2.17.1
2.17.1. Alueellinen itsehallinto Pohjoismaissa ja eräissä muissa Euroopan maissa
Pohjoismaat
Norja
Norjan perustuslaissa (Kongeriket Norges Grunnlov, LOV-1814-05-17) ei mainita kuntia tai aluekuntia, mutta Norjan kuntalaki (Lov om kommuner og fylkeskommuner, LOV-1992-09-25-107) koskee sekä kuntia että aluekuntia. Kunnat ja aluekunnat eivät ole hierarkkisessa suhteessa toisiinsa.
Norja jakautuu 428 peruskuntaan ja 18 aluekuntaan (fylkeskommuner). Oslon kaupunki hoitaa sekä kunnalle että aluekunnalle kuuluvia tehtäviä. Aluejako on yhteneväinen valtion aluehallintoviranomaisen (fylkesmannsembetet) aluejaon kanssa. Pienimmän aluekunnan asukasluku on noin 75 000 ja isoimman aluekunnan noin 580 000.
Kunnilla ja aluekunnilla on yleinen toimiala sekä laaja vapaus järjestää omaa toimintaansa. Yleinen toimiala on kuntalaissa ilmaistu negatiivisesti, eli kunnan tai aluekunnan oikeutena ottaa hoitaakseen sellaisia tehtäviä, joita ei ole lailla säädetty jonkin toisen viranomaisen tehtäväksi. Aluekuntien yleinen toimiala on käytännössä rajallinen, koska tehtäviä on lailla säädetty laajasti joko peruskuntien tai valtion hoidettaviksi. Aluekuntien tärkeimmät lakisääteiset tehtävät ovat toisen asteen koulutus, liikenne (julkinen liikenne ja tienpito) ja hammashoito. Tämän lisäksi aluekunnilla on joitakin suunnittelu, ympäristö- ja kulttuuritehtäviä. Aluekuntien henkilökunnan osuus koko kuntasektorin henkilökunnasta on noin 9 prosenttia.
Aluekuntia johtaa vaaleilla valittu valtuusto. Neljä aluekuntaa on kuntalain nojalla valinnut parlamentaarisen johtamismallin. Aluevaalit pidetään samaan aikaan kuntavaalien kanssa. Kukin aluekunta muodostaa yhden vaalipiirin eikä sisäisiä vaalipiirejä ole käytössä. Aluekunta päättää itse valtuutettujen lukumäärästä ja aluekunnan johtamisjärjestelmästä. Valtuuston koko vaihtelee 35:n ja 57:n välillä. Vaalijärjestelmä perustuu listavaaliin. Puolue tai ryhmä voi asettaa ehdokaslistan, jossa on vähintään seitsemän ehdokasta ja enintään valtuutettujen lukumäärä lisättynä kuudella henkilöllä. Ehdokkaat esiintyvät listalla puolueen tai ryhmän päättämässä järjestyksessä. Äänestäjä äänestää ensisijaisesti puoluetta tai ryhmää, mutta voi halutessaan myös äänestää yhtä listalla olevaa ehdokasta. Valtuustopaikat jaetaan puolueille suhteessa kokonaisäänimäärään. Ehdokkaat, joiden henkilökohtainen äänimäärä on vähintään 8 prosenttia listan saamasta kokonaisäänimäärästä, ohittavat puolueen määräämän sisääntulojärjestyksen. Tämän jälkeen paikat jaetaan ehdokkaille puolueen määräämässä sisääntulojärjestyksessä. Noin viidennes äänestäjistä käyttää mahdollisuutta äänestää henkilöä aluekuntavaaleissa. Äänestysaktiivisuus oli vuoden 2015 aluekuntavaaleissa 55,8 prosenttia koko maassa, eli alhaisempi kuin samanaikaisesti pidetyissä kuntavaaleissa, joissa äänestysaktiivisuus oli 60 prosenttia. Aluekuntien vaaleista säädetään vaalilaissa (Lov om valg til Stortinget, fylkesting og kommunestyrer, LOV-2002-06-28-57).
Aluekuntien hallinnosta ja asukkaiden osallistumisesta säädetään kuntalaissa. Aluekuntavaalien lisäksi, kuntalaki mainitsee kaksi suoran kansalaisosallistumisen keinoa, jotka ovat kuntalaisaloite ja neuvoa-antava kansanäänestys. Aluekunnan valtuusto on velvollinen ottamaan kuntalaisaloitteen käsittelyyn, jos sen on allekirjoittanut vähintään 500 alueen asukasta. Käytännössä kuntalaisaloitteiden käyttö aluekuntatasolla on ollut hyvin harvinaista. Vuosina 2008—2011 käsiteltiin yhteensä kolme kuntalaisaloitetta. Muilta osin jokainen aluekunta päättää itse siitä, miten se järjestää hallintonsa ja miten se edistää asukkaidensa osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia. Kuntalain nojalla aluekunta voi perustaa johtokuntia tai muita toimielimiä, joissa palvelujen käyttäjät ovat edustettuina. Lisäksi aluekunnilla voi olla erilaisia neuvoa-antavia foorumeja, kuten esimerkiksi lapsi- tai nuorisovaltuustoja.
Aluekunnalla on nimellinen verotusoikeus, mikä tarkoittaa, että aluekunnat ovat oikeutettuja osaan alueen asukkailta kerätyistä tuloveroista. Aluekunnat eivät voi kuitenkaan omilla päätöksillään vaikuttaa verotulojen määrään, sillä eduskunta (Stortinget) päättää vuosittain kuntien ja aluekuntien veroprosentin, joka on yhtenäinen koko maassa. Verot muodostivat vuonna 2014 keskimäärin 35 prosenttia aluekuntien tuloista. Laskennalliset valtionosuudet muodostavat aluekuntien suurimman tulolähteen. Tuloista 76 prosenttia on vapaasti käytettäviä varoja.
Aluekuntien talouden ja toiminnan yleisistä ohjauskeinoista säädetään kuntalaissa sekä erityislainsäädännössä. Ohjauksen perusperiaate on, että valtio päättää oikeudellisista ja taloudellisista kehyksistä, joiden sisällä kunnilla ja aluekunnilla on laaja toimintavapaus. Yleisellä tasolla, valtiovalta ja kuntasektorin edustaja (Kommunenes sentralforbund) käyvät vuosittain muodollisen neuvottelun kuntasektorin taloudesta ja toiminnallisista tavoitteista. Valtio ohjaa kuntien tuloja vahvasti päättämällä verotuksesta sekä valtionosuusjärjestelmän reunaehdoista. Tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottuja valtionosuuksia käytetään tapauksissa, joissa esimerkiksi palvelutarjonta vaihtelee paljon alueiden välillä.
Jokainen aluekunta vastaa itse taloudestaan. Ministeriö (Kommunal- og moderniseringsdepartementet) valvoo aluekunnan lainanottoa kuntalaissa erikseen säädetyissä tapauksissa, kuten esimerkiksi silloin, jos aluekunnan talous on alijäämäinen, eikä aluekunta ole esittänyt selkeää suunnitelmaa alijäämän kattamiseksi. Jos aluekunnan budjetti on useana vuonna alijäämäinen, aluekunta joutuu valtion valvontarekisteriin (Register om betinget godkjenning og kontroll, ROBEK) ja on velvoitettu hyväksyttämään budjettinsa valtiolla. Tällä hetkellä rekisterissä ei ole yhtään aluekuntaa.
Aluekuntien toiminnan laillisuuden valvonnasta vastaa kuntalain mukaan valtion aluehallintoviranomainen (fylkesmannsembetet) sekä valtion sektoriviranomaiset. Norjassa on käytössä useita valtakunnallisia kuntien ja aluekuntien toimintaa ja taloutta seuraava raportointijärjestelmiä.
Ruotsi
Ruotsin hallitusmuodossa (Regeringsform, SFS 1974:152) todetaan, että maassa on kuntia paikallisella ja alueellisella tasolla. Hallitusmuodon mukaan edellä tarkoitetuilla kunnilla on suoralla kansanvaalilla valitut päättäjät sekä verotusoikeus. Hallitusmuodossa todetaan myös, että kunnat ovat lainsäädännön määräämissä puitteissa velvollisia osallistumaan toisten kuntien kustannuksiin tasapuolisten taloudellisten edellytysten takaamiseksi. Tämä luo perustuslaillisen pohjan verotulojen tasausjärjestelmälle. Kunnat ja maakäräjäkunnat ovat rinnakkaisia itsehallintojärjestelmiä, eivätkä ne ole hierarkkisessa suhteessa toisiinsa.
Kuntalain (Kommunallag, SFS 1991: 900) mukaan Ruotsi on jaettu kuntiin ja maakäräjiin (landsting). Jokainen maakäräjä käsittää yhden läänin, jollei lailla toisin säädetä. Ruotsissa on 290 kuntaa ja 21 lääniä. Läänin alueella toimii demokraattisesti valittu maakäräjät tai aluekunta (regionkommun). Maakäräjiä on 20, vaikka läänejä on 21, koska Gotlannin läänissä kunta vastaa maakäräjien tehtävistä. Ne maakäräjät, jotka ovat hakeneet ja saaneet valtiolta luvan toimia aluekehittämisviranomaisina, voivat käyttää itsestään nimitystä aluekunta. Tällaisia maakäräjiä on yhdeksässä läänissä. Muissa lääneissä aluekehittämistehtävästä vastaa joko lääninhallitus tai kuntien ja maakuntien yhteisesti muodostama kuntainliitto. Vuoden 2015 alusta kymmenen maakäräjäkuntaa on saanut aluekunnan statuksen. Mannermaan pienimmässä läänissä (Jämtland) asuu noin 127 000 ihmistä ja suurimman läänin (Tukholman) alueella asukkaita on noin 2,2 miljoonaa.
Kunnilla ja maakäräjillä on kuntalain perusteella laaja vapaus järjestää omaa hallintoaan ja palvelutuotantoaan. Kunnilla ja maakäräjillä on yleinen toimiala. Yleinen toimiala on kuntalaissa ilmaistu negatiivisesti, eli oikeutena ottaa hoitaakseen sellaisia tehtäviä, joita ei ole lailla säädetty jokin toisen toimijan tehtäväksi. Lain tulkintaa ohjaa tältä osin kolme periaatetta: lokalisaatioperiaate (lokaliseringsprincipen), omakustannusperiaate (självkostnadsprincipen) ja yhdenvertaisuusperiaate (likställighetsprincipen). Jos kunta tai maakäräjät ottaa hoitaakseen yleiseen toimialaan kuuluvan tehtävän, sen täytyy kohdistua kunnan tai maakäräjän alueelle (poikkeuksena kuitenkin esim. kansainvälinen yhteistyö), tehtävä ei saa perustua taloudellisen voiton tavoitteluun ja tehtävän täytyy olla alueen asukkaiden yleisen edun mukainen.
Maakäräjien lakisääteiset tehtävät ovat terveydenhuolto, erikoissairaanhoito, alle 20-vuotiaiden hammashoito ja julkinen liikenne. Aluekunnan statuksen saaneissa lääneissä, aluekunta toimii aluekehittämisviranomaisena ja vastaa muun muassa alueellisen kehittämisohjelman laadinnasta. Yleiseen toimialaan kuuluvien tehtävien luonne ja laajuus vaihtelee maakäräjien välillä. Terveydenhuolto ja sairaanhoito ovat maakäräjäkuntien merkittävimmät lakisääteiset tehtävät ja muodostavat melkein 90 prosenttia niiden budjetista. Maakäräjien käyttömenot ovat noin kolmannes koko kuntasektorin käyttömenoista.
Maakäräjien ylin päätöksentekoelin on maakäräjävaltuusto (landstingsfullmäktige). Maakäräjävaaleista säädetään kuntalaissa ja vaalilaissa (Vallag, SFS 2005:837). Ruotsissa eduskunta-, maakäräjä- sekä kuntavaalit pidetään samana päivänä neljän vuoden välein. Maakäräjävaaleissa maakäräjät voidaan jakaa kahteen tai useampaan sisäiseen vaalipiiriin. Vuoden 2014 vaaleissa sisäiset vaalipiirit olivat käytössä kaikissa maakäräjäkunnissa. Maakäräjävaltuusto päättää sisäisestä vaalipiirijaosta ja jaon vahvistaa lääninhallitus. Pääperiaate on, että vaalipiiri muodostuu kokonaisesta kunnasta tai useammasta kokonaisesta kunnasta. Vaalipiirien rajat määritellään niin, että jokaisesta vaalipiiristä valitaan vähintään kahdeksan valtuutettua. 9/10 valtuustopaikoista jaetaan vaalipiirien tulosten perusteella ja 1/10 on tasauspaikkoja. Maakäräjävaltuusto päättää itse valtuustopaikkojen lukumäärästä. Maakäräjävaltuutettujen lukumäärä vaihtelee 47:sta 149:ään. Vaalijärjestelmä perustuu listavaaliin, eli puolueet asettavat ehdokkaat sisääntulojärjestykseen. Äänestäjä äänestää aina puoluetta tai ryhmää, mutta voi myös halutessaan äänestää henkilöä. Ehdokas, joka on saanut vähintään 5 prosenttia puolueen äänistä vaalipiirissä, tai maakäräjävaaleissa vähintään 100 henkilökohtaista ääntä, voi tulla valituksi henkilöäänten perusteella. Äänestysaktiivisuus vuoden 2014 maakäräjävaaleissa oli 83 prosenttia ja noin 23 prosenttia äänestäjistä käytti mahdollisuuden henkilövaaliin maakäräjä-vaaleissa, mikä on vähän alhaisempi osuus kuin kunta- ja parlamenttivaaleissa. Maakäräjävaaleissa on käytössä 3 prosentin äänikynnys, mikä tarkoittaa, että valtuustopaikat jaetaan äänikynnyksen ylittäneiden puolueiden ja ryhmien välillä suhteessa näiden kokonaisäänimäärään.
Maakäräjien hallinnosta ja asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista säädetään kuntalaissa. Kuntalaki mahdollistaa muun muassa lautakunnan perustamisen maakäräjien osa-alueen asioiden hoitamiseksi sekä erilaisten johtokuntien asettamisen. Alueen asukkailla on oikeus tehdä kansalaisaloitteita maakäräjävaltuustolle. Aloiteoikeuden käyttöönotto on maakäräjissä vapaaehtoista. Vuosina 2010—2014 kansalaisaloite oli otettu käyttöön yhdeksän maakäräjän alueella. Alueen asukkailla on lisäksi oikeus tehdä aloite maakäräjien kansanäänestyksestä. Kuntalain mukaan maakäräjävaltuusto on velvollinen järjestämään neuvoa-antavan kansanäänestyksen, jos 10 prosenttia alueen asukkaista sitä vaativat. Laki kunnallisista kansanäänestyksistä (Lag om kommunala folkomröstningar, SFS 1994:692) koskee myös maakäräjiä. Kansanäänestysmahdollisuutta on kuitenkin käytetty erittäin harvoin. Muuten maakäräjillä on itsehallintonsa nojalla laaja vapaus päättää omasta organisaatiostaan sekä asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista. Maakäräjät ovat perustaneet esimerkiksi vanhus- ja vammaisneuvostoja.
Maakäräjillä on verotusoikeus alueen asukkaiden palkkatuloihin. Verotulot muodostivat vuonna 2014 noin 71 prosenttia maakäräjien tuloista. Tämän lisäksi maakäräjät saivat valtionosuuksia ja maksutuloja. Vuonna 2014 keskimääräinen yhteenlaskettu kunta- ja maakäräjäveroaste oli 31,99 prosenttia. Tästä noin 65 prosenttia meni kunnalle ja 35 prosenttia maakäräjille. Kunta- ja maakäräjäveron suhdeluku vaihtelee alueittaan riippuen kunta- ja maakäräjätason välisestä työnjaosta.
Maakäräjien talouden ja toiminnan yleisistä ohjauskeinoista säädetään kuntalaissa ja erityislainsäädännössä. Maakäräjäkuntien toiminnan yleinen valvonta perustuu valtion ja kuntasektorin välisiin neuvotteluihin sekä jälkikäteisvalvontaan. Ohjauksen perusperiaate on, että valtio päättää oikeudellisista ja taloudellisista kehyksistä, joiden sisällä kunnilla ja maakäräjillä on laaja toimintavapaus. Ruotsin ohjausjärjestelmässä on tärkeää ottaa huomioon, että hallitusmuodon mukaan hallitus vastaa ainoastaan poliittisista linjauksista, eikä yksittäinen ministeriö tai ministeri saa puuttua hallinnonalansa operatiiviseen toimintaan. Operatiivinen ohjaustoiminta on delegoitu yleisviranomaisille (esim. Statskontoret, joka vastaa yleisellä tasolla julkisen hallinnon laadusta) sekä sektoriviranomaisille (esim. Inspektionen för vård och omsorg). Valtion viranomaisten mahdollisuudet puuttua maakäräjäkuntien tekemiin päätöksiin ovat tiukkaan säädeltyä.
Kuntalaki sisältää säännöksiä maakäräjien taloudesta. Lain perusperiaate on, että maakäräjät vastaavat itse siitä, että niiden talous on tasapainossa. Keskeisin talouden ohjauskeino on verotasausjärjestelmä. Verotasausjärjestelmän avulla valtio takaa, että palvelujen saatavuus ei kohtuuttomasti vaihtele maan eri osien välillä. Tasaus koostuu tulotasauksesta, kustannustasauksesta sekä rakenne-eristä. Valtakunnallinen lainsäädäntö, terveydenhuollossa muun muassa valinnanvapauslaki (Lag om valfrihetssystem, SFS 2008:962), raamittaa maakäräjäkuntien toimintaa. Valinnanvapausjärjestelmän sisällä maakäräjäkunnilla on vapaus päättää, missä laajuudessa ja miten toteuttaa valinnanvapautta omalla alueellaan. Yleisten ohjauskeinojen rinnalla valtio ohjaa kuntien ja maakäräjien toimintaa erilaisilla pehmeimmillä ohjauskeinoilla, joista tärkeimmät ovat: tiettyyn käyttötarkoitukseen sidotut valtionosuudet tietyille projekteille tai painopistealueille, sopimukset valtion sekä kuntasektorin edustajan (Sveriges Kommuner och Landsting) välillä, kansalliset toimintalinjaukset ja laatukriteerit, kansalliset selvityshenkilöt sekä kansalliset rekisterit kuntien ja maakäräjien toiminnasta.
Yhteistyö kuntien ja maakäräjäkuntien välillä on laajaa, varsinkin aluekehittämisen ja julkisen liikenteen alalla. Isot aluekunnat (esim. Skåne ja Västra Götaland) toimivat aluekehittämisasioissa tiiviisti yhdessä kuntien kanssa, mikä tarkoittaa, että kuntia sitoutetaan muun muassa strategiaprosesseihin ja infrastruktuurihankkeisiin.
Ruotsin hallitus nimitti kesällä 2015 kaksi selvityshenkilöä laatimaan ehdotuksen uudesta lääni- ja maakäräjäjaosta. Selvitys valmistuu vuonna 2017. Tarkoitus on, että alueiden lukumäärä olisi vuonna 2023 tuntuvasti pienempi kuin nykyinen 20. Selvitys koskee ainoastaan aluejakoa, ei tehtäviä tai rahoitusta.
Tanska
Aluetason asemaa ei ole turvattu Tanskan perustuslaissa (Danmarks riges grundlov, LOV nr 169 af 05/06/1953). Alueet täyttävät vain osittain itsehallinnon kriteereitä.
Aluelain (Regionsloven, LBK nr 770 af 09/06/2015) mukaan Tanska jakautuu viiteen alueeseen (region). Alueiden asukasluku vaihtelee pienimmän alueen 582 000 asukkaasta isoimman alueen 1,8 miljoonaan asukkaaseen. Tanskassa on 98 kuntaa. Lainsäädäntö edellyttää kiinteitä yhteistoimintasuhteita kuntien ja alueiden välillä. Kunnat rahoittavat osan alueiden toiminnasta. Alueiden kehittäminen ja julkinen liikenne perustuvat lain mukaan kuntien ja alueiden yhteistyöhön. Alueilla ei ole valvontatehtäviä suhteessa kuntiin.
Alueilla ei ole yleistä toimialaa, vaan ne voivat hoitaa ainoastaan lakisääteisiä tehtäviä. Alueiden lakisääteiset tehtävät ovat terveydenhuolto, sairaanhoito, julkinen liikenne ja aluekehittäminen. Alueet ylläpitävät sairaaloita ja niihin liittyvää erikoissairaanhoitoa sekä huolehtivat joillekin erityisryhmille suunnattujen sosiaalialan laitosten toiminnasta. Julkisen liikenteen osalta alueet ovat velvoitettuja perustamaan alueellinen liikenneyhtiö, joissa kunnat ovat velvoitettuja olemaan osakkaita. Alueiden aluekehittämistehtävään kuuluu muun muassa alueellisten kasvufoorumien perustaminen yhdessä alueen kuntien ja muiden toimijoiden kanssa.
Alueen toimintaa johtaa suoralla kansanvaalilla valittu valtuusto, joka kansallisen lainsäädännön perusteella koostuu 41 valtuutetusta. Aluevaalit pidetään samanaikaisesti kuntavaalien kanssa. Jokainen alue muodostaa yhden vaalipiirin. Alueiden sisäisiä vaalipiirejä ei Tanskassa ole käytössä. Vuoden 2013 kunta- ja aluevaaleissa, äänestysprosentti oli vajaat 72 prosenttia molemmissa vaaleissa.
Vaalijärjestelmä sisältää sekä listavaalin että henkilövaalin elementtejä. Ehdokasasettelu perustuu ehdokaslistoihin. Ehdokaslistan voi asettaa poliittinen puolue, ryhmä äänestäjiä tai yksittäinen ehdokas. Aluevaaleissa yksi ehdokaslista voi asettaa enintään 45 ehdokasta. Ehdokaslistat voivat solmia vaaliliittoja keskenään. Äänestäjä voi äänestää joko ehdokaslistaa tai yksittäistä ehdokasta. Valtuustopaikat määräytyvät jokaisen listan saaman kokonaisäänimäärän mukaan. Tämän jälkeen, paikat jaetaan listan ehdokkaiden välillä. Vuoden 2013 aluevaaleissa 59 prosenttia äänestäjistä äänesti yksittäistä ehdokasta ja 41 prosenttia ainoastaan ehdokaslistaa. Ehdokaslistan asettanut puolue tai ryhmä päättää itse, asettaako ehdokkaat priorisointijärjestykseen, vai ovatko kaikki ehdokkaat samalla viivalla. Jälkimmäinen tapa on viime vuosikymmeninä tullut suositummaksi, mikä tarkoittaa, että äänestäjien mahdollisuus vaikuttaa siihen, ketkä henkilöt tulevat valituiksi valtuustoon on kasvanut. Jos ehdokasasettelu perustuu priorisointijärjestykseen, ehdokkaiden sisääntulojärjestys määräytyy listaäänten, henkilökohtaisten äänten ja priorisointijärjestyksen perusteella. Jos ehdokaslista ei ole asettanut ehdokkaita priorisointijärjestykseen, henkilökohtainen äänimäärä ratkaisee valituksi tulemisen.
Aluelaissa ei säädetä muista demokraattisista osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista kuin vaaleista. Laki ei myöskään tunne alueellisia kansanäänestyksiä. Terveyspalvelulaki (Sundhedsloven, LBK nr 1202 af 14/11/2014) velvoittaa kaikkia alueita perustamaan neuvoa-antavan potilasneuvottelukunnan (patientinddragelsesudvalg), joka koostuu potilasjärjestöjen, vammaisjärjestöjen sekä vanhusneuvostojen edustajista. Sosiaalipalvelulaki (Serviceloven, LBK nr 1284 af 17/11/2015), joka osittain koskee myös alueita, velvoittaa samoin huolehtimaan palvelujen käyttäjien vaikuttamismahdollisuuksista, mutta antaa palvelujen järjestäjälle enemmän harkintavaltaa siinä, miten käyttäjien osallistuminen organisoidaan.
Alueilla ei ole verotusoikeutta. Alueiden toimintaa rahoitetaan valtionosuuksilla, jotka olivat 80,4 prosenttia vuonna 2014 sekä kuntien maksuosuuksilla. Kuntien maksuosuusjärjestelmää on muutettu tasaisin väliajoin niin, että se tukisi vastuullista toimintaa sekä kunnissa että alueilla (kunnat vastaavat ennaltaehkäisevästä ja kuntouttavasta toiminnasta ja alueet hoitotoimenpiteistä). Valtio ja alueiden etujärjestö (Danske Regioner) neuvottelevat joka vuosi alueiden taloudesta ja toiminnan painopisteistä. Valtionavustukset ovat käyttötarkoitukseen sidottuja.
Alueiden talouden ja toiminnan painopisteistä päätetään jokavuotisessa sopimuksessa valtion ja alueiden etujärjestön välillä. Sopimuksessa päätetään alueille ohjatun valtionrahoituksen kehyksistä toimialoittain sekä toiminnan painopisteistä. Alueille suunnattu valtionosuus jaetaan alueiden kesken alueiden rahoituslaissa (Lov om regionernes finansiering, LBK nr 797 af 27/06/2011) määritettyjen kriteerien mukaisesti. Yksittäisten alueiden valtionosuus määräytyy muun muassa ikärakenteen ja sosioekonomisten kriteereiden perusteella. Tämän lisäksi pieni osuus valtion rahoituksesta on tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottua rahaa, joka perustuu valtion ja alueiden väliseen sopimukseen. Aluevaltuusto päättää alueen budjetista. Valtuusto päättää myös itsenäisesti lainanotosta, ellei ministeriö määrää toisin.
Aluevaltuusto on velvollinen lähettämään vuosittaisen tilintarkastusasiakirjan sekä tilintarkastajien lausunnon valtion hallintoviranomaiselle (statsforvaltningen). Valtiontilintarkastaja voi itsenäisesti tai kantelun perusteella ottaa alueen taloudenpidon tarkastettavakseen. Lisäksi talous- ja sisäministeri voi päättää säännöistä, jonka mukaan alueen taloudenpito otetaan erityisen tarkastelun kohteeksi.
Alueiden toiminnan laillisuuden tarkastamisessa sovelletaan samoja periaatteita kuin kuntien toiminnan laillisuuden tarkastamisessa. Valtion hallintoviranomainen valvoo alueiden toiminnan yleistä laillisuutta ja voi kumota aluevaltuuston päätöksiä. Talous- ja sisäministeri voi puolestaan ottaa tarkastettavakseen niitä asioita, joissa valtion hallintoviranomainen on todennut alueen menetelleen lainvastaisesti. Toiminnan sisällöllisestä ohjauksesta säädetään myös sektorilainsäädännöstä. Alueiden toiminnalle keskeisessä terveyspalvelulaissa säädetään muun muassa laadun kehittämisestä, raportoinnista ja kansallisista tietojärjestelmistä. Terveydenhuollon keskusviranomainen (Sundhedsstyrelsen) vastaa kansallisella tasolla terveydenhuollon kehittämisestä ja valvonnasta.
Eräät muut Euroopan valtiot
Alankomaat
Alankomaissa provinssien asema taataan perustuslaissa. Parlamentti voi lailla lakkauttaa tai yhdistää provinsseja. Provinsseilla on lainsäädännön antamissa puitteissa melko suuri vapaus toteuttaa niille kuuluvia tehtäviä. Provinsseilla on myös rajoitettu itsenäinen norminanto-oikeus. Tämän perusteella niillä on oikeus hyväksyä alueellisia ohjesääntöjä.
Alankomaiden alue- ja paikallishallinto koostuu 12 provinssista ja 390 peruskunnasta. Kuntien ja provinssien lisäksi, aluetasolla toimii joukko erillisviranomaisia, joista alueellisten vesilautakuntien hallinto valitaan suoralla kansanvaalilla. Provinssien asukasluku vaihtelee 350 000:n ja 3,5 miljoonan välillä. Käytännössä, provinssien rooli on vahvempi maaseutualueilla kuin metropolialueilla. Maaseutualueilla provinssit koordinoivat kuntien toimintaa ja edustavat aluetta suhteessa valtioon. Suurkaupunkialueilla epävirallisilla kuntien yhteistoimintaelimillä (Stadsregio) on provinsseja vahvempi rooli toimintojen, esimerkiksi julkisen liikenteen, koordinoijina.
Provinssit vastaavat pääosin infrastruktuuri- ja ympäristötehtävistä (esim. kaavoitus- ympäristö- ja maatalousasioista) sekä alueellisista teistä ja julkisesta liikenteestä. Tämän lisäksi, provinssit valvovat kuntien toiminnan laatua. Luonnollisille henkilöille suunnatut palvelut sekä paikallista infrastruktuuria koskevat tehtävät on keskitetty kunnille. Provinssien tehtävien luonteesta johtuen, provinssien henkilökunnan osuus julkisen sektorin henkilökunnasta on vain noin 2 prosenttia.
Provinssien korkein päätöksentekoelin on suorilla vaaleilla valittava provinssivaltuusto. Jokaisessa provinssissa on 39–55 valtuustopaikkaa. Paikkaluku on sidoksissa alueen asukaslukuun. Äänestysaktiivisuus provinssivaaleissa on alhaisempi kuin muissa vaaleissa. Vuoden 2015 vaaleissa se oli 47,8 prosenttia. Alueiden asukkaiden valitsemien valtuutettujen lisäksi, valtio nimittää jokaiselle alueelle kuninkaan komissaarin, joka toimii provinssivaltuuston ja -hallituksen puheenjohtajana. Provinssien valtuutetuilla on kaksoisrooli, jossa he toimivat alueensa päätöksentekijöinä ja tämän lisäksi he valitsevat myös parlamentin ylähuoneen jäsenet.
Provinsseilla on rajoitettu verotus (ajoneuvovero), mutta verotulot muodostavat vain vajaat 20 prosenttia provinssien tuloista. Suurin osa provinssien tuloista muodostuu valtionosuuksista. Valtionosuuksista puolet koostuu tiettyyn käyttötarkoitukseen sidotuista ja puolet vapaasti käytettävistä varoista. Tämän lisäksi provinsseilla voi olla muita omia tulolähteitä.
Provinssien toiminnan valvonnasta säädetään lailla. Valtion viranomaiset voivat puuttua meneillään olevaan päätöksentekoprosessiin ainoastaan, jos siitä säädetään erikseen laissa. Valtion nimittämä kuninkaan komissaari toimii valtiovallan edustajana provinssissa.
Provinssien ja kuntien väliset suhteet voidaan luokitella kolmeen eri luokkaan; yhteistyö, avunanto ja valvonta. Provinssit ja kunnat tekevät kiinteää yhteistyötä esimerkiksi kaavoitus- ja ympäristöasioissa. Provinssit valvovat lain mukaan kuntien toiminnan laatua ja taloutta ja käsittelevät kunnan jäseniltä tulleita kanteluja.
Iso-Britannia
Koska Iso-Britannian oikeusjärjestelmä perustuu common law-traditioon, eikä kirjoitettuun perustuslakiin, kunnilla ja alueilla ei ole Eurooppalaisen paikallishallinnon peruskirjan tarkoittamaa perustuslaillista suojaa. Kuntien ja alueiden aseman on katsottu juontuvan parlamentin asemasta. 1990-luvulta alkaen, valtaa on hajautettu enemmän maan eri osille ja kunnille. Siten esim. Skotlannin ja Walesin parlamenttien itsehallinnollista asemaa on vahvistettu. Kunnat saavat lähtökohtaisesti hoitaa vain sellaisia tehtäviä, joita parlamentti on niille antanut. Kuitenkin vuonna 2011 voimaan tulleella paikallishallintolailla (Localism Act) laajennettiin kuntien toimintavapautta niin, että ne saavat ottaa hoitaakseen myös sellaisia paikallisia tehtäviä, jotka eivät ole ristiriidassa muun lainsäädännön kanssa.
Iso-Britannian kunta- ja aluehallinto on epäsymmetrinen. Skotlannissa, Walesissa ja Pohjois-Irlannissa on omat parlamentit, joilla on tietty lainsäädäntövalta alueen asioissa. Kuntajärjestelmä on yksi- tai kaksitasoinen. Englannissa, lähinnä maaseutualueilla, on käytössä perinteinen kaksitasoinen malli (shire authorities) joka muodostuu ylemmästä kreivikuntatasosta (counties), joita on 27, ja alemmasta kuntatasosta (districts), joita on 201. Kaupunkialueilla sekä Skotlannissa ja Walesissa, kuntajärjestelmä on yksitasoinen (unitary authorities). Iso-Britannian kunnat kuuluvat Euroopan isoimpiin, keskimääräinen asukasluku on noin 140 000.
Iso-Britannian kaksitasoisessa alue- ja paikallishallinnon mallissa kunnat (district) vastaavat asuntopolitiikasta, vapaa-ajan palveluista sekä joistakin viranomaistoiminnoista (esim. rakennusluvat). Kreivikuntien (county) vastuulla on pääosa palveluista mukaan lukien peruskoulut, sosiaalitoimi, kirjastot, jätehuolto, liikennesuunnittelu ja tiepito sekä pelastustoimi.
Kreivikuntien ylin päättävä toimielin on valtuusto, joka valitaan joka neljäs vuosi. Alue on jaettu vaalipiireihin, joista eniten ääniä saanut ehdokas valitaan valtuustoon. Vaalijärjestelmät vaihtelevat jonkin verran maan sisällä. Paikallisvaalien äänestysaktiivisuus on yleensä alhainen ja esim. vuoden 2013 vaaleissa se oli 30,9 prosenttia.
Kunnat keräävät paikallista kiinteistöveroa (council tax). Paikallisesti ja alueellisesti kerätyt verot muodostavat ainoastaan 4,8 prosenttia kaikista verotuloista Iso-Britanniassa. Kuntien ja alueiden tuloista, paikallisten verotulojen osuus on keskimäärin 16 prosenttia ja paikallisten maksutulojen osuus noin 12 prosenttia. Tämä tarkoittaa, että kuntien ja alueiden talous perustuu pitkälti erilaisiin valtionosuuksiin.
Kuntia ja alueita ohjataan muun muassa erilaisten valtakunnallisten standardien ja tuottavuusmittareiden avulla. Vuonna 2015 otettiin käyttöön uusi valtakunnallinen kuntatalouden seuranta- ja valvontajärjestelmä (Local Audit and Accountability Bill). Valtakunnallinen kunta-asian valtuutettu (Local Government Ombudsman) ottaa kantaa kansalaisten kanteluihin koskien kuntien ja alueiden toimintaa.
Iso-Britannian kunnat toimivat verkostomaisesti sekä alemmantasoisten paikallisyhteisöjen että yksityisen sektorin toimijoiden suuntaan. Yleisesti, valtion politiikka on tehnyt kunnista ja alueista yhä enenevässä määrin toiminnan mahdollistajia ennemmin kuin ainoastaan palvelun tuottajia.
Italia
Italian perustuslaissa on taattu alueiden, provinssien ja kuntien itsehallinto. Perustuslaissa säädetään myös provinssien verotusoikeudesta ja oikeudesta omiin taloudellisiin resursseihin. Uusien provinssien perustamisesta, provinssien yhdistämisestä tai rajojen muuttamisesta säädetään valtakunnallisella lailla. Kunnilla on aloiteoikeus provinssijakoasioissa ja alueiden mielipiteitä kuunnellaan ennen lain säätämistä. Vuonna 2014 tehdyn hallintouudistuksen ja meneillään olevan perustuslakiuudistuksen myötä, provinssien status muuttuu perustuslaillista suojaa nauttivasta demokraattisesta tasosta hallinnolliseksi aluejaoksi.
Italialla on kolmiportainen hallintomalli, joka koostuu 20 alueesta (regioni), jotka vuorostaan jakautuvat 108 provinssiin (province) ja yli 8 000 peruskuntaan (comuni). 20 alueella on lainsäädäntötoimivalta niillä aloilla, joilla valtio ei ole varannut lainsäädäntövaltaa itselleen. Provinssien päätöksentekijät valitaan alueen pormestarien ja valtuutettujen keskuudesta.
Italiassa provinssit vastaavat psykiatrisesta hoidosta, sosiaaliavusta, ympäristöasioista ja teiden rakentamisesta. Tämän lisäksi provinssit koordinoivat kuntien toimintaa esimerkiksi kaavoituksen, julkisen liikenteen sekä toisen asteen koulutuksen osalta. Vuonna 2014 tehdyn hallintouudistuksen jälkeen provinssien tehtävät säilyvät suunnilleen ennallaan, mutta painopiste on entistä enemmän suunnittelu-, valvonta- ja koordinointitehtävissä. Provinssien rooli julkisen sektorin kokonaisuudessa on melko pieni. Provinssien käyttömenot muodostavat alle 2 prosenttia julkisen sektorin kokonaismenoista ja noin 16 prosenttia kuntasektorin kokonaismenoista. Samanaikaisesti provinssiuudistuksen kanssa, 15 metropolialueelle annettiin erityisstatus. Metropolialueet hoitavat provinssien tehtävien lisäksi yhteiseen suunnitteluun, palvelutuotantoon ja hallintoon, ml. informaatio- ja tietotekniset asiat, liittyviä asioita. Metropolialueiden valtuustot valitaan uusista provinsseista poikkeavasti suoralla kansanvaalilla. Ensimmäiset 8 metropolivaalia käytiin vuonna 2015.
Provinssien päätöksentekoelimiä ovat yleiskokous, joka muodostuu provinssin kaikista pormestareista, provinssipormestari, joka valitaan provinssin pormestareiden keskuudesta 4 vuodeksi kerrallaan, sekä valtuusto, joka valitaan 2 vuodeksi kerrallaan. Valtuuston jäsenten lukumäärä vaihtelee provinssin asukasluvun mukaan (10—16 jäsentä). Provinssipormestarin vaaleissa äänioikeutettuja ovat provinssin pormestarit ja kunnallisvaltuutetut. Valtuuston vaaleissa äänioikeutettuja ovat provinssin kunnallisvaltuutetut ja pormestarit joiden keskuudesta valtuutetut myös valitaan.
Provinsseilla on verotusoikeus. Käytännössä verotulot koostuvat alueellisesta kiinteistöverosta ja alueellisesta ympäristöverosta. Verotulot muodostavat runsaan kolmanneksen (36,5 prosenttia) provinssien tuloista. Loput tuloista muodostuvat maksutuloista ja valtionavustuksista. Valtionavustuksista noin kolmannes on tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottua rahaa, joten provinsseilla on melko laaja priorisointimahdollisuus annettujen taloudellisten puitteiden sisällä.
Vuoden 2014 hallintouudistuksen jälkeen, provinssien koordinointi-, suunnittelu- ja valvontatehtävät suhteessa kuntiin ovat lisääntyneet. Päätöksenteossa linkki kuntien ja provinssien välillä vahvistuu, koska provinssien päättäjät valitaan paikallisten päätöksentekijöiden keskuudesta.
Kreikka
Kreikan perustuslaissa todetaan, että maassa on kaksitasoinen kunnallinen itsehallinto. Kunnallisen ja alueellisen itsehallinnon tehtävistä säädetään lailla. Perustuslaki ei sisällä erillisiä mainintoja alueellisesta itsehallinnosta, eikä tunnista eri maantieteellisten alueiden erityispiirteitä. Alueet hoitavat niille lailla annettuja tehtäviä. Alueella ei ole yleistä toimialaa, mutta alueen päättäjillä on toimintavapaus muun muassa oman organisaation ja muiden tekniskäytännöllisten asioiden suhteen.
Kreikan alueet (peripherias), joita on 13 aluetta, perustettiin laajan hallintouudistuksen (ns. Kallikratis-uudistus) yhteydessä vuonna 2010, jolloin sekä kuntajakoa ja aluejakoa että valtionhallinnon aluejakoa harvennettiin tuntuvasti. Aluejako pohjautuu 1990-luvulla perustettuihin Euroopan Union alueluokitusjärjestelmän NUTS2-alueisiin (Nomenclature of Territorial Units for Statistics), jonka puitteissa muun muassa valtion aluehallinto sekä valtiolliset koulut ja terveydenhuoltolaitokset toimivat. Kaikilla alueilla on vaaleilla valitut päätöksentekijät sekä laissa määritetty itsehallinto. Uudistuksen yhteydessä valtionhallinnon hajautettu viranomaistoiminta koottiin seitsemään alueelliseen yksikköön (Apokentromeni Diikesi). Alueiden (peripherias) asukasluku vaihtelee 200 000 asukkaan ja 3,7 miljoonan asukkaan välillä.
Alueiden tehtävät jakautuvat viiteen toimialaan. Opetustoimialalla alueet vastaavat ammatillisesta koulutuksesta, sekä aikuis- ja jatkokoulutuksesta. Terveystoimialalla alueet vastaavat terveydenhuollon toimijoiden lupa- ja valvonta-asioista. Sosiaalitoimialalla alueet valvovat sosiaalityöntekijöitä sekä vastaavat sosiaalipalvelulaitosten perustamisesta. Elinkeino- ja kehittämispolitiikan toimialalla alueet vastaavat aluekehittämisohjelmista, elinkeinojen edistämisestä ja valvonnasta. Ympäristötoimialalla, alueet vastaavat ympäristövaikutusten arvioinnista, jätehuollon suunnittelusta sekä ympäristötarkastuksista. Liikennetoimialalla alueet myöntävät joukkoliikennelupia sekä vastaavat alueellisten teiden rakentamisesta ja ylläpidosta.
Alueen valtuusto ja pormestari (peripheriarch) valitaan suoralla kansanvaalilla viideksi vuodeksi kerrallaan. Valtuutettuja on 41—101 alueen asukasluvusta riippuen. Puolueet listaavat ehdokkaansa pormestariksi, apulaispormestariksi ja valtuutetuiksi. Vaalit käydään enemmistövaaleina kahdessa kierroksessa. Enemmistön voittanut lista saa 3/5 valtuustopaikoista, pormestarin sekä kaikki apulaispormestarit. Aluevaaleissa vuonna 2014 äänestysprosentti oli 62. Äänestysprosentti on vähän alhaisempi kuin vaaleissa yleensä. Kreikan lainsäädäntö ei tunne alueellisia kansanäänestyksiä.
Kreikan valtiolla on verotusmonopoli. Perustuslaki mahdollistaa periaatteessa kuntien ja alueiden itsenäisen varainkeruun, mutta kunnilla ja alueilla ei ole itsenäistä verotusoikeutta. Perustuslaki velvoittaa valtion rahoittamaan niitä toimintoja, joita se on lailla antanut kunnille ja alueille. Alueille osoitetaan 4 prosenttia valtion arvonlisäverotuloista ja 2,4 prosenttia tuloverotuloista. Aluetaso on melkein kokonaan (97 prosenttia) riippuvainen valtionavuista eikä alueilla ole juuri ollenkaan omia maksutuloja. Kolmasosa valtionavuista on sidottu investointeihin. Tämän lisäksi alueiden taloudenpitoa valvotaan tarkasti, mikä kaventaa alueellisten päättäjien liikkumatilaa.
Valtio valvoo alueiden toimintaa, taloutta ja päätöksentekoa melko yksityiskohtaisesti. Kansallisten viranomaisten lisäksi, jokaisella seitsemästä valtion aluehallintoviranomaisesta on alueiden valvonnasta vastaava viranhaltija. Alueiden päätökset muun muassa kilpailutuksista, paikallisista säännöistä, lainoista, pakkolunastuksista ja maksuista on alistettava pääsihteerin vahvistettavaksi. Valvovalla virkamiehellä on tämän lisäksi oikeus kumota alueiden päätöksiä, jos hän toteaa niiden olevan lainvastaisia.
Alueilla ei ole määräysvaltaa suhteessa peruskuntiin. Sen sijaan yhteistyö alueen ja kuntien välillä on yleistä. Kunnat ja alue voivat perustaa yhteisiä organisaatioita (syndikaatteja) hoitamaan molemmille hallintotasoille kuuluvia tehtäviä, kuten esim. jätehuoltoa tai alueellisten kehittämisprojektien toimeenpanoa.
Ranska
Ranska perustuslaissa todetaan, että maa jakautuu alueisiin, departementteihin ja kuntiin. Suhde aluetasojen välillä ei ole hierarkkinen, mutta valtiovalta voi lailla osoittaa tehtävän tietylle tasolle, tai velvoittaa alueita, departementteja ja kuntia yhteistyöhön. Esimerkiksi koulujärjestelmässä, kunnat vastaavat peruskouluista, departementit toisen asteen opetuslaitoksista ja alueet kolmannen asteen opetuksesta. Kaikilla kolmella aluetasolla on suorilla kansanvaaleilla valitut päätöksentekoelimet. Perustuslaissa todetaan myös, että merkittävän osa alueiden taloudesta tulee perustua omiin verotuloihin ja vapaasti käytettäviin varoihin. Alueilla ja departementeilla on yleinen toimiala.
Ranskan paikallis- ja aluehallinto koostuu 13 alueesta (régions), 100 departementeista (départements) ja 36 763 kunnasta (communes). Näiden lisäksi erilaisten ylikunnallisten organisaatioiden (intercommunaux) merkitys on kasvanut ja näille on annettu laajennetut valtuudet etenkin kaavoitus-, ympäristö- ja elinkeinoasioissa. Vuonna 2014 toteutetun hallintouudistuksen seurauksena perustettiin muun muassa uusi välillisesti valittu ylikunnallinen metropolihallinto Pariisin, Lyonin ja Marseillen alueille ja näille alueilla siirrettiin osa departementtien tehtävistä. Departementtien asukasluku vaihtelee noin 90 000:sta 2,8 miljoonaan.
Departementtien tärkeimmät tehtävät ovat sosiaalipolitiikka (ml. sosiaalipoliittiset tulonsiirrot), toisen asteen koulutus sekä alueellinen tieverkko. Suuntauksena Ranskassa on, että uusia tehtäviä annetaan ensisijassa alueille, departementeille ja ylikunnallisille organisaatioille ja että peruskuntien tehtävät säilyvät melko muuttumattomina. Departementtien osuus kolmen itsehallinnollisen tason henkilökunnasta on noin 18 prosenttia ja osuus käyttömenoista noin 34 prosenttia.
Departementtien valtuustot valitaan suoralla kansanvaalilla kaksivaiheisessa vaalissa. Vaaleja varten jokainen departementti on jaettu vaalipiireihin (cantons). Jokaisesta vaalipiiristä valitaan kaksi valtuutettua. Vuoden 2015 departementtivaaleissa valittiin yhteensä 4 108 valtuutettua. Vaalit pidettiin yhtä aikaa kunnallisvaalien kanssa. Äänestysprosentti vaalien ensimmäisellä kierroksella oli noin 50 prosenttia.
Departementtien tulot koostuvat verotuloista, valtionosuuksista, maksutuloista sekä lainoista. Departementeilla on perinteisesti ollut melko laaja taloudellinen liikkumavara. Vuonna 2007 verotulot muodostivat 65 prosenttia departementtien käyttötuloista. Valtionosuuksista 24 prosenttia oli tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottuja. Vuonna 2010 toteutetun verouudistuksen seurauksena departementtien keräämä yhteisövero (taxe professionelle), joka oli merkittävä tulolähde, korvattiin keskitetysti kerätyn yhteisöveron jako-osuudella (Contribution Economique Territoriale). Lisäksi departementit keräävät yhä paikallista liikevaihtoveroa.
Eurooppalaisessa vertailussa valtion departementteihin kohdistuva valvonta on keskivahvaa. Departementtien talous on kuitenkin aikaisempaa vahvemmin riippuvainen valtion rahoituksesta ja talouden ohjauksesta.
Vaikka departementit ja kunnat eivät ole hierarkkisessa suhteessa toisiinsa, niiden välinen yhteistyö on tiivis. Varsinkin pienet kunnat ovat riippuvaisia departementtien panostuksesta erilaisissa kehittämisprojekteissa. On yleistä, että päätöksentekijöillä on luottamustehtäviä sekä kunta- että departementtitasolla.
2.17.2
2.17.2 Pohjoismaiden ja eräiden muiden Euroopan maiden sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmät
Pohjoismaat
Pohjoismaissa terveydenhuollon järjestämisvastuuta on 2000-luvulla siirretty väestöltään suuremmille tahoille tarkoituksena vahvistaa järjestäjätahojen taloudellista kantokykyä ja järjestämisosaamista. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen ovat lisääntyvästi eriytyneet toisistaan ja palvelujen tuottajakunta laajentunut ja monipuolistunut. Potilaiden asemaa ja oikeuksia ja hoidon asiakaslähtöisyyttä on pyritty parantamaan uudistetulla lainsäädännöllä sekä lisäämällä asiakkaiden valinnanvapautta. Järjestelmien läpinäkyvyyttä lisätään tuottamalla vertailutietoa palvelujen laadusta, saatavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta ja jakamalla tätä tietoa muun muassa kansalaisille suunnattujen verkkopalvelujen kautta. Kaikissa Pohjoismaissa kunnilla on keskeinen vastuu sosiaalipalveluiden järjestämisestä. Kuntakoko on Tanskassa ja Ruotsissa kuitenkin merkittävästi suurempi kuin Suomessa.
Norja
Norjassa kansallisen tason toimijoita ovat terveysministeriö (Helse- og omsorgsdepartementet) sekä ministeriön alaiset viranomaistahot terveyshallitus (Helsedirektoratet), terveydenhuollon valvontaviranomainen (Statens Helsetilsyn), lääkevirasto (Statens Legemiddelverk) ja kansanterveysinstituutti (Folkehelseinstituttet). Sosiaalitoimen puolella merkittäväksi toimijaksi on noussut lasten, nuorten ja perheiden palveluita tukeva ja ohjaava Barne-, ungdoms- og familieetaten – Bufetat.
Norjassa toteutettiin vuosina 2001—2002 kaksi mittavaa terveydenhuollon uudistusta. Listalääkärimalli (Fastlegeordningen) koski perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen rahoitus- ja järjestämisvastuuta ja sairaalareformi (Sykehusreform, Helseforetaksloven) maan erikoissairaanhoidon valtiollistamista. Perusterveydenhuollon uudistuksessa Norjan kunnille säädettiin velvollisuus järjestää perusterveydenhuollon lääkäripalvelut sopimuksin yksityisten ammatinharjoittajien kanssa. Aiemmin lääkärit olivat olleet läänien palveluksessa. Uudistuksen myötä lääkärit siirtyvät ammatinharjoittajiksi. Sairaalauudistuksessa erikoissairaanhoidon rahoitus- ja järjestämisvastuu siirtyi Norjan lääneiltä valtiolle. Uudistuksen yhteydessä Norja jaettiin viiteen – sittemmin vuonna 2007 neljään – alueeseen, joilla vastuuta kantavat valtion alueelliset toimijat (Regionale Helseforetak). Nämä ovat vastuussa siitä, että kunkin alueen väestö saa tarvitsemansa erikoissairaanhoidon palvelut. Sairaalat ovat alueellisten toimijoiden ”tytäryhtiöitä” (Lokale Helseforetak), joihin kuhunkin voi kuulua yksi tai useampia sairaaloita.
Alueet saivat periaatteessa suuren vapauden järjestää vastuullaan olevat palvelut, mutta valtio pidätti itsellään mahdollisuudet ohjata niiden toimintaa paitsi lainsäädännön ja budjetin välityksellä myös erilaisin ohjausdokumentein sekä hallitusvaikuttajien kautta. Valtion rahoituksen jakamisessa alueille oli etenkin aluksi ongelmia sopivien ja oikeudenmukaisten laskentaperusteiden määrittelyssä. Rahoitus koostuu väestöpohjaisesta kapitaatiokorvauksesta ja suoritepohjaisesta korvauksesta. Somaattisesta erikoissairaanhoidosta noin 50 prosenttia korvataan vuoden 2017 alusta suoriteperusteisesti DRG-järjestelmään pohjautuen. Psykiatrinen hoito on korvattu pääasiallisesti kapitaatiopohjaisesti, mutta vuoden 2017 alusta suoritepohjaisia korvauksia ollaan laajentamassa myös psykiatriseen avohoitoon. Vaikka sairaaloilla on itsenäinen vastuu henkilöstöstä, toiminnasta ja taloudesta ja ne voivat periaatteessa tehdä suuriakin taloudellisia ratkaisuja, ne eivät kuitenkaan voi mennä konkurssiin. Kunnille säädettiin myös velvollisuus luoda 2012 – 2015 perusterveydenhuollon yhteyteen vuodepaikkoja esimerkiksi vanhuksien akuutteja hoitotarpeita ajatellen. Näiden lukumäärä on kuitenkin jäänyt verrattain alhaiseksi (alle 500 vuodepaikkaa 2015).
Perusterveydenhuollon rahoitus tapahtuu osin kuntien ja osin valtion toimesta. Tuottajille maksettavat korvaukset muodostuvat kapitaatiokorvauksen ja suoriteperusteisen korvauksen yhdistelmästä sekä asiakasmaksuista. Erikoissairaanhoidon tuotantoa rahoitetaan valtion varoista erityyppisille palveluille korvamerkittyinä korvauksina. Vaikka yleislääkärit toimivatkin pääosin ammatinharjoittajina, monet muut terveydenhuollon ammattilaiset työskentelevät kuntien työntekijöinä esimerkiksi pitkäaikaishoidossa. Rahoitusjärjestelmässä erityistoimijana rahoituksen allokoinnin osalta on Norjan terveydenhuollon talouden hallintoviranomainen HELFO (Helseøkonomiforvaltningen).
Norjan mittavien uudistusten seurauksena syntyi kaksitahoinen järjestelmä, jossa valtio järjestää erikoissairaanhoidon ja kunnat perusterveydenhuollon palvelut sekä sosiaalipalvelut. Mallin toimivuudessa havaittiin vähitellen palveluketjujen integraatioon liittyviä ongelmia. Tämän seurauksena toteutettiin lainsäädäntöuudistus, yhteistoimintareformi (Samhandlingsreform). Se tuli voimaan vuoden 2012 alusta. Kuntien vastuuta palvelujen koordinoinnista vahvistettiin samalla kun kunnat ja erikoissairaanhoidosta vastaavat alueet velvoitettiin sopimusmenettelyyn toimivien hoito- ja palvelukokonaisuuksien aikaansaamiseksi.
Norjan potilas- ja asiakaslaki takaa potilaalle oikeuden vapaaseen valintaan ja valintaa tukevaan informaatioon. Valinnanvapautta vahvistettiin Norjan listalääkäriuudistuksella, joka luotiin muistuttamaan Tanskan järjestelmää. Kuntien vastuulle tuli organisoida vähintään kaksi vaihtoehtoista avointa omalääkärilistaa kohtuullisella maantieteellisellä etäisyydellä potilaasta. Potilaalla on oikeus aktiivisesti valita, mille lääkärille hän listautuu, jos kyseisen lääkärin listalla on tilaa. Perusterveydenhuollon lääkärit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoidon palveluihin.
Erikoissairaanhoidossa potilaalla on ollut oikeus valita hoitopaikka kaikista maan julkisista sairaaloista sekä niistä yksityisistä tuottajista, joiden kanssa palveluita järjestävät neljä aluetta ovat tehneet asiasta sopimuksen. Joissain tapauksissa sairaaloilla on kuitenkin ollut mahdollisuus käännyttää muiden alueiden potilaita priorisoidakseen oman alueensa potilaiden hoitotarpeet. Potilaan oikeuksia laajennettiin vuoden 2015 alusta siten, että he voivat jatkossa valita erikoissairaanhoidon hoitopaikan kaikista etukäteen hyväksytyistä sairaaloista, niin yksityisistä kuin julkisista. Potilaiden informoimiseksi Norjan kansallinen terveysviranomainen ylläpitää verkkopalvelua. Tämä sisältää tietoa vaihtoehtoisista hoitopaikoista, jonoista ja odotusajoista sekä hoidon laadusta.
Ruotsi
Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on jaettu kolmeen tasoon. Kansallisella tasolla sosiaaliministeriö (Socialdepartementet) vastaa lakiesitysten valmistelusta sekä valvoo ja ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämistä. Sosiaali- ja terveysministeriön alaisena toimii useita eri viranomaisia, kuten Sosiaalihallitus (Socialstyrelsen), sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomainen (Inspektionen för vård och omsorg, IVO) ja Lääkevirasto (Läkemedelsverket).
Ruotsin terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon pääasiallinen järjestämis- ja rahoitus vastuu on 20 maakäräjällä tai niihin verrannollisella alueella, joiden väestöpohja vaihtelee vajaan 200 000 ja 2 000 000 asukkaan välillä. Kukin maakäräjä vastaa sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Jos maakäräjäalue on hakenut ja saanut luvan toimia laajemmalla aluevastuulla (esimerkiksi Skåne ja Västra Götaland), tehtävänkuvaan kuuluu myös joitakin aluekehittämiseen liittyviä toimia.
Kuntien vastuulla ovat muun muassa kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito sekä sosiaalitoimi kokonaisuudessaan. Kunnat järjestävät vanhustenhuollon ja palveluasumisen, mutta eivät itsenäisesti järjestä vanhusten lääkäripalveluja, vaan niistä tulee sopia maakäräjien kanssa.
Maakäräjien päätehtävänä on vastata alueensa terveydenhuollon järjestämisestä. Toimintakuluista yli 90 prosenttia aiheutuu terveydenhuollon kustannuksista. Toiminta rahoitetaan maakäräjäverolla, valtion avustuksilla sekä pienessä määrin asiakasmaksuilla. Maakäräjille maksetuista valtionavustuksista osa on väestöpohjaan suhteutettua ja kapitaatioperusteista. Suurin yksittäinen avustussumma perustuu lääkekustannusten korvauksiin. Viime vuosina valtionosuuksista kasvava osa on määritelty suoriteperusteiseksi, mikä heijastelee valtion lisääntynyttä tarvetta ohjata hajautettua järjestelmää kohti tasaisempaa laatua ja saatavuutta.
Aiemmin maakäräjät tuottivat itse suurimman osan järjestämisvastuullaan olevista palveluista, mutta ulkopuolisten tuottajien osuus on kasvanut niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Tuottajakunnan monipuolistumisen taustalla oli aluksi erityyppisten tuottajien väliseen kilpailuun liitetyt positiiviset odotukset tuotantokustannusten, hinnan ja laadun suhteen. Sittemmin ongelmat palveluiden saatavuudessa sekä pyrkimys vahvistaa potilaiden asemaa ja lisätä kansalaisten valinnanvapautta ovat tukeneet kehityskulkua, jossa markkinat on avattu myös yksityisille ja kolmannen sektorin tuottajille.
Ulkoistamisessa noudatettiin aiemmin pääsääntöisesti julkisista hankinnoista annettua lakia ja sen kuvaamia hankintamenettelyjä. Vuoden 2009 alussa tilanne muuttui, sillä silloin tuli voimaan lainsäädäntöuudistus, joka antoi Ruotsin maakäräjille ja kunnille hankintamenettelyjen rinnalle vaihtoehtoisen mahdollisuuden laajentaa palvelujen tuottajakuntaa. Tämä voi tapahtua järjestämällä palvelut ns. valinnanvapausjärjestelmien puitteissa. Laki valinnanvapausjärjestelmistä sisältää muun muassa määräykset, joiden mukaan kunnan tai maakäräjien tulee ilmoittaa julkisesti avoimista järjestelmistä, hyväksyä ja tehdä sopimukset sellaisten tuottajien kanssa, jotka täyttävät ennalta määrätyt hyväksymiskriteerit sekä soveltaa kaikkiin hyväksyttyihin tuottajiin yhtenäisiä korvausmenettelyjä. Tuottajien välisen kilpailun odotetaan tällöin tapahtuvan pääsääntöisesti laadulla.
Tammikuussa 2010 valinnanvapausjärjestelmien käyttö säädettiin pakolliseksi maakäräjien järjestämässä perusterveydenhuollossa. Tämä tapahtui muuttamalla Ruotsin terveydenhuoltolakia, joka on maan terveydenhuollon rahoitusta, järjestämistä ja muita edellytyksiä säätelevä yleisluontoinen laki. Lakiin tehdyn lisäyksen perusteella maakäräjien tulee järjestää perusterveydenhuolto siten, että kaikki maakäräjäalueen asukkaat voivat itse valita hoidon tuottajan ja kiinteän lääkärikontaktin. Maakäräjähallinto ei voi rajoittaa henkilön valintaa tiettyyn maantieteelliseen osaan alueestaan.
Maakäräjien tulee muodostaa valinnanvapausjärjestelmät siten, että kaikkia tuottajia kohdellaan samalla tavalla, jollei muuhun ole erityistä syytä. Maakäräjien maksaman korvauksen valinnanvapausjärjestelmässä toimivalle tuottajalle tulee seurata potilaan valintaa. Maakäräjäalueet voivat, mutta niiden ei ole pakko, soveltaa valinnanvapauslainsäädäntöä myös erikoissairaanhoidossa. Valinnanvapausjärjestelmien jatkokehitystä ja laajentamista erikoissairaanhoitoon on stimuloitu valtion taholta muun muassa korvamerkityin tukitoimin. Kunnat taas voivat päättää soveltavatko ne valinnanvapautta järjestämisvastuullaan olevissa vanhusten palveluissa ja joissakin muissa sosiaalipalveluissa. Tavallisempaa kuitenkin on, että kunnat luovat asiakkailleen valinnanvaraa hankintamenettelyn tai erilaisten muiden menettelyjen pohjalta.
Vuoden 2015 alusta voimaan tullut potilaslaki laajensi valinnanvapauden koskemaan koko maata niin perusterveydenhuollon kuin avosairaanhoidon lääkäripalveluiden osalta. Palveluita hakeva kansalainen voi nyt valita itselleen sopivan palvelutuottajan hyväksyttyjen tuottajien joukosta samalla kun järjestämisvastuussa olevalla kunnalla tai maakäräjillä on kokonaisvastuu toiminnasta ja siitä informoimisesta.
Tanska
Tanskan sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksesta vastaa kaksi keskeistä ministeriötä: terveysministeriö (Sundheds- og Ældreministeriet) sekä sosiaali- ja sisäministeriö (Social- og Indenrigsministeriet). Osa terveysministeriön alaisen terveyshallituksen (Sundhedsstyrelsen) tehtävistä jaettiin loppuvuodesta 2015 ohjauksesta, lääkealasta ja potilasturvallisuudesta vastaaville viranomaistahoille. Toimijoita täydennetään uudella terveydenhuollon tietohallintoon keskittyvällä virastolla. Tanskan sosiaalihallitus (Socialstyrelsen) toimii sosiaali- ja sisäministeriön alaisuudessa.
Tanskan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne pohjautuu vuosina 2005—2007 toteutettuun aluehallinnon uudistukseen, jossa terveydenhuollon pääasiallinen järjestämisvastuu siirtyi 14 maakunnalta (amter) viidelle alueellisella toimijalle (regioner). Alueiden väestöpohjat vaihtelevat 582 000:n ja 1 766 000:n välillä. Samalla Tanskan kuntien määrä väheni 271 kunnasta 98 kuntaan. Kuntien keskimääräinen asukasluku on noin 50 000 asukasta.
Alueiden päätehtävänä on vastata terveydenhuollosta (sekä perusterveydenhuolto että erikoissairaanhoito). Alueilla on myös tehtäviä erityisosaamista vaativan sosiaalitoimen sekä aluesuunnittelun ja -kehityksen saralla.
Alueet saavat budjetistaan vajaat 82 prosenttia valtiolta ja runsaat 18 prosenttia kunnilta. Kunnat taas saavat suurimman osan tuloistaan, 75 prosenttia, kunnallisverosta ja pienemmän osuuden, 25 prosenttia, valtion tukena. Jälkimmäistä ”kierrätetään” alueiden rahoitukseen. Vuonna 2012 kuntien kapitaatiopohjainen korvausosuus poistettiin ja koko kuntien rahoitusosuus muuttui aktiviteettisidonnaiseksi.
Valtion alueille maksaman rahoitusosuuden suuruuteen vaikuttavat useat sosiodemografiset tekijät, kuten alueen yksin asuvien yli 65-vuotiaiden määrä, työttömyys- tai muulla tuella elävien määrä ja elinajan odotteen suhde pisimmän odotteen alueeseen. Runsas prosentti alueiden kokonaisrahoituksesta muodostuu valtion maksamasta aktiviteettisidonnaisesta osuudesta, johon vaikuttaa tuotettujen palvelujen määrä. Tällä pyritään luomaan kannusteita erityisesti sairaalasektorin toiminnan tehostamiselle. Korvausten tarkemmat periaatteet sovitaan vuosittain. Kunkin alueen aktiviteettisidonnaiselle rahoitukselle asetetaan kuitenkin etukäteen katto.
Kuntien osarahoitusvastuu kohdistuu alueiden terveydenhuoltoon ja aluekehitykseen. Kunnat maksavat sairaalassa hoidettujen siirtoa odottavien potilaiden sairaalahoitopäivät sekä avohoidon kuntoutuksen. Lisäksi kunnat maksavat yllä mainittua aktiviteettisidonnaista rahoitusosuutta, jonka suuruus on suoraan riippuvainen kunnan asukkaiden palvelujen käytöstä. Tarkoituksena on tarjota kannusteet terveyden edistämisen toimille sekä edistää sujuvien hoito- ja palveluketjujen kehittämistä.
Alueiden menoista yli 97 prosenttia kohdistuu terveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollon lääkärit ovat yksityisiä ammatinharjoittajia, jotka työskentelevät sopimuksin alueellisten toimijoiden kanssa. Erikoissairaanhoidosta suurin osa on julkisen sektorin toimintaa. Sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tuottajille maksetaan korvauksia tuotetuista palveluista etukäteen sovituin menettelyin ja laskentaperustein. Perusterveydenhuollon yleislääkärit saavat suurimman osan korvauksistaan (70 prosenttia) suoriteperusteisesti ja pienemmän osan listattujen potilaiden määrän perusteella; asiakasmaksuja ei kerätä. Julkisten sairaaloiden korvauksista kasvava osa (50—70 prosenttia) maksetaan aktiviteettisidonnaisina korvauksina, joiden pohjana käytetään vuosittain ministeriössä päivitettäviä DRG-laskelmia.
Erityistä osaamista vaativia toimintoja on keskitetty kansallisesti suurimpiin erikoissairaanhoidon yksiköihin. Valtio käyttää huomattavia määrärahoja vanhojen sairaaloiden muuttamiseksi moderneiksi niin sanotuksi supersairaaloiksi. Erikoissairaanhoidon suunnitelma hyväksyttiin ensimmäisen kerran vuonna 2010. Siinä määritellään eri sairaaloiden toimintoja.
Tanskassa sosiaalitoimi, johon kuuluvat myös vanhusten hoivapalvelut, on pääsääntöisesti kuntien vastuulla. Kuntien tehtäviin kuuluu myös terveyden edistäminen, lasten hammashoito, kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito. Myös kroonisten sairauksien komplikaatioiden ehkäisy katsotaan osittain kuntien tehtäväksi. Kuntoutuksesta huolehtivat pääasiassa kunnat, vaativasta kuntoutuksesta kuitenkin alueet. Kuntien odotetaan ylläpitävän ”terveyskeskuksia” (sundhedscentra), joissa keskitytään terveyden edistämiseen ja ylläpitoon sekä kuntoutukseen ja sairauksien (tai pitkäaikaissairauksien komplikaatioiden) ehkäisemiseen.
Asiakkaan ja potilaan valinnanvapaudella on Tanskan perusterveydenhuollossa pitkät perinteet, kun taas sairaaloiden valintaan liittyvää lainsäädäntöä on kehitetty muun muassa kansallisen hoitotakuun myötä. Tanskan terveysvakuutuslainsäädännön nojalla väestö voi valita kahden eri vakuutusluokan välillä. Yli 98 prosenttia maan asukkaista on valinnut kuulumisen ns. ryhmään 1, jossa potilailla ei perusterveydenhuollossa ole lainkaan asiakasmaksuja ja he listautuvat perusterveydenhuollon lääkärille, joka toimii portinvartijana erikoissairaanhoitoon. Ryhmään 2 kuuluu alle 2 prosenttia väestöstä. He maksavat perusterveydenhuollossa asiakasmaksuja ja voivat hakeutua myös erikoislääkärin vastaanotolle ilman lähetekäytäntöä.
Perusterveydenhuollon valinnanvapaus perustuu potilaan aktiiviseen listautumiseen haluamalleen lääkärille. Erikoissairaanhoidossa potilas voi valita hoitavan yksikön kaikista maan julkisista sairaaloista, jollei valitulla sairaalalla ole poikkeuksellisen pitkää hoitojonoa. Jos odotusaika ylittää Tanskan hoitotakuun 2 kuukautta, valinnan piiriin tulevat myös yksityiset ja ulkomaiset sairaalat, joiden kanssa alueilla on sopimus. Joissakin sairauksissa (syövät, iskeeminen sydänsairaus) hoitotakuun määrittelemät aikarajat ovat lyhyempiä kuin 2 kk.
Tanskan alueilla ja sairaaloilla on lakisääteinen velvollisuus informoida potilasta suunnitellusta hoitoajankohdasta ja vaihtoehtoisista hoitomahdollisuuksista myös maan muissa sairaaloissa. Terveydenhuollon kansallinen verkkopalvelu tarjoaa tietoa vaihtoehtoisista hoitopaikoista niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa sekä yksityiskohtaista laatuvertailutietoa sairaaloista.
Tanskan alueet perustivat maaliskuussa 2006 yhteisen etujärjestön, Danske Regioner, joka on merkittävä neuvotteluosapuoli muun muassa määriteltäessä terveydenhuollon tuottajien sopimuksia sekä niihin liittyviä korvausperusteita ja -menettelyjä. Kunnilla on erillinen oma etujärjestönsä, Kommunerners Landsforening. Tanskan hallitus sekä mainitut etujärjestöt käyvät vuosittain neuvottelut, joiden tuloksena tehdään puitesopimukset alueiden ja kuntien taloudesta. Sovittujen tasojen ja edellytysten pohjalta määritellään alueiden ja kuntien valtion rahoituksen määrä. Sopimukset ovat melko yleisluonteisia ja ne ovat jättäneet alueille ja kunnille mahdollisuuden priorisoida resursseja suhteessa erilaisiin paikallisiin tarpeisiin.
Vuoden 2014 alusta Tanskassa tuli voimaan uusi budjettilaki, joka edellyttää kattojen määrittelemistä julkisen talouden osa-alueille. Se sisältää myös lisäyksiä aluelakiin, muun muassa sanktiomahdollisuuksia, jos alueet eivät noudata valtiopäivien ja valtiovarain- ja sisäministeriön kullekin nelivuotiskaudelle asettamia tavoitteita. Tanskan riippumaton Talousneuvosto (De Økonomiske Råd) seuraa jatkuvasti noudattaako julkinen talous suunnitelmaa.
Palveluiden integraation ongelmat Pohjoismaissa
Jokaisella pohjoismaisella rahoitus- ja järjestämismallilla on omat integraatio-ongelmansa – joko erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tai perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen välillä. Erityisesti monisairaat vanhukset sekä mielenterveyspotilaat ja päihdeongelmaiset ovat ryhmiä, joiden kohdalla palveluiden puutteellinen integraatio on aiheuttanut suuria ongelmia. Myös terveyden edistämisen integroiminen muuhun toimintaan on ollut haasteellista.
Norjassa ja Tanskassa ongelmana on ollut terveyden edistämisen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eriytyminen kaksitahoisen rahoitus- ja järjestämisvastuun seurauksena. Tilanteen korjaamiseksi Norjassa tuli vuoden 2012 alusta voimaan laaja yhteistoimintareformi. Se sisälsi muutoksia kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sekä kansanterveyslakiin. Muutoksilla pyrittiin parantamaan terveydenhuollon toimivuutta lisäämällä kuntien koordinaatiovastuuta ja kehittämällä perusterveydenhuollon yhteistyötä niin sosiaalipalveluiden kuin erikoissairaanhoidon suuntaan. Yhteistoiminnan pohjaksi kuntien ja alueellisten toimijoiden tuli tehdä erityiset yhteistyösopimukset. Kunnille annettiin uudistuksessa myös valtion lisärahoitusta ja samalla osarahoitusvastuu erikoissairaanhoidon käytöstä. Uudistuksen varhaiset seurantatulokset olivat lupaavia, mutta kuten yllä on kuvattu, osarahoitusvastuuta on sittemmin rajoitettu.
Tanskassa vastuu vanhusten palveluiden järjestämisestä on paikallistasolla eli kunnilla. Vanhustenhoidon laatua on pyritty parantamaan ja korostettu hoidon yksilöllisen tarpeen arviointia. Keskeisenä tavoitteena on myös sairaanhoidon ja kotihoidon yhteistyön kehittäminen, jotta vanhusten kotiuttaminen sairaalahoidosta sujuisi entistä paremmin.
Perusterveydenhuollossa suurta keskustelua on herättänyt ammatinharjoittajalääkäreihin kohdistuvat tehtävät ja niiden ehdot. Alueiden kanssa sopimussuhteessa olleita ammatinharjoittajia on pyritty käyttämään myös (kuntien vastuulla olevassa) terveyden edistämisessä, kuntoutuksessa ja vanhustenhoidossa. Toiminnan ehdoista ja korvauksista jouduttiin kuitenkin pitkään etsimään yksimielisyyttä.
Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmän yksi vahvuus on siinä, että sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palvelut ovat saman tahon, maakäräjien, rahoitus- ja järjestämisvastuulla. Ruotsin järjestelmäratkaisujen heikkoudeksi on toisaalta luettu puutteellinen integraatio kuntien vastuulla olevan sosiaalitoimen ja maakäräjien terveydenhuollon välillä. Tämä on ollut suoraa seurausta siitä, että rahoitus- ja järjestämisvastuu jakautuu kunntien ja maakäräjien kesken. Siirryttäessä terveydenhuollossa valinnanvapausjärjestelmiin, on palvelujen korvausmenettelyjä pyritty samalla kehittämään niin, että ne tukisivat mahdollisimman hyvin toimivia palveluketjuja.
Kansallinen ohjaus pohjoismaiden hajautetuissa järjestelmissä
Ruotsissa valtio on puuttunut myös sosiaali- ja terveydenhuollon välisiin integraatio-ongelmiin uudistamalla valvontaviranomaisten toimintaa. Sosiaalitoimen valvonta siirrettiin vuonna 2010 lääninhallituksilta Sosiaalihallitukselle, jolla oli jo ennestään vastuu terveydenhuollon valvonnasta. Vuonna 2013 koko valvontatoimi eriytettiin Sosiaalihallituksesta erilliseksi valvontaviranomaiseksi (Inspektionen för vård och omsorg, IVO).
Valtio tukee ja ohjaa maakäräjien toimintaa erilaisin korvamerkityin valtionavuin (”stimulanspengar”). Valtio on osoittanut kohdennettua rahoitusta hoitojonojen purkuun, kirjoitettujen sairaslomien vähentämiseen, vanhustenhuoltoon ja kuntoutukseen. Myös potilasturvallisuuden edistämiseksi on jaettu suoriteperusteista lisärahoitusta.
Esimerkkejä valtion informaatio-ohjauksen vahvistumisesta ovat kansalliset toimintasuunnitelmat ja -ohjeet sekä hoitoprosessien ja saavutettujen hoitotulosten avoimet tilastovertailut maakäräjäalueiden ja sairaaloiden välillä. Järjestelmän kehittämisen ja ohjaamisen sekä kansalaisten aseman vahvistamisen katsotaan edellyttävän kattavaa kansallista vertailutietoa palveluiden laadusta ja vaikuttavuudesta. Tämän pohjaksi Ruotsissa on 1970-luvulta lähtien kehitetty järjestelmällistä hoidon laadun seurantaa kansallisten laaturekisterien tuella. Tällä hetkellä maassa toimii yli sata eri potilasryhmien hoidon seurantaan tarkoitettua rekisteriä.
Keskeisessä asemassa rekisterien kehittämisessä olivat aluksi maan erikoislääkäriyhdistykset. Sittemmin maakäräjät ja valtio ryhtyivät järjestelmällisesti tukemaan ja ohjaamaan toimintaa kohti kansallisesti yhtenäisiä järjestelmiä ja julkaisemaan avointa vertailutietoa (Öppna Jämförelser). Myös muut tahot, kuten yksityiset palvelutuottajat (Vårdföretagarna) ja lääketeollisuusyhdistys (LIF), ovat tukeneet vertailutietojen keräämistä, analysointia ja raportointia.
Hoidon kehittämisen ja ohjauksen keskeinen strategia on benchmarking-tyyppinen vertailu ja nyttemmin myös suoritepohjaiset laatubonukset. Vuoden 2011 alusta toimintansa aloitti uusi valtion laitos (Vårdanalys), joka tähtää erityisesti potilaiden, asiakkaiden ja veronmaksajien tietotarpeiden tyydyttämiseen. Vårdanalys on muun muassa tuottanut laajaa seurantatietoa Ruotsin valinnanvapausuudistuksen vaikutuksista.
Terveydenhuollon kehittäminen keskittyy Ruotsissa potilaan valinnanvapauteen liittyvien kysymysten lisäksi hoitotuloksiin ja hoidon laatuun. Esimerkiksi syövän hoitoa on keskitetty alueellisiin keskuksiin. Suuremmissa yksiköissä annetun hoidon uskotaan parantavan hoidon laatua, tasoittavan eriarvoisuutta eri alueiden väestön välillä ja kohdistavan resursseja optimaalisemmin. Jatkossa myös osan muusta erikoissairaanhoidosta arvellaan seuraavan perässä.
Tanskan alueiden ja kuntien taloudellinen ohjaus ja menokattomenettely on kuvattu yllä. Myös Tanskassa seuranta-, arviointi- ja raportointijärjestelmien kehittäminen on nähty tarpeelliseksi kansallisen kehittämisen ja ohjauksen näkökulmasta. Vastuu terveyspalvelujen seurannasta jakautuu terveydenhuollon eri tasojen välille. Kansallisella tasolla terveyshallitus on vastuussa muun muassa potilasrekisterin ja DRG-luokituksen ylläpidosta. Alueet kantavat vastuuta kansallisista laaturekistereistä ja potilaskyselyistä.
Hoidon laatua kuvaavia tietoja kehitetään ja käytetään hyväksi muun muassa Tanskan kansallisessa indikaattoriprojektissa ja kansalaisinformaation levittämiseen tarkoitetussa verkkopalvelussa. Terveydenhuollon laatu- ja akkreditointi-instituutti IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) on vastuussa Tanskan terveydenhuollon laatujärjestelmästä (Den Danske Kvalitesmodel) ja se määrittelee laatukriteerejä ja -standardeja akkreditoinnin pohjaksi.
Norjassa, missä menokehitykseen erityisesti vaikuttava erikoissairaanhoito on valtiollisen toimijan omistuksessa, järjestelmän taloudellinen ohjaus ei ehkä teknisesti ole yhtä haastavaa kuin hajautetummissa järjestelmissä. Keskeinen vastuutaho rahoituksen allokoinnin osalta on Norjan terveydenhuollon talouden hallintoviranomainen HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), joka toimii terveyshallituksen alaisuudessa.
Terveydenhuollon laadun ja vaikuttavuuden kansallista seurantaa ja ohjausta on Norjassa kehitetty samaan suuntaan kuin Ruotsissa ja Tanskassa. Viimeisen 15 vuoden aikana Norjassa on luotu yli 50 kansallista laaturekisteriä, joille on rakennettu myös yhteinen kansallinen tuki- ja rahoitusrakenne. Valtio investoi informaatio-ohjaukseen muun muassa kansallisen osaamiskeskuksen (Nasjonalt Kunnsskapssenter for Helsetjenesten) kautta. Keskus vaikuttaa erityisesti välittämällä tietoa terveydenhuollon ammattihenkilöille. Laaturekistereistä saatua vertailutietoa käytetään laajasti vertaiskehittämiseen ja nyttemmin kansalaisten informoimiseen vaihtoehtoisista hoitopaikoista. Myös osoitettuun laatuun liittyviä tuottajien bonusjärjestelmiä on kehitetty viime vuosina.
Eräiden muiden Euroopan maiden sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmät
Alankomaat
Alankomaiden terveydenhuollossa keskushallinnon rooli liittyy toimeenpanon valvontaan ja palvelujärjestelmän tehokkuuden parantamiseen. Terveysministeriön (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) alaisena toimii useita kansallisia viranomais- ja kehittämistahoja, joiden tehtävänä on valvoa ja ohjata palvelujärjestelmää ja sen toimijoita. Valvontaviranomainen IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) seuraa ja valvoo terveydenhuollon sisältöä ja laatua, IJZ (Inspectie jeugdzorg) lasten ja nuorten palveluja ja lastensuojelua. Kansanterveys- ja ympäristölaitos (Rijksinstituut voor Volksgezondheitd en Milieu, RIVM) on terveysministeriön alainen tutkimus- ja kehittämislaitos, joka tarvittaessa vastaa myös muiden ministeriöiden tietotarpeisiin. Informaatio-ohjausta tukevat Alankomaissa myös lukuisat muut kansainvälisestikin tunnetut, riippumattomat instituutit kuten NIVEL (Netherlands Institute for Health Services Research).
Terveydenhuollossa toteutettiin vuonna 2006 lakiuudistus, joka yhdisti julkisen ja yksityisen sairausvakuutuksen. Vapaan markkinatalouden periaatteet ovat tämän jälkeen leimanneet Alankomaiden terveydenhuoltojärjestelmää. Provinssien vastuut sosiaali- ja terveydenhuollossa liittyvät lähinnä sosiaali- ja nuorisotyöhön. Myös kunnilla on vastuita sosiaalihuollosta.
Alankomaiden terveydenhuollon vakuutuspohjainen järjestelmä jakautuu kolmeen osastoon (compartimenten). Ensimmäinen osasto kattaa pitkäaikaisen hoidon, josta koituisi vakuutetulle merkittäviä taloudellisia rasitteita. Toinen osasto on yleinen terveysvakuutusjärjestelmä ja kolmas osasto on vapaaehtoinen lisävakuutusjärjestelmä. Näistä terveydenhuoltojärjestelmän kannalta tärkein on toinen osasto, joka on käytännössä yleinen terveysvakuutus koko Alankomaiden väestölle. Vakuutus kattaa tavanomaiset sairaanhoidon palvelut ja vakuutusmaksu peritään kansalaisilta kahdessa osassa. Ensimmäinen maksetaan tasamaksuna suoraan vakuutusyhtiölle, eli vakuutetun riskiprofiili ei saa vaikuttaa vakuutusmaksun määrään. Toinen määräytyy vakuutetun tulojen mukaan ja työnantaja tilittää sen vakuutetun palkasta suoraan sairausvakuutusrahastoon toisin kuin ensimmäinen osa. Sairausvakuutusrahasto tilittää rahat vakuutusyhtiöille erityisen riskiprofiilijärjestelmän mukaisesti. Ensimmäisen osaston rahoitus kerätään tuloverotuksen yhteydessä. Sosiaaliturva ja sairauksien ehkäisy eivät kuulu vakuutuksen piiriin, vaan niiden rahoitus kerätään verotuksen kautta.
Palveluiden tuottajat ovat Alankomaissa yksityisiä vakuutusyhtiöiden kanssa neuvottelevia toimijoita. Vakuutusyhtiöt ja palveluiden tuottajat sopivat keskenään tuotettavien palveluiden määrästä, laadusta ja hinnoista. Neuvotteluissa perusterveydenhuollossa toimivia yleislääkäreitä edustavat erityiset komiteat (huisartsenkringen), koska yleislääkärit toimivat yleensä ammatinharjoittajina.
Alankomaissa on 17 alueellista tukirakennetta (Regionale Ondersteuningsstructuren ROS), joiden tehtävänä on tukea perusterveydenhuollon henkilökuntaa kuten yleislääkäreitä, fysioterapeutteja ja mielenterveyshoitajia kehittämään integroituja tiimityön malleja, toimeenpanemaan hoidon laadun parantamiseen tähtääviä ohjelmia sekä kehittämään hoidon jatkuvuutta. Kunnat haluavat edistää horisontaalista integraatiota ROS:sien kautta, koska ovat vastuussa perusterveydenhuollosta sairauksien ehkäisyn, sosiaalisen tuen ja nuorisopalveluiden osalta. ROS:sien toimintaa rahoittavat vakuutusyhtiöt, provinssit ja kunnat.
Perusterveydenhuollolla on Alankomaissa vahva portinvartijarooli, sillä erikoissairaanhoitoon pääsee vain yleislääkärin vastaanoton kautta, poikkeuksena kiireellinen sairaanhoito. Kaikki asukkaat listautuvat yleislääkärille, ja yleislääkärillä on noin 2 300 potilasta listallaan. Yleislääkäreitä on vajaat 9 000.
Erikoissairaanhoidossa on kolmenlaisia sairaaloita. Yliopistosairaalat tarjoavat vaativia erikoissairaanhoidon palveluita ja ne toimivat osana Alankomaiden korkeakoulujärjestelmää. Opettavat sairaalat tarjoavat myös erikoistuneita palveluita ja sairaaloiden toiminta on organisoitu tukemaan terveydenhuollon peruskoulutusta, esimerkiksi kätilöiden osalta. Kolmantena ovat yleissairaalat jotka tarjoavat muita erikoissairaanhoidon palveluita. Alankomaihin on lisäksi syntynyt sairaaloista erillään toimivia klinikoita, jotka ovat erikoistuneet johonkin tiettyyn sairauteen. Erikoissairaanhoito ei Alankomaissa saa tuottaa voittoa, vaan on lain mukaan voittoa tavoittelematonta toimintaa vaikka erikoissairaanhoidon toimipisteet ovatkin yrityksiä.
Pitkäaikaishoitoa Alankomaissa tarjoavat palveluasumisen osalta erilliset toimijat ja kotihoidon osalta kunnat. Vuonna 2009 terveydenhuollon kustannuksista käytettiin 38 prosenttia pitkäaikaishoidon palveluihin. Ne on rahoitettu AWBZ:sta, joka kuuluu vakuutusjärjestelmän ensimmäiseen osastoon. Järjestelmää koordinoi palvelutarpeiden arviointiin keskittyvä viranomainen CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Kunnat puolestaan vastaavat erityisten palvelutarpeiden arvioinnista kuten apuvälineistä.
Valinnanvapaus Alankomaissa toteutuu niin, että asiakas voi vapaasti valita oman vakuutusyhtiönsä. Vakuutusyhtiöillä on vastuu ottaa kuka tahansa henkilö vakuutuksen piiriin eivätkä vakuutusyhtiöt voi määritellä vakuutusmaksun suuruutta henkilön iän tai terveydentilan perusteella. Asiakkaat voivat vaihtaa vakuutusyhtiötä kerran vuodessa. Valinnanvapauden järjestäminen kuvatulla tavalla perustuu siihen, että vakuutusyhtiöt kilpailevat asiakkaista yrittäessään hankkia hinta-laatusuhteeltaan hyviä palveluita palveluiden tuottajilta.
Espanja
Espanjassa on 17 itsehallinnollista aluetta (comunidades autónomas). Pienimmässä asuu reilu 300 000 asukasta kun taas suurin itsehallintoalue on asukasmäärältään yli 3,3 miljoonaa. Itsehallintoalueiden tehtävät ja vastuut vaihtelevat, sillä esimerkiksi verotusoikeus on osalla itsehallintoalueista ja toisilla taas ei. Itsehallintoalueet jakautuvat edelleen 50 maakuntaan. Espanjan väestömäärä on 47,7 miljoonaa (2015).
Kaikilla Espanjan itsehallintoalueilla on oma alueellinen terveydenhuollon ministeriö (Consejería de Salud) ja terveydenhuollon tuotanto-organisaatio. Alueellisten ministeriöiden vastuulla on terveyspolitiikan, alueellisen lainsäädännön ja valvonnan lisäksi myös terveyspalveluiden järjestäminen ja tuottaminen. Terveyspalveluiden tuotanto jakautuu useilla alueilla perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Alueellisten ministeriöiden valta verrattuna kansalliseen ministeriöön on suuri. Keskushallinnon tehtävät liittyvät lainsäädäntöön, palveluvalikoiman määrittelyyn ja alueiden tehokkuuden seuraamiseen. Terveydenhuolto on itsehallintoalueiden keskeisin tehtävä.
Vastuu terveydenhuollon järjestämisestä ja tuottamisesta on itsehallintoalueilla. Vuonna 2009 toteutetulla uudistuksella sosiaali- ja terveys yhdistettiin samaan kansalliseen ministeriöön (MSPS). Keskeinen taho Espanjan terveydenhuollon koordinaatiossa on alueiden välinen terveysneuvosto CISNS (Consejo Interterritorial del Servicio Nacional de Salud de España). Neuvosto koostuu terveysministeristä ja itsehallintoalueiden terveysministereistä ja sen tehtävänä on edistää terveydenhuoltojärjestelmän yhdenvertaisuutta ja toimivuutta.
Espanjan terveydenhuoltojärjestelmän rahoitus kerätään pääosin julkisista lähteistä, joista 94 prosenttia verotuksen kautta. Kokonaisuutena terveydenhuoltojärjestelmän rahoitus koostuu julkisesti kerätystä rahoituksesta (71 %), vapaaehtoisista vakuutuksista (5,5 %) ja kansalaisten vastuulla olevasta rahoituksesta (22,4 %). Itsehallintoalueet keräävät osan veroista suoraan ja alueet saavat tämän lisäksi valtiolta osan rahoituksesta sekä erilaista hankerahoitusta.
Perusterveydenhuolto perustuu yleislääkärien toimintaan. Asiakkaat ovat kirjautuneet tietylle yleislääkärille tai perhelääkärille, jonka vastaanotto on asiakkaan ensikontakti terveydenhuollon järjestelmään. Yleislääkäri päättää asiakkaan lähettämisestä erikoislääkärin vastaanotolle tarpeen vaatiessa. Erikoissairaanhoidon palvelut on määritelty erikoissairaanhoidon palvelupaketissa, jonka palveluja itsehallintoalueet voivat halutessaan täydentää. Jokaisella itsehallintoalueella on ainakin yksi julkinen sairaala, joka tarjoaa kaikkein vaativimpia erikoissairaanhoidon palveluja. Sairaaloita on jaoteltu tarjottavien palveluiden tason mukaisesti. Julkisten sairaaloiden lisäksi Espanjassa toimii pienempiä yksityisiä sairaaloita.
Sosiaalipalveluiden osalta kansallinen koordinoiva toimija vuoden 2009 jälkeen on ollut SAAD (National System for Autonomy and Assistance for Situation of Dependency). Sosiaalipalveluita tarjoavat SAAD:n koordinoimat sosiaalikeskukset ja itsehallintoalueella on valta määrittää miten palvelut alueella järjestetään. Palvelupakettiin kuuluu erilaisia sosiaali-, kotihoito- ja asumispalveluja sekä taloudellisia tukia. Palvelupaketti käsittää niin sosiaalipalvelut kuin pitkäaikaisen hoidon ja ikääntyneiden tarvitsemat palvelut.
Espanjassa palveluiden järjestäminen ja tuottaminen ovat olleet pitkään linkittyneinä yhteen, mutta viime vuosien uudistukset ovat muuttaneet hieman asetelmaa. Esimerkiksi sairaalat käyvät itsehallintoalueiden kanssa sopimusneuvottelun palveluiden tuottamisesta ja tuotantoon liittyvistä tavoitteista, mikä on johtanut indikaattoritietopakettien hyödyntämiseen sopimusneuvotteluiden pohjana (Conjunto Mínimo Básico de Datos, CMBD). Neuvottelumenettelyt ulottuvat myös perusterveydenhuoltoon. Sopimusneuvottelut ovatkin olleet yksi mekanismi tuottajien ohjaamiselle, sillä niiden avulla on saatu toimeenpannuksi esimerkiksi erilaisia rationaalisen lääkehoidon ohjelmia. Sopimusneuvotteluita on kritisoitu siitä, että niillä on lähinnä hyväksytty olemassa olevien tuottajien palvelut ja rakenteet. Järjestelmän avulla tuottajille voidaan kuitenkin asettaa terveydenhuollon palveluita koskevat konkreettiset tavoitteet. Palveluiden laatuun ja turvallisuuteen kiinnittää erityistä huomiota Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Terveydenhuollon asiakkailla on oikeus omiin asiakastietoihin sekä oikeus nähdä myös palveluiden käyttöä koskevat hallinnolliset päätökset. Asiakkaalla on myös oikeus nähdä mistä muualta vastaavaa palvelua olisi mahdollista saada ja minkälaisin ehdoin. Palveluiden käyttäjillä on myös mahdollisuus valita yleis- tai perhelääkärinsä ja sairaalansa, saada tietoa jonotusajoista, ja oikeus kysyä toisen mielipiteen hoitopäätöksestä.
Iso-Britannia
Englanti
Englanti on osa Iso-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyttä kuningaskuntaa. Englannin julkinen terveydenhuoltojärjestelmä National Health Service (NHS) kattaa yli 53 miljoonan henkilön terveydenhuollon palvelut. Viimeisten hallituskausien aikana se on läpikäynyt kaksi merkittävää rakenteellista reformia. Näitä on yhdistänyt halu tukea asiakkaan osallisuutta ja valinnanvapautta sekä turvata palveluiden korkea laatu ja tuloksellisuus tasapuolisesti koko väestölle.
Terveydenhuoltoa ohjaa Terveysministeriö, jonka alaisuudessa toimii kansallinen järjestäjäorganisaatio NHS England. Sen toiminta perustuu vuosittain hallitukselta saatuun toimeksiantoon, jossa määritellään toiminnan tavoitteet. Niiden toteutumista seurataan tuloksellisuus- ja terveyshyötymittareilla (Outcomes Framework). NHS England vastaa NHS:n johtamisesta, budjetista, kansallisesti keskitettyjen palvelujen tilaamisesta sekä alueellisten järjestäjäorganisaatioiden toiminnasta. Alueellisia järjestäjäorganisaatioita (Clinical Commissioning Groups, CCG) on 211 ja niiden asukasmäärät vaihtelevat 61 000 ja 860 000 välillä, mediaanin ollessa 250 000. CCG:t muodostuvat alueen perusterveydenhuollon lääkärikeskuksista ja ne huolehtivat muiden palveluiden tilaamisesta alueen väestölle. Palvelujen tuottajat voivat olla julkisia, yksityisiä ja kolmannen sektorin toimijoita, jotka täyttävät NHS:n asettamat yhteiset rekisteröinti-, hinta- ja laatukriteerit.
Vaikka terveysministeriö vastaa myös sosiaalihuollon strategisesta johtamisesta, sosiaalihuollon järjestämisestä huolehtii 152 paikallishallintoaluetta. Käytännöissä on alueellista vaihtelua, mutta viime aikoina niitä on pyritty yhtenäistämään lainsäädännöllä. Myös sosiaalihuollossa asiakas voi hankkia paikallisviranomaisen rahoittamia palveluita toiveensa mukaan yli sektorirajojen. Toiminnan tuloksia mittaava viitekehys on laadittu koskemaan sekä aikuisten sosiaalihuoltoa että mielenterveyspalveluita.
Terveydenhuolto on rahoitettu verorahoituksella. Palvelut ovat pääsääntöisesti maksuttomia niiden käyttäjille. Miltei puolet NHS:n kokonaisrahoituksesta kuluu sairaalahoitoon sekä akuuttiin toimintaan. Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut, muu perusterveydenhuolto, avoterveydenhuolto, mielenterveyspalvelut sekä lääkkeet kattavat kukin noin 10 prosenttia kokonaisrahoituksesta. Kansalliselle järjestäjäorganisaatiolle kohdennetun rahoituksen suuruus on noin 90 prosenttia NHS:n kokonaisrahoituksesta. Rahoituksesta noin kaksi kolmasosaa kanavoituu edelleen alueellisille järjestäjäorganisaatioille. Perusterveydenhuollossa yli puolet lääkäreiden rahoituksesta perustuu suhteutettuun kapitaatiokorvaukseen. Lisäksi 25 prosenttia voi olla sidottu vapaaehtoiseen laatua ja toiminnan tuloksia mittaavaan viitekehykseen (Quality and Outcomes Framework), joka kannustaa hyviin käytäntöihin perustuvaan hoitoon. Muiden palveluiden rahoituksessa käytetään hyvin pitkälti kansallista maksujärjestelmää (National Tariff Payment System). Sen kautta kaikki hyväksytyt yksityiset, julkiset ja kolmannen sektorin palveluntuottajat saavat tuottamistaan palveluista yhdenmukaisen korvauksen ja kilpailu kohdistuu laadullisiin tekijöihin. Kansallinen tilaajajärjestö NHS England päättää vuosittain mitä palveluita kansallinen maksujärjestelmä koskee. Tämän perusteella Monitor -valvontaviranomainen määrittelee korvaustasojen suuruuden.
Sosiaalihuollon rahoitus jakaantuu valtionrahoitukseen, alueen omaan rahoitukseen ja asiakasmaksuihin. Sosiaalihuollon palvelut ovat tarveharkintaisia ja niihin liittyy usein maksuja, joiden suuruus määräytyy asiakkaan tulojen ja omaisuuden perusteella. Maksuille on kuitenkin määritelty valtakunnallisesti henkilökohtainen yläraja.
Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaavat edelleen eri viranomaistahot, on 1990-luvun loppupuolelta lähtien kiinnitetty huomiota horisontaaliseen integraatioon mahdollistamalla eri viranomaisten budjettien yhdistäminen sekä palveluiden yhteistuotanto. Tämän lisäksi erityisesti vaativat hoitotakuutavoitteet ovat kannustaneet vertikaaliseen integraatioon. Horisontaalisen ja vertikaalisen integraation parantaminen on nyt yksi keskeisimmistä tavoitteista. Siksi huomiota on kiinnitetty uudentyyppisten organisaatiomuotojen alueellisille kokeiluille, joissa korostuvat erityyppiset lähestymistavat sekä horisontaalisen- että vertikaalisen integraation tukemiseksi.
Terveydenhuollossa keskeisessä asemassa on perusterveydenhuollon lääkäri (GP), joka vastaa asiakkaan hoidosta ja ohjaamisesta myös muihin palveluihin. Terveydenhuollossa tuottajien välinen kilpailu voi liittyä joko asiakkaan tekemään valintaan tai kilpailuun palvelusopimuksista. Lähetteen saanut asiakas voi valita palveluntuottajan julkisen sektorin ulkopuolelta, mikäli palveluntuottaja täyttää toimijoilta vaaditut laadulliset ja toiminnalliset rekisteröitymiskriteerit ja hyväksyy NHS:n asettaman korvaustason suuruuden. Terveydenhuollon asiakkaat ovat kuitenkin toistaiseksi suosineet valinnoillaan julkisia lähituottajia ja muutokset tuottajakunnan rakenteessa ovat olleet hyvin maltillisia. Julkisista sairaaloista 64 prosenttia (153 sairaalaa) on saavuttanut Foundation Trust -statuksen, jonka myötä niillä on muita enemmän toiminnallisia ja taloudellisia vapauksia. Merkittävää on se, että suurin osa väestöstä on myös todellisuudessa julkisen terveydenhuollon piirissä ja erityyppiset täydentävät vakuutukset tai palveluiden itse rahoittaminen on harvinaista.
Sosiaalihuollon palvelut kattavat vanhuksille, lapsille ja heidän perheillensä, vammaisille sekä mielenterveysasiakkaille suunnatut palvelut. Ne voidaan tarjota joko asiakkaan kotona, tuetussa asumisympäristössä tai päivätoimintana. Keskeisen osan toiminnasta muodostaa asiakkaan kanssa tehty palvelutarpeen arviointi. Sosiaalihuollossa valinnanvapauden kautta on pyritty tietoisesti purkamaan paikallisviranomaisten palvelutuotannon monopoliasemaa.
Kansallisten tavoitteiden toteutumista seurataan sosiaali- ja terveydenhuollossa tuloksellisuus- ja terveyshyötymittareilla. Lisäksi valvontaviranomaisilla on merkittävä rooli palveluntuottajien hyväksymismenettelyissä sekä yhteisten pelisääntöjen ja standardien kehittämisessä ja niiden toteutumisen valvonnassa. Valvontaviranomainen (Monitor) vastaa NHS:n rahoittamien tuottajien toiminnan lisenssioinnista. Tämän lisäksi Monitor kehittää terveydenhuollon markkinoihin liittyvää, yhteisiä pelisääntöjä selkeyttävää ohjeistusta, valvoo asiakkaan edun toteutumista sekä vastaa toiminnan jatkuvuudesta, jos tuottaja ajautuu toiminnallisiin vaikeuksiin. Care Quality Commission (CQC) vastaa myös sosiaalihuollon palveluntuottajien laadun- ja potilasturvallisuuden rekisteröinnistä. Se huolehtii, että valinnat voivat kohdistua vain asiakkaalle turvallisiin palveluntuottajiin. Kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajat kattava vertailutieto on avoimesti saatavilla NHS Choices -sivustolta. Lisäksi palveluntuottajien on esitettävä näkyvästi valvontaviranomaiselta saatu laatuluokitus ja julkaistava vuosittainen toiminnan sisältöä ja tuloksia kuvaava laatutilinpäätös (Quality Accounts).
Englannissa asiakkaan roolia on vahvistettu tukemalla osallisuutta kaikilla päätöksenteon tasoilla. Velvoitteet on kirjattu lakisääteisiksi vuonna 2012 uudistettuun sosiaali- ja terveydenhuoltolakiin. Ne kattavat asiakkaiden oikeudet osallisuuteen omaan hoitoonsa liittyvässä päätöksenteossa, hoitosuunnitteluun, valinnanvapauteen ja tuettuun päätöksentekoon. Lisäksi tilaajaorganisaatioilla on velvollisuus tukea osallisuutta palveluiden suunnittelusta aina toiminnan arviointiin. Paikallisviranomaisten alueilla toimii myös Healthwatch -verkosto, joka huolehtii asiakkaiden toiveiden kuulemisesta ja huomioimisesta käytännön toiminnassa. Lisäksi organisaatiotasolla on paljon tukirakenteita, kuten NHS Citizens -ohjelma, joka tukee osallisuutta kansallisen tilaajajärjestön osalta.
Valinnanvapauteen liittyvät oikeudet on kirjattu osaksi NHS:n perustuskirjaa (NHS Constitution). Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuoltolakia täsmentää asetus palveluiden hankinnoista, valinnanvapaudesta ja kilpailusta sekä valintaoikeuksia selkeyttävä kansallinen ohjeistus. Sosiaalihuollon valinnanvapaus on määritetty vuoden 2014 hoivalaissa sekä sitä täsmentävässä ohjeistuksessa.
Terveydenhuollossa valinnanvapauteen liittyvät käytännöt ovat yhtenäisiä ja kaikkia tuottajia koskevat samat rekisteröinti-, hinta- ja laatukriteerit. Sosiaalihuollossa valinnanvapaus toteutuu palvelutarpeen arvioinnin jälkeen mahdollisesti myönnetyn henkilökohtaisen budjetin avulla ja käytännöt ovat vaihtelevampia. Mahdollisuus koskee myös omaishoitajia. Henkilökohtaisen budjetin määrän tulee olla yhtä suuri kuin mitä tarvittava palvelu tulisi kohtuuhintaisena maksamaan. Asiakas voi joutua maksamaan erotuksen jos hän valitsee kalliimman palveluntuottajan kuin mitä paikallisviranomaisen kriteerit sallivat.
Terveydenhuollossa keskeisin valinnanmahdollisuus liittyy perusterveydenhuollon lääkäriaseman sekä mahdollisuuksien mukaan hoidosta vastaavan lääkärin ja hoitajan valintaan. Hoitopaikka sairaalassa määräytyy potilaan valitseman ensimmäisen poliklinikkakäynnin perusteella. Tämä pitää sisällään myös mielenterveyspalvelut sekä hoidosta vastaavan nimetyn ammattihenkilön johtaman tiimin valinnan. Lisäksi potilas voi valita, kuka tekee lähettävän lääkärin määräämät erityistutkimukset. Äitiyshuollossa asiakas voi valita äitiyshuoltoon ja synnytykseen liittyvät hoitopaikat. Myös muihin sairaalan ulkopuolisiin palveluihin voi kohdistua alueellisesti määritettyjä valinnan mahdollisuuksia. Henkilökohtaisen terveysbudjetin käyttö on nykyisin mahdollista myös terveydenhuollossa.
Skotlanti
Skotlanti kuuluu Yhdistyneeseen kuningaskuntaan. Skotlannin 5,3 miljoonan asukkaan sosiaali- ja terveyspalveluja on uudistettu vuonna 2016 voimaan tulleella uudistuksella (The Public Bodies (Joint Working) Scotland Act, 2014). Uudistuksen tavoitteena on vahvistaa nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien välistä integraatiota. Lainsäädäntö on luonut Skotlantiin 31 IJB:tä (Integration Joint Board), joiden tehtävänä on järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja koordinoida palvelutuotantoa yhdessä 14 NHS Boardin ja 32 paikallisen toimijan (Council) kanssa. Osana uudistusta palvelujen strategiseen johtamiseen on kiinnitetty erityistä huomiota ja Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmälle on asetettu useita kansallisia tavoitteita. Tiettyjen erityispalveluiden osalta Skotlannissa toimii yhdeksän vastuutahoa (Special NHS Boards), joiden tehtäviin kuuluvat esimerkiksi sairaankuljetuspalvelut, psykiatrinen sairaalatoiminta ja terveydenhuollon koulutus.
Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on viimeisten vuosikymmenten aikana liikkunut kohti vahvempaa julkisen järjestämisen ja tuottamisen kokonaisuutta irroittautuen markkinaorientoituneesta palvelujärjestelmästä. Palveluiden laatuun, integraatioon ja yhteistyöhön keskittyneet ohjelmat ja aloitteet ovat vuosien aikana vahvistaneet periaatetta.
Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta on käsiteltävä osin yhdessä koko Iso-Britannian kanssa. Iso-Britannian terveydenhuollon rahoituksesta 83 prosenttia tulee julkisista rahoituslähteistä. Loput muodostuvat käyttäjämaksuista ja vapaaehtoisista vakuutuksista. Julkiset rahoituslähteet koostuvat veroista (76,2 prosenttia) ja kansallisista vakuutuksista (18,4 prosenttia) (National Insurance Contribution NIC). NIC:t on käytännössä pakollinen työssäkäyvien sairaus- ja eläkevakuutusjärjestelmä. NHS:n alueellisilla lautakunnilla ei ole käytännössä mahdollisuutta palveluiden rahoitukseen, mutta osa sosiaalipalveluiden rahoituksesta muodostuu kunnallisveroista, joita kerätään hallintoalueiden toimesta. Vuonna 2016 voimaan tullut uudistus kokosi sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen IJB:n hallinnon alle tavoitellun palveluintegraation mahdollistamiseksi.
NHS:n ja paikallisten toimijoiden välinen toimiva yhteistyö on tunnistettu keskeiseksi tekijäksi sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuuden kannalta. Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä eroaa Englannin järjestelmästä erityisesti integraation osalta. 2000-luvulla on julkaistu useita aloitteita ja työpapereita integraation vahvistamiseksi. Community Health Partnership -toimijat CHP:t rakennettiin integraation edistämiseksi. Yksi tuoreimmista hankkeista integraation edistämiseksi on Integrated Resource Framework IRF, joka pyrkii edistämään eri toimijoiden yhteistä ymmärrystä resurssien käytöstä ja palveluiden kustannuksista.
Perusterveydenhuollossa yleislääkärit toimivat ns. portinvartijaroolissa ja potilaiden ensikontaktina palvelujärjestelmässä. Arviolta 90 prosenttia potilaskontakteista tapahtuu kokonaisuudessaan perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollolla tarkoitetaan Skotlannissa joko itsenäisiä ammatinharjoittajia tai lääkäreistä, hoitajista ja muista terveydenhuollon ammattilaisista koostuvia moniammatillisia tiimejä. Erikoissairaanhoidon palveluiden tuottaminen tapahtuu miltei täysin NHS:n omistamien julkisten sairaaloiden kautta, harvaan asutuilla alueilla on myös pienempiä erikoissairaanhoidon klinikoita. Kotisairaanhoidon, kotihoidon, vammaispalvelujen ja henkilökohtaisen avun palvelujen järjestämisvastuu on paikallisilla toimijoilla. Palveluiden tuotannossa paikalliset toimijat voivat käyttää yksityisen tai kolmannen sektorin palveluita.
Vanhuspalveluita on ryhdytty uudistamaan voimakkaasti vuodesta 2011 lähtien, jolloin perustettiin erillinen Change Fund -rahasto allokoimaan varoja CHP:eille vanhustenhuollon kehittämiseksi. Myös pitkäaikaissairaiden hoitoon on kiinnitetty erityistä huomiota vuodesta 2009 alkaen. Skotlannin sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa yksityisten ja julkisten palveluiden rajanveto on selkeä, sillä painotus on voimakkaasti julkisessa palvelussa ja palveluiden markkinaehtoisesta tuottamisesta on siirrytty päämäärätietoisesti kohti julkista tuotantoa.
Skotlannissa toimiva Healthcare Improvement Scotland (NHS GIS, HIS) on keskittynyt terveydenhuollon laadun kehittämiseen. Integraation edistämisen myötä laatu on noussut koko sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän keskiöön. Terveydenhuollon valvontamekanismit koostuvat terveydenhuollosta vastaavien ministereiden ja lautakuntien (NHS Boards) välillä käytävistä vuosittaisista vastuukeskusteluista, joissa lautakunnan alaisuudessa olevan terveydenhuollon toimivuutta arvioidaan asetettujen tavoitteiden osalta. Arviointiprosessi on avoin myös kansalaisille.
Potilailla on perusterveydenhuollossa valinnanvapaus, mikäli valinnan kohteena oleva yleislääkäri tai perusterveydenhuoltoa tuottava tiimi on valmis ottamaan potilaan listalleen. Hoitoa potilaat voivat saada missä tahansa NHS:n sairaaloista, mutta hoito vaatii yleislääkärin lähetteen. Valinnanvapautta ei Skotlannin terveydenhuoltojärjestelmässä nähdä keskeinenä keinona lisätä palveluiden laatua tai vaikuttavuutta. HIS on keskittynyt tukemaan potilaiden omaa roolia ja toimintaa sairauksien hoidossa sekä edistämään näyttöön perustuvia hoitokäytäntöjä.
Italia
Italian terveydenhuoltojärjestelmä perustuu vahvaan julkiseen järjestämiseen, tuottamiseen ja rahoitukseen. Järjestelmää leimaavat ns. universaali ja automaattinen kattavuus väestölle. Kansallisen tason tehtävänä on määritellä yleiset tavoitteet ja periaatteet terveydenhuoltojärjestelmälle. Yleiset tavoitteet järjestelmälle ja alueille asetetut tavoitteet muodostavat kokonaisuuden. Jokaisella alueella onkin oma aluetta koskeva sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelma, joka myös linkittyy alueen kehityssuunnitelmaan (Piano Regionale di Sviluppo), jonka tarkoituksena on yhdistää eri hallinnonalojen työtä kokonaisuudeksi alueen näkökulmasta.
Kansallisen tason toimijoina ovat terveysministeriö (Ministero della Salute) ja kansallinen terveysinstituutti (Istituto Superiore di Sanità ISS) sekä muut pienemmän substanssivirastot. Keskeinen palvelutuotantoa ohjaavat tekijä kansallisella tasolla on hoidon tason määrittely ns. peruspalvelupakettien kautta. Peruspalvelut, LEA:t (Livelli essenziali di assistenza), määritellään kansallisesti. Jokaisen alueen tulee tarjota maksutta määritellyt peruspalvelut tai etuudet kansalaisille. Alueet voivat täydentää omaa peruspalveluvalikoimaansa haluamillaan tavoilla, mutta ne joutuvat itse kustantamaan lisäpalvelut. Mielenterveyspalvelut ja aikuisväestön hammashuolto eivät kuulu peruspalveluiden piiriin. Useiden palveluiden osalta LEA-järjestelmä antaa reunaehdot ja ohjeistuksia palveluiden järjestämiseen, esimerkiksi rokotuksiin ja sairauksien ehkäisyyn liittyen. Keskeinen keskushallinnon käytössä oleva ohjausmekanismi on terveyssopimus (Patto per la salute), joka laaditaan keskushallinnon ja aluiden välisissä neuvotteluissa kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Sopimuksessa määritellään muun muassa keskeiset strategiset kehittämis- ja painopistealueet, LEA:t ja eri palveluiden standardeja.
Julkisen rahoituksen osuus Italian terveydenhuoltojärjestelmässä on 77,3 prosenttia. Terveydenhuollon rahoitus kerätään pääosin yritysverojärjestelmän avulla. Alueet voivat myös itsenäisesti kerätä rahoitusta alueellisesti lisäverotuksen avulla, mikä on johtanut eriarvoisuuteen myös rahoituksen osalta. Loput rahoituksesta muodostuu väestön omasta rahoituksesta, joka kohdistuu pääosin lääkkeisiin. Yksityisillä vakuutuksilla on ainoastaan pieni merkitys järjestelmässä, sillä niillä katetaan lähinnä peruspalveluiden ulkopuolisia tai sairaaloissa annettavia lisäpalveluja tai -hoitoa.
Italian sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotetaan paikallisten terveysyksiköiden (Aziende Sanitarie Locale) kautta. Alueilla on laajat valtuudet määritellä millä tavalla palvelut käytännössä tuotetaan. Terveysyksiköt vastaavat perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, kansanterveystyön, työterveyshuollon ja sosiaalipalveluihin liittyvien terveyspalveluiden tuottamisesta. Perusterveydenhuollon yleislääkäreillä on ns. portinvartijarooli ja yleislääkärit työskentelevät pääsääntöisesti kapitaatiorahoituspohjaisesti itsenäisesti klinikoilla. Yleislääkäreiden palkkiotasot, vastuut ja tehtävät määritellään keskushallinnon ja yleislääkäreiden ammattijärjestöjen välisissä neuvotteluissa. Perusterveydenhuollon, sosiaalipalveluiden, kotihoidon ja ympäristöterveydenhuollon väliseen parempaan yhteistyöhön on ryhdytty tarjoamaan kannusteita keskushallinnon toimesta. Väestö listautuu yleislääkärille ja lääkäriä voi vaihtaa milloin haluaa. Vuonna 2013 yleislääkärin listan enimmäiskoko oli 1 500 asukasta.
Sairaaloiden toiminta perustuu paikallisten terveysyksiköiden rahoitukseen. Sairaalat ovat joko julkisia sairaaloita tai akkreditoituja yksityisiä sairaaloita. Julkiset sairaalat voivat olla joko kokonaan tai osittain terveysyksiköiden johtamia. Erikoissairaanhoitoon liittyvät maksut ja käytännöt vaihtelevat huomattavasti eri alueiden välillä. Pitkäaikaishoidossa on erilaisia käytäntöjä, joiden rahoituspohjat vaihtelevat paljon. Tältä osin Italia erottuu muista Euroopan maista, koska pitkäaikaishoidon julkisen rahoituksen osuus on poikkeuksellisen pieni. Perheiden vastuu läheisten hoivasta on Italiassa suuri.
2000-luvun uudistuksissa Italia on keskittynyt vahvistamaan alueiden asemaa ja kansallisten terveyssuunnitelmien laadintaa. Laatutyössä keskeinen tekijä on terveydenhuollon tuottajien velvollisuus julkaista ns. palvelukartta (Carta dei Servizi). Sen avulla palveluiden käyttäjät saavat tietoa jonotusajoista, laatuindikaattorien tuloksista ja valituksista. Kaikilla terveydenhuollon toimijoilla on oltava akkreditointi. Ilman sitä terveydenhuollon palveluiden tuottaja ei ole oikeutettu saamaan rahoitusta keskushallinnolta. Keskushallinto julkaisee verkkosivuillaan laajasti ja avoimesta tietoa terveydenhuollon toimivuudesta ja tehokkuudesta. Italian potilasturvallisuustyön kansallisena toimijana on potilasturvallisuuden ja hyvien käytäntöjen seuraamiskeskus (Osservatorio Buone Pratiche).
Portugali
Portugalin terveydenhuolto sisältää kolme päällekkäistä järjestelmää: 1) julkinen, verovaroin rahoitettu, potilaalle kokonaan tai osittain maksuton ja kaikille avoin terveydenhuolto, National Health System - järjestelmä, joka vastaa Iso-Britannian NHS- järjestelmää, 2) ns. alajärjestelmät, joissa valtio maksaa vakuutukset tai palvelut joillekin viranhaltijaryhmille tai yritykset ottavat vakuutuksia työntekijöilleen ja 3) yksityiseen vapaaehtoiseen vakuutukseen perustuva järjestelmä. Kaksi jälkimmäistä kattaa 20—25 prosenttia väestöstä.
Terveysministeriö vastaa maan terveyspolitiikasta ja terveydenhuollon suunnittelusta. Julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuu perustason palveluissa on hajautettu viidelle alueelle. Alueellinen terveyshuollon hallinto (Administração Regional de Saúde) vastaa terveysministeriölle sovittujen tavoitteiden saavuttamisesta, perustason terveyspalvelujen tuottamisesta, täydentävistä sopimuksista yksityisten yleis- ja erikoislääkäreiden kanssa ja toiminnan valvonnasta. Kuntien tehtävä terveydenhuollossa on lähinnä terveyden edistäminen.
Julkinen terveydenhuolto on pääosin valtion verovaroin rahoitettua. Sen osuus valtion budjetista on noin 13 prosenttia. Maan taloudellisen kriisin vuoksi Portugalille määrätyt tiukat säästövaatimukset ovat vaikuttaneet myös terveydenhuoltoon. Terveysministeriö allokoi valtion rahoituksen suoraan julkisille sairaaloille. Alueille ohjattu valtionrahoitus perustuu aiempaan käyttöön ja kapitaatioon. Sillä rahoitetaan terveydenhuollon peruspalvelut ja erityisohjelmat.
Julkisessa terveydenhuollossa potilas maksaa osan kuluista toimenpidekohtaisina käyttäjämaksuina. Ne ovat suurimpia lääkkeissä ja huomattavia myös päivystyskäynneissä sekä yleis- ja erikoislääkärikäynneissä. Maksut ovat Euroopan korkeimpien joukossa. Lapset, odottavat äidit ja vähävaraiset on ainakin teoriassa vapautettu maksuista. Terveydenhuollon kustannusten on kuitenkin todettu rasittavan suhteellisesti eniten alimpiin tuloluokkiin kuuluvia johtuen muun muassa maksujen vähennysoikeudesta tuloverotuksessa. Julkisten sairaaloiden osastoilla ei peritä käyttäjämaksua muutoin kuin yksityispotilailta, jotka maksavat täyden maksun. Alajärjestelmät, jotka kattavat osan tai kaikki palvelut, rahoitetaan sekä työntekijä- että työnantajamaksuilla sekä valtion rahoituksella työntekijöiden vakuutukseen tai palveluihin.
Terveydenhuollon uudistukset ovat tähdänneet vaikuttavuuden ja tehokkuuden lisäämiseen. Keinoina on ollut uusissa sairaaloissa julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö sekä julkisten sairaaloiden hallintorakenteen uudistaminen. Perusterveydenhuollossa on toteutettu verkostopohjaista pitkäaikaishoitoa.
Suurin osa perustason palveluista annetaan terveyskeskuksissa, joissa henkilöstö on julkisen sektorin palveluksessa. Tätä täydentävät yksityiset yleis- ja erikoislääkärit, joiden kanssa alueellinen virasto solmii sopimuksen ja jotka toimivat yksilö- tai ryhmävastaanotoilla ja tekevät yhteistyötä terveyskeskusten kanssa (10—15 prosenttia palveluista).
Sosiaalihuollosta vastaa Solidaarisuus- ja sosiaaliturvaministeriö. Sosiaalipalveluja tuottavat perheiden lisäksi pääasiassa kolmannen sektorin toimijat paikallishallinnon roolin rajoittuessa yksittäisiin hankkeisiin. Merkittävin monipuolisten sosiaalipalvelujen tarjoaja on voittoa tavoittelematon kattojärjestö IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social. Tultuaan hyväksytyksi siihen yksittäinen järjestö voi päästä tuottamaan palveluja myös julkisella rahoituksella. Vuoden 2014 laki rajoittaa voittoa tavoittelevien yritysten roolia julkisten palvelujen tuottajana. Yritysten täytyy saada toimintalupa Sosiaaliturvalaitokselta ja täyttää sertifioinnin vaatimukset. Ne voivat saada sopimuksen julkisten palvelujen tuottajina, jolloin valtio maksaa osan palvelujen kustannuksista ja asiakas loppuosan. Viime aikoina on kehitetty myös integroituja palveluja pitkäaikaishoitoon eri tahojen yhteistyönä.
Jotkin ammattiryhmät ja työntekijät kuuluvat pakollisesti julkisen tai yksityisen vakuutuksen piiriin (ns. alajärjestelmät). Julkiset vakuutukset rahoitetaan kokonaan valtion varoista ja ne kattavat osan julkisen sektorin työntekijöistä kuten ADSE- vakuutus, johon kuuluu 1,3 miljoonaa keskus-, alue- ja paikallishallinnon työntekijää. Joillakin yrityksillä on työnantajan tai työntekijän tai molempien rahoittama vakuutus, joka kattaa julkisten palvelujen käyttäjämaksut tai tarjoaa yksityisiä terveyspalveluja neuvoteltujen sopimusten mukaan tai korvaa kulut jälkikäteen. Portugalissa myös kolmannen sektorin toimijat ovat merkittäviä terveyspalvelujen tarjoajia. Monilla on taustansa katolisessa kirkossa (Misericórdias). Ne hoitavat paitsi välitöntä hoitoa tarvitsevia huono-osaisia myös kroonisesti sairaita.
Terveysministeriöllä on päävastuu julkisesta terveydenhuollosta, jota se valvoo ja jonka toimintaa se suunnittelee, ohjaa ja säätelee. Ministeriölle kuuluu myös yksityisten palvelujen säätely, valvonta ja auditointi. Ministeriö julkaisemaan laadun varmistamisen strategiaan sisältyy muun muassa kliinisen hoidon ohjeet, kansalliset indikaattorit hoidon ja hallinnon laadunvarmistamisen seurantaan sekä potilasturvallisuuden edistämisen keinoja.
Muita valvontaan ja ohjeistukseen osallistuvia laitoksia ovat terveydenhuollon ylin viranomainen (Alto Comissariado para a Saúde), erikoissairaanhoidon palvelujen tuottajien valvontavirasto, Lääkintöhallitus ja Terveydenhuollon laadun ja hallinnon laitos.
Potilaan oikeudesta valita terveyspalvelut ja niiden tarjoaja vallitsevien voimavarojen puitteissa säädetään laissa. Potilaan valinnanvapauden laajuus riippuu siitä, kuuluuko hän julkisen järjestelmän piirin vai onko hänellä yksityinen vakuutus vai kuuluuko hän ammattikunta- tai työpaikkakohtaisen vakuutuksen piiriin. Julkisessa terveydenhuollossa potilas voi valita asuinkuntansa alueella toimivan yleislääkärin, omalääkärin, joka työskentelee alueen terveyskeskuksessa julkisessa virassa tai yksityisen yleislääkärin, jolla on sopimus julkisen terveydenhuollon kanssa. Henkilön pitää rekisteröityä (listautua) valitsemalleen lääkärille. Käytännössä kaikki asukkaat eivät ole rekisteröityneet johtuen yleislääkäreiden vähyydestä erityisesti sisämaassa. Tämän vuoksi osa väestöstä jää terveyspalveluiden ja myös valinnanvapauden ulkopuolelle. Henkilöllä on oikeus vaihtaa julkisessa terveydenhuollossa valitsemansa omalääkäri edellyttäen, että hän hakee vaihtoa kirjallisesti alueen terveyshallinnolta selittäen vaihdon syyt.
Julkisen terveydenhuollon erikoislääkärin vastaanotolle pääsy edellyttää lähetettä yleislääkäriltä. Myös sairaalaan pääsyyn täytyy saada lääkärin lähete lukuun ottamatta päivystystä. Julkisessa terveydenhuollossa potilas ei voi valita sairaalaa. Hän voi kuitenkin hakeutua yksityissairaalaan julkisin varoin ministeriön luvalla, jos julkiseen sairaalaan pääsyä joutuu odottamaan yli kolme kuukautta. Ammattikunta- tai työpaikkakohtaisen vakuutuksen piiriin kuuluvat sekä yksityisen terveysvakuutuksen omaavat voivat yleensä hakeutua suoraan yksityisiin sairaaloihin tai vakuutuksenantajan hyväksymien erikoislääkäreiden vastaanotolle.
Valinnan mahdollisuuksien lisäämiseksi otettiin vuonna 2008 käyttöön palveluseteli hammashoidossa, jossa julkisia palveluja on tarjolla vähän. Seteleitä saavat vain odottavat äidit ja ikäihmiset. Järjestelmä laajennettiin myöhemmin lapsiin, mutta tällöin palvelusetelin saannin edellytyksenä on yleislääkärin lähete.
Alueiden terveydenhuollolla tai valvontaviranomaisilla ei ole lakisääteistä velvollisuutta jakaa tietoa asukkaille palveluista ja niiden tarjoajista. Ne välittävät kuitenkin jonkin verran tietoa palvelujen tuottajista ja palveluista sekä raportteja palveluiden laadusta. Terveysministeriöllä on verkkosivusto, jossa on tietoa julkisten ja yksityisten sairaaloiden laadusta kuten kliinisestä tasosta, potilasturvallisuudesta, sairaalan hoitovalmiuksista, potilaskeskeisyydestä ja potilastyytyväisyydestä. Tiedot saadaan palvelujen tuottajilta, jotka toimittavat ne alueiden terveyshallinnolle.
Ranska
Ranskan sosiaali- ja terveydenhuollon kannalta keskeisiä ovat kansallinen taso ja alueellinen taso. Kansallisella tasolla keskeisiä toimijoita ovat Ranskan terveysvirasto (Direction générale de la santé DGS), jonka tehtävänä on tuottaa kansanterveyden kannalta keskeiset terveyspoliittiset linjaukset ja ohjelmat, DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) jonka tehtävänä on vastata sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista, sosiaaliturvakeskus (DSS), jonka vastuulla on sosiaalipoliittiset asiat sekä laajasti sosiaaliseen hyvinvointiin sekä tasa-arvoisuuteen keskittyvä DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale), joka käsittelee perhe- sukupuoli- ja vammaisasioita. Keskeisin kansallinen elin on kuitenkin terveysministeriö, jonka vastuulla on sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelyyn ja budjettiin liittyvät asiat.
Vastuu terveyspolitiikasta ja toiminnan sääntelystä sekä terveydenhuoltojärjestelmästä kuuluu osaltaan valtiolle ja vakuutusjärjestelmälle sekä vähemmässä määrin kunnille. Tuottajakunta muodostuu julkisista sairaaloista, voittoa tuottavista yksityisistä sekä yleishyödyllisistä yksityisistä sairaaloista ja yksityisten ammatinharjoittajien vastaanotoista.
Alueellisen tason toimijoita on yhdistetty vuoden 2010 jälkeen ja tällä hetkellä keskeisenä toimijoina ovat alueelliset terveysviranomaiset (ARS), joiden tehtävät liittyvät koordinoituun hoitoon, resurssien järkevää allokointiin ja tasavertaisempaan hoidon saatavuuteen. Manner-Ranskassa on 22 ARS:ia ja merentakaisilla alueilla on 4 ARS:ia.
Ranskan järjestelmä perustuu lakisääteiseen sairausvakuutukseen, joka kattaa lähes 100 prosenttia maan väestöstä. Lakisääteistä sairausvakuutusta on mahdollista täydentää yksityisellä vakuutuksella, joka kattaa lakisääteisen vakuutuksen ulkopuolelle jäävän omavastuuosuuden.
Ranskan terveydenhuoltojärjestelmä rahoitetaan pääasiassa julkisin varoin. Ranskalaiset maksvat osuuden palkastaan yleiseen vakuutusmuotoiseen sosiaaliturvarahastoon (CNAMTS). Myös työnantaja osallistuu maksun suorittamiseen. Maksun suuruus määräytyy tulotason mukaan. Julkisesti rahoitettu osuus sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista on 75 prosenttia ja se muodostuu pääasiassa mainituista maksuista. Palveluiden käytössä on kuitenkin omavastuuosuus. Omavastuuosuuden kattamiseksi on olemassa erilaisia vakuutuksia, joita esimerkiksi työnantajat hankkivat työntekijöille.
Ranskalaisilla on käytössään Carte Vitale, sosiaaliturvatunnuksella varustettu maksukortti, jonka tiedoista palveluntuottajalle selviää, mitä palveluita varten henkilö on vakuutettu. Terveysvakuutusrahastojen keskusliitto (L’union Nationale des Caisses d’Assurance Maladies UNCAM) neuvottelee palveluihin liittyvät maksut terveydenhuollon ammattihenkilöitä edustavan liiton (Union Nationale des Professionnels de Santé UNPS) kanssa viideksi vuodeksi kerrallaan. Terveydenhuollon valvontaviranomainen HAS (Haute Autorité de Santé) on myös mukana neuvotteluissa. Paikallisella tasolla ARS:t vastaavat vakuutuspohjaisista sosiaaliturvarahastoista (Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail CARSAT), jonka kautta rahoitetaan esimerkiksi eläkkeet.
Perusterveydenhuollossa yleislääkäreillä ei ole ns. portinvartijaroolia, vaan potilaat voivat hakeutua vapaasti valitsemalleen yleislääkärille tai suoraan erikoislääkärille. Perusterveydenhuollon lääkärit työskentelevät pääosin praktiikoissa yksin tai tiiminä. Noin kolmasosa lääkärityövoimasta työskentelee perusterveydenhuollossa.
Tuottajakunta koostuu sekä julkisista että yksityisistä palveluntuottajista, joiden sisällä toimivat ammattihenkilöt ovat isolta osin yksityisiä ammatinharjoittajia. Avosairaanhoidon palveluntarjoajista suurin osa on yksityisiä. Sairaalatasoista hoitoa tuottavat yksityiset, julkiset ja voittoa tavoittelemattomat organisaatiot. Ollakseen pakollisen terveysvakuutuksen korvauksen piirissä, yksityisten palveluntuottajien tulee tehdä sopimus vakuutusinstituution (paikallisen terveysviraston) kanssa.
Erikoissairaanhoidon palveluita tuotetaan erityyppisten sairaaloiden kautta. Yliopistolliset sairaalat (Centre Hospitalier Régional Universitaire CHRU) toimivat erikoissairaanhoidon palveluiden tuottamisen lisäksi opetuksesta ja tutkimuksesta vastaavina sairaaloina. Näitä on 29. Muita sairaaloita on yli 800, joista 90 on psykiatrisia sairaaloita. Näistä noin 300 toimii paikallissairaaloina, joilla on tehtäviä myös pitkäaikaishoitoon ja palveluasumiseen liittyen. Julkisesti rahoitettujen erikoissairaanhoidon palveluiden tuottajaksi voidaan hyväksyä myös yksityisiä toimijoita, jolloin toimijat saavat tietyn statuksen (Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif ESPIC).
Markkinoiden säätelyn keskeisin mekanismi on sopimukset operaatioiden ja palvelutapahtumien hinnoista. Tietyillä avohuollon erikoisalojen lääkäreillä on sopimuksen mukaisesti mahdollisuus laskuttaa asiakkaalta enemmän kuin erikoislääkärin palvelun hinnaksi on sovittu. Sopimuksella on asetettu raja sille, kuinka paljon asiantuntijat voivat laskuttaa asiakkailtaan. Lisäksi Ranskan järjestelmässä on kokeiltu suoriteperusteisen laskutuksen ohella hoitotuloksiin pohjautuvaa palkkiojärjestelmää. Esimerkiksi pitkäaikaissairaiden potilaiden kohdalla lääkäreillä on mahdollisuus saada bonuksia onnistuneista hoitotuloksista.
Ranskan järjestelmässä palveluiden integraatio on rakentunut tuottajaverkostojen kautta. Niiden perustana on vuoden 2004 lainsäädäntöuudistus. Palveluiden integrointi keskittyy erityisesti uudistuksessa ja kroonisten sairauksien terveyssuunnitelmassa määriteltyjen pitkäaikaissairauksien hoitoon. Lisäksi ikääntyvien palveluissa on integroituja tuottajaverkostoja, jonka perustana on uudistuksessa määritelty terveen ikääntymisen ohjelma.
Ranskassa toimii arviolta reilut 1 000 erilaista tuottajaverkostoa. Osa tuottajaverkostoista on keskittynyt tietyn sairauden (esim. diabetes) hoitoon ja osa verkostoista toimii niin, että kohteena on tietty väestöryhmä. Tuottajaverkostojen toimintaa rahoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon budjetin erillisrahoituksella, hoivan laadun ja koordinaation rahastosta (Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins, FIQCS). Vuonna 2009 rahoitus oli noin 163 M€ (Département de la coordination et de l’efficience des soins & Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés).
Tuottajaverkostojen muodostamisella pyritään sekä vertikaaliseen että horisontaaliseen integraatioon. Niiden tavoitteena on yhdistää vertikaalisesti sairaalassa tapahtuva hoito avosairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon. Horisontaalisessa integraatiossa pyritään integroimaan sosiaalipalveluja terveydenhuoltoon. Esimerkiksi ikääntyneiden palveluissa sosiaalipalveluiden integrointi tarkoittaa muun muassa hoivapalveluiden verkottamista terveydenhuollon kanssa.
Ranskan ANESM (Agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) on keskittynyt sosiaali- ja terveydenhuollon laadun kehittämiseen, turvallisen hoidon edistämiseen ja potilaiden oikeuksiin, erityisesti iäkkäiden, vammaisten, lasten ja sosiaalisesti syrjäytyneiden osalta. Ranskassa ei ole kuitenkaan käytössä järjestelmää, jossa kerättäisiin systemaattisesti tietoa terveyspalvelujen vaihtoehtoisista tarjoajista. Valinnanvapautta tukevaa tietoa palveluiden laadusta kuitenkin kerätään potilaan oikeuksia koskevan lain perusteella. Terveysministeriöllä on verkkosivusto, jossa on tietoa julkisten ja yksityisten sairaaloiden laadusta kuten kliinisestä tasosta, potilasturvallisuudesta, sairaalan hoitovalmiuksista, potilaskeskeisyydestä ja potilastyytyväisyydestä. Tiedot saadaan palvelujen tuottajilta, jotka toimittavat ne alueiden terveyshallinnolle.
Laadunhallinnan osalta keskeisenä toimija on myös kansallinen toimija (Haute Autorité de santé HAS), joka akkreditoi Ranskan sairaaloita systemaattisesti. HAS ei ole osa Ranskan keskushallintoa vaan itsenäinen toimija, joka raportoi Ranskan parlamentille ja hallitukselle. Se julkaisee indikaattoritietoa verkkosivuillaan. Lisäksi potilasjärjestöt koostavat ja julkaisevat tietoa palvelujen laadusta. Media julkaisee vuosittain tähtiluokituksen julkisista ja yksityisistä sairaalapalveluista.
Valinnanvapaus määrittää keskeisesti Ranskan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää ja sillä on pitkä historia Ranskan terveydenhuollossa. La médecine liberale -periaatteet saivat alkunsa 1928, jolloin päätettiin, että lääkäreillä tulisi olla vapaus harjoittaa lääketiedettä suoriteperusteisesti, potilailla tulisi olla vapaus valita lääkärinsä ja myös lääkäreillä potilaansa. Valinnanvapauden toteutumisessa on kuitenkin ollut ongelmia, sillä lääkärityövoiman keskittyminen asutuskeskuksiin rajaa harvaan asuttujen alueiden asukkaiden mahdollisuutta valita palveluntuottaja. Ranskan palvelujärjestelmän heikoksi kohdaksi on mainittu hoidon jatkuvuuteen ja koordinaatioon liittyvät ongelmat. Integraatiota ei ole juurikaan syntynyt horisontaalisesti eikä vertikaalisesti.
Valinnanvapautta sovelletaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa ja valinnanvapaus koskee sekä palvelunharjoittajan (kuten lääkäri) että palveluita tuottavan organisaation valintaa. Potilas voi vapaasti hakeutua valitsemansa yleis- tai erikoislääkärin vastaanotolle tai sairaalaan. Laissa määritetään myös oikeus toiseen mielipiteeseen, eli potilaalla on oikeus saada toisen palvelunharjoittajan tai tuottajan näkemys omasta sairaudestaan tai hoidostaan.
Saksa
Saksa koostuu kuudestatoista laajaa itsenäistä päätösvaltaa käyttävästä osavaltiosta (Bundesland). Osavaltioiden väestömäärät vaihtelevat paljon. Pienimmän osavaltion Bremenin alueella asuu 661 000 asukasta kun taas Nordrhein-Westfalenissa vajaa 18 miljoonaa asukasta. Osavaltioiden sisäiset hallintorakenteet vaihtelevat, sillä osa osavaltioista on jaettu hallintopiireihin (Regierungsbezirke) ja edelleen piirikuntiin (Landkreise). Saksassa on 295 piirikuntaa, ja näihin kuuluvia kuntia (Gemeinde) tai kaupunkeja (Stadt) on yli 11 000.
Saksan terveydenhuoltojärjestelmää leimaa päätöksenteon hajauttaminen liittovaltiotason, osavaltiotason ja kansalaisyhteiskuntaan kuuluvien legitimoitujen organisaatioiden välillä. Toinen merkittävä tekijä Saksan terveydenhuoltojärjestelmässä liittyy vakuutuspohjaisuuteen.
Vuoden 2009 alusta lähtien kaikkien saksalaisten on pakollista hankkia lakisääteinen sairausvakuutus. Uudistus toi mukanaan myös sen, että terveysvarat rahastoitiin kansalliseen rahastoon ja varat palautetaan sairauskassoille riskinhallintajärjestelmän kautta. Näin järjestelmään saatiin mukaan vahvemmin sairastavuuden ja riskienhallinnan huomioon ottava elementti.
Sairauskassat ovat merkittävässä asemassa ja kassoille on Saksassa omat itsehallinnolliset rakenteensa. Palkansaajien sairausvakuutus (Gesetzliche Krankenversicherung GKV), eli sairauskassaan kuuluminen, kattaa myös työelämän ulkopuolella olevat perheenjäsenet. Sairaskassoja edustavat alueelliset ja ammattikuntakohtaiset keskusliitot, jotka osallistuvat palveluiden kiinteiden enimmäishintojen määrittelyyn palveluiden tuottajaosapuolten, eli alueellisten lääkäriyhdistysten ja sairaaloiden kanssa. Julkisten sairausvakuutusten ohella tarjolla on myös yksityisiä sairausvakuutuksia. Julkisen sairausvakuutuksen hankkiminen on pakollista kaikille, joiden tulot ovat alle 48 000 euroa vuodessa. Henkilöt joiden tulot ylittävät mainitun rajan, voivat valita julkisen vakuutuksen sijasta yksityisen vakuutuksen. Se voi olla terveelle henkilölle julkista vakuutusta halvempi. Sairausvakuutuksen maksut perustuvat palkansaajan bruttoansioihin ja maksu jakautuu palkansaajan ja työnantajan kesken. Vuonna 2008 palkansaajan maksuosuus oli 8 prosenttia ja työnantajan osuus 7 prosenttia bruttopalkasta. Järjestelmässä on maksukatto.
Pitkäaikaishoidon vakuutus on pakollinen kaikille työssäkäyville henkilöille. Vakuutus korvaa vammaisten ja ikäihmisten palveluja. Vakuutus ei kata kaikkia palvelulajeja yhtä kattavasti kuin julkinen sairausvakuutus, mutta se sisältää kuitenkin peruspalvelut. Korvattavat sosiaalipalvelut määräytyvät sen perusteella, kuinka usein henkilökohtaista tukea ja kotipalvelua tarvitaan ja missä määrin lähiomaisten tukea on saatavilla. Asiakas voi myös saada suoraa rahallista tukea, jota voidaan käyttää omaisten antamaan tukeen tai oman asunnon muuttamiseen esteettömäksi.
Terveydenhuollon palveluiden tuotannossa yleislääkäreillä ei ole ns. portinvartijaroolia, vaan vakuutetut voivat hakeutua halutessaan suoraan erikoislääkärille. Saksassa potilaista kilpaillaan ja avohoidon lääkärit toimivat ammatinharjoittajina. Lääkäreiden tulee kuulua jäsenenä alueelliseen yhdistykseen. Yhdistykset ovat muodollisesti myös palveluiden tuottajia. Sairaaloista puolet on julkisia voittoa tavoittelemattomia, kolmasosa yksityisiä voittoa tavoittelemattomia ja loput yksityisiä voittoa tavoittelevia yrityksiä. Yhteensä Saksassa on noin 1 700 sairaalaa.
Sosiaalipalveluiden tuottamisessa kolmannen sektorin toimijat ovat keskeisessä asemassa. Nykyisin palveluja tarjoavat lisäksi yksityiset yritykset. Järjestelmä perustuu asiakkaan oikeuteen valita itselleen soveltuvin palveluntuottaja. Sosiaalista tukea voi saada palveluina, luontaisetuuksina tai rahallisina etuuksina. Annettuun tukeen sisältyy aina myös neuvonta ja ohjaus. Pääasiallisia palveluntuottajajärjestöjä on kuusi (BAGFW), ja ne tarjoavat asiakkaille sekä ammatillisia että vapaaehtoistyöhön perustuvia palveluja. Palveluntuottajat toimivat yhteistyössä kunnallisen sosiaalitoimen ja hallinnon kanssa, ja niiden toiminta perustuu sopimuksiin. Toimintaa rahoittavat valtio ja kunta sekä sosiaalivakuutuksesta saatavat korvaukset. Järjestöt saavat varoja myös esimerkiksi yksityisiltä lahjoittajilta. Lisäksi uskonnolliset järjestöt saavat varoja kirkollisveroista.
Valinnanvapaus toteutuu Saksassa sairausvakuutuksen vapaan valinnan kautta. Asukkaat voivat valita sairauskassansa ja tätä kautta kompensaatiosuunnitelmansa. Sairauskassaa voi vaihtaa 18 kuukauden välein ja julkisen sairauskassan tilalle voi valita myös yksityisen vaihtoehdon, mikäli henkilön tulot ylittävät mainitun 48 000 euron rajan. Sairauskassan neuvottelemien terveyspalveluiden piiristä asiakas voi valita vapaasti esimerkiksi sairaalan ja hoitavan lääkärin. Ikäihmisten palveluiden osalta vakuutusjärjestelmä on laajentunut koskemaan myös hoivaa.
Saksassa ei ole keskitettyä virallista toimijaa tai järjestelmää, josta asiakkaat ja potilaat saisivat tietoa palveluista ja niiden tarjoajista. Koska potilaista kilpaillaan, vakuutusrahastot ja palveluiden tuottajat tarjoavat paljon tietoa väestölle. Terveydenhuollon laatua valvoo itsenäinen laadunvalvontainstituutti Institut Für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. Sen tehtävänä on tuottaa erilaisia akkreditointiohjelmia ja indikaattoreita terveydenhuoltoon. Toiminta on keskittynyt erikoissairaanhoidon laatuun.