Senast publicerat 20-04-2022 14:12

Betänkande KuUB 3/2022 rd MI 3/2021 rd Kulturutskottet För psykoterapi – Medborgarinitiativ om att göra utbildningen i psykoterapi avgiftsfri

INLEDNING

Remiss

För psykoterapi – Medborgarinitiativ om att göra utbildningen i psykoterapi avgiftsfri (MI 3/2021 rd): Ärendet har remitterats till utskottet. 

Öppen utfrågning

Utskottet ordnade en öppen utfrågning i ärendet den 2 december 2021. Utfrågningen sändes på webben och spelades in. Vid utfrågningen hördes 

  • initiativtagare Tatja Jukuri 
  • initiativtagare Hanna Poutanen 
  • undervisningsråd Sanna Hirsivaara 
    undervisnings- och kulturministeriet
  • socialråd Juha Luomala 
    social- och hälsovårdsministeriet
  • ordförande, professor Jorma Piha 
    Det riksomfattande konsortiet för universitetens psykoterapeututbildning
  • vice ordförande Tarja Melartin 
    Psykiaterföreningen i Finland
  • ordförande Jari Lipsanen 
    Finlands Psykologförbund rf.

Sakkunniga

Utöver den öppna utfrågningen har utskottet hört 

  • jurist Maarit Huttunen 
    Folkpensionsanstalten
  • gruppchef, referendarieråd Maarit Mikkonen 
    Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira)
  • överläkare Outi Linnaranta 
    Institutet för hälsa och välfärd (THL)
  • branschdirektör Jesper Ekelund 
    Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt
  • överläkare Suoma Saarni 
    Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt
  • verkställande direktör Soile Kuitunen 
    Stiftelsen för Rehabilitering
  • utvecklingsdirektör Kristian Wahlbeck 
    MIELI Psykisk Hälsa Finland rf
  • ordförande Kirsi Huttula 
    The European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy Suomen kansallinen verkosto ry.

MEDBORGARINITIATIVET

I medborgarinitiativet krävs det att utbildningsprogrammet för psykoterapi blir avgiftsfri utbildning i Finland. I initiativet föreslås det att det utifrån initiativet inleds beredning av en lagstiftning som möjliggör mer jämlik tillgång till utbildning i psykoterapi, i första hand enligt yrkesmässig förmåga, oberoende av ekonomisk ställning. 

UTSKOTTETS ÖVERVÄGANDEN

Psykoterapiutbildningens plats i utbildningssystemet

Olika alternativ för att ordna psykoterapiutbildning diskuterades i början av 2000-talet i en arbetsgrupp tillsatt av undervisningsministeriet och social- och hälsovårdsministeriet. Arbetsgruppen föreslog då att psykoterapeututbildningen och utbildningen av psykoterapeututbildare i första hand ska ordnas som specialiseringsexamen för psykoterapeut, yrkesinriktad specialiseringsutbildning som ingår i påbyggnadsexamen eller utbildning i anslutning till specialistläkarexamen och att högskolorna ska anvisas tillräckliga resurser för att ordna utbildningen (Undervisningsministeriets arbetsgruppspromemorior och utredningar 2003:6). 

Undervisningsministeriet bedömde 2007 att finansieringsförutsättningarna och riktlinjerna för utveckling av högskolesystemet och högskoleexamina inte talar för att psykoterapeututbildningen ska kunna ordnas som utbildning som leder till examen. Utbildningen bör därför ordnas som komplement till examen. 

Till psykoterapeut kan man utbilda sig efter avklarad examen. Universiteten tillhandahåller för närvarande utbildningen som avgiftsbelagd fortbildning. Bestämmelser om de utbildningar som krävs för antagning till psykoterapeututbildning samt om utbildningens innehåll och omfattning finns i lagstiftningen inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde. 

Inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltningsområde föreskrivs det om många yrkeskvalifikationer som avläggs efter examen och om kraven på grundutbildning för dem. Den rättsliga och finansiella grunden för de utbildningar som ger tilläggskvalifikationer varierar. Social- och hälsovårdsministeriet finansierar till exempel specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning ordnad av universiteten. Utbildningen är avgiftsfri för de studerande. 

Utöver psykoterapeututbildning genomför högskolorna i form av avgiftsbelagd fortbildning även andra utbildningar som avklaras efter examen och som ger tilläggskvalifikationer. Om staten inte finansierar kostnaderna för anordnandet av utbildningen, svarar deltagaren och/eller dennes arbetsgivare för dem. Avgiftsbelagda utbildningar som ger behörighet är till exempel utbildningen för företagshälsovårdare (15 studiepoäng) och utbildningen i prehospital akutsjukvård på vårdnivå (30 studiepoäng). 

Behörighetsvillkor för psykoterapeuter

Psykoterapeuter är yrkesutbildade personer med skyddad yrkesbeteckning inom hälso- och sjukvården. De registreras i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (Terhikki), som förs av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Valvira. Bestämmelser om utbildning som ger rätt att använda yrkesbeteckningen psykoterapeut finns i 2 a § i förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (564/1994). 

Den som söker till psykoterapeututbildning ska ha 

  1. lämplig högre högskoleexamen eller lämplig yrkeshögskoleexamen inom social- och hälsovårdsbranschen; i examen ska ingå eller utöver den ska dessutom ha avlagts studier i psykologi eller psykiatri omfattande sammanlagt 30 studiepoäng, 
  2. examen som sjukskötare på institutnivå och utöver examen specialisering i psykiatri, om studier i psykiatri inte ingått i examen, eller 
  3. annan i utlandet genomgången utbildning som motsvarar vad som föreskrivs i 1 eller 2 punkten. 

Villkoren för rätt att använda yrkesbeteckningen är minst två års erfarenhet av mentalvårdsarbete eller motsvarande uppgifter efter avlagd lämplig examen och före inledandet av psykoterapiutbildningen. 

För att en person ska få använda den skyddade yrkesbeteckningen utbildad psykoterapeut krävs att han eller hon har genomgått psykoterapeututbildning vid ett i universitetslagen avsett universitet eller psykoterapiutbildning som ett sådant universitet ordnat tillsammans med en annan utbildningsorganisation. Det universitet som ordnar utbildningen ska ha utbildningsansvar inom det medicinska eller psykologiska området. 

Det kunnande som krävs för att arbeta som psykoterapeut förvärvas genom studier som omfattar minst 60 studiepoäng och som består av studiehelheterna teoretiska studier, psykoterapeutiskt patientarbete under arbetshandledning, utbildningspsykoterapi och lärdomsprov. 

Syftet med psykoterapeututbildningen är att deltagaren ska få de kunskaper som krävs för att vara verksam som psykoterapeut, och genom utbildningen vill man säkerställa en medicinskt och psykologiskt kvalificerad vård och patientsäkerheten. 

Aktörer kring ordnandet av psykoterapi

Tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården (Palko) är ett permanent organ som tillsätts av statsrådet och finns i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet. Rådet har bland annat till uppgift att komma med rekommendationer om vilka tjänster som ska höra till tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården. I november 2018 kom rådet med en rekommendation enligt vilken psykoterapi och psykosociala behandlings- och rehabiliteringsmetoder som konstaterats vara effektiva vid mentala störningar och missbruksproblem ska ingå i tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården i alla stadier av resultatinriktad vård eller rehabilitering. 

Psykoterapi tillhandahålls som behandling och rehabilitering både inom den offentliga hälso- och sjukvården och som rehabiliterande psykoterapi som ersätts av Folkpensionsanstalten. Kommunerna är enligt hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) skyldiga att ordna psykoterapi som en del av sjukvården. Den offentliga hälso- och sjukvården genomför de psykoterapitjänster som den svarar för antingen själv eller i form av köpta tjänster. 

Rehabiliterande psykoterapi och krävande medicinsk rehabilitering som ordnas av Folkpensionsanstalten kompletterar den vård, behandling och rehabilitering som den offentliga hälso- och sjukvården ansvarar för. Klienten har rätt till rehabilitering som omfattas av Folkpensionsanstaltens skyldighet att ordna rehabilitering, om villkoren enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005) är uppfyllda. Rehabiliterande psykoterapi kan tillhandahållas av terapeuter som är registrerade i Folkpensionsanstaltens register över serviceproducenter inom rehabiliteringen. För närvarande finns det i registret cirka 5 400 tjänsteproducenter inom rehabiliterande psykoterapi, men alla tar inte emot klienter. 

I statsrådets förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017) föreskrivs det om det regionala samordningsansvaret i sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus när det gäller utvärdering av psykoterapeutiska och psykosociala metoder och upprätthållande av kompetensen i fråga om dem. Samordningsansvaret gör det möjligt att övervaka utbildningskvaliteten och jämna ut regionala skillnader. 

Utmaningar i anknytning till tillgången till och utbildningen i psykoterapi

Sjukdomsbördan i vårt land har förändrats snabbt. I dag utgör psykiska störningar det största hotet mot folkhälsan. Över hälften av sjukpensionerna beror på psykiska störningar, och var tredje dag med sjukdagpenning grundar sig på psykisk ohälsa. Antalet sjuk- och invalidpensioner på grund av psykisk ohälsa bland personer under 30 år har mer än fördubblats under 2000-talet. År 2000 var antalet 6 301, men år 2019 mer än dubbelt så många, dvs. 13 479. Psykiska problem orsakar mycket mänskligt lidande. De blir också dyra. Enligt OECD:s uppskattning kostar psykisk ohälsa 11 miljarder euro per år i Finland. Coronaepidemin bedöms ha ökat dåligt mående. Mest bedöms dåligt mående ha ökat bland dem som haft problem redan före epidemin. Epidemin har konstaterats ha ökat dåligt mående särskilt bland de mest utsatta, såsom multisjuka och personer med funktionsnedsättning. 

I medborgarinitiativet står det att för närvarande matchar behovet och utbudet av psykoterapi inte varandra, eftersom det inte finns tillräckligt med psykoterapeuter i förhållande till klienternas behov och efterfrågan på terapi. Företrädare för initiativtagarna berättade vid utskottets offentliga utfrågning om en enkät gjord 2019 enligt vilken 37 procent av de psykoterapiklienter som svarade upplevde att tillgången till psykoterapitjänster var svag eller mycket svag och endast 10 procent uppgav att tillgången var god eller utmärkt. 

Trots riktlinjerna från tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården är det enligt sakkunnigyttranden i praktiken inte möjligt att inom primärvården få terapeutisk psykoterapi eller andra psykosociala vårdformer som är inriktade på psykiska problem. Antalet ansökningar om rehabiliterande psykoterapi som ordnas av Folkpensionsanstalten och om psykoterapi vid krävande medicinsk rehabilitering har ökat den senaste tiden, vilket är ett tecken på att psykvårdsbehovet ökat över lag. I synnerhet har användningen av rehabiliterande psykoterapi ökat snabbt i Finland under de senaste åren, och antalet personer som får rehabiliterande psykoterapi har mer än tredubblats under de senaste tio åren. 

Servicebehovet inom mentalvårds- och missbrukartjänsterna samt de psykiatriska tjänsterna eller serviceproduktionens funktionsduglighet kan för närvarande inte följas upp tillförlitligt på nationell nivå. Utmaningarna med tillgången till psykoterapi har dock allmänt identifierats. Tillgången till mentalvårds- och missbrukartjänster har försvagats ytterligare i och med coronapandemin, när utbudet inte kan tillgodose klienternas behov. I medborgarinitiativet konstateras också att var fjärde psykoterapeut är i pensionsåldern, så tillgången till psykoterapi kommer att försämras ytterligare i fortsättningen. 

En betydande del av dem som fått psykoterapiutbildning arbetar som enskilda näringsidkare, och den avgiftsbelagda utbildningen har bedömts vara en orsak till att psykoterapeuterna företrädesvis söker sig till den privata sektorn. Samtidigt finns det relativt få egentliga befattningar som psykoterapeut inom den offentliga sektorn. För närvarande erbjuds psykoterapi främst som köpta tjänster av enskilda näringsidkare, och den viktigaste vägen till psykoterapi är rehabiliterande psykoterapi som ersätts av Folkpensionsanstalten. 

Avgifterna för psykoterapiutbildningen består av avgifter för teoriutbildning och av kostnader för utbildningspsykoterapi och arbetshandledning som ingår i utbildningen och som deltagarna själva får. Det totala priset på teoristudierna varierar efter utbildningsprogram mellan cirka 9 000 och 25 000 euro. Till psykoterapeututbildningen hör 80–250 timmar egen psykoterapi beroende på inriktning och minst 120 timmar arbetshandledning. Den personliga psykoterapi och arbetshandledning som krävs för psykoterapeututbildning utgör en betydande del av de totala kostnaderna för utbildningen. De totala kostnaderna för psykoterapiutbildningen för den studerande är för närvarande cirka 25 000–60 000 euro beroende på inriktning. 

Sakkunniga har framfört att det höga utbildningspriset är ett hot mot en bred grundutbildning för psykoterapeuter. Särskilt möjligheterna för dem som avlagt yrkeshögskoleexamen inom social- och hälsovård att söka sig till psykoterapiutbildning bedöms ha blivit sämre på grund av det höga priset på utbildningen. Det höga priset återspeglas oundvikligen också i psykoterapeuternas taxor, som kan bli för höga för de kunder som betalar själva. Enligt ett sakkunnigyttrande inverkar det höga priset på utbildningen också på vem som har möjlighet att söka sig till utbildningen. I medborgarinitiativet konstateras det att avgiftsfri utbildning och därmed mångsidigare utgångspunkter för psykoterapeuter möjliggör ett mer omfattande individuellt stöd för klienterna. 

Statistiken över sökande visar att söktrycket till dyrare psykoterapeututbildning är betydligt mindre jämfört med billigare utbildning. Men det är oklart vilken betydelse avgifterna har för antalet sökande och vilken andel av skillnaderna som beror på innehållsmässiga faktorer i inriktningarna. Enligt utredning är de sökande trots allt fler än de som kan bli antagna, och psykoterapiutbildningarna har genomförts planenligt vid alla universitet. 

Universiteten har ingen skyldighet att ordna psykoterapeututbildning. Initiativen till psykoterapeututbildning uppkommer därför i stor utsträckning utanför det offentliga utbildningssystemet, och utbildningen grundar sig på att den tredje sektorn och privata utbildningssamfund aktivt engagerar sig i anordnandet av utbildningsprogram i samarbete med universiteten. Följden blir att det årligen utexamineras ett oförutsett och varierande antal nya psykoterapeuter. 

Utskottets slutsatser

I medborgarinitiativet föreslås det att man inleder beredning av lagstiftning som möjliggör mer jämlik tillgång till psykoterapiutbildning oberoende av ekonomisk ställning. Medborgarinitiativet motiveras med att utbildningen av psykoterapeuter är en av de få utbildningar inom hälso- och sjukvården som är avgiftsbelagda för de studerande. Ett annat argument är att de som söker till utbildning ska likabehandlas ekonomiskt, varvid antagningen till utbildningen grundar sig på yrkesmässig förmåga. Kulturutskottet konstaterar att motiveringen till initiativet kan anses vara förenlig med den nationella utbildningspolitiken. 

Utskottet välkomnar i princip initiativets mål om avgiftsfri psykoterapiutbildning. Utbildningen är för närvarande oskäligt dyr för enskilda studerande med beaktande av att psykoterapi ingår som ett viktigt element i de nationella rekommendationerna för behandling av psykiska störningar och omfattas av skyldigheten att ordna offentlig hälso- och sjukvård. 

Utskottet håller med de sakkunniga om att avgiftsfri utbildning inte i sig är en lösning på bristen på psykoterapeuter och inte löser problemen med tillgången till psykoterapeutiska interventioner inom den offentliga hälso- och sjukvården. Antalet sökande till psykoterapeututbildning är fler än antalet studieplatser, så de begränsande faktorerna verkar vara både antalet studieplatser och den avgiftsbelagda utbildningen. 

Sakkunniga har å andra sidan också framfört att avgiftsfri psykoterapeututbildning kan öka andelen unga yrkesutbildade terapeuter. Det skulle göra det möjligt att förlänga tiden i arbetslivet som psykoterapeut, vilket i praktiken kunde öka antalet psykoterapeuter i arbetsför ålder. 

Eventuella framtida modeller kan vara avgiftsfri psykoterapiutbildning eller att utbildningskostnaderna delvis täcks med statliga medel. När man granskar olika alternativ kan det också vara ändamålsenligt att utreda andra möjligheter att ekonomiskt stödja studier i psykoterapi. Vid utskottets sakkunnigutfrågning framfördes också alternativa sätt att stödja utbildningen, men de är inte någon lösning när det gäller målet att utbildningen ska vara avgiftsfri. 

Kulturutskottet anser att granskningen av ändringsbehoven i anslutning till psykoterapiutbildningen inte kan avgränsas enbart till frågor som gäller det faktum att utbildningen är avgiftsbelagd. En central fråga är psykoterapiutbildningens plats i vårt utbildningssystem. Samtidigt är det viktigt att fundera över den psykiska rehabiliteringen som helhet och möjligheterna att utveckla det nuvarande systemet. Enligt ett sakkunnigyttrande är det i första hand inte fråga om antalet utbildade psykoterapeuter när det gäller tillräckliga och tillgängliga tjänster, utan om knappa och ineffektiva resurser för mentalvårdstjänster och i fråga om psykoterapi också om problem med servicestyrningen. Inom tjänsterna på basnivå finns det inte heller någon tydligt utsedd ansvarig aktör för mentalvårdstjänsterna eller tillräckliga resurser för dem, varvid också personer med lindrigare symtom lätt hänvisas till den specialiserade sjukvården, som blir oskäligt belastad. Dessa faktorer leder också till att ojämlikheten är stor i tillgången till mentalvårdstjänster utifrån var man bor. 

Sakkunniga har påpekat att det i fråga om psykiska störningar är viktigt att det finns resurser för tillräckligt tidigt stöd, förebyggande av problem och också för ett förbättrat utbud av kortvarigare terapitjänster och andra tjänster. För att trygga tillgången till mentalvårdstjänster är det också viktigt att främja andelen mångsidiga psykosociala och psykologiska interventioner som beaktar individuella behov som en del av vårdkedjan för psykisk hälsa och att stärka den utbildning som anknyter till dessa. 

Sakkunniga har lyft fram den svenska modellen som ett alternativ för att ordna psykoterapiutbildning. I Sverige är psykoterapiutbildningen indelad i steg 1 och 2, varav den högre nivån i praktiken motsvarar psykoterapiutbildningen i Finland. I Sverige består grundutbildningen på steg 1 av både en teoretisk del och vissa studier i kort terapi eller studier i psykologiska eller psykosociala interventioner. Behörighet på steg 1 beviljas automatiskt bland annat psykologer som avlagt grundexamen, men utbildningen är också möjlig som fortbildning för andra yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården. Utskottet anser att också möjligheterna att införa den svenska modellen bör utredas när alternativa nationella lösningar granskas. 

Vid avvägningen av alternativen för att ordna psykoterapeututbildning är det viktigt att se till att utbildningen håller hög kvalitet också i framtiden. Utskottet anser dessutom att det är viktigt att man vid bedömningen av behovet att utveckla psykoterapiutbildningen beaktar olika språkgruppers behov både när det gäller ordnandet av utbildning och tillgången till tjänster. Ändringarna i utbildningen ska väga in att utbildningsutbudet på svenska tryggas i tillräcklig utsträckning och att även de samiska språken beaktas. 

Enligt uppgift inleder social- och hälsovårdsministeriet nu en utredning som syftar till att granska de centrala utvecklingsbehoven i fråga om den nuvarande utbildningsstrukturen, styrningen av utbildningen och finansieringen i förhållande till innehållet i och tillgången till tjänsterna. Avsikten är att i anslutning till detta utreda möjligheterna att ålägga universiteten att ordna utbildning som specialiseringsutbildning, möjligheterna att finansiera ordnandet av utbildning på något annat sätt än för närvarande och minska utbildningskostnaderna för de studerande samt bedöma ändringarnas centrala konsekvenser för tillgången till och kvaliteten på utbildning och service samt deras huvudsakliga finansierings-, lagstiftnings- och styrningsbehov. 

Utskottet konstaterar också att undervisnings- och kulturministeriet och social- och hälsovårdsministeriet våren 2021 tillsammans tillsatte ett projekt för att utveckla högskoleutbildningen inom social- och hälsovård (Soteko). Projektet har till uppgift att utveckla examensstrukturen inom social- och hälsovården och den kompletterande utbildningen. Målet är att bedöma vilka samlade kompetenser som behövs i arbetslivet nu och i framtiden och hur grundexamina förhåller sig till uppgifter som kräver specialkompetens och den utbildning som dessa förutsätter. Projektarbetsgruppen ska lägga fram de förslag som behövs för att utveckla lagstiftningen, finansieringen och styrningen i fråga om utbildningen. Projektet har till uppgift att lägga fram förslag till en riksomfattande struktur för kontinuerligt lärande inom social- och hälsovården. I uppdraget ingår också granskning av utbildningsmodeller för psykoterapeuter och andra yrkesutbildade personer som behövs inom mentalvårdsarbetet. Arbetsgruppen tid för uppdraget löper ut i februari 2023. 

Kulturutskottet välkomnar att ministerierna redan har börjat granska ändringsbehoven i fråga om psykoterapiutbildningen. Olika slags grundutredningar är en väsentlig del av den samlade lagberedningsprocessen, så det lagstiftningsarbete som krävs i medborgarinitiativet kan anses ha inletts redan. Det måste göras utredningar och konsekvensbedömningar av olika alternativ för att beslut om behövliga lagstiftningsändringar ska kunna fattas. 

FÖRSLAG TILL BESLUT

Kulturutskottets förslag till beslut:

Riksdagen godkänner förslaget i medborgarinitiativ MI 3/2021 rd till den del det gäller att inleda lagstiftningsarbete. Riksdagen godkänner ett uttalande. (Utskottets förslag till uttalande

Utskottets förslag till uttalande

Riksdagen förutsätter att statsrådet fortsätter utreda olika alternativ för att ordna och finansiera psykoterapeututbildning och utifrån utredningarna snabbt vidtar behövliga åtgärder för att trygga tillräcklig tillgång till psykoterapeuter och andra personer inom mentalvårdsarbetet samt tillgången till tjänster på båda nationalspråken. 
Helsingfors 24.3.2022 

I den avgörande behandlingen deltog

ordförande 
Paula Risikko saml 
 
vice ordförande 
Eeva-Johanna Eloranta sd 
 
medlem 
Sanna Antikainen saf 
 
medlem 
Jukka Gustafsson sd 
 
medlem 
Veronika Honkasalo vänst 
 
medlem 
Kaisa Juuso saf 
 
medlem 
Ville Kaunisto saml 
 
medlem 
Mikko Kinnunen cent 
 
medlem 
Pasi Kivisaari cent 
 
medlem 
Mikko Ollikainen sv 
 
medlem 
Pirkka-Pekka Petelius gröna 
 
medlem 
Sofia Vikman saml. 
 

Sekreterare var

utskottsråd 
Maiju Tuominen.