Peruspalveluministeri Liisa Hyssälä

Arvoisa puhemies! Hallitus on nyt hallitusohjelman mukaisesti antanut esityksen palveluseteliä koskevaksi lainsäädännöksi. Palveluseteliä käytetään nyt jo sosiaali- ja terveydenhuollossa, mutta yhteneväisiä pelisääntöjä tarvitaan lainsäädännössä. Kansalaisten tasavertaisen kohtelun vuoksi ja myöskin helpottamaan kuntien toimintaa on hyvä olla lain tasoisia määräyksiä.

Nyt ehdotetaan kolmen lain muuttamista. Nämä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettu laki, sosiaalihuoltolaki sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettu laki. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettuun lakiin tulee palveluseteliä koskeva yleissäännös. Sosiaalihuoltolakiin lisätään säännökset palveluntuottajien hyväksymisestä ja palvelusetelin arvon määräytymisestä kotipalveluissa. Maksulaissa määritellään palvelusetelin omavastuun pääperiaatteet.

Tämän hetken käytäntönä on, että kunnat voivat käyttää palveluseteleitä osana kunnan ostopalvelutoimintaa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Nyt on tarkoitus luoda uusi kunnallinen palvelujen järjestämistapa. Erona nykyiseen tilanteeseen on, että asiakkaalle tulee vapaus valita palvelun antaja kunnan hyväksymien yksityisten tuottajien joukosta. Kotipalveluista asiakas suorittaa omavastuumaksun, joka voi vaihdella tuottajan hintatason mukaan. Säännöllisen kotipalvelun osalta palvelusetelin arvoksi on määritelty 5—20 euroa tunti, mikä on uutta. Muun kotipalvelun osalta kunta voi määritellä setelin arvon. Arvon pitää kuitenkin olla asiakkaan kannalta kohtuullinen.

Alustavien arvioiden mukaan palvelusetelin kustannus—hyöty-suhde on paras niiden asiakkaiden kohdalla, jotka tarvitsevat apua tilapäisesti tai vain muutamia tunteja viikossa. Vastaavasti, jos avun tarve on runsas ja jatkuva, kunnan järjestämä palvelu on asiakkaalle edullisempi vaihtoehto. Kunnille ei tämän myötä säädetä uusia velvollisuuksia.

Esityksen tärkein tavoite on edistää setelin käyttöä kotipalveluissa. Hallitus on arvioinut, että kotipalvelun määrä tai volyymi laajenee lähivuosina 10 000 kotitaloudella. Setelimallin toteuttamiseen on varattu ensi vuoden talousarvioon 10 miljoonaa euroa valtionosuuksien lisäyksinä kunnille.

Lakiehdotus koskee sosiaalihuoltolain kotipalvelua ja niiden tukipalveluja. Muissa sosiaalipalveluissa seteliä voidaan kokeilla lainsäädännön säätelemänä. Terveydenhuollon osalta lainsäädäntö ei muuta olemassa olevia käytäntöjä. Palvelusetelin käyttöönoton taustalla on se, että ikäihmisten määrä nousee lähivuosina ja kotipalvelujen kysyntä kasvaa. Jo nyt on havaittu tyydyttämätöntä kotipalvelujen tarvetta. Lisäksi ikäihmisten maksukyky on kasvamassa. Setelijärjestelmä on uusi keino kannustaa heitä käyttämään myös omia varoja palvelujen hankkimiseen omien valintojensa mukaisesti. Lainsäädäntö edellyttää, että kunnat tekevät periaatepäätöksen, ottavatko ne palvelusetelit käyttöön vai eivät. Lisäksi kuntien pitää hyväksyä setelin piirissä olevien palvelujen tuottajat ja valvoa setelin käyttöä kunnissa.

Kunnallista kotipalvelua ei voi järjestää yksinomaan setelin avulla, vaan rinnalla täytyy olla joko kunnan omaa tai ostopalvelutoimintaa. Asiakas voi kieltäytyä ottamasta vastaan seteliä, jolloin kunnan tulee ohjata hänet muulla tavoin järjestettävien palvelujen piiriin. Kunnan ei pidä tarjota seteliä silloin, kun asiakas ei suoriudu sen käytöstä. Esimerkiksi dementoituneiden henkilöiden kohdallahan näin voi asianlaita olla.

Ne kunnat, joissa on jo nyt yksityistä palvelutuotantoa, voivat välittömästi ottaa setelin käyttöön vuoden alusta. Sellaisissa kunnissa, joissa täytyy synnyttää yksityistä palvelutarjontaa, setelin käyttöönotto voi viedä aikaa. Palvelusetelin käyttöönoton voidaan olettaa lisäävän yrittäjyyttä. Pääosin nämä yrittäjät ovat naisia. Palveluseteli toivottavasti myös vähentää omaishoitajien ja vapaaehtoistyötä tekevien kuormittuneisuutta.

Arvoisa puhemies! Tässä ovat tosiaankin nämä pääkohdat, miten ehdotus muuttaa nykykäytäntöä ja mitä uutta siinä on. Toivon, että ehdotusta valiokunnassa sitten käsitellään hyvin seikkaperäisesti ja edistetään eduskunnan päätöksin tämän setelin käyttöönottoa kunnissa.

Maija Perho /kok:

Arvoisa puhemies! Näin oppositioedustajankin taholta on ilolla tervehdittävä tätä esitystä ennen kaikkea siitä syystä, että kotipalvelujen määrä on runsaassa 10 vuodessa vähentynyt dramaattisesti. Vanhusten kohdalla kyse on noin 40 000 kotipalvelukäynnin vähenemisestä vuodesta 1991 vuoteen 2002. Lapsiperheillä väheneminen on ollut vielä dramaattisempi. Näitä käyntejä oli viime vuonna vajaa kolmannes siitä määrästä kuin niitä oli vuonna 1991. Hyvän pohjan tämän lakiesityksen valmistamiselle on tarjonnut ministeri Hyssälän edeltäjien ed. Soininvaaran ja ed. Biaudetin työ, joka oli viimeistelyä vaille valmis tämän hallituksen aloittaessa toimintansa.

On myös ilahduttavaa se, että tämän hallituksen hallitusneuvotteluissa syntyneiden salaisten lisäpöytäkirjojen kirjaus siitä, että tätä palveluseteliä ei saa ulottaa terveydenhuollon palveluihin, on nyt kumottu tässä käytännön valmistelussa. Jos näin olisi ollut, tämä ehdotus olisi ollut sikäli torso, että varmasti monet palveluntuottajat ovat koulutukseltaan esimerkiksi sairaanhoitajia tai terveydenhoitajia ja he tarjoavat sekä sosiaalipalvelua, kotipalvelua että terveydenhuollon palvelua. On hyvä asia, että näistä lakiesityksistä yhteen eli tähän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuuksista annettuun lakiin on kirjattu sekä sosiaali- että terveydenhuollon palvelut.

Valiokuntakäsittelyssä toivon valiokunnan perehtyvän nimenomaan siihen, mitä mahdollisuuksia kotipalvelun ohella tämä uusi lainsäädäntö avaa. Tässähän on nyt erikseen säädelty ainoastaan kotipalvelusta. Muilta osin tämä tilanne jää auki juuri siitä syystä, että meillä on hyvin erilaisia tilanteita eri kunnissa, erilaista palveluntarjontaa niin laadultaan kuin määrältäänkin. Tämä täydentävä palvelu, siis palvelusetelien avulla ostettava palvelu, antaa varmasti monelle vanhukselle ja toivottavasti tulevaisuudessa yhä enemmän myös lapsiperheille ja vammaisia kotonaan hoitaville lisämahdollisuuksia saada apua ja tukea ennen kaikkea kotona selviytymiseen ja mahdollisimman itsenäiseen elämään.

Palvelusetelijärjestelmää on vastustettu muun muassa sillä perusteella, että on pelätty, että asiakkaat eivät pysty valvomaan laatua, he eivät ostaessaan välttämättä tiedä, mitä saavat. Sen takia tässä on tämä tietynlainen sertifikaattimenettely eli se, että selvitetään kunnassa olevat palveluntuottajat, selvitetään heidän tuottamiensa palvelujen hinta—laatu-suhde, ja arvioidaan, mitkä palveluntuottajat täyttävät nämä laatukriteerit. Tällöinhän on ihan turvallista sitten asiakkaan valita näistä palveluntuottajista. Näin ollen vastustus, mitä on esiintynyt, osoittautuu tältä osin aiheettomaksi.

Tässä on eräs yksityiskohta, jonka toivon selvitettävän valtiovarainvaliokunnan verojaostossa, eli kysymys siitä, millä tavalla palvelusetelin käyttö ja kotitalousvähennys soveltuvat ja yhdistyvät toisiinsa. On huolella tutkittava sitä, että palvelusetelin käyttö ei aiheettomasti rajaa kotitalousvähennyksen käyttömahdollisuutta ja nämä kaksi järjestelyä, toimintamuotoa yhdessä muodostavat toimivan ja järkevän kokonaisuuden.

On todella hyvä, että saadaan pää auki. Se, mikä tässä tietysti arveluttaa, on se, että tämä maksupuoli on varsin byrokraattinen. Ymmärrän sen toki siltä kannalta, että näin turvataan kaikille kansalaisille tasavertainen kohtelu, mutta silloin kun on kysymys nimenomaan tilapäisestä käytöstä esimerkiksi lapsiperheiden kohdalla, kun lapsi sairastuu ja tarvitaan kodinhoitajaa, maksupolitiikan tulisi olla mahdollisimman joustava. Jos ymmärsin ministeri Hyssälän esittelypuheenvuoron oikein, tässä sovellettaisiinkin tämmöistä yksinkertaisempaa tapaa.

Eli kaiken kaikkiaan on hyvä, että tämä esitys on tänne saatu, esitys, jonka takana on sekä edellisen että nykyisen hallituksen tahto.

Osmo Soininvaara /vihr:

Arvoisa puhemies! Haluaisin jatkaa siitä, mihin entinen ministeri Perho lopetti. Tämä hanke palveluseteleiden käyttöönotosta sosiaali- ja terveyspalvelussa, käytännössä lähinnä vanhusten kotipalveluissa mutta varmaan myös nuoremmankin väen kotipalveluissa, syntyi jo edellisen hallituksen aikana. Haluan kiittää istuvaa hallitusta siitä, että se hallituksenvaihdoksesta huolimatta on vienyt tätä sinänsä hyvää hanketta eteenpäin.

Olin itse peruspalveluministerinä käynnistämässä tähän lakiesitykseen johtanutta selvitysmieshanketta ja voin kertoa, että asia ei ollut mitenkään yksinkertainen tai riidaton vaan henkistä ja ideologista vastustusta oli hyvin paljon. Olen myös ymmärtänyt, että vastustus sen jälkeen, kun on nähty, mitä tästä on tulossa, on vähentynyt ja asia on nyt mennyt paljon yksimielisemmin eteenpäin. Haluan kuitenkin tässä yhteydessä vähän selostaa niitä näkökohtia, jotka tähän jossakin määrin riidanalaiseen hankkeeseen siis johtivat.

On paljon eri puolilla haluttu erilaisissa kauppa- ja teollisuusministeriön kannanotoissa ja varsin monen puolueen kannanotoissa tuoda esiin, että yksityiset yritykset voisivat osallistua kunnan rahoittamien sosiaalipalvelujen tuottamiseen. Joillekin tämän ajamisesta näyttää tulleen jopa voimakas ideologinen tavoite vähän samaan tapaan kuin jollekin toiselle taas on tullut ideologinen tavoite sen vastustamisesta.

Kunnan ostamiin sosiaalipalveluihin liittyy kuitenkin se ongelma, että ne on lain mukaan aina kilpailutettava. Todettakoon, että yksityisillä yrityksillä itsellään ei tällaista taakkaa harteillaan ole, vaan ne voivat käyttää järkeään sen suhteen, onko kilpailuttamisesta saatava hyöty missään suhteessa siitä koituviin transaktiokustannuksiin tai onko esimerkiksi kilpailuun liittyvä laadunvalvonta millään järjellisillä kustannuksilla hoidettavissa.

Pelkästään hinnalla ei voi kilpailla, vaan on aina otettava tietysti huomioon myös palvelujen laatu. Laadun valvonta taas voi olla hankalaa, ja kuitenkin se on varsin tarpeellista. Palveluntuottajalla on ainakin periaatteessa taloudellinen insentiivi tuottaa kaikki mahdollisimman halvalla ja laadusta piittaamatta. Se, että siitä tulee tämmöinen peli ostajan ja myyjän ja sitten tämän palvelun saajan välillä, voi lisätä toiminnan kustannuksia niin paljon, että lopulta olisi paljon edullisempaa tuottaa palvelut suoraan kunnan toimesta. Olen koko ajan odottanut sitä, että Kilpailuvirasto puuttuu siihen, että sinfoniaorkesterit saattavat tilata jonkun sävellyksen kilpailuttamatta sitä kaikilla kansalaisilla ja tilaamatta sitä sävellystä siltä, joka jonkun pimputuksen säveltää halvimmalla.

Vanhusten kotipalveluissa, silloin kun vanhus on henkisesti hyvässä kunnossa, laadun ja hinnan välinen suhde hoituu paljon helpommin erityisesti siinä mallissa, jossa vanhus saa itse myös maksaa tästä laadusta ja vähän sitten itse arvioi sitä parempaa laatua suhteessa korkeampaan hintaan niin kuin muissakin palveluissa. Vanhus voi vaihtaa palveluntuottajaa, jos ei ole tyytyväinen saamaansa palveluun tai sen hinta—laatu-suhteeseen. On toki totta, että tämä ei aina toimi pienillä paikkakunnilla, joilla kilpailevia palveluntuottajia ei ole saatavissa, mutta tällöinkin asiakkaalla on mahdollisuus turvautua kunnan itsensä tuottamaan palveluun, jolloin tämä tietty turvallisuus sittenkin on olemassa.

Minusta on järkevintä aloittaa yksityisten palveluntarjoajien toiminta tästä helposta päästä ja siirtyä vaikeampiin asioihin sitten, kun on saatu kokemusta ja tietoa. Parhaimmillaan yksityiset palveluntuottajat tuovat alalle uusia innovaatioita, joista myös kunnalliset organisaatiot voivat ottaa opikseen. Ikäihmisen itsensä kannalta palveluseteli on parannusta, ainakin sen pitäisi semmoinen olla. Se muuttaa hänet hoidokista asiakkaaksi, jonka tyytyväisyyteen kannattaa aina panostaa, sillä onhan aina riskinä, että vanhus muuten voi irtisanoa sopimuksen. Palvelujen laatu on hyvin henkilökohtainen kysymys. Joku arvostaa niissä aivan toisia asioita kuin joku toinen, ja voi olla, että kunnan virkamies mittaisi taas palvelun laatua aivan eri perusteella. Suurin merkitys on myös henkilökohtaisilla kemioilla, sillä onhan kotiintuleva palvelu hyvin henkilökohtainen asia ja asiakas haluaa siinä mielessä vaikuttaa myös siihen henkilöön, joka sinne kotiin tulee.

Tärkeänä pidän sitä, että asiakas voi halutessaan ostaa kalliimman ja parempilaatuisen palvelun tai palvelun laajempana ja maksaa itse erotuksen. Tosin täytyy sanoa, että kovin selkeä tältä osin ei hallituksen esitys ole, koska siinä toisaalta sanotaan, että "palvelun käyttäjän maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei saa ylittää sitä asiakasmaksua, jonka kunta voisi periä itse järjestämistään vastaavista palveluista" — tämä on jopa etusivulla — ja sivulla 12 sanotaan: "Palvelun tuottaja voi vapaasti hinnoitella palvelut kunnan toiminnalle asettamien ehtojen rajoissa. Tämä merkitsee, että asiakkaan omavastuuosuus voi vaihdella tuottajittain." Tämä vaatisi varmaan jonkun selvityksen, kumpaa tässä nyt on tarkoitus ajaa; ilmeisesti on käytetty kahta eri valmistelijaa.

Kysymys, jonka ed. Perho otti esille, on tietysti mielenkiintoinen: Jos rouva Lahtiselta ensin palvelusetelillä ostetaan tietty kunnan tarjoama paketti ja sen jälkeen hän vielä toimittaa viikkosiivouksen, saako tästä viikkosiivouksesta sen verovähennysoikeuden, jonka saa, jos ostaakin rouva Virtaselta tämän saman palvelun?

Kun eläkeläisten joukossa on työeläkejärjestelmän asteittaisen voimaantulon ansiosta yhä parempaa eläkettä saavia, on minusta luonnollista, että nämä, jotka saavat yhä parempaa eläkettä, käyttävät tulojaan henkilökohtaisiin palveluihin. Tämä on myös yhteiskunnan etu. Eläkeläinen, joka ostaa itselleen runsaammin kotipalvelua, pystyy tämän palvelun turvin todennäköisesti asumaan kotonaan pitempään. Näillä näkökohdilla on varsin suuri paino, sillä vanhustenhoidon edessä olevat velvoitteet tulevat joka tapauksessa olemaan kunnille valtaisa taloudellinen haaste, ja sen takia tämäkin kivi kannattaa kääntää.

Minua pikkuisen ihmetytti se, mitä tässä sanotaan sertifioinnista. Ymmärrän sen tarpeen, että nämä palveluntuottajat sertifioidaan, niiden pitää olla kunnan tai jonkun muun hyväksymiä, mutta pidän hieman erikoisena, että jokaisen kunnan erikseen pitää tehdä tämä hyväksyntä, ettei voi olla mitään laajempaa sertifiointia. On nimittäin yksi mahdollisuus, että tämä ei olekaan enää mitään pienyritysvaltaista toimintaa vaan syntyy tämmöisiä palveluntarjontaketjuja, niin kuin yksityisissäkin palveluissa on syntynyt. Niissä menetetään se pienuuden ilo ja sympaattisuus mutta toisaalta saadaan suuren ketjun osaaminen ja laadunvarmistus. Jos syntyy tämmöisiä maakunnan tai maan laajuisia ketjuja, minusta olisi ymmärrettävää, että ne sertifioitaisiin yhdellä kertaa eikä niin, että 450 kuntaa joutuu erikseen miettimään, onko tämä firma hyvä. Hyvin mielenkiintoinen ratkaisu saattaisi Helsingissä esimerkiksi uustuotantoalueella, jolla on paljon huoltoyhtiöitä, olla se, että huoltoyhtiö laajentaa toimintansa sosiaali- ja terveyspalvelujen alalle, koska sillä on paljon synergiaetuja. Se on joka tapauksessa kiinni siinä asuinalueessa voimakkaasti. Tämä on yksi ratkaisu, joka saattaa hyvin yllättäviä lopputuloksia saada aikaan.

Joka tapauksessa, arvoisa puhemies, toivon tälle alun perin omasta aloitteestani syntyneelle lakiesitykselle menestystä eduskuntakäsittelyssä ja sanon vaan, että kun me pohdimme hyvin paljon yksityisen sektorin ja julkisen sektorin välistä työnjakoa, tämä voi siinä pohdinnassa osoittautua merkkipaaluksi.

Raija Vahasalo /kok:

Arvoisa puhemies! Periaatteessa on hyvä, että vihdoinkin saadaan edes joku lakiesitys tästä tärkeästä palvelusetelimallista. Mutta tämä esitys on juuri tämmöinen kauhukuvamalli, mitä tämä seteli ei saisi olla.

Itselläni on konkreettisia kokemuksia palvelusetelin kehittämisestä päivähoitoon 90-luvun lopulla, silloin kun tuli subjektiivinen oikeus päivähoitoon. Silloin siitä setelijärjestelmästä tuli niin hyvä malli, että se toimi esimerkkinä monille muillekin. Kaikki olivat tyytyväisiä. Asiakkaat olivat erittäin tyytyväisiä, palveluntuottajat olivat tyytyväisempiä kuin kunnallisen järjestelmän tuottajat, ja työllisyys parani, koska syntyi uusia yksityisiä yrityksiä. Oleellista silloin oli muun muassa se, että kunta sai itse päättää, minkälainen se seteli on. Meillä se oli tasarahamalli, ja oleellista oli se, että setelin arvo oli tarpeeksi korkea. Sillä setelillä saatiin kahdelle lapselle päivähoitopaikka versus yksi kunnallinen päivähoitopaikka. Silloin meillä ei ollut jonoja päivähoidossa. Toinen tärkeä asia oli se, että se, mitä sitten jäi asiakkaan maksettavaksi itse, oli täysin palveluntuottajan ja asiakkaan välinen asia, johon ei kunta puuttunut millään tavalla. Siis tästä setelistä pitää tulla ja se pitää laatia ja kehittää todelliseksi vaihtoehdoksi tähän järjestelmään.

Tässä olisi pitänyt tehdä puitelaki vaikka kauppa- ja teollisuusministeriössä tai sisäasiainministeriössä — kuntalakiin — tai vaikkapa valtiovarainministeriössä, koska meillä on paljon muitakin palveluja, joissa tätä seteliä tarvitaan, esimerkiksi kuluttajaneuvonta, tukiopetus, kouluruokailu, kursseja liikunnasta tai taidekasvatuksesta jne. Tämän lakiesityksen olisi pitänyt lähteä asiakaslähtöisempänä ja markkinoita kehittävämpänä. Nyt tämä valmisteltiin sosiaali- ja terveysministeriössä, joka pelkää palvelusetelissä mörköjä, joita ei edes ole olemassa. Pelätään ehkä, että rikkaat rikastuvat ja köyhät köyhtyvät. Tästä mallista tuli holhousmalli.

Tässä on lähinnä kolme ongelmaa, jotka minä näen. Ensimmäinen ongelma on se, että kunnille olisi pitänyt antaa isommat valtuudet setelistä päättämiselle. Kunnan olisi pitänyt itse valita ja päättää, vaikka että se olisi tasarahamalli, ja kunnan tulisi itse päättää myös tuen suuruudesta, setelin arvosta. Palvelujen hinnat vaihtelevat eri puolilla maata, ja kun sitten jokin hinta laitetaan sille palvelulle, se on sitten se palvelu. Tällöin markkinat eivät pääse kehittymään, ei synny tervettä kilpailua, ja palvelut eivät näin ollen kehity. Tämä tulee liian lähelle ostopalvelusysteemiä.

Toinen ongelma on se, että täällä on viittaukset asiakasmaksulakiin. Asiakasmaksut ovat tässä sitten samat kuin kunnallisellakin puolella. Kunnallisten palveluiden maksuperusteet eivät kuitenkaan tähän järjestelmään kuulu millään tavalla, koska tässä ei ole enää kysymys kunnallisista palveluista siinä merkityksessä, kuin asiakasmaksusäännöksissä tarkoitetaan, vaan ihan asiakkaan omasta palvelun ostamisesta.

Kolmas ongelma tässä on se, että kunnat joutuvat nyt hyväksymään palveluiden tuottajan eikä kunnilla ole tähän resursseja. Tämä on täysin uusi tehtävä, joka on oikeastaan aivan turha. Vastuu tästä pitäisi sälyttää jonnekin muualle, en tiedä, onko se lääni vai mikä, mutta ei ainakaan kunnille.

Kaiken kaikkiaan, vaikka kannatan lämpimästi palvelusetelijärjestelmää, tiedän, että siitä järjestelmästä voidaan tehdä toimimatonkin. Tästä nyt tuli torso. Tästä olisi pitänyt tehdä täysin oma järjestelmänsä eikä sekasikiömallia, joka estää tavallaan tulemasta esiin niitä hyviä puolia, mitä palvelusetelissä on. Asiakkaan valinnanmahdollisuuksia, valinnanvapautta, pitäisi myös todellisuudessa lisätä.

Kyösti Karjula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Hieman hämmästyin ed. Vahasalon hyvin kriittistä puheenvuoroa. Minusta tässä on hyvin tyypillinen tilanne, että kun ollaan jonkin innovaation lähteellä, jokainen haluaa esittäytyä, että tämä on minun ideani, mutta sen sijaan ei löydy halukkuutta sen perusidean jatkuvaan kehittämiseen ja innovaation eteenpäinviemiseen.

Minusta avauksena tässäkin muodossa tämä palvelusetelin käyttöönotto on hyvin merkittävä palvelutuotannon innovaatio. On selvää, että me emme saa tyytyä lopullisesti tähän vaan nyt tulevien kokemuksien pohjalta tätä asiaa tulee jatkokehittää, mutta perusavauksena tämä on erittäin merkittävä.

Raija Vahasalo /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! On tietenkin hyvä asia, että palveluseteli tulee, mutta tiedän kokemuksesta, että hyvät asiat voidaan tehdä huonolla tavalla niin, että perusidea vesittyy, ja tässä valitettavasti on nyt käymässä niin.

Eero Akaan-Penttilä /kok:

Arvoisa puhemies! Niin kuin moni edustaja on täällä jo sanonut, periaatteessa tämä on erittäin tärkeä asia, hyvä asia, ja se monipuolistaa meidän palvelujärjestelmäämme. Ei siinä ole minusta mitään epäselvää. Mutta kun mennään toteutuksen puolelle, kyllä tähän kieltämättä tiettyjä dubioita kuuluu mukaan.

Minä olen löytänyt Kuntaliiton määritelmän vuodelta 94 — siis se on yhdeksän vuotta vanha — jossa jo määriteltiin, mikä on palvelusetelijärjestelmä. Luen sen tähän alkuun. Ensinnäkin Kuntaliitto totesi, että kunnan palveluseteli on vaihtoehto kunnallisten palveluiden järjestämiseksi — siis hyvin edistyksellistä ajattelua yhdeksän vuotta sitten. Varsinainen määritelmä kuului seuraavasti: "Kunnallinen palveluseteli on kunnan päätöksellä myönnettävää ja käyttötarkoitukseltaan sidottua ostovoimaa, jota voidaan kohdentaa joillekin kunnan väestöryhmille tai palvelun tarvitsijoille palvelun ostamiseksi joko yksityisestä tai julkisesta tarjonnasta, jossa palvelun tarvitsijat käyttävät myös omia taloudellisia voimavarojaan." Vielä lisäalaviite: "Palvelusetelillä hankittava palvelu kuuluu kunnan järjestämisvastuun piiriin luettaviin palveluihin."

Arvoisa puhemies! Oma ajatukseni lähtee tästä, että kyllä tämä meidän rakas Suomemme on varsin byrokraattinen maa. Tämä hyvä asia on näin pitkällä konsensuksella ollut yhdeksän vuotta sitten, ja nyt, kun sosiaali- ja terveysministeriö tiedottaa tästä asiasta, sanotaan, että tämä on ihan uusi keino ja sen pelisäännöstä ei ole kuitenkaan mitään lainsäädännöllisiä ohjeita ja sen takia niitä täytyy ruveta tekemään. Tämä tietysti kuulostaa analyyttisesti ihan terveeltä pohjalta, mutta puhun näin sen takia, että pelkään, että kaikkinensa koko järjestelmästä tulee liian byrokraattinen. Sen varsinainen joustavuus ja sopeutuvuus sekä ajoittaiset tarpeet — niin kuin esimerkiksi ministeri itse sanoi, että tämä on parhaimmillaan silloin, kun vanhukset tarvitsevat harvoin tällaista asiaa — ehkä eivät kohtaakaan toisiaan, jos liian tiukasti kaikki asiat säännellään.

Lähtökohtana hallituksen esityksessä on pelkästään kotipalvelut — hyvä, että jostain edes aloitetaan — ja esityksen tavoitteena on lisätä kotipalveluiden tarjontaa. Onneksi nyt lopultakin todetaan, että sen käyttö on mahdollista muissakin kuin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Tämä on 18. syyskuuta, ja kuukautta aikaisemmin, kun ministeri vastasi ed. Anne Holmlundin kyselyyn tästä samaisesta asiasta, silloin vielä ministerin vastauksessa luki, että voimassa oleva lainsäädäntö ei sinänsä kiellä palvelusetelien käyttöä terveydenhuollossa. Toisin sanoen kuukaudessa onneksi hallitus on mennyt askeleen eteenpäin ja avaa tässä ovea myöskin terveydenhuollon palvelujen oston suuntaan, mikä on erittäin tärkeä lisä tässä kaikessa.

Terveydenhuollon palvelujen lisäksi nimittäin minulla ainakin on lista seuraavista asioista, joissa kunnat voisivat tarjota palveluseteleillä toimintaa kunnalle. Se on oikeastaan aika pitkä. Siinä on lasten päivähoito ja leikkitoiminta, erilaiset kuntoutukset, vanhustenhoito ja kotiapu, lasten neuvolapalvelut, röntgen- ja laboratoriopalvelut, hammashuolto, elektiiviset leikkaukset, kuluttajaneuvonta, oikeusapu, kouluruokailu, tukiopetus, opetusta, kursseja esimerkiksi liikunnasta, taidekasvatuksesta, myöskin kuljetukset, ja taksisetelithän jo ovat käytössä. Siis varsin laaja toimintakenttä tässä kaikessa on mukana.

Otan esimerkin erikoissairaanhoidon palveluiden ostamisesta, siitä, miten lääninhallitukset sitä tulkitsevat. Se, että tämä tulkinta on näin outo, oli kyllä minulle yllätys, mutta ainakin Etelä-Suomessa lääninhallitus toimii tällä hetkellä käsittääkseni näin. Tämä ei nyt ole aivan varma käsitys, koska näitä ei pysty ihan tarkkaan seuraamaan.

Ajatellaan tilannetta, että joku espoolainen tai vantaalainen tai helsinkiläinen kärsii lonkkavaivoistaan niin paljon, että haluaisi tarpeellisen lonkkaleikkauksen nopeammin kuin julkinen järjestelmä on hänelle osoittanut. Hänelle on tehty diagnoosi ja hänet on osoitettu jonoon ja sanottu, että kaksi vuotta menee, ja tämä ihminen itse haluaisi puuttua siihen asiaan, koska hänellä on sen verran varallisuutta tai hän ottaa pankista lainaa. Hän haluaa saada asian kuntoon, ja tämänhän pitäisi minusta mennä niin, kun kaikissa näissä sairaaloissa on niin sanotut yksikköhinnat esimerkiksi lonkkaleikkauksista, että kunta, joka meidän lainsäädäntömme mukaan on velvollinen hoitamaan kuntalaisen terveydentilan, tietysti maksaisi tämän yksikköhinnan, joka voisi olla tämän palvelusetelisumman suuruinen, ja kaiken sen, mikä tulee siihen päälle ja minkä tekee taho, jonka kanssa kunta hyväksyy tämän toiminnan, jossa kaikki laatukriteerit ja muut ovat kohdallaan, potilas maksaisi. Näinhän tämän tavallisella suomen kielellä pitäisi toimia.

Nyt lääninhallitukselta on ainakin Etelä-Suomessa annettu vuosi sitten kesällä kiertokirje, jossa kiellettiin tämän laatuinen tulkinta. On vedottu juuri näihin monimutkaisiin pykäliin. Minusta tämä on erittäin ikävää, ja minulle on kerrottu useissa poliittisissa väittelyissä, että perusteena ei ole mikään muu kuin tasa-arvokysymys. Toisin sanoen kaikkien ihmisten pitää sitten olla samassa jonossa ja sieltä ei pompita minnekään muualle, vaikka olisi omaa rahaa hoitaa tätä asiaa. Kunnalla on velvoite vain tiettyyn yksikköhintaan asti vastata näistä palveluista, mutta yhtä lailla kansalaisilla täytyy olla valinnanvapaus lähteä jonnekin muualle ja veronmaksajana oikeus saada omat rahansa mukaan, kun hän jotain terveydenhuoltopalvelua itsellensä muualta, yksityiseltä sektorilta, haluaa.

Tässä on selvä poliittinen jännite, arvoisa puhemies. Vasemmisto on vastustanut tätä ainakin eduskuntavaalien yhteydessä useissa keskusteluissa, ja vain tasa-arvoon on niissä keskusteluissa vedottu. Henkilökohtaisesti en ymmärrä sitä ollenkaan, mikä tasa-arvo siinä on takana, jos jonot lyhenevät ja sen seurauksena potilas tulee tyytyväiseksi, saa hoidon siellä, missä hän on sen itse halunnut, ja sen lisäksi kunta suorittaa sen tehtävän, mikä kunnalle lainsäädännön mukaan kuuluu. Sen takia tämä tulkinta esimerkiksi ministerin vastauksessa on vielä vähän eri, kuin mikä ehkä on ajatus tässä hallituksen esityksessä nyt kaikkinensa.

Tämä edellä kerrottu esimerkki erikoissairaanhoidon palvelujen ostamisesta minusta jääköön nyt tässä vaiheessa esimerkiksi tähän saliin. Itse ymmärrän niin, että näistä lakiehdotuksista kolmanteen tämä ehkä parhaiten kohdistuu. Erityisesti meidän on valiokunnassa nyt sitten mietittävä, minkä muodon lain 12 § saa, jotta mahdollisimman monipuolisesti tämä edellä kerrottu voisi potilastasolla toimia.

Tähän loppuun vielä sanon senkin, mitä se aiheuttaa, jos ilman suurta byrokratiaa palveluseteli kaikilla näillä sektoreilla toimii hyvin. Mitä se, hyvät kuulijat, aiheuttaa? Se aiheuttaa sen, että tämän maan kaikki asiantuntijat saavat tehdä juuri niitä töitä, mitä he parhaiten osaavat. Silloin on käytössä kolmannen sektorin palvelut, yksityisen sektorin palvelut ja julkisen sektorin palvelut. Kaikki toimivat silloin yhteistyössä toistensa kanssa eikä ole tämmöistä eräänlaista marssijärjestystä, joka nykyään on vallalla ja jossa hyvin helposti vierastetaan poliittisista syistä yksityistä sektoria ja jopa kolmatta sektoria ja halutaan kaikki pitää pelkästään valtiollistetun toiminnan puitteissa. Se on minusta vanhanaikaista ajattelua, ikävä kyllä, hyvin selkeästi haluan sen sanoa. Tässä on mahdollisuuksia purkaa hoitojonoja, tässä on mahdollisuus turvata se, että hoitotakuu Suomessa toteutuu, ja myös vain tätä kautta voidaan saada aikaan se, että Kansallinen terveysprojekti menisi eteenpäin niitä uria pitkin kuin hallitus on käsittääkseni halunnut.

Susanna Huovinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Puutun vain ed. Akaan-Penttilän terveydenhuoltopuolen esimerkkiin. Nyt on nimittäin niin, että aivan näin idealistisin silmälasein ei pidä kyllä tätä puolta myöskään tarkastella. Löytyy esimerkiksi sairaanhoitopiireistä esimerkkejä siitä, millaisia ongelmia ja millaista byrokratiaa myöskin on aiheuttanut se, että ollaan kahdessa erilaisessa jonossa samalle lääkärille, joka tekee siis yksityisesti leikkauksia ja sen lisäksi julkisella puolella myöskin töitä. Tässä kyllä myöskin on tilanteita, joissa asiakkaan ja palvelun tarvitsijan etu ei ole kohdannut yksityisesti lääkärinä näitä leikkauksia tekevän lääkärin etuja. Siinä mielessä toivoisin kyllä, että ei pelkästään mollata tätä julkisen sektorin joustamattomuutta ja byrokratiaa, vaan nostetaan esiin myös niitä ongelmia, aitoja tilanteita ja esimerkkejä, joita on noussut yksityisen palvelutuotannon puolella.

Rakel  Hiltunen  /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ihan samoin tässä kuin ed. Huovinen ihmettelen, että kyllä nyt ed. Akaan-Penttilän puheenvuoro oli niin kovaa oikeistolaista ideologiaa, että ensimmäisen kerran huomaan tässä salissa kiittäväni hallituksen esitystä. Eli minun mielestäni hallituksen esitys on siinä hyvä, että se lähtee varovaisesti liikkeelle ja huomioiden nimenomaan niitä kokemuksia, joita on näissä kokeiluissa saatu.

Ed. Akaan-Penttilälle ja muille, jotka haluaisivat kaiken kilpailuttaa, voin kai sanoa, että kyllä se kilpailuttaminen on hyvä renki, mutta huono isäntä. Kysyisinpä vaan, kun terveydenhoitoon tämä mahdollisesti laajenee, kuinka sitten hinta ja laatu ja tuote määritellään esimerkiksi väestövastuisessa terveydenhoidossa.

Ed. Akaan-Penttilä, kyllä on helppo ehkä ortopedisen puolen jonoja seurata ja kilpailuttaa tai kaihileikkauksia, mutta silloin kun puhutaan kansanterveydestä ja väestövastuusta ja ihmisten kokonaisvaltaisesta hoitamisesta, eikö kuitenkin ole edellytys se, että yhteiskunta, julkinen sektori, kantaa sen vastuun?

Osmo  Soininvaara  /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämä ed. Akaan-Penttilän ajatus tuoda palveluseteli erikoissairaanhoitoon voi ensin kuulostaa hyvältä: kun henkilö, joka menee ortopediseen leikkaukseen ja maksaa siitä osittain itse, saa sen nopeammin ja on sitten poissa siitä kunnan jonosta, niin silloin se kunnan jonokin periaatteessa kulkee nopeammin. Jos olisi näin, minusta ei olisi mitään ideologista syytä tätä vastustaa, koska kaikki hyötyisivät siitä, mutta kun se ei ole näin. (Ed. Huovinen: Aivan!) Meillä ortopedisiä leikkauksia rajoittaa puute ortopedeistä. Tekeviä käsiä on liian vähän. Jos nyt saamme aikaan tällaisen, että ostetaan julkisista sairaaloista leikkaavat lääkärit yksityissairaaloihin, niin silloin se julkinen jono ei kulje enää ollenkaan. Sen takia hän otti erityisen huonon esimerkin. Eräiltä muilta kirurgian aloilta voisi löytää parempia esimerkkejä, mutta tämä on erityisen huono tähän tarkoitukseen. Sitten on tietysti kysymys siitä, että entäs jos menee ulkomaille leikattavaksi, jolloin ei tätä kapasiteettirajoitusta tule tähän eteen, mutta siihen on sitten eräitä muita näkökohtia.

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Juuri tällä tavalla on, että kun Kansallisen terveysohjelman puolesta olemme puhuneet ja tehneet työtä, se on se ykkösasia eli julkisen terveyden- ja sairaanhoidon kehittäminen ja parantaminen. Jos lähdetään viemään palveluseteliä leikkausten alueelle, niin yksi asia on se, että siinä tapahtuu kermankuorintaa, toinen on tietysti se, että se ei sinänsä auta julkista sairaanhoitoa, joka on se ykkösasia, sen pelastaminen, parantaminen ja kehittäminen. Siis rahastahan on pulaa.

Totean vielä, että yksityissektorilla yksinkertainen artroskopia, nivelen tähystystoimenpide esimerkiksi nivelkierukan repeämisen vuoksi, maksaa 1 500 euroa potilaalle. Näin ollen siinä on kysymyksessä yksinkertaisesti myös liiketoimi. Maahanhan on tullut nimenomaan kansainvälisiä yrityksiä, joidenka tarkoituksena on tuoda sairaanhoito osaksi kansainvälistä liiketoimintaa.

Eero Akaan-Penttilä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Taisin pitääkin hyvän puheenvuoron kerrankin, kun vasemmisto kunnolla heräsi tähän asiaan. Sitä minä tällä halusinkin. Teidän puheenvuoroissanne ei ollut mitään yllättävää minulle. Vaalikeskustelut olivat aivan saman suuntaisia, ja tiettyjä asioita, te hyvät edustajat, ette kuunnelleet nyt ollenkaan. Haluan lyhyesti vaan sanoa sen, että kaiken perusta on julkinen hyvä terveydenhuolto. Se on ykkösasia. Se on verorahoitteinen. Tästä ei kai kukaan ole ollut eri mieltä. Sen sijaan se, minkä esimerkin kukin teistä ottaa, riippuu kunkin omista kokemuksista. Jos eivät teille kelpaa lonkkaleikkaukset, niin sanotaan sitten aivan toisenlainen esimerkki, kuulokojesovitukset, jotka viimeisten viiden vuoden aikana ovat menneet aivan toisenlaisiin mittoihin. Eläkkeellä olevat ihmiset eivät julkisella puolella enää pääse mihinkään.

Puute ei ole, ed. Soininvaara, ortopedeistä, vaan syy on siinä, että ortopedien työolosuhteet ovat niin huonot julkisella sektorilla, että he tekevät työtään muualla. Se teidän pitäisi entisenä ministerinä kyllä tietää. Tässä on hyvin monta asiaa päällekkäin, mutta lopetan sanomalla, että yhteistyöstä tässä on kysymys. Näytin teille äsken tuolta kolmea sormea: julkinen puoli, yksityinen puoli ja kolmas sektori. Te ette osaa käyttää muuta kuin julkista puolta, haukutte koko ajan (Puhemies koputtaa) yksityistä puolta ja kolmatta sektoria. (Puhemies koputtaa) Miksi näin? Onko se byrokratian takia?

Peruspalveluministeri  Liisa  Hyssälä

Arvoisa puhemies! Täällä esiin nousseisiin asioihin haluan vielä selventää paria kohtaa.

Tämä lakiehdotus koskee sosiaalihuoltolain kotipalveluja ja niiden tukipalveluja. Terveydenhuollon osalta lainsäädäntö ei muuta olemassa olevia käytäntöjä. Tämän totesin juuri puheessani. Meillä on nyt terveydenhuollossa jo käytössä joissakin kunnissa palveluseteli. Esimerkiksi Pirkkalassa ostetaan silmäleikkauksia, ja tämän tapaista on toteutettu näillä palveluseteleillä. Niissähän on ideana se, että asiakas maksaa vain sen asiakasmaksulain mukaisen maksun, jonka hän muutenkin maksaisi kunnallisesta palvelusta. Nyt siis lisätään tätä sääntelyä tähän, kun aikaisemmin on ollut sääntelemätön tilanne. Jäykistyminen nykyjärjestelmään ei tulevaisuudessa kyllä riitä.

Täytyy todeta, että mitään vanhaahan ei tässä jää pois. Mutta syy, että tässä ei pystytty tämän selkeämpään esitykseen, on tietenkin se, että uusi järjestelmä tulee näitten entisten lisäksi. Lainsäätäjä on itse asiassa tässä jo vähän kuin jälkijunassa. Meillä on kunnissa erilaisia malleja jo menossa ja nyt sitten tulee lainsäädäntö mukaan. Tätähän nyt tiukasti seurataan ja katsotaan, mitä kehittämispunkteja tähän on tulossa.

Täytyy todeta, että palveluseteli on vain yksi keino näiden muiden rinnalla järjestää palveluja nykyisten järjestämisvelvollisuuksien puitteissa. Sen käyttöönotto on kunnille täysin vapaaehtoista. Kunta voi myös vapaasti harkita, missä laajuudessa se palveluseteliä käyttää. Palveluseteli ei lisää eikä vähennä kuntien velvollisuutta järjestää palveluja. Kunnilla on edelleen vastuu palvelujärjestelmän kokonaisuudesta ja toimivuudesta. Asiakkaan asemaa palveluseteliä käytettäessä suojataan esittämällä säädettäväksi, että asiakas voi kieltäytyä hänelle tarjotusta setelistä, jolloin asiakas on ohjattava muilla tavoin tuotettujen palvelujen piiriin.

Entinen ministeri Soininvaara otti ansiokkaassa puheessaan esille nämä suuret ketjut ja sen, että hinta vaihtelee tuottajittain. Se on ihan totta, mutta kun kunta on tässä se yksikkö, niin kunta voi tavallaan kyllä katsoa, mikä sillä alueella olisi paras tuotantotapa. Tuottajittain vaihtelee hinta, ja varmasti tässäkin on niin, että laatu sitten on kalliimpaa kuin muu.

Palveluseteliä koskevaa hallituksen esitystä on tarkasteltava ja tulkittava osana koko sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä, elikkä kokonaisvastuu tästä palvelujärjestelmästä on edelleen kunnilla. Tämä tilanne ei siitä muuksi muutu. Mutta kaiken kaikkiaan asiakkaan kannalta aina näiden tilanteiden tulee olla kohtuullisia, oli sitten mikä systeemi tahansa, ja tähänhän jo laki velvoittaa.

Raija Vahasalo /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri Hyssälä tässä sanoi, että tämä on täysin uusi järjestelmä, mitä nyt tuodaan. Ihmettelen, mistä se uusi nyt tulee, kun kuitenkin tässä edelleen noudatetaan näitä asiakasmaksuja, edelleen määritellään tarkkaan ja ohjataan kuntia hyvinkin tarkasti siitä setelin arvosta. Olisin toivonut, että tästä palvelusetelistä olisi tullut todellakin uusi järjestelmä, jossa olisi annettu enemmän vapauksia kunnille hoitaa tämä asia asiakaslähtöisesti ja markkinoita kehitellen.

Aila Paloniemi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Vahasalo piti tätä mallia holhousmallina. Minä olen jyrkästi eri mieltä. Minun mielestäni palvelusetelin käyttöönotto edistää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia ja mahdollisuuksia ylipäätään saada palveluja. Meillä on tässä maassa monia kuntia, jotka kyllä kauniisti kehottavat ja kannustavat ikäihmisiä siihen, että kotona asuttaisiin mahdollisimman pitkään. Mutta tiedän, että monissa kunnissa, monin paikoin, esimerkiksi sairaalasta on jopa mahdotonta kotiuttaa ikäihmisiä siitä syystä, että pienimuotoista kotiapua, tilapäistä kotiapua, ei saa, sitä ei ole saanut rahallakaan. Tämä palveluseteli nyt mahdollistaa sen, että 80-luvun tyyppiseen kotipalvelumalliin ikään kuin palataan eli ne hyvät puolet otetaan käyttöön.

Susanna Huovinen /sd:

Arvoisa puhemies! Aivan lyhyesti ajattelin vielä tätä keskustelua kommentoida. Varmuuden vuoksi tänne puhujakorokkeelle kipusin, ettei aika tuolla permannolla lopu kesken.

Aivan aluksi haluaisin todeta sen ed. Akaan-Penttilälle, joka valitettavasti ehti jo poistua salista, että minä en suostu kyllä ottamaan vastaan sitä kritiikkiä, jonka hän tuossa viimeisessä puheenvuorossaan esitti ja heitti tänne salin vasemmalle laidalle, että tietoisesti vastustettaisiin ideologisin perustein näitä erilaisia palveluntuotantotapoja. Niin kuin ministeri Hyssälä täällä jo äsken totesi, monissa kunnissa on jo käytössä erilaisia malleja. Ainakin itse luotan siihen, että kunnissa osataankin katsoa ne parhaat mahdolliset tavat sen kunnan asukkaiden kannalta toimia näissä kysymyksissä. Itse ainakin olen aivan valmis tarkastelemaan näitä palvelun tuottamisen tapoja hyvin avoimelta pöydältä jo siitäkin syystä, mitä täällä lakiesityksen perusteluissa käy hyvin selville, eli että meillä väestörakenteen muutos on niin raju, että me tarvitsemme todennäköisesti monia erilaisia keinoja tästä tilanteesta selviytymiseksi.

Mutta ei se saa tarkoittaa sitä, etteikö myöskin voi kyseenalaistaa näitä uusia malleja tässä eduskuntakeskustelussa. Minusta sekin on laput silmillä kulkemista suoraan sanottuna, että jos minä esitän nyt, niin kuin aion esittää, muutaman hyvän kysymyksen tähän lakiesitykseen liittyen, se leimataan vaan ideologiseksi vastustamiseksi, jos haluan kysyä tiettyjä perusteluita ja ehkä evästää tässä vaiheessa valiokuntaa valiokuntakäsittelyä varten niistä seikoista, joita vielä pitäisi ehkä pohtia.

Lakiesityksen perustelut todellakin kirjaavat monia hyviä puolia tämän palvelusetelin osalta. Yksi on ikääntyminen. Toinen on palvelurakenteen muutos, joka on erittäin iso ja tärkeä, huomionarvoinen seikka juuri siitä syystä, että meillä on tarkoituksena varmasti kaikissa kunnissa päästä sellaiseen tilanteeseen, että ihmisiä ei makuuteta turhaan kalliilla laitospaikoilla, vaan että siellä kotipalveluissa ja kunnissa ylipäätään olisi mahdollisuuksia vastaanottaa akuutista sairaalahoidosta ihmisiä, jotka eivät enää tarvitse sitä kallista laitospaikkaa, takaisin sinne kotiin. Tämä olisi paitsi inhimillisesti, mikä on se kaikkein tärkein asia, myös taloudellisesti hyvin merkittävää. Tähän palvelurakenteen muutokseen palveluseteli varmasti tuo vastauksia.

Naisten työllisyys ei ole ollenkaan vähäpätöinen seikka. Pääsääntöisesti näillä aloilla työskentelevät ovat naisia, ja tätä kautta heillä on mahdollisuuksia sitten löytää uusia väyliä, löytää mielekästä työtä. Paljon on valitettavasti myös tällä hetkellä työttöminä olevia ihmisiä, eli sitäkin kautta tämä on aivan perusteltu esitys.

Uuden yrittäjyyden luominen on tässä salissa usein keskustelussa, ja varmasti tätä kautta voidaan tuoda myös sille puolelle uusia avauksia.

Mutta sitten, arvoisa puhemies, muutamia kysymyksiä, joita heräsi itselleni, kun luin tätä lakiesitystä. Yksi niistä on kyllä se, että emmehän nyt ole luomassa eriarvoistavaa tilannetta. Toivon mukaan emme emmekä varmaan olekaan, koska monissa kunnissa palvelusetelin kaltainen malli on jo tällä hetkellä voimassa. Mutta pitää välttää sitä, että meillä on kahdet erilaiset mallit, on siis sellainen malli, jossa varakas kuntalainen voi käyttää palveluseteliä ja maksaa siihen lisää saadakseen hyvää palvelua, ja sitten on ikään kuin huonompi, kunnan tarjoama palvelu. Haluan vain korostaa valiokuntakäsittelyä varten sitä seikkaa, että myös näistä kunnan tuottamista palveluista ja niiden laadusta täytyy tässä yhteydessä pitää huolta ja tarkastella valiokunnassa sitä, miten tämä vaikutus nyt sitten kuntiin ja kuntatalouteen päin näkyy, ettei sitten käy niin, että joka tapauksessa kuitenkin tämä jollakin tavalla syö sitä kuntien omaa mahdollisuutta järjestää näitä tärkeitä palveluja.

Mitkä ovat vaikutukset kuntien henkilöstöön? Esimerkiksi kuntien eläkeasiathan on käsittääkseni laskettu aika pitkälti tietyn tyyppiselle, tietyn määräiselle henkilöstölle. Mikäli sitten käykin niin, että kuntien henkilöstössä tämä tarkoittaa vähenemää, miten tämä vaikuttaa siten mahdollisesti eläkejärjestelmiin? Niitä varmaan joudumme joka tapauksessa tässä talossa puimaan.

Nämä kaikki asiat varmasti valiokunnassa nousevat kyllä asiantuntijakuulemisenkin kautta esiin.

Lisäksi minua kyllä mietityttää tämä palvelun laatu ja sen seuranta ja valvonta. Ministeri Hyssälä totesi, että on kunnan vastuulla joka tapauksessa valvoa palvelun laatua. On aivan selvää, että siinä vaiheessa, kun tehdään valintaa, kuka palveluntuottaja on riittävän laadukas tuottamaan sen palvelun, voidaan tarkastella hyvinkin tarkasti, mitkä ovat ne määritelmät. Mutta kuka tekee sitten sitä valvontaa, kun palvelu on käynnissä? (Ed. Vahasalo: Asiakas!) — Asiakas tietenkin on yksi tärkeä valvoja, koska hän voi tarvittaessa sanoa sopimuksensa irti ja sillä tavalla tätä markkinoiden toimintaa, mitä ed. Vahasalo äsken peräänkuulutti, voidaan tukea.

Mutta minusta se on silti asia, johon valiokunnan tulee kyllä kiinnittää huomiota. Meillä on esimerkkejä, valitettavia esimerkkejä, joissa kunta ei kykenekään valvomaan. Asiakas on ehkä liian avuton ottamaan valvonnan asiakseen. Ei ole palveluntuottajia paikkakunnalla kovin montaa. Tämä on se ongelma nimenomaan pienemmillä paikkakunnilla, ja tällöin asiakas on aika yksin ehkä sen tilanteessa kanssa. Tässä mielessä on tärkeää, että esityksessä korostetaan sitä, että kunnan velvollisuus on myös neuvoa asiakkaita tämän uuden palvelusetelin käytössä.

Arvoisa puhemies! Aivan loppuun vielä yksi asia, joka nousi esille niin ed. Perhon kuin ed. Soininvaarankin puheissa, ja se on kotitalousvähennyksen ja palvelusetelin välinen yhteys. Juuri tänään verojaostossa — siis haluan vain verojaoston jäsenenä tuoda tiettäväksi, että olemme tämän asian havainneet ja huomioineet — kuulimme asiantuntijoita tuloverolain yhteydessä, ja hallituksen esityksessä n:o 49 tulevaan budjettiin liittyen todetaan, että kotitalousvähennystä ei myönnetä, jos samaa työsuoritusta varten on saatu omaishoidon tukea, kunnan myöntämä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli jne. Tämä on sellainen asia, jota kyllä verojaostossa on pohdittu, ja nousi keskustelussa jo tänään esille se, että tässä täytyy olla tarkkana, ettei tehdä tätä järjestelmää liian byrokraattiseksi asiakkaan kannalta.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! On oikein hyvä, että hallitus pyrkii yhtenäistämään käytäntöä ja selventämään menettelytavat. En ole tosin aivan varma, selvenevätkö ne kokonaan ja riittävästi tältä osin, mutta valiokunnassa sitten nähdään, ja siksi jätän, kun itse olen sosiaali- ja terveysvaliokunnan jäsen, yksityiskohtien ruotimisen valiokuntakäsittelyyn. Sen sijaan puutun oikeastaan yhteen esityksen nyt lopullisesti täällä esiin nostamaan asiaan, johon tietenkin sain kohtuullisesti innostusta ed. Akaan-Penttilältä, jonka leimakirveen heiluttaminen, vaikkei ehkä ansaitsisi, kuitenkin vaatii jonkinlaisen kommentin.

Kysymys ei todellakaan varmasti ole siitä, että raja suhteessa palvelusetelien käyttöön menisi ideologian mukaan tai että palveluseteliin kohdistuva epäilys lähtisi siitä, että joku istuu täällä vasemmalla tai oikealla laidalla tai joku jopa keskelläkin. Olennaisempaa on tietysti kysymys siitä, parantaako palveluseteli tarjolla olevien palveluitten, erityisesti tässä tapauksessa kotihoidon palveluitten, laatua asiakkaan, yksittäisen kuntalaisen, kannalta. Siihen mielestäni tietysti pitää kiinnittää keskeinen huomio. Siinä katsannossa en usko, että meillä vasemmalla on sen kummempaa pyrkimystä ideologisista lähtökohdista asettaa palveluseteleitä kyseenalaisiksi, kuin mitä seuraa siitä, että asiaan todella liittyy joitakin enemmän tai vähemmän epäselviä kysymyksiä.

Olennainen kysymys on tietysti se, kuinka paljon voimavaroja on käytettävissä, kun otetaan lähtökohdaksi nimenomaan huolenpito jatkuvasti kasvavasta vanhusväestöstä. Se ongelma ei nimittäin ratkea pelkästään palvelusetelin käyttöönotolla, koska palvelusetelit eivät sinänsä tuo yhtään lisää voimavaroja. Tosiasiassa kehitys tältä osin on ollut varsin huolestuttavaa jo ehkä viimeiset viisitoista vuottakin.

Vuonna 88 kuntien tarjoamaa kodinhoitoapua sai 46 prosenttia kaikista yli 75-vuotiaista. Vuonna 2000 enää 24 prosenttia heistä sai vastaavaa palvelua. Tukipalveluita vuonna 88 sai 36,1 prosenttia yli 75-vuotiaista, ja vastaavasti luku vuonna 2000 oli 31,2 eli 5 prosenttia vähemmän. Voidaan toki sanoa, että osittain tähän on tietysti vaikuttanut se, että yli 75-vuotiaitten määrä on lisääntynyt, mutta se selittää vain pienen osan tästä vähenemisestä.

Vastaavasti voidaan todeta, että vuonna 94 puoliso tarjosi näitä palveluita yli 65-vuotiaille 26 prosentissa tapauksista. Vuonna 98 luku oli jo 49 prosenttia. Vastaavasti kunnan kotipalvelu ja kotisairaanhoito vielä vuonna 94 tarjosi palveluita 38 prosentille yli 65-vuotiaista, mutta vuonna 2000 luku oli enää 21. Eli kehitys on ollut tältä osin selvää. Se on johtanut myöskin sen tyyppiseen priorisointiin, että rahapulaan vedoten palvelut on ikään kuin priorisoitu fyysisen toimintakyvyn ylläpitoon ja sairaanhoitoon ja ihmisten arjen tarpeet ja sosiaalisen toimintakyvyn turvaaminen ovat jääneet vähemmälle. Tämä kehitys ei voi olla hyvä ja oikea.

Tosiasia on, että vanhusväestö kasvaa koko ajan. Resursseja tarvitaan lisää. Siinä tilanteessa tietysti tulee se huoli, mikä tähän kuvattuun kehitykseen liittyy, kun palvelusetelit tulevat mukaan. Kysymys on siitä, miten nimenomaan palveluseteleihin osoitettavat resurssit — ne ovat osa kuntien käyttämiä resursseja, eiväthän ne tyhjästä tule — suuntautuvat näitten palveluitten tuottamiseen. Tähän liittyy tietysti palveluseteleihin liittyvä oikeudenmukaisuusnäkökohta eli se, mihin ed. Huovinen jo edellä viittasi, ostavatko hyvätuloiset vanhukset — toki heitäkin paljon on — näillä palveluseteleillään ikään kuin lisäpalvelua ja hankkivat omalla rahallaan palveluita, joihin köyhimmät eivät pysty edes palvelusetelin avulla.

Jos ja kun tämä asia saadaan kuntoon ja pystytään takaamaan, että näin ei käy eli että kunnat edelleen huolehtivat peruspalveluista niin, että ne ovat kaikkien saatavissa tuloista riippumatta, kaikkien vanhusten ja myös kaikkien muitten kuntalaisten, jos ja kun tästä pystytään huolehtimaan, niin palvelusetelijärjestelmässä palvelujen joustavoittajana ei ole mitään pahaa.

Minä olen itse toiminut palvelujen tuotannossa yrityksessä, joka on itse asiassa joutunut vastaamaan kotipalveluista ja osittain jopa kotisairaanhoidostakin sen takia, että kunnallisia palveluja on karsittu, kiinteistöpalveluja tuottavan yrityksen toimitusjohtajana. Juuri tähän mahdollisuuteenhan ed. Soininvaara viittasi. Olen nähnyt, että kehitys on koko ajan mennyt siihen suuntaan, että kunnallisia, verovaroin rahoitettuja palveluita, joitten periaatteessa pitäisi kuulua kaikille, ei ole ollut saatavissa. Toisaalta niillä köyhimmillä ihmisillä, joille olen vuokra-asuntoja tarjonnut, ei ole ollut varaa ostaa edes niitä palveluita, joita on ollut yksityisesti tarjolla. Tämä ristiriita pitää ratkaista. Jos palvelusetelit tuovat siihen oikeudenmukaisen, tasa-arvoisen, tehokkaan vaihtoehdon, silloin ne ovat täyttäneet paikkansa. Silloin kannatan niitä lämpimästi. Mutta jos ne johtavat siihen, että jotkut voivat ostaa niitä palveluita edelleen, nyt vaan vähän aiempaa pienemmällä omalla osuudella, mutta köyhimmät eivät pysty siihen vieläkään, niin silloin ollaan huonommalla tiellä. Tässä on minun mielestäni koko asian ideologinen peruskysymys, jos se ed. Akaan-Penttilän mukaan halutaan niin määritellä.

Sinänsä olen sitä mieltä, että vanhusten määrän lisääntyminen väistämättä tulee edellyttämään sitä, että meidän on luotava uudenlaisia järjestelmiä kuntien välittömästi järjestämän kotipalvelun ja kotisairaanhoidon lisäksi. Tarvitsemme menettelyjä, joissa voidaan käyttää esimerkiksi kunnallisia kiinteistöyhtiöitä, heidän palveluksessaan olevan henkilöstön apua, hyväksi, koska he jo nyt toimivat välittömästi siellä apua tarvitsevien ihmisten läheisyydessä. Kun on epäilty, riittääkö heidän ammattitaitonsa hoitamaan niitä tarpeita, mitä siellä ihmisille syntyy, niin en olen kauhean huolissani siitä, koska he voivat aina kuitenkin kutsua apua, jos sitä katsovat tarvitsevansa.

Mutta se, mitä erittäin iso osa vanhuksista edelleenkin kaipaa, on tietynlainen turvan tunne, tunne siitä, että joku kuitenkin välittää, joku pitää huolta. Itse asiassa tällaisten palvelujen tuottamiseen omakustannusperiaatteella vaikkapa kunnallisesti omistettujen yritysten toimesta olen valmis. Niitä voidaan sitten rahoittaa niitten osalta, jotka eivät siihen itse pysty, vaikkapa palvelusetelillä. Sellaista olen valmis kannattamaan, mutta en suostu ottamaan leimaa siitä, että ideologisista syistä vastustaisin palvelusetelin käyttöönottoa. Oikeudenmukaisuudesta on kuitenkin pidettävä kiinni palveluseteleittenkin osalta.

Paula Risikko /kok:

Arvoisa herra puhemies! Kiitän tästä hallituksen esityksestä. Tämä on todella tervetullut muutos ja tervetullut esitys. Mielestäni se lisää kansalaisen valinnanvapautta ja lisää myöskin yrittäjyyttä.

Alun perin hallitusohjelmassa puhuttiin kotipalvelun ja palvelusetelin liittymisestä yhteen. Nyt viime aikoina on puhuttu myöskin terveydenhuoltoon tulosta. Tänään saimme kuulla peruspalveluministeri Hyssälältä, että valitettavasti näin ei kuitenkaan ole, vaan lehdistö tai tiedotusvälineet ovat tiedottaneet väärin. Se on erittäin huono asia mielestäni, koska kyllä terveydenhuoltoonkin palveluseteli saisi laajeta. Toivonkin, että ministeriö ottaa sen huomioon.

On oikeastansa erittäin hyvä, että myös kritiikkiä tulee palveluseteliä kohtaan. Ed. Vahasalo toi esille kritiikkiä, ja niistä on hyvä keskustella ja tuoda esille, mutta myöskin ed. Huovinen, joka kiinnitti huomiota laatuun ja vaikuttavuuteen.

Kyllähän tämä aikamoinen organisointi kunnissa on ja vaatii sekä osaamista että erilaista ohjausta. Tarvitaan uutta (Puhemies koputtaa) osaamista.

(Puhuja siirtyy puhujakorokkeelle.) Niin, kyllä tämä aikamoinen organisointi tulee olemaan kunnissa. Nyt tarvitaan uutta osaamista, tarvitaan ohjausta, tarvitaan kunnan virkamiehille, tuottajille, asiakkaille. Kuka sen sitten ehtii tehdä? Toivonkin, että ministeriö tukee kuntia tässä työssä.

Sitten yksi asia, mikä ei ole tullut tässä puheeksi, on nimenomaan palvelusetelin vaikutus perus- ja täydennyskoulutukseen. Kuten totesin, tämä vaatii aivan uudenlaista osaamista. Siitä syystä toivon, että ministeriö kantaa huolta myös alan peruskoulutuksesta ja täydennyskoulutuksesta, niin että tätä osaamista saadaan.

Raija Vahasalo /kok:

Arvoisa puhemies! Ettei jäisi väärää käsitystä, minä olen palvelusetelijärjestelmän vankka kannattaja, mutta kritisoin sitä vaan, että tämä lakiesitys tekee tästä palvelusetelistä huonon. Se on huonolla mallilla nyt toimitettu. Täällä on huolta kannettu siitä, onko kaikilla varaa tähän seteliin, onko köyhillä varaa käyttää palveluseteliä. Oleellinen asia tässä on se, että setelin arvo laitetaan niin paljon korkealle, että olisi myöskin vähävaraisilla varaa käyttää tätä. Vaikka setelin arvo laitettaisiin korkealle, silti se on kunnalle edullisempaa kuin kunnan oma palvelutuotanto. Mutta nyt kun tässä lakiesityksessä ministeriö kovasti säätelee setelin arvoa ja muutenkin säätelee asiakasmaksuja ja kaikkea, niin se on se ongelma, mikä aiheuttaa sen, että palvelusetelistä ei saada irti sitä hyvää, mitä siitä pitäisi saada.

Täällä on kysytty laadun perään. Se on hyvin subjektiivinen asia. Niin kuin ed. Soininvaara sanoi, sitä on paljon tutkittu. Tietenkin on niin, että kunnat vastaavat myöskin tästä palvelusetelin tuottajien laadusta. Tämähän lasketaan kunnan järjestämiin palveluihin. Parantaako palveluseteli laatua? Kerron teille esimerkin siitä, miten se on parantanut myös yksityisellä puolella laatua päivähoidossa.

Kun aikaisemmin oli pelkkiä ostopalvelupäiväkoteja, kunnat ostivat palveluitaan yksityisiltä, antoivat ostopalvelupäiväkodeille rahat tammikuussa ja sen jälkeen eivät voineet enää yhtään puuttua siihen, miten tuottajat, yksityiset päiväkodit, sen jälkeen toimivat, paljonko niissä oli lapsia ja miten aukioloajat ja muut toimivat. Kerron esimerkin siitä, miten eräs opettajaäiti myöhästyi joka päivä töistä sen vuoksi, että yksityinen ostopalvelupäiväkoti avasi ovensa vasta kello yhdeksän eikä suostunut mitenkään ottamaan lasta vastaan viittä vaille yhdeksän. Mutta kun sitten tuli kuntaamme tämä palvelusetelijärjestelmä, jolloin raha tuli päiväkotiin lapsen mukana, niin jos asiakas oli tyytymätön ja otti lapsensa pois siitä päiväkodista, silloin se rahakin lähti, jolloin tämä palveluseteli aiheutti sen, että yksityisen tuottajan oli pakko kuunnella asiakastakin, jolloin seuraus oli se, että äiti sai viedä lapsensa päiväkotiin jo viittä vaille yhdeksän eikä enää myöhästynyt töistä.

Näin ollen oleellinen asia tässä on se, että valtio ei mene tätä liikaa säätelemään. Valtio ei saa säädellä näitä asiakasmaksuja, valtio ei saa säädellä setelin tasoa, vaan ne asiat ehdottomasti pitäisi antaa kuntien itsensä päätettäväksi. Silloin tämä setelijärjestelmä toimii hyvin.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! Aivan lyhyesti. Tässä käytiin keskustelu myös terveydenhoidon ja sairaanhoidon puolesta, johonka tämä hallituksen esitys sinänsä ei kohdistu, mutta haluaisin todeta vain eduskunnan pöytäkirjoihin, että laki potilaan asemasta ja oikeuksista määrittelee potilasasiamiehen, mutta ei määrittele hänen koulutustaan, tehtäviään eikä sitä, mikä asema hänellä voi olla tuossa palveluja tuottavassa yrityksessä. Tämä liittyy sinänsä ed. Vahasalon puheenvuoroon, koska hän puhui siitä, miten tämän hallituksen esityksen kohdalla ikään kuin valvotaan, kunnalla on vastuu näitten tuottajien toimintaan. Haluaisin todeta, että aika tavalla on kuitenkin potilaan näkökulmasta, asiakkaankin näkökulmasta, asiat vielä kesken.