2.1.1  2.1.1 Allmänt om förmåner och ersättningar inom sjukförsäkring

I enlighet med sjukförsäkringslagen (1224/2004) får en försäkrad ersättning för av privatläkare och privata tandläkare utförd och föreskriven undersökning och vård, av läkare och tandläkare förskrivna läkemedel för behandling av den försäkrades sjukdom, av läkare förskrivna kliniska näringspreparat och salvbaser, av sjukskötare inom ramen för den begränsade eller tidsbegränsade förskrivningsrätten förskrivna läkemedel och salvbaser samt ersättning för resekostnader i anslutning till behandlingen av en sjukdom. 

En försäkrad har rätt att i fråga om det belopp som överstiger självriskandelen få ersättning för nödvändiga sjukvårdskostnader samt för nödvändiga kostnader vid graviditet och förlossning. En försäkrad ersätts för kostnaderna för sjukvård till det belopp kostnaderna för vården skulle ha uppgått till för den försäkrade med undvikande av onödiga kostnader, men utan att äventyra den försäkrades hälsa. 

Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte kostnader för sjukvårdstjänster som en kommun eller en samkommun ordnat, kostnader för läkemedelsbehandling som ges vid öppen mottagning i samband med dessa sjukvårdstjänster, inte heller klientavgifter som tas ut enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992). Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte heller sjukvårdskostnader för den tid en försäkrad får offentlig institutionsvård eller motsvarande vård. 

Folkpensionsanstalten svarar för verkställigheten av sjukförsäkringen och arbetsplatskassorna deltar därtill i verkställigheten av sjukförsäkringslagen. 

Folkpensionsanstalten ordnar och ersätter yrkesinriktad rehabilitering, krävande medicinsk rehabilitering, rehabiliterande psykoterapi och enligt prövning annan yrkesinriktad eller medicinsk rehabilitering enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). Därtill ersätter Folkpensionsanstalten resekostnader för rehabilitering enligt det som föreskrivs i 4 kap. i sjukförsäkringslagen. 

2.1.2  2.1.2 Ersättningar för vård och undersökningar

I 3 kap. i sjukförsäkringslagen finns bestämmelser om ersättningar för vård och undersökningar. 

Såsom sjukvård ersätts sådana undersökningar som en läkare utfört för konstaterande av en eventuell sjukdom eller bestämmande av vård samt den vård som en läkare gett. Dessutom ersätts kostnaderna för anskaffning av läkarintyg eller läkarutlåtande som behövs för ansökan om förmåner enligt sjukförsäkringslagen. 

Såsom sjukvård ersätts av en tandläkare utförd vård av mun och tänder, undersökning av mun och tänder en gång vartannat kalenderår eller en gång per kalenderår, om den försäkrades hälsotillstånd förutsätter årliga undersökningar, samt regleringsvård när det är fråga om vård som är nödvändig för behandlingen av någon annan sjukdom än en tandsjukdom. Ersättning betalas inte för tandprotetiska åtgärder eller tandtekniska kostnader. 

Undersöknings- och vårdåtgärder som föreskrivits av en läkare eller tandläkare ersätts, om undersökningen eller vården har utförts eller getts av en sådan annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist) som avses i sjukförsäkringslagen eller om åtgärden har vidtagits vid en verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården. Undersökningar utförda av en psykolog ersätts, om det är fråga om av en läkare föreskrivna undersökningar som hänför sig till någon annan undersökning eller vård av den försäkrade. Psykoterapi ersätts endast då den getts av en läkare. 

Såsom av läkare föreskriven fysioterapi ersätts terapeutisk behandling samt annan fysikalisk vård som föreskrivits av en läkare, förutsatt att vården har getts av en fysioterapeut eller att vården har getts vid en verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården som tillhandahåller fysioterapitjänster. Därtill ersätts sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling vid hudsjukdom som den försäkrade har betalat till en privat serviceproducent, om en hälsovårdscentralläkare eller sjukhusläkare har hänvisat den försäkrade till vård hos en privat serviceproducent och har skrivit remiss till denna. 

Kostnader för undersökning och vård som utförts eller getts av läkare och tandläkare samt kostnader för undersökning och vård som ordinerats av en läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts högst till ett belopp som motsvarar en fastställd ersättningstaxa. 

Bestämmelser om ersättning av kostnader för tandvård för frontveteraner och minröjare finns i lagen om anordnande av och ersättning för tandvården för frontveteraner (678/1992). Enligt lagen betalas ersättning till frontveteraner som innehar frontmannatecken, fronttjänsttecken, fronttecken eller veterantecken samt till minröjare som har ett intyg av Krigsarkivet. Undersökning av mun och tänder kan ersättas flera gånger per kalenderår. Därtill kan ersättning betalas för långvarigare undersökningar. Undersökning samt förebyggande vård av mun och tänder ersätts till en högre ersättningstaxa än för andra försäkrade. Utöver annan tandvård får frontveteraner och minröjare ersättning även för kliniska och tekniska protetiska åtgärder samt helprotesbehandling som utförts av en specialtandtekniker, då en tandläkare har gjort en undersökning och utfärdat en behandlingsordination. 

Genom förordning av statsrådet (1336/2004) föreskrivs om grunderna och maximibeloppen för ersättningstaxor för läkar- och tandläkararvoden och för undersökning och vård samt om grunderna för grund- och specialtaxorna för läkar- och tandläkararvoden. Utifrån grunderna och maximibeloppen för ersättningstaxorna ska Folkpensionsanstalten fastställa en förteckning över undersöknings- och vårdåtgärder som ska ersättas samt ersättningstaxorna för dem. Grunderna för ersättningstaxorna och de ersättningstaxor som ska fastställas baserar sig på undersöknings- och vårdåtgärdens art, det arbete den förutsätter och de kostnader den medför, det terapeutiska värdet av den tjänst som ska ersättas samt på de tillgängliga medlen för ersättningar. 

År 2017 betalades ersättningar till ett belopp av sammanlagt 149 miljoner euro. För läkararvoden betalades 56 miljoner euro ut i ersättning. Ersättningarna för tandvård uppgick till 52,5 miljoner euro, varav ersättningar för tandläkararvoden utgjorde 47,5 miljoner euro och ersättningar för munhygienistarvoden 5 miljoner euro. För undersökning och vård betalades 40,5 miljoner euro ut i ersättning.  

År 2017 var antalet mottagare av ersättning för läkararvoden 1 542 000 och antalet besök som ersattes var 3,4 miljoner. Antalet mottagare av ersättning för tandvård var 998 000 och antalet besök som ersattes var 2,5 miljoner. Antalet mottagare av ersättning för undersökning och vård var 1 179 000 och antalet besök som ersattes var 3,3 miljoner. 

År 2017 var procentsatsen för ersättning för läkararvoden 16,0. Procentsatsen för ersättning för tandvård var 14,8, varav tandläkararvoden och munhygienistarvoden utgjorde 14,9 % respektive 13,9 %. Procentsatsen för ersättning för undersökning och vård var 13,7. 

2.1.3  2.1.3 Reseersättningar

En försäkrad har enligt 4 kap. i sjukförsäkringslagen rätt att få ersättning för kostnader för nödvändiga resor i anslutning till sjukdom, graviditet eller förlossning. Ersättning betalas också för resor i anslutning till rehabilitering som ordnats eller ersatts av Folkpensionsanstalten. Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte resekostnader för klienter som är inskrivna vid en enhet inom offentlig institutionsvård. 

Resekostnaderna för en försäkrad ersätts för en resa till närmaste undersöknings- och vårdenhet där den försäkrade kan få nödvändig undersökning och vård i enlighet med sjukförsäkringslagen utan att hans eller hennes hälsotillstånd äventyras. 

En försäkrad har rätt att få ersättning för resekostnader i anslutning till vård av en sjukdom om resan gäller besök hos en statlig, en kommunal eller en samkommuns verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. Om kommunen eller samkommunen har ordnat sjukvård genom köpta tjänster eller genom att ge den försäkrade en betalningsförbindelse ersätts resekostnaderna till den plats där undersökningen har utförts eller vården getts. 

Om den sjukvård som ordnats av en kommun eller samkommun grundar sig på en servicesedel enligt lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009) eller om den försäkrade har valt vårdenheten enligt 47 eller 48 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ersätts resekostnaderna enligt det vad resan hade kostat till den närmaste undersöknings- och vårdenheten hos en statlig, en kommunal eller en samkommuns verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. Enligt Folkpensionsanstaltens ersättningspraxis ersätts en resa till primärvård högst enligt kostnaderna för en resa till den egna kommunens eller samkommunens huvudhälsocentral. Med huvudhälsocentral avses en sådan hälsovårdscentral som tillhandahåller kommunens eller samkommunens mest omfattande tjänster inom hälso- och sjukvården. En resa till specialiserad sjukvård ersätts högst enligt de kostnader som skulle uppkomma för en resa till närmaste universitetssjukhus. 

De resekostnader som orsakats en försäkrad som för vård av en sjukdom besökt en verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården eller en yrkesutövare ersätts endast om undersökningen eller vården ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. Närmaste ändamålsenliga vårdenhet fastställs i Folkpensionsanstaltens ersättningspraxis enligt nivåstruktureringen av vården inom den offentliga hälso- och sjukvården. Om den privata vården getts av till exempel en allmänläkare, tandläkare eller fysioterapeut ersätts resekostnaderna högst enligt de kostnader som uppkommer för en resa till egna kommunens eller samkommunens huvudhälsocentral. Om den försäkrade har anlitat en privat specialistläkare eller en privat specialisttandläkare ersätts resekostnaderna högst enligt de kostnader som uppkommer för en resa till närmaste universitetssjukhus. 

Kostnaderna för en försäkrads resa till en icke-brådskande undersökning eller till icke-brådskande vård ersätts enligt vad resan skulle ha kostat om den hade påbörjats vid den enligt lagen om hemkommun (201/1994) bestämda bostad i hemkommunen som antecknats i befolkningsdatasystemet. Om den försäkrade inte har hemkommun i Finland anses resan ha påbörjats på den adress där den försäkrade enligt egen uppgift huvudsakligen vistas. 

På grundval av sjukförsäkringslagen ersätts resekostnader också för följeslagare och en försäkrads familjemedlem som deltar i vården av den försäkrade samt resekostnader för hembesök som läkare, tandläkare eller i sjukförsäkringslagen avsedda andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården har gjort hos den försäkrade. 

Resekostnaderna för en försäkrad ersätts till fullt belopp till den del kostnaderna för en enkelresa överstiger självriskandelen på 25 euro. Ersättning betalas dock högst för ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts som grund för reseersättningen. Om resan har gjorts med ett fordon för vilket det inte finns någon fastställd ersättningstaxa, betalas till den försäkrade skäliga kostnader för resan. 

Om det sammanlagda beloppet av de resekostnader för ersättningsgilla resor som den försäkrade själv ska betala och som uppstått under ett och samma kalenderår överstiger den årliga självriskandelen (s.k. resetak) på 300 euro, ersätts den överskjutande delen till fullt belopp, dock högst till ett belopp som motsvarar den fastställda ersättningstaxan. Efter att den årliga självriskandelen har uppnåtts skickar Folkpensionsanstalten till den försäkrade ett kort med uppgift om att den årliga självriskandelen har uppnåtts som den försäkrade ska visa för färdtjänstproducenten. 

En försäkrads resekostnader ersätts enligt det belopp som resan skulle ha kostat med anlitande av det billigaste tillgängliga färdsättet. Med det billigaste färdsättet avses i första hand resor med anlitande av offentlig, för alla tillgänglig reguljär kollektivtrafik och sådana resor med anlitande av olika trafikmedel vilka kombinerats med kollektivtrafiken genom sammanlänkning, eller servicetrafik eller anropsstyrd kollektivtrafik. 

Om en försäkrads sjukdom, grava handikapp eller trafikförhållandena förutsätter att specialfordon anlitas ersätts den försäkrades resekostnader enligt kostnaderna för anlitande av specialfordon. Med specialfordon avses egen bil, taxi, fordon med handikapputrustning, minibuss, sjuktransportfordon, motorbåt, snöskoter, helikopter och något annat motsvarande fordon. Den försäkrades rätt att använda specialfordon framgår av ett intyg som utfärdas av hälso- och sjukvården. Om ett specialfordon används på grund av bristfälliga trafikförbindelser måste den försäkrade själv motivera användningen av specialfordon i ersättningsansökan. 

Till en försäkrad, en följeslagare och en försäkrads familjemedlem som deltar i vården av den försäkrade betalas enligt sjukförsäkringslagen övernattningspenning, om han eller hon på grund av undersökning eller vård eller av skäl som hänför sig till trafikförhållandena har varit tvungen att övernatta under en resa som ska ersättas eller om den försäkrade på grund av en läkares bedömning av graviditeten har varit tvungen att övernatta i närheten av en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvården. Därtill förutsätts att övernattningen bevisligen har medfört kostnader för personen i fråga. Övernattningspenning betalas på grundval av kostnaderna, dock högst 20,18 euro per person och dygn. 

År 2017 betalades reseersättningar till ett belopp av sammanlagt 279 miljoner euro. Antalet mottagare av reseersättning var totalt 573 000 och antalet ersatta resor totalt 4,3 miljoner. Procentsatsen för ersättning var 86,1. Mest reseersättning betalades för resor med taxi och ambulans. 

2.1.4  2.1.4 Prehospital akutsjukvård, överflyttning och ersättningar för sjuktransport

Enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen ska samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt kan organisera den prehospitala akutsjukvården inom hela sitt område eller en del av det genom att sköta verksamheten själv, genom att ordna vården i samarbete med räddningsväsendet i området eller med en annan samkommun för ett sjukvårdsdistrikt eller genom att anskaffa servicen från någon annan serviceproducent. 

I 40 § i hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om innehållet i den prehospitala akutsjukvården. Den prehospitala akutsjukvården omfattar sådan bedömning av vårdbehov samt sådan brådskande vård i fråga om patienter som insjuknat eller skadats plötsligt som primärt sker utanför en hälso- och sjukvårdsinrättning, med undantag för de uppdrag som avses i sjöräddningslagen (1145/2001), och vid behov transport av patienter till den enligt medicinsk bedömning lämpligaste vårdenheten samt förflyttningar i samband med plötsligt insjuknade eller skadade patienters fortsatta vård när patienten behöver krävande och kontinuerlig vård eller övervakning under förflyttningen. 

I 73 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om överflyttning av patienten. Kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska, om en i dess verksamhetsenhet intagen patients sjukdom kräver det, sörja för att patienten transporteras för vård eller åtgärder till någon annan verksamhetsenhet eller hälsovårdscentral. Om vårdtiden för en patient som är bosatt i en annan kommun och som är intagen på vårdplats i kommunens hälsovårdscentral uppskattas överstiga den genomsnittliga vårdtiden, och även annars då patienten begär det, ska hälsovårdscentralen vidta åtgärder för att få patienten överflyttad till en hälsovårdscentral eller en annan sjukvårdsinrättning som patientens boende- och hemkommun är huvudman för, förutsatt att överflyttningen kan ske utan att patientens tillstånd äventyras. 

Enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården är prehospital akutsjukvård, utom sjuktransport vid prehospital akutsjukvård, enligt 39 och 40 § i hälso- och sjukvårdslagen avgiftsfri för klienten. Av läkare ordinerad transport av en inskriven patient med sjuktransportfordon från en bäddplats vid en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till en annan vårdinrättning eller till hemvård är enligt lag också avgiftsfri för klienten. 

Enligt förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården (912/1992) kan för sjuktransport med ett sjuktransportfordon uppbäras högst en avgift enligt den taxa som har fastställts genom förordning av statsrådet. Denna avgift kan uppbäras även då patientens tillstånd tack vare prehospital akutsjukvård i den mån har förbättrats att transport till vårdplatsen inte behövs. Avgiften får dock inte uppbäras för transport av patienten med sjuktransportfordon enligt läkares beslut från en vårdplats vid en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till en annan vårdinrättning eller till hemvård. Den försäkrade har rätt att få ersättning för kostnader för sjuktransport på det sätt som föreskrivs i sjukförsäkringslagen. 

Den försäkrade får med stöd av 4 kap. 6 § i sjukförsäkringslagen ersättning för kostnaderna för prehospital akutsjukvård enligt 39 och 40 § i hälso- och sjukvårdslagen. Om den försäkrades tillstånd tack vare prehospital akutsjukvård på platsen har förbättrats så att transport till en plats för fortsatt vård inte behövs, ersätts kostnaderna för sjuktransportfordonets besök på platsen såsom en kostnad för den försäkrade. Prehospital akutsjukvård före eller under transporten ersätts inte med stöd av sjukförsäkringslagen. 

De resor i anslutning till den prehospitala akutsjukvård som Folkpensionsanstalten ersätter omfattar resor som gjorts med ambulans, helikopter och Gränsbevakningsväsendets båtar. 

Bestämmelser om den ersättningstaxa som används som grund för ersättning för användning av sjuktransportfordon finns i statsrådets förordning (490/2018). Ersättningstaxan för sjuktransportfordon ska bygga på kostnaderna för transporten och de disponibla medlen. 

Bestämmelser om den ersättningstaxa som används som grund för ersättning för resor med helikopter finns i social- och hälsovårdsministeriets förordning (1337/2004). 

Grunden för ersättning för båtresor är de avgifter som tas ut för prestation med Gränsbevakningsväsendets utrustning. 

År 2017 ersattes sammanlagt 478 500 resor med ambulans i anslutning till den prehospitala akutsjukvården. Ersättningsutgifterna uppgick till 74,5 miljoner euro. Antalet fall där prehospital akutsjukvård gavs på plats var 41 500. Ersättningsutgifterna uppgick till 4,4 miljoner euro. Ungefär 764 helikopterresor ersattes, för vilka ersättningsutgifterna uppgick till 2,1 miljoner euro. Ungefär 135 resor med Gränsbevakningsväsendets båtar ersattes, för vilka ersättningsutgifterna uppgick till 160 000 euro. 

De överflyttningar som Folkpensionsanstalten ersätter är transporter av klienter inom öppen vård från det första verksamhetsstället inom hälso- och sjukvården till det följande. 

År 2017 ersattes sammanlagt 57 500 överflyttningar med ambulans. Ersättningsutgifterna uppgick till 15,2 miljoner euro. Antalet överflyttningar med taxi som ersattes uppgick till sammanlagt 21 500. Ersättningsutgifterna uppgick till 2,1 miljoner euro. 

2.1.5  2.1.5 Finansiering

Bestämmelser om finansiering av sjukförsäkringen finns i 18 kap. i sjukförsäkringslagen. Finansieringen av sjukförsäkringen delas upp i finansiering av sjukvårdsförsäkringen och finansiering av arbetsinkomstförsäkringen. 

Sjukförsäkringsfondens minimibelopp ska vid utgången av respektive år utgöra minst åtta procent av sjukförsäkringens årliga totalutgifter. Intäkterna av sjukförsäkringsfondens egendom ska dras av från kostnaderna. 

Utgifter för sjukvårdsförsäkringen som ska betalas ur sjukförsäkringsfonden är läkemedelsersättningar, ersättningar för vård och undersökningar, ersättningar för resekostnader samt utgifter för rehabilitering som Folkpensionsanstalten ordnar och ersätter. Övriga utgifter för sjukvårdsförsäkringen är ersättningar som betalas till Studenternas hälsovårdsstiftelse, sjukvårdskostnader som ingår i grundskyddsandelen i lantbruksföretagares försäkring för olycksfall i arbetet och yrkessjukdom samt ersättningar som betalas med stöd av 9 § 2—4 mom. samt 20 och 21 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013). Som utgifter för sjukvårdsförsäkringen räknas också de verksamhetskostnader som Folkpensionsanstalten orsakas av verkställigheten av ovannämnda förmåner och ersättningar. Som utgifter för sjukvårdsförsäkringen beaktas dessutom den inverkan den årliga förändringen av de ovannämnda utgifterna har på tryggandet av sjukförsäkringsfondens minimibelopp. 

Regeringen har överlämnat en proposition till riksdagen med förslag till lag om studerandehälsovård för högskolestuderande och till vissa lagar som har samband med den (RP 145/2018 rd). Enligt förslaget ska studerandehälsovårdstjänsterna för högskolestuderande, alltså universitets- och yrkeshögskolestuderande, ordnas av Folkpensionsanstalten och produceras av Studenternas hälsovårdsstiftelse. Den ersättning som Folkpensionsanstalten enligt 13 kap. 11—14 § i sjukförsäkringslagen betalar till Studenternas hälsovårdsstiftelse för kostnaderna för den primärvård som Studenternas hälsovårdsstiftelse ordnar för universitetsstuderandena ska avskaffas. Framöver ska de ersättningar som Folkpensionsanstalten betalar till Studenternas hälsovårdsstiftelse för kostnaderna för de av Studenternas hälsovårdsstiftelse producerade studerandehälsovårdstjänsterna för högskolestuderande inte längre finansieras genom sjukvårdsförsäkringen inom sjukförsäkringen utan genom statens finansieringsandel och en lagstadgad hälsovårdsavgift av skattenatur som ska tas ut av högskolestuderande. Ersättningarna ska enligt förslaget alltså inte längre vara utgifter för sjukvårdsförsäkringen som ska betalas ur sjukförsäkringsfonden utan kostnader som betalas ur allmänna fonden för social trygghet som avses i 12 d § i lagen om Folkpensionsanstalten (731/2001). Ändringarna träder i kraft vid ingången av 2021. 

Sjukvårdsförsäkringens förmåner och ersättningar finansieras genom sjukförsäkringens sjukvårdspremie, som tas ut av alla försäkrade på basis av den beskattningsbara inkomsten vid kommunalbeskattningen. De försäkrades finansieringsandel är uppdelad mellan löntagarna, företagarna och förmånstagarna. 

Sjukvårdsförsäkringens utgifter finansieras genom statens andel (44,9 %) och en sjukvårdspremie som tas ut av de försäkrade (55,1 %). Av statens medel finansieras också de ersättningar som betalas med stöd av 9 § 2—4 mom. samt 20 och 21 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård till den del de inte kan täckas med kostnadsersättningar som erhållits från utlandet på basis av sjukvårdsförmåner som beviljats i Finland. 

Med beaktande av den nuvarande lagstadgade statsandelen på 44,9 % och statens särskilda andel enligt konkurrenskraftsavtalet kommer finansieringsandelarna framöver att ändras så att statsandelen från 2020 är 67,0 % medan den andel som finansieras genom sjukvårdspremier som tas ut av de försäkrade är 33,0 %. I finansieringsandelarna beaktas också Folkpensionsanstaltens verksamhetskostnader för verkställigheten av förmåner och ersättningar. Av pensions- och förmånsinkomster tas fortfarande ut en sjukvårdspremie som är 0,17 procentenheter högre än av förvärvsinkomster. 

Statsrådet fastställer procentsatserna för sjukförsäkringspremierna genom en förordning som utfärdas årligen. De premier som tas ut för att finansiera sjukförsäkringen följer utvecklingen av förmånsutgifterna och inkomstnivån. På grund av konkurrenskraftsavtalet är sjukvårdspremien för de försäkrade 0,00 % av den beskattningsbara förvärvsinkomsten i kommunalbeskattningen 2018 medan den är 1,53 % av beskattningsbar pensions- och förmånsinkomst. 

2.2.1  2.2.1 Utredningar om flerkanalsfinansieringen

Utmaningarna och utvecklingsbehoven i fråga om flerkanalsfinansieringen inom hälso- och sjukvården i Finland har under de senaste åren behandlats i flera utredningar. Fokus i dem ligger särskilt i relationen mellan å ena sidan ersättningar och förmåner som finansierats genom sjukvårdsförsäkringen inom sjukförsäkringen och å andra sidan ordnandet av offentliga hälso- och sjukvårdstjänster. Utredning om alternativa sätt att avveckla finansieringen via flera kanaler inom social- och hälsovården. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2015:19. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3579-2" http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3579-2; Sjukvårdsförsäkringens roll som ett led i social- och hälsovårdssystemet. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2012:34. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3279-1" http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3279-1; Utvecklingen av finansieringen av social- och hälsovården: Mot regionala aktörer med samlat ansvar för organisering och finansiering av tjänster. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 21/2012. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085349" http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085349; Förslag till utveckling av finansieringen av social- och hälsovården. Statsrådets kanslis publikationsserie 19/2011. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5896-86-2" http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5896-86-2; Finansieringen via flera kanaler inom social- och hälsovården: fördelar, nackdelar och utvecklingsbehov. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 4/2011. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085346" http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201205085346. 

2.2.2  2.2.2 Ersättningar för vård och undersökningar

Syftet med ersättningar för vård och undersökningar enligt sjukförsäkringslagen har varit att utöka de försäkrades ekonomiska möjligheter att anlita tjänster inom den privata hälso- och sjukvården och på det sätt stödja friheten att välja producent av hälsovårdstjänster. Avsikten med ersättningarna har inte varit att ge de försäkrade rätt till ett bredare serviceutbud än vad den finländska offentliga hälso- och sjukvården erbjuder utan att ersätta kostnader för nödvändig sjukvård. Syftet med ersättningarna för vård och undersökningar är att de ska fungera som ett system som kompletterar de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna. Den försäkrade har möjlighet att välja både tjänsteproducent och läkare, tandläkare eller någon annan utbildad person inom hälso- och sjukvården. 

Flerkanalsfinansieringen har varit en övervägd egenskap hos sjukvårdsförsäkringssystemet, genom vilken olika samhällsaktörer har förbundit sig till systemet. Via ersättningssystemet har offentliga medel styrts till undersökning och vård som ansetts nödvändig. Samtidigt har kostnaderna för sjukdom utjämnats mellan de försäkrade på riksomfattande nivå. Systemet med ersättningstaxor har också garanterat att kunderna får medicinskt motiverad undersökning och vård och att finansiärerna får information om hur finansieringen inriktas. Direktersättningsförfarandet i samband med tjänster och förmedlingen av uppgifter i nära nog realtid från tjänsteproducenterna till Folkpensionsanstalten har möjliggjort ett uppdaterat kunskapsunderlag i fråga om alla åtgärder och tjänster som privata tjänsteproducenter har producerat och som Folkpensionsanstalten har ersatt. 

Ersättningstaxorna för ersättningar för vård och undersökningar uppges i euro och de är inte bundna till något index som följer pris- och kostnadsutvecklingen. För att balansera den offentliga ekonomin har ersättningar för vård och undersökningar under de senaste åren varit föremål för kostnadsbesparingar i flera repriser. På grund av detta är ersättningsnivån i dag så låg (13—16 %) att ersättningarna i själva verket inte längre utökar möjligheterna att välja serviceproducenten. 

I tidigare utredningar har man övervägt förslaget att avskaffa ersättningarna för läkar- och tandläkararvoden och för undersökning och vård för att avveckla flerkanalsfinansieringen inom hälso- och sjukvården. Avskaffandet av ersättningar har bedömts i viss mån sannolikt öka efterfrågan på offentliga hälsovårdstjänster, vilket i sin tur ökar utgifterna inom den offentliga hälso- och sjukvården. Det har emellertid ansetts vara osannolikt att efterfrågan på privata hälsovårdstjänster som stöds av ersättningar för vård och undersökningar som sådan omvandlas till efterfrågan på offentliga hälsovårdstjänster.  

Det konstateras i utredningarna att priselasticiteten enligt internationella undersökningar är liten i fråga om hälsovårdstjänster, vilket betyder att priset på hälsovårdstjänster inverkar endast lite på anlitandet av dem. Priselasticiteten varierar dock beroende på typ av tjänst. Enligt register- och statistikuppgifter har en lägre nivå på ersättningar för vård och undersökningar minskat anlitandet av privata hälsovårdstjänster endast bland befolkningen med låga inkomster. Den lägre ersättningsnivån har däremot inte inverkat på anlitandet av privata hälsovårdstjänster hos den del av befolkningen som har stora inkomster. Därför har det bedömts att avskaffande av ersättningarna kommer närmast att leda till att de personer för vilka priset är av betydelse kommer att börja anlita offentliga hälsovårdstjänster. Avskaffandet av ersättningar för vård och undersökningar kunde följaktligen i någon mån öka de socioekonomiska skillnaderna vid anlitande av privata hälsovårdstjänster eftersom de ekonomiska möjligheterna för låginkomsttagare utan kompensation av den lagstadgade sjukförsäkringen att komplettera tillgängliga offentliga hälsovårdstjänster med privata hälsovårdstjänster försämras ytterligare. På grund av den aktuella låga ersättningsnivån är denna inverkan emellertid liten. 

Avskaffandet av ersättningar för vård och undersökningar har i tidigare utredningar bedömts sannolikt i viss mån också utöka marknaden för privata sjukkostnadsförsäkringar vilket för sin del utökar ojämlikheten i fråga om tillgång till hälsovårdstjänster. I privata försäkringar bestäms premierna och försäkringsvillkoren enligt den risk som den försäkrade medför. I den lagstadgade sjukförsäkringen bestäms premierna enligt inkomsterna och alla försäkrade har oavsett premien lika rätt till lagstadgade ersättningar och förmåner. De privata försäkringarna har uppskattats öka i synnerhet i form av personalförmåner, vilket bidrar till att öka ojämlikheten mellan arbetstagare och personer utanför arbetslivet. Efterfrågan på privata sjukkostnadsförsäkringar påverkas dock främst av befolkningens ekonomiska möjligheter att teckna försäkring och av tillgången till offentliga hälsovårdstjänster. Eftersom den aktuella nivån för ersättningar för vård och undersökningar enligt sjukförsäkringslagen är låg stävjar bibehållandet av ersättningarna inte i nämnvärd mån den ökande efterfrågan på privata försäkringar. 

Till följd av social- och hälsovårdsreformen kommer en mångproducentmodell att införas inom den offentliga hälso- och sjukvård som landskapen framöver ansvarar för. Kunden har möjlighet att inom den av landskapet ordnade hälso- och sjukvården också anlita en privat serviceproducent på det sätt som föreskrivs i valfrihetslagen. Efter att valfrihetssystemet införts är det inte längre ändamålsenligt att valet av producent av hälsovårdstjänster i fortsättningen stöds genom två lagstadgade av varandra oberoende offentliga finansieringssystem. 

2.2.3  2.2.3 Reseersättningar

Genom reseersättningssystemet definieras samhällets finansieringsandel för kostnaderna för nödvändiga resor i anslutning till hälso- och sjukvård och rehabilitering. 

I reseersättningar i enlighet med sjukförsäkringslagen är det fråga om utjämning av kostnader till följd av sjukdom. För att undvika onödiga resor har det ansetts vara nödvändigt att den försäkrade själv betalar en självriskandel för resan. För att resekostnaderna inte ska bli orimliga i synnerhet i de fall då personen måste göra många resor till hälsovård eller rehabilitering har det dessutom föreskrivits om en årlig självriskandel, ett så kallat resetak. 

Reseersättning enligt sjukförsäkringslagen har endast sökts för en liten del (ca 10—15 %) av hälsovårdsbesöken. Orsaken till att ingen reseersättning söks för merparten av besöken uppskattas vara den höga självriskandelen och att ersättning ska sökas från ett annat system än det där vården ges. 

De ökade ersättningsutgifterna har utgjort en utmaning för reseersättningssystemet. Resekostnaderna har ökat på grund av den åldrande befolkningen, minskningen av kollektivtrafiken, minskningen av anstaltsvård, särskilt koncentreringen av specialiserade sjukvårdstjänster samt ökningen av köpta tjänster som kommuner och samkommuner anskaffat. 

För att stävja ökningen av resekostnaderna höjdes självriskandelen från ingången av 2013 från 9,25 euro till 14,25 euro, från ingången av 2015 till 16 euro och från ingången av 2016 till 25 euro. Samtidigt höjdes den årliga självriskandelen från ingången av 2013 från 157,25 euro till 242,25 euro, från ingången av 2015 till 272 euro och från ingången av 2016 till 300 euro. Samordningen av taxiresor har lett till besparingar på omkring 16 miljoner euro per år både 2015 och 2016. Under 2017 har samordningen av taxiresor lett till besparingar på 18,2 miljoner euro. 

Reseersättningar betalas mest till personer bosatta i glesbygder och äldre personer och för resor till sjukhus. Antalet resor som ersätts per försäkrad är störst i åldersgruppen 10—14 år. Merparten av de resor som har ersatts har gjorts till den offentliga hälso- och sjukvården. Drygt hälften av de resor som ersatts har gjorts med taxi. 

I relation till folkmängden betalas reseersättningar mest i landsbygdskommuner, men sett till antalet mest i Helsingfors och andra stora städer. År 2015 varierade utgifterna för reseersättning beräknade per invånare mellan olika kommuner från 524 euro i Utsjoki till 22 euro i Grankulla. Granskat på landskapsnivå krympte skillnaden från 138 euro i Kajanaland till 37 euro i Nyland.  

Mellan regionerna finns det skillnader både i det hur stor del av invånarna som får ersättning och i det hur stor ersättningen är för en enskild resa. I Salla har 44 procent av invånarna fått reseersättning, medan andelen i de flesta kommunerna i Södra Finland var under 10 procent. I Södra Finland betalades i snitt cirka 40 euro i ersättning för en enkelresa och i Lappland som högst över 150 euro. Taxiresornas snittpris varierade 2015 mellan 290 euro i Utsjoki och omkring 30 euro i Helsingfors, Åbo, Tammerfors och två små kommuner på Åland.  

Mer än en tiondel av befolkningen får reseersättning men majoriteten av mottagarna av ersättning har endast en eller två resor som ersatts per år, alltså i praktiken resor i anslutning till ett besök. Detta förklaras delvis av att ersättningar för brådskande sjuktransporter med ambulans hör till samma ersättningssystem eftersom ersättning söks så gott som alltid för dessa resor vars kostnader överstiger självriskandelen. Enligt Folkpensionsanstaltens registeruppgifter hade till exempel av de knappt 400 000 personer som under 2015 fick ersättning för taxiresor över hälften (57 %) gjort endast en eller två taxiresor som ersatts. 

En liten del av mottagarna av reseersättning står för en stor del av ersättningsutgiften. Av alla personer som fått reseersättning 2015 fick 6,9 procent (44 000 personer) hälften av de betalda reseersättningarna. De hade i genomsnitt 54 resor som ersatts per år och 72 procent av reseersättningarna härrörde från taxiresor. Personerna kom från alla sjukvårdsdistrikt men de var dock relativt sett flest i Lappland och Kajanaland. Närmare 40 procent bodde i tätorter. Andelen äldre personer var stor: 44 procent av dem som fått mest reseersättningar var 70-åringar eller äldre och över hälften bodde på landsbygden. Av de under 65-åringar som fått mest reseersättning hade 32 procent fått krävande medicinsk rehabilitering av Folkpensionsanstalten. 

I relation till de totala kostnaderna för sjukvård var reseersättningsutgifterna små, 2012 i snitt 4 procent av kostnaderna för specialiserad sjukvård. De regionala skillnaderna är emellertid stora. Vid Helsingfors universitets centralsjukhus (nedan HUCS) är andelen 2 procent och vid Lapplands centralsjukhus fyrdubbel, 8 procent. Sett till antalet betalas mest ersättning för sjukhusresor för resor till HUCS. Då reseersättningarna för resor till sjukhus ställs i proportion till det realiserade antalet besök/behandlingsperioder, är HUCS-resorna bland de förmånligaste (16 euro/besök). Beräknade per besök var reseersättningarna störst vid sjukhusen i Norra Finland (i Lapplands centralsjukhus 58 euro/besök). 

För nästan 90 procent av de resor som berättigar till ersättning söks inte reseersättning över huvud taget. Till exempel 2013 var antalet besök eller behandlingsperioder i specialiserad sjukvård, primärvård och hos privatläkare som ersattes med stöd av sjukförsäkringslagen sammanlagt cirka 20 miljoner, alltså 40 miljoner enkelresor. År 2013 ersattes sammanlagt 5,25 miljoner resor, alltså cirka 13 procent jämfört med ovannämnda 40 miljoner. 

De kommuner och samkommuner som i dag ansvarar för att ordna hälso- och sjukvården har inget ansvar för finansieringen av reseersättningar. Den som ordnar hälsovården behöver vid beslutsfattandet inte beakta de resekostnader som ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen och som kunden delvis betalar själv. Detta möjliggör olämplig deloptimering av de totala kostnader som den offentliga ekonomin och kunderna föranleds, alltså den som ordnar hälsovården strävar efter att överföra kostnadsansvaret på någon annan aktör. 

Att ersättningssystemet för sjuktransporter är specifikt per försäkrad och per resa har i flera utredningar bedömts försvåra utvecklingen av den prehospitala akutsjukvården. Problemet med det nuvarande reseersättningssystemet är att ersättning betalas för transport och inte för prehospital akutsjukvård före eller under transporten. Detta har bedömts leda till att patienten transporteras utan att patientens statusbedömning och vård beaktas. Ersättningssystemet har lett till att patienten kan ha transporterats till en vårdinrättning i onödan eller att patienten har transporterats till närmaste vårdplats i stället för den mest ändamålsenliga vårdplatsen, vilket förutsätter vidare transport. Ersättningssystemet uppmuntrar inte till att effektivisera den prehospitala akutsjukvården eftersom färre transporter minskar tjänsteproducenternas intäkter. I flera utredningar föreslås en förändring i finansieringssystemet på så sätt att ersättningssystemet per försäkrad och per resa ska ersättas av finansiering av en helhetsbetonad service. Promemoria av utvecklingsarbetsgruppen för finansiering av prehospital akutsjukvård. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2012:13. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3230-2" http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3230-2; Rapport om utveckling av prehospital sjukvård och sjuktransport. Slutrapport av styrgruppen för utveckling av sjuktransport och prehospital sjukvård. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter 2009:13. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-2795-7" http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-2795-7; Markku Kuisma: Utvecklande av akutvårds- och sjuktransporttjänster. Utredningsmannens rapport. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter 2007:26. HYPERLINK "http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504227220" http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504227220. 

I tidigare utredningar och i samband med beredningen av en förenkling av flerkanalsfinansieringen har det förts fram ett sådant alternativ att ansvaret för ordnande och finansiering av resor inom social- och hälsovården skulle överföras i sin helhet till anordnarna av offentlig hälso- och sjukvård. På så sätt skulle anordnarna uppmuntras att beakta tillgången till hälsovårdstjänster och kostnaderna för nödvändig transport när de ordnar tjänsterna. Ändringen uppmuntrar att ordna tjänsterna på ett effektivt sätt med tanke på de totala kostnader som orsakas den offentliga ekonomin och kunderna.  

Enligt regeringens riktlinjer för förenkling av flerkanalsfinansieringen har en arbetsgrupp tillsatts vid social- och hälsovårdsministeriet med uppgift att bereda överföring till landskapen av organiseringsansvaret för resor i samband med hälso- och sjukvård. Arbetsgruppens mandatperiod är 20.8.—31.12.2018. 

Arbetsgruppen har som uppgift att göra ett utkast till en regeringsproposition med förslag till en så kallad reselag. I arbetet ska arbetsgruppen särskilt beakta social- och hälsovårds- och landskapsreformen, grundlagsaspekterna samt konsekvenserna för den offentliga ekonomin. Arbetsgruppen ska bland annat reda ut den i grundlagen tryggade jämlikheten i förhållande till landskapens självstyrelse, hur ordnandet och ersättningen av resor inverkar på ett jämlikt införande av valfrihetslagens bestämmelser med beaktande av den offentliga ekonomin, eventuell samordning av resor inom social- och hälsovården, finansieringsfrågor, utveckling av datasystem och utnyttjande av befintliga datasystem i landskapen, samarbetsområdenas roll vid organisering av resor, vilka persongrupper som med beaktande av EU-rätt har rätt till resor och konsekvenser av bestämmelserna. 

4.1.1  4.1.1 Konsekvenser för den offentliga ekonomin

När man bedömer konsekvenserna för kundernas beteende och därmed den offentliga ekonomin av att ersättningarna för vård och undersökning upphör måste man beakta regeringens proposition med förslag till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården och till vissa lagar som har samband med den (RP 16/2018 rd; nedan förslaget till valfrihetslag), som behandlas av riksdagen som bäst, och dess konsekvenser för det offentligt finansierade systemet med social- och hälsovårdstjänster. Att ersättningarna för vård och undersökning upphör anses inte i sig ha någon stor inverkan på efterfrågan på offentliga hälso- och sjukvårdstjänster. När producentnätet får en mångsidigare ägarbakgrund och tillgången till offentliga hälso- och sjukvårdstjänster därmed förbättras samt kunderna får större valfrihet kan däremot även de kunder som för närvarande anlitar privata hälso- och sjukvårdstjänster förändra sitt beteende. Till följd av den ovan beskrivna systemförändringen när det gäller social- och hälsovårdstjänster är bedömningen av antalet kunder som helhet inom de framtida offentligt finansierade tjänsterna förenad med avsevärd osäkerhet. Den kommande valfrihetsmarknadens storlek och struktur samt övergången från privata hälso- och sjukvårdstjänster till offentliga hälso- och sjukvårdstjänster påverkas i framtiden av landskapens, tjänsteproducenternas och kundernas beslut. Sålunda är konsekvensbedömningar till denna del snarare scenarier än exakta beräkningar. 

Åren 2015 och 2016 sjönk nivån på ersättningarna för vård och undersökning avsevärt. Folkpensionsanstalten har i en utredning bedömt inverkan av de sänkta ersättningarna på anlitandet av tjänster. Det verkar som om nivån på ersättningarna redan nu är så låg att ersättningarna inte har någon stor betydelse för kundens val att anlita privata tjänster. Exempelvis 2016, när nivån på ersättningarna sjönk med cirka 20 procent, minskade antalet kunder inom ersatta privata tjänster med endast cirka 2 procent. 

År 2017 erhöll 1 542 000 personer ersättningar för privatläkararvoden och antalet ersatta besök var 3,4 miljoner. Kostnaderna för tjänsterna uppgick till cirka 352 miljoner euro och de utbetalda ersättningarna till cirka 56 miljoner euro. Ersättningsnivån var i medeltal 16,0 procent. 

Tyngdpunkten i anlitandet av privata läkartjänster har legat på specialisttjänster, så största delen av kostnaderna och ersättningarna uppkommer av specialistarvoden. Enligt de besök som ersattes 2017 var de största specialiteterna inom de privata specialisttjänsterna ögonsjukdomar, kvinnosjukdomar och förlossningar, ortopedi och traumatologi, barnsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar, allmänmedicin, hudsjukdomar och psykiatri. Antalet ersättningstagare var 1 321 000 och antalet ersatta besök 2,7 miljoner. Kostnaderna för specialisttjänster uppgick till cirka 304 miljoner euro, det vill säga cirka 86 procent av alla ersatta privata läkartjänster, och de utbetalda ersättningarna till cirka 49 miljoner euro. 

År 2017 erhöll 1 179 000 personer ersättningar för undersökning och vård, de ersatta besöken var 3,3 miljoner och de ersatta åtgärderna 4,5 miljoner. Kostnaderna för tjänsterna uppgick till cirka 294 miljoner euro och de utbetalda ersättningarna till cirka 40 miljoner euro. Ersättningsnivån var i medeltal 13,7 procent. Enligt de ersatta åtgärderna betalades mest ersättningar för undersökning och vård för laboratorieundersökningar, fysioterapi och radiologiska undersökningar. 

År 2017 erhöll 998 000 personer ersättningar för tandvård, de ersatta besöken var 2,5 miljoner och de ersatta åtgärderna 4,0 miljoner. Kostnaderna för tjänsterna uppgick till cirka 354 miljoner euro och de utbetalda ersättningarna till cirka 52 miljoner euro. Ersättningsnivån var i medeltal 14,8 procent. Framför allt eftersom den tidigare ersättningsnivån var högre än den nuvarande har ersättningarna för tandvård varit av betydelse för vuxnas tillgång till mun- och tandvård, eftersom en stor del av den vuxna befolkningen anlitar privata mun- och tandvårdstjänster. 

När man bedömer konsekvenserna av att ersättningarna för vård och undersökning upphör är det skäl att bedöma situationen via de olika grupper som anlitar tjänsterna. Privata läkartjänster anlitas i synnerhet av barn under 10 år, vuxna 20−30-åringar i arbetsför ålder och 55—60-åringar som närmar sig pensionsåldern. Unga vuxna kan ha enstaka besök på allmänläkarnivå bland annat på grund av sjukfrånvarointyg som arbetsgivaren kräver eller körkortskontroll och körkortsintyg. De sistnämnda kommer dock att minska bland annat på grund av Trafis linjer. 

Hos barn och unga under 15 år framhävs användningen av privata sjukvårdsförsäkringar och å andra sidan anlitandet av offentligt finansierade och producerade rådgivningstjänster och specialiserad sjukvård. För närvarande har nästan 52 procent av barnfamiljerna, det vill säga 458 960 barn, en privat sjukvårdsförsäkring, då det fanns 891 486 personer under 15 år i Finland 2016. Enligt Folkpensionsanstaltens utredning tycks en privat försäkring i synnerhet hos barn leda till att privata hälso- och sjukvårdstjänster anlitas och också till ökat anlitande av tjänster. Enligt utredningen är de viktigaste orsakerna till att man skaffar en privat försäkring snabbt tillträde till vård, större tjänsteutbud och att man upplever att kvaliteten på privata hälso- och sjukvårdstjänster är bättre. 

Enbart slopandet av ersättningarna för vård och undersökning bedöms inte ha någon särskilt stor inverkan på hur de som tagit en privat sjukförsäkring anlitar tjänster. Däremot kan den förslagna valfrihetslagen ha större inverkan. Detta påverkas emellertid i hög grad av social- och hälsocentralernas tjänsteutbud på specialiserad sjukvårdsnivå, det vill säga finns det tillgång till exempelvis barnläkares tjänster på social- och hälsocentralerna. En del av besöken inom den privata hälso- och sjukvården har haft små hälsoeffekter för barnen och har närmast haft karaktären av kontroller, och dessa besök överförs sannolikt inte till social- och hälsocentralerna. Enligt social- och hälsovårdsministeriets uppskattning kommer den totala övergången till hälso- och sjukvårdstjänster som landskapet ordnar inte att vara väldigt stor, åtminstone inte i det första skedet, högst omkring 4 procent, det vill säga cirka 14 000 barn, främst i storstäder och tillväxtcentrum. 

För dem som omfattas av företagshälsovårdens sjukvårdstjänster har det just ingen betydelse att ersättningarna upphör. Även för dem förväntas det vara en större förändring att valfrihetslagen eventuellt leder till större tjänsteutbud och att tillgången till offentligt finansierade tjänster förbättras. Å andra sidan styr den avgiftsfria företagshälsovården användarna till dessa tjänster även i fortsättningen. 

För personer som anlitar privata tjänster utanför företagshälsovården samt personer som kompletterar företagshälsovården med privata tjänster kommer det framtida social- och hälsovårdssystemets tjänsteutbud och kötider att spela en betydande roll när det gäller beslut och beteende. Om det inte finns tillräcklig tillgång till vissa tjänster som kunderna behöver inom den hälso- och sjukvård som landskapet ordnar, bedöms det inte bli just någon övergång till den. 

När ersättningarna upphör bedöms det i någon mån försämra möjligheterna att anlita fysioterapitjänster, framför allt om man inte kan svara tillräckligt på behovet av fysioterapitjänster inom den hälso- och sjukvård som landskapet ordnar. En del kunder kan då stanna utanför tjänster, varvid kostnaderna för den offentliga ekonomin ökar på lång sikt, om deras hälsoproblem förvärras. Det är dock möjligt att förbättra tillgången till fysioterapitjänster till exempel med hjälp av fysioterapeuters direktmottagningar eller kundsedlar. Det är också möjligt att anlitandet av privata fysioterapitjänster inte just minskar, om privata fysioterapitjänster fortfarande finns tillgängliga på ett heltäckande sätt, eftersom kunderna är vana att anlita dem och självriskandelarna redan nu är stora. 

När ersättningarna för tandvård upphör kan det ha en ökande inverkan på efterfrågan på offentliga mun- och tandvårdstjänster. Tillgången till mun- och tandvårdstjänster inom den hälso- och sjukvård som landskapet ordnar påverkar dock kundernas beteende avsevärt mera än att ersättningarna slopas. I synnerhet införandet av valfrihetssystemet och antalet munvårdsenheter och utvecklingen av deras verksamhet är av betydelse. För tandvårdens del är det framtida social- och hälsovårdssystemets tjänsteutbud, kötider och vårdintervall avgörande.  

Ersättningsnivån inom den privata tandvården är för närvarande i medeltal 14 procent, det vill säga kunderna betalar själva största delen av priset för tjänsterna. Även inom mun- och tandvård som kommunerna ordnar täcker kundavgifterna redan nu cirka 30 procent av kostnaderna för vården för vuxna. Emellertid har man bedömt att det redan finns en färdigt uppdämd efterfrågan inom vården, som slopandet av ersättningarna snarare ökar än upplöser. Effekten uppkommer således inte genom att ersättningarna upphör, utan det är mera fråga om matchningsproblem inom det nuvarande systemet, som accentueras när ersättningarna för privat tandvård upphör. Dessutom bör man beakta att det inte just finns några privata sjukvårdsförsäkringar för mun- och tandvård och att mun- och tandvård sällan ingår i företagshälsovården. 

Om åter tillgången till mun- och tandvårdstjänster som landskapet ordnar inte motsvarar servicebehovet, minskar inte nödvändigtvis anlitandet av privata mun- och tandvårdstjänster just alls, eftersom en stor del av den vuxna befolkningen är van vid att anlita privata tjänster och självriskandelarna redan nu är stora. Det är dock möjligt att de kunder för vilka priset på tjänsterna är av betydelse då inte söker sig till mun- och tandvårdstjänster i lika stor utsträckning och i ett lika tidigt skede som nu. Detta kan öka de svåra munhälsoproblemen och således kostnaderna för offentliga tjänster på längre sikt. 

Som helhet bedöms upphörandet av ersättningarna för vård och undersökning ha tämligen måttliga konsekvenser för antalet kunder inom offentligt finansierade social- och hälsovårdstjänster. Den sammantagna effekten med den offentlig finansierade privata produktion som förslaget till valfrihetslag möjliggör kan dock vara klart större. Enligt en grov uppskattning som social- och hälsovårdsministeriet gjort kan den sammantagna effekten röra sig kring 10 procent av antalet kunder. Förändringen i efterfrågan skulle ske stegvis. 

Ersättningarna för sjuktransport, det vill säga transporter i anslutning till prehospital akutsjukvård samt överflyttningar, upphör vid ingången av 2021. Enligt uppgifter från Folkpensionsanstalten är den uppskattade ersättningen sammanlagt 107 miljoner euro, varav statens finansieringsandel är 72 miljoner euro och de försäkrades finansieringsandel 35 miljoner euro. Ersättningarna för vård och undersökning inom den privata hälso- och sjukvården upphör vid ingången av 2023. Enligt uppgifter från Folkpensionsanstalten är den uppskattade ersättningen sammanlagt 174 miljoner euro, varav statens finansieringsandel är 117 miljoner euro och de försäkrades finansieringsandel 57 miljoner euro. 

När ersättningarna för vård och undersökning upphört ersätts resor i anslutning till sjukvård till privat hälso- och sjukvård inte längre från ingången av 2023. Reseersättningen beräknas minska med 5 miljoner euro från och med 2023. Härav är statens finansieringsandel 3,4 miljoner euro och de försäkrades finansieringsandel 1,6 miljoner euro. 

Statens finansieringsandel samt ett belopp som motsvarar de försäkrades finansieringsandel av ersättningarna för transporter i anslutning till prehospital akutsjukvård och för överflyttningar samt av ersättningarna för vård och undersökning överförs till finansieringen av landskapens social- och hälsovård. När de försäkrades finansieringsandel försvinner sänks sjukvårdsavgiften med uppskattningsvis 0,03 procentenheter 2021 och med 0,05 procentenheter 2023. De försäkrades finansieringsdel kompenseras med statlig finansiering och genomförs kostnadsneutralt genom att beskattningen ändras. 

När uppgifter överförs på landskapen är utgångspunkten att den finansiering som staten styr till landskapen ska motsvara utgångssituationen och de kostnader som ordnandet av tjänster orsakar. För att den nuvarande finansieringsnivån ska bevaras även i fråga om transporter i anslutning till prehospital akutsjukvård och överflyttningar bör den finansiering som överförs till landskapen motsvara både statens och de försäkrades finansieringsandel och vara sammanlagt 107 miljoner euro. 

När det gäller ersättningar för vård och undersökning leder enbart det att ersättningarna upphör inte nödvändigtvis till motsvarande ökning av efterfrågan på offentligt finansierade tjänster. Den finansiering som kommer via ersättningarna utgör dock en betydande post av den totala offentliga finansieringen av hälso- och sjukvården och en inskränkning av den leder till kännbart knappare resurser för servicesystemet. Med beaktande av att propositionen dessutom är en del av en mer omfattande social- och hälsovårdsreform, där den antagna efterfrågeökning som valfriheten medför ökar landskapens utgifter, är det motiverat att överföra den finansiering som motsvarar såväl statens som de försäkrades finansieringsandel, det vill säga sammanlagt 174 miljoner euro, så att den utgör en del av landskapens finansiering. 

Eftersom finansieringen bestäms i enlighet med 3 kap. i förslaget till lag om landskapens finansiering, ändras finansieringen årligen på samma grunder som finansieringen av andra social- och hälsovårdstjänster som överförs till landskapen. 

Till landskapet Åland överförs finansiering av statens medel som motsvarar både ersättningarna för transporter i anslutning till prehospital akutsjukvård och överflyttningar och ersättningarna för vård och undersökning. 

Propositionen inverkar minskande på Folkpensionsanstaltens sjukförsäkringsfonds omkostnader från och med 2023. 

4.1.2  4.1.2 Konsekvenser för landskapens ekonomi

Ålands andel av ersättningarna för sjuktransport, det vill säga transporter i anslutning prehospital akutsjukvård samt överflyttningar, vore 0,5 miljoner euro och av ersättningarna för vård och undersökning inom privat hälso- och sjukvård 1,1 miljoner euro. 

Kriterierna enligt 3 kap. i förslaget till lag om landskapens finansiering baserar sig på en undersökning som gjorts av Institutet för hälsa och välfärd, där reseersättningarna samt ersättningarna för vård och undersökning inom privata hälsotjänster inte är med. Särskilt när det gäller reseersättningarna beaktar kriterierna i förslaget till lag om landskapens finansiering sannolikt inte de exceptionella förhållandena i glesbygden tillräckligt. 

Institutet för hälsa och välfärd håller på och bereder en ny undersökning för att klarlägga ersättningskriterierna inom social- och hälsovården, där även finansiering som motsvarar de sjukvårdsersättningar som föreslås upphöra kan beaktas. I lagen om landskapens finansiering bör det i framtiden företas sådana ändringar som motsvarar de nya undersökningsresultaten, det vill säga bestämningsgrunderna för lagen om landskapens finansiering bör ändras på motsvarande sätt. Vissa sjukvårdsersättningars relativa andel av finansieringen av hela social- och hälsovården är dock tämligen liten. Sålunda finns det en risk för att vissa omständighetsfaktorer, såsom långa avstånd, inte nödvändigtvis syns tillräckligt i behovsfaktorernas tyngd. Till denna del vore det skäl att granska tyngden hos de faktorer som bestämmer landskapens finansiering som en helhet med beaktande av till exempel befolkningstätheten vid sidan av behovskriterierna. 

Den finansiering som motsvarar de ersättningar som föreslås upphöra kunde styras till landskapen i enlighet med 3 kap. i förslaget till lag om finansiering av landskapen så att finansieringen fördelas på ett sätt som tillräckligt beskriver de landskapsspecifika behoven. Eftersom de ersättningar som föreslås upphöra utgör en tämligen liten del av landskapens hela kalkylerade finansiering med allmän täckning, bör man vid bedömning av om landskapens finansiering är tillräcklig granska landskapets hela finansiering med allmän täckning och dess nivå i förhållande till de lagstadgade uppgifterna, och inte enbart enskilda uppgifter som överförs och hur finansieringen av dem ändras.  

Den landskapsvisa nulägesbedömningen av ersättningarna för vård och undersökning baserar sig på uppgifter från Folkpensionsanstalten. Antagandena om landskapens andelar av ersättningarna i hela landet 2023 bygger på situationen 2017. Den landskapsvisa kalkylerade finansieringen baserar sig på den kalkylerade finansieringsmodellen enligt 3 kap. i förslaget till lag om landskapens finansiering, med antagandet att den kalkylerade finansieringen är i kraft fullt ut. Vid uppskattningen av de landskapsvisa kalkylerade ersättningarna för vård och undersökning har man använt de senaste kalkylerade uppgifterna om landskapen (daterade 25.9.2018). Förändringarna mellan nuläget och den kalkylerade fördelningen är måttfulla med tanke på den totala nivån på finansieringen, variationsbredden är -10 / +16 euro per invånare. 

När ersättningarna för sjuktransport upphör och finansieringen blir en del av landskapens finansiering med allmän täckning varierar effekterna för de olika landskapen. Den landskapsvisa nulägesbedömningen av ersättningarna för sjuktransport baserar sig på uppgifter från Folkpensionsanstalten. Antagandena om landskapens andelar av ersättningarna i hela landet baserar sig på situationen 2017. Den landskapsvisa kalkylerade finansieringen baserar sig på den kalkylerade finansieringsmodellen enligt 3 kap. i förslaget till lag om landskapens finansiering, med antagandet att den kalkylerade finansieringen är i kraft fullt ut. Vid uppskattningen av de landskapsvisa kalkylerade ersättningarna för sjuktransport har man använt de senaste kalkylerade uppgifterna om landskapen (daterade 25.9.2018). 

Förändringarna mellan nuläget och den kalkylerade fördelningen är ställvis betydande, som högst cirka 15 euro per invånare. Med beaktande av den totala nivån på landskapens finansiering är förändringen ändå måttfull. På samma sätt som i fråga om andra uppgifter som överförs på landskapet är det inte heller i detta sammanhang meningsfullt att granska enbart den aktuella uppgiften. Landskapens uppgifter och finansiering bildar en helhet och på grund av den allmänna täckningen är det den totala nivån på finansieringen som är av betydelse. 

4.1.3  4.1.3 Konsekvenser för hushållen

I fortsättningen föreslås bestämmelser om kundavgifter för prehospital akutsjukvård som ordnas av landskapet ingå i lagen om kundavgifter för social- och hälsotjänster. Kundavgiften ska vara lika stor som den nuvarande självriskandelen för en sjuktransport i en riktning, det vill säga 25 euro. Avgiften för prehospital akutsjukvård ska i fortsättningen bidra till uppnående av avgiftstaket enligt lagen om kundavgifter för social- och hälsotjänster. Ingen kundavgift tas ut för överflyttningar som omfattas av landskapets organiseringsansvar. 

För kunden återstår att betala de självriskandelar som uppkommit under samma kalenderår för resor som ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. De bidrar till uppnåendet av den årliga självriskandelen, alltså det så kallade resetaket, som är 300 euro. När ersättningarna för sjuktransport upphör inverkar det således på uppnåendet av det så kallade resetaket. 

För närvarande har endast få kunder självriskandelar på grund av prehospital akutsjukvård och bara enstaka gånger under ett år. Enligt Folkpensionsanstaltens ersättningsuppgifter var till exempel antalet ambulansresor i medeltal 1,6 resor per ersättningstagare 2017. Att självriskandelarna för transporter i anslutning till prehospital akutsjukvård samt överflyttningar inte länge hör till de självriskandelar som bidrar till uppnående av resetaket inverkar således relativt litet på uppnåendet av det så kallade resetaket. 

När det gäller ambulansresor är äldre människor den största användargruppen. År 2017 stod de som fyllt 75 år för cirka 44 procent av alla ambulansresor. De kunder som anlitar transporter som ingår i den prehospitala akutsjukvården kan också ha mera andra kundavgifter för social- och hälsotjänster än genomsnittet, så de når upp till avgiftstaket oftare än befolkningen i genomsnitt. Att kundavgifterna för transporter i anslutning till prehospital akutsjukvård inkluderas i de kundavgifter som beaktas i avgiftstaket lyfter dessutom helt nya kunder ovanför gränsen för avgiftstaket. 

Till följd av propositionen ska privata hälso- och sjukvårdstjänster bekostas helt och hållet av kunden själv eller eventuellt finansieras av företagshälsovården eller en privat sjukvårdsförsäkring som tagits av kunden själv eller arbetsgivaren. Kostnaderna för en resa som företagits till privat hälso- och sjukvård ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen endast om den vård eller undersökning som utförts inom den privata hälso- och sjukvården ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. När ersättningarna för vård och undersökning upphört ska resor i anslutning till sjukvård till privat hälso- och sjukvård således inte längre ersättas med stöd av sjukförsäkringslagen. Således ska kunden själv stå även för kostnaderna för resor till privata hälso- och sjukvårdstjänster. 

4.3.1  4.3.1 Konsekvenser för medborgarnas ställning

Den offentliga sjukförsäkringen har möjliggjort valfrihet inom privata hälso- och sjukvårdstjänster från och med 1964. Med stöd från den offentliga sjukförsäkringen har medborgarna kunnat komplettera de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna med privata hälso- och sjukvårdstjänster och välja tjänsteproducent. En stor del av befolkningen berörs när ersättningarna för vård och undersökning upphör. Upphörandet av ersättningarna för vård och undersökning antas i viss mån påverka efterfrågan på offentliga hälso- och sjukvårdstjänster, tillträdet till behövlig sjukvård och således medborgarnas ställning. Det är dock utmanande att bedöma och förutse konsekvenserna i en situation där social- och hälsovårdssystemet och hela omvärlden befinner sig i en förändringsfas. Till följd av detta måste ersättningarna upphöra på ett kontrollerat sätt. När ersättningarna upphör vid ingången av 2023 måste den hälso- och sjukvård som landskapen ordnar svara på invånarnas servicebehov och på den eventuellt i någon mån ökade efterfrågan på offentliga hälso- och sjukvårdstjänster med tillräckliga hälsotjänster. Ersättningssystemet har för närvarande också en servicehandledningsuppgift, så samtidigt måste servicehandledningen utvecklas. 

När de ersättningar som betalas av offentliga medel försvinner kan det påverka beteendet hos kunder som anlitar privata tjänster så att de börjar anlita offentliga hälso- och sjukvårdstjänster, även om den nuvarande ersättningsnivån är låg. Det är möjligt att medborgarna kan uppleva att den nuvarande ersättningen har större betydelse än beloppet av den. Ersättningssystemet kan också fungera som incitament att använda egna medel för att sköta sin hälsa. Då kan man uppleva det faktum att ersättningarna försvinner så att man söker sig till hälso- och sjukvård som landskapet ordnar för att få stöd av offentliga medel för de hälsotjänster man anlitar, också som ett vederlag för betalda skatter. Det är dock svårt att bedöma inverkningarna på kundernas beteende och ställning, eftersom de är beroende av hur målen för social- och hälsovårdsreformen när det gäller att öka tillgången till tjänster och valfriheten nås i verkställandefasen och av hur det nya systemet utformas i respektive landskap och hur medborgarna upplever det. Hur lockande landskapens valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården upplevs har klart större betydelse än att ersättningarna upphör. 

Inom den offentliga hälso- och sjukvården kan en kund få tillträde till specialistmottagning på grund av sitt servicebehov. I fortsättningen fås tillträde i huvudsak genom landskapets affärsverks bedömning av servicebehovet. Dessutom erbjuder de direktvalda social- och hälsocentralerna vissa specialisttjänster i enlighet med valfrihetslagen och landskapens beslut. Det faktum att bara en del av specialisttjänsterna i fortsättningen är social- och hälsocentralstjänster och att detta är beroende av landskapets beslut, kan antas ha en betydande inverkan på kundernas val.  

När ersättningarna för vård och undersökning upphör bedöms det i någon mån öka efterfrågan på privata sjukvårdsförsäkringar. Detta åter ökar ojämlikheten när det gäller anlitandet av hälsotjänster. Enligt internationella erfarenheter ökar avsaknad, försämring eller slopande av ett offentligt och lagstadgat social- eller sjukförsäkringssystem användningen och betydelsen av privata försäkringar. I Finland påverkas denna utveckling emellertid också av hur medborgarna upplever att de får de hälsotjänster de behöver från den offentliga hälso- och sjukvården. Propositionen kan också ha konsekvenser för de nuvarande avtalen om privata sjukvårdsförsäkringar när sjukvård som ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen beaktas i dem. 

År 2023 beräknas det finnas 3 000—4 000 veteraner med olika tecken från våra krig. När ersättningarna för tandvård upphör försämras deras möjligheter att anlita privata mun- och tandvårdstjänster. Avsikten är att föreskriva särskilt om avgiftsfria tjänster inom den mun- och tandvård som landskapet ordnar. 

4.3.2  4.3.2 Konsekvenser för jämlikhet

För närvarande betalas ersättningar för vård och undersökning enligt sjukförsäkringslagen till alla försäkrade på samma lagstadgade grunder. Folkpensionsanstaltens ersättningspraxis är riksomfattande. Man har rätt att söka ändring i ersättningsbeslut hos besvärsnämnden för social trygghet och vidare hos försäkringsdomstolen. Ersättningarna för vård och undersökning verkställs således i princip jämlikt i hela landet, och huruvida den försäkrade erhåller ersättning eller ersättningsbeloppet är inte beroende av bostadsort. 

När man övergår till systemet med valfrihet inom social- och hälsovården blir det landskapens uppgift att verkställa valfrihetslagen. Det riksomfattande ersättningssystemet bedöms stöda valet av tjänsteproducent på ett jämlikare sätt i hela landet än vad det valfrihetssystem som verkställs av 18 självstyrande landskap bedöms börja göra. Medborgarnas jämlikhet på nationell nivå försämras således i någon mån till följd av förändringen. Inverkan beror på hur de olika landskapens beslut om ordnandet av social- och hälsovård och praxis vid verkställandet av valfrihetssystemet utvecklas, hur den nationella styrningen av ordnandet av social- och hälsovård fungerar och hurudan tillämpnings- och rättspraxis som utvecklas i fråga om valfrihetslagen. 

Ett problem med de nuvarande ersättningarna för vård och undersökning enligt sjukförsäkringslagen med avseende på medborgarnas jämlikhet är den låga ersättningsnivån och de stora självriskandelarna. Av denna orsak gör ersättningarna de facto det inte längre möjligt för låginkomsttagare och mindre bemedlade att anlita privata hälso- och sjukvårdstjänster och välja tjänsteproducent. Inom systemet med valfrihet inom social- och hälsovård som landskapet ordnar betalar kunderna endast den lagstadgade kundavgiften för tjänsten, så det är möjligt att reformen förbättrar medborgarnas jämlikhet i detta avseende. 

Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts kostnaderna för en resa till privat hälso- och sjukvård endast om den vård eller undersökning som utförts inom den privata hälso- och sjukvården ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. När ersättningarna för vård och undersökning upphör ersätts således inte längre resor till privat hälso- och sjukvård med stöd av sjukförsäkringslagen. Utöver avgifterna för privat hälso- och sjukvård ska kunden också betala resekostnaderna i sin helhet. Detta bedöms försämra möjligheterna för låginkomsttagare, människor som bor i glesbygden eller i områden med långa avstånd, långtidssjuka, person med funktionsnedsättning och äldre att komplettera de tillgängliga offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna med privata hälso- och sjukvårdstjänster. 

4.3.3  4.3.3 Konsekvenser för jämställdhet mellan könen

Kvinnorna anlitar mera privata hälso- och sjukvårdstjänster som ersatts enligt sjukförsäkringslagen än männen. År 2017 utgjorde kvinnorna 62 % och männen 38 % av dem som erhöll ersättningar för läkararvoden. Av dem som erhöll ersättningar för undersökning och vård var 60 % kvinnor och 40 % män. Av dem som erhöll ersättningar för tandvård var 55 % kvinnor och 45 % män, här ingår ersättningar för tandläkararvoden och tandhygienistarvoden. 

Av de privata specialisttjänsterna var kvinnosjukdomar och förlossningar den näststörsta specialiteten 2017 enligt antalet ersatta besök och ersättningstagare. Efter att ersättningarna upphört är det inte längre möjligt att få stöd av offentliga medel för till exempel gynekologundersökning på något annat sätt än genom landskapets affärsverks bedömning av servicebehovet. Eventuellt kan social- och hälsocentralen också tillhandahålla gynekologtjänster om landskapet beslutar det. Övriga gynekologundersökningar ska bekostas av kunden eller eventuellt finansieras via företagshälsovården eller en privat sjukvårdsförsäkring. 

När ersättningarna för vård och undersökning enligt sjukförsäkringslagen upphör bedöms det således försämra kvinnornas ställning något mera än männens. 

4.3.4  4.3.4 Konsekvenser för barn

År 2017 betalades ersättningar för vård och undersökning till personer under 20 år som följer: ersättningar för läkararvoden betalades till 279 000 mottagare, ersättningar för undersökning och vård till 136 000 mottagare och ersättningar för tandvård till 13 000 mottagare. Av de privata specialisttjänsterna var barnsjukdomar den fjärde största specialiteten enligt ersatta besök och den sjunde största specialiteten enligt antalet ersättningstagare 2017. Dessutom ersattes specialisttjänster inom specialiteterna barnkirurgi, barnneurologi, barnpsykiatri och ungdomspsykiatri. Barn och unga anlitar just inga privata mun- och tandvårdstjänster. När det gäller barn påverkas anlitandet av andra privata hälsotjänster särskilt av att privata sjukvårdsförsäkringar för barn blivit vanligare. 

När ersättningarna för vård och undersökning upphör bedöms det påverka barns och ungas anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster i endast ringa mån. Antalet privata sjukvårdsförsäkringar för barn antas öka ytterligare, och när ersättningarna upphör kan denna utveckling påskyndas i någon mån. Att ersättningarna upphör bedöms således åtminstone inte minska ojämlikheten i fråga om barns anlitande av hälsotjänster. Tillgången till hälsotjänster för barn, inklusive barnläkartjänster, inom den hälso- och sjukvård som landskapet ordnar bedöms ha större inverkan på privata sjukvårdsförsäkringars popularitet. 

4.3.5  4.3.5 Konsekvenser för tjänsteproducenter

Att ersättningarna för vård och undersökning upphör bedöms inte just minska efterfrågan på privata hälso- och sjukvårdstjänster. Med beaktande av social- och hälsovårdsreformen i sin helhet och i synnerhet förslaget till valfrihetslag bedöms inte propositionen ensam har några betydande konsekvenser för tjänsteproducenternas ställning. 

Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts endast kostnaderna för behövlig sjukvård samt behövliga kostnader för graviditet och förlossning. Lagstiftningen om vård och undersökning samt ersättningspraxis har således en styrande inverkan på privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättningssystemet har en indirekt styrande inverkan även på de privata sjukvårdsförsäkringarna. När ersättningarna upphör försvinner den styrande inverkan. För att produktionen av privata hälso- och sjukvårdstjänster inte ska särutvecklas jämfört med ordnandet och produktionen av offentliga hälso- och sjukvårdstjänster bör det bedömas huruvida lagstiftningen om privata hälso- och sjukvårdstjänster borde preciseras till exempel i samband med beredningen av ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen. Detta kan vara nödvändigt med avseende på styrningen av hälso- och sjukvården som helhet, när den styrande inverkan som den offentliga finansieringen har på den privata tjänsteproduktionen försvinner. I annat fall kan styrningen av privata tjänsters innehåll och kvalitet överföras på till exempel privata försäkringsbolag.