Nuläge
Enligt 50 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt för brådskande vård ordna jour dygnet runt. Jourenheten ska ha tillräckligt stora resurser och tillräcklig kompetens för att vårdkvaliteten och patientsäkerheten ska tillgodoses. Jourenheterna och deras arbetsfördelning ska fastställas i planen för ordnande av hälso- och sjukvård och, i fråga om specialiserad sjukvård, i avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård. I samband med beslut om jourenheter ska hänsyn tas till den prehospitala akutsjukvården i området, avstånden mellan jourenheterna och befolkningens vårdbehov. Enligt 4 mom. får det genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet vid behov utfärdas närmare bestämmelser om grunderna för brådskande vård och villkoren för att ordna jour inom olika medicinska verksamhetsområden.
I medborgarinitiativet föreslås det att 50 § i hälso- och sjukvårdslagen får ett nytt 3 mom., som ger kommuner och samkommuner möjlighet att själva bestämma nivån på läkarjouren vid ett förlossningssjukhus, om vården av barnaföderskor som hör till en riskgrupp inte har koncentrerats till sjukhuset. Momentet anger också vilka grupper av yrkesutbildade personer som snabbt ska kunna kallas till jourenheten, om de inte finns omedelbart tillgängliga.
Initiativtagarna föreslår också att 14 § i social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (
652/2013) ändras. Efter att medborgarinitiativet lämnades in har denna så kallade jourförordning ändrats genom en förordning från september 2014 (
782/2014). Den ändrade 14 § trädde i kraft den 1 juni 2015. Förordningen har bestämmelser om jourvillkoren för enskilda medicinska verksamhetsområden. Utöver bestämmelser om jour inom obstetrik finns det bestämmelser om jour inom invärtesmedicin och kardiologi (11 §), neurologi (12 §), kirurgi (13 §), psykiatri (15 §) och mun- och tandvård (16 §).
Enligt 14 § i den gällande förordningen ska ett förlossningssjukhus ha hand om minst cirka 1 000 förlossningar om året. Paragrafen innehåller också andra krav vid förlossningsjour, bland annat övervakning av fostrets hälsotillstånd och snabb tillgång till specialister. Ett förlossningssjukhus ska exempelvis ha beredskap att ta hand om urakut och akut kejsarsnitt som kräver att en förlossningsläkare, en anestesiolog och ett operationsteam har jour på sjukhuset och att en barnläkare snabbt kan tillkallas.
Den reviderade förordningen tillåter möjligheten att på ansökan medge rätt att avvika från kravet på 1 000 förlossningar om året, om vårdtillgängligheten eller patientsäkerheten kräver det. Fem sjukhus har ansökt om och fått tillstånd att avvika från förordningen. Tillstånden är tidsbegränsade, delvis av den anledningen att jourverksamheten kommer att ändras i många stycken när reformen av hälso- och sjukvården införs.
Bedömning
Det är förståeligt att det finns en viss oro för hur det ska gå med de indragningshotade små förlossningssjukhusen och för att förlossningarna koncentreras till större enheter med längre avstånd som följd. Initiativtagarna anser att servicen ska finnas där den behövs. Det sägs att födande kvinnor ställs inför en ny och skrämmande situation när resan till nästa förlossningssjukhus kan ta många timmar till. Därmed sätts patientsäkerheten på spel eftersom risken för att föda på väg till sjukhuset ökar på grund av förordningen, anses det i initiativet. Vidare sägs det att statistiken visar att en nyfödd på tusen behöver akut vård.
I en internationell jämförelse ligger säkerheten inom förlossnings- och mödravård på mycket hög nivå i Finland. Detta beror i hög grad dels på vårt långvariga arbete för att utveckla mödra- och barnavårdsrådgivningen, dels på rådgivningsbyråernas samarbete med förlossningssjukhusen. Ett välfungerande system med rådgivningsbyråer är av stor vikt för uppföljningen av graviditeter och möjligheterna att förutse eventuell brådskande vård.
Vid förlossningar och nyföddhetsvård är patientsäkerheten extra viktig eftersom bristfällig eller felaktig vård kan ha livslånga konsekvenser. Ungefär 75 procent av alla förlossningar sker utanför tjänstetid. Förlossningar under jourtid har direkta återverkningar för akut- och intensivvården av nyfödda, likaså för behovet av operationssalsverksamhet och anestesiologi. Vid förlossningar uppstår största delen av nödsituationer under jourtid när den som ska föda redan är på sjukhuset. Vid annan jourverksamhet startar nödsituationerna vanligen redan utanför sjukhuset och då är avståndet till sjukhuset en viktigare faktor.
Enligt uppgifter till utskottet har förlossningarna på väg till sjukhuset ökat de senaste åren, men ökningen har gällt södra Finland och där är avstånden till nästa förlossningsenhet vanligen inte orimligt långa. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården har inte fått in några klagomål eller tillsynsärenden som gäller förlossning på väg till sjukhus, enligt vad utskottet erfar. Däremot har verket behandlat ett flertal fall där urakut kejsarsnitt inte har satts in genast eftersom förlossningsläkaren och operationssalspersonalen har haft jour i hemmet. I de flesta tillsynsfall har dröjsmålet lett till att barnet har skadats eller avlidit.
Myndigheterna bedömer att ungefär 10 procent av de nyfödda behöver intensifierad övervakning efter födelsen, att cirka 3–5 procent behöver omedelbar andningsassistans och att ungefär en på tusen behöver hjärt-lungräddning. Den här typen av situationer kan inte alltid förutses trots att en del gravida kvinnor kan inordnas i den kategori som löper större risk vid förlossning. Urakut kejsarsnitt måste sättas in i ungefär 2 procent av alla förlossningar. Med avseende på livsfaran och risken för skador är det av avgörande betydelse att vård finns tillgänglig direkt efter förlossningen.
För födande kvinnors och nyfödda barns säkerhet är det dessutom av avgörande betydelse att förlossningssjukhusen har kapacitet att genomföra urakut kejsarsnitt dygnet runt. Vården av nyfödda som är i dåligt tillstånd eller sjuka kräver också att det finns möjligheter till återupplivning, intensifierad övervakning och vård. Det i sin tur kräver personal med specialkompetens som kan tillkallas snabbt. Små enheter med litet antal förlossningar har inte nödvändigtvis den kompetensnivå som krävs för att hantera nödsituationer.
Förlossningsjour kräver stor personal och det har därför blivit svårare att ordna med jour. I synnerhet i norra Finland har detta lett till att sjukhusen anlitat så kallade stafettläkare med betydande kostnadsökningar som följd.
Det är i första hand viktigt att förlossningsenheterna satsar på vårdkvalitet och patientsäkerhet i verksamheten, framhåller utskottet. När jouren ordnas i överensstämmelse med förordningen, får de födande kvinnorna lika möjligheter bland annat att få tillgång till smärtlindring.
För att minska fallen av förlossningar på väg till sjukhus är det viktigt att ge adekvat information redan före förlossningen så kvinnorna tar sig till förlossningsenheterna i rätt tid. En stor fråga i rådgivningen och den förlossningsförberedande verksamheten är att nå ut med informationen till invandrare eftersom invandrarkvinnor enligt uppgift till utskottet står för en mycket stor del av förlossningarna på väg till sjukhus i Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt.
Slutsatser
Utskottet anser det varken nödvändigt eller ändamålsenligt att i hälso- och sjukvårdslagen införa bestämmelser om jour inom ett enskilt medicinskt verksamhetsområde som det föreslås i medborgarinitiativet. Vidare anser utskottet det korrekt att bestämmelser om jour ingår i en förordning av social- och hälsovårdsministeriet enligt vad den gällande lagstiftningen föreskriver.
Tillräckligt många förlossningar ger sjukhusen bättre möjligheter att bevara och förbättra personalens kompetens för nödfall och särskilda situationer. Trots det anser utskottet det motiverat att förordningen medger möjligheten att avvika från kravet på minst ungefär 1 000 förlossningar om året, när detta är nödvändigt med avseende på vårdtillgängligheten och patientsäkerheten och när de övriga kraven på patientsäkerhet i jourförordningen är uppfyllda.
Under behandlingen av medborgarinitiativet fanns det en oro för hur det ska gå med den övriga verksamheten på kretssjukhusen när de inte längre har förlossningsenheter, och utskottet har förståelse för denna oro. Följaktligen understryker utskottet att det inom ramen för vårdreformen måste ses till att social- och hälsovård finns tillgänglig på behörigt sätt ute i regionerna.
