Förslag till ändringar av finansieringen av välfärdsområdena

Uppdatering av ökningen av servicebehovet

I förslaget granskas den beräknade årliga ökningen av servicebehovet åren 2023—2026. Beräkningen baserar sig på en undersökning som Institutet för hälsa och välfärd (THL) utfört på det sätt som förutsätts i lagen (7 § i finansieringslagen). Som grund för beräkningen av förändringen i servicebehovet används en analysmodell för socialutgifter (some-modellen) som THL har tagit fram. Modellen har uppdaterats utifrån Statistikcentralens senaste befolkningsprognos och därtill har kostnadsbasen för some-modellen uppdaterats för 2019. Det här har medfört förändringar i den beräknade ökningen av servicebehovet. Förändringarna är tämligen måttliga. Exempelvis är det beräknade ökade servicebehovet år 2023 cirka 0,02 procentenheter mindre än i den tidigare uppskattningen. Omvandlat i euro innebär det här en minskning på cirka 3 miljoner euro år 2023 i förhållande till tidigare beräkning. För år 2024 innebär däremot en högre tillväxtprocent för servicebehovet än tidigare (0,02 procentenheter) en ökning på ungefär 4 miljoner euro. 

Utskottet understöder förslaget om att beräkningen av det ökade servicebehovet justeras utifrån den senaste undersökningen. Syftet med finansieringsmodellen för välfärdsområdena är att trygga en tillräcklig finansiering för att genomföra tjänsterna, men samtidigt uppmuntra regionerna att effektivisera sin verksamhet. Utskottet anser det vara viktigt att man realistiskt och med hjälp av så aktuell information som möjligt förbereder sig för den kostnadsökning som befolkningens stigande medelålder kommer att medföra. Samtidigt ska tillhandahållandet av tjänster ändå utvecklas så att det blir mer kostnadseffektivt än tidigare. 

Vid utskottets utfrågning av sakkunniga fästes uppmärksamhet vid att den finansieringsmodell som infördes i samband med reformen från och med år 2025 på förhand endast beaktar förändringen i servicebehovet upp till 80 procent. Syftet med detta är att sporra välfärdsområdena att dämpa utgiftsökningen. Enligt de sakkunniga kommer detta att medföra stora utmaningar för områden med stigande medelålder och ökande servicebehov när det gäller att få finansieringen att räcka till. Det kommer att förutsätta betydande ekonomiska anpassningsåtgärder som påverkar servicenivån för invånarna i området. 

Utskottet konstaterar att förändringen i servicebehovet beaktas till den grad att driftskostnadernas årliga ökning motsvarar 80 procent av den beräknade årliga ökningen. Enligt 36 § 2 mom. i finansieringslagen beaktas under 2023 och 2024 ökningen av servicebehovet fullt ut på förhand vid justeringen av nivån på välfärdsområdets finansiering utifrån some-modellen. Först från 2025 tillämpas den gräns på 80 procent som föreskrivs i 7 §. Enligt 36 § 1 mom. i finansieringslagen höjs därtill den beräknade årliga ökningen av servicebehovet med 0,2 procentenheter åren 2023–2029 på grund av kostnaderna under övergångsperioden. 

Utskottet fäster uppmärksamhet vid att finansieringen fördelas regionvis enligt behov och förhållanden. Således kommer de regionala skillnaderna i det förändrade servicebehovet som uppkommer då befolkningens medelålder stiger att synas i finansieringen under de kommande åren. Den årliga ökningen av finansieringen kommer att variera rätt så mycket från region till region. Enligt den utredning som fåtts beräknas finansieringen till exempel för 2023 öka regionvis med 3,9—6,2 procent (FM den 6 maj 2022). Finansieringsnivån justeras i efterhand med två års fördröjning så att den motsvarar de faktiska kostnaderna. På detta sätt säkerställs att finansieringen inte skiljer sig från de faktiska kostnaderna. Justeringen görs på nationell nivå, vilket enligt utredningen tryggar finansieringsmodellens sporrande effekt. Utskottet konstaterar att statsrådet ska följa upp och bedöma hur den beräknade ökningen av servicebehovet som grundar sig på lagstiftningen motsvarar den faktiska ökningen av servicebehovet och dess regionvisa fördelning samt vid behov ändra regleringen eller den kalkylmodell som ligger till grund för den. 

Uppdateringar av behovsfaktorerna inom hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och socialvården

Enligt 33 § i lagen om välfärdsområdenas finansiering justeras de behovsfaktorer inom hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och socialvården som avses i 14 § samt deras viktkoefficienter första gången från och med finansieringen för 2023. Enligt regeringens proposition (s. 31) har THL uppdaterat den undersökning av servicebehovet som grundar sig på registerdata på individnivå och som ligger som grund för de regionala behovsfaktorerna. Den uppdaterade undersökningen innehåller ett större antal behovsfaktorer. Genom ändringen har graden av förklaring i modellerna ytterligare förbättras, vilket gör det möjligt att allt noggrannare styra finansieringen enligt behovet. 

I propositionen föreslås att de behovsfaktorer som fastställer välfärdsområdenas servicebehovskoefficienter och deras viktkoefficienter uppdateras utgående från de senaste undersökningarna. Det föreslås att antalet behovsfaktorer utvidgas avsevärt inom hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt socialvården. 

Genom dessa förslag eftersträvas enligt propositionen (s. 55) att nivån på finansieringen så bra som möjligt motsvarar kostnaderna på nationell nivå för de uppgifter som välfärdsområdena ansvarar för. De i propositionen föreslagna ändringarna i andelarna för finansieringen av social- och hälsovården, viktningarna och behovsfaktorerna påverkar för sin del fördelningen av den välfärdsområdesspecifika finansieringen. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att det med tanke på välfärdsområdenas organiseringsansvar är motiverat att behovsfaktorerna uppdateras utgående från den senaste undersökningen. Enligt utskottets uppfattning riktas då finansieringen för respektive välfärdsområde så att den bättre motsvarar områdets servicebehov och förhållanden, vilket på ett rättvisare sätt tryggar förutsättningarna för att ordna tjänsterna. 

Utskottet betonar att utvecklingen av finansieringsmodellen och forskningen kring den behovsmodell som ligger till grund för finansieringsmodellen är fortlöpande utvecklingsarbete. Utskottet anser det vara ytterst viktigt att modellen för finansieringen av välfärdsområdena även i fortsättningen utvecklas utifrån de senaste uppgifterna så att modellen på bästa möjliga sätt motsvarar den kostnadsbörda som servicebehovet inom respektive välfärdsområde medför. I takt med att undersökningsunderlaget blir allt bättre är det möjligt att uppnå allt mer exakta modeller som i framtiden kan utnyttjas som en del av en rättvis utveckling av välfärdsområdenas finansiering. Utskottet betonar att det med tanke på kontinuiteten i välfärdsområdenas verksamhet och budgeteringen är viktigt att välfärdsområdena i god tid på förhand känner till vilka ändringar som görs i finansieringsmodellen och att eventuella ändringar görs efter övervägande och noggranna konsekvensbedömningar. 

Övergångsbestämmelse som gäller coronaåren

På basis av det nya undersökningsmaterialet verkar det klart att coronatiden inverkar på de uppgifter som används för att beräkna de regionvisa servicebehovskoefficienterna. Detta syns i form av exceptionella förändringar för år 2020. Det finns ännu inte uppgifter att tillgå om 2021, men enligt motiveringen i regeringens proposition (s. 31) kommer coronatiden sannolikt att även påverka siffrorna för det året. 

Enligt den i regeringspropositionen föreslagna övergångsbestämmelsen fastställs servicebehovskoefficienterna för hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och socialvården 2023 och 2024 utgående från medeltalet för uppgifterna om servicebehovskoefficienterna för två år. Det här tillvägagångssättet avviker från bestämmelserna i 14 § 3 mom. i finansieringslagen. Enligt propositionsmotiven (s. 48) är det fråga om ett aritmetiskt medelvärde. För 2023 beaktas uppgifterna för 2019 och 2020 och för 2024 uppgifterna för 2019 och 2021. På det här sättet kommer användningen av service under de mest exceptionella coronaåren enligt propositionsmotiven inte att i för hög grad påverka nivån på finansieringen. 

Enligt den utredning som utskottet har fått går det inte att exakt påvisa vilken effekt coronatiden har haft på de enskilda regionerna. Därför anser utskottet att det är motiverat att man i detta skede tar i bruk samma sätt att beräkna medeltalet för alla regioner. Utskottet konstaterar ändå att bedömningen och uppföljningen av de kostnader som i fortsättningen eventuellt följer av coronaviruset samt fördelningen av finansieringen av det servicebehov som coronaviruset orsakar bör utvecklas så att den regionala kostnadsbördan kan bemötas så rättvist som möjligt. Utskottet ser det som viktigt att välfärdsområdena anvisas tillräcklig finansiering för att avveckla den vårdskuld som uppkommit under coronapandemin. 

Beräkning av indexhöjning

Enligt propositionen ska både det ökade servicebehovet och justeringen av kostnadsnivån höjas med index på förhand så att de motsvarar prisnivån för det kommande året. Syftet med ändringen av förfarandet är att förbättra finansieringssystemets förmåga att reagera på förändringar i prisnivån. Sättet att beräkna justeringen i efterhand föreskrivs i lagen. Enligt propositionsmotiven (s. 39) skulle den föreslagna beräkningen av indexjusteringen uppskattningsvis öka servicebehovet med några miljoner euro för indexökningens del från och med år 2023. Storleken på det här beloppet vid justeringen som görs från och med 2025 beror på storleken på justeringen i efterhand. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att ändringarna av indexhöjningen är välkomna. Förslaget förbättrar finansieringssystemets förmåga att reagera på prisförändringar till exempel under perioder med snabb inflation. Eftersom välfärdsområdena huvudsakligen får sin finansiering från staten, är det viktigt att det fästs särskild uppmärksamhet vid att finansieringssystemet är aktuellt och att beräkningssättet är exakt. Även med tanke på transparensen i finansieringssystemet anser utskottet det vara motiverat att justeringen av kostnadsnivån skrivs in i lagen och att beräkningssättet öppnas upp. 

Vid utskottets utfrågning av sakkunniga lyfte man fram att den accelererande höjningen av kostnadsnivån behöver beaktas i anslutning till den snabba inflationsutvecklingen. Därtill betonades kommande löneuppgörelser som medför en förändring i kostnadsnivån som beaktas i efterhand genom välfärdsområdenas prisindex. Vid sakkunnigutfrågningen konstaterades att förändringar i kostnadsnivån bör beaktas utan dröjsmål för att trygga välfärdsområdenas betalningsförmåga. 

Enligt uppgift från finansministeriet beaktas förändringen i kostnadsnivån utgående från välfärdsområdesindexet. Det är frågan om en prognos för finansåret. Det föreslås att prognosen för välfärdsområdesindexet offentliggörs i samband med planen för de offentliga finanserna och budgetpropositionen. Således kommer indexet att uppdateras ännu under 2022. Välfärdsområdenas prisindex ska bygga på det allmänna förtjänstnivåindexet, konsumentprisindexet och den förändring som skett i välfärdsområdesarbetsgivarnas socialskyddsavgifter. Viktkoefficienten för förtjänstnivåindexet är 0,60, konsumentprisindexets viktkoefficient 0,30 och viktkoefficienten för förändringen i välfärdsområdesarbetsgivarens socialskyddsavgifter 0,10. Finansieringsnivån justeras i efterhand så att den överensstämmer med de faktiska kostnaderna. Senast i detta sammanhang ser man hur de olika komponenterna inverkar på de faktiska kostnaderna. 

Utskottet anser det vara viktigt att statsrådet följer med och bedömer hur välfärdsområdesindexet motsvarar förändringen i kostnadsnivån. Särskilt då förtjänstnivåindexet som ingår i välfärdsområdesindexet grundar sig på den allmänna inkomstnivån beaktas nödvändigtvis inte inkomstutvecklingen inom social- och hälsovården på ett realistiskt sätt. 

Tillräckliga finansiella resurser

Vid utskottets sakkunnigutfrågningar uttrycktes en oro över hur finansieringen för välfärdsområdena ska räcka till. Enligt flera välfärdsområden beaktar finansieringsförslaget fortfarande inte de faktiska kostnaderna för löneharmoniseringen under övergångsperioden, kostnadseffekterna av den löneuppgörelse som för närvarande ännu inte har lösts, effekterna av den nuvarande inflationen på nästan sex procent eller åtgärdandet av vårdskulden som coronaepidemin har orsakat samt annan dold vårdskuld. Även beredskapen för ändringskostnader, inklusive IKT-kostnader, bedömdes vara otillräcklig. 

Enligt en utredning som fåtts från finansministeriet beaktas vid den årliga förändringen av välfärdsområdenas finansiering den höjda kostnadsnivån, den uppskattade ökningen av servicebehovet samt kostnadseffekterna av eventuella nya uppgifter, som finansieras till fullt belopp med statlig finansiering. År 2023 beräknas finansieringen öka med cirka 1,1 miljarder euro jämfört med 2022. Utgångspunkten är att välfärdsområdenas finansiering ska vara tillräcklig för att ordna social- och hälsovårdstjänsterna och räddningsväsendet. Den inledande finansieringen för välfärdsområdena baserar sig på kostnader som överförs från kommunerna till områdena. Basfinansieringen avviker därmed inte från hur tjänsterna för närvarande sköts på nationell nivå. Om ordnandet av uppgifterna äventyras på grund av att finansieringen inte är tillräcklig, har välfärdsområdena möjlighet att få tilläggsfinansiering (11 § i finansieringslagen). 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att en tillräcklig finansiering för välfärdsområdena är förenad med ovan nämnda osäkerhetsfaktorer som beror både på reformen och på den nationella och globala situationen. Utskottet betonar att statsrådet noggrant måste följa upp hur välfärdsområdenas finansiering räcker till och vid behov lämna en proposition om ändring av regleringen, ifall ordnandet av de tjänster som tryggas i grundlagen äventyras trots möjligheten tilläggsfinansiering. 

Fullmakt att uppta lån

När det gäller finansieringens tillräcklighet tog man i samband med utfrågningen av sakkunniga också ställning till välfärdsområdenas fullmakt att uppta lån, om vilken det föreskrivs i 15 § i lagen om välfärdsområden (611/2021). Vid utfrågningen av sakkunniga konstaterades att finansieringsmodellen innehåller en fullmakt att sköta lån som baserar sig på årsbidraget. Amorteringstiden som fastställts i beräkningsformeln för fullmakten anses vara orealistiskt kort. Regeringen föreslår inga ändringar i bestämmelserna om fullmakten att uppta lån. 

Enligt uppgift från finansministeriet baserar sig fullmakten att uppta lån på välfärdsområdets förmåga att sköta lån, som fastställs utifrån nyckeltalet för det kalkylmässiga låneskötselbidraget. I bestämmelsen har låneskötselbidraget ställts upp på en sådan målnivå att välfärdsområdet på lång sikt kan klara av sina låneamorteringar. På beloppet av fullmakten att uppta lån inverkar välfärdsområdets ekonomiska situation, den befintliga lånestocken och beloppet av de investeringar som det fattats beslut om. Om välfärdsområdet redan har genomfört betydande investeringar, kan områdets förmåga att sköta lån och fullmakt att uppta lån vara låg. Enligt den utredning som fåtts kan utöver långfristiga lån även inkomstfinansiering samt influtna penningmedel användas för att finansiera investeringar. I 15 § 3 mom. i lagen om välfärdsområden föreskrivs det om möjligheten att avvika från fullmakten att uppta lån för att trygga ordnandet av tjänster som hör till välfärdsområdets organiseringsansvar. 

Utskottet betonar att det är av väsentlig betydelse för välfärdsområdets verksamhet och ekonomi att planeringen och genomförandet av välfärdsområdets investeringar är lyckad. Om det inte är möjligt att genomföra nödvändiga investeringar inverkar detta direkt på tillhandahållandet av tjänsterna. De grundlagsfästa tjänsterna kan äventyras om fullmakten att uppta lån blir för strikt i ett enskilt välfärdsområde och området inte kan göra behövliga eller ens väsentliga investeringar. Utskottet ser det som nödvändigt att statsrådet noga följer hur fullmakten att uppta lån fungerar och att den står i proportion till ordnandet av välfärdsområdenas tjänster. Statsrådet bör vid behov omedelbart lämna en proposition om ändring av regleringen, om fullmakten att uppta lån i praktiken blir för stram. 

Tillägg för universitetssjukhus

I propositionsmotiven (s. 43) konstateras att universitetssjukhusen enligt undersökningen har högre kostnader än andra områden. Dessa kostnader ingår i de kostnader som överförs från kommunerna på välfärdsområdena. I finansieringsmodellen för välfärdsområdena kompenseras kostnadsskillnaderna mellan områdena utifrån olika faktorer, där exempelvis den invånarrelaterade andelen, tvåspråkighet och främmande språk i större mån riktas till områden med universitetssjukhus. Bland bestämningsfaktorerna har ändå inte funnits någon faktor som beaktar de högre kostnaderna på områden med universitetssjukhus. 

Enligt propositionen (s. 43) har man gjort en bedömning av alternativa sätt att beakta kostnaderna för universitetssjukhusen. I propositionen konstateras ändå att faktorn för universitetssjukhus utgående från remissresponsen inte i det här skedet inkluderas i propositionen, utan beredningen av den fortsätter. Syftet är att under höstsessionen 2022 ge en proposition om detta, vilket betyder att den nya faktorn beaktas i finansieringen tidigast från och med 2024. 

Vid utskottets utfrågningar av sakkunniga har i synnerhet instanser som upprätthåller universitetssjukhus påpekat att det är viktigt att beakta tillägget för universitetssjukhus i den fortsatta beredningen. Man har lyft fram faktorer som höjer kostnaderna vid universitetssjukhusen, såsom forskning och utbildning. Andra instanser än de som upprätthåller universitetssjukhus ansåg i huvudsak att det är bra att tillägget för universitetssjukhus inte tas med i propositionen och konstaterar att det även i fortsättningen bör finnas separat finansiering för forskning och undervisning utan att det görs nedskärningar i de allmänna anslagen. 

Utskottet konstaterar att det är motiverat och viktigt att särställningen för de välfärdsområden som driver universitetssjukhus beaktas i finansieringssystemet till den del verksamheten i anslutning till detta har kostnadseffekter. Utskottet hänvisar dock till sitt utlåtande ShUU 5/2022 rd (s. 8) om redogörelsen om planen för de offentliga finanserna 2023—2026 och betonar att även om den största volymen av forskningsverksamhet finns i välfärdsområden med universitetssjukhus, bedrivs forskningsverksamhet också i andra välfärdsområden. Den utbildningsuppgift som getts välfärdsområdena medför likaså kostnader för alla välfärdsområden. Utskottet betonar att också kostnaderna för att upprätthålla centraliserade och särskilt krävande tjänster inom den specialiserade sjukvården samt tillhörande beredskap som områdena med universitetssjukhus ansvarar för ska bedömas och beaktas i den statliga finansieringen till den del det inte är möjligt eller motiverat att täcka kostnaderna för dem genom fakturering mellan områdena. 

I den totala finansiering som överförs till välfärdsområdena har man beaktat den finansiering som alla kommuner och samkommuner på välfärdsområdena använder för forskning och utbildning utöver den statliga finansieringen. Finansieringen fördelas ändå mellan välfärdsområdena och Helsingfors stad på basis av servicebehovsfaktorerna som en del av den allmänna finansieringen för välfärdsområdena, även om den kostnadsbörda som dessa funktioner medför fördelas mellan välfärdsområdena på olika grunder. 

Social- och hälsovårdsutskottet betonar betydelsen av vetenskaplig forskning för att trygga den kliniska forskningen i anslutning till behandlingen av sjukdomar, servicesystemets funktion samt främjandet av välfärd och hälsa. För att säkerställa högklassiga tjänster måste servicesystemets funktion samt vården och omsorgen grunda sig på evidensbaserad kunskap. Utskottet anser också att resurserna för den utbildningsuppgift inom social- och hälsovården som välfärdsområdena ansvarar för måste fördelas tillräckligt och rättvist på alla områden med tanke på servicesystemets funktion, hållbarhet och kvalitet. 

Social- och hälsovårdsutskottet upprepar sin tidigare ståndpunkt (ShUU 5/2022 rd, s. 9 och ShUB 3/2022 rd, s. 8—9) och betonar att statsrådet vid behov behöver utvärdera och bereda författningsändringar för att alla välfärdsområden på basis av finansieringsbehoven som berör forskning och utbildning inom social- och hälsovården på ett rättvist sätt ska fördelas tillräcklig finansiering för dessa funktioner. Finansieringen som riktas till forskning och utbildning får inte heller inom något välfärdsområde äventyra den finansiering som allokeras på basis av servicebehovet. Eftersom kriterierna för den kostnadsbörda som tjänsterna, forskningen och utbildningen medför för varje välfärdsområde och grunderna för verksamheten skiljer sig från varandra i alla tre funktionerna, kunde det enligt utskottet med tanke på transparensen i finansieringen och bedömningen av finansieringens tillräcklighet vara motiverat att anvisa finansiering för dessa funktioner som separat finansiering för varje välfärdsområde. Utskottet hänvisar också till det åttonde uttalandet om utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet inom social- och hälsovården och finansieringen av dessa som godkändes i samband med behandlingen av lagstiftningen om reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet (RSv 111/2021 rd, s. 2).