Viimeksi julkaistu 3.11.2021 14.11

Hallituksen esitys HE 15/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi maakuntalaki, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki. Lisäksi esityksessä on maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen edellyttämät muutokset muuhun lainsäädäntöön. Esityksessä on tämän mukaisesti ehdotus laiksi maakuntien rahoituksesta sekä ehdotukset kuntien rahoitusta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, maakuntien ja kuntien henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.  

Esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 18 maakuntaa. Maakunnat olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto. Uudet maakunnat olisivat alueeltaan nykyisiä maakuntia vastaavia eräin yksittäisiä kuntia koskevin poikkeuksin. Maakuntien ylin päättävä toimielin olisi vaaleilla valittava maakuntavaltuusto. Maakunnat hoitaisivat niille laissa säädettäviä tehtäviä. Keskeisiä tehtäviä olisivat sosiaali- ja terveydenhuolto ja pelastustoimi. Lisäksi erikseen valmistellaan eräiden elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten, työ- ja elinkeinotoimistojen ja aluehallintovirastojen sekä maakuntien liittojen ja ympäristöterveydenhuollon tehtävien siirtäminen maakuntien vastuulle. Maakuntalaissa säädettäisiin niiden toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat säännökset. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu perustettaville maakunnille. Lisäksi hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisi kuntien tehtäväksi, minkä lisäksi maakuntien pitäisi myös omassa toiminnassaan huolehtia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen varmistamiseksi muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laatisivat nelivuosittain yhteistyösuunnitelman. Maakuntien toiminnassa palvelujen järjestäminen ja tuottaminen erotettaisiin toisistaan. Palvelujen tuottamiseksi jokaiseen maakuntaan perustettaisiin maakunnan liikelaitos. Sen vastuulla olisi merkittävää julkista valtaa sisältävien palvelujen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen tuottaminen. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa monipuolistetaan siten, että maakunnan omilla sekä yksityisillä ja kolmannen sektorin palvelun tuottajilla on tasapuoliset toimintaedellytykset tuottaa kaikkia markkinoilla olevia palveluja. Tähän liittyen erikseen valmistellaan asiakkaan valinnanvapautta koskeva lainsäädäntö. Samalla toteutetaan asiakaskeskeinen palveluintegraatio. Siinä huolehditaan asiakkaiden palvelutarpeiden kokonaisarvioinnista ja tähän perustuen varmistetaan tarvittavien palvelujen joustava ja oikea-aikeinen saatavuus ja toteutuminen. Maakunnat velvoitettaisiin myös edistämään asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksia. 

Valtion mahdollisuutta ohjata maakuntien vastuulle kuuluvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ehdotetaan samalla vahvistettavaksi. Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollolle. Maakuntien pitäisi ottaa tavoitteet huomioon omassa toiminnassaan ja myös yhteistyösopimusten valmistelussa. Valtioneuvosto voisi antaa maakuntia sitovia hallintopäätöksiä palvelurakenteesta, laajakantoisista ja merkittävistä investoinneista sekä tietohallinto- ja tietojärjestelmäpalvelujen toteuttamisesta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelee vuosittain maakuntien kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon toteutumisesta. 

Maakuntien toiminta rahoitetaan pääosin valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla. Rahoituksesta säädettäisiin maakunnan rahoituslailla. Rahoitus määräytyisi laskennallisesti osin maakunnan asukasluvun ja osin palvelujen tarpeen ja olosuhdetekijöiden perusteella. Valtion rahoitus olisi maakunnille yleiskatteellista.  

Rahoitusvastuun siirtyessä kunnilta valtiolle, on valtion tuloja lisättävä ja kuntien tuloja vastaavasti vähennettävä niiltä pois siirtyvän rahoitusvastuun verran. Tämän takia valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, velvoitetaan kunnat alentamaan kunnallisveroa. Kunnallisveron vähennys olisi 12,47 prosenttiyksikköä kaikissa kunnissa. Myös kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta alennettaisiin ja valtion osuutta vastaavasti kasvatettaisiin. Verotusta koskevat muutokset toteutetaan verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraalisti. Työn verotus ei kiristy eikä kokonaisveroaste nouse. Kuntien valtionosuuksia ehdotetaan vähennettäväksi siirtyviä tehtäviä vastaavalta osalta ja tästä sekä kunnallisveron alentamisesta aiheutuvia. muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä ja valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella.  

Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluksessa oleva henkilöstö siirtyy ehdotuksen mukaan maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirien ja kehitysvammaisten erityishuoltopiirien kuntayhtymät ja maakuntien liitot sekä niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyvät maakunnille. Lisäksi kunnista siirtyisi maakunnille sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämiseen liittyvä irtain omaisuus. Omaisuussiirroista ei suoritettaisi korvausta kunnille eikä kuntayhtymille. 

Maakunnille perustetaan kolme valtakunnallista palvelukeskusta. Ne vastaavat maakuntien toimitilapalveluista, henkilöstö- ja taloushallinnosta sekä tietohallinto- ja tietojärjestelmäpalveluista.  

Uudistukseen liittyen valmistellaan erikseen asiakkaan valinnanvapautta koskeva lainsäädäntö sekä osana maakuntauudistusta muut maakuntien tehtäväksi siirtyvät ja säädettävät tehtävät. Niistä aiheutuvat muutostarpeet nyt ehdotettaviin lakeihin otetaan huomioon asianomaisten lakiesitysten yhteydessä. 

Maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen tavoitteena on myös vähentää julkisen talouden kestävyysvajetta. Esityksen mukaiset uudistukset mahdollistavat kustannusten kasvun hillinnän siten, että vuoteen 2030 mennessä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat vuositasolla 3 miljardia euroa alemmat kuin ne olisivat ilman uudistusta. Lainsäädäntöön perustuvien muutosten ja uudistusten lisäksi tämä edellyttää aktiivista ja taitavaa muutosjohtajuutta, johon uudistuksen toimeenpanossa on kiinnitettävä erityistä huomiota. 

Esityksessä ehdotetaan lisäksi, että eduskunta hyväksyisi annettavaksi Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen peruskirjan soveltamisesta Suomessa kuntiin ja maakuntiin. Ilmoitus on tarkoitettu tulemaan voimaan kuukauden ensimmäisenä päivänä kolmen kuukauden kuluttua sen jälkeen, kun siitä on ilmoitettu sopimuksen tallettajalle. 

Ehdotuksen mukaiset maakunnat perustettaisiin mahdollisimman pian lakien hyväksymisen ja vahvistamisen jälkeen. Ensi vaiheessa maakuntien väliaikaishallinto ja maakuntavaalien jälkeen valittujen maakuntavaltuustojen toiminnan käynnistymisen jälkeen maakunnat valmistelevat toiminnan organisoinnin sekä henkilöstö- ja omaisuussiirrot yhdessä kuntien ja kuntayhtymien kanssa siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden erikseen säädettävien palvelujen ja tehtävien järjestämisvastuu siirtyisi maakunnille vuoden 2019 alusta. 

YLEISPERUSTELUT

1  Johdanto

1.1  Yleistä

Suomen hyvinvointiyhteiskunta perustuu kuntien keskeiseen asemaan hyvinvointipalvelujen järjestämisessä. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu on kunnalla. Suomessa on vuoden 2017 alussa 311 kuntaa, joista 295 on Manner-Suomessa. Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan itsehallintoon. Suurempaa väestöpohjaa edellyttävien tehtävien, kuten erikoissairaanhoidon ja kehitysvammaisten erityishuollon järjestämiseksi, kunnille on säädetty velvoite hoitaa tehtävä yhteistoiminnassa.  

Väestön ikärakenteen heikentymisen ja kuntien eriytyvän kantokyvyn vuoksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhdenvertainen saatavuus on vaarantunut. Samalla palvelujen tarve on kasvanut. Suomen julkisessa taloudessa on ikäsidonnaisten menojen ennustetusta kasvusta, hitaasta tuottavuuskasvusta ja työpanoksen ennustetusta vähenemisestä sekä julkisen talouden nykyisestä alijäämästä johtuen noin 3,5 prosenttiyksikön suuruinen kestävyysvaje suhteessa bruttokansantuotteeseen. Merkittävä osa kestävyysvajeesta kohdistuu kuntien talouteen. Pidemmällä aikavälillä kestävyysvaje vaikeuttaa osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämistä.  

Muutospaineiden vuoksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta on pyritty uudistamaan vuosina 2005—2012 toteutetulla Kainuun hallintokokeilulla ja vuosina 2007—2013 toteutetulla kunta- ja palvelurakenneuudistuksella eli Paras-uudistuksella. Paras-uudistuksessa uudistuksen tavoitteena oli perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelujen integrointi. Kainuun hallintokokeilussa toteutettiin perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integrointi sekä maakunnan liittojen tehtävien siirto samaan organisaatioon.  

Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon laadukkaiden, vaikuttavien ja oikea-aikaisten palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta pyrittiin uudistamaan osana kuntarakenteen uudistamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvastuu olisi säilytetty kunnilla mutta samalla olisi toteutettu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laaja integraatio. Kuntauudistus ei kuitenkaan johtanut sellaisiin kuntarakenteen muutoksiin, joiden perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio olisi ollut mahdollista toteuttaa.  

Pääministeri Alexander Stubbin hallitusohjelman mukaan hallitus sitoutui hallituksen ja oppositiopuolueiden tekemään linjaukseen sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistuksesta. Yhteisen linjauksen perusteella laadittiin hallituksen esitys (HE 324/2014), jossa esitettiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laajaa perus- ja erikoistason integroimista kaksitasoisella kuntayhtymämallilla. Kunnat olisivat vastanneet toiminnan rahoituksesta. Eduskunnan perustuslakivaliokunta totesi kuitenkin, ettei esitystä olisi voinut säätää tavallisen lain säätämisjärjestyksessä esitettyyn kuntayhtymämalliin liittyvien kansanvaltaisuuden toteutumiseen ja kuntien rahoitusvastuuseen liittyvien perustuslakiongelmien vuoksi (PeVL 67/2014 vp ja 75/2014 vp).  

Perustuslakivaliokunta on todennut uudistusta koskevassa lausunnossaan ja aikaisemmassa kuntarakennelakia koskeneessa lausunnossaan, että julkisen talouden rahoituspohjaan vaikuttavat toimintaympäristön muutostekijät, kuten käynnissä oleva väestörakenteen muutos, edellyttävät tehokkaita toimenpiteitä muun muassa perustuslain 19 §:ssä tarkoitettujen sosiaaliturvaan kuuluvien oikeuksien turvaamiseksi tulevaisuudessa. Perustuslakivaliokunnan mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen tehostamiselle, integraatiolle sekä järjestäjien kantokyvyn vahvistamiselle on olemassa akuutti tarve myös sosiaalisten perusoikeuksien toteutumisen näkökulmasta. Mahdollisina vaihtoehtoina valiokunta linjasi sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien siirtämisen perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettua kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, yksitasoisille kuntayhtymille tai järjestämisvastuun siirtämistä valtion vastuulle.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistaminen laajaan integraatioon perustuvalla kuntapohjaisella mallilla ei ole toteutettavissa kuntarakenteen heterogeenisuuden ja kuntien kantokykyerojen vuoksi. Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveyspalveluiden (SOTE) järjestämisratkaisu valmistellaan kuntaa suurempien itsehallintoalueiden pohjalta. SOTE-alueita johtavat vaaleilla valitut valtuustot.  

Hallitus linjasi marraskuussa 2015, että vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä 18 itsehallintoalueelle. Itsehallintoalueet muodostetaan maakuntajaon pohjalta. Itsehallintoalueen rahoituksesta linjattiin, että itsehallintoalueiden rahoitus valmistellaan ensisijaisesti valtion rahoitusvastuun pohjalta selvittäen kuitenkin vaihtoehtoisesti vielä mallia, joka perustuisi osittain itsehallintoalueiden omaan verotusoikeuteen. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtäminen perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille tarkoittaa kokonaan uuden itsehallintotason luomista. Kuntaa suurempien itsehallintoalueiden ottaminen käyttöön tarkoittaa, että on säädettävä itsehallintoalueiden aluejaosta, tehtävistä, hallinnon ja talouden järjestämisestä, vaaleista, ohjauksesta ja valvonnasta, henkilöstön asemasta, omaisuuden siirtymisestä sekä rahoituksesta. Lisäksi tarvitaan muutoksia kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmään. Tässä hallituksen esityksessä on tarkoitus esittää kaikki itsehallintoalueiden perustamiseen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen edellyttämät perussäännökset. Erillisellä hallituksen esityksellä on tarkoitus esittää muut tehtävän siirrosta johtuvat teknisemmät muutokset muuhun lainsäädäntöön.  

Uudelle vaaleihin perustuvalle itsehallintoalueelle voidaan siirtää myös muita kuntien ja valtion tehtäviä ja siten vahvistaa demokratian toteutumista tehtävien hoidossa. Hallitus syksyllä tekemän linjauksen mukaan itsehallintoalueille siirretään pelastustoimen ja maakuntien liittojen tehtävät sekä ELY-keskusten alueellisen kehittämisen tehtävät ja lisäksi mahdollisesti ympäristöterveydenhuolto. Aluehallintouudistuksen valmistelusta ja itsehallintoalueille siirrettävistä tehtävistä päätettiin erikseen huhtikuussa 2016. Pelastustoimen ja muut siirrettäviä tehtäviä koskevat esitykset on tarkoitus antaa eduskunnalle erillisinä hallituksen esityksinä. 

1.2  Maakuntauudistuksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistuksen vaikutukset tiivistelmä

Uudistuksen tavoitteena on kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja ja parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta sekä pienentää julkisen talouden kestävyysvajetta hidastamalla sosiaali- ja terveyspalvelumenojen kasvua. Organisaatioiden ja hallinnon uudistamisen avulla luodaan edellytyksiä tehokkaimpien ja vaikuttavimpien toimintatapojen käyttöönottoon. Siirtämällä palvelujen järjestäminen ja rahoitus maakunnille pyritään siihen, että palvelut pystytään tuottamaan tehokkaasti ja yhdenvertaisesti kaikille. Maakunnat pystyvät kohdentamaan resursseja ja palveluja alueen tarpeen mukaan ja hyödyntämään erikoistumista ja suurtuotannon etuja. Tätä tehostetaan maakuntien yhteisillä palveluyhtiöillä. Sosiaali- ja terveyspoliittisten tavoitteiden saavuttamista pyritään edistämään luomalla aiempaa paremmat edellytykset sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon integrointiin saumattomiksi palveluketjuiksi. Samalla perustason palveluja pyritään vahvistamaan.  

Rakenteellisilla ja hallinnollisilla muutoksilla pyritään edistämään uudistuksen päätavoitteiden saavuttamista. Muutosten laajuuden vuoksi välittömät vaikutukset kohdistuvat laajalti eri hallintotasojen keskinäiseen tehtävien jakoon, palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen, koko palvelujärjestelmän ohjaukseen ja valvontaan, henkilöstöön, kuntien ja kuntayhtymien hallintoon ja talouteen, omaisuusjärjestelyihin kuntien ja maakuntien välillä, kunta- ja valtionverotukseen sekä yrityksiin ja muihin palveluja tuottaviin yhteisöihin. 

Uudistuksen pitkän aikavälin vaikutukset riippuvat olennaisesti siitä, miten maakunnat toteuttavat niiden järjestämisvastuuta ja kuinka valtakunnallinen ohjaus, julkinen palvelujen laatua ja saatavuutta koskeva tieto sekä digitalisaatio tukee tavoitteiden saavuttamista. Näistä ei ole juurikaan yksityiskohtaisia säännöksiä ehdotuksen mukaisissa laeissa, joten nimenomaan uudistuksen toimeenpanolla on merkittävä vaikutus. Näin olleen varmaa tietoa uudistuksen vaikutuksista ei voida esittää. Vaikutuksia voidaan kuitenkin arvioida mm. aiemmin toteutettujen uudistusten kokemusten perusteella.  

Uudistusta on arvioitu useasta näkökulmasta: hallinnolliset ja organisatoriset vaikutukset, taloudelliset vaikutukset, omaisuusjärjestelyjen vaikutukset kuntiin ja maakuntiin, vaikutukset verotukseen, vaikutukset arvonlisäveroon, vaikutukset eläkkeiden rahoitukseen, vaikutukset asukkaiden vaikutusmahdollisuuksiin, demokratiaan ja poliittiseen järjestelmään sekä ihmiseen kohdistuvat vaikutukset ja vaikutukset palvelujen tuotantoon. 

Tärkeimmät vaikutukset ovat:  

Uudistus selkeyttää moniportaisia hallintorakenteita, vähentää merkittävästi kuntien tehtäviä, keventää kuntien hallinnon organisaatioita ja muuttaa olennaisesti viranomaisten keskinäisiä suhteita sekä keskittää mm. viranomaistoimintoja suuremmille yksiköille.  

Itsehallinnolliset maakunnat muodostavat Suomeen uuden hallinnollisen tason. Valtio ohjaisi kuntien ja maakuntien toimintaa ja taloutta. Koska maakunnilla ei olisi verotusoikeutta, valtio maakuntien toiminnan rahoittajana ohjaisi niitä tiukemmin kuin kuntia.  

Kestävyysvajeen kaventamisen näkökulmasta uudistuksen eri osatekijät vaikuttavat eri tavoin, lyhyellä aikavälillä syntyy kertaluonteisia muutoskustannuksia ja myös investointitarpeita, hyödyt saadaan usean vuoden kuluessa. 

Taloudelliset vaikutukset syntyvät organisaatiouudistuksen, rahoitusjärjestelmän ja palvelujärjestelmän muutosten sekä niihin liittyvien ohjausmekanismien yhteisvaikutuksena. Uudistuksen rakenteellisiin muutoksiin ja palvelujärjestelmän toiminnallisiin uudistuksiin liittyy muutoskustannuksia ja pitkäkestoisia investointitarpeita mm. asiakas- ja potilastietojärjestelmiin, minkä vuoksi kustannusten nousun hidastumisen alkuun pääseminen vie helposti vähintään 2–3 vuotta ja tietojärjestelmämuutoksissa osin selvästi pitempäänkin. Suurimmat yksittäiset muutoskustannukset aiheutuvat tieto- ja viestintäteknisten järjestelmien yhtenäistämisistä ja muutoksista. Myös maakuntiin siirtyvän henkilöstön palvelussuhteen ehtojen yhdenmukaistamisesta aiheutuu kustannuksia. 

Täysimääräisesti menojen kasvua hillitsevien toimien odotetaan realisoituvan vasta useiden vuosien kuluessa.  

Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämisellä ja toiminnan kehittämisellä digitalisoinnin avulla odotetaan olevan positiivisia vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillintään keskipitkällä aikavälillä. 

Tavoitellut vaikutukset toteutuvat vasta toiminnan pitkäjänteisen kehittämisen ja uusien toimintamallien käyttöönoton tuloksena.  

Hyötyjen saamisen edellytyksenä on myös mittavien kehittämispanostusten osoittamista toiminnan digitalisointiin ja toisaalta investointeja yhtenäisiin tietojärjestelmäratkaisuihin. Monet järjestelmät ovat kuitenkin elinkaarensa päässä, joten ne olisi uusittava joka tapauksessa. Aiempien rakennemuutosten kokemusten perusteella ICT- investointien takaisinmaksuaika on melko pitkä, ja niiden avulla saatavat toiminnan hyödyt toteutuvat täysimääräisesti usein vasta noin 5–10 vuoden päästä.  

Uudistuksen toimeenpano ei automaattisesti hidasta sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvua.  

Pitkällä aikavälillä asetettujen tavoitteiden mukaisia säästöjä on mahdollista saavuttaa, mutta säästöpotentiaalin saavuttaminen edellyttää mm. parhaiden käytäntöjen laajaa käyttöön ottamista, kilpailutalouden hyväksikäyttöä ja tiukkaa ohjausta. Kustannusten hillinnän potentiaaliseksi suuruudeksi on laskettu noin 3mrd. euroa, jos palveluissa otetaan laajalti käyttöön parhaat käytännöt. Keskeisimmät säästöjä synnyttävät toiminnalliset mekanismit liittyvät:  

1) kalliiden laitospalvelujen vähentämiseen yhtäältä ennalta ehkäisevillä integroiduilla palveluilla (esim. lastensuojelu) ja toisaalta kevyemmillä avomuotoisilla palveluilla (esim. vanhus- tai vammaispalvelut),  

2) perustason palvelujen tuottavuuden kasvattamisella (esim. kotihoito, vastaanottotoiminnot, suun terveydenhuolto),  

3) kalliissa erikoistuneissa terveyspalveluissa laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantamiseen osaamisen kokoamisella, työnjaolla ja integraatiolla (esim. päivystys, operatiiviset toiminnot) sekä  

4) resurssitarpeen vähentämiseen koko järjestelmässä digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla. 

Perustettavat maakunnat ovat kooltaan ja olosuhteiltaan keskenään erilaisia ja siksi vaikutukset voivat vaihdella alueittain. 

Tehostamispotentiaalin realisoitumisessa olennaista on, miten muodostettavat maakunnat pystyvät toteuttamaan ja hyödyntämään tarvittavat toimintatapojen muutokset uudessa monituottajaympäristössä. 

Mittakaavan suureneminen palvelujen järjestämisessä luo aiempaa paremmat mahdollisuudet toimintojen tarkasteluun kokonaisuutena. Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen ja yksityisen palvelutuotannon hyödyntäminen puolestaan voivat luoda edellytyksiä palvelutuotannon tehostamiselle, tuottavuuden kasvulle sekä kustannusvaikuttavuuden paranemiselle. 

Valtio rahoittaa maakuntien toiminnasta aiheutuvat kustannukset.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen nettokustannukset olisivat valtionvarainministeriön arvion mukaan vuoden 2016 tasossa noin 17,6 miljardia euroa. Näistä noin 17,2 miljardia euroa muodostuisivat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista ja noin 410 miljoonaa euroa pelastustoimen kustannuksista. Lisäksi maakunnille siirtyy muita tehtäviä noin 1,3 miljardin euron edestä. 

Vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoittamisesta siirtyy kunnilta valtiolle. Valtion talousarviossa näistä aiheutuvat menot ovat lähes 11,8 miljardia euroa nykyistä suuremmat. Lisärahoitusosuus katetaan ehdotuksen mukaan lisäämällä valtion verotuloja. Kunnallisveroja vähennetään vastaavasti.  

Maakuntien rahoitus perustuu laskennalliseen malliin, joka ottaa huomioon maakunnittaiset tarve- ja olosuhde-erot. Pelastustoimen rahoitus on tarkoitus kohdentaa asukasluvun perusteella. Maakuntien sopeutumista menoperusteisuudesta laskennalliseen tarveperustaiseen järjestelmään helpotetaan siirtymällä uuteen rahoitusjärjestelmän liukuvasti vuosina 2020–2023. Toisaalta rahoituksen kokonaistasoa sopeutetaan kustannusten kasvun hillintätavoitteita vastaavaksi vuodesta 2020 alkaen.  

Järjestämisvastuun siirrolla kunnista maakunnille on erittäin merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. 

Kuntien käyttötalousmenot putoavat lähes puoleen nykyisestä. Vuonna 2019 tapahtuva kunnallisveron lakisääteinen alentaminen vähentää vastaavasti kuntien tuloja, mutta niiden taseiden ali- ja ylijäämät sekä velat säilyvät käytännössä ennallaan. Toisaalta, väestön ikääntymiseen ja sairastavuuteen liittyvät kustannukset ja niistä seuraavat kuntatalouteen kohdistuvat riskit siirtyvät pois yksittäisten kuntien vastuulta. Tämä muutos näkyy keskipitkällä aikavälillä.  

Tavoitteena on kunnan tulorahoitusaseman säilyttäminen mahdollisimman ennallaan. 

Valtionosuusjärjestelmän perusrakenne säilyy ennallaan myös sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistuksen voimaantulon jälkeen. Merkittävin kuntakohtaisia valtionosuuksia koskevamuutos tapahtuu verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa. Kunnallisveron määrä pienenee noin 60 prosenttia ja yhteisöverosta kunnille tuleva määrä lähes 40 prosenttia. Tämä merkitsee tasauksen tasausrajan oleellista alentumista nykyisestä. Kuntien tasauslisät vähenevät 1,3 miljardista eurosta alle 0,7 miljardiin euroon eli ne lähes puoliintuvat. Järjestelmämuutoksen tasaus toteutetaan vaiheittain, siten että uudistus ei aiheuta yhdellekään kunnalle yli yhden tuloveroprosenttiyksikön muutospainetta. Esityksessä ehdotetaan rajoitettavaksi kunnan oikeutta päättää veron korottamisesta vuonna 2019.  

Tehtävien siirron ja omaisuusjärjestelyjen seurauksena sairaanhoitopiirien, erityishuoltopiirien ja maakunnan liittojen kuntayhtymäosuudet sekä sosiaali- ja terveystoimeen ja pelastustoimeen liittyvä irtaimisto siirtyvät kuntien omistuksesta maakuntien ja niiden palvelukeskuksen omistukseen. 

Pelastuslaitosten, sosiaalihuollon sekä perusterveydenhuollon irtaimen omaisuuden poistuminen kuntien omistuksesta vaikuttaisi vain vähäisessä määrin kuntien omavaraisuusasteisiin. Kuitenkin omaisuuden siirrolla olisi negatiivinen vaikutus kuntien tulokseen ja siksi kuntayhtymäosuuksien ja irtaimiston poistuminen kunnan taseesta olisi perusteltua kattaa ilman tulosvaikutusta kirjanpidollisesti kunnan peruspääomaa alentamalla. 

Maakunnille siirtyy investointihankkeista ja sopimuksista kustannuksia, vastuita ja velvoitteita. 

Sairaanhoitopiireissä ja osin myös erityishuoltopiireissä on parhaillaan käynnissä investointihankkeita, jotka siirtyvät velkoineen maakuntien ja edelleen valtakunnallisen palvelukeskuksen vastuulle. Vuonna 2014 kuntien järjestämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon kohdistui noin 880 miljoonan euron toimitilavuokrat. Maakunnille on siten siirtymässä vähintäänkin tämän suuruinen kustannus ainakin kolmen vuoden siirtymäkauden ajaksi. Maakuntien vastuulle siirtyy myös huomattava määrä sopimuksiin liittyviä vastuita ja velvoitteita sekä kunnista että maakuntiin siirrettävistä kuntayhtymistä. Omaisuusjärjestelyjen seurauksena valtion takausvastuut olisivat kasvamassa. Maakuntiin siirrettävien kuntayhtymien siirtymävaiheen veloille ja niihin liittyville sitoumuksille (1,3 miljardia euroa) myönnettäisiin valtiontakaus. 

Uudistuksen yhteydessä verotuottoja siirretään kunnilta valtiolle, koska valtio rahoittaa maakuntien toiminnan ja kuntien tehtävät vähenevät. 

Verotusta koskevien muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että kokonaisveroaste ei nouse ja työn verotus ei kiristy. Valtion verotuksen kiristäminen on mitoitettu siten, että se vastaa kunnallisveroprosenttien alentamista arviolta 12,47 prosenttiyksikköä. Uudistuksen vaikutuksia verovelvollisten verotuksen tasoon tai kunnallisveroprosentteihin eri kunnissa vuoden 2019 jälkeen ei pystytä luotettavasti arvioimaan, koska ne ovat riippuvaisia kuntien päätöksistä. Näin ollen ei pystytä arvioimaan myöskään sitä, kasvavatko verotuksen alueelliset erot uudistuksen jälkeen ja kohdistuvatko uudistuksen vaikutukset kansalaisiin tasavertaisesti asuinpaikasta riippumatta.  

Uudistuksella arvioidaan olevan merkittäviä vaikutuksia demokratiaan, asukkaiden vaikutusmahdollisuuksiin sekä poliittiseen toimintakulttuuriin ja -järjestelmään. 

Perustettavat maakunnat muodostavat kokonaan uuden hallinnon tason ja siten vaikutuksia voidaan arvioida monilta osin vasta myöhemmin. Vaikutukset riippuvat merkittävästi siitä, millaiseksi maakuntien toiminta ja muun muassa toimielin- ja päätöksentekorakenteet muodostuvat ja missä määrin maakunnissa otetaan käyttöön lain mahdollistamia osallistumis- ja vaikuttamistapoja ja miten niitä eri maakunnissa sovelletaan. Uuden hallinnontason perustamisen vaikutukset demokratiaan kytkeytyvät myös siihen, missä määrin maakunnan asukkaat kiinnostuvat vaikuttamisesta ja haluavat osallistua maakunnan toimintaan.  

Palvelujen sisältö ja saatavuus yhdenmukaistuvat. 

Lakiesityksen tavoitteena on väestön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen ja tätä kautta väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen. Väestöltään ja alueeltaan kuntia laajemmilla maakunnilla on nykyistä paremmat edellytykset arvioida eri väestö- ja asiakasryhmien palvelutarvetta, suunnata voimavaroja todettujen tarpeiden perusteella ja yhtenäistää hoito- ja palvelukäytäntöjä. Palvelutuotantoon suuremmat volyymit mahdollistavat palvelutuotannon alueellisten ja paikallisten vaihteluiden hallinnan. Näin maakunnan asukkaiden saamien palveluiden sisältö ja laatu vähitellen yhdenmukaistuvat verrattuna nykytilanteeseen ja asukkaiden yhdenvertaisuus paranee. 

Yksittäistapauksissa palvelujen saavutettavuus voi harvoin tarvittavissa palveluista heikentyä, koska palvelujen saatavuuden ja laadun varmistamiseksi niitä joudutaan kokoamaan suurempiin kokonaisuuksiin. Toisaalta vähenevän väestön alueilla tällainen kehitys olisi ilmeistä myös ilman ehdotettua uudistusta. Harvoin tarvittavien palvelujen kokoamisella suurempiin yksiköihin voidaan varmistaa palvelujen saatavuus pitkällä aikavälillä ja sitä kautta myös parempi saavutettavuus kuin mikä olisi mahdollista ilman uudistusta. 

Esityksellä ei ole merkittäviä vaikutuksia kielellisten oikeuksien toteutumiseen. 

Maakuntien asukkaiden ja palvelujen käyttäjien kielelliset oikeudet turvataan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa olevalla palvelun kieltä koskevalla säännöksellä, jonka perusteella palveluja on oikeus saada koko maassa suomeksi tai ruotsiksi. Lisäksi lainsäädännössä otetaan huomioon muita kieliä puhuvien asema, samoin viittomakieltä käyttävien ja muiden aistivammaisten asema. Ruotsin- ja kaksikielisen koulutetun henkilöstön saatavuus on avaintekijä kielellisten oikeuksien toteutumiselle. Uudistuksella ei ole välittömiä vaikutuksia ruotsinkielisen ja kaksikielisen henkilöstön määrään tai saatavuuteen. 

Ruotsinkielisten osuus kaksikielisissä maakunnissa on pieni (pl. Pohjanmaa) ja siksi erityisesti kaksikielisissä kunnissa asuvien ruotsinkielisten todellinen vaikutusmahdollisuus päätöksentekoon saattaa jossain määrin kokonaisuutena ottaen heiketä. Tämän takia esitetään perustettavaksi kielivähemmistön vaikuttamiselin, jonka tehtävä on mm. selvittää ja määritellä maakunnan kielellisen vähemmistön palvelujen tarvetta sekä seurata näiden palvelujen saatavuutta ja laatua. Lapin maakunnassa on lisäksi oltava vastaava saamen kielen vaikuttamistoimielin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen erottaminen lisännee kilpailua ja sitä kautta asiakaslähtöisyyttä ja laatua. 

Ehdotetussa uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalveluja tuottaisivat maakuntien liikelaitokset sekä markkinoilla tuotettavissa palveluissa maakuntien, yksityisten ja järjestöjen omistamat yhtiöt ja itsenäiset ammatinharjoittajat. Merkittävää julkista valtaa sisältäviä tehtäviä tai tehtäviä, jota ei voida antaa muulle kuin viranomaiselle, hoitaa maakunta ja maakunnan liikelaitos. 

Tuotantorakenne monipuolistuu ja palvelutuotanto hajautuu nykyistä useampiin erillisiin yksiköihin. Palvelun tuottajien lukumäärän kasvu lisännee tuottajien välistä kilpailua, jonka kautta on mahdollista mm. parantaa toiminnan asiakaslähtöisyyttä, tuottavuutta ja laatua. Toisaalta palvelun tuottajien lukumäärän lisääntyminen ja uusien tuottajien tulo voi kasvattaa hallintoa, sillä palvelujen tuottajien kanssa on laadittava sopimukset, toimintaa ja laatua on seurattava ja vaikuttavuutta arvioitava.  

Uudistus suuntaa toimialaa kuluttajaorientoituneemmaksi ja mahdollisesti tehostaa innovaatioiden leviämistä.  

Erikseen valmisteltava valinnanvapausmalli, erityisesti tuottajilta vaadittavan itse tuotetun palveluvalikoiman laajuus vaikuttaa pienten yritysten mahdollisuuksiin päästä markkinoille. Myös tuottajille asetettavat kriteerit ja kustannusten korvaustaso saattavat vaikeuttaa pienten yritysten mahdollisuuksiin kilpailla markkinoilla. Näiltä osin osana uudistusta toteutettavan valinnanvapausmallin vaikutukset arvioidaan mallin valmistelun yhteydessä. 

Uudistus vaikuttaa olennaisesti henkilöstön tehtäviin ja sijoittumiseen. 

Manner-Suomen kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollosta, pelastustoimesta, maatalouslomituksesta ja ympäristöterveydenhuollosta siirtyisi maakuntien ja niiden palveluyhtiöiden palvelukseen arviolta 215 000 henkeä kunnista ja kuntayhtymistä.  

Laki työnantajan ja henkilöstön välisestä yhteistoiminnasta kunnassa laajennetaan koskemaan myös maakuntaa. Voimaanpanolakiehdotuksen mukaan kaikki lain tarkoittamat uudelleenjärjestelyt, jotka johtavat henkilöstön työnantajan vaihtumiseen, katsotaan liikkeenluovutukseksi. Siirtymäaikana henkilöstön jatkosiirto maakunnan yhtiöön luetaan niin ikään liikkeenluovutukseksi. Maakunnat voivat näin järjestää palvelujen yhtiöittämisen 31.12.2020 mennessä ja henkilöstö siirtyy tällöin myös jatkoluovutuksessa liikkeenluovutuksen periaattein. Liikkeenluovutusta koskevien säännösten soveltaminen tarkoittaa muun ohella, että viranhaltijaa tai työntekijää ei saa irtisanoa pelkästään uudistuksen johdosta tapahtuvan työnantajan vaihtumisen perusteella.  

Pitkällä aikavälillä esityksen pohjalta muodostuvat suuremmat ja vahvemmat organisaatiot edistävät henkilöstön työpaikkojen pysyvyyttä. Toisaalta uudistuksessa ei ehdoteta maakuntiin siirtyvälle henkilöstölle samanlaista irtisanomissuojaa, joka on aiemmin säädetty kuntarakennelaissa liitoskuntien viranhaltijoille ja työntekijöille. Keskipitkällä aikavälillä epävarmuus määräaikaisissa palvelussuhteissa kasvaa.  

Henkilöstöä koskevat järjestelyt ovat merkittävä mahdollisuus tehostaa toimintaa ja vaikuttaa tulevaan kustannuskehitykseen. Toimintaprosessien yhtenäistämisellä ja uudelleenjärjestelyillä voidaan hillitä erityisesti kustannusten kasvua ja etenkin uusien työntekijöiden tarvetta.  

Maakuntien yhteisesti omistamiin valtakunnallisiin palvelukeskuksiin koottaisiin maakuntien asiantuntija- ja tukipalveluja.  

Maakuntien yhteisesti omistamat palvelukeskukset olisivat toimitila- ja kiinteistöhallinnon, talous- ja henkilöstöhallinnon sekä tieto- ja viestintäteknisten palvelujen palvelukeskukset. Palvelukeskukset mahdollistavat osaamisen kehittämisen ja tiedolla johtamisen, sekä teknologian hyödyntämisen ja automatisaation lisäämisen kautta tehokkuuden parantamisen. Palvelukeskukset sekä tuottaisivat palveluja itse että hyödyntäisivät ostopalveluja. Palvelukeskuksille siirrettäisiin suoraan tai maakuntien kautta palvelutuotannon edellyttämä tukipalveluhenkilöstö sekä tarvittava omaisuus (ml. osakeomistukset), tietojärjestelmät ja ostopalvelusopimukset. Toimintaa rakennettaisiin olemassa olevalle pohjalle päällekkäisiä investointeja välttäen.  

1.3  Digitalisaatio uudistuksen toteutuksessa

Sosiaali- ja terveydenhuollon suurimmat säästöpotentiaalit ovat toimintaprosessien muutoksessa ja erityisesti sähköisten palveluiden käyttöönotossa. Omahoidon (mukaan lukien sähköiset palvelut) sekä muut sähköiset palvelut asiakkaille mahdollistavat toiminnan tehostumisen ja resurssien järkevän kohdentamisen. Hyvin suunnitellut tietojärjestelmät tukevat palvelujen ohjaamista ja sen myötä vähentävät alueellisia ja väestöryhmittäisiä eroja palveluiden saatavuudessa. Kattavien valtakunnallisten rekisterien ja sähköisten asiakastietojärjestelmien avulla voidaan rakentaa palvelujen kustannusvaikuttavuutta ja muita keskeisiä tavoitteita arvioivia tietojärjestelmiä. 

Maakunnille siirtyvää toimintaa tukevien tieto- ja viestintäteknisten palvelujen ja ratkaisujen käyttö ja digitalisaation kehitysaste vaihtelee suuresti tehtäväaloittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestäminen ja tuottaminen edellyttää jo nyt digitaalisessa muodossa olevan tiedon käsittelyä ja käyttämistä. Tietoa haetaan ja kootaan kuitenkin yhteen useista eri rekistereistä ja tietojärjestelmistä. Osa niistä on valtakunnallisia, osa alueellisia ja merkittävä osa edelleen paikallisia. Vain osassa sairaanhoitopiirejä on käytössä sama potilastietojärjestelmä sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Lisäksi käytetään erikoisala- ja toimintokohtaisia erillisjärjestelmiä. Terveydenhuollon ydintoimintaa tukevien järjestelmien lisäksi käytetään erilaisia hallinnon tietojärjestelmiä ja yleisiä tietoteknisiä tukipalveluita. Sosiaalihuollon palvelujen toteuttamisessa lähes kaikilla kunnilla ja kuntayhtymillä on käytössään jokin asiakastietojärjestelmä. Erityisesti terveydenhuollon tietojärjestelmät ovat tällä hetkellä voimakkaassa muutospaineessa ja niiden uudistaminen on tarpeellista niin toiminnallisuuksien kuin myös teknologian osalta. Uudistusten yhteensovitus vaatii erityistä huomiota kansallisen, alueellisten ja organisaatiokohtaisten ICT-muutosohjelmien valmistelussa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon ICT-menot ovat noin 550 miljoonaa euroa vuodessa. Kuntien ja kuntayhtymien omistamien inhouse yhtiöiden liikevaihto on noin 180 miljoonaa euroa. 

Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämisellä ja toiminnan kehittämistä digitalisoimalla voidaan vaikuttaa positiivisesti sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillintään. Erityisesti kansalaisten käyttämien sähköisten palveluiden ja omahoidon sovellusten käytöllä voi tulevaisuudessa olla merkittävä vaikutus kustannuksiin ja resurssien kohdentamiseen. Tavoitellut vaikutukset toteutuvat vasta toiminnan pitkäjänteisen kehittämisen ja uusien toimintamallien käyttöönoton tuloksena. Aiempien kokemusten perusteella uudistuksissa ICT:n avulla saatavat toiminnan hyödyt toteutuvat vasta noin 5 – 10 vuoden päästä. Hyötyjen realisoitumisen edellytyksenä on myös mittavien kehittämispanostusten osoittaminen toiminnan digitalisointiin. 

Digitalisaatio pyritään uudistuksen yhteydessä toteuttamaan muodostamalla yhtenäinen palvelualusta, joka edistää asukkaiden, yritysten ja yhteisöjen toimintaa sekä luo edellytyksiä uuden liiketoiminnan kasvulle. Tavoitteena on palveluekosysteemi, jossa yhdistyvät eri toimijoiden tietojärjestelmät, toimintaprosessit ja sujuva tietojen liikkuvuus.  

Tieto- ja viestintäteknisten palvelujen palvelukeskuksen perustaminen merkitsee sen vastuulle kuuluvien hankintakokonaisuuksien kasvamista nykyisestä ja kustannustehokkuutta verrattuna koordinoimattomaan ja osin päällekkäiseen kehitystyöhön. Suuremmissa kokonaisuuksissa tehtävä kehittäminen voi aiheuttaa kehitystyön pidempää aikataulua sekä kehittämiskohteiden asiakaskohtaisen joustavuuden vähentymistä. Laajoilla hankinnoilla voi olla myös negatiivisia ulkoisvaikutuksia markkinaehtoiseen palvelujen tarjontaan, muun muassa pienten ja keskisuurten yritysten mahdollisuuksiin tarjota itsenäisinä toimijoina vastaavia palveluja. 

Muutoksen alkuvaiheessa on tehtävä merkittäviä investointeja tietojärjestelmien uudistamiseen. Tietohallinnon ja ICT-palvelujen kustannukset voidaan jakaa jatkuvuuden varmistamiseen ja toiminnan kehittämistä tukevista investoinneista muodostuviin kustannuksiin. Toisen kokonaisuuden muodostavat toiminnan muutoksen ja digitalisaation toteuttavien palveluiden kehitysinvestoinneista ja edellytysten luomisesta digitalisaatiolle. Kustannukset realisoituvat suunnittelu- ja toteutusvaiheissa ja muutoskustannusten painopiste sijoittuu vuosille 2018–2020 mutta erityisesti digitalisaation toimeenpano edellyttää jatkuvaa panostusta. 

Jatkuvuuden turvaamisen, palveluiden konsolidaation ja toiminnan muutoksen ja digitalisaation avulla säästöjä tuovien investointien kustannuksiksi on arvioitu kaksi miljardia euroa. Arvio sisältää sekä käynnissä olevat että uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi suunnitteilla olevat kehittämishankkeet. Yksittäisten kehitysinvestointien suuruusluokan tarkempi arviointi uudistuksen tässä vaiheessa ei ole mahdollista, vaan arviointia tulee jatkaa kehityskohteiden tarkentuessa.  

Onnistuessaan toiminnan kokoaminen laajempiin kokonaisuuksiin sekä digitalisaation toimeenpano mahdollista merkittävät kustannussäästöt ja toiminnan tehostamisen. Hyvin suunnitellun ja johdetun tietojärjestelmäinvestoinnin takaisinmaksuaika on seitsemän vuotta. Toimialariippumattomien ICT- palvelujen osalta on mahdollista saavuttaa aiempiin kokemuksiin perustuen noin 10 – 15 % vuosittainen kustannussäästö kilpailuttamalla ja yhdistämällä hankintoja sekä ylläpitotehtäviä organisoimalla. Päällekkäisiä ratkaisuja tai päällekkäisiä kehittämishankkeita karsimalla on mahdollista säästää suorista ICT-kustannuksista. Potentiaalinen säästöarvio nykykustannustasosta on vuosittain noin 10 prosenttia eli 50 - 60 milj. euroa. 

Potilas- ja asiakastietojärjestelmien käytettävyyden parantamisella voidaan saavuttaa 80 milj. euron säästö vuositasolla. Merkittävimmät kustannussäästöt, joiden suuruusluokka on vähintään 100 milj. euroa vuositasolla, muodostuvat kuitenkin uusien ja aiempaa tehokkaampien ICT-ratkaisujen mahdollistamista toiminnan muutoksista. Tällöin sama toiminta voidaan tuottaa asiakkaiden kannalta järkevämmin ja palvelutuotannon kannalta tehokkaammin. Kustannushyötyjä muodostuu myös tietotekniikan hallinnan ja ylläpidon päällekkäisten kustannusten vähenemisestä. 

2  Nykytila

2.1  Perusoikeudet

2.1.1  2.1.1 Yleistä

Perustuslain 1 §:n 2 momenttiin sisältyy valtiosäännön taustalla olevina perustavanlaatuisina arvoina ihmisarvon loukkaamattomuus, yksilön vapaus ja oikeudet sekä oikeudenmukaisuuden edistäminen yhteiskunnassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana arvioitaessa julkisen vallan velvollisuuksia. Yksilön vapauden ja oikeuksien turvaaminen korostaa myös perusoikeuksien keskeistä asemaa valtiosäännössä. Perusoikeuksista on säädetty perustuslain 2 luvussa. Perusoikeuksien tulkintaan vaikuttavat ihmisoikeustoimielinten päätökset ja perustuslakivaliokunnan lausunnot, jotka muuntavat ja muokkaavat perustuslain 2 luvun säännösten tulkintaa ja soveltamista. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapaan ja palvelujen saatavuuteen vaikuttavat välillisesti useat perusoikeudet, keskeisimmin yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (6 §), oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (7 §), yksityiselämän suoja (10 §), uskonnon ja omantunnon vapaus (11 §), tallennejulkisuus (12 §), itseään koskevaan päätöksentekoon osallistumisoikeus (14.3 §), oikeus kieleen ja kulttuuriin (17 §), oikeus sosiaaliturvaan (19 §) sekä julkisen vallan velvollisuus turvata perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen (22 §). Perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisvelvollisuus on täytettävä.  

Perustuslain 6 §:n 1 momentti sisältää vaatimuksen oikeudellisesta yhdenvertaisuudesta. Säännöksen mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ihmisiä on kohdeltava lainsäädännössä, tuomioistuimissa ja viranomaistoiminnassa samanlaisissa olosuhteissa samalla tavoin. Yhdenvertaisuusperiaatteeseen sisältyy myös mielivallan kielto. Lainsäädäntövallan rajoituksia täsmentävät 2 momentin syrjintäkiellot, jotka estävät ihmisten asettamisen ilman hyväksyttävää syytä eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Säännöksessä lueteltuja perusteita voidaan pitää syrjintäkiellon ydinalueena. Luetteloa ei ole kuitenkaan tarkoitettu tyhjentäväksi, vaan eri asemaan asettaminen on kielletty myös muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen syy voi olla esimerkiksi yhteiskunnallinen asema, varallisuus, yhdistystoimintaan osallistuminen, perhesuhteet, raskaus, aviollinen syntyperä, seksuaalinen suuntautuminen ja asuinpaikka (HE 309/1993 vp, s. 43—44). Hyväksyttävällä perusteella ei puolestaan voida tarkoittaa kenen tahansa mitä tahansa hyväksyttävänä pitämää perustetta, vaan perusteiden on oltava hyväksyttäviä nimenomaan perusoikeusjärjestelmän kannalta, kuten eduskunnan perustuslakivaliokunta on vakiintuneesti linjannut. 

Syrjintäkielto koskee myös toimenpiteitä, jotka välillisesti johtavat syrjivään lopputulokseen. Tältä osin syrjinnän olemassaolo arvioidaan menettelyn tosiasiallisten seurausten kannalta. Tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutuminen saattaa kuitenkin edellyttää poikkeamista muodollisesta yhdenvertaisuudesta hyväksyttävän tarkoitusperän ja suhteellisuusperiaatteen rajoissa. Yhdenvertaisuusvaatimus ei estä niin sanottua positiivista erityiskohtelua. Eri ihmisryhmien kohtelulle toisistaan poikkeavalla tavalla on kuitenkin oltava yhteiskuntapoliittisesti hyväksyttävä syy. Perustuslain 6 §:n 2 momentti kieltää suosinnan tai jonkin yksilön tai ryhmän asettamisen etuoikeutettuun asemaan, jos tämä samalla merkitsisi toisiin kohdistuvaa syrjintää (HE 309/1993 vp, 43). 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus tulee arvioitavaksi niin riittävien palvelujen turvaamisen, palvelujen alueellisten erojen kuin palvelujen käyttäjiltä perittävien maksujen kannalta. Perustuslakivaliokunta ei ole esimerkiksi pitänyt pelkkää maantieteellistä kriteeriä hyväksyttävänä erotteluperusteena perustuslain 6 §:n 2 momentin kannalta (PeVL 59/2001 vp, 2). 

2.1.2  2.1.2 Sosiaali- ja terveyspalvelut

Perustuslain 19 §:n 1 momentissa on turvattu oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa on julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä. Perustuslain 19 §:n 3 momenttia täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännön, kuten sosiaalihuoltolain (1301/2014), vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987), jäljempänä vammaispalvelulaki, terveydenhuoltolain (1326/2010), kansanterveyslain (66/1972), erikoissairaanhoitolain (1062/1989), tartuntatautilain (1227/2016) ja useiden muiden erityislakien säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. 

Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Riittävät palvelut eivät perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitetussa mielessä samaistu kuitenkaan 19 §:n 1 momentin viimesijaiseen turvaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä säännös asettuu keskeiseen asemaan ratkaistaessa kysymystä siitä, kuinka riittävät, mutta myös välttämättömät, sosiaali- ja terveyspalvelut pystytään toteuttamaan koko maassa. Sosiaalihuollon palvelujen laatua ja riittävyyttä tulee tarkastella koko perusoikeusjärjestelmän kannalta, kuten esimerkiksi yhdenvertaisuuden ja syrjinnän kiellon näkökulmasta (HE 309/1993 vp). 

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle asetettu velvoite väestön terveyden edistämiseen viittaa säännöksen perustelujen mukaan yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. 

Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan tässä sekä valtiota että kuntia. Erityislainsäädännöllä kunnille on säädetty velvollisuus järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto asukkailleen ja eräissä tapauksissa kunnassa oleskeleville ja muille henkilöille. Julkisen vallan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseksi. Valtion tulee lainsäädäntötoimin, asianmukaisella rahoituksella ja voimavarojen kohdentamisella sekä toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat turvatuiksi. Toiminnan edellyttämä rahoitus ja voimavarat toteutetaan nyt pääosin valtion kunnille myöntämillä valtionosuuksilla ja kuntien verotusoikeudella. 

Muut perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla palvelujen turvaamisvelvollisuus on täytettävä. 

2.1.3  2.1.3 Kielelliset oikeudet

Kielelliset oikeudet perustuvat laissa tai asetuksessa oleviin säännöksiin oikeudesta käyttää tiettyä kieltä tai tiettyjä kieliä. Kielelliset oikeudet ovat yksilöoikeuksia. Viranomaisilla, kuten kunnilla ja muilla julkisia tehtäviä hoitavilla tahoilla on puolestaan velvollisuus palvella asiakasta tai potilasta hänen kielellään laissa säädetyllä tavalla. 

Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perustuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan ”Julkisen vallan on huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan”. Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa kielen perusteella. Molemmat säännökset ilmentävät lainsäätäjän pyrkimystä varmistaa kansalliskielten tosiasiallinen yhdenvertaisuus. 

Kielelliset oikeudet liittyvät myös hyvän hallinnon varmistamiseen. Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus hyvään hallintoon, josta säädetään tarkemmin lailla. Kielilain mukaan valtion ja kaksikielisten kuntien viranomaisilta edellytetään, että hallinto toimii ja palvelua annetaan niin suomen kuin ruotsin kielellä. Näissä viranomaisissa perustuslain voidaan katsoa edellyttävän, että hallinnon on oltava laadullisesti yhtä hyvää sekä käytännössä saatavissa suomen- ja ruotsinkieliselle väestölle samanlaisin perustein. 

Perustuslain 122 §:n mukaan hallintoa järjestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 122 §:n tarkoituksena ei ole ensisijaisesti varmistaa yksikielisten yksiköiden muodostaminen, vaan ennen kaikkea turvata palvelut niin suomen kuin ruotsinkin kielellä. 

Kielilaki (423/2003) sisältää yksityiskohtaiset säännökset oikeudesta käyttää suomea ja ruotsia. Kielilakia sovelletaan valtion ja kuntien viranomaisissa ja itsenäisissä julkisoikeudellisissa laitoksissa. Laki koskee myös valtion liikelaitoksia, valtion ja kuntien yhtiöitä sekä yksityisiä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä. 

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan saamelaisilla on alkuperäiskansana oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Säännöksen sisältämän lakivarauksen mukaan saamelaisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisissa säädetään lailla. Asiasta säädetään nykyisin saamen kielilailla (1086/2003). Kunnilla ei ole velvollisuutta järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja saamen kielellä. Asiakkaalla ja potilaalla on kuitenkin oikeus saada tulkkausta kaikille kolmelle saamen kielelle (inarinsaame, koltansaame ja pohjoissaame) saamelaisten kotiseutualueella ja niissä kuntayhtymissä, johon nämä kunnat kuuluvat. Tällaisia ovat esimerkiksi Lapin sairaanhoitopiiri ja Lapin erityishuoltopiiri. Asiakkaalla ja potilaalla on saamen kielilain mukainen oikeus saada hallintopäätökset omalla kielellään. 

Saamen kielilain mukainen kulttuuri-itsehallinto ei koske sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä, mikä on kuntien vastuulla. Sen sijaan saamenkielisellä väestöllä tulee olla mahdollisuus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön, jotta kielen lisäksi heidän perinteiset tapansa ja elinkeinonsa tulevat asianmukaisesti huomioon otetuiksi. 

Romaneilla ei ole omaa kielilakia, mutta oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan sisältyy perustuslain 17 §:n 3 momenttiin. Tutkimustulosten mukaan romanikieltä käyttää noin 30 – 40 prosenttia romaniväestöstä, ja eniten kieltä käytetään kotona sekä sukulaisten ja ystävien kanssa. Romaniväestö käyttää viranomaisten kanssa asioidessaan suomen kieltä. Sen sijaan romaniväestön kulttuurisen ymmärryksen tarve korostuu erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa, joissa romaniväestön tapakulttuuri poikkeaa valtaväestön käytännöistä esimerkiksi puhtauskäsitysten osalta. 

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan lailla. Tästä oikeudesta on säädetty tarkemmin vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annetussa laissa (133/2010). 

Tilastokeskuksen mukaan Suomessa asui vuoden 2015 lopulla 4 865 628 suomenkielistä ja 290 161 ruotsinkielistä henkilöä. Suomessa asuvien saamenkielisten (lapsen äidinkieleksi ilmoitettu saamenkieli) määrä oli 2015 lopulla 1957 henkilöä. Suomen viittomakieliä, eli suomalaista viittomakieltä ja suomenruotsalaista viittomakieltä, käyttää Kuurojen liiton arvion mukaan 4000–5000 kuuroa tai huonokuuloista ja 6000–9000 kuulevaa. 

Sekä vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa (710/1982) että terveydenhuoltolaissa on säädetty kunnan tai kuntayhtymän velvollisuudesta huolehtia lisäksi siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja käyttäessään tarvittaessa käyttää omaa kieltään, suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Kunnan tai kuntayhtymän on tällöin mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. Ja, mikäli mahdollista, tällöin käytetään asiakkaan tai potilaan ymmärtämää kieltä. Säännökset perustuvat Pohjoismaiseen sosiaalipalvelusopimukseen (69/1996, 5 artikla), jonka toimeenpanosta on säädetty tasavallan presidentin asetuksella (136/2004). 

Muita kieliä, kuten venäjän ja viron kieltä, koskevat potilas- ja asiakaslain säännökset, joiden mukaan potilaan ja asiakkaan äidinkieli, hänen yksilölliset tarpeensa ja kulttuurinsa on mahdollisuuksien mukaan otettava hänen hoidossaan ja kohtelussaan huomioon.  

2.2  Kunnallinen ja alueellinen itsehallinto

Kunnallisen itsehallinnon perusteista säädetään perustuslain 121 §:ssä. Sen 1 momentin mukaan kuntien hallinnon on perustuttava kunnan asukkaiden itsehallintoon. Kuntien hallinnolle on siten asetettu kansanvaltaisuusvaatimus. Pykälän 2 momentti edellyttää, että kuntien hallinnon yleisistä perusteista ja kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla. Kuntien hallinnon yleisillä perusteilla tarkoitetaan muun muassa kunnan ylimmän päätösvallan käyttöä, kunnan muun hallinnon järjestämisen perusteita ja kunnan asukkaiden keskeisiä osallistumisoikeuksia. 

Itsehallinnon periaatteen mukaisesti lailla on turvattava kunnan päätöksentekojärjestelmän kansanvaltaisuus, mikä sisältää ennen muuta kunnan asukkaiden oikeuden valitsemiinsa hallintoelimiin sekä sen, että päätösvalta kunnissa kuuluu asukkaiden valitsemille toimielimille (hallituksen esitys Eduskunnalle perustuslaiksi, HE 1/1998 vp). Lailla säätämisen vaatimus ulottuu mainitun säännöksen nojalla myös kunnille annettaviin tehtäviin. Kunnan itsehallinnon periaatteisiin kuuluu, että kunnan tulee voida itse päättää tehtävistä, joita se itsehallintonsa nojalla ottaa hoidettavakseen (yleinen toimiala), ja ettei kunnalle voida antaa tehtäviä lakia alemmanasteisilla säädöksillä (HE 1/1998 vp, s. 176). Lisäksi perustuslain 121 §:n 3 momentissa vahvistetaan kunnille verotusoikeus ja edellytetään, että verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteista sekä verovelvollisen oikeusturvasta säädetään lailla. Kunnallisen itsehallinnon keskeiseksi ominaispiirteeksi on katsottu myös se, että annettaessa kunnille tehtäviä on samalla huolehdittava niiden riittävästä rahoituksesta (rahoitusperiaate). 

Itsehallintoon perustuvan toiminnan tarkoituksena on kuntalaisten hyvinvointipalvelujen turvaaminen, paikallisdemokratian toimivuuden varmistaminen sekä alueen elinvoiman edistäminen. Suomessa kunnilla on merkittävä asema ja tehtävä yhteiskunnan vastuulla olevien hyvinvointipalvelujen järjestäjinä, rahoittajina ja tuottajina. Paikalliset vahvuudet ja luottamustoimisuus kanavoidaan yhteiseksi eduksi. Hyvinvointivaltio nojautuu siten toiminnallisesti kunnalliseen itsehallintoon.  

Eduskunnan perustuslakivaliokunta on määrittänyt kunnallisen itsehallinnon ydinsisältöä eri lakien eduskuntakäsittelyn yhteydessä. Kunnallisen itsehallinnon perustuslain suojaamia ominaispiirteitä ovat kuntalaisten oikeus valita kunnan ylin päättävä elin. Kunnalla on lisäksi itsenäinen taloudellinen päätösvalta, johon sisältyy verotusoikeus. Kunnalla on yleinen toimivalta päättää kuntalaisten yhteisistä asioista. Lisäksi itsehallintoon kuuluu, että vain kunnan hallinnon yleisistä perusteista voidaan säätää lailla.  

Suomessa kunnat eivät ole vain asukkaiden paikallisista asioista huolehtivia demokratian perusyksikköjä, vaan niiden tehtävänä on huolehtia myös siitä, että perustuslaissa turvatut taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset perusoikeudet toteutuvat. Näin ollen perustuslain 121 §:ssä säädetyn kunnallisen itsehallinnon ohella kuntia koskevan lainsäädännön kannalta merkitystä on perustuslain 2 luvussa säädetyillä perusoikeussäännöksillä. Näitä on kuvattu edellä kohdassa 2.1. 

Paikallisen itsehallinnon turvaamiseen ja vahvistamiseen on pyritty laajemmin Euroopassa kirjoittamalla tätä koskevat periaatteet Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjaan. Peruskirjan tarkoittama paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Peruskirjassa määritellään paikallisen itsehallinnon käsitteen ohella paikallisen itsehallinnon laajuus, paikallisviranomaisten aluerajojen suoja, edellytykset tehtävien hoitamiseksi paikallisella tasolla, paikallisviranomaisten toiminnan hallinnollinen valvonta, taloudelliset voimavarat ja yhdistymisvapaus sekä paikallishallinnon oikeussuoja. Peruskirjan paikallisen itsehallinnon periaatteet koskevat kaikkia sopimuspuolen alueella olevia paikallisviranomaisten ryhmiä. Peruskirja mahdollistaa osapuolten valinnan jäädä ulkopuolelle tietyistä sopimuksen määräyksistä. Tällä pyritään turvaamaan tasapaino itsehallinnon periaatteiden ja osapuolten kansallisen lainsäädännön välillä. 

Peruskirja tuli kansainvälisesti voimaan 1 päivänä syyskuuta 1988. Suomi ratifioi peruskirjan vuonna 1991 (SopS 66/1991) ja sitä koskevan lisäpöytäkirjan vuonna 2012. Peruskirja tuli Suomen osalta voimaan 1 päivänä lokakuuta 1991. 

Itsehallinnosta kuntia suuremmalla alueella säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentissa. Säännöksen mukaan tällaisesta itsehallinnosta ”voidaan säätää lailla”. Säännös on väljä ja sen perustelut ovat niukat. Perusteluissa mainitaan, että säännöksellä ilmaistaan ”mahdollisuus järjestää kuntia suurempia hallintoalueita kuten maakuntia itsehallinnon periaatteiden mukaisesti” (HE 1/1998, II/176). Alueellisen itsehallinnon valtiosääntöoikeudelliset takeet eivät ole yhtä vahvat kuin kunnallisen itsehallinnon. Perustuslaki edellyttää vain, että tällaisista hallintoalueista säädetään lailla. Alueellista itsehallintoa ei voida perustaa lakia alemmanasteisilla säädöksillä eikä kuntien välisillä sopimuksilla tai muilla järjestelyillä. Yhtään tällaista kuntaa suuremmalla hallintoalueella toimivaa itsehallinnollista yksikköä ei maassamme ole. 

2.3  Muut itsehallintojärjestelmät

Kunnallisen ja alueellisen itsehallinnon lisäksi itsehallinnosta säädetään lailla muillakin alueilla ja asioissa. Ahvenanmaan itsehallinnosta säädetään perustuslaissa ja Ahvenanmaan itsehallintolaissa (1144/1991). Lisäksi lailla on säädetty yliopistojen itsehallinnosta. Saamelaisilla on saamelaisten kotiseutualueella omaa kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto. Itsehallintoon on lisäksi viitattu perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännössä erityisesti Kainuun hallintokokeilun yhteydessä. 

Ahvenanmaan maakunnan itsehallinto perustuu Kansainliiton vuonna 1921 tekemiin päätöksiin ja hyväksymään sopimukseen sekä kansalliseen maakunnan itsehallintoa koskevaan lainsäädäntöön. Itsehallintoa koskevan lainsäädännön tehtävänä on turvata ja taata maakunnan väestölle sen ruotsin kielen ja kulttuurin sekä paikallisten tapojen säilyttäminen ja sallia väestön niin itsenäisesti kuin mahdollista järjestää olonsa maakunnan valtio-oikeudellisen aseman rajoissa. 

Perustuslain 120 §:n mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin Ahvenanmaan itsehallintolaissa erikseen säädetään. Ahvenanmaan itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin mainitussa laissa säädetään. Ahvenanmaan maakuntapäivät edustaa maakunnan väestöä itsehallintoa koskevissa asioissa. Maakuntapäivien jäsenet valitaan välittömillä ja salaisilla vaaleilla, joissa äänioikeus on yleinen ja kaikille äänioikeutetuille yhtäläinen. Maakuntapäivät säätää lakeja maakuntaa varten (maakuntalait). Maakunnan yleinen johto ja hallinto kuuluvat Ahvenanmaan maakunnan hallitukselle ja sen alaisille viranomaisille. Maakunnan hallitus voi maakuntalaissa säädetyn valtuuden nojalla antaa asetuksia maakunnan toimivaltaan kuuluvissa asioissa. Maakunnan lainsäädäntövaltaa koskeva toimivalta on määritelty niin, että laki sisältää yksityiskohtaisen luettelon niistä asioista, joita koskeva toimivalta on maakunnalla. Lisäksi laki sisältää yksityiskohtaiset säännökset niistä asioista, jotka kuuluvat valtakunnan lainsäädäntövaltaan. Suomen hallitusta edustaa maakunnassa maaherra. 

Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan saamelaisilla on saamelaisten kotiseutualueella kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin lailla säädetään. Saamelaiskäräjistä annetun lain (974/1995) mukaan saamelaisilla alkuperäiskansana on saamelaisten kotiseutualueella omaa kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin laissa säädetään. Tähän itsehallintoon kuuluvia tehtäviä varten saamelaiset valitsevat vaaleilla keskuudestaan saamelaiskäräjät. Saamelaiskäräjiin kuuluu 21 jäsentä ja neljä varajäsentä, jotka valitaan saamelaiskäräjien vaaleilla neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan. Saamelaiskäräjien tehtävänä on lain mukaan hoitaa saamelaisten omaa kieltä ja kulttuuria sekä heidän asemaansa alkuperäiskansana koskevat asiat. Tehtäviinsä kuuluvissa asioissa saamelaiskäräjät voi tehdä viranomaisille aloitteita ja esityksiä sekä antaa lausuntoja. Saamelaiskäräjät edustaa saamelaisia tehtäviinsä kuuluvissa asioissa kansallisissa ja kansainvälisissä yhteyksissä. Lisäksi laki sisältää säännökset saamelaiskäräjien toimielimistä ja toiminnasta.  

Perustuslain 123 §:n 1 momentin mukaan yliopistoilla on itsehallinto sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Yliopistolain (558/2009) mukaan yliopistoilla on itsehallinto, jolla turvataan tieteen, taiteen ja ylimmän opetuksen vapaus. Itsehallintoon kuuluu päätöksenteko-oikeus sisäiseen hallintoon kuuluvista asioista. Yliopistojen tehtävänä on lain mukaan edistää vapaata tutkimusta sekä tieteellistä ja taiteellista sivistystä, antaa tutkimukseen perustuvaa ylintä opetusta sekä kasvattaa opiskelijoita palvelemaan isänmaata ja ihmiskuntaa. Yliopistoyhteisöön kuuluvat yliopiston opetus- ja tutkimushenkilöstö, muu henkilöstö ja opiskelijat. Yliopistot ovat joko julkisoikeudellisia yliopistoja, joita on kaksitoista, tai säätiöyliopistoja, joita on kaksi. Julkisoikeudelliset yliopistot ovat itsenäisiä oikeushenkilöitä. Säätiöyliopistoihin sovelletaan yliopistolain lisäksi säätiölakia (487/2015). 

Kainuun hallintokokeilusta annetun lain (343/2003) mukaan Kainuun maakunta toimii kyseessä olevassa laissa tarkoitetuissa tehtävissä maakunnan asukkaiden itsehallintoon perustuvana julkisoikeudellisena yhteisönä. Laki on voimassa vuoden 2016 loppuun saakka. Kainuun maakunta on niin sanottu pakkokuntayhtymä, johon sovelletaan kuntalain kuntayhtymää koskevia säännöksi. Maakunnan tehtävänä on huolehtia maakunnan suunnittelusta, alueiden kehittämisestä, terveydenhuollosta, sosiaalihuollosta ja koulutuksesta sekä niiden rahoituksesta siltä osin kuin nämä tehtävät kuuluvat maakunnan toimialaan tämän lain mukaan. Maakunta huolehtii myös maakunnan yleisestä elinkeinopolitiikasta, edistää yhteistyötä maakunnan kehittämisen kannalta keskeisten julkis- ja yksityisoikeudellisten yhteisöjen ja säätiöiden kanssa ja valvoo maakunnan etuja. Maakunta voi myös antaa lausuntoja ja tehdä ehdotuksia viranomaisille. Lisäksi laki sisältää eräitä maakunnan rahastotehtäviä, koulutustehtäviä ja sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä täsmentäviä erityissäännöksiä. Maakunnan päätösvaltaa käyttää maakunnan asukkaiden maakuntavaaleilla neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan valitsema maakuntavaltuusto. Maakuntavaaleihin sovelletaan kuntalain ja vaalilain kunnallisvaaleja koskevia säännöksiä. Lisäksi laki sisältää säännökset maakunnan muusta hallinnosta. 

Kainuun hallintokokeilu päättyi vuoden 2012 lopussa, vaikka laki on voimassa vuoden 2016 loppuun. 

2.4  Vaalijärjestelmä sekä kansalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet

2.4.1  2.4.1 Vaalit ja vaalilaki

Kuntalain 14 §:n 1 momentin mukaan kunnassa on valtuusto, joka vastaa kunnan toiminnasta ja taloudesta sekä käyttää kunnan päätösvaltaa. Kuntalain 15 §:n mukaan valtuutetut ja varavaltuutetut valtuustoon valitaan kunnassa toimitettavissa kuntavaaleissa. Valtuuston toimikausi on neljä vuotta ja se alkaa vaalivuoden kesäkuun alusta. Kuntavaalit toimitetaan välittöminä, salaisina ja suhteellisina. Kaikilla äänioikeutetuilla on yhtäläinen äänioikeus. Kuntavaalien toimittamisesta säädetään vaalilaissa (714/1998) ja kuntarakennelaissa (1698/2009). Vaalilain 144 §:n mukaan kuntavaalien vaalipäivä on huhtikuun kolmas sunnuntai. 

Kuntaa laajemmalla alueella toimitettavista alueellisista vaaleista on toistaiseksi ollut vähän kokemuksia. Käytännössä ainoat kokemukset on saatu vuosina 2005—2012 toteutetusta Kainuun hallintokokeilusta, josta säädettiin Kainuun hallintokokeilusta annetussa laissa. Kokeilun tarkoituksena oli hankkia kokemuksia maakunnallisen itsehallinnon vahvistamisen vaikutuksista Kainuun kehittämiseen, kunnallisten palvelujen järjestämiseen, kansalaisten osallistumiseen, kunnallishallintoon, valtion aluehallinnon toimintaan sekä maakunnan ja valtion keskushallinnon suhteeseen. Samoihin aikoihin Kainuun hallintokokeilun kanssa säädettiin myös laki seutuvaltuustokokeilusta (62/2004), joka sisälsi samantyyppisen sääntelyn seutuvaltuuston vaaleista kuin Kainuun hallintokokeilulaki. Seutuvaltuustokokeilulakia ei sovellettu koskaan käytännössä ja se kumottiin vuonna 2008. 

Kainuun hallintokokeilusta annetun lain 8 §:n mukaan maakunnan päätösvaltaa käytti maakunnan asukkaiden neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan valitsema maakuntavaltuusto. Maakuntavaltuuston vaalit toimitettiin samanaikaisesti kunnallisvaalien kanssa. Vaaleilla valittua valtuustoa perusteltiin merkittävillä tehtävillä ja niitä koskevan päätöksenteon kansanvaltaisuuden turvaamisella. Myös perustuslakivaliokunnan lausunnossa (PeVL 65/2002 – HE 198/2002 vp) korostettiin, että hallintojärjestelmän kansanvaltaisuus lieventää tehtävien siirrosta johtuvaa kuntien asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien kaventumista kokeilualueen kunnissa. Vaikka kunnilta maakunnalle lakiehdotuksen perusteella siirtyvät tehtävät olivat kuntien niin sanottuja pakollisia tehtäviä, ei sääntelyn nähty rajoittavan kuntien yleistä toimialaa tai niiden oikeutta itsehallintonsa mukaisesti hoitaa vapaaehtoisesti itselleen ottamiaan tehtäviä. Valiokunta katsoi, että hallintokokeilua koskeva sääntely voidaan kokonaisarvioon perusteella tällaisessa kokeiluyhteydessä toteuttaa tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Kainuun maakuntavaltuustossa oli alun perin 39 jäsentä. Kustakin hallintokokeilualueen kunnasta valittiin maakuntavaltuutettuja kunnan asukasmäärän osoittamassa suhteessa, kuitenkin vähintään yksi. Toisaalta maakuntavaalien poliittinen suhteellisuus määräytyi niin, että kokeilualue oli yhtenä vaalipiirinä. Kuntien edustavuuden ja poliittisen suhteellisuuden yhteensovittaminen osoittautui käytännössä hankalaksi, mistä johtuen maakuntavaalien vaalijärjestelmä muodostui vaikeaselkoiseksi ja huonosti toimivaksi. 

Vuoden 2004 maakuntavaalien kokemusten perusteella hallintokokeilun vaalijärjestelmää muutettiin vuonna 2006 siten, että kuntakiintiöt poistettiin ja maakunta toimi yhtenä vaalipiirinä. Samalla valtuuston kokoa kasvatettiin 59:ään. Tätä lainmuutosta koskeneessa lausunnossaan perustuslakivaliokunta (PeVL 22/2006 vp.) totesi muun muassa, että perustuslain kannalta merkityksellisiä ovat ehdotukset kuntakohtaisesta ehdokasasettelusta ja kuntakohtaisista kiintiöistä luopumisesta maakuntavaltuuston vaaleissa. Valtuutettujen lukumäärä määräytyi ehdotuksen perusteella kokeilualueen yhteenlasketun asukasluvun mukaan ja kokeilualue muodosti maakuntavaaleissa yhden vaalipiirin. Tässä vaalijärjestelmässä oli mahdollista, että yhdestä tai useammasta kokeilualueen kunnasta ei tullut yhtään ehdokasta valituksi maakuntavaltuustoon. Tätä mahdollisuutta jossain määrin vähensi se, että valtuutettujen lukumäärä kasvoi ehdotetun sääntelyn perusteella 39:stä 59:ään. Riski ei kuitenkaan kokonaan poistunut. Maakuntahallinnon etäisyyteen liittyvä kysymys muodostui valiokunnan mielestä aiempaa vakavammaksi tilanteessa, jossa jostakin kunnasta ei tulisi lainkaan valituksi valtuutettua maakuntavaltuustoon tai jossa jonkun kunnan asukkaat voisivat vaalijärjestelmän takia saada muihin verrattuna olennaisesti merkittävämmän aseman. Kainuun maakuntahallinnon voitiin katsoa vaalijärjestelmän tehdyn muutoksen seurauksena perustuneen aiempaa selkeämmin kokeilualueen kuntien asukkaiden sijasta maakunnan asukkaiden itsehallintoon. 

2.4.2  2.4.2 Osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet

Kansalaisten ja kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamisoikeudet toteutuvat joko edustuksellisuuden kautta (ääni- ja äänestysoikeus) tai vaikuttamalla suoraan. Suoraan osallistumiseen on viime vuosikymmeninä kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota sekä lainsäädännössä että käytännössä. Muun muassa uuden kuntalain ja kansalaisaloitteita koskevan sääntelyn pyrkimys on edistää kansalaisten aktiivista osallistumista ja toisaalta kannustaa julkista hallintoa ottamaan käyttöön uusia ja monipuolisia osallistumis- ja vaikuttamiskanavia sekä vastaamaan kansalaisten muuttuneisiin tarpeisiin ja haluun vaikuttaa enenevässä määrin myös vaalien välillä. 

Perustuslain 2 §:ssä säädetään yksilöiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristönsä kehittämiseen. Vaali- ja osallistumisoikeuksista säädetään lain 14 §:ssä. Sen 1 momentin mukaan 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella on oikeus äänestää valtiollisissa vaaleissa ja kansanäänestyksissä. Pykälän 2 momentin mukaan 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella ja maassa asuvalla muulla Euroopan unionin kansalaisella on oikeus äänestää Euroopan parlamentin vaaleissa sen mukaan kuin lailla säädetään. Lisäksi 3 momentin mukaan jokaisella 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella ja maassa vakinaisesti asuvalla ulkomaalaisella on oikeus äänestää kuntavaaleissa ja kunnallisessa kansanäänestyksessä sen mukaan kuin lailla säädetään. Oikeudesta osallistua kuntien hallintoon säädetään lailla. Perustuslain 14 §:n 4 momentin mukaan julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Perustuslain 121 §:ssä korostetaan lisäksi kuntalaisten asemaa. Pykälän mukaan kuntien hallinto perustuu nimenomaisesti kunnan asukkaiden itsehallintoon. 

Kuntalaissa korostetaan kuntalaisten osallistumista ja vaikuttamista kokoamalla vaikuttamista koskevat säännökset erilliseen lukuun. Kuntalaissa säädetään ääni- ja äänestysoikeudesta, osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista, viestinnästä, alueellisista toimielimistä, vaikuttamistoimielimistä (vanhusneuvosto, vammaisneuvosto, nuorisovaltuusto), kunnallisesta neuvoa-antavasta kansanäänestyksestä ja kansanäänestysaloitteesta sekä aloiteoikeudesta. Se, mitä kuntalaissa säädetään osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista kunnassa on soveltuvin osin voimassa myös kuntayhtymissä kuten maakuntien liitoissa. 

Kuntalain 20 ja 21 §:ien mukaan äänioikeus kuntavaaleissa ja äänestysoikeus kunnallisessa kansanäänestyksessä on 18 vuotta täyttäneellä Suomen, EU:n jäsenvaltion, Islannin tai Norjan kansalaisella, jolla on kotikunta Suomessa sekä muulla ulkomaalaisella, jolla on ollut kotikunta Suomessa kahden vuoden ajan. Lisäksi kansainvälisten järjestöjen palveluksessa olevilla on ääni- ja äänestysoikeus laissa tarkemmin säädetyin edellytyksin. 

Kunnan asukkaiden ja palvelujen käyttäjien oikeutta osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan korostetaan kuntalain 22 §:ssä, joka sisältää esimerkkiluettelon monipuolisista, vaikuttavista ja käyttäjälähtöisistä osallistumiskeinoista, joita hyödyntämällä kunta ja valtuusto voivat huolehtia osallistumismahdollisuuksista.  

Kuntalain 23 §:n mukaan kunnan asukkaalla ja kunnassa toimivalla yhteisöllä ja säätiöllä on oikeus tehdä aloitteita kunnan toimintaa koskevissa asioissa. Jos aloitteen tekijöinä on vähintään kaksi prosenttia kunnan asukkaista, on aloite otettava käsiteltäväksi kuuden kuukauden kuluessa asian vireille tulosta. Myös palvelujen käyttäjillä on oikeus tehdä aloitteita kyseistä kunnan palvelua koskevassa asiassa.  

Kunnissa on käytössä yhä enemmän ja yleisemmin erilaisia tapoja kuntalaisten suoran osallistumisen ja vaikuttamisen mahdollistamiseksi. Yleisimpiä tapoja kuntalaisten näkemysten ja mielipiteiden kartoitukseen ovat Suomen Kuntaliiton vuonna 2015 tekemän kyselyn mukaan kuntalaispalautteet, kuulemis- ja keskustelutilaisuudet, yhdistysten ja järjestöjen kuulemiset sekä asiakas- ja käyttäjäkyselyt. Nämä tavat ovat käytössä yli 80 prosentissa kuntia. Kuntalaiskyselyjä sekä viranhaltijoiden ja luottamushenkilöiden jalkautumista kentälle käytetään kahdessa kolmesta kunnasta. Keskustelupalstojen käyttö internetissä, sosiaalisessa mediassa tai vastaavassa on yleistynyt voimakkaasti vuodesta 2012 ja ne ovat käytössä jo lähes puolessa kuntia. Yhteissuunnittelutilaisuuksia käytetään noin 40 prosentissa kuntia. Harvemmin käytettyjä, mutta vähitellen yleistyviä tapoja edustavat erilaiset kansalaisraadit, kuntalaishaastattelut, verkkovaltuustot ja osallistuva budjetointi. THL:n vuonna 2015 tekemän selvityksen mukaan asiakasraateja on sen sijaan miltei jokaisessa sairaanhoitopiirissä. Kansalais- ja asiakasraadit tai -neuvostot toimivat erilaisina variaatioina ympäri Suomea.  

Kuntalain 22 §:ssä tarkoitettuja erilaisia vaikuttamistapoja on otettu enenevässä määrin käyttöön muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Asiakasraatien ohella on kehitetty muun muassa kokemusasiantuntijatoimintaa. Kokemusasiantuntijatoiminta tuo erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien ja hyvinvoinnin kannalta riskiryhmissä olevien äänen kuuluviin palveluiden kehittämisessä. Kokemusasiantuntijatoimintaa on viety eteenpäin paljon muun muassa vammaispalveluissa sekä päihde- ja mielenterveyspalveluissa.  

Kunnan valtuusto voi kuntalain 24 §:n mukaan päättää neuvoa-antavan kansanäänestyksen järjestämisestä, joka voidaan toimittaa koko kuntaa tai kunnan osa-aluetta koskevana. Kansanäänestyksen toimittamisesta säädetään neuvoa-antavissa kunnallisissa kansanäänestyksissä noudatettavasta menettelystä annetussa laissa (656/1990). Kansanäänestysaloitteen voi kuntalain 25 §:n mukaan tehdä vähintään neljä prosenttia 15 vuotta täyttäneistä kunnan asukkaista. 

Kunnanvaltuuston on päätettävä kansanäänestyksen toimittamisesta viimeistään 60. päivänä ennen äänestyspäivää. Ennakkoäänestys tapahtuu kuntavaaleista poiketen kirjeitse.  

Vuosina 1990—2015 kunnissa on järjestetty yhteensä 61 kansanäänestystä, joista 56 on koskenut kuntaliitosta. Äänestysvilkkaus on monissa tapauksissa ollut kunnallisvaaleja korkeampi. Kirjeäänestys on ollut suosituin tapa äänestää.  

Kuntalakiin on koottu sääntely erilaisista vuorovaikutus- ja vaikuttamistoimielimistä. Lain 26—28 §:ien mukaan kunnan on asetettava vanhusneuvosto, vammaisneuvosto ja nuorisovaltuusto ja annettava näille mahdollisuus vaikuttaa eri toimialojen toiminnan suunnitteluun, valmisteluun ja seurantaan. Toimielimet voivat olla kuntien yhteisiä ja ne ovat edustamansa väestöryhmän osallistumis- ja vaikuttamiskanavia, eivät virallisia toimielimiä.  

Kuntalain 29 §:ssä säädetään viestinnästä. Kunnan toiminnasta on tiedotettava asukkaille, palvelujen käyttäjille, järjestöille ja muille yhteisöille. Tiedottamisvelvoite koskee koko kunnan toimintaa eli kunnan ja kuntakonsernin toiminnan lisäksi kuntien yhteistoimintaa sekä palvelujen järjestämistä ostopalveluna. Tietoja tulee antaa muun muassa kunnan järjestämistä palveluista ja valmistelussa olevista asioista. Lisäksi on huolehdittava, että toimielinten käsittelyyn tulevien asioiden valmistelusta annetaan esityslistan valmistuttua yleisen tiedonsaannin kannalta tarpeellisia tietoja yleisessä tietoverkossa.  

Lisäksi kuntalain 36 §:n mukaan valtuusto voi asettaa alueellisia lautakuntia tai johtokuntia edistämään kunnan osa-alueen asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksia. Alueellisen toimielimen tehtävänä on kunnan päätöksentekoon vaikuttaminen ja kunnan osa-alueen kehittäminen. Sille tulee varata mahdollisuus lausunnon antamiseen muun muassa kuntastrategian sekä talousarvion ja -suunnitelman valmistelussa sekä asioissa, joiden ratkaisulla voi olla huomattava vaikutus kunnan asukkaiden ja palvelun käyttäjien elinympäristöön, työntekoon tai muihin oloihin.  

Valtiovarainministeriön teettämän selvityksen (Valtiovarainministeriön julkaisuja 27/2012) mukaan 59 kunnassa on alueellisia toimielimiä. Neljä toimielintä kymmenestä toimii alle 10 000 asukkaan kunnassa, joka neljäs yli 50 000 asukkaan kaupungissa. Kuntaliitosten yhteydessä on perustettu 24 alueellista toimielintä. Oman ryhmänsä alueellisten toimielinten joukossa muodostavat saaristokuntiin perustetut toimielimet, joiden toiminta perustuu lakiin saariston kehityksen edistämisestä (494/1981). Alueelliset toimielimet voidaan toiminnan perusteella jaotella kahteen ryhmään: keskustelufoorumeihin ja päätösvaltaisiin toimielimiin. Valtaosa toimielimistä on keskustelufoorumeita.  

Kunnan on kuntalain 37 §:n mukaan myös kuntastrategiassaan otettava muun ohella huomioon kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet. Pykälän tavoitteena oli yleisesti koota kunnan strategisen tason suunnitteluvelvoitteet yhdeksi kokonaisuudeksi. Kunta määrittelisi osana strategiaa osallistumisen ja vaikuttamisen rakenteet, tavat ja keinot. Tämä edesauttaisi osallistumisen suunnitelmallista ja systemaattista kehittämistä sekä monipuolisten ja eri väestöryhmien tarpeita vastaavien osallistumisen keinojen käyttöönottoa paikalliset olosuhteet huomioon ottaen. 

2.5  Sosiaali- ja terveydenhuolto

2.5.1  2.5.1 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Väestön hyvinvoinnin turvaaminen on kirjattu perustuslain 19 §:ään, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä ja tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.  

Palvelurakennetyöryhmä määritteli väliraportissaan (STM Raportteja ja muistioita 2012:17) hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen seuraavasti: Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinympäristöön (sekä palvelujen järjestämiseen) kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla parannetaan väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä vähennetään eroja väestöryhmien välillä. Lisäksi ehkäistään sairauksia, tapaturmia, syrjäytymistä ja muita sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja sekä parannetaan työ- ja toimintakykyä ja vahvistetaan yhteisöllisyyttä, osallisuutta ja turvallisuutta. Kunnassa hyvinvointia ja terveyttä edistävä työ on eri toimialojen ja kunnassa ja alueella toimivien muiden organisaatioiden yhteistyössä toteuttamaa suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista hyvinvointia ja terveyttä edistävään työhön ja väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentämiseen.  

Perustuslain 19 pykälän 3 momentin velvoite edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Hyvinvoinnin edistäminen kuuluu kunnan kaikille toimialoille ja edellyttää kunnissa toimivia rakenteita ja käytäntöjä sekä poikkihallinnollista yhteistyötä. Sosiaalihuoltoon kuuluvaa hyvinvoinnin edistämistä ovat eri toimijoiden tarjoaman tuen koordinointi, neuvonta, ohjaus ja muut matalan kynnyksen palvelut, rakenteellinen sosiaalityö sekä edellytykset sosiaalista hyvinvointia edistävälle toiminnalle. Lisäksi sosiaalitoimen tulee osallistua hyvinvointivaikutusten huomioon ottamiseen sekä kunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien edistämiseen. Edistävän ja tukevan toiminnan lisäksi hyvinvoinnin edistämisellä tarkoitetaan myös hyvinvointiin negatiivisesti vaikuttavien tekijöiden ja ilmiöiden ehkäisemistä ja torjuntaa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää köyhyyden ja syrjäytymisen torjumiseen. 

Kuntalain 1 § velvoittaa kuntia edistämään asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestää palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Lisäksi lain 37 § velvoittaa kuntia laatimaan kuntastrategian, jossa on otettu huomioon kuntien asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.  

Terveydenhuoltolaki (1326/2010) velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakkoarviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee lain 12 §:n mukaan seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin, ja tätä varten on valmisteltava hyvinvointikertomus ja määriteltävä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin vastuutahot kunnassa tulee määritellä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvoitettu tarjoamaan asiantuntemusta ja tukea terveyden toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseen alueellisesti (36 §). Terveyden edistämisen toteutuksesta tulee sopia sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa. 

Kuntien on sosiaalihuoltolain 7 §:n mukaan huolehdittava rakenteellisella sosiaalityöllä sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu: 1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista; 2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi; 3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen. Kunnallisten viranomaisten on sosiaalihuoltolain 8 §:n 1 momentin ja 9 §:n 1 momentin mukaan yhteistyössä seurattava ja edistettävä erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden hyvinvointia sekä lasten ja nuorten hyvinvointia ja kasvuolosuhteita, sekä poistettava niitä koskevia epäkohtia ja ehkäistävä epäkohtien syntymistä.  

Muuta lainsäädäntöä, jossa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen painottuu, ovat esimerkiksi, nuorisolaki (72/2006), alkoholilaki (1143/1994), tupakkalaki (549/2016) ja asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011) sekä työterveyshuoltolaki (1383/2001). Yksityiskohtaisemmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvinvoinnin edistämisestä säädetään näitä ryhmiä koskevissa erityislaeissa. Lastensuojelulain (417/2007) 12 §:n mukaan kunnan tai useamman kunnan yhdessä on laadittava lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ja lastensuojelun järjestämiseksi ja kehittämiseksi kunnan tai kuntien toimintaa koskeva suunnitelma, joka hyväksytään kunkin kunnan kunnanvaltuustossa ja tarkistetaan vähintään kerran neljässä vuodessa. Suunnitelma on otettava huomioon kuntalain mukaista talousarviota ja -suunnitelmaa laadittaessa. Vammaispalvelulain 6 §:n mukaan sosiaalilautakunnan ja kunnan muiden viranomaisten on edistettävä ja seurattava vammaisten henkilöiden elinoloja sekä pyrittävä toiminnallaan ehkäisemään epäkohtien syntymistä ja poistamaan haittoja, jotka rajoittavat vammaisen henkilön toimintamahdollisuuksia ja osallistumista. Vanhuspalvelulain 5 §:n mukaan kunnan on laadittava suunnitelma toimenpiteistään ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä iäkkäiden henkilöiden tarvitsemien palvelujen ja omaishoidon järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Suunnittelussa on painotettava kotona asumista ja kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä. Suunnitelma on laadittava osana kunnan strategista suunnittelua. Suunnitelman hyväksyy kunnanvaltuusto ja se on tarkistettava valtuustokausittain. Mielenterveyslain (1116/1990) mukaan väestön elinolosuhteita tulee kehittää siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. 

Laki ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueesta (410/2009) määrittelee minimivaatimukset ympäristöterveydenhuollon järjestämiselle kunnissa. Ympäristöterveydenhuollon järjestämiseksi kunnat ovat muodostaneet ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueita, joiden tehtävänä on toimeenpanna kunnallinen elintarvikelaki, terveydensuojelulaki, kemikaalilaki, tupakkalaki, kuluttajaturvallisuuslaki sekä eläinlääkintähuoltolain mukainen ympäristöterveyshaittojen valvonta. 

Väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja siihen sisältyvä eriarvoisuuden vähentäminen, osallisuuden vahvistaminen ja terveyserojen kaventaminen ovat kunnan perustehtäviä. Kuntalain, sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain mukaan tehtävä kuuluu kunnassa kaikille hallinnonaloille, osana kunkin hallinnonalan omia perustehtäviä. Tehtävät sovitetaan yhteen kuntastrategiassa ja niiden toimeenpanosta ja rahoituksesta päätetään toiminnan ja talouden suunnitelmassa. Kuntien ja kuntayhtymien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen pitkäjänteinen työ tarvitsee kunnassa pysyvät, hallinnonalat ylittävät yhteistyö- ja toimeenpanorakenteet. Ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kuuluu kuntajohdolle. Hallinnonalat ylittävää operatiivista johtamista, asioiden valmistelua ja toimeenpanoa varten on suositeltu, että kunnat nimeävät eri toimialojen johtohenkilöistä koostuvan hyvinvointityöryhmän, jonka puheenjohtaja on kunnan johtoryhmän jäsen. Hyvinvointityöryhmän alaisuudessa sisältökysymysten valmistelussa ja toimeenpanossa toimii sisällöllisiä työryhmiä tai asiat valmistellaan sillä toimialalla, joka pääasiassa vastaa näistä asioista. Toiminnan ja talouden suunnittelua, johtamista, seurantaa ja raportointia varten on kehitetty kuntajohdon työkaluksi sähköinen hyvinvointikertomus, joka toimii kunnassa johtamisen ja ohjauksen välineenä, myöhemmin myös kansallisen ohjauksen välineenä.  

Hyvinvointia ja terveyttä edistävän työn kansallinen ohjaus on lainsäädännön ohella painottunut informaatio-ohjaukseen, johon ohjelmaohjauksen lisäksi luetaan kuntien kanssa tehtävä käytäntöjen, toimintamallien ja menetelmien kehittäminen, koulutus ja tutkimustiedon levittäminen viestinnän keinoin. Viime vuosina sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla olevia kansallisia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen monialaisia yhteistyöohjelmia on ollut runsaasti, esimerkiksi Terveys 2015 -kansanterveysohjelma (2001–2015), Sosiaalialan kehittämishanke (2003 - 2007), Hyvinvointi 2015 -ohjelma, Terveyden edistämisen politiikkaohjelma (2008–2011), Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma (2008–2011) sekä Kansallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma, Kaste (2008–2011, 2012–2015). Niissä yhtenä läpikulkevana tavoitteena on ollut hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Näiden lisäksi kansallisia ohjausinstrumentteja ovat olleet laatusuositukset, valtioneuvoston periaatepäätökset, oppaat sekä teemakohtaiset ohjelmat, esimerkiksi terveyden edistämisen laatusuositukset, ravitsemusta ja liikuntaa käsittelevät periaatepäätökset ja suositukset, Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, Alkoholiohjelma, Lasten ja nuorten tupakoimattomuuden edistäminen, Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma, Koti- ja vapaa-ajan tapaturmien ehkäisyn tavoiteohjelma ja Kansallinen väkivallan vähentämisohjelma (Terveys 2015 -kansanterveys-ohjelma, Väliarviointi, Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:4). Ohjelmaohjausta on kritisoitu ohjelmien runsaslukuisuudesta ja siitä, ettei ohjelmia tunneta kunnissa. Ohjelmien tavoitteet ovat kuitenkin sisältyneet melko hyvin kuntien tekemiin suunnitelmiin. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kehittänyt hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tietopohjaa, käytäntöjä, menetelmiä ja työvälineitä yhdessä kuntien ja alueiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tuloksellisuutta kunnissa toimialakohtaisilla terveyden edistämisen aktiivisuutta kuvaavilla kuntakyselyillä. Lisäksi aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Valvira, ympäristöterveydenhuollossa myös Evira ja Tukes, seuraavat ja ohjaavat kuntien hyvinvointia ja terveyttä edistävää toimintaa.  

2.5.2  2.5.2 Sosiaalihuolto

Sosiaalihuollon järjestämisvastuusta säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa (710/1982). Uudella, pääosin 1 päivänä huhtikuuta 2015 voimaan tulleella sosiaalihuoltolailla (1301/2014) kumottiin suurin osa vuoden 1982 sosiaalihuoltolaista. Sosiaalihuollon hallintoa ja järjestämistä koskevat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 luvun säännökset jäivät kuitenkin muutamien muiden säännösten lisäksi voimaan uuden sosiaalihuoltolain rinnalla.  

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 5 §:ssä säädetään sosiaalihuollon järjestämisvastuusta. Säännöksen mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan, kuin mainitussa laissa tai muutoin säädetään. Uuden sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään lisäksi, että jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, ettei hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilöllä on oikeus saada riittävät sosiaalihuollon palvelut kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitetulta kotikunnaltaan tai siltä kuntayhtymiltä, johon kotikunta kuuluu, ellei muualla laissa toisin säädetä.  

Kunnan on sosiaalihuollon järjestämisvastuunsa perusteella huolehdittava asukkaidensa tarpeista. Kunta on vastuussa siitä, että kunnan asukkaat saavat lailla säädetyt sosiaalihuollon palvelut ja että sosiaalihuollon tehtäviin varataan riittävästi määrärahoja kunnan talousarviossa. Kunnan järjestämisvastuuseen sisältyy päätösvalta asukkaille järjestettävien sosiaalipalvelujen määrästä, laadusta ja tuotantotavasta.  

Sosiaalihuoltolaissa säädetään hyvinvoinnin edistämisestä, sosiaalipalveluista, sosiaalihuollon toteuttamisesta, palvelujen laadun varmistamisesta sekä muutoksenhausta sosiaalihuoltoa koskeviin päätöksiin. Lain tarkoituksena on siirtää painopistettä erityispalveluista yleispalveluihin, vahvistaa asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tiivistää viranomaisten yhteistyötä. Asiakaskeskeisyyden vahvistamiseksi laissa määritellään ne tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. Laissa määritellään lisäksi keskeisiä kunnissa jo käytössä olevia sosiaalipalveluja, kuten asumis- ja laitospalvelut. 

Sosiaalihuoltolain 11 §:n mukaan sosiaalipalveluja on järjestettävä: 

1) tueksi jokapäiväisestä elämästä selviytymiseen; 

2) asumiseen liittyvään tuen tarpeeseen;  

3) taloudellisen tuen tarpeeseen; 

4) sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi; 

5) lähisuhde- ja perheväkivallasta sekä muusta väkivallasta ja kaltoinkohtelusta aiheutuvaan tuen tarpeeseen; 

6) äkillisiin kriisitilanteisiin liittyvään tuen tarpeeseen; 

7) lapsen tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin tukemiseksi; 

8) päihteiden ongelmakäytöstä, mielenterveysongelmasta sekä muusta sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen;  

9) muuhun fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen tai kognitiiviseen toimintakykyyn liittyvään tuen tarpeeseen; sekä 

10) tuen tarpeessa olevien henkilöiden omaisten ja läheisten tukemiseksi. 

Kunnallisina sosiaalipalveluina on sosiaalihuoltolain 14 §:n 1 momentin mukaan järjestettävä sen sisältöisinä ja siinä laajuudessa kuin mainitussa laissa tai muutoin säädetään: 

1) sosiaalityötä; 

2) sosiaaliohjausta; 

3) sosiaalista kuntoutusta;  

4) perhetyötä; 

5) kotipalvelua;  

6) kotihoitoa;  

7) asumispalveluja;  

8) laitospalveluja;  

9) liikkumista tukevia palveluja;  

10) päihdetyötä;  

11) mielenterveystyötä;  

12) kasvatus- ja perheneuvontaa; 

13) lapsen ja vanhemman välisten tapaamisten valvontaa; sekä  

14) muita 11 §:n mukaisiin tarpeisiin vastaavia asiakkaan hyvinvoinnille välttämättömiä sosiaalipalveluja. 

Kunnallisina sosiaalipalveluina on sosiaalihuoltolain 14 §:n 2 momentin mukaan huolehdittava myös kehitysvammaisten erityishuollosta, vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista, toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle, sosiaalisen luoton myöntämisestä kunnan asukkaille, kuntouttavasta työtoiminnasta, päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjien huoltoon kuuluvista palveluista, omaishoidon tuen, lasten ja nuorten huollon, lastensuojelun, ottolapsineuvonnan, perheasioiden sovittelun, lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan päätöksen vahvistamiseen ja ratkaisemiseen liittyvien tehtävien sekä päätösten täytäntöönpanossa toimitettavaan sovitteluun kuuluvien toimenpiteiden ja lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan asian tuomioistuinsovitteluun kuuluvien asiantuntijapalveluiden, isyyden selvittämiseen ja vahvistamiseen liittyvien tehtävien sekä opiskeluhuollon järjestämisestä sen mukaan kuin niistä lisäksi erikseen säädetään.  

Kunnan on lisäksi huolehdittava vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 27 d §:n mukaisen vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevan toiminnan sekä 27 e §:n mukaisen vammaisten henkilöiden työtoiminnan järjestämisestä.  

Sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n mukaan yksi tai useampi kunnan määräämä toimielin. Toimielimen tehtävänä on myös edustaa kuntaa, valvoa sen oikeutta ja käyttää puhevaltaa sosiaalihuollon yksilöllistä toimeenpanoa koskevissa asioissa ja tehdä sen puolesta näissä asioissa sopimukset ja muut oikeustoimet. Toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämiseen voidaan johtosäännöllä siirtää toimielimen alaisille viranhaltijoille henkilön tahdosta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta (vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 12 §).  

Toimielimille voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien lisäksi antaa muitakin tehtäviä. Jos kunta järjestää kansanterveystyön palvelut itse, voi sosiaali- ja terveydenhuollosta vastata yhdistetty lautakunta (sosiaali- ja terveyslautakunta, perusturvalautakunta) tai tehtävät voivat kuulua kahdelle erilliselle lautakunnalle. Kunta voi jakaa vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä myös useammalle toimielimelle kunnassa. 

Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisvastuu 

Kehitysvammaisten erityishuollon järjestäminen eroaa jossain määrin muusta k sosiaalihuollon järjestämisestä. Sosiaalihuollon yleislakina vuoden 1982 sosiaalihuoltolaki velvoittaa kunnan huolehtimaan myös kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisestä. Erityishuollon järjestämisestä säädetään tarkemmin kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977) jäljempänä kehitysvammalaki.  

Kehitysvammalain 6 §:n mukaan erityishuollon järjestämistä varten maa jaetaan erityishuoltopiireihin, joiden alueet määrää valtioneuvosto. Erityishuoltopiiriin kuuluvat kunnat ovat jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymässä, jonka tulee järjestää kuntien velvollisuudeksi säädetty erityishuolto, mikäli kehitysvammalain säännöksistä ei muuta johdu. Jos kunnan väestöpohja tai muut erityiset syyt vaativat, voi kunta yksin muodostaa erityishuoltopiirin. Tähän perustuen Helsinki muodostaa yksin erityishuoltopiirin. Kunnasta on tällöin soveltuvin osin voimassa, mitä erityishuoltopiirin kuntayhtymästä on säädetty. Kunnat on jaettu erityishuoltopiireihin erityishuoltopiireistä annetulla valtioneuvoston asetuksella (1045/2008).  

Kaksikieliset ja ruotsinkieliset kunnat ovat lisäksi jäseninä erillisessä erityishuollon kuntayhtymässä, Kårkulla samkommun, jonka tehtävänä on piirijaosta riippumatta jäsenkuntiensa ruotsinkielisen väestön erityishuollon järjestäminen (kehitysvammalaki 6 § 5 momentti).  

Kehitysvammalain 6 §:n 4 momentin mukaan valtioneuvosto voi piirijaosta riippumatta määrätä erityishuollon kokonaan tai osittain yhden tai useamman kuntayhtymän järjestettäväksi, jos erityishuolto tai osa siitä sen vaativuuden, siinä tarvittavien erityisten edellytysten taikka muiden vastaavanlaisten syiden vuoksi on tarkoituksenmukaista järjestää suurempaa kuin yhden erityishuoltopiirin väestömäärää varten. Tällaista päätöstä ei ole annettu, mutta erityishuoltopiirien kesken on tapahtunut erikoistumista erityishuollon eri osa-alueisiin, kuten psykiatrista hoitoa tarvitsevien, autististen, rikokseen syyllistyneiden tai haastavasti käyttäytyvien alaikäisten kehitysvammaisten erityishuoltoon. 

Kehitysvammalaki mahdollistaa myös erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin sulautumisen. Erityishuoltopiirin kuntayhtymä voi sopia sellaisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, jonka toimialue käsittää erityishuoltopiirin alueen, että erityishuoltopiirin kuntayhtymän varat ja velat siirtyvät sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Tällä hetkellä yhdeksän erityishuoltopiiriä (Etelä-Karjalan, Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Kymenlaakson, Pirkanmaan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Pohjanmaan ja Satakunnan) on sulautunut sairaanhoitopiireihin.  

Kunnat ovat siis jäseninä niin sanotuissa erityishuollon pakkokuntayhtymissä, joiden tehtävänä on järjestää kuntien velvollisuudeksi säädetty erityishuolto. Sen estämättä myös kunta voi kehitysvammalain 14 §:n mukaan järjestää erityishuoltoa. Kunta voi siten järjestää erityishuollon osittain tai kokonaan itse, mutta sen on joka tapauksessa kuuluttava kehitysvammalain mukaisesti erityishuollon kuntayhtymään. Kunnan erityishuoltoviranomaisena toimii sosiaalilautakunta, jonka kanssa erityishuoltopiirin kuntayhtymän tulee toimia yhteistyössä silloinkin, kun paikallisen erityishuollon järjestäminen on kuntainliiton tehtävänä.  

Erityishuoltoon pyrkimistä koskeva aloite tulee tehdä erityishuoltopiirin kuntayhtymälle tai henkilön kotikunnan sosiaalilautakunnalle (kehitysvammalaki 31 § 1 momentti). Käytännössä asiakkaat hakeutuvat kunnan tai erityishuoltopiirin erityishuollon palveluihin yleensä omaisen aloitteesta tai kunnan sosiaali- tai terveydenhuollon viranomaisen ohjaamana.  

Erityishuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen jakautumisessa kunnan ja erityishuoltopiirin välillä on käytännössä jossain määrin eroja kuntayhtymittäin. Osa erityishuoltopiireistä toimii selkeästi vain erityishuollon palveluiden tuottajina siten, että palveluja annetaan vain kunnan maksusitoumuksen perusteella tai palveluihin hakeudutaan kunnan sosiaalityöntekijän kautta. Osalla erityishuoltopiireistä näyttäisi olevan palvelujen tuottamisvastuun lisäksi jossain määrin myös palvelujen järjestämisvastuuta. Erityishuoltopiirin vastuulla voi olla huolehtia kunnan koko erityishuollon palveluista, jolloin erityishuoltopiiri arvioi myös asiakkaan huollon tarpeen ja vastaa yksilökohtaisesta päätöksenteosta, jolloin kunta vastaa lähinnä palveluiden rahoituksesta. Osalla erityishuoltopiireistä on myös vastuuta erityishuollon asiantuntijapalveluiden ja kiireellisen huollon järjestämisestä.  

2.5.3  2.5.3 Terveydenhuolto

Kunnallisesta terveydenhuollon palvelujärjestelmästä ja järjestämisvastuusta säädetään kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa. Vastuu terveydenhuollon järjestämisestä kuuluu kunnalle. Terveydenhuoltolaissa ja muissa erityislaeissa säädetään terveyspalvelujen sisällöstä. 

Perusterveydenhuolto 

Kansanterveyslain mukaan kunnan on järjestettävä kansanterveystyö, jota voidaan kutsua myös perusterveydenhuolloksi. Kansanterveystyön toimeenpanosta huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin. Kansanterveyslailla kansanterveystyön järjestäminen annettiin kunnan tehtäväksi vuonna 1972. Kansanterveystyö määriteltiin yksilöön ja hänen ympäristöönsä kohdistuvaksi terveydenhoidoksi ja yksilön sairaanhoidoksi sekä siihen liittyväksi toiminnaksi, jonka tarkoituksena on väestön terveydentilan ylläpitäminen ja edistäminen. 

Kunnat voivat järjestää perusterveydenhuollon yhdessä perustamalla kuntayhtymän. Jos kansanterveystyöstä huolehtii kuntayhtymä, sen on asetettava perusterveydenhuollon toimeenpanosta vastaava monijäseninen toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten. Kunta voi myös sopia toisen kunnan (vastuukunta) kanssa siitä, että tämä hoitaa ensin mainitun osalta perusterveydenhuollon kokonaan tai osaksi. 

Terveydenhuoltolain 17 §:n perusteella korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto voidaan kunnan suostumuksella järjestää myös Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston hyväksymällä tavalla. Säännöksen perusteella yliopisto-opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta vastaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS).  

Kansanterveyslain 2 a luvussa ja vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 a luvussa säädetään kotihoitokokeilusta, joka on voimassa vuoden 2018 loppuun saakka. Säännökset mahdollistavat kokeiluun osallistuville kunnille sosiaalihuoltolain mukaisen kotipalvelun ja kansanterveyslain mukaisen kotisairaanhoidon yhdistämisen kotihoidon palvelukokonaisuudeksi, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojen sujuvan käytön kotihoidon yksikössä.  

Terveyden- ja sairaanhoidon palveluja (terveydenhuoltolain 13—22 ja 24—29 §:issä tarkoitettuja toimintoja) varten kunnalla tulee olla terveyskeskus. Sen toimintoja voidaan tarpeen mukaan sijoittaa sivuvastaanotoille tai järjestää liikkuvien toimintayksiköiden avulla. Kunta voi antaa terveyskeskuksen hoidettavaksi myös muita kansanterveystyöhön kuuluvia tehtäviä. Terveyskeskuksen toiminnasta vastaa toimintayksikön vastaava lääkäri. Terveyskeskuksia oli vuonna 2016 yhteensä 150, joista 87 on kuntien, 30 kuntayhtymien ja 33 vastuukuntien terveyskeskuksia. Alle 20 000 asukkaan väestöpohjalla toimivia terveyskeskuksia on 75 ja yli 20 000 asukkaan terveyskeskuksia on samoin 75.  

Erikoissairaanhoito ja sairaanhoitopiirit 

Kuntien vastuulla on huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Erikoissairaanhoito on kunnalle kuuluva tehtävä, mutta sen toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu 20 sairaanhoitopiiriin. Kunta voi sopia sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, mihin sairaanhoitopiiriin se kuuluu, mutta muutokset sairaanhoitopiirien jäsenkunnissa ovat olleet suhteellisen pieniä.  

Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan lainsäädäntövaltaan. Sen perusteella niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin järjestämisestä vastaa Ahvenanmaan maakunnan hallituksen alainen Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomainen (Ålands hälso- och sjukvård).  

Erikoissairaanhoitolaissa on säädetty sairaanhoitopiirin kuntayhtymän jäsenkuntien edustajista ja äänimääristä kuntayhtymän liittovaltuustossa. Kunnan edustajien äänimäärä voi olla enintään viidennes kaikkien jäsenkuntien valitsemien edustajien yhteenlasketusta rajoittamattomasta äänimäärästä. Kunnat voivat kuitenkin sopia äänivallan jakautumisesta toisin kuntayhtymän perussopimuksessa. Lisäksi yliopistollisen sairaanhoitopiirin osalta on säädetty yliopiston oikeudesta nimetä edustaja liittovaltuustoon ja liittohallitukseen. Muilta osin kuntayhtymän hallintoon ja päätöksentekoon sovelletaan kuntalain säännöksiä. 

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Sairaanhoitopiirissä hoidon johtaminen ja valvominen sekä hoidosta päättäminen kuuluvat johtavalle lääkärille tai kuntayhtymän muulle lääkärille. Sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden ja kiireellistä erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon järjestämisestä, mutta muilta osin vastuu säilyy kunnalla.  

Kun sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoidon järjestämisestä, tulee kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille järjestää palvelut samojen periaatteiden mukaisesti. Perusoikeuksien toteuttamisessa pidetään erityisesti tärkeänä alueellista yhdenvertaisuutta. Erilaisuutta kuntien palveluvalikoimissa ja niiden järjestämistavoissa rajoittaa perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuussäännös. Yhdenvertaisuusperiaate edellyttää, että toiminnasta vastaava taho järjestää toiminnan siten, että kaikilla ihmisillä, jotka kuuluvat toimijan vastuupiiriin, on mahdollisuus saada palveluja yhtäläisin perustein.  

Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala. Näistä viisi on myös erityistason sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu ja Kuopio). Sairaanhoitopiiri järjestää ja tuottaa erikoissairaanhoidon palveluja alueensa väestölle. Sairaanhoitopiirin sairaaloita käytetään ensisijaisesti kuntayhtymän jäsenkuntien asukkaiden sairaanhoitoon. Poikkeuksena ovat erityistason sairaanhoito ja muut mahdolliset sopimuksenvaraiset järjestelyt. Lisäksi potilaalla on terveydenhuoltolain perusteella oikeus valita hoitopaikka myös muiden sairaanhoitopiirien sairaaloista.  

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on velvollisuus vastata alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunniteltava ja kehitettävä erikoissairaanhoitoa siten, että se muodostaa perusterveydenhuollon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin on perustettava perusterveydenhuollon yksikkö, joka antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta sekä huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista.  

Samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lasten päivähoidon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken.  

Erityisvastuualueet 

Erityistason sairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu viiteen erityisvastuualueeseen. Erityisvastuualueeseen tulee kuulua sellainen sairaanhoitopiiri, jonka alueella on lääkärikoulutusta antava yliopisto. Erityisvastuualueista annetulla valtioneuvoston asetuksella (812/2012) on säädetty erityisvastuualueet ja niihin kuuluvat sairaanhoitopiirit. Nykyisen lainsäädännön mukaan erityisvastuualue ei ole oikeushenkilö, vaan sen hallinto tukeutuu yliopistollisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallintoon. 

Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on järjestettävä yhteistyössä alueensa erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jonka hallinnassa on yliopistollinen sairaala, on järjestettävä erityistason sairaanhoito erityisvastuualueellaan. 

Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisessa, terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksessa sekä tieteellisen tutkimuksen ja kehittämisen järjestämisessä. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on myös suunniteltava ja sovitettava yhteen alueensa erikoissairaanhoidon palvelujen tuotanto, tietojärjestelmäratkaisut, lääkinnällinen kuntoutus ja erilaiset hankinnat sekä sovitettava yhteen koulutusviranomaisten ja työhallinnon kanssa terveydenhuollon henkilöstön perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta sekä maakuntien liittojen kanssa työvoiman kysyntää ja koulutustarjontaa. Käytännössä tämä tapahtuu erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tekemän erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksen kautta.  

Lisäksi erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tulee sopia ensihoitokeskuksen tehtävien hoitamisesta.  

2.5.4  2.5.4 Kehittämistoiminta ja -rakenteet

Kunnan vastuu kehittämistoiminnasta 

Sosiaalihuoltolain 13 §:n mukaan kunnan on sosiaalihuoltoon kuuluvina tehtävinä huolehdittava sosiaalihuoltoa ja muuta sosiaaliturvaa koskevan koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä.  

Terveydenhuoltolain 37 §:n mukaan terveyskeskuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammatillisen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Kunnan on osoitettava tähän riittävät voimavarat. Terveyskeskuksen on toimittava yhteistyössä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perusterveydenhuollon yksikön sekä muiden terveyskeskusten kanssa. Terveyskeskuksen on osallistuttava yhdessä perusterveydenhuollon yksikön kanssa kansalliseen perusterveydenhuollon kehittämiseen. 

Sosiaalialan osaamiskeskukset 

Sosiaalialan osaamiskeskukset tukevat alueellista sosiaalihuollon koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa. Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta säädetään siitä annetussa laissa (1230/2001) ja asetuksessa (1411/2001). Toiminnan tarkoituksena on luoda ja ylläpitää koko maan kattava alueellinen yhteistyörakenne sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä edellyttävien erityisosaamista vaativien erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Toiminnasta vastaavat alueelliset sosiaalialan osaamiskeskukset, joiden toimialueet kattavat kaikki kunnat. Ruotsinkielisen väestön tarpeita varten on lisäksi ruotsinkielinen osaamiskeskus. Osaamiskeskuksia on yhteensä 11. 

Osaamiskeskuksen voivat muodostaa kunkin toimialueen kunnat ja kuntayhtymät yhdessä yliopistojen, ammattikorkeakoulujen ja muiden sosiaali- ja terveysalan oppilaitosten, maakunnan liittojen, aluehallintovirastojen, järjestöjen ja yritysten sekä muiden sosiaali- ja terveysalalla toimivien eri tahojen kanssa. Osaamiskeskustoiminta ja osaamiskeskuksen hallinto järjestetään osaamiskeskuksen muodostavien edellä mainittujen tahojen keskinäisen sopimuksen mukaisesti.  

Osaamiskeskustoiminnan tukemiseksi suoritetaan valtionavustusta. Valtionavustuksen yleisiä määräytymisperusteita ovat kunkin osaamiskeskuksen toimialueen asukasluku ja pinta-ala. Osaamiskeskukset rahoittavat toimintaansa lisäksi niillä maksuilla, joita ne saavat myymistään asiantuntijapalveluista.  

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii valtioneuvoston neljäksi vuodeksi kerrallaan asettama sosiaalialan osaamiskeskustoiminnan neuvottelukunta. Neuvottelukunnan tehtävänä on muodostaa osaamiskeskustoiminnan valtakunnalliset linjaukset, huolehtia kunkin osaamiskeskuksen toiminnan erityisistä painoalueista sopimisesta sekä muutoinkin yhteen sovittaa ja tukea osaamiskeskusten toimintaa. Neuvottelukunnan tulee myös lausuntoja antamalla tai muutoin ottaa kantaa periaatteellisesti tärkeisiin osaamiskeskustoimintaa tai osaamiskeskusten hallintoa koskeviin kysymyksiin sekä tehdä tarvittaessa ehdotuksia lainsäädännön kehittämiseksi. 

Perusterveydenhuollon kehittämisyksiköt 

Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus ja joka tukee alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista. Yksikön keskeisenä tehtävänä on perusterveydenhuollossa tehtävän tieteellisen tutkimuksen sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisen ja alueellisen täydennyskoulutuksen koordinointi yhteistyössä eri tahojen kanssa. Perusterveydenhuollon yksikkö antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta, ja huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Tarkoituksena on myös, että yksikkö tekisi yhteistyötä sekä loisi pysyviä yhteistyökäytäntöjä oman alueensa sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa. 

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on terveydenhuoltolain 36 §:n mukaan tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestämällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kuntien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäisyn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä.  

2.5.5  2.5.5 Opetus-, koulutus- ja tutkimustoiminta

Kunta ja sosiaalihuollon henkilökunnan koulutuksesta huolehtiva oppilaitos tai korkeakoulu voivat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 52 §:n mukaan sopia sosiaalihuollon toimintayksiköiden käyttämisestä sosiaalihuollon koulutustoiminnan järjestämiseen. Kunta on oikeutettu saamaan edellä tarkoitetusta koulutustoiminnan järjestämisestä aiheutuvista välittömistä kustannuksista täyden korvauksen korkeakoululta taikka koulutuksesta huolehtivalta muulta viranomaiselta tai yhteisöltä. Korvausta määriteltäessä otetaan huomioon myös se välitön hyöty, jonka kunta saa koulutustoiminnan ohessa. 

Kunnilla on vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 53 §:n mukaan lakisääteinen velvoite järjestää täydennyskoulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle. Kunnan tulee huolehtia siitä, että sosiaalihuollon henkilöstö peruskoulutuksen pituudesta, työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi sille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut kunnille suositukset sosiaalihuollon täydennyskoulutuksen järjestämisen tueksi (STM julkaisuja 2006:6). 

Terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennyskoulutuksesta säädetään terveydenhuoltolain 5 §:ssä. Sen mukaan kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Lisäksi terveydenhuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (1194/2003). Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut lisäksi suositukset täydennyskoulutuksen toteuttamiseksi (STM:n oppaita 2004:3). 

Terveydenhuoltolain mukaan terveyskeskuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammatillisen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä (37 §).  

2.6  Muut tehtävät

2.6.1  2.6.1 Pelastustoimi

Pelastustoimen toimialan tehtävistä säädetään ensisijaisesti pelastuslaissa (379/2011). Pelastuslaki on pelastustoimintaa, onnettomuuksien ehkäisyä ja väestönsuojelua sääntelevä laki. Pelastuslaissa määritellään eri tahojen vastuut pelastustoimen tehtävien hoitamisessa. Alueen pelastustoimi sekä sen pelastuslaitos ja sopimuspalokunnat hoitavat pääosan pelastustoimen tehtävistä. 

Pelastuslain mukaan vastuu pelastustoimesta kuuluu kunnille, joiden on hoidettava siihen kuuluvat tehtävät yhteistyössä (alueen pelastustoimi) valtioneuvoston määräämillä pelastustoimen alueilla. Alueita on 22. Alueen pelastustoimesta vastaa kahdella alueella kuntayhtymä tai 20 alueella joku alueen kunnista kuntien tekemän sopimuksen mukaisesti  

Pelastustoimi toimii myös merkittävänä palveluiden tuottajana sosiaali- ja terveydenhuollon vastuulla olevissa ensihoitopalvelutehtävissä. Alueen pelastustoimella on lisäksi erikseen säädettyjä tehtäviä muun muassa ympäristöministeriön vastuulla olevissa öljyntorjuntatehtävissä ja rajavartiolaitoksen vastuulla olevassa meripelastustoiminnassa. Lisäksi pelastuslaitokset tukevat useita viranomaisia niiden tehtävissä. 

Pelastuslaitoksia on 22. Niiden henkilöstö muodostuu päätoimisista ja osin myös sivutoimisista työntekijöistä. Pelastusviranomaisiksi määrätyt henkilöt ovat virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Pelastuslaitosten ilmoitusten perusteella niillä oli vuonna 2015 yhteensä 6 640 päätoimista henkilöä, joista hallinto- ja tukipalveluissa 359 henkilöä, turvallisuuspalveluissa 305 henkilöä, pelastustoiminnassa 4476 henkilöä ja yksinomaan ensihoitotehtävissä 1500 henkilöä. Sivutoimista henkilöstöä pelastuslaitoksilla oli vuonna 2015 yhteensä noin 4300 henkilöä. 

Pelastuslain 25 §:n mukaan alueen pelastustoimi voi käyttää pelastustoiminnassa apunaan vapaaehtoista palokuntaa, laitospalokuntaa, teollisuuspalokuntaa, sotilaspalokuntaa (sopimuspalokunnat) tai muuta pelastusalalla toimivaa yhteisöä sen mukaan kuin niiden kanssa sovitaan. Sopimuspalokunnille ja muille pelastuslaissa tarkoitetuille yhteisöille ei kuitenkaan saa antaa tehtäviä, joihin liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä. Tällaisia ovat esimerkiksi viranomaistoimivaltuuksien käyttö taikka tarkastus- tai valvontatoimintaan kuuluvat tehtävät. Pelastuslaitokset ovat tehneet noin 500 vapaaehtoisen palokunnan kanssa sopimuksen (palokuntasopimus) pelastustoimen tehtävien hoitamisesta sopimuspalokuntana. Tämän lisäksi on noin 20 tehdaspalokuntaa, jotka ovat tehneet palokuntasopimuksen pelastuslaitoksen kanssa.  

Pelastuslaitosten ilmoitusten perusteella sopimuspalokuntien hälytysosastoissa on noin 15 269 hälytyskelpoista henkilöä.  

Pelastuslaitoksilla ja niiden sopimuspalokunnilla on vuosittain yhteensä noin 80 000 pelastustehtävää. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitavat lisäksi lähes kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuulla olevat ensivastetehtävät joita on vuosittain yli 20 000. Tällöin ensivastetehtävästä huolehtii yleisimmin paloauton miehistö, joka on saanut ensivastetoimintaan koulutuksen. Pelastus- ja ensivastetehtävien lisäksi pelastuslaitokset hoitavat sosiaali- ja terveydenhuollon kiireellisiä ensihoitotehtäviä (pelastuslaitosten ambulanssit) Kainuuta, Etelä-Pohjanmaata, Etelä-Karjalaa ja Lappia lukuun ottamatta. Käytännössä valtaosa pelastuslaitosten (ml. sopimuspalokunnat) tehtävistä on ensihoito- ja ensivastetehtäviä. Vuonna 2015 pelastuslaitokset hoitivat 455 326 ensihoitotehtävää. Loput tehtävistä ovat pelastustoimintaan, onnettomuuksien ehkäisyyn, valvontaan ja väestönsuojeluun sekä muiden viranomaisten tukemiseen liittyviä tehtäviä. 

2.6.2  2.6.2 Muut tehtävät

Hallitus linjasi 5 päivänä huhtikuuta 2016 yksityiskohtaisesti maakunnille siirtyvistä muista kuin sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävistä. Näitä tehtäviä olisivat ympäristöterveydenhuollon, aluekehittämisen ja rakennerahastotoiminnan, elinkeinojen edistämisen, alueiden käytön ohjauksen ja suunnittelun, maatalous- ja viljelijäntukihallinnon, maatalous- ja turkistarhayrittäjien lomituksen, vesivarojen käytön ja hoidon, vesien- ja merenhoidon, rakentamisen ohjauksen, kulttuuriympäristön hoidon, maakunnallisen identiteetin ja kulttuurin edistämisen, ympäristötiedon tuottamisen ja jakamisen tehtävät sekä maakunnille lain perusteella annettavat muut alueelliset palvelut. Maakuntien tehtävien perustana olisi selkeä työnjako maakunnan, kunnan ja valtion välillä. Nämä tehtävät siirrettäisiin maakunnille kunnista, maakuntien liitoista, muista kuntayhtymistä, elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista, työ- ja elinkeinotoimistoista sekä aluehallintovirastoista. 

Edellä kuvatun tehtäväjaon vaatimat muutokset asianomaisten kuntien, kuntayhtymien ja valtion viranomaisten tehtäviä koskevaan laajaan erityislainsäädäntöön valmistellaan ja toteutetaan tästä hallituksen esityksestä erillisissä hallituksen esityksissä, jotka on tarkoitus antaa eduskunnalle vuoden 2017 aikana. 

2.7  Hallintorakenne ja aluejaot

2.7.1  2.7.1 Kuntarakenne

Perustuslain 121 §:n mukaan Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Perustuslain 122 §:n mukaan kuntajaon perusteista säädetään lailla. Kuntajaon muutoksen perusteista ja menettelyistä säädetään kuntarakennelaissa (1698/2009). 

Kuntarakennelain 1 §:n mukaan Suomi jakaantuu kuntiin asukkaiden itsehallintoa, palvelujen järjestämistä ja yleistä hallintoa varten. Lain 2 §:n mukaan kuntajaon kehittämisen tavoitteena on elinvoimainen, alueellisesti eheä ja yhdyskuntarakenteeltaan toimiva kuntarakenne, joka vahvistaa kunnan asukkaiden itsehallinnon edellytyksiä. Tavoitteena on myös, että kunta muodostuu työssäkäyntialueesta tai muusta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata kunnan asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta sekä riittävästä omasta palvelutuotannosta. 

Suomessa on vuonna 2017 yhteensä  311 kuntaa, joista 16 Ahvenanmaalla ja 295 Manner-Suomessa. Kuntien lukumäärä on vähentynyt liki kolmanneksella 2000-luvulla. Vaikka 2000-luvulla toteutuneet yhdistymiset ovat vähentäneet erityisesti kaikkein pienimpien kuntien määrää, kuntarakenne on edelleen pienkuntavaltainen: vain noin sadassa Suomen kunnassa on yli 10 000 asukasta. Alle 2 000 asukkaan kuntien määrä on lähes puolittunut, mutta niitä oli vuonna 2016 edelleen yhteensä 31. 

Taulukko 1 Manner-Suomen kunnat 

Manner-Suomen kunnat 

(pl Ahvenanmaa) 

v.2008 * 

v. 2016 ** 

kpl 

asukkaita 

kpl 

asukkaita 

alle 2 000 asukkaan kuntia 

63 

88 481 

31 

44 863 

2 000 – 10 000 asukkaan kuntia 

237 

1 305 437 

168 

867 518 

10 000 – 20 000 asukkaan kuntia 

46 

662 382 

43 

634 474 

yli 20 000 asukkaan kuntia 

53 

3 305 512 

55 

3 911 470 

kuntia yhteensä 

399 

 

297 

 

Manner-Suomen kuntien koko ja asukasluvut (*31.12.2007 asukasmäärätiedoilla, **31.12.2015 asukasmäärätiedoilla). 

Kuntarakennelain mukaan kuntien yhdistymiset perustuvat kuntien vapaaehtoisiin selvityksiin ja päätöksenteko kuntien yhdistymisestä perustuu pääsääntöisesti kuntien yhteiseen esitykseen. Valtioneuvosto voi hylätä kuntien yhteisen esityksen, jos esitetty yhdistyminen ei ilmeisesti täyttäisi kuntajaon muuttamisen edellytyksiä.  

Valtioneuvosto voi kuitenkin päättää kuntien yhdistymisestä valtuuston vastustuksesta huolimatta kahdessa tilanteessa. Valtioneuvosto voi päättää kuntajakoselvittäjän esityksestä kuntaa koskevasta kuntajaon muuttamisesta ensinnäkin, jos muutos on välttämätön erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan asukkaiden lakisääteisten palvelujen turvaamiseksi. Lisäksi kuntarakennelain perusteella on mahdollista toteuttaa kuntien yhdistäminen kunnanvaltuuston sitä vastustaessa tilanteessa, jossa kuntajakoselvittäjä ehdottaa liitosta ja liitosta kannattaa yhdistymistä vastustaneessa kunnassa toimitetussa kansanäänestyksessä kuntalaisten enemmistö.  

2.7.2  2.7.2 Muut aluejaot

Perustuslain 122 §:ssä säädetään hallinnollisista jaotuksista. Hallintoa järjestettäessä tulee pykälän mukaan pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Kuntajaon perusteista säädetään lailla.  

Maakuntajako 

Maakuntajaosta säädetään maakuntajakolaissa (1159/1997), jonka mukaan alueiden kehittämistä ja alueiden käytön suunnittelua varten maa jaetaan maakuntiin. Maakunnaksi määrätään alue, johon kuuluvat kunnat muodostavat toiminnallisesti ja taloudellisesti sekä alueen suunnittelun kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Valtioneuvosto päättää maakuntien lukumäärän, alueet ja nimet asianomaisia maakuntien liittoja ja kuntia kuultuaan sekä näitä koskevat muutokset. Ahvenanmaan maakunnan alueesta säädetään Ahvenanmaan itsehallintolain (1144/1991) 2 §:ssä. Ahvenanmaan maakunnan lisäksi Suomessa on maakunnista annetun valtioneuvoston päätöksen (799/2009) mukaan 18 maakuntaa, jotka ovat Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Kymenlaakson, Etelä-Karjalan, Etelä-Savon, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin maakunnat. Valtioneuvoston päätöksessä määrätään myös maakuntien alueisiin kuuluvat kunnat. Valtioneuvoston päätös on valituskelpoinen hallintopäätös. 

Lisäksi maakuntajakolaki sisältää säännöksen, jonka mukaan valtion aluehallintoviranomaisten toimialueiden tulee, jollei erityisistä syistä muuta johdu, perustua maakuntajakoon niin, että toimialue muodostuu yhdestä tai useammasta maakunnasta. 

Maakuntien liitot 

Alueiden kehittämisestä ja rakennerahastotoiminnan hallinnoinnista annetun lain (7/2014) mukaan alueiden kehittämiseen liittyvien tehtävien hoitamisesta kussakin maakunnassa vastaa maakunnan liitto aluekehittämisviranomaisena. Maakunnan liitto on kuntayhtymä, jossa alueen kuntien on oltava jäseninä. Laki sisältää säännökset maakuntien liittojen alueiden kehittämiseen liittyvistä tehtävistä. Tämän lisäksi maakuntien liittojen tehtävistä säädetään muussa erityislainsäädännössä. 

Aluehallintovirastot 

Aluehallintovirastot ovat monitoimialaisia valtion aluehallinnon viranomaisia, jotka edistävät alueellista yhdenvertaisuutta hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä alueilla. Aluehallintovirastoista annetun lain (896/2009) 5 §:n mukaan aluehallintovirastojen lukumäärästä, toimialueista, nimistä ja toimipaikoista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Aluehallintovirasto huolehtii lain 6 §:n mukaan sille säädettyjen tehtävien hoitamisesta toimialueellaan ja käyttää sille kuuluvaa toimivaltaa siten, kuin laissa säädetään. Aluehallintovirasto voi kuitenkin hoitaa tehtäviä myös useamman kuin yhden viraston toimialueella pykälässä tarkemmin säädettyjen edellytysten täyttyessä. Virastojen toimialueen laajentamisesta säädetään valtioneuvoston asetuksella lukuun ottamatta työsuojelun tehtäviä ja ympäristölupa-asioiden tehtäviä, joissa toimialueen laajentamisesta säädetään asianomaisen ministeriön asetuksella. Aluehallintovirastojen aluejaosta säädetään aluehallintovirastoista annetussa valtioneuvoston asetuksessa (906/2009). Aluejako pohjautuu maakuntajakoon. Asetuksen mukaan aluehallintovirastoja on kuusi ja ne ovat Etelä-Suomen, Lounais-Suomen, Itä-Suomen, Länsi- ja Sisä-Suomen, Pohjois-Suomen ja Lapin aluehallintovirastot. Lisäksi Ahvenanmaan maakunnassa on Ahvenanmaan valtionvirasto, joka hoitaa osittain samoja valtion aluehallinnolle kuuluvia tehtäviä kuin aluehallintovirastot. 

Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset 

Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset ovat myös monitoimialaisia valtion aluehallinnon viranomaisia, jotka edistävät alueellista kehittämistä hoitamalla valtionhallinnon toimeenpano- ja kehittämistehtäviä alueilla. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista annetun lain (897/2009) 4 §:n mukaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten lukumäärästä, toimialueista, nimistä ja toimipaikoista sekä kehittämis- ja hallintokeskuksen toimipaikasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus huolehtii lain 5 §:n mukaan sille säädettyjen tehtävien hoitamisesta toimialueellaan ja käyttää sille kuuluvaa toimivaltaa siten kuin siitä laissa säädetään. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus voi kuitenkin hoitaa tehtäviä myös useamman kuin yhden keskuksen toimialueella pykälässä tarkemmin säädettyjen edellytysten täyttyessä. Keskusten toimialueen laajentamisesta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten aluejaosta säädetään elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1392/2014). Aluejako pohjautuu maakuntajakoon. Asetuksen mukaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksia on viisitoista ja ne ovat Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Hämeen, Pirkanmaan, Kaakkois-Suomen, Etelä-Savon, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset. 

Pelastustoimi 

Pelastustoimen hoitamiseksi on 22 alueen pelastustointa. Pelastuslain 24 §:n 1 momentin perusteella valtioneuvosto määrää pelastustoimen alueet. Valtioneuvosto päättää myös vahvistetun aluejaon muuttamisesta. Pelastustoimen alueeseen kuuluvilla kunnilla tulee olla sopimus pelastustoimen järjestämisestä. Sopimuksen hyväksymiseen ja muuttamiseen sovelletaan, mitä kuntalain 57 §:n 1 momentissa säädetään kuntayhtymän perussopimuksen muuttamisesta. Sopimukseen sovelletaan muuten, mitä kuntien yhteistoiminnasta säädetään kuntalaissa. Jos kunnat eivät sovi pelastustoimen yhteistoiminnan järjestämisestä valtioneuvoston päättämillä alueilla, valtioneuvoston on päätettävä yhteistoiminnan järjestämiseksi välttämättömistä asioista.  

Alueen pelastustoimi on pääsääntöisesti järjestetty vastuukuntamallilla. Kahdella alueella (Lappi ja Päijät-Häme) tehtävästä vastaa kuitenkin maakunnan liitto.  

Ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueet 

Ympäristöterveydenhuollon valvonnan toimeenpano kunnassa käsittää elintarvikelain (23/2006), eläinlääkintähuoltolain (765/2009), tupakkalain sekä terveydensuojelulain ja kuluttajaturvallisuuslain (920/2011) mukaisen valvonnan toimeenpanon kunnissa. Kunnan on järjestettävä ympäristöterveydenhuollon palvelut alueellaan sen mukaan, mitä ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueesta annetussa laissa (410/2009) säädetään. Lain 2 §:n mukaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella ympäristöterveyden huollon järjestämisestä vastaa yksi toimielin, jolla tulee olla käytettävissään vähintään kymmentä henkilötyövuotta vastaavat henkilöresurssit. Kunnan, joka ei kykene suoriutumaan ympäristöterveydenhuollon tehtävistä yksin, on kuuluttava yhteistoiminta-alueeseen. Yhteistoiminta-alueella tarkoitetaan kahden tai useamman kunnan muodostamaa aluetta. 

Yhteistoiminta-alueesta annetun lain tavoitteena on ollut tehostaa ympäristöterveydenhuollon palveluiden järjestämistä. Lailla on pyritty myös viranhaltijoiden erikoistumiseen ja valvonnan johtamisen selkeyttämiseen. Tällä hetkellä Manner-Suomessa on 62 ympäristöterveydenhuollon valvontayksikköä. Ne ovat organisoituneet joko yksinomaan ympäristöterveydenhuollon tehtävien toimeenpanoa varten yksittäisessä kunnassa tai kahden tai useamman kunnan muodostamalla yhteistoiminta-alueella taikka kunnan jonkin toisen toimialan yhteydessä toimivaksi. Tällöin ympäristöterveydenhuollon ohella saman toimielimen alaisuudessa on useimmiten ympäristönsuojelu tai sosiaali- ja terveyspalvelut. Näin on järjestäytynyt yli 70 prosenttia yhteistoiminta-alueista. Lisäksi ympäristöterveydenhuollon yhteyteen on organisoitu rakennusvalvonnan ja kaavoituksen toimiala noin 10 prosenttia valvontayksiöistä. Ympäristöterveydenhuollon ja rakennusvalvonnan toimialat toimivat yhdessä noin 5 prosenttia valvontayksiöistä. Vain ympäristöterveydenhuollon toimeenpanoa varten organisaationa on noin 10 prosenttia valvontayksiköistä. 

Vaalipiirijako 

Vaalilain (714/1998) 5 §:ssä säädetään eduskuntavaalien vaalipiirijaosta. Pykälän mukaan eduskuntavaaleja varten maa on jaettu maakuntajaon pohjalta kolmeentoista vaalipiiriin, jotka ovat Helsingin, Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Ahvenanmaan maakunnan, Hämeen, Pirkanmaan, Kaakkois-Suomen, Savo-Karjalan, Vaasan, Keski-Suomen, Oulun ja Lapin vaalipiirit. 

2.8  Kunnan hallinnon ja talouden järjestäminen

2.8.1  2.8.1 Kunnan hallinto

Perustuslain 121 §:n mukaan kunnan hallinnon yleisistä perusteista säädetään lailla. Kuntalaki on kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskeva yleislaki. Lähtökohtana tulisi olla, että kuntalaissa säädetään kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskevat perussäännökset ja erityislakeihin sisällytetään erityissäännöksiä vain, jos ne ovat välttämättömiä hallinnon tai talouden järjestämiseksi erityislain mukaisessa toiminnassa.  

Kuntalaissa säädetään muun muassa kunnan yleisestä toimialasta, toimielimistä ja niiden kokoonpanosta ja tehtävistä, johtamisesta, luottamushenkilöistä, muutoksenhausta sekä yhteistoimintamuodoista. Lisäksi kuntalaissa säädetään kunnan taloudesta kuten talousarviosta, tilinpäätöksestä ja kirjanpidosta, alijäämän kattamisvelvollisuudesta ja arviointimenettelystä.  

Uudistettu kuntalaki tuli voimaan toukokuun alussa 2015. Merkittävää osaa kuntalain uusista säännöksissä sovelletaan kuitenkin vasta 1 päivästä kesäkuuta 2017 lukien, jolloin alkaa seuraavissa kuntavaaleissa valittavan valtuuston toimikausi.  

Kunnan yleinen toimiala 

Kunnan yleisen toimialan on katsottu olevan yksi kunnallisen itsehallinnon kulmakivistä. Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 3 artiklan 1 kappaleessa säädetään myös yleisen toimialan kuulumisesta paikallisen itsehallinnon keskeiseksi osaksi. Artiklan mukaan paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti.  

Perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä yleistä toimialaa on tarkasteltu erityisesti kunnan taloudellisen liikkumavaran ja verotusoikeuden suojan näkökulmista.  

Yleisestä toimialasta säädetään kuntalain 7 §:ssä, jonka mukaan kunta hoitaa itsehallinnon nojalla itselleen ottamansa tehtävät. Yleisestä toimialasta on säädetty väljästi eikä tehtäviä ei ole siten yksityiskohtaisesti etukäteen lueteltu. Väljällä ja joustavalla sääntelyllä on tavoiteltu sitä, että kunta voi tarvittaessa sopeuttaa toimintansa eri aikoina uusien olosuhteiden ja tarpeiden mukaisesti. Joustavuudella tavoitellaan myös sitä, että toimiala voi olla erilainen eri kunnissa. Väljän sääntelyn tarkoituksena on siten ajallinen ja alueellinen joustavuus.  

Yleisen toimialan on katsottu rajoittavan sekä kunnan omaa toimintaa että mahdollisuutta hoitaa toimintaa säätiö-, yhteisö- ja yhtiömuodossa. Kunnan yleinen toimiala ei kuitenkaan estä sen sääntelyä, miten kunnat voivat hoitaa tehtäviä. Esimerkiksi EU-kilpailuoikeus rajoittaa kunnan oikeutta harjoittaa taloudellista toimintaa kunnan organisaatiossa. EU-kilpailuoikeus ei kuitenkaan rajoita kunnan mahdollisuuksia perustaa yhtiöitä tai niiden omistusta.  

Oikeuskäytäntöä yleisen toimialan rajoista on vähän ja oikeustapaukset ovat vanhoja. Kunnan keskeiset yleisen toimialan tehtävät ovat elinkeinotoiminnan edistämiseen liittyvät tehtävät sekä eri tahoille myönnetyt avustukset, takaukset ja lainat. Kunnat harjoittavat yleisen toimialan perusteella myös elinkeinotoimintaa.  

Yleistä toimialaa on katsottu rajoittavan oikeuskäytännössä ja -kirjallisuudessa muotoutuneet periaatteet. Osa näistä periaatteista on samoja kuin hallinnon yleiset oikeusperiaatteet, joista säädetään hallintolain (434/2003) 6 §:ssä. Näitä ovat yhdenvertaisuus-, objektiviteetti- ja suhteellisuusperiaate, tasapuolisen kohtelun vaatimus sekä harkintavallan väärinkäytön kielto. Lisäksi vakiintuneesti yleistä toimialaa määrittäviksi periaatteiksi on katsottu oikeuskäytännössä seuraavat: asukkaiden hyvinvoinnin edistäminen, tehtävän paikallisuus, yksityisen tukemisen kielto, hallinnon toissijaisuus ja työnjako muiden viranomaisten kanssa sekä spekulatiivisen toiminnan kielto. Kunnan ei lisäksi ole katsottu voivan harjoittaa puhtaasti kaupallista tai teollista toimintaa. 

Yleishyödyllisyyden periaatteen mukaan toiminnasta on oltava yleistä etua kunnan jäsenille. Kaikkien kuntalaisten ei tarvitse saada toiminnasta välitöntä hyötyä. Kunta voi hoitaa sellaista toimintaa, mitä pidetään hyväksyttävänä, tarkoituksenmukaisena ja sopivana. Paikallisuuden mukaan kunnan toiminnan on rajoituttava kunnan alueen sisälle ja kunnan asukkaisiin. Kunnan oikeus harjoittaa elinkeinotoimintaa on kuitenkin tullut arvioitavaksi vain muutamissa tapauksissa. Oikeuskäytännössä on katsottu kunnan voivan harjoittaa ammatillisen koulutuksen yhteydessä muun muassa autokoulutoimintaa, kun toimintaa harjoitettiin osana autoalan opetusta sitä opiskeleville oppilaille.  

Yhdenvertaisuuden mukaan kunnan on kohdeltava kaikkia kuntalaisia tasapuolisesti. Tarkoitussidonnaisuuden mukaan kunta ei voi toiminnallaan edistää vieraita tarkoitusperiä, vaan toiminnan on edistettävä kunnan perustehtävän toteuttamista. Objektiviteettiperiaatteen mukaisesti kunnan tulee toimia puolueettomasti ja asiallisesti. Suhteellisuuden mukaan kunnan tulee käyttää sellaisia toimenpiteitä, jotka ovat tarpeellisia ja välttämättömiä tavoitteen toteuttamiseksi. Spekulatiivisen toiminnan kiellon mukaisesti kunta ei saa ottaa tehtävää hoitaakseen pelkästään taloudellisen voiton tavoittelemiseksi. Spekulaatiokieltoa on sovellettu myös siihen, ettei kunta voi sijoittaa tai tukea korkean riskin sisältäviä hankkeita.  

Hallinnon toissijaisuuden mukaan kunta ei voi ryhtyä hoitamaan sellaista toimintaa, jonka perinteisesti on hoitanut yksityinen sektori. Jos yksityinen sektori ei pysty suoriutumaan tehtävistään ja jos yleinen etu sitä vaatii, kunta voi ottaa hoitaakseen kyseisen toiminnan. 

Vaikka oikeuskäytännössä näyttäisi siltä, että yleisen toimialan rajoitusperiaatteet olisivat selkeitä, käytännössä kunnan toiminta on laajentunut sellaisiksi, jota ei ole aiemmassa oikeuskäytännössä pidetty sallittuna. Muun muassa kunnan toiminnan ulkopuolella tarjotuissa henkilöstöruokalapalveluissa sekä vartiointipalveluissa on kyse puhtaasti kaupallisesta toiminnasta. Näiden hoitoa ei ole kuitenkaan kyseenalaistettu yleisen toimialan rajoitusperiaatteiden perusteella. Paikallisuuttakaan ei painoteta entisen tavoin kuntakohtaisena, vaan arvioidaan laajemmin painottaen asukkaiden elinpiiriä ja saamaa hyötyä. Yleisen toimialan periaatteet elävät siten ajassa, painottuvat eri tavalla ja voivat olla eri tehtävissä erilaisia toimialan kehityksen vuoksi. Jotta tulkintaongelmaa ei syntyisi, joissain tehtävissä, muun muassa sähkömarkkinalaissa, on säädetty, että kunta voi harjoittaa tällaista liiketoimintaa yleisesti. 

Kunnan toimielimet ja johtaminen 

Kunnan hallinto perustuu perustuslain 121 §:n mukaan kunnan asukkaiden itsehallintoon. Tämän on katsottu merkitsevän sitä, että kunnan asukkaiden valitsemalla valtuustolla tulee olla yleinen toimivalta päättää kunnan asukkaiden yhteisistä asioista ja että ylimmän päätösvallan kunnassa tulee kuulua valtuustolle. Muutenkin kunnan hallinnon on perustuttava luottamushenkilöiden määräävään asemaan.  

Kuntalaissa säädetään valtuuston tehtävistä ja toimikaudesta sekä valtuutettujen lukumäärästä ja kuntavaalien toimittamisesta. Päätösvalta kunnassa kuuluu valtuustolle, jollei erikseen ole toisin säädetty tai jollei valtuusto ole itse siirtänyt kuntalain tai erityislain nojalla toimivaltaansa kunnan muille viranomaisille. 

Valtuuston ohella kunnassa on oltava kunnanhallitus ja tarkastuslautakunta. Lisäksi kaksikielisessä kunnassa tulee olla opetustoimen hallintoon erillinen toimielin kumpaakin kieliryhmää varten taikka yhteinen toimielin, joka jakautuu kieliryhmiä varten jaostoihin. Toimielimen tai jaoston jäsenet on valittava asianomaiseen kieliryhmään kuuluvista henkilöistä. Muilta osin valtuusto voi päättää kunnan toimielinorganisaation rakenteesta. Valtuusto voi asettaa oman harkintansa mukaan 

– lautakuntia tai valiokuntia hoitamaan pysyväisluonteisia tehtäviä, 

– johtokuntia liikelaitoksen tai tehtävän hoitamista varten sekä,  

– jaostoja hallitukseen, lautakuntaan, valiokuntaan ja johtokuntaan.  

Lisäksi kunnanhallitus ja valtuuston päätöksen nojalla muukin toimielin voi asettaa toimikunnan määrätyn tehtävän hoitamista varten. 

Valtuustolla on laaja harkintavalta kunnan toimielinorganisaation muodostamisessa. Kuntalaissa mainitaan perinteiselle lautakuntamallille vaihtoehtoisina malleina valiokuntamalli ja puheenjohtajamalli, mutta muutkin mallit ovat mahdollisia. Valiokuntamallissa kunnanhallitukseen ja lautakuntaan valitaan ainoastaan valtuutettuja ja varavaltuutettuja. Puheenjohtajamallissa (niin kutsuttu ministerimalli) lautakuntien tai valiokuntien puheenjohtajat valitaan kunnanhallituksen jäsenistä. 

Kuntalain mukaan kunnanhallitus johtaa kunnan toimintaa, hallintoa ja taloutta. Kunnan toimintaa johdetaan valtuuston hyväksymän kuntastrategian mukaisesti. Kunnanhallitus valvoo ja sovittaa yhteen kunnan muiden toimielinten ja viranhaltijoiden toimintaa. Tärkeä keino kunnan hallinnon yhteen sovittamisessa on kuntalaissa säädetty kunnanhallituksen otto-oikeus. Otto-oikeuden nojalla kunnanhallitus voi ottaa käsiteltäväkseen sekä kunnanhallituksen alaisen että lautakunnan alaisen viranomaisen toimivaltaan siirretyn yksittäisen asian. 

Kunnan johtamismalliksi kunta voi valita vaihtoehtoisesti joko viranhaltijana toimivan kunnanjohtajan tai luottamushenkilöpormestarin. Kunnanjohtaja johtaa hallituksen alaisena kunnan hallintoa, taloudenhoitoa ja muuta toimintaa. Valtuusto voi päättää, että kunnanjohtajan sijasta kuntaa johtaa pormestari, joka toimii aina myös kunnanhallituksen puheenjohtajana. 

Kunnan luottamushenkilöt 

Kunnan luottamushenkilöitä ovat valtuutetut ja varavaltuutetut, kunnan toimielimiin valitut jäsenet, kunnan kuntayhtymän toimielimiin valitsemat jäsenet sekä muut kunnan luottamustoimiin valitut henkilöt. Tehtävänsä perusteella kunnan toimielimen jäseneksi valittu kunnan viranhaltija tai työntekijä ei kuitenkaan ole kunnan luottamushenkilö.  

Kuntalaissa säädetään luottamushenkilön asemasta kuten oikeudesta saada vapaata työstään luottamustoimen hoitamista varten sekä palkkioista ja korvauksista. Kuntalaissa mahdollistetaan myös päätoimisten tai osa-aikaisten luottamushenkilöiden valitseminen. Valtuusto voi päättää, että valtuuston puheenjohtaja, kunnanhallituksen puheenjohtaja ja varapuheenjohtajat sekä lautakuntien ja valiokuntien puheenjohtajat toimivat päätoimisina tai osa-aikaisina luottamushenkilöinä. Päätoimisella luottamushenkilöllä on ehdoton oikeus saada vapaata työstään luottamustoimen hoitamista varten. Osa-aikaisen luottamushenkilön oikeus saada vapaata ei ole samalla tavalla ehdoton, mutta työnantaja ei voi ilman työhön liittyvää painavaa syytä kieltäytyä myöntämästä vapaata osa-aikaisen luottamustoimen hoitamista varten. Päätoimisella ja osa-aikaisella luottamushenkilöllä on oikeus saada palkkaa tai palkkiota sekä vuosilomaa, sairauslomaa ja perhevapaata samoin perustein kuin kunnallisella viranhaltijalla.  

Kuntalaissa säädetään luottamushenkilöiden tietojensaantioikeudesta. Luottamushenkilöllä on muita henkilöitä laajempi oikeus saada tietoja kunnan hallussa olevista viranomaisen asiakirjoista, joita luottamushenkilö pitää toimessaan tarpeellisina, ei kuitenkaan salassa pidettäviä tietoja. Luottamushenkilöllä on myös oikeus saada kunnan konsernijohdolta kunnan hallussa olevia tytäryhteisöjen toimintaa koskevia tietoja salassapitosäännöksistä tulevin rajoituksin. 

Lisäksi säädetään suostumuksesta luottamustoimeen ja eroamisesta luottamustoimesta, luottamustoimen hoitamisesta, vaalikelpoisuuden menettämisestä, virheellisestä menettelystä luottamustoimessa sekä rikollisesta menettelystä luottamustoimen ulkopuolella. 

Kuntalaissa luottamushenkilöiden vaalikelpoisuutta koskeva sääntely vaihtelee toimielimittäin muun muassa toimielimen tehtävien ja siellä käsiteltävien asioiden luonteen mukaisesti. Kuntalain mukaan yleisenä vaalikelpoisuuden edellytyksenä kunnan luottamustoimeen on, että 1) henkilöllä on kotikunta siinä kunnassa, jossa hän on ehdokkaana, 2) henkilöllä on jossakin kunnassa äänioikeus kunnallisvaaleissa sinä vuonna, jona valtuutetut valitaan ja 3) henkilö ei ole vajaavaltainen. 

Valtuutettuja koskevat vaalikelpoisuuden rajoitukset kuntalaissa ovat vähäisempiä kuin muiden toimielinten jäsenten. Valtuuston käsittelemät asiat ovat luonteeltaan yleisiä ja koskettavat usein miltei jokaista kuntalaista. Toisaalta on pidetty tärkeänä, että vaalikelpoisuutta valtuustoon ei liiaksi rajoiteta, jotta kuntalaiset voivat valita edustajikseen valtuustoon mieleisensä henkilön.  

Kunnanhallitus on kunnan toiminnan kannalta käytännössä keskeisin toimielin ja sen tehtävistä johtuu tarvetta rajata myös päätöksentekoon osallistuvia henkilöitä. Kunnanhallitukseen vaalikelpoisen pitää olla vaalikelpoinen myös valtuustoon. Lisäksi kunnanhallitukseen eivät ole vaalikelpoisia eräät kunnan tai kuntakonsernin palveluksessa olevat henkilöt. Myöskään liiketoimintaa harjoittavan yhteisön tai säätiön johtohenkilöitä ei voida valita kunnanhallitukseen, jos kunnanhallituksessa tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa kyseiselle yhteisölle tai säätiölle. Lisäksi henkilöstön edunvalvonnasta vastaavat henkilöt eivät ole vaalikelpoisia kunnanhallitukseen. Enemmistön hallituksen jäsenistä on oltava muita kuin kunnan tai sen määräämisvallassa olevan yhteisön palveluksessa olevia. 

Kuntalaissa säädetään myös vaalikelpoisuudesta kunnan muihin toimielimiin kuten lautakuntaan ja valiokuntaan, pääasiallisesti henkilöstöasioita hoitavaan toimielimeen, johtokuntaan ja toimikuntaan sekä tarkastuslautakuntaan.  

Sidonnaisuuksien ilmoittamisesta ja ilmoitusvelvollisista säädetään kuntalain 84 §:ssä. Sidonnaisuuksien ilmoittamista koskeva sääntely täydentää vaalikelpoisuus- ja esteellisyyssääntelyä. Sen tarkoituksena on lisätä päätöksenteon avoimuutta ja läpinäkyvyyttä.  

Velvollisuus ilmoittaa sidonnaisuuksista koskee kunnanhallituksen ja maankäyttö- ja rakennuslaissa (132/1999) tarkoitettuja tehtäviä hoitavan toimielimen jäseniä, valtuuston ja lautakunnan puheenjohtajaa ja varapuheenjohtajia, kunnanjohtajaa, pormestaria ja apulaispormestaria sekä kunnanhallituksen ja lautakunnan esittelijää. Ilmoitusvelvollisuus koskee johtotehtäviä sekä luottamustoimia elinkeinotoimintaa harjoittavissa yrityksissä ja muissa yhteisöissä, merkittävästä varallisuutta sekä muitakin sidonnaisuuksia, joilla voi olla merkitystä luottamus- ja virkatehtävien hoitamisessa. 

Muutoksenhaku 

Kunnan tai kuntayhtymän viranomaisten päätöksiin voi hakea muutosta hallintovalituksella tai kunnallisvalituksella. Kunnallisvalituksesta säädetään kuntalaissa. Kunnallisvalituksen voi asianosaisen lisäksi tehdä kunnan jäsen. Kunnallisvalitus on kunnan asukkaan keino valvoa kunnan hallinnon sekä kunnan viranomaisten tekemien päätösten lainmukaisuutta. Esimerkiksi maankäyttö- ja rakennuslain mukaisista asioista voidaan tehdä pääasiassa kunnallisvalitus. Sen sijaan yksilöä koskevat kunnan viranomaisen päätökset perustuvat pääasiassa erityislainsäädäntöön, jolloin päätöksistä voi tehdä vain hallintovalituksen.  

Kunnallisvalitus tehdään hallinto-oikeudelle ja hallinto-oikeuden päätöksestä voi valittaa korkeimmalle hallinto-oikeudelle. Kunnallisvalituksen voi tehdä vain laillisuusperusteella eli sillä perusteella, että päätös on syntynyt virheellisessä järjestyksessä, päätöksen tehnyt viranomainen on ylittänyt toimivaltansa tai päätös on muuten lainvastainen.  

Kuntalaissa säädetään myös oikaisuvaatimuksesta. Muista kuin valtuuston päätöksistä on ensin tehtävä oikaisuvaatimus. Vasta kunnanhallituksen, lautakunnan ja johtokunnan oikaisuvaatimuksen johdosta antamasta päätöksestä voi tehdä kunnallisvalituksen. Jos oikaisuvaatimus on hylätty tai jätetty tutkimatta, saa päätökseen hakea muutosta kunnallisvalituksin vain se, joka on tehnyt oikaisuvaatimuksen. Mikäli päätös on oikaisuvaatimuksen johdosta muuttunut, muutoksenhakuoikeus on kaikilla niillä, joilla oli oikeus tehdä oikaisuvaatimus. 

Kuntalain muutoksenhakusäännökset ovat erityislakeihin nähden toissijaisia ja syrjäytyvät kun erityislaissa säädetään oikaisumenettelystä ja hallintovalituksesta. Hallintolain oikaisuvaatimusmenettelyä koskevaa 7 a lukua sovelletaan sen sijaan täydentävänä kuntalain mukaisissa oikaisuvaatimuksissa. 

2.8.2  2.8.2 Kuntien yhteistoimintamuodot

Kuntien yhteistoimintamuodoista säädetään kuntalain 8 luvussa. Lähtökohtana yhteistoiminnan järjestämisessä on ollut, että kunnat voivat päättää yhteistoimintamallista. Lain 49 §:n mukaan kuntien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muotoja ovat  

– yhteinen toimielin,  

– yhteinen virka,  

– sopimus viranomaistehtävän hoitamisesta ja 

– kuntayhtymä. 

Kunta voi antaa tehtävän toisen kunnan hoidettavaksi, jolloin kunnat sopivat yhteisen viran perustamisesta, viranomaistehtävien hoitamisesta ostopalveluna tai yhteisen toimielimen perustamisesta. Tällöin ei perusteta erillistä oikeushenkilöä, vaan tehtävän hoitaa toinen kunta. Sen sijaan kuntayhtymä on kunnista erillinen, itsenäinen oikeushenkilö.  

Vastuukunta 

Kuntalain 51 §:n mukaan kunta voi hoitaa tehtävää yhden tai useamman kunnan puolesta siten, että kunnilla on yhteinen toimielin, joka vastaa tehtävän hoitamisesta. Tehtävää hoitavaa kuntaa kutsutaan vastuukunnaksi. Kunnat voivat sopia, että muut kunnat valitsevat osan yhteisen toimielimen jäsenistä. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa jokaisella kunnalla on oltava toimielimessä vähintään yksi kunnan valitsema jäsen. Yhteistä toimielintä koskevassa sopimuksessa on kuntalain 52 §:n perusteella sovittava ainakin: 

1) yhteisen toimielimen tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; 

2) yhteisen toimielimen kokoonpanosta ja muiden kuntien oikeudesta valita toimielimen jäseniä; 

3) kustannusten perusteista ja jakautumisesta; ja 

4) sopimuksen voimassaolosta ja irtisanomisesta. 

Sopimuksessa voidaan myös sopia siitä, ettei vastuukunnan kunnanhallituksella ole oikeutta ottaa yhteisen toimielimen päättämää asiaa käsiteltäväkseen. 

Kuntalaissa säädetään myös yhteisen toimielimen jäsenten vaalikelpoisuudesta ja muutoksenhausta toimielimen päätöksistä. Jäseninä yhteisessä toimielimessä voivat olla asianomaisten kuntien vastaavaan toimielimeen vaalikelpoiset henkilöt. Lain 137 §:n mukaan oikaisuvaatimuksen ja kunnallisvalituksen kuntien yhteisen toimielimen päätöksestä saa tehdä sopimukseen osallinen kunta ja sen jäsen.  

Koska yhteinen toimielin toimii osana kuntaa, vastuukunnan valtuusto päättää kuntalain 14 §:ssä säädetyistä asioista, kuten hallinnon järjestämisen perusteista, talousarvion ja tilinpäätöksen hyväksymisestä ja maksuista. Tämä tarkoittaa, että vastuukunnan valtuustolla on viime kädessä päätösvalta tärkeimmissä palvelujen järjestämistä koskevissa asioissa. Yhteistoimintasopimuksissa kuitenkin sovitaan yleensä sopimusohjausmenettelystä, jolla pyritään sitomaan vastuukunnan valtuuston päätösvaltaa muun muassa palveluista, tuotantopaikoista ja muiden kuntien maksuosuuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sopimusohjausta toteutetaan erityisesti palvelusopimuksilla, jotka sekä vastuukunta että muut kunnat hyväksyvät. 

Isäntäkuntamallina aiemmin tunnettu vastuukuntamalli tuli laajempaan käyttöön Paras-uudistuksen yhteydessä. Paras-puitelaissa edellytettiin, että isäntäkunnan tulee asettaa kuntalaissa säädetty yhteinen toimielin. Malli ei tuossa vaiheessa herättänyt laajempaa keskustelua muiden kuin isäntäkunnan vaikutusmahdollisuuksista, koska kunnat saattoivat valita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan muodoksi kuntayhtymän tai vastuukunnan. Käytännössä kunnat ovat puitelain mukaisessa yhteistoiminnassa ottaneet mallin käyttöön suhteessa 40/60 (kuntayhtymä/vastuukunta).  

Kuntayhtymä 

Lakisääteistä yhteistoimintaa koskevassa erityislainsäädännössä on sekä erikoissairaanhoidon, kehitysvammahuollon että maakuntien liittojen hallinto edellytetty järjestettäväksi kuntayhtymämallilla.  

Kuntayhtymästä säädetään kuntalaissa huomattavasti tarkemmin kuin vastuukunnasta ja yhteisestä toimielimestä. Laissa on säädetty perussopimuksen vähimmäissisällöstä, toimielimistä, vaalikelpoisuudesta, rahoituksesta, eroamisesta, purkamisesta sekä kuntalain kuntaa koskevien säännöksien soveltamisesta kuntayhtymään. Lisäksi säädetään kuntayhtymien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muodoista, joita ovat yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävien hoitamisesta sekä liikelaitoskuntayhtymä. 

Kuntayhtymä on itsenäinen oikeushenkilö. Kuntayhtymä perustetaan kuntien valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Kuntalain mukaan perussopimuksessa on sovittava:  

1) kuntayhtymän nimestä, kotipaikasta ja jäsenkunnista; 

2) kuntayhtymän tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; 

3) yhtymäkokousedustajien tai yhtymävaltuuston taikka muun ylintä päätösvaltaa käyttävän toimielimen jäsenten lukumäärästä ja äänivallan perusteista; 

4) kuntayhtymän muista toimielimistä sekä niiden tehtävistä, päätösvallasta ja koollekutsumisesta; 

5) siitä, mikä kuntayhtymän toimielin valvoo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhtymää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään; 

6) jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista; 

7) kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastuksesta;  

8) kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta; 

9) kuntayhtymän purkamisesta ja loppuselvityksen suorittamisesta; 

10) menettelystä, jolla kuntayhtymän alijäämä katetaan tilanteessa, jossa jäsenkunnat eivät ole hyväksyneet sopimusta kuntayhtymän talouden tasapainottamisesta; 

11) talouden ja toiminnan seurantajärjestelmästä ja raportoinnista jäsenkunnille. 

Perussopimuksessa voidaan myös sopia, että sopimuksessa määrätyissä asioissa päätöksen tekemiseen vaaditaan määräenemmistö. 

Laissa säädetään myös perussopimuksen muuttamisen edellyttämästä kannatuksesta. Jos perussopimuksessa ei ole toisin sovittu, perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähintään kaksi kolmannesta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Jos kunnan on lain mukaan oltava kuntayhtymän jäsen jollakin toimialalla ja määrätyllä alueella, jäsenkuntaa ei kuitenkaan voida ilman suostumustaan velvoittaa osallistumaan uusien vapaaehtoisten tehtävien hoitamiseen ja näistä aiheutuviin kustannuksiin. 

Kuntayhtymän päätösvaltaa käyttää yhtymävaltuusto, joka on jäsenkuntien valitsema toimielin, tai yhtymäkokous. Yhtymäkokous pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Yhtymäkokousedustajan valitsee erikseen kuhunkin kokoukseen jäsenkunnan kunnanhallitus tai valtuuston päättämä kunnan muu toimielin. Kuntayhtymän muista toimielimistä sovitaan perussopimuksessa. Esimerkiksi sairaanhoitopiireissä on myös hallitus. Muussa kuin lakisääteisessä yhteistoiminnassa kunnat voivat päättää, että kuntayhtymällä on vain yksi toimielin. Tällöin kuntayhtymän päätösvalta jakautuu jäsenkunnille ja kuntayhtymän toimielimelle perussopimuksessa sovituin tavoin. 

Kuntalain 58 §:n mukaan muiden kuin ylimmän toimielimen eli yhtymäkokouksen tai valtuuston kokoonpano on kuntayhtymässä sovitettava sellaiseksi, että se vastaa jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella kunnallisvaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti.  

Maakuntien liittojen osalta suhteellisuusperiaatteen noudattamisesta myös liiton ylimmän toimielimen eli valtuuston kokoonpanossa säädetään alueiden kehittämisestä ja rakennerahastotoiminnan hallinnoinnista annetun lain (7/2014) 17 a §:ssä. Toimielimessä edustettuina olevien ryhmien ääniosuuksien tulee valittaessa vastata jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kunnallisvaaleissa saamaa ääniosuutta maakunnan alueella. Lisäksi jäsenten on oltava jäsenkuntien valtuutettuja ja jokaisella jäsenkunnalla on oltava vähintään yksi edustaja. Maakuntien ylimmän toimielimen kokoonpanon vastaavuutta jäsenkuntien vaalituloksen kanssa pidettiin aikanaan tarpeellisena erityisesti sen maakuntakaavaa koskevan päätösvallan vuoksi.  

Vaalikelpoinen kuntayhtymän toimielimiin on henkilö, joka kuntalain mukaan on vaalikelpoinen kuntayhtymän jäsenkunnan luottamustoimeen. Vaalikelpoinen ei kuitenkaan ole valtion virkamies, joka hoitaa välittömästi kunnallishallintoa koskevia valvontatehtäviä eikä samaan kuntayhtymään pysyväisluonteisessa palvelussuhteessa oleva henkilö. Vaalikelpoinen muun kuin yhtymävaltuuston tai -kokouksen jäseneksi ei ole myöskään henkilö, joka on hallituksen tai siihen rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka johtavassa ja vastuullisessa tehtävässä tai siihen rinnastettavassa asemassa liiketoimintaa harjoittavassa yhteisössä, jos kysymyksessä on sellainen yhteisö, jolle toimielimessä tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa. Johtokuntaan ja toimikuntaan voidaan kuitenkin valita sellainenkin henkilö, joka ei ole vaalikelpoinen kuntayhtymän muihin toimielimiin tai jonka kotikunta ei ole kuntayhtymän jäsenkunta. Perussopimuksessa voidaan sopia, että kuntayhtymän muun toimielimen kuin yhtymäkokouksen jäsenten ja varajäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutettuja. 

Kuntayhtymä on kirjanpitovelvollinen ja sen tulee laatia toiminnastaan tilinpäätös ja toimintakertomus. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalain 13 luvun taloussäännöksiä, myös 110 §:ssä säädettyä alijäämän kattamisvelvoitetta. Koska kuntayhtymä on oma oikeushenkilönsä, kuntayhtymä hyväksyy oman talousarvionsa sekä tilinpäätöksensä. Kuntayhtymän rahoituksesta ovat vastuussa viime kädessä jäsenkunnat. Kuntalain 117 §:n mukaan kuntayhtymän sellaisista menoista, joita ei saada katetuksi kuntayhtymän varoista, vastaavat jäsenkunnat perussopimuksessa sovitulla tavalla. 

Kuntien yhteistoiminta ja hankinnat 

Uudistettu hankintamenettelyä koskeva lainsäädäntö tuli voimaan vuoden 2017 alusta. Valtion ja kuntien viranomaisten sekä muiden hankintayksiköiden velvollisuudesta kilpailuttaa hankintansa säädetään julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetussa laissa (1397/2016). Lailla on pantu täytäntöön Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/24/EU, julkisista hankinnoista ja direktiivin 2004/18/EY kumoamisesta, jäljempänä uusi hankintadirektiivi (2014/24/EU, 28.3.2014 L 94). Direktiivien perusteella EU-alueen tietyn kynnysarvon ylittävät julkiset hankinnat on avattu kilpailulle. Uudessa hankintadirektiivissä on lueteltu joukko palveluja, joissa voidaan kansallisesti säätää kevyemmistä hankintamenettelyistä ja joiden kilpailuttamisessa voidaan soveltaa korkeampaa EU-kynnysarvoa (750 000 euroa). Tätä sääntelyä voidaan soveltaa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen hankintoihin.  

Hankintalainsäädännön soveltamisen lähtökohtana on, että kyse on taloudellisesta toiminnasta. Hankintalainsäädäntö edellyttää julkisyhteisöjä ja muita hankintayksiköitä järjestämään hankintasopimuksistaan avoimia, tehokkaita ja tasapuolisia tarjouskilpailuja. Jos julkisen palvelun velvoitteen antamisessa on kyse palvelun tuottamisesta julkisyhteisölle vastiketta vastaan, tai jos vastikkeena on palveluntuottajalle siirtyvä oikeus hyödyntää palvelua, on lähtökohtaisesti kyseessä hankinta- tai käyttöoikeussopimus, joka tulisi kilpailuttaa hankintalainsäädännön mukaisesti. 

Uusilla hankintadirektiivin säännöksillä ei puututa hankintayksiköiden oikeuteen tuottaa itse vastuullaan olevat palvelut omana toimintanaan. Hankintaa ei tarvitse kilpailuttaa silloinkaan, kun hankintaviranomainen on organisoinut oman palveluyksikkönsä erilliseksi, alisteiseksi oikeushenkilöksi, joka pääasiallisesti tarjoaa palveluja vain omistajilleen. Kilpailuttamisvelvollisuudesta on vapautettu uuden hankintadirektiivin 11 artiklan mukaan myös sellaiset rakenteelliset yhteistyömallit, joissa palvelun tuottaminen perustuu lailla, asetuksella tai hallinnollisella määräyksellä viranomaiselle annettuun yksinoikeuteen. Näissä tapauksissa hankintayksiköllä ei ole todellista mahdollisuutta valita palvelun tuottajaa. 

Uuden hankintadirektiivin 12 artiklassa säädetään erilaisista yksiköiden välisistä yhteistyömalleista, jotka jäävät direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle. 12 artiklan 1 kohdassa määritellään sidosyksikköhankinnat, eli niin sanotut in house -hankinnat. Direktiivin määritelmät laajentavat in house -hankintojen mahdollisuutta. Käytännössä nämä hankinnat jäävät hankintalain soveltamisalan ulkopuolelle. In house -mallissa hankintaviranomainen tekee hankinnan siitä muodollisesti erilliseltä ja päätöksenteon kannalta itsenäiseltä yksiköltä, mutta käyttää kyseisessä oikeushenkilössä samanlaista määräysvaltaa kuin omissa yksiköissään. Lisäksi tuotantoyksikön tulee tuottaa palveluja lähinnä vain hankintaviranomaiselle. 

Tietyt edellytykset täyttävät hankintayksiköiden yhteistyöhankinnat jäävät myös uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan mukaisesti kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle, vaikka ne sinänsä olisivatkin hankintoja. Näissä yhteistyöhankinnoissa sovitaan viranomaisten vastuulla olevien viranomaistehtävien hoitamisesta yhteistyössä yhteisten julkisen edun mukaisten tavoitteiden mukaisesti. Yhteistyöjärjestelyssä mukana olevien viranomaisten tehtävien ei tarvitse olla identtisiä, vaan ne voivat olla myös toisiaan tukevia tai täydentäviä. Tällä varmistetaan viranomaisten vastuulla olevien tehtävien hoitaminen ja yhteisten tavoitteiden saavuttaminen. Yhteistyön täytäntöönpano perustuu yksinomaan yleisen edun mukaisten näkökohtien huomioimiseen. Uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan taustalla on EU-tuomioistuimen ratkaisukäytäntö. Suomen kuntayhtymämalli on edellä mainitun artiklan mukaisesti toteutettuna kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle jäävä järjestely. Uusimman kansallisen oikeuskäytännön mukaisesti myös kuntalain mukainen vastuukuntamalli voi toteuttaa direktiivin 12 artiklan mukaiset ehdot silloin, kun palvelun tuotanto toteutetaan yhteisen toimielimen määräysvallassa ja tarkasti perussopimuksessa määritellyin ehdoin kaikkien jäsenenä olevien kuntien yhteisen tehtävän hoitamiseksi.  

Lainsäädännön nojalla rajattua viranomaistoimintaa ei voida pitää hankintalainsäädännössä tarkoitettuna hankintasopimuksena. Tilanteet täyttävät myös unionin tuomioistuimen ratkaisukäytännössä sekä uudessa hankintadirektiivissä asetetut horisontaalisen yhteistyön vaatimukset ja edellytykset. Kyse ei ole kilpailutilanteesta yksityisten tuottajien kanssa, eikä myöskään mikään yksityinen palvelutarjoaja ei ole kilpailijoitaan edullisemmassa asemassa.  

Kunnat ja kuntayhtymät konserneina 

Kunnat ja kuntayhtymät ovat muodostuneet huomattavan laajoiksi konserneiksi ja niiden sisällä toimintaa on eriytetty myös liikelaitoksiin. Esimerkiksi Tampereen kaupungilla on 50 tytäryhteisöä ja 8 liikelaitosta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu kolme osakeyhtiötä sekä seitsemän kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiötä. Lisäksi kuntayhtymällä on seitsemän liikelaitosta. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on kaksi liikelaitosta, viisi tytäryhteisöä ja neljä osakkuus- ja omistusyhteisöä. Tytäryhteisöjen kautta konserniin kuuluu lisäksi neljä kiinteistöosakeyhtiötä.  

Kunnallinen liikelaitos on yleiskäsite, jolla voidaan tarkoittaa kolmea eri liikelaitostyyppiä: kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitokset eivät ole itsenäisiä oikeushenkilöitä eivätkä itsenäisiä kirjanpitovelvollisia, vaan ne kuuluvat kunnan tai kuntayhtymän organisaatioon. Kunnallinen liikelaitos voidaan kuntalain 65 §:n mukaan perustaa liiketaloudellisten periaatteiden mukaan hoidettavaa tehtävää varten. Kunnallinen liikelaitos voi toimia myös julkista valtaa käyttävänä viranomaisena. Kunta ja kuntayhtymä voivat perustaa kunnallisen liikelaitoksen vain, jos toiminta kuuluu kunnan toimialaan eikä kyseessä ole laissa tarkoitettu toiminta kilpailutilanteessa markkinoilla.  

Uudessa kuntalaissa on otettu huomioon kuntien ja kuntayhtymien toiminnan ja rakenteen muuttuminen. Lain 6 §:ssä on määritelty käsitteet kuntakonserni, kunnan tytäryhteisö sekä kunnan toiminta. Kuntakonsernin määritelmä vastaa osakeyhtiö- ja kirjanpitolainsäädännössä vakiintunutta konsernin käsitettä. Juridinen kuntakonserni sisältää kunnan oman organisaation, mukaan lukien kunnan liikelaitokset, sekä yhteisöt, joissa kunnalla on kirjanpitolain (1336/1997) 1 luvun 5 §:ssä tarkoitettu määräysvalta. Kunnan tytäryhteisöjä voivat olla yksityisoikeudellisten yhteisöjen lisäksi kuntayhtymät. Konserniin kuuluvat myös yhteisöt, joissa kunnan tytäryhteisöt käyttävät määräysvaltaa. Lain 6 §:n 2 momentissa määriteltyyn kunnan toiminta -käsitteeseen sisältyvät juridisen kuntakonsernin lisäksi myös ne yhteisöt, joissa kunta on mukana vähemmistöosuudella, erilaiset yhteistoimintaorganisaatiot (kuntayhtymä ja yhteinen toimielin) sekä sopimukseen ja rahoittamiseen perustuva toiminta. 

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuusto päättää kunnan omistajaohjauksen periaatteista ja konserniohjeista. Omistajaohjauksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla kunta omistajana tai jäsenenä myötävaikuttaa yhtiöiden ja muiden yhteisöjen hallintoon ja toimintaan. Kunnan omistajaohjauksessa keskeinen toimija on konsernijohto, johon kuuluvat kunnanhallitus, kunnanjohtaja tai pormestari ja muut hallintosäännössä määritellyt viranomaiset. Konsernijohto toteuttaa omistajaohjauksen käytännön toimia sekä konsernivalvontaa konserniyhteisöissä. Kunnan muun toiminnan osalta toimivalta kuuluu 39 §:n mukaisesti lähtökohtaisesti kunnanhallitukselle. Omistajaohjauksella on huolehdittava siitä, että tytäryhteisöjen toiminnassa otetaan huomioon kuntakonsernin kokonaisetu.  

2.8.3  2.8.3 Kunnan talous

Kunnan taloussäännökset ja arviointimenettely 

Kunnan taloudesta säädetään kuntalain 13 luvussa. Säännöksiä sovelletaan soveltuvin osin myös kuntayhtymään ja liikelaitoskuntayhtymään.  

Valtuuston on vuosittain hyväksyttävä seuraavaksi kalenterivuodeksi talousarvio, jossa otetaan huomioon koko kuntakonsernin talouden vastuut ja velvoitteet. Samalla valtuuston on hyväksyttävä myös taloussuunnitelma kolmeksi tai useammaksi vuodeksi (suunnitelmakaudeksi). Talousarvioon on otettava tehtävien ja toiminnallisten tavoitteiden edellyttämät määrärahat ja tuloarviot. Talousarviossa tulee osoittaa myös, miten rahoitustarve katetaan. Talousarviossa ja -suunnitelmassa on käyttötalous- ja tuloslaskelmaosa sekä investointi- ja rahoitusosa. Talousarvio on oikeudellisesti sitova, mutta taloussuunnitelma on vain ohjeellinen muilta osin kuin alijäämän kattamiseksi esitettyjen toimenpiteiden osalta. 

Kuntalain 110 §:ssä säädetään kunnan talouden tasapainosta ja alijäämän kattamisvelvollisuudesta. Taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen. Alijäämän kattamisvelvollisuus on kytketty tilinpäätöksen osoittamaan kertyneeseen alijäämään ja se on katettava viimeistään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seuraavan vuoden alusta lukien. Alijäämän kattamista ei voida siirtää, vaan taloussuunnitelmassa on päätettävä yksilöidyistä toimenpiteistä, joilla alijäämä mainittuna ajanjaksona on katettava. Alijäämän kattamisvelvollisuus koskee myös kuntayhtymiä. Kuntalain 117 § sisältää kuntayhtymän jäsenkuntien viimesijaisen vastuun kuntayhtymän rahoituksesta. Kuntayhtymän jäsenkuntien on perussopimuksessa sovittava kuntien välisestä vastuunjaosta kuntayhtymän sellaisten menojen rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuksi. 

Kunnan kirjanpitovelvollisuudesta, kirjanpidosta ja tilinpäätöksestä on kuntalaissa säädetyn lisäksi soveltuvin osin voimassa, mitä kirjanpitolaissa säädetään. Kirjanpitolautakunnan kuntajaostolla on toimivalta antaa ohjeita ja lausuntoja kirjanpitolain ja kuntalain taloussäännösten soveltamisesta.  

Kunnan tilikausi on kalenterivuosi. Kunnanhallituksen on laadittava tilinpäätös tilikautta seuraavan vuoden maaliskuun loppuun mennessä, tilintarkastajien on tarkastettava tilinpäätös toukokuun loppuun mennessä ja valtuuston on käsiteltävä tilinpäätös kesäkuun loppuun mennessä. Tilinpäätökseen kuuluvat tase, tuloslaskelma, rahoituslaskelma ja niiden liitteenä olevat tiedot sekä talousarvion toteutumisvertailu ja toimintakertomus.  

Kunnan, joka tytäryhteisöineen muodostaa kuntalain 6 §:n tarkoittaman kuntakonsernin, tulee kuntalain 114 §:n mukaisesti laatia ja sisällyttää tilinpäätökseensä konsernitilinpäätös. Konsernitilinpäätös sisältää konsernin tuloslaskelman, konsernitaseen ja niiden liitetiedot sekä konsernin rahoituslaskelman. Kuntayhtymän tilinpäätös yhdistellään aina jäsenkunnan konsernitilinpäätökseen riippumatta siitä, mikä on kunnan osuus kuntayhtymän varoista ja velvoitteista sekä siitä, miten kunnan äänivaltaa on sopimuksilla rajoitettu. Toimintakertomus on osa tilinpäätöstä ja sen erityisenä tehtävänä on selvittää valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista. Toimintakertomuksessa on lisäksi annettava sellaisia tietoja, jotka eivät käy ilmi tilinpäätöslaskelmista, kuten arvio todennäköisestä tulevasta kehityksestä sekä tiedot sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä ja niiden perusteella tehdyistä keskeisistä johtopäätöksistä. Jos kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, toimintakertomuksessa on esitettävä selvitys talouden tasapainotuksen toteutumisesta tilikaudella sekä voimassa olevan taloussuunnitelman riittävyydestä talouden tasapainottamiseksi.  

Kuntalain 118 §:ssä säädetään erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelystä. Kunnan ja valtion tulee yhdessä selvittää kunnan mahdollisuudet turvata asukkailleen lainsäädännön edellyttämät palvelut sekä ryhtyä toimiin palvelujen edellytysten turvaamiseksi, jos pykälässä säädetyt erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyn edellytykset täyttyvät. Vuodesta 2017 lukien kunta voi joutua arviointimenettelyyn joko taseeseen kertyneen alijäämän perusteella tai kuntakonsernia koskevien talouden tunnuslukujen raja-arvojen perusteella.  

Kunnan arviointimenettelyn suorittaa arviointiryhmä, jonka jäsenistä yhden nimeää valtiovarainministeriö ja yhden kunta. Valtiovarainministeriö nimeää kuntaa kuultuaan ryhmän puheenjohtajaksi kunnasta ja ministeriöstä riippumattoman henkilön. Ryhmä tekee ehdotuksen kunnan asukkaiden palvelujen turvaamiseksi tarvittavista toimenpiteistä. Valtiovarainministeriö tekee ryhmän toimenpide-ehdotusten ja arviointimenettelyssä olevan kunnan valtuuston päätösten perusteella tarvittaessa ratkaisun kuntarakennelaissa tarkoitetun erityisen selvityksen tarpeellisuudesta kuntajaon muuttamiseksi. 

Kuntalain 119 §:ssä säädetään erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyä vastaavasta menettelystä kuntayhtymässä. Kuntayhtymissä arviointimenettely poikkeaa kunnan arviointimenettelystä. Kuntayhtymän arviointimenettelyn käynnistämistä arvioidaan yksinomaan taseeseen kertyneen alijäämän perusteella ja arviointimenettelystä vastaa arviointiryhmän sijasta ministeriöstä riippumaton selvityshenkilö. Selvityshenkilön tehtävänä on laatia ehdotus kuntayhtymän talouden tasapainottamista koskevaksi kuntayhtymän ja jäsenkuntien väliseksi sopimukseksi. Kuntayhtymän alijäämän syistä riippuen selvityshenkilön ehdottama toimenpidekokonaisuus voi sisältää sekä kuntayhtymään että jäsenkuntiin kohdistuvia toimenteitä.  

Kunnallisen liikelaitoksen taloutta koskevat säännökset, siltä osin kuin ne poikkeavat kunnan taloutta koskevista säännöksistä, on koottu 120 §:ään. Kunnallisen liikelaitoksen talousarviossa ja suunnitelmassa on tuloslaskelma-, investointi- ja rahoitusosa. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitoksesta laaditaan erillistilinpäätös liikelaitoksen oman tuloksen ja taloudellinen aseman selvittämiseksi. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitoksen kirjanpito ja tilinpäätös on kuitenkin osa kunnan ja kuntayhtymän kirjanpitoa ja tilinpäätöstä ja se yhdistellään muun kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätökseen. 

2.8.4  2.8.4 Hallinnon ja talouden tarkastus

Kunnan ja kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastus 

Kuntalain 14 luvussa säädetään kunnan hallinnon ja talouden tarkastuksesta. Säännöksiä sovelletaan myös kuntayhtymiin.  

Valtuusto nimeää tarkastuslautakunnan, jonka tehtävänä on valmistella valtuuston päätettävät hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat asiat. Tarkastuslautakunta arvioi valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista sekä sitä, onko toteutuminen ollut tuloksellista ja tarkoituksenmukaista. Mikäli kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, tarkastuslautakunta arvioi talouden tasapainotuksen toteutumista tilikaudella sekä alijäämän kattamiseksi suunniteltujen toimenpiteiden riittävyyttä. Arvioinnin tulokset esitetään valtuustolle tilinpäätöksen yhteydessä annettavassa arviointikertomuksessa, joka annetaan tilikaudelta.  

Tarkastuslautakunta tekee myös valtuustolle ehdotuksen tilinpäätöksen hyväksymisestä ja vastuuvapauden myöntämisestä tilivelvollisille ottaen huomioon tilintarkastajan tilintarkastuskertomuksessa antamat lausunnot. Tarkastuksen järjestämistä koskeviin tehtäviin kuuluu myös kuntakonsernin tarkastuksen yhteensovittaminen, mikä tarkoittaa muun muassa tilintarkastajaehdokkaiden nimeämistä konserniyhteisöihin.  

Kuntalain 122 §:ssä säädetään tilintarkastuksesta. Valtuusto valitsee hallinnon ja talouden tarkastamista varten tilintarkastusyhteisön. Yhteisön on määrättävä vastuunalaiseksi tilintarkastajaksi JHT-tilintarkastaja. Tilintarkastaja toimii tehtävässään virkavastuulla.  

Tilintarkastajien on viimeistään toukokuun loppuun mennessä tarkastettava kunkin tilikauden hallinto, kirjanpito ja tilinpäätös julkishallinnon hyvän tilintarkastustavan mukaisesti. Tarkastusvastuuseen kuuluu ennen kaikkea kunnan hallinnon lainmukaisuuden sekä tilinpäätöksen oikeellisuuden ja sen antamien tietojen riittävyyden tarkastaminen. Muut tehtävät liittyvät valtionosuuksien perusteista annettuihin tietoihin sekä kunnan sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan sekä konsernivalvonnan järjestämisen asianmukaisuuden arviointiin.  

Havaitsemistaan olennaisista epäkohdista tilintarkastajan on ilmoitettava viipymättä kunnanhallitukselle annettavassa tilintarkastuspöytäkirjassa. Tilintarkastuspöytäkirjassa voidaan antaa huomautuksia esimerkiksi seikoista, joita ei esitetä tilintarkastuskertomuksessa, mutta jotka on syytä saattaa hallituksen tietoon. Tilintarkastuspöytäkirja annetaan tiedoksi myös tarkastuslautakunnalle.  

Tilintarkastaja antaa kultakin tilikaudelta tilintarkastuskertomuksen, jossa esitetään lausumat tarkastuksen tuloksista. Hyväksyessään tilinpäätöksen valtuusto päättää vastuuvapauden myöntämisestä tilivelvollisille sekä toimenpiteistä, joihin tilintarkastuskertomus, siihen sisältyvät muistutukset ja tarkastuslautakunnan valmistelu antavat aihetta.  

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuuston on päätettävä sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteista sekä sisällytettävä hallintosääntöön tarpeelliset määräykset asiasta. Kunnanhallitus huolehtii 39 §:n mukaisesti sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä. Kuntalaissa ei ole säännöksiä sisäisen tarkastuksen toiminnosta. Kuntalain 48 §:n mukaan kunnan konsernijohto, eli kunnanhallitus ja muut nimenomaiset viranomaiset, vastaa kunnan konsernivalvonnan järjestämisestä, jollei hallintosäännössä toisin määrätä. 

Valtiontalouden tarkastusvirasto hallinnon ja talouden tarkastajana 

Valtiontalouden valvonnan ja tarkastuksen perussäännös on perustuslain 90 §:ssä. Eduskunta valvoo valtion taloudenhoitoa ja valtion talousarvion noudattamista. Valtion taloudenhoidon ja valtion talousarvion noudattamisen tarkastamista varten eduskunnan yhteydessä on riippumaton valtiontalouden tarkastusvirasto. Tarkastusvaliokunnalla ja valtiontalouden tarkastusvirastolla on oikeus saada viranomaisilta ja muilta valvontansa kohteina olevilta tehtävänsä hoitamiseksi tarvitsemansa tiedot.  

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetussa laissa (676/2000) on säädetty tarkemmin viraston asemasta, tehtävistä, toimivaltuuksista sekä tietojensaantioikeuden toteuttamisesta ja ulottuvuuksista.  

Tarkastusvirastolla on oikeus tarkastaa valtion viranomaisia, laitoksia, liikelaitoksia, liikelaitoskonserneja ja valtion rahastoja sekä valtion määräysvallassa olevia yhtiöitä ja muita 19 §:ssä tarkoitettuja yhtiöitä. Lisäksi virastolla on oikeus tarkastaa valtiolta varoja tai muuta taloudellista tukea tai etua saaneita kuntia, kuntayhtymiä, säätiöitä sekä muita yhteisöjä ja oikeushenkilöitä sekä yksityisiä henkilöitä sen selvittämiseksi, ovatko varojen tai muun taloudellisen tuen tai edun saamiseksi annetut tiedot oikeat, onko myöntämispäätöksessä määrättyjä ehtoja noudatettu ja onko varat tai muu taloudellinen tuki tai etu käytetty siihen tarkoitukseen, johon ne on annettu.  

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain mukaan tarkastusvirasto vahvistaa tarkastusohjeet, joiden mukaisesti tarkastusvirasto toteuttaa ulkoisen tarkastuksen tehtävää. Käytännössä tarkastusvirasto suorittaa tarkastustehtäväänsä kansainvälisiin ylimpien tarkastusviranomaisten kansainvälisen järjestön INTOSAI:n vahvistamiin kansainvälisiin ISSAI-tarkastusstandardeihin perustuvien tarkastusohjeiden mukaisesti tekemällä tilintarkastusta, laillisuustarkastusta ja tuloksellisuustarkastusta sekä finanssipolitiikan tarkastusta ja muuta eri tarkastusmenetelmiä yhdistävää tarkastusta. Lisäksi tarkastusvirasto suorittaa finanssipolitiikan valvontaa. Tarkastustoiminnan suuntaamisen yleiset periaatteet ovat tarkastusviraston käytännössä asian välitön ja välillinen valtiontaloudellinen merkitys lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, asian merkitys eduskunnalle finanssivallan käytössä sekä valtioneuvostolle valtiontalouden ja hallinnon ohjauksessa ja valvonnassa sekä asian merkitys hyvän hallinnon periaatteiden ja tuloksellisuuden toteutumiselle.  

2.9  Julkisen talouden kokonaisohjaus

Viime vuosina julkisen talouden kokonaisohjausta on vahvistettu. Taustalla on ollut EU:n piirissä tehty finanssipoliittisen koordinaation tiivistäminen, mutta myös puhtaasti kansalliset lähtökohdat puoltavat julkisen talouden ohjausta kokonaisuutena. Keskeinen väline julkisen talouden kokonaisohjauksessa on julkisen talouden suunnitelma. Julkisen talouden suunnitelma on lähtökohtaisesti myös komissiolle toimitettava Suomen vakausohjelma. 

Lainsäädännöllinen perusta uudelle ohjausjärjestelmälle on vuonna 2012 annettu laki talous- ja rahaliiton vakaudesta, yhteensovittamisesta sekä ohjauksesta ja hallinnasta tehdyn sopimuksen lainsäädännön alaan kuuluvien määräysten voimaansaattamisesta ja sopimuksen soveltamisesta sekä julkisen talouden monivuotisia kehyksiä koskevista vaatimuksista. Sen nojalla annettu valtioneuvoston asetus julkisen talouden suunnitelmasta tuli voimaan 14.2.2014. Asetuksen mukaan valtioneuvosto asettaa julkisen talouden suunnitelmassa julkiselle taloudelle sekä sen alasektoreille rahoitusasemaa koskevan tavoitteen. Rahoitusasematavoitteet asetetaan siten, että ne valtiovarainministeriön ennuste huomioon ottaen johtavat vähintään julkisen talouden rakenteelliselle rahoitusasemalle asetetun tavoitteen saavuttamiseen. Lisäksi julkisen talouden suunnitelmassa esitetään kunkin alasektorin osalta yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteen saavuttamiseksi. Toimenpiteet voivat olla mm. määrärahojen ja verojen tasoa ja perusteita koskevia muutoksia kuin rakenteellisia toimia. 

Julkisen talouden suunnitelma sisältää valtiontalouden kehyspäätöksen lisäksi kuntataloutta ja lakisääteisiä työeläkelaitoksia ja muita sosiaaliturvarahastoja koskevat osiot. Lisäksi julkisen talouden suunnitelmassa valtioneuvosto asettaa kuntatalouden menorajoitteen, jolla on tarkoitus hillitä valtion toimenpiteistä kuntatalouden menoihin kohdistuvaa painetta.  

Julkisen talouden suunnitelma ja erityisesti siihen sisältyvä valtiontalouden kehyspäätös toimii ministeriöille talousarvioesityksen valmisteluohjeena. Valtiontalouden kehysjärjestelmä ei ole lakisääteinen, vaan se perustuu hallituksen poliittiseen päätökseen. Kehysjärjestelmästä ja sen keskeisistä linjauksista on vuodesta 2003 lähtien päätetty hallitusohjelmassa, ja hallituksen ensimmäisessä kehyspäätöksessä / julkisen talouden suunnitelmassa on asetettu sitova nelivuotinen vaalikauden kehys. 

Kuntatalousohjelma valmistellaan osana julkisen talouden suunnitelman valmistelua ja se sisältää julkisen talouden suunnitelman kuntataloutta koskevan osan. Kuntatalousohjelma kattaa kuntatalouden rahoitusasematavoitteen ja yksilöidyt toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi. Nämä toimenpiteet koskevat kuntien veropohjaa, valtionosuuksia, kuntien tehtäviä ja velvoitteita, maksutuloja ja toiminnan tehostamista. Kuntatalousohjelmassa arvioidaan kuntien toimintaympäristön, palveluiden kysynnän ja kuntien tehtävien muutokset sekä tehdään arvio kuntatalouden kehityksestä. Kuntataloutta arvioidaan kokonaisuutena, osana julkista taloutta ja kuntaryhmittäin.  

Kuntatalousohjelma valmistellaan aiemman peruspalveluohjelman tavoin valtion ja kuntien välisessä neuvottelumenettelyssä. Kuntatalousohjelman valmistelussa korostuu toisaalta eri ministeriöiden välinen yhteistyö kunta-asioissa sekä toisaalta valtion ja kuntasektorin välinen yhteistyö. Kuntatalousohjelman valmistelee valtiovarainministeriö ja valmisteluun osallistuvat muut ministeriöt. Kuntasektoria kuntatalousohjelman valmistelussa edustaa Suomen Kuntaliitto.  

2.10  Valtion ja kuntien välinen neuvottelumenettely

Kuntalain mukaan kuntia koskeva lainsäädäntö on aina käsiteltävä neuvottelumenettelyssä. Myös valtiontalouden ja kuntatalouden yhteensovittamista koskevat asiat kuuluvat neuvottelumenettelyn piiriin. Muut kuntien toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat asiat käsitellään neuvottelumenettelyssä, jos ne ovat periaatteellisesti tärkeitä ja laajakantoisia. Kuntalaissa säädetään kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnasta, joka on lakiin perustuva pysyvä neuvotteluelin. Neuvottelukunnan tehtävänä on seurata ja arvioida kuntatalouden kehitystä sekä huolehtia, että kuntatalousohjelma otetaan huomioon kuntia koskevan lainsäädännön ja päätösten valmistelussa. Kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnan tarkemmista tehtävistä sekä kokoonpanosta ja jaostoista säädetään valtioneuvoston asetuksella. 

2.11  Kunnallisen toiminnan rahoitus

2.11.1  2.11.1 Kunnallisen toiminnan rahoitus yleisesti

Kuntien tulopohja koostuu pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Toimintatuloja kunnat saavat myyntituottoina ja maksutuloina, jotka kattavat noin neljänneksen kuntien kokonaistuloista. Viidennes kuntien tuloista muodostuu valtionosuuksista. 

Kuntien verotuloista keskimäärin 86 prosenttia kertyy kunnallisverosta, noin 7 prosenttia yhteisöverosta ja noin 7 prosenttia kiinteistöverosta. Verotulojen osuus kuntien tuloista on keskimäärin noin 57 prosenttia. Suurimpien kuntien tuloista lähes 60 prosenttia koostuu verotuloista, alimmillaan verotulojen osuus tuloista on 38 prosenttia. Keskimääräinen painotettu tuloveroprosentti on noussut 1,29 prosenttiyksiköllä vuosien 2009—2016 välisenä aikana. Kunnallisveroprosentti on noussut tällä ajanjaksolla noin 300 kunnassa. Keskimääräisen tuloveroprosentin nousun ohella kunnittaisten veroprosenttien ääripäiden ero on kasvanut lähes vuosittain. Vuonna 2016 alin tuloveroprosentti on 16,50 ja ylin 22,50. 

Toimintatulojen osuus tuloista vaihtelee voimakkaasti yksittäisten kuntien välillä, ja vaihtelu on huomattavaa myös vuosittain. Toimintatulojen määrään vaikuttaa selkeästi myös palvelujen organisointitapa. Yli 100 000 asukkaan kunnissa maksu- ja myyntitulojen osuus on lähesneljännes. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjiltä perittävien asiakasmaksujen osuus palvelujen rahoituksesta on laskenut hieman viime vuosina. Asiakasmaksujen osuus kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamenojen rahoituksesta oli noin 1,3 mrd. euroa eli 6 prosenttia vuonna 2014. 

Valtionosuuksien osuus kunnan tuloista pienenee kuntakoon kasvaessa. Valtionosuudet ovat suurimmillaan yli 60 prosenttia ja pienimmillään 2 prosenttia yksittäisen kunnan tuloista. Pienimmissä, alle 2 000 asukkaan kunnissa valtionosuudet ovat käytännössä suuremmat kuin kunnan omat verotulot. 

Taulukko 2: Kuntien verotulot, valtionosuudet ja toimintatulot vuonna 2015, kuntakoon mukaan  

  

Asukas-luku 

Toiminta-tuotot 

Verotulot 

Valtion-osuudet 

Toimintatulot, verotulot ja valtionosuudet yhteensä 

Toiminta-tuottojen osuus 

Vero-tuottojen osuus 

Valtion-osuuksien osuus 

  

€/as 

€/as 

€/as 

€/as 

€/as 

% 

% 

% 

Manner-Suomi 

5 458 325 

1 378 

3 969 

1 502 

6 848 

20,1 

58,0 

21,9 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

alle 2 000 

44 863 

1 498 

3 323 

3 424 

8 245 

18,2 

40,3 

41,5 

2 000 - 6 000 

416 629 

1 231 

3 324 

2 997 

7 552 

16,3 

44,0 

39,7 

6 001 - 10 000 

460 767 

1 184 

3 502 

2 460 

7 146 

16,6 

49,0 

34,4 

10 001 - 20 000 

663 257 

1 364 

3 597 

1 982 

6 942 

19,6 

51,8 

28,5 

20 001 - 40 000 

781 650 

1 289 

3 944 

1 423 

6 657 

19,4 

59,2 

21,4 

40 001 - 100 000 

1 015 590 

1 383 

3 925 

1 460 

6 769 

20,4 

58,0 

21,6 

Yli 100 000 

2 075 569 

1 483 

4 365 

843 

6 692 

22,2 

65,2 

12,6 

Kuntien asukaskohtaiset toimintakulut ovat suurimmat alle 2 000 asukkaan kunnissa. Erot eri kuntaryhmien välillä ovat suuret. Keskikokoisissa kunnissa menotaso on 1 000—1200 euroa asukasta kohti pienempi. 

Taulukko 3: Kuntien toimintakulut vuonna 2015, kuntakoon mukaan 

  

Asukasluku 

Toimintakulut 

Toimintakulut 

  

  

1 000 € 

€/as 

Manner-Suomi 

5 458 325 

36 335 521 

6 657 

  

  

  

  

alle 2 000 

44 863 

350 418 

7 811 

2 000 - 6 000 

416 629 

2 991 758 

7 181 

6 001 - 10 000 

460 767 

3 138 154 

6 811 

10 001 - 20 000 

663 257 

4 414 877 

6 656 

20 001 - 40 000 

781 650 

5 002 053 

6 399 

40 001 - 100 000 

1 015 590 

6 762 702 

6 659 

Yli 100 000 

2 075 569 

13 675 559 

6 589 

Kuntien ja kuntayhtymien investoinnit (brutto) ovat kasvaneet 2000-luvulla varsin tasaisesti, keskimäärin lähes 5 prosenttia vuosittain. Bruttoinvestointien arvo vuonna 2015 oli 4,4 mrd. euroa.  

Pääosa kuntien investoinneista kohdistuu rakennuksiin sekä kiinteisiin rakenteisiin ja laitteisiin. Rakennusinvestoinnit ovat kasvaneet tasaisesti. Sen sijaan kiinteiden rakenteiden ja laitteiden investoinnit (sisältää kunnallisen infrastruktuurin toimintoja) ovat muuttuneet vain vähän viime vuosina. Viime vuosina eniten on vaihdellut osakkeiden ja osuuksien määrä. Suurin muutos aiheutui kuntien liikelaitoksiin kohdistuneesta yhtiöittämisvelvoitteesta. Kuntien investointien pidemmän aikavalin vertailua vaikeuttaa, että merkittävä osa kuntien investoinneista on siirtynyt kuntien tytäryhteisöille.  

Kuntien ja kuntayhtymien tulorahoitus ei ole viime vuosina riittänyt investointien rahoittamiseen. Tämän seurauksena lainakannan kasvu on ollut nopeaa; kuntien lainakanta on noussut koko 2000-luvun ajan ja vuoden 2015 lopussa se oli jo noin 8 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. 

Taulukko 4: Kuntien lainakanta 2015, kuntakoon mukaan  

   

Asukasluku 

Suhteellinen  

velkaantuneisuus 

Omavaraisuus-aste 

Lainakanta 

Lainakanta 

  

  

% 

% 

1 000 € 

€/as 

Manner-Suomi 

5 458 325 

54,9 

60,2 

15 504 296 

2 840 

alle 2 000 

44 863 

46,3 

56,5 

130 090 

2 900 

2 000 - 6 000 

416 629 

43,2 

55,2 

1 004 863 

2 412 

6 001 - 10 000 

460 767 

48,5 

52,3 

1 225 494 

2 660 

10 001 - 20 000 

663 257 

52,6 

49,6 

1 837 391 

2 770 

20 001 - 40 000 

781 650 

51,5 

53,3 

1 947 502 

2 492 

40 001 - 100 000 

1 015 590 

56,7 

51,8 

2 963 063 

2 918 

Yli 100 000 

2 075 569 

60,4 

67,5 

6 395 893 

3 082 

Kuntien konsernilainakanta:. 

Taulukko 5:Kuntien konsernilainakanta 2015, kuntakoon mukaan  

  

Asukasluku 

Lainakanta 

Lainakanta 

  

  

1 000 € 

€/as 

Manner-Suomi 

5 458 325 

32 689 492 

5 989 

alle 2 000 

44 863 

193 575 

4 315 

2 000 - 6 000 

416 629 

1 640 986 

3 939 

6 001 - 10 000 

460 767 

2 080 924 

4 516 

10 001 - 20 000 

663 257 

2 932 025 

4 421 

20 001 - 40 000 

781 650 

3 693 130 

4 725 

40 001 - 100 000 

1 015 590 

6 062 547 

5 969 

Yli 100 000 

2 075 569 

16 086 305 

7 750 

Valtionosuusjärjestelmä 

Valtionosuusjärjestelmän keskeisenä tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla kunnilla on olosuhteista ja kuntien tulopohjan eroista huolimatta edellytykset selvitä erityisesti lakisääteisistä tehtävistään. Järjestelmän tehtävänä on tasoittaa kuntien välillä olevia peruspalveluiden kustannus- ja tarve-eroja ja siten lisätä sairastavuudeltaan, väestörakenteeltaan ja tulopohjaltaan erilaisten kuntien asukkaiden yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Valtionosuusrahoitus on kunnalle yleiskatteellista, joten kunta päättää rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itse. 

Kuntien valtionosuusjärjestelmä muodostuu kahden hallinnonalan lainsäädännön kokonaisuudesta. Valtiovarainministeriön hallinnoimasta kunnan peruspalvelujen valtionosuuslaista (1704/2009) sekä opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetusta laista (1705/2009), jota hallinnoi opetus- ja kulttuuriministeriö. 

Kuvio 1: Nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmä (ml. opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus) 

 

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä 

Rakenteellisesti kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä koostuu kahdesta osasta, kustannus- ja tarve-erojen tasauksesta sekä tulopohjan tasauksesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 1 §:ssä säädetään ns. valtionosuustehtävistä. Pykälässä määritellään ne lait, joiden mukaisista tehtävistä aiheutuviin käyttökustannuksiin maksetaan lain perusteella valtionosuutta.  

Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään valtionosuustehtävien laskennallisia kustannuksia sekä syrjäisyyden, työpaikkaomavaraisuuden ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteita. Valtionosuustehtävien laskennallisista kustannuksista säädetään 6 §:ssä ja pykälän 1 momentissa on määritelty laskennallisten kustannusten laskentatapa. Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisten kustannusten perushinnat määrätään erikseen 6 §:n 2 momentissa säädetyille ikäluokille. Perushinnat säädetään valtioneuvoston asetuksella vuosittain.  

Valtion ja kuntien välisessä kustannustenjaon tarkistuksessa tarkistetaan laskennalliset kustannukset, perushinnat ja rahoitus toteutuneiden kustannusten mukaisiksi sekä lain 55 §:ssä tarkoitettu valtionosuusprosentti. Valtio osallistuu laskennallisiin kustannuksiin lain 55 §:ssä säädetyllä prosenttiosuudella.  

Peruspalvelujen valtionosuuden laskennalliset kustannukset perustuvat pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen, joiden painoarvio on yhteensä 94 prosenttia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muina laskennallisina valtionosuusperusteina käytetään työttömyyskerrointa, vieraskielisyyskerrointa, kaksikielisyyttä, saaristoisuutta, asukastiheyskerrointa ja koulutustaustakerrointa. Lisäosien määräytymisperusteita. ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa.  

Kunnan laskennallisiin verotuloihin perustuvalla valtionosuuden tasauksella tasataan kuntien verotulopohjassa olevia eroja, jotta turvattaisiin kaikille kunnille taloudelliset edellytykset järjestää asukkailleen yhdenvertaiset peruspalvelut kohtuullisella kunnallisverorasituksella ja maksutasolla. Verotuloihin perustuvasta valtionosuuden tasauksesta säädetään lain 29 §:ssä. Kunnalle myönnetään verotuloihin perustuvaa valtionosuuden lisäystä (tasauslisä), jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden on pienempi kuin euromäärä, joka saadaan jakamalla kaikkien kuntien yhteenlasketut laskennalliset verotulot kuntien yhteenlasketulla asukasmäärällä (tasausraja). Kunta saa tasauslisää 80 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. Jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden ylittää tasausrajan, tehdään kunnan valtionosuuteen tasausvähennys.  

Harkinnanvaraisesta valtionosuuden korotuksesta säädetään lain 30 §:ssä. Kunnan valtionosuutta voidaan korottaa hakemuksesta harkinnanvaraisesti valtion talousarvion rajoissa, jos kunta ensisijaisesti poikkeuksellisten tai tilapäisten kunnallistaloudellisten vaikeuksien vuoksi on lisätyn taloudellisen tuen tarpeessa. Valtiontalouden kehyksissä vuosille 2016—2019 harkinnanvaraisen valtionosuuden korotukseen ei ole varattu määrärahaa.  

Laissa säädetään tällä hetkellä kahdesta eri siirtymätasauksesta. Lain 33 §:ssä säädetään vuoden 2010 alusta voimaan tulleen järjestelmämuutoksen siirtymätasauksesta. Lisäksi lain 33 a §:ssä säädetään vuoden 2015 alusta voimaan tulleen valtionosuusjärjestelmämuutoksen siirtymätasauksesta viiden vuoden aikana.  

Lakiin sisältyy myös säännöksiä työmarkkina- ja toimeentulotukimenoihin liittyen. Kunnan valtionosuutta lisätään tai vähennetään kuntien vastuulla olevien työmarkkinatuki- ja toimeentulotukimenojen perusteella lain 34 §:n 2 ja 3 momentissa säädetyllä tavalla lasketulla euromäärällä. Lain 34 a §:ssä säädetään työmarkkinatuen rahoitusvastuun siirrosta kunnille aiheutuvien kustannusten kasvun tasauksesta. 34 b §:n mukaan toimeentulotuesta annetun lain 5 b §:ssä tarkoitettu kunnan rahoitusosuus perustoimeentulotuen menoista toteutetaan vähentämällä kunnan valtionosuutta määrällä, joka vastaa kunnan osuutta kuntaan kohdistuvasta, vuositasolla maksetusta perustoimeentulotuesta.  

Veroperustemuutoksien huomioon ottamisesta valtionosuuksissa säädetään lain 35 §:ssä. Erilaisten verotuksessa tehtävien vähennysten vuoksi kuntien tuloveroprosentit (nimellinen veroaste) ei vastaa todellista veroastetta kunnissa. Peruspalvelujen valtionosuudesta runsas neljännes (2,4 mrd. euroa) on kompensaatiota veroperusteiden muutoksista aiheutuvista verotulomenetyksistä.  

Erilaisista määräaikaisista kuntien valtionosuuteen tehtävistä vähennyksistä ja lisäyksistä säädetään lain 36 §:ssä. Tällaisia määräaikaisia vähennyksiä ovat muun muassa valtion ja kuntien informaatioteknologian kehittämishankkeiden rahoittaminen ja lääkintä- ja lääkärihelikopteritoiminnan rahoittaminen. 

Lain 8 luku sisältää kotikuntakorvausjärjestelmän. Opetuksen järjestäjä on oikeutettu kotikuntakorvaukseen oppilaan suorittaessa oppivelvollisuuttaan muussa kuin oman kotikuntansa esi- tai perusopetuksessa. Kotikuntakorvausmenot ja -tulot otetaan huomioon keskitetysti valtionosuusmaksatuksessa.  

Peruspalvelujen valtionosuuden hallinnoinnista ja maksamisesta säädetään lain 9 luvussa. Valtiovarainministeriö valmistelee yhteistoiminnassa sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetus- ja kulttuuriministeriön kanssa laissa tarkoitettujen valtionosuustehtävien muutoksien vaikutukset valtionosuusperusteisiin ja valtionosuuden perusteiden laskennan valtion talousarvion valmistelua varten. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetussa laissa (1705/2009) säädetään kunnalle, kuntayhtymälle, rekisteröidylle yhteisölle tai säätiölle taikka valtion liikelaitokselle käyttökustannuksiin myönnettävästä valtionosuudesta ja -avustuksesta sekä muusta rahoituksesta lain 1§:ssä lueteltua toimintaa varten. Pykälän luettelossa ovat mukana lukiolaki (629/1988), ammatillisesta koulutuksesta annettu laki (630/1998), ammatillisesta aikuiskoulutuksesta annettu laki (631/1988), nuorisolaki (72/2006), liikuntalaki (1054/1998), museolaki (729/1992) sekä teatteri- ja orkesterilaki (730/1992). Laissa säädetään myös liikuntalain, museolain sekä teatteri- ja orkesterilain mukaisiin perustamishankkeisiin myönnettävästä valtionavustuksesta. Niihin perusopetusta, taiteen perusopetusta, kirjastoja ja kuntien kulttuuritoimintaa koskeviin tehtäviin, jotka ovat kunnille vapaaehtoisia ja joita kaikki kunnat eivät järjestä tai joiden piirissä on vain osa oppilaista tai asukkaista, maksetaan rahoitus opetus- ja kulttuuritoimen rahoituslain perusteella. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetun lain mukaiset valtionosuudet perustuvat laskennallisiin yksikköhintoihin, joiden mukainen rahoitus maksetaan toiminnan ylläpitäjälle, sekä kunnan asukaskohtaiseen rahoitusosuuteen, joka vähennetään kunnan valtionosuutta maksettaessa. Rahoituslain mukaisen rahoituksen euromääräisesti merkittävin osa on koulutuksen ylläpitäjille myönnettävä, laskennallisiin hintoihin perustuva yksikköhintarahoitus lukiokoulutukseen, ammatilliseen koulutukseen ja ammattikorkeakouluille. Kuntien kannalta opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus on keskimäärin negatiivinen, koska vain ylläpitäjät saavat em. rahoitusta, mutta kaikki kunnat osallistuvat toisen asteen koulutuksen rahoitukseen asukasluvun mukaisesti. Yksikköhintojen yleinen taso tarkistetaan kustannustason muutoksen ja toteutuneiden kustannusten perusteella. Rahoitus on yleiskatteellista eli sen käyttö ei ole sidottu tiettyyn tarkoitukseen. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitusjärjestelmässä rahoitusta voidaan myöntää kunnille, kuntayhtymille ja yksityisille toiminnan järjestäjille. 

Perustamishankkeita eli koulujen, kirjastojen ja liikuntapaikkojen rakentamista, peruskorjausta tai ostoa sekä niiden varustamista on lähtökohtaisesti mahdollista tukea lain nojalla valtionavustuksin. Valtionosuuksia maksetaan myös vapaaehtoisten taide- ja kulttuuripalvelujen ylläpitämiseksi. Taide- ja kulttuurilaitosten ylläpitäjä voi olla kunta, kuntayhtymä, säätiö, rekisteröity yhdistys tai osakeyhtiö. Ammattimaiseen teatteri-, orkesteri-, tai museotoimintaan valtionosuutta myönnetään henkilötyövuosien määrän ja yksikköhintojen perusteella. 

2.11.2  2.11.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus ja kuntien välinen kustannustenjako

Rahoitus 

Käyttökustannukset 

Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset olivat vuonna 2014 yhteensä 22,0 miljardia euroa. Tämä oli 48,1 prosenttia kuntasektorin noin 45,7 miljardin euron käyttökustannuksista vuonna 2014. Sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista erikoissairaanhoito kattoi kolmanneksen ja perusterveydenhuolto viidenneksen. Muille tehtäväluokille jäi siten alle puolet. Kuntien väliset erot sosiaali- ja terveydenhuollon meno-osuuksissa samoin kuin asukaskohtaisissa menoissa vaihtelevat suuresti. 

Kunnille maksetaan valtionosuutta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksiin kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain mukaisesti siten kuin edellisessä jaksossa on todettu. Koko maan tasolla sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuus osana peruspalvelujen valtionosuutta oli vuonna 2014 noin 28 prosenttia kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menoista.  

Yleiskatteellisen peruspalvelujen valtionosuuden määrä oli 8,6 miljardia euroa vuonna 2014. Siitä sosiaali- ja terveyspalvelujen laskennallinen osuus oli 72 prosenttia (6,2 miljardia euroa). Valtio kohdentaa peruspalvelujen valtionosuuden lisäksi rahoitusta kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja siihen kytkeytyviin toimintoihin myös useiden muiden valtion talousarviomomenttien kautta. Tällaisia eriä ovat muun muassa valtionosuus perustoimeentulotuen kustannuksiin, valtion korvaus kuntien terveydenhuollon yksiköille lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin, valtion rahoitus yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen sekä valtion korvaus kunnille kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä. 

Investoinnit 

Kunnat ja sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät vastaavat itse investointien rahoituksesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain perusteella kunnille ja kuntayhtymille olisi mahdollista suorittaa valtionavustusta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi tarpeellisiin perustamishankkeisiin, jos hanke on välttämätön ja sen kokonaiskustannukset ovat vähintään 300 000 euroa. Valtionavustuksen osuus hankkeen kokonaiskustannuksista määräytyy kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain perusteella. Valtionavustuksen saaminen edellyttää lisäksi, että valtion talousarviossa on määräraha avustuksen myöntämiseen. Käytännössä valtionavustuksia ei ole myönnetty uudisrakentamiseen enää moneen vuoteen. Niinpä kunnat ja kuntayhtymät ovat rahoittaneet itse tällaiset investoinnit. 

Erityisvaltionosuudet ja -avustukset 

Opetustoiminta 

Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan järjestämisestä säädetään terveydenhuoltolain 7 luvussa. Sen mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle, jossa on yliopistollinen sairaala, korvataan valtion varoista kustannuksia, jotka aiheutuvat lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksesta. Peruskoulutuksen korvaus lasketaan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkintojen lukumäärän keskiarvon perusteella. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu tutkintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen. 

Tutkintojen lukumäärään perustuvaa koulutuskorvausta ei kuitenkaan suoriteta terveydenhuollon erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäritutkinnosta eikä liikuntalääketieteen, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnosta. Jos tällaista koulutusta annetaan yliopistollisessa sairaalassa, sitä ylläpitävälle kuntayhtymälle suoritetaan valtion varoista korvausta koulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin toteutuneiden koulutuskuukausien määrän perusteella. 

Terveydenhuoltolaki sisältää myös säännökset siitä, miten koulutuksesta aiheutuneet kustannukset korvataan sekä perus- että erikoistumiskoulutuksen osalta muulle terveydenhuollon toimintayksikölle kuin yliopistolliselle sairaalalle. 

Terveyden tutkimus 

Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen osalta terveydenhuoltolaissa säädetään, että sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä erityisvastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen painoalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Valtion rahoitus tällaiseen tutkimukseen myönnetään erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille. Ne päättävät tutkimusrahoituksen osoittamisesta tutkimushankkeille. Rahoitus maksetaan tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerrallaan tekemän päätöksen mukaisesti. Ministeriön päätös perustuu tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tuloksellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella. 

Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on perustettava alueelleen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen tutkimustoimikunta, jossa on monitieteinen edustus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. Tutkimustoimikunta päättää tutkimusrahoituksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Terveydenhuollon toimintayksikköä ylläpitävä kunta, kuntayhtymä, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetty muu palvelujen tuottaja voivat hakea terveyden tutkimuksen rahoitusta. 

Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan terveyden tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on arvioida terveyden tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuutta sekä painoalueiden ja tavoitteiden saavuttamista kuluneella nelivuotiskaudella ja tehdä sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotus yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen jakamisesta erityisvastuualueille seuraavana nelivuotiskautena. 

Kuntien kehittämishankkeille myönnettävä valtionavustus 

Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt kunnille ja kuntayhtymille hankeavustusta jäljempänä tarkemmin käsiteltävän sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) toteuttamiseksi valtion talousarvioon otetun määrärahan rajoissa. Valtionavustusta on myönnetty enintään 75 prosenttia valtionavustukseen oikeuttavista kustannuksista. Hankerahoitukseen on ollut käytettävissä yhteensä noin 46 miljoonaa euroa vuosina 2012—2015. Sen lisäksi Kaste-ohjelman valtakunnalliseen toimeenpanoon on osoitettu 3 miljoonaa euroa.  

Valtionavustuksen myöntämisen edellytyksenä on ollut, että hanke toteuttaa Kaste-ohjelmassa asetettuja sosiaali- ja terveyspoliittisia tavoitteita. Hankkeella tulee olla kiinteä yhteys kunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja siinä tulee ottaa huomioon tarvittava poikkihallinnollinen yhteistyö. Hankkeen on oltava sellainen, että sen voidaan arvioida olevan tuloksellinen ja laaja-alaisesti hyödynnettävä. 

Hankkeiden arvioinnissa on otettu huomioon myös alueelliset kehittämistarpeet. Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnan alueelliset johtoryhmät ovat arvioineet valtionavustushakemukset ja antavat niistä lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon hankerahoituksen linjaamiseksi sekä päällekkäisen rahoituksen välttämiseksi sosiaali- ja terveysministeriö on koordinoinut yhteistyössä eri rahoittajatahojen kanssa kunnille, kuntayhtymille, järjestöille ja yrityksille tarkoitettua sosiaali- ja terveydenhuollon hankerahoitusta. Koordinaatiota varten on ollut erillinen työryhmä. 

2.12  Verojärjestelmä

Suomen verojärjestelmä koostuu välillisistä veroista ja välittömistä veroista. Välillisiä veroja ovat verot, jotka on tarkoitettu vyörytettäväksi tavaran tai palvelun hinnassa lopullisen kuluttajan maksettavaksi. Välittömillä veroilla puolestaan tarkoitetaan veroja, jotka tulevat suoraan verovelvollisen maksettavaksi ja määräytyvät verovelvollisen omien tulojen perusteella. 

Veronsaajina Suomessa ovat valtio, kunnat, seurakunnat ja Kansaneläkelaitos. Kuntien verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien jako-osuudesta yhteisöveron tuottoon. Valtion verotulot puolestaan kertyvät useasta verolajista kuten esimerkiksi tuloverosta, yhteisöverosta, arvonlisäverosta ja valmisteveroista. Evankelisluterilainen ja ortodoksinen seurakunta ovat veronsaajina kirkollisveron osalta ja Kansaneläkelaitos sairausvakuutusmaksun osalta. 

Verotuksen ensisijaisena tavoitteena on julkisen sektorin toiminnan rahoittaminen verotuloilla. Tämän lisäksi verotuksella voidaan pyrkiä edistämään oikeudenmukaista tulonjakoa tai ohjaamaan talouden eri toimijoiden käyttäytymistä. Tavoitteena tulee kuitenkin olla , että verojärjestelmä vääristää mahdollisimman vähän talouden toimintaa. 

Verojärjestelmän lähtökohtana tulee olla sen hallinnollinen tehokkuus ja yksinkertaisuus sekä verotuksen ennustettavuus. Järjestelmän tehokkuus laskee, mitä enemmän siinä on poikkeuksia ja vähennyksiä. Nämä kaventavat samalla veropohjaa. Lisäksi järjestelmän monimutkaisuus vaikeuttaa verotuksen vaikutusten arviointia ja vaatii enemmän resursseja. 

2.12.1  2.12.1 Kuntien verotusoikeus

Perustuslain 121 §:n 3 momentin mukaan kunnilla on verotusoikeus. Lailla säädetään verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteista sekä verovelvollisen oikeusturvasta. 

Kuntien tulot koostuvat pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Merkittävin osuus kunnan verotuloista koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kiinteistöveroa suoritetaan kunnille kiinteistön arvon perusteella siten kuin kiinteistöverolaissa (654/1992) säädetään. Kunnanvaltuusto määrää kunnan kiinteistöveroprosenttien suuruuden vuosittain etukäteen samalla, kun se vahvistaa varainhoitovuoden tuloveroprosentin. Kiinteistöveroprosenteille on kiinteistöverolaissa määritelty ala- ja ylärajat. Kuntien osuus yhteisöveron tuottoon määräytyy kuntien jako-osuuden perusteella siten kuin verontilityslaissa (532/1998) säädetään. 

Kuntien verotusoikeuden on vakiintuneesti katsottu kuuluvan kunnallisen itsehallinnon keskeisiin ominaispiirteisiin. Perustuslain turvaaman kunnallisen verotusoikeuden keskeiseksi sisällöksi on perustuslakivaliokunnan käytännössä muodostunut se, että verotusoikeudella tulee olla aitoa merkitystä kuntien mahdollisuuksiin päättää itsenäisesti taloudestaan. Tämän perusteella kunnallisen verotusoikeuden keskeisenä sisältönä on lähtökohtaisesti oikeus päättää veroprosentistaan. Kunnilla on siten periaatteessa täysi vapaus määrätä kunnallisveroprosenttinsa. Käytännössä mahdollisuudet ovat kuitenkin rajatummat. Esimerkiksi kuntalaki lähtee siitä, että kuntataloudessa tähdätään tasapainotilaan. Veroprosentilla kerättävä kunnallisverotuotto ei voi esimerkiksi ylittää budjettitasapainon saavuttamiseksi katsottua tasoa kun myös muut kunnan tulot otetaan huomioon. Kunnat ovat myös haluttomia nostamaan kunnallisveroastettaan yhtään korkeammaksi kuin on tarpeellista menojen kattamiseksi, koska korkea veroaste ei houkuttele veroja maksavia asukkaita kuntaan. 

2.12.2  2.12.2 Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta

Yritykset maksavat yhteisöveroa tuloverolain (1535/1992) 124 §:n mukaisesti 20 prosentin verokannalla. Yhteisöverosta kertyvät tulot jaetaan valtion ja kuntien kesken verontilityslaissa säädettyjen jako-osuuksien mukaisesti. Yksittäisen kunnan yhteisövero-osuus määräytyy verontilityslain 13 §:n mukaan. Kunnan verovuoden jako-osuus on kahden viimeksi valmistuneen verotuksen tietojen perusteella laskettujen jako-osuuksien keskiarvo. Kunnan jako-osuus on yritystoimintaerän ja metsäerän summan suhteellinen osuus kaikkien kuntien vastaavien lukujen summasta. 

Yhtenäiseen yhteisöveroon siirryttiin vuonna 1993. Vuoteen 1992 saakka kunnat verottivat yrityksiä omilla kunnallisveroprosenteillaan. Kuntien yhteisövero-osuuteen sisältyy paikallisten yritysten toimintaan perustuvien verojen lisäksi metsäerä. Metsäerä otettiin käyttöön siirryttäessä metsän pinta-alaverotuksesta pääomatulona verotettavaan puun myyntitulon verotukseen, jossa veronsaajana on valtio. Kunnille kompensoitiin sitä, että metsän myynnistä saatavat verotulot siirtyivät kunnallisverotuksen ulkopuolelle.  

Verontilityslain 12 §:n mukaan kuntien jako-osuus yhteisöverosta on 30,34 prosenttia. Verontilityslain 12 b – e §:ssä on kuitenkin säädetty erikseen yhteisöveron jako-osuuksista vuosille 2013—2016. Yhteisöveron tuotto sekä kuntien osuus siitä ovat viime vuosina olleet seuraavat: 

Taulukko 6 Yhteisöveron tuotto ja kuntien osuus siitä 

Vuosi 

Maksuunpantu vero 

Kuntien jako-osuus 

Kuntien osuus maksuunpannusta verosta 

2009 

4 339 

32,03 

1 390 

2010 

4 711 

31,99 

1 507 

2011 

4 791 

31,99 

1 533 

2012 

4 663 

28,34 

1 321 

2013 

4 640 

29,49 

1 368 

2014 

4 412 

35,56 

1 569 

2015 

4 455 

36,87 

1 651 

2016* 

4 676 

30,92 

1 452 

*Vuoden 2016 tuottoarviot ovat ennusteita ja perustuvat tämän esityksen antamisajankohdan mukaiseen arvioon yleisestä ja yritysten talouskehityksestä, ja ne todennäköisesti muuttuvat myöhempien ennusteiden ja toteutumatietojen mukaisesti. Vuosina 2009—2015 kuntien yhteisövero-osuus maksettiin korotettuna. Vuoden 2014 alusta yhteisöveron verokantaa alennettiin 24,5 prosentista 20 prosenttiin, mistä aiheutuneet verotuottomenetykset kompensoitiin kunnille. 

Kuntien yhteisöveron metsävero-osuus määräytyy verontilityslain 13 §:n mukaisesti siten, että vuoden 2007 metsävero-osuutta muutetaan verontilityslaissa tarkoitettujen bruttokantorahatulojen muutosta vastaavasti, joten metsäosuuden euromäärä ei ole niin suhdanneherkkä kuin yritystoimintaerä eikä siten kunnan saaman metsäerän määrä vaihtele vuosittain kovinkaan paljon. Verontilityslain mukaan metsävero-osuuden määrä on vähintään 5 ja enintään 15 prosenttia kuntien yhteisöverosta. Kuntien metsäerä on viime vuosina ollut noin 10 prosenttia kuntien yhteisövero-osuudesta. Kuitenkin noin puolella kunnista sen osuus yhteisöverosta on ollut yli kolmanneksen. Kaupunkimaisilla kunnilla metsäerän merkitys on pieni, mutta metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella. Näillä kunnilla yhteisövero voi muodostaa jopa yli viidenneksen kunnan verotuloista. 

Tällä hetkellä kuntien saama yhteisövero on keskimäärin noin 7,5 prosenttia kuntien verotuloista. Yhteisöveron osuus kuntien verotuloista vaihtelee suuresti yksittäisten kuntien välillä minimin ollessa 0,5 prosenttia ja maksimin 30 prosenttia. Myös koko maan tasolla yhteisöveron tuotto vaihtelee vuosittain muun muassa suhdanteista riippuen.  

2.12.3  2.12.3 Ansiotulojen verotus

Suomen tuloverojärjestelmä perustuu laajaan tulokäsitteeseen, jonka mukaan kaikki rahana tai rahanarvoisena etuutena saadut tulot ovat veronalaisia, jollei niitä ole erikseen säädetty verovapaiksi. Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän tulo jaetaan kahteen tulolajiin, joita ovat ansiotulo ja pääomatulo. Eriytetyn tuloverojärjestelmän mukaan ansio- ja pääomatuloja verotetaan erikseen. Pääomatulot on lueteltu tyhjentävästi tuloverolaissa. Ansiotuloa on puolestaan kaikki muu veronalainen tulo kuin pääomatulo. Ansiotuloa ovat muun muassa työsuhteen perusteella saatu palkkatulo, yrittäjätulon ansiotulo-osuus, eläketulo sekä muut veronalaiset sosiaalietuudet. 

Verotettava ansiotulo määrätään bruttotulon ja siitä erikseen valtion- ja kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten perusteella. Ansiotulosta maksettavat verot määräytyvät verotettavan tulon perusteella. 

Valtion tulovero  

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on suoritettava valtiolle tuloveroa valtionverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Veron määrä määräytyy valtion progressiivisen tuloveroasteikon mukaan. Lisäksi eläketulosta suoritetaan eläketulon lisäveroa 5,85 prosenttia siltä osin kuin eläketulo vähennettynä eläketulovähennyksen määrällä ylittää 47 000 euroa. Kultakin verovuodelta toimitettavassa ansiotulon verotuksessa sovellettavasta veroasteikosta säädetään vuosittain erikseen. 

Vuoden 2017 verotuksessa ansiotuloista maksetaan valtiolle tuloveroa seuraavan asteikon mukaan. 

Taulukko 7 Vuoden 2017 tuloveroasteikko 

Verotettava ansiotulo, 

euroa 

Vero alarajan kohdalla, 

euroa 

Vero alarajan ylittävästä  

tulon osasta, % 

16 900—25 300 

8,00 

6,25 

25 300—41 200 

533,00 

17,50 

41 200—73 100 

3 315,50 

21,50 

73 100— 

10 174,00 

31,50 

Kunnallisvero, kirkollisvero sekä sairausvakuutusmaksu 

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on maksettava kunnallisverotuksen verotettavasta ansiotulostaan tuloveroa kunnalle kunnallisveroprosentin mukaan. Kukin kunta määrää vuosittain oman veroprosenttinsa kuntalain 111 §:n mukaisesti. Jos verovelvollisen verotettava tulo jää alle 10 euron, kunnallisveroa ei määrätä. Vuonna 2017 kunnallisveroprosentti vaihtelee 17,0 prosentista 22,5 prosenttiin. Keskimääräinen kunnallisveroprosentti on 19,91. Vaikka kunnallisverotuksessa ansiotuloja verotetaan suhteellisen verokannan mukaan, verotuksessa tehtävät vähennykset tekevät myös kunnallisverotuksesta progressiivisen. Näiden vähennysten seurauksena kunnallisverotuksen efektiiviset ja nimelliset veroprosentit eroavat toisistaan. 

Kirkollisveroa maksavat evankelisluterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien jäsenet kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Kukin seurakunta määrää kirkollisveroprosenttinsa vuosittain. Vuonna 2017 kirkollisveroprosentti vaihtelee 1,00—2,00 prosenttiin. 

Sairausvakuutusmaksua maksetaan Kansaneläkelaitokselle. Maksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta. Vuonna 2017 sairaanhoitomaksu on 0,00 prosenttia työtulosta ja 1,45 prosenttia muusta ansiotulosta kuten esimerkiksi eläke- ja etuustulosta. Sairaanhoitomaksun maksuperusteesta tehdään kunnallisverotuksen vähennykset. Päivärahamaksu on 1,58 prosenttia veronalaisesta työtulosta vuonna 2017,jos vuotuisen palkka- ja työtulon yhteismäärä on vähintään 14 000 euroa. Jos palkka- ja työtulon yhteismäärä jää alle 14 000 euroa, päivärahamaksu on 0,00 prosenttia. Yrittäjiltä, joilla on yrittäjän eläkevakuutus eli YEL-vakuutus, maksu peritään työtulosta. Yrittäjän työtulosta peritään korotettua maksua. Korotus on 0,06 prosenttiyksikköä eli maksu on 1,64 prosenttia. Maatalousyrittäjän eläkelain (MYEL) (1280/2006) mukaan vakuutetun henkilön MYEL-vakuutusmaksu lasketaan vakuutetun henkilökohtaisesta, vuoden alussa voimassa olevasta MYEL-työtulosta. Maksuprosentti riippuu iästä ja MYEL-työtulon määrästä. Vakuutusmaksuja koskevasta lainsäädännöstä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö. 

Vähennykset 

Suomen verojärjestelmä perustuu nettotulon verottamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että verovelvollisella on oikeus vähentää veronalaisesta tulostaan tulon hankkimisesta ja säilyttämisestä aiheutuneet menot siten kuin tuloverolaissa säädetään. Näiden niin sanottujen luonnollisten vähennysten lisäksi verojärjestelmä sisältää muita vähennyksiä, joiden tavoitteena on verotuksen kautta tukea tiettyä toimintaa tai vähennys myönnetään sosiaalisin perustein. Esimerkkinä tämän tyyppisistä vähennyksistä voidaan mainita kotitalousvähennys, asuntovelan korkojen osittainen vähennyskelpoisuus, invalidivähennys sekä elatusvelvollisuusvähennys. Verojärjestelmämme sisältää myös tiettyjä vähennyksiä, joiden tavoitteena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen. Esimerkiksi työtulon perusteella tehdään työtulovähennys sekä kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Näiden vain työtulon perusteella tehtävien vähennysten tavoitteena on työllisyyden ja työn tarjonnan edistäminen parantamalla työnteon kannustavuutta. Eläketulosta puolestaan tehdään valtionverotuksen eläketulovähennys sekä kunnallisverotuksen eläketulovähennys. Näiden tarkoituksena on säädellä eläketulojen verorasitusta muun muassa siten, ettei pelkästään kansaneläkettä tai takuueläkettä saavat maksa tuloveroa. Kunnallisverotuksen perusvähennys myönnetään muiden kunnallisverotuksessa veronalaisesta tulosta tehtävien vähennysten jälkeen. Perusvähennys myönnetään kaikesta ansiotulosta eli työ- ja eläketulon lisäksi myös päivärahatulosta. Nämä edellä mainitut vähennykset painottuvat pieni- ja keskituloisille, mikä yhdessä valtion progressiivisen tuloveroasteikon kanssa tarkoittaa sitä, että Suomen ansiotuloverotuksen progressio on muodostunut jyrkäksi ja marginaaliveroasteet korkeiksi.  

Vähennykset voivat olla joko verosta tehtäviä vähennyksiä tai tulosta tehtäviä vähennyksiä. Esimerkiksi luonnolliset vähennykset sekä eläketulovähennykset ovat tulosta tehtäviä vähennyksiä. Tällaiset vähennykset pienentävät verotettavaa tuloa, jolloin vähennyksen vaikutus verovelvolliselle riippuu tulojen määrästä. Tulosta tehtävien vähennysten vaikutus verovelvolliselle riippuu myös kunnallisveroprosentista. Esimerkiksi työtulovähennys ja kotitalousvähennys taas ovat verosta tehtäviä vähennyksiä. Myös pääomatulolajin alijäämän perusteella määräytyvä alijäämähyvitys tehdään ansiotuloista menevistä veroista. Samansuuruisen verosta tehtävän vähennyksen vaikutus verovelvolliselle on euromääräisesti sama kaikilla tulotasoilla. Verosta tehtäviä vähennyksiä, kuten työtulovähennys, kuitenkin kohdennetaan erisuuruisena eri tulotasoille. Verosta tehtävästä vähennyksestä saatu hyöty voi myös jäädä saamatta, jos maksettavan veron määrä on vähennystä pienempi. 

Seuraavassa käsitellään tarkemmin vähennyksiä, joiden tarkoituksena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen sekä invalidivähennystä. 

Työtulovähennys 

Tuloverolain 125 §:n mukaan ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta vähennetään työtulovähennys. Siltä osin kuin vähennys ylittää ansiotulosta valtiolle suoritettavan tuloveron määrän, se tehdään kunnallisverosta, sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta ja kirkollisverosta näiden verojen suhteessa. Vähennys lasketaan verovelvollisen veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella. 

Vuonna 2017 työtulovähennyksen määrä on 12 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 1 420 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 33 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 1,51 prosentilla puhtaan ansiotulon 33 000 euroa ylittävältä osalta. Vähennys tehdään ennen muita tuloverosta tehtäviä vähennyksiä. 

Kunnallisverotuksen ansiotulovähennys 

Tuloverolain 105 a §:n mukaan kunnallisverotuksessa verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Vähennys lasketaan verovelvollisen ansaitsemien veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella. 

Vuonna 2017 vähennys on 51 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta tulojen 7 230 euron määrään saakka ja sen ylittävältä osalta 28 prosenttia. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 3 570 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 14 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 4,5 prosentilla puhtaan ansiotulon 14 000 euroa ylittävältä osalta. 

Eläketulovähennykset 

Tuloverolain 100 §:n mukaan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään valtionverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 3,81 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään progressiivisen tuloveroasteikon alimman verotettavan tulon määrä ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo on suurempi kuin täyden eläketulovähennyksen määrä, eläketulovähennystä pienennetään 38 prosentilla määrästä, jolla puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän. Valtionverotuksen täyden eläketulovähennyksen määrää laskettaessa täytenä kansaneläkkeenä pidetään yksinäiselle henkilölle verovuonna maksetun täysimääräisen kansaneläkkeen määrää. 

Tuloverolain 101 §:n mukaan eläketuloa saavan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 1,393 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään 1 480 euroa ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän, eläketulovähennystä pienennetään 51 prosentilla ylimenevän osan määrästä. 

Kunnallisverotuksen perusvähennys 

Kunnallisverotuksen perusvähennyksestä säädetään tuloverolain 106 §:ssä. Jos verovelvollisen luonnollisen henkilön puhdas ansiotulo muiden puhtaasta ansiotulosta kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten jälkeen ei ole 3 060 euron määrää suurempi, on siitä vähennettävä tämän tulon määrä. Jos puhtaan ansiotulon määrä edellä mainittujen vähennysten jälkeen ylittää täyden perusvähennyksen määrän, vähennystä pienennetään 18 prosentilla yli menevän tulon määrästä. 

Kunnallisverotuksen opintorahavähennys 

Jos verovelvollinen on saanut opintotukilaissa tarkoitettua opintorahaa, hänen puhtaasta ansiotulostaan vähennetään kunnallisverotuksen opintorahavähennys. Vähennyksen täysi määrä on 2 600 euroa, kuitenkin enintään opintorahan määrä. Vähennystä pienennetään 50 prosentilla siitä määrästä, jolla verovelvollisen puhtaan ansiotulon määrä ylittää opintorahavähennyksen täyden määrän.  

Invalidivähennys 

Invalidivähennys myönnetään sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa ja molemmissa vähennyksen suuruus määrittyy haitta-asteen mukaisena prosenttiosuutena. Haitta-asteen katsotaan olevan 100 prosenttia, jos verovelvolliselle on myönnetty täysi työkyvyttömyyseläke. Invalidivähennyksen enimmäismäärä on kunnallisverotuksessa 440 euroa ja valtionverotuksessa 115 euroa. Valtionverotuksessa vähennys myönnetään verosta ja kunnallisverotuksessa muusta ansiotulosta kuin eläketulosta. 

2.12.4  2.12.4 Julkisyhteisöjen asema tuloverotuksessa

Tuloverolain tarkoittamat yhteisöt ovat erillisiä verovelvollisia tuloverotuksessa. Lain 3 §:n mukaan yhteisöllä tarkoitetaan muun muassa valtiota ja sen laitosta, kuntaa ja kuntayhtymää, seurakuntaa ja muuta uskonnollista yhdyskuntaa, osakeyhtiötä, aatteellista tai taloudellista yhdistystä, säätiötä ja laitosta. Tuloverolain 1 §:n 3 momentin mukaan yhteisön tulosta suoritetaan veroa valtiolle ja kunnalle. Yhteisöveroprosentti on 20. Tuloverolain mukaisesti yhteisöt ovat verovelvollisia lähtökohtaisesti kaikesta tulostaan. Riippuen harjoitetun toiminnan luonteesta verotettavan tulon määrä lasketaan tuloverolain, elinkeinotulon verottamisesta annetun lain (360/1968), tai maatilatalouden tuloverolain (543/1967) säännösten mukaisesti erillisissä tulolähteissä. Samalla verovelvollisella voi olla useamman tulolähteen mukaista tuloa.  

Tuloverolain 21 §:ssä mainittujen yhteisöjen, osittain verovapaiden yhteisöjen, tuloverovelvollisuutta on kuitenkin rajoitettu siten, että niiden saama tulo on joko kokonaan verovapaata tai tulosta suoritetaan veroa ainoastaan kunnalle lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun alennetun tuloveroprosenttien mukaan, joka on 6,07 prosenttiyksikköä. Vuosina 2012—2016 osittain verovapaan yhteisön tuloveroprosentti määräytyy tuloverolain 124 a §:n mukaisesti. Verovuonna 2016 tämä on 6,18 prosenttiyksikköä. Alennettu tuloveroprosentti vastaa kuntien osuutta yhteisöverosta. 

Evankelis-luterilaisen kirkon ja ortodoksisen kirkon seurakuntien osuus yhteisöverotuottoon poistui vuoden 2016 alusta (Laki verontilityslain muuttamisesta, 22.5.2015/655). Samassa yhteydessä muuttui tuloverolain 21 ja 124 § siten, että osittain verovapaat yhteisöt suorittavat veroa vain kunnalle (Laki tuloverolain muuttamisesta, 22.5.2015/654). Evankelis-luterilaisen kirkon yhteisöverotuoton osuus korvataan jatkossa kirkon yhteiskunnallisiin tehtäviin annettavalla lakisääteisellä rahoituksella (Laki valtion rahoituksesta evankelis-luterilaiselle kirkolle eräisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin, 10.4.2015/430). 

Tuloverolain 21 §:n mukaan osittain verovapaita yhteisöjä ovat  

– valtio ja sen laitokset, 

– kunta, kuntayhtymä, maakunta sekä näiden palveluksessa olevia varten perustettu eläkelaitos, eläkesäätiö tai -kassa tai muu vastaava eläkelaitos, -säätiö tai -kassa, joka saa avustusta yhteiskunnan varoista,  

– evankelis-luterilainen kirkko, ortodoksinen kirkkokunta sekä muu uskonnollinen yhdyskunta ja niiden seurakunnat samoin kuin niiden palveluksessa olevia varten perustettu eläkelaitos, eläkesäätiö ja eläkekassa.  

Tuloverolain 21 §:n 3 momentin mukaan valtio ja sen laitokset suorittavat veroa vain maatilojensa ja niihin verrattavien muiden kiinteistöjensä tuottamista tuloista, sellaisten muiden kiinteistöjensä tuloista, joita ei käytetä yleisiin tarkoituksiin, sekä yksityisyrityksiin verrattavien teollisuus- ja muiden liikkeidensä tuloista. Valtio ei kuitenkaan ole verovelvollinen tulosta, jonka se saa pääasiallisesti valtion laitosten tarpeiden tyydyttämiseksi toimivasta liike- tai tuotantolaitoksesta, laiva-, lento- tai autoliikenteestä, rautateistä, kanavista, satamista taikka posti-, tele- ja radiolaitoksista. Valtion on siten maksettava veroa kunnalle ja seurakunnalle esimerkiksi koetilojen ja maatalouskoulujen tuottamasta tulosta sekä valtion metsien tuottamasta tulosta myös silloin, kun ne ovat luonnossuojelualueilla. Muiden kuin maa- ja metsätalouskiinteistöjen osalta valtio on verovelvollinen kunnalle ja seurakunnalle saamastaan kiinteistötulosta silloin, kun kiinteistöä ei käytetä yleisiin tarkoituksiin. Yleisiin tarkoituksiin käytettäviä kiinteistöjä ovat esimerkiksi virastotalot, sairaalat, koulut ja vankilat. Kiinteistö katsotaan vuokratuksi yleiseen käyttöön ainoastaan silloin, kun vuokralaisena on julkinen taho, kuten valtio tai kunta. Kiinteistötulona ei pidetä esimerkiksi osakehuoneistosta saatua vuokratuloa eikä kiinteistön luovutusvoittoa, vaan ne ovat verovapaata tuloa valtiolle. Valtion yksityisyrityksiin verrattavia teollisuus- ja muita liikelaitoksia ei juuri enää ole, koska ne on muodostettu osakeyhtiöiksi.  

Tuloverolain 21 §:n 4 momentin mukaan maakunta, kunta ja kuntayhtymä, evankelisluterilainen kirkko ja ortodoksinen kirkkokunta sekä niiden seurakunta ja muu uskonnollinen yhdyskunta ovat verovelvollisia ainoastaan elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta. Säännöksessä maakunnalla tarkoitetaan Ahvenanmaan maakuntaa. Kuntien osalta on erikseen säädetty, että ne eivät ole verovelvollisia omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta. Tätä verovapaussäännöstä ei sovelleta esimerkiksi kuntayhtymiin (KHO 1.12.2005 taltio 3210) tai seurakuntiin. Kuntien, seurakuntien sekä muiden 4 momentissa tarkoitettujen yhteisöjen verovelvollisuus kiinteistötulosta ei riipu siitä, onko kiinteistö maatila vai muu kiinteistö. Yleisiin tarkoituksiin käytettyjä kiinteistöjä ovat muun muassa kuntien terveydenhoito-, opetus- ja sosiaalisten laitosten käytössä olevat kiinteistöt ja seurakuntien osalta kirkot ja seurakuntatalot.  

2.12.5  2.12.5 Verotuskustannusten jako

Verotuskustannuksista säädetään Verohallinnosta annetussa laissa (503/2010). Lain mukaan verotuskustannusten suorittamisesta huolehtii valtio. Verotuskustannuksia ovat valtion varsinaisen talousarvion mukaiset ja edellisen vuoden tilinpäätöksen perusteella tarkistetut Verohallinnon toimintamenot. Kustannusten määrää laskettaessa otetaan huomioon myös edellä mainittuihin Verohallinnon menoihin liittyvät arvonlisäveromenot. Verotuskustannusosuuksia muutettiin vuoden 2017 alusta, kun Verohallinnolle siirtyi osa Tullin toimittamasta verotuksesta. Verotuskustannuksista valtio perii kunnilta yhteensä 29,9 prosenttia, evankelis-luterilaisen kirkon seurakunnilta yhteensä 3,3 prosenttia ja Kansaneläkelaitokselta 5,7 prosenttia. Valtion osuus verotuskustannuksista on 61,1 prosenttia. 

Verotuskustannusten jakoperusteita on selvitetty muun muassa valtiovarainministeriön vuonna 1974 asettamassa toimikunnassa. Toimikunta kuitenkin totesi, ettei se onnistunut selvittämään, miten alkuperäiset jako-osuudet oli alun perin muodostettu. Vaikka tarkkaa perustetta verotuskustannusten jaolle ei ole pystytty selvittämään, jakautuvat nykyiset kustannusosuudet veronsaajien kesken siten, että kunkin osuus suunnilleen vastaa tietyssä suhteessa kerättävien verojen kokonaiskertymää ja verolajien lukumäärää. 

Veronsaajan verotuskustannuksen perusteena sovelletaan verokertymän osuutta Verohallinnon keräämistä veroista ja niiden verolajien lukumäärä, joista veronsaaja saa verotuloa. Kustannusten muodostumista näillä periaatteella voidaan perustella asiakaspalvelun määrällä, joka tyypillisesti kasvaa kertymän kasvaessa ja lisäksi tietojärjestelmäkustannuksilla, jotka puolestaan kasvavat erityisesti eri määräytymisperusteita soveltavien verolajien lukumäärän mukaan. 

Verohallinnon keräämien verojen osalta verotuskustannusten jako-osuuksia on muutettu yleensä aina kun veronsaajien asemassa on tapahtunut verojen kokonaiskertymään tai verolajien lukumäärään liittyviä muutoksia. Viimeisin muutos kustannuksissa astui voimaan vuoden 2017 alusta, jolloin Tullin tehtäviksi säädetyt valmisteverotus ja autoverotus siirrettiin Verohallinnon tehtäviksi. Valmiste- ja autoverojen veronsaajana on valtio, joten valtion kustannusosuus nousi ja muiden veronsaajien aleni. Sitä edellisen kerran kustannusosuuksia muutettiin, kun evankelis-luterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien osuus yhteisöveron tuotosta korvattiin vuoden 2015 alusta suoralla valtion avustuksella ja seurakuntien kustannusosuutta alennettiin. 

2.12.6  2.12.6 Varainsiirtoverotus

Varainsiirtoverolain (931/1996) mukaan luovutuksensaajan on suoritettava varainsiirtoveroa kiinteistön ja arvopaperin omistusoikeuden luovutuksesta. Verokanta on kiinteistöjen luovutuksessa 4 prosenttia kauppahinnasta tai muusta vastikkeen arvosta. Jos luovutuksen kohteena ovat kiinteistöjen omistamista tai hallintaa harjoittavan osakeyhtiön osakkeet, verokanta on 2 prosenttia ja muun arvopaperin luovutuksessa 1,6 prosenttia. Jos luovutus tapahtuu tilanteissa, joissa kauppahintaa ei makseta, vero lasketaan luovutetun omaisuuden käyvästä arvosta luovutushetkellä. 

Varainsiirtoveroa ei tarvitse suorittaa kiinteistön saannosta, jos luovutuksensaajana on kunta tai kuntayhtymä. Verovapaus ei koske kunnan tai kuntayhtymän omistamia osakeyhtiöitä. Velvollisuus suorittaa varainsiirtoveroa syntyy muun muassa silloin, kun kunta tai sen omistama osakeyhtiö sijoittaa kiinteistön tai arvopapereita apporttina toiseen osakeyhtiöön. Tästä verovelvollisuudesta on säädetty määräaikaisia poikkeuksia varainsiirtoverolain 43 a – 43 c §:ssä. 

Varainsiirtoverolain 43 b § säädettiin Paras-puitelain yhteydessä. Pykälässä säädetään määräaikaisesta verovapaudesta kuntien rakennejärjestelyissä. Säännöksen mukaan kunta, kuntayhtymä tai niiden omistama kiinteistöosakeyhtiö on voinut tietyin edellytyksin vuosina 2007–2012 luovuttaa verotta puitelaissa tarkoitettujen velvoitteiden toteuttamiseksi omistamansa kiinteistön tai kiinteistöosakeyhtiön osakkeita apporttina yhden tai useamman kunnan tai kuntayhtymän omistamalle kiinteistöosakeyhtiölle. Paras-puitelaki oli voimassa vuoden 2012 loppuun, mutta sen sisältämien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimaantuloa jatkettiin vuoden 2014 loppuun saakka. Tähän liittyen myös kuntien rakennejärjestelyjen yhteydessä tapahtuvien luovutusten määräaikaisen verovapauden soveltamisaikaa jatkettiin siten, että verovapaus koskee vuoden 2016 loppuun mennessä tapahtuvia luovutuksia kiinteistön tullessa sosiaali- tai terveydenhuollon käyttöön. 

2.12.7  2.12.7 Arvonlisäverotus

Suomen lainsäädäntö 

Julkisyhteisöjen asemasta arvonlisäverotuksessa säädetään arvonlisäverolaissa (1501/1993). Arvonlisäverolaissa säädetään muun muassa valtion, kunnan, kuntayhtymän ja Ahvenanmaan maakunnan verovelvollisuudesta. Kuntayhtymään ja Ahvenanmaan maakuntaan sovelletaan samoja säännöksiä kuin kuntaan.  

Julkisyhteisöt ovat pääsääntöisesti verovelvollisia yhtenä yksikkönä. Valtion ja kunnan laitokset ovat siten pääsääntöisesti arvonlisäverotuksellisesti osa kyseistä julkisyhteisöä. Laitosten välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia ei siten pidetä arvonlisäverotuksessa verotettavana tapahtumana, vaan verovelvollisen sisäisenä toimintana. Valtion liikelaitokset ja eräät niihin verrattavat laitokset ovat arvonlisäverolain mukaan erillisiä verovelvollisia. Sen sijaan kunnalliset liikelaitokset ovat arvonlisäverotuksessa osa kuntaa. Kuntayhtymä on siihen kuuluviin kuntiin nähden erillinen verovelvollinen.  

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi julkisyhteisöjen on suoritettava veroa arvonlisäverotuksen yleisten periaatteiden mukaisesti. Julkisyhteisöjen liiketoiminnan muodossa harjoittama toiminta on siten samassa laajuudessa verollista kuin muidenkin toimijoiden toiminta. Pääosa julkisyhteisöjen harjoittamasta toiminnasta on kuitenkin verotonta. Julkisyhteisöjen harjoittama viranomaistoiminta jää arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle eikä sen katsota tapahtuvan liiketoiminnan muodossa. Myös muu julkisyhteisön harjoittama toiminta kuin viranomaistoiminta voi jäädä arvonlisäverotuksen ulkopuolelle sen vuoksi, että se ei tapahdu liiketoiminnan muodossa. Osaa julkisyhteisöjen harjoittamaa toimintaa, kuten terveyden- ja sairaanhoitoa sekä sosiaalihuoltoa, koskee arvonlisäverolakiin sisältyvät nimenomaiset verovapaussäännökset.  

Koska kunnat ovat arvonlisäverolain yleisten säännösten mukaan verovelvollisia liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan tavaroiden ja palveluiden myynnistä, niillä on muiden verovelvollisten tavoin oikeus vähentää verollista toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero.  

Pääosa kuntien toiminnasta on kuitenkin muuta kuin verollista liiketoimintaa. Kunnan harjoittama viranomaistoiminta ja eräät muut toiminnot jäävät arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle. Muun muassa kuntien järjestämisvastuulle kuuluva sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta on verotonta.  

Ilman erityissääntelyä kunnille muodostuisi verotuksellisesti edullisemmaksi tuottaa itse verottomassa ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävässä toiminnassa käyttämänsä erilaiset tukipalvelut kuin hankkia ne verollisina ostopalveluina ulkopuolisilta. Tällaisia palveluja ovat muun muassa kuljetus-, pesula-, siivous-, vartiointi-, jätehuolto- ja tietotekniikkapalvelut. Kunnan itse tuottamien palveluiden ja ostopalveluiden välisen taloudellisesti ja toiminnallisesti merkittävän kilpailuvääristymän syntymisen estämiseksi arvonlisäverojärjestelmään siirtymisen yhteydessä kunnille myönnettiin oikeus saada palautuksena verotonta ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävää toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero. Menettelyn seurauksena arvonlisävero ei vaikuta kunnan hankintamuodon valintaan.  

Nykyjärjestelmässä kunnilla on oikeus saada veron palautus myös hankkimistaan verottomista terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankinnoista. Kysymyksessä voi olla käytännössä yksityiseltä sektorilta tapahtuva yksittäisten verottomien terveyden- ja sairaanhoidon tai sosiaalihuollon palvelujen tai esimerkiksi laajemman verottoman terveyden- ja sairaanhoidon palvelukokonaisuuden hankinta. Palautuksen suuruus on 5 prosenttia hyödykkeen ostohinnasta tai muusta vastaavasta arvosta, mikä vastaa yksityiseltä sektorilta ostettujen verottomien palvelujen hintaan keskimäärin sisältyvää arvonlisäverokustannusta. Ilman palautusoikeutta yksityisen kunnalle tarjoaman verottoman palvelun hinta olisi hankintatilanteessa vähentämättä jäävän veron määrän verran korkeampi kuin kunnan itse tuottaman vastaavan palvelun kustannukset, joihin ei palautusjärjestelmän johdosta katsota hankintatilanteessa sisältyvän arvonlisäverokustannusta.  

Nykyisen palautusjärjestelmän käyttöönotosta lukien arvonlisäveron palautuksia vastaava määrä on tarkoitettu siirrettäväksi kuntasektorin kustannukseksi. Vaikka hankintoihin sisältyvän arvonlisäveron korvaaminen on teknisesti toteutettu arvonlisäverojärjestelmän kautta, menettely ei tarkoita, että kunnalla olisi arvonlisäveron vähennysoikeus. Nykyisin palautusten takaisinperintä kuntasektorilta on toteutettu ottamalla palautuksia vastaava kustannus huomioon kuntien yhteisöveron jako-osuutta ja valtion osuuksia alentavana tekijänä.  

Myös valtion harjoittamaa muuta kuin liiketoiminnan muodossa tapahtuvaa toimintaa ja verotonta toimintaa koskee samanlainen hankintaneutraliteettiongelma kuin kunnallisen sektorin toimintaa. Valtion hankintojen osalta arvonlisäveron neutraalisuutta parannetaan valtion talousarviomenettelyn kautta. Valtion virastot saavat korvauksen hankintoihin sisältyvästä verosta valtion talousarviossa tähän tarkoitukseen varatulta momentilta. Menettelyn seurauksena arvonlisäverolla ei ole vaikutusta hankintamuodon valintaan. 

Euroopan unionin lainsäädäntö 

EU:n jäsenvaltioiden arvonlisäverojärjestelmien yhteinen veropohja ja verokantarakenne on vahvistettu neuvoston 28 päivänä marraskuuta 2006 annetussa direktiivissä yhteisestä arvonlisäverojärjestelmästä 2006/112/EY, jäljempänä arvonlisäverodirektiivi.  

Arvonlisäverodirektiivin 9 artiklan mukaan verovelvollisena pidetään jokaista, joka harjoittaa itsenäisesti liiketoimintaa tämän toiminnan tarkoituksesta riippumatta. Direktiivin mukaan liiketoimintana harjoitettu tavaran ja palvelun luovutus on verollista, ellei siitä ole säädetty poikkeusta. Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöt ovat muusta kuin julkisen viranomaisen ominaisuudessa harjoittamasta toiminnasta verovelvollisia samojen periaatteiden mukaan kuin muutkin toimijat.  

Direktiivin 13 artiklassa säädetään julkisyhteisön viranomaisen ominaisuudessa harjoittaman toiminnan verokohtelusta. Artiklan mukaan julkisoikeudelliset yhteisöt eivät ole verovelvollisia niiden viranomaisen ominaisuudessa harjoittamasta toiminnasta, vaikka ne tämän toiminnan tai liiketoimien yhteydessä kantaisivat maksun, lupamaksun, jäsenmaksun tai korvauksen. Julkisoikeudellisia yhteisöjä on kuitenkin pidettävä verovelvollisina tämän toiminnan osalta, jos niiden jättäminen verovelvollisuuden ulkopuolelle johtaisi huomattavaan kilpailun vääristymiseen. Julkisyhteisöt ovat joka tapauksessa verovelvollisia tietyistä, direktiivin liitteessä 1 mainituista toiminnoista, jos ne eivät ole merkitykseltään vähäisiä.  

Arvonlisäverodirektiivin 2 luvussa 132—134 artikloissa säädetään tiettyjen yleishyödyllisten toimintojen vapauttamisesta verosta. Vapautukset koskevat muun muassa terveyden– ja sairaanhoitoa hammashoito mukaan lukien sekä sosiaalihuoltoa. Direktiivin mukaan jäsenvaltiot määrittelevät vapautusten soveltamisalan tarkemmin kansallisessa lainsäädännössä. 

Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöjen on liiketoimintaa harjoittaessaan suoritettava tavaroiden ja palvelujen omasta käytöstä veroa samojen periaatteiden mukaan kuin muidenkin liiketoiminnan harjoittajien. Direktiivin 27 artiklassa säädetään jäsenvaltioille vapaaehtoisesta mahdollisuudesta kilpailun vääristymien estämiseksi rinnastaa vastikkeellisesti suoritettuihin palveluihin verovelvollisen yrityksensä tarpeita varten suorittama palvelu, jos palvelu toisen verovelvollisen suorittamana ei oikeuttaisi arvonlisäveron täyteen vähennykseen.  

2.13  Ohjaus ja valvonta

2.13.1  2.13.1 Sosiaali- ja terveysministeriö

Sosiaali- ja terveysministeriön tehtäviin kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta sosiaalihuoltolain, kansanterveyslain, erikoissairaanhoitolain, mielenterveyslain, kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain ja tartuntatautilain perusteella. Toimivalta koskee käytännössä kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa sekä valtion mielisairaaloita. Myös yksityisen terveydenhuollon ja yksityisten sosiaalipalvelujen yleinen ohjaus ja valvonta sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden yleinen ohjaus kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle.  

2.13.2  2.13.2 Aluehallintovirastot

Aluehallintovirasto ohjaa ja valvoo sosiaalihuoltoa, kansanterveystyötä ja erikoissairaanhoitoa sekä yksityistä terveydenhuoltoa ja yksityisiä sosiaalipalveluja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattitoimintaa toimialueellaan. Vuoden 2016 alusta aluehallintovirastoille ja Valviralle on kuulunut myös Puolustusvoimien terveydenhuoltopalvelujen ja vankiterveydenhuollon valvonta ja niihin liittyvä ohjaus. Viimeksi mainitut tehtävät on aluehallintovirastojen osalta keskitetty valtakunnallisesti Pohjois-Suomen aluehallintovirastolle.  

Aluehallintovirastot edistävät aluehallintovirastoista annetun lain mukaan alueellista yhdenvertaisuutta hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä alueillaan. Aluehallintovirastot hoitavat niille erikseen säädettyjä tehtäviä sosiaali- ja terveydenhuollon, ympäristöterveydenhuollon, koulutus-, lasten päivähoito-, kirjasto-, liikunta ja nuorisotoimen, oikeusturvan edistämisen ja toteuttamisen, ympäristönsuojelu- ja vesilainsäädännön alaan kuuluvien lupa- ja muiden hakemusasioiden, pelastustoimen, työsuojelun valvonnan ja kehittämisen, työssä käytettävien tuotteiden tuotevalvonnan sekä kuluttaja- ja kilpailuhallinnon toimialoilla. Niiden tehtävänä on lisäksi peruspalvelujen alueellisen saatavuuden arviointi, maistraattien ohjaus, valvonta ja kehittäminen, varautumisen yhteensovittaminen alueella ja siihen liittyvän yhteistoiminnan järjestäminen, valmiussuunnittelun yhteensovittaminen, alueellisten maanpuolustuskurssien järjestäminen, kuntien valmiussuunnittelun tukeminen, valmiusharjoitusten järjestäminen, alue- ja paikallishallinnon turvallisuussuunnittelun edistäminen sekä toimivaltaisten viranomaisten tukeminen ja niiden toiminnan yhteensovittaminen viranomaisten johtaessa turvallisuuteen liittyviä tilanteita alueella. Aluehallintovirastolla voi olla myös muita erikseen säädettyjä tehtäviä. 

Aluehallintovirastojen yleishallinnollinen ohjaus kuuluu valtiovarainministeriölle. Toimialaohjauksesta vastaavat lisäksi omilla toimialoillaan oikeusministeriö, sisäministeriö, valtiovarainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö, opetusministeriö, maa- ja metsätalousministeriö, työ- ja elinkeinoministeriö, ympäristöministeriö sekä sellainen keskushallinnon virasto, jonka tehtäväksi ohjaus on erikseen säädetty tai määrätty.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädäntöön sisältyy noin 130 aluehallintovirastojen tehtäviä määrittävää säännöstä. Näihin tehtäviin liittyvä aluehallintovirastojen toiminnallinen ohjaus kuuluu edellä olevan perusteella sosiaali- ja terveysministeriölle. Lisäksi Valviran tehtäväksi on säädetty ohjata aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden ohjauksessa ja valvonnassa.  

2.13.3  2.13.3 Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) on sosiaali- ja terveysministeriön alainen keskusvirasto, joka toimialana Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain (669/2008) mukaan on edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oikeusturvan toteutumista ja palvelujen laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä elinympäristön ja väestön terveysriskien hallintaa.  

Viraston tehtävänä on huolehtia terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa, kansanterveyslaissa, työterveyshuoltolaissa (1383/2001), erikoissairaanhoitolaissa, terveydenhuoltolaissa, mielenterveyslaissa, yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa, tartuntatautilaissa, sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetussa laissa (159/2007), sähköisestä lääkemääräyksestä annetussa laissa (61/2007), sosiaalihuoltolaissa, yksityisistä sosiaalipalveluista annetussa laissa (922/2011), kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa, terveydensuojelulaissa (763/1994), alkoholilaissa, tupakkalaissa, geenitekniikkalaissa (377/1995) ja terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetussa laissa (629/2010) sille säädetystä lupahallinnosta, ohjauksesta ja valvonnasta. Lisäksi sen tehtävänä on huolehtia raskauden keskeyttämistä, steriloimista, hedelmöityshoitoja, adoptiota, ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellistä käyttöä sekä lääketieteellistä tutkimusta koskevassa lainsäädännössä sille säädetyistä tehtävistä sekä muussa laissa tai asetuksessa sille säädetyistä tehtävistä. Virasto hoitaa lisäksi ne edellä tarkoitetun lainsäädännön nojalla sen toimialaan liittyvät tehtävät, jotka sosiaali- ja terveysministeriö sille määrää. 

Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi sosiaalihuollon, kansanterveystyön, erikoissairaanhoidon ja yksityisen terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen ohjauksessa ja valvonnassa. Valviran ja aluehallintovirastojen työnjaosta ohjauksessa ja valvonnassa säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa, sosiaalihuoltolaissa, kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa, kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa, mielenterveyslaissa, tartuntatautilaissa, yksityisistä sosiaalipalveluista annetussa laissa ja yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa.  

2.13.4  2.13.4 Valviran ja aluehallintovirastojen työnjako ja toimivaltuudet ohjauksessa ja valvonnassa

Valvonnasta vastaavat ensisijaisesti aluehallintovirastot, kun taas Valvira käsittelee laissa erikseen määritellyt asiat. Valvira ohjaa ja valvoo sosiaalihuoltoa ja kansanterveystyötä erityisesti silloin, kun kysymyksessä on periaatteellisesti tärkeä tai laajakantoinen asia, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskeva asia, asia, joka liittyy Valvirassa käsiteltävään muuhun valvonta-asiaan tai asia, jota aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään.  

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa ja sen ensisijainen tarkoitus on turvata, että toiminta täyttää lainsäädännössä asetetut vaatimukset. Valvonta on myös organisaatioiden oman valvonnan toteutumista varmistavaa ja sitä edistävää. Jokainen organisaatio johtaa itse omaa toimintaansa ja sillä itsellään on myös ensisijainen vastuu seurata ja valvoa sitä. Valvonta edistää myös kyseisessä organisaatiossa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa. 

Valvonnalla ja siihen liittyvällä ohjauksella turvataan ja edistetään palvelujen laatua sekä asiakas ja potilasturvallisuutta. Tavoitteena on ehkäistä jo ennalta asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavien olosuhteiden ja käytäntöjen syntymistä. Ohjauksesta voidaan käyttää myös ennakko- tai etukäteisvalvonnan nimitystä. Siihen sisältyvät muun muassa neuvonta, tiedottaminen, ohjaukselliset käynnit valvottavissa toimintayksiköissä ja kouluttamistoiminta. Hyvin toimivalla ohjauksella voidaan usein välttää valvontaviranomaisen tarve puuttua jälkikäteisen valvonnan tai velvoitteiden keinoin asianomaisen toimintayksikön toimintaan. 

Aluehallintovirastojen ja Valviran organisaatiovalvonta voi käytännössä kohdistua esimerkiksi siihen, onko organisaatiolla riittävät laadunhallintaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistavat suunnitelmat ja toimintaohjeet, tai toisaalta siihen, ovatko annetut menettelytapa- ja toimintaohjeet lainsäädännössä asetetut vaatimukset täyttäviä. Valvonta voi kohdistua myös muun muassa lääkehoidon toteutuksen organisaatiossa tai asiakas- ja potilastietojen käsittelyn asianmukaisuuteen, hoidon tai huollon saatavuuteen ja muihin asiakkaan tai potilaan oikeuksiin liittyviin kysymyksiin. 

2.13.5  2.13.5 Valvonnan keinot ja seuraamukset

Valvira ja aluehallintovirastot voivat tarvittaessa tehdä tarkastuksia sosiaalipalvelun tuottajan ja terveydenhuollon itsenäisten ammatinharjoittajien ja toimintayksiköiden tiloihin. Tarkastuksista säädetään sosiaalihuoltolain 55 §:ssä, kehitysvammalain 75 §:ssä, kansanterveyslain 42 §:ssä, erikoissairaanhoitolain 51 §:ssä, mielenterveyslain 33 a §:ssä, yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 17 §:ssä ja yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 17 §:ssä. Näiden säännösten mukaan toiminta sekä toiminnan järjestämisessä käytettävät toimintayksiköt ja toimitilat voidaan tarkastaa silloin, kun tarkastuksen tekemiseen on perusteltu syy. Valvira voi lisäksi perustellusta syystä määrätä aluehallintoviraston tekemään tarkastuksen.  

Silloin kun toiminnan järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on sitä koskevan lainsäädännön vastaista, Valvira tai aluehallintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Tällaisen määräyksen noudattamiseksi voidaan asettaa sakon uhka tai uhka, että toiminta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään. Toiminta voidaan myös määrätä keskeytettäväksi välittömästi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi, jos asiakas- tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Yksityiselle sosiaalipalvelun tai terveydenhuollon palvelun tuottajalle myönnetty lupa voidaan myös peruuttaa osittain tai kokonaan, jos toiminnassa on olennaisesti rikottu lakia. Valvira tai aluehallintovirasto voi lievemmissä tapauksissa antaa toteamansa virheellisen menettelyn tai laiminlyönnin johdosta huomautuksen kyseisen toiminnan järjestäjä- tai toteuttajaorganisaatiolle tai toiminnasta vastuussa olevalle henkilölle taikka kiinnittää valvottavan huomiota toiminnan asianmukaiseen järjestämiseen ja hyvän hallintotavan noudattamiseen.  

Valvonta-asiat voivat tulla vireille esimerkiksi asiakkaiden ja potilaiden tai heidän omaistensa ilmoitusten tai kanteluiden perusteella, muilta viranomaisilta saadun tiedon perusteella, apteekeilta, ammattihenkilöiden työnantajilta, esimiehiltä tai tuomioistuimilta saatujen ilmoitusten johdosta sekä eri viranomaisten lausuntopyyntöjen perusteella. Valvira ja aluehallintovirastot voivat ottaa asian selvitettäväkseen myös omasta aloitteestaan.  

Hallintokanteluiden käsittelystä säädetään hallintolaissa. Hallintolain mukaan kahta vuotta vanhemmasta asiasta tehtyä hallintokantelua ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain mukaan jos asiassa ei ole tehty muistutusta, ja valvontaviranomainen arvioi, että kantelu on tarkoituksenmukaisinta käsitellä muistutuksena, viranomainen voi siirtää asian asianomaiseen toimintayksikköön käsiteltäväksi. Toimintayksikön on annettava tieto siirrettyyn asiaan annetusta vastauksesta siirron tehneelle valvontaviranomaiselle. 

Valviran ja aluehallintovirastojen käsittelemien terveydenhuollon valvonta-asioiden määrät ovat kasvaneet jatkuvasti. Valvirassa tuli vuonna 2015 vireille kaikkiaan 1091 terveydenhuollon valvonta-asiaa ja 230 sosiaalihuollon valvonta-asiaa. Näiden lisäksi Valvira on siirtänyt sille tehtyjä ilmoituksia aluehallintovirastoille käsiteltäviksi. 

2.14  Tietohallinto ja ICT-toiminta

Julkinen hallinto tukeutuu tehtäviensä hoidossa ja palvelutuotannossa laajasti informaatio- ja viestintäteknologian (ICT) käyttöön. Lähtökohtaisesti kunnat voivat itse päättää, millä tavalla ja minkälaisin resurssein tietohallinto kunnassa organisoidaan.  

Kuntien päätöksenteon ja sähköisen hallinnon tilaa ja kehittämiskohteita selvitettiin osana kuntalain kokonaisuudistuksen valmistelua kesällä 2013. Selvityksen perusteella kunnissa on laajasti käytössä sähköisiä päätöksenteko- ja asianhallintajärjestelmiä, mutta niiden käyttömahdollisuuksissa ja käyttötavoissa on eroja. Tietohallinnon rooli ja resurssit kunnissa vaihtelevat huomattavasti niin kuntien kuin erityisesti kuntakokoryhmien kesken. Erityisesti pienissä kunnissa tietohallintoon käytettävät talous- ja henkilöstöresurssit ovat usein varsin rajalliset. Esimerkiksi Helsingin seudun viiden kunnan (Espoo, Helsinki, Kauniainen, Sipoo ja Vantaa) laajuisessa niin sanotussa metropolikaupunkiselvityksessä suurten kaupunkien kannalta toimivammaksi tietohallinnon organisointimalliksi katsottiin osittain keskitetty malli, jossa toimialariippumattomat ICT-palvelut on keskitetty ja toimialakohtaisten ICT-palvelujen roolia kasvatetaan ajan kuluessa ja toimialakohtaisen tietohallinto-osaamisen kehittyessä. Laajamittaista vertailevaa arviointia tietohallintoon liittyvien organisaatiotapojen toimivuudesta ja asemasta kuntien johtamisjärjestelmässä ei ole kuitenkaan tehty. Kuntien välinen yhteistyö tietohallintokysymyksissä vaihtelee niin kunnittain, seuduittain kuin toimialoittain.  

Viime vuosina kuntien välinen ja seudullinen yhteistyö on joka tapauksessa lisääntynyt. Seudullisen yhteistyön lisäksi kuntien tietohallintoyhteistyössä on korostunut erilaisten kansallisten verkostojen rooli. Esimerkkinä seudullisesta yhteistyöstä voidaan pitää Kainuun maakuntaa. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä tuottaa pääosin ICT-tukipalvelut maakunnan kunnille ja kuntayhtymille.  

Terveydenhuollossa tietohallinnon alueellista yhteistyötä on toteutettu 1990-luvulta lähtien. Vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja sen mahdollistama julkisen terveydenhuollon potilastietojen yhteisrekisteri on osaltaan vauhdittanut alueellista yhteistyötä. Sen tuloksena yli puolella sairaanhoitopiirien alueista on käytössä tai käyttöönotossa yhteinen alueellinen terveydenhuollon potilastietojärjestelmä. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on terveydenhuoltolain 33 §:n nojalla vastuu alueensa kunnallisen terveydenhuollon tietojärjestelmien yhteensovittamisesta sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin edellyttämistä koordinointitehtävistä.  

Sosiaalihuollon tietojärjestelmäratkaisujen osata ei vielä toistaiseksi ole terveydenhuoltoa vastaavaa alueellista yhteistyövelvoitetta ja koordinaatiorakenteita. Sosiaalihuollon IT-ratkaisujen osalta on kuitenkin useilla seuduilla syntynyt vapaaehtoista yhteistyötä ja joissain tapauksissa sosiaalialan osaamiskeskukset toimineet alueellisten kehittämishankkeiden organisoijina. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä ja sähköisestä lääkemääräyksestä annetut lait (159/2007 ja 61/2007) tulivat voimaan vuonna 2007. Kyseiset lait vaikuttavat laajasti sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien vaatimuksiin. Säädöksissä on määritelty myös valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut (Kanta-palvelut), joista merkittävimpiä ovat valtakunnallinen potilastiedon arkisto ja tiedonhallintapalvelu, reseptikeskus, sosiaalihuollon arkisto sekä käyttöliittymä kansalaiselle (Omakanta). Sosiaalihuollon kansallinen arkistopalvelu (Kansa) on tarkoitus ottaa käyttöön vuosikymmenen vaihteessa.  

2.14.1  2.14.1 ICT-toiminnan varautuminen

Digitalisaatiokehityksen myötä yhä enenemässä määrin perustoiminnot nojaavat tietoliikenteen, viestintäyhteyksien ja tietojärjestelmien häiriöttömään toimintaan. ICT-toimintaan liittyvä varautuminen perustuu kunnan tehtäviä koskeviin säädöksiin, joiden mukaan tehtävät on hoidettava kaikissa oloissa. Kuntien palvelutoiminnassa varautumisen kannalta keskeisessä roolissa on sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien toimivuus häiriöttömästi kaikissa tilanteissa. Myös kuntien viestintäyhteyksien toimivuus on tärkeässä roolissa. Häiriöt viestintäyhteyksissä voivat merkittävästi vaikeuttaa kunnan johtamisjärjestelmän toimintaan.  

Kuntien varautumisen ja jatkuvuussuunnittelun sisältö sekä laatimisprosessit vaihtelevat kuntien koon, maantieteellisen sijainnin ja paikallisten olosuhteiden mukaan. Myös kuntien ICT-varautumisen taso vaihtelee merkittävästi kunnittain. Tietojärjestelmiin ja ICT:hen liittyvän varautumisen ohjeistus ja käytännöt on usein sisällytetty kuntien tietoturvasuunnitelmiin. 

2.14.2  2.14.2 Tietohallinnon ja ICT-palveluiden tuotantorakenteet

Maakunnalle siirtyvää toimintaa tukevan tieto- ja viestintäteknisten palvelujen ja ratkaisujen ohjauksen, järjestämisen ja tuottamisen organisointitavat määräytyvät tehtäväalakohtaisesti. Esimerkiksi terveydenhuolto muodostaa tietohallinnon näkökulmasta toisenlaisen rakenteen kun aluekehitys tai maan käytön suunnittelu. Vastaavasti kunnilta ja kuntayhtymiltä siirtyviä tehtäviä tukevat ICT-palvelut järjestetään eri tavalla kun vastaavat palvelut valtionhallinnolle. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon ja ICT:n alueellinen yhteistyö on hajanaista ja tilanne ja toimintamallit vaihtelevat alueittain. Tietojärjestelmätoimittajien vaikutusmahdollisuudet ovat suuret, koska ICT:llä on merkittävä rooli palveluiden tuottamisessa, mutta hankintaosaaminen ei ole ollut parasta mahdollista ja IT-sopimukset ovat toimijoiden kannalta heikkoja. Kansallista ohjausta on puolestaan kritisoitu erityisesti hitauden ja ohjauksen yhtenäisyyden osalta. 

Suomen Kuntaliiton Kuntien tietotekniikkakartoitus 2013 -selvityksessä noin 55 prosenttia kunnista ja lähes 70 prosenttia kuntayhtymistä ilmoitti hoitavansa perustietotekniikan ylläpidon pääosin oman henkilöstön voimin. Erityisesti kuntien ja kuntayhtymien omistamat tietotekniikkayhtiöt ovat viime vuosina yleistyneet ja laajentaneet toimintaansa. Kunnat ovat 2000-luvulla perustaneet parikymmentä alueellista tietotekniikkapalvelukeskusta tuottamaan omistajakuntien tietohallinnon palveluita. Selvityksen mukaan liikevaihdoltaan kymmenessä suurimmassa kuntien tai kuntayhtymien yhdessä omistamassa IT-yrityksessä työskenteli vuonna 2012 lähes 1 300 henkilöä ja yritysten yhteenlaskettu liikevaihto oli yli 180 miljoonaa euroa. Kuntien ja kuntayhtymien omistamien tietotekniikkayhtiöiden toiminta on viime vuosina laajentunut. Vuonna 2014 liikevaihdoltaan kymmenen suurimman yhtiön liikevaihto oli lähes 240 miljoonaa euroa. Noin 16 prosenttia kunnista ilmoitti tuottavansa perustietotekniikan ylläpidon pääasiassa kuntien omistamien tietotekniikkayritysten kautta. Lisäksi 8 prosenttia kunnista ilmoitti tuottavansa perustietotekniikan ylläpidon pääosin kuntien välisenä yhteistyönä. 

Suomen julkisen hallinnon ICT-markkinat ovat pirstaloituneet. Kuntasektorilla haasteena on hankintayksiköiden, kuten kuntien ja erilaisten kuntayhtymien suuri määrä sekä myös kooltaan ja valmiuksiltaan erilaiset organisaatiot. Kuntasektorin osuus Suomen ICT-markkinoista on noin 10 prosenttia (ohjelmistot ja palvelut). Tarkkoja markkinatietoja kuntasektorin markkinan jakautumisesta ei ole saatavilla. Markkinalle on kuitenkin luonteenomaista sen keskittyminen muutamalle suurelle toimijalle. Erityisesti sovellusohjelmistomarkkina kunnallishallinnossa on voimakkaasti keskittynyt muutamalle suurelle toimijalle.  

Terveydenhuolto on Suomessa lähes täysin digitalisoitunut. Sosiaalihuollossa tietojärjestelmien käyttö on sen sijaan vähäisempää, mutta kattaa kuitenkin suurimman osan toiminnan asiakasvolyymeista. Vaikka käytössä olevia potilastieto- ja muita järjestelmiä on rajallinen määrä, on sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäkenttä kokonaisuudessaan hajanainen ja organisaatiokohtaisia tai korkeintaan sairaanhoitopiirin alueen kattavia alueellisia installaatioita on runsaasti.  

Kaikkien sairaanhoitopiirien alueella varsinaisten ICT-palveluiden tuottaminen on merkittäviltä osin ulkoistettu omille ja kaupallisille ICT-toimittajille. Niin sanotut in-house -toimittajat tuottavat joillakin alueilla pääosan ulkoistetuista palveluista. Niihin ovat tukeutuneet nykytilassa pääasiassa sairaanhoitopiirit. Kuntien in-house -yhtiöiltä hankittavien palveluiden osuus on pienempi. Merkittävimpiä in-house -toimittajia ovat Medi-IT, Medbit sekä Istekki. Pääkaupunkiseudulle on syntymässä potilastietojärjestelmien yhteydessä uusi palveluntuottaja, Apotti Oy.  

Erityisesti terveydenhuollon järjestelmät ovat tällä hetkellä voimakkaassa muutospaineessa. Potilastietojärjestelmät ovat Suomessa osittain vanhentuneita ja niiden käytettävyyteen ollaan tyytymättömiä. Useilla alueilla ollaankin valmistelemassa potilastietojärjestelmien kilpailutusta ja hankintaa. Laboratorio- ja röntgenpalveluiden tuottaminen on nykyisin toteutettu useilla alueilla sairaanhoitopiiri- tai erva- tasoisena yhtenäisenä toteutuksena (esim. Huslab, Islab sekä HUS-kuvantaminen). Tällöin käytössä on yleensä myös yhteinen vastaavan alueen laajuinen tietojärjestelmä.  

Maakuntiin siirtyvistä tehtävistä pelastustoimi on Suomessa järjestetty 22 pelastustoimen alueeseen, joiden pelastuslaitokset hoitavat alueellaan pelastustoimen tehtävät. Kunkin pelastuslaitoksen omat tietojärjestelmät koostuvat muun muassa palotarkastusta, kulunvalvontaavaimenhallintaa, henkilöstöhallintoa, testausta, varahälytystä, väestön varoittamista, väestönsuojelua, varautumista sekä pelastuslai-toksen päätöksentekoa ja hallintoa tukevista järjestelmistä. Pääosa pelastustoimintaa toimintaan tukevista tietojärjestelmäpalveluista järjestetään pelastuslaitoskohtaisesti. Isäntäorganisaatioiltaan pelastuslaitokset saavat muun muassa tietoliikenne- ja työasemapalvelut, mobiilipalvelut, puhelinpalvelut, sähköpostin, asiahallinta- ja päätöksentekojärjestelmät sekä taloushallinnon. Pelastustoimen kansallisesti käytettävät tietojärjestelmäpalveluista osa järjestetään sisäministeriön pelastusosaston toimesta (muun muassa paikkatietopalvelut ja nykyinen kenttäjohtamisjärjestelmä sovellus) sekä Pelastusopiston toimesta. 

2.14.3  2.14.3 ICT-toiminnan kustannukset ja resurssit

Maakuntien tehtäväalojen tietohallinnon ja ICT:n kustannukset ja niiden osuus tehtäväalan toimintamenoista vaihtelevat suuresti tehtäväalasta riippuen. Maakuntiin kunnista ja kuntayh-tymistä siirtyvien tehtävien osalta tietohallinnon ja ICT-toiminnan kustannusten arviointi ja organisaatioiden välinen vertailu on vaikeaa. Tämä johtuu muun muassa palvelujen erilai-sista, huomattavasti toisistaan vaihtelevista tuotantorakenteista sekä osin myös kirjanpidollisista syistä. Myös ICT-palvelut määritetään usein eri tavoin ja palvelujen laatu ja sisältö vaihtelevat huomattavasti viranomaisittain. Edellä mainitun lisäksi erityisesti kuntien ICT-toiminnan kustannukset saattavat erilaisista tuotantotavoista johtuen jakautua monille toimialoille ja useille eri toimijoille sekä kohteille. Esimerkiksi terveydenhuollossa osa tietojärjestelmäkuluista saatetaan kirjata sairaaloiden perustamishankkeille, jolloin ICT:n kokonaiskustannusten arviointi on haasteellista. Kuntien ICT-toiminnan kustannuksista ja resursseista onkin olemassa vain suuntaa antavia tietoja, jotka perustuvat pitkälti Suomen Kuntaliiton tuot-tamiin selvityksiin.Suomen Kuntaliiton toteuttaman Kuntien tietotekniikkakartoitus 2013 -selvityksen mukaan vuonna 2013 kuntien tieto- ja viestintätekniikan menot olivat noin 520 miljoonaa euroa. Kuntayhtymien tieto- ja viestintekniikan menot olivat saman vuonna puolestaan noin 310 miljoonaa euroa, josta sairaanhoitopiirien menot olivat noin 220 miljoonaa euroa, muiden sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien menot noin 20 miljoonaa euroa sekä koulutuskuntayhtymien ja muiden kuntayhtymien menot noin 70 miljoonaa euroa. Kuntien ja kuntayhtymien yhteenlasketut tieto- ja viestintätekniikan menot olivat vuonna 2013 siis noin 830 miljoonaa euroa. Koko kuntasektorin tietotekniikkamenot ovat kuitenkin tätä suuremmat, sillä luvusta puuttuvat monet kuntakonsernien liikelaitokset ja yhtiöt. Nämä huomioiden kuntasektorin tieto- ja viestintätekniikan menojen arveltiin selvityksessä nousevan lähelle 900 miljoonaa euroa. Kuntasektorin kokonaismenoista tietotekniikan osuus oli vuonna 2013 noin 1,6 prosenttia. Kustannuksittain eriteltynä kuntien tietotekniikkakustannuksista 42 prosenttia muodostuu ohjelmistojen käyttöoikeuksista ja ylläpidosta ja 23 prosenttia henkilöstömenoista. Laitteiden osuus kuntasektorin tietotekniikkakustannuksista oli Kuntaliiton selvityksen mukaan vuonna 2013 noin 15 prosenttia. Toimialoittain tarkasteltuna sosiaali- ja terveydenhuollon tietotekniikkaan kului kunnissa ja kuntayhtymissä noin 400 miljoonaa euroa. Koko kuntasektorin tietotekniikkamenot ovat kasvaneet tasaisesti 1990-luvun puolivälistä lähtien. Kuntaliiton vuonna 2013 tekemässä selvityksen mukaan kasvu alkoi kuitenkin taittua vuoden 2010 jälkeen. Vuosien 2010—2013 välillä kuntasektorin vuosittaiset tietotekniikkamenot vähenivät noin 65 miljoonalla eurolla. Tietotekniikkamenojen vähentymisen voidaan kuitenkin olettaa olevan väliaikaista. Pelastustoimen ICT kustannusten on arvioitu nykytilanteessa olevan noin 15 – 20 mil-joonan euron välillä. 

Vuonna 2016 julkaistun Suomen Kuntaliiton ja Akusti-foorumin kartoituksen mukaan mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon julkisissa organisaati-oissa tietohallinto ja ICT tehtävissä työskentelisi noin 1800 henkilöä, joista noin 700 työskentelee kuntien ja kuntayhtymien omistamissa sidosyksiköissä yksiköissä. Alueellista ja paikallisten toimijoiden lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollossa kansallisissa tietohallinto- ja ICT tehtävissä valtion organisaatioissa työskentelee noin 150 henkilöä. ELY-keskuksille ja TE-toimistoille ICT-palveluja järjestävässä KEHA-keskuksessa työskentelee noin 75 tietohallintohenkilöä. 

2.15  Omaisuus

2.15.1  2.15.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleva kuntasektorin omaisuus

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevan omaisuuden moninaisuutta kuvaa, että kyseisessä käytössä olevaa omaisuutta on lähes kaikissa kunnan taseen erissä. Tase kuvaa kunnan taloudellista asemaa tilinpäätöspäivänä ja sen laadinnassa noudatetaan kirjanpitolautakunnan kuntajaoston antamaa yleisohjetta. Rakennukset, maa-alueet, kiinteät rakenteet ja laitteet sekä koneet ja kalusto, johon kuuluvat muun muassa kalusteet, tietoliikennevälineet sekä esimerkiksi terveydenhuollon laitteisto, sisältyvät pysyvien vastaavien aineellisiin hyödykkeisiin. Tähän samaan tase-erään sisältyvät myös keskeneräiset hankinnat ja ennakkomaksut, kuten rakennushankkeet tai esimerkiksi erikoissairaanhoidon vaatimien, kustannukseltaan merkittävien laitteiden hankinnat. Maa-alueisiin sisältyvät paitsi rakennetut tontit, niin myös mahdolliset rakentamattomat maa-alueet. 

Pysyvien vastaavien aineettomiin hyödykkeisiin sisältyy muun muassa tietojärjestelmien hankintaan liittyviä menoja sekä lisenssioikeudet. 

Merkittävä osa kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta omaisuudesta sijoittuu kuntien ja kuntayhtymien taseissa sijoitukset -tase-erään. Tähän kuuluvat osakkeet ja osuudet erilaisissa yhteisöissä, kuten kiinteistöosakeyhtiöiden sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tukevien muiden yhtiöiden osakkeet. Kuntien taseissa tässä erässä ovat mukana myös jäsenkuntaosuudet kuntayhtymiin. Myös lainasaamiset tytäryhteisöiltä näkyvät kyseisessä tase-erässä.  

Taseiden vaihtuvien vastaavien erään sisältyvät muun muassa aineet ja tarvikkeet, joita ovat esimerkiksi terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja muut hoitotarvikkeet.  

Kirjanpitolain 5 luvun arvostus- ja jaksotussäännösten mukaan aineelliset ja aineettomat hyödykkeet merkitään kirjanpitoon hankintamenon määräisinä. Hankintamenoon luetaan hyödykkeen hankinnasta ja valmistuksesta aiheutuneet menot. Pysyviin vastaaviin kuuluvan aineellisen omaisuuden hankintameno aktivoidaan ja kirjataan vaikutusaikanaan poistona kuluksi, jolloin taseessa kirjanpitoarvoksi (ns. tasearvoksi) muodostuu hankintamenon ja poiston erotuksena poistamaton hankintameno.  

Rakennukset 

Sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä on yhteensä noin 14 miljoonaa m². Luvussa ovat mukana kaikki kyseisessä käytössä olevat kiinteistöt omistajatahosta riippumatta. Mukana ovat siis myös yksityisten tahojen, yritysten ja säätiöiden sekä valtion omistamat kiinteistöt. Tiedot perustuvat Nordic Healthcare Groupin (NHG) syyskuussa 2016 julkistettuun selvitykseen (Selvitys kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa). Selvityksen pohjana on käytetty Väestörekisterikeskuksen kiinteistötietokannan tietoja. 

Tämä kiinteistökanta jakautuu käyttöön seuraavasti:  

Taulukko 8: Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennusten käyttö 

Sosiaalipalvelut  

7,475 milj. m2 eli 52 % 

Asumispalvelut 2,839 milj. m² eli 38% (sisältää esim. vanhusten palvelutalot) 

Laitoshoito 3,220 milj. m² eli 43 % 

Avohoito 1,192 milj. m² eli 16 % 

Lastensuojelulaitos 0,224 milj. m2 eli 3 % 

Terveydenhuoltopalvelut 

6,889 milj. m2 eli 48 % 

Laitoshoito 2,190 milj. m² eli 32 % 

Avohoito 2,532 milj. m² eli 37 % 

Sairaanhoitopiirien omistamat keskussairaalat ja erityishuoltopiirien kiinteistöt 2,166 milj. m² eli 31 % 

Koko kiinteistökannan (noin 14 milj. m2) omistus jakautuu käytettävissä olevien tietojen mukaan seuraavasti: 

Taulukko 9: Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennusten omistus 

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymät 

2,166 milj. m² 

15,5 % 

Kunta 

4,930 milj. m² 

34,2 % 

Muu kuntayhtymä 

1,621 milj. m² 

11,3 % 

Kunnan tai muun kuntayhtymän määräysvallassa oleva yritys 

0,203 milj. m² 

1,4 % 

Kiinteistöosakeyhtiö (ei kunnan määräysvallassa oleva) 

1,177 milj. m² 

8,2 % 

Säätiö, yhdistys tai muu yhteisö 

1,996 milj. m² 

13,9 % 

Muu yksityinen yritys 

1,075 milj. m² 

7,5 % 

Valtio 

0,292 milj. m² 

2,0 % 

Muut 

0,904 milj. m² 

6,3 % 

Kuntasektori eli kunnat, kuntayhtymät sekä kunnan tai kuntayhtymän määräysvallassa olevat yhteisöt omistavat siis sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta kiinteistökannasta noin 8,9 milj. m² eli noin 60 %. Tästä määrästä sairaanhoitopiirit ja erityishuoltopiirit omistavat noin 2,166 milj. m2 eli noin 24 %. Kunnat ja ns. vapaaehtoiset sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät sekä näiden määräysvallassa olevat yritykset omistavat yhteensä noin 6,8 milj. m² eli noin 76 %.  

Käytettävissä olleet tilastotiedot eivät välttämättä ole kiinteistöjen käyttötarkoitusten osalta täysin ajantasaisia. Edellä mainitussa NHG:n selvityksessä verrattiin Väestörekisterikeskuksen kiinteistötietokannan tietoja eräistä maakunnista koottuihin tietoihin. Suoraan maakunnista saatujen tietojen perusteella sosiaali- ja terveystoimen käytössä oli jonkin verran vähemmän tiloja kuin mitä tilastotiedoista voitiin päätellä.  

Tilastojen perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevat rakennukset ovat todennäköisesti noin 20 prosenttia koko kuntasektorin rakennuskannasta ja niiden tasearvo on noin 6—6,5 mrd euroa. Tästä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 2,3 mrd euroa. Edellä kerrotussa NHG:n selvityksessä arvioitiin myös kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien omistamien sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistökannan arvoa. Arvonmääritysmenetelmänä käytettiin ns. vähennettyä jälleenhankintakustannusta. Tätä menetelmää käyttäen kuntien ja muiden kuntayhtymien omistuksessa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan arvoksi arvioitiin noin 4,2 mrd euroa. Rakennusomaisuuden osuutta kuntien ja kuntayhtymien omaisuudesta kuvaavat jossain määrin myös niihin kohdistuvat poistot ja arvonalennukset, joita kohdistuu sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäväalueelle noin 14,5 prosenttia kuntasektorin koko poistomäärästä.  

NHG:n selvityksen mukaan kuntien ja vapaaehtoisten kuntayhtymien laitoksista (esim. vanhainkodit, sairaalat) noin 22 % on alle 5 vuotta vanhoja ja noin 41 % on 20-50 vuotta sitten rakennettuja. Avohoidon rakennuksista noin 26 % on alle 5 vuotta sitten rakennettuja ja noin 53 % on rakennettu 20-50 vuotta sitten. 

Erityisesti sairaanhoitopiirien kuntayhtymien omistuksessa on myös sosiaali- ja terveydenhuollon aktiivikäytöstä poistettuja tai vajaakäytössä olevia, kerrosalaltaan huomattavan suuria rakennuksia. Näiden käytöstä poistettujen tai vajaakäytössä olevien, sairaanhoitopiirien omistamien rakennusten määristä ei ole valmistelun yhteydessä ollut systemaattista tietoa käytettävissä, mutta tiedossa on, että niihin sisältyy muun muassa vanhoja suuria keuhkotautiparantoloita ja mielisairaaloita. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan osuus kuntien taseissa vaihtelee huomattavasti. Osuuteen vaikuttaa merkittävästi se, miten kunta on järjestänyt perusterveydenhuoltonsa. Jos kunta on mukana perusterveydenhuollon kuntayhtymässä, myös rakennuskanta on pääsääntöisesti kuntayhtymän omistuksessa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevien rakennusten osuus esimerkkikunnissa (kuntien antamien tietojen perusteella): 

Taulukko 10: Kuntien omistamat sosiaali- ja terveydenhuollon rakennukset esimerkkikunnissa 

Kunta 

Asukasmäärä 

Koko rakennuskannan  

tasearvo M€ 

Sote-toimintojen käytössä rakennuskannasta prosenttia 

Oulu 

196 300 

515,6 M€ 

18 prosenttia 

Joensuu 

75 041 

142,2 M€ 

24 prosenttia 

Salo 

54 014 

142,2 M€ 

34 prosenttia 

Sipoo 

19 034 

91,5 M€ 

29 prosenttia 

Kontiolahti 

14 681 

43,5 M€ 

4 prosenttia 

Lieksa 

12 117 

25,6 M€ 

17 prosenttia 

Ilomantsi 

5 504 

13,1 M€ 

23 prosenttia 

Siikalatva 

5 816 

16,2 M€ 

20 prosenttia 

Valtimo 

2 362 

6,5 M€ 

7 prosenttia 

Kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksista on NHG:n selvityksen mukaan noin 22 % vanhainkoteja ja noin 21 % on terveyskeskuksia. Lähes saman verran eli noin 20 % on tilastotietojen mukaan sairaalakäytössä. Seuraavaksi suurin osuus eli noin 12 % on asumiskäytössä eli esimerkiksi palvelutaloja. Loppuosa jakautuu muihin sosiaalitoimen rakennuksiin sekä erilaisiin erityislaitoksiin. 

Maa-alueet 

Pääosa kuntien omistamasta sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta rakennuskannasta sijaitsee kunnan itse omistamalla maa-alueella. Kuntayhtymien rakennuksia sijaitsee sekä kuntayhtymien omistamilla että niiden jäsenkuntien omistamilla maa-alueilla. Lisäksi monet kuntayhtymät omistavat myös sellaisia maa-alueita, jotka eivät suoraan liity niiden varsinaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoimintaan.  

Esimerkkeinä voidaan todeta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, jonka omistuksessa on maa-alueita yhteensä 206 hehtaaria, josta virkistysaluetta on 98 hehtaaria sekä Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, jolla myös on omistuksessaan virkistysalueita.  

Osakkeet, osuudet 

Kasvava osuus kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvästä omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia. Tilastotiedoista ei kuitenkaan löydy kattavaa informaatiota siitä, mikä osuus kuntien taseissa olevista osakkeista ja osuuksista liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon. Täsmällinen tieto on saatavissa vain kunkin kunnan tasetietoja tarkastelemalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on toinen, sillä lähtökohtaisesti kuntayhtymän omaisuus on tarkoitettu kuntayhtymän perussopimuksen mukaiseen toimintaan omaisuuden tyypistä riippumatta. Jos rakennus on kunnan tai kuntayhtymän tytär- tai osakkuusyhteisön omistuksessa, varsinainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotanto toimii yhtiöiden omistamissa tiloissa vuokrasopimusten nojalla.  

Esimerkiksi HUS-konserniin eli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu 10 tytäryhtiötä, joista seitsemän on työsuhdeasuntoja omistavaa kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiötä. Lisäksi kuntayhtymällä on kymmenen osakkuus- ja yhteisyhteisöä, joista seitsemän on kiinteistö- tai asunto-osakeyhtiöitä. Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on viisi tytäryhteisöä, jotka kaikki ovat asunto- tai kiinteistöosakeyhtiöitä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu viisi kiinteistöosakeyhtiötä.  

Kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiöiden lisäksi kunnat ja kuntayhtymät omistavat joko enemmistön tai osakkuuksia erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tukevista tai niitä tuottavista yhtiöistä, kuten laboratorio- ja kuvantamisyhtiöistä, työterveyshuollon yhtiöistä, ruoka, siivous- ja tilapalveluyhtiöistä sekä muun muassa seudullisista ict-yhtiöistä. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tytäryhtiöihin kuuluu sairaalapesulayhtiö ja erikoissairaanhoidon palveluja tarjoava HYKSin Oy. Osakkuusyhtiöt toimivat muun muassa ravitsemuspalveluissa, lääkintähelikopteripalveluissa sekä sosiaalisena yrityksenä. Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän omistuksessa on osuuksia työterveyshuollon yhtiöön, ict-palveluja tuottavaan yhtiöön sekä tekonivelsairaala Coxa Oy:öön. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu edellä jo mainittu Coxa Oy, laboratorioyhtiö sekä TAYS Sydänkeskus Oy. Osakkuus- ja omistusyhteisöt toimivat muun muuassa tutkimus- ja tuotekehityspalveluissa sekä lääkärihelikopteripalveluissa.  

Monet kunnat ja kuntayhtymät ovat mukana myös säätiölain mukaan järjestetyssä toiminnassa. Sijoitukset säätiöiden peruspääomaan eivät kuitenkaan ole omistusosuuksiin verrattavia omaisuuseriä eivätkä ne näy kunnan taseessa. 

Koneet, laitteet, vaihto-omaisuus 

Kuntien ja kuntayhtymien omistuksessa on huomattava määrä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin käytettäviä koneita, laitteita ja sekä vaihto-omaisuudeksi luokiteltavaa irtaimistoa, kuten terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja välineet. Kuntien taseissa tämän omaisuuserän määrä vaihtelee erityisesti sen mukaan, järjestääkö kunta itse perusterveydenhuollon vai onko se järjestetty yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Tällaista omaisuutta koskevat tiedot ovat pääsääntöisesti löydettävissä vain kunkin kunnan tilinpäätöstietoja ja omaisuuseriä erikseen tutkimalla. Esimerkiksi Tampereen kaupungin vuoden 2014 tilinpäätöksestä on nähtävissä, että kaupungin järjestämien avopalveluiden, laitoshoidon ja erikoissairaanhoidon käytössä olevien koneiden ja kaluston osuus oli 16,26 prosenttia koko kaupungin koneista ja laitteista sekä koko taseen loppusummasta 0,35 prosenttia. Tässäkin suhteessa kuntayhtymien osalta tilanne on erilainen, sillä kuntayhtymän koneet, laitteet ja vaihto-omaisuus voidaan kokonaisuudessaan katsoa liittyvän kuntayhtymän perussopimuksen mukaisen toiminnan harjoittamiseen. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän taseessa koneiden ja kaluston arvo on 98,52 M€ ja vaihto-omaisuuden 23,15 M€ (tilinpäätös 2014). Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä vastaavat luvut ovat 11,43 M€ ja 2 M€.  

2.15.2  2.15.2 Kuntasektorin lainakanta

Kuntien ja kaikkien Manner-Suomen kuntayhtymien yhteenlaskettu lainakanta vuoden 2015 lopussa oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan 17,3 miljardia euroa ja. Tästä kuntien osuus oli noin 15,5 mrd euroa. Kuntasektorin lainakannasta on tarkemmin todettu hallituksen esityksen kohdassa 2.11.  

Kuntien lainanotto ei ole niin sanotusti korvamerkittyä. Valtuuston päätöksenteon yhteydessä ei erotella, mikä osuus lainojen lisäyksestä kohdistuu esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon investointiin tai muuhun määrättyyn rahoitustarpeeseen. Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien lainoista suurin osa johtuu investointien rahoittamisesta. Eräiden alijäämäisimpien kuntayhtymien lainoituksesta osa johtuu käyttötalouden alijäämäisyydestä. Asiasta on tarkemmin todettu hallituksen esityksen kohdassa 2.15.4. 

2.15.3  2.15.3 Kuntasektorin sopimukset

Kuntalain 8 §:n 1 momentin mukaan ”kunta voi järjestää sille laissa säädetyt tehtävät itse tai sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle”. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa järjestämisvastuu on tällöin kunnan puolesta toimivalla toisella kunnalla tai kuntayhtymällä. Lain 9 §:n 1 momentin mukaan kunta tai kuntayhtymä voi puolestaan tuottaa järjestämisvastuuseensa kuuluvat palvelut itse tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta. Kokonaisuutena tarkastellen julkisyhteisöt tuottavat edelleen valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisistä palveluista, vaikka kunnallisia palveluja tuotetaan enenevässä määrin myös yksityisten palvelujentarjoajien toimesta.  

Kunnan ja kuntayhtymän tulee toiminnassaan ja päätöksenteossaan pitäytyä toimialansa puitteissa ja noudattaa julkisista hankinnoista annettua lakia. Muutoin julkisyhteisöjäkin sitovat sopimusten osalta tavanomaiset sopimusoikeudelliset periaatteet. Kuntasektorin käytössä ovat lähes kaikki samat sopimustyypit ja lajit, jotka ovat yksityisen sektorinkin käytössä. Kuntatalouden näkökulmasta merkittävimmät sopimukset kohdistuvat palvelujen tuottamiseen ja materiaalien hankintaan. Kuntien ja kuntayhtymien palvelujen ostot olivat vuonna 2014 noin 9,9 mrd euroa. Materiaaliostot olivat noin 4 mrd euroa. Suomen Kuntaliiton arvion mukaan kuntasektorin materiaaliostot tulevat vuonna 2015 olemaan noin 9 prosenttia kuntien kokonaismenoista eli noin 4,1 mrd euroa.  

Merkittävä osa kuntasektorin sopimuksista koskee toimitiloja. Tavanomaisten vuokrasopimusten lisäksi käytössä on useita erilaisia variaatioita ja malleja ns. kiinteistöleasing–sopimuksista, jotka lähtökohtaisesti ovat rakennusten pitkäaikaisia käyttöoikeussopimuksia. Erilaiset sopimustyypit eroavat toisistaan lähinnä sen suhteen, onko sopimuksessa oikeus tai velvollisuus lunastaa sopimuksen kohde sopimuskauden päätyttyä vaiko ei. Vuokrasopimuksia puolestaan solmitaan paitsi kuntasektorin ulkopuolisten toimijoiden kanssa, niin myös suuressa määrin kunnan tai kuntayhtymän tytäryhteisöjen eli edellä käsiteltyjen kiinteistöosakeyhtiöiden kanssa.  

Esimerkiksi Oulun kaupungilla on sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä kaupungin omistuksessa olevia tiloja 128 113 hum2 (huoneala) ja vuokrattuja tiloja 31 603 hum2. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirillä on toimitilojen vuokrasopimuksia lähes 200, mikä johtuu suurelta osin kuntayhtymän toiminnan alueellisesta laajuudesta. 

2.15.4  2.15.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät

Käyttötaloudeltaan, henkilöstömäärältään ja omaisuudeltaan suurimmat sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät ovat sairaanhoitopiirit. Ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien vuoden 2015 toimintatuotot olivat yhteensä lähes 8,5 mrd. € ja toimintakulut yhteensä 8 mrd. €. Suurimman sairaanhoitopiirin eli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin toimintakulut olivat noin 1,862 mrd. € ja pienimmän eli Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin noin104 milj. €. 

Manner-Suomen kuntayhtymien lainakanta oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan vuoden 2015 lopussa 3,043 mrd. €, lainaa oli siten keskimäärin noin 557 €/asukasta kohden. Tästä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus oli 1,304 mrd. €. Kuntayhtymien suhteellinen velkaantuneisuus vuoden 2015 lopulla oli 39,9 prosenttia ja omavaraisuusaste 41,1 prosenttia. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien suhteellisen velkaantuneisuuden vaihteluväli15,6—57,4 prosenttia ja omavaraisuusasteen vaihteluväli 14,9—51,7 prosenttia. Manner-Suomen kuntayhtymillä oli vuoden 2015 taseessa merkittynä rakennuksia 3,793 mrd. €:n arvosta, joista 2,344 mrd. € oli sairaanhoitopiirien kuntayhtymillä. Kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä eniten lainaa oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä ( 244 milj. €) ja toiseksi eniten Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (232 milj. €).  

Osa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä on huomattavan alijäämäisiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien suurimmat taseisiin kertyneet alijäämät vuoden 2015 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella (1000 €): 

Taulukko 11: Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien merkittävimmät alijäämät vuoden 2015 tilinpäätöksissä (1000 €) 

Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin ky 

–  23 242  

Carea - Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä 

–  17 970 

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä (EKSOTE) 

–  14 303 

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ky 

–  12 024 

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ky 

–  10 292 

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ky 

–  8 910 

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin ky 

–  4 789 

Riihimäen seudun terveyskeskuksen ky 

–  3 123 

Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä 

–  2 502 

Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ky 

– 2 008 

Keski-Satakunnan terveydenhuollon ky 

–1 601 

Oulunkaaren kuntayhtymä 

–1 317 

Varsinais-Suomen erityishuoltopiirin ky 

–1 312 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien konsernirakennetta on käsitelty aiemmin kohdassa osakkeet ja osuudet.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien purkaminen 

Kuntayhtymän tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä toiselle järjestäjälle, kuntayhtymä on lähtökohtaisesti purettava tai sen perussopimusta on muutettava vastaamaan kuntayhtymän uusia, mahdollisesti jäljelle jääneitä tehtäviä.  

Kuntalain 56 §:n mukaan kuntayhtymän perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista. Perussopimuksessa on sovittava myös kuntayhtymän purkamisesta, loppuselvityksen suorittamisesta sekä kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta. Kuntalakiin ei sisälly muita säännöksiä kuntayhtymän purkamisesta tai kuntayhtymästä eroamisesta. Myöskään kirjanpitolaissa tai muussa lainsäädännössä ei ole säännöksiä kuntayhtymän purkamisesta, vaan purkaminen on jäsenkuntien välinen sopimusasia, joka edellyttää jäsenkuntien valtuustojen päätöksiä.  

Jäsenkunnan osuus kuntayhtymässä on jäsenkunnan taseeseen kuuluva erä. Jäsenkuntien taseissa (sijoitusten osakkeissa ja osuuksissa) esitetään kuntayhtymäosuuksien hankintamenot. Jäsenkunnan taseeseen merkitty hankintameno ja jäsenkunnan osuus kuntayhtymän peruspääomasta eivät välttämättä vastaa toisiaan. Mahdollinen ero realisoituu kuntayhtymän purkautumisen yhteydessä ja vaikuttaa kunnan tilinpäätöksen tulokseen. Näiden erojen ei kuitenkaan pitäisi olla olennaisen suuria, vaikka valmistelun yhteydessä tutkitussa esimerkkitapauksessa suurimman jäsenkunnan osalta ero oli yli -1,0 M€. 

Viimeistään kuntayhtymien purkautuessa jäsenkunnat joutuvat vastaamaan osuudestaan kuntayhtymälle kertyneistä alijäämistä. Jäsenkuntien väliset vastuusuhteet alijäämien kattamisesta perustuvat kuntayhtymien perussopimusten ehtoihin. Pääsääntöisesti jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän alijäämistä jäsenosuuksiensa suhteessa. Alijäämät ovat todennäköisesti aiheutuneet suurelta osin siitä, että kuntayhtymän palvelujen hinnat ja niiden tuottamisesta aiheutuneet menot eivät ole vastanneet toisiaan. Alijäämien taustassa ja laskentaperiaatteissa voi myös olla kuntayhtymien kesken eroja, jotka ovat osin syntyneet jo nykyiseen kirjanpitojärjestelmään siirryttäessä.  

Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto on lausunnossaan 110/2015 ottanut kantaa kuntayhtymien alijäämien käsittelyyn jäsenkunnan kirjanpidossa. Lausunnon mukaan jäsenkunnan tulee kirjata kirjanpitoonsa osuus kuntayhtymään kertyneestä alijäämästä pakollisena varauksena, mikäli kuntayhtymän alijäämää ei todennäköisesti saada lähitulevaisuudessa katetuksi esimerkiksi kuntayhtymän päättämillä muilla toimenpiteillä. Mikäli kuntayhtymän alijäämän kattamistoimenpiteisiin ei ole ryhdytty taikka niitä ei ole suunniteltu, on jäsenkunnalla tällöin oltava erityiset perusteet, mikäli se katsoo, että pakollisen varauksen tekemisen edellytykset kunnan tilinpäätöksessä eivät täyty.  

Kun jäsenkunnat ovat päättäneet kuntayhtymän purkamisesta, suoritetaan kuntayhtymän loppuselvitys. Loppuselvityksessä sovitaan, miten jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän sitoumuksista ja miten kuntayhtymän varat jaetaan. Myös kuntayhtymän voimassa olevien vastuiden siirtyminen on selvitettävä kuntayhtymää purettaessa.  

Kirjanpitolain 5 luvun 14 §:ssä säädetään pakollisista varauksista. Säännöksen tarkoittamia pakollisia varauksia sairaanhoitopiirien kuntayhtymissä ovat erityisesti potilasvahinkovastuuvakuutukset. Potilasvakuutuslakia uudistetaan parhaillaan, mutta tällä hetkellä järjestelmä toimii siten, että yhtä sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta sairaanhoitopiirit ovat ottaneet Potilasvakuutuskeskukselta nykyisen lain tarkoittaman vakuutuksen. Vakuutusmaksut jakautuvat käteismaksuun ja vastuuvelkaan. Tulevaisuudessa maksettavat korvausvaraukset jäävät velaksi. Koska kunakin vuonna aiheutuu uusia potilasvahinkoja, jotka eivät kuitenkaan suurelta osin realisoidu heti maksettaviksi, vaan niistä tehdään varaukset, on velan määrä kasvanut vuosittain. Vuosittain maksettavat käteismaksut ovat viime vuosina olleet julkisella sektorilla 25—31 M€. Velan kasvu on vaihdellut vuosittain 1—42 M€. Sairaanhoitopiirit vastaavat alueensa kuntien ja terveydenhuollon kuntayhtymien potilasvakuutuksen kustannuksista. Vuoden 2015 tasossa sairaanhoitopiirien vastuut potilasvahinkovastuuvakuutuksesta ovat yhteensä noin 418 M€. Kuntayhtymiä purettaessa on noudatettu käytäntöä, jossa purettavan kuntayhtymän pakolliset varaukset merkitään jäsenkunnan taseeseen, jos niiden perusteena olevat velvoitteet ja vastuut kohdistuvat takaisin jäsenkunnalle siirrettäviin tehtäviin.  

2.15.5  2.15.5 Pelastustoimen käytössä oleva kuntasektorin omaisuus

Pelastuslaitosten omaisuus on selkeästi erotettavissa kuntien omaisuudesta, sillä aluepelastuslaitoksista 12 toimii kunnan taseyksikkönä, kuntalain mukaisena kunnan liikelaitoksena toimii kahdeksan laitosta, yksi toimii kuntayhtymän taseyksikkönä ja yksi kuntayhtymän liikelaitoksena.  

Vuoden 2015 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella alueiden pelastuslaitosten yhteenlaskettu kuntamaksuosuus oli noin 400 miljoonaa euroa. Pelastuslaitosten kuntien maksuosuudet vaihtelivat välillä 60 –110 €/ asukas. Summa sisältää kuntien maksuosuudet toimintamenoihin ja investointeihin eräitä poikkeuksia sekä ensihoitoa lukuun ottamatta. Tilinpäätöstiedoissa ei ole mukana valtion rahoittamia pelastustoimen investointeja, jotka on luovutettu pelastuslaitosten käyttöön.  

Pelastuslaitoksen käytössä olevat kiinteistöt ja toimitilat 

Joulukuussa 2015 tehdyn selvityksen perusteella pelastuslaitosten käytössä olevien rakennusten yhteenlaskettu lukumäärä on 834. Näistä kunnat omistavat 603, sopimuspalokunnat 170, yksityiset tahot 46 ja muut 15 kohdetta. Toimitiloista tehtyjen vuokrasopimusten yhteenlaskettu vuokrakustannus vuoden 2015 ennakollisten tilinpäätötietojen perusteella oli 54,5 miljoonaa euroa. 

Pelastuslaitosten käytössä on uusia ja vanhoja asemarakennuksia. Pelastuslaitosten käytössä olevista paloasemista osa on peräisin jo 1960-luvulta, joten korjaus- tai perusparannusinvestointitarpeita on olemassa, vaikka asemarakennuksia on osittain uudistettu vastaamaan toiminnallisia vaatimuksia. Käytössä on myös paloasemarakennuksia, joilla on merkittävää kulttuurihistoriallista arvoa. Rakennusten lisäksi pelastuslaitoksilla on selvityksen mukaan käytettävissään 26 harjoitusaluetta. 

Kalusto 

Pelastuslaitosten taloudellisesti merkittävin kalusto koostuu ajoneuvoista ja vesikulkuneuvoista. Joulukuussa 2015 tehdyn selvityksen perusteella pelastuslaitosten omistuksessa on noin 3700 ajoneuvoa, jossa ovat mukana myös vesikulkuneuvot ja ambulanssit. Lisäksi käytössä on leasingajoneuvoja noin 150 kpl, joista pääosa on ambulansseja. 

Pelastustoimen omistuksessa olevien ajoneuvojen, kaluston ja alusten yhteenlaskettu tasearvo 31.12.2015 oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan noin 75 miljoonaa euroa. Vuoden 2015 pelastustoimen nettoinvestoinnit olivat 14 miljoonaa euroa ja poistot 18 miljoonaa euroa. Pelastusajoneuvoja oli yhteensä 4 984 ja ensihoidon ajoneuvoja 244. 

Pelastuslaitosten sopimuksista 

Pelastuslaitosten keskeinen sopimuskanta muodostuu vuokrasopimuksista, palokuntasopimuksista sopimuspalokuntien kanssa, leasing- ja hankintasopimuksista sekä nuohoussopimuksista. Lisäksi alueilla on sopimuksia keskinäisestä yhteistoiminnasta kuten pelastustoiminnan tilannekeskustoiminnoista, sopimuksia yhteistoiminnasta muiden turvallisuusviranomaisten kanssa ja sopimuksia ensihoitoon liittyen. Erilaisia sopimuksia on liittyen ICT-palveluihin tai talous- ja henkilöstöhallinnon palveluista. 

Sopimusten päättymisajankohdat vaihtelevat ja niistä ei ole valtakunnallista tietokantaa. 

2.16  Henkilöstö

2.16.1  2.16.1 Henkilöstön määrä ja rakenne

Viidennes Suomen palkansaajista työskentelee kunta-alalla. Lokakuussa 2015 kunnissa ja kuntayhtymissä työskenteli henkilöstöä yhteensä 422 000. Lisäksi palkattomilla työ- tai virkavapailla oli runsaat 30 000 henkilöä. (Lähde: Tilastokeskus, Kunta-alan palkat). 

Vuonna 2015 kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveyspalveluissa työskenteli yhteensä 203 200 henkilöä. Tästä henkilöstöstä työskenteli kunnissa 105 000 (52 %) ja kuntayhtymissä 98 200 (48 %). Sosiaali- ja terveyspalvelut kattavat mm. perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, hammashoidon, kotipalvelun ja muut vanhuspalvelut, vammaispalvelut, lastensuojelun ja muut sosiaalityön palvelut sekä näissä tarvittavan hallinnon. 

Tilastokeskuksen toimialaluokituksessa lasten päivähoito ja varhaiskasvatus sijoittuu sosiaalitoimeen, mutta toiminta on siirretty kunnissa sivistystoimen alaisuuteen. Lasten päivähoito ja varhaiskasvatus eivät siirry maakuntiin eivätkä ole em. lukumäärässä (203 200). 

Kunta-alan yleisimpiä hoitoalan ammattinimikkeitä ovat sairaanhoitaja, lähihoitaja, terveydenhoitaja ja laitoshuoltaja.  

Lokakuussa 2015 sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä oli 16 prosenttia virkasuhteisia ja 84 prosenttia työsuhteisia. Kunnallisista lääkäreistä pääsääntöisesti kaikki muut paitsi terveyskeskushammaslääkärit ovat virkasuhteessa. Sosiaalityöntekijöistä on virkasuhteisia 79 %. 

Kunnallisessa pelastustoimessa työskenteli vuonna 2015 yhteensä 6000 henkilöä. Pelastustoimen henkilöstön yleisimpiä ammattinimikkeitä ovat palomies, ensihoitaja, ylipalomies ja paloesimies. Pelastustoimintaan osallistuvista valtaosa on virkasuhteessa. 

Naisten osuus koko kunta-alan henkilöstöstä on 80 prosenttia, ja henkilöstön iän keskiarvo on lähes 46 vuotta.  

Kuntien ja kuntayhtymien menoista noin puolet on henkilöstömenoja. Vuonna 2015 kuntien ja kuntayhtymien yhteenlasketut työvoimakustannukset olivat 21 miljardia euroa, josta palkkakustannukset olivat 16,1 miljardia euroa ja työnantajien maksamat eläke- ja muut välilliset sosiaalivakuutusmaksut 4,9 miljardia euroa. Tuleviin maakuntiin siirtyvän henkilöstön työvoimakustannukset olisivat arviolta 11 miljardia euroa vuodessa eli noin 52 prosenttia kuntasektorin nykyisistä työvoimakustannuksista. 

Vuodesta 2000 vuoteen 2012 julkisen sektorin osuus sosiaali- ja terveyspalveluiden työllisistä on pudonnut yli seitsemän prosenttiyksikköä. Vuonna 2012 noin 70 prosenttia sote-palveluiden työllisistä työskenteli julkisella sektorilla. VATT:n vuoteen 2030 ulottuvan ennusteen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluiden työllisten määrä kasvaisi vuodesta 2012 vuoteen 2030 noin 79 000 henkilöllä, joista noin 65 prosenttia tulisi työskentelemään julkisella sektorilla. Vuosittainen kasvu olisi noin 1—2 prosenttia eli keskimäärin 4 400 henkilöä/vuosi. Ennusteessa oletetaan kasvua erityisesti yksityisissä sote-palveluissa (lähde: VATT Tutkimukset 181/2015). 

2.16.2  2.16.2 Henkilöstöön sovellettava lainsäädäntö

Kuntalain mukaan kunnallista tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kunnallisesta virkasuhteesta säädetään kuntalaissa ja laissa kunnallisesta viranhaltijasta (304/2003). Kuntalaissa säädetään muun muassa viran perustamisesta ja lakkauttamisesta. Kunnallisesta viranhaltijasta annettuun lakiin sisältyvät muun muassa virkasuhteen alkamista ja viranhaltijan yleisiä velvollisuuksia, virkasuhteen irtisanomista ja purkamista, lomautusta ja määräaikaista virkasuhdetta koskevat säännökset.  

Valtion henkilöstö on pääosin virkasuhteista. Virkamiesten oikeusasemasta säädetään valtion virkamieslaissa (750/1994). Lain tavoitteena on turvata valtion tehtävien hoitaminen tuloksellisesti, tarkoituksenmukaisesti ja oikeusturvavaatimukset täyttäen sekä turvata virkamiehelle oikeudenmukainen asema suhteessa työnantajaan. Virkojen perustamisesta, siirtämisestä, lakkauttamisesta ja muuttamisesta säädetään valtion virkamieslain lisäksi valtion virkamiesasetuksessa (971/1994). 

Kunnan ja valtion työntekijöitä eli työsuhteista henkilöstöä koskevat keskeiset säännökset ovat työsopimuslaissa (55/2001). Kunnan ja valtion työntekijän oikeudellinen asema määräytyy pääosin samoin kuin yksityisellä sektorilla, mutta kunnan ja valtion työntekijällä on kuitenkin yksityisen sektorin työntekijää laajempi rikosoikeudellinen vastuu. Myös työnantajan oikeus tehdä työehtosopimuksia poikkeaa yksityissektorista. 

Erityislainsäädännössä voi olla tiettyjä viranhaltijaryhmiä koskevia erityissäännöksiä. Rikoslaissa (39/1889) säädetään viranhaltijan rikosoikeudellisesta virkavastuusta. Viranhaltijan vahingonkorvausvastuu määräytyy vahingonkorvauslain (412/1974) mukaan. 

Kunnan ja valtion palveluksessa olevan henkilöstön vahingonkorvausvastuu ei riipu palvelussuhteen muodosta, vaan julkisyhteisö on velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Sama korvausvelvollisuus on muulla yhteisöllä, joka lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen nojalla hoitaa julkista tehtävää. 

2.16.3  2.16.3 Eläkkeet

Kunta-alan, valtion, kirkon ja Kelan henkilöstön eläkeasioista huolehtii Keva. Se on itsenäinen julkisoikeudellinen yhteisö, jonka toiminta perustuu Kevasta annettuun lakiin (66/2016). Keva hoitaa noin 1,3 miljoonan julkisen sektorin työntekijän ja eläkkeensaajan työeläkepalvelut.  

Kevalla oli vuoden 2015 lopussa työnantaja-asiakkaana noin 1 000 jäsenyhteisöä. Jäsenyhteisöjä ovat kaikki Suomen kaupungit, kunnat ja kuntayhtymät sekä osa kunnallisista yhdistyksistä ja osakeyhtiöistä. Lisäksi Kevalla on noin 1300 valtion ja kirkon työnantaja-asiakasta. Myös Kela on Kevan työnantaja-asiakas. 

Keva vastaa kunta-alan henkilöstön eläkkeiden rahoituksesta ja eläkevarojen sijoittamisesta. Eläkkeet rahoitetaan kunta-alan työnantajilta ja työntekijöiltä perittävillä maksuilla. Kunnallisen eläkejärjestelmän rahoituksen lähtökohtana on koko kuntasektorin yhteisvastuu. Eläkelaitoksen valtuuskunta päättää eläkelaitoksen menojen jakamisesta jäsenyhteisöjen kesken. Valtuuskunta vahvistaa myös kunnallisen eläkemaksun suuruuden. Vuonna 2015 Kevan maksutulo oli noin 5 miljardia euroa.  

Tuleviin eläkevastuisiin varaudutaan eläkevastuurahaston avulla. Rahasto on luonteeltaan puskurirahasto. Eläkevastuurahastoon siirrettävästä määrästä päättää vuosittain Kevan valtuuskunta. Rahaston sijoitukset on tehtävä kunnallisen eläkelain mukaan niin, että huolehditaan niiden varmuudesta, tuotosta ja rahaksi muutettavuudesta sekä hajauttamisesta. Sijoitusomaisuus on noin 44,2 miljardia euroa (31.12.2015).  

Kuntasektorilta siirtyy eläkkeelle Kevan ennusteen mukaan vuosien 2016–2030 aikana 259000 henkilöä, joka on puolet nykyisestä työntekijämäärästä. Tämä lisää huomattavasti kuntasektorin menoja eläkekustannusten muodossa ja asettaa suuria vaatimuksia rekrytoinnille. Eläkekustannusten rasitusta pystytään osaksi hillitsemään eläketurvan rahastoinnilla. 

Kunnalliseessa eläkejärjestelmässä oli vakuutettuja vuoden 2015 lopussa 521 933 henkilöä, joista naisia on noin 77 prosenttia. Vakuutettujen keski-ikä oli 45,5 vuotta, mikä on matalampi kuin julkisella sektorilla keskimäärin. 

Kuntien eläkemaksut koostuvat pääasiassa kahdesta osasta eli palkkaperusteisesta eläkemaksusta ja eläkemenoperusteisesta maksusta.  

Palkkaperusteinen eläkemaksu (ml. varhaiseläkemaksu) on määritelty samansuuruiseksi kuin keskimäärin yksityisen sektorin TyEL-maksut. Tätä palkkaperusteista maksua maksavat kaikki kuntasektorin organisaatiot eli kunnat, kuntayhtymät sekä ne kuntayhtiöt, jotka ovat Kevan jäsenorganisaatioita. 

Palkkaperusteista eläkemaksua täydentää eläkemenoperusteinen maksu, jolla kerätään se loppuosa maksuista, joita TyEL-tasoinen eläkemaksutulo ei kata. Sen suuruus vaihtelee vuosittain 4—6 prosenttia välillä. Eläkemenoperusteisella maksulla katetaan henkilöstön ennen eläkeuudistuksia karttunut parempi eläketurva sekä kunta-alan naisvaltaisesta rakenteesta, kuten pidemmästä eliniästä aiheutuva lisäkulu. Eläkemenopohjaista maksua eivät maksa ne organisaatiot, jotka on perustettu vuoden 2005 jälkeen, joten pääosan lisävastuista kantavat kunnat ja kuntayhtymät. Vain osa kuntien yksityisoikeudellisista organisaatioista, kuten kuntien yhtiöistä, maksaa eläkemenoperusteisia maksuja. 

Vaikka edellä mainittu menettely on otettu käyttöön etupäässä lisämenojen kattamiseksi, niin tästä järjestelystä johtuen kuntien omistamat yksityiset organisaatiot ovat jääneet Kevan jäsenyhteisöiksi.  

Valtion henkilöstön osalta vuosittaiset eläkemaksu määritetään täyden rahastoinnin periaattein ja Valtion eläkerahasto kattaa vuosittain 40 prosenttia eläkemenoista. Loppuosa, jota kerätyt eläkemaksut eivät kata, maksetaan suoraan valtion budjetista Kevalle eläkkeiden maksamista varten. Keva on näin ollen valtion henkilöstön osalta tekninen eläkemaksujen kerääjä ja eläketurvan maksaja, jonka kustannukset valtio kattaa täysmääräisesti. 

2.16.4  2.16.4 Julkisen vallan käyttö ja virkavastuu

Perustuslain 2 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. Perustuslain 124 §:ssä säädetään niistä edellytyksistä, joita on noudatettava annettaessa julkinen hallintotehtävä muulle kuin viranomaiselle. Säännöksen mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. 

Julkisen hallintotehtävän käsite on julkisen vallan käyttöä laajempi käsite, joka viittaa verraten laajaan hallinnollisten tehtävien kokonaisuuteen, johon kuuluu esimerkiksi lakien toimeenpanoon sekä yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen oikeuksia, velvollisuuksia ja etuja koskevaan päätöksentekoon liittyviä tehtäviä. Tavanomaisessa potilaan tai sosiaalihuollon asiakkaan hoidossa tai huolenpidossa ei käytetä julkista valtaa. Korkein hallinto-oikeus on kuitenkin katsonut ratkaisussaan KHO:2012:63, että mielenterveyslain mukaisen tarkkailulähetteen laatiminen sisältää julkisen vallan käyttöä. 

Lähtökohtaisesti vain virkasuhteessa olevalla henkilöllä on oikeus julkisen vallan käyttöön. Tästä voidaan kuitenkin poiketa säätämällä tehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle perustuslain 124 §:n mukaisilla edellytyksillä. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan antaa vain viranomaiselle. Merkittävänä julkisen vallan käyttönä pidetään esimerkiksi itsenäiseen harkintaan perustuvaa oikeutta käyttää voimakeinoja tai puuttua muuten merkittävällä tavalla yksilön perusoikeuksiin. 

Kunnissa ja kuntayhtymissä on sekä virkasuhteista että työsuhteista henkilöstöä.   Kuntalain 87 §:n 2 momentin mukaan tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kunnassa ja kuntayhtymässä on terveydenhuoltolain 57 §:n 3 momentin mukaisesti oltava tarpeenmukainen henkilöstö terveydenhuollon toimintayksikölle kuuluvia julkista valtaa sisältäviä tehtäviä varten. Henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Sosiaalihuoltolain 10 §:n mukaan jokaisen kunnan käytettävissä tulee olla sellaisen asiakastyöhön osallistuvan viranhaltijan palveluja, jolla on sosiaalityöntekijän ammatillinen kelpoisuus. 

Edellä mainitut virkasuhteen käyttöalaa koskevat yleissäännökset ohjaavat palvelussuhteen lajin valintaa kunnassa tai kuntayhtymässä. Niistä on kuitenkin mahdollista poiketa säätämällä tällaisesta poikkeuksesta erikseen laissa. Koska kyse on samalla julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle, sääntelyn on täytettävä perustuslain 124 §:n mukaiset edellytykset. 

Kunnille ja kuntayhtymille on kuntalaissa ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetussa laissa (733/1992) nimenomaisesti annettu mahdollisuus käyttää myös yksityisten tuottamia palveluita. Rajoja kunnallisesti järjestetyn sosiaali- ja terveydenhuollon ulkoistamiselle asettaa kuitenkin perustuslain 124 §:n säännös julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle. Yksityisen palveluntuottajan henkilöstö on aina työsuhteista. Sen palveluksessa olevat eivät voi käyttää julkista valtaa, eivätkä he toimi virkavastuulla, ellei laissa ole säädetty toisin. Sama koskee itsenäisiä ammatinharjoittajia. 

Perustuslain 118 §:ssä säädetään virkatoimia koskevasta vastuusta. Virkavastuu sisältää sekä vahingonkorvausoikeudellisen että rikosoikeudellisen vastuun. Rikosoikeudellisesta virkavastuusta säädetään rikoslain 40 luvussa. Se, keitä on pidettävä virkamiehinä, ja muut virkarikossäännösten soveltamisalaan kuuluvat henkilöryhmät määritellään 40 luvun 11 §:ssä.   Luvun 12 §:n 1 momentin mukaan virkamiestä koskevia säännöksiä sovelletaan myös julkista valtaa käyttävään henkilöön. Julkisyhteisön työntekijään sovelletaan saman pykälän 2 momentin perusteella luvun 1—3, 5 ja 14 §:n säännöksiä, viraltapanoseuraamusta lukuun ottamatta. Julkisyhteisön työntekijällä tarkoitetaan rikoslain 40 luvun 11 §:n 3 kohdan mukaan henkilöä, joka on työsopimussuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään taikka muuhun pykälässä mainittuun julkisyhteisöön tai laitokseen. Jos julkisyhteisön työntekijä käyttää tehtävässään julkista valtaa, häntä pidetään julkista valtaa käyttävänä henkilönä ja häneen soveltuvat julkista valtaa käyttävää henkilöä koskevat säännökset. 

Vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n säännöstä julkisen vallan käyttäjän tuottamuksesta sovelletaan paitsi julkisyhteisöihin myös muihin yhteisöihin, kun ne lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen perusteella hoitavat julkista tehtävää ja tässä tehtävässä käyttävät julkista valtaa. Säännöksen mukaan julkisyhteisö on velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Korvausvelvollisuus toteutuu kuitenkin vain, milloin toimen tai tehtävän suorittamiselle sen laatu ja tarkoitus huomioon ottaen kohtuudella asetettavia vaatimuksia ei ole noudatettu. 

2.16.5  2.16.5 Liikkeenluovutus

Työsopimuslain1 luvun 10 §:n mukaan työsuhteista johtuvat oikeudet ja velvollisuudet siirtyvät liikkeen luovutuksen yhteydessä sellaisinaan liikkeen uudelle haltijalle. Kunnallisesta viranhaltijasta annetussa laissa on erikseen säännelty liikkeenluovutustilanne viranhaltijan osalta. Samoin valtion virkamieslaissa (1548/2011) on liikkeenluovutuksesta säännelty hyvin pitkälti samoin kuin laissa kunnallisesta viranhaltijasta. Säädökset on tarkoitettu vastaamaan liikkeenluovutusdirektiivin 1 artiklan säännöksiä. 

Direktiivissä tarkoitettuna luovuttamisena ei pidetä hallintoviranomaisten uudelleenorganisointia eikä hallinnollisten tehtävien siirtoa hallintoviranomaiselta toiselle. Erityislailla on kuitenkin säädettävissä, että julkisyhteisöjen organisointien yhteydessä on noudatettava säännöksiä liikkeen luovutuksesta ja sen vaikutuksista työsuhteisiin (esimerkiksi Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain 13 § 2 momentti: ”Tässä laissa tarkoitetut uudelleenjärjestelyt, jotka johtavat henkilöstön työnantajan vaihtumiseen, katsotaan liikkeenluovutukseksi”.) 

Yleisesti liikkeen luovutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa yritys tai sen toiminnallinen osa luovutetaan toiselle yritykselle siten, että luovutettu liiketoiminta säilyttää identiteettinsä ja sen toiminta jatkuu keskeytyksettä. Työsopimuslain säätämiseksi annetussa hallituksen esityksessä (HE 157/2000) on myös edellytetty, että liike pysyy luovutuksen jälkeen samana tai samankaltaisena. 

Liikkeenluovutustilanteissa luovutushetkellä luovutettavan liiketoiminnan palveluksessa olevat henkilöt siirtyvät luovutuksensaajalle automaattisesti ns. vanhoina työntekijöinä olemassa olevine ehtoineen. Tarkoituksena on suojella työntekijöitä irtisanomisilta. 

2.16.6  2.16.6 Henkilöstöön sovellettavat virka- ja työehtosopimukset

Kunnan viranhaltijoiden ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista on määrätty kunnallisissa virka- ja työehtosopimuksissa. Kunnalliset virka- ja työehtosopimukset koskevat pääsääntöisesti henkilöstöä palvelussuhteen lajista riippumatta. Joitakin sopimusmääräyksiä sovelletaan vain viranhaltijoihin ja joitakin vain työntekijöihin. 

Kunnallisessa virkaehtosopimuslaissa (669/1970) säädetään menettelystä, miten viranhaltijoiden palkkauksesta ja muista virkasuhteen ehdoista sovitaan sekä asioista, joista ei voida sopia. Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa (254/1993) säädetään kunnallisen työmarkkinalaitoksen asemasta ja tehtävistä.  

Kuntien ja kuntayhtymien henkilöstön palvelussuhteen ehdoista on seuraavat erilliset sopimukset:  

‒ kunnallinen yleinen virka- ja työehtosopimus (KVTES; koskee kaikkia aloja, joita alla mainitut sopimukset eivät koske, ml. terveyden- ja sosiaalihuollon henkilöstö sekä varhaiskasvatuksen henkilöstö);  

‒ opetushenkilöstön virka- ja työehtosopimus (OVTES);  

‒ lääkärien virkaehtosopimus (LS);  

‒ teknisen henkilöstön virka- ja työehtosopimus (TS); sekä  

‒ tuntipalkkaisen henkilöstön työehtosopimus (TTES).  

Näistä kaikki muut kuin OVTES koskevat maakuntiin siirtyvää henkilöstöä. Tuntipalkkaista henkilöstöä siirtyy maakuntiin vain muutamia satoja. 

Nykyiset kunnalliset liikelaitokset (kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä) ovat osa kunnan tai kuntayhtymän varsinaista organisaatiota ja niiden henkilöstö ja edunvalvonta rinnastuvat kuntasektorin palveluksessa oleviin. Maakuntaliittojen henkilöstöön sovelletaan kunnallista yleistä virka- ja työehtosopimusta (KVTES). 

Kuntien ja kuntayhtymien määräämisvallassa olevien osakeyhtiöiden tai säätiöiden, muiden yhteisöjen tai säätiöiden sekä yksityisten palvelujentuottajien työnantajaedunvalvojana toimii Avaintyönantajat AVAINTA ry. Sen päätöksenteko on kytketty Suomen Kuntaliiton, kuntien ja sanottujen yhteisöjen edustuksellisiin käsiin. AVAINTA ry:n sopimustoiminnan piirissä on kaikkiaan noin 610 organisaatiota ja 42 500 henkilöä. Näistä sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla on noin 8300 henkilöä (hoito-, hoiva- ja huoltolaitokset, palvelutalot, työterveysasemat, lääkäriasemat, kotitalouspalvelut ym.).  

AVAINTA ry:llä on yksi yleinen työehtosopimus, joka kattaa kaikki sen toimialat. Palvelussuhteen ehdoissa on pieniä eroja yksityisen sektorin ja kuntien sopimuksiin, mutta palkkaukset ja muut ehdot ovat pääosin samantasoisia. 

Lisäksi osa kuntayhtiöistä, kuntayhtymistä ja säätiöistä sekä yhdistyksistä on sopinut edunvalvontansa EK:n jäsenliittojen kanssa, jolloin sovelletaan näiden alojen sopimuksia (henkilöstömäärä vajaa 3000).  

Valtion virkamiesten ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista on määrätty valtion kaikille yhteisessä virka- ja työehtosopimuksessa. Valtion virka- ja työehtosopimus koskee valtion virastojen ja laitosten henkilöstöä palvelussuhteen lajista riippumatta. Joitakin sopimusmääräyksiä sovelletaan vain viranhaltijoihin ja joihinkin henkilöstöryhmiin on hallinnonaloilla sovittu tarkentavia virka- ja työehtosopimuksia. 

Valtion virkaehtosopimuslaissa (664/1970) säädetään menettelystä, miten virkamiesten palkkauksesta ja muista virkasuhteen ehdoista sovitaan sekä asioista, joista ei voida sopia. Valtion työmarkkinalaitoksesta säädetään lakitasolla valtioneuvoston ohjesäännössä ja tarkemmin valtiovarainministeriöstä annetussa asetuksessa. 

2.16.7  2.16.7 Työnantajaedunvalvonta

Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetään kunnallisen työmarkkinalaitoksen asemasta ja tehtävistä. Lain mukaan kunnallinen työmarkkinalaitos toimii työmarkkina-asioissa kuntien ja kuntayhtymien edunvalvojana, joka neuvottelee ja sopii niiden puolesta kunnallisten viranhaltijoiden ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista. Kunnallinen työmarkkinalaitos voi myös antaa suosituksia yleisistä palvelussuhdetta koskevista asioista, palvelutuotannon tuloksellisuudesta ja työelämän laadusta. Lakiin sisältyy myös työmarkkinalaitoksen taloudenhoitoa ja kuntien maksuosuuksia koskevia määräyksiä. Työmarkkinalaitoksen menot peritään kunnilta maksuosuuksina, jotka määräytyvät puoliksi kunnallisveroprosentin ja puoliksi asukaslukujen mukaisessa suhteessa. 

Kunnallinen työmarkkinalaitos on ollut vuodesta 1993 osa Suomen Kuntaliittoa. Se otti vuonna 2010 käyttöönsä myös KT Kuntatyönantajat -nimen. 

KT Kuntatyönantajien päätösvaltaa käyttää sen valtuuskunta. Valtiovarainministeriö määrää valtuuskunnan jäsenet ja varajäsenet nelivuotiskaudeksi, joka alkaa kunnallisvaalien jälkeisen vuoden lokakuun alusta. Valtuuskuntaan kuuluu 11 jäsentä, joista jokaisella on henkilökohtainen varajäsen. KT Kuntatyönantajien valtuuskunnan jäsenet edustavat kunnallista työnantajaa ja ovat keskeisessä luottamushenkilö- tai palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään tai kuntien keskusjärjestöön. Jäseniä määrättäessä otetaan huomioon kunnissa vallitsevat poliittiset voimasuhteet sekä tasapuolisuusnäkökohdat.  

Kunnallisesta virka- ja työehtosopimusjärjestelmästä on säädetty kunnallisessa virkaehtosopimuslaissa (669/1970) ja kunnallisista työehtosopimuksista annetussa laissa (670/1970).  

Kunta-alalla on henkilöstöä noin 422 000. Kunta-alan sopimusjärjestelmän piirissä ovat Manner-Suomen kunnat ja kuntayhtymät sekä kunnalliset liikelaitokset ja niiden palveluksessa oleva henkilöstö.  

Kunta-alan työ- ja virkaehtoehtosopimukset sovitaan ja neuvotellaan henkilöstöä edustavien pääsopijajärjestöjen kanssa. Neuvottelu- ja sopijaosapuolista on sovittu kunta-alan pääsopimuksella. Neuvottelujärjestelmää on uudistettu tarpeen mukaan vastamaan työmarkkinajärjestökenttää. KT Kuntatyönantajien ja paikallisten työnantajien neuvotteluosapuolet ovat nykyisin Kunta-alan Unioni, Kunta-alan koulutettu hoitohenkilöstö KoHo ja Julkisalan koulutettujen neuvottelujärjestö JUKO. Näistä kukin edustaa 29–30 prosenttia henkilöstöstä.  

Kuntien liikelaitosten edunvalvonta toteutetaan samassa järjestyksessä. Kuntien omistamien tai niiden määräysvallassa olevien yhtiöiden työnantajaedunvalvontaa ei kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetä KT Kuntatyönantajien tehtäväksi. Osa näistä yhtiöistä on järjestäytynyt työmarkkinoiden keskusjärjestöihin kuulumattomaan Avainta ry:hyn, osa taas Elinkeinoelämän keskusliiton alaisiin työnantajaliittoihin. 

Kunnallinen työmarkkinalaitos (KT) toimii tällä hetkellä kuntien ja kuntayhtymien edustajana myös kansainvälisissä asioissa. KT on jäsenenä CEEP:ssä yhdessä Valtion työmarkkinalaitoksen kanssa. CEEP on julkisista työnantajista koostuva Eurooppa-tason työnantajaorganisaatio. KT on jäsenenä myös kunta-alan edunvalvontaorganisaatio CEMR:n työnantajafoorumissa, sairaala-alan työnantajaorganisaatio HOSPEEM:ssa (European Hospital and Healthcare Employers’ Association) sekä opetusalan työnantajaorganisaatio EFEE:ssä (The European Federation of Education Employers). Lisäksi kunnallisella työmarkkinalaitoksella on edustus toiminnan kannalta keskeisimmissä ministeriöiden EU-valmistelujaostoissa. 

2.17  Kansainvälinen vertailu

2.17.1  2.17.1. Alueellinen itsehallinto Pohjoismaissa ja eräissä muissa Euroopan maissa

Pohjoismaat 

Norja 

Norjan perustuslaissa (Kongeriket Norges Grunnlov, LOV-1814-05-17) ei mainita kuntia tai aluekuntia, mutta Norjan kuntalaki (Lov om kommuner og fylkeskommuner, LOV-1992-09-25-107) koskee sekä kuntia että aluekuntia. Kunnat ja aluekunnat eivät ole hierarkkisessa suhteessa toisiinsa. 

Norja jakautuu 428 peruskuntaan ja 18 aluekuntaan (fylkeskommuner). Oslon kaupunki hoitaa sekä kunnalle että aluekunnalle kuuluvia tehtäviä. Aluejako on yhteneväinen valtion aluehallintoviranomaisen (fylkesmannsembetet) aluejaon kanssa. Pienimmän aluekunnan asukasluku on noin 75 000 ja isoimman aluekunnan noin 580 000. 

Kunnilla ja aluekunnilla on yleinen toimiala sekä laaja vapaus järjestää omaa toimintaansa. Yleinen toimiala on kuntalaissa ilmaistu negatiivisesti, eli kunnan tai aluekunnan oikeutena ottaa hoitaakseen sellaisia tehtäviä, joita ei ole lailla säädetty jonkin toisen viranomaisen tehtäväksi. Aluekuntien yleinen toimiala on käytännössä rajallinen, koska tehtäviä on lailla säädetty laajasti joko peruskuntien tai valtion hoidettaviksi. Aluekuntien tärkeimmät lakisääteiset tehtävät ovat toisen asteen koulutus, liikenne (julkinen liikenne ja tienpito) ja hammashoito. Tämän lisäksi aluekunnilla on joitakin suunnittelu, ympäristö- ja kulttuuritehtäviä. Aluekuntien henkilökunnan osuus koko kuntasektorin henkilökunnasta on noin 9 prosenttia.  

Aluekuntia johtaa vaaleilla valittu valtuusto. Neljä aluekuntaa on kuntalain nojalla valinnut parlamentaarisen johtamismallin. Aluevaalit pidetään samaan aikaan kuntavaalien kanssa. Kukin aluekunta muodostaa yhden vaalipiirin eikä sisäisiä vaalipiirejä ole käytössä. Aluekunta päättää itse valtuutettujen lukumäärästä ja aluekunnan johtamisjärjestelmästä. Valtuuston koko vaihtelee 35:n ja 57:n välillä. Vaalijärjestelmä perustuu listavaaliin. Puolue tai ryhmä voi asettaa ehdokaslistan, jossa on vähintään seitsemän ehdokasta ja enintään valtuutettujen lukumäärä lisättynä kuudella henkilöllä. Ehdokkaat esiintyvät listalla puolueen tai ryhmän päättämässä järjestyksessä. Äänestäjä äänestää ensisijaisesti puoluetta tai ryhmää, mutta voi halutessaan myös äänestää yhtä listalla olevaa ehdokasta. Valtuustopaikat jaetaan puolueille suhteessa kokonaisäänimäärään. Ehdokkaat, joiden henkilökohtainen äänimäärä on vähintään 8 prosenttia listan saamasta kokonaisäänimäärästä, ohittavat puolueen määräämän sisääntulojärjestyksen. Tämän jälkeen paikat jaetaan ehdokkaille puolueen määräämässä sisääntulojärjestyksessä. Noin viidennes äänestäjistä käyttää mahdollisuutta äänestää henkilöä aluekuntavaaleissa. Äänestysaktiivisuus oli vuoden 2015 aluekuntavaaleissa 55,8 prosenttia koko maassa, eli alhaisempi kuin samanaikaisesti pidetyissä kuntavaaleissa, joissa äänestysaktiivisuus oli 60 prosenttia. Aluekuntien vaaleista säädetään vaalilaissa (Lov om valg til Stortinget, fylkesting og kommunestyrer, LOV-2002-06-28-57). 

Aluekuntien hallinnosta ja asukkaiden osallistumisesta säädetään kuntalaissa. Aluekuntavaalien lisäksi, kuntalaki mainitsee kaksi suoran kansalaisosallistumisen keinoa, jotka ovat kuntalaisaloite ja neuvoa-antava kansanäänestys. Aluekunnan valtuusto on velvollinen ottamaan kuntalaisaloitteen käsittelyyn, jos sen on allekirjoittanut vähintään 500 alueen asukasta. Käytännössä kuntalaisaloitteiden käyttö aluekuntatasolla on ollut hyvin harvinaista. Vuosina 2008—2011 käsiteltiin yhteensä kolme kuntalaisaloitetta. Muilta osin jokainen aluekunta päättää itse siitä, miten se järjestää hallintonsa ja miten se edistää asukkaidensa osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia. Kuntalain nojalla aluekunta voi perustaa johtokuntia tai muita toimielimiä, joissa palvelujen käyttäjät ovat edustettuina. Lisäksi aluekunnilla voi olla erilaisia neuvoa-antavia foorumeja, kuten esimerkiksi lapsi- tai nuorisovaltuustoja. 

Aluekunnalla on nimellinen verotusoikeus, mikä tarkoittaa, että aluekunnat ovat oikeutettuja osaan alueen asukkailta kerätyistä tuloveroista. Aluekunnat eivät voi kuitenkaan omilla päätöksillään vaikuttaa verotulojen määrään, sillä eduskunta (Stortinget) päättää vuosittain kuntien ja aluekuntien veroprosentin, joka on yhtenäinen koko maassa. Verot muodostivat vuonna 2014 keskimäärin 35 prosenttia aluekuntien tuloista. Laskennalliset valtionosuudet muodostavat aluekuntien suurimman tulolähteen. Tuloista 76 prosenttia on vapaasti käytettäviä varoja. 

Aluekuntien talouden ja toiminnan yleisistä ohjauskeinoista säädetään kuntalaissa sekä erityislainsäädännössä. Ohjauksen perusperiaate on, että valtio päättää oikeudellisista ja taloudellisista kehyksistä, joiden sisällä kunnilla ja aluekunnilla on laaja toimintavapaus. Yleisellä tasolla, valtiovalta ja kuntasektorin edustaja (Kommunenes sentralforbund) käyvät vuosittain muodollisen neuvottelun kuntasektorin taloudesta ja toiminnallisista tavoitteista. Valtio ohjaa kuntien tuloja vahvasti päättämällä verotuksesta sekä valtionosuusjärjestelmän reunaehdoista. Tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottuja valtionosuuksia käytetään tapauksissa, joissa esimerkiksi palvelutarjonta vaihtelee paljon alueiden välillä. 

Jokainen aluekunta vastaa itse taloudestaan. Ministeriö (Kommunal- og moderniseringsdepartementet) valvoo aluekunnan lainanottoa kuntalaissa erikseen säädetyissä tapauksissa, kuten esimerkiksi silloin, jos aluekunnan talous on alijäämäinen, eikä aluekunta ole esittänyt selkeää suunnitelmaa alijäämän kattamiseksi. Jos aluekunnan budjetti on useana vuonna alijäämäinen, aluekunta joutuu valtion valvontarekisteriin (Register om betinget godkjenning og kontroll, ROBEK) ja on velvoitettu hyväksyttämään budjettinsa valtiolla. Tällä hetkellä rekisterissä ei ole yhtään aluekuntaa.  

Aluekuntien toiminnan laillisuuden valvonnasta vastaa kuntalain mukaan valtion aluehallintoviranomainen (fylkesmannsembetet) sekä valtion sektoriviranomaiset. Norjassa on käytössä useita valtakunnallisia kuntien ja aluekuntien toimintaa ja taloutta seuraava raportointijärjestelmiä. 

Ruotsi 

Ruotsin hallitusmuodossa (Regeringsform, SFS 1974:152) todetaan, että maassa on kuntia paikallisella ja alueellisella tasolla. Hallitusmuodon mukaan edellä tarkoitetuilla kunnilla on suoralla kansanvaalilla valitut päättäjät sekä verotusoikeus. Hallitusmuodossa todetaan myös, että kunnat ovat lainsäädännön määräämissä puitteissa velvollisia osallistumaan toisten kuntien kustannuksiin tasapuolisten taloudellisten edellytysten takaamiseksi. Tämä luo perustuslaillisen pohjan verotulojen tasausjärjestelmälle. Kunnat ja maakäräjäkunnat ovat rinnakkaisia itsehallintojärjestelmiä, eivätkä ne ole hierarkkisessa suhteessa toisiinsa. 

Kuntalain (Kommunallag, SFS 1991: 900) mukaan Ruotsi on jaettu kuntiin ja maakäräjiin (landsting). Jokainen maakäräjä käsittää yhden läänin, jollei lailla toisin säädetä. Ruotsissa on 290 kuntaa ja 21 lääniä. Läänin alueella toimii demokraattisesti valittu maakäräjät tai aluekunta (regionkommun). Maakäräjiä on 20, vaikka läänejä on 21, koska Gotlannin läänissä kunta vastaa maakäräjien tehtävistä. Ne maakäräjät, jotka ovat hakeneet ja saaneet valtiolta luvan toimia aluekehittämisviranomaisina, voivat käyttää itsestään nimitystä aluekunta. Tällaisia maakäräjiä on yhdeksässä läänissä. Muissa lääneissä aluekehittämistehtävästä vastaa joko lääninhallitus tai kuntien ja maakuntien yhteisesti muodostama kuntainliitto. Vuoden 2015 alusta kymmenen maakäräjäkuntaa on saanut aluekunnan statuksen. Mannermaan pienimmässä läänissä (Jämtland) asuu noin 127 000 ihmistä ja suurimman läänin (Tukholman) alueella asukkaita on noin 2,2 miljoonaa.  

Kunnilla ja maakäräjillä on kuntalain perusteella laaja vapaus järjestää omaa hallintoaan ja palvelutuotantoaan. Kunnilla ja maakäräjillä on yleinen toimiala. Yleinen toimiala on kuntalaissa ilmaistu negatiivisesti, eli oikeutena ottaa hoitaakseen sellaisia tehtäviä, joita ei ole lailla säädetty jokin toisen toimijan tehtäväksi. Lain tulkintaa ohjaa tältä osin kolme periaatetta: lokalisaatioperiaate (lokaliseringsprincipen), omakustannusperiaate (självkostnadsprincipen) ja yhdenvertaisuusperiaate (likställighetsprincipen). Jos kunta tai maakäräjät ottaa hoitaakseen yleiseen toimialaan kuuluvan tehtävän, sen täytyy kohdistua kunnan tai maakäräjän alueelle (poikkeuksena kuitenkin esim. kansainvälinen yhteistyö), tehtävä ei saa perustua taloudellisen voiton tavoitteluun ja tehtävän täytyy olla alueen asukkaiden yleisen edun mukainen. 

Maakäräjien lakisääteiset tehtävät ovat terveydenhuolto, erikoissairaanhoito, alle 20-vuotiaiden hammashoito ja julkinen liikenne. Aluekunnan statuksen saaneissa lääneissä, aluekunta toimii aluekehittämisviranomaisena ja vastaa muun muassa alueellisen kehittämisohjelman laadinnasta. Yleiseen toimialaan kuuluvien tehtävien luonne ja laajuus vaihtelee maakäräjien välillä. Terveydenhuolto ja sairaanhoito ovat maakäräjäkuntien merkittävimmät lakisääteiset tehtävät ja muodostavat melkein 90 prosenttia niiden budjetista. Maakäräjien käyttömenot ovat noin kolmannes koko kuntasektorin käyttömenoista. 

Maakäräjien ylin päätöksentekoelin on maakäräjävaltuusto (landstingsfullmäktige). Maakäräjävaaleista säädetään kuntalaissa ja vaalilaissa (Vallag, SFS 2005:837). Ruotsissa eduskunta-, maakäräjä- sekä kuntavaalit pidetään samana päivänä neljän vuoden välein. Maakäräjävaaleissa maakäräjät voidaan jakaa kahteen tai useampaan sisäiseen vaalipiiriin. Vuoden 2014 vaaleissa sisäiset vaalipiirit olivat käytössä kaikissa maakäräjäkunnissa. Maakäräjävaltuusto päättää sisäisestä vaalipiirijaosta ja jaon vahvistaa lääninhallitus. Pääperiaate on, että vaalipiiri muodostuu kokonaisesta kunnasta tai useammasta kokonaisesta kunnasta. Vaalipiirien rajat määritellään niin, että jokaisesta vaalipiiristä valitaan vähintään kahdeksan valtuutettua. 9/10 valtuustopaikoista jaetaan vaalipiirien tulosten perusteella ja 1/10 on tasauspaikkoja. Maakäräjävaltuusto päättää itse valtuustopaikkojen lukumäärästä. Maakäräjävaltuutettujen lukumäärä vaihtelee 47:sta 149:ään. Vaalijärjestelmä perustuu listavaaliin, eli puolueet asettavat ehdokkaat sisääntulojärjestykseen. Äänestäjä äänestää aina puoluetta tai ryhmää, mutta voi myös halutessaan äänestää henkilöä. Ehdokas, joka on saanut vähintään 5 prosenttia puolueen äänistä vaalipiirissä, tai maakäräjävaaleissa vähintään 100 henkilökohtaista ääntä, voi tulla valituksi henkilöäänten perusteella. Äänestysaktiivisuus vuoden 2014 maakäräjävaaleissa oli 83 prosenttia ja noin 23 prosenttia äänestäjistä käytti mahdollisuuden henkilövaaliin maakäräjä-vaaleissa, mikä on vähän alhaisempi osuus kuin kunta- ja parlamenttivaaleissa. Maakäräjävaaleissa on käytössä 3 prosentin äänikynnys, mikä tarkoittaa, että valtuustopaikat jaetaan äänikynnyksen ylittäneiden puolueiden ja ryhmien välillä suhteessa näiden kokonaisäänimäärään. 

Maakäräjien hallinnosta ja asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista säädetään kuntalaissa. Kuntalaki mahdollistaa muun muassa lautakunnan perustamisen maakäräjien osa-alueen asioiden hoitamiseksi sekä erilaisten johtokuntien asettamisen. Alueen asukkailla on oikeus tehdä kansalaisaloitteita maakäräjävaltuustolle. Aloiteoikeuden käyttöönotto on maakäräjissä vapaaehtoista. Vuosina 2010—2014 kansalaisaloite oli otettu käyttöön yhdeksän maakäräjän alueella. Alueen asukkailla on lisäksi oikeus tehdä aloite maakäräjien kansanäänestyksestä. Kuntalain mukaan maakäräjävaltuusto on velvollinen järjestämään neuvoa-antavan kansanäänestyksen, jos 10 prosenttia alueen asukkaista sitä vaativat. Laki kunnallisista kansanäänestyksistä (Lag om kommunala folkomröstningar, SFS 1994:692) koskee myös maakäräjiä. Kansanäänestysmahdollisuutta on kuitenkin käytetty erittäin harvoin. Muuten maakäräjillä on itsehallintonsa nojalla laaja vapaus päättää omasta organisaatiostaan sekä asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista. Maakäräjät ovat perustaneet esimerkiksi vanhus- ja vammaisneuvostoja. 

Maakäräjillä on verotusoikeus alueen asukkaiden palkkatuloihin. Verotulot muodostivat vuonna 2014 noin 71 prosenttia maakäräjien tuloista. Tämän lisäksi maakäräjät saivat valtionosuuksia ja maksutuloja. Vuonna 2014 keskimääräinen yhteenlaskettu kunta- ja maakäräjäveroaste oli 31,99 prosenttia. Tästä noin 65 prosenttia meni kunnalle ja 35 prosenttia maakäräjille. Kunta- ja maakäräjäveron suhdeluku vaihtelee alueittaan riippuen kunta- ja maakäräjätason välisestä työnjaosta. 

Maakäräjien talouden ja toiminnan yleisistä ohjauskeinoista säädetään kuntalaissa ja erityislainsäädännössä. Maakäräjäkuntien toiminnan yleinen valvonta perustuu valtion ja kuntasektorin välisiin neuvotteluihin sekä jälkikäteisvalvontaan. Ohjauksen perusperiaate on, että valtio päättää oikeudellisista ja taloudellisista kehyksistä, joiden sisällä kunnilla ja maakäräjillä on laaja toimintavapaus. Ruotsin ohjausjärjestelmässä on tärkeää ottaa huomioon, että hallitusmuodon mukaan hallitus vastaa ainoastaan poliittisista linjauksista, eikä yksittäinen ministeriö tai ministeri saa puuttua hallinnonalansa operatiiviseen toimintaan. Operatiivinen ohjaustoiminta on delegoitu yleisviranomaisille (esim. Statskontoret, joka vastaa yleisellä tasolla julkisen hallinnon laadusta) sekä sektoriviranomaisille (esim. Inspektionen för vård och omsorg). Valtion viranomaisten mahdollisuudet puuttua maakäräjäkuntien tekemiin päätöksiin ovat tiukkaan säädeltyä.  

Kuntalaki sisältää säännöksiä maakäräjien taloudesta. Lain perusperiaate on, että maakäräjät vastaavat itse siitä, että niiden talous on tasapainossa. Keskeisin talouden ohjauskeino on verotasausjärjestelmä. Verotasausjärjestelmän avulla valtio takaa, että palvelujen saatavuus ei kohtuuttomasti vaihtele maan eri osien välillä. Tasaus koostuu tulotasauksesta, kustannustasauksesta sekä rakenne-eristä. Valtakunnallinen lainsäädäntö, terveydenhuollossa muun muassa valinnanvapauslaki (Lag om valfrihetssystem, SFS 2008:962), raamittaa maakäräjäkuntien toimintaa. Valinnanvapausjärjestelmän sisällä maakäräjäkunnilla on vapaus päättää, missä laajuudessa ja miten toteuttaa valinnanvapautta omalla alueellaan. Yleisten ohjauskeinojen rinnalla valtio ohjaa kuntien ja maakäräjien toimintaa erilaisilla pehmeimmillä ohjauskeinoilla, joista tärkeimmät ovat: tiettyyn käyttötarkoitukseen sidotut valtionosuudet tietyille projekteille tai painopistealueille, sopimukset valtion sekä kuntasektorin edustajan (Sveriges Kommuner och Landsting) välillä, kansalliset toimintalinjaukset ja laatukriteerit, kansalliset selvityshenkilöt sekä kansalliset rekisterit kuntien ja maakäräjien toiminnasta. 

Yhteistyö kuntien ja maakäräjäkuntien välillä on laajaa, varsinkin aluekehittämisen ja julkisen liikenteen alalla. Isot aluekunnat (esim. Skåne ja Västra Götaland) toimivat aluekehittämisasioissa tiiviisti yhdessä kuntien kanssa, mikä tarkoittaa, että kuntia sitoutetaan muun muassa strategiaprosesseihin ja infrastruktuurihankkeisiin.  

Ruotsin hallitus nimitti kesällä 2015 kaksi selvityshenkilöä laatimaan ehdotuksen uudesta lääni- ja maakäräjäjaosta. Selvitys valmistuu vuonna 2017. Tarkoitus on, että alueiden lukumäärä olisi vuonna 2023 tuntuvasti pienempi kuin nykyinen 20. Selvitys koskee ainoastaan aluejakoa, ei tehtäviä tai rahoitusta. 

Tanska 

Aluetason asemaa ei ole turvattu Tanskan perustuslaissa (Danmarks riges grundlov, LOV nr 169 af 05/06/1953). Alueet täyttävät vain osittain itsehallinnon kriteereitä.  

Aluelain (Regionsloven, LBK nr 770 af 09/06/2015) mukaan Tanska jakautuu viiteen alueeseen (region). Alueiden asukasluku vaihtelee pienimmän alueen 582 000 asukkaasta isoimman alueen 1,8 miljoonaan asukkaaseen. Tanskassa on 98 kuntaa. Lainsäädäntö edellyttää kiinteitä yhteistoimintasuhteita kuntien ja alueiden välillä. Kunnat rahoittavat osan alueiden toiminnasta. Alueiden kehittäminen ja julkinen liikenne perustuvat lain mukaan kuntien ja alueiden yhteistyöhön. Alueilla ei ole valvontatehtäviä suhteessa kuntiin. 

Alueilla ei ole yleistä toimialaa, vaan ne voivat hoitaa ainoastaan lakisääteisiä tehtäviä. Alueiden lakisääteiset tehtävät ovat terveydenhuolto, sairaanhoito, julkinen liikenne ja aluekehittäminen. Alueet ylläpitävät sairaaloita ja niihin liittyvää erikoissairaanhoitoa sekä huolehtivat joillekin erityisryhmille suunnattujen sosiaalialan laitosten toiminnasta. Julkisen liikenteen osalta alueet ovat velvoitettuja perustamaan alueellinen liikenneyhtiö, joissa kunnat ovat velvoitettuja olemaan osakkaita. Alueiden aluekehittämistehtävään kuuluu muun muassa alueellisten kasvufoorumien perustaminen yhdessä alueen kuntien ja muiden toimijoiden kanssa. 

Alueen toimintaa johtaa suoralla kansanvaalilla valittu valtuusto, joka kansallisen lainsäädännön perusteella koostuu 41 valtuutetusta. Aluevaalit pidetään samanaikaisesti kuntavaalien kanssa. Jokainen alue muodostaa yhden vaalipiirin. Alueiden sisäisiä vaalipiirejä ei Tanskassa ole käytössä. Vuoden 2013 kunta- ja aluevaaleissa, äänestysprosentti oli vajaat 72 prosenttia molemmissa vaaleissa. 

Vaalijärjestelmä sisältää sekä listavaalin että henkilövaalin elementtejä. Ehdokasasettelu perustuu ehdokaslistoihin. Ehdokaslistan voi asettaa poliittinen puolue, ryhmä äänestäjiä tai yksittäinen ehdokas. Aluevaaleissa yksi ehdokaslista voi asettaa enintään 45 ehdokasta. Ehdokaslistat voivat solmia vaaliliittoja keskenään. Äänestäjä voi äänestää joko ehdokaslistaa tai yksittäistä ehdokasta. Valtuustopaikat määräytyvät jokaisen listan saaman kokonaisäänimäärän mukaan. Tämän jälkeen, paikat jaetaan listan ehdokkaiden välillä. Vuoden 2013 aluevaaleissa 59 prosenttia äänestäjistä äänesti yksittäistä ehdokasta ja 41 prosenttia ainoastaan ehdokaslistaa. Ehdokaslistan asettanut puolue tai ryhmä päättää itse, asettaako ehdokkaat priorisointijärjestykseen, vai ovatko kaikki ehdokkaat samalla viivalla. Jälkimmäinen tapa on viime vuosikymmeninä tullut suositummaksi, mikä tarkoittaa, että äänestäjien mahdollisuus vaikuttaa siihen, ketkä henkilöt tulevat valituiksi valtuustoon on kasvanut. Jos ehdokasasettelu perustuu priorisointijärjestykseen, ehdokkaiden sisääntulojärjestys määräytyy listaäänten, henkilökohtaisten äänten ja priorisointijärjestyksen perusteella. Jos ehdokaslista ei ole asettanut ehdokkaita priorisointijärjestykseen, henkilökohtainen äänimäärä ratkaisee valituksi tulemisen. 

Aluelaissa ei säädetä muista demokraattisista osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista kuin vaaleista. Laki ei myöskään tunne alueellisia kansanäänestyksiä. Terveyspalvelulaki (Sundhedsloven, LBK nr 1202 af 14/11/2014) velvoittaa kaikkia alueita perustamaan neuvoa-antavan potilasneuvottelukunnan (patientinddragelsesudvalg), joka koostuu potilasjärjestöjen, vammaisjärjestöjen sekä vanhusneuvostojen edustajista. Sosiaalipalvelulaki (Serviceloven, LBK nr 1284 af 17/11/2015), joka osittain koskee myös alueita, velvoittaa samoin huolehtimaan palvelujen käyttäjien vaikuttamismahdollisuuksista, mutta antaa palvelujen järjestäjälle enemmän harkintavaltaa siinä, miten käyttäjien osallistuminen organisoidaan. 

Alueilla ei ole verotusoikeutta. Alueiden toimintaa rahoitetaan valtionosuuksilla, jotka olivat 80,4 prosenttia vuonna 2014 sekä kuntien maksuosuuksilla. Kuntien maksuosuusjärjestelmää on muutettu tasaisin väliajoin niin, että se tukisi vastuullista toimintaa sekä kunnissa että alueilla (kunnat vastaavat ennaltaehkäisevästä ja kuntouttavasta toiminnasta ja alueet hoitotoimenpiteistä). Valtio ja alueiden etujärjestö (Danske Regioner) neuvottelevat joka vuosi alueiden taloudesta ja toiminnan painopisteistä. Valtionavustukset ovat käyttötarkoitukseen sidottuja. 

Alueiden talouden ja toiminnan painopisteistä päätetään jokavuotisessa sopimuksessa valtion ja alueiden etujärjestön välillä. Sopimuksessa päätetään alueille ohjatun valtionrahoituksen kehyksistä toimialoittain sekä toiminnan painopisteistä. Alueille suunnattu valtionosuus jaetaan alueiden kesken alueiden rahoituslaissa (Lov om regionernes finansiering, LBK nr 797 af 27/06/2011) määritettyjen kriteerien mukaisesti. Yksittäisten alueiden valtionosuus määräytyy muun muassa ikärakenteen ja sosioekonomisten kriteereiden perusteella. Tämän lisäksi pieni osuus valtion rahoituksesta on tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottua rahaa, joka perustuu valtion ja alueiden väliseen sopimukseen. Aluevaltuusto päättää alueen budjetista. Valtuusto päättää myös itsenäisesti lainanotosta, ellei ministeriö määrää toisin.  

Aluevaltuusto on velvollinen lähettämään vuosittaisen tilintarkastusasiakirjan sekä tilintarkastajien lausunnon valtion hallintoviranomaiselle (statsforvaltningen). Valtiontilintarkastaja voi itsenäisesti tai kantelun perusteella ottaa alueen taloudenpidon tarkastettavakseen. Lisäksi talous- ja sisäministeri voi päättää säännöistä, jonka mukaan alueen taloudenpito otetaan erityisen tarkastelun kohteeksi.  

Alueiden toiminnan laillisuuden tarkastamisessa sovelletaan samoja periaatteita kuin kuntien toiminnan laillisuuden tarkastamisessa. Valtion hallintoviranomainen valvoo alueiden toiminnan yleistä laillisuutta ja voi kumota aluevaltuuston päätöksiä. Talous- ja sisäministeri voi puolestaan ottaa tarkastettavakseen niitä asioita, joissa valtion hallintoviranomainen on todennut alueen menetelleen lainvastaisesti. Toiminnan sisällöllisestä ohjauksesta säädetään myös sektorilainsäädännöstä. Alueiden toiminnalle keskeisessä terveyspalvelulaissa säädetään muun muassa laadun kehittämisestä, raportoinnista ja kansallisista tietojärjestelmistä. Terveydenhuollon keskusviranomainen (Sundhedsstyrelsen) vastaa kansallisella tasolla terveydenhuollon kehittämisestä ja valvonnasta. 

Eräät muut Euroopan valtiot 

Alankomaat 

Alankomaissa provinssien asema taataan perustuslaissa. Parlamentti voi lailla lakkauttaa tai yhdistää provinsseja. Provinsseilla on lainsäädännön antamissa puitteissa melko suuri vapaus toteuttaa niille kuuluvia tehtäviä. Provinsseilla on myös rajoitettu itsenäinen norminanto-oikeus. Tämän perusteella niillä on oikeus hyväksyä alueellisia ohjesääntöjä. 

Alankomaiden alue- ja paikallishallinto koostuu 12 provinssista ja 390 peruskunnasta. Kuntien ja provinssien lisäksi, aluetasolla toimii joukko erillisviranomaisia, joista alueellisten vesilautakuntien hallinto valitaan suoralla kansanvaalilla. Provinssien asukasluku vaihtelee 350 000:n ja 3,5 miljoonan välillä. Käytännössä, provinssien rooli on vahvempi maaseutualueilla kuin metropolialueilla. Maaseutualueilla provinssit koordinoivat kuntien toimintaa ja edustavat aluetta suhteessa valtioon. Suurkaupunkialueilla epävirallisilla kuntien yhteistoimintaelimillä (Stadsregio) on provinsseja vahvempi rooli toimintojen, esimerkiksi julkisen liikenteen, koordinoijina. 

Provinssit vastaavat pääosin infrastruktuuri- ja ympäristötehtävistä (esim. kaavoitus- ympäristö- ja maatalousasioista) sekä alueellisista teistä ja julkisesta liikenteestä. Tämän lisäksi, provinssit valvovat kuntien toiminnan laatua. Luonnollisille henkilöille suunnatut palvelut sekä paikallista infrastruktuuria koskevat tehtävät on keskitetty kunnille. Provinssien tehtävien luonteesta johtuen, provinssien henkilökunnan osuus julkisen sektorin henkilökunnasta on vain noin 2 prosenttia. 

Provinssien korkein päätöksentekoelin on suorilla vaaleilla valittava provinssivaltuusto. Jokaisessa provinssissa on 39–55 valtuustopaikkaa. Paikkaluku on sidoksissa alueen asukaslukuun. Äänestysaktiivisuus provinssivaaleissa on alhaisempi kuin muissa vaaleissa. Vuoden 2015 vaaleissa se oli 47,8 prosenttia. Alueiden asukkaiden valitsemien valtuutettujen lisäksi, valtio nimittää jokaiselle alueelle kuninkaan komissaarin, joka toimii provinssivaltuuston ja -hallituksen puheenjohtajana. Provinssien valtuutetuilla on kaksoisrooli, jossa he toimivat alueensa päätöksentekijöinä ja tämän lisäksi he valitsevat myös parlamentin ylähuoneen jäsenet.  

Provinsseilla on rajoitettu verotus (ajoneuvovero), mutta verotulot muodostavat vain vajaat 20 prosenttia provinssien tuloista. Suurin osa provinssien tuloista muodostuu valtionosuuksista. Valtionosuuksista puolet koostuu tiettyyn käyttötarkoitukseen sidotuista ja puolet vapaasti käytettävistä varoista. Tämän lisäksi provinsseilla voi olla muita omia tulolähteitä. 

Provinssien toiminnan valvonnasta säädetään lailla. Valtion viranomaiset voivat puuttua meneillään olevaan päätöksentekoprosessiin ainoastaan, jos siitä säädetään erikseen laissa. Valtion nimittämä kuninkaan komissaari toimii valtiovallan edustajana provinssissa.  

Provinssien ja kuntien väliset suhteet voidaan luokitella kolmeen eri luokkaan; yhteistyö, avunanto ja valvonta. Provinssit ja kunnat tekevät kiinteää yhteistyötä esimerkiksi kaavoitus- ja ympäristöasioissa. Provinssit valvovat lain mukaan kuntien toiminnan laatua ja taloutta ja käsittelevät kunnan jäseniltä tulleita kanteluja.  

Iso-Britannia 

Koska Iso-Britannian oikeusjärjestelmä perustuu common law-traditioon, eikä kirjoitettuun perustuslakiin, kunnilla ja alueilla ei ole Eurooppalaisen paikallishallinnon peruskirjan tarkoittamaa perustuslaillista suojaa. Kuntien ja alueiden aseman on katsottu juontuvan parlamentin asemasta. 1990-luvulta alkaen, valtaa on hajautettu enemmän maan eri osille ja kunnille. Siten esim. Skotlannin ja Walesin parlamenttien itsehallinnollista asemaa on vahvistettu. Kunnat saavat lähtökohtaisesti hoitaa vain sellaisia tehtäviä, joita parlamentti on niille antanut. Kuitenkin vuonna 2011 voimaan tulleella paikallishallintolailla (Localism Act) laajennettiin kuntien toimintavapautta niin, että ne saavat ottaa hoitaakseen myös sellaisia paikallisia tehtäviä, jotka eivät ole ristiriidassa muun lainsäädännön kanssa. 

Iso-Britannian kunta- ja aluehallinto on epäsymmetrinen. Skotlannissa, Walesissa ja Pohjois-Irlannissa on omat parlamentit, joilla on tietty lainsäädäntövalta alueen asioissa. Kuntajärjestelmä on yksi- tai kaksitasoinen. Englannissa, lähinnä maaseutualueilla, on käytössä perinteinen kaksitasoinen malli (shire authorities) joka muodostuu ylemmästä kreivikuntatasosta (counties), joita on 27, ja alemmasta kuntatasosta (districts), joita on 201. Kaupunkialueilla sekä Skotlannissa ja Walesissa, kuntajärjestelmä on yksitasoinen (unitary authorities). Iso-Britannian kunnat kuuluvat Euroopan isoimpiin, keskimääräinen asukasluku on noin 140 000. 

Iso-Britannian kaksitasoisessa alue- ja paikallishallinnon mallissa kunnat (district) vastaavat asuntopolitiikasta, vapaa-ajan palveluista sekä joistakin viranomaistoiminnoista (esim. rakennusluvat). Kreivikuntien (county) vastuulla on pääosa palveluista mukaan lukien peruskoulut, sosiaalitoimi, kirjastot, jätehuolto, liikennesuunnittelu ja tiepito sekä pelastustoimi. 

Kreivikuntien ylin päättävä toimielin on valtuusto, joka valitaan joka neljäs vuosi. Alue on jaettu vaalipiireihin, joista eniten ääniä saanut ehdokas valitaan valtuustoon. Vaalijärjestelmät vaihtelevat jonkin verran maan sisällä. Paikallisvaalien äänestysaktiivisuus on yleensä alhainen ja esim. vuoden 2013 vaaleissa se oli 30,9 prosenttia.  

Kunnat keräävät paikallista kiinteistöveroa (council tax). Paikallisesti ja alueellisesti kerätyt verot muodostavat ainoastaan 4,8 prosenttia kaikista verotuloista Iso-Britanniassa. Kuntien ja alueiden tuloista, paikallisten verotulojen osuus on keskimäärin 16 prosenttia ja paikallisten maksutulojen osuus noin 12 prosenttia. Tämä tarkoittaa, että kuntien ja alueiden talous perustuu pitkälti erilaisiin valtionosuuksiin.  

Kuntia ja alueita ohjataan muun muassa erilaisten valtakunnallisten standardien ja tuottavuusmittareiden avulla. Vuonna 2015 otettiin käyttöön uusi valtakunnallinen kuntatalouden seuranta- ja valvontajärjestelmä (Local Audit and Accountability Bill). Valtakunnallinen kunta-asian valtuutettu (Local Government Ombudsman) ottaa kantaa kansalaisten kanteluihin koskien kuntien ja alueiden toimintaa. 

Iso-Britannian kunnat toimivat verkostomaisesti sekä alemmantasoisten paikallisyhteisöjen että yksityisen sektorin toimijoiden suuntaan. Yleisesti, valtion politiikka on tehnyt kunnista ja alueista yhä enenevässä määrin toiminnan mahdollistajia ennemmin kuin ainoastaan palvelun tuottajia. 

Italia 

Italian perustuslaissa on taattu alueiden, provinssien ja kuntien itsehallinto. Perustuslaissa säädetään myös provinssien verotusoikeudesta ja oikeudesta omiin taloudellisiin resursseihin. Uusien provinssien perustamisesta, provinssien yhdistämisestä tai rajojen muuttamisesta säädetään valtakunnallisella lailla. Kunnilla on aloiteoikeus provinssijakoasioissa ja alueiden mielipiteitä kuunnellaan ennen lain säätämistä. Vuonna 2014 tehdyn hallintouudistuksen ja meneillään olevan perustuslakiuudistuksen myötä, provinssien status muuttuu perustuslaillista suojaa nauttivasta demokraattisesta tasosta hallinnolliseksi aluejaoksi. 

Italialla on kolmiportainen hallintomalli, joka koostuu 20 alueesta (regioni), jotka vuorostaan jakautuvat 108 provinssiin (province) ja yli 8 000 peruskuntaan (comuni). 20 alueella on lainsäädäntötoimivalta niillä aloilla, joilla valtio ei ole varannut lainsäädäntövaltaa itselleen. Provinssien päätöksentekijät valitaan alueen pormestarien ja valtuutettujen keskuudesta.  

Italiassa provinssit vastaavat psykiatrisesta hoidosta, sosiaaliavusta, ympäristöasioista ja teiden rakentamisesta. Tämän lisäksi provinssit koordinoivat kuntien toimintaa esimerkiksi kaavoituksen, julkisen liikenteen sekä toisen asteen koulutuksen osalta. Vuonna 2014 tehdyn hallintouudistuksen jälkeen provinssien tehtävät säilyvät suunnilleen ennallaan, mutta painopiste on entistä enemmän suunnittelu-, valvonta- ja koordinointitehtävissä. Provinssien rooli julkisen sektorin kokonaisuudessa on melko pieni. Provinssien käyttömenot muodostavat alle 2 prosenttia julkisen sektorin kokonaismenoista ja noin 16 prosenttia kuntasektorin kokonaismenoista. Samanaikaisesti provinssiuudistuksen kanssa, 15 metropolialueelle annettiin erityisstatus. Metropolialueet hoitavat provinssien tehtävien lisäksi yhteiseen suunnitteluun, palvelutuotantoon ja hallintoon, ml. informaatio- ja tietotekniset asiat, liittyviä asioita. Metropolialueiden valtuustot valitaan uusista provinsseista poikkeavasti suoralla kansanvaalilla. Ensimmäiset 8 metropolivaalia käytiin vuonna 2015. 

Provinssien päätöksentekoelimiä ovat yleiskokous, joka muodostuu provinssin kaikista pormestareista, provinssipormestari, joka valitaan provinssin pormestareiden keskuudesta 4 vuodeksi kerrallaan, sekä valtuusto, joka valitaan 2 vuodeksi kerrallaan. Valtuuston jäsenten lukumäärä vaihtelee provinssin asukasluvun mukaan (10—16 jäsentä). Provinssipormestarin vaaleissa äänioikeutettuja ovat provinssin pormestarit ja kunnallisvaltuutetut. Valtuuston vaaleissa äänioikeutettuja ovat provinssin kunnallisvaltuutetut ja pormestarit joiden keskuudesta valtuutetut myös valitaan. 

Provinsseilla on verotusoikeus. Käytännössä verotulot koostuvat alueellisesta kiinteistöverosta ja alueellisesta ympäristöverosta. Verotulot muodostavat runsaan kolmanneksen (36,5 prosenttia) provinssien tuloista. Loput tuloista muodostuvat maksutuloista ja valtionavustuksista. Valtionavustuksista noin kolmannes on tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottua rahaa, joten provinsseilla on melko laaja priorisointimahdollisuus annettujen taloudellisten puitteiden sisällä. 

Vuoden 2014 hallintouudistuksen jälkeen, provinssien koordinointi-, suunnittelu- ja valvontatehtävät suhteessa kuntiin ovat lisääntyneet. Päätöksenteossa linkki kuntien ja provinssien välillä vahvistuu, koska provinssien päättäjät valitaan paikallisten päätöksentekijöiden keskuudesta.  

Kreikka 

Kreikan perustuslaissa todetaan, että maassa on kaksitasoinen kunnallinen itsehallinto. Kunnallisen ja alueellisen itsehallinnon tehtävistä säädetään lailla. Perustuslaki ei sisällä erillisiä mainintoja alueellisesta itsehallinnosta, eikä tunnista eri maantieteellisten alueiden erityispiirteitä. Alueet hoitavat niille lailla annettuja tehtäviä. Alueella ei ole yleistä toimialaa, mutta alueen päättäjillä on toimintavapaus muun muassa oman organisaation ja muiden tekniskäytännöllisten asioiden suhteen. 

Kreikan alueet (peripherias), joita on 13 aluetta, perustettiin laajan hallintouudistuksen (ns. Kallikratis-uudistus) yhteydessä vuonna 2010, jolloin sekä kuntajakoa ja aluejakoa että valtionhallinnon aluejakoa harvennettiin tuntuvasti. Aluejako pohjautuu 1990-luvulla perustettuihin Euroopan Union alueluokitusjärjestelmän NUTS2-alueisiin (Nomenclature of Territorial Units for Statistics), jonka puitteissa muun muassa valtion aluehallinto sekä valtiolliset koulut ja terveydenhuoltolaitokset toimivat. Kaikilla alueilla on vaaleilla valitut päätöksentekijät sekä laissa määritetty itsehallinto. Uudistuksen yhteydessä valtionhallinnon hajautettu viranomaistoiminta koottiin seitsemään alueelliseen yksikköön (Apokentromeni Diikesi). Alueiden (peripherias) asukasluku vaihtelee 200 000 asukkaan ja 3,7 miljoonan asukkaan välillä. 

Alueiden tehtävät jakautuvat viiteen toimialaan. Opetustoimialalla alueet vastaavat ammatillisesta koulutuksesta, sekä aikuis- ja jatkokoulutuksesta. Terveystoimialalla alueet vastaavat terveydenhuollon toimijoiden lupa- ja valvonta-asioista. Sosiaalitoimialalla alueet valvovat sosiaalityöntekijöitä sekä vastaavat sosiaalipalvelulaitosten perustamisesta. Elinkeino- ja kehittämispolitiikan toimialalla alueet vastaavat aluekehittämisohjelmista, elinkeinojen edistämisestä ja valvonnasta. Ympäristötoimialalla, alueet vastaavat ympäristövaikutusten arvioinnista, jätehuollon suunnittelusta sekä ympäristötarkastuksista. Liikennetoimialalla alueet myöntävät joukkoliikennelupia sekä vastaavat alueellisten teiden rakentamisesta ja ylläpidosta. 

Alueen valtuusto ja pormestari (peripheriarch) valitaan suoralla kansanvaalilla viideksi vuodeksi kerrallaan. Valtuutettuja on 41—101 alueen asukasluvusta riippuen. Puolueet listaavat ehdokkaansa pormestariksi, apulaispormestariksi ja valtuutetuiksi. Vaalit käydään enemmistövaaleina kahdessa kierroksessa. Enemmistön voittanut lista saa 3/5 valtuustopaikoista, pormestarin sekä kaikki apulaispormestarit. Aluevaaleissa vuonna 2014 äänestysprosentti oli 62. Äänestysprosentti on vähän alhaisempi kuin vaaleissa yleensä. Kreikan lainsäädäntö ei tunne alueellisia kansanäänestyksiä.  

Kreikan valtiolla on verotusmonopoli. Perustuslaki mahdollistaa periaatteessa kuntien ja alueiden itsenäisen varainkeruun, mutta kunnilla ja alueilla ei ole itsenäistä verotusoikeutta. Perustuslaki velvoittaa valtion rahoittamaan niitä toimintoja, joita se on lailla antanut kunnille ja alueille. Alueille osoitetaan 4 prosenttia valtion arvonlisäverotuloista ja 2,4 prosenttia tuloverotuloista. Aluetaso on melkein kokonaan (97 prosenttia) riippuvainen valtionavuista eikä alueilla ole juuri ollenkaan omia maksutuloja. Kolmasosa valtionavuista on sidottu investointeihin. Tämän lisäksi alueiden taloudenpitoa valvotaan tarkasti, mikä kaventaa alueellisten päättäjien liikkumatilaa.  

Valtio valvoo alueiden toimintaa, taloutta ja päätöksentekoa melko yksityiskohtaisesti. Kansallisten viranomaisten lisäksi, jokaisella seitsemästä valtion aluehallintoviranomaisesta on alueiden valvonnasta vastaava viranhaltija. Alueiden päätökset muun muassa kilpailutuksista, paikallisista säännöistä, lainoista, pakkolunastuksista ja maksuista on alistettava pääsihteerin vahvistettavaksi. Valvovalla virkamiehellä on tämän lisäksi oikeus kumota alueiden päätöksiä, jos hän toteaa niiden olevan lainvastaisia. 

Alueilla ei ole määräysvaltaa suhteessa peruskuntiin. Sen sijaan yhteistyö alueen ja kuntien välillä on yleistä. Kunnat ja alue voivat perustaa yhteisiä organisaatioita (syndikaatteja) hoitamaan molemmille hallintotasoille kuuluvia tehtäviä, kuten esim. jätehuoltoa tai alueellisten kehittämisprojektien toimeenpanoa. 

Ranska 

Ranska perustuslaissa todetaan, että maa jakautuu alueisiin, departementteihin ja kuntiin. Suhde aluetasojen välillä ei ole hierarkkinen, mutta valtiovalta voi lailla osoittaa tehtävän tietylle tasolle, tai velvoittaa alueita, departementteja ja kuntia yhteistyöhön. Esimerkiksi koulujärjestelmässä, kunnat vastaavat peruskouluista, departementit toisen asteen opetuslaitoksista ja alueet kolmannen asteen opetuksesta. Kaikilla kolmella aluetasolla on suorilla kansanvaaleilla valitut päätöksentekoelimet. Perustuslaissa todetaan myös, että merkittävän osa alueiden taloudesta tulee perustua omiin verotuloihin ja vapaasti käytettäviin varoihin. Alueilla ja departementeilla on yleinen toimiala.  

Ranskan paikallis- ja aluehallinto koostuu 13 alueesta (régions), 100 departementeista (départements) ja 36 763 kunnasta (communes). Näiden lisäksi erilaisten ylikunnallisten organisaatioiden (intercommunaux) merkitys on kasvanut ja näille on annettu laajennetut valtuudet etenkin kaavoitus-, ympäristö- ja elinkeinoasioissa. Vuonna 2014 toteutetun hallintouudistuksen seurauksena perustettiin muun muassa uusi välillisesti valittu ylikunnallinen metropolihallinto Pariisin, Lyonin ja Marseillen alueille ja näille alueilla siirrettiin osa departementtien tehtävistä. Departementtien asukasluku vaihtelee noin 90 000:sta 2,8 miljoonaan.  

Departementtien tärkeimmät tehtävät ovat sosiaalipolitiikka (ml. sosiaalipoliittiset tulonsiirrot), toisen asteen koulutus sekä alueellinen tieverkko. Suuntauksena Ranskassa on, että uusia tehtäviä annetaan ensisijassa alueille, departementeille ja ylikunnallisille organisaatioille ja että peruskuntien tehtävät säilyvät melko muuttumattomina. Departementtien osuus kolmen itsehallinnollisen tason henkilökunnasta on noin 18 prosenttia ja osuus käyttömenoista noin 34 prosenttia. 

Departementtien valtuustot valitaan suoralla kansanvaalilla kaksivaiheisessa vaalissa. Vaaleja varten jokainen departementti on jaettu vaalipiireihin (cantons). Jokaisesta vaalipiiristä valitaan kaksi valtuutettua. Vuoden 2015 departementtivaaleissa valittiin yhteensä 4 108 valtuutettua. Vaalit pidettiin yhtä aikaa kunnallisvaalien kanssa. Äänestysprosentti vaalien ensimmäisellä kierroksella oli noin 50 prosenttia. 

Departementtien tulot koostuvat verotuloista, valtionosuuksista, maksutuloista sekä lainoista. Departementeilla on perinteisesti ollut melko laaja taloudellinen liikkumavara. Vuonna 2007 verotulot muodostivat 65 prosenttia departementtien käyttötuloista. Valtionosuuksista 24 prosenttia oli tiettyyn käyttötarkoitukseen sidottuja. Vuonna 2010 toteutetun verouudistuksen seurauksena departementtien keräämä yhteisövero (taxe professionelle), joka oli merkittävä tulolähde, korvattiin keskitetysti kerätyn yhteisöveron jako-osuudella (Contribution Economique Territoriale). Lisäksi departementit keräävät yhä paikallista liikevaihtoveroa.  

Eurooppalaisessa vertailussa valtion departementteihin kohdistuva valvonta on keskivahvaa. Departementtien talous on kuitenkin aikaisempaa vahvemmin riippuvainen valtion rahoituksesta ja talouden ohjauksesta. 

Vaikka departementit ja kunnat eivät ole hierarkkisessa suhteessa toisiinsa, niiden välinen yhteistyö on tiivis. Varsinkin pienet kunnat ovat riippuvaisia departementtien panostuksesta erilaisissa kehittämisprojekteissa. On yleistä, että päätöksentekijöillä on luottamustehtäviä sekä kunta- että departementtitasolla. 

2.17.2  2.17.2 Pohjoismaiden ja eräiden muiden Euroopan maiden sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmät

Pohjoismaat 

Pohjoismaissa terveydenhuollon järjestämisvastuuta on 2000-luvulla siirretty väestöltään suuremmille tahoille tarkoituksena vahvistaa järjestäjätahojen taloudellista kantokykyä ja järjestämisosaamista. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen ovat lisääntyvästi eriytyneet toisistaan ja palvelujen tuottajakunta laajentunut ja monipuolistunut. Potilaiden asemaa ja oikeuksia ja hoidon asiakaslähtöisyyttä on pyritty parantamaan uudistetulla lainsäädännöllä sekä lisäämällä asiakkaiden valinnanvapautta. Järjestelmien läpinäkyvyyttä lisätään tuottamalla vertailutietoa palvelujen laadusta, saatavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta ja jakamalla tätä tietoa muun muassa kansalaisille suunnattujen verkkopalvelujen kautta. Kaikissa Pohjoismaissa kunnilla on keskeinen vastuu sosiaalipalveluiden järjestämisestä. Kuntakoko on Tanskassa ja Ruotsissa kuitenkin merkittävästi suurempi kuin Suomessa. 

Norja 

Norjassa kansallisen tason toimijoita ovat terveysministeriö (Helse- og omsorgsdepartementet) sekä ministeriön alaiset viranomaistahot terveyshallitus (Helsedirektoratet), terveydenhuollon valvontaviranomainen (Statens Helsetilsyn), lääkevirasto (Statens Legemiddelverk) ja kansanterveysinstituutti (Folkehelseinstituttet). Sosiaalitoimen puolella merkittäväksi toimijaksi on noussut lasten, nuorten ja perheiden palveluita tukeva ja ohjaava Barne-, ungdoms- og familieetaten – Bufetat. 

Norjassa toteutettiin vuosina 2001—2002 kaksi mittavaa terveydenhuollon uudistusta. Listalääkärimalli (Fastlegeordningen) koski perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen rahoitus- ja järjestämisvastuuta ja sairaalareformi (Sykehusreform, Helseforetaksloven) maan erikoissairaanhoidon valtiollistamista. Perusterveydenhuollon uudistuksessa Norjan kunnille säädettiin velvollisuus järjestää perusterveydenhuollon lääkäripalvelut sopimuksin yksityisten ammatinharjoittajien kanssa. Aiemmin lääkärit olivat olleet läänien palveluksessa. Uudistuksen myötä lääkärit siirtyvät ammatinharjoittajiksi. Sairaalauudistuksessa erikoissairaanhoidon rahoitus- ja järjestämisvastuu siirtyi Norjan lääneiltä valtiolle. Uudistuksen yhteydessä Norja jaettiin viiteen – sittemmin vuonna 2007 neljään – alueeseen, joilla vastuuta kantavat valtion alueelliset toimijat (Regionale Helseforetak). Nämä ovat vastuussa siitä, että kunkin alueen väestö saa tarvitsemansa erikoissairaanhoidon palvelut. Sairaalat ovat alueellisten toimijoiden ”tytäryhtiöitä” (Lokale Helseforetak), joihin kuhunkin voi kuulua yksi tai useampia sairaaloita. 

Alueet saivat periaatteessa suuren vapauden järjestää vastuullaan olevat palvelut, mutta valtio pidätti itsellään mahdollisuudet ohjata niiden toimintaa paitsi lainsäädännön ja budjetin välityksellä myös erilaisin ohjausdokumentein sekä hallitusvaikuttajien kautta. Valtion rahoituksen jakamisessa alueille oli etenkin aluksi ongelmia sopivien ja oikeudenmukaisten laskentaperusteiden määrittelyssä. Rahoitus koostuu väestöpohjaisesta kapitaatiokorvauksesta ja suoritepohjaisesta korvauksesta. Somaattisesta erikoissairaanhoidosta noin 50 prosenttia korvataan vuoden 2017 alusta suoriteperusteisesti DRG-järjestelmään pohjautuen. Psykiatrinen hoito on korvattu pääasiallisesti kapitaatiopohjaisesti, mutta vuoden 2017 alusta suoritepohjaisia korvauksia ollaan laajentamassa myös psykiatriseen avohoitoon. Vaikka sairaaloilla on itsenäinen vastuu henkilöstöstä, toiminnasta ja taloudesta ja ne voivat periaatteessa tehdä suuriakin taloudellisia ratkaisuja, ne eivät kuitenkaan voi mennä konkurssiin. Kunnille säädettiin myös velvollisuus luoda 2012 – 2015 perusterveydenhuollon yhteyteen vuodepaikkoja esimerkiksi vanhuksien akuutteja hoitotarpeita ajatellen. Näiden lukumäärä on kuitenkin jäänyt verrattain alhaiseksi (alle 500 vuodepaikkaa 2015). 

Perusterveydenhuollon rahoitus tapahtuu osin kuntien ja osin valtion toimesta. Tuottajille maksettavat korvaukset muodostuvat kapitaatiokorvauksen ja suoriteperusteisen korvauksen yhdistelmästä sekä asiakasmaksuista. Erikoissairaanhoidon tuotantoa rahoitetaan valtion varoista erityyppisille palveluille korvamerkittyinä korvauksina. Vaikka yleislääkärit toimivatkin pääosin ammatinharjoittajina, monet muut terveydenhuollon ammattilaiset työskentelevät kuntien työntekijöinä esimerkiksi pitkäaikaishoidossa. Rahoitusjärjestelmässä erityistoimijana rahoituksen allokoinnin osalta on Norjan terveydenhuollon talouden hallintoviranomainen HELFO (Helseøkonomiforvaltningen). 

Norjan mittavien uudistusten seurauksena syntyi kaksitahoinen järjestelmä, jossa valtio järjestää erikoissairaanhoidon ja kunnat perusterveydenhuollon palvelut sekä sosiaalipalvelut. Mallin toimivuudessa havaittiin vähitellen palveluketjujen integraatioon liittyviä ongelmia. Tämän seurauksena toteutettiin lainsäädäntöuudistus, yhteistoimintareformi (Samhandlingsreform). Se tuli voimaan vuoden 2012 alusta. Kuntien vastuuta palvelujen koordinoinnista vahvistettiin samalla kun kunnat ja erikoissairaanhoidosta vastaavat alueet velvoitettiin sopimusmenettelyyn toimivien hoito- ja palvelukokonaisuuksien aikaansaamiseksi. 

Norjan potilas- ja asiakaslaki takaa potilaalle oikeuden vapaaseen valintaan ja valintaa tukevaan informaatioon. Valinnanvapautta vahvistettiin Norjan listalääkäriuudistuksella, joka luotiin muistuttamaan Tanskan järjestelmää. Kuntien vastuulle tuli organisoida vähintään kaksi vaihtoehtoista avointa omalääkärilistaa kohtuullisella maantieteellisellä etäisyydellä potilaasta. Potilaalla on oikeus aktiivisesti valita, mille lääkärille hän listautuu, jos kyseisen lääkärin listalla on tilaa. Perusterveydenhuollon lääkärit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoidon palveluihin. 

Erikoissairaanhoidossa potilaalla on ollut oikeus valita hoitopaikka kaikista maan julkisista sairaaloista sekä niistä yksityisistä tuottajista, joiden kanssa palveluita järjestävät neljä aluetta ovat tehneet asiasta sopimuksen. Joissain tapauksissa sairaaloilla on kuitenkin ollut mahdollisuus käännyttää muiden alueiden potilaita priorisoidakseen oman alueensa potilaiden hoitotarpeet. Potilaan oikeuksia laajennettiin vuoden 2015 alusta siten, että he voivat jatkossa valita erikoissairaanhoidon hoitopaikan kaikista etukäteen hyväksytyistä sairaaloista, niin yksityisistä kuin julkisista. Potilaiden informoimiseksi Norjan kansallinen terveysviranomainen ylläpitää verkkopalvelua. Tämä sisältää tietoa vaihtoehtoisista hoitopaikoista, jonoista ja odotusajoista sekä hoidon laadusta.  

Ruotsi 

Ruotsin sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on jaettu kolmeen tasoon. Kansallisella tasolla sosiaaliministeriö (Socialdepartementet) vastaa lakiesitysten valmistelusta sekä valvoo ja ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämistä. Sosiaali- ja terveysministeriön alaisena toimii useita eri viranomaisia, kuten Sosiaalihallitus (Socialstyrelsen), sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomainen (Inspektionen för vård och omsorg, IVO) ja Lääkevirasto (Läkemedelsverket). 

Ruotsin terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon pääasiallinen järjestämis- ja rahoitus vastuu on 20 maakäräjällä tai niihin verrannollisella alueella, joiden väestöpohja vaihtelee vajaan 200 000 ja 2 000 000 asukkaan välillä. Kukin maakäräjä vastaa sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Jos maakäräjäalue on hakenut ja saanut luvan toimia laajemmalla aluevastuulla (esimerkiksi Skåne ja Västra Götaland), tehtävänkuvaan kuuluu myös joitakin aluekehittämiseen liittyviä toimia. 

Kuntien vastuulla ovat muun muassa kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito sekä sosiaalitoimi kokonaisuudessaan. Kunnat järjestävät vanhustenhuollon ja palveluasumisen, mutta eivät itsenäisesti järjestä vanhusten lääkäripalveluja, vaan niistä tulee sopia maakäräjien kanssa.  

Maakäräjien päätehtävänä on vastata alueensa terveydenhuollon järjestämisestä. Toimintakuluista yli 90 prosenttia aiheutuu terveydenhuollon kustannuksista. Toiminta rahoitetaan maakäräjäverolla, valtion avustuksilla sekä pienessä määrin asiakasmaksuilla. Maakäräjille maksetuista valtionavustuksista osa on väestöpohjaan suhteutettua ja kapitaatioperusteista. Suurin yksittäinen avustussumma perustuu lääkekustannusten korvauksiin. Viime vuosina valtionosuuksista kasvava osa on määritelty suoriteperusteiseksi, mikä heijastelee valtion lisääntynyttä tarvetta ohjata hajautettua järjestelmää kohti tasaisempaa laatua ja saatavuutta.  

Aiemmin maakäräjät tuottivat itse suurimman osan järjestämisvastuullaan olevista palveluista, mutta ulkopuolisten tuottajien osuus on kasvanut niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Tuottajakunnan monipuolistumisen taustalla oli aluksi erityyppisten tuottajien väliseen kilpailuun liitetyt positiiviset odotukset tuotantokustannusten, hinnan ja laadun suhteen. Sittemmin ongelmat palveluiden saatavuudessa sekä pyrkimys vahvistaa potilaiden asemaa ja lisätä kansalaisten valinnanvapautta ovat tukeneet kehityskulkua, jossa markkinat on avattu myös yksityisille ja kolmannen sektorin tuottajille. 

Ulkoistamisessa noudatettiin aiemmin pääsääntöisesti julkisista hankinnoista annettua lakia ja sen kuvaamia hankintamenettelyjä. Vuoden 2009 alussa tilanne muuttui, sillä silloin tuli voimaan lainsäädäntöuudistus, joka antoi Ruotsin maakäräjille ja kunnille hankintamenettelyjen rinnalle vaihtoehtoisen mahdollisuuden laajentaa palvelujen tuottajakuntaa. Tämä voi tapahtua järjestämällä palvelut ns. valinnanvapausjärjestelmien puitteissa. Laki valinnanvapausjärjestelmistä sisältää muun muassa määräykset, joiden mukaan kunnan tai maakäräjien tulee ilmoittaa julkisesti avoimista järjestelmistä, hyväksyä ja tehdä sopimukset sellaisten tuottajien kanssa, jotka täyttävät ennalta määrätyt hyväksymiskriteerit sekä soveltaa kaikkiin hyväksyttyihin tuottajiin yhtenäisiä korvausmenettelyjä. Tuottajien välisen kilpailun odotetaan tällöin tapahtuvan pääsääntöisesti laadulla.  

Tammikuussa 2010 valinnanvapausjärjestelmien käyttö säädettiin pakolliseksi maakäräjien järjestämässä perusterveydenhuollossa. Tämä tapahtui muuttamalla Ruotsin terveydenhuoltolakia, joka on maan terveydenhuollon rahoitusta, järjestämistä ja muita edellytyksiä säätelevä yleisluontoinen laki. Lakiin tehdyn lisäyksen perusteella maakäräjien tulee järjestää perusterveydenhuolto siten, että kaikki maakäräjäalueen asukkaat voivat itse valita hoidon tuottajan ja kiinteän lääkärikontaktin. Maakäräjähallinto ei voi rajoittaa henkilön valintaa tiettyyn maantieteelliseen osaan alueestaan.  

Maakäräjien tulee muodostaa valinnanvapausjärjestelmät siten, että kaikkia tuottajia kohdellaan samalla tavalla, jollei muuhun ole erityistä syytä. Maakäräjien maksaman korvauksen valinnanvapausjärjestelmässä toimivalle tuottajalle tulee seurata potilaan valintaa. Maakäräjäalueet voivat, mutta niiden ei ole pakko, soveltaa valinnanvapauslainsäädäntöä myös erikoissairaanhoidossa. Valinnanvapausjärjestelmien jatkokehitystä ja laajentamista erikoissairaanhoitoon on stimuloitu valtion taholta muun muassa korvamerkityin tukitoimin. Kunnat taas voivat päättää soveltavatko ne valinnanvapautta järjestämisvastuullaan olevissa vanhusten palveluissa ja joissakin muissa sosiaalipalveluissa. Tavallisempaa kuitenkin on, että kunnat luovat asiakkailleen valinnanvaraa hankintamenettelyn tai erilaisten muiden menettelyjen pohjalta.  

Vuoden 2015 alusta voimaan tullut potilaslaki laajensi valinnanvapauden koskemaan koko maata niin perusterveydenhuollon kuin avosairaanhoidon lääkäripalveluiden osalta. Palveluita hakeva kansalainen voi nyt valita itselleen sopivan palvelutuottajan hyväksyttyjen tuottajien joukosta samalla kun järjestämisvastuussa olevalla kunnalla tai maakäräjillä on kokonaisvastuu toiminnasta ja siitä informoimisesta.  

Tanska 

Tanskan sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksesta vastaa kaksi keskeistä ministeriötä: terveysministeriö (Sundheds- og Ældreministeriet) sekä sosiaali- ja sisäministeriö (Social- og Indenrigsministeriet). Osa terveysministeriön alaisen terveyshallituksen (Sundhedsstyrelsen) tehtävistä jaettiin loppuvuodesta 2015 ohjauksesta, lääkealasta ja potilasturvallisuudesta vastaaville viranomaistahoille. Toimijoita täydennetään uudella terveydenhuollon tietohallintoon keskittyvällä virastolla. Tanskan sosiaalihallitus (Socialstyrelsen) toimii sosiaali- ja sisäministeriön alaisuudessa.  

Tanskan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenne pohjautuu vuosina 2005—2007 toteutettuun aluehallinnon uudistukseen, jossa terveydenhuollon pääasiallinen järjestämisvastuu siirtyi 14 maakunnalta (amter) viidelle alueellisella toimijalle (regioner). Alueiden väestöpohjat vaihtelevat 582 000:n ja 1 766 000:n välillä. Samalla Tanskan kuntien määrä väheni 271 kunnasta 98 kuntaan. Kuntien keskimääräinen asukasluku on noin 50 000 asukasta.  

Alueiden päätehtävänä on vastata terveydenhuollosta (sekä perusterveydenhuolto että erikoissairaanhoito). Alueilla on myös tehtäviä erityisosaamista vaativan sosiaalitoimen sekä aluesuunnittelun ja -kehityksen saralla.  

Alueet saavat budjetistaan vajaat 82 prosenttia valtiolta ja runsaat 18 prosenttia kunnilta. Kunnat taas saavat suurimman osan tuloistaan, 75 prosenttia, kunnallisverosta ja pienemmän osuuden, 25 prosenttia, valtion tukena. Jälkimmäistä ”kierrätetään” alueiden rahoitukseen. Vuonna 2012 kuntien kapitaatiopohjainen korvausosuus poistettiin ja koko kuntien rahoitusosuus muuttui aktiviteettisidonnaiseksi.  

Valtion alueille maksaman rahoitusosuuden suuruuteen vaikuttavat useat sosiodemografiset tekijät, kuten alueen yksin asuvien yli 65-vuotiaiden määrä, työttömyys- tai muulla tuella elävien määrä ja elinajan odotteen suhde pisimmän odotteen alueeseen. Runsas prosentti alueiden kokonaisrahoituksesta muodostuu valtion maksamasta aktiviteettisidonnaisesta osuudesta, johon vaikuttaa tuotettujen palvelujen määrä. Tällä pyritään luomaan kannusteita erityisesti sairaalasektorin toiminnan tehostamiselle. Korvausten tarkemmat periaatteet sovitaan vuosittain. Kunkin alueen aktiviteettisidonnaiselle rahoitukselle asetetaan kuitenkin etukäteen katto. 

Kuntien osarahoitusvastuu kohdistuu alueiden terveydenhuoltoon ja aluekehitykseen. Kunnat maksavat sairaalassa hoidettujen siirtoa odottavien potilaiden sairaalahoitopäivät sekä avohoidon kuntoutuksen. Lisäksi kunnat maksavat yllä mainittua aktiviteettisidonnaista rahoitusosuutta, jonka suuruus on suoraan riippuvainen kunnan asukkaiden palvelujen käytöstä. Tarkoituksena on tarjota kannusteet terveyden edistämisen toimille sekä edistää sujuvien hoito- ja palveluketjujen kehittämistä.  

Alueiden menoista yli 97 prosenttia kohdistuu terveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollon lääkärit ovat yksityisiä ammatinharjoittajia, jotka työskentelevät sopimuksin alueellisten toimijoiden kanssa. Erikoissairaanhoidosta suurin osa on julkisen sektorin toimintaa. Sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tuottajille maksetaan korvauksia tuotetuista palveluista etukäteen sovituin menettelyin ja laskentaperustein. Perusterveydenhuollon yleislääkärit saavat suurimman osan korvauksistaan (70 prosenttia) suoriteperusteisesti ja pienemmän osan listattujen potilaiden määrän perusteella; asiakasmaksuja ei kerätä. Julkisten sairaaloiden korvauksista kasvava osa (50—70 prosenttia) maksetaan aktiviteettisidonnaisina korvauksina, joiden pohjana käytetään vuosittain ministeriössä päivitettäviä DRG-laskelmia.  

Erityistä osaamista vaativia toimintoja on keskitetty kansallisesti suurimpiin erikoissairaanhoidon yksiköihin. Valtio käyttää huomattavia määrärahoja vanhojen sairaaloiden muuttamiseksi moderneiksi niin sanotuksi supersairaaloiksi. Erikoissairaanhoidon suunnitelma hyväksyttiin ensimmäisen kerran vuonna 2010. Siinä määritellään eri sairaaloiden toimintoja. 

Tanskassa sosiaalitoimi, johon kuuluvat myös vanhusten hoivapalvelut, on pääsääntöisesti kuntien vastuulla. Kuntien tehtäviin kuuluu myös terveyden edistäminen, lasten hammashoito, kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito. Myös kroonisten sairauksien komplikaatioiden ehkäisy katsotaan osittain kuntien tehtäväksi. Kuntoutuksesta huolehtivat pääasiassa kunnat, vaativasta kuntoutuksesta kuitenkin alueet. Kuntien odotetaan ylläpitävän ”terveyskeskuksia” (sundhedscentra), joissa keskitytään terveyden edistämiseen ja ylläpitoon sekä kuntoutukseen ja sairauksien (tai pitkäaikaissairauksien komplikaatioiden) ehkäisemiseen. 

Asiakkaan ja potilaan valinnanvapaudella on Tanskan perusterveydenhuollossa pitkät perinteet, kun taas sairaaloiden valintaan liittyvää lainsäädäntöä on kehitetty muun muassa kansallisen hoitotakuun myötä. Tanskan terveysvakuutuslainsäädännön nojalla väestö voi valita kahden eri vakuutusluokan välillä. Yli 98 prosenttia maan asukkaista on valinnut kuulumisen ns. ryhmään 1, jossa potilailla ei perusterveydenhuollossa ole lainkaan asiakasmaksuja ja he listautuvat perusterveydenhuollon lääkärille, joka toimii portinvartijana erikoissairaanhoitoon. Ryhmään 2 kuuluu alle 2 prosenttia väestöstä. He maksavat perusterveydenhuollossa asiakasmaksuja ja voivat hakeutua myös erikoislääkärin vastaanotolle ilman lähetekäytäntöä. 

Perusterveydenhuollon valinnanvapaus perustuu potilaan aktiiviseen listautumiseen haluamalleen lääkärille. Erikoissairaanhoidossa potilas voi valita hoitavan yksikön kaikista maan julkisista sairaaloista, jollei valitulla sairaalalla ole poikkeuksellisen pitkää hoitojonoa. Jos odotusaika ylittää Tanskan hoitotakuun 2 kuukautta, valinnan piiriin tulevat myös yksityiset ja ulkomaiset sairaalat, joiden kanssa alueilla on sopimus. Joissakin sairauksissa (syövät, iskeeminen sydänsairaus) hoitotakuun määrittelemät aikarajat ovat lyhyempiä kuin 2 kk. 

Tanskan alueilla ja sairaaloilla on lakisääteinen velvollisuus informoida potilasta suunnitellusta hoitoajankohdasta ja vaihtoehtoisista hoitomahdollisuuksista myös maan muissa sairaaloissa. Terveydenhuollon kansallinen verkkopalvelu tarjoaa tietoa vaihtoehtoisista hoitopaikoista niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa sekä yksityiskohtaista laatuvertailutietoa sairaaloista.  

Tanskan alueet perustivat maaliskuussa 2006 yhteisen etujärjestön, Danske Regioner, joka on merkittävä neuvotteluosapuoli muun muassa määriteltäessä terveydenhuollon tuottajien sopimuksia sekä niihin liittyviä korvausperusteita ja -menettelyjä. Kunnilla on erillinen oma etujärjestönsä, Kommunerners Landsforening. Tanskan hallitus sekä mainitut etujärjestöt käyvät vuosittain neuvottelut, joiden tuloksena tehdään puitesopimukset alueiden ja kuntien taloudesta. Sovittujen tasojen ja edellytysten pohjalta määritellään alueiden ja kuntien valtion rahoituksen määrä. Sopimukset ovat melko yleisluonteisia ja ne ovat jättäneet alueille ja kunnille mahdollisuuden priorisoida resursseja suhteessa erilaisiin paikallisiin tarpeisiin.  

Vuoden 2014 alusta Tanskassa tuli voimaan uusi budjettilaki, joka edellyttää kattojen määrittelemistä julkisen talouden osa-alueille. Se sisältää myös lisäyksiä aluelakiin, muun muassa sanktiomahdollisuuksia, jos alueet eivät noudata valtiopäivien ja valtiovarain- ja sisäministeriön kullekin nelivuotiskaudelle asettamia tavoitteita. Tanskan riippumaton Talousneuvosto (De Økonomiske Råd) seuraa jatkuvasti noudattaako julkinen talous suunnitelmaa.  

Palveluiden integraation ongelmat Pohjoismaissa 

Jokaisella pohjoismaisella rahoitus- ja järjestämismallilla on omat integraatio-ongelmansa – joko erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tai perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen välillä. Erityisesti monisairaat vanhukset sekä mielenterveyspotilaat ja päihdeongelmaiset ovat ryhmiä, joiden kohdalla palveluiden puutteellinen integraatio on aiheuttanut suuria ongelmia. Myös terveyden edistämisen integroiminen muuhun toimintaan on ollut haasteellista.  

Norjassa ja Tanskassa ongelmana on ollut terveyden edistämisen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eriytyminen kaksitahoisen rahoitus- ja järjestämisvastuun seurauksena. Tilanteen korjaamiseksi Norjassa tuli vuoden 2012 alusta voimaan laaja yhteistoimintareformi. Se sisälsi muutoksia kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sekä kansanterveyslakiin. Muutoksilla pyrittiin parantamaan terveydenhuollon toimivuutta lisäämällä kuntien koordinaatiovastuuta ja kehittämällä perusterveydenhuollon yhteistyötä niin sosiaalipalveluiden kuin erikoissairaanhoidon suuntaan. Yhteistoiminnan pohjaksi kuntien ja alueellisten toimijoiden tuli tehdä erityiset yhteistyösopimukset. Kunnille annettiin uudistuksessa myös valtion lisärahoitusta ja samalla osarahoitusvastuu erikoissairaanhoidon käytöstä. Uudistuksen varhaiset seurantatulokset olivat lupaavia, mutta kuten yllä on kuvattu, osarahoitusvastuuta on sittemmin rajoitettu.  

Tanskassa vastuu vanhusten palveluiden järjestämisestä on paikallistasolla eli kunnilla. Vanhustenhoidon laatua on pyritty parantamaan ja korostettu hoidon yksilöllisen tarpeen arviointia. Keskeisenä tavoitteena on myös sairaanhoidon ja kotihoidon yhteistyön kehittäminen, jotta vanhusten kotiuttaminen sairaalahoidosta sujuisi entistä paremmin. 

Perusterveydenhuollossa suurta keskustelua on herättänyt ammatinharjoittajalääkäreihin kohdistuvat tehtävät ja niiden ehdot. Alueiden kanssa sopimussuhteessa olleita ammatinharjoittajia on pyritty käyttämään myös (kuntien vastuulla olevassa) terveyden edistämisessä, kuntoutuksessa ja vanhustenhoidossa. Toiminnan ehdoista ja korvauksista jouduttiin kuitenkin pitkään etsimään yksimielisyyttä.  

Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmän yksi vahvuus on siinä, että sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palvelut ovat saman tahon, maakäräjien, rahoitus- ja järjestämisvastuulla. Ruotsin järjestelmäratkaisujen heikkoudeksi on toisaalta luettu puutteellinen integraatio kuntien vastuulla olevan sosiaalitoimen ja maakäräjien terveydenhuollon välillä. Tämä on ollut suoraa seurausta siitä, että rahoitus- ja järjestämisvastuu jakautuu kunntien ja maakäräjien kesken. Siirryttäessä terveydenhuollossa valinnanvapausjärjestelmiin, on palvelujen korvausmenettelyjä pyritty samalla kehittämään niin, että ne tukisivat mahdollisimman hyvin toimivia palveluketjuja.  

Kansallinen ohjaus pohjoismaiden hajautetuissa järjestelmissä 

Ruotsissa valtio on puuttunut myös sosiaali- ja terveydenhuollon välisiin integraatio-ongelmiin uudistamalla valvontaviranomaisten toimintaa. Sosiaalitoimen valvonta siirrettiin vuonna 2010 lääninhallituksilta Sosiaalihallitukselle, jolla oli jo ennestään vastuu terveydenhuollon valvonnasta. Vuonna 2013 koko valvontatoimi eriytettiin Sosiaalihallituksesta erilliseksi valvontaviranomaiseksi (Inspektionen för vård och omsorg, IVO).  

Valtio tukee ja ohjaa maakäräjien toimintaa erilaisin korvamerkityin valtionavuin (”stimulanspengar”). Valtio on osoittanut kohdennettua rahoitusta hoitojonojen purkuun, kirjoitettujen sairaslomien vähentämiseen, vanhustenhuoltoon ja kuntoutukseen. Myös potilasturvallisuuden edistämiseksi on jaettu suoriteperusteista lisärahoitusta. 

Esimerkkejä valtion informaatio-ohjauksen vahvistumisesta ovat kansalliset toimintasuunnitelmat ja -ohjeet sekä hoitoprosessien ja saavutettujen hoitotulosten avoimet tilastovertailut maakäräjäalueiden ja sairaaloiden välillä. Järjestelmän kehittämisen ja ohjaamisen sekä kansalaisten aseman vahvistamisen katsotaan edellyttävän kattavaa kansallista vertailutietoa palveluiden laadusta ja vaikuttavuudesta. Tämän pohjaksi Ruotsissa on 1970-luvulta lähtien kehitetty järjestelmällistä hoidon laadun seurantaa kansallisten laaturekisterien tuella. Tällä hetkellä maassa toimii yli sata eri potilasryhmien hoidon seurantaan tarkoitettua rekisteriä. 

Keskeisessä asemassa rekisterien kehittämisessä olivat aluksi maan erikoislääkäriyhdistykset. Sittemmin maakäräjät ja valtio ryhtyivät järjestelmällisesti tukemaan ja ohjaamaan toimintaa kohti kansallisesti yhtenäisiä järjestelmiä ja julkaisemaan avointa vertailutietoa (Öppna Jämförelser). Myös muut tahot, kuten yksityiset palvelutuottajat (Vårdföretagarna) ja lääketeollisuusyhdistys (LIF), ovat tukeneet vertailutietojen keräämistä, analysointia ja raportointia. 

Hoidon kehittämisen ja ohjauksen keskeinen strategia on benchmarking-tyyppinen vertailu ja nyttemmin myös suoritepohjaiset laatubonukset. Vuoden 2011 alusta toimintansa aloitti uusi valtion laitos (Vårdanalys), joka tähtää erityisesti potilaiden, asiakkaiden ja veronmaksajien tietotarpeiden tyydyttämiseen. Vårdanalys on muun muassa tuottanut laajaa seurantatietoa Ruotsin valinnanvapausuudistuksen vaikutuksista.  

Terveydenhuollon kehittäminen keskittyy Ruotsissa potilaan valinnanvapauteen liittyvien kysymysten lisäksi hoitotuloksiin ja hoidon laatuun. Esimerkiksi syövän hoitoa on keskitetty alueellisiin keskuksiin. Suuremmissa yksiköissä annetun hoidon uskotaan parantavan hoidon laatua, tasoittavan eriarvoisuutta eri alueiden väestön välillä ja kohdistavan resursseja optimaalisemmin. Jatkossa myös osan muusta erikoissairaanhoidosta arvellaan seuraavan perässä. 

Tanskan alueiden ja kuntien taloudellinen ohjaus ja menokattomenettely on kuvattu yllä. Myös Tanskassa seuranta-, arviointi- ja raportointijärjestelmien kehittäminen on nähty tarpeelliseksi kansallisen kehittämisen ja ohjauksen näkökulmasta. Vastuu terveyspalvelujen seurannasta jakautuu terveydenhuollon eri tasojen välille. Kansallisella tasolla terveyshallitus on vastuussa muun muassa potilasrekisterin ja DRG-luokituksen ylläpidosta. Alueet kantavat vastuuta kansallisista laaturekistereistä ja potilaskyselyistä. 

Hoidon laatua kuvaavia tietoja kehitetään ja käytetään hyväksi muun muassa Tanskan kansallisessa indikaattoriprojektissa ja kansalaisinformaation levittämiseen tarkoitetussa verkkopalvelussa. Terveydenhuollon laatu- ja akkreditointi-instituutti IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) on vastuussa Tanskan terveydenhuollon laatujärjestelmästä (Den Danske Kvalitesmodel) ja se määrittelee laatukriteerejä ja -standardeja akkreditoinnin pohjaksi. 

Norjassa, missä menokehitykseen erityisesti vaikuttava erikoissairaanhoito on valtiollisen toimijan omistuksessa, järjestelmän taloudellinen ohjaus ei ehkä teknisesti ole yhtä haastavaa kuin hajautetummissa järjestelmissä. Keskeinen vastuutaho rahoituksen allokoinnin osalta on Norjan terveydenhuollon talouden hallintoviranomainen HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), joka toimii terveyshallituksen alaisuudessa. 

Terveydenhuollon laadun ja vaikuttavuuden kansallista seurantaa ja ohjausta on Norjassa kehitetty samaan suuntaan kuin Ruotsissa ja Tanskassa. Viimeisen 15 vuoden aikana Norjassa on luotu yli 50 kansallista laaturekisteriä, joille on rakennettu myös yhteinen kansallinen tuki- ja rahoitusrakenne. Valtio investoi informaatio-ohjaukseen muun muassa kansallisen osaamiskeskuksen (Nasjonalt Kunnsskapssenter for Helsetjenesten) kautta. Keskus vaikuttaa erityisesti välittämällä tietoa terveydenhuollon ammattihenkilöille. Laaturekistereistä saatua vertailutietoa käytetään laajasti vertaiskehittämiseen ja nyttemmin kansalaisten informoimiseen vaihtoehtoisista hoitopaikoista. Myös osoitettuun laatuun liittyviä tuottajien bonusjärjestelmiä on kehitetty viime vuosina.  

Eräiden muiden Euroopan maiden sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmät  

Alankomaat 

Alankomaiden terveydenhuollossa keskushallinnon rooli liittyy toimeenpanon valvontaan ja palvelujärjestelmän tehokkuuden parantamiseen. Terveysministeriön (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) alaisena toimii useita kansallisia viranomais- ja kehittämistahoja, joiden tehtävänä on valvoa ja ohjata palvelujärjestelmää ja sen toimijoita. Valvontaviranomainen IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) seuraa ja valvoo terveydenhuollon sisältöä ja laatua, IJZ (Inspectie jeugdzorg) lasten ja nuorten palveluja ja lastensuojelua. Kansanterveys- ja ympäristölaitos (Rijksinstituut voor Volksgezondheitd en Milieu, RIVM) on terveysministeriön alainen tutkimus- ja kehittämislaitos, joka tarvittaessa vastaa myös muiden ministeriöiden tietotarpeisiin. Informaatio-ohjausta tukevat Alankomaissa myös lukuisat muut kansainvälisestikin tunnetut, riippumattomat instituutit kuten NIVEL (Netherlands Institute for Health Services Research). 

Terveydenhuollossa toteutettiin vuonna 2006 lakiuudistus, joka yhdisti julkisen ja yksityisen sairausvakuutuksen. Vapaan markkinatalouden periaatteet ovat tämän jälkeen leimanneet Alankomaiden terveydenhuoltojärjestelmää. Provinssien vastuut sosiaali- ja terveydenhuollossa liittyvät lähinnä sosiaali- ja nuorisotyöhön. Myös kunnilla on vastuita sosiaalihuollosta. 

Alankomaiden terveydenhuollon vakuutuspohjainen järjestelmä jakautuu kolmeen osastoon (compartimenten). Ensimmäinen osasto kattaa pitkäaikaisen hoidon, josta koituisi vakuutetulle merkittäviä taloudellisia rasitteita. Toinen osasto on yleinen terveysvakuutusjärjestelmä ja kolmas osasto on vapaaehtoinen lisävakuutusjärjestelmä. Näistä terveydenhuoltojärjestelmän kannalta tärkein on toinen osasto, joka on käytännössä yleinen terveysvakuutus koko Alankomaiden väestölle. Vakuutus kattaa tavanomaiset sairaanhoidon palvelut ja vakuutusmaksu peritään kansalaisilta kahdessa osassa. Ensimmäinen maksetaan tasamaksuna suoraan vakuutusyhtiölle, eli vakuutetun riskiprofiili ei saa vaikuttaa vakuutusmaksun määrään. Toinen määräytyy vakuutetun tulojen mukaan ja työnantaja tilittää sen vakuutetun palkasta suoraan sairausvakuutusrahastoon toisin kuin ensimmäinen osa. Sairausvakuutusrahasto tilittää rahat vakuutusyhtiöille erityisen riskiprofiilijärjestelmän mukaisesti. Ensimmäisen osaston rahoitus kerätään tuloverotuksen yhteydessä. Sosiaaliturva ja sairauksien ehkäisy eivät kuulu vakuutuksen piiriin, vaan niiden rahoitus kerätään verotuksen kautta. 

Palveluiden tuottajat ovat Alankomaissa yksityisiä vakuutusyhtiöiden kanssa neuvottelevia toimijoita. Vakuutusyhtiöt ja palveluiden tuottajat sopivat keskenään tuotettavien palveluiden määrästä, laadusta ja hinnoista. Neuvotteluissa perusterveydenhuollossa toimivia yleislääkäreitä edustavat erityiset komiteat (huisartsenkringen), koska yleislääkärit toimivat yleensä ammatinharjoittajina. 

Alankomaissa on 17 alueellista tukirakennetta (Regionale Ondersteuningsstructuren ROS), joiden tehtävänä on tukea perusterveydenhuollon henkilökuntaa kuten yleislääkäreitä, fysioterapeutteja ja mielenterveyshoitajia kehittämään integroituja tiimityön malleja, toimeenpanemaan hoidon laadun parantamiseen tähtääviä ohjelmia sekä kehittämään hoidon jatkuvuutta. Kunnat haluavat edistää horisontaalista integraatiota ROS:sien kautta, koska ovat vastuussa perusterveydenhuollosta sairauksien ehkäisyn, sosiaalisen tuen ja nuorisopalveluiden osalta. ROS:sien toimintaa rahoittavat vakuutusyhtiöt, provinssit ja kunnat. 

Perusterveydenhuollolla on Alankomaissa vahva portinvartijarooli, sillä erikoissairaanhoitoon pääsee vain yleislääkärin vastaanoton kautta, poikkeuksena kiireellinen sairaanhoito. Kaikki asukkaat listautuvat yleislääkärille, ja yleislääkärillä on noin 2 300 potilasta listallaan. Yleislääkäreitä on vajaat 9 000. 

Erikoissairaanhoidossa on kolmenlaisia sairaaloita. Yliopistosairaalat tarjoavat vaativia erikoissairaanhoidon palveluita ja ne toimivat osana Alankomaiden korkeakoulujärjestelmää. Opettavat sairaalat tarjoavat myös erikoistuneita palveluita ja sairaaloiden toiminta on organisoitu tukemaan terveydenhuollon peruskoulutusta, esimerkiksi kätilöiden osalta. Kolmantena ovat yleissairaalat jotka tarjoavat muita erikoissairaanhoidon palveluita. Alankomaihin on lisäksi syntynyt sairaaloista erillään toimivia klinikoita, jotka ovat erikoistuneet johonkin tiettyyn sairauteen. Erikoissairaanhoito ei Alankomaissa saa tuottaa voittoa, vaan on lain mukaan voittoa tavoittelematonta toimintaa vaikka erikoissairaanhoidon toimipisteet ovatkin yrityksiä. 

Pitkäaikaishoitoa Alankomaissa tarjoavat palveluasumisen osalta erilliset toimijat ja kotihoidon osalta kunnat. Vuonna 2009 terveydenhuollon kustannuksista käytettiin 38 prosenttia pitkäaikaishoidon palveluihin. Ne on rahoitettu AWBZ:sta, joka kuuluu vakuutusjärjestelmän ensimmäiseen osastoon. Järjestelmää koordinoi palvelutarpeiden arviointiin keskittyvä viranomainen CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Kunnat puolestaan vastaavat erityisten palvelutarpeiden arvioinnista kuten apuvälineistä. 

Valinnanvapaus Alankomaissa toteutuu niin, että asiakas voi vapaasti valita oman vakuutusyhtiönsä. Vakuutusyhtiöillä on vastuu ottaa kuka tahansa henkilö vakuutuksen piiriin eivätkä vakuutusyhtiöt voi määritellä vakuutusmaksun suuruutta henkilön iän tai terveydentilan perusteella. Asiakkaat voivat vaihtaa vakuutusyhtiötä kerran vuodessa. Valinnanvapauden järjestäminen kuvatulla tavalla perustuu siihen, että vakuutusyhtiöt kilpailevat asiakkaista yrittäessään hankkia hinta-laatusuhteeltaan hyviä palveluita palveluiden tuottajilta. 

Espanja  

Espanjassa on 17 itsehallinnollista aluetta (comunidades autónomas). Pienimmässä asuu reilu 300 000 asukasta kun taas suurin itsehallintoalue on asukasmäärältään yli 3,3 miljoonaa. Itsehallintoalueiden tehtävät ja vastuut vaihtelevat, sillä esimerkiksi verotusoikeus on osalla itsehallintoalueista ja toisilla taas ei. Itsehallintoalueet jakautuvat edelleen 50 maakuntaan. Espanjan väestömäärä on 47,7 miljoonaa (2015). 

Kaikilla Espanjan itsehallintoalueilla on oma alueellinen terveydenhuollon ministeriö (Consejería de Salud) ja terveydenhuollon tuotanto-organisaatio. Alueellisten ministeriöiden vastuulla on terveyspolitiikan, alueellisen lainsäädännön ja valvonnan lisäksi myös terveyspalveluiden järjestäminen ja tuottaminen. Terveyspalveluiden tuotanto jakautuu useilla alueilla perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Alueellisten ministeriöiden valta verrattuna kansalliseen ministeriöön on suuri. Keskushallinnon tehtävät liittyvät lainsäädäntöön, palveluvalikoiman määrittelyyn ja alueiden tehokkuuden seuraamiseen. Terveydenhuolto on itsehallintoalueiden keskeisin tehtävä. 

Vastuu terveydenhuollon järjestämisestä ja tuottamisesta on itsehallintoalueilla. Vuonna 2009 toteutetulla uudistuksella sosiaali- ja terveys yhdistettiin samaan kansalliseen ministeriöön (MSPS). Keskeinen taho Espanjan terveydenhuollon koordinaatiossa on alueiden välinen terveysneuvosto CISNS (Consejo Interterritorial del Servicio Nacional de Salud de España). Neuvosto koostuu terveysministeristä ja itsehallintoalueiden terveysministereistä ja sen tehtävänä on edistää terveydenhuoltojärjestelmän yhdenvertaisuutta ja toimivuutta. 

Espanjan terveydenhuoltojärjestelmän rahoitus kerätään pääosin julkisista lähteistä, joista 94 prosenttia verotuksen kautta. Kokonaisuutena terveydenhuoltojärjestelmän rahoitus koostuu julkisesti kerätystä rahoituksesta (71 %), vapaaehtoisista vakuutuksista (5,5 %) ja kansalaisten vastuulla olevasta rahoituksesta (22,4 %). Itsehallintoalueet keräävät osan veroista suoraan ja alueet saavat tämän lisäksi valtiolta osan rahoituksesta sekä erilaista hankerahoitusta. 

Perusterveydenhuolto perustuu yleislääkärien toimintaan. Asiakkaat ovat kirjautuneet tietylle yleislääkärille tai perhelääkärille, jonka vastaanotto on asiakkaan ensikontakti terveydenhuollon järjestelmään. Yleislääkäri päättää asiakkaan lähettämisestä erikoislääkärin vastaanotolle tarpeen vaatiessa. Erikoissairaanhoidon palvelut on määritelty erikoissairaanhoidon palvelupaketissa, jonka palveluja itsehallintoalueet voivat halutessaan täydentää. Jokaisella itsehallintoalueella on ainakin yksi julkinen sairaala, joka tarjoaa kaikkein vaativimpia erikoissairaanhoidon palveluja. Sairaaloita on jaoteltu tarjottavien palveluiden tason mukaisesti. Julkisten sairaaloiden lisäksi Espanjassa toimii pienempiä yksityisiä sairaaloita. 

Sosiaalipalveluiden osalta kansallinen koordinoiva toimija vuoden 2009 jälkeen on ollut SAAD (National System for Autonomy and Assistance for Situation of Dependency). Sosiaalipalveluita tarjoavat SAAD:n koordinoimat sosiaalikeskukset ja itsehallintoalueella on valta määrittää miten palvelut alueella järjestetään. Palvelupakettiin kuuluu erilaisia sosiaali-, kotihoito- ja asumispalveluja sekä taloudellisia tukia. Palvelupaketti käsittää niin sosiaalipalvelut kuin pitkäaikaisen hoidon ja ikääntyneiden tarvitsemat palvelut. 

Espanjassa palveluiden järjestäminen ja tuottaminen ovat olleet pitkään linkittyneinä yhteen, mutta viime vuosien uudistukset ovat muuttaneet hieman asetelmaa. Esimerkiksi sairaalat käyvät itsehallintoalueiden kanssa sopimusneuvottelun palveluiden tuottamisesta ja tuotantoon liittyvistä tavoitteista, mikä on johtanut indikaattoritietopakettien hyödyntämiseen sopimusneuvotteluiden pohjana (Conjunto Mínimo Básico de Datos, CMBD). Neuvottelumenettelyt ulottuvat myös perusterveydenhuoltoon. Sopimusneuvottelut ovatkin olleet yksi mekanismi tuottajien ohjaamiselle, sillä niiden avulla on saatu toimeenpannuksi esimerkiksi erilaisia rationaalisen lääkehoidon ohjelmia. Sopimusneuvotteluita on kritisoitu siitä, että niillä on lähinnä hyväksytty olemassa olevien tuottajien palvelut ja rakenteet. Järjestelmän avulla tuottajille voidaan kuitenkin asettaa terveydenhuollon palveluita koskevat konkreettiset tavoitteet. Palveluiden laatuun ja turvallisuuteen kiinnittää erityistä huomiota Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. 

Terveydenhuollon asiakkailla on oikeus omiin asiakastietoihin sekä oikeus nähdä myös palveluiden käyttöä koskevat hallinnolliset päätökset. Asiakkaalla on myös oikeus nähdä mistä muualta vastaavaa palvelua olisi mahdollista saada ja minkälaisin ehdoin. Palveluiden käyttäjillä on myös mahdollisuus valita yleis- tai perhelääkärinsä ja sairaalansa, saada tietoa jonotusajoista, ja oikeus kysyä toisen mielipiteen hoitopäätöksestä.  

Iso-Britannia 

Englanti 

Englanti on osa Iso-Britannian ja Pohjois-Irlannin yhdistynyttä kuningaskuntaa. Englannin julkinen terveydenhuoltojärjestelmä National Health Service (NHS) kattaa yli 53 miljoonan henkilön terveydenhuollon palvelut. Viimeisten hallituskausien aikana se on läpikäynyt kaksi merkittävää rakenteellista reformia. Näitä on yhdistänyt halu tukea asiakkaan osallisuutta ja valinnanvapautta sekä turvata palveluiden korkea laatu ja tuloksellisuus tasapuolisesti koko väestölle. 

Terveydenhuoltoa ohjaa Terveysministeriö, jonka alaisuudessa toimii kansallinen järjestäjäorganisaatio NHS England. Sen toiminta perustuu vuosittain hallitukselta saatuun toimeksiantoon, jossa määritellään toiminnan tavoitteet. Niiden toteutumista seurataan tuloksellisuus- ja terveyshyötymittareilla (Outcomes Framework). NHS England vastaa NHS:n johtamisesta, budjetista, kansallisesti keskitettyjen palvelujen tilaamisesta sekä alueellisten järjestäjäorganisaatioiden toiminnasta. Alueellisia järjestäjäorganisaatioita (Clinical Commissioning Groups, CCG) on 211 ja niiden asukasmäärät vaihtelevat 61 000 ja 860 000 välillä, mediaanin ollessa 250 000. CCG:t muodostuvat alueen perusterveydenhuollon lääkärikeskuksista ja ne huolehtivat muiden palveluiden tilaamisesta alueen väestölle. Palvelujen tuottajat voivat olla julkisia, yksityisiä ja kolmannen sektorin toimijoita, jotka täyttävät NHS:n asettamat yhteiset rekisteröinti-, hinta- ja laatukriteerit. 

Vaikka terveysministeriö vastaa myös sosiaalihuollon strategisesta johtamisesta, sosiaalihuollon järjestämisestä huolehtii 152 paikallishallintoaluetta. Käytännöissä on alueellista vaihtelua, mutta viime aikoina niitä on pyritty yhtenäistämään lainsäädännöllä. Myös sosiaalihuollossa asiakas voi hankkia paikallisviranomaisen rahoittamia palveluita toiveensa mukaan yli sektorirajojen. Toiminnan tuloksia mittaava viitekehys on laadittu koskemaan sekä aikuisten sosiaalihuoltoa että mielenterveyspalveluita. 

Terveydenhuolto on rahoitettu verorahoituksella. Palvelut ovat pääsääntöisesti maksuttomia niiden käyttäjille. Miltei puolet NHS:n kokonaisrahoituksesta kuluu sairaalahoitoon sekä akuuttiin toimintaan. Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut, muu perusterveydenhuolto, avoterveydenhuolto, mielenterveyspalvelut sekä lääkkeet kattavat kukin noin 10 prosenttia kokonaisrahoituksesta. Kansalliselle järjestäjäorganisaatiolle kohdennetun rahoituksen suuruus on noin 90 prosenttia NHS:n kokonaisrahoituksesta. Rahoituksesta noin kaksi kolmasosaa kanavoituu edelleen alueellisille järjestäjäorganisaatioille. Perusterveydenhuollossa yli puolet lääkäreiden rahoituksesta perustuu suhteutettuun kapitaatiokorvaukseen. Lisäksi 25 prosenttia voi olla sidottu vapaaehtoiseen laatua ja toiminnan tuloksia mittaavaan viitekehykseen (Quality and Outcomes Framework), joka kannustaa hyviin käytäntöihin perustuvaan hoitoon. Muiden palveluiden rahoituksessa käytetään hyvin pitkälti kansallista maksujärjestelmää (National Tariff Payment System). Sen kautta kaikki hyväksytyt yksityiset, julkiset ja kolmannen sektorin palveluntuottajat saavat tuottamistaan palveluista yhdenmukaisen korvauksen ja kilpailu kohdistuu laadullisiin tekijöihin. Kansallinen tilaajajärjestö NHS England päättää vuosittain mitä palveluita kansallinen maksujärjestelmä koskee. Tämän perusteella Monitor -valvontaviranomainen määrittelee korvaustasojen suuruuden. 

Sosiaalihuollon rahoitus jakaantuu valtionrahoitukseen, alueen omaan rahoitukseen ja asiakasmaksuihin. Sosiaalihuollon palvelut ovat tarveharkintaisia ja niihin liittyy usein maksuja, joiden suuruus määräytyy asiakkaan tulojen ja omaisuuden perusteella. Maksuille on kuitenkin määritelty valtakunnallisesti henkilökohtainen yläraja. 

Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaavat edelleen eri viranomaistahot, on 1990-luvun loppupuolelta lähtien kiinnitetty huomiota horisontaaliseen integraatioon mahdollistamalla eri viranomaisten budjettien yhdistäminen sekä palveluiden yhteistuotanto. Tämän lisäksi erityisesti vaativat hoitotakuutavoitteet ovat kannustaneet vertikaaliseen integraatioon. Horisontaalisen ja vertikaalisen integraation parantaminen on nyt yksi keskeisimmistä tavoitteista. Siksi huomiota on kiinnitetty uudentyyppisten organisaatiomuotojen alueellisille kokeiluille, joissa korostuvat erityyppiset lähestymistavat sekä horisontaalisen- että vertikaalisen integraation tukemiseksi.  

Terveydenhuollossa keskeisessä asemassa on perusterveydenhuollon lääkäri (GP), joka vastaa asiakkaan hoidosta ja ohjaamisesta myös muihin palveluihin. Terveydenhuollossa tuottajien välinen kilpailu voi liittyä joko asiakkaan tekemään valintaan tai kilpailuun palvelusopimuksista. Lähetteen saanut asiakas voi valita palveluntuottajan julkisen sektorin ulkopuolelta, mikäli palveluntuottaja täyttää toimijoilta vaaditut laadulliset ja toiminnalliset rekisteröitymiskriteerit ja hyväksyy NHS:n asettaman korvaustason suuruuden. Terveydenhuollon asiakkaat ovat kuitenkin toistaiseksi suosineet valinnoillaan julkisia lähituottajia ja muutokset tuottajakunnan rakenteessa ovat olleet hyvin maltillisia. Julkisista sairaaloista 64 prosenttia (153 sairaalaa) on saavuttanut Foundation Trust -statuksen, jonka myötä niillä on muita enemmän toiminnallisia ja taloudellisia vapauksia. Merkittävää on se, että suurin osa väestöstä on myös todellisuudessa julkisen terveydenhuollon piirissä ja erityyppiset täydentävät vakuutukset tai palveluiden itse rahoittaminen on harvinaista. 

Sosiaalihuollon palvelut kattavat vanhuksille, lapsille ja heidän perheillensä, vammaisille sekä mielenterveysasiakkaille suunnatut palvelut. Ne voidaan tarjota joko asiakkaan kotona, tuetussa asumisympäristössä tai päivätoimintana. Keskeisen osan toiminnasta muodostaa asiakkaan kanssa tehty palvelutarpeen arviointi. Sosiaalihuollossa valinnanvapauden kautta on pyritty tietoisesti purkamaan paikallisviranomaisten palvelutuotannon monopoliasemaa.  

Kansallisten tavoitteiden toteutumista seurataan sosiaali- ja terveydenhuollossa tuloksellisuus- ja terveyshyötymittareilla. Lisäksi valvontaviranomaisilla on merkittävä rooli palveluntuottajien hyväksymismenettelyissä sekä yhteisten pelisääntöjen ja standardien kehittämisessä ja niiden toteutumisen valvonnassa. Valvontaviranomainen (Monitor) vastaa NHS:n rahoittamien tuottajien toiminnan lisenssioinnista. Tämän lisäksi Monitor kehittää terveydenhuollon markkinoihin liittyvää, yhteisiä pelisääntöjä selkeyttävää ohjeistusta, valvoo asiakkaan edun toteutumista sekä vastaa toiminnan jatkuvuudesta, jos tuottaja ajautuu toiminnallisiin vaikeuksiin. Care Quality Commission (CQC) vastaa myös sosiaalihuollon palveluntuottajien laadun- ja potilasturvallisuuden rekisteröinnistä. Se huolehtii, että valinnat voivat kohdistua vain asiakkaalle turvallisiin palveluntuottajiin. Kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajat kattava vertailutieto on avoimesti saatavilla NHS Choices -sivustolta. Lisäksi palveluntuottajien on esitettävä näkyvästi valvontaviranomaiselta saatu laatuluokitus ja julkaistava vuosittainen toiminnan sisältöä ja tuloksia kuvaava laatutilinpäätös (Quality Accounts). 

Englannissa asiakkaan roolia on vahvistettu tukemalla osallisuutta kaikilla päätöksenteon tasoilla. Velvoitteet on kirjattu lakisääteisiksi vuonna 2012 uudistettuun sosiaali- ja terveydenhuoltolakiin. Ne kattavat asiakkaiden oikeudet osallisuuteen omaan hoitoonsa liittyvässä päätöksenteossa, hoitosuunnitteluun, valinnanvapauteen ja tuettuun päätöksentekoon. Lisäksi tilaajaorganisaatioilla on velvollisuus tukea osallisuutta palveluiden suunnittelusta aina toiminnan arviointiin. Paikallisviranomaisten alueilla toimii myös Healthwatch -verkosto, joka huolehtii asiakkaiden toiveiden kuulemisesta ja huomioimisesta käytännön toiminnassa. Lisäksi organisaatiotasolla on paljon tukirakenteita, kuten NHS Citizens -ohjelma, joka tukee osallisuutta kansallisen tilaajajärjestön osalta. 

Valinnanvapauteen liittyvät oikeudet on kirjattu osaksi NHS:n perustuskirjaa (NHS Constitution). Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuoltolakia täsmentää asetus palveluiden hankinnoista, valinnanvapaudesta ja kilpailusta sekä valintaoikeuksia selkeyttävä kansallinen ohjeistus. Sosiaalihuollon valinnanvapaus on määritetty vuoden 2014 hoivalaissa sekä sitä täsmentävässä ohjeistuksessa. 

Terveydenhuollossa valinnanvapauteen liittyvät käytännöt ovat yhtenäisiä ja kaikkia tuottajia koskevat samat rekisteröinti-, hinta- ja laatukriteerit. Sosiaalihuollossa valinnanvapaus toteutuu palvelutarpeen arvioinnin jälkeen mahdollisesti myönnetyn henkilökohtaisen budjetin avulla ja käytännöt ovat vaihtelevampia. Mahdollisuus koskee myös omaishoitajia. Henkilökohtaisen budjetin määrän tulee olla yhtä suuri kuin mitä tarvittava palvelu tulisi kohtuuhintaisena maksamaan. Asiakas voi joutua maksamaan erotuksen jos hän valitsee kalliimman palveluntuottajan kuin mitä paikallisviranomaisen kriteerit sallivat. 

Terveydenhuollossa keskeisin valinnanmahdollisuus liittyy perusterveydenhuollon lääkäriaseman sekä mahdollisuuksien mukaan hoidosta vastaavan lääkärin ja hoitajan valintaan. Hoitopaikka sairaalassa määräytyy potilaan valitseman ensimmäisen poliklinikkakäynnin perusteella. Tämä pitää sisällään myös mielenterveyspalvelut sekä hoidosta vastaavan nimetyn ammattihenkilön johtaman tiimin valinnan. Lisäksi potilas voi valita, kuka tekee lähettävän lääkärin määräämät erityistutkimukset. Äitiyshuollossa asiakas voi valita äitiyshuoltoon ja synnytykseen liittyvät hoitopaikat. Myös muihin sairaalan ulkopuolisiin palveluihin voi kohdistua alueellisesti määritettyjä valinnan mahdollisuuksia. Henkilökohtaisen terveysbudjetin käyttö on nykyisin mahdollista myös terveydenhuollossa. 

Skotlanti 

Skotlanti kuuluu Yhdistyneeseen kuningaskuntaan. Skotlannin 5,3 miljoonan asukkaan sosiaali- ja terveyspalveluja on uudistettu vuonna 2016 voimaan tulleella uudistuksella (The Public Bodies (Joint Working) Scotland Act, 2014). Uudistuksen tavoitteena on vahvistaa nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien välistä integraatiota. Lainsäädäntö on luonut Skotlantiin 31 IJB:tä (Integration Joint Board), joiden tehtävänä on järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja koordinoida palvelutuotantoa yhdessä 14 NHS Boardin ja 32 paikallisen toimijan (Council) kanssa. Osana uudistusta palvelujen strategiseen johtamiseen on kiinnitetty erityistä huomiota ja Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmälle on asetettu useita kansallisia tavoitteita. Tiettyjen erityispalveluiden osalta Skotlannissa toimii yhdeksän vastuutahoa (Special NHS Boards), joiden tehtäviin kuuluvat esimerkiksi sairaankuljetuspalvelut, psykiatrinen sairaalatoiminta ja terveydenhuollon koulutus. 

Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on viimeisten vuosikymmenten aikana liikkunut kohti vahvempaa julkisen järjestämisen ja tuottamisen kokonaisuutta irroittautuen markkinaorientoituneesta palvelujärjestelmästä. Palveluiden laatuun, integraatioon ja yhteistyöhön keskittyneet ohjelmat ja aloitteet ovat vuosien aikana vahvistaneet periaatetta.  

Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta on käsiteltävä osin yhdessä koko Iso-Britannian kanssa. Iso-Britannian terveydenhuollon rahoituksesta 83 prosenttia tulee julkisista rahoituslähteistä. Loput muodostuvat käyttäjämaksuista ja vapaaehtoisista vakuutuksista. Julkiset rahoituslähteet koostuvat veroista (76,2 prosenttia) ja kansallisista vakuutuksista (18,4 prosenttia) (National Insurance Contribution NIC). NIC:t on käytännössä pakollinen työssäkäyvien sairaus- ja eläkevakuutusjärjestelmä. NHS:n alueellisilla lautakunnilla ei ole käytännössä mahdollisuutta palveluiden rahoitukseen, mutta osa sosiaalipalveluiden rahoituksesta muodostuu kunnallisveroista, joita kerätään hallintoalueiden toimesta. Vuonna 2016 voimaan tullut uudistus kokosi sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen IJB:n hallinnon alle tavoitellun palveluintegraation mahdollistamiseksi.  

NHS:n ja paikallisten toimijoiden välinen toimiva yhteistyö on tunnistettu keskeiseksi tekijäksi sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuuden kannalta. Skotlannin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä eroaa Englannin järjestelmästä erityisesti integraation osalta. 2000-luvulla on julkaistu useita aloitteita ja työpapereita integraation vahvistamiseksi. Community Health Partnership -toimijat CHP:t rakennettiin integraation edistämiseksi. Yksi tuoreimmista hankkeista integraation edistämiseksi on Integrated Resource Framework IRF, joka pyrkii edistämään eri toimijoiden yhteistä ymmärrystä resurssien käytöstä ja palveluiden kustannuksista. 

Perusterveydenhuollossa yleislääkärit toimivat ns. portinvartijaroolissa ja potilaiden ensikontaktina palvelujärjestelmässä. Arviolta 90 prosenttia potilaskontakteista tapahtuu kokonaisuudessaan perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollolla tarkoitetaan Skotlannissa joko itsenäisiä ammatinharjoittajia tai lääkäreistä, hoitajista ja muista terveydenhuollon ammattilaisista koostuvia moniammatillisia tiimejä. Erikoissairaanhoidon palveluiden tuottaminen tapahtuu miltei täysin NHS:n omistamien julkisten sairaaloiden kautta, harvaan asutuilla alueilla on myös pienempiä erikoissairaanhoidon klinikoita. Kotisairaanhoidon, kotihoidon, vammaispalvelujen ja henkilökohtaisen avun palvelujen järjestämisvastuu on paikallisilla toimijoilla. Palveluiden tuotannossa paikalliset toimijat voivat käyttää yksityisen tai kolmannen sektorin palveluita. 

Vanhuspalveluita on ryhdytty uudistamaan voimakkaasti vuodesta 2011 lähtien, jolloin perustettiin erillinen Change Fund -rahasto allokoimaan varoja CHP:eille vanhustenhuollon kehittämiseksi. Myös pitkäaikaissairaiden hoitoon on kiinnitetty erityistä huomiota vuodesta 2009 alkaen. Skotlannin sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisessa yksityisten ja julkisten palveluiden rajanveto on selkeä, sillä painotus on voimakkaasti julkisessa palvelussa ja palveluiden markkinaehtoisesta tuottamisesta on siirrytty päämäärätietoisesti kohti julkista tuotantoa.  

Skotlannissa toimiva Healthcare Improvement Scotland (NHS GIS, HIS) on keskittynyt terveydenhuollon laadun kehittämiseen. Integraation edistämisen myötä laatu on noussut koko sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän keskiöön. Terveydenhuollon valvontamekanismit koostuvat terveydenhuollosta vastaavien ministereiden ja lautakuntien (NHS Boards) välillä käytävistä vuosittaisista vastuukeskusteluista, joissa lautakunnan alaisuudessa olevan terveydenhuollon toimivuutta arvioidaan asetettujen tavoitteiden osalta. Arviointiprosessi on avoin myös kansalaisille. 

Potilailla on perusterveydenhuollossa valinnanvapaus, mikäli valinnan kohteena oleva yleislääkäri tai perusterveydenhuoltoa tuottava tiimi on valmis ottamaan potilaan listalleen. Hoitoa potilaat voivat saada missä tahansa NHS:n sairaaloista, mutta hoito vaatii yleislääkärin lähetteen. Valinnanvapautta ei Skotlannin terveydenhuoltojärjestelmässä nähdä keskeinenä keinona lisätä palveluiden laatua tai vaikuttavuutta. HIS on keskittynyt tukemaan potilaiden omaa roolia ja toimintaa sairauksien hoidossa sekä edistämään näyttöön perustuvia hoitokäytäntöjä. 

Italia 

Italian terveydenhuoltojärjestelmä perustuu vahvaan julkiseen järjestämiseen, tuottamiseen ja rahoitukseen. Järjestelmää leimaavat ns. universaali ja automaattinen kattavuus väestölle. Kansallisen tason tehtävänä on määritellä yleiset tavoitteet ja periaatteet terveydenhuoltojärjestelmälle. Yleiset tavoitteet järjestelmälle ja alueille asetetut tavoitteet muodostavat kokonaisuuden. Jokaisella alueella onkin oma aluetta koskeva sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelma, joka myös linkittyy alueen kehityssuunnitelmaan (Piano Regionale di Sviluppo), jonka tarkoituksena on yhdistää eri hallinnonalojen työtä kokonaisuudeksi alueen näkökulmasta.  

Kansallisen tason toimijoina ovat terveysministeriö (Ministero della Salute) ja kansallinen terveysinstituutti (Istituto Superiore di Sanità ISS) sekä muut pienemmän substanssivirastot. Keskeinen palvelutuotantoa ohjaavat tekijä kansallisella tasolla on hoidon tason määrittely ns. peruspalvelupakettien kautta. Peruspalvelut, LEA:t (Livelli essenziali di assistenza), määritellään kansallisesti. Jokaisen alueen tulee tarjota maksutta määritellyt peruspalvelut tai etuudet kansalaisille. Alueet voivat täydentää omaa peruspalveluvalikoimaansa haluamillaan tavoilla, mutta ne joutuvat itse kustantamaan lisäpalvelut. Mielenterveyspalvelut ja aikuisväestön hammashuolto eivät kuulu peruspalveluiden piiriin. Useiden palveluiden osalta LEA-järjestelmä antaa reunaehdot ja ohjeistuksia palveluiden järjestämiseen, esimerkiksi rokotuksiin ja sairauksien ehkäisyyn liittyen. Keskeinen keskushallinnon käytössä oleva ohjausmekanismi on terveyssopimus (Patto per la salute), joka laaditaan keskushallinnon ja aluiden välisissä neuvotteluissa kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Sopimuksessa määritellään muun muassa keskeiset strategiset kehittämis- ja painopistealueet, LEA:t ja eri palveluiden standardeja. 

Julkisen rahoituksen osuus Italian terveydenhuoltojärjestelmässä on 77,3 prosenttia. Terveydenhuollon rahoitus kerätään pääosin yritysverojärjestelmän avulla. Alueet voivat myös itsenäisesti kerätä rahoitusta alueellisesti lisäverotuksen avulla, mikä on johtanut eriarvoisuuteen myös rahoituksen osalta. Loput rahoituksesta muodostuu väestön omasta rahoituksesta, joka kohdistuu pääosin lääkkeisiin. Yksityisillä vakuutuksilla on ainoastaan pieni merkitys järjestelmässä, sillä niillä katetaan lähinnä peruspalveluiden ulkopuolisia tai sairaaloissa annettavia lisäpalveluja tai -hoitoa. 

Italian sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotetaan paikallisten terveysyksiköiden (Aziende Sanitarie Locale) kautta. Alueilla on laajat valtuudet määritellä millä tavalla palvelut käytännössä tuotetaan. Terveysyksiköt vastaavat perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, kansanterveystyön, työterveyshuollon ja sosiaalipalveluihin liittyvien terveyspalveluiden tuottamisesta. Perusterveydenhuollon yleislääkäreillä on ns. portinvartijarooli ja yleislääkärit työskentelevät pääsääntöisesti kapitaatiorahoituspohjaisesti itsenäisesti klinikoilla. Yleislääkäreiden palkkiotasot, vastuut ja tehtävät määritellään keskushallinnon ja yleislääkäreiden ammattijärjestöjen välisissä neuvotteluissa. Perusterveydenhuollon, sosiaalipalveluiden, kotihoidon ja ympäristöterveydenhuollon väliseen parempaan yhteistyöhön on ryhdytty tarjoamaan kannusteita keskushallinnon toimesta. Väestö listautuu yleislääkärille ja lääkäriä voi vaihtaa milloin haluaa. Vuonna 2013 yleislääkärin listan enimmäiskoko oli 1 500 asukasta.  

Sairaaloiden toiminta perustuu paikallisten terveysyksiköiden rahoitukseen. Sairaalat ovat joko julkisia sairaaloita tai akkreditoituja yksityisiä sairaaloita. Julkiset sairaalat voivat olla joko kokonaan tai osittain terveysyksiköiden johtamia. Erikoissairaanhoitoon liittyvät maksut ja käytännöt vaihtelevat huomattavasti eri alueiden välillä. Pitkäaikaishoidossa on erilaisia käytäntöjä, joiden rahoituspohjat vaihtelevat paljon. Tältä osin Italia erottuu muista Euroopan maista, koska pitkäaikaishoidon julkisen rahoituksen osuus on poikkeuksellisen pieni. Perheiden vastuu läheisten hoivasta on Italiassa suuri. 

2000-luvun uudistuksissa Italia on keskittynyt vahvistamaan alueiden asemaa ja kansallisten terveyssuunnitelmien laadintaa. Laatutyössä keskeinen tekijä on terveydenhuollon tuottajien velvollisuus julkaista ns. palvelukartta (Carta dei Servizi). Sen avulla palveluiden käyttäjät saavat tietoa jonotusajoista, laatuindikaattorien tuloksista ja valituksista. Kaikilla terveydenhuollon toimijoilla on oltava akkreditointi. Ilman sitä terveydenhuollon palveluiden tuottaja ei ole oikeutettu saamaan rahoitusta keskushallinnolta. Keskushallinto julkaisee verkkosivuillaan laajasti ja avoimesta tietoa terveydenhuollon toimivuudesta ja tehokkuudesta. Italian potilasturvallisuustyön kansallisena toimijana on potilasturvallisuuden ja hyvien käytäntöjen seuraamiskeskus (Osservatorio Buone Pratiche). 

Portugali 

Portugalin terveydenhuolto sisältää kolme päällekkäistä järjestelmää: 1) julkinen, verovaroin rahoitettu, potilaalle kokonaan tai osittain maksuton ja kaikille avoin terveydenhuolto, National Health System - järjestelmä, joka vastaa Iso-Britannian NHS- järjestelmää, 2) ns. alajärjestelmät, joissa valtio maksaa vakuutukset tai palvelut joillekin viranhaltijaryhmille tai yritykset ottavat vakuutuksia työntekijöilleen ja 3) yksityiseen vapaaehtoiseen vakuutukseen perustuva järjestelmä. Kaksi jälkimmäistä kattaa 20—25 prosenttia väestöstä. 

Terveysministeriö vastaa maan terveyspolitiikasta ja terveydenhuollon suunnittelusta. Julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuu perustason palveluissa on hajautettu viidelle alueelle. Alueellinen terveyshuollon hallinto (Administração Regional de Saúde) vastaa terveysministeriölle sovittujen tavoitteiden saavuttamisesta, perustason terveyspalvelujen tuottamisesta, täydentävistä sopimuksista yksityisten yleis- ja erikoislääkäreiden kanssa ja toiminnan valvonnasta. Kuntien tehtävä terveydenhuollossa on lähinnä terveyden edistäminen. 

Julkinen terveydenhuolto on pääosin valtion verovaroin rahoitettua. Sen osuus valtion budjetista on noin 13 prosenttia. Maan taloudellisen kriisin vuoksi Portugalille määrätyt tiukat säästövaatimukset ovat vaikuttaneet myös terveydenhuoltoon. Terveysministeriö allokoi valtion rahoituksen suoraan julkisille sairaaloille. Alueille ohjattu valtionrahoitus perustuu aiempaan käyttöön ja kapitaatioon. Sillä rahoitetaan terveydenhuollon peruspalvelut ja erityisohjelmat. 

Julkisessa terveydenhuollossa potilas maksaa osan kuluista toimenpidekohtaisina käyttäjämaksuina. Ne ovat suurimpia lääkkeissä ja huomattavia myös päivystyskäynneissä sekä yleis- ja erikoislääkärikäynneissä. Maksut ovat Euroopan korkeimpien joukossa. Lapset, odottavat äidit ja vähävaraiset on ainakin teoriassa vapautettu maksuista. Terveydenhuollon kustannusten on kuitenkin todettu rasittavan suhteellisesti eniten alimpiin tuloluokkiin kuuluvia johtuen muun muassa maksujen vähennysoikeudesta tuloverotuksessa. Julkisten sairaaloiden osastoilla ei peritä käyttäjämaksua muutoin kuin yksityispotilailta, jotka maksavat täyden maksun. Alajärjestelmät, jotka kattavat osan tai kaikki palvelut, rahoitetaan sekä työntekijä- että työnantajamaksuilla sekä valtion rahoituksella työntekijöiden vakuutukseen tai palveluihin. 

Terveydenhuollon uudistukset ovat tähdänneet vaikuttavuuden ja tehokkuuden lisäämiseen. Keinoina on ollut uusissa sairaaloissa julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö sekä julkisten sairaaloiden hallintorakenteen uudistaminen. Perusterveydenhuollossa on toteutettu verkostopohjaista pitkäaikaishoitoa. 

Suurin osa perustason palveluista annetaan terveyskeskuksissa, joissa henkilöstö on julkisen sektorin palveluksessa. Tätä täydentävät yksityiset yleis- ja erikoislääkärit, joiden kanssa alueellinen virasto solmii sopimuksen ja jotka toimivat yksilö- tai ryhmävastaanotoilla ja tekevät yhteistyötä terveyskeskusten kanssa (10—15 prosenttia palveluista).  

Sosiaalihuollosta vastaa Solidaarisuus- ja sosiaaliturvaministeriö. Sosiaalipalveluja tuottavat perheiden lisäksi pääasiassa kolmannen sektorin toimijat paikallishallinnon roolin rajoittuessa yksittäisiin hankkeisiin. Merkittävin monipuolisten sosiaalipalvelujen tarjoaja on voittoa tavoittelematon kattojärjestö IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social. Tultuaan hyväksytyksi siihen yksittäinen järjestö voi päästä tuottamaan palveluja myös julkisella rahoituksella. Vuoden 2014 laki rajoittaa voittoa tavoittelevien yritysten roolia julkisten palvelujen tuottajana. Yritysten täytyy saada toimintalupa Sosiaaliturvalaitokselta ja täyttää sertifioinnin vaatimukset. Ne voivat saada sopimuksen julkisten palvelujen tuottajina, jolloin valtio maksaa osan palvelujen kustannuksista ja asiakas loppuosan. Viime aikoina on kehitetty myös integroituja palveluja pitkäaikaishoitoon eri tahojen yhteistyönä. 

Jotkin ammattiryhmät ja työntekijät kuuluvat pakollisesti julkisen tai yksityisen vakuutuksen piiriin (ns. alajärjestelmät). Julkiset vakuutukset rahoitetaan kokonaan valtion varoista ja ne kattavat osan julkisen sektorin työntekijöistä kuten ADSE- vakuutus, johon kuuluu 1,3 miljoonaa keskus-, alue- ja paikallishallinnon työntekijää. Joillakin yrityksillä on työnantajan tai työntekijän tai molempien rahoittama vakuutus, joka kattaa julkisten palvelujen käyttäjämaksut tai tarjoaa yksityisiä terveyspalveluja neuvoteltujen sopimusten mukaan tai korvaa kulut jälkikäteen. Portugalissa myös kolmannen sektorin toimijat ovat merkittäviä terveyspalvelujen tarjoajia. Monilla on taustansa katolisessa kirkossa (Misericórdias). Ne hoitavat paitsi välitöntä hoitoa tarvitsevia huono-osaisia myös kroonisesti sairaita. 

Terveysministeriöllä on päävastuu julkisesta terveydenhuollosta, jota se valvoo ja jonka toimintaa se suunnittelee, ohjaa ja säätelee. Ministeriölle kuuluu myös yksityisten palvelujen säätely, valvonta ja auditointi. Ministeriö julkaisemaan laadun varmistamisen strategiaan sisältyy muun muassa kliinisen hoidon ohjeet, kansalliset indikaattorit hoidon ja hallinnon laadunvarmistamisen seurantaan sekä potilasturvallisuuden edistämisen keinoja.  

Muita valvontaan ja ohjeistukseen osallistuvia laitoksia ovat terveydenhuollon ylin viranomainen (Alto Comissariado para a Saúde), erikoissairaanhoidon palvelujen tuottajien valvontavirasto, Lääkintöhallitus ja Terveydenhuollon laadun ja hallinnon laitos.  

Potilaan oikeudesta valita terveyspalvelut ja niiden tarjoaja vallitsevien voimavarojen puitteissa säädetään laissa. Potilaan valinnanvapauden laajuus riippuu siitä, kuuluuko hän julkisen järjestelmän piirin vai onko hänellä yksityinen vakuutus vai kuuluuko hän ammattikunta- tai työpaikkakohtaisen vakuutuksen piiriin. Julkisessa terveydenhuollossa potilas voi valita asuinkuntansa alueella toimivan yleislääkärin, omalääkärin, joka työskentelee alueen terveyskeskuksessa julkisessa virassa tai yksityisen yleislääkärin, jolla on sopimus julkisen terveydenhuollon kanssa. Henkilön pitää rekisteröityä (listautua) valitsemalleen lääkärille. Käytännössä kaikki asukkaat eivät ole rekisteröityneet johtuen yleislääkäreiden vähyydestä erityisesti sisämaassa. Tämän vuoksi osa väestöstä jää terveyspalveluiden ja myös valinnanvapauden ulkopuolelle. Henkilöllä on oikeus vaihtaa julkisessa terveydenhuollossa valitsemansa omalääkäri edellyttäen, että hän hakee vaihtoa kirjallisesti alueen terveyshallinnolta selittäen vaihdon syyt. 

Julkisen terveydenhuollon erikoislääkärin vastaanotolle pääsy edellyttää lähetettä yleislääkäriltä. Myös sairaalaan pääsyyn täytyy saada lääkärin lähete lukuun ottamatta päivystystä. Julkisessa terveydenhuollossa potilas ei voi valita sairaalaa. Hän voi kuitenkin hakeutua yksityissairaalaan julkisin varoin ministeriön luvalla, jos julkiseen sairaalaan pääsyä joutuu odottamaan yli kolme kuukautta. Ammattikunta- tai työpaikkakohtaisen vakuutuksen piiriin kuuluvat sekä yksityisen terveysvakuutuksen omaavat voivat yleensä hakeutua suoraan yksityisiin sairaaloihin tai vakuutuksenantajan hyväksymien erikoislääkäreiden vastaanotolle. 

Valinnan mahdollisuuksien lisäämiseksi otettiin vuonna 2008 käyttöön palveluseteli hammashoidossa, jossa julkisia palveluja on tarjolla vähän. Seteleitä saavat vain odottavat äidit ja ikäihmiset. Järjestelmä laajennettiin myöhemmin lapsiin, mutta tällöin palvelusetelin saannin edellytyksenä on yleislääkärin lähete. 

Alueiden terveydenhuollolla tai valvontaviranomaisilla ei ole lakisääteistä velvollisuutta jakaa tietoa asukkaille palveluista ja niiden tarjoajista. Ne välittävät kuitenkin jonkin verran tietoa palvelujen tuottajista ja palveluista sekä raportteja palveluiden laadusta. Terveysministeriöllä on verkkosivusto, jossa on tietoa julkisten ja yksityisten sairaaloiden laadusta kuten kliinisestä tasosta, potilasturvallisuudesta, sairaalan hoitovalmiuksista, potilaskeskeisyydestä ja potilastyytyväisyydestä. Tiedot saadaan palvelujen tuottajilta, jotka toimittavat ne alueiden terveyshallinnolle. 

Ranska 

Ranskan sosiaali- ja terveydenhuollon kannalta keskeisiä ovat kansallinen taso ja alueellinen taso. Kansallisella tasolla keskeisiä toimijoita ovat Ranskan terveysvirasto (Direction générale de la santé DGS), jonka tehtävänä on tuottaa kansanterveyden kannalta keskeiset terveyspoliittiset linjaukset ja ohjelmat, DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) jonka tehtävänä on vastata sosiaali- ja terveydenhuollon resursseista, sosiaaliturvakeskus (DSS), jonka vastuulla on sosiaalipoliittiset asiat sekä laajasti sosiaaliseen hyvinvointiin sekä tasa-arvoisuuteen keskittyvä DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale), joka käsittelee perhe- sukupuoli- ja vammaisasioita. Keskeisin kansallinen elin on kuitenkin terveysministeriö, jonka vastuulla on sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelyyn ja budjettiin liittyvät asiat. 

Vastuu terveyspolitiikasta ja toiminnan sääntelystä sekä terveydenhuoltojärjestelmästä kuuluu osaltaan valtiolle ja vakuutusjärjestelmälle sekä vähemmässä määrin kunnille. Tuottajakunta muodostuu julkisista sairaaloista, voittoa tuottavista yksityisistä sekä yleishyödyllisistä yksityisistä sairaaloista ja yksityisten ammatinharjoittajien vastaanotoista. 

Alueellisen tason toimijoita on yhdistetty vuoden 2010 jälkeen ja tällä hetkellä keskeisenä toimijoina ovat alueelliset terveysviranomaiset (ARS), joiden tehtävät liittyvät koordinoituun hoitoon, resurssien järkevää allokointiin ja tasavertaisempaan hoidon saatavuuteen. Manner-Ranskassa on 22 ARS:ia ja merentakaisilla alueilla on 4 ARS:ia. 

Ranskan järjestelmä perustuu lakisääteiseen sairausvakuutukseen, joka kattaa lähes 100 prosenttia maan väestöstä. Lakisääteistä sairausvakuutusta on mahdollista täydentää yksityisellä vakuutuksella, joka kattaa lakisääteisen vakuutuksen ulkopuolelle jäävän omavastuuosuuden. 

Ranskan terveydenhuoltojärjestelmä rahoitetaan pääasiassa julkisin varoin. Ranskalaiset maksvat osuuden palkastaan yleiseen vakuutusmuotoiseen sosiaaliturvarahastoon (CNAMTS). Myös työnantaja osallistuu maksun suorittamiseen. Maksun suuruus määräytyy tulotason mukaan. Julkisesti rahoitettu osuus sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista on 75 prosenttia ja se muodostuu pääasiassa mainituista maksuista. Palveluiden käytössä on kuitenkin omavastuuosuus. Omavastuuosuuden kattamiseksi on olemassa erilaisia vakuutuksia, joita esimerkiksi työnantajat hankkivat työntekijöille.  

Ranskalaisilla on käytössään Carte Vitale, sosiaaliturvatunnuksella varustettu maksukortti, jonka tiedoista palveluntuottajalle selviää, mitä palveluita varten henkilö on vakuutettu. Terveysvakuutusrahastojen keskusliitto (L’union Nationale des Caisses d’Assurance Maladies UNCAM) neuvottelee palveluihin liittyvät maksut terveydenhuollon ammattihenkilöitä edustavan liiton (Union Nationale des Professionnels de Santé UNPS) kanssa viideksi vuodeksi kerrallaan. Terveydenhuollon valvontaviranomainen HAS (Haute Autorité de Santé) on myös mukana neuvotteluissa. Paikallisella tasolla ARS:t vastaavat vakuutuspohjaisista sosiaaliturvarahastoista (Caisses d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail CARSAT), jonka kautta rahoitetaan esimerkiksi eläkkeet. 

Perusterveydenhuollossa yleislääkäreillä ei ole ns. portinvartijaroolia, vaan potilaat voivat hakeutua vapaasti valitsemalleen yleislääkärille tai suoraan erikoislääkärille. Perusterveydenhuollon lääkärit työskentelevät pääosin praktiikoissa yksin tai tiiminä. Noin kolmasosa lääkärityövoimasta työskentelee perusterveydenhuollossa. 

Tuottajakunta koostuu sekä julkisista että yksityisistä palveluntuottajista, joiden sisällä toimivat ammattihenkilöt ovat isolta osin yksityisiä ammatinharjoittajia. Avosairaanhoidon palveluntarjoajista suurin osa on yksityisiä. Sairaalatasoista hoitoa tuottavat yksityiset, julkiset ja voittoa tavoittelemattomat organisaatiot. Ollakseen pakollisen terveysvakuutuksen korvauksen piirissä, yksityisten palveluntuottajien tulee tehdä sopimus vakuutusinstituution (paikallisen terveysviraston) kanssa. 

Erikoissairaanhoidon palveluita tuotetaan erityyppisten sairaaloiden kautta. Yliopistolliset sairaalat (Centre Hospitalier Régional Universitaire CHRU) toimivat erikoissairaanhoidon palveluiden tuottamisen lisäksi opetuksesta ja tutkimuksesta vastaavina sairaaloina. Näitä on 29. Muita sairaaloita on yli 800, joista 90 on psykiatrisia sairaaloita. Näistä noin 300 toimii paikallissairaaloina, joilla on tehtäviä myös pitkäaikaishoitoon ja palveluasumiseen liittyen. Julkisesti rahoitettujen erikoissairaanhoidon palveluiden tuottajaksi voidaan hyväksyä myös yksityisiä toimijoita, jolloin toimijat saavat tietyn statuksen (Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif ESPIC).  

Markkinoiden säätelyn keskeisin mekanismi on sopimukset operaatioiden ja palvelutapahtumien hinnoista. Tietyillä avohuollon erikoisalojen lääkäreillä on sopimuksen mukaisesti mahdollisuus laskuttaa asiakkaalta enemmän kuin erikoislääkärin palvelun hinnaksi on sovittu. Sopimuksella on asetettu raja sille, kuinka paljon asiantuntijat voivat laskuttaa asiakkailtaan. Lisäksi Ranskan järjestelmässä on kokeiltu suoriteperusteisen laskutuksen ohella hoitotuloksiin pohjautuvaa palkkiojärjestelmää. Esimerkiksi pitkäaikaissairaiden potilaiden kohdalla lääkäreillä on mahdollisuus saada bonuksia onnistuneista hoitotuloksista. 

Ranskan järjestelmässä palveluiden integraatio on rakentunut tuottajaverkostojen kautta. Niiden perustana on vuoden 2004 lainsäädäntöuudistus. Palveluiden integrointi keskittyy erityisesti uudistuksessa ja kroonisten sairauksien terveyssuunnitelmassa määriteltyjen pitkäaikaissairauksien hoitoon. Lisäksi ikääntyvien palveluissa on integroituja tuottajaverkostoja, jonka perustana on uudistuksessa määritelty terveen ikääntymisen ohjelma. 

Ranskassa toimii arviolta reilut 1 000 erilaista tuottajaverkostoa. Osa tuottajaverkostoista on keskittynyt tietyn sairauden (esim. diabetes) hoitoon ja osa verkostoista toimii niin, että kohteena on tietty väestöryhmä. Tuottajaverkostojen toimintaa rahoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon budjetin erillisrahoituksella, hoivan laadun ja koordinaation rahastosta (Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins, FIQCS). Vuonna 2009 rahoitus oli noin 163 M€ (Département de la coordination et de l’efficience des soins & Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés). 

Tuottajaverkostojen muodostamisella pyritään sekä vertikaaliseen että horisontaaliseen integraatioon. Niiden tavoitteena on yhdistää vertikaalisesti sairaalassa tapahtuva hoito avosairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon. Horisontaalisessa integraatiossa pyritään integroimaan sosiaalipalveluja terveydenhuoltoon. Esimerkiksi ikääntyneiden palveluissa sosiaalipalveluiden integrointi tarkoittaa muun muassa hoivapalveluiden verkottamista terveydenhuollon kanssa. 

Ranskan ANESM (Agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) on keskittynyt sosiaali- ja terveydenhuollon laadun kehittämiseen, turvallisen hoidon edistämiseen ja potilaiden oikeuksiin, erityisesti iäkkäiden, vammaisten, lasten ja sosiaalisesti syrjäytyneiden osalta. Ranskassa ei ole kuitenkaan käytössä järjestelmää, jossa kerättäisiin systemaattisesti tietoa terveyspalvelujen vaihtoehtoisista tarjoajista. Valinnanvapautta tukevaa tietoa palveluiden laadusta kuitenkin kerätään potilaan oikeuksia koskevan lain perusteella. Terveysministeriöllä on verkkosivusto, jossa on tietoa julkisten ja yksityisten sairaaloiden laadusta kuten kliinisestä tasosta, potilasturvallisuudesta, sairaalan hoitovalmiuksista, potilaskeskeisyydestä ja potilastyytyväisyydestä. Tiedot saadaan palvelujen tuottajilta, jotka toimittavat ne alueiden terveyshallinnolle. 

Laadunhallinnan osalta keskeisenä toimija on myös kansallinen toimija (Haute Autorité de santé HAS), joka akkreditoi Ranskan sairaaloita systemaattisesti. HAS ei ole osa Ranskan keskushallintoa vaan itsenäinen toimija, joka raportoi Ranskan parlamentille ja hallitukselle. Se julkaisee indikaattoritietoa verkkosivuillaan. Lisäksi potilasjärjestöt koostavat ja julkaisevat tietoa palvelujen laadusta. Media julkaisee vuosittain tähtiluokituksen julkisista ja yksityisistä sairaalapalveluista. 

Valinnanvapaus määrittää keskeisesti Ranskan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää ja sillä on pitkä historia Ranskan terveydenhuollossa. La médecine liberale -periaatteet saivat alkunsa 1928, jolloin päätettiin, että lääkäreillä tulisi olla vapaus harjoittaa lääketiedettä suoriteperusteisesti, potilailla tulisi olla vapaus valita lääkärinsä ja myös lääkäreillä potilaansa. Valinnanvapauden toteutumisessa on kuitenkin ollut ongelmia, sillä lääkärityövoiman keskittyminen asutuskeskuksiin rajaa harvaan asuttujen alueiden asukkaiden mahdollisuutta valita palveluntuottaja. Ranskan palvelujärjestelmän heikoksi kohdaksi on mainittu hoidon jatkuvuuteen ja koordinaatioon liittyvät ongelmat. Integraatiota ei ole juurikaan syntynyt horisontaalisesti eikä vertikaalisesti. 

Valinnanvapautta sovelletaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa ja valinnanvapaus koskee sekä palvelunharjoittajan (kuten lääkäri) että palveluita tuottavan organisaation valintaa. Potilas voi vapaasti hakeutua valitsemansa yleis- tai erikoislääkärin vastaanotolle tai sairaalaan. Laissa määritetään myös oikeus toiseen mielipiteeseen, eli potilaalla on oikeus saada toisen palvelunharjoittajan tai tuottajan näkemys omasta sairaudestaan tai hoidostaan. 

Saksa 

Saksa koostuu kuudestatoista laajaa itsenäistä päätösvaltaa käyttävästä osavaltiosta (Bundesland). Osavaltioiden väestömäärät vaihtelevat paljon. Pienimmän osavaltion Bremenin alueella asuu 661 000 asukasta kun taas Nordrhein-Westfalenissa vajaa 18 miljoonaa asukasta. Osavaltioiden sisäiset hallintorakenteet vaihtelevat, sillä osa osavaltioista on jaettu hallintopiireihin (Regierungsbezirke) ja edelleen piirikuntiin (Landkreise). Saksassa on 295 piirikuntaa, ja näihin kuuluvia kuntia (Gemeinde) tai kaupunkeja (Stadt) on yli 11 000. 

Saksan terveydenhuoltojärjestelmää leimaa päätöksenteon hajauttaminen liittovaltiotason, osavaltiotason ja kansalaisyhteiskuntaan kuuluvien legitimoitujen organisaatioiden välillä. Toinen merkittävä tekijä Saksan terveydenhuoltojärjestelmässä liittyy vakuutuspohjaisuuteen.  

Vuoden 2009 alusta lähtien kaikkien saksalaisten on pakollista hankkia lakisääteinen sairausvakuutus. Uudistus toi mukanaan myös sen, että terveysvarat rahastoitiin kansalliseen rahastoon ja varat palautetaan sairauskassoille riskinhallintajärjestelmän kautta. Näin järjestelmään saatiin mukaan vahvemmin sairastavuuden ja riskienhallinnan huomioon ottava elementti. 

Sairauskassat ovat merkittävässä asemassa ja kassoille on Saksassa omat itsehallinnolliset rakenteensa. Palkansaajien sairausvakuutus (Gesetzliche Krankenversicherung GKV), eli sairauskassaan kuuluminen, kattaa myös työelämän ulkopuolella olevat perheenjäsenet. Sairaskassoja edustavat alueelliset ja ammattikuntakohtaiset keskusliitot, jotka osallistuvat palveluiden kiinteiden enimmäishintojen määrittelyyn palveluiden tuottajaosapuolten, eli alueellisten lääkäriyhdistysten ja sairaaloiden kanssa. Julkisten sairausvakuutusten ohella tarjolla on myös yksityisiä sairausvakuutuksia. Julkisen sairausvakuutuksen hankkiminen on pakollista kaikille, joiden tulot ovat alle 48 000 euroa vuodessa. Henkilöt joiden tulot ylittävät mainitun rajan, voivat valita julkisen vakuutuksen sijasta yksityisen vakuutuksen. Se voi olla terveelle henkilölle julkista vakuutusta halvempi. Sairausvakuutuksen maksut perustuvat palkansaajan bruttoansioihin ja maksu jakautuu palkansaajan ja työnantajan kesken. Vuonna 2008 palkansaajan maksuosuus oli 8 prosenttia ja työnantajan osuus 7 prosenttia bruttopalkasta. Järjestelmässä on maksukatto. 

Pitkäaikaishoidon vakuutus on pakollinen kaikille työssäkäyville henkilöille. Vakuutus korvaa vammaisten ja ikäihmisten palveluja. Vakuutus ei kata kaikkia palvelulajeja yhtä kattavasti kuin julkinen sairausvakuutus, mutta se sisältää kuitenkin peruspalvelut. Korvattavat sosiaalipalvelut määräytyvät sen perusteella, kuinka usein henkilökohtaista tukea ja kotipalvelua tarvitaan ja missä määrin lähiomaisten tukea on saatavilla. Asiakas voi myös saada suoraa rahallista tukea, jota voidaan käyttää omaisten antamaan tukeen tai oman asunnon muuttamiseen esteettömäksi. 

Terveydenhuollon palveluiden tuotannossa yleislääkäreillä ei ole ns. portinvartijaroolia, vaan vakuutetut voivat hakeutua halutessaan suoraan erikoislääkärille. Saksassa potilaista kilpaillaan ja avohoidon lääkärit toimivat ammatinharjoittajina. Lääkäreiden tulee kuulua jäsenenä alueelliseen yhdistykseen. Yhdistykset ovat muodollisesti myös palveluiden tuottajia. Sairaaloista puolet on julkisia voittoa tavoittelemattomia, kolmasosa yksityisiä voittoa tavoittelemattomia ja loput yksityisiä voittoa tavoittelevia yrityksiä. Yhteensä Saksassa on noin 1 700 sairaalaa. 

Sosiaalipalveluiden tuottamisessa kolmannen sektorin toimijat ovat keskeisessä asemassa. Nykyisin palveluja tarjoavat lisäksi yksityiset yritykset. Järjestelmä perustuu asiakkaan oikeuteen valita itselleen soveltuvin palveluntuottaja. Sosiaalista tukea voi saada palveluina, luontaisetuuksina tai rahallisina etuuksina. Annettuun tukeen sisältyy aina myös neuvonta ja ohjaus. Pääasiallisia palveluntuottajajärjestöjä on kuusi (BAGFW), ja ne tarjoavat asiakkaille sekä ammatillisia että vapaaehtoistyöhön perustuvia palveluja. Palveluntuottajat toimivat yhteistyössä kunnallisen sosiaalitoimen ja hallinnon kanssa, ja niiden toiminta perustuu sopimuksiin. Toimintaa rahoittavat valtio ja kunta sekä sosiaalivakuutuksesta saatavat korvaukset. Järjestöt saavat varoja myös esimerkiksi yksityisiltä lahjoittajilta. Lisäksi uskonnolliset järjestöt saavat varoja kirkollisveroista. 

Valinnanvapaus toteutuu Saksassa sairausvakuutuksen vapaan valinnan kautta. Asukkaat voivat valita sairauskassansa ja tätä kautta kompensaatiosuunnitelmansa. Sairauskassaa voi vaihtaa 18 kuukauden välein ja julkisen sairauskassan tilalle voi valita myös yksityisen vaihtoehdon, mikäli henkilön tulot ylittävät mainitun 48 000 euron rajan. Sairauskassan neuvottelemien terveyspalveluiden piiristä asiakas voi valita vapaasti esimerkiksi sairaalan ja hoitavan lääkärin. Ikäihmisten palveluiden osalta vakuutusjärjestelmä on laajentunut koskemaan myös hoivaa. 

Saksassa ei ole keskitettyä virallista toimijaa tai järjestelmää, josta asiakkaat ja potilaat saisivat tietoa palveluista ja niiden tarjoajista. Koska potilaista kilpaillaan, vakuutusrahastot ja palveluiden tuottajat tarjoavat paljon tietoa väestölle. Terveydenhuollon laatua valvoo itsenäinen laadunvalvontainstituutti Institut Für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. Sen tehtävänä on tuottaa erilaisia akkreditointiohjelmia ja indikaattoreita terveydenhuoltoon. Toiminta on keskittynyt erikoissairaanhoidon laatuun. 

2.18  Nykytilan arviointi

2.18.1  2.18.1 Alueellinen itsehallinto

Viime vuosien uudistuksista huolimatta Suomen kuntarakenne on edelleen pirstaleinen ja maassa on paljon pieniä ja resursseiltaan heikkoja kuntia. Kunta- ja palvelurakenne ei kokonaisuutena ole vahvistunut kaikilla alueilla siten, että se turvaisi pitkällä aikavälillä palvelujen saatavuuden ja laadun. Kuntien yhteistoimintatarve ja -velvoitteet ovat jatkuvasti lisääntyneet ja palvelujen järjestäminen ja niiden hallinto on eriytynyt sektoreittain. Yhteistoiminnan lisääntyminen on tarkoittanut, että yhä suurempi osa kunnan budjetista sidotaan yhteistoimintaorganisaatioiden päätöksillä. Tältä osin kunnan päätösvaltaa ei käytä kunnalliseen itsehallintoon kuuluvan kansanvaltaisuusperiaatteen mukaisesti asukkaiden valitsema valtuusto, vaan demokratia perustuu välillisempiin muotoihin. Yhteistoimintaorganisaatiot ovat myös hallinnollisesti raskaita. 

Hallituksen marraskuussa 2015 tekemän linjauksen mukaan itsehallintoalueita on 18 ja ne muodostetaan voimassa olevan maakuntajaon pohjalta.  

Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla. Tähän mennessä tällaista alueellista itsehallintoa ei ole Suomessa ollut. Vaikka Kainuun hallintokokeilusta annetun lain mukaan Kainuun maakunta toimikin sille säädetyissä tehtävissä maakunnan asukkaiden itsehallintoon perustuvana julkisoikeudellisena yhteisönä, ei se kuitenkaan ollut oikeudelliselta luonteeltaan edellä mainitussa perustuslain säännöksessä tarkoitettu itsehallintoyksikkö, vaan kuntalaissa tarkoitettu kuntayhtymä. 

Nyt muodostettavaksi ehdotetuista itsehallintoalueista säädettäessä mallina ja vertailukohtana voidaan käyttää Kainuun hallintokokeilun ohella ainakin jossain määrin myös muita perustuslaissa mainittuja itsehallinnon muotoja kuten kunnallista itsehallintoa ja yliopistojen itsehallintoa koskevaa sääntelyä. 

Perustuslaki ei sisällä erityissäännöksiä kuntia suuremmilla hallintoalueilla toteutetun itsehallintoyksikön aluejaosta. Kuntien, kuntien yhteistoimintarakenteiden ja valtion viranomaisten aluejakoja ei ole voimassa olevassa lainsäädännössä säännelty yhdenmukaisesti, vaan valitut sääntelyratkaisut ja aluejaot poikkeavat huomattavasti toisistaan. Hallinnolliset jaotukset ja palvelurakenteet eivät muodosta selkeitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia, joka vaikeuttaa julkisten palvelujen tarkoituksenmukaista järjestämistä ja niiden saatavuutta sekä julkisen hallinnon suunnitelmallista ohjausta ja kehittämistä.  

Itsehallintoalueiden aluejakoa on tarkasteltava perustuslain ja muun asiaa koskevan lainsäädännön hallinnon järjestämistä ja aluejakoa koskeviin säännöksiin tukeutuen ja etsiä ratkaisu niiden pohjalta. Perustuslain lisäksi tarkastelussa on otettava huomioon ainakin kuntarakennelain (1698/2009) sääntely ja se, että itsehallintoalueet on tarkoitus muodostaa kuntajaon pohjalta. Sen sijaan maakuntajakolaki (1159/1997) tulisi uudistuksen yhteydessä kumottavaksi ja korvattavaksi maakuntalakiin, uudistuksen voimaanpanolakiin ja uuteen maakuntajakolakiin sisältyvällä aluejakoa ja sen muuttamista koskevalla sääntelyllä. 

2.18.2  2.18.2 Maakunnille siirtyvät tehtäväalat

Pääministeri Sipilän hallitusohjelmassa todetaan, että valtion aluehallinnon ja maakuntahallinnon yhteensovituksesta tehdään erikseen päätös, jolla yksinkertaistetaan julkisen aluehallinnon järjestämistä (valtio, alueet ja kunnat). Ensisijaisena ratkaisuna on toimintojen keskittäminen tehtäviltään ja toimivallaltaan selkeille itsehallintoalueille. Tämän mukaisesti hallitus linjasi 5.4.2016 maakunnille siirrettäviä tehtäviä. Hallituksen linjauksen mukaan maakuntien tehtävien perustana on vuoden 2019 alusta alkaen selkeä työnjako kunnan, maakunnan ja valtion välillä. Työnjaossa: 

‒ Kunnat ovat paikallisen osallistumisen, demokratian, sivistyksen ja elinvoiman yhteisöjä, jotka hoitavat asukkaiden päättämiä itsehallintotehtäviä (yleinen toimiala) ja laissa säädettyjä paikallisia tehtäviä. Kunnat vastaavat jatkossakin nykyisen lainsäädännön periaatteiden mukaisesti työllisyyden hoidosta ja edistämisestä. Kunnalla on edelleen vastuu seuraavista: osaamisen ja sivistyksen edistäminen, terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, liikunta-, kulttuuri- ja muut vapaa-ajan palvelut, nuorisotoimi, paikallinen elinkeinopolitiikka, maankäyttö, rakentaminen ja kaupunkisuunnittelu. 

‒ Maakunnat vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollosta, pelastustoimesta, ympäristöterveyden-huollosta, alueellisista kehittämistehtävistä ja elinkeinojen edistämisen tehtävistä, alueiden käytön ohjauksesta ja suunnittelusta sekä maakunnallisen identiteetin ja kulttuurin edistämisestä sekä maakunnalle lain perusteella annettavista muista alueellisista palveluista. 

‒ Valtio vastaa oikeusvaltion ylläpitämisestä ja kehittämisestä, perusoikeuksien turvaamisesta ja arvioinnista sekä turvallisuustehtävistä samoin kuin kansainvälisistä ja valtakunnallisista tehtävistä ja yhdenvertaisuuden ja yleisen edun valvonnasta. Valtion hallintotehtävissä on periaatteena valtakunnallinen toimivalta silloinkin, kun tehtävät edellyttävät alueellista tai paikallista läsnäoloa. Toisena periaatteena valtion hallintotehtävissä on valtakunnallisesti yhtenäisen toimintatavan ja ratkaisukäytännön soveltaminen. 

Hallituksen 7.11.2015 tekemän linjauksen mukaisesti ja tämän jälkeen tehdyn valmistelun pohjalta kuntien, maakunnan liittojen, elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten (ELY-keskusten) ja aluehallintovirastojen (AVI) seuraavat tehtävät osoitetaan maakunnille: 

1) Kaikki maakuntien liittojen lakisääteiset tehtävät siirretään maakunnille. Tämä tarkoittaa, että alueiden kehittämisestä ja rakennerahastotoiminnan hallinnoinnista annetussa laissa (7/2014) tarkoitetut aluekehittämisviranomaisen tehtävä ja aluekehittämiseen liittyvät kaikki tehtävät sekä muissa laeissa maakuntien liitoille säädetyt kaikki tehtävät siirretään maakunnille. Tehtäväsiirtojen jälkeen jäsenkunnat voivat lakkauttaa nykyiset kuntayhtymämuotoiset maakuntien liitot. 

Pääosa ELY-keskusten tehtävistä siirretään maakunnille. Tehtävät, joissa on kyse oikeusharkintaisista tehtävistä ilman alueellista näkökulmaa, valtion tai yleisen edun valvonnasta taikka vaikutuksiltaan valtakunnallisista tehtävistä, organisoidaan valtionhallintoon. ELY -keskukset ja TE-toimistot lakkautetaan ja niiden vastuulla olevien palveluiden järjestämisvastuu on maakunnilla. 

TE-palveluiden järjestämisessä hyödynnetään järjestäjä – tuottaja -mallia. Maakunnat pääsääntöisesti sopivat TE-palveluiden tuottamisesta laissa säädetyt kriteerit täyttävien kuntien, yksityisten tai kolmannen sektorin tuottajien kanssa. Näin halutaan hyödyntää kuntien osaamista ja potentiaalia alueidensa kasvun ja työllisyyden edistäjinä. Mallin toteutuksen ja rahoituksen yksityiskohdat täsmennetään jatkovalmistelussa. Uudistuksen yhteydessä tarkistettavassa erityislainsäädännössä ja uudistuksen toimeenpanossa korostetaan kuntien roolia paikallisissa elinvoimatehtävissään. 

Ympäristöhallinnon luvat, ympäristövalvonta ja luonnonsuojelu kootaan ELY-keskuksista ja aluehallintovirastoista uudistettavaan valtion valtakunnalliseen aluehallintovirastoon valtion tehtäväksi mutta vesien ja merensuojelun tehtävät siirretään maakunnille. Maakunnat hoitavat tällöin niille erikseen säädettyjä tehtäviä seuraavilla toimialoilla: alueiden käyttö, rakentamisen ohjaus, kulttuuriympäristön hoito, vesivarojen käyttö ja hoito sekä vesien- ja merenhoito. Maakuntien tehtävänä on lisäksi tuottaa ja jakaa ympäristöä koskevaa tietoa sekä parantaa ympäristötietoutta sekä huolehtia ympäristö-, vesihuolto- ja vesistötöiden toteuttamisesta. 

ELY-keskusten ja TE-toimistojen yhteinen henkilöstö-, taloushallinnon ja tietohallinnon sekä kehittämistehtäviä, varsinkin valtakunnallisia palvelukonsepteja hoitava kehittämis- ja hallintokeskus KEHA siirretään organisaationa maakuntien yhteiseksi palveluyksiköksi, jolla voi olla julkisia hallintotehtäviä. KEHA integroidaan jatkossa osaksi maankuntien yhteisiä palveluyksiköitä. 

2) EU:n rakennerahasto- ja muiden EU -tukien maakuntien liitoissa ja ELY-keskuksissa hoidettavat tehtävät. 

3) Pelastustoimi; pelastustoimen ja ensihoidon järjestäminen osoitetaan viiden yliopistollista sairaalaa ylläpitävän maakunnan tehtäväksi maakuntien yhteistyöalueittain. Kaikki maakunnat hoitavat näihin liittyviä tehtäviä ja maakunnat sopivat yhteistyöalueittain järjestämisvastuussa olevan maakunnan kanssa järjestämisen rahoittamisesta. 

4) Ympäristöterveydenhuollon järjestäminen ja elintarvikevalvonnan, eläinten terveyden ja hyvinvoinnin ja sen valvonnan tehtävät kunnista, aluehallintovirastoista ja ELY-keskuksista. Riittävän osaamisen ja resurssit omaava kunta voi kuitenkin laissa säädettyjen kriteerien täyttyessä sopia maakunnan kanssa järjestämisvastuun siirtämisestä tältä osin kunnalle. 

5) Maatalous- ja turkistarhayrittäjien lomituspalvelut kunnista. 

6) Maataloushallinnon ja viljelijätukien hallintotehtävät kuitenkin siten, että kunnissa oleva palveluverkko (maaseutuasiamiehet) säilyy käytettävissä. 

Hallituksen 5.4.2016 tekemän linjausten mukaan maakunnan tehtävät olisivat tehtäväsiirtojen jälkeen seuraavat (maakunnan tehtäväala): 

1) Sosiaali- ja terveydenhuolto. 

2) Sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ennaltaehkäisevät palvelut ja asiantuntijapalveluiden tuki kunnille, ennaltaehkäisevä päihdetyö, terveydensuojelu sekä alueellinen alkoholihallinto ja tupakkavalvonta. 

3) Pelastustoimi: pelastustoimen ja ensihoidon järjestäminen kuuluu viidelle yliopistosairaalaa ylläpitävälle maakunnalle sote-järjestämislaissa säädettävin maakuntien yhteistyöalueittain. Maakunnat hoitavat pelastustoimeen kuuluvia tehtäviä ja rahoittavat järjestämistä. 

4) Ympäristöterveydenhuolto ja elintarvikevalvonta, eläinten terveys ja hyvinvointi ja sen valvonta. Tehtävän hoitamiseen riittävät voimavarat omaava kunta voi kuitenkin sopia maakunnan kanssa järjestämisvastuun siirtämisestä tältä osin kunnalle (yleensä kaupunki). Siirtomahdollisuus edellyttäisi erityislain säännöstä sekä kriteerien määrittelyä laissa. 

5) Aluekehittäminen ja sen rahoitus. Maakunta on jatkossa maakuntaliiton sijasta laissa tarkoitettu yleinen aluekehitysviranomainen ja hoitaa siten alueiden kehittämisestä ja rakennerahastotoiminnan hallinnoinnista annetussa laissa aluekehitysviranomaiselle ja maakunnan liitolle säädetyt sekä ELY-keskuksille säädetyt aluekehittämisen tehtävät. 

6) Alueellisten yhteispalveluiden järjestäminen ja kehittäminen (sisältää yhteispalvelusta annettujen säännösten mukaisen yhteispalvelun lisäksi huolehtimisen yhden palvelukanavan digitaaliseen asiointiin toteuttamisesta sekä yhteisien palveluiden järjestämisen ja tuottamisenkuntien kanssa silloin, kun maakunnalla ja kunnalla lain mukaan voi olla yhteisiä palveluita. Tehtävä sisältää myös tilojen ja muiden puitteiden ja tukipalvelun antaminen sopimusperusteisesti valtion viranomaisten alueellisille toimipisteille sikäli kun tätä ei voida toteuttaa aluehallintoviraston puitteissa). 

7) Alueiden käytön ja rakentamisen ohjaus sekä kulttuuriympäristön hoito. 

8) Alueellinen maakunnan liikennejärjestelmäsuunnittelu. 

9) Joukkoliikenteen alueellinen suunnittelu ja järjestäminen sekä valtionavustustehtävät samoin kuin yksityisteiden valtionavustustehtävät. Tässä yhteydessä ei muuteta kunnille ja niiden yhteistyöelimille joukkoliikennelain mukaan kuuluvien tehtävien järjestämistä. 

10) Maakunnallisen identiteetin, elinvoiman ja kulttuurin sekä hyvinvoinnin ja liikunnan edistäminen. 

11) Elinkeinoelämän ja elinkeinojen sekä innovaatioympäristön kehittäminen ja rahoittaminen sekä siihen liittyvät yritys- ja neuvontapalvelut. 

12) Maaseudun kehittäminen sekä maa- ja elintarviketalouden, maaseutuelinkeinojen ja maatilatalouden sekä kala- ja riistatalouden edistäminen ja rahoittaminen, viljelijätukitehtävät sekä näihin liittyvät palvelut. 

13) Maatalousyrittäjien ja turkistuottajien lomituspalveluiden järjestäminen ja lomituksen paikallisviranomaistehtävät. 

14) Kasvintuotannon ja -terveyden valvonta. 

15) Työ- ja elinkeinopalveluiden järjestäminen ja kotoutumisen edistäminen: TE-palveluissa palvelutuotantoa voidaan lailla tai laissa säädettyjen kriteerien täyttyessä sopimuksella osoittaa riittävät voimavarat omaavalle kunnalle (kaupunki) sekä yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoille. 

16) Erikseen säädettävät vesihuollon edistämisen ja suunnittelun, vesivarojen käytön ja hoidon sekä tulvariskien hallinnan tehtävät ja alueelliset luonnonvaratehtävät sekä huolehtiminen ympäristö-, vesihuolto- ja vesistötöiden toteuttamisesta samoin kuin vesien- ja merenhoidon tehtävistä. 

17) Ympäristöä koskevan tiedon tuottaminen ja jakaminen sekä ympäristötietouden parantaminen. 

18) Yhteiskunnan turvallisuusstrategiaan kuuluva alueellinen varautuminen ja sen tukeminen ja yhteensovitus maakunnan tehtäviin kuuluvissa asioissa. 

19) Rakennusvalvonta niissä maakunnissa, joissa maakunnan kaikki kunnat ovat yhteisellä sopimuksella päättäneet siirtää rakennusvalvonnan järjestämisen maakunnalle ja osoittaneet sille rahoituksen. 

20) Maakunnan kaikkien kuntien kanssa yhteisellä sopimuksella maakunnan hoidettavaksi kuntien osoittamat, maakunnan tehtäväalaan liittyvät tehtävät, joiden hoitamiseen kunnat ovat samalla osoittaneet rahoituksen. 

21) Muut maakuntien liittojen lain perusteella nykyisin hoitamat tehtävät. Maakunnat voivat edelleen kehittää näiden tehtävien hoitoa ja yhteistyötä niissä. 

22) Maakunnan tehtäviin liittyvien kansainvälisten asioiden ja yhteyksien hoitaminen. 

Lisäksi hallitus linjasi 5.4.2016 maakunnan tehtäväalaa seuraavasti. Maakunnat hoitavat niille laissa säädettyjä tehtäviä eikä niillä ole kuntien tapaan yleistä oikeutta ottaa hoidettavakseen tehtäviä. Maakuntalaissa säädetään maakunnan tehtäväala. Maakunnat hoitavat laissa säädettyyn tehtäväalaan kuuluvia tehtäviä. Maakuntalaissa säädetään, että maakunta voi ottaa hoitaakseen sellaisia kunnan tehtäviä, jotka maakunnan kaikki kunnat sopimuksella antavat maakunnan hoidettavaksi ja jotka lisäksi liittyvät maankunnan tehtäväalaan. Tällöin kunnat osoittavat myös rahoituksen tehtävän hoitoon maakunnassa. Rakennusvalvonta voidaan siirtää maakunnalle maakunnan kaikkien kuntien yhteisellä sopimuksella ja osoittaessa rahoituksen tehtävän hoitoon. 

2.18.3  2.18.3 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne

Vuoden 2017 alusta Manner-Suomessa on 295 kuntaa, jotka ovat vastuussa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta väestölleen. Vastuun kantavien väestöjen keskimääräinen koko on 15 500 asukasta ja mediaanikunta on kooltaan 6 000 asukasta. 1990-luvun alun uudistuksessa toteutettu desentralisaatio, joka yhtäältä sopeutti palvelujärjestelmän paikallisiin oloihin ja kunnan kokonaisuuteen ja selkeytti taloudellisen vastuun kantamista, aiheuttaa toisaalta vakavia ongelmia järjestelmän ohjattavuudelle, sosiaali- ja terveyspalvelujen tasalaatuisuudelle ja kustannusten hallittavuudelle.  

Osittaisuudistuksin toteutetun hajanaisen lainsäädännön ja monikanavaisen rahoitusjärjestelmän seurauksena järjestämisvastuu on osittain epäselvä ja osaoptimointi rahoitusvastuun siirtämiseksi järjestelmän osalta toiselle aiheuttaa palvelujen pirstaloitumista ja kokonaisvastuun hämäryyttä. Esimerkiksi työkyvyttömyyden kustannukset ennen hoitoa ja sen jälkeen kohdentuvat eri taholle kuin hoidon kustannukset. Suomessa on myös kuntia laajempia maantieteellisiä alueita, joiden on vaikea saada palvelujaan rahoitettua ja järjestettyä. 

Pirstaleinen organisaatiokenttä vaikeuttaa johtamista. Pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen ja korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään informaatio-ohjaukseen perustuva kansallisen tason ohjaus ei riittävällä tavalla turvaa yhdenvertaisia palveluja nykyisen kaltaisessa palvelurakenteessa. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja koskevien päätösten erillisyys hankaloittaa kokonaisuuden ohjausta erityisesti yhteisten asiakkaiden ja asiakasryhmien palveluissa. Asiakkaan oikeuksiin kohdistuvaa ohjausta on vain vähän ja osassa palveluja se on hyvin kapea-alaista. 

Pirstaleinen järjestäjäkenttä monikanavaisine rahoitusjärjestelmineen ja valtion heikkoine ohjausmahdollisuuksineen on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Esimerkkinä tästä voi todeta sairaanhoitopiirien järjestämän erikoissairaanhoidon ja kuntien vastuulla olevan perusterveydenhuollon. Tämä on merkinnyt sitä, että väestöryhmien erot terveyspalvelujen käytössä ovat lisääntyneet ja terveyserot ovat kasvaneet. Samaa kehitystä tukevat vielä maan eri alueiden väliset erot palvelujen tarpeessa ja ammattihenkilöstön saatavuudessa. Esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee alueittain. Tilanteeseen on kiinnitetty huomiota useissa kansainvälisissä arvioissa. 

Tilanne sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen alueellisen järjestämisrakenteen osalta on ollut pitkään sekava ja käytännössä kunta- ja palvelurakenneuudistusta säännellyt Paras-puitelaki näyttää muuttaneen tilannetta entistä hajanaisemmaksi erityisesti sosiaalihuollon kannalta. Sosiaalihuollon keskeisten palvelujen järjestäminen on ollut perinteisesti yksittäisten kuntien vastuulla. Kuntien välinen yhteistyö palvelujen järjestämisessä on ollut vähäistä ja yhteistyörakenteet esimerkiksi erityispalvelujen järjestämisessä kapea-alaisia. Paras-puitelain muutoksella (268/2010) selkeytettiin sosiaalihuollon asemaa uudistuksessa velvoittamalla kunnat järjestämään myös sosiaalipalvelut väestöpohjavelvoitteet täyttävillä rakenteilla. Velvoite on jossain määrin vahvistanut sosiaali- ja terveydenhuollon eheyden toteutumista. 

Terveydenhuollossa puolestaan ongelmaksi on nähty erityisesti erikoissairaanhoidon liiallinen vahvuus ja kestoteemana on ollut perustason palvelujen puutteet ja niiden korjaaminen. Nykymalli on mahdollistanut hyvin erilaiset alueelliset ratkaisut ja yhteistyöasetelmat. Lisäksi kunnilla on ollut käytettävissään etupäässä oman sairaanhoitopiirin palvelutarjonta, mikä myös on estänyt halua uudistaa palvelurakenteita. Paras-puitelain perusteella muodostetut yhteistoiminta-alueet ovat lisäksi edelleen pääosin varsin pieniä. Paras-hanke jätti puitelaissa olleiden poikkeusperusteiden myötä uudistuksen ulkopuolelle osan sellaisista kunnista, joilla on vaikeuksia turvata sosiaali- ja terveyspalveluja kuntalaisilleen.  

Peruspalvelujen tila on joillain alueilla korkeintaan tyydyttävä. Esimerkiksi hoitoon pääsy perusterveydenhuollossa on epätyydyttävällä tasolla. Vain neljännes väestöstä asuu alueella, jossa kiireettömässä tapauksessa lääkärin vastaanotolle pääsee alle kahdessa viikossa. Lähes saman verran väestöstä asuu alueella, jossa odotusaika on yli neljä viikkoa. Yli viidennes väestöstä asuu alueella, jossa ainakin ajoittain on vaikeuksia toteuttaa myös suun terveydenhuollon 6 kuukauden hoitoon pääsyn tavoitetta. Myös perusterveydenhuollon keinoin vältettävissä olevissa sairaalahoitojaksoissa havaitut alueelliset erot viittaavat eroihin hoitoon pääsyssä ja hoidon laadussa (Manderbacka K, Arfman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalajaksot Suomessa 1996-2010. Suomen lääkärilehti 2015; 48: 3298-3304.). Palveluihin pääsyssä on myös sosioekonomisia eroja. Parempituloisten on todettu käyttävän enemmän lääkäripalveluja palvelun kun tarve on otettu huomioon ja nämä erot selittyvät parempituloisten runsaammalla työterveyshuollon ja yksityislääkäripalvelujen käytöllä (Häkkinen, U., Nguyen, L. (2010) Rikas käy edelleen lääkärissä köyhää useammin. OPTIMI – Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje. 2/2010). Viimeaikaiset, vielä julkaisemattomat analyysit vuodelta 2014 ovat näiden aiempien havaintojen suuntaiset. 

Terveyskeskuksilla on vaikeuksia täyttää lääkärinvirkojaan. Toisaalta terveyskeskusten lääkärivirkojen määrä suhteessa väestön määrään ja palvelutarpeeseen vaihtelee alueittain merkittävästi. Sen sijaan lääkäreiden määrä kunnallisissa sairaalapalveluissa, erityisesti erikoissairaanhoidossa on kasvanut selvästi. Myös erikoissairaanhoitoon pääsyssä on kiireellisen hoidon osalta parannettavaa. Hoito toteutuu erikoisaloittain eikä potilaan palvelukokonaisuus ole useinkaan riittävästi yhteen sovitettu. Samoin osassa erikoisaloja on nähtävissä vaikeuksia palkata erikoislääkäreitä ja muita erityisosaajia.  

Henkilöstön saatavuus on alueittain vaikeaa erityisesti lääkärin, hammaslääkärin, sosiaalityöntekijän ja erityisterapeuttien tehtäviin, mutta myös hoitohenkilökunnan sijaisuuksiin. Lähitulevaisuudessa joillain erikoisaloilla, esimerkiksi psykiatriassa ja patologiassa tulee olemaan merkittäviä vaikeuksia saada riittävästi erikoistuneita lääkäreitä.  

Toimeentulotuen maksamisessa on ollut paljon viivästymisiä, mikä johtuu pääasiassa resurssipulasta. Myös esimerkiksi lastensuojelussa on ongelmia. Lasten ja perheiden pääsy lastensuojelun palvelujen piiriin on vaihdellut kuntien välillä runsaasti. Asiakkaiksi päässeidenkään lasten ja perheiden avohuollon palvelujensaanti ei toteudu riittävästi eikä yhdenvertaisesti (esim. Ahlgren-Leinvuo, Hanna: Kuuden suurimman kaupungin lastensuojelun palvelujen ja kustannusten vertailu vuonna 2014. Kuusikko-työryhmän julkaisusarja 4/2015.). Kuntien välillä on myös monenlaisia lasten sijoituskäytäntöihin liittyviä eroja. Ensinnäkin eroa on siinä, miten toiminta painottuu avo- ja sijaishuoltoon. Toiseksi sijoitettujen lasten suhteellinen osuus väestön alaikäisistä eroaa eri alueiden välillä, mikä osoittaa, että joillakin alueilla kynnys lapsen sijoitukseen on korkeampi kuin toisaalla. Kolmanneksi eroja on siinä, mitä sijoitusmuotoja käytetään. Alueiden väliset erot esimerkiksi perhehoidon käytössä huostaanotettujen lasten hoitomuotona vaihtelevat 72 %:sta 48 %:iin, ammatillisten perhekotien käytössä 27 %:sta 12 %:iin ja laitoshuollon käytössä 33 %:sta 12 %:iin. Vaihtelevien ratkaisu- ja toimintakäytäntöjen lisäksi eroja selittää muun muassa se, että yhden sosiaalityöntekijän vastuulla olevien lasten ja perheiden lukumäärä vaihtelee alueittain ja se, että kaikissa kunnissa ei ole riittävästi osaamista eikä kokeneita työntekijöitä vaativimpien tapausten hoitamiseen. 

Myös peruspalvelujen riittämätön yhteistyö eri sektoreiden ja tasojen välillä on selkeä heikkous. Lisäksi julkiset palvelut toimivat järjestelmäkeskeisesti ja asiakkaan tai potilaan rooli kokonaisuudessa tarvitsee tukea. 

Edellä todetuista ongelmista ja puutteista huolimatta suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laatu on kuitenkin suhteellisen hyvä. Useilla tarkasteltavilla mittareilla, esimerkiksi rokotuskattavuus ja seulontojen toteutuminen tai aivoverenkiertohäiriöiden hoito, pärjäämme kansainvälisesti erinomaisella tavalla. Lisäksi järjestelmän kustannukset ovat kansainvälisesti vertailtuna kohtuulliset. Suhteessa bruttokansantuotteeseen sosiaalimenot olivat noin 31,2 prosenttia vuonna 2012. Vastaavasti terveydenhuoltomenojen suhde bruttokansantuotteeseen vuonna 2012 oli 9,1 prosenttia, mikä on hieman alle OECD -maiden keskitason. Erityisesti erikoissairaanhoidon tuottavuus on kansainvälisesti vertailtuna huippuluokkaa.  

Myös väestö on ollut sosiaali- ja terveydenhuoltoon melko tyytyväinen. Kansalaisista julkisia palveluja pitää tärkeinä lähes 90 %, sosiaalipalveluja 79 % ja kahden kolmasosan mielestä julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut toimivat varsin hyvin. (Kansalaisbarometri 2009). Perheneuvoloissa sekä työhallinnon ja kuntien työvoiman palvelukeskuksissa asiakkaat arvostavat palveluiden saamista yhdestä toimipisteestä siksi, että asiointi on helppoa. Terveyspalvelujen kansainvälisissä vertailuissa sekä perusterveydenhuolto että sairaalapalvelut ovat edellä todetuista ongelmista huolimatta pärjänneet hyvin. 

Järjestelmän vahvuuksia on lisäksi korkeasti koulutettu henkilökunta johon voidaan tukeutua kehitettäessä ratkaisuja tulevaisuuden tarpeisiin. 

Kuitenkin kokonaisvastuun puute aiheuttaa asiakasprosessien toimimattomuutta ja palvelun käyttäjien ohjaamista luukulta toiselle. Tämä heikentää kustannusten hallintaa, aiheuttaa läpinäkyvyyden ja vertailtavuuden ongelmia sekä estää parhaiden käytäntöjen levittämistä. Kustannusten nousun hallintaa vaikeuttaa osaoptimointi ja organisaatioiden rajapinnoilla tapahtuva tuhlaus. Kuntatasolla kustannusten ennakoitavuuden ongelmia seuraa pienistä rahoittajavastuista ja väestön tarpeiden satunnaisvaihtelusta.  

Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muutos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tarpeen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutarpeen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä alalle tarvitaan runsaasti uusia koulutettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisia eroja ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä eläkeikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimintakykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelutarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähenevän, mistä johtuen palvelutarve kokonaisuutena kasvaa voimakkaasti. 

2.18.4  2.18.4 Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Kuntien ja alueiden toiminnassa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on vahvistunut strategisena tavoitteena. Vaikuttavien terveyttä edistävien keinojen löytäminen ja niiden vakiinnuttaminen ja pysyvien hyvinvointia ja terveyttä edistävien rakenteiden luominen vaativat aktiivista työtä.  

Nykyisen palvelurakenteen pirstaleisuus ja sen heikko johdettavuus ja ohjattavuus aiheuttaa heikkouksia palvelujen yhdenvertaisuudessa ja tarpeen mukaisessa saatavuudessa. Se saattaa lisätä väestöryhmien välistä eriarvoisuutta, hyvinvointi- ja terveyseroja. Hyvinvointia ja terveyttä edistävä monialainen yhteistyö kunnassa edellyttää rakenteita, jotka mahdollistavat ja tukevat kunnan eri hallinnonalojen yhteistä vastuun ottamista ja työnjakoa hyvinvointitavoitteisiin pääsemiseksi. Peruspalvelujen ja erityispalvelujen saumattomuus helpottaa päätöksentekoa ja yhteistyötä. Esimerkiksi lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointipalvelut, ikäihmisten palvelut sekä päihde- ja mielenterveyspalvelut sisältävät useilla toimialoilla terveyttä edistäviä, ehkäiseviä, hoitavia ja kuntouttavia palveluja. Kuntien vastuulla oleva väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei aina saa riittävää painoarvoa päätöksenteossa. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuoden 2015 Kuntajohdon kyselyn mukaan terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen on kehittynyt kunnissa myönteisesti viimeisten kahden vuoden aikana. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuutahot on nimetty 90 % kunnista. Kuntalaisten terveyden ja hyvinvoinnin seurannasta ja raportoinnista vastasi useimmin hyvinvointiryhmä (44 %) tai sosiaali- ja terveystoimi (14 %). Keskushallinnon tehtävänä se oli 10 % kunnista. Sairaanhoitopiirin tai yhteistoiminta-alueen tehtäväksi seuranta oli määritelty 6 % kunnista. Kunnista 8 % ei ollut määritellyt seurantavastuuta lainkaan. Valtuuston hyväksymä laaja hyvinvointikertomus on laadittu 80 % kunnista. Valtuustolle oli vuonna 2014 raportoitu yleisimmin kuntalaisten elinoloja sekä kunnan palveluissa toteutettuja toimenpiteitä. Selvästi yli puolessa kunnista valtuustolle raportoitiin kuntalaisten sairastavuudesta, elintavoista sekä elinympäristön terveellisyydestä. Noin puolet kunnista raportoi valtuustolle kuntalaisten elämänhallinnasta ja alle puolet väestöryhmien välisistä terveyseroista. Valtuustolle raportointi oli 2014 selkeästi yleisempää kuin vuonna 2012. Päätösten vaikutuksia väestön hyvinvointiin ja terveyteen arvioidaan ennalta vain harvoissa kunnissa. 

Alueellinen hyvinvointia ja terveyttä edistävä monialainen yhteistyö edellyttää rakenteita, jotka mahdollistavat ja tukevat eri toimijoiden yhteistä vastuun ottamista ja työnjakoa hyvinvointitavoitteisiin pääsemiseksi. Kokonaisuutena hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen alueellisesti on toteutunut vaihtelevasti. Toimijoina ovat olleet mm. sairaanhoitopiirit, sosiaalialan osaamiskeskukset, maakuntaliitot ja aluehallintovirastot. Esimerkiksi perusterveydenhuollon yksiköiden rooli hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimijana vaihtelee siten, että osa yksiköistä tekee laaja-alaista yhteistyötä kuntien kanssa, osa on rajannut toiminnan koskemaan vain perusterveydenhuollon kanssa tehtävää yhteistyötä ja osalla perusterveydenhuollon yksiköistä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei sisälly lainkaan yksikön tehtäviin. Järjestämissuunnitelmissa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen näkyy myös eri alueilla eri tavoin. Parhaimmillaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen painopisteet saavat näkyvyyttä ja suunnitelma tukee kunnissa tehtävää terveyden edistämisen työtä. Yleisesti haasteena kuitenkin on suunnitelman ja siinä asetettujen tavoitteiden seuranta. Samoin voidaan todeta sosiaalialan osaamiskeskusten sekä maakuntaliittojen roolin vaihtelevan alueellisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimijana. Aluehallintovirastot ovat nimenneet terveyden edistämisen yhdyshenkilöt, jotka ovat verkostomaisella työotteella linjanneet toimintaa yhdenmukaisemmaksi.  

Alueellisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen suunnittelun ja seurannan tueksi on tehty alueellisia hyvinvointikertomuksia. Kertomustyön koordinoijina ovat olleet esimerkiksi maakuntaliitot, sairaanhoitopiirit, sosiaalialan osaamiskeskukset ja aluehallintovirastot. Alueellinen hyvinvointikertomus kokoaa merkittävimmät paikallisesti esiin nousevat teemat. Kertomus ei toista yksityiskohtaisesti kaikkia kuntien tunnistamia asioita, vaan yleistää alueellisella asiantuntemuksella oleellisimman kuntien tunnistamasta nykytilasta. Alueellisia hyvinvointikertomuksia on tehty mm. Kainuussa (2011), Etelä-Pohjanmaalla (2014), Keski-Pohjanmaalla (2010), Pirkanmaalla (2013), Pohjanmaalla (2014), Pohjois-Karjalassa (2014), Varsinais-Suomessa (2015), Peruspalvelukuntayhtymä Selänteessä, Sosiaali- ja terveyspiiri Helmessä (2010), Raahen seutukunnassa (2013), EKSOTEssa (2015) sekä HUS (valmisteilla). Alueellinen hyvinvointikertomustyö on kehittymisvaiheessa. Keskeisiä kehittämisen alueita ovat muun muassa monialaisuuden varmistaminen sekä kootun tietopohjan parempi hyödyntäminen konkreettisessa tavoitteenasettelussa, toimenpiteiden kohdentamisessa ja seurannassa. Näiden toteutumisessa on havaittu puutteita. Lisäksi alueellisen kertomuksen mahdollisuuksia väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen tunnistamiseen ei ole kyetty hyödyntämään vielä parhaalla mahdollisella tavalla. 

2.18.5  2.18.5 Julkisen talouden ohjaus

Valtioneuvoston asetus julkisen talouden suunnitelmasta tuli voimaan 14.2.2014. Käytännössä uuteen julkisen talouden ohjausmalliin siirryttiin vuoden 2015 edus-kuntavaalien jälkeen, kun pääministeri Sipilän hallitus päätti ensimmäisestä julkisen talouden suunnitelmastaan. Erityisesti kuntatalouden menorajoite on uusi ohjausväline, jonka toimivuudesta ei ole vielä käytännön kokemusta. Valtioneuvosto asetti kuntatalouden menorajoitteen ensimmäisen kerran syksyn 2016 julkisen talouden suunnitelmassaan. 

Osana valtion ja kuntien neuvottelumenettelyä ja julkisen talouden suunnitelman valmistelua valmistellaan myös kuntatalousohjelma. Kuntatalousohjelmassa arvioidaan rahoituksen riittävyyttä kuntien tehtävien hoitamiseen eli rahoitusperiaatteen toteutumista. Ohjelmassa kuntataloutta arvioidaan kokonaisuutena, osana julkista taloutta ja kuntaryhmittäin. Kuntatalousohjelma ei ole kuitenkaan käytännössä sellainen väline, jolla voitaisiin ohjata eri hallinnonaloilla tapahtuvaa kuntien tehtäviä koskevan erityislainsäädännön valmistelua. Kuntien tehtävien ja velvoitteiden vähentämistä on jouduttu toteuttamaan hallituksen erillishankkeena, mikä on käytännössä osoittautunut hyvin vaikeaksi. 

2.18.6  2.18.6 Peruspalvelujen menokehitys

Nykymuotoiset hyvinvointipalvelut ja muut julkisen sektorin toiminnot on rakennettu aikana, jolloin talouskasvu oli nopeaa ja väestökehitys suotuisa. Tulevaisuuden kasvunäkymät ovat kuitenkin historiaan nähden vaisut. Talouden kasvumahdollisuuksia heikentää väestörakenteen raju muutos, sillä työikäisten määrä vähenee ja yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa merkittävästi. Väestörakenteen muutos heikentää siten verotulojen kasvumahdollisuuksia eli julkisen talouden rahoituspohjaa. Samalla väestön ikääntymisestä aiheutuu merkittäviä menopaineita erityisesti terveys- ja hoivapalveluihin.  

Maltillisen talouskasvun ja kasvavien menopaineiden vuoksi julkisen talouden tulot eivät pitkällä aikavälillä riitä menojen katteeksi. Julkisessa taloudessa on kestävyysvaje, joka on pysynyt sopeutustoimista huolimatta mittavana. Julkinen talous on jäämässä rakenteellisesti alijäämäiseksi samaan aikaan, kun tulevaan väestökehitykseen varautuminen edellyttäisi julkisen talouden rakenteellista ylijäämää.  

Ilman menojen kasvua hillitseviä rakenteellisia uudistuksia ikärakenteen muutoksesta aiheutuvat menopaineet johtavat tulevaisuudessa kuntien ja valtion velan nopeaan kasvuun. Suuret alueittaiset erot väestön ikärakenteessa asettavat kunnat myös keskenään hyvin erilaiseen asemaan. Siksi alueellisesti tasa-arvoisen palvelutarjonnan turvaaminen muuttuu nykyrakenteilla tulevaisuudessa entistä haastavammaksi. Velan nopea kasvu lisää myös painetta veroprosenttien tuntuviin korotuksiin ja kokonaisveroasteen nousuun.  

Julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveydenhuoltomenojen ennakoidaan kasvavan reaalisesti keskimäärin 2,4 prosenttia vuodessa vuosina 2019—2029. Vuodelle 2019 ennakoidaan vuoden 2017 tasossa noin 17,9 miljardin euron menotasoa ja ilman uudistuksia reaalisten menojen ennakoidaan kasvavan tähän verrattuna noin 4,4 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä. Ikääntymisen lisäksi osa menopaineesta johtuu siitä, että tuotantokustannukset ovat kasvaneet ja niiden oletetaan jatkossakin kasvavan kansantalouden yleistä hintakehitystä nopeammin.Sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden tuleville vuosille ennakoitu menokehitys vaikuttaa merkittävästi julkisen talouden kestävyyteen. Väestörakenteen muutos seuraavan parinkymmenen vuoden aikana lisää palveluntarvetta sosiaalipalveluissa noin 70 prosentilla ja terveydenhuollossa noin 20 prosentilla nykytasoon verrattuna. Siten sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen ja tehokkuuden parantaminen ovat välttämättömiä, mikäli halutaan samanaikaisesti sekä lunastaa hoivalupaukset että turvata julkisen talouden kestävyys. Kustannusten kasvun hillinnän tarvetta korostaa myös Suomen jo lähtötilanteessa kansainvälisesti vertaillen korkea kokonaisveroaste. 

2.18.7  2.18.7 Verojärjestelmä

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa rahoitetaan Suomessa tällä hetkellä pääasiassa kuudesta eri rahoituslähteestä: valtion ja kuntien verotuloilla, pakollisilla ja vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla sekä työnantaja- ja asiakasmaksuilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus kuntien budjeteista on nykyisin keskimäärin noin puolet. Kunnat kattavat menoistaan noin puolet omilla verotuloillaan ja valtio osallistuu tehtävien rahoitukseen maksamalla valtionosuutta. Palveluiden kustannukset ovat kasvaneet ja niiden on ennustettu kasvavan edelleen myös tulevina vuosina. Tämä aiheuttaa omalta osaltaan paineita kunnallisveroprosenttien korottamiseen. Koska kuntien verotuloista keskimäärin noin 85 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella, syntyy sosiaali- ja terveydenhuollon ennustetusta kustannusten kasvusta tällä hetkellä merkittäviä paineita tuloverotuksen kiristymiseen. Tuloverotusta pidetään talouskasvun kannalta haitallisempana kuin kulutusverotusta, ja verotuksen painopistettä onkin viime vuosina pyritty siirtämään tulojen verottamisesta kulutuksen verottamiseen. 

Ansiotuloverojärjestelmää on uudistettu viimeksi ansio- ja pääomatuloverouudistuksen yhteydessä vuonna 1993. Sen jälkeen ansiotuloverotusta on muutettu vuosittain pääosin keventämällä työn verotusta. Tuloverojärjestelmän vähennysten rakenteet, lukumäärä ja yhteisvaikutukset ovat kehittyneet nykyiseen muotoonsa vuosittaisten muutosten myötä, eivätkä ne enää kaikilta osin vastaa hyvälle verojärjestelmälle asetettuja tavoitteita selkeyden ja läpinäkyvyyden osalta. Tämän vuoksi ansiotuloverojärjestelmää tulisikin kehittää nykyistä yksinkertaisempaan ja selkeämpään suuntaan. 

2.18.8  2.18.8 Kuntien verotulot

Kuntien verotuloista keskimäärin noin 85 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kunnat rahoittavat toimintaansa osittain myös keräämänsä kiinteistöveron tuotolla. Kiinteistöveroa pidetään taloustieteellisessä kirjallisuudessa erityisen hyvänä paikallistason verona, koska kiinteistöt ja etenkin maapohja on paikkaan sidottuja. Täten kiinteistövero on tehokas ja vakaa tapa rahoittaa paikallisia julkisia palveluja. Kiinteistöverot muodostavat tällä hetkellä noin 8 prosenttia kuntien verotuloista. 

Kunnat saavat osuuden yhteisöveron tuotosta kuntien jako-osuuden kautta. Osa kunnille jaettavasta yhteisöverosta jaetaan kunnille niin sanotun metsäerän perusteella. Yhteisöverot muodostavat noin 7,5 prosenttia kuntien verotuloista, mutta yhteisöveron osuus yksittäisten kuntien tuloista vaihtelee kuitenkin huomattavasti. Metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella, ja yhteisövero voi olla yli viidenneksen kunnan verotuloista.  

Taloustieteellisessä kirjallisuudessa yhteisöveroa ei pidetä erityisen hyvin soveltuvana verona kuntien tulolähteeksi suhdanneherkkyytensä vuoksi. Toisaalta kuntien saamat yhteisöverotulot kannustavat kunnan elinkeinopolitiikan kehittämistä. Oman alueen yritystoimijoiden verotulot kannustavat kuntia omalta osaltaan edistämään paikallista ja seudullista yritystoimintaa ja sitä kautta työllisyydenhoitoa. Paikallistason verotuksessa veropohjan ei kuitenkaan tulisi olla kovin liikkuva. Sote-rahoitusuudistuksen seurauksena yhteisöveron osuus kuntien verotuloista kasvaisi huomattavasti nykyisestä, minkä vuoksi kuntien osuutta yhteisöverotuotosta on syytä tarkastella uudelleen. Samalla tulee huomioida myös metsäerän osuus yhteisöverosta. 

2.18.9  2.18.9 Julkisyhteisöjen asema tuloverotuksessa

Maakuntien perustaminen edellyttää, että niiden verotuksellisesta asemasta tuloverotuksessa säädetään erikseen. Julkisyhteisöjen verotuksellista asemaa tuloverotuksessa koskevat säännökset ovat vanhoja, ja niihin liittyy muutoinkin arviointitarpeita, esimerkiksi EU:n valtiontukisääntelyn ja kilpailuneutraliteetin vaatimusten johdosta. 

2.18.10  2.18.10 Arvonlisäverotus

Kun sosiaali- ja terveydenhuollon ja aluehallinnon uudistuksen piiriin kuuluvat sosiaali- ja terveysalan tehtävät ja muut tehtävät siirtyisivät maakunnan järjestämisvastuulle, tähän toimintaan kohdistuviin hankintoihin sisältyvä arvonlisäverokustannus aiheuttaisi ilman erityismenettelyä samanlaisen neutraalisuusongelman, mikä liittyy kunnalliseen ja valtion palvelutuotantoon. Arvonlisäverojärjestelmän yleisten periaatteiden mukaisesti maakunnan olisi edullisempaa tuottaa toiminnassa käytettäviä verollisia palveluita itse kuin hankkia niitä ulkopuoliselta verollisena.  

Nykyisin julkisen sektorin hankinnat kuuluvat laajalti hankintaneutraalisuutta parantavien menettelyjen soveltamisalaan. Menettelyjä sovelletaan yleisesti kaikissa sellaisissa julkisissa toiminnoissa, joissa ei ole kyse toiminnasta, jossa julkisen sektorin veroton palvelu kilpailee markkinoilla yksityisen palvelun kanssa. Kuntalain (365/1995) mukaan kunnan hoitaessa tehtävää kilpailutilanteessa markkinoilla sillä on velvollisuus yhtiöittää kyseinen toiminta. Yhtiömuodossa harjoitettu kunnallinen toiminta ei kuulu arvonlisäveron palautusjärjestelmän piiriin. Myöskään valtion hankintoihin sovellettava talousarviomenettely ei koske yhtiömuodossa tai muun yksityisoikeudellisen yhteisön muodossa harjoitettua toimintaa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja aluehallinnon uudistuksesta ei aiheudu muutoksia Ahvenanmaan maakunnassa tapahtuvaan palvelutuotantoon. Palvelutehtävät kuuluvat nykyiseen tapaan osin Ahvenanmaan maakunnan ja osin maakuntaan kuuluvien kuntien tehtäviin.  

2.18.11  2.18.11 Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusperusteisiin tehtiin merkittäviä muutoksia vuoden 2015 alusta. Määräytymisperusteita vähennettiin ja niiden keskinäisiä päällekkäisyyksiä poistettiin. Valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään uudistuksen jälkeen pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen perustuvia laskennallisia kustannuksia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muut laskennalliset valtionosuusperusteet ovat työttömyyskerroin, vieraskielisyyskerroin, kaksikielisyys, saaristoisuus, asukastiheyskerroin ja koulutustaustakerroin. Lisäksi kunnan peruspalvelujen valtionosuutta koskevassa laissa säädetään lisäosien määräytymisperusteista, joita ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa. Vuoden 2015 uudistuksessa muutettiin myös verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasausta tasausrajaa korottamalla ja laskemalla tasausvähennystä järjestelmän kannustavuuden lisäämiseksi.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä ympäristöterveydenhuollon tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä kunnilta maakunnille siirtyvät myös tehtäviä koskevat kustannukset ja tulot. Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä poistuu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoitus kunnille jäävää hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen tarvittavaa rahoitusta lukuun ottamatta. Opetus- ja kulttuuritoimen valtionosuusrahoitukseen maakuntien perustamisella ei ole suoria vaikutuksia.  

Vuodelle 2016 tehtyjen arvioiden perusteella maakunnille siirtyisi noin 17,7 mrd. euron edestä nettokustannuksia. Kustannusten nettomääräisyys tarkoittaa, että kuntataloustilastojen mukaisista käyttökustannuksista on vähennetty toimintatuotot, kuten siirtyviin tehtäviin liittyvät asiakasmaksut. Siirtyviin nettokustannuksiin sisältyvät myös toimialaan kohdennettavat poistot ja arvonalentumiset sekä sosiaali- ja terveydenhuollon liikelaitosten liikeylijäämä. 

Sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvien kustannusten erotteluun valtionosuusjärjestelmän laskennallisista kustannuksista ei ole yhtä absoluuttisesti oikeaa tapaa. Koska vuonna 2015 voimaan tulleessa valtionosuusjärjestelmässä ei ole enää tehtäväkohtaisia määräytymisperusteita, laskennallisia kustannuksia ei pystytä kohdentamaan suoraan sosiaali- ja terveydenhuoltoon.  

Valmistelun pohjana voitaneen kuitenkin käyttää oletusta, että sairastavuuskustannukset siirtyivät täysimääräisesti maakunnille. Ikärakenteesta sosiaali- ja terveydenhuollon osuus on 64 prosenttia, mikä perustuu edellisen valtionosuusuudistuksen yhteydessä tehtyihin tutkimuksiin. Yhteensä peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisista kustannuksista olisi siirtymässä maakuntiin keskimäärin 71 prosenttia, joka vastaa kyseisen. toimialan osuutta valtionosuustehtävien laskennallisista kustannuksista vuonna 2014, jolloin tehtäväkohtaiset määräytymis-perusteet olivat voimassa. Samaan prosenttilukuun on päädytty myös todellisten kustannusten perusteella viimeisimmässä valtion ja kuntien välisessä kustannustenjaon tarkistuksessa, joka on tehty vuoden 2014 tasolla. Edellä esitettyyn perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtyessä maakunnille kuntien laskennallisista valtionosuuksista siirrettäisiin maakuntiin yhteensä 4,8 mrd. euroa. 

Laskennallisten valtionosuuksien lisäksi on ratkaistava, mikä osuus kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmään sisältyvistä lisäosista (syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus, saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa) ja muista järjestelmään sisältyvistä valtionosuuksista siirretään maakuntien rahoitukseen. Tehdyissä laskelmissa on selkeyden vuoksi katsottu, että myös lisäosista ja veromenetysten kompensaatioista siirrettäisiin maakuntien rahoitukseen sosiaali- ja terveystoimen laskennallisen sote-valtionosuuden keskimääräisen 71 prosentin mukainen osuus eli yhteensä noin 1,1 mrd. euroa vuoden 2016 tasossa. 

Kokonaisuudessaan kuntien peruspalvelujen valtionosuutta siirtyisi uudistuksen myötä maakuntiin vuoden 2016 tasossa yhteensä 5,9 mrd. euroa. Maakuntien rahoitukseen siirrettävät sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet kattaisivat näin ollen noin kolmasosan maakunnille siirtyväistä sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannuksista. Jotta kokonaisveroaste ei uudistuksen voimaantullessa nousisi, tulisi loppuosa kustannuksista eli 11,8 mrd. euroa kattaa vähentämällä kuntien verotuloja vastaavalla määrällä. 

Kuntien jäljelle jäävien tehtävien kustannukset ovat noin 13,2 miljardia euroa vuoden 2016 tasossa. Kunnan peruspalvelujen valtionosuus kattaisi edellä esitettyjen muutosten jälkeen kustannuksista noin 3 miljardia euroa. Tehtävien järjestämisvastuun siirtyminen maakunnille tarkoittaisi muutoksia kunnan peruspalvelujen valtionosuuslaissa säädettyihin valtionosuusperusteisiin, laskennallisten kustannusten taustalla oleviin ikäluokkiin sekä kertoimiin, jotta ne kuvaisivat uudistuksen jälkeen kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja.  

Uudistuksen jälkeen kuntiin jäävät valtionosuustehtävät koostuvat lähes kokonaisuudessaan varhaiskasvatuksesta ja perusopetuksesta, mikä tarkoittaa, että peruspalvelujen valtionosuuden ikärakenne painottuu selvästi 0—15-vuotiaiden ikäluokkiin. Tämä tulisi huomioida laskennallisten kustannusten perusteena olevissa ikäluokissa. Työttömyyskerroin on nykyisessä valtionosuusjärjestelmässä kriteerinä sen vuoksi, että sen myötä kunnille kompensoidaan työttömyydestä aiheutuvia kustannuksia toimeentulotukeen ja muuhun sosiaalihuoltoon. Uudistuksen yhteydessä olisi todennäköisesti perusteltua, että työttömyys huomioitaisiin lisäosan muodossa, vaikka voimassa olevan lain tarkoittaman työttömyyskertoimen laskennalliset kustannukset jäisivätkin edelleen peruspalvelujen valtionosuuden laskennalliseen kustannukseen.  

Kunnille on uudistuksen jälkeenkin jäämässä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyviä tehtäviä, jotka näkyvät myös lain soveltamisalassa. Tähän liittyen valtionosuusjärjestelmän lisäosiin tulisi harkita uutta määräytymistekijää, jolla pyrittäisiin edistämään sitä, että kunnat kehittäisivät edelleen asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä edistäviä ennaltaehkäiseviä palveluja, vaikka eivät järjestäkään enää sosiaali- ja terveyspalveluja. Määräytymistekijän rahoituksessa tulisi kuitenkin huomioida, että osa kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen osoittamista resursseista hyödyttävät myös maakuntien taloutta.  

Erityisesti on arvioitava verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasausjärjestelmän toimivuutta uudessa tilanteessa. Toimivuuteen vaikuttavat merkittävällä tavalla verojärjestelmään tehtävät muutokset eli verotuksen painopisteen siirtyminen kunnallisverotuksesta valtionverotukseen. Käytännössä tämä tarkoittaa, että tasausjärjestelmän piirissä huomioitavien verotulojen määrä alenee huomattavasti nykyiseen tilanteeseen verrattuna. Tästä johtuen on myös tarkasteltava kiinteistöveron huomioimista tasauksessa sekä ns. tasausvähennyksen laskentatapaa ja tasauslisän ns. omavastuun määrää. Samalla on perusteltua harkita myös luopumista nykyisin laskennassa käytettävästä luonnollisesta logaritmista, joka tuo lievän progression tasausvähennykseen korkeimman verotulon kunnissa. Tämä myös yksinkertaistaisi tasausjärjestelmän laskentaperusteita. 

Uudistuksen yhteydessä on myös otettava kantaa siihen, miten aiempien järjestelmämuutosten tasaukset otetaan huomioon uuden muutoksen yhteydessä ja miten ne sovitetaan yhteen mahdollisten uusien tasaustarpeiden kanssa.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirto aiheuttaa kaiken kaikkiaan kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annettuun lakiin sekä lain perusteella kunnille myönnettäviin ja maksettaviin valtionosuuksiin edellä kuvatun mukaisesti niin suuria periaatteellisia ja euromääräisiä muutoksia, että voimassa olevan lain kumoaminen ja uuden lain säätäminen on perusteltua. Samalla olisi mahdollista selkeyttää ja yksinkertaistaa lain rakennetta. Valmistelun yhteydessä on myös noussut esille, onko nykyisen valtionosuusjärjestelmän mukainen ns. yhden putken malli perusteltu ja tarkoituksenmukainen järjestely maakuntien perustamisen jälkeenkin. Ns. yhden putken malliin siirryttiin vuonna 2010 voimaan tulleella muutoksella, jossa aiemmat sektorikohtaiset valtionosuudet koottiin valtiovarainministeriön hallinnonalalle yhdeksi yhteiseksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudeksi. Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän hallinnointia koskevien muutosten tekeminen yhdessä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirron ja maakuntauudistuksen kanssa on kuitenkin erittäin haastavaa. Lisäksi on todennäköistä, että maakuntien toiminnan käynnistyttyä ja järjestämisvastuun siirron toteuduttua on sangen pian ryhdyttävä tarkastelemaan kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän toimivuutta uudessa tilanteessa.  

2.18.12  2.18.12 Maakuntien rahoitus

Valtio osallistuu nykyisin edellä kuvatulla tavalla kuntien järjestämien sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä pelastustoimen tehtävien rahoitukseen pääosin laskennallisen valtionosuusjärjestelmän kautta. Kun palvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta maakunnille, on valtion rahoitusjärjestelmä rakennettava kokonaan uudelta pohjalta ottaen huomioon se, että maakuntien tulot koostuvat käytännössä yksinomaan valtion rahoituksesta sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksuista.  

Valtion rahoituksen yleisessä mitoituksessa on otettava huomioon maakuntien järjestämisvastuulle siirtyvien palvelujen kustannukset. Maakuntien nettokustannukset olisivat vuoden 2016 tasossa arviolta noin 17,6 miljardia euroa. Näistä noin 17,2 miljardia euroa muodostuisivat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista ja noin 410 miljoonaa euroa muodostuisivat pelastustoimen kustannuksista. Valtion rahoituksen mitoituksessa on myöhemmin otettava huomioon ne viranomais- tai muut julkiset tehtävät, jotka siirretään maakuntien toimivaltaan maakuntien liitoilta, aluehallintoviranomaisilta tai elinkeino-, liikenne- ja ympäristöviranomaisilta. On myös mahdollista, että maakuntien järjestämisvastuulle siirretään lisää julkisia palvelutehtäviä uudistuksen jatkovalmistelun aikana. Näitä koskevat ehdotukset valmistellaan erikseen. 

Koska maakuntien järjestämisvastuulle kuuluisi pääosin samantyyppisiä palveluja kuin kunnille, voidaan valtion rahoituksen kohdentamisen määräytymisperusteina käyttää pitkälti samantyyppisiä perusteita, joita sovelletaan voimassa olevassa kuntien valtionosuusjärjestelmässä. Tämä on perusteltua myös siitä syystä, että kuntien valtionosuusjärjestelmän määräytymisperusteita on tarkistettu viime vuosina vastaamaan aiempaa paremmin palvelutarpeeseen sekä palvelujen järjestämisen kustannuksiin liittyviä kuntakohtaisia eroja. Uudistuksen yhteydessä voidaan kuitenkin toisaalta ottaa käyttöön myös osittain uudentyyppisiä valtion rahoituksen määräytymisperusteita, jos niiden voidaan arvioida tukevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan uudistuksen yleisiä tavoitteita. Valtion rahoituksen määräytymisperusteita ja mitoitusta koskevissa ehdotuksissa on lisäksi otettava huomioon uudistuksen toimeenpanoon liittyvä yleinen säästötavoite, julkisen talouden kestävyysvajeen pienentäminen 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä. 

2.18.13  2.18.13 Kehittämistoiminta ja rakenteet

Alueellisessa panostamisessa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoimintaan on suuria eroja. Se ei kaikkialla integroidu riittävästi palvelutoiminnan kehittämiseen.  

Sosiaalialan osaamiskeskukset ovat vuodesta 2001 lähtien luoneet ja ylläpitäneet koko maan kattavaa alueellista yhteistyörakennetta sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Osaamiskeskukset ovat toimineet sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman alueellisten johtoryhmien ohella kansallisen kehittämisohjelman alueellisina koordinoijina ja verkostojen kokoajina. Verkostomainen ja monialainen työskentelytapa on tukenut sekä sosiaalialan tutkimusta ja kehittämistä että sosiaalialan tutkimus- ja kehittämistoiminnan yhteyttä muihin aloihin. Sosiaalialan osaamiskeskukset ovat olleet aloitteellisia myös yhteistyön käynnistämisessä perusterveydenhuollon kehittämisyksiköiden kanssa.  

THL toteutti perusterveydenhuollon kehittämistoiminnan kartoituksen vuosina 2008—2009. Selvityksessä (Simo Kokko, Eija Peltonen & Virpi Honkanen: Perusterveydenhuollon kehittämisen suuntaviivoja, Raportti perusterveydenhuollon vahvistamistoimien suunnittelutyöstä, THL; Avauksia 13/2009.) todetaan, että perusterveydenhuollon kehittämistoiminnassa on syntynyt jo 2000-luvun aikana useanlaisia toimijoita ja verkostoja, jotka on syytä ottaa kehittämistoiminnan olemassa olevina tai kehittyvinä rakenteina huomioon. Näitä olivat Rohto-keskuksen verkosto, yliopistojen yleislääketieteen laitokset ja osassa sairaanhoitopiirejä toimivat perusterveydenhuollon tai yleislääketieteen yksiköt, ammattikorkeakoulut, Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitoksen koordinoima Akateeminen terveyskeskus -verkosto, suurimpien kaupunkien omat kehittämisyksiköt sekä sosiaali- ja terveyspiireiksi luokiteltavat palveluorganisaatiot (Päijät-Häme, Itä-Savo, Etelä-Karjala ja Kainuu). Selvityksessä todettiin, että perusterveydenhuollon alueelta ei puutu kehittämistoimijoita. Toimijat ovat olleet osaksi alueellisesti verkottuneita, osaksi niillä on omat erikseen muodostetut verkostonsa. Mukana on myös paljon varsin itsenäisesti toimivia vahvoja palvelujärjestelmän toimijoita, kaupunkeja ja kuntayhtymiä. Päätelmänä todettiin, että uusien verkostojen muodostamisen asemesta pitäisikin ehkä kehittää tapoja ja tekniikoita virittää olemassa olevaa aktiivisuutta toimimaan entistä päämäärätietoisemmin ja myös siten, että hyvät ja toimivat ratkaisut ja käytännöt voisivat levitä sekä verkostoituneita rakenteita pitkin että myös koko perusterveydenhuollon kenttään.  

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen käytännön toteuttamista ja toimeenpanoa on katsottu voitavan parhaiten edistää ja tukea ohjelmajohtamisen avulla. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallista kehittämisohjelmaa eli Kaste-ohjelmaa luotaessa tavoitteena oli koota sosiaali- ja terveydenhuollon hajanaista kehittämistoimintaa ja muodostaa ymmärrettävä ja hallittava sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksen kokonaisuus. Tarkoituksena oli, että ohjaus perustuisi kansallisesti määriteltyihin selkeisiin ja yhteisiin tavoitteisiin sekä riittävän konkreettisiin keinoihin. Kansallisen kehittämisohjelman toivottiin muodostavan myös kuntien suunnasta katsottuna paremmin jäsentyvän kokonaisuuden. 

Kaste-ohjelma loi täysin uudenlaisia yhteistyöverkostoja ja vuorovaikutusta etenkin kuntien välille, mutta myös kuntien ja keskushallinnon välille. Aluejohtoryhmät pohjasivat terveydenhuollon erityisvastuualueisiin, tämä aluekoko koettiin sopivaksi. Aluejohtoryhmistä muodostui erittäin tärkeä sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen kehittämistoiminnan veturi. Yhteistyö aluejohtoryhmien ja valtakunnan tason toimijoiden välillä toimi pääsääntöisesti hyvin, mutta se olisi kaivannut selkeämpää johtajuutta sosiaali- ja terveysministeriöstä ja sen alaisista laitoksista.  

Aluejohtoryhmien merkittävin tehtävä oli valtakunnallisten linjausten vieminen kunta- ja aluetasolle ja laajojen valtionavustushankkeiden koordinointi ja niissä kehitettyjen uusien toimintamallien levittäminen.  

Hankerahoituksen ongelmaksi koettiin se, että kehittämishankkeisiin myönnettyä valtionavustusta ei voinut käyttää puhtaisiin tutkimushankkeisiin. Tämä on vaikeuttanut yliopistojen ja korkeakoulujen osallistumista yhteistyöhön.  

2.18.14  2.18.14 Opetus- ja tutkimustoiminta

Sosiaali- ja terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoimintaa koskevat säädökset ovat erilaisia ja niiden painotukset eroavat toisistaan. Tällä hetkellä ei ole sosiaalihuollon opetus- ja tutkimustoiminnan järjestämiseen kohdennettua rahoitusta. Sosiaalihuollon erityispalvelujen järjestämisvastuusta ei ole myöskään terveydenhuollon erityisvastuualueita vastaavia säännöksiä.  

Sosiaali- ja terveysministeriö on käynnistänyt hallitusohjelman mukaisesti selvitystyön koko sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yliopistotasoista, pääsääntöisesti tutkintojen jälkeisten koulutusten kustannusten korvaamisesta. Tämän lisäksi selvitetään rahoituksen asema sosiaalisektorin yliopistotasoisen tutkimuksen kehittämisessä. Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitusta ei ole tällä hetkellä tarpeen erikseen selvittää, koska terveydenhuoltolain valmisteluun liittyen rahoituksen kohdentamista ja korvausten maksamisen perusteita on juuri uudistettu. 

2.18.15  2.18.15 Tietohallinto ja ICT-palvelut

Maakuntiin kunnista ja kuntayhtymistä siirtyviä tehtäviä tukevalle tietohallinnolle sekä ICT-palvelujen järjestämiselle on tyypillistä tietohallinto- ja hankintayksiköiden, kuten kuntien ja erilaisten kuntayhtymien, suuri määrä sekä myös kooltaan ja valmiuksiltaan erilaiset organisaatiot. Erityisesti pienissä kunnissa tietohallintoon käytettävät talous- ja henkilöstöresurssit ovat usein varsin rajalliset. Kuntatasolla pienet volyymit eivät ole myöskään mahdollistaneet kaikilta osin osaamisen, prosessien ja tietojärjestelmien asianmukaista kehittymistä. Se on johtanut epätarkoituksenmukaisiin toimintatapoihin, tehottomuuteen ja laatuongelmiin. 

Koko kuntasektorin tietotekniikkamenot ovat kasvaneet tasaisesti 1990-luvun puolivälistä lähtien. Kuntaliiton vuonna 2013 tekemässä selvityksen mukaan kasvu alkoi kuitenkin taittua vuoden 2010 jälkeen. Vuosien 2010—2013 välillä kuntasektorin vuosittaiset tietotek-niikkamenot vähenivät noin 65 miljoonalla eurolla. Tietotekniikkamenojen vähentymisen voidaan kuitenkin olettaa olevan väliaikaista. Kustannusten nousuun vaikuttavat myös julkisen hallinnon ulkoiset kustannukset, kuten lisenssimaksut. Yksikkökustannusten markkinamekanismeista johtuvaan nousuun ei julkisen hallinnon hankintayksiköillä ole juurikaan mahdollisuutta vaikuttaa omalla toiminnallaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tietojärjestelmiin ja tiedonhallinnan kehittämiseen oleellisesti vaikuttava tavoite on nostaa asiakas keskiöön. Tämä edellyttää määrätietoista digitalisaation läpivientiä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä. Toteutumisessa oleellinen edellytys on tietohallinnon ja ICT-palveluiden uudistaminen sekä tavoitteellinen palvelujärjestelmän ja ammattilaisten toiminnan muutos. Digitalisaatio sekä tietojärjestelmien konsolidaatio ja uusiminen edellyttävät investointeja tietojärjestelmiin sekä niiden yhtenäisen toteutuksen varmistavaa ohjaus- ja yhteistyörakennetta. Sosiaali- ja terveydenhuollon suurimmat säästöpotentiaalit ovat toimintaprosessien muutoksessa ja erityisesti sähköisten palveluiden käyttöönotossa. Omahoidon (mukaan lukien sähköiset palvelut) sekä muut sähköiset palvelut asiakkaille mahdollistavat toiminnan tehostumisen ja resurssien järkevän kohdentamisen. Kustannushyötyjä muodostuu myös tietotekniikan hallinnan ja ylläpidon päällekkäisten kustannusten vähenemisestä.  

Kustannusten aleneminen edellyttää tuottamisvastuussa olevissa organisaatioissa investointeja muun muassa yhtenäisiin tietojärjestelmäratkaisuihin. Lisäksi potilastietojärjestelmät on integroitu voimakkaasti muihin organisaation tietojärjestelmiin, joita ovat muun muassa erikoisalakohtaiset erillisjärjestelmät, mikä tekee järjestelmien konsolidoinnista organisaatioiden toiminnan yhdistyessä laajemman hankkeen kuin monilla muilla aloilla. HUS:n ja eräiden Uudenmaan kuntien Apotti-hankkeen kustannushyötyanalyysin mukaan tietojärjestelmäinvestoinnin takaisinmaksuaika on seitsemän vuotta. 

Tällä hetkellä soten julkisissa organisaatioissa tietohallinto- ja ICT tehtävissä työskentelee noin 1 800 henkilöä, joista noin 700 työskentelee kuntien ja kuntayhtymien inhouse- yksiköissä. Henkilöt työskentelevät noin 200 eri organisaatiossa (kunnat, kuntayhtymät ja inhouse -yhtiöt ). Luku ei sisällä yksityisissä yrityksissä toimivia henkilöitä. Kansallisissa tietohallinto- ja ICT tehtävissä valtion organisaatioissa työskentelee noin 150 henkilöä. Näiden toimijoiden yhteistyörakenteet ovat välttämättömiä, jotta voidaan varmistaa muutoksen suunnittelussa tarvittava soten tieto-hallinnon ja ICT-palveluiden asiantuntemus. Voimassaolevan lainsäädännön nojalla terveydenhuollon tietojärjestelmien alueellisen kehittämistyön yhteensovittaminen on sairaanhoitopiirien vastuulla ja sosiaalipalveluiden tietojärjestelmäratkaisuja koskevaa alueellista yhteistyötä on organisoitu mm. sosiaalialan osaamiskeskusten toimesta. Soten kansallisten tietojärjestelmä-palveluiden (Kanta-palvelut) toteutus on Kelan vastuulla. THL toteuttaa operatiivista ohjausta ja vastaa määrittelyistä. STM ohjaa toteutusta strategisella tasolla ja rahoituksen osalta. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksen mukaan sairaanhoitopiireissä atk-kustannusten mediaani oli 2,7 prosenttia organisaation kokonaismenoista vuonna 2014, kun mediaani oli 2,5 prosenttia vuonna 2011. Terveyskeskuksissa mediaani oli 1,8 prosenttia vuonna 2014, kun se oli 3 prosenttia yksityisillä palvelujen tuottajilla. Kolme neljästä julkisista organisaatioista arvioi atk-kustannusten osuuden kasvaneen vuoteen 2012 verrattuna. 

Tiedonhallinnan ja tietojärjestelmäratkaisujen kehittäminen ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden onnistunut käyttöönotto edellyttävät erityisosaamista, jonka ylläpitäminen organisaatiokohtaisesti on haasteellista. Myös tietojärjestelmäratkaisujen hankintojen onnistunut läpivienti edellyttää riittävän vahvoja tilaajaorganisaatioita ja toimittajahallintaa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole onnistuttu luomaan tapauskohtaista yhteistyötä laajempaa ja pysyvää alueellisen tietohallinnon ohjaus- ja yhteistyömallia. Lisäksi tietohallinnon toimintakäytäntöjen, kokonaisarkkitehtuurin ja tietojärjestelmäratkaisujen kehittämisessä tarvittava osaaminen jakautuu epätasaisesti. Esimerkiksi Pohjois-Suomen (OYS-ERVA) alueella organisaatioiden tietohallinto- ja tekniikkahenkilöstön määrä vaihtelee eri sairaanhoitopiireissä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin 60 henkilöstä Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin seitsemään henkilöön. Pohjois-Suomen kuntien osalta Oulun kaupungissa ja palveluita tuottavassa tietotekniikkaliikelaitoksessa sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto- ja tekniikkatehtäviin on resursoitu noin 35 henkilötyövuoden työpanos, kun suuressa osassa alueen kuntia tehtävissä työskentelee ainoastaan osa-aikaisia henkilöitä ja osa tehtävistä on siirretty palvelutoiminnan työntekijöille, joilla ei ole aina tehtävien hoitamiseen liittyvää koulutusta ja osaamista. 

Nykytilanteessa tietohallinnon haasteet näkyvät muun muassa siinä, etteivät asiakas- ja potilastiedot ja tiedonhallinnan ratkaisut ole yhdenvertaisesti saatavilla eri organisaatioissa ja kyky vastata palvelutoiminnan ja asiakkaiden asettamiin kasvaviin vaatimuksiin vaihtelee huomattavasti eri organisaatioiden välillä. Lisäksi tietojärjestelmäratkaisujen hankintojen koordinointi on puutteellista, hankintatehtävien järjestäminen osin epätarkoituksenmukaista ja toimittajahallinta heikkoa. Nämä puutteet näkyvät esimerkiksi siinä, että yksittäisen organisaation neuvotteluasema suhteessa tietojärjestelmätoimittajiin on heikko. Tietohallinto-osaamisen vähäisyys ei aiheuta ainoastaan turhia ja liian suuria tietotekniikkamenoja, vaan haittaavat ja pahimmillaan estävät palvelutoiminnan ja asiakasprosessien kehittämistä. 

Nykyisten tietojärjestelmäratkaisujen tilanne, jossa monet ratkaisuista ovat tulleet tai tulossa toiminnallisesti ja teknisesti elinkaarensa päähän, on johtanut useiden laajojen sote-tietojärjestelmähankkeiden käynnistymiseen. Toisaalta Kanta-laajennukset tukevat sote-muutosten toteuttamista, esim. tiedon standardisointi järjestelmäriippumattomaksi mahdollistaa järjestelmien migraatiot ilman potilastietojärjestelmäkohtaista toteutusta. Tästä käytännön toteutusta löytyy esimerkiksi Apotti -hankkeessa, jossa kaikkien Kantaan liityttyjen tietojärjestelmien osalta migraatio Epicin suuntaan pystytään pitkälti hoitamaan Kantan avulla. Myös lyhytaikaisia tai liian kalliita ratkaisuja on pyritty välttämään ja mm. sosiaalihuollon osalta aloitetaan PDF -arkistoinnilla, jotta vanhoihin järjestelmiin ei tarvitse tehdä monimutkaisia liittymiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiseksi on käynnissä useita kansallisia tai kansallisesti merkittäviä kehittämishankkeita kuten KELAn KANTA-palvelujen laajentaminen terveydenhuollon ja myös sosiaalihuollon tietovarantojen ja tietojärjestelmäpalvelujen osalta sekä sairaan-hoitopiirien ja kuntien asiakas- ja potilastietojärjestelmähankkeita (APOTTI, UNA) ja kansalaisille suunnattuja sähköisiä palveluja (ODA, PSOP, Virtuaalisairaala 2.0 sekä Omakanta, omatietovaranto ja Kapa-palvelunäkymät. Valtakunnallisen nk. UNA-yhteistyön piirissä olevat alueet kattavat noin 70 % väestöstä ja UNA sekä Etelä-Suomen Apotti-hanke kattavat yhdessä n. 95% väestöstä.  

Tämän lisäksi on käynnistynyt sosiaalihuollon valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen ja määrämuotoisen kirjaamisen toimeenpanohanke 2016—2020 (Kansa-hanke), jonka koskettaa 117 000 ammattilaista prosessi- ja tietojärjestelmämuutoksena. Hankkeen aikataulusta johtuen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikkötason muutoksien suunnittelusta ja toimeenpanon käynnistyksestä vastaavat nykyiset kunnalliset toimijat. Lukuisien samanaikaisten organisaatio-, toimintamalli- ja tietojärjestelmäuudistusten optimaalinen sisällöllinen ja ajallinen yhteensovitus vaatii erityistä huomiota kansallisen, alueellisten ja organisaatiokohtaisten ICT-muutosohjelmien valmistelussa. 

Nykytilassa ICT-osaamisesta suuntautuu merkittävä osa teknologia-arkkitehtuurin organisaatiokohtaiseen hallintaan ja tuottamiseen. ICT-tehokkuuden ja teknologia-arkkitehtuurin kehittämisessä on mahdollista hyödyntää markkinoiden kehitystä. Sote-valmistelun aikana tehdyn ICT-palvelukeskusselvityksen yhteydessä nykyisten kuntatoimijoiden tietohallinnon ja inhouse-tuottajien edustajat toivat esille tarpeen siirtyä teknologia-arkkitehtuuripainotteista osaamisesta ja palveluiden tuottamisesta enemmän toiminnan ja käyttäjien tukemiseen tiedon hyödyntämisessä ja uusien digitalisoinnin ratkaisujen käyttöönotossa. 

Kansainvälisessä vertailussa EU-maiden arkkitehtuuriratkaisut eroavat toisistaan ja maita onkin vertailtu arkkitehtuuririippumattomasti tarkastellen käytettävissä olevien sähköisten palvelujen kypsyysasteita. Kartoitustietoa on kerätty pohjoismaisella, EU:n ja OECD:n ja WHO:n tasolla. Suomi on kaikissa vertailuissa yksi e-terveyden kärkimaiden joukossa. Perusterveydenhuollon digitalisaatioastetta on EU:ssa selvitetty vuosina 2007 ja 2014. Vuonna 2007 perusterveydenhuollon digitalisaation edelläkävijöiksi todettiin Tanska, Hollanti, Suomi ja Ruotsi. Vuonna 2013 oli mukana 31 maata. Suomi oli yksi kuudesta kärkimaasta (Tanska, Espanja, Norja, Viro, Hollanti ja Suomi). Parhaat pisteet Suomi sai radiologiajärjestelmien integroitumisesta perusterveydenhuoltoon. Potilaskertomusten osalta sija oli 8. ja integroitujen järjestelmien käyttöönotossa 4., sijalla 2 telelääketieteen konsultaatioiden käytössä ja 14. potilaiden omassa hallinnassa olevien palvelujen käyttöönotossa.  

Erikoissairaanhoidosta on EU:ssa tehty vastaavat kyselyt vuonna 2011 ja 2014. Vuonna 2011 Suomi oli EU:n (27 maata) keskiarvoa parempi 11/13 indikaattorin osalta. Vuonna 2014 Suomi oli EU-keskiarvoa parempi kaikkien 13 indikaattorin osalta ja yksi parhaista suoriutujista. Kokonaissuoriutumisjärjestys oli: Tanska, Viro, Ruotsi ja neljäntenä Suomi. Eniten pisteitä Suomi sai laajakaistayhteyksistä, sähköisestä reseptistä ja lähetejärjestelmistä, joissa on potilaskertomusintegraatio. Pohjoismaisen ministerineuvoston asettaman e-terveystyöryhmän alainen tutkimusverkosto on kehittänyt ja kokeillut vertailun indikaattoreita. Pohjoismaista vertailua on pidetty kiinnostavana, koska kaikissa Pohjoismaissa on hyvä digitalisoitumisen kypsyysaste mutta arkkitehtuuriratkaisut, e-terveyspolitiikka ja toimeenpanon tavat eroavat toisistaan. Kaikissa Pohjoismaissa on kansallisia e-terveysinfrastruktuuriratkaisuja. Ruotsissa ja Suomessa on lisäksi alueratkaisuja. Kaikissa Pohjoismaissa voidaan apteekkiin lähettää julkisesta terveyden-huollosta sähköisiä reseptejä ja katsella potilaiden lääkemääräystilannetta. Suomi on eri toiminnoissa hyvää pohjoismaista tasoa. Kyky välittää tietoa yli organisaatiorajojen on Ruotsissa ja Suomessa erinomainen, samoin Tanskassa mutta siellä vain erikoissairaanhoidon osalta. Tanskassa ammattihenkilöt käyttävät eniten katselumahdollisuuksiaan. Potilaatkin ovat siellä aktiivisimmat, mutta käyttö on kuitenkin melko vähäistä. Potilaista 19 prosenttia oli katsellut sähköisiä reseptejään, Suomessa vastaavasti 10 prosenttia. 

Pelastustoimen osalta nykyiset ohjaus- ja omistajuussuhteet ovat johtaneet siihen, että on ollut vaikea saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat valtakunnallisiin ja yhdenmukaisiin toimintamalleihin, yhteisiin tietojärjestelmiin ja yhdenmukaiseen palvelutarjontaan. Pelastustoimen järjestelmästä onkin muodostunut hajanainen, joka ei ole kyennyt riittävän hyvin toteuttamaan suuria valtakunnallisia uudistuksia. 

2.18.16  2.18.16 Omaisuus

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä oleva omaisuus on tällä hetkellä hajautunut useille eri omistajatahoille; kunnille, kuntayhtymille ja näiden tytäryhteisöille sekä erilaisille, myös yksityisen sektorin omistajatahoille. Omaisuutta hallitaan paitsi omistuksen, niin myös erityyppisten vuokra- tai muiden käyttöoikeussopimusten perusteella. Toimitilojen omistuksen ja toimitilahallinnon keskittymistä on tähän saakka tapahtunut lähinnä yksittäisten kuntaorganisaatioiden ja kuntayhtymien sisällä. Kunnat ja kuntayhtymät ovat perustaneet kiinteistöyhtiöitä ja muita toimitilahallinnan yhtiöitä tai liikelaitoksia, mutta alueellisia tai valtakunnallisia yhtiöitä näistä ei juurikaan ole muodostunut.  

Kunnissa tapahtuu jatkuvasti vähittäistä muutosta tilojen käytössä. Palvelupisteitä lakkautetaan tai niiden käyttötarkoitusta muutetaan ja uusi tiloja rakennetaan esimerkiksi osana kaupunkirakenteen kehittämistä tai uusien palveluiden syntyessä. Toistaiseksi kuitenkin käytössä oleva kiinteistöala ei tyypillisesti ole vähentynyt, vaan vapautuvalle toimitilalle on useimmiten löytynyt uusi käyttäjä kunnan omasta organisaatiosta. Tilanne on kuitenkin muuttumassa. Yhä useammin vapautuva kiinteistö on niin huonokuntoinen, ettei sitä enää oteta käyttöön eikä peruskorjata. Yhä useamman kunnan ja sairaanhoitopiirin tavoitteena on myös vähentää käytössä olevaan kiinteistöalaa ja parantaa sen käyttöastetta. Esimerkiksi Eksoten hallinnassa olevissa toimitiloissa on jo tapahtunut merkittävä kiinteistöalan väheneminen.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käytössä tällä hetkellä olevan omaisuuden tarve ja käyttö tulee tulevaisuudessa väistämättä muuttumaan. Muutoksiin johtavia tekijöitä ovat muun muassa väestön ikääntyminen, työikäisen väestön siirtyminen kasvukeskuksiin sekä myös terveydenhuollon hoitokäytäntöjen muuttuminen ja digitalisaation seurauksena syntyvät muutokset. Erikoissairaanhoidon hoitopäivät, vuodeosastohoito sekä vanhainkotien määrä ovat jatkuvasti vähentyneet ja tulevina vuosina laitoshoidon paikat vähenevät edelleen. Samanaikaisesti asumispalveluiden määrä on kasvanut. Asumispalveluille on tyypillistä, että ne toteutetaan kunnissa erilaisilla ostopalvelutavoilla, jolloin kuntien omien investointien määrä kyseisiin palveluihin on ollut vähäisempi.  

Tällä hetkellä monissa kunnissa on paljon erilaisia pieniä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelupisteitä, mutta useissa kunnissa on jo nähtävissä tavoite keskittää avopalveluita suurempiin, ns. hyvinvointikeskuksiin. Palveluverkko on myös kehittymässä monimuotoisemmaksi ja erilaiset, liikkuvat palvelut ovat yleistymässä sähköisten palvelujen ohella. Samalla asiakaskäytössä olevan tilan tarve vähenee ja käyttöaste paranee. 

Palvelu- ja toimitilaverkkoon tulevaisuudessa kohdistuvia muutoksia on vaikeaa tyhjentävästi ja yksityiskohtaisesti arvioida. Tilanteen arviointiin vaikuttavat myös sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden valinnanvapauteen liittyvät kysymykset. Joka tapauksessa on kuitenkin oletettavissa, että osa tällä hetkellä käytössä olevista toimitiloista jää tulevaisuudessa pois nykyisestä käytöstä ja että tällä kehityksellä tulee olemaan myös kuntataloudellisia vaikutuksia. Samanaikaisesti toimitiloihin kohdistuu kuitenkin mittavia investointi- ja peruskorjaustarpeita, kun ikääntyneitä tiloja on ryhdyttävä muuttamaan uudenlaisiin hoitokäytäntöihin soveltuviksi. Tilanne näkyy jo muun muassa sairaanhoitopiirien mittavissa investointisuunnitelmissa. 

2.18.17  2.18.17 Hankinnat

Sairaanhoitopiirin hankinnat on organisoitu yleensä sairaanhoitopiirin hankintakeskuksen tehtäväksi. Erityisvastuualueilla (erva) terveydenhuollon hoito- ja yleistarvikkeiden sekä lääkintälaitteiden ja kaluston hankintoja on keskitetty alueellisille hankintakeskuksille, jotka järjestävät myös logistiikkapalvelut joko itse tai sopimuskumppanin kautta. Nämä keskukset palvelevat alueensa yliopistollista sairaalaa, jäsenkuntia ja sairaanhoitopiirejä useassa hankintakategoriassa. Alueellisia keskuksia on viisi ja ne ovat HUS-logistiikka liikelaitos (HYKS), IS-Hankinta Oy (KYS), PPSHP hankintapalvelut (OYS), Tuomi Logistiikka Oy (TAYS) ja VSSHP hankinta- ja logistiikkapalvelut (TYKS). Lääkehankinnat on yleensä keskitetty yliopistosairaalan apteekille. Sairaanhoitopiiri sekä alueen keskuskaupunki ja lähikunnat ovat tehneet yhteisiä hankintoja myös esim. hankintarenkaiden muodossa ja yhteishankintoina. KL-Kuntahankinnat Oy on toteuttanut sopimuksia sairaanhoitopiirien käyttöön. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on myös paljon omaa palvelutuotantoa, jossa hankintaa tehdään omalta tuottajalta. 

Sairaanhoitopiirien hankintoja hoitaa n. 150—200 kokopäivätoimista kuntayhtymän tai hankintakeskuksen palveluksessa olevaa ammattilaista. Näiden lisäksi logistiikan ja varastoinnin henkilöstöä on noin 500—600. Sairaanhoitopiirit ja kaupungit ovat voineet yhdistää logistiikka- ja varastointipalveluja, jolloin esim. erva-alueen logistiikkakeskus hoitaa alueen kaupunkien terveydenhuollon tavaroiden varastoinnin ja jakelun. 

Hankintavolyymien kokoamisessa pääpaino on ollut kuntayhtymä- ja erva-tason hankintayhteistyössä. Yliopistollisten sairaaloiden yhteyteen ryhmittyneet erva-alueiden hankintakeskukset ovat toimineet tässä kehityksen moottorina ja muodostaneet alueellisia hankintarenkaita. Valtakunnallista hankintayhteistyötä on sairaanhoitopiirien kesken toteutettu vähemmän ja hankintayhteistyön tiivistämisessä ja hankintojen keskittämisessä on tunnistettu merkittävää tehostamisen ja säästön mahdollisuutta. 

Sairaanhoitopiirien hankintamäärät ovat suuret ja hankintojen säästöpotentiaalia on hyödyntämättä. Esimerkiksi hallinnollisia ja tukitoimintojen tavaroita ja palveluja hankitaan arviolta noin 1 mrd:lla eurolla vuodessa, samoin lääkkeitä ja hoitotarvikkeita. Hoito-, tutkimus- ja sairaalatarvikkeita, kalusteita ja laitteita hankitaan noin 2 mrd:lla eurolla. 

Terveydenhuollon laite- ja tarvikekirjo on laaja, ja niiden saatavuus ja käyttökunnon varmistus edellyttää laajoja resursseja ja erityisjärjestelmiä sairaanhoitopiirien organisaatioilta. Yli 95 % käytettävistä terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista valmistetaan muualla kuin Suomessa. Kotimaisten toimijoiden osuus keskittyy tuotteiden tuontiketjuun ja saatavuuden varmistamiseen. 

Maakunnissa keskitetysti hankittavaksi sopivia hankintoja ovat erityisesti hallinnolliset ja tukitoimintojen hankinnat sekä tutkimus- ja hoitotarvikkeiden, lääkkeiden ja apteekkitarvikkeiden, kuntoutuksen apuvälineiden sekä puhdistusaineiden ja tarvikkeiden hankinnat. 

2.18.18  2.18.18 Tukipalvelujen organisointi

Yhtenäisten tukitoimintojen hoitaminen palvelukeskuksissa on 2000-luvulla yleistynyt sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Palvelukeskuksissa hoidetaan tyypillisesti ns. volyymitehtäviä, eli tehtäviä joissa käsitellään tai toteutetaan suuria määriä toistensa kaltaisia tapahtumia, sekä sellaisia erikoistuneita tehtäviä, jotka ovat kuitenkin yhtenäisiä useille toimintayksiköille. Palvelukeskustoiminnan tavoitteena on standardoida ja kehittää toimintatapoja sekä parantaa toiminnan laatua ja asiakaslähtöisyyttä. 

Valtio, kunnat ja kuntayhtymät ovat uudistaneet ja tehostaneet tukipalvelujen tuotantoaan. Valtakunnallisia, kuntien ja kuntayhtymien omistamia palveluyhtiöitä on useita ja lisäksi osa isoista kunnista ja sairaanhoitopiireistä on keskittänyt palvelutuotantoaan omiin liikelaitoksiinsa. Osa kunnista on ulkoistanut tukipalveluita kokonaan, mutta merkittävä osa tukipalveluita tehdään edelleen omana hajautettuna tuotantona. Valtiolla palvelukeskustoimintaa on järjestetty pääasiassa in house-muodossa palvelemaan valtion virastoja. Yleisesti palvelukeskusrakenteilla on saavutettu noin 20 % palvelutuotannon tehostuminen hajautettuihin malleihin verrattuna.  

Maakuntien julkisen toiminnan piiriin jäävän henkilöstömäärää voidaan verrata valtion henkilöstömäärään (noin 75 000), joille tuotetaan talous- ja henkilöstöhallinnon, toimitilahallinnon, hankintojen ja ICT-palveluja valtakunnallisesti toimivalla palvelukeskusmallilla virastomuodossa (Palkeet ja Valtori), yhtiömuodossa (Hansel Oy, HAUS Oy) ja liikelaitosmuodossa (Senaatti-kiinteistöt). Kuntasektorilla erityisesti talous- ja henkilöstöhallinnon sekä ICT-toimintoja tuotetaan palvelukeskuksissa, jotka palvelevat joko laajaa asiakaskuntaa tai esim. yksittäistä sairaanhoitopiiriä. Talous- ja henkilöstöhallinnon palveluissa keskeisiä toimijoita ovat mm. HUS Servis (liikelaitos), Taitoa Oy, KuntaPro Oy ja Monetra Oy. Toimitila- ja kiinteistöpalveluja tuotetaan kaupunkien ja kuntien tila-keskuksissa, jotka toimivat pääasiassa virasto- tai liikelaitosmuodossa. HUS-yhtymään kuuluu HUS-tilakeskus, joka edustaa omistajaa, tuottaa tilat ydintoiminnalle ja liikelaitoksille sekä tilaa kiinteistöjen hoitoon liittyvät palvelut, sekä tuottajaroolissa toimiva HUS-Kiinteistöt Oy. 

2.18.19  2.18.19 Henkilöstö

Väestön ikääntyminen ja suurten ikäluokkien eläkkeelle siirtyminen yhdistettynä sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen ja kysynnän kasvuun vaikeuttaa kuntien mahdollisuuksia palkata riittävästi pätevää henkilöstöä. Myös koulutuksesta valmistuvien määrät ja alueellinen sijoittuminen vaikuttavat työvoiman saatavuuteen. Riittävien henkilöstövoimavarojen puute vaikuttaa palvelujen yhdenvertaiseen saatavuuteen ja laatuun. 

Henkilöstön saatavuus vaihtelee alueittain ja ammattiryhmittäin. Työvoimapula-ammattien kärjessä on viime vuosina ollut pääosin sosiaali- ja terveysalan ammatteja, kuten lääkärit, hammaslääkärit ja sosiaalityöntekijät. TEM:n työvoiman ammattibarometrin mukaan maalis-huhtikuussa 2016 työvoimapula-ammattien määrä ei ole suuresti muuttunut edellisen vuoden syksystä. Ammattibarometri kerää työ- ja elinkeinotoimistojen näkemyksiä keskeisten ammattien kehitysnäkymistä koko työmarkkinakentässä. 

Henkilöstömenot ovat sosiaali- ja terveyspalveluissa keskimäärin 55 prosenttia käyttökustannuksista. Niiden osuus korostuu jatkossa entisestään, kun menojen kasvupaine kohdistuu työvoimavaltaisimpiin hoivapalveluihin.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä oli vuonna 2015 työsuhteisia 84 prosenttia ja virkasuhteisia 16 prosenttia. Tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kahden palvelussuhdelajin mallille on perustuslaista johtuva tarve ja sen on katsottu toimivan hyvin. 

Palvelussuhteen ehdot määräytyvät nykyisin kunta-alan ja yksityisen alan työ- ja virkaehtosopimusten perusteella. Ammattiryhmien sisällä palkkauksessa on jonkin verran eroja, jotka perustuvat eroihin mm. työn vaativuudessa tai työkokemuksessa. Kunnissa ja kuntayhtymissä sovelletaan palkkausjärjestelmää eri tavoin ja myös paikallisilla sopimuksilla on voitu sopia määrätyistä palvelussuhdeasioista. 

2.18.20  2.18.20 Työnantajaedunvalvonta

KT Kuntatyönantajat toimii työmarkkina-asioissa kuntien ja kuntayhtymien edunvalvojana Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetyllä tavalla. Nykyjärjestelmän muutostarve perustuu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen, uusien maakuntien perustamiseen ja maakunnan oman palvelutuotannon mahdolliseen yhtiöittämiseen. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvastuu on tarkoitus siirtää kunnilta maakunnille ja tuotantovastuu perustuisi sekä julkiseen että yksityiseen palvelutuotantoon. Maakunnille on tarkoitus siirtää myös muita tehtäviä. Uuden hallinnollisen työnantajatahon luominen edellyttää myös maakuntien työnantajaedunvalvonnasta säätämistä. 

2.18.21  2.18.21 Valvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon nykymuotoisen valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen nykytilaa ja sen kehittämistarpeita on arvioitu vuonna 2014 sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa aluehallintovirastojen ja Valviran työnjakoa ja yhteistyötä kehittäneessä työryhmässä (STM:n raportteja ja muistioita 2014:24) sekä vuonna 2015 sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta tehdyssä Valviran ulkoisessa arvioinnissa (STM:n raportteja ja muistioita 2015:30).  

Sosiaali- ja terveydenhuollossa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon vaatimukset ja valvonta ovat tällä hetkellä epäyhdenmukaisia. Terveydenhuollon- ja ympärivuorokautisten sosiaalipalvelujen tuottaminen yksityisesti edellyttää lupaviranomaisen lupaa, tilojen ja laitteiden tarkastusta sekä omavalvontasuunnitelmaa, kun taas kunnallisessa palveluntuotannossa vastaavia menettelyjä ei ole. Julkisia palveluja ei siksi ole mahdollista valvoa ennakkoon yhtä säännöllisesti ja järjestelmällisesti kuin yksityisiä. Tämä on myös saattanut johtaa tilanteisiin, joissa yksityisille ja julkisille toimijoille on asetettu erilaiset vaatimukset tiloista ja henkilöstöstä tai muista laadullisista vaatimuksista. Myöskään mahdollisuudet riskiperusteiseen valvontaan eivät ole nykyisin yhtäläiset julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa, koska julkisista toimintayksiköistä ei ole rekisteriä eikä riskiprofiileja pystytä tuottamaan kaikille yhtäläisesti.  

Omavalvonnan roolia sekä palvelujen järjestämisessä että tuottamisessa tulisi edelleen vahvistaa. STM:n raportissa 2014:24 ehdotettiin, että laissa säädettäisiin järjestämisvastuussa olevan tahon velvoitteesta laatia omavalvontaohjelma, joka koskisi palvelujen toteutumista, laatua ja yhdenvertaisuutta. Omavalvontaan tulisi liittää toiminnan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointia sekä asiakaspalautteen käyttö. Palvelujen tuotannossa yksityisen ja julkisen palvelutuotannon omavalvontaa koskevat säännökset ovat tällä hetkellä erilaisia. Toimintayksiköiden omavalvontaa koskevia säännöksiä ja käytäntöjä tulisikin yhtenäistää ja täsmentää ja säännöksiin tulisi sisältyä selkeät omavalvontasuunnitelman laatimis- ja seurantavelvoitteet siten, että niiden laiminlyöntiin voidaan soveltaa valvontaviranomaisten käytössä olevia seuraamuksia.  

Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatoiminnassa onkin muun muassa hallintolain sekä potilaslain ja sosiaalihuollon asiakaslain muutoksin mahdollistettu valvontaresurssien ja -toiminnan painopisteen siirtyminen reaktiivisesta yksittäistapauksellisesta jälkikäteisvalvonnasta kohti ennakollista ja oma-aloitteista valvontaa ja ohjausta, on tätä kehityssuuntaa edelleen tarpeen vahvistaa. Samoin valvonnan sisältöä tulisi suunnata uudelleen. Palvelujen laatutasoa valvotaan nykyisin lähtökohtaisesti erilaisilla kvantifioitavilla asioilla. Tarve olisi siirtyä enemmän sosiaali- ja terveydenhuolloin toimintayksiköiden laatu- ja toimintajärjestelmien sekä indikaattoriperustaiseen tulosten valvontaan nykyisten yksittäisten yksityiskohtien asemasta. Myös nykyistä toimivampia ja aitoon vuoropuheluun pohjautuvia yhteistyörakenteita keskeisten valvonnan kohteiden kanssa tulisi rakentaa. STM:n raportissa 2014:24 on ehdotettu, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislainsäädäntöön tulisikin ottaa säännös valvontaviranomaisen ohjaus- ja arviointikäynneistä. Lisäksi ryhmä on ehdottanut riskiperusteisen valvonnan vahvistamista sekä valvontaviranomaisten harkintavallan lisäämistä valvonta-asioiden käsittelyssä. Työryhmä nosti myös esille, että STM:n strategista ohjausotetta valvonnan painopisteiden suuntaamisessa tulisi vahvistaa.  

Valvonnan tietotarpeet eivät tule tällä hetkellä riittävästi täytetyiksi. Hyvin toimivan ennakollisen valvonnan edellytys on luotettavan ja vertailukelpoisen tiedon saanti, mikä korostuu erityisesti riskiperusteisessa valvonnassa ja valvonnan vaikuttavuuden seurannassa. THL kerää laajalti tietoja tilastointitarkoituksiin, mutta tiedot eivät ole riittävästi hyödynnettävissä kuntien ja toimintayksiköiden valvonnassa. 

2.18.22  2.18.22 Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan soveltaminen maakuntiin

Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirja on Suomea oikeudellisesti sitova. Peruskirjan 12 artiklan mukaan sopimuspuolen tulee ratifioimis- tai hyväksymiskirjansa tallettaessaan ilmoittaa, mitä peruskirjan kappaleista se katsoo itsensä velvoitetuksi noudattamaan. Sopimusosapuolen tulee noudattaa vähintään kahtakymmentä peruskirjan I osan kappaletta, joista ainakin kymmenen tulee valita 12 artiklassa erikseen määritellyistä kappaleista. 13 artiklan mukaan paikallisen itsehallinnon periaatteet koskevat kaikkia sopimusosapuolen alueella olevia paikallisviranomaisten ryhmiä. Kukin sopimusosapuoli voi kuitenkin allekirjoittaessaan peruskirjan tai tallettaessaan ratifioimis- ja hyväksymiskirjansa määritellä ne paikallis- tai aluehallintoviranomaisten ryhmät, joihin se aikoo rajata peruskirjan soveltamisen tai jotka se aikoo sulkea soveltamisalan ulkopuolelle. Se voi myöskin sisällyttää peruskirjan soveltamisalaan muita paikallis- tai aluehallintoviranomaisten ryhmiä Euroopan neuvoston pääsihteerille myöhemmin tehtävällä ilmoituksella. 

Peruskirjan hyväksymistä koskevassa hallituksen esityksessä (HE 235/1990 vp) sekä asian eduskuntakäsittelyyn liittyvissä asiakirjoissa ilmaistiin, että peruskirjan tarkoittamiksi paikallishallintoviranomaisiksi määriteltäisiin Suomessa kunnat. Tallettaessaan ratifioimiskirjansa Euroopan neuvoston pääsihteerille Suomi ei kuitenkaan sisällyttänyt siihen peruskirjan 12 tai 13 artiklassa tarkoitettua ilmoitusta. Tämä merkitsi, että Suomi sitoutui noudattamaan peruskirjaa kokonaisuudessaan kaikkien paikallis- ja aluehallintoviranomaisten osalta. Peruskirjaa sovellettaisiin siksi lähtökohtaisesti myös tulevaan maakuntahallintoon. Suomen sitoumus noudattaa peruskirjaa kokonaisuudessaan perustui ratifiointiajankohtana voimassa olleeseen hallintorakenteeseen eli keskushallintoon ja paikallista itsehallintoa toteuttaviin kuntiin.  

Maakuntahallinto ei täyttäisi kaikkia paikallisen itsehallinnon peruskirjassa määriteltyjä paikallisen itsehallinnon edellytyksiä. Maakunnille ei esityksen mukaan tulisi yleistä toimialaa, jolloin niillä ei voida katsoa olevan peruskirjan 4 artiklan 2 kappaleen mukaista harkintavaltaa aloiteoikeuden käyttämiseen kaikissa sellaisissa asioissa, joita ei ole suljettu niiden toimivallan ulkopuolelle tai annettu muulle viranomaiselle. Niillä ei olisi verotusoikeutta, jolloin niiden taloudelliset voimavarat eivät muodostuisi 9 artiklan 3 kappaleen mukaisesti ainakin osin paikallisista veroista ja maksuista, joiden suuruudesta niillä on oikeus päättää lain asettamissa rajoissa. Koska maakunnat voisivat ottaa vain lyhytaikaista lainaa, niillä ei myöskään olisi 9 artiklan 8 kappaleen mukaisesti mahdollisuutta lain asettamissa rajoissa päästä kansallisille pääomamarkkinoille, jotta ne voisivat ottaa lainaa pääomasijoituksiinsa. Edellä mainitut ristiriidat on todettu myös Euroopan neuvoston kunta- ja aluehallintokongressin vuonna 2016 toteuttamassa arvioinnissa siitä, millä tavoin Suomessa noudatetaan paikallisen itsehallinnon peruskirjaa. Lopullinen arviointiraportti hyväksyttäneen kongressin kevätistunnossa 2017. 

Nyt kyseessä olevan hallituksen esityksen mukainen maakuntahallinto olisi perustuslain 121 §:n 4 momentin tarkoittamaa itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla. Maakuntien itsehallinnossa ei olisi kyse vain paikallisen itsehallinnon peruskirjan tarkoittamasta paikallishallinnosta, vaan pikemminkin paikallishallinnon ja aluehallinnon eräänlaisesta välimuodosta, sillä maakunnat eivät ole vain nykyisten kuntayhtymien tai kuntapohjaisen aluehallinnon seuraajia, vaan niillä on luonteeltaan niin paikallisia kuin alueellisiakin tehtäviä.  

Hallituksen esityksen tavoitteena oleva maakunnalliseen itsehallintoon perustuva palvelu- ja hallintojärjestelmä muuttaa oleellisesti Suomen julkisen hallinnon rakennetta. Kaksitasoisesta, kuntiin ja valtioon perustuvasta hallinnosta siirrytään kolmitasoiseen hallintoon.  

Edellä mainittu huomioon ottaen olisi tarkoituksenmukaista, että Suomi tässä uudessa tilanteessa antaisi Euroopan neuvostolle sopimuksen 12 ja 13 artiklaan perustuvan ilmoituksen. Ilmoituksessa todettaisiin, että johtuen peruskirjan ratifiointia seuranneesta myöhemmästä hallintorakenteen muutoksesta Suomi sitoutuisi soveltamaan peruskirjaa jatkossakin kokonaisuudessaan paikallishallintoon eli kuntiin. Kuntia suurempien itsehallintoalueiden eli perustettavien maakuntien osalta Suomi sitoutuisi noudattamaan peruskirjan määräyksiä lukuun ottamatta 4 artiklan kappaletta 2 sekä 9 artiklan kappaletta 3 ja 8.  

Vastaavan tyyppisen peruskirjan soveltamisalan rajauksen ovat tehneet muutkin maat. Muun muassa Tanska on vuoden 1988 ratifiointinsa jälkeen vuonna 2006 rajannut soveltamisalan vain kuntiin toteutetun kunta- ja aluehallintouudistuksen vuoksi ja esimerkiksi Ruotsi on rajannut soveltamisalan ratifiointinsa yhteydessä kuntiin. 

3  Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset

3.1  Tavoitteet

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja maakuntauudistuksen tavoitteena on toteuttaa maakunnalliseen itsehallintoon perustuva palvelu- ja hallintojärjestelmä. Järjestelmä, joka pystyy nykyistä selkeämmin ja yksinkertaisemmin vastaamaan ihmisten palvelutarpeisiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua. Maakuntauudistuksen tavoitteena on sovittaa yhteen valtion aluehallinto ja maakuntahallinto sekä luoda tarkoituksenmukainen työnjako valtion aluehallinnon, maakuntien ja kuntien välille. 

Tavoitteena on toteuttaa uudistuksen vaatima verotulojen siirtäminen kunnilta valtiolle siten, että työn verotus ei kiristy eikä kokonaisveroaste nouse. 

3.1.1  3.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään niitä tarvitsevia varten. Pääministeri Juha Sipilän 27.5.2015 hallitusohjelman mukaisesti hallitus vahvistaa julkisen talouden kestävyyttä rakenteellisilla uudistuksilla. Keskeisessä asemassa ovat tällöin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ja maakuntauudistus. Hallitus on asettanut tavoitteeksi supistaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen avulla pitkän aikavälin kestävyysvajetta 3 mrd. euron verran. 

Edellä todettujen tavoitteiden toteuttamiseksi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut yhdistetään kaikilla tasoilla asiakaslähtöisiksi kokonaisuuksiksi. Osana tätä vahvistetaan peruspalveluja. Palvelujen järjestämisvastuu siirretään kunnilta ja kuntayhtymiltä 18 maakunnalle. Tavoitteiden toteuttamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausta ja toimintamalleja uudistetaan perusteellisesti. Vahvalla ohjauksella voidaan varmistaa nykyistä asiakaslähtöisempien, integroitujen ja vaikuttavien palvelujen toteutuminen kustannustehokkaalla tavalla. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen valmisteluun liittyvissä selvityksissä tärkeimpinä korjauskeinoina palvelujen riittämättömyyteen, eriarvoisuusongelmiin järjestelmän sekä kustannusvaikuttavuuden parantamiseen on ollut pirstaleisen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun integroiminen mahdollisimman laajasti samaan kokonaisuuteen sekä peruspalvelujen että erikoistason palvelujen osalta. Tämä edellyttää järjestämisvastuussa olevien toimijoiden kantokyvyn merkittävää vahvistamista. 

Jatkossa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ei perustu enää kuntien toimintaan, vaan tehtävä siirtyy alueellisesti nykyisiä maakuntia vastaaville uusille itsehallinnollisille maakunnille. Tällöin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toiminta ja palvelut voidaan toteuttaa parhaiten tavalla, jossa asiakkaiden ja potilaiden erilaiset palvelutarpeet nivotaan yhteen. Samalla palvelut on mahdollista suunnitella ja toteuttaa kustannusvaikuttavalla tavalla siten, ettei synny asiakkaan kannalta ongelmallisia palveluvajeita. Järjestämisvastuussa olevien organisaatioiden määrä vähenee vajaasta kahdestasadasta kahdeksaantoista. 

Sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erityispalvelujen mahdollisimman laaja järjestäminen yhden vastuutahon toimesta, eli integraatio, perustuu siihen, että näin voidaan turvata parhaiten asiakkaiden ja potilaiden riittävät ja laadukkaat sekä oikea-aikaiset palvelut. Palvelujen järjestäminen yhden vastuutahon toimesta käsittää sekä horisontaalisen integraation (sosiaalihuollon palvelut ja terveydenhuollon palvelut) että vertikaalisen integraation (peruspalvelut ja erityispalvelut). Laaja integraatio turvaa parhaiten sen, että eri toimijoilla on toisaalta edellytykset kantaa vastuu kokonaisuudesta ja samalla niillä ei ole nykyiseen tapaan kannustetta asiakkaiden ja potilaiden siirtämiseen vastuutaholta toiselle.  

Uudistuksen eräs keskeinen tavoite on myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon peruspalvelujen vahvistaminen. Palvelujen kokoaminen laajasti samaan vastuuorganisaatioon saman johdon ja yhteisen budjetoinnin alle ohjaa siihen, että järjestämisvastuussa olevilla maakunnilla on vahva peruste kehittää palvelukokonaisuuden kaikkia osia sekä toiminnallisesti että resursoinnin osalta tasapuolisesti.  

Integroidun palvelurakenteen tavoitteena on lisäksi mahdollistaa käytössä olevien voimavarojen vaikuttava ja kustannustehokas hyödyntäminen. Julkisen talouden kestävyysvaje edellyttää, että olemassa olevat voimavarat ovat täysimääräisesti käytössä ja ne saadaan jaetuksi mahdollisimman tasapainoisesti maan eri osiin. Määrittelemällä palvelujen järjestämisvastuu nykyistä suuremmille alueille, voidaan ne suunnitella ja toteuttaa tavalla, joka ottaa huomioon sekä haja-asutusalueiden että taajamien ja keskusten tarpeet. Esimerkiksi väestön ikääntyminen ja maan sisäinen muuttoliike vaikuttavat eri tavoin palvelutarpeeseen.  

Palvelujen toteuttamisessa ammattitaitoisen henkilöstön saatavuus ja sen aiheuttamat kustannukset on merkittävin tekijä. Laajalla väestöpohjalla toteutettavassa palvelujärjestelmässä voidaan ylläpitää ja toteuttaa pientä aluetta helpommin palveluja, joissa sosiaalihuollon tai terveydenhuollon ammattihenkilöiden palveluja on saatavilla paikallista tarvetta vastaavasti vain joinakin päivinä viikoittain tai kuukausittain. 

Uudistuksen yhteydessä on huomattava, että tavoitteen mukaiset rakenteelliset uudistukset luovat vasta edellytykset toiminnan tasapuoliselle kehittämiselle koko maassa. Se ei ratkaise kaikkia palvelujen toteutukseen liittyviä ongelmia. Rakenneuudistuksen jatkoksi tarvitaan toiminnallista kehittämistä, jotta ihmisten tarvitsemat palvelut voidaan jatkossa turvata laadukkaasti. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön tulee olla sellaista, ettei se ohjaa epätarkoituksenmukaisesti palvelujen järjestämistä ja käyttöä. 

3.1.2  3.1.2 Maakuntauudistus

Maakuntauudistuksen tavoitteena on hallituksen 5.4.2016 tekemän linjauksen mukaan luoda selkeä työnjako kunnan, maakunnan ja valtion välillä. Kuntien roolina olisi toimia edelleen paikallisen osallistumisen, demokratian, sivistyksen ja elinvoiman yhteisöinä, jotka hoitavat kunnan yleiseen toimialaan kuuluvia itsehallintotehtäviä sekä laissa säädettyjä paikallisia tehtäviä. Kunnat vastaisivat jatkossakin nykyisen lainsäädännön periaatteiden mukaisesti työllisyyden hoidosta ja edistämisestä. Kunnilla olisi edelleen vastuu myös osaamisen ja sivistyksen edistämisestä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä, liikunta-, kulttuuri- ja muista vapaa-ajan palveluista, nuorisotoimesta, paikallisesta elinkeinopolitiikasta, maankäytöstä, rakentamisesta ja kaupunkisuunnittelusta.  

Perustettaville maakunnille annettavien tehtävien osalta tarkoituksena on, että maakunnat hoitaisivat niille laissa säädettyjä tehtäviä eikä niillä olisi kuntien tapaan yleistä oikeutta ottaa hoidettavakseen tehtäviä. Maakuntien tehtäväaloista säädettäisiin yksityiskohtaisesti maakuntalaissa. Tehtäviä siirrettäisiin maakunnille kunnista, maakuntien liitoista ja muista kuntayhtymistä, elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista, työ- ja elinkeinotoimistoista sekä aluehallintovirastoista. Lailla annettaisiin maakunnille mahdollisuus myös ottaa hoitaakseen eräitä sellaisia kunnan tehtäviä, jotka maakunnan alueen kaikki kunnat sopimuksella antavat maakunnan hoidettavaksi ja jotka lisäksi liittyvät maankunnan tehtäväalaan ja joihin kunnat olisivat osoittaneet rahoituksen. Tavoitteena on myös, että maakunnat voisivat järjestää laissa säädettävällä tavalla keskinäistä yhteistyötä ja yhteisiä palveluita niiden omien päätösten ja luontaisten yhteistyösuuntiensa puitteissa. 

Valtion vastuulle kuuluisivat oikeusvaltion ylläpitäminen ja kehittäminen, perusoikeuksien turvaaminen ja arviointi, turvallisuustehtävät samoin kuin kansainväliset ja valtakunnalliset tehtävät sekä yhdenvertaisuuden ja yleisen edun valvonta. Valtion hallintotehtävien organisoinnissa periaatteena on valtakunnallinen toimivalta silloinkin, kun tehtävät edellyttävät alueellista tai paikallista läsnäoloa. Periaatteena on myös valtakunnallisesti yhtenäisen toimintatavan ja ratkaisukäytännön soveltaminen sekä digitalisaation hyödyntämistä edistävien parhaiden ratkaisujen käyttö. Organisointi on tarkoitus toteuttaa niin, että nykyisistä kuudesta aluehallintovirastosta muodostettaisiin yksi valtakunnallinen valtion lupa-, ohjaus- ja valvontaviranomainen, joka toimisi alueellisissa yksiköissä tai toimipisteissä. 

Edellä kuvatun tehtäväjaon vaatimat muutokset ja lisäykset kuntien, kuntayhtymien ja valtion viranomaisten tehtäviä koskevaan erityislainsäädäntöön sekä asianomaisten valtion viranomaisten organisointia koskevaan lainsäädäntöön valmistellaan ja toteutetaan tästä hallituksen esityksestä erillisissä hallituksen esityksissä, jotka on tarkoitus antaa eduskunnalle vuoden 2017 aikana. 

3.1.3  3.1.3 Julkisen talouden kestävyyden turvaaminen

Kestävyyslaskelmien mukaan väestön ikärakenteen muutoksesta aiheutuvaksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvuksi arvioidaan vuosina 2019—2029 keskimäärin noin 1,5 prosenttia vuosittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksella pyritään tehostamaan palvelutuotantoa ja lisäämään tuottajien välistä kilpailua siten, että kustannustason nousu jäisi edellä mainittua matalammaksi. 

Hallitus on asettanut uudistuksen tavoitteeksi 3 mrd. euron säästön vuoteen 2030 mennessä. Tämä yhdessä hallitusohjelman muiden toimien kanssa turvaisi julkisen talouden kestävyyttä. Osana uudistusta tavoitteena on luoda selkeä maakuntien ohjausjärjestelmä, joka varmistaa saavutettavissa olevien tehokkuushyötyjen toteuttamisen ja kustannuskehityksen hidastumisen. Maakunnan talouden hoitoa koskevien säännösten, valtion rahoituksen maakunnille ja julkisen talouden kokonaisohjauksen tulee ohjata maakuntia yhdenmukaisesti. Osana julkisen talouden kokonaisohjausta ja rahoitusperiaatteen toteuttamista on turvattava myös riittävä rahoitus kunnille jäljelle jääviin tehtäviin. 

3.2  Toteuttamisvaihtoehdot

3.2.1  3.2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut voidaan järjestää useilla eri tavoilla. Kuten edellä on todettu muiden Pohjoismaiden malleja kuvaavassa 2.16 luvussa, kussakin maassa on omanlaisensa järjestelmä. Lisäksi jokainen niistä poikkeaa nykyisestä Suomen kuntapohjaisesta mallista.  

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistamista on selvitetty useassa eri yhteydessä viimeisen kymmenen vuoden aikana. Jäljempänä on lyhyesti tarkasteltu uusimpia selvityksiä ja niissä käsiteltyjä vaihtoehtoja. 

Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2010 asettama työryhmä laati yhdeksän erilaista rakennelinjausta ja lisäksi erilaisia rahoitusmalleja. Näiden pohjalta se esitti muistiossaan (STM raportteja ja muistioita 2011:7) kolme vaihtoehtoista mallia. Yksi niistä perustui nykyiseen kuntarakenteeseen ja kaksi muuta mallia tilanteeseen, jossa olisi selvästi nykyistä vähemmän ja nykyistä suuremmat kunnat. Nykyiseen kuntarakenteeseen perustuvassa mallissa olisi ollut 20—50 perustasosta vastaavaa kuntaa tai aluetta ja viisi erityistasosta vastaavaa aluetta. Mikäli kuntia olisi noin 30—50, voisivat ne järjestää ehdotuksen mukaan perustason palvelut. Erityispalveluista vastaisi tällöinkin viisi erityisvastuualuetta. Kolmannessa mallissa olisi alle 20 kuntaa. Tällöin ne vastaisivat kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveydenhuollosta. Lisäksi työryhmä tarkasteli erilaisia vaihtoehtoja toiminnan rahoittamiseksi.  

Vuonna 2012 asetetun työryhmän tehtävänä oli valmistella ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteeksi sekä valmistella lakia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, rahoittamisesta, kehittämisestä ja valvonnasta. Työryhmä tarkasteli väliraportissaan kolmea erilaista mallia. Loppuraportissaan (STM raportteja ja muistioita 2012:30) työryhmä ehdotti uutta integroitua ja kaksitasoista palvelurakennetta, jossa olisi nykyiseen verrattuna laajempi sosiaali- ja terveydenhuollon perustaso ja tätä täydentävä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen erityisvastuutaso. Työryhmä totesi lisäksi, että sosiaali- ja terveydenhuollon perustasolla tarvitaan riittävää väestöpohjaa ja riittäviä tuotantovolyymejä palvelujen laadun ja turvallisuuden takaamiseksi. Palvelujen järjestäjien riittävät väestöpohjat luovat perustan kansallisesti yhdenvertaiselle palvelujärjestelmälle.  

Työryhmän näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen riittävän väestöpohjan tulisi olla kantokykytekijöistä riippuen vähintään 50 000—100 000. Muita kantokykytekijöitä ovat järjestäjän taloudellinen kestävyys ja vakaus, osaamisen turvaaminen, henkilöstön saatavuus ja riittävyys sekä infrastruktuuri. Työryhmä ei esittänyt arviota siitä, miten monta aluetta syntyisi edellä todetuilla kriteereillä. Työryhmä ehdotti lisäksi, että tulisi perustaa viisi sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualuetta, joiden tehtäviin kuuluisi työnjako-, koordinaatio-, suunnittelu- ja viranomaistehtäviä sekä velvollisuus sopia kansallisesti määritellyistä vaativan erityistason palveluista ja varmistaa näiden palveluiden saatavuus. Erityisvastuualueiden toimivallan tulisi perustua lainsäädäntöön. 

Sosiaali- ja terveysministeriö asetti edellä mainitun työryhmän työn valmistelua täydentämään marraskuussa 2012 selvityshenkilöryhmän Suomen kuntakentän alueellisten erojen ja erityispiirteiden sekä kielellisten olosuhteiden huomioon ottamiseksi. Selvityshenkilöryhmä esitti raportissaan (STM raportteja ja muistioita 2013:7), että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu tulisi siirtää kunnilta sosiaali- ja terveydenhuollon alueille. Samalla sairaanhoitopiirien ja kehitysvammahuollon erityishuoltopiirien kuntayhtymät purettaisiin ja toiminta organisoitaisiin uudelleen. Suomeen muodostettaisiin ehdotuksen perusteella 34 sosiaali- ja terveysaluetta tai kuntaa, jotka vastaisivat lähes kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Sosiaali- ja terveysalueiden lisäksi selvityshenkilöt ehdottivat viittä sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualuetta, joilla olisi laajaa perustasoa tukevia ja koordinoivia tehtäviä, tutkimusta ja koulutusta. Yliopistosairaalat vastaisivat edelleen vaativimman hoidon tuottamisesta ja osaamisesta viidellä alueella. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten erityisvastuualueiden rakentaminen parantaisi erityisesti sosiaalihuollon erityispalvelujen tilannetta. Sosiaalihuollossa myös erityispalvelujen järjestäminen on nyt pääosin kuntien vastuulla ja niiden saatavuudessa on suuria ongelmia. 

Pääministeri Jyrki Katainen asetti huhtikuussa 2013 koordinaatioryhmän valmistelemaan linjaukset sosiaali- ja terveydenhuollon perusratkaisuksi hallituksen tekemien valtiontalouden vuosien 2014—2017 kehysten pohjalta. Koordinaatioryhmä esitti toukokuussa 2013 yksimielisesti sosiaali- ja terveystoimen palvelurakennetta uudistuvassa kuntakentässä koskevan linjauksen, jonka lähtökohtana oli järjestämisvastuun kokoaminen kattavasti sosiaali- ja terveysalueelle. Sosiaali- ja terveysalueella järjestämisvastuu olisi toteutettu pääsääntöisesti vastuukuntamallilla. Vastuukunnalla olisi ollut mallissa järjestämisvastuu alueeseen kuuluvien kuntien kaikista kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Poikkeuksena tästä pääperiaatteesta olisi ollut vähintään noin 20 000—50 000 asukkaan kunnilla oleva oikeus järjestää perustason palvelut. Linjauksen mukaan Metropolialueella lähtökohtana olisi ollut yleissäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalueen muodostaminen siten, että vastuukuntana on vähintään noin 50 000 asukkaan kunta.  

Lisäksi koordinaatioryhmän linjausten mukaan olisi ollut viisi sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualuetta, joilla olisi sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon tehtäviä. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueet olisivat olleet oikeushenkilöitä, joilla on lakiin perustuva oikeus ja velvollisuus sitovaan päätöksentekoon toimivaltaansa kuuluvissa asioissa. Erityisvastuualueella ei kuitenkaan olisi ollut palveluiden järjestämisvastuuta. Lausuntopalautteessa tätä vaihtoehtoa pidettiin pääsääntöisesti hyväksyttävänä, mutta esitettiin epäilyjä siitä, saavutetaanko mallilla uudistukselle asetetut tavoitteet. Hieman alle puolet lausujista oli sitä mieltä, että kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen tulisi kuulua vain sote-alueen järjestämisvastuulle, eikä perustason alueita tulisi muodostaa, jotta uudistuksen integraatiotavoitteet toteutuisivat. Lisäksi vastuukuntamallia pidettiin epäselvänä. Yli 80 prosenttia kaikista lausujista otti kantaa, että sote-alueen hallinnosta kuntayhtymämallilla tulisi voida sopia esitettyä vapaammin. Esitettyä erityisvastuualueiden hallintomallia pidettiin liian raskaana. Erityisesti pienet kunnat toivoivat, että lähipalvelujen käsitteen sisällöstä säädettäisiin uudistuksen yhteydessä. 

Uudistuksen jatkovalmistelua varten asetettiin parlamentaarinen ohjausryhmä maaliskuussa 2014, jonka tukena toimi asiantuntijaryhmä. Parlamentaarinen ohjausryhmä valmisteli esityksen laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Uudessa mallissa oli erotettu palvelujen järjestäminen ja niiden tuottaminen toisistaan. Järjestämisvastuu olisi ollut viidellä sosiaali- ja terveysalueella. Sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymä olisi vastannut siitä, että sen alueella asukkaat ja muut palveluihin oikeutetut saavat tarvitsemansa palvelut. Lähtökohtana oli lähipalvelujen turvaaminen. Hallituksen lakiesityksen mukaan viisi kuntayhtymää (sote-aluetta) olisivat järjestämisvastuussa kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista. Nämä organisaatiot olisivat siis korvanneet nykyiset järjestämisvastuussa olevat erilaiset kunnalliset organisaatiot, joita on lähes 200. Viiden sote-alueen lisäksi esitettiin muodostettavan enintään 19 kuntayhtymää, joilla olisi ollut sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisvastuu yhtenä kokonaisuutena. Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen olisi esityksen mukaan jäänyt edelleen kuntien vastuulle. 

Järjestämislakiesityksen aikataulun mukaan sote-alueet olisivat aloittaneet toimintansa vuoden 2016 alussa ja palvelujen tuottamisesta vastaavat kuntayhtymät vuoden 2017 alussa. Jokainen kunta olisi kuulunut johonkin sote-alueeseen. Nykyisten kuntien ja kuntayhtymien sote-henkilöstö olisi siirtynyt hallinnollisesti tuotantovastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien palvelukseen. 

Lakiesitystä käsiteltiin useissa eduskunnan valiokunnissa. Perustuslakivaliokunnan ensimmäisen lausunnon (PeVL 67/2014 vp) mukaan lakiehdotus olisi voitu käsitellä normaalissa lainsäätämisjärjestyksessä vain, jos valiokunnan tekemät ehdotukset hallintomallin kansanvaltaisuudesta ja kuntien rahoitusvastuusta, sekä niiden muodostamasta sääntelykokonaisuudesta otettaisiin huomioon. Tämän jälkeen sosiaali- ja terveysvaliokunta valmisteli helmikuussa 2015 hallituksen esityksen pohjalta muutetun mallin, joka olisi perustunut 19 järjestämis- ja tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään. 

Perustuslakivaliokunta arvioi kuitenkin toisessa lausunnossaan (PeVL 75/2014 vp), että ehdotukset ja niiden perustelut eivät muodostaneet riittävää perustaa arvioida asianmukaisesti hallituksen esitykseen verrattuna olennaisten muutosehdotusten perustuslainmukaisuutta. Näin ollen sosiaali- ja terveysvaliokunta ei laatinut asiassa mietintöä, ja lakiehdotuksen käsittely eduskunnassa raukesi. 

Edellä todettujen vaihtoehtojen lisäksi yhtenä mahdollisuutena on ollut jatkaminen nykyisellä mallilla, jossa vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista on lähtökohtaisesti kunnilla sekä lakiin perustuvilla kuntayhtymillä (erikoissairaanhoito ja kehitysvammaisten erityishuolto). Lisäksi nykymallissa sosiaalihuolto ja perusterveydenhuolto tulee järjestää Paras-puitelain perusteella vähintään 20 000 asukkaan suuruisilla yhteistoiminta-alueilla. 

Sosiaali- ja terveysministeriön asettamat työryhmät ovat toistuvasti esittäneet, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun pitäisi olla nykyistä harvemmilla tahoilla. Nykymallissa järjestämisvastuussa olevia tahoja on vajaat 200. Osa tarkastelluista ehdotuksista on perustunut ajatukseen siitä, että kuntien lukumäärä vähenisi olennaisesti nykyisestä, mahdollisesti noin 50 tai jopa noin 20 kuntaan. Näin merkittävä kuntien lukumäärän väheneminen ei kuitenkaan ole tällä hetkellä näköpiirissä. Vaihtoehtoina tässä tilanteessa ovat siten lähinnä nykyinen kuntapohjainen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu, järjestämisvastuun siirtäminen yksitasoiselle kuntayhtymälle tai järjestämisvastuu siirtäminen kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen arviointia suhteessa muihin vaihtoehtoisiin ratkaisumalleihin 

Ehdotetussa ratkaisussa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirretään kokonaan pois kuntien vastuulta perustuslain 121 pykälän 4 momentin tarkoittamalle kuntaa suuremmalla hallintoalueelle eli maakunnalle, jolla olisi välittömillä vaaleilla valittu päätöksentekoelin. Myös rahoitusvastuu irrotetaan kuntien vastuulta valtiolle. Erillisellä alueellisella itsehallintotasolla olisi mahdollista toteuttaa perustuslain 19 pykälän 3 momentissa tarkoitettujen perusoikeuksien turvaamiseksi tarpeellinen sosiaali- ja terveydenhuollon horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio. Välittömillä vaaleilla turvattaisiin kansanvaltaisuuden vaatimuksen toteutuminen. Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen erotettaisi toisistaan. Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (PeV75/2014 vp) todennut, että tehtävien siirtäminen kunnilta perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetuille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta, olisi perustuslain kannalta mahdollinen vaihtoehto. Valtion rahoitusvastuuseen perustuva ratkaisu toteuttaisi parhaiten myös hallitusohjelman linjauksen, jonka mukaan kokonaisveroaste ei saa nousta ja työn verotus ei saa kiristyä millään tulotasolla.  

Yhtenä vaihtoehtoisena ehdotetulle mallille voisi olla yksitasoinen kuntayhtymä. Se perustuisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään, joita olisi sama määrä kuin nykyisiä maakuntia tai jokin muu määrä. Palveluiden järjestämisvastuu olisi sosiaali- ja terveysalueella, joka olisi kunnista muodostuva maantieteellinen alue ja alueeseen kuuluvien kuntien muodostama kuntayhtymä. Kuntayhtymän olisi mahdollista toteuttaa perustuslain 19 pykälän 3 momentissa tarkoitettujen perusoikeuksien turvaamiseksi tarpeellinen sosiaali- ja terveydenhuollon horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio. Päätöksentekovaltaa käyttäisi sosiaali- ja terveysalueen yhtymävaltuusto, jonka jäsenet olisivat jäsenkuntien valtuutettuja. Kunnat rahoittaisivat sosiaali- ja terveysalueen kustannukset sosiaali- ja terveysalueen talousarviossa vuosittain määriteltävällä maksulla. Järjestely edellyttäisi kuntien välistä tasausjärjestelmää (tasauskattoa). Rahoitusvastuun säilyminen kunnilla merkitsi sitä, että kuntien budjetista keskimäärin hieman alle puolet siirtyisi kuntayhtymän päätösvaltaan. Yhteys kunnallisen tason päätöksentekoon ja erityisesti kunnan asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksiin äänestysoikeuttaan käyttämällä jäisi muodollisen kuntapohjaisuuden säilyttämisestä huolimatta varsin etäiseksi. Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (PeV75/2014 vp) todennut, että yksitasoista kuntayhtymämallia ei ainakaan lähtökohtaisesti ole valiokunnan mielestä pidettävä poissuljettuna vaihtoehtona. Valiokunnan mukaan yksitasoisen kuntayhtymämallin toteuttamistapa ei saa kokonaisuutena arvioiden olla kansanvaltaisuusperiaatteen tai rahoitusperiaatteen vastainen. Kokonaisarvioinnissa huomioon otettavia seikkoja olisivat valiokunnan mukaan muun muassa alueiden koko, kuntayhtymän tehtävien ja toimivaltuuksien kokonaisuus, rahoitusjärjestelyt, erilaisten vastuiden jakautuminen valtion, kuntien ja kuntayhtymän välillä sekä kuntayhtymän ylimmän päättävän elimen kokoonpano, valintatapa ja päätöksentekomenettely.  

Toisena vaihtoehtona nyt ehdotettavalle mallille voisi olla kuntapohjainen nykyjärjestelmä ja sen kehittäminen edelleen perusperiaatteita muuttamatta. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjä-tuottajia olisi vajaa 200. Suuri osa kunnista hoitaisi perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon sekä kehitysvammaisten erityishuollon tehtävät pakollisessa ylikunnallisessa yhteistoiminnassa, kuten nykyisinkin. Osalla pienistä järjestäjistä olisi taloudelliseen kantokykyyn liittyviä haasteita. Toiminnan ja kustannusten hallinnan ohjaus jatkuisi erittäin haastavana. Myös palveluiden yhdenvertaisuuden ja integraation toteuttaminen jatkuisi haasteellisena.  

Ehdotetun mallin kolmantena vaihtoehtona voisi olla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun keskittäminen kansallisen tason toimijalle. Tuottajavastuun eriyttämisen kautta järjestäjä voisi toimia ensisijaisesti palveluiden tilaajana. Tämänkaltaisen ratkaisun vahvuuksina verrattuna esitettyyn maakuntatason alueelliseen järjestäjään voidaan pitää erityisesti keskittymisen kautta saavutettavaa tilaajaosaamisen mahdollisimman korkeaa tasoa sekä mahdollisimman suurta neuvotteluvoimaa suhteessa tuottajiin. Keskitetty ratkaisu voisi myös osaltaan vastata paremmin nykytilaa leimaaviin hajautuneen rahoitusvastuun aiheuttamiin osaoptimointiongelmiin. Toisaalta kansallisen tason järjestäjän olisi haastavampaa huomioida paikallisia ja alueellisia erityispiirteitä. Toiminnan ohjaus ja palvelujen integrointi saattaisi vaatia tuekseen alueellisia toimijoita. 

Neljäntenä vaihtoehtona voisi olla yksityisiin vakuutusyhtiöihin nojaava malli. Se olisi suuri muutos nykyjärjestelmään nähden ottaen huomioon uudistukselle asetetut tavoitteet. Sosiaali- ja terveyspalveluihin tarkoitetut varat kanavoitaisiin valtion hyväksymille vakuutusyhtiöille, ja vakuutusyhtiöistä tulisi palveluiden järjestämisestä vastaavia tahoja. Kansainväliset kokemukset osoittavat, että yksityisiin vakuutusyhtiöihin nojautuva järjestelmä vaatii hyvin toimiakseen erittäin laajaa sääntelyä, jonka luominen kestää kauan. Esimerkiksi Hollannissa vuonna 2006 lanseerattu reformi vaati 20 vuoden työn. Vakuutuspohjaiset järjestelmät rajautuvat lähes poikkeuksetta vain terveydenhuoltoon. Joissakin maissa on rinnakkainen hoivavakuutus, joka kohdistuu lähinnä vanhusten hoitoon. Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation varmistaminen on vakuutusjärjestelmässä vaikeaa.  

Kansainvälisten palvelujärjestelmien vertailu luvussa 2.17.2 havainnollistaa eri maiden järjestelmien erojen moniulotteisuutta. Järjestelmät eroavat toisistaan esimerkiksi palveluihin käytettävien varojen keräämisen, varoja hallinnoivien tahojen luonteen sekä järjestämis- ja tuottamisvastuun eriyttämisen osalta. Erittäin karkealla tarkastelulla eri kehittyneiden maiden järjestelmien voidaan katsoa jakaantuvan kahteen tyyppimalliin. Järjestelmiä, joissa palveluihin tarkoitettujen varojen keruu painottuu enemmän sosiaali- ja terveydenhuoltoa varten korvamerkittyihin veroluontoisiin maksuihin sekä varojen hallinnointi tapahtuu julkishallinnosta erillisissä rahastomaisissa toimijoissa, voidaan luonnehtia sosiaalivakuutusjärjestelmiksi. Hyvinvointivaltiojärjestelmiin voidaan katsoa kuuluvan Suomen nykyisen kuntapohjaisen mallin kaltaisia järjestelmiä, joissa palveluihin käytettävät varat saadaan julkishallinnon yleisestä verokertymästä ja varojen hallinnoijana eli järjestäjänä toimiva taho kuuluu julkishallintoon. Esitetty alueellisten itsehallintoalueiden järjestämisvastuuseen pohjaava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on tällä karkean tason tarkastelulla hyvin samankaltainen kuin ny-kyinen palvelujärjestelmä.  

Hyvinvointivaltiojärjestelmissä sosiaali- ja terveydenhuollon menojen on havaittu olevan tiukemmin sidoksissa vallitsevaan suhdannetilanteeseen. Järjestäjän julkishallinnollinen luonne voisi teoriassa johtaa tehokkaampaan varojen kohdentumiseen useiden lakisääteisten tehtävien välillä, mutta käytännössä poliittiset intressit saattavat vaikeuttaa varojen kohdentumista kokonaishyödyn kannalta optimaalisella tavalla. 

Eri maiden palvelujärjestelmien eroja käsittelevä tutkimuskirjallisuus varoittaa laajalti järjestelmien vertailun vaikeudesta sen väistämättömän suurpiirteisyyden takia. Kirjallisuudessa on kuitenkin empiirisiä viitteitä siitä, että sosiaalivakuutustyyppiset järjestelmät olisivat jossain määrin kalliimpia ja rahoitukseltaan kansalaisten tuloihin nähden vähemmän progressiivisia. Esimerkiksi Maailmanpankin vuonna 2009 julkaisemassa OECD- maiden järjestelmämuutoksia koskevassa Adam Wagstaffin tutkimuksessa on osoitettu, että siirryttäessä verorahoitteisesta järjestelmästä sosiaalivakuutusjärjestelmään terveysmenot ovat nousseet 3 - 4 prosenttia. Ns. transitiomaissa vastaava nousu on ollut jopa 11 prosenttia. Samaan aikaa ei ole pystytty osoittamaan, että muutoksilla olisi ollut kuolleisuudella mitattuna vaikutusta hoidon tuloksiin.  

OECD on tehnyt paljon vertailevaa tutkimusta eri terveydenhoitojärjestelmistä ja tulosten mukaan ei ole yhtä järjestelmää, joka olisi kustannustehokkuudeltaan paras. Rahoituksen keräämistavalla ei näytä olevan systemaattista yhteyttä kustannusten hillintään tai hoidon laatuun. OECD toteaa politiikkasuosituksenaan julkaisussa Health Care Systems: Efficiency and Institutions, että radikaalit ja nopeat (”big bang”) järjestelmän muutokset eivät ole välttämättömiä, vaan politiikan johdonmukaisuuden lisääminen omaksumalla samantyyppisistä järjestelmistä parhaita käytäntöjä ja lainaamalla sopivimpia elementtejä muista järjestelmistä on todennäköisesti tehokkaampi tapa lisätä kustannustehokkuutta. Tietyissä tilanteissa vakuutusmaksupohjaisessa rahoitusmallissa kustannusten hillintä voi kuitenkin olla vaikeampaa kuin verorahoitteisessa mallissa. Empiiriset vertailut ovat osoittaneet, että talouskriisien kohdatessa verorahoitteisissa järjestelmässä on helpompi jarruttaa menoja kuin vakuutusjärjestelmissä. OECD toteaa v. 2015 julkaisemassaan “Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives -raportissa, että kustannusten kasvun hillinnässä auttaa selvien menotavoitteiden asettaminen, menojen valvominen ja liian nopeasta menojen lisääntymisestä varoittavien mittareiden käyttö ja nopeat korjaavat toimet sekä tiivis yhteistyö valtiovarainministeriön ja terveysministeriönvälillä. Verorahoitteisessa järjestelmässä tämä on helpompaa kuin vakuutusmaksuperusteisessa järjestelmässä. 

Tutkimuskirjallisuuden perusteella hyvinvointivaltiolle ominaista on, että julkinen valta vastaa laajalti yksilöiden ja perheiden hyvinvointiin liittyvistä tehtävistä. Tämä voidaan toteuttaa vakuutusperusteisen tai universaaleihin julkisiin palveluihin perustuvan mallin kautta. Suomessa ja muissa pohjoismaissa on historiallisesti kehittynyt institutionaalinen hyvinvointivaltion malli, jossa sosiaaliset oikeudet ja niihin liittyvät julkiset palvelut ovat universaaleja ja samalla julkinen valta järjestää merkittävässä laajuudessa hyvinvointipalveluita. Julkisen vallan järjestämisen sosiaali- ja terveyspalveluiden laajuus ja universaalisuus eli kuuluminen kaikille ovat Suomen ja yleensä pohjoismaisen hyvinvointivaltiomallin kantavia piirteitä (ks. Pentti Arajärvi: Johdatus sosiaalioikeuteen. Talentum 2011, erit. luku 5 ja Kaarlo Tuori ja Toomas Kotkas, Sosiaalioikeus, Talentum Pro, V uudistettu laitos, 2016, erityisesti luku 2). Tästä huolimatta sosiaalivakuutuksella ja vakuutusperiaatteeseen eli vakuutettujen maksamiin lakisääteisiin vakuutusmaksuihin perustuvalla mallilla on laajasti sovelluksia Suomessa. Lainvalmistelussa on tutkimuskirjallisuuden havaintojen perusteella lähdetty siitä, että julkisen vallan tehtäviin ja yleiseen verorahoitukseen perustuva malli on osoittautunut suhteellisen tehokkaaksi kaikissa pohjoismaissa tarkasteltaessa esimerkiksi sosiaali- ja terveysmenojen suhdetta bruttokansantuotteeseen ja sen kanssa rinnakkain sosiaalista ja terveydellistä hyvinvointia. Pohjoismaat ovat kärkimaita erilaisissa sosiaalisen oikeudenmukaisuuden ja hyvinvoinnin indekseissä ja väestön terveydentilassa. Samanaikaisesti sosiaali- ja terveysmenojen BKT-osuus ei ole maailman kärkeä. Tämän vuoksi valmistelussa ei ole laajasti selvitetty siirtymistä vakuutusperusteiseen järjestelmään. Valmistelun perusvalintana on näin ollut, että pohjoismaisen hyvinvointivaltiomallin mukaisesti julkisella vallalla säilyy laajalti sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistehtävä. Toteuttamisvaihtoehtojen arvioinnissa on siten keskitytty julkisen vallan järjestämisvastuuseen perustuviin malleihin. 

On kuitenkin huomattava, että Suomen järjestelmä on jatkossakin sekajärjestelmä, jossa sosiaalisia oikeuksia toteutetaan vakuutusperusteisesti ja julkisilla palveluilla. Maakunnan järjestämisvastuu sisältää myös jossain määrin lisääntyvästi vakuutuspohjaisen järjestelmän piirteitä siinä mielessä, että järjestämistehtävään liitetään hallituksen esityksen mukaisessa järjestelmässä selkeästi rahoitusvastuu. Maakunta kantaisi myös pääosin rahoitukseen kuuluvaa riskiä. Palveluiden tuotannossa hyödynnettäisiin aikaisempaa enemmän useita tuottajia. Ratkaisu perustuu siihen, että hyvinvointivaltion toteuttamisen kannalta olennaisinta on universaalien etuuksien ja palveluiden rahoitus julkisen vallan tehtävänä, mutta tuotannossa voidaan hyödyntämällä monipuolista tuotantorakennetta saavuttaa tehokkuusetuja.  

3.2.2  3.2.2 Rahoitus

Maakunnan rahoituksen järjestämisen vaihtoehtoja voisivat olla kuntien rahoitus, valtion rahoitus tai valtion rahoituksen ja maakunnille myönnettävän verotusoikeuden yhdistelmä. Maakuntien rahoitusmalliksi ehdotetaan täyttä valtionrahoitusta, eli maakunnilla ei olisi verotusoikeutta. 

Maakuntien tehtävien kuntapohjaista rahoitusta ei pidetä toteuttamiskelpoisena vaihtoehtona, koska se olisi ristiriidassa perustuslain turvaaman kuntien itsehallinnon kanssa. Kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta rahoitusvastuu tarkoittaisi, että kunnat rahoittaisivat muun tahon vastuulle säädettyä tehtävää. Tällaista on pidetty perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä jo aiemmin ongelmallisena jopa huomattavasti vähäisemmän rahoituksen määrän osalta. Kuntapohjainen maakunnan rahoitusmalli tarkoittaisi, että maakunnat päättäisivät noin puolesta kuntien menoista. Maakunnan päätöksellä sidottaisiin merkittävästi kunnan taloudellista liikkumavaraa ja maakunnan päätös vaikuttaisi merkittävästi kunnallisveroprosentin määräytymiseen. Siten pääosin kuntarahoitukseen perustuvan rahoitusjärjestelmän voidaan arvioida olevan ristiriidassa perustuslain turvaaman kunnallisen itsehallinnon kanssa. 

Maakuntien omaan verotusoikeuteen perustuva rahoitusmalli olisi taloustieteellisen tutkimuskirjallisuuden näkökulmasta perusteltu vaihtoehto. Sen perusteella alueiden laaja verotusoikeus tarjoaisi paremmat kannustimet kustannustehokkaaseen toimintaan kuin täysi valtion rahoitus. Tuolloin vastuu palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta olisi samalla taholla, mikä parantaa kannustimia hyvään taloudenpitoon. Näistä näkökulmista myös rajoitettu verotusoikeus tarjoaisi paremmat kannustimet kuin täysi valtion rahoitus. 

Maakuntien laajaan verotusoikeuteen perustuvaa mallia ei kuitenkaan voida nykytilanteessa pitää todellisena rahoitusmallivaihtoehtona johtuen perustettavien maakuntien suuresta määrästä ja niille osoitettavista tehtävistä. Maakunnat ovat asukasmääriltään ja ikärakenteiltaan hyvin erilaisia, minkä vuoksi niiden sosiaali- ja terveysmenoissa on huomattavat erot. Väestöennusteet osoittavat, että alueiden väliset erot asukasmäärissä tulevat kasvamaan entisestään tulevien vuosikymmenten aikana. Maakunnat eroavat toisistaan myös taloudelliselta kantokyvyltään. Uudellamaalla vuonna 2014 kuntien verotettava tulo asukasta kohden oli 19 800 euroa, kun tulopohjaltaan heikoimmassa maakunnassa Pohjois-Karjalassa se oli vain 12 500 euroa. Mitä suurempi osuus verotuloilla on alueiden rahoituksessa ja mitä suuremmat erot alueiden välillä on veropohjassa, sitä enemmän tarvitaan alueiden välistä verotulojen tasausta. Tulopohjien suuret erot merkitsevät, että maakuntien veroprosentit eriytyisivät jo lähtötilanteessa. Alueiden väliset erot veropohjassa ovat pienempiä kuin kuntien välillä, mutta erot ovat edelleenkin merkittäviä. Alueilla, joissa verotettava tulo asukasta kohden on alhainen, veroprosentteja olisi korotettava, jotta saadaan kerättyä riittävästi verotuloja. Tilannetta heikentää lisäksi, että palvelutarve on usein suurempi heikomman tulopohjan alueilla. Veroprosenttien suuret erot huomioiden myös kuntien veroprosenttien nykyinen vaihteluväli vähentäisi kansalaisten yhdenvertaisuutta. 

Valtion rahoitukseen perustuvaa mallia pidetään toimivampana myös verotuksen tason ja verojärjestelmän näkökulmasta. Uudistuksen reunaehdoksi on asetettu, että verotuksen muutokset on uudistuksen yhteydessä toteutettava siten, että työn verotus ei kiristy millään tulotasolla ja että kokonaisveroaste ei nouse. Täysi valtion rahoitus tukee näiden tavoitteiden saavuttamista. Se parantaa valtion mahdollisuutta ohjata verotuksen tasoa ja erityisesti työn verotuksen kokonaisrasitusta. Taloustieteellisen tutkimuskirjallisuuden perusteella ei voida tehdä yksiselitteisiä johtopäätöksiä, miten maakuntaverotus vaikuttaisi verotuksen kokonaistasoon. Valmistelussa on kuitenkin arvioitu, että maakuntien verotusoikeuteen liittyisi valtion rahoitusta suurempi riski kokonaisveroasteen noususta, kun veroprosenteista päättävien tahojen lukumäärä kasvaisi. Maakuntien verotusoikeuteen sisältyisi myös riski verovelvollisten veroprosenttien eriytymisestä alueittain. Verojärjestelmän näkökulmasta valtion rahoitusmalli olisi yksinkertaisempi ja selkeämpi kuin maakuntien verotusoikeuden sisältävä järjestelmä. Verotusoikeuden myöntäminen maakunnille olisi merkittävä muutos, joka monimutkaistaisi verojärjestelmää. Verovelvollinen maksaa palkkatulosta jo nykyisin 7–8 eri veroa, ja maakuntavero tulisi näiden lisäksi. 

Verotusoikeutta voi tarkastella myös maakuntien tehtävien kautta. Sosiaali- ja terveyspalvelut muodostavat valtaosan maakuntien tehtävistä. Uudistukselle on asetettu tavoitteeksi muun muassa palvelujen saatavuuden parantaminen sekä hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, jotka edellyttävät valtionohjauksen vahvistamista. Mitä yksityiskohtaisempaa valtion ohjaus on, sitä enemmän rahoituksen tulisi olla valtion rahoitusta. 

Täysi valtion rahoitus merkitsee, että valtion vastuu rahoitusperiaatteen toteutumisesta on suurempi kuin maakuntien omaan rahoitukseen perustuvassa rahoitusmallissa. Valtion tulee osoittaa maakuntien lakisääteisiin tehtäviin riittävä rahoitus, joka on kyettävä kohdentamaan oikeudenmukaisesti ottaen huomioon maakunnan asukkaiden palvelutarpeet, palvelujen järjestämisen edellytykset ja alueiden välinen työnjako. 

Maakuntien rahoituksen perustumisessa kokonaan valtion rahoitukseen on riskinä, että se saattaa heikentää maakunnan kannustimia kustannusten hillintään. Pehmeä budjettirajoite muodostuu, jos maakunta voi siirtää kustannuksiaan muiden maakuntien tai valtion katettavaksi. Tutkimuskirjallisuuden mukaan paikallishallinnon pehmeän budjettirajoitteen riskiä lisää erityisesti suuri riippuvuus valtionosuuksista. Riskiä kasvattaa se, että maakuntien järjestämisvastuulla olevat sosiaali- ja terveyspalvelut ovat lakisääteisiä peruspalveluita, joiden saatavuudesta valtio vastaa viime kädessä.  

Ongelmaa voidaan jossain määrin pienentää finanssipoliittisilla säännöillä ja tehostamalla maakuntien ohjausta, mikä puolestaan voi lisätä hallinnollisia kustannuksia. Sääntöjen tulee olla läpinäkyviä ja uskottavia. Haasteeksi voi muodostua myös valtionrahoituksen oikean tason löytäminen, jotta kaikki maakunnat voivat selvitä lakisääteisistä tehtävistään kuitenkin niin, että kustannuskehitykselle asetetut tavoitteet saavutetaan. Tässä hallituksen esityksessä kustannuskehityksen hillintä ehdotetaan toteutettavaksi sisällyttämällä maakuntien rahoituslakiin sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten nousun rajoitin. Tätä tukisivat sosiaali- ja terveysministeriön ohjaus, maakuntalakiin sisältyvä valtion ja maakunnan välinen neuvottelu sekä maakuntien talouden arviointimenettely. 

Kustannusten ja tulojen siirto kunnista maakunnille 

Kuntien verotulot ovat valtiovarainministeriön ennusteen mukaan noin 21,73 miljardia euroa vuonna 2016. Vuosina 2017—2020 kuntien verotulojen on arvioitu kasvavan noin 2,5 prosenttia vuosittain. Kuntien verotuloista noin 86 prosenttia kertyy kunnallisverosta, noin 6 prosenttia yhteisöverosta ja noin 8 prosenttia kiinteistöverosta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ja muiden tehtävien järjestämisvastuun siirron myötä maakunnille siirtyisivät noin 17,4 miljardin euron nettokustannukset vuoden 2017 tasolla. Maakuntien rahoitukseen siirrettävät kuntien peruspalvelujen valtionosuudet kattaisivat maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvien tehtävien kustannuksista 5,8 miljardia euroa. Loppuosa kustannuksista katettaisiin vähentämällä kuntien verotuloja noin 11,14 miljardilla eurolla. 

Kunnallisvero muodostaa pääosan kuntien verotuloista, joten kuntien verotulojen vähentäminen tulisi kohdistumaan pääasiassa kunnallisveroon. Siirto merkitsisi ansiotuloverotuksen painopisteen siirtämistä toiselle veronsaajalle, mutta muuttaisi samalla myös merkittävästi sekä kuntien verotulorakennetta että valtionosuusjärjestelmään sisältyvää kuntien verotuloihin perustuvaa valtionosuuden tasausta. Hallituksen esityksen valmistelun yhteydessä onkin tästä syystä arvioitu myös yhteisöveron ja kiinteistöveron käyttöä kuntien verotulojen vähentämisessä. 

Maakunnille siirrettävien valtionosuuksien jälkeen kuntien verotuloista vähennettävä 11,4 miljardia euroa vastaisi noin kahta kolmasosaa kunnallisveron tuotosta. Vähennyksen seurauksena kunnallisveron suhteellinen osuus kuntien verotuloissa pienenisi ja yhteisöveron sekä kiinteistöveron suhteellinen osuus kuntien verotuloissa kasvaisi. Erityisesti luonteeltaan suhdanneherkän yhteisöveron suhteellisen osuuden kasvu kuntien verotuloissa saattaisi muodostua kuntien rahoituksen näkökulmasta ongelmalliseksi. Tämän johdosta valmistelun yhteydessä on arvioitu mahdollisuutta, jossa kuntien verotuloja vähennettäisiin osittain kuntien yhteisövero-osuutta pienentämällä. Kuntien yhteisövero-osuuden pienentäminen olisi perusteltua myös siksi, että se alentaisi samalla tarvetta vähentää kunnallisveroa. 

Uudistuksen yhteydessä valtionosuusjärjestelmään sisältyvään verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasausjärjestelmään kohdistuu erityisen suuria muutospaineita. Valtionosuuden tasauksen perustana toimiva tasausraja eli keskimääräinen laskennallinen verotulo laskee automaattisesti, kun kuntien tuloveroprosentteja alennetaan siirrettäessä tuloja maakuntien rahoitukseen. Tämän johdosta tasauslisät vähenisivät pääosassa kuntia eli näiden kuntien valtionosuudet pienentyisivät. Osassa kuntia muutos olisi merkittävä. Muutokset edellyttävätkin verotuloihin perustuvan tasauksen laskentaperusteiden arvioimista uudelleen osana rahoitusjärjestelmien muutosta, jotta tulojen suuria muutoksia pystyttäisiin rajoittamaan ja turvaamaan kuntien taloudellinen asema sekä rahoitusperiaatteen toteutuminen uudistuksen jälkeen.  

Voimassa olevan lain mukaan valtionosuusjärjestelmän verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa huomioidaan laskennallinen kunnallisvero ja yhteisövero sekä osittain ydinvoimalaitoskuntien kiinteistövero. Kiinteistövero poistettiin verotuloihin perustuvasta tasauksesta vuonna 2012, mutta ydinvoimalaitosten kiinteistövero palautettiin tasaukseen 50 prosentin osuudella vuoden 2015 alusta. Kiinteistöveron palauttamista tasausjärjestelmään ainakin osittain tukisivat muun muassa paikallishallinnon tulojen tasaamista käsittelevät OECD:n tutkimukset, joiden mukaan kaikkien merkittävien tulonlähteiden tulisi olla osaoptimointimahdollisuuksien ehkäisemiseksi tasauksessa mukana.  

Seuraavassa on arvioitu erilaisia verotulojen siirtoon liittyviä toteuttamisvaihtoehtoja. Vaihtoehtojen arvioinnissa on pyritty kiinnittämään huomiota erityisesti kunnilta maakunnille siirtyvien kustannusten ja tulojen vastaavuuteen, verovelvollisten tasapuoliseen kohteluun sekä rahoitusperiaatteen toteutumiseen kuntien jäljelle jäävissä tehtävissä. 

Todellisia kustannuksia vastaava tulojen siirto 

Lähtökohdiltaan tasapuolinen ja ymmärrettävä vaihtoehto olisi, että kultakin kunnalta vähennettäisiin valtionosuuksia ja verotuloja yhtä paljon kuin maakuntaan siirtyisi kustannuksia. Vaihtoehdossa siirrettävät verotulot vastaisivat siis siirtyvien tehtävien todellisia kustannuksia. 

Ongelmaksi muodostuvat sosiaali- ja terveydenhuollon todellisten, asukasta kohden laskettujen kustannusten sekä kunnallisveroprosenttien tuoton suuret erot kuntien välillä. Korkeimmillaan todelliset sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat lähes 6 000 euroa ja alimmillaan noin 2 400 euroa asukasta kohden. Yhden kunnallisveroprosentin tuotto on vuonna 2017 alimmillaan 93 euroa ja korkeimmillaan 358 euroa asukasta kohden. Mikäli valtionosuuksien vähentämisen jälkeen siirtyvä kustannus vähennettäisiin kuntakohtaisesti todellisia kustannuksia vastaavasti kuntien tuloveroprosenteista, tuloksena olisivat suuret erot kunnallisveroprosenteissa kuntien välillä. Kolmessa kunnassa kunnallisvero ei riittäisi kattamaan täysimääräisesti valtionosuuksien jälkeen jäljelle jäävää osaa maakuntaan siirtyvästä sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksesta, vaan kustannus jouduttaisiin kattamaan kunnan muista tuloista.  

Kunnallisveroprosenttien vaihteluväli olisi muutoksen jälkeen 0-12,72 prosenttiyksikköä. Kunnallisveroprosenttien ääripäiden ero kuntin välillä kasvaisivat siis noin kaksinkertaiseksi nykytilaan verrattuna, vaikka kuntien kustannukset ja tulot pienenisivät noin puoleen nykyisestä. Kun otetaan huomioon maakunnan ns. laskennallinen veroprosentti eli se osuus entisestä kunnallisverosta, joka laskennallisesti siirtyisi toiselle veronsaajalle, kuntalaisten veroaste nousisi noin kolmasosassa kunnista. Nousu kohdistuisi noin 2,5 miljoonaan veronmaksajaan ja suurimmillaan veroasteen nousu olisi noin 5,3 prosenttiyksikköä. Toisaalta lähes kahdessa kolmasosassa kunnista veroaste lähtökohtaisesti laskisi, enimmillään lähes 9 prosenttiyksikköä.  

Edellä kuvattu menettely ei kohtelisi verovelvollisia tasapuolisesti ja johtaisi työn verotuksen kiristymiseen suurella osalla verovelvollisia. Vaihtoehto, jossa kunnan valtionosuuksia ja verotuloja vähennettäisiin sen todellisia kustannuksia vastaavasti, ei edellä esitetyn perusteella siten täyttäisi uudistukselle asetettuja tavoitteita. 

Laskennallisia kustannuksia vastaava tulojen siirto 

Yksi vaihtoehto olisi, että valtionosuuksien vähentämisen jälkeen loppuosa maakuntiin siirrettävästä tulosta vähennettäisiin kuntien kunnallisverosta kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisten kustannusten mukaisesti. Käytännössä tämä toteutettaisiin siten, että kultakin kunnalta vähennettäisiin kunnallisveroa sen verran kuin sen laskennallisten kustannusten osuus olisi koko maakunnan laskennallisista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Verotulojen vähentäminen perustuisi siis palvelujen tarvetekijöiden huomioimiseen, mutta ei toteutuneisiin todellisiin kustannuksiin. 

Vaihtoehdossa ongelmaksi muodostuvat sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisten ja todellisten kustannusten sekä kunnallisveron tuoton suuret kuntakohtaiset erot. Mikäli valtionosuuksien vähentämisen jälkeen siirtyvä kustannus vähennettäisiin kuntakohtaisesti maakunnalle siirtyviä laskennallisia kustannuksia vastaavasti kuntien tuloveroprosenteista, tuloksena olisivat todellisiin kustannuksiin perustuvaa vaihtoehtoakin suuremmat kunnallisveroprosentin erot. Kunnallisvero ei riittäisi 46 kunnalla kattamaan täysimääräisesti laskennallisia kustannuksia.  

Kunnallisveroprosenttien vaihteluväli olisi muutoksen jälkeen -7,43-11,84 prosenttiyksikköä. Kunnallisveroprosenttien ääripäiden erot olisivat muutoksen jälkeen noin kolminkertaiset nykytilaan verrattuna. Kun otetaan huomioon maakunnan ns. laskennallinen veroprosentti, lähes neljänneksessä kunnista kuntalaisten veroaste kohoaisi. Nousu kohdistuisi noin 2,8 miljoonaan veronmaksajaan ja suurimmillaan nousu olisi noin 4,45 prosenttiyksikköä. Toisaalta 3/4 kunnista veroaste lähtökohtaisesti laskisi, enimmillään noin 14 prosenttiyksikköä. Veroprosentin määrää arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon, että osa kunnista joutuisi todennäköisesti nostamaan veroprosenttia pystyäkseen kattamaan täysimääräisesti maakunnille siirtyvät kustannukset.  

Myös tämä vaihtoehto kohtelisi verovelvollisia hyvin epätasapuolisesti ja johtaisi työn verotuksen kiristymiseen suurella osalla verovelvollisia. Lisäksi huomioitaessa maakuntien rahoitus, verovelvollisten veroaste muuttuisi maakunnittain erittäin epätasaisesti. Osassa maakuntia verovelvollisten veroaste kiristyisi ja osassa maakuntia se kevenisi huomattavasti. Laskennallisia kustannuksia vastaavaan kuntien verotulojen vähennykseen perustuva menettelykään ei siten edellä esitetty huomioiden täyttäisi uudistukselle asetettuja reunaehtoja tai tavoitteita. 

Tulojen vähentäminen maakuntien laskennallisilla veroprosenteilla 

Uudistuksen valmistelua koskevien hallituksen linjausten perusteella valmistelussa ei ole tarkemmin tutkittu tilannetta, joka syntyisi, jos maakunnalla olisi verotusoikeus. Alustavissa arvioissa on kuitenkin todettu, että jos vähennettävä tulo vastaisi maakuntiin siirtyvää kustannusta kaikilla alueilla, veroasteet poikkeaisivat maakunnittain huomattavasti toisistaan.  

Tasasuuruinen vähennys kaikkien kuntien tuloveroprosenttiin 

Vaihtoehdossa jokaisen kunnan kunnallisveroprosenttia alennettaisiin samalla nimellisellä veroprosentilla. Jäljelle jäävä kunnan veroprosentti olisi siis kunnan nykyisen veroprosentin ja maakuntiin siirtyviä kustannuksia vastaavan kaikille kunnille tasasuuruisen tuloveroprosentin alentamisen erotus. Kuntien veroprosenttien erot säilyisivät nykyisinä eli ero ääripäiden välillä olisi muutoksen jälkeen noin 5,5 prosenttiyksikköä vuoden 2017 tasolla. Koska kunnan jäljelle jäävä veroprosentti ja maakunnan rahoitukseen siirtyvä tuloveroprosentti summautuvat kunnan nykyiseen kunnallisveroprosenttiin, ei verovelvollisten verorasitus muuttuisi uudistuksen myötä. Verotukseen tehtäviä muutoksia on muutoin tarkemmin käsitelty verotusta koskevassa hallituksen esityksen osassa. 

Tasasuuruinen kunnallisveroprosenttien alentaminen tarkoittaisi, että vähennettävä tulo ei vastaisi maakunnittain eikä yhdenkään kunnan tasolla siirtyvää kustannusta.  

Vähennettävien tulojen ja siirtyvien kustannusten erot ovat paikoin merkittäviä. Maakuntiin siirtyvät todelliset kustannukset poikkeavat kuntakohtaisesti ääripäiden osalta noin 3 800 euroa asukasta kohti. Toisaalta kunnallisveroprosenttien tuottoerot ovat suurimmillaan yli kolminkertaiset eri kuntien välillä. Erot johtuvat useista eri tekijöistä. Kyse on tarve- ja olosuhde-eroista, mutta myös palvelujen saatavuuteen ja käyttöön, laatuun ja tehokkuuteen liittyvistä eroista. Mikäli kunnallisveroprosentteja alennetaan tasasuuruisesti kaikissa kunnissa, tilanteesta seuraa väistämättä, että muutos kohtelee kuntia asukaskohtaisesti laskettuna hyvin eri tavoin.  

Kuten edellä on jo nykytilan arvioinnin yhteydessä todettu, verotulojen jako kuntien ja maakuntien välillä vaikuttaisi merkittävästi myös valtionosuusjärjestelmään sisältyvään verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Muutokset aiheutuvat tasausrajan huomattavasta alenemisesta kuntien verotulojen pienentyessä. Muutosten vuoksi tasauslisät vähenevät pääosassa kuntia eli käytännössä näiden kuntien valtionosuudet pienentyisivät. Tasauksen muutos voimassa olevan lain mukaisilla tasausrajoilla heikentäisi 265 kunnan valtionosuusrahoitusta. 

Toteuttamisvaihtoehtona kunnallisveroprosenttien tasasuuruinen alentaminen täyttäisi uudistukselle asetetut reunaehdot ja tavoitteet kokonaisveroasteen nousun sekä verovelvollisten yhdenvertaisen kohtelun osalta. Valtionosuusjärjestelmää ja kuntatalouden rahoitusta koskevia ongelmia vaihtoehto sen sijaan aiheuttaisi. Näitä ongelmia olisi kuitenkin mahdollista lieventää valtionosuusperusteita ja verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasausta koskevilla muutoksilla, tasaamalla uudistuksesta johtuvia muutoksia kuntien kesken sekä rajoittamalla muutoksia riittävän pitkän ajan.  

Siirtyvien kustannusten ja tulojen arviointia hankaloittaa ajantasaisten kustannus- ja tulotietojen puuttuminen. Hallituksen esitystä valmisteltaessa on ollut käytössä vasta vuoden 2015 lopulliset tiedot. Viimeiset viralliset tilastotiedot, jotka myös kunnat voivat ottaa talousarvioprosesseissaan huomioon, tulevat olemaan vuodelta 2016. Hallituksen esityksen taloudelliset vaikutukset arvioidaan vuoden 2017 tasolla, jolloin laselkmat kuvaavat paremmin uudistuksen voimaantulovuoden tilannetta. Laskelmissa käytetään tammikuun 2017 lopulla valmistuneen kuntien ja kuntayhtymien talousarviokyselyn tietopohjaa. 

Uudistuksen tullessa voimaan vuonna 2019 laskelmat tehtäisiin vuosien 2017 – 2018 keskimääräisten kuntien talousarviotietojen perusteella vuoden 2018 tasoisena. Tällä perusteella laskettaisiin myös järjestelmäuudistuksen siirtymätasaus, joka huomioitaisiin kuntien valtionosuusmaksatuksissa vuonna 2019. Oikeudenmukaisen valtionosuuksien maksatuksen kannalta olisi tarkoituksenmukaista, että uudistuksen muutoslaskelma vastaa mahdollisimman pitkälti kuntien todellista tasapainotilannetta. Tämän vuoksi olisi perusteltua, että laskelmat tarkistettaisiin uudelleen. Tämä tehtäisiin kuntien vuosien 2017 ja 2018 toteutumatietojen keskiarvon mukaan. Uudet laskelmat olisivat vuodesta 2020 lukien myönnettävien valtionosuuksien perusteena. Jos tarkistuksen jälkeen todettaisiin, että kunnalle on maksettu valtionosuutta vuonna 2019 enemmän tai vähemmän kuin tarkistetutun laskennan mukaan kuuluisi, erotusta vastaava määrä vähennettäisiin tai lisättäisiin kunnalle myönnettävästä valtionosuudesta tasasuuruisina erinä vuosina 2020—2023. 

3.2.3  3.2.3 Omaisuusjärjestelyt

Omaisuusjärjestelyjen tulee osaltaan tukea uudistukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Ratkaisut eivät saa johtaa kokonaisveroasteen nousuun ja uudistuksen avulla on voitava pitkällä aikavälillä saavuttaa julkisen talouden kokonaisuudessa 3 miljardin euron säästötavoite sekä vaikuttaa kestävyysvajeen hallitsemiseen. Omaisuusjärjestelyt eivät saa vaarantaa rahoitusperiaatteen toteutumista kuntien jäljelle jäävissä tehtävissä, kuntien tasapuolinen kohtelu on pyrittävä varmistamaan sekä vältettävä mahdollisuuksien mukaan ratkaisuja, joissa kuntien tekemät erilaiset organisatoriset päätökset tai palvelujen järjestämisen tavat vaikuttaisivat lopputulokseen.  

Maakunnan käyttöön on turvattava sen järjestämisvastuulle kuuluvissa tehtävissä tarvittava omaisuus. Tähän liittyen on ratkaistava, siirtyykö tarvittavan omaisuuden omistusoikeus maakunnille vai säilyykö osa omaisuudesta edelleen kuntien omistuksessa. Lisäksi on ratkaistava, toimitaanko kaiken tarvittavan omaisuuden osalta samalla tavoin ja jos omaisuutta siirtyy maakuntien omistukseen, on ratkaistava, onko siirrosta suoritettava kunnille korvaus.  

Omaisuuteen liittyvät järjestelyt voidaan toteuttaa useilla eri vaihtoehdoilla ja niiden yhdistelmillä, mutta pääasiallisimmat vaihtoehdot ovat valmistelussa kiteytyneet lunastukseen, vuokraukseen sekä omaisuuden jakamiseen kunnan ja maakunnan välillä eli ns. jakautumismalliin.  

Lunastus 

Lunastusvaihtoehdossa maakunta lunastaisi kunnilta järjestämisvastuulleen kuuluvissa tehtävissä tarvittavan omaisuuden. Kuntayhtymien osalta malli voitaisiin toteuttaa joko niin, että maakunnat lunastaisivat omaisuuden suoraan kuntayhtymistä tai niin, että kuntayhtymien omaisuus siirtyisi ensin kuntayhtymän purkamisen kautta jäsenkuntiin ja sieltä maakuntiin. Lunastuksella ei olisi suoraa vaikutusta kuntien velkamääriin, vaan lunastuskorvauksen määrästä riippuisi, mikä osa kunnan nykyisestä velasta saataisiin katettua. 

Lunastusmallin suurimmat haasteet liittyvät maakunnan lunastusvelvollisuuden laajuuteen, lunastettavan omaisuuden arvon määrittämiseen, kuntien maaomaisuuteen tulevaisuuden elinkeino- ja yhdyskuntarakennetekijänä sekä maakunnan lunastukseen tarvitsemaan rahoitukseen. Lunastusvelvollisuuden laajuuteen liittyy lisäksi kysymys tulevaisuudessa mahdollisesti käyttämättömäksi jäävään omaisuuteen liittyvän riskin jakautumisesta kunnan ja maakunnan välillä. 

Jos maakunta olisi velvoitettu lunastamaan kaiken tietyllä hetkellä, esimerkiksi järjestämisvastuun siirtohetkellä kyseisessä käytössä olevan omaisuuden, tämä edellyttäisi, että kunnilla ei olisi omilla toimillaan mahdollisuutta lisätä maakunnalle siirtyvän omaisuuden määrää ja samalla maakunnan taloudellisia vastuita. Muun muassa tällaisen tilanteen ehkäisemiseksi on säädetty 1.7.2016 voimaan tullut laki kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (548/2016). Laaja lunastusvelvollisuus tarkoittaisi myös, että maakunta kantaisi kokonaisuudessaan riskin tulevaisuudessa mahdollisesti käyttämättömäksi jäävistä toimitiloista ja muusta omaisuudesta. Jos maakunnalla olisi velvollisuus lunastaa kaikki tietyllä hetkellä käytössä oleva omaisuus, maakunnalle tulisi siirtyä myös rakennusten maapohjat.  

Jos rakennusten maapohjat eivät siirtyisi mukana, maakunnan mahdollisuudet tulevaisuudessa luopua käyttämättömiksi jäävistä tiloista ja rakennuksista heikentyisivät oleellisesti. Perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja osin myös pelastustoimen rakennukset on usein rakennettu kuntien ja kaupunkien keskustoihin eli yhdyskuntarakenteen kehittymisen kannalta merkityksellisiin paikkoihin. Valmistelun yhteydessä on noussut esille tällaisen maaomaisuuden merkitys kunnille erityisesti tulevaisuuden elinvoima- ja yhdyskuntarakennekysymyksenä. Maakunnille asetettavan laajan lunastusvelvollisuuden asettaminen tarkoittaisi, että kuntien ja kaupunkien yhdyskuntarakenteen kannalta merkityksellisissä paikoissa sijaitsevia perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen rakennuksia siirtyisi maapohjineen suuressa määrin maakuntien omistukseen. Tämä ei välttämättä ole kuntien tulevaisuuden kannalta perusteltua. Lainsäädännössä tilanne tulisi todennäköisesti ratkaista jonkinlaisella kyseisen kaltaista maaomaisuutta koskevalla erityissäännöksellä. Tällainen säännös saattaisi joissakin tilanteissa muodostua ongelmalliseksi, jos kunnalla ja maakunnalla ei olisi yhtenevää käsitystä kyseisen maaomaisuuden laadusta ja merkityksestä.  

Jos päätösvalta lunastuksen laajuudesta ja kohteesta olisi maakunnalla eli maakunta lunastaisi vain tarpeelliseksi katsomansa omaisuuden, vastuu mahdollisesti käyttämättömäksi jäävistä toimitiloista ja muusta omaisuudesta jäisi kunnalle. Tähän liittyviä kysymyksiä on käsitelty jäljempänä ns. suppeaa jakautumismallia koskevassa osassa sekä hallituksen esityksen vaikutusarviointiosassa. 

Edelleen tulisi ratkaista, millä arvolla lunastus toteutettaisiin. Korvaus voisi perustua kirjanpitoarvoon (tasearvo), käypään arvoon, jonkinlaiseen tekniseen arvoon tai esimerkiksi tuottoihin perustuvaan nykyarvon laskentaan. Tasearvojen käyttäminen olisi lähtökohtaisesti yksinkertaista, sillä näin vältyttäisiin erillisten, aikaa vievien ja todennäköisesti merkittäviä kustannuksia aiheuttavien arvostusten tekemiseltä. Tasearvoihin vaikuttavat kuitenkin kuntien nykyiseen kirjanpitokäytäntöön siirtymisen aikainen tilanne ja silloin tehdyt ratkaisut. Tasearvojen käyttämiseen liittyvät myös merkittävänä ongelmana joissakin kunnissa jo toteutetut kiinteistöomaisuuden järjestelyt ja yhtiöittämiset, joiden seurauksena tasearvot ovat huomattavasti nousseet ja vastaavat käytännössä käypiä markkina-arvoja. Tämä tarkoittaisi, että joissakin kunnissa maakunta lunastaisi omaisuuden käytännössä markkina-arvolla ja joissakin taas hankintamenoon perustuvalla tasearvolla. Myöskään pelkän maaomaisuuden arvo ei ole yksiselitteisesti määriteltävissä. Useissa tapauksissa maaomaisuus on kuntien taseissa arvostettu hyvin alhaiseen arvoon tai sitä ole arvostettu lainkaan. Kunnan omissa kiinteistöissä myöskään kiinteistönmuodostamistoimituksia ei välttämättä ole aina toimitettu.  

Merkittävimmän ongelman lunastusmallin käytölle muodostaisi kuitenkin maakunnan lunastukseen tarvitsema rahoitus. Erillisen rahoituksen järjestäminen saattaisi erittäin suurella todennäköisyydellä johtaa kokonaisveroasteen nousemiseen. Riski kokonaisveroasteen nousemiselle olisi suuri myös siinä tapauksessa, että maakunta jäisi lunastussumman kunnille velkaa. Maakunnan lunastuskorvauksena maksama summa olisi joka tapauksessa veronmaksajien lisäpanostus kuntatalouteen. Käytännössä syntyisi tilanne, jossa verorahoituksella toimiva maakunta maksaisi kunnille omaisuudesta, jonka kunnan asukkaat ovat jo kertaalleen verojen muodossa maksaneet.  

Vuokraus  

Vuokrausvaihtoehdossa maakunnat vuokraisivat kunnilta ja kuntayhtymiltä tarpeellisiksi katsomansa toimitilat. Käytännössä malli tarkoittaisi, että kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät, mukaan lukien sairaanhoitopiirien kuntayhtymät, muuttuisivat ns. kiinteistökuntayhtymiksi eli niiden toiminta muuttuisi pelkästään toimitilojen vuokraukseksi. Vuokrien perusteena olisi ainakin siirtymävaiheessa mahdollista käyttää kunnissa ja kuntayhtymissä mahdollisesti jo käytössä olevia sisäisen vuokran määräytymisperusteita.  

Irtaimiston eli kaluston, koneiden ja laitteistojen osalta omistusoikeus olisi käytännön syistä perusteltua siirtää maakunnalle. Jos tästä omaisuudesta maksettaisiin korvaus, tulisi ratkaista korvauksen määräytymisen peruste ja maakunnalle tulisi järjestää rahoitus irtaimiston lunastamiseen. Kuntien ja kuntayhtymien veloissa ei tapahtuisi muutoksia. 

Malli olisi siirtymävaiheessa yksinkertainen toteuttaa ja maakunnan irtaimiston lunastamista varten tarvitseman rahoituksen määrä olisi vähäisempi kuin lunastusmallissa. Koska irtaimiston arvo on kuntien taseissa kohtuullisen vähäinen, olisi myös mahdollista noudattaa samoja periaatteita kuin vuonna 2004 aluepelastuslaitoksia muodostettaessa eli korvauksia irtaimistosta ei maksettaisi.  

Ratkaistavaksi tulisi, olisiko maakunnilla esimerkiksi jonkin pituisen siirtymäkauden ajaksi velvollisuus vuokrata kaikki käytössä olevat toimitilat vai voisiko maakunta jo alusta lähtien vuokrata vain ne tilat, jotka se katsoisi tarvitsevansa. Lisäksi tulisi ratkaista maakunnan tarvitsemien investointien toteuttaminen. Lähtökohtaisesti tilojen omistaja eli vuokranantaja toteuttaisi olemassa oleviin tiloihin tarvittavat peruskorjaus- ja muut investoinnit. Tällöin vuokrasopimuksen pituuden tulisi olla sellainen, että investointi olisi vuokranantajan näkökulmasta perusteltu. Uusinvestoinnit maakunnan tulisi joka tapauksessa kilpailuttaa ja toteuttaa erikseen.  

Vuokrausmalli olisi lähtökohtaisesti mahdollista toteuttaa myös niin, että toimitilaomaisuus siirrettäisiin kunnista ja kuntayhtymistä kuntien omistukseen tulevalle yhdelle tai useammalle yhtiölle, joka vuokraisi tarvittavan omaisuuden edelleen maakunnille. Koska kuntien omistama yhtiö ei olisi maakunnan sidosyksikkö, myös tällä tavoin toteutetussa vuokrausmallissa maakunnan tulisi kilpailuttaa uusinvestoinnit markkinoilla. Koska kunnilla olisi tämän jälkeen kyseiseen yhtiöön lähinnä sijoitusintressi, yhtiön osakkeet alkaisivat jossakin vaiheessa todennäköisesti päätyä markkinoille. 

Viimeistään mahdollisen siirtymäkauden jälkeen maakunnalla olisi mahdollisuus vuokrata toimitilansa joko kunnilta, kuntayhtymiltä, mahdolliselta kuntien omistamalta yhtiöltä tai yksityisiltä markkinoilta, mikä tarkoittaisi, että markkinatarjonnan olemassa olo takaisi vuokratason kohtuullisuutta. Kuntien kannalta tilanne kuitenkin tarkoittaisi, että vastaavalla tavalla kuin lunastusmallissa, tulevaisuudessa mahdollisesti käyttämättömiksi jäävät toimitilat saattaisivat joissakin kunnissa muodostua kuntatalouden kannalta ongelmallisiksi.  

Jakautumismalli eli omaisuus erotetaan kunnista maakunnille  

Jakautumismalli tarkoittaisi, että kunnan asukkaiden rahoittama omaisuus jakautuisi tehtävien järjestämisvastuun siirron myötä kunnalle ja maakunnalle eli omaisuus seuraisi toimintaa. Jakautumismallista on ollut tarkastelussa kaksi vaihtoehtoa, laaja ja suppea. 

Laaja jakautumismalli 

Laajassa jakautumismallissa maakunnalle siirtyisi sellainen irtain ja kiinteä omaisuus, joka yksinomaan tai pääasiallisesti olisi maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan käytössä tiettynä ajankohtana sekä tätä omaisuutta vastaava osuus veloista ja muista sitoumuksista. Lunastus- tai muuta korvausta ei maksettaisi. Kunnan omaisuudesta tehtäisiin jakautumissuunnitelma, jossa määriteltäisiin, mikä omaisuus ja mitkä velat ja sitoumukset siirtyisivät maakunnalle. Suunnitelmat tehtäisiin kunnan tilinpäätöksen mukaisilla tasearvoilla. Kunnan velkojen jakamisessa lähtökohtana olisi kunnan muun omaisuuden ja siirtyvän omaisuuden välinen suhde eli velkoja siirtyisi maakunnan vastuulle jokaisesta kunnasta suhteellisesti saman verran kuin kyseisestä kunnasta siirtyisi omaisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä maakunnan liittojen kuntayhtymät siirrettäisiin maakuntiin sellaisinaan eli varoineen ja velkoineen. Kunnan kirjanpidossa omaisuuden siirtyminen maakunnalle katettaisiin kunnan peruspääomaa alentamalla. Koska velkavastuun siirto maakunnalle olisi käytännössä erittäin hankala toteuttaa varsinaisena velkakirjojen siirtona, maakunnan suhteellinen osuus velkavastuusta tulisikin mallissa todennäköisesti toteuttaa siten, maakunta jäisi jakautumissuunnitelman osoittaman määrän velkaa kunnalle ja velan korko sidottaisiin esimerkiksi kunnan lainojen keskikorkoon.  

Laaja jakautumismalli varmistaisi koko tarvittavan omaisuuden maakunnan käyttöön ja päätösvaltaan omaisuuden luonteesta tai lajista riippumatta. Malli myös toteuttaisi tavoitteet kokonaisveroasteen säilymisestä muuttumattomana, sillä se ei edellyttäisi erillisen rahoituksen järjestämistä maakunnille. Kunnan asukkaan kannalta omaisuus siirtyisi palvelujen järjestämisvelvollisuuden mukana yksittäiseltä kunnalta sille maakunnalle, jonka alueella kuntalainen asuu. Lisäksi velkojen siirtyminen kunnista maakunnalle siirtyvää omaisuutta vastaavasti varmistaisi, ettei kunnan rahoitusasema heikkenisi omaisuuden siirtymisen vuoksi.  

Mallin haasteet liittyvät kuntien omaisuuden tasearvoihin ja maakunnalle siirtyvän velan määrään. Lisäksi lunastusmallin tavoin esille nousevat rakennusten maapohjiin liittyvät kysymykset. Koska mallissa riski tulevaisuudessa mahdollisesti käyttämättömiksi jäävistä toimitiloista jäisi kokonaisuudessaan maakunnalle, olisi välttämätöntä, että maakunnalle siirtyvän rakennuskannan mukana siirtyisivät myös rakennusten maapohjat eli käytännössä kiinteistöt kokonaisuudessaan. Lunastusmallin yhteydessä on tarkemmin käsitelty kuntien maaomaisuuteen liittyviä kysymyksiä erityisesti siltä osin kuin maa-alueet sijaitsevat kunta- ja kaupunkikeskustoissa. 

Velkojen kohdentumista maakunnan järjestämisvastuulle siirtyviin tehtäviin ja siihen liittyvään omaisuuteen on käytännössä hyvin hankala selvittää, koska kunnan lainat eivät ole ns. korvamerkittyjä, vaan osa kunnan rahoituksen kokonaisuutta. Tämän vuoksi laajan jakautumismallin mukaan velkoja siirtyisi jokaisesta kunnasta maakunnan vastuulle suhteellisesti saman verran kuin kyseisestä kunnasta siirtyisi omaisuutta. Tästä seuraa, että omaisuuden tase-arvoilla olisi mallissa erittäin suuri merkitys, koska ne vaikuttaisivat suoraan maakunnalle siirtyvän velan määrään. Kuten edellä lunastusmallin yhteydessä on jo todettu, tasearvoihin vaikuttavat paitsi kuntien nykyiseen kirjanpitokäytäntöön siirtymisen aikainen tilanne ja silloin tehdyt ratkaisut, niin myös viime vuosien aikana eräissä kunnissa tehdyt toimenpiteet ja järjestelyt. Kiinteistöomaisuuttaan järjestelleet kunnat saisivat laajan jakautumismallin toimeenpanon yhteydessä etua verrattuna niihin kuntiin, jotka eivät ole vastaavia järjestelyjä tehneet. Etu näkyisi käytännössä maakunnalle siirtyvän velan määrän kasvuna.  

Mallissa maakunnille siirtyisi merkittävä velkavastuu, alustavan arvion mukaan noin 4,5 miljardia euroa. Siirtyvän velan määrän arvioimiseen liittyy kuitenkin huomattavia epävarmuustekijöitä. Vaikka alustavasti on arvioitu, että kuntien veloista noin 20 prosenttia olisi kohdistettavissa ns. sote-omaisuuteen, kunnan palvelurakenteesta, toteutetusta investointiohjelmasta ja muista tekijöistä riippuen velan suhteellinen osuus kunnan kokonaisvelkamäärästä voi vaihdella merkittävästi kunnittain ja lopullinen määrä olisi tiedossa vasta jokaisessa kunnassa tehtävän jakautumissuunnitelman jälkeen.  

Suppea jakautumismalli 

Suppea jakautumismalli on vuokrausmallin ja laajan jakautumismallin yhdistelmä. Sairaanhoitopiirien, erityishuoltopiirien ja maakunnan liittojen kuntayhtymät liitettäisiin varoineen, velkoineen ja sitoumuksineen maakuntiin. Pelastustoimen sekä kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen käytössä olevat toimitilat, rakennus- ja maaomaisuus jäisivät nykyisille omistajilleen ja maakunta vuokraisi ne tarvitsemiltaan osin.  

Kunnan omistamista toimiloista solmittaisiin siirtymäkaudeksi maakunnan ja kunnan välillä määräaikainen vuokrasopimus. Siirtymäajan jälkeen maakunta päättäisi, mitkä tilat se pitäisi edelleen vuokrasopimuksen nojalla hallussaan. Vuokrattuihin toimitiloihin kiinteästi liittyvä irtain omaisuus sekä maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan liittyvä kalusto, koneet, laitteet ja materiaalit siirtyisivät järjestämisvastuun ja henkilöstön myötä korvauksetta maakunnalle. 

Kunta siirtäisi maakunnalle maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan liittyvät sopimukset. Siirrettäviin sopimuksiin lukeutuisivat siten myös kyseisen toiminnan käytössä olevien tilojen vuokrasopimukset, jos toimintaa harjoitettaisiin vuokratiloissa. Jos sopimus liittyisi myös kunnan jäljelle jääviin tehtäviin eikä sitä olisi mahdollista siirtää tai jakaa, kunnan ja maakunnan tulisi sopia, miten sopimukseen liittyvät vastuut jakautuisivat kunnan ja maakunnan välillä sopimuksen voimassaoloajan.  

Vapaaehtoisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien omistamiin toimitiloihin, irtaimistoon ja sopimuksiin sovellettaisiin samoja periaatteita kuin kunnan omistamiin toimitiloihin ja irtaimistoon. 

Omaisuuden määrä kuntien taseissa vähenisi kuntayhtymäosuuksien sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen irtaimiston verran. Vaikutus näkyisi kuntien peruspääoman pienenemisenä ja se vaikuttaisi kuntien omavaraisuusasteeseen. Kuntien velkamäärä säilyisi ennallaan, mutta konsernitilinpäätökseen yhdisteltävät osuudet kuntayhtymien veloista poistuisivat. 

Suppea jakautumismalli ei edellyttäisi rahoituksen järjestämistä maakunnille omaisuuden hankintaa varten, joten malli toteuttaisi vaatimuksen kokonaisveroasteen säilymisestä muuttumattomana. Malli varmistaisi maakunnan omistukseen keskeisimmän erikoissairaanhoidon omaisuuden sekä tarvittavan laiteinfrastruktuurin sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja pelastustoimeen liittyen. Maakunnille siirtyvä velkamäärä olisi noin 1,3 mrd euroa eli huomattavasti pienempi kuin laajassa mallissa. Malli olisi siirtymävaiheessa todennäköisesti laajaa mallia yksinkertaisempi toteuttaa. Kuntien olemassa olevien sisäisen vuokran järjestelmiä ja niiden pohjalta kerättyä tietoa toimitiloista olisi mahdollista käyttää siirtymäkauden vuokrasopimusten pohjana. Kunnan omaisuuden arvostamiseen liittyvät kysymykset vaikuttaisivat välillisesti maakunnan maksamiin vuokriin, mutta maakunnalla olisi siirtymäajan jälkeen mahdollisuus päättää, pitääkö se tilat käytössään, jos niiden vuokrataso osoittautuisi maakunnan resursseihin nähden liian korkeaksi. Maakunnalla ja kunnalla olisi myös edelleen vapaus sopia mahdollisista omistusjärjestelyistä, jos maakunta katsoisi järkeväksi hankkia omistukseensa kunnan omistamia tiloja eli suppea malli saattaisi jossakin vaiheessa johtaa myös kunnan omistamien toimitilojen osalta omistajanvaihdoksiin.  

Suppean mallin haasteet liittyvät siirtymäkauden jälkeiseen aikaan. Vastuu mahdollisesti käyttämättömiksi jäävistä tiloista jakautuisi maakunnan ja kuntien välille. Vastuu sairaanhoitopiirien omistamista suurista sairaalakiinteistöistä siirtyisi maakunnalle, mutta lukumääräisesti suurin osa kiinteistöistä jäisi edelleen kuntien omistukseen. Kuntien vastuulle jäisivät siten myös investointeihin otetut velat. Siirtymäaikana maakunnan maksama vuokra kattaisi ylläpitokustannukset ja pääomakustannukset, mutta mahdollisia kuntatalousongelmia alkaisi siirtymäkauden jälkeen syntyä, jos vaille käyttöä jäisi tiloja, joihin on vastikään mittavasti investoitu velkarahalla tai jos tilojen ylläpitokustannukset ovat merkittävät eikä niitä saada katkaistua myymällä tai purkamalla kiinteistö. 

3.2.4  3.2.4 Työnantajaedunvalvonta

Maakuntien työantajaedunvalvonta voitaisiin järjestää joko lakisääteisesti tai maakuntien oman päätöksenteon nojalla. Viimeksi mainittu voisi tapahtua myös siten, maakunnat perustaisivat työnantajayhdistyksen. Lakisääteisesti voitaisiin joko määritellä työnantajayhdistys tai muu toimielin. Muu toimielin voisi olla jo olemassa oleva kehiteltynä tai kokonaan uusi. 

Maakuntien työantajaedunvalvonta voitaisiin järjestää erilliseen organisaatioon tai se voidaan järjestää samaan organisaatioon kunta-alan työnantajaedunvalvonnan kanssa. 

Työmarkkinajärjestöjen kehitys niin työnantaja- kuin palkansaajaorganisaatioissakin on edennyt kohti monitoimialaista sopimusalarakennetta ja suurempaa järjestökokoa. Samat henkilöstöjärjestöt toimivat niin yksityisellä kuin julkisella sektorilla. Työmarkkinoilla erityisesti sopimus- ja neuvottelutoiminnan koordinointi ja yhteensovittaminen yli sopimus- ja toimialarajojen korostuu. Samat työntekijäjärjestöt edustavat työntekijöitä kaikissa julkisen alan virka- ja työehtosopimusneuvotteluissa, jotka koskevat sosiaali- ja terveysalaa. Tämä on tulevaisuudessakin erittäin todennäköistä. Näin ollen on tarpeen turvata, että työnantajaakin edustaa sama taho. Työmarkkinakeskusjärjestöjen rooli muuttuu, kun sopimustoiminnassa siirrytään liittokohtaisiin ratkaisuihin. Tämäkin muutos osaltaan korostaa työmarkkinaedunvalvonnassa koordinoinnin merkitystä kustannusten ja työrauhan hallinnassa.  

3.3  Keskeiset ehdotukset

3.3.1  3.3.1 Alueellinen itsehallinto

Esityksessä ehdotetaan Suomeen perustettavaksi 18 maakuntaa, nykyisen maakuntajaon pohjalta. Maakunnat olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto siten kuin siitä maakuntalaissa säädetään. Julkisessa hallinnossa olisi jatkossa kolme organisatorisesti itsenäistä toimijaa: valtio, maakunnat ja kunnat. Koska maakunnat olisivat kokonaan uusia julkisen hallinnon viranomaisia, niihin ei voida suoraan soveltaa kuntia tai valtion viranomaisia koskevaa sääntelyä. Tämän johdosta, muun muassa maakuntien muodostamisesta ja aluejaosta, suhteesta valtioon ja kuntiin, toimialasta ja tehtävistä, hallinnosta, päätöksenteosta ja taloudesta, henkilöstön asemasta, rahoituksesta, vaalimenettelystä sekä asukkaiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa, tulee säätää erikseen lailla. Lisäksi hallinnon yleislakeja kuten viranomaisten toiminnan julkisuudesta annettua lakia, hallintolakia, julkisen hallinnon tietohallinnon ohjauksesta annettua lakia, hallinnon yhteisistä sähköisen asioinnin tukipalveluista annettua lakia, kielilakia ja saamen kielilakia on muutettava maakuntien huomioon ottamiseksi. 

Perustettavista maakunnista ja kuntien sijoittumisesta maakuntiin säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa. Tähän esitykseen sisältyvässä uudessa maakuntajakolaissa määriteltyjen kriteerien perusteella valtioneuvosto voisi päättää maakuntien yhdistymisestä tai kunnan siirtämisestä toiseen maakuntaan. 

Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös maakunnan toiminnan käynnistämisestä vastaavasta väliaikaisesta valmistelutoimielimestä, jonka tehtävänä olisi vastata maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen saakka, kunnes ensimmäinen maakuntavaltuusto olisi valittu ja maakuntavaltuuston asettama maakuntahallitus olisi aloittanut toimintansa. Maakunnan alueen maakunnan liiton, kuntien, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoiminta-alueiden, sairaanhoitopiirin, erityishuoltopiirin, pelastuslaitoksen, ELY-keskuksen ja TE-toimiston olisi sovittava välittömästi lain voimaantultua väliaikaisen valmistelutoimielimen kokoonpanosta. Maakunnan liitto asettaisi väliaikaisen valmistelutoimielimen neuvottelussa sovitun mukaisesti. Valmistelutoimielimen on tarkoitus olla edellä mainittujen organisaatioiden viranhaltijoista koostuva asiantuntijatoimielin. Jos valmistelutoimielintä ei olisi asetettu viimeistään kahden kuukauden kuluessa lain voimaan tulosta, asettaisi valtioneuvosto valmistelutoimielimen valtiovarainministeriön esityksestä.  

Maakuntien toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat keskeiset säännökset on perusteltua koota niitä koskevaan yleislakiin, maakuntalakiin vastaavalla tavalla kuin kuntien osalta niistä on säädetty kuntalaissa. Maakuntien hallintoa ja taloudenhoitoa koskevassa sääntelyssä tulisi jättää liikkumavaraa itsehallintoon kuuluvalle päätöksenteolle ja kunkin maakunnan alueellisten erityispiirteiden huomioon ottamiselle. Nykyisen kuntalain tapaan maakuntien hallintoa koskeva sääntely olisi siten luonteeltaan mahdollistavaa.  

Maakunnan tehtäväaloista säädettäisiin tähän esitykseen sisältyvässä maakuntalaissa. Maakunnilla ei olisi kuitenkaan yleistä toimialaa kuten kunnilla. Sen sijaan lailla mahdollistettaisiin, että maakunnat voisivat ottaa hoitaakseen sellaisia kunnan tehtäviä, jotka maakunnan alueen kaikki kunnat sopimuksella antavat maakunnan hoidettavaksi ja jotka lisäksi liittyvät maankunnan tehtäväalaan. Tällöin kuntien olisi myös osoitettava maakunnalle rahoitus tehtävän hoitoon. Maakunnille siirtyisi tehtäviä tämän esityksen perusteella kunnista ja kuntayhtymistä. Tällaisia maakunnalle siirtyviä tehtäviä olisivat ensinnäkin sosiaali- ja terveydenhuolto ja pelastustoimi. Lisäksi erikseen valmisteltavilla maakuntauudistusta koskevilla esityksillä on tarkoitus siirtää ELY-keskuksista, TE-toimistoista, aluehallintovirastoista, maakuntien liitoista sekä myös kunnista tehtäviä maakunnille. Näitä tehtäviä olisivat hallituksen 5.4.2016 tekemän linjauksen mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävien lisäksi, ympäristöterveydenhuollon, aluekehittämisen ja rakennerahastotoiminnan, elinkeinojen edistämisen, alueiden käytön ohjauksen ja suunnittelun, maatalous- ja viljelijäntukihallinnon, maatalous- ja turkistarhayrittäjien lomituksen, vesivarojen käytön ja hoidon, vesien- ja merenhoidon, rakentamisen ohjauksen, kulttuuriympäristön hoidon, maakunnallisen identiteetin ja kulttuurin edistämisen sekä ympäristötiedon tuottamisen ja jakamisen tehtävät samoin kuin maakunnalle lain perusteella annettavat muut alueelliset palvelutehtävät. Maakuntien tehtävien hoitoa koskevasta yhteistoiminasta säädettäisiin tähän esitykseen sisältyvässä maakuntalaissa. Yhteistoiminnan muotoja olisivat yhteinen toimielin, yhteinen virka ja sopimus viranomaistehtävien hoitamisesta. Maakuntauudistuksen seurauksena ELY-keskukset, TE-toimistot ja maakuntien liitot lakkautettaisiin. Lisäksi nykyisistä kuudesta aluehallintovirastosta muodostettaisiin yksi valtakunnallinen valtion lupa-, ohjaus- ja valvontaviranomainen, jolla olisi alueellisia toimipisteitä ja yksiköitä. 

Maakuntien päätöksenteon demokraattisuuden edellytyksenä voidaan katsoa olevan, että alueelle valittaisiin ylin päättävä toimielin eli maakuntavaltuusto suorilla maakuntavaaleilla, joissa maakunnan asukkailla olisi yhtäläinen äänioikeus. Maakuntavaaleista säädettäisiin maakuntalaissa ja valtuuston vaalimenettelystä vaalilainsäädännössä. Ensimmäiset maakuntavaalit toimitettaisiin vuoden 2018 presidentinvaalin yhteydessä ja sen jälkeen vaalit toimitettaisiin aina kuntavaalien yhteydessä. Äänestäjän kannalta olisi selkeintä, että maakuntavaaleja koskevassa sääntelyssä noudatettaisiin mahdollisimman pitkälti voimassa olevan vaalilainsäädännön mukaisia periaatteita.  

Maakunnasta tulee uusi kansanvaltainen elin ja poliittisen keskustelun areena. Maakuntavaltuuston jäsenet edustavat maakuntaa kokonaisuutena, eivät sen yksittäisiä kuntia ja muulla tavoin määriteltyjä osia. Maakuntien jakamiselle sisäisiin vaalipiireihin ei lähtökohtaisesti ole tarvetta. Kun valtuuston jäsenet valitaan yhdestä vaalipiiristä, he edustavat silloin korostetusti koko itsehallintoaluetta. Jos alue jaettaisiin sisäisiin vaalipiireihin, saattaisi seurauksena olla se, että eri vaalipiireistä valitut edustajat pyrkisivät toimimaan valtuustossa pääasiassa oman vaalipiirinsä edunvalvojina, mikä saattaisi hankaloittaa alueen kokonaisedun huomioimista valtuuston toiminnassa.  

Esityksessä ehdotetaan, että pienimmissä maakunnissa (enintään 200 000 asukasta) valtuustoon valittaisiin vähintään 59 jäsentä ja suurimmassa (yli 800 000 asukasta) vähintään 99 jäsentä. Valtuusto voisi kuitenkin itse päättää, että valtuuston koko olisi suurempikin. Ehdokkaiden läpimenoon vaikuttava ns. laskennallinen piilevä äänikynnys jäisi kaikissa maakunnissa melko alhaiseksi ja vaihtelisi eri maakunnissa vain hieman: äänikynnys olisi 1,7 %, jos valtuuston koko olisi 59 ja 1 %, jos valtuuston koko olisi 99. Matala piilevä äänikynnys edistää poliittisen suhteellisuuden toteutumista, koska se antaa käytännössä kaiken kokoisille puolueille mahdollisuuksia saada edustajiaan läpi. 

Kuntien joidenkin tehtävien siirtyessä maakuntatasolle olisi lisäksi turvattava, että alueen asukkaiden oikeudet osallistua ja vaikuttaa eivät kapene. Maakuntalaissa säädettäisiin asukkaiden osallistumisoikeuksista ja vaikuttamismahdollisuuksista maakunnissa. Äänioikeuden lisäksi maakunnan asukkailla olisi äänestysoikeus maakunnan kansanäänestyksissä. Asukkailla ja palvelujen käyttäjällä olisi lisäksi oikeus osallistua ja vaikuttaa maakunnan toimintaan muun muassa tekemällä aloitteita. Maakuntavaltuuston tehtävänä olisi vastata siitä, että asukkailla olisi käytössään monipuolisia osallistumisen mahdollisuuksia. Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia voitaisiin edistää esimerkiksi järjestämällä keskustelu- ja kuulemistilaisuuksia, asukasraateja sekä ottamalla asukkaita mukaan palvelujen suunnitteluun ja kehittämiseen. Maakuntahallituksen tulisi lisäksi asettaa maakunnan vaikuttamistoimielimet eri väestöryhmien vaikuttamismahdollisuuksien turvaamiseksi. Maakunnan tulisi myös turvata asukkaiden, palvelujen käyttäjien, järjestöjen ja muiden yhteisöjen riittävä tiedonsaanti maakunnan toiminnasta. 

Maakuntavaltuuston lisäksi maakunnassa tulisi maakuntalain mukaan olla maakuntahallitus ja tarkastuslautakunta. Muut toimielimet olisivat maakunnan päätettävissä. Maakunnan ylintä päätösvaltaa käyttäisi maakuntavaltuusto. Maakuntaa johdettaisiin maakuntavaltuuston hyväksymän maakuntastrategian mukaisesti, jossa valtuusto linjaisi maakunnan toiminnan ja talouden pitkän aikavälin tavoitteet. Maakunnan toimintaa, hallintoa ja taloutta johtaa maakuntahallitus, jonka alaisena toimii maakuntajohtaja. 

Maakunnan toiminnassa järjestämisvastuuta koskeva päätöksenteko ja palvelujen tuotanto eriytettäisiin. Maakunnalla olisi tehtävissään järjestämisvastuu. Ellei laissa toisin säädetä, maakunta voisi tuottaa palvelut itse tai yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelun tuottajalta. Maakunnan palvelutuotannosta vastaisi laissa erikseen säädetyissä tehtävissä kuten sosiaali- ja terveyspalveluissa ja pelastustoimessa maakunnan liikelaitos, joita voisi olla maakunnassa yksi tai useampia. Liikelaitos olisi osa maakuntaa, mutta se olisi maakunnan sisällä toiminnallisesti ja taloudellisesti eriytetty. Liikelaitosta johtavat johtokunta ja johtaja, joiden tehtävistä säädetään laissa. Liikelaitoksella olisi myös oma talousarvio erillisenä osana maakunnan talousarviota. Liikelaitos käyttäisi tehtäviensä edellyttämää julkista valtaa. Laitoksen palveluksessa olisi myös viranhaltijoita. 

Maakunnalla voisi olla palvelutuotantoyhtiöitä tytäryhteisöinä. Laissa säädettäisiin kilpailluilla markkinoilla toimimisen edellytyksenä olevasta yhtiöittämisvelvollisuudesta sekä sitä koskevista poikkeuksista.  

Maakunnille perustettaisiin kolme yhteistä valtakunnallista palvelukeskusta, joihin koottaisiin maakuntien asiantuntija- ja tukipalveluita. Maakuntien yhteiset palvelukeskukset olisivat toimitila- ja kiinteistöhallinnon, talous- ja henkilöstöhallinnon sekä tieto- ja viestintäteknisten palvelujen palvelukeskukset. Palvelukeskukset olisivat maakuntien tai maakuntien ja valtion yhteisesti omistamia osakeyhtiöitä. Palvelukeskukset tuottaisivat palveluita maakunnille ja niiden tytäryhteisöille siltä osin kuin nämä eivät toimisi kilpailutilanteessa markkinoilla. Lisäksi tieto- ja viestintäteknisten palvelujen palvelukeskus voisi tarjota palveluja laissa määritellyin edellytyksin myös maakunnille palveluja tuottaville yksityisille palvelun tuottajille. Maakuntalaissa asetettaisiin maakunnille ja niiden tytäryhteisöille velvoite käyttää palvelukeskusten palveluja. Lisäksi maakunnat voisivat perustaa kuntien ja valtion vastaavien yksiköiden kanssa yhteisiä asiantuntija- ja tukipalveluyksiköitä. 

Maakunnan taloudenhoitoa koskevien säännösten lähtökohtana on edellytys maakunnan talouden pysymisestä tasapainossa, jotta sillä on edellytykset huolehtia lainsäädännön edellyttämistä palveluista ja tehtävistä. Maakunnan talouden tasapainovaatimus rakentuisi toiminnan ja investointien rahavirran tasapainolle. Maakuntalaissa säädettäisiin maakunnan taloudenhoidosta sekä maakunnan talouden ja hallinnon tarkastuksesta.  

Maakuntajaon muuttamisesta säädettäisiin maakuntajakolaissa. Valtioneuvosto voisi päättää maakuntien yhdistymisestä tai kunnan siirtämisestä toiseen maakuntaan maakuntajakolaissa määriteltyjen kriteerien perusteella. Maakuntajaon muuttamista voisivat esittää muutoksen kohteena olevat maakunnat ja kunnat. Lisäksi valtiovarainministeriö voisi käynnistää maakuntajakoselvityksen omasta aloitteestaan, kunnan tai maakunnan aloitteesta taikka maakunnan asukkaiden tehtyä aloitteen. Maakuntajakoselvitys voisi tulla vireille myös maakuntalaissa säädetyn arviointimenettelyn kautta. 

Maakuntajaon muuttamisen edellytyksenä olisi maakunnan alueen yhtenäisyyden ja toiminnallisuuden lisäksi se, että maakuntajaon muutos parantaa maakunnan vastuulla olevien palvelujen järjestämisedellytyksiä tai asukkaiden elinolosuhteita, elinkeinojen toimintamahdollisuuksia taikka yhdyskuntarakenteen toimivuutta. Maakuntajaon muuttaminen olisi mahdollista maakuntajakolain edellytysten täyttyessä myös maakuntien vastustuksesta huolimatta. Tällöin edellytettäisiin ensinnäkin, että maakunnassa täyttyvät joko taloutta tai sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiskykyä koskevat arviointimenettelyn edellytykset. Tällöin valtiovarainministeriö käynnistäisi omasta tai sosiaali- ja terveysministeriön aloitteesta arviointimenettelyn. Arviointimenettelyssä valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön ja maakuntien edustajista sekä puolueettomasta puheenjohtajasta koostuva arviointiryhmä arvioisi maakunnan tilanteen. Arviointiryhmä voisi esittää maakuntajakoselvityksen asettamista, jos se arvioisi maakuntien yhdistymisen olevan ratkaisu tilanteeseen. Valtiovarainministeriön asettama yksi tai useampi maakuntajakoselvittäjä valmistelisivat yhdistymistä koskevan ehdotuksensa yhdessä maakuntien kanssa. Maakuntajakoselvittäjän ehdotuksen perusteella valtioneuvosto voisi päättää maakuntien yhdistymisestä.  

3.3.2  3.3.2 Sosiaali- ja terveydenhuolto

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tarkoituksena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, kustannusvaikuttavat ja tuottavuudeltaan hyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa. Tämän toteuttamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirretään kunnilta ja kuntayhtymiltä maakuntalain mukaisille 18 maakunnalle.  

Maakunnilla on vastuu huolehtia asianmukaisesta palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Palvelut tulee toteuttaa yhteen sovitettuina palvelukokonaisuuksina sekä maakunnan väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita, lähipalveluina. Palveluja voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin silloin, kun se on tarpeen niiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi tai kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Opiskeluterveydenhuollon järjestämistä koskeviin säännöksiin ei tässä yhteydessä ehdoteta tehtäväksi muutoksia. 

Ehdotuksen mukaan kunta on jatkossakin vastuussa asukkaittensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Kunnan olisi strategisessa suunnittelussaan asetettava hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle tavoitteet ja määriteltävä tavoitteita tukevat toimenpiteet. Myös maakunnan on omassa toiminnassaan huolehdittava hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Maakunnan on toimittava yhteistyössä alueensa kuntien kanssa. Lisäksi maakunnan on tuettava kuntia asiantuntemuksellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyössä. 

Maakunnan on huolehdittava laaja-alaisesti yhteen sovitettuja palveluita tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien kuvaamisesta sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä sekä asiakkaan oikeuksista ja etuuksista tiedottamisesta, palvelujen käyttöön liittyvästä neuvonnasta, palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatimisesta sekä näihin liittyvästä ohjauksesta, joilla varmistettaisiin asiakkaan palveluiden yhteensovittaminen. Lisäksi maakunta antaa maakunnan asukkaille kohdennetun palvelulupauksen. Siinä maakunta asettaa tavoitteet sille, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut toteutetaan asukkaiden tarpeet ja paikalliset olosuhteet huomioon ottavalla tavalla. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa otetaan huomioon myös erikseen valmisteltava valinnanvapauslainsäädäntö. Maakunnan on järjestettävä sosiaali- ja terveydenhuolto siten, että asiakkaalla on mahdollisuus valita palvelun tuottaja siten kuin valinnanvapaudesta erikseen säädetään.  

Maakuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten on ehdotuksen mukaan viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueisiin kuuluvat maakunnat säädetään valtioneuvoston asetuksella siten, että yliopistollista sairaalaa ylläpitävät Pirkanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Pohjois-Savon, Uudenmaan ja Varsinais-Suomen maakunnat kuuluvat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueelle laaditaan maakuntien yhteistyösopimus valtuustokausittain sosiaali- ja terveydenhuollon alueelliseksi yhteensovittamiseksi. Jos maakunnat eivät yksimielisesti hyväksy yhteistyösopimusta, valtioneuvosto päättää siitä. Valtioneuvosto voi myös päättää yhteistyösopimuksesta ja sen sisällöstä, jos se ei ole lainsäädännön eikä valtakunnallisten tavoitteiden mukainen. 

Yhteistyösopimukseen sisältyy myös investointisuunnitelma, jossa määritellään laajakantoiset ja merkittävät investoinnit. Näiden laajakantoisten ja merkittävien investointien toteuttaminen edellyttää lisäksi, että valtioneuvosto hyväksyy investointisuunnitelman. 

Valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi sosiaali- ja terveydenhuollolle valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Valtakunnallisten tavoitteiden yhteydessä voidaan vahvistaa myös maakuntakohtaisia tavoitteita. Sosiaali- ja terveysministeriö ja maakunnat neuvottelevat vuosittain maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien ja palvelujen toteuttamisesta. 

Maakunnat laativat taloutensa ja toimintansa suunnittelua ja johtamista varten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategian. Siinä maakunta päättää sen järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteet. Valtioneuvosto voisi päättää maakuntia sitovasti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen kehittämisen edellyttämistä toimenpiteistä sekä laajakantoisten investointien ja tietojärjestelmäpalvelujen toteuttamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi tehdä valtiovarainministeriölle aloitteen maakunnan arviointimenettelyn käynnistämisestä, jos maakunnan kyky järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto on ilmeisesti vaarantunut. 

Maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Maakunnan omasta palvelujen tuotannosta vastaa maakunnan liikelaitos. Maakunnan hoitaessa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai jos palvelut ovat valinnanvapautta koskevissa säännöksissä tarkoitetun laajan valinnanvapauden piirissä, maakunnan on kuitenkin annettava palvelujen tuottaminen maakunnan omistaman yhtiön hoidettavaksi (yhtiöittämisvelvollisuus).  

Maakunnan on laadittava järjestämisvastuuseen kuuluvista tehtävistä ja palveluista omavalvontaohjelma, jossa määriteltäisiin, miten sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttaminen, saatavuus ja laatu sekä asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus varmistetaan siitä riippumatta tuottaako palvelun maakunnan liikelaitos, maakunnan omistama yhtiö tai joku muu palvelun tuottaja. Maakunnan on seurattava alueensa väestön hyvinvointia ja terveyttä, järjestämänsä sosiaali- ja terveydenhuollon laatua ja vaikuttavuutta, kustannuksia ja tuottavuutta sekä sitä, miten asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen on toteutunut. Lisäksi maakunnan on seurattava oman palvelutuotannon toimintaa ja taloutta sekä verrattava sitä muiden tuottamiin palveluihin.  

Laissa on säädetty palvelun tuottajan yleisistä velvollisuuksista. Niiden mukaan tuottajan on muun muassa noudatettava maakunnan määrittelemiä palvelukokonaisuuksia ja palveluketjuja sekä varmistettava palveluketjujen integraation toteutuminen. Maakunnalle sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavan palvelun tuottajan olisi valvottava oman toimintansa asianmukaisuutta sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta ja muuta laatua. Maakunnan olisi tehtävä maakunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavien toimijoiden kanssa sopimus tuotettavista palveluista ja niistä suoritettavista korvauksista. 

Ehdotuksen mukaan asukkaiden näkemykset on otettava huomioon valmisteltaessa maakunnan palvelulupausta, maakuntien yhteistyösopimusta sekä yhteistyöalueen ehdotusta sosiaali- ja terveysministeriölle siitä, miten alueen palvelut ja niiden kehittäminen sekä maakuntien välinen yhteistyö pitäisi ottaa huomioon valtioneuvoston hyväksymissä valtakunnallisissa tavoitteissa.  

Maakunta on rekisterinpitäjä sen järjestämisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyneille sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjoille. Maakunta vastaa alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä sekä alue- ja organisaatiorajat ylittävästä kehittämisyhteistyöstä sekä koordinoisi ja ohjaisi tuottajatasolla tapahtuvaa, integroitua kehittämistyötä ja tukisi kuntia hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyössä. Yhteistyöalueen maakunnat sopivat sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoiminnan yhteistyöstä. Rakenteiden ja rahoituksen uudistamisen lisäksi nykyaikaistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausta ja toimintamalleja. Tavoitteena ovat nykyistä asiakaslähtöisemmät, kustannusvaikuttavammat, tuottavuudeltaan paremmat ja paremmin yhteen sovitetut palvelut. 

3.3.3  3.3.3 Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Kuntien verotulojen vähentäminen ja siirto maakunnille  

Maakunnille siirtyviä tehtäviä vastaava kuntien verotulojen alentaminen toteutettaisiin sekä kuntien yhteisöveroa että kunnallisveroa alentamalla. Kuntien yhteisveron jako-osuutta alennettaisiin alustavan arvion mukaan 10,69 prosenttiyksiköllä siten, että se vastaisi noin 0,5 mrd. euron siirtoa maakuntien rahoitukseen vuoden 2016 tasossa. Tämä uusi jako-osuus olisi uudistuksen voimaatulon jälkeen voimassa toistaiseksi. Loppuosa kuntien tuloista vähennettäisiin alentamalla kunnallisveroprosentteja tasasuuruisesti 12,47 prosenttiyksiköllä, jolloin maakuntien rahoitukseen siirtyisi 11,14 miljardin euron kunnallisverotulo. 

Maakunnalle siirrettävä valtionosuusrahoitus  

Kunnan peruspalvelujen laskennallisiin kustannuksiin perustuvasta valtionosuusrahoituksesta siirrettäisiin maakunnille sairastavuuteen perustuvat kustannukset täysimääräisesti. Ikärakenteeseen perustuvista kustannuksista siirrettäisiin 65 prosenttia ja muista kustannuksista 13 prosenttia. Yhteensä peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisista kustannuksista siirtyisi maakuntiin keskimäärin 70 prosenttia, joka vastaa kyseisen toimialan osuutta valtionosuustehtävien laskennallisista kustannuksista vuonna 2015. Lisäosista ja veromenetysten kompensaatioista siirrettäisiin maakuntien rahoitukseen sosiaali- ja terveystoimen laskennallisen sote-valtionosuuden keskimääräisen 70 prosentin mukainen osuus. Kokonaisuudessaan kuntien peruspalvelujen valtionosuutta siirrettäisiin maakuntiin vuoden 2017 tasossa yhteensä 5,8 miljardia euroa ja kuntien valtionosuusjärjestelmään jäisi noin 2,8 miljardia euroa ja laskennallisia kustannuksia noin 7,9 miljardia euroa.  

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä  

Voimassa oleva laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta (1704/2009) siihen myöhemmin tehtyine muutoksineen kumottaisiin ja säädettäisiin uusi laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää muutettaisiin, jotta valtionosuusjärjestelmän perusteena käytettävät valtionosuusperusteet kuvaisivat uudistuksen jälkeen kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja. Muutoksia tehtäisiin sekä valtionosuusjärjestelmän laskennallisiin valtionosuusperusteisiin, lisäosien määräytymisperusteisiin että verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Rahoitusperiaatteen toteutumisen turvaamiseksi rajattaisiin ja tasattaisiin uudistuksessa syntyviä kuntakohtaisia muutoksia. 

Lain soveltamisalassa huomioitaisiin kunnan valtionosuustehtävien muuttuminen tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä maakunnalle. Laskennallisten kustannusten ikärakenteessa huomioitaisiin kunnan valtionosuustehtävien painottuminen varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen eli 0-15-vuotiaiden ikäluokkiin. Edellä mainittujen ikäluokkien lisäksi laissa säädettäisiin vain yhdestä yhtenäisestä yli 16-vuotiaiden ikäluokasta.  

Ikäluokkiin sitomattomat kustannukset olisivat sairastavuutta ja työttömyyttä lukuun ottamatta voimassa olevan lain mukaiset eli laissa säädettäisiin vieraskielisyyskertoimesta, kaksikielisyyskertoimesta, saaristoisuus- ja saaristo-osakuntakertoimesta, asukastiheyskertoimesta sekä koulutustaustakertoimesta.  

Työttömyys huomioitaisiin uudessa laissa lisäosan muodossa. Koska voimassa olevan lain mukaisen työttömyyskertoimen laskennalliset kustannukset jäisivät kuitenkin laskennallisten kustannusten kustannuspohjaan, työttömyyslisäosan rahoittamiseksi tarvittava 100 miljoonan euron valtionosuus otettaisiin laskennallisen järjestelmän sisältä alentamalla voimassa olevan lain mukaista valtionosuusprosenttia 1,3 prosenttiyksikköä.  

Kunnan vastuulle edelleen jäävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävä huomioitaisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäosalla, jolla pyrittäisiin kannustamaan kuntia ennaltaehkäiseviin, hyvinvointia ja terveyttä lisääviin toimiin. Lisäosa rahoitettaisiin siten, että 50 prosenttia otettaisiin maakuntien rahoitukseen siirtyvästä tuloerästä ja 50 prosenttia kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän sisältä. Muina lisäosina laissa säädettäisiin voimassa olevaa lakia vastaavasti syrjäisyyden sekä saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteista.  

Voimassa olevaan valtionosuusjärjestelmään sisältyy useita aikaisempien rahoitusuudistusten siirtymätasauksia, jotka järjestelmän yksinkertaistamiseksi poistettaisiin. Vastaavasti poistettaisiin myös työmarkkinatukimenoihin perustuvat valtionosuuksien lisäykset ja vähennykset ja niistä siirtyvä nettovaltionosuus lisättäisiin lisäosiin. 

Verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksessa huomioitaisiin myös kiinteistövero 50 prosentin osuudella lukuun ottamatta muita voimalaitoksia paitsi ydinvoimalaitoksia. Lisäksi verotuloihin perustuvan valtionosuuden vähennyksen (tasausvähennyksen) laskentatapaa muutettaisiin voimassa olevaan lakiin verrattuna. Tasausvähennysprosentiksi säädettäisiin kiinteä 15 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä ja tasauslisää kunta saisi 90 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. 

Tehtävien järjestämisvastuun siirrosta seuraavia muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä. Määräytymistekijällä tasattaisiin kunnista maakuntiin siirtyvien tulojen ja kustannusten kuntakohtaista epätasapainoa sekä kuntien verotuloissa tapahtuvien muutosten vaikutusta verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen.  

Koska uudistuksen kokonaisvaikutukset tulevat olemaan kunnissa merkittävät, edellä kuvattuja rahoitusjärjestelmään tehtäviä muutoksia täydennettäisiin valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella. Järjestelmämuutoksen tasauksella turvattaisiin uudistusta edeltävän taloudellisen tilanteen eli vuonna 2018 vallinneen kuntakohtaisen tasapainotilan säilyminen jokaisessa kunnassa ennallaan uudistuksen voimaantulovuonna ja voimaantulon jälkeisinä vuosina rajoitettaisiin muutoksen asukaskohtaisesti laskettuja euromääräisiä vaikutuksia. Muutos voisi olla enintään +/- 100 euroa asukasta kohden viiden vuoden aikana. 

Voimaantulosäännöksissä säädettäisiin uudistuksen voimaantuloon liittyvien laskemien tarkistamisesta. Valtionosuuksien laskemiseksi vuodelle 2019 tehdyt laskelmat tarkistettaisiin Tilastokeskuksen vuosilta 2017 ja 2018 laatimien lopullisten kunnittaisten kustannustietojen keskiarvon ja vuoden 2018 tulotietojen perustella.  

3.3.4  3.3.4 Maakuntatalouden kokonaisohjaus

Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on julkisen talouden suunnitelma. 

Ottaen huomioon maakunnille osoitetut tehtävät ja toiminnan laajuus maakuntien taloutta, tehtäviä ja valtion maakuntatalouteen kohdistamia toimenpiteitä olisi tarpeen tarkastella julkisen talouden suunnitelmassa omana kokonaisuutenaan. Maakuntataloudelle olisi myös perusteltua asettaa oma rahoitusasematavoitteensa. Maakuntatalouden käsittelystä julkisen talouden suunnitelmassa säädettäisiin maakuntalain 11 §:ssä. 

Maakunnille lailla osoitetut tehtävät ja niihin osoitettava rahoituksen taso tulee sovittaa yhteen julkisen talouden tilan kanssa ottaen huomioon myös julkisen talouden pidemmän aikavälin kestävyys. Käytännössä tämä yhteensovitus tehtäisiin vaalikauden ensimmäisessä julkisen talouden suunnitelmassa, jossa valtioneuvosto asettaa rahoitusasematavoitteet ja esittää yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteiden saavuttamiseksi. Julkisen talouden suunnitelma tarkistetaan vuosittain, jolloin arvioidaan toimenpiteiden riittävyyttä suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ottaen huomioon kokonaistaloudellinen kehitys. Samassa yhteydessä arvioitaisiin rahoitusperiaatteen toteutumista niin koko maan kuin yksittäisen maakunnan tasolla. Valtion rahoitus maakunnille muodostaa suuren osan maakuntien rahoituksesta, mikä tarkoittaa sitä, että valtion vastuu rahoitusperiaatteen toteutumisesta maakunnissa on suuri. Maakuntalain 11 §:n mukaan julkisen talouden suunnitelma ohjaisi ministeriöitä niiden valmistellessa maakuntia koskevaa lainsäädäntöä ja ohjausta. 

Kuntatalousohjelman kaltainen maakuntatalouden erillistarkastelu ei välttämättä olisi tarpeellinen, vaan maakuntien kokonaisohjaus ja sen yhteensovitus julkisen talouden kokonaisohjaukseen sisällytettäisiin osaksi julkisen talouden suunnitelmaa edellä kuvatulla tavalla. 

3.3.5  3.3.5 Maakuntien rahoitus

Maakuntien tehtäväala muodostuu taloudellisesti ja toiminnallisesti erittäin merkittäväksi kokonaisuudeksi. Valtion rahoituksen tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla maakunnilla on olosuhteista ja maakunnan asukkaiden palvelutarpeiden eroista huolimatta edellytykset toteuttaa lakisääteiset tehtävänsä. Maakuntien rahoitus perustuu kattavaan valtion rahoitukseen, minkä lisäksi maakuntien käyttöön tulisi lähinnä sosiaali- ja terveyspalveluista perittävien asiakasmaksujen osuus. Maakunnille kohdennettavan valtion rahoituksen periaatteista ja tarkemmista määräytymisperusteista on tarkoitus säätää erillisellä maakuntien rahoituksesta annettavalla lailla (maakuntien rahoituslaki). 

Valtion rahoituksen ohella maakunnille voitaisiin muiden säädösten mukaisesti myöntää valtion varoista lyhytaikaista lainaa tai valtiontakauksia erityisesti lyhytaikaisten maksuvalmiusongelmien hoitamiseksi. Jos maakunnan taloudelliset vaikeudet olisivat pitkäaikaisia tai rakenteellisia, tulisi ongelmia pyrkiä ratkaisemaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavassa laissa säädettävän toiminnallisen ohjauksen avulla. Jos nämä keinot eivät olisi riittäviä, voitaisiin maakunnalle myöntää viimesijaisena keinona erityistä valtionavustusta palvelujen järjestämisen turvaamiseksi.  

Valtion rahoitus olisi maakunnalle yleiskatteellista, joten maakunta päättäisi rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itsehallintonsa ja toimivaltansa rajoissa.  

Valtion rahoitukseen ei sisältyisi erillistä maakuntien investointeihin myönnettävää osuutta, mutta maakunta voisi käyttää valtion rahoitusta myös investointeihin. Tämän lain mukaiseen valtion rahoituksen tasoon sisältyisi kuitenkin nykyisiä poistoja vastaava rahoitus, joka olisi käytettävissä investointeihin. Tarkoituksena lisäksi on, että (euromääräisesti) taloudellisesti merkittävä tai muutoin erityisen laajakantoisten tai hallinnonalalla toiminnallisesti merkittävien investointien toteuttaminen edellyttäisi niiden hyväksymistä erillisessä valtioneuvoston hyväksymässä investointisuunnitelmassa. Maakuntien tuotanto- ja omistusrakenteesta johtuen maakunnan suoraan omistukseen tehtävät investoinnit tulevat olemaan suhteellisen pieniä ja kohdistuisivat pääasiassa laitteistoon, koneisiin ja muuhun irtaimistoon. Merkittävät toimitiloihin kohdistuvat investointihankkeet toteutetaan valtakunnallisen, maakuntien yhdessä omistaman toimitilaosakeyhtiön kautta. 

Maakunnilla olisi oikeus periä sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksuja niitä koskevien erityissäädösten mukaan ja päättää maksutulojen käytöstä. Maakunnille voisi siirtyä myös oikeus muiden asiakas- ja käyttömaksujen perimiseen, jos niille annettaisiin myöhemmin järjestämisvastuu muidenkin maksullisten julkisten palvelujen järjestämiseen. Asiakasmaksujen osuus ei välittömästi vaikuttaisi valtion rahoituksen määräytymiseen, mutta se otettaisiin vähennyksenä huomioon tarkasteltaessa sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisia käyttökustannuksia. Tavoitteena on, että sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksujen tasoa voitaisiin alueellisesti yhtenäistää uudistuksen yhteydessä, mutta asiakasmaksujen tasosta säädettäisiin edelleen erillisessä laissa ja asetuksessa. 

Rahoitusmallin valmistelun ja rahoituksen perusteena olevien laskennallisten kustannusten määräytymisperusteiden lähtökohtana on ollut yksinkertainen, mahdollisimman hyvin maakuntatasolla eri puolilla maata maakuntien toiminnan kustannusten keskeiset perusteet kattava malli. Mukaan on otettu tässä vaiheessa ne pääsääntöisesti tutkimusaineistoon perustuvat tekijät, joilla on selvästi osoitettua merkitystä maakunnan asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön tarpeisiin ja kustannuksiin sekä muutamat alueellisiin erityispiirteisiin liittyvät tekijät. Lähtökohtana on, että valittu rahoitusmalli olisi sellainen, joka varmistaa, että julkinen valta turvaa rahoituksen oikein suuntaamalla perusoikeuksien toteutumisen eri puolilla maata. 

Valtion rahoituksen kohdentuminen maakunnille perustuisi pääosin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta ja olosuhdetekijöitä koskeviin määräytymisperusteisiin. Tämän lisäksi osa valtion rahoituksesta maksettaisiin asukaskohtaisena euromääräisenä rahoituksena, ja osa perustuisi maakuntien toimintaan alueellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Tarve- ja olosuhdetekijöiden osuus rahoituksesta olisi yhteenlaskettuna 89 %, asukaskohtaisesti maksettavan rahoituksen osuus 10 % sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella maksettava osuus 1 %.  

Pääosa (85,687 %:a) sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta kohdennettaisiin maakuntien ikäryhmäkohtaisen asukasmäärän ja palvelutarpeiden perusteella. Määräytymisperusteena käytettävät 9 eri ikäryhmää sekä pääosa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta selittävistä tekijöistä vastaisi nykyisessä kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta annetussa laissa säädettyjä perusteita. Olosuhdetekijöinä otettaisiin edelleen huomioon asukastiheyskerroin, vieraskielisyyskerroin ja kaksikielisyyskerroin, jotka vastaisivat nykyisiä kuntien valtionosuusjärjestelmän mukaisia perusteita. Lisäksi tekijänä huomioitaisiin myös saaristoisuus. Asukastiheyskertoimen osuus koko rahoituksesta olisi 1,5 %:a, vieraskielisyyskertoimen 1,4 %:a, kaksikielisyyskertoimen 0,3 %:a ja saaristoisuuden 0,113 %:a. 

Nykyiseen kuntien valtionosuusjärjestelmään verrattuna uutena määräytymisperusteena otettaisiin käyttöön maakuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin. Kerroin perustuisi kymmeneen indikaattoriin, jotka liittyisivät merkittävimpien kansansairauksien ennaltaehkäisyyn, tapaturmien vähentämiseen sekä syrjäytymisen ja työelämän ulkopuolelle joutumisen ehkäisyyn ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämiseen.  

Maakunnille yleisesti asukaskohtaisesti määrättävällä euromääräisellä rahoituksen osuudella on tarkoitus kattaa osa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä aiheutuvista kustannuksista sekä pelastustoimen tehtävistä aiheutuvat kustannukset. Tässä muodossa rahoituksen määräytymisperusteelle ei ole vastinetta nykyisessä kuntien valtionosuusjärjestelmässä.  

Valtion rahoituksen perusteena käytetään kahden viimeisimmän tilastoidun vuoden keskiarvoa maakuntien tehtävistä aiheutuneista valtakunnallisista käyttökustannuksista, joista on vähennetty vuosikohtaisesti maakuntien perimät asiakas- ja käyttömaksut. Maakuntien järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien laajuuden tai laadun muutos otettaisiin huomioon valtion rahoituksen tarkistuksessa, jos se aiheutuisi laista tai asetuksesta, lakiin tai asetukseen perustuvasta valtion viranomaisen määräyksestä tai valtion talousarviosta. Lisäksi otettaisiin huomioon arvioitu kustannustason muutos, joka määräytyisi uuden maakuntaindeksin mukaisesti. 

Pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjelman eräänä lähtökohtana on julkisen talouden kestävyysvajeen korjaaminen pidemmällä aikavälillä. Tavoitteeksi on asetettu yhteensä 10 miljardin euron suuruiseksi arvioidun vajeen korjaaminen vuoteen 2030 mennessä. Tästä tavoitteesta sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen sekä tuottavuustoimien osuudeksi on arvioitu 3 miljardia euroa. Lisäksi kuntien tehtävien ja velvoitteiden vähentämisen osuudeksi, joka kohdistuisi osaltaan myös sosiaali- ja terveydenhuoltoon, on arvioitu 1 miljardia euroa. Tätä suuruusluokaltaan erittäin merkittävää julkisen talouden vajeen korjaamista ei voida saavuttaa ilman tehokasta keskushallinnon ohjausta, joka koskee sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen ja -tuotannon sisällöllistä ohjausta että palvelujen julkisen rahoituksen mitoitusta ja ohjausta. 

Kustannusten hallinnan tavoitteeseen tulisi pyrkiä yhtäältä maakunnan palvelurakenteen muutosten ja muiden kustannusten kasvua hillitsevien uudistusten että toisaalta maakuntien järjestämisvastuuseen kuuluvien tehtävien ja velvoitteiden vähentämisen avulla. Tämä tarkoittaa myös, että uusien lakisääteisten velvoitteiden antamisesta maakunnille tulisi pidättäytyä. 

Valtion rahoituksen tarkistus toteutettaisiin vuosittain, jolloin tarkistettaisiin laskennallisten kustannusten perusteet ottaen huomioon maakuntien kahden viimeisimmän tilastoidun vuoden toteutuneiden kustannusten keskiarvo. Maakuntien käyttökustannuksien kasvusta huomioitaisiin enintään määrä, joka vastaisi maakuntaindeksin toteutunutta muutosta lisättynä 0,5 prosenttiyksiköllä. Vuosina 2020—2021 kasvu huomioitaisiin kuitenkin 1 prosenttiyksikön lisäyksellä maakuntaindeksin muutokseen. Vuotuisessa tarkistuksessa maakuntien toteutuneet kustannukset otettaisiin siten huomioon julkisen talouden kantokyky huomioivalla tavalla niin, että peruspalvelujen saatavuus turvataan. Julkisen talouden suunnitelmassa maakuntien rahoitus ja maakuntien tehtävät asetetaan rahoitusperiaatteen edellyttämällä tavalla tasapainoon. Peruspalvelujen saatavuuden turvaamisen arvioinnissa otetaan huomioon palveluiden saatavuuden kehitys ja riskit sekä maakuntien mahdollisuudet toteuttaa talouden ja toimintansa muutoksia.  

Laskennallisen rahoituksen tarve- ja olosuhdekriteerit päivitetään neljän vuoden välein. Jatkossa on tarpeen myös seurata ja selvittää palvelutarpeen ajallista kehitystä maakuntien ja koko maan tasolla, joka voitaisiin ottaa huomioon rahoituksen kokonaismitoituksessa. Tämän lisäksi on tarpeen selvittää mahdollisuuksia arvioida maakunnan omien toimien vaikutusta palvelutarpeeseen ja toisaalta toiminnan tehokkuuteen. Tämä edellyttää aiempaa laajempaa ja monipuolisempaa taustatutkimusta. 

Valtion rahoituksen hallinnoinnista, myöntämisestä ja maksamisesta säädettäisiin maakuntien rahoituslain 5 luvussa. Valtion rahoitukseen liittyvät erinäiset säännökset sekä muutoksenhakua koskevat säännökset sisältyisivät puolestaan lain 6 ja 7 lukuun. Näiden lukujen sisältö vastaisi pitkälti nykyisessä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmässä säädettyjä menettelyjä. 

Valtion rahoitukseen liittyvät voimaantulo- ja siirtymäsäännökset 

Maakuntien rahoituslaki tulisi voimaan vuoden 2019 alusta samoin kuin muutkin sote- ja maakuntauudistukseen liittyvät uudet säädökset. Maakuntien uudentyyppisen valtion rahoituksen käyttöönottoon liittyisi kuitenkin useita poikkeussäännöksiä, jotka merkitsisivät sitä, että uudet valtion rahoituksen määräytymisperusteet otettaisiin käyttöön asteittain.  

Maakuntien rahoituslain mukaiset määräytymisperusteet ja valtion rahoituksen kustannuspohja poikkeavat sisällöllisesti monelta osin nykyisestä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä. Tarkoituksena on laissa säännellä erillinen siirtymäaika vuosille 2020—2023, jonka kuluessa valtion rahoitus siirtyisi nykyisen järjestelmän avulla määriteltävästä kustannusperusteisesta rahoituksesta uuden järjestelmän mukaiseen laskennalliseen rahoitukseen. Vuonna 2019 valtion rahoituksen valtakunnallinen taso vastaisi maakuntien lakisääteisten tehtävien järjestämisestä aiheutuvien kustannusten yhteismäärää. Lakisääteisten tehtävien kustannusten lähtökohtana olisivat vastaavien tehtävien vuosien 2016 ja 2017 kustannusten keskiarvotarkistettuna kustannustason muutosta vastaavasti.  

Vuonna 2020 valtion rahoituksesta 80 prosenttia määräytyisi nykyjärjestelmän mukaisten tehtävien järjestämisestä aiheutuvien kustannusten perusteella ja 20 prosenttia ehdotettavassa uudessa maakuntien rahoituslaissa säädettyjen perusteiden mukaan. Vuonna 2021 noudatettaisiin vastaavasti jaettua soveltamisalaa vanhan ja uuden järjestelmän mukaisesti kuitenkin siten, että rahoituksesta 60 prosenttia määräytyisi vanhan järjestelmän mukaisten ja 40 prosenttia uuden järjestelmän mukaisten perusteiden mukaan. Vuonna 2022 vastaavasti 40 prosenttia määräytyisi vanhan ja 60 prosenttia uuden sekä vuonna 2023 määräytyisi 20 prosenttia vanhan ja 80 prosenttia uuden järjestelmän mukaisesti. 

3.3.6  3.3.6 Tuloverotus

Ansiotulojen verotus 

Sote- ja aluehallintouudistuksen yhteydessä sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä ympäristöterveydenhuollon rahoitusvastuut siirtyvät kunnilta valtiolle. Tämän johdosta valtion tuloja on lisättävä ja kuntien vastaavasti vähennettävä siirtyvän rahoitusvastuun verran. Kaiken kaikkiaan kunnilta arvioidaan siirtyvän valtiolle sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen tehtävien rahoitusvastuuta 17,4 miljardia euroa. Arvio on vuoden 2017 tasossa ja se tulee tarkentumaan vuonna 2018 ennen uudistuksen voimaantuloa. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia ehdotetaan poistettavaksi kunnilta arviolta 5,8 miljardia euroa, joten verotuksen kautta siirrettäväksi jäisi 11,6 miljardia euroa. Valtion verotuloja kasvatettaisiin määrällä, joka vastaisi noin 64 prosenttia koko sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoituksesta. Hallituksen linjauksen mukaan verotuksen muutokset on toteutettava siten, että työn verotus ei kiristy millään tulotasolla ja että kokonaisveroaste ei nouse.  

Valtion verotulojen kasvattaminen 

Valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Kuntien verotulojen alentaminen on toteutettavissa ennen kaikkea kunnallisveron määrää alentamalla, koska kiinteistöveron tuotto ja kuntien yhteisövero-osuus eivät riittäisi kattamaan kunnilta verotuloina siirrettävää määrää. Kiinteistöveron myös katsotaan sopivan hyvin kuntien rahoituslähteeksi, joten kiinteistöveron siirtäminen kunnilta valtiolle ei olisi perusteltua. Myös kuntien yhteisövero-osuuden osittaiselle säilyttämiselle on katsottu löytyvän perusteita kuntien elinkeino- ja työllisyyspolitiikan kannustimena. Koska kuntien verotulojen alentaminen ehdotetaan pääosin toteutettavaksi ansiotuloista perittävää kunnallisveroa alentamalla ja jotta rahoitusuudistuksesta aiheutuisi mahdollisimman vähän verovelvolliskohtaisia muutoksia, valtion verotulojen kasvattaminen ehdotetaan toteutettavan valtion ansiotuloverotusta kiristämällä. Valtion ansiotuloverotusta voitaisiin kullakin tulotasolla kiristää lähtökohtaisesti saman verran kuin kunnallisverotusta kevennetään, jolloin verovelvollisten verotuksen taso ei lähtökohtaisesti muuttuisi sote-rahoitusuudistuksen voimaantulovuonna. Jos valtion verotulojen lisääminen toteutettaisiin esimerkiksi välillistä verotusta kiristämällä, uudistuksen vaikutukset yksittäisen verovelvollisen maksamien verojen kokonaismäärään vaihtelisivat muun muassa kulutustottumuksista riippuen. 

Valtion ansiotuloverotuoton kasvattamiseksi on tarkasteltu kolmea vaihtoehtoa: erillistä lisäveroa, verotuksen kiristämistä nykyisen verojärjestelmän veroperusteita muokkaamalla sekä ansiotuloverotuksen laajempaa uudistusta. Kaikissa vaihtoehdoissa kunnallisveron tuottoa pienennettäisiin, eli kunnallisverotusta kevennettäisiin alentamalla kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja saman verran, mutta kunnallisveroprosenttien alentamisen määrä vaihtelee eri vaihtoehdoissa. Tämä johtuu siitä, että tuloverotuksen vähennyksiä muokataan eri tavoin eri vaihtoehdoissa. 

Verojärjestelmän näkökulmasta etenkin pidemmällä aikavälillä paras vaihtoehto olisi ansiotuloverotuksen laajempi uudistus. Se yksinkertaistaisi verojärjestelmää ja pienentäisi nimellisten ja efektiivisten kunnallisveroprosenttien välistä eroa. Laajemman uudistuksen toteuttaminen siten, että kenenkään verotus ei kiristyisi uudistuksen voimaantulovuonna, vaatisi kuitenkin verotuksen mittavaa keventämistä uudistuksen yhteydessä, mihin ei vallitsevassa taloustilanteessa ole katsottu olevan mahdollisuutta. Erillinen lisävero olisi suhteellisen yksinkertainen toteuttaa uudistuksen voimaantulovaiheessa, mutta se monimutkaistaisi verojärjestelmää ja vähentäisi sen läpinäkyvyyttä. Näistä syistä johtuen valtion verotulojen kasvattaminen ehdotetaan toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän veroperusteita muokkaamalla. Kunnallisveroprosenttien alentamisesta ehdotetaan säädettäväksi uudistuksen voimaanpanolaissa.  

Nykyisen verojärjestelmän veroperusteiden muokkaaminen 

Valtion verotulojen kasvattaminen ja kuntien verotulojen pienentäminen ehdotetaan toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän sisällä valtion tuloveroasteikkoa sekä eräiden tuloverotuksen vähennysten parametreja muokkaamalla ja alentamalla kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja 12,47 prosenttiyksiköllä. Verojärjestelmän rakenne säilyisi nykyisellään. Kunnallisveroprosenttien alentamisesta säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa, ja sitä käsitellään jäljempänä tämän luvun lopussa ja voimaanpanolain 41 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa.  

Valtion tuloveroasteikkoa muokattaisiin siten, että se alkaisi nykyistä selvästi alemmalta tasolta. Työtulovähennyksen, kunnallisverotuksen perusvähennyksen, valtionverotuksen eläketulovähennyksen ja kunnallisverotuksen eläketulovähennyksen parametreja muutettaisiin siten, että uudistus olisi verovelvollisten näkökulmasta mahdollisimman neutraali. Verotuksen painopisteen siirtämisellä olisi vaikutusta myös kunnallisverotuksen opintorahavähennyksen kohdentumiseen. Jotta uudistus olisi mahdollisimman neutraali myös tältä osin, ehdotetaan kunnallisverotuksen opintorahavähennystä muutettavaksi siten, että se myönnettäisiin jatkossa myös valtionverotuksessa. 

Nyt ehdotettavat muutokset ansiotulojen veroperusteisiin on laskettu vuoden 2017 tasolle korotetulla vuoden 2015 pohja-aineistolla, ja niiden on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2019 alusta. Koska vuoden 2019 veropohjaa sekä kunnilta valtiolle siirrettävien verotulojen määrää koskevat ennusteet tulevat päivittymään ja veroperusteisiin tulee todennäköisesti muutoksia ennen lakien voimaantuloa, tullaan vuoden 2018 aikana antamaan uusi esitys, jossa ehdotetaan muutoksia nyt esitettäviin ansiotulojen veroperusteisiin. Tarkoitus on, että sote- ja aluehallintouudistuksesta aiheutuvat muutokset verovelvollisten verotukseen uudistuksen voimaantulovuonna olisivat mahdollisimman neutraalit, ja että työn verotus ei kiristy millään tulotasolla. 

Valtion verotulojen kasvattaminen nykyisen verojärjestelmän veroperusteita muokkaamalla olisi esillä olleista vaihtoehdosta yksikertaisin ja selkein tapa toteuttaa uudistus. Vaikka verojärjestelmää ei uudistuksen yhteydessä yksinkertaistettaisi, sitä ei myöskään monimutkaistettaisi. Verovelvolliskohtaisia veroprosentin muutoksia aiheutuisi joillakin tulotasoilla, mutta niiden arvioidaan olevan kokonaisuuden kannalta sellaisia, että ne eivät ole esteenä muutoksen toteuttamiselle. Verovelvolliskohtaisten vaikutusten erot korkeimman ja matalimman kunnallisveroprosentin kunnissa olisivat pieniä. Ehdotuksen verovelvolliskohtaisia vaikutuksia käsitellään tarkemmin esityksen vaikutuksia koskevassa osuudessa. 

Muut tarkastellut vaihtoehdot 

Valmistelun yhteydessä oli esitettävän muutoksen lisäksi esillä kaksi muuta vaihtoehtoa valtion verotulojen kasvattamiseksi. Niitä tarkastellaan seuraavassa.  

Erillinen valtion lisävero 

Esillä olleessa niin sanotussa lisäveromallissa valtion verotuloja kasvatettaisiin säätämällä uusi erillinen lisävero. Sen veropohjana olisi kunnallisverotuksen verotettava tulo ja veronsaajana valtio. Tuloverotuksen vähennykset säilyisivät nykyisen tasoisina. Valtion lisäveron veroprosentti olisi sama kaikilla verovelvollisilla, eikä se vaihtelisi maakunnittain maakuntien rahoitustarpeesta tai veropohjasta riippuen. Lisäveroprosentti määräytyisi uudistuksen voimaantulovaiheessa kunnilta valtiolle siirrettävien verotulojen perusteella. Uudistuksen voimaantulon jälkeen lisäveron tasoa ei olisi sidottu sote-kustannusten tai pelastustoimen kustannusten kehitykseen. Lisäveroprosentti olisi miltei sama, millä kunnallisverotusta prosenttiyksikköinä alennettaisiin, joten verovelvollisten verotuksen taso ei lähtökohtaisesti muuttuisi uudistuksen voimaantulovuonna. Kunkin verovelvollisen kunnallisverotuksen veropohjasta perittäisiin saman verran veroa kuin ennen uudistusta, mutta osan verosta perisi valtio ja osan kunnat. Tästä näkökulmasta lisävero olisi voimaantulovaiheessa yksinkertainen toteuttaa sote-rahoitusuudistuksen yhteydessä.  

Erillinen lisävero kuitenkin monimutkaistaisi verojärjestelmää huomattavasti. Lisäveron veropohja olisi säädettävä erikseen siten, että kaikki kunnallisverotuksessa veronalaisesta tulosta nykyisin myönnettävät vähennykset säädettäisiin myönnettäväksi valtion lisäveron veropohjaa määriteltäessä. Valtio kantaisi ansiotuloveroa kahdesta erillisestä veropohjasta, mikä vähentäisi selvästi verojärjestelmän läpinäkyvyyttä.  

Verotulot ovat valtion tuloina yleiskatteellisia, eikä verojärjestelmään tulisi luoda vain tiettyjä menoja varten korvamerkittyjä veroja. Verotuksen ensisijaisena tavoitteena on julkisen sektorin toiminnan rahoittaminen ja eduskunta päättää verotulojen käytöstä budjetin kautta. Verojen tulee siten olla yleiskatteellisia, jotta julkisen sektorin toiminnan rahoittaminen verotuloilla voidaan hoitaa tarkoituksenmukaisella tavalla. Veroihin ei myöskään liity välitöntä vastasuoritusta julkisen vallan taholta, eivätkä verot ole maksua jostain tietystä julkisesta palvelusta. Lisäveron tuotolla katettaisiin ainoastaan osa valtion sote-menojen rahoituksesta ja nykyisiä kunnille maksettavia sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia vastaava määrä katettaisiin jatkossakin muilla valtion tuloilla. Lisävero ei siis vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoituksen määrää vaan ainoastaan osaa siitä. Ilman veroperustemuutoksia lisäveron kehitys vuodesta toiseen riippuisi veropohjan kehityksestä, eikä sote-menojen kehityksestä. Lisäveron määrä tai sen kehitys vuodesta toiseen ei tarjoaisi kattavaa tietoa sote-menojen tasosta tai kehityksestä, joten erillisen lisäveron käyttöönotto ei olisi perusteltua myöskään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen selkeyden näkökulmasta.  

Vaikka erillisellä lisäverolla katettaisiinkin vain osa sote-kustannuksista, eikä veron tasoa olisi sidottu sote-menojen kehitykseen, saattaisi sote-menojen kasvusta kuitenkin seurata painetta korottaa nimenomaan lisäveroa. Tällöin sote-menojen kasvu kohdistaisi kiristyspainetta suoraan ansiotuloverotukseen ja työn verotukseen, mitä ei voida pitää perusteltuna veropolitiikan liikkumavaran tai verojärjestelmän tehokkuuden kannalta.  

Edellä mainituista syistä johtuen erillistä lisäveroa ei päädytty esittämään. Lisäveron käyttöönotolla ei katsota saavutettavan sellaisia hyötyjä, joilla voitaisiin perustella verojärjestelmän rakenteen huomattava monimutkaistaminen. 

Laajempi verojärjestelmän uudistaminen 

Kolmantena vaihtoehtona esillä oli ansiotuloverojärjestelmän laajempi uudistaminen, jossa samalla nykyisen järjestelmän rakennetta selkeytettäisiin ja yksinkertaistettaisiin. Tässä vaihtoehdossa valtion verotulojen kasvattaminen ja kuntien verotulojen pienentäminen toteutettaisiin alentamalla kunnallisveroprosentteja ja poistamalla kunnallisverotuksen ansiotulovähennys, eläketulovähennys sekä perusvähennys. Valtionverotuksen työtulovähennystä kasvatettaisiin ja eläketulolle sekä päivärahatulolle luotaisiin vastaavat, ensisijaisesti valtion ansiotuloverosta tehtävät vähennykset. Uudistus selkeyttäisi verojärjestelmää, kun kustakin ansiotulolajista myönnettäisiin vain yksi tulolajikohtainen vähennys.  

Nykyisen verojärjestelmän lukuisten vähennysten sekä valtion tuloveroasteikon yhteisvaikutukset ovat niin monimutkaisia, että tämän muutoksen verovelvolliskohtaisia vaikutuksia ei pystyttäisi saamaan samoiksi kaikilla tulotasoilla. Tämä tarkoittaisi sitä, että joillakin tulotasoilla verotus kevenisi ja joillakin kiristyisi. Koska tässä vaihtoehdossa poistettaisiin kunnallisverotuksessa tulosta tehtäviä vähennyksiä, joiden efektiivinen vaikutus on riippuvainen kunnallisveroprosentista, ja kiristettäisiin valtionverotusta, joka on sama kunnallisveroprosentista riippumatta, muutoksen vaikutukset vaihtelisivat kunnittain. Koska uudistuksen lähtökohtana on se, että kenenkään verotus ei kiristy, tuloverotusta olisi uudistuksen yhteydessä kokonaisuudessaan kevennettävä. Vuoden 2016 tasossa ja vuoden 2016 veroperustein lasketun arvion mukaan verotusta olisi kevennettävä noin 500 miljoonalla eurolla jotta uudistukseen liittyvät verotuksen kiristymät saataisiin niin pieniksi, että ne voitaisiin hyväksyä.  

Sote- rahoitusuudistuksen yhteydessä verojärjestelmään tullaan joka tapauksessa tekemään suuri muutos, joten järjestelmän rakenteiden tarkoituksenmukaisuuden tarkastelu ja yksinkertaistaminen olisi perusteltua tässä yhteydessä. Sote-verouudistuksen toteuttaminen uudistamalla verojärjestelmää tässä kuvatulla tavalla vaatisi kuitenkin tuekseen mittavan tuloverokevennyksen, mitä ei ole mahdollista toteuttaa vallitsevassa taloustilanteessa. Lisäksi uudistuksen verovelvolliskohtaiset vaikutukset vaihtelisivat kunnittain. Näistä syistä johtuen tätä vaihtoehtoa ei päädytty esittämään sote- ja aluehallintouudistuksen yhteydessä. Jatkossa ansiotuloverojärjestelmän rakennetta tulisi kuitenkin kehittää nykyistä yksinkertaisempaan ja selkeämpään suuntaan.  

Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta sekä osittain verovelvollisten yhteisöjen tuloveroprosentti 

Yhteisöveron osuus kuntien tuloista oli vuonna 2015 keskimäärin noin 7,5 prosenttia. Yhteisöveron osuus kuntien verotuloista vaihtelee suuresti yksittäisten kuntien välillä, minimin ollessa 0,5 prosenttia ja maksimin 30 prosenttia. Yhteisöveron tuotto vaihtelee myös vuosittain koko maan tasolla muun muassa suhdanteista riippuen. Kunnallisveron tuoton ja valtionosuuksien alentaminen johtaisi siihen, että yhteisöveron tuoton suhteellinen osuus kuntien rahoituksesta kasvaisi. Uudistuksen jälkeen yhteisöveron osuus kuntien verotuloista nousisi keskimäärin noin 15 prosenttiin. Yhteisövero ei suhdanneherkkyytensä vuoksi sovellu hyvin kuntien tehtävien rahoituslähteeksi, minkä vuoksi kuntien osuutta yhteisveron tuotosta ehdotetaan alennettavaksi. 

Kuntien yhteisövero-osuutta ehdotetaan alennettavaksi siten, että alennus olisi vuoden 2016 tasossa laskettuna 500 miljoonaa euroa. Tällöin yhteisöveron osuus kuntien verotuloista olisi uudistuksen jälkeen noin 11 prosenttia. Kuntien yhteisövero-osuutta alennettaisiin 10,54 prosenttiyksiköllä ja tätä prosenttiosuutta ei muutettaisi myöhemmin. Näin ollen vuoden 2019 tasossa yhteisövero-osuuden alentamisen vaikutus kuntien yhteisöverotuottoon ei välttämättä olisi täsmälleen 500 miljoonaa euroa, mutta alentamisen suhteellinen osuus ei muuttuisi.  

Verontilityslakiin sisältyviä yhteisöveron jako-osuuksia koskevia säännöksiä ehdotetaan muutettavaksi siten, että kuntien jako-osuus alenisi nykyisestä 30,34 prosentista 19,80 prosenttiin yhteisöverosta. Valtion jako-osuus puolestaan kasvaisi nykyisestä 69,66 prosentista 80,20 prosenttiin yhteisöverosta. 

Tuloverolain 124 §:n 3 momentissa tarkoitettu osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentti vastaa kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta. Koska kuntien osuus yhteisöveron tuotosta alenisi, ehdotetaan myös tuloverolain 124 §:n 3 momentissa säädettyä tuloveroprosenttia alennettavaksi 6,07 prosentista 3,96 prosenttiin. 

Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta pienenisi koko maan yhteisöveron tuoton vuoden 2016 tasossa laskettuna noin 500 miljoonalla eurolla. 

Yksittäisten kuntien yhteisöveron jako-osuudet 

Yksittäisen kunnan yhteisöveron jako-osuus muodostuu verontilityslain 13 §:n mukaan yritystoimintaerästä ja metsäerästä. Laskentaperusteena käytetään keskiarvoa kahden viimeksi valmistuneen verotuksen tietojen perusteella lasketuista jako-osuuksista. Metsäeränä jaettava metsävero-osuus määräytyy bruttokantorahatulojen perusteella. Vuosille 2019 ja 2020 jako-osuudet lasketaan nykyisillä laskentaperusteilla, jolloin yhteisöveron 500 milj. euron pienennys kohdistuu suhteellisesti samansuuruisena kaikkiin kuntiin riippumatta kunnan yhteisöveron jako-osuuden määräytymisestä yritystoimintaerän ja metsäerän suhteen. Jotta kuntien yhteisöveron alennus myös vuodesta 2021 kohdistuisi suhteellisesti samansuuruisena kaikkiin kuntiin, ehdotetaan verontilityslain 13 §:n 3 momenttia muutettavaksi siten, että metsävero-osuudesta otettaisiin jako-osuuslaskentaperusteena huomioon vastaava suhteellinen osuus kuin mitä kuntien yhteisöverotuotosta jää kunnille yhteisövero-osuuden alentamisen jälkeen. Tällöin metsävero-osuudesta otettaisiin laskentaan mukaan 65 prosenttia. 

Kirkollisvero 

Verotuksen painopisteen siirtämisellä kunnilta valtiolle on vaikutusta myös kirkollisveron tuottoon. Valtion tuloveron määrän kasvaessa merkittävästi, ensisijaisesti valtion tuloverosta tehtävät vähennykset kohdistuisivat nykyistä enemmän valtion tuloveroon ja nykyistä vähemmän kunnallis- ja kirkollisveroon. Tämä johtaisi siihen, että kirkollisveron tuotto kasvaisi arviolta noin 65 miljoonalla eurolla. Kirkko siis saisi verouudistuksen yhteydessä perusteetonta hyötyä ja vastaavasti seurakuntaan kuuluvat verovelvolliset maksaisivat kirkollisveroa nykyistä enemmän. Jotta uudistus olisi mahdollisimman neutraali myös seurakuntien rahoitusaseman osalta, tulisi kirkon tulojen kasvu estää. 

Seurakuntien perusteetonta tulojen kasvua voitaisiin estää kolmella eri tavalla: 

1) Kirkollisveroprosenttien alentamisesta säädettäisiin lailla. 

2) Alennettaisiin seurakuntien budjettimäärärahaa. 

3) Sovittaisiin kirkollisveroprosenttien vapaaehtoisesta alentamisesta seurakuntien kanssa. 

Jos kirkollisveron tasosta haluttaisiin säätää lailla, tulisi tästä säätää kirkkolaissa (1054/1993) noudattaen kirkkolain säätämisjärjestystä. Kirkkolain 2 luvun 2 §:n mukaan kirkolla on yksinoikeus ehdottaa kirkkolain muuttamista ja kirkon ehdotuksen tekee kirkolliskokous. Kirkolliskokouksen ehdotuksen tutkiminen ja vahvistaminen on tasavallan presidentin ja eduskunnan tehtävä. Kun edellä mainitun lisäksi huomioidaan se, että vaikutukset kirkollisveron kohdalla ovat huomattavasti pienemmät kuin kunnallisveron osalta ja kirkollisvero on luonteeltaan vero, jolta voi välttyä eroamalla kirkosta, kirkollisveroprosenttien alentamisesta ei ehdoteta säädettäväksi lailla. 

Evankelis-luterilaisen kirkon budjettirahoitus perustuu lakiin valtion rahoituksesta evankelis-luterilaiselle kirkolle eräisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin (430/2015). Budjettirahoitus kohdistuu eräisiin kirkolle kuuluviin lakisääteisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin kuten esimerkiksi hautaustoimeen ja väestökirjanpitoon. Budjettirahan leikkaus ei vaikuttaisi seurakuntaan kuuluvien verovelvollisten kirkollisveron tasoon. Budjettirahan leikkaus johtaisi siihen, että seurakuntien jäsenet kattaisivat enenevässä määrin kaikille kansalaisille suunnattuja palveluja. Seurakunnille säädettyjen yhteiskunnallisten tehtävien luonteen vuoksi rahoituksen alentaminen ei sovellu kompensoimaan kirkollisveron tuoton perusteetonta kasvua, minkä johdosta sitä ei tässä yhteydessä esitetä.  

Jotta uudistus olisi kirkollisveron osalta neutraali, tulisi seurakuntien alentaa kirkollisveroprosentteja oma-aloitteisesti. Valtiovarainministeriön laskelmien mukaan keskimääräinen alentamistarve olisi kokonaistasolla noin 0,15 prosenttiyksikköä. Kirkollisveroprosenttien alentamistarve jakautuu kuitenkin seurakuntien välillä eri tavalla, johtuen erilaisista veropohjista. Kirkkolain 15 luvun 2 §:n mukaan kirkollisveroprosentti määrätään 0,05 prosenttiyksikön tarkkuudella, minkä johdosta pienin mahdollinen veroprosentin alentaminen on 0,05 prosenttiyksikköä. Koska joidenkin seurakuntien kohdalla alentamistarve olisi vähemmän kuin pienin mahdollinen alentaminen, kirkollisvero todennäköisesti kiristyisi uudistuksen yhteydessä hieman joissakin seurakunnissa. Mikäli kaikki ne seurakunnat, joilla kirkollisveroprosentin laskennallinen alentamispaine olisi suurempi kuin pienin mahdollinen kirkollisveroprosentin muutos alentaisivat veroprosenttejaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi tämän hetkisen arvion mukaan yhteensä noin 20 miljoonalla eurolla. 

Valmistelun aikana on oltu yhteydessä Kirkkohallitukseen sekä opetus- ja kulttuuriministeriöön. Kirkkohallituksen kanssa on keskusteltu siitä, että he pyrkivät omilla toimillaan edistämään sitä, että seurakunnat alentaisivat kirkollisveroprosenttejaan oma-aloitteisesti. Kirkkohallitukselle on toimitettu laskelmat, joissa on esitetty kirkollisveroprosenttien alentamistarve seurakunnittain. 

Sairausvakuutusmaksu 

Vakuutetun sairausvakuutusmaksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta, jotka sisältyvät ennakonpidätysprosenttiin ja ennakkoveron määrään. Työnantaja maksaa työnantajan sairausvakuutusmaksua. Sairausvakuutusmaksutuotot tilitetään Kansaneläkelaitokselle. 

Vakuutetun sairaanhoitomaksulla rahoitetaan esimerkiksi Kelan maksamia lääkekorvauksia, korvauksia lääkärin- ja hammaslääkärin palkkioista, matkakorvauksia sekä kuntoutuspalveluja. Sairaanhoitomaksun perusteesta säädetään sairausvakuutuslain (1224/2004) 18 luvussa. Palkansaajan ja etuustuloa saavan sairaanhoitomaksun perusteena on pääsääntöisesti kunnallisverotuksessa verotettava tulo. Yrittäjän ja joissakin tapauksissa myös apurahansaajan sairaanhoitomaksun perusteena ovat yrittäjien eläkelain mukaiset työtulot.  

Palkansaajan päivärahamaksulla ja työnantajan sairausvakuutusmaksulla rahoitetaan sairausvakuutuksen työtulovakuutuksen menoja. Näitä ovat esimerkiksi Kelan maksamat sairauspäivärahat, kuntoutusrahat ja vanhempain päivärahat, joiden määrä riippuu etuuden saajan työtulosta. Myös päivärahamaksun perusteesta säädetään sairausvakuutuslain 18 luvussa. Pääsääntöisesti päivärahamaksu määrätään vakuutetun veronalaisen palkkatulon ja työtulon perusteella. Yrittäjien kohdalla päivärahamaksu perustuu pääsääntöisesti yrittäjien eläkelain mukaisiin työtuloihin. 

Sairausvakuutuslain 18 luvun 23 §:n mukaan sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosenttia tarkistetaan siten, että sairaanhoitomaksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa laissa tarkoitetut sairaanhoitovakuutuksen kulut. Tämän johdosta sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosentista säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtioneuvoston asetuksella. 

Lain 18 luvun 24 §:n mukaan päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosenttia tarkistetaan vuosittain siten, että maksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa laissa tarkoitetut työtulovakuutuksen kulut. Myös sairausvakuutuksen päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosentista sekä yrittäjän lisärahoitusosuuden suuruudesta säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtioneuvoston asetuksella. 

Koska sairausvakuutuslain mukaan sairausvakuutuksen maksut tarkistetaan vuosittain siten, että niiden tuotolla voidaan kattaa laissa tarkoitetut kustannukset, ei tässä yhteydessä esitetä muutoksia sairausvakuutusmaksuihin. Veroperustemuutosten mitoituksessa on kuitenkin oletettu että sairaanhoitomaksua tarkistetaan siten, että maksutuotto ei muutu.  

Invalidivähennys 

Invalidivähennyksen ongelmana on nähty yhteiskunnan tuen epätarkoituksenmukainen kohdentuminen ja verotuen läpinäkymättömyys. Tuki kohdentuu suurelle joukolle ihmisiä ja tasoltaan suhteellisen matalana saajaa kohti. Pienten tulojen tai muiden kuin eläketulojen puuttumisen takia läheskään kaikki vammaiset henkilöt eivät hyödy verovähennyksen kautta myönnetystä tuesta. 

Invalidivähennyksen korvaamista suoralla tuella on esitetty jo 1990-luvun puolivälistä alkaen. Vammaistyöryhmä `96 ehdotti, että invalidivähennys poistettaisiin ja tästä kertyneet lisäverotulot käytettäisiin vammaisetuuksien ja -palvelujen kehittämiseen. SATA–komitea ehdotti harkittavaksi invalidivähennyksestä luopumista ja verotuen kohdentamista omaishoidon tukeen. Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa VAMPO 2010—2015 ehdotettiin valtion- ja kunnallisverotuksen invalidivähennyksen poistamista ja näihin verotukiin käytettyjen varojen ohjaamista aktiiviseen vammaispolitiikkaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta koskevan uudistuksen yhteydessä valtion verotuloja kasvatetaan ja kuntien verotuloja pienennetään. Valtion verotulojen kasvattaminen johtaa siihen, että henkilöt alkavat maksaa valtion tuloveroa nykyistä alemmalla tulotasolla, eli huomattavasti nykyistä suurempi määrä ihmisiä tulee maksamaan valtion tuloveroa. Muutoksella on vaikutusta verosta tehtävien vähennysten kohdentumiseen, myös sellaisten, jotka tehdään vain valtion tuloverosta. Vain valtion tuloverosta tehtäviä vähennyksiä Suomessa ovat valtionverotuksen invalidivähennys ja valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys. Kun huomattavasti useampi ihminen maksaisi uudistuksen jälkeen valtion tuloveroa, näiden vähennysten piiriin tulisi merkittävästi lisää ihmisiä. Erityisesti valtionverotuksen invalidivähennyksen osalta fiskaaliset muutokset olisivat merkittäviä. Verotuksen painopisteen siirtämisen johdosta vähennyksen verotuottoja alentavan vaikutuksen arvioidaan kasvavan nykyisestä runsaasta 10 miljoonasta eurosta 50 miljoonaan euroon.  

Tietyn verotuen moninkertaistumista hallinnollisen uudistuksen johdosta ei voida pitää perusteltuna. Kun lisäksi huomioidaan aikaisemmat ehdotukset invalidivähennyksen uudelleen kohdentamisesta, esityksessä ehdotetaan, että verotuksen invalidivähennyksestä luovutaan ja tästä säästyvät varat kohdennettaisiin suoralla tukimuodolla vammaispalveluiden kehittämiseen. Varojen tarkempi kohdentaminen selvitettäisiin sosiaali- ja terveysministeriössä käynnissä olevan vammaislainsäädännön uudistuksen jatkovalmistelussa. Koska kunnallisverotuksen ja valtionverotuksen invalidivähennykset muodostavat yhden verotukikokonaisuuden, ehdotetaan sekä kunnallisverotuksen invalidivähennys että valtionverotuksen invalidivähennys korvattavaksi suoralla tuella. Näin saadaan myös enemmän varoja kohdennettua suoraan tukeen. 

Muutos toteutettaisiin valtio- kuntasuhteessa kustannusneutraalisti huomioimalla tämä kuntien verotulomenetysten kompensaatiossa. 

Maakuntien asema tuloverotuksessa 

Maakuntalailla perustettavista maakunnista muodostetaan perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettuja kuntaa suurempia itsehallintoalueita. Tällä hetkellä Suomessa ei ole vastaavia itsehallintoalueita. Nykyiset maakuntien liitot ovat juridiselta muodoltaan kuntayhtymiä, joita käsitellään tuloverolain 21 §:n mukaisina osittain verovapaina yhteisöinä.  

Koska maakunnista muodostuisi julkisoikeudellisia yhteisöjä, tuloverolain 3 §:ää ehdotetaan muutettavaksi siten, että maakunnat määritellään verotuksessa yhteisöiksi valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan. Tuloverolain 21 §:n 1 momentin 3 kohdassa kunnan ja kuntayhtymän yhteydessä on jo nykyisin mainittu maakunta. Vuodelta 1988 olevan tulo- ja varallisuusverolain (1240/1988) esitöiden mukaan maakunta on kuitenkin merkitty luetteloon nimenomaisesti Ahvenanmaan maakunnan verovelvollisuusaseman selkeyttämiseksi (HE 109/1988 vp). Tämän vuoksi maakuntalailla perustettavien maakuntien verotuksellisesta asemasta tuloverotuksessa ehdotetaan säädettäväksi erikseen siten, että maakunnat määriteltäisiin valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitetuiksi osittain verovapaiksi yhteisöiksi.  

Koska kyse on alueellisesta hallinnosta, tuloverolain 21 §:n 4 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että maakuntien verovelvollisuus vastaisi kuntien ja kuntayhtymien verovelvollisuutta. Maakunnat olisivat siten verovelvollisia ainoastaan elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta. Vero määräytyisi tuloverolain 124 §:n 3 momentin mukaisen alennetun verokannan mukaan. Tuloverolain 21 §:n 4 momentin mukaan kunnat eivät ole verovelvollisia omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eivätkä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta. Sääntelyn taustalla on se, että kuntien ei tarvitsisi maksaa itselleen veroa omalla alueellaan harjoittaman toiminnan tuottamasta tulosta. Koska maakunnille ei ehdoteta omaa verotusoikeutta, ei tätä poikkeusta ole perusteltua ulottaa koskemaan maakuntia. Kyseinen poikkeus ei koske myöskään kuntayhtymiä. 

Maakuntien liikelaitokset olisivat osa maakuntaa, joten niiden toiminnan tuloverovelvollisuutta arvioitaisiin maakuntaa koskevan säännöksen mukaan. Maakuntalain 16 luvussa tarkoitetut maakuntien valtakunnalliset palvelukeskukset toimisivat osakeyhtiömuodossa. Näiden palvelukeskusosakeyhtiöiden kuten muidenkin maakuntakonserniin kuuluvien yhtiöiden ja yhteisöjen verotuksellinen asema tuloverotuksessa määräytyisi yleisten säännösten mukaisesti.  

Valtiovarainministeriössä on käynnissä hanke, jossa arvioidaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen verotuksellista asemaa tuloverotuksessa. Kyseisen hankkeen yhteydessä arvioidaan myös tuloverolain nykyisten säännösten suhde EU:n valtiontuki- ja kilpailuneutraliteettivaatimuksiin. Jos osittain verovapaiden yhteisöjen tuloverotukselliseen asemaan päädytään ehdottamaan muutoksia, myös maakuntien verotuksellisesta asemasta tulisi säätää muita julkisyhteisöjä vastaavalla tavalla. 

Verotuskustannusten jako 

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi ansiotulojen verotusta siten, että valtion verotuloja kasvatettaisiin ja kunnallisveron tuottoa alennettaisiin. Kyseessä olisi merkittävä muutos kuntien ja valtion verokertymien jakautumiseen. Koska verotuskustannusten jakautumiseen veronsaajien kesken vaikuttaa muun muassa verojen kokonaiskertymä sekä verolajien lukumäärä, ehdotetaan Verohallinnosta annetun lain verotuskustannusten jakoa koskevia säännöksiä muutettavaksi. 

Kuntaryhmän nykyinen osuus verotuskustannuksista (29,9 prosenttia) voidaan johtaa siten, että verolajien lukumäärän painoarvona käytetään 0,39 ja veronsaajakohtaisen verokertymän painoarvona 0,61. Uudistuksen yhteydessä kunnallisveron kertymä alenisi noin kahdella kolmasosalla, mutta verolajien määrä pysyy samana Kun kertymän painoarvona käytetään edelleen kerrointa 0,61 ja verolajien lukumäärän painokertoimena niin ikään 0,39, kuntien osuudeksi verotuskustannuksista ehdotetaan 14,5 prosenttia. Kuntien osuus verotuskustannuksista siten alenisi 15,4 prosenttiyksiköllä. Koska muiden veronsaajien veroihin tai verokertymiin ei lakiesityksellä ole suoraa vaikutusta, kunnilta vähennetty osuus siirrettäisiin valtiolle. Valtion osuudeksi verotuskustannuksista tulisi siten 76,5 prosenttia. Seurakuntien osuus verotuskustannuksista olisi edelleen 3,3 prosenttia ja Kansaneläkelaitoksen 5,7 prosenttia.  

Verotuskustannuksia peritään vuosittain noin 435 miljoonaa euroa. Kuntien verotuskustannukset pienenisivät noin 130 miljoonasta eurosta noin 60 miljoonaan euroon. Valtion kustannusosuus puolestaan kasvaisi noin 70 miljoonalla eurolla. Uudistus toteutettaisiin valtio-kunta suhteessa kustannusneutraalisti huomioimalla muutos kunnallisveroprosenttien alentamisen sekä valtionverotuksen kiristämisen mitoituksessa. 

Verotuskustannusten jakautumista koskevat laskelmat tullaan päivittämään vuoden 2018 aikana ennen uudistuksen voimaantuloa ja tältä osin tullaan antamaan uusi esitys. 

Omaisuuden siirtoihin liittyvät verotuskysymykset 

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi erikseen sote- ja aluehallintouudistukseen liittyvien omaisuuden siirtojen verotuskohtelusta. Säännökset sisältyisivät sote-järjestämislain ja maakuntalain voimaanpanolakiin. Voimaanpanolaissa ehdotetaan säädettäväksi, että tuloverotuksessa ja varainsiirtoverotuksessa ei syntyisi veroseuraamuksia siirrettäessä kuntayhtymät varoineen ja velkoineen voimaanpanolaissa tarkoitetulla tavalla maakunnille ja näiden varojen siirtyessä edelleen voimaanpanolaissa tarkoitetulle valtakunnalliselle palvelukeskukselle tai yhtiöittämisvelvollisuuden johdosta maakuntien tytäryhtiöille.  

Kunnallisveroprosenttien tarkkuus 

Koska uudistuksen voimaanpanolaissa ehdotetaan säädettäväksi kunnallisveroprosenttien alentamisesta siten, että veroprosentit eivät olisi nykyiseen tapaan neljännesprosenttiyksikön tarkkuudella, ehdotetaan verotusmenettelystä annettuun lakiin lisättäväksi väliaikaisesti säännös, jossa säädettäisiin kuntien tuloveroprosentin tarkkuudesta vuodelle 2019. Vuonna 2019 kunta ilmoittaisi tuloveroprosentin prosenttiyksikön sadasosan tarkkuudella. Koska kunnallisveroprosentit olisivat jatkossa nykyistä huomattavasti alhaisemmat, ehdotetaan lisäksi verotusmenettelystä annetun lain 91 a §:ää muutettavaksi siten, että vuodesta 2020 alkaen kunnat ilmoittaisivat tuloveroprosentin prosenttiyksikön kymmenyksen tarkkuudella nykyisen neljännesprosenttiyksikön tarkkuuden sijaan. Jos vuoden 2020 tuloveroprosenttia koskevaa ilmoitusta ei toimitettaisi määräaikaan mennessä tai tuloveroprosentin tarkkuus poikkeaisi 91 a §:ssä säädetystä, verotuksessa voitaisiin noudattaa vuoden 2019 tuloveroprosenttia pyöristettynä lähimpään prosenttiyksikön kymmenykseen. 

Muut verolainsäädäntöön ehdotettavat muutokset 

Maakuntien perustaminen edellyttää myös muita lähinnä teknisempiä muutoksia verolainsäädäntöön. Muun muassa stipendien, apurahojen ja palkintojen sekä osittain verovapaiden luovutusvoittojen osalta maakuntien asema ehdotetaan vastaamaan muiden julkisyhteisöjen asemaa. Mahdollisesta maakunnan luottamustoimesta maksetusta kokouspalkkiosta peritty luottamushenkilömaksu olisi vähennyskelpoinen tulonhankkimisesta johtunut meno samalla tavalla kuin kunnallisesta luottamustoimesta maksetusta kokouspalkkiosta peritty luottamushenkilömaksu. Maakunnille ehdotetaan vastaavat sivullisen tiedonantovelvollisuutta koskevat velvollisuudet kuin muilla julkisyhteisöillä. Verohallinnolle luovutettavien tietojen maksullisuuden osalta maakunnan viranomaisten asema vastaisi valtion ja kuntien viranomaisten asemaa.  

Ahvenanmaan maakuntavähennys 

Sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistus ei koske Ahvenanmaata, koska sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan toimivaltaan. Rahoitusuudistuksella kuitenkin vaikutusta Ahvenanmaan rahoitusjärjestelmään. Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Itsehallintolain mukaan varoja siirretään valtion budjetin kautta maakunnalle itsehallinnon tehtävien rahoittamiseksi. Itsehallintolain mukaan tämä tapahtuu pääasiassa tasoituksen, verohyvityksen ja ylimääräisen määrärahan avulla. Maakunnalla on vapaa budjetointioikeus, eli varoja voidaan käyttää Ahvenanmaan maakuntapäivien päättämällä tavalla, mutta niin, että maakunnan väestön sosiaaliset edut ovat vähintään yhtä hyvät kuin väestön sosiaaliset edut muualla valtakunnassa. 

Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Lain 18 §:n 5 kohdan nojalla maakunnalla on lainsäädäntövalta kuitenkin asioissa, jotka koskevat maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa. Maakuntapäivät säätävät kunnallisverotuksen veropohjasta maakuntalailla ja Ahvenanmaan kunnat kunnallisveroprosentista. Ahvenanmaan kunnallisverolain nojalla valtakunnallista tuloverolakia ja –asetusta sekä näihin kohdistuvia muutoksia sovelletaan sellaisenaan myös Ahvenanmaan maakunnassa, jollei Ahvenanmaan kunnallisverolaissa toisin säädetä. 

Esityksessä ehdotetaan valtion verotuloja lisättäväksi muuttamalla nykyisiä ansiotulojen veroperusteita. Itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan nojalla toimivalta muun muassa luonnollisten henkilöiden ja kuolinpesien valtion tuloverotuksessa on valtakunnalla. Ansiotuloja verotetaan siis myös Ahvenanmaalla tuloverolain mukaisesti valtion progressiivisen tuloveroasteikon mukaan. Esityksessä ehdotettavat muutokset ansiotulojen valtionverotukseen koskevat siis myös Ahvenanmaata. Jotta uudistus ei johtaisi ansiotulojen verotuksen kiristymiseen, ehdotetaan uudistuksen voimaanpanolaissa säädettäväksi kunnallisveroprosenttien alentamisesta vuonna 2019. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin 12,47 prosenttiyksiköllä. Itsehallintolain 18 §:n 5 kohdan mukaan kunnallisverotusta koskeva sääntely kuuluu Ahvenanmaan itsehallinnon toimivaltaan, joten valtakunnan lailla ei ole mahdollista säätää Ahvenanmaan kuntien kunnallisveroprosenteista. Jotta ansiotulojen verotus ei kiristyisi myöskään Ahvenanmaalla, tulisi joko Ahvenanmaan kuntien alentaa kunnallisveroprosenttejaan tai valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla tulisi estää. 

Ahvenanmaa on toimivaltansa nojalla säätänyt kunnallisverolaissaan tietyistä vähennyksistä, jotka myönnetään vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa. Näitä ovat vuokrakuluvähennys, sairauskuluvähennys, opiskelijavähennys ja opintolainavähennys. Lisäksi asunnon ja työpaikan välisten matkakulujen vähennysoikeus poikkeaa Manner-Suomessa käytössä olevasta vähennyksestä. Opintolainavähennys myönnetään vain lainoista, jotka on nostettu ennen 1. elokuuta 2005 aloitettuja opintoja varten. Vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa myönnettävät vähennykset ovat tulosta tehtäviä vähennyksiä. Kunnallisveroprosentin suuruudella on siten merkitystä siihen, minkä verran vähennys alentaa verovelvollisen veron määrää. Ahvenanmaan kuntien kunnallisveroprosenttien alentaminen pienentäisi kyseisten vähennysten vaikutusta verovelvollisille, eli näiden henkilöiden verotus kiristyisi. 

Tavoitteena on, että rahoitusuudistus olisi Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta mahdollisimman neutraali. Valmistelun aikana on ollut esillä malli, jossa Sote- ja aluehallintouudistuksen vaikutukset Ahvenanmaan rahoitusasemaan huomioitaisiin itsehallintolain 47 §:n 1 momentissa tarkoitetun tasoitusperusteen muutoksessa. Tasoitusperusteen muutoksessa huomioitaisiin valtion verotulojen kasvusta johtuva tasoitusmäärän perusteeton kasvu sekä Ahvenanmaan kunnilta poistuvan veromäärän kompensoinnin yhteisvaikutus. Myös kunnallisveroprosenttien alentumisesta johtuvat vaikutukset vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa myönnettäviin verovähennyksiin huomioitaisiin tasoitusmäärän mitoituksessa. 

Tässä vaihtoehdossa Ahvenanmaan kuntien tulisi kuitenkin alentaa kunnallisveroprosenttejaan, jotta Ahvenanmaalaisten ansiotulojen verotus ei kiristyisi. Toisin kuin Manner-Suomen kunnilta, Ahvenanmaan kunnilta ei siirtyisi uudistuksen yhteydessä pois tehtäviä, jolloin verotusoikeuden rajoittamiselle ei ole Ahvenanmaan kuntien osalta vastaavia perusteita kuin Manner-Suomen kuntien osalta. Kunnallisveroprosenttien alentaminen myös pienentäisi Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten merkitystä. Valmistelun aikana nousi esiin Ahvenanmaan maakuntahallituksen huoli siitä, että ehdotettu ratkaisu epäsuorasti pienentää Ahvenanmaan verotuksellisen toimivallan merkitystä ja näin kaventaisi perustuslaissa ja Ahvenanmaan itsehallintolaissa turvattua Ahvenanmaan itsehallintoa. Ahvenanmaan maakunnan hallituksen virkamiesten kanssa on käyty valmistelun yhteydessä lukuisia keskusteluja ja pyritty löytämään ratkaisu asiaan. Yhteistä ratkaisua ei kuitenkaan löydetty. Tämän johdosta ehdotetaan Ahvenanmaan kohdalla erillisratkaisua, jolla estettäisiin ansiotulojen valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla. 

Jotta ansiotulojen valtionverotus ei kiristyisi Ahvenanmaan maakunnassa, ehdotetaan tuloverolakiin lisättäväksi uusi 125 a §, jossa säädettäisiin Ahvenanmaalla asuville luonnollisille henkilöille ja kuolinpesille myönnettävästä Ahvenanmaan maakuntavähennyksestä. 

Vähennyksen määrä olisi 12,47 prosenttia verovelvollisen kunnallisverotuksen verotettavasta tulosta, johon on lisätty Ahvenanmaan kunnallisverolaissa (ÅFS - Ålands författningssamling 119/2011) tarkoitetut sairauskuluvähennysja opiskelijavähennys. Jotta uudistus olisi myös Ahvenanmaalaisten verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraali ja verotuksen kiristymiltä vältyttäisiin, vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa myönnettävät sairauskuluvähennys ja opiskelijavähennys lisättäisiin kunnallisverotuksen verotettavaan tuloon ennen vähennyksen määrän laskemista. Muiden Ahvenanmaalla myönnettävien vähennysten osalta ei ilmennyt mainittavia Manner-Suomesta poikkeavia vaikutuksia.Vähennys siten vastaisi sitä veron määrää jolla kunnallisverotusta Manner-Suomessa alennettaisiin ja vastaavasti valtionverotusta kiristettäisiin. Ansiotulojen valtionverotuksessa siis sovellettaisiin uudistuksen yhteydessä säädettävää kireämpää valtion tuloveroasteikkoa myös Ahvenanmaalla, mutta maakuntavähennyksen avulla estettäisiin valtion verotuksen kiristyminen, eikä kunnallisveroprosentteja tarvitsisi Ahvenanmaalla alentaa. Vähennys tehtäisiin vain ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta ja ennen muita ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta tehtäviä vähennyksiä. Koska kyse olisi vain valtionverosta tehtävästä vähennyksestä, toimivalta vähennyksen säätämisestä on itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan nojalla valtakunnalla. 

Jotta vähennys toimisi samalla tavalla myös eläketulon osalta, kunnallisverotuksen eläketulovähennykseen ehdotettavia muutoksia ei tulisi soveltaa Ahvenanmaalla. Itsehallintolain 18 §:n 5 kohdan nojalla kunnallisverotusta koskeva toimivalta on Ahvenanmaan maakunnalla. Valtakunnan lailla ei siten ole mahdollista säätää kunnallisverotuksen eläketulovähennykseen Ahvenanmaata koskevaa poikkeusta. Ahvenanmaan maakunnan tulisi säätää maakuntalailla Ahvenanmaalla sovellettavasta kunnallisverotuksen eläketulovähennyksestä. Jos näin ei tehtäisi, Ahvenanmaalla asuvien eläketulon verotus kiristyisi.  

Vähennys johtaisi siihen, että ansiotulojen valtionverotus olisi Ahvenanmaalla kevyempää kuin Manner-Suomessa. Ahvenanmaan kuntien kunnallisveroprosentteja ei kuitenkaan olisi tarvetta uudistuksen johdosta alentaa, joten ansiotulojen verotuksen kokonaistaso säilyisi kuitenkin lähtökohtaisesti samalla tasolla kuin ennen uudistusta. Valtiovarainministeriön selvityksessä 7.12.2016 ”Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen rahoitusmallin vaikutukset Ahvenanmaahan” (VM/2036/02.01.00.99/2016) on katsottu, että Ahvenmaan Manner-Suomea alhaisemmassa valtionverotuksessa olisi riski, että kyse olisi kielletystä valtiontuesta. Selvityksessä ei nimenomaisesti käsitelty nyt ehdotettavaa vähennysmallia, mutta selvityksessä käsitellyn eri tuloveroasteikon vaikutukset valtiontukinäkökulmasta olisivat samat. Tämän johdosta valtiovarainministeriö on käynnistänyt neuvottelut EU komission kanssa nyt ehdotettavan vähennyksen suhteesta SEUT:n valtiontukisäännöksiin. Jos neuvottelut antavat aihetta muuttaa nyt annettavaa esitystä, tullaan tältä osin antamaan täydentävä hallituksen esitys. 

Ahvenanmaan tasoitusmäärän muuttaminen 

Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Itsehallintolain mukaan varoja siirretään valtion budjetin kautta maakunnalle itsehallinnon tehtävien rahoittamiseksi. Itsehallintolain mukaan tämä tapahtuu pääasiassa tasoituksen, verohyvityksen ja ylimääräisen määrärahan avulla. Maakunnalla on vapaa budjetointioikeus, eli varoja voidaan käyttää Ahvenanmaan maakuntapäivien päättämällä tavalla, mutta niin, että maakunnan väestön sosiaaliset edut ovat vähintään yhtä hyvät kuin väestön sosiaaliset edut muualla valtakunnassa. 

Ahvenanmaan itsehallintolain (1144/1991) 45 §:n mukaan maakunnalle suoritetaan itsehallinnosta aiheutuvien menojen kattamiseksi vuosittain valtion varoista määrä, joka vahvistetaan erityisessä tasoituksessa. Maakunnan tasoituksessa saama rahamäärä lasketaan siten, että valtion tilinpäätöksen mukaiset asianomaisen vuoden tulot lukuun ottamatta uusia valtion lainoja, kerrotaan tietyllä suhdeluvulla. Itsehallintolain 47 §:n mukaan tämä tasoitusperuste on 0,45 prosenttia. 

Tavoitteena on, että rahoitusuudistus olisi Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta mahdollisimman neutraali. Rahoitusuudistuksessa verotuksen painopistettä siirrettäisiin kunnilta valtiolle eli valtion verotulot kasvaisivat ja kuntien pienentyisivät. Tällä muutoksella olisi vaikutusta Ahvenanmaan itsehallintolain 45 §:ssä tarkoitetun tasoitusmäärän suuruuteen. Itsehallintolain 47 §:n 2 momentin mukaan tasoitusperustetta on muutettava, jos valtion tilinpäätöksen perusteet muuttuvat tasoitusmäärän suuruuteen olennaisesti vaikuttavalla tavalla. Sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistuksessa valtion verotulot kasvaisivat noin 12,57 miljardilla eurolla. Koska valtion tilinpäätösperusteet muuttuvat siten, että se vaikuttaa tasoitusmäärän suuruuteen olennaisella tavalla, ehdotetaan tasoitusperustetta muutettavaksi. Koska sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevauudistus ei koske Ahvenanmaata, uudistuksesta johtuva valtion verotulojen merkittävä kasvu johtaisi automaattisesti tasoitusmäärän perusteettomaan kasvuun. Tämän johdosta itsehallintolain 45 §:ssä säädettyä tasoitusperustetta tulisi alentaa. Itsehallintolain 47 §:n 5 momentin mukaan tasoitusperusteen muuttamisesta säädetään valtakunnan lailla, johon maakuntapäivät on antanut suostumuksensa.  

Kunnallisveroprosentin alentaminen vuonna 2019 

Lähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusuudistuksen valmistelussa ovat hallituksen linjaukset, joiden mukaan kokonaisveroaste ei saa nousta ja työn verotus ei saa kiristyä millään tulotasolla. Lisäksi säännöksillä on pyritty myös varmistamaan kuntien maksuvalmius ennakoimattomien tilanteiden varalta.  

Verotuksen näkökulmasta sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusuudistuksessa on kyse siitä, että verotuksen painopistettä siirrettäisiin veronsaajalta toiselle. Tämän tyyppinen hallinnollinen muutos tulisi toteuttaa verovelvollisten näkökulmasta mahdollisimman neutraalisti eli kenenkään verotus ei lähtökohtaisesti saisi keventyä tai kiristyä. Mikäli joidenkin kuntien asukkaiden verotus kiristyisi ja joidenkin kevenisi vain sen takia, että verotuksen painopistettä siirretään veronsaajalta toiselle, voisi se olla ongelmallista perustuslain yhdenvertaisuusperiaatteen kannalta.  

Todennäköisesti kunnat alentaisivat veroprosenttejaan uudistuksen yhteydessä myös oma-aloitteisesti, koska niiltä siirtyisi pois merkittäviä tehtäviä. Kuntalain lähtökohtana on, että, että kuntataloudessa tähdätään tasapainotilaan. Seuraavan vuoden talousarviota hyväksyttäessä tulee ottaa huomioon tiedossa olevat kuntakonsernin taloudelliset vastuut ja velvoitteet.  

Kun kuitenkin huomioidaan kuntien määrä, erilaisuus sekä se, että kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menot ja niiden suhde kunnallisveron tuottoon vaihtelevat huomattavasti kunnittain, voidaan pitää todennäköisenä, että kunnallisveroprosentit alenisivat eri kunnissa eri tavalla. Tämä tarkoittaisi sitä, että uudistuksen vaikutukset ansiotulojen verotukseen olisivat lähtökohtaisesti erilaiset asuinpaikasta riippuen. Tämän perusteella on katsottu välttämättömäksi säätää, että alentaminen tapahtuisi ainakin kerran samoin perustein. Muussa tapauksessa kuntien veroprosenttien välinen ero voisi uudistuksen vuoksi välittömästi kasvaa nykyisestä ja joidenkin kuntien verovelvollisten verotus voisi kiristyä ja joidenkin keventyä. Tämän hetkisen arvion mukaan kunnilta siirtyisi valtiolle verotuloja noin 11,14 miljardia euroa. Kun huomioidaan muutoksen suuruusluokka sekä arvioihin sisältyvät epävarmuustekijät, tarvitaan siirtymäajaksi väline, jolla turvataan rahoitusvastuun siirtyminen kunnilta valtiolle mahdollisimman neutraalisti ja hallitusti siten, että verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu turvataan.  

Esityksessä ehdotetaan voimaanpanolakiin lisättäväksi säännös, jolla säädeltäisiin kunnallisveroprosenttien tasoa ja nousua vuonna 2019. Säännöksen tavoitteena on turvata verotuksen painopisteen siirtäminen kunnilta valtiolle mahdollisimman neutraalisti ja hallitusti ja näin turvata verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu uudistuksen yhteydessä.  

Vuonna 2019 kunnallisveroprosentteja alennettaisiin valtionverotuksen kiristymistä vastaavasti. Alentaminen toteutettaisiin siten, että kaikkien kuntien tulisi määrätä vuoden 2019 tuloveroprosentiksi vuoden 2018 tuloveroprosentti vähennettynä 12,47 prosenttiyksiköllä. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin yhtä monella prosenttiyksiköllä. Kunnallisveroprosenttien alentaminen mitoitettaisiin valtionverotuksen kiristymistä vastaavasti sen varmistamiseksi, että verotulojen siirtäminen veronsaajalta toiselle voitaisiin toteuttaa ilman, että verovelvollisten verotus kiristyisi uudistuksen voimaantulovuonna. Koska kunnallisveroprosenttien tuotto, sekä toisaalta sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset ja niiden rahoittamiseksi kunnille maksettavat valtionosuudet vaihtelevat huomattavasti kunnittain, kaikkien kuntien kunnallisveroprosenttien alentaminen saman verran johtaisi tilanteeseen, jossa uudistuksen vaikutukset vaihtelevat kunnittain. Toisilta kunnilta vähennetään enemmän tuloja kuin niiltä siirtyy menoja. Toisilta kunnilta puolestaan vähennetään vähemmän tuloja, kuin niiltä siirtyy menoja. Kuntien rahoitusasemiin muodostuvien mittavien erojen kannalta tämä on ongelmallista, minkä johdosta kunnille jäävien tehtävien rahoitus esitetään turvattavaksi peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää uudistamalla. Valtionosuusjärjestelmän uudistamista kuvataan luvussa 3.3.3.  

Alentamalla kunnallisveroprosentteja kaikkien kuntien kohdalla yhtä monella prosenttiyksiköllä, turvattaisiin ansiotulojen verotuksen tason säilyminen samalla tasolla asuinpaikasta riippumatta. Tämä turvaisi verovelvollisten yhdenvertaisen kohtelun uudistuksen voimaantulovuonna. Kunnallisveroprosenttien samansuuruinen alentaminen turvaisi myös sen, että matalimman ja korkeimman kunnallisveroprosentin välinen ero ei kasvaisi uudistuksen voimaantulovuonna. Uudistus ei siten kasvattaisi verotuksen alueellisia eroja uudistuksen voimaantulovuonna. Matalimman ja korkeimman kunnallisveroprosentin välinen ero tosin kasvaisi suhteellisesti, koska ero säilyisi prosenttiyksikköinä samana, mutta kunnallisveroprosentit olisivat jatkossa huomattavasti pienemmät. Suhteellisen eron kasvulta ei kuitenkaan tässä yhteydessä voida välttyä. Jos kunnallisveroprosenttien välinen ero haluttaisiin säilyttää myös suhteellisesti samana, tulisi korkeimpia kunnallisveroprosentteja alentaa enemmän ja matalampia vähemmän. Koska valtion verotusta tulee kiristää kaikkien verovelvollisten kohdalla samalla tavalla, kunnallisveroprosenttien alentaminen erisuuruisena eri kuntien kohdalla johtaisi siihen, että joidenkin kuntien asukkaiden ansiotulojen verotus kiristyisi ja joidenkin kevenisi. Uudistuksen vaikutukset kohdistuisivat siten jo lähtökohtaisesti ansiotulojen verotukseen eri tavalla riippuen henkilön asuinpaikasta.  

Valmistelun yhteydessä on tarkasteltu myös muita vaihtoehtoja kunnallisveroprosenttien alentamiseksi, joihin on kuitenkin katsottu liittyvän niin suuria ongelmia, että niiden toteuttamista ei pidetä mahdollisena. Tarkastelluissa vaihtoehdoissa kunnallisveroprosenttien erot kasvaisivat huomattavasti nykyisestä, jolloin osalla verovelvollisista verotus kiristyisi ja osalla kevenisi. Tämä on seurausta ennen kaikkea siitä, että kunnallisveroprosenttien tuotto, sekä toisaalta sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset ja niiden rahoittamiseksi kunnille maksettavat valtionosuudet vaihtelevat huomattavasti kunnittain. Suurimmillaan yksittäisen kunnan todellinen sote-kustannus on lähes 6 000 euroa ja alimmillaan noin 2 400 euroa asukasta kohden. Kunnallisveroprosentin tuotto on vuonna 2017 alimmillaan 93 euroa ja korkeimmillaan 358 euroa asukasta kohden.  

Kuntien nykyisen rahoitusaseman turvaamisen näkökulmasta hyvä vaihtoehto olisi vähentää kultakin kunnalta valtionosuuksia ja verotuloja yhteensä yhtä paljon kuin niiltä siirtyisi kustannuksia valtiolle. Tässä vaihtoehdossa yksittäisen kunnan taloudellinen asema ei lähtökohtaisesti muuttuisi suhteessa nykytilanteeseen. Ongelmaksi kuitenkin muodostuisi se, että korkeimman ja matalimman kunnallisveroprosentin välinen ero kaksinkertaistuisi nykyisestä 6 prosenttiyksiköstä. Muutamassa kunnassa näin määritelty kunnallisveroprosentti painuisi laskennallisesti jopa negatiiviseksi. Kun otetaan huomioon valtion ansiotuloverotuksen kiristyminen ja kunnallisveroprosenttien muutokset, vaikutukset vaihtelisivat huomattavasti kunnittain. Verovelvollisten verotus kiristyisi noin kolmasosassa kunnista. Enimmillään veroasteen nousu olisi noin 5 prosenttiyksikköä. Lähes kahdessa kolmasosassa kunnista verotus kevenisi, enimmillään lähes 9 prosenttiyksikköä. Näistä syistä johtuen tätä vaihtoehtoa kunnallisveroprosenttien alentamiseksi ei pidetä mahdollisena toteuttaa.  

Lisäksi on tarkasteltu mallia, jossa kunnallisveron tuottoa alennettaisiin kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon laskennallisten kustannusten perusteella. Käytännössä tämä toteutettaisiin siten, että kultakin kunnalta vähennettäisiin kunnallisveroa sen verran, kuin sen laskennallisten kustannusten osuus olisi koko maakunnan laskennallisista kustannuksista. Kustannusten kuittaaminen perustuisi siis palvelujen tarvetekijöiden huomioimiseen. Tässä vaihtoehdossa kunnilta vähennettävä euromäärä ei vastaisi kunnittain sosiaali- ja terveydenhuollon todellisia kustannuksia, vaan vähennys olisi laskennallinen. Kunnittainen tulojen vähennys kohdistettaisiin kunnallisveroon tuloveroprosentteja alentamalla. Tässäkin vaihtoehdossa ongelmaksi muodostuisivat todellisten sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten ja kunnallisveron tuoton suuret kuntakohtaiset erot. Korkeimman ja matalimman kunnallisveroprosentin välinen ero kolminkertaistuisi nykyisestä ja lähes 50 kunnalla kunnallisveroprosentti painuisi laskennallisesti negatiiviseksi. Kun otetaan huomioon valtion verotuksen kiristyminen, kunnista lähes 25 prosentin osalta verotus kiristyisi. Veroasteen nousu olisi suurimmillaan yli 4 prosenttiyksikköä. Veroaste lähtökohtaisesti alenisi kunnista noin 75 prosentin osalta, enimmillään noin 14 prosenttiyksikköä. Näistä syistä johtuen tätäkään vaihtoehtoa ei pidetä toteuttamiskelpoisena.  

Muita tarkasteltuja teknisiä tapoja toteuttaa kunnallisverotuksen alentaminen 

Valmistelun aikana oli esillä myös vaihtoehtoisia teknisiä tapoja toteuttaa kunnallisverotuksen alentaminen, joita tarkastellaan seuraavassa. 

Kunnallisverotuksen rajoittaminen verontilitysjärjestelmän kautta 

Yhtenä vaihtoehtona on tarkasteltu kunnallisverotuksen rajoittamista verontilitysjärjestelmän kautta. Tilitysjärjestelmän kautta kunnallisveron tasoa voitaisiin teknisesti rajoittaa siten, että kunkin kunnan sote-rahoitusta vastaava määrä kunnallisverosta tilitettäisiin valtiolle. Tässä järjestelmässä kunnallisveroprosentteja sinänsä ei tarvitsisi sote- ja aluehallintouudistuksen johdosta alentaa. 

Kunnallisverotuksen tason alentaminen tilitysjärjestelmän kautta olisi kuitenkin ongelmallista perustuslain kannalta. Osa kunnille kuuluvista verotuloista siirrettäisiin toiselle veronsaajalle, jolloin esiin nousisivat samat perustuslailliset ongelmat kuin mitkä liittyisivät kuntien maakunnille antamaan suoraan rahoitukseen. Perustuslakivaliokunta on katsonut, että kunnan verotusoikeus nauttii perustuslain suojaa varsinkin, jos kunnan verotuloja on tarkoitus siirtää suoraan lailla laajasti muiden kuin kuntien vastuulla olevien tehtävien rahoittamiseksi. Perustuslakivaliokunta on esimerkiksi lausunnossaan (PeVL 13/1993 vp) todennut, että kuntien maksuosuuksien lisäys kansaneläkkeiden rahoitukseen siten, että kunnan rahoitusosuus olisi noin kymmenesosa kunnallisveron tuotosta, oli ristiriidassa kunnallisen itsehallinnon kanssa. Tämän johdosta kuntien verotulojen siirtämistä valtiolle verontilitysjärjestelmän kautta ei pidetty toteuttamiskelpoisena. 

Erityisen vähennyksen säätäminen 

Teknisesti kunnallisverotusta voitaisiin rajoittaa myös verojärjestelmän sisällä, säätämällä kunnallisverotukseen erityinen verovähennys. Vähennys voisi olla joko tulosta tehtävä vähennys tai verosta tehtävä vähennys. Tulosta tehtävä vähennys olisi käytännössä tuloverolain   105 a §:ssä säädetyn kunnallisverotuksen ansiotulovähennyksen kaltainen vähennys, jolla säädettäisiin kunnallisverotuksen tasoa siten, että verovelvollisten verotuksen taso ei muuttuisi uudistuksen yhteydessä. Verosta tehtävä vähennys puolestaan tarkoittaisi käytännössä sitä, että valtion verotuksen kiristymistä vastaava määrä olisi vähennyskelpoinen verovelvollisen kunnallisverosta. Tällöin verotuksen taso säilyisi kaikilla samana.  

Vähennysjärjestelmään perustuvan ratkaisun yhteydessä kuitenkin maakuntien rahoituksen ja verojärjestelmän läpinäkyvyys kärsisivät merkittävästi. Järjestelmä johtaisi siihen, että kuntien nimellisen ja todellisen veroprosentin välinen ero kasvaisi merkittävästi nykyiseen verrattuna, eivätkä ne koskaan vastaisi toisiaan. Tätä ei voida pitää hyvänä verojärjestelmänä.  

Järjestelmän läpinäkyvyyteen liittyvät ongelmat olisivat siinä määrin merkittäviä, että kunnallisverotuksen tason rajoittamista vähennysjärjestelmän kautta ei pidetty toteuttamiskelpoisena. 

3.3.7  3.3.7 Arvonlisäverotus

Maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan arvonlisäverotus toteutettaisiin neutraalilla ja hallinnollisesti mahdollisimman yksinkertaisella tavalla. Maakunnallisen toiminnan verokohtelun selkeyttämiseksi maakuntien verotuksellisesta asemasta säädettäisiin arvonlisäverolaissa.  

Ehdotetun maakuntalain mukaan maakunta hoitaa tehtäviä muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtäväaloilla. Maakunnan tehtäväalaan kuuluu myös alueen elinkeinojen kehittäminen ja kulttuurin edistäminen niihin liittyvä koulutus mukaan lukien, yritys-, työ- ja elinkeinopalvelujen järjestäminen sekä liikunnan ja kotoutuksen edistäminen alueellaan. Maakunta hoitaa myös alueiden käytön suunnitteluun ja kaavoitukseen, liikennejärjestelmän toimivuuteen ja liikenneturvallisuuteen liittyviä tehtäviä, mukaan lukien alueellinen tienpito sekä tehtäviä vesihuollon sekä vesien ja merensuojelun alalla.  

Maakunnan palvelutuotanto järjestettäisiin osittain maakunnalliseen liikelaitokseen, joka olisi oikeudellisesti maakunnan osa. Maakunnan liikelaitoksen tehtäviin kuuluisivat laissa määritellyt tehtävät, kuten sosiaali- ja terveydenhuolto sekä pelastustoimi. Maakunnan liikelaitos olisi arvonlisäverotuksellisesti osa maakuntaa. Maakunnan ja liikelaitoksen välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia pidettäisiin siten verovelvollisen sisäisenä toimintana.  

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi maakunnan olisi suoritettava veroa liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan toiminnasta arvonlisäverolain yleisten periaatteiden mukaisesti. Toiminnan katsottaisiin tapahtuvan liiketoiminnan muodossa samoilla edellytyksillä kuin muidenkin julkisyhteisöjen toiminnan. Maakunnan toiminta olisi yleensä muuta kuin verollista liiketoimintaa, kuten viranomaistoimintaa taikka verosta vapautettua terveyden- tai sairaanhoitoa tai sosiaalihuoltoa.  

Maakunta olisi pääsääntöisesti velvollinen suorittamaan oman käytön veroa lain yleisten periaatteiden mukaisesti. Maakunnan osalta hankintaneutraalisuus sen itse tuottamien ja ulkopuolelta ostamien palvelujen välillä toteutettaisiin talousarviomenettelyllä, jonka seurauksena ulkopuolelta hankittujen palvelujen arvonlisävero ei muodostuisi maakunnalle hankintamuodon valintaan vaikuttavalla tavalla kustannukseksi. Hallinnollisen yksinkertaisuuden vuoksi maakunnan ei olisi suoritettava oman käytön veroa kiinteistöhallintapalvelun ottamisesta omaan käyttöön.  

Maakunnan tai muun maakunnallisen yksikön, kuten valtakunnallisen toimitila- ja kiinteistöhallinnan palvelukeskuksen, omistamiin tai niiden käytössä oleviin kiinteistöihin sovellettaisiin kiinteistöinvestointien tarkistusmenettelyä samojen periaatteiden mukaan kuin yksityisiin toimijoihin.  

Kiinteistön käyttöoikeuden luovutuksen verotusta muutettaisiin siten, että maakunnan käytössä olevat kiinteistöt rinnastettaisiin kuntien ja valtioiden käytössä oleviin kiinteistöihin. Oikeus hakeutua verovelvolliseksi kiinteistön käyttöoikeuden luovutuksesta koskisi myös maakunnan käytössä olevaa kiinteistöä. 

Kunnallisia terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon verottomia hankintoja koskevan arvonlisäveron palautusjärjestelmän soveltamisalaa supistettaisiin. Manner-Suomeen kuuluvan kunnan tai Manner-Suomen kuntien kuntayhtymän osalta palautus ei olisi enää yleensä tarpeen, koska mainitut tehtävät siirtyisivät maakuntien järjestämisvastuulle. Palautusoikeus koskisi pääasiassa vain Ahvenanmaan maakuntaa ja siihen kuuluvia kuntia. 

Maakunnallisen toiminnan hankintaneutraalisuuden parantamiseksi maakunnalle korvattaisiin arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle jäävää ja verotonta toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä arvonlisäverokustannus vastaavalla tavalla kuin kunnille ja valtiolle. Kustannuksen korvaaminen voitaisiin toteuttaa valtion talousarviomenettelynä, kuten valtion hankintojen osalta, tai arvonlisäverojärjestelmän kautta, kuten kunnallisten hankintojen osalta. Koska maakunnallinen toiminta rahoitetaan kokonaan valtion varoista, ei rahoituksesta aiheudu erityistä tarvetta käyttää arvonlisäverokustannuksen korvaamiseen muuta kuin suoraa valtion rahoitusta. Valtion talousarviomenettelyn kautta tapahtuvan korvauksen etuna on myös läpinäkyvyys, oikeusvarmuus ja valvonnalliset edut sekä mahdollisuus tarvittaessa sopeuttaa järjestelmä joustavasti erilaisiin palvelutuotannon rakenteisiin.  

Maakunnallisen toiminnan hankintaneutraalisuuden parantamiseksi otettaisiin käyttöön uusi valtion talousarviomenettely, jolla poistettaisiin veron vaikutus hankintamuodon valintaan. Hallinnollisen tehokkuuden varmistamiseksi menettelyä valmistellaan tarkemmin maakuntien taloustietoja koskevan yleisemmän järjestelmän valmistelun yhteydessä. Menettely on tarkoitus ottaa käyttöön maakuntien varsinaisen toiminnan alkaessa vuoden 2019 alussa.  

Edellä mainittu menettely koskisi muuta maakunnan järjestämisvastuulle siirtyvää toimintaa kuin yhtiöittämisvelvoitteen alaista valinnanvapauden piiriin kuuluvaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa ja kilpailluilla markkinoilla tapahtuvaa toimintaa. Kilpailuneutraliteetin turvaamiseksi menettelyä ei sovellettaisi palveluihin, jotka myydään kilpailluilla aloilla. Valinnanvapauden piiriin kuuluvan toiminnan osalta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen keskeisenä tavoitteena on, että maakunnalliset ja yksityisten palvelujen tuottajat, kolmannen sektorin palvelun tuottajat mukaan lukien, ovat palvelun tarjoajina keskenään samanarvoisessa asemassa. Valinnanvapauden piiriin kuuluvien yhtiöitettävien palvelujen osalta uudistuksen tavoitteet ja kilpailuneutraliteetin huomioiminen edellyttävät, että maakunnallisten ja yksityisten palvelutuottajien toimintaan kohdistuu yhtä suuri arvonlisäverokustannus, joten näitä toimijoita on kohdeltava verotuksellisesti samalla tavalla. Palvelutuotannon rakenteesta johtuen hankintaneutraalisuuden toteuttamiseen edellä mainitulla valinnanvapauden alalla liittyy menettelyn tehokkuuteen ja hallinnoitavuuteen liittyviä ongelmia, minkä johdosta toiminta jäisi ehdotetun menettelyn soveltamisalan ulkopuolelle.  

Yksityisoikeudellisessa organisaatiomuodossa harjoitettu toiminta voisi olla verotonta, kuten sosiaali- ja terveysalan toimintaa, ja sitä kohdeltaisiin verotuksellisesti edellä mainituista syistä muutoinkin kuin hankintaneutraalisuuden osalta samalla tavalla kuin yksityisen harjoittamaa vastaavaa verotonta toimintaa. Esimerkiksi oikeus hakeutua kiinteistön käyttöoikeuden luovuttamisesta verovelvolliseksi ei koskisi kiinteistöä, joka olisi maakunnallisella yhtiöllä yksinomaisesti vähennykseen oikeuttamattoman valinnanvapauden piiriin kuuluvan sosiaali- ja terveysalan toiminnan käytössä.  

3.3.8  3.3.8 Omaisuus

Voimanpanolaissa säädettäisiin uudistuksen toteuttamiseksi tarvittavista, kuntien ja kuntayhtymien omaisuutta koskevista järjestelyistä. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymät, erityishuoltopiirit ja maakunnan liitot siirrettäisiin maakuntiin suoraan lain nojalla eli niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyisivät yleisseuraantona maakunnalle. Helsingin kaupungin muodostaman erityishuoltopiirin omaisuus erotettaisiin kaupungin muusta omaisuudesta.  

Kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen käytössä olevat toimitilat siirtyisivät vuokrasopimuksen nojalla maakunnan hallintaan. Siirtymäkauden vuokrasopimus olisi voimassa vähintään kolme vuotta ja maakunnalla olisi oikeus pidentää sopimuksen voimassaoloa vuodella. Siirtymäkauden jälkeen maakunta vuokraisi kunnalta ne tilat, jotka se toiminnassaan tarvitsisi. Maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan liittyvä kunnan omistama irtaimisto eli koneet kalusteet, laitteet, materiaalit sekä immateriaaliset oikeudet ja muut luvat siirtyisivät maakunnalle. Siirtyvään irtaimistoon eivät kuuluisi kunnan osakeomistukset eräiden sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavien osakeyhtiöiden osakkeita lukuun ottamatta. 

Kunta siirtäisi maakunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseen liittyvät sopimukset. Jos sopimus liittyisi myös kunnan jäljelle jääviin tehtäviin eikä sitä olisi mahdollista siirtää tai jakaa, kunnan ja maakunnan tulisi sopia, miten sopimukseen liittyvät vastuut jakautuisivat kunnan ja maakunnan välillä sopimuksen voimassaoloajan.  

Vapaaehtoisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien omistamiin toimitiloihin, irtaimistoon ja sopimuksiin sovellettaisiin samoja periaatteita kuin kunnan omistamiin toimitiloihin ja irtaimistoon.  

Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös maakunnan velvollisuudesta siirtää omistukseensa tulleet kiinteistöt, kiinteistön hallintaan oikeuttavat kiinteistöosakeyhtiöiden osakkeet, maanvuokrasopimukset sekä toimitilojen vuokrasopimukset maakuntien yhdessä omistamalle, tätä tarkoitusta varten perustetulle osakeyhtiölle. Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös omaisuusjärjestelyihin liittyvistä kirjauksista kunnan kirjanpidossa, maakuntiin siirrettävien kuntayhtymien viimeisen toimintavuoden tilinpäätösten käsittelystä ja niihin liittyen vastuuvapauden myöntämisestä sekä valtioneuvoston oikeudesta myöntää valtiontakaus kyseisistä kuntayhtymistä siirtyvien velkojen vakuudeksi. 

3.3.9  3.3.9 Hankinnat

Lähtökohtaisesti nykyiset hankinta- ja logistiikkakeskukset hoitaisivat alueensa maakuntien yhteishankintatarpeet. Maakuntien on kehitettävä vahvasti hankintayhteistyötä hankintaosaamisen vahvistamisen ja hankintatoimessa merkittävien volyymi- ja erikoistumisetujen saamiseksi. Hankintatoimella saavutettavat kustannussäästöt ovat merkittävä maakuntien säästökohde (300 milj. euron säästöpotentiaali). 

Maakuntien odotetaan myös kehittävän vahvasti hankintatoimensa yhteistyötä kuntien kanssa.  

Maakuntien hankintatoimea tuettaisiin säätämällä erikseen maakuntien oikeudesta käyttää valtion yhteishankintayksikkö Hansel Oy:tä. Tämä toteutettaisiin muuttamalla Hansel Oy:stä annettua lakia siten, että maakunnat, maakuntien palvelukeskukset sekä muut maakuntien hankintayksiköt voivat olla yhtiön asiakkaana. Säätämisen perusteella asiakkuus on mahdollista yhtiön nykyisellä omistusrakenteella. Hansel Oy tarjoaisi ammattimaista julkisten hankintojen yhteishankintatoimintoja sekä hankinta-asiantuntijapalveluita nykyisten asiakkaidensa, joihin kuuluvat mm. yliopistot ja EU:n kemikaalivirasto, lisäksi myös maakunnille. 

3.3.10  3.3.10 Maakuntien valtakunnalliset palvelukeskukset

Maakunnille ehdotetaan perustettavaksi valtakunnalliset tukipalvelut. Yhteisiä tukipalveluja olisivat toimitila- ja kiinteistöpalvelut, talous- ja henkilöstöhallinnon palvelut sekä tieto- ja viestintätekniset palvelut.  

Palvelukeskusten perustamisella pyritään vahvistamaan maakuntien toimintaedellytyksiä. Maakuntien käyttöön tuotettaisiin nykyaikaiset ja tehokkaat tukipalvelut, jotka mahdollistavat osaamisen kehittämisen ja tiedolla johtamisen, sekä teknologian hyödyntämisen ja automatisaation lisäämisen kautta tehokkuuden parantamisen. Maakunnat määrittäisivät tukipalvelutarpeensa ja ostaisivat nämä palvelut palvelukeskuksilta. Maakunnat myös ohjaisivat palvelukeskusten toimintaa ja strategiaa omistuksensa kautta. Palvelukeskukset sekä tuottaisivat palveluja itse että hyödyntäisivät ostopalveluja. Palvelukeskukset tuottaisivat palveluja pääasiassa maakuntien julkisen toiminnan piiriin jäävälle toiminnalle in house-roolissa. 

Maakunnille tulisivat sote- ja maakuntauudistuksessa siirtymään sairaanhoito- ja erityishuoltopiirien sekä maakuntien liittojen varat, velat ja vastuut. Myös edellä mainittujen toimijoiden tukipalveluhenkilöstö siirtyy organisaatioiden mukana maakuntiin, ja lisäksi siirtyvät ne kuntien muissa rakenteissa olevat sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen palvelutuotantoon liittyvissä tukipalvelutehtävissä työskentelevät, joiden tosiasiallisista työtehtävistä vähintään puolet on kunnan sosiaali- tai terveydenhuollon tai pelastustoimen tukitehtäviä. Lisäksi valtiolta siirtyy erityisesti ELY- ja TE-toimistojen toiminta maakunnille. Palvelukeskuksille siirrettäisiin suoraan tai maakuntien kautta palvelutuotannon edellyttämä tukipalveluhenkilöstö sekä tarvittava omaisuus (ml. osakeomistukset), tietojärjestelmät ja ostopalvelusopimukset. Toimintaa rakennettaisiin siis olemassa olevalle pohjalle päällekkäisiä investointeja välttäen. Hallituksen esityksessä palvelukeskuksille mahdollistettaisiin palvelusopimuksien jatkaminen nykyisten palveluntuottajien kanssa vuoden 2022 loppuun saakka. Tämän jälkeen palvelukeskukset voivat tarpeiden mukaan jatkaa palvelujen ostamista muilta toimijoilta kilpailuttamalla. 

Maakuntien julkisen toiminnan piiriin jäävän henkilöstön määräksi on alustavasti arvioitu noin 80 000—100 000 henkilöä. Maakuntien julkisen toiminnan henkilöstömäärän ja tarvittavan tukipalvelutoiminnan volyymeihin vaikuttaa keskeisesti sote-uudistukseen sisältyvä valinnanvapausratkaisu. Huomioiden maakuntien julkisen toiminnan tarvitsemien tukitoimintojen määrä sekä se, että tulevien maakuntien tehtäväkenttä on valtion tai kuntien nykyisiä tehtäviä yhtenäisempi, tukitoimintojen organisoimisen yhteen valtakunnalliseen palvelukeskukseen kullakin toimialalla voidaan arvioida olevan tarkoituksenmukaisin ratkaisu palvelukyvyn, osaamisen varmistamisen ja toiminnan kehittämisen ja tehokkuuden näkökulmasta. Kukin palvelukeskus tulee toimimaan useassa alueellisessa toimipisteessä.  

3.3.11  3.3.11 Henkilöstö

Vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ehdotetaan siirrettäväksi kunnilta ja kuntayhtymiltä maakunnille ja maakuntakonserniin kuuluville tai maakuntien määräysvallassa oleville yhteisöille. Näiden tehtävien siirtyessä pois kuntien ja kuntayhtymien järjestämisvastuusta siirtyisivät maakuntien ja maakuntakonserniin kuuluvien tai maakuntien määräysvallassa olevien yhteisöjen palvelukseen myös koko kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden palveluksessa oleva henkilöstö.  

Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavien yksiköiden ja laitosten henkilöstö siirtyisi kokonaisuudessaan maakuntien ja maakuntakonserniin kuuluvien tai maakuntien määräysvallassa olevien yhteisöiden palvelukseen. Siirtymiseen ei vaikuttaisi se, missä tehtävässä henkilö siirtymähetkellä työskentelee. 

Lisäksi ehdotetaan säädettäväksi, että kuntien palveluksessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvissä tukipalvelutehtävissä työskentelevät henkilöt siirtyvät maakuntien ja maakuntakonserniin kuuluvien tai maakuntien määräysvallassa olevien yhteisöiden palvelukseen, mikäli henkilön tosiasiallisista työtehtävistä vähintään puolet on kunnan sosiaali- tai terveydenhuollon tukitehtäviä. 

Maakuntiin ja maakuntakonserniin kuuluviin tai maakuntien määräysvallassa oleviin yhteisöihin siirtyminen, joka johtaa työnantajan vaihtumiseen, katsottaisiin esityksen perusteella liikkeenluovutukseksi. Näin ollen työsopimuslain ja kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain liikkeenluovutussäännöksiä sovellettaisiin kaikkiin uudistuksen yhteydessä toteutettaviin työnantajan vaihtumista merkitseviin muutoksiin riippumatta siitä, täyttyvätkö niissä työsopimuslaissa ja kunnallisesta viranhaltijasta annetussa laissa liikkeenluovutukselle säädetyt tunnusmerkit. Henkilöstö siirtyisi suoraan voimaanpanolain nojalla maakuntien tai maakuntakonserniin kuuluvien tai maakuntien määräysvallassa olevien yhteisöiden palvelukseen ns. vanhoina työntekijöinä ja säilyttäisi siirtymähetkellä voimassa olevat työ- tai virkasuhteeseen liittyvät oikeudet ja velvollisuudet. 

Henkilöstö siirtyisi sen maakunnan tai maakuntakonserniin kuuluvan tai maakuntien määräysvallassa olevan yhteisön palvelukseen jolla on tuottamisvastuu niistä tehtävistä, joissa asianomainen henkilö on ollut ennen siirtymistä. 

Kunnallisen palvelussuhdelainsäädännön soveltamisalaa ehdotetaan laajennettavan koskemaan myös maakunnan henkilöstöä. Näin ollen kunnallisen viranhaltijalain soveltamisalaa esitetään laajennettavaksi koskemaan kunnan viranhaltijoiden lisäksi maakunnan viranhaltijoita. Kunnallisten virka- ja työehtosopimuslakien soveltamisalaa esitetään laajennettavaksi koskemaan kuntien lisäksi myös maakuntia. Lakia työnantajan ja henkilöstön välisestä yhteistoiminnasta kunnissa ehdotetaan muutettavaksi siten, että lain soveltamisalaa laajennetaan koskemaan työnantajan ja henkilöstön välistä yhteistoimintaa kuntien ja kuntayhtymien lisäksi myös maakunnissa. 

Esityksessä ehdotetaan, että laki kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta korvattaisiin lailla kuntien ja maakuntien työnantajaedunvalvonnan järjestämisestä. Lailla perustettaisiin tähän tehtävään Kunta- ja maakuntatyönantajat KT -niminen julkisoikeudellinen yhteisö, jolla olisi toimivalta edustaa kuntia, kuntayhtymiä ja maakuntalain mukaisia maakuntia työnantajaedunvalvontaan liittyvissä asioissa. Kunnat, kuntayhtymät ja maakunnat olisivat esityksen mukaan Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n jäseniä suoraan lain nojalla. Kuntien ja maakuntien omistamat tai määräysvallassa olevat, laissa tarkemmin säädetyt yhtiöt ja säätiöt voisivat niin halutessaan olla uuden työnantajaorganisaation jäsenyhteisöjä. Maakunnilla ja kunnilla sekä yhtiöillä ja säätiöillä olisi painoarvojaan julkistyönantajina ja julkisen talouden osina vastaavat asemat Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n päätöksentekojärjestelmässä ja hallinnossa. 

Tulevat maakunnat ovat suuria toiminnallisia kokonaisuuksia. Henkilöstöä koskevat järjestelyt ovat merkittävä mahdollisuus tehostaa toimintaa ja vaikuttaa tulevaan kustannuskehitykseen. Toimintaprosessien yhtenäistämisellä ja uudelleenjärjestelyillä voidaan hillitä erityisesti kustannusten kasvua ja uusien työntekijöiden tarvetta. Merkittävä vaikutus tulee olemaan myös valinnanvapaudella sekä nykyistä laajemmalla palvelutuotannon kilpailulla. Asiakkaan parempi palvelu ja hallittu kustannuskehitys saadaan aikaan myös hyödyntämällä muutosjohtamisen avulla teknologista kehitystä kuten terveysteknologiaa, palvelujen tuottamisprosessien uudenlaisia malleja ja työtapoja. 

3.3.12  3.3.12 Eläkejärjestelmä

Kukin julkinen eläkejärjestelmä vastaa itsenäisesti eläkkeidensä rahoituksesta. Kevan jäsenyhteisöt vastaavat kaikista kunnallisen eläkejärjestelmän menoista. Kunnallisen eläkejärjestelmän piirissä niin kutsutuille vanhoille, ennen vuotta 1993 palvelukseen tulleille edunsaajille on karttunut yksityistä sektoria parempi eläketurva. Mikäli siirtymisissä lähdetään liikkeenluovutuksen periaatteesta, on tämä parempi niin sanottu lisäeläketurva säilytettävä siirtyvän henkilöstön osalta. 

Kevasta annettua lakia (66/2016) ehdotetaan muutettavaksi siten, että maakunnat olisivat lain perusteella Kevan jäsenyhteisöjä. Ehdotetun muutoksen perusteella maakuntien palvelukseen Kevan jäsenyhteisöjen palveluksesta siirtyvä henkilöstö säilyisi julkisten alojen eläkelain mukaisen eläketurvan piirissä ja säilyttäisi näin myös mahdollisen lisäeläketurvan. Kevasta annettuun lakiin ehdotettujen muutosten mukaan maakuntien omistamat tai määräysvallassa olevat yhtiöt voisivat liittyä Kevan jäsenyhteisöksi vastaavasti kuin kuntien ja kuntayhtymien omistamat tai määräysvallassa olevat yhtiöt. Maakunnan omistama yhtiö voisi näin ollen hakea Kevan jäsenyhteisöksi tai vaihtoehtoisesti vakuuttaa henkilöstönsä työntekijän eläkelain mukaan. Jos yhtiö olisi Kevan jäsenyhteisö, henkilöstö säilyisi julkisen sektorin eläketurvan piirissä. Jos taas yhtiö ottaisi eläkevakuutuksen työeläkeyhtiöstä, henkilöstö menettäisi lakisääteisen lisäeläketurvan ja alemmat eläkeiät. 

Kunnallisen eläkejärjestelmän eläkemaksut koostuvat kolmesta osasta: palkkaperusteisesta maksusta, varhaiseläkemenoperusteisesta maksusta ja eläkemenoperusteisesta maksusta. Eläkemenoperusteisella maksulla rahoitetaan kunnallisen eläkejärjestelmän yksityistä eläkejärjestelmää korkeampia kustannuksia, jotka johtuvat muun muassa naisvaltaisesta henkilöstörakenteesta ja vanhasta lisäeläketurvasta. Eläkevastuita ja eläkemaksujen muutoksia tulee tarkastella sekä julkistalouden kokonaisuuden näkökulmasta että myös kuntien valtion maksuosuuksien kehitystrendeinä. Yli 200 000 henkilön siirtyessä maakuntien palvelukseen on ratkaistava kysymys siitä, miten eläkemenoperusteinen maksu jakautuu maakuntien ja kuntien kesken. 

Kunnallisessa eläkejärjestelmässä työnantajan eläkemaksun ehdotetaan koostuvan jatkossa kolmesta osasta: palkkaperusteisesta eläkemaksusta, työkyvyttömyyseläkemaksusta ja nykyisen eläkemenoperusteisen maksun korvaavasta tasausmaksusta.  

Palkkaperusteinen ja työkyvyttömyyseläkemaksu asetettaisiin tasolle, jossa kuntatyönantajan keskimääräinen eläkevakuutusmaksu vastaa yksityisen sektorin työnantajan keskimääräistä työeläkevakuutusmaksua. Tämä vastaa nykyistä käytäntöä.  

Nykyisin kunnallisen eläkejärjestelmän maksun tason ja sen laskentaperusteet päättää Kevan valtuuskunta. Laissa säädetään vain siitä, mitä osia maksuun sisältyy. Maakuntien perustamisen myötä valtio tulee käytännössä maksamaan merkittävän osan maksusta, koska maakuntien menojen rahoituksesta vastaa pääosin valtio. Tällöin päätöstä eläkemaksun määräytymisestä ei voida jatkossa nähdä yksinomaan kuntien asiana eikä päätöksiä voida siksi enää nykyisessä laajuudessa tehdä Kevassa. Jotta myös maakuntien ja valtion edut tulevat turvatuiksi, tulee lainsäädännössä säätää nykyistä tarkemmin siitä, kuinka eläkemaksu määräytyy. Tulevaisuudessa valtion osuus kunnallisen eläkejärjestelmän rahoituksesta tulee ilmeisesti yhä kasvamaan. Maakunnissa sosiaali- ja terveyspalvelujen kysynnän kasvu jatkuu vielä pitkään, mutta kuntapuolelle jäävissä palveluissa ei ole erityistä kasvupainetta.  

Tasausmaksulla katettaisiin kunnallisen eläkejärjestelmän niitä kuluja, jotka ylittävät yksityisen työeläkejärjestelmän tason ja joita nykyään katetaan eläkemenoperusteisella maksulla. Tasausmaksu jaettaisiin maakuntien ja kuntien osuuteen. Maakuntien ja kuntien osuudet määräytyisivät sen palkkasumman perusteella, joka niillä on kunnallisen eläkejärjestelmän kokonaispalkkasummasta uudistuksen voimaantulohetkellä. Palkkasummassa otettaisiin huomioon myös niiden yhtiöiden palkkasumma, jotka ovat Kevan jäsenyhteisöjä.  

Tasausmaksua maksaisivat vain maakunnat ja kunnat. Tasausmaksun tarkoituksena on rahoittaa kunnallisen eläkejärjestelmän historiasta ja henkilöstörakenteesta johtuvaa yksityisen sektorin eläkejärjestelmää korkeampaa kustannustasoa. Maakunnat ja kunnat eivät voisi vähentää osuuttaan tasausmaksusta yhtiöittämällä tai ulkoistamalla toimintaansa. Tasausmaksua eivät maksaisi sellaiset osakeyhtiöt, jotka ovat voineet valita kunnallisen eläkejärjestelmän. Maakuntien kesken tasausmaksu jaettaisiin niiden valtionrahoituksen suhteessa ja kuntien kesken niiden verorahoituksen suhteessa. 

Jos kuntien tai maakuntien toimintojen yksityistäminen ja ulkoistaminen ja sen myötä henkilöstön siirtyminen kunnallisen eläkejärjestelmän piiristä yksityisen työeläkejärjestelmän piiriin lisääntyisi jo lähivuosina voimakkaasti, kunnallisen eläkejärjestelmän piirissä olevien työnantajien palkkasumma pienenisi nopeasti. Eläkemenoon henkilöpiirin supistamisella ei kuitenkaan olisi pienentävää vaikutusta vielä vuosikymmeniin. Voimakas palkkasumman pieneneminen aiheuttaisi paineen nostaa kunnallisen eläkejärjestelmän eläkemaksua. Eläkejärjestelmään ehdotettavat muutokset eivät sisällä erityisiä yksityistämiseen kannustavia tekijöitä. Yksityistäminen lisääntynee kuitenkin muista tekijöistä johtuen.  

Valtion toimintoja yhtiöitettäessä ja niiden siirtyessä yksityiseen työeläkejärjestelmään, on säädetty niin sanotusta siirtymämaksusta (laki siirtymämaksusta muutettaessa valtion virastoja, laitoksia tai liikelaitoksia osakeyhtiöiksi 1341/1992). Siirtymämaksua maksetaan yksityisestä työeläkejärjestelmästä valtiolle, kun yhtiöitetään vähintään 200 henkilön toiminnot. Kuntien tai maakuntien päättäessä yhtiöittää toimintojaan päätöksiä ei tehdä lailla toisin kuin valtion yhtiöittämistilanteissa. Myöskään yhtiöihin siirtyvien henkilöiden määrä ei yksittäisissä tilanteissa yleensä ole niin suuri kuin edellä mainitussa laissa on säädetty. Tilanteet eivät siis ole suoraan verrannollisia valtion yksityistämistilanteisiin.  

Henkilöstöä siirtyy koko ajan julkisen sektorin ja yksityisen sektorin eläkejärjestelmien välillä eikä normaalisti tästä aiheudu erityistä tasaustarvetta. Maakuntauudistukseen liittyen suurien henkilöstömäärien siirtyminen kunnallisen eläkejärjestelmän piiristä yksityisen työeläkejärjestelmän piirin saattaa kuitenkin olla mahdollista. Tästä syystä on välttämätöntä määrittää ennakolta periaatteet, joilla kunnallisen eläkejärjestelmän rahoitus ja kyky huolehtia vastuistaan turvataan erillisjärjestelyin. Valmistelutyö tämän osalta on käynnistetty erikseen. 

3.3.13  3.3.13 Työnantajaedunvalvonta

Esityksessä ehdotetaan, että laki kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta korvattaisiin lailla kuntien ja maakuntien työnantajaedunvalvonnan järjestämisestä. Lailla perustettaisiin tähän tehtävään Kunta- ja maakuntatyönantajat KT -niminen julkisoikeudellinen yhteisö, jolla olisi toimivalta edustaa kuntia, kuntayhtymiä ja maakuntalain mukaisia maakuntia työnantajaedunvalvontaan liittyvissä asioissa. Kunnat, kuntayhtymät ja maakunnat olisivat esityksen mukaan Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n jäseniä suoraan lain nojalla.  

Kuntien ja maakuntien omistamat tai määräysvallassa olevat, laissa tarkemmin säädetyt yhtiöt ja säätiöt voisivat niin halutessaan olla uuden työnantajaorganisaation jäsenyhteisöjä. 

Maakunnilla ja kunnilla sekä yhtiöillä ja säätiöillä olisi painoarvojaan julkistyönantajina ja julkisen talouden osina vastaavat asemat Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n päätöksentekojärjestelmässä ja hallinnossa. 

Kunta- ja maakuntatyönantajien tehtävät 

Kunta- ja maakuntatyönantajat KT toimisi maakuntien, kuntien ja kuntayhtymien sekä siihen liittyneiden jäsenyhteisöjen työnantajaedunvalvojana. Se olisi myös työmarkkinakeskusjärjestö, joka edustaisi jäsenyhteisöjään valtakunnallisissa työmarkkinaneuvotteluissa sekä kaksi- ja kolmikantayhteistyössä. Kunta- ja maakuntatyönantajat KT voisi tehdä näitä aloja koskevia virka- ja työehtosopimuksia. Se hoitaisi edustamansa sektorin edunvalvonnan myös Euroopan unionissa. 

Toiminnan järjestämistä koskevat tarkemmat määräykset on tarkoitus antaa uuden organisaation työjärjestyksillä. Hallituksen ja kunkin jaoston työjärjestykset sisältäisivät määräykset toimielinten kokoontumisesta, päätösvaltaisuudesta, päätöksentekojärjestyksestä ja muista tarpeellisista toimintaan liittyvistä asioista. 

Toimielimet 

Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n päätöksentekojärjestelmä ja hallinto järjestettäisiin vastaamaan uuden organisaation tarpeita. 

Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n ylin päättävä toimielin olisi hallitus. 

Maakuntien ja kuntien työmarkkinajärjestelmissä tulee toteutua hyvän hallinnon ja hallinnan periaate siten, että maakunnat ja kunnat sekä muut jäsenyhteisöt saavat kukin aidon vaikutus- ja päätösvallan itseään koskevissa työ- ja virkaehtosopimusasioissa. Tämän vuoksi esitetään, että uudessa työnantajaorganisaatiossa toimisivat hallituksen ohella erillisinä jaostoina kuntajaosto, maakuntajaosto sekä yritysjaosto. Kukin jaosto päättäisi oman jaostonsa edustamien jäsenyhteisöjen osalta kunnan ja maakunnan työ- ja virkaehtosopimuksista annetuissa laeissa säädetyistä tehtävistä. 

Maksuosuudet 

Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n menot perittäisiin jäsenyhteisöiltä. Lakiin ehdotetaan otettavaksi säännökset jäsenyhteisöjen maksuosuuksista. Maksuosuus määräytyisi kunkin jäsenyhteisön viimeisemmässä vahvistetussa tilinpäätöksessä olevan palkkasumman mukaisessa suhteessa Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n edustamien jäsenyhteisöjen koko palkkasummaan. 

3.3.14  3.3.14 Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukainen ilmoitus

Koska Suomi ei ole rajoittanut paikallisen itsehallinnon peruskirjan soveltamista tiettyihin paikallis- ja aluehallintoviranomaisiin ja koska kyseessä oleva esitys hyväksytyksi tullessaan johtaa tilanteeseen, jossa Suomi ei voi kaikilta osin täyttää peruskirjan määräyksiä, ehdotetaan, että eduskunta hyväksyisi annettavaksi Euroopan neuvoston pääsihteerille Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen peruskirjan ratifiointia seuranneesta myöhemmästä hallintorakenteen muutoksesta johtuen. Ilmoituksessa todettaisiin, että peruskirjaa sovellettaisiin paikallishallintoon eli Suomen kuntiin. Kuntia suurempien itsehallintoalueiden eli Manner-Suomeen perustettavien maakuntien osalta peruskirjaa sovellettaisiin lukuun ottamatta 4 artiklan kappaletta 2 sekä 9 artiklan kappaletta 3 ja 8. Ahvenanmaalla peruskirjaa sovellettaisiin kuntiin. Peruskirjan soveltamista koskeva ilmoitus on tarkoitettu tulemaan voimaan sopimusmääräysten mukaisesti kuukauden ensimmäisenä päivänä kolmen kuukauden kuluttua sen jälkeen, kun siitä on ilmoitettu sopimusten tallettajalle.  

Euroopan neuvoston pääsihteeristön sopimustoimistoa sopimuksen tallettajana on konsultoitu asiasta Suomen Euroopan neuvostossa olevan pysyvän edustuston välityksellä 5.12.2016. Tallettajan kirjallisessa vastauksessa 9.12.2016 ei ole nähty ilmoituksen jättämisessä erityisiä oikeudellisia ongelmia. Tallettaja on huomauttanut, että peruskirjan 13 artikla sallii sitoutumiskirjan tallettamisen jälkeiset ilmoitukset.  

4  Esityksen vaikutukset

4.1  Yleistä

Esityksessä ehdotetaan muodostettavaksi 18 itsehallinnollista maakuntaa sekä uudistettavaksi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja hallinnolliset rakenteet. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon lakisääteiset julkiset tehtävät siirtyvät kunnilta ja kuntayhtymiltä uusien itsehallinnollisten maakuntien tehtäväksi. Nyt niiden järjestämisestä vastaavat pääosin yksittäiset kunnat ja osin lakisääteiset kuntayhtymät. Maakuntien tehtäväksi siirtyy myös muita kuntien ja kuntayhtymien vastuulla olevia tehtäviä sekä eräitä valtion aluehallinnon tehtäviä siten kuin niistä säädetään erikseen. Näin uudistuksen välittömät vaikutukset kohdistuvat laajasti julkiseen hallintoon ja talouteen sekä kunnissa ja kuntayhtymissä että valtionhallinnossa. 

Perustettavat maakunnat ovat monialaisia, koska niille säädetään muitakin tehtäviä kuin sosiaali- ja terveydenhuolto. Samalla uudistetaan työnjakoa eri tehtävissä. Useita merkittäviä kuntien ja kuntayhtymien nykyisin hoitamia tehtäviä siirretään maakunnille, mikä yksinkertaistaa hallintoa ja kokoaa päätöksentekoa vaaleilla valitun maakuntavaltuuston alaisuuteen. Maakunnan ylimmän päätöksentekoelimen, maakuntavaltuuston, valinta suorilla vaaleilla vahvistaa hallinnon kansanvaltaisia piirteitä. Toisaalta muutos merkitsee kuntien tehtäväkentän olennaista kaventumista ja sitä kautta myös kuntien henkilöstömäärän ja toiminnan kustannusten pienentymistä. Lisäksi valtion aluehallinto ja maakuntahallinto sovitetaan yhteen. Valtion alue- ja paikallishallinnon tehtäviä ja niitä hoitavaa henkilöstöä siirretään maakuntiin erityisesti elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista ja työ- ja elinkeinotoimistoista. Muilta osin tehtävät jäävät edelleen valtion vastuulle, mutta tehtäviä järjestellään uudelleen. Tämä merkitsee muutoksia muun muassa aluehallintovirastojen tehtäviin, toimivaltaan ja organisaatioon sekä aluehallintovirastojen työnjakoon eräiden keskushallinnon virastojen kanssa. Tavoitteena on uudistaa julkinen hallinto ja palvelut asiakaslähtöisiksi ja kustannustehokkaiksi sekä mahdollistaa digitalisaation hyödyntäminen.  

Hallinnolliset muutokset ovat kuitenkin vain keino uudistuksen päätavoitteiden toteuttamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta lakiesityksen keskeisiä tavoitteita ovat väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja ylläpito, sosiaali- ja terveydenhuollon laadun varmistaminen sekä turvata asiakkaan ja potilaan oikeus hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja luoda edellytykset sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävälle ja yhdenvertaiselle saatavuudelle koko maassa. Näin varmistetaan toimiva ja eheä sekä vaikuttava ja kustannustehokas sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne. Uudistus toteuttaa myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen integraation sekä vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja alueellisesti ja valtakunnallisesti.  

Koko uudistuksen keskeisenä tavoitteena on myös julkisen talouden kestävyysvajeen vähentäminen. Tämän tavoitteen mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon menojen tulisi olla vuoden 2029 lopussa 3 miljardia euroa nykyisen, valtiovarainministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveydenhuollon menoennusteen mukaista tasoa alhaisemmat. Samalla palvelurakenteen tulee olla kustannusvaikuttava ja tuottavuudeltaan niin hyvä, että käyttävissä olevilla voimavaroilla pystytään kantamaan vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon erityislakien mukaisten palvelujen järjestämisestä. 

Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu on maakunnilla ja maakunnat saavat valtiolta yleiskatteellisen rahoituksen järjestämiseen. Maakunnan on ehdotuksen mukaan erotettava omassa toiminnassaan palvelujen järjestäminen ja tuottaminen. Järjestämisen ja tuottamisen erottamisen tavoitteena on parantaa johtamista sekä kustannusten hallintaa ja laadun kehittämistä. Tämä toteutuu järjestämisessä ja tuottamisessa sekä niiden johtamisessa tapahtuvan erikoistumisen avulla sekä paremmalla eri toimintatapojen vertailtavuudella ja vertailulla. Järjestäjän ja tuottajan erottaminen voi kuitenkin lisätä hallinnollisia kustannuksia. Maakunnat voivat tuottaa palveluja itse tai tarjota niitä yksityisten tai kolmannen sektorin tuottajien kautta. Tavoitteena on kilpailuneutraliteetti ja uusien toimijoiden sekä pienten ja keskisuurten yritysten mahdollisuuksien turvaaminen palveluiden tarjoamisessa. 

Uudistuksen välittömät vaikutukset kohdistuvat laajalti kansalaisten palveluihin, henkilöstöön, kuntien ja kuntayhtymien hallintoon ja talouteen, omaisuusjärjestelyihin kuntien ja maakuntien välillä, kunta- ja valtionverotukseen sekä yrityksiin ja muihin palveluja tuottaviin yhteisöihin. Hallinnollisten rakenteiden muutoksilla on vaikutuksia myös eri hallintotasojen keskinäiseen tehtävien jakoon ja koko palvelujärjestelmän ohjaukseen ja valvontaan. 

Uudistuksen vaikutukset talouteen, hallintoon sekä väestön asemaan ja palveluihin riippuvat olennaisesti siitä, miten ehdotuksen mukaiset maakunnat toteuttavat niiden järjestämis- ja tuottamisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon. Varmaa tietoa siitä, miten ehdotuksen mukaiset tavoitteet toteutuvat ja mitkä ovat uudistuksen vaikutukset, ei voida esittää. Vaikutuksia voidaan kuitenkin arvioida niiden kokemusten perusteella, joita on saatu aiemmin toteutetuista uudistuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa esimerkkejä kuntia suuremmilla alueilla toteutetuista integroiduista palvelujärjestelmistä on esimerkiksi Kainuun hallintokokeilusta, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiristä (Eksote) sekä Paras-hankkeen mukaisista yhteistoiminta-alueista. Niissä kaikissa on koottu palvelujen järjestäminen aikaisempaan laajemmaksi ylikunnalliseksi toiminnaksi. Kainuun hallintokokeilussa ja Eksotessa on lisäksi toteutunut pitkälti sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio. Vaikutusten arvioinnissa voidaan myös hyödyntää muiden maiden järjestämistä ja uudistuksista saatuja tietoja. 

Jäljempänä olevat sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien vaikutusarvioiden laadinnassa on otettu huomioon muun muassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportti ”Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi” (THL Raportti 12/2016) ja Nordic Healthcare Groupin raportti ”Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016). Lisäksi on otettu huomioon Kilpailu- ja kuluttajaviraston raportti ’’Kilpailun mahdollisuudet ja edellytykset sote-palveluissa’’ (Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 5/2016) sekä kansainvälisen arviointiraadin raportti ”International expert panel assessment of health care reform in Finland” (STM raportteja 2016:16). 

4.2  Hallinnolliset ja organisatoriset vaikutukset

4.2.1  4.2.1 Yleistä

Maakuntien perustaminen merkitsee perustavanlaatuista muutosta Suomen julkisessa hallinnossa. Uudistuksessa luodaan kokonaan uusi hallinnon taso, itsehallinnolliset maakunnat. Julkisessa hallinnossa olisi siten jatkossa kolme itsenäistä toimijaa: valtio, maakunnat ja kunnat. Koska maakunnat olisivat kokonaan uusia viranomaisia, niihin ei voida suoraan soveltaa kuntia tai valtion viranomaisia koskevaa sääntelyä, vaan lailla tulee erikseen säätää muun muassa maakuntien muodostamisesta ja aluejaosta, suhteesta valtioon ja kuntiin, toimialasta ja tehtävistä, hallinnosta, päätöksenteosta ja taloudesta, henkilöstön asemasta, rahoituksesta, vaalimenettelystä sekä asukkaiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa maakunnan toimintaan.  

Tämä hallituksen esitys koskee maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien siirtämistä kunnilta maakunnille. Samanaikaisesti tämän esityksen kanssa annetaan eduskunnan käsiteltäväksi esitys pelastustoimen tehtävien siirtämisestä maakunnille. Lisäksi tähän hallituksen esitykseen liittyen valmistellaan valtiovarainministeriössä yhteistyössä asianomaisten ministeriöiden kanssa hallituksen esityksiä niistä muutoksista ja lisäyksistä, jotka maakuntauudistuksesta johtuen joudutaan tekemään kuntien, kuntayhtymien ja valtion viranomaisten tehtäviä koskevaan erityislainsäädäntöön sekä asianomaisten valtion viranomaisten organisointia koskevaan lainsäädäntöön. Hallituksen esitykset tästä asiakokonaisuudesta on tarkoitus antaa eduskunnalle vuoden 2017 aikana. Vasta mainittujen esitysten yhteydessä voidaan arvioida laajemmin ja tarkemmin näiden tehtävien siirtojen viranomaisvaikutuksia. 

4.2.2  4.2.2 Vaikutukset viranomaisten tehtäviin

Maakuntalaissa säädettäisiin maakunnan tehtäväaloista. Maakunnille siirrettäisiin tehtäviä kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta. Manner-Suomen kunnista ja kuntayhtymistä siirtyisi maakunnille sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen, maatalouslomituksen ja ympäristöterveydenhuollon tehtäviä sekä maakuntien liittojen nykyiset tehtävät.  

Merkittävin muutos kuntien tehtäviin on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen siirtyminen kokonaan kunnista ja kuntayhtymistä maakuntien tehtäväksi. Kunnat eivät myöskään osallistu jatkossa palvelujen tuottamiseen. Uudistuksen seurauksena kaikkien sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä vastaisivat perustettavat 18 maakuntaa. Palvelujen tuottamisesta vastaisivat puolestaan maakuntien liikelaitokset sekä palveluja tuottavat yhtiöt, yhteisöt ja ammatinharjoittajat. Kuntien asukkaiden näkökulmasta palvelut saataisiin tällöin käytännössä yhden julkisen organisaation järjestämänä, mutta useiden eri tahojen tuottamana.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja siihen liittyvä hallinto siirtyisivät näin ollen pois yksittäisten kuntien ja nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien itsenäisestä päätöksenteosta. Tilanteissa joissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintoja on ryhdytty toteuttamaan ylikunnallisena toimintana tai tällaista toimintaa on laajennettu, muutoksella on tehtyjen selvitysten perusteella ollut vaikutuksia hallinnon ja päätöksenteon toteutukseen ja rakenteisiin. Hallinnon toteuttaminen ehdotuksen mukaisesti maakunnissa ja tuottajaorganisaatioissa, vähentää merkittävästi kuntien tehtäviä ja samalla keventää kuntien hallinnon organisaatioita nykyisestä.  

Valtion alue- ja paikallishallinnon tehtäviä siirrettäisiin maakuntiin erityisesti ELY-keskuksista ja TE-toimistoista. ELY-keskukset ja TE-toimistot lakkaisivat vuoden 2019 alusta lukien. ELY-keskusten tehtävät siirtyisivät pääosin maakunnille, mutta eräitä keskusten tehtäviä jäisi edelleen valtiolle. Valtiolle jäävät tehtävät organisoitaisiin uudelleen. TE-palvelut siirtyisivät maakuntien järjestämisvastuulle. TE-palvelujen järjestämisessä on tarkoitus hyödyntää järjestäjä - tuottaja -mallia. Maakunnat pääsääntöisesti sopisivat TE-palvelujen tuottamisesta laissa säädetyt kriteerit täyttävien kuntien, yksityisten tai kolmannen sektorin tuottajien kanssa. Asiasta valmistellaan työ- ja elinkeinoministeriössä kasvupalveluja ja aluekehittämistä koskevaa lakiesitystä. 

Hallituksen linjauksen mukaisesti kuudesta aluehallintovirastosta muodostetaan yksi valtakunnallisen toimivallan omaava lupa- ohjaus- ja valvontaviranomainen, jolla olisi alueellisia toimipaikkoja. Viraston nimen on tarkoitus olla Valtion lupa-, ohjaus- ja valvontavirasto. Viraston tehtäväpohjan muodostavat aluehallintovirastojen nykyiset kahdeksan eri ministeriön hallinnonalan moninaiset lupa-, valvonta-, ohjaus- ja oikeusturvatehtävät sekä ELY-keskuksista siirrettävät ympäristövalvonnan ja luonnonsuojelun tehtävät. Tällä hetkellä aluehallintovirastoille kuuluu muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatehtäviä sekä valtion ympäristölupatehtävät ja työsuojelutehtävät. Uusi virasto olisi luonteeltaan monialainen eli se hoitaisi usean eri toimialan tehtäviä. Viraston ohjauksen kannalta suunniteltu organisaatiomalli mahdollistaisi valtioneuvostotason kootun yhteisen tavoiteasetannan sekä eri hallinnonalojen toiminnan yhteensovittamisen tulosohjauksessa.  

Tehtävien päällekkäisyyksien sekä toisaalta saavutettavissa olevien synergioiden vuoksi tässä yhteydessä on tarpeen tarkastella myös uuden viraston ja eräiden nykyisten keskushallinnon virastojen välistä työnjakoa. Näitä virastoja ovat Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira, Kilpailu- ja kuluttajavirasto ja Elintarviketurvallisuusvirasto Evira. Myös Turvallisuus- ja kemikaalivirasto TUKESilla on tehtäviä, joilla on liittymäpinta uuden viraston tehtäviin. 

4.2.3  4.2.3 Vaikutukset viranomaisten organisaatioihin ja toimintaan

Uudistus aiheuttaa merkittäviä muutoksia kuntien, kuntayhtymien ja valtion aluehallinnon organisaatioihin. Kokonaisuutena eri organisaatioiden määrä vähenee, kun arviolta noin neljänsadan nykyisen viranomaisen hoitamia tehtäviä kootaan 18 maakunnan ja yhden valtion aluehallinnon viranomaisen tehtäviksi. Tämä tarkoittaa merkittävää eri sektoreiden tehtävien ja voimavarojen kokoamista yhteen monialaisiksi maakunniksi.  

Erityisesti nykyisin kuntien vastuulla olevista viranomaistoiminnoista vastaavien yksiköiden määrä valtakunnan tasolla ja alueellisesti vähenee. Aiemmin useassa kunnassa tai kuntayhteistyönä suoritettavia tehtäviä ja toimintoja siirtyy maakunnalle yhden organisaation ja johdon alaiseksi. Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on nykyisin jakautunut kunnille, eri tavoin muodostetuille yhteistoiminta-alueille, sairaanhoitopiirien kuntayhtymille ja erityishuoltopiirien kuntayhtymille. Järjestämisvastuussa olevia organisaatioita on hieman vajaat 200. Kainuuta ja Eksotea lukuun ottamatta kuntien asukkaille sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja järjestää vähintään kaksi ja joissain tapauksissa jopa neljä eri organisaatiota (kunta itse, kansanterveystyön kuntayhtymä, sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ja erityishuoltopiirin kuntayhtymä).  

Yhteistoimintajärjestelyjen väheneminen selkeyttäisi nykyisin varsin monimutkaisia ja moniportaisia hallintorakenteita. Samalla viranomaistehtäviin liittyvää erityisosaamista voidaan keskittää. Joissakin tapauksissa tehtävien hoitamiseen liittyvät työnjaot ja -järjestelyt olisivat sujuvammin järjestettävissä. Myös tehtävien ja palvelujen kehittämiseen olisi kohdistettavissa enemmän osaamista ja resursseja. Toisaalta viranhaltijoiden ja työntekijöiden työmatkat voivat pidentyä ja työ voi edellyttää matkustamista suuren maakunnan eri puolilla. 

Uuden hallintotason, maakuntien, perustaminen edellyttää erityisesti kuntasektorilla toiminnan laajaa uudelleen organisoimista. Sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisten kuntayhtymien kuten sairaanhoitopiirien ja yhteistoiminta-alueiden toiminta siirtyy kokonaisuudessaan maakuntiin, jolloin mainitut organisaatiot lakkaavat. Lisäksi maakuntien liittojen lakisääteiset tehtävät siirtyvät kokonaisuudessaan maakunnille ja kunnat voivat lakkauttaa maakuntien liitot 1.1.2019 lukien.  

Myös kuntien vastuulla olevat sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät ja toimialalla kuntien palveluksessa oleva henkilöstö siirtyy maakuntiin. Koska muutos koskee yhtä kuntien suurimmista toimialoista, sillä on merkittävä vaikutus kuntien koko organisaatio-, päätöksenteko- ja hallintorakenteisiin myös jäljelle jäävien tehtävien osalta. Hallintorakenteesta päättäminen kuuluu kuntalain mukaisesti kunnan itsehallinnon piiriin, joten kunnat ottavat päätöksillään tarvittavat muutokset huomioon uudistamalla hallintorakennettaan. Tehtävien ja siihen liittyvän henkilöstön tuntuva vähentyminen aiheuttaa myös tarvetta organisoida uudelleen erilaisten tukipalvelujen järjestäminen. 

Muutoksella voi olla vaikutusta kuntien yhteistoimintaan ja yhteistyörakenteisiin laajemminkin kuin nyt siirrettävien tehtävien osalta. Lakisääteisille kuntayhtymille mahdollisesti annetut muut kuin maakunnille siirtyvät tehtävät tulee organisoida uudelleen kuntayhtymän toiminnan lakatessa. Tällaista toimintaa saattaa olla esimerkiksi eräiden maakuntien liittojen hoitama kesäyliopistotoiminta. 

Kuntien toiminnan näkökulmasta uudistus edellyttää yhteistyöverkostojen uudelleen muotoutumista ja uusien yhteisten toimintatapojen kehittämistä. Kuntien tulee luoda erityisesti uudet yhteistyökäytännöt maakuntien kanssa. Erityisen tärkeää yhteisten toiminta- ja menettelytapojen luominen on esimerkiksi lapsiperheiden palveluissa, kun osa palveluista siirtyy maakunnille ja suuri osa, muun muassa varhaiskasvatus ja koulutoimi, jää edelleen kuntiin. 

Uudistuksen voimaanpanolaissa säädettäisiin maakunnalle siirtyvistä tehtävistä nykyisin vastaavien viranomaisten velvollisuudesta osallistua maakuntien perustamisen edellyttämään valmisteluun. Erityisesti henkilöstöjärjestelyjen osalta tämä merkitsee olennaisesti lisätyötä kunnissa, koska siirtyvien tehtävien osalta henkilöstön työtehtävät ja erityisesti tukitehtävissä toimivan henkilöstön mahdollinen siirtyminen maakuntiin tulee selvittää. Kuntien tulee käydä myös muutoksiin liittyvät yhteistoimintaneuvottelut henkilöstön kanssa. Muutoksen valmistelu vaatii muutoinkin kuntien virka- ja luottamushenkilöiden työpanosta. Esimerkiksi mahdollisten eri palvelusektoreiden asiantuntijoista asetettujen valmisteluryhmien ohella tarvitaan runsaasti virkatyönä tehtävää taustavalmistelua ja -selvityksiä. 

Uudistus merkitsee vaatimuksia kuntien johtamiselle ja edellyttää osaavaa muutosjohtamista. Kunnan roolin ja tehtävien muutokset on myös otettava huomioon kunnan toimintaa ohjaavassa kuntastrategiassa. 

Uuden monitoimialaisen työnantajajärjestön, Kunta- ja maakuntatyönantajat KT:n perustaminen ei aiheuta kuntien ja kuntayhtymien osalta edunvalvonnan järjestämisessä muutosta nykyiseen verrattuna. Uuden työnantajaorganisaation jäsenyhteisöjä ovat jatkossa kunnat, kuntayhtymät ja maakunnat. Kuntien ja maakuntien omistamat ja niiden määräysvallassa olevat, laissa tarkemmin säädetyt yhtiöt ja säätiöt voivat olla uuden työnantajaorganisaation jäseniä. Maakuntien näkökulmasta uusi monitoimialainen työnantajaorganisaatio luo paremmat edellytykset työnantajaintressien edunvalvontaan ja yhteensovittamiseen. Se vahvistaa osaltaan pääosin julkisin verovaroin toimivien työnantajien vaikutusvaltaa myös työmarkkinakeskusjärjestötoiminnassa.  

4.2.4  4.2.4 Vaikutukset viranomaisten keskinäisiin suhteisiin

Esitys muuttaa olennaisesti viranomaisten vastuita ja keskinäisiä suhteita. Asukkaiden itsehallintoon perustuvien kuntien lisäksi maakunnat olisivat jatkossa itsehallinnollisia viranomaisia suhteessa valtioon.  

Esityksen mukaan kuntien ja uusien maakuntien välinen toimivallan jako olisi selkeä. Kunta vastaisi edelleen itselleen itsehallintonsa nojalla ottamista tehtävistä (yleinen toimiala) ja kunnille lailla säädetyistä tehtävistä. Kunnat voisivat hoitaa tehtäviään nykyiseen tapaan myös yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Maakunta hoitaisi pääsääntöisesti vain sille lailla säädettyjä tehtäviä ja voisi maakuntalaissa säädetyin tavoin hoitaa tehtäviään yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa. Maakunnalla ei olisi vastaavan kaltaista yleistä toimialaa kuin kunnilla. Tehtäväalansa rajoissa maakunta voisi ottaa järjestettäväkseen myös yksittäisiä kuntien tehtäviä, jos maakunnan alueen kaikki kunnat ovat näin sopineet ja rahoittavat tehtävän. Lisäksi joissakin tehtävissä kuten työ- ja elinkeinopalveluissa ja ympäristöterveydenhuollossa mahdollistettaisiin maakunnan järjestämisvastuun siirtäminen laissa säädetyt edellytykset täyttävälle kunnalle. 

Vaikka tehtävien järjestämisvastuun siirtäminen kuntien ja maakuntien välillä olisi hyvin rajattua, palvelujen tuottamisessa yhteistyö myös kuntien ja maakuntien kesken on mahdollista esimerkiksi henkilöstö-, toimitila- ja kiinteistöhallintoa koskevien tukipalvelujen osalta  

Ehdotettu uudistus ei poistaisi tarvetta viranomaisten väliseen yhteistyöhön yli organisaatiorajojen. Uudistus saattaa jopa lisätä yhteistyön tarvetta ja merkitystä, esimerkiksi kuntien ja maakuntien yhteisten asiakasryhmien kuten lapsiperheiden palvelujen toimivuuden turvaamisessa. Maakuntalakiehdotuksessa edellytetäänkin maakunnan ja alueen kuntien neuvottelevan säännöllisesti niiden tehtävien hoitamiseen liittyvästä yhteistyöstä, tavoitteista ja työnjaosta. Yhteistyön lisääntyvä tarve johtuu pitkälti uudistuksen tavoitteena olevasta pyrkimyksestä koota mahdollisimman hyvää asiantuntemusta palveluiden käyttäjien hyväksi työtä tekeviin moniammatillisiin palvelukokonaisuuksiin samalla kun toiminnan järjestämisessä haetaan riittävää väestöpohjaa ja erikoistumisen etuja. 

Valtio ohjaisi jatkossa kuntien ja maakuntien toimintaa ja taloutta. Kuntien ohjaukseen esitys ei aiheuta muutosta muutoin, mutta ohjauksen kattama tehtäväala kaventuu. Valtion ohjaus suhteessa maakuntiin olisi osin kuntia tiukempaa johtuen muun muassa siitä, että maakunnilla ei olisi kuntien tapaan omaa verotusoikeutta, vaan maakunnan toiminnan rahoitus perustuisi valtion rahoitukseen. Valtion ohjaukseen liittyviä vaikutuksia arvioidaan esityksessä erikseen. 

Uudistuksen yhteydessä sosiaali- ja terveysministeriön asema sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaajana vahvistuisi, koska sen uudeksi nimenomaiseksi tehtäväksi tulisi maakuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaaminen. Ohjaamisen välineenä olisivat muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisten tavoitteiden valmistelu, maakuntien toiminnan ohjaaminen ja siihen liittyen, yhteistyöalueiden hyväksymien yhteistyösopimusten arviointi ja vuotuiset neuvottelut maakuntien kanssa sekä palvelujen saatavuuden ja rahoituksen riittävyyden arviointi. Ohjauksen vahvistamiseksi sosiaali- ja terveysministeriöön perustetaan uusi ohjausyksikkö. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan laitokset tukevat omalla toiminnallaan kunnissa ja kuntayhtymissä tapahtuvaa uudistuksen toimeenpanoa. 

4.2.5  4.2.5 Vaikutukset viranomaisten aluejakoihin

Uusi maakuntajako olisi esitykseen sisältyvän maakuntajakolakiehdotuksen mukaan myös valtion viranomaisten toimialuejaon perustana. Jollei erityisistä syistä muuta johtuisi, valtion viranomaisen toimialueen tulisi muodostua yhdestä tai useammasta maakunnasta. Jos toimialue olisi pienempi kuin maakunta, sen tulisi olla kokonaisuudessaan yhden maakunnan alueella.  

Sosiaali- ja terveydenhuollossa muutokset järjestäjätahon ja tuottajatahon toimialueissa saattavat vaikuttaa viranomaisten kielelliseen asemaan ja siten välillisesti perustuslaissa turvattujen kielellisten oikeuksien toteutumiseen. Perustuslakivaliokunta on aluehallintouudistuksesta antamassa lausunnossa (PeVL 21/2009 vp - HE 59/2009 vp) käsitellyt kielellisten perusoikeuksin vaikutusta hallinnolliseen aluejakoon. Lausunnossa valiokunta totesi, että jos hallinnollisesti toimiva aluejako on mahdollista määritellä useilla vaihtoehtoisilla tavoilla, perusoikeuksien turvaamisvelvollisuus edellyttää, että niistä valitaan parhaiten kielelliset perusoikeudet toteuttava vaihtoehto. Uudistuksen vaikutuksia kielellisten oikeuksien toteutumiseen käsitellään kappaleessa 4.8.2.  

Esityksen vaikutuksia valtion alue- ja keskushallinnon toimijoihin ja niiden aluejaon perusteisiin on mahdollista arvioida tarkemmin vasta maakunnille siirtyviä tehtäviä ja valtion aluehallinnon uudelleen organisointia koskevan hallituksen esityksen yhteydessä. 

4.2.6  4.2.6 Ahvenanmaan asema

Maakuntauudistuksen tehtävänsiirtoihin ja valtion virastorakennetta koskeviin hallituksen huhtikuussa 2016 tekemiin linjauksiin liittyy eräitä Ahvenanmaan maakuntaa koskevia erityiskysymyksiä.  

Maakunnassa lainsäädäntövallan ja hallintotehtävien jako määräytyy jatkossakin Ahvenanmaan itsehallintolain mukaisesti. Ehdotetut kunnilta perustettaville maakunnille siirrettävät tehtävät ovat miltei kaikki Ahvenanmaan maakunnan itsehallinnon piiriin kuuluvia. Mahdolliset erityissääntelytarpeet tältä osin arvioidaan tarkemmin maakunnille siirtyviä tehtäviä ja valtion aluehallinnon uudelleen organisointia koskevan hallituksen esityksen yhteydessä. 

Sen sijaan Ahvenanmaan valtionvirastolle on säädetty eräitä sellaisia tehtäviä, jotka Manner-Suomen osalta on säädetty lakkaavien ELY-keskusten tehtäviksi ja jotka ehdotetaan siirtyvän uusien perustettavien maakuntien tehtäviksi. Ahvenanmaalla ei tule olemana vastaavaa perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettua itsehallinnollista toimijaa (maakuntaa) kuin Manner-Suomessa. Se, mikä viranomainen hoitaa tällaiset tehtävät jatkossa Ahvenanmaalla ja, jos tehtävä jää Ahvenanmaalla valtiolle, millä tavoin tehtävien vastuun jakautuminen toisaalta Manner-Suomessa maakunnille ja toisaalta Ahvenanmaan maakunnassa valtiolle, tulee ottaa huomioon tehtäviä koskevassa lainsäädännössä. 

Edellä mainittu säätämistarve koskee myös tehtäviä, jotka on säädetty laissa aluehallintoviraston hoidettaviksi, mutta joita Ahvenanmaan maakunnassa hoitaa Ahvenanmaan valtionvirasto aluehallintovirastoista annetun lain 16 §:n nojalla ja jotka ehdotetaan Manner-Suomessa siirrettäväksi perustettaville maakunnille. Tällainen tehtävä on ainakin alueellinen alkoholihallinto. Tarkoituksena on, että Ahvenanmaan valtiovirastosta annettaisiin oma laki, jossa säädettäisiin muun muassa viraston toimialasta ja että erityislainsäädännöstä ilmenisi, mitkä tehtävät kuuluvat viraston toimivaltaan. 

Rahoitusratkaisun vaikutukset Ahvenanmaan asemaan 

Sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluvat Ahvenanmaan itsehallintolain 18 §:n 12 ja 13 kohtien perusteella maakunnan toimivaltaan. Maakunta päättää siis itse miten sosiaali- ja terveydenhuolto järjestetään Ahvenanmaalla. Sosiaali- ja terveyspalveluita koskeva uudistus ei siten ulottuisi Ahvenanmaan maakuntaan. 

Nykytilanteessa Ålands Hälso- och Sjukvård ÅHS hoitaa keskitetysti terveydenhuollon, myös perusterveydenhuollon palvelut, ja sosiaalihuollosta vastaavat maakunnan 16 kuntaa. Erikoistuneimmat terveyspalvelut Ahvenanmaa ostaa joko Ruotsista tai muualta Suomesta. Maakunta rahoittaa terveydenhuollon omasta budjetistaan, kunnat sosiaalihuollon omistaan. 

Sote- ja aluehallintouudistus ei koske Ahvenanmaata, koska sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan toimivaltaan. Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Varoja siirretään valtion budjetin kautta maakunnalle itsehallinnon tehtävien rahoittamiseksi. Itsehallintolain mukaan tämä tapahtuu pääasiassa tasoituksen, verohyvityksen ja ylimääräisen määrärahan avulla. Maakunnalla on vapaa budjetointioikeus, eli varoja voidaan käyttää Ahvenanmaan maakuntapäivien päättämällä tavalla, mutta niin, että maakunnan väestön sosiaaliset edut ovat vähintään yhtä hyvät kuin väestön sosiaaliset edut muualla valtakunnassa. 

Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Lain 18 §:n 5 kohdan nojalla maakunnalla on lainsäädäntövalta kuitenkin asioissa, jotka koskevat maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa. Ahvenanmaan kunnallisverolain nojalla valtakunnallista tuloverolakia ja –asetusta sekä näihin kohdistuvia muutoksia sovelletaan sellaisenaan myös Ahvenanmaan maakunnassa, jollei Ahvenanmaan kunnallisverolaissa toisin säädetä. 

Ahvenanmaa on toimivaltansa nojalla säätänyt kunnallisverolaissaan tietyistä vähennyksistä, jotka myönnetään vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa. Näitä ovat vuokrakuluvähennys, sairauskuluvähennys, opiskelijavähennys ja opintolainavähennys. Lisäksi asunnon ja työpaikan välisten matkakulujen vähennysoikeus poikkeaa Manner-Suomessa käytössä olevasta vähennyksestä. Opintolainavähennys myönnetään vain lainoista, jotka on nostettu ennen 1. elokuuta 2005 aloitettuja opintoja varten. 

Esityksessä ehdotetaan valtion verotuloja lisättäväksi muuttamalla nykyisiä ansiotulojen veroperusteita. Itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan nojalla toimivalta muun muassa luonnollisten henkilöiden ja kuolinpesien valtion tuloverotuksessa on valtakunnalla. Ansiotuloja verotetaan siis myös Ahvenanmaalla tuloverolain mukaisesti valtion progressiivisen tuloveroasteikon mukaan. Esityksessä ehdotettavat muutokset ansiotulojen valtionverotukseen koskevat siis myös Ahvenanmaata eli myös Ahvenanmaalla sovellettaisiin nykyistä kireämpää valtion progressiivista tuloveroasteikkoa. Ahvenanmaan osalta tuloverolakiin ehdotetaan kuitenkin lisättäväksi uusi 125 a §, jossa säädettäisiin Ahvenanmaalla asuville luonnollisille henkilöille ja kuolinpesille myönnettävästä Ahvenanmaan maakuntavähennyksestä. Vähennyksen johdosta ansiotulojen valtionverotus olisi Ahvenanmaalla kevyempää kuin muualla Suomessa.Erillisen vähennyksen avulla saavutettaisiin kuitenkin tilanne, missä uudistuksen vaikutukset ansiotuloverotuksen tasoon eivät eroaisi Ahvenanmaan ja Manner-Suomen välillä, eikä ansiotuloverotuksen taso eriytyisi Manner-Suomessa ja Ahvenanmaalla. Manner-Suomessa kunnat alentaisivat kunnallisveroprosenttejaan valtion verotuksen kiristymistä vastaavasti kun taas Ahvenanmaalla valtionverotuksen kiristyminen estettäisiin erillisellä vähennyksellä, eikä Ahvenanmaalla olevia kuntia velvoitettaisi alentamaan veroprosenttejaan. Ahvenanmaan verotuksellisen toimivallan merkitys säilyisi nykyisellä tasolla. 

Vähennys turvaisi sen, että ehdotettujen veroperustemuutosten vaikutukset olisivat Ahvenanmaan maakunnassa asuville verovelvollisille vastaavanlaisia kuin Manner-Suomessa asuville.Verojärjestelmän rakenteista johtuen uudistus on mahdotonta toteuttaa siten, että yhdenkään yksittäisen henkilön veroprosentti ei muuttuisi lainkaan, joten myös Ahvenanmaalla esiintyisi vastaavia pieniä veroprosentin muutoksia kuin Manner-Suomessa. Ehdotettujen muutosten verovelvolliskohtaisia vaikutuksia käsitellään tarkemmin esityksen kohdassa 4.5.4 Vaikutukset verovelvollisille. 

Jotta vähennys toimisi samalla tavalla myös eläketulon osalta, kunnallisverotuksen eläketulovähennykseen ehdotettavia muutoksia ei tulisi soveltaa Ahvenanmaalla. Itsehallintolain 18 §:n 5 kohdan nojalla kunnallisverotusta koskeva toimivalta on Ahvenanmaan maakunnalla. Valtakunnan lailla ei siten ole mahdollista säätää kunnallisverotuksen eläketulovähennykseen Ahvenanmaata koskevaa poikkeusta. Ahvenanmaan maakunnan tulisi säätää maakuntalailla Ahvenanmaalla sovellettavasta kunnallisverotuksen eläketulovähennyksestä. Jos näin ei tehtäisi, Ahvenanmaalla asuvien eläketulon verotus kiristyisi. 

Esityksessä ehdotetaan kuntien yhteisöveron jako-osuuksia muutettavaksi. Ahvenanmaan osalta yhteisöveron kuntien jako-osuudesta päättäminen kuuluu Ahvenanmaan toimivaltaan, koska kyseessä on kunnallisvero. Jotta vastaavat muutokset tulisivat voimaan myös Ahvenanmaalla, tulisi tästä säätää Ahvenanmaan maakuntalailla.  

Tavoitteena on, että rahoitusuudistus olisi Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta mahdollisimman neutraali. Rahoitusuudistuksessa verotuksen painopistettä siirrettäisiin kunnilta valtiolle eli valtion verotulot kasvaisivat ja kuntien pienentyisivät. Tällä muutoksella olisi vaikutusta Ahvenanmaan itsehallintolain 45 §:ssä tarkoitetun tasoitusmäärän suuruuteen. Itsehallintolain 47 §:n 2 momentin mukaan tasoitusperustetta on muutettava, jos valtion tilinpäätöksen perusteet muuttuvat tasoitusmäärän suuruuteen olennaisesti vaikuttavalla tavalla. Sote- ja aluehallintouudistuksessa valtion verotulot kasvaisivat noin 12,57 miljardilla eurolla. Koska valtion tilinpäätösperusteet muuttuvat siten, että se vaikuttaa tasoitusmäärän suuruuteen olennaisella tavalla, tulee tasoitusperustetta muuttaa. Koska sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevauudistus ei koske Ahvenanmaata, uudistuksesta johtuva valtion verotulojen merkittävä kasvu johtaisi automaattisesti tasoitusmäärän perusteettomaan kasvuun. Tämän johdosta itsehallintolain 45 §:ssä säädettyä tasoitusperustetta tulisi alentaa. Itsehallintolain 47 §:n 5 momentin mukaan tasoitusperusteen muuttamisesta säädetään valtakunnan lailla, johon maakuntapäivät on antanut suostumuksensa.  

Verohyvityksestä säädetään itsehallintolain 49 §:ssä. Kyseisen lainkohdan mukaan se osa Ahvenanmaan maakunnassa verovuodelta maksuunpannusta tulo- ja varallisuusverosta, joka ylittää 0,5 prosenttia vastaavasta verosta koko maassa, kuuluu Ahvenanmaan maakunnalle. Nykyisen itsehallintolain hallituksen esityksen perusteluissa (HE 73/1990 vp) todetaan muun muassa, että on katsottu kohtuulliseksi, että maakunta saa itsehallintolain 45 §:ssä tarkoitetun tasoitusmäärärahan lisäksi verohyvityksen, jos verojen taso maakunnassa ylittää laissa olevan rajan. Perustelujen mukaan verohyvitys on eräänlainen kompensaatio sille, ettei Ahvenanmaan maakunta ole saanut itsenäistä verotusoikeutta. Perustelujen mukaan verohyvitysjärjestelmä toimisi samalla myös kannustimena maakunnan viranomaisille sellaisen elinkeinopolitiikan harjoittamiseen, joka tekee mahdolliseksi verotulojen lisääntymisen. Koska ansiotulojen valtionverotus olisi Ahvenanmaalla jatkossa kevyempää kuin Manner-Suomessa, verohyvityksen merkitys pienenisi eikä sitä käytännössä tulisi maksettavaksi vuoden 2020 jälkeen. Siirtymäaika johtuu siitä, että verohyvitys maksetaan kaksi vuotta verovuoden jälkeen.. Jotta uudistus olisi Ahvenanmaan rahoitusaseman kannalta neutraali, verohyvityksen merkityksen pieneneminen huomioitaisiin tasoitusperusteen mitoituksessa.  

Tämänhetkisen alustavan arvion mukaan valtion verotulojen kasvu korottaisi tasoitusmäärää noin 57 miljoonalla eurolla. Vuonna 2021 määrättäisiin verohyvitys vuodelta 2019. Ehdotetusta verojärjestelmän muutoksesta johtuen verohyvitys olisi tällöin todennäköisesti suuruudeltaan lähellä nollaa. Tämän vuoksi ehdotetaan poistuva verohyvitys huomioitavaksi tasoitusperustetta korottavana vuodesta 2021 alkaen. Laskelmassa on lähdetty vuosien 2012-2015 verohyvitysten keskiarvosta, joka on noin 11,5 milj. euroa. 

Kun edellä mainitut seikat otetaan huomioon tasoitusmäärän mitoituksessa, tulisi tasoitusperustetta alentaa 0,11 prosenttiyksiköllä vuosina 2019 ja 2020 sekä 0,09 prosenttiyksiköllä vuodesta 2021 lukien verrattuna voimassaolevaan tasoitusperusteeseen. 

4.3  Taloudelliset vaikutukset

Sosiaali- ja terveydenhuolto - ja maakuntauudistuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena on julkisen talouden kestävyysvajeen supistaminen sosiaali- ja terveysmenojen kustannusten kasvua hillitsemällä. Tavoitteena on, että vuoden 2029 lopussa menot ovat 3 miljardia euroa pienemmät kuin ne olisivat vuonna 2016 laaditun ennusteen mukaan. Julkisen talouden kestävyysvajeen kaventamisen näkökulmasta uudistuksen eri osatekijät vaikuttavat eri tavoin ja erilaisella nopeudella. Lisäksi taloudelliset vaikutukset kohdistuvat eri tavoin valtioon, maakuntiin, kuntiin ja väestöön. 

Jäljempänä tässä jaksossa tarkastellaan uudistuksen taloudellisia vaikutuksia kuntien, valtion ja maakuntien talouden kannalta sekä erikseen sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta. Lisäksi erikseen tarkastellaan uudistukseen liittyvien omaisuusjärjestelyjen vaikutusta maakuntien ja kuntien talouteen.  

Uudistuksen vaikutuksia verojärjestelmään sekä valtion, kuntien ja yksittäisten henkilöiden verotukseen sekä eläkejärjestelmään tarkastellaan erikseen niitä käsittelevissä jaksossa. 

Uudistuksen eri osatekijät vaikuttavat erilaisella nopeudella, minkä vuoksi pitkän ja lyhyen aikavälin vaikutukset menoihin poikkeavat toisistaan. Sekä rakenteiden muuttamiseen että toiminnallisten muutosten aikaansaamiseen liittyy muutoskustannuksia, mikä myös vaikuttaa kustannuskehityksen aikauraan. Uudistuksen kokonaistavoitteiden saavuttaminen edellyttää syvälle käyvää ja kaikille tasoille ulottuvaa toimintatapojen muutosta, jolloin muutosjohtamisen merkitys on suuri. Kun kysymys on koko järjestelmän muutoksesta, arvioinnin tukena voidaan käyttää vain vähäisessä määrin tutkimustuloksia aiemmista pienimuotoisemmista uudistuksista. Taloudelliset vaikutukset syntyvät organisaatiouudistuksen, rahoitusjärjestelmän ja palvelujärjestelmän muutosten sekä niihin liittyvien ohjausmekanismien yhteisvaikutuksena. Monituottajamallin ja valinnanvapauden vaikutuksia ei ole vielä arvioitu.  

4.3.1  4.3.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon menot

Uudistuksen toimeenpano ei alenna automaattisesti sosiaali- ja terveydenhuollon menoja. Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenot olivat vuonna 2014 noin 16,7 miljardia euroa ja reaalisesti ne ovat nousseet vuosina 2006—2014 keskimäärin 2,3 % vuodessa. Ilman toimenpiteitä menojen on ennustettu kasvavan 2020-luvulla mm. ikääntymisen aiheuttaman kasvavan palvelutarpeen perusteella noin 1,5 prosentin vuosivauhtia. Lisäksi kustannusten kasvuun vaikuttavat vuotuinen keskimääräinen palkkojen reaalikehitys (n. 0,9 %) ja inflaatio (2 %). Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon menojen on ennustettu kasvavan 2020-luvulla nimellisesti noin 4,4 prosenttia ja reaalisesti noin 2,4 prosenttia. 

Tavoiteltava menojen kasvun hillintä edellyttää koko maakunnan väestön sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeiden ymmärtämistä ja sen mukaista voimavarojen kohdentamista ja pitkäjänteistä, kyvykästä johtamista. Täysimääräisesti menojen kasvua hillitsevien toimien odotetaan realisoituvan vasta useiden vuosien kuluttua. Menojen kasvun hillintä edellyttää myös vahvaa valtion ohjausta, joka toteutetaan perustamalla ministeriöön uusi ohjausyksikkö. 

Uudistuksen alkuvaiheessa siitä aiheutuu muutoskustannuksia. Merkittäviä muutoskustannuksia aiheutuu muun muassa henkilöstön palkkausjärjestelmien yhtenäistämisestä sekä tieto- ja viestintäteknisten järjestelmien yhtenäistämisistä ja muutoksista.  

Henkilöstökustannuksiin vaikuttavat henkilöstön määrän ja palkkojen muutokset. Henkilöstön määrässä tapahtuvia muutoksia on ennakolta vaikea arvioida. Tähän vaikuttaa muun muassa toteutettava monituottajamalli sekä valinnanvapautta koskevat säännökset.  

Voidaan kuitenkin arvioida, että nykyisestä hajaantuneesta hallintorakenteesta – palvelujen järjestäjiä on vajaat 200 – vapautuu henkilökuntaa. Toisaalta järjestämisen ja tuottamisen erottaminen, yhtiöittämiset ja niihin liittyvät palvelujen seuranta ohjaus voivat vaikuttaa toiseen suuntaa. Uudistus aiheuttaa myös tarvetta henkilöstön työ- ja virkasuhteiden ehtojen yhdenmukaistamiseen.  

Ensi vaiheessa henkilöstö, noin 215 000, siirtyy kuitenkin maakuntien palvelukseen liikkeen luovutuksen periaatteiden mukaisesti. Tämän mukaisesti palvelussuhteen ehdot eivät muutu siirron tapahtuessa. Henkilöstön siirryttyä maakuntien palvelukseen vuoden 2019 alussa, on kunkin maakunnan tehtävänä määritellä henkilöstö- ja palkkapolitiikka lainsäädännön sekä työ- ja virkaehtosopimusten määrittämissä rajoissa.  

Palkkaharmonisoinnin kustannusvaikutus määräytyy sen mukaisesti millaiseksi tehtäväkohtaiset palkkatasot määritellään ja millä aikataululla palvelussuhteen ehtoja ja palkkausta harmonisoidaan. Alustavien selvitysten perusteella kustannusvaikutus on mediaanitavoitetasolla noin 75 miljoonaan euroa ja 9. desiilin tavoitetasolla noin 700 miljoonaa euroa. Jos koko henkilöstö siirtyisi maakuntiin, työvoimakustannukset nousivat mediaanitavoitetasolla 0,7 prosenttia ja 9. desiilin tavoitetasolla 6,3 prosenttia. Koska laajan valinnanvapauden tullessa voimaan osa henkilöstöstä maakuntien siirtyy tuotantoyhtiöihin ja markkinoiden avautuessa mahdollisesti markkinaosuuttaan kasvattavien yksityisten palvelujen tarjoajien palvelukseen, edellä olevat luvut vain lähinnä havainnollistavat suuruusluokkaa. Laskelmia on mahdollista tarkentaa vasta, kun valinnanvapauden piiriin kuuluvat palvelut on määritelty. 

Kahden viimevuosina tehdyn kuntaliitoksen esimerkki osoittaa, että palkkaharmonisoinnin kustannukset ovat olleet noin 1-3 prosenttia palkkasummasta. Yleensä palkkojen harmonisointiin menee useita vuosia. Palkkamenot vastaavat noin puolta sosiaali- ja terveydenhuollon menoista. Kunnilta maakunnille siirtyvän henkilöstön palkkamenot olivat vuonna 2015 noin 11,1 miljardia euroa. Palkkojen yhtenäistäminen vie useita vuosia, aiempien kokemusten mukaan 3-5 vuotta, eikä harmonisointia pystyttäisi luultavasti aloittamaan heti vuonna 2019. ICT-muutoskustannuksia käsitellään tarkemmin luvussa 4.3.2. Toimintojen siirtämiseksi välttämättömät muutostyöt ja investoinnit on aloitettava jo vuonna 2017. Varsinaiset kehittämisinvestoinnit ajoittuvat pääosin myöhemmäksi ja niistä saatavat digitalisoitumishyödyt alkavat realisoitua arviolta 5 vuotta sen jälkeen. Näin ollen muutoskustannukset ajoittuvat suunnilleen vuosille 2017–2024. Palveluprosessien toiminnallisia uudistuksia voidaan aloittaa heti, mutta kun ottaa huomioon muutoskustannusten painottumisen alkuvuosiin, kustannusten hillinnän kokonaisvaikutukset alkavat täysimääräisesti realisoitua 2020-luvun puolivälin jälkeen. Palvelujen järjestämisen ja tuottamisen eriyttäminen sekä markkinoilla tarjottavien palvelujen tuotannon yhtiöittäminen aiheuttavat pysyviä transaktiokustannuksia, joiden suuruutta on vaikea arvioida. Kääntöpuolena on kilpailullisuuden lisääntymisestä aiheutuvat kustannushyödyt, jotka syntyvät myöhemmin. Transaktiokustannuksien korkeutta on tutkimusten mukaan hyvin vaikea mitata ja lisäksi on otettava huomioon, että myös nykyisessä palveluiden järjestämis- ja tauottamistavassa syntyy huomattavia hallinnollisia ja muita kustannuksia moninaisista mm. yhteistyömuodoista. 

Uudistuksen rakenteellisilla muutoksilla, joiden toteuttaminen edellyttää edellä mainittuja muutoskustannuksia, sekä niiden lisäksi toteutettavilla toiminnallisilla uudistuksilla on mahdollista saavuttaa pitkällä aikavälillä asetettujen tavoitteiden mukaisia säästöjä. Tämän säästöpotentiaalin saavuttaminen edellyttää kuitenkin tiukan talousohjauksen lisäksi useita samanaikaisia toimenpiteitä kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusektoreilla. Lisäksi perustettavilla maakuntien yhteisten palvelukeskusten toiminnasta voidaan saada huomattavia säästöjä. Tiukka talousohjaus tapahtuu mm. maakuntien rahoituslain 6 § menettelyllä, joka sisältää rajoitteen valtion rahoituksen vuosittaiselle tarkistamiselle.  

Keskeisimmät kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit liittyvät:  

1) kalliiden laitospalvelujen vähentämiseen yhtäältä ennalta ehkäisevillä integroiduilla palveluilla (esim. lastensuojelu) ja toisaalta kevyemmillä avomuotoisilla palveluilla (esim. vanhus- tai vammaispalvelut);  

2) perustason palvelujen tuottavuuden kasvattamisella (esim. kotihoito, vastaanottotoiminnot, suun terveydenhuolto);  

3) kalliissa erikoistuneissa terveyspalveluissa laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantamiseen osaamisen kokoamisella, työnjaolla ja integraatiolla (esim. päivystys, operatiiviset toiminnot) sekä  

4) resurssitarpeen vähentämiseen koko järjestelmässä digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla. 

Nordic Healtcare Groupin raportin mukaan terveydenhuollossa tehostamispotentiaalia on päivystystoiminnassa ja siihen liittyvissä hoitojaksoissa sekä synnytysten hoitamisessa, operatiivisessa toiminnassa, konservatiivisessa elektiivisessä erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollon avohoidossa sekä suun terveydenhuollossa. Säästöpotentiaali on terveydenhuollossa kokonaisuudessaan vajaat 1 400 miljoonaa euroa. Tehostamispotentiaalin arvio perustuu parhaiden nykykäytäntöjen käyttöönottoon. Siinä ei ole otettu huomioon täysimääräisesti esimerkiksi digitalisaation vaikutuksia. Sairaalaverkon uudistamisen ansiosta saadaan kustannusten kasvun hillintää aikaan jo ennen vuotta 2019. Näitä vaikutuksia ei ole laskettu mukaan edellä mainittuihin lukuihin. Vanhuspalveluissa tehostamispotentiaali on noin 900 miljoonaa euroa, vammaispalveluissa 200 miljoonaa euroa, lasten, nuorten ja perheiden palveluissa 400 miljoonaa euroa sekä päihde- ja mielenterveyspalveluissa 100—200 miljoonaa euroa. Yhteenlaskettu kustannusten jarruttamispotentiaali olisi tämän mukaisesti noin 3 miljardia euroa. Esimerkiksi päivystystoiminnassa voidaan kehittää päivystyksen ohjausvaikutusta (kuinka laadukkaasti ja tuottavasti ensi vaiheen diagnostiikka ja hoidon ohjaus toimivat ja ohjautuvatko potilaat nopeasti oikeisiin hoitolinjoihin). Vanhuspalveluissa vastaavasti kehittämiskohteita ovat toimintakyvyn heikkenemisen ennaltaehkäisy ja kuntoutus sekä asiakkaiden palvelujen koordinointi ja ohjaus. 

Edellä kuvatut kustannusten kasvun hillintää kuvaavat laskelmat perustuvat vertailutiedon pohjalta tunnistettuihin parhaiden käytäntöjen kustannusvaikutuksiin, tutkimustuloksiin sekä erityisesti erikoissairaanhoidon osalta oletuksiin tulevista yksiköiden määristä ja väestöpohjasta. Säästöpotentiaalin kohdentamisessa on hyödynnetty viitekehystä, jossa tunnistetaan toimenpiteet eli mekanismit (esimerkiksi resurssien joustava käyttö) ja kunkin toimenpiteen kustannusajurit (esimerkiksi potilaskontaktit per resurssi). Eri palvelukokonaisuuksien (esimerkiksi terveyspalvelut, vammaispalvelut ja vanhuspalvelut) kustannussäästöt on arvioitu erikseen ja eri elementit yhdistämällä on arvioitu sosiaali- ja terveydenhuollon säästöpotentiaalin kokonaisuus. 

Terveyden ja hyvinvoinninlaitos on arvioinut (THL Optimi 1/2017), että mikäli maan keskitasoa huonommat maakunnat pystyisivät terveydenhuollossa parantamaan tuottavuutta maan keskitasolle, saavutettaisiin tällä hieman yli 100 miljoonan kustannusten aleneminen somaattisen erikoissairaanhoidon kustannuksissa, mikä merkitsee noin 2 prosentin säästöä näissä kustannuksissa. Samansuuruinen vaikutus saavutettaisiin, jos palvelukäytöltään maan keskitason ylittävät maakunnat käyttäisivät palveluita maan keskitason mukaan. Kun kustannusten hillitsemispotentiaali lasketaan suhteessa tuottavuudeltaan parhaimpaan tai käytöltään matalimpaan maakuntaan, suurenee säästöpotentiaali 11–12 prosenttiin erikoissairaanhoidon kustannuksista eli 700–800 miljoonaan euroon, mikä on alhaisempi kuin NHG:n menetelmällä saatu noin 1 miljardi. . NHG:n ja THL:n laskelmat perustuvat erilaisiin laskemismenetelmiin ja oletuksiin. NHG purkaa tarkastelussaan parhaimmat käytännöt pienempiin paloihin ja tarkastelee kunkin lohkon kustannusajureita ja sitä kuinka niihin vaikuttamalla, päästään parhaiden käytäntöjen tasolle yksittäisissä kokonaisuuksissa.  

Vaikka paikoitellen voidaan saavuttaa konkreettisia säästöjä, tarkoittaa säästöpotentiaali käytännössä kustannusten kasvun hillitsemistä. Väestön ikääntymisestä johtuen kustannusten arvioidaan kasvavan joka tapauksessa, mutta esitetyillä toimilla voidaan kustannusten kasvuvauhtia hillitä.. Kasvun hillinnän realisoituminen edellyttää parhaiden käytäntöjen käyttöönoton lisäksi useita samanaikaisia kehittämistoimenpiteitä. Osa edellytetyistä toimenpiteistä on myös kokonaan uudistuksesta riippumattomia. Edellä kuvatut seikat voivat aiheuttaa epävarmuutta säästöjen toteutumiselle. 

Tehostamispotentiaalin realisoitumisessa olennaista on kuitenkin se, miten muodostettavat maakunnat ja muodostuva monituottajamalli pystyvät toteuttamaan ja hyödyntämään tarvittavat toimintatapojen muutokset. Järjestämisvastuussa olevien organisaatioiden määrän vähentyessä kymmenesosaan nykyisestä, on syntyvillä maakunnilla merkittävästi nykyisiä kunnallisia järjestäjiä paremmat edellytykset, voimavarat ja asiantuntemus tarvittavien muutosten toteuttamiseksi. Osa muodostettavista maakunnista jää kuitenkin suhteellisen pieniksi ja sitä kautta voimavaroiltaan selvästi keskimääräistä heikommiksi. Myös koulutetun henkilökunnan saatavuus ja yksityisen palvelutuotannon merkitys vaihtelevat maakunnittain. Näiden tekijöiden vuoksi tavoitteiden saavuttaminen vaatii hyvin toimivaa yhteistyötä ja työnjakoa muiden maakuntien kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa on säännöksiä, joilla pyritään varmistamaan maakuntien välinen yhteistyö erityisesti viidellä yhteistyötyöalueella. 

Toimintaprosessien parantamisen lisäksi on myös yksittäisiä muita kustannusten hillintätäpoja. Tutkimusten ja aikaisempien kokemusten perusteella keskittämällä hankintoja on mahdollista saavuttaa 20 % säästöt. Maakuntien hallinnollisissa ja tukitoimintojen hankinnoissa säästömahdollisuus on 15—20 % ja lääkkeissä ja lääkinnällisissä kulutustuotteissa 10 %. Edellä mainituissa kategorioissa toimivat yritykset ovat tyypillisesti kansainvälisiä tai kansallisia yrityksiä. Jos esimerkiksi hallinnollisissa ja tukitoimintojen hankinnoissa yhteishankintoja lisäämällä voitaisiin saavuttaa tutkimusten mukainen säästö, saavutettaisiin ainakin 250 miljoonan euron vuosisäästö. Säästöpotentiaali vaihtelee kategorioittain. Esimerkkinä yhteishankintojen mahdollisuuksista voidaan mainita mm. tietokoneiden hankinta. Valtion kokemuksien mukaan tuotealueella voidaan saavuttaa jopa 40 % säästöt. Hankintojen säästöjä ei kuitenkaan voida kokonaisuudessa laskea yhteen edellä olevien sosiaali- ja terveydenhuollon lukujen kanssa, koska toimintayksiköistä osa jo hyödyntää yhteishankintoja. Kustannusten nousun hillinnän realistisia mahdollisuuksia voidaan jossain määrin arvioida aiempien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen integraatioon pyrkineiden toimintamallien ja organisaatioiden kautta. Mallia on toteutettu Kainuun hallintokokeilussa ja Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Eksote). 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen on integroitu Kainuun hallintokokeilussa vuodesta 2005 ja Eksotessa vuodesta 2010 lähtien. Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen tutkimuksen mukaan Kainuun hallintokokeilu ei hillinnyt eikä kiihdyttänyt sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvua. Kustannusten kasvu hidastui kokeilun alkamisen jälkeen, mutta niin tapahtui myös vertailualueella. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos päätyi samankaltaisiin johtopäätöksiin. Edellä mainituissa arvioinneissa ei kuitenkaan tarkasteltu asukkaiden saamien palvelujen määrän tai laadun kehitystä ja näiden tekijöiden vaikutusta kustannuskehitykseen.  

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen arvion mukaan ennen Eksoten muodostamista vuonna 2010 alueen sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset olivat Etelä-Karjalassa jonkin verran pienemmät kuin vertailualueen kuntien kustannukset. Ne olivat kasvaneet hieman nopeammin kuin vertailualueen kustannukset eli 3,4 prosenttia vuodessa nykyisen Eksoten kunnissa ja 2,8 prosenttia vuodessa vertailualueen kunnissa. Eksoten perustamisen jälkeen vuosina 2010–2012 alueen nettokustannusten kasvu oli selvästi hitaampaa kuin ennen sen perustamista ja myös hitaampaa kuin sen vertailualueella. Eksoten alueella nettokustannukset laskivat noin 0,2 prosenttia vuodessa, kun vertailualueella nettokustannukset kasvoivat reaalisesti 2,2 prosenttia vuodessa. Tällä perusteella laskien Eksoten muodostaminen hillitsi sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvuvauhtia 2,4 prosenttia vuodessa verrattuna vertailualueeseen.  

Ehdotuksen perusteella muodostettavat maakunnat ovat kooltaan ja olosuhteiltaan keskenään erilaisia ja myös suurelta osalta erilaisia kuin Eksote ja Kainuu. Sen vuoksi vaikutukset voivat vaihdella alueittain. Lisäksi ehdotettava malli poikkeaa nykyisistä Eksoten ja Kainuun malleista olennaisesti, koska näissä ei ole toteutettu järjestämisen ja tuottamisen hallinnollista erottamista eikä monituottajamallin kautta lisääntyvää yksityisen palvelutuotannon osuutta eikä valinnanvapausmallin vaikutusta. 

Uudistuksessa järjestämiseen liittyvää päätöksentekoa ja johtamista keskitetään maakunnille, mikä voi parantaa toiminnan taloudellisuutta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit sekä Helsingin yliopistollinen keskussairaala yhdistettiin vuonna 2000 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriksi (HUS). Yhdistämisen myötä päätöksenteko ja johtaminen keskitettiin alueella yhden johdon alaisuuteen. HUS:ssa erikoissairaanhoidon menokehitystä on saatu hidastettua aiempaan toimintamalliin ja vertailualueisiin suhteutettuna (trendi) noin 0,4 prosenttiyksikköä vuodessa. Tämä on mahdollisesti hidastanut koko sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenojen kasvuvauhtia HUS:n alueella noin prosenttiyksikön vuodessa. Vuoden 2014 kustannustasossa tämä olisi tarkoittanut koko maan tasolle yleistettynä noin 200 miljoonaa euroa pienempiä sosiaali- ja terveydenhuollon menoja vuodessa. 

Uudistus edellyttää maakuntien päätöksentekijöiltä kykyä ja taitoa hyödyntää lakiesityksen mukaisen sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiorakenteen tarjoamat mahdollisuudet. Järjestämisvastuun mittakaavan kasvu luo aiempaa paremmat mahdollisuudet toimintojen tarkasteluun kokonaisuutena. THL on vaikutusarvioinnissaan todennut, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoittamis- ja järjestämisvastuun keskittäminen voi edesauttaa palveluintegraation toteutumista. Haasteena on luoda sellaiset edellytykset, että kaikki uudistuksessa tavoiteltavat integraation muodot pystytään toteuttamaan yhtä aikaa. 

Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen ja yksityisen palvelutuotannon hyödyntäminen puolestaan voivat luoda edellytyksiä palvelutuotannon tehostamiselle, tuottavuuden kasvulle sekä kustannusvaikuttavuuden paranemiselle. 

4.3.2  4.3.2 Tietohallinnon ja ICT:n kustannukset

Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämisellä ja toiminnan kehittämistä digitalisoimalla odotetaan olevan positiivisia vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvun hillintää. Tavoitellut vaikutukset toteutuvat vasta toiminnan pitkäjänteisen kehittämisen ja uusien toimintamallien käyttöönoton tuloksena. Aiempien perinteisten rakennemuutosten kokemusten perusteella uudistuksissa ICT:n avulla saatavat toiminnan hyödyt toteutuvat vasta noin 5 – 10 vuoden päästä. Hyötyjen realisoitumisen edellytyksenä on myös mittavien kehittämispanostusten osoittamista toiminnan digitalisointiin. 

Maakunnille siirtyvien tehtävien jatkuvuuden varmistaminen on yksi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen keskeisistä haasteista. Toiminnan häiriötön siirtyminen vastuuorganisaatioiden välillä on sidoksissa tiedonhallinnan ja sitä tukevien tietojärjestelmien muutoksen onnistumiseen. Suomessa on tehty useita alueellisia rakenteellisia järjestelyjä, joiden osana on rakennettu alueellisesti yhteentoimivia kokonaisuuksia tietojärjestelmiä konsolidoimalla. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistus on aikaisempiin verrattuna mittakaavaltaan ja toiminnallisilta muutoksiltaan kuitenkin useita kertaluokkia haastavampi kokonaisuus. 

Organisaatiomuutoksista ja tehtävien siirroista johtuvat välttämättömät ICT-muutokset operatiivisiin tietojärjestelmiin on pystyttävä toteuttamaan muun muassa potilasturvallisuutta vaarantamatta. Myös henkilöstöä, omaisuutta sekä sopimuksia koskevat tiedot on siirrettävät riittävän ajoissaa maakuntaan palkanmaksun ja sopimusvelvoitteiden jatkuvuuden turvaamiseksi. Lisäksi on huomioitava, että uudistukseen liittyvien ICT:n välttämättömien muutostöiden toteuttamiseen on aikaa vähän.  

Maakuntien ICT-kustannukset eivät siirtymäaikana tule vähenemään, koska tietojärjestelmien integraatiosta ja muista pakollisista organisaatiorakenteiden ja toiminnan muutoksista johtuvat kustannukset kasvavat. Muutos on toteutettava suhteellisen lyhyellä aikavälillä ja varmistettava samanaikaisesti toiminnan jatkuvuus. Siksi kustannusten vähentymisen edellyttämiin toimintojen yhdenmukaistamiseen tai uusien kehittämishankkeiden toteuttamiseen ei välttämättä ole mahdollista kohdentaa riittäviä rahoitus- tai henkilöresursseja lyhyellä aikavälillä. ICT-palveluiden uudistaminen ja digitalisaation toimeenpano edellyttävät siksi erityisen vahvaa kansallista koordinaatiota ja suunnitelmallista projektointia.Kuntien tietotekniikkakartoitus 2013 -selvityksen mukaan vuonna 2013 kuntien tieto- ja viestintätekniikan menot olivat noin 520 miljoonaa euroa. Kuntayhtymien tieto- ja viestintekniikan menot olivat saman vuonna puolestaan noin 310 miljoonaa euroa, josta sairaanhoitopiirien menot olivat noin 220 miljoonaa euroa, muiden sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien menot noin 20 miljoonaa euroa sekä koulutuskuntayhtymien ja muiden kuntayhtymien menot noin 70 miljoonaa euroa. Kuntien ja kuntayhtymien yhteenlasketut tieto- ja viestintätekniikan menot olivat vuonna 2013 siis noin 830 miljoonaa euroa. Koko kuntasektorin tietotekniikkamenot ovat kuitenkin tätä suuremmat, sillä luvusta puuttuvat monet kuntakonsernien liikelaitokset ja yhtiöt. Nämä huomioiden kuntasektorin tieto- ja viestintätekniikan menojen arveltiin selvityksessä nousevan lähelle 900 miljoonaa euroa. 

Vuonna 2016 julkaistun Suomen Kuntaliiton ja Akusti-foorumin kartoituksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ICT menot ovat noin 550 miljoonaa euroa vuodessa ja kuntien ja kuntayhtymien omistaminen inhouse yhtiöiden liikevaihto-osuus on noin yhteensä 180 miljoonaa euroa. Kartoituksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon julkisissa organisaatioissa tietohallinto ja ICT tehtävissä työskentelisi noin 1800 henkilöä, joista noin 700 työskentelee kuntien ja kuntayhtymien omistamissa sidosyksiköissä yksiköissä. Alueellista ja paikallisten toimijoiden lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollossa kansallisissa tietohallinto- ja ICT tehtävissä valtion organisaatioissa työskentelee noin 150 henkilöä. 

Muutoskustannukset 

Muutoksen alkuvaiheessa on odotettavissa kustannusten nousua mm. hallinnon uudelleen organisoitumisesta, palkkojen harmonisoinnista ja tietojärjestelmien uudistamisesta johtuen. Kustannuksen realisoituvat muutoksessa sen suunnittelu- ja toteutusvaiheissa, jolloin muutoskustannusten painopiste sijoittuu arviolta vuosille 2017–2020. Tällöin kyse on muutoksen toteuttamiseen liittyvistä väliaikaista valmistelu- ja perustamisvaiheen kustannuksista, joiden toteutuksesta ei ole osoitettavissa merkittäviä tuottavuushyötyjä tai nykyisen toimintakustannustason hillintää.  

Muutoksen toteuttamisen aiheuttamat tietohallinnon ja ICT-palvelujen kustannukset voidaan jakaa jatkuvuuden varmistamiseen liittyviin kustannuksiin sekä toiminnan kehittämistä tukevista investoinneista muodostuviin kustannuksiin. Maakuntien toiminnan järjestämisvastuulle siirtyvien tehtävien jatkuvuuden turvaaminen ja toiminnan häiriöttömyyden varmistaminen muodostavat tietojärjestelmien osalta muutoksen toteutuksen kannalta pakollisen kustannuserän. Muutoksen kustannukset kohdistuvat kaikille uudistukseen osallistuville toimijoille, mutta tarkkaa kohdentumista ei voida vielä arvioida. 

Toisen kokonaisuuden muodostavat kustannukset, jotka aiheutuva uudistukselle asetettujen tavoitteiden, muun muassa 3 miljardin euron säästötavoitteen, saavuttamisen vaatiman toiminnan muutoksen toteuttavista tietojärjestelmien kehitysinvestoinneista. Myös tavoitteeksi asetettu edellytysten luominen digitalisaatiolle edellyttää tiedonhallintaa tukevien tietojärjestelmien yhdenmukaistamista ja uusimista. Toiminnan muutokset mahdollistavien tietojärjestelmien kehittäminen ja käyttöönotto edellyttävät investointien lisäksi toteutuksen varmistavaa ohjaus- ja yhteistyörakennetta.  

Toiminnan jatkuvuuden varmistamisen kustannukset muodostuvat maakuntien vastuulle siirrettävien tehtäviin ja toiminnan siirtämisestä aiheutuvista kustannuksista sekä näiden vastaanottamisen edellyttämistä maakunnan perustamisen ja toiminnan käynnistyskustannuksista. Ennen tehtävien vastaanottoa maakuntien tulee rakentaa itselleen toiminnan tarvitsema ICT-infrastruktuuri sekä maakunnan päätöksentekoa ja hallintoa tukevat työvälineet. Tällöin kustannuksia aiheutuu muun muassa hallinnollisista tietojärjestelmistä (talous-, henkilöstö-, asiahallinta- ja muut vastaavat järjestelmät) sekä tarvittavista lisensseistä. Tehtävien vastaanoton yhteydessä maakunnassa tulee olla käyttöönotettuna kyseistä tehtäväalaa tai palvelua tukevat tietojärjestelmät. Merkittäviä kustannuksia syntyy muun muassa maakunnille siirtyviä tehtäviä tukevien tietojärjestelmien ja maakuntahallinnon tukijärjestelmien hankinnasta erityisesti, kun niiden osalta ei voida hyödyntää eri toimijoilta siirtyviä järjestelmiä.  

Maakunnan perustamisen vaatimien kustannusten suuruusluokan arvioiminen tässä vaiheessa on haasteellista, johtuen erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauteen liittyvien linjausten puuttumisesta. Muutoskustannusten arviointia vaikeuttaa myös se, että kustannusten suuruusluokkaan suoraan vaikuttava muutoksen alueellinen toteutustapa ei ole kattavasti tiedossa. Myös maakuntien erilaiset lähtötilanteet vaikuttavat suuresti maakuntien perustamiseen. Kainuussa, Pohjois-Karjalassa ja Etelä-Karjalassa muutoksen toteutus tietohallinnon näkökulmasta on huomattavasti yksinkertaisempaa kuin niissä maakunnissa joissa palvelujen keskittämistä ei ole tehty. Olemassa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien perustamiskustannusten sekä tietojärjestelmien konsolidointi- ja hankintakustannusten perusteella voidaan hyvin karkeasti arvioida maakunnan perustamisen edellyttävän noin 400 - 500 miljoonan euron investointia maakuntien tietohallintoon ja tietojärjestelmiin. Tarkempi arvio varmistuu toiminnallisen tavoitetilan selkiydyttyä.  

Perustamiskustannuksiin vaikuttaa myös se, mitä maakuntien valtakunnalliset palvelukeskukset tuottavat maakunnille. Jos maakuntien yhteinen ICT-palvelukeskus järjestää maakuntien uudet ja tällä hetkellä puuttuvat tietojärjestelmäpalvelut maakunnille yhteisesti, maakuntakohtaisten toteutusten sijaan, on periaatteellisesti mahdollista saavuttaa niiden kehittämisestä aiheutuvia kustannussäästöjä. Valtakunnallisen ICT-palvelukeskuksen perustamisen ja toiminnan käynnistämisen on arvioitu olevan noin 15 miljoonaa euroa vuosina 2017 – 2021 ja palvelukeskuksen tarjoamien järjestelmien investointitarpeen noin 50 – 60 miljoonaan euroa.. 

Jatkuvuuden varmistamiseen liittyvät kustannukset kohdistuvat myös tehtävien irrottaviin organisaatioihin sekä maakuntien käyttämiin julkisen hallinnon yhteisiin palveluihin. Tehtäviä maakunnille siirtävät kunnat, kuntayhtymät sekä valtion virastot joutuvat toteuttamaan siirtojen selvittämiseen, suunnitteluun ja toteutukseen liittyvät toimenpiteet ja samalla varmistamaan jäljelle jäävien tehtävien jatkuvuuden. Maakunnan toiminnassa tarvittavien henkilöstöä, asiakkaita ja tuotannontekijöitä koskevien tietotojen siirto kuntien ja kuntayhtyminen lähdejärjestelmistä on arvioitu aiheuttavan noin 10 – 15 miljoonan euron kustannuksen. Valtionhallinnosta tehtävien siirtäminen maakuntiin on arvioitu aiheuttavan noin 4 – 5 miljoonan euron kustannukset. Tehtäviä siirtävien kuntien ja kuntayhtymien osalta arvioinnin tekeminen on haasteellista lähtötilanteen vaihdellessa organisaatioittain. Sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistuksen valmistelun ollessa vasta alkuvaiheessa ei alueellisessa valmistelusta ole käytettävissä arvioita siirron aiheuttamista kokonaiskustannuksista. Muutoksen aiheuttaessa tarpeen purkaa ja uudelleen järjestellä toimintojen kunnissa, erityisesti tukipalvelujen osalta, on syytä varautua kunnille siirtotyöstä aiheutuviin kymmenien miljoonien ylimääräiseen kustannukseen.  

Uusien maakuntien muodostaminen edellyttää uusien integraatioiden rakentamista olemassa oleviin kansallisiin tietojärjestelmäpalveluihin. Osa kansallisista palveluista on säädetty maakunnille pakollisiksi, jolloin niiden käyttöönotto muutoksen aikana aiheuttaa pakollisia kustannuksia. Maakuntien on muun muassa liityttävät julkisen hallinnon turvallisuusverkkotoiminnasta annetussa laissa (10/2015) tarkoitettujen kansallisten turvallisuusverkkopalvelujen sekä hallinnon yhteisistä sähköisen asioinnin tukipalveluista annetussa laissa (571/2016) tarkoitettujen tukipalvelujen käyttäjiksi. Kansallisiin palveluihin liittyminen aiheuttaa kustannuksia liittyvälle maakunnalle, mutta myös palvelujen tarjoajalle, jotka muutoksen aikana tulee ottaa huomioon maakuntien rahoituksessa sekä valtion talousarviossa palvelujen tarjoajaa koskevassa määrärahassa. 

Muutoksen toteutukseen varattavien resurssien näkökulmasta tietojärjestelmien ja ICT-toiminnan muutoskustannukset muodostavat merkittävän osan sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistuksen muutoskustannuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmien yhtenäistämisen kustannukseksi on arvioitu aikaisempiin toteutuksiin perustuen noin 150 – 200 miljoonaa euroa. Terveydenhuollon potilastietojärjestelmät on pääsääntöisesti integroitu muihin terveydenhuollon toimintayksikön tietojärjestelmiin, muun muassa erikoisalakohtaisiin erillisjärjestelmiin, mikä tekee organisaatioiden toiminnan yhdistyessä tietojärjestelmien yhdenmukaistamisesta laajemman hankkeen kuin monilla muilla aloilla. Sosiaali- ja terveydenhuollossa kustannusten aleneminen edellyttää myös tuottamisvastuussa olevissa organisaatioissa investointeja muun muassa yhtenäisiin tietojärjestelmäratkaisuihin.  

Toiminnan kehittämisen vaatimat investoinnit 

Sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistukselle on asetettu tavoitteeksi 3 miljardin euron vuosittaisten säästöjen saavuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Lisäksi uudistuksen aikana tavoitellaan tietojen ja tietojärjestelmien integraatiota sekä tietojärjestelmien kehittymistä palvelujen digitalisoinnin paremmin mahdollistavaksi. Maakuntien perustamisessa toiminnan jatkuvuuden varmistamisen edellyttämät investoinnit eivät vielä muuta toimintaa tavoitteen mukaiseksi. Uudistuksen tavoitteiden toteutuminen digitalisoinnin avulla edellyttääkin merkittäviä panostuksia toimialakohtaiseen ICT:hen ja maakunnan järjestämistehtävää tukeviin välineisiin.  

Myöhemmin toiminnan muutoksen avulla säästöjä tuovien, investointien kustannuksiksi on arvioitu alustavasti yli 1000 miljoonaa euroa. Arvio sisältää sekä käynnissä olevat kehittämishakkeet että uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi suunnitteilla olevat kehittämishankkeet. Kehitysinvestointien suuruusluokan tarkempi arviointi uudistuksen tässä vaiheessa ei ole mahdollista. 

Kuntiin kohdistuvat muutokset 

Maakuntauudistus aiheuttaa taloudellisia vaikutuksia myös tehtäviä luovuttavien viranomaisten tietohallintoon ja ICT-palvelujen järjestämiseen. Pienillä kunnilla oma tietohallinto on jo tällä hetkellä vähäistä ja maakuntiin siirtyvän toiminnan jälkeen nykyiset volyymit ja resurssitarpeet vähenevät entisestään. Suuremma kunnat ovat puolestaa keskittäneet tietohallintoa ja ICT-palvelujen järjestömistä koko kunnan laajuudessa, jolloin haasteeksi muodostuu maakuntiin siirtyviä tehtäviä, merkittävimpänä sosiaali- ja terveydenhuolto, tukevan ICT:n erottaminen jäljellä jäävistä toiminnoista. Kuntiin jäävät tukipalveluyksiköt voivat jossain tapauksissa jäädä turhiksi tai kustannuksiltaan liian raskaiksi, jos maakunta tuottaa kyseiset palvelut itse, ja palvelun kysyntä alenee sen vuoksi alle kannattavuusrajan. Uudistuksessa tulisikin varmistaa, ettei nykyrakenteisiin toteutetuilla organisoinneilla saavutetut tuottavuus- ja syner-giahyötyjä menetetä kustannustason nousupaineen hillitsemiseksi. 

Välilliset ja muut kustannukset 

Sosiaali- ja terveydenhuolto- ja maakuntauudistus tulee tietojärjestelmiä yhdistettäessä ja uusittaessa nostamaan hetkellisesti sekä julkisen hallinnon tietohallinnon kokonaiskustannuksia että erityisesti kuntien tietohallintokustannuksia. Muutoksesta suoraan aiheutuvien kustannusten lisäksi muutoksen aikaisiin kustannuksiin vaikuttavat myös maakuntauudistuksen kanssa samanaikaisesti tehtävät muut kustannuksia lisäävät uudistus- ja muutoshankkeet. Nämä kustannukset eivät kaikilta osin johdu suoraan uudistuksen vaatimista investoinneista, mutta ne tulevat vaikuttavat olennaisesti muutoksen aikaiseen resurssitarpeeseen.  

Muutoksen aikana tehtävät valtakunnalliset tietojärjestelmäpalveluhankkeet johtavat maakuntien, kuntien ja kuntayhtymien tietojärjestelmien ainakin osittaiseen uudistamiseen. Sote- ja maakuntauudistuksen rinnalla hallitusohjelman toimeenpano sisältää useita maakuntien toimintaan tulevaisuudessa vaikuttavia kärkihankkeita (mm. julkisen hallinnon palvelujen digitalisoinnin osalta), joiden käyttöönotto maakunnissa edellyttää muutoksia olemassa oleviin tietojärjestelmiin (maakunnalle siirtyviin) sekä uusien ja suunniteltujen järjestelmähankintojen vaatimusten muuttamista.  

Välillisten kustannusten osalta keskeisiä ovat organisaatioiden sisäiset kustannukset, jotka muodostuvat muun muassa uusien toimintamallien ja tietojärjestelmien käyttöönoton aiheuttamista koulutustarpeista ja käyttöönoton vaatimista henkilöstökustannuksista. Myös vakiintuneista toimintatavoista siirtyminen uusiin aiheuttaa väistämättä toiminnan tehottomuutta. Tämänkaltaisten sisäisten tai välillisten kustannusten suuruusluokkaa on lähes mahdotonta arvioida, mutta esimerkiksi Kainuun hallintokokeilun perusteella tehdyn arvion mukaan sisäisiä kustannuksia syntyisi saman verran kuin suoria investointeja.  

Myös muutoksen aikana tehtävän työn suuri määrä lisää palvelutarjoajien resurssien kuormitusta ja saa todennäköisesti aikaan palvelujen asiakasmaksujen sekä palvelu- ja tavarahankintojen yksikköhintojen nousun. Myös kehittämisen ja hankintojen keskittämisellä maakuntien valtakunnallisiin palvelukeskuksiin saattaa olla haitallinen vaikutus verratuna nykyiseen kustannustasoon hankintakokonaisuuksien volyymien pienentymisen kautta. 

Toimintojen siirtoa maakuntiin ei kaikilta osin ole toteutettavissa sellaisina kokonaisuuksina, jotka mahdollistaisivat vastaavien kustannusten täysimääräisen siirtämisen, vaan hallittuan muutos edellyttää kunnissa toimintojen uudelleen järjestelyjä ja tämän vaatimaa lisäresursointia.  

Kokonaiskustannusten näkökulmasta tarkastelussa on myös syytä huomioida myös se, että tällä hetkellä kuntien toimintaan tukevan ICT:n kustannukset eivät siirry samassa suhteessa siirtyvien tehtävien kanssa. Muutoksen toteuttaminen edellyttää kunnissa toimintojen uudelleen järjestelyjä, joka aihauttaa hetkellistä lisäresurssitarvetta. Tehtävien siirron jälkeen jäljelle jäävän kokonaisuuden tarvitseman ICT:n yksikkökustannukset tulevat todennäköisesti myös nousemaan nykyisestä tasosta (mm. siirtyvän henkilöstön korvaaminen uusilla). Ilman kuntien toiminnan sopeuttamisen tukemista ja kansallista yhteistyötä sopeuttamisen edellyttämien toimenpiteiden (esim. sopimusehdot) toteutuksessa, on riskinä että muutos nostaa kuntien ICT-menojen kokonaiskustannuksia enemmän kuin maakuntauudistuksella saavutettavat säästöt. 

Muutoksen tukeminen 

Kansallisten ohjaus- ja tukitoimenpiteiden tarkoituksena on luoda maakuntien valmistelussa tarvittavat mallit toiminnan yhdenmukaistamiseksi sekä osaltaan alentaa muutoksen toteutuksen tavoitetilan toteutuskustannuksia. Hallituksen linjauksissa uudistuksen tarkoituksena on luoda selkeä valtakunnallinen arkkitehtuuri ja standardit, joka loisi edellytykset toiminnan vaikuttavuuden ja tehokkuuden parantamiselle sekä asiakkaita hyödyttävän palveluekosysteemin muodostumiselle. Uudistusta ohjaava arkkitehtuuri tulee toteuttaa etupainotteisesti yhdessä maakuntavalmistelijoiden kanssa vuosien 2017 ja 2018 aikana tavoitteena olevan ohjausvaikutuksen aikaansaamiseksi. Muutosta ohjaavien arkkitehtuurien tulee sisältää maakuntien palvelujen ohjauksen (mm. asiakkuuden hallinta, palvelujen järjestäminen ja tuotannon ohjaus), maakunnan yleisten ohjausprosessien (mm. päätöksenteko, rahoitus- ja talousohjaus, asiakkuuksien ja palvelujen ohjaus) sekä maakunnan tukiprosessien (mm. talous- ja henkilöstöhallinta, tiedonhallinta, ICT-hallinta) yhdenmukaisuuden toteuttamisen tarvitsemat kuvaukset ja määritykset toiminnasta ja tiedoista. 

Taloudellinen hyötypotentiaali 

Onnistuessaan toiminnan kokoaminen laajempiin kokonaisuuksiin mahdollista saavuttaa merkittäviä kustannussäästöjä ja toiminnan tehostamista. Säästöt kohdentuisivat henkilöstö-, talous- ja tietohallintoon, hankintojen valmisteluun sekä niiden toteutukseen.  

Kustannusten aleneminen edellyttää tuottamisvastuussa olevissa organisaatioissa investointeja muun muassa yhtenäisiin tietojärjestelmäratkaisuihin. Lisäksi potilastietojärjestelmät on integroitu voimakkaasti muihin organisaation tietojärjestelmiin, joita ovat muun muassa erikoisalakohtaiset erillisjärjestelmät, mikä tekee järjestelmien konsolidoinnista organisaatioiden toiminnan yhdistyessä laajemman hankkeen kuin monilla muilla aloilla.  

Toimialariippumattomien ICT- palvelujen osalta on mahdollista saavuttaa aiempiin kokemuksiin perustuen noin 10 – 15 % vuosittainen kustannussäästö kilpailuttamalla ja yhdistämällä hankintoja sekä ylläpitotehtäviä organisoimalla. Päällekkäisiä ratkaisuja tai päällekkäisiä kehittämishankkeita karsimalla on mahdollista säästää suorista ICT-kustannuksista. Säästöjen suuruusluokka vuositasolla on kymmeniä miljoonia euroja, 10 % säästöarvio nykykustannustasosta on 50 – 60 milj. euroa. 

ICT-ratkaisujen uudistamisella voidaan saavuttaa merkittäviä kustannussäästöjä. Esimerkiksi potilastietojärjestelmien käytettävyyden parantamisella voidaan saavuttaa 80 milj. euron säästö vuositasolla. Tehostunut ajankäyttö mahdollistaisi laskennallisesti noin 400 000 uutta lääkärin vastaanottoaikaa terveyskeskuksiin. Merkittävimmät kustannussäästöt, joiden suuruusluokka on vähintään 100 milj. euroa vuositasolla muodostuvat toiminnan muutoksesta, joka mahdollistuu ottamalla käyttöön uusia ja parempia IT-ratkaisuja. Tällöin sama toiminta voidaan tuottaa asiakkaiden kannalta järkevämmin ja palvelutuotannon kannalta tehokkaammin.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon suurimmat säästöpotentiaalit ovat toimintaprosessien muutoksessa ja erityisesti sähköisten palveluiden käyttöönotossa. Omahoidon (mukaan lukien sähköiset palvelut) sekä muut sähköiset palvelut asiakkaille mahdollistavat toiminnan tehostumisen ja resurssien järkevän kohdentamisen. Kustannushyötyjä muodostuu myös tietotekniikan hallinnan ja ylläpidon päällekkäisten kustannusten vähenemisestä. 

Hyvin suunnitellut tietojärjestelmät voisivat tehokkaasti tukea palvelujen ohjaamista ja sen myötä vähentää alueellisia ja väestöryhmittäisiä eroja palveluiden saatavuudessa. Kattavien rekisterien ja palvelujen tuottajien käyttämien sähköisten asiakastietojärjestelmien avulla olisi hyvät mahdollisuudet rakentaa palvelujen kustannusvaikuttavuutta ja muita keskeisiä tavoitteita arvioivia tietojärjestelmiä. 

4.3.3  4.3.3 Vaikutukset valtiontalouteen

Valtio osallistuu nykyisin kuntien järjestämien sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä pelastustoimen tehtävien rahoitukseen pääosin laskennallisen valtionosuusjärjestelmän kautta. Vuonna 2017 kuntien peruspalvelujen valtionosuus on yhteensä 8 578 miljoonaa euroa. Tästä sosiaali- ja terveydenhuollon osuus on 4 677 miljoonaa euroa.Kun palvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta maakunnille, on rahoitusjärjestelmä uudistettava samalla muutosta vastaavasti. Tällä on välitön vaikutus myös valtiontalouteen. Esityksen mukaisesti valtio rahoittaa valtaosaltaan maakuntien toiminnasta aiheutuvat kustannukset. Poikkeuksena tästä ovat lähinnä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista perittävät asiakasmaksut sekä mahdolliset muut maksutulot.  

Valtion rahoituksen yleisessä mitoituksessa on uudessa järjestelmässä otettava huomioon maakuntien järjestämisvastuulle siirtyvien palvelujen kustannukset. Maakuntien nettokustannukset olisivat arvion mukaan vuoden 2017 tasossa noin 17,4 miljardia euroa. Näistä noin 17,0 miljardia euroa muodostuisivat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista ja noin  380 miljoonaa euroa pelastustoimen kustannuksista.  

Edellä todettujen toimintojen lisäksi maakuntien vastuulle siirtyy myös eräitä muita kunnille nyt kuuluvia tehtäviä. Näitä ovat maakunnan liittojen tehtävät sekä ympäristöterveydenhuolto. Maakuntien liittoja koskevat ehdotukset valmistellaan erikseen osana maakuntauudistusta. Niitä koskeva taloudelliset vaikutukset valtiontalouteen selvitetään tarkemmin osana mainittua uudistusta ja selvitetään sitä koskevassa hallituksen esityksessä. Ympäristöterveydenhuollon kustannukset sisältyvät jo edellä mainittuihin sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin.  

Koska vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoittamisesta siirtyy kunnilta valtiolle, tarkoittaa se edellä olevan mukaisesti, että valtion talousarviossa näistä aiheutuvat menot ovat lähes 11,8 miljardia euroa nykyistä suuremmat. Tämä lisärahoitusosuus katetaan ehdotuksen mukaan lisäämällä valtion verotuloja siten kuin jäljempänä kohdassa 3.3.6 todetaan. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, vähennetään kunnallisveroja vastaavasti. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on kohdassa 3.1.3 todetulla tavalla pienentää julkisen talouden kestävyysvajetta vuoden 2029 loppuun mennessä 3 miljardilla eurolla. Tämä on tarkoitus toteuttaa hidastamalla sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvua kuviossa 2 todetulla tavalla. Kuviossa on esitetty perusuran mukainen ennustettu sosiaali- ja terveydenhuollon nimellinen kasvu, tavoiteuran mukainen kasvu sekä esityksen mukainen kasvu, jossa huomioitu maakuntien rahoitukselle asetettu siirtymäkausi 2019−2021.  

Kuvio 2. Nimellisten sote-menojen ennustettu kehitys 2019–2029 

Kestävyyslaskelman taustalla olevassa ennusteessa sosiaali- ja terveydenhuollon menot kasvavat reaalisesti 2,4 prosenttia vuodessa välillä 2019—2029. Jos kolmen miljardin euron kustannusten kasvun jarrutus julkisesti rahoitettuihin sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin toteutuisi täysimääräisesti vuoden 2029 loppuun mennessä, menojen reaalisen vuosikasvun pitäisi jäädä 0,9 prosenttiin, joka on selvästi alle vuosien 2006—2014 välisen keskimääräisen vuosikasvun (2,3 %). Vuoden 2012 rahassa esitetyn tavoitteen saavuttaminen edellyttäisi, että menojen kasvua leikattaisiin keskimäärin noin 1,5 prosenttiyksiköllä vuosittain vuosina 2020–2029. Tästä johtuen maakuntien rahoituslakiehdotuksen 6 pykälässä esitetään valtion rahoituksen vuotuisen tarkastamisen rajoittamista suhteessa maakuntaindeksin toteutuneeseen muutokseen, jolloin saavutettaisiin vuoteen 2030 mennessä yhteensä 2,8 miljardin euron laskennallinen säästö. Tämän sääntelyn avulla pyritään osaltaan tukemaan edellä mainitun hallitusohjelmaan kirjatun säästötavoitteen saavuttamista. Rahoituksen tason rajaaminen säästöjen toteutumiseksi perusoikeuksien toteutumisen turvaavalla tavalla edellyttää kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan tehostamista ja tuottavuushyötyjen realisoitumista sekä lakisääteisten palvelujen tarkempaa määrittelyä, arviointia ja tarvittaessa rajaamista. Maakuntien rahoituslain 7 pykälässä ehdotetaan myös säädettäväksi taloudellisiin vaikeuksiin ajautuvien maakuntien rahoituksesta. Tämä erityissäännös sisältää mahdollisuuden käyttää valtionavustusta, jos sitä voidaan pitää välttämättömänä maakunnan järjestämien palvelujen turvaamiseksi. Valtionavustusten käytöllä olisi kuitenkin valtion kustannuksia lisäävä ja hallitusohjelman mukaisia säästöjä pienentävä vaikutus. Muutoskustannuksista ja uudistuksen edellyttämien toimenpiteiden ja toimintatapojen muutoksen vaatiman ajan vuoksi voidaan olettaa, että kustannusten kasvun hillintä ei realisoidu lineaarisesti. Tämä on huomioitu myös rahoituslakiesityksen siirtymäajoissa. 

Maakuntien rahoituslain vaikutusta rahoituksen kokonaistason muutokseen oletettuun perusuraan verrattuna voidaan havainnollistaa mekaanisella laskelmalla , joka siis kuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon menojen sopeuttamistarpeen aikauraa. Uudistuksella olisi siis päästävä samantyyppiseen menojen aikauraan. 

Taulukko 12. Arvio sosiaali- ja terveydenhuollon menojen perusurasta, rahoituslakiesityksen mukaisesta rahoitusurasta sekä sen perusteella syntyvästä sopeutustarpeesta 

  

2019 

2020 

2021 

2022 

2023 

2024 

2025 

2026 

2027 

2028 

2029 

Perusura, milj.€ 

17 902 

18 237 

18 598 

18 979 

19 399 

19 833 

20 303 

20 767 

21 259 

21 788 

22 340 

Rahoitusura (esitys), milj,€ 

17 902 

18 067 

18 253 

18 360 

18 496 

18 639 

18 814 

18 974 

19 151 

19 353 

19 565 

Rahoituksen reaalinen vuosikasvu, % 

- 

0,9 % 

1,0 % 

0,6 % 

0,7 % 

0,8 % 

0,9 % 

0,9 % 

0,9 % 

1,1 % 

1,1 % 

Sopeutustarve vuodessa, milj.€ 

0  

-170  

-175  

-274  

-283  

-291  

-296  

-304  

-315  

-327  

-340  

Kumulatiivinen sopeutustarve, milj.€ 

0  

-170  

-345  

-619  

-902  

-1 194  

-1 489  

-1 793  

-2 108  

-2 435  

-2 775  

Kumulatiivinen sopeutus, €/asukas 

0  

-31  

-62  

-111  

-160  

-212  

-263  

-316  

-370  

-427  

-485  

Taulukossa kuvataan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten arvioitua perusuraa, jonka oletetaan toteutuvan ilman uudistusta, ja verrataan sitä maakuntien rahoituslain mukaiseen rahoituksen arvioituun kokonaistason muutokseen. Vuonna 2019 maakuntien rahoitus määräytyy kustannusperusteisesti. Sen jälkeen maakuntien rahoituksen taso on sidottu maakuntaindeksin kasvuun. Esityksen mukaisesti maakuntien rahoitus kasvaisi reaalisesti noin 0,9 % vuodessa. Siirtymäaikojen vuoksi muutos ei kuitenkaan ole lineaarinen. Tämä tarkoittaa, että sopeutustarve suhteessa perusuraan syntyy kasvavalla tahdilla. Vuonna 2020 rahoitus olisi noin 170 miljoonaa euroa pienempi kuin perusuran mukainen ennakoitu menojen vuosikasvu. Vuonna 2025 rahoituksen kasvu olisi jo 296 miljoonaa pienempi kuin vuodelle 2025 ennakoitu menojen vuosikasvu ja vuonna 2029 rahoituksen kasvu olisi 340 miljoonaa euroa pienempi kuin vuodelle 2029 ennakoitu menojen vuosikasvu. Näin saavutettaisiin kumulatiivinen 2,8 miljardin euron kustannusten kasvun hillintä vuoteen 2029 mennessä. Asukasta kohti arvioituna tämä vastaa lähes 500 euron sopeutustarvetta. 

4.3.4  4.3.4 Vaikutukset maakuntien talouteen

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa palvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta perustettaville 18 uudelle itsehallinnolliselle maakunnalle. Maakunnat muodostavat väestöpohjaltaan, ikärakenteeltaan ja tarpeiltaan hyvin heterogeenisen joukon. Alueiden väestöpohja vaihtelee Keski-Pohjanmaan 70 000 asukkaasta Uudenmaan 1,6 miljoonaan asukkaaseen. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve vaihtelee maakunnittain; Etelä- ja Länsi-Suomessa on nuorempaa ja terveempää väestöä kuin Itä- ja Pohjois-Suomessa. Myös väestön työllisyystilanne ja keskimääräinen tulotaso vaihtelevat alueittain. Maakunnat eroavat myös väestörakenteeltaan ja asukastiheydeltään. Nämä eroavaisuudet vaikuttavat palvelujen tarpeeseen ja kustannuksiin. Taulukossa 13 on todettu maakunnittain sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen nettomenot vuoden 2016 tasossa. 

Taulukko 13. Maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen nettomenot 2016 

  

Maakunta 

Soten ja pelastustoimen 

nettomenot 

2016 

1 000 € 

Soten ja 

pelastust. 

nettom. 

2016 

€/as.