemen förutsätter investering i datasystemen och en styr- och samarbetsstruktur som säkerställer ett enhetligt genomförande av dem. De största möjligheterna till besparingar inom social- och hälsovården finns i anslutning till ändringar av verksamhetsprocesserna och i synnerhet i anslutning till införandet av elektroniska tjänster. Egenvård (inklusive elektroniska tjänster) och andra elektroniska tjänster till kunderna gör det möjligt att effektivisera verksamheten och fördela resurserna på ett förnuftigt sätt. Kostnadsfördelar uppstår också genom en minskning av överlappande kostnader för hantering och underhåll av informationsteknik.  

För att kostnaderna ska sjunka krävs det att organisationer med produktionsansvar investerar bland annat i enhetliga informationssystemlösningar. Dessutom har patientdatasystemen kraftigt integrerats med organisationens övriga informationssystem, dvs. bland annat separata system enligt specialitet, vilket innebär att konsolideringen av systemen i samband med att organisationernas verksamhet slås ihop blir ett större projekt än inom många andra områden. Enligt analysen av kostnadsnyttan för Apotti-projektet vid HNS och vissa kommuner i Nyland tar det sju år innan investeringen i informationssystemen har betalat sig tillbaka. 

För närvarande arbetar cirka 1 800 personer med informationsförvaltning och IKT inom social- och hälsovårdens offentliga organisationer. Av dessa personer arbetar cirka 700 vid kommunernas och samkommunernas inhouseenheter. Personerna arbetar vid cirka 200 olika organisationer (kommuner, samkommuner och inhousebolag). Antalet inbegriper inte personer som arbetar i privata företag. Ungefär 150 personer arbetar med nationell informationsförvaltning och IKT i statliga organisationer. Dessa aktörers samarbetsstrukturer är nödvändiga för att man ska kunna säkerställa den sakkunskap om social- och hälsovårdens informationsförvaltning och IKT-tjänster som behövs vid planeringen av förändringen. Med stöd av gällande lagstiftning ansvarar sjukvårdsdistrikten för samordningen av den regionala utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det regionala samarbete som gäller lösningarna för informationssystemen inom socialservicen har organiserats bl.a. av kompetenscentrumen inom det sociala området. Folkpensionsanstalten ansvarar för genomförandet av det nationella informationssystemet inom social- och hälsovården (Kanta-tjänsterna). Institutet för hälsa och välfärd genomför den operativa styrningen och ansvarar för specifikationerna. Social- och hälsovårdsministeriet styr genomförandet på strategisk nivå och när det gäller finansieringen. 

Enligt en utredning av Institutet för hälsa och välfärd var medianen för it-kostnader 2,7 procent av organisationens totala kostnader 2014, medan medianen var 2,5 procent 2011. Vid hälsovårdscentralerna var medianen 1,8 procent 2014, medan den var 3 procent hos de privata serviceproducenterna. Tre av fyra offentliga organisationer bedömer att andelen it-kostnader har ökat jämfört med 2012. 

Utvecklandet av informationshanteringen och informationssystemlösningarna och ett lyckat införande av nationella informationssystemtjänster förutsätter specialkompetens som det är utmanade att upprätthålla på organisationsnivå. Även ett lyckat genomförande av upphandlingen av informationssystemlösningar förutsätter tillräckligt starka beställarorganisationer och leverantörshantering. Inom social- och hälsovården har man inte lyckats skapa någon styrnings- och samarbetsmodell för den regionala informationsförvaltningen som skulle vara mera omfattande och bestående än samarbete från fall till fall. Dessutom är den kompetens som behövs vid utvecklandet av rutiner inom informationsförvaltningen, den övergripande strukturen och informationssystemlösningarna ojämnt fördelad. Exempelvis i Norra Finland (OYS-ERVA) varierar antalet anställda inom organisationernas informationsförvaltning och informationsteknik i de olika sjukvårdsdistrikten från 60 anställa i Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt till sju anställda i Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt. När det gäller kommunerna i Norra Finland finns det i Uleåborg stad och i det tjänsteproducerande affärsverk som sköter informationstekniken anställda motsvarande ca 35 årsverken för uppgifter inom informationsförvaltningen och informationstekniken inom social- och hälsovården, medan det i en stor del av områdets kommuner finns endast deltidsanställda i dessa uppgifter och en del av uppgifterna har överförts på dem som arbetar inom serviceverksamheten och som inte alltid har den utbildning och den kompetens som skötseln av uppgifterna kräver. 

I nuläget märks utmaningarna inom informationsförvaltningen bland annat på att klient- och patientuppgifterna och lösningarna inom informationshanteringen inte finns att tillgå på lika grunder i olika organisationer och att förmågan att svara på serviceverksamhetens och klienternas allt högre krav varierar kraftigt mellan olika organisationer. Dessutom är samordningen av upphandlingen av informationssystemlösningar bristfällig, ordnandet av upphandlingsuppgifterna delvis oändamålsenlig och leverantörshanteringen svag. Dessa brister märks t.ex. på så sätt att en enskild organisation har en svag förhandlingsposition i förhållande till informationssystemleverantörerna. Bristen på informationsförvaltningskunnande ger inte bara upphov till onödiga och alltför stora informationsteknikutgifter, utan stör också och i värsta fall hindrar utvecklandet av serviceverksamheten och kundprocesserna. 

Situationen i fråga om de nuvarande informationssystemlösningarna där många både i verksamheten och tekniskt har nått eller håller på att nå slutet av sin livscykel har lett till att många omfattande projekt för informationssystem inom social- och hälsovården har påbörjats. Utvidgningarna av Kanta stöder genomförandet av förändringarna inom social- och hälsovården, t.ex. standardiseringen av information så att informationen blir systemoberoende, ger möjlighet att migrera system utan patientinformationssystemspecifikt genomförande. Exempel på praktiskt genomförande av detta hittas i projektet Apotti där migration till Epic i stor utsträckning kan skötas genom Kanta när det gäller alla informationssystem som har anslutits till Kanta. Man har även strävat efter att undvika kortvariga eller för dyra lösningar och bland annat när det gäller socialvården påbörjas pdf-arkivering, så att inga komplicerade anslutningar till de gamla systemen behöver göras. För att utveckla social- och hälsovården pågår flera nationella eller nationellt betydelsefulla utvecklingsprojekt, exempelvis utvidgningen av Folkpensionsanstaltens Kanta-tjänster när det gäller hälso- och sjukvårdens och även socialvårdens datalager och informationssystemtjänster samt projekten för sjukvårdsdistriktens och kommunernas klient- och patientdatasystem (Apotti, UNA) och de elektroniska tjänster som riktar sig till medborgarna (ODA, PSOP, Virtuaalisairaala 2.0 samt Mina Kanta-sidor, lager av mina data och tjänstevyerna i den nationella servicearkitekturen KaPA). De riksomfattande områden som ingår i samarbetet inom ramen för projektet UNA omfattar cirka 70 procent av befolkningen, och projektet UNA och projektet Apotti i södra Finland omfattar sammanlagt cirka 95 procent av hela Finlands befolkning.  

Utöver detta har ett projekt för genomförande av riksomfattande informationssystemtjänster och formbunden dokumentation inom socialvården 2016–2020 (Kansa-projektet) påbörjats. Det berör genom en process- och informationssystemförändring 117 000 anställda. På grund av tidsplanen för projektet ansvarar de nuvarande kommunala aktörerna för planeringen och påbörjandet av förändringarna inom social- och hälsovårdens verksamhetsenheter. Den optimala innehålls- och tidsmässiga samordningen av talrika parallella reformer av organisationer, verksamhetsmodeller och informationssystem kräver särskild uppmärksamhet inom beredningen av nationella, regionala och organisationsspecifika IKT-förändringsprogram. 

För närvarande är en stor del av IKT-kunskaperna inriktade på organisationsspecifik hantering och produktion av teknisk arkitektur. Vid utvecklingen av IKT-effektivitet och teknisk arkitektur är det möjligt att nyttja marknadsutvecklingen. I samband med den utredning av IKT-servicecenter som gjordes vid beredningen av social- och hälsovårdsreformen lyfte de nuvarande kommunaktörernas företrädare för informationsförvaltningen och de interna producenterna fram behovet av att övergå från kunskap som fokuserar på teknisk arkitektur och serviceproduktion till att mer stödja verksamheten och användarna när det gäller nyttjande av informationen och ibruktagande av nya digitala lösningar. 

Vid internationell jämförelse skiljer sig EU-ländernas arkitekturlösningar från varandra och länderna har jämförts arkitekturoberoende med utgångspunkt i mognadsgraden för de tillgängliga e-tjänsterna. Kartläggningsinformation har samlats in på nordisk nivå, EU-, OECD- och WHO-nivå. I alla jämförelser hör Finland till ett av toppländerna i fråga om e-hälsa. Digitaliseringsgraden för primärvården i EU utreddes 2007 och 2014. År 2007 konstaterades Danmark, Nederländerna, Finland och Sverige vara föregångare inom digitaliseringen av primärvården. År 2013 ingick 31 länder. Finland var ett av de sex ledande länderna (Danmark, Spanien, Norge, Estland, Nederländerna och Finland). De bästa poängen fick Finland för integrationen av radiologisystem i primärvården. I fråga om patientjournaler blev det åttonde plats, ibruktagande av integrerade system fjärde plats, användning av telemedicinsk konsultation andra plats och ibruktagande av tjänster som patienterna själva förvaltar fjortonde plats.  

Motsvarande enkäter om specialiserad sjukvård genomfördes i EU 2011 och 2014. År 2011 var Finlands resultat bättre än EU:s (27 länder) genomsnitt när det gäller 11 av 13 indikatorer. År 2014 var Finlands resultat bättre än EU:s genomsnitt i fråga om alla 13 indikatorer och Finland var ett av de länder som klarade sig bäst. Allmänt sett klarade sig i ordningsföljd Danmark, Estland, Sverige och som fjärde Finland sig bäst. Mest poäng fick Finland för bredbandsförbindelser, elektroniska recept och remissystem med integrerade patientjournaler. Det forskningsnätverk som är underställt den arbetsgrupp för e-hälsa som tillsatts av Nordiska ministerrådet har utvecklat och prövat indikatorerna i jämförelsen. Den nordiska jämförelsen har betraktats som intressant, eftersom alla nordiska länder har en god digital mognadsgrad men arkitekturlösningarna, e-hälsopolitiken och genomförandesätten skiljer sig från varandra. I alla de nordiska länderna finns det nationella e-hälsoinfrastrukturlösningar. I Sverige och Finland finns det dessutom regionala lösningar. I alla de nordiska länderna kan den offentliga hälso- och sjukvården sända elektroniska recept till apoteken och kontrollera läget för patienternas läkemedelsordinationer. Inom olika funktioner befinner sig Finland på en god nordisk nivå. Förmågan att förmedla information över organisationsgränserna är utmärkt i Sverige och Finland. Den är det även i Danmark, men endast i fråga om den specialiserade sjukvården. Möjligheten att titta på information utnyttjas mest av hälso- och sjukvårdspersonalen i Danmark. Där är även patienterna de aktivaste, men användningen är trots det ganska liten. Totalt 19 procent av patienterna hade tittat på sina elektroniska recept, medan motsvarande tal i Finland var 10 procent.  

Inom räddningsväsendet har de nuvarande styr- och ägarförbindelserna lett till att det varit svårt att skapa lösningar som resulterar i nationella och enhetliga verksamhetsmodeller, gemensamma informationssystem och ett enhetligt serviceutbud. Systemet för räddningsväsendet har blivit splittrat och det har inte tillräckligt bra klarat av att genomföra stora nationella reformer.  

2.18.16  2.18.16 Egendom

Den egendom som används inom social- och hälsovården och räddningsväsendet är för tillfället utspridd på flera olika ägare; kommuner, samkommuner och deras dottersamfund samt olika ägarparter också inom den privata sektorn. Egendomen förvaltas förutom på grundval av ägande också med stöd av olika slags avtal om hyres- eller annan nyttjanderätt. Ägandet av lokaler och lokalförvaltningen har hittills koncentrerats främst inom enskilda kommunorganisationer och samkommuner. Kommuner och samkommuner har grundat fastighetsbolag och andra bolag eller affärsverk för lokalförvaltningen, men ytterst få av dem har blivit regionala eller nationella bolag.  

I kommunerna sker kontinuerligt små ändringar i användningen av lokalerna. Serviceställen läggs ned eller deras användningsändamål ändras och nya lokaler byggs t.ex. som en del av utvecklingen av stadsstrukturen eller när nya tjänster uppstår. Tills vidare har fastighetsbeståndet i regel likväl inte minskat utan det har oftast funnits en ny användare i kommunens egen organisation för lokaler som blir lediga. Situationen håller dock på att förändras. Allt oftare är de fastigheter som blir lediga i så dåligt skick att de inte mera kan tas i bruk eller renoveras. Allt fler kommuner och sjukvårdsdistrikt har också som mål att minska det fastighetsbestånd som är i användning och höja dess användningsgrad, Till exempel i lokaler som administreras av Eksote har fastighetsbeståndet redan minskat betydligt. 

Behovet och användningen av den egendom som för närvarande används inom social- och hälsovården och räddningsväsendet kommer ofrånkomligen att förändras i framtiden. Faktorer som leder till förändringar är bland annat befolkningens åldrande, att befolkning i arbetsför ålder flyttar till tillväxtorter och också en förändrad vårdpraxis inom hälso- och sjukvården och de förändringar som uppstår till följd av digitaliseringen. Vårddagarna inom den specialiserade sjukvården, bäddavdelningsvård och antalet ålderdomshem har ständigt minskat och under de kommande åren kommer antalet platser inom anstaltsvården att minska ytterligare. Samtidigt har antalet boendetjänster ökat. Typiskt för boendetjänsterna är att de genomförs med olika slags köptjänster i kommunerna och då har kommunernas egna investeringar i tjänsterna varit mindre omfattande.  

För närvarande har många kommuner många olika små serviceställen för social- och hälsovården, men i flera kommuner ses redan målet att koncentrera den öppna servicen till utvidgade hälsocentraler, s.k. centraler för hälsa och välbefinnande. Servicenätet håller också på att bli mångformigare och olika ambulerande tjänster blir vanligare vid sidan av elektroniska tjänster. Samtidigt minskar behovet av lokaler för klientbesök och användningsgraden förbättras. 

Det är svårt att ge en uttömmande och detaljerad bedömning av vilka förändringar som kommer att ske i service- och lokalnätet i framtiden. Bedömningen av situationen påverkas också av frågor som gäller valfriheten för social- och hälsovårdskunderna. I varje fall kan man ändå anta att en del av de lokaler som för tillfället är i bruk i framtiden kommer att tas ur bruk och att denna utveckling även kommer att ha kommunalekonomiska verkningar. Samtidigt kommer lokalerna dock att vara föremål för omfattande investerings- och renoveringsbehov, då åtgärder måste vidtas för att bygga om äldre lokaler så att de lämpar sig för ny vårdpraxis. Situationen märks redan nu bland annat i sjukvårdsdistriktens omfattande investeringsplaner. 

2.18.17  2.18.17 Upphandling

Upphandlingen inom sjukvårdsdistrikten är i allmänhet en uppgift som hör till sjukvårdsdistriktets upphandlingscentral. Inom specialupptagningsområdena har upphandlingen av vård- och allmänna förbrukningsartiklar samt läkemedel och inventarier centraliserats till regionala upphandlings- och logistikcentraler som också ordnar logistiktjänsterna antingen själva eller via avtalspartner. Centralerna betjänar universitetssjukhuset inom sitt område, medlemskommunerna och sjukvårdsdistriken i flera upphandlingskategorier. Det finns fem regionala centraler: affärsverket HNS-Logistik (HUCS), IS-Hankinta Oy (KYS), PPSHP hankintapalvelut (OYS), Tays materiaalipalvelut / Tuomi Logistiikka Oy fr.o.m. 1.1.2016 (TAUS) ja upphandlings- och logistiktjänsterna vid EFSVD (ÅUCS). Upphandlingen av läkemedel har i allmänhet centraliserats till universitetssjukhusets apotek. Sjukvårdsdistriktet samt områdets centralort och de närbelägna kommunerna har även gjort gemensamma upphandlingar i form av s.k. upphandlingsringar och samordnade upphandlingar. KL-Kuntahankinnat Oy har förhandlat fram avtal som sjukvårdsdistrikten kan ansluta sig till. Dessutom har sjukvårdsdistrikten också en stor egen serviceproduktion där upphandlingen görs hos den egna producenten. 

Upphandlingen inom sjukvårdsdistrikten sköts av ca 150–200 personer som är heltidsanställda hos en samkommun eller upphandlingscentral. Utöver dessa finns det ca 500–600 anställda inom logistik och lagring. Sjukvårdsdistrikten och städerna har kunnat slå samman sina logistik- och lagringstjänster, och då sköter t.ex. specialupptagningsområdets logistikcentral lagringen och distributionen av varor i anslutning till hälso- och sjukvården för städerna i området. 

När upphandlingsvolymerna sammanförts har tyngdpunkten legat på upphandlingssamarbete på samkommunsnivå och specialupptagningsområdesnivå. Upphandlingscentralerna inom specialupptagningsområdena är grupperade kring universitetssjukhusen och har fungerat som motorer för utvecklingen och bildat regionala upphandlingsringar. Det har inte funnits lika mycket upphandlingssamarbete mellan sjukvårdsdistrikten på nationell nivå och därför finns det betydande möjligheter till effektiviseringar och besparingar om upphandlingssamarbetet intensifieras och upphandlingarna centraliseras. 

Sjukvårdsdistrikten gör stora upphandlingar och möjligheterna till besparingar har inte utnyttjats. Exempelvis varor och tjänster i anslutning till förvaltningen och stödfunktionerna upphandlas till ett värde av uppskattningsvis ca 1 miljard euro per år, likaså läkemedel och förbrukningsartiklar. Vård-, undersöknings- och sjukhusförnödenheter, inventarier och utrustning upphandlas för ca 2 miljarder euro 

Mängden utrustning och förbrukningsartiklar inom hälso- och sjukvården är stor, och att säkerställa tillgången på dem och att de är i användbart skick kräver stora resurser och specialsystem i sjukvårdsdistriktens organisationer. Över 95 % av den utrustning och de förbrukningsartiklar som används inom hälso- och sjukvården tillverkas någon annanstans än i Finland. Andelen inhemska aktörer är störst i importkedjan för produkterna och i säkerställandet av tillgången. 

För centraliserad upphandling i landskapen lämpar sig i synnerhet upphandlingar av förvaltnings- och stödfunktioner samt av undersöknings- och vårdutrustning, läkemedel och apoteksartiklar, hjälpmedel för rehabilitering samt rengöringsmedel och utrustning. 

2.18.18  2.18.18 Organisering av stödtjänster

Under 2000-talet har det inom både offentliga och privata sektorn blivit allt vanligare att enhetliga stödfunktioner sköts vid servicecentraler. Vid servicecentraler sköts vanligen s.k. volymuppgifter, dvs. uppgifter där man hanterar eller förverkligar stora volymer av samma slags händelser, samt specialiserade uppgifter som likväl är enhetliga för flera verksamhetsenheter. Syftet med servicecentralverksamheten är att standardisera och utveckla tillvägagångssätten samt förbättra verksamhetens kvalitet och göra den mer kundorienterad. 

Staten, kommunerna och samkommunerna har förnyat och effektiviserat sin produktion av stödtjänster. Det finns flera riksomfattande servicebolag som ägs av kommuner och samkommuner och dessutom har en del av de stora kommunerna och sjukvårdsdistrikten centraliserat sin serviceproduktion till sina egna affärsverk. En del av kommunerna har lagt ut stödtjänsterna helt och hållet, men en stor del av stödtjänsterna utförs fortfarande som egen decentraliserad produktion. Inom staten har servicecentralverksamheten i huvudsak ordnats som in-house-verksamhet för att betjäna de statliga ämbetsverken. Generellt har serviceproduktionen blivit cirka 20 % effektivare med servicecentralstrukturer än med decentraliserade modeller.  

Antalet anställda som kommer att omfattas av landskapens offentliga verksamhet också i fortsättningen kan jämföras med antalet statsanställda (ca 75 000) för vilka tjänster inom ekonomi- och personalförvaltning, lokalförvaltning, upphandling och IKT enligt modellen för nationella servicecenter produceras i ämbetsverksform (Palkeet och Valtori), bolagsform (Hansel Ab, HAUS Oy) och i affärsverksform (Senatfastigheter). Inom kommunsektorn produceras i synnerhet funktionerna i ekonomi- och personalförvaltningen och IKT vid servicecentraler som betjänar antingen en stor mängd kunder eller t.ex. ett enskilt sjukvårdsdistrikt. Centrala aktörer för tjänsterna inom ekonomi- och personalförvaltningen är bl.a. HUS Servis (affärsverk), Taitoa Oy, KuntaPro Oy och Monetra Oy. Lokal- och fastighetstjänster produceras i städernas och kommunernas lokalcentraler som i huvudsak verkar i ämbetsverks- eller affärsverksform. Till HNS-koncernen hör HNS-Lokalcentral, som företräder ägaren, producerar lokaler för kärnverksamheten och affärsverken och beställer tjänster för skötseln av fastigheterna, samt HNS-Fastigheter Ab. 

2.18.19  2.18.19 Personal

Den åldrande befolkningen samt pensionsavgången bland de stora åldersklasserna i kombination med den ökande efterfrågan på social- och hälsotjänster försvårar kommunernas möjligheter att anställa tillräckligt med kompetent personal. Också antalet utexaminerade och den regionala placeringen påverkar tillgången på arbetskraft. Bristen på tillräckliga personalresurser påverkar tjänsternas kvalitet och lika tillgänglighet. 

Tillgången på personal varierar beroende på område och yrkeskategori. De yrken som haft störst brist på arbetskraft på senaste år har i huvudsak varit yrken inom social- och hälsoområdet, som läkare, tandläkare och socialarbetare. Enligt ANM:s yrkesbarometer för arbetskraften har antalet yrken med brist på arbetskraft i mars–april 2016 inte förändrats nämnvärt sedan hösten ifjol. Yrkesbarometern samlar in arbets- och näringsbyråernas bedömningar av framtidsutsikterna för centrala yrken inom arbetslivet. 

Personalutgifterna när det kommer till social- och hälsotjänsterna är i genomsnitt 55 procent av driftskostnaderna. Deras andel kommer i framtiden att stiga ytterligare när utgiftstrycket på arbetskraftsintensivare omsorgstjänster ökar.  

Av personalen inom social- och hälsovården 2015 var 84 procent anställda i arbetsavtalsförhållande och 16 procent i tjänsteförhållande. Uppgifter i vilka offentlig makt utövas sköts i tjänsteförhållande. Behovet av en modell med två slags anställningsförhållanden härrör ur grundlagen och den har ansetts fungera väl. 

Anställningsvillkoren fastställs numera enligt arbets- och tjänstekollektivavtalen i kommunsektorn och den privata sektorn. Inom yrkesgrupperna finns i någon mån skillnader i avlöning som bygger på skillnader bl.a. i hur krävande arbetet är eller arbetserfarenhet. I kommuner och samkommuner tillämpas lönesystemet på olika sätt och överenskommelser om vissa anställningsfrågor har också kunnat ingås genom lokala avtal. 

2.18.20  2.18.20 Intressebevakning för arbetsgivare

I enlighet med lagen om kommunala arbetsmarknadsverket bevakar KT Kommunarbetsgivarna kommunernas och samkommunernas intressen i arbetsmarknadsfrågor. Behovet av att ändra det nuvarande systemet är en följd av att social- och hälsovården reformeras, att nya landskap inrättas och att den egna serviceproduktionen eventuellt bolagiseras. 

Avsikten är att överföra ansvaret för att ordna och finansiera social- och hälsovården från kommunerna till landskapen och att produktionsansvaret ska basera sig på både den offentliga och den privata serviceproduktionen. Avsikten är också att överföra andra uppgifter till landskapen. Att skapa en ny administrativ arbetsgivarnivå kräver också bestämmelser om intressebevakning för arbetsgivare i landskapen. 

2.18.21  2.18.21 Tillsyn

Nuläget och utvecklingsbehoven i anslutning till den nuvarande tillsynen och den därtill hörande styrningen av social- och hälsovården har 2014 utvärderats i en av social- och hälsovårdsministeriet tillsatt arbetsgrupp som utvecklat arbetsfördelningen och samarbetet mellan regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2014:24) och 2015 i en på uppdrag av social- och hälsovårdsministeriet utförd extern utvärdering om Valvira (Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2015:30).  

Inom social- och hälsovården är kraven på och tillsynen över den offentliga och privata tjänsteproduktionen för närvarande oenhetlig. Privat produktion av hälso- och sjukvårdstjänster och socialservice dygnet runt förutsätter ett tillstånd av tillståndsmyndigheten, en inspektion av lokaler och anordningar samt en plan för egenkontroll. Inom den kommunala tjänsteproduktionen finns det inte några motsvarande förfaranden. Det är därför inte möjligt att på förhand övervaka offentliga tjänster lika regelbundet och systematiskt som privata tjänster. Detta kan även ha lett till situationer där det har ställts olika krav på lokaler och personal eller andra kvalitativa krav på privata och offentliga aktörer. För närvarande finns det inte heller samma möjligheter till riskbaserad tillsyn inom den offentliga och privata social- och hälsovården, eftersom det inte finns något register över de offentliga verksamhetsenheterna och det inte går att ta fram riskprofiler för alla på lika grunder.  

Egenkontrollens roll vid både ordnandet och produktionen av tjänster bör alltjämt förstärkas. I social- och hälsovårdsministeriets rapport 2014:12 föreslogs det att det i lag intas en skyldighet för den som bär ansvaret för ordnandet av tjänsterna att utarbeta ett program för egenkontroll som gäller genomförandet av tjänsterna, deras kvalitet och jämlikhet. Egenkontrollen ska vara förenad med en bedömning av verksamhetens effekter och genomslag samt användningen av kundrespons. Vid produktionen av tjänster gäller för närvarande olika bestämmelser för egenkontrollen inom den privata och offentliga tjänsteproduktionen. Bestämmelserna och praxisen i anslutning till verksamhetsenheternas egenkontroll bör förenhetligas och preciseras och bestämmelserna bör innehålla tydliga skyldigheter att utarbeta och följa upp planen för egenkontroll så att de påföljder som tillsynsmyndigheterna kan påföra kan tillämpas på försummelser.  

Även om man inom tillsynen över social- och hälsovården genom ändringar av bl.a. förvaltningslagen samt patientlagen och lagen om klienter inom socialvården har gjort det möjligt att flytta tyngdpunkten för tillsynsresurserna och tillsynsverksamheten från reaktiv tillsyn i enskilda fall mot proaktiv tillsyn och styrning på eget initiativ, finns det ett behov av att ytterligare stärka denna utvecklingstrend. Det är likaså skäl att omforma innehållet i tillsynen. Nivån på tjänsternas kvalitet övervakas för närvarande i regel utifrån olika kvantifierbara frågor. Det finns behov av att övergå från nuvarande tillsyn över enskilda detaljer till tillsyn över kvalitets- och verksamhetssystemen inom social- och hälsovårdens verksamhetsenheter och en indikatorbaserad tillsyn över resultaten. Det bör också byggas upp sådana strukturer för samarbetet med de centrala tillsynsobjekten som fungerar bättre än för närvarande och som baserar sig på en äkta dialog. I social- och hälsovårdsministeriets rapport 2014:12 har det föreslagits att det i lagstiftningen om ordnandet av social- och hälsovården ska tas in en bestämmelse om tillsynsmyndighetens styrnings- och utvärderingsbesök. Dessutom har arbetsgruppen föreslagit att den riskbaserade tillsynen ska stärkas och att tillsynsmyndigheternas prövningsrätt vid behandlingen av tillsynsärenden ska utökas. Arbetsgruppen påtalade också att social- och hälsovårdsministeriets strategiska styrningsgrepp vid inriktningen på prioriteringarna i tillsynen ska stärkas.  

Informationsbehoven inom tillsynen blir för närvarande inte tillgodosedda i tillräcklig omfattning. Förutsättningen för en välfungerande proaktiv tillsyn är att det finns tillgång till tillförlitlig och jämförbar information, vilket i synnerhet accentueras vid den riskbaserade tillsynen och vid uppföljningen av tillsynens genomslag. Institutet för hälsa och välfärd samlar i statistiksyfte in omfattande uppgifter, men uppgifterna kan inte utnyttjas i tillräcklig utsträckning vid tillsynen över kommunerna och verksamhetsenheterna. 

2.18.22  2.18.22 Tillämpningen av den europeiska stadgan om lokal självstyrelse på landskapen

Den europeiska stadgan om lokal självstyrelse är juridiskt bindande för Finland. Enligt artikel 12 i stadgan ska varje fördragsslutande stat då den deponerar sitt ratifikations- eller godkännandeinstrument meddela vilka punkter i stadgan som den anser sig bunden av. Avtalsparten ska iaktta åtminstone tjugo punkter i del I i stadgan av vilka minst tio ska väljas bland de särskilt angivna styckena i artikel 12. Enligt artikel 13 gäller principerna om lokal självstyrelse alla kategorier av lokala myndigheter inom avtalspartens territorium. Varje fördragsslutande part kan emellertid vid undertecknandet eller vid deponeringen av sitt ratifikations- eller godkännandeinstrument ange de lokala eller regionala myndigheter till vilka den har för avsikt att begränsa stadgans tillämpning eller som den har för avsikt att utesluta från dess tillämpningsområde. Den kan även inkludera ytterligare kategorier av lokala eller regionala myndigheter inom stadgans tillämpningsområde genom senare underrättelse till Europarådets generalsekreterare. 

I regeringspropositionen om godkännande av stadgan (RP 235/1990 rd) samt i dokument i anslutning till riksdagsbehandlingen av ärendet konstateras att de lokalförvaltningsmyndigheter som avses i stadgan anges i Finland av kommunerna. När Finland deponerade sitt ratifikationsinstrument hos Europarådets generalsekreterare lämnade Finland emellertid inte någon underrättelse enligt i 12 eller 13 artikeln. Detta innebar att Finland förband sig att följa stadgan i dess helhet för samtliga lokal- och regionförvaltningsmyndigheter. Stadgan ska därför i princip tillämpas också på den blivande landskapsförvaltningen. Finlands åtagande att följa stadgan i dess helhet baserade sig på den förvaltningsstruktur som gällde vid ratificeringstidpunkten, dvs. centralförvaltningen och kommuner med lokal självstyrelse.  

Landskapsförvaltningen uppfyller inte alla de villkor för lokal självstyrelse som definieras i stadgan om lokal självstyrelse. Landskapen får enligt propositionen inte ett allmänt verksamhetsområde och de kan därmed inte anses ha full frihet enligt artikel 4.2 i stadgan att ta initiativ i ärenden som inte ligger utanför deras kompetens eller tillkommer någon annan myndighet. De ska inte ha beskattningsrätt, vilket gör att deras ekonomiska resurser inte i enlighet med artikel 9.3 åtminstone delvis kommer från lokala skatter och avgifter vars nivå de har befogenhet att bestämma inom lagens gränser. Eftersom landskapen endast kan ta kortfristiga lån har de inte heller i enlighet med artikel 9.8 inom lagens gränser tillgång till den nationella kapitalmarknaden för att kunna ta upp lån för kapitalinvesteringar. Ovan nämnda konflikter konstateras också i en bedömning som Europarådets kongress för lokala och regionala organ gjorde 2016 om på vilket sätt Finland följer stadgan om lokal självstyrelse. Den slutliga bedömningsrapporten torde godkännas vid kongressens vårplenum 2017. 

Landskapsförvaltning i enlighet med den nu aktuella regeringspropositionen skulle vara sådan självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner som avses i 121 § 4 mom. i grundlagen. När det gäller landskapens självstyrelse är det inte enbart fråga om sådan lokalförvaltning som avses i stadgan om lokal självstyrelse utan snarare om en sorts mellanform mellan lokalförvaltning och regionalförvaltning, eftersom landskapen inte enbart tar vid efter de nuvarande samkommunerna eller den kommunbaserade regionalförvaltningen utan har till karaktären både lokala och regionala uppgifter.  

Det service- och förvaltningssystem baserat på självstyre för landskapen som är målet i regeringens proposition kommer att avsevärt förändra den offentliga förvaltningens struktur i Finland. Man övergår från en förvaltning i två nivåer baserad på kommunerna och staten till en förvaltning i tre nivåer.  

Med beaktande av ovanstående skulle det vara ändamålsenligt att Finland i den nya situationen lämnar en sådan underrättelse till Europarådet som avses i artikel 12 och 13 i stadgan. I underrättelsen skulle konstateras att Finland på grund av att ratificeringen av stadgan senare följts av en ändring av förvaltningsstrukturen förbinder sig att även i fortsättningen tillämpa stadgan i sin helhet på lokalförvaltningen, dvs. kommunerna. När det gäller självstyrelseområden som är större än kommuner, dvs. de landskap som ska inrättas, förbinder sig Finland att följa bestämmelserna i stadgan med undantag för artikel 4.2 och artikel 9.3 och 9.8.  

En motsvarande begränsning av tillämpningsområdet för stadgan typ har gjorts också av andra länder. Bland annat Danmark begränsade efter sin ratificering 1988 tillämpningsområdet 2006 till enbart kommuner på grund en kommun- och regionförvaltningsreform och t.ex. Sverige begränsade tillämpningsområdet till kommuner i samband med ratificeringen. 

3.1.1  3.1.1 Social- och hälsovårdsreformen

Social- och hälsovårdstjänsterna ska ordnas för dem som behöver dem. I enlighet med regeringsprogrammet för statsminister Juha Sipiläs regering den 27 maj 2015 stärker regeringen den offentliga ekonomins hållbarhet genom strukturella reformer. Social- och hälsovårds- och landskapsreformen har då en central roll. Regeringen har ställt som mål att genom social- och hälsovårdsreformen minska hållbarhetsunderskottet på lång sikt med tre miljarder euro. 

För att ovan konstaterade mål ska uppnås slås de offentliga social- och hälsovårdstjänsterna på alla nivåer ihop till kundorienterade helheter. Som ett led i detta stärks basservicen. Ansvaret för att ordna tjänster överförs från kommuner och samkommuner till 18 landskap. För att målen ska uppnås reformeras styrningen av och verksamhetsmodellerna för social- och hälsovården grundligt. Genom en stark styrning kan man säkerställa mera kundorienterade, integrerade och verkningsfulla tjänster på ett kostnadseffektivt sätt. 

Ett av de viktigaste sätten att åtgärda bristen på tjänster och problemet med ojämlikhet samt att förbättra systemets kostnadseffektivitet har enligt utredningar i anslutning till beredningen av servicestrukturreformen inom social- och hälsovården varit att i största möjliga omfattning integrera det splittrade ansvaret för att ordna social- och hälsotjänster i en och samma helhet både när det gäller basservicen och de specialiserade tjänsterna. Detta kräver att bärkraften kraftigt stärks för de aktörer som ansvarar för ordnandet. 

I fortsättningen kommer ordnandet av social- och hälsovården inte längre att bygga på kommunernas verksamhet, utan uppgiften överförs regionalt till nya självstyrande landskap som motsvarar de nuvarande landskapen. Verksamheten och tjänsterna inom socialvården och hälsovården kan då bäst genomföras på ett sätt där klienternas och patienternas olika servicebehov sammanförs. Samtidigt är det möjligt att planera och tillhandahålla tjänsterna på ett kostnadseffektivt sätt som inte medför en problematisk brist på service för kunden. Antalet organisationer med organiseringsansvar minskar från knappa tvåhundra till aderton. 

Att socialvården, primärvården och specialtjänsterna i så stor utsträckning som möjligt ska ordnas av en enda ansvarig instans, dvs. integration, grundar sig på att man på detta sätt bäst kan säkerställa tillgång till tillräckliga och högklassiga samt rättidiga tjänster för klienterna och patienterna. Att tjänsterna ordnas av en ansvarig instans innefattar både horisontell integration (tjänster inom socialvården och tjänster inom hälso- och sjukvården) och vertikal integration (basservice och specialtjänster). En omfattande integration är den bästa garantin för att de olika aktörerna har förutsättningar att bära ansvar för helheten samtidigt som de, som för närvarande, inte har någon sporre att föra över klienter och patienter från en ansvarig aktör till en annan.  

En central målsättning för reformen är också att stärka basservicen inom social- och hälsovården. Ett brett samlande av tjänsterna under samma ansvarsorganisation med samma ledning och gemensam budgetering leder till att landskapen, som har organiseringsansvaret, har en stark grund för att utveckla samtliga delar av servicehelheten både när det gäller verksamheten och med tanke på en jämlik fördelning av resurserna.  

Syftet med en integrerad servicestruktur är dessutom att möjliggöra ett verkningsfullt och kostnadseffektivt utnyttjande av de befintliga resurserna. Hållbarhetsunderskottet i den offentliga ekonomin kräver att de befintliga resurserna används fullt ut och att de fördelas så jämnt som möjligt runtom i landet. Genom att ansvaret för att ordna tjänsterna definieras för större områden än för närvarande kan tjänsterna planeras och genomföras på ett sätt som beaktar behoven i både glesbygdsområden, tätorter och centrum. Till exempel inverkar den åldrande befolkningen och flyttningen inom landet på olika sätt på behovet av tjänster.  

Vid tillhandahållandet av tjänsterna är tillgången på yrkesskicklig personal och kostnaderna för denna den mest betydelsefulla faktorn. I ett servicesystem som förverkligas utgående från ett brett befolkningsunderlag är det lättare att upprätthålla och genomföra tjänster än vad det är med tanke på ett litet område, där tillgången på tjänster av yrkesutbildad personal inom socialvården eller hälso- och sjukvården i enlighet med det lokala behovet fås endast några dagar i veckan eller i månaden. 

I samband med reformen bör det observeras att de målsatta strukturella reformerna endast skapar förutsättningar för en jämlik utveckling av verksamheten i hela landet. Den löser inte alla problem när det gäller tillhandahållandet av tjänster. Som fortsättning på strukturreformen krävs funktionell utveckling, så att de tjänster som människorna behöver kan tryggas kvalitativt i fortsättningen. Social- och hälsovårdslagstiftning ska vara sådan att den inte oändamålsenligt styr ordnandet och användandet av tjänster. 

3.1.2  3.1.2 Landskapsreformen

Målet för landskapsreformen är i enlighet med regeringens riktlinjer den 5 april 2016 att skapa en klar uppgiftsfördelning mellan kommunerna, landskapen och staten. Kommunerna ska även i fortsättningen vara enheter för lokalt deltagande och lokal demokrati, bildning och livskraft. De sköter uppgifter som anknyter till självstyrelsen och som hör till kommunens allmänna kompetens samt lokala lagstadgade uppgifter. Kommunerna ska även i fortsättningen ansvara i enlighet med principerna i gällande lagstiftning för skötseln och främjandet av sysselsättningen. Kommunerna ska också fortsättningsvis ansvara för främjandet av kunnande och bildning, främjandet av hälsa och välfärd, idrotts-, motions- och kulturtjänsterna samt andra fritidstjänster, ungdomsväsendet, den lokala näringspolitiken, markanvändningen, byggandet och stadsplaneringen.  

När det gäller de uppgifter som åläggs de landskap som inrättas är avsikten att landskapen ska sköta uppgifter som föreskrivs för dem i lag. Till skillnad från kommunerna har de inte någon allmän rätt att åta sig uppgifter. Detaljerade bestämmelser om landskapens uppgiftsområden finns i landskapslagen. Uppgifter ska överföras till landskapen från kommunerna, landskapsförbunden och andra samkommuner, närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna samt regionförvaltningsverken. Genom lag ges landskapen möjlighet att åta sig vissa sådana kommunala uppgifter som alla kommuner i landskapet genom ett avtal ger landskapet befogenhet att sköta och som dessutom anknyter till landskapets uppgiftsområde och för vilka kommunerna skulle ha anvisat finansiering. En målsättning är också att landskapen på det sätt som anges i lag kan ordna ömsesidigt samarbete och gemensam service inom ramen för deras egna beslut och naturliga samarbetsinriktningar. 

Staten ska ansvara för upprätthållande och utveckling av rättsstaten, tryggande och bedömning av de grundläggande fri- och rättigheterna, säkerhetsuppgifter liksom internationella och nationella uppgifter samt tillsynen över jämlikheten och allmänintresset. Principen vid organiseringen av statens förvaltningsuppgifter är riksomfattande behörighet även när uppgifterna kräver regional eller lokal närvaro. Principen är också att i hela landet tillämpa ett enhetligt tillvägagångssätt och övergripande praxis för lösningar samt att använda de lösningar som bäst främjar utnyttjande av digitalisering. Avsikten är att genomföra organiseringen så att av de nuvarande sex regionförvaltningsverken bildas en riksomfattande statlig tillstånds-, styrnings- och tillsynsmyndighet som är verksam i regionala enheter eller verksamhetsställen. 

De ändringar och tillägg som ovan beskrivna uppgiftsfördelning kräver i speciallagstiftningen om kommunernas, samkommunernas och statliga myndigheters uppgifter och i lagstiftningen om organiseringen av berörda statliga myndigheter bereds och genomförs i separata regeringspropositioner som lämnas till riksdagen under 2017. 

3.1.3  3.1.3 Tryggande av den offentliga ekonomins hållbarhet

Enligt hållbarhetskalkylerna blir ökningen av det servicebehov inom social- och hälsovården som orsakas av förändringar i befolkningens åldersstruktur i snitt 1,5 procent per år 2019–2029. Genom servicestrukturreformen inom social- och hälsovården eftersträvas effektivisering av serviceproduktionen och ökad konkurrens mellan producenterna, så att ökningen av kostnadsnivån blir mindre än vad som anges ovan. 

Regeringen har ställt som mål för reformen att uppnå en besparing på 3 miljarder euro före 2030. Detta tillsammans med övriga åtgärder enligt regeringsprogrammet ska trygga den offentliga ekonomins hållbarhet. I samband med reformen är ett mål att skapa ett tydligt styrsystem för landskapen, så att de effektivitetsvinster som kan uppnås och uppbromsning av kostnadsutvecklingen säkerställs. Bestämmelserna om skötseln av landskapets ekonomi samt statens finansiering till landskapen och den övergripande styrningen av den offentliga ekonomin ska styra landskapen på ett enhetligt sätt. I samband med genomförandet av den övergripande styrningen av den offentliga ekonomin och tillämpningen av finansieringsprincipen ska även en tillräcklig finansiering för de uppgifter som kvarstår hos kommunerna säkerställas. 

3.2.1  3.2.1 Servicesystemet inom social- och hälsovården

Tjänsterna inom social- och hälsovården kan ordnas på flera olika sätt. I enlighet med vad som konstaterades i kapitel 2.12 där modellerna i de andra nordiska länderna beskrivs har varje land sitt eget system. Dessutom avviker alla dessa från den nuvarande kommunbaserade modellen i Finland.  

I Finland har en reform av servicestrukturen för social- och hälsovården utretts i flera olika sammanhang under de senaste tio åren. Nedan granskas kort de nyaste utredningarna och de alternativ som behandlats i dem. 

Den arbetsgrupp som social- och hälsovårdsministeriet tillsatte 2010 drog upp nio olika riktlinjer för strukturen och gjorde dessutom upp olika finansieringsmodeller. Utgående från dessa framförde arbetsgruppen i sin promemoria (SHM rapporter och promemorior 2011:7) tre alternativa modeller. En av dessa grundar sig på den nuvarande kommunstrukturen och de två andra modellerna på en situation där det finns klart färre och större kommuner än för närvarande. Den modell som grundar sig på den nuvarande kommunstrukturen skulle ha haft 20–50 kommuner eller områden som ansvarar för social- och hälsovården på basnivån och fem områden som ansvarar för den specialiserade nivån. Om kommunerna är ca 30–50 så skulle de enligt förslaget kunna ordna tjänsterna på basnivån. Även i det fallet ansvarar fem specialupptagningsområden för specialtjänsterna. I den tredje modellen är antalet kommuner under 20. Då ansvarar de för social- och hälsovården i sin helhet. Arbetsgruppen granskade dessutom olika alternativ för finansieringen av verksamheten.  

Den arbetsgrupp som tillsattes 2012 hade till uppgift att bereda ett förslag till servicestruktur för social- och hälsovården och en lag om ordnande, finansiering, utveckling och övervakning av social- och hälsovården. I sin mellanrapport granskade arbetsgruppen tre olika modeller. I sin slutrapport (SHM rapporter och promemorior 2012:30) föreslog arbetsgruppen en ny integrerad servicestruktur med två nivåer, som skulle bestå av en bredare basal nivå inom social- och hälsovården jämfört med nuläget vilken kompletteras av en gemensam specialupptagningsnivå inom social- och hälsovården. Arbetsgruppen konstaterade dessutom att det behövs ett tillräckligt befolkningsunderlag och tillräckliga produktionsvolymer på basnivå inom social- och hälsovården för att kvaliteten på tjänsterna och säkerheten ska kunna tryggas. Tillräckliga befolkningsunderlag för tillhandahållare av tjänster utgör en grund för ett nationellt jämlikt servicesystem.  

Enligt arbetsgruppens synpunkt bör ett tillräckligt befolkningsunderlag för ordnande av social- och hälsovården beroende av bärkraftsfaktorer vara minst 50 000–100 000. Andra bärkraftsfaktorer är tillhandahållarens finansiella hållbarhet och stabilitet, tryggande av kompetensen, personaltillgång och personalens tillräcklighet samt infrastruktur. Arbetsgruppen framlade inte någon uträkning över hur många områden som uppstår utgående från de nämnda kriterierna. Arbetsgruppen föreslog dessutom att fem specialupptagningsområden ska grundas inom social- och hälsovården, vars uppgifter ska omfatta arbetsfördelnings-, samordnings-, planerings- och myndighetsuppgifter samt en skyldighet att avtala om de nationellt fastställda krävande tjänsterna på specialiserad nivå och säkerställa tillgången på dessa tjänster. Specialupptagningsområdenas befogenheter ska grunda sig på lagstiftningen. 

För att komplettera beredningen av den ovan nämnda arbetsgruppens arbete tillsatte social- och hälsovårdsministeriet i november 2012 en grupp med utredningspersoner för att utreda lokala skillnader och särdrag samt språkliga förhållanden i Finlands kommuner. Gruppen med utredningspersoner framförde i sin rapport (SHM rapporter och promemorior 2013:7) att ansvaret för att ordna social- och hälsovården bör flyttas över från kommunerna till social- och hälsovårdsområden. Samtidigt ska sjukvårdsdistrikten och samkommunernas specialomsorgsdistrikt för utvecklingsstörda avvecklas och verksamheten omorganiseras. Finland ska enligt förslaget då ha 34 social- och hälsovårdsområden eller kommuner, som ansvarar för ordnandet av nästan alla social- och hälsotjänster. Utöver social- och hälsovårdsområden föreslog utredningspersonerna fem specialupptagningsområden inom social- och hälsovården, som ska sköta uppgifter som stödjer och samordnar den omfattande basala nivån samt forskning och utbildning. Universitetssjukhusen ska även i fortsättningen ansvara för produktionen av och kompetensen inom den mest krävande vården inom de fem områdena. Inrättandet av gemensamma specialupptagningsområden inom social- och hälsovården förbättrar i synnerhet situationen för specialtjänsterna inom socialvården. Inom socialvården är det för närvarande i huvudsak kommunerna som ansvarar även för ordnandet av specialtjänster och det är stora problem med tillgången på dessa tjänster. 

Statsminister Jyrki Katainen tillsatte i april 2013 en samordningsgrupp för att utifrån regeringens rambeslut för 2014–2017 bereda riktlinjerna för en grundläggande lösning för social- och hälsovården. I maj 2013 presenterade samordningsgruppen enhälligt riktlinjer för utformningen av servicestrukturen för social- och hälsovården för det nya kommunfältet. Enligt riktlinjerna var utgångspunkten att alla tjänster ordnas heltäckande av social- och hälsovårdsområden. Ansvaret för ordnandet inom social- och hälsovårdsområdet skulle i huvudsak genomföras genom en modell med ansvariga kommuner. Enligt modellen skulle en ansvarig kommun svara för att ordna alla kommunala social- och hälsovårdstjänster för de kommuner som hör till området. Undantag från denna huvudregel skulle ha varit rätten för kommuner med minst ca 20 000—50 000 invånare att ordna tjänster på basal nivå. Enligt riktlinjerna var utgångspunkten för metropolområdet i enlighet med den allmänna regeln att social- och hälsovårdsområdet bildas så att den ansvariga kommunen är en kommun med minst cirka 50 000 invånare.  

Enligt samordningsgruppens riktlinjer skulle det dessutom finnas fem specialupptagningsområden inom social- och hälsovården med uppgifter inom både hälso- och sjukvården och socialvården. Specialupptagningsområdena inom social- och hälsovården var juridiska personer som enligt lag har rätt och skyldighet att fatta bindande beslut i ärenden som hör till deras behörighet. Specialupptagningsområdena hade ingen skyldighet att ordna tjänster. I responsen på utlåtandena ansågs detta alternativ överlag godtagbart, men en viss oro uttrycktes om huruvida de mål som ställts för reformen uppnås genom modellen. Knappt hälften av remissinstanserna ansåg att bara social- och hälsovårdsområdet ska ha ansvar för ordnandet av samtliga social- och hälsotjänster och att det inte ska bildas områden på basnivån, för att reformens integrationsmål uppnås. Dessutom ansågs modellen med en ansvarig kommun oklar. Över 80 procent av alla remissinstanser ansåg att man i samkommunmodellen bör kunna avtala om social- och hälsovårdsområdets förvaltning friare än vad som föreslagits. Den föreslagna förvaltningsmodellen för specialupptagningsområden ansågs vara för tung. Särskilt små kommuner önskade att det i samband med reformen också ska föreskrivas om innehållet i begreppet närtjänster. 

För den fortsatta beredningen av reformen tillsattes i mars 2014 en parlamentarisk styrgrupp, som stöddes av en expertgrupp. Den parlamentariska styrgruppen beredde propositionen med förslag till lag om ordnande av social- och hälsovård. I den nya modellen hade ordnandet av tjänster separerats från produktionen av tjänster. Fem social- och hälsovårdsområden skulle ha organiseringsansvaret för social- och hälsovården. En samkommun som utgör ett social- och hälsovårdsområde skulle svara för att invånarna och andra som har rätt att få tjänster inom dess område får de tjänster som de behöver. Utgångspunkten var att trygga närtjänsterna. Enligt regeringens proposition skulle fem samkommuner (social- och hälsovårdsområden) ha organiseringsansvaret för alla social- och hälsotjänster. Dessa organisationer skulle alltså ersätta de nuvarande kommunala, närmare 200 organisationer som nu har organiseringsansvaret. Förutom de fem social- och hälsovårdsområdena föreslogs att det bildas högst 19 samkommuner med ansvar för att social- och hälsotjänsterna produceras som en helhet. Enligt propositionen skulle kommunerna fortfarande ha ansvaret för att främja hälsa och välfärd. 

Enligt tidtabellen i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård skulle social- och hälsovårdsområdena ha inlett sin verksamhet vid ingången av 2016 och samkommunerna med ansvar för produktionen av tjänsterna vid ingången av 2017. Varje kommun skulle ha hört till ett social- och hälsovårdsområde. Social- och hälsovårdspersonalen i de nuvarande kommunerna och samkommunerna skulle administrativt ha övergått i anställning hos kommunerna och samkommunerna med produktionsansvar. 

Propositionen behandlades i flera riksdagsutskott. Enligt grundlagsutskottets första utlåtande (GrUU 67/2014 rd)skulle lagförslaget kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning endast om utskottets konstitutionella anmärkningar om demokratin i den föreslagna förvaltningsmodellen och kommunernas finansieringsansvar samt det regelverk som dessa bildar blir behörigen beaktade. Därefter beredde social- och hälsovårdsutskottet i februari 2015 en modell som ändrats utifrån regeringens proposition och som skulle ha baserat sig på 19 samkommuner med organiserings- och produktionsansvar. 

Grundlagsutskottet ansåg dock i sitt andra utlåtande (GrUU 75/2014 rd) att lagförslagen och motiven till dem inte bildade ett tillräckligt underlag för en konstitutionell bedömning av de väsentliga ändringar som föreslås i propositionen. Därmed utarbetade social- och hälsovårdsutskottet inte något betänkande i ärendet och behandlingen av lagförslaget i riksdagen förföll. 

En möjlighet utöver de alternativ som konstaterats ovan har varit att fortsätta i enlighet med nuvarande modell, där ansvaret för social- och hälsotjänsterna i regel vilar på kommunerna samt på de samkommuner som grundar sig på lag (specialiserad sjukvård och specialomsorger för utvecklingsstörda). Enligt den nuvarande modellen ska socialvården och primärvården med ramlagen som grund därtill ordnas i samarbetsområden med minst 20 000 invånare. 

Arbetsgrupper som tillsatts av social- och hälsovårdsministeriet har upprepade gånger påtalat att ansvaret för att ordna social- och hälsovården borde vila på färre aktörer än för närvarande. Enligt den nuvarande modellen har knappa 200 aktörer organiseringsansvar. En del av de förslag som granskats har baserat sig på tanken att antalet kommuner skulle minska avsevärt jämfört med dagsläget, eventuellt till cirka 50 eller till och med cirka 20 kommuner. En så stor minskning av antalet kommuner är dock inte i sikte för tillfället. Alternativen i denna situation är därmed närmast det nuvarande kommunbaserade ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården, en överföring av ansvaret på en samkommun i en nivå eller på större självstyrande områden än kommuner. 

Utvärdering av ordnandet av social- och hälsovård i relation till andra alternativa lösningsmodeller 

I den föreslagna lösningen överförs ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården helt från kommunerna till ett sådant större förvaltningsområde än en kommun som avses i 121 § 4 mom. i grundlagen, dvs. till ett landskap som har ett beslutandeorgan som utsetts genom direkta val. Även finansieringsansvaret flyttas från kommunernas ansvar till staten. På en separat regional självstyrelsenivå vore det möjligt att genomföra den horisontella och vertikala integration av social- och hälsovården som är nödvändig för att trygga de grundläggande rättigheterna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen. Genom direkta val säkerställs att kravet på demokrati iakttas. Ordnandet och produktionen av tjänster skiljs åt. Grundlagsutskottet har i sitt utlåtande (GrUU 75/2014 rd) konstaterat att en överföring av uppgifterna från kommunerna till sådana större självstyrelseområden än kommuner som avses i 121 § 4 mom. i grundlagen vore ett tänkbart alternativ med avseende på grundlagen. Demokratin skulle där genomföras genom direkta val. En lösning som baserar sig på statens finansieringsansvar skulle bäst förverkliga även riktlinjen i regeringsprogrammet, enligt vilken det totala skatteguttaget inte får höjas och beskattningen av arbete inte får skärpas på någon inkomstnivå.  

Ett alternativ till den föreslagna modellen är en samkommun i en nivå. Det bygger på samkommuner med ansvar för organiseringen och produktionen av social- och hälsovården, som till antalet skulle vara lika många som de nuvarande landskapen eller något annat antal. Ansvaret för att ordna tjänster skulle bäras av ett social- och hälsovårdsområde som är ett geografiskt område som består av kommuner och en samkommun som består av de kommuner som hör till området. Samkommunen skulle kunna genomföra den horisontella och vertikala integration av social- och hälsovården som behövs för att trygga de grundläggande rättigheterna enligt 19 § 3 mom. i grundlagen. Beslutanderätten utövas av social- och hälsovårdsområdets samkommunfullmäktige, vars medlemmar är fullmäktigeledamöter i medlemskommunerna. Kommunerna finansierar kostnaderna för social- och hälsovårdsområdet med en avgift som fastställs årligen i social- och hälsovårdsområdets budget. Arrangemanget förutsätter ett utjämningssystem mellan kommunerna (utjämningstak). Det att det kommunala finansieringsansvaret består innebär samtidigt att i medeltal något under hälften av kommunens budget ställs under samkommunens beslutanderätt. Sambandet med beslutsfattandet på kommunal nivå och i synnerhet med kommuninvånarnas möjligheter att påverka genom att utöva sin rösträtt skulle trots att systemet formellt fortfarande baserar sig på kommuner förbli ganska avlägset. Grundlagsutskottet har i sitt utlåtande (GrUU 75/2014 rd) konstaterat att en samkommunsmodell med en nivå åtminstone i princip inte kan betraktas som ett uteslutet alternativ. Enligt utskottet får genomförandet av modellen för en samkommun med en nivå i ett helhetsperspektiv inte strida mot demokratiprincipen eller finansieringsprincipen. Faktorer som måste beaktas vid helhetsbedömningen är enligt utskottet bland annat områdenas storlek, samkommunens uppgifter och behörighet som helhet, finansieringslösningar, fördelningen av olika slags ansvar mellan staten, kommunerna och samkommunen samt samkommunens högsta beslutande organ i termer av sammansättning, valsätt och beslutsförfarande.  

Ett annat alternativ till den nu föreslagna modellen skulle kunna vara det kommunbaserade nuvarande systemet och att vidareutveckla det utan att ändra de grundläggande principerna. Social- och hälsotjänster skulle ordnas och produceras av knappa 200. En stor del av kommunerna skulle sköta uppgifter inom primärvården, socialvården och den specialiserade sjukvården samt specialomsorgen om utvecklingsstörda i det obligatoriska kommunöverskridande samarbetet, precis som nu. För en del av de små aktörerna skulle den ekonomiska bärkraften innebära utmaningar. Styrningen av verksamheten och kostnadskontrollen skulle också i fortsättningen vara mycket utmanande. Det skulle också fortsätta att vara en utmaning att förverkliga en likvärdig tillgång till tjänster och genomföra integration. 

Ett tredje alternativ till den föreslagna modellen kunde vara en centralisering av ansvaret för att ordna social- och hälsovården till en aktör på nationell nivå. Om producentansvaret differentierades, skulle anordnaren i första hand vara beställare av tjänster. Fördelarna med en sådan lösning jämfört med den föreslagna regionala anordnaren på landskapsnivå vore att beställarkompetensen når en så hög nivå som möjligt främst tack vare centraliseringen och att beställaren når en så stor förhandlingskraft i förhållande till producenterna som möjligt. En central lösning kan också bättre svara mot de problem med suboptimering som präglar nuläget och som orsakas av ett splittrat finansieringsansvar. För en anordnare på nationell nivå vore det däremot svårare att beakta lokala och regionala särdrag. Styrningen av verksamheten och integreringen av tjänsterna skulle eventuellt kräva stöd av regionala aktörer. 

Ett fjärde alternativ kunde vara en modell som stöder sig på privata försäkringsbolag. Det vore en stor ändring jämfört med det nuvarande systemet med beaktande av de mål som ställts för reformen. De medel som är avsedda för social- och hälsotjänster skulle då kanaliseras till försäkringsbolag som godkänts av staten, och försäkringsbolagen skulle vara ansvariga för att ordna tjänster. Internationella erfarenheter visar att ett system som stöder sig på privata försäkringsbolag kräver en mycket omfattande reglering för att fungera väl och att det räcker länge att skapa en sådan reglering. Exempelvis låg det 20 år av arbete bakom den reform som lanserades i Holland 2006. Försäkringsbaserade system begränsar sig nästan utan undantag till hälso- och sjukvård. I vissa länder tillämpas en parallell omsorgsförsäkring som närmast gäller äldreomsorgen. Det är svårt att i ett försäkringssystem säkerställa en integration av social- och hälsotjänsterna.  

Den jämförelse av internationella system för social- och hälsotjänsterna som ingår i avsnitt 2.17.2 ger en bild av hur varierande systemen i de olika länderna är. Systemen skiljer sig från varandra t.ex. när det gäller samlande av medel för tjänsterna, karaktären av de aktörer som förvaltar medlen samt separerandet av ansvaret för anordna och producera tjänsterna. Riktigt grovt taget kan systemen i de utvecklade länderna delas in i två typmodeller. System där samlandet av medel för tjänsterna främst sker genom sådana avgifter av skattenatur som är öronmärkta för social- och hälsovård och där förvaltningen av medlen sköts av aktörer av fondtyp separat från den offentliga förvaltningen kan kategoriseras som socialförsäkringssystem. Till välfärdsstatssystemen hör sådana system som påminner om den nuvarande finländska kommunbaserade modellen där de medel som används för tjänsterna kommer från den offentliga förvaltningens allmänna skatteintäkter och där medlen förvaltas, alltså tillhandahålls, av en aktör inom den offentliga förvaltningen. Det föreslagna servicesystemet inom social- och hälsovården, som grundar sig på att ansvaret för ordnandet av tjänster ligger på regionala självstyrande områden, är i stora drag mycket likt det nuvarande servicesystemet.  

I välfärdsstatssystemen har social- och hälsovårdsutgifterna konstaterats vara mer beroende av det rådande konjunkturläget. Anordnarens offentliga karaktär kan i teorin leda till en effektivare fördelning av medel mellan flera olika lagstadgade uppgifter, men i praktiken kan politiska intressen försvåra fördelningen av medel på ett sätt som är optimalt med tanke på den totala nyttan. 

Forskningslitteratur som behandlar skillnaderna mellan systemen i de olika länderna varnar ändå för att det är svårt att jämföra systemen, eftersom en sådan jämförelse oundvikligen blir endast riktgivande. I litteraturen finns det emellertid empiriska indikationer på att system av socialförsäkringstyp i viss mån är dyrare och att finansieringen av dem är mindre progressiv i förhållande till medborgarnas inkomster. Till exempel i Adam Wagstaffs undersökning om systemförändringar i OECD-länderna som Världsbanken publicerade 2009 visades det att hälsoutgifterna har ökat med 3–4 procent vid en övergång från ett skattefinansierat system till ett system av socialförsäkringstyp. I s.k. transitionsländer har motsvarande ökning varit upp till 11 procent. Det har däremot inte kunnat påvisas att förändringarna skulle ha haft någon effekt på vårdresultaten om man ser till dödligheten.  

OECD har gjort omfattande jämförande forskning om olika hälsovårdssystem, och resultaten visar att det inte finns ett enda system som skulle ha den bästa kostnadseffektiviteten. Det sätt på vilket finansieringen samlas in tycks inte ha något systematiskt samband med att hålla kostnaderna nere eller med vårdens kvalitet. OECD konstaterar som sin policyrekommendation i publikationen Health Care Systems: Efficiency and Institutions att radikala och snabba (”big bang”) systemförändringar inte är nödvändiga, utan att en ökad stringens i fråga om den policy som tillämpas genom att man tar i bruk bästa praxis från system av samma typ och genom att man lånar lämpliga element från andra system sannolikt är ett mer effektivt sätt att öka kostnadseffektiviteten. I vissa situationer kan det dock vara svårare att hålla kostnaderna nere i den finansieringsmodell som grundar sig på försäkringspremier än i den modell som grundar sig på skattefinansiering. Empiriska jämförelser har visat att det i ekonomiska kristider är lättare att hejda en ökning av utgifterna i ett skattefinansierat än i ett försäkringsbaserat system. OECD konstaterar i sin rapport från 2015 ”Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives” att ett sätt att hejda en ökning av kostnaderna är att ställa upp klara utgiftsmål, att följa upp utgifterna och att använda mått som varnar om utgifterna börjar öka i alltför snabb takt och att vidta snabba korrigerande åtgärder samt att finansministeriet och hälsoministeriet har ett nära samarbete. I ett skattefinansierat system går detta lättare att genomföra än i ett system som grundar sig på försäkringspremier. 

Enligt forskningslitteraturen är det typiskt för en välfärdsstat att det allmänna i hög utsträckning svarar för uppgifter som hänför sig till individers och familjers välfärd. Detta kan skötas med hjälp av en försäkringsbaserad modell eller en modell som grundar sig på universella offentliga tjänster. I Finland och de övriga nordiska länderna har den historiska utvecklingen lett till en institutionell välfärdsstatsmodell där de sociala rättigheterna och de offentliga tjänster som hänför sig till dem är universella samtidigt som det allmänna i omfattande utsträckning anordnar välfärdstjänster. Omfattningen av social- och hälsotjänsterna, som ordnas av det allmänna, och tjänsternas universalitet, dvs. att alla har tillgång till dem, är kännetecknande för den finländska och allmänt taget för den nordiska välfärdsstatsmodellen (se Pentti Arajärvi: Johdatus sosiaalioikeuteen. Talentum 2011, särskilt kap. 5 och Kaarlo Tuori och Toomas Kotkas, Sosiaalioikeus, Talentum Pro, 5:e uppdaterade utgåvan, 2016, särskilt kap. 2). Trots detta har socialförsäkringen och den försäkringsbaserade modellen, som alltså grundar sig på lagstadgade försäkringspremier som de försäkrade betalar, bred tillämpning i Finland. I lagberedningen har man utifrån belägg i forskningslitteraturen utgått från att den modell som grundar sig på att uppgifterna sköts av det allmänna med allmän skattefinansiering har visat sig vara relativt effektiv i alla nordiska länder bl.a. när man granskar förhållandet mellan social- och hälsoutgifterna och bruttonationalprodukten parallellt med den sociala och medicinska välfärden. De nordiska länderna ligger i topp när det gäller olika index som mäter social rättvisa och välfärd och när det gäller befolkningens hälsotillstånd. Samtidigt ligger social- och hälsoutgifternas andel av BNP inte i världstoppen. Detta är en orsak till att man i beredningen inte i nämnvärd utsträckning har utrett en övergång till ett försäkringsbaserat system. Det grundläggande valet i beredningen har således varit att det allmänna, i enlighet med den nordiska välfärdsstatsmodellen, i stor utsträckning fortsatt sköter ordnandet av social- och hälsotjänster. I bedömningen av alternativ har man således utgått från de modeller som grundar sig på att det allmänna har ansvaret för att ordna tjänsterna. 

Det bör dock noteras att det finländska systemet även i framtiden kommer att vara en blandmodell där sociala rättigheter tillgodoses med hjälp av försäkringsbaserade och offentliga tjänster. Landskapets ansvar för ordnandet av tjänster innefattar även i viss mån växande inslag från det försäkringsbaserade systemet i den bemärkelsen att landskapets uppgift klart förenas med ett finansieringsansvar enligt det system som föreslås i regeringspropositionen. Avsikten är att landskapet också i huvudsak ska bära den risk som är förenad med finansieringen. I produktionen av tjänsterna ska man i större utsträckning än tidigare använda sig av flera producenter. Denna lösning grundar sig på att det viktigaste i välfärdsstatsmodellen är att finansieringen av de universella förmånerna och tjänsterna sköts av det allmänna, samtidigt som man i produktionen kan nå effektivitetsfördelar genom att utnyttja en mångsidig produktionsstruktur. 

3.2.2  3.2.2 Finansiering

Alternativen för att ordna landskapens finansiering kan vara kommunal finansiering, statlig finansiering eller en kombination av statlig finansiering och beskattningsrätt för landskapen. Som finansieringsmodell för landskapen föreslås full statlig finansiering, dvs. landskapen skulle inte ha beskattningsrätt.  

En kommunbaserad finansiering av landskapens uppgifter ses inte som ett genomförbart alternativ, eftersom den skulle strida mot den grundlagsfästa rätten till kommunal självstyrelse. Utifrån den kommunala självstyrelsen skulle ett finansieringsansvar innebära att kommunerna finansierar en uppgift som har ålagts en annan aktör. Detta har i grundlagsutskottets tolkningspraxis redan tidigare setts som problematiskt till och med när det har gällt betydligt lägre finansieringsbelopp. En kommunbaserad finansieringsmodell för landskapen innebär att landskapen skulle fatta beslut om ungefär hälften av kommunernas utgifter. Beslut fattade av landskapet skulle i betydande grad inskränka en kommuns ekonomiska spelrum och avsevärt inverka på bestämmandet av den kommunala skattesatsen. Därmed kan ett finansieringssystem som baserar sig huvudsakligen på kommunal finansiering bedömas strida mot den grundlagsfästa rätten till kommunal självstyrelse. 

En finansieringsmodell som bygger på att landskapen har beskattningsrätt skulle enligt den ekonomiska forskningslitteraturen vara ett berättigat alternativ. På grundval av den ger en omfattande beskattningsrätt för områdena bättre incitament för en kostnadseffektiv verksamhet än full statlig finansiering. I det fallet är det samma aktör som har ansvar både för att ordna och för att finansiera tjänsterna, vilket förbättrar incitamenten för en god ekonomi. Ur dessa synvinklar ger även en begränsad beskattningsrätt bättre incitament än full statlig finansiering. 

En modell som bygger på en omfattande beskattningsrätt för landskapen kan dock inte i nuläget betraktas som ett verkligt alternativ som finansieringsmodell på grund av det stora antal landskap som ska inrättas och de uppgifter som anvisas dem. Landskapen är mycket olika vad gäller antalet invånare och åldersstruktur och därför förekommer det stora skillnader i deras social- och hälsovårdsutgifter. Befolkningsprognoser visar att skillnaderna mellan områden när det gäller invånarantalet kommer att öka ytterligare under de närmaste årtiondena. Landskapen skiljer sig från varandra också i fråga om sin ekonomiska bärkraft. I Nyland 2014 var den beskattningsbara inkomsten per invånare 19 800 euro, medan den i landskapet med den sämsta inkomstbasen, Norra Karelen, var endast 12 500 euro. Ju större skatteinkomstandelen är i finansieringen av områdena och ju större skillnader i skattebas det är mellan områdena, desto mer behövs en utjämning av skatteinkomsterna mellan områdena. Stora skillnader i inkomstbas innebär att landskapens skattesatser differentieras redan från början. Skillnaderna i skattebas mellan områdena är mindre än mellan kommunerna, men skillnaderna är fortfarande stora. I områden där den beskattningsbara inkomsten per invånare är låg måste skattesatserna höjas för att skatteinkomsterna ska vara tillräckliga. Situationen försämras dessutom av att servicebehovet ofta är större i områden med sämre inkomstbas. Med beaktande av de stora skillnaderna i skattesatser minskar även det nuvarande variationsintervallet för kommunernas skattesatser jämlikheten mellan medborgarna. 

En modell som bygger på statlig finansiering ses som mera fungerande också med tanke på beskattningsnivån och skattesystemet. Som specialvillkor i reformen har ställts att ändringar i beskattningen i samband med reformen måste genomföras utan att beskattningen av arbete skärps på någon inkomstnivå och utan att det totala skatteuttaget höjs. Full statlig finansiering stöder uppnåendet av dessa mål. Det förbättrar statens möjlighet att styra nivån på beskattningen och i synnerhet den totala belastningen av beskattningen av arbete. Man kan inte utifrån den ekonomiska forskningslitteraturen dra några entydiga slutsatser om hur landskapsbeskattningen inverkar på den totala skattenivån. Under beredningen har man dock bedömt att beskattningsrätt för landskapen skulle innebära en större risk för ett ökat totalt skatteuttag än statlig finansiering, eftersom antalet aktörer som fattar beslut om skattesatserna skulle öka. Beskattningsrätt för landskapen skulle också vara förknippad med en risk för att skattesatserna för de skattskyldiga differentieras i områdena. Med tanke på skattesystemet skulle modellen med statlig finansiering vara enklare och klarare än ett system som inbegriper beskattningsrätt för landskapen. Beskattningsrätt för landskapen skulle vara en stor förändring, som skulle komplicera skattesystemet. Skattskyldiga betalar redan nu 7—8 olika skatter på löneinkomsterna, och landskapsskatten skulle vara ytterligare en. 

Beskattningsrätten kan också granskas utifrån landskapens uppgifter. Social- och hälsotjänster utgör merparten av landskapens uppgifter. Som mål för reformen har bland annat ställts att tillgången på tjänster ska förbättras och att skillnader i välfärd och hälsa ska minska, vilket förutsätter att den statliga styrningen stärks. Ju mer detaljerad den statliga styrningen är, desto mer bör finansieringen vara statlig. 

Full statlig finansiering innebär att statens ansvar för att finansieringsprincipen genomförs är större än i en finansieringsmodell som bygger på landskapens egen finansiering. Staten ska anvisa tillräcklig finansiering för landskapens lagstadgade uppgifter och den måste kunna fördelas rättvist med hänsyn till servicebehoven bland landskapets invånare, förutsättningarna för ordnandet av tjänster och arbetsfördelningen mellan områdena. 

Risken med att landskapens finansiering helt grundar sig på statlig finansiering är att detta kan minska landskapets incentiv att hejda en ökning av kostnaderna. Det uppstår en mjuk budgetrestriktion om landskapet kan överföra sina kostnader på andra landskap eller på staten. Forskningslitteraturen ger vid handen att risken med en mjuk budgetrestriktion för lokalförvaltningen ökar i och med ett stort beroende av statsandelar. Risken ökar av att de social- och hälsotjänster för vars ordnande landskapen svarar är lagstadgad basservice som i sista hand staten är ansvarig för.  

Problemet kan i viss mån minskas med hjälp av finanspolitiska bestämmelser och genom en effektivare styrning av landskapen, vilket i sin tur kan öka de administrativa kostnaderna. Bestämmelserna ska vara transparenta och trovärdiga. Det kan ändå vara svårt att hitta rätt nivå på den statliga finansieringen, så att alla landskap kan klara sina lagstadgade uppgifter men ändå så att de mål som ställts upp för kostnadsutvecklingen kan nås. I denna regeringsproposition föreslås det att kostnadsökningen dämpas genom att det i lagen om landskapens finansiering tas in en begränsning för social- och hälsoutgifterna. Denna stöds av styrning från social- och hälsovårdsministeriet, av förhandlingar mellan staten och landskapet i enlighet med landskapslagen samt av ett utvärderingsförfarande för landskapens ekonomi. 

Överföring av kostnader och inkomster från kommunerna till landskapen 

Kommunernas skatteinkomster uppgår enligt finansministeriets prognos till cirka 21,73 miljarder euro 2016. Kommunernas skatteinkomster åren 2017–2020 har beräknats årligen öka med cirka 2,5 procent. Av kommunernas skatteinkomster inflyter i genomsnitt 86 procent av kommunalskatten, ca 6 procent av samfundsskatten och ca 8 procent av fastighetsskatten. I samband med att organiseringsansvaret för social- och hälsovård och andra uppgifter överförs till landskapen överförs även nettokostnader på cirka 17,4 miljarder euro enligt nivån 2017. Statsandelarna för den kommunala basservicen som ska överföras till landskapens finansiering täcker 5,8 miljarder euro av kostnaderna för de uppgifter som överförs på landskapens organiseringsansvar. Resten av kostnaderna täcks genom att kommunernas skatteinkomster minskas med cirka 11,14 miljarder euro. 

Kommunalskatten utgör största delen av kommunernas skatteinkomster, och därför kommer minskningen av kommunernas skatteinkomster i huvudsak att beröra kommunalskatten. En överföring innebär att tyngdpunkten i förvärvsinkomstbeskattningen överförs till en annan skattetagare, men skulle samtidigt avsevärt ändra både skatteinkomststrukturen i kommunerna och den utjämning av statsandelen på basis av kommunernas skatteinkomster som ingår i statsandelssystemet. I samband med beredningen av regeringens proposition har man därför också utvärderat hur samfundsskatten och fastighetsskatten kan användas vid minskningen av kommunernas skatteinkomster. 

Efter de statsandelar som överförs till landskapen skulle de 11,4 miljarder euro som ska dras av från kommunernas skatteinkomster motsvara ungefär två tredjedelar av kommunalskatteintäkterna. Till följd av minskningen skulle kommunalskattens relativa andel av kommunernas skatteinkomster minska och samfundsskattens och fastighetsskattens relativa andel av kommunernas skatteinkomster öka. I synnerhet ökningen av den konjunkturkänsliga samfundsskattens relativa andel av kommunernas skatteinkomster skulle kunna bli problematisk med avseende på kommunernas finansiering Därför har man i samband med beredningen bedömt möjligheten att delvis minska kommunernas skatteinkomster genom att minska kommunernas samfundsskatteandel. En minskning av kommunernas samfundsskatteandel skulle vara motiverad också därför att den samtidigt skulle minska behovet av att minska kommunalskatten. 

Det system för utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna som ingår i statsandelssystemet utsätts för särskilt stora ändringskrav i samband med reformen. Den utjämningsgräns som utgör grunden för utjämning av statsandelen, dvs. den genomsnittliga kalkylerade skatteinkomsten, sjunker automatiskt när kommunernas inkomstskattesatser sänks då inkomster överförs till landskapens finansiering. Därför minskar utjämningstilläggen i största delen av kommunerna, dvs. dessa kommuners statsandelar minskar. I vissa kommuner skulle förändringen vara betydande. Ändringarna förutsätter att beräkningsgrunderna för skatteinkomstutjämning omvärderas som ett led i ändringen av finansieringssystemen för att stora inkomstförändringar ska kunna begränsas och kommunernas finansiella ställning och genomförandet av den finansiella principen kunna tryggas efter reformen.  

Vid utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna beaktas enligt gällande lag den kalkylerade kommunalskatten och samfundsskatten samt delvis fastighetsskatten i kommuner med kärnkraftverk. Fastighetsskatten slopades 2012 i utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna, men fastighetsskatten för kärnkraftverk återinfördes i utjämningen vid ingången av 2015 med en andel på 50 procent. Återinförandet av fastighetsskatten i utjämningssystemet åtminstone delvis stöds bland annat av OECD:s undersökningar om utjämning av inkomster i lokalförvaltningen, enligt vilka alla betydande inkomstkällor måste vara med vid utjämningen för att förhindra suboptimeringsmöjligheter.  

Nedan bedöms olika genomförandealternativ i anslutning till överföringen av skatteinkomster. Målet vid bedömningen av alternativen har varit att fästa vikt i synnerhet vid korrelationen mellan de kostnader och inkomster som överförs från kommunerna till landskapen, likabehandlingen av skattskyldiga samt genomförandet av finansieringsprincipen i de uppgifter som blir kvar i kommunerna. 

Inkomstöverföring som motsvarar de faktiska kostnaderna 

Ett alternativ som i grunden är jämlikt och begripligt är att det för varje kommun minskas lika mycket statsandelar och skatteinkomster som det överförs kostnader till landskapet. De skatteinkomster som överförs i alternativet skulle alltså motsvara de faktiska kostnaderna för de uppgifter som överförs. 

Problemet är de stora skillnaderna mellan kommunerna i fråga om de faktiska social- och hälsovårdskostnaderna per invånare och intäkterna av kommunalskattesatserna. De faktiska social- och hälsovårdskostnaderna är som högst nästan 6 000 euro och som lägst cirka 2 400 euro per invånare. Intäkten av en kommunalskattesats är 2017 som lägst 93 euro och som högst 358 euro per invånare. Om de kostnader som överförs efter minskningen av statsandelarna i varje kommun dras av från kommunernas inkomstskattesatser i motsvarighet till de faktiska kostnaderna skulle resultatet vara stora skillnader i kommunalskattesatserna mellan kommunerna. I tre kommuner skulle kommunalskatten inte räcka till för att fullt ut täcka den del som efter statsandelarna återstår av de social- och hälsovårdskostnader som överförs till landskapet, utan kostnaderna måste täckas av kommunens övriga inkomster.  

Variationsintervallet för kommunalskattesatserna är efter ändringen 0–12,72 procentenheter. Skillnaden mellan kommunerna med den högsta och den lägsta skattesatsen skulle alltså öka med nästan det dubbla jämfört med nuläget, även om kommunernas kostnader och inkomster minskar till ungefär hälften. När man beaktar landskapets s.k. kalkylerade skattesats, dvs. den andel av den tidigare kommunalskatten som enligt kalkyler överförs till en annan skattetagare, skulle skatteuttaget för kommuninvånarna öka i ungefär en tredjedel av kommunerna. Ökningen skulle beröra cirka 2,5 miljoner skattebetalare och skulle som störst vara cirka 5,3 procentenheter. Å andra sidan skulle skatteuttaget i nästan två tredjedelar av kommunerna i princip sjunka, som mest med nästan 9 procentenheter.  

Det ovan beskrivna förfarandet skulle inte behandla de skattskyldiga lika och leda till en skärpt beskattning av arbete för en stor del av de skattskyldiga. Alternativet där kommunens statsandelar och skatteinkomster minskas i motsvarighet till dess faktiska kostnader uppfyller enligt vad som anförs ovan således inte målen för reformen. 

Inkomstöverföring som motsvarar de kalkylerade kostnaderna 

Ett alternativ är att resten av de inkomster som överförs till landskapen sedan statsandelarna minskats dras av från kommunernas kommunalskatt i enlighet med de kalkylerade kostnaderna för kommunens social- och hälsovård. I praktiken skulle detta ske så att för varje kommun minskas kommunalskatten i motsvarighet till den andel som kommunens kalkylerade kostnader utgör av hela landskapets kalkylerade social- och hälsovårdskostnader. Minskningen av skatteinkomsterna bygger alltså på beaktandet av behovsfaktorer i fråga om tjänsterna, men inte på de faktiska kostnaderna. 

Problemet i alternativet är de stora skillnaderna mellan de kalkylerade och faktiska social- och hälsovårdskostnaderna samt de stora skillnaderna i kommunalskatteintäkter mellan kommunerna. Om de kostnader som överförs sedan statsandelarna minskats i varje kommun dras av från inkomstskattesatsen i motsvarighet till de kalkylerade kostnader som överförs till landskapet, skulle resultatet vara till och med större skillnader mellan de kommunala skattesatserna än i det alternativ som bygger på de faktiska kostnaderna. I 46 kommuner skulle kommunalskatten inte räcka till för att helt täcka de kalkylerade kostnaderna.  

Variationsintervallet för kommunalskattesatserna skulle efter ändringen vara -7,43–11,84 procentenheter. Skillnaderna mellan kommunerna med den högsta och den lägsta kommunalskattesatsen skulle efter ändringen vara ungefär tre gånger större än i nuläget. När man beaktar landskapets s.k. kalkylerade skattesats, skulle skatteuttaget för kommuninvånarna stiga i nästan en fjärdedel av kommunerna. Ökningen skulle beröra cirka 2,8 miljoner skattebetalare och som störst vara cirka 4,45 procentenheter. Å andra sidan skulle skatteuttaget i tre fjärdedelar av kommunerna i princip sjunka, som mest med cirka 14 procentenheter. Vid bedömningen av skattesatsens storlek måste man dock beakta att en del av kommunerna sannolikt skulle vara tvungna att höja skattesatsen för att helt kunna täcka de kostnader som överförs till landskapen.  

Även detta alternativ skulle behandla de skattskyldiga mycket ojämlikt och leda till en skärpt beskattning av arbete för en stor del av de skattskyldiga. Om man dessutom beaktar landskapens finansiering, skulle skatteuttaget för de skattskyldiga ändras mycket ojämnt i landskapen. I vissa landskap skulle skatteuttaget för de skattskyldiga skärpas och i vissa betydligt lindras. Inte heller ett förfarande som baserar sig på en minskning av kommunernas skatteinkomster i motsvarighet till de kalkylerade kostnaderna skulle således med beaktande av det ovan anförda uppfylla specialvillkoren eller målen för reformen. 

Minskning av inkomster med landskapens kalkylerade skattesatser 

Under beredningen har man inte utifrån regeringens riktlinjer för beredningen av reformen närmare undersökt den situation som skulle uppstå om landskapet skulle ha beskattningsrätt. Vid preliminära bedömningar har man dock konstaterat att om de inkomster som ska minskas motsvarar de kostnader som överförs till landskapen inom alla områden, kommer skatteuttagen i landskapen att skilja sig avsevärt från varandra.  

Lika stor minskning i samtliga kommuners inkomstskattesatser 

I alternativet sänks varje kommuns kommunalskattesats med samma nominella skattesats. Kommunens återstående skattesats skulle alltså vara skillnaden mellan kommunens nuvarande skattesats och den för samtliga kommuner lika stora sänkningen av inkomstskattesatsen i motsvarighet till de kostnader som överförs till landskapen. Skillnaderna mellan kommunernas skattesatser skulle vara oförändrade, dvs. skillnaden mellan kommunerna med den högsta och den lägsta skattesatsen skulle efter ändringen vara cirka 5,5 procentenheter enligt nivån 2017. Eftersom kommunens återstående skattesats och den inkomstskattesats som överförs till landskapets finansiering summeras i kommunens nuvarande kommunalskattesats, ändras inte skattebördan för de skattskyldiga i samband med reformen. De ändringar som ska göras i beskattningen behandlas i övrigt mera ingående i den del av regeringens proposition som gäller beskattningen. 

En lika stor sänkning av de kommunala skattesatserna innebär att de inkomster som minskas inte kommer att motsvara de kostnader som överförs vare sig i landskapen eller i en enda kommun.  

Skillnaderna mellan de inkomster som ska dras av och de kostnader som ska överföras är ställvis betydande. De faktiska kostnader som överförs till landskapen avviker när det gäller kommunerna med den högsta och den lägsta skattesatsen med cirka 3 800 euro per invånare. Å andra sidan är skillnaderna i intäkter av kommunalskattesatserna som mest mer än tre gånger så stora mellan olika kommuner. Skillnaderna beror på flera olika faktorer. Det är fråga om skillnader i behov och förhållanden, men även i fråga om tillgången till och användningen av tjänster, tjänsternas kvalitet och effektivitet. Om de kommunala skattesatserna sänks lika mycket i alla kommuner, leder situationen ofrånkomligen till att ändringen räknat per invånare behandlar kommunerna på mycket olika sätt.  

Som det redan konstaterats ovan i samband med bedömningen av nuläget, skulle en fördelning av skatteinkomsterna mellan kommunerna och landskapen ha en betydande inverkan även på den utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna som ingår i statsandelssystemet. Ändringarna orsakas av en betydande sänkning av utjämningsgränsen när kommunernas skatteinkomster minskar. På grund av ändringarna minskar utjämningstilläggen i största delen av kommunerna, dvs. i praktiken minskar dessa kommuners statsandelar. En ändring av utjämningen enligt utjämningsgränserna i gällande lag skulle försämra statsandelsfinansieringen i 265 kommuner. 

Som genomförandealternativ skulle en jämnstor sänkning av de kommunala skattesatserna uppfylla specialvillkoren och målen för reformen i fråga om höjningen av det totala skatteuttaget och en jämlik behandling av de skattskyldiga. Däremot skulle alternativet leda till problem för statsandelssystemet och finansieringen av den kommunala ekonomin. Problemen skulle dock kunna lindras genom ändringar i statsandelsgrunderna och i utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna, genom en utjämning av de förändringar som reformen leder till mellan kommunerna samt genom en begränsning av ändringarna under en tillräckligt lång tid.  

Uppskattningen av de kostnader och inkomster som överförs kompliceras av att det inte finns tillgång till aktuella kostnads- och inkomstuppgifter. Vid beredningen av regeringens proposition har det funnits tillgång endast till de slutliga uppgifterna för 2015. De färskaste officiella statistiska uppgifterna, som även kommunerna kan beakta i sina budgetprocesser, kommer att vara från 2016. De ekonomiska konsekvenserna av regeringens proposition bedöms enligt nivån 2017, vilket gör att kalkylerna bättre beskriver situationen under det år då reformen träder i kraft. I kalkylerna används informationsunderlaget för den budgetenkät som gjordes bland kommuner och samkommuner i slutet av januari 2017. 

När reformen träder i kraft 2019 görs upp kalkyler enligt medelvärdet av kommunernas budgetuppgifter för 2017–2018 enligt nivån 2018. På denna grund beräknas även en övergångsutjämning i systemreformen som beaktas vid utbetalningen av statsandelar till kommunerna 2019. För att utbetalningen av statsandelar ska vara rättvis är det ändamålsenligt att kalkylerna över förändringarna i reformen så långt det är möjligt motsvarar den verkliga jämviktssituationen i kommunerna. Därför är det motiverat att kalkylerna ses över på nytt. Detta görs enligt medelvärdet av kommunernas utfallsuppgifter för åren 2017 och 2018. De nya kalkylerna kommer att utgöra grunden för statsandelar som beviljas från 2020. Om det efter översynen konstateras att en kommun 2019 betalats mer eller mindre statsandel än vad enligt den justerade kalkylen bör betalas, ska under åren 2020–2023 jämnstora belopp som motsvarar skillnaden dras från eller läggas till den statsandel som kommunen beviljas. 

3.2.3  3.2.3 Reglering av egendomsförhållanden

Egendomsförhållandena ska stödja uppfyllandet av målen för reformen. Lösningarna får inte leda till en höjning av det totala skatteuttaget, och man måste med hjälp av reformen på lång sikt kunna uppnå sparmålet på totalt 3 miljarder euro i den offentliga ekonomin samt bidra till att hållbarhetsunderskottet hålls under kontroll. Egendomsförhållandena får inte äventyra genomförandet av finansieringsprincipen i de uppgifter som blir kvar i kommunerna. Målet ska vara att säkerställa en likabehandling av kommunerna och i mån av möjlighet undvika sådana lösningar där kommunernas olika organisatoriska beslut eller sätt att ordna tjänster påverkar slutresultatet.  

För landskapets bruk ska tryggas den egendom som behövs i uppgifter som ingår i dess ansvar för att ordna social- och hälsovård. I anslutning till detta ska det avgöras om äganderätten till den egendom som behövs överförs till landskapen eller om en del av egendomen kvarstår i kommunernas ägo. Det ska dessutom avgöras om tillvägagångssättet ska vara detsamma i fråga om all den egendom som behövs och, ifall egendom övergår i landskapens ägo, om kommunerna ska betalas en ersättning för överföringen.  

Egendomsarrangemangen kan genomföras enligt flera olika alternativ och kombinationer av alternativ, men de främsta alternativen har i beredningen konkretiserats som inlösning, hyrning och fördelning av egendomen mellan kommunen och landskapet, dvs. den s.k. fördelningsmodellen. 

Inlösning 

I inlösningsalternativet löser landskapet in den egendom av kommunen som behövs i de uppgifter som ingår i ansvaret för att ordna tjänster. När det gäller samkommuner kan modellen antingen förverkligas så att landskapen löser in egendomen direkt av samkommunerna eller så att samkommunernas egendom överförs först genom en upplösning av samkommunen till medlemskommunerna och därifrån till landskapen. Inlösning har inte någon direkt inverkan på kommunernas skuldbelopp, utan inlösningsersättningens storlek avgör vilken del av kommunens nuvarande skuld som skulle täckas. 

De största utmaningarna i inlösningsmodellen gäller omfattningen av landskapets inlösningsskyldighet, fastställandet av värdet på den egendom som ska lösas in, kommunernas jordegendom som en faktor i den framtida närings- och samhällsstrukturen samt den finansiering som landskapet behöver för inlösningen. Inlösningsskyldighetens omfattning är dessutom förknippad med frågan om hur risken i anslutning till egendom som eventuellt förblir oanvänd i framtiden ska fördelas mellan kommunen och landskapet. 

Om landskapet ålagts att lösa in allt vid en viss tidpunkt, till exempel den egendom som är i aktuell användning när organiseringsansvaret överförs, förutsätter detta att kommunerna inte genom sina åtgärder kan utöka omfattningen av den egendom som överförs till landskapet och samtidigt landskapets ekonomiska ansvar. Bland annat för att förhindra en sådan situation har det stiftats en lag om temporär begränsning av vissa av kommunernas och samkommunernas rättshandlingar inom social- och hälsovården (548/2016), som trädde i kraft den 1 juli 2016. En omfattande inlösningsskyldighet skulle också innebära att landskapet bär hela risken för lokaler och annan egendom som eventuellt förblir oanvända i framtiden. Om landskapet har skyldighet att lösa in all den egendom som används vid en viss tidpunkt, måste även marken som byggnaderna står på överföras till landskapet.  

Om marken som byggnaderna står på inte överförs samtidigt, försämras betydligt landskapets möjligheter att i framtiden avyttra lokaler och byggnader som förblir oanvända. Byggnaderna inom primärvården, socialväsendet och delvis även räddningsväsendet är ofta uppförda i centrum av kommuner och städer, dvs. på platser som är viktiga för samhällsstrukturens utveckling. I samband med beredningen har sådan jordegendoms betydelse för kommunerna speciellt som en framtida livskrafts- och samhällsstrukturfråga förts på tal. Att ålägga landskapen en omfattande inlösningsskyldighet skulle innebära att byggnader inom primärvården, socialväsendet och räddningsväsendet som finns på platser av betydelse för samhällsstrukturen i kommuner och städer tillsammans med den mark de står på i stor utsträckning övergår i landskapens ägo. Detta är inte nödvändigtvis motiverat med tanke på kommunernas framtid. I lagstiftningen bör situationen sannolikt lösas med något slags specialbestämmelse som gäller jordegendom av det här slaget. En sådan bestämmelse kan i vissa situationer bli problematisk, om kommunen och samkommunen inte har samsyn om den aktuella jordegendomens kvalitet och betydelse.  

Om det är landskapet som har beslutanderätten i fråga om omfattningen av och föremålet för inlösningen, dvs. landskapet löser in endast den egendom som det anser nödvändig, kvarstår kommunens ansvar för lokaler och annan egendom som eventuellt förblir oanvända. Anknytande frågor behandlas nedan i den del som gäller den s.k. begränsade fördelningsmodellen och i den del av propositionen som gäller konsekvensbedömning. 

Det bör också avgöras till vilket värde inlösningen ska göras. Ersättningen kan basera sig på bokföringsvärde (balansvärde), gängse värde, ett tekniskt värde eller till exempel uträkning av nuvärdet på grundval av intäkterna. Det skulle i princip vara enkelt att använda balansvärdena, eftersom man på så vis skulle kunna undvika att göra separata och tidskrävande värderingar som sannolikt ger upphov till höga kostnader. Balansvärdena påverkas dock av situationen i kommunerna vid övergången till nuvarande bokföringspraxis och de beslut som fattades då. Ett stort problem med användningen av balansvärdena är också de arrangemang och bolagiseringar i anslutning till fastighetsegendom som redan gjorts i vissa kommuner och som lett att balansvärdena ökat markant och i praktiken motsvarar gängse marknadsvärde. Detta innebär att landskapet i vissa kommuner i praktiken skulle lösa in egendomen till marknadsvärde och i vissa åter till balansvärde baserat på anskaffningsutgiften. Enbart jordegendomens värde kan inte heller entydigt definieras. I flera fall har jordegendomen i kommunernas balansräkningar värderats till ett mycket lågt värde eller inte värderats alls. I kommunens egna fastigheter har det inte heller nödvändigtvis alltid utförts fastighetsbildningsförrättningar.  

Det största problemet med att använda inlösningsmodellen är dock den finansiering som landskapet behöver för inlösning. Att ordna separat finansiering kan högst sannolikt leda till att det totala skatteuttaget stiger. Risken för ett höjt totalt skatteuttag är stor också i det fall att landskapet skulle bli kommunerna skyldig för inlösningssumman. Den summa som landskapet betalar i inlösningsersättning skulle hur som helst innebära en tilläggsinvestering i kommunalekonomin för skattebetalarna. I praktiken skulle det uppkomma en situation där landskapet, som finansieras med skatter, betalar kommunerna för egendom som kommuninvånarna redan en gång betalat i form av skatter.  

Hyra  

I hyresalternativet hyr landskapen de lokaler de anser nödvändiga av kommunerna och samkommunerna. I praktiken innebär modellen att alla samkommuner för social- och hälsovård, inklusive samkommunerna för sjukvårdsdistrikt, skulle bli s.k. fastighetssamkommuner, dvs. deras verksamhet skulle enbart bestå i att hyra ut lokaler. Som grund för hyrorna skulle åtminstone i övergångsskedet kunna användas de bestämningsgrunder för interna hyror som eventuellt redan är i bruk i kommunerna och samkommunerna.  

När det gäller lösöret, dvs. inventarier, maskiner och utrustning, är det av praktiska skäl motiverat att överföra äganderätten till landskapet. Om det betalas ersättning för denna egendom, ska grunden för bestämningen av ersättningen avgöras och finansiering för inlösning av lösöre ordnas för landskapet. Inga förändringar sker i kommunernas och samkommunernas skulder. 

Modellen är enkel att genomföra i övergångsskedet och den finansiering som landskapet behöver för inlösning av lösöret är lägre än i inlösningsmodellen. Eftersom lösörets värde är ganska lågt i kommunernas balansräkningar, är det också möjligt att följa samma principer som 2004 då de regionala räddningsväsendena bildades, dvs. inga ersättningar betalas för lösöre.  

Det ska avgöras om landskapen till exempel under en viss övergångsperiod skulle vara skyldiga att hyra alla lokaler som är i bruk eller om landskapet redan från början skulle kunna hyra endast de lokaler som det anser nödvändiga. Det ska också avgöras hur de investeringar som landskapet behöver ska genomföras. I princip ska den som äger lokalerna, dvs. hyresvärden, göra de renoverings- och andra investeringar som behövs i de befintliga lokalerna. Då ska hyresavtalet vara så långt att investeringen är motiverad ur hyresvärdens synvinkel. Nyinvesteringar måste landskapet i varje fall konkurrensutsätta och genomföra separat.  

Hyresmodellen kan i princip även genomföras så att lokalegendom överförs från kommunerna och samkommunerna till ett eller flera bolag som kommer i kommunernas ägo och som hyr vidare den egendom som behövs till landskapen. Eftersom ett bolag som ägs av kommunerna inte är en enhet som är anknuten till landskapet, måste landskapet även i en hyresmodell som förverkligats på detta vis konkurrensutsätta nyinvesteringar på marknaden. Eftersom kommunerna därefter har främst placerarintresse i det aktuella bolaget börjar bolagets aktier i något skede förmodligen släppas ut på marknaden. 

Senast efter den eventuella övergångsperioden kan landskapet hyra sina lokaler antingen från kommunerna, samkommunerna, ett potentiellt kommunalt ägt bolag eller på privata marknaden, vilket innebär att det befintliga marknadsutbudet garanterar en skälig hyresnivå. Från kommunernas synvinkel skulle situationen dock på samma sätt som i inlösningsmodellen innebära att lokaler som eventuellt förblir oanvända i framtiden kan bli problematiska med tanke på den kommunala ekonomin i vissa kommuner.  

Fördelningsmodellen, dvs. egendomen avskiljs från kommunerna till landskapen  

Fördelningsmodellen innebär att den egendom som finansieras av kommuninvånarna i och med överföringen av organiseringsansvaret fördelas mellan kommunen och landskapet, dvs. egendomen följer verksamheten. Två alternativ för fördelningsmodellen har granskats, en omfattande och en begränsad. 

Omfattande fördelningsmodell 

I den omfattande fördelningsmodellen överförs sådan lös och fast egendom till landskapet som uteslutande eller i huvudsak används vid en viss tidpunkt i den verksamhet som överförs på landskapets organiseringsansvar och en sådan andel av skulder och andra åtaganden som motsvarar denna egendom. Någon inlösnings- eller annan ersättning betalas inte. Över kommunens egendom görs upp en fördelningsplan där det definieras vilken egendom och vilka skulder och åtaganden som ska överföras till landskapet. Planerna utarbetas enligt de balansvärden som ingår i kommunens bokslut. Utgångspunkten vid fördelningen av kommunens skulder är förhållandet mellan kommunens övriga egendom och den egendom som överförs, dvs. det överförs i proportion lika mycket skulder från varje kommun på landskapets ansvar som det överförs egendom från kommunen i fråga. Samkommuner för sjukvårdsdistrikt, specialomsorgsdistrikt och landskapsförbund överförs som sådana till landskapen, dvs. med sina tillgångar och skulder. I kommunens bokföring täcks överföringen av egendomen till landskapet genom en sänkning av kommunens grundkapital. Eftersom det i praktiken skulle vara mycket komplicerat att överföra skuldansvaret på landskapet i form av en verklig överföring av skuldebrev, måste landskapets relativa andel av skuldansvaret sannolikt genomföras så i modellen att landskapet blir skyldig kommunen det belopp som anges i fördelningsplanen och skuldräntan binds till exempel vid genomsnitträntan på kommunens lån.  

Den omfattande fördelningsmodellen säkerställer att landskapet får tillgång till och beslutanderätt över hela den egendom som behövs oberoende av egendomens typ eller slag. Modellen skulle också uppfylla målen för oförändrat totalt skatteuttag, eftersom den inte förutsätter att det ordnas separat finansiering för landskapen. Ur kommuninvånarnas synvinkel skulle egendomen tillsammans med skyldigheten att ordna tjänster överföras från en enskild kommun till det landskap inom vars område kommuninvånaren bor. Överföringen av lika mycket skulder som egendom från kommunerna till landskapet säkerställer dessutom att kommunens finansiella ställning inte försämras på grund av överföringen av egendom.  

Utmaningarna med modellen hänför sig till balansvärdena för kommunernas egendom och det skuldbelopp som överförs till landskapet. På samma sätt som i inlösningsmodellen blir också frågor om den mark som byggnaderna står på aktuella. Eftersom risken i modellen med avseende på lokaler som eventuellt förblir oanvända i framtiden helt faller på landskapet, är det nödvändigt att även den mark som byggnaderna står på överförs tillsammans med byggnadsbeståndet till landskapet, dvs. i praktiken fastigheterna i sin helhet. I samband med inlösningsmodellen behandlas frågor som gäller kommunernas jordegendom mera ingående i synnerhet till de delar som markområdena finns i kommun- och stadscentrum. 

Det är i praktiken mycket svårt att utreda hur skulder kan inriktas på de uppgifter som överförs på landskapets organiseringsansvar och anknytande egendom, eftersom kommunens lån inte är s.k. öronmärkta, utan en del av den kommunala finansieringen som helhet. Enligt den omfattande fördelningsmodellen överförs därför i proportion lika mycket skulder som egendom från varje kommun på landskapets ansvar. Detta leder till att egendomens balansvärden har mycket stor betydelse i modellen, eftersom de har direkt inverkan på det skuldbelopp som överförs till landskapet. I enlighet med vad som redan konstaterats i samband med inlösningsmodellen påverkas balansvärdena såväl av situationen i kommunerna vid övergången till nuvarande bokföringspraxis och de beslut som fattades då som av de åtgärder och arrangemang som vidtagits i vissa kommuner under de senaste åren. De kommuner som reglerat sin fastighetsegendom skulle i samband med att den omfattande fördelningsmodellen genomförs få en fördel jämfört med de kommuner som inte har vidtagit liknande arrangemang. Fördelen skulle i praktiken märkas som en ökning av det skuldbelopp som överförs till landskapet.  

I modellen skulle ett betydande skuldansvar överföras till landskapen, enligt en preliminär bedömning cirka 4,5 miljarder euro. Det finns dock stora osäkerhetsfaktorer i anslutning till uppskattningen av det skuldbelopp som överförs. Även om det preliminärt har uppskattats att cirka 20 procent av kommunernas skulder kan inriktas på s.k. social- och hälsovårdsegendom, kan skuldens relativa andel av kommunens totala skuldbelopp beroende på kommunens servicestruktur, det genomförda investeringsprogrammet och andra faktorer variera betydligt från kommun till kommun och det slutliga beloppet blir känt först när en fördelningsplan gjorts upp i varje kommun.  

Begränsad fördelningsmodell 

Den begränsade fördelningsmodellen är en kombination av hyresmodellen och den omfattande fördelningsmodellen. Sjukvårdsdistrikt, specialomsorgsdistrikt och landskapsförbund som utgör samkommuner ansluts med tillgångar, skulder och åtaganden till landskapen. Lokaler samt byggnads- och jordegendom som används inom räddningsväsendet samt kommunal primärvård, specialiserad sjukvård och socialväsendet blir kvar hos sina nuvarande ägare och landskapet hyr de delar det behöver.  

När det gäller kommunalt ägda lokaler ingås för övergångsperioden ett tidsbestämt hyresavtal mellan landskapet och kommunen. Efter övergångsperioden beslutar landskapet vilka lokaler det i fortsättningen ska inneha med stöd av hyresavtal. Lös egendom med fast anknytning till de hyrda lokalerna samt inventarier, maskiner, utrustning och material som ansluter sig den verksamhet som hör till landskapets organiseringsansvar överförs tillsammans med organiseringsansvaret och personalen utan ersättning till landskapet. 

Kommunen överför avtal med anknytning till den verksamhet som hör till landskapets organiseringsansvar till landskapet. I de avtal som ska överföras räknas därmed även in hyresavtalen för de lokaler som används inom verksamheten i fråga, om den bedrivs i de hyrda lokalerna. Om avtalet också ansluter sig till de uppgifter som blir kvar i kommunen och det inte kan överföras eller delas, ska kommunen och landskapet komma överens om hur ansvaren i anslutning till avtalet ska fördelas mellan kommunen och landskapet under avtalets giltighetstid.  

På lokaler, lösöre och avtal som ägs av frivilliga samkommuner för social- och hälsovård tillämpas samma principer som på lokaler och lösöre som ägs av kommuner. 

I kommunernas balansräkningar minskar egendomens omfattning med samkommunsandelarna samt lösöret inom social- och hälsovården och räddningsväsendet. Effekten märks som en minskning av kommunernas grundkapital och inverkar på kommunernas självförsörjningsgrad. Kommunernas skuldbelopp kvarstår oförändrat, men de andelar av samkommunernas skulder som ska sammanställas med koncernbokslutet försvinner. 

Den begränsade fördelningsmodellen förutsätter inte att det ordnas finansiering för landskapen för anskaffning av egendom, och därför uppfyller modellen kravet på att det totala skatteuttaget ska hållas oförändrad. Modellen säkerställer att landskapet får den viktigaste egendomen inom den specialiserade sjukvården i sin ägo samt en nödvändig utrustningsinfrastruktur i anslutning till social- och hälsovården och räddningsväsendet. Det skuldbelopp som överförs till landskapen skulle uppgå till cirka 1,3 miljarder euro, dvs. betydligt mindre än i den omfattande modellen. Modellen skulle förmodligen vara enklare att genomföra i övergångsskedet än den omfattande modellen. De befintliga systemen för interna hyror i kommunerna och den information som samlats in utifrån dem kan användas som grund för hyresavtal under övergångsperioden. Frågor som gäller värdering av en kommuns egendom inverkar indirekt på de hyror som landskapet betalar, men landskapet kan efter övergångsperioden besluta om det ska fortsätta att använda lokalerna, om hyresnivån visar sig vara för hög i relation till landskapets resurser. Landskapet och kommunen skulle också fortfarande ha frihet att avtala om eventuella ägararrangemang, om landskapet anser det ändamålsenligt att förvärva lokaler som ägs av kommunen, dvs. den begränsade modellen kan i något skede leda till ägarbyten också i fråga om kommunalt ägda lokaler.  

Utmaningarna i den begränsade modellen gäller tiden efter övergångsperioden. Ansvaret för lokaler som eventuellt förblir oanvända fördelas mellan landskapet och kommunerna. Ansvaret för stora sjukhusfastigheter som ägs av sjukvårdsdistrikten överförs till landskapet, men de flesta fastigheterna kvarstår fortfarande i kommunernas ägo. Således kommer kommunerna fortfarande att ansvara även för lån som tagits för investeringar. Den hyra som landskapet betalar under övergångsperioden täcker underhållskostnaderna och kapitalkostnaderna, men potentiella problem kan efter övergångsperioden uppkomma i den kommunala ekonomin, om lokaler som det nyligen gjorts stora investeringar i med lånade pengar förblir oanvända eller om underhållskostnaderna för lokalerna är höga och de inte kan skäras ned genom att fastigheten säljs eller rivs. 

3.2.4  3.2.4 Intressebevakning för arbetsgivare

Intressebevakningen för arbetsgivare i landskapen kan ordnas antingen med stöd av lag eller med stöd av landskapens eget beslutsfattande. Det senare nämnda kan också ske så att landskapen bildar en arbetsgivarförening. Med stöd av lag kan antingen fastställas en arbetsgivarförening eller ett annat organ. Det andra organet kan vara ett befintligt som utvecklas vidare eller ett helt nytt organ. 

Intressebevakningen för arbetsgivare i landskapen kan ordnas i en separat organisation eller i samma organisation som intressebevakningen för arbetsgivarna i kommunsektorn. 

Utvecklingen av arbetsmarknadsorganisationerna inom såväl arbetsgivar- som löntagarorganisationerna har gått i flersektoriell avtalsriktning och mot större organisationer. Samma personalorganisationer är verksamma inom både den privata och den offentliga sektorn. På arbetsmarknaden framhävs särskilt samordning och harmonisering av avtals- och förhandlingsverksamheten över avtals- och sektorsgränser. Samma arbetstagarorganisationer företräder arbetstagarna i den offentliga sektorns alla tjänste- och arbetskollektivavtalsförhandlingar som gäller social- och hälsovården. Även i framtiden är detta mycket sannolikt. Sålunda finns det behov av att trygga att även arbetsgivaren företräds av en och samma part. Rollen för arbetsmarknadens centralorganisationer förändras när man inom avtalsverksamheten övergår till förbundsvisa uppgörelser. Även denna förändring framhäver betydelsen av samordning inom intressebevakningen av arbetsmarknadsfrågor när det häller att ha kontroll över kostnaderna och kunna upprätthålla arbetsfred.  

3.3.1  3.3.1 Regional självstyrelse

I propositionen föreslås att det inrättas 18 landskap i Finland utifrån den nuvarande landskapsindelningen. Landskapen ska vara offentligrättsliga samfund med regionalt självstyre enligt vad som föreskrivs i landskapslagen. I den offentliga förvaltningen finns i fortsättningen tre organisatoriskt självständiga aktörer: staten, landskapen och kommunerna. Eftersom landskapen är helt nya myndigheter inom den offentliga förvaltningen, är lagstiftning som gäller kommuner eller statliga myndigheter inte direkt tillämplig på dem. Därför bör det stiftas särskilt genom lag bland annat om bildande av landskap och om områdesindelning, förhållande till staten och kommunerna, ansvarsområde och uppgifter, förvaltning, beslutsfattande och ekonomi, personalens ställning, finansiering, valförfarande samt invånarnas rätt att delta och påverka. Det måste dessutom göras ändringar i allmänna förvaltningslagar som lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet, förvaltningslagen, lagen om styrning av informationsförvaltningen inom den offentliga förvaltningen, lagen om förvaltningens gemensamma stödtjänster för e-tjänster, språklagen och samiska språklagen för att landskapen ska bli beaktade. 

Bestämmelser om de landskap som ska inrättas och om kommunernas placering i landskapen föreskrivs i en lag om införande av reformen. Med stöd av kriterierna i den nya lagen om landskapsindelning som ingår i denna proposition kan statsrådet besluta om sammanslagning av landskap eller överföring av en kommun till ett annat landskap. 

I införandelagen föreskrivs också om ett temporärt beredningsorgan med ansvar för inledandet av landskapets verksamhet och för beredningen av inledandet av landskapets verksamhet och förvaltning tills det första landskapsfullmäktige har valts och den landskapsstyrelse som tillsatts av landskapsfullmäktige inlett sin verksamhet. Landskapsförbundet, kommunerna, samarbetsområdena för primärvården och socialvården, sjukvårdsdistriktet, specialomsorgsdistriktet, räddningsverket, närings-, trafik- och miljöcentralen och arbets- och näringsbyrån inom landskapets område ska omedelbart när lagen trätt i kraft avtala om sammansättningen i det temporära beredningsorganet. Landskapsförbundet tillsätter det temporära beredningsorganet i enlighet med vad som avtalats i förhandlingarna. Avsikten är att beredningsorganet ska vara ett sakkunnigorgan bestående av tjänsteinnehavare från ovan nämnda organisationer. Om beredningsorganet inte har tillsatts senast inom två månader från det att lagen trädde i kraft, tillsätter statsrådet beredningsorganet på förslag av finansministeriet.  

Det är motiverat att de viktigaste bestämmelserna om landskapens verksamhet, ekonomi och förvaltning samlas i den allmänna lag som gäller dem, landskapslagen, på samma sätt som bestämmelser om kommuner finns i kommunallagen. I regleringen av landskapens förvaltning och ekonomi ska det lämnas spelrum för beslutsfattande som ingår i självstyrelsen och beaktande av respektive landskaps regionala särdrag. På samma sätt som i gällande kommunallag ska den reglering som gäller landskapsförvaltningen således vara möjliggörande.  

I den landskapslag som ingår i denna proposition finns det bestämmelser om landskapets uppgiftsområden. Landskapen ska dock inte ha ett allmänt kompetens som kommunerna. Däremot ska det genom lag möjliggöras att landskapen kan åta sig sådana kommunala uppgifter som alla kommuner i landskapets område genom ett avtal ger landskapet befogenhet att sköta och som dessutom anknyter till landskapets uppgiftsområde. Då ska kommunerna också bevilja landskapet finansiering för utförandet av uppgiften. Till landskapen överförs med stöd av denna proposition uppgifter från kommuner och samkommuner. Till sådana uppgifter som överförs till landskapet hör framför allt social- och hälsovården och räddningsväsendet. Avsikten är dessutom att det genom de propositioner om landskapsreformen som bereds särskilt ska överföras uppgifter till landskapen från närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna, regionförvaltningsverken, landskapsförbunden och kommunerna. Dessa är i enlighet med regeringens riktlinjer av den 5 april 2016 förutom uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet bland annat uppgifter inom miljö- och hälsoskyddet, regionutveckling och strukturfondsverksamhet, främjande av näringslivet, styrning och planering av områdesanvändningen, lantbruks- och jordbrukarstödsförvaltningen, avbytarservice för lantbruksföretagare och pälsdjursuppfödare, användningen och skötseln av vattentillgångarna, vatten- och havsvård, styrning av byggandet, vård av kulturmiljön, främjande av landskapets identitet och kultur, produktion och spridning av information om miljön samt övriga regionala tjänster som åläggs landskapen genom lag. I den landskapslag som ingår i denna proposition finns det bestämmelser om samordningen av utförandet av landskapens uppgifter. Samarbetsformerna ska vara ett gemensamt organ, en gemensam tjänst och ett avtal om skötsel av myndighetsuppgifterna. Till följd av landskapsreformen ska närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna och landskapsförbunden läggas ned. Dessutom ska en riksomfattande statlig tillstånds-, styrnings- och tillsynsmyndighet med regionala verksamhetsställen och enheter bildas av de nuvarande sex regionförvaltningsverken. 

Förutsättningen för ett demokratiskt beslutsfattande i landskapen kan anses vara att det väljs ett högsta beslutande organ för regionen, dvs. landskapsfullmäktige, genom direkt landskapsval där landskapets invånare har lika rösträtt. Bestämmelser om landskapsvalet finns i landskapslagen och om förfarandet för fullmäktigeval i vallagstiftningen. Det första landskapsvalet förrättas i samband med presidentvalet 2018 och därefter förrättas valet alltid i samband med kommunalvalet. För väljarna skulle det vara klarast om principerna enligt gällande vallagstiftning så långt det är möjligt följdes i lagstiftning som gäller landskapsval. 

Landskapet blir ett nytt demokratiskt organ och en arena för politisk diskussion. Ledamöterna i landskapsfullmäktige representerar landskapet som helhet, inte landskapets enskilda kommuner eller på annat sätt angivna delar av det. Det finns i princip inget behov av att dela in landskapen i interna valkretsar. När fullmäktigeledamöterna väljs i en enda valkrets representerar de uttryckligen hela det självstyrande området. Om området delades in i interna valkretsar, skulle en följd kunna vara att ledamöter som valts in från olika valkretsar skulle sträva efter att i fullmäktige i huvudsak bevaka den egna valkretsens intressen, vilket kunde försvåra beaktandet av den totala nyttan för hela området i fullmäktiges verksamhet.  

I propositionen föreslås det att antalet fullmäktigeledamöter i de minsta landskapen (högst 200 000 invånare) ska vara minst 59 och att fullmäktigeledamöterna i de största landskapen (mer än 8000 000 invånare) ska vara minst 99. Fullmäktige ska dock själv få besluta om ett större antal ledamöter än detta. Den s.k. dolda röstspärren som påverkar kandidaternas inval blir rätt låg i alla landskap och varierar endast lite mellan de olika landskapen: röstspärren är 1,7 procent om fullmäktige består av 59 ledamöter och 1 procent om fullmäktige består av 99 ledamöter. En låg dold röstspärr främjar den politiska proportionaliteten, eftersom den i praktiken ger partier av alla storlekar möjlighet att få sina kandidater invalda. 

När vissa uppgifter i kommunerna överförs till landskapen bör det vidare säkerställas att rättigheterna till delaktighet och inflytande inte inskränks för invånarna i området. I landskapslagen föreskrivs det om invånarnas möjligheter till delaktighet och inflytande i landskapen. Utöver rösträtt ska invånarna i landskapen ha rösträtt vid folkomröstningar i landskapet. Invånarna och de som använder tjänster ska dessutom ha rätt till delaktighet och inflytande i landskapets verksamhet bland annat genom att väcka initiativ. Landskapsfullmäktige har till uppgift att ansvara för att invånare har tillgång till mångsidiga möjligheter till delaktighet. Möjligheterna till delaktighet och inflytande kan främjas t.ex. genom att ordna diskussionsmöten, invånarråd samt genom att ta med invånarna i planeringen och utvecklingen av tjänster. Landskapsstyrelsen ska dessutom inrätta påverkansorgan i landskapet för att trygga olika befolkningsgruppers möjligheter till inflytande. Landskapet ska också säkerställa att invånarna, tjänsteanvändarna, organisationerna och övriga sammanslutningar får tillräckligt med information om landskapets verksamhet. 

I landskapet ska det förutom landskapsfullmäktige finnas en landskapsstyrelse och en revisionsnämnd. Landskapet får besluta om övriga organ. Den högsta beslutanderätten i landskapet utövas av landskapsfullmäktige. Landskapet leds i enlighet med en landskapsstrategi som godkänts av landskapsfullmäktige, där fullmäktige satt upp långsiktiga mål för landskapets verksamhet och ekonomi. Landskapets verksamhet, förvaltning och ekonomi leds av landskapsstyrelsen, under vilken landskapsdirektören lyder. 

I landskapets verksamhet differentieras beslutsfattande som gäller organiseringsansvaret och produktionen av tjänster. Landskapet ansvarar för organiseringen av sina uppgifter. Om inte något annat föreskrivs i lag, kan landskapet producera tjänsterna själv eller i samarbete med andra landskap eller med stöd av ett avtal anskaffa dem från någon annan serviceproducent. För serviceproduktionen i landskapet svarar landskapets affärsverk i uppgifter som föreskrivs särskilt i lag, såsom social- och hälsotjänster och räddningsväsendet.Det kan finnas ett eller flera affärsverk i landskapet. Affärsverket utgör en del av landskapet, men inom landskapet har det separat verksamhet och ekonomi. Affärsverket leds av en direktion och en direktör och bestämmelser om deras uppgifter föreskrivs i lag. Affärsverket har också en egen budget som är en separat del av landskapets budget. Affärsverket utövar sådan offentlig makt som krävs för dess uppgifter. Affärsverket har även anställda tjänsteinnehavare.  

Landskapet kan ha tjänsteproduktionsbolag som dotterbolag. I lag föreskrivs om bolagiseringsskyldighet som utgör förutsättningen för att ett bolag ska kunna vara verksamt på den konkurrensutsatta marknaden samt om undantag från den skyldigheten.  

För landskapen inrättas tre gemensamma nationella servicecenter som centraliserat ska sköta expert- och stödtjänster för landskapen. Landskapens gemensamma servicecenter är servicecenter för lokal- och fastighetsförvaltning, ekonomi- och personalförvaltning samt informations- och kommunikationstekniska tjänster. Servicecentren är aktiebolag som ägs av landskapen eller gemensamt av landskapen och staten. Servicecentren producerar tjänster för landskapen och deras dotterföretag till de delar dessa inte bedriver verksamhet i ett konkurrensläge på marknaden. Dessutom kan servicecentret för informations- och kommunikationstekniska tjänster under lagstadgade förutsättningar tillhandahålla tjänster även för privata tjänsteproducenter som producerar tjänster för landskapen. I landskapslagen förpliktas landskapen och deras dotterföretag att anlita servicecentrens tjänster. Landskapen kan dessutom inrätta gemensamma expert- och stödtjänstenheter med de ansvariga enheterna inom kommunerna och staten. 

Utgångspunkten för bestämmelserna om landskapets ekonomi är villkoret att ekonomin ska hållas i balans för att det ska ha förutsättningar att sköta de tjänster och uppgifter som lagstiftningen förutsätter. Kravet på balans i landskapets ekonomi bygger på att verksamhetens och investeringarnas kassaflöde ska vara i balans. I landskapslagen finns bestämmelser om landskapets ekonomi samt om granskningen av landskapets ekonomi och förvaltning.  

Bestämmelser om ändring av landskapsindelningen utfärdas i lagen om landskapsindelning. Statsrådet kan besluta om sammanslagning av landskap eller överföring av en kommun till ett annat landskap enligt kriterierna i lagen om landskapsindelning. En ändring i landskapsindelningen kan föreslås av de landskap och kommuner som berörs av ändringen. Finansministeriet kan dessutom på eget initiativ inleda en utredning om landskapsindelning, på initiativ av kommunen eller landskapet eller sedan landskapets invånare tagit initiativ. Utredningen om landskapsindelning kan också inledas genom utredningsförfarandet i landskapslagen. 

En förutsättning för en ändring i landskapsindelningen är förutom att landskapet ska vara enhetligt och funktionellt också att ändringen förbättrar förutsättningarna att ordna de tjänster landskapen ansvarar för eller levnadsförhållandena för invånarna, verksamhetsmöjligheterna för näringarna eller samhällsstrukturens funktionalitet. Om villkoren i lagen uppfylls kan landskapsindelningen ändras också trots motstånd från landskapen. I detta fall är förutsättningen först och främst att villkoren för utvärdering av landskapets möjligheter att klara sina uppgifter såväl ekonomiskt som när det gäller ordnandet av social- och hälsotjänsterna är uppfyllda. Då inleder finansministeriet utvärderingsförfarandet på eget initiativ eller på initiativ av social- och hälsovårdsministeriet. I utvärderingsförfarandet utvärderas situationen i landskapet av en utvärderingsgrupp som består av företrädare för finansministeriet, social- och hälsovårdsministeriet och landskapen samt av en oavhängig ordförande. Utvärderingsgruppen kan framlägga ett förslag till utredning av landskapsindelning, om den bedömer att sammanslagning av landskap är lösningen. En eller flera utredare som tillsätts av finansministeriet bereder tillsammans med landskapen ett förslag till sammanslagning. Statsrådet kan besluta om sammanslagning av landskap på förslag av utredaren. 

3.3.2  3.3.2 Social- och hälsovård

Syftet med social- och hälsovårdsreformen är att främja och upprätthålla befolkningens välfärd och hälsa och säkerställa likvärdiga och kostnadseffektiva social- och hälsotjänster med god produktivitet i hela landet. I syfte att genomföra detta överförs ansvaret för att ordna social- och hälsovården från kommunerna och samkommunerna till de 18 landskapen enligt landskapslagen.  

Landskapen har ansvar för lämplig tillgång till tjänster och tjänsternas tillgänglighet. Tjänsterna ska i form av samordnade servicehelheter samt med hänsyn till behoven bland befolkningen i landskapet tillhandahållas nära kunderna, som närtjänster. Tjänster kan samlas till större helheter om det behövs för att trygga tillgången på dem och deras kvalitet eller om det krävs för att tjänsterna ska genomföras ändamålsenligt, kostnadseffektivt och effektivt. I detta sammanhang föreslås inga ändringar i bestämmelserna om ordnande av studerandehälsovård. 

Enligt förslaget har kommunen också i fortsättningen ansvar för att främja sina invånares välfärd och hälsa. Kommunen ska i sin strategiska planering ställa mål för främjandet av välfärd och hälsa och definiera åtgärder som stöder målen. Även landskapet ska i sin verksamhet sörja för att välfärd och hälsa främjas. Landskapet ska samarbeta med kommunerna i området. Landskapet ska också med sin expertis stödja kommunerna i arbetet för att främja välfärd och hälsa. 

Landskapet ska sörja för att identifiera kundgrupper och kunder som behöver brett samordnade tjänster, beskriva servicekedjor och servicehelheter och utnyttja kundinformation mellan olika producenter samt informera om kundens rättigheter och förmåner, för rådgivning i anslutning till användningen av tjänster, bedömning av servicebehovet och uppgörandet av en kundplan samt för den anknytande styrningen så att kunden kan garanteras samordnade tjänster. Landskapet avger dessutom ett servicelöfte till landskapets invånare. I löftet ställer landskapet upp mål för hur social- och hälsotjänsterna tillhandahålls på ett sätt som tar hänsyn till invånarnas behov och de lokala förhållandena. 

I lagen om ordnande av social- och hälsovård beaktas också den valfrihetslagstiftning som bereds särskilt. Landskapet ska ordna social- och hälsovård så att kunden kan välja tjänsteproducent enligt vad som bestäms särskilt om valfrihet.  

För den regionala samordningen, utvecklingen och samarbetet inom social- och hälsovård som ordnas av landskapen ska enligt förslaget finnas fem samarbetsområden. Bestämmelser om de landskap som hör till samarbetsområdena utfärdas genom förordning av statsrådet så att landskapen Birkaland, Norra Österbotten, Norra Savolax, Nyland och Egentliga Finland, som är huvudmän för universitetssjukhus, hör till olika samarbetsområden. För samarbetsområdet upprättas för varje fullmäktigeperiod ett samarbetsavtal mellan landskapen för en regional samordning av social- och hälsovården. Om landskapen inte enhälligt godkänner samarbetsavtalet, fattar statsrådet beslut om det. Statsrådet kan också besluta om samarbetsavtalet och dess innehåll, om det inte överensstämmer med lagstiftningen eller de riksomfattande målen. 

I samarbetsavtalet ingår också en investeringsplan, där långtgående och betydande investeringar definieras. Att genomföra dessa långtgående och betydande investeringar förutsätter dessutom att statsrådet godkänner investeringsplanen. 

Statsrådet stärker de nationella strategiska målen för social- och hälsovården vart fjärde år. I samband med de riksomfattande målen kan även målen för landskapen fastställas. Social- och hälsovårdsministeriet och landskapen förhandlar varje år om genomförandet av sådana uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården som ingår i landskapets organiseringsansvar. 

För planeringen och ledningen av ekonomin och verksamheten gör landskapen upp en servicestrategi för social- och hälsovården. I servicestrategin beslutar landskapet om de långsiktiga målen för den social- och hälsovård som omfattas av landskapets organiseringsansvar. Statsrådet kan fatta beslut som förbinder landskapen att vidta nödvändiga åtgärder för att utveckla servicestrukturen inom social- och hälsovården samt göra långtgående investeringar och tillhandahålla informationssystemtjänster. Social- och hälsovårdsministeriet kan vända sig till finansministeriet med ett initiativ om att inleda landskapets utvärderingsförfarande, ifall landskapets förmåga att ordna social- och hälsovård är uppenbart äventyrad. 

Landskapet ska i sin verksamhet skilja mellan att ordna social- och hälsovård och att producera tjänster. Landskapets affärsverk svarar för landskapets egen tjänsteproduktion. Om landskapet sköter uppgifter inom social- och hälsovården i en konkurrenssituation på marknaden eller om tjänsterna ingår i den omfattande valfrihet som avses i bestämmelserna om valfrihet, ska landskapet dock överlåta tjänsteproduktionen åt ett bolag som ägs av landskapet (bolagiseringsskyldighet). 

Landskapet ska över de uppgifter och tjänster som ingår i organiseringsansvaret göra upp ett program för egenkontroll där det definieras hur social- och hälsovården, tillgången och kvaliteten på social- och hälsovård samt likvärdigheten mellan klienterna och patienterna säkerställs oberoende av om servicen produceras av landskapets affärsverk, ett bolag som ägs av landskapet eller av någon annan tjänsteproducent. Landskapet ska inom sitt område följa befolkningens välfärd och hälsa, kvaliteten och effektiviteten samt kostnaderna och produktiviteten i den social- och hälsovård landskapet ordnar och hur tjänsterna för kunderna har samordnats. Landskapet ska dessutom följa verksamheten och ekonomin i den egna serviceproduktionen och jämföra den med tjänster som produceras av andra. 

I lag föreskrivs om allmänna skyldigheter för tjänsteproducenten. Enligt dem ska producenten bland annat iaktta de servicehelheter och servicekedjor som landskapet definierar och säkerställa att servicekedjorna integreras. En tjänsteproducent som producerar social- och hälsotjänster för landskapet ska övervaka att verksamheten är behörig samt klient- och patientsäkerheten och kvaliteten i övrigt. Landskapet ska med aktörer som producerar social- och hälsotjänster för landskapet ingå ett avtal om tjänsterna och ersättningarna för dem. 

Enligt förslaget ska invånarnas synpunkter beaktas vid beredningen av landskapets servicelöfte, landskapens samarbetsavtal samt samarbetsområdets förslag till social- och hälsovårdsministeriet om hur tjänsterna i området och utvecklingen av dem samt samarbetet mellan landskapen ska beaktas i de riksomfattande mål som statsrådet godkänner. 

Landskapet är registeransvarigt när det gäller klient- och patienthandlingar som uppkommer i verksamhet inom dess ansvar för att ordna social- och hälsovård. Landskapet svarar för utvecklandet av social- och hälsovården inom sitt område och för utvecklingssamarbete som överskrider områdes- och organisationsgränserna samt samordnar och styr integrerat utvecklingsarbete på producentnivå och stöder kommunerna i arbetet för att främja välfärd och hälsa. Landskapen i samarbetsområdet avtalar om samarbete kring utvecklingsarbetet inom social- och hälsovården. Förutom att strukturerna och finansieringen reformeras moderniseras också styrningen av och verksamhetsmodellerna för social- och hälsovården. Målet är att tjänsterna ska bli mer kundorienterade, kostnadseffektivare, produktivare och vara bättre samordnade än i nuläget. 

3.3.3  3.3.3 Statsandelssystemet för kommunal basservice

Minskning av kommunernas skatteinkomster och överföring till landskapen 

En sänkning av kommunernas skatteinkomster i motsvarighet till de uppgifter som överförs till landskapen genomförs genom en sänkning av både kommunernas samfundsskatt och kommunalskatt. Kommunernas utdelning av samfundsskatten sänks enligt en preliminär uppskattning med 10,69 procentenheter så att den motsvarar en överföring på cirka 0,5 miljarder euro till landskapens finansiering enligt nivån 2016. Denna nya utdelning gäller efter reformens ikraftträdande tills vidare. Resten av kommunernas inkomster minskas genom att de kommunala skattesatserna sänks med en lika stor procentenhet 12,47, varvid kommunalskatteinkomster på 11,14 miljarder euro överförs till landskapens finansiering. 

Statsandelsfinansiering som överförs till landskapen  

Från den statsandelsfinansiering som grundar sig på kalkylerade kostnader för den kommunala basservicen överförs kostnader baserade på sjukfrekvens till fullt belopp till landskapen. Från kostnader som grundar sig på åldersstruktur överförs 65 procent och från övriga kostnader 13 procent. Totalt överförs i genomsnitt 70 procent av de kalkylerade statsandelskostnaderna för basservicen till landskapen, vilket motsvarar sektorns andel av de kalkylerade kostnaderna för statsandelsåligganden 2015. Från tilläggsdelarna och kompensationerna för skatteförluster överförs till landskapens finansiering en genomsnittlig andel på 70 procent av social- och hälsovårdsväsendets kalkylerade statsandel för social- och hälsovård. Totalt överförs i statsandel för kommunal basservice enligt nivån 2017 sammanlagt 5,8 miljarder euro till landskapen och kvar i det kommunala statsandelssystemet blir ca 2,8 miljarder euro och kalkylerade kostnader på ca 7,9 miljarder euro. 

Statsandelssystemet för kommunal basservice  

Gällande lag om statsandel för kommunal basservice (1704/2009) jämte ändringar upphävs och det stiftas en ny lag om statsandel för kommunal basservice. Statsandelssystemet för kommunal basservice ändras för att de statsandelsgrunder som används som grund för statsandelssystemet ska beskriva de uppgifter som blir kvar i kommunerna efter reformen och de anknytande skillnaderna i behov. Ändringar görs både i de kalkylerade statsandelsgrunderna i statsandelssystemet, i bestämningsgrunderna för tilläggsdelarna och i utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna. För att säkerställa att finansieringsprincipen uppfylls begränsas och utjämnas de ändringar i kommunerna som uppstår i reformen. 

I lagens tillämpningsområde beaktas ändringen av kommunens statsandelsåligganden när ansvaret för ordnandet av uppgifterna överförs till landskapet. I åldersstrukturen för de kalkylerade kostnaderna beaktas att kommunens statsandelsåligganden är inriktade på småbarnspedagogik och grundläggande utbildning, dvs. åldersklasserna 0–15-åringar. Utöver de ovan nämnda åldersklasserna föreskrivs i lagen endast om en enhetlig åldersklass för barn över 16 år.  

Kostnader som inte är bundna till åldersklasser följer med undantag för sjukfrekvens och arbetslöshet gällande lag, dvs. i lagen föreskrivs om koefficienterna för inslag av personer med främmande språk som modersmål, tvåspråkighet, karaktär av skärgård, skärgårdsdel, befolkningstäthet samt utbildningsbakgrund.  

Arbetslöshet beaktas i den nya lagen i form av en tilläggsdel. Eftersom de kalkylerade kostnaderna för arbetslöshetskoefficienten enligt gällande lag dock blir kvar i kostnadsbasen för de kalkylerade kostnaderna, tas den statsandel på 100 miljoner euro som behövs för finansieringen av tilläggsdelen för arbetslöshet inifrån det kalkylerade systemet genom att statsandelsprocenten enligt gällande lag sänks med 1,3 procentenheter.  

Uppgiften att främja välfärd och hälsa som kommunen fortfarande ska vara ansvarig för beaktas genom en tilläggsdel för främjandet av välfärd och hälsa som syftar till att sporra kommunerna till förebyggande åtgärder och åtgärder som ökar välfärd och hälsa. Tilläggsdelen finansieras så att 50 procent tas från den inkomstpost som överförs till landskapens finansiering och 50 procent från statsandelssystemet för kommunal basservice. Som övriga tilläggsdelar föreskrivs i överensstämmelse med gällande lag om bestämningsgrunderna för tilläggsdelarna för fjärrorter samt kommuner inom samernas hembygdsområde.  

I gällande statsandelssystem ingår flera övergångsutjämningar från tidigare finansiella reformer som tas bort för att systemet ska bli enklare. På motsvarande sätt slopas även tilläggen till och avdragen från de statsandelar som grundar sig på utgifterna för arbetsmarknadsstödet, och den nettostatsandel som överförs från dem fogas till tilläggsdelarna. 

I utjämningen av statsandelen på basis av skatteinkomsterna beaktas även fastighetsskatten med en andel om 50 procent med undantag för andra kraftverk förutom kärnkraftverk. Dessutom ändras sättet att räkna ut avdraget från statsandelen på basis av skatteinkomsterna (utjämningsavdrag) jämfört med gällande lag. Som utjämningsavdragsprocent föreskrivs fasta 15 procent av det eurobelopp per invånare som överstiger utjämningsgränsen och i utjämningstillägg får kommunen 90 procent av skillnaden mellan utjämningsgränsen och kommunens kalkylerade skatteinkomst per invånare. 

De ändringar som föranleds av överföringen av ansvaret för ordnandet av uppgifter begränsas med en permanent bestämningsfaktor som tas in i statsandelssystemet. Med bestämningsfaktorn utjämnas obalansen mellan de inkomster och kostnader som överförs från kommunerna till landskapen samt verkningarna av ändringarna i kommunernas skatteinkomster för utjämning av statsandelen på basis av skatteinkomsterna. Eftersom de totala verkningarna av reformen kommer att vara omfattande i kommunerna, kompletteras de ovan beskrivna ändringarna i finansieringssystemet med en utjämning av ändringen i statsandelssystemet. Genom utjämningen av ändringen i systemet säkerställs att den ekonomiska situationen före reformen, dvs. balansen i kommunerna 2018, bibehålls oförändrad i varje kommun under det år då reformen träder i kraft, och under åren efter ikraftträdandet begränsas verkningarna av ändringen i eurobelopp per invånare. Ändringen kan utgöra högst +/- 100 euro per invånare under fem år. 

I ikraftträdandebestämmelserna föreskrivs om en justering av kalkylerna med anknytning till reformens ikraftträdande. De kalkyler som gjorts för att räkna ut statsandelarna för 2019 justeras enligt medelvärdet av de slutliga kostnadsuppgifter enligt kommun som Statistikcentralen gjort upp för åren 2017 och 2018 och inkomstuppgifterna för 2018.  

3.3.4  3.3.4 Övergripande styrning av landskapsekonomin

Planen för de offentliga finanserna är ett centralt instrument i styrningen av de offentliga finanserna. 

Med beaktande av de uppgifter som anvisats landskapen och verksamhetens omfattning måste landskapens ekonomi, uppgifter och statens åtgärder inom landskapsekonomin granskas som en egen helhet i planen för de offentliga finanserna. Det är också motiverat att ställa egna mål för det strukturella saldot i landskapsekonomin. I 11 § i landskapslagen finns det bestämmelser om behandlingen av landskapsekonomi i planen för de offentliga finanserna. 

De uppgifter som anvisats landskapen genom lag och den finansieringsnivå som ska anvisas dem måste samordnas med läget inom den offentliga ekonomin med beaktande även av hållbarheten i den offentliga ekonomin på längre sikt. I praktiken görs denna samordning i den första planen för de offentliga finanserna under valperioden där statsrådet ställer målen för det strukturella saldot och föreslår specificerade åtgärder för att målen ska uppnås. Planen för de offentliga finanserna ses över varje år, och då bedöms åtgärdernas tillräcklighet i förhållande till de mål som ställts med beaktande av den makroekonomiska utvecklingen. Samtidigt ska det utvärderas hur finansieringsprincipen tillämpas såväl i hela landet som i de enskilda landskapen. Statlig finansiering till landskapen utgör en stor del av landskapens finansiering, vilket innebär att staten bär ett stort ansvar för att finansieringsprincipen genomförs i landskapen. Enligt 11 § i landskapslagen ska planen för de offentliga finanserna styra ministerierna när de bereder lagstiftning och styrning som gäller landskapen. 

En särskild översyn av landskapsekonomin i likhet med programmet för kommunernas ekonomi skulle inte behövas, utan en övergripande styrning av landskapen och en samordning med den övergripande styrningen av de offentliga finanserna ska integreras i planen för de offentliga finanserna på det sätt som beskrivs ovan.  

3.3.5  3.3.5 Landskapens finansiering

Landskapens uppgiftsområde bildar i fråga om ekonomi och verksamhet en mycket betydande helhet. Syftet med statens finansiering är att säkerställa att alla landskap trots skillnader i förhållanden och servicebehov bland invånarna i landskapet ska ha förutsättningar att genomföra sina lagstadgade uppgifter. Landskapens finansiering bygger på en heltäckande statlig finansiering, och utöver den skulle landskapen få en andel med kundavgifter som tas ut främst för social- och hälsotjänster. Avsikten är att bestämmelser om principer och närmare bestämningsgrunder för den statliga finansieringen till landskapen ska utfärdas genom en separat lag om landskapens finansiering (lagen om landskapens finansiering). 

Utöver den statliga finansieringen kan landskapen i enlighet med andra författningar av statens medel beviljas kortfristigt lån eller statsgarantier särskilt för skötseln av kortvariga likviditetsproblem. Om landskapets ekonomiska svårigheter är långvariga eller strukturella, bör målet vara att lösa problemen även med hjälp av sådan styrning av verksamheten som ska regleras i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Om dessa metoder inte är tillräckliga, kan landskapet som en sista utväg beviljas särskilt statsunderstöd för att ordnandet av tjänster ska vara tryggat.  

Statlig finansiering är en allmän inkomstpost för landskapet och därmed är det landskapet som fattar beslut om användningen och fördelningen av finansieringen inom ramen för sin självstyrelse och behörighet.  

Den statliga finansieringen inbegriper ingen separat andel för landskapens investeringar, men landskapet kan använda den statliga finansieringen även till investeringar. I nivån på statlig finansiering enligt denna lag ingår dock finansiering som motsvarar de nuvarande avskrivningarna och som kan användas till investeringar. Avsikten är dessutom att en förutsättning för genomförandet av ekonomiskt (i euro) betydande eller annars särskilt långtgående investeringar eller investeringar av betydelse för verksamheten inom förvaltningsområdet ska vara att de godkänns i en separat investeringsplan som statsrådet godkänner. Med anledning av produktions- och ägarstrukturen i landskapen kommer landskapets investeringar i direkt ägande att vara förhållandevis små och huvudsakligen vara inriktade på utrustning, maskiner och annat lösöre. Stora projekt för investeringar i lokaler genomförs via ett riksomfattande lokalaktiebolag som landskapen äger gemensamt. 

Landskapen ska ha rätt att ta ut kundavgifter för social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt speciallagstiftningen om dem och att besluta om hur avgiftsinkomsterna ska användas. Till landskapen kan också överföras en rätt till uttag av andra kund- och användningsavgifter, om de senare ges ansvaret för att ordna även annan avgiftsbelagd offentlig service. Kundavgifternas andel inverkar inte direkt på fastställandet av den statliga finansieringen, men beaktas som minskning när de riksomfattande driftskostnaderna inom social- och hälsovården ses över. Målet är att nivån på kundavgifterna inom social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster regionalt ska kunna förenhetligas i samband med reformen, men bestämmelser om nivån på kundavgifterna skulle fortfarande utfärdas i en separat lag och förordning. 

Utgångspunkten för beredningen av finansieringsmodellen och bestämningsgrunderna för de kalkylerade kostnader som används som underlag för finansieringen har varit en enkel modell som så bra som möjligt på landskapsnivå täcker de centrala grunderna för landskapens verksamhetskostnader på olika håll i landet. I det här skedet har beaktats faktorer som huvudsakligen bygger på forskningsmaterial och som har en klart påvisad betydelse för landskapsinvånarnas behov av social- och hälsotjänster och för kostnaderna för dem samt några faktorer som rör de regionala särdragen. Utgångspunkten är att den finansieringsmodell som valts kan säkerställa att det allmänna genom rätt inriktning på finansieringen tryggar de grundläggande fri- och rättigheterna runt om i landet. 

Tilldelningen av statlig finansiering till landskapen skulle i huvudsak bygga på bestämningsgrunderna för servicebehovet inom social- och hälsovården och omgivningsfaktorer. Därtill skulle en del av den statliga finansieringen betalas som finansiering i euro per invånare, och en del skulle basera sig på landskapens verksamhet för att främja välfärd och hälsa inom sitt område. Behovs- och omgivningsfaktorernas andel av finansieringen skulle totalt vara 89 %, den andel av finansiering som betalas per invånare 10 % och den andel som betalas på basis av främjande av välfärd och hälsa 1 %. 

Merparten (85,687 %) av finansieringen av social- och hälsovården skulle inriktas på grundval av antalet invånare enligt åldersgrupp och servicebehoven i landskapen. De nio åldersgrupper som används som bestämningsgrund och största delen av de faktorer som beskriver servicebehovet inom social- och hälsovården skulle motsvara grunderna i gällande lag om statsandel för kommunal basservice. Som omgivningsfaktorer beaktas fortfarande koefficienten för befolkningstäthet, koefficienten för inslaget av personer med främmande språk som modersmål och koefficienten för tvåspråkighet vilka motsvarar de nuvarande grunderna enligt kommunernas statsandelssystem. Som koefficient beaktas dessutom också karaktär av skärgård. Koefficienten för befolkningstäthet utgör en andel på 1,5 %, koefficienten för inslaget av personer med främmande språk som modersmål 1,4 %, koefficienten för tvåspråkighet 0,3 % och koefficienten för karaktär av skärgård 0,113 % av hela finansieringen. 

Jämfört med det nuvarande statsandelssystemet för kommuner tas som ny bestämningsgrund i bruk en koefficient för främjande av välfärd och hälsa i landskapen. Koefficienten bygger på 11 indikatorer som ansluter sig till förebyggande av de största folksjukdomarna, minskning av olycksfall samt förebyggande av marginalisering och utslagning från arbetslivet och främjande av social välfärd.  

Avsikten är att den finansieringsandel i euro som bestäms allmänt per invånare för landskapen ska täcka en del av kostnaderna för uppgifter inom social- och hälsovården samt kostnaderna för uppgifter inom räddningsväsendet. I denna form finns det ingen motsvarighet till bestämningsgrunden för finansiering i det nuvarande statsandelssystemet för kommunerna.  

Som grund för den statliga finansieringen används de två senaste statistikförda årens medelvärde för de riksomfattande driftskostnaderna för landskapens uppgifter som minskats med de kund- och användningsavgifter som landskapen årligen tagit ut. En förändring i omfattningen eller arten av de uppgifter som landskapen ansvarar för att ordna beaktas vid justeringen av den statliga finansieringen, om den följer av en lag eller förordning, av sådana föreskrifter från en statlig myndighet som grundar sig på lag eller förordning eller av statsbudgeten. Dessutom ska hänsyn tas till förändringar i den kalkylerade kostnadsnivån, vilka ska fastställas enligt det nya landskapsindexet. 

En utgångspunkt för regeringsprogrammet för statsminister Juha Sipiläs regering är att hållbarhetsunderskottet i den offentliga ekonomin ska åtgärdas på längre sikt. Som mål har ställts att underskottet, som uppskattats till sammanlagt 10 miljarder euro, ska åtgärdas före 2030. Strukturreformen och de produktivitetsfrämjande åtgärderna inom social- och hälsovården utgör enligt uppskattning en andel på 3 miljarder euro av detta mål. Minskningen av kommunernas uppgifter och skyldigheter uppskattas därtill utgöra en andel om 1 miljard euro, också inom social- och hälsovården. Denna till storleksklassen mycket betydande korrigering av underskottet i den offentliga ekonomin kan inte göras utan en effektiv styrning av centralförvaltningen, vilket gäller både styrningen av innehållet i servicestrukturen och serviceproduktionen inom social- och hälsovården samt dimensioneringen och styrningen av den offentliga finansieringen av tjänsterna. 

Målet för kostnadskontrollen ska eftersträvas med hjälp av å ena sidan förändringar i landskapets servicestruktur och andra reformer som dämpar kostnadsökningen och å andra sidan en minskning av de uppgifter och skyldigheter som ingår i landskapens organiseringsansvar. Detta innebär också att landskapen inte bör åläggas nya lagstadgade skyldigheter. 

Statens finansiering justeras årligen, varvid grunderna för de kalkylerade kostnaderna ses över med beaktande av medelvärdet för landskapens faktiska kostnader under de två senaste statistikförda åren. Ökningen av landskapens driftskostnader beaktas högst till ett belopp som motsvarar den faktiska förändringen i landskapsindexet ökat med 0,5 procentenheter. Under åren 2020–2021 beaktas ökningen dock med ett tillägg på 1 procentenhet i ändringen av landskapsindexet. I den årligen justeringen beaktas landskapens faktiska kostnader således på ett sätt som beaktar den offentliga ekonomins bärkraft så att tillgången på basservice tryggas. I planen för de offentliga finanserna balanseras landskapens finansiering och landskapens uppgifter på det sätt som finansieringsprincipen förutsätter. Vid bedömningen av hur tillgången på basservice ska tryggas beaktas utvecklingen och riskerna med tanke på tillgången på tjänster samt landskapens möjligheter att genomföra förändringar i ekonomin och sin verksamhet.  

Behovs- och omgivningskriterierna för den kalkylerade finansieringen uppdateras vart fjärde år. I fortsättningen är det också nödvändigt att övervaka och utreda den tidsmässiga utvecklingen av servicebehovet i landskapen och i hela landet, vilket kan beaktas vid totaldimensioneringen av finansieringen. Dessutom måste man också utreda möjligheterna att bedöma hur landskapet egna åtgärder inverkar på servicebehovet och å andra sidan på verksamhetens effektivitet. Detta förutsätter att det görs en mera omfattande och mångsidigare bakgrundsundersökning än tidigare. 

Bestämmelser om förvaltning, beviljande och betalning av statlig finansiering föreskrivs i 5 kap. i lagen om landskapens finansiering. Många bestämmelser gäller den statliga finansieringen och bestämmelser om ändringssökande ingår åter i kap. 6 och 7 i lagen. Innehållet i dessa kapitel motsvarar till stor del förfarandena i det nuvarande statsandelssystemet för kommunernas basservice. 

Ikraftträdelse- och övergångsbestämmelser i anslutning till statlig finansiering 

Lagen om landskapens finansiering ska träda i kraft vid ingången av 2019 liksom även de övriga nya författningar som berör social- och hälsovårds- och landskapsreformen. Till ibruktagandet av en ny typ av statlig finansiering för landskap ansluter sig dock flera undantagsbestämmelser som innebär att de nya bestämningsgrunderna för statlig finansiering tas i bruk stegvis.  

Bestämningsgrunderna enligt lagen om landskapens finansiering och kostnadsunderlaget för den statliga finansieringen avviker till innehållet i många avseenden från det nuvarande statsandelssystemet för kommunernas basservice. Avsikten är att i lagen föreskriva en separat övergångstid för åren 2020–2023, inom vilken den statliga finansieringen överförs från den kostnadsbaserade finansiering som ska bestämmas med hjälp av det nuvarande systemet till en kalkylerad finansiering enligt det nya systemet. Den statliga finansieringens riksomfattande nivå 2019 motsvarar det sammanlagda beloppet av kostnaderna för ordnandet av landskapens lagstadgade uppgifter. Utgångspunkten för kostnaderna för de lagstadgade uppgifterna är medelvärdet av kostnaderna för motsvarande uppgifter 2016 och 2017 justerade enligt förändringen i kostnadsnivån.  

År 2020 bestäms 80 procent av den statliga finansieringen på grundval av kostnaderna för ordnandet av uppgifter enligt det nuvarande systemet och 20 procent enligt grunderna i den nya lag om landskapens finansiering som föreslås. År 2021 iakttas på motsvarande sätt ett tillämpningsområde som är uppdelat enligt det gamla och nya systemet, dock så att 60 procent av finansieringen bestäms enligt grunderna i det gamla systemet och 40 procent enligt grunderna i det nya systemet. År 2022 bestäms på motsvarande sätt 40 procent i enlighet med det gamla och 60 procent i enlighet med det nya systemet och 2023 bestäms 20 procent enligt det gamla och 80 procent enligt det nya systemet. 

3.3.6  3.3.6 Inkomstbeskattningen

Beskattningen av förvärvsinkomster 

I samband med social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen överförs finansieringsansvaret för social- och hälsovården, räddningsväsendet samt miljö- och hälsoskyddet från kommunerna till staten. Därför måste statens inkomster ökas och kommunernas på motsvarande sätt minskas i motsvarighet till det finansieringsansvar som överförs. Sammantaget uppskattas att 17,4 miljarder euro i finansieringsansvar för social- och hälsotjänster och uppgifter inom räddningsväsendet överförs från kommunerna till staten. Uppskattningen är gjord enligt nivån 2017 och kommer att preciseras 2018 innan reformen träder i kraft. Det föreslås att uppskattningsvis 5,8 miljarder euro i statsandelar för social- och hälsovård tas från kommunerna, och därmed skulle 11,6 miljarder euro överföras via beskattningen. Statens skatteinkomster skulle ökas med ett belopp som motsvarar cirka 64 procent av finansieringen av hela social- och hälsovården och räddningsväsendet. Enligt regeringens riktlinjer ska förändringar i beskattningen genomföras utan att beskattningen av arbetet skärps på någon inkomstnivå och utan att det totala skatteuttaget höjs.  

Ökning av statens skatteinkomster 

Det föreslås att statens skatteinkomster ökas genom en skärpning av statens förvärvsinkomstbeskattning. Kommunernas skatteinkomster kan minskas framför allt genom en sänkning av kommunalskattens belopp, eftersom fastighetsskattens avkastning och kommunernas samfundsskatteandel inte räcker till för att täcka det belopp som överförs från kommunerna i form av skatteinkomster. Fastighetsskatten anses också vara väl lämpad som finansieringskälla för kommunerna, och därför är det inte befogat att överföra fastighetsskatt från kommunerna till staten. Dessutom har det också ansetts att det finns grunder för ett partiellt bevarande av kommunernas samfundsskatteandel som incitament för kommunernas närings- och sysselsättningspolitik. Eftersom minskningen av kommunernas skatteinkomster i huvudsak föreslås bli genomförd genom en sänkning av kommunalskatten på förvärvsinkomster och för att finansieringsreformen ska leda till så få förändringar för de skattskyldiga som möjligt, föreslås att statens skatteinkomster höjs genom en skärpning av statens förvärvsinkomstbeskattning. Statens förvärvsinkomstbeskattning kan på varje inkomstnivå i princip skärpas i samma mån som kommunalbeskattningen lindras, vilket innebär att beskattningsnivån för de skattskyldiga i princip inte skulle förändras under det år då reformen av social- och hälsovårdsfinansieringen träder i kraft. Om statens skatteinkomster ökas till exempel genom en skärpning av den indirekta beskattningen, skulle reformens verkningar för det totala skattebelopp som den enskilde skattebetalaren betalar variera bland annat beroende på konsumtionsvanor. 

Tre alternativ för att öka statens intäkter av förvärvsinkomstskatten har granskats: en separat tilläggsskatt, en skärpning av beskattningen genom att skattegrunderna för det nuvarande skattesystemet omarbetas samt en mera omfattande reform av förvärvsinkomstbeskattningen. I alla tre alternativen minskas kommunalskattens avkastning, dvs. kommunalbeskattningen lindras genom att samtliga kommuners kommunalskattesatser sänks i samma utsträckning, men storleken på sänkningen av kommunalskattesatserna varierar i de olika alternativen. Detta beror på att minskningarna av inkomstbeskattningen utformas på olika sätt i de olika alternativen. 

Det bästa alternativet med avseende på skattesystemet i synnerhet på längre sikt är en mera omfattande reform av förvärvsinkomstbeskattningen. Det skulle göra skattesystemet enklare och minska skillnaden mellan de nominella och effektiva kommunalskattesatserna. Att genomföra en mera omfattande reform så att ingens beskattning skärps det år då reformen träder i kraft skulle dock kräva en betydande lindring av beskattningen i samband med reformen, vilket inte har ansetts möjligt i den nuvarande ekonomiska situationen. En separat tilläggsskatt skulle vara relativt enkel att genomföra när reformen träder i kraft, men skulle komplicera skattesystemet och göra det mindre överskådligt. Av dessa orsaker föreslås att statens skatteinkomster ökas genom en omarbetning av skattegrunderna för det nuvarande skattesystemet. Bestämmelser om en sänkning av de kommunala skattesatserna föreslås bli utfärdade i lagen om införande av reformen. 

Omarbetning av skattegrunderna för det nuvarande skattesystemet 

Det föreslås att statens skatteinkomster ökas och kommunernas skatteinkomster minskas inom det nuvarande skattesystemet genom en omarbetning av statens inkomstskatteskala och parametrarna för vissa avdrag vid inkomstbeskattningen och genom en sänkning av samtliga kommuners kommunalskattesatser med 12,47 procentenheter. Strukturen i skattesystemet skulle förbli oförändrad. Bestämmelser om sänkningen av de kommunala skattesatserna utfärdas i lagen om införande av reformen och behandlas i slutet av detta kapitel och i detaljmotitiveringen till 41 § i införandelagen.  

Statens inkomstskatteskala omarbetas så att den börjar på en klart lägre nivå än nu. Parametrarna för arbetsinkomstavdraget, grundavdraget vid kommunalbeskattningen, pensionsinkomstavdraget vid statsbeskattningen och pensionsinkomstavdraget vid kommunalbeskattningen ändras så att reformen är så neutral som möjligt ur de skattskyldigas synvinkel. Förskjutningen av tyngdpunkten i beskattningen skulle också ha verkningar för hur studiepenningsavdraget vid kommunalbeskattningen fördelas. För att reformen ska vara så neutral som möjligt också till denna del föreslås att studiepenningsavdraget vid kommunalbeskattningen ändras så att det i fortsättningen beviljas även vid statsbeskattningen. 

De ändringar som nu föreslås i skattegrunderna för förvärvsinkomsterna har beräknats med underlaget för 2015 höjt till nivån för 2017, och avsikten är att de ska träda i kraft vid ingången av 2019. Eftersom skattebasen för 2019 och prognoserna för det skatteinkomstbelopp som ska överföras från kommunerna till staten kommer att uppdateras och skattegrunderna sannolikt kommer att ändras innan lagarna träder i kraft, kommer man under 2018 att lämna en ny proposition med förslag till ändringar i de nu föreslagna skattegrunderna för förvärvsinkomsterna. Avsikten är att de ändringar som social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen orsakar i beskattningen av de skattskyldiga under det år då reformen träder i kraft ska vara så neutrala som möjligt och att beskattningen av arbete inte skärps på en enda inkomstnivå. 

Att öka statens skatteinkomster genom en omarbetning av skattegrunderna i det nuvarande skattesystemet skulle vara det enklaste alternativet bland dem som presenterats och det klaraste sättet att genomföra reformen. Även om skattesystemet inte skulle förenklas i samband med reformen skulle det inte heller bli mer komplicerat. Ändringar i skattesatsen för de skattskyldiga skulle förekomma på vissa inkomstnivåer, men de bedöms med tanke på helheten vara sådana att de inte hindrar genomförandet av ändringen. Skillnaderna i verkningar för de skattskyldiga i kommunerna med den högsta och den lägsta kommunalskattesatsen skulle vara små. Förslagets verkningar för de skattskyldiga behandlas mera ingående i avsnittet om propositionens konsekvenser. 

Andra alternativ som övervägts 

I samband med beredningen behandlades utöver den ändring som föreslås två andra alternativ för att öka statens skatteinkomster. De granskas nedan. 

Separat statlig tilläggsskatt 

I den s.k. tilläggsskattemodell som varit aktuell skulle statens skatteinkomster ökas genom att det utfärdas bestämmelser om en ny separat tilläggsskatt. Skattebasen för den skulle vara den beskattningsbara inkomsten vid kommunalbeskattningen och skattetagaren staten. Avdragen vid inkomstbeskattningen skulle förbli på sin nuvarande nivå. Skattesatsen för den statliga tilläggsskatten skulle vara lika för samtliga skattskyldiga, och den skulle inte variera i landskapen beroende på deras finansieringsbehov eller skattebas. Tilläggskattesatsen bestäms på grundval av de skatteinkomster som ska överföras från kommunerna till staten när reformen träder i kraft. När reformen trätt i kraft skulle tilläggsskattenivån inte vara knuten till utvecklingen av social- och hälsovårdskostnaderna eller räddningsväsendets kostnader. Tilläggsskattesatsen skulle i det närmaste motsvara den med vilken kommunalbeskattningen sänks i procentenheter, och därmed skulle beskattningsnivån för de skattskyldiga i princip inte förändras under det år då reformen träder i kraft. Lika mycket skatt som före reformen skulle tas ut av varje skattskyldig i kommunalbeskattningens skattebas, men en del av skatten skulle tas ut av staten och en del av kommunerna. Ur denna synvinkel skulle en tilläggskatt vara enkel att genomföra i samband med reformen av social- och hälsovårdsfinansieringen.  

En separat tilläggsskatt skulle dock komplicera skattesystemet avsevärt. Särskilda bestämmelser måste utfärdas om skattebasen för tilläggsskatten så att alla avdrag som nu beviljas från skattepliktig inkomst vid kommunalbeskattningen enligt bestämmelserna beviljas när skattebasen för den statliga tilläggsskatten fastställs. Staten skulle ta ut förvärvsinkomstskatt ur två separata skattebaser, vilket klart skulle göra skattesystemet mindre överskådligt.  

Skatteinkomster är i egenskap av statliga inkomster allmänna inkomstposter och i skattesystemet bör inte skapas skatter som är öronmärkta endast för vissa utgifter. Det primära syftet med beskattningen är att finansiera den offentliga sektorns verksamhet och riksdagen beslutar genom budgeten om användningen av skatteinkomsterna. Skatterna ska alltså vara allmänna inkomstposter för att den offentliga sektorns verksamhet ska kunna finansieras med skatteinkomster på ett ändamålsenligt sätt. Skatterna har inte heller samband med någon direkt motprestation från det allmänna och skatterna är inte betalning för någon viss offentlig service. Med intäkterna av tilläggsskatten täcks endast en del av den statliga finansieringen av social- och hälsovårdsutgifter och ett belopp som motsvarar de nuvarande statsandelarna för social- och hälsovård till kommunerna täcks även i fortsättningen med andra statliga inkomster. Tilläggsskatten skulle alltså inte motsvara finansieringsbeloppet för social- och hälsovården och räddningsväsendet utan endast en del av det. Utan ändringar i skattebasen skulle tilläggsskattens utveckling från år till år vara beroende av skattebasens utveckling, och inte av social- och hälsovårdsutgifternas utveckling. Tilläggsskattens belopp eller dess utveckling från år till år skulle inte ge någon fullständig information om social- och hälsovårdsutgifternas nivå eller deras utveckling och därför skulle det inte heller med tanke på klarheten i finansieringen av social- och hälsovården vara motiverat att införa en separat tilläggsskatt  

Även om man genom en separat tilläggsskatt skulle täcka endast en del av social- och hälsovårdskostnaderna och skattenivån inte skulle vara knuten till social- och hälsovårdsutgifternas utveckling, skulle en ökning av social- och hälsovårdsutgifterna ändå kunna skapa ett tryck på en höjning av just tilläggsskatten. Då skulle en ökning av social- och hälsovårdsutgifterna leda till ett tryck på åtstramningar direkt på förvärvsinkomstbeskattningen och beskattningen av arbete, vilket inte kan anses befogat med tanke på spelrummet i skattepolitiken eller skattesystemets effektivitet.  

Av ovan nämnda skäl gick man inte in för att föreslå en separat tilläggsskatt. Att införa en tilläggsskatt anses inte ge sådana fördelar som skulle kunna motivera en betydligt mera komplicerad struktur i skattesystemet. 

En bredare reform av skattesystemet 

Som ett tredje alternativ föreslogs en bredare reform av förvärvsinkomstskattesystemet, där strukturen i det nuvarande systemet samtidigt görs klarare och enklare. I det här alternativet ökas statens skatteinkomster och minskas kommunernas skatteinkomster genom att de kommunala skattesatserna sänks och förvärvsinkomstavdraget, pensionsinkomstavdraget och grundavdraget vid kommunalbeskattningen slopas. Arbetsinkomstavdraget vid statsbeskattningen ökas och för pensionsinkomst och dagpenningsinkomst skapas motsvarande avdrag som i första hand görs från förvärvsinkomstskatten till staten. Reformen skulle göra skattesystemet tydligare, eftersom endast ett avdrag per inkomstslag skulle beviljas från respektive förvärvsinkomstslag.  

De sammanlagda effekterna av de otaliga avdragen i det nuvarande skattesystemet och statens inkomstskatteskala är så komplicerade att verkningarna av denna ändring för de skattskyldiga inte kan fås lika på alla inkomstnivåer. Detta skulle innebära att beskattningen lindras på vissa och skärps på vissa inkomstnivåer. Eftersom man i detta alternativ skulle slopa de avdrag från inkomsten som görs vid kommunalbeskattningen och vars effektiva inverkan är beroende av kommunalskattesatsen, och skärpa statsbeskattningen, som är lika oberoende av kommunalskattesatsen, skulle ändringens verkningar variera i kommunerna. Eftersom utgångspunkten för reformen är att ingen ska beskattas hårdare, ska hela inkomstbeskattningen lindras i samband med reformen. Enligt nivån 2016 och enligt en kalkyl som beräknats med skattegrunderna för 2016 ska beskattningen lindras med cirka 500 miljoner euro för att åtstramningarna av beskattningen i anslutning till reformen ska bli så små att de är godtagbara.  

I samband med reformen av finansieringen av social- och hälsovården kommer det i vilket fall som helst att göras en stor förändring i skattesystemet och därför är det motiverat att samtidigt se över och förenkla ändamålsenligheten i strukturerna i systemet. Att genomföra social- och hälsovårdsformen? genom att reformera skattesystemet på det sätt som beskrivs här skulle likväl kräva stöd av en omfattande inkomstskattelindring, vilket inte kan genomföras i den nuvarande ekonomiska situationen. Dessutom reformens verkningar för de skattskyldiga variera i kommunerna. Därför har man inte gått in för att föreslå detta alternativ i samband med social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen. I fortsättningen bör strukturen i systemet med förvärvsinkomstskatt dock utvecklas i en enklare och klarare riktning.  

Kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna samt inkomstskattesatsen för delvis skattskyldiga samfund 

Samfundsskattens andel av kommunernas inkomster utgjorde 2015 i genomsnitt ca 7,5 procent. Samfundsskatten andel av kommunernas skatteinkomster varierar mycket mellan enskilda kommuner, från 0,5 procent som minst till 30 procent som mest. Samfundsskatteintäkterna varierar också årligen på riksnivå, bl.a. beroende på konjunkturerna. En sänkning av kommunalskatteintäkterna och statsandelarna skulle leda till att samfundsskatteintäkternas relativa andel av kommunernas finansiering skulle öka. Samfundsskattens andel av kommunernas skatteinkomster skulle efter reformen stiga till i genomsnitt ca 15 procent. Samfundsskatten lämpar sig på grund av sin konjunkturkänslighet inte så väl som finansieringskälla för kommunernas uppgifter, och därför föreslås att kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna sänks.  

Det föreslås att kommunernas samfundsskatteandel sänks så att sänkningen enligt nivån 2016 skulle vara 500 miljoner euro. Då är samfundsskattens andel av kommunernas skatteinkomster efter reformen ca 11 procent. Kommunernas samfundsskatteandel sänks med 10,54 procentenheter och denna procentandel ändras inte senare. Därmed skulle effekten för kommunernas samfundsskatteintäkter av sänkningen av samfundsskatteandelen enligt nivån 2019 inte nödvändigtvis vara exakt 500 miljoner euro, men sänkningens relativa andel skulle inte förändras. Det föreslås att bestämmelserna om utdelningen av samfundsskatt i lagen om skatteredovisning ändras så att kommunernas utdelning minskar från nuvarande 30,34 procent till 19,80 procent av samfundsskatten. Statens utdelning skulle åter öka från nuvarande 69,66 procent till 80,20 procent av samfundsskatten. 

Inkomstskattesatsen för delvis skattefria samfund enligt 124 § 3 mom. i inkomstskattelagen motsvarar kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna. Eftersom kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna minskar föreslås också att inkomstskattesatsen i 124 § 3 mom. i inkomstskattelagen sänks från 6,07 procent till 3,96 procent. 

Kommunernas andel av intäkterna av samfundsskatten skulle enligt nivån för samfundsskatteintäkterna i hela landet 2016 minska med cirka 500 miljoner euro. 

De enskilda kommunernas utdelning av samfundsskatten 

De enskilda kommunernas utdelning av samfundsskatten består enligt 13 § i lagen om skatteredovisning av en företagsverksamhetspost och en skogspost. Som beräkningsgrund används medelvärdet av den utdelning som beräknats på basis av uppgifterna i de två senast verkställda beskattningarna. Skogsskatteandelen som delas ut som en skogspost bestäms med stöd av bruttorotprisinkomsterna. För 2019 och 2020 beräknas utdelningen enligt de nuvarande beräkningsgrunderna, vilket innebär att minskningen av samfundsskatten med 500 miljoner euro är proportionellt lika stor för alla kommuner oberoende av hur kommunernas utdelning av samfundsskatten bestäms i fråga om företagsverksamhetsposten och skogsposten. För att sänkningen av kommunernas samfundsskatt också 2021 proportionellt ska vara lika stor för alla kommuner föreslås att 13 § 3 mom. i lagen om skatteredovisning ändras så att den relativa andel av skogsskatteandelen som motsvarar kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna sedan samfundsskatteandelen sänkts beaktas som beräkningsgrund för utdelningen. Då tas 65 % av skogsskatteandelen med i beräkningen.  

Kyrkoskatt 

Att överföra tyngdpunkten i beskattningen från kommunerna till staten har verkningar även för intäkterna av kyrkoskatten. Om statens inkomstskattebelopp ökar avsevärt, skulle de avdrag som i första hand görs från inkomstskatten till staten i allt högre grad gälla inkomstskatten till staten och allt mindre kommunal- och kyrkoskatten. Detta skulle leda till att intäkterna av kyrkoskatten ökar med uppskattningsvis cirka 65 miljoner euro. Kyrkan skulle alltså få obehörig vinst i samband med skattereformen och på motsvarande sätt skulle skattskyldiga som hör till en församling betala mer än för närvarande i kyrkoskatt. För att reformen ska vara så neutral som möjligt också i fråga om församlingarnas finansiella ställning, bör en ökning av kyrkans inkomster förhindras. 

En grundlös ökning av församlingarnas inkomster kan förhindras på tre olika sätt: 

1) Det stiftas en lag om en sänkning av kyrkoskattesatserna. 

2) Församlingarnas budgetanslag sänks. 

3) Det görs en överenskommelse om en frivillig sänkning av kyrkoskattesatserna med församlingarna. 

Om det är önskvärt att det stiftas en lag om nivån på kyrkoskatten bör bestämmelser om detta ingå i kyrkolagen (1054/1993) i enlighet med lagstiftningsordningen i kyrkolagen. Enligt 2 kap. 2 § i kyrkolagen har kyrkan ensamrätt att föreslå en ändring av kyrkolagen och kyrkans förslag framställs av kyrkomötet. Republikens president och riksdagen har till uppgift att pröva och stadfästa kyrkomötets förslag. När man dessutom beaktar att verkningarna för kyrkoskatten är betydligt mindre än för kommunalskatten och kyrkoskatten är en skatt som man kan undvika genom att gå ur kyrkan, föreslås inte att det genom lag utfärdas bestämmelser om en sänkning av kyrkoskattesatserna. 

Budgetfinansieringen inom den evangelisk-lutherska kyrkan baserar sig på lagen om statlig finansiering till evangelisk-lutherska kyrkan för skötseln av vissa samhällsuppgifter (430/2015). Budgetfinansieringen inriktas på vissa lagstadgade samhälleliga uppgifter som hör till kyrkan, såsom begravningsväsendet och folkbokföringen. En nedskärning av budgetpengarna påverkar inte nivån på kyrkoskatten för skattskyldiga som hör till en församling. En nedskärning av budgetpengarna skulle leda till att församlingsmedlemmar i allt högre grad står för de tjänster som riktas till alla medborgare. På grund av arten av de samhälleliga uppgifter som enligt lag hör till församlingar lämpar sig en minskning av finansieringen inte som kompensation för en ogrundad ökning av intäkterna av kyrkoskatt, och detta föreslås därför inte i sammanhanget.  

För att reformen ska vara neutral i fråga om kyrkoskatten, ska församlingarna sänka kyrkoskattesatserna på eget initiativ. Enligt finansministeriets kalkyler utgör det genomsnittliga behovet av en sänkning totalt cirka 0,15 procentenheter. Behovet av att sänka kyrkoskattesatserna fördelas dock på olika sätt mellan församlingarna, beroende på olika skattebaser. Enligt 15 kap. 2 § i kyrkolagen bestäms kyrkoskattesatsen med 0,05 procentenhets noggrannhet, och därför är minsta möjliga sänkning av skattesatsen 0,05 procentenheter. Eftersom sänkningsbehovet i fråga om vissa församlingar är mindre än den minsta möjliga sänkningen, skulle kyrkoskatten i samband med reformen sannolikt skärpas något i vissa församlingar. Om alla församlingar för vilka det kalkylerade trycket på en sänkning av kyrkoskattesatsen är större än minsta möjliga ändring av kyrkoskattesatsen sänker sina skattesatser, skulle avkastningen av kyrkoskatten enligt en aktuell bedömning öka med sammanlagt cirka 20 miljoner euro. 

Under beredningen har Kyrkostyrelsen och undervisnings- och kulturministeriet kontaktats. Med Kyrkostyrelsen har diskuterats att de genom sina åtgärder ska arbeta för att församlingarna sänker sina kyrkoskattesatser på eget initiativ. Till Kyrkostyrelsen har lämnats kalkyler över behovet av en sänkning av kyrkoskattesatserna enligt församling.  

Sjukförsäkringsavgift och sjukförsäkringspremie 

Den försäkrades sjukförsäkringspremie utgörs av sjukförsäkringens sjukvårdspremie och sjukförsäkringens dagpenningspremie, som ingår i förskottsinnehållningsprocenten och i förskottsskattens belopp. Arbetsgivaren betalar arbetsgivarens sjukförsäkringsavgift. Intäkterna av sjukförsäkringspremier redovisas till Folkpensionsanstalten. 

Med den försäkrades sjukvårdspremie finansieras till exempel FPA:s läkemedelsersättningar, ersättningar för läkar- och tandläkararvoden, reseersättningar och rehabiliteringstjänster. Bestämmelser om grunden för sjukvårdspremien finns i 18 kap. i sjukförsäkringslagen (1224/2004). Grunden för löntagares och förmånsinkomsttagares sjukvårdspremie är i regel den beskattningsbara inkomsten vid kommunalbeskattningen. Grunden för företagares och i vissa fall även stipendiaters sjukvårdspremie är arbetsinkomster enligt lagen om pension för företagare.  

Med löntagares dagpenningspremie och arbetsgivares sjukförsäkringsavgift finansieras utgifterna för den arbetsinkomstförsäkring som ingår i sjukförsäkringen. Dessa är till exempel sjukdagpenningar, rehabiliteringspenningar och föräldradagpenningar som betalas av FPA och vars belopp beror på förmånstagarens arbetsinkomst. Bestämmelser om grunden för dagpenningspremien finns också i 18 kap. i sjukförsäkringslagen. I regel bestäms dagpenningspremien med stöd av den försäkrades skattepliktiga löneinkomst och arbetsinkomst. I fråga om företagare baserar sig dagpenningspremien i regel på arbetsinkomster enligt lagen om pension för företagare. 

Den premieprocentsats för sjukförsäkringens sjukvårdspremie som avses i 18 kap. 23 § i sjukförsäkringslagen justeras så att intäkterna av sjukvårdspremierna och statens finansieringsandel täcker de utgifter för sjukvårdsförsäkringen som avses i lagen. Premieprocentsatsen för sjukförsäkringens sjukvårdspremie föreskrivs därför årligen före den 23 november genom förordning av statsrådet. 

Enligt 18 kap 24 § i lagen justeras premieprocentsatsen för dagpenningspremien och avgiftsprocentsatsen för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift årligen så att intäkterna av premierna och avgifterna samt statens finansieringsandel täcker de utgifter för arbetsinkomstförsäkringen som avses i lagen. Premieprocentsatsen för sjukförsäkringens dagpenningspremie och avgiftsprocentsatsen för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift samt storleken av företagares tilläggsfinansieringsandel föreskrivs årligen före den 23 november genom förordning av statsrådet. 

Eftersom sjukförsäkringens premier och avgifter enligt sjukförsäkringslagen justeras årligen så att intäkterna av dem kan täcka de utgifter som avses i lagen, föreslås i detta sammanhang inga ändringar i premierna och avgifterna. Vid dimensioneringen av ändringarna i skattegrunderna har det dock antagits att sjukvårdspremien och sjukvårdsavgiften justeras så att avgiftsintäkterna inte ändras.  

Invalidavdrag 

Problemet med invalidavdraget har ansetts vara den oändamålsenliga allokeringen av samhällets stöd och bristen på insyn i skattestödet. Stödet riktas till en stor grupp människor och är relativt lågt per stödtagare. På grund av små inkomster eller bristen på andra än pensionsinkomster gynnas inte på långt när alla personer med funktionsnedsättning av ett stöd som beviljas via skatteavdrag. 

Ända sedan mitten av 1990-talet har det förslagits att invalidavdraget ska ersättas med ett direkt stöd. Handikapparbetsgruppen '96 föreslog att invalidavdraget slopas och att de ökade skatteinkomster som detta skulle leda till används till att utveckla handikappförmåner och handikapptjänster. Kommittén för totalreformen av den sociala tryggheten (SATA) föreslog att man överväger att slopa invalidavdraget och inrikta skattestödet på stödet för anhörigvård. I Finlands handikappolitiska program VAMPO 2010–2015 föreslogs att invalidavdraget vid stats- och kommunalbeskattningen slopas och att de medel som använts till dessa skattestöd styrs till en aktiv handikappolitik. 

I samband med reformen av finansieringen av social- och hälsovården ökas statens skatteinkomster och minskas kommunernas skatteinkomster. Ökningen av statens skatteinkomster leder till att personer börjar betala inkomstskatt till staten på en lägre inkomstnivå än nu, dvs. ett betydligt större antal människor kommer att betala inkomstskatt till staten. Ändringen har verkningar för inriktningen på avdragen från skatten, också sådana som görs endast från inkomstskatten till staten. Avdrag som i Finland görs endast från inkomstskatten till staten är invalidavdraget och underhållsskyldighetsavdraget vid statsbeskattningen. Eftersom det är många fler som betalar inkomstskatt till staten efter reformen, skulle betydligt fler omfattas av dessa avdrag. De fiskala ändringarna skulle vara betydande i synnerhet för invalidavdraget vid statsbeskattningen. Överföringen av tyngdpunkten i beskattningen antas leda till att avdragets minskande effekt på skatteintäkterna ökar från nuvarande drygt 10 miljoner euro till 50 miljoner euro.  

Att ett specifikt skattestöd flerfaldigas med anledning av den administrativa reformen kan inte anses befogat. Om man dessutom beaktar de tidigare förslagen till en omfördelning av invalidavdraget, föreslås det i propositionen att invalidavdraget vid beskattningen slopas och att de medel som därmed sparas in inriktas med hjälp av en direkt stödform på utvecklingen av tjänsterna för personer med funktionsnedsättning. En närmare inriktning på medlen utreds vid den fortsatta beredningen av den pågående reformen av handikapplagstiftningen vid social- och hälsovårdsministeriet. Eftersom invalidavdraget vid kommunalbeskattningen och vid statsbeskattningen utgör en skattestödshelhet, föreslås att invalidavdraget vid både kommunalbeskattningen och statsbeskattningen ersätts med ett direkt stöd. På så vis skulle man också kunna inrikta mera medel på ett direkt stöd 

Ändringen skulle genomföras kostnadsneutralt i förhållandet staten-kommunerna genom att detta beaktas i kompenseringen av kommunernas skatteinkomstförluster. 

Landskapens ställning vid inkomstbeskattningen 

De landskap som inrättas genom landskapslagen bildas som sådana förvaltningsområden med självstyrelse som är större än kommuner som avses i 121 § 4 mom. i grundlagen. För närvarande finns det inga motsvarande självstyrande områden i Finland. De nuvarande landskapsförbunden är till sin juridiska form samkommuner som behandlas som delvis skattefria samfund enligt 21 § i inkomstskattelagen.  

Eftersom landskapen blir offentligrättsliga samfund, föreslås att 3 § i inkomstskattelagen ändras så att landskapen i beskattningen definieras som samfund på samma sätt som staten, kommuner och samkommuner. I 21 § 1 mom. 3 punkten i inkomstskattelagen nämns landskap redan nu i samband med kommuner och samkommuner. Enligt förarbetena till inkomst- och förmögenhetsskattelagen (1240/1988) från 1988 har ordet landskap fogats till förteckningen uttryckligen för att göra landskapet Ålands ställning som skattskyldig klarare (RP 109/1988 rd). Därför föreslås att det bestäms särskilt om den skattemässiga ställningen i inkomstbeskattningen för de landskap som inrättas genom landskapslagen så att landskapen på samma sätt som staten, kommuner och samkommuner definieras som sådana delvis skattefria samfund som avses i 21 § i inkomstskattelagen.  

Eftersom det är fråga om regional förvaltning, föreslås att 21 § 4 mom. i inkomstskattelagen ändras så att skattskyldigheten för landskap motsvarar skattskyldigheten för kommuner och samkommuner. Landskap är därmed skyldiga att betala skatt endast på sina näringsinkomster och inkomster av fastighet eller del av fastighet som använts för andra än allmänna eller allmännyttiga ändamål. Skatten bestäms enligt sänkt skattesats i enlighet med 124 § 3 mom. i inkomstskattelagen. Enligt 21 § 4 mom. i inkomstskattelagen är kommuner inte skattskyldiga för inkomst av näringsverksamhet som de bedriver inom sitt område eller för inkomst av fastigheter inom detta. Detta bygger på att kommunerna inte ska behöva betala skatt åt sig själva för inkomst av verksamhet som de bedriver inom sitt område. Eftersom landskap inte föreslås få beskattningsrätt, är det inte befogat att utsträcka detta undantag till landskapen. Undantaget gäller inte heller samkommuner.  

Landskapens affärsverk ska vara en del av landskapet och därför bedöms skyldigheten att betala inkomstskatt på deras verksamhet enligt bestämmelsen om landskap. De nationella servicecenter som avses i 16 kap. i landskapslagen är verksamma i aktiebolagsform. Beskattningsstatusen i inkomstbeskattningen för dessa servicecenteraktiebolag liksom andra bolag och samfund som hör till landskapskoncernen bestäms enligt de allmänna bestämmelserna. 

Vid finansministeriet pågår ett projekt där man utvärderar den skattemässiga ställningen vid inkomstbeskattningen för sådana delvis skattefria samfund som avses i 21 § i inkomstskattelagen. I samband med projektet utvärderas också förhållandet mellan inkomstskattelagens nuvarande bestämmelser och EU:s regler om statligt stöd och krav på konkurrensneutralitet. Om man går in för att föreslå ändringar i delvis skattefria samfunds ställning vid inkomstbeskattningen, måste det också föreskrivas om landskaps skattemässiga ställning på samma sätt som för andra offentliga samfund. 

Fördelning av beskattningskostnaderna 

I propositionen föreslås att beskattningen av förvärvsinkomster ändras så att statens skatteinkomster ökas och intäkterna av kommunalskatten minskas. Det är fråga om en stor förändring i fördelningen av kommunernas och statens skatteintäkter. Eftersom fördelningen av beskattningskostnader mellan skattetagarna bland annat påverkas av det totala inflödet av skatter samt antalet skatteslag, föreslås en ändring av bestämmelserna om fördelningen av beskattningskostnaderna i lagen om Skatteförvaltningen. 

Kommungruppens nuvarande andel av beskattningskostnaderna (29,9 %) kan härledas så att man som vikt för antalet skatteslag använder 0,39 och som vikt för skatteintäkterna från varje skattetagare använder 0,61. I samband med reformen minskar kommunalskatteintäkterna med cirka två tredjedelar, men antalet skatteslag bibehålls oförändrat. Om man som vikt för intäkterna fortfarande använder koefficienten 0,61 och som viktkoefficient för antalet skatteslag likaså 0,39, föreslås kommunernas andel av beskattningskostnaderna vara 14,5 procent. Kommunernas andel av beskattningskostnaderna skulle således sjunka med 15,4 procentenheter. Eftersom lagförslaget inte har några direkta konsekvenser för de övriga skattetagarnas skatter eller skatteutfallet överförs den andel som minskats i kommunerna till staten. Statens andel av beskattningskostnaderna blir därmed 76,5 procent. Församlingarnas andel av beskattningskostnaderna är fortfarande 3,3 procent och Folkpensionsanstaltens 5,7 procent. 

I beskattningskostnader tas årligen ut ca 435 miljoner euro. Kommunernas beskattningskostnader minskar från ca 130 miljoner euro till ca 60 miljoner euro. Statens kostnadsandel skulle åter öka med ca 70 miljoner euro. Reformen genomförs kostnadsneutralt i förhållandet staten-kommunerna genom att ändringen i dimensioneringen av sänkningen av kommunalskattesatsen och åtstramningen av statsbeskattningen beaktas. 

Kalkylerna för fördelningen av beskattningskostnaderna kommer att uppdateras under 2018 innan reformen träder i kraft och till denna del kommer en ny proposition att lämnas. 

Beskattningsfrågor i anslutning till egendomsöverföringar 

I propositionen föreslås att det förskrivs särskilt om beskattningen av egendomsöverföringar i anslutning till social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen. Bestämmelserna skulle ingå i lagen om införande av landskapslag och lagen om ordnande av social- och hälsovård. I införandelagen föreslås att det tas in i bestämmelser om att inga skattepåföljder uppstår i inkomstbeskattningen och överlåtelsebeskattningen när samkommunerna med tillgångar och skulder överförs till landskapen på det sätt som avses i lagen och deras tillgångar överförs vidare till ett nationellt servicecenter som avses i lagen eller med anledning av bolagiseringsskyldigheten till landskapens dotterbolag.  

De kommunala skattesatsernas noggrannhet 

Eftersom det i lagen om införande av reformen föreslås bestämmelser om en sänkning av de kommunala skattesatserna så att skattesatserna inte på samma sätt som nu anges med en fjärdedels procentenhets noggrannhet, föreslås att det temporärt till lagen om beskattningsförfarande fogas en bestämmelse som gäller de kommunala inkomstskattesatsernas noggrannhet för 2019. År 2019 ska kommunen uppge inkomstskattesatsen med en hundradels procentenhets noggrannhet. Eftersom de kommunala skattesatserna i fortsättningen skulle vara betydligt lägre än nu, föreslås dessutom att 91 a § i lagen om beskattningsförfarande ändras så att kommunerna från 2020 uppger inkomstskattesatsen med en tiondedels procentenhets noggrannhet istället för med en fjärdedels procentenhets noggrannhet som nu. Om något meddelande om inkomstskattesatsen för 2020 inte har lämnats inom utsatt tid eller om inkomstskattesatsens noggrannhet avviker från 91 a §, kan inkomstskattesatsen för 2019 avrundad uppåt till närmaste tiondedels procentenhet följas. 

Andra ändringar som föreslås i skattelagstiftningen 

Inrättandet av landskap förutsätter också andra, främst mera tekniska ändringar i skattelagstiftningen. Bland annat i fråga om stipendier och priser samt delvis skattefria överlåtelsevinster föreslås att landskapens ställning ska motsvara andra offentliga samfunds ställning. Avgifter på eventuella mötesarvoden för förtroendevalda i landskapet är avdragsgilla utgifter för inkomstens förvärvande på samma sätt som avgifter på mötesarvoden för kommunala förtroendeuppdrag. För landskapen föreslås motsvarande skyldigheter för utomstående att lämna uppgifter som för andra offentliga samfund. När det gäller avgifterna för uppgifter som ska lämnas till skatteförvaltningen motsvarar landskapsmyndigheternas ställning statliga och kommunala myndigheters ställning. 

Landskapsavdrag för Åland 

Social- och hälsovårds- och landskapsreformen gäller inte Åland, eftersom social- och hälsovård enligt självstyrelselagen hör till Ålands lagstiftningsbehörighet. Finansieringsreformen har likväl verkningar för Ålands finansieringssystem. Skattskyldiga på Åland betalar skatt till staten enligt samma grunder som de skattskyldiga i landets övriga delar. Enligt självstyrelselagen överförs medel via statsbudgeten till landskapet för att finansiera självstyrelseuppgifter. Enligt självstyrelselagen sker detta i huvudsak med hjälp av avräkning, skattegottgörelse och extra anslag. Landskapet har fri budgeteringsrätt, dvs. medlen kan användas på det sätt som Ålands lagting bestämmer, men så, att de sociala förmånerna för landskapets befolkning är minst lika bra som för befolkningen i riket i övrigt. 

Enligt 27 § 36 punkten i självstyrelselagen för Åland har riket lagstiftningsbehörighet i fråga om skatter och avgifter. Med stöd av 18 § 5 punkten har landskapet dock lagstiftningsbehörighet i ärenden som gäller landskapet tillkommande tilläggsskatt på inkomst och tillfällig extra inkomstskatt samt närings- och nöjesskatter, grunderna för avgifter till landskapet och kommunerna tillkommande skatter. Lagtinget föreskriver genom landskapslagen om skattebasen för kommunalskatten och de åländska kommunerna om kommunalskattesatsen. Med stöd av kommunalskattelagen för Åland tillämpas rikets inkomstskattelag och inkomstskatteförordning samt ändringar i dessa som sådana även i landskapet Åland, om inte något annat föreskrivs i kommunalskattelagen för Åland. 

I propositionen föreslås att statens skatteinkomster utökas genom en ändring av de nuvarande skattegrunderna för förvärvsinkomsterna. Med stöd av 27 § 36 punkten i självstyrelselagen har riket behörighet vid bl.a. statsbeskattningen av fysiska personer och dödsbon. Förvärvsinkomster beskattas alltså också på Åland i enlighet med inkomstskattelagen enligt statens progressiva inkomstskatteskala. De ändringar som föreslås i propositionen i statsbeskattningen av förvärvsinkomster gäller alltså också Åland. För att reformen inte ska leda till en skärpt beskattning av förvärvsinkomster föreslås att det i lagen om införande av reformen föreskrivs att kommunalskattesatserna sänks 2019. Samtliga kommuners kommunalskattesatser sänks med 12,47 procentenheter. Reglering som gäller kommunalbeskattning omfattas enligt 18 § 5 punkten i självstyrelselagen av Ålands självstyrelse och det är därmed inte möjligt att genom rikets lag föreskriva om de kommunala skattesatserna i åländska kommuner. För att beskattningen av förvärvsinkomster inte ska skärpas på Åland heller bör antingen de åländska kommunerna sänka sina kommunalskattesatser eller en skärpning av statsbeskattningen på Åland förhindras. 

Åland har med stöd av sin behörighet i sin kommunalskattelag föreskrivit om vissa avdrag som beviljas endast i kommunalbeskattningen på Åland. Dessa är hyreskostnadsavdrag, avdrag för sjukdomskostnader, studieavdrag och studielåneavdrag. Dessutom avviker avdragsrätten för kostnader för resor mellan bostaden och arbetsplatsen från det avdrag som används i Fastlandsfinland. Studielåneavdrag beviljas endast för lån som har lyfts för studier som inletts före den 1 augusti 2005. Avdrag som beviljas endast i den åländska kommunalbeskattningen är inkomstavdrag. Den kommunala skattesatsens storlek har således betydelse för i vilken omfattning avdraget sänker den skattskyldiges skattebelopp. En sänkning av de kommunala skattesatserna för kommunerna på Åland skulle minska de aktuella avdragens verkningar för de skattskyldiga, dvs. beskattningen skulle skärpas för dessa personer. 

Målet är att den finansiella reformen ska vara så neutral som möjligt med tanke på Ålands finansiella ställning. Under beredningen har det varit aktuellt med en modell där konsekvenserna av social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen för Ålands finansiella ställning ska beaktas i en ändring av den avräkningsgrund som avses i 47 § 1 mom. i självstyrelselagen. I en ändring av avräkningsgrunden ska beaktas den sammanlagda effekten av den ogrundade ökning av avräkningsbeloppet som följer av ökningen av statens skatteinkomster och kompenseringen av det skattebelopp som faller bort i de åländska kommunerna. Också konsekvenserna av sänkningen av kommunalskattesatserna för skatteavdrag som beviljas endast i kommunalbeskattningen på Åland ska beaktas i dimensioneringen av avräkningsgrunden. 

I detta alternativ ska de åländska kommunerna dock sänka sina kommunalskattesatser för att beskattningen av ålänningarnas förvärvsinkomster inte ska skärpas. Till skillnad från kommunerna i Fastlandsfinland överförs inga uppgifter från de åländska kommunerna i samband med reformen, vilket innebär att det inte finns motsvarande grunder för en begränsning av beskattningsrätten för åländska kommuner som för kommunerna i Fastlandsfinland. En sänkning av kommunalskattesatserna skulle också minska betydelsen av de avdrag som görs i den åländska kommunalbeskattningen. Under beredningen aktualiserades den åländska landskapsstyrelsens oro för att den föreslagna lösningen indirekt kommer att minska betydelsen av Ålands beskattningsbehörighet och på så vis kringskära Ålands självstyrelse som är tryggad i grundlagen och i självstyrelselagen för Åland. Åtskilliga samtal har förts med tjänstemännen i Ålands landskapsregering i samband med beredningen för att komma fram till en lösning i frågan. Man har emellertid inte hittat någon gemensam lösning. Därför föreslås det för Åland en separat lösning för att förhindra att statsbeskattningen av förvärvsinkomsterna skärps på Åland. 

För att statsbeskattningen av förvärvsinkomster inte ska skärpas i landskapet Åland föreslås att det till inkomstskattelagen fogas en ny 125 a § där det föreskrivs om ett landskapsavdrag för Åland som beviljas fysiska personer som är bosatta på Åland och dödsbon. 

Avdragsbeloppet är 12,47 procent av den skattskyldiges beskattningsbara inkomst i kommunalbeskattningen, till vilken har fogats det avdrag för sjukdomskostnader och det studieavdrag som avses i kommunalskattelagen på Åland (ÅFS - Ålands författningssamling 119/2011). För att reformen ska vara så neutral som möjligt också för de skattskyldiga på Åland och så att beskattningen inte skärps, fogas endast de avdrag för sjukdomskostnader och studieavdrag som beviljas i kommunalbeskattningen på Åland till den beskattningsbara inkomsten i kommunalbeskattningen innan avdragsbeloppet räknas ut. När det gäller övriga avdrag som beviljas på Åland framkom inga nämnvärda konsekvenser som avviker från Fastlandsfinland. Avdraget motsvarar därmed det skattebelopp med vilket kommunalbeskattningen i Fastlandsfinland sänks och statsbeskattningen på motsvarande sätt skärps. I statsbeskattningen av förvärvsinkomster tillämpas alltså den stramare statliga inkomstskatteskala som föreskrivs i samband med reformen även på Åland, men med hjälp av landskapsavdraget förhindras en skärpt statsbeskattning och kommunalskattesatserna behöver inte sänkas på Åland. Avdraget görs endast från inkomstskatten på förvärvsinkomst till staten och före andra inkomstavdrag från inkomstskatten till staten. Eftersom det endast är fråga om avdrag från statsskatten, har riket med stöd av 27 § 36 punkten i självstyrelselagen lagstiftningsbehörighet i fråga om avdraget. 

För att avdraget ska fungera på samma sätt också i fråga om pensionsinkomst, ska inte de ändringar som föreslås i pensionsinkomstavdraget i kommunalbeskattningen tillämpas på Åland. Med stöd av 18 § 5 punkten i självstyrelselagen har landskapet Åland behörighet i fråga om kommunalbeskattningen. Därmed är det inte möjligt att genom rikslag föreskriva om ett undantag för Åland i pensionsinkomstavdraget i kommunalbeskattningen. Landskapet Åland ska genom landskapslag föreskriva om ett pensionsinkomstavdrag i kommunalbeskattningen som ska tillämpas på Åland. Om detta inte görs skärps beskattningen av pensionsinkomsten för personer som är bosatta på Åland.  

Avdraget skulle leda till att statsbeskattningen av förvärvsinkomster är lättare på Åland än i det övriga Finland. Kommunalskattesatserna i de åländska kommunerna skulle dock inte behöva sänkas med anledning av reformen, och därmed hålls totalnivån på beskattningen av förvärvsinkomster i princip på samma nivå som före reformen. I finansministeriets utredning den 7 december 2016 om konsekvenserna för Åland av finansieringsmodellen för social- och hälsovårdsreformen (”Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen rahoitusmallin vaikutukset Ahvenanmaahan” VM/2036/02.01.00.99/2016) anses att det finns en risk för att det skulle vara en form av förbjudet statsstöd om statsbeskattningen på Åland var lägre än i Fastlandsfinland. I utredningen behandlades inte uttryckligen den avdragsmodell som nu föreslås, men konsekvenserna av de olika inkomstskatteskalor som behandlas i utredningen skulle vara lika ur statsstödssynvinkel. Därför har finansministeriet inlett förhandlingar med kommissionen om förhållandet mellan det nu föreslagna avdraget och statsstödsbestämmelserna i FEUF. Om förhandlingarna leder till att den proposition som nu lämnas måste ändras, kommer det att ges en kompletterande proposition till dessa delar. 

Ändring av avräkningsbeloppet för Åland  

Skattskyldiga på Åland betalar skatt till staten på samma grunder som skattskyldiga i resten av landet. Enligt självstyrelselagen överförs medel via statsbudgeten till landskapet för att finansiera självstyrelseuppgifter. Enligt självstyrelselagen sker detta i huvudsak med hjälp av avräkning, skattegottgörelse och extra anslag. Landskapet har en fri budgeteringsrätt, dvs. medlen kan användas på det sätt som Ålands lagting bestämmer, men så, att de sociala förmånerna för landskapets befolkning är minst lika bra som för befolkningen i riket i övrigt. 

För att täcka utgifterna för självstyrelsen tillförs landskapet enligt 45 § i självstyrelselagen för Åland (1144/1991) årligen av statsmedel ett belopp som fastställs vid en särskild avräkning. Det penningbelopp som landskapet får vid avräkningen beräknas så att de i statsbokslutet för respektive år redovisade inkomsterna med undantag för upptagna nya statslån multipliceras med ett visst relationstal. Enligt 47 § i självstyrelselagen är denna avräkningsgrund 0,45 procent. 

Målet är att den finansiella reformen ska vara så neutral som möjligt med tanke på Ålands finansiella ställning. I den finansiella reformen överförs tyngdpunkten i beskattningen från kommunerna till staten, dvs. statens skatteinkomster ökar och kommunernas minskar. Denna ändring har verkningar för storleken på det avräkningsbelopp som avses i 45 § i självstyrelselagen för Åland. Enligt 47 § 2 mom. i självstyrelselagen ska avräkningsgrunden ändras, om grunderna för statsbokslutet ändras på ett sätt som har en väsentlig inverkan på avräkningsbeloppets storlek. Eftersom grunderna för statsbokslutet ändras så att det på ett väsentligt sätt inverkar på avräkningsbeloppets storlek, föreslås det att avräkningsgrunden ska ändras. Eftersom social- och hälsovårdsreformen inte berör Åland, skulle den stora ökning av statens skatteinkomster som reformen föranleder automatiskt leda till en ogrundad ökning av avräkningsbeloppet. Därför bör avräkningsgrunden i 45 § i självstyrelselagen sänkas. I social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen ökar statens skatteinkomster med cirka 12,57 miljarder euro. Enligt 47 § 5 mom. i självstyrelselagen föreskrivs om ändring av avräkningsgrunden genom rikslag med lagtingets bifall.  

Sänkning av kommunalskattesatsen 2019 

Beredningen av reformen av finansieringen av social- och hälsovården utgår från regeringens riktlinjer, enligt vilka det totala skatteuttaget inte får höjas och beskattningen av arbete inte får skärpas på någon inkomstnivå. Bestämmelserna syftar också till att säkerställa kommunernas likviditet för oförutsedda situationer.  

I skattehänseende handlar social- och hälsovårdsreformen om att tyngdpunkten i beskattningen överförs från en skattetagare till en annan. En administrativ ändring av detta slag ska genomföras så neutralt som möjligt för de skattskyldiga, dvs. beskattningen får i princip inte lindras eller skärpas för någon. Det kan vara problematiskt med avseende på jämlikhetsprincipen i grundlagen, om beskattningen av invånarna i vissa kommuner skärps och i vissa lindras endast för att tyngdpunkten i beskattningen överförs från en skattetagare till en annan.  

Kommunerna skulle sannolikt även på eget initiativ sänka sina skattesatser i samband med reformen, eftersom omfattande uppgifter överförs från dem. Utgångspunkten i kommunallagen är att den kommunala ekonomin ska vara i balans. När budgeten för följande år godkänns ska kända ekonomiska ansvar och skyldigheter i kommunkoncernen beaktas.  

Om man likväl ser till antalet kommuner, olikheten mellan kommunerna och att kommunernas social- och hälsovårdsutgifter och deras förhållande till intäkterna av kommunalskatten varierar betydligt mellan kommunerna, kan det anses sannolikt att de kommunala skattesatserna sjunker på olika sätt i olika kommuner. Detta innebär att reformen har olika verkningar för beskattningen av förvärvsinkomster beroende på boningsort. Därför har det ansetts nödvändigt att föreskriva att en sänkning åtminstone en gång görs på samma grunder. I annat fall kan reformen leda till att skillnaden mellan kommunernas skattesatser omedelbart ökar jämfört med nuläget och att de skattskyldiga i vissa kommuner beskattas hårdare och i vissa lindrigare. Enligt en aktuell uppskattning skulle skatteinkomster på cirka 11,14 miljarder euro överföras från kommunerna till staten. När man ser till ändringens storleksklass samt osäkerhetsfaktorerna i uppskattningarna behövs det för övergångsperioden ett instrument som säkerställer att överföringen av finansieringsansvaret från kommunerna till staten sker så neutralt som möjligt och så kontrollerat att en likabehandling av de skattskyldiga tryggas.  

I propositionen föreslås att det till införandelagen fogas en bestämmelse som reglerar nivån på och ökningen av de kommunala skattesatserna 2019. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att tyngdpunkten i beskattningen överförs så neutralt och kontrollerat som möjligt från kommunerna till staten och på så vis säkerställa en likabehandling av de skattskyldiga i samband med reformen.  

År 2019 sänks de kommunala skattesatserna så att de motsvarar åtstramningen av statsbeskattningen. Sänkningen genomförs så att alla kommuner ska bestämma att inkomstskattesatsen för 2019 är lika med inkomstskattesatsen för 2018 minskad med 12,47 procentenheter. De kommunala skattesatserna sänks med lika många procentenheter för alla kommuner. Sänkningen av de kommunala skattesatserna dimensioneras i motsvarighet till åtstramningen av statsbeskattningen för att säkerställa att skatteinkomster kan överföras från en skattetagare till en annan utan att beskattningen av de skattskyldiga skärps under det år då reformen träder i kraft. Eftersom intäkterna av de kommunala skattesatserna samt å andra sidan kostnaderna för social- och hälsotjänster och de statsandelar som betalas till kommunerna för finansieringen av tjänsterna betydligt varierar mellan kommunerna, skulle en lika stor sänkning av skattesatserna för samtliga kommuner leda till att reformens verkningar varierar från kommun till kommun. I vissa kommuner minskas mer inkomster än det överförs utgifter. Och i vissa kommuner minskas åter mindre inkomster än det överförs utgifter från dem. Detta är problematiskt med avseende på de stora skillnader som skulle uppstå i kommunernas finansiella ställning, och därför föreslås att finansieringen av de uppgifter som blir kvar i kommunerna tryggas genom en reformering av statsandelssystemet för basservice. Reformeringen av statsandelssystemet beskrivs i kap. 3.3.3.  

Genom att sänka de kommunala skattesatserna med lika många procentenheter för alla kommuner tryggas en oförändrad nivå på beskattningen av förvärvsinkomster oberoende av boningsort. Detta säkerställer en likabehandling av de skattskyldiga under det år då reformen träder ikraft. En lika stor sänkning av de kommunala skattesatserna är också en garanti för att skillnaden mellan den lägsta och den högsta kommunalskattesatsen inte ska öka under det år då reformen träder i kraft. Reformen skulle således inte öka de regionala skillnaderna i beskattningen under det år då reformen träder i kraft. Skillnaden mellan den lägsta och den högsta kommunalskattesatsen ökar visserligen proportionellt, eftersom skillnaden fortfarande skulle vara den samma i procentenheter, men de kommunala skattesatserna skulle i fortsättningen vara betydligt mindre. En ökning av den proportionella skillnaden kan emellertid inte undvikas i sammanhanget. Om man vill att även den proportionella skillnaden mellan de kommunala skattesatserna ska hållas oförändrad, måste de högsta kommunala skattesatserna sänkas mera och de lägre mindre. Om de kommunala skattesatserna sänks på olika sätt i olika kommuner skulle det leda till att invånarna i vissa kommuner beskattas hårdare och i vissa lindrigare, eftersom statsbeskattningen ska skärpas på samma sätt för alla skattskyldiga. Reformens verkningar skulle således i princip redan gälla beskattningen av förvärvsinkomster på olika sätt beroende på personens boningsort.  

I samband med beredningen har man också granskat andra alternativ till en sänkning av de kommunala skattesatserna, som dock har ansetts vara förknippade med så stora problem att de inte är möjliga att genomföra. I de granskade alternativen skulle skillnaderna mellan de kommunala skattesatserna öka betydligt jämfört med nuläget, varvid beskattningen av de skattskyldiga skulle skärpas för en del och lindras för en del. Detta är framför allt en följd av att intäkterna av de kommunala skattesatserna och å andra sidan kostnaderna för social- och hälsotjänster och de statsandelar som betalas till kommunerna för finansieringen av tjänsterna betydligt varierar mellan kommunerna. Som störst är de faktiska social- och hälsovårdskostnaderna för en enskild kommun nästan 6 000 euro och som lägst cirka 2 400 euro per invånare. Intäkterna av en kommunalskattesats är 2017 som lägst 93 euro och som högst 358 euro per invånare. 

Med tanke på tryggandet av kommunernas nuvarande finansiella ställning skulle det vara ett bra alternativ att alla kommuners statsandelar och skatteinkomster totalt minskas lika mycket som det överförs kostnader till staten från dem. I det här alternativet skulle den enskilda kommunens ekonomiska ställning i princip inte förändras i förhållande till nuläget. Problemet är dock att skillnaden mellan den högsta och den lägsta kommunala skattesatsen skulle fördubblas jämfört med nuvarande 6 procentenheter. I några kommuner skulle en kommunal skattesats som definieras på detta vis enligt kalkylerna bli till och med negativ. När man beaktar åtstramningen av statens förvärvsinkomstbeskattning och ändringarna i de kommunala skattesatserna, skulle verkningarna variera betydligt mellan kommunerna. Beskattningen av de skattskyldiga skulle skärpas i cirka en tredjedel av kommunerna. Som mest skulle skatteuttaget öka cirka 5 procentenheter. Beskattningen skulle lindras i nästan två tredjedelar av kommunerna, som mest nästan 9 procentenheter. Av dessa orsaker anses detta alternativ inte vara möjligt att genomföra för att sänka de kommunala skattesatserna. 

Dessutom har man granskat en modell där intäkterna av kommunalskatten sänks på grundval av de kalkylerade kostnaderna för den kommunala social- och hälsovården. I praktiken görs detta så att kommunalskatten i varje kommun minskas i motsvarighet till den andel som dess kalkylerade kostnader utgör av hela landskapets kalkylerade kostnader. Kvittningen av kostnaderna bygger alltså på att behovsfaktorer i fråga om tjänsterna beaktas. I detta alternativ motsvarar det eurobelopp som minskas i kommunerna inte kommunvis de faktiska kostnaderna för social- och hälsovården, utan minskningen är kalkylerad. Inkomstminskningen i kommunerna skulle inriktas på kommunalskatten genom en sänkning av inkomstskattesatserna. Även i detta alternativ skulle stora kommunvisa skillnader mellan de faktiska social- och hälsovårdskostnaderna och kommunalskatteintäkterna bli problematiska. Skillnaden mellan den högsta och den lägsta kommunalskattesatsen skulle bli tre gånger större än i nuläget och för nästan 50 kommuner skulle kommunalskattesatsen enligt kalkylerna bli negativ. När man beaktar åtstramningen av statsbeskattningen, skulle beskattningen skärpas för nästan 25 procent av kommunerna. Skatteguttaget skulle som mest öka mer än 4 procentenheter. Skatteuttaget skulle i princip sjunka i cirka 75 procent av kommunerna, som mest cirka 14 procentenheter. Av dessa orsaker anses inte heller detta alternativ genomförbart.  

Andra tekniska metoder att sänka kommunalskatten som granskats 

Under beredningen diskuterades också alternativa tekniska sätt att genomföra en sänkning av kommunalskatten och de granskas nedan. 

Begränsning av kommunalbeskattningen genom systemet för skatteredovisning 

Ett alternativ som granskats är att begränsa kommunalbeskattningen genom systemet för skatteredovisning. Genom redovisningssystemet kan nivån på kommunalskatten tekniskt begränsas så att det belopp av kommunalskatten som motsvarar varje kommuns social- och hälsovårdsfinansiering redovisas till staten. I detta system behöver de kommunala skattesatserna inte i sig sänkas med anledning av social- och hälsovårds- och regionförvaltningsreformen. 

En sänkning av nivån på kommunalbeskattningen genom redovisningssystemet skulle dock vara problematisk ur konstitutionell synvinkel. En del av de skatteinkomster som hör till kommunerna överförs till en annan skattetagare, varvid samma konstitutionella problem uppstår som i anslutning till den direkta finansiering som kommunerna ger landskapen. Grundlagsutskottet har ansett att kommunens beskattningsrätt åtnjuter grundlagsenligt skydd i synnerhet om avsikten är att kommunens skatteinkomster ska överföras direkt genom lag för att finansiera uppgifter som till stor del vilar på andras än kommunernas ansvar. Grundlagsutskottet har till exempel i sitt utlåtande (GrUU 13/1993 rd) konstaterat att en överföring av kommunernas betalningsandelar till finansieringen av folkpensionerna så att kommunens finansieringsandel skulle utgöra cirka en tiondedel av kommunalskattens avkastning står i strid med den kommunala självstyrelsen. Därför ansågs det inte genomförbart att överföra kommunernas skatteinkomster till staten via systemet för skatteredovisning. 

Bestämmelser om särskilt avdrag 

Tekniskt kan kommunalbeskattningen begränsas även inom skattesystemet, genom bestämmelser om ett särskilt skatteavdrag vid kommunalbeskattningen. Avdraget kan vara antingen ett avdrag från inkomsten eller ett avdrag från skatten. Ett inkomstavdrag skulle i praktiken vara ett avdrag i likhet med förvärvsinkomstavdraget vid kommunalbeskattningen enligt 105 a § i inkomstskattelagen, som reglerar nivån på kommunalbeskattningen så att beskattningsnivån för de skattskyldiga inte förändras i samband med reformen. Ett skatteavdrag skulle åter i praktiken innebära att ett belopp som motsvarar åtstramningen av statsbeskattningen skulle kunna dras av från den skattskyldiges kommunalskatt. I detta fall skulle beskattningsnivån förbli lika för alla.  

I samband med en lösning som baserar sig på avdragssystemet skulle insynen i landskapens finansiering och skattesystem dock bli betydligt sämre. Systemet skulle leda till att skillnaden mellan kommunernas nominella och verkliga skattesats ökar betydligt jämfört med nuläget, och att de aldrig skulle motsvara varandra. Detta kan inte anses vara ett bra skattesystem.  

Problemen med insynen i systemet skulle vara så pass omfattande att det inte ansågs genomförbart att begränsa nivån på kommunalbeskattningen genom avdragssystemet. 

3.3.7  3.3.7 Mervärdesbeskattning

Mervärdesbeskattningen av den verksamhet som överförs till landskapets organiseringsansvar genomförs inte bara på ett neutralt sätt utan också förvaltningsmässigt sett så enkelt som möjligt. I syfte att tydliggöra behandlingen av landskap i skattehänseende är det skäl att i mervärdesskattelagen föreskriva om landskapens skattemässiga ställning.  

Enligt den föreslagna landskapslagen ska landskapet sköta uppgifter bl.a. inom social- och hälsovården och räddningsväsendet. Landskapets uppgiftsområde omfattar också utvecklingen av regionens näringar och främjandet av kulturen, inklusive den därmed förknippade utbildningen, ordnandet av företags-, arbets- och näringstjänsterna samt främjandet av motion och integration inom landskapet. Landskapet ska också sköta uppgifter som har att göra med planeringen av områdesanvändningen och planläggningen, trafiksystemets funktion och trafiksäkerheten, inklusive den regionala väghållningen, samt uppgifter inom vattentjänsterna och vatten- och havsskyddet.  

Landskapets serviceproduktion ordnas delvis vid ett affärsverk i landskapet som juridiskt är en del av landskapet. Affärsverket ska bl.a. sköta de uppgifter som anges i lagen, såsom social- och hälsovården samt räddningsväsendet. Affärsverk i landskapet utgör i mervärdesbeskattningen en del av landskapet. Överlåtelser av varor och tjänster mellan landskapet och affärsverket betraktas således som den skattskyldiges interna verksamhet.  

För att säkerställa en neutral beskattning ska landskapet betala skatt för rörelsemässig verksamhet enligt de allmänna principerna i mervärdesskattelagen. Verksamheten anses vara rörelsemässig under samma förutsättningar som ver