Jourreformen behövs

Regeringens proposition med förslag till lagar om ändring av hälso- och sjukvårdslagen och av socialvårdslagen (RP 224/2016 rd), den s.k. jourreformen, är en omfattande helhet där det föreslås att den specialiserad sjukvården koncentreras till större enheter och att sällsynta eller krävande åtgärder centraliseras samt att tillgången till socialjour och socialvård förbättras. Dessutom föreslås det att den brådskande mottagningsverksamhet som hälsovårdscentralerna tillhandahåller inom primärvården ska stärkas så att tillgången till närservice förbättras också på vardagskvällar och veckoslut. 

Vi anser att reformen behövs och att det är nödvändigt att samla den specialiserade sjukvårdens jour vid större enheter och utveckla arbetsfördelningen mellan sjukhusen bland annat i syfte att garantera lika tillgång till service samt hög kompetens och patientsäkerhet, vilket också konstateras i utskottets betänkande. Vi stöder också att socialjourens status höjs i samband med reformen och att primärvården stärks. 

Budgeten för 2017 förutsätter inte att jourreformen genomdrivs i hast

Vi anser dock att den tidsplan som ställts upp för lagbehandlingen är omöjlig. Det finns inga andra grunder för tidsplanen än att den anknyter till budgeten för 2017. Vi menar att de sparmål som satts upp för jourreformen inte äventyras av att det avsätts tillräckligt med tid för utskottens behandling av lagförslagen. Det konstateras också i betänkandet att spareffekterna av jourreformen i väsentlig grad anknyter till social- och hälsovårdsreformen. Jourreformen träder i kraft huvudsakligen vid ingången av 2018 och spareffekterna stärks från och med 2019. En betydande del av spareffekterna infaller dock efter 2020.  

Vi vill påpeka att sakkunniga dessutom ifrågasatt om det över huvud taget är möjligt att nå de uppställda sparmålen. Exempelvis Kommunförbundet konstaterar att de uppskattade kostnadsbesparingarna är osäkra. De har i regeringens propositionsutkast bedömts optimistiskt och framför allt räknar regeringen grundlöst med att de realiseras snabbt. Eventuella kostnadsbesparingar bör beaktas i samband med justeringen av kostnadsfördelningen, inte genom statsandelsminskningar på förhand. 

Jourreformen är nära kopplad till vårdreformen

Jourreformen och översynen av sjukhusnätet är nära förbundna med den övergripande reformen av social- och hälsovården. Också utskottet konstaterar i sitt betänkande att den eftersträvande minskningen av slutenvård förutsätter ett samlat och väl fungerande vårdsystem. Det i sin tur kräver nya satsningar på vårdprocesserna och rehabilitering. En viktig fråga är också att förebygga behovet av dyrare vård och behandling. Jourreformen har också nära kopplingar till integrationen av tjänster och till den ökande digitaliseringen. Vi anser att jourreformen är en fast del av social- och hälsovårdspaketet och därför måste behandlas i det sammanhanget. 

Det bör också noteras att det inte uppfyller kriterierna för god lagberedning att besluta om sjukhusnätverket utan närmare kunskap om innehållet i den valfrihet som regeringen planerar. Lagstiftningen om valfrihet inom social- och hälsovården kommer att bestämma till vilka delar exempelvis kirurgiska funktioner inom den specialiserad sjukvården kommer att bolagiseras och omfattas av den öppna, konkurrensutsatta marknaden. Regeringen lovade dra upp riktlinjerna för innehållet i valfriheten i november, men besluten har skjutits upp och nu saknas väsentlig information om vad regeringen strävar efter. 

Vi kan inte utan tillräcklig information besluta om joursjukhusen på ett lagstiftningsmässigt korrekt inriktat, fungerande, konsekvent och förståeligt sätt. Det bör noteras att lagen kommer att verkställas inom den offentliga social- och hälsovårdssektorn, där det alltså om ungefär ett år kommer att genomföras omfattande reformer och omstruktureringen, då vårdreformen och landskapsreformen träder i kraft. Vi anser att Vasa sjukvårdsdistrikt borde ha ingått i förteckningen över sjukhus med omfattande jour dygnet runt så att de språkliga rättigheterna kan garanteras. 

Jourbeslutet måste bygga på omsorgsfull beredning

Vi förutsätter att utskottet har tillräcklig information till underlag för sina beslut och att det dessutom har tid att sätta sig in i grundlagsutskottets utlåtande, som kom in till utskottet den 8 december 2016. Efter det utlåtandet har social- och hälsovårdsutskottet gjort paragrafändringar, som enligt vår mening kräver nya bedömningar och nya behandling också i grundlagsutskottet.  

Vi vill betona jourreformens betydelse som garant för en högklassig och fungerande specialiserad sjukvård och socialjour. Lagen kräver omsorgsfull behandling. Vi har föreslagit att behandlingen av ärendet avbryts i utskottet och att behandlingen fortsätter under 2017 års riksmöte tillsammans med det lagpaket om social- och hälsovårdsreformen som då kommer att lämnas. Vi anser att utskottet inte haft tillräckliga grunder för att godkänna lagförslagen och föreslår därför att propositionen inte godkänns enligt betänkandet. 

Allmänt

Syftet med jourreformen är att säkerställa en jämlik tillgång på social- och hälsovårdstjänster, tillräcklig kompetens vid den vårdenhet som tillhandahåller tjänsterna samt klient- och patientsäkerheten. Vidare syftar reformen till att dämpa kostnadsökningen. Ett annat mål är att det ska vara lättare att få brådskande vård. 

Tyvärr leder regeringens jourreform Finland i en helt annan riktning. Jourreformen har nämligen blivit en av de största centraliseringsoperationerna i vår historia. Under behandlingen i riksdagen har det dessutom kommit fram att propositionen har beretts mycket bristfälligt. 

Vi kan helt enkelt inte godta regeringens massiva centraliseringslinje. Avstånden till närmaste sjukhus med akutmottagning blir längre och det blir svårare att få brådskande vård i tid. Det är paradoxalt när man betänker att det primära målet med vårdreformen är att alla ska få likvärdig vård och omsorg i hela landet. Hur ska alla bli mer jämlika om servicen centraliseras och avstånden till närmaste sjukhus blir längre och om jouren på kvällar, veckoslut och nätter inskränks vid hälsovårdscentralerna? Tvärtom är risken nu att patientsäkerheten hamnar i riskzonen. 

Jourreformen bör behandlas samtidigt med reformen av social- och hälsovården

Riksdagen behandlar redan nu en proposition om jourreformen. Propositionerna med lagstiftning om social- och hälsovårdsreformen ska enligt planerna lämnas till riksdagen först någon gång nästa år. Dessutom bör det noteras att det fortfarande inte finns någon utkast till lag om en av de viktigaste delarna av vårdreformen, nämligen fritt vårdval. Följaktligen har riksdagen ingen möjlighet att bedöma och behandla alla reformer i ett paket på en gång. 

Här inställer sig frågan varför jourreformen drivs igenom snabbare och före den stora reformen av social- och hälsovården. Nu ser det ut som om regeringen först vill lägga ner sjukhus, stänga fler förlossningsavdelningar och minska jouren inom såväl specialiserad sjukvård som primärvård och först därefter bilda arton nya landskap, som får ta ansvar för det som blir över. Behandlingen av jourreformen måste därför skjutas upp till dess att den egentliga reformen av social- och hälsovården, inklusive lagstiftningen om fritt vårdval, läggs fram för riskdagen. 

Landskap i A- och B-lag

I jourreformen föreslår regeringen att Finland i framtiden ska ha bara tolv sjukhus med omfattande jour dygnet runt. De nuvarande centralsjukhusen i Kajana, Karleby, Kemi, Kotka, Nyslott, S:t Michel, Tavastehus och Vasa kommer att gå miste om omfattande jour. Ändå föreslår regeringen att det ska finnas arton landskap. Alla landskap får alltså inte möjligheten att driva ett sjukhus med omfattande jour dygnet runt. Man måste fråga sig varför inte varje landskap ges samma möjligheter och samma utgångsläge. Varför vill regeringen dela in Finland i tolv A-landskap och sex B-landskap? Invånarna i alla landskap måste ha lika möjligheter att få högkvalitativ vård och omsorg. I annat fall måste man med fog ställa sig frågan hur vettigt det över huvud taget är med landskapsreform. 

Reformen är ett problem också i demokratiskt hänseende. Regeringen har vitt och brett pratat om självstyrelse för landskapen. Men nu förefaller allt prat om självstyrelse rinna ut i sanden, när landskapen inte själva får bestämma om de vill satsa på omfattande sjukhusjour dygnet runt eller inte. Samtidigt vill regeringen lyfta över all beslutande makt och styranderätt angående sjukhusverksamheten till finansministeriet och social- och hälsovårdsministeriet. 

Finland behöver utan tvivel se över social- och hälsovården. Den frågan finns det stor politisk samstämmighet kring. Det ska dock vara en rättvis reform som i medborgarnas ögon är bra och jämlik i hela landet.  

Omfattande jour dygnet runt och språkliga rättigheter

Enligt 17 § 2 mom. i grundlagen ska det allmänna tillgodose landets finskspråkiga och svenskspråkiga befolknings kulturella och samhälleliga behov enligt lika grunder. Uttrycket ”enligt lika grunder” ska tolkas så att var och en ska tillhandahållas kvalitativt och kvantitativt samma service oberoende av modersmål (svenska och finska). De ändringar som regeringen föreslår i hälso- och sjukvårdslagen kommer i nuvarande form inte att i tillräcklig utsträckning garantera att de grundläggande språkliga rättigheterna faktiskt tillgodoses för de 85 000 svenskspråkiga inom Vasa sjukvårdsdistrikt och de cirka 12 000 svenskspråkiga inom Mellersta Österbottens sjukvårdsdistrikt. Vi måste också titta på 22 § i grundlagen, där det står att ska det allmänna se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. 

Vars och ens rätt att få hälso- och sjukvård på sitt eget språk, svenska eller finska, accentueras i samband med brådskande sjukvård. Det är klart att beaktande av de språkliga rättigheterna och ordnande av vård på patientens eget språk är av avgörande betydelse för patientsäkerheten. Utskottsmajoriteten har inte beaktat detta över huvud taget. 

Att propositionen är problematisk med avseende på den svenskspråkiga befolkningens språkliga rättigheter i Österbotten konstateras i social- och hälsovårdsministeriets kompletterande yttrande till grundlagsutskottet. Enligt det vore Vasa ett klart bättre alternativ för den svenskspråkiga befolkningen och andra alternativ inte på samma sätt tvåspråkiga (s. 7). Ändå kommer man där fram till att placering av en enhet för omfattande jour i Vasa sett ur hela regionbefolkningens perspektiv inte är ett jämlikt alternativ till att den enheten placeras i Seinäjoki såsom regeringen föreslår (s. 7). Ministeriet säger ändå samtidigt att det totalt sett inte går att peka på några skillnader mellan centralsjukhusen om man ser till kvaliteten på vården och behandlingen (s. 6). Vasa har liksom Seinäjoki tio medicinska specialiteter och dessutom har Vasa specialiserat sig på cancer- och hjärtsjukdomar i större omfattning än Seinäjoki. När man dessutom bedömer hur tillgängliga jourtjänsterna är måste man beakta att tillgängligheten kommer att försämras kännbart i Österbotten. Bland annat Sitra (Sosiaali- ja terveyspalveluverkon kehityskuva 2025 — Paikkatieto- ja saavutettavuusperusteinen tarkastelu) har ansett att Vasa skulle vara den optimala orten för ett sjukhus med omfattande dygnet runt-jour. Också de utredningar som Institutet för hälsa och välfärd (THL) har gjort stöder tanken om att Vasa centralsjukhus borde ha omfattande jour dygnet runt. Därmed finns det ingen grund för påståendet att placeringen av en enhet med omfattande jour i Vasa inte skulle vara ett jämlikt alternativ till placering i Seinäjoki.  

När grundlagsutskottet hörde sakkunniga fördes det dessutom fram att social- och hälsovårdsministeriet inte över huvud taget i sitt kompletterande yttrande velat ta ställning till hur jour på svenska kommer att fungera på centralsjukhuset i Seinäjoki. Ministeriet har således inte yttrat sig om hur väl eller dåligt en svenskspråkig person kan bli bemött på sitt eget modersmål när det gäller jour i Seinäjoki. Däremot säger ministeriet att Vasa centralsjukhus betjänar svenskspråkiga personer bättre med tanke på de språkliga rättigheterna.  

Sakkunniga som yttrat sig har dessutom påpekat att man uppenbarligen valt att inte bedöma kvalitet och tillgänglighet när det gäller jour på svenska i Seinäjoki på grund av det valda motiveringssättet, dvs. regeringens strategi. Enligt ministeriets kompletterande yttrande räcker det med att man anser att jouren i Seinäjoki av andra faktabaserade orsaker är bättre än det som Vasa kan erbjuda. Sammantaget åsidosätter man emellertid de språkliga rättigheterna i detta läge eftersom en abstrakt rätt till service på modersmålet sällan leder till att de språkliga rättigheterna faktiskt tillgodoses om man inte samtidigt genomför strukturella reformer. 

Grundlagsutskottet konstaterar i sitt utlåtande GrUU 63/2016 rd att det utifrån inkommen utredning anser det vara klart att Vasa centralsjukhus skulle tillgodose den svenskspråkiga befolkningens språkliga rättigheter bättre än det föreslagna arrangemanget. Att antalet sjukvårdsdistrikt ska vara just tolv motiveras i propositionen inte sakligt med annat än en hänvisning till regeringens riktlinjer för vård- och landskapsreformen. Den bästa lösningen för att tillgodose de språkliga rättigheterna enligt 17 § i grundlagen kan enligt grundlagsutskottet därför anses vara att en enhet för omfattande jour placeras i såväl Vasa sjukvårdsdistrikt som Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt. 

Grundlagsutskottets utlåtande är således ett klart ställningstagande för 12+1-modellen, dvs. att både Vasa sjukvårdsdistrikt och Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt beviljas omfattande dygnet runt-jour. 

Det har efter det att grundlagsutskottet behandlade ärendet framkommit att social- och hälso-vårdsministeriet kompletterande utredning innehåller betydande brister och vilseledande tolkningar som har snedvridit jämförelsen mellan Seinäjoki och Vasa. Exempelvis hänvisar ministeriet felaktigt till statistiska uppgifter bland annat i fråga om dödlighetstal och kostnader. Den kompletterande utredningen påverkade grundlagsutskottets utlåtande i stor utsträckning. I utlåtandet sägs bland annat att placering av omfattande jour i Seinäjoki är det bästa av de presenterade alternativen. Om man jämför Vasa och Seinäjoki i ljuset av den nya informationen kan man konstatera att Vasa ter sig som ett klart bättre alternativ som sjukhus med omfattande jour än Seinäjoki.  

Trots att den kompletterande utredningen är diskutabel anser social- och hälsovårdsutskottet att Syd-Österbottens centralsjukhus är ett bättre placeringsalternativ för omfattande jour och att de språkliga rättigheterna går att tillgodose i Seinäjoki. Utskottets utlåtande baserar sig inte på hållbara argument. 

Centraliseringen av den operativa verksamheten

Enligt det föreslagna 45 § 3 mom. ska sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi i sin helhet sammanslås till de sjukhus som har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Det här betyder alltså att man avser att i stor utsträckning centralisera den så kallade dagkirurgin till allt större enheter. 

Regeringen ämnar med andra ord köra ner verksamheten vid ett flertal små sjukhus såsom Forssa, Riihimäki, Borgå, Jakobstad, Raseborg och Åboland. I framtiden skulle man vid dessa sjukhus endast utföra sådana ingrepp som inte kräver mer än lokalbedövning. Det är helt omöjligt att motivera en så pass radikal centralisering av dagkirurgin i ett land av Finlands storlek. Om så sker, kommer ambulanstransporterna både före och efter operationer att öka stort. Det är också givet att stora sjukhus kommer att få kapacitetsproblem när antalet patienter ökar.  

Centraliseringen av dagkirurgin kan inte heller motiveras med aspekter på patientsäkerhet eller effektivitet. Undersökningar visar att stora enheter sällan är klart bättre än mindre enheter när det gäller kvalitet och effektivitet. Erfarenheter från Norge tyder på samma sak. 

Många små sjukhus har dessutom investerat i bättre dagkirurgi. Regeringens strategi skulle leda till att de centralsjukhus som sköter operativ verksamhet behöver nya lokaler för dagkirurgin. Det här skulle leda till ett makalöst slöseri med resurser, eftersom nya lokaler och ny utrustning inte skulle kunna utnyttjas på grund av deras immobilitet. Också detta faktum skulle leda till ett oändligt antal ambulanstransporter mellan mindre och större sjukhus. 

Det ska vara möjligt att på landskapsnivå besluta om hur den operativa verksamheten ordnas regionalt exempelvis så att dagkirurgi utförs vid mindre sjukhus och större ingrepp vid central- eller universitetssjukhus. Ministeriet borde inte ha beslutsrätt i denna fråga utan kommunerna eller sjukvårdsdistrikten ska själva kunna besluta hur de vill ordna sin jour när tjänsternas tillgänglighet kräver det. Endast på detta sätt kan regionala skillnader beaktas tillräckligt. Ordnandet av hälso- och sjukvården bör föreskrivas på lagnivå endast till den del det är förnuftigt i ett helhetsperspektiv.  

Brister i lagberedningen

Det är oundvikligt att i det här sammanhanget kritisera nivån på regeringens lagberedning. I motiven till den proposition som behandlar jourreformen ingår ett grovt sakfel. På sid. 41 finns en hänvisning till grundlagsutskottets utlåtande 67/2014 som behandlar den social- och hälsovårdsreform som planerades förra valperioden. I propositionen sägs följande: ”Lagstiftaren kan dock inte anses vara skyldig att bland olika lösningar välja den lösningsmodell som är bäst med tanke på en enda grundläggande fri- och rättighet, förutsatt att faktorer med anknytning till accepterade aspekter av olika grundläggande fri- och rättigheter och andra fri- och rättighetssystem har vägts mot varandra och det tydligt och klart har angetts konstitutionellt godtagbara skäl till att lagstiftaren väljer en annan lösningsmodell än den som medför minst problem med tanke på de grundläggande fri- och rättigheterna och det allmännas demokratiska beteende (GrUU 67/2014 rd).” 

Det är mycket förvirrande att finna detta stycke i propositionsmotiven. Grundlagsutskottets utlåtande 67/2014 innehåller nämligen inte något sådant ställningstagande. Grundlagsutskottet konstaterar tvärtom i utlåtandet att de ”språkliga förhållandena kan vara ett sådant särskilt skäl som berättigar till avsteg från i och för sig förenliga områden. Detta betyder bland annat att om det är möjligt att fastställa en administrativt fungerande områdesindelning på flera alternativa sätt, kräver skyldigheten att tillgodose de grundläggande fri- och rättigheterna att det alternativ väljs som bäst tillgodoser de grundläggande språkliga rättigheterna (GrUU 21/2009 rd, s. 3).” Grundlagsutskottet har således upprepat den ståndpunkt det intog redan i sitt utlåtande 21/2009 om regionförvaltningsreformen. 

Regeringen har med andra ord på ett felaktigt sätt hänvisat till grundlagsutskottets utlåtande. Nu väljer regeringen att motivera sin egen proposition med ett icke-existerande citat av grundlagsutskottet. 

En av de mest ansedda experterna på statsförfattningsrätt, professor Olli Mäenpää, har i offentligheten (Vasabladet 22.11) konstaterat att han aldrig tidigare har stött på en motsvarande felaktighet. Mäenpää anser också att felet är så gravt att det antagligen inte rör sig om ett misstag.  

Regeringens förfarande framstår därmed i en synnerligen tvivelaktig dager. Hur är det möjligt att det finns ett fel av denna storleksordning i regeringens proposition? Det hela blir desto allvarligare när man beaktar att felet gäller grundlagsutskottets klara ställningstagande. Den omständigheten att social- och hälsovårdsministeriet i samband med expertutfrågningen har korrigerat felet kan inte skyla över det faktum att propositionen inte har tillkommit med iakttagande av en god lagberedning. Dessutom är vetskapen att social- och hälsovårdsministeriets tilläggsutredning innehåller felaktigheter och vilseledande tolkningar ägnad att rubba vårt förtroende för lagberedningen.