Utgångspunkter och de viktigaste slutsatserna

Regeringen föreslår en omfattande reform genom vilken 18 landskap inrättas i Finland och hälsovårdens struktur, tjänster och finansiering förnyas. En central del av reformen utgörs av valfrihetsmodellen genom vilken vi går in för att kunden kan påverka valet av tjänsteproducent mer än förr. 

Målet är att förbättra tjänsternas kvalitet och tillgänglighet och stärka de offentliga finansernas hållbarhet. I överensstämmelse med regeringsprogrammet är ett annat syfte att dämpa ökningen av social- och hälsovårdsutgifterna så att de i slutet av 2029 är 3 miljarder euro mindre än de skulle vara enligt en prognos från 2016. För att sparmålet på tre miljarder euro ska kunna nås får utgifterna i fortsättningen öka med endast 0,9 procent per år medan de nu ökar i snitt med 2,4 procent per år. 

Utskottet har bedömt propositionernas ekonomiska konsekvenser för de offentliga finanserna. I fråga om ekonomiska mål har utskottet strävat efter att bedöma specialvillkor för reformen och osäkerhetsfaktorer som kan försvåra uppfyllandet av målen för reformen. Vidare har utskottet behandlat beskattningsmässiga frågor som har samband med propositionerna. Utanför granskningen lämnas däremot frågor som gäller bland annat kommunalekonomi, kommunal eller landskapsmässig självstyrelse såvida de inte tangerar beskattningen, samt frågor som gäller statsbidrag och skydd av investerare. Utskottet påpekar likväl att reformen omstrukturerar kommunernas skatteinkomster och statsandelar betydligt och således får återspeglingar i grunderna för kommunernas ekonomi. Identifieras måste också statens ansvar i eventuella klagomålsärenden som gäller statsbidrag eller konsumentskydd. 

Utskottet konstaterar att det inte finns någon helhetsbedömning av reformens konsekvenser, inte ens på scenarienivå. Det är uppenbart att konsekvenserna av en så pass omfattande reform är ytterst svåra att bedöma, särskilt som framgången väsentligen beror på genomförandet, med andra ord hur landskapen leder reformen och ordnar vårdtjänsterna. Ändå menar utskottet att propositionerna torde ha inkluderat mer heltäckande bedömningar av de viktigaste konsekvenserna, bland annat en helhetsbedömning av valfrihetsreformens nettoeffekter på de offentliga social- och hälsovårdsutgifterna och en mer detaljerad beskrivning av hur reformen avses uppfylla de centrala uppställda målen. Utskottets bedömning försvåras också av att en del av propositionerna i reformpaketet ännu inte har lämnats; exempelvis propositionen om reformen av klientavgifterna ska lämnas först i höst. 

De största riskerna med reformen hör ihop med att få landskapens finansiering att räcka till och att dämpa kostnadsökningen när behovet av tjänster och efterfrågan på dem ökar. Den omfattande helheten och konsekvenserna av valfrihetsmodellen ökar den ekonomiska osäkerheten som senare kan komma att öka trycket på utgifter inom de offentliga finanserna. Genomförandet av reformen försvåras också av att projekten för informationssystem bedöms vara delvis oavslutade när reformen träder i kraft. 

Utskottet stöder fasindelningen i propositionen och ser positivt på att man genom pilotförsök och försök med servicesedlar vill kontrollera utgiftsrisker i reformens inledande fas, och mjuka upp reformens omfattning. Men utskottet påpekar ändå att pilotförsöken inte ger en bild av hela systemets funktion eftersom de endast gäller vissa funktioner eller ämnesområden. Även om erfarenheterna ska utnyttjas på riksnivå kan det vara svårt att utifrån dem bedöma hur reformen fungerar sammantaget och på landskapsnivå. 

Utskottet oroar sig för att fasindelningen inte ska vara tillräcklig. För att säkerställa att landskapets ekonomi håller vore det angeläget att medge landskapen marginaler i fråga om i vilket skede de öppnar marknaden för den privata sektorn. Om marknaden öppnas okontrollerat, kan följden bli att tjänsterna inom den offentliga sektorn körs ner och det uppstår okontrollerade överlappande kostnader. 

Utskottet påpekar också att en så pass omfattande reform också medför korrigeringsbehov. Det är ändå klart att de stora grundläggande lösningarna, med andra ord besluten om inrättande av landskap och att öppna marknaden, till sin karaktär är så omfattande att det i praktiken inte finns någon väg tillbaka. Därför är det viktigt att bedöma riskerna och ikraftsättandet med maximal omsorg i detta skede. 

Utskottet vill ytterligare betona att reformen behövs och förtjänar att backas upp. Som grundlagsutskottet konstaterar i sitt utlåtande GrUU 26/2017 rdAlla hänvisningar i detta utlåtande gäller det nämnda GrUU 26/2017 rd, eftersom finansutskottet har gett sitt utlåtande före grundlagsutskottets utlåtande 2018. finns det vägande skäl för en revidering av social- och hälsovårdstjänsterna; dessa skäl anknyter till de grundläggande fri- och rättigheterna och talar för att ansvaret för att ordna och producera social- och hälsovårdstjänster läggs över på aktörer som är större än de enskilda kommunerna. Ändå är det viktigt att landskapens ekonomiska risker identifieras och minimeras för att reformen ska kunna förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänster och dämpa kostnadsökningen. 

Landskapens finansiering

Finansieringsmodell och incentiv. Den föreslagna finansieringsmodellen (RP 15/2017 rd, RP 57/2017 rd) iakttar till sina principer i hög grad statsandelssystemet för kommunernas basservice varvid staten beviljar landskapen allmän finansiering för landskapets uppgifter. År 2020 är finansieringen baserad på medelvärdet av de kostnader som överförs från kommunerna till landskapen, höjt med prisindex till 2020 års nivå. I det skedet beaktas inte ändringar i servicebehovet, utan enbart höjningen av kostnadsnivån. Till en kalkylerad finansieringsmodell övergår man stegvis så att 2021 är 80 procent av landskapens finansiering baserad på faktiska och 20 på beräknade kostnader. Ändringen är 20 procent per år, och efter en femårig övergångsperiod ska landskapens finansiering 2025 vara helt (100 %) kalkylmässig. 

Kostnadsökningen åter dämpas så att för vårdkostnadernas del justeras landskapens finansiering enligt 6 § årligen och ökningen av landskapens driftskostnader beaktas högst till ett belopp som motsvarar landskapsindexet ökat med först en procentenhet (2020 och 2021) och efter det 0,5 procentenheter. Vid justeringen av de kalkylerade kostnaderna av övriga utgifter föreslås det att man av de faktiska kostnaderna beaktar bara utvecklingen av personalkostnaderna, vilket innebär att kostnaderna blir föremål för en partiell indexjustering. 

Vid justering av den statliga finansieringen beaktas således inte landskapens faktiska kostnader utan landskapen styrs till att effektivisera verksamheten genom en så kallad utgiftsbegränsare. Modellen leder till att landskapens finansiering ligger på målenlig nivå fram till 2030, med andra ord cirka 3 miljarder euro lägre än i basscenariot. 

Behovet av anpassning i enskilda landskap definieras som skillnaden mellan basscenariot för enskilda landskap (bedömning av kostnadsutvecklingen om reformen inte skulle bli genomförd) och finansieringslinjen. Landskapens anpassningsbehov uppgår i genomsnitt till 13,6 procent. De enskilda landskapen uppvisar en variation från 7,8 upp till 21,1 procent. Per invånare är anpassningsbehovet i genomsnitt -524 euro, per landskap varierar det från -321 till -844 euro. Den kalkylmässiga finansieringen minskar landskapens finansiering jämfört med nuläget i fall landskapet har använt mer pengar på vårdtjänster än landskapets kalkylmässiga behov skulle ha krävt. 

Utskottet anser att den fasindelade ändringen av finansieringen är motiverad eftersom den ger landskapen tid till att anpassa sig till den nya situationen och anpassa sin verksamhet. Tydliga finansieringsgrunder är också förutsägbara och ger landskapen möjlighet till planenlig och långsiktig verksamhet. Att finansieringen är allmän är också ett väsentligt element som ger landskapen marginaler för att anordna tjänster och möjlighet att utnyttja resurserna effektivt. 

Under utskottets sakkunnigutfrågning har påpekats att finansieringsmodellen inte innehåller några incentiv som klart skulle stödja reformens centrala mål, det vill säga att dämpa kostnadsökningen. Eftersom det inte uppstår incentiv för landskapet genom beskattningen, kan genomförandet av målen främjas genom att finansieringsmodellen skulle innehålla exempelvis mekanismer i anslutning till att hantera, styra och övervaka ekonomin, som skulle styra landskapen ännu starkare till att iaktta kostnadseffektivitet. 

Landskapet har inte heller något tydligt incentiv för att spara, utan snarare konsumera alla pengar som överförs genom statsbudgeten. I lagen ingår visserligen mekanismer (bland annat utvärdering, hot om landskapssammanslagning) för att säkerställa att landskapen håller sig inom den givna utgiftsramen, men lagstiftningen i sig garanterar inte att målen i anslutning till kostnadsutvecklingen nås på önskat sätt. 

Under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att en del av landskapen antingen inte förmår eller inte vill hålla sig inom de givna finansieringsramarna eftersom staten till följd av den så kallade mjuka budgetdisciplinen vid behov i sista hand tar ansvar för finansieringen av lagstadgade tjänster och anvisar landskapen extra finansiering för att trygga de tjänster som avses i 19 § i grundlagen. För att dämpa utgifterna är det därför viktigt att förslaget till landskapslag (3 och 13 kap.) innehåller bestämmelser om statens möjligheter till styrning, uppföljning och utvärdering. Å andra sidan vore en så kallad sträng budgetdisciplin inte heller problemfri, eftersom landskapen då skulle kunna bli tvungna att pruta på tjänsternas kvalitet och tillgänglighet för att klara sina lagstadgade uppgifter också i slutet av året. 

Utskottet anser att det på grundval av de erfarenheter vi har är i vilket fall som helst viktigt att utvärdera finansieringslagens funktion och behovet av mekanismer som styr verksamheten i önskad riktning. Med tanke på hanteringen av utgiftsutvecklingen är det också viktigt att kommunikationen mellan landskapet och staten är regelbunden och föregripande och att landskapen stöds bland annat genom informationsstyrning och genom att sprida information om goda metoder. Det är också motiverat att gardera sig mot finansiella krissituationer genom flexibla element (bland annat statligt lån och statsborgen, höjd finansiering enligt prövning), som det föreskrivs om i 2 kap. i förslaget till finansieringslag. 

Strukturen på landskapsindex. Under utskottets sakkunnigutfrågning har det observerats att strukturen på landskapsindex inte tillräckligt motsvarar den faktiska prisutvecklingen inom den social- och hälsovård som ingår i landskapens organiseringsansvar. 

I propositionen (RP 57/2017 rd) sägs att landskapsindexet ska bygga på det allmänna förtjänstnivåindexet (viktkoefficient 0,45), konsumentprisindex (viktkoefficient 0,40) och den förändring som skett i landskapsarbetsgivarens socialskyddsavgifter (viktkoefficient 0,15). Av dessa är det bara de socialförsäkringsavgifter som betalas av landskapen som har en direkt koppling till landskapets utgifter, trots att merparten av landskapets utgifter bildas av grunderna för kostnadsutvecklingen för social- och hälsovård. 

Utskottet anser att det ännu bör utvärderas huruvida det föreslagna landskapsindexet beskriver ändringen av kostnadsnivån på social- och hälsovården tillräckligt. 

Tillräcklig finansiering för landskapen

Centrala frågor med avseende på finansieringen av landskapen är (1) hur landskapet samtidigt ska kunna dämpa ökningen av utgifter och förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna och (2) om sparmålen för reformen över huvud taget är realistiska. 

Utskottet bedömer att funktionerna kan effektiviseras och organiseras så att produktiviteten förbättras och utgiftsökningen blir långsammare. Redan reformens grundläggande lösning, att ansvaret för ordnandet av social- och hälsovården och för kostnaderna för den överförs från nästan 300 kommuner och 190 anordnare till 18 landskap gör det möjligt att rikta in resurserna betydligt mer ändamålsenligt än för närvarande. Det ger också bättre möjligheter än förr att hantera kostnadsutvecklingen i fråga om social- och hälsovårdsutgifter, och dessutom minskas de totala kostnaderna tack vare nya arbetsmetoder och snabbare tillgång till vård. 

Utgiftsökningen kan också i övrigt dämpas på många sätt, bland annat genom yrkeskunnigt och faktabaserat ledarskap, kompetensutveckling och genom att utnyttja digitalisering och ta till sig bästa praxis. Sparpotentialen väntas riktas till stora sektorer och verksamheter där det finns tydliga effektivitetsskillnader såsom exempelvis specialiserad sjukvård, primärvård och minskning av vård dygnet runt och sluten vård. 

Utskottet ser det som viktigt att landskapen enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård enligt 13 § åläggs att se till att sådana kunder som behöver många tjänster identifieras och att servicekedjorna och tjänstehelheterna beskrivs. Det är helt väsentligt med avseende på att dämpa utgifterna, eftersom cirka 10 procent av de som anlitar tjänsterna beräknas förorsaka merparten (cirka 80 procent) av vårdkostnaderna. 

Utskottet vill också betona åtgärder för att främja hälsa och välfärd; på lång sikt nås besparingar mest effektivt när systemet för tjänster svarar på kundernas behov i ett tidigt skede och med framförhållning. Med tanke på helheten måste således också viktiga välfärdsinvesteringar med koppling till utvecklingen av tjänsterna tilldelas tillräckliga resurser. Likaså är det nödvändigt, anser utskottet, att kommunerna aktivt agerar för att främja hälsa och välbefinnande. 

Men i valfrihetsreformen ingår också flera faktorer som ökar utgifterna av vilka vissa har kortvariga konsekvenser och en del medför bestående kostnadsökningar. (Utskottet behandlar dess närmare nedan). Eftersom reformens nettokonsekvenser för utgifterna inom den offentliga social- och hälsovården inte har bedömts, visar det sig först i genomförandeskedet hur exempelvis landskapens beslut, tjänsteproducenternas inträde på marknaden och kundernas val påverkar den totala utvecklingen av kostnaderna. Det handlar ekonomiskt om stora summor; regeringen bedömer nämligen att valfrihetstjänsterna i fortsättningen ska täcka cirka en tredjedel (ca 5,4 md euro) av social- och hälsovårdens totala utgifter (ca 18,6 md euro). Ungefär två år efter att reformen har inletts beräknas den privata produktionens andel på riksnivå vara i genomsnitt 40 procent. 

Mot den bakgrunden är utskottet bekymrat över hur finansieringen för landskapet ska räcka till, eftersom landskapet antas förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samtidigt som dess finansiering börjar krympa. Utgiftstrycket ökas också av att befolkningen åldras och det medför ett ökat behov av tjänster som enligt en hållbarhetskalkyl uppgår till cirka 1,5 procent 2019—2029. När utgiftsbegränsningen endast tillåter en ökning på 0,9 procent per år är risken att landskapet inte klarar sina skyldigheter trots effektiviseringen av verksamheten. Under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att på grundval av historiska data och internationell jämförelse vore en utgiftsökning enligt propositionen ett exceptionellt utvecklingsförlopp, eftersom det i praktiken skulle innebära att ökningen av BNP-andelen av vårdutgifterna skulle upphöra på 2020-talet. En stark dämpning av kostnadsökningen är svår också för att Finlands vårdutgifter redan i övrigt ligger på en skälig nivå. 

Det är enligt utskottet beklagligt att propositionen saknar såväl kvantitativa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenserna som en närmare beskrivning av de mekanismer och incitament som avses förbättra produktiviteten inom social- och hälsovården så mycket att sparmålet inte äventyrar kvaliteten på eller tillgången till tjänster. Det står likväl klart att landskapen har mycket varierande förutsättningar att anpassa sina utgifter. Alla landskap har inte heller samma möjligheter att sänka sina kostnader. Det är exempelvis möjligt att landskapen redan har effektiviserat sin verksamhet maximalt och inte längre har någon outnyttjad potential. En finansieringsram som underskrider de verkliga kostnaderna kan då leda till en sänkning av servicenivån. En mindre finansieringsram främjar insatserna för att sänka kostnaderna särskilt i landskap där det inte gjorts några effektiviseringsåtgärder. 

En stor betydelse har också landskapets läge, dess geografiska storlek och de faktorer som följer på det (exempelvis gles bosättning) vilket inverkar på kostnaderna för ordnandet av tjänster. Utskottet menar att det i fråga om finansieringssystemet vore viktigt att tänka på att landskap som förlorar sin befolkning inte nödvändigtvis kan anpassa kostnaderna till de demografiska förändringarna, eftersom kostnaderna inte krymper i samma takt som befolkningen minskar. 

Alla kostnader minskar inte heller för att de överförs till större enheter. De uppgifter som landskapen ska ansvara för är mycket olikartade till sin karaktär, exempelvis enbart social- och hälsotjänsterna inbegriper en stor variation olika tjänster som till karaktär och anordnandesätt avviker betydligt från varandra. Logiken med ekonomi genom storlek fungerar inte på samma sätt för alla tjänster, och den fungerar inte på samma sätt i fråga om att organisera och producera tjänsterna. Handlar det om närservice som kräver mänsklig kontakt och god tillgänglighet, kan skalfördelar inte eftersträvas i samma utsträckning som i fråga om tjänster som kräver stora volymer. 

Eftersom utgångspunkten är att den statliga finansieringen inte är flexibel, finns det risk för att landskapen i ett stramt ekonomiskt läge tvingas pruta på tillgången till eller kvaliteten på tjänsterna. De kan dämpa ökningen av social- och hälsovårdskostnaderna genom att göra nedskärningar i tjänster som de helt ansvarar för (specialiserad sjukvård och socialtjänster) eller genom att höja kundavgifterna. I praktiken är det ändå sannolikt att landskapen först gallrar i sina övriga funktioner för att den allmänna finansieringen ska räcka för de lagstadgade utgifterna. 

Vissa frågor som gäller valfrihetsmodellen

I det följande tar utskottet upp vissa frågor som gäller kostnaderna för valfrihetsmodellen som har lyfts fram vid utfrågningen av sakkunniga. 

Kapitationsersättning. Tjänsteproducenterna ska få en så kallad kapitationsersättning vars storlek baserar sig på behovsfaktorer. Enligt regeringens bedömning medför ersättningsmodellen på kapitationsbas kostnadsfördelar eftersom det motiverar till att producera verkningsfull vård, effektivisera verksamheten och rikta resurserna på ett genomtänkt sätt. Kapitationsersättningen stöder också konkurrensen mellan producenterna utifrån tjänsternas kvalitet, valfriheten för kunderna och en hållbar landskapsekonomi. 

Ur kundens synvinkel är det huvudsakliga skyddet mot en sänkning av nivån på vården möjligheten att byta tjänsteproducent. Modellen beräknas fungera om kunden har en faktisk möjlighet att välja mellan minst två producenter, men i avsaknad av konkurrens är risken att det uppstår regionala monopol och att marknaden koncentreras till några få aktörer. Lagstiftningen innehåller inga egentliga verktyg för att förhindra dessa utvecklingsförlopp. 

Med tanke på systemets funktion är det viktigt att landskapen kan definiera en riktig ersättningsnivå. Stora ersättningar innebär höga kostnader, vilket kan tvinga landskapet att minska på kostnaderna för den specialiserade sjukvården och socialväsendet. En låg prisnivå leder däremot till att det inte uppstår något utbud och man tvingas höja ersättningarna för att få tjänster. Kunder borde inte heller i övrigt på alltför lätta grunder överföras på den specialiserade sjukvårdens ansvar, men en alltför låg prisnivå kan fungera som incentiv till att öka remisserna. 

Ersättningsmodellen har en stor ekonomisk betydelse, eftersom landskapens finansieringsskyldighet enligt propositionen utvidgas till hela befolkningen varvid kapitationsersättning också betalas för de medborgare som inte har anlitat offentliga hälsovårdstjänster. Exempelvis i Nyland beräknas cirka 600 000 nya kunder omfattas av landskapets finansieringsansvar. Inom Eksotes område i södra Karelen anlitades offentliga tjänster av 87 000 personer 2017, men i och med reformen ska kapitationsersättning betalas också för de 43 000 invånare som inte anlitade tjänsterna. 

Under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att det i inledningsskedet inte blir några nämnvärda besparingar eftersom priset sannolikt sätts på en nivå där den nuvarande offentliga hälsocentralsverksamheten kan täcka sina kostnader. På längre sikt, när vi får in information om olika aktörers kostnader, kan landskapet sänka ersättningarna till de mest effektiva aktörernas nivå. De sakkunniga som utskottet har hört har tagit upp också frågan om hur eventuella produktivitetsförbättringar ska omvandlas till besparingar för den offentliga sektorn. 

Landskapets möjligheter att anpassa den offentliga verksamheten. Kundernas val mellan olika vårdcentraler är svåra att förutsäga. Men det är sannolikt att kunder som omfattas av företagshälsovård, privata försäkringar eller personlig finansiering listas hos samma privata producenter som de anlitar nu. En så pass stor del av de offentligt finansierade social- och hälsotjänsterna kommer i fortsättningen att produceras av privata aktörer och tredje sektorn att landskapen får överkapacitet både i fråga om personal och lokaler. Det beräknas att enbart i Nyland kan det leda till en inkomstminskning på över 100 miljoner euro för den offentliga sektorn. 

Av personalen antas en del frivilligt övergå till den privata sektorn, men sannolikt tvingas man också genomföra anpassning genom samarbetsförfarande varvid minskningen av personalkostnaderna realiseras först senare. När det gäller lokaler kommer det att uppstå kostnader åtminstone under de första tre åren (hyresavtal med kommunerna under övergångstiden), även om kostnaderna för lokaler kan minskas till exempel genom vidareuthyrning. 

Utskottet påpekar att landskapet ändå har en stor mängd lagstadgade skyldigheter som det i sista hand ansvarar för och som sannolikt höjer deras kostnader. Produktionskostnaderna för offentliga tjänster minskar således inte nödvändigtvis i relation till att kunderna minskar. 

Under utskottets sakkunnigutfrågning har det också noterats att lagförslaget inte innehåller några bestämmelser om landskapens möjlighet att få tilläggsfinansiering om produktionen av direktvalstjänster visar sig vara dyrare i områden där det råder marknadsbrist. En obalanserad situation vad gäller landskapens finansiering kan också uppstå i ett läge där incitamenten i avtalsvillkoren och finansieringslösningarna inte fungerar som de ska och landskapens affärsverk får ansvara för betydligt fler patienter som medför höga kostnader. 

Mun- och tandvårdstjänster. Enligt propositionen om valfrihet förväntas kostnaderna för mun- och tandvård öka med över 100 miljoner euro jämfört med nuläget, och av detta kommer kundavgifterna enligt de nuvarande kundavgifterna att täcka in cirka en tredjedel. Men av propositionen framgår inte hur kostnadsökningen i sin helhet ska finansieras. Utan tilläggsfinansiering till landskapet kan kostnaderna täckas antingen genom att höja klientavgifterna eller genom att striktare avgränsa de tjänster som ska finansieras offentligt. 

Risken med finansieringen ökas av att antalet kunder i det framtida valfrihetssystemet är svårt att bedöma. I nuläget utgör anlitandet av privata tjänster över hälften av tjänsteproduktionen, av vars kostnader FPA årligen ersätter cirka 50 miljoner euro (15 procent). Största delen av tjänsterna finansieras således på kundernas egen bekostnad. 

Det råder också osäkerhet i fråga om antalet producenter som är intresserade av valfrihetssystemet. Enligt utredning till utskottet har de privata producenterna i de pilotförsök som inletts ansett att en ersättning på 100 euro inte räcker för att täcka kostnaderna för direktvalstjänster. Om exempelvis en patient behöver en relativt vanlig vård som kostar 1 000 euro, borde producenten ha nio listade medborgare som inte alls anlitar tjänsten, för att kostnaderna ska bli täckta. I försöken har det därför erbjudits en producentersättning på 400 euro per listad person, vilket är ungefär ett fyrfaldigt belopp jämfört med den nuvarande offentliga tandvården. 

Utskottet konstaterar att i fråga om mun- och tandvårdstjänster stöder reformen inte det uppställda sparmålet utan medför permanent ökade kostnader. I fråga om finansiering av tjänsteproducenter är modellen för finansiering av mun- och tandvårdtjänster också oklar. Den över fyrfaldiga producentersättningen som erbjudits vid försöken skulle jämfört med nuvarande genomsnittliga ersättning för den offentliga sektorn öka kostnaderna mer än vad som bedöms i propositionen, och dessutom skulle en större ökning av antalet kunder än väntat öka finansieringsbehovet ytterligare. 

Det är nödvändigt, menar utskottet, att säkerställa att finansieringen räcker och att ersättningsmodellen fungerar genom pilotförsök med valfrihetsmodellen och genom ett tillräckligt övergångsskede. 

Överlappande försäkringsskydd. Med överlappande försäkringsskydd avses en situation där såväl landskapet som någon annan aktör ansvarar för kostnaderna för en persons hälso- och sjukvårdsvårdstjänster. Det är enligt propositionen en viktig aspekt som påverkar de ekonomiska konsekvenserna. 

Exempelvis företagshälsovården omfattar 1,8 miljoner medborgare för vilka det i fortsättningen också betalas kapitationsersättning till social- och hälsocentralen. Företagshälsovården ska inledningsvis vid uträkningen av kapitationsersättningen beaktas genom en ersättningskoefficient, som till exempel uppgift om förvärvsarbete, som fås på individnivå. Dessutom ska social- och hälsovårdsministeriet utreda möjligheten att utveckla statistisk information på individnivå, vilket skulle förhindra ersättningsinkomst för samma verksamhet från två finansieringskanaler. 

Att använda två finansieringskanaler är möjligt också för den som anlitar privata försäkringar. Att utreda individuell information behövs därför också för dem. I utskottet aktualiserades också studenthälsovården om vilken det ändå finns registerdata som ska beaktas vid kapitationsersättningen. 

Utskottet ser det som viktigt att innan reformen inleds slopa möjligheten till överlappande ersättningar såvitt det inom ramen för grundlagen är möjligt. På så sätt minskar kostnadsökningen och risken för att så att säga plocka russinen ur kakan. 

Ökad efterfrågan på tjänster på basnivå. Ett centralt mål för reformen är att förbättra tillgången till tjänster och göra det lättare att få vård, vilket beräknas öka efterfrågan på tjänster på basnivå. 

Antalet kundbesök kan utökas utan extra kostnader om de nuvarande arbetssätten kan ändras och om arbetsproduktiviteten kan ökas tillräckligt. Men om medborgarna på grund av lättare tillgång till vård börjar besöka mottagningarna för lindrigare besvär såsom sjukdomar som läker sig själva, är det svårt att kompensera för ökad arbetsbörda genom effektivisering av verksamheten. Snabbare tillgång till basservice beräknas dock minska kostnaderna för specialiserad sjukvård, vilket bidrar till att stödja målet att dämpa kostnaderna. Detta skulle också delvis minska den risk som en ökad efterfrågan innebär för finansieringens tillräcklighet. 

Utskottet vill ytterligare påpeka att propositionen inte bedömer övergången av kunder från privatläkare till valfriheten och den kostnadsökning detta medför. Antalet besök hos privatläkare (undantaget företagshälsovård och privata tandläkare) uppgår årligen till nästan 4 miljoner.  

Tjänsteintegration och splittring i servicesystemet. De sakkunniga som utskottet har utfrågat bedömer att servicesystemets struktur blir mer splittrat än förr bland annat på grund av att det blir från landskapen fristående social- och hälsocentraler som ansvarar för att producera hälso- och sjukvård på basnivå. De potentiella producenterna är således en brokig skara och det finns olikheter på olika håll i landet. Exempelvis den helhet som innefattat sjukhusvård för äldre, hemsjukvård och hemvård splittras upp i anlitande av tjänster vid social- och hälsocentraler och affärsverk och kundsedlar. 

Utskottet konstaterar att genomförandet av tjänsteintegrationen i hög grad beror på landskapens förmåga att använda de styrmetoder de anförtrotts och ålägga producenterna att säkerställa en välfungerande arbetsfördelning. Därför är det motiverat och behövligt att förslaget till valfrihetslag (98 §) inkluderar lagfäst handledning för genomförandet och förändringsstöd som ministerierna ger landskapen. För att sparmålet ska kunna nås krävs en framgångsrik integration av social- och hälsovården, övergripande och smidiga vård- och servicekedjor där övergångarna mellan servicesystemen är enkla och flexibla för kunderna. Med avseende på vård i rätt tid är också handledning i att anlita tjänsterna en viktig metod för att dämpa kostnaderna (7 kap. i förslaget till valfrihetslag). 

Kundsedlar. Systemets ekonomiska konsekvenser är svåra att bedöma eftersom introduktionens slutgiltiga omfattning enligt 24 § i lagförslaget beror på beslutsfattandet i landskapet. En grov uppskattning är att omfattningen av de tjänster som öppnas via kundsedeln går på cirka 1,6 miljarder euro. Men sedlarna kan ändå medföra fördelar i termer av kostnader och kvalitet om användningen av dem skapar konkurrens mellan producenterna. De kan också komplettera den offentliga tjänsteproduktionen och exempelvis förkorta väntetider. 

Med tanke på landskapets ekonomi ser utskottet positivt på att landskapet enligt 24 § 2 mom. i förslaget till valfrihetslag har möjlighet att begränsa användningen av kundsedlar om det är nödvändigt för att tjänstehelheterna ska fungera och tjänsterna kunna ordnas på ett kostnadseffektivt sätt. Men under utskottets sakkunnigutfrågning har det bedömts att landskapen bör ha en ännu större prövningsrätt än föreslaget för att besluta i vilken situation de kan erbjuda kundsedlar. På så sätt kan landskapet separat för samtliga tjänster bedöma vilken tjänstestruktur som behövs och är ändamålsenligast för landskapet och även påverka kostnaderna. Förfarandet skulle också underlätta integrationen av tjänsterna i den egna tjänsteproduktionen i landskapets affärsverk. 

Utskottet noterar också att erfarenheterna av de nuvarande servicesedlarna visar att användningen av sedlar ökar byråkratin och kostnaderna. 

Inlednings- och övergångsperioden

Ändringskostnader. Till reformen hör både tillfälliga och bestående ändringskostnader vars totala belopp inte har gått att bedöma. Finansministeriet riktade i början av 2018 en enkät till landskapen om ändringskostnaderna. Den visade att det ännu inte finns någon klar uppfattning om dem och deras omfattning. Således kan inte heller finansutskottet i detta skedet bedöma ändringskostnaderna annat än ytterst grovt och på exempelnivå. 

Tillfälliga ändringskostnader är bland annat kostnader för förvaltning, inlärning, utbildning och delvis också förnyande av informationssystem. Permanenta kostnader är bland annat kostnader för att samordna lönesystem och lokalkostnader. Men utskottet påpekar att en del av arbetet med att ändra och utveckla informationssystemen måste göras i alla fall för att förnya de nuvarande systemen och för att förbättra kompatibiliteten. På längre sikt är det också realistiskt att vänta sig kostnadsbesparingar av omorganisationen av såväl förvaltning som ICT-tjänster, när verksamheten blir effektivare efter det inledande skedet. 

Storleken på kostnaderna för att samordna lönesystemen beror väsentligen på antalet personer som övergår från offentlig till privat sektor och bland annat på arbetskollektivavtalet som preciseras senare och det lönesystem som ska tillämpas. I det nuvarande skedet är det omöjligt att bedöma storleksklassen på kostnaderna. Därför varierar också de bedömningar som framställts för utskottet stort, mellan 75 och 700 miljoner euro. Personalens löner och ställning vid landskapsreformen granskas mer detaljerat i förvaltningsutskottets (FvUU 3/2018 rd) och arbetslivs- och jämställdhetsutskottets (AjUU 4/2018 rd) utlåtanden. 

Också lokalkostnaderna beräknas stiga i och med reformen eftersom de nuvarande hyrorna till stora delar är lägre än de faktiska kostnaderna. För marken har det till exempel sällan betalats i modellen för interna hyror eftersom det har handlat om kommunintern överföring av medel. I princip ingår lokalkostnaderna i de kostnader som överförs från kommunerna till landskapen och således i landskapens finansieringsbas. 

Lokalutgifterna höjs också av sjukhusinvesteringar vars storleksklass enligt finansministeriet är cirka 5 miljarder euro. En del av investeringarna ersätter gamla lokaler som utgår, och ökar i så fall inte hyreskostnaderna. Investeringarna genomförs med lån vilket syns som hyreskostnader i landskapens driftekonomiutgifter. 

Det finns stora skillnader mellan landskapens ändringskostnader. I vissa områden har man redan samordnat löner och klientavgifter varvid de inte längre är föremål för omfattande tilläggskostnader till följd av harmoniseringen. Likaså varierar utgångspunkterna i fråga om informationssystemen vilket har återverkningar på landskapens ICT-ändringskostnader. 

Regeringen ställde i samband med ramförhandlingarna (den 10 april 2018) fast att ändringskostnaderna under 2018 ses över bland annat som ett led i utarbetandet av en försöksbudget som ingår i simuleringen av landskapens ekonomi. I det sammanhanget ska det beredas enhetliga grunder för att bedöma ändringskostnaderna, för att det ska gå att få fram en så tillförlitlig och enhetlig uppfattning om dem som möjligt. Om det i reformen finns identifierbara ändringskostnader som medför risk för att den allmänna finansieringen inte räcker till, beaktas de i 2019 års ramprocess. 

Utskottet ser det som motiverat att behov av finansiering för ändringskostnader av engångskaraktär eller på viss tid beaktas i den normala budgetberedningen separat från den finansiering för landskapen som ska allokeras genom finansieringslagen. 

Kostnadstryck under övergångsperioden i övrigt. Utskottet noterar också att avsikten enligt förslaget till finansieringslag är att finansieringen under övergångsperioden endast ska beakta förändringen i kostnadsnivå men inte förändringen i servicebehov. På så sätt beaktas ändringar i befolkningsunderlaget inte under övergångsperioden varvid de landskap, vars befolkning växer, förlorar i finansieringen för övergångsperioden medan de landskap gynnas, vars befolkning minskar. Först 2025 beaktas ändringar i servicebehovet som beror på befolkningsfaktorer fullt ut. 

Enligt utredning till utskottet till utskottet håller statsfinansieringen 2020—2021 på att bli för liten i förhållande till folkmängden exempelvis i Nyland, där befolkningen ökar kraftigt. Kalkylerna preciseras senare, men i detta skede beräknas behovet av extra finansiering uppgå till cirka 300 miljoner euro. 

Utskottet ser det som nödvändigt att landskapens finansieringsnivå omprövas och att det ses till att landskapen från början av reformen kan klara sina uppgifter. Landskapen ska ända från början ha förutsättningar för en stark produktion och kunskapsstyrning samt välfungerande planer för att sköta de tjänster som landskapet får ansvaret för. 

Informationssystemen

Den sammantagna digitala omställningen inom vården är ett stort och långvarigt projekt vars genomförande kommer att ta flera år i anspråk. Enligt utredning till utskottet pågår genomförandet av de system som behövs i början av 2020, och en tillräcklig handlingskapacitet nås i slutet av 2019. Men arbetet fortgår i flera års tid och framskridandet kan svårligen påskyndas bland annat för att det inte regionalt finns tillräckligt med kompetent arbetskraft. 

Utskottet anser att välfungerande informationssystem är en fråga med hög prioritet med avseende på reformens framgång eftersom hela systemets funktion i hög grad är baserad på att informationssystemen i alla landskap fungerar klanderfritt och utan avbrott. Det kräver omsorgsfulla och nationell heltäckande förberedelser och en tillräcklig testning av systemen. Det bör också noteras att temporära lösningar ökar kostnaderna övergångsperioden om landskapens verksamhet inleds huvudsakligen med nuvarande kund- och patientdatasystem. 

Utskottet vill inskärpa att tjänstesystemet också bör ta hand om de medborgare som inte själva kan utnyttja informationssamhällets och vårdens digitala tjänster. 

Andra synpunkter

Valfrihet inom specialiserad sjukvård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) har patienten sedan 2014 kunnat välja enhet inom den specialiserade sjukvården bland alla offentliga hälsostationer och sjukhus i Finland. Också kostnaderna för specialiserad sjukvård som ordnas i ett annat sjukvårdsdistrikt styrs för betalning till patientens hemkommun, och betalaren kan inte alltid påverka genomförandet av vården. Det har enligt erhållen utredning ökat kostnaderna för specialiserad sjukvård. 

Utskottet se det som behövligt att för att dämpa landskapens kostnader utvärdera deras finansiella ansvar och säkerställa hanteringen av kostnadsutvecklingen också i situationer som de ovan beskrivna. 

Finansieringen av universitetssjukhusen. Utskottet betonar också universitetssjukhusens behov av resurser, eftersom utskottets utfrågning av sakkunniga har aktualiserat en oro över att reformen inte tillräckligt beaktar universitetssjukhusens särställning som landskapsövergripande aktörer och inte tryggar den finansiering som verksamheten kräver. 

Finansieringen av medicinsk och socialvetenskaplig forskning. Utskottet understryker att finansieringen av medicinsk forskning måste tryggas i samband med reformen, eftersom satsningarna på forskning inom klinisk medicin är ett viktigt instrument för att dämpa kostnaderna, effektivisera vården och förbättra behandlingsresultaten. Finansiering av forskning har gett betydande resultat och bland annat producerat vårdmetoder vars genomslag på hälsan det finns otvetydiga bevis på. Att påskynda tillväxten inom hälso- och sjukvårdsbranschen är också ett av fokusområdena i regeringens tillväxtpolitik. Dess mål är att stärka verksamhetsmiljön och förbättra Finlands ställning bland annat som en internationellt känd föregångare inom forskning inom hälso- och sjukvård. För att nå dessa mål måste resurserna för den medicinska forskningen säkerställas. 

Utskottet ser det som viktigt att den statliga ersättningen som gäller forskning utvidgas till att också gälla socialvetenskaplig forskning. Det är befogat eftersom sättet att tillhandahålla socialvård kommer att ändras i betydande omfattning när vårdreformen införs, och behovet av vetenskapligt grundad information är uppenbart. 

Ramförfarandet

I och med reformen överförs vårdutgifterna till ramförfarandet som gäller utgifter inom statsfinanserna. Om vårdreformen inte når betydande förbättringar i produktivitetshänseende, måste anslagen till följd av landskapens strama finansieringsram överföras till hälso- och sjukvården från andra utgifter inom den offentliga sektorn, om man inte vill överskrida utgiftsramen och på så sätt äventyra ramförfarandets trovärdighet. I annat fall tvingas man pruta på vårdtjänsternas kvalitet och tillgänglighet. 

Utskottet menar att det i fortsättningen finns anledning att överväga att i ramarna för statsfinanserna lämna en tillräcklig ofördelad reserv för den eventualiteten att social- och hälsovårdskostnaderna ökar snabbare än förväntat. 

Reformens ikraftträdande

Social- och hälsovården ska övergå på landskapens organiseringsansvar den 1 januari 2020. Men regeringen har ändå fasindelat ikraftträdandet för systemet med valfrihet så att kundsedeln och personlig budget ska tas i bruk senast den 1 juli 2020, men landskapen kan ta dem i bruk redan i början av 2020. Social- och hälsocentralerna ska inleda sin verksamhet den 1 januari 2021 och de ska överta produktionen av konsultationer och mottagningstjänster i enlighet med medicinska specialiteter från början av 2022. Mun- och tandvårdsenheterna ska för sin del inleda sin verksamhet den 1 januari 2022 och de ska överta produktionen av konsultationer och mottagningstjänster från början av 2023. När det gäller producentersättningarna övergår man år 2024 till samma allmänna ersättningsgrunder som i fråga om social- och hälsocentralerna. 

Flera av utskottets sakkunnigutfrågningar har lyft fram en befogad oro över att reformens schemaläggning fortfarande är alltför stram, trots fasindelningen av ikraftträdandet. Med beaktande av den korta tiden för genomförandet kan det strama tidsschemat för hela reformen medföra ekonomiska konsekvenser. Exempelvis produktifieringen och prissättningen av tjänsterna beräknas ta 1—2 år efter att de behövliga besluten har fattats i landskapen. Det är också nödvändigt att reservera tid för förändringarna i tjänstestrukturen och för att bygga fungerande servicevägar och för att informera medborgarna. 

Trots att fasindelningen och pilotförsöken är avsedda att leda till att reformen genomförs kontrollerat, anser också utskottet att tidsplanen för att sätta reformen i kraft med tanke på ändringarnas omfattning är extremt knapp. De strama tidsplanerna kan förorsaka överraskande ekonomiska konsekvenser som inte kan beräknas i förväg. Utskottet noterar också att utöver en omfattande tjänstemannaberedning måste också landskapsfullmäktige ha en tillräcklig kunskapsbas och tillräckligt med tid på sig för att säkerställa överföringen av organiseringsansvaret och reformens innehållsmässiga förändringar, för att de fördelar som eftersträvas ska kunna åstadkommas och misslyckade grundläggande lösningar ska kunna undvikas. Genomförandets inledande fas är av stor betydelse för fördelningen av marknaden mellan den privata och den offentliga sektorn, eftersom kunderna beräknas byta producent mest aktivt uttryckligen i början. 

Utskottet vill understryka att för att verksamheten ska komma igång på ett kontrollerat sätt krävs det i synnerhet målmedvetenhet i beredning och beslutsfattande, yrkeskunnigt ledarskap, välfungerande informationssystem och en tät och välfungerande växelverkan mellan stat och landskap. 

Att reformen inleds och genomförs med framgång är också en förutsättning för att landskapen ska klara sina uppgifter och sina sparbeting och att reformen ska minska hållbarhetsgapet i överensstämmelse med målen i regeringsprogrammet. 

Förslagen angående beskattningen

De mest betydande skatterelaterade föreslagen i propositionen om landskaps- och vårdreformen gäller reformens finansieringslösningar. När organiseringsansvaret för vårdtjänsterna jämte utgifter överförs från kommunerna till landskapen, ska en motsvarande inkomstöverföring göras mellan kommunerna och landskapen. Eftersom landskapen inte föreslås få beskattningsrätt, ska inkomstöverföringen göras mellan kommunerna och staten genom att sänka kommunalskattesatsen för 2020 med 12,47 procentenheterFinansieringsansvaret för de vårdtjänster och de uppgifter inom räddningsväsendet som övergår från kommunerna beräknas i propositionen uppgå till 17,4 miljarder euro. Uppskattningen är gjord enligt nivån 2017 och kommer att preciseras 2019 innan reformen träder i kraft. Den procentuella sänkningen av kommunalskatten preciseras också den på motsvarande sätt när beloppet på det finansieringsansvar som ska överföras klarnar slutgiltigt. och genom en motsvarande åtstramning av statens inkomstskatt. Dessutom ska kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna sänkas med cirka 545 miljoner euro bedömt enligt 2017 års nivå. Staten ska på så sätt med sina inkomster finansiera huvudparten av landskapens verksamhet. 

Dessa finansieringslösningar sammanhänger med flera konstitutionella aspekter som bedöms i grundlagsutskottets utlåtande. Med avseende på beskattningen gäller de centrala frågorna kommunal och landskapsmässig självstyrelse och landskapet Ålands självstyrelse. Utlåtandet har gått in för att lagförslagen till dessa delar kan antas i vanlig lagstiftningsordning. Men grundlagsutskottet har av konstitutionella orsaker ansett det nödvändigt att social- och hälsovårdsutskottet föreslår att riksdagen godkänner ett uttalande enligt vilket  

Frågan har samband med självstyrelselagen för Åland. 

Däremot ger grundlagsutskottets utlåtande inte orsak att ändra de grundläggande lösningar som föreslås för beskattningen. Förslagen är motiverade också ur finansutskottets synvinkel och kan godkännas med de ändringar av teknisk karaktär som förorsakas av det försenade ikraftträdandet. Dessa ändringsförslag samlas i slutet av detta utlåtande. 

Trots att förslagen är godtagbara med de tekniska ändringarna, finns det aspekter på dem som är beaktansvärda med avseende på skattesystemet, utvecklingen av beskattningen och bland annat den allmänna offentligheten. De kan medföra behov av ändringar framöver, och därför behandlar utskottet dem separat nedan. 

Fokusförskjutning för inkomstbeskattningen

Propositionens med tanke på finansieringslösningen främsta ändring genomförs således genom en fokusförskjutning i fråga om inkomstbeskattningen från kommunal till statlig beskattning. Som motvikt till nedskärningarna i kommunalskattesatserna föreslås statens inkomstskatteskala bli ändrad så att den nedre gränsen för beskattningsbar förvärvsinkomst sänks till en betydligt lägre nivå, enligt den preliminära lagen om skatteskalorna till 3 100 euro. Vidare ska flera parametrar för avdrag i inkomstskattelagen ses över på föreslaget sätt för att inkomstöverföringen ska bli genomförd till det belopp som avses. 

Utskottet anser att de ändringar som föreslås i inkomstbeskattningen är ändamålsenliga och enkla att verkställa. I det avseendet skiljer de sig från två andra modeller som aktualiserats i beredningen och som för att kunna bli genomförda skulle ha krävt antingen betydande skattelättnader (omfattande strukturomvandling) eller varit problematiska bland annat för skattesystemets tydlighet (separat tilläggsskatt). Ändå finns det givetvis skäl att i fortsättningen ambitiöst följa behovet av att ändra och utveckla skattesystemet rent allmänt. I det avseendet är statsrådets framtidsinriktade vägplansprojekt för beskattningenStatens färska projekt inom utredning och forskning "Verotuksen muutospaineet ja tulevaisuuden verojärjestelmä” genomförs 4/2018—4/2019. För forskningen ansvarar Näringslivets forskningsinstitut ETLA och Statens ekonomiska forskningscentral VATT. högaktuellt. 

Med avseende på propositionens godtagbarhet är det också befogat att ändringen i övergångsskedet genomförs neutralt med avseende på det totala skatteuttaget och i övrigt så att beskattningen av arbete inte höjs. Utskottet instämmer i dessa förbehåll som regeringen uppställt för ändringarna, trots att också de kräver skattelättnader på uppskattningsvis 235 euroBeräkningarna har gjorts enligt 2017 års nivå och beskattningsgrund. De ska innan reformen träder i kraft uppdateras utifrån de senaste tillgängliga uppskattningarna av skattebasen och de skattegrunder som gäller 2019. i inkomstbeskattningen för personer. Det här ska säkerställa att ingen får strängare beskattning på grund av reformen. — En annan sak är hur hållbar denna linje är i fortsättningen när man beaktar de ovan beskrivna farhågorna om finansieringsmodellens hållbarhet. Utskottet har dessutom avgränsat kommunfinansieringen utanför sitt utlåtande, eftersom den frågan hör till förvaltningsutskottets behörighet. Utskottet har således inte heller behandlat frågan om hur kommunernas skattenivå utvecklas efter 2020. Reformens beskattningsmässiga specialvillkor är därför förenade med förbehåll. 

Att beskattningens fokus överförs till statsbeskattningen är gynnsamt för kommunerna i det avseendet att det minskar skillnaden mellan de nominella och effektiva kommunalskattesatserna och således förbättrar insynen i kommunalbeskattningen. Nedskärningen av samfundsskatten minskar för sin del beroendet av skatteinkomst som varierar enligt konjunkturer och bidrar således till att stabilisera den kommunala ekonomins skattebas. Ändå utgör den återstående utdelningen ett incentiv för att utveckla kommunens företagsverksamhet och vitalitet till den del som kommunernas behörighet består. 

Sänkt kommunalskattesats

Frågan om att sänka kommunalskattesatsen är till sina utgångar principiell och kopplad till kommunernas grundlagsfästa självstyrelse. Med det avses bland annat kommunbornas rätt att besluta om sin kommuns förvaltning och ekonomi och rätten att besluta om kommunalskattens storlek. Frågan har på grund av dess betydelse granskats rätt utförligt också i grundlagsutskottets utlåtande. 

Förslaget om sänkt kommunalskattesats ingår i införandelagen för reformenLag om införande av landskapslagen, lagen om ordnande av social- och hälsovård och lagen om ordnande av räddningsväsendet., i dess 42 §. Kommunfullmäktige ska enligt den bestämma inkomstskattesatsen för 2019 så att den är inkomstskattesatsen för 2018 minskad med 12,47 procentenheter. Eftersom ikraftträdandet av reformen ska uppskjutas med ett år, gäller ändringarna inkomstskattesatsen för 2020 och 2019. Vilken procentsats som ska skäras klarnar slutgiltigt när beloppet på de utgifter som ska övergå i statens finansieringsansvar bekräftas slutgiltigt. Väsentligt är att den andel som ska sänkas är betydande, i praktiken över hälften av kommunalskattesatsen i varje kommun. 

Det handlar således om en ändring som gäller ett år och som är lika stor i alla kommuner oavsett hur mycket medel kommunen har avsatt på skötseln av de uppgifter som ska överföras. Den jämnstora minskningen innebär också att strukturen på skatteinkomsterna förändras på olika sätt i olika kommuner. Skillnaderna mellan kommunerna kan vara stora särskilt när den relativa andelen av fastighetsskatteinkomsterna av kommunens skatteinkomster i fortsättningen ökar. Skatteinkomsternas struktur kommer dessutom att förändras på grund av mekanismer som föreslagits i statsandelssystemet och som ska jämna ut reformens effekter. 

Grundlagsutskottet har ansett att propositionen inte är förenlig med ordalydelsen i grundlagens 121 § 3 mom. och det som sägs i förarbetena, eftersom kommunfullmäktige inte har någon prövningsrätt alls i saken. Utskottet har å andra sidan konstaterat att det i princip klart hör till området för lagstiftningen att lagstifta om skatter och att kommunerna inte kan ha någon beskattningsrätt oberoende av lag. Lagstiftaren har också behörighet att ordna detaljer i kommunernas beskattningsrätt och att allmänt taget utveckla skattesystemet. 

Bedömningen utmynnar i att 42 § i införandelagen i den nu aktuella synnerligen extrema situationen kan stiftas i vanlig lagstiftningsordning oberoende av grundlagens 121 § 3 mom. Grundlagsutskottet har ansett att det är betydelsefullt att utgångsnivån är den skattesats som kommunen själv bestämt för det föregående året och att begränsningen görs med tanke på den skattskyldiges intressen. Grunderna för godtagbarheten anknyter dock i sista hand till att den kommunala beskattningsrätten begränsas till en övergångstid i samband med en stor förvaltningsreform som har samband med att trygga grundlagens 19 §. 

Dessa motiveringar innebär enligt finansutskottets uppfattning en relativt hög tröskel för att ingripa. Därför tillstyrker utskottet inte kraven på att ett tillfälligt skattetak borde fastställas också för 2021 och 2022, såsom det har föreslagits under utskottets utfrågning av sakkunniga. Bakgrunden är en i sig acceptabel tanke på skydd mot en höjning av det totala skatteuttaget under reformens inledande år och minskad risk för att beskattningen av förvärvsinkomst ska stramas åt. 

Aspekter på landskapets skattskyldighet

Landskapens skattemässiga ställning är till sina utgångspunkter konsekvent och tydlig: landskapen ska i fråga om beskattningen definieras som delvis skattefria samfund på samma sätt som staten, kommuner och samkommuner. På så sätt skulle de vara skattskyldiga endast för näringsinkomst och för inkomst från i allmänt eller allmännyttigt syfte använd fastighet eller del av fastighet enligt den skattesats som föreskrivs separat i inkomstskattelagen. 

Klart är också att landskapets affärsverk är en del av landskapet. Hur dess inkomster behandlas vid inkomstbeskattningen fastställs således i enlighet med de bestämmelser som gäller landskapet. När det handlar om icke ekonomisk verksamhet är inkomsten inte näringsinkomst och således inte skattepliktig. 

Från detta föreslås det dock ett undantag i 21 d § i den nya inkomstskattelagen som ingår i proposition RP 16/2018 rd om valfrihet. På inkomster från landskapens direktvalstjänster tillämpas enligt den allmän samfundsskattesats. Landskapen ska dessutom ha en begränsad rätt att avdra förluster av verksamheten. 

Regleringen har motiverats med konkurrensneutralitet och är en del av reformens allmänna genomförandesätt. Dess syfte är att säkerställa att inte en del av de parallellt verksamma olika tjänsteproducenterna får ekonomiska fördelar som kan betraktas som statligt stöd, som de andra producenterna inte får. Ärendet har beretts utgående från att själva systemet och dess uppbyggnad ur EU:s perspektiv när det gäller statligt stöd är icke ekonomisk verksamhet. Det gäller också beskattning som ingår i arrangemanget. 

Enligt ett kompletterande yttrande av arbets- och näringsministeriet innehåller systemet som byggts upp på solidaritetsprincipen uttryckligen offentlig och privat — eller med andra ord icke ekonomisk och ekonomisk — verksamhet parallellt. Och när systemet tillåter företag som tjänsteproducenter, är skattskyldigheten hos landskapens affärsverk i detta perspektiv främst en nationell detalj för att säkerställa konkurrensneutralitet. 

Utskottet vill i bedömningen av ärendet framhäva dessa utgångspunkter och avsikter. Andra slutsatser finns det således inte anledning att dra, även om lösningen avviker från det allmänna skattebemötandet. 

Vid finansministeriet pågår dessutom ett projekt där man utifrån EU:s regler om statligt stöd och konkurrensneutralitet utvärderar den skattemässiga ställningen vid inkomstbeskattningen för sådana delvis skattefria samfund som avses i 21 § i inkomstskattelagen. Propositionen utgår från att eventuella ändringar på samma sätt ska gälla landskapens skattemässiga ställning. Det är tänkbart, menar utskottet, men vill lämna marginaler i resonemanget eftersom vi tills vidare inte känner till innehållet i regleringen om andra offentliga samfund. Också introduktionen av en eventuell landskapsskatt kan påverka slutresultatet. 

Förslag som gäller landskapet Åland

Den pågående reformen gäller endast Fastlandsfinland, eftersom social- och hälsovården med stöd av självstyrelselagen för Åland hör till landskapets behörighet. Men den föreslagna finansieringen påverkar ändå finansieringssystemet för Åland på grund av ändringarna i inkomstbeskattningen. Det beror på att behörigheten vid statsbeskattningen ligger hos riket. Ändringarna i statsbeskattningen ska därför tillämpas också på Åland. Ökningen av statens skatteinkomster förorsakar ett behov av att justera avräkningsgrunden och skattegottgörelsen enligt självstyrelselagen för Åland. Målet är att reformens effekter på Ålands finansiella ställning ska vara neutrala. 

I kompletteringspropositionen RP 71/2017 rd till propositionen RP 15/2017 rd föreslås strykning av lagförslag 34 som gäller justering av avräkningsgrunden för Åland. Nästa år ska det lämnas en ny separat proposition om ärendet. Utskottet tillstyrker lösningen, och avräkningsgrunden behöver därför inte behandlas mer i detta sammanhang. 

Utskottet tillstyrker också föreslaget i propositionen RP 71/2017 rd om en ny formulering för det Åländska landskapsavdraget i 125 a § i inkomstskattelagen. Den är motiverad för att avvikelser mellan kommunalbeskattningen i riket och på Åland inte ska påverka beloppet av landskapsavdraget. Men utskottet påpekar ändå att bestämmelsens svenska version innehåller ett terminologiskt fel som bör korrigeras senast i riksdagens svar; avdraget görs från inkomstskatt till staten före arbetsinkomstavdrag, inte förvärvsinkomstavdrag som det står i den svenska versionen. - Utskottets korrigeringsförslag ingår i förteckningen i slutet på utlåtandet. 

Däremot anser utskottet inte att det bestämmelsens rubrik behöver ändras såsom grundlagsutskottet har föreslagit. Landskapsavdraget är visserligen en korrigering som eliminerar att statens beskattning blir strängare på Åland. Eftersom korrigeringen ändå genomförs skattetekniskt som ett avdrag i den ordinarie beskattningen kan rubriken tillstyrkas som överensstämmande med systematiken i skattesystemet. Separata korrigeringar eller rättelser hänvisar däremot till en separat händelse i den ordinarie beskattningen. En rubrik baserad på dem skulle således inte heller göra situationen klarare. — Frågan är överlag semantisk; det väsentliga är att lösningen i sak fyller sitt syfte. På så sätt behåller landskapet en full bestämmanderätt i kommunalbeskattningen såsom självstyrelselagen förutsätter. 

Landskapsavdraget för Åland gäller i enlighet med namnet endast Åland. Det är i sig ett undantag från statens i övrigt enhetliga inkomstbeskattning, men det är inget hinder för att föreskriva om det. Avdraget kan ändå förorsaka att statsbeskattningen i praktiken alltid blir lindrigare på Åland än i riket i övrigt. Det i sin tur gör att skattegottgörelsen som tryggas av självstyrelselagen för Åland egentligen är utan betydelse. Därför har grundlagsutskottet ansett att det inte kan föreskrivas om landskapsavdraget på det föreslagna sättet såvida det inte sörjs för att bortfallet av skattegottgörelsen kompenseras. 

Finansutskottet förordar kompensationen som föreslås i den kompletterande propositionen RP 71/2017 rd trots dess inofficiella karaktär. Trots att grundlagsutskottet har ansett att arrangemanget är mycket speciellt, kan bortfallet temporärt ersättas genom rikets egna kompenseringsåtgärder på det sätt som det föreslås i propositionen. Arrangemanget är baserat på en modell där Ålandsdelegationen i anslutning till beslutet om skattegottgörelse konstaterar hur stor skattegottgörelsen skulle vara utan den av vårdreformen föranledda förhöjningen av inkomstskatten. Detta konstaterande kunde enligt delegationen utgöra grund för att riksmyndigheternas egna beslut för kompenseringsåtgärder till landskapet. 

Grundlagsutskottet har betonat att det ovan beskrivna arrangemanget endast under en viss, mycket kort tid kan kompensera för bortfallet av skattegottgörelsen. Eftersom frågan måste regleras med det snaraste, hänvisar finansutskottet ytterligare till grundlagsutskottets förslag till uttalande i ärendet. - Det bör ytterligare konstateras att en total översyn av självstyrelselagen för Åland är aktuell, och regeringen har för avsikt att lämna en proposition om den under innevarande år. Där kommer man att beakta de ändringar som förorsakas av vårdreformen och behandla bland annat systemet med skattegottgörelse för Åland. Den totala översynen ska enligt planerna träda i kraft vid ingången av 2022, varvid den nu aktuella temporära kompensationsmodellen endast ska gälla åren 2020—2021. Det temporära arrangemanget med kompensation uppfyller enligt finansutskottets uppfattning på så sätt också kravet på kortvarighet. 

Landskapens beskattningsrätt

Frågan om landskapens beskattningsrätt är också den i grunden kopplad till formerna för självstyrelsen enligt grundlagen, av vilka ovan redan har tangerats den kommunala självstyrelsen och självstyrelsen för Åland. Utöver dem finns det också bestämmelser om kulturell autonomi för samerna och om universitetens självstyrelse. Alla dessa former av självstyre avviker betydligt från varandra. Därför anser grundlagsutskottet att lagstiftaren kan anses ha prövningsrätt när det gäller utformningen av landskapens självstyrelse. 

En självständig beskattningsrätt hör å andra sidan till frågan om landskapens finansiering som behandlas separat ovan i den allmänna delen. Valet att staten ska ha fullt finansieringsansvar innebär samtidigt att landskapen inte ska ha egen beskattningsrätt. 

Grundlagsutskottet har konstaterat som sin åsikt att lagstiftaren har en bred prövningsrätt i fråga om landskapens beskattningsrätt. Det har ansett landskapens självständiga beskattningsrätt som befogad i sig, men inte som ett ovillkorligt krav för landskapssjälvstyrelsen. — Självständig beskattningsrätt har inte heller nämnts separat i 121 § 4 mom. i grundlagen, som reglerar självstyrelse på större förvaltningsområden än kommuner. 

Ovan behandlas också frågan om sambandet mellan reformens olika mål (självstyre / tjänster på lika villkor / utgiftsbesparingar) med landskapens finansiering. Det bottnar i tanke på att landskapets uppgifter och finansiering ska stå i en ändamålsenlig relation till varandra. Det omfattande uppgiftsfält som landskapen ska få talar för en hög inkomstautonomi som i typfallet genomförs som någon grad av beskattningsrätt. 

Beredningen identifierar enligt utskottets mening de centrala faktorerna i anknytning till utvärderingen av frågan, utöver reformens olikartade mål också kraven på tydlighet i skattesystemet och kontroll av skatteuttaget. Olika faktorer talar för olikartade lösningar, och forskningslitteraturen bidrar inte heller med några optimala finansieringsmodeller. Valet är i sista hand samhällspolitiskt. Avgörandet om statens finansieringsansvar är med hänsyn till detta och reformens tidsplan förståeligt. 

Utskottet ser det således som motiverat att avgörandet tar hänsyn till de stora — och fortsättningsvis växande — skillnaderna mellan landskapen i fråga om bland annat servicebehov och ekonomisk bärkraft. En självständig beskattningsrätt skulle därför ha förutsatt ett starkt utjämningssystem mellan olika områden. Det skulle således ha krävts en stor omställning. Statens finansieringsansvar kan dessutom försvaras med orsaker baserade på skattesystemets tydlighet, kontroll av skatteuttaget och övergripande skattepolitisk styrning. Lösningen har gett möjligheter att hålla fast vid regeringens linje enligt vilken reformen inte stramar åt beskattningen på arbete och inte ökar den totala skattegraden. 

Trots att lösningen uppenbart är godtagbar, finns det brister med den. Den mest centrala bristen är att ansvaret för att anordna och finansiera tjänster ligger på olika håll. Det handlar således om balansen mellan inkomst- och utgiftsautomatiken och sporrarna till verksamheten. Om landskapen skulle ha en självständig beskattningsrätt, skulle incitamenten för att effektivisera verksamheten uppstå naturligt genom beskattningen och landskapsvalet. Nu blir situationen den motsatta: när det kommer pengar från staten, ligger det i landskapets intresse att förbruka alla pengar som kommer in. Ovan hänvisas dessutom till problem som emanerar ur en så kallad mjuk och sträng budgetdisciplin. 

Frågan om landskapens självständiga beskattningsrätt är således ganska sammansatt. Kombinerad med vårdtjänsterna ställer den två konstitutionella skyddsintressen mot varandra. Ingen lösning är således självklar eller enkel. En sådan kunde dock stå att finna i form av någon typ av mellanting som vore en kombination av landskapens egen beskattning och statsandelar. Olika alternativ och deras konsekvenser bör ytterligare utredas separat, såsom regeringen konstaterar i sina närmare riktlinjer våren 2016. Utskottet ställer sig positivt till att ärendet utreds som separat forskningsprojekt, och separat från övriga undersökningar som granskar framtidens skattesystem. 

Mervärdesbeskattning

Mervärdesbeskattningen av den verksamhet som överförs till landskapets organiseringsansvar genomförs inte bara på ett neutralt sätt utan också förvaltningsmässigt sett så enkelt som möjligt. Det ska göras genom att uppdatera bestämmelserna i mervärdesskattelagen och genom att förslaget till lag om landskapens finansiering kompletteras med en bestämmelse om att ersätta landskapens kostnader för mervärdesskatt genom statens budgetförfarande. 

Utskottet finner de ändringar som föreslås i mervärdesskattelagen behövliga och konsekventa med avseende på reformens grundläggande lösningar. Det gäller även den avgränsning där kommunerna i Fastlandsfinland i fråga om vårdtjänsterna lämnas utanför den så kallade kalkylerade återbäringen. På så sätt täcker bestämmelsen in ansvaret för ordnandet av tjänster. 

Det föreslagna budgetförfarandet är också ändamålsenligt redan enbart med hänsyn till att staten finansierar landskapens verksamhet helt och hållet. I förfarandet ingår också andra fördelar såsom öppenhet och flexibilitet vid omställningar. — Det väsentliga är att ersättningarnas omfattning täcker in skattekostnader som ingår i anskaffningar som gjorts för verksamhet som står utanför mervärdesbeskattningens tillämpningsområde och för skattefri verksamhet, såsom för närvarande i fråga om kommunernas motsvarande anskaffningar. Avsikten med förfarandet är att förbättra anskaffningsneutraliteten mellan offentliga och privata tjänsteproducenter, för att kommunernas — och i fortsättningen i fråga om vårdtjänster således landskapens — skattepliktiga anskaffningar inte ska bli fördelaktigare producerade i egen regi, jämfört med andra aktörer. 

Må det ändå konstateras att finansministeriet har på gång en fortsatt utredning för att utröna mer detaljerat hur den kalkylerade mervärdesskatten ska ersättas till privata tjänsteproducenter för att likabehandlingen ska tryggas. Utskottet ser det som motiverat att ärendet underställs fortsatt granskning. Positivt är också att ett eventuellt behov av att uppdatera beloppet på den kalkylerade ersättningen också är under granskning. 

Det årliga beloppet på mervärdesåterbäringarna är sammantaget betydande, för kommunsektorn exempelvis 2016 cirka 2,5 miljarder euro. Reformen skulle krympa detta till cirka 1,2 miljarder euro. Eftersom motsvarande ersättning i fortsättningen ska betalas till landskapen, blir den sammantagna effekten av ändringen neutral med tanke på statens finansiella ställning. Men introduktionen av budgetförfarandet ökar ändå insynen i betalningarna eftersom landskapens mervärdesskatt som ingår i anskaffningarna i så fall syns i budgeten också som inkomst, vilket inte är fallet för kommunernas del i dag. 

För tydlighetens skull konstaterar utskottet ytterligare att staten finansierar landskapens mervärdesskattekostnader från det att landskapen inrättas. Finansieringen täcker således också beredningsskedet trots att budgetförfarandet träder i kraft först när de lagstadgade uppgifterna överförs till landskapen. För finansieringen reserveras i planen för de offentliga finanserna för 2019—2022 den första posten, 15 miljoner euro för 2019. Dessutom ska mervärdesskattekostnader för betydande anskaffningar ersättas separat. Närmare beslut om genomförandet av ersättningen ska fattas i samband med 2019 års budget. 

Tjänsteproducenternas samhällsansvar

Frågan om samhällsansvar hänför sig till förslaget enligt vilket privata tjänsteproducenter är skyldiga att för offentligt finansierad verksamhet lämna de centrala uppgifterna om företagets bokslut och beskattning. Uppgifterna ska också publiceras i ett datanät som är öppet för allmänheten. Kunder och andra intressenter kan i förekommande fall utreda hur tjänsteproducenten har skött sina skatterelaterade skyldigheter. Speciellt relevant är den offentliga bild som uppstår den här vägen. 

Bestämmelsen är alldeles ny och baserar sig på privata tjänsteproducenters ställning som producenter av offentliga vårdtjänster. Den är inte en del av skattelagstiftningen utan siktar uttryckligen på tillräcklig allmän offentlighet för granskning av privata aktörers skatteansvar. Avsikten är också att förebygga kringgående av skatt och aggressiv skatteplanering. Skyldigheterna fungerar således som en del av lagstiftningen mot kringgående av skatt. 

Utskottet anser att regleringen är nödvändig som en del av verkställandet av det nya systemet med valfrihet. Det handlar om offentliga skattemedel vars användning ska kunna följas också när tjänsteproducenten är privat. Privata aktörer har dessutom möjlighet till skatteplanering — i motsats till offentliga aktörer — vilket det är viktigt att vara medveten om vid övergången till den nya modellen. 

Bestämmelsen är således tveklöst berättigad, anser utskottet. Det är på sin höjd fråga om vilka uppgifter som är väsentliga för att förmedla en så god och riktig bild som möjligt. I det avseendet finns det ännu skäl att diskutera bestämmelsens innehåll. Under utskottets sakkunnigutfrågning noterades det nämligen att de uppgifter som krävs avviker från 14 e § i lagen om beskattningsförfarande, som gäller land-för-land-rapporter. Bägge bestämmelserna har ändå i grunden samma syfte, att få fram information för granskning av skatteansvar. Informationen bör dessutom vara mer heltäckande än föreslaget särskilt i fråga om företagets ägare, och de ska kunna avkrävas också mindre koncernföretag än vad som nu avses. 

Utskottet anser att iakttagelserna är relevanta, och att den nya bestämmelsens funktion därför bör följas upp. Det bör dock noteras att uppgifterna enligt lagen om beskattningsförfarande endast lämnas till Skatteförvaltningen och att de således inte är offentliga. Också tillsynen över beskattningens riktighet åligger endast Skatteförvaltningen. Det är också en befogad utgångspunkt att lagstiftaren ser till att skattesystemet är intakt och täpper till öppningar som möjliggör aggressiv skatteplanering. För direkt kringgående av skatt har det internationella BEPS-projektet varit aktuellt redan länge, och för inhemska situationer finns en egen bestämmelse om kringgående av skatt. Om dess tillämplighet på exempelvis beskattningen av dividend som baserar sig på arbetsinsatsen hos läkarbolag finns det ett färskt årsboksbeslut (FHD:2018:40). 

Utskottet ser därför ingen anledning att ändra innehållet i de uppgifter som krävs eller villkoren för tillämpningen av bestämmelsen. Kraven är redan nu relativt omfattande och delvis rentav mer omfattande än i land-till-land-rapporteringen. På grund av bestämmelsens karaktär anser utskottet att det inte heller behövs sanktioner för saknade uppgifter. Den offentliga tillsynen och eventuell skada för anseendet fungerar desto effektivare. — Ett orosmoment är tvärtom att enskilda uppgifter leder till felaktiga generaliseringar som vid spridning kan medföra ogrundad skada för ett företag. 

I detta skede kan det således inte sägas med säkerhet vilket slags datainnehåll som bäst gagnar den allmänna offentligheten. Det kan finnas behov av ändringar i bägge riktningarna. Det väsentliga är att de publicerade uppgifterna ska ge en lätt begriplig helhetsbild av tjänsteproducentens sätt att sköta sina skatteärenden. Praktiken kommer i hög grad att visa vad det kräver. Ärendet bör därför följas aktivt så som det redan konstaterats i det föregående. 

Ändringsförslag som gäller paragrafer

Utskottet har undersökt ändringsbehov som gäller andra lagar än skattelagar endast begränsat i fråga om bestämmelserna nedan. 

3. Lag om införande av landskapslagen, lagen om ordnande av social- och hälsovård och lagen om ordnande av räddningsväsendet 

7. Lag om inkomstskatteskalan för 2019  

8. Lag om ändring av inkomstskattelagen 

9. Lag om ändring och temporär ändring av lagen om beskattningsförfarande 

10. Lag om ändring av 12 och 13 § i lagen om skatteredovisning 

12. Lag om ändring av mervärdesskattelagen