Propositionen baserar sig på de skrivningar i statsminister Petteri Orpos regeringsprogram, enligt vilka regeringen ska genomföra en totalreform av apoteksekonomin. Reformen ska beakta både apoteksskatten och läkemedelstaxan, så att apotekens faktiska lönsamhet beaktas och det riksomfattande apoteksnätverket, det farmaceutiska stödet (inkl. läkemedelsrådgivningen) för en rationell läkemedelsbehandling, medicineringssäkerheten och tillgången till läkemedel tryggas. Syftet med reformen är att ordna detaljdistributionssystemet för läkemedel på ett sätt som är mer kostnadseffektivt än för närvarande. Reformen ökar inte kundernas betalningsbörda. Avsikten med propositionen är att sänka läkemedelstaxan och ändra grunden för apoteksskatten så att den beräknas på försäljningsbidraget i stället för på omsättningen, samtidigt som den nuvarande nivån på inflödet av apoteksskatt ska bibehållas. Syftet med dessa åtgärder är att uppnå besparingar på 30 miljoner euro i de offentliga finanserna. 

Det är fråga om en proposition som i grunden skulle ändra regleringen av apoteksekonomin. Den innehåller flera samtidiga förändringar vars samlade effekter är svåra att bedöma och som kan leda till oförutsedda förändringar på apoteksmarknaden. Därför är det mycket viktigt att följa effekterna av propositionen under de kommande åren. 

En strukturell reform av apoteksekonomin är nödvändig. Den aktuella propositionen kan dock endast delvis lösa problemen, såsom ökningen av läkemedelskostnader. De allra minsta apoteken lämnas fortfarande i en mycket svår situation, vilket innebär att propositionen inte tjänar syftet att trygga ett rikstäckande nätverk eller närservice. 

Målet bör vara ett heltäckande, kostnadseffektivt och behovsanpassat distributionsnät för läkemedel som beaktar situationen för olika typer av apotek i olika delar av landet. Ett fungerande distributionsnät för läkemedel är också en viktig faktor för försörjningsberedskapen. 

Apoteken har varierande förutsättningar

En reform av apoteksekonomin är i sig nödvändig, eftersom den kraftiga ökningen av dyra läkemedel och de taxasänkningar som genomförts under hela 2000-talet har försvagat funktionen hos systemet med läkemedelstaxa och apoteksskatt. 

Prisregleringen av läkemedel, det vill säga läkemedelstaxan, är ett centralt verktyg för att säkerställa likabehandling av medborgarna. Den garanterar att läkemedelspriset är detsamma i hela landet och för alla patienter. Samtidigt begränsar den läkemedelsbolagens möjlighet att styra efterfrågan, vilket är avgörande för apotekens oberoende och för en rationell läkemedelsbehandling. 

Som motvikt till prisregleringen tillämpas en progressiv apoteksskatt. Progressionen är nödvändig, eftersom apotek med stora volymer annars skulle få betydligt högre intäkter med samma prissättning enligt läkemedelstaxan. Den progressiva beskattningen jämnar ut inkomstskillnaderna mellan apotek och tryggar verksamhetsförutsättningarna för små apotek och apotek i glesbygden. 

Den föreslagna ändringen av apoteksskatten innebär förluster för apotek av alla storlekar. Den skulle särskilt försätta de minsta apoteken i en svår situation. Syftet med den progressiva apoteksskatten är att garantera ett rikstäckande apoteksnät och jämna ut de inkomstskillnader som till följd av prisregleringen uppstår mellan apotek med olika volymer. 

Enligt regeringsprogrammet ska det riksomfattande apoteksnätet vid behov tryggas genom separata stödelement, till exempel en negativ apoteksskatt. I propositionen föreslås dock inget separat stödelement eller negativ apoteksbeskattning, eftersom det inte har identifierats något omedelbart behov av ett stödelement och eftersom det inte varit möjligt att bereda ett sådant inom tidsplanen för propositionen och det inte har funnits behövligt kunskapsunderlag för detta tillgängligt för beredningen. 

Den nu föreslagna skatteändringen löser inte det systemiska problemet i apoteksbeskattningen, nämligen att apoteksskattens roll som inkomstutjämnande mekanism mellan apotek har försvagats över tid. 

Som de enda läkemedelsutlämningsställena i sitt område kan filialapotek vara mycket viktiga för att trygga tillgången till läkemedel. Bland filialapoteken finns dock också många försäljningsställen i stadsområden, vars betydelse för tillgången till läkemedel kan vara mindre. Det framgår dock inte av propositionen om avdraget för filialapotek i praktiken riktas till sådana apotek som verkligen är i behov av stöd och som är kritiska för tillgången till läkemedel. 

Vi anser att det är viktigt att de olika situationerna för apotek runt om i landet identifieras och att reformen tryggar tillgången till tjänster även för människor i glesbygdsområden. 

Alla har inte råd med läkemedel

Statsrådets förordning om läkemedelstaxa föreslås bli ändrad så att läkemedelstaxan för receptläkemedel sänks genom en minskning av apotekens försäljningsbidrag. Enligt Konsumentförbundets yttrande har sänkningen trots remissvaren varit anspråkslös. Läkemedelspriserna är för många konsumenter för höga i förhållande till deras betalningsförmåga. Målet att sänka konsumentpriserna på läkemedel är gott och riktningen rätt, men med en så liten sänkning blir effekterna för konsumenterna begränsade blygsamma. 

Koncernbildning och egenvårdsläkemedel

Vi stöder inte att nya egenvårdsläkemedel får säljas utanför apotek inom detaljhandeln. Förslaget skulle öka makten för den redan mycket koncentrerade handeln i Finland och kan i vissa fall även äventyra kundernas säkerhet, eftersom rådgivning inte erbjuds i detaljhandeln. 

Om rabatter på partipriset tillåts, kommer dessutom konkurrensen mellan läkemedelsföretagen om apotekens hyllplatser sannolikt att minska. I framtiden kommer detaljhandelsförsäljningsställen att välja produkter till sitt sortiment utifrån erhållna rabatter och andra kommersiella fördelar, utan skyldighet att erbjuda de mest prisvärda alternativen. Detta skulle leda till högre priser för konsumenterna. 

Läkemedel är inte vanliga konsumentprodukter, och därför är det en grundläggande princip att partihandel och detaljhandel med läkemedel hålls åtskilda för att trygga tillgången och tillgängligheten. Om en och samma koncern dominerar både partihandeln och detaljhandeln, kan den styra distributionen till förmån för sina egna enheter och diskriminera konkurrerande apotek eller andra återförsäljare. Det skulle begränsa konsumenternas valfrihet, särskilt i områden där marknaden är koncentrerad. 

Enligt statsminister Orpos regeringsprogram ska apoteksskatten och läkemedelstaxan genomföras tillsammans, så att apotekens faktiska lönsamhet beaktas och ett rikstäckande apoteksnät tryggas. I programmet lovade regeringen att det rikstäckande apoteksnätet vid behov ska tryggas med särskilda stödelement, till exempel genom negativ apoteksskatt. 

Den nu aktuella propositionen skulle grundligt förändra regleringen av apoteksekonomin, men tryggar inte det rikstäckande apoteksnätet på det sätt som anges i regeringsprogrammet. 

De sammantagna effekterna är oförutsägbara

Avsikten med propositionen är att sänka läkemedelstaxan och ändra grunden för apoteksskatten så att den beräknas på försäljningsbidraget i stället för på omsättningen, samtidigt som den nuvarande nivån på inflödet av apoteksskatt ska bibehållas. Syftet med dessa åtgärder är att uppnå besparingar på 30 miljoner euro i de offentliga finanserna. 

Vid beräkningen av intäkterna från apoteksskatten har man beaktat effekten av att försäljningskanalen för ett begränsat urval egenvårdsläkemedel utvidgas, eftersom dessa preparat inte längre omfattas av apoteksskatt. Redan av denna anledning blir intäkterna från apoteksskatten 9—13 miljoner euro lägre än den nuvarande jämförelsenivån. Effekterna av dessa förändringar är förenade med betydande osäkerhet, eftersom flera åtgärder redan har vidtagits under de senaste åren för att begränsa läkemedelskostnaderna, och deras fulla effekter på apotekens verksamhet och ekonomi inte framträder omedelbart: 

• Sänkning av partipriserna med 1,5 procent den 1 mars 2025 (för ersättningsgilla läkemedel som släppts ut på marknaden 2010 eller senare). 
• Ändringar i mervärdesskattesatserna för läkemedel (10 %, 14 %, 13,5 %) under åren 2025—2026. 
• Läkemedelsutbyte för biologiska läkemedel. 

Den nu aktuella propositionen innehåller ett flertal samtidiga förändringar vars samlade effekter är svåra att bedöma och som kan leda till oförutsedda förändringar på apoteksmarknaden. 

Det konstateras också i propositionen att det inte är möjligt att på förhand bedöma omfattningen av anpassningsåtgärderna eller de apoteksspecifika effekterna. 

Att reformera apoteksekonomin är i sig motiverat. Situationen påverkas bland annat av att det blivit vanligare med dyra läkemedel. 

Regeringspropositionen innehåller dock flera försämringar av apotekens ekonomiska villkor, vilka apotekaren inte haft kännedom om vid ansökan om apotekstillstånd och därför inte haft möjlighet att förbereda sig på. Ändringarna är särskilt betydande med tanke på enskilda näringsidkares skydd för berättigade förväntningar. En enskild näringsidkare ansvarar med hela sin egendom för apotekets ekonomi. 

Apoteksnätverket kommer att glesna

Lagändringen innebär försvagade resultat för apotek av alla storlekar, men den kommer att försätta de minsta apoteken i en särskilt svår ställning. 

Redan nu når cirka 25 procent av apotekarna inte upp till den inkomstnivå som de skulle ha haft som anställda provisorer. 

I propositionen konstateras det att enligt en simulering baserad på uppgifter från 2023—2024 skulle 24 nya apotek bli kalkylmässigt olönsamma, utöver de nuvarande 21. Totalt skulle antalet olönsamma apotek stiga till 45 (7 procent av alla apoteksverksamhetsställen). 

Enligt Läkemedelssäkerhets- och utvecklingscentret Fimea kommer de föreslagna förändringarna att ha indirekta effekter även på andra kostnader inom hälso- och sjukvården, om ett apotek som är ortens sista närservice inom vården stängs. 

Vid bedömning av apotekens resultat bör man beakta att ett apotek är en enskild firma. Apotekarnas inkomstbildning avviker från företag i bolagsform. Ur apotekets resultat betalas framtida investeringar och lån som tagits för verksamheten. 

I propositionen har apotekens lönsamhet bedömts genom en kvantitativ beräkning av antalet apotek med negativt resultat. Denna beräkningsmetod ger dock inte en verklig eller heltäckande bild, eftersom apotekaren i sådana apotek inte får någon inkomst alls, och det är svårt att rekrytera apotekare till sådana verksamhetsställen. 

I konsekvensbedömningen borde man därför ha använt indikatorer som beaktar en rimlig ersättning för företagaren, kapitalkostnader och risk, i stället för att använda ett nollresultat som gräns. Det behövs en mer korrekt bild av det verkliga läget för apoteksverksamheten och därmed av effekterna på tryggandet av ett rikstäckande apoteksnät. 

Eftersom sådan information inte finns tillgänglig i propositionen, bör man som ett element beakta att propositionen som helhet bedömer att det efter förändringarna skulle finnas 134 apotek med en rörelsevinst under 100 000 euro. 

Som också Fimea konstaterar i sitt yttrande, skulle det utöver de 45 apoteken med negativt resultat finnas ytterligare 89 apotek med en vinst under 100 000 euro (14 procent av apoteksverksamhetsställena). Enligt Fimea får apotekaren i dessa fall ingen eller mycket liten ersättning för sitt arbete, vilket naturligtvis äventyrar apotekets fortsatta verksamhet. Det är ett betydande antal av alla apotek i Finland. 

Beredningen har redan lett till att apotek stängts

Regeringens planer har haft effekter redan innan ändringarna godkänts. Fimea konstaterar att under 2023–2024 stängdes ett apotek och sju filialapotek. I år har två filialapotek stängts och Fimea har kontaktats om stängning av ytterligare sju. Som jämförelse kan nämnas att under 2021–2022 avslutade endast ett filialapotek sin verksamhet. 

Regeringens oförutsägbara politik leder också till ovilja att investera. Redan nu syns en minskning i antalet sökande till apotekstillstånd. Om det inte finns en enda sökande till ett tillstånd, överväger Fimea att ändra apoteket till filialapotek eller stänga det. 

Beskattningen av små apotek blir för sträng

Syftet med den progressiva apoteksskatten är att garantera ett rikstäckande apoteksnät och jämna ut de inkomstskillnader som till följd av prisregleringen uppstår mellan apotek med olika volymer. Progressionen tryggar verksamhetsförutsättningarna för små apotek och apotek i glesbygden. 

Att minska antalet skatteklasser i den föreslagna skatteskalan från tio till sju skulle för vissa apotek innebära en betydande skärpning av beskattningen. 

Att apoteksskatten riktas mot mindre apotek har inte motiverats med några läkemedelspolitiska mål, och det leder inte heller till kostnadsbesparingar, eftersom själva sänkningen genomförs via ändringar i läkemedelstaxan. 

Propositionen försätter särskilt små huvudapotek i en svår situation. Dessa har hittills inte beskattats, men skulle enligt den föreslagna modellen omfattas av skatt. I propositionen är gränsen för nollskatt satt till 200 000 euro. 

Enligt Apotekarförbundet borde gränsen sättas vid en nivå som motsvarar ett livskraftigt apoteks minimikostnader, cirka 300 000 euro, så att skatt inte tas ut från apotek vars försäljningsbidrag knappt täcker grundkostnaderna för verksamheten. 

Att ändra apoteksskatten från att baseras på omsättning till att baseras på försäljningsmarginal är i sig ett steg i rätt riktning, men det föreslagna genomförandet strider mot apoteksskattens ursprungliga syfte: att jämna ut inkomstskillnaderna mellan apotek. 

Också filialapoteksavdraget skulle ändras så att avdraget för filialapotek som utgör ett villkor för apotekstillstånd är 150 000 euro och för filialapotek som utgör en rätt 50 000 euro. Eftersom 150 000 euro är en kalkylmässig uppskattning av merkostnaderna för att upprätthålla ett filialapotek, är 50 000 euro för lågt. En femtedel av apoteken i Finland är filialapotek. Förslaget i sin nuvarande form kommer att leda till att antalet filialapotek minskar. 

Två apotek samtidigt blir ett hinder för karriärutveckling

Reformen av apoteksskatten beaktar inte heller en situation där en apotekare övergår till ett nytt apotek genom att köpa det av den tidigare tillståndsinnehavaren innan han eller hon avstår från sitt tidigare apotek, vilket innebär att apotekaren ansvarar för två apotek samtidigt. 

Gränserna för skatteklasserna för den apoteksskatt som baserar sig på försäljningsbidrag är dimensionerade för en modell med ett huvudapotek och eventuella filialapotek. Apotekaren kan inte själv påverka hur länge han eller hon ansvarar för två huvudapotek. 

Apotekarförbundet har påpekat att propositionen inte innehåller någon lindring för beskattningen under den tid då apotekaren innehar två huvudapotek, vilket leder till en betydande skärpning av beskattningen, även om lönsamheten för något av apoteken inte har förbättrats. 

Betänkandeutskottet bör söka en lösning på detta problem, antingen genom att beskatta båda apoteken separat under övergångsåret eller genom att bevilja apotekaren en lindring under tiden med dubbla apotek, liknande avdraget för filialapotek. 

Det rikstäckande apotekssystemet har nämligen byggt på apotekarens karriärutveckling, där tillstånd först söks till ett litet apotek, därefter till ett medelstort och eventuellt senare till ett stort apotek. Beskattningen vid byte försvagar dock systemets funktion. 

Det är sannolikt att det i framtiden inte kommer att finnas sökande till alla apotek, eller att banker inte beviljar finansiering för att förvärva ett olönsamt apotek. Det småföretagardominerade apoteksnätet kommer därmed att minska under de kommande åren till följd av regeringens beslut. Avståndet till apotekstjänster kommer att öka för människor runt om i Finland. 

Regeringen åtgärdar inte den risk som dyra läkemedel utgör för apotek

I fråga om dyra läkemedel bör regleringen säkerställa att apoteket vid behov har rätt att returnera läkemedlet till grossisten om det inte hämtas ut. Det är ändamålsenligt att lagstifta om apotekets rätt att returnera ett läkemedel som inte hämtats ut på grund av fel eller ändring i receptet, såsom man gjort i Sverige. I nuläget ligger den ekonomiska risken för ett dyrt, ej uthämtat läkemedel på apoteket, eftersom grossisten inte tar emot läkemedlet i retur och FPA utgår från att endast levererade läkemedel ersätts. Ett enskilt mycket dyrt, ej uthämtat läkemedel kan innebära att en apotekare som driver apotek som enskild firma inte kan ta ut någon lön från sitt apotek under hela året. Apoteket kan också hamna i likviditetskris eller till och med konkurs. 

Egenvårdsläkemedel förstärker ytterligare koncentrationen av handeln

Genom bestämmelserna om egenvårdsläkemedel fortsätter regeringen att ge nya verksamheter till den redan exceptionellt koncentrerade detaljhandeln i Finland. På många håll i landet råder lokalt monopol eller duopol. Även nationellt är den finska dagligvaruhandeln mycket koncentrerad jämfört med många andra länder. 

På grund av den begränsade konkurrensen är finska livsmedelsbutiker bland de mest lönsamma i världen. Att lägga till egenvårdsläkemedel i butikernas sortiment stöder ytterligare en koncentrerad marknad och påskyndar nedläggningen av små företagardrivna apotek. 

Det är i och för sig en logisk fortsättning på statsminister Orpos regerings politik, där storföretagens perspektiv i många beredningar har prioriterats på bekostnad av små och medelstora företag. 

Om regeringen genomför sitt förslag, måste den säkerställa att Fimea får cirka en miljon euro i finansiering för tillsynen av nya försäljningsställen för egenvårdsläkemedel och för att genomföra lagen år 2026. 

Fimea påminner om att förslaget skulle öka arbetsbördan för företag och myndigheter i en situation där man ständigt söker omfattande besparingar i kostnaderna för läkemedelsförsörjning och läkemedelsbehandlingar. Samtidigt är nyttan för medborgarna och dem som använder egenvårdsläkemedel enligt Fimea anmärkningsvärt liten med tanke på en rationell läkemedelsbehandling och tillgången till preparat. 

Denna avvikande mening innehåller inte en bedömning av de behandlingsmässiga aspekterna av förändringen i distributionskanalen för egenvårdsläkemedel, men social- och hälsovårdsutskottet bör i sin beredning även beakta detta perspektiv. 

Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagstiftning om en reform av apoteksekonomin och om genomförande av läkemedelsbesparingar innehåller betydande ändringar i regleringen av apoteksekonomin. De föreslagna ändringarna kommer att ha betydande konsekvenser för hela apoteksbranschen och för Finlands apoteksnät. Det är sannolikt att kostnadsökningar och svagare resultat kommer att leda till att flera mindre apotek stängs, vilket i sin tur försämrar den geografiska täckningen av apoteksnätet och tillgången till läkemedel i Finland. 

Tillgången till apotek och läkemedel måste tryggas också i glesbygden. De föreslagna förändringarna och deras konsekvenser bör granskas kritiskt ur detta perspektiv. När nedskärningarna riktade mot apotek, förändringarna i beskattningen och minskad försäljning av egenvårdsläkemedel summeras, är det sannolikt att apoteksverksamhetsställen måste stängas. Fimea konstaterar i sitt yttrande att de föreslagna förändringarna avsevärt ökar risken för att apoteksnätet krymper över hela Finland. Enligt Fimeas bedömning skulle 7 procent av alla apoteksverksamhetsställen bli olönsamma. Risken för nedläggning skulle totalt omfatta upp till 14 procent av verksamhetsställena, eftersom inkomsterna blir så låga att apotekens fortsatta verksamhet äventyras. Om apotek som är ortens sista närservice inom vården stängs, kommer detta att påverka kostnaderna inom hälso- och sjukvården. Det påverkar vardagen för konsumenter, särskilt för dem som är ofta sjuka och har låg inkomst. Regeringens politik har överlag ökat kostnaderna för att vara sjuk. Nedskärningarna i sjukhusnätet och andra tjänster inom välfärdsområdena har försämrat den geografiska tillgången till vårdtjänster. Nedläggning av lokala apotek skulle förvärra denna utveckling. 

Syftet med prisregleringen av läkemedel, det vill säga läkemedelstaxan, är att säkerställa att läkemedelspriserna är desamma för alla. Den progressiva apoteksskatten är en motvikt till denna prisreglering. Skatten jämnar ut lönsamhetsskillnader mellan apotek och tryggar verksamhetsförutsättningarna för små apotek och apotek i glesbygden. De ändringar i apoteksskatten som regeringen föreslår ökar kostnaderna för mindre apotek och försvagar progressionen i apoteksbeskattningen. I propositionen är gränsen för nollskatt satt till 200 000 euro. I propositionsutkastet var gränsen för nollskatt 250 000 euro. Gränsen bör höjas från det som nu föreslås för att underlätta situationen för små apotek och trygga deras fortsatta verksamhet som en del av ett geografiskt täckande nätverk. Av samma orsak bör progressionen i apoteksskatten förstärkas i stället för att försvagas. Regeringen föreslår att progressionen i apoteksskatten försvagas genom att minska antalet skatteklasser från tio till sju. 

Utöver skatteförändringarna försämras apotekens lönsamhet av utvidgningen av distributionskanalen för egenvårdsläkemedel och möjligheten till försäljning i livsmedelsbutiker. Att tillåta försäljning av egenvårdsläkemedel utanför apotek medför även andra risker. Konsumenter som uträttar ärenden i dagligvaruhandeln får inte nödvändigtvis lika högkvalitativ och säker läkemedelsrådgivning som på apotek. 

Försäljning av egenvårdsläkemedel i livsmedelsbutiker innebär också en betydande risk för vertikal integration. Med förbudet mot vertikal integration avses att läkemedelsgrossisten och detaljhandlaren ska vara oberoende av varandra. Förbudet syftar till att säkerställa att det tillgängliga läkemedelssortimentet är medicinskt motiverat och att det inte exempelvis gynnar grossistens egna produkter eller syftar till att maximera grossistens vinster. Propositionen tillåter i praktiken vertikal integration för aktörer inom handeln, eftersom den förbjuder att tillstånd för både partihandel och detaljhandel ges till samma aktör, medan tillstånd ändå kan ges bolag som tillhör samma ägare, koncern eller kontrollsfär. 

Att tillåta vertikal integration är både läkemedelspolitiskt och konkurrenspolitiskt problematiskt, eftersom det gynnar dagligvaruhandeln och leder till ytterligare koncentration av handeln. Den finska dagligvaruhandeln är redan världens mest koncentrerade: två kedjor kontrollerar över 80 procent av marknaden. Att tillåta vertikal integration skulle ytterligare förstärka denna koncentration. Lagförslaget bör ändras så att tillstånd för partihandel och detaljhandel med läkemedel inte kan ges till bolag som kontrolleras av samma ägare eller till en koncern eller bolag som den har bestämmande inflytande över.