1.1  Lagstiftning och praxis

Statens utbildningsersättningar 

I 59, 59 a och 60 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om statens utbildningsersättningar för grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tandläkare. I 63 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om utbetalning av ersättningar och i 66 § om bemyndigande att utfärda förordning. Regionförvaltningsverket och Statens ämbetsverk på Åland betalar ut statens utbildningsersättning. Ersättningsbeloppen grundar sig på antalet studerande, avlagda examina och genomförda utbildningar samt på den ersättning som bestämts för utbildningen i fråga. Bestämmelser om beloppet av den ersättning som betalas för utbildningarna utfärdas årligen genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. Social- och hälsovårdsministeriets gällande förordning om grunderna för ersättning för läkar- och tandläkarutbildning år 2018 (383/2018) utfärdades den 17 maj 2018.  

Enligt 63 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen betalas ersättning utifrån antalet realiserade utbildningsmånader inom specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning ut halvårsvis på ansökan. I fråga om det första halvåret ska ersättning sökas senast den 30 september samma år och i fråga om det andra halvåret senast den 31 mars följande år. Regionförvaltningsverket och statens ämbetsverk på Åland ska avgöra en ansökan om ersättning som lämnats in inom utsatt tid under det kalenderår då ansökan har inkommit. I övrigt iakttas i fråga om betalning av ersättning, övrigt förfarande och ändringssökande i tillämpliga delar 20 § 1 mom., 21, 24–26 och 28 §, 29 § 2 mom. samt 30 och 34 § i statsunderstödslagen (688/2001). 

Begränsad förskrivningsrätt  

En vidareutveckling av arbetsfördelningen mellan de olika yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården inleddes i Finland 2002 utifrån statsrådets principbeslut om det nationella projektet för tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden. Målet vara att trygga tillgången till vård och på personal samt att se över verksamhetssätten. Utvecklandet av personalens arbetsfördelning fortsatte genom det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården som statsrådet fastställde för åren 2008–2011 och 2012–2015. I regeringsprogrammet för statsminister Juha Sipiläs regering ingår en reform som går ut på att den offentliga sektorns kostnader minskas genom att man minskar på dess uppgifter och skyldigheter. En av åtgärderna i handlingsplanen för reformen är att mildra behörighetsvillkoren och bestämmelserna om personalstruktur. Den nuvarande arbetsfördelningen inom hälso- och sjukvården mellan bl.a. läkare, sjukskötare, hälsovårdare och barnmorskor ska ses över. 

Bestämmelserna om symtomatisk behandling och begränsad förskrivning i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) trädde i kraft den 1 juli 2010. Enligt 23 b § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården har sjukskötare som har tillräcklig praktisk erfarenhet och som har avlagt den tilläggsutbildning som regleras i förordning av statsrådet begränsad rätt att från apotek förskriva läkemedel som används vid behandlingen. Med sjukskötare avses legitimerade sjukskötare eller hälsovårdare och barnmorskor som är legitimerade som eller berättigade att verka som sjukskötare. En förutsättning för begränsad förskrivningsrätt är ett skriftligt förordnande av den ansvariga läkaren för en hälsovårdscentral eller av chefläkaren för ett sjukvårdsdistrikt med uppgift om de läkemedel som sjukskötaren får förskriva samt eventuella begränsningar i läkemedelsförskrivningen. Den som ger det skriftliga förordnandet ska till Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården lämna en kopia av förordnandet och av ändringar som gjorts i förordnandet samt uppgift om att förskrivningsrätten har upphört. Enligt 14 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården för Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården in uppgifter om specialistkompetens för begränsad förskrivningsrätt i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och ger enligt lagens 22 a § sjukskötare en identifikationskod som ska användas vid förskrivning av läkemedel.  

Med stöd av 23 b § 3 mom. har utfärdats statsrådets förordning om utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel (1089/2010, nedan utbildningsförordningen), och i social- och hälsovårdsministeriets förordning om förskrivning av läkemedel (1088/2010) ingår bestämmelser om praxis, sjukdomstillstånd och läkemedel som förskrivningsrätten för sjukskötare kan gälla. Enligt 4 § i utbildningsförordningen förutsätter specialistkompetens för begränsad förskrivningsrätt högskolestudier som omfattar 45 studiepoäng. Studierna ska bestå av studiehelheterna i sjukdomslära, klinisk medicin, klinisk vård, farmakologi och receptlära så att omfattningen av studierna i sjukdomslära, klinisk medicin, farmakologi och receptlära är minst 20 studiepoäng. De studier i farmakologi och receptlära som universiteten anordnar omfattar sammanlagt 11 studiepoäng. I 6 § i utbildningsförordningen föreskrivs det om behörighet för utbildning och i 7 § om det intyg högskolorna ger de studerande över genomgången utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel. I intyget antecknas utbildningens omfattning, studiehelheter och yrkesprov som gäller dem, uppgifter om den läkare som handlett de praktiska studier som ingår i utbildningen samt uppgift om att utbildningen är den i 14 § 3 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården avsedda utbildning som krävs för specialistkompetens för begränsad förskrivningsrätt.  

Enligt 4 § i utbildningsförordningen samarbetar yrkeshögskolorna och universiteten i planeringen av och den praktiska organiseringen av utbildningen, och enligt 5 § samarbetar de i säkerställande av det kunnande som krävs för begränsad förskrivningsrätt. Enligt 4 § 2 mom. i utbildningsförordningen ska en legitimerad läkare med rätt att självständigt utöva läkaryrket ge handledning för studier inom ramen för arbete och också ansvara för den direkta handledningen av studerandena och delta i bedömningen av yrkesprov i arbetslivet. 

Enligt gällande lagstiftning är det möjligt att införa begränsad förskrivningsrätt endast vid öppenvårdsmottagningen på en hälsovårdscentral eller samjouren i ett sjukvårdsdistrikt. I regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om ändring av 23 b § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (RP 69/2018 rd) föreslås det att det görs möjligt att införa begränsad förskrivningsrätt i större utsträckning än för närvarande i öppenvårdstjänster vid hälsovårdscentralerna och i öppenvårdstjänster inom den specialiserade sjukvården som kommuner och samkommuner har ansvar för att ordna. Det ska också bli möjligt att införa begränsad läkemedelsförskrivning i sådan öppenvård som ingår i den hälso- och sjukvård kommunen eller samkommunen har ansvar för att ordna och som skaffas på basis av avtal eller på annat sätt för kommunens eller samkommunens räkning. Begränsad förskrivningsrätt ska som för närvarande kräva ett skriftligt förordnande av den ansvariga läkaren vid verksamhetsenheten.  

Avsikten är att i samband med den föreslagna ändringen av 23 b § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården även ändra utbildningsförordningen så att en sjukskötare får räkna sig till godo studier som han eller hon har genomfört vid en annan inhemsk eller utländsk högskola eller vid en annan läroanstalt samt ersätta studier som hör till den utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel med andra studier på samma nivå. Att möjliggöra tillgodoräknande gör studievägarna smidigare när det gäller att skaffa sig specialistkompetens för begränsad förskrivningsrätt. Yrkeshögskolorna kan på motsvarande sätt med stöd av 37 § i yrkeshögskolelagen (932/2014) genom eget beslut räkna till godo t.ex. studier som genomförts inom ramen för utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel som en del av lämpliga studier som leder till yrkeshögskoleexamen. Tillgodoräknande av studier på samma nivå i den utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel förutsätter även i fortsättningen att kunnandet visas genom yrkesprov och ett riksomfattande skriftligt slutprov samt att högskolan gör en anteckning om tillgodoräknade och ersatta studier i intyget. Enligt regeringens proposition är det meningen att den tre års praktiska erfarenhet som krävs för utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel ska beaktas för en längre period än de fem år som direkt föregår utbildningen.  

Utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel 

Den utbildning som krävs av sjukskötare för rätt att förskriva läkemedel inleddes 2011. De första sjukskötarna blev klara med den utbildning som krävs för specialistkompetens för begränsad förskrivningsrätt i maj 2012. De första sjukskötarna fick begränsad förskrivningsrätt i juni 2012. I juni 2018 fanns det sammanlagt 400 personer som avlagt den utbildning som krävs för begränsad förskrivning. I augusti 2018 hade Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården beviljat 376 personer begränsad förskrivningsrätt.  

Jyväskylä yrkeshögskola har ordnat utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel i Jyväskylä varje år och i Seinäjoki en gång. Yrkeshögskolan Laurea, Uleåborgs yrkeshögskola, Norra Karelens yrkeshögskola (numera Karelia yrkeshögskola), Tammerfors yrkeshögskola, Åbo yrkeshögskola, Saimaa yrkeshögskola och Lahtis yrkeshögskola har ordnat utbildningen två till fem gånger. Yrkeshögskolan Novia och Vasa yrkeshögskola ordnade sin första utbildning tillsammans 2018. Östra Finlands universitet har ansvarat för utbildningen i farmakologi och receptlära samtliga gånger utbildningen har ordnats. Även Tammerfors universitet och Uleåborgs universitet har ordnat dessa studier som en del av den utbildning som krävs för rätt att förskriva läkemedel.  

De yrkeshögskolor och universitet som ordnar utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel har sedan 2010 arbetat som ett nätverk (högskolenätverk) för att bedriva det samarbete som åläggs dem i förordningen. Alla yrkeshögskolor och universitet som meddelar, har meddelat eller planerar att inleda sådan utbildning hör till högskolenätverket, som samordnas av Jyväskylä yrkeshögskola. Högskolenätverket utarbetade till stöd för läroplansarbetet 2011 enhetliga grunder för den utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel. Grunderna uppdaterades 2013, 2016 och i september 2017. Enligt de enhetliga grunderna motsvarar det kunnande som fås genom utbildningen kvalifikationsnivå 7 enligt statsrådets förordning om en referensram för examina och övriga samlade kompetenser (120/2017), vilket är nivån för högre yrkeshögskoleexamina och högre högskoleexamina. Högskolenätverket planerar innehållet i de studier på 45 studiepoäng som anges i 4 § i utbildningsförordningen samt hur utbildningen ska ordnas. Dessutom ansvarar högskolenätverket för att förbereda urvalsprov och andra prov som mäter kunnandet samt för att säkerställa enhetlig praxis i genomförandet av utbildningen. 

Eftersom den utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel inte är en utbildning som leder till högskoleexamen, omfattas den inte av den statliga finansiering som undervisnings- och kulturministeriet anvisar yrkeshögskolor och universitet på kalkylmässiga grunder. Den omfattas inte heller av sådana utbildningsersättningar som betalas ut med stöd av 59, 59 a eller 60 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).  

År 2011 ordnades den utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel som yrkesinriktade specialiseringsstudier vid yrkeshögskolorna, och en avgift på 750 euro togs ut för utbildningen. Yrkeshögskolorna har sedan 2012 meddelat sådan utbildning i form av kompletterande utbildning till en avgift av 4 900 euro. Den avgift universiteten tar ut för de studiehelheter i farmakologi och receptlära som de ordnar och för bedömningar har varierat mellan 24 och 50 procent av utbildningens pris. 

1.2  Bedömning av nuläget

Rapporten Työnjakoa uudistamalla nopeammin hoitoon ja joustavuutta palveluihin - Selvitys rajatun lääkkeenmääräämisen toteutumisesta ja kehittämisehdotukset (Snabbare tillgång till vård och mer flexibla tjänster genom en reform av arbetsfördelningen – Utredning om förverkligandet av begränsad förskrivningsrätt och utvecklingsförslag. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2015:49) från en expertgrupp som tillsatts av social- och hälsovårdsministeriet publicerades i december 2015. Enligt utredningen finansierade verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården i allmänhet den utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel ur för sin utbildningsbudget. Ungefär var fjärde verksamhetsenhet använde särskild finansiering och andra finansieringsformer. Endast några av sjukskötarna hade genomfört utbildningen på egen bekostnad. Utöver den avgift på 4 900 euro som yrkeshögskolorna tar ut höjde också övriga kostnader, såsom praktisk handledning av studierna, bedömning av fallbeskrivningar, resekostnaderna på grund av deltagandet i utbildningen och lönerna för vikarier, arbetsgivarnas utgifter.  

Bättre tillgång till vård och effektivare utnyttjande av läkarnas och sjukskötarnas arbetsinsatser hörde enligt verksamhetsenheterna till de viktigaste orsakerna till införandet av begränsad förskrivning. Samtidigt hörde det höga priset för utbildningen enligt verksamhetsenheterna till de viktigaste orsakerna till att begränsad förskrivning inte tillämpades.  

Sjukskötarna och representanter för ledningen för verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården och för yrkeshögskolorna ansåg att utbildningen är dyr. Finansieringen av utbildningen ansågs inte vara enbart arbetsgivarens skyldighet, eftersom en sjukskötare som genomfört utbildningen kan övergå till andra uppgifter. De höga kostnaderna för arbetsgivaren sågs som ett hinder för ett utvidgande av tillämpningen av begränsad förskrivningsrätt för sjukskötare. Det höga priset på utbildningen uppskattades begränsa möjligheterna att delta i utbildningen och fördröja genomförandet av reformen i överensstämmelse med servicebehovet. Sjukskötarna och representanterna för verksamhetsenheternas ledning och för yrkeshögskolorna föreslog som en lösning statlig finansiering eller stöd för utbildningen på samma sätt som i fråga om läkarutbildningen.  

3.1  Ekonomiska konsekvenser

Yrkeshögskolorna har sedan 2012 meddelat utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel i form av avgiftsbelagd tilläggsutbildning till en avgift av 4 900 euro. Verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården finansierar i allmänhet utbildningen ur sin egen utbildningsbudget. Utöver den avgift yrkeshögskolorna tar ut höjer också övriga kostnader, såsom praktisk handledning av studierna, bedömning av fallbeskrivningar, resekostnaderna på grund av deltagandet i utbildningen och lönerna för vikarier, arbetsgivarnas utgifter. Endast några av sjukskötarna har genomfört utbildningen på egen bekostnad. Åren 2012–2018 har i genomsnitt ca 60 personer per år genomfört utbildningen. År 2019 uppskattas antalet personer som genomfört utbildningen vara 88. 

Under moment 33.60.33 (Statlig ersättning till enheter inom social- och hälsovården för specialiseringsutbildning för social- och hälsovårdspersonal) i statsbudgeten för 2019 föreslås ett tillägg på 0,5 miljoner euro för betalning av kostnader för utbildning som krävs för begränsad förskrivningsrätt för sjukskötare. Momentet är ett förslagsanslag. 

Antalet personer som får begränsad förskrivningsrätt uppskattas stiga till högst 100 personer per år. Den verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som är arbetsgivare fattar beslut om att en person ska delta i utbildningen. Trots att arbetsgivaren får ersättning av staten för de kostnader som föranleds av utbildningen, uppstår kostnader för arbetsgivaren bl.a. på grund av schemaläggning och anställning av vikarier.  

3.2  Konsekvenser för myndigheterna

Yrkeshögskolorna ska göra prognoser för regionförvaltningsverken om antalet personer som årligen genomför den utbildning som krävs för förskrivning av läkemedel. Uppgiften medför ingen väsentlig extra arbetsbörda, eftersom högskolenätverket även hittills tillsammans med social- och hälsovårdsministeriet och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården har gjort prognoser om utbildningsvolymerna. Till följd av förslaget blir regionförvaltningsverken en ny samarbetspart i denna uppgift. 

Regionalförvaltningsmyndigheterna betalar för närvarande utbildningsersättningarna för läkar- och tandläkarutbildningen. Den föreslagna ändringen utvidgar uppgifterna i anslutning till regionförvaltningsverkets utbetalning av utbildningsersättning så att de även gäller ersättningar för utbildning som krävs för rätt att föreskriva läkemedel. Utbildningen uppskattas omfatta högst 100 personer per år. Det uppskattas att regionförvaltningsverken årligen kommer att få ca 100 ansökningar för behandling. Dessa fördelar sig på samtliga regionförvaltningsverk. Detta innebär en liten ökning av arbetsmängden, men den torde kunna skötas med regionförvaltningsverkens nuvarande resurser.  

Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården för in uppgifter om specialistkompetens för begränsad förskrivningsrätt i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och ger sjukskötare en identifikationskod som ska användas vid förskrivning av läkemedel. Antalet personer som får begränsad förskrivningsrätt uppskattas öka med högst 40 ansökningar per år i genomsnitt. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården tar ut en avgift för sitt arbete för att täcka kostnaderna för verksamheten.