Regeringens proposition
RP
213
2016 rd
Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen
PROPOSITIONENS HUVUDSAKLIGA INNEHÅLL
I denna proposition föreslås det att bestämmelserna om betalning av statens utbildningsersättning ändras så, att statens ersättning för utbildning av specialistläkare och specialisttandläkare i fortsättningen betalas också till universitet.  
Propositionen hänför sig till den kompletterande budgetpropositionen för 2017 och avses bli behandlad i samband med den. 
Lagen avses träda i kraft den 1 januari 2017. 
MOTIVERING
1
Inledning
Ansvaret för att styra utbildningen av specialistläkare och specialisttandläkare överfördes den 1 februari 2015 från undervisnings- och kulturministeriet till social- och hälsovårdsministeriet. I samband med överföringen överlämnades en arbetsgruppsrapport om i vilken riktning utbildningen bör utvecklas. Enligt förslagen i rapporten bör universitetens roll i frågor som rör innehållet i och kvaliteten på utbildningen av specialistläkare och specialisttandläkare stärkas. Dessutom är anordnandet av utbildningen av specialistläkare och specialisttandläkare en lagstadgad uppgift för universiteten alltsedan februari 2015, och social- och hälsovårdsministeriet ska anvisa finansiering för den. För att detta ska genomföras bör utbildningsersättning för specialiseringsutbildning betalas också till universitet. 
2
Nuläge
I 7 kap. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om ordnande av undervisning och forskning inom hälso- och sjukvård. Enligt kapitlet betalas till de samkommuner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tandläkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda examina. Ersättningen för specialiseringsutbildningen baserar sig på antalet genomförda utbildningar och på den ersättning som bestämts för utbildningen i fråga.  
Utbildningsersättning som baserar sig på antalet genomförda utbildningar betalas dock inte för specialistläkar- och specialisttandläkarexamen inom hälsovård eller specialistläkarutbildningar inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmän medicin. Om sådan utbildning ges vid ett universitetssjukhus betalas den samkommun som är huvudman för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildningsmånader. 
Hälso- och sjukvårdslagen innehåller också bestämmelser om hur kostnaderna för utbildningen ersätts i fråga om både grund- och specialiseringsutbildning när det gäller andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården än universitetssjukhus. 
Utbildningsersättningarnas storlek bestäms i en årlig förordning av statsrådet. Regionförvaltningsverken betalar ersättningarna på ansökan. 
Från och med 1986 var specialistläkarutbildningen och från och med 1984 specialisttandläkarutbildningen vid universitet utbildning som ledde till examen. I statsrådets förordning om specialistläkarexamen och specialisttandläkarexamen (420/2012) fanns bestämmelser om specialistläkarexamen och specialisttandläkarexamen som avläggs vid universitet enligt universitetslagen (558/2009) och som var yrkesinriktade påbyggnadsexamina vid universiteten. Bestämmelser om närmare fördelning av utbildningsansvaret mellan universiteten, om utbildningsprogrammen och om vilka utbildningsprogram respektive universitet ordnar utfärdades genom förordning av undervisningsministeriet på universitetets förslag. Statsrådets förordning om specialistläkarexamen och specialisttandläkarexamen upphävdes den 1 februari 2015.  
Statsrådet beslöt den 15 december 2011, när utvecklingsplanen för utbildning och forskning för åren 2011—2016 godkändes, att överföra styrningen av specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen från undervisnings- och kulturministeriet till social- och hälsovårdsministeriet och att göra utbildningsfinansieringen överskådligare som ett led i reformen av finansieringen av statens utbildningsersättningar för läkar- och tandläkarutbildning. Syftet med det var att stärka social- och hälsovårdsministeriets möjligheter att styra specialiseringsutbildningen och dess dimensionering. Överföringen av styrningen av specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen bereddes i en arbetsgrupp som social- och hälsovårdsministeriet och undervisnings- och kulturministeriet hade tillsatt.  
Alltsedan ingången av februari 2015 är specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen inte längre utbildning som leder till examen. Nu för tiden föreskrivs det om specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och i en förordning av social- och hälsovårdsministeriet (56/2015) som utfärdats med stöd av den. Förordningens innehåll motsvarar den tidigare statsrådsförordningen om specialistläkarexamen och specialisttandläkarexamen. Ändringarna trädde i kraft den 1 februari 2015.  
Undervisnings- och kulturministeriet har tidigare finansierat specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen som ett led i universitetens basfinansiering. I den finansiering som undervisnings- och kulturministeriet beviljar universiteten har specialiseringsutbildning dock inte ingått som ett kalkylmässigt element. Den kompensation som ges till de medicinska examensprogrammen för att de är dyra har inte heller baserat sig på en skyldighet att anordna specialiseringsutbildning. Finansieringen är i huvudsak kopplad till doktorsexamina, grundexamina, publikationer och kompletterande finansiering.  
När det gäller att anordna specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning ska universiteten ansvara för utbildningens innehåll och kvalitet, medan det landsomfattande styrningsansvaret för utbildningen innehas av social- och hälsovårdsministeriet och av samordningssektionen för specialistläkarutbildningen och specialisttandläkarutbildningen samt för den särskilda allmänläkarutbildningen, som finns i anslutning till den av ministeriet tillsatta delegationen för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I praktiken sker specialiseringen i servicesystemet genom tjänstgöring som specialiserande läkare eller specialiserande tandläkare eller i andra motsvarande uppgifter. 
I ansvaret för att anordna specialiseringsstudier ingår att universiteten svarar för att t.ex. bereda, godkänna och verkställa dels stående bestämmelser om specialiseringsutbildningen, dels läroplanen, göra upp utbildningsplaner tillsammans med den som studerar till specialist, handleda den studerande, utvärdera kunnandet, förhandsgodkänna den teoretiska kursformade utbildningen och i någon mån anordna den, anordna den förstalinjechefsutbildning som hör till specialiseringsutbildningen, sköta specialistläkar- och specialisttandläkarförhören (tre gånger per år), anskaffa tentlitteratur till universitetsbiblioteket, ingå utbildningsavtal med utbildningsplatser inom servicesystemet och godkänna utbildarna samt sköta ansökningsrådgivningen, antagningen av studerande och beviljandet av studierätt, studierådgivningen, granskningen av ansökningarna om bevis över specialiseringsutbildningen och utfärdandet av bevis. Inom varje specialiseringsområde finns det en utbildningsansvarig som universitetet har utsett. Denne är i regel professor eller klinisk lärare vid universitetet. Särskilt inom de specialiseringsområden som är knutna till sjukhus innehar de utbildningsansvariga dessutom ofta en bitjänst vid ett universitetssjukhus. 
Fastän det officiellt är universiteten som har utbildningsansvaret, styrs specialiseringsutbildningen i praktiken för närvarande till stor del inom servicesystemet och på dess villkor. Till följd av det är utbildningen splittrad och utbildningstiderna långa. I praktiken tar det i genomsnitt mellan åtta och tio år efter avlagd läkar- respektive tandläkarexamen att utbilda sig till specialistläkare respektive specialisttandläkare, fastän utbildningsprogrammen är fem- eller sexåriga med beaktande av kravet att tandläkare ska ha två års arbetserfarenhet. Därutöver visar både landsomfattande och regionala utredningar att läkarnas och tandläkarnas fördelning mellan olika specialområden och olika regioner är oändamålsenlig när man ser till servicesystemet som helhet. Det är orsakerna till att social- och hälsovårdsministeriet för tillfället bereder ett åtgärdsprogram för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen i syfte att hitta sätt att förbättra utbildningen. 
Efter att utbildningen upphörde att leda till en examen är specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen yrkesinriktad påbyggnadsutbildning som genomförs efter universitetsexamen. Universiteten svarar även i framtiden för utbildningens innehåll och dess utveckling. Avsikten är att i fortsättningen stärka universitetens roll i dessa frågor. Att göra detta via utbildningsfinansieringen är ändamålsenligt.  
3
Föreslagna ändringar
I propositionen föreslås att en ny 59 a § om betalning av utbildningsersättning till universitet tas in i lagen. Enligt paragrafen ska universitet som anordnar specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning få ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen. Ersättningen för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen föreslås basera sig på antalet läkare och tandläkare som genomfört utbildningen och på en ersättning som bestämts för utbildningen i fråga.  
Social- och hälsovårdsministeriet har gett universiteten i uppdrag att genomföra specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen i praktiken och att sköta frågorna kring utbildningens innehåll och kvalitet. Universiteten har en lagstadgad skyldighet att anordna specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning. Social- och hälsovårdsministeriet ska anvisa universiteten resurser som är tillräckliga för att fullfölja uppdraget, och det föreslås att omsorg om resurserna ska dras genom att betalning av statens utbildningsersättning också till universiteten möjliggörs. Universiteten får därmed bättre möjligheter än nu att styra och utveckla den helhet som specialiseringsutbildningen för läkare och tandläkare utgör och som för närvarande är splittrad och ojämn. I det åtgärdsprogram för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningen som håller på att beredas skisseras det bl.a. upp att universitetens nya uppgifter inom specialiseringsutbildningen ska vara att utveckla och ordna en genuin antagning av studerande till specialiseringsutbildning med tillhörande ansökningsrådgivning och handledning i fråga om valet av bana, utveckla och ta i bruk ett landsomfattande kvalitets- och uppföljningssystem för specialiseringsutbildningen, kontinuerligt utvärdera och dokumentera de studerandes framsteg samt i samarbete med servicesystemet planera s.k. utbildningsstigar för de studerande. Genom dessa åtgärder är det möjligt att korta av de nuvarande långa utbildningstiderna och att förbättra utbildningens innehåll och kvalitet samt att avhjälpa specialistläkarnas och specialisttandläkarnas skeva fördelning vad specialiseringsområdena och regionerna beträffar. Jämfört med nuläget är det de facto fråga om en partiell överföring av uppgifter från servicesystemet till universiteten. Detta gagnar också servicesystemet. 
Avsikten är att paragraferna om utbildningsersättning längre fram ska flyttas till den lag om ordnande av social- och hälsovårdstjänster som är under beredning. Syftet är att i samband med att den lagen bereds reformera hela systemet med utbildningsersättning och bl.a. utvidga det så att det omfattar alla specialiseringsutbildningar på universitetsnivå inom social- och hälsovårdssektorn. Det är meningen att utbildningsersättning samtidigt ska börja betalas också till universitet. Med beaktande av de vidtagna ändringarna i den landsomfattande styrningen av utbildningen av specialistläkare och specialisttandläkare och de utvecklingsutmaningar som utbildningen står inför behöver dock den ändring som gäller betalning av ersättningen till universitet i fråga om utbildningen av specialistläkare och specialisttandläkare göras redan innan lagen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster träder i kraft. 
Ändringen föranleder dessutom tekniska ändringar i 59 §, 63 § 1 mom. och 64 § 1 mom. De tekniska ändringarna hänför sig till betalningen av ersättningar.  
4
Propositionens konsekvenser
4.1
Ekonomiska konsekvenser
Enligt universitetens egen uppskattning är deras utbildningskostnader för närvarande ca 10 000—11 000 euro per läkare eller tandläkare som genomför specialiseringsutbildningen. Kostnaderna består av löner till ansvarspersoner som ansvarar för att anordna och planera specialiseringsutbildningen och löner till andra kliniska lärare, kostnader för administration av utbildningarna och övriga kostnader. Med beaktande av utbildningsersättningen som helhet är det för närvarande inte möjligt att ersätta detta fullt ut. I praktiken beräknas ersättningen vara omkring hälften av de kostnader som universiteten har uppskattat, vilket betyder ungefär 3 % av det förslagsanslag som reserverats för utbildningsersättningar. Ersättningens slutliga storlek kommer att uppskattas exaktare våren 2017, när den årliga förordningen om utbildningsersättningar bereds.  
I statsbudgeten för 2016 har det under moment 33.60.33 (Statlig ersättning till hälso- och sjukvårdsenheter för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildning (förslagsanslag)) reserverats ett 92 570 000 euro stort anslag. I budgetpropositionen för 2017 har det under moment 33.60.33 reserverats ett anslag på 94 140 000 euro.  
Ersättningen till universiteten avses utgöra en överföring från andra examens- och månadsersättningar som anknyter till specialiseringsutbildning, och den har därmed inga konsekvenser för statsbudgeten. Överföringen minskar emellertid i motsvarande mån de utbildningsersättningar som servicesystemet får, varvid servicesystemet bör anpassa sin egen verksamhet i överensstämmelse med detta. På samma gång medför ändringen att universitetens roll inom anordnandet av specialiseringsutbildning stärks och att samarbetet mellan servicesystemet och universiteten förbättras i fråga om anordnandet av utbildning, varvid servicesystemets ansvar för att ordna specialiseringsutbildning också minskar. 
Social- och hälsovårdsministeriet bereder den årliga förordning där ersättningarnas storlek för respektive år bestäms och meddelar ett beslut som är förenligt med förordningen. Den ändring som nu föreslås avses bli beaktad när 2017 års förordning och beslut bereds. 
4.2
Övriga konsekvenser
I och med ändringen får universiteten bättre möjligheter än nu att börja utveckla och samordna specialiseringsutbildningens innehåll och kvalitet. Detta väntas ta sig uttryck i högre utbildningskvalitet och kunnigare specialistläkare och specialisttandläkare. Utbildningens längd går att korta av från nuvarande omkring 8—10 år, så att den närmar sig den målsatta tiden som är 5—6 år från avläggandet av läkar- eller tandläkarexamen. Specialistläkare och specialisttandläkare kan på så sätt slussas ut snabbare i arbetslivet i en situation där brist på specialistläkare och specialisttandläkare hotar till följd av allt fler pensionsavgångar. Universiteten får också bättre möjligheter att styra specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningens jämvikt i fråga om specialområden och regional fördelning utgående från behoven. Denna utveckling är önskvärd också från servicesystemets synpunkt. Ur medborgarnas synvinkel blir följden att den regionala tillgängligheten till specialistläkar- och specialisttandläkartjänster förbättras. 
Regionförvaltningsverken ser till att utbildningsersättningen betalas ut. Till följd av den föreslagna ändringen betalar regionförvaltningsverken i fortsättningen utbildningsersättning också till universitet enligt samma principer och praxis som gäller de nuvarande utbetalningarna till universitetssjukhus. Till denna del är ändringen inte betydande med tanke på myndigheternas arbete. 
5
Beredningen av propositionen
Propositionen har beretts vid social- och hälsovårdsministeriet. Under beredningen har utlåtanden begärts hos sjukvårdsdistrikten, kommunerna, de samkommuner som ansvarar för primärvården, universiteten med läkarutbildning samt organisationer inom sektorn. Sammanlagt gavs 67 utlåtanden in. Av remissinstanserna var 7 ministerier eller statliga ämbetsverk, 8 sjukvårdsdistrikt, 41 kommuner eller samkommuner, 5 organisationer och 6 övriga.  
Av remissinstanserna understödde 82 procent förslaget att bredda utbildningsersättningen för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning så att den omfattar också universiteten. Samtidigt betraktades det som ett orosmoment att finansieringen för servicesystemet minskar, eftersom servicesystemets uppgifter ändå inte avtar i stor utsträckning. En helhetsbedömning är att beloppet av statens utbildningsersättning ansågs vara alltför lågt i förhållande till de faktiska kostnaderna. I utlåtandena påpekades också att det finns en risk för att anordnandet av utbildning i fortsättningen, i och med den ökade valfrihet som social- och hälsovårdsreformen medför, kan försvaga den ställning på en konkurrensutsatt marknad som de i utbildningen medverkande serviceproducenterna har om ersättningen för att anordna utbildning inte är på en tillräcklig nivå. I de utlåtanden som inkom från undervisnings- och kulturministeriet och universiteten konstaterades det att finansieringen till sin storlek bör motsvara de faktiska kostnaderna, eftersom universitetens basfinansiering inte bör användas till att finansiera specialiseringsutbildning. 
Ett samråd enligt 11 § i kommunallagen (410/2015) har ordnats angående utkastet till regeringsproposition, och propositionen har behandlats i delegationen för kommunal ekonomi och kommunalförvaltning. 
6
Samband med andra propositioner
Propositionen hänför sig till den kompletterande budgetpropositionen för 2017 och avses bli behandlad i samband med den. 
7
Ikraftträdande
Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2017.  
Med stöd av vad som anförts ovan föreläggs riksdagen följande lagförslag: 
Lagförslag
Lag  
om ändring av hälso- och sjukvårdslagen  
I enlighet med riksdagens beslut 
ändras i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) 59 §, 63 § 1 mom. och 64 § 1 mom. samt  
fogas till lagen en ny 59 a § som följer: 
59 § 
Statens utbildningsersättning till universitetssjukhus 
De samkommuner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus betalas ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tandläkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda examina. Ersättningen för specialiseringsutbildningen baserar sig på antalet genomförda utbildningar och på den ersättning som bestämts för utbildningen i fråga. 
Utbildningsersättning som baserar sig på antalet genomförda utbildningar betalas dock inte för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning inom hälsovård eller specialistläkarutbildning inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmän medicin. Om sådan utbildning ges vid ett universitetssjukhus betalas den samkommun som är huvudman för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildningsmånader. 
Varje universitet med läkar- och tandläkarutbildning ska kalenderårsvis meddela social- och hälsovårdsministeriet antalet avlagda läkar- och tandläkarexamina samt antalet genomförda specialistläkar- och specialisttandläkarutbildningar. 
59 a § 
Utbildningsersättning till universitet 
De universitet som anordnar specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning betalas ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av utbildningen. Ersättningen för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning baserar sig på antalet läkare och tandläkare som genomfört utbildningen och på den ersättning som bestämts för utbildningen i fråga. 
63 § 
Utbetalning av utbildningsersättning och forskningsfinansiering 
Regionförvaltningsverket och Statens ämbetsverk på Åland betalar ut statens utbildningsersättning. Utbildningsersättning utifrån antalet examina och antalet studerande som inlett sina studier betalas utan separat ansökan till de samkommuner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus samt till universitet som anordnar specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning. 
64 § 
Skyldighet att lämna uppgifter 
En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus samt ett universitet som anordnar specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning ska för varje år före utgången av juni följande år lämna social- och hälsovårdsministeriet en redogörelse för hur utbildningsersättningen har använts. 
Denna lag träder i kraft den 20 . 
Helsingfors den 20 oktober 2016 
Statsministerns ställföreträdare, utrikesminister
Timo
Soini
Social- och hälsovårdsminister
Pirkko
Mattila
Senast publicerat 20.10.2016 14:53