Motivering

I den lag som ska ges om kommun- och servicestrukturreformen (ramlag) och i de anslutande ändringarna i kommunindelningslagen och lagen om överlåtelseskatt föreslås bestämmelser om riktlinjer och ramar för reformen. Behovet av en reform av kommun- och servicestrukturen är uppenbar på grund av de förändrade förhållandena i kommunerna. I synnerhet den åldrande befolkningen, ökningen av efterfrågan på service, bristen på arbetskraft och trycket inom den offentliga ekonomin ställer nya utmaningar för ordnandet av kommunal service.

Utgångspunkten i reformen är att tillgången och kvaliteten på service i framtiden ska vara tryggad i hela landet. Enligt ramlagen är kommunerna skyldiga att före mitten av år 2007 lägga fram en utredning om åtgärder och planer för att ändra kommunindelningen, bilda samarbetsområden som sköter primärvården och sådana socialvårdsuppgifter som är nära anslutna till primärvården samt om kommunens medlemskap i en samkommun som ansvarar för service som förutsätter ett brett befolkningsunderlag. Ramlagen gör det möjligt att välja olika organisationsalternativ för en ändamålsenlig omorganisering av servicen.

I det nationella hälso- och sjukvårdsprojektet och i utvecklingsprojektet för det sociala området har man arbetat för strukturella reformer inom social- och hälsovården, en effektivare verksamhet samt en starkare ställning för klienten. Dessa åtgärder fortsätter i kommun- och servicestrukturreformen. Med tanke på genomförandet av reformen är det viktigt att man dessutom utvecklar den elektroniska behandlingen och arkiveringen av klientuppgifter inom social- och hälsovården så att de stöder genomförandet av organisationsreformen.

Social- och hälsovårdsservice i kommunen och inom samarbetsområdet

I ramlagens 5 § föreslås bli föreskrivet om ett minimikrav på befolkningsunderlaget för service inom folkhälsoarbetet och socialvården. En kommun eller ett samarbetsområde som sköter primärvården och sådana uppgifter inom socialväsendet som är nära anslutna till primärvården ska enligt bestämmelsen ha åtminstone ungefär 20 000 invånare. Kravet på befolkningsunderlag är detsamma som ställts som mål för hälsovårdscentralerna i det nationella hälso- och sjukvårdsprojektet. Kommunerna kan välja om de uppfyller minimikravet på befolkningsunderlag genom kommunsammanslagningar eller genom kommunalt samarbete. Om invånarantalet i kommunen underskrider de nämnda kraven på befolkningsunderlag, och någon kommunsammanslagning inte görs för att uppnå dem, bör kommunen när det gäller denna service höra till ett sådant samarbetsområde som avses i paragrafen. Undantag från villkoren för att bilda en kommun eller ett samarbetsområde kan göras på de grunder som nämns i 5 § 5 mom., t.ex. på grund av skärgård, långa avstånd eller tryggande av de språkliga rättigheterna. Social- och hälsovårdsutskottet betonar att det föreslagna befolkningsunderlaget är ett minimimål och att ett ändamålsenligt befolkningsunderlag t.ex. för att upprätthålla krävande specialkompetens i de flesta fall är större än det som föreslagits.

Kravet på befolkningsunderlag är särskilt betydelsefullt när det gäller socialvården, eftersom det i dagens läge nästan helt saknas en servicestruktur för service som förutsätter ett brett befolkningsunderlag inom socialvården. Kommuner och samarbetsområden med ett större befolkningsunderlag tryggar möjligheten att upphandla, bevara och utveckla specialyrkeskunskap inom socialvården t.ex. inom barnskyddsarbetet, omsorgen om utvecklingsstörda, specialdagvården och det gerontologiska socialarbetet. Den föreslagna reformen innebär bättre möjligheter att ordna specialservice som stöder närservicen inom socialvården. Social- och hälsovårdsutskottet påpekar dock att ordalydelsen i det föreslagna 5 § 3 mom. har väckt misstankar om att socialvården kommer att vara underordnad eller sekundär i förhållande till hälso- och sjukvården i reformen. Utgångspunkten för den struktur som föreslås i ramlagsförslaget är primärvården och sådana uppgifter inom socialväsendet som är nära anslutna till primärvården. Utskottet understryker att primärvården och socialvården i reformen ska ses som likvärdiga uppgiftsområden. Med hänvisning till det ovanstående anför social- och hälsovårdsutskottet

att förvaltningsutskottet ändrar 5 § 3 mom. i ramlagsförslaget så, att en kommun eller ett samarbetsområde som sköter de uppgifter inom primärvården och socialvården som är nära anslutna till varandra ska ha åtminstone ungefär 20 000 invånare.

För närvarande fungerar tre av fyra hälsovårdscentraler med ett mindre befolkningsunderlag än det föreslagna. Inom hälso- och sjukvården har åtta kretssjukhus slagits ihop med primärvården i området och liknande lösningar är på gång i olika områden. Det finns redan nu planer på att ansluta även socialvårdsservice till vissa hälsovårdsområden. Från början av år 2007 inleder två hälso- och sjukvårdsdistrikt sin verksamhet där centralsjukhuset utgör en helhet tillsammans med hälsovårdscentralerna i sjukvårdsdistriktet. Hälso- och sjukvårdsdistrikten har i huvudsak ordnat även uppgifterna inom socialväsendet. I dagens läge är socialvården och folkhälsoarbetet ihopslagna under samma organ i varannan kommun.

Innehållet och verksamhetsmodellerna i primärvården måste utvecklas och en mera stadigvarande personal vid hälsovårdscentralerna än för närvarande tryggas. Kommunerna har under de senaste åren hamnat i orimliga situationer när de har blivit tvungna att ty sig till köpta tjänster på grund av personalbristen. En omorganisering av folkhälsoarbetet och ordnandet av stödåtgärder på större områden än nu stöder hälsovårdscentralernas möjligheter att fokusera på sin kärnverksamhet. Utskottet framhåller även här att man bör beakta att det finns tillräckliga resurser för hälsofrämjande och förebyggande arbete när primärvården utvecklas.

Service som förutsätter ett brett befolkningsunderlag

I ramlagen föreslås att man för första gången samlar de uppgifter inom social- och hälsovården som förutsätter ett brett befolkningsunderlag under en organisation. I reformen betonas att även samkommunerna ska främja hälsa, funktionsförmåga och social trygghet. Utskottet ser åtgärder som påverkar hälsobeteendet samt förebygger sjukdomar och social utslagning som centrala faktorer i strävandena efter att påverka ökningen av servicebehovet och kostnaderna. Utskottet anser även att socialvårdens ställning måste tryggas när servicestrukturen reformeras. Framgångsrika åtgärder förutsätter ett smidigt samarbete mellan aktörer på basnivå och regional nivå enligt enhetliga principer.

Utskottet betonar att den social- och hälsovårdsservice som kräver ett brett befolkningsunderlag förutom den specialiserade sjukvården och omsorgen om utvecklingsstörda måste omorganiseras mera allmänt. T.ex. när handikappservicen ordnas är det ändamålsenligt att centralisera koordineringen, utvecklingsarbetet och finansieringen, men att producera servicen så nära klienterna som möjligt.

I 6 § 2 mom. i ramlagsförslaget föreskrivs om samkommunens uppgifter. Samkommunen ska i den omfattning som kommunen anger ansvara för den service som föreskrivs i lagen om specialiserad sjukvård och lagen om specialomsorger om utvecklingsstörda. Ordalydelsen i lagförslaget har gett upphov till osäkerhet och motstånd i synnerhet inom omsorgen om utvecklingsstörda, eftersom specialomsorgen skulle bli överförd som en enskild socialvårdsdel till samkommuner som bildas utgående från sjukvårdsdistrikten. Osäkerheten har delvis gällt skillnaderna i områdes- och befolkningsunderlagen inom den specialiserade sjukvården och omsorgen om utvecklingsstörda. Å andra sidan har man misstänkt att den medicinska verksamhetskulturen kommer att kringskära den nuvarande handikappolitiska verksamhetskulturen inom specialomsorgen.

Enligt 6 § i ramlagsförslaget delas landet in i de samkommuner som räknas upp i 7 § i lagen om specialiserad sjukvård. Även om reformen bygger på de samkommuner som nämns i lagen om specialiserad sjukvård kan kommunerna enligt det föreslagna 3 § 1 mom. bilda en samkommun med avvikelse från indelningen i sjukvårdsdistrikt och specialomsorgsdistrikt. Reformen kan alltså genomföras på flera olika sätt. Kommunerna kan t.ex. föreslå att de nuvarande sjukvårdsdistrikten slås ihop. Enligt 6 § i lagförslaget ska kommunen höra till en samkommun. Utskottet konstaterar att man i 6 § i lagförslaget avser obligatoriska samkommuner, utöver vilka kommunerna med stöd av kommunallagen dessutom kan komma överens om att uppgifterna sköts genom frivilligt samarbete. En sammanslagning av de obligatoriska samkommunsnätverken utgör inget hinder för att en befintlig obligatorisk samkommun kan fortsätta sin verksamhet som frivillig samkommun enligt vad kommunerna kommer överens om. Utskottet betonar att en uppspjälkning av välfungerande samkommuner i flera separata samkommuner inte står i samklang med målet att stärka servicestrukturerna.

Vid samkommunen för sjukvårds- och socialservice i Norra Karelen som inledde sin verksamhet i början av år 2006 har man frivilligt genomfört en lösning som i huvudsak överensstämmer med ramlagsförslaget för att ordna service som kräver ett brett befolkningsunderlag. Enligt en utredning till utskottet har den nya samkommun inte orsakat några särskilda förändringar vad kärnservicen beträffar. De största förändringarna har varit att två samkommuners stödtjänster slagits ihop, vilket för många av dem som arbetar med stödtjänster har inneburit förändringar eller utvidgningar i de tidigare arbetsuppgifterna. Utskottet understryker även betydelsen av personalutbildning i samband med omorganiseringar. Utifrån erfarenheterna i Norra Karelen har den nya samkommunsstrukturen med tanke på specialomsorgen om utvecklingsstörda ökat sakkunskapen bl.a. vid upphandling och inom personal- och dataadministrationen samt gjort stödtjänsterna mindre sårbara. Utskottet framhåller att det krävs att specialomsorgen om utvecklingsstörda garanteras en tillräckligt självständig ställning för att lösningen ska lyckas i praktiken.

För att det inte ska uppstå någon oklarhet om rösträttsbestämmelsen i lagen om specialiserad sjukvård eller lagen om specialomsorg ska tilllämpas i samkommunen, hänvisas i 6 § 1 mom. till 17 § i lagen om specialiserad sjukvård. I ungefär hälften av grundavtalen för specialsjukvårdsdistrikten har man numera gjort undantag från nämnda rösträttsbegränsning. Utskottet ser det som ändamålsenligt att man i ett ärende som gäller formen för kommunalt samarbete fortfarande kan handla i enlighet med kommunallagens bestämmelser. Utskottet anför

att förvaltningsutskottet ändrar 6 § 1 mom. i ramlagsförslaget så att överenskommelse om rösträtten i samkommunen kan ingås i grundavtalet för samkommunen.

Uppgifter som överförs från kommunerna till staten

I 8 § i lagförslaget föreskrivs om uppgifter och finansieringsansvar som enligt planerna ska överföras från kommunerna till staten. Syftet med 2 mom. 3 punkten förblir oklart i och med att det inte finns några detaljmotiv till de rättspsykiatriska utredningar som föreslås bli överförda på statens kostnadsansvar. Enligt en utredning till utskottet avses med rättspsykiatriska utredningar i förslaget sådana utredningar som hänför sig till sexuellt utnyttjande av barn. Dessa kan dock anses ingå i 2 mom. 2 punkten.

Enligt motiven till lagförslaget överförs inte ännu uppgifter eller finansieringsansvar utan överföringen görs genom senare ändringar i speciallagstiftningen. Utskottet konstaterar att innehållet i och omfattningen av överföringarna av uppgifterna och finansieringsansvaret avgörs först när regeringens propositioner om dessa överlämnas till riksdagen.

Förnyande av finansierings- och statsandelssystemet

Enligt 11 § 2 mom. i ramlagsförslaget förnyas kommunernas finansierings- och statsandelssystem med ett enkelt och genomskådligt system som mål. Målet är enligt sista meningen i momentet att slå samman statsandelarna för de olika förvaltningsområdena. Flera sakkunniga som hörts av utskottet är kritiskt inställda till en sammanslagning av statsandelar. För att lösa de nuvarande problemen inom social- och hälsovården föreslogs t.o.m. att man allvarligt överväger s.k. öronmärkt statsunderstöd eller statsandel. Social- och hälsovårdsutskottet betonar att på statsrådets nivå bör ansvaret för statsandelen för social- och hälsovården även framdeles ha ett nära samband med ansvaret för att social- och hälsovården fungerar. Social- och hälosovårdsutskottet anför

att förvaltningsutskottet stryker sista meningen i 11 § 2 mom. i ramlagsförslaget.

I ramlagen tas inte ställning till innehållet i den finansieringsreform som konstaterats vara nödvändig. Utskottet konstaterar att en reform av finansieringen hör till de centrala utvecklingsutmaningarna inom social- och hälsovården inom den närmaste framtiden. Ändringen i befolkningsstrukturen och t.ex. de ökande kostnaderna för handikappservice orsakar ett behov av en kostnadsutjämning på större områden än nu och eventuellt även en ökning av statens finansieringsandel.

Personalens ställning

Enligt 13 § i ramlagsförslaget genomförs omorganiseringarna i samarbete med företrädarna för kommunernas personal. Förslaget till bestämmelse innehåller även ett femårigt skydd för arbetstagaren mot uppsägning av ekonomiska orsaker eller produktionsorsaker. Begränsningen ökar i någon mån personalkostnaderna inom social- och hälsovårdssektorn i början. Uppsägningsskyddets betydelse är dock som helhet betraktad ganska liten, eftersom t.ex. pensionsavgången bland personalen i vårdbranschen är avsevärd om man tänker på den samtidiga ökningen av servicebehovet.