Peruspalveluministeri  Susanna  Huovinen

Arvoisa puhemies! Olen hyvin iloinen voidessani parlamentaarisen ohjausryhmän puheenjohtajana tänään esitellä eduskunnan käsiteltäväksi esityksen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen toteuttamisesta.

Kuten hyvin tiedätte, uudistusta on valmisteltu eri muodoissa varsin pitkään. Joku voisi jopa todeta, että uudistusta on tehty kuin Iisakinkirkkoa, vaikka tosiasia on kuitenkin se, että itse asiassa vasta tällä hallituskaudella toimeen on tartuttu... (Hälinää)

Arvoisa puhemies! Joku siis voisi jopa todeta, että uudistusta on tehty kuin Iisakinkirkkoa, vaikka tosiasia on se, että vasta tällä hallituskaudella toimeen on tartuttu totisemmin. Eri valmisteluvaiheiden jälkeen konkreettiseen hallituksen esitykseen päästiin kuitenkin vasta kaikkien eduskuntapuolueiden viime keväänä tekemän sopimuksen pohjalta.

Sopimuksen perusteella asetettiin parlamentaarinen ohjausryhmä valmistelemaan konkreettista esitystä. Näin ollen uudistusta ja sen valmistelua voidaankin pitää historiallisena. Kaikki eduskuntapuolueet ovat osallistuneet tämän järjestämislakiesityksen valmisteluun.

Lähtökohtana uudistukselle ovat olleet nykyisen järjestelmämme jo varsin pitkään tiedossa olleet ongelmat ja puutteet. Palvelut ja niiden saatavuus ja laatu eivät toteudu yhtenäisesti maan eri osissa. Tämän seurauksena yhdenvertaisuus palveluja tarvitsevien henkilöiden kesken ei toteudu. Esimerkiksi terveyseromme ovat kaikista hienoista hallitusohjelmakirjauksista ja kuntien hyvinvointistrategioista huolimatta vain kasvaneet.

Nykyjärjestelmä on osin ongelma myös palvelut toteuttavien kuntien kannalta. Sosiaali- ja terveydenhuolto vie kuntien budjeteista keskimäärin lähes puolet, osalla kunnista vielä huomattavasti enemmän. Palveluiden rahoitus onkin ai-heuttanut myös kunnissa harmaita hiuksia.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on korjata nykytilan ongelmat. Sillä halutaan turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Erityisesti halutaan vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja, varmistaa lähipalvelut ja luoda sujuvat palvelu- ja hoitoketjut. Samalla tämä mahdollistaa palvelujen toteutuksen uusilla tavoilla vaikuttavasti ja kustannustehokkaasti, mikä on tämän hetken kestävyysvajeen näkökulmastakin äärimmäisen tärkeä asia.

Myös henkilöstön työhyvinvointia halutaan edistää sekä mahdollistaa ammattilaisten työpanoksen kohdentuminen niin, että yhdenvertaisuus toteutuu. Nykyisten kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon eri tehtävissä oleva henkilöstö siirtyy uudistuksen myötä tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien palvelukseen.

Vaikka toteutettava uudistus on vaikutuksiltaan ja toteutukseltaan ennennäkemättömän laaja — koskeehan se meitä kaikkia suomalaisia, kaikkia kuntia ja noin 200 000:ta kunnallisen sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ammattilaista — pidetään tässä uudistuksessa kiinni yhdestä nykyjärjestelmän keskeisestä elementistä: toiminta on jatkossakin kunnallista.

Muutoksena nykytilanteeseen on kuitenkin siirtyminen yksittäisten kuntien toiminnasta kuntien yhteistyöhön. Uudet vastuuorganisaatiot ovat kuntayhtymiä, joissa kunnat yhdessä päättävät siitä, miten palvelut järjestetään ja toteutetaan. Tuottamisvastuu voidaan kuntayhtymän sijasta toteuttaa myös vastuukuntamallilla, mikäli kunnat näin yksimielisesti päättävät.

Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveydenhuollon uusi palvelurakenne perustuu siihen, että sosiaali- ja terveysalueita syntyy maahan viisi ja niillä on vastuu kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä. Järjestämisvastuuseen kuuluu huolehtiminen alueen palveluiden toteuttamisesta ja rahoituksesta, palvelurakenteen asianmukaisuudesta sekä palveluja tarvitsevien ihmisten yhdenvertaisuuden varmistamisesta.

Sosiaali- ja terveysalue on hallinnollisesti siis kuntayhtymä, ja alueen kaikki kunnat osallistuvat sen päätöksentekoon. Päätöksenteossa on varmistettu myös pienten kuntien vaikutusmahdollisuus. Lisäksi kuntien asukkaita on kuultava, kun sosiaali- ja terveysalueen keskeisiä päätöksiä valmistellaan.

Palvelujen konkreettisesta tuottamisesta huolehtivat perustettavat, uudet tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät. Tuottamisvastuussa olevia kuntayhtymiä voi lakiesityksen mukaan olla yhteensä enintään 19. Ne tuottavat palvelut — nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden tapaan — pääosin omana toimintanaan, mutta myös täydentämällä tätä ostamalla palveluja yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä. Ehdotus siis antaa mahdollisuuden hankkia palveluja niin yrityksiltä kuin kolmannen sektorin toimijoiltakin aivan samalla tavalla kuin nykyisinkin.

Julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto on siis jatkossakin kunnallista toimintaa. Toiminnan sisältö ja palvelujen käyttäjien oikeudet määräytyvät jatkossakin sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännön perusteella. Palvelujen käytännön toteuttamiseksi sosiaali- ja terveysalue laatii joka neljäs vuosi toimintaansa koskevan järjestämispäätöksen.

Tässä järjestämispäätöksessä sovitaan, miten alueen asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelut toteutetaan asiakaslähtöisesti, ja varmistetaan muun muassa palvelujen saatavuus, laadukkuus ja kustannustehokkuus. Järjestämispäätöksessä myös linjataan palveluiden tuottamisesta vastaavat kuntayhtymät sekä se, mitä palveluja tuottamisvastuussa oleva kuntayhtymä tuottaa itse ja miltä osin se voi hankkia palveluja järjestöiltä, yrityksiltä tai käyttämällä palveluseteliä. Ostopalvelut kilpailutetaan hankintalain mukaisesti.

Kuntapohjainen malli tarkoittaa samalla, että kunnat vastaavat palveluiden rahoituksesta. Tämä tapahtuu siten, että sosiaali- ja terveysalue laatii normaaliin tapaan vuosittain talousarvion, jolla katetaan lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisesta aiheutuvat kustannukset. Talousarvio katetaan kuntien maksuosuuksilla. Kunnan rahoitusosuuteen vaikuttaa sen asukasluku ja lisäksi asukkaiden ikärakenne ja sairastavuus.

Palvelujen tuottamisen toteuttavat tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät. Sosiaali- ja terveysalue rahoittaa niiden toiminnan kunnilta kerätyillä maksuilla. Tuottamisvastuullisten saama korvaus perustuu vastuun piirissä olevien asukkaiden lukumäärään, palveluiden tarvetekijöihin sekä vaikuttavuus- ja tehokkuusvaatimuksiin. Sote-alueiden kokonaisbudjetit tulevat olemaan miljardien eurojen suuruisia. Sote-alue tuo vakautta sosiaali- ja terveydenhuoltomenojen budjetointiin. Menot ja maksuosuudet pystytään laskemaan hyvin tarkasti. Muutamat kalliit hoidot vuosittain eivät enää jatkossa heilauta yksittäisen kunnan taloutta niin kuin tänä päivänä.

Arvoisa puhemies! Uudistuksessa vahvistetaan myös kansallista ohjausta. Sosiaali- ja terveysministeriö johtaa ja seuraa lain toimeenpanoa. Sosiaali- ja terveysalueen on neuvoteltava ministeriön kanssa vuosittain alueensa tehtävien ja palveluiden toteuttamisesta. Lisäksi ministeriöön perustetaan sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta, jossa myös sidosryhmät ovat edustettuina. Myös eduskunta saa selonteon koskien pitkän aikavälin tavoitteita.

Toteutettava uudistus merkitsee huomattavia muutoksia kunnille ja nykyisille sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Näiden muutosten toimeenpanosta säädetään erillisessä voimaanpanolaissa. Siinä säädetään muun muassa aikarajat sosiaali- ja terveysalueiden kuntayhtymien perustamiselle ja toiminnan käynnistämiselle samoin kuin tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien muodostamiselle. Näihin liittyen laissa säädetään myös henkilöstön asemasta uudistuksessa, omaisjärjestelyistä sekä siitä, miten erilaisiin sopimuksiin, oikeuksiin ja velvoitteisiin liittyvät käytännön järjestelyt toteutetaan.

Uudistuksen valmistelun yhteydessä esillä ovat olleet perustuslakiin ja uudistuksen vaikutuksiin liittyvät asiat. Parlamentaarinen ohjausryhmä on käsitellyt näitäkin laajasti omassa työssään. Valmistelun lähtökohtana on ollut malli, joka voidaan säätää normaalissa lainsäätämisjärjestyksessä. Tästä lähtökohdasta valmistelussa on pyritty minimoimaan asiat, joissa ylipäätään voisi syntyä ristiriitaa perustuslain näkökulmasta. Samalla on etsitty ratkaisuja, jotka turvaavat ihmisille perustuslain turvaamat perusoikeudet, erityisesti oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin.

Kaikesta ponnistelusta huolimatta eräät lakiesityksen keskeiset lähtökohdat ovat sellaisia, että niitä pitää välttämättä huolellisesti arvioida esimerkiksi perustuslain 121 §:ssä turvatun kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta. Tällaisia ovat erityisesti kansanvaltaisuusperiaate ja rahoitusperiaate. Nyt ehdotettava malli on kokonaan uudenlainen, eikä perustuslaki ole ottanut aiemmin kantaa sellaisen toteuttamiseen. Myös näiden osalta valmistelun lähtökohtana on kuitenkin ollut sellaisten järjestelyjen toteuttaminen, joista on mahdollista säätää normaalissa lainsäätämisjärjestelyssä. Järjestyksessä on kuitenkin tärkeää, että perustuslakivaliokunta käsittelee asian huolellisesti.

Arvoisa puhemies! Vielä lopuksi: Toinen paljon esillä ollut asia on ollut uudistuksen vaikutusarvio ja nyt viime päivinä erityisesti kuntakohtaiset laskelmat. Tältä osin voi todeta, että sosiaali- ja terveysministeriössä tehdyt laskelmat eivät missään tapauksessa kerro koko totuutta yksittäisten kuntien tulevasta tilanteesta.

Ensinnäkin nämä tehdyt laskelmat perustuvat tilastolliseen historiatietoon. Kuitenkin kuntien rahoitus voidaan todeta vasta vuonna 2016, kun sosiaali- ja terveysalueet laativat vuoden 2017 talousarvion ja sen perusteella määritellään kun-tien maksuosuudet. Näitä maksuosuuksia verrataan vuosien 2012—2014 keskimääräisiin kuntakohtaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin. Eli vertailupohjakin tulee olemaan osittain näistä koelaskelmista poikkeava.

Lisäksi voidaan todeta, että koko uudistuksen toinen keskeinen lähtökohta, palvelujen parantamisen ohella, on toiminnan vaikuttavuuden ja kustannustehokkuuden parantaminen. Tämä tulee uudistuksen myötä koitumaan kaikkien kuntien hyödyksi, myös niiden kuntien, joille nyt esillä olleet laskelmat näyttäisivät aiheuttavan lisäkustannuksia.

Arvoisa puhemies! Parlamentaarisen ohjausryhmän puheenjohtajana — voin ehkä sanoa: väsyneenä, mutta onnellisena — luovutan nyt tämän 35 kokouksen ja reilusti yli 130 tunnin yhteistyömme tuloksen eduskunnan käsittelyyn.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Aivan aluksi: kiitos, ministeri Huovinen, olette taatusti sen ansainnut.

Niin, sote on saapunut maalisuoralle. Yhdenlaisena sote-veteraanina voin todeta, että moisessa sote-toimessa en ennen ole ollut mukana. 5 minuuttia ei riitä alkuunkaan koko prosessin kuvaukseen, joten tyydyn vain toteamaan, että opposition edustajana on ollut ennenkokematon kokemus olla puolustamassa hallituksen tärkeintä lakihanketta tilanteessa, jossa hallituksen sisältä siihen kohdistuu vahvoja epäilyksiä.

Minun on helppo todeta, että omalta osaltani, oman puolueeni ja oman eduskuntaryhmäni näkökulmasta tulos on myönteinen. Olemme edellyttäneet julkisen sote-palvelutuotannon aseman vahvistamista, että turvataan riittävät väestöpohjat palvelujen järjestämiseen, rakennetaan vahva integraatio eli poistetaan byrokraattiset raja-aidat ja turvataan lähipalvelut. Esitys mahdollistaa kaikkien näiden tavoitteiden toteutumisen. Ministeri Huovinen on aiemmin todennut, ettei tämä ole kenenkään oma sote, vaan kaikkien yhteinen. Olemme kaikki joutuneet luopumaan jostakin. Olen aivan samaa mieltä, tosin pohtien, että mikäs se olikaan, mistä jouduin luopumaan.

Arvoisa puhemies! Jokaisella sote-alueella on riittävä väestöpohja vaativimpienkin sote-palvelujen järjestämiseksi. Vastuu palvelujen integraatiosta on sote-alueilla, mutta käytännössä integraatio tapahtuu tuottamisvastuualueilla. Niitä syntyy 19. Tämä mahdollistaa vahvan integraation ja riittävät voimavarat palvelutuotannon nykyistä järkevämmäksi, tehokkaammaksi, vaikuttavammaksi ja ennen kaikkea oikeudenmukaisemmaksi järjestämiseksi ja toteuttamiseksi.

Samalla kun lakiesitys keskittää voimavarat ja päätöksenteon suuremmille alueille, se vahvistaa lähipalveluja. Ensimmäisen kerran suomalaisessa lainsäädännössä määritellään, mitä lähipalvelut ovat. Lain lähtökohta on selvä: Palvelut on aina tuotettava lähelle asukkaita, ja niiden keskittäminen on sallittua vain, jos ne edellyttävät erityisosaamista tai kalliita investointeja tai niiden tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Kustannustehokkuus ei siis yksin ole riittävä peruste keskittämiselle.

Arvoisa puhemies! Lakiesitys lähettää perustuslakivaliokunnalle viestin, kuten ministeri Huovinenkin edellä jo totesi: sote tulee, oletko valmis? Valiokunta joutuu tai pääsee tekemään yhden tämän vuosituhannen merkittävimmistä linjauksistaan, mikä on perustuslain 19 §:n takaamien riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä terveyden edistämisen suhde 121 §:n turvaamaan kunnalliseen itsehallintoon tilanteessa, jossa palvelujen parantaminen saattaa rajoittaa itsehallinnon muodollista toteuttamista. Olen vakuuttunut, että viisas perustuslakivaliokunta löytää optimaalisen painotuksen kansalaisten hyvinvoinnin parantamisen ja itsehallinnon tarpeiden välillä.

Arvoisa puhemies! Sote on suuri mahdollisuus ja samalla uhka. Nyt ollaan tekemässä suomalaisen sote-historian suurinta uudistusta ja mullistusta. Sote, lainausmerkeissä, otetaan pois yksittäisiltä kunnilta ja annetaan vahvemmille kuntayhtymille. Samalla on mahdollista poistaa tai uudistaa vuosikymmenten jäykistämät rakenteet, raja-aidat ja professiot parempien palveluiden tieltä. Järjestämislaki luo edellytykset, mutta käytännön päätökset eli teoriatesti tehdään sote- ja tuottamisvastuualueilla.

Päättäjiltä vaaditaan nyt uskallusta, ymmärrystä, kylmähermoisuutta ja ennen kaikkea yhteistyökykyä. Jos he kykenevät osoittamaan näitä ominaisuuksia tarpeeksi, he voivat tehdä historiaa, mutta historian tekemisen vaihtoehtona voi olla katastrofin synnyttäminen. Jos valmistelijat ja päättäjät päättävät uuden, yhteisen ja paremman etsimisen sijasta keskittyä entisten, todellisten tai kuviteltujen reviiriensä ja etujensa vaalimiseen ja turvaamiseen, ei siitä hyvää seuraa. Seuraavan kahden vuoden kuluessa pitkälti ratkaistaan, voimmeko me ohjausryhmän jäsenet, tämä eduskunta ja kuntapäättäjät koko Suomessa pitää itseämme loppuelämämme sote-sankareina vai sote-syyllisinä.

Sirkka-Liisa Anttila /kesk:

Arvoisa puhemies! Minäkin yhdyn niihin ajatuksiin, jotka kiittävät ministeriä ja valmisteluryhmää siitä, että tämä historiallinen ratkaisu on saatu aikaan. Tämä on vuosisadan uudistus siinäkin mielessä, että tämä on tehty kaikkien puolueiden yhteistoimintana. Mutta siitä huolimatta muutama ajatus niistä asioista, joita toivoisin vielä eduskuntakäsittelyssä täällä käytävän läpi:

Ensinnäkin, Forssan seudullahan me perustimme vuonna 2001 peruserikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisen kuntayhtymän, joka on näyttänyt kyntensä, koska olemme olleet monta vuotta kolmen tehokkaimman palvelutuottajan joukossa. Tämän kannustamana tämän vuoden alussa rakensimme oman sote-piirin tämän sosiaali- ja terveydenhuollon ja peruserikoissairaanhoidon pohjalle, ja nyt sitten pistämme hoitoketjuja siellä kuntoon. Meillä on näyttöä sieltä perusterveydenhuollon ja peruserikoissairaanhoidon puolelta, koska esimerkiksi Forssan kaupunki on säästänyt 5 miljoonaa euroa vuodessa, jos verrataan siihen, että kaupunki olisi ostanut nämä peruserikoissairaanhoidon palvelut keskussairaaloilta. Me olemme tuottaneet ne 35—40 prosenttia halvemmalla kuin keskussairaalat.

Arvoisa puhemies! Hallituksen sote-lakiesityksessä on kuitenkin sellaisia pykäliä, joita toivon valiokuntakäsittelyssä vielä pohdittavan. 8 §:ssä vaaditaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä kunnissa, ja näistä havainnoista on tehtävä kerran vaalikaudessa hyvinvointikertomus valtuustolle. Hyvä tavoite, mutta miten se toimii käytännössä, arvoisa ministeri, koska kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut järjestämis- ja tuottamisvastuun osalta henkilökuntineen siirretään sieltä kunnista pois? Me olemme jo nyt nähneet tämän meidän omassa sote-piirissämme, että siellä kuntapäässä ei ole henkilöä, jonka kanssa voisi neuvotella, koska kaikki henkilöt on siirretty meidän sote-piiriimme. Eli tätä kannattaa pohtia. Se vaatii nimittäin toteutuessaan sitten jatkossa hallintohenkilökuntaa lisää, jotta nämä selvitykset saadaan tehdyksi.

Tämän uudistuksen kaikkein hankalin taso ovat ne viisi sote-aluetta järjestämisvastuineen, ja se lienee se perustuslaillinen ongelma, jota sitten perustuslakivaliokunta varmasti perusteellisesti selvittää. Itselle tulee mieleen, että oliko missään vaiheessa ajatusta siitä, että tätä järjestämisvastuuta voitaisiin hoitaa myöskin ministeriöstä yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä Kansaneläkelaitoksen kanssa.

Sitten näissä pykälissä ei puhuta mitään siitä, että perusterveydenhuolto pitäisi saattaa kuntoon, koska sillä me vähennämme kansalaisten eriarvoisuutta palvelujen saamisessa mutta myöskin vähennämme sitä painetta, joka tällä hetkellä ohjautuu aivan liikaa sinne korkeamman tason kustannuksille. Perusteluissa toki on tästä mainittu, mutta olisi ollut äärettömän hyvä, että olisi tämä selkeästi linjattu ihan pykälätasolla saakka. Mehän tiedämme, että yliopistolliset keskussairaalat tekevät parhaillaan mammutti-investointeja, mikä antaa kuvan siitä, että tätä uudistusta aiotaan hyödyntää palvelujen volyymin mittavaan kasvattamiseen juuri korkeimmalla hoidon tasolla. Investointeja on tehty Turussa ja tehdään lisää, Tampereella on alkamassa mittavat investoinnit.

Uudistuksen valtionapuperusteista ministeri täällä jo ihan oikein totesikin, ja todella toivon, että niihin voidaan tehdä muutos, koska nykyinen järjestelmä, mikä laissa on, rankaisee erityisesti niitä, jotka ovat palvelunsa pistäneet kuntoon. Näinhän se ei voi kerta kaikkiaan olla. Mehän Forssan seutukunnalla menettäisimme yli 10 miljoonaa euroa valtionapuja, jos tämä toteutuisi niin kuin se lakiin on nyt kirjattuna. Eli me haluamme jatkossakin olla palveluja tuottava yksikkö omalla tehokkuudellamme ja aiomme pärjätä kilpailussa. Lain valmistelun alkaessa meille vakuuteltiin, ettei hyvin toimivia malleja olla purkamassa, ja toivon, että tästä pidetään jatkossa kiinni. Olisinkin toivonut tänne määritelmää tuotantoyksiköstä, jollaisia ovat myöskin yksityiset palveluntuottajat. Kokoomus, miksi ette nyt huolehtineet tästä, että täällä olisi ollut maininta palvelujen tuotantoyksiköstä, koska siihen olisi voitu kirjata myöskin nämä yksityiset mukaan?

Arvoisa puhemies! Aivan lopuksi: Tampereen pormestari Ikonen lähetti kutsun maakuntakaupungeille ja alueen keskussairaaloille kokoontua eilen maanantaina Tampereen kaupungintalolle valmistelemaan keskisen alueen sote-piiriä. Kutsua ei lähetetty lainkaan maaseutukaupungeille eikä maaseutukunnille. Tällainen toiminta on todella erikoista ja johtaa jo suoraan suureen luottamuspulaan keskisen sote-alueen piirin osalta. Luottamusta ei tämän jälkeen enää ole eikä valitettavasti tule. Jos tällainen suurten kaupunkien yhdessä maakuntien keskuskaupungin kanssa tapahtuva sote-piirin valmistelu jatkuu, se vie pohjan pois sen piirin muodostamiselta jo ennen kuin se on päässyt alkuun. Eli toivon, että nyt palataan siihen, että tätä asiaa rakennetaan kaikkien siihen kuuluvien kuntien kanssa yhdessä eikä vain maakuntien keskuskaupun-kien kautta.

Hanna Tainio /sd:

Arvoisa herra puhemies! Sote-uudistuksen välttämättömyyttä ei kiistä kukaan. Terveyserot ovat kasvaneet Suomessa jopa kansainvälisesti mitaten, ja kasvu jatkuu edelleen. Yksi syy niihin on perusterveydenhuollon palveluiden heikko saatavuus. Aikaa lääkärille joutuu monessa kunnassa odottamaan viikkoja, jopa kuukausia. Suuri syy terveyskeskusten ahdinkoon on ollut lääkäripula. Kunnat ovat joutuneet hädissään hankkimaan palveluita niin sanotuilta vuokralääkärifirmoilta ja joutuneet maksamaan kalliisti lisääntyneen erikoissairaanhoidon käytöstä. Jotkut ovat jopa ulkoistaneet koko sotensa.

Nyt tähän ollaan saamassa muutos. Keskeisin osa sote-uudistusta on viisi vahvaa palveluiden järjestäjää eli sote-aluetta, jotka vastaavat siitä, että jokainen kansalainen saa sosiaali- ja terveyspalvelunsa laadukkaasti ja oikea-aikaisesti. Palveluiden pitää myös olla syrjimättömiä ja kaik-kien yhdenvertaisesti saavutettavissa.

Sote-alueet solmivat sopimukset palveluiden tuottamisesta julkisten tuottajien, pääasiassa kuntayhtymien, kanssa. Julkisia palveluita täydentämään ja tukemaan voidaan hankkia tarpeellinen määrä palveluita kilpailuttamalla yksityisiä tai toimijoita kolmannelta sektorilta, muun muassa järjestöjä.

Uudistus vaatii myös sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen uudistuksen. Järjestämislaissa määritellään ainoastaan se, että sote-alue saa rahoituksensa kunnilta niiden asukasluvun mukaan painotettuna sairastavuudella ja ikärakenteella. Varsinainen rahoitusuudistus tullaan toteuttamaan seuraavalla kaudella. Keskeisin osa sitä on niin sanottu osaoptimoinnin purkaminen.

Ratkaisuna tähän jotkut ovat tarjonneet niin sanottua Ruotsin mallia, johon kuuluu laaja valinnanvapaus ja raha seuraa potilasta -malli. Ruotsin mallissahan perusterveydenhuollon tuottajina toimivat julkiset ja yksityiset palveluntuottajat, joista potilas voi valita mieleisensä. Raha kulkee potilaan mukana, ja potilas maksaa saman riippumatta siitä, mistä palvelunsa hankkii. Tämän oletettiin lisäävän potilaiden valinnanvapautta ja myös parantavan palveluiden saatavuutta, mutta aivan täysin näin ei käynytkään.

Ensinnäkin palvelut Ruotsissa jakautuvat tämän myötä alueellisesti epätasa-arvoisesti. Tukholmaan ja sen ympäristöön muodostui paljon yksityisiä terveyskeskuksia. Sen sijaan harvaan asutuille alueille, pienen väestöpohjan alueille, kävi täysin toisinpäin. Viime talven Euro Health Consumer Indexin vertailussa Ruotsi saikin voimakasta kritiikkiä tästä sekä pitkistä hoitojonoista, joita ei saatu kuitenkaan lyhennettyä. Eli terveyskeskusten määrä ei lisääntynyt siellä, missä oli tarvetta, vaan siellä, missä terveet ihmiset hoidattivat pieniä vaivoja. Monisairaita jopa syr-jäytyi kokonaan terveydenhuoltojärjestelmästä. Myös palveluntuottajien kilpailu johti vähitellen tuotannon keskittymiseen suurille ketjuille, ja voittoja on viety paljon verottajan ulottumattomiin. Ruotsissa yksityisen sektorin ketjuuntuminen ja sen myötä kilpailun väheneminen on johtanut jopa potilaiden valinnanvapauden heikkenemiseen. Kaiken kukkuraksi hoitokustannukset ovat kasvaneet.

Keskeisin osa meidän uudistustamme tulee olemaan niin sanottu integraatio, joka kulkee punaisena lankana läpi koko järjestelmän. Ruotsissa taas sitä ei ole. Sosiaali- ja terveydenhuolto tuotetaan siellä erikseen, mikä näkyy palveluiden yhteensovittamisen vaikeutena, erityisesti vanhustenhuollossa, päihde- ja mielenterveyspalveluissa ja siinä, että terveyden edistäminen ei siellä toteudu. Myöskään erikoissairaanhoidon kustannukset eivät ole Ruotsissa vähentyneet.

Arvoisa puhemies! Minä uskon, että me olemme oikealla tiellä tässä meidän mallissamme, jossa me toteutamme laajan integraation sekä vaaka- että pystytasolla.

Mutta tästä valinnanvapaudesta: Minun mielestäni on erittäin tärkeää, että siitä keskustellaan. Se on tärkeä asia. Mutta meidän pitää muistaa, että kaikilla potilailla tai asiakkailla ei ole todellista valinnanvapautta. Heitä ovat vähemmän koulutetut, monisairaat, vammaiset, vanhukset.

Suomessa Tampereen yliopisto on tutkinut paljon tätä valinnanvapautta, mitä ihmiset siltä haluavat. Ihmiset haluavat nimenomaan sitä, että he saavat valita lääkärinsä. Sitä he mieltävät valinnanvapaudella, ei suinkaan sitä, että he valitsevat yksityisten ja julkisten palveluntuottajien välillä. Tämä on tärkeä asia. Se kannattaa meidän myös pitää mielessämme, kun teemme tätä uutta järjestelmäämme. — Kiitos.

Sari Sarkomaa /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On hyvä, että sote-uudistuspuitelaki on saapunut pomppuisan matkansa jälkeen eduskuntaan, ja nyt eduskunnan on hyvin tarkkaan tämä lakiesitys arvioitava.

Yhden asian haluan erityisesti nostaa esille. Kun tavoitteena on laadukkaat, oikea-aikaiset, tasavertaiset palvelut, niin on olennaista, että näihin palveluihin on sitten myöskin rahaa. Nyt ovat julkisuuteen tulleet nämä kuntalaskelmat, jotka tajunnan räjäyttävällä tavalla osoittavat, missä kriisissä kuntatalous on. Sen takia valtiovarainvaliokunta ja eduskunta ovat edellyttäneet, että uudistuksen taloudelliset vaikutukset arvioitaisiin analyyttisesti kaikkien toimenpiteiden osalta, jotta tämä uudistus tuo todellakin mahdollisuudet kestävyysvajeen umpeen kuromiselle, ja kun tätä lakiesitystä katsoo, nuo arvioinnit ovat kovin keveät. Toivoisin, että vastaava ministeri tässä avaisi noita laskelmia, millä tavalla tämä uudistus todellakin aikaansaa sen, että vähemmällä saa jatkossa paremmin ja kunnissa myöskin on varaa perusopetukseen tulevaisuudessa.

Jouni Backman /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On tärkeää, että tämä uudistuskokonaisuus viedään nyt eteenpäin. Näiden talouslaskelmien osalta on syytä huomioida se, että tämä on se puite, jolla päästään kustannustehokkaampaan työskentelyyn, kun voidaan palveluverkkoa ja palveluita tarkoituksenmukaisesti viedä eteenpäin. Täytyy kuitenkin varoa, että nyt ei katsota näitä yksittäisiä, kuntakohtaisia laskelmia, koska ne ovat arvioita. Meillä ei ole mitään tietoa siitä, mikä kustannustaso tulee vuoden 2017 jälkeen olemaan, ja siinä mielessä tämä vertailu ei ole relevanttia.

Myös se, mistä se kustannussäästö tulee, on hyvä muistaa. Se ei tule siitä, että tehdään tehokkaammin hoitotoimenpiteitä, leikkaustoimintaa ja muuta, vaan se tulee siitä, että pystytään siirtämään tässä painopistettä perustasoon, ei vain terveyspuolella vaan myös sosiaalipuolella. Silloin puhutaan nimenomaan ennalta ehkäisevästä toiminnasta, ja parasta säästöä myös kansalaisen näkökulmasta on se, että ei tarvita lainkaan niitä hoitotoimenpiteitä, kun etukäteen ennaltaehkäisy on kunnossa.

Lea Mäkipää /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täytyy näin henkilökohtaisesti sanoa, että poliittisella saralla, joka on kestänyt yli 30 vuotta, tämä on vaikein ja raskain päätös, niin kuin olen ministerillekin monta kertaa sanonut, ja harmaita hiuksia on entisestään tullut. Tämän lain tarkoitus on hyvä — integraatio, yhdenvertaiset, laadukkaat palvelut — mutta vielä haluaisin kysyä, annatteko vakuuden koskien tätä 8 §:ää. Ja juuri kunnasta pyydettiin kysymään, kun edustan tämmöistä pientä kuntaa, säilyvätkö lähipalvelut, mikä tarkoittaa sitä, että säilyy meidän terveyskeskuksemme, jossa on asiantuntevat lääkärit ja hoitohenkilökunta. Ymmärrämme, että ette voi säilyttää niitä kaikkia palveluita, mutta juuri nämä lähipalvelut — säilyvätkö ne, ja saammeko pitää oman terveyskeskuksemme? Muutoin, jollei tätä sanota, on käännyttävä sinne yksityisten tuottajavastuiden puoleen.

Kimmo Tiilikainen /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kiitokset ministeri Huoviselle ja tuolle parlamentaariselle työryhmälle sitkeästä ja tuloksekkaasta työstä. Esitys on saatu viimein eduskuntaan, ja nuo ministerinkin kuvaamat puutteet perustuslakivaliokunnan on sitten syytä arvioida. Nyt eduskunnan ja kaikkien muittenkin päättäjien Suomessa kannattaa muistaa, että rakennetaan tulevaisuuden sote-palveluita, missä tarkoitus on vahvistaa perusterveydenhuoltoa ja vähentää ihmisten pompottelua eri sosiaali- ja terveyspuolen lohkojen välillä, yhdistää eli integroida nuo palvelut. Koska tarkoitus on, että tulevaisuudessa tämä järjestely säästää kaikkien kuntien menoja, on nyt siirtymäaikana varmistettava se, että rakennamme luottamusta tähän tulevaisuuteen ja pystymme myös siirtymäajan kuluessa rajaamaan kustannusmuutoksia siten, että yhdenkään kunnan talous ei joudu sen takia ongelmiin, että tulevaisuudessa teemme asiat kustannustehokkaammin.

Risto Kalliorinne /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On hyvä, että tämä esitys on täällä eduskunnassa. Se asia, johon toivoisin kiinnitettävän jatkossa vielä enemmän huomiota, on demokratia. Tällähän hetkellä kuntapäättäjille sataa paljon kysymyksiä siitä, miten sosiaali- ja terveyspalvelut on omassa kunnassa järjestetty: tulee puheluja, että halutaan vaikuttaa siihen, miten niitä terveyspalveluja on saatavissa ja miten ne toimivat. No, entäs tämän jälkeen, kun tämä järjestelmä muuttuu? Keneen ne mummo ja pappa ottavat yhteyttä, johonkin sote-alueen kuntayhtymän päättäjään? Se voi olla todella etäistä — ottaako yhteyttä oman kunnan päättäjään, tuotantoalueen päättäjään vai sote-alueen päättäjään — ja tähän demokratiaan täytyy kiinnittää huomiota. Ruotsissa se on ratkaistu niin, että maakäräjien, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluista, päättäjät valitaan vaaleilla, maakäräjävaaleilla. Ja minusta meidän pitäisi myös Suomessa mennä siihen suuntaan, että nämä päättäjät voitaisiin valita suorilla kansanvaaleilla. Silloin ihmiset tietävät, ketkä heidän palveluistaan vastaavat ja keneen voi vaikuttaa.

Ville Niinistö /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! On hyvä, että vuosien ja vuosien useammankin hallituksen yrittämisen jälkeen olemme kaikki koko eduskunnassa yhdessä nyt tätä esitystä käsittelemässä.

Kansalaisten kannalta kyse on yhdenvertaisista palveluista, siitä, että me ennen kaikkea pelastamme meidän perusterveydenhuoltomme. Nyt on varmistettava, että tämän järjestämislain mukainen tuottajavastuu ja järjestämisvastuu yhdessä muodostavat niin kustannustehokkaan mutta ennen kaikkea myös sen kansalaisen palveluketjun kannalta saumattoman kokonaisuuden, että palvelujen laatu oikeasti paranee ja perusterveydenhuoltoon pystytään ohjaamaan lisää resursseja siellä, missä niitä tarvitaan. Kun kansanter-veys paranee, niin kustannustehokkuus ja tuottavuus paranevat.

Tässä on muutamia kysymyksiä, jotka ovat haasteellisia edelleen. Edustaja Kalliorinne toi hyvin esille tämän asukkaiden kuulemisen, se lisättiin aivan loppumetreillä tähän lakiin. Suorat vaalit tosiaan tälle tuottajayhteisötasolle olisivat yksi tapa ratkaista tämä asia, mutta joka tapauksessa meidän pitää löytää tapoja, että ihmiset voivat vaikuttaa saamiinsa palveluihin suoraan. Se on osa meidän demokratiaamme. Se parantaa tämän esityksen uskottavuutta, miten näitä keinoja kehitetään.

Toinen kysymys, jonka haluan nostaa esille, on, että meillä on valtakunnallisia erityistehtäviä. Miten käy hyvin tehtäviä hoitavalle Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle, sehän jää tässä vielä auki. On joitakin muitakin vastaavia kysymyksiä, jos ministerit voisivat niitä kommentoida, että pidetään huolta myös opiskelijoiden terveydenhuollosta.

Leena Rauhala /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Aivan kuin ministeri esittelypuheessaan totesi, kysymys on laista, jolla on tarkoitus vastata olemassa oleviin ongelmiin, siis yhdenvertaisuutta tavoitellaan ja eriarvoistavaa palvelua poistetaan. Erityisesti tavoitteena on vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja, saada tasapainoinen palvelukokonaisuus ja toteuttaa nimenomaan tätä palvelua uusilla tavoilla.

Lakiin on hyvin saatu pykälä lähipalveluista ja hyvin saatu pykälä asukkaitten vaikuttamismahdollisuudesta. Vielä kuitenkin ihmisiltä, asukkailta, kuntalaisilta, tulee erityisesti kysymyksiä, kallistuvatko heidän palvelunsa, saavatko he edelleen mennä sen saman omalääkärin luokse (Puhemies koputtaa) ja heikkenevätkö mahdollisesti sosiaalipalvelut, jotka erityisesti tämän päivän arkea koskettavat, kotipalvelut ja niin edelleen. Nämä tietysti (Puhemies koputtaa) tässä ovat uhkia, ja toivon, että ne eivät kuitenkaan ole uhkia.

Lasse Männistö /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämän sote-lain matka on ollut koukeroinen. Vielä viime keväänä puheenjohtajien mukaan piti säätää laki julkisesta järjestämisestä viidelle sote-alueelle. Nyt säädetään laki julkisesta tuotannosta 19 alueelle, mutta on selvää, että tässä nyt täällä olevassa esityksessä on monta hyvää elementtiä. Sosiaali- ja terveydenhuolto saadaan vahvemmille hartioille, integraatio toteutuu, ja tällaisena tämä on edistysaskel, hyvä hallitus ja koko eduskunta, että tämä laki on tässä vaiheessa.

Paljon voidaan kuitenkin vielä menettää, ja jatkotyö on erittäin tärkeää. Mielestäni tätäkin keskustelua on leimannut ideologinen väittely palveluiden tuotannosta, ja näkisin, että on tärkeää, että kilpailu toteutuu palveluiden tuotannossa ja vertailu niin ikään. Näen, että nykyään Suomen järjestelmä ei ole oikeudenmukainen, yli puolet helsinkiläisistä ottaa terveysvakuutuksia syntymättömille lapsilleen, ja näen, että (Puhemies koputtaa) tässä se, että asiakas saisi jatkossa valita enemmän itse, mistä palvelut hankkii, olisi parempi suunta. Miten ministeri näkee (Puhemies: Aika on täynnä!) tämän asian?

Merja Mäkisalo-Ropponen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Omassa maakunnassani Pohjois-Karjalassa on ollut erittäin myönteinen kehittämisvire tämän asian suhteen, ja olemme jo erittäin pitkällä myöskin oman mallin rakentamisessa. Innostus kuitenkin lopahti hiukan viime viikolla, kun nämä rahoituslaskelmat julkaistiin, koska näiden julkaistujen laskelmien mukaan suurin osa Pohjois-Karjalan kunnista on suuria häviäjiä. Meidän on ollut vähän vaikeaa ymmärtää, miten voi olla mahdollista, että ikääntyvään ja paljon sairastavaan maakuntaamme valtion taholta tuleva rahoitusosuus pienenee ja menot nousevat. Toivottavasti tämä tilanne muuttuu, ja niin uskonkin ministerin puheenvuoron perusteella käyvän, kun sitten nämä sote-alueiden lopulliset budjetit saadaan tehtyä.

Kysyn vielä ministeriltä: miten tämä monikanavarahoituksen purkaminen tulee vaikuttamaan näihin rahoituslaskelmiin?

Pirkko Mattila /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Edustaja Kalliorinne otti mielestäni aivan oikean asian esille. Meillä on lähellä myöskin ollut tämä Kainuun hallintokokeilu, jossa maakuntavaltuustoon suorilla vaaleilla valittiin päättäjiä, ja ilmeisesti siitä ei suurempia valituksia ole tullut.

Mutta haluaisin kysyä ministeriltä nyt, vaikka tämä on puitelaki, mutta siltikin: Meillä on sosiaali- ja terveydenhuollossa eräs aika iso jopa ongelma elikkä potilastietojärjestelmät ja näitten kokonaisarkkitehtuurien eriytyminen, mikä on ollut nähtävissä tässä vuosien saatossa. Minkälaista pyrkimystä nyt sitten on tämän ongelman ratkaisemiseen, koska sehän liittyy kyllä oikeastaan aika olennaisesti ja on myös osa tätä ratkaisua? Minä toivoisinkin, että tämä jatkovalmistelu aloitettaisiin mahdollisimman pian, koska nämä ovat hyvin kalliita ja olemme pikkuisen ehkä jälkijunassa, jos mietitään esimerkiksi Viron esimerkkiä, kuinka he ovat onnistuneet tässä sähköisessä yhteiskunnassa.

Juha Rehula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Jos joku asia on tänään tässä ja nyt varmaa, niin se on se, että paljon on työtä jäljellä, niin eduskunnalle lähiviikkoina ja seuraavan kahden ja puolen kuukauden aikana kuin myös ennen kaikkea sitten sinne kentälle kuntiin, kuntayhtymiin, joitten tehtävänä on valmistella se tekeminen ja se sisältö kaikelle sille, mitä eduskunta on nyt tämän parlamentaarisen valmistelun pohjalta säätämässä. Esimerkkinä kommentti Pohjois-Karjalaan: ei muuta kuin juna eteenpäin vaan ja sama vauhti päälle, mikä on tähänkin asti ollut.

Arvoisa herra puhemies! Tästä esityksestä voisi pitää helpostikin kahden tunnin esityksen siitä, mitä kaikkia ongelmia tässä on. Aivan niin kuin peruspalveluministeri esittelypuheenvuorossaan totesi, perustuslaillisesta näkökulmasta niin demokratia- kuin rahoitusasiat on katsottava täällä eduskunnassa vielä.

Mutta sitten, arvoisa herra puhemies, jos johonkin jotakin voi tässä vaiheessa toivoa, se on se, että eduskunnassa löytyisi yksimielisyyttä ja tahtoa viedä tämä esitys ihan sitten sinne maaliin saakka.

Tuija Brax /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Yhdyn kiitoksin ministerin ja koko ryhmän toimintaan.

Meillä perustuslakivaliokunnassa on nyt paljon töitä, ja peräänkuuluttaisinkin työrauhaa perustuslakivaliokunnan toiminnalle ja meille kaikille jäsenillekin myös sitä vanhaa traditiota, että ensin tehdään työt ja sitten tullaan ratkaisun kanssa ulos. Se on poikkeuksellisen tärkeätä, että valiokunta paitsi työskentelee erittäin ahkerasti ja koko ajan päätösvaltaisena myös pitäisi nyt ulkopuoliset kokouksensa jossain muualla kuin lehdistön avulla. Tähän ei enää tarvita mitään hämmentävää elementtiä lisää. Niitä on tässä nyt kaksi vuotta ihan riittävästi ollut.

Mutta minäkin olisin tästä ict-asiasta tarkastusvaliokunnan puheenjohtajana kysynyt, kun tiedän, että molemmat ministerit ovat tätä paljon pohtineet, mutta ihan vielä en varsinaista pykälätoimivaltaa, ratkaisua pikalukemisella löytänyt. Kertokaa: miten te olette ajatelleet, että tämä edustaja Mattilan esiin nostama todella tärkeä ict-asia löytyy tästä tai miten se voidaan tässä eduskuntakäsittelyn yhteydessä korjata?

Anu Urpalainen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Esitys on nyt meillä käsiteltävänä, ja se on hyvä asia. Paljon on hyvää, mutta paljon on myös ongelmia.

Kyllä täytyy sanoa, että Etelä-Karjalan suunnassa ja koko kaakkoisessa Suomessa voisi sanoa, että kuntapäättäjillä ja kuntalaisilla putosivat hanskat käsistä selkeästi lukujen tullessa julki, ja sellainen toivottomuus on tämän asian äärellä. Sen takia mielestäni on äärimmäisen tärkeä nyt tämä eduskuntakäsittely, ja siihen liit-tyen olisin kysynyt tästä valmistelusta, erityisesti kustannusten läpinäkyvyydestä, todellisesta vaikutuksesta näihin kustannuksiin. Millä tavalla työryhmässä on mietitty tätä välivaihetta, saadaanko varsinaisten kustannusten läpinäkyvyys aikaiseksi, ennen kuin nämä tuotantoalueet tekevät niitä budjetteja? Aivan niin kuin ministeri sanoi, niin jos nämä nyt saadut laskelmat eivät sitten pidäkään paikkaansa, niin perustuvatko ne todella läpinäkyviin kustannuksiin suhteessa myös laatuun?

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Yksi tämän lain tärkeimmistä tavoitteista on sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio, eli asioita tehdään yhdessä ja vahvassa yhteistyössä, hallintorajoja puretaan ja ihmisille voidaan siten tarjota saumattomasti entistä laadukkaammat palvelut.

Nyt osa kunnista toteuttaa tätä, kuten Etelä-Karjalassa Eksote ja Forssassa ja Hämeenlinnassa. Osa kunnista on myös koonnut kaikki, esimerkiksi lapsiperheiden palvelut, yhteen kokonaisuuteen. Näihin palveluihin on koottu kokonaisuutena varhaiskasvatus, opetus, lasten ja nuorten eri sosiaali- ja terveyspalvelut, neuvola, terveydenhuolto, lastensuojelu sekä nuorisopalvelut, liikuntakulttuuri. Elikkä puhutaan perheen ja lapsen kannalta kokonaispalveluista.

Nyt suurena pelkona on se, että kun osa näistä palvelukokonaisuuksista siirtyy sote-alueelle, niin mitenkä tulevaisuudessa lapsiperheitten ja lasten kannalta nämä palvelut pystytään tarjoamaan joustavasti, ettei meille tule uusia hallinnon rajoja soten ja kuntien välille, vaan että palveluita voidaan edelleen kehittää kokonaisvaltaisesti lapsille ja nuorille.

Pirkko Ruohonen-Lerner /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Toivoisin, että nyt, kun tätä sote-uudistusta viedään eteenpäin jatkovalmistelussa, kohtuus pidetään koko ajan mielessä.

Omalle kotikunnalleni Porvoolle tämä merkitsee suuria lisälaskuja: on laskettu, että 23 miljoonaa euroa, mikä tarkoittaa sitä, että veroprosentti nousee 2,41 prosenttiyksikköä eli yli 22 prosenttiin ja samanaikaisesti meidän palvelut tulisivat heikkenemään. Kaupunginjohtaja Ujula, kokoomuslainen johtaja, totesi, että jos tiesi tulevansa kauhuelokuvaan, sai mitä odotti. Näin hän totesi itsenäisyyspäivänä paikallisessa Uusimaa-lehdessä. On aika huolestuttavaa, että niinkin suuren kaupungin johtaja vielä peräänkuuluttaa kansalaiskeskustelua siitä, ollaanko Suomea nyt viemässä sellaiseen kuntajärjestelmään, jota todellisuudessa halutaan.

Todella toivon kohtuutta tässä jatkovalmistelussa, että myös nämä kustannusten nousut tasataan.

Timo Kalli /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kansanterveyslaki hiukan yli 40 vuotta sitten mahdollisti sen, että kansalaisille tuli mahdollisuus saada tasavertaisia avoterveydenhuollon palveluja. Yhteiskunta on kuitenkin muuttunut, Suomi on muuttunut, ja haaste on erittäin kova.

Tämä, jolla järjestämisvastuu laajennetaan jopa maakuntia koskettavaksi, antaa mahdollisuudet, ja sopii toivoa, että maakunnissa löytyy hyvä yhteistyö kuntien välillä ja löydetään senkaltainen palveluverkko, joka mahdollistaa terveyspalvelujen saajat tasavertaiseen asemaan. Näin uskon, ja tästä on syytä antaa tunnustusta, että tähän on päästy.

Mutta lopuksi totean, että kun tätä lakia käsitellään ja toimeenpannaan, meidän pitää löytää keinoja, joilla ihmiset enemmän liikkuvat, syövät ja juovat terveemmin, ottavat enemmän vastuuta omasta tulevaisuudestaan ja terveydestä. Muuten tämä yhteiskunta ei kestä sitä ennustetta, joka olemassa on. Eli löytäkäämme yhdessä ennalta ehkäiseviä toimia, joilla ihmisten terveyteen voidaan vaikuttaa (Tuija Brax: Hyvä puheenvuoro!)

Johanna Karimäki /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tällä hetkellä erikoissairaanhoito toimii parhaiten, ja sitä ei pidä romuttaa, mutta terveyskeskuksista on saatava hoitoa, saatava parempaa hoitoa, ja pidän tärkeänä sitä, että laissa linjataan, että palvelut on tuotettava lähellä käyttäjää. Moni asiahan on vielä kesken toimeenpanossa ja muutenkin, ja valmistelussa on ehdottomasti vältettävä kaikkea turhaa byrokratiaa. Tämä kuntayhtymämalli on kyllä sinänsä perusteltu, että silloin palveluita ei tarvitse kilpailuttaa, mitä pidän hyvin tärkeänä.

Oikeastaan tähän liittyen kysyisin enempi hankintalaista. Varsinkin vammaisjärjestöt ovat viestineet, että järjestöt tuottavat inhimillisiä vammaispalveluita ja asumispalveluita, mutta olisi tosi tärkeää, että kun EU-direktiivi sallii sen, että tämmöiset herkät erityisryhmien palvelut voidaan sulkea kokonaan hankintalain ulkopuolelle, niin se olisi jatkossa mahdollista, ja kysyn ministeriltä: onko tätä asiaa pohdittu ryhmässä, ja voisiko tällaisen lakimuutoksen vielä tuoda eduskuntaan?

Tapani Mäkinen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kuulun niihin edustajiin, jotka ovat kovin pahoillaan siitä, että tämän sote-ratkaisun myötä perinteiset suomalaiset kunnat muuttavat muotoaan hyvin radikaalisti — me kaikki sen tiedämme, ja me kaikki sen tiedostamme — ja sen takia on suuri huoli siitä, mikä niiden jäljelle jäävien kuntien tulevaisuudenkuva on, miten ne pystyvät kantamaan sen vastuun, mikä niille kuitenkin lakien kautta tulee. Tähän minun mielestäni pitää tässä yhteydessä kiinnittää erityisen suurta huomiota. Se asia ei ole mitenkään vielä hoidossa.

Toinen asia, mistä olen pahoillani, on se, että tämä monituottajamalli on täysin ulkona tästä sote-lakiehdotuksesta, (Eduskunnasta: Ei ole!) se, miten kaikki vastuu siirretään julkiselle puolelle, ja toisaalta se monituottajamalli on käännetty pois. Koskien suuria hankintayksiköitä, mitkä tässä muodostuvat, vanha perussääntö on se, että mitä suurempi hankintayksikkö, sitä suuremmat ovat hankintakokonaisuudet. Suomalaisen pk-yrityksen tulevaisuus on kovin vaakalaudalla tässä yhteydessä.

Jukka Gustafsson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tässä viime viikolla keskustelimme, kuinka tärkeä lapselle on isä ja äiti. Kun kuuntelin arvostamaani edustaja Erkki Virtasta, ajattelin, että siinäpä isä, ja äiti on tietysti ministeri Huovinen, mutta jotta ollaan moderneja, kuten viime viikolla, niin kyllä se toinenkin isä on tuolla, edustaja Rehula. Onnittelen teitä ja kaikkia muitakin erinomaisesti tehdystä työstä.

Se, mitä itse nyt toivon: Ei ole mikään salaisuus, että olen tehnyt pitkän työn kansallisen koulutus- ja sivistyspolitiikan merkeissä, ja minua on häirinnyt se, että Suomessa ei ole ollut kansallista perusterveyspolitiikkaa. Palvelut ovat olleet hirveän eriarvoisia, vähän hujan hajan, ja nyt kun siihen saadaan yhdistettyä tämä sosiaalipuoli ja perusterveys, niin odotan, että syntyy myöskin tällainen kansallinen terveyspolitiikka aidosti Suomeen. Jos tällainen saadaan, niin teemme historiaa, (Puhemies koputtaa) niin kuin täällä on todettu.

No, minuun on oltu paljon yhteydessä Tampereen kehyskunnista...

...ja Pirkanmaalta, koskien ennalta ehkäisevän terveydenhuollon merkitystä.

Hanna Mäntylä /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Aivan aluksi haluaisin tässä nyt sanoa, että tosiaankaan tätä monituottajamallia ei ole mihinkään tästä hävitetty, päinvastoin, se siellä on edelleenkin ja hyvin selkeästi, ja pk-yrityksiä tai järjestöjä ei ole mitenkään suljettu pois tämän mallin toteuttamisesta, joten pidän aika vastuuttomina tällaisia väitteitä. Päinvastoin, tässä on nimenomaan pyritty siihen, että näillä pk-yrityksillä ja järjestöillä on myöskin aito mahdollisuus osallistua tämän järjestelmän tulevaisuuteen ja olla osa myöskin niitä palveluprosesseja.

Mutta haluaisin nyt vielä sen verran sanoa, että kiitän tässä ministeriä Huovista ja koko ohjausryhmää tästä vahvasta työstä, joka on tehty. Sen verran haluan vielä sanoa, että kaikki varmasti ymmärtävät, että rakenteellisia uudistuksia on tehtävä, koska meillä on järjestelmä, joka ei tule kestämään, jos ei sille jotain tehdä. Meillä voi olla hienosäätöeroja siinä, miten asioita pitäisi viedä eteenpäin, mutta tässä esitän kyllä vilpittömän toivomuksen, kuten edustaja Rehulakin teki, että nyt tämä laki aidosti saadaan eteenpäin ja hyväksytyksi.

Markku Rossi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Ministeri puhui perustuslakiongelmista. On aivan oikein ottaa esille myös niitä asioita, jotka liittyvät juuri kansanvaltaisuuteen ja tähän rahoituskysymykseen, mutta ei yksistään siitä näkökulmasta, että se on perustuslakikysymys. Ne ovat todella niitä isoja asioita, jotka koskettavat meitä kaikkia, kuntalaisia, asiakkaita, kansalaisia, ja rahoitus tietysti ratkaisee tämän kokonaisuuden. Tärkeää on, että palvelut ja taso pystytään turvaamaan, ja samalla tärkeää on myös se, että pienempien alueiden kannalta ja pienempien kuntien ja seutujen kannalta tämä asia toimii, koska siellä on myös samanlaisia suomalaisia kansalaisia, ihmisiä. Tässä suhteessa tuo on perustuslakikysymys.

Eniten olen oikeastaan huolestunut sosiaalipalveluiden integroitumisesta tämän aika pitkälti terveydenhuollon näkökulmasta kulkevan uudistuksen myötä. Tässä mielessä haluan painottaa, että senkin tulee olla aina mukana.

Herra puhemies! Ihan loppuun sanon, (Puhemies koputtaa) että on paljon häiritseviä asioita, myös tämä päivystysasetus, joka on astumassa vuodenvaihteessa voimaan, (Puhemies: Aika on täynnä!) ja vieläkään ei tiedetä sairaanhoitopiireissä ja maakunnissa, mitä sen suhteen todella tapahtuu.

Esko Kurvinen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Täytyy kiittää ohjausryhmää ja kaikkia, jotka ovat osallistuneet, niin että tähän asti on saatu asia menemään eteenpäin, mutta nyt varmasti on vielä paljon töitä niin tässä talossa kuin ennen kaikkea tuolla kentällä. Niin kuin täällä on kuultu, monessa maakunnassa on lähdetty jo vähän etunojassa tekemään töitä. Itse tulen pohjoisesta, ja meillä on ollut siellä jopa innostus löytää piirteitä oman alueen erityisolosuhteista. Mutta niin kuin täällä on sivulauseessa heti perään sanottu, viime viikolla julkisuuteen tulleet rahoituksen laskelmat kyllä pysäyttivät monia eteenpäin meneviä asioita. Niin myös meillä. Esimerkiksi Oulun kaupungin osalta tämä tietää työpaikkoina, niin että saadaan verotuloja kaupungille, samaa kuin Nokian menetykset. Noin 3 000 uutta työpaikkaa tarvitaan, (Puhemies koputtaa) jotta päästään samaan tulokseen kuin tällä hetkellä, että yli 30 miljoonaa saadaan lisää tuloja. Mekin luulimme, että me teemme aika tehokkaasti...

...Suomen nuorimman väestön eteen.

Kari Rajamäki /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Arjessa ovat selvästi terveyserot kasvaneet ja myöskin lasten psykiatrian ja muut ongelmat kärjistyneet. Kyllä nyt ollaan tietysti siinä pisteessä, jossa — kun kansalaisten, ihmisten, perusturvallisuus järkkyy — kunnallisen itsehallinnon on väistyttävä. On tehtävä niitä ratkaisuja, jotka ovat myös edustuksellisen demokratian vastuulla.

Kiinnitän huomion siihen, että me tarvitsemme tätä ennalta ehkäisevän työn kattavaa uutta kansanterveyslain ajattelua. Eli asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta on turvattava ihmiselle pääsy hänen sairautensa edellyttämälle hoidon tasolle. Siinä on nyt tärkeätä kyllä myöskin, että emme tuhoa aikaansaatuja toimivia rakenteita, sitä infraa, jota on tehty. Varkaudessa, jossa on Attendon jälkeen rakennettu erittäin sujuva erikoissairaanhoidon kustannuksia säästävä julkinen terveydenhuolto, on osattava niveltää se koko perus- ja erikoissairaanhoidon järjestelmä hyvin tähän mukaan. Ja myöskään vanhentuneilla maakuntarajoilla ei enää saa olla tämän järjestelmän toimivuuden kanssa tekemistä.

Lauri Heikkilä /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kiitän ministeri Huovista siitä, että julkista terveydenhuoltoa ei nyt ainakaan tämän lakiesityksen muodossa olla täysin lopettamassa ja alas ajamassa, vaikka se saavutettavuus nyt monien maaseutukuntien kannalta kauemmaksi siirtyykin. Tässä ovat monet edustajat puhuneet, ettei noihin rahoituslaskelmiin pidä viitata, mutta kun niitä katsoo, näyttäisi siltä, että tuo Varsinais-Suomi taitaa olla kumminkin häviäjän roolissa tässä. Omassa kotikunnassani Marttilassa lasku nousee 165 euroa asukasta kohden, ja Salossakin, jossa on rakennevaikeuksia ja muutakin, lisälasku on 42 euroa asukasta kohden ja Liedossa peräti 267 euroa asukasta kohden. Että hyvin rankasti näkyy niin kuin Varsinais-Suomea tämä koskevan, koska Turussakin on vastaavia menetyksiä vielä. Tietysti jotenkin tuntuu, että tässä nyt hätäillään vähän, että olisi pitänyt kehitellä näitä laskelmia ja muita vähän pitemmälle. Ja vaikka tässä on kiire eduskunnan vaihtuessa, silti ei tämmöistä suurta uudistusta hätäillen kannattaisi tehdä.

Aila Paloniemi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen huolissani erityisesti siitä, miten järjestämisvastuussa olevat jättiorganisaatiot pystyvät ottamaan huomioon erityisesti sosiaalipalveluiden järkevän ja laadukkaan järjestämisen kaukana keskuksista. On nimittäin kyllä niin, että Suomi on hyvin erinäköinen haja-asutusalueilla, maaseudulla, kuin kuntakeskuksissa, ja sosiaalipalvelut juuri vaativat monenlaista räätälöintiä, eikä niitä voi tuottaa kaikkialla Suomessa kuitenkaan ihan samalla tavalla. Olen huolissani siitä, saavatko ihmiset siis palveluita vai joutuvatko he valittamisen kautta niitä jatkossa sitten saamaan. Ja miten tuo demokra-tian vaje aiotaan täyttää tässä isossa uudistuksessa, miten demokratian käy?

Anne-Mari Virolainen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Viisi sote-aluetta, viisi vahvaa järjestäjää — se on täysin perusteltua, kun haluamme toimivia hoitoketjuja. Haluan kuitenkin kiinnittää huomiota sote-alueiden neljän vuoden välein tehtävään järjestämispäätökseen, joka sitoo tuottajat. Ja ihan aidosti ilmaisen huoleni siitä, katoavatko pienet, ketterät toimijat — samalla eri toimijoiden välinen mahdollinen kilpailu ja benchmarkkaus voi vähetä. Toivon, ministeri Huovinen, että jatkossakin on mahdollisuus joustavasti tehdä palveluinnovaatioita eikä vain neljän vuoden välein.

Mutta annan teille erityiskiitokset mittareista. Kun tällä hetkellä me mittaamme aikaa, niin jatkossa on täysin perusteltua, että mittaamme palvelun laatua ja vaikuttavuutta. Suomalaisilla on todellakin oikeus saada tietoa, minkämoista hoitoa on tarjolla, ja päättäjillä on erityisesti myös velvollisuus seurata sitä, mitä terveyshyötyjä saamme aikaan näillä annetuilla resursseilla.

Johanna Ojala-Niemelä /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Iso sulka ministeri Huovisen ja muun sote-ohjaustyöryhmän jäsenten hattuun tehdystä työstä. Oikeastaan tästä se työ sitten vasta varsinaisesti alkaa, ja tietenkin toivon voimia paimentaa tätä vielä sitten täällä eduskunnassa eteenpäin. Toivon kyllä sydämestäni, että koska tästä vallitsee näin laaja yhteisymmärrys myös tässä salissa, niin nämä perustuslailliset karikot voitaisiin välttää ja tämä esitys saataisiin maaliin.

Tulen itse tuolta pohjoisimmalta sote-alueelta, ja tietenkin meillä puhututtavat myös lähipalvelut, ettei Oulun imu käy liian kovana vaan että siellä Utsjoella ja Inarissakin voitaisiin palvelut jatkossakin turvata. Samoin on tämä, minkä edustaja Kalliorinne nosti esille, tämä demokratiakysymys: meillä on paljon pieniä kuntia, ja tietenkin soisi, että myös niiden edustus ja ääni tulisi kuuluville tässä valtuustossa, tai mikä tämä kuntayhtymä nyt sitten jatkossa on.

Tietenkin toivon, että kun meille on viisi tuotantoaluetta tulossa, niin myös Lappi saisi näistä tuotantoalueista omansa, vaikka niitä ei ole (Puhemies koputtaa) määrällisesti kirjattukaan tähän esitykseen.

Maria Tolppanen /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tässä soten yhteydessä on julkisuudessa ollut tietoja siitä, että osalla kunnista kulut nousevat, osalla kunnista laskevat, ja 400 euroa on se raja. Mutta, arvoisa ministeri, miten käy niiden kuntien, joilla ei yksinkertaisesti ole rahaa maksaa 400:aa euroa per capita, jotta pystyttäisiin hoitamaan tämä asia? Tuoko tämä mukanaan nyt sitten pakkoliitoksia, jotta nämä heikkojenkin kuntien asukkaat saisivat palveluita, ja mitä tapahtuu sellaisessa tapauksessa — tämä on nyt ihan hypoteettinen tapaus — että kukaan ei haluaisi ottaa tätä köyhää, huonoa kuntaa ja sen asukkaita kontollensa? Kuka sitten pitää huolen siitä, että myöskin ne kunnat, jotka eivät ole vetovoimaisia, joissa ei ole kasvukeskusta eikä isoja työpaikkoja, pystyvät huolehtimaan asukkaistaan?

Antti Lindtman /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämän valmistelun aikana oli minusta selkeästi kaksi ideologista vaihtoehtoa: joko lähdetään tälle pakkokilpailutuksen tielle, joka olisi johtanut myös siihen, että kaikkien kuntayhtymien olisi pitänyt yhtiöittää toimintansa nykyisessä EU-lainsäädännössä, tai, toinen vaihtoehto, kehitetään tätä hyvää, laadukasta julkista palvelutuotantoa. (Kimmo Sasi: Eli monopoli!) Ja kun Mäkinen täällä aikaisemmin sanoi, että mitä suuremmat hankintayksiköt, sitä enemmän pk-yrittäjää viedään kuin kuoriämpäriä, niin siinä järjestelmässä, jossa sote, viisi sote-aluetta, olisi tilannut suoraan joko kuntayhtymiltä, kunnilta tai yrityksiltä, siinä sitä suomalaista pk-yrittäjää olisi vasta viety niin että tuntuu. Ei siellä olisi ollut mitään jakoa. Nyt tuotantoalueet voivat täydentää — julkinen on se perusta, mutta tuotantoalueet voivat täydentää — ja hyvä niin.

Arvoisa puhemies! Paras on usein hyvän pahin vihollinen. Minusta tämä sote-järjestelmä on hyvä. Tämä mahdollistaa tuottavuushyötyjä, työnjakoa erikoissairaanhoidossa (Puhemies koputtaa) ja pitemmällä aikavälillä parempaa yhteistyötä terveyskeskuksen ja sairaalan kanssa.

Sanna Lauslahti /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tarvitsemme monopo-lien sijaan kilpailua. Maamme tarvitsee miljardisäästöjä, ja ei kannata tehdä uudistusta ja sekoittaa koko Suomea promillejen takia. Miten se sitten tehtäisiin? Me jakaisimme kokonaissumman sen mukaan, kuka on tehokkaimmin tuottanut palvelut, ja benchmarkkaisimme sieltä ja sitä kautta muodostaisimme sen kokonaissumman ja pakottaisimme sote-alueet toimimaan tehokkaimman toimintamallin mukaan.

Arvoisa puhemies! Ehdotetussa mallissa kunnille jää pelkkä marionetin rooli. Ne ovat maksajia ilman vaikutusmahdollisuuksia. Tässä on suuri riski, että rahat tulevat riittämään sote-palveluihin mutta sitten säästöt tehdäänkin kouluissa ja päiväkodeissa. On hölmöläisen peiton jatkamista, jos leikataan yhdestä päästä ja laitetaan toiseen päähän. On myös todellinen vaara, että näin toimimalla aloitamme negatiivisen syöksykierteen kohti pahoinvointivaltiota. (Puhemies koputtaa) Siksi rakenneuudistuksen rahoitusosuus on susi jo syntyessään.

Arja Juvonen /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Sote-uudistus ei saa olla sudenkuoppa. Pyrimme parantamaan ihmisten palveluja, ja kiitän myös itse ministeriä siitä, että olemme saaneet esityksen tänne.

Espoossa jouduimme hieraisemaan silmiämme, kun kuulimme rahoituksesta. Espoon osuus olisi 33 miljoonaa per vuosi, ja kävimme miettimään sitä, miten ihmeessä 4 000 ihmisellä per vuosi kasvava kaupunki pystyy tästä nyt sitten selviämään.

Olisin tiedustellut työntekijöiden asemasta tässä sote-uudistuksessa. Meillähän on kuntarakennelaissa säädetty viiden vuoden irtisanomissuoja niille, jotka liitoskunnissa siirtyvät toiseen kuntaan viranhaltijoina, mutta tässä sote-uudistuksessa tällaista suojaa ei henkilöstöllä ole, ja kysynkin nyt sitten hoitohenkilöstön puolesta, että millä tavalla sote-uudistuksessa huomioidaan se, että työtä riittää kaikille eikä turhia irtisanomisia sitten tule, koska laki ei anna tällaista irtisanomissuojaa.

Markku Eestilä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olisin kysynyt tästä ympäristöterveydenhuollosta ja eläinlääkinnästä, että mikähän mahtaa niiden kohtalo olla, kun kuitenkin ne käsittelevät ja tutkivat aika paljon zoonooseja eli tauteja, jotka leviävät ja tarttuvat ihmisestä eläimeen ja päinvastoin, ja nämä zoonoosit ovat oikeastaan yksi suurimpia ongelmia maailmassa. Me olemme erittäin hyvää työtä tehneet, muun muassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, tällä sektorilla. Onko se linjaus järkevä, että tämä ympäristöterveydenhuolto erotetaan siitä tahosta, johon se aivan oleellisesti kansanterveyden näkökulmasta kuuluu?

Kristiina Salonen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämän prosessin myötä olen oppinut, että me poliitikot pystymme sujuvasti samoin sanoin puhumaan sotesta ja tarkoittamaan aivan eri asioita. Uskon kuitenkin, että kaikkien tavoite on ollut yhtenäinen: terveyspalveluihin pääsy pitää saada paremmaksi, tasa-arvoa pitää saada lisättyä, ja integraatio pitää saada toteutettua. Käsitys siitä, miten tähän tavoitteeseen päästään, on kuitenkin vaihdellut.

Tuntuu myöskin, että me kaikki olemme ymmärtäneet vähän eri tavalla esimerkiksi riittävän väestöpohjan tai perusterveydenhuollon vahvistamisen. Minä kuulun edustaja Mäkisen tavoin mielensäpahoittajiin. Olisin toivonut, ettei sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantoa olisi irrotettu kunnista, vaan olisi pystytty luomaan nykyistä vahvempia kokonaisuuksia tuottamaan perustason sosiaali- ja terveyspalveluita. Maakunnan kokoiset tuotantoalueet tuntuvat vierailta. Edustaja Rajamäen tavoin toivon, että nykyistä infraa, esimerkiksi aluesairaalaverkkoa, tullaan jatkossakin hyödyntämään.

Lopuksi vielä kysyisin ministeriltä, että mitä tapahtuu kuntien nykyisille sosiaali- ja terveystoimen tukipalveluille.

Osmo Kokko /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Varmasti me kaikki olemme täällä siitä yhtä mieltä, että tämä uudistus, mistä nyt tässä käydään keskustelua, on paikallaan. Meillä on ollut ongelmia ennen kaikkea perusterveydenhuollon puolella, koska siellä ovat jonot pitkiä ja ihmiset ovat joutuneet hoitoon pääsyä odottamaan. Tästä on aiheutunut näitä kustannuksia, ja nyt uskotaan, että tällä uudistuksella näihin epäkohtiin saadaan sitten korjauksia.

Mutta sitten, niin kuin täällä on useammassa puheenvuorossa käyty läpi, tämä rahoitusmalli on tietysti omalla tavallaan ongelma. Ajatellaan esimerkiksi meidän Pohjois-Karjalan maakunnan kohdalta. Otan vain esimerkin, tietysti omasta kaupungistani Joensuusta, joka on maakuntakeskus: se tietää noin 15 miljoonan lisälaskua, mikäli nämä laskelmat pitävät paikkaansa, ja se on iso lasku. Tähän asiaan varmaan kannattaa perehtyä ja sitten tarkentaa näitä laskelmia.

Ja olisiko lopuksi todettava, että annetaan täydellisesti tämä asia asiantuntijoille eikä tähän laiteta pelin politiikkaa?

Pia Kauma /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tarvitsemme todellakin kilpailua ylläpitääksemme laatua ja pitääksemme hinnan kurissa. Täällä edustaja Mäntylä totesi, että monituottajamalli on kyllä huomioitu tässä uudessa mallissa, mutta kuitenkin tuolla hoivasektorilla toimivat suuret yritykset ovat julkisuudessa todenneet, että pienet yritykset ovat huolissaan siitä, ettei heillä ole enää sijaa majatalossa jatkossa ja että tulee tällainen suuri julkinen monopoli, jossa ainoastaan suuret toimijat ovat tervetulleita. Arvoisa ministeri, kuinka voitte vakuuttaa meidät epäilijät, että näin ei tule tapahtumaan vaan myös pienillä yrityksillä on jatkossakin toimintamahdollisuudet?

Merja Kuusisto /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Nyt meillä on käsittelyssä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus, kiitos siitä ministeri Risikolle ja ohjausryhmän jäsenille. Pitkäjänteinen työ on ollut tuloksellista, kiitos siitä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu on jatkossa viidellä sote-alueella. On hyvä, että uudistuksen myötä myös lähipalvelut turvataan. Lähipalvelujen turvaaminen on erittäin tärkeätä ikäihmisille ja lapsiperheille.

Arvoisa ministeri, tiedämme, että tällä hetkellä ihmisten väliset terveyserot ovat kasvaneet. Kysyisinkin nyt ministeriltä: minkälainen jänne olisi siinä, että tällä uudistuksella saadaan tasattua nämä nykyiset terveyserot, joita ihmisten välillä on?

Tässä on paljon puhuttu näistä tulevista kustannuksista. (Puhemies koputtaa) Meillähän on Kuuma-kunnat tuolla Uudenmaan alueella, ja kyllä olemme palvelut tuottaneet tähän mennessä todella kohtuuhintaisesti, ja oli aika (Puhemies koputtaa) yllättävä se mahdollinen lasku, mitä tästä sote-uudistuksesta seuraa.

Mika Niikko /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Sote-uudistus on tärkeä toimenpide terveyserojen kaventamiseksi ja tärkeä uudistus myös siksi, koska puolet kunnan taloudellisesta päätösvallasta siirtyy isolle organisaatiolle, jonka toimivuudesta ei ole mitään takeita tai kokemuksia. Siinä mielessä pelkäänkin sitä, että päätösvalta voi siirtyä harvojen käsiin, koska jos kolmasosa jäsenkuntien äänistä riittää runnomaan jotkut kipeätkin päätökset läpi, niin eivät välttämättä tule toteutumaan semmoiset hyvät, innovatiiviset toimenpiteet, joita nyt jo kunnat toteuttavat. Pelkään pahoin, että kokonaistaloudellisesti paras vaihtoehto ei välttämättä tule kuulluksi. Siinä mielessä pelkään näitten kustannusten kasvua. Nythän me näemme myös tässä jäsenmaksuosuuslaskemisessa sen, että ne, jotka ovat asiansa hyvin hoitaneet tähän saakka, joutuvat maksumiehiksi. Uudenmaan alueella on useita kuntia, jotka eivät todellakaan tule selviämään näistä kymmenien miljoonien maksuosuuskorotuksista, ja siinä mielessä toivoisin, että niissä asioissa vielä harkittaisiin asiat uudelleen.

Sampsa Kataja /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olo on kuin Gävlen olkipukin polttajaisissa. Suorastaan tunnen, kuinka hallintohimmelit palavat ja tuhkasta nousee uusi uljas sote täydellisine palveluineen, valinnanva-pauksineen, tehokkaine hallintoineen, ja kustannustehokkaasta rakenteesta ei tarvitse edes puhua. Kun tämän mallin ovat rakentaneet laajasti asiaan perehtyneet eduskuntapuolueiden puheenjohtajat, niin eihän muuta toki voinut odottaakaan. Palveluja tarvitsevien ihmisten ja laskut maksavien kuntien kannalta sote-mallin täytyy olla aivan fantastinen, ja siksi olen erittäin vahvasti minäkin siihen sitoutunut.

Tuula Peltonen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tässä uudistuksessahan on tarkoitus kaventaa kuntien välisiä eroja mahdollisuudessa tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Esitys on hyvä, ja toivon, että eduskunta saa tämän käsiteltyä ihan oikea-aikaisesti.

Yksi aika iso huoli tässä rinnalla kulkee kun-tien osalta kuitenkin. Meillä on paljon kuntia, jotka ovat jonkinlaisessa paniikissa lähteneet ulkoistamaan sosiaali- ja terveyspalvelujaan ajatuksena, että näin voisi sitten edelleenkin jatkossa ihan itse ja pelkästään yksin päättää palvelujen järjestämisestä. Voisiko ministeri nyt kertoa terveisiä näille kunnille, mikä seuraamus näillä hätätoimilla todellisuudessa on?

Reijo Tossavainen /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Sotessa maksaja ja laskusta päättävä taho ovat toisistaan liian kaukana. Esimerkiksi etelän sote-alueella asuu noin 2 miljoonaa ihmistä. Heistä kotikuntani Savitaipaleen asukkaiden osuus on vain 0,2 prosenttia. Siksi Savitaipaleen kunnan ja kuntalaisten mahdollisuudet vaikuttaa kunnalle lähetettävään laskuun ovat käytännössä lähes nollan luokkaa, vaikka menot ovat yli puolet kunnan budjetista. Kustannusten hallinnan ja tehokkuuden sekä kunnallisen itsehallinnon kannalta tällaista käytäntöä on mahdotonta hyväksyä. Siksi katson, että hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä loukkaa syvästi Savitaipaleen kunnan ja samalla muidenkin kuntien oikeuksia ja tasavertaisuutta ja on siten ristiriidassa perustuslain kanssa.

Eero Suutari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Suomessa on 20 000 sosiaali- ja terveysalan yritystä ja niissä noin 60 000 työntekijää. Kun näitä lukuja katselee, niin huomaa, että ne ovat varsin pieniä yrityksiä.

Sen takia olisin kysynytkin: miten ministeri ennustaa näitten yritysten tulevaisuuden, saadaan historian lehdille tämä ennuste talteen, ja miltä se näyttää kymmenen vuoden päästä? Toisaalta olisin kysynyt myös, kun nyt neljä vakuutusketjua on jo rakentamassa Suomeen sairaalaketjuja: miten tämä vaikuttaa sosiaali- ja terveysalan tulevaisuuteen?

Tytti Tuppurainen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Erinomaista, että sote-uudistus on vihdoin eduskunnan käsiteltävänä, ja mikä sopivinta, juuri julkaistiin THL:n tutkimus, jonka mukaan kansalaisten huolenaiheiden kärjessä ovat terveyserot. Tässä on nyt täsmävastaus, täsmäase tähän huolenaiheeseen. Sote-uudistuksella laitetaan asioita kuntoon.

Tässä on kaksi mahtavaa asiaa: ennen kaikkea integraatio ja se, että sekä järjestäminen sekä tuotanto pysyvät julkisissa käsissä.

Integraatiolla varmistetaan se, ettei ihmisiä enää pompoteta luukulta toiselle, ettei kukaan putoa siihen kapeikkoon, jossa esimerkiksi mielenterveysongelmat jäävät hoitamatta, jos henkilöllä on alkoholiongelma ja niin poispäin, vaan ihminen hoidetaan kokonaisvaltaisesti. Se on erinomainen asia. Kiitokset siitä työryhmälle.

Ja se, että vastuu on julkisilla toimijoilla: Enää sosiaali- ja terveyspalvelut eivät edes uhkaa olla markkinoitten vietävinä. Järjestämisvastuu on sote-alueella ja tuotantovastuu on kuntayhtymillä tuotantokuntayhtymissä. Tämä on erittäin tärkeä asia, että me voimme varmistaa julkisten palveluiden toimivuuden. Se ei sulje pois sitä, (Puhemies koputtaa) etteivätkö tuotantokuntayhtymät voisi tehdä yhteistyötä esimerkiksi kolmannen sektorin järjestön toimijoiden kanssa.

Mikael Palola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä on paljon keskusteltu tämän uudistuksen vaikutuksista kuntien kustannuksiin, ja minun mielestäni nämä eivät voi olla oikeastaan yllätys kenellekään.

Meillä on vuosia seurattu kuntien kustannuksia kunnittain, ja tämän sote-uudistuksen tavoitteena oli tasata kuntien kustannuksia yhteisvastuullisesti. Minun mielestäni suurempi huoli on se, että meidän pitäisi kiinnittää huomiota siihen, millä me jatkossa voimme hillitä tätä yhteisesti jaettavien kustannusten pottia. Täällä on tullut hyvin esille, että integraatiolla, paremmalla palvelujen järjestämisellä pystytään luomaan ja löytämään kustannustehokkaita ratkaisuja, mutta ilman sitä, että me löydämme myös palvelutuotantoon tehokkuutta ja kannustimia, me emme pysty tätä kokonaispottia ja kustannusten kasvua hillitsemään.

Kysynkin nyt ministereiltä: mitkä ovat ne kannustimet, jotka tässä julkisen tuotannon vahvistamisessa sitten luodaan, ja millä me kannustamme näitä julkisia monopoleja tehokkaaseen palvelutuotantoon?

Kauko Tuupainen /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Valtiovarainvaliokunnan jäsenenä olen kiinnostunut sote-uudistuksen kustannuksista.

Minä kuulun Keski-Suomeen, ja tähän Kysin alueeseen kuuluu Keski-Suomen lisäksi neljä muuta aluetta — Pohjois-Karjala, Etelä-Savo, Itä-Savo ja Pohjois-Savo — kaikkiaan 68 kuntaa, 817 000 asukasta, ja olen ymmärtänyt, että budjetti pyörii siellä 3 miljardin luokassa. Kysiin siirtyy eri maakunnista 9 000 viranhaltijaa ja 3 000 muuta työntekijää. Kysymys kuuluu, kun varsinkin tukipuolella, hallinnossa kaikissa sairaanhoitopiireissä palkat ovat hieman eri tasolla ja nyt kun suoritetaan viiden maakunnan palkkojen harmonisointi, niin se maksaa rahnaa aika paljon: tietääkö ministeri, kuinka paljon?

Pieni esimerkki. Kotikylässäni Jyväskylässä suoritettiin kuusi vuotta sitten palkkojen harmonisointi, kun maalaiskunta ja Korpilahti liitettiin Jyväskylään. Palkat nostettiin kalleimman palkkatason omaavan kunnan eli Jyväskylän tasolle. Se maksoi meille 4 miljoonaa euroa vuodessa eli 0,20 veroprosenttia. Mikä on kustannus palkkojen harmonisoinnista esimerkiksi Kysin kohdalla?

Terhi Peltokorpi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Meillä on tässä nyt käsittelyssä erittäin tärkeä, laajasti kiinnostusta herättänyt esitys. Tavoitteet ovat varsin suuria mutta välttämättömiä. Meidän pitää kyetä jatkossakin turvaamaan kohtuullisella maksurasituksella laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut — ja nimenomaan pitää korostaa: ei pelkästään terveys- vaan myös sosiaalipalvelut — kaikkialla Suomessa. Se on jokaisen suomalaisen oikeus.

Täällä on puhuttu varsin paljon näistä kuntakohtaisista maksuista. Olisin halunnut ministereiltä kysyä siitä, olisiko ollut järkevämpää, olisiko ollut viisaampaa, että nyt, kun ensi keväänä näistä sosiaali- ja terveydenhuollon maksuista pitäisi tämän työryhmän saada oma raporttinsa valmiiksi, näissä asioissa olisikin edetty yhtä jalkaa, jotta meillä olisi jo tässä vaiheessa käsitys siitä, miten tämä monikanavainen rahoitusmalli tulevaisuudessa on, onko se olemassa vai olisiko meillä mahdollisuus, että meillä olisi yksikanavainen rahoitus, ja jos se olisi ollut käsi kädessä tämän (Puhemies koputtaa) lakiesityksen kanssa, olisimmeko me nyt keskustelemassa pikkuisen toisella sävyllä.

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Täällä esitettiin, että THL:n osalta tutkimuksen mukaan suurin kansalaisten huolenaihe on terveyserot, ja tämä pitääkin tutkimuksessa paikkansa. Minä kuitenkin näkisin, että yksilön näkökulmasta suurin huolenaihe on oma terveys. Kun katsoo esimerkiksi Tampereen osalta, siellä tämän loppuvuoden aikana kuukauteen ei ole päässyt omalääkärille, niin totta kai näitä muutoksia on pitänyt ja pitää tehdä, ja hyvä, että mennään muutoksissa eteenpäin.

Mutta sitten minä olisinkin kysynyt ministeri Huoviselta, kun tässä puhuttiin myöskin siitä, että kuntalaisia tai ihmisiä pitää kuunnella, mihin suuntaan mennään, kun meidän ajatusmallimme on, että parhaiten ihmisiä kuullaan siten, että ihmiset ovat asiakkaina ja he voivat valita. Jos on huono palvelu, niin sitten mennään johonkin toiseen paikkaan, ja tällainen avoin valinnanvapaus, jossa raha seuraa potilasta, olisi malli. Nythän on puhuttu, että raha kenties seuraisi potilasta, mutta tuntuu, että tässä mallissa raha seuraa potilasta siihen yhteen ainoaan paikkaan, kun ei ole ketään muita ja mitään muita vaihtoehtoja, koska se meinataan monopolisoida. Olisin pienen huolenaiheen laittanut tähän malliin, koska se ei (Puhemies: Aika!) johda muuta kuin monopoliin.

Hanna Tainio /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Suomalainen terveydenhuolto on kaikista saatavuusongelmista huolimatta korkeatasoista kansainvälisestikin arvioiden.

Terveydenhuollon hoitokäytäntöjen kehittäminen on perustunut osin yliopistosairaaloissa tehtävään tutkimus- ja kehitystyöhön. Tutkimustyö tuo asiantuntemusta, jonka yhdistäminen kliiniseen työhön on keskeinen väline uusien hoito- ja tutkimuskäytäntöjen kehittämisessä. Kliiniset tutkimukset, hoitosuositukset, terveydenhuollon menetelmien arviointi ja alan oppikirjat ovat käytännössä yliopistosairaaloiden asiantuntijoiden varassa. Tämän työn merkitys koko suomalaisen sote-järjestelmän kehittämiselle on ratkaiseva, koska se käytännössä ohjaa suomalaisten ammattilaisten hoitopäätöksiä ja niiden kautta myös sosiaali- ja terveydenhuollon tuloksia ja kustannuksia. Kysyisinkin ministeriltä, miten tässä uudistuksessa tämä yliopistosairaaloiden vähän poikkeava rooli muista sairaaloista kyetään turvaamaan.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tässä ei ole mitään monopolia. Jo tällä hetkellä kuka tahansa suomalainen voi mennä mihin tahansa suomalaiseen terveyskeskukseen tai jopa ulkomaisiin terveyskeskuksiin. Rahoitus on sitten toinen juttu, mutta aivan samalla täällä ei ole käyttänyt puheenvuoroa sellainen edustaja, joka olisi sellaisesta kunnasta, joka on nyt voittanut. Tässähän ei ole jaettu ikään kuin uutta rahaa kenellekään, tässä on jaettu vanhaa pottia, joka on jo toteutunut. Edustaja Palola käytti täällä erinomaisen puheenvuoron: juuri se on olennaista, mitä tapahtuu tulevaisuudessa, että jaettavia kustannuksia on vähemmän. On sekin todettava, että eivät tässä kyllä valtion ja kuntien väliset rahoitussuhteet muutu minnekään. Valtionosuuksia maksetaan aivan kuten ennenkin, mutta se, mikä tässä muuttuu, on se, että kunnat maksavat niiden täsmälleen samojen kriteerien mukaan sen oman kustannuksensa, jolla he saavat valtionosuudet. Silloin ollaan ainakin minun käsitykseni mukaan (Puhemies koputtaa) kohtuullisen lähellä totuutta. Sen sijaan siihen pitää puuttua, että tämä kannustavuus toteutuu näiden kustannusten muodostumisessa paremmin.

Sari Sarkomaa /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Terveydenhuollon ammattilaisena, asiantuntijana, jaan vahvasti tämän uudistuksen tavoitteet. Ne ovat välttämättömiä, mutta olennainen kysymys, mikä tässä salissa täytyy kysyä ja mihin ministerin vastata, on se, mikä on kannuste tässä laissa, jotta nämä uudistukset tapahtuvat. Kun olemme kuulleet asiantuntijoita jo budjetinkin osalta, niin moni asiantuntija on sanonut samalla tavalla, että kannusteita tässä lakiesityksessä vielä ei riittävästi ole. Aivan selvää on, että rahoitus on se yksi iso kannuste, jolla saadaan aidosti se muutos tulemaan, ja toinen on sitten tieto.

Olen hieman harmissani, kun tässä lakiesityksessä oli vain perusteluissa se, että palveluiden tuotantokustannusten ja laatuvaikuttavuuden ja terveyshyödyn pitää olla läpinäkyviä ja julkisia. Pidänkin hyvänä ja ehdotan, että eduskunta ne pykäliin lisäisi, ja kysyisinkin ministeriltä, teettekö kaikkenne, että saadaan oikeasti kustannukset ja laatu läpinäkyviksi. Nythän päätöksiä tehdään pussi päässä, kun näitä tietoja ei ole, ja toivon todella, että siinä rahoitusuudistuksessa kuunnellaan ihmisiä, annetaan heille mahdollisuus (Puhemies koputtaa) valita ja "raha seuraa potilasta" toteutuu. Se on peruspalveluissa aivan välttämätöntä.

Sosiaali- ja terveysministeri  Laura  Räty

Kiitoksia, arvoisa puhemies! Tässä peruspalveluministerin listalla on hyvin pitkä lista erilaisia vastauksia. Olisin itse vastannut lähinnä tähän rahoitustyöryhmään liittyviin kysymyksiin. Monikanavarahoitusta purkava työryhmä on kokoontunut viimeksi tänä aamuna ja käynyt tästä asiasta aika laajamittaisen keskustelun. Tässä työryhmän työssähän on tavoitteena se, että tämän hallituskauden loppuun mennessä mietitään erilaisia vaihtoehtoja sille, miten sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta voitaisiin jatkossa uudistaa. Haluan siis korostaa, että mietitään erilaisia vaihtoehtoja. Sitten ensi hallituskaudella voidaan niistä vaihtoehdoista ja niiden vaihtoehtojen pohjalta katsoa, mikä vaihtoehto parhaiten sopii siihen uudistukseen, jota lähdetään toteuttamaan. (Kari Rajamäen välihuuto)

Tämä kuntien rahoitusosuus ja se, millä tavalla nyt kuntien kautta tässä lakiesityksessä kanavoitavat rahat tulevat jatkossa sote-alueen käyttöön, ovat yksi keskeisimmistä asioista, joista tässä työryhmässä on keskusteltu. Viimeksi tänä aamuna kävimme keskustelua siitä, millä tavalla kuntien päätösvalta näkyy keräämiensä verovarojen käytössä ja siinä, millä tavalla ne sote-alueelle kanavoidaan, tulisiko tähän jatkossa esittää myös muunlaisia vaihtoehtoja, ja työryhmä oli nähdäkseni kohtuullisen yksimielinen siitä, että jatkossa näihin esitettyihin ongelmiin viitaten, joita täälläkin on pidetty kovasti esillä, vaihtoehtoja kuntapohjaiselle rahoitukselle tulee olla.

Peruspalveluministeri Susanna Huovinen

Arvoisa puhemies! Haluan kiittää kollegoita virkeästä ja asiantuntevasta keskustelusta ja totean tämänkin keskustelun pohjalta, että niin kuin huomaatte, soteen ei ole olemassa yhtä täydellistä mallia, jolla me ratkaisisimme kaikki ne ongelmat, joita tässäkin keskustelussa on esiin tuotu. Kannattaa silti muistaa, että tämä malli, jota ohjausryhmä on nyt puheenjohtajien paperin pohjalta lähtenyt työstämään, on erittäin suuren joukon suomalaisia asiantuntijoita kannattama malli. Se, että järjestämisvastuuta kootaan leveämmille harteille, on yleisesti ollut se toive, jota asiantuntijamme ovat jo hyvin pitkään täällä keskusteluissa toivoneet.

Puhemies! Aivan alkuun haluan sanoa pari semmoista yleisempää kommenttia ja yritän sitten ehtiä mahdollisimman montaa yksityiskohtaakin tässä kommentoida.

Kun on kysytty sitä, mikä on tämän uudistuksen punainen lanka, niin tämän uudistuksen punainen lanka on integraation toteuttaminen: se, että me saamme kansalaisten palveluketjut sillä tavoin saumattomiksi, että me pääsemme tästä pompottelusta kohti sellaista kokonaisvaltaista otetta. Aivan liian paljon minä — ja varmasti myös te — saan palautetta siitä, että ihmiset jäävät näille meidän hallinnon portaillemme seikkailemaan, usein hyvin pitkiksikin ajoiksi, eivät saa sitä asianmukaista palvelua, jota he tarvitsisivat. Mitä tämä tarkoittaa? Se tarkoittaa yksittäisen kunnan kannalta maksurasituksen nousemista, koska mitä pidemmälle nämä ihmisten ongelmat menevät, sitä mutkikkaammiksi ne käyvät ja sitä kalliimpia ne aina ovat myös hoitaa, inhimillisestä laskusta nyt puhumattakaan.

Tässäkin keskustelussa, puhemies, on hyvin laajasti käsitelty nimenomaan terveydenhuollon kysymyksiä. Muistuttaisin nyt meitä kaikkia, että olemme tekemässä sosiaali- ja terveydenhuollon isoa uudistusta ja esimerkiksi integraation merkitys siinä, että saisimme ennalta ehkäiseviä palveluja esimerkiksi lapsiperheille, on aivan keskeinen asia, koska meillä esimerkiksi lastensuojelun kustannukset ovat viimeisten vuosien ja vuosikymmenen aikana lähteneet rajuun nousuun ja sitä ei oikeastaan selitä millään muulla kuin sillä, että yhä useampi tarve ja palveluasia kaatuu sinne lastensuojelun hoidettavaksi, kun se peruspalveluiden puoli pettää.

Tässä keskustelussa on myös todettu, että monessa osassa maata on tehty erittäin hyvää työtä. En kiistä ollenkaan sitä, etteikö meillä olisi yritetty jo järjestämisvastuisten tahojen kautta ratkoa niitä ongelmia, joita tässä meidän järjestelmässämme on. Monessa osassa maata, monessa kunnassa, on koetettu jo hakea ratkaisuja tähän ongelmaan, ja ei ole tietenkään tarkoitus se, että me nyt unohtaisimme nämä hyvät käytännöt, vaan tämän uudistuksen tarkoitus on viedä hyviä käytänteitä, toimintatapoja, johtamista myös sinne, missä ne vielä jäävät selkeästi uupeloksi.

Keskeinen asia on se, että kun meillä tänä päivänä tässä koneistossa on lähes 200 järjestämisvastuista tahoa, lähes 200 järjestämisvastuista tahoa, niin nyt näitä järjestämisvastuullisia syntyy tähän maahan viisi kappaletta. Voitteko kuvitella sen, jos on 200 toimijatahoa, miten me saamme esimerkiksi uusimman mahdollisen tutkimustiedon kaikkien näiden järjestämisvastuisten tahojen käyttöön? Kyllä siinä aikamoinen haaste on. Ja kun on kysytty, kuka tätä konetta ohjaa, tätä nykyistä konetta, niin vastaus on kyllä se, että en minä ainakaan tiedä. Ja senkin vuoksi, hyvät ystävät, se, että tätä uudistusta nyt määrätietoisesti viedään eteenpäin ja että tähän tulee kansallista ohjausta lisää, on aivan keskeinen elementti, jotta me pääsemme parempaan lopputulokseen kansalaisten palveluiden kannalta.

Sitten te olette täällä kysyneet, useampikin teistä, miten tämä uudistus nyt tuo sitä paljon puhuttua kustannustehokkuutta tai saadaanko tällä aikaiseksi säästöjä. Itse uskon siihen, että tällä saadaan aikaan merkittäviä mahdollisuuksia kustannusten hillintään ja todennäköisesti myös säästöihin. Lähden siitä, että tämä integraatio, jonka mainitsin, on nimenomaan se keino saavuttaa myös säästöjä. Perustelen tätä sillä, että kun saamme tämän toiminnan saman johdon ja saman budjetin alle, syntyy väistämättä tarve katsoa, mitä hoidetaan ja missä ja milloin.

Jos menette tänä päivänä keskikokoisen keskussairaalan päivystyksen aulaan, niin kuin esimerkiksi minä olen useita kertoja istunut lapseni kanssa siellä odottamassa pääsyä, katsotte, mitä tulee ovesta sisään, ovesta tulee sisään päihdeongelmaa, perheväkivaltaa, osattomuutta ja yksinäisyyttä. Silloin kysyy, ovatko nämä ongelmia, joita, hyvät ystävät, meidän pitää hoitaa erikoissairaanhoidossa. Tämä on tämän uudistuksen punainen lanka: hoidetaan ihmisiä silloin, kun he apua tarvitsevat, oikea-aikaisesti ja saumattomasti.

Merja  Mäkisalo-Ropponen /sd:

Arvoisa puhemies! Lopultakin tämä tärkeä lakiesitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi on eduskunnan käsittelyssä.

Nyt sovittu ratkaisu ei ole sitä, mitä esimerkiksi minä alun perin toivoin ja ajattelin, sillä esimerkiksi sosiaali- ja terveystoimen eriytyminen kunnan muista toiminnoista ja päätöksenteon siirtyminen kauemmaksi eivät välttämättä ole hyviä kehityssuuntia. Kuitenkin tässä tilanteessa, jossa peruspalvelut ovat rapistuneet niin pahoin, on tärkeää todeta, että tällä mallilla saamme kuitenkin sosiaali- ja terveyspalveluja parannettua nykyisestä huomattavasti.

Mallilla turvataan yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maahan ja vahvistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja. Tämä takaa sen, että ihmiset saavat helpommin ja oikea-aikaisesti sosiaali- ja terveyspalveluja. Oikea-aikainen hoito osaltaan säästää yhteiskunnan kustannuksia. Varsinaisia kustannusten säästöjä, siis sitä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon menisi nykyistä vähemmän rahaa, tuskin saamme aikaan. Kustannusten nousu saadaan kuitenkin varmasti taitettua sen lisäksi, että palvelujen kattavuus paranee.

Toisaalta eriarvoistuminen, syrjäytyminen se-kä sairauksien ja ongelmien ennaltaehkäisyjen puutteet aiheuttavat yhteiskunnassamme tällä hetkellä jopa miljardien ylimääräiset vuosittaiset kustannukset. Onkin syytä kysyä: miten ihmeessä meillä on varaa tähän? Uskon vahvasti, että tämän uudistuksen avulla saamme hoitoketjut eheytettyä ja toiminnan painopistettä siirrettyä raskaista ja korjaavista palveluista kohti ennalta ehkäiseviä ja kuntouttavia palveluita. Tämä muutos tulee olemaan merkittävä asia kustannusten nousun hallinnassa.

Arvoisa puhemies! Tavoitteiden saavuttamiseksi sosiaali- ja terveydenhuolto integroidaan mahdollisimman laajasti yhteen. Näin palvelukokonaisuus saadaan saman johdon ja budjetin alle ja toisaalta ihmisiä ei enää pompotella luukulta toiselle. Toisaalta pyritään osittain vahvaan kansalliseen ohjaukseen niin, että eri puolilla Suomea saadaan tietyissä tärkeissä asioissa yhteiset toimintatavat. Tämä ei estä sitä, etteivätkö sote-alueet ja tuottamisvastuualueet voisi tehdä myös omia sovelluksiaan paikallisten olosuhteiden mukaisesti. Kuten debatissa sanoin, niin esimerkiksi Pohjois-Karjala on lähtenyt kehittämään aktiivisesti omaa malliaan. Olemme kuunnelleet useassa tilaisuudessa kansalaisia, ja lisäksi ruohonjuuritasolla työskentelevät työntekijät ovat olleet jo nyt mukana suunnittelemassa uudenlaisia toimintatapoja.

Tässä muutoksessa onkin tärkeää, että rakenteiden muuttamisen lisäksi myöskin toimintatavat muuttuvat. Nyt on korkea aika ottaa käyttöön näyttöön ja tutkittuun tietoon perustuvat hoito- ja auttamismenetelmät ja luopua "meillä on aina tehty näin" -mallista. Toivottavasti muutoksessa päästään pian myös tähän vaiheeseen, sillä näin päästään parantamaan myöskin toiminnan vaikuttavuutta ja tehokkuutta.

Anu Urpalainen /kok:

Arvoisa puhemies! Myöskään minun mallini ei ollut tämä, aivan niin kuin edustaja Mäkisalo-Ropponenkin totesi. Olisin halunnut nähdä, että suomalainen vahva kuntaperusteinen toimintamalli olisi edelleen jatkunut ja päätäntävalta, rahat ja ihmiset olisivat olleet lähellä toisiaan. Mutta näin ei ole käynyt, ja nyt meillä on käsissä sitten ratkaisu, joka keskittyy laajoille hartioille, jossa on paljon hyvää, paljon järkevää tekemistä juuri integraation osalta, paljon sisällä mahdollisuuksia, mutta mielestäni myös paljon riskejä.

Eli niin kuin tiedämme, niin tämä on ratkaisu, jossa voimme joko onnistua hienosti tai sitten meidän tavoitteemme, joista varmasti olemme yhtä mieltä, eivät täydellisesti toteudu. No, täydelliseen toteutumiseen ei varmaan päästä, mutta tuntuu, että tämä vaalikausi on ollut sellainen, että mitä tahansa esitetään, niin aina sitä vastustetaan. On oltu tällaisessa pattitilanteessa tuolla kunnissa. Ensin vastustettiin kuntauudistusta ja nyt ollaan kauhuissaan sitten tästä sote-asiasta, ja lopputulema on, että mikään ei kelpaa.

Nyt tällä salilla on ratkaisun paikka jatkaa tätä työtä parlamentaarisen työn ja hallituksen esityksen pohjalta, mutta olen sitä mieltä, että olemme vasta alussa. Tässä on monta kohtaa, jotka herättävät paljon kysymyksiä, ja ne eivät todellakaan ole helppoja, ja aivan niin kuin edustaja Brax totesi, todellakin tarvitaan nyt työrauhaa perustuslakivaliokunnalle sekä sosiaali- ja terveysvaliokunnalle asioiden käsittelyyn.

Haluan tuoda esille näitä kysymyksiä, joita itselläni on herännyt. Erityisesti tavoitteiden osalta tietenkin kysymys siitä, kuinka tämä on rahoituksellisesti kestävä ja kuinka tämä istuu kunnalliseen demokratiaan ja mitä jää jäljelle tämän jälkeen kuntiin. Millä me motivoimme kunnalliset päättäjät, millä me motivoimme kuntalaiset verojen maksuun, jolla nämä rahoitetaan, se on hyvin olennainen kysymys, samoin se, millä tavalla kuntalaisena minä itse ja sinä voimme tehdä sitä omaa valintaa oman terveydenhoitomme osalta. Me emme ole pelkästään ratkomassa suomalaista järjestelmää, vaan meihin vaikuttavat vahvasti myös eurooppalaiset päätökset. Potilasliikkuvuusdirektiivi osaltaan on myös sellainen, joka herättää kysymyksiä. Millä tavalla valinnanva-paus niin eurooppalaisessa mittakaavassa kuin suomalaisessa mittakaavassa tämän kautta menee eteenpäin? Itselläni on siitä aikamoisia epäilyksiä.

Sitten itse tähän järjestelmään. Meillä on paljon suomalaisessa kuntakentässä hyvinkin innovatiivisia, järkeviä, laadukkaita ja tehokkaita järjestelmiä. Kuinka me saamme nyt tässä esitetyssä mallissa nämä hyvät käytänteet todellakin leviämään ja kehittymään niin, ettei vastaavasti tule uudenlaisia raja-aitoja nykyisten palveluiden järjestämisen tilalle?

Niin kuin ministeri Huovinen tietää, itse tulen Imatralta, meillä on todella tehty hyvinkin hyvää työtä moniammatillisuuden, ennaltaehkäisyn ja varsinkin varhaisen puuttumisen osalta yli kaikkien toimialarajojen. Siinä mielessä nyt kun noita rahoituslaskelmia katsoo, niin kyllä vain tuli sellainen mieleen, että tällaiset 10 000—30 000 asukkaan kaupungit, jotka todellisuudessa aika ihmisläheisesti ja tehokkaasti ja innovatiivisesti ovat kehittäneet kuntapalveluita kokonaisuudessaan, ovat nytten maksajan roolissa näissä laskelmissa. Siinä mielessä tämä kustannusten läpinäkyvyys ja suhde laatuun on saatava tässä ennen lopullisia ratkaisuja pöytään. — Kiitoksia.

Reijo Tossavainen /ps:

Arvoisa herra puhemies! Sote-uudistuksen tavoitteena on palvelujen parantaminen ja kustannusten hillitseminen. Palvelujen parantamisen osalta uudistus ilmeisesti pääsee asetettuihin tavoitteisiin: perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalipalvelut toimivat jatkossa nykyistä jouhevammin. Se on erittäin hyvä asia.

Soten toinen puoli on hallinnon selkeyttäminen ja kustannusten hillintä. Näiltä osin mennään ojasta allikkoon, ja sanoisin, että jopa syvemmälle kuin johonkin allikkoon, upotaan suonsilmään. Otan esimerkiksi eteläisen sote-alueen ja kotikuntani Savitaipaleen Etelä-Karjalasta.

Savitaipaleella on noin 3 700 asukasta eli noin 0,2 prosenttia koko sote-alueen väkimäärästä. Kysymys kuuluu: miten Savitaipaleen ääni kuuluu sote-alueen päätöksenteossa eli miten savitaipalelaiset voivat vaikuttaa heille tarjottaviin palveluihin? Vastaus on: käytännön tasolla ei juuri mitenkään. Pääkaupunkiseudulla asuville päättäjille Savitaipale on tuntematon. Ehkä heille paikkakunta löytyy karttaa tutkimalla, jos he sitä haluavat. Käytännössä päätösvalta eteläisellä sote-alueella on siis pääkaupunkiseudun suurten kuntien luottamushenkilöillä ja virkamiehillä. Heillä ei ole minkäännäköistä käytännön tuntumaa siihen, mikä on Savitaipaleen tilanne.

Arvoisa puhemies! Kustannusten hallinnan osalta sote-esitys on lievästi ilmaistuna huono. Maksaja ja laskun lähettäjä ovat toisistaan hyvin kaukana. Esimerkiksi Savitaipaleen mahdollisuudet vaikuttaa kunnalle lähetettävän laskun loppusummaan ovat käytännössä nollan luokkaa. Tähän saakka kuntapäättäjien suurena harmina ovat olleet erikoissairaanhoidon kustannukset. Niiden loppusummaan pienet kunnat ovat voineet vain vähän vaikuttaa. Tulevassa sotessa erikoissairaanhoidon lisäksi myös perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimi siirtyvät ei vain maakunnan tasolle vaan käytännössä paljon kauemmaksi. Yli puolet kunnan menoista päätetään muualla.

On mielestäni kiistaton tosiasia, että kunnallinen itsehallinto kärsii, ja kärsii todella pahoin. Siksi katson, että hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä loukkaa syvästi Savitaipaleen kunnan ja samalla muidenkin kuntien oikeuksia ja tasavertaisuutta ja on siten ristiriidassa perustuslain kanssa.

Arvoisa puhemies! Esitetty sote-malli on myös kustannusten jaon kannalta epäoikeudenmukainen ja täysin kestämätön. Se ei millään tavalla kannusta kustannustehokkaaseen toimintaan. Se kannustaa täysin päinvastaiseen toimintaan, siis tehottomuuteen, ja sehän on suorastaan edesvastuutonta.

Anne-Mari Virolainen /kok:

Arvoisa herra puhemies! Tämän iltapäivän aikana ja muutenkin tämän uudistuksen yhteydessä on puhuttu niin monesta eri himmelistä, tuottamis- ja järjestämisvastuualueista, eri hallintokuntien integraatiosta ynnä muusta hallintojargonista, että on varmasti paikallaan palauttaa mieliin uudistuksen perimmäinen päämäärä: vaikuttavat ja kustannustehokkaat palvelut kaikille suomalaisille.

Tämä suunniteltu sote-uudistus, tänään meille jaettu, pohjustaa kylläkin tietä sosiaali- ja tervey-denhuollon todellisiin parannuksiin. Ehkäpä tärkeimpänä parannuksena aiempaan pidän sitä, että sote-palvelut järjestetään aiempaa leveämmillä hartioilla — jos näin voi sanoa — ja useat eri asiantuntijat ovat suositelleetkin Suomen kokoiseen maahan vain muutamia isoja järjestäjiä. Ison alueen sisällä palvelut voidaan sitten järjestää niin, että myös erikoispalvelut ovat tasapuolisesti kaikkien saatavilla eikä niiden tarjoaminen horjuta kohtuuttomasti yksittäisen kunnan taloutta.

Tietynlaisena huolena tässä esitetyssä mallissa on kuitenkin se, että rahankäytön demokraattinen kontrolli vähenee ja kustannukset karkaavat käsistä ja tämä saa kuntayhtymät ja sote-alueet junailemaan keskenään asioita — joskin ministeriö toimii tarkkailevassa roolissa, ja uskon vahvasti siihen, mikä tässä myös tavoitteena on ollut, että sosiaali- ja terveysministeriön rooli valvojana vahvistuu. Tämä sote-kokonaisuus ei siis vielä ole valmis, ja meidän onkin keskeistä varmistua siitä, että kustannusten läpinäkyvyyttä sekä toiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta saadaan lisättyä, kuten onneksi 12 §:n perusteluissa on mainittu.

Kun ihminen on uudistuksessa tärkein, niin myös asiakaslähtöinen ajattelu edellyttää sitä, että asiakkaalla on todellakin sananvaltaa siihen, kuka häntä hoitaa ja missä häntä hoidetaan. Valinnanvapaus ei mielestäni ole vielä sillä tasolla, millä sen jatkossa tulisi olla, mutta uskon, että siihenkin löydetään se sopiva etenemispolku, aivan samoin kuin rahoitusmalliin, jonka ratkaisu siirtyy ensi vaalikaudelle — uskon, että siihenkin se oikea, sopiva vaihtoehto löytyy.

Aiemmin debatissa jo puhuttiin monituottajamallista, ja mielestäni on hyvä, että saimme varmistuksen siihen, että eri tuottajatahot säilyvät. Yksityisen ja kolmannen sektorin palveluntuottajat nimittäin eivät ole mörköjä, jotka uhkaavat julkisen järjestelmän toimintaa, vaan mielestäni he ovat sparraajia, jotka parhaimmillaan edistävät julkisenkin sektorin palveluiden kehitystä. Ilman yksityisen ja kolmannen sektorin apua moni hoitojono olisi aivan varmasti nykyistäkin pidempi. Meillä on hyviä esimerkkejä sosiaalipuolelta vammaispalveluista. Otan esimerkin lounaisesta Suomesta: Turusta Poriin saakka toimivan lihastautiyhdistyksen, joka on välittänyt jo 20 vuoden ajan avustajia vaikeavammaisille ihmisille. Useat kunnat olisivat aivan helisemässä ilman tätä arvokasta järjestön kumppanuutta.

Kun me mietimme kokonaisuuksia tässä sote-uudistuksessa, niin aivan varmasti se on olennaista, että ihmisten palveluketjut ja hoitoketjut ovat mahdollisimman kitkattomia ja takaavat siten kaikille parhaan mahdollisen hoidon. Suurimmat terveyshyödyt nimittäin syntyvät silloin, kun myös yliopistotasoinen tutkimusrahoitus on kunnossa ja eri hoitojen tuottamia terveyshyötyjä kartoitetaan järjestelmällisesti. Tältäkin osin meillä on vielä paljon tekemistä, mistä kertoo muun muassa se, miten saimme jälleen valtiovarainvaliokunnan kunta- ja terveysjaostossa muistuttaa kliiniseen tutkimukseen suunnattavien erityisvaltionosuuksien välttämättömyydestä. Laadullisestikaan tuotetut hoito- ja tutkimustiedot nimittäin eivät meitä pelasta, elleivät ne leviä ja vaikuta käytännön päätöksenteossa.

Edustaja Sarkomaan kanssa olemme varmastikin jo vähän kyllästymiseen asti puhuneet ter-veydenhuollon laaturekistereistä. Ideana on se, että hoidon laadun ja vaikuttavuuden tulee olla julkisesti, luotettavasti ja kootusti saatavilla.

Edustaja Mäkisalo-Ropponen sanoi, että meidän perusterveydenhuoltomme on rapautunut. Olen tästä täysin eri mieltä. Meidän on annettava tunnustus suomalaisille terveydenhuollon ammattilaisille. Laatu on kohdillaan, mutta saatavuudessa meillä on ongelmia, ja senpä takia tämä sote-uudistus tulee mitä suurimpaan tarpeeseen.

Tuula  Peltonen  /sd:

Arvoisa puhemies! Sote-uudistus on tärkeä ja tervetullut rakenteellinen palvelumuutos. Olemme SDP:ssä esittäneet jo pitkään huolemme hyvinvointi- ja terveyserojen lisääntymisestä ja vaatineet muun muassa siksi nykyisen sote-järjestelmän kokonaisuudistusta. Iso kiitos ministeri Susanna Huoviselle tehdystä työstä.

Terveyseroja vastaan on kaikin keinoin taisteltava niillä resursseilla, mitä on saatavissa. Terveydenhoidossa sairauksien ennaltaehkäisy tulee kaikista edullisimmaksi ja tehokkaimmaksi niin taloudellisesta kuin inhimillisestä näkökulmasta. Kansanterveystyöllä voimme vaikuttaa.

Millä tavoin tämä sote-uudistus sitten auttaa terveyserojen kaventamisessa? Tällä hetkellä palvelujen saatavuudessa ja laadussa on suuria puutteita ja alueellisia eroja. Nykyinen hajanainen järjestelmä ei ole pystynyt turvaamaan perustuslain edellyttämällä tavalla jokaiselle sosiaali- ja terveyspalveluita ja edistämään väestömme terveyttä. Sote-uudistuksen myötä kuntien välisiä eroja palvelujen tarjonnassa voidaan kaventaa. Nykyisin kunnat päättävät itse, kuinka paljon ne käyttävät rahaa sote-palveluihin. Se usein tarkoittaa sitä, että toiset kunnat satsaavat kuntalaisten hyvinvointiin enemmän kuin toiset. Jatkossa palveluista maksetaan sote-alueille sen mukaan, mikä on kunnan asukasmäärä ja mitkä ovat kuntalaisten ikärakenne- ja sairastavuustekijät. Osalla kunnista menot kasvavat, osalla ne puolestaan hieman pienenevät. Jotkut kunnat ovat luonnollisesti harmissaan kustannusten noususta — alhainen kustannusten lähtötaso ei ole aina kuitenkaan tae hyvin hoidetusta tai tehokkaasta palvelusta. Kuntalaisten edun pitäisi olla tärkein.

Arvoisa puhemies! Etuna kunnille voi kyllä ajatella senkin, että sote-alue tuo vakautta sosiaali- ja terveydenhuoltomenojen budjetointiin. Menot ja maksuosuudet pystytään laskemaan hyvin tarkasti. Näin ollen jotkut kalliit hoidot vuosittain eivät enää jatkossa heiluta yksittäisen kunnan taloutta kuten nykyisin. Jotta kuluihin tulevat muutokset eivät olisi äkillisesti liian suuria, on päätetty ottaa käyttöön siirtymäjärjestelmä vuosiksi 17—20, jona aikana maksut muuttuvat porrastetusti. Huomioitava on vielä se, että yleisesti laskelmat ovat tässä vaiheessa arviota tulevasta: todelliset luvut selviävät vasta, kun sote-alueiden budjetit ovat selvillä. Yksittäisen kunnan vuosittaista vaihtelua on pyritty tasaamaan käyttämällä kolmen vuoden keskimääräistä aineistoa.

Arvoisa puhemies! Uudistuksen lähtökohtana on saumaton ja yhtenäinen palveluketju niin asiakkaan kuin palvelun tarjoajankin kannalta. Sote-alue vastaa ja tuotantovastuullinen toimeenpanee sote-aluejärjestämispäätöksen mukaisesti. Muutos on tärkeä kustannusten hallinnan ja kansalaisten kokonaistarpeiden huomioimisen kannalta.

Mielestäni niin kuntalaisten kuin kuntapäättäjien on syytä muistaa, että jokaisen uudistuksessa muodostettavan alueen omat toimintakäytännöt muotoutuvat jokaisen alueen omista tarpeista käsin. Sote-alueiden päätöksentekoon voidaan ja pitää vaikuttaa. Sen vuoksi toivon olevan selvää, ettei sote-alueista tai tuottamisvastuista muodostu täysin identtisiä eikä yhden alueen toimintakäytäntöjä voida välttämättä siirtää suoraan alueelta toiselle. Alueen omat erityispiirteet voidaan siis huomioida.

Arvoisa puhemies! Vielä lopuksi, mitä jo debatissakin toin esille: toivottavaa olisi myös, että kunnat eivät lähtisi mihinkään paniikkiratkaisuihin ulkoistamisen suuntaan. Tämä on tie, joka johtaa vain maksukertymän suurenemiseen.

Lasse Männistö /kok:

Arvoisa puhemies! Viime keväänä puolueiden puheenjohtajat pääsivät sopuun siitä, mille perustoille sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistus nojaa. Silloin todettiin, että tulisi säätää laki palveluiden järjestämisestä, jonka tulisi perustua viiteen järjestämisvastuulliseen sote-alueeseen, että nämä olisivat kuntayhtymiä ja niiden rahoitus hoidettaisiin kuntien kautta.

No, nyt ollaan tilanteessa, jossa itse asiassa säädetään lakia palveluiden tuotannosta, se vastuu säädetään 19 tuotantovastuualueelle ja siltä osin tämän prosessin myötä tämä sisältö laissa on melkoisesti muuttunut. Täytyy sanoa, että tämän sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen kanssa on vatuloitu niin pitkään, että voin nostaa hattua niin tälle parlamentaariselle työlle kuin myös ministeri Huoviselle ja muulle hallitukselle, että vihdoin nyt esitys on saatu tästä aiheesta eduskuntaan, joten jos kerran poliittisesti piti toimia niin, että säädetään laki tuotannosta, niin arvioidaan sitten sitä.

Jos katsoo, mikä tässä nyt käsittelyssä olevassa lakiesityksessä on erityisen hyvää, voi sanoa, että ainakin se, että tässä vaiheessa selkeästi saadaan integraatio perustason ja erikoistason palveluiden ja sitten toisaalta sosiaali- ja terveyspalveluiden mukana toteutettua ja näille vastuullisille tuotantovastuualueille riittävän suuret väestöpohjat. Sen lisäksi rahoitus kootaan jo tässä vaiheessa yhden kanavan kautta ja toteutetaan kehysohjauksen kaltainen rahoitusohjaus, jossa näillä tuotantovastuualueilla tai näillä voimaan jäävillä viidellä järjestämisvastuualueella ei ole avointa piikkiä suhteessa kuntiin. Tämä on erinomainen asia, ja tästä pitää pitää kiinni. Vain tätä kautta me turvaamme julkisen talouden kestävyyden ja sitä kautta turvaamme edelleen laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut myös tulevina vuosina.

Tämä esitys tasaa kuntien välisiä eroja. On tärkeätä, että palveluiden kustannustaso ja myös palveluverkko elävät tämän tasauksen mukana, ja tämä on varmaan sitten toimeenpanossa yksi niistä haasteista. On myös selvää, että tältä pohjalta palveluketjut paranevat ja tätä kautta palveluiden saatavuutta voidaan todella parantaa. Ihminen voidaan kohdata tässä järjestelmässä jatkossa kokonaisuutena.

No, sitten niihin haasteisiin. Täytyy sanoa, kuten itse asiassa muutamat kollegat kuppilakeskusteluissa ovat todenneet, että kyllä näiden viiden sote-alueen järjestämisvastuualueen rooli jää varsin epäselväksi tässä esityksessä. Joku totesi, että on vaikeaa keksiä näille viidelle järjestämisvastuualueelle enää merkittävää tehtävää, jos kerran on päätetty, että palveluiden tuotantovastuu annetaan näille 19 tuotantovastuualueelle, jotka sitten edelleen tekevät päätöksiä siitä, miten asiat toteutetaan. Kieltämättä tämä julkisen tuotannon nostaminen näin vahvaan rooliin herättää pelon julkisesta tuotantomonopolista, kustannusten läpinäkyvyyden katoamisesta ja kilpailun puuttumisesta, enkä nyt viittaa vain tuotannolliseen kilpailuun yksityisen ja julkisen sektorin välillä vaan ylipäätään siihen, että julkiset tuotantoyksikötkin kilpailisivat keskenään. Kysynkin: miksi ei voitu velvoittaa tässä vaiheessa siihen, että monituottajamalli todella säilyy? Toki arvostan suuresti ministeri Huovisen vakuutusta ja panemme sen merkille, että jatkossakin kilpailu säilyy ja monituottajamalli on voimassa.

Voi kysyä myös, miksi tämän prosessin myötä jälleen kerran on jumiuduttu väittelyyn, ideologiseen väittelyyn siitä, onko tuotanto julkisen vai yksityisen sektorin tehtävä. Eikö annettaisi julkisen järjestäjän aidosti valita siitä, missä ja miten ja kenen toimesta palvelut kannattaa tuottaa? Tämä esitys ei hillitse automaattisesti kustannuksia. Toki edellytykset tällä esityksellä ovat paljoon. Tällä hetkellä järjestelmämme on epätasa-arvoistava. Meillä on pienituloisille heikommin toimivat julkiset perustason palvelut, ja meillä on erinomaisesti toimivat yksityiset perustason palvelut niille, joilla on varaa niistä maksaa. Mielestäni sellainen järjestelmä, jossa olisi vain palveluntuottajia ja ihmiset saisivat itse valita, olisi tätä parempi.

No, jatkon osalta on kaksi isoa kysymystä:

Miten tämä esitys suhtautuu perustuslakiin? Ei voi olla mielestäni niin, että julkinen kuntien itsehallinto ylittää palveluiden yhdenvertaisen saamisen tarpeen ja perustuslain vaatimuksen tästä. Uskon, että ministeri Huovinen on varmistanut, että perustuslain mukaiset haasteet tässä esityksessä on huomioitu ja se siis voidaan säätää.

Sen lisäksi näen, että rahoitusmallin uudistaminen seuraavalla vaalikaudella on ensiarvoisen tärkeää, ja toivon, niin kuin äsken peräänkuulutin, että avaamme aidosti ei vain kilpailun vaan suomalaisten mahdollisuuden valita itse, mistä he perustason palvelunsa hankkivat julkisten peruspalveluiden osalta, koska niitä me kaikki täällä puolustamme.

Mikael Palola /kok:

Arvoisa puhemies! Minunkin täytyy heti ihan alkuun antaa kiitoksia ministeri Huoviselle. Tehtävä ei ole ollut ollenkaan helppo. Meitä sivustahuutajia on riittänyt, ja teiltä on vaadittu pitkää pinnaa, ja sitä on teillä kiitettävästi riittänyt. Tämä kokonaisuus on, niin kuin tässä on tullut esille, haastava ja vaikea, eikä varmaan voi saada ja löytää sellaista kenenkään kannalta ideaalimallia. Siksi tämän järjestämislakiesityksen arvosteleminenkin on jo, ehkä nyt ei kyseenalaista, mutta kuitenkin siihen suhtaudun hyvin varovaisesti.

Mutta rohkenen kuitenkin nostaa muutaman asian esille, mitkä itseäni mietityttävät erityisesti hallinnon ja järjestämisen näkökulmasta. Ehkä yksi semmoinen suurin asia, mikä tällä hetkellä pohdituttaa, on se, kuka jatkossa Suomessa vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista ja niistä kustannuksista. Meille on syntymässä tämän lain myötä nyt Suomeen kuntien rinnalle kaksi uutta hallinnon organisaatiota, toimijaa, järjestäjä ja tuottaja, sote-alueet ja nämä tuotantoalueet.

Tästä huolimatta kunnille jää kuitenkin vielä oma rooli. Kunnat lähettävät edustajansa näihin molempiin organisaatioihin. Kunnat evästävät edustajiaan päätöksenteossa näissä organisaatioissa, ja ensimmäinen vaara, minkä minä tässä kokonaisuudessa näen, on se, että kunnat lähettävät omat edustajansa hakemaan näistä molemmista organisaatioista kuntaan ikään kuin hyvää, maksimoimaan kunnan edun, ja se vastuu siitä kokonaisuudesta hämärtyy. Sen takia olisi äärettömän tärkeätä, että me pystyisimme tässä jatkovalmistelussa tarkemmin vielä määrittelemään, kuka kantaa kokonaisvastuuta sote-palveluista ja näistä kustannuksista.

Lähtökohtahan on, että kokonaisvastuu on sote-alueilla. Sote-alueilla on järjestämisvastuu, ja näitten sote-alueiden tulisi huolehtia siitä, että tällä sote-alueiden toiminta-alueella kansalaiset saavat yhdenvertaiset palvelut. Minä näen tässä kuitenkin sen vaaran, että kun tänne sote-alueiden sisään muodostuvat nämä tuotantoalueet, niin näistä tuotantoalueista tosiasiallisesti muodostuu niin vahvoja suhteessa järjestäjiin, että nämä tuotantoalueet ottavat itse asiassa järjestäjän roolia. Kun meillekin siellä Keski-Suomessa ollaan nyt rakentamassa tuotantoyksikköä, niin miten me varmistamme, että keskisuomalaisten palveluista päätetään sote-alueella, siis järjestämisen näkökulmasta päätetään sote-alueella eikä täällä palvelutuotantoyksikössä?

Tuottaminen on toinen. Niin kuin tässä todettiin, me olemme nyt tällä lailla pyrkineet erottamaan järjestäjän ja tuottajan, ja käytäntö osoittaa, miten se jatkossa sitten todellisuudessa toteutuu. Jos näistä tuotantoalueista tulee oikeasti vain tuottajia, niin ensimmäinen kysymys on, ovatko silloin nämä tuotanto-organisaatiot oikeita tahoja, objektiivisia tahoja, valitsemaan parhaat tuottajat, onko näillä tuotanto-organisaatioilla aidosti intressiä etsiä päivittäin jopa itseään parempia tuottajia. Niin kuin täällä on todettu, tällä mahdollistetaan monituottajamalli, ja niin kuin, ministeri, totesitte tuossa avauspuheessakin, tässä itse asiassa ei muuteta markkinoiden roolia.

Minä näen tämän kuitenkin niin, että jos näistä tuotantoalueista tulee tuottajia, ne ovat ihan erilaisia kuin tällä hetkellä kunnat tai kuntayhtymät tuottajan roolissaan, koska kunnilla on nykytilanteessa myöskin järjestäjän rooli ja järjestäjän roolissa siellä on myös intressi etsiä koko ajan parhaita mahdollisia tuottajia, jopa itseään parempia tuottajia. Minä näen tässä nyt riskin, että näillä nyt muodostettavilla tuotantoalueilla ei tällaista intressiä tulisi olemaan. Jos tuotantoalueista oikeasti ollaan tekemässä pelkästään tuottajia, niin mietityttää vielä se, miksi nämä on päätetty organisoida lähtökohtaisesti kuntayhtymämallilla, joka edellyttää poliittista päätöksentekoa ja hallintoa. Mihin tuotannossa tarvitaan poliittista päätöksentekoa? (Eduskunnasta: Hyvää pohdiskelua!)

Sanna Lauslahti /kok:

Arvoisa puhemies! Edustaja Palolalla oli hyvää pohdiskelua.

Ensinnäkin haluan sanoa kiitokset meidän sote-veteraaneille, sote-veteraaniryhmälle. Rohkea uudistusesitys antaa mahdollisuuksia, kunhan joitakin mutkia tässä ratkaistaan.

Miksi me yleensä teemme sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta, on hyvä kysymys näin meille päättäjille. No siksi, että Suomi harmaantuu ja velkaantuu. Hoivaa tarvitsevia yli 75-vuotiaita on vuonna 2040 tuplasti enemmän kuin tänään. Samaan aikaan vähenee tekijöiden määrä, samoin veronmaksukykymme nousee vain karvan verran, eli rahaa ei palveluiden rahoittamiseen ole. Suomi ei siis kykene rahoittamaan nykyisenlaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa.

THL on arvioinut, että nyt esillä oleva sote-uudistus vähentäisi kustannusten nettokasvua 0—2,5 prosenttia. Tämä on aivan liian vähän. Me tarvitsemme miljardisäästöjä, emme näpertelyjä promilleilla. Karkeasti voisi sanoa, että tavoitteena tulee olla 2 miljardia pienemmät kulut kuin tänään. Uuden rakenteen on nimittäin mahdollistettava palvelujen tuottaminen nykyistä pienemmällä henkilöstömäärällä ja pienemmällä rahalla. Maailmalta ja myös maamme sisältä löytyy lukuisia hyviä esimerkkejä siitä, että tämä on mahdollista. Löytyy myös tilastoaineistoa, josta selviää, että pidempi elinikä saavutetaan monissa muissa maissa pienemmällä henkilökuntamäärällä. Suomea kuvaakin valitettavan hyvin sana "laitosvaltaisuus": on paljon petejä ja tekijöitä, ja potilaita myös pidetään sairaaloissa pidempään kuin monessa muussa maassa.

Arvoisa puhemies! Muutamia konsteja, millä voimme saada kustannuksia alaspäin:

Ensinnäkin kunnilla on tärkeä rooli terveyden edistämisessä. Joka päivä esimerkiksi kouluissamme tehdään muun muassa terveyttä edistäviä toimia koulujen liikuntatunneilla, välituntiliikunnalla sekä kotitalouden tunneilla. Nuorisotyöntekijät koppaavat syrjäytymisuhan alla olevia. Tämä on parasta sote-kustannusten hallintaa pitkällä tähtäimellä. Luodaan siis lisäjärjestelmä, jossa lisäterveydestä ja siitä, kun on vähemmän syrjäytyneitä, saisi bonuksia.

Valitettavasti kuntien roolissa on tapahtumassa ikävä tilanne. Tässä esitetyssä rahoitusmallissa — ja yleensä muutenkin johtamisnäkökulmasta — kunnille jää pelkkä marionettirooli. Kunnat ovat maksajia ilman suoria vaikutusmahdollisuuksia. Tässä on erittäin suuri riski, että rahat eivät tule riittämään mihinkään muuhun kuin soteen, näin kärjistetysti sanottuna, ja kuitenkin, kun puhutaan terveyttä edistävistä toimista, sitä rahaa tulisi jäädä nykyistä enemmän kouluihin, päiväkoteihin, nuorisotyöhön ja muihin vastaaviin palveluihin. On nimittäin olemassa todellinen vaara, jos näin käy, että aloitammekin negatiivisen kierteen kohti pahoinvointivaltiota. Siksi rakenneuudistuksen rahoitusosuus on suorastaan susi syntyessään, eikä pelkästään näiden edellä mainittujen syiden takia, vaan myös siksi, että kuntien välille tulee hyvin suuri ero heidän verojenkeruussaan. Nykyinen 6 prosentin ero tulee 11 prosenttiin, mikä on aivan mahdotonta.

Jos halutaan saada säästöjä, niin ainoa järkevä tapa, kun puhutaan kokonaisrahasummasta, olisi määritellä se rahasumma tehokkaimman toimijan mukaan ja jaettaisiin sen mukaista kokonaissummaa. Silloin ohjattaisiin sote-tuotantoalueet ja sote-alueet toimimaan tehokkaimman mallin mukaan — heillä ei olisi mahdollisuutta enää tehottomaan toimintaan.

Yksi keino on myös se, mikä on sote-uudistuksen tavoitteena, että tehdään säästöjä palveluita yhdistämällä, niin sanotulla palveluintegraatiolla. Käytännössä palveluiden yhdistäminen tarkoittaa sitä, että kansalainen saa parempaa palvelua oikeassa paikassa oikeaan aikaan ilman turhaa pompottelua. Hyvän esimerkin tästä tarjoaa Espoon lonkkaliukumäki, jossa erikoissairaanhoidon, vanhuspalveluiden ja kuntoutuksen palvelut yhdistyvät yhdeksi kokonaisuudeksi. Kun meillä on asiakas- ja hoitoketjunäkökulma, voidaan lopputuloksena saada säästöjä pehmeällä ja kestävällä tavalla.

Viimeiseksi otan esille riskin, mutta toisaalta myös sen, millä voimme mahdollistaa myös lisäsäästöt. Tuottajapuolella uhkaa nyt mammuttimonopolisointi. Sinne on ehdottomasti saatava mukaan ammatinharjoittajat ja muut yritykset. Monopolisointi on nimittäin kaiken pahan alku ja juuri, joka johtaa pahimmillaan hallitsemattomiin kustannusnousuihin ja asiakaslähtöisen toiminnan unohtamiseen. Kilpailua ei pidä pelätä vaan nähdä se mahdollisuutena laadukkaampien ja vaikuttavampien palveluiden kehittämiseksi.

Veronmaksajan näkökulmasta tärkeämpää on se, mikä on se verotuksen taso ja saako hän palveluita. Siksi ei pidä rajata ulkopuolelle meidän yrityselämän toimijoita. Toivon mukaan tähän saadaan lisäkonsteja muun muassa palvelualoitteen ottamisella käyttöön, ja tärkeää on myös se, kuinka me saamme yritykset mukaan tekemään uusia innovaatioita meidän palvelutuotannossa, muun muassa innovatiivisten palveluhankintojen kautta.

Uudistukset eivät saa olla itseisarvo. Lopputuloksen on tuotettava sitä, mitä olemme tavoitelleet, ja on mentävä sinne suoraviivaisesti ja rohkeasti.

Pirkko Ruohonen-Lerner /ps:

Arvoisa puhemies! Olen osallistunut tänä syksynä 30 vuotta kunnallispolitiikkaan ja uskoisin, että tämä on kaikista suurin mullistus, joka tulee tapahtumaan näiden kymmenien vuosien aikana, ja todella radikaalisti se tulee vaikuttamaan kunnalliseen päätöksentekoon, kun noin puolet budjetista kuntatasolla siirtyy kuntayhtymille, jotka järjestävät näitä sote-palveluja.

Olen kaikki nämä vuodet, jotka olen osallistunut kunnallispolitiikkaan ja politiikkaan ylipäätänsä, peräänkuuluttanut kustannustietoisuutta ja laskennan osaamista ja sen hyödyntämistä kaikessa päätöksenteossa, jotta myös julkinen sektori voisi toimia mahdollisimman taloudellisesti ja järkevästi. Valitettavasti kunnissa, omassakin kotikunnassani, tapahtuu edelleen hyvin paljon päätöksiä, joissa ei tätä kustannuslaskentaa millään tavalla toteuteta vaan päätöksiä tehdään ilman, että etukäteen tiedetään, mikä on loppuhinta, ja sitten jälkeenpäin tietenkin maksetaan viulut.

Arvoisa puhemies! Viime vuosien aikana on toteutettu lukuisia organisaatiouudistuksia kunnissa, kun on liitetty pieniä kuntia isompiin, perustettu kokonaan uusia kuntia. Näiden organisaatiouudistusten yhteydessä mielestäni on aika paljon epäonnistuttu sen takia, että uusien kun-tien johtoon ei ole valittu parhaita mahdollisia henkilöitä vaan nämä johtopaikat on jaettu poliittisin perustein. Toivon hartaasti, että nyt, kun näitä sote-alueiden johtopaikkoja jaetaan, nämä paikat pannaan julkiseen hakuun ja parhaat mahdolliset henkilöt niitä hakevat ja myös parhaat aina tästä joukosta valitaan näihin tehtäviin. Suomella ei ole enää varaa poliittisiin palkintovirkoihin, ei kunnissa, ei sote-alueilla.

Arvoisa puhemies! Kun näitä organisaatiouudistuksia toteutetaan, niin toivon, että kaikki vanhat toimitilat hyödynnetään mahdollisimman tehokkaasti. Olisi sääli, jos uusia, hyväkuntoisia kiinteistöjä jouduttaisiin sulkemaan ja sitten vastaavasti rakentamaan naapurikunnan puolelle uusia toimitiloja. Eli hartaasti toivon, että jo valmiina oleva infra hyödynnetään mahdollisimman tehokkaasti.

Arvoisa puhemies! Näissä kuntayhtymissä valtaa tulee käyttämään yhtymävaltuusto, ja on pelätty, että joidenkin kuntien edustajat liittoutuvat ja sitten tulevat käyttämään tätä asemaa hyväkseen siinä, että vetävät kotiin päin, haluavat sillä tavalla omaan kotikuntaansa paremmat palvelut kuin naapurikuntaan. Toivon hartaasti, että tämä ei toteudu. Toivon, että kansalaisilla on tasavertaiset oikeudet lähipalveluihin.

Kuntatasolla on paljon puhuttu siitä, että kunnista tulee vain maksumiehiä näissä sote-palveluissa. Itse näkisin tilanteen sillä tavalla, että erityisesti sairaanhoidon laskuihin erikoissairaanhoidon puolella kunnat eivät ole juuri päässeet vaikuttamaan vaan ne ovat tulleet yllätyksenä sitten vuoden lopulla tai seuraavan vuoden alussa ja laskut on maksettava sopimuksen mukaisesti, niin että kunnilla ei kovin paljoa ole ollut mahdollisuuksia näiden laskujen tasoon vaikuttaa. Toivottavasti tämä uudistus jatkossa vaikuttaa niin, että terveyden edistämiseen käytetään riittävästi resursseja, jotta kaiken ikäiset suomalaiset — lapset, nuoret, aikuiset, vanhukset — olisivat kaikki mahdollisimman hyvässä kunnossa ja siten tarvitsisivat näitä sote-palveluita mahdollisimman vähän.

Harri Jaskari /kok:

Arvoisa puhemies! Tähän alkuun täytyy heti sanoa, etten ole ihan tämän esityksen lämpimimpiä kannattajia, mutta myöskin pyrin perustelemaan sitä siitä näkökulmasta, mitä kenties itse olisin ajatellut toisinpäin. Eli pelkkä kritiikki ei ole koskaan hyvästä, vaan se, mitä toisia ajattelun lähtökohtia voisi viedä eteenpäin.

Ensinnäkin asiakaslähtöisyysnäkökulma. Mi-nä itse olisin uskonut sellaiseen näkökulmaan, että aidosti ihmiset näkisivät sen laadun, kun menevät ensimmäistä kertaa kohtaamaan, olkoon se sosiaalipuolella tai terveyspuolella, ja sitten aidosti valitsisivat monista erilaisista vaihtoehdoista. Se vaihtoehto minun mielestäni ei ole se, mitä äsken kerrottiin, että neljän vuoden välein tehdään tällainen järjestämispäätös ja katsotaan, mitä tuotetaan itse, mitä tehdään ulkoa tai muuta, ja myöskin aina joskus tehdään tällainen kuntalaiskeskustelu, että miltä tämä näyttää. Mielestäni olisi paljon parempi, että ihmiset itse omilla jaloillaan pystyisivät sen päättämään, mikä on hyvää ja mikä on huonoa. Tuntuu, että kun puhuttiin "raha seuraa potilasta" -mallista, niin nyt ehkä tämä malli on "potilas seuraa himmeliä" -malli.

Toinen perustelu on sitten se, että miten me pystymme tekemään vertailua. Monessakin puheenvuorossa puhuttiin näyttöön perustuvista arviointimenetelmistä. Mikä on se näyttöön perustuva, jos on vaihtoehtona yksi vaihtoehto siinä? Siinähän se näytetään sitten, jos ei kerta aidosti ole kilpailua, erilaisia vaihtoehtoja. Ihmettelen myöskin sitä, miten voidaan tehdä päätöksiä, jos ei ole tehty aitoja mittareita laatuarvioinnista, aitoja mittareita hinta-arvioinneista ja vastaavista. Eikö olisi voinut olla se alkuperäinen ajattelumalli, että on järjestäjä, joka tekee selkeät kriteerit laadulle, selkeät kriteerit hinnalle, ja sitten on monenlaisia tuottajia, jotka niillä samoilla kriteereillä tuottavat? Jos eivät pärjää siinä tuotannossa, niin silloin eivät kerta kaikkiaan ole enää sen takia, kun asiakkaita ei ole paikalla.

Tässä perustellaan hyvin paljon integraatiolla tätä mallia, että kun on selkeä ohjaus, niin mennään aina seuraavalle tasolle hyvin järjestelmällisesti. Siinäkin voin kysyä esimerkiksi sitä, mennään vaikka yksityiselle sektorille, että olisiko sama ajatus toimimassa vaikka teollisuudessa sillä tavalla, että jos perustetaan joku yritys, joka tekee jotain tuotetta tai palvelua, niin oleellista on se, että se menee vaikka kaivoksista lopputuotteesta lähtien. Kysymyshän on johtamisesta. Kysymys on sellaisesta ajatuksesta, että osataanko johtaa. Tässähän tapauksessa julkisella sektorilla, esimerkiksi niillä viidellä järjestämisyksiköllä, on rahat, joilla ne pystyvät ohjaamaan niitä ja johtamaan. Ei niitten tarvitse itse tuottaa kaikkea, vaan eiköhän ne voisi parhaiten vertailla, että on erilaisia tuottajia sitten.

Sitten kysymys demokratianäkökulmasta ja kannustavuusnäkökulmasta. Esimerkiksi Tampereen kaupunkiseudulla on tietty määrä kuntia, jotka ovat hoitaneet perusterveydenhuollon erittäin hyvin. Ne ovat toimineet kustannustehokkaasti, ne ovat todellakin panostaneet ennakoivaan terveydenhuoltoon. No, nyt tulee tämä kapitaatioperiaate, eli katsotaan rakenteellisesti, mikä tämä tilanne on, ja maksetaan, ollaan tehty sitten hyvin tai huonosti. Mitä se kannustaa?

Vielä viimeisenä, kysytään demokratiasta. Voi miettiä, että jos 60 prosenttia kunnan rahoista menee toiseen suuntaan, niin onko se demokraattista, tai jos kaksi kuntaa, jos on yli 50 prosenttia, saa tehdä päätöksen. Esimerkiksi Pirkanmaallahan voisi tapahtua niin, että Tampere ja Ruovesi tekisivät loppujen lopuksi päätöksen ja tekisivät liittoutuman. Siinä on yksi yli 50 prosenttia sitten. Voi kysyä myöskin, että onko tämä lopputulos se, että tulee kolmas hallinnon taso. Tulee tietynlainen taso, jossa on oma verotusoikeus, jossa on oma sote-vero, jossa on omat demokraattiset päätöksentekosysteemit. Onko se tavoite? Kerrotaan sitten ihan suoraan, haluammeko me tämän kokoiseen maahan kolme erilaista hallinnon tasoa, kolme eri verotuksellista tasoa. Jos se on tavoite, niin kerrotaan se sitten suoraan.

Sari Sarkomaa /kok:

Arvoisa puhemies! Aivan aluksi on todettava se, mistä varmasti kaikki olemme samaa mieltä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoa on uudistettava, jotta todellakin tulevaisuudessa ja jo ihan lähivuosina onnistumme turvaamaan tasavertaiset palvelut koko maassa. Haasteet ovat todella suuria. Vaikka tämä lakiesitys on monin tavoin kiperä ja on sanottava, että täydellistä mallia ei varmasti ole, niin kuin ministerikin sanoi, niin kyllä täytyy sanoa, että on hyvä, että parlamentaarinen työryhmä sai työnsä tehtyä ja päästään askel eteenpäin. Kiitos siitä myöskin ministerille, joka tässä on kyllä naisen lailla urakoinut. Monta kertaa on parempi se, että päästään päätökseen kuin loputtomaan asti haetaan täydellistä. Mutta silti haluan sanoa, että esityksessä on monta sellaista kohtaa, joita toivon voivamme täällä eduskunnassa arvioida, ja tulevaisuudessa meidän on aivan varmasti myöskin näitä muutoksia tehtävä.

Uudistus on aivan välttämätön sen takia, että me tiedämme, että Suomi poikkeaa monista maista. Meillä perusterveydenhuoltoon jonottavat erityisesti lapsiperheet, eläkeläiset, työttömät ja odotusajat tulevat todella kalliiksi. Tästä moni on sanansa sanonut, mutta tämän tässä haluan sanoa, koska perusterveydenhuollon vahvistaminen oli aivan erityisen tärkeä kokoomukselle, kun tätä työtä tehtiin ja neuvotteluita käytiin.

Tämä uudistuksen valmistelu on ollut kuoppia täynnä, ja varmasti tässä puolueet ottavat opiksi siitä, että virkamiesvalmistelu ja poliittinen valmistelu on pidettävä erillään. Mutta olennaista tämän uudistuksen kannalta on nyt se, mitä tehdään jatkossa. Oli hyvä, että vaikka tämä uudistus monta kertaa ojaan ajoi, niin eteenpäin ollaan menty, ja eteenpäin haluan tässä itsekin katsoa.

Hyvää tässä lakiesityksessä on se, että todellakin raja-aidat puretaan sosiaali- ja terveydenhuollon väliltä, erikoispalveluiden ja peruspalveluiden väliltä. Mikä on tärkeää, on se, että leveämmät hartiat saadaan, saatiin viisi sote-aluetta.

Mutta iso pettymys on ainakin itselleni se, että tavoite yksiportaisesta hallinnosta ei toteutunut ja tämä hallintomalli on kovin monimutkainen. Samoin on myöskin rahoitusmalli, se, että raha kulkee valtiolta kunnalle, kunnalta sote-alueelle, sieltä tuotantovastuualueelle ja ehkäpä sitten vielä yrittäjälle, jos se sinne asti ehtii. Selvää on, että tätä hallintoa on eduskunnassa tarkkaan katsottava ja rahoitusmallia valtiovarainvaliokunnassa kokonaisuudessaan.

Itse pohdin, että olennaisin asia, jota meidän sosiaali- ja terveysvaliokunnassa näiden edellisten ohessa täytyy katsoa, on se, mikä tässä uudistuksessa kannustaa tuotantoalueita valitsemaan kustannustehokkaimmat, parhaat palvelut. Mielestäni se on tässä se yksi suuri kysymys.

Yhden asian nostan esille tässä, minkä me voisimme jo eduskuntakäsittelyssä tehdä. Se on se, että katsottaisiin noita pykäliä. Katsottaisiin, että edellytettäisiin, että mahdollisimman pian Suomessa julkisen palvelutuotannon kustannukset tehtäisiin läpinäkyviksi, palveluiden laatu tehtäisiin läpinäkyväksi, koska tällä hetkellä, kun sosiaali- ja terveydenhuoltoa johdetaan niin sosiaali- ja terveysministeriöstä kuin myös sitten kunnissa ja tulevaisuudessa sote-alueella ja tuotantoalueella, niin me teemme sen pussi päässä, kun näitä tietoja ei ole. Kun nopeasti tuon lakiesityksen katsoin, niin siellä perusteluissa oli mainintoja. Toivon, että voitaisiin katsoa, että tämä olisi lakitasolla.

Valtiovarainvaliokunta on lausumillaan monta kertaa näitä asioita edellyttänyt, mutta valmistelu valtiovarainministeriössä ei ollut mielestäni riittävää. Toivon, että erityisesti kuntaministeri näitä asioita veisi eteenpäin. Tieto lisää tuskaa, mutta se myöskin mahdollistaa sen, että me pääsemme niihin laadukkaisiin, kustannustehokkaisiin palveluihin.

Aivan kuten täällä kokoomuksen eduskuntaryhmästä monet ansiokkaat puheen pitäjät ovat todenneet, tämä lakiesitys luo mahdollisuuksia tuottaa palveluita paremmin ja kustannustehokkaammin, mutta jotta se toteutuisi, me tarvitsemme draivereita ja kannusteita, ja tieto on yksi.

Arvoisa puhemies! Selvää on, että rahoitus tulee olemaan sitten toinen. Sitä rahoitusta on tarkkaan katsottava tämän lain osalta ja sitten siinä parlamentaarisessa työryhmässä. Erityisesti perusterveydenhuollon vahvistaminen on sellainen, josta olen huolissani tämän lakiesityksen osalta, mikä saa tuotantoalueet vahvistamaan perusterveydenhuoltoa. Siinä mielessä kyllä toistan sen ajatuksen siitä "raha seuraa potilasta" -mallista. Johtamani kunta- ja terveysjaosto kävi 2012 Ruotsissa, ja kun perinpohjaisesti tuohon malliin tutustuin, niin sen jälkeen olen vakuuttunut, että tästä mallista voidaan tehdä Suomeen "perusterveydenhuolto paremmaksi" -malli, jos siitä parhaat palat saadaan.

Ihan lopuksi, puhemies, sanon sen, että huoli on maakunnissa siitä samoin kuin täällä pääkaupunkiseudulla, miten ne peruspalvelut saadaan lähelle ihmistä ketterästi, kun tulevat nämä tuotantoalueet, ja mikä on pk-yritysten rooli tulevaisuudessa. Tämä malli mahdollistaisi sen, että aidosti olisi kustannustehokkaat peruspalvelut lähellä ihmisiä.

Siitä, miten sitten erikoissairaanhoito toteutetaan, lopuksi sanon sen, että on hyvin tärkeää, että tässä säilytettiin se, että esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä voidaan jatkaa työtä ja keskittää ja osaaminen keskittää sillä tavalla, että sitä ei tarvitse purkaa. Tiedän, että ministeri on siitä erityisesti pitänyt huolta, ja kiitän häntä siitä.

Eero Suutari /kok:

Arvoisa herra puhemies! Viime vuoden lopulla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkijat tekivät järkevän, seitsenkohtaisen uudistamisesityksen toimivien sosiaali- ja terveyspalveluiden varmistamiseksi tulevaisuudessa. THL kävi esittelemässä asiaa myös asiasta kiinnostuneille kansanedustajille. Mitä pitemmälle esitystä kuuntelin, sen toiveikkaampi olin sen toteutumisesta. Esitys sisälsi tutkimustietoon perustuvia ja muualla maailmassa hyväksi havaittuja toimintamalleja. Parasta esityksessä oli se, että kansalainen saa vapaasti valita, mistä terveyspalvelunsa hankkii, ja palveluntuottaja saa verovaroista korvauksen sovittavien perusteiden mukaan.

Malli on tuttu Ruotsissa, missä ei ole enää jonoja eivätkä kustannukset kasva kuten Suomessa. Arvostelusta huolimatta malli on kehittymässä hyvään suuntaan, koska Ruotsissa on tunnustettu, että vain asiakkaaseen perustuva malli pystyy kehittymään ajan mukana. Palvelun tuottajina ovat tasavertaisesti kuntayhtymät, kunnat, yksityiset yritykset sekä kolmas sektori. THL:n esityksessä palvelun käyttäjien määrällä ei ole merkitystä. Mallin ajurina olisi asiakas, ja palvelut olisivat tulleet sinne, missä olisi ollut tarvetta. Laadusta olisi päätetty valtakunnallisesti, jolloin palvelu olisi ollut yhtä laadukasta kaikkialla Suomessa.

Kun hallitus solmi sote-sovun oppositiopuolueiden kanssa, olin vieläkin toiveikkaampi tulevasta kehityksestä ja kansalaisten valinnanvapaudesta. Mutta jatkoneuvottelut tuottivat pettymyksen. Järjestämisvastuu ja tuottaminen kyllä erotetaan toisistaan, ja se on hyvä asia, mutta valinnanvapautta ja yritysten ja kolmannen sektorin mukaantuloa, innovatiivisuutta, uudistumista ja verotuloja ei sallittu. Esimerkiksi Puolangan hyvin sujunut ja edullinen sosiaali- ja terveyspalveluiden sopimus hoivayritys Attendon kanssa ei ole jatkossa enää mahdollista, mikäli sote-kuntayhtymä, siis kilpailija, ei sitä halua.

Arvoisa puhemies! Syntyy uusia monopoleja. Vain kuntayhtymät ja kunnat voivat tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluita. Yritykset voivat olla ainoastaan alihankkijoina mukana palvelusetelijärjestelmässä, jos kunnallinen palveluntuottaja niin päättää ja sote-alue sekä sosiaali- ja terveysministeriö niin hyväksyy. Suomen parikymmentätuhatta alan yritystä jäisivät mopen osalle. Kannattaako ylipäätään perustaa tai kasvattaa sote-alan yritystä tällaisen riskin takia? Normaali yritys on riippuvainen vain asiakkaistaan, joista se kilpailee. Monopoli ei voi olla asiakas, vain yksinvaltias isäntä. Markkinat eivät toimi vapaasti.

Arvoisa herra puhemies! Meillä on vielä paljon tehtävää ennen kuin toimiva ja demokraattinen sote näkee päivänvalon Suomessa.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Olemme viimein saaneet sote-järjestämislain eduskunnan käsittelyyn. Tällä lainsäädännöllä on tarkoitus uudistaa perusteellisesti sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon rakenteet, ja pystymme luomaan vahvan pohjan sote-palveluiden järjestämiselle ja tuottamiselle.

Nyt tehtävillä muutoksilla varmistamme toimivan ja eheän sekä vaikuttavan ja kustannustehokkaan palvelurakenteen. Tarkoitus on integroida sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja siirtää painopistettä vahvasti ennalta ehkäisevään toimintaan ja sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden vahvistamiseen. Näiden rakennemuutosten avulla mahdollistamme nykyistä paremmin sen kaikkein tärkeimmän eli sen, että jokainen kansalainen riippumatta siitä, missä asuu, saa entistä paremmat ja vaikuttavammat palvelut. Kyse on siis kansalaisten hyvinvoinnista ja terveydestä.

Arvoisa puhemies! Lakiesitys on laaja ja monin tavoin mullistava. Tavoittelemme kustannustehokasta hallinto- ja palvelurakennetta, jonka avulla voidaan ihmisille tuottaa oikeaan aikaan tarpeenmukaisia, vaikuttavia ja yhdenvertaisia palveluita.

Sosiaali- ja terveyspalvelut rahoitetaan suurelta osin yhteisillä verovaroilla. Sen vuoksi on tärkeää, että palveluiden järjestämis- ja tuottamisvastuu pysyvät julkisella vallalla kansalaisten ja demokratian päätöksenteon piirissä. Yksityinen palveluntuottaja ja järjestöt tukevat tätä kokonaisuutta yhteisillä kriteereillä.

Lakiesityksessä on perusteellisesti käsitelty taloudellisia vaikutuksia liittyen mahdollisiin kustannuskehityksiin, joihin on mahdollisuus vaikuttaa, kun palveluiden järjestämisvastuu siirretään 5:lle ja tuotantovastuu enintään 19 kuntayhtymälle. On kuitenkin syytä muistaa, että mikään säästö ei tapahdu automaattisesti, ja siksi on olennaista, että palvelujen oikea-aikaisuus sekä integraatiorakenteen tarjoamat mahdollisuudet osataan hyödyntää.

Viime päivinä kuntakohtaiset rahoituslaskelmat ovat saaneet julkisuudessa suuren huomion, ja niiltä osin taloudellisista vaikutuksista on varmasti tarpeen keskustella perusteellisesti vielä jatkossakin. On olennaista, ettei mikään kunta joudu kohtuuttomaan tilanteeseen, ja siihen on mielestäni ainakin osittain varauduttu tasausrajoilla ja siirtymäkaudella.

Julkisuudessa on esitetty, että kustannustehokkaat kunnat kärsivät siitä, että palvelut on tuotettu hyvin. Mielestäni ei pidä vetää yhtäläisyysmerkkiä pienten kulujen ja palvelujen hyvyyden välille. Tosiasia on, että joissakin kunnissa on pystytty tehostamaan palveluita esimerkiksi siirtämällä painopistettä ennaltaehkäisyyn. Näin samanaikaisesti palveluiden vaikuttavuus on parantunut ja kustannukset ovat pienentyneet. Vastaavasti pienet kulut jossakin toisessa kunnassa saattavat tarkoittaa, että palveluihin ei ole satsattu tarpeeksi eikä palveluja ole ollut tarjolla tai ne eivät ole olleet riittävän laadukkaita. Tästä syystä raha tai kustannustaso ei ole ainoa mittari tai selitys siitä, miten palvelut on järjestetty kunnissa. Nyt on ehdottoman tärkeää, että jatkossa haetaan palveluiden laatua ja vaikuttavuutta sekä ennaltaehkäisyä kuvaavia mittareita. Rahoituksen tärkeä tehtävä on tukea lain perimmäisiä tavoitteita palveluiden oikea-aikaisuudesta, vaikuttavuudesta ja laadusta.

Mielestäni on tärkeää, ettei niitä kuntia, joissa asiat on hoidettu hyvin, nyt tulla sakottamaan tällaisista toiminnoista. Uskon, että me löydämme tyydyttävän ja oikeudenmukaisen ratkaisun jatkotyön myötä.

Pitää vielä mainita, että torstaina julkaistut luvut perustuvat jo parin vuoden takaisiin pohjiin, joten moni asia vielä ehtii muuttua. Ja kuten tiedämme, rahoitusratkaisut saattavat muuttua vielä aivan perusteellisesti riippuen monikanavatyöryhmän esityksestä.

Arvoisa herra puhemies! Järjestämislaki muuttaa merkittävästi kuntien asemaa, kun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja käytännössä tuottaminenkin siirtyvät kokonaan ylikunnallisiksi yhteistoiminnoiksi. Meillä Etelä-Karjalassa tästä on jo hyviä kokemuksia Eksotessa, mutta nyt tehtävä muutos on tietysti mittaluokaltaan sellainen, ettei aivan suoraa vertailua voi tehdä.

Kuntien asemaan en puutu nyt enempää, ja varmasti viime kädessä perustuslakivaliokunta tekee tältä osin ratkaisuja. Mainitsen kuitenkin yhden asian, johon mielestäni pitää jatkossa kiinnittää aivan erityistä huomiota, ja se liittyy olennaisesti myös kustannuksiin: terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen kunnissa.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen liittyy moniin kunnan toimintoihin, kuten varhaiskasvatukseen, koulutukseen, liikunta- ja nuorisotoimeen, kaavoitukseen, liikenteeseen ynnä muihin. Kunta pystyy edistämään terveyttä ja hyvinvointia monilla eri tavoilla. Näitä hyviä käytäntöjä on olemassa paljon, ja niitä pitää kehittää ja jakaa kuntien kesken. Nyt, kun sote-palvelujen järjestämisvastuu siirtyy pois kunnan tehtävistä, on tärkeää, että kunnissa edelleen pidetään ter-veyden ja hyvinvoinnin tavoitteet keskeisenä osana päätöksentekoa.

Nyt on myös ehdottoman tärkeää huolehtia siitä, ettei kunnan ja sote-tuotantoalueen välille synny hallinnollisia raja-aitoja, jotka estävät joustavien ja vaikuttavien palveluiden tarjoamisen, vaan palveluja voidaan edelleen tuottaa asiakkaan kannalta järkevinä kokonaisuuksina. Esimerkkinä tästä mainittakoon, että jos lapsi tarvitsee oppimisen ja opetuksen tueksi tukiopetusta tai erityisopetusta, hänelle tarjoaa näitä palveluja kunta. Tämän lisäksi hän saattaa tarvita puheterapiaa ja muita terveydenhuollon palveluita, joita hänelle puolestaan tarjoaa sote-tuotantoalue. Nämä täytyy saada yhtenä kokonaisuutena, (Puhemies koputtaa) eivätkä hallinnolliset käytännöt ja rajat saa sitä estää. Palvelukokonaisuuk-sien täytyy toimia edelleen lapsen tai nuoren kannalta järkevästi ja joustavasti, ja näissä asioissa yhteistyön sote-rakenteitten ja kuntien yhteistyömuotona tulee jatkaa eteenpäin. — Kiitos.

Lauri Heikkilä /ps:

Arvoisa puhemies! On hyvä, että tämä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki on saatu tänne keskusteluun. Tämä onkin ainut suurempi uudistus, mikä tämän eduskunnan aikana hallituksen esityksistä on päässyt näinkin pitkälle yksimielisyydessä.

Tämä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain toteutuminen hallituksen esityksen mukaan ajaa osan kunnista taloudellisesti erittäin vaikeaan tilanteeseen ja jopa pakkoliitoksiin. Näin totesi Kuntaliitto 4. joulukuuta. Kuntaliitto on oikeassa, sillä nykymuodossaan laki lopettaisi monen kunnan olemassaolon. Kuntien kurjistuminen ei saa jatkua, vaikka hallituksen kärkihanke eli kuntauudistus kaatuikin omaan mahdottomuuteensa. Sote-lakia ei pitäisi käyttää muihin poliittisiin tarkoituksiin, kuten kuntien epäsuoriin pakkoliitoksiin.

Kansanedustajan on hyvin vaikea päättää sote-laista nykytietojen ja laskelmien valossa. Vielä ei tiedetä lainkaan, miten palvelut saadaan kuntatasolla järjestettyä siten, että palvelut ovat tasapuolisesti kaikkien kansalaisten saatavilla tulotasosta ja asuinpaikasta riippumatta. Tämä vaatimus alkaa tuntua melkoisen mahdottomalta tehtävältä, kun sitä enemmän ja perinpohjaisemmin miettii. Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus on edelleen heikoissa kantimissa, vaikka lakiesitys on jo lähetekeskustelussa. Valiokuntakäsittelyssä on ehdotonta, että kuntia kuullaan ja kun-tien tahtotila myös lain valmistelussa huomioidaan.

Tämän lähetekeskustelun ensimmäisessä puheenvuorossa edustaja Erkki Virtanen totesi, että tämän uudistuksen läpi vieminen vaatii uskoa. Omasta mielestäni tässä vaaditaan melkeinpä hyväuskoisuutta, jos yleensäkään voi uskoa, että tämän lakiuudistuksen vaatimat rahat löydetään vuonna 2016 niin sosiaali- kuin terveydenhuollon menoihin unohtamatta kuitenkaan sitä, että lapset pitää edelleen pystyä kouluttamaan osaaviksi kansalaisiksi.

Arvoisa puhemies! Valtiovarainministeriön laskelmien mukaan esimerkiksi oman kotikuntani, 2 000 asukkaan Marttilan, pitäisi nostaa tuloveroprosentti 23,69 prosenttiin vuoteen 2020 mennessä, kun huomioidaan hallituksen uudistukset yhteisvaikutuksineen. Käytännössä valtio painostaa sote-uudistuksella pienempiä kuntia kuntaliitoksiin. Marttilassa pelkästään sote-lain menoja kasvattava osuus on 165 euroa asukasta kohden. Rakennemuutoksen kourissa kärsivässä Salossakin lisälasku on suuruudeltaan 42 euroa asukasta kohti. Marttilan kanssa Härkätien sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteistoiminta-alueella olevalle Liedolle on tiedossa vieläkin karumpi kohtalo, sillä lisälasku on peräti 267 euroa asukasta kohti. Liedossa yhteisvaikutukset nousevat 683 euroon asukasta kohden, eli puhutaan yli 11,5 miljoonan euron lisälaskusta kunnalle. Myöskään Turun seutu, Loimaa, Somero ja Uusikaupunki eivät tästä uudistuksesta selviä ilman lisäkuluja.

Kysyn arvoisalta ministeriltä: miten palvelut oikeasti aiotaan turvata, jos ja kun näillä järjestelyillä vaurioitetaan koko kuntakenttää ja ajetaan kunnat leikkaamaan ja lopettamaan kaikkia muita? Peruspalvelujen rahoitusta ei järjestetä oikeastaan millään konkreettisella keinolla.

Arvoisa puhemies! Ministeri toi tänään vastauspuheenvuorossaan hyvin tärkeän asian esille. Hän mainitsi, että erikoissairaanhoitoon tulevat lisätaakaksi huume- ja päihdeongelmaiset potilaat. Erikoissairaanhoidossamme nämä potilaat sijoitetaan muun muassa sydänpotilaiden kanssa samoille osastoille, jolloin näiden muiden potilaiden saama huolenpito saattaa vaarantua. Toivottavasti tässä uudessa sotessa nämä päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivät potilaatkin saavat omat, asianmukaiset hoito-osastonsa, jotta muut erikoissairaanhoitoa vaativat potilaat eivät joudu kärsimään yhteiskuntamme kasvaneiden sosiaalisten ongelmien tuottamista häiriöistä jopa sairaaloiden osastoilla.

Saapa sitten nähdä, miten nämä kaikki tarvittavat peruspalvelut pystytään tuottamaan ja turvaamaan lähellä kansalaista. Suurin kysymys tällä hetkellä lienee, miten tämä kaikki maksetaan.

Kalle Jokinen /kok:

Arvoisa herra puhemies! Tämän sosiaali- ja terveysuudistuksen tavoitteenahan on taata yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Tarkoituksena on yhdistää sosiaali- ja terveyspalvelut sekä perus- ja erikoistason palvelut niin, että rajoja puretaan ja taataan hoitoketjujen sujuvuus. Nämä ovat hyviä tavoitteita ja hyviä periaatteita.

Tässä keskustelun kärjessä ovat olleet nämä palvelujen järjestämismallit, ja on siitä näkökulmasta hyvin pitkälle viety tätä asiaa. Nyt viimeistään on otettava sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitsevan ihmisen näkökulma päällimmäiseksi, kun mennään viemään tätä asiaa käytäntöön. Kysymyshän on loppujen lopuksi siitä, että lääkäriin pitää päästä silloin, kun siihen on tarve.

Kokoomukselle perusterveydenhuollon lähipalveluiden kehittäminen on erittäin tärkeä asia. Uskomme, että panostamalla perusterveydenhuoltoon se tulee ajan myötä takaisin kustannussäästöinä ja erikoissairaanhoidon säästöinä.

Kunnallinen monopoli ei voi olla pidemmän päälle hyvä asia eikä takaa sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittymistä. Tähän järjestelmään tarvitaan aivan välttämättä luotettavat palveluiden laatumittarit ja myös kustannusmittarit, jotta palveluiden tehokkuutta voidaan luotettavasti arvioida ja kehittää. Ilman näitä työkaluja tämä kehitys ei ole mahdollista.

Sosiaali- ja terveyspalveluihin on saatava toiminnallista, tuloksellista ja taloudellista tehokkuutta. Myös yksityisten palveluntuottajien mahdollisuus palvelujen tuottamiseen ja kehittämiseen on varmistettava. Nythän tässä on käymässä niin, että yksityisten palveluntuottajien rooli on jäämässä mitättömäksi ja varsinkin pienet paikalliset palveluntuottajat, joilla on tärkeä rooli tällä hetkellä, ovat jäämässä näiden hankintamenettelyjen ulkopuolelle. Tähän asiaan tulee kiinnittää huomio, jotta kaikki ammattitaito ja osaaminen, joka on tällä hetkellä käytettävissä sosiaali- ja terveydenhuollon alalla, käytetään kansalaisten hyväksi ja hyödyksi.

Rahoitus on ongelmallinen. Sosiaali- ja terveyspalvelujen monikanavainen rahoitusmalli vaatii perkaamista. Tässä yhteydessä esitetyt kuntien maksuosuudet, nämä nousuennusteet, ovat osittain aivan kestämättömiä sekä kuntien taloudenpidon kannalta mutta myös kuntien asukkaiden näkökulmasta. Jos esitetään tällaisia kuntaveron nousuennusteita, silloin ollaan todella pahassa ristiriidassa työn tekemisen kannattavuuden ja kannustavuuden kannalta. Tätä korkeaa veroastetta, tai verotuksen nostamista, edes niin tärkeiden palveluiden kuin sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittamiseksi ei voida kyllä tällä tasolla perustella. Eli palveluiden järjestämiseen on löydyttävä tehokkuutta ja sitä kautta myös kustannussäästöjä, ja on turvattava se, että kaikki palveluntuottajat, myös yksityiset palveluntuottajat, ovat mukana tässä ketjussa.

Arvoisa puhemies! Vielä lopuksi haluan korostaa sitä, että tähän nyt tehtävään uudistukseen on löydettävä vahvoja kannusteita ennalta estävän sosiaali- ja terveystyön tukemiseksi. Se on tärkeää paitsi kustannussyistä myös ihmisten kannalta, koska silloin, kun asioihin puututaan ennalta ja pystytään hoitamaan niitä etukäteen, myös inhimilliset kärsimykset ovat aina pienempiä.

Merja Kuusisto /sd:

Arvoisa puhemies! Nyt käsittelemme hallituksen esitystä uudeksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi eli niin kutsuttua sote-uudistusta. Uudistus on kauan odotettu, ja sitä on hiottu pitkään. Olen hyvin tyytyväinen esityksen lopputulokseen, koska tällä esityksellä puututaan juuri niihin ongelmiin, mitä sosiaali- ja terveydenhuollossamme tällä hetkellä on. Ongelmaa voisi kuvata lyhyesti niin, että terveyskeskuslääkärin vastaanotolle ei ole aikoja. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeisinä tavoitteina ovat väestön terveyden, hyvinvoinnin ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen sekä yhdenvertaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen turvaaminen koko väestölle, uudistuksen vahvistaminen sekä kustannustehokkaan ja vaikuttavan palvelurakenteen toteuttaminen.

Arvoisa puhemies! Uudistuksen keskeisenä toteuttamistapana nähdään sosiaali- ja terveydenhuollon mahdollisimman laaja, eheä palvelukokonaisuus, jossa perus- ja erikoispalvelut muodostavat ehjän palvelukokonaisuuden. Näin ihmisten palvelutarpeet huomioidaan kokonaisuutena ja heidän lähipalvelunsa varmistetaan koko maassa. Palvelujen hallintoja selkeytetään ja tehostetaan. Palvelujen järjestäminen edellyttää riittäviä voimavaroja, ja uudistuksen myötä järjestämisvastuuta siirretään suuremmille hartioille. Laaja järjestämistaso helpottaa palvelujen eheyttämistä ja toimintakäytäntöjen yhdenmukaistamista. Olen tyytyväinen siihen, että lakiuudistuksen myötä palveluiden järjestämisvastuu tulee jatkossa olemaan viidellä sosiaali- ja ter-veysalueella ja ne tulevat järjestämään kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Näin voidaan turvata nykyistä paremmin henkilöstön saatavuus, liikkuvuus sekä sijaistamisjärjestelyt. Tä-mä osaltaan voi helpottaa myös kauan vaivanneessa lääkäripulassa.

Uudistuksen myötä jokainen kunta tulee kuulumaan yhteen sosiaali- ja terveysalueeseen. Sote-alueita voi olla yhteensä enintään 19 tuottamisvastuussa olevaa kuntayhtymää, mitkä tuottavat palvelut alueen ihmisille. Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus on perinteisesti ollut kuntien vastuulla, ja kuntien menoja on pyritty tasaamaan valtionosuusjärjestelmällä. Myös jatkossa kunnat vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksesta.

Uudessa mallissa sosiaali- ja terveysalue rahoittaa sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisen ja tuottamisen kustannukset keräämällä rahoituksen alueen kunnilta. Kuntien rahoitusosuus perustuu kunnan asukaslukuun sekä ikärakenteeseen ja sairastavuuteen. Rahoitusosuus kerätään sosiaali- ja terveysalueille, jotka osoittavat sen edelleen tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille laissa määriteltävien kriteerien ja järjestämispäätöksessä määriteltävien tarkem-pien perusteiden mukaisesti.

Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa toimintaa lainsäädännön ja pitkän aikavälin tavoitteiden mukaisesti. Esityksessä ehdotetaan, että valtioneuvosto antaa eduskunnalle joka neljäs vuosi selonteon sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin strategisista tavoitteista. Lisäksi ministeriö käy vuosittain keskusteluja kunkin sosiaali- ja terveysalueen kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien hoitamisesta. Uusien sote-alueiden on tarkoitus aloittaa toimintansa vuoden 2016 alussa ja palvelujen tuottamisesta vastaavien kuntayhtymien vuoden 2017 alussa.

Arvoisa puhemies! Haluaisin ottaa esiin edustaja Jokisen puheenvuoron, missä hän erittäin painokkaasti puhui terveyskeskusten palveluista ja perusterveydenhuollosta ja ennalta ehkäisevistä palveluista. Se on juuri niin, että ennalta ehkäiseviin palveluihin täytyy satsata, lääkärille pitää saada aika silloin, kun lääkärille asiaa on, ja myös ennalta ehkäisevien palveluitten ylläpitäminen kuntien toimesta on äärettömän tärkeätä, mikäli me todella pyrimme saamaan sosiaali- ja terveydenhuollon menoista tulevaisuudessa huomattavia säästöjä.

Leena  Rauhala  /kd:

Arvoisa puhemies! Olen tyytyväinen parlamentaarisen ohjausryhmän jäsenenä siihen, että tämä sote-järjestämislaki on nyt täällä eduskunnassa käsittelyssä, ja toivon, että menee hyvin täältä eteenpäin. Erityisesti kiitokset ryhmän puheenjohtajalle, peruspalveluministeri Susanna Huoviselle. Hyvin johdonmukaisesti ja asiantuntevasti veitte tämän tähän vaiheeseen. Prosessi tietysti jatkuu vielä tästä eteenkinpäin.

Tämän järjestämislain sisällä on luotu keinoja uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Se tarkoittaa mahdollisimman laajaa sosiaali- ja ter-veydenhuollon integraatiota. Eli tämä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oli hyvin vahvana perustana, kun tätä lakiluonnosta vietiin, prosessoitiin eteenpäin. Se tarkoittaa, että palvelukokonaisuus on saman johdon ja budjetin alla, ja myös ajatellen asiakkaasta, ihmisestä, että palvelutarpeet huomioidaan kokonaisuutena ja että saadaan selkeä ja tehokas hallinto. Myös se tarkoittaa vahvaa kansallista ohjausta ja asiakkaiden ja myös henkilöstön osallistumista tämän uudistuksen tavoitteiden eteenpäinviemiseen ihan alusta loppuun saakka.

Arvoisa puhemies! Otan vain muutamia asioita tässä puheenvuorossani. THL, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, on vaikutusten ennakkoarvioinnissa nimeltä "Sote viidelle alueelle" todennut, että lain sisältö koskee ensisijaisesti julkista järjestämis- ja tuotantovastuuta ja lähtee alueiden väestön palvelutarpeiden näkökulmasta. THL toteaa, että lakiluonnos ei sinänsä käsittele potilaiden liikkuvuuteen ja valinnanvapauteen liittyviä kysymyksiä, joita täällä on aika paljon peräänkuulutettu, tätä valinnanvapautta ja liikkuvuutta, ja myös he toteavat, että asiakas- ja potilaskeskeisyyden vahvistaminen sinänsä ei ole tämän lainsäädännön keskiössä.

Olen tyytyväinen siihen, että tässä laissa, järjestämislaissa, ihan pykälissä ja pykälien perusteluissa, ei nyt ehkä ole punaisena lankana, mutta vahvasti puhutaan ei pelkästään väestön ja alueen palvelutarpeista vaan asiakkaan palvelutarpeista. Se tulee esille esimerkiksi 5 §:ssä, jossa on kysymys palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Siellä todetaan, että palvelujen tulee olla sisällöltään ja laadultaan sellaisia, kuin sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö sekä sosiaali- ja terveysalojen kuntien asukkaiden tarve edellyttävät. Sitten tulee tietenkin se, että mitä tarkoittaa lähipalvelujen saatavuus, mutta minä pidän erittäin tärkeänä, että tämän järjestämislain sisällä puhutaan palvelun saajan, siis asiakkaan, näkökulmasta näistä tarpeista.

Samoin tämä ajatus on, kun täällä on ajateltu, mitä tehtävää on sote-alueella, niin sote-alueen tehtävänähän on yhdessä kuntien ja kuntayhtymien kanssa valmistella järjestämispäätös, jolla on suuri merkitys sitten siihen, miten tämä tuottaminen, tuottamisvastuu ja tuottaminen kaiken kaikkiaan, palveluissa toteutuu. Siellä todetaan myös se, että päätöksen tulee perustua alueen väestön hyvinvointi- ja terveysseurantatietoihin, palvelutarpeeseen sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaa ja taloutta koskeviin seurantatietoihin. Pidän erittäin merkittävänä tätä järjestämispäätöksen sisältöä, että minkälaiseksi se muodostuu.

Arvoisa puhemies! Ihan viimeiseksi haluan todeta vielä sen, että palveluhankinnoista täällä on myös puhuttu paljon, että mistä ne otetaan. Kyllä lain sisällä on se, että palvelutuotanto on monipuolista ja niitä palveluja hankitaan aina järjestöiltä, yksityisiltä yrityksiltä ja kunnilta ja erilaisilta yhteisöiltä. Sitä pidän erittäin hyvänä tässä laissa.

Pia Kauma /kok:

Arvoisa puhemies! Ministeri Huovinen totesi aiemmin tänään, että sote-uudistuksen punainen lanka on integraation toteuttaminen, koska tällä hetkellä hoitoa tarvitsevat ihmiset jäävät liian usein hallinnon portaille seikkailemaan sen sijaan, että pääsisivät hoitoon oikea-aikaisesti. Minusta tämä on hyvä tavoite, ja olen erityisen iloinen siitä, että ministeri otti puheessaan keskiöön hallintohimmeleiden sijaan nimenomaan hoitoa tarvitsevan ihmisen. On myös erittäin hyvä, että järjestelmää ovat olleet rakentamassa kaikki eduskuntapuolueet. Se osoittaa, että kaikilla on tahto saada ongelmat ratkaistua.

Olen silti huolissani monesta asiasta. Ensimmäinen on se, että jos yksi sote-uudistuksen tavoite on saada kustannukset kuriin, niin THL:n arvio, jonka mukaan tällä saadaan arviolta 0,5—2 prosenttia kustannusten kasvusta taitettua, on aivan liian vaatimaton summa. Näin suuressa uudistuksessa täytyy pystyä puhumaan suurista, miljardiluokan säästöistä, jotta koko uudistus ei lässähdä näpertelyksi. Vaarana on se, että saamme aikaan paljon melua tyhjästä ja hirveän sotkun kuntien toiminnassa ilman näkyvää edistystä sen enempää hoidon saatavuudessa, laadussa kuin hintalapussakaan.

Arvoisa puhemies! Toinen ongelma on kustannusten jakautuminen. Vaikka tiedossa on ollut, että tuleva uudistus tulee lisäämään joidenkin kuntien taakkaa, on pidettävä huoli siitä, että ihmisillä säilyy motivaatio ylläpitää järjestelmää ja maksaa veroja. Oman kotikaupunkini Espoon osalta alustavat laskelmat osoittavat, että kustannuksemme nousevat 33 miljoonalla eurolla vuodessa. Miten yli 4 000 asukkaalla vuodessa kasvava kunta voi sopeuttaa tämän lisälaskun? Veroprosentti nousee vääjäämättä. Herää kysymys, missä on mallin kannustavuus niille kunnille, jotka ovat tähän saakka hoitaneet esimerkiksi ennalta ehkäisevää terveydenhoitoa hyvin ja joissa ongelmiin on tartuttu ajoissa. Missä on se kannuste, että Espoon kaltaisissa kunnissa halutaan lähteä mukaan uudistuksiin, jos niille jää vastaisuudessa vain maksumiehen rooli mutta ei käytännössä juuri mitään päätäntävaltaa, mihin rahat käytetään?

Kolmas kysymykseni koskee yrityksiä ja kolmatta sektoria tuottajan roolissa. Eri tahoilta on kyllä vakuutettu, että jatkossakin niin sanottu monituottajamalli on mahdollinen, mutta en ole kovin vakuuttunut. Erityisesti suuret hoivasektorin yritykset ovat julkisuudessa todenneet, että pienet yritykset haluavat nyt myydä niille yrityksensä, koska ne pelkäävät jäävänsä uudistuksen jalkoihin. Jatkossa palveluja tuottaa jättimäinen julkinen monopoli, jossa millään pienellä toimijalla ei ole käytännön mahdollisuuksia kilpailla. On erityisen tärkeää, että jatkossa laatua mitataankin myös muilla tekijöillä kuin yksistään hoitoonpääsyajalla. Palveluiden yksikkökustannuksien ja asiakkaan niistä kokeman laadun tulee olla julkisesti saatavilla olevaa tietoa. Meillä ei ole varaa maksaa tehottomasti tuotetuista palveluista, vaan kaiken tiedon tulee olla nähtävillä ja vertailtavissa.

Arvoisa puhemies! Huolten listaa voisi jatkaa, mutta otan tässä vielä yhden esimerkin. Se on rahoituksen monikanavaisuuden purkaminen. Tähän mennessä parhaiten toimiva järjestelmämme terveydenhuollon puolella on ollut työterveyshuolto. Sitä ei saa purkaa sillä perusteella, että sinne kohdistuvat rahat on nyt saatava muuhun käyttöön. Ymmärrän, että joidenkin mielestä työterveyshuollon puolella satsataan terveydenhuollon resursseja maan terveimpään väestönosaan, kun samoja lääkäreitä tarvittaisiin muualla, mutta minusta työterveyshuoltoa on pidettävä sellaisena esimerkkinä, jota kohti muiden pitää pyrkiä eikä suinkaan niin, että puramme parhaan osan terveydenhuollostamme vain purkamisen tai näennäisen tasa-arvon vuoksi. Sama koskee yksityissektorin Kela-maksua. Jos se poistetaan, julkiset terveyspalvelut kuormittuvat entisestään. Monelle pienituloiselle nimenomaan se Kela-korvaus mahdollistaa laadukkaan hoitoon pääsyn ajoissa.

Arvoisa puhemies! Vaikka tärkeä tavoitteemme on tuoda palvelut kaikkien suomalaisten saataville, on meidän samalla huolehdittava, ettemme pilaa nyt jo toimivia hyviä järjestelmiä. Hyvä uudistus on sellainen, joka korjaa huonosti toimivat osat, mutta säilyttää ja kehittää niitä, jotka ovat säilyttämisen arvoisia.

Maria Tolppanen /ps:

Arvoisa puhemies! Lähtökohtaisesti terveydenhuoltojärjestelmämme tarvitsi uudistusta, ja sen takia sote-uudistus on hyvä asia. Toivon todella, että se saadaan maaliin, kunhan saadaan nämä lastentaudit — jos niin voisi sanoa — tästä välistä pois. Paljon on vielä tehtävää ennen kuin asia toimii oikealla tavalla. Tämä on vähän samankaltainen ponnistus kuin meillä oli silloin 70-luvulla, kun ajoimme kansanterveyslakia ylös tähän maahan. Se toimi alussa hyvin mutta kaatui sitten loppujen lopuksi omaan mahdottomuuteensa ja tällaiseen möhkälemäisyyteensä.

Arvoisa puhemies! Toivon, että sote-uudistuksen myötä me saamme todellakin uudistettua rakenteita ja me pystymme takaamaan sen, että meillä on lääkäreitä tarpeeksi niitä tarvitseville. Lääkäreiden määrä ei Suomessa ole ongelma tälläkään hetkellä, mutta heidän saamisensa perusterveydenhuoltoon on näköjään ollut aikamoinen ongelma.

Se, mikä tässä sote-uudistuksessa hirvittää kaikkein eniten ja ihmetyttää kaikkein eniten, on se, että me syyllistämme tällä uudistuksella sellaiset kunnat, joissa sattumoisin sattuu asumaan sairaita ihmisiä tai paljon vanhoja ihmisiä, jotka tarvitsevat paljon hoivaa. Minun omalla alueellani, Vaasan vaalipiirissä, tämä tarkoittaa sitä, että esimerkiksi Vaasalle, jossa on paljon työikäistä väestöä — ihmiset käyvät töissä, eivät sairasta niin paljon — tämä tuo hyvää, per capita menee vähemmän rahaa vuodessa terveydenhuoltoon kuin aikaisemmin, ja sen sijaan Seinäjoki ja esimerkiksi Kristiinankaupunki joutuvat maksumiehiksi: ne joutuvat maksamaan enemmän yhtä ihmistä kohti vuodessa siitä, että näiden ihmisten hoito hoidetaan.

Arvoisa ministeri, voiko tilanne todellakin olla niin, että kunnat laitetaan maksumiehiksi siitä, että alueella asuu enemmän sairaita ihmisiä, ja toiset kunnat päästetään sitten ikään kuin tälle plussan puolelle, ne pääsevät vähemmällä? Arvoisa ministeri, onko keskustelupöydässä ollut koskaan ratkaisua, missä tasattaisiin nämä asiat? (Erkki Virtanen: Sehän tehdään!) Sote on koko kansan yhteinen asia. Sen on oltava yhteinen asia, koska muutoin se ei toimi. Onko olemassa sellaista tilannetta, että pannaan siihen samaan debet ja kredit ja katsotaan lopputulos ja sen jälkeen katsotaan, onko meillä palautettavaa kaikille kunnille per asukas vai pitääkö jokaisen kunnan maksaa hieman lisää, jotta kaikille pystyttäisiin takaamaan nämä palvelut? Jos tällaista ta- saussysteemiä ei tehdä, niin pelkään pahoin, että meillä on edessä sitten nämä paljon puhutut ja paljon parjatut pakkoliitokset kunnissa. Ongelmaksi nousee silloin se, kuka haluaa tehdä pakkoliitoksen, jos on kasvukeskus ja ympärillä on 5—6 sellaista keskusta, jotka eivät ole kasvukeskuksia. Kenen hartiat kestävät kantaa mukana 5—6 köyhää kuntaa? Eivät varmasti kenenkään. Tähän asiaan on löydettävä ratkaisu.

Mutta lähtökohtaisesti, kun lähdemme parantamaan terveydenhuoltoa, parannetaan se, mutta parannetaan ne perusrakenteet, rakennetaan tukevalle pohjalle, sellaiselle pohjalle, että meidän maksukykymme riittää, ja siitä viedään asiaa eteenpäin. On äärimmäisen tärkeää, että tässä maassa, joka on hyvinvointivaltio, löytyy palveluita peruspalveluista aina sinne yliopistolliseen sairaalaan saakka ja vaikka siitä ylikin, jos sitä tarvitaan. Meidän tehtävämme on pitää huoli siitä, että kansalaiset saavat hoitoa ja hoivaa silloin, kun he sitä tarvitsevat.

Toivon menestystä tälle sote-asialle. Toivon, että se saadaan vietyä todellakin maaliin, kun vain saadaan nämä pienet asiat korjattua, jotka saattavat olla varsin suuria.

Mika Niikko /ps:

Arvoisa puhemies! Kauan kaivattu ja odotettu sosiaali- ja terveydenhuoltolain uudistus on nytten meillä käsittelyssä, ja toki me kaikki positiivisesti haluamme suhtautua tähän, sillä sen tarve on ilmeinen. Toisaalta kun katson tätä sosiaali- ja terveydenhuoltolain uudistusta pääkaupunkiseudun näkökulmasta, niin täytyy tehdä selkeä ero sen tarpeesta suhteessa muuhun Suomeen. Meillä pääkaupunkiseudulla on tietenkin huomattavasti tiheämpi tämä sosiaali- ja terveyspalvelujen verkosto ja saatavuus on monelta osin ihan hyvä, mutta maakunnissa etäisyydet ennen kaikkea ja terveyspalvelujen laajuus laadun suhteen on sitten asuinpaikasta riippuen erilainen.

Arvoisa puhemies! Minua tässä huolestuttaa ehkä enemmän se, että ne kunnat, jotka ovat asiansa hoitaneet jo erittäin hyvin, joutuvat maksajan rooliin, ja niitä kuntia on paljon. Tätä maksuosuuttahan arvioitiin ikärakenteen ja maahanmuuttorakenteen ja sairastavuuden näkökulmista, ja siinä mielessä toki ymmärrän lähtökohdan, että tämä on varmasti yksi hyvä arviointiperuste.

Tosin jos verrataan esimerkiksi Helsinkiä ja Vantaata keskenään, niin ei hirveästi eroja ole näissä mittareissa, mutta siitä huolimatta Helsinki on huomattava voittaja rakenneuudistuksen kustannusten tasauksessa, kun taas esimerkiksi Vantaa on häviäjä. Yhtenä näkökulmanahan tässä on ennen kaikkea se, että Vantaa jo tällä hetkellä tuottaa palvelunsa tehokkaammin ja ehkä joltakin osin jopa laadukkaammin kuin Helsinki. Pelkona on, että kuntia, jotka ovat vähän holtittomammin hoitaneet sosiaali- ja terveyspalveluita, palkitaan tässä uudistuksessa tämän lain voimaantulon jälkeen. Erityisen huolissani olen Uudenmaan kunnista niiden osalta, jotka joutuvat selkeiksi maksumiehiksi, kuten esimerkiksi Kerava, Porvoo, Tuusula ja Nurmijärvi. Näiden maksuosuus tämän uudistuksen jälkeen, näillä alustavilla laskelmilla, olisi 29 miljoonasta aina 64 miljoonaan Porvoon maksuosuuden ollessa suurin.

Arvoisa puhemies! Toivonkin, että ministeriössä keksitään jokin keino pelastaa myös nämä Uudenmaan pienet kunnat, sillä jos tällaiset lukemat tulisivat heille arkipäiväksi, niin me tiedämme, että heidän elinvoimaisuutensa ja kilpailukykynsä merkittävästi vahingoittuisi Uudellamaalla.

Arvoisa puhemies! Uskon, että sosiaali- ja terveysuudistuksessa haetaan varmasti parasta mahdollista työkalua, mallia, minkä me otamme käyttöön, mutta kuten tässä lakiesityksessä on päätöksentekoa koskeva 23 §, niin pelkään myös muita vaihtoehtoja tapahtuvan. Kunnan ylin päättävä elinhän päättää sitten näistä palveluista, kun kokouksessa on edustettuna vähintään kaksi kolmannesta kuntayhtymän jäsenkunnista ja kokouksessa edustettuna olevien kuntien asukasluku on vähintään puolet kuntayhtymän jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Elikkä kahden kolmasosan enemmistöllä voidaan tällaiset asiat päättää. Lisäksi sosiaali- ja terveysalueen järjestämispäätöksen ja talousarvion hyväksyttäminen yhtymävaltuustossa edellyttää, että ehdotusta kannattaa äänten enemmistön lisäksi vähintään kolmasosa jäsenkunnista ja enemmän kuin puolet näiden jäsenkuntien edustajista.

En tiedä nytten, miten tämä käytännössä tulee toimimaan. Käykö esimerkiksi Uudenmaan alueella niin, että suuret kunnat, Helsinki, Vantaa ja Espoo, kertovat pienemmille kunnille, mihin suuntaan mennään ja millä tavalla palvelut tuotetaan? Toki heilläkin on yhteen liittyessään mahdollisuus saada päätökset jumittumaan, jos he yhdessä sitten haluavat ajaa omia asioitaan.

Mutta tämä on semmoinen merkittävä asia, että minä en tiedä, miten tämä tulee toimimaan, ja siinä mielessä olisin ministeriltä kysynyt, (Puhemies koputtaa) onko tämä mietitty loppuun saakka niin, että päätöksenteko tulee toteutumaan, ettei tule tämmöisiä poliittisia umpikujasolmuja tulevaisuudessa. — Kiitoksia.

Tapani Mäkinen /kok:

Arvoisa herra puhemies! Tähän alkuun totean sen, että on hyvä, että tehdään uudistuksia, on hyvä, että pohditaan huomista, on hyvä, että yritetään löytää ratkaisuja kestävyysvajeen nujertamiseen, mutta ennen kaikkea tietysti se, että suomalaisilla ihmisillä on asiat hyvin. Siihen isolta osaltaan liittyy tietysti myöskin se, miten asiat järjestetään, miten hallinnot järjestetään.

Mutta palaan jo aiemmin tänään mainitsemaani yksityiskohtaan, joka ei edes sinänsä ole kovin pieni: suomalainen kunta. Vähän huolissani olen suomalaisen kunnan tulevaisuudesta, mitä suomalaiset kunnat jatkossa ovat. Niiltä puolet lähtee soten myötä pois, kuntien kantokyky kestää niitä velvoitteita, jotka kunnalle jäävät, muuttuu tämän ratkaisun myötä.

No, syntyy sote-alueet ja järjestämisalueet, kaikki tietävät, isoja kokonaisuuksia, ja tässä yhteydessä tietysti kunnan rooli on myöskin yhä edelleen keskeinen. Sillä on maksajan rooli, mutta tietysti myöskin kunnissa asuvat ne ihmiset, jotka näitä palveluita sitten käyttävät. On tietysti tärkeätä, että kuntien ja sote-alueiden ja järjestämisalueiden yhteistyö toimii. Tällä hetkellä ne nyt laissa olevat näkökulmat, kuntademokratian tai demokratian näkökulmat, tai sitten se, mikä mahdollisuus kunnalla on vaikuttaa sote-alueiden päätöksentekoon, ovat kovin vähäiset.

Mutta, arvoisa puhemies, tässä yhteydessä halusin vain oikeastaan kiinnittää erityisen huomion siihen, että yhtä lailla, kun teemme sote-uudistusta, meidän pitää miettiä tulevaisuuden kuntaa ja näin ollen Suomi tarvitsee kuntauudistuksen. Niin ironista kuin se tässä yhteydessä nyt onkin, se jäi tekemättä.

Arvoisa puhemies! Kiinnitän erityisesti yhteen asiaan huomiota, ja se on tämä yksityisen ja julkisen palvelutuotannon välinen suhde. Meillä on kohtuullisen tuoreessa muistissa elikkä viime eduskuntakaudelta terveydenhuoltolaki, jossa me uudistimme ensihoidon järjestämiseen liittyviä yksityiskohtia. Silloin terveyskeskuksilta otettiin ensihoidon järjestämisvastuu elikkä sairaankuljetuksen järjestämisvastuu, ne siirrettiin sairaanhoitopiireille. Siinä yhteydessä nyt käytäntö on kuitenkin osoittautunut senkaltaiseksi, että meillä oli ensihoitoyrittäjiä ja sairaankuljetusyrittäjiä vajaat 300 Suomessa siinä vaiheessa ennen lakimuutosta, tällä hetkellä niitä on nelisenkymmentä jäljellä. Palvelutuotanto on siirtynyt täysin julkiselle puolelle, ja valitettavasti myöskin kustannukset ovat merkittävästi nousseet. Laista varmasti löytyy yksityiskohtia, jotka osaltaan selittävät kustannusten nousua, mutta iso osa on myöskin siinä, että julkinen monopoli on tässä yhteydessä ottanut ensihoidon järjestämisvastuussa sen kaiken suuren roolin. On enää vain se reilu 40 alan yrittäjää jäljellä, jotka tässä yhteydessä toimivat.

Se on esimerkki siitä, että kun sanotaan, että perussääntö on se, että mitä suurempi hankintayksikkö, sitä suuremmat hankintakokonaisuudet, näin on tässä yhteydessä käynyt. Tosin se on vain mennyt siihen suuntaan, että se palveluntuottaja on tässä vaiheessa sitten julkinen toimija.

Minä olen kovin paljon huolissani siitä, miten suomalaiset pienet perheyritykset, pk-yrittäjät pärjäävät tässä sote- ja terveydenhuollon uudessa maailmassa. Täällä salissa on tänään käytetty monta puheenvuoroa sen puolesta, että tässä ei tältä osin mikään muutu, mutta se, mikä muuttuu, on se, että tuotantoalue on huomattavan paljon suurempi kuin yksittäinen kunta, joka on tähän saakka ollut vastuussa palveluiden järjestämisestä. Me tiedämme hyvin, että merkittävä osa terveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista tänäkin päivänä perustuu yksityisen palveluntuottajan tuottamiin palveluihin. Se ei tietenkään voi muuttua yhtäkkiä mihinkään suuntaan, mutta olen silti vakavasti huolissani, miten tulevassa kilpailussa yksityinen sektori pärjää.

Timo V. Korhonen /kesk:

Arvoisa puhemies! Ymmärrän tämän käsittelyssä olevan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistustarpeen eri tekijöitten kautta: väestö ikääntyy, huoltosuhde muuttuu, palveluihin kohdistuu enemmän ja enemmän odotuksia, ammattitaitoista työvoimaa on entistä vaikeampi saada, palvelut eritoten terveydenhuollossa kallistuvat, perusterveydenhuolto osittain rapautuu ja niin edelleen ja niin edelleen. Eli on väistämättä löydettävä entistä tehokkaammat tavat järjestää ja tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, ja kaiken kaikkiaan tämä tehokkuustarve tulee vain korostumaan, kun julkisen sektorin, kunnat mukaan lukien, taloustilanne avautuu edessämme vielä nykyistä — valitettavasti — kirkkaammin.

Tärkeää on löytää ratkaisu, uudistus, joka kantaa pitkälle eteenpäin ja turvaa sote-palvelut tasa-arvoisesti ja oikeudenmukaisesti kaikkialla Suomessa — siis myös tarvittavat lähipalvelut. Palvelujen saatavuuden lisäksi on välttämätöntä, että sote-järjestelmä nostaa muutosten keskiöön sairauksien ennaltaehkäisyn ja ihmisten kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin. Ja tämän uudistuksen pitäisi nostaa keskiöön myös se, että jokainen meistä ymmärtää entistä paremmin vastuun itsestään ja lähimmäisistämme myös tulevaisuudessa.

Tämä tehty sote-esitys epäilemättä vastaa sote-palvelujen turvaamisen isoon haasteeseen. Harmillista tietysti on se, että monista eri syistä tämä iso perusratkaisu venyi tänne näitten valtiopäivien aivan loppuvaiheeseen. Itse uskon myös erilaiseen sote-kokemukseeni liittyen, että sotelle asetettujen tavoitteitten osalta on aivan keskeistä näitten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen syvä integraatio, joka vielä erityisesti korostuu sitten täällä lainmukaisella tuotantovastuualueella. On äärettömän tärkeää, että perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalipalvelut ovat samalla järjestäjällä. Ja tärkeää tässä ratkaisussa on tietysti myös sitten erottaa palvelujen järjestäminen ja tuottaminen toisistaan.

On myös välttämätöntä ja myönteistä, että laissa lähipalveluitten osalta on maininnat, jotta ihmiset voivat luottaa palveluitten saamiseen niin taajamissa kuin myös haja-asutusalueilla.

Esityksessä on epäilemättä edelleen ongelmia, kuten moneen otteeseen täälläkin on todettu, on demokratiaelementissä ongelmia näillä isoilla sote-alueilla, ja totta kai näyttää olevan erittäin suuri ongelma myös tämän järjestelmän rahoitukseen liittyen. Tässä laissa olevan rahoitusmallin osalta kyllä rohkenisin toivoa silläkin tavalla, että toivottavasti tämä ei ehdi käyttöön missään vaiheessa, siis itse tämä lainmukainen rahoitusmalli, vaan löydetään sitten ratkaisut rahoituksen monikanavaisuuden purkamiseen ja sillä tavalla, että tämä ns. yksikanavainen rahoitusmalli voisi olla käytössä jo siinä vaiheessa, kun tämä uusi sote-järjestelmä otetaan käyttöön.

Itsekin yhdyn siihen toiveeseen, että toivottavasti tämä lakiesitys etenee yhteisellä ponnistuksella täällä eduskunnassa ja niin, että tässä tällä hetkellä vielä sisällä olevat ongelmat voidaan yhteisellä näkemyksellä poistaa. Ja koko ajan tarvitaan sitten kentältä, kunnilta ja eri toimijoilta, hyvin vahvaa tahtotilaa tämän uudistuksen eteenpäinviemiseksi.

Jonkin verran täällä tänäänkin on puhuttu siitä, mikä on kuntien rooli tämän sote-uudistuksen jälkeen. Itse en ole siitä kauhean huolissani. Kunnille jää noin 40 prosenttia nykyisistä tehtävistä ja ennen kaikkea vahvasti ihmisten elinympäristöön läheisesti liittyvät tehtävät elinkeinopolitiikan lisäksi. Ei ole myöskään syytä väheksyä kuntien korostuvaa edunvalvonnan roolia näissä sote-alueissa, varsinkin kun nyt puhutaan tästä demokratiaelementin vajeesta.

Arvoisa puhemies! Aivan lopuksi: Pohjois-Suomen osalta toivon, että tämä soten valmistelu etenee sillä alueella rivakasti tästä eteenpäin.

Leena Harkimo /kok:

Arvoisa puhemies! Muutama huomio käsittelyssä olevaan hallituksen esitykseen.

Ensinnäkin ennalta ehkäisevät toimet on mielestäni otettava vakavasti. Tämän hallituksen esityksen keskeisenä tavoitteena on luoda palvelurakenne, joka edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä, vähentää terveyseroja ja pienentää kestävyysvajetta. Mielestäni tavoitteeseen pääsyn kannalta ratkaisevaa on, miten uudistuksessa onnistutaan vahvistamaan ennalta ehkäisevän toiminnan painoarvoa. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen tulee tähdätä määrätietoisesti väestön sairastavuuden ja palvelutarpeen alenemiseen. Terveys ei synny pelkästään terveyspalveluissa, vaan siihen liittyy monialainen yhteistyö kunnan eri hallinnonalojen, kolmannen sektorin ja yksityisen sektorin välillä.

Terveydenhuollon menojen kasvu on teollistuneissa maissa ollut suurempaa kuin bruttokansantuotteen kasvu, ja tämän kehityksen on ennakoitu jatkuvan. Yhtenä syynä tähän ovat yleistyneet elintapasairaudet. Ennalta ehkäisevään toimintaan satsaaminen on kansallisesti ja kunnallisesti valtava taloudellinen mahdollisuus. Esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen osalta onnistuneet elintapamuutokset, mukaan lukien laihduttaminen ja liikunta, puolittavat riskin sairastua. Tämä tieto on merkittävä, sillä diabetesta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista ja hoitokustannukset ovat 15 prosenttia Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista.

Arvoisa puhemies! Liikunta on selkeästi alihyödynnetty ja riittämättömästi resursoitu keino vaikuttaa kuntalaisten terveyteen, hyvinvointiin ja sosiaaliseen eheyteen sekä terveyspalveluiden tarpeeseen. Sosiaali- ja terveysministeriö ja opetus- ja kulttuuriministeriö ovat yhteisesti sopineet linjauksista terveyttä ja hyvinvointia edistävään liikuntaan. Linjauksissa painopisteeksi on määritelty liikunnan nostaminen keskeiseksi osaksi terveyden edistämistä sekä sairauksien ennaltaehkäisyä, hoitoa ja kuntoutusta. Käytännössä tämä tarkoittaa kaikkien ammattiryhmien toteuttamaa eri-ikäisten liikuntaneuvontaa elämäntapaohjeistuksen osana sosiaali- ja terveyspalveluissa, liikuntaan ohjaamista osana sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjua ja hoitoproses-sien kehittämistä sekä liikunnallisen kuntoutuksen aseman vahvistamista erilaisissa potilasryhmissä. Linjausten näkymistä myös sote-uudistuksen yhteydessä tulee painottaa.

Muutama sana vielä kunnan eri toimialojen yhteistyöstä. Esityksessä todetaan osuvasti, että hyvinvointi ja terveys ovat yhteydessä koulutukseen, liikunta-, ruoka- ja kulttuuripalveluihin, kaavoitukseen, liikennejärjestelyihin sekä moniin muihin kuntien hoitamiin tehtäviin. Tarve poikkihallinnolliselle yhteistyölle on tunnustettu jo pitkään ja kirjattu auki lukuisissa kansallisissa ja kunnallisissa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen yhteistyöohjelmissa. Todellisuudessa hyvää sisältävien ohjelmien ja strategiatöiden jalkautuminen kuntien toimintaan on luvalla sanoen heikkoa ja poikkihallinnollisuuden suhteen on paljon parannettavaa. Valtionhallinnon eri toimialojen, liikunta-, sosiaali- ja terveys-, ympäristö-, opetus- ja niin edelleen, tuottamien linjausten yhdensuuntaisuutta ei tällä hetkellä koordinoida, mikä vie paljon pohjaa ja tehoa.

Arvoisa puhemies! Integraatio on monessa mielessä kannatettavaa. Haluan painottaa, että esitys, jossa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jää kuntien vastuulle ja vastaavasti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sosiaali- ja terveysalueiden vastuulle, ei saa johtaa toimintojen eriytymiseen. Jo nyt on havaittavissa sektoreiden välisiä raja-aitoja esimerkiksi sosiaali- ja terveystoimen ja liikuntatoimen välillä. Vain kolmasosassa kuntia liikuntatoimi tekee yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa.

Tässä muutama huomio tähän lakiin, jossa ilmeisen paljon vielä riittää tekemistä.

Tapani  Tölli  /kesk:

Arvoisa puhemies! Tämä tähän saakka käyty keskustelu osoittaa selkeästi sen, että tätä uudistusta pidetään välttämättömänä, ja se ei ole vähäinen asia, että tämmöinen yksimielisyys on.

Tämä on mittava haaste, ja vaikka sitten laki hyväksyttäisiin, tai kun hyväksytään, niin sen jälkeen tämä työ ei pääty siihen, vaan se toimeenpano on mittava prosessi. Siinä riittää työsarkaa, ja on varmasti asioita, joissa tarvitsee tehdä myös korjausliikkeitä. Tämän uudistuksen tavoitteet ovat hyvät, ja niistä on yhteisesti myös täällä todettu.

Tässä korostuu muutama asia, ja nyt en puhu aluksi hallinnosta ja rahoituksesta: esimerkiksi johtaminen. Millä tavalla toimintoja nimenomaan tuotantovastuualueilla johdetaan? Johtamisen yhtenä keskeisenä välineenä nousee esille tieto, tiedolla johtaminen. Ja siihen liittyy se, että tietojärjestelmien on välttämättä oltava yhteentoimivat niin, että esimerkiksi lääkärillä toimenpiteitä tehdessään on aina käytettävissä kaikki potilasta koskeva tarvittava tieto, ajantasaisena.

Tähän tiedolla johtamiseen liittyy myös, että me arvioimme tuloksellisuutta ja tuottavuutta. Mehän olemme tottuneet mittaamaan suoritteilla, ja me esimerkiksi mittaamme ja toteamme, että tämä on erittäin tuottava yksikkö ja niin ja niin paljon leikkauksia on tehty ja edullisesti. Mutta se on yksi mittari. Pitää mitata myös sitä, paraniko terveys. Siihenkin meillä löytyy tietoa. Tämä on mielestäni se uusi suuri, merkittävä näkökulma, joka tässä uudistuksessa pitää saada aikaan. Eivät ne suoritteet ole itsetarkoituksia. Tämä on tässä mielessä hyvin haasteellista.

Tähän liittyy sitten se, mikä tässä on ollut esillä: kuka varsinaisesti tuottaa tuotantovastuualueella palvelut, paljonko ostetaan, ja paljonko käytetään palveluseteleitä. On luonnollista, niin kuin keskustelussa on käynyt ilmi, että näitä käytetään vähintäänkin nykyisessä laajuudessa.

Sitten asia, joka on tässä keskustelussa noussut esille, on tämä rahoitus. Tässä asiassa, niin kuin tässä kokonaisuudessakin, on oltava rehellinen ja avoin. Tämä ei ole vielä täysin valmis. On aivan selvää se, että ei yksittäisten kuntien kohdalla voi olla kohtuuttomia muutoksia. Tässä tulee rahoitusperiaate vastaan, ja tämä työ näiltä osin on käynnissä, ja tässä mielessä on tärkeä nähdä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä, mitä rahoituksessa tulee ottaa huomioon. Nyt on tässä vielä kesken tämä yksikanavaisuuteen tähtäävä työryhmä, jolla toimikausi päättyy helmikuun lopussa. Sitten me tiedämme, että tähän liittyy monia ratkaistavia asioita. Tämä arvioidaan huolellisesti perustuslakivaliokunnassa, ja katsotaan, tarvitseeko siihen tehdä — ja jos tarvitsee, niin mitä — muutoksia ja onko se sopusoinnussa perustuslain periaatteiden kanssa sekä perusoikeuksien että kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta.

Sen haluan tässä todeta lopuksi, että on erittäin tärkeää tässä koko keskustelussa, että me haemme nimenomaan ratkaisuja emmekä keskity pelkästään vastustamiseen. Tässä olisi, voin omakohtaisesti sanoa, kaikkein helpointa pitää pitkähkö, analyyttinen esitelmä tähän liittyvistä ongelmista ja haasteista, mutta meidän tehtävämme on nyt tähän kokonaisuuteen hakea nimenomaan ratkaisuja — ja tähän asiaan tekee mieli haastaa kaikki.

Lea Mäkipää /ps:

Arvoisa puhemies! Lain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon laatua. 5 §:n mukaan palvelut on järjestettävä yhdenvertaisesti. Palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita. Palveluja voidaan kuitenkin keskittää, jos palvelujen saatavuus ja laadun turvaaminen tai niiden tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Perusteluissa mainitaan edelleen, että lähipalvelut ovat merkityksellisiä erityisesti paljon ja säännöllisesti palveluja tarvitseville henkilöille, joiden on lisäksi vaikea hakeutua täällä oleviin palveluihin. Tätä olen päntännyt ja aina ministeriltäkin kysynyt, mitä tämä tarkoittaa. Tämä on kuntamme päättäjille ykkösluokan kysymys, johon tosiaan toivon saavani vastauksen: säilyykö tämän lain myötä terveyskeskus lääkäreineen, sairaaloineen ja niin edelleen, vai häipyvätkö meidänkin kunnan palvelut, niin kuin monissa liitoskunnissa on käynyt aikanaan?

Sote-lain myötä kunnasta lähtee 50—60 prosenttia päätäntävallasta. Onko kunta silloin itsenäinen? Puhutaanko kunnallisesta itsehallinnosta? Tämä ei ole minulle kaikista tärkein asia, vaan tärkeintä on se, että otetaan ihminen huomioon, hän saa tarvittavat palvelut, on se ihminen sitten täällä etelässä tai kaukana Lapissa.

Integraatiossa on kysymys perus- ja erikoissairaanhoidon välisestä yhteen hiomisesta, ja se on hyvä asia. Laissa puhutaan paljon yhdenvertaisuudesta. Kysynkin, onko viidessä sote-piirissä käytössä myös yhdenvertaisuus palkkauslin-jauksissa, hallinnossa ja hoitokulttuurissa. Miten turvataan, että sisäinen kilpailu lääkäreistä lopetetaan? Pitäisi siis olla suunnilleen samat palkkausehdot. Jos jossain sote-alueella lääkärille maksettaisiin vaikka 7 000 euroa ja taas toisella sote-alueella yli 10 000 euroa, eihän tämä homma silloin toimisi, vai mitenkä nämä yleensä aiotaan ratkaista? Saattaa käydä, että palkkauskustannuksia harmonisoitaessa palkkoihin tulee nousua joka sote-alueella, mutta se nähdään. Mutta tärkeintä on mielestäni se, että kaikki pelisäännöt ovat samat eri sote-alueilla.

Sitten täällä on myös paljon puhuttu rahoituksesta, eli monta asiaa on auki. Iso kysymys on järjestelmän tuleva rahoitus. Monikanavarahoituksen asteittainen purkaminen on monessa suhteessa mielestäni hyvä tavoite, mutta siinä menee varmaan vielä aikaa, kun tähän päästään.

Yksi ongelmakohta, jos voisi sanoa, on tämä painotettu kapitaatiorahoitus, koska siinä ei huomioida mielestäni ennalta ehkäisevää työtä. Toisaalta aina pienet kunnat joutuvat maksajan rooliin, ja tietysti pienen kunnan päättäjillä ei ole niin suurta päätäntävaltaa kuin esimerkiksi jollain keskuskaupungilla. Toisaalta kapitaatiomalli tasaa kustannuksia ja lisää ennakoitavuutta.

Iso kysymys tulee mielestäni olemaan myös tämä sote-budjetti. Siinähän on tarkoitus saada sote-alueille tarkka budjetointi, jotta nämä kaikki kustannukset pysyisivät hallinnassa. Ylipäätään valtion ohjausmekanismit ovat tärkeitä, mutta se, kuinka paljon kulloinenkin poliittinen valta säätelee ja ohjaa järjestelmän toimintaa, on eri asia. Jos sote-alueille asetetaan tiukka budjettiraami sillä ajatuksella, että rahahanat menevät kiinni, jos budjetissa ei pysytä, on se koko lailla vahva ohjausmekanismi, mutta luulen, että joka tapauksessa kustannukset saattavat alkuvaiheessa karata.

Arvoisa puhemies! Ennaltaehkäisy on kunnissa tärkeää. Sairauksien ja ongelmien ennaltaehkäisy ei ole pelkästään sote-palvelujen puolella tapahtuvaa toimintaa. Kaikki vaikuttavat ihmisen hyvinvointiin ja terveyteen. Meillä on suuret kouluyksiköt, suurtyöttömyys, syrjäytymistä, alkoholi- ja huumeongelmia, talousongelmia ja muita.

Arvoisa puhemies! Omassa maakunnassani Pirkanmaalla on muutamassa kunnassa ulkoistettu nämä sote-palvelut, mutta sosiaaliasiat jäävät kuntien harteille, eli vain terveyspalvelut on. Ja tehdään mitä tahansa, niin säästökuuria on tehtävä monissa kunnissa. Kunnat ovat velkaantuneet, on tullut uusia tehtäviä, ja valtionavut eivät ole menneet samassa luokassa näitten velvoitteiden myötä. Mutta itse haluaisin uskoa sote-ratkaisuun, ja ainakin omassa kunnassani on kovaa vääntöä, mitä tehdään, kun on juuri tämä edellä mainittu pienen kunnan ongelma, missä meidän kuntalaisiamme hoidetaan. Mutta ehkä tässä tulee sitten aikojen kuluessa viisasten kivi, ja kun tähän kaikki puoluejohtajat ja puolueet ovat sitoutuneet, niin ehkä tästä sitten hyvää tulee.

Aila Paloniemi /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio on erittäin kunnianhimoinen hanke. Tietääkseni missään muualla ei ole yhdistetty sekä terveys- että sosiaalipalveluita. Monien sosiaalipalveluiden luonne on toisenlainen kuin terveyspalveluiden, ja toivonkin, että sosiaalipalvelut eivät tässä uudistuksessa jää terveyspalveluiden jalkoihin.

Ennalta ehkäisevästä työstä on täällä puhuttu paljon. Minäkin olen siitä kiinnostunut ja hiukan huolestunutkin — koska se on niin avainasemassa, jos haluamme vähentää eriarvoistumiskehitystä, terveys- ja hyvinvointieroja — siitä, että sinne todella sitten riittäisi paukkuja. Nythän nimenomaan ennalta ehkäisevästä työstä, varhaisen tuen palveluista, on leikattu rajusti koko peruspalveluiden ketjussa, niin että muuttuuko nyt tyyli ja riittääkö sitä rahaa sinne varhaiseen tukeen? Toivottavasti. Esimerkiksi lasten ja perheiden palvelut ja lastensuojelun koko kenttä ovat kovasti uudelleenjärjestelyn ja rahoituksen puutteessa.

Arvoisa puhemies! Vain muutama huomio tästä lakiesityksestä, josta on paljon keskusteltu.

Vaikka päätös, josta nyt puhun, onkin tehty parlamentaarisesti ja vaikka minua nyt ehkä syytetään jälkiviisaudesta, niin kysyn kuitenkin, että miksi tarvitaan viisi tilaajaa. Miksi tarvitaan viisi tilaaja-aluetta? Eikö olisi ollut järkevämpää luoda yksi tilaajaorganisaatio joko sosiaali- ja terveysministeriön, THL:n tai vaikkapa Kelan yhteyteen? Näin olisi vähennetty byrokratiaa ja kustannuksia, ja tällä ratkaisulla olisi osa perustuslaillisista ongelmista myös ratkaistu. Minusta tätä olisi kannattanut miettiä.

Joidenkin kuntien menot näyttävät nousevan huomattavasti, tai ainakin ne ovat nyt tulleet julki, tämä rahoituspuolikin, ja suhteessa toisiin kuntiin suuria eroja on olemassa. Tuotantoalueilla joudutaan tämän lisäksi tekemään palkkaharmonisointi, ja kun palkkaharmonisointia tehdään, niin siinä kyllä yleensä sitten harmonisoidaan ne palkat sinne yläkanttiin, sinne suurempaan summaan. Onko otettu huomioon sitä, että se voi tuoda satojen miljoonien kustannukset tähän systeemiin?

On kuitenkin tietenkin hyvä, että tämä sote-prosessi etenee. En sitä suinkaan vastusta, ja mielestäni 19 tuotantokuntayhtymää on hyvä asia. Mutta kriittisenä ihmisenä haluan kuitenkin vielä muistuttaa, että sote-uudistuksen lähtökohdat olivat varsin erilaiset kuin mitä nyt on päätetty tehdä. Nimittäin kuntayhtymäthän olivat tuossa uudistuksen alussa lähes kirosana, ja nyt ne on hyväksytty. Kuntayhtymät ovat sivumennen sanoen suurin piirtein samat alueet kuin sairaanhoitopiirit. Ministeri Risikkohan ilmoitti ensimmäisenä lopettavansa sairaanhoitopiirit, niin että ympyrä alkaa nyt pikku hiljaa tässä sulkeutua.

Aivan lopuksi haluan vielä sanoa, että jos joku kuvittelee, että tästä sote-ratkaisusta tulee heti runsaasti säästöjä, niin epäilenpä, että ei pitkään aikaan vielä — ja alkuvaiheessa ei missään ta- pauksessa. Muistutan vielä tuosta palkkaharmonisaatiosta, muun muassa se tulee viemään rahaa.

Kuntademokratiasta: Täällä on vähän vähäteltykin sitä kuntademokratiaa, että ei nyt kannattaisi puhua siitä, mitä kuntademokratia tällä hetkellä on, jos pienten kuntien rahat menevät sote-palveluihin. Kyllä tästä aiheesta on aika moni ollut huolestunut. Muun muassa Kuntaliitto on nostanut mielestäni hyvin esille tämän kuntademokratiavajeen.

Markku Eestilä /kok:

Arvoisa puhemies! Itse ajattelen asiasta hieman samalla tavalla kuin edustaja Tölli täällä jo aiemmassa puheenvuorossaan. Ministeri Huovinen sanoi, että nyt tämä uudistus noudattelee punaista lankaa. Minusta siinä on kaksikin punaista lankaa. Ensimmäinen lanka on se, että tämän koko lakipaketin tarkoitus on käsittääkseni vahvistaa perusterveydenhuoltoa ja sosiaalipuolta, se on se ensimmäinen punainen lanka, ja ikään kuin se toinen on tietenkin tämä integraatio, jonka avulla se tapahtuu. Periaatteessa on yksi, mutta on kaksi hieman erilaista: toinen on hallinnollinen ja toinen on sitten toiminnallinen.

Jos ajatellaan tätä kokonaisuutta, niin se on aivan oikein, että yritetään kuitenkin kiinnittää huomio tämän lakiesityksen suomiin mahdollisuuksiin, ja on hyvä, että tämmöinen pieni maa kuin Suomi pääsee nyt yksimielisyyteen tästä asiasta. Ja ainakin itse olin iloinen siitä, että jo pari vuotta sitten arvioin päätöksentekomallin suurin piirtein sellaiseksi kuin mitä se tässä lakiesityksessä on, jotta sillä on edellytyksiä perustuslakivaliokunnassa tulla hyväksytyksi.

Edustaja Tölli kiinnitti aivan oikein huomiota yhteen tärkeään asiaan, ja se on johtaminen. Meidän täytyy kuitenkin aina muistaa, kun näistä malleista keskustellaan ja joku malli on jossakin ollut hyvä ja se pitäisi siirtää jonnekin, että oikeassa elämässä se valitettavasti ei toimi niin. Johtaminen on ihmisistä kiinni oleva ominaisuus, ja tällaisissa suurissa organisaatioissa, niin kuin nyt näissä uudistuksissa tulee nämä tuottajavastuualueet, on erittäin tärkeää, että kautta linjan johto on substanssitietoinen ja pystyy viemään sitten sovittuja linjauksia eteenpäin — ja linjaukset tekee tietenkin kuntayhtymähallitus ja viime kädessä valtuusto. Jos tämä johtaminen ei ole kunnossa, niin on aivan sama, minkälainen malli organisaatiolla on. Se on hieman sama kuin osakeyhtiö: jos firma menee konkurssiin, osakeyhtiö menee konkurssiin, niin ei se sen osakeyhtiön vika ole, yleensä se on toimivan johdon vika.

Toinen tärkeä tekijä, mihin täällä on puututtu, on tämä, että kyllä meillä täytyy tiedon lisäksi, mihin edustaja Tölli täällä viittasi, olla myös jonkunmoinen mahdollisuus vertailla, missä nämä asiat tehdään toisin. Ja jos tätä benchmarkkausmahdollisuutta ei ole, niin silloin kustannukset ovat mitä tahansa ja voidaan aina arvioida, että ne ovat kohdallaan ja laatu on kunnossa. Sen takia pidän tärkeänä, että näitten tuottajavastuualueiden hallinto ja siellä olevat luottamushenkilöt uskaltavat myös sitten kääntää katseensa yksityisen sektorin puoleen ja katsoa, millä hinnalla ja millä laatutasolla siellä pystytään palveluja tuottamaan. Jos tämä vertailuelementti menetetään, niin silloin on vaara, että me joudumme tämmöisen ison monopolin armoille, ja sille monopolille ei pidä koskaan antaa liian suurta valtaa toiminnassa, valtaa valita itse sekä laatu- että kustannustaso.

Arvoisa puhemies! Itse olen lähtökohtaisesti tähän tyytyväinen ja asennoidun niin, että tämä on mahdollisuus, joka nyt oikein eteenpäinvietynä ja myös poliittisten ryhmien yhteisymmärryksellä oikein eteenpäinvietynä saavuttaa ne tavoitteet, mitä tälle lakiesitykselle on asetettu. Mutta se edellyttää myös aika korkeaa valvontaa, ja vaikka tässä ministeriön keskushallinto-ohjausta on nyt jonkun verran leikattu, niin pidän sitä jopa hyvänä, sen pitääkin perustua jonkunmoiseen neuvotteluasetelmaan.

Ja edelleen pidän hyvänä myös ministeri Huovisen lausuntoa, kun päivystysasetukseen viitataan, esimerkiksi päivystykseen tietyissä maakunnissa: olen iloinen siitä, että ministeri on ottanut positiivisen näkökannan Iisalmen ja Varkauden päivystysten jatkamiseen. Täytyy tietenkin ymmärtää, että ne päivystykset eivät laadullisesti voi olla tietenkään sillä tasolla, millä ne tulevat olemaan yliopistollisissa sairaaloissa, koska eihän se ole tarkoituksenmukaista. Sen takia meillä on ensihoito, joka tänä päivänä on erikoissairaanhoidon jatke, toimii laadullisesti erittäin hyvin, sitä koko ajan kehitetään. Tietenkin se on kalliimpaa, ja sitähän ei pitäisi koskaan arvioidakaan, voisiko se olla samanhintaista kuin mitä se ennen oli.

Mutta yksi, arvoisa puhemies, kohta, mihin itse haluan puuttua, koska olen itse ympäristöterveydenhuollon edustaja, eläinlääkinnän edustaja: Hieman arvioisin ja ihmettelen, miksi tämä ympäristöterveydenhuolto on pudonnut pois tästä sote-uudistuksesta. Ymmärrän, että se ilmeisesti johtuu erityislaista, ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminnasta 2009 annetusta laista. Mutta kun me tiedämme, että maailman suurin tautikirjo on zoonoosissa eli eläimistä ihmisiin ja ihmisistä eläimiin tarttuvissa taudeissa, niin en malta olla lukematta THL:n pientä paria kappaletta siitä, mitä tällä zoonoosilla tarkoitetaan:

"Zoonoosien torjunta on tärkeä osa kansanterveystyötä. Kansallisesti tartuntatautien vastustustyötä tekee Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Tärkeimmät väestön suojaamiseksi tehtävät toimet ovat tartuntatautien jatkuva ja ajantasainen seuranta, jotta poikkeamiin voidaan reagoida nopeasti. Elintarvike- ja vesivälitteisten epidemioiden toteamiseksi ylläpidetään järjestelmää, joka mahdollistaa tehokkaat torjuntatoimenpiteet epidemioiden hallitsemiseksi ja lisätartuntojen ehkäisemiseksi. Nämä järjestelmät ovat myös yhteydessä Euroopan tautikeskuksen hälytysjärjestelmiin. Zoonoositartuntojen ehkäisy on osa elintarviketurvallisuustyötä, joka toteutuu ’pellolta pöytään’ -periaatteella. Elintarviketurvallisuusvirasto Evira ohjaa ja osallistuu rehujen ja elintarvikkeiden valvontaan sekä eläintautien vastustustyöhön edistääkseen rehujen ja elintarvikkeiden turvallisuutta ja eläinten terveyttä sekä ehkäistäkseen ja poistaakseen näistä johtuvia terveyshaittoja." (Puhemies koputtaa)

Tämä integraatio ympäristöterveydenhuollossa ja sosiaali- ja terveydenhuollossa on aika suuri, ja tämäkin asia pitäisi vielä arvioida, kun tämä hallituksen esitys menee valiokuntakäsittelyyn.

Sampsa Kataja /kok:

Arvoisa puhemies! Kehuin aiemmin, kuinka tätä esitystä on pidetty vallan fantastisena. Tuo arvio perustui erityisesti keskustan ja perussuomalaisten puheenjohtajien ylistäviin arvioihin viimeisen vuoden ajalta. Näitä samoja fanfaareja on toki kuultu täällä ja mediassakin. Mutta hieman yllättävää on se, että tuo nuotti ei ole muuttunut senkään jälkeen, kun koko tämä sote-malli on kääntynyt päälaelleen ja kun on tullut ilmeiseksi, että kuntien veroprosentit nousevat jopa kymmenellä yksiköllä eli tuhansilla euroilla tavallisenkin perheen kohdalla (Erkki Virtanen: Niin, joillain nousee, joillain laskee!) valtionosuusuudistuksien ja näiden sote-maksujen myötä.

Lääkäreiden tai hammashoitajien, yksityisten sosiaalipalveluiden tuottajien tai sen paremmin kuntien kuin Kuntaliitonkaan arvioita ei enää tässä vaiheessa, viimeisen sovun jälkeen ole haluttu kuulla, ja tämä kuuleminen on nyt jätetty eduskunnan tehtäväksi. Toivon, että se todella tehdään huolella ja annetaan asiantuntijoiden myös vaikuttaa. On tosiaan hyvä kysymys, mikä näiltä tahoilta on esitetty, että turvaavatko tämä uusi malli ja uudet maksut oikeasti palvelut, jotka mielestäni edellyttävät enemmän tehokkuutta ja uusia tuottamistapoja, eivät niinkään maksujen uudelleenjakoa.

Arvoisa puhemies! Toivotan kaikkea hyvää tälle sote-uudistukselle ennen kaikkea sen palauttamiseksi alkuperäiseen tavoitteeseensa eli parempiin palveluihin ja kestävyysvajeen korjaamiseen täällä eduskunnassa.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Vaikka nyt uudistetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenteita elikkä parannetaan perustason sosiaali- ja terveyspalveluja ja lisätään palveluiden välistä integraatiota, niin tämän koko rakenneuudistuksen tärkeimpänä tavoitteena on se kaikkein tärkein: varmistaa asiakkaan ja potilaan oikeus hyviin sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Me tiedämme, että palveluiden saatavuus ja laatu vaihtelevat paljon eri puolilla Suomea ja kuntia. Uudistuksen myötä on tarkoitus, että palveluiden suuri alueellinen vaihtelu saadaan hallintaan ja yhdenvertaisuus toteutuu nykyistä paremmin. Kun järjestäjät ja tuottajat ovat suuria yksiköitä, saadaan henkilöstöresurssit ja osaaminen tehokkaaseen käyttöön, jolloin palveluita saisi nykyistä sujuvammin ilman turhaa odottamista ja ilman ylimääräistä vastuun siirtelyä eri toimijoiden välillä, ja sitä kautta asiakkaan pompottelu vähenee ja palveluiden laatu paranee.

Palveluiden järjestäminen kaikille yhdenvertaisesti on tärkein periaate. On myös tärkeää, että palvelut ovat saatavilla ja saavutettavissa. Nykyiset kokemukset erilaisilta yhteistoiminta-alueilta osoittavat, että palveluiden saavutettavuus on parantunut ja palveluverkon sisällä voimavaroja on jaettu aiempaa tasaisemmin. Näiden lisäksi eri alojen osaamista ja moniammatillisuutta on voitu hyödyntää asiakkaiden parhaaksi entistä paremmin.

Toisin kuin usein väitetään, palvelut eivät ole etääntyneet käyttäjistä. Keskittämisen sijaan tai sen rinnalla palveluita on hajautettu, ja myös kotiin viedään yhä vaativamman hoidon ja hoivan palveluita. Lähellä tuotetussa palvelussa voidaan paremmin ottaa huomioon ihmisen elämäntilanne, yksilölliset tarpeet ja paikalliset olosuhteet. Eli suuri organisaatio ei sulje pois lähipalveluja. Suuremmat organisaatiot pystyvät myös investoimaan ja panostamaan uudenlaisten lähipalveluiden tuottamiseen paremmin kuin yksittäiset kunnat. Tällaisia ovat muun muassa sähköiset palvelut, virtuaalipalvelut ja liikkuvat palvelut. Tästä meillä on useita esimerkkejä kotipaikkakunnaltani Etelä-Karjalasta Eksotesta. Palveluiden integraation on tarkoitus näkyä yhtenäisinä palveluketjuina ja palvelukokonaisuuksina. Myös monia palveluita tarvitsevan asiakkaan tilanne paranee, kun hoito- ja palvelusuunnitelmat voidaan laatia ja toteuttaa moniammatillisesti. Myös potilas- ja asiakastietojen hallitseminen tulee olemaan jatkossa helpompaa.

Toisaalta palveluiden laadun ja kustannustehokkuuden kannalta on tärkeää, että harvoin tarvittavia palveluita, jotka edellyttävät erityisosaamista tai kalliita laitteita, voidaan myös keskittää. Tämä on tulevaisuuden kannalta myös tärkeää, sillä meidän on turvattava, että Suomessa on edelleen maailman parhaat huippuasiantuntijat ja osaajat esimerkiksi lasten sydänkirurgiassa tai että erityisen vaativaa hoitoa tarvitseva ihminen voi luottaa, että hän saa parasta hoitoa, mitä maassamme tai maailmalla on tarjota. Näistä tilanteista ja hoidon laadusta me emme saa tinkiä, vaan meidän on oltava maailman kärkimaita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa, ja tämä tarkoittaa joidenkin palveluiden keskittämistä, ja se meidän täytyy myös tulevaisuudessa toteuttaa.

Arvoisa puhemies! Loppuyhteenvetona vielä totean, että uudistus on välttämätön, jotta voimme vastata lähivuosien kasvaviin tehtäviin eli ikäihmisten toimintakyvyn ylläpitämiseen ja palvelutarpeiden kasvamiseen, syrjäytymisvaarassa olevien ihmisten varhaiseen tukemiseen, lastensuojelutarpeen ehkäisemiseen, päihde- ja mielenterveysongelmien ehkäisyyn ja työkyvyn ylläpitoon ja niin edelleen. Tämä esitys ei ole tietenkään vielä täydellinen mutta antaa hyvät edellytykset palveluiden parantamiselle ja jokaisen kansalaisen hyvinvoinnin turvaamiselle.

Leena Rauhala /kd:

Arvoisa puhemies! Vielä muutama ajatus ja viittaus puheenvuoroihin, mitä tässä edellä saimme kuulla.

Erityisesti edustaja Mäkinen toi huolen siitä, että nyt tämä tuottamisvastuu siirtyy kauemmaksi pienehköistä kunnista, koska tuottamisvastuun saavat sellaiset kunnat, jotka kykenevät vastaamaan aina ennalta ehkäisevistä palveluista hoitaviin ja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon erilaisista palveluista, kuntouttavista palveluista, erikoispalveluista ja niin edelleen, ja sen vuoksi se tarvitsee laajemmat hartiat, jos sanotaan näin.

Itselläni on ihan sama huoli, että ainakin kuntalaisen näkökulmasta omasta kunnasta se tuottaminen siirtyy kauemmaksi. Toisaalta haluaisin nyt tässä uskoa siihen, että me saimme siinä ohjausryhmässä eri pykälien perusteluihin mutta myös pykäliin hyvinkin selkokielellä sen, että siinä prosessissa, missä tuottamisvastuuta toteutetaan sote-alueen kanssa, kuntien kanssa yhdessä aina järjestämispäätöstä tehden ja niin edelleen, on mukana myös asiakkaiden, asukkaiden näkökulma. Haluan sen, koska siellä todetaan esimerkiksi se, että päätöksenteossa siitä, minkälaisen sisällön järjestämispäätös saa, siinäkin kuullaan asukkaita, asiakkaita, ja se tulee myös sitten huolehtia tässä jatkossa, että näin toteutuu.

Mutta tietysti ennen kaikkeahan tässä oma huoleni jo valmisteluvaiheessa oli, minkälaisiksi sinänsä muodostuvat nämä tuottamisvastuuorganisaation kuntayhtymät, saatikka sitten sote-alueen kuntayhtymät. Näkisin erittäin tärkeänä, että siinä prosessissa, kun tätä valmistelutyötä yhdessä STM:n ja kansallisen ohjauksen kanssa ja kuntien kanssa tehdään, päätöksenteko kaiken kaikkiaan ei etäänny siitä ihmisen arkielämästä, ihmisen elämän eri ulottuvuuksien tuntemisesta, että se yhteys kuntalaisiin, kuntalaisten tarpeisiin todella säilyy. Silloin jos näin toteutuu, niin hyvä on. Silloin me pääsemme tekemään niitä palveluita, jotka vastaavat asukkaitten tarpeisiin, jos se yhteys ei etäänny, päätöksentekijät tuntevat sen, missä ihmiset elävät ja mitä he tarvitsevat, se ääni kuuluu siellä.

Toinen, mitä ilolla kuuntelin, oli edustaja Harkimo, kun hän sanoi, että terveys ei sinänsä synny sosiaali- ja terveyspalveluissa vaan se syntyy siinä, mitä se kaikki muu kunnan toiminta on ja mitä ihmisen oma toiminta on. Siitä mielestäni meidän täytyisi enemmänkin puhua tämän sote-palvelujärjestelmän nyt tulevassa uudistuksessa, mitä kunnalle sinänsä jää, jos me puhumme, mitä kunnalta otetaan pois, mutta nythän meidän täytyy ajatella myös, mitä kunnalle jää niin sanottuja hyte-palveluita eli niitä hyvinvointipalveluja aina koulutus- ja kulttuuripalveluista lähtien ja miten se yhteys sitten näihin toteutetaan nyt prosessina ja tulevaisuudessa. Jokainen kunta kuitenkin toteuttaa erittäin tärkeää tehtävää ihmisen hyvinvoinnin eteen tästä eteenkinpäin.

Mutta ihan lopuksi, arvoisa puhemies, haluan ottaa THL:n vaikutusten ennakkoarvioinnista, kun edustaja Tölli nosti tämän tiedolla johtamisen. Täällähän THL on nostanut sitä, että näyttöön ja hyviin käytäntöihin perustuva sosiaali- ja terveydenhuolto tarvitsee riittävät kehittämisresurssit. Kaiken kaikkiaan lain tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan tutkittua tietoa, näyttöä palveluiden vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuutta sekä tietoa kehitetyistä hyvistä käytännöistä, joita nyt jo on, joten niitä ei saa menettää mihinkään. Tutkimukset osoittavat vielä, että se paikallistason kehittämistyö ja alueellinen yhteistyö erityisesti yliopistojen, erilaisten tutkimuslaitosten kanssa on erittäin rikastuttavaa ja antavaa juuri, kun näitä palveluja nyt lähdetään kehittämään. Mutta otetaan ne olemassa olevat käytännöt mukaan.

Tässä yhteydessä vielä ehkä ihan viimeksi haluan todeta, kun täällä on puhuttu terveyspalveluista ehkä enemmän, että erittäin tärkeää on, että esimerkiksi otetaan sosiaalialan osaamiskeskuksen tutkimukset ja toiminta, mitä siellä tehdään, mukaan samoin kuin tietysti erilaiset perusterveydenhuollon yksiköt ja erikoissairaanhoidon kehittämisosaaminen, jotta olemassa oleva uusi tieto on jatkuvasti käytössä. Huoli on tietysti tästä eteenpäin ei tämän järjestämislain sisällöstä nouseva vaan kaiken kaikkiaan taloudellisten resurssien riittävyys, jotta palveluja voidaan kehittää.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Aivan aluksi: Edustaja Mäkipää, sen jälkeen kun tämä laki on voimassa, teidän terveyskeskuksenne lakkauttaminen on vaikeampaa kuin nyt. Se lukee täällä 5 §:ssä, jossa sanotaan, että palveluja saa keskittää vain, jos palvelujen saatavuus ja laadun turvaaminen edellyttävät erityisosaamista tai kalliita investointeja tai niiden tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Siis jommankumman näistä, tästä ikään kuin kaksiosaisesta vaatimuksesta, on oltava molempien vaatimusten osalta voimassa. (Jyrki Yrttiahon välihuuto) Terveyskeskusta ei voida lopettaa vain säästösyistä. Se ei ole riittävä peruste.

Edustaja Yrttiaho täällä toteaa, että lakeja on kaikenlaisia, mutta tämä tilanne on erilainen kuin nyt juuri sen vuoksi, että nyt ne ehdot on kirjoitettu tänne pykäliin ja niistä voi valittaa, ja sen jälkeen sitten hallinto-oikeus tai kenties korkein hallinto-oikeus ryhtyy miettimään, mitä me olemme oikeasti tarkoittaneet kirjoittaessamme näin. Oletan, että eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta mietinnössään vielä täsmentää sitä, mitä tänne perusteluihin on aika tiukasti kirjoitettu.

Arvoisa puhemies! Asiantuntijathan ovat todellakin olleet, siis todelliset asiantuntijat, poikkeuksetta sitä mieltä, että tämä laki tarvitaan. Sitten on tässä matkan varrella esiintynyt kyllä erilaisia asiantuntijoita professoreita myöten, jotka ovat esittäneet vankkoja näkemyksiä siitä, että tämä on... En nyt viitsi julkisella paikalla käyttää niitä ilmaisuja, joita he ovat käyttäneet tästä lain ikään kuin hyvyydestä tai huonoudesta. Mutta aika usein on tullut kyllä semmoinen tuntuma, että puhutaan asiasta sillä varmuudella, jonka aika lailla täydellinen tietämättömyys siitä, mistä on kysymys, antaa. Kun niitä lausuntoja on annettu tilanteessa, jossa se, mitä me ohjausryhmässä olemme olleet juuri silloin tekemässä, ei ole ollut tiedossa, niin on välillä vetänyt vähän surulliseksi, kun on nähnyt, että on puhuttu ihan jostain muusta kuin siitä, mistä on kysymys.

Yhdyn edustaja Töllin täällä esittämään näkemykseen siitä, että me emme todellakaan tarvitse nyt tästä eteenpäin syyllisten etsimistä, me tarvitsemme Lahtista ja konekivääriä eli uusia ideoita siitä, miten tästä eteenpäin. Nyt on se ainutlaatuinen tilanne, että vanhat rakenteet irrotetaan siitä jalustasta, jonne ne ovat vuosikymmenten varrella juuttuneet, ja kun nyt ne voidaan asettaa uuteen järjestykseen, entistä parempaan järjestykseen, niin se pitää nyt tehdä. Ellei sitä tehdä, niin silloin tämä tilaisuus on jätetty käyttämättä ja tämän lain suoma ainutlaatuinen mahdollisuus jätetty käyttämättä. Ja siihen meidän ei pidä kyllä sortua.

Sitten tämä rahoitus, josta täällä on puhuttu nyt runsaasti. Edustaja Kataja taisi tässä viimeksi olla sitä mieltä, että tässä syntyy monopoli ja tässä on etäännytty siitä, mihin alun perin pyrittiin eli kustannussäästöihin. Ensinnäkin on todettava, että tämä ei ole mikään säästölaki. Säästöt eivät ole tämän lain keskeinen tarkoitus. Tämän lain keskeinen tarkoitus on turvata suomalaisille paremmat palvelut. Mutta on syytä uskoa, että jos siihen pystytään, että ne palvelut tuotetaan paremmin, tehokkaammin, oikeudenmukaisemmin kuin nyt, niin samalla pystytään myöskin kustannustehokkaampaan tuotantoon, koska tavallaan se vaikutussuunta on molemminpuolinen. Ja sieltähän ne säästöt syntyvät, erikoissairaanhoidosta lähtien aina sinne sosiaalihuoltoon ja perusterveydenhuoltoon.

Toistan nyt sen esimerkin, jonka olen sanonut jossain muuallakin: Iisalmessa, Pohjois-Savossa, terveyskeskus ja aluesairaala sijaitsevat kadun eri puolilla, 10 metriä matkaa. Nyt kun se potilas lähetetään sieltä terveyskeskuksesta sinne aluesairaalaan, pitää kirjoittaa lähete ja tehdä erittäin runsaasti kaikennäköisiä paperitöitä. Jatkossa ei tarvitse. Kunhan kärrätään se potilas siitä kadun yli sinne toiselle puolelle, kun ne rahat ja se henkilöstö ja se hallinto ovat siinä samassa pumpsissa.

Arvoisa puhemies! Sitten tämä pienten kun-tien osa ja tämä demokratia ja tämä hallinto. Siihen todellakin liittyy ongelmia. Täällä muistaakseni edustaja Tossavainen sanoi, että kun Savitaipaleella ei ole kuin 0,40 prosentin väestöosuus, niin mitä se voi siellä sote-alueella päättää. Mutta kannattaa nyt huomata, että se, missä se Savitaipale kuitenkin oikeasti keskeisesti pääsee päättämään ja missä sen pitää päättää, on nimenomaan se tuottamisvastuualue, ja siellä se osuus on jo paljon suurempi. Siellä tehdään ne käytännön ratkaisevat päätökset Savitaipaleen käytännön asioitten hoidosta. Ylipäätäänkin on niin, että kyllä se tuotanto jatkossakin tapahtuu niissä kunnissa sijaitsevissa laitoksissa ja toimistoissa, missä niitä palveluita nyt on tähänkin saakka annettu. Sen takaa myöskin tuo 5 §. (Puhemies koputtaa)

Aivan lopuksi, arvoisa puhemies: Kun tässä on kiertänyt tämän asian tiimoilta Suomen kuntia, niin jokaisessa kunnassa on todettu, että meidän palvelumme ovat paremmat kuin missään muussa naapurikunnassa. Siis kaikkien Suomen kuntien palvelut ovat parempia kuin naapurikunnissa. Eihän tämmöisessä tilanteessa voida päätyä kuin loistavaan ratkaisuun. Mutta sitten samalla sanotaan, että jos se sote tulee, niin sitten nämä meidän kaikki hyvät palvelumme (Puhemies koputtaa) tuhoutuvat. Eivät kai nyt kuntapäättäjät ääliöitä ole? Miksi hylättäisiin ne hyvät palvelut ja otettaisiin huonot palvelut? Päinvastoinhan sitä pitää tehdä.

Anne Louhelainen /ps:

Arvoisa puhemies! Vihdoin käsittelyssämme on tämän vaalikauden kärkihanke eli sote-uudistus. Uusien sote-alueiden on tarkoitus aloittaa toimintansa vuoden 2016 alussa ja palvelujen tuottamisesta vastaa-vien kuntayhtymien vuoden 2017 alussa. Vaikka tämä lakiesitys nyt onkin parlamentaarisesti valmisteltu ja vihdoin tässä edessämme, tuntuu sen toteutuminen ja säästöjen saaminen vielä kaukaiselta. Hallituksen esityksessä todetaan, että sote-uudistuksen tavoitteena on turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa.

Sote-uudistus on kuntien toimintaa koskeva kaikkien aikojen suurin uudistus. Sote-uudistuksessa on kuitenkin keskiössä todellisuudessa raha, vaikka keskiössä pitäisi olla aina ihminen. Uudistuksen pääsyy on taloudellinen. Sillä pyritään tehostamaan terveydenhuollon tuottavuutta ja hillitsemään kustannuksia.

Arvoisa puhemies! Terveyspalvelualan liitot teettivät kesällä 2014 tutkimuksen kuntapäättä-jien näkemyksestä terveydenhuollon kehittämiseen. Tilastoaineistosta tehtiin myös nykyisten erityisvastuualueiden mukaiset alueelliset ajot. Tutkimuksen mukaan Kanta- ja Päijät-Hämeen kuntapäättäjistä 79 prosenttia oli huolissaan terveyspalveluiden heikentymisestä alueellaan tulevaisuudessa. Valtakunnassa keskiarvo oli 80 prosenttia. Päijät-Hämeessä vain 19 ja Kanta-Hämeessä 32 prosenttia kuntapäättäjistä uskoi sote-uudistuksen parantavan terveyspalveluita.

Nyt on edetty hallinto edellä. On piirretty alueita ja palvelurakenteiden tuottajia. Rahoitus on kuitenkin epäselvä, ja se herättää aiheellisesti kunnissa epävarmuutta, kuinka kulut kuntien kesken lopulta jaetaan, sosiaali- ja terveydenhuolto kun kuitenkin käsittää joissakin kunnissa jopa yli kaksi kolmasosaa kunnan budjetista, joten huoli rahoituksen järjestymisestä on aiheellinen.

Arvoisa puhemies! Päijät-Hämeen keskussairaala tuottaa erikoissairaanhoidon palvelut toiseksi edullisimmin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin jälkeen. Päijät-Hämeen keskussairaalassa onkin yhtenä tärkeänä hankkeena myös paperittomaan sairaalaan pyrkiminen. Sote-uudistukseen ja sen onnistumiseen liittyykin olennaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ict- eli tieto- ja viestintäteknologiauudistus. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tietoa pitäisi voida kerätä, vaihtaa ja myös jatkojalostaa sujuvasti ja yhdenmukaisin tavoin. Sitä pitäisi myös voida vaihtaa sujuvasti niin, että kansalaiset sekä sosiaali- ja terveydenhuoltoalan työntekijät voivat luottaa järjestelmien toimivuuteen ja tietojen oikeellisuuteen. Sote-uudistuksen kannalta äärimmäisen tärkeitä asioita ovat myös tiedonkulku ja tietosuoja. Ict:n toimivuus ja hankkeet ovat kuitenkin erittäin tärkeitä asioita sote-uudistuksessa, mutta mistä tähän löytyvät tarvittavat taloudelliset panostukset?

HUS-alueella on esimerkiksi nyt valmisteilla kallis potilastietojärjestelmähanke Apotti. Sen kustannusten on arvioitu olevan jopa 335—430 miljoonaa euroa. Hinta on siis yli kaksi kertaa kalliimpi kuin uuden lastensairaalan rakentaminen.

Arvoisa puhemies! Tästä esittelyssä olevasta sosiaali- ja terveydenhuollon mallista ei vielä selviä, millaisia palveluita tulee tai missä kansalaiset niitä saavat. Edellä mainitun tutkimuksen mukaan lähipalveluiden säilymisestä kantoi huolta yli 80 prosenttia kuntapäättäjistä. Järjestelmälakiesityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen pitää olla lähellä palvelujen käyttäjiä. Ministeriön mukaan se tarkoittaa, että palvelut sijaitsevat melko lähellä useimpia ihmisiä. Lähipalvelut hallituksen esityksessä kyllä siis luvataan turvata, mutta mikä on lähipalvelu, ja kuka sen määrittää? Miten määritellään "melko lähellä", ja mitä tarkoittaa "useimpia ihmisiä"? Näitä kriteereitä voidaan tulkita eri puolilla Suomea hyvin eri tavoin. Lähipalvelut ja perusterveydenhuollon toimivuus ovat ihmisille erittäin tärkeitä. Kustannustehokkuuden nimissä ei kuitenkaan saa viedä palveluita kauemmaksi.

Arvoisa puhemies! Kiitos sote-työryhmälle, jossa perussuomalaisista ansiokkaasti ovat toimineet kansanedustaja Hanna Mäntylä ja yleislääketieteen professori Mauno Vanhala. Kiitos myös ministeri Huoviselle, joka on vetänyt sote-uudistuksen kivirekeä sinnikkäästi eteenpäin.

Jyrki Yrttiaho /vr:

Arvoisa herra puhemies! Harvoin on lakiesitystä kiitelty ja perusteltu niin valheellisesti kuin tätä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia. Tätäkö varten tarvittiin kaikkien puolueiden kiitoskuoro? Hallituksen mukaan tavoitteena on turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Todellisuudessa on käymässä päinvastoin. Kuvaavaa on sekin, että tavoitteista puuttuu demokratia. Eli tässä ovat juuri ne perustuslailliset ongelmat, joihin on aiemmin törmätty.

Sote-esityksessä kuntien rahoitusosuudet määräytyvät uudella tavalla, johon vaikuttavat asukasluku, ikärakenne ja sairastavuus. Tämä tietää isoja lisälaskuja monille kunnille, joiden talous on jo nyt vaikeuksissa. Siirtymäkaudeksi esitetty menolisäysten 400 euron katto asukasta kohti ei auta, kun rahat eivät nytkään riitä. Kriisikuntien määrä kasvaa. Toisaalta niissäkin kunnissa, joiden maksuosuus alenee, palvelut heikkenevät, kun resurssien vähyyttä tasataan sote-alueilla. Kustannusten hallintakin vaikeutuu, kun palvelujen tilaaja, tuottaja ja maksajat erotetaan hallinnollisesti toisistaan. Kokemuksesta tiedetään, että sote-palveluiden tuottamisessa suuri ei ole tehokas, päinvastoin isoissa yksiköissä kustannukset asukasta kohti ovat suuremmat. Keskisuurten kaupunkien vertailussa kotikuntani Raisio on tehokkuuden, voi sanoa, kärkikuntia ja todella kaukana edellä suuresta naapuristamme Turusta.

Yli miljoonan asukkaan ja noin 60 kunnan sote-alueiden johto ei voi tuntea paikallisia tarpeita. Esitykseen on kirjattu, kuten täällä edustaja Erkki Virtanen totesi, että palveluja saa keskittää vain, jos palvelujen saatavuus ja laatu sekä tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Tämä ei turvaa yhtään lähipalvelua. Juuri noilla perusteillahan jo nyt keskitetään terveysasemia ja ajetaan alas terveyskeskuksia ja muita palveluja. (Erkki Virtanen: Nyt se ei ole lainvastaista!) Oma lukunsa on tietenkin tämä henkilöstölle taattu viiden vuoden irtisanomissuoja ja siitä luopuminen. Voi kysyä, miten tämä on laadukkaiden palvelujen turvaamista tai sopii työnantajan velvollisuuteen kohdella työntekijöitään tasavertaisesti.

Totesin jo, arvoisa herra puhemies, että perustuslailliset ongelmat ovat edelleenkin ratkaisematta. Esitys siirtää puolet kunnallisen äänioi-keuden sisällöstä ja kuntien päätösvallasta sote-kuntayhtymälle, jonka johtoa ei valita vaaleilla. Perustuslain mukaan kuntien tehtävät säädetään lailla, mutta tässä ne päättää sote-hallinto. Kun-tien roolina olisi vain maksaa laskut. Etenkin pienten kuntien ja asukkaiden vaikutusmahdollisuudet jäisivät näennäisiksi. Perustuslain edellyttämän riittävän rahoituksen turvaamisen sijasta valtiovalta karsii rahoitusta sitovalla budjettikehyksellä. Palvelujen järjestämispäätökset tehdään sote-alueen yhtymävaltuustossa neljän vuoden välein. Yhtymävaltuuston jäsenet valitaan poliittisten voimasuhteiden mukaan kunnanvaltuutetuista. Esitys jättää kuntien sovittavaksi, käytännössä suurten puolueiden kähmäreiden valtaan, montako jäsentä valtuustossa on. Moni kunta saa vain yhden edustajan eikä saa itse aina edes ratkaista, kuka se on.

Viiden sote-alueen lisäksi maa jaettaisiin enintään 19:ään tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään. Niissä päätöksentekoon riittää enemmistö, jossa on mukana vähintään kaksi kuntaa. Hallitus selittelee asukkaiden itsehallinnon ja kun-tien päätösvallan rajua kaventamista sillä, että vallan keskittämisellä sote-alueelle turvataan muita perusoikeuksia, ennen muuta peruspalveluja. Tämä ei kyllä valitettavasti pidä paikkaansa.

Täytyy vain toivoa, että perustuslakivaliokunta pitää kiinni aiemmista linjauksistaan eikä alistu hallituksen painostukseen. Sekä demokratian että sosiaalisten perusoikeuksien turvaaminen edellyttää hallituksen sote-esityksen hylkäämistä.

Peruspalveluministeri Susanna Huovinen

Arvoisa puhemies! Ehkä tässä vaiheessa muutamia kommentteja täällä käytyyn keskusteluun.

En käy toistamaan sitä, mitä tuossa aiemmassa vastauspuheenvuorossani kävin läpi, kun perustelin tämän uudistuksen välttämättömyyttä, mutta kun nyt on kuunnellut tätä keskustelua, niin kyllä, hyvät kollegat, on sanottava, että on aika hankala tehdä sellaista muutosta, jossa mitään ei muutettaisi. Kun saa tässä roolissa kiertää eri puolilla Suomea, niin siellä se niin ammattilaisten, kuntapäättäjien kuin monien muidenkin viesti minulle on ollut se, että tehkää jo jotain, päättäkää tästä asiasta, koska tätä epävarmuutta on jatkunut toistakymmentä vuotta tämän asian ympärillä, nämä ongelmat on tiedostettu pitkään, mutta mitään päätöksiä ei ole saatu aikaiseksi: lopettakaa vatkaaminen ja edistämisen kehittäminen. Se on ollut viesti hallituksen suuntaan ja minun suuntaani, ja uskon, että se on tavoittanut aika monet tuossa ohjausryhmässä mukana olleet edustajat myöskin.

Mutta tämä demokratiakysymys, johon täällä useat puhujat ovat viitanneet, ei ole vähäpätöinen asia, ja juuri sen vuoksi esimerkiksi tuossa ihan esittelypuheenvuorossani aivan avoimesti yritin kuvata niitä haasteita ja ongelmia, joita tässä esityksessä edelleen on. Ei niitä tarvitse käydä peittelemään, ne ovat asioita, jotka tämän talon perustuslakivaliokunnan tulee käsitellä, koska tuo ohjausryhmä ei ole perustuslakivaliokunta. Me emme voi käydä tulkitsemaan siellä niitä asioita, jotka kuuluvat tämän talon perustuslakivaliokunnan tulkittaviksi. Siksi olen ne avoimesti täällä tänäänkin teille kuvannut.

Mutta tämä esitys kyllä pitää sisällään myös demokratian näkökulmasta paljon sellaista uutta, jota tässä nykyjärjestelmässä meillä ei ole. Yksi niistä asioista on asiakkaiden ja potilaiden kuuleminen, kansalaisten kuuleminen — se on paljon vahvempaa. Muun muassa 30 §:stä löytyy siitä lisätietoa. Ja jaan kyllä sen käsityksen, joka täällä on esitetty, että tarvitsemme lisää avoimuutta ja tarvitsemme lisää läpinäkyvyyttä myös siinä, minkälaista vaikuttavuutta meidän eri palveluissamme kansalaiset saavat. Tässä varmasti tarvitaan jatkossa myös kansallisesti rivakampaa otetta, että pystymme luomaan sellaisia järjestelmiä, joissa tämä vaikuttavuus tulee näkyväksi.

Sitten täällä on puhuttu paljon siitä, miten nyt yksittäisen kunnan päättäjät sitten pystyvät vaikuttamaan ja mikä on sen kunnan rooli. Kyllä haluaisin esittää kysymyksen myös niinpäin, että miten tämä tilanne on nykyisin. Moni kuntapäättäjä kertoo minulle omassakin maakunnassani, että "no, meillä on se sote-kuntayhtymä, he päättävät siellä vähän mitä haluavat, emme me heidän päätöksiinsä oikein pysty vaikuttamaan". Vähän pitää peilata tähän nykyiseen järjestelmäänkin sitä, että ollaanko nyt todella ottamassa jotain jättiloikkaa tässä mielessä. Mielestäni ei olla ottamassa jättiloikkaa: kuntien välisestä yhteistyöstä on näissä uusissakin kuntayhtymissä kysymys, joissa siis kunnat ovat kaiken keskiössä.

Sitten ehkä vielä, puhemies, tähän tuottamisen kysymykseen, joka täällä on noussut esille. Siis mehän otimme tuossa ohjausryhmässä silloin keväällä noin kolmen viikon hankintalakimutkan. Täällä kysellään, miksi ei pidetty kiinni siitä alkuperäisestä puheenjohtajien paperista: mielestäni siitä on pidetty kiinni tässäkin mallissa, mutta se, että olisimme laittaneet kaikki kansalaisten keskeiset hyvinvointipalvelut jonkinlaiseen kilpailuttamiskierteeseen, jossa tämä uusi sote-alue olisi siis alkanut solmia satoja, jopa tuhansia erillisiä sopimuksia, ei ole kyllä ainakaan minun käsitykseni eikä ohjausryhmänkään käsitys siitä, mikä on kansanvallan rooli esimerkiksi kansalaisten keskeisissä hyvinvointipalveluissa. Hyvät ystävät, nyt ei tätä hyvinvointipalveluhommaa voi ihan noin vain verrata johonkin muuhun yritystoimintaan, niin kuin täällä jotkut edustajat ovat tehneet.

Pk-yritysten osalta huolta olemme kuulleet, ja nimenomaan on yritetty turvata noilla kirjauksilla sitä, että kun tulee tämä iso sote-alue ja siellä pystytään ohjaamaan myöskin toimintaa, niin kilpailuttamisen osaaminen todennäköisesti tulee kasvamaan. Nythän meillä valitettavasti kuntasektorilla on tilanteita, joissa kilpailuttamista ei oikein osata edes tehdä. Näin monet sellaiset toimijat joutuvat heikkoon asemaan, joilla olisi itse asiassa annettavaa, kun se kilpailuttamisen osaaminen on ollut vähän sitä ja tätä. Eli luotan kyllä siihen, että tämä uusi järjestelmä pystyy myös tässä mielessä huomioimaan näitä tärkeitä niin yritystoimijoita kuin järjestötoimijoita, joiden osaamista me tarvitsemme tässä järjestelmässä myös jatkossa. Ict:n osalta meillä on mahdollisuus tämän uudistuksen myötä saada merkittäviä hyötyjä, ja sote-alueille tulee iso vastuu tämän toiminnan koordinoinnista.

Vielä, puhemies, lopuksi totean tästä rahoituksesta, joka täällä on noussut myöskin paljon esille, että nyt ei pidä kyllä lannistua näiden laskelmien edessä, kun täällä joku edustaja totesi, että tunnetaan toivottomuutta, että tällä tavallako tässä nyt käy. Muistutan nyt, että nämä laskelmat ovat arvioita tulevasta ja todelliset luvut tulevat selviämään vasta, kun sote-alueiden budjetit ovat selvillä. Ohjausryhmä on lähtenyt siitä, että minkään kunnan aseman ei pidä muuttua kohtuuttomaksi tämän uudistuksen myötä, ja siksi on yritetty rakentaa tätä siirtymäjärjestelyä ja tasausta tähän sisälle, jotta näin ei myöskään kävisi.

Jukka Kopra /kok:

Arvoisa herra puhemies! Alun perinhän tämän sote-uudistuksen tarkoitus oli tuottaa parempia palveluita ja korjata kestävyysvajetta, sen takia tähän suureen projektiin lähdettiin. Nyt näyttää siltä, että kaikilta osin ei tähän päästä. Ainakin tämä kestävyysvajepuoli mielestäni on vähän vajaa — jos tällainen kielikuva sallittaisiin. En tiedä, paranevatko ne palvelut nyt sitten tällä mallilla.

Oli lohdullista kuulla ministerin äskeisestä selostuksesta, että pk-yritysten mahdollisuudet osallistua toimintaan varmistetaan ja on erikseen kirjattu se, millä tavoin voidaan osallistua, ja kilpailutusta parannetaan ja niin edelleen. Se on kyllä erittäin hyvä kuulla, koska olen täysin vakuuttunut siitä, että vapauttamalla palvelutuotantoa ja lisäämällä kilpailumahdollisuuksia veronmaksajien taakka kevenee, palveluiden tuottavuus paranee ja hintalappu lopun perin tulee olemaan paljon pienempi.

Mielestäni rahan tulee seurata potilasta, meidän tulisi mennä palvelusetelikäytäntöön. Miksei harkittaisi jatkossa entistä voimakkaammin palveluhaasteen käyttöönottoa, siis sitä, että joku — kuka tahansa uskottava taho — voi esittää tuottavansa jonkin kunnallisen tai yhteisön palvelun jollain hinnalla ja jollain tavalla, ja jos kunta tai julkinen organisaatio ei sitä sitten sillä tavoin tuota, niin tämä yritys voisi sitä lähteä tuottamaan? Ja edelleen: minusta Ruotsissa tämä asia on kyllä hoidettu hyvin ja tästä Ruotsin mallista me voisimme ottaa kyllä oppia.

Eero Lehti /kok:

Arvoisa herra puhemies! Olen tässä miettinyt, mitä yhtä suuria hankkeita Suomen valtio ja kansa on joutunut viemään läpi. Mieleen ei tullut oikeastaan rauhanajalta muu kuin peruskoulu-uudistus, joka 70-luvulla onnistuneesti toteutettiin koko maan osalta ja kaikissa kunnissa, valtiojohtoisesti, mutta kuntahan tietysti käytännössä oli sitten operatiivinen toimija.

En tiedä, mitä ne professorit tuolla Lappeenrannan teknillisessä yliopistossa tuotantotalouden linjalla tuumaavat sellaisesta ratkaisusta, jossa koko hallintojärjestelmä, joka kuntapuolella on yli puolet kokonaisbudjetista, kerralla muutetaan ilman kokeiluja, ilman laajaa selvitystä. Luulen, että jos siellä approbaturtasolla tällaisen paperin professorille heittäisi, niin tulisi kyllä bumerangina takaisin. Tässä olen kyllä sitä mieltä, että hirveä riski otetaan — tekisi mieli sanoa, että hengen ja rahan kanssa, ei pelkästään hengen vaan myös rahan kanssa. Mitään sellaista laskentajärjestelmää ei ole pystytty esittämään, jossa edes sote-alueella oleva tilikartta mahdollistaisi sen, että aineistosta muodostettaisiin vertailukelpoisia tietoja siitä, mitä eri hoitotoimenpiteet milläkin alueella maksavat.

Keravalla, jonka tunnen tietysti kotikuntanani parhaiten, meidän budjetti on 157 miljoonaa euroa, josta sote, sosiaali- ja terveyspalvelut, vie 92 miljoonaa. Olemme kuitenkin tuottavuudeltamme kymmenenneksi paras, minkä seurauksena 65 miljoonan budjettiin saamme maksulisäystä 17 miljoonaa, melkein 3 prosenttiyksikköä kunnallisveroa.

Luulen, että voin veikata tässä sosialidemokraattien paikallisvaalien tuloksen aika hyvin tämän jälkeen, koska siellä tämä kyllä mielletään niin, että vastuu on ollut nimenomaan ministeri Huovisella. Luulen, että kannattaisi vielä kertaalleen miettiä, mikä on järkevää. Silloin tullaan yleensä näin isoissa hankkeissa siihen, että kokeillaan, kokeillaan erilaisia vaihtoehtoja, otetaan mallia ulkomailta — täällä edustaja Kopra totesi, että Ruotsissa, joka on aika tunnettu tästä asiasta, on ihan toisenlainen malli. Tällöin nähtäisiin, miten olisi mahdollista saada se, mitä Ruotsissa saatiin, eli asiakastyytyväisyyden parantuminen ja kustannusten alentuminen samanaikaisesti. Se on mahdollista ainakin Ruotsissa, enkä näe sinänsä mitään epäillystä, etteikö se voisi olla myös Suomessa. Sen lisäksi Suomessa on muutama yksityisyrittäjä, -yritys, ottanut vastuun koko alueen terveydenhoidosta kuntatasolla. Tulokset ovat pääsääntöisesti niin hyviä, että monet ovat rientäneet Pihlajalinnan kanssa uudelleen neuvotteluun, kun alussa ei voitu uskoa, että joku yksityinen voi suoriutua niinkin hyvin julkisista palveluista.

Kun tässä hankkeessa on vielä yhdistetty sosiaali- ja terveysasiat samanaikaisesti, siellä tuotteita todennäköisesti on yli 300, joissa on järjestämisvastuu ollut paikallisesti, ja nyt tämä keskusjohtoinen järjestelmä joutuu laatimaan niistä jonkinlaisen johtamisjärjestelmän, niin epäilen, että haastetta on enemmän kuin tarpeeksi. Mutta ihmettelen myös niitä ihmisiä, jotka ovat antaneet nimensä tällaiseen käyttöön, koska riski, että tässä syntyy suuri katastrofi, tarkoittaa myös heidän kohdaltaan aikamoista poliittista taakkaa. Tulee vain mieleen Valko-hanke joskus 40 vuotta sitten, kun ryhdyttiin rakentamaan valtiollista elektroniikkateollisuutta. Mutta tässä ei ole kuvaputkista kysymys — tässä on kaiken lisäksi kysymys ihmisten terveydestä, hengestä ja myös valtion rahasta, joka tässä tilanteessa on kyllä aika kiven alla, kun pitäisi alkuperäisen 2,5 miljardin säästöt siirtää jollekin muulle menokohdalle, koska näyttää siltä, että kukaan ei enää esitä vakavasti, että uudistuksella saataisiin myös tarvittavat säästöt aikaan.

Hanna Mäntylä /ps:

Arvoisa puhemies! Haluan tässä nyt sinällään kiittää tästä keskustelusta, tämä on erittäin mielenkiintoista, ja näin ohjausryhmän jäsenenä täytyy sanoa, että otan kyllä niin positiivisen palautteen kuin kritiikinkin vastaan ihan varmasti nöyrin mielin, niin kuin varmasti me kaikki ohjausryhmän jäsenet. — Tietysti heidän kaikkien puolesta en voi puhua.

Se, mikä tässä keskustelun aikana on hiukan ihmetyttänyt, eikä ihan vähänkään, on sellainen tuomitsemisen mentaliteetti jo valmiiksi. Tässä nyt kuitenkin on moneen kertaan tuotu esiin sitä, että tässä on asioita, jotka eivät ole valmiita, jotka vaativat työstämistä ja joihin ollaan valmiita varmasti kiinnittämään huomiota ja pohtimaan, onko sitten parannettavaa ja eteenpäinviemistä, joten jotenkin tulee semmoinen tuomiopäivän meininki tässä välillä, kun tätä keskustelua on tässä kuunnellut, ja se tuntuu hiukan erikoiselta, koska tässä uudistuksessa on myöskin paljon hyvää. Tässä on erittäin monia semmoisia elementtejä, joilla aivan varmasti ihmisten sosiaali- ja terveyspalveluja pystytään parantamaan monella tasolla. Olen ymmärtänyt kuitenkin, että tähän uudistukseen ovat kaikki puolueet sitoutuneet, ja toivon, että tämä sitoutuminen pitää edelleenkin paikkansa, vaikka näitä ideologisia eroja tuntuu tänäänkin nousseen esiin aika monellakin tavalla.

Sanotaan vielä tähän loppuun, että itse näen näin, että jos joitakin uudistuksia halutaan saada aikaan, niin silloin täytyy olla myöskin rohkeutta luopua vanhasta ja mennä eteenpäin. Me emme mitään pysty tässä maassa koskaan muuttamaan, minkäänlaisia rakenteita, jos me jumitumme niihin vanhoihin rakenteisiin ja roikumme niissä kynsin ja hampain. Joskus ne ovat tuskaisia ja joskus ne eivät ole niin tuskaisia, mutta kyllä itse näen, että tässä on paljon semmoisia asioita, jotka hyvin hoitamalla ja hyvin tekemällä ja hyvin täällä eduskunnassa perinpohjaisesti käsittelemällä varmasti saadaan tästä hyvä lopputulos aikaan.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Edustaja Mäntylän puheenvuoron jälkeen on helppo jatkaa. Olisin todennut edustaja Lehdelle ja edustaja Kopralle, että ensinnäkin tässä on taustalla parlamentaarinen työryhmä, jossa myös kokoomus on ollut vahvasti mukana alusta saakka ja ollut erittäin vahvasti vaikuttamassa myös tähän lopputulemaan. Ja kun he viittaavat tähän Ruotsin malliin, niin heidän antamansa faktat eivät kyllä valitettavasti pidä paikkaansa. Ensinnäkin Ruotsin malli ei ole osoittautunut kustannustehokkaaksi, vaan päinvastoin. Toisaalta siellä ei ole myöskään pystytty vahvistamaan eikä toteuttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota, vaan se on hyvin vahvasti erikoissairaanhoitopainotteinen, ja perusterveydenhuollon osalta eriarvoisuus on lisääntynyt. Siltä osin tämä Ruotsin malli ei kyllä ole sen suuntainen, mitä edustaja Kopra ja edustaja Lehti totesivat.

Mutta se, mistä olisin kysynyt, mutta ministeri valitettavasti lähti: (Erkki Virtanen: Poistui väliaikaisesti!) — poistui väliaikaisesti — olisin kysynyt häneltä, koska kannan suurta huolta sosiaalipalveluiden tutkimus- ja kehittämistyöstä, ja nyt täällä kyllä lukee yliopistotasoisen terveydenhuollon tutkimuksen rahoituksesta ja myös yliopistotasoisen terveydenhuollon tutkimuksesta, mutta minä en syystä tai toisesta löydä täältä sosiaalipuoleen liittyvää vastaavaa kirjausta ja pykälämerkintää ja olisin nyt halunnut kuulla, onko tässä tapahtunut vahinko vai mikä tilanne tässä on, koska ainakin valmistelun yhteydessä minulla oli ymmärrys, että tämä asia tultaisiin siltä osin korjaamaan.

Toinen asia liittyy palveluiden kieleen. Täällä viitataan, mikä on aivan oikein, että meidän sosiaali- ja terveyspalvelut on järjestettävä sekä suomeksi että ruotsiksi, mutta näiden lausuntokierroksienkin yhteydessä todettiin, että myös viittomakieli on tärkeä kieli, mutta sitä ei ole suoraan tässä mainittu, vaan on tuotu niin sanotusti erilaisten aistivammaisten kautta, että on tarjottava mahdollisuuksien mukaan tulkkauspalvelua, ja se ei kyllä vastaa sitä tavoitetta, että kansalaiset ovat yhdenvertaisessa asemassa näiden palveluiden osalta. Olisin myös tältä osin kysynyt ministeri Huoviselta, mitenkä tämä asia etenee, mutta tämä on asia, johon me voimme kyllä palata sosiaali- ja terveysvaliokunnassa.

Johanna Ojala-Niemelä /sd:

Arvoisa herra puhemies! Tämän uudistuksen tarve on ihan ilmeinen. Esimerkiksi miehillä on 12 vuoden ero eliniänodotteessa, ja palvelujen saatavuudessa ja laadussa on isoja eroja.

Katsoin äskettäin televisiosta dokumenttia, jossa syöpähoitoja verrattiin, miten etelässä hoitoon pääsi suurin piirtein saman tien, mutta pohjoisessa samaa hoitoa joutui odottamaan viikkokaupalla. Tuollaisenkin sairauden ollessa kyseessä voi olla viikoista kysymys, jos se on kovin aggressiivista laatua. Odotteluun ei ole varaa missään puolella Suomea, eli toivon kyllä, että tämä toisi myös tasalaatuisuutta näihin palveluihin.

Meillä on tällä hetkellä hajanainen, epäselvä ja tehoton palvelurakenne, ja kuten ministerikin tuossa totesi, järjestäjiä on lähes 200. Kun jatkossa niitä on viisi, niin uskon kyllä, että tämä tuo sitä koordinaatiota ja myös kansallista ohjausta tähän järjestelmään.

Meillä myös väestö ikääntyy. Suuret ikäluokat ovat 15 vuoden päästä 78—83-vuotiaita, ja vaikka he ovatkin terveempiä, niin siitä huolimatta palvelutarve tulee kasvamaan.

Minusta on positiivista se, että tässä nyt pyritään tähän integraatioon niin horisontaalisella kuin vertikaalisella tasolla ja tavallaan yhden luukun periaatteeseen, niin että ihmisen ei tarvitse tietää, onko hän perussairas vai erikoissairas, vaan kun hän pääsee palveluiden piiriin, niin silloin hän ohjautuu tässä palvelujärjestelmässä sen mukaisesti.

Pidän hyvänä myös sitä, että kunnat ovat mukana palvelujen tuottamisessa ja pohja on kuitenkin julkinen. Tänäkin iltana olemme tässä salissa kuulleet näitä yksityisen terveysbisneksen sanansaattajia, ja mielestäni ihmisten terveyden hoitamisesta ei saa tulla kauppatavaraa.

Vesa-Matti Saarakkala /ps:

Arvoisa herra puhemies! Sote-uudistus syntyi yhtenä maaliskuisena viikonloppuna (Erkki Virtanen: Ei syntynyt!) pienellä porukalla, minkä jälkeen puolueiden puheenjohtajien välinen sopu julkistettiin ennen kuin se tuotiin eduskuntaryhmien hyväksyttäväksi. Eduskuntaryhmien rooliksi jäi lähinnä sitoutuminen ilman tietoa sisällöstä. Oli vain tieto, että malli olisi niin sanottu viiden alueen eli miljoonapiirin malli, joka muistuttaa THL:n mallia. Tämä toimintatapa, että asiat julkistetaan ennen kuin ne porukalla päätetään, kertoo tietysti siitä, että uudistukseen on mahdollisesti haudattuna myös koira.

Epävarmuus säilyi myös kesällä, kun lakiluonnosta ei saatu eduskuntaryhmiin nähtäväksi ennen kuin se julkistettiin. Lakiluonnoksen näyttäminen kansanedustajille oli erikseen kielletty. Taas oli tilanne se, että ryhmien ja kansanedustajien roolina oli sitoutuminen pienellä porukalla saavutettuun poliittiseen sopuun. Rahoitusjärjestelmästä ei ollut tietoa lakiluonnoksen julkistamisen jälkeenkään, mitä suuresti ihmettelin, se kun on olennainen osa uudistusta, ja sen varmaan tänä päivänä kaikki ymmärtävät, kun tieto siitä rahoitusjärjestelmästä meillä nyt tämän hallituksen esityksen myötä on.

Moni kunta ajautuu kriisikunnaksi tämän sote-uudistuksen myötä, kun se yhdistetään kuntalakiuudistuksen uuteen, tiukempaan alijäämien kattamisvelvollisuuteen. Voikin sanoa, että jos muutoksia esitykseen ei tule, nykyhallitus — ja ehkä koko eduskunta esityksen hyväksyessään — tulee näillä kahdella esityksellään suunnilleen toteuttamaan Kataisen hallituksen alkuperäisen kuntauudistuksen seuraavien kahden vaalikauden aikana.

Yhden kansanedustajan rooliksi on pedattu tämän uudistuksen kehuminen ja suitsuttaminen, joten en lähde esittämään tässä julkisessa puheenvuorossani muutoksia hallituksen esitykseen, vaan esitän mahdolliset muutokset muissa yhteyksissä sikäli, kun se on mahdollista. Tähän asti niitä ei ole haluttu yksittäisen kansanedustajan esittävän, ja vaikeaahan se olisi ollutkin, kun ei ole lakia ja rahoitusjärjestelmää ollut valmisteluvaiheessa nähtävissä ja kommentoitavissa. Luulenpa, että nyt kuitenkin lisätyövoimalle ja lisävastuunkantajille taitaa olla kysyntää, sen verran raakile tämä esitys ikävä kyllä on. Katsotaan, syntyykö lopulta valmista.

Arvoisa puhemies! Uudistuksen huonona puolena on joka tapauksessa se, että Suomen yli tulee pyyhkäisemään seuraavan noin kahdeksan vuoden aikana kuntaliitospuhuri, jolla ei saavuteta mitään lisäarvoa mutta jolla pikemminkin sammutetaan valot tietyiltä alueilta.

Arvoisa puhemies! Oppositio oli alun alkaen oikeassa siinä, ettei hallitus kykene yksin ilman parlamentaarista valmistelua toteuttamaan kuntauudistustaan eikä sote-uudistustaan. Oppositio ajoi omia uudistusmallejaan hanakasti aina alkuvuoteen 2014 asti. Kuntavaalitkin käytiin näiden mallien pohjalta ja äänestyspäätöksiäkin ehkä niiden pohjalta tehtiin. Mitä tapahtui, kun oppositio perääntyi omista esityksistään ja hallitus omistaan? Hallitus totesi, ettei se onnistu ilman opposition ottamista mukaan uudistukseen, ja oppositiossa erityisesti gallupeissa kärkipaikkaa pitäneen keskustan puheenjohtaja Juha Sipilä ymmärsi, että uudistus jää seuraavan hallituksen toteutettavaksi. Uudistushan sote-palveluihin luonnollisesti tarvitaan.

Tästä syntyi sitten sote-sopu. Sovun syy on siis ilman muuta myös valtapoliittinen, ja se pitää kaikkien tunnustaa. Ja sen takia onkin selvää, että tässä uudistuksessa saattaa olla nyt vielä isojakin ongelmia, jos on myös hyvääkin paljon. Pyrimme ratkaisemaan ne ongelmat, mutta emme voi mitenkään luvata, että tämä uudistus tässä muodossaan olisi vietävissä läpi. Mahdollista se voi toki olla. Sote-sopu kuitenkin varmaan nyt on ja pysyy, ja se lienee ollut myös kevään neuvottelujen päätavoite. Aika näyttää, pyhittikö tarkoitus tällä kertaa keinot.

Juha Rehula /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Millaista historiaa tänään lähetekeskustelussa olevalla sosiaali- ja terveydenhuollon tulevaisuuden mallilla kirjoitetaan, sen me tiedämme aikaisintaan kymmenen vuoden päästä. Olemme sellaisessa tilanteessa, missä uudistuksen välttämättömyydestä ei enää liene epäselvyyttä. Aina on vaihtoehtoja. Tämäkin esitys, joka tänään lähetekeskustelussa on, olisi voinut varmaan toisenkin sisältöinen olla, mutta ihan vähäpätöinen arvo ei ole se, että tässä on taustalla parlamentaarinen valmistelu, valmistelu, joka on kestänyt maaliskuun 23. päivästä lähtien kuluvaa vuotta, siitä hetkestä, kun eduskuntapuolueiden puheenjohtajien sopimus julkistettiin. Oli todella mielenkiintoista kuunneltavaa edustaja Saarakkalan puheenvuoro siitä, miten on salattu ja pimitetty ja miten asiat ovatkaan menneet. Voi olla, että oma ymmärrykseni noista sanoista, mitä ne tarkoittavat, salaaminen ja pimittäminen ja niin edelleen, on hieman toisenlainen, mutta jos edustaja noin kokee, niin niinhän se sitten tietysti on. Olen tässä matkan varrella oppinut muutamasta muustakin sanasta hieman eri tavalla, tai ne avautuvat eri ihmisille eri tavalla, palaan siihen puheenvuorossani myöhemmin.

Ollaan tekemässä isoa muutosta, muutosta, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut irrotetaan kuntapohjasta. Se on merkittävä muutos, se on muutos, jota taustaa vasten peilaten esimerkiksi viime päivien keskustelu kuntakohtaisista tulevaisuuden talousnäkymistä tai siitä, miten tämä rahoitus meneekään, on hyvinkin ymmärrettävää — iso muutos, siitä seuraa isoja muutoksia.

Työtä tulee olemaan todella paljon jäljellä. En vahingossa aloittanut puheenvuoroani toteamalla, että kymmenen vuoden päästä me tiedämme, miten tässä on käymässä, mihin suuntaan sitten on menty ja päästy. Mutta pidän täysin välttämättömänä, arvoisa herra puhemies, että vuosien vatvomisen, veivaamisen, edes—taakse menemisen ja väärinymmärrysten ja niin edelleen sarjassa päästään eteenpäin. Iso asia on itselleni, tällaiselle sosiaalitantalle, se, että olemme tekemässä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista, toistan: sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista.

Luvallista on lain hengen mukainen eteneminen eli se, että paraikaa eri alueilla Suomessa mietitään, mitä tämä laki tulee kullakin alueella tarkoittamaan. Kyllä tänäänkin pitää muistaa ja pitää kannustaa sitä työtä, jota esimerkiksi Pohjois-Karjalassa tai Pohjois-Savossa tai koko pohjoisen Suomen sote-alueella on tehty ja viety eteenpäin. On ihan selvää, että se muoto, jonka tämä laki saa, tulee mahdollistamaan sen pohjatyön, että se ei ole mennyt hukkaan, se tulee mahdollistamaan sen, miten on päästy eteenpäin. Ei pidä odottaa, ei olisi pitänyt odottaa, mutta ymmärrettävää on sekin — tulen itse maan alueelta, jolla ensimmäinen kiista on syntynyt siitä, kuka kutsuu joukot koolle. Tuossa on nyt jo hieman päästy eteenpäin, nyt on jo toinen kokoontuminen kalenteroitu, mutta näiltäkin osin, kun maa on erilainen, niin tämä on ymmärrettävää ja hyväksyttävääkin. Kannustan tekemään työtä eteenpäin.

Olisi hyvin helppoa käyttää puheenvuoro, pitkäkin puheenvuoro siitä, mitä ongelmia tässä laissa on. En sitä kuitenkaan tee, koska toisessa kädessä on piiska siitä, että ellemme me pääse eteenpäin, niin meiltä loppuvat rahat ja ennen kaikkea meiltä loppuvat osaajat.

On myös syytä palauttaa tässä lähetekeskustelussakin mieleen, miksi tätä uudistusta ollaan tekemässä. Meidän tavoitteenamme on sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio, ja meillä on tavoitteena niin sanottu vertikaalinen integraatio. Meillä on tavoitteena, että jatkossa sosiaali- ja terveyspalveluista järjestämisvastuussa ovat nykyistä laajemmat hartiat, ja kaiken tämän jälkeen meidän pitää muistaa, että ellemme me peruspalveluja saa nykyistä paremmalle tolalle, on sitten kyse so- tai te-osasta, niin meidän rahamme eivät tule riittämään.

Olen lukuisia kertoja viime viikkojenkin aikana kuullut kysymyksen, että oletteko yhtään ajatelleet, että... Aika paljon on ajateltu, mutta monta kysymystä odottaa vastausta, ja siksihän tämä nyt eduskunnan valiokuntiinkin lähetetään, että tuota työtä jatketaan, jota on parlamentaarisessa ohjausryhmässä tehty, ja ajatellaan lisää, jos vielä jotakin on, mitä ei ole ehditty ajatella.

Arvoisa herra puhemies! Kuka palvelut jatkossa tuottaa? Tässä on kohta, jossa tämän lähetekeskustelun jälkeenkin meillä näyttää olevan erilainen näkemys eri puolueitten välillä siitä, mitä onkaan sovittu tai mitä olisi pitänyt tavoitella. Laissa lukee aivan selkeästi, tässä lakiehdotuksessa: joko omana työnä, yhteistyössä, palvelusetelillä tai ostopalveluina.

Täällä on kannettu huolta nimenomaan pk-yrittäjistä. Tätä lakiluonnosta kannattaa katsoa esimerkiksi ilomantsilaisen fysioterapeutin näkökulmasta. Mikä on se malli, joka mahdollistaa ilomantsilaisen fysioterapeutin, jonka kollegoja muuten on maa täynnä, tekemisen ja yrittämisen jatkossakin? Tämä malli mahdollistaa nimenomaan pk-yrittäjän (Puhemies koputtaa) tulevaisuuden mahdollisuudet. Kokonaan toinen asia sitten on se, onko tämä sali sitoutunut, ovatko kaikki puolueet tässä salissa sitoutuneet tähän hallituksen esitykseen. Täällä on todettu, että tätä ovat oppositiojohtajat suitsuttaneet. Minä odotan sitä hetkeä, kun tämän maan tällä hetkellä kansanedustajamäärältään suurin puolue tähän oikein viimeisen päälle sitoutuu ja puheenjohtajakin ilmoittaa, että tämä muuten viedään maaliin.

Arvoisa herra puhemies! Tässä laissa on ongelmia, ja alusta lähtien, tämän lakiluonnoksen pohjana olleesta puheenjohtajien sopimuksesta lähtien, on käsittääkseni ja minun mielestäni hyvin avoimesti kerrottu, että tässä on perustuslaillisia ongelmia. Nyt käsittelyssä olevassa lakiluonnoksessa niitä on kyetty keväästä vähentämään, mutta edelleen kyse demokratiasta ja kyse kunnallisesta itsehallinnosta erityisesti rahoituksen näkökulmasta ovat asioita, jotka vaativat perustuslakivaliokunnan erittäin tarkan arvioinnin. Se on avoimesti kerrottu, ja se on asia, joka pitää katsoa viimeistä pilkkua ja piirua myöten.

Huoli rahasta on iso kysymys, ja ymmärrän oikein hyvin (Puhemies koputtaa) kuntapäättäjien ja kuntajohtajien viestin siitä, että nyt julkisuudessa olevat rahoituslaskelmat eivät kaikilta osin ole toteuttamiskelpoisia. Aivan kuten ministeri Huovinen on täällä tänään sanonut jo useamman kerran, yksikään kunta ei saa joutua kohtuuttomaan tilanteeseen. Isosta muutoksesta seurannaisvaikutuksena on se, että järjestelmässä, jota rahoituksen osaltakin on nyt kaavailtu, ne muutokset voivat olla isoja. Mutta korostan sitä, että se on nyt tämän salin käsissä, se on valiokuntien käsissä ensin ja sitten eduskunnan täysistunnon käsissä, mihin asentoon tuo rahoitusmalli menee. Me emme saa päästää käsistämme sellaista ratkaisua, joka ajaa yhdenkään kunnan kohtuuttomaan tilanteeseen.

Arvoisa herra puhemies! Tiedän, että perustuslakivaliokunta aloittaa tämän lain käsittelyn ensi viikolla ja sosiaali- ja terveysvaliokunta tammikuun puolivälissä. Meillä on tässä riittävästi aikaa huolelliseen asian käsittelyyn niin, että vielä näillä valtiopäivillä, jatketuilla valtiopäivillä, me saamme tämän lain tänne takaisin. — Kiitos.

Elsi  Katainen  /kesk:

Arvoisa puhemies! Tästä historiallisen merkittävästä sote-esityksestä tiedetään, että se on täynnä mahdollisuuksia, se on täynnä avoimia kysymyksiä ja ihan tiedostettujakin, perustuslaillisiakin ongelmia. Tätä kokonaisuutta on kuitenkin vietävä eteenpäin ja sitä kehitettävä. Se on aivan selvä, että nyt on jo suunnattava katseet tulevaisuuteen.

Sote-lakiesityksen odotetuin osa oli varmasti kuntakohtaiset laskelmat — nyt näitten viikkojen tai viime viikonkin aikana — uudistuksen vaikutuksista, koska näitä laskelmia ei aikaisemmin julkisuudessa ollut, ja myöskään tämä työryhmä ei tiennyt laskelmista, vaan se teki työnsä mahdollisimman objektiivisesti tulevaisuuden tarpeista lähtien. Noiden laskelmien pohjalta osa kunnista näyttää siis saavan merkittävän lisälaskun, ja osalle kunnista taas säästyisi rahaa. Vastakkainasettelua sen suhteen, miten kuntien aiempi palvelujen tehostamistyö on vaikuttanut maksuihin, räjähti saman tien eloon julkisuudessa. Ei ole viisasta ottaa nyt kantaa siihen, miten nämä laskelmat kohtelevat itse kunkin alueita. En ota kantaa siksi, että viimeiseen asti toivon, ettei uudistettavien sote-palvelujen rahoitus mene nyt ajatellun mukaisesti.

Monikanavaisen rahoituksen purkamista selvittävä työryhmä istuu helmikuun loppuun asti, ja toivon todella, että sen työ tuo mukanaan esityksen, jonka pohjalta voitaisiin siirtyä yksikanavaiseen rahoitukseen, joka sitten kuroisi umpeen noita kuntien välisiä eroja ja sitä kautta itse asiassa olisi ihan parhaiten tukemassa myöskin lähipalveluja. Jäämme siis odottamaan, mitä tuo työryhmä helmikuussa tämän osalta esittää.

Todella huolissani sen sijaan olen kansanvallan toteutumisesta ja demokratian ohenemisesta. Nyt, kun puhutaan uudesta kunnasta, riisutusta kunnasta, tällä uudella kunnalla on todella mietittävää siitä, miten kuntalaisten edunvalvontaa tulevaisuudessa toteutetaan.

Hanna Mäntylä /ps:

Arvoisa puhemies! Ihan pari asiaa vielä halusin tähän loppuun sanoa.

Oikeastaan ensinnäkin tästä, että tänään täällä keskustelussa nousi esiin pohdintaa tästä, kuinka tällä rakenteella nyt mahdollistetaan se, että nämä sosiaali- ja terveydenhuollon markkinat valtaavat nimenomaan tällaiset suuret toimijat. Asia on tismalleen päinvastoin. Tämä rakenne on nyt luotu sellaiseksi, että tämä mahdollistaa juuri pk-sektorin yritysten tulemisen markkinoille, ja samoin järjestöjen asemaa vahvistetaan. Minä pidän tätä erittäin hyvänä asiana ja ihmettelen, jos joku tämän kokee epämukavana, kuten tänään keskusteluissa olen täällä hiukan ymmärtänyt.

Toinen asia on myöskin tämä, että tästä rahoituksesta on täällä nyt moneen kertaan tänään sanottu, että tämä asia varmasti tulee tiukan tarkastelun alle. Nämä laskelmat, joita on tullut, ovat alustavia arvioita, ja varmasti niin meidän omassa sosiaali- ja terveysvaliokunnassa kuin eduskunnassa muutenkin tähän asiaan tullaan kiinnittämään tiukasti huomiota, ja varmasti se huoli otetaan aiheellisesti. Toivoisin kovin, että nyt kun tämä prosessi on monin tavoin vielä kesken, niin näitä tällaisia, sanotaan, tuomioita ei nyt niin kauheasti heiteltäisi ilmaan ja kuntia peloteltaisi ja luotaisi ja lietsottaisi kentälle sellaista henkeä, että tämä uudistus täytyy jo valmiiksi tyrmätä ja haudata.

Oikeastaan kolmas asia on se, että tietysti ymmärrän tämän huolen, mitä kunnissa on. Sitä ei varmasti kukaan täällä kiellä, ettemmekö me ottaisi sitä vakavasti ja olisi koko ajan ottaneet ohjausryhmässä vakavasti. Mutta ainakin omalle maakunnalleni eli Lappiin annan täyden kiitoksen siitä, että siellä on ryhdytty hyvissä ajoin toimeen ja ryhdytty tekemään niitä uudistuksia ja tehdään niitä hyvällä fiiliksellä ja on tartuttu toimeen. Ja vaikka huolia on ja varmasti niitä parannusehdotuksia on ja toivotaan, niin siitä huolimatta tuntuu, että ihan hyvällä meiningillä mennään.

Tapani Mäkinen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä moni edustaja unohtaa myöskin sen, että mikä on täysi fakta, on se, että Suomi on kovin erilainen maa. Teillä lappilaisilla varmasti tilanne on se, mikä se on, mutta meillä täällä tilanne on se, että tällä meidän sote-alueella on noin 2 miljoonaa asukasta. Se on aivan toisenlainen kuin muiden sote-alueiden asukasmäärä.

Tänne muodostuvat tuotantoalueet ovat tavattoman suuria. Ne ovat paljon suurempia kuin Helsingin kaupunki, ne ovat paljon suurempia kuin Espoon kaupunki, ne ovat paljon suurempia kuin Vantaan kaupunki, ne ovat suurempia kuin ne yhteensä. Täytyy huomioida, että tulee valtavan suuri tuotantoalue. Ja kun viittasin siihen terveydenhuoltolakiin, jossa nyt vain kävi niin, että 200 suomalaista ensihoidon yrittäjää, sairaankuljetusyrittäjää on lopettanut, jäljellä on reilu 40, niin se johtuu siitä, että se yksikkö, joka tilaa, on paljon suurempi ja on tehnyt toisenlaisia ratkaisuja. On iso riski siitä, että kun tuotantoalueet ovat näin suuria, niin sinne vain yksinkertaisesti ei se pk-yrittäjä välttämättä enää mahdu.

Tässä on olemassa riski, ja sen takia me haluamme alleviivata sitä asiaa ja nostaa sen pöydälle vahvaan, jatkuvaan keskusteluun, että me huomioimme tämän, koska se on merkittävä osa meidän palvelujärjestelmää tänä päivänä.

Hanna Mäntylä /ps(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Nimenomaanhan tässä ohjausryhmän työssä on pyritty siihen, että alueiden erilaisuudet huomioidaan sillä, että nämä rakenteet ovat niin joustavat, että ne antavat päätösvaltaa nimenomaan jokaiselle alueelle ja myöskin tuotantovastuullisille alueille. Elikkä se on nyt myöskin kiinni siitä, kuinka täällä teidän alueella sitä kyetään hyödyntämään.

Jos ajatellaan tilannetta, että meillä olisi ollut viisi sote-aluetta ja olisi kunta, niin ajatellaanpa sitä, miten massiivinen järjestäjä ja tuottaja, jos ne vielä olisivat yhdessä, siinä olisi ollut. Eli nyt jos meillä on näitä tämmöisiä tuotantovastuullisia alueita, niin kyllä ainakin itse näen näin, että kyllä siinä silloin on huomattavasti helpompi niitä hankintoja lähteä kilpailuttamaan omalta osalta ja miettiä niitä palvelujen tuottamisprosesseja ja myöskin näitä, että myöskin tiedostetaan se, minkätyyppisiä palveluntarjoajia omalla alueella on, koska siellä on ainakin — minä tiedän, että omalla alueellani ja varmasti teidänkin alueella on — paljon pieniä yrityksiä, jotka olisivat ihan yhtä hyviä niitä palveluja tuottamaan. Toivon, että hyödynnätte niitä myös jatkossa.

Tapani Mäkinen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalipuolen integraatio on tavattoman hieno asia, siitä ei ole epäilystäkään. Mutta tällä hetkellä meidän sairaanhoitopiirimme on HUS, jonka moni kokee jo nyt liian suureksi — siellä on noin 20 000 työntekijää. Meidän tuleva tuotantoalueemme on noin 60 000—70 000 työntekijän tuotantoalue. 60 000 työntekijää, liikevaihto miljardeja. Se on niin iso yksikkö, että suomalaisella kuntapäättäjällä ei ole edes käsitystä kokea ja oivaltaa sitä kokonaisuutta. (Erkki Virtanen: Pitäisikö HUS hajottaa?) Puhun tuotantoalueesta, mikä tänne syntyy, se on niin iso, ja siellä sen hankintayksikön erinomaisuuden merkitys korostuu huomattavasti, se, että sieltä löytyy se pk-yritys, mikä tuottaa sen pienen kylän tai kaupunginosan palvelun.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Kiitos, arvoisa puhemies! Edustaja Mäkinen, on nyt kuitenkin todettava, että sillä viimeisellä ratkaisevalla viikolla, ennen kuin tämä yhteinen sopu tuottamisvastuualueista ohjausryhmässä syntyi, levisi huhu, että HUS pitää hajottaa ja että Uudellemaalle pitää rakentaa pienempiä tuottamisvastuualueita. Erityisesti tästä syystä ohjausryhmä kokoomuslaisen ministerin esityksestä päätyi rajaamaan näitten alueitten lukumäärän 19:ään, mikä tarkoitti sitä, että Uudellemaalle syntyy yksi tuottamisvastuualue. Ei meillä muillakaan ollut mitään sitä vastaan, koska koko tämän prosessin aikana on pidetty kiinni siitä, että HUSia ei nyt ainakaan hajoteta. Olen täysin hämmästynyt kuullessani, että te tunnutte olevan sitä mieltä, että Uudellemaalle olisi pitänyt syntyä useampia tuottamisvastuualueita, mikä olisi tarkoittanut HUSin hajottamista.

Johanna Jurva /ps:

Arvoisa herra puhemies! Haluan myös osaltani kiittää sote-ohjausryhmää mittavasta urakasta. Sote-laki vihdoin syntyi, vaikkei se todella täydellinen olekaan. On päivänselvää, että tarvitsemme sote-uudistusta, sillä näinhän emme voi enää jatkaa.

Soten suhteen on vielä ongelmia ratkottavana, kuten rahoitus. Oli huojentavaa kuulla, kun ministeri Huovinen totesi laskelmien olevan arvioita tulevasta. Hyvä niin, sillä Vantaalle tämä olisi merkinnyt 9 miljoonan euron lisälaskua, vaikka Vantaa on jo nyt hoitanut sosiaali- ja terveyspalvelut kustannustehokkaasti. Luottavaisena kuitenkin odotan soten käsittelyä eduskunnassa ja uskon, että hyvä tästä tulee, vaikka työtä on vielä paljon edessä.

Vesa-Matti Saarakkala /ps:

Arvoisa herra puhemies! Tämä uusi rakenne on luotu ilman muuta paitsi tehokkuuden parantamiseksi myös palvelujen leikkausten helpottamiseksi tarvittaessa, jos tehostamisessa ei onnistuta. Tässä valitussa megaluokan järjestelmässä palveluiden leikkaaminen on ilman muuta helpompaa kuin nykyjärjestelmässä. Näin se vain on, ja mielestäni se pitää uskaltaa sanoa ääneen, vaikka leik-kauksia ei haluttaisikaan eikä tässä nyt oltaisi niitä tekemässäkään.

Ja mitä tosiaan tähän valmisteluun tulee, minä kerroin vain, miten se meidän eduskuntaryhmän taholta tapahtui, ja tuon sen sen takia esille, koska nimenomaan se, että valmistelussa on tällaisia piirteitä, että ryhmät eivät pääse päättämään valmisteluvaiheessa riittävästi, kertoo tietenkin siitä, että paitsi että tämä on hankala uudistus, se poliittinen sopu oli siinä vaiheessa selvästi tärkeämpää kuin se sisältö. Näin se vain oli.

Toivon todella, että tällä uudistuksella saadaan parannusta esimerkiksi lääkärien saamiseksi terveyskeskuksiin ja samalla saataisiin hillittyä yksityiselle terveysbisnekselle erityisen hyvää nykyistä asemaa. Näiltä osin uudistus on kannatettava. En usko, että tässä on syytä olla huolissaan yksityisen terveysbisneksen asemasta. Nykyään se on kyllä varsin hyvä heille, niin että siinä mielessä olen kyllä kummastellut kokoomuksen kannanottoja tästä uudistuksesta.

Sari Sarkomaa /kok:

Arvoisa puhemies! Parlamentaarinen työryhmä antoi parhaimpansa. Nyt tämä esitys on eduskunnan käsissä, ja on hyvin tärkeää, että tämä tarkkaan arvioidaan ja mahdolliset korjaukset täällä yhteistuumin tehdään. Se on jokaisen etu, että tätä tarkkaan puidaan — ja rakkaudesta kokoomuksesta näitä kommentteja tulee, rakkaudesta siihen, että halutaan, että palvelut oikeasti toimivat. Erityisen tarkkaan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa on käytävä ne osiot, missä on sanottu ja säädetty henkilöstön asemasta — lopulta sosiaali- ja terveyspalvelut tekee meidän henkilöstömme — ja johtamispykälät on tarkkaan katsottava. Terveydenhuoltolaissa säädettiin moniammatillisesta johtamisesta, ja on erittäin tärkeää, että se on vähintään yhtä tiukasti kirjattu tähän lakiin. Uskon, että tähän yhtyvät muut puolueet.

Huoli pk-yritysten asemasta ei ole turha. On totta, että me emme tulevaisuudessa pärjää, jos eivät rinta rinnan ole palveluita tuottamassa julkinen sektori kantaen päävastuun, yritykset ja kolmas sektori. Toivoisin, että eduskunta voisi tehdä yritysvaikutusten arvioinnin, joka tästä vielä puuttuu. Silloin meidän ei tarvitsisi kiistellä täällä, mihin johtopäätökseen mennään.

Ja mielestäni edustaja Mäkisen kommentit terveydenhuoltolaista ja ensihoidosta ovat ihan asiaan kuuluvia, koska näin siinä kävi. Jos tätä kukaan ei tahdo, niin on hyvä, että lakiesitys vielä katsotaan niin, että pk-yritykset voivat olla tuottamassa palveluita.

Puhemies! Haluan vielä esittää huoleni siitä, että taloudellisten vaikutusten arviointi on kovin heikko tässä lakiesityksessä, ja senpä takia tahdoimme tämän esityksen valtiovarainvaliokuntaan. Siellä tätä ansioituneen joukon kanssa käydään läpi. Tämän uudistuksen onnistumisen edellytys on se, että me onnistumme saamaan kustannuksia kuriin, jotta kunnissa riittää voimavaroja palveluihin ja jotta tulevaisuudessa myös varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen on rahaa. Siitä on todella suuri huoli, ja siksi me tätä tiukkaan puimme täällä, edustaja Rehula, emme siksi, ettemme olisi sitoutuneet uudistukseen. Haluamme tehdä tästä parhaan mahdollisen.

Juha Rehula /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Tässä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa on riskejä ja uhkia, ei sitä kukaan voi kiistää. Me tiedämme vasta vuosien päästä, mitä tämä laki todellisuudessa tarkoittaa. Kaikissa tilanteissa, vaikka meillä olisi millaiset vaikuttavuuden arvioinnit, aivan keskeistä on se, että tämän lakiluonnoksen, tämän hallituksen esityksen, pohjalta alueilla tehdään se valmistelutyö, joka tuo sisällön tälle laille.

Toisekseen, valmistelun varrella on ollut aavistuksenomaisia hankaluuksia muun muassa siksi, että — itsellenikin on valjennut ihan viime viikkojenkin aikana, miten niinkin keskeinen sana kuin "integraatio" ymmärretään eri puolueissa eri tavalla, ja tämänkin päivän keskustelu on osoittanut, että sana "järjestämisvastuu" ymmärretään eri tavalla — keskeisten käsitteitten kanssa on ongelmia. Kolmantena käsitteenä, jota on tässäkin keskustelussa pyöritetty, on "valinnanvapaus". No, siinä ei liene epäselvää, tai enhän minä nyt tästäkään kohdasta tiedä, onko siitä erilainen näkemys. Mutta hoetaan tällaisia tiettyjä kliseitä, tiettyjä väittämiä, joista esimerkiksi valinnanvapaus on yksi. Minä rohkenen kysyä, kenen valinnanvapaudesta on kysymys. Miten Kuhmon kairan mummon valinnanvapaus toteutuu? Miten Utsjoen kotipalveluja tarvitsevan henkilön valinnanvapaus toteutuu? Tässä on kyse sote-uudistuksesta, jossa pyritään turvaamaan Suomessa ääriään myöten asuville ihmisille palvelut. Kyllä siitä on valinnanvapaus kaukana, lukuun ottamatta muutamia tiiviitä asuinalueita.

Sitten aivan lopuksi, arvoisa herra puhemies, tämän rahoituksen osalta: meillä on olemassa parlamentaarinen valmistelu koko sote-rahoituksen uudistamisen osalta, ja ainakin itse toivon, että tuo parlamentaarinen valmistelu saa niin paljon aikaiseksi, että seuraava hallitus pystyy ohjelmaansa kirjaamaan, miten loppujen lopuksi tässä maassa sote-rahat kulkevatkaan.

Anne Louhelainen /ps:

Arvoisa puhemies! Olen todella iloinen, että myös täällä salissa on useampia näistä sote-työryhmän jäsenistä kertomassa meille omasta työstään ja siitä, miten se on mennyt. Minulla on yksi sellainen kysymys, mikä on Päijät-Hämeen maakunnasta tullut todella monelta suunnalta, ja se kysymys liittyy tähän sote-työryhmän päätökseen, että se yksimielisesti päätti, että kaikki Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän jäsenkunnat siirretään eteläiseen sosiaali- ja terveysalueeseen, vaikka suurin osa Päijät-Hämeen kunnista oli kuitenkin ilmaissut halunsa suuntautua läntiseen sosiaali- ja terveysalueeseen. Ministeri Huovinen ei ole enää salissa, mutta olisinkin kysynyt, voisiko joku työryhmän jäsenistä vastata, millä perusteella Päijät-Hämeen kuntien tahtotila ohitettiin.

Tapani Tölli /kesk:

Arvoisa puhemies! Tässä keskustelussa on nostettu esille se näkökulma, että tämän uudistuksen yhtenä tavoitteena olisivat kuntaliitokset. Se on varsin kaukaa haettu asia. Päinvastoin, onnistuessaan tämä sote-uudistus tarkoittaa sitä, että tarve kuntaliitokselle vähenee huomattavasti. Ymmärrän sen, että tämän rahoituksen osalta on vedetty tällaisia johtopäätöksiä. On ollut varsin erikoisia kannanottoja, että tämä on ollut joidenkin mielestä hyvin tarkoitushakuinen. Tässä ei ole ollut mihinkään kuntaryhmittymään kohdistuvaa tarkoitushakuisuutta. On aivan selvä, että tätä rahoitusta täytyy sillä tavalla käsitellä, että mikään kunta ei joudu kohtuuttomuuden eteen. Ei tällä ole tarkoitus ajaa mitään kuntaa kurimukseen eikä myöskään järjestää millekään kunnalle lottovoittoa.

Sitten mitä tulee tähän, että tämä merkitsee sitä, että sote-tehtävät tulevat laajemmalle pohjalle ja päätöksenteko etääntyy yksittäisistä kunnista, niin on aivan oikeutettu pohdinta se, mikä on kunta tulevaisuudessa. Olen kuullut sellaisia kommentteja, että tarvitaanko kuntia enää. Kyllä tarvitaan. Kunnan keskeinen tehtävä on elinvoima, ja kunta on ihmisten yhteisö. Se ei ole mikään mekaaninen elin, ja se on laaja-alainen se elinvoimatehtävä.

Tässä keskustelussa on paljon verrattu Ruotsiin. Ruotsissa terveydenhuolto on maakuntatasolla eli se ei ole kuntapohjainen. Siellä 70-luvulla tehtiin suuri kuntareformi, jolloin kuntien lukumäärä aika radikaalisti pudotettiin 270:een — niitä taisi olla aiemmin kahdeksisensataa — 270:een, ei suinkaan 70:een, mikä oli Kataisen hallituksen tavoite. Mutta mitä on tapahtunut sen jälkeen? Kuntia on tullut lisää. On tullut parikymmentä kuntaa lisää. Todettiin, että meni vähän överiksi. Eli kunnilla on keskeinen tehtävä itsehallinnollisena yksikkönä, kansanvallan perusyksikkönä, ja koska se on ihmisten yhteisö, sillä on keskeinen tehtävä peruspalveluiden osalta, ja näin se tulee olemaan Suomessakin, vaikka sote tulisi laajemmalle järjestämisen pohjalle.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Vastaan edustaja Louhelaiselle, kun kerran pyysitte, vaikka en nyt kerrokaan yksityiskohtaisesti, mitä työryhmässä on keskusteltu, mutta voin todeta, että sieltä toimeenpanolain siitä pykälästä, josta on luettavissa, mihin sote-alueeseen mikin kunta sijoittuu, sieltä perusteluista löytyvät ehkä ne yleisimmät perustelut siitä, minkälaisia haluja siellä Päijät-Hämeessä on ollut.

Mutta sen nyt voi varmaan sanoa, että se keskeinen peruste oli se, että Lahti yksiselitteisesti kuitenkin halusi Etelä-Suomen sote-alueelle, ja toisaalta kun työryhmä otti sen kannan, että ellei jotain erityistä syytä ole sitä kieltää, niin sitten voi vaihtaa. Kahdeksan halukasta oli, ja niistä kuusi pääsi vaihtamaan. Kun Lahdelle tämä mahdollisuus haluttiin myöntää, niin se olisi tarkoittanut sitä, että jos Lahti olisi mennyt yksin, niin koko Päijät-Hämeen tuottamisvastuualueelta olisi pudonnut pohja pois, koska keskussairaala olisi mennyt mukana eikä olisi ollut muutenkaan edellytyksiä täyttää sen 14 §:n kriteereitä tuottamisvastuualueelle. Eli varsinainen syy muitten Päijät-Hämeen kuntien seuraamiselle Etelä-Suomen alueelle oli se, että Lahdelle se mahdollisuus sallittiin, ja kun se sallittiin, niin piti turvata sitten myöskin se, että tuottamisvastuualue säilyy toimintakykyisenä.

Tapani Mäkinen /kok:

Arvoisa puhemies! Palaan vielä tähän HUSiin elikkä siihen, oliko joku halukas HUSin pilkkomaan. En tiedä, mikä oli sitten tarkoituksenmukaista jonkun mielestä tai ei, HUSin pilkkominen tai ei. On ollut niitäkin aikoja joitakin vuosia taaksepäin, kun aidosti ajateltiin, että HUS on liian suuri organisaatio. Nyt en puhu mistään muusta kuin siitä peruserikoissairaanhoidosta, mitä kuntalaiset arjessaan tarvitsevat, en siitä muusta HUSin erikoistumisesta, missä se palvelee koko Suomea.

Tosiasia on kuitenkin se, että sote-uudistus kaikkinensa on tehty hyvin hyvin heterogeeniseksi. Se on hyvin senkaltainen, että koko Suomi on yhden lain piiriin mahdutettu. Jotenkin voisin ajatella, että meillä voitaisiin ottaa lainsäädännössä enemmän senkaltaista ajattelua, ettei koko Suomea tarvitse pitää ihan samanlaisena. Voisi ajatella kenties, että meillä on alueita, seutuja, joilla asuu enemmän ihmisiä, on tiiviimpää asumista, ei ole etäisyyksistä johtuvia ongelmia, tai sitä, että asuu Kainuun perukoilla tai Lapin perukoilla ihmisiä, jotka pitää huomioida, totta kai tasavertaisina Suomen kansalaisina palvelut tarjota. Mutta tarkoittaako joskus lainsäädäntö sitä, että kun on kaupunkiseutuja, joilla asuu miljoona ihmistä, niin kuin Helsingin seutu, niin sitä pitäisi arvioida toisella tavalla lainsäädäntönäkökulmasta? Sitä keskustelua tässä nyt sitten vain pohdin ja olen käynyt osittain ja en tiedä, missä määrin sitten parlamentaarisessa ryhmässä sitä keskustelua on käyty, mutta tässä yhteydessä minun mielestäni on ihan oikeutettua, että eduskunnassa, kun lähetekeskustelua käydään, se keskustelu myöskin käydään.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Ei minulla ole mitään sitä vastaan, että te käytte tätä keskustelua. Minua vain hieman hämmästytti, että kun ohjausryhmässä oli kanta, että Uudenmaan tuottamisvastuualueen pitää olla Uudenmaan kokoinen ja siellä on vain yksi alue, ja se vaatimus kaikkein voimakkaimmin tuli juuri kokoomuslaiselta ministeriltä, niin tämä teidän näkemyksenne tuntuu olevan vähän toisenlainen.

Mutta kiistän kyllä sen, että tämä laki ikään kuin valaisi koko Suomen samaan muottiin. Tämähän on puitelaki, ja tällä annetaan nimenomaan sote-alueille ja ennen kaikkea niille tuottamisvastuualueille, jotka ovat niitä pienempiä alueita, mahdollisuus varsin vapaasti toteuttaa itseään ja katsoa, miten sillä alueella nimenomaan toimitaan, mitä siellä tehdään. Sote-alueet ohjaavat niitä tuottamisvastuualueita kerran neljässä vuodessa tehtävillä järjestämissopimuksilla, ja ministeriö huolehtii, ministeriö ja lopulta jopa eduskunta, joka aina nelivuotiskauden alussa käy täällä keskustelun ja päättää siitä, mitkä ovat nämä kansalliset linjaukset, ja ministeriö ryhtyy sitten katsomaan, että sote-alueet niitä toteuttavat. Siltä pohjalta tuottamisvastuualueille annetaan varsin vapaat kädet ottaa huomioon, kuten pitääkin, niiden alueiden erityinen luonne ja toimia sen mukaisesti. Tietenkin sekin on poliittisen päätöksenteon takana. Jos niin ei tapahdu, niin sitten on valittu väärät päättäjät, jotka eivät ymmärrä niiden alueiden erityispiirteitä, mutta ei tämä laki estä sen huomioon ottamista.

Leena Rauhala /kd:

Arvoisa puhemies! Tuossa jo muuta asiaa tehdessäni kuuntelin television välityksellä keskustelua, ja minusta on todella hyvä, että tätä keskustelua nyt tämän lähetekeskustelun muodossa käydään. Silloin sitten valiokuntiin, perustuslakivaliokuntaan mutta ennen kaikkea nyt ilmeisesti sosiaali- ja terveysvaliokuntaan, nämä keskustelut menevät jo.

Se asia oikeastaan, minkä vuoksi otin tämän puheenvuoron, on se, kun nyt muistelin niitä, mitä ohjausryhmässä käytiin näistä eri alueista, erityisesti nyt metropolin ja Uudenmaan. Mielestäni se sävy nyt edustaja Virtasen puheenvuorossa jo oli, että erityisesti nämä kaksi ääripäätä, Lappi ja Uusimaa, ovat niin erilaisia kaiken kaikkiaan. Kyllä yritettiin kuunnella, mikä niillä alueilla sen alueen näkökulma on, mitkä piirit kuuluvat millekin tuottamisvastuualueelle ja erva-alueelle ja sote-alueelle ja niin edelleen.

Toivon, että jos nyt on jotakin sellaista, mitä ei ohjausryhmässä ole kuultu, se otetaan huomioon, mutta tätä erilaisuutta mielestäni haluttiin kuunnella, ja juuri se itsellenikin ainakin jäi, että HUSia ei pilkota, että se oli yksi perussyy, ja itse kun tulen tietysti Pirkanmaalta eli Tampereelta, mitkä näkökulmat siellä erityisesti ovat olleet myös, mitkä ovat ne sen alueen erityispiirteet. Puheenvuoroni tavoite nyt oli se, että sosiaali- ja terveysvaliokunta ottaa nämä erilaisuudet huomioon jatkaessaan tätä mietintöön saakka.

Juha Rehula /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Edustaja Louhelaisen kanssa voidaan varmaankin käydä tätä keskustelua Päijät-Hämeen tilanteesta ihan kotopitäjän valtuustossakin, mutta toteanpahan nyt näin eduskunnan pöytäkirjoihinkin, että voi kunpa tulisi sellainen päivä, että Päijät-Häme-nimiseltä alueelta löytyisi jossakin asiassa joskus yhteistä tahtoa. Sillä saattaisi olla jotakin vaikutusta silloin, kun täällä Kehä ykkösen sisäpuolella päätöksiä tehdään. Jonkun verran asiasta perillä olevana totean, että tässä on nyt tyyppiesimerkki siitä, että kun on 11 kuntaa ja yksi hiihtää yhteen suuntaan, toinen toiseen suuntaan ja kolmas miettii, hiihtääkö vai eikö hiihdä, niin joku toinen tulee ja tekee päätökset meidän puolestamme.

Mutta sitten, arvoisa herra puhemies, tässä on viime viikkojen ja kuukausien aikana kokenut ihan riittävästi sellaista keskustelua ja mielipiteitä tämän sote-uudistuksen tiimoilta, että sitä keskustelua on käyty jossakin ihan muualla kuin siellä, missä sitä pitäisi käydä, eli suomeksi tämä lause: parlamentaarisessa ohjausryhmässä. On ollut mielenkiintoisia kannanottoja sen parlamentaarisen ohjausryhmän ulkopuolella siitä, mitä laki — siinä vaiheessa lakiluonnos — pitää sisällään, ja ennen kaikkea siitä, mitä siihen joku kenties olisi halunnut. Nyt jos koskaan on se paikka, missä pitäisi julkisesti, tai minun mielestäni pitää, keskustella ja avata asioita, koska tämä on lähetekeskustelu, jonka kautta valiokunnat osaavat esimerkiksi asiantuntijoita kutsua koolle.

Arvoisa herra puhemies! Tämä laki ei vala Suomea yhteen ja samaan muottiin. Tämä on raami, puite, tämä on ne raiteet, joilla alueella pitäisi valmistelua tehdä ja lähteä eteenpäin.

Arvoisa herra puhemies! Jos edustajat malttaisivat lukea lain 12 §:n, jossa puhutaan järjestämispäätöksestä, niin aika moneen kysymykseenkin tulisi vastauksia.

Vesa-Matti Saarakkala /ps:

Arvoisa herra puhemies! Keskustelussa nostin — ja se nousi varmaan muutenkin — esiin tämän kuntaliitoskysymyksen nimenomaan siinä valossa, kun tämän lain rahoitusta mietitään. Ja se, mitä julkisuudessa on siitä ollut, on tämän nostanut.

Sitten lisäksi tähän kuntalain kokonaisuudistukseen sisältyvä tiukempi alijäämien kattamisvelvollisuus kunnille, mukaan lukien konsernit: mielestäni, vaikka on selvää, että esimerkiksi edustaja Tölli ei varmaankaan ole tavoitellut kuntaliitoksia tällä, on kuitenkin epäviisasta kiistää, etteikö tässä synny tietyille kunnille tällä mallilla, näillä kahdella lainsäädäntöhankkeella, valtavia paineita tulevaisuudessa liitoksiin, mikäli muutoksia ei tule.

Ja mitä tulee tähän keskustelun sävyyn, niin välillä on kyllä tuntunut siltä, että semmoista kriittistä keskustelua ei oikeastaan tässäkään yhteydessä oltaisi haluttu. Että minä pidän myös sitä huonona, jos julkisuudessa ennen tätä on otettu irtiottoja yhteisestä sovusta. Ainakaan itse en ole siihen syyllistynyt kertaakaan, mutta mielestäni on kyllä vähän erikoista, jos tässä yhteydessä nyt — kun kuitenkin valmistelu on ollut hyvin pienen piirin toimesta tapahtunutta, jos nyt katsotaan koko eduskuntaa — ei sitten saisi lausua kriittisiä huomioita. Ja mielestäni on ihan luonnollista, että kun valmistelu on ollut suppealla piirillä tapahtunutta, niin on aivan selvää, että niitä kriittisiä kipukohtia on aina sitä enemmän. Ymmärrän sen, että koko eduskunta ei voi tätä asiaa valmistella, mutta joka tapauksessa on aivan selvää myös se, että mitä pienempi se porukka on, niin sitä enemmän luonnollisesti kriittisiä puheenvuoroja sitten myöhemmässä vaiheessa esiintyy.

Sari Sarkomaa /kok:

Arvoisa puhemies! Kun Terveyden ja hyvinvoinnin laitos teki tästä esityksestä, sote-mallista, ennakkoarvioinnin, niin siellä todettiin, että tämä luo mahdollisuuksia mutta hyvin paljon jää sitten sinne toiminnan varaan, miten tämä toteutuu. Ja kun useissa kuulemisissa olen kysynyt, kun tätä on käsitelty asiantuntijoiden kanssa — niiden tietojen varassa, mitä on ollut — onko tässä kannustetta siihen, että etsitään kustannustehokkaimmat palvelut, niin kyllä ollaan sanottu, että tässä niitä ei riittävästi ole. Ja sen takia on todella tärkeää, että täällä eduskunnassa käydään tämä keskustelu ja pohditaan, löydettäisiinkö tähän lakiesitykseen vielä kannusteita. Se olisi kaikkien etu, että siellä tuotantoalueella, sote-alueella, olisi vahva kannuste etsiä kustannustehokkaimmat palvelut, ettei toiminta jatku ennallaan, ettei käy niin, ettei uudistus oikeasti sitten tapahdukaan. Tämä on mielestäni tärkeää sanoa ääneen.

Hallituksen rakennepaketissa palveluiden kustannustehokkuuden ja tuottavuuden parantaminen on tärkeä osa tuota kestävyysvajeen umpeen kuromista, ja tuo tavoite tälle sote-uudistukselle on ollut, että se on osa tätä palveluiden tuottavuutta. Sen takia olisi kovin tärkeää, että myöskin nämä kustannusvaikutusarvioinnit on tehty. Ne ovat tietenkin aina arvioita, mutta jos näin iso uudistus tulee eduskuntaan, niin on aivan selvää, että viimeistään tuolla valtiovarainvaliokunnassa, jonka jäsen olen, meidän tämä arvio täytyy tehdä. Emmehän me voi pussi päässä tätä päätöstä tehdä. On katsottava kaikki elementit, johtaako tämä siihen, että me saamme vähemmällä enemmän, jotta tulevaisuudessa oikeasti kunnissa on rahaa myöskin rahoittaa peruspalveluista opetus ja varhaiskasvatus ja jotta tähän sosiaali- ja terveydenhuoltoon riittää rahaa. Ja uskon, että tästä olemme kaikki yhtä mieltä.

Totean vielä, että meille oli tärkeää, että lakiin on kirjattu palvelusetelit, ja mielellämme katsomme, löytyykö täältä vielä jotain elementtiä tai muutosta tähän lakiin, että myöskin palveluseteleiden käyttöön kannustettaisiin, koska tosi monella alueella ne ovat jääneet käyttämättä ja näihin on hyvin vahvaa vastustusta.

Tapani Mäkinen /kok:

Arvoisa puhemies! Ei liene salaisuus se, että olisin toivonut Suomeen sen kaltaista ratkaisua, jossa kuntauudistus olisi ollut keskiössä, elikkä kuntarakenteet ensiksi ja sitten olisi mietitty kokonaisuutta. Tärkeintähän ovat tietysti palvelut ja se, että varmistetaan hyvät, laadukkaat palvelut. Tärkeintä on varmistaa laadukkaat palvelut kaikille suomalaisille ihmisille.

Tässä kuntarakenne- ja kuntauudistuskeskustelussa, kun esimerkiksi käytiin keskustelua mahdollisesta Helsinki—Espoo—Vantaa-yhdistämisestä esimerkkinä, arvostelut kohdistuivat siihen, että syntyy niin iso kaupunki, että se ei ole mahdollinen johdettavaksi. Olisi syntynyt noin 40 000 työntekijän kaupunki. Mutta nyt tässä keskustelussa, kun meille on syntymässä tuotantoalue, mihinkä tulee 50 000, 60 000, 70 000 työntekijää, se ei ole ongelma.

Minä haluaisin vain kuvata tässä yhteydessä sitä, että lienee ihan oikeutettua käydä keskustelua siitä, onko olemassa se riski, että siitä tulee niin iso organisaatio, että se ei tunnista välttämättä pientä kuntalaista. No, sitä tuskin tapahtuu, koska uskon, että se on sitä varten perustettu ja perustetaan, että se tunnistaa sen asiakkaansa. Mutta siinä, että kumppani löytyy, aina oikea kumppani löytyy — ja nyt tässä tapauksessa puhun niistä kumppaneista, jotka tänä päivänä tuottavat sosiaali- ja terveyspalveluita tällä alueella — on olemassa riski. Meillä on pelkästään huonoja kokemuksia siitä, että mitä isommaksi organisaatio muodostuu, niin sitä suuremmalla seu-rauksella on tapahtunut sitä, että se pk-yritys on nimenomaan se, joka tässä sitten kärsii. Tätä riskiä täällä on varmasti ihan aiheesta kyllä korostettu tänään.

Leena  Rauhala /kd:

Arvoisa puhemies! Edustaja Sarkomaa lähti jo pois salista, mutta hän käytti erittäin hyvän puheenvuoron — tietysti, kun alan ihmisiä on ja pitkäaikainen poliitikko ja sillä lailla osaa suhteuttaa asioita. Otin tämän puheenvuoron juuri sen vuoksi, koska itselläni myös ovat nämä kysymykset: kun kustannuksia arvioidaan tämän sote-uudistuksen, tämän järjestämislain yhteydessä, niin mistä ne vertailtavat tiedot otetaan?

Ymmärsin THL:n ennakkovaikuttavuusarvioinneista, että hekin hyvin, niin kuin voi sanoa, kriittisesti toivat esille sen, että välttämättä esimerkiksi Eksote tai joku muukaan, mitä meillä on, ei anna ihan sitä riittävän kattavaa tai vertailtavaa lukua, miten se on Eksoten toiminnassa, koska se on paljon pienempi kuin mitä tässä on ja on ollut. Sen vuoksi on hyvä, että tämä nousee tässä nyt, ja onko se sitten sosiaali- ja terveysvaliokunnan vai talousvaliokunnan tästä eteenpäin, koska tämä on prosessi, ja käydään näitä vertailtavuusarviointeja vielä vakavammin kuin tähän saakka. Ei sitä ole jätetty tekemättä, mutta tiedetään tämä lähtökohta, koska tämä on aivan erilainen, ja meillä ei Suomessa ole ollut tällaista rakennetta, mitä nyt tässä luodaan.

Edustaja Mäkinen toi esille, että nyt on kysymys isosta organisaatiosta, isoista palasista, ison rakenteen sisällä vielä, mitä nyt tässä luodaan. On otettava vakavasti nämä huomiot, mitä tässä on tuotu esille. Ainakin itse otan.

Tapani Tölli /kesk:

Arvoisa puhemies! Totean edustaja Saarakkalan puheenvuoroon liit- tyen, että kyllä kritiikki on aina paikallaan ja sopivalla tavalla kyseenalaistaminenkin ja suorasanainen kritiikki ja avoin keskustelu ovat paikallaan. Ei sitä tule kieltää eikä estää. Mutta — ja nyt en liitä sitä Saarakkalan puheenvuoroon — jos kyseenalaistetaan perustarkoitus, että tällä sotella olisi joku muu tarkoitus, esimerkiksi kuntarakenteen muutos, niin se ei pidä paikkaansa. Tämän perustarkoitus on sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestäminen, ja sillä ei ole muuta tarkoitusta ainakaan ohjausryhmässä näkynyt. Jos joku muu siitä jotakin kuvittelee, niin sille ei voi sitten mitään, mutta tämän haluan selkeästi todeta.

Edustaja Mäkiselle haluan todeta kuntarakenteen suhteesta, että eivät sote-asiat ratkea kuntarakenteella. Jos siltä pohjalta olisi lähdetty, niin siteeraan entistä kansliapäällikkö Välimäkeä, joka totesi, että meillä pitäisi olla 20 kuntaa Suomessa. Jos kunnat olisivat sen kokoisia, ei meillä olisi enää kuntia. Se koko kunnallishallinto olisi loppunut. Ei kuntarakennetta muuttamalla saada kuntia niin isoiksi, että se riittäisi tähän soteen. Tämä ei tarkoita sitä, etteikö maassa voisi olla kuntaliitoksia, mutta se on suuri harha-ajatus, jos kuvitellaan, että tämä asia sillä rakentuisi. Ei se ole niin missään. Ja jos me vertaamme esimerkiksi Tukholmaan, joka on aika iso, niin suuressa Tukholmassa on 20 kuntaa tarkasti katsottuna, niin että ei tämä ole tässä mielessä tämmöistä mekaniikkaa.

Mutta se on hyvä, että tässä avoimesti keskustellaan ja tehdään niin kuin hyvä tulee.

Erkki Virtanen /vas:

Puhemies! Ei kai, edustaja Saarakkala, kukaan teitä kieltänyt olemasta kriittinen. Olkaa vain edelleenkin! Hieman vain tämä teidän salaliittoteorianne, jonka te esititte, hätkähdytti. Olen kyllä huomannut, että ei se nyt ollut kaikkein huikein salaliittoteoria, jonka olen kuullut. Eräs vasemmistoliittolainen omasta vaalipiiristäni on esittänyt vielä huikeamman, mutta se on toinen juttu. (Juho Eerola: Kerro!)

Edustaja Mäkinen, pakko sanoa, ehkä hieman kyynisesti, että ei meillä ns. maalaisilla olisi mitään sitä vastaan, koskien sitä aika isoa joukkoa niistä savolaisista ja karjalaisista, jotka ovat pakosta tai pakotta tänne pääkaupunkiseudulle päätyneet ja aiheuttaneet tämän teidän kuvaamanne ongelman, että se kehitys olisi jäänyt tapahtumatta. Mutta emme me kyllä itseämme suostu siitä syyllistämään.

Sitten näistä alijäämistä ja niitten vaikutuksista kuntaliitoksiin, joista edustaja Saarakkala myöskin puhui. Kannattaa kuitenkin huomata, miten nämä rahat oikeasti kulkevat ja minne niitä alijäämiä syntyy. Siis tämä sotehan ei kunnissa tuota enää alijäämää, koska kunnat eivät tuota näitä palveluita jatkossa, vaan palvelujen tuottamisvastuu on sillä tuottamisvastuualueella, ja ne alijäämät syntyvät sinne, ja rahat tässä suhteessa kulkevat sen tuottamisvastuualueen ja sote-alueen välillä, jonne se tuottamisvastuualueen alijäämä siirtyy katettavaksi. Ei se tule suoraan kuntiin. Sitä kautta se kehitys ei välttämättä etene. Ja voihan sitä nyt ehkä ajatella jopa niinkin päin, että itse asiassa tämä ratkaisuhan saattaa jopa mahdollistaa kuntien säilymisen sillä tavoin, että kun enää ei tarvitse huolehtia siitä sotesta ja mahdollisesti syntyvistä alijäämistä, niin talous pysyy helpommin kurissa.

Edustaja Mäkiselle vielä lopuksi, vai kuka täällä nyt puhuikaan 20 kunnasta, se taisi edustaja Saarakkala olla: hallitusohjelmaanhan kirjoitettiin alun perin noin 25 kunnan sote-alueet, mutta kun samalla kirjoitettiin, että pakkoliitoksia ei saa tehdä, niin se pudotti pohjan tältä pois, ja koko soten tekemisen ongelmahan oli pitkälti se, että siitä yritettiin tehdä kuntauudistuksen kenkälusikkaa.

Vesa-Matti Saarakkala /ps:

Arvoisa herra puhemies! Kun nimi mainittiin, niin vastaan vielä.

Ensinnäkin se, mitä edustaja Virtanen sanoi, että kunnat eivät tässä nyt joutuisi välttämättä maksumiehiksi ja tästä ei tulisi ongelmia, niin sehän nyt on tekniikkaa tietenkin: kyllä se sinne kuntiin se lasku joka tapauksessa tulee. Eli mielestäni se väite, että tässä ei vaarannu tiettyjen kuntien taloudellinen asema, ei kyllä ole kestävä.

Yksi huomio, minkä satuin tässä tekemään, kun katsoin tätä puhujalistaa, sitä, keitä tässä on ollut tänään puhujina: Ottaen huomioon sen, että esimerkiksi eduskunnassa eniten puheenvuoroja käyttävä Mauri Pekkarinen ei ole tänään saapunut pitämään puheenvuoroa, se kertoo mielestäni jotakin siitä, että ei tämä nyt välttämättä nauti siellä keskustan sisälläkään laajaa kannatusta. Epäilen kyllä, että jos tämä olisi puhdas hallituksen hanke, niin edustaja Pekkarinen olisi repinyt tämän hankkeen jo tuhansiksi kappaleiksi täällä salissa.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Tämähän ei ole hallituksen hanke. Tämähän on meidän kaikkien yhteinen parlamentaarisessa ohjausryhmässä valmisteltu hanke. Ehkä juuri siitä johtuu se, että edustaja Pekkarisen kädet eivät ole syyhynneet niin kovasti kuin ehkä normaalissa tapauksessa.

Edustaja Saarakkala, tekniikkaahan se ehkä on, mutta ei sinne kuntiin tule mitä tahansa laskua. Ei se sote-alue voi yksittäiselle kunnalle lähettää jotain erityistä laskua. Me säädämme tässä laissa, miten sen laskutuksen perusta muodostuu. Se muodostuu siltä pohjalta, mitkä ovat sen kunnan valtionosuuskriteerit, ja se summa, ne yhteiset kustannukset, jotka tuottamisvastuualueelta sinne sote-alueelle tulevat, jaetaan niitten kriteereitten perusteella kunnille.

Kunnat ja se koko sote-alue voivat vaikuttaa siihen kokonaissummaan ja myöskin kuntien osuuteen sillä tavalla, että ne hommat hoidetaan niin tehokkaasti, että sen sijaan, että kustannukset suurenisivat, kuten tässä jatkuvasti on sote-kustannustasolla käynyt, se kasvu saataisiin hillittyä tai kustannukset jopa laskemaan. Kyllä siihen nyt sopii uskoa. Jos me otamme sen lähtökohdan, että yritetään tehdä nyt ihan mitä tahansa, niin huonosti menee joka tapauksessa, niin silloin todennäköisesti myöskin menee huonosti.

Juha Rehula /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Tämän sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain yksi mauste on se, että tämä on valmisteltu parlamentaarisesti. Odotan mielenkiinnolla, miten tämä parlamentaarinen valmistelu näkyy eduskuntakäsittelyn aikana. Eihän ole kovinkaan tavallista, että yksissä tuumin koko se joukko, joka tässä salissa on edustettuna, on tämänkaltaisen valmistelun tehnyt. Se ei ole jokavuotistakaan.

Se, mitä tässä on valmistelun aikana tapahtunut, on ollut osaltaan sellaista, että on jäänyt miettimään, ovatko kaikki puolueet sittenkään sitoutuneet puheenjohtajien sopimukseen ja onko muistettu se, että itse kukin on joutunut ottamaan iskujakin vastaan ja aika ajoin puremaan hammasta sen vuoksi, että ei se oma tahto eikä puolueen tahto ole välttämättä toteutunut, kun on joutunut tai saanut tehdä yhdessä työtä.

Tämä nyt vain ihan muistipaikalle osaksi tätä keskustelua, että tätä parlamentaarisuutta ei pidä tässä yhteydessä vähätellä. Tämä on yhteinen savotta, ja toivon, että yhteinen savotta jatkuu siihen asti, että me myös saamme tämän yhdessä valmiiksi.