Allmänt

Syftet med propositionen är att öka transparensen i systemet med försäkringsläkare och medborgarnas förtroende för systemet. De ändringar som föreslås i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, i vissa arbetspensionslagar och i lagen om Folkpensionsanstalten ska förbättra försäkringsbeslutens kvalitet och öka öppenheten, snabbheten och kännedomen om behandlingsprocessen. Utskottet ser de föreslagna ändringarna som befogade och understöder lagförslagen med de iakttagelser som framförs nedan i detta betänkande. 

Bakgrunden till propositionen är skrivningen i statsminister Sanna Marins regeringsprogram, enligt vilken missförhållandena i systemet med försäkringsläkare ska avhjälpas i enlighet med social- och hälsovårdsutskottets betänkande om medborgarinitiativet MI 4/2018 rd (ShUB 33/2018 rd). I medborgarinitiativet föreslogs det att lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar kompletteras med en bestämmelse om att försäkrings- eller pensionsanstaltens läkare i ersättningsärenden ska anteckna sin ståndpunkt till bedömningen av en medicinsk fråga enligt vad som i 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården bestäms om formkraven för rättsmedicinska intyg och utlåtanden. Utskottet påpekade i sitt betänkande att den lagändring som föreslås i initiativet inte påverkar sakkunnigläkarens skyldigheter eller tillsynen över läkarna. Utskottet såg det därför inte som ändamålsenligt att ändra lagen på det sätt som föreslås i initiativet. Utskottet konstaterade dock att initiativet på ett betydelsefullt sätt tar upp omständigheter utifrån vilka systemet med försäkringsläkare måste analyseras vidare och utvecklas för att medborgarnas rättssäkerhet och systemets acceptans ska förbättras. Utifrån utskottets betänkande förutsatte riksdagen i sin skrivelse (RSk 39/2018 rd) att statsrådet bereder en proposition för att åtgärda missförhållandena i systemet med försäkringsläkare och i detta sammanhang utreder om formkraven för försäkringsläkares utlåtanden ska tas in i lagstiftningen. 

Enligt utskottets uppfattning har sakkunnigläkarna inom socialförsäkringssystemet en viktig uppgift med tanke på likabehandlingen av de försäkrade, tillgodoseendet av rättssäkerheten och en hållbar finansiering av förmånssystemen. Sakkunnigläkarna ska ta ställning till de uppgifter om hälsotillstånd och vård som gäller den som ansöker om förmånen och som ingår i de journalhandlingar som lämnats till försäkringsanstalten med tanke på beslutsfattandet i fråga om försäkringsansökan. Utskottet betonar dock att sakkunnigläkarens ställningstagande endast är en del av ersättningsprocessen. Beslutet om beviljande av en förmån eller ersättning fattas av försäkringsanstalten på grundval av alla uppgifter som hänför sig till ansökan genom tillämpning av lagstiftningen om försäkring, där det fastställs vilka förmåner och ersättningar som ska betalas ur försäkringen, till vem de ska betalas och under vilka förutsättningar. Beslutet om beviljande av en förmån eller ersättning grundar sig således inte på ett beslut av en enskild läkare eller ersättningshandläggare, utan på försäkringsanstaltens beslut, och alla som deltar i beslutsfattandet handlar under tjänsteansvar. 

Formkrav för sakkunnigläkarens ställningstagande och bestyrkande

I propositionen föreslås det att det till lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, till vissa arbetspensionslagar och till lagen om Folkpensionsanstalten fogas mer detaljerade bestämmelser än tidigare om ställningstagandena av sakkunnigläkare vid försäkringsanstalter. Utskottet anser att det med tanke på systemets begriplighet, godtagbarhet och acceptans är viktigt att det i försäkringsanstaltens beslut tydligt motiveras varför man kommit fram till den aktuella lösningen. Med tanke på propositionens mål är det väsentligt att sakkunnigläkarens ställningstaganden är sakligt motiverade och skrivna på ett begripligt allmänspråk. I ställningstagandet ska enligt propositionen särskilt antecknas de omständigheter enligt kriterierna i lagen om den förmån som ska avgöras som den medicinska bedömningen till väsentliga delar grundar sig på. Eftersom sakkunnigläkarens ställningstagande används som en del av motiveringen till försäkringsanstaltens beslut, förbättrar de närmare bestämmelserna om ställningstagandet också samarbetet mellan de sakkunniga som deltar i behandlingen av förmånsärenden vid försäkringsanstalterna. Utskottet konstaterar att det är bra att till försäkringsanstaltens beslut foga en försäkringsmedicinsk bedömning som gjorts av en sakkunnigläkare. 

Utskottet välkomnar att det av ordalydelsen i de föreslagna lagbestämmelserna i fortsättningen tydligare framgår vilka olika roller sakkunnigläkare och behandlande läkare har i ersättningsprocessen. Den behandlande läkarens primära uppgift är att främja patientens hälsotillstånd och besluta om vården av honom eller henne samt att anteckna fynd och observationer i journalhandlingarna. Sakkunnigläkaren har i sin tur till uppgift att utifrån anteckningarna i journalhandlingarna göra en medicinsk bedömning av om de lagstadgade förutsättningarna för beviljande av den förmån som sökanden ansökt om uppfylls. Då ska sakkunnigläkaren utöver sökandens hälsotillstånd också beakta andra krav som i lagstiftningen i fråga ställs på beviljandet av förmånen, såsom sökandens arbets- och utbildningsbakgrund och möjligheter att arbeta. Dessutom ska sakkunnigläkaren relatera sökandens situation till situationen för andra motsvarande förmånssökande och till den tolkningspraxis för lagen som iakttas av besvärsinstanserna. 

Utskottet anser det vara bra med tanke på systemets tillförlitlighet att hänvisningen till 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården stryks i de lagar som ingår i propositionen. Enligt lagrummet kan en sakkunnigläkare anteckna sin bedömning utan att följa formkraven i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I den bestämmelsen föreskrivs att när en legitimerad läkare eller tandläkare utfärdar rättsmedicinska intyg och utlåtanden samt andra intyg som ska företes inför domstol eller någon annan offentlig myndighet, ska han eller hon bestyrka dessa med orden "vilket jag härmed på heder och samvete försäkrar". I propositionen föreslås det att sakkunnigläkaren i stället ska bestyrka sitt ställningstagande med orden "i enlighet med befintlig information, min sakkunskap och mitt samvete". Den föreslagna ändringen påverkar inte sakkunnigläkarnas rättsliga skyldigheter eller tjänsteansvar. 

I en del sakkunnigyttranden till utskottet anses det att tillfogandet av den bekräftelse som föreslås i propositionen kommer att leda till förvirring i förhållande till den behandlande läkarens roll och att den skulle kunna slopas som onödig, eftersom den saknar rättslig betydelse. I vissa yttranden föreslås det att hänvisningen till samvete i det föreslagna utlåtandet ska strykas. I vissa yttranden anses det att bekräftelsen ska ha samma innehåll som i 23 § i lagen om yrkesutbildade personer. 

Utskottet konstaterar att syftet med uttalandet om den särskilda sakkunnigläkarens ställningstagande är att förtydliga sakkunnigläkarens roll i förhållande till den behandlande läkaren och att minska misstron mot systemet med försäkringsläkare. Därför anser social- och hälsovårdsutskottet att det är viktigt att bekräftelseförklaringen skiljer sig från den bekräftelseförklaring som den behandlande läkaren förpliktas till, men att hänvisningen till samvete kvarstår som en etisk riktlinje. 

Sakkunnigläkarens deltagande i beredningen av ärendet

Utskottet anser att den ändring som föreslås i 121 § i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, enligt vilken en sakkunnigläkare inte behöver delta i beredningen av ett ärende när det är uppenbart onödigt, är behövlig och befogad för att göra ersättningsprocessen smidigare och snabbare. Förslaget gör det möjligt att avgöra ett ärende utan läkarens ställningstagande bland annat när det är fråga om en förmån som beviljas helt i enlighet med ansökan. 

Vid utfrågningen av de sakkunniga i utskottet framfördes att det också i arbetspensionslagarna bör införas en motsvarande ändring som gör det möjligt att utöva prövningsrätt vid anlitande av sakkunnigläkare. Enligt den utredning som utskottet fått är de situationer där det är motiverat med prövningsrätt för sakkunnigläkarnas deltagande mer sällsynta i fråga om arbetspensioner än i fråga om olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar. Enligt utredningen är det vid tillämpningen av arbetspensionslagarna i huvudsak alltid fråga om en bedömning av arbets- och funktionsförmågan, där betydelsen av medicinsk prövning är central. Därför bör man i arbetspensionslagarna mer exakt och noggrant avgränsat bedöma hur det ska föreskrivas om utökad prövningsrätt i fråga om pensionsanstalternas läkarsakkunniga. 

Ikraftträdande

De ändringar som föreslås i propositionen avses träda i kraft så snart som möjligt. Vid utskottets sakkunnigutfrågningar har det betonats att särskilt införandet av en ny bekräftelse i motiveringen till beslutet förutsätter ändringar i informationssystemen. På basis av utfrågningen förutsätter utskottet att tidpunkten för ikraftträdandet fastställs så att det finns tillräckligt med tid för de ändringar i informationssystemen som genomförandet av författningsändringarna förutsätter. 

Fortsatt utveckling

Utskottet betonar att beslut som fattas inom socialförsäkringssystemet ofta har en mycket stor och långvarig inverkan på sökandens liv. Majoriteten av besluten är positiva, men den kritik som riktas mot systemet beror på avslag som upplevs som orättvisa. Genom att utveckla beslutsprocessen och beslutsmotiveringarna kan systemets acceptans och tillförlitlighet ökas, även om de lagstadgade förutsättningarna för erhållande av förmånen inte ändras. Utskottet anser att konsekvenserna av de ändringar som föreslås i propositionen bör följas upp, och det bör bedömas hur systemet kan vidareutvecklas för att förbättra medborgarnas rättssäkerhet och systemets acceptans. 

Mandattiden för delegationen för utveckling av systemet med försäkringsläkare, som tillsatts av social- och hälsovårdsministeriet, löper ut den 30 april 2021. Målet för delegationens arbete har varit att öka insynen i systemet med försäkringsläkare och hela socialförsäkringssystemet samt medborgarnas förtroende för systemet. Delegationen ska också följa upp och utvärdera genomförandet av de åtgärder som tidigare fastställts och se till att informationen utvecklas så att insynen ökar. Utskottet anser att statsrådet bör bedöma behovet av att förlänga delegationens mandatperiod med beaktande av bedömningen av konsekvenserna av de ändringar som nu görs och vidareutvecklingen av systemet. 

Utskottet anser det nödvändigt att man i det fortsatta arbetet med att utveckla systemet med försäkringsläkare bland annat bedömer om det i ersättningsprocessen ska vara möjligt att utnyttja specialistläkares expertis i enskilda fall, i synnerhet i situationer där man vid bedömningen av sökandens arbetsoförmåga måste beakta den sammantagna effekten av olika sjukdomar och skador. Utöver att utveckla systemet med försäkringsläkare anser utskottet att det är viktigt att öka kompetensen i fråga om social trygghet för de behandlande läkarna. Vid behandlingen av ett förmånsärende utgörs det centrala innehållet i den medicinska utredningen av de anteckningar om patientens hälsotillstånd som den behandlande läkaren gjort, eftersom en sakkunnigläkare utifrån dem drar slutsatser om ersättningen utifrån bestämmelserna i lagen och tolkningspraxis. Därför är det särskilt viktigt att de behandlande läkare som lämnar utlåtande kan beskriva patientens återstående funktionsförmåga och andra faktorer som påverkar beslutet. 

Utskottet anser att också kännedomen om systemet bör stärkas ytterligare genom information och tillräcklig rådgivning till medborgarna. Utskottet anser att det är särskilt viktigt att de som fått avslag får stöd, rådgivning och vägledning i service- och förmånssystemet så att de får tillgång till rätt service och förmåner. Att en person får avslag på sin ansökan om ersättning eller förmån får inte betyda att han eller hon helt och hållet blir utan försörjning, inskärper utskottet dessutom. Utskottet anser det vara viktigt att man i den kommitté som bereder reformen av den sociala tryggheten utreder metoder för att hantera eventuella situationer där en person inte uppfyller kriterierna för att få någon primär förmån. Dessutom anser utskottet att det med tanke på hela systemets godtagbarhet är nödvändigt att göra ändringssökandet snabbare och öka insynen i systemet för ändringssökande.