4.1
De viktigaste förslagen
Avsikten är att ändra 56 a § i ordnandelagen så att välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen i fortsättningen i regel inte har en lagstadgad skyldighet att vid sidan av brådskande vård ordna icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster som bedöms som nödvändiga för tredjelandsmedborgare vars vistelse i Finland är olaglig på det sätt som avses i 3 § 27 punkten i utlänningslagen.
Till ordnandelagen föreslås en ny 56 b §, enligt vilken välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen i fortsättningen utöver brådskande vård ska för tredjelandsmedborgare som vistas olagligt i landet ordna icke-brådskande vård som anses vara nödvändig på basis av ett individuellt medicinskt behov, om det på grund av personens hälsotillstånd eller funktionsnedsättning är uppenbart oskäligt att vägra personen vård eller om hälsan för en annan person eller befolkningen eller välfärden för en minderårig vars omsorg personen svarar för äventyras allvarligt om personen vägras vård. I den föreslagna nya paragrafen förutsätts uppenbar oskälighet, vilket innebär att förutsättningarna för erhållandet av nödvändig icke-brådskande vård blir strängare än för nödvändig icke-brådskande vård enligt 56 a § i ordnandelagen. Förutsättningen gällande uppenbar oskälighet skapar för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården nya kriterier för bedömningen av sådana personers vård som vistas olagligt i landet. I oklara fall ska paragrafen tolkas till fördel för den vårdbehövande.
I utlänningslagen infördes genom lag 147/2025 en definition av olaglig vistelse. Med olaglig vistelse avses vistelse i landet av en sådan tredjelandsmedborgare som inte uppfyller eller inte längre uppfyller villkoren för inresa enligt kodexen om Schengengränserna eller villkoren för inresa eller vistelse enligt utlänningslagen. Definitionen överensstämmer med den motsvarande definitionen i Europeiska unionens återvändandedirektiv. Enligt definitionen i artikel 3.2 i återvändandedirektivet avses med olaglig vistelse sådan vistelse på en medlemsstats territorium av en tredjelandsmedborgare som inte, eller inte längre, uppfyller villkoren för inresa enligt artikel 5 (efter ändringen av gränsbestämmelser artikel 6) i kodexen om Schengengränserna eller andra villkor för att resa in i, vistas eller vara bosatt i den medlemsstaten.
Det personliga tillämpningsområdet av den nya 56 b § som föreslås i denna proposition motsvarar definitionen av personer som vistas olagligt i landet enligt utlänningslagen. Utanför tillämpningsområdet ligger personer som omfattas av fri rörlighet enligt unionsrätten, dvs. unionsmedborgare, därmed jämförbara personer och deras familjemedlemmar.
Välfärdsområdet ska på motsvarande sätt som nu ordna hälso- och sjukvårdstjänster som hänför sig till graviditet åt kvinnor som vistas olagligt i landet. Barn som vistas olagligt i landet ska alltjämt enligt 56 b § i ordnandelagen ha rätt att få hälso- och sjukvårdstjänster i samma omfattning som invånarna i välfärdsområdet.
Till 20 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård föreslås en referens till den nya 56 b § så att Folkpensionsanstalten även framöver är skyldig att ersätta de kostnader ett välfärdsområde, Helsingfors stad eller HUS-sammanslutningen har gällande vården enligt 56 b § av också tredjelandsmedborgare som vistas olagligt i landet.
Till 2 § i lagen om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland (615/2021) ska fogas en hänvisning till den nya 56 b § i ordnandelagen för att 56 b § också ska lämpa sig för HUS-sammanslutningen.
4.2
De huvudsakliga konsekvenserna
4.2.1
Konsekvenser för olaglig vistelse och gemensamma konsekvenser med andra projekt
Den föreslagna lagändringen är en del av en helhet som baserar sig på regeringsprogrammets syften. Med helheten vill man ge ett klart budskap om att det inte är acceptabelt att stanna i landet olagligt. I första hand ska en person som inte har uppehållsrätt lämna landet frivilligt och självständigt – även när han eller hon behöver hälso- och sjukvårdstjänster. Ett fungerande och effektivt system för återresa och återsändande är det primära sättet att undvika olaglig vistelse.
Det är etablerad praxis att i forskningen om migration använda begreppen push- och pull-faktorer, när motiven bakom migration bedöms.
Se t.ex. Vård till papperslösa: Slutrapport av uppdraget att följa upp lagen om vård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd, 2016:11, s. 76.
Push-faktorer, som påverkar en persons beslut att återvända från vistelselandet till hemlandet, kan vara ekonomiska eller psykologiska eller ha anknytning till personens situation. Beslutet styrs också av ekonomiska och andra pull-faktorer som påverkar det hur attraktivt hemlandet är.
T.ex. Push–pull factors influencing international return migration intentions: a systematic literature review. Journal of Enterprising Communities: People and Places in the Global Economy, Vol. 14 No. 2, pp. 231–246.
I en utredning som offentliggjordes 2016 av svenska Statskontoret uppskattades det att de utökade rättigheterna inom hälso- och sjukvården sannolikt inte nämnvärt påverkade det att en person kommer och bor i Sverige utan laglig uppehållsrätt. Det kunde dock inte helt uteslutas att lagändringen hade inverkan på valet av destinationsland för en enskild person som kom till Sverige. Orsaken till att dragningskraftsfaktorer inte upptäcktes ansågs vara valet av destinationsstat på basis av i vilket land personen har tillgång till ett nätverk av något slag med hjälp av vilket han eller hon kan få arbete, uppehälle och en bostad. Enligt rapporten avgör andra faktorer än hälso- och sjukvården också det hur länge personen vistas i landet som papperslös. Enligt utredningen är det dock rimligt att anta att två faktorer påverkar vistelsens längd: levnadsförhållanden i vistelselandet och levnadsförhållanden i hemlandet.
Vård till papperslösa: Slutrapport av uppdraget att följa upp lagen om vård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd, 2016:11, s. 80.
Det kan därför dras en sådan slutsats att även om ett flertal olika faktorer och omständigheter påverkar ett enskilt migrationsbeslut, är det möjligt att påverka beslutet om återresa genom att slopa sporrar som gör att det är mer attraktivt att stanna i landet olagligt än att återvända till hemlandet eller det bestående bosättningslandet. Det torde kunna antas att om det görs en klar skillnad mellan det till hurudana tjänster laglig vistelse berättigar och en situation i vilken inga förutsättningar för laglig vistelse föreligger kan de beslut som individen fattar påverkas.
Svenska statskontorets slutrapport behandlar även internationella undersökningar. I rapporten konstateras på basis av undersökningarna att när man ansöker om internationellt skydd har s.k. push-faktorer större betydelse än pull-faktorer. I rapporten konstateras vidare att möjligheten att välja destinationslandet är ofta begränsad. I rapporten konstateras på basis av undersökningar att hälso- och sjukvården inte är en betydande faktor vid valet av destionationsstat.
Vård till papperslösa: Slutrapport av uppdraget att följa upp lagen om vård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd, 2016:11.
I rapporten hänvisades också till en undersökning som gjordes i Sverige 2015 och som kom fram till att viktiga dragningskraftsfaktorer var bestående uppehållstillstånd och möjligheten att relativt fort ansöka om svenskt medborgarskap, personens familje- och släktförhållanden i Sverige samt personernas allmänna uppfattning om Sverige innan de kom till Sverige. Hälso- och sjukvård nämndes inte som dragningskraftsfaktor.
Lundgren Jörum, Emma: Valet och vägen: En intervjustudie med nyanlända syrier i Sverige (Rapport 2015:8), Delegationen för Migrationsstudier Ju 2013:17.
Ett syfte med de förändringar som föreslås i denna proposition är att påverka den helhet av pull- och push-faktorer som ligger bakom migrationsbesluten. Målsättningen är att de personer som redan finns i Finland men som inte har några förutsättningar för laglig vistelse ska lämna landet snabbare. Det är i och för sig besvärligt att bedöma vilken självständig inverkan hälso- och sjukvårdstjänsternas omfattning har på en persons beslut att stanna i landet eller lämna det. Det kan dock bedömas att hälso- och sjukvården är en del av den helhet av omständigheter som påverkar en enskild persons bedömning om huruvida fortsatt olaglig vistelse är ett mer attraktivt alternativ än iakttagandet av återvändandeskyldigheten. Därmed kan den föreslagna förändringen uppskattas såväl självständigt som en delfaktor och i synnerhet tillsammans med andra politiska lösningar som påverkar pull- och push-faktorer samt de åtgärder som syftar till ingripande i olaglig vistelse och effektivering av återresor och återsändningar, som beskrivs i avsnitt 2, påverka valen beträffande återresa. Propositionen kan uppskattas försvaga Finlands dragningskraft när det gäller viljan av personer som inte har uppehållsrätt att stanna i landet.
Personer som vistas olagligt i landet har kunnat komma till Finland med olika metoder. En del kanske inte nödvändigtvis har ansökt om någon uppehållsrätt i Finland, och invandrings- eller utlänningsövervakningsmyndigheter har inte heller annars fått veta om deras vistelse i Finland. Därmed täcks de inte av återsändningsåtgärder, men inte heller av andra åtgärder som uppmuntrar till återresa, till exempel återreserådgivningen. Det är väsentligt att underrätta också sådana här utlänningar om återreseförpliktelsen och det att vistelsen i Finland inte ska fortsätta, om det inte finns förutsättningar för laglig vistelse.
Enligt förslaget ska de som vistas olagligt i landet ges på ett språk som de förstår tillräcklig handledning och rådgivning om vad deras rätt till offentliga hälso- och sjukvårdstjänster i Finland är. Det är inte fråga om en ny uppgift som påförs välfärdsområdena utan detta ska genomföras inom hälso- och sjukvården som en del av den sedvanliga bedömningen av behovet av vård och vårdförhållandet, såsom det förutsätts om patientens rätt till information bland annat i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan
patientlagen
). En person ska också informeras om att han eller hon ska söka sig till icke-brådskande fortsatta undersökningar eller fortsatt vård i sitt hemland eller permanenta bosättningsland eller själv betala för den privata sektorns tjänster. Detta ökar målgruppens kännedom om att det inte är tillåtet att stanna i landet utan det uppehållstillstånd som lagen förutsätter. Det är svårt att bedöma konsekvenserna för en viss persongrupp, men det kan uppskattas att ökad medvetenhet påverkar villigheten till återresa. I propositionen föreslås till exempel inte informationsväxling mellan myndigheter, vilket innebär att en utlänning kan söka sig till hälso- och sjukvården utan att vara rädd att återsändningsåtgärder med anledning av detta ska riktas till honom eller henne.
4.2.2
Konsekvenser för människorna
Konsekvenser för tillgodoseendet av grundläggande och mänskliga rättigheter
Enligt grundlagsutskottet är det viktigt att det i den mån som EU-lagstiftningen kräver reglering på det nationella planet eller möjliggör sådan tas hänsyn till de krav som de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna ställer när det nationella handlingsutrymmet utnyttjas (GrUU 1/2018 rd och GrUU 25/2005 rd). Grundlagsutskottet har i synnerhet i samband med basutkomsttryggheten lyft fram den individuella naturen av de grundläggande rättigheterna. Enligt utskottet följer det av de grundläggande rättigheternas individuella karaktär att konsekvensbedömningarna måste fästa särskild uppmärksamhet vid de fall där de negativa konsekvenserna är som störst, även om antalet sådana fall eventuellt är lågt (GrUU 51/2017 rd, s. 3–4).
Utgångspunkten i förslaget är att en person som inte har rätt att vistas i Finland ska lämna landet och söka den hälso- och sjukvård han eller hon behöver i sitt hemland eller permanenta bosättningsland. I avsnitt 2.1.3 har beskrivits hur hälsotillståndet beaktas i uppehållstillståndsprövningen och på vilka förutsättningar det är möjligt för en utlänning att göra sin vistelse laglig på grunder som ansluter sig till det. Det kan dock uppskattas att alla personer som vistas olagligt i landet och har inga förutsättningar att få ett uppehållstillstånd inte är villiga att lämna landet, vilket betyder att det trots lagändringen alltjämt kan vistas personer olagligt i Finland under en längre tid. Detta antagande baserar sig på att en stor del av de som vistats olagligt i landet under en längre har kommit till Finland som asylsökande, många under åren 2015–2016.
En person som vistas olagligt i landet ska utöver brådskande vård få nödvändig icke-brådskande vård som baserar sig på ett individuellt medicinskt behov, om det på grund av personens hälsotillstånd eller funktionsnedsättning är uppenbart oskäligt att vägra personen vård eller om hälsan för en annan person eller befolkningen eller välfärden för en minderårig vars omsorg personen svarar för äventyras allvarligt om personen vägras vård. Lagförslaget kan dock försvaga möjligheten av en del personer som vistas olagligt i landet att på brett sätt få nödvändiga icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster och därför kan det ha konsekvenser för välfärden och hälsotillståndet av personer som vistas olagligt i landet under en längre period i en situation där en person trots sedvanlig handledning stannar i Finland och inte söker sig till icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster i sitt hemland eller permanenta bosättningsland. Därmed kan lagförslaget försvaga förverkligandet av 19 § 3 mom. i grundlagen. Propositionen kan även ha indirekta konsekvenser för tillgodoseendet av andra grundläggande och mänskliga rättigheter. Lagförslaget kan bland annat försvaga de rättigheter som tryggas i internationella människorättskonventioner som är bindande för Finland, i synnerhet den rätt till hälsa utan diskriminering som tryggas i den internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (FördrS 6/1976, ICESCR-konventionen). Syftet med förslaget är dock att ingen ska vistas olagligt i landet.
Lagförslaget kan också omfatta tillgodoseendet av jämlikheten på det sätt som avses i 6 § i grundlagen och i internationella människorättskonventioner. I och med lagförslaget har de personer som vistas olagligt i landet en annan ställning vad beträffar hälso- och sjukvårdstjänster än andra, till exempel personer som omfattas av tillämpningsområdet för 56 a §. Å andra sidan vistas personer som hör till tillämpningsområdet av 56 a § dock lagligt i Finland jämfört med personer som hör till tillämpningsområdet av 56 b § och som inte har rätt att vistas i Finland.
Konsekvenser för välfärd och hälsa
Lagförslaget ändrar inte skyldigheten att i den offentliga hälso- och sjukvården ordna tjänster inom brådskade vård för alla, även de som vistas olagligt i landet.
Allt som allt är de lagstadgade tjänster som omfattas av den brådskande vården tämligen mångsidiga och heltäckande. Ofta kan man redan med den brådskande vården stabilisera hälsotillståndet så att personen är funktionsduglig. Det kan uppskattas ett en stor del av personer som vistas olagligt i landet efter att ha fått brådskande vård uppnår ett sådant hälsotillstånd att det är möjligt och tryggt att övergå till personens hemland eller permanenta bosättningsland för att få andra hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för den fortsatta vården eller rehabiliteringen.
För personer som vistas i landet olagligt ska utöver det som beskrivits ovan även ordnas nödvändig icke-brådskande vård som baserar sig på ett individuellt medicinskt behov som en professionell person inom hälso- och sjukvården anser vara nödvändig, om det på grund av personens hälsotillstånd eller funktionsnedsättning är uppenbart oskäligt att vägra personen vård eller om hälsan för en annan person eller befolkningen eller välfärden för en minderårig vars omsorg personen svarar för äventyras allvarligt om personen vägras vård. Behovet av vård kan konstateras till exempel i situationer i vilka det i samband med brådskande vård upptäcks ett behov av fortsatta undersökningar eller fortsatt vård, som dock inte behöver vara brådskande vård inom till exempel de närmaste veckorna om inte hälsotillståndet försämras märkbart. I avsnitt 7.1 i specialmotiveringen beskrivs exempel på sådana här situationer.
Det kan också anses att brådskande vård och nödvändig icke-brådskande vård som baserar sig på ett individuellt medicinskt behov, som avses i förslaget, i och med att hälsotillståndet stabiliseras kan trygga var och en tillräcklig vård och tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. Om det behövs andra icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster, kan en person med tanke på hälsotillståndet söka sig till sådana i sitt hemland eller permanenta bosättningsland efter att ha fått handledning och rådgivning om sitt hälsotillstånd. Därför uppskattas förslaget inte för någons del leda till en betydande försämring av hälsotillståndet, försämring av funktionsnedsättningen eller dödsrisk, om personen följer de råd som han eller hon har fått och sin återvändningsförpliktelse.
Om en person följer de anvisningar som han eller hon fått och söker sig till fortsatta undersökningar eller fortsatt vård i sitt hemland eller permanenta bosättningsland, kan avresan från landet ha positiva konsekvenser för individens välfärd och hälsa. Dessutom utsätter olaglig vistelse i landet i sig för utnyttjande av olika slag. Avlägsnande ur landet kan för sin del eventuellt förebygga utsättandet för utnyttjande, vilket kan anses vara en positiv konsekvens med tanke på välfärden och hälsan.
Om en person å andra sidan efter att ha fått brådskande vård och nödvändig icke-brådskande vård utifrån ett individuellt medicinskt behov samt tillräcklig handledning för att söka sig fortsatta undersökningar och fortsatt vård emellertid inte söker sig till tjänster i sitt hemland eller permanenta bosättningsland, finns det en risk att hälsotillståndet med tiden, till exempel efter månader eller år, kan försämras. I en dylik situation kan risken för behovet av brådskande vård, komplikationer och till exempel sjukhusvård och därmed kostnader öka under vistelsen i Finland.
I en del kommuner, till exempel i Helsingfors stad, har det ordnats för personer som vistas i landet olagligt generellt eller för gravida eller barn nödvändig icke-brådskande hälso- och sjukvård redan före organiseringsskyldigheten, som trädde i kraft i början av 2023. Det är möjligt att det i några områden trots lagändringen alltjämt för personer som vistas olagligt i landet kommer att ordnas hälso- och sjukvårdstjänster som är mer omfattande än de lagstadgade. Detta kan leda till att personer som vistas i landet olagligt börjar vistas och sköta sina ärenden i de områden i vilka det finns mer omfattande tjänster att få.
Konsekvenser för barnens ställning
Enligt artikel 3.1 i FN:s konvention om barnets rättigheter (FördrS 59–60/1991) ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ. Denna skyldighet omfattar alla myndigheter och gäller alla barn som vistas i Finland, oberoende av deras status. Myndigheterna ska behandla alla barn i första hand som barn och beakta deras intressen oberoende av hurudan vistelsestatus den vuxen som tar hand om barnet har.
Lagförslaget riktas inte direkt till barn som vistas olagligt i landet. De ska alltjämt ha rätt till hälso- och sjukvårdstjänster i samma omfattning som invånarna i välfärdsområdet.
Det att ett välfärdsområde ska ordna för en kvinna som vistas i landet olagligt hälso- och sjukvårdstjänster i anknytning till graviditeten tryggar fostrets och barnets utveckling och hälsa redan innan barnet föds. Därmed uppskattas förslaget inte ha några direkta konsekvenser för barn som vistas olagligt i landet.
Lagförslaget kan ha indirekta konsekvenser som riktar sig till barn genom föräldrar eller andra vuxna som tar hand om barnet, ifall deras hälsotillstånd förutsätter annat än sådan brådskande vård som de enligt förslaget är berättigade till eller i 56 b § avsedd nödvändig icke-brådskande vård, och de börjar inte söka sådan vård i sitt hemland eller permanenta bosättningsland efter att ha fått den brådskande vård i Finland som deras hälsotillstånd förutsätter samt även nödvändig icke-brådskande vård som baserar sig på ett individuellt medicinskt behov. Hälsotillståndet för en vuxen som tar har om ett barn kan påverka barnets ställning bland annat i fråga om sådana sjukdomar i vilka vårdnadshavarens psykiska eller kognitiva färdigheter har försvagats eller riskerar att försvagas. Då ska barnets rätt till barnskyddstjänster i varje enskilt fall övervägas vid sidan av bedömningen av vårdnadshavarens situation som helhet. Vårdnadshavarens fysiska och psykiska funktionsförmåga eller en prognos om dem bedöms som en del av helhetsbedömningen enligt 56 b §. För en vuxen som har hand om ett barn ska dock också ordnas nödvändiga icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster om det bedöms att välfärden för en minderårig vars omsorg personen svarar för äventyras allvarligt om tjänsterna inte tillhandahålls.
Rollen för den vuxna som tar hand om barnet är central med tanke på tillgodoseendet av barnets rättigheter. Den vuxna som har hand om barnet är ansvarig för barnets uppväxtmiljö och säkerhet samt i princip även för att den vuxna som har hand om barnet och barnet försöker legalisera sin vistelse. Omfattningen av hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls en vuxen som har hand om ett barn kan påverka den vuxnas hälsa och funktionsförmåga och därigenom kan de föreslagna ändringarna eventuellt i enskilda fall ha indirekta konsekvenser för tillgodoseendet också av barnets grundläggande och mänskliga rättigheter, välfärd och hälsa. Denna konsekvens kan realiseras i vissa enskilda fall om det inom hälso- och sjukvården inte identifieras att den som söker vård svarar för omsorgen om ett barn.
Det ska dock alltjämt poängteras att det för en vuxen som har hand om ett barn på basis av ett individuellt medicinskt behov i enskilda fall ska ordnas nödvändig icke-brådskande vård, om det på grund av personens hälsotillstånd eller funktionsnedsättning är uppenbart oskäligt att vägra personen vård eller om hälsan för en annan person eller befolkningen eller välfärden för en minderårig vars omsorg personen svarar för äventyras allvarligt om personen vägras vård. Detta gör det möjligt att beakta barnets intressen förutsatt att den som bedömer behovet av vård över huvud taget vet att ifrågavarande vuxen ansvarar för vårdnaden av ett barn. Därigenom bedöms propositionen inte ha några betydande konsekvenser för barnets ställning och rättigheter genom hälsotillståndet av den vuxen som tar hand om barnet.
Konsekvenser för ställningen av personer med funktionsnedsättning
I regel ska personer som vistas i landet olagligt bara ha rätt till brådskande vård. Behovet av nödvändig icke-brådskande vård hos en person med funktionsnedsättning ska bedömas enligt samma principer som hos andra människor.
Behovet av hjälp, stöd, vård och omvårdnad hos personer med funktionsnedsättning varierar enligt funktionsnedsättningens slag och svårighetsgrad samt personens livsskede och livssituation. Därför kan propositionens konsekvenser för personer med funktionsnedsättning också variera mycket. En del personer med funktionsnedsättning är helt beroende av social- och hälsovårdstjänster. För dessa personer bildar social- och hälsovårdstjänster ofta en fast servicehelhet. För att också personer med funktionsnedsättning ska få de nödvändiga hälso- och sjukvårdstjänster som de behöver ska de behov som beror på begränsningarna med anledning av funktionsnedsättningen beaktas vid den individuella bedömningen av hälsoproblemet eller behovet i fråga. För att jämlikheten av personer med funktionsnedsättning som vistas olagligt i landet ska kunna förverkligas ska de ha möjlighet att få de nödvändiga icke-brådskande tjänster som de på basis av ett individuellt behov på grund av sitt hälsotillstånd eller sin funktionsnedsättning behöver, såsom nödvändiga hjälpmedel.
Barn med funktionsnedsättning är en grupp med en särskilt sårbar ställning. Därför ska det vid bedömningen av rätten av barn och de vuxna som tar hand om dem att få hälso- och sjukvårdstjänster fästas särskild uppmärksam vid barnets bästa intresse och barnets rätt att leva som så friskt som möjligt och få den vård barnet behöver.
Konsekvenser för jämlikheten mellan könen
Enligt propositionen ska välfärdsområdet på motsvarande sätt som nu ordna hälso- och sjukvårdstjänster som hänför sig till graviditet för kvinnor som vistas olagligt i landet.
Moderns komplikationer under graviditeten, till exempel missfall och graviditetsförgiftning, omfattas av den brådskande vården. Förlossningen samt moderns och barnets eftervård och uppföljning ska ordnas, om en person som vistas olagligt i Finland föder ett barn här.
I den gravida personens hälsotillstånd kan också förekomma andra sådana behov som förutsätter nödvändiga icke-brådskande tjänster, som i enlighet med 56 b § ska ordnas utifrån ett individuellt medicinskt behov. Detta gör det alltid möjligt att en gravid person utifrån ett individuellt medicinskt behov också kan tillhandahållas nödvändig icke-brådskande vård, om det på grund av personens eget hälsotillstånd eller funktionsnedsättning är uppenbart oskäligt att vägra personen vård eller om vägrandet av vård uppenbart äventyrar fostrets eller det barns hälsa som ska födas.
Det att hälso- och sjukvårdstjänster som hänför sig till graviditet ska ingå i de tjänster som ordnas tryggar kvinnans ställning.
4.2.3
Konsekvenser för de offentliga finanserna
Konsekvenser för ersättningar som Folkpensionsanstalten betalar
I fortsättningen är Folkpensionsanstalten alltjämt enligt den föreslagna 56 b § skyldig att ersätta kostnader för brådskande vård även beträffande personer som vistas olagligt i landet. Folkpensionsanstalten ersätter inte i regel sådan nödvändig icke-brådskande vård som tillhandahålls tredjelandsmedborgare som vistas i landet olagligt, men i enskilda undantagsfall ska nödvändig icke-brådskande vård som tillhandahålls personer som vistas olagligt i landet enligt den föreslagna 56 b § ersättas.
Det är svårt att uppskatta de ekonomiska konsekvenserna i euro. Detta försvåras av utmaningarna vid uppskattningen av det totala antalet personer som vistas olagligt i Finland, som har beskrivits på omfattande sätt i avsnitt 2.1.5. Det finns inte heller tillräckligt mycket information på basis av vilken man kunde uppskatta hur stora de nuvarande kostnaderna för de brådskande eller nödvändiga icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahållits personer som vistas olagligt i landet och som finansierats av Folkpensionsanstalten har varit.
Även om kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster i princip togs ut av personen själv, vilket har beskrivits i avsnitt 2.1.1, har det i en tidigare i regeringsproposition (RP 112/2022 rd) antagits att det i praktiken inte är möjligt att alls ta ut sådana avgifter av personer som får hälso- och sjukvårdstjänster med stöd av 56 a §. Det kan fortfarande antas att personer som vistas olagligt i Finland och anlitar den offentliga hälso- och sjukvården på det sättet är uppenbart medellösa och att det inte heller i fortsättningen är möjligt att av dem ta ut en stor del av kostnader som motsvarar tjänsterna.
I den aktuella propositionen har uppskattats att det för närvarande vistas högst cirka 3000–4000 tredjelandsmedborgare olagligt i Finland. Det är omöjligt att uppskatta en hur stor andel av de personer som vistas olagligt i Finland utifrån ett medicinskt individuellt behov ska anses även behöva nödvändiga icke-brådskande tjänster. Det är också utmanande att uppskatta antalet barn och gravida kvinnor som vistas olagligt i landet.
Såsom det har konstaterats ovan kan det ligga i sådana personers intresse som vistas olagligt i landet att undvika myndighetskontakter, vilket också kan synas i det att sådana personer inte så gärna eller så snabbt söker sig till hälso- och sjukvårdstjänster, vilket kan påverka den vård som behövs och dess kostnader.
Dessutom orsakar det att det inte med hjälp av de kostnader som Folkpensionsanstalten betalat till välfärdsområdena går att få tillräckligt detaljerad information osäkerheten när de ekonomiska konsekvenserna ska bedömas. Man kan inte bland ersättningar som Folkpensionsanstalten betalat särskilja vilka kostnader som riktar sig till personer som vistas olagligt i landet eller vilken del av vården som har varit brådskande och vilken icke-brådskande nödvändig vård. Statistiken ger inte heller uppgifter om antalet personer. Utöver Folkpensionsanstaltens statistik finns ingen annan statistik om inverkan av personer som vistas olagligt i Finland på hälso- och sjukvårdsystemet, eftersom det inte i informationssystemen för social- och hälsovården registreras huruvida en person vistas i landet olagligt eller inte. Eftersom uppgiften om olagligheten av en persons vistelse inte registreras i patientdatasystemen, finns det inte heller några pålitliga uppgifter nationellt om hur mycket hälso- och sjukvårdstjänster denna grupp av människor använder.
Enligt uppgifter som erhållits av Folkpensionsanstalten den 30 januari 2025 hade det dittills betalats ersättningar för vård som getts 2023 med anledning av organiseringsskyldigheten enligt den gällande 56 a § i ordnandelagen för sammanlagt 954 235 euro. Ur Folkpensionsanstaltens uppgifter kan inte särskiljas vilka kostnader som riktas till personer som vistas i landet olagligt och vilka till andra persongrupper enligt 56 a § i ordnandelagen. Ur uppgifterna kan inte heller särskiljas vilken del av vården som har varit brådskande och vilken icke-brådskande nödvändig vård. Folkpensionsanstalten vet inte hurudan vård patienten exakt har fått. Statistiken är ansökningsbaserad, vilket innebär att det inte heller går att få information om antalet personer ur den. HUS-sammanslutningens uppgifter syns i statistiken bland uppgifterna för Nylands välfärdsområde.
Tabell. Alla ersättningar som betalats på basis av 56 a § (euro).
Södra Karelens välfärdsområde | 41 |
Södra Österbottens välfärdsområde | 98 |
Helsingfors stad | 865 285 |
Egentliga Tavastlands välfärdsområde | 310 |
Mellersta Österbottens välfärdsområde | 5 575 |
Kymmenedalens välfärdsområde | 26 731 |
Lapplands välfärdsområde | 608 |
Norra Karelens välfärdsområde | 700 |
Norra Savolax välfärdsområde | 1827 |
Päijänne-Tavastlands välfärdsområde | 5 657 |
Västra Nylands välfärdsområde | 612 |
Vanda och Kervo välfärdsområde | 1 025 |
Birkalands välfärdsområde | 45 666 |
Satakunta välfärdsområde | 100 |
Sammanlagt | 954 235 |
Enligt 2 § 1 mom. i statsrådets förordning om administrationen av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård (65/2014) ska en verksamhetsenhet inom den offentliga hälso- och sjukvården hos Folkpensionsanstalten ansöka om sådan statlig ersättning som avses i 20 § i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård senast inom 12 månader efter utgången av den månad då kostnaderna uppkommit. Enligt 2 § 2 mom. i den lagen ska Folkpensionsanstalten ersätta välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster senast inom ett år efter det att ansökan har lämnats. I praktiken betyder det här att det alltjämt i slutet av 2024 är möjligt att ansöka om ersättning för besök som gjorts i december 2023, och därefter har Folkpensionsanstalten ett år på sig att ersätta kostnaderna. 56 a § I ordnandelagen har varit i kraft sedan den 1 januari 2023, vilket betyder att statistiken ovan, som producerats av Folkpensionsanstalten, inte nödvändigtvis än visar alla besök som har baserat sig på 56 a § i ordnandelagen.
Det uppskattas att propositionen från och med 2026 minskar de kostnader som betalas till välfärdsområdena från sjukförsäkringen med cirka 560 000 euro jämfört med en miljon euro, som lades till budgeten 2023 på basis av RP 112/2022 rd. Ifrågavarande finansiering, som lagts till moment 33.30.60., är avsett för betalningen av ersättningar för kostnader som har uppstått för att icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster tillhandahålls personer som vistas i landet olagligt, som är en av persongrupperna enligt 56 a §. De ovan beskrivna ersättningarna, som betalats ut på basis av 56 a §, omfattar alltså också ersättningar för brådskande vård samt kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster för andra persongrupper. Beträffande 2025 uppskattas det att propositionen inte än har några sparkonsekvenser eller att sparkonsekvenserna förblir mycket små, eftersom ersättningar för given vård ansöks om och ersätts med ett dröjsmål.
Den nya uppskattningen baserar sig på antagandet att cirka 15 procent av de 4 000 tredjelandsmedborgare som uppskattas vistas i landet olagligt är minderåriga och att de även framöver ska tillhandahållas tjänster som motsvarar de nuvarande tjänsterna. Som grund har använts åldersfördelningen av personer som 2023 fick ett negativt asylbeslut av Migrationsverket. Som ett års kostnader för dessa icke-brådskande hälso- och sjukvårdstjänster för minderåriga har använts uppskattningarna i RP 112/2022 rd. På basis av dem är kostnaderna för en papperslös persons icke-brådskande hälso- och sjukvård på nivån 2026 cirka 320 euro per person i genomsnitt, och till den här delen är kostnaderna cirka 190 000 euro per år. Det har uppskattats att den icke-brådskande vården för myndiga tredjelandsmedborgare som vistas olagligt i landet som hör till välfärdsområdenas uppgifter orsakar kostnader på 50 euro per person och år. Detta innebär att kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster till den här delen är cirka 170 000 euro per år. Enligt uppskattningar vistas det cirka 40 gravida personer olagligt i landet per år. Genom att utnyttja rekommendationer för personaldimensioneringen vid mödra- och barnrådgivningsbyråer samt välfärdsområdenas serviceklassbaserade bokslutsuppgifter kan det uppskattas att kostnaderna för icke-brådskande hälso- och sjukvård med anledning av graviditet är cirka 2 000 euro per gravid person, och därmed är kostnaderna för gravida personer som vistas i landet olagligt cirka 80 000 euro på årsnivån. Därmed är den årliga kostnaden för icke-brådskande nödvändig vård enligt inskränkningarna i propositionen sammanlagt cirka 440 000 euro på nivån 2026. I uppskattningen har använts som kontrollobjekt Migrationsverkets statistik över personer som fått ett negativt asylbeslut. Persongruppen bestående av de som vistas i landet olagligt är dock en mångsidigare grupp människor än personer som fått ett negativt asylbeslut, eftersom alla de som vistas olagligt i landet inte nödvändigtvis har gått igenom asylprocessen. I uppskattningen ingår betydande osäkerhet. I praktiken beror de årliga kostnaderna på antalet personer som vistas olagligt i landet, deras hälsotillstånd och det i vilken grad de söker sig till tjänster.
Konsekvenser för välfärdsområdenas ekonomi
På välfärdsområdenas nettodriftskostnader eller verksamhetsbidrag har lagförslaget inte direkta konsekvenser, eftersom välfärdsområdena har kunnat ansöka om ersättning för dessa kostnader av Folkpensionsanstalten, och möjligheten att ansöka om ersättning ändras inte genom propositionen. Det är också möjligt för välfärdsområdena att i fortsättningen av Folkpensionsanstalten ansöka om ersättning för kostnader för brådskande vård med anledning av den eventuella försämringen av patientens status.
Lagförslaget gäller bara en liten grupp människor, och därför uppskattas det inte just ha någon inverkan på till exempel välfärdsområdenas behov av personalresurser.
Före lagändringen, som trädde i kraft i början av 2023, hade en del kommuner med eget beslut utvidgat rätten av personer som vistas olagligt i Finland att få hälso- och sjukvårdstjänster inom sitt område. Om några välfärdsområden, HUS-sammanslutningen eller Helsingfors stad bestämmer sig att göra på det här sättet även i fortsättningen med stöd av 6 § i lagen om välfärdsområden (611/2021), är det möjligt att nettodriftskostnaderna för dessa tjänsteanordnare ökar. Eftersom denna verksamhet ligger utanför den lagstadgade organiseringsskyldigheten, riktas dessa kostnader till välfärdsområdets begränsade allmänna verksamhetsområde. Dessa kostnader ska därmed inte beaktas i efterhandsgranskningen av de faktiska kostnaderna enligt lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021), och därför har lagförslaget inga direkta konsekvenser för den finansiering som staten betalar välfärdsområdena. I verkligheten förutsätter detta kostnadsansvar och det att frivillig verksamhet inte ska ha några konsekvenser för den statliga finansieringen att personalen kan anteckna verksamheten så att den ingår i det begränsade allmänna verksamhetsområdet. I anknytning till detta har det identifierats utmaningar, och om personalen inte kan anteckna verksamheten rätt, syns verksamheten som kostnad även för staten. Å andra sidan om man i en del fall på det här sättet kan undvika den eventuella försämringen av patientens status och patiens eventuella behov av brådskande vård, ökar välfärdsområdenas kostnader inte nödvändigtvis. Välfärdsområdenas nettodriftskostnader påverkas dock inte direkt av försämringen av patientens status, eftersom det är möjligt att ansöka om ersättning av kostnaderna för brådskande vård med anledning av detta av Folkpensionsanstalten.
4.2.4
Konsekvenser för verksamheten av offentlig hälso- och sjukvård och yrkesutbildade personer
I dagens läge ska välfärdsområdena ordna nödvändig icke-brådskande vård även för personer som vistas i landet olagligt. I fortsättningen ska nödvändig icke-brådskande vård enbart tillhandahållas på vissa villkor, vilket betyder att propositionen delvis lättar välfärdsområdenas lagstadgade skyldigheter.
I och med lagpropositionen blir det nödvändigt att i en vårdsituation uppskatta personens status i fråga om laglig och icke-laglig vistelse samt huruvida det är fråga om behovet av brådskande eller icke-brådskande vård och om behovet av icke-brådskande vård uppfyller förutsättningarna enligt 56 b § i propositionen. Såsom i vanliga fall gällande andra patienter, kan situationen i fråga om en person som vistas olagligt i landet förutsätta bedömning och undersökningar för att reda ut om det är fråga om brådskande vård eller icke-brådskande vård och hur nödvändig den icke-brådskande vården är. Jämfört med andra patientgrupper ska vid vården av personer som vistas olagligt i landet den uppenbara oskäligheten av att vägra ge nödvändig icke-brådskande vård i fortsättningen bedömas.
Uppskattningen av statusen samt finansieringsansvaret av en person som söker sig till vård hör till rutinerna inom hälso- och sjukvården i anknytning till bedömningen av vårdbehovet. I fråga om personer som har en hemkommun i Finland görs detta bland annat när det tas hänsyn till andra välfärdsområdens finansieringsansvar, när en person söker tjänster inom ett annat område än sitt eget välfärdsområde, när rollen av försäkringar av olika slag (trafik-, arbetsolycksfalls- och privata rese- och hälsoförsäkringar) bedöms samt om finansieringsansvaret hör till andra myndigheter än välfärdsområdet, dvs. till exempel försvarsmakten eller fängelsehälso- och sjukvården. I princip hör det till det egna ansvaret och intresset av en person som vistas lagligt i landet, bland annat en person som avses i 56 a §, att själv under en vårdkontakt kunna bevisa grunderna för laglig vistelse och därmed sin rätt till hälso- och sjukvårdstjänster. Utgångspunkten är att man ska lita på patientens eget angivande av status, om det inte föreligger motiverad anledning att tvivla angivandets sanningsenlighet. Det finns dock skäl att anta att eventuell oklarhet beträffande statusen gäller en mycket liten grupp. Största delen av de som söker vård kan påvisa sin egen status. Enligt huvudregeln behöver en tredjelandsmedborgare ett uppehållstillstånd beviljat av en finsk myndighet för vistelse som varar i mer än tre månader. Som bevis på uppehållstillståndet ges ett uppehållskort. Sådana situationer i vilka en tredjelandsmedborgare som vistas en längre tid lagligt i Finland inte kan uppvisa ett giltigt uppehållskort är närmast situationer i vilka det inte än hade fattats ett beslut om ansökan om uppehållstillståndsärendet medan det föregående uppehållstillståndet var i kraft eller andra situationer i vilka en utlänning får vistas i Finland lagligt medan uppehållstillståndsärendet behandlas. Därtill har en utlänning i vissa situationer rätt att vänta på resultatet av ändringssökande i Finland efter att ha fått ett negativt uppehållstillståndsbeslut och beslut om avlägsnande ur landet.
Redan på basis av den gällande lagstiftningen ska välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen i praktiken utreda rätten av en person som söker sig till vård att få vård och dess omfattning, om det är meningen att fakturera kostnader av Folkpensionsanstalten. Under bedömningen bör det utredas om personen har en hemkommun eller en personbeteckning. Enligt utkastet till lagen om hemkommun, som sändes på remiss hösten 2023, har Myndigheten för digitalisering och befolkningsdata ansett att den i princip inte har möjlighet att slopa anteckningen om hemkommun i befolkningsdatasystemet i situationer där förutsättningarna för erhållandet av hemkommun inte längre uppfylls för en person som flyttat till Finland från utlandet, när det inte finns en uttrycklig bestämmelse om detta. I den nya lagen om hemkommun ska det finnas bestämmelser om ett förfarande enligt vilket anteckningen om hemkommun för en utlänning kan slopas ur befolkningsdatasystemet om personen i fråga inte längre uppfyller lagens förutsättningar för erhållande av hemkommun. Om den anhängiga totalreformen av lagen om hemkommun till den här delen framskrider enligt det utkast till proposition som sändes på remiss hösten 2023, blir uppgifterna om en persons hemkommun och bosättningsort i befolkningsdatasystemet så aktuella och korrekta som möjligt. Därmed kan anteckningen om hemkommun i befolkningsdatasystemet, eller dess avsaknad, bättre än tidigare i ett välfärdsområde fungera som antydan på vistelsestatusen för den person som söker sig till tjänsterna. Avsaknaden av anteckningen om hemkommun berättar emellertid inte i sig om en persons eventuella olagliga vistelse utan fungerar bara som en eventuell faktor vid bedömningen av vistelsestatusen.
En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, oftast hälsovårdare, sjukskötare eller närvårdare, bedömer behovet av vården för en person som vistas olagligt i landet och hur brådskande det är på samma sätt som för andra patienter. I praktiken bedömer den som bedömer behovet av vård dess nödvändighet självständigt, men i samband med bedömningen av vårdbehovet är det möjligt att konsultera en läkare. En läkare eller en tandläkare beslutar om patientens medicinska eller odontologiska undersökning, ställer diagnos och beslutar om vården i samband därmed. Detta gäller såväl brådskande som icke-brådskande vård. Dessutom kan det i välfärdsområden ges gemensamma verksamhetsanvisningar för att underlätta utvärderingen av enskilda personer.
Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården kan i sitt arbete möta många yrkesetiska utmaningar när de bedömer behovet av vård samt planerar och ger vården, när de måste överväga lagenligheten, yrkeskårens etiska principer, medicinska och vårdvetenskapliga grunder, det stöd och den handledning som patienten behöver samt de resurser som finns tillgängliga för vården i fråga om alla patienter de möter. Den etiska bördan gällande personer som vistas olagligt i landet kan öka till exempel med anledning av oron för patientens fortsatta vård och det hur den uppenbara oskäligheten enligt paragrafen bedöms. Denna etiska börda minskar, när det finns möjlighet till individuell bedömning och beaktande av en persons situation som helhet. Enligt förslaget ska patienten ges information om hans eller hennes hälsotillstånd samt klara anvisningar om att söka vård i sitt hemland eller bestående bosättningsland, vilket kan lätta den etiska börda som yrkesutbildade personer upplever. Dessutom är det i oklara fall en läkare som i sista hand gör bedömningen.
En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska alltid ge en person brådskande vård. Därtill finns det i lagen separata bestämmelser om rätten för personer som vistas olagligt i landet att få icke-brådskande vård på en viss nivå. Om personalen i enlighet med 56 b § i denna lag har gett en person tillräcklig och förståelig information om hälsotillståndet och en uppmaning att söka sig till fortsatt vård i sitt eget land, är situationen jämförbar med det att en person som är bosatt i Finland ombeds att söka tjänster i sitt eget välfärdsområde. Om en person inte gör detta och det med anledning av detta uppstår för personen komplikationer eller ett livshotande tillstånd som kräver brådskande vård, kan detta inte tolkas som en yrkesutbildad persons försummelse att fullgöra sina skyldigheter i tjänsten eller som felaktig vård, om den yrkesutbildade personens agerande och bedömningen av personens hälsotillstånd annars har varit motiverade och lagenliga.
Antalet personer som omfattas av propositionen är litet i förhållande till hälso- och sjukvårdens totala kundkrets, vilket gör att de helhetskonsekvenser som riktas till verksamheten av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården kan uppskattas vara små. Därtill bör det beaktas att yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvård redan med anledning av den gällande lagen ska kunna ta ställning till huruvida vården är brådskande och till rätten till nödvändig icke-brådskande vård. Därför bedöms propositionen inte märkbart öka yrkesutbildade personers administrativa börda.