2.1.1  Allmänt

Enligt 21 § i grundlagen har var och en rätt att på behörigt sätt och utan ogrundat dröjsmål få sin sak behandlad av en domstol eller någon annan myndighet som är behörig enligt lag. Rätten att få motiverade beslut samt andra garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning ska tryggas genom lag. I verkställigheten av lagstadgade socialförsäkringsförmåner är det fråga om en offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen och i vissa fall är det också fråga om utövning av offentlig makt. Därför tillämpas förvaltningslagen och dess bestämmelser om motivering av beslut i verkställigheten av förmåner vid försäkringsanstalter. 

Bestämmelser om motivering av beslut finns i förvaltningslagen (434/2003). Enligt 45 § i denna lag ska ett beslut motiveras. I motiveringen ska det anges vilka omständigheter och utredningar som har inverkat på avgörandet och vilka bestämmelser som har tillämpats. Avvikelser kan göras från skyldigheten att motivera beslut, om det av någon orsak är uppenbart onödigt. 

I förmånslagarna i anslutning till propositionen finns bestämmelser om i synnerhet motivering av negativa beslut som kompletterar motiveringsskyldigheten i 45 § i förvaltningslagen. I 124 § i lagen om olycksfall i arbetet (459/2015) och om yrkessjukdomar föreskrivs det att om ett avslagsbeslut i fråga om en ansökan om ersättning till centrala delar grundar sig på medicinska omständigheter, ska i beslutsmotiveringarna de omständigheter ingå som huvudsakligen har inverkat på bedömningen och de slutsatser som dragits utifrån dessa omständigheter. Bestämmelser med samma innehåll som kompletterar 45 § i förvaltningslagen finns i de arbetspensionslagar som ingår i propositionen. I 22 a § i lagen om Folkpensionsanstalten (731/2001) föreskrivs det att om Folkpensionsanstalten avslår förmånsansökan helt eller delvis och beslutet till centrala delar grundar sig på medicinska omständigheter, ska motiveringen till beslutet innehålla de omständigheter som i huvudsak har inverkat på bedömningen och de slutsatser som dragits utifrån dessa omständigheter. 

2.1.2  Motivering av beslut i socialförsäkringsärenden

Till beslutsfattandet i alla socialförsäkringar med anknytning till lagförslaget hör det en medi-cinsk bedömning, såsom en bedömning av sjukdomens eller skadans inverkan på funktions- och arbetsförmågan. Med försäkringsmedicin avses medicinsk bedömning av sådana förmånsgrunder som är tillämpliga vid personförsäkring och som är bundna till förändringar i hälsotillståndet. Ett försäkringsmedicinskt avgörande ska basera sig på objektiva sjukdomsfynd enligt de grunder som anges i lagstiftningen om respektive förmånssystem och ett förmåns- och ersättningsbeslut fattas på basis av skriftliga medicinska utredningar. I ärenden som gäller sjukdagpenning och invalidpension är det vanligen fråga om en bedömning av den återstående arbetsförmågan. Till exempel ersätter arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen också sjukvårdskostnader. Vid beslut om ersättning för sjukvårdskostnader behövs en bedömning av ett medicinskt orsakssamband om huruvida det är fråga om sjukvård som är nödvändig på grund av den skada som ska ersättas. En central utredning om dessa är de patientanteckningar som den behandlande läkaren gjort om patientens hälsotillstånd och separata läkarutlåtanden som försäkringsanstaltens sakkunnigläkare tar ställning till i sitt eget arbete. 

Med tanke på tillgodoseendet av rättsskyddet, en jämlik behandling av ersättningstagarna och en hållbar finansiering av ersättningssystemen är det inte möjligt att ersättningsavgörandet som gäller det medicinska orsakssambandet eller till exempel arbetsoförmåga på grund av sjukdom endast grundar sig på ett utlåtande/en bedömning av behandlande läkare. Därför är en sakkunnigläkare som är insatt i försäkringsmedicin en viktig del av de förfaranden som verkställigheten av social-försäkringssystemen grundar sig på. 

Behandlingsprocesserna varierar beroende på socialförsäkringslagstiftning och förmånsslag, men i allmänhet deltar flera sakkunniga om olika kompetensområden och förmånsslag i behandlingen av ärendet. Samarbetet mellan de sakkunniga resulterar i ett överklagbart beslut som ska uppfylla de krav som förvaltningslagen och socialförsäkringslagstiftningen ställer bland annat vad gäller motiveringen av beslutet. Motiveringarna har en central betydelse med tanke på partens rättsskydd, eftersom förmånssökanden därmed får veta vilka omständigheter som har lett till avgörandet som gäller honom eller henne. 

Sakkunnigläkaren deltar i beredningen av förmånsbeslutet med sin medicinska expertis. Han eller hon ska presentera sina egna slutsatser på ett klart och förståeligt sätt så att den som avgör eller handlägger ärendet och skriver motiveringarna till beslutet kan skriva en begriplig motivering till förmånstagaren. 

Socialförsäkringsavgöranden har samband med förmånssökandens utkomst och hälsa, och för sökandens del är de mycket viktiga och personliga. Merparten av förmånsavgörandena görs snabbt och i enlighet med ansökan. Om en förmån med betydande inverkan på sökandens utkomst inte beviljas, framhävs sökandens behov av att få en omfattande motivering. 

Eftersom förvaltningslagens bestämmelse om motivering är ganska allmän har det under det senaste decenniet gjorts flera ändringar av socialförsäkringslagstiftningen som förbättrar motiveringen av beslut. I de olika lagarna har man infört bestämmelser om vad motiveringen till ett avslagsbeslut ska innehålla när det ärende som behandlas inbegriper medicinska frågor. I motiveringen till ett beslut där ansökan helt eller delvis avslås ska de omständigheter anges som huvudsakligen har påverkat bedömningen av ärendet och vilka slutsatser som gjorts utifrån dessa omständigheter. 

Goda motiveringar kan också minska de försäkrades behov av att söka ändring i besluten genom besvär, eftersom försäkringsanstalten genom ett välmotiverat beslut kan visa att ärendet har be-handlats på behörigt sätt och att man har kommit fram till ett lagenligt avgörande. Goda moti-veringar skyddar därför mot misstankar om att försäkringsanstalternas verksamhet inte är objek-tiv. Med goda motiveringar kan man öka den allmänna uppfattningen om att försäkringsanstalterna agerar oberoende och sakligt och betalar ut de förmåner som individen har rätt till enligt lagstiftningen. Generellt handlar det om att öka förtroendet för socialförsäkringssystemet. 

Man känner fortfarande missnöje och misstro mot enskilda beslut som fattats inom de lagstadgade förmånssystemen. Bakgrunden till misstron är delvis att förmånernas handläggningsförfaranden inte är kända och inte har beskrivits i lagstiftningen. Dessutom är motiveringarna till vissa delar fortfarande otillräckliga eller svårförståeliga. Acceptansen av förmånssystemens förfaranden kan öka när man mer ingående definierar innehållet i motiveringarna och stryker som i sig har skapat missförstånd. 

2.1.3  Sakkunnigläkarens deltagande i avgörandet av ärendet och ställningstaganden

I 121 § i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar föreskrivs att om ett ersättningsärende som behandlas av försäkringsanstalten gäller bedömningen av en medicinsk fråga, ska en legitimerad läkare delta i beredningen av ärendet och anteckna sin motiverade bedömning i handlingarna. Bestämmelsen ska tillämpas på behandlingen av alla medicinska utredningar vid försäkringsanstalten. 

Även 40 § i lagen om pension för arbetstagare (395/2006), 37 § i lagen om pension för företagare (1272/2006), 109 § i pensionslagen för den offentliga sektorn (81/2016) och 40 § i lagen om sjömanspensioner (1290/2006) finns en bestämmelse med samma innehåll om sakkunnigläkarens deltagande. 

Biträdande justitieombudsmannen gav i sitt avgörande av den 7 november 2017 om arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring (EOAK/352/2017) en tolkning som gällde den medicinskt sakkunnigas deltagande i behandlingen av ett ersättningsärende. Biträdande justitieombudsmannen ansåg det med tanke på rättsskyddet vara viktigt att en ny medicinsk utredning som anländer till försäkringsanstalten behandlas på behörigt sätt i alla skeden av behandlingen. En väsentlig faktor är att betydelsen av en ny medicinsk utredning för ersättningsärendet bedöms av anstaltens sakkunnigläkare i alla skeden av behandlingen. Försäkringsanstalten ska således använda den nya medicinska utredningen som medan besvären är anhängiga tillställts anstalten för bedömning av dess sakkunnigläkare. Alla utlåtanden, intyg, berättelser, anteckningar etc. av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som inte tidigare har lämnats till anstalten för behandling ska betraktas som en ny medicinsk utredning. I ljuset av gällande lagstiftning anser biträdande justitieombudsmannen att bedömningen av huruvida det nya medicinska dokumentet innehåller en ny utredning som påverkar ärendet inte ens delvis ska överföras till anstaltens förmånshandläggare. Med tanke på tillgodoseendet av rättsskyddet är detta är nödvändigt. 

I sitt senare avgörande om arbetsolycksfallsförsäkring (EOAK/134/2019) av den 19 december 2019 har biträdande justitieombudsmannen bedömt frågan något annorlunda. Enligt avgörandet kan det inte anses att en enskild ersättningssökandes rättsskydd äventyras, om olycksfallsförsäkringsbolaget beviljar ersättningssökanden den förmån som han eller hon ansökt om till fullt belopp, även om ersättningsärendet inte har bedömts av en sakkunnigläkare. Biträdande justitieombudsmannen bedömde dock att med beaktande av de synpunkter på en sådan tolkning som nämns i avgörandet daterat den 7 november 2017 verkar det inte vara möjligt utifrån gällande lagstiftning. 

I 22 § i lagen om Folkpensionsanstalten föreskrivs om Folkpensionsanstaltens sakkunnigläkare att en legitimerad läkare eller tandläkare ska anteckna sin motiverade bedömning i handlingarna när han eller hon deltar i beredningen av ett förmånsärende. Ordalydelsen lämnar således utrymme för övervägande av en sakkunnigläkares deltagande. Lagstiftaren har ansett denna reglering som avviker från övriga socialförsäkringslagar motiverad eftersom Folkpensionsanstalten ska verkställa många olika förmåner där en medicinsk bedömning är en del av beredningen. Olika förmåner lägger olika vikt vid den medicinska prövningen. Till exempel avgörs tio miljoner sjukvårdsersättningar vid Folkpensionsanstalten varje år och i långt ifrån alla behövs en bedömning av arbets- eller funktionsförmågan. Bland annat vissa reseersättningar kan avgöras utan medicinsk sakkunskap. Dessutom kan Folkpensionsanstalten ge interna anvisningar för att säkerställa en enhetlig beslutspraxis. Med beaktande av det stora antalet avgöranden är det med tanke på förvaltningens effektivitet förnuftigt att Folkpensionsanstalten har självständig prövningsrätt i ärendet och att det inte krävs att en sakkunnigläkare deltar i alla förmånsärenden. 

Även i ärenden som gäller olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar förekommer det ofta situationer där bland annat ersättning för sjukvårdskostnader beviljas på basis av ett årligen återkommande läkarutlåtande med samma innehåll efter det första beslutet om beviljande. I en betydande del av förmåns- och ersättningsärendena godkänns ansökan också i övrigt till fullt belopp utifrån ersättningsanvisningarna och -rättspraxis. I en sådan situation är det inte ändamålsenligt att låta en sakkunnigläkare bedöma utlåtandet och det utgör inget hinder för tillgodoseendet av rättsskyddet. En ökad prövningsrätt till denna del gör handläggningen snabbare och effektivare, vilket i sin tur främjar rättsskyddet. 

Under våren 2020 har social- och hälsovårdsministeriet redat ut försäkringsanstalternas tolkningspraxis angående 121 § i lagen om olycksfall i arbete och yrkessjukdomar. Utredningen gjordes på begäran av biträdande justitieombudsmannen (EOAK/7167/2019). Enligt utredningen är tolkningspraxisen inte enhetlig, vilket är inte antingen ändamålsenligt eller acceptabelt från synpunkt av ersättningssökandes rättsskydd. Därför är det nödvändigt att ändra bestämmelsen så att den försäkrar användning av medicinsk sakkunnighet framför allt i de fall det har faktiskt betydelse från synpunkt av tillgodoseendet av rättsskydd. 

Liknande situationer kan också förekomma i arbetspensionsavgöranden, men på grund av förmånernas olikheter är situationerna betydligt mer sällsynta än FPA:s förmåner eller arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen. Därför anser man att det inte finns behov av att ändra arbetspensionslagarna. 

Sakkunnigläkarnas ställningstaganden är till sin natur en del i avgörandet och skiljer sig därmed avsevärt från de anteckningar i utlåtandet som den behandlande läkaren gör om sina observationer av patienten. Skillnaden är dock svår att förstå utanför socialförsäkringssystemet. Av denna anledning har man i lagstiftningen strävat efter att hitta sätt att presentera skillnaderna mellan den behandlande läkarens och försäkringsanstaltens sakkunnigläkares ställning och uppgifter och att bringa klarhet i skillnaden mellan sakkunnigläkarens ställningstagande i förhållande till den behandlande läkarens utlåtande. Målet har dessutom varit att förtydliga betydelsen av den medicinska bedömning som försäkringsanstaltens sakkunnigläkare gett i samband med behandlingen ett ersättningsärende. Därför hänvisas det i förmånslagarna till 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994; bl.a. RP 62/2004 rd gällande lagen om olycksfallsförsäkring). 

I 23 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården föreskrivs att när en legitimerad läkare eller tandläkare utfärdar rättsmedicinska intyg och utlåtanden samt andra intyg som ska företes inför domstol eller någon annan offentlig myndighet ska han eller hon bestyrka dessa med orden ”vilket jag härmed på heder och samvete försäkrar”. Lagrummet gäller endast utlåtanden och intyg som är avsedda att företes inför domstol eller annan offentlig myndighet. Ett på detta sätt styrkt intyg eller utlåtande gäller utan edlig bekräftelse. 

Eftersom sakkunnigläkarens ställningstaganden är en del av den dokumenthelhet som uppstår i försäkringsanstaltens behandlingsprocess, är ett ställningstagande av en sakkunnigläkare i samband med behandlingen av ett förmånsärende inte ett sådant medicinskt intyg som avses i 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som ska bestyrkas med orden ”vilket jag härmed på heder och samvete försäkrar”. Denna bestämmelse ger inte en korrekt bild av sakkunnigläkaruppgiftens natur och dennes roll i ersättningsprocessen. I stället för laghänvisningen ska man i lagstiftningen så långt möjligt sträva efter att beskriva ersättningsverksamhetens förfaranden och sakkunnigläkarens olikartade ställning i förhållande till den behandlande läkaren. 

4.1.1  Formkrav på sakkunnigläkarens ställningstagande

För att förbättra motiveringarna till förmånsbeslut och rättsskyddet för dem som ansöker om förmåner föreslås i propositionen att bestämmelser om motivering av beslut som kompletterar 45 § i förvaltningslagen i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, arbetspensionslagarna och lagen om Folkpensionsanstalten preciseras. I lagarna regleras mer detaljerat det sätt på vilket försäkringsanstalternas sakkunnigläkare förutsätts ta ställning till de medicinska utredningar som lämnats in till anstalterna för behandling. 

I ett beslut från en försäkringsanstalt ska det alltid tillräckligt tydligt och sakligt motiveras på ett för mottagaren förståeligt sätt varför man har kommit fram till avgörandet. Motiveringen är särskilt viktig när förmånssökanden får ett negativt beslut. I och med de föreslagna formkraven för ett medicinskt ställningstagande kan motiveringarna till försäkringsanstalternas beslut förbättras kvalitativt och på så sätt kan man öka den berörda partens förståelse för vilka omständigheter som har lett till avgörandet som gäller honom eller henne. Striktare formkrav på sakkunnigläkarens ställningstagande förbättrar dessutom samarbetet mellan sakkunniga som deltar i behandlingen av ärendet vid försäkringsanstalterna. När sakkunnigläkaren presenterar sina egna slutsatser på ett tydligare sätt kan den som skriver det slutliga ersättningsavgörandet utarbeta en bra motivering som är mer begriplig för ersättningssökanden. 

Enligt de föreslagna bestämmelserna ska sakkunnigläkaren ta ställning till centrala och väsentliga uppgifter om hälsotillstånd och vård som gäller den förmånssökandes sjukdom eller skada och som finns i journalhandlingarna som lämnats till försäkringsanstalten och i ersättningshandlingarna anteckna sin motiverade bedömning av dessa uppgifter. I ställningstagandet ska särskilt antecknas de omständigheter enligt kriterierna i lagen om den förmån som ska avgöras som den medicinska bedömningen till centrala delar grundar sig på. Med beaktande av grunderna för beviljande enligt olika förmånslagar är bland annat uppgifter om händelsen och omständigheterna, undersökningsfynd och slutsatser som fattats på basis av dem av betydelse för utarbetandet av ersättningsavgörandet. Anteckningarna ska göras på tydligt allmänspråk med undvikande av medicinska specialtermer. 

För att uppnå målen i propositionen och skingra misstron är det motiverat att till sakkunnigläkarens ställningstagande foga en verbal bekräftelse för att understryka principfastheten och riktigheten. Eftersom försäkringsanstaltens sakkunnigläkare och den behandlande läkaren innehar väsentligt olika roller är det inte bra att använda samma ordalydelse som i 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I läkarintyget antecknar den behandlande läkaren uppgifter vars riktighet och andra fakta som bekräftats genom undersökningar han eller hon själv försäkrar. Denna uppfattning ska i enlighet med ovan nämnda lagrum bestyrkas med orden ”vilket jag härmed på heder och samvete försäkrar”. Även om sakkunnigläkaren deltar i beredningen av beslutet på basis av sin läkarutbildning och yrkeskompetens, grundar sig hans eller hennes ställningstagande inte på observationer eller undersökningar som han eller hon har gjort vid ett läkarbesök, utan på en dokumentutredning. 

Vidare har ett läkarintyg eller läkarutlåtande som bestyrkts enligt 23 § i lagen om yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården en särställning inom domstolsväsendet och annan myndighetsverksamhet. Det gäller utan edlig bekräftelse, om inte domstolen eller myndigheten av särskilda skäl förordnar att det ska styrkas med muntlig ed eller försäkran. Däremot om försäkringsanstaltens avgörande förs till domstol, gäller aldrig den bedömning och det ställningstagande som försäkringsanstaltens sakkunnigläkare har gett i samband med behandlingen av ersättningsärendet utan edlig bekräftelse. Eftersom användningen av samma ordalydelse som i 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården skulle orsaka förvirring, fördunkla skillnaderna mellan den behandlande läkarens och försäkringsanstaltens sakkunnigläkares uppgifter och förminska betydelsen av ett läkarintyg eller läkarutlåtande i domstolarna, föreslås det att sakkunnigläkaren ska bestyrka sitt ställningstagande med orden ”i enlighet med befintlig information, min sakkunskap och mitt samvete”. 

4.1.2  Sakkunnigläkarens deltagande i beredningen av ärendet

För en effektiv ersättningsbehandling och en ändamålsenlig allokering av sakkunnigläkarresurser föreslås att det till lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar fogas en bestämmelse enligt vilken en sakkunnigläkare inte behöver delta i beredningen av ett ärende, om deltagandet är uppenbart onödigt. Om försäkringsanstalten beviljar förmånen till fullt belopp, äventyras inte rättsskyddet även om anstaltens sakkunnigläkare inte bedömer den medicinska omständigheten i ärendet. Vid vissa förmånsslag, såsom ersättning för sjukvårdskostnader eller hjälpmedel, kan regelbundet återkommande ersättningsansökningar med samma innehåll också anses vara sådana att det inte är nödvändigt att en sakkunnigläkare deltar i varje behandling av ersättningsansökan. Situationen är en annan om det i ersättningsansökan föreslås att nya läkemedelspreparat eller hjälpmedel ska ersättas. Även rätten till ersättning för inkomstbortfall och yrkesinriktad rehabilitering är ärenden som ska undersökas av en sakkunnigläkare. För att ett ersättningsbeslut ska kunna fattas i dessa fall krävs en ny medicinsk bedömning, varvid medicinsk sakkunskap är nödvändig. 

Eftersom det i fråga om tillämpningen av arbetspensionslagarna i huvudsak alltid är fråga om en medicinsk bedömning av arbets- och funktionsförmågan, finns det inga grunder för att utvidga prövningsrätten i arbetspensionslagarnas bestämmelser. Inga ändringar görs i regleringen i arbetspensionslagarna på denna punkt. 

4.1.3  Medicinsk bedömning av sakkunnigläkare vid försäkringsanstalt

Det föreslås att hänvisningen i lagarna som har samband med propositionen till 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården stryks. 

Eftersom ett ställningstagande av en medicinsk sakkunnig vid en försäkringsanstalt inte är ett intyg eller ett utlåtande enligt 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, har lagrummet aldrig lämpat sig för att reglera det ställningstagande den medicinskt sakkunniga gör i sitt arbete. 

Bestämmelserna i förmånslagarna som utesluter tillämpningen av 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården har inte påverkat försäkringsanstaltens skyldighet att höra en part på det sätt som föreskrivs i 34 § i förvaltningslagen, och de har inte heller påverkat skyldigheten att motivera besluten på behörigt sätt. En part har också rätt att få information om alla handlingar som uppkommit under beredningen av försäkringsanstaltens avgörande. 

Laghänvisningen har inte fungerat som väntat för att öppna sakkunnigläkarens och den behandlande läkarens olika roller. Tvärtom har den bidragit till att öka misstron. Skillnaden mellan sakkunnigläkarens och den behandlande läkarens roller kan bättre beskrivas genom att omformulera bestämmelserna som rör frågan. För att förbättra beslutsmotiveringarna presenteras på det sätt som beskrivs ovan bestämmelser om formkrav för sakkunnigläkarens ställningstagande, vilka ska iakttas när försäkringsmedicinska omständigheter som gäller förmånsärenden antecknas. 

4.2.1  Konsekvenser för försäkringsanstalter

Med beaktande av målet med reformen kan man inte helt undvika ekonomiska kostnader. Be-stämmelserna förutsätter sådana åtgärder som den gällande lagstiftningen inte förpliktar till. Be-stämmelsen om att sakkunnigläkaren inte behöver delta i behandlingen av ärendet om det är up-penbart onödigt, effektiviserar däremot verkställigheten och minskar kostnaderna. 

Kostnaderna som lagen föranleder ska bedömas med tanke på vilka nya skyldigheter lagen medför och i vilken omfattning praxisen måste förändras. Vid bedömningen av kostnadseffekterna ska dessutom det behov av utbildning av personalen som ikraftträdandet av lagen kräver beaktas och kostnaderna beror närmast på att praxisen förnyas. Försäkringsanstalternas resurser varierar avsevärt, vilket gör det svårt att bedöma den direkta kostnadseffekten. Ändringarna medför dock inga direkta, lagstadgade skyldigheter som orsakar utgifter. 

4.2.2  Konsekvenser för de skadelidande

En noggrannare motivering av besluten är till nytta både med tanke på de försäkrades rättsskydd och förtroendet för socialförsäkringssystemet. Goda motiveringar kan också minska ändringssö-kandet.