Utlåtande
GrUU
52
2017 rd
Grundlagsutskottet
Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om temporär ändring av sjukförsäkringslagen
Till social- och hälsovårdsutskottet
INLEDNING
Remiss
Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lag om temporär ändring av sjukförsäkringslagen (RP 164/2017 rd): Ärendet har remitterats till grundlagsutskottet för utlåtande till social- och hälsovårdsutskottet. 
Sakkunniga
Utskottet har hört 
regeringssekreterare
Anu
Kangasjärvi
social- och hälsovårdsministeriet
professor
Pauli
Rautiainen
professor
Veli-Pekka
Viljanen.
Skriftligt yttrande har lämnats av 
professor
Raija
Huhtanen.
PROPOSITIONEN
Regeringen föreslår att sjukförsäkringslagens bestämmelser om ersättning av resekostnader och om samordning av resor ska ändras temporärt. 
Propositionen hänför sig till budgetpropositionen för 2018 och avses bli behandlad i samband med den. 
Vad gäller bestämmelsen om samordning av resor avses lagen träda i kraft den 1 januari 2018 och vad gäller de övriga bestämmelserna den 1 juli 2018. Lagen avses gälla till utgången av 2018. 
I avsnittet om lagstiftningsordning bedömer regeringen förslaget med avseende på följande grundlagsbestämmelser: 19 § 3 mom. om tillräckliga socialvårds- samt hälso- och sjukvårdstjänster, 6 § om likabehandling och förbud mot diskriminering, 15 § om egendomsskydd och 18 § om näringsfrihet.  
UTSKOTTETS ÖVERVÄGANDEN
Maximipriset för taxiresor som ersätts från sjukförsäkringen
Lagen om taxitrafik samt det nuvarande systemet med högsta tillåtna priset upphör att gälla den 1 juli 2018, när lagen om transportservice träder i kraft. Därför föreslås sjukförsäkringslagen få bestämmelser om prissättning av taxiresor som ersätts från sjukförsäkringen. Folkpensionsanstalten har för avsikt att konkurrensupphandla beställningscentralernas verksamhet inklusive färdtjänstkostnader under 2018. Även om Folkpensionsanstalten konkurrensupphandlar priserna för resor som ersätts från sjukförsäkringen tillsammans med beställningscentralernas verksamhet, behövs det, enligt propositionen, ett maximipris och ett kriterium för maximal ersättning för områden där det inte finns någon beställningscentral som ingått avtal med Folkpensionsanstalten, exempelvis på grund av att upphandlingen dröjt. Också i de områden där upphandling genomförts går det att hindra en oförutsedd prisökning med hjälp av maximipriset. 
I 7 a § ingår det bestämmelser om maximipriset för taxiresor som ersätts från sjukförsäkringen. Bestämmelser om det maximipris för en taxiresa som ersätts från sjukförsäkringen och som tas ut hos den försäkrade kommer att utfärdas genom förordning av statsrådet. Maximipriset ska grunda sig på de disponibla medlen och kostnaderna för transporten på så sätt att det ingår en skälig vinst i priset. Maximipriset kan variera områdesvis. När social- och hälsovårdsministeriet bereder eller ändrar förordningen ska det höra Folkpensionsanstalten och de organisationer som företräder de berörda aktörerna. En färdtjänstproducent som kör taxiresor som förmedlas av en beställningscentral som ingått avtal om direktersättningsförfarande med Folkpensionsanstalten får enligt 2 mom. debitera högst det maximipris som avses i den kommande förordningen. På ett område där det inte finns någon beställningscentral gäller maximipriset taxiresor där färdtjänstproducenten har ingått avtal med Folkpensionsanstalten om att köra taxiresor som ersätts från sjukförsäkringen. 
De föreslagna bestämmelserna härför sig till tillgodoseendet av de grundläggande sociala rättigheterna. Syftet med den konstitutionella ramen kring 6 §, 19 § 3 mom. och 22 § i grundlagen är att säkerställa att de försäkrade har lika rätt att få undersökningar och vård oberoende av bostadsort genom att de får ersättning för en del av nödvändiga kostnader för resor till följd av sjukdom, graviditet och förlossning. Bestämmelserna är betydelsefulla också med avseende på 80 § 1 mom. i grundlagen eftersom det högsta tillåtna priset anges i en förordning av statsrådet (se GrUU 31/2006 rd, s. 4). Bestämmelser om maximipriser inskränker näringsfriheten, och propositionen är därför av betydelse också med avseende på 15 § i grundlagen.  
Grundlagsutskottet har tidigare bedömt bestämmelserna om maximipriset i taxitrafiken som gäller fram till den 1 juli 2018 (GrUU 31/2006 rd) och lagen om transportservice som kommer att ersätta lagen om taxitrafik (GrUU 46/2016 rd). 
Utskottet har ansett att det inte finns några konstitutionella problem med de gällande maximipriserna. Taxitrafik är en särskild form av affärsverksamhet där kunden vanligen inte i förväg fritt kan välja vem som tillhandahåller tjänsten eller göra prisjämförelser mellan tjänsterna, menade utskottet. De konsumentskyddsrelaterade motiven är särskilt viktiga för att skydda äldre, personer med funktionsnedsättning och dem som är svagare på grund av sitt hälsotillstånd. Ur näringsidkarens perspektiv är det väsentligt att konsumentpriserna är kostnadsorienterade i den meningen att de innefattar en skälig vinst. Utskottet noterar att förändringarna i kostnadsnivån granskas med hjälp av ett kostnadsindex för taxitrafiken och att förändringar i priserna regleras årligen i en förordning. Därmed påverkas inte trafikidkarnas resultat oskäligt mycket av eventuella kostnadsökningar. Dessutom ansåg utskottet att lagförslaget innehöll tillräckligt exakta bestämmelser om priskriterierna. Därmed var bestämmelserna inget problem med avseende på 15 och 80 § i grundlagen (GrUU 31/2006 rd, s. 4). 
Prisregleringen inom taxitransporter ändras i hög grad i lagen om transportservice (se RP 161/2016 rd). Trafiksäkerhetsverket får bestämma maximipriserna på de mest använda typerna av taxitrafiktjänster, inklusive taxitrafiktjänster till grupper med särskilda behov, om totalpriserna stiger avsevärt mer än den allmänna konsumentprisnivån och kostnadsindexet för taxitrafiken. Det maximipris som Trafiksäkerhetsverket lägger fast ska vara kostnadsorienterat och får därför innefatta en skälig vinst. Maximipriset ska justeras årligen. I utlåtandet om den nya lagen hänvisade utskottet till sina synpunkter i samband med lagen om taxitrafik. Också i det fallet fanns det godtagbara grunder för regleringen. Bestämmelserna kunde inte anses vara oskäliga inskränkningar i egendomsskyddet eller avtalsfriheten och de var tillräckligt exakt formulerade. Maximipriset skulle enligt propositionen justeras årligen. Det ansågs utgöra en tillräckligt stark garanti för att trafikidkarnas resultat inte påverkas oskäligt mycket en eventuell kostnadsstegring. Däremot har det inte angetts någon exakt tidsgräns för att se över grunderna för det totala priset. Eftersom totalpriset sannolikt kommer att ha praktisk betydelse för prissättningen, ansåg utskottet att en skyldighet att årligen se över grunderna också för det kan vara befogad. Utskottet föreslog att lagförslaget i detta avseende skulle kompletteras med ett konstitutionellt påpekande (GrUU 46/2016 rd, s. 4–5). 
Det nu aktuella förslaget är i vissa hänseenden en mer långtgående inskränkning i taxiidkarnas egendomsskydd och näringsfrihet än bestämmelserna i lagen om transportservice. De nya bestämmelserna begränsar dessutom människors möjligheter att anlita den taxi som de önskar för taxiresor som ersätts från sjukförsäkringen eftersom reseersättning bara betalas om färdtjänstproducenten har åtagit sig att debitera högst det pris som maximalt får tas ut för en taxiresa som ersätts från sjukförsäkringen. 
Om färdtjänstproducenten hade rätt att själv sätta priset på en taxiresa och den försäkrade samtidigt trots det skulle få högst den ersättning för resan som ersättningsgrunden i sjukförsäkringslagen tillåter, skulle den försäkrade själv utöver självrisken enligt sjukförsäkringslagen bli tvungen att betala det återstående priset på taxiresan. Följden kan vara, i synnerhet för försäkrade med små inkomster och försäkrade som bor i glesbygden, att människor låter bli att göra nödvändiga resor till hälso- och sjukvården på grund av sin ekonomiska situation, sägs det i propositionen. Det i sin tur kan leda till att människor särbehandlas på grund av ett personligt skäl med anknytning till deras bostadsort. I sin praxis brukar grundlagsutskottet anse att en viktig dimension av skyldigheten att tillförsäkra var och en tillräckliga socialvårds- samt hälso- och sjukvårdstjänster är att klientavgifterna inom social- och hälsovården inte får vara så höga att de som behöver tjänsterna inte kan utnyttja dem (t.ex. GrUU 8/1999 rd, s. 2 och GrUU 39/1996 rd, s. 2). Detsamma gäller också för de resekostnader som avses i sjukförsäkringslagen, anser utskottet. Också de kan i värsta fall vara så höga att de blir ett verkligt hinder för att anlita hälso- och sjukvård. Därmed äventyrar kostnaderna de grundläggande fri- och rättigheterna. 
Förslaget kan i och för sig anses vara proportionerligt och godtagbart om man beaktar att bestämmelserna har en begränsad giltighetstid, ett samband med ikraftträdandet och verkställigheten av lagen om transportservice och att de har en koppling till säkerställandet av de grundläggande fri- och rättigheterna på lika villkor. 
Enligt den föreslagna 7 a § kommer bestämmelser om det maximipris för en taxiresa som ersätts från sjukförsäkringen och som tas ut hos den försäkrade att utfärdas genom förordning av statsrådet. Enligt det föreslagna 7 a § 1 mom. kan maximipriset variera områdesvis. Lagen kommer inte att innehålla några preciserande bestämmelser om när regional variation är tillåten. I propositionen (s. 15) motiveras möjligheten till den regionala variationen med att den allmänna prisnivån på taxitjänster kan utvecklas olika i olika delar av landet när priserna avregleras. 
Jämlikhetsbestämmelserna i grundlagens 6 § innefattar också regional jämlikhet och den regionala prisvariationen i systemet med maximipris utgör således ett undantag från regeln. Utskottet har ansett att försökslagstiftning som leder till en viss olikhet i sig är acceptabel med avseende på jämlikheten, om det finns ett godtagbart mål med försöket (se t.ex. GrUU 20/2012 rd, s. 2 och GrUU 58/2001 rd, s. 2 samt de utlåtanden som nämns där). I sina bedömningar av försökslagstiftning har utskottet dessutom understrukit att det vanligen ska föreskrivas genom lag om grundläggande fri- och rättigheter och konstaterat att det kravet också gäller jämlikhetsprincipen. Det har krävts att kravet beaktas bland annat när försöksområdet bestäms antingen genom att området anges direkt i lag eller genom att besluten om området knyts till tillräckligt exakta kriterier i lag (se GrUU 26/2017 rd, s. 63). I och för sig kan det anses vara en godtagbar grund för regional variation att prisnivån på färdtjänsterna överlag varierar i ett område. Som bestämmelsen om regional variation nu är formulerad är den ändå allt för allmänt hållen och därför problematisk. Den måste kompletteras med grunder för regional variation i maximipriserna för att lagförslaget ska kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning. 
Den föreslagna ersättningen av resekostnader ska gälla bara till och med den 31 december 2018. Det är uppenbart att det under giltighetstiden inte är befogat att fatta många beslut om maximipris, menar utskottet. I propositionen säger regeringen att man till en början ska utgå från att hela landet har ett gemensamt maximipris. Följaktligen är det uppenbart onödigt att då ha en öppen fullmakt för varierande prisnivåer i olika delar av landet.  
Centraliserad beställning av taxiresor
Enligt 7 § 2 mom. ersätts den försäkrades kostnader för taxiresor bara om taxiresan har beställts via en beställningscentral som har ingått avtal om direktersättningsförfarande med Folkpensionsanstalten. Bestämmelsen ska inte tillämpas när en taxiresa beställs i ett område där det inte finns beställningscentraler. 
I dagsläget spelar det ingen roll för ersättningen från sjukförsäkringen om en taxiresa har beställts via en beställningscentral eller inte. Om resan inte beställs via en beställningscentral, tillämpas förhöjd självrisk med vissa undantag. Dessutom räknas en taxiresa som beställs på något annat sätt inte in i den årliga självriskandelen, och den förhöjda självrisken ersätts inte efter att den årliga självrisken har uppnåtts. Vid taxiresor som ersätts enligt sjukförsäkringslagen infördes det ett förfarande med direktersättning och centraliserad beställning den 1 januari 2015 i hela landet med undantag för Åland. I fjol beställdes ungefär en procent av de ersatta taxiresorna på något annat sätt än via en beställningscentral (s. 12). 
Hur stora resekostnaderna är och om de ersätts eller inte kan spela en synnerligen stor roll för hur de grundläggande sociala rättigheterna uppfylls, det vill säga om var och en tillförsäkras tillräcklig hälso- och sjukvård. Därför ska den föreslagna begränsningen bedömas med avseende på 19 § 3 mom. i grundlagen. 
Regeringen ger så gott som inga motiv till förslaget. Målet med propositionen kan uppfattas vara en strävan att inskränka de försäkrades verkliga självriskandel för enkel taxiresa till 25 euro, som enligt sjukförsäkringslagen är det belopp som räknas in i den årliga självrisken, när den förhöjda självrisken på 50 euro inte längre ska tillämpas. Utgifterna inom sjukförsäkringen beräknas stiga med ungefär en miljon euro när den förhöjda självrisken avskaffas. Besparingar genereras i stället av att taxiresor som tidigare beställdes på något annat sätt kommer att ingå i samordningen av resor och den föreslagna prisregleringen. Hur den ökande samordningen påverkar beloppet på ersättningarna är dock svårt att uppskatta (s. 10–11). 
Motiveringen kan tolkas så att syftet med inskränkningen är att utöver att generera eventuella besparingar också förbättra situationen för de försäkrade i och med att de inte längre behöver betala förhöjd självrisk och självrisken för alla resekostnader i fortsättningen kommer att räknas in i den årliga självrisken, och den överskjutande delen som regel ersätts till fullt belopp. Utskottet har egentligen ingenting att invända mot bestämmelserna, men vill peka på den risk som kan uppstå om resor som förmedlas av beställningscentralerna har dålig lönsamhet och därför minskar kraftigt. I det läget kan det i vissa fall vara oskäligt att bara resor via en beställningscentral ersätts från sjukförsäkringen.  
FÖRSLAG TILL BESLUT
Grundlagsutskottet anför
att lagförslaget kan behandlas i vanlig lagstiftningsordning, men bara om utskottets konstitutionella anmärkning till 7 a § beaktas på behörigt sätt. 
Helsingfors 24.11.2017 
I den avgörande behandlingen deltog
ordförande
Annika
Lapintie
vänst
vice ordförande
Tapani
Tölli
cent
medlem
Anna-Maja
Henriksson
sv
medlem
Ilkka
Kantola
sd
medlem
Kimmo
Kivelä
blå
medlem
Antti
Kurvinen
cent
medlem
Jaana
Laitinen-Pesola
saml
medlem
Leena
Meri
saf
medlem
Outi
Mäkelä
saml
medlem
Juha
Rehula
cent
medlem
Wille
Rydman
saml
medlem
Ville
Skinnari
sd
medlem
Matti
Torvinen
blå
ersättare
Maarit
Feldt-Ranta
sd
ersättare
Mats
Löfström
sv.
Sekreterare var
utskottsråd
Matti
Marttunen.
Senast publicerat 30.8.2019 10:21