1.1  Lagstiftning och praxis

Ändringar i joursystemet 

Joursystemet inom hälso- och sjukvården och arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården ändrades genom en lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen (1516/2016) som trädde i kraft vid ingången av 2017 och genom statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och förutsättningarna för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (583/2017) och statsrådets förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017), som utfärdades med stöd av ändringslagen. Övergångstiderna för ikraftträdandet löpte i huvudsak ut vid ingången av 2018. 

Bestämmelser om joursystemet finns i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har 12 sjukvårdsdistrikt ålagts skyldighet att ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt i anslutning till det egna centralsjukhuset. Helsingfors och Nylands samt Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt, Satakunta sjukvårdsdistrikt, Birkalands sjukvårdsdistrikt, Päijät-Häme sjukvårdsdistrikt, Södra och Norra Karelens sjukvårdsdistrikt, Norra Savolax sjukvårdsdistrikt samt Mellersta Finlands, Syd-Österbottens, Norra Österbottens och Lapplands sjukvårdsdistrikt ska ordna en sådan enhet för omfattande jour dygnet runt som har samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården, som kan tillhandahålla omfattande tjänster inom flera medicinska specialområden omedelbart och dygnet runt och som har resurser för att upprätthålla den beredskap som behövs inom hälso- och sjukvården och för att sköta exceptionella situationer. Enheten för omfattande jour dygnet runt ska stödja de andra jourenheterna.  

Enligt statsrådets förordning ska det i en enhet för omfattande jour dygnet runt finnas förutsättningar och kompetens för brådskande vård och jour inom specialiteterna akutmedicin, anestesiologi och intensivvård, gastroenterologisk kirurgi, kardiologi, pediatrik, gynekologi och obstetrik, neurologi, ortopedi och traumatologi, psykiatri, radiologi, invärtesmedicin och allmänmedicin samt jour inom odontologi, med undantag för nattetid. För brådskande vård ska det finnas ett behövligt antal kompetenta yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Enheten ska ha behövliga lokaler och instrument och behövlig utrustning för att ställa diagnos och vårda patienten, inbegripet operationsverksamhet och intensivvård. 

Sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus kan i anslutning till sina sjukhus bilda fler än en enhet med samjour dygnet runt, om befolkningens servicebehov förutsätter det. 

Andra sjukvårdsdistrikt ska för primärvården och den specialiserade sjukvården upprätthålla sådan samjour dygnet runt i anknytning till centralsjukhuset som har beredskap att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Ett sjukvårdsdistrikt får fastställa omfattningen av jouren i enlighet med befolkningens behov, med beaktande av specialupptagningsområdets avtal om ordnande av specialiserad sjukvård.  

Vid andra hälso- och sjukvårdsenheter finns det i regel inte jour dygnet runt. Social- och hälsovårdsministeriet kan bevilja en kommun eller ett sjukvårdsdistrikt tillstånd att ordna jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna förutsätter detta och de tjänster som befolkningen behöver inte kan säkerställas tillräckligt väl genom den prehospitala akutsjukvården. 

Vasa sjukvårdsdistrikt upprätthåller jour dygnet runt inom primärvården och den specialiserade sjukvården. Vid Vasa centralsjukhus finns jour dygnet runt inom många specialområden. Jourberedskapen vid centralsjukhuset motsvarar till stor del den jourberedskap som förordningarna kräver av sjukhus med omfattande jour. Av de specialområden som förordningen förutsätter saknar sjukhuset för tillfället omfattande jour dygnet runt inom specialområdet neurologi, och dessutom behöver jouren inom mun- och tandvård kompletteras. I övrigt uppfyller sjukhuset redan nu kraven för omfattande jour. 

Av befolkningen inom Vasa sjukvårdsdistrikt är 51 procent svenskspråkiga. Av personalen på Vasa centralsjukhus har 43 procent svenska som modersmål, och 94 procent har ett intyg över sina kunskaper i det andra inhemska språket. 

Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt är enligt de grundläggande bestämmelserna en enspråkig samkommun. Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt har enligt gällande bestämmelser skyldighet att, för att trygga de språkliga rättigheterna, ordna jourtjänster på finska och svenska så att patienterna blir betjänade på det språk de väljer.  

Grundlagsutskottet tog i sitt utlåtande GrUU 63/2016 rd – RP 224/2016 rd ställning till ordnandet av omfattande jour dygnet runt på följande sätt: En större fråga vid den konstitutionella bedömningen av förslaget är dock huruvida de motiv som läggs fram i propositionen och i en tilläggsutredning från social- och hälsovårdsministeriet till grundlagsutskottet utgör tillräckliga och adekvata grunder för att inrätta en enhet för omfattande jour dygnet runt uttryckligen i anslutning till centralsjukhuset i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt. Den modell som föreslås i propositionen leder, som konstaterades ovan, till att situationen för de språkliga rättigheterna försämras. Det avgörande vid bedömningen av huruvida propositionens förslag är godtagbart är därför om lagstiftaren har haft möjlighet att välja något annat alternativ som är lika bra i andra avseenden, bortsett från de språkliga rättigheterna. 

Kriterierna för hur enheterna med omfattande jour dygnet runt utses inkluderar enligt propositionsmotiven (RP 224/2016 rd, s. 43–44) utöver de språkliga synpunkterna också kompetens och resurser, befolkningsunderlag, tillgången till tjänster och de naturliga rörelseinriktningarna ur befolkningens perspektiv, den interna arbetsfördelningen i samarbetsområdet, sjukhusnätets täckning i landet och möjligheterna till beredskap. 

Grundlagsutskottet betonar att en prövning av detta slag anknyter till den oundgängliga omsorg och den rätt till tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som ytterst tryggas i grundlagen. Strävan måste därför vara att nå en lösning som samtidigt tillgodoser också andra grundläggande fri- och rättigheter på bästa möjliga sätt. Samtidigt erinrar utskottet om att språket och patientens behov av att bli förstådd är viktiga för patientsäkerheten. 

Grundlagsutskottet anser att propositionsmotiven och social- och hälsovårdsministeriets tilläggsutredning tillräckligt övertygande visar att den föreslagna lösningen är det bästa av de aktuella alternativen när det gäller befolkningens servicebehov, tillgången till tjänster och patientsäkerheten. Med beaktande av detta konstaterar grundlagsutskottet att det av grundlagen inte följer någon skyldighet att vid prövningar av denna typ ge de språkliga rättigheterna exklusivt avgörande vikt på bekostnad av andra grundläggande rättigheter. 

Utifrån inkommen utredning är det enligt grundlagsutskottet dock klart att Vasa centralsjukhus skulle tillgodose den svenskspråkiga befolkningens språkliga rättigheter bättre än det föreslagna arrangemanget. Att antalet sjukvårdsdistrikt ska vara just tolv motiveras i propositionen inte sakligt med annat än en hänvisning till regeringens riktlinjer för social- och hälsovårds- och landskapsreformen. Den bästa lösningen för att tillgodose de språkliga rättigheterna enligt 17 § i grundlagen kan enligt utskottet därför anses vara att en enhet för omfattande jour placeras i såväl Vasa sjukvårdsdistrikt som Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt. 

Grundlagsutskottet konstaterade vidare följande: Om social- och hälsovårdsutskottet godkänner den av regeringen föreslagna modellen för sjukhus med omfattande jour, måste de språkliga rättigheterna tryggas åtminstone genom att Seinäjoki centralsjukhus åläggs en uttryckligen lagfäst skyldighet att se till att de svenskspråkiga som överförs från Vasa till Seinäjoki i praktiken kan använda sitt eget språk. 

Social- och hälsovårdsutskottet föreslog i sitt betänkande ShUB 43/2016 rd ─ RP 224/2016 rd på grundval av grundlagsutskottets utlåtande att 3 mom. om enheter för omfattande jour dygnet runt skulle preciseras så att Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt för att trygga befolkningens språkliga rättigheter måste ordna jourtjänster på finska och svenska så att patienterna blir betjänade på det språk de väljer. Skyldigheten motsvarar för jourens del det som i 6 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om tvåspråkiga kommuners skyldighet att ordna hälso- och sjukvård på finska och svenska så att klienterna eller patienterna blir betjänade på det språk de väljer. 

Riksdagen godkände 50 § 3 mom. i den form social- och hälsovårdsutskottet föreslagit. Riksdagen förutsatte i sitt svar RSv 244/2016 rd – RP 224/2016 rd att regeringen bevakar att de språkliga rättigheter som avses i 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen tillgodoses i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikts jourtjänster så att patienterna blir betjänade på finska eller svenska enligt det språk de väljer och att regeringen vid behov vidtar behövliga åtgärder. 

Medicinska sakkunnigutlåtanden 

Utarbetandet av de medicinska utlåtanden som domstolarna behöver har inte genom lag ålagts någon organisation. I praktiken får domstolarna för närvarande inte de utlåtanden de behöver.  

Före 2011 lämnade Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Valvira, på begäran domstolarna försäkringsmedicinska utlåtanden. Valvira slutade lämna utlåtanden 2011, eftersom uppgiften enligt lag inte hörde till verkets uppgifter och eftersom uppgiften kunde ha orsakat jäv i tillsynsärenden. I vissa typer av ärenden var det dessutom svårt att hitta någon som kunde lämna utlåtande.  

Sedan 2014 har frågan om domstolarnas utlåtanden lösts på så sätt att social- och hälsovårdsministeriet i ett brev har begärt att de sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus i tur och ordning lämnar utlåtanden enligt ett rullande system. Arrangemanget baserar sig på frivillighet. Åtminstone en del av de sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus har efter 2017 meddelat att de inte längre har möjlighet att lämna utlåtanden eftersom det inte gått att hitta någon sakkunnig som varit villig att lämna utlåtande.  

Behovet av utlåtanden i olika domstolar 

Högsta domstolen 

Bestämmelser om högsta domstolen finns i lagen om högsta domstolen. I högsta domstolens arbetsordning (576/2006) finns närmare bestämmelser om behandlingen av mål och ärenden och om arbetet i högsta domstolen.  

Högsta domstolen utövar den högsta domsrätten i tviste- och brottmål samt övervakar rättskipningen inom sitt behörighetsområde. Dess viktigaste uppgift är att skapa prejudikat. Som rättskipningsärenden behandlar högsta domstolen besvär över avgöranden som meddelats av hovrätterna samt i vissa fall också av försäkringsdomstolen, marknadsdomstolen och tingsrätten som jorddomstol. Under vissa förutsättningar kan besvärstillstånd ansökas direkt hos högsta domstolen i fråga om ett avgörande av tingsrätten. Högsta domstolen behandlar även ärenden som gäller extraordinärt ändringssökande och som första och enda rättsinstans tjänstebrottsärenden som gäller domare i hovrätten och de högsta åklagarna. Högsta domstolen behandlar också justitieförvaltningsärenden.  

Ledamöter i högsta domstolen är presidenten och justitieråd. Vid högsta domstolen kan det dessutom finnas ledamöter som utnämnts för viss tid. Högsta domstolen har inte någon läkarledamot och den har inte tillgång till någon som är skyldig att lämna medicinska utlåtanden i försäkringsrättsliga ärenden.  

I vissa ersättningsärenden som grundar sig på lagstiftningen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar finns det en begränsad rätt att söka ändring i försäkringsdomstolens beslut hos högsta domstolen, om högsta domstolen beviljar besvärstillstånd. Högsta domstolen behöver oftast utlåtanden när den behandlar besvär över försäkringsdomstolens beslut i sådana ärenden enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar (459/2015) och lagen om lantbruksföretagares olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar (873/2015) i vilka det avgörs om en skada, en sjukdom eller ett dödsfall berättigar till ersättning eller vem som ska betala ersättningen.  

Högsta domstolen har under tidigare år årligen begärt ungefär 10–20 utlåtanden i ärenden som gällt olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar. Dessutom har högsta domstolen tidigare begärt några utlåtanden i ärenden som gällt trafikförsäkringsersättningar. Till skillnad från ärenden som gäller olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar behandlas ärenden som gäller ändringssökande enligt trafikförsäkringslagen vid de allmänna domstolarna, med undantag för rehabiliteringsärenden. I ärenden som gäller rehabilitering söks ändring genom besvär hos försäkringsdomstolen på det sätt som föreskrivs i 16 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (626/1991). 

Tingsrätterna och hovrätterna 

Tings- och hovrätterna statistikför inte begärandena om medicinska utlåtanden och därför finns det inte några exakta uppgifter om antalet. Om man ser till antalet är det så att hovrätterna ofta inte begärt utlåtanden själva, utan de har i regel inhämtats redan i tingsrättsskedet och på så sätt blivit tillgängliga för hovrätten vid ändringssökandet. Vid tingsrätterna har begärandena om utlåtande varierat: en del av tingsrätterna har inte alls begärt utlåtanden de senaste åren, medan en del i regel alltid begär utlåtande när det är fråga om ett ärende som gäller trafikskada, olycksfall i arbetet, yrkessjukdom eller patientskada och där det i bakgrunden finns ett skadeärende enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar. I genomsnitt har utlåtanden begärts sporadiskt eller högst 1–2 gånger per år per tingsrätt. Sammanlagt begär tings- och hovrätterna uppskattningsvis högst 10 utlåtanden per år. Tings- och hovrätternas benägenhet att begära utlåtanden har minskat som en följd av att det de senaste åren har varit svårt att få utlåtanden eller att det med tanke på processen har tagit oskäligt länge att få ett utlåtande.  

Även om antalet utlåtanden inte är stort till antalet, behöver även tings- och hovrätterna oberoende medicinska sakkunnigutlåtanden vid behandlingen av bland annat ärenden som gäller trafikskador och patientskador eller till exempel ärenden som gäller olycksfall i arbetet i anslutning till brottmål. Till de vanligaste och samtidigt mest krävande fallen hör allvarliga hjärnskador och skador på flera extremiteter som uppkommit vid olycksfall i arbetet och trafikskador samt pisksnärtskador (whiplash) som uppkommit vid trafikskador. Ett oberoende sakkunnigutlåtande och stor sakkunskap garanterar ett materiellt riktigt slutresultat i respektive tvist. Sakkunnigutlåtandets betydelse accentueras eftersom det i domstolens sammansättning inte ingår någon läkarledamot och eftersom domstolarna inte heller har möjlighet att få utlåtanden som förutsätter medicinsk sakkunskap via något annat arrangemang på samma sätt som till exempel försäkringsdomstolen har. Sådana sakkunnigutlåtanden minskar klart den bevisning som parterna själva åberopar och därigenom också rättegångskostnaderna avsevärt.  

Försäkringsdomstolen 

Försäkringsdomstolen är specialdomstol för ärenden som gäller social trygghet. Försäkringsdomstolen behandlar bl.a. ärenden som gäller individens rätt till arbetspension, folkpension, arbetslöshetsförmåner, lönegaranti, bostadsbidrag, studiestöd, av Folkpensionsanstalten utbetalda handikappförmåner, förmåner som beviljas med stöd av sjukförsäkringslagen, rehabilitering samt rätt till ersättning på grund av arbetsolycksfall, yrkessjukdomar, brottsskador eller skador eller olyckor som orsakats i militärtjänst.  

Ledamöter vid försäkringsdomstolen är överdomaren och försäkringsrättsdomarna. Vid försäkringsdomstolen finns det en överläkare som är läkarledamot med uppgiften som huvudsyssla. Förutom arbetet som läkarledamot planerar och utvecklar överläkaren det medicinska bedömningsförfarandet vid försäkringsdomstolen, sköter den allmänna planeringen och organiseringen av läkarledamöternas arbete samt sörjer för arbetets resultat. Överläkaren ska dessutom övervaka att läkarledamöterna tillämpar rättsprinciperna och tolkar lagen på ett enhetligt sätt. 

Vid försäkringsdomstolen finns läkarledamöter, ledamöter som är insatta i förhållandena inom arbetslivet eller företagsverksamhet och ledamöter som är insatta i militärskadeärenden samt ersättare för dem. Dessa är ledamöter med uppgiften som bisyssla. Försäkringsdomstolens ledamöter med uppgiften som bisyssla förordnas av statsrådet för en mandattid på fem år i sänder. En läkarledamot ska vara legitimerad läkare. En läkarledamot med uppgiften som bisyssla är domstolsledamot i medicinska ärenden. 

Vid försäkringsdomstolen finns det dessutom utomstående sakkunnigläkare som lämnar utlåtanden och som inte ingår i domstolens sammansättning vid avgörande. Statsrådet förordnar på framställning av justitieministeriet försäkringsdomstolens sakkunnigläkare för fem år i sänder. De lämnar på begäran ett skriftligt utlåtande, om vilket parterna hörs innan ett besvärsärende avgörs. 

De arvoden som vid försäkringsdomstolen 2018 har betalats till utomstående sakkunnigläkare för ett utlåtande inklusive bikostnader har beroende på ärendet varierat mellan 400 och 1 200 euro, och priset på ett utlåtande inklusive bikostnader har legat på i genomsnitt 760 euro.  

Försäkringsdomstolen begärde 19 utlåtanden 2016, 60 utlåtanden 2017 och 40 utlåtanden 2018. Försäkringsdomstolen får i regel de sakkunnigutlåtanden den behöver av de egna sakkunnigläkarna. Men den kan vid behov begära ett sakkunnigutlåtande också av någon annan sakkunnig.  

I behandlingen av ärenden vid försäkringsdomstolen iakttas lagen om rättegång i försäkringsdomstolen (677/2016) och förvaltningsprocesslagen, som vid ingången av 2020 ersätts av lagen om rättegång i förvaltningsärenden. De förmånslagar som gäller utkomstskydd innehåller också procedurbestämmelser till exempel om att en besvärsskrift som riktas till försäkringsdomstolen ska lämnas till den försäkrings- eller pensionsanstalt som fattat det ursprungliga beslutet. 

Besvärsnämnderna 

Systemet för överklagande av ärenden som gäller social trygghet är huvudsakligen uppbyggt enligt en tvåstegsmodell. Ändring i beslut av anstalter och bolag som beviljar förmåner söks i allmänhet hos den besvärsnämnd som behandlar ärendena i fråga.  

Besvärsnämnderna hör inte till domstolsväsendet, men i fråga om rättskipningsverksamheten är de jämförbara med domstolarna. I sin rättskipningsverksamhet (behandlingen av ärenden) tillämpar besvärsnämnderna förvaltningsprocesslagen och i fortsättningen lagen om rättegång i förvaltningsärenden. För varje nämnd finns det dessutom en egen lag med bestämmelser om bland annat uppgifter och sammansättning. Bestämmelser om sökande av ändring finns dessutom i sektorslagstiftningen om respektive förmån.  

Besvärsnämndernas beslut överklagas hos försäkringsdomstolen, som är högsta besvärsinstans. I försäkringsdomstolens beslut får ändring inte sökas genom besvär. I vissa ärenden som gäller ersättning enligt lagstiftningen om olycksfallsförsäkring är det dock möjligt att ansöka om besvärstillstånd hos högsta domstolen.  

I alla besvärsnämnders sammansättning ingår läkarledamöter, men besvärsnämnderna har ibland behov att begära utlåtanden även från medlemmar utanför nämnderna.  

Avsikten är inte att i denna proposition föreskriva om de läkarutlåtanden som besvärsnämnderna behöver. 

Högsta förvaltningsdomstolen och förvaltningsdomstolarna  

Högsta förvaltningsdomstolen och förvaltningsdomstolarna är förvaltningsdomstolar. På rättegångar i förvaltningsdomstolarna tillämpas förvaltningsprocesslagen.  

Bestämmelser om högsta förvaltningsdomstolen finns i lagen om högsta förvaltningsdomstolen. I högsta förvaltningsdomstolens arbetsordning (1206/2016) finns närmare bestämmelser om behandlingen av mål och ärenden och om arbetet i högsta förvaltningsdomstolen. Högsta förvaltningsdomstolen utövar den högsta beslutanderätten i förvaltningsprocessuella ärenden och övervakar rättskipningen inom sitt behörighetsområde. Som rättskipningsärenden behandlar högsta förvaltningsdomstolen besvär över förvaltningsdomstolarnas och vissa av marknadsdomstolens avgöranden samt över beslut som fattats av statsrådets allmänna sammanträde. Högsta förvaltningsdomstolen behandlar också justitieförvaltningsärenden. Ledamöter i högsta förvaltningsdomstolen är presidenten och justitieråd. Vid högsta förvaltningsdomstolen kan det dessutom finnas ledamöter som utnämnts för viss tid. 

I förvaltningsdomstolarnas sammansättning vid avgörande ingår sakkunnigledamöter vid behandlingen av vissa ärenden. Vid en förvaltningsdomstol finns det sakkunnigledamöter som är insatta i barnskydd, adoption, mentalvårdsärenden, missbrukarvård och smittsamma sjukdomar samt med specialomsorger för personer med utvecklingsstörning. Sakkunnigledamöterna deltar i behandlingen och avgörandet av mål och ärenden med iakttagande av vad som föreskrivs i lagen om förvaltningsdomstolarna (430/1999) eller i någon annan lag.  

Förvaltningsdomstolarna begär sällan på eget initiativ medicinska sakkunnigutlåtanden av en aktör utanför processen, och begärandena om utlåtande statistikförs inte. Högsta förvaltningsdomstolen och förvaltningsdomstolarna har av aktörer utanför processen begärt medicinska sakkunnigutlåtanden uppskattningsvis högst en gång per år i genomsnitt, och det har det senaste åren inte varit något problem med att få utlåtanden. Medicinska sakkunnigutlåtanden har till exempel begärts i ärenden som gäller sökande av vård i ett annat EU-land och i ärenden som gäller medicinska lärotvister och samverkan mellan invaliditetsgrader som orsakats av flera skador.  

Bestämmelser om bevisning vid rättegångar  

Vid domstolarna tillämpas olika processuella bestämmelser beroende på ärendet och den domstol som behandlar ärendet. Bestämmelserna skiljer sig i viss mån från varandra. 

Bestämmelserna i rättegångsbalken (4/1734) om rättegång, bevisning och rättegångskostnader tillämpas vid tingsrätterna, hovrätterna och högsta domstolen. Förvaltningsprocesslagen (586/1996) tillämpas i högsta förvaltningsdomstolen, de regionala förvaltningsdomstolarna, Ålands förvaltningsdomstol och försäkringsdomstolen. Också i marknadsdomstolen och arbetsdomstolen tillämpas förvaltningsprocesslagen vid behandlingen av förvaltningsprocessärenden. Lagen tillämpas dessutom i besvärsnämnder och förvaltningsmyndigheter vid behandlingen av besvär som anförts över förvaltningsbeslut. 

Processuella bestämmelser i enlighet med rättegångsbalken 

I rättegångsbalken finns allmänna processuella bestämmelser. En skillnad mellan en civilprocess och en förvaltningsprocess är bland annat att domstolen har olika skyldighet att utreda ett ärende. I en civilprocess får enligt 24 kap. 3 § i rättegångsbalken domstolen grunda sin dom i ett mål där förlikning är tillåten endast på en omständighet som en part har åberopat.  

Enligt 17 kap. 7 § i rättegångsbalken har domstolen rätt att självmant inhämta sakkunnigutlåtanden, oberoende av målets art.  

Enligt 17 kap. 36 § i rättegångsbalken ska en sakkunnig ge sitt utlåtande skriftligt. En sakkunnig ska höras muntligt i domstolen, om det behövs för att undanröja oklarheter, brister eller motstridigheter i hans eller hennes utlåtande, om domstolen anser att det behövs av någon annan orsak eller om en part begär det och det är uppenbart att det inte saknar betydelse att den sakkunnige hörs. 

Enligt 23 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) gäller ett skriftligt utlåtande som en läkare gett och bestyrkt med orden "vilket jag härmed på heder och samvete försäkrar" utan edlig bekräftelse, om inte domstolen eller myndigheten av särskilda skäl förordnar att det ska styrkas med muntlig ed eller försäkran.  

Enligt 17 kap. 66 § 1 mom. i rättegångsbalken har en sakkunnig rätt till skäligt arvode för sitt arbete och för tidsspillan samt till ersättning för behövliga kostnader. Om utlåtande har getts av en myndighet eller en innehavare av en offentlig tjänst eller befattning eller av någon som har förordnats att ge utlåtanden inom området i fråga, ska arvode och ersättning betalas endast om det föreskrivs särskilt om det.  

På denna grund har högsta domstolen förkastat kraven på ersättning och arvode i två avgöranden (HD 2015:101, HD 2017:61). I det första avgörandet begärde Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt ersättning för ett utlåtande och i det andra fallet begärde en av sjukvårdsdistriktets tjänsteinnehavare arvode. Enligt den andra meningen i 17 kap. 66 § 1 mom. i rättegångsbalken förutsätter utbetalning av arvode att det föreskrivs särskilt om rätten till arvode. Eftersom det inte finns några sådana bestämmelser för sjukvårdsdistriktens och deras tjänsteinnehavares del konstaterade högsta domstolen att det inte föreligger någon rätt till arvode. Dessa avgöranden har för sin del gjort det svårare att få utlåtanden och minskat sjukvårdsdistriktens vilja att utarbeta utlåtanden.  

I dag kan en sakkunnig höras muntligt vid en domstol också via videolänk eller per telefon. Det finns goda erfarenheter av detta och det har blivit vanligare med hörande genom video- eller telefonkonferens. Detta har i sin tur minskat på den sakkunniges behov av att resa till en muntlig förhandling och därmed förkortat den tid som en sakkunnig måste lägga på en muntlig förhandling.  

I 17 kap. 66 § 2 mom. i rättegångsbalken finns det bestämmelser om betalning av en sakkunnigs arvode och ersättning. Enligt momentet svarar en enskild part som har åberopat en sakkunnig för arvodet och ersättningen till den sakkunnige. Om en sakkunnig har åberopats av flera parter, svarar de solidariskt för arvodet och ersättningen. Om domstolen självmant har åberopat en sakkunnig, ska de enskilda parterna solidariskt betala arvode och ersättning till den sakkunnige. I övriga fall betalas arvodet och ersättningen av statens medel.  

I 17 kap. 48 § i rättegångsbalken finns det bestämmelser om förfarandet vid en rättegång, vilket omfattar ett huvudförhör, ett motförhör och domstolens och parternas rätt att ställa frågor till den som hörs. Enligt 49 § i kapitlet tillämpas förfarandet också på en sakkunnig. I det bevisningsförfarande som i dag iakttas vid tingsrätterna har det, för att det krav på en rättvis rättegång som garanteras av Finlands grundlag och internationella människorättskonventioner ska tillgodoses, även i fråga om kritisk sakkunnigbevisning ansetts mycket viktigt att den part som sakkunnigutlåtandet går emot får tillfälle att i ett motförhör enligt 17 kap. 48 § i rättegångsbalken ifrågasätta grunderna för utlåtandet och det faktaunderlag som används i det. Enligt 49 § 1 mom. i samma kapitel iakttas bestämmelsen också när en sakkunnig hörs. Sakkunnigläkarna upplever motförhöret som obehagligt, vilket har minskat läkarnas vilja att utarbeta medicinska sakkunnigutlåtanden. Motförhör är dock en nödvändig del av en rättegång där man försöker klarlägga den materiella sanningen. Det är domstolens ordförande som ska se till att också motförhöret hålls sakligt. 

Processuella bestämmelser som gäller förvaltningsprocessen  

Bestämmelser om förvaltningsprocessen finns i förvaltningsprocesslagen, som ska ersättas med en ny lag om rättegång i förvaltningsärenden vid ingången av 2020. Bestämmelserna om förvaltningsprocessen tillämpas i förvaltningsdomstolarna och försäkringsdomstolen, till den del lagen om rättegång i försäkringsdomstolen (677/2016) inte tillämpas. 

Enligt 33 § i förvaltningsprocesslagen är förvaltningsdomstolen skyldig att se till att fakta klarläggs och vid behov för en part eller den förvaltningsmyndighet som fattat beslutet ange den tilläggsutredning som ska företes i ärendet. Förvaltningsdomstolen ska på tjänstens vägnar skaffa utredning i sådan omfattning som en opartisk och rättvis behandling av ärendet och ärendets art kräver. 

Rättegången i förvaltningsdomstolar är huvudsakligen skriftlig. För att ett ärende ska kunna utredas hålls vid behov muntlig förhandling. Förvaltningsdomstolen ska hålla muntlig förhandling om en enskild part begär det. Detsamma gäller högsta förvaltningsdomstolen när den behandlar besvär som anförts över en förvaltningsmyndighets beslut. En parts begäran om muntlig förhandling kan avslås, om muntlig förhandling är uppenbart onödig. 

I en förvaltningsprocess kan besvärsmyndigheten enligt 36 § 2 mom. i förvaltningsprocesslagen för inhämtande av utredning begära utlåtande av en myndighet som står utanför processen. Enligt 40 § i förvaltningsprocesslagen kan besvärsmyndigheten dessutom av en enskild sakkunnig inhämta ett utlåtande om en fråga som kräver särskild sakkunskap, med iakttagande i tillämpliga delar av 17 kap. 34–36, 43, 45, 46 och 50 §, 51 § 1 och 2 mom. samt 52 och 64 § i rättegångsbalken.  

Enligt 50 § i förvaltningsprocesslagen betalas till en sakkunnig av statens medel skäligt arvode för arbete samt ersättning för nödvändiga kostnader. Högsta förvaltningsdomstolen och förvaltningsdomstolarna har inte betalat arvode för sakkunnigutlåtanden till myndigheter som har lämnat ett utlåtande på basis av 36 §.  

Riksdagen antog i februari 2019 lagen om rättegång i förvaltningsärenden (808/2019). Den nya lagen avses träda i kraft den 1 januari 2020 och genom den upphävs den gällande förvaltningsprocesslagen. Enligt 43 § i lagen om rättegång i förvaltningsärenden kan förvaltningsdomstolen på eget initiativ begära ett utlåtande om en fråga som kräver särskild sakkunskap av någon annan myndighet än den som fattat beslutet eller av en enskild sakkunnig. Domstolen kan också höra en sakkunnig vid en muntlig förhandling. Enligt 77 § 3 mom. i lagen om rättegång i förvaltningsärenden ska det till en sakkunnig som har utsetts av förvaltningsdomstolen av statens medel betalas ett skäligt arvode för arbete samt ersättning för behövliga kostnader. 

Avsikten med 77 § i lagen om rättegång i förvaltningsärenden har inte varit att ändra den gällande förvaltningsprocesslagen till denna del, och i regel får alltså inte en myndighet något arvode när den lämnar ett utlåtande. Bestämmelsen i 77 § i lagen om rättegång i förvaltningsärenden är dock inte entydig utan en sakkunnig som företräder en myndighet och som kallas till muntlig förhandling torde kunna få arvode, även om det är ytterst osannolikt, eftersom muntlig förhandling i syfte att höra en sakkunnig endast ordnas om det är nödvändigt för att utreda ärendet och inte på samma sätt som på allmänna sidan. 

Enligt 95 § i lagen om rättegång i förvaltningsärenden är en delaktig i rättegången skyldig att helt eller delvis ersätta en annan delaktigs rättegångskostnader, om det särskilt med beaktande av avgörandet i ärendet är oskäligt att denne själv ska stå för sina rättegångskostnader. När ersättningsskyldighetens skälighet bedöms kan hänsyn dessutom tas till ärendets rättsliga oklarhet, de delaktigas egna åtgärder och ärendets betydelse för parten. En enskild part får med avvikelse från 1 och 2 mom. åläggas att ersätta en myndighets rättegångskostnader endast om den enskilda parten har framställt ett uppenbart ogrundat yrkande.  

1.2  Bedömning av nuläget

Ändringar i joursystemet 

Vasa sjukvårdsdistrikt upprätthåller i nuläget jour dygnet runt inom primärvården och den specialiserade sjukvården. Vid Vasa centralsjukhus finns jour dygnet runt inom många specialområden. Centralsjukhusets jourberedskap uppfyller tämligen väl de förpliktelser som förutsätts av ett sjukhus med omfattande jour. Av de specialområden som förordningen förutsätter saknar sjukhuset för tillfället omfattande jour dygnet runt inom specialområdet neurologi, och dessutom behöver sjukhusets jour inom mun- och tandvård kompletteras.  

Social- och hälsovårdsministeriet har följt upp tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikts jourtjänster bland annat genom att be sjukvårdsdistriktet om utredningar i ärendet.  

I praktiken är det få svenskspråkiga patienter som har skickats från Vasa centralsjukhus till Seinäjoki centralsjukhus. Vasa sjukvårdsdistrikt hör till specialupptagningsområdet för Åbo universitetssjukhus. De patienter som behöver vård på universitetssjukhusnivå skickas i regel till Åbo universitetssjukhus eller i brådskande fall till Tammerfors universitetssjukhus. Befolkningen inom Vasa sjukvårdsdistrikt tar sig enligt utredningar inte till Seinäjoki centralsjukhus för att få specialiserad sjukvård, utan för mer krävande specialiserad sjukvård tyr man sig till universitetssjukhusen. Det är bara den finskspråkiga befolkningen i Kyroland som traditionellt sett har utnyttjat både Vasa och Seinäjoki centralsjukhus tjänster. Sedan Lillkyro kommun slogs samman med Vasa stad och primärvårdstjänsterna för Storkyro kommun började produceras av Seinäjoki stad har valfriheten i tjänsterna utnyttjats i mindre utsträckning. 

År 2018 kom 1,3 procent av efterfrågan på tjänster i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt från medlemskommuner i Vasa sjukvårdsdistrikt. År 2018 kom 206 patienter till jouren i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt från Vasa sjukvårdsdistrikts område. Av dessa meddelade 20 patienter att de hade svenska som modersmål (9,7 procent). År 2018 var det totala antalet besök utan remiss i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt 22 921, av vilka 249 kom från Vasa sjukvårdsdistrikts område (1,1 procent). De inkomna remisserna för tidsbokning i Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt var 58 459, av vilka 781 (1,3 procent) kom från Vasa sjukvårdsdistrikts område. I 159 fall grundade sig besöket på patientens eget val. År 2018 förflyttades fem patienter från jouren vid Vasa centralsjukhus till vård vid Seinäjoki centralsjukhus. Av dessa kom fyra från kommuner inom Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikts område.  

Seinäjoki centralsjukhus kan leverera handlingar på svenska till patienten under nästa dag. Sjukhusets informationsskyltar står på finska och svenska och nästan alla patientanvisningar finns att få också på svenska. Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt har kartlagt kunskaperna i svenska bland personalen. Av läkarna vid Seinäjoki centralsjukhus har cirka 80 procent ett sådant officiellt intyg över sina kunskaper i svenska som avses i statsrådets förordning om bedömning av kunskaper i finska och svenska inom statsförvaltningen (481/2003). Även vårdpersonalens kunskaper i svenska har utretts. En betydande del behärskar svenska och har erhållit ett språkintyg över kunskaperna till exempel via sin yrkeshögskoleexamen. Jouravdelningen vid Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt har regelbundet erbjudit sin personal sådan undervisning i svenska som är skräddarsydd för jourtjänsterna. 

Medicinska sakkunnigutlåtanden 

I nuläget har ingen aktör skyldighet att lämna medicinska sakkunnigutlåtanden på begäran av en domstol. Eftersom en myndighet eller en innehavare av en offentlig tjänst eller befattning enligt den gällande rättegångsbalken inte kan få arvode och ersättning för ett utlåtande har antalet aktörer som lämnar utlåtanden minskat. Den nuvarande situationen har lett till att de allmänna domstolarna inte får de medicinska sakkunnigutlåtanden de behöver. Detta har i sin tur lett till att de allmänna domstolarna har minskat på antalet begäranden om utlåtande eftersom det varit svårt eller tagit oskäligt länge att få dem.  

En möjlighet att få oberoende medicinska sakkunnigutlåtanden förbättrar rättssäkerheten och domstolarnas förutsättningar att avgöra ett ärende i synnerhet i situationer där avgörandet förutsätter medicinsk sakkunskap. Ett oberoende sakkunnigutlåtande förbättrar också rättssäkerheten för den som söker ändring och inverkar i betydande grad på den ändringssökandes rättegångskostnader.  

2.1  Målsättning

Ändringar i joursystemet 

När det gäller jourverksamheten är målsättningen att trygga en bättre tillgång på jourtjänster även på svenska än för närvarande. Genom ändringen tillgodoses befolkningens språkliga rättigheter bättre i jourtjänsterna.  

Genom ändringen förbättras i synnerhet tillgången på jourtjänster för befolkningen inom Vasa sjukvårdsdistrikt, och vägen till brådskande vård blir kortare. Även om jourtjänsterna vid Vasa centralsjukhus också hittills har varit rätt omfattande, förstärks de nu ytterligare. Syftet med ändringen är i synnerhet att förbättra tillgången på tjänster för den svenskspråkiga befolkningen i Vasa sjukvårdsdistrikt och att tillgodose de språkliga rättigheterna.  

Medicinska sakkunnigutlåtanden 

Syftet med propositionen är att säkerställa att rättsväsendet får de medicinska sakkunnigutlåtanden det behöver.  

För att de ändringssökande ska bli behandlade lika är det viktigt att det finns en oberoende aktör som centraliserat lämnar utlåtanden till domstolarna i medicinska ärenden. Det är viktigt med en oberoende medicinsk bedömning i synnerhet när det behövs sakkunskap inom ett visst medicinskt specialområde eller när ett fall lämnar rum för tolkning. En oberoende sakkunnigaktör ökar rättssäkerheten och den medicinska bedömningens genomskinlighet och tillförlitlighet.  

En domstols möjlighet att få medicinska sakkunnigutlåtanden utan kostnadsansvar för en part förbättrar de ändringssökandes möjligheter att söka ändring i ärenden som gäller deras lagstadgade rättigheter. Att få en av parterna oberoende och därmed opartisk sakkunnigs ståndpunkt i försäkringsrättsliga ärenden förbättrar rättssäkerheten. Möjligheten för en fullföljdsdomstol, i synnerhet högsta domstolen, att få ett medicinskt sakkunnigutlåtande förbättrar dessutom dess förutsättningar att fungera som prejudikatdomstol i försäkringsrättsliga ärenden. 

De medicinska sakkunnigutlåtandena har mycket stor betydelse för parterna eftersom de ofta gäller förmåner som är omfattande och långvariga med tanke på både mottagarna och betalarna. Därför måste också de domstolsavgöranden som gäller dessa ärenden grunda sig på bästa möjliga information.  

För den ändringssökande är det väsentligt att utlåtandena är avgiftsfria. De ändringssökandes utkomst kan vara beroende av avgörandet i ett försäkringsrättsligt ärende. Rättssäkerheten för dem som söker ändring försämras avsevärt om de av rädsla för kostnaderna för sakkunnigutlåtandena inte kräver sina rättigheter genom att söka ändring i en situation där det finns grunder för ändringssökande. 

2.2  Alternativ

Ändringar i joursystemet 

Under riksdagsbehandlingen av regeringens proposition RP 224/2016 rd jämfördes som lösningsalternativ den nuvarande lagstiftningen och alternativet att Vasa centralsjukhus skulle vara skyldigt att upprätthålla omfattande jour dygnet runt utöver de nuvarande 12 sjukhusen med omfattande jour dygnet runt. Då konstaterades med avseende på befolkningens servicebehov, tillgången på service och patientsäkerheten att en lösning enligt gällande lagstiftning där Vasa centralsjukhus inte skulle ha en enhet med omfattande jour dygnet runt var befogad bland de aktuella alternativen. Grundlagsutskottet ansåg dock utifrån inkommen utredning att det är klart att den bästa lösningen för att tillgodose de språkliga rättigheterna kan anses vara att en enhet för omfattande jour placeras i såväl Vasa sjukvårdsdistrikt som Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt. 

När tillgodoseendet av språkliga rättigheter vägs vid valet av alternativ anser regeringen i enlighet med grundlagsutskottets ställningstagande att det med avseende på tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna är ett bättre alternativ att Vasa sjukvårdsdistrikt ges skyldighet att ordna omfattande jour dygnet runt utöver de nuvarande 12 övriga sjukhusen som upprätthåller omfattande jour dygnet runt.  

Medicinska sakkunnigutlåtanden 

Att lämna utlåtanden blir en uppgift för Valvira 

Som en alternativ lösning har man bedömt möjligheten att ålägga Valviras sakkunnigläkare uppgiften att lämna utlåtanden. Detta förutsätter eventuellt att nya sakkunnigläkare måste rekryteras och att de arvoden som betalas för sakkunnigutlåtandena måste justeras.  

Valvira har för närvarande mer än 300 utomstående permanenta sakkunniga som det vid behov är möjligt att begära skriftliga sakkunnigutlåtanden av. Valvira kan begära ett sakkunnigutlåtande antingen i ett ärende som avgörs av verket eller i ett ärende som behandlas av någon annan myndighet eller en domstol och i vilket det har begärts ett utlåtande av Valvira. Valvira begär sakkunnigutlåtanden i klagomåls- och tillsynsärenden som är anhängiga vid Valvira och som gäller yrkesutbildade personer eller verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården eller socialvården, i ärenden som gäller abort eller sterilisering och i ärenden som gäller innehållet i så kallad oreglerad utbildning. Dessutom begärs sakkunnigutlåtanden i sådana fall när en annan tillsyns- eller undersökningsmyndighet har begärt ett sakkunnigutlåtande av Valvira i till exempel ärenden som gäller en yrkesutbildad persons eller verksamhetsenhets förfarande, en misstanke om felbehandling eller utredning av dödsorsak.  

Före 2011 gav Valvira och föregångaren Rättsskyddscentralen för hälsovården utifrån den tidigare Medicinalstyrelsens praxis så kallade försäkringsmedicinska utlåtanden närmast på begäran av domstolarna och konsumenttvistenämnden. I dessa begäranden om utlåtande var det i allmänhet fråga om en bedömning av orsakssambandet vid olyckor och av invaliditetsklassen eller en bedömning av om kriterierna för en yrkessjukdom var uppfyllda. Dessa anknöt inte till Valviras lagstadgade uppgifter. Valvira hade inte heller någon egen sakkunskap för att lämna ovannämnda utlåtanden, utan lämnandet av utlåtanden grundade sig huvudsakligen på sakkunnigutlåtanden som Valvira begärde.  

Valviras system med permanenta sakkunniga är avsett för skötseln av lagstadgade uppgifter, och inte för bedömningar av försäkringsmedicinska ersättningstvister. Valvira konstaterade den 3 november 2011 att verket inte längre i framtiden har möjlighet att lämna försäkringsmedicinska utlåtanden. Samtidigt föreslog Valvira att social- och hälsovårdsministeriet ska inleda åtgärder för att skapa ett nationellt system för avgörande av försäkringsmedicinska tvister.  

Vid den tidpunkten lämnade Valvira ungefär 100–150 utlåtanden per år på begäran av domstolarna. Tiderna för behandlingen av försäkringsmedicinska utlåtanden vid Valvira var långa bland annat på grund av att flera av Valviras sakkunniga avgick från sitt uppdrag vilket också försvårade rekryteringen av nya sakkunniga. Den genomsnittliga tiden för behandlingen av försäkringsmedicinska utlåtanden vid Valvira var 10,5 månader 2010, medianen 10,2 månader och den längsta tiden 25 månader.  

Valviras har tillstånds- och tillsynsuppgifter i ärenden som gäller social- och hälsovårdstjänster. I dessa bedöms det om vården är ändamålsenlig. När det gäller försäkringsmedicinska frågeställningar bedöms det inte om vården är ändamålsenlig, och i dem är det inte fråga om tillstånds- eller tillsynsverksamhet inom social- och hälsovården. Deltagande i avgörandet av försäkringsrättsliga ersättningstvister hör inte till Valviras grundläggande uppgifter, och Valvira bör inte utföra uppgifter som äventyrar skötseln av dess grundläggande uppgift.  

Valvira kan inte samtidigt utöva tillsyn över yrkesutbildade personer eller organisationer och i försäkringsmedicinskt hänseende ta ställning till ärenden där dessa övervakade yrkesutbildade personer eller organisationer är delaktiga. I många fall har de aktörer som är delaktiga i försäkringsmedicinska tvister varit eller kommer att vara föremål för tillsyn, och Valvira måste bevara sin oinskränkta förmåga att utöva tillsyn över dessa. Ur Valviras synvinkel är det inte enbart fråga om resurser (även om den också är viktig) utan en fråga om att säkerställa den grundläggande uppgiften. Av denna orsak kan det inte anses ändamålsenligt att ålägga Valvira uppgiften.  

Lämnandet av utlåtanden blir en uppgift för någon annan organisation  

Under handläggningen av ärendet har det som en alternativ lösning föreslagits att någon annan organisation ska åta sig uppgiften att svara för en sakkunnigläkargrupp som lämnar försäkringsmedicinska sakkunnigutlåtanden och uppgiften att administrera utlåtandena. Systemet kunde fungera på samma sätt som Valviras tidigare system. Den organisation som svarar för verksamheten ska föra en förteckning med kontaktuppgifter till frivilliga sakkunnigläkare och förmedla begärandena om utlåtande till de sakkunniga.  

I vissa sammanhang har det föreslagits att uppgiften ska åläggas social- och hälsovårdsministeriet. Social- och hälsovårdsministeriet har till uppgift att ansvara för planeringen, styrningen och verkställigheten av social- och hälsopolitiken, att bereda lagstiftning och centrala reformer inom sitt förvaltningsområde och att styra genomförandet av reformer. Förvaltandet av ett system med sakkunnigläkare anknyter inte till ministeriets kärnuppgifter och ministeriet har inte den personal och andra resurser som behövs för uppgiften.  

Domstolsverket som stärker domstolarnas oberoende inleder sin verksamhet 2020. Domstolsverket ska sörja för domstolsväsendets verksamhetsförutsättningar och för utvecklingen, resultatstyrningen, planeringen och stödjandet av domstolarnas verksamhet. Till Domstolsverket överförs merparten av de centralförvaltningsuppgifter som nu sköts av justitieministeriet. Verket bedriver sin verksamhet inom justitieministeriets förvaltningsområde, men är ett självständigt centralt ämbetsverk som betjänar hela domstolsväsendet.  

En alternativ lösning som föreslagits vid beredningen har varit att uppgiften och kostnadsansvaret påförs det nya Domstolsverket. Förvaltandet av en sakkunnigpool som lämnar försäkringsmedicinska sakkunnigutlåtanden anknyter inte heller till Domstolsverkets kärnuppgifter, även om det ligger i domstolarnas intresse att det är smidigt få sakkunnigutlåtanden.  

Dessutom finns det andra organisationer som kunde tänkas lämna sakkunnigutlåtanden, till exempel Institutet för hälsa och välfärd. Institutet för hälsa och välfärd har bland annat till uppgift att undersöka och följa befolkningens välfärd och hälsa samt bereda sig på hot mot hälsan. Institutet för hälsa och välfärd kan inte, med beaktande av dess grundläggande uppgifter, anses vara en ändamålsenlig aktör när det gäller att svara för uppgiften.  

Högsta domstolen har dessutom begärt sakkunnigutlåtanden av Arbetshälsoinstitutet i ärenden som gäller yrkessjukdomar. Arbetshälsoinstitutet har bland annat till uppgift att göra klassificeringar av yrkessjukdomar och undersökningar inom sitt verksamhetsområde samt lämna utlåtanden och ta initiativ i frågor som gäller det egna verksamhetsområdet. I frågor som gäller yrkessjukdomar har Arbetshälsoinstitutet hög sakkunskap och erfarenhet av att lämna utlåtanden. Om det i ett försäkringsrättsligt ärende har varit fråga om en yrkessjukdom har Arbetshälsoinstitutet redan i ett tidigare skede av behandlingen ofta undersökt misstankarna om yrkessjukdom, och ett utlåtande om dem har redan fogats till handlingarna. Av denna orsak är det inte möjligt att utnyttja Arbetshälsoinstitutets sakkunnigutlåtande i besvärsinstansen, och dessutom omfattar Arbetshälsoinstitutets verksamhetsområde och sakkunskap endast yrkessjukdomar.  

Privatpersoner lämnar utlåtanden  

Som en alternativ lösning har det övervägts att man går in för en princip om att det inte ankommer på myndigheterna eller den offentliga hälso- och sjukvården att lämna medicinska sakkunnigutlåtanden i anslutning till avgörandet av tvister vid domstolarna. Utlåtandena kan i så fall lämnas av frivilliga sakkunniga som privatpersoner, varvid de får arvode för utlåtandena i enlighet med de allmänna processrättsliga bestämmelserna.  

I detta sammanhang blir det problematiskt att ange vilken aktör som ska föra en förteckning över de frivilliga sakkunniga. I detta alternativ är det inte heller möjligt att säkerställa utlåtandenas kvalitet och enhetliga riktlinjer, bland annat så att innehållet i utlåtandena motsvarar den praxis och de vårdlinjer som följs inom den offentliga hälso- och sjukvården, bland annat de enhetliga grunderna för vård samt rekommendationerna God medicinsk praxis. Denna lösning tillgodoser inte heller målet att utlåtandena ska lämnas av en opartisk sakkunnigaktör.  

Om en domstol begär ett sakkunnigutlåtande av en privatperson har den sakkunnige enligt rättegångsbalken och förvaltningsprocesslagen rätt till skäligt arvode. Sakkunnigarvodet till en privatperson kan vara rätt betydande. Om de allmänna processrättsliga reglerna för ersättning av kostnaderna tillämpas i ett ärende kan sakkunnigarvodet bli en kostnad som ska betalas av en part. Med beaktande av de försäkringsrättsliga ärendenas socialförsäkringsrättsliga natur är det viktigt för en part att sakkunnigutlåtandena är avgiftsfria, och en risk för kostnader kan leda till att en part inte vill söka ändring.  

Domstolarnas rätt enligt rättegångsbalken att inhämta utlåtanden ger dock inte någon aktör skyldighet att lämna de begärda utlåtandena. Till denna del kan bristen på frivilliga sakkunniga som lämnar utlåtande alltjämt bli ett problem.  

Ändring av rättegångsbalken vad gäller ersättningar 

Som en alternativ lösning har man bedömt en särskild bestämmelse om att ett sjukvårdsdistrikt eller dess tjänsteinnehavare kan få ersättning eller arvode för ett sakkunnigutlåtande och för muntligt hörande. Det är ändamålsenligt att ta in en sådan särskild bestämmelse i den lagstiftning inom justitieministeriets förvaltningsområde där det också i övrigt föreskrivs om bevisningskostnaderna.  

Enligt 17 kap. 66 § 1 mom. i rättegångsbalken har en sakkunnig rätt till skäligt arvode för sitt arbete och för tidsspillan samt till ersättning för behövliga kostnader. Om utlåtande har getts av en myndighet eller en innehavare av en offentlig tjänst eller befattning eller av någon som har förordnats att ge utlåtanden inom området i fråga, ska arvode och ersättning betalas endast om det föreskrivs särskilt om det.  

På denna grund har högsta domstolen förkastat kraven på ersättning och arvode i två avgöranden (HD 2015:101, HD 2017:61). Eftersom det inte finns någon sådan särskild bestämmelse som avses i paragrafen konstaterade högsta domstolen att sjukvårdsdistriktet eller dess tjänsteinnehavare inte hade rätt till arvode.  

Om en särskild bestämmelse om arvode fogas till lagstiftningen blir det möjligt att av statens medel betala ersättning för utlåtanden till sjukvårdsdistrikten och deras tjänsteinnehavare. Detta ökar i sin tur sjukvårdsdistriktens och enstaka tjänsteinnehavares vilja att lämna utlåtanden. Detta säkerställer dock inte att det är möjligt att få ett utlåtande i alla situationer eftersom skyldigheten att lämna utlåtanden inte genom lag har ålagts någon organisation.  

Fler läkarledamöter vid domstolarna  

Ett alternativ är att en eller flera läkarledamöter ingår i domstolarnas sammansättning. Till exempel högsta domstolens sammansättning skulle i så fall motsvara försäkringsdomstolens sammansättning där en av ledamöterna är läkare om en medicinsk utredning kan inverka på avgörandet i ärendet.  

Inom den allmänna rättskipningen inhämtas sakkunskap i allmänhet med hjälp av sakkunnigutlåtanden, vilket innebär att en utökning av antalet sakkunnigledamöter är en betydande principiell ändring av de allmänna domstolarnas sammansättning. Det finns inte skäl att göra en sådan ändring för en till antalet rätt liten grupp av ärenden. 

Försäkringsdomstolens sakkunnigläkare lämnar utlåtanden också till andra domstolar 

Vid försäkringsdomstolen finns det utomstående sakkunnigläkare som lämnar utlåtanden och som inte ingår i domstolens sammansättning vid avgörande. Statsrådet förordnar på framställning av justitieministeriet försäkringsdomstolens sakkunnigläkare för fem år i sänder. De lämnar på begäran ett skriftligt utlåtande, om vilket parterna hörs innan ett besvärsärende avgörs. Försäkringsdomstolens sakkunnigläkare har den försäkringsmedicinska sakkunskap som behövs för utarbetandet av utlåtandena.  

Som ett alternativ har man övervägt möjligheten att begära utlåtanden av försäkringsdomstolens sakkunnigläkare också i andra ärenden. Detta alternativ vara en lösning i ärenden som behandlas i tingsrätterna och hovrätterna eller i sådana ärenden i högsta domstolen som inte gäller olycksfall i arbetet eller yrkessjukdomar. Det största problemet med att få utlåtanden har dock för närvarande funnits i anslutning till de ärenden i högsta domstolen som gäller olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar och i vilka försäkringsdomstolens sakkunnigläkare redan i ett tidigare behandlingsskede har lämnat ett utlåtande. I detta fall måste ett senare utlåtande lämnas av en annan person. Detta alternativ är inte någon lösning i alla situationer på grund av problemen med jäv, och därför anses det inte ändamålsenligt. 

2.3  De viktigaste förslagen

Ändringar i joursystemet 

I hälso- och sjukvårdslagen görs en ändring där Vasa sjukvårdsdistrikt ges skyldighet att ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt i anslutning till det egna centralsjukhuset. De nuvarande tolv andra enheterna för omfattande jour dygnet runt ska enligt förslaget fortsätta sin verksamhet. Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikts skyldighet att ordna jourtjänster på finska och svenska slopas som obehövlig. 

Medicinska sakkunnigutlåtanden 

I hälso- och sjukvårdslagen görs en ändring enligt vilken sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus ges en gemensam skyldighet att lämna medicinska utlåtanden som begärs av domstolar så att Norra Savolax sjukvårdsdistrikt administrerar skötseln av uppgiften. För denna uppgift ska Norra Savolax sjukvårdsdistrikt inrätta en sakkunniggrupp som svarar för utarbetandet av utlåtandena. Sakkunniggruppen ska bestå av sakkunnigläkare. De övriga sjukvårdsdistrikt som är huvudmän för ett universitetssjukhus ska vara skyldiga att delta i lämnandet av utlåtanden via sakkunniggruppen genom att utse sakkunniga till gruppen.  

Sakkunniggruppen ska lämna utlåtanden endast på begäran av en domstol. Den nya bestämmelse som nu föreslås ska inte gälla utlåtanden som parterna själva inhämtar eller utlåtanden som begärs av besvärsnämnderna. Enligt 17 kap. 66 § i rättegångsbalken ska arvode och ersättning betalas endast om det föreskrivs särskilt om det, om ett utlåtande ges av en myndighet. Någon sådan särskild bestämmelse finns inte och planeras inte heller, och därför betalar en domstol inte ersättning enligt rättegångsbalken. För den nya uppgiften att lämna utlåtande kommer det däremot att av statens medel betalas en ersättning till sjukvårdsdistriktet.  

Avsikten är att kostnaderna för verksamheten ska ersättas Norra Savolax sjukvårdsdistrikt av statens medel under momentet 33.60.34 i statsbudgeten. Kostnaderna för verksamheten har uppskattats till cirka 0,5 miljoner euro. Norra Savolax sjukvårdsdistrikt ska på ansökan få ersättning för de kostnader som lämnandet av medicinska sakkunnigutlåtanden medför. Det är ändamålsenligt att utbetalningen åläggs ett enda regionförvaltningsverk. Norra Savolax sjukvårdsdistrikt betalar ersättningarna vidare till det sjukvårdsdistrikt eller den sakkunniga som skrivit sakkunnigutlåtandet. 

Genom de föreslagna bestämmelserna ändras inte domstolarnas eller besvärsnämndernas sammansättningar, och bestämmelserna har inte heller någon inverkan på de nuvarande läkarledamöternas verksamhet och uppgifter eller på de sakkunnigläkares verksamhet som har uppgiften som bisyssla vid försäkringsdomstolen.  

Dessutom ändras lagen om statsandel för kommunal basservice så att uppgiften att lämna medicinska sakkunnigutlåtanden inte betraktas som ett statsandelsåliggande eftersom en separat ersättning för uppgiften betalas av statens medel.