Genom regeringens proposition ändras lagstiftningen om social- och hälsovårdsreformen och räddningsväsendet (RP 241/2020 rd, RSv 111/2021 rd) i enlighet med de preciseringsbehov som framkommit vid genomförandet av reformen. Social- och hälsovårdsutskottet välkomnar ändringen. Reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet är en både funktionellt och lagstiftningsmässigt omfattande reform och det är viktigt att de behov av ändringar i lagstiftningen som framkommer vid verkställigheten genomförs så att de stöder ett smidigt genomförande av reformen. Utskottet framför nedan vissa mer allmänna synpunkter och vissa preciseringsbehov i fråga om de föreslagna ändringarna. 

Välfärdsområdets rätt att få information samt överföring av handlingar till välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen

I 13 § i lagförslag 1 (införandelagen) föreslås en ny bestämmelse enligt vilken ett välfärdsområde har rätt att få klient- och patientuppgifter inom social- och hälsovården när uppgifterna är nödvändiga för att fullgöra de skyldigheter som fortlöpande vård och tjänster för kunden samt de individuella avtalen om vård och tjänster medför. 

Det föreslås att 64 § i införandelagen ändras så att även räddningsväsendets handlingar överförs till välfärdsområdena till den del det gäller handlingar som uppkommit vid ingången av 2004. Dessutom föreslås det en precisering så att överföringen inte gäller arkiverade handlingar. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att de föreslagna ändringarna är välkomna. För att överföringen av handlingar ska kunna ske som ändamålsenliga helheter föreslår utskottet att 64 § kompletteras med en möjlighet för välfärdsområdena att avtala om vilket välfärdsområde som ska ansvara för handlingarna om samkommunen har tjänsteenheter i flera välfärdsområden. 

Kuratorernas handlingar omfattas inte av 64 § 1 mom. i lagförslag 1, när kuratorstjänsten har hört till bildningsväsendets tjänster. Enligt utskottet är det motiverat att komplettera bestämmelsen så att också kuratorernas handlingar överförs till välfärdsområdena. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågningar har det fästs uppmärksamhet vid att bestämmelserna om överföring av handlingar förutsätter mer detaljerade anvisningar. Enligt den utredning som fåtts har det ingåtts ett avtal med Institutet för hälsa och välfärd om ett projekt där anvisningar och stöd i anslutning till överföringen av handlingar genomförs. Utskottet anser det vara viktigt att dessa anvisningar och stöd genomförs så snabbt som möjligt för att säkerställa en smidig och rätt schemalagd överföring av handlingar när välfärdsområden inrättas. 

Vid sakkunnighörandena har man också fäst uppmärksamhet vid att det för överföring av handlingar är funktionellt förnuftigt att digitalisera de handlingar som välfärdsområdet behöver i sin operativa verksamhet. Efter digitaliseringen skulle de flesta analoga dokument kunna makuleras. Enligt utskottets uppfattning hindrar lagförslaget inte digitalisering. Enligt den utredning som fåtts finns det dock ingen anledning att föreskriva att digitaliseringen är en skyldighet för aktörerna, utan den kan främjas inom ramen för aktörernas resurser. 

Övergångsbestämmelse i fråga om stödtjänster

I propositionen föreslås en övergångsperiod på ett år under vilken ett välfärdsområde har möjlighet att köpa stödtjänster av kommunerna och kommunen möjlighet att sälja stödtjänster som det producerar till ett välfärdsområde, om kommunen har producerat dem för social- och hälsovården innan reformen träder i kraft (69 a § i lagförslag 1). Kommunen har inte under övergångsperioden skyldighet att bolagisera sin verksamhet med stöd av 126 § i kommunallagen (410/2015). Välfärdsområdet kan köpa stödtjänster av kommunen oberoende av upphandlingslagen, om upphandlingen underskrider EU:s tröskelvärden enligt 26 § i upphandlingslagen. 

Utskottet anser att övergångsbestämmelsen om bolagiseringsskyldigheten i fråga om stödtjänster är mycket behövlig. Vid utskottets sakkunnigutfrågningar har man dock fäst uppmärksamhet vid att den föreslagna övergångsbestämmelsen löser problem i anslutning till produktionen av stödtjänster endast i de fall där värdet i euro är begränsat. Detta beror på att värdet av de stödtjänster inom social- och hälsovården som för närvarande produceras centraliserat i kommunerna och samkommunerna i merparten av fallen överskrider nämnda EU-tröskelvärde, varvid den föreslagna övergångsbestämmelsen inte kan tillämpas i dessa fall. Också övergångsperioden på ett år har i vissa utlåtanden ansetts vara för kort och det har föreslagits att den ska förlängas. 

Utskottet instämmer i den kritik som framförts i utlåtandena om avgränsningen av tröskelvärdet i euro. Enligt den utredning som fåtts kan man dock inte genom nationell lagstiftning avvika från de EU-tröskelvärden som anges i upphandlingsdirektivet. 

När det gäller förlängningen av övergångsperioden konstaterar utskottet att man inom övergångsperioden har beaktat behovet av att trygga kontinuiteten i tjänsterna och den tillräckliga tid som omorganiseringen kräver. Omorganiseringen av stödtjänsterna är oundviklig och en förlängning av övergångstiden skulle senarelägga dessa oundvikliga åtgärder och minska välfärdsområdenas incitament att hitta bestående och långvariga nödvändiga lösningar i anslutning till detta ur regionernas synvinkel. Därför föreslår utskottet ingen förlängning av övergångsperioden. 

Miljö- och hälsoskydd

I lagförslag 1 i propositionen föreslås det att 65 § 4 mom. i införandelagen ändras genom behövliga preciseringar av finansieringen av tillsynen över djurs hälsa och välbefinnande samt av tjänsteveterinärens ställning. 

Vid tillämpningen av den lagstiftning som nämns i momentet jämställs enligt propositionen ett välfärdsområde med en kommun när välfärdsområdet sköter uppgifter med stöd av ett avtal. En motsvarande bestämmelse ingår i det gällande momentet, men i och med preciseringen jämställs välfärdsområden med kommuner också i fråga om ersättningar som staten betalar och avgifter som tas ut till staten. 

I och med den föreslagna ändringen jämställs en veterinär som står i tjänsteförhållande till ett välfärdsområde med kommunalveterinären. Jämställandet omfattar inte bara utövandet av befogenheter och skyldigheter enligt lagstiftningen, utan också rätten att ta ut avgifter av ägarna eller innehavarna av de djur som behandlas. 

Utskottet ställer sig bakom de föreslagna preciseringarna. Den föreslagna ändringen gör överföringen av enheter inom miljö- och hälsoskyddet till välfärdsområdena i början av 2023 smidigare genom att ansvarsförhållandena förtydligas. Ändringen preciserar tjänsteveterinärernas ställning i välfärdsområdena, när en veterinär som står i tjänsteförhållande till ett välfärdsområde jämställs med kommunalveterinären. Enligt utskottet minskar ändringen också den administrativa bördan så att faktureringen för tillsynen över djurs hälsa och välbefinnande och de ersättningar som staten betalar inte behöver gå via kommunerna, utan ersättningarna betalas direkt till välfärdsområdena. Propositionen förenklar faktureringen och betalningen av ersättningar när ett mellanled slopas. 

Uppgifter för centralen för prehospital akutsjukvård

I 46 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om uppgifter för centralen för prehospital akutsjukvård. I propositionen föreslås det att 1 mom. 4 punkten ändras så att centralen för prehospital akutsjukvård i specialupptagningsområdet ska ansvara för läkarhelikoptrarnas medicinska verksamhet i samarbetsområdet och samordna verksamheten tillsammans med andra centraler för prehospital akutsjukvård till en nationellt enhetlig helhet (lagförslag 5). I propositionen (s. 17) sägs att de föreslagna lagstiftningsändringarna när det gäller skyldigheterna avseende läkarhelikopterverksamheten vid centralen för prehospital akutsjukvård redan motsvarar nuläget, och det är delvis fråga om att se till att terminologin i paragrafen motsvarar lagstiftningen om ordnandet av social- och hälsovården. Med andra ord får de föreslagna ändringarna enligt propositionen inga självständiga konsekvenser. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågningar framfördes i flera yttranden kritik mot regleringen i fråga. Den föreslagna regleringen har ansetts vara förknippad med flera tolkningsoklarheter. Det har för det första uppstått oklarhet om vilken aktör som har organiseringsansvaret för de uppgifter som föreskrivs för centralen för prehospital akutsjukvård. Utifrån utlåtandena är också arbetsfördelningen mellan staten, statsbolaget (FinnHEMS Oy), välfärdsområdet, samarbetsområdet och centralen för prehospital akutsjukvård oklar. Dessutom har det vid sakkunnighörandena konstaterats att ordalydelsen i den föreslagna regleringen endast gäller läkarhelikoptrarnas medicinska verksamhet, vilket innebär en betydande begränsning av välfärdsområdets organiseringsansvar. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att lagändringen förtydligar ansvaret och arbetsfördelningen i förhållande till FinnHEMS Oy:s flygverksamhet. FinnHEMS har till uppgift att genomföra infrastrukturen för läkarhelikoptrarnas flygverksamhet. Bolaget ansvarar således inte för den prehospitala akutsjukvårdens medicinska verksamhet. 

Däremot är den ordalydelse som föreslås i propositionen enligt utskottet ägnad att skapa oklarhet i ansvarsfördelningen mellan centralen för prehospital akutsjukvård och välfärdsområdena. Uttrycket ”centralen för prehospital akutsjukvård ska ansvara för …” som används i bestämmelsen gör det oklart om det är meningen att centralen ska ha organiseringsansvar för sina uppgifter, som i princip hör till välfärdsområdena. Också frågan om vem som ansvarar för arbetsgivarens verksamhet vid centralen för prehospital akutsjukvård har väckt oklarhet i utskottets sakkunnigutfrågningar. 

Utskottet konstaterar att den central för prehospital akutsjukvård som avses i 46 § i hälso- och sjukvårdslagen inte är en självständig juridisk person, utan en struktur genom vilken funktioner i anslutning till prehospital akutsjukvård inom specialupptagningsområdena i fortsättningen organiseras inom samarbetsområdena. Således kan centralen för prehospital akutsjukvård enligt utskottets uppfattning inte ha organiseringsansvar eller arbetsgivaransvar för uppgifterna i fråga. Utskottet konstaterar att ansvaret för att ordna prehospital akutsjukvård enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen vilar på sjukvårdsdistrikten och i fortsättningen på välfärdsområdena. Enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) ska de välfärdsområden som hör till samarbetsområdet ingå samarbetsavtal för varje fullmäktigeperiod. I samarbetsavtalet ska de välfärdsområden som hör till samarbetsområdet komma överens om arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen mellan välfärdsområdena bland annat när det gäller ordnandet av uppgifterna vid centralen för prehospital akutsjukvård och samordningen av den prehospitala akutsjukvården med den övriga verksamheten. Avtalsparter är således de välfärdsområden som har organiseringsansvaret för den prehospitala akutsjukvården. 

Med stöd av vad som anförts ovan anser utskottet att ordalydelsen i 46 § 1 mom. 2 punkten i den hälso- och sjukvårdslag som föreslås i regeringspropositionen bör preciseras så att centralen för prehospital akutsjukvård på det sätt som överenskommits i samarbetsavtalet ska ansvara för läkarhelikoptrarnas medicinska verksamhet i samarbetsområdet och tillsammans med andra centraler för prehospital akutsjukvård samordna verksamheten till en nationellt enhetlig helhet. Samtidigt är det nödvändigt att göra motsvarande tillägg till den gällande bestämmelsen i 46 § 1 mom. 2 punkten, eftersom också bestämmelsen på motsvarande sätt är oklar i förhållande till organiseringsansvaret. 

Utskottet betonar att det vid den fortsatta beredningen är nödvändigt att noggrant bedöma både i detta sammanhang och allmänt om det i stället för termen ”ansvara för” finns skäl att använda ett annat uttryck när det inte avser organiseringsansvar, för att det inte ska uppstå oklarhet om vem som har organiseringsansvaret. 

Termen läkarhelikopter

Utskottet konstaterar dessutom att termen ”läkarhelikopter”, som används i regleringen, för sin del kan skapa oklarhet om huruvida regleringen ska tillämpas på all FinnHEMS Oy:s helikopterverksamhet som producerar prehospital akutsjukvård. I regeringens proposition (s. 18) konstateras att ”Helikoptern i Lappland är inte en läkarhelikopter, eftersom dess besättning är förstavårdare, inte läkare”. Av propositionen framgår dock inte att man vill utesluta FinnHEMS Oy:s helikopter i Lappland från tillämpningsområdet för den nu föreslagna lagen. 

I 8 § i social- och hälsovårdsministeriets förordning om prehospital akutsjukvård (585/2017) används uttrycket ”läkar- och sjukvårdshelikoptrar”. 

Enligt den utredning som fåtts är FinnHEMS Oy ett bolag med specialuppgifter som helt och hållet ägs av staten. Ägarstyrningen av FinnHEMS har koncentrerats till beredskapsenheten vid social- och hälsovårdsministeriet. FinnHEMS producerar för universitetssjukvårdsdistrikten och Lapplands sjukvårdsdistrikt flygtjänster inom den prehospitala akutsjukvården, läkarbilsenheter, tjänster för jourstöd, informationstjänster samt tjänster för prehospital akutsjukvård som bistår läkare. Finansieringen av FinnHEMS kommer som statsbidrag direkt från statsbudgeten. FinnHEMS är ett icke-vinstdrivande bolag. 

Utskottet anser att formuleringen i propositionsmotiven är felaktig och anser det vara klart att de bestämmelser om läkarhelikoptrar som nu föreslås tillämpas på samma sätt på alla de av FinnHEMS helikoptrar som används för prehospital akutsjukvård. Således är också FinnHEMS helikopter i Lappland en sådan läkarhelikopter som avses i den nu föreslagna bestämmelsen, även om det inte finns någon läkare i besättningen. Det kunnande som behövs för läkarhelikoptrarnas verksamhet kan enligt utskottet organiseras också på samma sätt som inom Lapplands sjukvårdsdistrikt så att det behövliga stödet av läkare i prehospital akutsjukvård till helikopterns prehospitala akutsjukvårdare genomförs på distans. 

Utskottet fäster uppmärksamhet vid att den terminologi som används i lagstiftningen bör vara enhetlig när man avser samma sak. Vid den fortsatta beredningen är det enligt utskottet skäl att förenhetliga den term som används i lagstiftningen och bedöma om det för tydlighetens skull finns skäl att i regleringen använda en annan term i stället för läkarhelikopter, exempelvis helikopter för prehospital akutsjukvård. 

Beslutsfattande om läkarhelikoptrarnas baser

Vid utskottets sakkunnigutfrågningar har det också lyfts fram oklarheter om vem som har rätt att fatta beslut om placeringen av läkarhelikoptrarnas baser och enligt vilka bestämmelser. Statsrådet har hittills fattat beslut om placeringen av baser. Detta har man också motsatt sig vid utskottets sakkunnigutfrågningar. Enligt en utredning från social- och hälsovårdsministeriet förutsätter baserna omfattande investeringar som har gjorts genom ett beslut om statlig finansiering. Enligt ministeriet kan det inte antas att nya beslut fattas åtminstone inom den närmaste framtiden. Enligt ministeriet ankommer det på statsrådet att genom ägarstyrning besluta om placeringen av läkarhelikoptrarnas baser. 

Utskottet konstaterar att beslutsfattandet om läkarhelikoptrarnas baser inte grundar sig på de bestämmelser som uttryckligen gäller dem. Allmänt taget är det i princip den aktör som ansvarar för att ordna social- och hälsovården som fattar beslut om organiseringen och genomförandet av social- och hälsovården. Enbart ägarstyrningen av statsägda bolag kan enligt utskottet inte leda till entydig behörighet att fatta beslut om basernas läge. 

Ansvarsfördelningen mellan staten och välfärdsområdena i beslutsfattandet om läkarhelikoptrar bör enligt utskottet förtydligas genom separat lagberedning. Utskottet betonar att beslut som gäller läkarhelikoptrar är viktiga beslut med tanke på genomförandet av den prehospitala akutsjukvården och att beslut kan behöva fattas även i fortsättningen. Helikoptrarnas flygverksamhet förutsätter betydande finansiering och omfattande investeringar. Även den resursfördelning och det upprätthållande av den prehospitala akutsjukvårdens personal och medicinska kompetens som behövs för helikoptrarna kräver resurser från välfärdsområdena som är betydelsefulla med tanke på deras ekonomi. Således anser utskottet att beslut om placeringen av helikopterbaser och annan infrastruktur i anslutning till baserna ska fattas med stöd av lag och på medicinska grunder med tanke på ett optimalt genomförande av ansvaret för att ordna prehospital akutsjukvård så att det inte råder oklarhet om vem som ska fatta besluten. 

Forskning, utbildning, utveckling och innovationer

I propositionen föreslås det att 36 § 3 mom. 7 punkten i lagen om ordnande av social- och hälsovård ändras så att de välfärdsområden som hör till samarbetsområdet utarbetar en gemensam strategisk plan för forsknings-, utbildnings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom social- och hälsovården samt avtalar om genomförandet av planen som en del av samarbetsområdets samarbetsavtal. 

Utskottet anser det vara ändamålsenligt att FoUI-verksamheten utvecklas också på samarbetsområdenas nivå. En gemensamt överenskommen strategisk plan är en viktig förutsättning för FoUI-verksamheten för samarbetsområdets välfärdsområden och tryggar en smidig verksamhet mellan sjukhusen samt mellan universiteten och högskolorna. Dessutom kan välfärdsområdet, om det så önskar, utarbeta en egen FoUI-strategi som stöd för FoUI-verksamheten inom välfärdsområdet. 

Vid utskottets expertutfrågningar lyfte man också fram betydelsen av att finansieringen av forsknings- och utbildningsverksamheten är tillräcklig för att verksamheten ska kunna tryggas. Välfärdsområdena ansvarar enligt 32 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård för utbildningen inom sitt uppgiftsområde, men får finansiering för sin verksamhet utifrån befolkningens servicebehov. Inte heller forskningen har anvisats separat finansiering på basis av de resurser som forskningsverksamheten förutsätter. Utskottet delar den oro som hänför sig till finansieringen och konstaterar att statsrådet behöver bedöma och bereda författningsändringar för att finansieringsbehoven för forskning och utbildning inom social- och hälsovården ska beaktas på ett rättvist sätt i dessa verksamheter så att den finansiering som allokeras på basis av servicebehovet inte äventyras inom något välfärdsområde. Utskottet hänvisar till det åttonde uttalandet om utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet inom social- och hälsovården och finansieringen av dessa som godkändes i samband med behandlingen av lagstiftningen om reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet (RSv 111/2021 rd, s. 2). 

Utskottet hänvisar till det som uttalas ovan om begreppet ansvar för centralen för prehospital akutsjukvård och konstaterar att det även i fråga om 32 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård är nödvändigt att i den fortsatta beredningen bedöma det använda uttrycket för välfärdsområdes ansvar. Till exempel för utbildningen svarar i regel läroanstalterna inom branschen. Således kan ansvarsfördelningen mellan välfärdsområdet och läroanstalterna enligt paragrafen kräva att regleringen förtydligas. 

Vid utfrågningarna i utskottet fästes uppmärksamhet vid kompetenscentrumens roll inom det sociala området. Enligt erhållen utredning inledde social- och hälsovårdsministeriet i februari 2022 en särskild utredning för att utreda hur kontinuiteten i kompetenscentrumens verksamhet kan tryggas under övergångsperioden och möjligheterna till långsiktiga förändringar. Utskottet anser det vara viktigt att man vid beredningen bedömer behoven av att ändra lagstiftningen så att det inom välfärdsområdet är möjligt att genomföra FoUI-verksamheten som en tydlig och funktionell del av social- och hälsovården. 

Utskottet fäster dessutom uppmärksamhet vid att det i propositionen på sida 14 konstateras att det i propositionen föreslås ”att 32 § 3 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård ändras så att ett välfärdsområde deltar i den nationella och regionala utvecklingen av social- och hälsovården i enlighet med den strategiska planen för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten i det samarbetsområde som avses i 36 § och samarbetar med kommunerna samt de organisationer som bedriver utbildnings-, utvecklings- och forskningsverksamhet.” Utskottet konstaterar för tydlighetens skull att propositionen dock inte innehåller någon sådan ändring av paragrafen och att det enligt en utredning från social- och hälsovårdsministeriet inte har varit meningen att göra en sådan ändring i propositionen. 

Ändring av lagen om välfärdsområdenas finansiering

Det föreslås att 9 § i lagen om välfärdsområdenas finansiering preciseras i propositionen så att det tydligt framgår att förändringar i välfärdsområdenas uppgifter beaktas i den statliga finansieringen på nettoutgiftsbasis på det sätt som avses i 5 § i den lagen. Enligt 5 § i lagen om välfärdsområdenas finansiering ska välfärdsområdenas kund- och användaravgifter samt andra verksamhetsintäkter och finansiella intäkter som används som grund för den statliga finansieringen årligen dras av från välfärdsområdenas driftskostnader för social- och hälsovården och räddningsväsendet. 

Utskottet ställer sig bakom den föreslagna preciseringen. Den nuvarande ordalydelsen i bestämmelsen om beaktande av uppgiftsändringar kan tolkas så att uppgiftsändringarna beaktas i enlighet med bruttokostnaderna, varvid konsekvenserna av uppgiftsändringen för välfärdsområdenas inkomster inte beaktas. Enligt utskottet är det viktigt att precisera bestämmelsen också med tanke på finansieringens incitamentseffekter. Om ändringar i uppgifterna beaktades enligt bruttokostnaderna, skulle det enligt propositionen leda till att välfärdsområdena i hela landet för ändringar i uppgifterna får den finansiering som överstiger de tilläggskostnader som ändringen i uppgifterna medför, om ändringen ökar välfärdsområdenas inkomster. Utskottet instämmer i det som framställs i propositionen (s. 23) om att välfärdsområdenas nya och mer omfattande uppgifter i finansieringen måste bedömas på motsvarande sätt som befintliga uppgifter för att finansieringsmodellen ska bilda en logisk helhet till alla delar. 

Utskottet betonar att de kostnader som uppgiftsändringarna medför ska bedömas omsorgsfullt så att välfärdsområdena med hjälp av den finansiering som föreslås för ändringarna har faktiska möjligheter att klara av de uppgifter och skyldigheter som anvisats dem och att kostnaderna för välfärdsområdena på grund av uppgiftsändringen inte stiger mer än nivån på den finansiering som gäller dem. Ändringar i uppgifterna får inte leda till att välfärdsområdena blir tvungna att förlita sig på tilläggsfinansiering enligt 11 § i lagen om välfärdsområdenas finansiering. 

Åtgärdsmotionen

Utskottet föreslår att bestämmelser om en övergångsperiod som gäller stödtjänster föreskrivs utifrån propositionen. Utskottet föreslår att åtgärdsmotionen förkastas.