Allmänt
Enligt propositionen (s. 30–31) är syftet att undanröja hinder för vård och öka jämlikheten i hälsa. Målet är dessutom att minska den ekonomiska belastning som orsakas när en klient söker sig till primärvård, inklusive mun- och tandvård och mentalvårdstjänster, samt att underlätta ställningen särskilt för sådana barnfamiljer där ett barn har stort behov av sjukvårdstjänster eller där flera barn är sjuka.
Klientavgifter inom social- och hälsovården tas ut för finansiera vården och styra efterfrågan på tjänster. När avgifterna fastställs måste man bedöma hur själva avgifterna och storleken på den inverkar på finansieringen, tillgängligheten och användningen av tjänster och vilken effekt de har med avseende på en kostnadseffektiv servicestruktur som fungerar när den ska.
Social- och hälsovårdsutskottet menar att målen med ändringen av klientavgiftslagen är bra och välkomna. Det är nödvändigt med en reform av lagstiftningen för att förtydliga avgiftsregleringen, öka jämlikheten mellan klienterna och förbättra deras rättssäkerhet. Klientavgifterna relativt höga i Finland i en internationell jämförelse. Dessutom varierar storleken på avgifterna och avgiftsfriheten i kommunerna och sjukvårdsdistrikten. Det leder till regional ojämlikhet mellan olika befolkningsgrupper. För närvarande får en del av dem som anlitar offentlig social- och hälsovård relativt stor betalningsbörda.
Lagförslaget innehåller de mest brådskande ändringarna i klientavgiftslagen och undanröjer eller minskar de största bristerna. De avgiftsfria tjänsterna blir fler, de tjänster som räknas in i avgiftstaket breddas och bestämmelserna om jämkning och efterskänkning av avgifter stärks. Följaktligen undanröjer bestämmelserna enligt utskottet hinder för vård och ökar jämlikheten i tillgången till tjänster både regionalt och mellan olika befolkningsgrupper, eftersom propositionen samordnar avgifterna för klienter som använder likartade tjänster.
I proposition (s. 113) sägs det att lagstiftningen om klientavgifter sannolikt kommer att revideras i sin helhet under den pågående regeringsperioden.
Avgiftsfria hälsovårdstjänster
I denna delreform av lagen om klientavgifter föreslår regeringen att avgiftsfriheten för hälso- och sjukvårdstjänster utvidgas och förtydligas. Sjukskötares, hälsovårdares eller barnmorskas mottagning i öppen sjukvård inom primärvården blir enligt 5 § i klientavgiftslagen avgiftsfri för alla åldersgrupper. I dag får en avgift tas ut av vuxna. Förslaget att undersökning och vård vid en poliklinik ska bli avgiftsfri för minderåriga har den största nedsättande effekten för avgiftsintäkterna. Avgiftsfrihet för vissa smittsamma sjukdomar utvidgas, och till exempel läkemedel för att förebygga hiv blir avgiftsfria. I fortsättningen tas ingen avgift ut för mentalvårdsarbete i öppenvård inom primärvården eller för tjänster vid stödcenter för offer för sexuellt våld. Utskottet anser att den föreslagna utvidgningen av avgiftsfriheten är motiverad och att den förbättrar tillgängligheten till tjänster och jämlikheten mellan patienterna.
Enligt propositionen förtydligas kostnadsfriheten för mentalvårdsarbete i öppen sjukvården inom primärvården. Avgiftsfria tjänster i öppen sjukvård inom primärvården är enligt 27 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen handledning och rådgivning inom hälso- och sjukvården i fråga om faktorer som skyddar och hotar den psykiska hälsan och, vid behov, psykosocialt stöd till individen och familjen, verksamhet för att samordna det psykosociala stödet till individen och samhället i akuta och traumatiska situationer samt mentalvårdstjänster, vilket innebär undersökning, behandling och medicinsk rehabilitering vid psykiska störningar. Det är viktigt att förtydliga avgiftsfriheten inom mentalvårdsarbetet dels med avseende på patienterna och deras familjer, dels för att tillgodose deras grundläggande fri- och rättigheterna. Utskottet konstaterar att psykisk ohälsa och missbruksproblem i många sammanhang kan jämställas med varandra. Utskottet anser det vara ett viktigt steg mot större jämlikhet i hälsa att det inom ramen för den övergripande reformen utreds om även de tjänster inom alkohol- och drogarbete som avses i 28 § i hälso- och sjukvårdslagen ska inkluderas i den avgiftsfria hälsovården.
Enligt 1 § i klientavgiftslagen kan en avgift tas ut hos den som använder kommunala social- och hälsovårdstjänster, om inte något annat stadgas genom lag. Utgångspunkten för den föreslagna 5 § är fortfarande att de tjänster som avses där är avgiftsfria, men att det finns vissa undantag. Trots delreformen är regleringen fortfarande komplicerad, och behovet av tydligare bestämmelser måste enligt utskottet beaktas, när en övergripande revidering bereds.
Enligt uppgifter till utskottet skulle kommunerna och samkommunerna gå miste om uppskattningsvis 66 miljoner euro avgifter om besök på läkarmottagning inom primärvården blir avgiftsfria. Om all hälso- och sjukvård för minderåriga blir avgiftsfri minskar deras avgiftsinkomster med sammanlagt 32 miljoner euro. Inkomsterna från avgifter minskar med 22,4 miljoner euro, när poliklinikavgifter inom specialiserad sjukvård avskaffas för minderåriga. Det är viktigt att också i fortsättningen utöka avgiftsfriheten för tjänster på basnivå och tjänster för minderåriga.
I yttranden till utskottet föreslogs det en breddning av avgiftsfriheten för flera enskilda tjänster. Som exempel kan här nämnas direktmottagning hos fysioterapeuter, fotvård, ögonbottenfotografering och hjälpmedel. Vid en utvidgning av avgiftsfriheten måste man noggrant överväga vilka konsekvenser ändringarna har både för relevanta sätt att tillhandahålla tjänsterna och för tjänsternas tillgänglighet sett ur patienternas och klienternas synvinkel, påpekar utskottet. När vissa enskilda tjänster inom primärvården blir avgiftsfria, kan det bli svårt att göra avgränsningar exempelvis när någon annan vård ges tillsammans med avgiftsfri mentalvård. Utskottet anser att det primära syftet med den service som patienten bokat bör vara avgörande för om en tjänst är avgiftsfri eller inte.
Vidare framhåller utskottet klientavgifter inom socialvården läggs fast enligt andra kriterier än patientavgifter inom hälso- och sjukvården. Med avseende på integrationen av social- och hälsovården är det önskvärt att klientavgifterna bestäms så samordnat och begripligt som möjligt för olika klientgrupper och tjänster.
Respiratorpatienter. I propositionen föreslås inga ändringar vad gäller personer som använder respirator. Bestämmelserna i 5 § 3 punkten om avgiftsfrihet vid vård och uppehälle av patienter med andningsförlamning och vid transport i anslutning till vården ändras inte.
Det är enligt utskottet viktigt att villkoren för personer som använder respirator regleras i den fortsatta beredningen av handikappservicelagen och klientavgiftslagen för att trygga deras lika rätt till service och självbestämmande.
Hemdialyspatienter. Hemdialys är en lämplig behandlingsform för en del njurpatienter och enligt vissa bedömningar kan det vara billigare för kommunen än vård på sjukhus. Utskottet anser det viktigt att klientavgifterna för hemdialyspatienter samordnas inom sjukvårdsdistrikten så att avgifterna inte blir ett hinder för hemdialys och leder till att behandlingen flyttas till sjukhuset, om det inte är ändamålsenligt.
Tjänster för gravida med missbruksproblem. Enligt en utredning från Institutet för hälsa och välfärds kan de poliklinikavgifter som tas ut för besök på mödravårdspoliklinik av gravida som använder berusningsmedel, eventuella indrivningskostnader och betalningsanmärkningar vid obetalda räkningar och resekostnader vid besök på polikliniken höja tröskeln för att söka vård och sänka följsamheten samt försämra tillgången till tjänster (Institutet för hälsa och välfärd, työpaperi [diskussionsunderlag] 31/2019). Det är angeläget att det vid totalrevideringen av klientavgiftslagen utreds om social- och hälsovård för gravida som använder berusningsmedel kunde vara avgiftsfria i större utsträckning.
Enligt uppgifter till utskottet har exempelvis Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt slopat klientavgifter för poliklinikbesök med anknytning till narkotika, alkohol, läkemedel. Utskottet föreslår en ny 1 d punkt i 5 § i klientavgiftslagen som föreskriver att ingen klientavgift tas ut för dessa poliklinikbesök. Då är kontroller inom den specialiserade sjukvården av gravida som använder berusningsmedel gratis för alla oberoende av bostadskommun och sjukvårdsdistrikt.
Avgiftstak
Avgiftstaket utvidgas till att omfatta klientavgifter som tas ut för mun- och tandvård, terapi, tillfällig hemsjukvård, tillfällig hemsjukhusvård och vissa distanstjänster. Dessutom ingår i fortsättningen också klientavgifter som personen får utkomststöd för i avgiftstaket. Nivån på avgiftstaket är däremot oförändrad.
Utskottet anser det lämpligt att utvidga avgiftstaket, särskilt för att förbättra försörjningen för låginkomsttagare och sjukliga personer. Dessutom bör man komma ihåg att mun- och tandvården spelar en stor roll för det allmänna hälsotillståndet och för prevention av sjukdomar. Det motiverat att som i propositionen utsträcka avgiftstaket även till de avgifter som ersätts från utkomststödet för att alla ska behandlas lika, minska beroendet av utkomststöd och förtydliga det administrativa arbetet.
Enligt konsekvensbedömningarna kan en utvidgning av avgiftstaket till mun- och tandvård resultera i att fler börjar använda offentlig mun- och tandvård. Enligt propositionen sker det sannolikt ingen större övergång, eftersom de som behöver mest tjänster antagligen redan nu främst anlitar den offentliga sektorn. Inom privat mun- och tandvård är prisflexibiliteten liten, det vill säga vid prisändringar ändras efterfrågan bara i liten utsträckning, visar undersökningar Vidare kan enligt propositionen också långa väntetider till icke-brådskande offentlig mun- och tandvård bidra till att minska klienternas intresse för att övergå från privata till offentlig vård.
Utskottet konstaterar att nivån på ersättningar enligt sjukförsäkringslagen inom privat mun- och tandvård bara är omkring 14 procent och att utvidgningen av avgiftstaket ytterligare ökar prisskillnaden mellan offentlig och privat mun- och tandvård. Det ökar enligt utskottet efterfrågan och skapar ett tryck på den offentliga mun- och tandvården. För att vården ska sättas in i rätt tid är det viktigt att se till att en ökande patienttillströmning inom den kommunala mun- och tandvården inte leder till utdragna väntetider med hälsorisker som följd, understryker utskottet.
Enligt förslaget måste klienterna själva fortsatt hålla ett öga på avgiftstaket. En nyhet är dock att det av fakturan för klientavgiften måste framgå om avgiften räknas in i avgiftstak. Utskottet påpekar att det trots ändringarna fortfarande kan vara svårt för vissa klientgrupper att följa upp hur avgiftstaket uppnås. Kunderna behandlas således inte lika beroende på om de har förmåga att följa hur avgiftstaket uppnås eller om de får hjälp av sina närstående.
I samband med totalrevideringen av lagstiftningen om klientavgifter måste skyldigheten att följa upp avgiftstaket flyttas över från enskilda klienter till en myndighet, anser utskottet Utskottet föreslår ett uttalande om detta. (Utskottets förslag till uttalande 1).
I samband med totalrevideringen bör man också utreda möjligheten att i stället för ett kalenderår som nu följa upp klientavgifterna löpande under en period på tolv månader och periodisera avgiftstaket så att en hög avgiftsbelastning undviks i början av uppföljningsperioden. Dessutom anser utskottet det viktigt att man i samband med totalrevideringen utreder en sammanslagning av avgiftstaket för hälso- och sjukvård, läkemedelstaket och reseavgiftstaket enligt sjukförsäkringslagen för att underlätta situationen för klienter som använder mycket tjänster och läkemedel.
Klientavgifter vid långvarig vård och service
Utskottet välkomnar de föreslagna ändringarna av bestämmelserna om avgifter för långvarigt serviceboende med heldygnsomsorg, långvarig familjevård, långvarig institutionsvård och långvarig boendeservice samt fortlöpande och regelbundet tillhandahållande av tjänster i hemmet. Grunderna för avgifterna tas in i lagen och samordnas. Den nuvarande regleringen tillåter skillnader i avgifterna mellan olika kommuner, vilket har lett till stora variationer. De föreslagna ändringarna förbättrar således enligt utskottet väsentligt förutsägbarheten i avgifterna och främjar regional jämlikhet.
Enligt förslaget ska avgifterna för personer på serviceboende med heldygnsomsorg enligt socialvårdslagen i fortsättningen bestämmas på så lika grunder som möjligt som för långvarig institutionsvård. Avgifterna för annat serviceboende enligt 21 § 4 mom. i socialvårdslagen jämställs med de avgifterna inom hemvården. I 21 § i socialvårdslagen definieras serviceboende och serviceboende med heldygnsomsorg på samma sätt med den skillnaden att service vid serviceboende med heldygnsomsorg ordnas dygnet runt enligt klientens behov.
När det gäller vårdintensiteten och behovet av dygnetruntomsorg jämställs långsiktigt serviceboende med heldygnsomsorg med långvarig institutionsvård, medan annat serviceboende snarare jämställs med service i hemmet. Utskottet anser därför att de föreslagna avgifterna är motiverade.
Enligt uppgifter till utskottet händer det allt oftare att kommunerna försöker flytta klienter från serviceboende med heldygnsomsorg till så kallat vanligt serviceboende för att minska kostnaderna när kostnadsansvaret överförs på klienterna. Klienter inom serviceboende med heldygnsomsorg har därför flyttats över till lättare service, även om deras servicebehov inte har minskat.
Utskottet noterar att syftet med klientavgiftslagen är att fastställa avgifter för tjänster. Bestämmelser om grunderna för och innehållet i tjänsterna finns i lagarna om respektive tjänster. Bestämmelser om serviceboende och serviceboende med heldygnsomsorg finns i socialvårdslagen (1301/2014). I motiveringen till propositionen redogörs det för skillnaderna mellan de båda tjänsterna. Varken i socialvårdslagen eller i förarbetena till den anges det närmare när klienten anses ha behov av vård och omsorg dygnet runt. En eventuell precisering av innehållet i tjänsterna bör således vad beträffar serviceboende göras genom precisering i socialvårdslagen.
Det är enligt utskottet viktigt att bestämmelserna om grundlagsskyddade social- och hälsovårdstjänster och avgifterna för dem är exakta och noggrant avgränsade. Tjänsterna måste bestämmas utifrån klienternas behov. De sammantagna konsekvenserna av bestämmelserna bör bedömas och beredas i sin helhet i samband med totalrevideringen av bestämmelserna om klientavgifter, anser utskottet. Bestämmelserna om innehållet i tjänsterna och grunderna för att bestämma avgifterna måste vara så sammanhållna att de inte möjliggör eller uppmuntrar till att bestämma de tjänster som klienterna behöver så att kostnadsansvaret utan grund överförs på klienten. Inom ramen för den totala revideringen bör således behövliga ändringar också beredas i de så kallade materiella lagarna. Utskottet föreslår ett uttalande om detta. (Utskottets förslag till uttalande 2). I totalrevideringen är det också nödvändigt att bedöma vilka konsekvenser bestämmelserna om avgifter för boendeservice har för hyresnivån.
Inkomster som ligger till grund för avgiften och tillräckliga disponibla medel för klienten. För att tillgodose klientens rättigheter är det viktigt att det vid sidan om bestämmelserna om avgifter för serviceboende och serviceboende med heldygnsomsorg också införs tillräckligt entydiga bestämmelser om vilka tjänster som ska täckas med avgifterna.
I propositionen preciseras det vilka inkomster som får beaktas vid när avgiften för långvarigt serviceboende med heldygnsomsorg, långvarig familjevård och långvarig institutionsvård läggs fast. Samtidigt samordnas minimibeloppet för disponibla medel för klienten. Med beloppet för personligt bruk ska klienten betala sina egna mindre anskaffningar. (s. 76). Minimibeloppet för personligt bruk är större för klienter i långvarigt serviceboende med heldygnsomsorg och långvarig familjevård än för klienter i sluten vård, eftersom klienterna inom serviceboende har högre kostnader än inom sluten vård. I motiveringen till propositionen ingår det dessutom en förteckning över de tjänster som klienten ska separat för serviceboende med heldygnsomsorg.
Också klientens eventuella minimibelopp för personligt bruk har varierat inom boendeservicen, eftersom det inte några direkta lagbestämmelser om beloppet. Varken kommunen eller samkommunen har haft någon lagstadgad skyldighet att lämna kvar ett minimibelopp för personligt bruk vid serviceboende. I de kommuner som har tillämpat ett minimibelopp för personligt bruk har beloppet varierat stort.
Utskottet anser att preciseringen och samordningen av bestämmelserna är väl underbyggda och värda att stödja. I totalrevideringen är det viktigt att också gå in på behoven av att precisera och samordna grunderna för att lägga fast avgifter och utreda om beloppet för personligt bruk är tillräckligt stort. De disponibla medlen ska vara skäliga sett ur klientens synvinkel och även tillräckliga för att klienten inte ska behöva ansöka om exempelvis nedsatta avgifter. De disponibla medlen i relation till den allmänna prisutvecklingen måste följas upp och behovet av att höja gränsen bedömas när priserna stiger. I totalrevideringen kan dessutom regleringsnivån bedömas med avseende på kravet att det ska finnas bestämmelser i lag.
Jämkning av avgifter
Social- och hälsovårdsutskottet anser det vara viktigt att de nya 11 § 3–5 mom. i klientavgiftslagen förtydligar förhållandet mellan jämkning av klientavgifter och utkomststöd och ålägger kommunens större skyldighet att lämna uppgifter om sänkta eller efterskänkta avgifter.
Utskottet betonar att grundlagsutskottet i sin utlåtandepraxis har framhållit att klientens ekonomiska ställning inte får utgöra något hinder för att få service och att klientavgifterna inte får vara så höga att servicen blir helt ouppnåelig för dem som behöver den (GrUU 39/1996 rd, GrUU 8/1999 rd och GrUU 10/2009 rd). Grundlagsutskottet har likaså konstaterat att klientavgifterna inte får leda till att de som behöver tjänsterna blir tvungna att ta till stöd för sin oundgängliga försörjning enligt 19 § 1 mom. i grundlagen (GrUU 10/2009 rd och GrUU 21/2016 rd). Sänkning eller efterskänkning av klientavgifter ska således vara primär i förhållande till utkomststöd, som är ett ekonomiskt stöd i sista hand och avsett att vara tillfälligt.
Regeringen föreslår ingen ändring av tillämpningsområdet för bestämmelsen om jämkning av avgifter. Skyldigheten att jämka avgifterna kommer fortfarande enligt 11 § 1 mom. i klientavgiftslagen bara att gälla socialvårdsavgifter och inkomstrelaterade avgifter inom hälso- och sjukvården. För hälso- och sjukvårdsavgifter till lika stora belopp kan kommunen eller samkommunen med stöd av 11 § 2 mom. i klientavgiftslagen genom eget beslut tillämpa bestämmelserna om jämkning. Utskottet betonar att företräde för jämkning på grundval av allmänna förvaltningsrättsliga principer också kan gälla lika stora avgifter, exempelvis om uttaget av en avgift inte är proportionerligt eftersom kommunen eller samkommunen redan i förväg vet att klienten måste ta till utkomststöd för att kunna betala avgiften. Vad gäller lika stora avgifter inom hälso- och sjukvården tryggas klientens situation också av avgiftstaket, som hindrar att den totala avgiftsbördan av klientavgifter blir oskäligt hög.
Syftet med de föreslagna bestämmelserna är att göra klienterna och serviceanvändarna mer medvetna om möjligheten till jämkning av klientavgifter, men inte att förhindra att de ansöker om och får utkomststöd. Konsekvenserna för om utkomststöd söks eller inte beror på vilka villkor kommunen eller samkommunen ställer för att sänka eller efterskänka avgifter. I vissa sakkunnigyttranden framhölls det att det inte heller efter de föreslagna ändringarna framgår av vare sig paragrafen eller motiveringen till den i vilka fall uttag av klientavgiften anses äventyra klientens eller familjens försörjning så mycket att kommunen blir skyldig att sänka avgiften. Tillämpningspraxis kan därför variera i olika kommuner. I i sakkunnigyttranden lyftes det dessutom fram att det kan vara svårt att tillämpa bestämmelserna och att det administrativa arbetet ökar. När jämkning av en avgift kommer i fråga måste klientens ekonomiska situation som helhet bedömas, Hälso- och sjukvårdsmyndigheterna har inte tillgång till uppgifter om klientens ekonomiska situation, utan de måste skaffa fram dem.
Utskottet anser det nödvändigt att kommunerna och samkommunerna får utbildning och anvisningar i tillämpningen av bestämmelserna om jämkning av klientavgifter för att säkerställa att klienterna i olika kommuner behandlas lika och för att minska den faktiska användningen av utkomststöd. Vidare anser utskottet att det bör följas upp hur bestämmelserna tillämpas och fungerar och att det vid behov utfärdas rikstäckande tillämpningsanvisningar om grunderna för jämkning av avgifter. Också i tillsynen över social- och hälsovården är det viktigt att hålla ett öga på hur bestämmelserna tillämpas.
Uttag av avgifter
Utskottet noterar med oro att utsökningen av klientavgifter inom social- och hälsovården har fördubblats på 2010-talet. Enligt uppgifter till utskottet har i år sammanlagt 422 603 klientavgifter för social- och hälsovård gått vidare till utsökning, medan antalet 2011 var 206 911.
Utskottet välkomnar att lagförslaget förtydligar innehållet i fakturan för klientavgifter och föreskriver att det är kommunen som ska ta ut avgiften. Den nya 2 a § i klientavgiftslagen hindrar emellertid inte att kommunen anlitar utomstående tjänsteleverantörer för teknisk fakturering och indrivning av klientavgifter.
Enligt information till utskottet anlitar alla sjukvårdsdistrikt och en stor del av kommunerna inkassobyråer för att ta ut klientavgifter. Till följd av byråernas inkassoavgifter kan utsatta klienter som behöver mycket service drabbas av ännu större skulderna och framtida utsökningsskulder. Det är enligt utskottet viktigt att man i stället för automatisk utsökning i första hand har mål att upprätta en individuell betalningsplan med en klient som har betalningssvårigheter, efterskänker avgifterna eller jämkar dem. I totalrevideringen av klientavgiftslagstiftningen bör det utredas hur utsökningarna av klientavgifter kan bli färre och hur indrivningspraxis kan bli rimligare och indrivningskostnaderna jämkas.
Avgift för oanvänd tid
Regeringen föreslår en utvidgning av tillämpningsområdet för avgifter som tas ut för outnyttjad tid som har inte avbeställts. Enligt propositionen är målet dels att klienterna själva ska ta större ansvar, dels att i synnerhet minska kostnaderna inom de offentliga finanserna för outnyttjade mottagningstider.
Utskottet välkomnar att kommunen enligt 3 § i klientavgiftslagen är skyldig att vid tidsbokning upplysa klienten om rätten att ta ut den avgift som avses i paragrafen och ge anvisningar om hur tid eller plats kan avbeställas. Vidare anser utskottet att tjänsteproducenterna också bör införa digitala lösningar för att påminna om bokade mottagningstider innan avbeställningstiden går ut. Det minskar outnyttjade tjänster och ger mottagningstider som andra kan utnyttja.
Behovet av en totalrevidering
Som det sägs ovan innehåller lagförslaget de mest brådskande ändringarna i klientavgiftslagen och undanröjer eller minskar de största bristerna. Utskottet anser dock att det behövs en mer omfattande revidering av bestämmelserna om klientavgifter än vad som nu föreslås. Den nuvarande klientavgiftslagen är från 1992, vilket innebär att den stiftades före 1995 års reform av de grundläggande fri- och rättigheterna och 2000 års grundlagsreform. Dessutom är lagen svårtolkad.
Vid beredningen av en totalrevidering bör man enligt utskottet med en helhetsbedömning säkerställa att alla som har rätt att få service, oberoende av inkomstnivå och bostadsort, har möjlighet att söka vård i tid och att få nödvändig vård. Regelverket bör bedömas särskilt med avseende på tillgången till tjänster för utsatta personer och eventuella åtgärder för att undvika stor betalningsbörda för enskilda hushåll (bl.a. sammanslagning av avgiftstaken). Utskottet ser det som viktigt att man i totalrevideringen bedömer konsekvenserna för barn och personer med funktionsnedsättning. En övergripande bedömning tillåter dessutom bättre än en delreform en konsekvensbedömning av bestämmelserna om klientavgifter som ett led i de allmänna social- och hälsovårdspolitiska målen, likaså den pågående omstruktureringen social- och hälsovården och reformen av den sociala tryggheten.
I totalrevideringen bör också konsekvenserna av de aktuella ändringarna utvärderas. Utvidgad avgiftsfrihet och jämkade klientavgifter gör det lättare för patienterna att söka vård och omsorg i tid. På så sätt kan allvarligare problem förebyggas. Utskottet anser det viktigt att konsekvenserna av de aktuella ändringarna följs upp också för att bedöma vilka konsekvenser de har för efterfrågan på tjänster, om de minskar ojämlikheten i välfärd och hälsa och om de förbättrar befolkningens hälsa och välfärd. I anslutning till en övergripande bedömning av lika tillgång till service bör man via uppföljning av de ändrade bestämmelserna också titta på om avgiftsfrihet för vissa tjänster ökar trycket på att höja vissa andra avgifter.
Enligt utskottet är den nuvarande regleringen också delvis splittrad och uppbyggd på flera olika avgiftsgrunder och avgiftssystem, inklusive olika avgiftstak. Riksdagens justitieombudsman har i flera av sina avgöranden (t.ex. dnr 1739/4/09, dnr 5589/4/15 och dnr 1304/4/16) framhållit att det på ett uttömmande och exakt sätt i lag måste föreskriva om de hälsovårdstjänster som det får tas ut avgift för. En sådan betydande principiell ändring av premisserna för hela klientavgiftslagstiftningen är enligt propositionen (s. 52) praktiskt taget möjlig först i samband med totalrevideringen av klientavgiftslagstiftningen.
Utskottet anser att ändringarna i klientavgiftslagen förtydligar, förenhetligar och styr bestämmelserna i rätt riktning innehållsmässigt, men undanröjer trots det inte behovet av en totalrevidering för att skapa en samordnad avgiftsbas i kombination med en tydlig reglering och begripliga definitioner. I totalrevideringen är det viktigt att se över eventuella ändringsbehov beträffande författningsnivå, bemyndiganden att utfärda förordning och föråldrade hänvisningar till författningar.
Social- och hälsovårdsutskottet anser det vara viktigt att statsrådet bereder en övergripande reform av klientavgiftslagen och att den kan läggas fram för behandling i riksdagen.