2.1.1  Ordnande av hälso- och sjukvård

Ordnande av kommunal hälso- och sjukvård 

Enligt folkhälsolagen (66/1972) och lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) ansvarar kommunerna för ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster. Enligt 5 § 1 mom. i folkhälsolagen ska kommunerna sörja för folkhälsoarbetet i enlighet med den lagen eller andra föreskrifter eller bestämmelser. Ansvaret för ordnandet gäller kommunens invånare. I 14 § i folkhälsolagen definieras invånare som en person vars hemkommun enligt lagen om hemkommun (201/1994) kommunen i fråga är. Kommunerna kan enligt 5 § 2 mom. i folkhälsolagen sköta folkhälsoarbetet gemensamt genom att grunda samkommuner för denna uppgift. En kommun kan även komma överens med en annan kommun om att denna sköter en del av funktionerna inom folkhälsoarbetet.  

I lagen om specialiserad sjukvård fastställs att landet är indelat i sjukvårdsdistrikt. För ordnande av specialiserad sjukvård i enlighet med lagens 3 § 1 mom. ska kommunen höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt. I lagen föreskrivs vidare om sjukvårdsdistrikt som ska omfatta ett universitetssjukhus. För ordnande av högspecialiserad sjukvård indelas landet förutom i sjukvårdsdistrikt även i specialupptagningsområden. Till varje specialupptagningsområde hör ett sjukvårdsdistrikt som omfattar ett universitet som ger läkarutbildning. Enligt 3 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård ska den kommun som enligt lagen om hemkommun är en persons hemkommun sörja för att personen får behövlig specialiserad sjukvård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). Med kommuninvånare jämställs i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård också vissa utländska personer som vistas inom kommunens område. Enligt 4 § i lagen om planering och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992) kan en kommun ordna de uppgifter som hör till social- och hälsovården genom att sköta verksamheten själv, genom avtal tillsammans med en annan kommun eller andra kommuner, genom att vara medlem i en samkommun som sköter verksamheten, genom att anskaffa servicen från staten, en annan kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat serviceproducent eller genom att serviceanvändaren ges en servicesedel.  

Bestämmelser om hälso- och sjukvårdens genomförande och innehåll finns i hälso- och sjukvårdslagen. En kommun ska ordna de sjukvårdstjänster som nämns i 3 kap. i hälso- och sjukvårdslagen för dem som bor i kommunen, dvs. sjukvård, hemsjukvård, mun- och tandvård, mentalvårdsarbete, alkohol- och drogarbete och medicinsk rehabilitering. Kommunen ska dessutom se till att de som bor i kommunen har tillgång till de tjänster för främjande av hälsa och välfärd som anges i lagens 2 kap., dvs. hälsorådgivning och hälsoundersökningar, screening och rådgivningsbyråtjänster. Därtill ska kommunen ordna skolhälsovård och studerandehälsovård för eleverna vid läroanstalterna i kommunen samt företagshälsovård för arbetstagare som arbetar på arbetsplatserna i kommunen. Samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska ordna prehospital akutsjukvård inom sitt område och samkommunerna för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska i ett avtal komma överens om hur uppgifterna vid cen-traler för prehospital akutsjukvård ska organiseras. Vad som bestäms om kommuner i nämnda lag gäller på motsvarande sätt de samarbetsområden som avses i lagen om en kommun- och servicestrukturreform (169/2007) . Enligt 50 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska brådskande vård ges patienten oberoende av var han eller hon är bosatt. Ytterligare bestämmelser om kommunernas hälso- och sjukvårdstjänster samt deras genomförande och innehåll finns i många speciallagar. 

Ordnande av företagshälsovård 

Med företagshälsovård avses enligt lagen om företagshälsovård (1383/2001) sådan verksamhet utövad av yrkesutbildade personer och sakkunniga inom företagshälsovården som enligt vad som föreskrivs ska ordnas av arbetsgivaren och som främjar förebyggandet av arbetsrelaterade sjukdomar och olycksfall, hälsa och säkerhet i arbetet och arbetsmiljön, verksamheten bland de anställda samt de anställdas hälsa och arbets- och funktionsförmåga. Lagen tillämpas på arbete där arbetsgivaren är skyldig att iaktta arbetarskyddslagen (738/2002). När företagshälsovård ordnas för företagare och andra som utför eget arbete iakttas i tillämpliga delar bestämmelserna i lagen om företagshälsovård.  

Enligt 4 § i lagen om företagshälsovård ska arbetsgivare på sin bekostnad ordna företagshälsovård för att förebygga och bekämpa risker och olägenheter för hälsan som beror på arbetet och arbetsförhållandena samt för att skydda och främja arbetstagarnas säkerhet, arbetsförmåga och hälsa. Företagshälsovården ska ordnas och genomföras i den omfattning som påkallas av arbetet, arbetsarrangemangen, personalen, förhållandena på arbetsplatsen och förändringar i dem, enligt vad som föreskrivs i denna lag. Enligt lagens 5 § ska arbetsgivaren i tillräcklig utsträckning anlita yrkesutbildade personer inom företagshälsovården och sådana sakkunniga som dessa anser nödvändiga. Dessa personer ska i yrkeshänseende vara oberoende av arbetsgivarna, arbetstagarna och deras företrädare, och de ska ha sådan behörighet som avses i nämnda lag samt erforderliga kunskaper och färdigheter.  

Arbetsgivaren kan enligt 7 § i lagen om företagshälsovård ordna sådana företagshälsovårdstjänster som avses i lagen i fråga genom att 1) skaffa de tjänster han behöver från en sådan hälsovårdscentral som avses i folkhälsolagen, 2) själv eller tillsammans med andra arbetsgivare ordna de företagshälsovårdstjänster han behöver, eller 3) skaffa de tjänster han behöver från någon annan verksamhetsenhet eller person som har rätt att producera företagshälsovårdstjänster. 

I lagens 3 kap. föreskrivs om de allmänna principerna för företagshälsovård, dess genomförande och innehåll. Om en arbetstagare ska genomgå ett narkotikatest förutsätts att arbetsgivaren har en skriftlig plan för företagshälsovården och ett skriftligt antidrogprogram. Till företagshälsovården hör bland annat att utreda och utvärdera hälsan och säkerheten i arbetet och arbetsförhållandena samt risker och men för hälsan som följer av arbetet. Vidare hör det till företagshälsovården att följa och utvärdera arbetstagarnas hälsotillstånd, arbetsförmåga och funktionsförmåga, vilket inbegriper hälsoundersökningar, rådgivning och vägledning. Arbetsgivaren kan också ordna sjukvårdstjänster och andra hälsovårdstjänster för sina arbetstagare. 

Fångarnas hälsotillstånd 

Fångarnas hälsotillstånd har senast undersökts i en omfattande utredning år 2006 (Brottspåföljdsmyndighetens rapport 1/2010). Av utredningen framgår att den totala förekomsten av psykiska störningar är synnerligen frekvent bland fångar jämfört med befolkningen i övrigt. Sammanlagt 95 procent av fångarna lider av en psykisk störning i något skede av sitt liv, och vid undersökningstidpunkten konstaterades 80 procent ha en psykisk störning. Den vanligaste gruppen av psykiska störningar är olika typer av drog- och alkoholberoende, som 90 procent av alla fångar lider av i något skede av sitt liv. Den näst vanligaste psykiska störningen är personlighetsstörning, som konstaterats hos cirka 70 procent av fångarna. Vid undersökningstidpunkten konstaterades 11 procent av de manliga och 35 procent av de kvinnliga fångarna lida av depression, och 13 procent av de manliga och 25 procent av de kvinnliga fångarna led av ångeststörning. 

Av de somatiska sjukdomarna är leverinflammationer mycket vanliga bland fångarna. Särskilt hepatit C påträffas hos ungefär hälften av fångarna, och cirka 5 procent har hepatit A eller B. Leverinflammation medför ökad risk för levercirros och levercancer. Många lider också av följder av olycksfall; tidigare olycksfall och skador har konstaterats hos mer än 80 procent av fångarna. Över hälften av fångarna i utredningen konstaterades lida av minst en somatisk sjukdom. Det är vanligt att fångar använder läkemedel. Hälften av de manliga och 80 procent av de kvinnliga fångarna använder läkemedel som ordinerats av läkare, i synnerhet psykofarmaka. Totalt 90 procent av alla fångar behöver långtidsvård, framför allt på grund av missbruksproblem och psykiska störningar. 

Vidare har hälsan, arbetsförmågan och vårdbehovet hos kvinnliga fångar behandlats i en doktorsavhandling från år 2013 som baserar sig på ovan nämnda material (Päivi Viitanen: The Health, Work Ability and Healthcare Needs of Finnish Female Prisoners). Av doktorsavhandlingen framgår att över 90 procent av de kvinnliga fångarna hade vårdats på sjukhus i något skede. Totalt 43 procent av de kvinnliga fångarna hade fått psykiatrisk sjukhusvård, och 66 procent hade använt tjänster inom den psykiatriska öppenvården. Av kvinnorna var 42 procent arbetsoförmögna, och de vanligaste orsakerna bakom arbetsoförmågan var missbruksrelaterade sjukdomar och psykiska störningar. Fysiska och sexuella övergrepp i barndomen var betydligt vanligare bland de kvinnliga fångarna än bland de manliga (fysiskt 25 % vs. 15 %, sexuellt 32 % vs. 7 %). Övergrepp i barndomen hade hos de kvinnliga fångarna ett starkt samband med förekomsten av alkoholberoende och borderlinepersonlighetsstörning, och sexuella övergrepp hade dessutom samband med förekomsten av antisocial personlighetsstörning. 

Ordnande av hälso- och sjukvård för fångar 

Enligt 10 kap. 1 § i fängelselagen ska Brottspåföljdsmyndigheten garantera hälso- och sjukvård samt medicinsk rehabilitering som motsvarar fångarnas medicinska behov. Det är alltså Brottspåföljdsmyndigheten, inte det allmänna hälso- och sjukvårdssystemet, som ansvarar för ordnandet av vården. Enligt kapitlets 7 § ska också vårdkostnader betalas med statsmedel, om vården har godkänts av en läkare vid Brottspåföljdsmyndigheten. I praktiken har kostnaderna täckts med anslagen för Brottspåföljdsmyndigheten. 

Fångvårdsväsendets hälsovårdsenhet grundades 1.10.2006 som en del av omorganiseringen av Fångvårdsväsendet. Organisationen ändrades då så att Fångvårdsväsendet därefter bestod av 5 regionfängelser och en hälsovårdsenhet i stället för av de tidigare 21 självständiga fängelserna och Sinnessjukhuset för fångar. Tidigare var ansvaret för hälso- och sjukvården splittrat på de enskilda fängelserna. Efter reformen låg ansvaret för hela Fångvårdsväsendets hälso- och sjukvård hos en administrativt självständig riksomfattande enhet, som leddes av överläkaren vid Fångvårdsväsendet. Enheten svarar centraliserat för fångarnas hälso- och sjukvård, vilket i praktiken innebär primärvård och psykiatri. Tidigare var ansvaret för hälso- och sjukvården splittrat mellan alla fängelser.  

Brottspåföljdsområdet omorganiserades på nytt 1.1.2010. Genom lagen om Brottspåföljdsmyndigheten (953/2009) slogs Brottspåföljdsverket, Kriminalvårdsväsendet och Fångvårdsväsendet samman till en enda myndighet, Brottspåföljdsmyndigheten. I lagens 4 § fastställs att det finns en centralförvaltningsenhet i Brottspåföljdsmyndighetens nya organisation och att myndighetens verksamhet delas in i regioner. I Brottspåföljdsmyndigheten ingår också en hälsovårdsenhet. Hälsovårdsenheten bibehöll sin ställning som riksomfattande enhet i samband med reformen, men den blev en del av Brottpåföljdsmyndigheten.  

Mer detaljerade bestämmelser om organisationen har utfärdats genom statsrådets förordning om Brottspåföljdsmyndigheten (1108/2009). Enligt 4 § i förordningen omfattar hälsovårdsenheten sjukhus och polikliniker samt vid behov andra verksamhetsenheter. Den huvudsakliga verksamhetsorten för enheten är Tavastehus. Hälsovårdenheten leds av en ledande överläkare, som avgör ärenden som gäller enheten och dess verksamhet. Sjukhusen och poliklinikerna vid hälsovårdsenheten leds av en överläkare.  

Det finns för närvarande 197 tjänster vid hälsovårdsenheten. De största yrkesgrupperna är sjukskötarna (126 tjänster) och läkarna (23 tjänster). Bland personalen finns dessutom bland annat närvårdare, psykologer, socialarbetare, en fysioterapeut, ergoterapeuter, laboratorieskötare, en städarbetsledare, lokalvårdare och administrativ personal. Omkring hälften av personalen arbetar vid fängelsernas polikliniker. 

Fångsjukhuset i Tavastehus har 34 vårdplatser; 28 för manliga och 6 för kvinnliga patienter. Vid Fångsjukhuset finns en poliklinik, där allmänläkare utför polikliniska ingrepp och där en neurolog, invärtesläkare, gynekolog och andra specialister samt en psykiatriker, en psykolog och en fysioterapeut tar emot patienter.  

Fångsjukhuset har tre avdelningar: på två avdelningar vårdas somatiskt sjuka manliga fångar och på en avdelning ges missbrukarpsykiatrisk vård för kvinnor. Som vård på avdelning ges olika typer av akut vård (bl.a. infektioner, olycksfall, avvänjningsbehandlingar, akut missbrukarpsykiatrisk vård för kvinnor), grundläggande vård och fortsatt vård inom den specialiserade sjukvården (bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar, fortsatt vård efter operation), och dessutom ordnas rehabiliteringsperioder, bedömningar av funktionsförmågan och isolering vid smitt-samma sjukdomar. Huvuddiagnoserna bland männen vid Fångsjukhuset är rörelseorganens sjukdomar (18 %) samt olika skador och förgiftningar (18 %). Bland kvinnorna är den klart vanligaste huvuddiagnosen psykiska störningar (68 %). År 2014 uppgick antalet vårddygn vid Fångsjukhuset till 9 873. 

Vid Fångsjukhuset finns också en riksomfattande läkemedelscentral som levererar läkemedel till alla fängelser och fängelsepolikliniker.  

Psykiatriska sjukhuset för fångar är ett riksomfattande sjukhus som hör till Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet och som ansvarar för akut psykiatrisk sjukhusvård av fångar i hela landet. Det pågår mycket forskning vid sjukhuset, som också tjänar som undervisningssjukhus. De vanligaste diagnoserna är olika psykoser, djup depression, ångest, anpassningsstörningar som leder till självmordsrisk samt alkoholdelirium. År 2014 uppgick antalet vårdperioder vid Psykiatriska sjukhuset för fångar till 470 och antalet vårddygn till 14 683. Sjukhuset har enheter i Åbo och Vanda. 

På Åboenheten vid Psykiatriska sjukhuset för fångar vårdas fångar som behöver psykiatrisk vård. Där utförs även sinnesundersökningar av personer som åtalats för brott och bedömningar av risken för våld i fråga om fångar som ska friges efter avtjänat livstids fängelse. Sjukhuset ansvarar för vård oberoende av patientens vilja för fångarna i hela landet. Där ordnas också inledande av substitutionsbehandling för opioidberoende samt beredning, genomförande och uppföljning av förpliktande läkemedelsbehandling av sexualbrottslingar. Till enhetens uppgifter hör också att utföra farlighetsbedömningar i fråga om fångar som avtjänar hela straffet och farlighetsbedömningar i samband med sinnesundersökningar, den riksomfattande isoleringsjouren för sjukskötare samt ADHD-diagnostik. Sjukhuset har 40 platser.  

Vandaenheten vid Psykiatriska sjukhuset för fångar har 14 platser och finns i fängelset i Vanda. På Vandaenheten vårdas manliga fångar som frivilligt söker sig till vård. Sjukhuset leds av en överläkare som ansvarar för administrationen och patientvården.  

Förutom sjukhusen och Läkemedelscentralen innefattar hälsovårdsenheten också tandvård samt 25 polikliniker vid olika fängelser. År 2014 uppgick antalet patientbesök vid poliklinikerna till sammanlagt 170 051, och vid externa polikliniker till 2 542. Vid poliklinikerna utförs de hälsokontroller som enligt lag ska göras inom 14 dagar räknat från det att fången anlänt till fängelset. 

Vid hälsovårdsenheten sköter fängelset övervakning, uppgifter i anslutning till straffverkställighet, fångtransporter, fastighetsservice, bespisning, klädservice och tvätteriverksamhet.  

Bestämmelser om ordnandet av hälso- och sjukvård för fångar finns i 10 kap. i fängelselagen. Ordnandet av hälso- och sjukvård för häktade regleras på motsvarande sätt i 6 kap. i häktningslagen (768/2005). Bestämmelserna om fångar respektive häktade motsvarar varandra bortsett från nedan nämnda undantag. 

För tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster för fångar vid Brottspåföljdsmyndigheten ansvarar huvudsakligen myndighetens hälsovårdsenhet. Hälso- och sjukvården tillhandahålls emellertid delvis annanstans inom den allmänna hälso- och sjukvården och också via köpta tjänster. År 2014 var antalet vårddygn för fångar vid sjukhus utanför Brottspåföljdsmyndigheten 551. Beslut om medicinering, överlåtelse av mediciner, vård och undersökning som gäller fångar i fängelser fattas av en läkare vid Brottspåföljdsmyndigheten. Beslut om mun- och tandvård fattas i sin tur av en tandläkare. 

När det gäller själva genomförandet av vården iakttas enligt 10 kap. 1 § 2 mom. i fängelselagen lagen om patientens ställning och rättigheter (nedan patientlagen, 785/1992), lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, mentalvårdslagen (1116/1990), lagen om smittsamma sjukdomar (583/1986) och lagen om företagshälsovård.  

I kapitlets 2 § föreskrivs om hur en fånge temporärt kan sändas för vård eller undersökning utanför fängelset. Detta är möjligt om en fånge är sjuk eller skadad och inte på tillbörligt sätt kan vårdas eller undersökas i fängelset. I bestämmelsen avses att en fånge kan transporteras från ett verksamhetsställe vid Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet, till exempel Fångsjukhuset, till den offentliga hälso- och sjukvården. Enligt paragrafen ska en fånge som sänds för vård utanför fängelset bevakas. På motsvarande sätt ska enligt kapitlets 4 § en fånge som är gravid i tillräckligt god tid och under tillräcklig bevakning sändas för förlossning till ett sjukhus utanför fängelset. I praktiken är det fängelsets övervakningspersonal som ansvarar för bevakningen och transporten av fångar i dessa situationer. Beslut om att sända en fånge för sådan vård fattas av fängelsedirektören, efter att han eller hon om möjligt har hört en läkare.  

Med stöd av kapitlets 3 § kan en fånge friges för vård utanför fängelset. Detta är möjligt endast om en fånge befinner sig i livsfara eller i ett tillstånd som kräver specialistvård, och om behandlingen av fången i fängelset eller i temporär vård är särskilt svår att ordna. Det finns ingen motsvarande bestämmelse i häktningslagen. Beslutanderätten i fråga om sådan frigivning ligger hos Brottspåföljdsmyndighetens centralförvaltningsenhet, som ska höra överläkaren vid Brottspåföljdsmyndigheten.  

Motsvarande situationer som den ovan beskrivna hänför sig till uppskov av straffverkställighet med stöd av 2 kap. 3 § i fängelselagen. Enligt bestämmelsen i fråga ska inledandet av verkställigheten skjutas upp, om behandlingen av en allvarlig sjukdom eller svår skada hos den dömde skulle äventyras av att han eller hon förpassas till fängelse eller om vården av den dömde i fängelset skulle medföra avsevärda svårigheter. I sådana fall ska inledandet av verkställigheten skjutas upp tills det inte längre finns några sådana hinder för verkställigheten som beror på den dömdes hälsotillstånd. Om den dömda är gravid kan uppskov med verkställigheten beviljas tills den dömda har återhämtat sig efter förlossningen. Beslut om denna typ av uppskov fattas av bedömningscentrumets direktör eller dennes företrädare. Utlåtande från Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet ska begäras när uppskov söks av hälsoskäl.  

Enligt kapitlets 8 § har en fånge dessutom rätt att på egen bekostnad få medicinering, undersökning och annan hälso- och sjukvård i fängelset, förutsatt att en läkare vid Brottspåföljdsmyndigheten har gett sitt tillstånd till detta. Denna rättighet har begränsats i fråga om häktade på så sätt att ovan nämnda arrangemang inte får äventyra syftet med häktningen. 

I kapitlets 5 och 6 § föreskrivs om psykologisk rådgivning, stöd och vård samt social rehabilitering och annat socialt stöd för fångar. Vid ordnande av social rehabilitering iakttas i tillämpliga delar lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000). 

Brottspåföljdsmyndighetens personregister 

Bestämmelser om personregister vid Brottspåföljdsmyndigheten som innehåller uppgifter om brottsmisstänkta, dömda, fångar, intagna i en enhet vid Brottspåföljdsmyndigheten, besökare och dem som avtjänar samhällspåföljder finns i lagen om behandling av personuppgifter vid Brottspåföljdsmyndigheten (1069/2015). I lagens 3 § anges vilka register som ingår i Brottspåföljdsmyndighetens informationssystem. Dessa är verkställighetsregistret, samhällspåföljdsregistret, övervaknings- och verksamhetsregistret, säkerhetsregistret, Brottspåföljdsmyndighetens patientregister samt besökarregistret. Brottspåföljdsmyndighetens informationssystem med tillhörande register förvaltas av Brottspåföljdsmyndighetens centralförvaltningsenhet. Patientregistret förs dock av Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet. I patientregistret lagras enligt lagens 10 § de journalhandlingar som avses i 12 § i patientlagen och uppgifterna i dessa.  

Bestämmelser om sekretess för de uppgifter som ingår i journalhandlingarna finns i 13 § i patientlagen. Med stöd av 13 § i lagen om behandling av personuppgifter vid Brottspåföljdsmyndigheten har tjänstemännen vid Brottspåföljdsmyndigheten rätt att behandla uppgifter i de register som nämns i lagens 3 § i den utsträckning som de behöver det för att sköta sina tjänsteuppdrag. Även hälso- och sjukvårdspersonalen vid Brottspåföljdsmyndigheten har rätt att behandla uppgifter i Brottspåföljdsmyndighetens register. Ett undantag utgör dels uppgifterna i säkerhetsregistret, vilka endast får behandlas av sådana tjänstemän vid Brottspåföljdsmyndigheten som särskilt utsetts för detta av Brottspåföljdsmyndighetens centralförvaltningsenhet, dels uppgifterna i de klientregister för socialvård som ingår i samhällspåföljdsregistret eller övervaknings- och verksamhetsregistret, vilka endast får behandlas av personer som deltar i skötseln av uppgifter inom socialvården. Uppgifterna i patientregistret får endast behandlas av personer vid Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet eller av personer som på uppdrag av enheten deltar i vården av patienten eller i relaterade uppgifter. 

Enligt 13 § 1 och 2 mom. i patientlagen är uppgifterna i journalhandlingarna sekretessbelagda. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller någon annan som arbetar vid en verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller utför uppdrag för den får inte utan patientens skriftliga samtycke till utomstående lämna sådana uppgifter som ingår i journalhandlingarna. Med utomstående avses personer som inte vid verksamhetsenheten eller på uppdrag av den deltar i vården av patienten eller i relaterade uppgifter.  

I 10 § i lagen om behandling av personuppgifter vid Brottspåföljdsmyndigheten konstateras vidare att behandlingen av journalhandlingar regleras förutom i ovan nämnda bestämmelser i patientlagen även i lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007). 

Bestämmelser om utlämnande av uppgifter ur Brottspåföljdsmyndighetens patientregister finns i 27 § i lagen om behandling av personuppgifter vid Brottspåföljdsmyndigheten. För att uppgifter om fångar eller intagna i en enhet vid Brottspåföljdsmyndigheten ska få röjas för andra anställda inom Brottspåföljdsmyndigheten än dess yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förutsätts i regel att fången eller den intagna i fråga gett sitt samtycke därtill. I paragrafen nämns vissa undantag från denna bestämmelse. Enligt 1 mom. 1 punkten i paragrafen kan sådana uppgifter om en fånge eller intagen i en enhet vid Brottspåföljdsmyndigheten som gäller risk för våld, självmord eller smittsam sjukdom eller andra motsvarande sjukdomsrelaterade risker lämnas ut till direktören för bedömningscentrumet eller fängelsedirektören eller en tjänsteman vid Brottspåföljdsmyndigheten som utsetts av någondera, om dessa uppgifter är nödvändiga för att skydda personens liv, hälsa eller säkerhet eller för att förhindra att andra personers liv, hälsa eller säkerhet äventyras. Enligt 2 punkten i momentet kan till direk-tören för bedömningscentrumet eller fängelsedirektören eller en tjänsteman som utsetts av någondera och som svarar för funktionerna i fråga på motsvarande sätt lämnas ut sådana uppgifter som anknyter till säkerställandet av arbetarskyddet och som är nödvändiga för utvärdering av den registrerades arbetsförmåga med tanke på placering i arbete samt sådana uppgifter som är nödvändiga för utvärdering av den registrerades funktionsförmåga med tanke på placering i studier eller annan verksamhet. Utlämnande av uppgifter utan den registrerades skriftliga samtycke enligt punkterna i fråga gäller med stöd av paragrafens 2 mom. dock endast sådana uppgifter som inte anger sjukdomens art eller någon annan detalj om personens hälsotillstånd eller vård.  

Utan den registrerades samtycke kan hälsovårdsenheten dessutom med stöd av 27 § 1 mom. 3 punkten lämna ut dels en bedömning av risken för våld och en farlighetsbedömning rörande den registrerade till en tjänsteman vid Brottspåföljdsmyndighetens centralförvaltningsenhet i vars tjänsteuppgifter ingår behandling av ett sådant ärende om frigivning av en fånge som avses i lagen om förfarandet vid frigivning av långtidsfångar (781/2005), dels ett skriftligt utlåtande om slutsatserna av farlighetsbedömningen för planeringen och genomförandet av den verksamhet som ordnas med stöd av den bedömda risken för våld till direktören för bedömningscentrumet eller fängelsedirektören eller en tjänsteman som utsetts av någondera av dem och som svarar för funktionerna i fråga. För ändamålen i fråga får med stöd av paragrafens 3 mom. också uppgifter i utlåtandet om den åtalades sinnestillstånd lämnas ut till den del där bedöms huruvida den åtalade ska anses vara synnerligen farlig för någon annans liv, hälsa eller frihet. 

Brottspåföljdsmyndigheten har med stöd av lagens 28 § 2 mom. rätt att få sådana i momentets tre punkter närmare specificerade uppgifter som den behöver för att kunna sköta sina uppgifter av kommunala social- och hälsovårdsmyndigheter samt av andra parter som är skyldiga att lämna uppgifter enligt 20 § 1 mom. i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården. Rätten att få uppgifter gäller enligt 1 och 2 punkten i momentet bland annat uppgifter som behövs för att kartlägga en brottsmisstänkt persons situation, utarbeta det utlåtande som krävs för behandlingen av brottsärendet och planera innehållet i verkställandet av påföljden samt uppgifter som enligt 3 punkten är nödvändiga för verkställigheten av fängelsestraff eller samhällspåföljd och beredningen av frigivning.  

Enligt lagens 29 § 3 mom. har Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet dessutom rätt att av andra verksamhetsenheter för hälso- och sjukvård få uppgifter ur patientregistret för utarbetande av det utlåtande eller den bedömning av risken för våld i fråga om en fånge som avses i lagen om förfarandet vid frigivning av långtidsfångar samt för planering och genomförande av den verksamhet som ordnas med stöd av den lagen. Utlåtanden om sinnestillstånd har hälsovårdsenheten rätt att få av Institutet för hälsa och välfärd.  

Ordnande av företagshälsovård för fångar 

Lagen om företagshälsovård tillämpas också på arbete som utförs av en person som avtjänar straff. Den hälso- och sjukvård som ordnats för fångar beaktar fångarnas särdrag. I praktiken ordnas företagshälsovården för fångar som en del av den hälso- och sjukvård som ges vid fängelsernas polikliniker. I hälso- och sjukvården för fångar kan hälsokrav, sanitära olägenheter, hälsorisker och exponeringar i samband med de uppgifter som fångarna blivit tilldelade beaktas. Detta förutsätter att de som arbetar inom hälso- och sjukvården för fångar sätter sig in i frågor som gäller arbetshälsa och arbetarskydd till exempel med hjälp av de specialiseringskurser inom företagshälsovård som Arbetshälsoinstitutet ordnar. 

Strävan är att arbetshälso- och arbetarskyddsfrågor beaktas på ett mångsidigt sätt vid fängelserna. Det finns ingen separat, enligt lagen om företagshälsovård organiserad företagshälsovård för fångar i slutna och öppna fängelser, men olika arbetshälsoaspekter beaktas i samband med den hälsoundersökning som alla fångar genomgår. Utifrån hälsoundersökningen bedöms fångarnas arbetsförmåga, och undersökningen beaktas också då de placeras i arbetsverksamhet. Bedömningen görs av poliklinikpersonalen vid hälsovårdsenheten i fängelset, där också fångarnas övriga hälso- och sjukvårdsärenden sköts. Arbetsoförmögna fångar placeras inte i arbetsverksamhet, och eventuella begränsningar beaktas innan beslutet om arbetsverksamhet fattas. Många fångar saknar yrkeskunnighet och använder alkohol eller droger, vilket måste beaktas i samband med att arbetsförmågan bedöms och beslutet fattas. Av denna anledning utförs ofta flera mellanbedömningar av arbets- och funktionsförmågan. Hälsovårdsenheterna i fängelserna kan vid behov också ge förstahjälpen och sköta lindriga olycksfallsskador utan dröjsmål, vid behov redan på arbetsplatsen. Fortsatt vård ges i första hand vid fängelsets poliklinik och vid behov utanför fängelset. Företagshälsovården för personalen gör utredningar av arbetsförhållandena på verksamhetsställena, och i dessa beaktas både personalens och fångarnas arbetsförhållanden.  

En fånge kan få vanliga företagshälsovårdstjänster enligt lagen om företagshälsovård om han eller hon har arbetat som företagare och har skaffat tjänsterna i fråga för sig själv eller om han eller hon utför civilarbete för sin arbetsgivare under tiden i fängelse. 

2.1.2  Patientens ställning och rättigheter

Allmänna bestämmelser om patientens ställning och rättigheter  

Patientlagen innehåller bestämmelser om patientens ställning och rättigheter vid ordnandet av hälso- och sjukvård. Enligt 3 § 1 mom. i patientlagen har var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. I 22 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården konstateras att legitimerade läkare beslutar om medicinska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vården och behandlingen i samband därmed. På motsvarande sätt beslutar legitimerade tandläkare om odontologiska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om vården och behandlingen i samband därmed. Vårdbesluten fattas således av en läkare eller tandläkare, vilket innebär att patienten inte har rätt att få vilken vård som helst som han eller hon önskar. I 6 § 1 mom. i patientlagen bestäms dock att vården och behandlingen ska ges i samförstånd med patienten. 

I patientlagen föreskrivs bland annat om patientens rätt att få god hälso- och sjukvård och bli bemött med respekt samt om skyldigheten att beakta patientens individuella behov, meddela om intagning för vård och utarbeta en plan för undersökning, vård eller medicinsk rehabilitering. Vidare föreskrivs om patientens rätt till information samt om hemlighållande och utlämnande av uppgifter i journalhandlingar. 

Utgångspunkten inom hälso- och sjukvården är att patienten har självbestämmanderätt. Enligt 6 § 1 mom. i patientlagen ska vården och behandlingen ges i samförstånd med patienten. Om patienten vägrar ta emot en viss vård eller behandling, ska den så långt som möjligt i samförstånd med honom eller henne ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. 

I lagstiftningen föreskrivs om vissa situationer där det är möjligt att ge vård oberoende av patientens vilja. I 2 kap. i mentalvårdslagen finns bestämmelser om vård oberoende av patientens vilja. I 3 kap. föreskrivs om sinnesundersökning av åtalade och vård oberoende av den åtalades vilja och i 4 kap. om vård oberoende av den åtalades vilja vid straffeftergift. I de ovan nämnda kapitlen anges vilka förutsättningar och förfaranden som ska iakttas vid intagning för observation, vid beslut om förordnande till vård oberoende av patientens vilja, vid förordnande till sinnesundersökning samt vid utredning av behovet av psykiatrisk sjukvård när den åtalade inte döms till straff.  

I 4 a kap. i mentalvårdslagen finns bestämmelser om begränsning av patientens självbestämmanderätt och andra grundläggande fri- och rättigheter medan vård och undersökning oberoende av patientens vilja pågår. I kapitlet föreskrivs om vård och undersökningar vid behandling av psykisk sjukdom samt om behandling av somatisk sjukdom mot patientens vilja i sådana fall där patienten inte förmår besluta om vården av sig själv. Vidare fastställs när begränsning av rörelsefriheten, isolering, fastbindning och fasthållande kan utnyttjas i samband med dessa åtgärder. Därtill innehåller kapitlet bestämmelser om dels granskningar som kan utföras för att hitta och omhänderta föremål eller ämnen som äventyrar vården eller säkerheten, dels begränsning av kontakter. Mentalvårdslagens bestämmelser om åtgärderna i fråga är detaljerade, eftersom det är fråga om åtgärder som går på djupet av människans fysiska frihet och personliga integritet samt hennes fria vilja och självbestämmanderätt. Begränsningarna kan tillämpas utgående från lagens 22 a § 2 mom., där det konstateras att patientens självbestämmanderätt och andra grundläggande fri- och rättigheter får begränsas med stöd av bestämmelserna i kap. 4 a endast i den mån behandlingen av sjukdomen, patientens eller någon annans säkerhet eller tryggandet av något annat intresse enligt detta kapitel oundgängligen kräver det. Beslut om behandling av en psykisk eller somatisk sjukdom oberoende av patientens vilja samt om olika begränsningar fattas av den behandlande läkaren. En person som hör till vårdpersonalen får beroende på begränsning använda maktmedel i den mån det behövs och kan anses försvarligt i de situationer som nämns i lagen.  

Vård kan inom hälso- och sjukvården ges oberoende av patientens vilja också med stöd av lagen om missbrukarvård (41/1986) och lagen om smittsamma sjukdomar samt lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977). De gällande bestämmelserna om vidtagande av begränsningsåtgärder enligt dessa lagar är inte alls lika detaljerade som motsvarande bestämmelser i mentalvårdslagen.  

Genomförandet av hälso- och sjukvårdstjänster och vårdåtgärder betraktas i regel som så kallad faktisk förvaltningsverksamhet. I allmänhet fattas inga förvaltningsbeslut om dem, och i regel går det således inte att söka ändring genom besvär i beslut som en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården har fattat i anslutning till vården av en patient. Däremot kan ändring sökas genom besvär till exempel i ett beslut genom vilket en person förordnas till vård oberoende av sin vilja. Även förvaltningstvistemålsförfarande kan tillämpas i vissa situationer, till exempel om en behörig yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården vägrar att över huvud taget ge vård vid en kommunal verksamhetsenhet eller vård som ordnas på något annat sätt.  

En patient som är missnöjd med den hälso- och sjukvård som han eller hon har fått eller med bemötandet i samband med den har rätt att framställa en anmärkning till den chef som ansvarar för hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheten i fråga i enlighet med 10 § i patientlagen. Verksamhetsenheten ska lämna sina patienter tillräcklig information om deras rätt att framställa anmärkning och göra det så enkelt för dem som möjligt att framställa anmärkning. Verksamhetsenheten ska behandla anmärkningen på behörigt sätt och besvara den skriftligen inom skälig tid från det att den framställts. Svaret ska motiveras på det sätt som ärendet förutsätter. 

Patienten har också rätt att oberoende av en eventuell anmärkning anföra klagomål över vården eller bemötandet i samband med den hos tillsynsmyndigheterna inom hälso- och sjukvården. På behandlingen av klagomål tillämpas bestämmelserna i 8 a kap. i förvaltningslagen (434/2003).  

Fångars ställning inom hälso- och sjukvården 

Beslut som berör en fånge fattas i regel med stöd av fängelselagen och häktningslagen, även om fången finns vid en enhet inom hälso- och sjukvården. Fångens ställning förändras alltså i detta avseende inte då han eller hon flyttas till en enhet inom hälso- och sjukvården. Endast i hälso- och sjukvårdsrelaterade frågor tillämpas ovan nämnda lagar om den allmänna hälso- och sjukvården, bland annat patientlagen, på fångar. Den överläkare som svarar för verksamheten på en sjukhusenhet vid Brottspåföljdsmyndigheten beslutar om intagning i Brottspåföljdsmyndighetens sjukhusenhet och utskrivning därifrån. 

I enlighet med ovan nämnda principer fattas beslut om bland annat fångens permission, disciplin, granskningar och säkerhetsåtgärder med stöd av fängelselagen och häktningslagen. I fängelselagen anges befogenheterna för personalen vid Brottspåföljdsmyndigheten. I lagens 1 kap. 8 § fastställs behörigheten delvis enligt tjänstebeteckningar, till exempel fängelsedirektören, tjänstemän som utför styrnings- eller övervakningsuppgifter eller tjänstemän i chefsuppgifter inom övervakning. Definitionen ”andra tjänstemän vid Brottpåföljdsmyndigheten” som nämns i 9 punkten i paragrafen omfattar hela personalen, och de anställda vid Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet hör till denna grupp. I praktiken sköts övervakningsuppgifterna vid sjukhusenheterna av tjänstemän som utför styrnings- och övervakningsuppgifter vid Brottspåföljdsmyndigheten. Detsamma gäller transport av fångar utanför sjukhusenheten. 

Alla tjänstemän vid Brottspåföljdsmyndigheten har vissa i fängelselagen angivna skyldigheter och befogenheter gentemot fångarna. I 1 kap. 6 § i fängelselagen konstateras att en tjänsteman vid Brottspåföljdsmyndigheten ska upprätthålla ordningen och säkerheten i fängelset i första hand genom råd, uppmaningar och befallningar. På motsvarande sätt ska en fånge enligt 15 kap. 2 § i fängelselagen iaktta fängelsepersonalens uppmaningar och befallningar. Alla i personalen är dessutom behöriga att utföra en ankomstgranskning enligt 4 kap. 5 § i fängelselagen. Denna granskning innefattar bland annat katalogisering av fångens egendom samt övervakning av besök enligt 13 kap. Vidare är alla tjänstemän vid Brottspåföljdsmyndigheten be-höriga att utföra övervakning i fängelse enligt 16 kap. 1 § i fängelselagen samt granskning av bostadsrum och egendom enligt 16 kap. 2 §. De anställda vid Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet har inte rätt att vidta andra gransknings- och övervakningsåtgärder som nämns i 16 kap.  

Enligt 18 kap. 6 § i fängelselagen har alla tjänstemän vid Brottspåföljdsmyndigheten vid utförande av tjänsteuppdrag rätt att använda maktmedel för att 1) förhindra att en fånge rymmer eller avlägsnar sig utan tillstånd, för att bryta ner motstånd och för att vidta de övervaknings-, gransknings- och säkerhetsåtgärder som avses i detta kapitel eller i 16 kap., 2) förhindra tillträde till fängelset, för att frånta personer föremål och ämnen, för att avlägsna personer från fängelseområdet samt för att gripa och hålla personer i förvar enligt 17 kap., samt 3) förhindra olovligt tillträde, avlägsna ett hinder eller stoppa ett fortskaffningsmedel när det finns fara för ett brott mot liv eller hälsa eller någon annan gärning eller händelse som kan äventyra någons hälsa. 

Motsvarande bestämmelser om personalens befogenheter i fråga om häktade finns i häktningslagen (768/2005).  

Hälso- och sjukvårdspersonalen vid Brottspåföljdsmyndigheten fattar i regel inga andra beslut än hälso- och sjukvårdsrelaterade beslut som gäller en fånge. Hälso- och sjukvårdspersonalen har ändå rätt att vidta några övervaknings- och granskningsåtgärder som anges i fängelselagen och häktningslagen, men i praktiken händer det sällan. Ett undantag utgör Åboenheten vid psykiatriska sjukhuset för fångar, där det inte finns vakter. I fråga om fångar som förordnats till vård oberoende av sin vilja med stöd av mentalvårdslagen kan också begränsningsåtgärder enligt 4 a kap. i mentalvårdslagen vidtas.  

I fängelselagen fastställs vissa särskilda uppgifter för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården för fångar. I lagens 15 kap. 8 § föreskrivs om straff i enrum, som kan påföras en fånge som disciplinstraff. En läkare eller någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska snarast möjligt underrättas om placering i enrum. Om verkställigheten äventyrar fångens hälsa ska den uppskjutas eller redan inledd verkställighet avbrytas. På motsvarande sätt ska en yrkesutbildad person utan dröjsmål underrättas om att en fånge har ställts under sådan observation eller observation under isolering som avses i lagens 18 kap. 3 och 4 §. En läkare eller någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska snarast möjligt undersöka fångens hälsotillstånd. Fången ska noggrant iakttas genom teknisk övervakning eller på något annat sätt. Också då en fånge placerats på en sådan säkerhetsavdelning som avses i 5 kap. 5 § ska hans eller hennes hälsotillstånd följas. Kroppsbesiktning enligt lagens 16 kap. 6 § kan endast utföras av en läkare, om besiktningen kräver medicinsk sakkunskap. 

Varje fånge som kommer från det civila och samtliga häktade genomgår en hälsokontroll inom två veckor från intagningen. Bestämmelser om denna hälsokontroll finns i Brottspåföljdsmyndighetens föreskrift om ordnande av fångarnas hälso- och sjukvård (2/004/2013). I 10 kap. i fängelselagen finns ett bemyndigande om utfärdande av föreskrifter. Enligt kapitlets 11 § meddelar Brottspåföljdsmyndighetens centralförvaltningsenhet närmare föreskrifter om ordnande av hälsokontroller samt hälso- och sjukvård för fångar i fängelserna. 

I samband med hälsokontrollen utreds bland annat behovet av akut sjukvård. Samtidigt bedöms fångens arbetsförmåga. Om hälsotillståndet på grund av en sjukdom kräver begränsningar till exempel i fråga om arbetsmiljön, antecknas dessa. Fångar ska alltid ha genomgått en hälsokontroll innan de placeras i arbete eller aktiviteter.  

Av Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhets resultatrapport för 2014 framgår att 78 procent av fångarna hade genomgått en hälsokontroll senast 14 dagar efter intagning. 

Under hälsokontrollen utreds om fången tidigare har haft somatiska eller psykiatriska sjukdomar och om han eller hon har haft missbruksproblem. Det hör till primärvårdens uppgifter att vid fångens ankomst till anstalten kartlägga hans eller hennes behov av avgiftning eller avvänjning. Substitutionsbehandling med opioider fortsätts, om en fånge genomgår sådan behandling när han eller hon kommer från det civila. En förutsättning för att behandlingen ska kunna ges är att ett vårdavtal har ingåtts vid Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet. Substitutionsbehandling med opioider ska inledas i första hand inom den civila specialiserade sjukvården antingen före eller efter avtjänat straff. Om alla kriterier uppfylls kan behandlingen inledas under fängelsetiden antingen vid Brottspåföljdsmyndighetens hälsovårdsenhet eller inom hälso- och sjukvården i det civila. En separat föreskrift har meddelats om detta. 

Hälsotillståndet hos långtidsfångar ska följas upp genom hälsokontroller med två års mellanrum, vid behov oftare beroende på fångens kondition, ålder eller andra faktorer. 

2.1.3  Styrning och tillsyn av hälso- och sjukvården

Den allmänna styrningen och tillsynen av hälso- och sjukvården 

Den allmänna planeringen, styrningen och tillsynen av den offentliga hälso- och sjukvården hör på grundval av 2 § 1 mom. i folkhälsolagen, 5 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård, 2 § 1 mom. i mentalvårdslagen och 6 § 1 mom. i lagen om smittsamma sjukdomar till social- och hälsovårdsministeriet. Behörigheten gäller i praktiken den kommunala hälso- och sjukvården samt statens sinnessjukhus. Till social- och hälsovårdsministeriets uppgifter hör enligt 13 § 1 mom. i lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990) och 24 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården också den allmänna styrningen och tillsynen av den privata hälso- och sjukvården samt den allmänna styrningen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. 

Uppgifter som hör till Institutet för hälsa och välfärd 

Institutet för hälsa och välfärd, som är underställt social- och hälsovårdsministeriet, fungerar som sakkunnigverk bland annat inom folkhälsoarbetet, den specialiserade sjukvården, mentalvårdsarbetet och bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Bestämmelser om Institutet för hälsa och välfärd finns i lagen om Institutet för hälsa och välfärd (668/2008) och i speciallagar. Verksamhetsområdet för Institutet för hälsa och välfärd går ut på att främja befolkningens välfärd och hälsa, förebygga sjukdomar och sociala problem samt utveckla social- och hälsovården och dess tjänster. Enligt 2 § i ovan nämnda lag ska institutet bland annat undersöka, följa, utvärdera och utveckla samt styra verksamheten inom social- och hälsovården och ge experthjälp som behövs för att genomföra sådan politik och tillämpa sådana tillvägagångssätt och sådan praxis som främjar välfärd och hälsa. Vidare ska institutet också undersöka och följa befolkningens välfärd och hälsa, faktorer som påverkar dem och problem i anslutning till dem, hur utbredda problemen är och möjligheterna att förebygga dem, samt utveckla och främja åtgärder ämnade att främja välfärd och hälsa och minska problem i anslutning till dem. 

Statens tjänster är en avdelning vid Institutet för hälsa och välfärd som styr, ordnar och producerar statens social- och hälsovårdstjänster och som ansvarar för myndighetsverksamheten inom verksamhetsområdet. Vissa institut och verksamheter har integrerats i Institutet för hälsa och välfärd. Vid genomförandet av dessa verksamheter används olika förvaltningsstrukturer. 

Statens sinnessjukhus är underställda Institutet för hälsa och välfärd enligt 1 § i lagen om statens sinnessjukhus (1292/1987). Statens sinnessjukhus består av Niuvanniemi sjukhus och Gamla Vasa sjukhus. Förordningen om statens sinnessjukhus (431/1997) innehåller bestämmelser om sinnessjukhusens administration. Vid statens sinnessjukhus finns direktioner som tillsätts av det behöriga ministeriet för fyra år i sänder. Direktionen har minst sex och högst åtta medlemmar, av vilka personalen väljer en inom sig och minst två ska representera kommunen. Det behöriga ministeriet förordnar en av medlemmarna till ordförande. Direktionen ska utveckla, styra och övervaka sjukhusets verksamhet. De ärenden som hör till statens sinnessjukhus avgörs av direktionen, chefsläkaren eller någon annan tjänsteman som är behörig enligt instruktionen. Förordningen innehåller också bestämmelser om bland annat behörighetsvillkoren för tjänster.  

Enligt lagen om barnskyddsenheter som lyder under Institutet för hälsa och välfärd (1379/2010) är statens skolhem och fängelsets familjeavdelning enheter som är underställda institutet. I lagens 3 § bestäms att statens skolhem och fängelsets familjeavdelning har en gemensam direktion, som Institutet för hälsa och välfärd tillsätter för fyra kalenderår i sänder. Direktionen har en ordförande, en vice ordförande och högst sju andra medlemmar som har personliga ersättare. När direktionen behandlar ärenden som gäller fängelsets familjeavdelning ska den höra Brottspåföljdsmyndigheten. Vid statens skolhem kan det också finnas en föreståndare, biträdande föreståndare samt annan personal. I stället för skolhemsspecifika direktioner har statens skolhem och fängelsets familjeavdelning således en direktion. Lagen innehåller också bestämmelser om personalen vid fängelsets familjeavdelning och behörighetsvillkoren för denna.  

Fattandet av beslut om placering av barn i fängelse tillsammans med en förälder som är häktad eller avtjänar fängelsestraff överfördes från fångvårdsväsendet till barnskyddsmyndigheterna 1.3.2010. Bakom överföringen låg det allmännas ansvar att trygga ställningen och rättigheterna för sådana grupper som är i särskilt sårbar position och syftet att ställa fångarnas barn i likvärdig position med de övriga klienterna inom barnskyddet (RP 225/2009 rd). Institutet för hälsa och välfärd ska utifrån forskning vidareutveckla verksamheten med beaktande av detta mål. 

Institutet för hälsa och välfärd fungerar som ansvarig myndighet för rättsmedicin och rättspsykiatri. Enligt 3 a § i lagen om Institutet för hälsa och välfärd finns det vid ämbetsverket en nämnd för rättspsykiatriska ärenden, som behandlar och avgör utlåtandeärenden som avses i 17 kap. 45 § i rättegångsbalken och som gäller en persons sinnestillstånd eller farlighet, ärenden som gäller förordnande av vård på psykiatriskt sjukhus eller på anstalt för specialomsorger för en åtalad eller misstänkt eller en person som på grund av sitt sinnestillstånd inte har dömts till straff samt ärenden som gäller avslutande av denna vård. Nämnden för rättspsykiatriska ärenden har en ordförande, som är tjänsteman vid Institutet för hälsa och välfärd och har den sakkunskap som behövs i uppgiften, och tre andra medlemmar. Var och en av dessa har en eller flera personliga ersättare. Bestämmelser om rättspsykiatriska uppgifter finns också i mentalvårdslagen.  

I lagen (459/1973) och förordningen (948/1973) om utredande av dödsorsak föreskrivs om utredning av dödsorsak. Lagen och förordningen innehåller bestämmelser om de uppgifter som hör till Institutet för hälsa och välfärd i anslutning till anmälan om dödsfall, medicinsk utredning av dödsorsak och rättsmedicinsk utredning av dödsorsak. Ämbetsverket ansvarar för den rättsmedicinska obduktionsverksamheten.  

De rättsmedicinska och rättspsykiatriska uppgifterna överfördes 1.1.2010 från Valvira och länsstyrelserna (de nuvarande regionförvaltningsverken) till Institutet for hälsa och välfärd. Uppgifterna integrerades som en administrativ lösning i ämbetsverkets organisation. Principen var att överföringarna skulle ske så att verksamheten inte blir lidande. Den berörda personalen överfördes från en organisation till en annan enligt gamla villkor. Institutet för hälsa och välfärd har emellertid fortsatt att utveckla dessa funktioner, eftersom målet med överföringarna var att stödja utvecklingen av sakkunskapen på området och få ett bättre utfall och en effektiv resursanvändning (RP 151/2009 rd). 

Organisationstillsynen inom hälso- och sjukvården 

Enligt 2 § i folkhälsolagen, 5 § i lagen om specialiserad sjukvård, 2 § i mentalvårdslagen och 6 a § i lagen om smittsamma sjukdomar hör det till regionförvaltningsverken och Valvira att styra och övervaka verksamhetsenheterna inom den offentliga hälso- och sjukvården. Tillsynsbehörigheten omfattar verksamhetsenheterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och statens sinnessjukhus. Regionförvaltningsverken och Valvira styr och övervakar också verksamhetsenheterna inom den privata hälso- och sjukvården med stöd av 13 § i lagen om privat hälso- och sjukvård. Bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter finns också i lagen om regionförvaltningsverken (896/2009), och Valviras uppgifter regleras i lagen om Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (669/2008). 

Regionförvaltningsverken ansvarar för styrningen och tillsynen av hälso- och sjukvården inom sina respektive verksamhetsområden. Valvira styr regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen och tillsynen av hälso- och sjukvården. Dessutom styr och övervakar Valvira folkhälsoarbetet, den specialiserade sjukvården, mentalvårdsarbetet och arbetet med att bekämpa smittsamma sjukdomar i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, ärenden som har samband med övervakningsärenden som behandlas vid Valvira och som gäller yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, samt ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla.  

Enligt 24 § i lagen om företagshälsovård ska social- och hälsovårdsministeriet, Valvira och regionförvaltningsverket, enligt vad som föreskrivs särskilt, i medicinskt hänseende övervaka den verksamhet som utövas samt innehållet i de företagshälsovårdstjänster som tillhandahålls av hälsovårdscentraler, enheter som producerar företagshälsovårdstjänster och yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården vilka sköter genomförandet av den företagshälsovård som enligt denna lag och med stöd av den utfärdade bestämmelser ska ordnas av arbetsgivaren. I bestämmelsen hänvisas till de bestämmelser om tillsyn som finns i 2 § i folkhälsolagen, 13 och 14 § i lagen om privat hälso- och sjukvård samt 24 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.  

Tillsynen över verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården, dvs. organisationstillsynen inom hälso- och sjukvården, är till sin karaktär laglighetstillsyn. Dess främsta syfte är att säkra att verksamheten uppfyller kraven enligt lagstiftningen. Den tillsyn som tillsynsmyndigheterna inom hälso- och sjukvården utför säkerställer och främjar genomförandet av organisationernas egen tillsyn. En organisation leder sin verksamhet och har alltid själv det primära ansvaret för att följa upp och övervaka sin verksamhet. Organisationstillsynen främjar också rättsskyddet för de yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som arbetar i organisationen i fråga. 

Genom tillsynen och styrningen som hänger samman med den säkras och främjas kvaliteten på servicen och patientsäkerheten. Syftet är att förebygga att omständigheter och praxis som äventyrar patientsäkerheten uppkommer. Styrningen kan också kallas förhandskontroll. Den inbegriper bland annat rådgivning, informerande, styrningsrelaterade besök hos verksamhetsenheter som övervakas och utbildningsverksamhet. Genom en väl fungerande styrning går det ofta att undvika att tillsynsmyndigheterna genom tillsyn i efterhand eller genom förpliktelser måste ingripa i verksamheten vid verksamhetsenheten. 

Organisationstillsynen av regionförvaltningsverken och Valvira kan i praktiken fokusera på till exempel om organisationen har tillräckliga planer och instruktioner som säkerställer kvalitetsledningen och patientsäkerheten, eller till exempel på om de utfärdade anvisningarna om förfaringssätt och instruktionerna uppfyller kraven enligt lagstiftningen. Tillsynen kan även fokusera bland annat på att genomförandet av läkemedelsbehandling och annan vårdpraxis eller hanteringen av patientuppgifter är ändamålsenlig i organisationen, eller på tillgången till vård och andra frågor som rör patientens rättigheter, på att handläggningen av anmärkningar som patienter lagt fram är ändamålsenlig eller till exempel på att säkerställa att den yrkesutbildade personalen inom hälso- och sjukvården är kompetent och på frågor som rör arbetsfördelningen. 

Enligt folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård, mentalvårdslagen och lagen om smittsamma sjukdomar kan Valvira och regionförvaltningsverket av grundad anledning inspektera hälso- och sjukvårdsverksamhet och de verksamhetsenheter och lokaler som används i ordnandet av verksamheten. En inspektion får förrättas utan förhandsanmälan. En inspektör ska ges tillträde till alla lokaler, och alla handlingar som inspektören begär och som är nödvändiga för inspektionen ska läggas fram trots sekretessbestämmelserna. Därtill ska inspektören utan kostnad på begäran få kopior av de handlingar som är nödvändiga för inspektionen. Han eller hon har även rätt att ta fotografier. Inspektören kan biträdas av sådana experter som behövs för inspektionen. Polisen ska vid behov ge handräckning för utförandet av en inspektion.  

I de ovan nämnda lagarna om ordnande av hälso- och sjukvård finns också bestämmelser om åtgärder och påföljder som Valvira och regionförvaltningsverket kan använda, om brister eller andra missförhållanden som äventyrar patientsäkerheten upptäcks i det sätt på vilket verksamheten ordnas eller genomförs eller verksamheten i övrigt är lagstridig. Valvira eller regionförvaltningsverket kan meddela föreskrifter om att bristerna eller missförhållandena ska avhjälpas och, om patientsäkerheten så kräver, bestämma att verksamheten ska avbrytas omedelbart eller förbjuda användningen av en verksamhetsenhet, en del av den eller en anordning. Valvira eller regionförvaltningsverket kan förplikta kommunen eller samkommunen att iaktta ovan nämnda föreskrifter vid vite eller vid äventyr att verksamheten avbryts eller att användningen av en verksamhetsenhet eller en del därav eller av en anordning förbjuds. Valvira eller regionförvaltningsverket kan också i lindrigare fall ge en anmärkning för framtiden om felaktigt förfarande eller underlåtelse att fullgöra en skyldighet eller göra den övervakade uppmärksam på att verksamheten ska ordnas på behörigt sätt och att god förvaltningssed ska iakttas. 

Tillsynsärenden kan inledas till exempel på basis av patienternas eller deras anhörigas anmälningar eller klagomål, på basis av information från andra myndigheter, till följd av anmälningar från apotek, yrkesutbildade personers arbetsgivare, chefer eller domstolar samt på basis av olika myndigheters begäranden om utlåtande. Valvira och regionförvaltningsverken kan också börja utreda ett ärende på eget initiativ. 

Antalet tillsynsärenden som Valvira och regionförvaltningsverken behandlar har ökat kontinuerligt. År 2014 inleddes sammanlagt 1 167 tillsynsärenden inom hälso- och sjukvården vid Valvira (585 ärenden år 2005) och sammanlagt 2 066 tillsynsärenden vid regionförvaltningsverken. Valvira avgjorde år 2014 sammanlagt 1 350 tillsynsärenden, av vilka 433 var klagomål, 164 tillsynsrelaterade utlåtandeärenden och 753 övriga tillsynsärenden. Regionförvaltningsverken avgjorde år 2014 sammanlagt 2 148 tillsynsärenden, av vilka 1 435 var klagomål, 28 tillsynsrelaterade utlåtandeärenden och 685 övriga tillsynsärenden.  

Tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården 

Med yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses en person som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården har fått rätt eller tillstånd att utöva yrke samt en person som med stöd av samma lag har rätt att använda en sådan yrkesbeteckning för en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som avses i statsrådets förordning om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (564/1994). Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården är bland annat läkare, tandläkare, sjukskötare, psykologer och närvårdare.  

Även styrningen och tillsynen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården hör till både regionförvaltningsverkens och Valviras uppgifter. I 24 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, liksom i lagarna om ordnande av hälso- och sjukvård, konstateras angående tillsynsmyndigheternas arbetsfördelning inom hälso- och sjukvården att regionförvaltningsverket styr och övervakar den verksamhet som utövas av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården inom verkets verksamhetsområde. Valvira behandlar ärenden i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, en misstanke om felbehandling som lett till döden eller grav bestående invaliditet, ett ärende som har samband med en utredning av dödsorsak som utförts av en rättsläkare, ärenden som kan förutsätta säkerhetsåtgärder eller disciplinära åtgärder eller ett ärende som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla. Valvira styr också regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga styrningen och tillsynen.  

Enligt 26 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården kan Valvira ge en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården en påföljd för felaktigt förfarande, om den yrkesutbildade personen försummar någon skyldighet enligt lagen i fråga, fullgör sådana uppgifter för vilka hans eller hennes utbildning eller yrkesskicklighet ska anses otillräcklig eller hans eller hennes verksamhetsmöjligheter begränsade, eller annars handlar felaktigt eller klandervärt. Valvira kan som påföljd meddela personen i fråga närmare föreskrifter och anvisningar för yrkesutövningen, för en bestämd tid eller tills vidare begränsa en legitimerad yrkesutbildad persons rätt att utöva yrket, för en bestämd tid eller tills vidare frånta en legitimerad yrkesutbildad person rätten att utöva yrket, för en bestämd tid eller tills vidare förbjuda en yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning att använda yrkesbeteckningen inom hälso- och sjukvård i fråga eller återkalla den rätt att utöva yrke som beviljats en yrkesutbildad person. Endast Valvira har rätt att vidta säkerhetsåtgärder, dvs. ingripa i yrkesrättigheter. Valvira kan också vid behov vidta disciplinära åtgärder i fråga om en yrkesutbildad person. Enligt 33 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården kan en yrkesutbildad person ges ett disciplinärt straff, dvs. en skriftlig varning, om personen har handlat mot lag eller med stöd av lag utfärdade bestämmelser eller föreskrifter eller i sin uppgift annars gjort sig skyldig till felaktighet eller försummelse, och felaktigheten eller försummelsen inte är sådan att han eller hon ska åtalas vid domstol. 

Både Valvira och regionförvaltningsverken kan, om ärendet inte ger anledning till disciplinära åtgärder eller säkerhetsåtgärder, ge en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården så kallad administrativ styrning, dvs. till exempel ge personen i fråga en anmärkning eller i lindrigare fall fästa hans eller hennes uppmärksamhet vid ändamålsenlig yrkesutövning.  

När det gäller hälso- och sjukvården för fångar behandlas tillsynsärenden i fråga om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården med anledning av bestämmelserna om arbetsfördelningen mellan Valvira och regionförvaltningsverken huvudsakligen av regionförvaltningsverken. I allmänhet behandlas färre än 10 sådana ärenden per år vid Valvira och sammanlagt 20—30 ärenden vid regionförvaltningsverken. 

Egenkontroll inom hälso- och sjukvården för fångar 

Enligt 9 § i lagen om Brottspåföljdsmyndigheten avgörs förvaltningsklagan som har anförts över Brottspåföljdsmyndighetens eller dess tjänstemäns verksamhet av generaldirektören eller en regiondirektör eller av någon annan särskilt föreskriven eller i arbetsordningen bestämd tjänsteman vid centralförvaltningsenheten eller av en enhetschef.  

Brottspåföljdsmyndigheten ansvarar för tillsynen över verksamheten inom hälso- och sjukvården för fångar. Det är således fråga om egenkontroll av en organisation. Antalet anmärkningar gällande hälsovårdsenhetens verksamhet var år 2010 sammanlagt 65, åren 2011 och 2012 sammanlagt 48 respektive år och år 2013 sammanlagt 30. Därtill har hälsovårdsenhetens centralförvaltning årligen behandlat 40—75 klagomål om hälso- och sjukvård som anförts av fångar.  

De högsta laglighetsövervakarna 

Enligt 108 § 1 mom. i Finlands grundlag (731/1999) ska justitiekanslern i statsrådet övervaka lagligheten hos statsrådets och republikens presidents ämbetsåtgärder. Justitiekanslern ska också övervaka att domstolarna och andra myndigheter samt tjänstemännen, offentligt anställda arbetstagare och också andra, när de sköter offentliga uppdrag, följer lag och fullgör sina skyldigheter. Vid utövningen av sitt ämbete övervakar justitiekanslern att de grundläggande fri- och rättigheterna samt de mänskliga rättigheterna tillgodoses. 

Riksdagens justitieombudsman ska enligt 109 § 1 mom. i grundlagen på motsvarande sätt övervaka att domstolarna och andra myndigheter samt tjänstemännen, offentligt anställda arbetstagare och också andra, när de sköter offentliga uppdrag, följer lag och fullgör sina skyldigheter. Vid utövningen av sitt ämbete övervakar justitieombudsmannen att de grundläggande fri- och rättigheterna samt de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Justitieombudsmannen övervakar också lagligheten hos statsrådets, ministrarnas och republikens presidents beslut och åtgärder i enlighet med 112 och 113 § i grundlagen. 

Den centrala formen för den laglighetskontroll som utövas av de högsta laglighetsövervakarna är undersökning av klagomål som lämnats in till dessa myndigheter, men de kan också undersöka ärenden på eget initiativ. Bestämmelser om arbetsfördelningen mellan de högsta laglighetsövervakarna finns i lagen om fördelningen av åligganden mellan justitiekanslern i statsrådet och riksdagens ombudsman (1224/1990). Enligt 1 § 1 mom. 3 punkten i lagen är justitiekanslern i statsrådet befriad från skyldigheten att övervaka att lagen följs till exempel i sådana ärenden som hör till riksdagens justitieombudsman och som gäller fängelser och andra sådana inrättningar i vilka någon har intagits mot sin vilja. Enligt lagens 2 § ska justitiekanslern i de fall som nämns i 1 § överföra ett ärende till justitieombudsmannen, om han inte av särskilda skäl finner det ändamålsenligt att själv avgöra saken. Av de högsta laglighetsövervakarna är det således i regel endast riksdagens justitieombudsman som behandlar ärenden som gäller hälso- och sjukvård för fångar. Justitieombudsmannen förrättar vid behov inspektioner av ämbetsverk och inrättningar för att sätta sig in i ärenden som omfattas av hans laglighetskontroll.  

Om justitieombudsmannen i ett ärende som omfattas av justitieombudsmannens laglighetskontroll anser att en övervakad har handlat lagstridigt eller underlåtit att fullgöra sina skyldigheter men bedömer att det inte är nödvändigt att väcka åtal eller inleda disciplinärt förfarande i ärendet, kan justitieombudsmannen ge den övervakade en anmärkning för framtiden. Vid behov kan justitieombudsmannen delge en övervakad sin uppfattning om det förfarande som lagen kräver eller göra den övervakade uppmärksam på de krav som god förvaltningssed ställer eller på synpunkter som främjar tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna samt de mänskliga rättigheterna. Justitieombudsmannen kan i ett ärende som omfattas av hans laglighetskontroll rikta en framställning till en behörig myndighet om att ett fel ska rättas eller ett missförhållande avhjälpas. Justitieombudsmannen kan också göra statsrådet eller något annat organ som svarar för beredning av lagstiftning uppmärksamt på brister som han eller hon observerat i bestämmelser eller föreskrifter samt göra framställningar om hur dessa ska utvecklas och bristerna avhjälpas. 

Riksdagens justitieombudsman blev år 2014 nationellt tillsynsorgan (National Preventive Mechanism, NPM) enligt det fakultativa protokollet till Förenta Nationernas (FN) konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (Optional Protocol to the Convention against Torture, OPCAT). Tillsynsorganet har till uppgift att utföra inspektioner på sådana platser där frihetsberövade personer placeras eller kan placeras. Dess tillämpningsområde omfattar således bland annat fängelser och psykiatriska sjukhus. Den nya uppgiften ställer nya krav på justitieombudsmannens inspektionsverksamhet och ger den nya drag. Justitieombudsmannen kan anlita experter vid utförandet av sina uppgifter som nationellt tillsynsorgan. Justitieombudsmannen rapporterar årligen sina observationer till FN.  

Justitieombudsmannen har under tidigare år behandlat cirka 15 klagomål om hälso- och sjukvården för fångar årligen. Fram till slutet av juli år 2015 har antalet klagomål om hälso- och sjukvården för fångar redan fördubblats. Förutom dessa klagomål var i augusti 2015 cirka 10 ärenden som tagits upp på eget initiativ gällande hälso- och sjukvården för fångar under behandling hos justitieombudsmannen. Samtliga ärenden gäller uttryckligen organisationstillsynen och grundar sig ofta på observationer som gjorts i samband med en inspektion.  

2.2.1  Internationella konventioner och rekommendationer

I artikel 12 i den internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (FördrS 6/1976), som Finland ratificerat, erkänner konventionsstaterna rätten för envar att i såväl fysiskt som psykiskt hänseende åtnjuta bästa möjliga hälsa. 

Enligt artikel 11 i den Europeiska sociala stadgan (FördrS 80/2002) åtar sig parterna att, i syfte att trygga den enskildes rätt att skydda sin hälsa, antingen direkt eller i samarbete med offentliga eller privata organisationer vidta de åtgärder som är nödvändiga bl.a. för 1. att så långt som möjligt undanröja orsakerna till ohälsa, 2. att lämna råd och upplysningar för befrämjande av god hälsa och uppmuntran till personligt ansvarstagande i hälsofrågor samt 3. att så långt som möjligt förebygga uppkomsten av epidemier, folksjukdomar och andra sjukdomar samt olycksfall. 

Förpliktande internationella bestämmelser med avseende på hälso- och sjukvården för fångar finns också i europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (FördrS 19/1990). Staten är skyldig att värna om frihetsberövade personers hälsa och välfärd. En fånge ska erbjudas den sjukvård han eller hon behöver i fängelset. Förvägrande av sjukvård kan leda till kränkning av artikel 3. Rättspraxisen vid Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna innehåller många beslut om hälso- och sjukvård för fångar. Domstolen har dock inte krävt att hälso- och sjukvården för fångar ska ordnas som en del av den övriga offentliga hälso- och sjukvården. 

Europarådets kommitté för förhindrande av tortyr (CPT) har fäst vikt vid hälso- och sjukvården för fångar i samband med sina inspektioner. Vid sina inspektionsbesök i Finland har CPT särskilt tagit ställning till fångarnas tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster och kontrollen av hälsotillståndet hos personer som anländer till fängelset. Även uppföljningen av hälsotillståndet hos personer som hålls isolerade har uppmärksammats.  

Enligt artikel 35 i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna har var och en rätt till förebyggande hälsovård och till medicinsk vård på de villkor som fastställs i nationell lagstiftning och praxis. 

Anvisningar av rekommendationsnatur angående hälso- och sjukvården för fångar har dessutom getts i ställningstaganden av FN och dess underlydande aktörer och i de europeiska fängelsereglerna. I de grundläggande principerna för behandling av fångar, antagna av FN:s generalförsamling genom resolution 45/111 (Basic Principles for the Treatment of Prisoners, 1990) konstateras att fångar ska ha rätt att anlita hälso- och sjukvårdstjänster i landet i fråga utan diskriminering som beror på deras rättsliga situation. 

FN:s generalförsamling har genom sin resolution 37/194 antagit principer för medicinsk etik, tillämpliga på hälsovårdspersonal och särskilt läkare vid skydd för fångar mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (Principles of Medical Ethics relevant to the Role of Health Personnel, particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 1982). Enligt resolutionen är hälsovårdspersonal, särskilt läkare, skyldig att ge fångar skydd och behandling av samma beskaffenhet och standard som den som ges åt personer som inte är fängslade eller på annat sätt berövade friheten. För läkare innebär det dessutom enligt resolutionen ett brott mot den medicinska etiken att med fångar eller andra frihetsberövade personer ha någon form av yrkesmässiga förbindelser, vars syfte inte enbart är att bedöma, skydda eller förbättra deras fysiska eller psykiska hälsa. Vidare strider det också mot de yrkesetiska principerna att till exempel delta i ett förfarande som syftar till att begränsa rörel-sefriheten för en fånge eller annan frihetsberövad person, förutom om förfarandet i fråga grundar sig uteslutande på medicinska kriterier och är nödvändigt på grund av fångens, andra fångars eller vakters fysiska eller psykiska hälsa och förfarandet inte medför någon risk för fångens eller den frihetsberövade personens fysiska eller psykiska hälsa.  

Enligt artikel 1 i de europeiska fängelsereglerna ska fångar behandlas med respekt för sina mänskliga rättigheter. I artikel 2 konstateras att frihetsberövade personer behåller alla rättigheter som inte lagligen fråntagits dem till följd av fängelsedom eller beslut om häktning. Förhållandena i fängelse ska dessutom så långt som möjligt efterlikna de normala förhållandena i samhället och fångarnas återanpassning i samhället ska främjas. 

I artikel 39 i de europeiska fängelsereglerna konstateras att fängelsemyndigheterna ska värna om alla intagnas hälsa. Enligt artikel 40 i fängelsereglerna ska hälso- och sjukvården på fängelset anordnas i nära samarbete med den lokala eller nationella allmänna hälso- och sjukvården, och den ska dessutom vara integrerad i och förenlig med den nationella hälso- och sjukvårdspolicyn. De intagna ska ha tillgång till den hälso- och sjukvård som är tillgänglig i landet utan särbehandling på grund av deras rättsliga situation. Alla nödvändiga allmänmedicinska, kirurgiska och psykiatriska resurser som är tillgängliga för allmänheten ska ställas till de intagnas förfogande. 

Enligt artikel 41 i rekommendationen ska alla fängelser ha tillgång till minst en kompetent allmänpraktiserande läkare och personal med lämplig sjukvårdsutbildning. En kompetent läkare ska alltid finnas tillgänglig i akuta fall. De intagna ska också ha tillgång till tandläkare och optiker. 

Enligt artikel 42 i rekommendationen ska en läkare eller sjukvårdare ska ta emot varje intagen så fort som möjligt efter inskrivning och undersöka honom eller henne, såvida det inte är uppenbart onödigt. I övrigt ska de intagna vårdas med iakttagande av de allmänna reglerna om hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska följa de normala sekretessbestämmelserna. Särskild uppmärksamhet ska fästas vid bland annat effekterna av straff i enrum och andra särskilda omständigheter som kan orsaka osunda förhållanden i fängelset. 

Enligt artikel 46 i rekommendationen ska intagna som behöver specialistbehandling flyttas till andra anstalter eller civila sjukhus, om behandlingen inte kan ges i fängelset. 

Den europeiska regionalbyrån för Världshälsoorganisationen WHO, som lyder under FN, anordnade år 2003 en konferens för delegationer med representanter för hälso- och sjukvårdspersonalen och fängelsepersonalen i vissa europeiska länder, och i samband med denna konferens utfärdades en deklaration om hälso- och sjukvården för fångar som en del av den allmänna hälso- och sjukvården (Prison Health as part of Public Health, 2003). I deklarationen rekommenderas att hälso- och sjukvården för fångar ska ordnas i tätt samarbete med den offentliga hälso- och sjukvården. En orsak till detta anges vara att de mest marginaliserade grupperna i samhället (bland annat personer som lider av dålig hälsa och kroniska obehandlade sjukdomar, personer med riskbeteende såsom användare av intravenösa droger och sexarbetare) är överrepresenterade i fängelserna. Om personer som bär på en smitta eller löper hög risk för att få en smittsam sjukdom kommer till ett fängelse eller tillbaka ut i samhället utan att ha fått effektiv vård, kan smittsamma sjukdomar börja sprida sig både innanför och utanför fängelserna. Sjukdomar ska förebyggas och behandlas enligt vetenskapliga och etablerade folkhälsofrämjande principer. Vidare konstateras det i deklarationen att förhållandena i de flesta fängelserna i världen är osunda och att infektioner, bland annat HIV och hepatit, är mycket vanligare bland fångar än bland den övriga befolkningen. 

I den ovan nämnda deklarationen ges rekommendationer ämnade att förbättra hälso- och sjukvården för fångar, skydda fängelsepersonalens hälsa och främja WHO:s mål för folkhälsan i de europeiska staterna. I rekommendationerna konstateras att medlemsstaterna bör bygga nära relationer mellan hälsovårdsministeriet och det ministerium som ansvarar för fångvården bland annat för att garantera högklassig vård, skydd för personalen och en sammanhängande vårdkedja mellan fängelset och det civila samhället.  

WHO:s regionalbyrå för Europa har i samarbete med experter utarbetat en politisk översikt över förvaltningsområdet för hälso- och sjukvården för fångar (Good governance for prison health in the 21st century. A policy brief on the organization of prison health, 2013). Av översikten framgår att det i de flesta medlemsstaterna inom regionalbyråns verksamhetsområde i Europa är justitieministeriet eller inrikesministeriet som ansvarar för hälso- och sjukvården för fångar. I översikten anses bland annat att syftet med hälso- och sjukvården för fångar uttryckligen bör vara att ge fångarna hälso- och sjukvård, aldrig att delta i bestraffningen av fångarna. Hälso- och sjukvården för fångar bör vara helt oberoende av fängelseadministrationen men samtidigt kommunicera effektivt med den. I översikten rekommenderas att hälsovårdsministeriet bör ordna hälso- och sjukvårdstjänsterna för fångar och ansvara för dem samt dessutom arbeta för att säkerställa sunda förhållanden i fängelserna. Samordningen av olika aktörers verksamhet för att främja fångarnas hälsa och välfärd faller på hela regeringens ansvar. Av alla europeiska medlemsstater inom WHO:s regionalbyrås område har förutom Norge, som behandlas nedan, också Frankrike, Storbritannien och Italien redan överfört hälso- och sjukvården för fångar på hälsovårdsministeriets ansvar. Därtill har två av Spaniens autonoma områden och en del av de schweiziska kantonerna genomfört en liknande reform.  

2.2.2  Hälso- och sjukvården för fångar i de övriga nordiska länderna

Sverige 

Utgångsläget i Sverige är att den svenska brottspåföljdsmyndigheten (Kriminalvården), som lyder under justitiedepartementet, till följd av normalitetsprincipen inte ansvarar för hälso- och sjukvården för fångar. Av både praktiska och säkerhetsmässiga skäl ordnas hälso- och sjukvård inom fångvården emellertid i form av öppenvård. För denna typ av vård ansvarar Kriminalvårdens centralförvaltning. 

Sjukskötare som är anställda av Kriminalvården bildar grunden för hälso- och sjukvården för fångar. Varje fängelse och häkte har minst en sjukskötare, som dock vid de minsta enheterna är endast deltidsanställd. Sjukskötaren är anträffbar alla vardagar, vid större anstalter även under helgdagar. Varje fängelse ordnar läkarmottagning minst en gång i veckan. Den gällande vårdgarantin genomförs således även inom fångvården. Före läkarundersökningen bedöms fångens vårdbehov av en sjukskötare. Sjukskötarna är alltså anställda av Kriminalvården, men läkar- och tandläkartjänsterna är hyrtjänster. Eftersom psykiska problem är vanliga bland fångarna har anstalterna ofta också en anställd psykiatriker. I kvinnofängelser har fångarna också tillgång till gynekolog. 

Vid behov kan en fånge få till exempel sjukhusvård utanför fängelset. Då övervakas fången under transporten och på läkarmottagningen av Kriminalvårdsanställda.  

I Sverige inrättades i juni 2013 en ny tillsynsmyndighet inom hälso- och sjukvården, Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO är underställd socialdepartementet och har till uppgift att övervaka verksamheten inom bland annat hälso- och sjukvårdssektorn, inklusive hälso- och sjukvården för fångar. I praktiken vårdas fångarna således av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som är anställda av eller har ingått ett avtal med Kriminalvården, men IVO övervakar hälso- och sjukvården för fångar och utfärdar föreskrifter och anvisningar om den.  

Enligt den svenska patientsäkerhetslagen (2010:659) är den myndighet som ansvarar för vården skyldig att rapportera till IVO om händelser som har orsakat eller kunde ha orsakat ett allvarligt vårdfel (1 kap. 3 och 5 §). Enligt 7 kap. övervakar IVO den verksamhet som bedrivs av verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården och sjukvårdspersonalen. IVO genomför övervakningen i första hand genom att kontrollera att den vårdgivande enheten eller personen fullgör sina skyldigheter med avseende på patientsäkerheten. Även patienterna kan anmäla patientskador som uppstått eller situationer där patientsäkerheten har äventyrats i samband med deras vård till IVO. IVO undersöker då fallet för att utreda på vilket sätt patientsäkerheten har äventyrats och hur man kan förhindra att motsvarande händer på nytt. Vid behov kan IVO anmäla fallet till åklagaren. Av grundad anledning kan IVO också göra en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som beslutar bland annat om återkallande av legitimation i fråga om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Om en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården försummar sina skyldigheter på ett sätt som kan äventyra patientsäkerheten, kan IVO ålägga verksamhetsenheten att fullgöra sina skyldigheter och effektivisera sitt åläggande genom vite. I sådana situationer där patientsäkerheten äventyras kan IVO också förbjuda verksamheten.  

Norge 

I Norge är kommunen skyldig att ordna hälso- och sjukvård för fångar på samma sätt som för andra kommuninvånare. Modellen säkerställer att hälso- och sjukvårdstjänsterna är oberoende av brottspåföljdssektorn. De anställda inom hälso- och sjukvården sköter sina uppgifter självständigt, och fängelsets ledning kan inte ge dem order. Brottspåföljdsmyndigheten beslutar om verkställigheten av fängelsestraff, men läkarens åsikt måste beaktas i bemötandet av fången. 

Enligt lagen om kommunala hälso- och omsorgstjänster (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.) är det kommunen som ansvarar för hälso- och sjukvården för fångar i de kommuner där det finns ett fängelse (3 kap. 9 §). Hälsovårdstjänsterna för fångar ska utgöra en del av det kommunala systemet och motsvara de allmänna hälsovårdstjänsterna. Kommunerna kan vid behov samarbeta i ordnandet av tjänsterna. Länen (fylkeskommunene) ansvarar för tandläkartjänsterna för fångar. Det statliga hälsovårdsföretag (De regionale helseforetakene) som verkar på den ort där fängelset finns ansvarar för specialtjänster såsom bland annat sjukhus- och laboratorietjänster och ambulans. 

I Norge reserveras årligen en andel av statens budget för hälso- och sjukvården för fångar, och denna andel fördelas mellan de län och kommuner som ordnar hälso- och sjukvården för fångar.  

Hälso- och sjukvården för fångar ska till så stor del som möjligt ordnas i fängelsets lokaler. Specialiserad sjukvård ordnas både i fängelserna och inom den civila hälso- och sjukvården. Den offentliga hälso- och sjukvården ansvarar för de polikliniska mentalvårds- och missbrukarvårdstjänsterna, som inte avskiljs från varandra. Av specialtjänsterna rekommenderas att till exempel öppenvården inom mentalvården och tjänsterna för drogmissbrukare i fängelset ordnas tillsammans med erfaren hälso- och sjukvårdspersonal och fängelsets personal, eftersom det är viktigt att den som ger vården känner till förhållandena i fängelset. Psykolog- eller psykiatrimottagning finns vid sammanlagt 31 fängelser. Fängelset i Oslo är det enda fängelset som ordnar specialiserad psykiatrisk sjukvård. 

I de största slutna fängelserna finns det i allmänhet en separat klinik för tandvård med särskild tandvårdspersonal. Om ett fängelse inte erbjuder tandvård måste länet ordna tandvården för fångarna på annat sätt. 

Om en fånge behöver sådan vård som inte erbjuds i fängelset kan fången transporteras för vård utanför fängelset. För att hindra att fången rymmer kan han eller hon ledsagas av en eller flera tjänstemän från Brottspåföljdsmyndigheten. En fånge vid en öppen anstalt kan efter prövning tillåtas avlägsna sig för ett besök på hälsovårdscentralen utan ledsagare. 

Hälso- och socialvårdsdepartementet (Helse- og omsorgsdepartementet) bär det allmänna ansvaret för social- och hälsovårdstjänsterna. Det centrala ämbetsverket för hälsovård (Helsedirektoratet), som lyder under departementet, är ett sakkunnigorgan inom hälso- och sjukvården som också bär det administrativa ansvaret för lagarna och förordningarna om den allmänna hälso- och sjukvården (utveckling av lagstiftningen, politisk verkställighet). Centralverket övervakar också ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster för fångar. Centralverket har behörighet att utfärda föreskrifter för landshövdingarna (fylkesman), som representerar regeringen i länen. Landshövdingarna ska biträda hälso- och sjukvårdsmyndigheterna i genomförandet av deras uppgifter. De främjar till exempel samarbetet mellan fångvården och hälso- och sjukvården. 

Landshövdingarna har också till uppgift att säkerställa förtrogenheten med anvisningar om hälsovårds- och omsorgstjänsterna och se till att befolkningen har tillgång till ändamålsenliga hälsovårdstjänster. Landshövdingen fungerar också som tillsynsmyndighet inom sin region. En patient kan be landshövdingen undersöka om hälso- och sjukvårdspersonalen har fullgjort sina skyldigheter. En sådan anmälan påverkar inte direkt patientens rättigheter, och patienten har inte rätt till gottgörelse på basis av anmälan. I de allvarligaste fallen kan landshövdingen hänskjuta ärendet för behandling till Statens tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården (Statens helsetilsyn), som vid behov kan vidta åtgärder i fråga om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården enligt 11 kap. i lagen om hälso- och sjukvårdspersonal (Lov om helse-personell m.v). Patienter kan också anföra klagomål hos landshövdingen, om de upplever att de inte har fått sådana hälsovårdstjänster som de haft rätt till eller om de vill bestrida ett beslut om vårdbehov som fattats inom hälso- och sjukvården. Landshövdingens beslut i klagomålsärendet är slutligt och ska följas i fallet i fråga. Egentliga patientskadeärenden handläggs i Norge av Norsk pasientskadeerstatning, NPE, som är ett självständigt ämbetsverk under hälso- och socialvårdsdepartementet. 

Den administrativa styrningen av landshövdingarna (bl.a. budgetärenden) hör till det ministerium som ansvarar för kommunalfrågor (Kommunal- og moderniseringsdepartementet). Den yrkesmässiga styrningen av landshövdingarna sköts av Statens tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, som lyder under hälso- och socialvårdsdepartementet. Det innebär att verket utbildar och styr landshövdingarna för att säkerställa att klagomål behandlas på samma sätt i hela landet. 

Brottspåföljdsmyndigheten ansvarar för att det finns lämpliga lokaler och ändamålsenlig utrustning för de hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls i fängelset, till exempel möbler, telefon och internet- eller faxförbindelse. Kommunen ansvarar i sin tur för patientregistren och deras säkerhet. 

Danmark 

I Danmark ansvarar justitiedepartementet för ordnandet, produktionen och finansieringen av hälso- och sjukvården i fängelserna. Det centrala ämbetsverket som ansvarar för hälso- och sjukvården (Sundhetsstyrelsen) övervakar den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar inom fångvården. 

Fångar har rätt till sjukvård och andra hälsovårdstjänster med stöd av 45 § i lagen om verkställigheten av straff (Bekendtgørelse af lov om fuldbyrdelse af straf m.v., (Straffuldbyrdelsesloven) LBK 435/2012). Bestämmelser om den praktiska verksamheten inom hälso- och sjukvården för fångar finns i en administrativ föreskrift som utfärdats av justitiedepartementet (Bekendtgørelse om sundhedsmæssig bistand til indsatte i kriminalforsorgens institutioner, BEK nr 374 af 17/05/2001). 

Fångarna vårdas av läkaren vid anstalten. Om läkaren anser det vara nödvändigt kan en fånge också få specialistvård utanför fängelset. Om en fånge behöver sjukhusvård kan han eller hon flyttas till ett sjukhus, till fängelsesjukhusavdelningen i Köpenhamn (Vestre Hospital) eller till en motsvarande anstalt som lyder under Brottspåföljdsmyndigheten. På Vestre Hospital-avdelningen placeras sjuka fångar som inte behöver sjukhusvård men som inte kan placeras på en vanlig avdelning i fängelset. Fängelset ska så fort som möjligt efter intagning erbjuda en fånge möjlighet att diskutera med fängelsets läkare eller sjukskötare. Häktade har rätt att kalla på sin egen läkare, om inte denna rätt förvägras på grund av häktningens syfte. 

Fängelset har en tandläkare som ansvarar för fångarnas tandvård. Om det är motiverat i ett enskilt fall kan fängelsedirektören ge en fånge tillstånd att vårdas av sin egen tandläkare, förutsatt att arrangemanget inte äventyrar säkerheten eller ordningen på anstalten. Fångar ska så fort som möjligt efter intagning informeras om hur tandvården har ordnats. 

De flesta fängelserna har en deltidsanställd konsultativ psykiatriker eller psykolog. I krisfall kan fängelset begära psykologisk hjälp för en fånge av Brottspåföljdsmyndighetens centralförvaltning (Direktoratet for Kriminalforsorgen). En fånge som behöver psykiatrisk vård kan flyttas till ett sjukhus. En fånge som inte är mentalt sjuk men behöver psykiatrisk eller psykologisk hjälp kan flyttas till Brottspåföljdsmyndighetens riksomfattande specialfängelse (Anstalten ved Herstedvester). 

För distributionen av läkemedel ansvarar fångvaktarna enligt läkarens anvisningar. Justitiedepartementet har meddelat föreskrifter om det förfarande som ska tillämpas vid distributionen (Vejledning om medicinudlevering m.v. til indsatte i fængsler og arresthuse, VEJ nr 54 af 05/07/2011). 

2.3.1  Ordnande av hälso- och sjukvård för fångar

Enligt normalitetsprincipen ska fångarnas förhållanden i så hög grad som möjligt motsvara de förhållanden som normalt råder i samhället. Justitieministeriet har tillsatt en arbetsgrupp med uppgift att utvärdera hur normalitetsprincipen genomförs. Arbetsgruppen konstaterar i sin rapport att hälso- och sjukvården i fängelserna ska erbjuda medicinsk vård av samma nivå som den vård som ges patienter i det civila samhället. Fängelset ska också genom hälso- och sjukvården främja fångarnas förutsättningar att klara sig i det civila.  

Hälso- och sjukvården för fångar avviker från normalitetsprincipen, eftersom det är Brottspåföljdsmyndigheten, som lyder under justitieministeriet, som ansvarar för ordnandet av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården för fångar ordnas således separat från den övriga offentliga hälso- och sjukvården. I de internationella rekommendationerna betonas vikten av kontakten mellan hälso- och sjukvården i fängelserna och den allmänna hälso- och sjukvården. Tanken är att förebygga marginalisering och tillgodose fångarnas rätt till samma hälso- och sjukvårdstjänster som den övriga befolkningen. I bästa fall kan en väl fungerande hälso- och sjukvård för fångar erbjuda en möjlighet att ingripa i marginaliserade människogruppers problem och samtidigt stödja förebyggandet av återfallsbrottslighet. I och med att hälso- och sjukvården under tiden i fängelset ordnas separat från de övriga offentliga hälsovårdstjänsterna innebär det dock att befintliga vårdrelationer avbryts och utvecklingen av resultatrik, kontinuerlig vård lider.  

Det allmänna hälsotillståndet är sämre bland fångar än bland den övriga befolkningen. Jämfört med den övriga befolkningen lider fångar i betydligt högre grad än genomsnittet av såväl psykiska problem och missbruksproblem som somatiska sjukdomar. I fängelserna finns det dessutom stor risk för spridning av smittsamma sjukdomar, till exempel virusinfektioner som smittar via blod. 

Om hälso- och sjukvården för fångar överförs från justitieministeriets förvaltningsområde till social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde stöder detta en enhetlig vårdkedja för fångar som övergår till den kommunala social- och hälsovården samtidigt som det möjliggör ett effektivare folkhälsoarbete och en effektivare bekämpning av smittsamma sjukdomar bland särskilda riskgrupper i befolkningen. 

Arbetet i fängelsemiljö medför särskilda utmaningar också för de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården. De internationella rekommendationerna förutsätter att fångar ska få högklassig vård utan att bli diskriminerade på grund av sin ställning. Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som arbetar på ett fängelse omfattas redan nu av bland annat de yrkesetiska förpliktelser som anges i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och patientlagen.  

Enligt fängelselagen fattas beslut om medicinering, innehav av mediciner, undersökning och annan hälso- och sjukvård som gäller fångar av en läkare vid Brottspåföljdsmyndigheten. Med tanke på de yrkesutbildade personernas autonomi kan det dock vara problematiskt för läkare och andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som arbetar vid ett fängelse att ingå i en organisation som ansvarar för straffverkställighet. Då framhävs vikten av att de yrkesutbildade personerna upprätthåller sina yrkesetiska principer och sin oavhängighet. För tillfället kan det i viss mån anses vara oklart vilken roll personalen inom hälso- och sjukvården för fångar har i säkerhetsarbetet vid fängelset. Ur fångarnas synvinkel kan förtroendet för de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården lida av att personerna i fråga verkar som en del av organisationen för straffverkställigheten, vilket i sin tur kan påverka fångarnas vilja att använda de tjänster som produceras inom hälso- och sjukvården för fångar.  

Företagshälsovård 

Företagshälsovården för fångar ordnas som en del av primärvården för fångar. I och med att den genomsnittliga fängelsetiden är cirka sex månader har företagshälsovårdstjänsterna i praktiken anlitats endast flyktigt och i ringa grad. 

Fångarna är en specialgrupp som kan behöva hälso- och sjukvårdstjänster samt företagshälsovårdstjänster ofta. Av denna anledning kan hälso- och sjukvården för fångar bäst möta denna specialgrupps behov. Företagshälsovården för fångar kunde dock förbättras genom satsningar på att öka hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens i arbetshälso- och arbetarskyddsfrågor. 

Tillsynen över hälso- och sjukvården för fångar 

Valvira och regionförvaltningsverken styr och övervakar med stöd av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården enskilda yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården oberoende av den organisation inom vilken personen i fråga arbetar. Tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården omfattar således även de yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som är anställda vid Brottspåföljdsmyndigheten.  

Ett visst förfarande eller en misslyckad vårdåtgärd som utförts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården bygger ofta förutom på faktorer som direkt anknyter till den yrkesutbildade personen i fråga även på faktorer som anknyter till hans eller hennes arbetsgivarorganisation, till exempel anvisningar som utfärdats eller förfaringssätt som etablerats inom organisationen. Klagomål handlar till exempel ofta om en händelsekedja med flera inblandade parter, där det inte alltid är rättvist att hålla endast enskilda yrkesutbildade personer ansvariga.  

Hälso- och sjukvård som ordnas av staten, såsom till exempel hälso- och sjukvården för fångar, omfattas inte enligt de gällande bestämmelserna av Valviras och regionförvaltningsverkens behörighet när det gäller organisationstillsyn. Ett undantag är statens sinnessjukhus, som omfattas av Valviras och regionförvaltningsverkens organisationstillsyn sedan början av år 2010. Den kommunala hälso- och sjukvården och den hälso- och sjukvård som ordnas av staten, med undantag av den vård som ges vid statens sinnessjukhus, är således i olika ställning när det gäller styrningen och tillsynen av verksamheten. 

3.2.1  Ordnande av hälso- och sjukvård för fångar

I programmet för statsminister Jyrki Katainens regering konstaterades att alternativet att överföra ordnandet och finansieringen av hälso- och sjukvården för fångar till social- och hälsovårdsministeriet skulle utredas under regeringsperioden. 

Institutet för hälsa och välfärd ansvarar förutom för de allmänna undersöknings-, uppföljnings-, utvärderings-, utvecklings- och styrningsuppgifterna inom social- och hälsovårdssektorn även för vissa uppgifter som föreskrivs separat i lagstiftningen. Bland dessa kan nämnas institutets rättsmedicinska och rättspsykiatriska uppgifter. Det hör till Institutet för hälsa och välfärd att styra och övervaka verksamheten för utredning av dödsorsak, och institutet ansvarar också för den rättsmedicinska obduktionsverksamheten. Vidare ansvarar institutet också bland annat för samordningen av sinnesundersökningsverksamheten och verksamheten för farlighetsbedömning. Institutet för hälsa och välfärd har dessutom till uppgift att styra, ordna och producera vissa statliga social- och hälsovårdstjänster. Statens sinnessjukhus och statens barn-skyddsenheter verkar administrativt sett under institutet och omfattas av dess resultatstyrning. 

Med beaktande av att Institutet för hälsa och välfärd redan ansvarar för de ovan nämnda uppgifterna är det naturligaste alternativet att institutet även övertar ansvaret för att ordna hälso- och sjukvården för fångar inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde. Överföringen av ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvården för fångar till Institutet för hälsa och välfärd möjliggör synergifördelar, bland annat om de ovan nämnda funktionerna i anslutning till statens social- och hälsovårdstjänster slås samman till en enda enhet. Uppgiften lämpar sig naturligt för Institutet för hälsa och välfärd även med tanke på de utvecklingsuppgifter som institutet redan har. Ämbetsverket har för avsikt att planera och efter överföringen inleda ett utvecklingsprogram för hälso- och sjukvården för fångar i syfte att bland annat göra hälso- och sjukvårdstjänsterna för fångar mer verkningsfulla och förbättra deras kvalitet, intensifiera samarbetet med psykologerna, socialarbetarna och dem som arbetar inom missbrukarvården i fängelserna samt säkerställa en kontinuerlig vård för fångarna efter deras frigivning. 

Olika modeller har använts i den administrativa organisationen av de ovan nämnda uppgifterna som redan hör till Institutet för hälsa och välfärd. De rättsmedicinska och rättspsykiatriska uppgifterna utgör administrativt sett en del av ämbetsverkets organisation. Statens sinnessjukhus och barnskyddsenheter verkar i sin tur som fristående enheter under Institutet för hälsa och välfärd så att deras verksamhet omfattas av institutets resultatstyrning.  

Det ändamålsenligaste alternativet när det gäller att organisera ordnandet av hälso- och sjukvården för fångar är att tillämpa samma administrativa modell som i fråga om verksamheten för statens sinnessjukhus och barnskyddsenheter, dvs. så att ett självständigt ämbetsverk vid namnet Enhet för hälso- och sjukvård för fångar inrättas och underställs Institutet för hälsa och välfärd. Institutet för hälsa och välfärd ansvarar för den allmänna styrningen, ledningen, tillsynen och resultatstyrningen av Enheten för hälso- och sjukvård för fångar. Avsikten är att den nya enheten i likhet med statens sinnessjukhus och statens barnskyddsenheter i praktiken ska verka under institutets avdelning Statens tjänster, så att ovan nämnda synergifördelar uppnås.  

Ordnande av organisationstillsynen över hälso- och sjukvården för fångar 

I programmet för statsminister Katainens regering konstaterades också att tillsynen över hälso- och sjukvården för fångar ska överföras på Valvira. I den övriga tillsynen över hälso- och sjukvården och efterhandstillsynen över yrkesutbildade personer fungerar regionförvaltningsverken och Valvira som tillsynsmyndigheter i enlighet med deras inbördes arbetsfördelning enligt lag. Regionförvaltningsverken är primära tillsynsmyndigheter inom sina respektive verksamhetsområden. Regionförvaltningsverken har bland annat lång erfarenhet av tillsynsrelaterade inspektioner, som Valvira i sin tur har mycket begränsade möjligheter att utföra. Även tillsynen över hälso- och sjukvården för fångar förutsätter bland annat inspektionsbesök hos de hälso- och sjukvårdsenheter som lyder under Enheten för hälso- och sjukvård för fångar. Det är ändamålsenligt att ordnandet av tillsynen över hälso- och sjukvården för fångar åläggs förutom Valvira även regionförvaltningsverken genom lag. För detta alternativ talar i synnerhet möjligheten att utnyttja regionförvaltningsverkens sakkunnighet i samband med inspektionsbesöken. 

Enligt den behörighetsfördelning som tillämpas i tillsynen över den kommunala hälso- och sjukvården styr och övervakar respektive regionförvaltningsverk folkhälsoarbetet, den specialiserade sjukvården, mentalvårdsarbetet och bekämpningen av smittsamma sjukdomar inom sitt verksamhetsområde. Valvira styr och övervakar ovan nämnda form av kommunal hälso- och sjukvård i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, ärenden som har samband med övervakningsärenden som behandlas vid Valvira och som gäller yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, samt ärenden som regionförvaltningsverket är jävigt att behandla. Vidare styr Valvira regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och beslutspraxis vid styrningen och tillsynen av hälso- och sjukvården.  

Hälso- och sjukvården för fångar avviker från den kommunala hälso- och sjukvården på så sätt att den förstnämnda för närvarande, och enligt förslaget även i framtiden, ordnas av en enda statlig enhet som verkar nationellt. Fängelserna fördelar sig i förhållande till regionförvaltningsverkens verksamhetsområden så att verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Södra Finland innefattar åtta fängelser (44 % av fångplatserna), verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Östra Finland sju fängelser (18 % av fångplatserna), verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Västra och Inre Finland fyra fängelser (10 % av fångplatserna), verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Sydvästra Finland tre fängelser (17 % av fångplatserna), verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Norra Finland tre fängelser (8 % av fångplatserna) och verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Lappland ett fängelse (1,5 % av fångplatserna). Inom verksamhetsområdet för regionförvaltnings-verket i Södra Finland finns förutom fängelsernas polikliniker även Fångsjukhuset i Tavastehus och Vandaenheten vid Psykiatriska sjukhuset för fångar. Det psykiatriska sjukhuset för fångar ligger inom verksamhetsområdet för regionförvaltningsverket i Sydvästra Finland.  

I 6 § i lagen om regionförvaltningsverk konstateras att ett regionförvaltningsverk sköter inom sitt verksamhetsområde de uppgifter som föreskrivits för det och utövar den behörighet som tillkommer det enligt bestämmelserna i lagen i fråga eller någon annan lag. Ett regionförvaltningsverk kan dock sköta uppgifter också inom verksamhetsområdet för fler än ett regionförvaltningsverk, om en utvidgning av verksamhetsområdet kan effektivisera verkens verksamhet och användningen av statens personalresurser och andra resurser, förbättra tillgången till service, främja tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna för regionens finsk- och svenskspråkiga minoritet eller, inom samernas hembygdsområde enligt sametingslagen (974/1995), dess samiska minoritet eller säkerställa tillgången till sådan särskild sakkunskap som behövs för uppgifterna, eller om utvidgningen av verksamhetsområdet är ändamålsenlig av någon annan motsvarande orsak. Bestämmelser om hur verkens verksamhetsområden utvidgas utfärdas genom förordning av statsrådet. I statsrådets förordning om regionförvaltningsverken (906/2009) föreskrivs att flera olika uppgifter kan koncentreras antingen nationellt till ett enda regionförvaltningsverk eller så att ett visst regionförvaltningsverk genom lag åläggs att sköta en uppgift även inom verksamhetsområdet för ett annat namngivet regionförvaltningsverk.  

Tillsynsmyndigheterna kommer att ha mycket begränsade resurser att tillgå för organisationstillsynen av hälso- och sjukvården för fångar. Hälso- och sjukvården för fångar har många särdrag jämfört med till exempel den kommunala hälso- och sjukvården, varför ny expertis måste utvecklas för tillsynen. Av denna anledning är det motiverat att regionförvaltningsverkens tillsynsbehörighet på nationell nivå centraliseras till ett enda regionförvaltningsverk och att bestämmelser om detta införs i ovan nämnda förordning av statsrådet.