Yleistä

Esityksessä ehdotetaan sairausvakuutuslakiin (1224/2004) väliaikaisia muutoksia, joilla toteutetaan niin sanottu Kela-korvauskokeilu 65 vuotta täyttäneille. Kokeilussa 65 vuotta täyttäneet voivat käydä kolme kertaa kalenterivuoden aikana yksityislääkärin vastaanotolla julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun (28,20 euroa vuonna 2025) suuruisella omavastuuosuudella. Lisäksi osasta lääkärin vastaanotolla määrätyistä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista korvataan 50 prosenttia vahvistetusta enimmäishinnasta. Kansaneläkelaitos vahvistaa esityksen mukaan luettelon korvattavista laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista sekä enimmäishinnat ja korvaustaksat vastaanottokäynneille sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksille. Korvausten maksamisen edellytyksenä on, että yksityisen terveydenhuollon palveluntuottaja on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen esitykseen sisältyvien palveluiden tuottamisesta. Kokeilun on tarkoitus alkaa syyskuussa 2025 ja jatkua vuoden 2027 loppuun. 

Lisäksi toimeentulotuesta annettua lakia (1412/1997) ehdotetaan muutettavaksi väliaikaisesti siten, että kokeiluun kuuluvien lääkärikäyntien ja tutkimusten omavastuuosuudet otetaan huomioon muina perusmenoina perustoimeentulotuessa. 

Kokeilun tavoitteena on kehittää yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvausjärjestelmää osana terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuutta, vahvistaa asiakkaiden valinnanvapautta ja perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta sekä keventää julkiseen terveydenhuoltoon kohdistuvaa kuormitusta. Lisäksi tavoitteena on kokeilla sellaisia palvelujen käyttöön ja hinnoittelun ohjaamiseen liittyviä elementtejä, kuten hintakattoa, jotka lisäisivät sairaanhoitokorvausten vaikuttavampaa kohdentumista. 

Esityksen taustalla on pääministeri Petteri Orpon hallituksen hallitusohjelman kirjaus, jonka mukaan hallitus pyrkii toimillaan keventämään hyvinvointialueiden taakkaa ja purkamaan perusterveydenhuollon hoitojonoja. Hallituksen lokakuussa 2024 julkaiseman yksityisen sairaanhoidon korvausten kehittämisen tiekartan mukaisesti korvauksia kehitetään vaiheittain. Kuluvan vuoden huhtikuussa voimaan tulleiden lainmuutosten myötä Kela-korvauksia voi saada suuhygienistin ja fysioterapeutin suoravastaanotoista sekä hedelmöityshoidoista. Lisäksi gynekologien vastaanottokäyntien sekä hammashoidon ja mielenterveyspalvelujen korvaustaksoja korotettiin. Kolmantena vaiheena tiekartan mukaisesti toteutetaan nyt käsiteltävänä oleva valtakunnallinen valinnanvapauskokeilu 65 vuotta täyttäneille vakuutetuille. Valinnanvapauskokeilun ohella hallitus on käynnistänyt omalääkäriohjelman tukemaan hoidon jatkuvuusmalleja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon saatavuus ja jatkuvuus kaikilla hyvinvointialueilla. Valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan omalääkärimallia edistetään kaikilla hyvinvointialueilla ja lisäksi käynnistetään ammatinharjoittajamalliin perustuva omalääkärikokeilu kansallisella tasolla erillisrahoituksella. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää esityksen tavoitteita perusteltuina ja kannattaa lakiehdotusten hyväksymistä jäljempänä tässä mietinnössä esitetyin muutosehdotuksin ja huomioin. Valiokunta toteaa, että kokeilu tarjoaa mahdollisuuden kokeilla uudenlaista yksityisen terveydenhuollon korvausmallia ja sen vaikutuksia hoidon saatavuuteen, kustannuksiin ja asiakkaan valinnanvapauden toteutumiseen. 

Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että esityksen vaikutusten toteutuminen on jo esityksen perustelujen (s. 41) mukaan epävarmaa. Kokeilu ei esityksen mukaan välttämättä tuo uutta kysyntää yksityisen sektorin palveluihin, vaan kokeilun piiriin kuuluvat korvaukset ja korvausten korotukset voivat kohdistua jo entuudestaan yksityisen sektorin palveluita käyttäville henkilöille. Esityksen mukaan ei myöskään voida luotettavasti arvioida muutosten vaikutuksia henkilöiden siirtymiseen yksityisen ja julkisen sektorin välillä ja miten mahdolliset siirtymät vaikuttavat julkisen terveydenhuollon kuormitukseen. Myös valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on laajasti kyseenalaistettu, saavutetaanko ehdotetuilla muutoksilla esitykselle asetettuja tavoitteita. Useat valiokunnan kuulemat asiantuntijat katsoivat, että esityksen tavoitteet julkisen perusterveydenhuollon kuormituksen vähentämisestä, hoitoon pääsyn nopeuttamisesta ja hoidon jatkuvuuden turvaamisesta saavutettaisiin tehokkaammin ja vaikuttavimmin, jos kokeiluun varattu rahoitus kohdennettaisiin hyvinvointialueiden palvelujen laadun ja saatavuuden sekä esimerkiksi palvelusetelijärjestelmän ja omalääkärimallin kehittämiseen.  

Valiokunta korostaa, että kyseessä on määräaikainen uuden korvausmallin kokeilu, joka rahoitetaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta ja jolla ei ole vaikutusta hyvinvointialueiden rahoitukseen. Sairaanhoitovakuutuksen menot rahoitetaan valtion rahoitusosuudella (51,4%) ja vakuutettujen vakuutusmaksuilla (48,6%), eikä vakuutettujen rahoitusosuutta voi suunnata hyvinvointialueiden yleiskatteelliseen rahoitukseen. Ehdotetussa mallissa kokeillaan nopeaa ensikontaktia suoraan yleislääketieteen palveluun ja asiakkaan mahdollisuuksia valita hoitopaikka. Valiokunta korostaa, että kokeilun sisällöstä on tiedotettava kattavasti monessa eri kanavassa myös muutoin kuin digitaalisesti. Valiokunta pitää myös tärkeänä, että kokeilun vaikutuksia seurataan ja arvioidaan suunnitelmallisesti ja huolellisesti laaditun tutkimussuunnitelman pohjalta heti kokeilun käynnistymisestä lähtien.  

Valiokunta pitää lisäksi tärkeänä, että kokeilun rinnalla edistetään koko maan laajuisesti toteutettavaa omalääkärimallia varhaisen hoitoon pääsyn sekä hoidon jatkuvuuden vahvistamiseksi ja kokeilun seurannassa sekä arvioinnissa kiinnitetään erityisesti huomiota kokeilusta saatavien tulosten hyödyntämiseen valtakunnallisen omalääkärimallin kehittämisessä. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu lisäksi esille yleisemmin, että sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuuden ja palvelujen oikeudenmukaisen ja kustannusvaikuttavan jakautumisen kannalta ei ole tarkoituksenmukaista vahvistaa monikanavarahoitusta, jolla luodaan julkisen palvelujärjestelmän kanssa päällekkäistä ja terveydenhuollon pirstaleisuutta lisäävää palvelujärjestelmää. Valiokunta toistaa näkemyksensä (StVM 6/2025 vp, StVL 6/2025 vp) siitä, että sairaanhoitokorvausten kehittäminen ei saa heikentää hyvinvointialueiden mahdollisuuksia resursoida ja kehittää julkisen terveydenhuollon palveluja. Sairaanhoitokorvausten kehittämisen vaikutuksia tulee seurata ja arvioida laaja-alaisesti ja koko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän, palvelujärjestelmän vaikuttavuuden sekä asiakkaiden näkökulmasta. Valiokunta korostaa myös, että perusterveydenhuollon vahvistaminen vaatii yli hallituskausien ulottuvaa pitkäjänteistä ja johdonmukaista näkemystä ja ohjausta.  

Kokeilun kohderyhmä

Esityksessä 65 vuoden ikärajaa perustellaan etenkin sillä, että ikääntyneellä väestöllä on suurempi tarve terveydenhuollon palveluille korkeamman sairastavuuden vuoksi, eikä heillä ole käytettävissään työterveyshuollon palveluja. Esityksen mukaan 65 vuotta täyttäneiden lääkärikäynneistä merkittävä osuus toteutuu julkisessa perusterveydenhuollossa. Lisäksi 65 vuotta täyttäneillä on käytettävissään vähemmän rinnakkaisia terveydenhuoltojärjestelmiä ja pienemmällä osalla on yksityisiä terveysvakuutuksia, joiden turvin he voisivat asioida yksityisessä terveydenhuollossa. 

Perustuslakivaliokunnan lausunnon (PeVL 18/2025 vp) mukaan esitettyjä perusteluja ikärajalle voidaan pitää hyväksyttävinä perusoikeusjärjestelmän kannalta. Perustuslakivaliokunnan näkemyksen mukaan ehdotetun sääntelyn myötä henkilöihin kohdistuvat erottelut eivät ole mielivaltaisia eivätkä erot ihmisten välillä muodostu kohtuuttomiksi. Ehdotettu ikään perustuva erilainen kohtelu ei siten muodostu perustuslakivaliokunnan mukaan ongelmalliseksi perustuslain 6 §:n kannalta ja lakiehdotukset voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Perustuslakivaliokunta kiinnittää lausunnossaan huomiota siihen, että esityksen mukaan ehdotetut muutokset saattavat vaikuttaa hoitoon pääsyyn eri alueilla eri tavoin ja korostaa, että muutoksen vaikutuksia tulee seurata tiiviisti ja mahdollisiin epäkohtiin puuttua sääntelyä muuttamalla. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää sinänsä perusteltuna, että kokeilu on rajattu ikääntyneeseen, yleensä työterveyshuollon ulkopuolella olevaan ja paljon terveydenhuollon palveluja tarvitsevaan väestönosaan. Kokeilu voi hyödyttää etenkin niitä ikääntyneitä, jotka tarvitsevat nopeaa pääsyä lääkärinvastaanotolle yksittäisen terveysongelman hoitamiseksi. Näille henkilöille kokeilu tarjoaa nopean hoitoon pääsyn ja ensikontaktin lääkärin, mikä voi ehkäistä myöhempää tarvetta erikoissairaanhoidolle tai sairaalahoidolle. Esityksen tavoitteena on myös vahvistaa asiakkaan vapautta valita hoitopaikka, mikä voi esityksen mukaan edistää potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta ja parantaa asiakkaan kokemusta palvelun laadusta. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kuitenkin kiinnitetty huomiota siihen, että osalla yli 65-vuotiaista on moniammatillista ja pitkäkestoista hoitoa vaativa pitkäaikaissairaus tai pitkäaikaisen toimintakyvyn ongelma, mihin kokeilussa esitetyt yksittäiset ja määrällisesti rajoitetut lääkärikäynnit eivät vastaa. Kokeiluun kuuluva hintakatto ohjaa palveluntarjoajaa tarjoamaan lyhyitä vastaanottokäyntejä, jotka voivat olla riittämättömiä iäkkäiden henkilöiden terveysongelmien ratkaisemiseksi. Kokeilun piiriin kuuluvat rajalliset käyntikerrat ja rajallinen tutkimusvalikoima eivät myöskään aina vastaa iäkkään potilaan moninaisiin tarpeisiin eivätkä tue pitkäkestoista hoitoa vaativien potilaiden hoidon jatkuvuutta. 

Valiokunta korostaa esityksen perusteluissa todettua lähtökohtaa, että esityksen mukaiset palvelut täydentävät esimerkiksi julkisessa terveydenhuollossa asiakkaan jo olemassa olevaa moniammatillista hoitosuhdetta. Kokeilun tarkoituksena ei ole muodostaa korvattavilla yksityislääkärin käynneillä itsenäistä ja pääasiallista hoitopolkua esimerkiksi pitkäaikais- tai monisairaiden henkilöiden sairauksien hoitamiselle. Tällaisilla henkilöillä voi olla kuitenkin myös pistemäistä tai kevythoitoisempaa hoidon tarvetta, johon esityksen mukaisia palveluja voisi hyödyntää. Valiokunta tunnistaa kuitenkin kokeilun riskinä sen, että iäkkään henkilön hoito pirstaloituu kokeilun myötä, koska monilla kokeilun piiriin kuuluvilla henkilöillä osa hoidosta jää edelleen julkisen perusterveydenhuollon vastuulle ilman yhteyttä kokeilun mukaisiin lääkärikäynteihin. Pirstaloituva hoitopolku voi johtaa myös päällekkäisiin tutkimuksiin, hoidon kustannusten kasvuun ja kustannusvaikuttavuuden heikentymiseen. Yksityisen ja julkisen terveyspalvelujärjestelmän tietojärjestelmien erillisyyden vuoksi riskinä voi olla myös potilaan hoidon kokonaisuutta haittaavat tietokatkokset ja hoitopolun hajaantuminen voi heikentää hoidon jatkuvuutta. Valiokunta kuitenkin toteaa, että valtakunnallisen Kanta-järjestelmän kautta sairauskertomustiedot ovat sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon käytettävissä asiakkaan suostumuksella. Valiokunta pitää tärkeänä, että kokeilun vaikutuksia iäkkäiden henkilöiden hoitokokonaisuuksiin, mahdolliseen hoidon päällekkäisyyteen sekä hoidon vaikuttavuuteen seurataan.  

Korvattavat lääkärikäynnit ja tutkimukset

Kokeilussa 65 vuotta täyttäneillä vakuutetuilla on oikeus saada korvausta kalenterivuodessa kolmesta yleislääkärin vastaanottokäynneistä ja lisäksi korvataan osa yleislääkärin vastaanotolla määrätyistä erikseen määriteltävien tutkimusten kustannuksista. Esityksen perusteluissa on pyritty ennakoimaan kokeilun kohderyhmälle tehtäviä tavallisimpia laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia (taulukko 13. s. 43). Tällaisia ovat esityksen mukaan muun muassa verikokeet, virtsatutkimukset, sydänkäyrä ja keuhkokuva. Esityksen mukaan Kansaneläkelaitos vahvistaa luettelon korvattavista lääkärikäynneistä, tutkimuksista sekä niiden enimmäishinnoista ja korvaustaksoista. Enimmäishinnat ja korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laatuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kustannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin varoihin. Kansaneläkelaitoksen on luetteloa, enimmäishintoja ja korvaustaksoja valmistellessa kuultava sosiaali- ja terveysministeriötä. 

Valiokunta pitää esityksen tavoitteiden ja kokeiluun käytettävissä olevien varojen kannalta perusteltuna, että kokeilun piiriin kuuluu vain yleislääketieteen alaan kuuluviin palveluihin. Esityksen mukaan kokeiluun sisältyviä sairaanhoidon palveluja selvitettiin valmistelun aikana erityisesti käytettävissä olevan rahoituksen ja erilaisten hoitokokonaisuuksien näkökulmista. Yleislääkärikäyntien korvaamisen katsottiin toteuttavan parhaiten hallitusohjelman mukaista tavoitetta julkisen perusterveydenhuollon kuormituksen vähentämisestä. Lisäksi selvitettiin eri erikoisalojen korvattavuuden sisällyttämistä esitykseen, mutta niitä ei päädytty korvauksiin käytettävissä olevien varojen vuoksi sisällyttämään esitykseen. Myöskään sairaanhoitajan tekemien toimenpiteiden tai sairaanhoitajan suoravastaanottojen sisällyttämistä kokeiluun ei esityksen tavoitteet huomioon ottaen nähty tarkoituksenmukaisena tai mahdollisena sisällyttää esitykseen. 

Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että lakiehdotuksen 3 a luvun sääntelytapa noudattaa sairausvakuutuslain 3 luvun sääntelytapaa eikä siinä ole otettu huomioon esityksen yleisperusteluissa kuvattuja korvattavuuden rajauksia. Valiokunnan näkemyksen mukaan ehdotetun lainsäädännön tulee ohjata kokeilun toteutusta ja vastata yleisperusteluissa kuvattua kokeilun sisältöä. Valiokunta ehdottaa täsmennettäväksi lakiehdotusta jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa tarkemmin kuvatulla tavalla niin, että siitä kävisi ehdotettua selkeämmin ilmi, että kokeilussa on tarkoitus korvata yleislääketieteen alaan kuuluvia lääkärikäyntejä sekä kokeilun ikäryhmään kuuluvien vakuutettujen tutkimiseen tarvittavia keskeisimpiä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia. 

Esityksen mukaan asiakkaan on yksityislääkärin lähetteellä mahdollista hakeutua laboratoriotutkimuksiin myös julkisomisteisiin laboratorioihin, jos tämä ottaa vastaan yksityislääkärin lähetteitä. Julkisomisteisten laboratorioiden kustannuksista ei kuitenkaan makseta sairaanhoitokorvausta, koska ne katsotaan julkisiksi palveluntuottajiksi. Lisäksi julkisomisteisia laboratorioita koskee julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetun lain (1397/2016, hankintalaki) 15 §, jonka mukaan sidosyksiköille sallitun ulosmyynnin määrää on rajoitettu siten, että sidosyksikkö voi myydä palveluitaan muille kuin siinä määräysvaltaa käyttäville hankintayksiköille ainoastaan enintään 500 000 eurolla ja viisi prosenttia vuotuisesta liikevaihdostaan. Näin ollen julkisomisteiset laboratoriot eivät voi myydä tutkimuksia yksityisasiakkaille yli edellä mainittujen ulosmyyntirajojen, mikä rajoittaa niiden mahdollisuutta toimia yksityisillä markkinoilla. Lisäksi ulosmyyntiä rajoittaa hyvinvointialueesta annetun lain (611/2021) 131 ja 132 §, joiden mukaan hyvinvointiyhtyminä toimivat laboratoriot voivat myydä palveluja markkinoilla ilman toiminnan yhtiöittämistä vain, jos kyse on satunnaisesta tai markkinavaikutuksiltaan vähäisestä toiminnasta. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa nostettiin esille tarve muuttaa hankintalaissa säädettyjä ulosmyyntirajoja ja hyvinvointialueesta annetun lain yhtiöittämisvelvoitetta, jotta julkisomisteiset laboratoriot voisivat myydä esityksessä tarkoitettuja tutkimuksia yksityisasiakkaille suuremmissa määrin. Julkisomisteisten laboratorioiden hinnat ovat edullisempia kuin yksityisomisteisten laboratorioiden hinnat, joten ulosmyynnin mahdollistaminen parantaisi kokeilun kustannusvaikuttavuutta. Asiantuntijakuulemisessa kiinnitettiin huomiota siihen, että kokeiluun sisältyvien tutkimus- ja kuvantamispalvelujen arvioituja enimmäishintoja on esityksen lausuntokierroksen jälkeen kaksinkertaistettu, mikä heikentää kokeilun kustannusvaikuttavuutta entisestään. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan määräaikaisen kokeiluluonteisen lainsäädännön yhteydessä ei ole tarkoituksenmukaista säätää poikkeuksesta hankintalain 15 §:n mukaiseen sääntelyyn ja että julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteistyön kehittämistä tulisi arvioida tarvittaessa kokonaisuutena. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan poikkeuksen säätäminen olisi vastoin hallitusohjelman nimenomaista kirjausta, jonka perusteella ulosmyyntirajaukset on yhtenäistetty. Lisäksi poikkeuksen säätäminen olisi ristiriidassa parhaillaan valmisteilla olevan hallitusohjelman mukaisen hankintalain sidosyksikkösääntelyä koskevan muutoksen tavoitteiden kanssa. Valiokunta katsoo, että ulosmyyntirajojen mahdollista muuttamista tulee kokeilun kustannusvaikuttavuuden varmistamiseksi arvioida kokeilun edetessä hintakattojen nostamisen sijaan, jos yksityisomisteiset laboratoriot eivät tarjoa tukipalveluja suunnitelluilla enimmäishinnoilla.  

Hintasääntely ja asiakkaan maksettavaksi jäävät kustannukset

Valiokunta pitää myönteisenä, että kokeilussa palveluntuottajat sitoutuvat Kansaneläkelaitoksen kanssa tekemissään sopimuksissa tarjoamaan kokeilun piiriin kuuluvia palveluja korkeintaan vahvistettujen enimmäishintojen mukaisilla hinnoilla eikä asiakkaalta saa periä erikseen hintakaton ylittäviä poliklinikka-, toimisto- tai muita vastaavia maksuja. Aikaisemman tutkimusnäytön (mm. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus 228/2011) ja tilastotietojen perusteella sairaanhoitokorvausten korottaminen on nostanut myös yksityisestä terveydenhuollosta perittäviä maksuja, jolloin korvaustason nousu ei ole hyödyttänyt palvelun käyttäjiä täysimääräisesti. Enimmäishinnoilla estetään korvausten korotusten siirtyminen asiakkaalle perittäviin hintoihin ja varmistetaan, että asiakkaan maksettavaksi jäävät kustannukset ovat kohtuulliset. 

Esityksessä on tunnistettu hintakattoon liittyviä riskejä, kuten hintojen asettuminen hintakaton mukaiseen enimmäishintaan, hintakartellit sekä palvelun tuottajien jääminen kokeilun ulkopuolelle. Valiokunta pitää tärkeänä, että kokeilun arvioinnissa ja seurannassa kiinnitetään erityisesti huomiota hintasääntelyn toimivuuteen, jotta siitä saatavia kokemuksia voitaisiin hyödyntää sairaanhoitokorvausten mahdollisessa kehittämisessä. 

Valiokunta painottaa, että hintasääntelystä huolimatta asiakkaan maksettavaksi jäävä omavastuuosuus kokeilun piiriin kuuluvien palvelujen kustannuksista on monessa tilanteessa korkeampi kuin julkisessa terveydenhuollossa, koska julkisessa terveydenhuollossa hoitajakäynnit ja kokeilun piiriin suunnitellut laboratorio- ja kuvantamistutkimukset ovat niitä tarvitsevalle asiakkaalle maksuttomia. Lisäksi asiakas voi tarvita kokeilun piiriin kuulumattomia tutkimuksia tai useampia lääkärikäyntejä, jolloin hän maksaa sekä yksityisen terveydenhuollon että julkisen terveydenhuollon palveluista ja tutkimuksista. 

Kokeiluun piiriin kuuluvien palvelujen omavastuuosuuksien huomioon ottaminen toimeentulotuen perusmenoissa voi lisätä pienituloisimpien iäkkäiden henkilöiden mahdollisuuksia hyödyntää kokeilun piiriin kuuluvia palveluja. Paljon palveluja käyttävien pienituloisten henkilöiden kannalta ongelmallista voi kuitenkin olla se, ettei asiakkaan maksettavaksi jäävät omavastuuosuudet kokeilun piiriin kuuluvista palveluista kerrytä terveydenhuollon asiakasmaksukattoa. Valiokunta pitää tärkeänä, että viestinnässä kiinnitetään erityistä huomiota siihen, että kokeilun piiriin kuuluvista palveluista sekä asiakkaan oikeuksista ja maksettavaksi jäävistä kustannuksista tiedotetaan selkeästi ja ymmärrettävästi.  

Kokeilun vaikutukset hyvinvointialueisiin

Esityksessä arvioidaan, että jopa puolet 65 vuotta täyttäneistä eli 620 000 henkilöä käyttäisi kokeilun aikana yksityisiä yleislääkärin palveluja ja lääkärikäyntejä näillä vakuutetuilla olisi yhteensä kalenterivuodessa noin 1 080 000. Arvio perustuu 65 vuotta täyttäneiden aikaisempaan yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvausten käyttöön. Kokeilun vaikutukset hyvinvointialueisiin riippuvat siitä, missä määrin julkista perusterveydenhuoltoa aiemmin käyttäneet henkilöt hakeutuvat kokeilun piiriin kuuluviin yksityisen terveydenhuollon palveluihin. 

Esityksen mukainen kokeilu ei vähennä hyvinvointialueiden velvoitteita järjestää perusterveydenhuollon palveluja. Esityksen mukaan kokeilu voi parantaa julkisen perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta, jos osa julkisen perusterveydenhuollon käynneistä korvautuisi yksityisen terveydenhuollon lääkärikäynneillä. Toisaalta valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on nostettu esille myös riski hyvinvointialueiden palvelujen kuormittumisesta, jos kokeilun myötä siirtyy työvoimaa julkisesta terveydenhuollosta yksityiseen terveydenhuoltoon. Lisäksi riskinä nähtiin se, että yksityisen terveydenhuollon palveluihin siirtyy lähinnä hyväkuntoisimmat ja helposti hoidettavat asiakkaat ja julkisen terveydenhuollon piiriin jäisi kaikista iäkkäimmät, sairaimmat ja vaikeammin hoidettavissa olevat asiakkaat, jolloin terveyskeskuslääkärin työ vaikeutuisi entisestään. 

Esityksen mukaan kokeilun ei arvioida aiheuttavan merkittävästi julkisen terveydenhuollon henkilöstön siirtymistä yksityiseen terveydenhuoltoon, koska kokeilu on määräaikainen ja voimassa kohtalaisen lyhyen ajan eikä se siten sisällä julkisessa perusterveydenhuollossa työskenteleville lääkäreillä suurissa määrin kannustimia siirtyä työskentelemään yksityiselle sektorille. Mallin odotetaan keventävän hyvinvointialueiden perusterveydenhuollon sekä kiireettömien että kiireellisten palvelujen kysyntää ja vapauttavan hoidon tarpeen arviointiin kuluvaa resurssia potilaiden hoitoon. Esityksen mukaan kokeilu saattaa kuitenkin lisätä jo osa-aikaisesti yksityissektorilla työskentelevien lääkäreiden tekemiä työtunteja yksityisessä terveydenhuollossa. Valiokunta korostaa, että kokeilun vaikutuksia hyvinvointialueiden palvelujen tarpeeseen sekä henkilöstöön on perusteltua seurata. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on lisäksi kiinnitetty huomiota kokeilun kustannusvaikuttavuuteen. Kokeilussa asiakas voi hakeutua suoraan lääkärin vastaanotolle ilman hoidon tarpeen arviointia, mikä mahdollistaa nopeamman pääsyn lääkärin vastaanotolle. Esityksen perustelujen mukaan hoidon tarpeen arvioinnin puuttuminen voi lisätä kustannusvaikuttavuutta, jos asiakkaan terveysongelma edellyttää lääkärin vastaanottoa, mutta myös heikentää sitä, jos asia olisi ollut hoidettavissa hoitajan vastaanotolla. Ehdotettu kokeilu voi myös johtaa päällekkäisiin käynteihin yksityisessä terveydenhuollossa ja julkisessa terveydenhuollossa ja lisätä käyntimääriä ilman olennaista terveyshyötyä. Valiokunta korostaa, että kokeilun vaikutuksia julkisen terveydenhuollon kustannuksiin ja kuormitukseen, lääkärikäyntien määrään, asiakkaiden siirtymiseen yksityisen terveydenhuollon ja julkisen terveydenhuollon välillä sekä asiakkaan saaman hoidon vaikuttavuuteen tulee seurata.  

Alueellinen yhdenvertaisuus

Hallituksen esityksessä (s. 56) arvioidaan, että ehdotetut muutokset saattavat vaikuttaa hoitoon pääsyyn eri alueilla eri tavoin. Yksityisten lääkäreiden määrä suhteessa 65 vuotta täyttäneeseen väestöön vaihtelee huomattavasti alueittain. Esityksessä (s.50) yksityisten käyntien määrän ennakoidaan kasvavan eniten alueilla, joilla yksityislääkäreiden määrä suhteessa väestöön on keskimääräistä korkeampi, kuten Helsingissä ja Lapissa, ja vähiten alueilla, joilla yksityislääkäreiden määrä on matalampi, kuten Kainuussa. Esityksen (Kuvio 13, s. 34) mukaan 65 vuotta täyttäneille maksetut korvaukset yleislääkärin tai yleislääketieteen erikoislääkärin käynneistä ovat kuitenkin painottuneet Etelä- ja Länsi-Suomeen. Esityksen mukaan matkakorvaukset ja etävastaanotot tasoittavat alueellisia eroja jossakin määrin. 

Kokeilun piiriin kuuluvien palvelujen alueellisen saatavuuden vaihtelulla on vaikutusta myös kokeilun vaikutuksiin hyvinvointialueiden palvelujen saatavuuteen ja kuormitukseen. Valiokunta pitää tärkeänä, että kokeilun vaikutuksia palvelujen alueelliseen saatavuuteen seurataan. Lisäksi seurannassa tulee kiinnittää huomiota kielellisten oikeuksien toteutumiseen, koska kokeilun osallistuvilla palveluntuottajilla ei ole lakisääteistä velvollisuutta järjestää palveluita molemmilla kansalliskielillä.  

Taloudelliset vaikutukset

Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset maksetaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta, joka rahoitetaan valtion varoista ja vakuutettujen sairaanhoitovakuutusmaksuilla. Vuoden 2025 alusta voimaan tulleen niin sanotun kanavointiratkaisun (EV 119/2024 vp, HE 123/2024 vp) myötä valtion rahoitusosuus sairaanhoitovakuutuksen rahoituksesta on 51,4 prosenttia ja vakuutettujen osuus on 48,6 prosenttia. Vakuutettujen sairaanhoitomaksu vuonna 2025 on 1,06 prosenttia palkkatulosta tai yrittäjätulosta ja 1,45 prosenttia etuustulosta. 

Esitettyjen muutosten arvioidaan lisäävän sairaanhoitovakuutuksen menoja vuonna 2025 noin 28,8 miljoonaa euroa, josta valtion rahoitusosuus on noin 14,8 miljoonaa euroa. Vuosina 2026 ja 2027 sairaanhoitovakuutuksen menoja arvioidaan kasvavan vuosittain noin 86,5 miljoonaa euroa, josta valtion rahoitusosuus on noin 44,5 miljoonaa euroa vuodessa. Vuonna 2025 lääkärikäyntien osuus korvausten kasvusta on noin 25,8 miljoonaa euroa ja tutkimusten noin 3,0 miljoonaa euroa. Vuosina 2026 ja 2027 lääkärikäyntien osuus korvausten kasvusta on vuosittain noin 77,5 miljoonaa euroa ja tutkimusten noin 9,0 miljoonaa euroa. Ehdotettujen muutosten arvioidaan kasvattavan sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksujen maksuprosentteja 0,03—0,04 prosenttiyksikköä vuosille 2026 ja 2027. 

Lisäksi vuoden 2025 toisessa lisätalousarviossa on esitetty sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen valtion rahoitusosuutta 500 000 euroa kokeiluun kohdennettavan tutkimuksen rahoittamiseen, mikä vakuutettujen rahoitusosuus huomioiden tarkoittaisi yhteensä noin 970 000 euroa. Esityksen vaikutus sosiaaliturvan yleisrahastosta maksettaviin Kansaneläkelaitoksen toimintamenoihin arvioidaan olevan vuosittain vuosina 2025—2027 noin miljoona euroa, josta valtion rahoitusosuus on noin 750 000 euroa. 

Esityksen mukaan Kansaneläkelaitoksen tulee seurata säännöllisesti korvausvarojen riittävyyttä ja voi tarvittaessa muuttaa vastaanottokäynneille ja tutkimuksille vahvistettuja enimmäishintoja ja korvaustaksoja. Valiokunta pitää tärkeänä, että Kansaneläkelaitos enimmäishintoja ja korvaustaksoja sekä kokeiluun piiriin kuuluvia laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia koskevaa luetteloa mahdollisesti muuttaessa kuulee sosiaali- ja terveysministeriötä, jolloin tulee myös arvioida muutosten mahdolliset kielteiset vaikutukset kokeilun onnistumiseen, jos kokeilusta ei enää muutosten jälkeen ole mahdollista saada riittävän vertailukelpoisia tuloksia kokeilun arvioimiseksi. Valiokunta korostaa, että myös potilaan oikeusturvan kannalta voi olla ongelmallista, jos kokeilun piirissä olevien hoitojen ja tutkimusten laajuus ja korvaustaso vaihtelee. 

Korvattavien tutkimusten omavastuuosuuksien huomioiminen perustoimeentulotuessa arvioidaan lisäävän toimeentulotukimenoja vuonna 2025 noin 15 000 euroa ja vuosina 2026 ja 2027 vuosittain noin 45 000 euroa. 

Valiokunta toteaa, että nyt ehdotettava kokeilu on osa hallitusohjelman mukaista Kela-korvausten kehittämistä, johon käytetään hallitusohjelman mukaan neljän vuoden aikana korkeintaan 335 miljoonaa euroa valtion rahoitusta. Tämä rahoitetaan hallituksen niin kutsutusta investointiohjelmasta. Vakuutettujen rahoitusosuus huomioon ottaen tämä tarkoittaa kanavointiratkaisun myötä yhteensä 633 miljoonan euron kokonaisrahoitusta. Valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan tällä hetkellä virka-arvio kaikista hallituksen tekemien Kela-korvausmuutosten korvausmenoista on yhteensä noin 550 miljoonaa euroa neljässä vuodessa. Näin ollen tämän hetken arvion mukaan valtionmenojen arvioidaan olevan noin 292,5 miljoonaa euroa, eli vähemmän kuin mihin hallitusohjelmassa on varauduttu. Valtion lopullinen rahoitusosuus riippuu kuitenkin selvityksen mukaan sekä palvelujen käytöstä että hallituksen mahdollisista päätöksistä.  

Seuranta ja arviointi

Valiokunta korostaa, että ehdotetun kokeilun toimeenpanoa, sen vaikutuksia ja tavoitteiden toteutumista on välttämätöntä seurata ja arvioida huolellisesti laaditun tutkimussuunnitelman perusteella jo heti kokeilun käynnistymisestä lähtien. Valiokunta pitää välttämättömänä, että tutkimukset on suunniteltu ja valmisteltu sekä niiden rahoitus varmistettu ennen kokeilun toimeenpanoa. 

Esityksen mukaan Kansaneläkelaitos ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraavat esityksen tavoitteiden toteutumista sekä raportoivat siitä valtioneuvostolle ja eduskunnalla, mutta esityksessä ei tarkemmin kuvata, miten esityksen vaikutuksia suhteessa sille asetettuihin tavoitteisiin tullaan konkreettisesti arvioimaan. 

Valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan tarkoituksena on selvittää valinnanvapauden toteutumista ja palvelujen saatavuutta sekä hoidon jatkuvuutta kokeilun aikana. Lisäksi tutkittaisiin, mitkä ovat kokeilun kokonaiskustannukset, ehkäisikö hintakatto korvausten siirtymistä palvelujen hintoihin sekä hintakaton toimivuutta sääntelymuotona. Lisäksi seurataan lääkäreiden työmarkkinoiden muutoksia kokeilun aikana. Kokeilu tuottaa saadun selvityksen mukaan tietoa myös hallituksen linjaamalle omalääkärikokeilulle. Kokonaisuutena kokeilu tuottaa selvityksen mukaan tietoa myös mahdollisista kielteisistä vaikutuksista palvelujärjestelmään. 

Selvityksen mukaan seurannan osuus toteutetaan Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutuksen korvausrekisterin, sähköisen asiakaskyselyn, palveluntuottajien haastattelujen sekä yksilötasoisen rekisteritutkimuksen (THL:n hoitoilmoitusrekisterin ja Tilastokeskuksen rekisterien tiedot yhdistettynä Kelan sairausvakuutuksen korvausrekisteriin) perusteella. Tutkimuskokonaisuudessa pyritään muodostamaan erilaisia vertailuasetelmia, joiden avulla kokeilun vaikutuksia voidaan luotettavasti arvioida. Valiokunta korostaa, että kokeilun seurannan ja arvioinnin toteuttamiseksi kokeiluun osallistuvat palveluntuottajat tulee velvoittaa toimittamaan tietonsa kansalliseen hoitoilmoitusrekisteriin joko ajantasaisina tai takautuvasti kokeilun kuluessa siten, että tiedot kattavat palveluntuottajien toiminnan heti kokeilun alusta alkaen. 

Valiokunta pitää välttämättömänä, että edellä mietinnössä todettujen tutkimustarpeiden lisäksi kokeilusta tehtävässä tutkimuksessa selvitetään lisäksi kokeilun vaikutuksia ikääntyneiden yleislääkäripalvelujen saatavuuteen ja vaikuttavuuteen, kokeiluun sisältyvien sairaanhoitokorvausten sosioekonomiseen ja alueelliseen kohdentumiseen, palvelujärjestelmän kokonaisuuteen ja mahdolliseen päällekkäiseen palvelujen käyttöön, potilassiirtymiin ja julkisen terveydenhuollon kustannuksiin ja kuormitukseen sekä sitä, miten kokeilusta saatavia tietoja voidaan hyödyntää omalääkärimallin kehittämisessä. Valiokunta painottaa myös, että kokeilusta saatavien tulosten perusteella tulee arvioida, miten kokeilun tulokset ovat hyödynnettävissä kokeilun jälkeen. 

Lain nojalla annettava asetus

Valiokunta toteaa, että esityksen liitteenä oleva asetusluonnos on ristiriidassa 1. lakiehdotuksen säännösten kanssa siltä osin kuin säännökset koskevat tuottajan oikeutta periä palveluista poliklinikka-, toimisto- tai muita vastaavia maksuja. Lisäksi valiokunta kiinnittää valtioneuvoston huomiota siihen, että asetuksessa tulee säätää riittävän tarkkarajaisesti lääkärinpalkkioiden sekä lääkärin määräämien laboratoriotutkimusten enimmäishintojen ja korvaustaksojen perusteista, jotta Kansaneläkelaitoksella on tiedossa ne edellytykset, joiden mukaisesti sen tulee vahvistaa kokeilun piiriin kuuluvat lääkärinpalkkiot ja laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, niiden enimmäishinnat sekä korvaustaksat.