Enligt statsminister Orpos regeringsprogram ska apoteksskatten och läkemedelstaxan genomföras tillsammans, så att apotekens faktiska lönsamhet beaktas och ett rikstäckande apoteksnät tryggas. I programmet lovade regeringen att det rikstäckande apoteksnätet vid behov ska tryggas med särskilda stödelement, till exempel genom negativ apoteksskatt.
Den nu aktuella propositionen skulle grundligt förändra regleringen av apoteksekonomin, men tryggar inte det rikstäckande apoteksnätet på det sätt som anges i regeringsprogrammet.
De sammantagna effekterna är oförutsägbara
Avsikten med propositionen är att sänka läkemedelstaxan och ändra grunden för apoteksskatten så att den beräknas på försäljningsbidraget i stället för på omsättningen, samtidigt som den nuvarande nivån på inflödet av apoteksskatt ska bibehållas. Syftet med dessa åtgärder är att uppnå besparingar på 30 miljoner euro i de offentliga finanserna.
Vid beräkningen av intäkterna från apoteksskatten har man beaktat effekten av att försäljningskanalen för ett begränsat urval egenvårdsläkemedel utvidgas, eftersom dessa preparat inte längre omfattas av apoteksskatt. Redan av denna anledning blir intäkterna från apoteksskatten 9—13 miljoner euro lägre än den nuvarande jämförelsenivån. Effekterna av dessa förändringar är förenade med betydande osäkerhet, eftersom flera åtgärder redan har vidtagits under de senaste åren för att begränsa läkemedelskostnaderna, och deras fulla effekter på apotekens verksamhet och ekonomi inte framträder omedelbart:
— Sänkning av partipriserna med 1,5 procent den 1 mars 2025 (för ersättningsgilla läkemedel som släppts ut på marknaden 2010 eller senare).
— Ändringar i mervärdesskattesatserna för läkemedel (10 %, 14 %, 13,5 %) under åren 2025—2026.
— Läkemedelsutbyte för biologiska läkemedel.
Den nu aktuella propositionen innehåller ett flertal samtidiga förändringar vars samlade effekter är svåra att bedöma och som kan leda till oförutsedda förändringar på apoteksmarknaden.
Det konstateras också i propositionen att det inte är möjligt att på förhand bedöma omfattningen av anpassningsåtgärderna eller de apoteksspecifika effekterna.
Att reformera apoteksekonomin är i sig motiverat. Situationen påverkas bland annat av att det blivit vanligare med dyra läkemedel.
Regeringspropositionen innehåller dock flera försämringar av apotekens ekonomiska villkor, vilka apotekaren inte haft kännedom om vid ansökan om apotekstillstånd och därför inte haft möjlighet att förbereda sig på. Ändringarna är särskilt betydande med tanke på enskilda näringsidkares skydd för berättigade förväntningar. En enskild näringsidkare ansvarar med hela sin egendom för apotekets ekonomi.
Apoteksnätverket kommer att glesna
Lagändringen innebär försvagade resultat för apotek av alla storlekar, men den kommer att försätta de minsta apoteken i en särskilt svår ställning.
Redan nu når cirka 25 procent av apotekarna inte upp till den inkomstnivå som de skulle ha haft som anställda provisorer.
I propositionen konstateras det att enligt en simulering baserad på uppgifter från 2023—2024 skulle 24 nya apotek bli kalkylmässigt olönsamma, utöver de nuvarande 21. Totalt skulle antalet olönsamma apotek stiga till 45 (7 procent av alla apoteksverksamhetsställen).
Enligt Läkemedelssäkerhets- och utvecklingscentret Fimea kommer de föreslagna förändringarna att ha indirekta effekter även på andra kostnader inom hälso- och sjukvården, om ett apotek som är ortens sista närservice inom vården stängs.
Vid bedömning av apotekens resultat bör man beakta att ett apotek är en enskild firma. Apotekarnas inkomstbildning avviker från företag i bolagsform. Ur apotekets resultat betalas framtida investeringar och lån som tagits för verksamheten.
I propositionen har apotekens lönsamhet bedömts genom en kvantitativ beräkning av antalet apotek med negativt resultat. Denna beräkningsmetod ger dock inte en verklig eller heltäckande bild, eftersom apotekaren i sådana apotek inte får någon inkomst alls, och det är svårt att rekrytera apotekare till sådana verksamhetsställen.
I konsekvensbedömningen borde man därför ha använt indikatorer som beaktar en rimlig ersättning för företagaren, kapitalkostnader och risk, i stället för att använda ett nollresultat som gräns. Det behövs en mer korrekt bild av det verkliga läget för apoteksverksamheten och därmed av effekterna på tryggandet av ett rikstäckande apoteksnät.
Eftersom sådan information inte finns tillgänglig i propositionen, bör man som ett element beakta att propositionen som helhet bedömer att det efter förändringarna skulle finnas 134 apotek med en rörelsevinst under 100 000 euro.
Som också Fimea konstaterar i sitt yttrande, skulle det utöver de 45 apoteken med negativt resultat finnas ytterligare 89 apotek med en vinst under 100 000 euro (14 procent av apoteksverksamhetsställena). Enligt Fimea får apotekaren i dessa fall ingen eller mycket liten ersättning för sitt arbete, vilket naturligtvis äventyrar apotekets fortsatta verksamhet. Det är ett betydande antal av alla apotek i Finland.
Beredningen har redan lett till att apotek stängts
Regeringens planer har haft effekter redan innan ändringarna godkänts. Fimea konstaterar att under 2023–2024 stängdes ett apotek och sju filialapotek. I år har två filialapotek stängts och Fimea har kontaktats om stängning av ytterligare sju. Som jämförelse kan nämnas att under 2021–2022 avslutade endast ett filialapotek sin verksamhet.
Regeringens oförutsägbara politik leder också till ovilja att investera. Redan nu syns en minskning i antalet sökande till apotekstillstånd. Om det inte finns en enda sökande till ett tillstånd, överväger Fimea att ändra apoteket till filialapotek eller stänga det.
Beskattningen av små apotek blir för sträng
Syftet med den progressiva apoteksskatten är att garantera ett rikstäckande apoteksnät och jämna ut de inkomstskillnader som till följd av prisregleringen uppstår mellan apotek med olika volymer. Progressionen tryggar verksamhetsförutsättningarna för små apotek och apotek i glesbygden.
Att minska antalet skatteklasser i den föreslagna skatteskalan från tio till sju skulle för vissa apotek innebära en betydande skärpning av beskattningen.
Att apoteksskatten riktas mot mindre apotek har inte motiverats med några läkemedelspolitiska mål, och det leder inte heller till kostnadsbesparingar, eftersom själva sänkningen genomförs via ändringar i läkemedelstaxan.
Propositionen försätter särskilt små huvudapotek i en svår situation. Dessa har hittills inte beskattats, men skulle enligt den föreslagna modellen omfattas av skatt. I propositionen är gränsen för nollskatt satt till 200 000 euro.
Enligt Apotekarförbundet borde gränsen sättas vid en nivå som motsvarar ett livskraftigt apoteks minimikostnader, cirka 300 000 euro, så att skatt inte tas ut från apotek vars försäljningsbidrag knappt täcker grundkostnaderna för verksamheten.
Att ändra apoteksskatten från att baseras på omsättning till att baseras på försäljningsmarginal är i sig ett steg i rätt riktning, men det föreslagna genomförandet strider mot apoteksskattens ursprungliga syfte: att jämna ut inkomstskillnaderna mellan apotek.
Också filialapoteksavdraget skulle ändras så att avdraget för filialapotek som utgör ett villkor för apotekstillstånd är 150 000 euro och för filialapotek som utgör en rätt 50 000 euro. Eftersom 150 000 euro är en kalkylmässig uppskattning av merkostnaderna för att upprätthålla ett filialapotek, är 50 000 euro för lågt. En femtedel av apoteken i Finland är filialapotek. Förslaget i sin nuvarande form kommer att leda till att antalet filialapotek minskar.
Två apotek samtidigt blir ett hinder för karriärutveckling
Reformen av apoteksskatten beaktar inte heller en situation där en apotekare övergår till ett nytt apotek genom att köpa det av den tidigare tillståndsinnehavaren innan han eller hon avstår från sitt tidigare apotek, vilket innebär att apotekaren ansvarar för två apotek samtidigt.
Gränserna för skatteklasserna för den apoteksskatt som baserar sig på försäljningsbidrag är dimensionerade för en modell med ett huvudapotek och eventuella filialapotek. Apotekaren kan inte själv påverka hur länge han eller hon ansvarar för två huvudapotek.
Apotekarförbundet har påpekat att propositionen inte innehåller någon lindring för beskattningen under den tid då apotekaren innehar två huvudapotek, vilket leder till en betydande skärpning av beskattningen, även om lönsamheten för något av apoteken inte har förbättrats.
Betänkandeutskottet bör söka en lösning på detta problem, antingen genom att beskatta båda apoteken separat under övergångsåret eller genom att bevilja apotekaren en lindring under tiden med dubbla apotek, liknande avdraget för filialapotek.
Det rikstäckande apotekssystemet har nämligen byggt på apotekarens karriärutveckling, där tillstånd först söks till ett litet apotek, därefter till ett medelstort och eventuellt senare till ett stort apotek. Beskattningen vid byte försvagar dock systemets funktion.
Det är sannolikt att det i framtiden inte kommer att finnas sökande till alla apotek, eller att banker inte beviljar finansiering för att förvärva ett olönsamt apotek. Det småföretagardominerade apoteksnätet kommer därmed att minska under de kommande åren till följd av regeringens beslut. Avståndet till apotekstjänster kommer att öka för människor runt om i Finland.
Regeringen åtgärdar inte den risk som dyra läkemedel utgör för apotek
I fråga om dyra läkemedel bör regleringen säkerställa att apoteket vid behov har rätt att returnera läkemedlet till grossisten om det inte hämtas ut. Det är ändamålsenligt att lagstifta om apotekets rätt att returnera ett läkemedel som inte hämtats ut på grund av fel eller ändring i receptet, såsom man gjort i Sverige. I nuläget ligger den ekonomiska risken för ett dyrt, ej uthämtat läkemedel på apoteket, eftersom grossisten inte tar emot läkemedlet i retur och FPA utgår från att endast levererade läkemedel ersätts. Ett enskilt mycket dyrt, ej uthämtat läkemedel kan innebära att en apotekare som driver apotek som enskild firma inte kan ta ut någon lön från sitt apotek under hela året. Apoteket kan också hamna i likviditetskris eller till och med konkurs.
Egenvårdsläkemedel förstärker ytterligare koncentrationen av handeln
Genom bestämmelserna om egenvårdsläkemedel fortsätter regeringen att ge nya verksamheter till den redan exceptionellt koncentrerade detaljhandeln i Finland. På många håll i landet råder lokalt monopol eller duopol. Även nationellt är den finska dagligvaruhandeln mycket koncentrerad jämfört med många andra länder.
På grund av den begränsade konkurrensen är finska livsmedelsbutiker bland de mest lönsamma i världen. Att lägga till egenvårdsläkemedel i butikernas sortiment stöder ytterligare en koncentrerad marknad och påskyndar nedläggningen av små företagardrivna apotek.
Det är i och för sig en logisk fortsättning på statsminister Orpos regerings politik, där storföretagens perspektiv i många beredningar har prioriterats på bekostnad av små och medelstora företag.
Om regeringen genomför sitt förslag, måste den säkerställa att Fimea får cirka en miljon euro i finansiering för tillsynen av nya försäljningsställen för egenvårdsläkemedel och för att genomföra lagen år 2026.
Fimea påminner om att förslaget skulle öka arbetsbördan för företag och myndigheter i en situation där man ständigt söker omfattande besparingar i kostnaderna för läkemedelsförsörjning och läkemedelsbehandlingar. Samtidigt är nyttan för medborgarna och dem som använder egenvårdsläkemedel enligt Fimea anmärkningsvärt liten med tanke på en rationell läkemedelsbehandling och tillgången till preparat.
Denna avvikande mening innehåller inte en bedömning av de behandlingsmässiga aspekterna av förändringen i distributionskanalen för egenvårdsläkemedel, men social- och hälsovårdsutskottet bör i sin beredning även beakta detta perspektiv.