2.1.1  Lagstiftning om ordnande av hälso- och sjukvård

Enligt 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Enligt 3 mom. i den paragrafen ska det allmänna, enligt vad som närmare föreskrivs genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Ordnandet av hälso- och sjukvården styrs också av andra bestämmelser i grundlagen, såsom bestämmelserna om jämlikhet i 6 § och bestämmelserna om språkliga rättigheter i 17 §. 

Ansvaret för att ordna hälso- och sjukvårdstjänster överförs den 1 januari 2023 från kommunerna och samkommunerna till 21 välfärdsområden och Helsingfors stad samt HUS-sammanslutningen. Välfärdsområdena är offentligrättsliga samfund som har självstyre inom sitt område och ett välfärdsområdesfullmäktige som utses genom välfärdsområdesval. Viktiga lagar som hänför sig till reformen är lagen om välfärdsområden (611/2021), lagen om ordnande av social- och hälsovård och lagen om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland (615/2021), nedan Nylandslagen. I dem föreskrivs det i fortsättningen om ordnande av hälso- och sjukvårdstjänster.  

Enligt 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård svarar välfärdsområdet för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område och har organiseringsansvaret för invånarnas social- och hälsovård. Välfärdsområdet ska ha tillräcklig kompetens, funktionsförmåga och beredskap för att kunna svara för ordnandet av social- och hälsovården, och det ska sörja för att tillgången till social- och hälsovårdstjänster motsvarar invånarnas behov under alla omständigheter. För att kunna uppfylla sitt organiseringsansvar ska välfärdsområdet ha sådan yrkesutbildad social- och hälsovårdspersonal och sådan administrationspersonal och annan personal som verksamheten kräver, förfoga över lämpliga lokaler och lämplig utrustning och ha andra behövliga förutsättningar för att sköta verksamheten. Dessutom ska välfärdsområdet ha en tillräcklig egen tjänsteproduktion för att kunna uppfylla sitt organiseringsansvar. Enligt 10 § i den lagen ansvarar välfärdsområdet för att de social- och hälsovårdstjänster som tillhandahålls kunderna samordnas till helheter. Välfärdsområdena ska se till att sådana kunder och kundgrupper som behöver samordnade tjänster på bred basis identifieras, att social- och hälsovården samordnas och servicekedjorna och tjänstehelheterna fastställs, att social- och hälsovårdstjänsterna samordnas med välfärdsområdets övriga tjänster och att de olika producenterna använder sig av den information som finns om en kund. 

Enligt 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård kan en del av uppgifterna inom social- och hälsovården sammanföras i större helheter som ordnas av ett eller flera välfärdsområden, om det är nödvändigt för att säkerställa tillgången till tjänster eller andra åtgärder och tjänsternas eller åtgärdernas kvalitet eller tillgodoseendet av kundernas rättigheter därför att uppgifterna är krävande, aktualiseras sällan eller medför stora kostnader. Bestämmelser om de uppgifter som sammanförs i större helheter och den arbetsfördelning som detta innebär utfärdas separat. I en proposition som gäller social- och hälsovårdsreformen konstateras det att jour som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen är en uppgift enligt 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård som har sammanförts i en större helhet (RP 241/2020 rd, s.627–628). 

Bestämmelser om anskaffning av tjänster från privata tjänsteproducenter finns i 3 kap. i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Välfärdsområdena får enligt 12 § skaffa social- och hälsovårdstjänster som tillhandahålls kunderna från privata tjänsteproducenter på grundval av avtal, om det behövs för att sköta uppgifterna på ett ändamålsenligt sätt. Enligt 2 mom. 3 punkten i den paragrafen får välfärdsområdet inte från en privat tjänsteproducent skaffa tjänster inom brådskande vård och jourtjänster som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen med undantag för den brådskande mottagningsverksamhet inom primärvården under dagtid eller kvällstid som avses i paragrafens 2 mom., och enligt 4 punkten inte heller prehospital akutsjukvård, med vissa undantag.  

I 13 § 1 och 2 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård anges att vad som föreskrivs i 12 § också tillämpas på arbetskraft som välfärdsområdet skaffar av en privat tjänsteproducent för att producera social- och hälsovårdstjänster, det vill säga anskaffad arbetskraft, och på inhyrd arbetskraft.  

Enligt 13 § 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård får välfärdsområdet oberoende av 12 § 2 mom. 3 punkten använda anskaffad och inhyrd yrkesutbildad social- och hälsovårdspersonal för att komplettera sin egen yrkesutbildade social- och hälsovårdspersonal även i sådana tjänster inom brådskande vård och jour dygnet runt som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. Vid en jourenhet ska den anskaffade och inhyrda arbetskraftens andel inom de olika grupperna av yrkesutbildade personer i så fall vara kompletterande i förhållande till den egna personalen vid välfärdsområdets verksamhetsenheter i primärvården och den specialiserade sjukvården i det område där kunderna hänvisas till jourenheten i fråga. Anskaffad och inhyrd arbetskraft kan likväl tillfälligt eller på grund av särskilda svårigheter som sammanhänger med tillgången på arbetskraft användas vid en jourenhet också som annan än kompletterande arbetskraft, om det är nödvändigt för att säkerställa tillgången till brådskande vård och vårdens tillgänglighet med beaktande av avstånden mellan jourenheterna. Enligt 1 § 3 mom. i införandelagen ska den begränsning i 13 § 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård enligt vilken välfärdsområdet inom brådskande vård och jour dygnet runt får anlita anskaffad och inhyrd arbetskraft endast för att komplettera sin egen personal tillämpas från och med den 1 januari 2026. 

I Nyland avviker organiseringsansvaret för social- och hälsovården och räddningsväsendet från lösningen för det övriga landet genom att Helsingfors stad fortfarande ska ansvara för ordnandet av dessa tjänster. Bestämmelser om detta finns i Nylandslagen. Dessutom ansvarar fyra välfärdsområden för ordnandet av tjänsterna i Nyland. I fortsättningen finns i Nyland också HUS-sammanslutningen, som ska ansvara för de funktioner och uppgifter inom den specialiserade sjukvården som sammanslutningen har enligt lag och enligt organiseringsavtalet för HUS. Ansvaret för att ordna hälso- och sjukvård fördelas mellan välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen på det sätt som anges i lag och i organiseringsavtalet. Enligt 5 i Nylandslagen ansvarar HUS-sammanslutningen för ordnandet av brådskande vård enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen, med undantag av brådskande mottagningsverksamhet inom primärvården. På välfärdsområdena i Nyland och på Helsingfors stad tillämpas enligt Nylandslagen dessutom vad som föreskrivs om välfärdsområden och ordnandet av social- och hälsovård i lagen om ordnande av social- och hälsovård eller annanstans i lag, om inte något annat föreskrivs i Nylandslagen. 

Enligt 35 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård finns det fem samarbetsområden för social- och hälsovården för samordning, utvecklande och samarbete på regional nivå rörande den social- och hälsovård som ordnas av välfärdsområdena. Vilka välfärdsområden som hör till vart och ett av samarbetsområdena fastställs genom förordning av statsrådet så att de välfärdsområden som är huvudmän för universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen samtliga hör till olika samarbetsområden. Den förordning av statsrådet där områdena anges är statsrådets förordning om samarbetsområdena för social- och hälsovården (91/2022). Enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde för social- och hälsovården ingå ett samarbetsavtal för varje fullmäktigeperiod. Syftet med samarbetsavtalet är att säkerställa arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen mellan de välfärdsområden som ingår i samarbetsområdet till den del detta behövs för skötseln av välfärdsområdenas lagstadgade uppgifter och för tryggandet av kostnadsnyttoeffektiviteten i social- och hälsovården. I samarbetsavtalet bestäms, med beaktande av vad som föreskrivs, arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen mellan välfärdsområdena bland annat vid socialjour och jour inom hälso- och sjukvården och vid säkerställandet av personalen och kompetensen i den specialiserade sjukvården inom olika specialområden för att trygga en ändamålsenlig tillgång och tillgänglighet i fråga om tjänsterna. Närmare bestämmelser om de frågor som ska ingå i samarbetsavtalet får utfärdas genom förordning av statsrådet. En förordning om samarbetsavtal är under beredning vid social- och hälsovårdsministeriet. Jourförordningen innehåller närmare bestämmelser om frågor som det ska avtalas om i avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård. Vid social- och hälsovårdsministeriet bereds ändringar av vissa förordningar (STM105:00/2022, VN/28904/2022), bland annat sådana ändringar av jourförordningen och centraliseringsförordningen som beaktar ändringarna i bestämmelserna om ordnandet av hälso- och sjukvården. I jourförordningen ska det på motsvarande sätt även i fortsättningen finnas närmare bestämmelser om vissa frågor som det ska avtalas om i samarbetsavtalet.  

I hälso- och sjukvårdslagen finns närmare bestämmelser om de tjänster som omfattas av organiseringsansvaret och om vissa strukturer som hänför sig till organiseringen. 

2.1.2  Styrningen av servicesystemet

I 4 kap. i lagen om ordnande av social- och hälsovård finns det bestämmelser om styrningen. Enligt den lagen ankommer den allmänna styrningen, planeringen, utvecklingen och tillsynen av social- och hälsovården på social- och hälsovårdsministeriet. Statsrådet fastställer vart fjärde år riksomfattande strategiska mål för ordnandet av en jämlik, högklassig och kostnadsnyttoeffektiv social- och hälsovård. Målen ska basera sig på social- och hälsovårdsministeriets redogörelse och eventuella andra uppföljningsdata. I anslutning till social- och hälsovårdsministeriet finns det en delegation för social- och hälsovård, med uppgift att bland annat förutse, följa och bedöma servicesystemet och kostnaderna inom social- och hälsovården och att behandla den inre arbetsfördelningen och samarbetet inom samarbetsområdena för social- och hälsovården samt främja samarbetet mellan samarbetsområdena. 

Social- och hälsovårdsministeriet förhandlar årligen separat med varje välfärdsområde om genomförandet av de uppgifter inom social- och hälsovården som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar. Finansministeriet deltar i förhandlingarna. Syftet med förhandlingarna är att granska en gemensam lägesbild och på strategisk nivå styra välfärdsområdet i dess organiseringsuppdrag med särskild hänsyn till de riksomfattande målen samt att främja samarbetet mellan ministerierna och välfärdsområdet. I förhandlingarna följer man upp och bedömer hur välfärdsområdets organiseringsansvar har uppfyllts. I förhandlingarna behandlas bland annat bedömning och prognostisering av behovet av och dimensioneringen på tjänster och andra åtgärder, jämlikheten i social- och hälsovårdstjänsterna samt tjänsternas ändamålsenlighet och tillräcklighet, frågor med anknytning till personal, funktionsförmåga och egen tjänsteproduktion, produktiviteten och kostnadsnyttoeffektiviteten i social- och hälsovården samt kostnadsutvecklingen och finansieringens tillräcklighet i välfärdsområdet.  

Välfärdsområdet ska inom sitt område följa befolkningens hälsa och välfärd enligt befolkningsgrupp, behovet av den social- och hälsovård som välfärdsområdet ordnar samt tillgången och kvaliteteten på vården, vårdens verkningsfullhet, jämlikheten i vården, samordningen av kundernas tjänster, kostnaderna för vården och produktiviteten i vården. Välfärdsområdet ska dessutom årligen utarbeta en redogörelse för social- och hälsovården i välfärdsområdet och för välfärdsområdets ekonomiska läge.  

Institutet för hälsa och välfärd utarbetar årligen en expertbedömning av hur social- och hälsovården har ordnats i hela landet, i samarbetsområdena för social- och hälsovården och i välfärdsområdena. I bedömningarna granskas bland annat befolkningens tillstånd i fråga om hälsa och välfärd enligt befolkningsgrupp, hur behovet av och tillgången på social- och hälsovård, vårdens kvalitet, verkningsfullhet och jämlikhet har utvecklats och väntas utvecklas framöver, hur samordningen av kundernas tjänster har genomförts, behoven och effekterna av investeringar i social- och hälsovården samt kostnaderna, kostnadsutvecklingen och produktiviteten i social- och hälsovården. Social- och hälsovårdsministeriet utarbetar årligen en riksomfattande redogörelse där det ingår en bedömning av hur väl kravet på jämlikhet i social- och hälsovården uppfyllts och om finansieringen är på en tillräcklig nivå. 

2.1.3  Jour

Ett välfärdsområde har i regel ansvaret för att ordna hälso- och sjukvård för dem som bor i välfärdsområdet, det vill säga för dem vars i lagen om hemkommun (201/1994) avsedda hemkommun finns inom välfärdsområdets område, och i de situationer som anges i lag även för andra personer. Enligt 50 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska ett välfärdsområde ge brådskande sjukvård, inbegripet brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd, till den patient som behöver det oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.  

Hälso- och sjukvårdslagens 50 § innehåller bestämmelser om jour. I bestämmelserna föreskrivs det om ordnande av jour på olika nivå och i olika omfattning på det regionala planet. Jourbestämmelserna sågs över genom ett reformprojekt som ledde till att en lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1516/2016, RP 224/2016 rd) trädde i kraft den 1 januari 2017. Samtidigt ändrades bestämmelserna om centralisering av den specialiserade sjukvården. I och med reformen föreskrevs det att det i Finland ska finnas 12 enheter med omfattande jour dygnet runt. Vid de övriga centralsjukhusen ordnas samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården, vilket omfattar jour dygnet runt inom de specialområden som oftast behövs. I hälso- och sjukvårdslagens jourbestämmelser gjordes dessutom ytterligare en ändring som trädde i kraft vid ingången av 2020, då Vasa sjukvårdsdistrikt med stöd av regeringsprogrammet ålades en skyldighet att ordna en enhet med omfattande jour dygnet runt i anslutning till sitt centralsjukhus (lagen om ändring av hälso- och sjukvårdslagen, 1214/2019, RP 38/2019 rd). Nu finns det alltså 13 enheter med omfattande jour dygnet runt, av vilka fem är universitetssjukhus som ger den mest krävande vården.  

Enligt 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen är en del av sjukvårdsdistrikten, från och med den 1 januari 2023 en del av välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen, skyldiga att i anslutning till det egna centralsjukhuset ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt. Med en enhet med omfattande jour dygnet runt avses sådan samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården som kan tillhandahålla omfattande tjänster inom flera medicinska specialområden omedelbart och dygnet runt och som har resurser för att upprätthålla den beredskap som behövs inom hälso- och sjukvården och för att sköta exceptionella situationer. Enheten med omfattande jour dygnet runt ska stödja de andra jourenheterna. Skyldigheten gäller HUS-sammanslutningen samt Egentliga Finlands välfärdsområde, Satakunta välfärdsområde, Birkalands välfärdsområde, Päijänne-Tavastlands välfärdsområde, Södra Karelens välfärdsområde, Norra Karelens välfärdsområde, Norra Savolax välfärdsområde, Mellersta Finlands välfärdsområde, Österbottens välfärdsområde, Södra Österbottens välfärdsområde, Norra Österbottens välfärdsområde och Lapplands välfärdsområde. Utgångspunkten är att de jourenheter som avses i momentet är en per välfärdsområde. I momentet finns det emellertid en bestämmelse om att de välfärdsområden i vilka det finns ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen i anslutning till sina sjukhus kan bilda flera än en enhet med samjour dygnet runt, om befolkningens servicebehov förutsätter det. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt upprätthåller med stöd av momentet samjoursenheter i anslutning till sina sjukhus i Hyvinge, Lojo och Borgå, och Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt i Oulainen. 

Enligt 4 mom. ska andra sjukvårdsdistrikt, och i fortsättningen andra välfärdsområden, än de som avses i 3 mom. för primärvården och den specialiserade sjukvården upprätthålla sådan samjour dygnet runt i anknytning till centralsjukhuset som har beredskap att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Samjouren ska ha tillräcklig kompetens inom de specialområden som behövs för att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Dessa välfärdsområden är Södra Savolax välfärdsområde, Kajanalands välfärdsområde, Egentliga Tavastlands välfärdsområde, Mellersta Österbottens välfärdsområde och Kymmenedalens välfärdsområde. 

I 4 mom. finns det dessutom en bestämmelse enligt vilken samarbetsområdet, utöver det som i 3 mom. föreskrivs om enheten med omfattande jour dygnet runt, alltid ska ha rätt att utifrån samarbetsavtalet överenskomma att det i en enhet för samjour dygnet runt som är verksam i dess område i anknytning till välfärdsområdets centralsjukhus kan bildas en så bred och funktionellt mångsidig jourenhet som tjänsternas tillgänglighet, avståndet mellan jourmottagningarna och tillgodoseendet av befolkningens språkliga rättigheter förutsätter. 

Enligt 50 a § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska i de enheter för omfattande jour dygnet runt som avses i 50 § 3 mom. samt i den samjour inom primärvård och specialiserad sjukvård som avses i 50 § 4 mom. socialjouren ordnas i samband med hälso- och sjukvårdens jour. Bestämmelser om socialjour finns i den nämnda 50 a § och i 29 och 29 a § i socialvårdslagen. 

Ordnandet av jour hänger också samman med ordnandet av prehospital akutsjukvård. Enligt hälso- och sjukvårdslagens 39 §, i den lydelse som träder i kraft den 1 januari 2023, ska välfärdsområdet och i Nyland HUS-sammanslutningen organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område. Den prehospitala akutsjukvården ska i samarbete med de verksamhetsställen inom hälso- och sjukvården som håller jour planeras och genomföras så att dessa tillsammans med annan hälso- och sjukvård som ges som närservice i hemmet under jourtid bildar en regionalt sett funktionell helhet. Välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen är förpliktade att fatta beslut om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården. I beslutet om servicenivån fastställs hur den prehospitala akutsjukvården ska organiseras, serviceinnehållet, vilken utbildning de personer som medverkar i den prehospitala akutsjukvården ska ha, de mål som satts upp av samarbetsområdets central för prehospital akutsjukvård i fråga om den tid inom vilken befolkningen ska få vård samt andra omständigheter som är behövliga med tanke på vårdens organisering inom området. Innehållet i den prehospitala akutsjukvården ska i beslutet definieras så att genomförandet av servicen är effektivt och ändamålsenligt och så att situationer där den prehospitala akutsjukvården är utsatt för hög belastning samt samarbetsområdets resurser beaktas i servicen. 

Enligt 50 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen kan social- och hälsovårdsministeriet bevilja ett välfärdsområde tillstånd att ordna jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna förutsätter detta och de tjänster som befolkningen behöver inte kan säkerställas tillräckligt väl genom den prehospitala akutsjukvården. De gällande tillstånden har beviljats samkommunerna Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä och Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä, staden Jakobstad, samkommunen Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä (Idensalmi) och städerna Varkaus, Kouvola, Kuusamo och Jämsä, Enare kommun (Ivalo) och samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (Raseborg). 

Ordnandet av jour är en i 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård avsedd uppgift som sammanförts i större helheter.  

Jourförordningen innehåller bestämmelser om ordnande av brådskande mottagningsverksamhet, jourenheternas uppgifter, grunderna för brådskande vård och villkoren för att ordna jour inom olika medicinska specialiteter. I förordningen föreskrivs det dessutom om villkoren för att ordna jour inom de medicinska specialiteter där patienternas likvärdighet, patientsäkerheten och kvaliteten på jourtjänsterna kräver särskilda arrangemang. Förordningen innehåller också bestämmelser om förutsättningarna för sjukhus som sköter förlossningar. På de sjukhus med jour dygnet runt som sköter förlossningar sköts åtminstone cirka 1 000 förlossningar per år. Tillstånd att avvika från detta krav kan också sökas hos social- och hälsovårdsministeriet.  

Enligt 45 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska en del av de undersökningar, åtgärder och behandlingar som är sällan förekommande eller krävande och därför ska kunna upprepas, eller som kräver specialkompetens inom flera områden för att förvärva och upprätthålla den kunskap och kompetens som krävs eller betydande investeringar i fråga om anordningar och utrustning för att säkerställa kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården sammanslås till de större enheterna. Enligt paragrafens 2 mom. ska den specialiserade sjukvård som centraliseras regionalt sammanslås till fem universitetssjukhus eller av särskilda skäl till ett sjukhus på motsvarande nivå. För att arbetsfördelningen mellan sjukhusen ska vara ändamålsenlig sammanslås dessutom den specialiserade sjukvården till de enheter med omfattande jour dygnet runt som avses i 50 § 3 mom.  

Enligt 45 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi i sin helhet sammanslås till de sjukhus som har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Enligt 4 mom. ska de välfärdsområden som har ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen komma överens om vilka enheter som ska ge den specialiserade sjukvård som centraliseras nationellt. Om välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen inte kan komma överens om till vilka sjukhus eller enheter verksamheten ska sammanslås eller om avtalet inte uppfyller förutsättningarna för säkerställandet av kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten, kan statsrådet bestämma innehållet i avtalet. I fråga om den vård som ska centraliseras regionalt och om samordnandet av verksamheten bestäms i det samarbetsavtal som avses i 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

I 45 § i hälso- och sjukvårdslagen finns det bemyndiganden att utfärda bestämmelser om centraliseringsfrågor genom förordning av statsrådet. Centraliseringsförordningen innehåller bestämmelser om arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården och om centraliseringen av vissa behandlingar. I praktiken handlar förordningen om att samla behandlingen av sjukdomstillstånd som är relativt sällsynta eller har en särskilt krävande behandling till större helheter. Det har för behandlingen av vissa sjukdomar bland annat slagits fast kvantitativa gränser för vid vilka sjukhus vilka slags operationer får utföras. Antalet primära höft- och knäprotesoperationer, antalet ryggkirurgiska operationer och antalet canceroperationer av ett visst slag på ett sjukhus får underskridas, om det i specialupptagningsområdets avtal om ordnande av specialiserad sjukvård överenskoms att det på grund av avstånden mellan jourmottagningarna samt befolkningens servicebehov är ändamålsenligt med tanke på upprätthållandet av den kirurgiska jourberedskapen och tillgången till personal att dessa operationer utförs i områdets centralsjukhus. Förordningen innehåller bestämmelser om vissa sjukvårdsdistrikts särskilda ansvar för planering och samordning av den nationella och regionala helheten, om specialiserad sjukvård som på riksnivå eller regionalt ska centraliseras till fem universitetssjukhus eller motsvarande enheter och om annan specialiserad sjukvård som ska centraliseras.  

I och med jourreformen finns det alltså inom området för varje sjukvårdsdistrikt i regel en sådan jourenhet som avses i 50 § 3 eller 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. De sjukvårdsdistrikt i vilka det finns ett universitetssjukhus kan ha fler än en sådan enhet. Gränserna för välfärdsområdena motsvarar inte helt och hållet gränserna för de tidigare sjukvårdsdistrikten. Lapplands välfärdsområde består av områdena för Lapplands sjukvårdsdistrikt och Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, som båda har haft ett eget centralsjukhus. Södra Savolax välfärdsområde består på motsvarande sätt av områdena för Södra Savolax sjukvårdsdistrikt och Östra Savolax sjukvårdsdistrikt, och även de har haft var sitt eget centralsjukhus. Eftersom det utifrån de nämnda bestämmelserna i 50 § 3 och 4 mom. endast kan finnas ett centralsjukhus med jour dygnet runt i ett välfärdsområde som inte har ett universitetssjukhus, är det inte möjligt att upprätthålla fler än en enhet med samjour dygnet runt inom något av dessa två områden. 

I 59 § i införandelagen finns en övergångsbestämmelse enligt vilken Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden fram till utgången av 2032 får upprätthålla fler än en samjoursenhet med jour dygnet runt vid sina sjukhus, trots det som föreskrivs i 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den proposition som hänför sig till övergångsbestämmelsen i fråga gör detta det möjligt att fortsätta med specialiserad sjukvård på centralsjukhusnivå, inklusive viss operationsverksamhet, på båda sjukhusen i dessa välfärdsområden tills den specialiserade sjukvården inom välfärdsområdet har planerats så att den motsvarar befolkningens behov. (RP 241/2020 rd, s. 364). 

2.1.4  Lagstiftningen om val av vårdenhet

I hälso- och sjukvårdslagens 47 § finns det bestämmelser om val av vårdenhet för icke-brådskande vård och i lagens 48 § bestämmelser om utvidgat val av vårdenhet för icke-brådskande vård. I 47 § 1 mom. föreskrivs det för primärvårdens del att en person får välja vid vilken hälsostation vid sitt välfärdsområdes hälsovårdscentral han eller hon vill få de hälso- och sjukvårdstjänster som avses i 2 och 3 kap. I 48 § 1 mom. görs det dessutom möjligt att välja hälsovårdscentral eller en viss hälsostation vid hälsovårdscentralen också utanför välfärdsområdet. Förfarandet är detsamma i vartdera fallet. Personen ska göra en skriftlig anmälan om byte av hälsovårdscentral eller hälsostation både till den hälsovårdscentral eller hälsostation som han eller hon anlitar för närvarande och till den valda hälsovårdscentralen eller hälsostationen. Vårdansvaret övergår till den valda hälsovårdscentralen eller hälsostationen senast tre veckor efter det att anmälan har kommit in. Valet kan gälla endast en hälsovårdscentral eller hälsostation åt gången. Personen kan välja hälsovårdscentral eller hälsostation på nytt tidigast ett år efter det föregående valet. I 48 § begränsas dessutom rätten att välja en hälsovårdscentral eller hälsostation utanför välfärdsområdet på så sätt att valet inte gäller skolhälsovård enligt 16 §, studerandehälsovård enligt 17 § eller långvarig sluten vård. Ett välfärdsområde har ingen skyldighet att ordna hemsjukvård enligt 25 § utanför sitt eget område. 

I 47 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det dessutom att om en person på grund av arbete, studier, fritid, en nära anhörigs eller annan närstående persons boende eller någon annan motsvarande orsak är bosatt eller regelbundet eller under en längre tid vistas utanför sin hemkommun i ett välfärdsområde inom vilket personen inte har sin hemkommun, får personen för vård enligt vårdplanen också utnyttja primärvårdstjänster i något annat välfärdsområde utan att den vårdansvariga hälsovårdscentralen ändras. Personen ska göra en anmälan om sitt val på motsvarande sätt som det som anges ovan. 

I 47 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det i fråga om specialiserad sjukvård att om en läkare eller tandläkare bedömer att en person behöver tjänster inom den specialiserade sjukvården, får den berörda personen välja vilken av det vårdgivande välfärdsområdets verksamhetsenheter för specialiserad sjukvård han eller hon vill anlita inom det samarbetsområde där hemkommunen finns. Enheten får också väljas inom ett annat samarbetsområde, om detta är behövligt för att tillgodose en finsk-, svensk- eller samiskspråkig patients språkliga rättigheter. Vårdenheten ska väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. Enligt paragrafens 4 mom. kan en person i de situationer som avses i 2 mom., för specialiserad sjukvård enligt vårdplanen, anlita en annan verksamhetsenhet inom den specialiserade sjukvården än en inom sitt eget välfärdsområde eller HUS-sammanslutningen utan att vårdansvaret överförs. Vårdenheten ska även då väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren.  

Hälso- och sjukvårdslagens 48 § 2 mom. innehåller bestämmelser om en mer omfattande rätt att välja vårdenhet. Där föreskrivs det nämligen att om en läkare eller tandläkare bedömer att en person behöver specialiserad sjukvård, får personen välja vilken behandlande verksamhetsenhet inom välfärdsområdets specialiserade sjukvård han eller hon vill anlita. Vårdenheten ska väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. I praktiken betyder det att patienten när det skrivs en vårdremiss kan välja vårdenhet var som helst i Finland för behandlingen av hälsoproblemet i fråga. Inom den specialiserade sjukvården överförs vårdansvaret till den valda vårdenheten endast i fråga om den sjukdom eller det vårdbehov som har antecknats i remissen.  

En förutsättning för ett val enligt 48 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen är att sjukhuset i fråga ger den vård som patienten behöver. Alla sjukhus har inte samma tjänsteutbud, bland annat eftersom det i centraliseringsförordningen föreskrivs om centralisering av vissa undersökningar, åtgärder och behandlingar. En patient har inte rätt att söka vård på sjukhus, om sjukdomen kan behandlas inom primärvården. Folkpensionsanstalten ersätter kostnaderna för resor till närmaste undersöknings- eller vårdplats.  

Enligt 47 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska studerande vid högskolor och andra läroanstalter inom ett samarbetsområde under den tid då de på grund av sina studier måste vistas inom ett annat samarbetsområde beredas sjukvård på ett sjukhus eller vid en annan verksamhetsenhet i samarbetsområdet i fråga. Detsamma gäller dem som på grund av sitt arbete måste vistas på främmande ort och situationer där någon annan orsak oundgängligen kräver att sjukvård ges inom ett annat samarbetsområde. 

I motiveringen till 47 och 48 § i hälso- och sjukvårdslagen påpekas det dessutom att rätten att välja vårdenhet inte gäller situationer där det har bestämts om vård oberoende av patientens vilja (RP 90/2010 rd, s. 151, 155).  

De lydelser i 47 och 48 § som anges ovan träder i kraft den 1 januari 2023 (RP 56/2021 rd, lag 581/2022) till den del det i dem hänvisas till välfärdsområden, HUS-sammanslutningen och samarbetsområden. I de lydelser som fortfarande gäller föreskrivs det om kommuner, sjukvårdsdistrikt och specialupptagningsområden. Till övriga delar ändrades paragraferna inte i samband med den nämnda lagändringen. 

2.1.5  Finansieringen av välfärdsområdena

Lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021), nedan finansieringslagen, innehåller bestämmelser om beviljande av statlig finansiering för att täcka kostnaderna för de uppgifter för vilka välfärdsområdena enligt lagen om välfärdsområden har organiseringsansvaret. 

Syftet med statens finansiering till välfärdsområdena är att säkerställa att alla välfärdsområden trots skillnader i förhållandena och i invånarnas servicebehov ska ha förutsättningar att genomföra sina lagstadgade uppgifter. Finansieringen av välfärdsområdena baserar sig på en heltäckande statlig finansiering, avgifts- och försäljningsintäkter och vissa andra inkomster, såsom statens forskningsfinansiering och statens ersättning för specialiseringsutbildning. Välfärdsområdena har ingen beskattningsrätt. Den statliga finansieringen enligt finansieringslagen är en allmän inkomstpost för välfärdsområdet, och därmed är det välfärdsområdet som fattar beslut om användningen och fördelningen av finansieringen inom ramen för sin självstyrelse och behörighet. 

Finansieringen av välfärdsområdena 2023 grundar sig på de kostnader som överförs från kommunerna. Dessa kostnader räknas kommunvis och summeras på välfärdsområdesnivå. Således utgörs grunden för finansieringen av varje välfärdsområde av de nuvarande utgifterna för kommunerna i området. Finansieringen 2023 baserar sig delvis på budgetuppgifterna för 2022. Finansieringskalkylerna korrigeras i efterhand från finansieringen för 2024 framåt, och dessutom betalas välfärdsområdena 2024 en engångsersättning enligt 35 a § i finansieringslagen. Genom denna ersättning korrigeras en eventuell snedvridning av finansieringen per välfärdsområde 2023 till följd av skillnaden mellan budgetuppgifterna för 2022 och bokslutsuppgifterna för det året. 

Välfärdsområdena beviljas från och med 2023 icke-öronmärkt finansiering på kalkylmässiga grunder. Största delen av finansieringen riktas till välfärdsområdena på basis av faktorer som beskriver servicebehovet inom social- och hälsovården. Sådana faktorer är bland annat sjukfrekvens, åldersstruktur och socioekonomiska faktorer, som baserar sig på en undersökning som Institutet för hälsa och välfärd uppdaterade 2022. Dessutom riktas finansiering på basis av välfärdsområdets invånarantal, befolkningstäthet, inslag av personer med ett främmande språk som modersmål, tvåspråkighet, karaktär av skärgård, samiskspråkighet och åtgärder som främjar hälsa och välfärd (koefficienten för främjande av hälsa och välfärd tas i bruk 2026) samt riskfaktorer inom räddningsväsendet. 

Övergången till statens kalkylerade finansiering medför välfärdsområdesvisa ändringar i finansieringen jämfört med den nuvarande nivån (kostnader som överförs från kommunerna). Under övergångsperioden 2023–2029 ska välfärdsområdena anpassa sin verksamhet till den kalkylerade finansieringen enligt det nya systemet. Under ikraftträdandeåret 2023 utjämnas skillnaden mellan de välfärdsområdesvisa kostnader som överförs och den kalkylerade finansieringen till fullt belopp mellan välfärdsområdena genom en övergångsutjämning. Övergångsutjämningen kan vara positiv eller negativ beroende på förändringens riktning. Övergångsutjämningen är graderad 2023–2029, varefter den skillnad som överstiger -100/+200 euro per invånare jämnas ut tills vidare genom en permanent övergångsutjämning.  

Den årliga nivån på finansieringen till välfärdsområdena justeras på riksnivå. Grunden är föregående års finansiering. Dessutom beaktas en uppskattad ökning av servicebehovet, prisförändringar och eventuella ändringar av uppgifterna. Finansieringen för 2023 baserar sig exempelvis på de kostnader från 2022 som överförs från kommunerna, och i den görs de ovannämnda höjningar som följer av en uppskattad ökning av servicebehovet samt av priser och nya uppgifter. Finansieringsnivån justeras i efterhand så att den motsvarar de faktiska kostnaderna. 

Bestämmelser om ett välfärdsområdes rätt att vid behov få tilläggsfinansiering finns i 11 § i finansieringslagen. Om nivån på finansieringen annars skulle äventyra ordnandet av tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen, har välfärdsområdet rätt att få tilläggsfinansiering av staten till det belopp som behövs för att trygga nämnda social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster med beaktande av välfärdsområdets förutsättningar att ordna övriga lagstadgade uppgifter.  

Bestämmelser om förfarandet för tilläggsfinansiering finns i 26 § i finansieringslagen. Tilläggsfinansieringen beviljas, på välfärdsområdets ansökan eller på initiativ av ett ministerium och genom beslut av statsrådet, av ett separat anslag som tas in i statsbudgeten. Beslutet kan förenas med villkor som gäller tjänsternas verkningsfullhet, kvalitet eller mängd eller ordnandet av tjänsterna på effektivt sätt. Ett välfärdsområde har rätt att få tilläggsfinansiering om förutsättningarna i lagen uppfylls, och beviljandet är till denna del inte beroende av beslutsfattarens prövning. Tilläggsfinansiering ska beviljas till ett belopp som gör det möjligt att tillhandahålla ovannämnda lagstadgade tjänster som tryggas i grundlagen och bestäms utifrån individens behov. Bedömningen grundar sig på de uppgifter som erhållits i samband med processen för bedömning av tillgången till tjänster och finansieringens tillräcklighet i enlighet med lagen om välfärdsområden och lagen om ordnandet av social- och hälsovård samt på andra utredningar och uppgifter som är tillgängliga vid beredningen och som gäller tillståndet för välfärdsområdenas ekonomi eller servicesystemet. Om det bedöms att problemen inte beror på att nivån på finansieringen till välfärdsområdet i regel är för låg utan att välfärdsområdet genom sina egna beslut kan trygga ordnandet av tjänsterna, styrs välfärdsområdet till att vidta sådana åtgärder som konstaterats i styrnings- och förhandlingsprocessen mellan staten och välfärdsområdena och som är möjliga att genomföra i välfärdsområdena och nödvändiga för att kontrollera kostnaderna samt eventuella övriga åtgärder.  

Vid tilläggsfinansiering är det fråga om en tidsmässigt begränsad undantagsmekanism som gäller finansiering till ett enskilt välfärdsområde och som vid återkommande användning också, med stöd av 123 § i lagen om välfärdsområden, kan leda till ett utvärderingsförfarande som avses i 122 § i den lagen. 

2.2.1  Jour

Nätverket av sjukhus i Finland samt sjukhusens och jourmottagningarnas utbud av tjänster och arbetsfördelning ska behandlas som en helhet så att tjänster som är tillräckliga för hela landet och hela befolkningen kan tryggas i enlighet med 19 § 1 och 3 mom. i grundlagen. Därför är det motiverat att utfärda sådana särskilda bestämmelser om sjukhusen med jour som till vissa delar är förpliktandet. Dessutom är det möjligt för välfärdsområdena, som nu ska inleda sin verksamhet, att inom ramen för sin självstyrelse delvis besluta om sin jourverksamhet.  

Figur 1. Placeringen av de sjukhus och hälsovårdscentraler i Finland som har jour dygnet runt. Situationen hösten 2022. 

Figur 2. Tillgängligheten till samjour dygnet runt inom den specialiserade sjukvården och primärvården via landsvägar (i enlighet med 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen). I motsats till figur 1 syns på denna karta inte de icke-lagstadgade samjoursenheter som upprätthålls av Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt respektive Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt och inte heller de enheter med jour dygnet runt inom primärvården som upprätthålls med tillstånd till undantag som beviljats av social- och hälsovårdsministeriet. 

Det servicenätverk som består av sjukhus i Finland med samjour dygnet runt ändrades vid ingången av 2017, när de reviderade bestämmelserna i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft. Dessa bestämmelser skulle börja tillämpas senast den 1 januari 2018. Vid utfärdandet av bestämmelserna om nätverket av sjukhus med jour beaktades bland annat sjukhusnätets täckning i landet, befolkningens servicebehov, befolkningsmängd och befolkningstäthet i olika områden, avstånd och tillgänglighet, sjukhusens läge och uppfyllandet av förutsättningarna för jourverksamhet så att kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet tillgodoses, samt kostnadsnyttoeffektivitet. Sjukhus med enheter med omfattande jour dygnet runt finns i Helsingfors, Tammerfors, Åbo, Uleåborg, Kuopio, Jyväskylä, Björneborg, Lahtis, Vasa, Seinäjoki, Villmanstrand, Joensuu och Rovaniemi. Enheter med annan samjour dygnet runt finns förutom i Kemi och Nyslott även i Kotka, S:t Michel, Tavastehus, Karleby och Kajana. 

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt upprätthåller dessutom samjoursenheter i anslutning till sina sjukhus i Hyvinge, Lojo och Borgå, och Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt i Oulainen, med stöd av den rätt som ett sjukvårdsdistrikt som är huvudman för ett universitetssjukhus har enligt 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. 

Utöver samjourerna ordnas det, med stöd av 50 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen, med tillstånd av social- och hälsovårdsministeriet jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen i regioner med långa avstånd. Sådana tillstånd gäller till och med den 31 december 2022 i Forssa, Idensalmi, Jakobstad, Brahestad och Varkaus samt till och med den 31 december 2024 i Ivalo, Jämsä, Kuusamo, Kouvola och Raseborg. Välfärdsområdena har ansökt om förlängning av tillstånden. 

I praktiken varierar utbudet av jourtjänster stort mellan enheterna med jour dygnet runt. Bland universitetssjukhusen upprätthålls det mest omfattande jourutbudet inom medicinska specialområden av Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, som i fråga om vissa patientgrupper och sjukdomar ansvarar för jourverksamheten i hela landet. Även de andra universitetssjukhusen har enligt den inbördes arbetsfördelningen sådan jourverksamhet som kräver specialkompetens och som ska vara tillgänglig för hela landets befolkning. Tjänsteutbudet vid enheterna med omfattande jour varierar likaså mellan sjukhusen, och samtidigt har sjukvårdsdistrikt med annan jour dygnet runt utökat antalet specialområden med jour så att de närmar sig tjänsteutbudet inom den omfattande jouren. Tjänsteutbudet när det gäller jour lever i någon mån med tiden, beroende på beslut och exempelvis tillgången till personal. Vid planeringen av tjänsteutbudet har man i regionerna strävat efter att beakta särdrag, såsom svårframkomlighet, risk för storolyckor på grund av trafikens och industrins placering samt mängden säsongsboende och turister. Ur patientens perspektiv fungerar jouren så att patienten i regel förs eller hänvisas till närmaste sjukhus som tillhandahåller den vård som behövs. Detta sker oberoende av var patientens hemkommun finns eller var patienten råkar befinna sig när behovet av hjälp uppstår. Största delen av besöken på jourmottagningarna sker antagligen ändå nära patientens bostadsort, och därför måste varje jourmottagnings tillgänglighet och tjänsteutbud planeras så att journätverket betjänar befolkningsunderlaget i respektive region. Dessutom måste förhållandena i övrigt i regionen beaktas, såsom en betydande andel säsongsboende och turister. 

I figur 2 beskrivs restiden och tillgängligheten till sjukhus med samjour enligt den gällande hälso- och sjukvårdslagen. Upprätthållandet av samjouren vid sjukhusen i Kemi och Nyslott ökar tillgängligheten. Om det inte finns samjour vid de sjukhusen förlängs restiden till en enhet med samjour från dessa regioner men kommer ändå att vara mindre än två timmar även för deras del. Sträckan från Kemi till Uleåborg via landsväg är cirka 107 km och till Rovaniemi cirka 118 km. Från Nyslott till S:t Michel är sträckan via landsväg cirka 105 km och till Kuopio cirka 160 km. Det behöver beaktas att man utöver att upprätthålla samjour också kan göra jourhavande läkare tillgängliga dygnet runt med hjälp av jour inom primärvården eller akutmedicinen i enlighet med 50 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen, vilket är ett lättare alternativ med tanke på de krav som ställs på organiseringen och med tanke på finansieringen. Detta alternativ behandlas närmare i avsnitt 5 Alternativa handlingsvägar. 

Med tanke på befolkningens jämlikhet är det viktigt att servicesystemet i situationer som kräver brådskande jourvård klarar av att garantera tillgången till tjänster snabbt, högklassigt, säkert och effektivt. Tillgängligheten, det vill säga de fysiska avstånden till jourmottagningarna, kan aldrig vara helt och hållet densamma oberoende av patient och situation, när människor rör sig och bor på olika håll i Finland. Däremot måste det ses till att alla har lika möjligheter att få tillgång till jourtjänster med tanke på olika hälsoproblem och medicinska specialområden. Då hänvisas patienten till den jourenhet där den vård som behövs bäst finns att få vid det tillfället. Detta sker oberoende av var patientens hemkommun finns eller i vilken region patienten befinner sig när han eller hon blir sjuk. Lika tillgång till jourtjänster har säkerställts genom lagstiftning, och den stöds ytterligare genom regionernas avtal och vård- och servicekedjor. 

Jour dygnet runt förutsätter en rätt tung multiprofessionell personalresurs vid varje jourmottagning och dessutom bland annat tillräcklig beredskap för diagnostik samt andra stödtjänster. De ekonomiska resurser och personalresurser som krävs för att upprätthålla jourberedskapen gör att den övriga social- och hälsovården blir lidande. För att man i enlighet med befolkningens servicebehov ska kunna säkerställa tillgången till jourtjänster inom olika specialområden, tjänsternas kvalitet, patientsäkerheten samt genomslaget och kostnadsnyttoeffekten är regleringen av jourverksamheten mycket detaljerad. De gällande bestämmelserna handlar om förutsättningarna för ordnande av jour på olika nivå dygnet runt, samordning av tjänsterna, placering av tjänsterna (servicenätverk) och tillhandahållande av vård och tjänster för patienter och klienter i praktiken. Genom bestämmelserna har man begränsat kommunernas och sjukvårdsdistriktens möjligheter att upprätthålla jourenheter genom egna beslut utan samordning av jourenheten i fråga med den regionala och riksomfattande helheten av jourtjänster.  

De ändrade jourbestämmelserna kan bedömas ha lett till att de uppställda målen har nåtts. Jourtjänsterna inom hälso- och sjukvården har under det senaste decenniet centraliserats till sådan samjour i anslutning till centralsjukhusen som avses i 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen, särskilt i fråga om den specialiserade sjukvården. Även om centraliseringen av jourtjänsterna delvis har medfört längre väg och längre restider till jouren för dem som bor eller insjuknar längre bort, har centraliseringen tillsammans med den utvecklade prehospitala akutsjukvården ändå garanterat befolkningen en jämlikare, kompetent och patientsäker jourtjänst inom ramen för samhällets ekonomiska resurser och personalresurser, i stället för det tidigare rätt splittrade och icke-samordnade arrangemanget. 

Samjour av hög kvalitet måste kunna upprätthållas enligt de förutsättningar och med den kompetens som anges i lagstiftningen, samt kostnadsnyttoeffektivt. Under de senaste åren har utmaningarna i fråga om social- och hälsovårdspersonalens tillräcklighet och tillgången till sådan personal ökat avsevärt i hela Finland också inom den specialiserade sjukvården, medan problemen tidigare närmast var regionala och gällde tillgången till personal inom vissa specialområden eller yrkesgrupper. Tillgången till läkare inom olika medicinska specialiteter och i allt högre grad även till vårdare (exempelvis sjukskötare, närvårdare, laboratorieskötare, röntgenskötare) har helt klart blivit sämre. Den personalresurs som krävs för jourberedskapen gör att den övriga verksamheten blir lidande, och kan dessutom också påverka tillgången till personal vid samjourerna i närliggande välfärdsområden. Upprätthållandet av jourenheterna får inte försämra välfärdsområdenas förmåga att trygga sina egna eller andra välfärdsområdens skötsel av övriga lagstadgade uppgifter eller leda till osund konkurrens mellan välfärdsområdena om personal och experter. I ett i 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård avsett samarbetsavtal för ett samarbetsområde ska välfärdsområdena avtala om arbetsfördelning, samarbete och samordning i fråga om hur man inom samarbetsområdet säkerställer personalen och kompetensen i den specialiserade sjukvården inom olika specialområden för att trygga en ändamålsenlig tillgång och tillgänglighet i fråga om tjänsterna. I praktiken förutsätter bestämmelsen att de välfärdsområden som ingår i ett samarbetsområde kommer överens om hurdan jour inom olika specialområden det är möjligt och ändamålsenligt att upprätthålla vid olika jourenheter för att jourverksamheten ska kunna genomföras i hela samarbetsområdet. 

Det är motiverat att då och då se över behovet att utveckla den lagstiftning som gäller dessa frågor och göra en nationell helhetsbedömning. Det är inte särskilt länge sedan den senaste betydande översynen av jourbestämmelserna gjordes. Välfärdsområdena tar över organiseringsansvaret vid ingången av 2023, och de kommer inom ramen för den gällande lagstiftningen och sin finansiering att forma det egna områdets servicesystem i enlighet med befolkningens servicebehov. Det går att under de närmaste åren göra en effektiv och balanserad helhetsbedömning på riksnivå av det servicenätverk som sjukhusen bildar och av sjukhusens tjänsteutbud, men det kan inte göras förrän välfärdsområdena har kommit längre med sina egna strategiska planer och beslut.  

Befolkningsprofilen i Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden

Befolkningsprofilen i både Lapplands och Södra Savolax välfärdsområde avviker från landets medeltal enligt 2020 års utvärderingsrapport från Institutet för hälsa och välfärd (THL). Enligt prognosen minskar befolkningen i de båda områdena och befolkningstätheten är låg. Samtidigt är utlänningarnas andel av befolkningen mindre än genomsnittet. I synnerhet i Södra Savolax ökar andelen äldre i befolkningen påfallande snabbt. Befolkningen är, mätt enligt sjuklighetsindexet, sjukare än genomsnittet i landet i både Lapplands och Södra Savolax välfärdsområde. 

Grundläggande uppgifter om området

Lappland

Södra Savolax

Finland

		Befolkning 31.12.2020	176 665	132 702	5 533 793
		Befolkningsprognos 2030	168 911	120 878	5 566 685
		Befolkningsprognos 2040	161 697	110 545	5 525 528
		Befolkningstäthet, inv./km2	1,9	10,5	18,2
		Befolkning med utländsk bakgrund/1000 inv.	31,9	35,8	80,2

Befolkning, 75 år fyllda

Lappland

Södra Savolax

Finland

	2016	Befolkning 31.12, 75 år fyllda, % av befolkningen	10	13	9
	2017		10	13	9
	2018		11	13	9
	2019		11	14	10
	2020		11	14	10
	2021		11	15	10

THL:s sjuklighetsindex

Lappland

Södra Savolax

Finland

		THL:s sjuklighetsindex*, åldersstandardiserat	114,1	112,4	100,0
		Kranskärlssjukdom*	115,9	116,0	100,0
		Cancer*	96,4	94,4	100,0
		Cerebrovaskulär sjukdom*	101,9	106,7	100,0
		Sjukdomar i rörelseorganen*	130,7	125,5	100,0
		Mental hälsa*	116,7	113,9	100,0
		Olycksfall*	125,7	108,7	100,0

* åldersstandardiserat, 2017–2019

Tabell 1. Uppgifter om befolkningen samt THL:s sjuklighetsindex för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden jämfört med situationen i landet som helhet. Källa: THL. 

Tillgången till specialiserad sjukvård i de områden som Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden omfattar

Eftersom upprätthållandet av samjouren har betydelse för sjukhusens övriga tjänsteproduktion och bland annat för den operativa verksamhetens förutsättningar, är det motiverat att också granska tillgången till icke-brådskande specialiserad sjukvård för befolkningen i områdena. 

Enligt en statistikrapport från Institutet för hälsa och välfärd om tillgången till vård inom den specialiserade sjukvården den 31 augusti 2022 (Hoitoonpääsy erikoissairaanhoidossa –tilastoraportti 31.8.2022) var tillgången till specialiserad sjukvård vid sjukhusen i Södra Savolax, Östra Savolax, Lapplands och Länsipohja sjukvårdsdistrikt bättre än genomsnittet i landet. 

Tabell 2. Andelen personer som väntat på icke-brådskande vård i mer än ett halvt år av dem som väntar på vård vid sjukvårdsdistriktens sjukhus (%) 31.8.2022, 30.4.2022 och 31.8.2021. (Institutet för hälsa och välfärds statistikrapport om tillgången till vård inom den specialiserade sjukvården den 31 augusti 2022) 

Patienterna väntade i augusti 2022 på att få icke-brådskande specialiserad sjukvård i genomsnitt 65,5 dygn (median). Medianen för väntetiden var 49 dygn i Södra Savolax, 35 dygn i Östra Savolax, 64 dygn i Lapplands och 63 dygn i Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt.  

Genom statistikrapporten från Institutet för hälsa och välfärd om tillgången till vård inom den specialiserade sjukvården följer man separat tillgången till vård i fråga om starroperationer och knä- och höftprotesoperationer. Dessa operationer är i allmänhet icke-brådskande och tillgången till vård varierar mycket mellan olika sjukvårdsdistrikt. Enligt rapporten för den 31 augusti 2022 från Institutet för hälsa och välfärd fanns det i sjukvårdsdistrikten i slutet av augusti sammanlagt 8 923 patienter som väntade på knä- eller höftprotesoperation. Av dem hade 2 229 (25,0 %) väntat i mer än ett halvt år. I Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt, Södra Savolax sjukvårdsdistrikt, Östra Savolax sjukvårdsdistrikt och Lapplands sjukvårdsdistrikt fick alla som väntade på knä- eller höftprotesoperation vård inom mindre än 180 dygn. I Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt hade 1 patient väntat i mer än 6 månader. På motsvarande sätt fanns det i landet sammanlagt 11 495 personer som väntade på starroperation. Av dem hade 1 277 (11,1 %) väntat i mer än ett halvt år. I Södra Savolax sjukvårdsdistrikt, Östra Savolax sjukvårdsdistrikt, Päijät-Häme sjukvårdsdistrikt och Vasa sjukvårdsdistrikt kunde alla patienter som väntade på starroperation behandlas inom mindre än 6 månader. I Lapplands sjukvårdsdistrikt hade 2 patienter och i Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt 1 patient väntat i mer än 6 månader.  

Jourverksamheten i de områden som Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden omfattar

Lapplands välfärdsområde omfattas av skyldigheten enligt 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen att ha en enhet för omfattande jour dygnet runt i anslutning till sitt centralsjukhus. Denna jour finns vid Lapplands centralsjukhus i Rovaniemi. Enligt uppgift från Lapplands sjukvårdsdistrikt har Lapplands centralsjukhus jour inom de specialområden som omfattande jour förpliktar till, med undantag för jour dygnet runt inom akutmedicinen. Kardiologin sköts som larmuppdrag och den neurologiska kompetensen inom jouren säkerställs genom distanskonsultation och genom neurologernas veckoslutsjourer. När det gäller diagnostiken är radiologi och laboratorium tillgängliga dygnet runt, men patologi bara på tjänstetid. Tillgången till jourläkare varierar och utgör för närvarande en utmaning bland annat inom specialområdena anestesiologi och invärtesmedicin. När det gäller vårdpersonalen är bland annat tillgången till tillräckligt många barnmorskor en utmaning. Sjukhusen i Lapplands och Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt samarbetar sporadiskt under jourtid. 

I det område som Lapplands välfärdsområde omfattar finns dessutom Länsi-Pohja centralsjukhus i Kemi. Detta sjukhus ligger till och med den 31 december 2022 inom området för Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, och enheten i fråga är en jourenhet som avses i 50 § 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. För enhetens tjänsteproduktion svarar enligt ett avtal om utläggning Mehiläinen Länsi-Pohja Oy, som är ett samägt företag grundat av kommunerna Kemi, Torneå, Keminmaa och Simo samt den privata tjänsteproducenten Mehiläinen. Avtalet om utläggning ingicks i december 2017. Det gäller i 15 år från det att tjänsteproduktionen inleddes. Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt har organiserings- och tillsynsansvaret i fråga om de tjänster som Mehiläinen Länsi-Pohja producerar. Syftet med arrangemanget var att säkerställa att centralsjukhusets tjänster stannar kvar i regionen trots omstruktureringen av social- och hälsovården och förändringarna i omvärlden, och att få ner kostnaderna. 

Enligt uppgift från Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt producerar tjänsteproducenten jourtjänster inom följande specialområden: primärvård, invärtesmedicin, kirurgi (mjukdelskirurgi och ortopedi separat), anestesiologi, gynekologi och obstetrik, pediatrik och radiologi. Vid jourenheten ska det under alla tider på dygnet finnas en legitimerad läkare som leder verksamheten vid enheten. Myndighetsuppgifterna har skötts av Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt via ett separat tjänsteläkarsystem inom jouren. När det gäller diagnostiska tjänster finns det tillgång till bilddiagnostik och laboratorieservice dygnet runt. Enligt uppgift från Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt söker sig befolkningen inom sjukvårdsdistriktet huvudsakligen till Uleåborg och inte till Rovaniemi när de ska uträtta ärenden.  

Enligt 12 § 2 mom. 3 punkten i lagen om ordnande av social- och hälsovård är det förbjudet att skaffa jour från en privat tjänsteproducent, med undantag för brådskande mottagningsverksamhet inom primärvården under dagtid eller kvällstid. Dessutom föreskrivs det i lagens 13 § 3 mom. i fråga om inhyrd arbetskraft att välfärdsområdet får använda anskaffad och inhyrd yrkesutbildad social- och hälsovårdspersonal (enbart) för att komplettera sin egen yrkesutbildade social- och hälsovårdspersonal i sådana tjänster inom brådskande vård och jour dygnet runt som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. I anslutning till regleringen finns det emellertid övergångsbestämmelser som är väsentliga med tanke på det avtal om utläggning som Länsi-Pohja centralsjukhus har. Med stöd av 20 och 25 § i införandelagen överförs sjukvårdsdistriktens och kommunernas förbindelser i regel till välfärdsområdena den 1 januari 2023. Enligt 29 § i den lagen är emellertid avtal med privata tjänsteproducenter som gäller upphandling av social- och hälsovårdstjänster (avtal om köpta tjänster) och som övergår till välfärdsområdet på basis av 20 och 25 § eller villkor i sådana avtal samt därmed sammanhängande hyresavtal eller avtal om nyttjanderätt ogiltiga, om avtalet om köpta tjänster innehåller överenskommelser som står i strid med vad som föreskrivs i 12 § 2 mom. 2–4 punkten eller 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård eller med vad som föreskrivs om utövning av offentlig makt i 12 § 2 mom. 1 punkten i den lagen. Paragrafen innehåller också bestämmelser om uppsägning av avtal. Social- och hälsovårdsutskottet har ansett att avtalet om utläggning i Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt sannolikt blir ogiltigt med stöd av villkor i flera bestämmelser (ShUB 16/2021 rd, s. 43). Paragrafen innehåller bestämmelser om förfaranden och andra omständigheter i samband med att avtal förklaras ogiltiga. Välfärdsområdet ska senast den 31 oktober 2023 underrätta avtalsparten och social- och hälsovårdsministeriet om att avtalet är ogiltigt eller sägs upp. Avtal eller avtalsvillkor är ogiltiga från och med den 1 januari 2026.  

Bestämmelserna i införandelagen förutsätter att det avtal som ingåtts med Länsi-Pohja Mehiläinen Oy inom Lapplands välfärdsområde ses över avsevärt för att avtalet ska kunna hävas och/eller sägas upp. Avtalet är mycket exceptionellt, och de åtgärder som krävs för att utträda ur avtalet kommer att vara krävande. Det blir sannolikt utmanande att omorganisera verksamheten så att den följer lagen.  

Södra Savolax välfärdsområde har en skyldighet att ordna jour enligt 50 § 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. Välfärdsområdet bildades av två sjukvårdsdistrikt (Södra Savolax sjukvårdsdistrikt och Östra Savolax sjukvårdsdistrikt), som båda till och med den 31 december 2022 är skyldiga att ordna jour enligt det momentet. Centralsjukhusen i S:t Michel och Nyslott har varit jourenheter.  

Enligt uppgift från samkommunen för social- och hälsovården i Södra Savolax har centralsjukhuset i S:t Michel jour dygnet runt inom primärvård, pediatrik, gynekologi och obstetrik, anestesiologi, kirurgi och invärtesmedicin. Som bakjour i fri form ordnas jour på specialistnivå inom allmän medicin för att stödja både jour med flera aktörer, hemvård och serviceboende, bakjour inom kirurgi (mjukdelskirurgi samt ortopedi och traumatologi), bakjour inom invärtesmedicin och jour inom kardiologi, radiologi, psykiatri, neurologi (veckoslut) och öron-, näs- och halssjukdomar (vardagar). Bilddiagnostiken och laboratorieservicen är tillgängliga dygnet runt. En del av jourläkarnas arbetsinsats skaffas som köpta tjänster. Vid centralsjukhuset i S:t Michel ordnas också Nyslottsregionens jourvård och vård på vårdavdelning för neurologiska patienter och avdelningsvård oberoende av patientens vilja för psykiatriska patienter. I uppgifter som fåtts från sjukvårdsdistriktet betonas ett befolkningsunderlag med en stor andel äldre med många sjukdomar, ett exceptionellt stort antal fritidsboende, för vilka det behövs beredskap för jourtjänster, och långa avstånd till andra sjukhus med jour. 

Enligt uppgift från samkommunen för Östra Savolax sjukvårdsdistrikt har det vid samjouren för centralsjukhuset i Nyslott ordnats primärjour inom allmän medicin och inom konservativ och operativ vård samt bakjour dygnet runt inom specialområdena invärtesmedicin, kirurgi och anestesiologi, och de dagar då operationer har utförts inom specialområdena gynekologi, öron-, näs- och halssjukdomar eller tand- och munsjukdomar även jour dygnet runt inom dessa specialområden. Som nödarbete kan det utföras kardiologiska och radiologiska undersökningar och åtgärder. Patienter som behöver jourtjänster inom andra specialområden inom den specialiserade sjukvården och till exempel förlossningspatienter har närmast hänvisats till S:t Michel eller, om tjänster inom det aktuella specialområdet inte finns att tillgå där, till sjukhus med omfattande jour i enlighet med nivåstruktureringen av vården och arbetsfördelningen. Ungefär hälften av förlossningspatienterna i Nyslottsregionen föder i S:t Michel och hälften hänvisas enligt sin bostadsort att föda på annat håll. De diagnostiska tjänsterna bilddiagnostik och laboratorieservice är tillgängliga dygnet runt. Särskilt läkarnas arbetsinsats när det gäller jour inom allmänmedicin och konservativ jour upphandlas (ca 30–40 %). Även i Östra Savolax finns det ett stort antal sommargäster och turister och den fasta befolkningen är ålderstigen och sjukare än genomsnittet. För befolkningen har jouren vid det egna sjukhuset också en stor psykisk betydelse och den upplevs som en säkerhetsfråga. Dessutom upplevs sjukhuset ha stor betydelse för regionens livskraft och det är också en betydande arbetsplats i regionen. 

Det finns inte tillgång till heltäckande nationellt jämförbar statistisk information om hur effektiv serviceverksamheten är och hur klient- och patientsäkerheten tillgodoses vid olika sjukhus och jourer. Därför är det svårt att jämföra hur servicesystemet i olika sjukhus och regioner fungerar. Under de närmaste åren kommer kunskapsunderlaget att förbättras bland annat genom det informationsunderlag som förutsätts i den förordning om minimiinformation som avses i lagen om ordnande av social- och hälsovård och genom utvecklandet av informationsunderlaget avseende kvaliteten, verkningsfullheten och säkerheten.  

Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden skiljer sig från de övriga välfärdsområdena genom att man där har slagit samman två separata sjukvårdsdistrikt som vardera har haft ett eget centralsjukhus i decennier. Utöver servicen till befolkningen, i synnerhet jourtjänsterna, har det i dessa regioner uttryckts oro för att den betydande livskraft och kraft att hålla kvar de anställda som ett sjukhus på centralsjukhusnivå medför går förlorad, om man av lagstiftningsskäl blir tvungen att skära i utbudet av tjänster på sjukhusen. 

Enligt motiveringen till 59 § i ikraftträdandelagen kommer Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden att jämfört med resten av landet ha en betydligt större utmaning i att samordna arbetsfördelningen och samarbetet mellan sjukhusen för att säkerställa tillgången till service och servicens tillgänglighet enligt befolkningens servicebehov, samt för att omforma servicenätet och verksamheten. Därför är en lång övergångsperiod fram till utgången av 2023 ändamålsenlig (RP 241/2020 rd, s. 852). Enligt motiveringen betalas det ingen särskild ersättning till Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden för den kostnad som två jourtjänster innebär, utan kostnaden ska täckas med finansiering med allmän täckning som avses i finansieringslagen (RP 241/2020 rd, s. 851).  

Finansutskottet, som gav ett utlåtande om reformen i samband med reformen av social- och hälsovården, konstaterade att utskottet inte tar ställning till kommunindelningen i välfärdsområdena, men anser det nödvändigt att social- och hälsovårdstjänsterna i Södra Savolax och Lapplands välfärdsområden även i framtiden tryggas på det sätt som förutsätts i 19 § 3 mom. i grundlagen. Utskottet betonade också betydelsen av ett fungerande samarbete mellan samarbetsområdena och den arbetsfördelning som man kommer överens om bland annat inom den specialiserade sjukvården samt den kostnadseffektivitet som uppnås på detta sätt.  Utskottet ansåg det motiverat att man i den fortsatta beredningen fäster uppmärksamhet vid att finansieringen av Södra Savolax och Lapplands välfärdsområden är tillräcklig och också vid att befolkningsmängden i områdena, liksom i många andra områden, kan öka betydligt i och med säsong- och fritidsinvånarna. Detta ökar behovet av jour inom primärvården och den specialiserade sjukvården och skapar ett ökat tryck på ordnandet av tjänsterna (FiUU 1/2021 rd, s. 15).    

Social- och hälsovårdsutskottet hänvisade i sitt betänkande till detta utlåtande och till andra utlåtanden som det fått och ansåg att förslaget till övergångsperiod är motiverat för att de kommande välfärdsområdena ska ha möjlighet att fördela arbetet mellan de två sjukhusen och utforma sin verksamhet på ett ändamålsenligt sätt med avseende på den specialiserade sjukvården inom hela välfärdsområdet samt se till att resurserna i den integrerade verksamheten fördelas på ett ändamålsenligt sätt mellan tjänsterna på basnivå och den specialiserade sjukvården. Utskottet behandlade i sitt betänkande de nuvarande jourbestämmelserna och ansåg att de var detaljerade (frågan behandlas närmare i avsnitt 5). Utskottet ansåg att regeringen vid behov måste vidta lagstiftningsåtgärder eller andra åtgärder för att trygga tillräckligt hög servicenivå på sjukhusen i Kemi och Nyslott. 

Riksdagen har i sitt uttalande förutsatt att regeringen tryggar en tillräcklig standard på tjänsterna vid sjukhusen i Kemi och Nyslott och vid behov vidtar åtgärder för att garantera standarden. Med beaktande av de omständigheter som framförs ovan är det motiverat att föreskriva att den ovannämnda möjligheten att upprätthålla samjour i anslutning till båda centralsjukhusen ska gälla tills vidare. På så sätt kan de berörda välfärdsområdena och samarbetsområdena inom ramen för sin självstyrelse ordna tjänsteutbudet vid sina sjukhus så att det är så ändamålsenligt och effektivt som möjligt med tanke på befolkningens servicebehov, tillgången till personal och tillgänglig finansiering. 

2.2.2  Lagstiftningen om val av vårdenhet

Bestämmelserna i 47 och 48 § i hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft vid olika tidpunkter, även om båda paragraferna ingick i lagen när den stiftades. Bestämmelserna i 47 §, om val av vårdenhet för icke-brådskande vård, trädde i kraft den 1 maj 2011 när lagen huvudsakligen trädde i kraft, medan 48 §, om utvidgat val av vårdenhet för icke-brådskande vård, trädde i kraft den 1 januari 2013. Därför innehåller paragraferna överlappningar. När det gjordes tekniska ändringar i lagen i anslutning till att ansvaret för att ordna social- och hälsovården överfördes till välfärdsområdena, uppdaterades paragraferna endast vad terminologin beträffar (RP 56/2021 rd, lag 581/2022, träder i kraft 1.1.2023). På grund av behovet av tydlig lagstiftning är det ändå skäl att förtydliga bestämmelserna ytterligare.  

Tydligast är diskrepansen mellan 47 § 3 mom. och 48 § 2 mom. I 47 § 3 mom. ställs det villkor för inom vilket område och av vilka orsaker en patient kan välja vilken vårdgivande enhet inom den specialiserade sjukvården han eller hon vill anlita, medan det i 48 § 2 mom. inte finns några sådana begränsningar. Dessutom har samma finska uttryck översatts till svenska på olika sätt i de två paragraferna. 

I 47 § 1 mom. och 48 § 1 mom. regleras valet av hälsovårdscentral och hälsostation, i den första av paragraferna inom och i den andra utanför det egna välfärdsområdet, och de två momenten innehåller bestämmelser som till innehållet motsvarar varandra och gäller förfarandet vid byte av hälsovårdscentral eller hälsostation. Eftersom förfarandebestämmelserna är desamma är det motiverat att slå ihop de två bestämmelserna. 

Enligt 48 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen gäller rätten att välja vårdenhet för primärvård inom ett annat välfärdsområdes område inte skolhälsovård enligt 16 §, studerandehälsovård enligt 17 § eller långvarig sluten vård. I fråga om skolhälsovården anges i den proposition som gäller hälso- och sjukvårdslagen som grund för avgränsningen att det ligger i barnens och de ungas intresse att den fysiska platsen för skolgången och elevvården bildar en helhet så att inte skolhälsovården genom möjligheten att välja åtskiljs från elevvårdshelheten. Även studerandehälsovården är en helhet som det för studerandenas skull är ändamålsenligt att behålla som en helhet (RP 90/2010 rd, s. 154–155). Motiveringen är aktuell, men motsvarande avgränsning skulle vara logisk också i fråga om de val som görs inom ett välfärdsområde eftersom avstånden kan vara stora även inom samma välfärdsområde.  

I fråga om långvarig sluten vård anges i den proposition som gäller hälso- och sjukvårdslagen som motivering till avgränsningen att det vid den tidpunkten bereddes en ändring i lagen om hemkommun och socialvårdslagen (710/1982) genom vilken personer i långvarig institutionsvård skulle få möjlighet att under vissa förutsättningar övergå till tjänster som ordnas av en annan kommun (RP 90/2010 rd, s. 154). Den bestämmelsen infördes som 16 a § i 1982 års socialvårdslag och trädde i kraft den 1 januari 2011. Vid reformen av socialvårdslagen överfördes bestämmelsen till 60 § i den nya socialvårdslagen (1301/2014).  

I 55 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs att den som önskar flytta och bli invånare i en kommun som ligger inom ett annat välfärdsområdes område, men på grund av ålder eller funktionsnedsättning eller av någon annan liknande orsak inte kan bo där utan familjevård, service på institution eller boendeservice, kan ansöka om dessa tjänster och därtill andra socialtjänster som han eller hon behöver hos det välfärdsområde inom vars område kommunen i fråga ligger, på samma grunder som om han eller hon var invånare i kommunen. Paragrafen innehåller förfarandebestämmelser om saken. Enligt motiveringen till paragrafen motsvarar paragrafen i huvudsak 60 § i socialvårdslagen, med undantag för överföringen av kostnadsansvaret för ordnandet av tjänster. Formuleringarna skiljer sig en aning från varandra eftersom det enligt 60 § i socialvårdslagen är en person som inte kan bo självständigt som kan anhålla om service. I motiveringen anses uttrycket ”bo självständigt” inte vara ändamålsenligt, och det anges att avsikten är att ersätta detta uttryck med en hänvisning till den som inte kan bo utan familjevård, service på institution eller boendeservice (RP 241/2020 rd, s. 730). Således kan man dra slutsatsen att det är meningen att upphäva 60 § i socialvårdslagen och inte att föreskriva om sökande av vård på något olika grunder och med stöd av två olika lagar. Som en ny utveckling inom lagstiftningen kan nämnas att socialvårdslagens bestämmelser om boendeservice ändras vid ingången av 2023 (lagen om ändring av socialvårdslagen (790/2022)). 

Eftersom 60 § i socialvårdslagen ändå inte har upphävts finns det överlappningar i bestämmelserna. Enligt 3 b § i lagen om hemkommun ändras en persons hemkommun om han eller hon flyttar till en annan kommun i en situation som avses i 60 § i socialvårdslagen. Det är motiverat att upphäva 60 § i socialvårdslagen och ändra hänvisningsbestämmelsen i lagen om hemkommun så att den hänvisar till 55 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

Vid utfärdandet av 16 a § i 1982 års socialvårdslag sades följande i motiveringen: ”Det föreslås inte bli närmare bestämt i paragrafen vilken typ av tjänster ansökan kan gälla eller utifrån vilken lag frågan i första hand ska bedömas. [...] Det handlar i första hand om service enligt socialvårdslagen eller någon speciallag om socialvårdstjänster. Det ska inte heller finnas något absolut hinder för att de tjänster som en person behöver i en annan kommun ordnas vid någon verksamhetsenhet inom social- och hälsovården och delvis utifrån hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Således kan en person i långvarig vård till exempel på en hälsovårdscentrals bäddavdelning tack vare det föreslagna nya förfarandet flytta över till vård vid en hälso- och sjukvårdsenhet inom en annan kommun, om yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården i sitt beslut anser det motiverat.” (RP 101/2010 rd, s. 27). Trots att paragrafen finns i socialvårdslagen har det med stöd av den således också gått att söka sig till tjänster som räknas som hälso- och sjukvård. I praktiken är det ändå numera sällsynt att långvarig sluten vård ordnas på hälsovårdscentralernas vårdavdelningar (i den ovannämnda propositionen används ordet ”bäddavdelning”).  

Avgränsningen i 48 § i hälso- och sjukvårdslagen, att rätten att välja inte gäller långvarig sluten vård, är således inte alldeles aktuell, även om dess praktiska betydelse inom hälso- och sjukvården som ovan påpekas är liten. Att bestämmelserna i 55 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård finns just där och inte i socialvårdslagen ser ändå, med beaktande av det ovan sagda, också ur denna synvinkel ut att vara motiverat. 

4.2.1  Ekonomiska konsekvenser

De ekonomiska konsekvenserna i anslutning till möjligheterna för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden att upprätthålla två samjoursenheter med jour dygnet runt behandlas i sak i avsnitt 2.2.1.3, som innehåller en bedömning av nuläget vad finansieringen beträffar. Slutsatsen i det avsnittet är att det utifrån finansieringsprincipen inte är nödvändigt att anvisa tilläggsfinansiering för upprätthållandet av två samjoursenheter med jour dygnet runt i Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden, exempelvis genom en ändring av finansieringslagen. Av de orsaker som anges i avsnitt 2.2.1.3 har regeringen ändå slagit fast att dess vilja är att finansiering ska beviljas särskilt för de merkostnader som upprätthållandet av två samjoursenheter medför. Regeringen har för avsikt att bereda en separat kompletterande proposition om denna finansiering. 

Ändringarna av bestämmelserna om val av vårdenhet har inga ekonomiska konsekvenser. 

4.2.2  Konsekvenser för myndigheterna

De lagändringar som föreslås i fråga om jouren har ringa direkta konsekvenser för myndighetsverksamheten i välfärdsområdena i och med att Södra Savolax och Lapplands välfärdsområden med stöd av 59 § i införandelagen har möjlighet att upprätthålla fler än en samjoursenhet med jour dygnet runt i ytterligare tio år. Enligt den proposition som hänför sig till paragrafen i fråga är syftet med övergångsarrangemanget att göra det möjligt att fortsätta med specialiserad sjukvård på centralsjukhusnivå, inklusive viss operationsverksamhet, på båda sjukhusen i dessa välfärdsområden tills den specialiserade sjukvården inom välfärdsområdet har planerats så att den motsvarar befolkningens behov. Lagändringen ger välfärdsområdena i fråga visshet om att det är tillåtet att driva två sjukhus med samjour dygnet runt, i praktiken i Rovaniemi och Kemi respektive S:t Michel och Nyslott. När verksamheten planeras är bakgrundsantagandet således inte att upprätthållandet av två samjoursenheter med jour dygnet runt ska upphöra senast vid utgången av 2032, och verksamheten kan planeras utgående från att två sådana jourenheter ska upprätthållas i välfärdsområdet. 

Enligt den föreslagna formuleringen i 59 § i införandelagen får Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden upprätthålla två samjoursenheter med jour dygnet runt vid sina sjukhus, om befolkningens servicebehov förutsätter det och upprätthållandet av fler än en enhet inte äventyrar uppfyllandet av de i lag angivna förutsättningarna för välfärdsområdenas verksamhet eller fullgörandet av välfärdsområdenas i lag angivna skyldigheter. Välfärdsområdenas myndigheter ska således bedöma behovet av en andra samjoursenhet med jour dygnet runt och sina möjligheter att ordna jour i enlighet med de i lag angivna skyldigheterna att ordna jour och även i övrigt i enlighet med välfärdsområdets skyldigheter att ordna tjänster. Dessa myndigheter ska överväga upprätthållandet av två enheter också i förhållande till hur det påverkar ordnandet av andra social- och hälsovårdstjänster. I Lapplands välfärdsområde bidrar det avtal om utläggning som gäller sjukhuset i Kemi till att det i vilket fall som helst blir en modell med två sjukhus under de närmaste åren. 

Enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård är ordnandet av jour en fråga som bestäms i ett samarbetsavtal mellan de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde. Därmed är ett beslut om att upprätthålla två sådana enheter inte en fråga enbart för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden, utan man kommer överens om jouren som en helhet i samarbetsavtalet. Därför har propositionen konsekvenser också för myndigheterna i de andra välfärdsområden som hör till samarbetsområdet, när de bereder samarbetsavtalen och mer allmänt social- och hälsovårdstjänsterna i sin helhet. Eftersom fortsatt jour på sjukhusen är en viktig fråga för de berörda orterna med tanke på såväl tillgången till social- och hälsovårdstjänster som regionens allmänna livskraft, kan det i praktiken visa sig vara en mycket svår uppgift att ingå samarbetsavtal om man på det regionala planet överväger att lägga ner eller minska på sjukhusets jourverksamhet.  

Social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet ska beakta regleringen i de styrningsuppgifter som avses i 4 kap. i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

De ändringar som föreslås i bestämmelserna om val av vårdenhet gagnar välfärdsområdenas myndigheter och de statliga myndigheter som utövar tillsyn över de förstnämndas verksamhet, genom att tydlig lagstiftning förhindrar uppkomsten av svåra lagtolkningssituationer. 

4.2.3  Samhälleliga konsekvenser

Jourbestämmelserna bidrar till fullgörandet av det allmännas skyldighet enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Brådskande sjukvård hör också till de rättigheter som tryggas i 1 mom. i den paragrafen. Den föreslagna ändringen av jourbestämmelserna gör det i praktiken möjligt att upprätthålla det nuvarande nätverket av sjukhus med samjour dygnet runt. I Södra Savolax och Lapplands välfärdsområden gör möjligheten att upprätthålla två jourenheter det möjligt att hålla kvar en sådan servicenivå på regionens sjukhus som man redan är van vid. Patienterna uppskattar att närservicen upprätthålls, och åtminstone i vissa situationer kan det ha en behandlingsmässig betydelse om en patient mycket snabb får komma till en närliggande regional jourenhet. 

Även om välfärdsområdena någon gång beslutar att avstå från att ordna samjour vid det ena av sjukhusen i området, ska en patient fortfarande ha rätt till brådskande vård vid något av landets sjukhus med jour, beroende på var patienten befinner sig och vilket servicebehov han eller hon har. Avståndet till närmaste sjukhus med jour kan bli längre (se närmare avsnitt 2.2.1). Detta gäller i synnerhet dem som bor i Nyslott, Kemi eller deras närområden samt dem som vistas i dessa områden. I stället för samjour ska det också vara möjligt för välfärdsområdena att ändra tjänsteutbudet för jour dygnet runt så att det gäller jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen i enlighet med 50 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. Då behåller området jour för att åtgärda de vanligaste akuta hälsoproblemen bland befolkningen. Upprätthållandet av sådan jour förutsätter tillstånd av social- och hälsovårdsministeriet. 

Syftet med jourbestämmelserna är att genom centralisering av tjänsterna bland annat se till att det vid varje jourenhet finns tillräckligt med kompetent personal för att trygga kvaliteten på tjänsterna. Det råder brist på både läkare och skötare, även nationellt. Om de två sjukhusen i välfärdsområdet upprätthåller en omfattande servicenivå inom jouren, kan det leda till konkurrens om arbetstagare såväl mellan sjukhusen i området som med sjukhus i andra välfärdsområden. Samtidigt kan det faktum att det ordnas jour på ett sjukhus locka kompetent personal till sjukhuset på orten. Ändringar i vårdutbudet kan påverka undervisningen vid hälsovårdsläroanstalterna i området när det gäller vilken undervisning som kan ges och på vilket sätt. Detta gäller i synnerhet utbildningen av vårdpersonal. Upprätthållandet av två jourenheter kan också leda till att välfärdsområdets resurser används på ett snedvridet sätt för att säkerställa ordnandet av jour, vilket kan påverka ordnandet av andra social- och hälsovårdstjänster. 

Att det ordnas samjour dygnet runt på ett sjukhus i regionen upplevs vara av betydelse med tanke på regionens livskraft och mer allmänt med tanke på bilden av regionen. Kemi–Torneå-regionen är ett betydande industrikluster i norra Finland. Det finns mycket turism i både Södra Savolax och Lappland. Propositionen kan bedömas stödja dessa regioners attraktivitet som en plats att bo på och en miljö att investera i, och dessutom stödja turismen i regionerna.  

Bestämmelserna om val av vårdenhet har i regel inga direkta samhälleliga konsekvenser eftersom de till innehållet huvudsakligen motsvarar nuläget. I viss mån kan det faktiska tillgodoseendet av patienternas rättigheter främjas av att lagstiftningen är tydlig.  

I propositionen föreslås det att man upphäver bestämmelsen i 47 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen om att en vårdenhet inom den specialiserade sjukvården får väljas också inom ett annat samarbetsområde än patientens eget, om detta är behövligt för att tillgodose en finsk-, svensk- eller samiskspråkig patients språkliga rättigheter. Att bestämmelsen upphävs har inga konsekvenser för tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna eftersom det i stället föreslås en bestämmelse som motsvarar det gällande 48 § 2 mom. och enligt vilken det inte ställs några ytterligare villkor (såsom tillgodoseende av språkliga rättigheter) för valet av vårdenhet inom den specialiserade sjukvården, utan patienterna får välja vårdenhet inom vilket samarbetsområde som helst utan några sådana ytterligare skäl. Upphävandet av 47 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen handlar alltså endast om att upphäva bestämmelser som är mer begränsande och inkonsekventa. I praktiken kan möjligheten att välja vårdenhet begränsas särskilt av bestämmelserna om centralisering av den specialiserade sjukvården (alla typer av behandling går inte att få vid alla sjukhus), men det beror inte på de ändringar som föreslås i denna proposition. Enligt såväl de gällande som de föreslagna bestämmelserna ska vårdenheten väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. 

I bestämmelserna om val av vårdenhet föreslås det en förtydligande ändring enligt vilken rätten att välja hälsovårdscentral eller hälsostation inte inbegriper rätt att välja var tjänster inom skol- eller studerandehälsovården tillhandahålls, oavsett om en person studerar inom eller utanför sitt eget välfärdsområde. Enligt den gällande 48 § i hälso- och sjukvårdslagen gäller avgränsningen uttryckligen bara situationer där en person väljer hälsovårdscentral utanför sin hemkommun, och från och med den 1 januari 2023 utanför sitt eget välfärdsområde. Den föreslagna avgränsningen minskar i princip elevernas och studerandenas valmöjligheter inom det egna välfärdsområdet jämfört med den bestämmelse som träder i kraft den 1 januari 2023. Det är emellertid oklart om rätten att välja ens i nuläget har tolkats gälla valsituationer inom en kommun och om denna rätt har utövats. Avsnitt 2.2.2 innehåller en redogörelse för sådana orsaker i anslutning till logiken inom lagstiftningen om ordnandet av social- och hälsovården som talar för en avgränsning.