Regeringens proposition

3 §.Definitioner. Det föreslås att paragrafens 4 punkt som definierar högspecialiserad sjukvård upphävs. I praktiken har med högspecialiserad sjukvård avsetts sådan vård som anges i statsrådets förordning om ordnande och centralisering av den högspecialiserade sjukvården. Det är meningen att det i hälso- och sjukvårdslagen ska föreskrivas närmare om centraliserad specialiserad sjukvård och att begreppet högspecialiserad sjukvård ska slopas som obehövligt. Avsikten är att utfärda en ny förordning om sjukhusens arbetsfördelning och om centraliseringen av den specialiserade sjukvården och att den ska ersätta statsrådets nuvarande förordning om ordnande och centralisering av den högspecialiserade sjukvården. 

39 §. Prehospital akutsjukvård. Det föreslås att paragrafens 1 mom. ändras så att planeringen och genomförandet av den prehospitala akutsjukvården ska genomföras i samarbete med de verksamhetsställen inom hälso- och sjukvården som håller jour så att de och andra social- och hälsovårdstjänster som ges som närservice i hemmet under jourtid tillsammans bildar en regionalt sett funktionell helhet. Till bestämmelsen har fogats att tjänsterna i hemmet ska beaktas vid planeringen av helheten. Behovet av olika tjänster i hemmet ökar då befolkningen blir äldre och då kan behovet av tjänster tillgodoses genom den helhet som bildas av tjänster i hemmet, jour och prehospital akutsjukvård. 

Enligt 3 mom. i paragrafen fattar samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt beslut om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården. I beslutet om servicenivån fastställs hur den prehospitala akutsjukvården ska ordnas, serviceinnehållet, vilken utbildning den personal som deltar i den prehospitala akutsjukvården ska ha, målen för insatstiderna enligt beredningen vid specialupptagningsområdets central för prehospital akutsjukvård och andra omständigheter som är nödvändiga med tanke på ordnandet av den prehospitala akutsjukvården inom området. 

Beredningen av beslutet om servicenivån ändras så att specialupptagningsområdets central för prehospital akutsjukvård bereder målen för insatstiderna för befolkningen och patienterna inom hela specialupptagningsområdet enligt enhetliga grunder. Centralen för den prehospitala akutsjukvården ska styra tillgången till prehospital akutsjukvård så att insatskriterierna används på ett enhetligt sätt. Då beslutet om servicenivå fastställs ska de resurser som står till förfogande för den prehospitala akutsjukvården beaktas i vidare bemärkelse än för endast ett sjukvårdsdistrikt. Innehållet i den prehospitala akutsjukvården definieras i beslutet om servicenivå så, att servicen är effektiv och ändamålsenlig och att man beaktar situationer där den prehospitala akutsjukvården är utsatt för hög belastning samt hela specialupptagningsområdets resurser. 

40 §.Den prehospitala akutsjukvårdens innehåll. Den prehospitala akutsjukvårdens innehåll, som beskrivs 1 mom. 1 punkten i paragrafen, har preciserats. Enligt punkten omfattar den prehospitala akutsjukvården bedömning av vårdbehovet för en patient som plötsligt insjuknat eller skadats, brådskande vård primärt utanför en hälso- och sjukvårdsinrättning, med undantag för uppdrag enligt sjöräddningslagen (1145/2001), och vid behov transport av patienten till den enligt medicinsk bedömning mest ändamålsenliga vårdenheten. 

I den prehospitala akutsjukvården ska alla sådana uppgifter ingå, som innebär att patienterna behöver brådskande vård på platsen för insjuknandet eller skadan eller under transporten. Det föreslås att bedömning av vårdbehovet för en patient som plötsligt insjuknat eller skadats fogas till punkten, eftersom den mest centrala uppgiften inom den prehospitala akutsjukvården utgörs av en bedömning av patientens vårdbehov. En betydande del av patienterna kan bedömas och vårdas på plats och då är det inte nödvändigt att enheten för prehospital akutsjukvård transporterar patienten till hälso- och sjukvårdens verksamhetsenhet för bedömning och vård. I punkten preciseras dessutom innehåller i den prehospitala akutsjukvården i förhållande till patientförflyttningar som inte ingår i prehospital akutsjukvård. Tolkningen i dessa fall har i praktiken varit oklar och det har förekommit regionala variationer i sjukvårdsdistriktens tolkningspraxis. I prehospital akutsjukvård ingår förflyttningar till fortsatt vård när en patient insjuknar akut eller blir skadad i sådana fall då patienten under transporten behöver krävande och kontinuerlig vård eller medicinskt motiverad uppföljning. Patienttransporter som ingår i prehospital akutsjukvård behandlas i nödcentralssystemet och förmedlas via nödcentralen, liksom andra akuta fall. Genom ändringen varken förändras eller utvidgas innehållet i den prehospitala akutsjukvården. Patientförflyttningar som ska skötas av en verksamhetsenhet i kommunen eller samkommunen när det inte finns behov av prehospital akutsjukvård regleras i 73 § i hälso- och sjukvårdslagen. 

41 §.Bemyndigande att utfärda förordning. Bemyndigandet att utfärda förordningar om den prehospitala akutsjukvården ska preciseras så att det till bemyndigandet fogas en bestämmelse om att bestämmelser om ledningssystemet och enheterna för prehospital akutsjukvård utfärdas genom förordning. Redan i den nuvarande förordningen finns det bestämmelser om ledningssystemet och enheterna för den prehospitala akutsjukvården och i fortsättningen behöver de här bestämmelserna preciseras i förordningen om prehospital akutsjukvård. 

45 §.Arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården. I 1 mom. i paragrafen definieras vad som avses med specialiserad sjukvård som ska centraliseras. Med specialiserad sjukvård som ska centraliseras avses sådana undersökningar eller åtgärder eller sådan vård som är sällan förekommande eller krävande och därför ska kunna upprepas, eller som kräver specialkompetens inom flera områden för att förvärva och upprätthålla den kunskap och det kunnande som krävs eller betydande resurser i fråga om anordningar och utrustning för att säkerställa kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården. Stora verksamhetsvolymer möjliggör en bättre kvalitet och patientsäkerhet än åtgärder som utförs enskilt och sällan. Vårdens genomslag har varit bättre och antalet skadliga incidenter färre vid de större enheterna. För att goda resultat ska kunna uppnås vid åtgärderna krävs en inlärningskedja som fokuserar på bekräftelse av det som lärts in och på upprepningar. Inom många åtgärder är inlärningskurvan lång. Inlärningen gäller till exempel inte enbart en enskild kirurg, utan ofta hela vårdteamet. Teamens inlärning och utvecklingen av processer gör det också möjligt att skapa kostnadseffektiva vårdkedjor för patienterna. 

I 2 mom. i paragrafen definieras den specialiserade sjukvård som ska centraliseras nationellt. Med specialiserad sjukvård som ska centraliseras nationellt avses vård som ska samordnas till färre än fem universitetssjukhus. Sådan vård är t.ex. organtransplantationer och öppen hjärtkirurgi på barn, som kräver omfattande specialkompetens och laboratoriediagnostik. På motsvarande sätt kräver t.ex. vården av patienter med ryggmärgsskador i det akuta skedet, den omedelbara rehabiliteringen efter denna vård samt den livslånga multiprofessionella vården och uppföljningen omfattande multidisciplinär specialkompetens inom flera specialområden och därför ska vården av ryggmärgsskador centraliseras till färre än fem universitetssjukhus 

Dessutom får de uppgifter som gäller planeringen och samordnandet av den nationella helheten av verksamheten förordnas en eller i vissa fall flera nationella aktörer. Genom förordning av statsrådet får det föreskrivas om vilka tjänster som ska åläggas en eller flera nationella aktörer. En sådan uppgift kan vara till exempel att samordna de fem regionala cancercentrumens verksamhet nationellt. 

I 3 mom. i paragrafen behandlas sjukhusens arbetsfördelning och den vård som ska centraliseras regionalt. Den specialiserade sjukvård som ska centraliseras regionalt ska samordnas till fem universitetssjukhus eller av särskilda skäl till ett sjukhus på motsvarande nivå. Med sjukhus på motsvarande nivå avses till exempel ett sjukhus som styrs av universitetets sjukvårdsdistrikt och som specialiserat sig på en viss verksamhet, såsom sjukhuset Coxa som hör till koncernen för Birkalands sjukvårdsdistrikt. Det kan också vara ett sådant sjukhus som har samma kompetensnivå som ett universitetssjukhus och forskningsverksamhet som hör till området, såsom vissa verksamheter inom Mellersta Finlands centralsjukhus som hör till specialupptagningsområdet för Kuopio universitetssjukvårdsdistrikt. Dessutom centraliseras den specialiserade sjukvården regionalt till de sjukhus som har enheter med omfattande jour dygnet runt som avses i 50 § 3 mom. 

För samordnandet av verksamheten får det utses och bemyndigas regionala aktörer. Inom ett specialupptagningsområde kan en sådan aktör vara en regional aktör som utsetts för behandlingen av en viktig folksjukdom, såsom cancer, och under vars ledning patienternas regionala vårdkedjor och enhetlig vård byggs upp. En sådan regional aktör kan utses om man på så sätt uppnår fördelar med avseende på enhetlig, högkvalitativ och regional vård. 

I 4 mom. i paragrafen föreskrivs det om skyldigheten att centralisera sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi till de sjukhus som åtminstone har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Med dessa avses inte enbart enheter med omfattande jour, utan också sådana sjukhus som avses i 50 § 4 mom. och som har en enhet för samjour och för lokala behov fastställd kompetens inom de specialområden som behövs för att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Med samjour avses en sådan jourenhet som tillhandahåller både primärvård och läkartjänster inom andra specialiteter under alla tider på dygnet året runt och där tillräckliga möjligheter till undersökningar och vård är tillgängliga. 

Med operativ verksamhet avses sådana åtgärder som kräver specialkompetens inom anestesiologi på grund av de anestesimetoder som används och som därmed kräver att en anestesiolog närvarar vid operationen eller vid övervakningen efter åtgärden. De anestesimetoder som används vid sådana operationer är bland annat generell anestesi, dvs. narkos, eller någon annan kraftig sedering i anknytning till operationen. Sådana är också omfattande bedövningar såsom ryggbedövningar (spinal- eller ryggmärgsbedövning och epiduralbedövning) och plexusbedövning. Även intravenös bedövning vid åtgärder som kräver blodtomt fält kan jämställas med de här metoderna. Till de operativa åtgärder som avses i momentet hör inte åtgärder som utförs under lokal- eller nervbedövning och som inte kräver närvaro av en anestesiolog. I dessa fall kan man vid behov också använda en mild sedering med avslappnande läkemedel och smärtlindring under övervakning av den läkare som utför åtgärden. I detta sammanhang avses med en operativ åtgärd både operationsvård som kräver vård på vårdavdelning och dagkirurgiska ingrepp med vårdperioder på knappt ett dygn. 

I 5 mom. i paragrafen föreskrivs om de förfaranden som används för att besluta om sjukhusens arbetsfördelning och centralisering av vården. Universitetssjukhusens sjukvårdsdistrikt ska komma överens om vilka enheter som ska ge den specialiserade sjukvård som ska centraliseras nationellt till den del som det inte föreskrivs om dem genom förordning. Det är meningen att genom förordning fastställa de centrala vårdformer och uppgifter som ska centraliseras till färre än fem universitetssjukhus. Om universitetssjukhusens sjukvårdsdistrikt inte kan komma överens om till vilka sjukhus eller enheter verksamheten ska centraliseras eller om avtalet inte uppfyller förutsättningarna för säkerställandet av kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten, kan statsrådet bestämma innehållet i avtalet. 

Om den regionala arbetsfördelningen vid sjukhusen och samordnandet av kompetensen avtalas i det avtal om ordnande av specialiserad sjukvård som avses i 43 § i hälso- och sjukvårdslagen. Avsikten är att genom förordning av statsrådet föreskriva om de uppgifter och den vård som åtminstone ska centraliseras regionalt till de fem universitetssjukhusen eller till de tolv sjukhus som ska upprätthålla omfattande jour dygnet runt. 

Genom förordning av statsrådet föreskrivs det om den nationella och regionala arbetsfördelningen vid sjukhusen och om centraliseringen av undersökningar, åtgärder och vård samt om kvantitativa villkor och andra villkor för dem. Genom förordning ska det också vara möjligt att vid behov föreskriva om vårdgivande enheter. För planeringen och samordnandet av verksamheten får det genom förordning utses och bemyndigas nationella och regionala aktörer. 

46 §. Central för prehospital akutsjukvård. Till 1 mom. 1 punkten fogas att centralen för prehospital akutsjukvård ska bereda målen för insatstiderna och tillgången till tjänsterna, som ska ingå i beslutet om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården, på lika villkor inom hela sitt område. Vid beredningen ska man noggrannare än tidigare beakta andra hälso- och sjukvårdstjänster i hemmen som genomförs som närservice inom området och samordnandet av resurserna för den prehospitala akutsjukvården inom sjukvårdsdistrikten i området. I dag bereder alla sjukvårdsdistrikt sina beslut om servicenivån självständigt, vilket har lett till avsevärda regionala skillnader mellan distrikten i fråga om insatstiderna för patienterna. Den plan som ska utarbetas för specialupptagningsområdena gör det möjligt att använda den prehospitala akutsjukvårdens resurser inom hela specialupptagningsområdet effektivare än för närvarande. 

Bestämmelserna i 2, 4 och 5 punkten motsvarar nuvarande 1, 2 och 5 punkten i momentet. Enligt 3 punkten ska centralen för prehospital akutsjukvård samordna de patientförflyttningar som hör till den prehospitala akutsjukvården. Ändringen hänför sig till ändringar vid joursjukhusen och att det i fortsättningen ska finnas tolv enheter med omfattande jour dygnet runt. Förflyttningar som hör till den prehospitala akutsjukvården är sådana där patienten behöver vård eller enligt medicinsk bedömning kontinuerlig övervakning under transporten. Dessa förflyttningar sker med ambulans. 

I 6 punkten föreskrivs att centralen för prehospital akutsjukvård tillsammans med centralerna för prehospital akutsjukvård i de andra specialupptagningsområdena ska bereda och samordna de medicinska vårdanvisningar som gäller verksamheten inom den prehospitala akutsjukvården samt övriga nationella anvisningar i fråga om den prehospitala akutsjukvården. Bestämmelsen har tagits in i lagen från 3 § i förordningen om prehospital akutsjukvård och samtidigt har innehållet preciserats. Genom bestämmelsen vill man stärka centralernas uppgift vid förenhetligandet av verksamheten nationellt och en enhetlig medicinsk ledning av verksamheten. De medicinska vårdanvisningar som gäller den nationella prehospitala akutsjukvården och som centralerna för prehospital akutsjukvård utarbetar tillsammans ska bli en del av den nationella elektroniska patientjournalen för prehospital akutsjukvård. 

Uppgiften i 7 punkten motsvarar i huvudsak den gällande lagstiftningen. Ordalydelsen i bestämmelsen preciseras så att den omfattar de nationella kommunikations- och informationssystem för hög beredskap som håller på att byggas upp och som ska tas i bruk 2017—2018. Dessa är myndighetsradionätet (Virve), nödcentralsdatasystemet (ERICA) och fältledningssystemet (KEJO).  

Enligt 8 punkten ska centralen för prehospital akutsjukvård medverka i utarbetandet av regionala beredskapsplaner tillsammans med andra myndigheter och specialupptagningsområden. Utarbetandet av beredskapsplaner är för närvarande decentraliserat regionalt och till olika ansvarsområden. Syftet med bestämmelsen är att förenhetliga utarbetandet av beredskapsplaner inom olika specialupptagningsområden och öka samarbetet mellan olika myndigheter vid beredskapsplaneringen samt att samordna olika myndigheters beredskapsplanering. 

Om samarbetet mellan centralen för prehospital akutsjukvård och socialjouren föreskrivs det i den nya 29 a § i socialvårdslagen. Närmare bestämmelser om uppgifterna vid centralen för prehospital akutsjukvård får vid behov utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet. 

50 §. Brådskande vård. Avsikten är att i paragrafen helt omdefiniera joursystemets struktur och de enheter som tillhandahåller brådskande vård.  

Med jourenhet avses en separat enhet som planerats för att tillhandahålla jour och som erbjuder jourtjänster dygnet runt och huvudsakligen som samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården. I samjouren ingår både tjänster inom primärvård (inklusive mun- och tandvård) och läkartjänster för andra specialiteter. Också ordnandet av jour för mun- och tandvård som en del av samjouren förbättrar tillgången till de här tjänsterna som samarbete. Specialistläkartjänsterna inom samjouren kan t.ex. utgöras av tjänster inom specialiteterna inre medicin och kirurgi, men ofta står kompetens från flera olika specialiteter till förfogande vid vården av jourpatienter. 

Med en enhet med omfattande jour dygnet runt avses samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården, som kan tillhandahålla omfattande tjänster inom flera medicinska specialiteter omedelbart och dygnet runt och som har resurser för att upprätthålla den beredskap som behövs inom hälso- och sjukvården och för att sköta exceptionella situationer. En mottagning med omfattande jour dygnet runt ska stödja andra jourenheter t.ex. genom att ge konsultationshjälp. Vid placeringen av enheterna måste man utöver sjukhusens resurser och infrastruktur även beakta de geografiska förhållandena och den nationella helheten i fråga om servicenätverket, för att kunna uppnå målet att de jourtjänster som befolkningen behöver ska täcka hela landet. 

Vid enheter med omfattande jour dygnet runt ska jour inom minst tio specialiteter samt socialjour finnas representerade. Behövliga specialiteter är t.ex. akutmedicin, anestesiologi och intensivvård, gastroenterologisk kirurgi, odontologi, kardiologi, barnsjukdomar, kvinnosjukdomar och förlossningar, neurologi, ortopedi och traumatologi, psykiatri, radiologi, inre medicin samt allmän medicin eller geriatri. 

Operationer under jourtid centraliseras i huvudsak till enheterna med omfattande jour dygnet runt. På detta sätt finns alltid beredskap för högkvalitativ och säker vård i krävande situationer. Kärnan i sjukhusens omfattande jourservice utgörs av de fem universitetssjukhusen, där i huvudsak 20 olika medicinska specialiteter finns representerade dygnet runt. 

Undantagsvis kan jour inom en specialitet skötas via distansmedicin. Detta gäller i synnerhet för neurologi, där det inom vården av hjärninfarkter finns beprövade metoder för att fatta beslut om det är skäl att snabbt påbörja trombolys. Inom distansmedicinen kan man på motsvarande sätt efter bedömningen ta i bruk andra handlingssätt, om patientsäkerheten och kvaliteten på vården kan garanteras. 

Brådskande mottagningsverksamhet inom primärvården kan tillhandahållas som en del av primärvårdens sedvanliga mottagningsverksamhet eller i samband med den specialiserade sjukvårdens poliklinikverksamhet eller samjouren i enlighet med vad som är ändamålsenligt när det gäller befolkningens servicebehov. Vid de enheter som ordnar brådskande mottagning ska det finnas tillräckliga förutsättningar för diagnostisering. 

Paragrafens 1 mom. motsvarar den nuvarande regleringen. Enligt det ska brådskande sjukvård ges patienten oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. 

I 2 mom. preciseras kommunens eller samkommunens skyldighet att för brådskande vård ordna mottagningsverksamheten som närservice på vardagar på dagtid samt enligt behov under kvällstid och på veckoslut under dagtid. Syftet med den brådskande mottagningsverksamhet som ska ordnas vid hälsovårdscentralerna är att trygga tillgången till brådskande vård som närservice för sådana sedvanliga hälsoproblem som inte kräver den samlade kompetens som finns vid jourenheterna. Det skulle vara möjligt att vid behov tillhandahålla brådskande mottagningsverksamhet också inom den specialiserade sjukvårdens poliklinikverksamhet under den tid som poliklinikerna är öppna. En enhet som ordnar brådskande mottagningsverksamhet ska ha tillräckliga förutsättningar för diagnostisering och anvisningar om vart patienten vid behov ska remitteras för diagnostisering eller vård om det inte är ändamålsenligt att vårda patienten vid enheten i fråga. 

Genom en sådan gradering av vården och förstärkning av den brådskande mottagningsverksamheten förbättrar man hur invånarna upplever servicen samtidigt som man tryggar att verksamheten vid jourenheterna fungerar smidigt och rusning motverkas. Syftet är också att säkerställa att befolkningen har tillgång till hjälp i form av närservice för sedvanliga hälsoproblem som kräver att det snabbt finns tillgång till vård. Detta förutsätter att befolkningen i regionen får anvisningar om för vilka hälsoproblem det är ändamålsenligt att söka sig till den brådskande mottagningen och i vilka situationer man ska söka sig till jourenheten. 

I 3 mom. finns en förteckning över de tolv sjukvårdsdistrikt som ska ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt. Enligt bestämmelsen ska Helsingfors och Nylands samt Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt, Satakunta sjukvårdsdistrikt, Birkalands sjukvårdsdistrikt, Päijänne-Tavastlands sjukvårdsdistrikt, Södra och Norra Karelens sjukvårdsdistrikt, Norra Savolax sjukvårdsdistrikt samt Mellersta Finlands, Syd-Österbottens, Norra Österbottens och Lapplands sjukvårdsdistrikt i anslutning till det egna centralsjukhuset ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt. I 3 mom. fastställs ytterligare vad som krävs av de här enheterna för omfattande jour. Målet är att enheterna för omfattande jour på ett omfattande sätt ska kunna tillgodose behoven inom hälso- och sjukvården och socialjouren när det gäller olika specialfrågor. De minsta av de här enheterna kommer ändå att behöva stöd av universitetscentralsjukhuset och avtalsbaserat samarbete med de andra sjukhusen som har jour dygnet runt. 

Sjukvårdsdistrikt i vilka det finns ett universitetssjukhus kan, om befolkningens servicebehov kräver det, inrätta mer än en samjourenhet med jour dygnet runt vid sina sjukhus. I sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus är befolkningsmängden stor och där finns tillgång till mycket personal och en omfattande kompetens. De har ofta också starka multidisciplinära sjukhus utanför centralsjukhusen med en bred medicinsk verksamhet. Universitetssjukhusdistrikten är ofta också stora till ytan och avstånden är betydande. Därför är det lämpligt att dessa sjukvårdsdistrikt har möjligt att själva avgöra om de vill upprätthålla flera enheter som ansvarar för samjour. 

Nätet av verksamhetsställen med ansvar för omfattande jour dygnet runt ska planeras som en nationell helhet. Inget enskilt kriterium fastställer statusen för enskilda sjukhus (med undantag av universitetssjukhusen). Vid helhetsbedömningen har följande funktionella kriterier beaktats: 

1. Kompetens och resurser. Det ska finnas en intensivvårdsavdelning, intensiv övervakning/hjärtövervakning samt en neonatal övervakningsavdelning. Jour ska finnas åtminstone inom specialiteterna kirurgi (kompetens inom traumatologi och gastroenterologisk kirurgi separat), anestesiologi och intensivvård, kvinnosjukdomar och förlossningar (även sådana som är förknippade med risker), barnsjukdomar, inre medicin (inklusive kardiologi), neurologi, psykiatri, radiologi samt allmän medicin eller geriatri och akutmedicin. Dessutom ska de villkor i förordningen om brådskande vård som ställs för olika medicinska områden (inklusive mun- och tandvård) och övriga villkor vara uppfyllda. 

2. Befolkningsunderlag. I vårt land kräver den högkvalitativa och kostnadseffektiva verksamhet dygnet runt som beskrivs ovan av erfarenhet ett befolkningsunderlag på cirka 200 000 invånare med tanke på tillgången till kompetent personal och övrig infrastruktur. 

3. Tillgänglighet och naturliga färdriktningar ur befolkningens synvinkel. Enligt social- och hälsovårdsministeriets utredning (2010:4) är målet vid placeringen av joursjukhusen att det ska ta en timme att ta sig dit, i glesbygden två timmar. Ur hela befolkningens perspektiv kommer resan till mer krävande tjänster i genomsnitt att bli 26 kilometer (restid 25 minuter, under 50 minuter för 80 % av befolkningen) enligt systemet med tolv sjukhus. Bara för 10 procent av invånarna blir sträckan 110 kilometer eller längre (restid 1 timme 27 minuter). Enligt den föreslagna modellen når nästan hela befolkningen ett sjukhus med samjour 24/7 på mindre än två timmar. 

4. Den interna arbetsfördelningen inom specialupptagningsområdet (i framtiden samarbetsområdet). Det är inte meningen att detaljerat föreskriva om serviceutbudet för de centralsjukhus som tillhandahåller samjour dygnet runt. Avsikten är att parterna enas om det i avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård med beaktande av befolkningens servicebehov, inom ramen för jourförordningen och i vissa fall tills vidare inom ramen för social- och hälsovårdsministeriets dispens (gäller också jour dygnet runt för primärvården/akutmedicinen). Vid behov kan avtalsbaserat samarbete mellan sjukhus med jour dygnet runt ske över gränserna för sjukvårdsdistrikten och även för specialupptagningsområdena, om det är ändamålsenligt med avseende på servicebehovet, tillgången till personal och de språkliga rättigheterna. 

5. Sjukhusnätets riksomfattande täckning och upprätthållande av beredskap. Brådskande vård ska ges patienten oberoende av var han eller hon är bosatt. Journätet ska planeras så att det i landets olika delar finns beredskap för olika grader av störningar och även för undantagsförhållanden. Hotbilderna och behoven i fråga om myndighetssamarbete har ändrats och överskrider kommungränserna och gränserna för sjukvårdsdistrikten/landskapen. Jämfört med de övriga enheterna med omfattande jour klarar universitetssjukhusen tydligt av att mer heltäckande sköta svåra jourproblem och vårda stora mängder patienter inom sitt eget ansvarsområde och avsikten är att det mellan dem ska avtalas mer heltäckande än tidigare om arbetsfördelningen även för vården av de mest krävande jourpatienterna och skötseln av övrigt nationellt ansvar. Av dessa orsaker ska nätverket av olika jourmottagningar planeras så att det råder balans mellan befolkningens servicebehov i varje område och den nationella helheten. 

Universitetssjukhusen ska tillhandahålla ett brett utbud av tjänster inom olika medicinska specialiteter dygnet runt. En del av den jour som kräver specialkompetens ska koncentreras till bara en del av universitetssjukhusen. En del av jouren, till exempel beredskap för organtransplantationer och hjärtkirurgi på barn, finns endast vid Helsingfors universitetssjukhus. Av de sjukhus med omfattande jour som inte är universitetssjukhus krävs jour inom cirka tio medicinska specialiteter. Också de här sjukhusen kommer att vara något olika med avseende på jouren beroende på vilka resurser som finns tillgängliga. Målet är dock att deras verksamhetsmöjligheter i stort sett ska vara likadana, för att det ska vara relativt enkelt för befolkningen att nå ett sjukhus med omfattande jour inom hela landet. 

Helsingfors universitetssjukhus (i slutet av 2014 var invånarantalet inom sjukvårdsdistriktet 1 599 390) (som omfattar helheten Mejlans, Tölö, Jorv, Pejas och Barnmorskeinstitutet) har närmare hundra olika jourringar med specialister, inklusive nationell jour, såsom organtransplantationer och hjärtkirurgi på barn. Till följd av sin storlek och kompetens och eftersom det är beläget i den största befolkningskoncentrationen i landet kommer det också att få nationellt ansvar för ordnandet av jour inom den särskilt krävande specialiserade sjukvården. 

De fyra övriga universitetssjukhusen (Tammerfors (524 447 invånare), Åbo (475 842 invånare), Uleåborg (405 635 invånare), Kuopio (248 407 invånare) har jour inom cirka 30 specialområden. Deras beredskap att ge krävande brådskande vård är likartad, även om det finns skillnader i deras helhetsresurser och specialverksamheter. Verksamhetsområdet för Tammerfors universitetssjukhus har näst flest invånare efter Helsingfors universitetssjukhus. Typiskt för Uleåborgs universitetssjukhus är att avstånden är långa inom dess område. För Uleåborgs del försvårar detta bland annat patientförflyttningar till de stora sjukhusen i söder, vilket innebär att sjukhuset måste ha beredskap att sköta jouren inom ett vidsträckt område. 

Förutsättningarna för att tillhandahålla jourtjänster varierar bland de sju övriga centralsjukhusen med omfattande jour, även om det också finns likheter mellan deras resurser. Detta leder till att de sjukhus som är mindre till befolkningsantalet behöver stöd av universitetssjukhuset inom det egna specialupptagningsområdet för att upprätthålla den omfattande jouren. Samtidigt är deras möjligheter att stödja andra jourenheter relativt små. Det behövs snarare avtalsbaserat samarbete med de andra sjukhusen som har jour dygnet runt. 

Mellersta Finlands centralsjukhus i Jyväskylä är Finlands största sjukhus som inte är ett universitetssjukhus. Inom sjukvårdsdistriktets område är befolkningen stor (251 178 invånare) och sjukhuset har mycket specialkompetens. Fastän sjukhuset är beläget i den södra delen av sjukvårdsdistriktet är befolkningskoncentrationen stor kring sjukhuset. Det har redan nu omfattande jour inom olika specialiteter. 

Satakunta centralsjukhus i Björneborg är det näst största sjukhuset som inte är ett universitetssjukhus (223 983 invånare). Sjukhuset har i hög grad utvecklat samjourverksamheten som också omfattar socialjour. Från centralsjukhuset är avstånden till universitetssjukhusen i Åbo och Tammerfors relativt korta. 

Päijänne-Tavastlands centralsjukhus i Lahtis (212 957 invånare) är beläget i mitten av ett stort tätbebyggt område. Detta möjliggör effektiv prehospital akutsjukvård och jourverksamhet. Transportsträckan till Helsingfors eller Tammerfors är relativt kort om det finns behov. 

Syd-Österbottens (Seinäjoki) centralsjukhus (198 242 invånare) ligger i mitten av ett stort landskap med goda landsvägsförbindelser. Från hela landskapet har jourverksamhet dygnet runt centraliserats till den nya jourenhet som finns i anslutning till centralsjukhuset. På hälsovårdscentralerna i regionen finns brådskande mottagningar under kvällstid samt på veckoslut under dagtid och på detta sätt har man tryggat närtjänsterna. Även om folkmängden ökar i landskapets huvudstad, så minskar den i landskapet. På sjukhuset finns en omfattande jourverksamhet inom olika specialiteter. Den egna akutverksamheten inom kardiologi har varit knapp och sjukhuset har anlitat Vasa centralsjukhus för invasiva hjärtundersökningar och vård under jourtid, liksom för onkologi. Transportsträckan till Tammerfors universitetssjukhus är relativt kort om det finns behov. 

Norra Karelens centralsjukhus i Joensuu (168 896 invånare) är den enda inrättningen med jour dygnet runt i ett landskap som är vidsträckt men glesbefolkat. Sjukhuset är en effektiv serviceproducent och den prehospitala akutsjukvården har integrerats väl i servicehelheten. Befolkningen är relativt liten för att det ska vara ändamålsenligt att upprätthålla ett sjukhus med omfattande jour. Däremot gör de långa avstånden och det vidsträckta glesbefolkade området att omfattande jour ordnas vid Norra Karelens centralsjukhus. 

Södra Karelens centralsjukhus i Villmanstrand (131 764 invånare) är i fråga om resurserna och befolkningsunderlaget litet för att vara att sjukhus med omfattande jour. Befolkningen är för liten för att täcka kostnaderna och trygga tillräcklig kompetent personal för omfattande jour. Sjukhuset kommer att behöva starkt stöd av universitetssjukhuset för att kunna fungera som ett sjukhus med omfattande jour. I Sydöstra Finland består utmaningen i att regionen splittras av vattensystemen och att det inte finns någon uppenbar stor huvudort. På grund av avstånden och trafikförhållandena behövs det i Sydöstra Finland dock ett sjukhus med omfattande jour och med stöd har Södra Karelens centralsjukhus förutsättningar för att vara detta. 

Lapplands centralsjukhus i Rovaniemi (118 145 invånare) betjänar det geografiskt mest glesbefolkade området i Finland. Befolkningen är liten för ett sjukhus med omfattande service. Sjukhuset har dessutom haft svårt att rekrytera personal. Ser man till resurser, tillräcklig volym och kompetens behöver sjukhuset starkt stöd av universitetssjukhuset och övrigt regionalt samarbete för att kunna fungera som ett sjukhus med omfattande jour. För att omfattande jourtjänster ska kunna tryggas i hela landet behövs ett sjukhus som klarar omfattande service i Lappland. 

Jour för mun- och tandvård ska organiseras i anslutning till enheterna för omfattande jour med undantag för nattetid. Enheten ska ha beredskap att identifiera behovet av brådskande munvård och för diagnostisering samt för behövlig brådskande tandläkarvård. Detta gör det möjligt att förena resurserna som samarbete vid ordnandet av jouren för primärvården och den specialiserade sjukvården. Kommunens och samkommunens skyldighet att för brådskande vård ordna mottagningsverksamheten som närtjänster på vardagar på dagtid samt enligt behov under kvällstid och på veckoslut under dagtid stöder jourarrangemangen kring mun- och tandvården vid samjourenheterna. Avsikten med den brådskande mottagningsverksamhet som ska ordnas vid hälsovårdscentralerna är att trygga tillgången till brådskande vård som närservice för sådana sedvanliga mun- eller tandproblem som inte kräver den samlade kompetens som finns vid jourenheterna. 

Enligt den förordning som gäller för närvarande ska jour för mun- och tandvård ordnas centralt på sjukvårdsdistriktets område utanför tjänstetid i samband med samjouren med undantag för nattetid. En del av sjukvårdsdistrikten har haft problem med att ordna jour för mun- och tandvård. Enligt de nya bestämmelserna krävs det att jour för mun- och tandvård ordnas bara vid centralsjukhus med omfattande jour. Detta lindrar personalbristen vid de små jourenheterna. Andra enheter än de med omfattande jour kan med beaktande av befolkningens behov ordna jouren för mun- och tandvården i den form de vill i anslutning till samjouren. 

Universitetssjukhusens sjukvårdsdistrikt ska ordna nattjouren för mun- och tandvård genom att avtala om samarbete med de övriga sjukvårdsdistrikten. Vid nattjouren sköts jour som hör såväl till primärvården som till den specialiserade sjukvården. Sjukvårdsdistrikten inom specialupptagningsområdet ska tillsammans med sjukvårdsdistrikt i andra specialupptagningsområden avtala om hur konsultation och vård under jourtid ska genomföras. 

Enligt paragrafens 4 mom. ska de övriga centralsjukhusen fortsätta med sådan samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården som har beredskap att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Samjouren ska ha tillräcklig kompetens inom de specialområden som behövs för att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Dessutom vad som stadgas i 3 mom. om enheten för omfattande jour dygnet runt bör sjukvårdsdistriktets specialupptagningsområde alltid ha rätt att på basen av avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård överenskomma, att i enheten för samjour dygnet runt som verkar i dess område i anknytning till centralsjukhuset kan en så bred och funktionellt mångsidig jourenhet bildas, som tjänsternas tillgänglighet, avstånd mellan jourmottagningen och förverkligandet av befolkningens språkliga rättigheter i sjukvårdsdistriktet förutsätter.  

Dessa åtta nuvarande sjukvårdsdistrikt är olika i fråga om befolkning och resurser. Vid en del av dem finns det redan nu kompetens för omfattande jour. I det minsta av dem (Östra Savolax) har förlossningsverksamheten avslutats och därmed har jourresurserna krympt. 

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde tillsammans ordna den specialiserade sjukvården inom sitt område. Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans svara för den styrning och rådgivning som de kommuner och sjukvårdsdistrikt som hör till samma specialupptagningsområde behöver när det gäller att tillhandahålla specialiserad sjukvård och fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonalen och att organisera den vetenskapliga forskningen och utvecklingen. Sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska tillsammans planera och samordna tjänsteproduktionen inom den specialiserade sjukvården inom sitt område. För att samordna den specialiserade sjukvården ska samkommuner för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ingå avtal om ordnande av specialiserad sjukvård. Kommunerna och sjukvårdsdistrikten ska tillsammans årligen bedöma hur avtalet har fullgjorts, och vid behov ska ändringar göras i avtalet. I avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård ska det överenskommas om arbetsfördelningen och samordningen av verksamheten mellan samkommunerna för sjukvårdsdistrikten inom specialupptagningsområdet och om principerna för införande av nya metoder. Arbetsfördelningen ska främja kvaliteten på hälso- och sjukvården, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten. I arbetsfördelningen ska det också säkerställas att det vid den verksamhetsenhet som ger vård enligt avtalet finns tillräckliga ekonomiska och personella resurser och tillräcklig kompetens. 

De centralsjukhus som fortsätter med begränsad samjour ska under jourtid klara av att erbjuda vård, förutom inom specialiteterna akutmedicin och allmän medicin/geriatri, ofta också inom inre medicin, allmän kirurgi och anestesiologi. Om det inom specialupptagningsområdet anses ändamålsenligt och de övriga villkoren i förordningen om jourverksamhet uppfylls tillräckligt väl, finns det också förlossningsverksamhet och därmed också jour för barnsjukdomar och gynekologi samt beredskap för akuta operationer och vid behov även en ännu mer omfattande jourhelhet. I framtiden ska dessa enheter också kunna erbjuda tjänster inom socialjour. Avsikten är att tjänsternas omfattning vid de här sjukhusen ska bestämmas inom ramen för specialupptagningsområdet med beaktande av de övriga villkor om jour inom olika medicinska verksamhetsområden, som ställs i förordningen, såsom befolkningskoncentrationer och avstånd samt språkliga behov. Jourenheter ska tryggas tillräckliga ekonomiska och personella resurser samt kompetens. Samkommunerna för sjukvårdsdistrikt som hör till olika specialupptagningsområden kan ingå avtal om samarbete i fråga om den specialiserade sjukvården, om detta är nödvändigt för att tillgodose en finsk-, svensk- eller samiskspråkig patients språkliga rättigheter eller för att genomföra arbetsfördelningen i fråga om hälso- och sjukvårdstjänsterna. Till exempel att ordna jouren för munhälsovård utifrån befolkningens behov kan i vissa områden, såsom på västkusten, kräva att det ordnas tjänster som överskrider gränserna för specialupptagningsområdena.  

Egentliga Tavastlands centralsjukhus i Tavastehus (175 350 invånare) är ett stort sjukhus sett till invånarantalet. Det ligger mitt i den nationella befolkningskoncentration som utgörs av triangeln Helsingfors – Åbo – Tammerfors. Sjukhuset har utvecklat kompetensen inom akutmedicin, håller jour dygnet runt för cirka åtta specialiteter och kan snabbt förflytta patienter som behöver krävande vård till ett universitetssjukhus. Emellertid är sjukvårdsdistriktet geografiskt splittrat, liksom de etablerade rutterna vid uträttandet av ärenden, vilket på lång sikt kan leda till minskad efterfrågan på sjukhusets tjänster. 

Kymmenedalens centralsjukhus i Kotka (172 908 invånare) betjänar en stor befolkningsmängd, men enligt befolkningsprognosen kommer invånarantalet att minska med 7,0 procent fram till 2040. Centralsjukhuset ligger i den södra delen av landskapet och sett ur hela landskapets perspektiv är tillgängligheten inte den bästa. Delvis av denna orsak har det ordnats samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården vid Norra Kymmene sjukhus i Kouvola. 

Vasa centralsjukhus (169 652 invånare) är det enda centralsjukhuset som är beläget i ett sjukvårdsdistrikt med svenska som majoritetsspråk. Befolkningen i regionen är förhållandevis ung och nativiteten är hög. Av landskapen förväntas Österbotten växa femte snabbast fram till 2040. Enligt prognosen koncentreras befolkningstillväxten till Vasaregionen och tillväxten under 2014–2040 förväntas vara betydligt snabbare än exempelvis i Seinäjokiregionen. Befolkningen är mycket frisk och den förväntade livslängden lång. I jämförelse med hela landet är utgifterna för hälso- och sjukvården, i synnerhet för den specialiserade sjukvården, dock höga. Det är det centralsjukhus i Finland som ligger längst från något universitetssjukhus. Vid sjukhuset hålls jour dygnet runt inom cirka elva specialiteter och erbjuds invasiv kardiologi enligt modellen 24/7 liksom krävande operativ verksamhet, intensivvård och förlossningsverksamhet. Den ändring av hälso- och sjukvårdslagen som föreslås i propositionen gör i den nu föreslagna formen det möjligt för Vasa centralsjukhus att även i fortsättningen hålla jour i önskad form för den specialiserade sjukvården genom att avtala om saken internt inom specialupptagningsområdet på samma sätt som hittills. Geografiskt sett ligger Vasa centralsjukhus vid kusten, och därför är tillgängligheten inte är den bästa möjliga, framför allt då regionen är lång och smal. Dessutom påverkas den framtida utvecklingen av landskapet av att den operativa verksamheten i Jakobstad upphör till följd av de föreslagna ändringarna. När förlossningsverksamheten upphörde i Jakobstad 2014, vände sig omkring 95 procent av föderskorna i regionen till Mellersta Österbottens centralsjukhus i Karleby och bara omkring fem procent till Vasa. Avståndet från sjukvårdsdistriktets norra del till Karleby centralsjukhus är betydligt kortare än till Vasa. Å andra sidan är avståndet från sjukvårdsdistriktets södra del kortare till Satakunta centralsjukhus än till centralsjukhuset i Vasa. 

Vid Södra Savolax (S:t Michels) centralsjukhus (103 873 invånare) är medelåldern bland befolkningen hög och befolkningen minskar mycket snabbt. Enligt Statistikcentralens prognos kommer invånarantalet inom hela Södra Savolax att minska med 11,2 procent fram till 2040. Avstånden är dock relativt långa i alla riktningar och därför behövs förhållandevis heltäckande jour vid sjukhuset med stöd av universitetssjukhuset. År 2015 var antalet förlossningar sammanlagt 887. 

Vid Mellersta Österbottens centralsjukhus i Karleby (78 395 invånare) är befolkningen inom det egna sjukvårdsdistriktet relativt liten. Sjukhuset erbjuder tjänster till ett betydligt större område än det egna ansvarsområdet. Utomstående kommuner köper en betydande mängd specialiserad sjukvård. År 2015 uppgick antalet förlossningar till över 1 500 och sjukhuset är bland de tio största förlossningssjukhusen i Finland. Om antalet förlossningssjukhus minskar ytterligare, kommer antalet förlossningar vid Mellersta Österbottens centralsjukhus att uppgå till närmare 2 000. Avstånden till de andra sjukhusen är långa. Till universitetssjukhuset inom det egna specialupptagningsområdet (Uleåborg) är avståndet 200 kilometer. Sjukhuset har integrerat primärvården, den specialiserade sjukvården och socialvården väl. 

Inom området för Kajanalands centralsjukhus (76 119 invånare) stiger medelåldern bland befolkningen och befolkningen blir snabbt äldre. Enligt Statistikcentralens prognos kommer befolkningen att minska med 13,7 procent fram till 2040. I området är avstånden långa och befolkningen bor utspritt. Det är tydligt att sjukhuset behöver hjälp av ett universitetssjukhus med tanke på resurser och kompetens för jourverksamheten. 

Inom området för Länsi-Pohja centralsjukhus (63 603 invånare) blir befolkningen snabbt äldre. Förbindelserna till Uleåborg är relativt korta och snabba. När det gäller antalet förlossningar är det den minsta enheten i Finland med 566 förlossningar 2015. Man kommer att bli tvungen att bedöma jourverksamhetens omfattning under de kommande åren när social- och hälsovårdsreformen framskrider. Det finns inga realistiska förutsättningar för sjukhuset att som samjour fortsätta tillhandahålla kirurgiska tjänster dygnet runt. Med tanke på förhållandena i Lappland är det också ändamålsenligt att det mellan Länsi-Pohja centralsjukhus, Lapplands centralsjukhus och Uleåborgs universitetscentralsjukhus görs en överenskommelse om detaljerna kring sjukhusens arbetsfördelning före ingången av 2019. Enligt förslaget fortsätter en samjour inom konservativa medicinska områden som är tillräcklig och motsvarar befolkningens behov i regionen samt beredskapen för akuta operationer i Kemi. I landskapet Lappland upprätthålls därmed omfattande samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården bara i Rovaniemi. 

Befolkningen minskar och blir äldre inom området för Östra Savolax (Nyslott) centralsjukhus (44 051 invånare). Sjukhuset har tidigare tillhandahållit mycket omfattande tjänster och därmed varit ett av de dyraste centralsjukhusen i Finland när det gäller verksamheten. Vid sjukhuset har det under en längre tid pågått strukturförändringar. Då förlossningsverksamheten avslutades överfördes hälften av förlossningspatienterna till S:t Michel, medan den andra hälften i huvudsak överfördes till Kuopio och Joensuu. Förutsättningarna för att upprätthålla jour inom olika specialiteter är mycket begränsade till följd av att befolkningen är så liten. Vid sjukhuset kommer det dock också i fortsättningen att behövas jour dygnet runt inom akutmedicin och allmän medicin/geriatri. Då social- och hälsovårdsreformen framskrider måste man inom specialupptagningsområdet avgöra om det är ändamålsenligt att upprätthålla jour dygnet runt inom någon annan specialitet vid det här sjukhuset. 

Enligt 5 mom. i paragrafen kan social- och hälsovårdsministeriet bevilja en kommun eller ett sjukvårdsdistrikt tillstånd att ordna jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna förutsätter detta och om de tjänster som befolkningen behöver inte tillräckligt väl kan säkerställas genom den prehospitala akutsjukvården. 

Tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna kan förutsätta jour dygnet runt för primärvården och akutmedicinen vid nuvarande kretssjukhus eller hälsovårdscentraler vid sidan av de nuvarande centralsjukhusen. Ofta kan de brådskande tjänster som befolkningen behöver skötas via den prehospitala akutsjukvården, men inom vissa områden behövs dock sådana enheter för jour dygnet runt som avses här. Regionerna har den bästa sakkunskapen om befolkningens behov, och därför är det nödvändigt att föreskriva om möjligheten att ansöka om tillstånd att ordna jour dygnet runt för primärvården eller akutmedicinen. Social- och hälsovårdsministeriet tillstånd behövs för att man ska kunna försäkra sig om att det skapas ett fungerande journät och att tjänsterna tillhandahålls på ett jämlikt sätt. I nuvarande förordning av social- och hälsovårdsministeriet om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden föreskrivs på liknande sätt om social- och hälsovårdsministeriets tillstånd att ordna jour för primärvården, men det är nödvändigt att föreskriva om saken i lag med beaktande av 80 § 1 mom. och 121 § i grundlagen. 

Vid de här jourenheterna ska det finnas möjlighet till laboratorieundersökningar och röntgen för diagnostisering under alla tider på dygnet och att med hjälp av distansmedicin konsultera en enhet med omfattande jour dygnet runt. Vid de här enheterna ska det inte finnas jour inom andra specialiteter och ingen operativ verksamhet. Jourenheterna ska placeras vid ett verksamhetsställe där det under tjänstetid finns tillgång till tjänster inom andra specialiteter antingen som sedvanlig verksamhet på dagtid, via konsultationer eller med hjälp av distansmedicin. 

Enligt 6 mom. ska jourenheterna ha tillräckliga resurser och tillräcklig kompetens för att vårdkvaliteten och patientsäkerheten ska tillgodoses. Om jouren och dess omfattning ska avtalas i planen för ordnande av hälso- och sjukvård och i avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård, med beaktande av områdets prehospitala akutsjukvård, avstånden mellan jourmottagningarna samt befolkningens servicebehov. 

Genom förordning av statsrådet får det utfärdas närmare bestämmelser om villkoren för att ordna jour inom olika medicinska verksamhetsområden. Genom förordning av statsrådet föreskrivs det om de villkor för omfattningen av förlossningsverksamheten för vilka social- och hälsovårdsministeriet kan bevilja tillstånd att göra avvikelser, om det behövs för tillgängligheten till tjänsten eller för patientsäkerheten. Till sitt innehåll motsvarar bestämmelsen 14 § i social- och hälsovårdsministeriets nuvarande förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden. Det är dock nödvändigt att föreskriva om ministeriets behörighet att bevilja dispens i lag, och därför har bestämmelsen överförts till lagnivå. Närmare bestämmelser om grunderna för brådskande vård, om uppgifterna och kvalitetskraven inom brådskande mottagningsverksamhet, vid enheter för omfattande jour dygnet runt, vid samjouren för jour dygnet runt och vid enheter för jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om närmare villkor för beviljandet av undantagstillstånd samt om jourenheternas regionala samarbete får utfärdas genom förordning av statsrådet. 

50 a §.Samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialjouren. I paragrafen föreskrivs om samarbete mellan hälso- och sjukvård och socialjour i brådskande fall. Sakinnehållet i 1 och 2 mom. motsvarar bestämmelserna i 35 § i socialvårdslagen om skyldigheterna för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Yrkespersonal inom såväl hälso- och sjukvården som socialvården är skyldiga att agera om de i sitt arbete upptäcker att en person har ett uppenbart behov av socialvård. En yrkesperson inom hälso- och sjukvården gör en bedömning av ett eventuellt behov av social service utifrån sin kompetens. Personer med skyldighet att agera ska dock känna till vilka tjänster det är möjligt att få via socialvården. De servicebehov som den sociala servicen ska tillgodose räknas upp i 11 § i socialvårdslagen. I enlighet med 35 § i socialvårdslagen ska ambitionen i första hand vara att agera så att man med patientens samtycke kontaktar den myndighet som ansvarar för den kommunala socialvården. Myndigheten ska se till att det görs en bedömning av klientens behov av service enligt 36 § i socialvårdslagen.  

Bara i sådana fall då personen är uppenbart oförmögen att svara för sin omsorg, hälsa eller säkerhet, eller om ett barns bästa kräver det, ska yrkespersonen göra en anmälan till socialvården, även om personen inte ger sitt samtycke. 

I brådskande fall kontaktas socialjouren. I 3 mom. i paragrafen föreskrivs om ordnande av socialjour i anknytning till hälso- och sjukvårdsenheter för omfattande jour dygnet runt och samjouren dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Bestämmelsen förutsätter inte att hela socialvårdsverksamheten överförs till en viss enhet, men jouren ska som helhet tillgodose regionens behov av socialjour. Bestämmelsen ska inte heller gälla den jour som ordnas vid hälsostationer. När socialjour ordnas vid en gemensam enhet, förmedlas informationen inom samma enhet. Om socialjour ordnas separat från hälso- och sjukvårdsjouren, är det hälso- och sjukvårdsjouren som kontaktar socialjouren. Också i samband med brådskande hälso- och sjukvård kan det visa sig finnas ett behov av brådskande socialjour. Bestämmelser om skyldigheten att agera vid icke-brådskande vård finns i 53 a § i hälso- och sjukvårdslagen. 

I 4 mom. i paragrafen hänvisas till innehållet i socialjoursverksamheten. Innehållet beskrivs i 29 § i socialvårdslagen. Enligt 29 § i socialvårdslagen ska socialjour ordnas dygnet runt för att trygga brådskande och nödvändig hjälp. Enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen är psykosocialt stöd en del av den brådskande vården. I momentet konstateras det att i brådskande situationer är socialjouren den instans som vid behov ska delta i tillhandahållandet av psykosocialt stöd, om stödet från socialvården räcker till i situationen i fråga. Kommunerna ska fortfarande kunna ordna psykosocialt stöd på annat sätt, men bestämmelsen förtydligar socialvårdens roll i brådskande situationer. 

För att trygga den fortsatta vården ordnas enligt 5 mom. jour för mentalvård och missbrukarvård inom ramen för social- och hälsovårdens gemensamma jour. Hos många mentalvårds- och missbruksklienter har förmågan att söka sig till tjänsterna försvagats. Klienterna har en benägenhet att falla utanför tjänsterna, om tillgången till tjänster förutsätter aktivitet och egna initiativ. Jouren har som uppgift att se till att det görs en bedömning av behovet av vård och hjälp och att personen får den eftervård och det stöd han eller hon behöver också i sådana fall då personens behov av hjälp inte har uppstått akut och personen inte har ett omedelbart behov av specialiserad sjukvård. Utöver en bedömning av vårdbehovet ska jouren också göra en bedömning av behovet av socialservice och ett eventuellt behov av stöd för att trygga eftervården. Denna bedömning görs i samråd med social- och hälsoväsendet. Det är inte fråga om en ny uppgift, utan om att förtydliga genomförandet av uppgifter som föreskrivs i hälso- och sjukvårdslagen (27 och 28 §), socialvårdslagen, lagen om missbrukarvård och mentalvårdslagen. Genom jourarbetet främjas en jämlik tillgång till tjänster för mentalvårds- och missbruksklienter. Den som behöver mentalvårds- och missbrukartjänster dröjer vanligen med att söka sig till tjänsterna. Genom att hålla tröskeln till tjänsterna så låg som möjligt kan man minska fördröjningen. Att erbjuda vård och tjänster innan problemen blir utdragna och förvärras minskar kostnaderna för dem exempelvis till följd av en minskning av den sjukhusvård som börjat med ett jourbesök. Enligt förordningen om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden ska det ordnas jour inom de psykiatriska specialiteterna. 

Genom bestämmelsen vill man betona skyldigheten som bygger på 35 § i socialvårdslagen om att yrkesutbildade personer inom socialvården och hälso- och sjukvården ska hänvisa patienter till socialvårdens tjänster samt skyldigheten enligt 36 § i socialvårdslagen att omedelbart bedöma behovet av brådskande hjälp och klientens rätt till tjänster som tryggar en nödvändig omsorg. För att förhindra att en patient insjuknar allvarligt kan det vara nödvändigt att trygga tillgången till fortsatt vård och till framgångsrik vård med hjälp av samarbete mellan socialvård och hälso- och sjukvård. Eftersom patienter och klienter som befinner sig i en sårbar ställning inte nödvändigtvis klarar av att söka service bara via en viss kanal, är det viktigt att tröskeln till vården är så låg som möjligt. Vid alla jourenheter inom social- och hälsovården eller gemensamma enheter bör man agera enligt samma principer. 

53 a §.Bedömningen av behovet av socialvård. Genom bestämmelsen vill man betona att yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården är skyldiga att hänvisa personer till socialvårdens tjänster, om behovet av tjänsterna är uppenbart.  

Det eventuella behovet av socialvård ska även bedömas i samband med bedömningen av behovet av den icke-brådskande vård som avses i detta kapitel. Bestämmelser om de åtgärder som yrkesutbildade personer inom socialvården och hälso- och sjukvården är skyldiga att vidta när en persons behov av socialvård är uppenbart finns i 35 § i socialvårdslagen. Det föreslås att motsvarande bestämmelser införs också i 50 a §, som handlar om samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialjouren, och att det ska finnas en hänvisning till dem även i den föreslagna paragrafen om icke-brådskande vård. I 36 § i socialvårdslagen föreskrivs det om en persons rätt att få servicebehovet bedömt av en yrkesutbildad person inom socialvården.  

Utgångspunkten i lagen är att yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvåden och inom socialvården ska agera så klientorienterat som möjligt. Det är till patienternas fördel om de, då de söker sig till en tjänst, samtidigt kan hänvisas andra tjänster som behövs. Målet med förslaget är att det i samband med bedömningen av behovet av icke-brådskande vård också alltid beaktas om det finns ett behov av socialservice. Detta handlingssätt ökar samarbetet mellan socialvården och hälso- och sjukvården i brådskande situationer och minskar följaktligen behovet av hjälp under jourtid. 

En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården bedömer det eventuella behovet av socialservice på basis av sin egen kompetens. Enligt 35 § i socialvårdslagen ska man i första hand försöka att med patientens samtycke kontakta den myndighet som ansvarar för den kommunala socialvården och som ser till att klientens servicebehov bedöms i enlighet med 36 § i socialvårdslagen. Endast om patienten är uppenbart oförmögen att svara för sin omsorg, hälsa eller säkerhet, eller om ett barns bästa kräver det, ska den yrkesutbildade personen inom hälso- och sjukvården göra en anmälan till socialvården utan patientens samtycke. En yrkesutbildad person inom socialvården bedömer servicebehovet och enligt 32 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården delta i bedömningen av servicebehovet på begäran av den arbetstagare inom socialvården som ansvarar för bedömningen. 

De föreslagna ändringarna främjar uppkomsten av helt ny multidisciplinär praxis. Syftet är att människor i nödsituationer eller i behov av hjälp eller stöd inte ska behöva reda ut de komplicerade sektorspecifika rutinerna för att söka sig till olika tjänster. I stället ska det finnas en tjänst via vilken det tillhandahålls brådskande behovsbedömning och ärendet klaras antingen upp i samband med jouren eller också hänvisas till en tjänst som tillhandahålls någon annanstans eller under tjänstetid. Som exempel kan nämnas att en metod för multidisciplinär behovsbedömning med låg tröskel har utvecklats i Holland (Social Community Teams) och man har upptäckt att den bland annat minskar användningen av hälso- och sjukvårdstjänster och andra dyrare tjänster. 

För att reformen ska lyckas så bra som möjligt krävs det att de anställda inom hälso- och sjukvården sätter sig in i hurdana behov socialservicen tillgodoser. På så sätt undviker man onödigt överflyttande av papper mellan olika yrkesgrupper. Särskild vikt ska fästas vid identifieringen och beaktandet av klienter som befinner sig i en sårbar situation. 

29 §.Socialjour. Paragrafens 1 mom. motsvarar i huvudsak 29 § 1 mom. i den gällande lagen. Enligt momentet avses med socialjour att ordna nödvändig och akut socialservice och andra stödåtgärder så att den omedelbara trygghet och omsorg som en person behöver kan erbjudas i olika sociala nöd- och krissituationer oberoende av tidpunkt. 

Socialjouren fokuserar på barnskyddssituationer inom familjer, hanterande av krissituationer bland unga samt familjevåldssituationer vid sidan av polisens insatser. Också ensamma vuxna utgör en klientgrupp. Den växande öppenvården har medfört att det allt oftare även förekommer akuta hjälpbehov i hemmet, till exempel bland äldre. För att det av lagen tydligt ska framgå att skyldigheten att ordna socialjour inte kan fullgöras bara via barnskyddsjouren, föreslås det att det till lagen fogas ett omnämnande om att skyldigheten gäller människor i alla åldrar. Omedelbar trygghet och omsorg innebär också att bevilja akut utkomststöd. Även olyckor och risksituationer föranleder behov av social hjälp oberoende av tidpunkt. Exempel på sådana situationer är eldsvådor, trafikolyckor, närståendes plötsliga död, försvinnanden, övergivna barn, att bli utsatt för brott samt omfattande störningssituationer som gäller stora människogrupper. Även om socialjourens åtgärder definieras som omfattande arbete både individuellt och samhälleligt, är socialjourens klientrelationer kortvariga. Det viktiga i socialjourens arbete är att bedöma behovet av de fortsatta tjänster som klienten ska erbjudas och en smidig samordning av dem t.ex. inom kommunernas allmänna socialservice, såsom barnskyddet eller utkomststödet. 

I jourarbetet ingår att hänvisa till fortsatt service och säkerställa tillgången till den. När socialjour ordnas ska man också se till att en klient inom socialjouren som är i behov av nödvändig trygghet och omsorg kan erbjudas den service som han eller hon behöver för att få nödvändig trygghet och omsorg eller andra stödåtgärder efter kontakten, om han eller hon inte kan få dem från annat håll. I praktiken kan det innebära till exempel att ordna tillfälligt boende. Enligt 1 mom. i paragrafen ska jouren ordnas så att brådskande socialservice organiseras enligt bestämmelserna i socialvårdslagen eller någon annan lag. I 13 § i socialvårdslagen krävs det till exempel att socialservice som är nödvändig med tanke på barnets hälsa eller utveckling ska ordnas i tillräcklig omfattning under de tider på dygnet då den behövs. Detta kan i nödfall innebära att hemservice eller någon annan familjetjänst ordnas nattetid. I 13 § 1 mom. i barnskyddslagen krävs det i sin tur att beslut om brådskande placeringar fattas av en socialarbetare i tjänsteförhållande. Också bedömningen i samband med en eventuell brådskande placering är en del av beslutsprocessen, vilket innebär att socialjoursverksamhet inte kan ordnas utan den resurs som en socialarbetare i tjänsteförhållande står för. 

Det föreslås att det i socialvårdslagen på motsvarande sätt som i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs att enheterna för socialjour ska ha tillräckliga resurser och tillräcklig kompetens för att servicekvaliteten och klientsäkerheten ska tillgodoses. Socialjour handlar om att arbeta med krissituationer, vilket innebär att arbetstagarna utöver en grundläggande yrkeskompetens även måste ha tillräcklig kompetens för krisarbete. Jourarbete förutsätter en övergripande och snabb analys av situationer, och besluten måste ofta fattas snabbt utifrån relativt knapphändig information. Vid bedömningen av vad som är tillräckliga resurser och tillräcklig kompetens vid en viss enhet ska man också beakta de lagstadgade uppgifterna och den helhet som olika jourenheter bildar. Enligt lagen förutsätts det att jourarbetet ordnas så att jouren kan kontaktas dygnet runt. Polisen och nödcentralen är exempel på sådana aktörer som kan förmedla uppgifter om hjälpbehov till socialjouren. Polisen är också en viktig samarbetspartner i det praktiska arbetet och man har rätt att av polisen få den handräckning som behövs för skötseln av socialjoursuppgifterna. Att det är möjligt att få kontakt med polisen och nödcentralen dygnet runt betyder dock inte att kravet i lagen på att socialjouren ska kunna kontaktas är uppfyllt. Under det diskussionsmöte som ordnades i samband med lagberedningen lyfte Nödcentralsverket fram att de ofta har svårigheter med att få fram informationen till rätt aktör inom det kommunala socialväsendet. Problemet kan t.o.m. vara värre under tjänstetid än under kvällar och nätter. Enligt 33 § 4 mom. i socialvårdslagen ska information om hurdan socialservice som kan fås och på vilka grunder samt hur den kan sökas publiceras på ett lättillgängligt och lättförståeligt sätt. När det gäller socialjouren räcker det inte med att enbart Nödcentralsverket har fått den här informationen, utan 33 § förpliktar till att informationen publiceras så att den finns tillgänglig för alla kommuninvånare. Enligt lagen förutsätts därmed att kommuninvånarna enkelt ska kunna få information om till vilket nummer de ska ringa vid vilken tidpunkt för att få kontakt med socialjouren eller vart de under alla tider på dygnet kan vända sig då de behöver hjälp. Kravet gäller alla åldersgrupper. Kommuninvånarna ska inte enbart informeras om vart de ska vända sig i ärenden som gäller brådskande barnskydd, utan också i andra ärenden som gäller brådskande socialjour. När det ska bedömas om det som föreskrivs i lagen om möjligheten att få kontakt med socialjouren dygnet runt uppfylls, måste man beakta om en person verkligen har möjlighet att få kontakt med jouren på ett sätt som innebär att tillgången till brådskande och nödvändig hjälp är möjlig. Om det inte finns någon direktkontakt och nödcentralverkets meddelande inte går fram direkt, har jouren inte ordnats på det sätt som lagen kräver. Ordnandet av jour uppfyller inte heller villkoren i lagen, om vetskapen om att socialjouren har bristfälliga eller för lite resurser i själva verket leder till att jourärenden hellre dirigeras till jouren för hälso- och sjukvården eller att bedömningen av hur brådskande ett ärende är påverkas. 

Enligt lagen förutsätts det också att brådskande socialservice organiseras enligt vad som föreskrivs i socialvårdslagen eller någon annan lag. Förutsättningen för att servicen ska kunna organiseras i enlighet med lagen är att socialjouren har tillräckliga resurser och att den ordnas regionalt på ett sätt som gör det möjligt för jourhavanden att vid behov snabbt till exempel kunna utföra ett hembesök för att bedöma situationen. Enligt svaren på en enkät som sänts till de kommunala socialjourerna är den allmänna bedömningen att resan till ett hembesök får ta högst en timme. I alla situationer måste man försöka agera så snabbt som situationen kräver. I glesbebyggda områden kan ordnandet av servicen förutsätta att man använder sig av ett system med s.k. bakjour, vilket innebär att en jourhavande i aktivt arbete vid behov kan kalla in någon som har bakjour och som har möjlighet att hinna till platsen i tid. 

I fråga om de uppgifter för vilka det i lagen krävs att en socialarbetare i tjänsteförhållande fattar besluten, ska verksamheten ordnas så att socialarbetaren i praktiken svarar för bedömningen av situationen och beslutsfattandet. Att i efterhand godkänna ett beslut som i verkligheten fattats av en annan anställd och skriva en beslutshandling till exempel under tjänstetid nästa vardag uppfyller inte det villkor för beslutsfattandet som anges i lagen. Däremot kan socialhandledare användas i joursituationer som inte kräver beslut av en socialarbetare, till exempel vid hemvårdens hembesök under jourtid. 

Paragrafens 2 mom. motsvarar i huvudsak innehållet 29 § 2 mom. i gällande lag, i vilket det föreskrivs om samarbete när socialjour tillhandahålls. Utöver med polisen och nödcentralen samarbetar man med hälso- och sjukvården och det övriga socialväsendet. Med anledning av den centrala betydelse som prehospital akutsjukvård har, föreslås det att också den prehospitala akutsjukvården anges i paragrafen som en samarbetsinstans. Med tanke på olika situationer ska det finnas klara och tydliga förfaranden för samarbetet med akutmottagningarna, den prehospitala akutsjukvården och räddningsmyndigheterna, till exempel för att ordna och erbjuda psykosocialt stöd. Hemservicen – i synnerhet nattpatrullerna – stöter på situationer då socialjourens tjänster kan behövas. Social- och ungdomsarbetare som utför uppsökande arbete samt församlingarnas och andra aktörers serviceorganisationer vid ungdomsevenemang hör också till samarbetspartnerna. Man bör komma överens om de konsultationsrutiner som en jourhavande arbetstagare behöver, till exempel med den psykiatriska specialiteten. Hälsovårdscentralernas och sjukhusens krisgrupper är en viktig samarbetspartner i synnerhet vid olyckor. Också församlingar och olika frivilligorganisationer har beredskap att bemöta människor i nöd. 

29 a §.Samarbetet mellan socialjouren och hälso- och sjukvården. I 1 mom. i paragrafen föreslås en bestämmelse om samarbete mellan socialvården och hälso- och sjukvården när jour ordnas. I paragrafen krävs det inte att socialjoursverksamheten inom hela området flyttas för att den ska kunna genomföras i anslutning till jouren för hälso- och sjukvården, men verksamheten ska ordnas så att en socialarbetare eller socialhandledare bedömer behovet av brådskande hjälp i samband med hälso- och sjukvårdsjouren och att patienten vid behov kan erbjudas brådskande och nödvändig socialservice. Då man överväger på vilket sätt socialjouren i regionen i fortsättningen ska ordnas måste man se till att den kan ordnas för alla klienter på det sätt som förutsätts i lagstiftningen. På grund av jourarbetets karaktär ska varje jourenhet till sitt förfogande ha en socialarbetare i tjänsteförhållande som har omfattande rättigheter att fatta beslut. Jourarbetet ska också organiseras så att det vid behov finns möjlighet att göra hembesök. 

Enligt förslaget ska socialjouren ordnas i anslutning både till de enheter för omfattande jour dygnet runt som avses i hälso- och sjukvårdslagen och till samjouren för primärvården och den specialiserade sjukvården. Enligt lagen behöver inte socialjour ordnas vid de hälsovårdscentraler som har jour dygnet runt., men på motsvarande sätt som när det gäller andra tjänster ska man se till att klienterna har en konkret möjlighet att vid behov få brådskande och nödvändig hjälp. Särskild vikt ska läggas vid att handledningen, rådgivningen och bedömningen av servicebehovet under tjänstetid är tillräcklig för att undvika onödig belastning på jouren på kvällar och nätter. 

Reformen kan således genomföras genom att man överför en del av regionens socialjoursverksamhet eller hela verksamheten till ett sjukhus. Alternativt kan integrationen också främjas genom att socialarbetarna och socialhandledarna inom sjukvårdsdistriktet samarbetar närmare än för närvarande med det kommunala socialväsendet genom att bedöma behovet av brådskande hjälp vid jouren samt genom att delta i bedömningen av servicebehovet under ansvar av en anställd inom socialväsendet. För att reformen ska ha framgång krävs det att socialjouren erbjuds en faktisk roll som en del av teamet och inte bara ett arbetsrum i sjukhusbyggnaden. Om socialarbetarna inom hälso- och sjukvården får i uppgift att svara för en del av socialjoursarbetet, krävs det att också denna yrkesgrupp introduceras i arbetet och en stark introduktion i bland annat barnskyddsarbete. I utlåtandena ansåg en del av remissorganen att socialjour bör hållas dygnet runt i samma lokaler som hälso- och sjukvårdsjouren. I det avseendet önskade en del en så fri reglering som möjligt. Reformen kan anses förutsätta att jourarbetet utförs gemensamt i samma lokaler åtminstone under tjänstetid och att det under andra tider säkerställs att samarbetet med hälso- och sjukvårdsjouren fungerar utan avbrott. Det finns också goda erfarenheter av socialjour dygnet runt i anslutning till hälso- och sjukvårdsjouren, dvs. vid en gemensam jourenhet. 

I enlighet med 1 mom. i paragrafen ska de kommuner där de hälso- och sjukvårdsenheter som avses i momentet ligger ordna servicen. När jour ordnas ska bestämmelserna i kommunallagen (410/2015) om kommunernas uppgifter, organiseringsansvar samt produktion av tjänster iakttas, dvs. kommunerna kan när det gäller den jour som ordnas vid hälso- och sjukvårdsenheter sinsemellan komma överens om ändamålsenliga arrangemang. 

Enligt förslaget ska det i 2 mom. i paragrafen föreskrivas om psykosocialt arbete. Bestämmelsen skapar klarhet i befintliga skyldigheter att ordna psykosocialt stöd och säkerställer i sin tur att psykosocialt stöd och tillhandahållandet av tjänster vid behov inleds omedelbart i samarbete med hälso- och sjukvården. 

Enligt 25 § 2 mom. i socialvårdslagen hör det till mentalvårdsarbetet att vid behov ordna psykosocialt stöd till individen och familjen och mentalvårdsarbetet omfattar också samordning av det psykosociala stödet till individen och samhället i akuta och traumatiska situationer. Psykosocialt stöd i akuta krissituationer kan organiseras via kris- och socialjouren och i responsen från många kommuner bedömdes att en centralisering av de här tjänsterna kan innebära en fungerande lösning. Enligt förslaget föreskrivs det närmare om koncentreringen i 38 § i hälso- och sjukvårdslagen. 

I sin vidaste bemärkelse avser psykosocialt arbete sådant arbete inom socialvården och hälso- och sjukvården som utförs bland individer, familjer och grupper och där både sociala och psykiska frågor ingår i arbetet. Det är nödvändigt med ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialväsendet för att stöd och service ska kunna fullgöras på ett ändamålsenligt sätt. I det psykosociala arbetet ska människan betraktas i sitt sammanhang. Detta innebär att man även i akuta situationer måste urskilja den ömsesidiga interaktionen mellan en individs interna och externa omständigheter. Av de externa omständigheterna beaktas de nätverk och system som människan är en del av, såsom bostaden, familjen, arbetet och försörjningen, livsmiljön och de hot och möjligheter som hör samman med dem, samt möjligheterna att röra på sig och använda tjänster. Av de interna omständigheterna identifieras människans psykiska tillstånd, upplevelse och förståelse av sin egen situation och de faktorer som påverkar detta. De externa omständigheterna kartläggs, eftersom de t.ex. påverkar uppkomsten av en krissituation och hur man återhämtar sig från den. I kris- och jourarbetet är målet med det psykosociala arbetet att återställa balansen i en människas situation (garanti av omedelbar trygghet) och att hitta fortsatta åtgärder tillsammans med klienterna eller deras anhöriga. I det psykosociala arbetet stöder man individens förståelse av sin situation och förmågan att hantera den, man kartlägger de nätverk som ger stöd och dessutom de omständigheter som måste åtgärdas för att fortsatt vård och stöd i krisen ska kunna garanteras. Vid enheterna för socialjour kan en psykosocial och terapeutisk inriktning utgöra en del av det intensifierade multidisciplinära arbetet efter en omedelbar kris. 

Enligt 3 mom. i paragrafen ska det ordnas jour inom mentalvårdsarbetet och alkohol- och drogarbetet som en del av hälso- och sjukvårdens jour och socialjouren. Många mentalvårds- och missbruksklienters förmåga att söka sig till tjänster har försvagats. De riskerar att bli utan service om de för att få ta del av den måste visa aktivitet och egna initiativ. Syftet med jouren är att den ska se till att det görs en bedömning av behovet av vård och hjälp och att personen får nödvändig eftervård och stöd också i de fall då personens behov av hjälp inte har uppstått akut och personen inte har ett direkt behov av specialiserad sjukvård. Vid jouren bedöms också behovet av social service och ett eventuellt behov av stöd i form av samarbete mellan social- och hälsovårdsväsendet för att trygga den fortsatta vården. Socialjouren ska bedöma det direkta behovet av stöd och se till att personens egen kontaktperson informeras om ett eventuellt behov av fortsatt stöd. Genom jourarbetet främjas mentalvårds- och missbruksklienternas förutsättningar för jämlikt tillträde till tjänster. Typiskt är att personerna dröjer med att söka sig till mentalvård och missbrukarvård. En så låg tröskel som möjligt till tjänsterna minskar fördröjningen. Genom att erbjuda vård och service innan problemen blir långvariga och förvärras kan man sänka kostnaderna för dem till exempel till följd av att den sjukhusvård som inletts med ett jourbesök minskar. Bestämmelsen ska tillämpas på de enheter med samjour som avses i 1 mom. och där behovet av hjälp ofta visar sig när personen söker hälso- och sjukvårdstjänster. Men enligt bestämmelsen ska också andra socialjourer och hälso- och sjukvårdsjourer agera. För genomförandet av lågtröskeltjänster är det av största vikt att ett hjälpbehov tillgodoses oberoende av vilket serviceställe personen söker sig till. 

Det är inte fråga om en ny tjänst för kommunen. Redan gällande social- och hälsovårdslagstiftning ålägger kommunerna att ordna nödvändiga tjänster för mentalvårds- och missbruksklienterna. Genom att föreskriva om tjänsten som en del av jouren kan man dock medverka till ett ännu bättre samarbete mellan socialvården och hälso- och sjukvården och förebygga att sårbara klienter lämnas utan service. 

Om uppgifterna för socialjouren i samarbete med centralen för prehospital akutsjukvård föreskrivs i 4 mom. Centralen för prehospital akutsjukvård och socialjouren utgör en viktig del av social- och hälsovårdens journätverk och verksamhet som säkerhetsmyndighet. I framtiden kommer det vid centralerna att finnas nya nationella informationssystem för hög beredskap, ett nödcentralsdatasystem och fältsystem. Tillsammans med myndighetsnätet bildar de ett internt och ömsesidigt kommunikationssystem för säkerhetsmyndigheterna. Liksom andra säkerhetsaktörer står också dessa system till socialjourernas förfogande. När det är fråga om brådskande uppdrag slås larm via nödcentralsdatasystemet. I fältverksamheten används det kommande nationella fältsystemet och myndighetsradionätet för överföring av uppgifter och kommunikation. Tack vare enhetliga anvisningar kan socialjourerna i specialupptagningsområdena delta i det sektorsövergripande ledningssystemet och skapa sig en lägesbild av social- och hälsovården och förmedla denna bild. Nödcentralen förmedlar uppdragen till socialjourerna på basis av en rikstäckande anvisning för riskbedömning. I Nödcentralsverkets regionala expertgrupper har anvisningarna samordnats. Enligt förslaget ska samordningen lokala och regionala larmanvisningar för socialväsendet i fortsättningen vara en uppgift för socialjouren i regionen i samarbete med centralen för prehospital akutsjukvård i specialupptagningsområdet. Syftet är att trygga medborgarnas möjligheter att få enhetliga tjänster och handlingsmodeller. 

I enlighet med skyldigheten att vidta förberedelser enligt 12 § i beredskapslagen föreslås det att man i 4 mom. ska ta med ett omnämnande om förberedelser och beredskap. En motsvarande bestämmelse ingår i 46 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen som gäller centralen för prehospital akutsjukvård. 

Enligt 5 mom. får närmare bestämmelser om uppgifterna vid enheterna för socialjour, om olika sätt att ordna socialjour, om samarbetet med andra aktörer och om jourenheternas regionala samarbete utfärdas genom förordning av statsrådet. Det är inte möjligt att genom förordning av statsrådet utfärda närmare bestämmelser om exempelvis hur socialjour ska ordnas i anslutning till hälso- och sjukvårdsenheterna. Till exempel ska socialjouren också där finnas dygnet runt eller räcker det med att under kvällar och nätter ha ett tätare samarbete med en socialjour på annat håll. Enligt utlåtandena är det befogat att införa ett bemyndigande att utfärda förordning i lagen, men innan en förordning utfärdas är det motiverat att följa upp hur tjänsterna utformar sig på fältet. Lagen ger kommunerna ett stort handlingsutrymme när det gäller genomförandet av tjänsterna, men samtidigt är det viktigt att se till att jämlikheten mellan medborgarna tryggas när det gäller tillgången till tjänster. 

33 a §.Sammanslagning av socialtjänster i anslutning till andra tjänster. I paragrafen föreslås det i enlighet med 45 § i hälso- och sjukvårdslagen att det föreskrivs om de villkor som ska gälla för en regional sammanslagning av socialtjänster med andra tjänster. Syftet med paragrafen är att stödja en förnyelse av servicestrukturerna med beaktande av den kommande hälso- och sjukvårds- samt landskapsreformen för att skapa nya arbetsmetoder som grundar sig på forskningsrön och välplanerade integrerade modeller. Bestämmelsen ska bidra till utvecklingen av integrerade funktioner som bättre än för närvarande överensstämmer med klienternas särskilda behov. Kommunernas möjlighet att agera begränsas i sista hand av klientens intressen vilka enligt bestämmelserna i gällande socialvårdslag ålägger kommunerna att beakta klientens intressen i valet mellan olika handlingssätt och lösningar. 

Med sammanslagning avses i paragrafen såväl fysisk som administrativ sammanslagning av tjänsterna. Genom administrativa åtgärder kan information och ledning förbättras samt kompetensen och specialkunnandet fördelas regionalt på ett jämlikt sätt. Via en centraliserad tjänst är det möjligt att vid behov stödja och styra basservicen till exempel med hjälp av en specialarbetare som utför ett rörligt arbete. Genom fysisk sammanslagning av tjänster tryggas i vissa situationer tjänster av hög kvalitet i situationer då det för att ordna tjänsten krävs en fysiskt enhetlig lokal och sakkunskap på samma ställe. 

Enligt 1 mom. i paragrafen kan tjänster slås samman regionalt eller på risknivå i anslutning till andra tjänster, om det är nödvändigt för att säkerställa tjänsternas kvalitet och effekt samt klientsäkerheten. För detta är det centralt att upprätthålla tillräckliga kunskaper och tillräckligt kunnande och att agera inom ramen för den rikstäckande styrningen. Om tjänsten är krävande till sin natur eller den behövs sällan, krävs det tillräcklig upprepbarhet och en bred specialkompetens för att uppnå och upprätthålla tillräckliga kunskaper och tillräckligt kunnande. När det gäller de tjänster som avses i paragrafen blir det nödvändigt med samarbete i synnerhet med hälso- och sjukvården men också med andra sektorer samt rehabiliteringssystemet. I dessa fall är det motiverat med centralisering, medan de tjänster som inte förutsätter sällsynt och sällan behövd specialkompetens eller som används mycket eller ofta i kommunen inte i den mening som avses i paragrafen är sådana som i princip bör sammanföras med andra tjänster. En sammanslagning av de tjänster som avses i paragrafen bör kunna motiveras så att det kan säkerställas att tjänsterna tillhandahålls enligt klientens behov. Tjänster som ofta används av en stor befolkningsgrupp bör fås som närtjänster. Likaså bör de tjänster som har små användargrupper, men som inte behöver sammanslås regionalt för att man ska kunna trygga specialkompetensen, tillhandahållas som närtjänster. Bestämmelsen ger inte rätt att begränsa en persons rätt att välja sin boningsort i de fall då ett livslångt eller långvarigt stöd kan ordnas som närtjänst. När tjänster sammanslås är det viktigt att ta hänsyn till skillnaderna inom regionen. Dessutom ska man beakta bestämmelserna om språkliga krav som finns i annan lagstiftning och som gäller ordnandet av tjänsterna. I 4 och 5 § i socialvårdslagen föreskrivs om vilka omständigheter det ska fästes uppmärksamhet vid när man bedömer vilka tjänster eller vilket sätt att agera som bäst tillgodoser klientens intressen. En enskild klients intressen ska beaktas redan när man fattar beslut om att ordna en tjänst. Det är i praktiken inte tillåtet att genom strukturella lösningar förhindra ett handlingssätt som överensstämmer med klientens intressen. Den föreslagna bestämmelsen syftar inte till att ändra de tolkningsprinciper som anges i 4 och 5 §. Att få så sakkunnig och kvalitativ hjälp som möjligt innebär å andra sidan också att beakta klientens intressen, och syftet med den föreslagna regleringen är att försäkra sig om att detta mål uppfylls bättre än tidigare. 

I 2 mom. i paragrafen föreskrivs om tjänster som kan sammanslås. De tjänster som räknas upp i momentet är sådana som särskilt anses uppfylla förutsättningarna för sammanslagning enligt 1 mom. När tjänsterna genomförs behövs det kunskaper på såväl det sociala området som inom andra förvaltningsområden. 

Enligt 2 mom. i paragrafen kan de tjänster som får slås samman på riksnivå och regionalt vara tjänster inom mentalvården och missbrukarvåden som är krävande och sällan behövs. Numera finns det få aktörer som erbjuder boendetjänster för specialgrupper. En särskilt utmanande kombination för den som ordnar boendetjänster är psykiatriska klienter med dubbeldiagnos, exempelvis personer som lider av schizofreni och samtidigt missbruk av droger eller fysisk funktionsnedsättning förenat med missbruksproblem eller behov av mentalvårdstjänster. 

Genom centralisering är det möjligt att samordna tjänster inom mentalvården och missbrukarvården till sådana tjänster som på grund av sin sällsynthet eller svårighetsgrad förutsätter specialkompetens på en krävande nivå. Det kan också vara fråga om tjänster som är särskilt dyra. 

Det är nödvändigt att regionalt slå samman tjänster för personer med funktionsnedsättning i situationer då det finns få personer som behöver tjänsterna och tjänsterna av den anledningen behövs sällan, men det ändå är fråga om tjänster som är förenade med särskilda krav på kompetens inom många områden. Tjänsterna kan vara krävande på det sätt som avses ovan också när tjänsterna och kompetensen och exempelvis frågor som gäller tillämpningen och införande av ny teknik ställer stora krav på utvecklingen. Som exempel på servicehelheter inom social- och hälsovården som ska sammanslås kan nämnas psykiatri för personer med utvecklingsstörning och svåra utvecklingsstörningar hos barn, svår autism och vissa andra frågor som hör till det neuropsykiatriska området. Produktionen av dessa tjänster kräver särskild kompetens. Också tjänster som inriktar sig på att stödja barn och unga med funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom och deras familjer kräver ofta multiprofessionell specialkompetens. Det är fråga om krävande tjänster som förutsätter vård, behandling och tjänster på många områden och som behövs mycket sällan. Också i fråga om dessa tjänster bör ambitionen vara att tjänster som har att göra med funktioner i det dagliga livet trots sina särdrag ska tillhandahållas som en del av klientens vardag och närma sig eller utgöra en del av basservicen. Exempel på tjänster som ska centraliseras är också servicehelheter för personer som kontinuerligt behöver respirator eller hjälp av andra personer. För dessa klienter är det bra att ordna centraliserade förebyggande och rehabiliterande tjänster som håller klienten uppe, men så att det egentliga stödet för vardagen och själva stödet ges i personernas eget hem. Med hjälp av centraliserade tjänster kan man vid behov stödja och styra basservicen. 

Genom att centralisera sådana krävande tjänster inom barnskyddet som sällan behövs kan de barn, unga och deras familjer som är i behov av tjänster som förutsätter den mest krävande specialkompetensen och specialiseringen tillförsäkras multiprofessionell bedömning och stöd på många områden. Genom att centralisera tjänsterna kan man försäkra sig om att tjänsterna tillgodoser behoven hos barn, unga och deras familjer enligt rikstäckande enhetliga kriterier. Till de barnskyddstjänster som ska centraliseras hör bland annat enheter med en samlad kunskap om barnskyddstjänster och dessutom om barn- och ungdomspsykiatri och om psykiatri för personer med utvecklingsstörning. Också vården av barn med invandrarbakgrund utanför hemmet kan förutsätta den krävande specialkompetens som avses i paragrafen och samordning av olika aktörers arbete. 

Tjänster som ska sammanslås kan vara tjänster som uppfyller liknande krav och som är avsedda för personer som fallit offer för övergrepp och sexualbrott s. Det kan gälla misstanke om och utredning av misshandel av barn samt stöd till barnen och hela familjen i sådana situationer. 

Det är inte tänkt att listan ska vara uttömmande och i momentet föreskrivs om möjligheten sammanföra också andra tjänster som uppfyller villkoren. Innan det fattas beslut om sammanslagning av tjänster, ska man beakta och bedöma framför allt hur tjänstens kvalitet och effekt påverkas ur klientens synvinkel om tjänsten eventuellt distanserar sig från den så kallade vardagmiljön, dvs. om en centralisering av tjänsten kan vara till klientens fördel. Å andra sidan förhindrar bestämmelsen inte en centralisering, om klienten samtidigt tillförsäkras en tillräcklig basservice eller möjlighet att ofta få tillgång till nödvändiga specialtjänster, till exempel med hjälp av tillräckliga konsultationer när det inte är ändamålsenligt att tillhandahålla tjänsten vid en fysiskt helt centraliserad enhet. 

Centraliseringen av tjänster och kompetens bygger på samarbete mellan kommuner och samkommuner. I förfarandet iakttas bestämmelserna i kommunallagen (410/2015) om kommunernas uppgifter, organiseringsansvar samt produktion av tjänster. Enligt 3 mom. i paragrafen får det genom förordning av statsrådet föreskrivas om de åtgärder som ingår i de tjänster som ska centraliseras nationellt och regionalt samt om omfattningen av och villkoren för åtgärderna. För sammanslagning av verksamheten får det genom förordning utses nationella aktörer. 

Paragrafens 4 mom. är informativ till sin karaktär.