2.1
Lainsäädäntö ja käytäntö
Suomen perustuslaki tuli voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2000. Perusoikeussäännökset on uudistettu kokonaisuudessaan 1 päivänä elokuuta 1995 voimaan tulleella perusoikeusuudistuksella (laki 969/1995). Perusoikeusuudistukseen johtaneen perusoikeussäännösten muuttamista koskevan hallituksen esityksen mukaan uudistuksella pyrittiin lähentämään sisällöllisesti toisiinsa kotimaista perusoikeusjärjestelmää ja kansainvälisiä ihmisoikeusvelvoitteita.
Perustuslain 1 §:ssä todetaan, että Suomen valtiosääntö on vahvistettu perustuslaissa. Valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana julkisen vallan velvollisuuksien sisällön arvioimiselle. Se vaikuttaa myös arvioitaessa perusoikeuksien rajoitusten sallittavuutta.
Perustuslain 2 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. Kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia.
Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa muihin nähden eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Yhdenvertaisuusperiaatteeseen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Yhdenvertaisuusperiaate ulottuu myös alaikäisiin, sillä perustuslain 6 §:n 3 momentti velvoittaa kohtelemaan lapsia tasa-arvoisesti yksilöinä. Toisaalta lapset tarvitsevat vajaavaltaisina ja aikuisia heikompana ryhmänä erityistä suojelua ja huolenpitoa.
Perustuslain 19 §:ssä säädetään oikeudesta sosiaaliturvaan ja välttämättömään huolenpitoon. Pykälän 1 momentti on muista perusoikeuksista poiketen kirjoitettu subjektiivisen oikeuden muotoon. Subjektiivisella oikeudella tarkoitetaan yleensä etuutta, jonka jokainen säädetyt edellytykset täyttävä on oikeutettu saamaan. Viranomainen ei siten voi itsenäisesti päättää velvoitteen toteuttamisesta, sisällöstä tai alasta. Subjektiivinen oikeus on periaatteessa suojattu taloudellisista suhdanteista johtuvilta tulkintojen heilahduksilta. Säännöksen mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon on viimesijainen vähimmäissuoja, joka yhteiskunnan on kaikissa olosuhteissa taattava. Säännös edellyttää myös ihmisarvoisen elämän edellytykset turvaavien palvelujen järjestämistä. Kyse on julkiseen valtaan kohdistuvasta, yksilöä koskevasta vastuusta.
Perustuslain 19 §:n 3 momentti velvoittaa julkista valtaa turvaamaan, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistämään väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä.
Perustuslain 21 § sisältää oikeudenmukaista oikeudenkäyntiä ja hyvän hallinnon takeita koskevat perussäännökset. Pykälän 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa. Jokaisella on myös oikeus saada oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskeva päätös tuomioistuimen tai muun riippumattoman lainkäyttöelimen käsiteltäväksi. Pykälän 2 momentin mukaan käsittelyn julkisuus sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja hakea muutosta samoin kuin muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet tulee turvata lailla.
Perustuslain 22 §:n mukaan julkisen vallan tehtävänä on turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Julkiselle vallalle asetettu turvaamisvelvollisuus korostaa perusoikeuksien tosiasiallisen toteutumisen merkitystä. Säännös suojaa yksilöä myös suhteessa kolmansiin.
Perustuslain 118 §:ään sisältyvät virkavastuuta koskevat säännökset. Säännökset täydentävät perustuslain 2 §:n 3 momenttia, jonka mukaan kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia. Perustuslain 118 §:n 1 momentissa säädetään virkamiehen vastuusta omien virkatoimiensa lainmukaisuudesta ja 2 momentissa esittelijänvastuusta. Perustuslakia koskevan hallituksen esityksen perustelujen mukaan säännösten tarkoittama virkamiesten ja esittelijöiden vastuu toteutuu muussa lainsäädännössä olevien säännösten kautta. Sovellettaviksi voivat tulla muun muassa rikoslain 40 luvun virkarikossäännökset. Perustuslain 118 §:n 3 momentissa säädetään rikosoikeudellisesta ja vahingonkorvausoikeudellisesta vastuusta julkista tehtävää hoidettaessa. Säännöksen mukaan jokaisella, joka on kärsinyt oikeudenloukkauksen tai vahinkoa virkamiehen tai muun julkista tehtävää hoitavan henkilön lainvastaisen toimenpiteen tai laiminlyönnin vuoksi, on oikeus vaatia tämän tuomitsemista rangaistukseen sekä vahingonkorvausta julkisyhteisöltä taikka virkamieheltä tai muulta julkista tehtävää hoitavalta sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Yksilön oikeus ei riipu siitä, onko tehtävää hoitanut virkamies tai viranomaiskoneiston ulkopuolinen. Rikosoikeudelliseen virkavastuuseen sovelletaan rikoslain 40 lukua. Vahingonkorvausvastuuseen ja sen jakaantumiseen toisaalta työnantajan ja julkisyhteisön ja toisaalta työntekijän ja virkamiehen välillä sovelletaan vahingonkorvauslakia (412/1974).
2.1.2
2.1.2 Julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle
Perustuslain 124 §:ssä säädetään niistä edellytyksistä, joita on noudatettava, kun julkisia hallintotehtäviä luovutetaan muille kuin viranomaisille. Säännöksen mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle.
Säännöksen sanamuodolla korostetaan sitä, että julkisten hallintotehtävien hoitamisen tulee pääsääntöisesti kuulua viranomaisille ja että tällaisia tehtäviä voidaan antaa muille kuin viranomaisille vain rajoitetusti. Hallintotehtävien uskominen viranomaiskoneiston ulkopuoliselle on toisin sanoen aina poikkeus pääsäännöstä. Perustuslakivaliokunta on eri yhteyksissä esittänyt näkemyksensä siitä, että perustuslain 124 §:n mukaisella järjestelyllä voi etenkin yksityisen oikeusasemaan olennaisesti vaikuttavissa tilanteissa olla vain viranomaistoimintaa täydentävä ja avustava luonne.
Julkisella hallintotehtävällä viitataan perustuslain 124 §:ssä verraten laajaan tehtävien kokonaisuuteen, johon kuuluu esimerkiksi lakien toimeenpanoon sekä yksityisten henkilöiden oikeuksia, velvollisuuksia ja etuja koskevaan päätöksentekoon liittyviä tehtäviä (HE 1/1998 vp). Lakisääteistä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvelvollisuutta on pidettävä perustuslain 124 §:ssä tarkoitettuna julkisena hallintotehtävänä. Hyvinvointipalvelujen valtiosääntöinen perusta nojaa perustuslain 19 §:n 3 momenttiin, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Säännös ei edellytä, että julkisyhteisöt huolehtisivat kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Julkisen vallan on kuitenkin turvattava sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävä saatavuus.
Sosiaalipalveluja tarjoavat viranomaisten ohella laajasti myös yksityiset palveluntuottajat. Sosiaalipalvelujen tuottamista on pidettävä julkisen hallintotehtävän hoitamisena silloin, kun palvelu perustuu julkiselle vallalle asetettuun lakisääteiseen toimeksiantoon. Tällaiseen toimintaan sisältyy usein myös toimivaltuuksia käyttää julkista valtaa.
Etenkin terveydenhuollon alalla on keskenään kilpailevia julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia. Yksityinen lääkäritoimi ei muodosta perustuslain 124 §:ssä tarkoitettua julkista hallintotehtävää, ellei palvelun tarjoaminen perustu ostopalvelusopimuksen perusteella suoritettavaan julkisyhteisön lakisääteiseen järjestämisvelvollisuuteen.
Hallituksen esitystä uudeksi Suomen Hallitusmuodoksi käsitellessään perustuslakivaliokunta piti tärkeänä sitä, että kun hallintotehtävä uskotaan laissa tai lain nojalla muulle kuin viranomaiselle, tulee säännösperusteisesti taata oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten noudattaminen tässä toiminnassa. Lisäksi valiokunta korosti, että siltä osin kuin tällainen hallintotehtävä saattaa pykälän rajoissa merkitä julkisen vallan käyttöä, on erityisesti varmistuttava siitä, että valtaa käyttävät ovat virkamiehiä rikoslain mielessä (HE 1/1998 vp — PeVM 10/1998 vp).
Hyvään hallintoon liitetty palveluperiaate edellyttää, että julkisten palvelujen tuottamista arvioidaan myös hallinnon asiakkaina olevien yksityisten henkilöiden näkökulmasta. Tämän periaatteen on katsottu saavan sisältönsä perustuslain 21 §:n 2 momentista ja se on kirjattu myös hallintolain (434/2003) 7 §:ään. Hallintolain esitöiden mukaan julkisia palveluja järjestettäessä tulee erityisesti kiinnittää huomiota palvelujen riittävyyteen ja saatavuuteen sekä hallinnossa asioivien valinnanvapauteen. Perustuslain 124 §:n esitöissä mainitun yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen tarpeiden huomioon ottamisen on katsottava korostuvan etenkin yksilön perusoikeuksien toteutumisen kannalta merkityksellisten palvelujen kuten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kohdalla.
Erityisesti tarkoituksenmukaisuusharkinta edellyttää hallinnonalakohtaista tuntemusta. Perusteluissa on kyettävä osoittamaan, miksi julkisen hallintotehtävän antamista ulkopuoliselle on pidettävä viranomaisorganisointia tarkoituksenmukaisempana vaihtoehtona. Vaikka perustuslain 124 §:n mukaisessa tarkoituksenmukaisuusharkinnassa on kiinnitettävä huomiota myös taloudellisiin vaikutuksiin, eivät taloudelliset vaikutukset voi olla yksinomaisia perusteita tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa.
Perustuslain 124 §:ssä tarkoitettuna merkittävänä julkisen vallan käyttönä pidetään esimerkiksi itsenäiseen harkintaan perustuvaa oikeutta käyttää voimakeinoja tai puuttua muuten merkittävällä tavalla yksilön perusoikeuksiin. Tällaisia valtuuksia ei säännöksen mukaan saisi antaa muille kuin viranomaisille (HE 1/1998 vp).
2.1.3
2.1.3 Julkisen vallan käyttö sosiaali- ja terveydenhuollossa
Julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto käsittää pääasiassa tosiasiallista hallintotoimintaa, kuten huoltoa ja hoitoa. Tähän sisältyy myös julkisen vallan käyttöä sekä merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä toimia. Esimerkiksi päätettäessä tahdosta riippumattomasta hoidosta tai huollosta tai muista perusoikeuksia merkittävästi rajoittavista toimenpiteistä käytetään merkittävää julkista valtaa. Perusoikeuksien rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa säädetään kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977), jäljempänä kehitysvammalaki, mielenterveyslaissa (1116/1990), lastensuojelulaissa (417/2007), päihdehuoltolaissa (41/1986) ja tartuntatautilaissa (1227/2016).
Mielenterveyslain 2 luvussa säädetään henkilön tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta hoidosta. Mielenterveyslain 4 a luvussa taas säädetään edellytyksistä, joiden perusteella mielenterveyslain nojalla tarkkailuun otettuun taikka hoitoon tai tutkimukseen määrättyyn henkilöön voidaan kohdistaa rajoitustoimenpiteitä. Perusoikeuksien rajoittamisen yleisistä edellytyksistä on säädetty mielenterveyslain 22 a §:ssä.
Päihdehuoltolain 2 luku koskee hoitoa tahdosta riippumatta. Tahdosta riippumattomassa päihdehuollossa oleva henkilö voidaan eristää lain 26 §:n mukaisesti. Säännöstä tarkentaa päihdehuoltoasetuksen (653/1986) 14 §. Lain 27 §:n nojalla henkilöltä voidaan ottaa toimintayksikön haltuun päihteitä tai niiden käyttöön liittyviä välineitä taikka turvallisuutta vaarantavia aineita tai esineitä. Erikseen määritellyin perustein on mahdollista suorittaa henkilöön käyvä tarkastus ja postin tai muun lähetyksen tarkastaminen.
Tartuntatautilaissa säädetään tartuntatautien vastustamistyöstä sekä siihen liittyvistä perusoikeuksia rajoittavista toimenpiteistä, kuten henkilön ja tavaran määräämisestä karanteeriin, henkilön määräämisestä olemaan poissa ansiotyöstä, päivähoitopaikasta tai oppilaitoksesta, henkilön eristämisestä sairaanhoitolaitokseen sekä taudin leviämisen ehkäisemiseksi välttämättömän hoidon antamisesta henkilön tahdosta riippumatta.
Lastensuojelulain 8 luvussa säädetään lapsen kiireellisestä sijoituksesta ja 9 luvussa huostaanotosta. Lastensuojelulain 40 §:ssä eritellään perusteet, joiden toteutuessa lapsi on otettava huostaan ja hänelle on järjestettävä sijaishuolto. Lapsi voidaan vastaavin perustein myös sijoittaa kiireellisesti lastensuojelulain 38 §:n mukaisesti.
Lastensuojelulain 10 luvussa säädetään sijaishuollon järjestämisestä ja 11 luvussa sijaishuollossa toteutettavasta perusoikeuksien rajoittamisesta. Lain 64 § sisältää rajoitustoimenpiteiden käytölle asetetut yleiset edellytykset. Sen mukaan laitoshuoltona järjestettävän sijaishuollon aikana lapseen saa 65—73 §:n nojalla kohdistaa rajoitustoimenpiteitä vain siinä määrin kuin sijaishuoltoon johtaneen päätöksen tarkoituksen toteuttaminen, lapsen oma tai toisen henkilön terveys tai turvallisuus taikka muun mainituissa säännöksissä säädetyn edun turvaaminen välttämättä vaatii.
Kehitysvammalain 32 §:n mukaan henkilö voidaan määrätä erityishuollon toimintayksikköön tahdostaan riippumatta, jos hän ei kykene tekemään hoitoaan ja huolenpitoaan koskevia ratkaisuja eikä ymmärtämään käyttäytymisensä seurauksia, hän todennäköisesti vakavasti vaarantaa terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta ja hänen hoitoaan ja huolenpitoaan ei voida järjestää muulla tavoin. Laissa on nimenomaisesti lueteltuna ne rajoitustoimenpiteet, joita voidaan käyttää tahdosta riippumattomassa ja vapaaehtoisessa erityishuollossa.
Sosiaalihuollossa julkista vallankäyttöä sisältyy myös muun muassa sosiaalihuoltoon liittyvään palvelutarpeen arviointiin, asiakassuunnitelman tekoon ja päätöksentekoon, ilmoitusten vastaanottamiseen ja niistä seuraaviin toimiin, asiakasmaksuja koskevaan päätöksentekoon, lastenvalvojan tehtäviin sekä adoptioon liittyviin tehtäviin. Terveydenhuollossa julkista valtaa käytetään aiemmin esitetyn lisäksi esimerkiksi kuolemansyyn selvittämiseen liittyvissä tehtävissä sekä virka-apua pyydettäessä.
2.1.4
2.1.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja tuottaminen
Voimassa olevat säännökset
Voimassa olevan lainsäädännön mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen on säädetty kuntien tehtäväksi, joten niillä on vastuu perustuslain 22 §:ssä julkiselle vallalle säädetyn velvoitteen toteuttamisesta käytännössä. Kunnallishallinnossa tehtävien hoidossa käytetään yleisesti käsitettä järjestämisvastuu. Järjestämisvastuun käsitteellä vastuun sisältö halutaan erottaa palvelujen tuottamisesta tai hoitamisesta. Järjestämisvastuuseen kuuluu, että väestön tarpeenmukaisia palveluja on saatavilla. Järjestämisvastuu on osin liian yleinen käsite kuvaamaan niitä erilaisia vastuita, oikeuksia ja velvollisuuksia, joita kuntalaisen, kunnan ja kuntayhtymän välille sosiaali- ja terveydenhuollossa muodostuu. Järjestämisvastuuseen sisältyy kunnan vastuu kuntalaisille siitä, että laissa turvattuja tai muita palveluja on saatavilla ja että kuntalaiset saavat nämä palvelut lain turvaamalla tavalla. Järjestämisvastuuseen kuuluu myös vastuu palvelujen järjestämistavasta, joka voi toteutua omana tuotantona, yhteistoimintana tai ostopalveluina. Vastuuseen kuuluu lisäksi vastuu palvelujen rahoituksesta ja riittävien voimavarojen varaamisesta palvelujen järjestämiseen. Kunnan tehtäviä voi lain ja sopimuksen nojalla hoitaa myös kuntayhtymä.
Sosiaalihuollon järjestämisvastuusta säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa (710/1982). Uudella, pääosin 1 päivänä huhtikuuta 2015 voimaan tulleella sosiaalihuoltolailla (1301/2014), jäljempänä uusi sosiaalihuoltolaki, kumottiin suurin osa vuoden 1982 sosiaalihuoltolaista, mutta sosiaalihuollon hallintoa ja järjestämistä koskevat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 luvun säännökset jäivät kuitenkin muutamien muiden säännösten lisäksi voimaan uuden sosiaalihuoltolain rinnalla. Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 5 §:n mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan kuin sosiaalihuoltolaissa tai muutoin säädetään. Uuden sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään lisäksi, että jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, ettei hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilöllä on oikeus saada riittävät sosiaalihuollon palvelut kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitetulta kotikunnaltaan tai siltä kuntayhtymältä, johon kotikunta kuuluu, ellei muualla laissa toisin säädetä.
Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n perusteella sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä sekä niistä tehtävistä, jotka muussa laissa säädetään sosiaalilautakunnan taikka muun vastaavan toimielimen tehtäväksi, huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin. Kuntayhtymän huolehtiessa kahden tai useamman kunnan koko sosiaalihuollosta sen on asetettava vastaava toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten. Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitetun toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämiseen voidaan johtosäännöllä siirtää laissa tarkemmin säädetyin edellytyksin toimielimen alaisille viranhaltijoille henkilön tahdosta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta. Sosiaalityöntekijällä, jonka toimielin on tehtävään määrännyt, on lain 12 §:n nojalla oikeus toimielimen vahvistamien perusteiden ja yleisten ohjeiden mukaisesti toimielimen puolesta päättää myös kiireellisissä tapauksissa tahdosta riippumattoman huollon antamisesta ja siihen liittyvistä muista toimenpiteistä ja näissä tapauksissa käyttää toimielimen puhevaltaa itse tai asiamiehen välityksellä.
Kunnalliseen sosiaalihuoltoon sovellettavassa uudessa sosiaalihuoltolaissa säädetään hyvinvoinnin edistämisestä, sosiaalipalveluista, sosiaalihuollon toteuttamisesta, palvelujen laadun varmistamisesta sekä muutoksenhausta sosiaalihuoltoa koskeviin päätöksiin. Lain tarkoituksena on siirtää painopistettä erityispalveluista yleispalveluihin, vahvistaa asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tiivistää viranomaisten yhteistyötä. Asiakaskeskeisyyden vahvistamiseksi laissa määritellään ne tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. Asiakkaalla on oikeus niihin palveluihin, joilla turvataan välttämätön huolenpito ja toimeentulo sekä lapsen terveys ja kehitys. Laissa määritellään lisäksi keskeisiä kunnissa jo käytössä olevia sosiaalipalveluja, kuten asumis- ja laitospalvelut. Sosiaalihuoltolain lisäksi osasta sosiaalipalveluja ja niiden saamisperusteista on omat väestö- tai asiakasryhmäkohtaiset erityislakinsa, jotka määrittävät sosiaalihuollon sisältöä oman erityisalueensa osalta huomattavasti yleislakina toimivaa sosiaalihuoltolakia laajemmin ja yksityiskohtaisemmin.
Lastensuojelulain 11 §:n nojalla kunnan on huolehdittava siitä, että ehkäisevä lastensuojelu sekä lapsi- ja perhekohtainen lastensuojelu järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua toteutetaan silloin, kun lapsi ja perhe ovat lastensuojelun asiakkaina. Palvelua on järjestettävä tarvittavassa laajuudessa niinä vuorokauden aikoina, joina sitä tarvitaan. Lastensuojelun lisäksi kunnan tulee järjestää lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ehkäisevää lastensuojelua, kun lapsi tai perhe ei ole lastensuojelun asiakkaana. Kunnassa lastensuojelun toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä vastaa sosiaalihuollosta vastaava toimielin.
Laissa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (380/1987, jäljempänä vammaispalvelulaki) säädetään palvelujen ja tukitoimien järjestämisen vastuusta, suunnittelusta ja rahoituksesta, elinolojen kehittämisestä, yhteistyöstä ja muutoksenhausta sekä vammaisille tarkoitetuista palveluista. Lain tarkoituksena on edistää vammaisen henkilön edellytyksiä elää ja toimia muiden kanssa yhdenvertaisena yhteiskunnan jäsenenä sekä ehkäistä ja poistaa vammaisuuden aiheuttamia haittoja ja esteitä. Kunnan velvollisuutena on huolehtia, että vammaisille tarkoitetut palvelut ja tukitoimet järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisina kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Palveluja ja tukitoimia järjestettäessä on otettava huomioon asiakkaan yksilöllinen avun tarve.
Kehitysvammalaissa säädetään erikseen kehitysvammaisten erityishuollon hallintorakenteista. Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisen osalta maa on jaettu kehitysvammalain perusteella erityishuoltopiireihin. Erityishuollon järjestämisvelvollisuus kuuluu lain 6 §:ssä tarkoitetuille erityishuoltopiirien kuntayhtymille, mutta myös yksittäiset kunnat voivat järjestää erityishuoltoa. Kunnan järjestäessä erityishuoltoa erityishuoltoviranomaisena toimii sosiaalihuollosta vastaava toimielin.
Vammaislainsäädännön uudistamistyö on parhaillaan meneillään. Uudistuksessa on tarkoitus yhdistää edellä mainitut vammaispalvelulaki ja kehitysvammalaki. Tarkoituksena on, että uusi laki tulisi voimaan yhtä aikaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain (jäljempänä järjestämislaki) kanssa vuoden 2020 alussa.
Iäkkäiden henkilöiden palveluja koskee vuonna 2013 voimaan tullut laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012), jäljempänä vanhuspalvelulaki.
Toimeentulotuesta annetussa laissa (1412/1997) säädetään toimeentulotuesta, joka on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä. Toimeentulotuen avulla turvataan henkilön ja perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo. Vuoden 2017 alusta alkaen perustoimeentulotuen myöntämisestä vastaa Kansaneläkelaitos ja täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen myöntämisestä kunta.
Kuntien velvoitteesta järjestää terveydenhuollon palveluja säädetään kansanterveyslaissa (66/1972), erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) ja mielenterveyslaissa. Terveydenhuoltolakia sovelletaan kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa säädetyn kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan terveydenhuollon toteuttamiseen ja sisältöön, jollei muussa laissa toisin säädetä. Terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Käytännössä kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaiset palvelut on eroteltu perusterveydenhuolloksi ja erikoissairaanhoidoksi. Kansanterveyslain mukaisia palveluja tai kunnan erikseen päättämiä kansanterveystyöhön kuuluvia tehtäviä varten kunnalla tai kuntayhtymällä on oltava terveyskeskus. Perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kuntien lähinnä terveyskeskuksissa järjestämiä palveluja. Terveyskeskuksilla voi olla useita eri toimipaikkoja eli terveysasemia tai sairaaloita.
Kuntien vastuulla on huolehtia myös siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu sairaanhoitopiireihin. Järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirejä on 20. Erikoissairaanhoidossa kunta on velvoitettu osallistumaan sairaanhoitopiirin hallintoon ja hoitamaan laissa säädetyt erikoissairaanhoidon tehtävät sen kautta.
Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan lainsäädäntövaltaan. Sen perusteella sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon järjestämisestä vastaa Ahvenanmaan maakunnan hallituksen alainen Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomainen (Ålands hälso- och sjukvård). Sosiaalihuollon puolestaan järjestävät Ahvenanmaalla kunnat. Kehitysvammaisten erityishuollon palvelut tuottaa kuntayhtymä, Ålands Omsorgsförbund, johon kaikki Ahvenanmaan kunnat kuuluvat.
Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 §:n nojalla kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät hoitamalla toiminnan itse, sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa sekä olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä. Tehtävien hoitamisessa tarvittavia palveluja kunta voi hankkia valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Lisäksi palvelujen käyttäjälle voidaan antaa palveluseteli, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus
Maakuntauudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevassa hallituksen esityksessä (HE 15/2017 vp) ehdotetaan säädettäväksi maakuntalaki, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki. Lisäksi esityksessä on maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen edellyttämiä muutoksia muuhun lainsäädäntöön. Esityksessä on tämän mukaisesti ehdotus maakuntien rahoituslaiksi, maakuntajakolaiksi, kunnan peruspalvelujen valtionosuuslaiksi sekä ehdotukset verolainsäädännön, maakuntien ja kuntien henkilöstöä koskevan lainsäädännön, vaalilainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.
Esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 18 maakuntaa. Maakunnat olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto. Uudet maakunnat olisivat alueeltaan nykyisiä maakuntia vastaavia eräin yksittäisiä kuntien koskevin poikkeuksin. Maakuntien ylin päättävä toimielin olisi vaaleilla valittava maakuntavaltuusto. Maakunnat hoitaisivat niille lailla säädettäviä tehtäviä. Keskeisiä tehtäviä olisivat sosiaali- ja terveydenhuolto ja pelastustoimi. Lisäksi erikseen valmistellaan eräiden ELY-keskusten, TE-toimistojen ja aluehallintovirastojen sekä maakuntien liittojen ja ympäristöterveydenhuollon tehtävien siirtäminen maakuntien vastuulle. Maakuntalaissa olisi maakuntien toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat säännökset.
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu perustettaville maakunnille. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisi kuitenkin edelleen kuntien tehtäväksi, minkä lisäksi maakuntien pitäisi myös omassa toiminnassaan huolehtia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen varmistamiseksi muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laatisivat nelivuosittain yhteistyösuunnitelman. Maakuntien toiminnassa palvelujen järjestäminen ja tuottaminen erotettaisiin toisistaan. Palvelujen tuottamiseksi jokaiseen maakuntaan perustettaisiin maakunnan liikelaitos.
Maakuntien järjestämisvastuulla ja omalla palveluntuotannolla varmistetaan sosiaalisten perusoikeuksien yhdenvertainen toteutuminen perustuslain 19 §:n ja 6 §:n mukaisesti ja se, että sosiaalisia perusoikeuksia toteuttavat julkiset palvelut ovat julkisen vallan vastuulla ja tehokkaassa ohjauksessa perustuslain 22 §:n ja 124 §:n edellyttämällä tavalla. Maakunnan velvollisuutena on järjestämis- ja tuottamisvastuutaan toteuttaen varmistaa riittävien ja yhdenvertaisten palvelujen saatavuus koko maakunnan alueella ja asiakaslähtöisten integroitujen palvelukokonaisuuksien toteutuminen. Valtion mahdollisuutta ohjata maakuntien vastuulle kuuluvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ehdotetaan samalla vahvistettavaksi. Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollolle. Maakuntien pitäisi ottaa tavoitteet huomioon omassa toiminnassaan ja myös yhteistyösopimusten valmistelussa. Valtioneuvosto voisi antaa maakuntia sitovia hallintopäätöksiä palvelurakenteesta, laajakantoisista ja merkittävistä investoinneista sekä tietohallinto- ja tietojärjestelmäpalvelujen toteuttamisesta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelee vuosittain maakuntien kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon toteutumisesta.
Maakuntien toiminta rahoitetaan pääosin valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla. Rahoituksesta säädettäisiin maakunnan rahoituslailla. Rahoitus määräytyisi laskennallisesti osin maakunnan asukasluvun ja osin palvelujen tarpeen ja olosuhdetekijöiden perusteella. Valtion rahoitus olisi maakunnille yleiskatteellista.
Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluksessa oleva henkilöstö siirtyy ehdotuksen mukaan maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirien ja kehitysvammaisten erityishuoltopiirien kuntayhtymät ja maakuntien liitot sekä niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyvät maakunnille. Lisäksi kunnista siirtyisi maakunnille sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämiseen liittyvä irtain omaisuus ja sopimukset (mm. vuokrasopimukset).
2.1.5
2.1.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytykset
Voimassa olevat säännökset
Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytyksistä säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa ja terveydenhuoltolaissa. Kunnassa tulee vuoden 1982 sosiaalihuoltolain mukaan olla sosiaalihuollon ammatillista henkilöstöä sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten. Jokaisen kunnan käytettävissä tulee olla sellaisen asiakastyöhön osallistuvan viranhaltijan palveluja, jolla on sosiaalityöntekijän ammatillinen kelpoisuus. Uuden sosiaalihuoltolain 41 §:n mukaan palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Sosiaalihuollon johtamisesta säädetään uuden sosiaalihuoltolain 46 a §:ssä.
Vastaavasti terveydenhuoltolaissa säädetään, että kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän käytettävissä on oltava riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä terveydenhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten. Terveydenhuoltolaissa edellytetään myös, että toimintayksikön johtamisessa on oltava moniammatillista asiantuntemusta, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän terveydenhuollosta vastaavan henkilöstön rakenteen ja määrän on lisäksi vastattava alueen väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä terveydenhuollon palvelujen tarvetta.
Oikeudesta toimia sosiaalihuollon ammattihenkilönä säädetään laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015), jossa on säännökset sosiaalihuollon keskeisten ammattiryhmien ammatinharjoittamisoikeuden myöntämisestä, ammatinharjoittamisoikeuden rekisteröinnistä, ammattihenkilöiden ohjauksesta ja valvonnasta sekä valvontaviranomaisten tehtävistä ja työnjaosta. Oikeudesta toimia terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994). Mainitut lait sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä koskevat sekä julkista että yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa.
Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 11 §:n mukaan sosiaalihuollon toimintoja varten kunnalla on oltava riittävät ja asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet. Vastaavasti terveydenhuoltoa varten kunnalla tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on terveydenhuoltolain 4 §:n mukaan oltava käytettävissään asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet.
Yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytyksiä koskevat vaatimukset sisältyvät yksityisistä sosiaalipalveluista annettuun lakiin (922/2011) ja yksityisestä terveydenhuollosta annettuun lakiin (152/1990). Yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 4 §:n mukaan toimintayksikössä tulee olla riittävät ja asianmukaiset toimitilat ja varusteet sekä toiminnan edellyttämä henkilöstö. Toimitilojen tulee olla terveydellisiltä ja muilta olosuhteiltaan siellä annettavalle hoidolle, kasvatukselle ja muulle huolenpidolle sopivat. Henkilöstön lukumäärän tulee olla riittävä palvelujen tarpeeseen ja asiakkaiden lukumäärään nähden. Lain 5 §:n mukaan toimintayksiköllä tulee olla vastuuhenkilö, joka vastaa siitä, että toimintayksikössä toteutettavat palvelut täyttävät niille asetetut vaatimukset.
Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 3 §:n mukaan terveydenhuollon palveluja annettaessa on oltava asianmukaiset tilat ja laitteet. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla toiminnan edellyttämä, asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta. Toiminnan on oltava lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus. Lain 5 §:n mukaan palvelujen tuottajalla tulee olla lupaviranomaisen hyväksymä terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista koskevan lainsäädännön uudistus
Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta (HE 52/2017 vp.) on annettu eduskunnalle 12.5.2017. Uudistuksessa yhdistettäisiin yksityisten ja julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista ja palveluntuottajia koskeva lainsäädäntö samaan lakiin. Lailla yhdenmukaistettaisiin julkisten ja yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelun tuottajien toimintaedellytykset, rekisteröinti ja valvonta. Laissa säädettäisiin perusvaatimukset, joiden perusteella palvelun tuottajat ja palveluyksiköt rekisteröitäisiin samaan rekisteriin. Lailla kumottaisiin voimassa oleva yksityisistä sosiaalipalveluista annettu laki ja yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki.
Ehdotettavassa laissa säädettäisiin oikeudesta tuottaa maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Palveluntuottajalla tarkoitettaisiin maakuntalain mukaista maakunnan liikelaitosta sekä osakeyhtiötä ja muuta yhtiötä, yhteisöä, yhdistystä, osuuskuntaa, säätiötä ja itsenäistä ammatinharjoittajaa, joka tuottaa laissa tarkoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluja.
Aluehallintovirastot ja Valvira ylläpitäisivät yhdessä palveluntuottajien rekisteriä rekisteröinti-, valvonta- ja tilastointitehtäviä varten. Kaikki sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat ja palvelut sisältyisivät samaan rekisteriin. Jatkossa uusi valtakunnallinen Valtion lupa- ja valvontavirasto hoitaisi pitkälti nykyisistä Valvirasta, valtion aluehallintovirastoista, osin ELY-keskuksista sekä myös keskushallinnon virastoista koottavia lupa-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Nykyisistä lupa- ja ilmoitusmenettelyistä olisi tarkoitus luopua ja säätää jatkossa kaikkia palveluntuottajia koskevasta rekisteröintimenettelystä niiden oikeudellisesta muodosta riippumatta. Palvelua tuottava taho rekisteröitäisiin ensin ja tämä antaisi yleisen kelpoisuuden toimia yksityisenä palveluntuottajana. Palveluntuottaja ilmoittaisi tietyt perustiedot, kuten nimen ja yhteystiedot, ja muut tarvittavat tiedot viranomainen saisi viran puolesta ja maksutta muilta viranomaisilta. Palveluntuottajan rekisteröinti ei siis olisi sidottu tuotettaviin palveluihin, vaan antaisi lähtökohtaisen kelpoisuuden tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Erikseen säädettäisiin, että silloin kun palveluyksikön toiminta sitä sen laatuun tai laajuuteen nähden edellyttää, viranomainen voisi ennen palveluyksikön rekisteröintiä selvittää tarkemmin toimintaedellytysten täyttymisen eli pyytää tarkempia tietoja palveluntuottajalta tai toteuttaa ennakkotarkastuksen palveluyksikössä. Rekisteriviranomaisen olisi tehtävä päätös palveluntuottajan rekisteröimisestä, palveluyksikön rekisteröimisestä sekä sen muutoksesta tai hylkäämisestä.
Ehdotettavassa laissa säädettäisiin, että sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisessa käytettävien toimitilojen ja välineiden on oltava riittävät ja asianmukaiset. Toimitilan ja toiminnan olisi oltava terveydellisiltä ja muilta olosuhteiltaan annettavalle hoidolle, kasvatukselle ja muulle huolenpidolle tai tutkimukselle sopiva ja turvallinen. Toimitilojen olisi tuettava asiakkaiden ja potilaiden sosiaalista vuorovaikutusta. Toimitilojen, toimintaympäristön ja välineiden suunnittelussa ja käytössä olisi otettava huomioon esteettömyys sekä asiakkaiden ja potilaiden yksilölliset tarpeet ja yksityisyyden suoja.
Sosiaali- ja terveyspalvelun toteuttamisessa olisi ehdotuksen mukaan oltava palveluntuottajan toiminnan edellyttämä henkilöstö. Henkilöstön määrän olisi oltava riittävä asiakkaiden ja potilaiden palvelujen tarpeeseen ja lukumäärään nähden. Henkilöstön määrää arvioitaessa olisi otettava huomioon asiakkaiden ja potilaiden hoivan ja hoidon tarve ja siinä tapahtuvat muutokset. Henkilöstöllä olisi oltava palveluntuottajan toiminnan edellyttämä, asianmukainen koulutus.
2.1.6
2.1.6 Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä
Sosiaali- ja terveydenhuollon erilaiset lähtökohdat
Sosiaali- ja terveydenhuolto ovat lähtökohdiltaan erilaisia järjestelmiä. Terveydenhuolto on kehittynyt tieteellisen tutkimuksen ja sosiaalihuolto taas pitkälti lainsäädännön ja yksilöiden oikeuksien laajenemisen pohjalta. Sosiaalihuollon tietopohja on terveydenhuoltoa tuntuvasti niukempi ja toiminnan kehittämiseen liittyvissä ratkaisuissa joudutaan nojautumaan suuressa määrin toiminnan yleistä luonnetta koskevaan ja kokemusperäiseen tietoon. Sosiaalihuollossa olennaista onkin vahvistaa sosiaalihuollon tietopohjaa palveluntuottajien järjestelmällisellä seurannalla ja tutkimalla sosiaalipalvelujen vaikuttavuutta.
Sosiaalihuollossa monilla toimenpiteillä on vahva oikeuspohja, mikä usein edellyttää viranomaispäätöksiä, joista asiakkaalla tulee olla valitusoikeus. Terveydenhuollon toiminta on pääosin ns. tosiasiallista toimintaa, josta ei tehdä hallintopäätöksiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteessakin on eroja: sosiaalihuollossa perustason toiminta on julkisessa palvelujärjestelmässä vahva, ja kolmannelta ja yksityiseltä sektorilta ostetaan paljon erityispalveluja. Terveydenhuollossa perustason palveluja sen sijaan on tarvetta vahvistaa nykyisestä. Yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollolle on pyrkimys edistää asiakaslähtöisyyttä, asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja asiakkaan omia toimintaedellytyksiä. Lisäksi asiakas- tai potilassuhteen jatkuvuus on myönteistä tulosta edistävä tekijä kummallakin sektorilla. Ammattihenkilön pysyvyys syventää asiakassuhdetta ja voi parantaa asiakkaan erityistarpeiden huomioon ottamista ja tunnistamista.
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen
Väestön hyvinvoinnin turvaaminen on kirjattu perustuslain 19 §:ään, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä ja tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.
Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on määritelmänsä mukaisesti yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinympäristöön sekä palvelujen järjestämiseen kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla parannetaan väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä vähennetään eroja väestöryhmien välillä (mm. STM Raportteja ja muistioita 2012:17). Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sisältää edistävän toiminnan (promootio) sekä ehkäisevän toiminnan (preventio) (WHO 1998). Edistävällä toiminnalla tarkoitetaan suotuisien olosuhteiden, yhteisöllisyyden ja elinympäristöjen vahvistamista sekä terveyden, työ- ja toimintakyvyn, turvallisuuden ja osallisuuden ylläpitämistä. Edistävässä toiminnassa painopiste on yhdenvertaisten mahdollisuuksien luomisessa sekä universaaleissa palveluissa. Sairauksien, tapaturmien, syrjäytymisen sekä muiden sosiaalisten ja terveydellisten ongelmien ehkäisy puolestaan on tiettyyn riskin kohdistuvaa toimintaa siten, että riski ei toteudu. Ehkäisevää toimintaa ovat esimerkiksi riskiolosuhteissa kasvavien lasten tukeminen, rokotukset, riskiryhmille suunnattu elintapaneuvonta ja työttömien terveystarkastukset.
Kunnat vastaavat kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Kunnassa hyvinvointia ja terveyttä edistävä työ on eri toimialojen ja kunnassa ja alueella toimivien muiden organisaatioiden yhteistyössä toteuttamaa suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista hyvinvointia ja terveyttä edistävään työhön ja väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen.
Perustuslain 19 §:n 3 momentin velvoite edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Hyvinvoinnin edistäminen kuuluu kunnan kaikille toimialoille ja edellyttää kunnissa toimivia rakenteita ja käytäntöjä sekä poikkihallinnollista yhteistyötä. Sosiaalihuoltoon kuuluvaa hyvinvoinnin edistämistä ovat eri toimijoiden tarjoaman tuen koordinointi, neuvonta, ohjaus ja muut matalan kynnyksen palvelut, rakenteellinen sosiaalityö sekä edellytykset sosiaalista hyvinvointia edistävälle toiminnalle. Lisäksi sosiaalitoimen tulee osallistua hyvinvointivaikutusten huomioon ottamiseen sekä kunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien edistämiseen. Edistävän ja tukevan toiminnan lisäksi hyvinvoinnin edistämisellä tarkoitetaan myös hyvinvointiin kielteisesti vaikuttavien tekijöiden ja ilmiöiden ehkäisemistä ja torjuntaa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää köyhyyden ja syrjäytymisen torjumiseen.
Kuntalain (410/2015) 1 § velvoittaa kuntia edistämään asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestää palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Lisäksi lain 37 § velvoittaa kuntia laatimaan kuntastrategian, jossa on otettu huomioon kuntien asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.
Terveydenhuoltolaki velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakkoarviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee lain 12 §:n mukaan seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin, ja tätä varten on valmisteltava hyvinvointikertomus ja määriteltävä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin vastuutahot kunnassa tulee määritellä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvoitettu tarjoamaan asiantuntemusta ja tukea terveyden toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseen alueellisesti (36 §). Terveyden edistämisen toteutuksesta tulee sopia sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa.
Sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämisestä säädetään sosiaalihuoltolaissa. Uuden sosiaalihuoltolain 8 ja 9 §:n mukaan kunnallisten viranomaisten on seurattava ja edistettävä erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden ja lasten ja nuorten hyvinvointia, sekä poistettava epäkohtia ja ehkäistävä niiden syntymistä. Sosiaaliset näkökohdat on otettava huomioon kunnan eri toiminnoissa, kuten terveydenhuollossa, koulutoimessa, maankäytössä ja rakentamisessa, asumisen järjestämisessä, työllistämisessä, kulttuuri- ja vapaa-ajan toiminnoissa sekä liikenne- ja muiden palvelujen järjestämisessä. Kuntien on sosiaalihuoltolain 7 §:n mukaan huolehdittava rakenteellisella sosiaalityöllä sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu: 1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista; 2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi; 3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen.
Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevia säännöksiä on myös nuorisolaissa (72/2006), alkoholilaissa (1143/1994), tupakkalaissa (549/2016), tartuntatautilaissa, neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (338/2011) sekä työterveyshuoltolaissa (1383/2001). Yksityiskohtaisemmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvinvoinnin edistämisestä säädetään näitä ryhmiä koskevissa erityislaeissa, kuten lastensuojelulaissa, oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013), vammaispalvelulaissa, vanhuspalvelulaissa, päihdehuoltolaissa ja mielenterveyslaissa.
Hyvinvointia ja terveyttä edistävän työn kansallinen ohjaus on lainsäädännön ohella painottunut informaatio-ohjaukseen, johon ohjelmaohjauksen lisäksi luetaan kuntien kanssa tehtävä käytäntöjen, toimintamallien ja menetelmien kehittäminen, koulutus ja tutkimustiedon levittäminen viestinnän keinoin. Viime vuosina sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla olevia kansallisia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen monialaisia yhteistyöohjelmia on ollut runsaasti, esimerkiksi Terveys 2015 -kansanterveysohjelma (2001—1015), Terveyden edistämisen politiikkaohjelma (2008—2011), Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma (2008—2011) sekä Kansallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma, Kaste (2008—2011, 2012—2015), jossa yhtenä läpikulkevana tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Näiden lisäksi kansallisia ohjausinstrumentteja ovat olleet laatusuositukset, valtioneuvoston periaatepäätökset, oppaat sekä teemakohtaiset ohjelmat. Ohjelmaohjausta on kritisoitu ohjelmien runsaslukuisuudesta ja siitä, ettei ohjelmia tunneta kunnissa. Ohjelmien tavoitteet ovat kuitenkin sisältyneet melko hyvin kuntien tekemiin suunnitelmiin.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kehittänyt hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tietopohjaa, käytäntöjä, menetelmiä ja työvälineitä yhdessä kuntien ja alueiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tuloksellisuutta kunnissa toimialakohtaisilla terveyden edistämisen aktiivisuutta kuvaavilla kuntakyselyillä. Lisäksi aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Valvira, ympäristöterveydenhuollossa myös Evira ja Tukes, seuraavat ja ohjaavat kuntien hyvinvointia ja terveyttä edistävää toimintaa.
Sosiaalihuolto ja sosiaalipalvelut
Sosiaalihuoltoon sisältyvät sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä laeissa määritellyt sosiaalihuollon tehtävät ja palvelut. Sosiaalihuollon toimin vaikutetaan ennen kaikkea väestön sosiaaliseen hyvinvointiin ja turvallisuuteen sekä toimintakykyyn ja osallisuuteen. Terveyden edistämiseen kohdistuvat vaikutukset ovat yleensä välillisiä. Sosiaalihuollolla on luonteensa vuoksi erityinen rooli eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentämisessä. Yhtenä sosiaalihuollon lainsäädännön päämääränä on turvata tarpeenmukaisten, riittävien ja laadukkaiden sosiaalipalvelujen saaminen yhdenvertaisin perustein. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään yleisesti sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Ensisijaista on kuitenkin hyvinvoinnin edistäminen ennaltaehkäisevästi yleisin koko väestöön kohdistuvin toimin. Hyvinvoinnin edistäminen voi kohdistua niin yksilöihin, perheisiin, yhteisöihin kuin koko väestöön. Toiminta on luonteeltaan sosiaalihuoltoa silloin, kun sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö kantaa vastuun palvelun toteuttamisesta.
Uuden sosiaalihuoltolain 11 §:ssä määritellään ne tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. Sosiaalipalveluja on järjestettävä erimerkiksi tueksi jokapäiväisestä elämästä selviytymiseen, äkillisiin tai vaikeisiin kriisi- ja elämätilanteisiin tai toimintakykyyn liittyvään tuen tarpeeseen. Lisäksi palveluja on järjestettävä tuen tarpeessa olevien henkilöiden omaisten ja läheisten tukemiseksi. Laissa määritellyt tuen tarpeet osoittavat päätöksentekijöille sen, mihin tarpeisiin palvelutuotannossa tulee varautua. Toisaalta määrittely osoittaa muille toimijoille, minkälaisissa tilanteissa sosiaalitoimeen voi olla yhteydessä. Keskeistä lain soveltamisen kannalta on se, että tarvemäärittely ohjaa asiakaslähtöiseen työskentelyyn, jossa keskiössä on asiakas omine tarpeineen, ei palvelujärjestelmä, johon asiakkaan tulisi sopeutua.
Tarvetta vastaavan tuen tulee perustua henkilön omien kykyjen ja voimavarojen tunnistamiseen ja mahdollistaa henkilön mahdollisimman itsenäinen ja omaehtoinen toiminta. Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä yleisillä sosiaalipalveluilla sekä sosiaalihuollon erityislaeissa säädetyillä sosiaalipalveluilla.
Välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämistä siten, että henkilön tarvitsema välitön turva ja huolenpito voidaan antaa erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokaudenajasta riippumatta säädetään sosiaalihuoltolain 12, 29 ja 29 a §:ssä. Velvoitteita ympärivuorokautisen sosiaalipäivystyksen järjestämiseen sisältyy myös useisiin muihin voimassa oleviin säännöksiin.
Yleiset sosiaalipalvelut
Sosiaalihuoltolain 14 §:ssä on määritelty, mitä palveluja kunnallisina sosiaalipalveluina on järjestettävä asiakkaiden tuen tarpeisiin vastaamiseksi. Sosiaalihuoltolain mukaisia yleisiä sosiaalipalveluja ovat esimerkiksi sosiaalityö ja sosiaaliohjaus, sosiaalinen kuntoutus, perhetyö, kotipalvelu, kotihoito, asumispalvelut, liikkumista tukevat palvelut, päihdetyö, mielenterveystyö ja kasvatus- ja perheneuvonta. Kunnalla on myös mahdollisuus järjestää muita asiakkaan tuen tarpeisiin vastaavia, hyvinvoinnille välttämättömiä palveluja. Suurin osa sosiaalihuoltolain mukaisista sosiaalipalveluista on ns. määrärahasidonnaisia palveluja, joiden myöntämisessä kunta voi käyttää harkintaa. Näiden palvelujen myöntämisen pitää kuitenkin aina perustua yksilölliseen palvelutarpeen arviointiin. Palveluja järjestettäessä on ensisijaisesti otettava huomioon, mitä sosiaalihuoltolain 12 ja 13 §:ssä säädetään välttämättömän huolenpidon ja toimeentulon sekä lapsen terveyden ja kehityksen turvaamisesta. Lisäksi laissa on säädetty palvelukohtaisia oikeuksia tiettyjen palvelujen saamiseen. Esimerkiksi lapsiperheillä on subjektiivinen oikeus välttämättömään kotipalveluun yleisenä perhepalveluna, jos lapsen hyvinvoinnin turvaaminen muutoin ei ole mahdollista laissa mainittujen syiden vuoksi. Velvoite kotipalvelun järjestämiseen koskee kaiken ikäisiä lapsia ja heidän perheitään.
Erityislakien mukaiset sosiaalipalvelut
Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä yleisillä sosiaalipalveluilla sekä palveluilla, joista säädetään muissa laeissa. Sosiaalipalvelujen jakautuminen yleislakiin ja erityislakeihin ei välttämättä liity palvelun erityisyyteen tai vaativuuteen, vaan asiakkaan oikeuksiin, lainsäädännön sääntelyn tasoon tai asiakasryhmän määrittelyyn.
Erityisryhmienkin tarpeisiin on ensisijassa pyrittävä vastaamaan sosiaalihuoltolain sääntelemillä yleisillä sosiaalipalveluilla. Jos nämä osoittautuvat riittämättömiksi, mahdottomiksi tai epätarkoituksenmukaisiksi, on palvelut järjestettävä erityislain nojalla. Pohdittaessa, mikä lainsäännös tulee sovellettavaksi, on aina valittava se säännös, joka parhaiten toteuttaa asiakkaan etua. Periaatetta on sovellettava silloin, kun tietty sosiaalipalvelu voitaisiin myöntää kahden eri lainsäädännön perusteella tai jos asiakkaan kohtelusta on erilaisia säännöksiä. Laissa säädetty periaate koskee myös tilanteita, joissa on kyse valinnasta sosiaali- ja terveyspalvelun kesken. Tällöin arvioinnissa on otettava huomioon sekä hoidon että tuen tarve.
Sosiaalihuoltolain 14 §:n 2 momentin mukaisesti kunnallisina sosiaalipalveluina on huolehdittava esimerkiksi kehitysvammaisten erityishuollosta, vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista, toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle, sosiaalisen luoton myöntämisestä kunnan asukkaille, kuntouttavasta työtoiminnasta ja lastensuojelun järjestämisestä siten, kun niistä erikseen säädetään, sekä lukuisista muista laissa mainituista tehtävistä. Osa sosiaalipalveluista sisältyy muiden hallinnonalan lakeihin. Esimerkiksi kuraattoripalveluista säädetään oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013) ja perheasioiden sovittelusta avioliittolaissa (234/1929).
Osa erityislainsäädännön mukaista palveluista koskee henkilöitä, joita on vähän ja palveluja tarvitaan tämän vuoksi harvoin, mutta palveluihin liittyy kuitenkin erityisiä ja vaativia sekä monialaisia osaamisen vaatimuksia. Esimerkiksi vaativaa ja monialaista hoitoa ja palveluja tarvitsevien vammaisten ja pitkäaikaissairaiden lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä tukemiseen keskittyvät palvelut edellyttävät usean alan erityisosaamista ja ovat lukumääräisesti harvoin esiintyviä. Tällaisia vaativia ja harvoin tarvittavia palveluja on tietyin edellytyksin mahdollista keskittää, jolloin voidaan paremmin varmistaa monialainen arviointi ja tuki niille asiakkaille ja heidän perheilleen, jotka tarvitsevat kaikkein vaativinta erityisosaamista ja erikoistumista edellyttäviä palveluja. Sosiaalipalvelujen kokoamisesta valtakunnallisesti ja alueellisesti muiden palvelujen yhteyteen tietyin ehdoin säädetään sosiaalihuoltolain 33 a §:ssä.
Terveydenhuolto ja terveyspalvelut
Perusterveydenhuolto
Perusterveydenhuollon palveluja annetaan terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa sekä yksityisillä lääkäriasemilla. Näistä terveyskeskus on ainoa kaikille avoin palvelukanava. Terveyskeskusten palveluihin kuuluvat lääkärivastaanoton lisäksi esimerkiksi sairaanhoitajan vastaanotto, terveysneuvonta, neuvolapalvelut, suun terveydenhuollon palvelut sekä päivystys. Perusterveydenhuoltoon kuuluvat myös koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palvelut, jotka järjestetään kouluissa ja oppilaitoksissa. Palvelujen lisäksi terveyskeskuksissa seurataan ja edistetään väestön terveyttä. Terveyskeskusten toiminnasta säädetään terveydenhuoltolaissa ja terveyskeskusten toiminnan järjestämisestä säädetään kansanterveyslaissa. Perusterveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvastuu ovat pääsääntöisesti kunnalla.
Erikoissairaanhoito
Erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoidon palveluja annetaan sairaaloissa. Vaativimmista hoidoista vastaavat yliopistosairaalat tai sairaanhoitopiirien keskussairaalat. Yksityiset sairaalat täydentävät julkisia palveluja muun muassa tarjoamalla päiväkirurgisia leikkauksia. Kunnallisten sairaaloiden toiminnasta säädetään terveydenhuoltolaissa, ja sairaaloiden toiminnan järjestämisestä säädetään erikoissairaanhoitolaissa. Erikoissairaanhoidon järjestämis- ja rahoitusvastuu ovat pääsääntöisesti kunnalla.
Päivystys
Päivystyksessä annetaan potilaalle kiireellistä hoitoa hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Ympärivuorokautinen päivystys järjestetään suurten terveyskeskusten ja sairaaloiden yhteydessä. Kiireellisestä hoidosta ja päivystyksestä säädetään terveydenhuoltolaissa sekä kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erityisalakohtaisista edellytyksistä annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (782/2014).
Työterveyshuolto
Työterveyshuoltolain ja Suomea sitovien kansainvälisten sopimusten perusteella työnantajan velvollisuutena on järjestää kustannuksellaan työntekijöilleen työterveyshuolto työstä ja työolosuhteista johtuvien terveysvaarojen ja -haittojen ehkäisemiseksi ja torjumiseksi sekä työntekijöiden turvallisuuden, työkyvyn ja terveyden suojelemiseksi ja edistämiseksi. Ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi työnantaja voi järjestää työntekijöilleen sairaanhoito- tai muita terveydenhuollon palveluja.
Työnantaja voi järjestää työterveyshuollon palvelut itse tai yhdessä muiden työnantajien kanssa tai ostaa ne terveyskeskuksesta tai yksityiseltä palveluntuottajalta. Työnantaja valitsee työterveyshuollon palveluntuottajan eikä työntekijällä itsellään ole oikeutta valita palveluntuottajaa.
Työterveyshuollon järjestämisen kustannuksista työnantajalla on oikeus sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaiseen korvaukseen, joka perustuu työntekijäkohtaiseen enimmäismäärään ja joka rahoitetaan sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta.
2.1.7
2.1.7 Palvelujen integraatio
Palvelujen integraatio tarkoittaa, että asiakkaan saama palvelu on eheä ja saumattomasti toteutettu kokonaisuus, jossa erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon keinoja ja osaamisia joustavasti yhdistetään asiakkaan palvelutarpeisiin vastaamiseksi mahdollisimman kustannustehokkaalla, laadukkaalla ja vaikuttavalla tavalla. Ihmisen näkökulmasta palvelu on tällöin oikea-aikaista ja siinä yhdistetään eri osaamisia ja palveluvalikoiman keinoja oikealla tavalla vaikuttavaksi kokonaisuudeksi ja ihminen pulmineen kohdataan yksilönä ja kokonaisuutena. Sujuvien kokonaisuuksien myötä asiakas ei joudu tai koe joutuvansa itse huolehtimaan tarvittavien hoitojen tai palvelujen saamisesta. Integraation avulla voidaan myös turvata palvelujen ja hoidon jatkuvuus.
Lakiehdotuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (HE 15/2017) oleva 13 § velvoittaa maakunnan tunnistamaan paljon palveluja käyttävät asiakkaat sekä huolehtimaan palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä. Paljon palveluja käyttävät asiakkaat ovat monesti sellaisia, jotka hyötyvät laaja-alaisesti yhteen sovitetuista palveluista ja erityisesti palveluista, joilla pystytään ennaltaehkäisemään tai koordinoimaan paremmin kustannuksiltaan raskaiden korjaavien palvelujen käyttöä. Arviolta kaikista eniten palveluja käyttävät asiakkaat, jotka hyötyvät merkittävästi laaja-alaisesti yhteen sovitetuista palveluista, muodostavat noin 3—10 % sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjistä. Lisäksi noin 20—30 % asiakkaista tulisi hyötymään palvelujen integraatiosta erityisesti sen vuoksi, että paremmalla integraatiolla kyettäisiin ehkäisemään asiakkaiden siirtyminen eniten palveluja käyttävien ryhmään.
Tällä hetkellä asiakas voi saada kunnan, kansanterveystyön kuntayhtymän tai yhteistoiminta-alueen järjestämiä perusterveydenhuollon palveluja, kunnan tai yhteistoiminta-alueen järjestämiä sosiaalihuollon palveluja, kuntayhtymän tuottamia erikoissairaanhoidon palveluja tai vammaispalveluja, palvelusetelillä tuotettavia palveluja, työterveyshuollon palveluja, Kelan korvaamia terveyspalveluja, asiakkaan kokonaan itse maksamia palveluja ja asiakkaan itse toteuttamia asioita (omahoito). Asiakasryhmätasolla sairaanhoitopiirit ovat laatineet diagnoosilähtöisiä hoitoketjuja. Jonkin verran on myös laadittu sosiaalihuollon palveluketjuja. Yksittäisen asiakkaan kohdalla on laadittu terveydenhuollon hoitosuunnitelmia ja sosiaalihuollon palvelusuunnitelmia sekä lukuisia muita sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännön mukaisia suunnitelmia. Asiakkaan näkökulmasta palvelut eivät muodosta selkeää kokonaisuutta eikä palveluintegraatio toteudu. Erityisesti tilanteesta kärsivät paljon eri palveluja käyttävät asiakkaat. Käytännössä lähes kaikki tarvitsevat jossain elämänvaiheessa integroituja palveluja.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integraatiossa on kyse kahden erilaisen lähestymistavan ja erilaisten osaamisten yhteensovittamista. Tavoitteena on saada aikaan ehyempiä auttamisprosesseja tilanteessa, jossa asiakas tarvitsee sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluja, joko rinnakkain tai peräkkäin. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimien yhteensovittaminen edellyttää erilaista yhteistyötä eri väestöryhmien palvelujen toteuttamisessa. Esimerkiksi lasten ja perheiden palveluissa palvelujen tulee muodostaa eheä kokonaisuus yli sektorirajojen. Keskeisiä yhteistyötahoja ovat neuvolat, päivähoito, koulu- ja nuorisotoimi. Iäkkäiden henkilöiden kohdalla luontevin toimija on usein terveydenhuolto, kun taas nuorten päihde- ja mielenterveyskuntoutujien kohdalla tarvitaan myös opetustoimen ja työ- ja elinkeinohallinnon toimia. Tilanteiden ollessa mutkikkaita, niiden ratkaisemiseksi on olennaista käynnistää nopeasti sektorirajat ylittävä, joustava yhteistyö. Yhteistyön onnistumisella on myös taloudellinen ulottuvuus.
Asiakaskeskeisyyden periaatteen mukaisesti integraatiota voidaan tarkastella sekä palvelujen käyttäjien näkökulmasta että asiakas- ja väestöryhmien näkökulmasta. Asiakas- ja väestöryhmien näkökulmasta palveluintegraatiossa sosiaali- ja terveyspalveluja sovitetaan yhteen kyseisen ryhmän tarpeita vastaaviksi kokonaisuuksiksi. Nämä asiakas- tai väestöryhmäkohtaisesti yhteen sovitetut palvelut muodostavat palvelukokonaisuuksia ja palveluketjuja. Esimerkiksi päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palvelut voidaan integroida palvelukokonaisuudeksi, johon kuuluvat kyseisen asiakasryhmän tyypillisesti tarvitsemat palvelut. Myös lasten ja lapsiperheiden yhteen sovitetut palvelut ovat esimerkki palvelukokonaisuuksista. Palvelukokonaisuuksissa voi olla useita palveluja, joihin asiakkaalla voi olla jatkuva yhtäaikainen ja jopa pitkäkestoinen asiakkuus. Palveluketjuissa palvelut muodostavat kokonaisuuden, joissa määritellään siirtymiset palvelusta toiseen. Esimerkiksi lonkkaleikkaus ja leikkauksen jälkeinen hoito ja kuntoutus voidaan kuvata palveluketjuna, jossa potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta leikkauksen jälkeen kuntoutukseen ja sosiaalihuollon kotiin vietävien palvelujen piiriin ja perusterveydenhuollon hoitoon.
Palvelujen käyttäjien näkökulmasta tarkasteltaessa integraatio tarkoittaa yksittäisen asiakkaan palvelujen yhteensovittamista asiakkaan tarpeiden mukaisiksi kokonaisuuksiksi. Yksittäisen asiakkaan yhteen sovitetut palvelut voivat koostua osaltaan asiakas- tai väestöryhmäkohtaisista palveluketjuista tai palvelukokonaisuuksista. Asiakaskohtaisessa palvelujen yhteensovittamisessa kuitenkin tarkastellaan, mitkä osat palveluketjun tai kokonaisuuden palveluista ovat tarkoituksenmukaisia asiakkaan palvelutarpeen perusteella ja mitä muita palveluja asiakas tarvitsee näiden lisäksi. Palvelutarpeen arviointiin perustuva asiakassuunnitelma on väline yksittäisen asiakkaan palvelujen integraation toteuttamiseen.
2.1.8
2.1.8 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat
Perusterveydenhuollon asiakkaat
Vuonna 2016 terveyskeskuksen eri palveluja käytti noin 3,8 miljoonaa asiakasta. Terveyskeskuksen avosairaanhoidon palveluja (lääkäri- ja hoitajavastaanotot) käytti 2,8 miljoonaa asiakasta. Lapset käyttävät eniten neuvolapalveluja, työikäisen väestön käynnit kohdistuvat avosairaanhoitoon, työterveyshuoltoon ja äitiysneuvolapalveluihin, ja vanhimmissa ikäryhmissä kotisairaanhoito oli merkittävin palvelumuoto.
Vuonna 2014 terveyskeskukset antoivat palveluja käytännössä jokaiselle maamme 0—6-vuotiaalle. 7—14- vuotiaistakin vain hyvin pieni osa oli sellaisia, joilla vuoden aikana ei ollut lainkaan kontaktia terveyskeskuksen palveluihin. Lääkäripalvelujenkin käyttö oli kattavinta alle vuoden ikäisillä. Myös 1—6-vuotiaista lapsista yli 70 prosenttia oli vuoden aikana käynyt lääkärin vastaanotolla. Lääkäripalveluja oli vielä 7—14-vuotiaistakin käyttänyt vajaat 60 prosenttia. Viidennes tästä ikäluokasta oli käynyt yksityissektorilla.
Työikäisistä (25—64-vuotiaat) noin 40 prosenttia käytti terveyskeskuspalveluja. 25—64-vuotiaat ovat usein asiakkaina muualla kuin terveyskeskuksissa. Työnantajat tarjosivat sairaanhoitopalveluja osana 1,7 miljoonan henkilön työterveyshuoltoa. Siitä, kuinka moni heistä vuoden aikana käytti työterveyshuollon palveluja, ei ole tilastotietoa.
Ikäryhmässä 65—74-vuotiaat oli terveyskeskuspalvelujen käyttäjiä hiukan yli 60 prosenttia, ja 85 vuotta täyttäneistä käyttäjiä oli 85 prosenttia. Yli kolmannes käytti Kelan korvaamia yksityislääkäripalveluja vielä 85 vuotta täytettyään. Sitä nuorempien, 75—84-vuotiaiden vastaava luku oli peräti 44 prosenttia.
Terveyskeskusten vuodeosastohoidossa oli vuonna 2016 yhteensä noin 132 900 potilasta. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 77 vuotta.
Terveyskeskusten järjestämää suun terveydenhuoltoa sai vuoden 2016 aikana noin 1,9 miljoonaa asiakasta. Noin kaksi kolmasosaa heistä oli alaikäisiä. Yli 85-vuotiaista enää reilu 20 prosenttia kävi suun terveydenhuollossa terveyskeskuksessa. Kelan tilastojen mukaan yli 85-vuotiaista hiukan yli 20 prosenttia oli yksityisten hammaslääkärien asiakkaita. Koko väestöstä yli kolmannes sai yksityisiä hammaslääkäripalveluja.
Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen lokakuussa 2016 terveysasemien vastaanotolla tehdyn asiakaspalautekyselyn mukaan pitkäaikaissairaista potilaista vain 50 prosenttia tapasi terveyskeskuksessaan yleensä saman lääkärin ja vain 40 prosenttia saman hoitajan. Jatkuvuus muilla kuin pitkäaikaissairailla potilailla oli näitäkin lukuja huonompi.
Erikoissairaanhoidon asiakkaat
Vuonna 2016 erikoissairaanhoidossa hoidettiin 1,8 miljoonaa eri potilasta (ilman psykiatrian palveluja). Vuodeosastolla hoidettiin 625 000 potilasta. Erikoissairaanhoidon avopalveluissa kävi 1,9 miljoonaa eri potilasta. Kaikki ikäluokat käyttävät erikoissairaanhoitoa melko tasaisesti. Erikoissairaanhoitoa tarvitsevat elämänsä aikana käytännössä kaikki, ja vajaa kolmannes väestöstä on sen asiakkaana vuoden kuluessa. Tilanne on pysynyt vuosien saatossa vakaana. Noin 40 prosenttia asiakkaista saapuu sairaaloiden vuodeosastohoitoon päivystyksen kautta.
Suomessa 3 prosenttia asukkaista on vuoden aikana saanut psykiatrian erikoisalan palveluja. Vuonna 2015 psykiatrisessa vuodeosastohoidossa oli 23 431 potilasta. Psykiatrisessa avohoidossa oli 165 667 potilasta ja käyntejä oli 2 miljoonaa. Vuodeosastohoidon hoitojaksoja oli keskimäärin 1,6 ja avohoidon käyntejä 12,1 potilasta kohti. Suurin osa psykiatrisen vuodeosastohoidon potilaista oli työikäisiä. Vuonna 2015 työikäisten (25—64-vuotiaiden) osuus oli 58 prosenttia. Yli 65-vuotiaita oli vuodeosastohoidon potilaista 16 prosenttia ja avohoidon potilaista 9 prosenttia. 0—24-vuotiaiden osuus oli 26 prosenttia kaikista vuodeosastohoidon potilaista ja 37 prosenttia avohoidon potilaista.
Ikääntyneiden palveluja saavat asiakkaat
Vuoden 2016 lopussa ikääntyneiden palveluja sai 10,6 prosenttia 65 vuotta täyttäneistä, 21 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä ja 43 prosenttia 85 vuotta täyttäneistä. Näihin palveluihin luetaan säännöllinen kotihoito, tavallinen ja tehostettu palveluasuminen, vanhainkotihoito ja terveyskeskusten vuodeosastojen pitkäaikaishoito. Kokonaisasiakasmäärä oli vuoden 2016 lopussa suurempi kuin 2000-luvun alussa, mutta palveluja käytti pienempi osuus ikääntyneistä.
Säännöllisen kotihoidon asiakkaita oli vuoden 2016 marraskuussa kaikkiaan 73 500. Säännöllisen kotihoidon asiakkaista 56 700 oli 75 vuotta täyttäneitä. Tämä oli 11,3 prosenttia koko maan 75 vuotta täyttäneestä väestöstä. Asiakkaista alle 65-vuotiaita oli 6 373. Kotihoidon asiakkaiden osuus on vuodesta 2000 jälkeen vaihdellut tasaisesti 11—12 prosentin välillä ikääntyneistä.
Laitos- ja asumispalvelujen 75 vuotta täyttäneitä asiakkaita oli vuonna 2016 noin 57 000. Tässä ikäryhmässä ympärivuorokautisen palveluasumisen eli tehostetun palveluasumisen asiakasmäärä oli 42 161, ja tavallisen palveluasumisen asiakkaita 5 027. Vanhainkotihoidossa oli 8 212 asiakasta ja terveyskeskusten pitkäaikaishoidossa 1 662.
Muiden sosiaalihuollon palvelujen asiakkaat
Toimeentulotuen asiakas on yleisin sosiaalihuollon palvelujen asiakas. Vuonna 2016 toimeentulotukea myönnettiin 260 927 kotitaloudelle ja 398 406 henkilölle, eli 7,2 prosentille väestöstä. Toimeentulotukea sai 260 928 kotitaloutta. Perustoimentulotukea sai 237 323 ja täydentävää toimeentulotukea 106 616 kotitaloutta. Ehkäisevää toimeentulotukea sai 27 181 kotitaloutta. Vuonna 2016 toimeentulotukea saavien väestöosuus oli suurin nuorilla aikuisilla. Iso osa toimeentulotukea saavista henkilöistä on samanaikaisesti myös sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen palvelujen piirissä.
Vuonna 2016 lastensuojelun avohuollon asiakkaina oli 57 784 lasta ja nuorta. Huostassa oli 10 424 lasta vuonna 2014. Kodin ulkopuolelle sijoitettuna oli kaikkiaan 17 330 lasta ja nuorta. Kiireellisesti sijoitettiin 3529 lasta. Lastensuojeluilmoitus tehtiin 121 372 lapsesta. Lastensuojeluasiana vireillä olleiden palvelutarpeen arvioinnin käsittely alkoi 98 prosenttisesti (49 597 kappaletta) lakisääteisen seitsemän arkipäivän kuluessa.
Kasvatus- ja perheneuvolan asiakkaaksi voi pääsääntöisesti hakeutua itse ilman lähetettä tai maksusitoumusta. Kasvatus- ja perheneuvolapalveluja on kunnissa joko sosiaali- tai terveydenhuollon palveluna tai kokonaan erillisenä palveluna. Asiakkaita oli vuonna 2012 48 500. Heistä 41 prosenttia oli kouluikäisiä. Aikuisia, 22 vuotta täyttäneitä, oli 35 prosenttia asiakkaista. Alle kouluikäisiä oli 19 prosenttia asiakkaista ja 16—21-vuotiaita 5 prosenttia.
Vuonna 2016 päihdehuollon avopalveluissa oli 0,85 prosenttia asukkaista. A-klinikoilla kävi 40 218 asiakasta ja nuorisoasemilla 5 119 asiakasta. Kuntien kustantamissa päihdehuollon katkaisuhoitopalveluissa asioi 8 943 asiakasta. Kuntouttavan päihdehoidon laitosasiakkaita oli 4 464. Päihdehuollon asumispalveluja käytti 4 043 asiakasta ja ensisuojia 1 807 asiakasta. Huumeiden käyttäjien matalan kynnyksen terveysneuvontapisteissä asioi 15 549 asiakasta vuonna 2015. Vuonna 2016 opioidiriippuvaisten korvaushoidossa oli 1 013 asiakasta. Päihdehuollon huumeasiakkaat olivat pääosin miehiä (70 prosenttia) ja valtaosin 20—39-vuotiaita (74 prosenttia). Asunnottomia heistä oli 9 prosenttia.
Vammaispalvelunlain mukaisista palveluista kuljetuspalvelu on asiakasmäärältään suurin palvelu. Vuonna 2016 kuljetuspalvelua sai 98 103 asiakasta. Henkilökohtaisen avun asiakkaita oli vuonna 2016 reilu 20 000. Henkilökohtaisen avun yleisin järjestämistapa oli henkilökohtainen avustaja -järjestelmä, jossa asiakas toimii henkilökohtaisen avustajan työnantajana. Vammaisten päivätoiminnan piirissä oli 7 803 asiakasta.
Kehitysvammaisten laitoshoidossa oli vuoden 2016 lopussa noin 920 asiakasta. Kehitysvammaisten autetun asumisen asiakasmäärä oli noin 8 265 henkilöä. Alle 65-vuotiaille tarkoitettua muuta palveluasumista sai vuoden lopussa 2 686 asiakasta, joista 83 prosenttia sai ympärivuorokautista hoitoa. Muu palveluasuminen tarkoittaa tässä ensisijaisesti vaikeavammaisille tarkoitettua palveluasumista.
Psykiatrian asumispalveluja sai vuoden 2016 lopussa 7 706 henkilöä. Asiakkaista 56,5 prosenttia sai ympärivuorokautista hoitoa.
Kuntouttavaan työtoimintaan osallistui vuonna 2016 arviolta 41 700 henkilöä, joista 7 500 oli alle 25-vuotiaita. Sosiaalisia luottoja myönnettiin vuonna 2016 kaikkiaan 596 henkilölle.
2.1.9
2.1.9 Potilaan ja sosiaalihuollon asiakkaan asema ja oikeudet
Perustuslain itsemääräämisoikeuteen liittyvien perusoikeussäännösten lisäksi yksilön aseman ja kohtelun kannalta keskeisiä ovat laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), jäljempänä potilaslaki ja laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000), jäljempänä sosiaalihuollon asiakaslaki. Lait koskevat sekä julkista että yksityistä toimintaa.
Sosiaalihuollon asiakaslakia sovelletaan sosiaalihuollon kaikkiin palveluihin ja asiakasryhmiin. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon toteuttajalta laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää. Laissa on myös säännöksiä asiakkaan itsemääräämisoikeudesta. Asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen. Sama koskee hänen sosiaalihuoltoonsa liittyviä muita toimenpiteitä. Asiakasta koskeva asia on käsiteltävä ja ratkaistava siten, että ensisijaisesti otetaan huomioon asiakkaan etu.
Asiakaslaki sääntelee myös tietojen antamista asiakkaalle. Lain mukaan sosiaalihuollon henkilöstön on selvitettävä asiakkaalle hänen oikeutensa ja velvollisuutensa sekä erilaiset vaihtoehdot ja niiden vaikutukset samoin kuin muut seikat, joilla on merkitystä hänen asiassaan. Selvitys on annettava niin, että asiakas riittävästi ymmärtää sen sisällön ja merkityksen.
Jos asiakas ei sairauden, henkisen toimintakyvyn vajavuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi pysty osallistumaan palvelujensa suunnitteluun taikka ymmärtämään ehdotettuja ratkaisuvaihtoehtoja, on asiakkaan tahtoa säännösten mukaan selvitettävä yhdessä hänen laillisen edustajansa tai omaisensa tai muun läheisen henkilön kanssa. Alaikäisen asiakkaan toivomukset ja mielipide on selvitettävä ja otettava huomioon hänen ikänsä ja kehitystasonsa edellyttämällä tavalla. Kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon toimissa, jotka koskevat alaikäistä, on ensisijaisesti otettava huomioon alaikäisen etu.
Sosiaalihuollon järjestämisen tulee perustua viranomaisen tekemään päätökseen tai yksityistä sosiaalihuoltoa järjestettäessä sosiaalihuollon toteuttajan ja asiakkaan väliseen kirjalliseen sopimukseen. Laki velvoittaa laatimaan sosiaalihuollon asiakkaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muun vastaavan suunnitelman, jollei kyse ole tilapäisestä neuvonnasta tai ohjauksesta tai jollei suunnitelman laatiminen ole muutoin ilmeisen tarpeetonta.
Potilaslaissa säädetään potilaan kohtelusta ja itsemääräämisoikeudesta terveydenhuollossa. Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Itsemääräämisoikeutta koskevat potilaslain säännökset ilmentävät tietoon perustuvan suostumuksen periaatetta. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.
Potilaslaissa säädetään potilaan tiedonsaantioikeudesta. Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Terveydenhuollon ammattihenkilön on annettava selvitys siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö ei osaa potilaan käyttämää kieltä taikka potilas ei aisti- tai puhevian vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta.
Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisesti. Hoitoon tulee tällöin saada potilaan laillisen edustajan taikka lähiomaisen tai muun läheisen suostumus. Tämän henkilön tulee suostumusta antaessaan ottaa huomioon potilaan aiemmin ilmaisema tahto tai, jos hoitotahtoa ei ole ilmaistu, hänen henkilökohtainen etunsa.
Jos laillinen edustaja, lähiomainen tai muu läheinen kieltää hoidon antamisen tai hoitotoimenpiteen tekemisen potilaalle, potilasta on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä suostumuksesta kieltäytyvän henkilön kanssa muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen näkemykset hoidosta eroavat toisistaan, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.
Alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Oikeuskirjallisuuden mukaan alaikäinen on kykenevä päättämään hoidostaan silloin, kun hänellä on asian laatuun nähden riittävä kypsyys, hänelle on annettu riittävä tieto eri hoitovaihtoehdoista ja niiden seurauksista, hän on harkinnut asiaa sen laatuun nähden huolellisesti ja hän on ilmaissut tahtonsa ilman pakkoa tai painostusta. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Tällöinkin lasta on kuultava ja hänen mielipiteensä on otettava huomioon hänen kehitysasteensa ja asian laadun edellyttämällä tavalla. Alaikäisen huoltajalla tai muulla laillisella edustajalla ei potilaslain 9 §:n 4 momentin mukaan ole oikeutta kieltää alaikäisen henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa.
2.1.10
2.1.10 Kielelliset oikeudet perusoikeuksien ja oikeusturvan toteutumisessa
Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa kielen perusteella. Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perustuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 1 momentin mukaan jokaisen oikeus käyttää tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa asiassaan omaa kieltään, joko suomea tai ruotsia, sekä saada toimituskirjansa tällä kielellä turvataan lailla.
Kielilain (423/2003) mukaan viranomaisen tulee toiminnassaan oma-aloitteisesti huolehtia siitä, että yksityishenkilön kielelliset oikeudet toteutuvat käytännössä. Kaksikielisen viranomaisen tulee palvella yleisöä suomeksi ja ruotsiksi. Viranomaisen tulee sekä palvelussaan että muussa toiminnassaan osoittaa yleisölle käyttävänsä molempia kieliä.
Terveydenhuoltolain 6 §:ssä, vanhuspalvelulain 8 §:ssä ja sosiaalihuoltolain 40 §:ssä säädetään kuntien ja sairaanhoitopiirien velvollisuudesta järjestää palvelut suomen ja ruotsin kielillä. Lisäksi potilaan ja asiakkaan oikeudesta käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada toimituskirjansa suomen tai ruotsin kielellä sekä hänen oikeudestaan tulkkaukseen näitä kieliä viranomaisissa käytettäessä säädetään kielilaissa. Myös potilaslaissa sekä sosiaalihuollon asiakaslaissa olevat säännökset täsmentävät velvollisuutta järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja kielelliset oikeudet ja kulttuuritausta huomioiden.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvelvollisuuteen kuuluu, että saamenkielisille turvataan yhtä laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kuin valtaväestölle. Terveydenhuoltolakiin sisältyy lisäksi viittaussäännös oikeudesta käyttää saamen kieltä saamen kielilain (1086/2003) mukaisesti saamelaisten kotiseutualueella (Enontekiö, Inari, Sodankylä ja Utsjoki). Saamen kielilaissa säädetään oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisten järjestämissä sosiaali- ja terveyspalveluissa. Oikeus koskee myös viranomaisen toimeksiannosta, esimeriksi ostopalveluja, tuotettuja palveluja. Laki ei kuitenkaan velvoita nykyisiä kuntia tai kuntayhtymiä taikka ehdotuksen mukaisia maakuntia järjestämään sosiaali- ja terveyspalveluja saamen kielellä, vaan kyseessä on oikeus käyttää saamen kieltä tietyin edellytyksin saamelaisten kotiseutualueen kunnissa ja tietyin edellytyksin myös kotiseutualueen ulkopuolella. Jos kunta tai kuntayhtymä ei pysty järjestämään omakielistä sosiaali- ja terveyspalvelua esimerkiksi sen vuoksi, ettei koulutettua ja saamenkieltä osaavaa ammattihenkilöä ole käytettävissä, asiakkaalla on oikeus saada tulkkausta kaikille kolmelle saamen kielelle (inarinsaame, kolttasaame ja pohjoissaame). Tällaisia kuntayhtymiä ovat esimerkiksi Lapin sairaanhoitopiiri ja Lapin erityishuoltopiiri. Asiakkaalla ja potilaalla on saamen kielilain mukaan oikeus saada hallintopäätökset omalla kielellään. Saamenkielisellä väestöllä tulee olla mahdollisuus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön, jotta kielen lisäksi heidän perinteiset tapansa ja elinkeinonsa tuleva asianmukaisesti huomioon otetuksi.
Romaneilla ei ole omaa kielilakia, mutta oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kulttuuriaan sisältyy perustuslain 17 §:n 3 momenttiin. Tutkimustulosten mukaan romanikieltä käyttää noin 30—40 prosenttia romaneista. Eniten kieltä käytetään kotona sekä sukulaisten ja ystävien kanssa. Viranomaisten kanssa asioidessaan romaniväestö käyttää suomen kieltä. Romaniväestön tapakulttuuri poikkeaa valtaväestön käytännöistä esimerkiksi puhtauskäsitysten suhteen, joten kulttuurisen ymmärryksen tarve korostuu erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluissa.
Viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan lailla. Jos sosiaali- tai terveydenhuollon asiakas ei aisti- tai puhevamman tai muun syyn vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on palveluja annettaessa mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta ja tulkin hankkimisesta. Kyse on tosiasiallisista mahdollisuuksista käyttää viittomakieltä sekä saada palveluja ja tietoa viittomakielellä. Viittomakieltä käyttävien kohdalla kielellisten oikeuksien toteutumisessa tulee ottaa huomioon viittomakielilaki (359/2015), jonka 3 § velvoittaa viranomaisia toiminnassaan edistämään viittomakieltä käyttävän mahdollisuuksia käyttää omaa kieltään ja saada tietoa omalla kielellään.
Palveluja järjestettäessä on lisäksi huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäessään tarvittaessa asioida omalla, joko suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kielellä. Tällöin on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun.
2.1.11
2.1.11 Palveluihin pääsy
Hoitoon pääsy
Hoitoon pääsystä ja hoidon saatavuudesta säädetään terveydenhuoltolaissa. Lain 47 §:n mukaan henkilö voi valita, mistä kuntansa terveyskeskuksen terveysasemalta hän saa terveydenhuollon palvelut. Jos henkilö asuu tai oleskelee säännönmukaisesti tai pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella työn, opiskelun, vapaa-ajan vieton, lähiomaisen tai muun läheisen asumisen tai muun vastaavan syyn vuoksi, hän voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin kuntansa perusterveydenhuollon palveluja hoidosta vastaavan terveyskeskuksen muuttumatta. Edelleen lain 48 §:n mukaan henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman palvelujen saamiseksi. Lain 49 §:n mukaan potilaalla on myös mahdollisuus valita häntä terveydenhuollon yksikössä hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toimintayksikön toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen sallimissa rajoissa.
Lain 50 §:ssä säädetään kiireellisestä hoidosta. Kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki, on annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista.
Perusterveydenhuollon hoitoon pääsystä säädetään lain 51 §:ssä. Potilaan tulee voida saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteys terveyskeskukseen tai muuhun terveydenhuollon toimintayksikköön. Terveydenhuollon ammattihenkilön on tehtävä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toimintayksikköön.
Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Tämä kolmen kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa ja perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuukaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta.
Erikoissairaanhoitoon pääsystä säädetään lain 52 §:ssä. Sen mukaan sekä kiireellisen että lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut kuntayhtymän sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu.
Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa hoidon tarpeen arviointi on terveydenhuoltolain 53 §:n mukaan aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin kuntayhtymän sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön taikka perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavaan erikoissairaanhoidon toimintayksikköön. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kuuden viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä alle 23-vuotiaille hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä.
Terveydenhuoltolain 55 §:n mukaan kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on julkaistava internetissä tiedot 51—53 §:n mukaisista odotusajoista neljän kuukauden välein.
Hoitoon pääsyä koskevien säännösten lisäksi Suomessa on ollut käytössä valtakunnalliset yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet vuodesta 2005 alkaen. Niiden tarkoitus on ollut vahvistaa hoitoon pääsyä samanlaisin perustein asuinpaikasta riippumatta. Pääosa yhtenäisistä hoitoon pääsyn perusteista on käsitellyt lähettämistä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon. Perusteita on täydennetty aika ajoin. Viimeisin sähköinen julkaisu on vuodelta 2010 (STM:n selvityksiä 2010:31). Perusteet eivät ole sisältäneet kiireellistä hoitoa.
Sosiaali- ja terveysministeriö on asettanut työryhmän uudistamaan yhtenäisiä hoidon perusteita ja hoitoon pääsyä koskevia periaatteita. Tarkoituksena on ensivaiheessa toteuttaa säädösmuutokset siten, että perusterveydenhuollon hoitoon pääsyä joustavoitetaan ja mahdollistetaan hoitoon pääsy myös sähköisen hoidon tarpeen arvion ja sähköisen ajanvarauksen kautta. Hoidon saatavuus -alatyöryhmän kokoamasta muistiosta on tehty lausuntoyhteenveto.
Hoitoon pääsyä koskevat tilastot
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kerää tietoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitoon pääsystä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen julkaisemien perusterveydenhuollon tietojen mukaan lokakuussa 2017 lääkärin avosairaanhoidon käynneistä kahdessa prosentissa odotettiin vastaanotolle pääsyä yli kolme kuukautta. Lääkärin avosairaanhoidon kiireettömistä vastaanottokäynneistä 40 prosenttia toteutui viikon kuluessa hoidon tarpeen arviosta. Hoitajan kiireettömistä avosairaanhoidon vastaanottokäynneistä 35 prosenttia toteutui kolmen vuorokauden kuluessa 35 prosentissa käynneistä. Saman tilaston mukaan hammaslääkärille pääsyä odotettiin yli kolme kuukautta 17 prosentissa kaikista toteutuneista hammaslääkärien käynneistä lokakuussa 2017.
Sosiaalihuollon palveluihin pääsy
Sosiaalihuollon palvelujen piiriin pääsystä säädetään sosiaalihuoltolaissa. Lain 33 §:ssä säädetään, että yleiset kunnalliset sosiaalipalvelut on toteutettava siten, että ne soveltuvat kaikille asiakkaille. Tarvittaessa avun ja tuen tarpeessa oleva ihminen on ohjattava erityispalvelujen piiriin. Palvelut on lähtökohtaisesti toteutettava siten, että niihin on mahdollista hakeutua oma-aloitteisesti riittävän aikaisessa vaiheessa.
Tiedot siitä, minkälaisia sosiaalipalveluja on mahdollista saada, miten niitä voi hakea ja mitkä ovat palvelujen saamisen perusteet, on julkaistava helposti saavutettavalla ja ymmärrettävällä tavalla.
Lain 29 §:ssä säädetään siitä, että sosiaalipäivystys on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välittömän avun turvaamiseksi. Sen mukaan päivystys on toteutettava siten, että palveluun voi saada yhteyden ympäri vuorokauden.
Lain 34 §:n mukaan sosiaalihuoltoasia tulee vireille hakemuksesta tai kun kunnan sosiaalityöntekijä on muutoin tehtävässään saanut tietää mahdollisesti sosiaalipalvelujen tarpeessa olevasta henkilöstä.
Oikeus sosiaalihuollon palveluihin perustuu lain 36 §:n mukaiseen palvelutarpeen arviointiin. Avun tarve on kiireellisissä tapauksissa arvioitava välittömästi. Palvelutarpeen arviointi on aloitettava viipymättä ja saatettava loppuun ilman aiheetonta viivytystä. Arvioinnin tekeminen on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä yhteydenotosta, jos henkilö on yli 75-vuotias tai henkilö saa vammaisetuuksista annetun lain mukaista ylintä hoitotukea. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen palvelutarpeen arviointi on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireille tulosta ja arvioinnin on valmistuttava viimeistään kolmen kuukauden kuluessa vireille tulosta.
Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla 39 §:n mukaisella asiakassuunnitelmalla, ellei sen laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Palvelutarpeen arvioinnissa todettuihin ja asiakassuunnitelman palvelutarpeisiin vastaavista palveluista on asiakkaalle tehtävä kirjallinen päätös siten kuin lain 45 §:ssä säädetään. Asian käsittelemisestä ja päätöksenteosta säädetään lisäksi hallintolaissa. Myös erityislainsäädännössä on palvelun saamiseen liittyviä säädöksiä. Esimerkiksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain 7 §:ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta siten, että kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön sosiaalipalvelut sisällöltään, laadultaan ja laajuudeltaan sellaisina kun kunnan ikääntyneen väestön hyvinvointi, sosiaalinen turvallisuus ja toimintakyky edellyttävät. Palvelut on myös järjestettävä niin, että ne ovat kunnan ikääntyneen väestön saatavissa yhdenvertaisesti.
2.1.12
2.1.12 Valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa
Valinnanvapaus sosiaalihuollossa
Valinnanvapaudella tarkoitetaan sosiaali- tai terveydenhuollon asiakkaan oikeutta vaikuttaa siihen, missä häntä tai hänen asioitaan hoidetaan.
Sosiaalipalveluja järjestetään asiakkaan kanssa yhteistyössä tehdyn palvelutarpeen arvioinnin mukaisesti. Tuen tarpeet ja niihin vastaavat palvelut, jotka kunnan on järjestettävä, on määritelty sosiaalihuoltolaissa. Asiakkaan mahdollisuudesta osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen säädetään sosiaalihuollon asiakaslaissa. Sosiaalihuollon palvelujen järjestämisestä tehdään hallintopäätös. Asiakasta on muun muassa kuultava ennen häntä koskevan päätöksen tekemistä hallintolain ja sosiaalihuollon asiakaslain mukaisesti. Sosiaalihuoltolain keskeisenä periaatteena on, että sosiaalihuoltoa koskevia päätöksiä ja ratkaisuja tehtäessä ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan etu.
Sosiaalihuoltolaissa ei ole säännöksiä asiakkaan oikeudesta valita sosiaalihuollon toteuttajaa. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen. Toisaalta lailla sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä on lisätty asiakkaan valinnan mahdollisuuksia. Palveluseteli on nykyisin käytössä iäkkäiden, vammaisten sekä lasten ja perheiden palveluissa sekä omaishoidossa. Valinnanvapaus on lähtökohtana myös vammaispalvelulain mukaisen henkilökohtaisen avun järjestämisessä etenkin työnantajamallissa (asiakas on työnantaja, joka palkkaa valitsemansa avustajan ja käyttää direktio-oikeutta siinä avussa, jota saa) sekä palvelusetelillä järjestetyssä henkilökohtaisessa avussa.
Sosiaalihuoltolain 60 §:ssä säädetään toisen kunnan sosiaalipalvelujen ja hoitopaikan hakemisesta. Se, joka haluaa muuttaa toisen kunnan asukkaaksi, mutta ei ikänsä, vammaisuutensa tai muun sellaisen syyn vuoksi kykene asumaan siellä itsenäisesti, voi hakea tämän kunnan sosiaalipalveluja ja hoitopaikkaa samoin perustein kuin jos olisi kunnan asukas. Kunnan tulee käsitellä hakemus, arvioida hakijan palvelutarve yhteistyössä tämän kotikunnan kanssa ja tehdä asiassa päätös.
Lisäksi kotitalousvähennystä koskevat säännökset mahdollistavat asiakkaalle tietynlaisen valinnanvapauden. Asiakkaalla on mahdollisuus saada verovähennys tietyistä sosiaalihuoltolaissa sosiaalipalveluiksi määritellyistä palveluista, lähinnä kotipalveluista ja niihin sisältyvistä tukipalveluista silloin kun palvelun tuottaa yksityinen ammatinharjoittaja tai yritys. Verovähennykseen oikeuttavia palveluja ovat kotitaloustyön väliaikaisesta verotuesta annetun lain (728/1997) mukaan muun muassa tavanomainen kotitaloustyö ja tavanomainen hoiva- ja hoitotyö.
Valinnanvapaus terveydenhuollossa
Terveydenhuollossa valinnanvapaus koostuu kansallisesta valinnanvapaudesta ja valinnanvapaudesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa, jota sääntelevät EU-säännökset ja laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013). Valinnanvapauden sisältö vaihtelee riippuen siitä, onko kyse julkisesta terveydenhuollosta, sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavasta yksityisestä terveydenhuollosta vai rajat ylittävästä terveydenhuollosta.
Terveydenhuoltolain mukainen valinnanvapaus koskee kiireettömän hoidon hoitopaikan valintaa. Kiireellistä hoitoa on annettava potilaalle hänen asuinkunnastaan riippumatta.
Potilas voi valita kaikista Suomen julkisista terveysasemista terveysaseman, joka vastaa hänen perusterveydenhuollon palveluistaan. Terveysasemaa voi vaihtaa kirjallisella ilmoituksella aikaisintaan vuoden välein. Jos henkilö oleskelee pidempiä aikoja kotikuntansa ulkopuolella esimerkiksi kesämökillä, hän voi saada hoitosuunnitelmansa mukaista hoitoa väliaikaisen asuinkuntansa terveysasemalta vastuun hoitosuunnitelman mukaisen hoidon toteutumisesta säilyessä valitulla terveysasemalla. Näissä tilanteissa potilaalla on oikeus käyttää myös väliaikaisen asuinkuntansa mukaisia erikoissairaanhoidon palveluja hoitosuunnitelman mukaisen erikoissairaanhoidon toteuttamiseen.
Kunnalla ei ole velvollisuutta järjestää kotisairaanhoitoa oman alueensa ulkopuolella. Lisäksi poikkeuksen maanlaajuisesta valintaoikeudesta muodostavat koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä pitkäaikainen laitoshoito (terveydenhoitolain 48 §:n 1 mom.). Lapsen ja nuoren edun mukaiseksi on katsottu koulunkäynnin fyysisen paikan ja opiskeluhuollon muodostama kokonaisuus siten, ettei koulu- tai opiskeluterveydenhuolto eriydy valinnan mahdollisuuden kautta opiskeluhuollon kokonaisuudesta. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa oleva henkilö voi puolestaan hakea hoitopaikkaa toisen kunnan alueelta sosiaalihuoltolain 60 §:n perusteella.
Kiireettömän erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon hoitopaikka valitaan yhdessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Valintamahdollisuus koskee koko maan kunnallisia erikoissairaanhoidon toimintayksikköjä. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa.
Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa potilaalla on mahdollisuus valita häntä hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö hoitopaikan toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen sallimissa rajoissa.
Julkista terveydenhuoltoa täydentävät sairausvakuutuslain perusteella sairaanhoitovakuutuksesta maksettavat yksityisen terveydenhuollon korvaukset, joita maksetaan lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista sekä tutkimuksen ja hoidon kustannuksista. Sairaanhoitovakuutuksen korvausjärjestelmässä asiakas voi itse valita hoitopaikan ja terveydenhuollon ammattihenkilön. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että kyse on tarpeellisesta sairaanhoidosta. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Ennalta ehkäisevää hoitoa ei korvata sairausvakuutuksesta lukuun ottamatta suun terveyttä edistäviä toimenpiteitä hammashoidossa. Lisäksi edellytetään, että hoidon antaneella tai tutkimuksen tehneellä lääkärillä tai hammaslääkärillä tai sairausvakuutuslain mukaisella muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Yksityisen terveydenhuollon käytöstä maksettavien sairaanhoitokorvausten korvaustaso on kuitenkin valtiontalouden säästöjen vuoksi laskenut niin alhaiseksi (keskimäärin 15 prosenttia), etteivät korvaukset enää aidosti mahdollista valinnanvapauden toteutumista, jos potilas ei ole valmis itse maksamaan suurinta osaa kustannuksista.
Rajat ylittävä terveydenhuolto
Terveyspalvelujen valinnanvapaus ulottuu myös Suomen rajojen ulkopuolelle. Sairaanhoidon saamista toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä ja kustannusten korvaamista säännellään EU-asetuksissa sosiaaliturvan koordinoinnista, potilaiden oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa annetussa direktiivissä (potilasdirektiivi) sekä laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta (ns. rajalaki).
EU-lainsäädäntö turvaa oikeuden saada toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa tilapäisen oleskelun aikana sekä oikeuden hakeutua varta vasten hoitoon. Kansallisen lainsäädännön perusteella määräytyvä korvaus ulkomailla annetusta hoidosta vaihtelee sen mukaan, onko kyse äkillisestä sairastumisesta vai hoitoon hakeutumisesta. Tilapäisen oleskelun aikana annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon saa EU- ja ETA-maissa sekä Sveitsissä kyseisen maan asiakasmaksuilla, jos käytössä on eurooppalainen sairausvakuutuskortti. Muussa tapauksessa hoito korvataan jälkikäteen joko kohdemaan lainsäädännön mukaisesti tai sen mukaan, mitä vastaavan hoidon antaminen olisi maksanut Suomessa julkisessa terveydenhuollossa. Jos toiseen EU- tai ETA-valtion tai Sveitsiin hakeudutaan varta vasten hoitoa hakemaan, hoidon kustannuksista voi jälkikäteen saada Suomessa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen.
Eduskunnalle on annettu 1.6.2017 hallituksen esitys laeiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain ja sairausvakuutuslain 2 luvun 6 §:n ja 18 luvun 8 §:n muuttamisesta (HE 68/2017). Hallituksen on tarkoitus antaa tähän liittyvä täydentävä hallituksen esitys, jossa esitetään kotimaisen valinnanvapauden toteuttamismallin muuttumisen johdosta tehtäviä tarpeellisia muutoksia annettuun hallituksen esitykseen.
Valinnanvapauden tietopohja ja kansalaisille tarjottava tieto
Valinnanvapauden toteuttamiseksi tarvittavaa tietoa ei ole nykyisin saatavissa yhteneväisesti esimerkiksi terveysaseman valinnassa. Jotta valinta olisi informoitu ja palvelisi asiakkaan tarpeita parhaiten, tulisi asiakkaan saatavilla olla palveluntuottajaan liittyvät perustiedot, palvelun sijainti, palvelujen saatavuus, hoidon laatuun liittyvät arviot ja käyttäjien antama palaute palvelun toimivuudesta.
Palveluyksiköitä ja näiden tarjoamia palveluja koskevia tietoja on kerätty lukuisiin palveluhakemistoihin. Näitä on syntynyt muun muassa palveluseteliin liittyvien tietojärjestelmien rakentamisen yhteydessä, kuntien tai kuntayhtymien kehittämishankkeissa sekä kansallisessa kehittämisessä esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen palveluhakemiston ja palveluvaa’an yhteydessä. Esimerkiksi hoidon saatavuutta koskevia tietoja on julkaistu ainoastaan terveysasemien osalta julkisessa tietoverkossa yksittäisten kuntien toimesta. Kansalaisten on käytännössä hankalaa vertailla lähialueen terveysasemia. Laatuun ja saatavuuteen liittyvää tietoa on kerätty myös kansallisesti, mutta tietoa ei ole julkaistu vielä kattavasti. Tulevaisuuden kehittämissuunnitelmissa on hoidon saatavuutta ja jonotusaikoja koskevien tietojen julkaiseminen tarkemmalla tasolla osana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämää palveluvaakaa.
2.1.13
2.1.13 Palveluseteli sosiaali- ja terveydenhuollossa
Palvelusetelistä säädetään laissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009), jota sovelletaan kuntien järjestämiin sosiaali- ja terveyspalveluihin.
Palveluseteli on yksi kuntien käytettävissä olevista palvelujen järjestämistavoista. Mikäli kunta järjestää palveluja palvelusetelillä, kunta osoittaa talousarviossa ja -suunnitelmassa voimavarat palvelusetelillä järjestettäviin palveluihin. Lisäksi kunta hyväksyy palvelusetelin toimintaperiaatteet kunnassa kuten, mihin palveluihin palveluseteliä käytetään, mikä on palvelusetelin arvo, missä laajuudessa ja mistä lukien palveluseteli otetaan käyttöön.
Kunta hyväksyy ne yksityiset palvelujen tuottajat, joiden palvelujen maksamiseen asiakas voi käyttää kunnan myöntämää palveluseteliä. Kunta voi joko hyväksyä kaikki hyväksymisedellytykset täyttävät palveluntuottajat tai rajoittaa palveluntuottajien määrää kilpailuttamalla palveluntuottajat julkisista hankinnoista annetun lain mukaisesti esimerkiksi laadullisilla perusteilla. Käytettäessä palveluseteliä palvelujen järjestämistapana ei kunnan ja palveluntuottajan välille muodostu sopimussuhdetta.
Asiakkaan palvelun saannin edellytysten arvioinnin yhteistyössä asiakkaan kanssa suorittaa kunta, joka tekee myös päätöksen palvelun järjestämisestä. Palvelun järjestäminen perustuu sosiaalihuollossa hallintopäätökseen ja terveydenhuollossa hoitopäätökseen. Asiakkaalle voidaan myöntää palveluseteli palveluissa, joissa se on käytössä. Palvelusetelin saatuaan asiakkaalla on oikeus palveluntuottajan valintaan kunnan hyväksymien palveluntuottajien joukosta.
Kunnan tulee määrätä palvelusetelin arvo siten, että se on asiakkaan kannalta kohtuullinen. Kohtuullisuutta arvioitaessa on otettava huomioon kustannukset, jotka aiheutuvat kunnalle vastaavan palvelun tuottamisesta omana tuotantona tai hankkimisesta ostopalveluna sekä asiakkaan maksettavaksi jäävä arvioitu omavastuuosuus. Palvelusetelin arvo voi olla tasasuuruinen tai se voi olla riippuvainen asiakkaan tuloista. Tulosidonnaisen palvelusetelin arvosta on annettava päätös asiakkaalle. Ellei kyseessä ole asiakkaalle asiakasmaksulain mukaan maksuton palvelu, asiakas maksaa palvelusetelillä saamastaan palvelusta omavastuuosuuden, eli palvelun hinnan ja palvelusetelin arvon erotuksen.
Asiakas voi kieltäytyä hänelle myönnetystä palvelusetelistä, jolloin kunnan tulee ohjata hänet muilla tavoin järjestettävien palvelujen piiriin. Asiakkaalla ei ole oikeutta vaatia palvelua järjestettäväksi palvelusetelillä.
Palvelusetelin saanut asiakas tekee palveluntuottajan kanssa sopimuksen palvelun antamisesta. Tätä sopimussuhdetta koskevat kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännökset ja oikeusperiaatteet.
Kuntaliiton kysely palvelusetelin käytöstä
Suomen Kuntaliitto teki keväällä 2015 kyselyn palvelusetelin käytöstä sosiaali- ja terveyspalveluissa ja päivähoidossa (Selvitys palveluseteleiden käytöstä kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä lasten päivähoidossa — tilanne vuoden 2015 toukokuussa). Kyselyyn vastasi yhteensä 167 kuntaa ja yhteistyöaluetta, joihin sisältyi yhteensä 230 kuntaa. Tämä kattaa 76 prosenttia kaikista kunnista ja 89 prosenttia Manner-Suomen väestöstä. Vastaajista kolmella neljäsosalla oli käytössään palveluseteli.
Sosiaalipalvelujen osalta palveluseteliä käytettiin yleisimmin kotipalvelussa, omaishoitajan vapaan aikaisissa palveluissa, kotipalvelujen tukipalveluissa sekä sosiaalihuoltolain mukaisessa tehostetussa palveluasumisessa. Palveluseteleiden määrää suunniteltiin laajennettavan eniten juuri sosiaalipalveluissa. Terveydenhuollon osalta eniten palveluseteleitä oli käytössä perusterveydenhuollossa. Siellä palveluseteliä käytettiin yleisimmin kotisairaanhoidon palveluissa, terapiapalveluissa, lääkärin vastaanottotoiminnassa ja vähemmässä määrin apuvälineissä ja tutkimuksissa. Suun terveydenhuollossa palveluseteliä käytettiin hammaslääkärin vastaanottotoiminnassa ja suuhygienistin vastaanottotoiminnassa. Erikoissairaanhoidossa palveluseteleiden käyttöalueet olivat erikoislääkärin vastaanottotoiminta, leikkaukset ja muut toimenpiteet, tutkimukset, terapiapalvelut ja apuvälineet. Kyselyyn vastanneet pitivät tärkeänä, että palveluseteli vaihtoehtona kilpailuttamiselle turvataan jatkossakin, eikä hyviä palvelusetelikäytäntöjä romuteta tulevassa sote-uudistuksessa.
2.1.14
2.1.14 Henkilökohtainen budjetointi
Henkilökohtaisella budjetoinnilla tarkoitetaan palvelujen järjestämisen tapaa, jossa palvelujen käyttäjä on keskiössä suunnittelemassa oman elämänsä kannalta tarpeellisia, mielekkäitä ja tarkoituksenmukaisia palveluja.
Henkilökohtaisessa budjetoinnissa palvelujen käyttäjälle muodostetaan hänen avun ja tuen tarpeidensa sekä tuen ja palvelujen kustannusten pohjalta määritetty henkilökohtainen budjetti. Henkilökohtainen budjetti on yksinkertaistettuna maksusitoumus tai rahasumma, jolla henkilön palvelut on mahdollista järjestää yksilöllisesti, palvelujen käyttäjän toiveiden, tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti.
Määrittelemällä henkilökohtainen budjetti määritellään taloudellinen resurssi, joka on käytettävissä tietyn henkilön palvelujen järjestämiseen. Käytettävissä olevan resurssin puitteissa voidaan suunnitella, miten resurssi olisi mielekästä käyttää, jotta palvelut vastaisivat henkilön tarpeita sekä toteuttaisivat hänen valinnanvapauttaan ja itsemääräämisoikeuttaan hänen oman näkemyksensä ja toiveidensa mukaisesti.
Eri maissa käytössä olevissa henkilökohtaisen budjetoinnin malleissa käyttäjä voi huolehtia budjetistaan eli palvelujen hankkimisesta ja budjetin hallinnoinnista itse, tai hän voi nimetä haluamansa henkilön tai muun toimijan huolehtimaan henkilökohtaisesta budjetistaan. Myös kunta tai muu palvelun järjestämisestä vastaava taho voi toimia henkilölle määritellyn henkilökohtaisen budjetin hallinnoijana. Eri hallinnointitapojen yhdistelmät ovat myös mahdollisia.
Henkilökohtaista budjetointia toteutetaan muun muassa Alankomaissa, Belgiassa, Saksassa, Iso-Britanniassa, Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Australiassa. Suomessa henkilökohtaisesta budjetoinnista ei ole säädetty lainsäädännössä. Suomessa henkilökohtaista budjetointia on kokeiltu järjestöjen ja kuntien sekä kuntayhtymien (muun muassa Eksote) yhteisissä hankkeissa eräissä vammaispalveluissa, omaishoidon tuessa ja kotihoidossa. Vammaisjärjestöistä etenkin kehitysvamma-alan järjestöt ovat tuoneet mallia esiin muiden vammaisjärjestöjen ollessa pidättyväisempiä. Suomen hankkeissa ei ole kokeiltu rahan siirtämistä palvelujen käyttäjälle, koska tämä ei ole nykylainsäädännön pohjalta kunnille mahdollinen järjestämistapa eikä budjetin suhdetta verotukseen ole ratkaistu. Kuitenkin muutamille hengityslaitepotilaille on heidän hoidostaan vastaava sairaanhoitopiiri myöntänyt käyttöön asiakastilille hallinnoitavaksi rahasumman, jolla henkilö on palkannut henkilökuntaa kuten avustajia. Vastaavasti jotkut kunnat ovat järjestäneet paljon palveluja tarvitsevien vammaisten henkilöiden tai vammaisten lasten perheiden palvelut ja tuet räätälöidyillä ratkaisuilla. Perhe on esimerkiksi voinut itse palkata haluamansa hoitajat perheeseen.
Elementtejä, joilla pyritään samoihin tavoitteisiin kuin henkilökohtainen budjetointi, on nykyään mukana muun muassa sääntelyssä, joka koskee palvelu- ja asiakassuunnittelua, vammaispalvelulain mukaista henkilökohtaista apua sekä palveluasumista, omaishoitoa sekä Kelan vammaisetuuksia. Lähtökohtaisesti jo nykyinen vammaispalveluja koskeva lainsäädäntö sisältää säännökset, joiden mukaan vammainen henkilö voi saada tarvitsemansa avun ja palvelut yksilöllisesti ja asiakaslähtöisesti.
Kansainvälisen kokemuksen mukaan henkilökohtaisen budjetoinnin järjestelmän luomisessa on olennaista se, miten ja millä reunaehdoilla järjestelmä rakennetaan. Keskeistä on myös huolehtia siitä, että asiakas saa riittävästi tukea budjetin käytössä sekä palvelujen hankinnassa sen avulla.
2.1.15
2.1.15 Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut
Yksityisten palvelujen antajien rekisterissä oli vuoden 2015 lopussa luvanvaraisten sosiaalipalvelujen tuottajia 1 264 ja toimintayksiköitä 2 249. Ilmoituksenvaraisten sosiaalipalvelujen tuottajia oli 3 120 ja toimintayksiköitä 4 604. Luvanvaraisten terveydenhuollon palvelujen tuottajia oli 5 063 ja toimipaikkoja 12 331. Terveydenhuollon itsenäisiä ammatinharjoittajia oli rekisterissä 15 810 ja heillä 21 963 toimipaikkaa. On huomioitava, että lukuihin sisältyy myös sellaiset edelleen rekisterissä olevat palveluntuottajat ja itsenäiset ammatinharjoittajat ja niiden toimipaikat, joiden toiminta on jostakin syystä keskeytynyt tai joiden toiminta on päättynyt, mutta palveluntuottaja ei ole ilmoittanut lopettamisesta.
Yksityisten palvelujen antajien rekisteristä saatavia tilastotietoja tulkittaessa on otettava huomioon, että ilmoituksenvaraisen toiminnan osalta edellä esitetyt lukumäärätiedot ovat suuntaa antavia. Lisäksi on otettava huomioon, että rekisterissä olevien toimipaikkojen ja toimintayksiköiden määrän kasvu pelkästään ei kerro toiminnan tai liikevaihdon määrästä tai kasvusta. Erityisesti yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajien lupahakemusten määrä on kasvanut sähköisen lääkemääräyksen käyttöön oton edellyttäessä rekisteröitymistä yksityisten palvelujen antajien rekisteriin.
Yksityissektorin osuus tuotetuista sosiaali- ja terveyspalveluista on kasvanut merkittävästi viime vuosina. Yksityisen toiminnan tuotos eli vuoden aikana tuotettujen palvelujen arvo oli 24,4 prosenttia terveydenhuollon kokonaistuotoksesta vuonna 2014. Sosiaalipalveluissa vastaava osuus oli 66 prosenttia. Yksityisen terveydenhuollon palvelutuotannon kasvu on painottunut yritystoimintaan. Myös sosiaalipalveluissa yritystoiminnan tuotososuus ohitti järjestöjen palvelutuotannon määrän vuonna 2014 (yksityisen osuus 18 prosenttia, järjestöjen 16 prosenttia).
Terveydenhuollossa suurin osa yksityisestä toiminnasta on ollut jo aiemmin yritystoimintaa. Järjestömuotoisella palvelutuotannolla on ollut merkitystä vain kuntoutuspalveluissa ja muussa laitoshoidossa. Tilastokeskuksen yritys- ja toimipaikkarekisteri YTR:n mukaan terveyspalveluja tuotti noin 15 740 yritystä vuonna 2011. Yksityinen toiminta on keskittynyt suuriin yrityksiin. Lääkäriasema- ja yksityislääkäritoiminnassa 13—14 suurimman yrityksen markkinaosuus oli 50—60 prosenttia. Hammaslääkäripalveluissa, laboratoriotutkimuksissa ja ensihoidon palveluissa 2—3 suurimman yrityksen markkinaosuus oli työllisyydellä mitattuna noin 30 prosenttia vuonna 2011. Sosiaalipalvelujen osalta yritystoiminta keskittyy asumispalveluihin.
Kunnat ostavat osan järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvista sosiaali- ja terveyspalveluista yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Sosiaalipalvelujen osalta yksityisten asiakaspalvelujen arvo oli vuonna 2015 kunnissa ja kuntayhtymissä 2,3 miljardia euroa viiden prosentin piilevä arvonlisävero mukaan lukien. Summa oli noin 24 prosenttia kuntien sosiaalipalvelujen käyttökustannuksista. Osuus oli laitoshoito ja ympärivuorokautisen hoidon asumispalveluissa 1 miljardi euroa ja muissa avohuollon palveluissa noin 1,2 miljoonaa euroa. Ostot kuvaavat yksityisille palveluntuottajille maksettua rahavirtaa sosiaalihuollon lopputuotepalveluista (asiakaspalvelut), eivätkä ne sisällä kuntayhteisöjen omaan palvelutuotantoon hankittuja välituotepalveluja, palvelusetelimenoja tai maksusitoumuksia. Julkisten hankintojen ilmoituskanava HILMA:n tilastojen mukaan hankintasäännösten alaisten sosiaalipalvelujen ennakoitu tai toteutunut arvo oli noin 1,5 miljardia euroa vuonna 2012. Summa ei sisällä suorahankintoja eikä julkisten hankintojen kansalliset kynnysarvot alittavia alle 100 000 euron hankintoja. Runsaat 50 prosenttia hankintojen arvosta kohdistui palveluasumiseen ja vajaa 40 prosenttia lastensuojelupalveluihin.
Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon asiakaspalvelujen ostot yksityisiltä palvelujen tuottajilta olivat 516 miljoonaa euroa vuonna 2015 ilman piilevää viiden prosentin arvonlisäveroa. Summa oli viisi prosenttia kuntien terveydenhuollon käyttökustannuksista. Käyttökustannusosuus oli suurempi perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Asiakaspalvelujen ostot eivät kuitenkaan kata terveydenhuollon välituotepalvelujen tai tutkimuspalvelujen ostoja kuntien omaan palvelutuotantoon tai palvelusetelimenoja. HILMA:n hankintatilastojen mukaan hankintasäännösten alaisten julkisten hankintojen toteutunut tai ennakoitu arvo oli terveyspalveluissa 1,2 miljardia euroa vuonna 2012. Summa käsittää kuntayhteisöjen, Kelan ja Valtiokonttorin kilpailuttamat ostopalvelut ja ulkoistukset sekä julkisten työnantajaorganisaatioiden työterveyshuollon ostopalvelut pois lukien suorahankinnat ja kansalliset kynnysarvot alittavat alle 100 000 euron pienhankinnat.
Kuntien ja kuntayhtymien palvelusetelimenot vuonna 2015 olivat 208,5 milj. euroa. Tästä summasta hieman yli puolet on sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja loput lasten päivähoitoa. Kotihoidon palvelusetelimenot 19,1 milj. euroa, palveluasumisen palvelusetelimenot 66,1 milj. euroa, terveydenhuollon palvelusetelimenot 10,8 milj. euroa ja muut sosiaalihuollon palvelusetelimenot 25,0 milj. euroa.
Suomessa on useita kuntia, jotka ovat antaneet pääosan järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvista sosiaali- ja terveyspalveluista yksityisten palvelujen tuottajien tuotettaviksi. Kaikkia sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamiseen liittyviä tehtäviä ei voida antaa yksityisen hoidettavaksi. Tällaisia ovat esimerkiksi tehtävät, joihin liittyy julkisen vallan käyttöä.
Järjestöjen tuottamat sosiaali- ja terveyspalvelut
Valviran rekisteritietojen mukaan järjestöjä, jotka tuottavat sosiaali- ja terveyspalveluja joko suoraan itse tai omistamiensa yhtiöiden kautta, oli vuonna 2015 yhteensä 959. Palveluja suoraan itse tuottavia järjestöjä oli 930. Näistä 822 järjestöä tuotti sosiaalipalveluja, 207 terveyspalveluja ja 98 molempia palveluja. Palvelutuotantoa yhtiöittäneitä järjestöjä oli yhteensä 57, eli noin 6 prosenttia kaikista palveluja tuottavista järjestöistä. Yhtiöitettyjä sosiaalipalveluja oli noin 45 järjestöllä ja yhtiöitettyjä terveyspalveluja 33 järjestöllä. Yhtiöistä alle miljoonan euron liikevaihdolla toimivia oli 28 prosenttia ja suuria, yli 50 miljoonan euron liikevaihdolla toimivia yhtiöitä oli 3 prosenttia.
Sosiaalipalveluista järjestöt tuottivat itse ja yhtiöitettynä yhteensä eniten ympärivuorokautisia asumispalveluja, päivätoimintapalveluja, ei-ympärivuorokautisia asumispalveluja, sekä sosiaalialan muut palvelut -luokkaan kuuluvia palveluja. Sosiaalialan muut palvelut -luokka sisältää muun muassa avomuotoista perhe- ja päihdekuntoutusta, perhetyötä sekä sosiaalityöntekijän palveluja. Kohderyhmittäin tarkasteltuna sosiaalipalveluja tuotettiin eniten vanhuksille (22 prosenttia), lapsille ja nuorille (17 prosenttia) ja kehitysvammaisille (13 prosenttia).
Terveyspalveluista järjestöt tuottivat suoraan itse ja yhtiöitettynä yhteensä eniten fysioterapiapalveluja, sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja/tai kätilön palveluja, sekä muu terveydenhuollon toiminta -luokkaan kuuluvia palveluja. Muu terveydenhuollon toiminta -luokka sisältää muun muassa laboratorionäytteiden ottoa, psykologin toimintaa ja opioidiriippuvaisten vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoitoa.
Tilastokeskuksen vuoden 2015 toimipaikkarekisteritietojen mukaan koko maassa työskenteli järjestöjen suoraan itse tuottamissa sosiaalipalveluissa noin 26 200 henkilöä ja terveyspalveluissa noin 5 600 henkilöä. Järjestöjen yhtiöissä työskenteli sosiaalipalveluissa noin 4 600 henkilöä ja terveyspalveluissa noin 3 600 henkilöä. Ilman palvelualakohtaisia päällekkäisyyksiä järjestöjen sosiaali- ja terveyspalvelut työllistivät noin 37 500 työntekijää. Eniten palvelujen tuotanto työllisti Uudellamaalla, Pirkanmaalla ja Pohjois-Pohjanmaalla, eli järjestys noudattaa eniten työllistävien maakuntien osalta jotakuinkin maakuntien väkiluvun suuruusjärjestystä.
Vuonna 2015 palveluja suoraan itse tuottavista 930 järjestöstä 6 prosenttia (57 järjestöä) lopetti palvelujaan. Sosiaalipalveluja lopetti 39 järjestöä ja terveyspalveluja 20 järjestöä. Yksi palveluja lopettaneista järjestöistä tuotti molempia palveluja.
2.1.16
2.1.16 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen markkinointi
Kuluttajansuojalain (38/1978), jäljempänä KSL, 2 luvussa säädetään markkinoinnista ja menettelyistä asiakassuhteessa. Säännöksiä sovelletaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin silloin, kun elinkeinonharjoittaja markkinoi palvelua kuluttajalle tai kun kyse on elinkeinonharjoittajan ja kuluttajan välisestä asiakassuhteesta. Elinkeinonharjoittajalla tarkoitetaan KSL 1 luvun 5 §:n mukaan luonnollista henkilöä taikka yksityistä tai julkista oikeushenkilöä, joka tuloa tai muuta taloudellista hyötyä saadakseen ammattimaisesti tarjoaa kulutushyödykkeitä vastiketta vastaan hankittavaksi.
KSL 2 luvun säännökset perustuvat pääosin EU:n sopimattomia kaupallisia menettelyjä koskevaan ns. UCP-direktiiviin (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2005/29/EY). Direktiiviä koskevassa oikeuskäytännössä (esim. C-59/12) elinkeinonharjoittajan käsitettä on tulkittu laajasti. Kyseisessä EU-tuomioistuimen tapauksessa kyse oli lakisääteiseen sosiaaliturvajärjestelmään kuuluvasta sairauskassasta, joka oli antanut harhaanjohtavia tietoja asiakkailleen. Tuomioistuin katsoi, että direktiivissä määritellyn elinkeinonharjoittaja -käsitteen ulkopuolelle ei ole jätetty yleishyödyllistä tehtävää hoitavia laitoksia eikä julkisoikeudellisia laitoksia.
Markkinointi ei saa KSL 2 luvun 1 §:n yleislausekkeen mukaan olla hyvän tavan vastaista eikä siinä saa käyttää sopimatonta menettelyä. Hyvää tapaa koskevan sääntelyn on tarkoitus estää eettisesti arveluttavien menettelytapojen käyttäminen markkinoinnissa, kun taas sopimattomuutta koskevan sääntelyn tarkoituksena on estää kuluttajan taloudelliseen päätöksentekoon vaikuttavien epäasiallisten menettelytapojen käyttäminen markkinoinnissa.
Hyvän tavan vastaisena pidetään markkinointia, joka on selvästi ristiriidassa yleisesti hyväksyttyjen yhteiskunnallisten arvojen kanssa (2 §). Sopimattomalla menettelyllä tarkoitetaan menettelyä, joka on elinkeinotoiminnassa yleisesti hyväksyttävän asianmukaisen menettelytavan vastainen ja omiaan selvästi heikentämään kuluttajan kykyä tehdä perusteltu ostopäätös tai muu kulutushyödykkeeseen liittyvä päätös ja johtamaan siihen, että kuluttaja tekee päätöksen, jota hän ei ilman menettelyä olisi tehnyt (3 §).
Sopimattomia ovat erityisesti menettelyt, jotka ovat luvun 4—14 §:n vastaisia. Mainitut erityissäännökset koskevat muun muassa totuudenvastaisten tai harhaanjohtavien tietojen antamista, olennaisten tietojen antamatta jättämistä, tiedonantovelvollisuutta tarjottaessa yksilöityä kulutushyödykettä ja aggressiivisten menettelyjen käyttämistä.
Markkinoinnin lainmukaisuutta valvoo kuluttaja-asiamies (20 §). Tarvittaessa kuluttaja-asiamies voi hakea kieltoa lainvastaisen markkinoinnin lopettamiseksi. Kiellon määrää markkinaoikeus ja sen tehosteeksi asetetaan yleensä uhkasakko. Markkinatuomioistuin voi kiellon määräämisen yhteydessä velvoittaa elinkeinonharjoittajan toimittamaan myös markkinointitoimen oikaisun. Eräissä poikkeustapauksissa kuluttaja-asiamies voi itse määrätä kiellon. (16, 17 ja 19 §)
Edellä todetun mukaisesti periaatteessa myös julkisyhteisö tai kolmannen sektorin toimija voi olla KSL:ssa tarkoitettu elinkeinonharjoittaja. Koska varsinkaan julkisyhteisöt eivät kuitenkaan yleensä tarjoa sosiaali- ja terveyspalveluja tuloa tai muuta taloudellista hyötyä saadakseen, vaan kyse on pääosin verovaroin rahoitettavista ja ilman taloudellisia tulostavoitteita tarjottavista palveluista, eivät KSL:n markkinointisäännökset yleensä tulle sovellettaviksi julkisyhteisöihin. Myöskään muulla lainsäädännössä ei ole sisällöltään ja tarkoitukseltaan vastaavia säännöksiä, joita sovellettaisiin julkisyhteisön tai kolmannen sektorin toimijan markkinoidessa tarjoamaansa palvelua. Osittain samankaltaisia vaikutuksia kuin markkinointisäännöksillä on lähinnä säännöksillä viranomaisten tiedottamis- ja tiedonantovelvollisuudesta sekä hyvän hallinnon perusteista.
2.1.17
2.1.17 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät ja asiakastietojen käsittely
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen hallinnassa ja käsittelyssä sovelletaan henkilötietolakia (523/1999), lakia potilaan asemasta ja oikeuksista, lakia sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista, lakia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007), lakia sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), lakia sähköisestä lääkemääräyksestä (61/2007) ja terveydenhuoltolakia.
Asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskeva laki koskee julkisten ja yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakastietojen sähköistä käsittelyä ja valtakunnallisia tietojärjestelmäpalveluja. Lain perusteella rakennettu potilastiedon arkisto (Kanta) on palvelu, jonne terveydenhuollon yksiköt tallentavat potilastietoja omista tietojärjestelmistään tietoturvallisesti, ja josta tiedot ovat myös potilaan suostumuksella käytettävissä yli rekisterinpitäjärajojen. Potilastiedon arkistoa on rakennettu vaiheistetusti. Julkiset terveydenhuollon yksiköt ovat liittyneet palvelun käyttäjiksi ja myös osa yksityisistä organisaatioista on mukana. Tietosisällöt laajenevat vaiheittain. Jatkossa myös sosiaalihuollon asiakastiedot arkistoidaan Kanta-palveluun.
Omakanta-palvelun avulla kansalaiset voivat nähdä tiettyjä laissa määriteltyjä itseään koskevia potilasasiakirjoja sekä lääkemääräyksiä. Palvelun kautta on myös mahdollista hallinnoida asiakirjoihin liittyviä suostumuksia ja kieltoja, tallettaa tahdonilmaisuja, kuten elinluovutus- tai hoitotahto, sekä pyytää lääkemääräysten uusimista.
Terveydenhuollon ammattihenkilöt rekisteröidään terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Terhikki) terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisesti. Lain 24 c §:ssä säädetään julkisesta tietopalvelusta (JulkiTerhikki), jonka avulla määrättyjä ammattihenkilöihin liittyviä tietoja voi hakea julkisen tietoverkon välityksellä. Vastaavasti sosiaalihuollon ammattihenkilöt rekisteröidään sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisesti sosiaalihuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Suosikki). Siihen liittyvästä julkisesta tietopalvelusta (JulkiSuosikki) säädetään lain 18 §:ssä.
Kansalliset tietojärjestelmäpalvelut (Kanta-palvelut)
Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset tietojärjestelmäpalvelut on otettu laajamittaisesti käyttöön terveydenhuollossa. Kaikkiaan Kanta-palveluihin on liitetty noin 1 500 eri tietojärjestelmäinstanssia ja kansalaisen käyttöliittymää (Omakanta) on käyttänyt 1 765 120 henkilöä eli noin kolmannes väestöstä. Julkinen sektori on ottanut palvelut kokonaisuudessaan käyttöön ja yksityisen sektorin osalta sähköisen lääkemääräyksen on ottanut käyttöön 389 yksikköä ja potilastiedon arkiston 68 yksikköä. Kanta-palvelujen tietosisältö kasvaa jatkuvasti sekä lukumääräisesti että myös sisällön laajuuden näkökulmasta. Reseptikeskuksessa on noin 350 miljoonaa lääkemääräystä, toimitusta ja muuta sähköisen lääkemääräyksen toimintaan liittyvää asiakirjaa. Potilastiedon arkistossa on noin 500 miljoonaa asiakirjaa. Sähköinen lääkemääräys on käytössä noin 99 prosentilla väestöstä ja potilastiedon arkistoon on tallennettu liittymisten jälkeen syntyneitä tietoja siten, että se kattaa 98 prosenttia väestöstä. Tallennettava tietosisältö on hyvin rakenteista, mikä mahdollistaa tietojen jatkokäsittelyn ja hyödyntämisen eri tavoilla. Tietosisältöjen laajentumisen suhteen aktiivista kehitystyötä tehdään muun muassa ostopalvelujen, palvelusetelin, suun terveydenhuollon ja kuvantamisen toteutusten parissa.
Jatkossa Kanta-palveluihin viedään myös sosiaalihuollon asiakasasiakirjat. Palvelua ollaan rakentamassa parhaillaan ja käyttöönotot alkoivat 2018 helmikuussa. Asiakkaat pääsevät jatkossa näkemään heistä laadittavat sosiaalipalvelujen asiakasasiakirjat Omakannasta. Sosiaalihuollon Kanta-palvelujen toteutuksissa huomioidaan mahdollisimman kattavasti sosiaalihuollossa valinnanvapauden piiriin tulevien palvelujen tiedot ja tietojen saatavuutta edistävät toiminnallisuudet.
Kanta-palveluun rakennetaan myös sote-integraatiota tukevia yhteisiä palveluja, esimerkiksi järjestäjän ja tuottajan yhteistyötä koordinoiva asiakassuunnitelma.
2.1.18
2.1.18 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevat säännökset
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden laillistamisen ja ammatinharjoittamisoikeuden myöntämisen edellytyksistä, ammattihenkilöiden rekisteröinnistä, ohjauksesta ja valvonnasta säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa ja asetuksessa (559/1994, jäljempänä ammattihenkilölaki ja 564/1994, jäljempänä ammattihenkilöasetus). Lain tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta ja palvelujen laatua terveydenhuollossa. Laki koskee sekä julkista että yksityistä terveydenhuoltoa.
Terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan henkilöä, joka on ammattihenkilölain nojalla saanut ammatinharjoittamisoikeuden (laillistettu ammattihenkilö) tai ammatinharjoittamisluvan (luvan saanut ammattihenkilö) sekä henkilöä, jolla ammattihenkilölain nojalla on oikeus käyttää valtioneuvoston asetuksella säädettyä terveydenhuollon ammattihenkilön ammattinimikettä (nimikesuojattu ammattihenkilö). Toimivaltainen viranomainen on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Ammatinharjoittamisoikeuden saamiseen liittyvät vaatimukset riippuvat siitä onko henkilö suorittanut opinnot Suomessa, muussa Euroopan unioniin (EU) tai Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvassa valtiossa vai EU- tai ETA-alueen ulkopuolella. Kun kyse on EU- tai ETA-valtiossa suoritetusta tutkinnosta, kansallinen lainsäädäntö perustuu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviin 2005/36/EY, annettu 7 päivänä syyskuuta 2005, ammattipätevyyden tunnustamisesta.
Oikeudesta toimia sosiaalihuollon ammattihenkilönä säädetään laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä, joka on tullut voimaan 1.3.2016. Lain tarkoituksena on edistää sosiaalihuollon asiakkaan oikeutta laadultaan hyvään sosiaalihuoltoon. Laki koskee sekä julkista että yksityistä sosiaalihuoltoa. Laissa on säännökset sosiaalihuollon keskeisten ammattiryhmien ammatinharjoittamisoikeuden myöntämisestä, rekisteröinnistä, ohjauksesta ja valvonnasta. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto myöntää hakemuksesta oikeuden harjoittaa sosiaalityöntekijän, sosionomin, geronomin ja kuntoutuksen ohjaajan ammatteja laissa säädetyn tutkinnon suorittaneille henkilöille. Lähihoitaja on sosiaalihuollossa nimikesuojattu ammattinimike samoin kuin terveydenhuollossa. Sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun valtioneuvoston asetuksen (153/2016) mukaan nimikesuojattuja ammattinimikkeitä ovat myös lähihoitajan tutkintoa edeltäneen kouluasteisen tutkinnon suorittaneet kodinhoitaja ja kehitysvammaistenhoitaja.
2.1.19
2.1.19 Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta
Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomaisina toimivat eduskunnan oikeusasiamies ja valtioneuvoston oikeuskansleri ylimpinä laillisuusvalvojina, sosiaali- ja terveysministeriö, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), sekä aluehallintovirastot ja kunnat. Jatkossa uusi valtakunnallinen Valtion lupa-, ohjaus- ja valvontavirasto hoitaisi pitkälti nykyisistä Valvirasta, valtion aluehallintovirastoista, osin ELY-keskuksista sekä myös keskushallinnon virastoista koottavia lupa-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijalaitoksina toimivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työterveyslaitos ja Säteilyturvakeskus. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden oikeuksien toteutumista turvaavat myös potilas- ja sosiaaliasiamiesjärjestelmät. Perustuslain 108 ja 109 §:n mukaan valtioneuvoston oikeuskanslerin ja eduskunnan oikeusasiamiehen tehtävänä on valvoa, että tuomioistuimet ja muut viranomaiset sekä virkamiehet, julkisyhteisöjen työntekijät ja muutkin hoitaessaan julkista tehtävää noudattavat lakia ja täyttävät velvollisuutensa.
Muiden sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvovien viranomaisten toimivallasta säädetään useissa eri laeissa. Julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle. Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena keskusvirastona aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa. Lisäksi Valvira ohjaa ja valvoo julkista ja yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat periaatteellisesti tärkeät tai laajakantoiset asiat, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevat asiat, tai asiat, joita aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. Valviralle kuuluu myös useita muita erikseen säädettyjä sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyviä lupa- ja valvontatehtäviä.
Aluehallintovirastolle kuuluu julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus ja valvonta toimialueellaan. Aluehallintovirastojen tehtävistä ja toimivallasta sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa säädetään paitsi sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevissa laeissa, myös aluehallintovirastoista annetussa laissa (896/2009) ja kuntalaissa.
Valviralle ja aluehallintovirastolle kuuluu myös terveydenhuollon ja sosiaalihuollon ammattihenkilöiden valvonta, josta säädetään laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä ja laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä.
Kunnalla on ensisijainen vastuu järjestämisvastuullaan olevien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laillisuudesta, laadusta ja asianmukaisuudesta. Kunnanvaltuuston valitsemat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentissa ja kansanterveyslain 6 §:n 1 momentissa tarkoitetut monijäseniset toimielimet valvovat alaistensa viranhaltijoiden ja muun kunnallisen henkilöstön toimintaa. Kunnan ja kuntayhtymän omat toimintayksiköt vastaavat ensisijaisesti itse tuottamiensa palvelujen asianmukaisuudesta. Uuden sosiaalihuoltolain 47§ mukaisesti sosiaalihuollon toimintayksikön tai muun toimintakokonaisuudesta vastaavan tahon on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi.
Hankkiessaan palveluja yksityiseltä palveluntuottajalta kunnalla ja kuntayhtymällä on velvollisuus varmistua siitä, että hankittavat palvelut vastaavat samaa tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Lisäksi yksityisillä palvelujen tuottajilla on vastuu antamiensa palvelujen laadusta.
Sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvovien viranomaisten ohella myös potilas- ja sosiaaliasiamiesjärjestelmillä sekä muistutusmenettelyllä on tärkeä rooli sosiaali- ja terveydenhuollon tosiasiallisessa valvonnassa, jossa asiakkaan tai potilaan käytössä ei ole hallintopäätöstä muutoksenhakumahdollisuuksineen. Sosiaalihuollon asiakaslain 24 §:n mukaan jokaisen kunnan on nimettävä sosiaaliasiamies. Potilasasiamies taas nimetään potilaslain 11 §:n mukaan jokaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle. Potilas tai asiakas voi tehdä muistutuksen sekä julkisen että yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnasta. Terveydenhuollon osalta muistutus tehdään toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle ja sosiaalihuollon osalta toimintayksikön vastuuhenkilölle tai sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle.
Muistutuksen ohella asiakas tai potilas voi tehdä hallintokantelun sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvoville viranomaisille. Sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain säännösten mukaan kanteluun sovelletaan hallintolain 8 a lukua, joka sisältää hallintokantelun tekemistä ja käsittelyä sekä kantelun johdosta annettavaa hallinnollista ohjausta koskevat säännökset. Kantelun voi tehdä kaiken tyyppisestä viranomaistoiminnasta, mukaan lukien tosiasiallinen toiminta. Sosiaali- ja terveydenhuollossa kanteluoikeus on ulotettu koskemaan myös yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden toimintaa.
2.1.20
2.1.20 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus
Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen muodostuminen
Sosiaali- ja terveyspalveluja merkittävästi rahoittavia tahoja ovat kunnat, valtio, kotitaloudet, työnantajat ja yksityiset vakuutusyhtiöt. Lisäksi Asumisen rahoitus ja kehittämiskeskus ARA osallistuu erityistä tukea tarvitsevien asumisen, esimerkiksi kehitysvammaisten, vaikeavammaisten, mielenterveyskuntoutujien ja ikääntyneiden palveluasuntojen, rahoittamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus kerätään Suomessa useilla tavoilla. Rahoitus muodostuu pääasiassa valtion ja kuntien verotuloista, lakisääteisistä ja vapaaehtoisista vakuutusmaksuista sekä työnantajien maksuista, asiakasmaksuista ja asiakkaiden omavastuuosuuksista.
Valtio osallistuu palvelujen rahoittamiseen maksamalla kunnille valtionosuutta palvelujen järjestämiseen. Yleiskatteellisten peruspalvelujen sosiaali- ja terveyspalvelujen valtionosuuden määrä oli arviolta noin 5,4 miljardia euroa vuonna 2015. Tämän lisäksi valtio kohdentaa kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuoltoon rahoitusta muiden talousarvion momenttien kautta. Näihin eriin kuuluu muun muassa valtion korvaus kunnille kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä. Kunnat rahoittavat osuutensa sosiaali- ja terveyspalveluista pääosin kunnallisveron tuotolla.
Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon bruttokäyttökustannukset vuonna 2015 olivat 20,5 miljardia euroa, kun mukaan ei lasketa lasten päivähoidon kustannuksia. Hieman yli puolet sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista jakaantui erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken. Erikoissairaanhoito kattoi noin kolmanneksen ja perusterveydenhuollon kustannukset olivat yhteensä noin viidennes sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttökustannuksista. Vanhusten ja vammaisten palvelujen osuus käyttökustannuksista oli hieman alle neljännes, kotipalvelujen noin viisi prosenttia ja lastensuojelun sijaishuollon ja muiden lasten ja perheiden palvelujen osuus oli kuusi prosenttia käyttökustannuksista.
Julkista terveydenhuoltoa täydentää julkinen sairausvakuutus ja erityisesti siihen kuuluvat sairaanhoitovakuutuksen korvaukset. Sairausvakuutuksen rahoitus jaetaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen ja työtulovakuutuksen rahoitukseen. Lääkekorvaukset, matkakorvaukset ja yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvaukset eli lääkärinpalkkioiden, hammaslääkärinpalkkioiden, tutkimuksen ja hoidon korvaukset sekä Kansaneläkelaitoksen järjestämän ja korvaaman kuntoutuksen kustannukset rahoitetaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta. Muita sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavia kustannuksia ovat Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle maksettavat korvaukset ja maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat sairaanhoitokorvaukset. Sairaanhoitovakuutuksen rahoittavat vakuutetut 55,1 prosentin rahoitusosuudella ja valtio 44,9 prosentin rahoitusosuudella. Valtio rahoittaa kuitenkin kokonaan Suomessa vakuutetun ulkomailla saaman hoidon johdosta EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset ja ulkomailla asuvien sairaanhoidosta kunnille aiheutuneet kustannukset. Sairaanhoitovakuutuksen etuuksien ja korvausten rahoittamiseksi kaikilta vakuutetuilta peritään sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Vakuutettujen rahoitusosuus on jaettu palkansaajien ja yrittäjien sekä etuudensaajien kesken.
Sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta rahoitetaan sairausvakuutuslain mukaiset päivärahat, Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) mukaiset kuntoutusrahat, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat päivärahat, työterveyshuollon korvaukset ja vuosilomakustannuskorvaukset. Työtulovakuutuksen kulut rahoitetaan työnantajien suorittaman sairausvakuutusmaksun sekä palkansaajilta ja yrittäjiltä perittävän sairausvakuutuksen päivärahamaksun tuotoilla, lukuun ottamatta eräitä valtion osuudella rahoitettavia kuluja ja yrittäjän lisärahoitusosuudella rahoitettavia kuluja. Työtulovakuutuksen rahoituksesta työnantajien sairausvakuutusmaksun osuus on 67 prosenttia, palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksun osuus 27 prosenttia sekä valtion osuus 6 prosenttia.
Sairausvakuutusrahaston vuotuisia kuluja ovat edellä mainitut etuudet ja korvaukset. Lisäksi kuluiksi lasketaan etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakustannukset sekä muutokset rahoitusomaisuuden vähimmäismäärän saavuttamiseksi. Vähimmäismäärän tulee olla kunkin vuoden lopussa vähintään 8 prosenttia rahaston vuotuisista kokonaiskuluista. Kuluista vähennetään sairausvakuutusrahaston omaisuuden tuotot.
Valtioneuvosto vahvistaa sairausvakuutusmaksujen maksuprosentit vuosittain annettavalla asetuksella. Sairausvakuutuksen rahoittamiseksi perittävät maksut seuraavat etuusmenojen ja ansiotason kehitystä.
Vuonna 2015 yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvausten kustannukset olivat noin 237 miljoonaa euroa. Lääkekorvausten kustannukset olivat noin 1 378 miljoonaa euroa ja matkakorvausten kustannukset noin 293 miljoonaa euroa. Sairaanhoitovakuutuksesta rahoitetut kuntoutusmenot olivat yhteensä noin 343 miljoonaa euroa, josta ammatillisen kuntoutuksen osuus oli noin 34 miljoonaa euroa.
Kotitaloudet rahoittavat sosiaali- ja terveydenhuoltoa suoraan lähinnä asiakasmaksujen ja omavastuuosuuksien kautta. Kunnan järjestämisvastuulle kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen asiakasmaksujen suuruus oli vuonna 2015 noin 1,5 miljardia euroa. Kotitalouksien asiakasmaksujen suuruus vastasi noin 7 prosenttia kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista. Vuonna 2015 kotitalouksien rahoitusosuus oli sairaanhoitovakuutuksesta korvattujen yksityisen terveydenhuollon palvelujen osalta 822 miljoonaa euroa, korvattujen avohoidon lääkkeiden osalta 571 miljoonaa euroa ja korvattujen matkakustannusten osalta 42 miljoonaa euroa.
Yksityiset vakuutusyhtiöt rahoittavat sosiaali- ja terveyspalveluja vapaaehtoisten sairauskulu- ja tapaturmavakuutusten kautta kotitalouksien ja työnantajien maksamilla vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla. Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluja rahoitetaan lakisääteisen tapaturma-, liikenne- ja potilasvakuutuksen kautta. Lakisääteinen työtapaturma- ja ammattitautivakuutus rahoitetaan työnantajien ja yrittäjien maksamilla tapaturmavakuutusmaksuilla ja lakisääteinen liikennevakuutus rahoitetaan vakuutusmaksuilla.
Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kohdentuminen palveluntuottajille
Palveluntuottajille rahoitus kohdentuu monin eri tavoin. Perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluista kunnat maksavat omille yksiköilleen yleisimmin budjettitalouden kautta suunnatun korvauksen. Kuntien välisessä yhteistoiminnassa tuotetuissa perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluissa kunnat maksavat eri perustein ja laskentatavoin määriteltyjä korvauksia. Kunnat maksavat erikoissairaanhoitona tuotetuista palveluista sairaanhoitopiireille pääsääntöisesti tuotettujen palvelujen määrän perusteella. Tilanteessa, jossa julkisen terveydenhuollon yksikössä hoidettava potilas ei ole yksikköä ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset. Korvaus perustuu tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa tai jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa. Ulkoistetuista ja liikelaitostetuista palveluista kunnat maksavat sopimuksen mukaan määräytyvän korvauksen palvelut tuottavalle yritykselle tai liikelaitoksille.
Vakuutusyhtiöt maksavat sopimustensa mukaisesti korvauksia paitsi vakuutuksen ottajille myös suoraan hoitolaitoksille annetusta hoidosta ja kuntoutuksesta. Työnantajat maksavat työterveyspalvelujen tuottajille tekemiensä työterveyshuoltosopimusten ja työterveyshuoltolain mukaisten suoritteiden perusteella.
Kotitaloudet maksavat käyttämistään kunnallisista terveyspalveluista korkeintaan laissa säädetyn asiakasmaksun ja pitkäaikaisesta laitoshoidosta määräosan tuloistaan. Kunnallisen terveydenhuollon maksukaton ylittyessä asiakasmaksua vastaava osa menoista siirtyy kunnan rahoitettavaksi. Kotona annettavan palvelun kuukausimaksut perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulakiin sekä asiakasmaksuasetukseen. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon maksu peritään sen mukaan, onko kyse tilapäisestä vai jatkuvasta avuntarpeesta. Jatkuvassa avuntarpeessa määritetään kuukausimaksu perheen henkilömäärän ja tulojen mukaan. Sairausvakuutuslain lääkekaton ylittävät korvattavat lääkekustannukset ja sairausvakuutuslain matkakaton ylittävät korvattavat matkakustannukset rahoitetaan lähes kokonaan sairaanhoitovakuutuksesta. Yksityisen sektorin palveluista kotitaloudet maksavat yleensä suoriteperusteisen palkkion.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa (734/1992, jäljempänä asiakasmaksulaki) ja sen nojalla annetussa asetuksessa (912/1992, jäljempänä asiakasmaksuasetus). Asiakasmaksulain 1 §:n mukaan kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä, jollei lailla toisin säädetä. Maksu voidaan periä henkilön maksukyvyn mukaan.
Asiakasmaksulain 2 §:n mukaan kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista perittävä maksu saa olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen. Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä ja maksu määräytyväksi maksukyvyn mukaan. Suurimmalle osalle palveluja on asiakasmaksuasetuksessa säädetty palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä. Nämä enimmäismäärät ovat yleensä merkittävästi palvelun tuotantokustannuksia alempia. Koska asiakasmaksuasetuksessa säädetään ainoastaan maksun enimmäismäärä, kunnat ja kuntayhtymät voivat periä sosiaali- ja terveyspalveluista enimmäismaksuja pienempiä maksuja tai antaa palvelun maksutta. Maksuttomista sosiaalipalveluista säädetään asiakasmaksulain 4 §:ssä ja maksuttomista terveyspalveluista 5 §:ssä. Suurin osa alle 18-vuotiaiden palveluista on säädetty maksuttomiksi. Tasasuuruisia maksuja peritään pääsääntöisesti lyhytaikaisesti ja satunnaisesti käytettävistä palveluista, kuten esimerkiksi terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalveluista. Tulosidonnaisia maksuja ovat pitkäkestoisista palveluista, kuten jatkuvasta ja säännöllisestä laitoshoidosta, palveluasumisesta ja kotiin annettavista palveluista perittävät maksut.
Asiakasmaksulain 6 a §:ssä säädetään maksukatosta sen turvaamiseksi, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjän maksurasitus nousisi kohtuuttoman korkeaksi. Asiakasmaksulain 11 §:n mukaan kunnalla tai kuntayhtymällä on lisäksi mahdollisuus ja tietyissä tapauksissa velvollisuus jättää perimättä tai alentaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista määrättyä maksua silloin, kun maksun periminen vaarantaa henkilön toimeentulon. Asiakas voi myös saada sosiaali- ja terveyspalvelujen maksuihin toimeentulotukea.
Asiakasmaksulain 15 §:n mukaan maksua koskevaan päätökseen saa vaatia oikaisua siten kuin hallintolaissa säädetään. Oikaisuvaatimus tehdään sille toimielimelle, joka vastaa asianomaisen palvelun järjestämisestä kunnassa. Oikaisuvaatimukseen saa hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Hallinto-oikeuden päätökseen saa hakea muutosta valittamalla vain, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan.
Jos asiakas jättää sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksun maksamatta, siitä voidaan periä viivästyskorkoa ja se voidaan ulosottaa ilman oikeuden päätöstä (asiakasmaksulaki 16 § ja 17 §).
Sosiaali- ja terveysministeriössä valmistellaan parhaillaan asiakasmaksulakia koskevaa kokonaisuudistusta. Asiakasmaksulaki on tarkoitus uudistaa ennen ehdotetun lain voimaantuloa.
2.1.21
2.1.21 Tuotteistus ja laskutusmenettelyt
Tuotteistaminen ja siihen perustuva laskutus on yleistynyt julkisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa sitä mukaa kuin on siirrytty oman tuotannon ohella ostamaan palveluja ulkopuolelta ja viimeisen kymmenen vuoden aikana myös kuntien sisäisten tilaaja-tuottajamallien myötä.
Tuotteistamisessa yksikön tuottamat yksittäiset suoritteet jäsennetään asiakkaan saamaksi selkeäksi ja mielekkääksi palvelukokonaisuudeksi eli tuotteeksi, jonka sisältö ja käyttötarkoitus on määritelty. Tuotteistamisen nähdään edesauttavan tehokkuutta, koska se parantaa kustannustietoisuutta ja sen avulla toimintakäytännöt saadaan vakioitua ja myös hallinto- ja transaktiokustannukset alenevat vakioinnin myötä. Erilaisilla tuotteistustavoilla taloudellinen riski jakautuu eri tavoin sopimusosapuolten välillä. Kapitaatiomenetelmässä tuottaja kantaa riskiä enemmän kuin tuotteistetussa palvelukokonaisuuksiin perustuvassa laskutusmenettelyssä.
Erikoissairaanhoidon kuntalaskutuksessa on käytössä kansainväliseen DRG-pohjaiseen ja omaan luokitteluun perustuvaa tuotteistusta sekä suoritepohjaisuutta (välisuoritetuotteistusta). Varsinaista kapitaatiota ei kuntien ja sairaanhoitopiirien välisessä laskutuksessa ole käytössä. Kiinteää laskutusta on jonkin verran. Sairaalapalvelujen osto perustuu useimmiten sopimiseen kokonaisbudjetista vuositasolla, eikä käytössä ole yksilöityjä tuoteryhmäkohtaisia sopimuksia, sillä palvelujen tarve perustuu arvioon, joka saattaa olla varsinkin pienissä kunnissa epätarkka kokonaistasollakin. Näin ollen etukäteen ei sovita tuote- tai tuoteryhmäkohtaisesti määristä ja hinnoista, vaikka laskutus perustuisikin ainakin osin tuotteistukseen. Epäyhtenäisyyttä tuotteistukseen tuo erilaisten menetelmien lisäksi myös se, että diagnoosi- ja toimenpidetietiedot kirjataan eri tavoin ja kustannuslaskenta poikkeaa sairaaloiden välillä toisistaan. Tämän vuoksi kustannusten ja hintojen vertailu on vaikeaa.
Perusterveydenhuollon avotoiminnoissa tuotteistaminen on melko uusi ilmiö. Sitä on pyritty kehittämään muun muassa avohoidon potilasryhmityksen (APR) ja perusterveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmän (pDRG) pohjalta. Käyttöönotto on kuitenkin edennyt epätasaisesti. Avopalvelujen kirjo on kuitenkin laaja ja osassa toimenpidealoja kuten suun terveydenhuollossa tai yksittäisissä palveluissa tuotteistus on vakiintunutta. Tukipalvelujen ja välituotteiden, kuten laboratoriotoimintojen, tuotteistaminen on ollut yleisesti suoraviivaisempaa kuin hoitoa sisältävien palvelujen kohdalla.
Sosiaalihuollon palveluissa tuotteistaminen on ollut käytössä esimerkiksi vanhustenhuollon kotihoidon, palveluasumisen ja tukipalvelujen parissa. Tuotteistamistyötä on tehty paljon, mutta se on ollut kuntakohtaista ja hajanaista eikä yhtenäisiä käytäntöjä juurikaan ole. Käytössä on paljon suoritusperusteista, käynteihin, hoitopäiviin tai toimenpiteisiin perustuvaa laskutusta, jotka eivät välttämättä ole sisällöllisesti täysin vertailukelpoisia.
Avopalvelujen tuotantoalueella on myös sosiaalityön ja lastensuojelun palveluja, joiden tuotteistaminen on edistynyt hitaasti, koska se koetaan haasteelliseksi. Esimerkiksi useimmissa sosiaalihuollon palveluissa työhön liittyy työskentelyä paitsi asiakkaan, myös hänen perheensä tai muun elämäntilanteeseen vaikuttavan lähiyhteisön kanssa. Monien asiakkaiden kohdalla tarvitaan myös yhteistyötä monien toimijoiden kanssa. Sosiaalihuollossa asiakkuus on usein hyvin pitkäkestoinen ja sisältää monia erilaisia toimenpiteitä, joiden arvioiminen ennakolta on vaativaa.
2.1.22
2.1.22 Maakuntien verotuksellinen asema tuloverotuksessa
Tuloverolain (1535/1992) tarkoittamat yhteisöt ovat erillisiä verovelvollisia tuloverotuksessa. Lain 3 §:n mukaan yhteisöllä tarkoitetaan muun muassa valtiota ja sen laitosta, kuntaa ja kuntayhtymää, seurakuntaa ja muuta uskonnollista yhdyskuntaa, osakeyhtiötä, aatteellista tai taloudellista yhdistystä, säätiötä ja laitosta. Tuloverolain 1 §:n 3 momentin mukaan yhteisön tulosta suoritetaan veroa valtiolle ja kunnalle. Yhteisöveroprosentti on 20. Tuloverolain mukaisesti yhteisöt ovat verovelvollisia lähtökohtaisesti kaikesta tulostaan. Riippuen harjoitetun toiminnan luonteesta verotettavan tulon määrä lasketaan tuloverolain, elinkeinotulon verottamisesta annetun lain (360/1968), tai maatilatalouden tuloverolain (543/1967) säännösten mukaisesti erillisissä tulolähteissä. Samalla verovelvollisella voi olla useamman tulolähteen mukaista tuloa.
Tuloverolain 21 §:ssä säädetään osittain verovapaista yhteisöistä. Näiden yhteisöjen tuloverovelvollisuutta on rajoitettu siten, että niiden saama tulo on joko kokonaan verovapaata tai tulosta suoritetaan veroa ainoastaan kunnalle lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun alennetun tuloveroprosentin mukaan, joka on 6,07 prosenttiyksikköä. Osittain verovapaita yhteisöjä ovat muun muassa valtio, kunnat ja kuntayhtymät.
Hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotetaan, että maakuntalain mukaiset maakunnat määriteltäisiin osittain verovapaiksi yhteisöiksi ja ne olisivat verovelvollisia vain elinkeinotulostaan ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun tuloveroprosentin mukaan. Maakuntien verovelvollisuus vastaisi näin ollen kuntayhtymien verovelvollisuutta.
2.1.23
2.1.23 Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeus
Perustuslain 90 §:n 2 momentin mukaan valtion taloudenhoidon ja valtion talousarvion noudattamisen tarkastamista varten eduskunnan yhteydessä on riippumaton valtiontalouden tarkastusvirasto. Tarkastusviraston asemasta ja tehtävistä säädetään tarkemmin lailla. Tarkastusvirastosta annetun lain (676/2000) 2 §:n mukaan tarkastusviraston tarkastusoikeus kattaa valtio-oikeushenkilöön kuuluvien yksiköiden kuten valtion viranomaisten, laitosten, liikelaitosten ja liikelaitoskonsernien sekä valtion rahastojen taloudenhoidon laillisuuden ja tarkoituksenmukaisuuden tarkastamisen lisäksi muun muassa vastaavanlaajuisen valtionyhtiöiden tarkastamisen, valtionapua tai -avustusta tai muuta tukea valtiolta saaneiden yhteisöjen, säätiöiden ja yksityishenkilöiden varojen tai etuuden käytön laillisuuden tarkastamisen sekä valtion maksuliikettä hoitavien luottolaitosten ja muiden yhteisöjen tarkastamisen valtion maksuliikkeen hoidon selvittämiseksi. Tarkastusviraston tehtäväksi on lisäksi säädetty muun muassa puoluetuen sekä ehdokkaan vaalirahoituksen valvonta.
2.3.1
2.3.1 Palvelujen laatu ja saatavuus
Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu on maassamme hyvä, mutta ongelmia liittyy palvelujen saatavuuteen erityisesti perustasolla ja rajoitettuun mahdollisuuteen tehdä valintoja.
Pirstaleinen organisaatiokenttä vaikeuttaa johtamista. Pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen ja korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään informaatio-ohjaukseen perustuva kansallisen tason ohjaus ei riittävällä tavalla turvaa yhdenvertaisia palveluja nykyisen kaltaisessa palvelurakenteessa. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja koskevien päätösten erillisyys hankaloittaa kokonaisuuden ohjausta erityisesti yhteisten asiakkaiden ja asiakasryhmien palveluissa. Asiakkaan oikeuksiin kohdistuvaa ohjausta on vain vähän ja osassa palveluja se on hyvin kapea-alaista.
Pirstaleinen järjestäjäkenttä monikanavaisine rahoitusjärjestelmineen ja valtion heikkoine ohjausmahdollisuuksineen on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Esimerkkinä tästä voi todeta sairaanhoitopiirien järjestämän erikoissairaanhoidon kehittymisen suhteessa kuntien vastuulla olevaan perusterveydenhuoltoon. Tämä on merkinnyt sitä, että väestöryhmien erot terveyspalvelujen käytössä ovat lisääntyneet ja terveyserot ovat kasvaneet. Samaa kehitystä tukevat vielä maan eri alueiden väliset erot palvelujen tarpeessa ja ammattihenkilöstön saatavuudessa. Esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee alueittain. Tilanteeseen on kiinnitetty huomiota useissa kansainvälisissä arvioissa.
Tilanne sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen alueellisen järjestämisrakenteen osalta on ollut pitkään sekava ja käytännössä kunta- ja palvelurakenneuudistusta säännellyt Paras-puitelaki näyttää muuttaneen tilannetta entistä hajanaisemmaksi erityisesti sosiaalihuollon kannalta. Sosiaalihuollon keskeisten palvelujen järjestäminen on ollut perinteisesti yksittäisten kuntien vastuulla. Kuntien välinen yhteistyö palvelujen järjestämisessä on ollut vähäistä ja yhteistyörakenteet esimerkiksi erityispalvelujen järjestämisessä kapea-alaisia. Paras-puitelain muutoksella (268/2010) selkeytettiin sosiaalihuollon asemaa uudistuksessa velvoittamalla kunnat järjestämään myös sosiaalipalvelut väestöpohjavelvoitteet täyttävillä rakenteilla. Velvoite on jossain määrin vahvistanut sosiaali- ja terveydenhuollon eheyden toteutumista.
Terveydenhuollossa puolestaan ongelmaksi on nähty erityisesti erikoissairaanhoidon liiallinen vahvuus ja kestoteemana on ollut perustason palvelujen puutteet ja niiden korjaaminen. Nykymalli on mahdollistanut hyvin erilaiset alueelliset ratkaisut ja yhteistyöasetelmat. Lisäksi kunnilla on ollut käytettävissään etupäässä oman sairaanhoitopiirin palvelutarjonta, mikä myös on estänyt halua uudistaa palvelurakenteita. Paras-puitelain perusteella muodostetut yhteistoiminta-alueet ovat lisäksi edelleen pääosin varsin pieniä. Paras-hanke jätti puitelaissa olleiden poikkeusperusteiden myötä uudistuksen ulkopuolelle osan sellaisista kunnista, joilla on vaikeuksia turvata sosiaali- ja terveyspalveluja kuntalaisilleen.
Suomessa terveydenhuollon laatu on OECD-maiden huippua useilla hoidon mittareilla tarkasteltuna. OECD mittaa perusterveydenhuollon toimintaa vältettävissä olevien erikoissairaanhoidon käyntien määrällä. Suomessa on astmaan ja keuhkoahtaumatautiin liittyviä käyntejä vähemmän kuin OECD-maissa keskimäärin (OECD: Health at a Glance 2015). Yksi laadun mittari on asiakkaiden tyytyväisyys palveluihin. Suomalaiset ovat yleisesti ottaen tyytyväisiä terveydenhuoltojärjestelmään sekä hoidon laatuun ja turvallisuuteen (OECD Economic Surveys: Finland 2012). Vuonna 2014 kaupunkien terveysasemat saivat yleisarvosanan 4,30 asteikolla 1—5. Vastaava kaupunkien terveysasemien asiakastyytyväisyyden yleisarvosana vuonna 2010 oli 4,09. Tutkimuksen mukaan asiakkaat olivat tyytyväisimpiä henkilökunnan ammattitaitoon, käytökseen, vuorovaikutustaitoihin ja tiedonsaantiin. Eniten parantamista arvioitiin olevan puhelinyhteyden saamisessa terveysasemalle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2014 tekemän äitiys- ja lastenneuvoloiden asiakkaiden tyytyväisyyttä kartoittavan koko maan laajuisen palautekyselyn mukaan suomalaiset perheet pitivät neuvoloista saamiensa palveluiden laatua erittäin hyvänä. Perusterveydenhuollon asiakkaiden tyytyväisyys terveyskeskuspalveluihin on viimeisimpien asiakastyytyväisyyskyselyjen mukaan kasvanut. (Peruspalvelujen tila -raportti 2016, osa I ja II Kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunta. Valtiovarainministeriön julkaisu — 9/2016). Vastaavia vertailuja sosiaalihuollosta ei ole saatavilla.
Edellä olevasta huolimatta ongelmana on, että osa väestöstä ei saa tarvitsemiaan perustason palveluja tai joutuu odottamaan niitä kohtuuttoman kauan. Kodin ulkopuolelle sijoitetuksi tulleista lapsista vain 15 prosenttia on saanut riittävästi tarvitsemiaan avohuollon palveluja ennen sijoitusta. Niistä sijoitetuista nuorista, joiden taustalla oli vahvasti päihdeongelmat, vain 35 prosenttia on saanut palveluista apua päihdeongelmaansa (Peruspalvelujen tila 2016). Iäkkäistä 75 vuotta täyttäneistä henkilöistä viidennes on säännöllisten palvelujen piirissä. Palvelujen järjestämisessä iäkkäiden asiakkaiden palvelutarpeiden mukaan on alueellisia eroja. Vammaispalveluja koskevan erityislainsäädännön tarkoituksena on vammaisten henkilöiden osallisuuden ja itsenäisen suoriutumisen edistäminen. Kaikille vammaisille henkilöille ei kuitenkaan tehdä asianmukaisia suunnitelmia tai toteuteta palveluja suunnitteluprosessissa ilmenneiden tarpeiden mukaisena. Lakia saatetaan soveltaa keskittyen yksittäisiä palveluja koskeviin päätöksiin sen sijaan, että arvioitaisiin kokonaisvaltaisesti vammaisen henkilön tarpeita ja palvelujen kokonaisuutta. Puutteet kokonaisuuden arvioinnissa korostuvat etenkin silloin, kun vammaisella henkilöllä on vaativia ja monialaisia tuen ja avun tarpeita tai kun kyseessä on vammainen lapsi, jolloin koko perheen tarvitsema tuki tulisi ottaa kokonaisvaltaisesti huomioon.
Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen (ATH) mukaan osa väestöstä ei saa tarpeeseensa nähden riittävästi terveyskeskusten tarjoamia palveluja. Vuonna 2015 kyselyyn vastanneista 28,8 prosenttia arvioi, etteivät olleet saaneet tarpeeseensa nähden riittävästi terveyskeskuslääkäreiden palveluja (Peruspalveluiden tila 2016). Vuonna 2014 perusterveydenhuollon avohoidon käyntejä oli 67,6 prosentilla väestöstä yhteensä noin 23,9 miljoonaa ja asiakkaita 3,7 miljoonaa. Vuonna 2014 terveyskeskusten suun terveydenhuollon palveluja käytti 33,4 prosenttia väestöstä ja käyntejä oli 4,9 miljoonaa ja asiakkaita 1,8 miljoonaa. Terveyskeskusten lisäksi Kelan korvaamia yksityishammashoitokäyntejä oli vuonna 2014 väestössä yhteensä noin 2,8 miljoonaa.
Hoidon saatavuutta arvioidaan terveyskeskuspalvelujen käytöllä ja pääsyllä perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon kiireettömään hoitoon terveydenhuoltolain edellyttämillä kriteereillä. Maaliskuussa 2015 välitön yhteyden saanti toteutui terveyskeskusten johtavien lääkäreiden mukaan 72 prosentissa terveyskeskuksista. Lokakuussa 2015 48 prosenttia kiireettömistä lääkärin avosairaanhoidon käynneistä toteutui viikon kuluessa yhteydenotosta terveyskeskukseen. Lääkärin avosairaanhoidon käynneistä kahdessa prosentissa käynti toteutui yli kolmen kuukauden kuluttua yhteydenotosta. Keskimääräiset lääkärin avosairaanhoidon kiireettömän vastaanottokäynnin toteutuma-ajat olivat kuitenkin korkeampia heijastaen osalla asiakkailla olleen varsin pitkiä odotusaikoja päästäkseen lääkärin avosairaanhoidon kiireettömälle vastaanottokäynnille. Hoitajan kiireettömälle avosairaanhoidon vastaanottokäynnille pääsyä odotettiin yli kolme vuorokautta 32 prosentissa käynneistä ja yli kolme kuukautta alle prosentissa käynneistä.
Myös perusterveydenhuollon keinoin vältettävissä olevissa sairaalahoitojaksoissa havaitut alueelliset erot viittaavat eroihin hoitoon pääsyssä ja hoidon laadussa (Manderbacka K, Arfman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalajaksot Suomessa 1996-2010. Suomen lääkärilehti 2015; 48: 3298—3304.). Palveluihin pääsyssä on myös sosioekonomisia eroja. Parempituloisten on todettu käyttävän enemmän lääkäripalveluja palvelun kun tarve on otettu huomioon ja nämä erot selittyvät parempituloisten runsaammalla työterveyshuollon ja yksityislääkäripalvelujen käytöllä (Häkkinen, U., Nguyen, L. (2010) Rikas käy edelleen lääkärissä köyhää useammin. OPTIMI — Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje. 2/2010). Viimeaikaiset, vielä julkaisemattomat analyysit vuodelta 2014 ovat näiden aiempien havaintojen suuntaiset.
Lokakuussa 2015 yhteensä 87 prosenttia kiireettömistä hammaslääkärikäynneistä toteutui kolmen kuukauden sisällä yhteydenotosta. Noin viisi prosenttia hammaslääkärikäynneistä oli sellaisia, jotka toteutuivat yli kuusi kuukautta yhteydenotosta. Koko vuoden 2015 tilannetta tarkasteltaessa hoitoonpääsyä koskevan lainsäädännön mukaisen kiireettömän hammaslääkärin vastaanottokäynnin toteutuman mediaaniaika oli seitsemän päivää. Noin 50 prosenttia käynneistä suuhygienistin luona toteutui kolmen viikon sisällä yhteydenotosta. Keskimääräiset kiireettömän hammaslääkärikäyntien toteutuma-ajat olivat kuitenkin huomattavasti korkeampia, joka kertoo osalla asiakkaista olleen poikkeuksellisen pitkiä odotusaikoja päästäkseen hammaslääkärin kiireettömälle vastaanotolle (Peruspalveluiden tila 2016).
Erikoissairaanhoidossa hoidon saatavuus on parantunut kiireettömän hoidon osalta. Hoitoonpääsyn lainsäädännöllä ja sen toimeenpanon seurannalla on ollut suuri vaikutus tähän. Sairaanhoitopiirit ovat lyhentäneet kiireettömän hoidon jonoja organisoimalla työtä uudelleen ja lisäämällä esim. erillissopimuksilla iltatyönä, palvelujen ostolla ja palveluseteleillä. Edelleen kiireettömään hoitoon odotetaan keskimäärin 1—2 kuukautta. (Peruspalveluiden tila 2016).
Perusterveydenhuollon palvelujen kohdentuminen väestössä sisältää piirteitä, jotka viittaavat väestön eriarvoistumiseen. Tutkimusten mukaan terveyskeskusten asiakaskunnasta suurin osa on alimpiin tulo- ja koulutusluokkiin kuuluvaa väestöä kun taas suurituloiset käyttävät enemmän työterveyshuollon ja yksityisen sektorin lääkäripalveluja. Vuonna 2013 toteutetun Suomalaisten hyvinvointi ja palvelut (HYPA) -kyselytutkimuksen mukaan alimmassa tuloluokassa (tuloviidenneksessä) terveyskeskuslääkärissä oli viimeisen vuoden aikana käynyt lähes joka toinen vastanneista (46 %). Vastaava osuus ylimmässä tuloluokassa oli 25 prosenttia. Alimpien sosioekonomisten ryhmien palvelujen käytön suuntautuminen enemmän terveyskeskuksiin ja ylimpien sosioekonomisten ryhmien palvelujen käytön painottuminen työterveyshuoltoon on tasavertaisuuden näkökulmasta ongelmallista. Suun terveydenhuollossa ikääntyvän väestön palvelujen käyttö on hoidon tarpeeseen nähden yhä liian vähäistä eikä terveyskeskuksissa pystytä tarjoamaan säännöllistä hammashoitoa sitä eniten tarvitseville potilasryhmille. (Peruspalveluiden tila 2016). Suomalaisista 4 prosenttia ilmoitti vuonna 2013, etteivät he ole saaneet tarvitsemaansa hoitoa kustannusten, etäisyyden tai potilasjonojen vuoksi. Tätä korkeammat osuudet olivat vain Italiassa, Virossa, Puolassa, Kreikassa ja Latviassa (OECD: Health at a Glance 2015).
Terveyskeskuksilla on vaikeuksia täyttää lääkärinvirkojaan. Toisaalta terveyskeskusten lääkärivirkojen määrä suhteessa väestön määrään ja palvelutarpeeseen vaihtelee alueittain merkittävästi. Sen sijaan lääkäreiden määrä kunnallisissa sairaalapalveluissa, erityisesti erikoissairaanhoidossa on kasvanut selvästi. Myös erikoissairaanhoitoon pääsyssä on kiireellisen hoidon osalta parannettavaa. Hoito toteutuu erikoisaloittain eikä potilaan palvelukokonaisuus ole useinkaan riittävästi yhteen sovitettu. Samoin osassa erikoisaloja on nähtävissä vaikeuksia palkata erikoislääkäreitä ja muita erityisosaajia.
Henkilöstön saatavuus on alueittain vaikeaa erityisesti lääkärin, hammaslääkärin, sosiaalityöntekijän ja erityisterapeuttien tehtäviin, mutta myös hoitohenkilökunnan sijaisuuksiin. Lähitulevaisuudessa joillain erikoisaloilla, esimerkiksi psykiatriassa ja patologiassa tulee olemaan merkittäviä vaikeuksia saada riittävästi erikoistuneita lääkäreitä.
Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muutos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tarpeen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutarpeen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä alalle tarvitaan runsaasti uusia koulutettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisia eroja ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä eläkeikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimintakykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelutarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähenevän, mistä johtuen palvelutarve kokonaisuutena kasvaa voimakkaasti.
Voimassa olevassa asiakasmaksulainsäädännössä on säännökset ainoastaan julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista. Yksityiset palvelunantajat ovat voineet hinnoitella palvelunsa omista lähtökohdistaan käsin. Asiakasmaksuilla on merkittävä ohjausvaikutus palvelujen käyttöön. Perustuslakivaliokunta on lausunnoissaan (PeVL 39/1996 ja 8/1999) todennut, että asiakkaan taloudellinen asema ei voi olla esteenä palveluiden saamiselle, eivätkä asiakasmaksut saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin. Erityisesti terveyspalveluiden jakautuminen vähävaraisten käyttämiin julkisiin ja hyvätuloisten käyttämiin yksityisiin palveluihin on lisännyt väestöryhmien eriarvoisuutta. 15 OECD maan vertailussa vain Virossa ja USA:ssa oli Suomea suurempaa eriarvoisuutta lääkäripalveluihin pääsyssä (OECD. Finland fit for the future. February 2013).
2.3.2
2.3.2 Valinnanvapauden toteutuminen
Asiakkaan valinnanvapaudella tarkoitetaan yksilön oikeutta valita palvelupaikka ja häntä palveleva sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö. Valinnanvapaudesta säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännössä. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon valinnanvapaudesta säädetään eri tavoin ja toteutetaan eri keinoin.
Terveydenhuollossa valinnanvapauden sisältö vaihtelee riippuen siitä, onko kyse julkisesta terveydenhuollosta, sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavasta yksityisestä terveydenhuollosta tai rajat ylittävästä terveydenhuollosta.
Sosiaalihuollon lähtökohdat valinnanvapauden toteuttamiseen puolestaan eroavat terveydenhuollon lähtökohdista. Yhteistä terveydenhuollon kanssa on toiminnan asiakaslähtöisyyden, asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistaminen. Eroja suhteessa terveydenhuoltoon on valinnanvapauden kohdentamisessa ja toteuttamistavoissa.
Sosiaalihuoltolaissa ei ole säännöksiä asiakkaan oikeudesta valita sosiaalihuollon toteuttajaa. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen. Sosiaalihuoltolain keskeisenä periaatteena on, että sosiaalihuoltoa koskevia päätöksiä ja ratkaisuja tehtäessä ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan etu. Lisäksi sosiaalihuollossa erityisesti yksittäisten palvelujen, kuten asumispalvelujen, turvaamisessa käytetään jo nyt paljon ostopalveluja yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä, jolloin on jo olemassa vaihtoehtoja ja palveluvalikoimaa suuressa osassa maata.
Valinnanvapaus on lähtökohtana myös vammaispalvelulain mukaisen henkilökohtaisen avun järjestämisessä etenkin työnantajamallissa. Työnantajamallissa asiakas on työnantaja, joka palkkaa valitsemansa avustajan ja käyttää direktio-oikeutta siinä avussa, jota saa. Lisäksi kotitalousvähennystä koskevat säännökset mahdollistavat asiakkaalle tietynlaisen valinnanvapauden. Asiakkaalla on mahdollisuus saada verovähennys tietyistä sosiaalihuoltolaissa sosiaalipalveluiksi määritellyistä palveluista, lähinnä kotipalveluista ja niihin sisältyvistä tukipalveluista. Verovähennykseen oikeuttavia palveluja ovat kotitaloustyön väliaikaisesta verotuesta annetun lain mukaan muun muassa tavanomainen kotitaloustyö ja tavanomainen hoiva- ja hoitotyö.
Palvelusetelijärjestelmä ja ostopalvelu laajentavat osaltaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapautta ja mahdollisuuksia hankkia tarvitsemiaan palveluita yksityisiltä palvelujen tuottajilta.
Palveluseteli on yksi kuntien käytettävissä olevista palvelujen järjestämistavoista, joten sen käytön laajuudesta ja myöntämisestä päättää kunta. Kunta hyväksyy ne yksityiset palveluntuottajat, joiden palvelujen maksamiseen asiakas voi käyttää kunnan myöntämää palveluseteliä. Kunnan ja palveluntuottajan välille ei kuitenkaan synny sopimussuhdetta, vaan sopimussuhde syntyy asiakkaan ja palveluntuottajan välille. Kunnan on määritettävä palvelusetelin arvo niin, että se on asiakkaan kannalta kohtuullinen. Palvelusetelin arvo voi kattaa ostetun palvelun kokonaan tai osittain, jolloin asiakas maksaa palveluntuottajalle omavastuuosuuden. Asiakas ei voi voi vaatia palveluseteliä. Asiakas voi kuitenkin aina kieltäytyä hänelle myönnetystä palvelusetelistä, jolloin kunnan tulee ohjata hänet muilla tavoin järjestettävien palvelujen piiriin.
Palveluseteli ei sovi sellaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen, joissa asiakkaan ei ole mahdollista valita itse palvelujen tuottajaa, kuten kiireelliseen hoitoon tai tahdosta riippumattomaan hoitoon. Erikoissairaanhoidossa palveluseteli on osoittautunut olevan toimiva järjestelmä esimerkiksi silloin, kun kyseessä on hyvin rajattu ja selkeä suhteellisen yksinkertainen hoitokokonaisuus. Tällaisesta esimerkkinä voidaan käyttää kaihileikkausta, jossa komplikaatioriski on pieni.
Vammaispalveluissa palveluseteli on nykyisin käytössä laissa säädettynä yhtenä henkilökohtaisen avun toteuttamistapana. Palveluseteliä käytetään etenkin vakituisen avustajan sijaistamisesta huolehtimisessa. Vammaisten henkilöiden palvelujen keskeiset tavoitteet asiakaslähtöisyydestä sekä asiakkaan osallisuuden, itsemääräämisoikeuden ja asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistamisesta puoltavat valinnanvapauden mahdollistamista laajasti myös vammaisten henkilöiden palveluissa. Samalla on kuitenkin huolehdittava riittävästä tuesta valinnanvapauden käyttöön ottaen huomioon vammaisten henkilöiden monimuotoiset tuen tarpeet kuten muidenkin asiakasryhmien kohdalla. Valinnanvapauden lähtökohta sisältyy myös YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevaan yleissopimukseen, jonka Suomi on ratifioinut.
Maakunnittain tarkasteltuna erot kuntien ostopalvelujen osuuksissa ovat melko suuret. Korkeimmillaan ostopalvelut kattavat yli 15 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista, mutta alimmillaan kuitenkin vain 2 prosenttia. Kymmenessä maakunnassa osuus on yli 10 prosenttia.
Ostopalvelusopimukset kattavat kokonaisulkoistussopimukset, osaulkoistussopimukset sekä muut kuntien ja kuntayhtymien ostopalvelut. Sosiaali- ja terveydenhuollon terveyskeskuspalvelujen kokonais- ja osaulkoistuksista on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen arvion mukaan yhteensä 27 alkuvuonna 2017. Näistä 13 on kokonaisulkoistuksia ja 14 on osittaisia ulkoistuksia. Kaikista Suomen terveysasemista on näin ollen ulkoistettu 9,2 prosenttia. Ulkoistettujen palvelujen piirissä on 6,8 prosenttia väestöstä, josta kokonaisulkoistuksien piirissä on 2 prosenttia väestöstä (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017).
Vuoden 2017 alkupuolella Päijät-Hämeessä ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä oli 54 prosenttia väestöstä. Seuraavaksi eniten väestöä ulkoistettujen terveysasemien piirissä oli Kymenlaakson (23 prosenttia), Etelä-Pohjanmaan (14 prosenttia) Keski-Suomen (13 prosenttia) maakunnissa. Kolmessa maakunnassa terveysasemapalveluja ei ole ulkoistettu. Kaikkiaan väestöstä 6,8 prosenttia oli ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Tutkimuksesta tiiviisti).
Kuudella suurimmalla ulkoistettuja palveluja tuottavalla toimijalla on yhteensä noin 40 ulkoistussopimusta, joihin sovelletaan väestövastuuperiaatetta. Sopimukset kattavat yhteensä noin 376 000 ihmisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kokonaisulkoistussopimusten piirissä on yhteensä noin 107 000 ihmistä ja osittaisulkoistuksien piirissä on noin 270 000 ihmistä. Kokonaisulkoistuksien arvo on noin 400 miljoonaa euroa ja osaulkoistuksien arvo noin 30 miljoonaa euroa. Kokonaisulkoistussopimusten kesto on tyypillisesti 10–15 vuotta ja viimeiset sopimukset päättyvät vuosina 2027—2036. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta lähes kaikki osittaisulkoistussopimukset päättyvät viimeistään vuonna 2020.
OECD on toistuvasti ehdottanut valinnanvapauden lisäämistä terveydenhuollossa. Samaa päätyi suosittelemaan STM:n tilaama sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kansainvälinen ennakko-arviointi (STM 2016). Asiakastyytyväisyysmittauksen yhteydessä on kysytty asiakkaiden näkemyksiä vapaudesta valita terveysasema. Asiakkaat pitivät valinnanvapautta tärkeänä. Kuitenkin huomattavasti pienempi osa asiakaskyselyyn vastanneista koki, että vaihtamiseen olisi todellista mahdollisuutta. Asiakkaat pitivät tietoa palvelujen laadusta ja saatavuudesta riittämättömänä. Terveysaseman keskeiset vaihtamisen syyt olivat palvelujen sijainti, laatu ja saatavuus. Terveysaseman vaihtajia oli hyvin vähän väestöön suhteutettuna (2—4 prosenttia), ja terveysaseman asiakkaista kahdeksan prosentti (Peruspalveluiden tila 2016).
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja ajatushautomo Demos Helsingin yhteisessä Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — hankekokonaisuudessa (VALVA) on selvitetty valinnanvapauden muotoutumista sosiaali- ja terveyspalveluissa. Hankkeen loppuraportin (Junnila, Maijaliisa; Hietapakka, Laura; Whellams, Anne; Jonsson, Pia Maria; Korhonen, Satu; Seppälä, Timo T. Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 11/2016) mukaan asiakkaiden valinnanvapaus toteutuu Suomessa vielä heikosti, vaikka jo nykylainsäädäntö tarjoaa laajat valinnan mahdollisuudet. Suurin syy valinnanvapauden heikkoon toteuttamiseen on selvityksen mukaan vaihtelevat tulkinnat nykylainsäädännöstä ja osin puutteellinen toteuttaminen, jolla on yhteys hajanaiseen kuntajärjestäjäkenttään ja kuntien itsehallintoon. Myös valtion ohjaus ja tuki valinnanvapauden toteuttamiseksi nykylainsäädännön mahdollistamalla tavalla on ollut heikko.
Raportin mukaan valinnanvapauteen liittyvien tavoitteiden epämääräisyys ja ristiriitaisuus ovat olleet yksi syy, miksi valinnanvapaus on toistaiseksi jäänyt taka-alalle sosiaali- ja terveyspalveluja kehitettäessä sekä kansallisesti että palvelutoiminnan tasolla. Heikko kansallinen ohjaus valinnanvapauden toteuttamiseen on heijastunut myös valinnanvapauskäytäntöjen hitaaseen kehittymiseen toiminnan tasolla ja käytäntöjen erilaistumiseen eri puolella Suomea. Lisäksi asiakkaiden on hankalaa tehdä tietoon perustuvia valintoja puutteellisen vertailutiedon vuoksi. terveydenhuollon sinänsä laaja valinnanvapaus on toistaiseksi toteutettu palvelujen käyttäjien kannalta hankalasti, koska valinnan toteutumiseen on rakennettu tai käytännössä muodostunut monenlaisia esteitä ja hidasteita. Palvelusetelipalvelujen hyödyntämistä vaikeuttavat kuntakohtaiset käytön perusteet ja usein korkeat omavastuut.
Raportissa esitetään myös suosituksia, joita tulisi ottaa huomioon lainsäädännössä. Näitä ovat esimerkiksi valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen tai palvelukokonaisuuksien määrittely sekä tuottajille maksettavien korvausten perusteet ja korvauskäytännöt. Lisäksi tulisi ratkaista kansalliseen ohjaukseen liittyviä kysymyksiä sekä kehittää valinnanvapauden toteutumisen seurantatietoja ja palvelujen tuottajien toimintaa kuvaavia vertailutietoja.
2.3.3
2.3.3 Sosiaali- ja terveysalan yritykset
Sosiaali- ja terveyspalvelualan yksityisiä yrityksiä oli vuonna 2015 noin 18 000 ja työntekijöitä noin 63 000. Yrityksistä 85 prosenttia oli terveyspalvelualan yrityksiä, jotka työllistivät 55 prosenttia koko sosiaali- ja terveyspalvelualan henkilöstöstä sekä tuottivat 67 prosenttia koko alan liikevaihdosta. Näistä yrityksistä suuri osa on esimerkiksi fysioterapia- tai hammaslääkäripalveluja tuottavia mikroyrityksiä. Sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavat myös järjestöt, joista suurin osa sisältyy arvioissa käytettyihin yritystilastoihin.
Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon yksityinen tuotanto on keskittynyt neljälle suurelle yritykselle. Näiden suurien konsernitoimijoiden lisäksi Suomessa on kuitenkin suuri määrä hyvin pieniä toimijoita. Vuonna 2014 sosiaali- ja terveysalan yrityksistä pieniä alle 50 hengen yrityksiä oli 99 prosenttia ja tästä alle kymmenen hengen yrityksiä 95 prosenttia. Kokonaishenkilöstö jakautui niin, että pienissä yrityksissä työskenteli 55 prosenttia henkilöstöstä, keskisuurissa yrityksissä (50–250 henkeä) 15 prosenttia ja suurissa (yli 250 henkeä) 31 prosenttia henkilöstöstä. Liikevaihdosta pienet yritykset muodostivat 56 prosenttia, keskisuuret 12 prosenttia ja suuret 32 prosenttia. Vaikka pieniä ja keskisuuria yrityksiä on paljon, kuuluu niistä osa konserneihin. Yhteensä konsernien jäsenyrityksiä oli sosiaali- ja terveydenhuollossa 461 yritystä vuonna 2015. Niiden osuus liikevaihdosta oli 47 prosenttia.
Kunnat ja kuntayhtymät ostivat Kuntatalous-tilaston mukaan vuonna 2015 lopputuotepalveluja yrityksiltä ja järjestöiltä noin 2,8 miljardin euron arvosta. Euromääräisesti suurimpia ostopalveluja ovat ympärivuorokautinen palveluasuminen ikääntyneille (672 miljoonaa euroa) ja vammaisille (352 miljoonaa euroa), lastensuojelun laitos- ja perhehoito, muut lasten ja perheiden palvelut 527 (miljoonaa euroa) sekä erikoissairaanhoidon palvelut (296 miljoonaa euroa). Edellä mainittuun summaan eivät sisälly ns. välituoteostopalvelut, esimerkiksi tukipalvelut ja työvoiman vuokraus. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on lisäksi monenlaisia tavaroiden hankintasopimuksia sekä tuotantovälineiden leasingjärjestelyjä, jotka siirtyvät maakunnalle voi-maanpanolakiluonnoksen mukaisesti.
Ostopalvelut vastaavat noin puolta yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisestä liikevaihdosta. Asiakaspalvelujen ostojen osuus vaihtelee selvästi kuntien järjestämien sosiaali- ja terveydenhuollon eri sektoreilla. Esimerkiksi lastensuojelun laitos- ja perhehoidossa ostopalvelujen osuus oli yli 60 prosenttia käyttökustannuksista, vammaisten ympärivuorokautisessa hoivassa 48 prosenttia ja vanhusten ympärivuorokautisessa hoivassa 36 prosenttia vuonna 2015. Muilla sektoreilla osuudet olivat selvästi pienemmät, esimerkiksi erikoissairaanhoidossa osuus oli noin 4 prosenttia ja perusterveydenhuollon avohoidossa 6 prosenttia.
Sosiaalipalveluyrityksistä 60 prosenttia, eli noin 1800 yritystä, myi koko palvelutuotantonsa kunnille ja kuntayhtymille. Alalla on siten paljon toimijoita, joiden asiakashankinta on perustunut julkiseen tarjouskilpailuun eikä suoraan kuluttajille markkinointiin. Lisäksi toimijat ovat useimmiten olleet sidoksissa yhteen kuntaan tai kuntayhtymään.
Sosiaali- ja terveyspalvelualan liikevaihdosta noin 35 prosenttia kohdentui väestöltään suurimmalle maakunnalle, Uudellemaalle. Sosiaali- ja terveysalan yksityisiä toimipaikkoja on Suomessa yhteensä yli 20 000. Asukasta kohti suhteutettuna yksityisiä toimipaikkoja on maakunnittain melko tasaisesti. Toisin sanoen, yksityistä toimintaa näyttää olevan myös väestöltään pienemmillä alueilla. Uudellamaalla on 237 asiakasta toimipaikkaa kohden, kun Pohjanmaalla vastaava luku oli 388. Muut maakunnat ovat näiden välissä, kuitenkin niin, että kärjen muodostavat yliopistosairaalamaakunnat (Uusimaa, Varsinais-Suomi, Pirkanmaa, Pohjois-Pohjanmaa ja Pohjois-Savo). Keskimäärin vuonna 2014 oli 266 asukasta per toimipaikka.
2.3.4
2.3.4 Sosiaali- ja terveysalan henkilöstö ja työllisyystilanne
Vuonna 2013 sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä noin 182 000 000 henkilöä työskenteli terveyspalveluissa ja noin 141 000 henkilöä sosiaalihuollon palveluissa. Terveydenhuollon henkilöstöstä noin 78 prosenttia työskenteli julkisella sektorilla ja noin 23 prosenttia työskenteli yrityksissä ja yhteisöissä. Sosiaalihuollon palveluissa työskentelevistä noin 57 prosenttia (noin 80 000 henkilöä) työskenteli julkisella sektorilla ja noin 43 prosenttia työskenteli yksityisten yritysten ja yhteisöjen palveluksessa (noin 61 000 henkilöä) (THL: Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö 2013).
Työ- ja elinkeinoministeriön tuoreen selvityksen (TEM analyysejä 81/2017) mukaan terveydenhuolto ja sosiaalipalvelut on vuonna 2016 ollut toiseksi suurin työvoiman hankkija, kun tarkastelussa ovat olleet uusien työpaikkojen synty ja muu rekrytointi. Työntekijöiden hakeminen on sosiaali- ja terveysalalla selvästi yleisempää kuin muilla toimialoilla. Sosiaali- ja terveysalan toimipaikoista 65,8 prosenttia on hakenut työntekijöitä, kun vastaava osuus toimialoilla keskimäärin on noin puolet (49,9 prosenttia). Koska kyse on kokonaan uusista rekrytoinneista, tukee raportin tulos näkemystä toimialan hyvästä työtilanteesta.
Sosiaali- ja terveysalalla määräaikaisia työntekijöitä on hakenut 56,2 prosenttia alan toimipaikoista (kaikilla toimialoilla 36,4 prosenttia) ja vakinaisia 36,9 prosenttia (kaikilla toimialoilla 29,3 prosenttia). Maantieteelliset erot ovat kuitenkin suuret. TEM:n ELY-keskus tasoisen tarkastelun perusteella, uusien työpaikkojen osuus on ollut suurinta Kaakkois-Suomessa (42,2 prosenttia) ja Etelä-Pohjanmaalla (31,3 prosenttia). Keski-Suomessa sosiaali- ja terveysalan rekrytoinneista vain viisi prosenttia oli uusien työpaikkojen syntymisiä (TEM analyysejä 81/2017). TEM:n tietojen mukaan Pohjois-Karjala on ainoa ELY-keskus, jonka alueella alle puolet sosiaali- ja terveysalan toimipaikoista on hakenut työntekijöitä vuonna 2016. Kaikkien muiden ELY-keskusten alueella työvoimaa on hakenut yli puolet sosiaali- ja terveysalan toimipaikoista. Uusien työpaikkojen osuus rekrytoinneista puolestaan on korkein Kaakkois-Suomessa.
Selvityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimipaikoissa on ollut myös työvoimapulaa. Yhteensä 675 sosiaali- ja terveysalan toimipaikkaa koki työvoimapulaa määräaikaisten työntekijöiden haussa, eli vähintään yksi haettu työntekijä jäi saamatta. Vakinaisten työntekijöiden haussa työvoimapulaa koki 571 toimipaikkaa. Työvoimapulan osuudet haettujen työntekijöiden kokonaismäärästä ovat määräaikaisilla neljä prosenttia ja vakinaisilla viisi prosenttia (TEM analyysejä 81/2017). TEM:n tietojen mukaan rekrytointivaikeuksien kokeminen on ollut yleisintä Lapissa.
2.3.5
2.3.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus
Hallitus on antanut eduskunnalle 2.3.2017 maakuntauudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistusta koskevan esityksen (HE 15/2017 vp.), jonka tarkoituksena on perustaa uudet 18 maakuntaa ja säätää niiden hallinnosta ja taloudesta. Lisäksi tarkoituksena on siirtää sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu kunnilta maakunnille alkaen sekä säätää maakuntien rahoituksesta, rahoituksen keräämisen veroperusteista, uudesta kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä, uudistuksen voimaanpanosta, henkilöstön asemasta ja omaisuusjärjestelyistä. Eduskunnan käsittelyssä oleviin maakuntauudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistusta koskeviin lakiesityksiin tehdään perustuslakivaliokunnan 29.6.2017 lausunnon edellyttämät muutokset eduskunnan valiokunnissa vastinemenettelyllä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon ja maakuntauudistuksen tavoitteena on toteuttaa maakunnalliseen itsehallintoon perustuva palvelu- ja hallintojärjestelmä. Maakuntauudistuksen tavoitteena on sovittaa yhteen valtion aluehallinto ja maakuntahallinto sekä luoda tarkoituksenmukainen työnjako valtion aluehallinnon, maakuntien ja kuntien välille. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua. Uudistuksen keskeisenä tavoitteena on myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon peruspalvelujen vahvistaminen.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on maakunnilla. Maakunta suunnittelee ja johtaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta alueellaan. Maakunta myös vastaa tehtäviensä rahoituksesta, vaikka järjestämisvastuu on siirretty toiselle maakunnalle tai tehtävän hoitamisesta vastaa lain perusteella toinen maakunta. Maakunta vastaa myös siitä, että asukkaat saavat lakisääteiset palvelut yhdenvertaisesti ja että eri tuottajien tuottamista palveluista muodostuu sujuvat kokonaisuudet ja palvelu- ja hoitoketjut. Maakunta määrittelee palvelujen tarpeen, määrän ja laadun sekä niiden tuottamistavan, jollei muulla lailla toisin säädetä. Lisäksi se vastaa palvelujen tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta sekä viranomaiselle kuuluvasta toimivallan käytöstä.
Esityksessä säädetään siitä, miten maakunnan pitää järjestää asukkaiden lakisääteiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällön, laajuuden ja laadun pitää olla asiakkaiden tarpeen mukaisia. Palvelujen pitää olla yhteen sovitettuja kokonaisuuksia ja ne pitää toteuttaa väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita. Palvelujen tuottamista voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin yhden tai useamman maakunnan laajuisesti silloin, kun niiden saatavuus ja laadun turvaaminen edellyttävät erityisosaamista tai kalliita investointeja. Näin voidaan tehdä myös silloin kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä.
Palvelutuotannon ohjaus kuuluu järjestämisvastuussa olevalle maakunnalle. Maakuntalain mukaan tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva maakunta vastaa asukkaan laissa säädettyjen oikeuksien toteutumisesta ja palvelukokonaisuuksien yhteensovittamisesta sekä järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden: 1) yhdenvertaisesta saatavuudesta; 2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä; 3) tuottamistavasta; 4) tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta; 5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä, lukuun ottamatta maakunnan liikelaitokselle lailla säädettyä tai hallintosäännöllä siirrettyä toimivaltaa.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen
Maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Maakuntalaissa säädetään yleisesti maakunnan palvelujen tuottamisesta. Maakunta voi tuottaa palvelut itse tai yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palveluntuottajalta. Palveluntuottajana voi toimia maakunnan liikelaitos, osakeyhtiö, yhteisö, yhdistys, osuuskunta, säätiö ja itsenäinen ammatinharjoittaja. Järjestämislaissa säädetään sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen periaatteista. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan esityksen mukaan maakunnan omasta palvelujen tuotannosta ja siinä palveluiden yhteensovittamiseksi tarvittavasta yhteistyöstä maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palveluiden muiden tuottajien kanssa vastaa maakunnan liikelaitos. Liikelaitoksen yhteensovitustehtävä tarkoittaa yksittäisten asiakkaiden palveluketjujen yhteensovitusta ja on näin konkreettisemmalla tasolla kuin maakunnan järjestämistehtävään kuuluva yleinen yhteensovitus ja palvelusuunnittelu. Maakuntalain ja järjestämislain lisäksi palvelujen tuottamisesta tullaan säätämään erillisessä laissa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta.
Maakunnan liikelaitos on erillinen julkisoikeudellinen laitos, jota johtaa johtaja ja hallitus. Laitoksen palveluksessa on myös viranhaltijoita, jotka voivat tehdä viranomaispäätöksiä. Maakunnan liikelaitos tuottaa asukkaille julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut myös silloin, jos niitä ei ole muuten saatavilla. Palveluntuottajalla on monia velvoitteita. Tuottajan on esimerkiksi varmistettava, että palvelukokonaisuudet toteutuvat ja palveluketjut toimivat sovitusti. Maakunta velvoitetaan laatimaan sopimus kaikkien palveluntuottajien kanssa. Maakunta päättää palvelustrategiassaan myös yksityisiltä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajilta hankittavien palvelujen vähimmäismäärää koskevat tavoitteet. Lisäksi palvelustrategiassa on määriteltävä, mikä osa hankinnoista kilpailutetaan palvelujen innovatiivisuutta ja kustannusvaikuttavuutta parantavien uusien ratkaisujen kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategiassa on myös otettava huomioon asiakkaan valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen ja muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen sovittaminen yhteen siten, että asiakkaiden tarvitsemat palvelut muodostavat tarpeen mukaisen kokonaisuuden.
Laissa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta on tarkoitus säätää oikeudesta tuottaa maakunnan järjestämisvastuulla olevia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Lain tavoitteena on turvata hyvät palvelut ja edistää yrittäjyyttä vähentämällä yrittäjien hallinnollista taakkaa. Lakiluonnoksen mukaan nykyisistä, palveluntuottajan toimintamuodosta riippuvaisista lupa- ja ilmoituskäytännöistä luovutaan. Sen sijaan siirrytään kaikkia palveluntuottajia yhtäläisesti koskevaan rekisteröintiin ja toimivaan omavalvontaan, joka perustuu palveluntuottajan ja viranomaisen väliseen luottamukseen.
Palveluntuottajan on rekisteröidyttävä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien rekisteriin. Rekisteriin sisältyy myös avoin julkinen tietopalvelu palveluntuottajista. Rekisteri- ja valvontaviranomaisina toimivat sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintovirastot. Palvelujen tuottajien on täytettävä laissa määritellyt rekisteröintikriteerit. Valvontaviranomainen tekee päätöksen tuottajan hyväksymisestä tai hylkäämisestä. Ehdotuksen mukaan palveluntuottajan on turvattava palvelujen laatu, asiakaskeskeisyys, turvallisuus ja asianmukaisuus sekä valvottava niiden toteutumista. Palveluntuottajalla pitää olla kattava omavalvontasuunnitelma.
Maakunnat eroavat toisistaan sen suhteen, kuinka niiden alueilla olevat kunnat tällä hetkellä pystyvät tarjoamaan perustason palveluja asukkailleen. Tämä näkyy vaihtelussa hoitoon tai palveluihin pääsyn odotusajoissa. Kaikkien maakuntien alueella on yksityistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa mukaan lukien yksityislääkäripalveluja, mutta palvelutarjonta vaihtelee huomattavasti maakunnittain. Maakunnissa on myös eroa sen suhteen, kuinka suuri osa väestöstä asuu sisemmällä kaupunkialueella ja kuinka suuri osa asuu harvaan asutulla maaseudulla (taulukko 1 ja 2). Yhdessä nämä tekijät antavat kokonaiskuvan maakuntien erilaisista edellytyksistä lähtötilanteessa valinnanvapauden toteuttamiseen.
Taulukko 1.
Maakuntien alueellinen vertailu: Väestö ja sen osuus kaupunkialueella/maaseudulla sekä sosiaali- ja terveysalan yritysten toimipaikkojen lukumäärä suhteessa väestöön v. 2015
Osuus väestöstä sisemmällä kaupunkialueella
Osuus väestöstä harvaanasutulla maaseudulla
Sote-alan yritysten toimipaikkojen lkm suhteessa väestöön
Korvaukset yksityislääkärin palkkioista (lkm)
Hoitoon pääsyn odotusajat (yli 90 pvä)
Varsinais-Suomen maakunta
Pohjois-Karjalan maakunta
Etelä-Pohjanmaan maakunta
Keski-Pohjanmaan maakunta
Pohjois-Pohjanmaan maakunta
Lähde: Tilastokeskus, THL sekä Kelan sairasvakuutustilasto
Taulukko 2.
Maakuntien alueellinen vertailu: Julkisten sote-palvelujen henkilöstö vuonna 2014
Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstö/10 000 asukasta: Terveydenhuolto v. 2014*
Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstö/10 000 asukasta: Sosiaalipalvelut v. 2014*
Varsinais-Suomen maakunta
Pohjois-Karjalan maakunta
Etelä-Pohjanmaan maakunta
Keski-Pohjanmaan maakunta
Pohjois-Pohjanmaan maakunta
Lähde: Kuntien terveys- ja sosiaalipalvelujen henkilöstö 2014, THL
*= sairaanhoitopiiritasoinen tieto
2.3.6
2.3.6 Euroopan unionin valtiontukisääntely
EU:n valtiontukisääntely on osa unionin kilpailuoikeutta, jonka tarkoituksena on taata tasavertaiset kilpailuolosuhteet koko unionin alueella. EU:n valtiontukisäännökset ovat suoraan sovellettavaa jäsenvaltioita sitovaa oikeutta. EU-oikeuden suhteen pätee niin sanottu ensisijaisuusperiaate; sen mukaan ristiriitatilanteessa kansallisen sääntelyn tai toiminnan kanssa on EU-oikeudelle annettava etusija (C-6/64 Costa v. Enel)
Valtiontuesta säädetään Euroopan unionin toiminnasta tehdyssä sopimuksessa (SEUT 107—109 artiklat). Sääntely on tärkeä osa Euroopan laajuisten sisämarkkinoiden toimintaa ja sen tarkoituksena on varmistaa, etteivät jäsenvaltioiden viranomaiset myönnä sellaisia tukia, jotka vääristävät kilpailua eivätkä siten sovi sisämarkkinoille. EU:n valtiontukisääntely kuuluu komission toimivaltaan, jolla on yksinomainen toimivalta päättää, soveltuuko tuki sisämarkkinoille.
Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 107 artiklan 1 kohdan mukaan jäsenvaltion myöntämä taikka valtion varoista muodossa tai toisessa myönnetty tuki, joka vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua suosimalla jotakin yritystä tai tuotannonalaa, ei sovellu sisämarkkinoille siltä osin kuin se vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. Artiklan sisältö on kehittynyt EU-tuomioistuinten antamien ratkaisujen myötä. Sääntelyssä ja sen tulkinnassa käytetään vakiintuneita käsitteitä, jotka eivät välttämättä suoraan vastaa Suomessa omaksuttuja vakiintuneita käsitteitä tai ilmaisuja. EU-tuomioistuinten ratkaisukäytännössä operoidaan käsitteillä taloudellinen ja ei-taloudellinen toiminta. EU:n valtiontukisääntely koskee vain niin sanottua taloudellista toimintaa. Ei-taloudellista toimintaa sääntely ei koske.
Oikeuskäytännön mukaan taloudellista toimintaa on kaikki toiminta, jossa tavaroita ja palveluja tarjotaan markkinoilla (esim. Asia 118/85, komissio v. Italia, Asia C-35/96, komissio v. Italia, yhdistetyt asiat C-180/98—C-184/98, Pavlov ym.). Se, onko tietyille palveluille markkinat, voi riippua siitä, kuinka kyseiset palvelut on järjestetty asianomaisessa jäsenvaltiossa (esim. yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91, Poucet ja Pistre). Poliittisten valintojen tai taloudellisen kehityksen seurauksena tietyn toiminnan luokittelu voi muuttua ajan mittaan.
Taloudellisen toiminnan käsite liittyy EU:n yhden perusvapauden eli palveluiden tarjoamisen vapauteen ja sen soveltamisalaan, jonka vuoksi taloudellisen toiminnan käsitettä ei voida tulkita suppeasti (asia 53/81 Levin sekä yhdistetyt asiat C-51/96 ja C-191/97 Deliege). Lähtökohtaisesti kaikki palvelut, joita tarjotaan maksua tai korvausta vastaan, katsotaan taloudelliseksi toiminnaksi. Korvauksen luonteeseen kuuluu, että se nimenomaan liittyy suoritettavaan palveluun ja siitä sovitaan yleensä palvelun tuottajan ja palvelun vastaanottajan välillä (asia 263/86 Humbel). EU-tuomioistuinkäytännön mukaan korvauksen ei välttämättä tarvitse olla palveluja käyttävän asiakkaan maksama, vaan riittää, että palvelusta saadaan tosiasiallisesti korvaus jotakin kautta (asia 352/85 Bond van Adverteerders ja muut).
Toimijoita, jotka harjoittavat taloudellista toimintaa, kutsutaan nimikkeellä ”yritys”. Yrityksen käsite on laaja, sillä niitä ovat kaikki taloudellista toimintaa harjoittavat yksiköt riippumatta niiden oikeudellisesta muodosta, rahoitustavasta tai taloudellisen voiton tavoitteesta (esim Asia C 41/90 Höfner ja Elser). Valtiontukisääntelyn kannalta ei ole merkitystä sillä, onko kyseessä yksityinen vai julkisomisteinen yritys. Myöskään sillä, että toimija ei tavoittele voittoa (esimerkiksi yleishyödyllinen yhdistys) ei ole ratkaisevaa merkitystä arvioinnissa. Jos harjoitettava toiminta on tosiasiasiallisesti taloudelliseksi katsottavaa, voi yritys-käsitteen määritelmän täyttää myös tällaista toimintaa harjoittava viranomainen.
EU-oikeuskäytännössä yritys-käsitteen sisällön arvioinnissa on otettu huomioon, voivatko kyseistä toimialaan hoitaa vain ja yksinomaan viranomaiset vai onko kyseessä toimiala, jossa myös yksityiset toimijat voisivat toimia (esim. asia C-41/90 Elser ja Höfner, yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91 Poucet ja Pistre, asia C-475/99 Ambulanz Glöckner). Tämä tulkinta tosin varsin helposti johtaa siihen, että periaatteessa lähes kaikki toiminta on mahdollista tulkita luonteeltaan taloudelliseksi, sillä yksityiset toimijat voivat hoitaa erilaisia tehtäviä hyvin laajasti yhteiskunnassa, pois lukien merkittävän julkisen vallan käyttö. Toisaalta se, että toimialalla toimii yksityisiä yrityksiä, ei vielä itsessään tarkoita, että viranomaisten toiminta kyseisellä toimialalla olisi taloudellista.
Komission on antanut erillisen tiedonannon valtiontuen käsitteestä (Komission tiedonanto Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitetusta valtiontuen käsitteestä (2016/C 262/01). Tiedonantoon on koottu EU-tuomioistuinratkaisuja sekä komission päätöskäytäntöä 107 artiklaan perustuen. Tiedonannon kohdan 14 mukaan ”viranomaisen päätös olla sallimatta sitä, että kolmannet osapuolet tuottaisivat tiettyä palvelua (esimerkiksi koska se haluaa tuottaa palvelun itse), ei tarkoita, etteikö kyse voisi olla taloudellisesta toiminnasta. Tällaisesta markkinoiden sulkemisesta huolimatta kyse voi olla taloudellisesta toiminnasta, kun muut toiminnanharjoittajat olisivat halukkaita ja pystyisivät tuottamaan palvelun kyseessä olevilla markkinoilla. Yleisemmin ottaen se, että jokin palvelu tuotetaan itse, ei vaikuta toiminnan taloudelliseen luonteeseen” (Tästä esimerkkinä komission päätös 2011/501/EU valtiontuesta C-58/06, jossa oli kyse Saksan rautateistä ja valtion sisäisiksi yrityksiksi määrittelemistä toimijoista ja niiden saamasta julkisesta rahoituksesta kilpailulle avatulla sektorilla. Komissio toteaa päätöksessään (kohta 208), että ”se tosiseikka, että yritykset luokitellaan mahdollisesti sisäisiksi yrityksiksi, ei estä mahdollisia vaikutuksia kilpailuun, sillä nämä yritykset toimivat markkinoilla yhdessä muiden julkisten ja yksityisten yritysten kanssa”).
EU-tuomioistuinten ratkaisukäytännössä on tarkasteltu, onko kyseessä toiminnan harjoittaminen markkinaympäristössä. Tulkinnassa merkittävää on ollut se, harjoitetaanko toimintaa markkinaolosuhteissa. Markkinaolosuhteille on tunnusomaista muun muassa käyttäytyminen rahastointitarkoituksessa - siis esimerkiksi parhaan tuotto-odotuksen tavoittelu ja saatavien etuuksien tason riippuvuus taloudellisesta tuloksesta.
Viranomaisten verovapaus sekä konkurssisuoja muodostavat ongelman tilanteessa, jossa toimitaan markkinaolosuhteissa ja joissa kyseessä on taloudellinen toiminta. EU:n tuomioistuin on vuonna 2014 antamallaan ratkaisullaan (C-559/12 Ranska v. komissio La Poste) vahvistanut viranomaisilla olevan konkurssisuojan ja verovapauden merkitsevän kiellettyä valtiontukea silloin, kun tämä viranomainen harjoittaa taloudellista toimintaa. EU:n komissio on todennut Suomea koskien vuonna 2007 tehdyssä päätöksessä (komission päätös (2008/765/EY) valtiontuesta C 7/06 (ex NN 83/05), jonka Suomi on myöntänyt Tieliikelaitokselle/Destialle), että organisaation verovapaus ja konkurssisuoja muodostavat kielletyn valtiontuen, jos organisaatio harjoittaa taloudellista toimintaa. Tulkinta johti toimintojen yhtiöittämiseen.
EU:n valtiontukisääntely ei koske ei-taloudelliseksi katsottavaa toimintaa. Ei-taloudelliseksi katsottavalle toiminnalle on lähtökohtaisesti kaksi perustetta. Ensinnäkin ei-taloudellisena toimintana pidetään julkisen vallan käyttöä (esim. asia C-118/85, komissio v. Italia) tai kun valtion viranomaiset toimivat viranomaisen ominaisuudessaan (asia C-30/87, Bodson v. Pompes funèbres des régions libérées). Komission tiedonannon mukaan tällaisia toimialoja ovat esimerkiksi armeija, poliisi, rajavalvonta ja vankilarangaistusten organisointi. Esimerkkilista ei ole tyhjentävä, vaan tulkinta kehittyy EU-tuomioistuinratkaisujen myötä. Ei-taloudelliseksi toiminnaksi on tulkittu myös olevan ne tilanteet, joissa toimialaa dominoi tai määrittää vahvasti niin sanottu solidaarisuusperiaate. Solidaarisuusperiaate on tunnistettu nimenomaan sosiaaliturvajärjestelmissä ja terveydenhuoltojärjestelmissä.
Rajanveto näiden kahden käsitteellisen määritelmän (taloudellinen/ei-taloudellinen) välillä on tärkeä, sillä järjestelmän luonteen määrittely - ja vain se - ratkaisee, sovelletaanko EU:n valtiontukisääntöjä vai ei. Tulkinta ei ole yksioikoista, vaan se perustuu aina tapauskohtaiseen, toimialakohtaiseen harkintaan, ja sisältää usein varsin hienosäätöistä punnintaa kyseistä järjestelmää koskevista erilaisista elementeistä. Tämän vuoksi yleistyksiä tulee varoa; jokainen tilanne ja toimiala tarkastellaan aina omana kokonaisuutenaan ja huomioidaan sen omat erityispiirteet.
Järjestelmien luonne riippuu käytännössä siitä, millaisia poliittisia valintoja jäsenvaltioissa on tehty ja tehdään järjestelmien suhteen. Kuten jäljempänä tarkemmin käydään läpi, on jäsenvaltioilla varsin suuri autonomia päättää kansanterveysjärjestelmistään. Komission tiedonannossa (kohta 15) todetaankin seuraavasti: ”Ei ole mahdollista laatia tyhjentävää luetteloa toiminnoista, jotka lähtökohtaisesti eivät koskaan olisi taloudellisia, koska taloudellisten ja muiden kuin taloudellisten toimintojen välinen ero riippuu jossain määrin jäsenvaltioiden poliittisista valinnoista ja taloudellisesta kehityksestä.” Lisäksi järjestelmät voivat muuttua ajassa. Tiedonannon mukaan (kohta 13): ” ---- poliittisten valintojen tai taloudellisen kehityksen seurauksena tietyn toiminnan luokittelu voi muuttua ajan mittaan. Mikä ei ole tänään taloudellista toimintaa, voi muuttua sellaiseksi tulevaisuudessa, ja päinvastoin.” Taloudellisen ja ei-taloudellisen toiminnan määritelmät voivat siten elää ja muuttua markkinoiden muuttumisen ja poliittisten valintojen seurauksena.
Jäsenvaltioiden autonomia määritellä sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmänsä
Sosiaali- ja terveydenhuollolla on erityinen sijansa ja asemansa Unionissa. Ensinnäkin Unionin tavoitteisiin itsessään sisältyy sosiaalinen ulottuvuus ja kansanterveyden suojelu. EU:n oikeuskäytännössä on vahvistettu ihmisten hengen ja terveyden suojelun on olevan perussopimuksissa suojelluista oikeushyvistä ja intresseistä tärkein ja että jäsenvaltioiden asiana on päättää siitä tasosta, jolla ne aikovat suojella kansanterveyttä, ja siitä tavasta, jolla kyseinen taso on saavutettava. (esim. asia C 322/01, Deutscher Apothekerverband, asia C 141/07, komissio v. Saksa, ja yhdistetyt asiat C-171/07 ja 172/07 Apothekerkammer des Saarlandes ym.). Unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmistään (esim. asia 238/82, Duphar ym., asia C-70/95, Sodemare). Jäsenvaltiot ovat siis itsenäisiä päättämään omista sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmistään.
Unionille on annettu eräiltä osin näillä sektoreilla toimivaltaa, mutta tämä toimivalta on luonteeltaan jäsenvaltioiden omia toimia täydentävää, niitä tukevaa tai jäsenvaltioiden toimia yhteen sovittavaa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden erityistä asemaa korostaa myös se, että eräissä tilanteissa Neuvoston tulee tehdä ratkaisunsa yksimielisesti, eli silloin, kun kyse on sopimuksista, jotka koskevat sosiaali- ja terveyspalvelujen kaupan alaa, jos tällaiset sopimukset voisivat vakavasti haitata sosiaali- tai terveyspalveluiden järjestämistä kansallisella tasolla ja vaikeuttaa jäsenvaltioiden vastuun toteuttamista niiden tarjoamisessa.
Euroopan Unionin tavoitteisiin sisältyy itsessään varsin vahvasti sosiaalinen ulottuvuus ja kansanterveyden suojelu. SEUT 9 artiklan mukaan Unioni ottaa politiikkansa ja toimintansa määrittelyssä ja toteuttamisessa huomioon mm. riittävän sosiaalisen suojelun takaamiseen, sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseen sekä ihmisten terveyden korkeatasoiseen suojeluun liittyvät vaatimukset. SEUT 151 artiklan mukaan sekä Unionin että jäsenvaltioiden tavoitteena on, ottaen huomioon sosiaaliset perusoikeudet, mm. riittävä sosiaalinen suojeleminen ja syrjäytymisen torjuminen. SEUT 168 artiklan mukaan kaikkien unionin politiikkojen ja toimintojen määrittelyssä ja toteuttamisessa varmistetaan ihmisten terveyden korkeatasoinen suojelu.
Myös Euroopan unionin perusoikeuskirja on merkityksellinen; EU on sitoutunut yleisesti tiettyihin perusoikeuksiin Unionin tasolla. Perusoikeuskirja hyväksyttiin vuonna 2003 Nizzassa Eurooppa-neuvoston kokouksessa. Oikeudellisesti se tuli velvoittavaksi Lissabonin sopimuksen myötä vuonna 2009. Perusoikeuskirja on oikeudellisesti osa EU:n perussopimuksia. Peruskirja kokoaa yhteen oikeuksia, jotka on turvattu EU:n perustamissopimuksissa, EU:n tuomioistuimen oikeuskäytännössä, jäsenvaltioiden valtiosääntöperinteessä, Euroopan ihmisoikeussopimuksessa ja Euroopan sosiaalisessa peruskirjassa sekä muissa kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa. Perusoikeuskirja velvoittaa ennen kaikkea EU:n toimielimiä, mutta myös jäsenmaita silloin, kun ne soveltavat EU-oikeutta, esimerkiksi toimeenpantaessa direktiivejä. Perusoikeuskirja turvaa yksilön oikeuksia ja vapauksia, ja siihen voidaan vedota suoraan mm kansallisissa oikeudenkäynneissä siltä osin kuin on kyse EU-oikeuden soveltamisesta. Perusoikeuskirjan 24 artikla käsittelee lapsen oikeuksia, 25 artikla ikääntyneiden henkilöiden oikeuksia, 26 artikla vammaisten sopeutumista yhteiskuntaan, 34 artikla käsittelee sosiaaliturvaa ja toimeentuloturvaa ja 35 artikla terveyden suojelua. Perusoikeuskirja sisältää myös muun tyyppisiä oikeuksia, eli sosiaalisia, taloudellisia sekä poliittisia oikeuksia, se on eräänlainen kooste erityyppisistä oikeuksista.
Unionilla on siis velvoite edistää sosiaalista ulottuvuutta sekä kansanterveyden suojelua. Jäsenvaltioilla on sen sijaan autonomia määritellä sinänsä se, minkälaisia sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmiä se ottaa käyttöönsä. SEUT 153 artiklan mukaan ko. sopimuksen perusteella annetut tietyt määräykset eivät rajoita jäsenvaltioille tunnustettua oikeutta määritellä sosiaaliturvajärjestelmiensä perusperiaatteet eivätkä ne saa vaikuttaa olennaisesti näiden järjestelmien rahoituksen tasapainoon tai myöskään estää jäsenvaltiota pitämästä voimassa tai toteuttamasta tiukempia suojatoimenpiteitä, jos ne ovat sopusoinnussa perussopimusten kanssa. SEUT 168 artiklan mukaan Unionin toiminnassa otetaan huomioon jäsenvaltioiden velvollisuudet, jotka liittyvät niiden terveyspolitiikan määrittelyyn sekä terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen. Nimenomaisesti on todettu, että jäsenvaltioiden velvollisuuksiin kuuluvat terveyspalvelujen ja sairaanhoidon hallinnointi sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen. Jäsenvaltioiden autonomian järjestelmiensä suhteen on vahvistettu myös EU-tuomioistuinkäytännössä toteamalla, että jäsenvaltiot voivat päättää siitä tasosta ja tavasta, joilla ne aikovat suojella kansanterveyttä. Koska suojelun tason määrittely on jäsenvaltioiden asiana, voi tämä taso myös vaihdella jäsenvaltiosta toiseen (esim. asia C-158/96 Kohll, asia C-157/99 Smits ja Peerbooms, asia C 571/07 Blanco Pérez ja Chao Gómez).
Unionin ja jäsenvaltioiden kesken on kuitenkin myös jaettua toimivaltaa tiettyjen sosiaaliturvan sekä kansanterveyden osalta. Kansanterveydessä jaettua toimivaltaa on tilanteessa, jossa on kyse kansanterveyteen liittyvistä Unionin yhteisistä turvallisuuskysymyksistä. Unionin toimivalta on jäsenvaltioiden sosiaalipolitiikan yhteensovittamista ja jäsenvaltioiden välistä yhteistyötä tukevaa toimintaa, erityisesti sosiaaliturvan suhteen. Ihmisen terveyden suojelussa Unionilla on toimivalta tukea, yhteen sovittaa ja täydentää jäsenvaltioiden omia toimia.
Jäsenvaltioiden autonomiaa kuvastaa käytännössä se, että ne voivat perustelluissa tilanteissa rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmissään. Rajoitusperusteiksi on hyväksytty ainakin järjestelmien taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaara sekä riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalveluiden saatavuuden vaarantuminen. Lisäksi on täsmennetty, että sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta on mahdollisuus rajoittaa silloin, kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai jopa paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta. Jäsenvaltiot ja niiden työmarkkinaosapuolet ovat esimerkiksi voineet pätevästi sopia toimialakohtaisten kansallisten eläkekassajärjestelmien perustamisesta ja siitä, että ko. toimialojen yritysten on niihin kuuluttava (Asia C-219/97 Drijvende Bokken sekä yhdistetyt asiat C-115/97—117/97 Brentjens`, joissa oli kyse Alankomaiden eläkekassoista eräillä toimialoilla (satamatyöntekijät, rakennustarvikeala). Tuomioistuin katsoi, että Alankomaiden työmarkkinajärjestöt ovat voineet päättää ko. eläkekassojen perustamisesta ja niiden jäsenyyden pakollisuudesta, eivätkä nämä päätökset niiden luonteensa vuoksi kuulu perustamissopimuksen 85 artiklan (nykyinen SEUT 105 artikla, komission toimivalta valvoa kilpailusäännösten —101 ja 102 artikla — soveltamista) soveltamisalaan.
Jäsenvaltiot eivät voi autonomian nimissä ottaa käyttöön kuitenkaan täysin perusteettomia rajoituksia (esim. asiat C-570/07 ja C-571/07 Blanco Perez ja Chao Gomez, asia C-531/06, komissio v. Italia, yhdistetyt asiat C-171/07 ja C-172/07, Apothekerkammer des Saarlandes). Siten jokaisen rajoituksen tulee olla tarpeellinen ja tosiasiallisesti perusteltu, sekä myötävaikuttaa tosiasiallisesti järjestelmän tavoitteiden toteutumiseen. Jäsenvaltioiden tulee noudattaa suhteellisuusperiaatetta. Oikeuskäytännössä tilanteita on tarkasteltu siitä lähtökohdasta, voidaanko kansallista sääntelyä todella pitää perusteltuna pakottavien syiden vuoksi, ja jos voidaan, ei sääntelyllä voida ylittää sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen asiassa, ja että tavoitetta ei olisi voitu saavuttaa vähemmän rajoittavilla säännöillä (esim. asia 205/84, komissio v. Saksa, asia C-l80/89, komissio v. Italia, asia C-106/91, Ramrath). On myös niin, että jäsenvaltioiden toimivalta ei ole täysin rajoittamatonta (asia C-103/06 Derouin). Asiassa C-158/96, Kohll oli kyse Luxemburgissa asuvan perheen oikeudesta saada korvaus Saksassa tehtävistä hammaslääkäripalveluista. Korvaus edellytti Luxemburgin antamaa ennakkolupaa. Tuomioistuin katsoi, ettei asiassa oltu esitetty sellaisia kansanterveyden suojelemisen kannalta relevantteja tai merkittäviä perusteita, joiden vuoksi tällainen ennakkolupa olisi ollut peruteltu. Ennakkoluvan katsottiin kuitenkin olevan vastoin palvelujen tarjoamisen vapautta).
Kansanterveysjärjestelmät poikkeavat jäsenvaltioiden autonomian johdosta varsin suuresti toisistaan. Komission tiedonannossa tämä todetaan seuraavasti: ”Unionin terveydenhuoltojärjestelmissä on suuria eroja jäsenvaltioiden välillä. Se, missä määrin terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat kilpailevat keskenään markkinaympäristössä, riippuu pitkälti kansallisista ominaispiirteistä”.
Sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut kuuluvat kuitenkin, autonomiasta riippumatta tai siitä huolimatta, EU:n valtiontukisääntelyn piiriin. EU:n oikeuskäytännössä on vahvistettu se periaate, että terveydenhuoltopalveluja, myös ilmaiseksi sen saajille annettavia, on pidettävä EU:n perustamissopimuksen mukaisina palveluina (esim. yhdistetyt asiat 286/82 ja 26/83, Luisi ja Carbone sekä Asia C-159/90,Society for the Protection of Unborn Children Ireland, asia C-157/99, Smits ja Peerboims). Siten terveydenhuoltopalveluja arvioidaan myös EU:n valtiontukisääntelyn eli 107 artiklan näkökulmasta. Samoin näitä palveluja arvioidaan mm. vapaan liikkuvuuden ja sijoittautumisvapauden kannalta. EU-sääntelyn soveltuvuus näihin palveluihin tarkoittaa käytännössä jäsenvaltioiden autonomian tietynasteista rajoittamista, sillä jäsenvaltioiden tulee kuitenkin huomioida tämä sisämarkkinoille ja kilpailuoikeuteen kuuluva sääntely ja ratkaisukäytäntö omassa toiminnassaan.
Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmät ja EU-valtiontukisääntely
Koska EU:n valtiontukisäännökset koskevat myös jäsenvaltioiden sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmiä, on EU:ssa syntynyt ratkaisukäytäntöä myös näitä toimialoja koskien. Kertyneessä oikeuskäytännössä on ollut kysymys suurelta osin jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmien määrittelystä, mutta myös terveydenhuollosta on oikeuskäytäntöä olemassa. Sosiaaliturvajärjestelmien osalta on käsitelty erityisesti vakuutuspohjaisia järjestelmiä, joissa on kyse kansalaisten oikeuksista erilaisiin terveyden- ja sosiaalihuollon palveluihin. Jäsenvaltioiden järjestelmät on tulkittu olevan joko ei-taloudellisia tai taloudellisia, riippuen varsin yksityiskohtaisesta kokonaisharkinnasta. Tulkinta on vaihdellut sen mukaan, minkälaiset piirteet järjestelmissä ovat nousseet määrääviksi. Suomessa ei ole vastaavanlaista, kattavaa vakuutuspohjaista sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää kuten monissa muissa jäsenvaltioissa, siksi vertailun tekeminen tässä suhteessa on haastavaa johtuen siitä, että merkittävä osa EU-oikeuskäytännöstä on koskenut vakuutuspohjaisia järjestelmiä.
Hyvin harvoin jäsenvaltioiden järjestelmät ovat puhdasoppisesti täysin ei-taloudellisia tai täysin taloudellisia. Lähes kaikissa oikeustapauksissa järjestelmillä on ollut sekä ei-taloudellisia että taloudellisia piirteitä ja määrittely on tehty kattavan kokonaisharkinnan perusteella. Järjestelmän luokittelu riippuu eri osatekijöiden ja niiden tärkeyden arvioinnista. Eräs esimerkki tällaisesta yksityiskohtaista kokonaisharkintaa sisältävästä ratkaisusta on asia C-350/07 Kattner Stahlbau, jossa käydään läpi varsin yksityiskohtaisesti ja eri elementtejä punniten järjestelmän osatekijät ja se, mikä on järjestelmän luonne kokonaisharkinnan perusteella. Asiassa oli kyse Saksan lakisääteisestä työtapaturma- ja ammattitautivakuutusjärjestelmästä, jossa Kattner Stahlbau, metallialan yritys, liitettiin saksalaisen julkisoikeudellisen vakuutuskassan jäseneksi, jonka pakkojäsenyydestä yritys kuitenkin halusi erota (mm. koska muualta EU:sta olisi ollut saatavilla edullisempi, mutta vastaava yksityinen ammattivakuutus). Asiassa oli ratkaistavana saksalaisten ammatillisten vakuutuslaitosten luonne eli olivatko ne ”yrityksiä”. Tuomioistuin totesi näiden vakuutuskassojen olevat ei-taloudellisia toimijoita ja järjestelmän perustuvan yhteisvastuulle eli solidaarisuusperiaatteelle sekä järjestelmän olevan myös säännelty ja valvottu. Järjestelmä oli ei-taloudellinen.
Kertyneen oikeuskäytännön perusteella on mahdollista osoittaa niitä elementtejä, joilla on ollut tulkinnassa vaikutusta. Jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmien suhteen ei-taloudellisen toiminnan tunnuspiirteinä on katsottu olevan ainakin seuraavia seikkoja. Ensinnäkin yhteisenä nimittäjänä ei-taloudellisille järjestelmille on ollut se, että järjestelmän tavoite on katsottu olevan yksinomaan sosiaalinen, toisin sanoen se, että järjestelmän tarkoituksena on toteuttaa tiettyä, julkilausuttua sosiaalista tavoitetta tai tavoitteita. Esimerkiksi yhdistetyissä asioissa C-159/91 ja C-160/91 Poucet ja Pistre oli kyse Ranskan sosiaaliturvajärjestelmän ja siihen kuuluvien sairausvakuutuskassojen toiminnan luonteesta. Ratkaisussa todetaan, että järjestelmällä pyritään sosiaaliseen tavoitteeseen, koska sillä pyritään vakuuttamaan kaikki (itsenäiset ammatinharjoittajat) sairauden, vanhuuden, kuoleman ja työkyvyttömyyden varalta. Myös asiassa C-218/00 Cisal, jossa oli kyse Italian työtapaturmia koskevasta vakuutusjärjestelmästä, todettiin, että järjestelmän tavoite on sosiaalinen. Järjestelmän on katsottu toteuttavan sosiaalista tavoitetta muun muassa sen takia, että Italian lakiin perustuvalla työtapaturmia ja ammattitauteja koskeva järjestelmä on varsin kattava, siinä säädetään pakollisesta sosiaalisesta suojelusta riskialttiissa toiminnassa toimiville, turva on riippumaton tuottamuksesta eli oliko vahinko itse aiheutettua, ja lisäksi etuuden saa, vaikkei pakollisia maksuja olisi maksanut.
Yksinomaan järjestelmän sosiaalinen tavoite ei kuitenkaan vielä sellaisenaan ole riittänyt estämään toiminnan pitämistä taloudellisena toimintana tai toisin sanoen riittänyt tulkintaan siitä, että järjestelmä olisi luonteeltaan ei-taloudellinen (esim. yhdistetyt asiat C-180/98 — C-184/98 Pavlov ym). Sosiaalinen tavoite on pikemminkin ollut lähtökohta, jonka lisäksi järjestelmän muiden ominaisuuksien analysoinnilla on päädytty pitämään järjestelmää joko ei-taloudellisena tai taloudellisena.
Jotta järjestelmän on katsottu olevan luonteeltaan ei-taloudellinen, on sen tullut toteuttaa sosiaalisen tavoitteen lisäksi niin sanottua yhteisvastuun periaatetta. Yhteisvastuun periaatetta kutsutaan myös solidaarisuusperiaatteeksi. Solidaarisuusperiaatteeseen on katsottu kuuluvan seuraavia elementtejä: järjestelmään kuuluminen on pakollista, järjestelmä rahoitetaan henkilöiden tuloihin suhteutetuilla maksuilla ja pienituloisimmat on voitu vapauttaa maksuista. Saatavat etuudet ovat kuitenkin samat kaikille, eivätkä riipu maksettujen maksujen määrästä. Solidaarisuusperiaatteen on katsottu merkitsevän tulojen uudelleen jakamista paremmassa asemassa olevien ja niiden välillä, jotka muutoin jäisivät ilman sosiaaliturvaa, ottaen huomioon heidän varallisuusasemansa ja terveydentilansa (mm. sairaus- ja eläkevakuutusjärjestelmät yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91 Poucet ja Pistre, vastaavia seikkoja korostettu Italian työtapaturmien vakuutusjärjestelmän osalta asiassa C-218/00 Cisal). Lisäksi merkitystä on annettu sille, onko järjestelmä voittoa tavoittelematon, ja sille, miten säänneltyä ja valvottua järjestelmä on.
Ei-taloudelliset järjestelmät siis perustuvat lähtökohtaisesti pakollisuuteen, esimerkiksi vakuutuspohjaisissa järjestelmissä pakollinen jäsenyys eläkekassaan tai vakuutuslaitokseen. Lisäksi pakollisuuteen kuuluu pakollisten jäsenyysmaksujen tai muiden pakollisten maksujen suorittaminen. Pakollisuuteen liittyy ajatus järjestelmien taloudellisen tasapainon turvaamisesta. Mikäli pakollisuutta ei olisi, murentuisi järjestelmältä pohja, sillä maksajia ei välttämättä enää saataisi tarpeeksi ylläpitämään sanottua kattavaksi tarkoitettua järjestelmää.
Lisäksi punninnassa on annettu merkitystä sille, valvooko valtio tai viranomainen kyseistä järjestelmää ja miten säänneltyä toimiala on. Merkitystä on annettu myös sille, millainen liikkumavara toimijoilla on, esimerkiksi, voivatko toimijat itse määritellä perittävien maksujen suuruutta asiakkailta, vai onko asia säännelty toimijoita pakottavasti (esim. sairaus- ja eläkevakuutusjärjestelmät Asiassa Poucet ja Pistre). Terveydenhuoltoa koskien yhdistetyissä asioissa C-264/01, C-306/01, C-354/01 ja C-355/01 ”AOK Bundesverband”, koskien Saksan lakisääteistä sairausvakuutusjärjestelmää ja sairaskassoja, EU-tuomioistuin antoi merkitystä sille, että sairaskassojen tehtävä on yksinomaan sosiaalinen, perustuu yhteisvastuun periaatteelle eikä siihen liity voiton tavoittelua. Tuomioistuin tarkasteli kassojen liikkumavaraa ja harkintavaltaa, ja totesi, että niillä ei ole mahdollisuuksia vaikuttaa tarjottuihin etuuksiin ja ne ovat lisäksi ryhmittyneet keskenään eräänlaiseksi yhteisöksi, joka muun muassa tasaa riskejä, eli ne eivät kilpaile tosiasiallisesti keskenään. Vaikka sairaskassoilla olikin tiettyä liikkumavaraa lääkeryhmien maksuprosenttien vahvistamisessa, ei tämä liikkumavara muuttanut tulkintaa toisenlaiseksi, eli sairaskassojen tulkittiin olevan ei-taloudellisia toimijoita, ei yrityksiä.
Sen sijaan taloudelliseen toimintaan viittaavat seuraavat seikat: järjestelmään liittymisen vapaaehtoisuus, järjestelmän täydentävä luonne pakolliseen järjestelmään (kuten lisäeläkkeet, lisävakuutukset), tuottajien mahdollisuus voiton tavoitteluun, toimijoiden liikkumavara etuuksien ja maksujen määrittelyssä, toiminta rahastointiperiaatteella (etuudet ovat riippuvaisia toimijoiden saavuttamasta taloudellisesta tuloksesta) sekä se, että maksettavat etuudet ovat riippuvaisia maksettujen maksujen määrästä. Jos tällaiset elementit tai ainakin riittävän suuri osa niistä on käsillä, ei järjestelmän sosiaalinen tavoite ja sekään, että järjestelmä sisältää myös solidaarisuusperiaatteen piirteitä, ole estäneet katsomasta järjestelmää taloudelliseksi. Esimerkiksi asiassa C 244/94 Fédération française des sociétés d’assurance ym., jossa oli kyse Ranskan vanhuuseläkejärjestelmästä, on katsottu, että kyseessä oleva toimija harjoitti tosiasiallisesti eläkevakuutusyhtiöiden kanssa kilpailevaa taloudellista toimintaa ja että asianomaisilla henkilöillä oli mahdollisuus valita itse ratkaisu, joka takasi heille parhaan sijoituksen. Näin ollen toimija katsottiin yritykseksi, joka harjoitti taloudellista toimintaa. Asiassa C 67/96 Albany oli kyse Alankomaiden eläkejärjestelmästä ja erityisesti lisäeläkkeitä hallinnoivan eläkekassan toiminnasta. Tuomioistuin totesi, että vaikka järjestelmä sisälsikin yhteisvastuuta (solidaarisuusperiaatetta) kuvastavia elementtejä (mm. sosiaalinen tavoite, lisäeläkejärjestelmän pakollisuus sinänsä, toimijan voittoa tavoittelematon luonne, järjestelmän valvonta) kyseinen toimija (eläkekassa) määritti kuitenkin itse maksujen ja etuuksien suuruuden ja toimi lisäksi ns. rahastointiperiaatteen mukaisesti, eli maksettavat etuudet olivat riippuvaisia sen omasta taloudellisesta tuloksesta. Näin ollen eläkekassa harjoitti tosiasiassa vakuutusyhtiöiden kanssa kilpailevaa taloudellista toimintaa, eli kyse oli taloudellisesta toiminnasta.
Yhdistetyissä asioissa C-180/98—C-184/98 Pavlov ym. oli kyse Alankomaissa toimivasta erikoislääkäreiden ammatillisesta eläkekassasta. Eläkekassan katsottiin olevan yritys, ts. harjoittavan taloudellista toimintaa. Tulkinnan perustana oli mm. se, että eläkekassa määritti itsenäisesti vakuutusmaksujen ja annettavien etuuksien suuruuden sekä toimi rahastointiperiaatteella — etuuksien suuruus riippui siis sen omasta taloudellisesta tuloksesta (sijoitustoiminnassa). Lisäksi erikoislääkärit voivat valita, mistä laitoksesta he hakevat tämän turvansa, ja eläkekassa pystyi myös antamaan vapautuksia tietyin perustein kassaan kuulumispakosta. Tähän lopputulokseen ei vaikuttanut se, että eläkekassa sinänsä toteutti sosiaalista tavoitetta, että sen toimintaan soveltui tietyt solidaarisuusperiaatteeseen kuuluvat seikat (mm. kaikki halukkaat hyväksytään jäseniksi ja kuuluminen on pakollista kaikille ammattikuntaan kuuluville, työkyvyttömyyden suhteen sovelletaan erityisiä turvaamistoimia, vakuutusmaksun suuruus on riippumaton vakuutetun iästä, ja valtio valvoo toimintaa).
Yhdistetyissä asioissa C-115/97-117/97 Brentjens todettiin, että Alankomaiden eläkekassajärjestelmästä vastaava toimija (”Bedrijfspensioenfonds”) katsottiin yritykseksi, koska toimija määritti itsenäisesti vakuutusmaksujen suuruuden sekä annettavat etuudet, sekä toimi rahastointiperiaatteella. Sillä, ettei kyseinen eläkekassa tavoittele voittoa, ja että järjestelmässä muutoin on solidaarisuusperiaatteelle ominaisia piirteitä, ja että järjestelmän tavoite on sosiaalinen, eivät muuttaneet tulkintaa toiseksi.
EU:ssa on myös vahvistettu, että itsenäisten lääkäreiden ja muiden yksityisten ammatinharjoittajien omalla riskillään korvausta vastaan tarjoamat terveydenhuoltopalvelut katsotaan taloudelliseksi toiminnaksi (yhdistetyt asiat C-180/98—C-184/98 Pavlov ym.). Samat periaatteet koskevat myös apteekkeja.
Terveydenhuoltojärjestelmiä koskien merkityksellistä on ollut, vastaavasti kuin sosiaaliturvajärjestelmien suhteen, hallitseeko solidaarisuusperiaate järjestelmää. Lisäksi merkitystä on annettu sille, missä roolissa julkinen sektori toimii järjestelmässä. Myös järjestelmän rahoitusperusta on ollut merkityksellinen.
Espanjan julkisten sairaaloiden asemaa ja roolia on tarkasteltu ratkaisussa Fenin (asia T-319/99 Fenin vs. Komissio). Kyseessä oli tilanne, jossa espanjalaiset julkiset sairaalat ostivat merkittäviä määriä terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita yksityisiltä toimijoilta. Yksityisten toimijoiden mielestä nämä julkiset sairaalat olivat tosiasiassa markkinoilla toimivia yrityksiä ja harjoittivat taloudellista toimintaa ostaessaan tuotteita yksityisiltä. Kiista syntyi, kun julkisten sairaaloiden maksuajat ostetuista laitteista ja tarvikkeista olivat viivästyneet huomattavasti siitä, mitä oli sovittu, ja kantelijat pitivät menettelyä määräävään markkina-aseman väärinkäyttönä ja sairaaloita yrityksinä.
Yhteisöjen tuomioistuin vahvisti aiemmissa ratkaisuissaan tehdyt linjaukset taloudellisen toiminnan ja yritysten käsitteistä; vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan yrityksen käsitteeseen kuuluvat yhteisön kilpailuoikeudessa kaikki taloudellista toiminta harjoittavat yksiköt riippumatta niiden oikeudellisesta muodosta tai rahoitustavasta. Taloudellista toimintaa on tältä osin kaikki toiminta, jossa tavaroita tai palveluja tarjotaan tietyillä markkinoilla. Tuotteen ostamista ei ole erotettava ostajan hankkiman tuotteen myöhemmästä käytöstä tämän toiminnan laadun arvioimiseksi. Tuomioistuin antoi merkitystä asiassa sille, mikä on ostetun tuotteen lopullinen käyttötarkoitus; ”--- sillä, onko ostetun tuotteen myöhempi käyttö taloudellista vai ei, on ratkaiseva merkitys tämän hankinnan luonteen määrittämiseksi. Näin ollen, kun yksikkö ostaa tuotteen ja vaikka se ostaisi tuotteita suurina määrinä, mutta ei tee sitä tarjotakseen tavaroita tai palveluja taloudellisen toiminnan yhteydessä, vaan käyttääkseen näitä tuotteita muunlaisessa toiminnassa, esimerkiksi puhtaasti sosiaalisessa toiminnassa, kyse ei ole yrityksestä pelkästään sen vuoksi, että se toimii markkinoilla ostajana.” (tuomion kohta 36—37).
Kuten todettua, EU-komissiolla on yksinomainen toimivalta tulkita, onko kyseessä kielletty valtiontuki vai ei. Mikäli komission päätöksestä ei valiteta, jää päätös pysyväksi ja se sitoo sellaisenaan ja suoraan jäsenvaltiota. Tämän vuoksi myös komission päätökset ovat merkityksellisiä tulkintalähteitä valtiontukiarvioinnissa. Komissio antoi Slovakian terveydenhuoltojärjestelmän luonnetta koskevan päätöksen (toimenpiteistä SA.23008 (2013/C) (ex 2013/NN), jotka Slovakia on toteuttanut yritysten Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) ja Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP) hyväksi, annettu komission päätös (EU) 2015/248). Päätöksestä valitettiin edelleen EU-tuomioistuimeen, joka antoi asiassa ratkaisunsa 5.2.2018 (asia T216/15)
Slovakiassa on tehty muutoksia sairausvakuutusjärjestelmään. Valtiojohtoisesta järjestelmästä on vuodesta 1994 alkaen siirrytty malliin, jossa sairausvakuutustoimialalla voivat toimia sekä julkiset että yksityiset toimijat. Vuonna 2005 Slovakiassa tehtiin lainsäädäntöuudistus, joka tarkoitti sitä, että kaikkien toimijoiden tuli olla osakeyhtiömuotoisia, voittoa tavoittelevia toimijoita. Uudistuksen tavoitteena oli tehostaa resurssien käyttöä ja parantaa terveydenhuollon laatua.
Slovakiassa kiellettiin voiton jako osinkoina vuonna 2007, mutta tämä kielto todettiin perustuslain vastaiseksi, ja voitonjako osinkoina on ollut taas mahdollista vuodesta 2011 alkaen. Yrityksiä valvomaan perustettiin valvontaviranomainen, joka myöntää toimiluvat ja valvoo, että yritykset noudattavat lainsäädäntöä. Slovakiassa toimii tällä hetkellä kolme sairausvakuutusyritystä, valtion kokonaan omistama osakeyhtiö (”SZP/VZP”), sekä kaksi yksityisomisteista osakeyhtiötä (”Dovera” ja ´”Union”). SZP/VZP:n markkinaosuus on suurin, noin 64 % markkinoista vuonna 2013.
Slovakiassa maksuton terveydenhuollon varmistaminen (sairausvakuutuksin) on perustuslaillinen velvollisuus ja oikeus. Sairausvakuutusyritysten katsotaan huolehtivan ja täyttävän valtion puolesta tämän perustuslaillisen velvollisuuden eli sairausvakuutusten tarjoamisen. Slovakian valtio vastaa lakisääteisesti tämän järjestelmän rahoittamisesta sisältäen myös mahdollisten tappioiden kattamisen. Sairausvakuutuksesta annetun lain mukaan tämä toiminta on yleisen edun mukaista toimintaa, johon käytetään julkisia varoja.
Sairausvakuutusyritysten on lain mukaan tarjottava sairausvakuutuksia Slovakiassa asuville henkilöille. Vakuutuksen ottaminen on Slovakiassa asuville henkilöille pakollista. Pakollinen vakuutus kattaa käytännössä lähes kaikki terveydenhuollon toimenpiteet. Slovakiassa on käytössä valinnanvapaus; vakuutuksen ottaja voi itse valita, mistä vakuutuksensa ottaa. Vakuutusyhtiötä saa vaihtaa kerran vuodessa. Sairausvakuutusyrityksillä on lakisääteinen velvoite hyväksyä vakuutettavaksi kuka tahansa, edellyttäen, että tämä henkilö täyttää laissa säädetyt edellytykset pakollisen vakuutuksen ottamisesta. Yritykset eivät siis voi valita asiakkaitaan eivätkä kieltäytyä antamasta vakuutusta. Vakuutus on tarjottava lakisääteiseen hintaan, riippumatta henkilön iästä, terveydentilasta tai sairastumisriskistä.
Vakuutusmaksut on määritelty laissa, ja ne on suhteutettu vakuutettavan tuloihin (vastaavalla tavalla kuin Slovakian tuloverotus). Maksuissa ei huomioida vakuutettavan riskiä sairastua (kuten ikä tai terveydentila). Vakuutus tarjoaa kaikille vakuutetuille samat palvelut, riippumatta maksettujen vakuutusmaksujen määrästä. tarjottavat etuudet määritellään lainsäädännössä ja niitä voidaan tarpeen mukaan supistaa tai laajentaa. vakuutusyhtiöt itse eivät voi vaikuttaa näiden tarjottavien palveluiden sisältöön, kattavuuteen tai perittäviin maksuihin. Vakuutusyritykset voivat kuitenkin harkinnanvaraisesti ja itsenäisesti liittää täydentäviä lisävakuutuksia tähän peruspakettiin.
Slovakiassa on käytössä vakuutusyritysten keskinäinen riskinjakojärjestelmä (”RES”). Se tarkoittaa, että yritykset, joiden vakuuttamiin henkilöihin sisältyy suurempi riski, ovat oikeutettuja saamaan varainsiirtoja niiltä yrityksiltä, joiden vakuutettuihin liittyy pienempi riski.
Vakuutusyhtiöt voivat neuvotella itsenäisesti siitä, kuka palvelut tuottaa, eli tehdä esimerkiksi alihankintasopimuksia lääkäreiden tai sairaaloiden kanssa. Slovakian valtio on kuitenkin edellyttänyt, että jokaisella vakuutusyhtiöllä on oltava ainakin tietynkokoinen maantieteellinen vähimmäisverkosto, jotta palveluiden maantieteellinen kattavuus saadaan varmistettua. Slovakian lainsäädännön mukaan vakuutusyrityksillä on yhtenäiset oikeudet ja velvoitteet. Yritykset eivät voi harjoittaa muuta toimintaa. Niitä valvoo Slovakian valtion valvontaviranomainen.
Komissio toteaa päätöksessään, että useat elementit järjestelmässä viittaavat muuhun kuin taloudelliseen toimintaan, koska järjestelmässä on mm. sosiaalisia erityispiirteitä ja tavoitteita ja koska järjestelmä perustuu keskeisellä tavalla solidaarisuusperiaatteeseen. Ensinnäkin todetaan järjestelmän kattavuus koskemaan valtaosaa Slovakian asukkaita ja että kyseessä on lakisääteinen velvollisuus osallistua järjestelmään. Terveydenhuollon palvelujen tarjonta ei riipu maksetuista vakuutusmaksuista. Vakuutusyhtiö ei voi kieltäytyä myöntämästä vakuutusta, ja vakuutettu voi valita vapaasti tämän yhtiön. Lisäksi komissio toteaa, että vakuutusmaksujen suuruus perustuu lainsäädäntöön, ja suuruus määräytyy vakuutettavan tulojen perusteella, ei riskin perusteella. Lisäksi maksetut vakuutusmaksut eivät millään tavalla vaikuta saataviin palveluihin. Vakuutusyhtiöt eivät voi vaikuttaa vakuutusmaksujen suuruuteen tai suojan vähimmäistasoon, sillä nämä ovat määritelty lainsäädännössä. Lisäksi komissio kiinnittää huomiota siihen, että tämä pakollinen järjestelmä tarkoittaa käytännössä täysin kattavaa ja täydellistä terveydenhuoltoa. Lisäksi käytössä oleva riskintasausjärjestelmä edelleen vahvistaa solidariteettia.
Komissio myös huomauttaa, että järjestelmä on säännelty kattavasti; kaikkien sairausvakuutusyritysten asemasta, oikeuksista ja velvoitteista säädetään laeissa yksityiskohtaisine ehtoineen ja lisäksi valtio valvoo toimintaa. Edellä mainittujen syiden vuoksi komissio katsoo, ettei järjestelmä ole luonteeltaan taloudellista toimintaa eikä mm. valtio-omisteinen osakeyhtiö ole 107 artiklassa tarkoitettu yritys.
Komissio toteaa, että tietyt elementit viittaavat taloudelliseen toimintaan: toimialalla toimii useita sekä julkisia että yksityisiä vakuutuksenantajia, niiden välillä on tietynasteista kilpailua, ne harjoittavat toimintaa voittoa tavoitellen ja Slovakian perustuslakituomioistuin on todennut, että toiminta on kilpailulle avointa. Komissio jatkaa, että useiden toimijoiden (yksityiset ja julkiset) olemassaolo ei kuitenkaan itsessään viittaa toiminnan taloudelliseen luonteeseen järjestelmässä, jossa sosiaaliset piirteet ja tavoitteet ovat vallitsevia ja jossa toiminta perustuu keskeisellä tavalla solidaarisuusperiaatteeseen ja joka on valtion tiukassa valvonnassa. Komissio toteaa, että muunlainen tulkinta painottaisi kohtuuttomasti niitä organisatorisia järjestelyjä, joita jäsenvaltio on valinnut järjestelmänsä yhden osan toteuttamiseksi - kyseisen järjestelmän varsinaisen sisällön kustannuksella. Komissio katsoi, ettei järjestelmä ole luonteeltaan taloudellista toimintaa eikä mm. valtio-omisteinen osakeyhtiö ole 107 artiklassa tarkoitettu yritys.
EU:n yleinen tuomioistuin ratkaisi asian toisin. Se katsoo ratkaisussaan (T-216/15), että komission asiassa esittämät seikat siitä, että Slovakian järjestelmällä on sosiaalinen tavoite ja se perustuu solidaarisuusperiaatteelle, pitävät paikkansa. Tuomioistuin nostaa esille erityisesti, että järjestelmä sisältää toimijoille velvoitteen vastaanottaa kaikki halukkaat asiakkaat, järjestelmä rahoitetaan pakollisin maksuin, jotka suhteutetaan henkilön tuloihin, mutta näillä maksuilla ei ole vaikutusta saataviin etuuksiin ja että kaikilla on oikeus tiettyyn minimitasoon saada etuuksia. Lisäksi tuomioistuin linjasi, että valtion valvontaedellytys täyttyy järjestelmässä - lainsäädännössä sairausvakuutusyhtiöille asetetaan tiukasti velvoite hoitaa vain sanottuja tehtäviä, eivätkä ne voi tuottaa muita palveluita. Lisäksi sairausvakuutuskassoja valvoo valvontaviranomainen.
Edellä mainitut huomioiden tuomioistuin tuo esille sen, että lainsäädäntö sallii kuitenkin sairausvakuutusyhtiöille voiton tavoittelun ja sen hyödyntämisen sekä mahdollistaa kilpailemisen tiettyyn rajaan saakka laadulla ja tarjottavilla palveluilla. Tuomioistuin katsoo, toisin kuin komissio, että näillä nimenomaisilla seikoilla on merkittävä vaikutus siihen, millainen järjestelmän valtiontukiluonne on.
Tuomioistuin toteaa voiton tavoittelusta muun muassa seuraavaa:
”…in any event, the fact that Slovak health insurance companies are freely able to seek and makse profit shows that, regardless of the performance of their public helath insurance task and of State supervision, thye are pursuing financial gains and, concequently, their activities in the sector fall wihtin economic sphere…” (64).
Mahdollisuudesta kilpailla laadulla ja palveluilla tuomioistuin toteaa seuraavaa:“While it appears from the case file that health insurance bodies may not freely set the amount of the contributions or formally compete via their tariffs, the legislature did nevertheless introduce an element of competition as to quality, as the companies may freely supplement the compulsory statutory services with related free services, such as better coverage for certain complementary and preventive treatments in the context of the basic compulsory services or an enhanced assistance service for insured persons. They may therefore differentiate themselves in terms of quality and scope of services in order to attract insured persons, who, by law, are free to choose their health insurance company and switch company once a year. The latitude available to health insurance bodies to compete thus enables insured persons to benefit from better social protection for an equal contribution amount, as the additional services offered are free of charge. As the applicant points out, although Slovak health insurance companies are obliged to offer the same statutory benefits, they compete through the ‘value for money’ of the cover they offer and, therefore, on the quality and efficiency of the purchasing process, as the Commission itself acknowledges in recital 93 of the contested decision.”(66)
Tuomioistuin toteaa, että vaikka kilpailua ei olekaan pakollisten etuuksien suhteen tai maksettavien maksujen suhteen, järjestelmä sisältää silti hyvinkin intensiivistä kilpailua johtuen markkinoiden vaihtelusta erityisesti asiakkaiden valinnanvapauden johdosta ja että asiakkaat arvioivat itsenäisesti käyttämiensä sairausvakuutusyhtiöiden palveluiden laatua. Mitä tulee julkisesti omistettuihin, voittoa tavoittelemattomien yhtiöiden toimintaan ja luonteeseen, tuomioistuin toteaa seuraavaa:
“…it is apparent from the case-law ---that the fact that the offer of goods or services is made without seeking to make a profit does not prevent the entity which carries out those operations on the market from being regarded as an undertaking, provided that the offer exists in competition with that of other operators that are seeking to make a profit. It follows that it is not the mere fact of being in a position of competition on a given market which determines the economic nature of an activity, but rather the presence on that market of operators seeking to make a profit. That is the situation in the present case, since it is common ground between the parties that the other operators on the market in question are seeking to make a profit, so that SZP and VšZP, ‘by contagion’, would have to be considered to be undertakings.” (69).
Näin ollen voittoa tavoittelemattomien toimijoiden toimintaan vaikuttaa suoraan se toimintaympäristö, missä ne toimivat. Jos toimijoissa on voittoa tavoittelevia, laadulla kilpailevia toimijoita, vaikuttaa tämä myös ei-voittoa tavoittelevien toimijoiden luonteeseen.
Brysselin sairaaloita koskevassa ratkaisussa (komission päätös (EU) 2016/2327 valtiontuesta SA.19864 – 2014/C (ex 2009/NN54), jonka Belgia on toteuttanut – Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus) komissio totesi eräiden Belgiassa toimivien julkisten sairaaloiden (ns. IRIS-sairaalat) toimivan yrityksinä. Niiden saamat tuet voitiin kuitenkin katsoa hyväksyttäviksi ns. SGEI-sääntelyn perusteella. Komissio toteaa päätöksessään mm. seuraavaa:
”Silloin, kun sairaalat ja muut terveydenhuoltopalveluiden tarjoajat antavat sairaanhoitoa korvausta vastaan, tulipa tämä korvaus suoraan potilailta tai muista lähteistä, tällaista toimintaa on yleensä pidettävä taloudellisena. IRIS-sairaaloiden tarjoamat sairaanhoitopalvelut korvataan rahoituksella, jota IRIS-sairaalat saavat ---viranomaisilta erilaisina määrärahoina (---), sekä potilaiden suorilla maksuilla (---), joita voidaan siis tässä yhteydessä pitää tarjotuista sairaalapalveluista suoritettavina taloudellisina vastikkeina. Tällaisessa järjestelmässä sairaaloiden välillä on jonkinasteista kilpailua terveydenhuoltopalveluiden tarjonnassa. Se, että tällaisia palveluja korvausta vastaan tarjoava sairaala on julkinen, ei tee kyseisen sairaalan toiminnan luonteesta muuta kuin taloudellista.”
Tarkasteltavana olevassa tapauksessa IRIS- sairaaloiden päätoimialana on sairaalatoiminta, johon kuuluu terveydenhuoltopalveluiden tarjoaminen. IRIS- sairaaloiden kaltaista sairaalatoimintaa harjoitetaan myös muunlaisissa elimissä tai yksiköissä, erityisesti klinikoilla, yksityisissä sairaaloissa ja muissa erikoistuneissa laitoksista, kantelijoiden yksityiset sairaalat mukaan lukien. Näin ollen kyseinen sairaalatoiminta, jota IRIS- sairaalat harjoittavat korvausta vastaan ympäristössä, jossa on kilpailevia osapuolia, on katsottava luonteeltaan taloudelliseksi. Vaikka Belgian kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä painotetaan vahvasti yhteisvastuullisuutta koskevia näkökohtia, tämä ei anna aihetta kyseenalaistaa tällaisen sairaalatoiminnan luonteen taloudellisuutta.
Komissio muistuttaa, että sellaisessa kansallisessa terveysjärjestelmässä, jota ministeriöt ja muut elimet hallinnoivat ja joka toimii ”yhteisvastuuperiaatteen mukaisesti, kun sitä rahoitetaan sosiaalimaksuilla ja muilla valtion tuilla ja kun se tarjoaa siihen kuuluville henkilöille yleisesti kattavia palveluja ilmaiseksi”, kyseiset hallinnointielimet eivät Euroopan yhteisöjen ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen kannan mukaan toimi yrityksinä silloin, kun ne hallinnoivat kansallista terveysjärjestelmää. Komissio kuitenkin katsoo, että on välttämätöntä erottaa toisistaan kansallisen terveysjärjestelmän hallinnointi, jota julkiset elimet hoitavat panemalla täytäntöön tätä tarkoitusta varten valtiollisia erioikeuksia, ja sairaalahoidon tarjoaminen korvausta vastaan kilpailuun perustuvassa toimintaympäristössä. Näin ollen IRIS-sairaalat on katsottava terveydenhuoltopalveluiden tarjoamisen osalta SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan määritelmän mukaisiksi yrityksiksi.
Suomen sosiaaliturva- ja terveydenhuoltojärjestelmä ja sen EU:n valtiontukiluonne
Suomen julkista terveydenhuoltoa tai sosiaalihuoltojärjestelmää ei ole tähän saakka systemaattisesti määritelty EU:n valtiontukisäännösten näkökulmasta. Suomea koskien ei ole olemassa EU-tuomioistuinratkaisuja, joissa olisi määritelty Suomen sosiaaliturvajärjestelmän tai terveydenhuoltosektorin EU-valtiontukiluonnetta. EU-tuomioistuin on tuomiossaan 21.6.2012 C-84/11 ratkaissut Yliopiston apteekin asemaa ja sen erityisoikeuksien suhdetta vapaaseen liikkuvuuteen, mutta ratkaisu ei suoranaisesti koskenut 107 artiklan eli EU:n valtiontukisääntöjen soveltamista.
EU-komissiolla on yksinomainen toimivalta päättää jäsenvaltioita sitovasti siitä, onko kyseessä kielletty valtiontuki ja tältä osin harkinta edellyttää luonnollisesti sen arvioimista, onko kyseessä taloudellinen vai ei-taloudellinen toiminta. EU-valtiontukisäännöksiä sovelletaan vain taloudelliseen toimintaan. EU-komissiolla on tärkeä merkitys ja toimivalta, sillä sen antamat päätökset jäävät pysyviksi ja sitovat jäsenvaltioita, mikäli niistä ei valiteta edelleen EU-tuomioistuimeen. Myös EU-oikeuden etusijaperiaatteesta johtuu se, että näitä päätöksiä on noudatettava jäsenvaltioissa ja tarvittaessa korjattava kansallista lainsäädäntöä tai muuta sääntelyä tai käytänteitä.
EU-komissio antanut Suomea koskien päätöksen liikelaitosmuodossa tapahtuvasta toiminnasta infrastruktuuritoimialalla (valtiontuesta C 7/06 (ex NN 83/05), jonka Suomi on myöntänyt Tieliikelaitokselle/Destialle, tehty komission päätös (2008/765/EY), jäljempänä ”Destia-päätös”). Komissio on lisäksi kirjelmöinyt Suomelle koskien liikelaitos Palmiaa ja yleisemmin Suomen liikelaitosten asemaa ja sääntelyä (komission kirje ”Valtiontuki E 2/2010 — Suomi, Tuki kunnallisille liikelaitoksille Bryssel 14/04/2010*D/6678)
Destia-päätös käsittelee Suomen julkisen tienpidon suunnittelua, rakentamista, ja kunnossapitoa. Kyse oli entisen valtion viranomaisen, tielaitoksen asemasta tilanteessa, jossa Suomen valtio avasi sektorin asteittain markkinoille vuosien 2000–2004 aikana uudistamalla tienpitoa koskevaa kansallista lainsäädäntöä. Yleisten teiden suunnittelu, rakentaminen ja kunnossapito avattiin kokonaan kilpailulle vuoden 2004 loppuun mennessä. Uudistuksen nimenomaisena tavoitteena oli siis avata kyseinen sektori kilpailulle. Uudistuksessa valtion tielaitos jaettiin hallinnollisesti tiehallintoon ja tieliikelaitokseen. Edellinen jatkoi osana valtion hallintoa, jälkimmäinen suuntautui markkinoille. Komission tarkastelussa oli kyse etenkin siirtymäkauden 2000–2004 rahoitus- ja omaisuusjärjestelyistä tieliikelaitokselle (mm. erilaisia lainajärjestelyitä, henkilöstötoimia, konkurssisuoja ja verovapaus).
Komissio toteaa päätöksessään, että ennen uudistusta tielaitos ei harjoittanut mitään taloudellista toimintaa muun muassa siitä syystä, että se ei lainsäädännönkään mukaan saanut tarjota palveluja markkinoilla korvausta vastaan, vaan sen tehtävänä oli työskennellä yksinomaan valtionhallinnon yksikkönä. Sen sijaan vuodesta 2001 alkaen tilanne muuttui kilpailun avaamisen johdosta, jolloin osa tielaitosta sai ja sen myös tuli tarjota palvelujaan avatuilla markkinoilla. Komissio toteaa päätöksessään, että sekä Suomessa että laajemmin myös muualla Euroopassa tapahtunut tienpidon avaaminen kilpailulle ovat muuttaneet markkinoita kahdella tapaa: ensinnäkin entiset valtion virastot ovat tulleet markkinoille ja toiseksi kilpailtujen markkinoiden koko on kasvanut huomattavasti. Komissio päätyi ratkaisuun, jonka mukaan tietyt liikelaitokseen kohdistuvat tukitoimet, muun muassa verovapaus ja konkurssisuoja, merkitsevät kiellettyä valtiontukea, joka ei sovellu yhteismarkkinoille. Tieliikelaitoksen ko. osa yhtiöitettiin osakeyhtiö Destiaksi 1.1.2008 alkaen.
Tapauksessa huomionarvoista on ainakin se, miksi kansallinen lainsäädännön uudistus tehtiin. Uudistuksen tarkoituksena oli nimenomaan kilpailun avaaminen kyseisellä sektorilla ja kyseisten toimintojen kaupallistaminen. Entinen valtionhallinnon toimija muuttui uudistuksen myötä taloudellista toimintaa harjoittavaksi toimijaksi, jonka nimenomaan tuli osallistua kilpailutuksiin ja olla aktiivinen markkinatoimija. Sektorin luonne on ollut tältä osin taloudellinen ja uuden toimijan rooli on ollut kaupallinen. Sinänsä sillä, mistä toimialasta on kyse, ei ole itsessään määräävää merkitystä, vaan EU:n valtiontukitarkastelu tehdään 107 artiklan ja vakiintuneiden, EU-tuomioistuinkäytännössä vahvistettujen tulkintaperiaatteiden perusteella.
Palmia- liikelaitosta sekä yleisemmin suomalaisia liikelaitoksia koskevassa asiassa ja komission kirjelmöinnissä oli kyse kunnan liikelaitosmuodossa toimivasta organisaatiosta, joka harjoitti catering- ja toimitilapalveluja. Palmian asiakkaina toimi erilaisia virastoja ja laitoksia, kuntia, yrityksiä, yksityishenkilöitä ja yhteisöjä. Komissio käsittelee myös yleisesti Suomen lainsäädännön liikelaitoksille suomaa konkurssisuojaa ja verovapaussääntelyä. Komissio pitää kansallista sääntelyä ongelmallisena, koska ei voida olla varmoja siitä, että lainsäädännön suomat rajoittamattomat valtiontakaukset (konkurssisuoja, verovapaus) liikelaitoksille kohdistuisivat varmuudella vain ei-taloudellisiin toimiin tai aloihin, jotka eivät ole avoimia kilpailulle. Palmia-liikelaitoksen suhteen komissio toteaa, että yritykset kilpailevat keskenään sekä catering- ja toimitilapalvelumarkkinoilla. Osa Palmia-liikelaitoksesta yhtiöitettiin ja Palmia Oy on toiminut vuodesta 2015. Palmiaa koskeva komission kannanotto on relevantti uudessa valinnanvapausmallissa pitäen mielessä sen, että maakunnat voisivat toimia liikelaitosmuodossa.
Vuosina 2014 - 2017 on EU-komissiossa ollut niin sanotussa alustavassa tutkinnassa ensihoitoa ja potilassiirtoja koskeva kantelu. Potilassiirtojen (terveydenhuoltolaki 1326/2010, 73 §) katsotaan olevan taloudellista toimintaa luonteeltaan. Suomi antoi potilassiirtoja koskien komissiolle sitoumuksen, jossa käytännössä estetään viranomaisten toiminta viranomaisrakenteella potilassiirtojen tuottamisessa. Sen sijaan ensihoitoa koskien (terveydenhuoltolaki 40 §) vastaavaa tulkintaa toiminnan taloudellisesta luonteesta ei ole tehty. Suomi on esittänyt, että ensihoidossa on kyse viranomaistoiminnoista, jonka lisäksi sektori on solidaarisuusperiaatteen mukainen. Komissio ei näe ristiriitaa EU:n valtiontukisäännösten kanssa, koska se lopetti alustavan tutkinnan kirjeellään 4.7.2017 SA.38980 — väitetty valtiontuki sairaankuljetuspalveluja Suomessa tarjoaville pelastuslaitoksille.
Myös Suomen työterveyshuoltoa on käsitelty EU:n valtiontukisäännösten näkökulmasta. Työterveyshuolto jaetaan käsitteellisesti vapaaehtoiseen ja lakisääteiseen työterveyshuoltoon. Vapaaehtoisen työterveyshuollon katsotaan olevan luonteeltaan taloudellista toimintaa, jonka vuoksi sitä ei voida tuottaa viranomaisrakenteella. Suomi on sitoutunut yhtiöittämään nykyisin sektorilla viranomaisina toimivat tahot. Työterveyshuollon suhteen on merkillepantavaa se, että siinä niin sanottu solidaarisuusperiaate on varsin heikko, jos ollenkaan voimassa. Työterveyshuolto ei ole valtion velvoite (kuten on tilanne julkisen terveydenhuollon ja sosiaaliturvan suhteen), vaan siitä vastaavat työnantajat. Työterveyshuolto ei tarjoa kattavasti palveluja koko väestölle, vaan ainoastaan tietylle työssä käyvälle. Työterveyshuolto rahoitetaan valtaosin työantajien ja lisäksi työntekijöiden maksamin maksuin. Saatavat palvelut riippuvat siitä, miten paljon työterveyshuollosta kyseinen työnantaja on käytännössä maksanut. Työnantajien työterveyshuollon kautta saatavat edut ovat työnantajakohtaisia, eivät samoja kaikille työntekijöille. Lisäksi työterveyshuolto on hyvin laajasti avattu kilpailulle, sitä tuottavat lukuisat yksityiset yritykset, joilla on myös täysin itsenäinen liikkumavara mm. hinnoittelun ja palvelun laadun ja sisällön suhteen. Näin ollen työterveyshuollon sektori poikkeaa merkittävissä määrin julkista terveydenhuolto- ja sosiaalihuoltojärjestelmää koskevista periaatteista.
Komissio on tarkastellut alustavassa tutkinnassa myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toimintaa laboratoriopalveluissa. Tutkinta ei johtanut jatkotoimiin.
Kuten edellä esitetystä ilmenee, on EU:n valtiontukisäännösten tarkastelu toimialakohtaista. Yhden toimialan tulkinnasta ei voi vetää johtopäätöksiä toisen toimialan luonteesta, vaan jokaista toimialaa on tarkasteltava huomioiden sen omat ominaispiirteet ja toimintaperustat. Edellä mainitut tapaukset sekä komission alustavat tutkinnat Suomen osalta kuitenkin osoittavat selkeästi, että EU-valtiontukisääntelyllä on merkitystä ja se on tärkeä osa arvioidessa sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden tuottamistapoja.
2.3.7
2.3.7 Valtion lupa- ja valvontavirasto
Valtiovarainministeriössä on valmisteltu hallituksen esitystä valtion lupa- ja valvontavirastosta. Hallituksen linjauksen mukaan nykyisestä kuudesta aluehallintovirastosta muodostetaan yksi valtakunnallisen toimivallan omaava viranomainen, joka toimii alueellisissa toimipaikoissa. Päällekkäisyydet aluehallintoviraston ja keskushallinnon virastojen välillä on tarkoitus purkaa. Uudistuksessa henkilöstöä ei kuitenkaan keskitetä yhteen toimipisteeseen. Tarkoituksena on, että valtion lupa-, ohjaus ja valvontatehtävien kokoamista valmistellaan siten, että kokoaminen toteutetaan ja valtion lupa- ja valvontavirasto perustetaan sote- ja maakuntauudistuksen voimaantulon yhteydessä 1.1.2020.
Tavoitteena on vastata hallinnon rakennemuutoksen tuomiin haasteisiin ja koota hallituksen linjaamia periaatteita noudattaen valtion aluehallinnossa ja keskushallinnossa hoidettuja valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtäviä siten, että jatkossa tehtävistä vastaavat valtakunnallisesti toimivat virastot. Tehtävien kokoamisella ja toimivallan valtakunnallisuudella tavoitellaan virastorakennetta, joka mahdollistaa nykyistä vaikuttavamman, asiakaskeskeisemmän, yhdenmukaisemman ja kustannustehokkaamman valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävien toteuttamisen ja jossa viranomaisten keskinäiset työnjaot ovat selkeitä ja päällekkäiset tehtävät karsitaan. Tavoitteena on luoda virastorakenne, joka tehostaa viranomaisresurssien käyttöä ja tällä tavoin turvaa voimavarojen ja asiantuntemuksen riittävyyttä valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävien hoitamisessa. Valtion valvontatoiminta ja läsnäolo koko maan alueella on tarkoitus turvata ja toteuttaa perusoikeuksien ja julkistalouden kannalta kestävällä tavalla. Esityksen tavoitteena on myös mahdollistaa yhtenäisten toimintatapojen sekä ratkaisukäytännön varmistaminen toisaalta toiminnan valtakunnallisuuden kautta, toisaalta tarkastellen tehtävien kokoamista ja järjestämistä ennen kaikkea asiakaskeskeisesti.
2.3.8
2.3.8 Maakuntien verotuksellinen asema valinnanvapausmallissa
Hallituksen esitykseen 15/2017 sisältyvissä maakuntien verotuksellista asemaa koskevissa säännöksissä on huomioitu hallituksen esityksessä 47/2017 ehdotettu malli asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kyseinen valinnanvapausmalli sisälsi maakunnille velvollisuuden yhtiöittää suoran valinnan palveluiden tuottaminen. Maakunnan yhtiöiden verotuksellinen asema tuloverotuksessa määräytyisi yleisten säännösten mukaisesti, joten ne olisivat tuloverotuksessa automaattisesti samassa asemassa muiden suoran valinnan palveluja tuottavien tahojen kanssa.
Nyt ehdotettavaa valinnanvapausmallia on muokattu perustuslakivaliokunnan lausunnon (PeVL 26/2017 vp) perusteella muun muassa siten, että maakunnilla ei olisi velvollisuutta yhtiöittää suoran valinnan palveluiden tuottamista. Asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollosta annetun lain 16 §:ssä ehdotetaan, että maakunnalla olisi oltava liikelaitoksessa sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palveluja varten sosiaali- ja terveyskeskus tai -keskuksia ja suunhoidon suoran valinnan palveluja varten suunhoidon yksikkö tai yksiköitä. Maakunnan liikelaitokset ovat osa maakuntaa, joten liikelaitoksen tuottaman tulon tuloverotuskohtelu määräytyisi maakuntaa koskevien säännösten mukaan. Maakunnan liikelaitokset olisivat siten tuloverotuksessa eri asemassa kuin yhtiömuodossa toimivat suoran valinnan palveluja tuottavat tahot. Jotta maakunnan liikelaitokset olisivat tuloverotuksessa samassa asemassa muiden suoran valinnan palveluntuottajien kanssa, tulee maakunnan tuottamien suoran valinnan palvelujen verotuskohtelusta säätää erikseen.
Hallituksen esityksessä 15/2017 ei ehdoteta poikkeuksia maakuntien verovelvollisuuteen kiinteistöverotuksessa. Voimassa olevan kiinteistöverolain mukaan maakuntien kiinteistöt, mukaan lukien maakuntien liikelaitoksen kiinteistöt, tulevat normaaliin tapaan kiinteistöverotuksen piiriin. Samoin maakunta liikelaitoksineen on velvollinen suorittamaan varainsiirtoveroa kiinteistön ja arvopaperin vastikkeellisesta saannosta varainsiirtolain yleisten periaatteiden mukaisesti, lukuun ottamatta uudistuksen voimaanpanolaissa säädettyjä siirtymävaiheessa tapahtuvia omaisuudensiirtoja kuntayhtymiltä maakunnille ja edelleen perustettaville osakeyhtiöille. Suoran valinnan palveluiden tuottaminen maakunnan liikelaitoksessa ei siten aiheuta tarvetta muuttaa varainsiirtoverotusta tai kiinteistöverotusta koskevia säännöksiä.
