2.1.1  2.1.1 Perusoikeudet

Suomen perustuslaki tuli voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2000. Perusoikeussäännökset on uudistettu kokonaisuudessaan 1 päivänä elokuuta 1995 voimaan tulleella perusoikeusuudistuksella (laki 969/1995). Perusoikeusuudistukseen johtaneen perusoikeussäännösten muuttamista koskevan hallituksen esityksen mukaan uudistuksella pyrittiin lähentämään sisällöllisesti toisiinsa kotimaista perusoikeusjärjestelmää ja kansainvälisiä ihmisoikeusvelvoitteita. 

Perustuslain 1 §:ssä todetaan, että Suomen valtiosääntö on vahvistettu perustuslaissa. Valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana julkisen vallan velvollisuuksien sisällön arvioimiselle. Se vaikuttaa myös arvioitaessa perusoikeuksien rajoitusten sallittavuutta. 

Perustuslain 2 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. Kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia. 

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa muihin nähden eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Yhdenvertaisuusperiaatteeseen sisältyy mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Yhdenvertaisuusperiaate ulottuu myös alaikäisiin, sillä perustuslain 6 §:n 3 momentti velvoittaa kohtelemaan lapsia tasa-arvoisesti yksilöinä. Toisaalta lapset tarvitsevat vajaavaltaisina ja aikuisia heikompana ryhmänä erityistä suojelua ja huolenpitoa. 

Perustuslain 19 §:ssä säädetään oikeudesta sosiaaliturvaan ja välttämättömään huolenpitoon. Pykälän 1 momentti on muista perusoikeuksista poiketen kirjoitettu subjektiivisen oikeuden muotoon. Subjektiivisella oikeudella tarkoitetaan yleensä etuutta, jonka jokainen säädetyt edellytykset täyttävä on oikeutettu saamaan. Viranomainen ei siten voi itsenäisesti päättää velvoitteen toteuttamisesta, sisällöstä tai alasta. Subjektiivinen oikeus on periaatteessa suojattu taloudellisista suhdanteista johtuvilta tulkintojen heilahduksilta. Säännöksen mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon on viimesijainen vähimmäissuoja, joka yhteiskunnan on kaikissa olosuhteissa taattava. Säännös edellyttää myös ihmisarvoisen elämän edellytykset turvaavien palvelujen järjestämistä. Kyse on julkiseen valtaan kohdistuvasta, yksilöä koskevasta vastuusta.  

Perustuslain 19 §:n 3 momentti velvoittaa julkista valtaa turvaamaan, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistämään väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. 

Perustuslain 21 § sisältää oikeudenmukaista oikeudenkäyntiä ja hyvän hallinnon takeita koskevat perussäännökset. Pykälän 1 momentin mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa. Jokaisella on myös oikeus saada oikeuksiaan ja velvollisuuksiaan koskeva päätös tuomioistuimen tai muun riippumattoman lainkäyttöelimen käsiteltäväksi. Pykälän 2 momentin mukaan käsittelyn julkisuus sekä oikeus tulla kuulluksi, saada perusteltu päätös ja hakea muutosta samoin kuin muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet tulee turvata lailla.  

Perustuslain 22 §:n mukaan julkisen vallan tehtävänä on turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen. Julkiselle vallalle asetettu turvaamisvelvollisuus korostaa perusoikeuksien tosiasiallisen toteutumisen merkitystä. Säännös suojaa yksilöä myös suhteessa kolmansiin.  

Perustuslain 118 §:ään sisältyvät virkavastuuta koskevat säännökset. Säännökset täydentävät perustuslain 2 §:n 3 momenttia, jonka mukaan kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia. Perustuslain 118 §:n 1 momentissa säädetään virkamiehen vastuusta omien virkatoimiensa lainmukaisuudesta ja 2 momentissa esittelijänvastuusta. Perustuslakia koskevan hallituksen esityksen perustelujen mukaan säännösten tarkoittama virkamiesten ja esittelijöiden vastuu toteutuu muussa lainsäädännössä olevien säännösten kautta. Sovellettaviksi voivat tulla muun muassa rikoslain 40 luvun virkarikossäännökset. Perustuslain 118 §:n 3 momentissa säädetään rikosoikeudellisesta ja vahingonkorvausoikeudellisesta vastuusta julkista tehtävää hoidettaessa. Säännöksen mukaan jokaisella, joka on kärsinyt oikeudenloukkauksen tai vahinkoa virkamiehen tai muun julkista tehtävää hoitavan henkilön lainvastaisen toimenpiteen tai laiminlyönnin vuoksi, on oikeus vaatia tämän tuomitsemista rangaistukseen sekä vahingonkorvausta julkisyhteisöltä taikka virkamieheltä tai muulta julkista tehtävää hoitavalta sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Yksilön oikeus ei riipu siitä, onko tehtävää hoitanut virkamies tai viranomaiskoneiston ulkopuolinen. Rikosoikeudelliseen virkavastuuseen sovelletaan rikoslain 40 lukua. Vahingonkorvausvastuuseen ja sen jakaantumiseen toisaalta työnantajan ja julkisyhteisön ja toisaalta työntekijän ja virkamiehen välillä sovelletaan vahingonkorvauslakia (412/1974). 

2.1.2  2.1.2 Julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle

Perustuslain 124 §:ssä säädetään niistä edellytyksistä, joita on noudatettava, kun julkisia hallintotehtäviä luovutetaan muille kuin viranomaisille. Säännöksen mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. 

Säännöksen sanamuodolla korostetaan sitä, että julkisten hallintotehtävien hoitamisen tulee pääsääntöisesti kuulua viranomaisille ja että tällaisia tehtäviä voidaan antaa muille kuin viranomaisille vain rajoitetusti. Hallintotehtävien uskominen viranomaiskoneiston ulkopuoliselle on toisin sanoen aina poikkeus pääsäännöstä. Perustuslakivaliokunta on eri yhteyksissä esittänyt näkemyksensä siitä, että perustuslain 124 §:n mukaisella järjestelyllä voi etenkin yksityisen oikeusasemaan olennaisesti vaikuttavissa tilanteissa olla vain viranomaistoimintaa täydentävä ja avustava luonne. 

Julkisella hallintotehtävällä viitataan perustuslain 124 §:ssä verraten laajaan tehtävien kokonaisuuteen, johon kuuluu esimerkiksi lakien toimeenpanoon sekä yksityisten henkilöiden oikeuksia, velvollisuuksia ja etuja koskevaan päätöksentekoon liittyviä tehtäviä (HE 1/1998 vp). Lakisääteistä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvelvollisuutta on pidettävä perustuslain 124 §:ssä tarkoitettuna julkisena hallintotehtävänä. Hyvinvointipalvelujen valtiosääntöinen perusta nojaa perustuslain 19 §:n 3 momenttiin, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Säännös ei edellytä, että julkisyhteisöt huolehtisivat kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Julkisen vallan on kuitenkin turvattava sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävä saatavuus. 

Sosiaalipalveluja tarjoavat viranomaisten ohella laajasti myös yksityiset palveluntuottajat. Sosiaalipalvelujen tuottamista on pidettävä julkisen hallintotehtävän hoitamisena silloin, kun palvelu perustuu julkiselle vallalle asetettuun lakisääteiseen toimeksiantoon. Tällaiseen toimintaan sisältyy usein myös toimivaltuuksia käyttää julkista valtaa.  

Etenkin terveydenhuollon alalla on keskenään kilpailevia julkisia ja yksityisiä palveluntuottajia. Yksityinen lääkäritoimi ei muodosta perustuslain 124 §:ssä tarkoitettua julkista hallintotehtävää, ellei palvelun tarjoaminen perustu ostopalvelusopimuksen perusteella suoritettavaan julkisyhteisön lakisääteiseen järjestämisvelvollisuuteen.  

Hallituksen esitystä uudeksi Suomen Hallitusmuodoksi käsitellessään perustuslakivaliokunta piti tärkeänä sitä, että kun hallintotehtävä uskotaan laissa tai lain nojalla muulle kuin viranomaiselle, tulee säännösperusteisesti taata oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten noudattaminen tässä toiminnassa. Lisäksi valiokunta korosti, että siltä osin kuin tällainen hallintotehtävä saattaa pykälän rajoissa merkitä julkisen vallan käyttöä, on erityisesti varmistuttava siitä, että valtaa käyttävät ovat virkamiehiä rikoslain mielessä (HE 1/1998 vp — PeVM 10/1998 vp). 

Hyvään hallintoon liitetty palveluperiaate edellyttää, että julkisten palvelujen tuottamista arvioidaan myös hallinnon asiakkaina olevien yksityisten henkilöiden näkökulmasta. Tämän periaatteen on katsottu saavan sisältönsä perustuslain 21 §:n 2 momentista ja se on kirjattu myös hallintolain (434/2003) 7 §:ään. Hallintolain esitöiden mukaan julkisia palveluja järjestettäessä tulee erityisesti kiinnittää huomiota palvelujen riittävyyteen ja saatavuuteen sekä hallinnossa asioivien valinnanvapauteen. Perustuslain 124 §:n esitöissä mainitun yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen tarpeiden huomioon ottamisen on katsottava korostuvan etenkin yksilön perusoikeuksien toteutumisen kannalta merkityksellisten palvelujen kuten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kohdalla. 

Erityisesti tarkoituksenmukaisuusharkinta edellyttää hallinnonalakohtaista tuntemusta. Perusteluissa on kyettävä osoittamaan, miksi julkisen hallintotehtävän antamista ulkopuoliselle on pidettävä viranomaisorganisointia tarkoituksenmukaisempana vaihtoehtona. Vaikka perustuslain 124 §:n mukaisessa tarkoituksenmukaisuusharkinnassa on kiinnitettävä huomiota myös taloudellisiin vaikutuksiin, eivät taloudelliset vaikutukset voi olla yksinomaisia perusteita tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa. 

Perustuslain 124 §:ssä tarkoitettuna merkittävänä julkisen vallan käyttönä pidetään esimerkiksi itsenäiseen harkintaan perustuvaa oikeutta käyttää voimakeinoja tai puuttua muuten merkittävällä tavalla yksilön perusoikeuksiin. Tällaisia valtuuksia ei säännöksen mukaan saisi antaa muille kuin viranomaisille (HE 1/1998 vp). 

2.1.3  2.1.3 Julkisen vallan käyttö sosiaali- ja terveydenhuollossa

Julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto käsittää pääasiassa tosiasiallista hallintotoimintaa, kuten huoltoa ja hoitoa. Tähän sisältyy myös julkisen vallan käyttöä sekä merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä toimia. Esimerkiksi päätettäessä tahdosta riippumattomasta hoidosta tai huollosta tai muista perusoikeuksia merkittävästi rajoittavista toimenpiteistä käytetään merkittävää julkista valtaa. Perusoikeuksien rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa säädetään kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977), jäljempänä kehitysvammalaki, mielenterveyslaissa (1116/1990), lastensuojelulaissa (417/2007), päihdehuoltolaissa (41/1986) ja tartuntatautilaissa (1227/2016). 

Mielenterveyslain 2 luvussa säädetään henkilön tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta hoidosta. Mielenterveyslain 4 a luvussa taas säädetään edellytyksistä, joiden perusteella mielenterveyslain nojalla tarkkailuun otettuun taikka hoitoon tai tutkimukseen määrättyyn henkilöön voidaan kohdistaa rajoitustoimenpiteitä. Perusoikeuksien rajoittamisen yleisistä edellytyksistä on säädetty mielenterveyslain 22 a §:ssä.  

Päihdehuoltolain 2 luku koskee hoitoa tahdosta riippumatta. Tahdosta riippumattomassa päihdehuollossa oleva henkilö voidaan eristää lain 26 §:n mukaisesti. Säännöstä tarkentaa päihdehuoltoasetuksen (653/1986) 14 §. Lain 27 §:n nojalla henkilöltä voidaan ottaa toimintayksikön haltuun päihteitä tai niiden käyttöön liittyviä välineitä taikka turvallisuutta vaarantavia aineita tai esineitä. Erikseen määritellyin perustein on mahdollista suorittaa henkilöön käyvä tarkastus ja postin tai muun lähetyksen tarkastaminen.  

Tartuntatautilaissa säädetään tartuntatautien vastustamistyöstä sekä siihen liittyvistä perusoikeuksia rajoittavista toimenpiteistä, kuten henkilön ja tavaran määräämisestä karanteeriin, henkilön määräämisestä olemaan poissa ansiotyöstä, päivähoitopaikasta tai oppilaitoksesta, henkilön eristämisestä sairaanhoitolaitokseen sekä taudin leviämisen ehkäisemiseksi välttämättömän hoidon antamisesta henkilön tahdosta riippumatta.  

Lastensuojelulain 8 luvussa säädetään lapsen kiireellisestä sijoituksesta ja 9 luvussa huostaanotosta. Lastensuojelulain 40 §:ssä eritellään perusteet, joiden toteutuessa lapsi on otettava huostaan ja hänelle on järjestettävä sijaishuolto. Lapsi voidaan vastaavin perustein myös sijoittaa kiireellisesti lastensuojelulain 38 §:n mukaisesti. 

Lastensuojelulain 10 luvussa säädetään sijaishuollon järjestämisestä ja 11 luvussa sijaishuollossa toteutettavasta perusoikeuksien rajoittamisesta. Lain 64 § sisältää rajoitustoimenpiteiden käytölle asetetut yleiset edellytykset. Sen mukaan laitoshuoltona järjestettävän sijaishuollon aikana lapseen saa 65—73 §:n nojalla kohdistaa rajoitustoimenpiteitä vain siinä määrin kuin sijaishuoltoon johtaneen päätöksen tarkoituksen toteuttaminen, lapsen oma tai toisen henkilön terveys tai turvallisuus taikka muun mainituissa säännöksissä säädetyn edun turvaaminen välttämättä vaatii.  

Kehitysvammalain 32 §:n mukaan henkilö voidaan määrätä erityishuollon toimintayksikköön tahdostaan riippumatta, jos hän ei kykene tekemään hoitoaan ja huolenpitoaan koskevia ratkaisuja eikä ymmärtämään käyttäytymisensä seurauksia, hän todennäköisesti vakavasti vaarantaa terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta ja hänen hoitoaan ja huolenpitoaan ei voida järjestää muulla tavoin. Laissa on nimenomaisesti lueteltuna ne rajoitustoimenpiteet, joita voidaan käyttää tahdosta riippumattomassa ja vapaaehtoisessa erityishuollossa. 

Sosiaalihuollossa julkista vallankäyttöä sisältyy myös muun muassa sosiaalihuoltoon liittyvään palvelutarpeen arviointiin, asiakassuunnitelman tekoon ja päätöksentekoon, ilmoitusten vastaanottamiseen ja niistä seuraaviin toimiin, asiakasmaksuja koskevaan päätöksentekoon, lastenvalvojan tehtäviin sekä adoptioon liittyviin tehtäviin. Terveydenhuollossa julkista valtaa käytetään aiemmin esitetyn lisäksi esimerkiksi kuolemansyyn selvittämiseen liittyvissä tehtävissä sekä virka-apua pyydettäessä. 

2.1.4  2.1.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja tuottaminen

Voimassa olevat säännökset 

Voimassa olevan lainsäädännön mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen on säädetty kuntien tehtäväksi, joten niillä on vastuu perustuslain 22 §:ssä julkiselle vallalle säädetyn velvoitteen toteuttamisesta käytännössä. Kunnallishallinnossa tehtävien hoidossa käytetään yleisesti käsitettä järjestämisvastuu. Järjestämisvastuun käsitteellä vastuun sisältö halutaan erottaa palvelujen tuottamisesta tai hoitamisesta. Järjestämisvastuuseen kuuluu, että väestön tarpeenmukaisia palveluja on saatavilla. Järjestämisvastuu on osin liian yleinen käsite kuvaamaan niitä erilaisia vastuita, oikeuksia ja velvollisuuksia, joita kuntalaisen, kunnan ja kuntayhtymän välille sosiaali- ja terveydenhuollossa muodostuu. Järjestämisvastuuseen sisältyy kunnan vastuu kuntalaisille siitä, että laissa turvattuja tai muita palveluja on saatavilla ja että kuntalaiset saavat nämä palvelut lain turvaamalla tavalla. Järjestämisvastuuseen kuuluu myös vastuu palvelujen järjestämistavasta, joka voi toteutua omana tuotantona, yhteistoimintana tai ostopalveluina. Vastuuseen kuuluu lisäksi vastuu palvelujen rahoituksesta ja riittävien voimavarojen varaamisesta palvelujen järjestämiseen. Kunnan tehtäviä voi lain ja sopimuksen nojalla hoitaa myös kuntayhtymä. 

Sosiaalihuollon järjestämisvastuusta säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa (710/1982). Uudella, pääosin 1 päivänä huhtikuuta 2015 voimaan tulleella sosiaalihuoltolailla (1301/2014), jäljempänä uusi sosiaalihuoltolaki, kumottiin suurin osa vuoden 1982 sosiaalihuoltolaista, mutta sosiaalihuollon hallintoa ja järjestämistä koskevat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 luvun säännökset jäivät kuitenkin muutamien muiden säännösten lisäksi voimaan uuden sosiaalihuoltolain rinnalla. Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 5 §:n mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan kuin sosiaalihuoltolaissa tai muutoin säädetään. Uuden sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään lisäksi, että jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, ettei hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilöllä on oikeus saada riittävät sosiaalihuollon palvelut kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitetulta kotikunnaltaan tai siltä kuntayhtymältä, johon kotikunta kuuluu, ellei muualla laissa toisin säädetä. 

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n perusteella sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä sekä niistä tehtävistä, jotka muussa laissa säädetään sosiaalilautakunnan taikka muun vastaavan toimielimen tehtäväksi, huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin. Kuntayhtymän huolehtiessa kahden tai useamman kunnan koko sosiaalihuollosta sen on asetettava vastaava toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten. Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:ssä tarkoitetun toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämiseen voidaan johtosäännöllä siirtää laissa tarkemmin säädetyin edellytyksin toimielimen alaisille viranhaltijoille henkilön tahdosta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta. Sosiaalityöntekijällä, jonka toimielin on tehtävään määrännyt, on lain 12 §:n nojalla oikeus toimielimen vahvistamien perusteiden ja yleisten ohjeiden mukaisesti toimielimen puolesta päättää myös kiireellisissä tapauksissa tahdosta riippumattoman huollon antamisesta ja siihen liittyvistä muista toimenpiteistä ja näissä tapauksissa käyttää toimielimen puhevaltaa itse tai asiamiehen välityksellä. 

Kunnalliseen sosiaalihuoltoon sovellettavassa uudessa sosiaalihuoltolaissa säädetään hyvinvoinnin edistämisestä, sosiaalipalveluista, sosiaalihuollon toteuttamisesta, palvelujen laadun varmistamisesta sekä muutoksenhausta sosiaalihuoltoa koskeviin päätöksiin. Lain tarkoituksena on siirtää painopistettä erityispalveluista yleispalveluihin, vahvistaa asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tiivistää viranomaisten yhteistyötä. Asiakaskeskeisyyden vahvistamiseksi laissa määritellään ne tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. Asiakkaalla on oikeus niihin palveluihin, joilla turvataan välttämätön huolenpito ja toimeentulo sekä lapsen terveys ja kehitys. Laissa määritellään lisäksi keskeisiä kunnissa jo käytössä olevia sosiaalipalveluja, kuten asumis- ja laitospalvelut. Sosiaalihuoltolain lisäksi osasta sosiaalipalveluja ja niiden saamisperusteista on omat väestö- tai asiakasryhmäkohtaiset erityislakinsa, jotka määrittävät sosiaalihuollon sisältöä oman erityisalueensa osalta huomattavasti yleislakina toimivaa sosiaalihuoltolakia laajemmin ja yksityiskohtaisemmin.  

Lastensuojelulain 11 §:n nojalla kunnan on huolehdittava siitä, että ehkäisevä lastensuojelu sekä lapsi- ja perhekohtainen lastensuojelu järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua toteutetaan silloin, kun lapsi ja perhe ovat lastensuojelun asiakkaina. Palvelua on järjestettävä tarvittavassa laajuudessa niinä vuorokauden aikoina, joina sitä tarvitaan. Lastensuojelun lisäksi kunnan tulee järjestää lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ehkäisevää lastensuojelua, kun lapsi tai perhe ei ole lastensuojelun asiakkaana. Kunnassa lastensuojelun toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä vastaa sosiaalihuollosta vastaava toimielin.  

Laissa vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (380/1987, jäljempänä vammaispalvelulaki) säädetään palvelujen ja tukitoimien järjestämisen vastuusta, suunnittelusta ja rahoituksesta, elinolojen kehittämisestä, yhteistyöstä ja muutoksenhausta sekä vammaisille tarkoitetuista palveluista. Lain tarkoituksena on edistää vammaisen henkilön edellytyksiä elää ja toimia muiden kanssa yhdenvertaisena yhteiskunnan jäsenenä sekä ehkäistä ja poistaa vammaisuuden aiheuttamia haittoja ja esteitä. Kunnan velvollisuutena on huolehtia, että vammaisille tarkoitetut palvelut ja tukitoimet järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisina kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Palveluja ja tukitoimia järjestettäessä on otettava huomioon asiakkaan yksilöllinen avun tarve. 

Kehitysvammalaissa säädetään erikseen kehitysvammaisten erityishuollon hallintorakenteista. Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisen osalta maa on jaettu kehitysvammalain perusteella erityishuoltopiireihin. Erityishuollon järjestämisvelvollisuus kuuluu lain 6 §:ssä tarkoitetuille erityishuoltopiirien kuntayhtymille, mutta myös yksittäiset kunnat voivat järjestää erityishuoltoa. Kunnan järjestäessä erityishuoltoa erityishuoltoviranomaisena toimii sosiaalihuollosta vastaava toimielin.  

Vammaislainsäädännön uudistamistyö on parhaillaan meneillään. Uudistuksessa on tarkoitus yhdistää edellä mainitut vammaispalvelulaki ja kehitysvammalaki. Tarkoituksena on, että uusi laki tulisi voimaan yhtä aikaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain (jäljempänä järjestämislaki) kanssa vuoden 2020 alussa. 

Iäkkäiden henkilöiden palveluja koskee vuonna 2013 voimaan tullut laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012), jäljempänä vanhuspalvelulaki. 

Toimeentulotuesta annetussa laissa (1412/1997) säädetään toimeentulotuesta, joka on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä. Toimeentulotuen avulla turvataan henkilön ja perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo. Vuoden 2017 alusta alkaen perustoimeentulotuen myöntämisestä vastaa Kansaneläkelaitos ja täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen myöntämisestä kunta.  

Kuntien velvoitteesta järjestää terveydenhuollon palveluja säädetään kansanterveyslaissa (66/1972), erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) ja mielenterveyslaissa. Terveydenhuoltolakia sovelletaan kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa säädetyn kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan terveydenhuollon toteuttamiseen ja sisältöön, jollei muussa laissa toisin säädetä. Terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Käytännössä kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaiset palvelut on eroteltu perusterveydenhuolloksi ja erikoissairaanhoidoksi. Kansanterveyslain mukaisia palveluja tai kunnan erikseen päättämiä kansanterveystyöhön kuuluvia tehtäviä varten kunnalla tai kuntayhtymällä on oltava terveyskeskus. Perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kuntien lähinnä terveyskeskuksissa järjestämiä palveluja. Terveyskeskuksilla voi olla useita eri toimipaikkoja eli terveysasemia tai sairaaloita. 

Kuntien vastuulla on huolehtia myös siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu sairaanhoitopiireihin. Järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään. Sairaanhoitopiirejä on 20. Erikoissairaanhoidossa kunta on velvoitettu osallistumaan sairaanhoitopiirin hallintoon ja hoitamaan laissa säädetyt erikoissairaanhoidon tehtävät sen kautta.  

Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan lainsäädäntövaltaan. Sen perusteella sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon järjestämisestä vastaa Ahvenanmaan maakunnan hallituksen alainen Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomainen (Ålands hälso- och sjukvård). Sosiaalihuollon puolestaan järjestävät Ahvenanmaalla kunnat. Kehitysvammaisten erityishuollon palvelut tuottaa kuntayhtymä, Ålands Omsorgsförbund, johon kaikki Ahvenanmaan kunnat kuuluvat. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 §:n nojalla kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät hoitamalla toiminnan itse, sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa sekä olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä. Tehtävien hoitamisessa tarvittavia palveluja kunta voi hankkia valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Lisäksi palvelujen käyttäjälle voidaan antaa palveluseteli, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus 

Maakuntauudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevassa hallituksen esityksessä (HE 15/2017 vp) ehdotetaan säädettäväksi maakuntalaki, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki. Lisäksi esityksessä on maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen edellyttämiä muutoksia muuhun lainsäädäntöön. Esityksessä on tämän mukaisesti ehdotus maakuntien rahoituslaiksi, maakuntajakolaiksi, kunnan peruspalvelujen valtionosuuslaiksi sekä ehdotukset verolainsäädännön, maakuntien ja kuntien henkilöstöä koskevan lainsäädännön, vaalilainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.  

Esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 18 maakuntaa. Maakunnat olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto. Uudet maakunnat olisivat alueeltaan nykyisiä maakuntia vastaavia eräin yksittäisiä kuntien koskevin poikkeuksin. Maakuntien ylin päättävä toimielin olisi vaaleilla valittava maakuntavaltuusto. Maakunnat hoitaisivat niille lailla säädettäviä tehtäviä. Keskeisiä tehtäviä olisivat sosiaali- ja terveydenhuolto ja pelastustoimi. Lisäksi erikseen valmistellaan eräiden ELY-keskusten, TE-toimistojen ja aluehallintovirastojen sekä maakuntien liittojen ja ympäristöterveydenhuollon tehtävien siirtäminen maakuntien vastuulle. Maakuntalaissa olisi maakuntien toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat säännökset. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu perustettaville maakunnille. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisi kuitenkin edelleen kuntien tehtäväksi, minkä lisäksi maakuntien pitäisi myös omassa toiminnassaan huolehtia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen varmistamiseksi muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laatisivat nelivuosittain yhteistyösuunnitelman. Maakuntien toiminnassa palvelujen järjestäminen ja tuottaminen erotettaisiin toisistaan. Palvelujen tuottamiseksi jokaiseen maakuntaan perustettaisiin maakunnan liikelaitos.  

Maakuntien järjestämisvastuulla ja omalla palveluntuotannolla varmistetaan sosiaalisten perusoikeuksien yhdenvertainen toteutuminen perustuslain 19 §:n ja 6 §:n mukaisesti ja se, että sosiaalisia perusoikeuksia toteuttavat julkiset palvelut ovat julkisen vallan vastuulla ja tehokkaassa ohjauksessa perustuslain 22 §:n ja 124 §:n edellyttämällä tavalla. Maakunnan velvollisuutena on järjestämis- ja tuottamisvastuutaan toteuttaen varmistaa riittävien ja yhdenvertaisten palvelujen saatavuus koko maakunnan alueella ja asiakaslähtöisten integroitujen palvelukokonaisuuksien toteutuminen. Valtion mahdollisuutta ohjata maakuntien vastuulle kuuluvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ehdotetaan samalla vahvistettavaksi. Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollolle. Maakuntien pitäisi ottaa tavoitteet huomioon omassa toiminnassaan ja myös yhteistyösopimusten valmistelussa. Valtioneuvosto voisi antaa maakuntia sitovia hallintopäätöksiä palvelurakenteesta, laajakantoisista ja merkittävistä investoinneista sekä tietohallinto- ja tietojärjestelmäpalvelujen toteuttamisesta. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelee vuosittain maakuntien kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon toteutumisesta. 

Maakuntien toiminta rahoitetaan pääosin valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla. Rahoituksesta säädettäisiin maakunnan rahoituslailla. Rahoitus määräytyisi laskennallisesti osin maakunnan asukasluvun ja osin palvelujen tarpeen ja olosuhdetekijöiden perusteella. Valtion rahoitus olisi maakunnille yleiskatteellista.  

Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluksessa oleva henkilöstö siirtyy ehdotuksen mukaan maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirien ja kehitysvammaisten erityishuoltopiirien kuntayhtymät ja maakuntien liitot sekä niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyvät maakunnille. Lisäksi kunnista siirtyisi maakunnille sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämiseen liittyvä irtain omaisuus ja sopimukset (mm. vuokrasopimukset). 

2.1.5  2.1.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytykset

Voimassa olevat säännökset 

Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytyksistä säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa ja terveydenhuoltolaissa. Kunnassa tulee vuoden 1982 sosiaalihuoltolain mukaan olla sosiaalihuollon ammatillista henkilöstöä sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten. Jokaisen kunnan käytettävissä tulee olla sellaisen asiakastyöhön osallistuvan viranhaltijan palveluja, jolla on sosiaalityöntekijän ammatillinen kelpoisuus. Uuden sosiaalihuoltolain 41 §:n mukaan palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Sosiaalihuollon johtamisesta säädetään uuden sosiaalihuoltolain 46 a §:ssä. 

Vastaavasti terveydenhuoltolaissa säädetään, että kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän käytettävissä on oltava riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä terveydenhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtäviä varten. Terveydenhuoltolaissa edellytetään myös, että toimintayksikön johtamisessa on oltava moniammatillista asiantuntemusta, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän terveydenhuollosta vastaavan henkilöstön rakenteen ja määrän on lisäksi vastattava alueen väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä terveydenhuollon palvelujen tarvetta.  

Oikeudesta toimia sosiaalihuollon ammattihenkilönä säädetään laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015), jossa on säännökset sosiaalihuollon keskeisten ammattiryhmien ammatinharjoittamisoikeuden myöntämisestä, ammatinharjoittamisoikeuden rekisteröinnistä, ammattihenkilöiden ohjauksesta ja valvonnasta sekä valvontaviranomaisten tehtävistä ja työnjaosta. Oikeudesta toimia terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994). Mainitut lait sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä koskevat sekä julkista että yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa. 

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 11 §:n mukaan sosiaalihuollon toimintoja varten kunnalla on oltava riittävät ja asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet. Vastaavasti terveydenhuoltoa varten kunnalla tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on terveydenhuoltolain 4 §:n mukaan oltava käytettävissään asianmukaiset toimitilat ja toimintavälineet. 

Yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaedellytyksiä koskevat vaatimukset sisältyvät yksityisistä sosiaalipalveluista annettuun lakiin (922/2011) ja yksityisestä terveydenhuollosta annettuun lakiin (152/1990). Yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 4 §:n mukaan toimintayksikössä tulee olla riittävät ja asianmukaiset toimitilat ja varusteet sekä toiminnan edellyttämä henkilöstö. Toimitilojen tulee olla terveydellisiltä ja muilta olosuhteiltaan siellä annettavalle hoidolle, kasvatukselle ja muulle huolenpidolle sopivat. Henkilöstön lukumäärän tulee olla riittävä palvelujen tarpeeseen ja asiakkaiden lukumäärään nähden. Lain 5 §:n mukaan toimintayksiköllä tulee olla vastuuhenkilö, joka vastaa siitä, että toimintayksikössä toteutettavat palvelut täyttävät niille asetetut vaatimukset. 

Yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain 3 §:n mukaan terveydenhuollon palveluja annettaessa on oltava asianmukaiset tilat ja laitteet. Lisäksi palvelujen tuottajalla tulee olla toiminnan edellyttämä, asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta. Toiminnan on oltava lääketieteellisesti asianmukaista ja siinä tulee ottaa huomioon potilasturvallisuus. Lain 5 §:n mukaan palvelujen tuottajalla tulee olla lupaviranomaisen hyväksymä terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista koskevan lainsäädännön uudistus 

Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta (HE 52/2017 vp.) on annettu eduskunnalle 12.5.2017. Uudistuksessa yhdistettäisiin yksityisten ja julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista ja palveluntuottajia koskeva lainsäädäntö samaan lakiin. Lailla yhdenmukaistettaisiin julkisten ja yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelun tuottajien toimintaedellytykset, rekisteröinti ja valvonta. Laissa säädettäisiin perusvaatimukset, joiden perusteella palvelun tuottajat ja palveluyksiköt rekisteröitäisiin samaan rekisteriin. Lailla kumottaisiin voimassa oleva yksityisistä sosiaalipalveluista annettu laki ja yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki.  

Ehdotettavassa laissa säädettäisiin oikeudesta tuottaa maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Palveluntuottajalla tarkoitettaisiin maakuntalain mukaista maakunnan liikelaitosta sekä osakeyhtiötä ja muuta yhtiötä, yhteisöä, yhdistystä, osuuskuntaa, säätiötä ja itsenäistä ammatinharjoittajaa, joka tuottaa laissa tarkoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluja. 

Aluehallintovirastot ja Valvira ylläpitäisivät yhdessä palveluntuottajien rekisteriä rekisteröinti-, valvonta- ja tilastointitehtäviä varten. Kaikki sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat ja palvelut sisältyisivät samaan rekisteriin. Jatkossa uusi valtakunnallinen Valtion lupa- ja valvontavirasto hoitaisi pitkälti nykyisistä Valvirasta, valtion aluehallintovirastoista, osin ELY-keskuksista sekä myös keskushallinnon virastoista koottavia lupa-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Nykyisistä lupa- ja ilmoitusmenettelyistä olisi tarkoitus luopua ja säätää jatkossa kaikkia palveluntuottajia koskevasta rekisteröintimenettelystä niiden oikeudellisesta muodosta riippumatta. Palvelua tuottava taho rekisteröitäisiin ensin ja tämä antaisi yleisen kelpoisuuden toimia yksityisenä palveluntuottajana. Palveluntuottaja ilmoittaisi tietyt perustiedot, kuten nimen ja yhteystiedot, ja muut tarvittavat tiedot viranomainen saisi viran puolesta ja maksutta muilta viranomaisilta. Palveluntuottajan rekisteröinti ei siis olisi sidottu tuotettaviin palveluihin, vaan antaisi lähtökohtaisen kelpoisuuden tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Erikseen säädettäisiin, että silloin kun palveluyksikön toiminta sitä sen laatuun tai laajuuteen nähden edellyttää, viranomainen voisi ennen palveluyksikön rekisteröintiä selvittää tarkemmin toimintaedellytysten täyttymisen eli pyytää tarkempia tietoja palveluntuottajalta tai toteuttaa ennakkotarkastuksen palveluyksikössä. Rekisteriviranomaisen olisi tehtävä päätös palveluntuottajan rekisteröimisestä, palveluyksikön rekisteröimisestä sekä sen muutoksesta tai hylkäämisestä. 

Ehdotettavassa laissa säädettäisiin, että sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisessa käytettävien toimitilojen ja välineiden on oltava riittävät ja asianmukaiset. Toimitilan ja toiminnan olisi oltava terveydellisiltä ja muilta olosuhteiltaan annettavalle hoidolle, kasvatukselle ja muulle huolenpidolle tai tutkimukselle sopiva ja turvallinen. Toimitilojen olisi tuettava asiakkaiden ja potilaiden sosiaalista vuorovaikutusta. Toimitilojen, toimintaympäristön ja välineiden suunnittelussa ja käytössä olisi otettava huomioon esteettömyys sekä asiakkaiden ja potilaiden yksilölliset tarpeet ja yksityisyyden suoja.  

Sosiaali- ja terveyspalvelun toteuttamisessa olisi ehdotuksen mukaan oltava palveluntuottajan toiminnan edellyttämä henkilöstö. Henkilöstön määrän olisi oltava riittävä asiakkaiden ja potilaiden palvelujen tarpeeseen ja lukumäärään nähden. Henkilöstön määrää arvioitaessa olisi otettava huomioon asiakkaiden ja potilaiden hoivan ja hoidon tarve ja siinä tapahtuvat muutokset. Henkilöstöllä olisi oltava palveluntuottajan toiminnan edellyttämä, asianmukainen koulutus. 

2.1.6  2.1.6 Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä

Sosiaali- ja terveydenhuollon erilaiset lähtökohdat 

Sosiaali- ja terveydenhuolto ovat lähtökohdiltaan erilaisia järjestelmiä. Terveydenhuolto on kehittynyt tieteellisen tutkimuksen ja sosiaalihuolto taas pitkälti lainsäädännön ja yksilöiden oikeuksien laajenemisen pohjalta. Sosiaalihuollon tietopohja on terveydenhuoltoa tuntuvasti niukempi ja toiminnan kehittämiseen liittyvissä ratkaisuissa joudutaan nojautumaan suuressa määrin toiminnan yleistä luonnetta koskevaan ja kokemusperäiseen tietoon. Sosiaalihuollossa olennaista onkin vahvistaa sosiaalihuollon tietopohjaa palveluntuottajien järjestelmällisellä seurannalla ja tutkimalla sosiaalipalvelujen vaikuttavuutta.  

Sosiaalihuollossa monilla toimenpiteillä on vahva oikeuspohja, mikä usein edellyttää viranomaispäätöksiä, joista asiakkaalla tulee olla valitusoikeus. Terveydenhuollon toiminta on pääosin ns. tosiasiallista toimintaa, josta ei tehdä hallintopäätöksiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteessakin on eroja: sosiaalihuollossa perustason toiminta on julkisessa palvelujärjestelmässä vahva, ja kolmannelta ja yksityiseltä sektorilta ostetaan paljon erityispalveluja. Terveydenhuollossa perustason palveluja sen sijaan on tarvetta vahvistaa nykyisestä. Yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollolle on pyrkimys edistää asiakaslähtöisyyttä, asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja asiakkaan omia toimintaedellytyksiä. Lisäksi asiakas- tai potilassuhteen jatkuvuus on myönteistä tulosta edistävä tekijä kummallakin sektorilla. Ammattihenkilön pysyvyys syventää asiakassuhdetta ja voi parantaa asiakkaan erityistarpeiden huomioon ottamista ja tunnistamista. 

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen 

Väestön hyvinvoinnin turvaaminen on kirjattu perustuslain 19 §:ään, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä ja tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.  

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on määritelmänsä mukaisesti yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinympäristöön sekä palvelujen järjestämiseen kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla parannetaan väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä vähennetään eroja väestöryhmien välillä (mm. STM Raportteja ja muistioita 2012:17). Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sisältää edistävän toiminnan (promootio) sekä ehkäisevän toiminnan (preventio) (WHO 1998). Edistävällä toiminnalla tarkoitetaan suotuisien olosuhteiden, yhteisöllisyyden ja elinympäristöjen vahvistamista sekä terveyden, työ- ja toimintakyvyn, turvallisuuden ja osallisuuden ylläpitämistä. Edistävässä toiminnassa painopiste on yhdenvertaisten mahdollisuuksien luomisessa sekä universaaleissa palveluissa. Sairauksien, tapaturmien, syrjäytymisen sekä muiden sosiaalisten ja terveydellisten ongelmien ehkäisy puolestaan on tiettyyn riskin kohdistuvaa toimintaa siten, että riski ei toteudu. Ehkäisevää toimintaa ovat esimerkiksi riskiolosuhteissa kasvavien lasten tukeminen, rokotukset, riskiryhmille suunnattu elintapaneuvonta ja työttömien terveystarkastukset.  

Kunnat vastaavat kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Kunnassa hyvinvointia ja terveyttä edistävä työ on eri toimialojen ja kunnassa ja alueella toimivien muiden organisaatioiden yhteistyössä toteuttamaa suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista hyvinvointia ja terveyttä edistävään työhön ja väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen. 

Perustuslain 19 §:n 3 momentin velvoite edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. Hyvinvoinnin edistäminen kuuluu kunnan kaikille toimialoille ja edellyttää kunnissa toimivia rakenteita ja käytäntöjä sekä poikkihallinnollista yhteistyötä. Sosiaalihuoltoon kuuluvaa hyvinvoinnin edistämistä ovat eri toimijoiden tarjoaman tuen koordinointi, neuvonta, ohjaus ja muut matalan kynnyksen palvelut, rakenteellinen sosiaalityö sekä edellytykset sosiaalista hyvinvointia edistävälle toiminnalle. Lisäksi sosiaalitoimen tulee osallistua hyvinvointivaikutusten huomioon ottamiseen sekä kunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien edistämiseen. Edistävän ja tukevan toiminnan lisäksi hyvinvoinnin edistämisellä tarkoitetaan myös hyvinvointiin kielteisesti vaikuttavien tekijöiden ja ilmiöiden ehkäisemistä ja torjuntaa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää köyhyyden ja syrjäytymisen torjumiseen. 

Kuntalain (410/2015) 1 § velvoittaa kuntia edistämään asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestää palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Lisäksi lain 37 § velvoittaa kuntia laatimaan kuntastrategian, jossa on otettu huomioon kuntien asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. 

Terveydenhuoltolaki velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakkoarviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee lain 12 §:n mukaan seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin, ja tätä varten on valmisteltava hyvinvointikertomus ja määriteltävä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin vastuutahot kunnassa tulee määritellä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvoitettu tarjoamaan asiantuntemusta ja tukea terveyden toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseen alueellisesti (36 §). Terveyden edistämisen toteutuksesta tulee sopia sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa. 

Sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämisestä säädetään sosiaalihuoltolaissa. Uuden sosiaalihuoltolain 8 ja 9 §:n mukaan kunnallisten viranomaisten on seurattava ja edistettävä erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden ja lasten ja nuorten hyvinvointia, sekä poistettava epäkohtia ja ehkäistävä niiden syntymistä. Sosiaaliset näkökohdat on otettava huomioon kunnan eri toiminnoissa, kuten terveydenhuollossa, koulutoimessa, maankäytössä ja rakentamisessa, asumisen järjestämisessä, työllistämisessä, kulttuuri- ja vapaa-ajan toiminnoissa sekä liikenne- ja muiden palvelujen järjestämisessä. Kuntien on sosiaalihuoltolain 7 §:n mukaan huolehdittava rakenteellisella sosiaalityöllä sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu: 1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista; 2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi; 3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen.  

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevia säännöksiä on myös nuorisolaissa (72/2006), alkoholilaissa (1143/1994), tupakkalaissa (549/2016), tartuntatautilaissa, neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (338/2011) sekä työterveyshuoltolaissa (1383/2001). Yksityiskohtaisemmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvinvoinnin edistämisestä säädetään näitä ryhmiä koskevissa erityislaeissa, kuten lastensuojelulaissa, oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013), vammaispalvelulaissa, vanhuspalvelulaissa, päihdehuoltolaissa ja mielenterveyslaissa. 

Hyvinvointia ja terveyttä edistävän työn kansallinen ohjaus on lainsäädännön ohella painottunut informaatio-ohjaukseen, johon ohjelmaohjauksen lisäksi luetaan kuntien kanssa tehtävä käytäntöjen, toimintamallien ja menetelmien kehittäminen, koulutus ja tutkimustiedon levittäminen viestinnän keinoin. Viime vuosina sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla olevia kansallisia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen monialaisia yhteistyöohjelmia on ollut runsaasti, esimerkiksi Terveys 2015 -kansanterveysohjelma (2001—1015), Terveyden edistämisen politiikkaohjelma (2008—2011), Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma (2008—2011) sekä Kansallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma, Kaste (2008—2011, 2012—2015), jossa yhtenä läpikulkevana tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Näiden lisäksi kansallisia ohjausinstrumentteja ovat olleet laatusuositukset, valtioneuvoston periaatepäätökset, oppaat sekä teemakohtaiset ohjelmat. Ohjelmaohjausta on kritisoitu ohjelmien runsaslukuisuudesta ja siitä, ettei ohjelmia tunneta kunnissa. Ohjelmien tavoitteet ovat kuitenkin sisältyneet melko hyvin kuntien tekemiin suunnitelmiin. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kehittänyt hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tietopohjaa, käytäntöjä, menetelmiä ja työvälineitä yhdessä kuntien ja alueiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tuloksellisuutta kunnissa toimialakohtaisilla terveyden edistämisen aktiivisuutta kuvaavilla kuntakyselyillä. Lisäksi aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Valvira, ympäristöterveydenhuollossa myös Evira ja Tukes, seuraavat ja ohjaavat kuntien hyvinvointia ja terveyttä edistävää toimintaa. 

Sosiaalihuolto ja sosiaalipalvelut 

Sosiaalihuoltoon sisältyvät sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä laeissa määritellyt sosiaalihuollon tehtävät ja palvelut. Sosiaalihuollon toimin vaikutetaan ennen kaikkea väestön sosiaaliseen hyvinvointiin ja turvallisuuteen sekä toimintakykyyn ja osallisuuteen. Terveyden edistämiseen kohdistuvat vaikutukset ovat yleensä välillisiä. Sosiaalihuollolla on luonteensa vuoksi erityinen rooli eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentämisessä. Yhtenä sosiaalihuollon lainsäädännön päämääränä on turvata tarpeenmukaisten, riittävien ja laadukkaiden sosiaalipalvelujen saaminen yhdenvertaisin perustein. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään yleisesti sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Ensisijaista on kuitenkin hyvinvoinnin edistäminen ennaltaehkäisevästi yleisin koko väestöön kohdistuvin toimin. Hyvinvoinnin edistäminen voi kohdistua niin yksilöihin, perheisiin, yhteisöihin kuin koko väestöön. Toiminta on luonteeltaan sosiaalihuoltoa silloin, kun sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö kantaa vastuun palvelun toteuttamisesta. 

Uuden sosiaalihuoltolain 11 §:ssä määritellään ne tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. Sosiaalipalveluja on järjestettävä erimerkiksi tueksi jokapäiväisestä elämästä selviytymiseen, äkillisiin tai vaikeisiin kriisi- ja elämätilanteisiin tai toimintakykyyn liittyvään tuen tarpeeseen. Lisäksi palveluja on järjestettävä tuen tarpeessa olevien henkilöiden omaisten ja läheisten tukemiseksi. Laissa määritellyt tuen tarpeet osoittavat päätöksentekijöille sen, mihin tarpeisiin palvelutuotannossa tulee varautua. Toisaalta määrittely osoittaa muille toimijoille, minkälaisissa tilanteissa sosiaalitoimeen voi olla yhteydessä. Keskeistä lain soveltamisen kannalta on se, että tarvemäärittely ohjaa asiakaslähtöiseen työskentelyyn, jossa keskiössä on asiakas omine tarpeineen, ei palvelujärjestelmä, johon asiakkaan tulisi sopeutua. 

Tarvetta vastaavan tuen tulee perustua henkilön omien kykyjen ja voimavarojen tunnistamiseen ja mahdollistaa henkilön mahdollisimman itsenäinen ja omaehtoinen toiminta. Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä yleisillä sosiaalipalveluilla sekä sosiaalihuollon erityislaeissa säädetyillä sosiaalipalveluilla. 

Välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämistä siten, että henkilön tarvitsema välitön turva ja huolenpito voidaan antaa erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokaudenajasta riippumatta säädetään sosiaalihuoltolain 12, 29 ja 29 a §:ssä. Velvoitteita ympärivuorokautisen sosiaalipäivystyksen järjestämiseen sisältyy myös useisiin muihin voimassa oleviin säännöksiin. 

Yleiset sosiaalipalvelut 

Sosiaalihuoltolain 14 §:ssä on määritelty, mitä palveluja kunnallisina sosiaalipalveluina on järjestettävä asiakkaiden tuen tarpeisiin vastaamiseksi. Sosiaalihuoltolain mukaisia yleisiä sosiaalipalveluja ovat esimerkiksi sosiaalityö ja sosiaaliohjaus, sosiaalinen kuntoutus, perhetyö, kotipalvelu, kotihoito, asumispalvelut, liikkumista tukevat palvelut, päihdetyö, mielenterveystyö ja kasvatus- ja perheneuvonta. Kunnalla on myös mahdollisuus järjestää muita asiakkaan tuen tarpeisiin vastaavia, hyvinvoinnille välttämättömiä palveluja. Suurin osa sosiaalihuoltolain mukaisista sosiaalipalveluista on ns. määrärahasidonnaisia palveluja, joiden myöntämisessä kunta voi käyttää harkintaa. Näiden palvelujen myöntämisen pitää kuitenkin aina perustua yksilölliseen palvelutarpeen arviointiin. Palveluja järjestettäessä on ensisijaisesti otettava huomioon, mitä sosiaalihuoltolain 12 ja 13 §:ssä säädetään välttämättömän huolenpidon ja toimeentulon sekä lapsen terveyden ja kehityksen turvaamisesta. Lisäksi laissa on säädetty palvelukohtaisia oikeuksia tiettyjen palvelujen saamiseen. Esimerkiksi lapsiperheillä on subjektiivinen oikeus välttämättömään kotipalveluun yleisenä perhepalveluna, jos lapsen hyvinvoinnin turvaaminen muutoin ei ole mahdollista laissa mainittujen syiden vuoksi. Velvoite kotipalvelun järjestämiseen koskee kaiken ikäisiä lapsia ja heidän perheitään. 

Erityislakien mukaiset sosiaalipalvelut 

Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä yleisillä sosiaalipalveluilla sekä palveluilla, joista säädetään muissa laeissa. Sosiaalipalvelujen jakautuminen yleislakiin ja erityislakeihin ei välttämättä liity palvelun erityisyyteen tai vaativuuteen, vaan asiakkaan oikeuksiin, lainsäädännön sääntelyn tasoon tai asiakasryhmän määrittelyyn.  

Erityisryhmienkin tarpeisiin on ensisijassa pyrittävä vastaamaan sosiaalihuoltolain sääntelemillä yleisillä sosiaalipalveluilla. Jos nämä osoittautuvat riittämättömiksi, mahdottomiksi tai epätarkoituksenmukaisiksi, on palvelut järjestettävä erityislain nojalla. Pohdittaessa, mikä lainsäännös tulee sovellettavaksi, on aina valittava se säännös, joka parhaiten toteuttaa asiakkaan etua. Periaatetta on sovellettava silloin, kun tietty sosiaalipalvelu voitaisiin myöntää kahden eri lainsäädännön perusteella tai jos asiakkaan kohtelusta on erilaisia säännöksiä. Laissa säädetty periaate koskee myös tilanteita, joissa on kyse valinnasta sosiaali- ja terveyspalvelun kesken. Tällöin arvioinnissa on otettava huomioon sekä hoidon että tuen tarve. 

Sosiaalihuoltolain 14 §:n 2 momentin mukaisesti kunnallisina sosiaalipalveluina on huolehdittava esimerkiksi kehitysvammaisten erityishuollosta, vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista, toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle, sosiaalisen luoton myöntämisestä kunnan asukkaille, kuntouttavasta työtoiminnasta ja lastensuojelun järjestämisestä siten, kun niistä erikseen säädetään, sekä lukuisista muista laissa mainituista tehtävistä. Osa sosiaalipalveluista sisältyy muiden hallinnonalan lakeihin. Esimerkiksi kuraattoripalveluista säädetään oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013) ja perheasioiden sovittelusta avioliittolaissa (234/1929). 

Osa erityislainsäädännön mukaista palveluista koskee henkilöitä, joita on vähän ja palveluja tarvitaan tämän vuoksi harvoin, mutta palveluihin liittyy kuitenkin erityisiä ja vaativia sekä monialaisia osaamisen vaatimuksia. Esimerkiksi vaativaa ja monialaista hoitoa ja palveluja tarvitsevien vammaisten ja pitkäaikaissairaiden lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä tukemiseen keskittyvät palvelut edellyttävät usean alan erityisosaamista ja ovat lukumääräisesti harvoin esiintyviä. Tällaisia vaativia ja harvoin tarvittavia palveluja on tietyin edellytyksin mahdollista keskittää, jolloin voidaan paremmin varmistaa monialainen arviointi ja tuki niille asiakkaille ja heidän perheilleen, jotka tarvitsevat kaikkein vaativinta erityisosaamista ja erikoistumista edellyttäviä palveluja. Sosiaalipalvelujen kokoamisesta valtakunnallisesti ja alueellisesti muiden palvelujen yhteyteen tietyin ehdoin säädetään sosiaalihuoltolain 33 a §:ssä. 

Terveydenhuolto ja terveyspalvelut 

Perusterveydenhuolto 

Perusterveydenhuollon palveluja annetaan terveyskeskuksissa, työterveyshuollossa sekä yksityisillä lääkäriasemilla. Näistä terveyskeskus on ainoa kaikille avoin palvelukanava. Terveyskeskusten palveluihin kuuluvat lääkärivastaanoton lisäksi esimerkiksi sairaanhoitajan vastaanotto, terveysneuvonta, neuvolapalvelut, suun terveydenhuollon palvelut sekä päivystys. Perusterveydenhuoltoon kuuluvat myös koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palvelut, jotka järjestetään kouluissa ja oppilaitoksissa. Palvelujen lisäksi terveyskeskuksissa seurataan ja edistetään väestön terveyttä. Terveyskeskusten toiminnasta säädetään terveydenhuoltolaissa ja terveyskeskusten toiminnan järjestämisestä säädetään kansanterveyslaissa. Perusterveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusvastuu ovat pääsääntöisesti kunnalla. 

Erikoissairaanhoito 

Erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoidon palveluja annetaan sairaaloissa. Vaativimmista hoidoista vastaavat yliopistosairaalat tai sairaanhoitopiirien keskussairaalat. Yksityiset sairaalat täydentävät julkisia palveluja muun muassa tarjoamalla päiväkirurgisia leikkauksia. Kunnallisten sairaaloiden toiminnasta säädetään terveydenhuoltolaissa, ja sairaaloiden toiminnan järjestämisestä säädetään erikoissairaanhoitolaissa. Erikoissairaanhoidon järjestämis- ja rahoitusvastuu ovat pääsääntöisesti kunnalla. 

Päivystys 

Päivystyksessä annetaan potilaalle kiireellistä hoitoa hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Ympärivuorokautinen päivystys järjestetään suurten terveyskeskusten ja sairaaloiden yhteydessä. Kiireellisestä hoidosta ja päivystyksestä säädetään terveydenhuoltolaissa sekä kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erityisalakohtaisista edellytyksistä annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (782/2014). 

Työterveyshuolto 

Työterveyshuoltolain ja Suomea sitovien kansainvälisten sopimusten perusteella työnantajan velvollisuutena on järjestää kustannuksellaan työntekijöilleen työterveyshuolto työstä ja työolosuhteista johtuvien terveysvaarojen ja -haittojen ehkäisemiseksi ja torjumiseksi sekä työntekijöiden turvallisuuden, työkyvyn ja terveyden suojelemiseksi ja edistämiseksi. Ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi työnantaja voi järjestää työntekijöilleen sairaanhoito- tai muita terveydenhuollon palveluja. 

Työnantaja voi järjestää työterveyshuollon palvelut itse tai yhdessä muiden työnantajien kanssa tai ostaa ne terveyskeskuksesta tai yksityiseltä palveluntuottajalta. Työnantaja valitsee työterveyshuollon palveluntuottajan eikä työntekijällä itsellään ole oikeutta valita palveluntuottajaa. 

Työterveyshuollon järjestämisen kustannuksista työnantajalla on oikeus sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaiseen korvaukseen, joka perustuu työntekijäkohtaiseen enimmäismäärään ja joka rahoitetaan sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta. 

2.1.7  2.1.7 Palvelujen integraatio

Palvelujen integraatio tarkoittaa, että asiakkaan saama palvelu on eheä ja saumattomasti toteutettu kokonaisuus, jossa erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon keinoja ja osaamisia joustavasti yhdistetään asiakkaan palvelutarpeisiin vastaamiseksi mahdollisimman kustannustehokkaalla, laadukkaalla ja vaikuttavalla tavalla. Ihmisen näkökulmasta palvelu on tällöin oikea-aikaista ja siinä yhdistetään eri osaamisia ja palveluvalikoiman keinoja oikealla tavalla vaikuttavaksi kokonaisuudeksi ja ihminen pulmineen kohdataan yksilönä ja kokonaisuutena. Sujuvien kokonaisuuksien myötä asiakas ei joudu tai koe joutuvansa itse huolehtimaan tarvittavien hoitojen tai palvelujen saamisesta. Integraation avulla voidaan myös turvata palvelujen ja hoidon jatkuvuus.  

Lakiehdotuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (HE 15/2017) oleva 13 § velvoittaa maakunnan tunnistamaan paljon palveluja käyttävät asiakkaat sekä huolehtimaan palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä. Paljon palveluja käyttävät asiakkaat ovat monesti sellaisia, jotka hyötyvät laaja-alaisesti yhteen sovitetuista palveluista ja erityisesti palveluista, joilla pystytään ennaltaehkäisemään tai koordinoimaan paremmin kustannuksiltaan raskaiden korjaavien palvelujen käyttöä. Arviolta kaikista eniten palveluja käyttävät asiakkaat, jotka hyötyvät merkittävästi laaja-alaisesti yhteen sovitetuista palveluista, muodostavat noin 3—10 % sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjistä. Lisäksi noin 20—30 % asiakkaista tulisi hyötymään palvelujen integraatiosta erityisesti sen vuoksi, että paremmalla integraatiolla kyettäisiin ehkäisemään asiakkaiden siirtyminen eniten palveluja käyttävien ryhmään. 

Tällä hetkellä asiakas voi saada kunnan, kansanterveystyön kuntayhtymän tai yhteistoiminta-alueen järjestämiä perusterveydenhuollon palveluja, kunnan tai yhteistoiminta-alueen järjestämiä sosiaalihuollon palveluja, kuntayhtymän tuottamia erikoissairaanhoidon palveluja tai vammaispalveluja, palvelusetelillä tuotettavia palveluja, työterveyshuollon palveluja, Kelan korvaamia terveyspalveluja, asiakkaan kokonaan itse maksamia palveluja ja asiakkaan itse toteuttamia asioita (omahoito). Asiakasryhmätasolla sairaanhoitopiirit ovat laatineet diagnoosilähtöisiä hoitoketjuja. Jonkin verran on myös laadittu sosiaalihuollon palveluketjuja. Yksittäisen asiakkaan kohdalla on laadittu terveydenhuollon hoitosuunnitelmia ja sosiaalihuollon palvelusuunnitelmia sekä lukuisia muita sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännön mukaisia suunnitelmia. Asiakkaan näkökulmasta palvelut eivät muodosta selkeää kokonaisuutta eikä palveluintegraatio toteudu. Erityisesti tilanteesta kärsivät paljon eri palveluja käyttävät asiakkaat. Käytännössä lähes kaikki tarvitsevat jossain elämänvaiheessa integroituja palveluja. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integraatiossa on kyse kahden erilaisen lähestymistavan ja erilaisten osaamisten yhteensovittamista. Tavoitteena on saada aikaan ehyempiä auttamisprosesseja tilanteessa, jossa asiakas tarvitsee sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluja, joko rinnakkain tai peräkkäin. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimien yhteensovittaminen edellyttää erilaista yhteistyötä eri väestöryhmien palvelujen toteuttamisessa. Esimerkiksi lasten ja perheiden palveluissa palvelujen tulee muodostaa eheä kokonaisuus yli sektorirajojen. Keskeisiä yhteistyötahoja ovat neuvolat, päivähoito, koulu- ja nuorisotoimi. Iäkkäiden henkilöiden kohdalla luontevin toimija on usein terveydenhuolto, kun taas nuorten päihde- ja mielenterveyskuntoutujien kohdalla tarvitaan myös opetustoimen ja työ- ja elinkeinohallinnon toimia. Tilanteiden ollessa mutkikkaita, niiden ratkaisemiseksi on olennaista käynnistää nopeasti sektorirajat ylittävä, joustava yhteistyö. Yhteistyön onnistumisella on myös taloudellinen ulottuvuus. 

Asiakaskeskeisyyden periaatteen mukaisesti integraatiota voidaan tarkastella sekä palvelujen käyttäjien näkökulmasta että asiakas- ja väestöryhmien näkökulmasta. Asiakas- ja väestöryhmien näkökulmasta palveluintegraatiossa sosiaali- ja terveyspalveluja sovitetaan yhteen kyseisen ryhmän tarpeita vastaaviksi kokonaisuuksiksi. Nämä asiakas- tai väestöryhmäkohtaisesti yhteen sovitetut palvelut muodostavat palvelukokonaisuuksia ja palveluketjuja. Esimerkiksi päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palvelut voidaan integroida palvelukokonaisuudeksi, johon kuuluvat kyseisen asiakasryhmän tyypillisesti tarvitsemat palvelut. Myös lasten ja lapsiperheiden yhteen sovitetut palvelut ovat esimerkki palvelukokonaisuuksista. Palvelukokonaisuuksissa voi olla useita palveluja, joihin asiakkaalla voi olla jatkuva yhtäaikainen ja jopa pitkäkestoinen asiakkuus. Palveluketjuissa palvelut muodostavat kokonaisuuden, joissa määritellään siirtymiset palvelusta toiseen. Esimerkiksi lonkkaleikkaus ja leikkauksen jälkeinen hoito ja kuntoutus voidaan kuvata palveluketjuna, jossa potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta leikkauksen jälkeen kuntoutukseen ja sosiaalihuollon kotiin vietävien palvelujen piiriin ja perusterveydenhuollon hoitoon. 

Palvelujen käyttäjien näkökulmasta tarkasteltaessa integraatio tarkoittaa yksittäisen asiakkaan palvelujen yhteensovittamista asiakkaan tarpeiden mukaisiksi kokonaisuuksiksi. Yksittäisen asiakkaan yhteen sovitetut palvelut voivat koostua osaltaan asiakas- tai väestöryhmäkohtaisista palveluketjuista tai palvelukokonaisuuksista. Asiakaskohtaisessa palvelujen yhteensovittamisessa kuitenkin tarkastellaan, mitkä osat palveluketjun tai kokonaisuuden palveluista ovat tarkoituksenmukaisia asiakkaan palvelutarpeen perusteella ja mitä muita palveluja asiakas tarvitsee näiden lisäksi. Palvelutarpeen arviointiin perustuva asiakassuunnitelma on väline yksittäisen asiakkaan palvelujen integraation toteuttamiseen. 

2.1.8  2.1.8 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat

Perusterveydenhuollon asiakkaat 

Vuonna 2016 terveyskeskuksen eri palveluja käytti noin 3,8 miljoonaa asiakasta. Terveyskeskuksen avosairaanhoidon palveluja (lääkäri- ja hoitajavastaanotot) käytti 2,8 miljoonaa asiakasta. Lapset käyttävät eniten neuvolapalveluja, työikäisen väestön käynnit kohdistuvat avosairaanhoitoon, työterveyshuoltoon ja äitiysneuvolapalveluihin, ja vanhimmissa ikäryhmissä kotisairaanhoito oli merkittävin palvelumuoto.  

Vuonna 2014 terveyskeskukset antoivat palveluja käytännössä jokaiselle maamme 0—6-vuotiaalle. 7—14- vuotiaistakin vain hyvin pieni osa oli sellaisia, joilla vuoden aikana ei ollut lainkaan kontaktia terveyskeskuksen palveluihin. Lääkäripalvelujenkin käyttö oli kattavinta alle vuoden ikäisillä. Myös 1—6-vuotiaista lapsista yli 70 prosenttia oli vuoden aikana käynyt lääkärin vastaanotolla. Lääkäripalveluja oli vielä 7—14-vuotiaistakin käyttänyt vajaat 60 prosenttia. Viidennes tästä ikäluokasta oli käynyt yksityissektorilla. 

Työikäisistä (25—64-vuotiaat) noin 40 prosenttia käytti terveyskeskuspalveluja. 25—64-vuotiaat ovat usein asiakkaina muualla kuin terveyskeskuksissa. Työnantajat tarjosivat sairaanhoitopalveluja osana 1,7 miljoonan henkilön työterveyshuoltoa. Siitä, kuinka moni heistä vuoden aikana käytti työterveyshuollon palveluja, ei ole tilastotietoa.  

Ikäryhmässä 65—74-vuotiaat oli terveyskeskuspalvelujen käyttäjiä hiukan yli 60 prosenttia, ja 85 vuotta täyttäneistä käyttäjiä oli 85 prosenttia. Yli kolmannes käytti Kelan korvaamia yksityislääkäripalveluja vielä 85 vuotta täytettyään. Sitä nuorempien, 75—84-vuotiaiden vastaava luku oli peräti 44 prosenttia.  

Terveyskeskusten vuodeosastohoidossa oli vuonna 2016 yhteensä noin 132 900 potilasta. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 77 vuotta. 

Terveyskeskusten järjestämää suun terveydenhuoltoa sai vuoden 2016 aikana noin 1,9 miljoonaa asiakasta. Noin kaksi kolmasosaa heistä oli alaikäisiä. Yli 85-vuotiaista enää reilu 20 prosenttia kävi suun terveydenhuollossa terveyskeskuksessa. Kelan tilastojen mukaan yli 85-vuotiaista hiukan yli 20 prosenttia oli yksityisten hammaslääkärien asiakkaita. Koko väestöstä yli kolmannes sai yksityisiä hammaslääkäripalveluja. 

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen lokakuussa 2016 terveysasemien vastaanotolla tehdyn asiakaspalautekyselyn mukaan pitkäaikaissairaista potilaista vain 50 prosenttia tapasi terveyskeskuksessaan yleensä saman lääkärin ja vain 40 prosenttia saman hoitajan. Jatkuvuus muilla kuin pitkäaikaissairailla potilailla oli näitäkin lukuja huonompi. 

Erikoissairaanhoidon asiakkaat 

Vuonna 2016 erikoissairaanhoidossa hoidettiin 1,8 miljoonaa eri potilasta (ilman psykiatrian palveluja). Vuodeosastolla hoidettiin 625 000 potilasta. Erikoissairaanhoidon avopalveluissa kävi 1,9 miljoonaa eri potilasta. Kaikki ikäluokat käyttävät erikoissairaanhoitoa melko tasaisesti. Erikoissairaanhoitoa tarvitsevat elämänsä aikana käytännössä kaikki, ja vajaa kolmannes väestöstä on sen asiakkaana vuoden kuluessa. Tilanne on pysynyt vuosien saatossa vakaana. Noin 40 prosenttia asiakkaista saapuu sairaaloiden vuodeosastohoitoon päivystyksen kautta. 

Suomessa 3 prosenttia asukkaista on vuoden aikana saanut psykiatrian erikoisalan palveluja. Vuonna 2015 psykiatrisessa vuodeosastohoidossa oli 23 431 potilasta. Psykiatrisessa avohoidossa oli 165 667 potilasta ja käyntejä oli 2 miljoonaa. Vuodeosastohoidon hoitojaksoja oli keskimäärin 1,6 ja avohoidon käyntejä 12,1 potilasta kohti. Suurin osa psykiatrisen vuodeosastohoidon potilaista oli työikäisiä. Vuonna 2015 työikäisten (25—64-vuotiaiden) osuus oli 58 prosenttia. Yli 65-vuotiaita oli vuodeosastohoidon potilaista 16 prosenttia ja avohoidon potilaista 9 prosenttia. 0—24-vuotiaiden osuus oli 26 prosenttia kaikista vuodeosastohoidon potilaista ja 37 prosenttia avohoidon potilaista. 

Ikääntyneiden palveluja saavat asiakkaat 

Vuoden 2016 lopussa ikääntyneiden palveluja sai 10,6 prosenttia 65 vuotta täyttäneistä, 21 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä ja 43 prosenttia 85 vuotta täyttäneistä. Näihin palveluihin luetaan säännöllinen kotihoito, tavallinen ja tehostettu palveluasuminen, vanhainkotihoito ja terveyskeskusten vuodeosastojen pitkäaikaishoito. Kokonaisasiakasmäärä oli vuoden 2016 lopussa suurempi kuin 2000-luvun alussa, mutta palveluja käytti pienempi osuus ikääntyneistä. 

Säännöllisen kotihoidon asiakkaita oli vuoden 2016 marraskuussa kaikkiaan 73 500. Säännöllisen kotihoidon asiakkaista 56 700 oli 75 vuotta täyttäneitä. Tämä oli 11,3 prosenttia koko maan 75 vuotta täyttäneestä väestöstä. Asiakkaista alle 65-vuotiaita oli 6 373. Kotihoidon asiakkaiden osuus on vuodesta 2000 jälkeen vaihdellut tasaisesti 11—12 prosentin välillä ikääntyneistä. 

Laitos- ja asumispalvelujen 75 vuotta täyttäneitä asiakkaita oli vuonna 2016 noin 57 000. Tässä ikäryhmässä ympärivuorokautisen palveluasumisen eli tehostetun palveluasumisen asiakasmäärä oli 42 161, ja tavallisen palveluasumisen asiakkaita 5 027. Vanhainkotihoidossa oli 8 212 asiakasta ja terveyskeskusten pitkäaikaishoidossa 1 662. 

Muiden sosiaalihuollon palvelujen asiakkaat 

Toimeentulotuen asiakas on yleisin sosiaalihuollon palvelujen asiakas. Vuonna 2016 toimeentulotukea myönnettiin 260 927 kotitaloudelle ja 398 406 henkilölle, eli 7,2 prosentille väestöstä. Toimeentulotukea sai 260 928 kotitaloutta. Perustoimentulotukea sai 237 323 ja täydentävää toimeentulotukea 106 616 kotitaloutta. Ehkäisevää toimeentulotukea sai 27 181 kotitaloutta. Vuonna 2016 toimeentulotukea saavien väestöosuus oli suurin nuorilla aikuisilla. Iso osa toimeentulotukea saavista henkilöistä on samanaikaisesti myös sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen palvelujen piirissä. 

Vuonna 2016 lastensuojelun avohuollon asiakkaina oli 57 784 lasta ja nuorta. Huostassa oli 10 424 lasta vuonna 2014. Kodin ulkopuolelle sijoitettuna oli kaikkiaan 17 330 lasta ja nuorta. Kiireellisesti sijoitettiin 3529 lasta. Lastensuojeluilmoitus tehtiin 121 372 lapsesta. Lastensuojeluasiana vireillä olleiden palvelutarpeen arvioinnin käsittely alkoi 98 prosenttisesti (49 597 kappaletta) lakisääteisen seitsemän arkipäivän kuluessa. 

Kasvatus- ja perheneuvolan asiakkaaksi voi pääsääntöisesti hakeutua itse ilman lähetettä tai maksusitoumusta. Kasvatus- ja perheneuvolapalveluja on kunnissa joko sosiaali- tai terveydenhuollon palveluna tai kokonaan erillisenä palveluna. Asiakkaita oli vuonna 2012 48 500. Heistä 41 prosenttia oli kouluikäisiä. Aikuisia, 22 vuotta täyttäneitä, oli 35 prosenttia asiakkaista. Alle kouluikäisiä oli 19 prosenttia asiakkaista ja 16—21-vuotiaita 5 prosenttia. 

Vuonna 2016 päihdehuollon avopalveluissa oli 0,85 prosenttia asukkaista. A-klinikoilla kävi 40 218 asiakasta ja nuorisoasemilla 5 119 asiakasta. Kuntien kustantamissa päihdehuollon katkaisuhoitopalveluissa asioi 8 943 asiakasta. Kuntouttavan päihdehoidon laitosasiakkaita oli 4 464. Päihdehuollon asumispalveluja käytti 4 043 asiakasta ja ensisuojia 1 807 asiakasta. Huumeiden käyttäjien matalan kynnyksen terveysneuvontapisteissä asioi 15 549 asiakasta vuonna 2015. Vuonna 2016 opioidiriippuvaisten korvaushoidossa oli 1 013 asiakasta. Päihdehuollon huumeasiakkaat olivat pääosin miehiä (70 prosenttia) ja valtaosin 20—39-vuotiaita (74 prosenttia). Asunnottomia heistä oli 9 prosenttia. 

Vammaispalvelunlain mukaisista palveluista kuljetuspalvelu on asiakasmäärältään suurin palvelu. Vuonna 2016 kuljetuspalvelua sai 98 103 asiakasta. Henkilökohtaisen avun asiakkaita oli vuonna 2016 reilu 20 000. Henkilökohtaisen avun yleisin järjestämistapa oli henkilökohtainen avustaja -järjestelmä, jossa asiakas toimii henkilökohtaisen avustajan työnantajana. Vammaisten päivätoiminnan piirissä oli 7 803 asiakasta. 

Kehitysvammaisten laitoshoidossa oli vuoden 2016 lopussa noin 920 asiakasta. Kehitysvammaisten autetun asumisen asiakasmäärä oli noin 8 265 henkilöä. Alle 65-vuotiaille tarkoitettua muuta palveluasumista sai vuoden lopussa 2 686 asiakasta, joista 83 prosenttia sai ympärivuorokautista hoitoa. Muu palveluasuminen tarkoittaa tässä ensisijaisesti vaikeavammaisille tarkoitettua palveluasumista.  

Psykiatrian asumispalveluja sai vuoden 2016 lopussa 7 706 henkilöä. Asiakkaista 56,5 prosenttia sai ympärivuorokautista hoitoa.  

Kuntouttavaan työtoimintaan osallistui vuonna 2016 arviolta 41 700 henkilöä, joista 7 500 oli alle 25-vuotiaita. Sosiaalisia luottoja myönnettiin vuonna 2016 kaikkiaan 596 henkilölle. 

2.1.9  2.1.9 Potilaan ja sosiaalihuollon asiakkaan asema ja oikeudet

Perustuslain itsemääräämisoikeuteen liittyvien perusoikeussäännösten lisäksi yksilön aseman ja kohtelun kannalta keskeisiä ovat laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), jäljempänä potilaslaki ja laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000), jäljempänä sosiaalihuollon asiakaslaki. Lait koskevat sekä julkista että yksityistä toimintaa. 

Sosiaalihuollon asiakaslakia sovelletaan sosiaalihuollon kaikkiin palveluihin ja asiakasryhmiin. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon toteuttajalta laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää. Laissa on myös säännöksiä asiakkaan itsemääräämisoikeudesta. Asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen. Sama koskee hänen sosiaalihuoltoonsa liittyviä muita toimenpiteitä. Asiakasta koskeva asia on käsiteltävä ja ratkaistava siten, että ensisijaisesti otetaan huomioon asiakkaan etu.  

Asiakaslaki sääntelee myös tietojen antamista asiakkaalle. Lain mukaan sosiaalihuollon henkilöstön on selvitettävä asiakkaalle hänen oikeutensa ja velvollisuutensa sekä erilaiset vaihtoehdot ja niiden vaikutukset samoin kuin muut seikat, joilla on merkitystä hänen asiassaan. Selvitys on annettava niin, että asiakas riittävästi ymmärtää sen sisällön ja merkityksen.  

Jos asiakas ei sairauden, henkisen toimintakyvyn vajavuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi pysty osallistumaan palvelujensa suunnitteluun taikka ymmärtämään ehdotettuja ratkaisuvaihtoehtoja, on asiakkaan tahtoa säännösten mukaan selvitettävä yhdessä hänen laillisen edustajansa tai omaisensa tai muun läheisen henkilön kanssa. Alaikäisen asiakkaan toivomukset ja mielipide on selvitettävä ja otettava huomioon hänen ikänsä ja kehitystasonsa edellyttämällä tavalla. Kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon toimissa, jotka koskevat alaikäistä, on ensisijaisesti otettava huomioon alaikäisen etu.  

Sosiaalihuollon järjestämisen tulee perustua viranomaisen tekemään päätökseen tai yksityistä sosiaalihuoltoa järjestettäessä sosiaalihuollon toteuttajan ja asiakkaan väliseen kirjalliseen sopimukseen. Laki velvoittaa laatimaan sosiaalihuollon asiakkaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muun vastaavan suunnitelman, jollei kyse ole tilapäisestä neuvonnasta tai ohjauksesta tai jollei suunnitelman laatiminen ole muutoin ilmeisen tarpeetonta.  

Potilaslaissa säädetään potilaan kohtelusta ja itsemääräämisoikeudesta terveydenhuollossa. Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Itsemääräämisoikeutta koskevat potilaslain säännökset ilmentävät tietoon perustuvan suostumuksen periaatetta. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. 

Potilaslaissa säädetään potilaan tiedonsaantioikeudesta. Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Terveydenhuollon ammattihenkilön on annettava selvitys siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö ei osaa potilaan käyttämää kieltä taikka potilas ei aisti- tai puhevian vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta.  

Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisesti. Hoitoon tulee tällöin saada potilaan laillisen edustajan taikka lähiomaisen tai muun läheisen suostumus. Tämän henkilön tulee suostumusta antaessaan ottaa huomioon potilaan aiemmin ilmaisema tahto tai, jos hoitotahtoa ei ole ilmaistu, hänen henkilökohtainen etunsa. 

Jos laillinen edustaja, lähiomainen tai muu läheinen kieltää hoidon antamisen tai hoitotoimenpiteen tekemisen potilaalle, potilasta on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä suostumuksesta kieltäytyvän henkilön kanssa muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen näkemykset hoidosta eroavat toisistaan, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.  

Alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Oikeuskirjallisuuden mukaan alaikäinen on kykenevä päättämään hoidostaan silloin, kun hänellä on asian laatuun nähden riittävä kypsyys, hänelle on annettu riittävä tieto eri hoitovaihtoehdoista ja niiden seurauksista, hän on harkinnut asiaa sen laatuun nähden huolellisesti ja hän on ilmaissut tahtonsa ilman pakkoa tai painostusta. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Tällöinkin lasta on kuultava ja hänen mielipiteensä on otettava huomioon hänen kehitysasteensa ja asian laadun edellyttämällä tavalla. Alaikäisen huoltajalla tai muulla laillisella edustajalla ei potilaslain 9 §:n 4 momentin mukaan ole oikeutta kieltää alaikäisen henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa. 

2.1.10  2.1.10 Kielelliset oikeudet perusoikeuksien ja oikeusturvan toteutumisessa

Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa kielen perusteella. Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perustuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 1 momentin mukaan jokaisen oikeus käyttää tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa asiassaan omaa kieltään, joko suomea tai ruotsia, sekä saada toimituskirjansa tällä kielellä turvataan lailla.  

Kielilain (423/2003) mukaan viranomaisen tulee toiminnassaan oma-aloitteisesti huolehtia siitä, että yksityishenkilön kielelliset oikeudet toteutuvat käytännössä. Kaksikielisen viranomaisen tulee palvella yleisöä suomeksi ja ruotsiksi. Viranomaisen tulee sekä palvelussaan että muussa toiminnassaan osoittaa yleisölle käyttävänsä molempia kieliä.  

Terveydenhuoltolain 6 §:ssä, vanhuspalvelulain 8 §:ssä ja sosiaalihuoltolain 40 §:ssä säädetään kuntien ja sairaanhoitopiirien velvollisuudesta järjestää palvelut suomen ja ruotsin kielillä. Lisäksi potilaan ja asiakkaan oikeudesta käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada toimituskirjansa suomen tai ruotsin kielellä sekä hänen oikeudestaan tulkkaukseen näitä kieliä viranomaisissa käytettäessä säädetään kielilaissa. Myös potilaslaissa sekä sosiaalihuollon asiakaslaissa olevat säännökset täsmentävät velvollisuutta järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja kielelliset oikeudet ja kulttuuritausta huomioiden.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvelvollisuuteen kuuluu, että saamenkielisille turvataan yhtä laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kuin valtaväestölle. Terveydenhuoltolakiin sisältyy lisäksi viittaussäännös oikeudesta käyttää saamen kieltä saamen kielilain (1086/2003) mukaisesti saamelaisten kotiseutualueella (Enontekiö, Inari, Sodankylä ja Utsjoki). Saamen kielilaissa säädetään oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisten järjestämissä sosiaali- ja terveyspalveluissa. Oikeus koskee myös viranomaisen toimeksiannosta, esimeriksi ostopalveluja, tuotettuja palveluja. Laki ei kuitenkaan velvoita nykyisiä kuntia tai kuntayhtymiä taikka ehdotuksen mukaisia maakuntia järjestämään sosiaali- ja terveyspalveluja saamen kielellä, vaan kyseessä on oikeus käyttää saamen kieltä tietyin edellytyksin saamelaisten kotiseutualueen kunnissa ja tietyin edellytyksin myös kotiseutualueen ulkopuolella. Jos kunta tai kuntayhtymä ei pysty järjestämään omakielistä sosiaali- ja terveyspalvelua esimerkiksi sen vuoksi, ettei koulutettua ja saamenkieltä osaavaa ammattihenkilöä ole käytettävissä, asiakkaalla on oikeus saada tulkkausta kaikille kolmelle saamen kielelle (inarinsaame, kolttasaame ja pohjoissaame). Tällaisia kuntayhtymiä ovat esimerkiksi Lapin sairaanhoitopiiri ja Lapin erityishuoltopiiri. Asiakkaalla ja potilaalla on saamen kielilain mukaan oikeus saada hallintopäätökset omalla kielellään. Saamenkielisellä väestöllä tulee olla mahdollisuus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön, jotta kielen lisäksi heidän perinteiset tapansa ja elinkeinonsa tuleva asianmukaisesti huomioon otetuksi.  

Romaneilla ei ole omaa kielilakia, mutta oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kulttuuriaan sisältyy perustuslain 17 §:n 3 momenttiin. Tutkimustulosten mukaan romanikieltä käyttää noin 30—40 prosenttia romaneista. Eniten kieltä käytetään kotona sekä sukulaisten ja ystävien kanssa. Viranomaisten kanssa asioidessaan romaniväestö käyttää suomen kieltä. Romaniväestön tapakulttuuri poikkeaa valtaväestön käytännöistä esimerkiksi puhtauskäsitysten suhteen, joten kulttuurisen ymmärryksen tarve korostuu erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluissa.  

Viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan lailla. Jos sosiaali- tai terveydenhuollon asiakas ei aisti- tai puhevamman tai muun syyn vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on palveluja annettaessa mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta ja tulkin hankkimisesta. Kyse on tosiasiallisista mahdollisuuksista käyttää viittomakieltä sekä saada palveluja ja tietoa viittomakielellä. Viittomakieltä käyttävien kohdalla kielellisten oikeuksien toteutumisessa tulee ottaa huomioon viittomakielilaki (359/2015), jonka 3 § velvoittaa viranomaisia toiminnassaan edistämään viittomakieltä käyttävän mahdollisuuksia käyttää omaa kieltään ja saada tietoa omalla kielellään. 

Palveluja järjestettäessä on lisäksi huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäessään tarvittaessa asioida omalla, joko suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kielellä. Tällöin on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. 

2.1.11  2.1.11 Palveluihin pääsy

Hoitoon pääsy 

Hoitoon pääsystä ja hoidon saatavuudesta säädetään terveydenhuoltolaissa. Lain 47 §:n mukaan henkilö voi valita, mistä kuntansa terveyskeskuksen terveysasemalta hän saa terveydenhuollon palvelut. Jos henkilö asuu tai oleskelee säännönmukaisesti tai pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella työn, opiskelun, vapaa-ajan vieton, lähiomaisen tai muun läheisen asumisen tai muun vastaavan syyn vuoksi, hän voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin kuntansa perusterveydenhuollon palveluja hoidosta vastaavan terveyskeskuksen muuttumatta. Edelleen lain 48 §:n mukaan henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman palvelujen saamiseksi. Lain 49 §:n mukaan potilaalla on myös mahdollisuus valita häntä terveydenhuollon yksikössä hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toimintayksikön toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen sallimissa rajoissa. 

Lain 50 §:ssä säädetään kiireellisestä hoidosta. Kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki, on annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. 

Perusterveydenhuollon hoitoon pääsystä säädetään lain 51 §:ssä. Potilaan tulee voida saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteys terveyskeskukseen tai muuhun terveydenhuollon toimintayksikköön. Terveydenhuollon ammattihenkilön on tehtävä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toimintayksikköön. 

Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Tämä kolmen kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa ja perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuukaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta. 

Erikoissairaanhoitoon pääsystä säädetään lain 52 §:ssä. Sen mukaan sekä kiireellisen että lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut kuntayhtymän sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu. 

Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa hoidon tarpeen arviointi on terveydenhuoltolain 53 §:n mukaan aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin kuntayhtymän sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön taikka perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavaan erikoissairaanhoidon toimintayksikköön. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kuuden viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä alle 23-vuotiaille hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä.  

Terveydenhuoltolain 55 §:n mukaan kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on julkaistava internetissä tiedot 51—53 §:n mukaisista odotusajoista neljän kuukauden välein. 

Hoitoon pääsyä koskevien säännösten lisäksi Suomessa on ollut käytössä valtakunnalliset yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet vuodesta 2005 alkaen. Niiden tarkoitus on ollut vahvistaa hoitoon pääsyä samanlaisin perustein asuinpaikasta riippumatta. Pääosa yhtenäisistä hoitoon pääsyn perusteista on käsitellyt lähettämistä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon. Perusteita on täydennetty aika ajoin. Viimeisin sähköinen julkaisu on vuodelta 2010 (STM:n selvityksiä 2010:31). Perusteet eivät ole sisältäneet kiireellistä hoitoa. 

Sosiaali- ja terveysministeriö on asettanut työryhmän uudistamaan yhtenäisiä hoidon perusteita ja hoitoon pääsyä koskevia periaatteita. Tarkoituksena on ensivaiheessa toteuttaa säädösmuutokset siten, että perusterveydenhuollon hoitoon pääsyä joustavoitetaan ja mahdollistetaan hoitoon pääsy myös sähköisen hoidon tarpeen arvion ja sähköisen ajanvarauksen kautta. Hoidon saatavuus -alatyöryhmän kokoamasta muistiosta on tehty lausuntoyhteenveto. 

Hoitoon pääsyä koskevat tilastot 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kerää tietoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitoon pääsystä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen julkaisemien perusterveydenhuollon tietojen mukaan lokakuussa 2017 lääkärin avosairaanhoidon käynneistä kahdessa prosentissa odotettiin vastaanotolle pääsyä yli kolme kuukautta. Lääkärin avosairaanhoidon kiireettömistä vastaanottokäynneistä 40 prosenttia toteutui viikon kuluessa hoidon tarpeen arviosta. Hoitajan kiireettömistä avosairaanhoidon vastaanottokäynneistä 35 prosenttia toteutui kolmen vuorokauden kuluessa 35 prosentissa käynneistä. Saman tilaston mukaan hammaslääkärille pääsyä odotettiin yli kolme kuukautta 17 prosentissa kaikista toteutuneista hammaslääkärien käynneistä lokakuussa 2017.  

Sosiaalihuollon palveluihin pääsy 

Sosiaalihuollon palvelujen piiriin pääsystä säädetään sosiaalihuoltolaissa. Lain 33 §:ssä säädetään, että yleiset kunnalliset sosiaalipalvelut on toteutettava siten, että ne soveltuvat kaikille asiakkaille. Tarvittaessa avun ja tuen tarpeessa oleva ihminen on ohjattava erityispalvelujen piiriin. Palvelut on lähtökohtaisesti toteutettava siten, että niihin on mahdollista hakeutua oma-aloitteisesti riittävän aikaisessa vaiheessa. 

Tiedot siitä, minkälaisia sosiaalipalveluja on mahdollista saada, miten niitä voi hakea ja mitkä ovat palvelujen saamisen perusteet, on julkaistava helposti saavutettavalla ja ymmärrettävällä tavalla. 

Lain 29 §:ssä säädetään siitä, että sosiaalipäivystys on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välittömän avun turvaamiseksi. Sen mukaan päivystys on toteutettava siten, että palveluun voi saada yhteyden ympäri vuorokauden. 

Lain 34 §:n mukaan sosiaalihuoltoasia tulee vireille hakemuksesta tai kun kunnan sosiaalityöntekijä on muutoin tehtävässään saanut tietää mahdollisesti sosiaalipalvelujen tarpeessa olevasta henkilöstä.  

Oikeus sosiaalihuollon palveluihin perustuu lain 36 §:n mukaiseen palvelutarpeen arviointiin. Avun tarve on kiireellisissä tapauksissa arvioitava välittömästi. Palvelutarpeen arviointi on aloitettava viipymättä ja saatettava loppuun ilman aiheetonta viivytystä. Arvioinnin tekeminen on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä yhteydenotosta, jos henkilö on yli 75-vuotias tai henkilö saa vammaisetuuksista annetun lain mukaista ylintä hoitotukea. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen palvelutarpeen arviointi on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireille tulosta ja arvioinnin on valmistuttava viimeistään kolmen kuukauden kuluessa vireille tulosta. 

Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla 39 §:n mukaisella asiakassuunnitelmalla, ellei sen laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Palvelutarpeen arvioinnissa todettuihin ja asiakassuunnitelman palvelutarpeisiin vastaavista palveluista on asiakkaalle tehtävä kirjallinen päätös siten kuin lain 45 §:ssä säädetään. Asian käsittelemisestä ja päätöksenteosta säädetään lisäksi hallintolaissa. Myös erityislainsäädännössä on palvelun saamiseen liittyviä säädöksiä. Esimerkiksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain 7 §:ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta siten, että kunnan on järjestettävä ikääntyneen väestön sosiaalipalvelut sisällöltään, laadultaan ja laajuudeltaan sellaisina kun kunnan ikääntyneen väestön hyvinvointi, sosiaalinen turvallisuus ja toimintakyky edellyttävät. Palvelut on myös järjestettävä niin, että ne ovat kunnan ikääntyneen väestön saatavissa yhdenvertaisesti. 

2.1.12  2.1.12 Valinnanvapaus sosiaali- ja terveydenhuollossa

Valinnanvapaus sosiaalihuollossa 

Valinnanvapaudella tarkoitetaan sosiaali- tai terveydenhuollon asiakkaan oikeutta vaikuttaa siihen, missä häntä tai hänen asioitaan hoidetaan. 

Sosiaalipalveluja järjestetään asiakkaan kanssa yhteistyössä tehdyn palvelutarpeen arvioinnin mukaisesti. Tuen tarpeet ja niihin vastaavat palvelut, jotka kunnan on järjestettävä, on määritelty sosiaalihuoltolaissa. Asiakkaan mahdollisuudesta osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen säädetään sosiaalihuollon asiakaslaissa. Sosiaalihuollon palvelujen järjestämisestä tehdään hallintopäätös. Asiakasta on muun muassa kuultava ennen häntä koskevan päätöksen tekemistä hallintolain ja sosiaalihuollon asiakaslain mukaisesti. Sosiaalihuoltolain keskeisenä periaatteena on, että sosiaalihuoltoa koskevia päätöksiä ja ratkaisuja tehtäessä ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan etu. 

Sosiaalihuoltolaissa ei ole säännöksiä asiakkaan oikeudesta valita sosiaalihuollon toteuttajaa. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen. Toisaalta lailla sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä on lisätty asiakkaan valinnan mahdollisuuksia. Palveluseteli on nykyisin käytössä iäkkäiden, vammaisten sekä lasten ja perheiden palveluissa sekä omaishoidossa. Valinnanvapaus on lähtökohtana myös vammaispalvelulain mukaisen henkilökohtaisen avun järjestämisessä etenkin työnantajamallissa (asiakas on työnantaja, joka palkkaa valitsemansa avustajan ja käyttää direktio-oikeutta siinä avussa, jota saa) sekä palvelusetelillä järjestetyssä henkilökohtaisessa avussa. 

Sosiaalihuoltolain 60 §:ssä säädetään toisen kunnan sosiaalipalvelujen ja hoitopaikan hakemisesta. Se, joka haluaa muuttaa toisen kunnan asukkaaksi, mutta ei ikänsä, vammaisuutensa tai muun sellaisen syyn vuoksi kykene asumaan siellä itsenäisesti, voi hakea tämän kunnan sosiaalipalveluja ja hoitopaikkaa samoin perustein kuin jos olisi kunnan asukas. Kunnan tulee käsitellä hakemus, arvioida hakijan palvelutarve yhteistyössä tämän kotikunnan kanssa ja tehdä asiassa päätös. 

Lisäksi kotitalousvähennystä koskevat säännökset mahdollistavat asiakkaalle tietynlaisen valinnanvapauden. Asiakkaalla on mahdollisuus saada verovähennys tietyistä sosiaalihuoltolaissa sosiaalipalveluiksi määritellyistä palveluista, lähinnä kotipalveluista ja niihin sisältyvistä tukipalveluista silloin kun palvelun tuottaa yksityinen ammatinharjoittaja tai yritys. Verovähennykseen oikeuttavia palveluja ovat kotitaloustyön väliaikaisesta verotuesta annetun lain (728/1997) mukaan muun muassa tavanomainen kotitaloustyö ja tavanomainen hoiva- ja hoitotyö. 

Valinnanvapaus terveydenhuollossa 

Terveydenhuollossa valinnanvapaus koostuu kansallisesta valinnanvapaudesta ja valinnanvapaudesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa, jota sääntelevät EU-säännökset ja laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013). Valinnanvapauden sisältö vaihtelee riippuen siitä, onko kyse julkisesta terveydenhuollosta, sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavasta yksityisestä terveydenhuollosta vai rajat ylittävästä terveydenhuollosta. 

Terveydenhuoltolain mukainen valinnanvapaus koskee kiireettömän hoidon hoitopaikan valintaa. Kiireellistä hoitoa on annettava potilaalle hänen asuinkunnastaan riippumatta. 

Potilas voi valita kaikista Suomen julkisista terveysasemista terveysaseman, joka vastaa hänen perusterveydenhuollon palveluistaan. Terveysasemaa voi vaihtaa kirjallisella ilmoituksella aikaisintaan vuoden välein. Jos henkilö oleskelee pidempiä aikoja kotikuntansa ulkopuolella esimerkiksi kesämökillä, hän voi saada hoitosuunnitelmansa mukaista hoitoa väliaikaisen asuinkuntansa terveysasemalta vastuun hoitosuunnitelman mukaisen hoidon toteutumisesta säilyessä valitulla terveysasemalla. Näissä tilanteissa potilaalla on oikeus käyttää myös väliaikaisen asuinkuntansa mukaisia erikoissairaanhoidon palveluja hoitosuunnitelman mukaisen erikoissairaanhoidon toteuttamiseen. 

Kunnalla ei ole velvollisuutta järjestää kotisairaanhoitoa oman alueensa ulkopuolella. Lisäksi poikkeuksen maanlaajuisesta valintaoikeudesta muodostavat koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä pitkäaikainen laitoshoito (terveydenhoitolain 48 §:n 1 mom.). Lapsen ja nuoren edun mukaiseksi on katsottu koulunkäynnin fyysisen paikan ja opiskeluhuollon muodostama kokonaisuus siten, ettei koulu- tai opiskeluterveydenhuolto eriydy valinnan mahdollisuuden kautta opiskeluhuollon kokonaisuudesta. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa oleva henkilö voi puolestaan hakea hoitopaikkaa toisen kunnan alueelta sosiaalihuoltolain 60 §:n perusteella. 

Kiireettömän erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon hoitopaikka valitaan yhdessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Valintamahdollisuus koskee koko maan kunnallisia erikoissairaanhoidon toimintayksikköjä. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. 

Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa potilaalla on mahdollisuus valita häntä hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö hoitopaikan toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestämisen sallimissa rajoissa. 

Julkista terveydenhuoltoa täydentävät sairausvakuutuslain perusteella sairaanhoitovakuutuksesta maksettavat yksityisen terveydenhuollon korvaukset, joita maksetaan lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista sekä tutkimuksen ja hoidon kustannuksista. Sairaanhoitovakuutuksen korvausjärjestelmässä asiakas voi itse valita hoitopaikan ja terveydenhuollon ammattihenkilön. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että kyse on tarpeellisesta sairaanhoidosta. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Ennalta ehkäisevää hoitoa ei korvata sairausvakuutuksesta lukuun ottamatta suun terveyttä edistäviä toimenpiteitä hammashoidossa. Lisäksi edellytetään, että hoidon antaneella tai tutkimuksen tehneellä lääkärillä tai hammaslääkärillä tai sairausvakuutuslain mukaisella muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oikeus harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Yksityisen terveydenhuollon käytöstä maksettavien sairaanhoitokorvausten korvaustaso on kuitenkin valtiontalouden säästöjen vuoksi laskenut niin alhaiseksi (keskimäärin 15 prosenttia), etteivät korvaukset enää aidosti mahdollista valinnanvapauden toteutumista, jos potilas ei ole valmis itse maksamaan suurinta osaa kustannuksista. 

Rajat ylittävä terveydenhuolto 

Terveyspalvelujen valinnanvapaus ulottuu myös Suomen rajojen ulkopuolelle. Sairaanhoidon saamista toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä ja kustannusten korvaamista säännellään EU-asetuksissa sosiaaliturvan koordinoinnista, potilaiden oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa annetussa direktiivissä (potilasdirektiivi) sekä laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta (ns. rajalaki).  

EU-lainsäädäntö turvaa oikeuden saada toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa tilapäisen oleskelun aikana sekä oikeuden hakeutua varta vasten hoitoon. Kansallisen lainsäädännön perusteella määräytyvä korvaus ulkomailla annetusta hoidosta vaihtelee sen mukaan, onko kyse äkillisestä sairastumisesta vai hoitoon hakeutumisesta. Tilapäisen oleskelun aikana annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon saa EU- ja ETA-maissa sekä Sveitsissä kyseisen maan asiakasmaksuilla, jos käytössä on eurooppalainen sairausvakuutuskortti. Muussa tapauksessa hoito korvataan jälkikäteen joko kohdemaan lainsäädännön mukaisesti tai sen mukaan, mitä vastaavan hoidon antaminen olisi maksanut Suomessa julkisessa terveydenhuollossa. Jos toiseen EU- tai ETA-valtion tai Sveitsiin hakeudutaan varta vasten hoitoa hakemaan, hoidon kustannuksista voi jälkikäteen saada Suomessa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen. 

Eduskunnalle on annettu 1.6.2017 hallituksen esitys laeiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain ja sairausvakuutuslain 2 luvun 6 §:n ja 18 luvun 8 §:n muuttamisesta (HE 68/2017). Hallituksen on tarkoitus antaa tähän liittyvä täydentävä hallituksen esitys, jossa esitetään kotimaisen valinnanvapauden toteuttamismallin muuttumisen johdosta tehtäviä tarpeellisia muutoksia annettuun hallituksen esitykseen. 

Valinnanvapauden tietopohja ja kansalaisille tarjottava tieto 

Valinnanvapauden toteuttamiseksi tarvittavaa tietoa ei ole nykyisin saatavissa yhteneväisesti esimerkiksi terveysaseman valinnassa. Jotta valinta olisi informoitu ja palvelisi asiakkaan tarpeita parhaiten, tulisi asiakkaan saatavilla olla palveluntuottajaan liittyvät perustiedot, palvelun sijainti, palvelujen saatavuus, hoidon laatuun liittyvät arviot ja käyttäjien antama palaute palvelun toimivuudesta. 

Palveluyksiköitä ja näiden tarjoamia palveluja koskevia tietoja on kerätty lukuisiin palveluhakemistoihin. Näitä on syntynyt muun muassa palveluseteliin liittyvien tietojärjestelmien rakentamisen yhteydessä, kuntien tai kuntayhtymien kehittämishankkeissa sekä kansallisessa kehittämisessä esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen palveluhakemiston ja palveluvaa’an yhteydessä. Esimerkiksi hoidon saatavuutta koskevia tietoja on julkaistu ainoastaan terveysasemien osalta julkisessa tietoverkossa yksittäisten kuntien toimesta. Kansalaisten on käytännössä hankalaa vertailla lähialueen terveysasemia. Laatuun ja saatavuuteen liittyvää tietoa on kerätty myös kansallisesti, mutta tietoa ei ole julkaistu vielä kattavasti. Tulevaisuuden kehittämissuunnitelmissa on hoidon saatavuutta ja jonotusaikoja koskevien tietojen julkaiseminen tarkemmalla tasolla osana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämää palveluvaakaa. 

2.1.13  2.1.13 Palveluseteli sosiaali- ja terveydenhuollossa

Palvelusetelistä säädetään laissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009), jota sovelletaan kuntien järjestämiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. 

Palveluseteli on yksi kuntien käytettävissä olevista palvelujen järjestämistavoista. Mikäli kunta järjestää palveluja palvelusetelillä, kunta osoittaa talousarviossa ja -suunnitelmassa voimavarat palvelusetelillä järjestettäviin palveluihin. Lisäksi kunta hyväksyy palvelusetelin toimintaperiaatteet kunnassa kuten, mihin palveluihin palveluseteliä käytetään, mikä on palvelusetelin arvo, missä laajuudessa ja mistä lukien palveluseteli otetaan käyttöön. 

Kunta hyväksyy ne yksityiset palvelujen tuottajat, joiden palvelujen maksamiseen asiakas voi käyttää kunnan myöntämää palveluseteliä. Kunta voi joko hyväksyä kaikki hyväksymisedellytykset täyttävät palveluntuottajat tai rajoittaa palveluntuottajien määrää kilpailuttamalla palveluntuottajat julkisista hankinnoista annetun lain mukaisesti esimerkiksi laadullisilla perusteilla. Käytettäessä palveluseteliä palvelujen järjestämistapana ei kunnan ja palveluntuottajan välille muodostu sopimussuhdetta. 

Asiakkaan palvelun saannin edellytysten arvioinnin yhteistyössä asiakkaan kanssa suorittaa kunta, joka tekee myös päätöksen palvelun järjestämisestä. Palvelun järjestäminen perustuu sosiaalihuollossa hallintopäätökseen ja terveydenhuollossa hoitopäätökseen. Asiakkaalle voidaan myöntää palveluseteli palveluissa, joissa se on käytössä. Palvelusetelin saatuaan asiakkaalla on oikeus palveluntuottajan valintaan kunnan hyväksymien palveluntuottajien joukosta.  

Kunnan tulee määrätä palvelusetelin arvo siten, että se on asiakkaan kannalta kohtuullinen. Kohtuullisuutta arvioitaessa on otettava huomioon kustannukset, jotka aiheutuvat kunnalle vastaavan palvelun tuottamisesta omana tuotantona tai hankkimisesta ostopalveluna sekä asiakkaan maksettavaksi jäävä arvioitu omavastuuosuus. Palvelusetelin arvo voi olla tasasuuruinen tai se voi olla riippuvainen asiakkaan tuloista. Tulosidonnaisen palvelusetelin arvosta on annettava päätös asiakkaalle. Ellei kyseessä ole asiakkaalle asiakasmaksulain mukaan maksuton palvelu, asiakas maksaa palvelusetelillä saamastaan palvelusta omavastuuosuuden, eli palvelun hinnan ja palvelusetelin arvon erotuksen. 

Asiakas voi kieltäytyä hänelle myönnetystä palvelusetelistä, jolloin kunnan tulee ohjata hänet muilla tavoin järjestettävien palvelujen piiriin. Asiakkaalla ei ole oikeutta vaatia palvelua järjestettäväksi palvelusetelillä.  

Palvelusetelin saanut asiakas tekee palveluntuottajan kanssa sopimuksen palvelun antamisesta. Tätä sopimussuhdetta koskevat kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännökset ja oikeusperiaatteet. 

Kuntaliiton kysely palvelusetelin käytöstä 

Suomen Kuntaliitto teki keväällä 2015 kyselyn palvelusetelin käytöstä sosiaali- ja terveyspalveluissa ja päivähoidossa (Selvitys palveluseteleiden käytöstä kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä lasten päivähoidossa — tilanne vuoden 2015 toukokuussa). Kyselyyn vastasi yhteensä 167 kuntaa ja yhteistyöaluetta, joihin sisältyi yhteensä 230 kuntaa. Tämä kattaa 76 prosenttia kaikista kunnista ja 89 prosenttia Manner-Suomen väestöstä. Vastaajista kolmella neljäsosalla oli käytössään palveluseteli.  

Sosiaalipalvelujen osalta palveluseteliä käytettiin yleisimmin kotipalvelussa, omaishoitajan vapaan aikaisissa palveluissa, kotipalvelujen tukipalveluissa sekä sosiaalihuoltolain mukaisessa tehostetussa palveluasumisessa. Palveluseteleiden määrää suunniteltiin laajennettavan eniten juuri sosiaalipalveluissa. Terveydenhuollon osalta eniten palveluseteleitä oli käytössä perusterveydenhuollossa. Siellä palveluseteliä käytettiin yleisimmin kotisairaanhoidon palveluissa, terapiapalveluissa, lääkärin vastaanottotoiminnassa ja vähemmässä määrin apuvälineissä ja tutkimuksissa. Suun terveydenhuollossa palveluseteliä käytettiin hammaslääkärin vastaanottotoiminnassa ja suuhygienistin vastaanottotoiminnassa. Erikoissairaanhoidossa palveluseteleiden käyttöalueet olivat erikoislääkärin vastaanottotoiminta, leikkaukset ja muut toimenpiteet, tutkimukset, terapiapalvelut ja apuvälineet. Kyselyyn vastanneet pitivät tärkeänä, että palveluseteli vaihtoehtona kilpailuttamiselle turvataan jatkossakin, eikä hyviä palvelusetelikäytäntöjä romuteta tulevassa sote-uudistuksessa. 

2.1.14  2.1.14 Henkilökohtainen budjetointi

Henkilökohtaisella budjetoinnilla tarkoitetaan palvelujen järjestämisen tapaa, jossa palvelujen käyttäjä on keskiössä suunnittelemassa oman elämänsä kannalta tarpeellisia, mielekkäitä ja tarkoituksenmukaisia palveluja. 

Henkilökohtaisessa budjetoinnissa palvelujen käyttäjälle muodostetaan hänen avun ja tuen tarpeidensa sekä tuen ja palvelujen kustannusten pohjalta määritetty henkilökohtainen budjetti. Henkilökohtainen budjetti on yksinkertaistettuna maksusitoumus tai rahasumma, jolla henkilön palvelut on mahdollista järjestää yksilöllisesti, palvelujen käyttäjän toiveiden, tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. 

Määrittelemällä henkilökohtainen budjetti määritellään taloudellinen resurssi, joka on käytettävissä tietyn henkilön palvelujen järjestämiseen. Käytettävissä olevan resurssin puitteissa voidaan suunnitella, miten resurssi olisi mielekästä käyttää, jotta palvelut vastaisivat henkilön tarpeita sekä toteuttaisivat hänen valinnanvapauttaan ja itsemääräämisoikeuttaan hänen oman näkemyksensä ja toiveidensa mukaisesti.  

Eri maissa käytössä olevissa henkilökohtaisen budjetoinnin malleissa käyttäjä voi huolehtia budjetistaan eli palvelujen hankkimisesta ja budjetin hallinnoinnista itse, tai hän voi nimetä haluamansa henkilön tai muun toimijan huolehtimaan henkilökohtaisesta budjetistaan. Myös kunta tai muu palvelun järjestämisestä vastaava taho voi toimia henkilölle määritellyn henkilökohtaisen budjetin hallinnoijana. Eri hallinnointitapojen yhdistelmät ovat myös mahdollisia. 

Henkilökohtaista budjetointia toteutetaan muun muassa Alankomaissa, Belgiassa, Saksassa, Iso-Britanniassa, Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Australiassa. Suomessa henkilökohtaisesta budjetoinnista ei ole säädetty lainsäädännössä. Suomessa henkilökohtaista budjetointia on kokeiltu järjestöjen ja kuntien sekä kuntayhtymien (muun muassa Eksote) yhteisissä hankkeissa eräissä vammaispalveluissa, omaishoidon tuessa ja kotihoidossa. Vammaisjärjestöistä etenkin kehitysvamma-alan järjestöt ovat tuoneet mallia esiin muiden vammaisjärjestöjen ollessa pidättyväisempiä. Suomen hankkeissa ei ole kokeiltu rahan siirtämistä palvelujen käyttäjälle, koska tämä ei ole nykylainsäädännön pohjalta kunnille mahdollinen järjestämistapa eikä budjetin suhdetta verotukseen ole ratkaistu. Kuitenkin muutamille hengityslaitepotilaille on heidän hoidostaan vastaava sairaanhoitopiiri myöntänyt käyttöön asiakastilille hallinnoitavaksi rahasumman, jolla henkilö on palkannut henkilökuntaa kuten avustajia. Vastaavasti jotkut kunnat ovat järjestäneet paljon palveluja tarvitsevien vammaisten henkilöiden tai vammaisten lasten perheiden palvelut ja tuet räätälöidyillä ratkaisuilla. Perhe on esimerkiksi voinut itse palkata haluamansa hoitajat perheeseen.  

Elementtejä, joilla pyritään samoihin tavoitteisiin kuin henkilökohtainen budjetointi, on nykyään mukana muun muassa sääntelyssä, joka koskee palvelu- ja asiakassuunnittelua, vammaispalvelulain mukaista henkilökohtaista apua sekä palveluasumista, omaishoitoa sekä Kelan vammaisetuuksia. Lähtökohtaisesti jo nykyinen vammaispalveluja koskeva lainsäädäntö sisältää säännökset, joiden mukaan vammainen henkilö voi saada tarvitsemansa avun ja palvelut yksilöllisesti ja asiakaslähtöisesti. 

Kansainvälisen kokemuksen mukaan henkilökohtaisen budjetoinnin järjestelmän luomisessa on olennaista se, miten ja millä reunaehdoilla järjestelmä rakennetaan. Keskeistä on myös huolehtia siitä, että asiakas saa riittävästi tukea budjetin käytössä sekä palvelujen hankinnassa sen avulla. 

2.1.15  2.1.15 Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut

Yksityisten palvelujen antajien rekisterissä oli vuoden 2015 lopussa luvanvaraisten sosiaalipalvelujen tuottajia 1 264 ja toimintayksiköitä 2 249. Ilmoituksenvaraisten sosiaalipalvelujen tuottajia oli 3 120 ja toimintayksiköitä 4 604. Luvanvaraisten terveydenhuollon palvelujen tuottajia oli 5 063 ja toimipaikkoja 12 331. Terveydenhuollon itsenäisiä ammatinharjoittajia oli rekisterissä 15 810 ja heillä 21 963 toimipaikkaa. On huomioitava, että lukuihin sisältyy myös sellaiset edelleen rekisterissä olevat palveluntuottajat ja itsenäiset ammatinharjoittajat ja niiden toimipaikat, joiden toiminta on jostakin syystä keskeytynyt tai joiden toiminta on päättynyt, mutta palveluntuottaja ei ole ilmoittanut lopettamisesta. 

Yksityisten palvelujen antajien rekisteristä saatavia tilastotietoja tulkittaessa on otettava huomioon, että ilmoituksenvaraisen toiminnan osalta edellä esitetyt lukumäärätiedot ovat suuntaa antavia. Lisäksi on otettava huomioon, että rekisterissä olevien toimipaikkojen ja toimintayksiköiden määrän kasvu pelkästään ei kerro toiminnan tai liikevaihdon määrästä tai kasvusta. Erityisesti yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajien lupahakemusten määrä on kasvanut sähköisen lääkemääräyksen käyttöön oton edellyttäessä rekisteröitymistä yksityisten palvelujen antajien rekisteriin.  

Yksityissektorin osuus tuotetuista sosiaali- ja terveyspalveluista on kasvanut merkittävästi viime vuosina. Yksityisen toiminnan tuotos eli vuoden aikana tuotettujen palvelujen arvo oli 24,4 prosenttia terveydenhuollon kokonaistuotoksesta vuonna 2014. Sosiaalipalveluissa vastaava osuus oli 66 prosenttia. Yksityisen terveydenhuollon palvelutuotannon kasvu on painottunut yritystoimintaan. Myös sosiaalipalveluissa yritystoiminnan tuotososuus ohitti järjestöjen palvelutuotannon määrän vuonna 2014 (yksityisen osuus 18 prosenttia, järjestöjen 16 prosenttia).  

Terveydenhuollossa suurin osa yksityisestä toiminnasta on ollut jo aiemmin yritystoimintaa. Järjestömuotoisella palvelutuotannolla on ollut merkitystä vain kuntoutuspalveluissa ja muussa laitoshoidossa. Tilastokeskuksen yritys- ja toimipaikkarekisteri YTR:n mukaan terveyspalveluja tuotti noin 15 740 yritystä vuonna 2011. Yksityinen toiminta on keskittynyt suuriin yrityksiin. Lääkäriasema- ja yksityislääkäritoiminnassa 13—14 suurimman yrityksen markkinaosuus oli 50—60 prosenttia. Hammaslääkäripalveluissa, laboratoriotutkimuksissa ja ensihoidon palveluissa 2—3 suurimman yrityksen markkinaosuus oli työllisyydellä mitattuna noin 30 prosenttia vuonna 2011. Sosiaalipalvelujen osalta yritystoiminta keskittyy asumispalveluihin.  

Kunnat ostavat osan järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvista sosiaali- ja terveyspalveluista yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Sosiaalipalvelujen osalta yksityisten asiakaspalvelujen arvo oli vuonna 2015 kunnissa ja kuntayhtymissä 2,3 miljardia euroa viiden prosentin piilevä arvonlisävero mukaan lukien. Summa oli noin 24 prosenttia kuntien sosiaalipalvelujen käyttökustannuksista. Osuus oli laitoshoito ja ympärivuorokautisen hoidon asumispalveluissa 1 miljardi euroa ja muissa avohuollon palveluissa noin 1,2 miljoonaa euroa. Ostot kuvaavat yksityisille palveluntuottajille maksettua rahavirtaa sosiaalihuollon lopputuotepalveluista (asiakaspalvelut), eivätkä ne sisällä kuntayhteisöjen omaan palvelutuotantoon hankittuja välituotepalveluja, palvelusetelimenoja tai maksusitoumuksia. Julkisten hankintojen ilmoituskanava HILMA:n tilastojen mukaan hankintasäännösten alaisten sosiaalipalvelujen ennakoitu tai toteutunut arvo oli noin 1,5 miljardia euroa vuonna 2012. Summa ei sisällä suorahankintoja eikä julkisten hankintojen kansalliset kynnysarvot alittavia alle 100 000 euron hankintoja. Runsaat 50 prosenttia hankintojen arvosta kohdistui palveluasumiseen ja vajaa 40 prosenttia lastensuojelupalveluihin. 

Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon asiakaspalvelujen ostot yksityisiltä palvelujen tuottajilta olivat 516 miljoonaa euroa vuonna 2015 ilman piilevää viiden prosentin arvonlisäveroa. Summa oli viisi prosenttia kuntien terveydenhuollon käyttökustannuksista. Käyttökustannusosuus oli suurempi perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Asiakaspalvelujen ostot eivät kuitenkaan kata terveydenhuollon välituotepalvelujen tai tutkimuspalvelujen ostoja kuntien omaan palvelutuotantoon tai palvelusetelimenoja. HILMA:n hankintatilastojen mukaan hankintasäännösten alaisten julkisten hankintojen toteutunut tai ennakoitu arvo oli terveyspalveluissa 1,2 miljardia euroa vuonna 2012. Summa käsittää kuntayhteisöjen, Kelan ja Valtiokonttorin kilpailuttamat ostopalvelut ja ulkoistukset sekä julkisten työnantajaorganisaatioiden työterveyshuollon ostopalvelut pois lukien suorahankinnat ja kansalliset kynnysarvot alittavat alle 100 000 euron pienhankinnat.  

Kuntien ja kuntayhtymien palvelusetelimenot vuonna 2015 olivat 208,5 milj. euroa. Tästä summasta hieman yli puolet on sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja loput lasten päivähoitoa. Kotihoidon palvelusetelimenot 19,1 milj. euroa, palveluasumisen palvelusetelimenot 66,1 milj. euroa, terveydenhuollon palvelusetelimenot 10,8 milj. euroa ja muut sosiaalihuollon palvelusetelimenot 25,0 milj. euroa. 

Suomessa on useita kuntia, jotka ovat antaneet pääosan järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvista sosiaali- ja terveyspalveluista yksityisten palvelujen tuottajien tuotettaviksi. Kaikkia sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamiseen liittyviä tehtäviä ei voida antaa yksityisen hoidettavaksi. Tällaisia ovat esimerkiksi tehtävät, joihin liittyy julkisen vallan käyttöä. 

Järjestöjen tuottamat sosiaali- ja terveyspalvelut 

Valviran rekisteritietojen mukaan järjestöjä, jotka tuottavat sosiaali- ja terveyspalveluja joko suoraan itse tai omistamiensa yhtiöiden kautta, oli vuonna 2015 yhteensä 959. Palveluja suoraan itse tuottavia järjestöjä oli 930. Näistä 822 järjestöä tuotti sosiaalipalveluja, 207 terveyspalveluja ja 98 molempia palveluja. Palvelutuotantoa yhtiöittäneitä järjestöjä oli yhteensä 57, eli noin 6 prosenttia kaikista palveluja tuottavista järjestöistä. Yhtiöitettyjä sosiaalipalveluja oli noin 45 järjestöllä ja yhtiöitettyjä terveyspalveluja 33 järjestöllä. Yhtiöistä alle miljoonan euron liikevaihdolla toimivia oli 28 prosenttia ja suuria, yli 50 miljoonan euron liikevaihdolla toimivia yhtiöitä oli 3 prosenttia. 

Sosiaalipalveluista järjestöt tuottivat itse ja yhtiöitettynä yhteensä eniten ympärivuorokautisia asumispalveluja, päivätoimintapalveluja, ei-ympärivuorokautisia asumispalveluja, sekä sosiaalialan muut palvelut -luokkaan kuuluvia palveluja. Sosiaalialan muut palvelut -luokka sisältää muun muassa avomuotoista perhe- ja päihdekuntoutusta, perhetyötä sekä sosiaalityöntekijän palveluja. Kohderyhmittäin tarkasteltuna sosiaalipalveluja tuotettiin eniten vanhuksille (22 prosenttia), lapsille ja nuorille (17 prosenttia) ja kehitysvammaisille (13 prosenttia). 

Terveyspalveluista järjestöt tuottivat suoraan itse ja yhtiöitettynä yhteensä eniten fysioterapiapalveluja, sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja/tai kätilön palveluja, sekä muu terveydenhuollon toiminta -luokkaan kuuluvia palveluja. Muu terveydenhuollon toiminta -luokka sisältää muun muassa laboratorionäytteiden ottoa, psykologin toimintaa ja opioidiriippuvaisten vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoitoa. 

Tilastokeskuksen vuoden 2015 toimipaikkarekisteritietojen mukaan koko maassa työskenteli järjestöjen suoraan itse tuottamissa sosiaalipalveluissa noin 26 200 henkilöä ja terveyspalveluissa noin 5 600 henkilöä. Järjestöjen yhtiöissä työskenteli sosiaalipalveluissa noin 4 600 henkilöä ja terveyspalveluissa noin 3 600 henkilöä. Ilman palvelualakohtaisia päällekkäisyyksiä järjestöjen sosiaali- ja terveyspalvelut työllistivät noin 37 500 työntekijää. Eniten palvelujen tuotanto työllisti Uudellamaalla, Pirkanmaalla ja Pohjois-Pohjanmaalla, eli järjestys noudattaa eniten työllistävien maakuntien osalta jotakuinkin maakuntien väkiluvun suuruusjärjestystä. 

Vuonna 2015 palveluja suoraan itse tuottavista 930 järjestöstä 6 prosenttia (57 järjestöä) lopetti palvelujaan. Sosiaalipalveluja lopetti 39 järjestöä ja terveyspalveluja 20 järjestöä. Yksi palveluja lopettaneista järjestöistä tuotti molempia palveluja. 

2.1.16  2.1.16 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen markkinointi

Kuluttajansuojalain (38/1978), jäljempänä KSL, 2 luvussa säädetään markkinoinnista ja menettelyistä asiakassuhteessa. Säännöksiä sovelletaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin silloin, kun elinkeinonharjoittaja markkinoi palvelua kuluttajalle tai kun kyse on elinkeinonharjoittajan ja kuluttajan välisestä asiakassuhteesta. Elinkeinonharjoittajalla tarkoitetaan KSL 1 luvun 5 §:n mukaan luonnollista henkilöä taikka yksityistä tai julkista oikeushenkilöä, joka tuloa tai muuta taloudellista hyötyä saadakseen ammattimaisesti tarjoaa kulutushyödykkeitä vastiketta vastaan hankittavaksi. 

KSL 2 luvun säännökset perustuvat pääosin EU:n sopimattomia kaupallisia menettelyjä koskevaan ns. UCP-direktiiviin (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2005/29/EY). Direktiiviä koskevassa oikeuskäytännössä (esim. C-59/12) elinkeinonharjoittajan käsitettä on tulkittu laajasti. Kyseisessä EU-tuomioistuimen tapauksessa kyse oli lakisääteiseen sosiaaliturvajärjestelmään kuuluvasta sairauskassasta, joka oli antanut harhaanjohtavia tietoja asiakkailleen. Tuomioistuin katsoi, että direktiivissä määritellyn elinkeinonharjoittaja -käsitteen ulkopuolelle ei ole jätetty yleishyödyllistä tehtävää hoitavia laitoksia eikä julkisoikeudellisia laitoksia. 

Markkinointi ei saa KSL 2 luvun 1 §:n yleislausekkeen mukaan olla hyvän tavan vastaista eikä siinä saa käyttää sopimatonta menettelyä. Hyvää tapaa koskevan sääntelyn on tarkoitus estää eettisesti arveluttavien menettelytapojen käyttäminen markkinoinnissa, kun taas sopimattomuutta koskevan sääntelyn tarkoituksena on estää kuluttajan taloudelliseen päätöksentekoon vaikuttavien epäasiallisten menettelytapojen käyttäminen markkinoinnissa. 

Hyvän tavan vastaisena pidetään markkinointia, joka on selvästi ristiriidassa yleisesti hyväksyttyjen yhteiskunnallisten arvojen kanssa (2 §). Sopimattomalla menettelyllä tarkoitetaan menettelyä, joka on elinkeinotoiminnassa yleisesti hyväksyttävän asianmukaisen menettelytavan vastainen ja omiaan selvästi heikentämään kuluttajan kykyä tehdä perusteltu ostopäätös tai muu kulutushyödykkeeseen liittyvä päätös ja johtamaan siihen, että kuluttaja tekee päätöksen, jota hän ei ilman menettelyä olisi tehnyt (3 §). 

Sopimattomia ovat erityisesti menettelyt, jotka ovat luvun 4—14 §:n vastaisia. Mainitut erityissäännökset koskevat muun muassa totuudenvastaisten tai harhaanjohtavien tietojen antamista, olennaisten tietojen antamatta jättämistä, tiedonantovelvollisuutta tarjottaessa yksilöityä kulutushyödykettä ja aggressiivisten menettelyjen käyttämistä. 

Markkinoinnin lainmukaisuutta valvoo kuluttaja-asiamies (20 §). Tarvittaessa kuluttaja-asiamies voi hakea kieltoa lainvastaisen markkinoinnin lopettamiseksi. Kiellon määrää markkinaoikeus ja sen tehosteeksi asetetaan yleensä uhkasakko. Markkinatuomioistuin voi kiellon määräämisen yhteydessä velvoittaa elinkeinonharjoittajan toimittamaan myös markkinointitoimen oikaisun. Eräissä poikkeustapauksissa kuluttaja-asiamies voi itse määrätä kiellon. (16, 17 ja 19 §) 

Edellä todetun mukaisesti periaatteessa myös julkisyhteisö tai kolmannen sektorin toimija voi olla KSL:ssa tarkoitettu elinkeinonharjoittaja. Koska varsinkaan julkisyhteisöt eivät kuitenkaan yleensä tarjoa sosiaali- ja terveyspalveluja tuloa tai muuta taloudellista hyötyä saadakseen, vaan kyse on pääosin verovaroin rahoitettavista ja ilman taloudellisia tulostavoitteita tarjottavista palveluista, eivät KSL:n markkinointisäännökset yleensä tulle sovellettaviksi julkisyhteisöihin. Myöskään muulla lainsäädännössä ei ole sisällöltään ja tarkoitukseltaan vastaavia säännöksiä, joita sovellettaisiin julkisyhteisön tai kolmannen sektorin toimijan markkinoidessa tarjoamaansa palvelua. Osittain samankaltaisia vaikutuksia kuin markkinointisäännöksillä on lähinnä säännöksillä viranomaisten tiedottamis- ja tiedonantovelvollisuudesta sekä hyvän hallinnon perusteista. 

2.1.17  2.1.17 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät ja asiakastietojen käsittely

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen hallinnassa ja käsittelyssä sovelletaan henkilötietolakia (523/1999), lakia potilaan asemasta ja oikeuksista, lakia sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista, lakia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007), lakia sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), lakia sähköisestä lääkemääräyksestä (61/2007) ja terveydenhuoltolakia.  

Asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskeva laki koskee julkisten ja yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakastietojen sähköistä käsittelyä ja valtakunnallisia tietojärjestelmäpalveluja. Lain perusteella rakennettu potilastiedon arkisto (Kanta) on palvelu, jonne terveydenhuollon yksiköt tallentavat potilastietoja omista tietojärjestelmistään tietoturvallisesti, ja josta tiedot ovat myös potilaan suostumuksella käytettävissä yli rekisterinpitäjärajojen. Potilastiedon arkistoa on rakennettu vaiheistetusti. Julkiset terveydenhuollon yksiköt ovat liittyneet palvelun käyttäjiksi ja myös osa yksityisistä organisaatioista on mukana. Tietosisällöt laajenevat vaiheittain. Jatkossa myös sosiaalihuollon asiakastiedot arkistoidaan Kanta-palveluun. 

Omakanta-palvelun avulla kansalaiset voivat nähdä tiettyjä laissa määriteltyjä itseään koskevia potilasasiakirjoja sekä lääkemääräyksiä. Palvelun kautta on myös mahdollista hallinnoida asiakirjoihin liittyviä suostumuksia ja kieltoja, tallettaa tahdonilmaisuja, kuten elinluovutus- tai hoitotahto, sekä pyytää lääkemääräysten uusimista. 

Terveydenhuollon ammattihenkilöt rekisteröidään terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Terhikki) terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisesti. Lain 24 c §:ssä säädetään julkisesta tietopalvelusta (JulkiTerhikki), jonka avulla määrättyjä ammattihenkilöihin liittyviä tietoja voi hakea julkisen tietoverkon välityksellä. Vastaavasti sosiaalihuollon ammattihenkilöt rekisteröidään sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisesti sosiaalihuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Suosikki). Siihen liittyvästä julkisesta tietopalvelusta (JulkiSuosikki) säädetään lain 18 §:ssä. 

Kansalliset tietojärjestelmäpalvelut (Kanta-palvelut) 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset tietojärjestelmäpalvelut on otettu laajamittaisesti käyttöön terveydenhuollossa. Kaikkiaan Kanta-palveluihin on liitetty noin 1 500 eri tietojärjestelmäinstanssia ja kansalaisen käyttöliittymää (Omakanta) on käyttänyt 1 765 120 henkilöä eli noin kolmannes väestöstä. Julkinen sektori on ottanut palvelut kokonaisuudessaan käyttöön ja yksityisen sektorin osalta sähköisen lääkemääräyksen on ottanut käyttöön 389 yksikköä ja potilastiedon arkiston 68 yksikköä. Kanta-palvelujen tietosisältö kasvaa jatkuvasti sekä lukumääräisesti että myös sisällön laajuuden näkökulmasta. Reseptikeskuksessa on noin 350 miljoonaa lääkemääräystä, toimitusta ja muuta sähköisen lääkemääräyksen toimintaan liittyvää asiakirjaa. Potilastiedon arkistossa on noin 500 miljoonaa asiakirjaa. Sähköinen lääkemääräys on käytössä noin 99 prosentilla väestöstä ja potilastiedon arkistoon on tallennettu liittymisten jälkeen syntyneitä tietoja siten, että se kattaa 98 prosenttia väestöstä. Tallennettava tietosisältö on hyvin rakenteista, mikä mahdollistaa tietojen jatkokäsittelyn ja hyödyntämisen eri tavoilla. Tietosisältöjen laajentumisen suhteen aktiivista kehitystyötä tehdään muun muassa ostopalvelujen, palvelusetelin, suun terveydenhuollon ja kuvantamisen toteutusten parissa.  

Jatkossa Kanta-palveluihin viedään myös sosiaalihuollon asiakasasiakirjat. Palvelua ollaan rakentamassa parhaillaan ja käyttöönotot alkoivat 2018 helmikuussa. Asiakkaat pääsevät jatkossa näkemään heistä laadittavat sosiaalipalvelujen asiakasasiakirjat Omakannasta. Sosiaalihuollon Kanta-palvelujen toteutuksissa huomioidaan mahdollisimman kattavasti sosiaalihuollossa valinnanvapauden piiriin tulevien palvelujen tiedot ja tietojen saatavuutta edistävät toiminnallisuudet. 

Kanta-palveluun rakennetaan myös sote-integraatiota tukevia yhteisiä palveluja, esimerkiksi järjestäjän ja tuottajan yhteistyötä koordinoiva asiakassuunnitelma. 

2.1.18  2.1.18 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevat säännökset

Terveydenhuollon ammattihenkilöiden laillistamisen ja ammatinharjoittamisoikeuden myöntämisen edellytyksistä, ammattihenkilöiden rekisteröinnistä, ohjauksesta ja valvonnasta säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa ja asetuksessa (559/1994, jäljempänä ammattihenkilölaki ja 564/1994, jäljempänä ammattihenkilöasetus). Lain tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta ja palvelujen laatua terveydenhuollossa. Laki koskee sekä julkista että yksityistä terveydenhuoltoa. 

Terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan henkilöä, joka on ammattihenkilölain nojalla saanut ammatinharjoittamisoikeuden (laillistettu ammattihenkilö) tai ammatinharjoittamisluvan (luvan saanut ammattihenkilö) sekä henkilöä, jolla ammattihenkilölain nojalla on oikeus käyttää valtioneuvoston asetuksella säädettyä terveydenhuollon ammattihenkilön ammattinimikettä (nimikesuojattu ammattihenkilö). Toimivaltainen viranomainen on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Ammatinharjoittamisoikeuden saamiseen liittyvät vaatimukset riippuvat siitä onko henkilö suorittanut opinnot Suomessa, muussa Euroopan unioniin (EU) tai Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvassa valtiossa vai EU- tai ETA-alueen ulkopuolella. Kun kyse on EU- tai ETA-valtiossa suoritetusta tutkinnosta, kansallinen lainsäädäntö perustuu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviin 2005/36/EY, annettu 7 päivänä syyskuuta 2005, ammattipätevyyden tunnustamisesta. 

Oikeudesta toimia sosiaalihuollon ammattihenkilönä säädetään laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä, joka on tullut voimaan 1.3.2016. Lain tarkoituksena on edistää sosiaalihuollon asiakkaan oikeutta laadultaan hyvään sosiaalihuoltoon. Laki koskee sekä julkista että yksityistä sosiaalihuoltoa. Laissa on säännökset sosiaalihuollon keskeisten ammattiryhmien ammatinharjoittamisoikeuden myöntämisestä, rekisteröinnistä, ohjauksesta ja valvonnasta. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto myöntää hakemuksesta oikeuden harjoittaa sosiaalityöntekijän, sosionomin, geronomin ja kuntoutuksen ohjaajan ammatteja laissa säädetyn tutkinnon suorittaneille henkilöille. Lähihoitaja on sosiaalihuollossa nimikesuojattu ammattinimike samoin kuin terveydenhuollossa. Sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun valtioneuvoston asetuksen (153/2016) mukaan nimikesuojattuja ammattinimikkeitä ovat myös lähihoitajan tutkintoa edeltäneen kouluasteisen tutkinnon suorittaneet kodinhoitaja ja kehitysvammaistenhoitaja.  

2.1.19  2.1.19 Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomaisina toimivat eduskunnan oikeusasiamies ja valtioneuvoston oikeuskansleri ylimpinä laillisuusvalvojina, sosiaali- ja terveysministeriö, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), sekä aluehallintovirastot ja kunnat. Jatkossa uusi valtakunnallinen Valtion lupa-, ohjaus- ja valvontavirasto hoitaisi pitkälti nykyisistä Valvirasta, valtion aluehallintovirastoista, osin ELY-keskuksista sekä myös keskushallinnon virastoista koottavia lupa-, ohjaus- ja valvontatehtäviä. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijalaitoksina toimivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työterveyslaitos ja Säteilyturvakeskus. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden oikeuksien toteutumista turvaavat myös potilas- ja sosiaaliasiamiesjärjestelmät. Perustuslain 108 ja 109 §:n mukaan valtioneuvoston oikeuskanslerin ja eduskunnan oikeusasiamiehen tehtävänä on valvoa, että tuomioistuimet ja muut viranomaiset sekä virkamiehet, julkisyhteisöjen työntekijät ja muutkin hoitaessaan julkista tehtävää noudattavat lakia ja täyttävät velvollisuutensa.  

Muiden sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvovien viranomaisten toimivallasta säädetään useissa eri laeissa. Julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle. Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena keskusvirastona aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa. Lisäksi Valvira ohjaa ja valvoo julkista ja yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat periaatteellisesti tärkeät tai laajakantoiset asiat, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevat asiat, tai asiat, joita aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. Valviralle kuuluu myös useita muita erikseen säädettyjä sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyviä lupa- ja valvontatehtäviä. 

Aluehallintovirastolle kuuluu julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus ja valvonta toimialueellaan. Aluehallintovirastojen tehtävistä ja toimivallasta sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa säädetään paitsi sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevissa laeissa, myös aluehallintovirastoista annetussa laissa (896/2009) ja kuntalaissa.  

Valviralle ja aluehallintovirastolle kuuluu myös terveydenhuollon ja sosiaalihuollon ammattihenkilöiden valvonta, josta säädetään laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä ja laissa sosiaalihuollon ammattihenkilöistä. 

Kunnalla on ensisijainen vastuu järjestämisvastuullaan olevien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laillisuudesta, laadusta ja asianmukaisuudesta. Kunnanvaltuuston valitsemat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n 1 momentissa ja kansanterveyslain 6 §:n 1 momentissa tarkoitetut monijäseniset toimielimet valvovat alaistensa viranhaltijoiden ja muun kunnallisen henkilöstön toimintaa. Kunnan ja kuntayhtymän omat toimintayksiköt vastaavat ensisijaisesti itse tuottamiensa palvelujen asianmukaisuudesta. Uuden sosiaalihuoltolain 47§ mukaisesti sosiaalihuollon toimintayksikön tai muun toimintakokonaisuudesta vastaavan tahon on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. 

Hankkiessaan palveluja yksityiseltä palveluntuottajalta kunnalla ja kuntayhtymällä on velvollisuus varmistua siitä, että hankittavat palvelut vastaavat samaa tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Lisäksi yksityisillä palvelujen tuottajilla on vastuu antamiensa palvelujen laadusta. 

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvovien viranomaisten ohella myös potilas- ja sosiaaliasiamiesjärjestelmillä sekä muistutusmenettelyllä on tärkeä rooli sosiaali- ja terveydenhuollon tosiasiallisessa valvonnassa, jossa asiakkaan tai potilaan käytössä ei ole hallintopäätöstä muutoksenhakumahdollisuuksineen. Sosiaalihuollon asiakaslain 24 §:n mukaan jokaisen kunnan on nimettävä sosiaaliasiamies. Potilasasiamies taas nimetään potilaslain 11 §:n mukaan jokaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle. Potilas tai asiakas voi tehdä muistutuksen sekä julkisen että yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnasta. Terveydenhuollon osalta muistutus tehdään toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle ja sosiaalihuollon osalta toimintayksikön vastuuhenkilölle tai sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle. 

Muistutuksen ohella asiakas tai potilas voi tehdä hallintokantelun sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvoville viranomaisille. Sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain säännösten mukaan kanteluun sovelletaan hallintolain 8 a lukua, joka sisältää hallintokantelun tekemistä ja käsittelyä sekä kantelun johdosta annettavaa hallinnollista ohjausta koskevat säännökset. Kantelun voi tehdä kaiken tyyppisestä viranomaistoiminnasta, mukaan lukien tosiasiallinen toiminta. Sosiaali- ja terveydenhuollossa kanteluoikeus on ulotettu koskemaan myös yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden toimintaa. 

2.1.20  2.1.20 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus

Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen muodostuminen 

Sosiaali- ja terveyspalveluja merkittävästi rahoittavia tahoja ovat kunnat, valtio, kotitaloudet, työnantajat ja yksityiset vakuutusyhtiöt. Lisäksi Asumisen rahoitus ja kehittämiskeskus ARA osallistuu erityistä tukea tarvitsevien asumisen, esimerkiksi kehitysvammaisten, vaikeavammaisten, mielenterveyskuntoutujien ja ikääntyneiden palveluasuntojen, rahoittamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus kerätään Suomessa useilla tavoilla. Rahoitus muodostuu pääasiassa valtion ja kuntien verotuloista, lakisääteisistä ja vapaaehtoisista vakuutusmaksuista sekä työnantajien maksuista, asiakasmaksuista ja asiakkaiden omavastuuosuuksista. 

Valtio osallistuu palvelujen rahoittamiseen maksamalla kunnille valtionosuutta palvelujen järjestämiseen. Yleiskatteellisten peruspalvelujen sosiaali- ja terveyspalvelujen valtionosuuden määrä oli arviolta noin 5,4 miljardia euroa vuonna 2015. Tämän lisäksi valtio kohdentaa kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuoltoon rahoitusta muiden talousarvion momenttien kautta. Näihin eriin kuuluu muun muassa valtion korvaus kunnille kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä. Kunnat rahoittavat osuutensa sosiaali- ja terveyspalveluista pääosin kunnallisveron tuotolla. 

Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon bruttokäyttökustannukset vuonna 2015 olivat 20,5 miljardia euroa, kun mukaan ei lasketa lasten päivähoidon kustannuksia. Hieman yli puolet sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista jakaantui erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken. Erikoissairaanhoito kattoi noin kolmanneksen ja perusterveydenhuollon kustannukset olivat yhteensä noin viidennes sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttökustannuksista. Vanhusten ja vammaisten palvelujen osuus käyttökustannuksista oli hieman alle neljännes, kotipalvelujen noin viisi prosenttia ja lastensuojelun sijaishuollon ja muiden lasten ja perheiden palvelujen osuus oli kuusi prosenttia käyttökustannuksista. 

Julkista terveydenhuoltoa täydentää julkinen sairausvakuutus ja erityisesti siihen kuuluvat sairaanhoitovakuutuksen korvaukset. Sairausvakuutuksen rahoitus jaetaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen ja työtulovakuutuksen rahoitukseen. Lääkekorvaukset, matkakorvaukset ja yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvaukset eli lääkärinpalkkioiden, hammaslääkärinpalkkioiden, tutkimuksen ja hoidon korvaukset sekä Kansaneläkelaitoksen järjestämän ja korvaaman kuntoutuksen kustannukset rahoitetaan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta. Muita sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavia kustannuksia ovat Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiölle maksettavat korvaukset ja maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat sairaanhoitokorvaukset. Sairaanhoitovakuutuksen rahoittavat vakuutetut 55,1 prosentin rahoitusosuudella ja valtio 44,9 prosentin rahoitusosuudella. Valtio rahoittaa kuitenkin kokonaan Suomessa vakuutetun ulkomailla saaman hoidon johdosta EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset ja ulkomailla asuvien sairaanhoidosta kunnille aiheutuneet kustannukset. Sairaanhoitovakuutuksen etuuksien ja korvausten rahoittamiseksi kaikilta vakuutetuilta peritään sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksua kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Vakuutettujen rahoitusosuus on jaettu palkansaajien ja yrittäjien sekä etuudensaajien kesken. 

Sairausvakuutuksen työtulovakuutuksesta rahoitetaan sairausvakuutuslain mukaiset päivärahat, Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) mukaiset kuntoutusrahat, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuksen perusturvaan kuuluvat päivärahat, työterveyshuollon korvaukset ja vuosilomakustannuskorvaukset. Työtulovakuutuksen kulut rahoitetaan työnantajien suorittaman sairausvakuutusmaksun sekä palkansaajilta ja yrittäjiltä perittävän sairausvakuutuksen päivärahamaksun tuotoilla, lukuun ottamatta eräitä valtion osuudella rahoitettavia kuluja ja yrittäjän lisärahoitusosuudella rahoitettavia kuluja. Työtulovakuutuksen rahoituksesta työnantajien sairausvakuutusmaksun osuus on 67 prosenttia, palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksun osuus 27 prosenttia sekä valtion osuus 6 prosenttia. 

Sairausvakuutusrahaston vuotuisia kuluja ovat edellä mainitut etuudet ja korvaukset. Lisäksi kuluiksi lasketaan etuuksien ja korvausten toimeenpanosta Kansaneläkelaitokselle aiheutuvat toimintakustannukset sekä muutokset rahoitusomaisuuden vähimmäismäärän saavuttamiseksi. Vähimmäismäärän tulee olla kunkin vuoden lopussa vähintään 8 prosenttia rahaston vuotuisista kokonaiskuluista. Kuluista vähennetään sairausvakuutusrahaston omaisuuden tuotot. 

Valtioneuvosto vahvistaa sairausvakuutusmaksujen maksuprosentit vuosittain annettavalla asetuksella. Sairausvakuutuksen rahoittamiseksi perittävät maksut seuraavat etuusmenojen ja ansiotason kehitystä. 

Vuonna 2015 yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvausten kustannukset olivat noin 237 miljoonaa euroa. Lääkekorvausten kustannukset olivat noin 1 378 miljoonaa euroa ja matkakorvausten kustannukset noin 293 miljoonaa euroa. Sairaanhoitovakuutuksesta rahoitetut kuntoutusmenot olivat yhteensä noin 343 miljoonaa euroa, josta ammatillisen kuntoutuksen osuus oli noin 34 miljoonaa euroa. 

Kotitaloudet rahoittavat sosiaali- ja terveydenhuoltoa suoraan lähinnä asiakasmaksujen ja omavastuuosuuksien kautta. Kunnan järjestämisvastuulle kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen asiakasmaksujen suuruus oli vuonna 2015 noin 1,5 miljardia euroa. Kotitalouksien asiakasmaksujen suuruus vastasi noin 7 prosenttia kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista. Vuonna 2015 kotitalouksien rahoitusosuus oli sairaanhoitovakuutuksesta korvattujen yksityisen terveydenhuollon palvelujen osalta 822 miljoonaa euroa, korvattujen avohoidon lääkkeiden osalta 571 miljoonaa euroa ja korvattujen matkakustannusten osalta 42 miljoonaa euroa. 

Yksityiset vakuutusyhtiöt rahoittavat sosiaali- ja terveyspalveluja vapaaehtoisten sairauskulu- ja tapaturmavakuutusten kautta kotitalouksien ja työnantajien maksamilla vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla. Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluja rahoitetaan lakisääteisen tapaturma-, liikenne- ja potilasvakuutuksen kautta. Lakisääteinen työtapaturma- ja ammattitautivakuutus rahoitetaan työnantajien ja yrittäjien maksamilla tapaturmavakuutusmaksuilla ja lakisääteinen liikennevakuutus rahoitetaan vakuutusmaksuilla. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kohdentuminen palveluntuottajille 

Palveluntuottajille rahoitus kohdentuu monin eri tavoin. Perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluista kunnat maksavat omille yksiköilleen yleisimmin budjettitalouden kautta suunnatun korvauksen. Kuntien välisessä yhteistoiminnassa tuotetuissa perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluissa kunnat maksavat eri perustein ja laskentatavoin määriteltyjä korvauksia. Kunnat maksavat erikoissairaanhoitona tuotetuista palveluista sairaanhoitopiireille pääsääntöisesti tuotettujen palvelujen määrän perusteella. Tilanteessa, jossa julkisen terveydenhuollon yksikössä hoidettava potilas ei ole yksikköä ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset. Korvaus perustuu tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa tai jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa. Ulkoistetuista ja liikelaitostetuista palveluista kunnat maksavat sopimuksen mukaan määräytyvän korvauksen palvelut tuottavalle yritykselle tai liikelaitoksille. 

Vakuutusyhtiöt maksavat sopimustensa mukaisesti korvauksia paitsi vakuutuksen ottajille myös suoraan hoitolaitoksille annetusta hoidosta ja kuntoutuksesta. Työnantajat maksavat työterveyspalvelujen tuottajille tekemiensä työterveyshuoltosopimusten ja työterveyshuoltolain mukaisten suoritteiden perusteella. 

Kotitaloudet maksavat käyttämistään kunnallisista terveyspalveluista korkeintaan laissa säädetyn asiakasmaksun ja pitkäaikaisesta laitoshoidosta määräosan tuloistaan. Kunnallisen terveydenhuollon maksukaton ylittyessä asiakasmaksua vastaava osa menoista siirtyy kunnan rahoitettavaksi. Kotona annettavan palvelun kuukausimaksut perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulakiin sekä asiakasmaksuasetukseen. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon maksu peritään sen mukaan, onko kyse tilapäisestä vai jatkuvasta avuntarpeesta. Jatkuvassa avuntarpeessa määritetään kuukausimaksu perheen henkilömäärän ja tulojen mukaan. Sairausvakuutuslain lääkekaton ylittävät korvattavat lääkekustannukset ja sairausvakuutuslain matkakaton ylittävät korvattavat matkakustannukset rahoitetaan lähes kokonaan sairaanhoitovakuutuksesta. Yksityisen sektorin palveluista kotitaloudet maksavat yleensä suoriteperusteisen palkkion. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut 

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa (734/1992, jäljempänä asiakasmaksulaki) ja sen nojalla annetussa asetuksessa (912/1992, jäljempänä asiakasmaksuasetus). Asiakasmaksulain 1 §:n mukaan kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä, jollei lailla toisin säädetä. Maksu voidaan periä henkilön maksukyvyn mukaan.  

Asiakasmaksulain 2 §:n mukaan kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista perittävä maksu saa olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen. Valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä ja maksu määräytyväksi maksukyvyn mukaan. Suurimmalle osalle palveluja on asiakasmaksuasetuksessa säädetty palvelusta perittävän maksun enimmäismäärä. Nämä enimmäismäärät ovat yleensä merkittävästi palvelun tuotantokustannuksia alempia. Koska asiakasmaksuasetuksessa säädetään ainoastaan maksun enimmäismäärä, kunnat ja kuntayhtymät voivat periä sosiaali- ja terveyspalveluista enimmäismaksuja pienempiä maksuja tai antaa palvelun maksutta. Maksuttomista sosiaalipalveluista säädetään asiakasmaksulain 4 §:ssä ja maksuttomista terveyspalveluista 5 §:ssä. Suurin osa alle 18-vuotiaiden palveluista on säädetty maksuttomiksi. Tasasuuruisia maksuja peritään pääsääntöisesti lyhytaikaisesti ja satunnaisesti käytettävistä palveluista, kuten esimerkiksi terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalveluista. Tulosidonnaisia maksuja ovat pitkäkestoisista palveluista, kuten jatkuvasta ja säännöllisestä laitoshoidosta, palveluasumisesta ja kotiin annettavista palveluista perittävät maksut. 

Asiakasmaksulain 6 a §:ssä säädetään maksukatosta sen turvaamiseksi, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjän maksurasitus nousisi kohtuuttoman korkeaksi. Asiakasmaksulain 11 §:n mukaan kunnalla tai kuntayhtymällä on lisäksi mahdollisuus ja tietyissä tapauksissa velvollisuus jättää perimättä tai alentaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista määrättyä maksua silloin, kun maksun periminen vaarantaa henkilön toimeentulon. Asiakas voi myös saada sosiaali- ja terveyspalvelujen maksuihin toimeentulotukea.  

Asiakasmaksulain 15 §:n mukaan maksua koskevaan päätökseen saa vaatia oikaisua siten kuin hallintolaissa säädetään. Oikaisuvaatimus tehdään sille toimielimelle, joka vastaa asianomaisen palvelun järjestämisestä kunnassa. Oikaisuvaatimukseen saa hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen siten kuin hallintolainkäyttölaissa (586/1996) säädetään. Hallinto-oikeuden päätökseen saa hakea muutosta valittamalla vain, jos korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan. 

Jos asiakas jättää sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmaksun maksamatta, siitä voidaan periä viivästyskorkoa ja se voidaan ulosottaa ilman oikeuden päätöstä (asiakasmaksulaki 16 § ja 17 §). 

Sosiaali- ja terveysministeriössä valmistellaan parhaillaan asiakasmaksulakia koskevaa kokonaisuudistusta. Asiakasmaksulaki on tarkoitus uudistaa ennen ehdotetun lain voimaantuloa.  

2.1.21  2.1.21 Tuotteistus ja laskutusmenettelyt

Tuotteistaminen ja siihen perustuva laskutus on yleistynyt julkisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa sitä mukaa kuin on siirrytty oman tuotannon ohella ostamaan palveluja ulkopuolelta ja viimeisen kymmenen vuoden aikana myös kuntien sisäisten tilaaja-tuottajamallien myötä.  

Tuotteistamisessa yksikön tuottamat yksittäiset suoritteet jäsennetään asiakkaan saamaksi selkeäksi ja mielekkääksi palvelukokonaisuudeksi eli tuotteeksi, jonka sisältö ja käyttötarkoitus on määritelty. Tuotteistamisen nähdään edesauttavan tehokkuutta, koska se parantaa kustannustietoisuutta ja sen avulla toimintakäytännöt saadaan vakioitua ja myös hallinto- ja transaktiokustannukset alenevat vakioinnin myötä. Erilaisilla tuotteistustavoilla taloudellinen riski jakautuu eri tavoin sopimusosapuolten välillä. Kapitaatiomenetelmässä tuottaja kantaa riskiä enemmän kuin tuotteistetussa palvelukokonaisuuksiin perustuvassa laskutusmenettelyssä.  

Erikoissairaanhoidon kuntalaskutuksessa on käytössä kansainväliseen DRG-pohjaiseen ja omaan luokitteluun perustuvaa tuotteistusta sekä suoritepohjaisuutta (välisuoritetuotteistusta). Varsinaista kapitaatiota ei kuntien ja sairaanhoitopiirien välisessä laskutuksessa ole käytössä. Kiinteää laskutusta on jonkin verran. Sairaalapalvelujen osto perustuu useimmiten sopimiseen kokonaisbudjetista vuositasolla, eikä käytössä ole yksilöityjä tuoteryhmäkohtaisia sopimuksia, sillä palvelujen tarve perustuu arvioon, joka saattaa olla varsinkin pienissä kunnissa epätarkka kokonaistasollakin. Näin ollen etukäteen ei sovita tuote- tai tuoteryhmäkohtaisesti määristä ja hinnoista, vaikka laskutus perustuisikin ainakin osin tuotteistukseen. Epäyhtenäisyyttä tuotteistukseen tuo erilaisten menetelmien lisäksi myös se, että diagnoosi- ja toimenpidetietiedot kirjataan eri tavoin ja kustannuslaskenta poikkeaa sairaaloiden välillä toisistaan. Tämän vuoksi kustannusten ja hintojen vertailu on vaikeaa. 

Perusterveydenhuollon avotoiminnoissa tuotteistaminen on melko uusi ilmiö. Sitä on pyritty kehittämään muun muassa avohoidon potilasryhmityksen (APR) ja perusterveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmän (pDRG) pohjalta. Käyttöönotto on kuitenkin edennyt epätasaisesti. Avopalvelujen kirjo on kuitenkin laaja ja osassa toimenpidealoja kuten suun terveydenhuollossa tai yksittäisissä palveluissa tuotteistus on vakiintunutta. Tukipalvelujen ja välituotteiden, kuten laboratoriotoimintojen, tuotteistaminen on ollut yleisesti suoraviivaisempaa kuin hoitoa sisältävien palvelujen kohdalla. 

Sosiaalihuollon palveluissa tuotteistaminen on ollut käytössä esimerkiksi vanhustenhuollon kotihoidon, palveluasumisen ja tukipalvelujen parissa. Tuotteistamistyötä on tehty paljon, mutta se on ollut kuntakohtaista ja hajanaista eikä yhtenäisiä käytäntöjä juurikaan ole. Käytössä on paljon suoritusperusteista, käynteihin, hoitopäiviin tai toimenpiteisiin perustuvaa laskutusta, jotka eivät välttämättä ole sisällöllisesti täysin vertailukelpoisia. 

Avopalvelujen tuotantoalueella on myös sosiaalityön ja lastensuojelun palveluja, joiden tuotteistaminen on edistynyt hitaasti, koska se koetaan haasteelliseksi. Esimerkiksi useimmissa sosiaalihuollon palveluissa työhön liittyy työskentelyä paitsi asiakkaan, myös hänen perheensä tai muun elämäntilanteeseen vaikuttavan lähiyhteisön kanssa. Monien asiakkaiden kohdalla tarvitaan myös yhteistyötä monien toimijoiden kanssa. Sosiaalihuollossa asiakkuus on usein hyvin pitkäkestoinen ja sisältää monia erilaisia toimenpiteitä, joiden arvioiminen ennakolta on vaativaa. 

2.1.22  2.1.22 Maakuntien verotuksellinen asema tuloverotuksessa

Tuloverolain (1535/1992) tarkoittamat yhteisöt ovat erillisiä verovelvollisia tuloverotuksessa. Lain 3 §:n mukaan yhteisöllä tarkoitetaan muun muassa valtiota ja sen laitosta, kuntaa ja kuntayhtymää, seurakuntaa ja muuta uskonnollista yhdyskuntaa, osakeyhtiötä, aatteellista tai taloudellista yhdistystä, säätiötä ja laitosta. Tuloverolain 1 §:n 3 momentin mukaan yhteisön tulosta suoritetaan veroa valtiolle ja kunnalle. Yhteisöveroprosentti on 20. Tuloverolain mukaisesti yhteisöt ovat verovelvollisia lähtökohtaisesti kaikesta tulostaan. Riippuen harjoitetun toiminnan luonteesta verotettavan tulon määrä lasketaan tuloverolain, elinkeinotulon verottamisesta annetun lain (360/1968), tai maatilatalouden tuloverolain (543/1967) säännösten mukaisesti erillisissä tulolähteissä. Samalla verovelvollisella voi olla useamman tulolähteen mukaista tuloa. 

Tuloverolain 21 §:ssä säädetään osittain verovapaista yhteisöistä. Näiden yhteisöjen tuloverovelvollisuutta on rajoitettu siten, että niiden saama tulo on joko kokonaan verovapaata tai tulosta suoritetaan veroa ainoastaan kunnalle lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun alennetun tuloveroprosentin mukaan, joka on 6,07 prosenttiyksikköä. Osittain verovapaita yhteisöjä ovat muun muassa valtio, kunnat ja kuntayhtymät. 

Hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotetaan, että maakuntalain mukaiset maakunnat määriteltäisiin osittain verovapaiksi yhteisöiksi ja ne olisivat verovelvollisia vain elinkeinotulostaan ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun tuloveroprosentin mukaan. Maakuntien verovelvollisuus vastaisi näin ollen kuntayhtymien verovelvollisuutta. 

2.1.23  2.1.23 Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeus

Perustuslain 90 §:n 2 momentin mukaan valtion taloudenhoidon ja valtion talousarvion noudattamisen tarkastamista varten eduskunnan yhteydessä on riippumaton valtiontalouden tarkastusvirasto. Tarkastusviraston asemasta ja tehtävistä säädetään tarkemmin lailla. Tarkastusvirastosta annetun lain (676/2000) 2 §:n mukaan tarkastusviraston tarkastusoikeus kattaa valtio-oikeushenkilöön kuuluvien yksiköiden kuten valtion viranomaisten, laitosten, liikelaitosten ja liikelaitoskonsernien sekä valtion rahastojen taloudenhoidon laillisuuden ja tarkoituksenmukaisuuden tarkastamisen lisäksi muun muassa vastaavanlaajuisen valtionyhtiöiden tarkastamisen, valtionapua tai -avustusta tai muuta tukea valtiolta saaneiden yhteisöjen, säätiöiden ja yksityishenkilöiden varojen tai etuuden käytön laillisuuden tarkastamisen sekä valtion maksuliikettä hoitavien luottolaitosten ja muiden yhteisöjen tarkastamisen valtion maksuliikkeen hoidon selvittämiseksi. Tarkastusviraston tehtäväksi on lisäksi säädetty muun muassa puoluetuen sekä ehdokkaan vaalirahoituksen valvonta. 

2.2.1  2.2.1 Ruotsi

Järjestelmän kuvaus 

Ruotsalainen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä poikkeaa suomalaisesta järjestelmästä. Terveydenhuollon pääasiallinen rahoitus- ja järjestämisvastuu on 20 maakäräjäalueella tai verrannollisella alueella. Maakäräjäalueet vastaavat sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Myös suun terveydenhoito kuuluu maakäräjäalueiden järjestämisvastuulle. Sosiaalipalveluista vastaavat kunnat, jotka järjestävät vanhustenhuollon ja palveluasumisen, mutta eivät saa itsenäisesti järjestää lääkäripalveluja. Kuntien vastuulla on lisäksi muun muassa kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito.  

Vuonna 2009 voimaantullut lainsäädäntöuudistus mahdollisti maakäräjien ja kuntien palvelujen tuottajakunnan laajentamisen valinnanvapausjärjestelmien puitteissa. Uudistuksen tavoitteena oli tarjota asukkaille oikeus valita palvelutuottaja ja laajentaa tuottajakuntaa yksityisillä palvelutuottajilla. Lakiin on sisällytetty määräykset, joiden mukaan maakäräjien ja kuntien tulee solmia sopimukset sellaisten tuottajien kanssa, jotka täyttävät ennalta määritetyt kriteerit. Hyväksyttyihin tuottajiin on myös sovellettava yhtenäisiä korvausmenettelyjä, mikä tarkoittaa sitä, että tuottajien välisen kilpailun tulisi syntyä laadun perusteella.  

Alkuvuodesta 2010 valinnanvapausjärjestelmän käyttö säädettiin pakolliseksi perusterveydenhuollossa. Maakäräjäalueet eivät ole velvoitettuja soveltamaan valinnanvapauslainsäädäntöä erikoissairaanhoidossa. Kunnat voivat päättää valinnanvapauden soveltamisesta järjestämisvastuullaan olevissa vanhusten palveluissa ja joissakin muissa sosiaalipalveluissa. 

Ruotsalaisen järjestelmän vahvuutena voidaan pitää sitä, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut ovat molemmat maakäräjien rahoitus- ja järjestämisvastuulla. Tämän ansiosta järjestämistaholla on intressi seurata ja ohjata toimintaa kustannusvaikuttavuuden tavoittamiseksi. Järjestelmän heikkoutena voidaan puolestaan nähdä palvelujen puutteellinen integraatio sosiaalitoimen, kuntien vastuulla olevan terveydenhuollon ja maakäräjien järjestämän terveydenhuollon välillä. 

Asiakkaan oikeudet 

Palveluja tarvitseva kansalainen voi valita itselleen sopivan palvelutuottajan hyväksyttyjen tuottajien joukosta. Lainsäädäntö ei aseta esteitä uudelle valinnalle, ja sen voi tehdä milloin tahansa. Käytännön tarkoituksena on muun muassa jatkuva palvelujärjestelmän kehittäminen.  

Ruotsissa noudatetaan hoitotakuuta, joka kirjattiin vuonna 2015 voimaan tulleeseen potilaslakiin. Siihen on sisällytetty niin kutsuttu 0-7-90-90-sääntö (Patientlag 2014:821), jonka mukaan maakäräjien on tarjottava asukkaille perusterveydenhuollon kontakti hoitoon hakeutumisen päivänä, perusterveydenhuollon lääkärikäynti seitsemän päivän sisällä hoidon hakemisesta, avosairaanhoidon käynti 90 päivän sisällä hoitoon hakeutumisesta tai lähetteen kirjoittamisesta sekä erikoissairaanhoidon käynti 90 päivän sisällä todetusta hoidon tarpeesta. 

Valinnanvapautta tuetaan erilaisilla verkkopalveluilla, joiden avulla on mahdollista hakea vertailutietoa esimerkiksi hoitopaikoista ja niiden laadusta. Tällä hetkellä Ruotsissa toimii yli sata eri potilasryhmien hoidon seurantaan tarkoitettua rekisteriä. 

Palveluntuottajien velvollisuudet 

Maakäräjähallinnon ennalta määrittämät korvaukset ovat samoista palveluista samansuuruiset kaikille tuottajille. Tuottajia koskevat lisäksi kuntien ja maakäräjien ennalta asettamat kriteerit. Kuntien ja maakäräjien tulee ilmoittaa avoimet valinnanvapausjärjestelmät sähköisessä tietokannassa, jota seuraamalla tuottajat voivat ilmoittautua järjestäjätaholle. Kunnat ja maakäräjät hyväksyvät ja tekevät sopimukset sellaisten tuottajien kanssa, jotka täyttävät ennalta määritetyt kriteerit.  

Maakäräjien tulee muodostaa valinnanvapausjärjestelmät noudattaen tuottajien yhdenvertaista kohtelua, jollei muuhun ole erityistä syytä. Perusterveydenhuollossa lainsäädäntö edellyttää, että maakäräjäalueet hyväksyvät halukkaat tuottajat — niin julkiset, yksityiset kuin kolmannen sektorin tahot — neutraalilla hyväksymismenettelyllä.  

Tuottajille maksettavat korvaukset ja korvausperusteet vaihtelevat maakäräjäalueittain. Kannusteiden luomiseksi maakäräjäalueet ovat ajan myötä kehittäneet ja muuttaneet korvausperusteitaan. Kapitaatiopohjainen korvaus kattaa eri alueilla 45—86 prosenttia kokonaiskorvauksesta. Kapitaatiokorvauksen ohella osa korvauksesta määräytyy suoritepohjaisesti sekä laatubonusten tai -vähennysten perusteella. Alueelliset lisät ovat mahdollisia erityisesti harvaan asutuilla seuduilla.  

2.2.2  2.2.2 Norja

Järjestelmän kuvaus 

Norjan potilas- ja asiakaslakiin sisällytetyt pykälät turvaavat asiakkaan oikeuden vapaaseen valintaan. Perusterveydenhuollon osalta asiakkaan valinnanvapautta vahvistettiin listalääkäriuudistuksella vuonna 2001. Kuntien velvollisuudeksi tuli järjestää perusterveydenhuollon lääkäripalvelut yksityisten ammatinharjoittajien kanssa. Erikoissairaanhoidon järjestämisvastuu on valtion neljällä alueella. 

Asiakkaan oikeudet 

Asiakkaalla on oikeus valita, mille lääkärille tämä listautuu. Edellytyksenä on, että lääkärin listalla on tilaa. Asiakas voi vaihtaa lääkäriä korkeintaan kaksi kertaa vuodessa. Perusterveydenhuollossa lääkärit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidossa asiakas voi valita hoitopaikan kaikkien niiden yksityisten tuottajien keskuudesta, jotka ovat tehneet sopimuksen palveluja järjestävien neljän alueen kanssa. Vuodesta 2015 lähtien asiakkaalla on ollut erikoissairaanhoidon osalta oikeus valita hoitopaikka kaikista etukäteen hyväksytyistä sairaaloista — sekä julkisista että yksityisistä.  

Palveluntuottajien velvollisuudet 

Valtaosa, noin 95 prosenttia perusterveydenhuollon yleislääkäreistä toimii yksityisinä ammatinharjoittajina. Julkisen työnantajan palveluksessa toimivat lääkärit työskentelevät pääasiassa harvaan asutuilla seuduilla, missä palkkauksessa on otettu huomioon alueelliset lisät. Lääkäripalvelujen rahoitusvastuu on jaettu kuntien ja valtion kesken. Kuntien rahoitus määräytyy listoilla olevien henkilöiden lukumäärän perusteella, ja se vastaa 30 prosenttia kustannuksista. Valtion rahoitusosuus on noin 35 prosenttia. Jäljelle jäävä osuus koostuu potilasmaksuista. 

2.2.3  2.2.3 Tanska

Järjestelmän kuvaus 

Tanskassa terveydenhuollon pääasiallinen järjestämisvastuu siirtyi vuosina 2005—2007 toteutetun aluehallinnon uudistuksen myötä maakunnilta viidelle valtion rahoittamalle itsehallintoalueelle. Alueiden tehtävänä on vastata terveydenhuollosta, joka pitää sisällään niin perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, psykiatrisen hoidon, aikuisten hammashoidon kuin fysioterapian. Kuntien vastuulle kuuluvat ehkäisevä hoito, terveyden edistäminen, lasten hammashoito, kouluterveydenhuolto ja kotisairaanhoito. 

Asiakkaan oikeudet 

Tanskassa valinnanvapautta toteutetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Käytössä on vakuutuspohjainen järjestelmä. Tanskalaisen terveysvakuutuslainsäädännön mukaan väestö voi valita kahden eri vakuutusluokan välillä. Ensimmäisen luokan ovat valinneet yli 98 prosenttia maan väestöstä. Sen perusteella asiakkailla ei perusterveydenhuollossa ole lainkaan asiakasmaksuja. He listautuvat perusterveydenhuollon lääkärille, joka puolestaan toimii portinvartijana erikoissairaanhoitoon. Toisen luokan ovat valinneet vain alle kaksi prosenttia väestöstä. He maksavat asiakasmaksuja perusterveydenhuoltoon, mutta voivat hakeutua erikoislääkärin vastaanotolle ilman lähetettä.  

Perusterveydenhuollon valinnanvapaus toteutuu potilaan listautuessa haluamalleen lääkärille. Asiakas voi vapaasti valita hoitavan lääkärin, mikäli tämän listalla on tilaa. Lakiin ei sisälly rajoituksia valinnan uusimiselle. Erikoissairaanhoidossa asiakas saa valita hoitavan yksikön kaikista maan julkisista sairaaloista, ottaen huomioon hoitojonot. Mikäli odotusaika ylittää Tanskassa määritellyn hoitotakuun, kaksi kuukautta, valintamahdollisuudet ulottuvat myös yksityisiin ja ulkomaisiin sairaaloihin, joiden kanssa alueilla on sopimus. 

Palveluntuottajien velvollisuudet 

Alueellisessa terveydenhuollossa perusterveydenhuoltoa tuottavat yksityisinä ammatinharjoittajina toimivat lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset. Perusterveydenhuollon lääkärit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoitoon. 

Perusterveydenhuollossa sopimusosapuolina toimivat ammatinharjoittajalääkäri ja vakuutusjärjestelmä. Vastaanottojen tuloista noin 90 prosenttia koostuu kansallisesta vakuutuksesta. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tuottajille maksetaan korvausta tuotetuista palveluista ennalta sovitun korvausmenettelyn pohjalta. 

2.2.4  2.2.4 Englanti

Järjestelmän kuvaus 

Englannissa valinnanvapauden myötä kansalaiset voivat hankkia palveluja julkisilta, yksityisiltä ja kolmannen sektorin palvelutuottajilta. Terveydenhuollossa noudatetaan yhtenäisiä käytänteitä, ja palvelutuottajia koskevat samat rekisteröinti-, hinta- ja laatukriteerit. Sosiaalihuollossa puolestaan valinnanvapautta toteutetaan pitkälti henkilökohtaisen budjetin avulla.  

Julkinen terveydenhuoltojärjestelmä, National Health Service (NHS) kattaa koko väestön palvelut verorahoitteisesti siten, että palvelut ovat asiakkaille maksuttomia. Sosiaalipalvelut ovat tarveharkintaisia ja niihin voi liittyä asiakkaan varallisuuteen perustuvia maksuja. Lisämaksujen suhteen on kuitenkin asetettu koko väestöä koskeva yläraja.  

Asiakkaan oikeudet 

Asiakas voi valinnanvapauden puitteissa valita lääkäriaseman sekä mahdollisuuksien mukaan lääkärin ja hoitajan. Lääkäriasema voi kieltäytyä uusista asiakkaista, mikäli se on julkisesti ilmoittanut, ettei se ota uusia asiakkaita tai jos asiakas ei asu sen maantieteellisellä alueella.  

Sairaalahoidon kohdalla asiakas tekee valintansa hoitopaikasta ensimmäisen poliklinikkakäyntinsä perusteella. Valintaoikeuteen liittyy joitakin rajoitteita, kuten aiemmin aloitettu hoito. Valintaoikeus ei myöskään koske suljetulla osastolla hoidettavia potilaita. Mikäli potilas jättää saapumatta sovitulle poliklinikkakäynnille, tämä saattaa johtaa valintaoikeuden menettämiseen. Toisaalta potilas on oikeutettu valintaan myös myöhemmin, mikäli hoitoa ei voida tarjota hoitotakuun sallimissa rajoissa. Valintaoikeuteen sisältyy oikeus valita lähettäneen lääkärin määräämien erityistutkimuksien suorittajan.  

Sosiaalihuollossa valinnanvapaus toteutetaan palvelutarpeen arvioinnin jälkeen mahdollisesti myönnettävän henkilökohtaisen budjetin avulla. Budjetin käytölle on kuitenkin asetettu rajoitteita. Se ei esimerkiksi sovellu pitkäaikaiseen laitoshoitoon. Henkilökohtaisen budjetin käytön on todettu olevan kustannustehokas muoto myös terveydenhuollossa niiden asiakkaiden kohdalla, joilla on jatkuva hoidon tarve.  

Englannissa velvoite tiedottaa valinnanvapaudesta on kirjattu lakiin. Lainsäädännön mukaan ammattilaisilla on velvollisuus tukea asiakkaita valintojen tekemisessä. 

Palveluntuottajien velvollisuudet 

Perusterveydenhuollon kohdalla lähetteen saanut asiakas voi valita minkä tahansa alueellisesti hyväksytyn palvelutuottajan, sillä edellytyksellä, että tuottaja täyttää NHS:n asettamat kriteerit. Palvelutuottajan voi siis valita myös julkisen sektorin ulkopuolelta, mikäli tuottaja täyttää toimijoilta vaaditut laadulliset ja toiminnalliset rekisteröitymiskriteerit sekä hyväksyy NHS:n asettaman korvaustason suuruuden.  

Kilpailu kohdistuu laadullisiin tekijöihin, joten palvelusta saatava korvaus on kaikille palvelutuottajille sama. Palvelutuottajat eivät voi kohdistaa ylimääräisiä kustannuksia asiakkaille, minkä avulla turvataan koko väestön lähtökohtainen mahdollisuus hyödyntää valinnanvapautta koskevia oikeuksia. Kansallinen maksujärjestelmä kattaa noin 64 prosenttia NHS:n rahoituksesta. 

Henkilökohtainen budjetti 

Englannissa henkilökohtaisesta budjetista säädettiin vuonna 2015 voimaan tulleessa hoitolaissa (The Care Act 2014), joka turvaa oikeuden henkilökohtaiseen budjettiin kaikille hoivaa ja turvaa tarvitseville aikuisille sekä tuen tarpeessa oleville omaishoitajille. Lapsi- ja perhelaki säätää vammaiselle lapselle tai hänen perheelleen myönnettävästä henkilökohtaisesta budjetista. Henkilökohtaiset budjetit kuuluvat sosiaalihuollon toimialaan. Terveydenhuollossa on käytössä vastaavanlainen järjestelmä, Health budget. 

Sosiaaliviranomaiset ovat velvoitettuja laatimaan palvelutarpeen arvioinnin. Laissa on määritetty kansalliset kelpoisuusehdot henkilökohtaisen budjetin myöntämiselle. Asiakkaan tarpeiden vastatessa kansallisesti asetettuja kriteerejä, hänelle laaditaan arvioon perustuva hoivan ja tuen suunnitelma. Suunnitelman laatimisen yhteydessä asiakkaalle tulee kertoa oikeudesta saada henkilökohtainen budjetti palvelujen ostamista varten.  

Henkilökohtaisen budjetin tulee vastata suuruudeltaan sitä rahamäärää, joka paikallisviranomaisella kuluisi maksaessaan asiakkaan palvelutarpeita. Henkilökohtaisen budjetin hallinnoimiseen on useita eri tapoja. Varat voidaan esimerkiksi maksaa suoraan asiakkaan tilille, ja asiakas ostaa itse tarvitsemansa palvelut.  

2.2.5  2.2.5 Alankomaat

Järjestelmän kuvaus 

Alankomaissa on käytössä sairausvakuutuspohjainen järjestelmä, johon sisältyy kahdenlaisia vakuutuksia. Palvelunkäyttäjä voi valita sekä vakuuttajan että vakuutuskokonaisuuden. Ensimmäisen vaihtoehdon mukaan vakuutuksenottaja valitsee vakuutuksen, jonka myötä hän voi käyttää ainoastaan vakuutuksenantajan listaamien palvelutuottajien palveluja, joista aiheutuvat kulut korvataan täysimääräisenä. Toisen vaihtoehdon mukaisessa järjestelmässä asiakas voi valita palvelutuottajan vapaasti, mutta vakuutus korvaa hoidoista aiheutuvat kulut vain enimmäismäärään saakka. Asiakas vastaa kuluista ylimeneviltä osin. 

Asiakkaan oikeudet 

Asiakkaat valitsevat vakuutusohjelman omien tarpeidensa pohjalta. Maksaessaan suuremman omavastuuosuuden palvelun kustannuksista, asiakas voi valita vapaammin palvelujen tuottajan. Sen sijaan on mahdollista valita ohjelma, jossa ei ole omavastuumaksua, mutta valinnanvapaus palvelujen tuottajien suhteen on suppeampi. Jokaisen täytyy kuitenkin kuulua jonkin vakuutusyhtiön piiriin. Kansalaiset voivat vaihtaa vakuutusyhtiötä kerran vuodessa, kalenterivuoden alussa.  

Tilanteissa, joissa asiakas on lähtökohtaisesti sidottu vakuutuksenantajan listaamiin palvelutuottajiin, hän voi silti valita listan ulkopuolisen tuottajan. Vakuutuksenantaja määrittää suorittamiensa korvausten enimmäismäärän. Pitkäaikaishoidossa asiakas voi valita palvelut vakuutuksenantajan listaamilta palvelutuottajilta, jolloin palvelut ovat hänelle maksuttomia. Vaihtoehtoisesti pitkäaikaishoitoon voidaan soveltaa myös henkilökohtaista budjettia. 

Palveluntuottajien velvollisuudet 

Hinnaltaan ja laadultaan edukkaiden palvelujen takaamiseksi vakuutusyhtiöt neuvottelevat tuottajien kanssa palvelujen määrästä ja hinnasta. Alankomaissa käyttöön otettu perusterveyden rahoitusmalli koostuu potilaskohtaisesta maksusta ja konsultaatiomaksusta. Alankomaiden terveysviranomainen (Nederlandse Zorgautoreiteit) määrittää vuosittaisen korvauksen suuruuden. Korvaus kattaa 75 prosenttia perusterveydenhuollon kustannuksista.  

Alankomaissa on käytössä niin kutsuttu portinvartijajärjestelmä, jonka mukaan lääkärit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoitoon. Järjestelmä muistuttaa piirteiltään Suomen nykyistä järjestelmää, sillä myös Alankomaissa erikoislääkärin vastaanotolle voi hakeutua kahdella tapaa: kiireettömissä tapauksissa perusterveydenhuollosta saadun lähetteen avulla tai kiireellisissä tapauksissa ensiavun kautta. 

Terveydenhuollon ostamista säädellään vakuutusta koskevalla lainsäädännöllä. Lisäksi Alankomaissa potilasjärjestöillä on merkittävä rooli markkinoiden valvonnassa. Terveyspalveluja tuottavilla tahoilla on lakisääteinen velvollisuus julkaista tietoa tuottamistaan palveluista. 

Henkilökohtainen budjetti 

Alankomaissa henkilökohtainen budjetti kuuluu osaksi vammaisten, kroonisesti sairaiden ja ikääntyneiden pitkäaikaishoidon lainsäädännöllistä viitekehystä. Henkilökohtainen budjetti otettiin Alankomaissa käyttöön vuonna 1996. Henkilökohtaiset budjetit voidaan myöntää seuraavien lakien perusteella: pitkäaikaishoidonlaki (Wet langdurige zorg, Wlz 2015), sosiaalihuoltolaki (Wet maattschaappelijke onderstevning, Wmo 2015), nuorisolaki (Jeugwet 2015) ja terveysvakuutuslaki (Zorgverzekeringswet, Zvw 2006). 

Asiakkaan, hänen hoitajansa tai läheisensä on pyydettävä palvelutarpeen arviointia, kun he haluavat selvittää asiakkaan oikeuden henkilökohtaiseen budjettiin. Tarvearvioinnin keskus suorittaa standardisoidun selvityksen asiakkaan olosuhteista sekä arvioi hoidon määrän, johon asiakas on oikeutettu. Pitkäaikaishoidon lain mukaisen henkilökohtaisen budjetin tulee olla riittävä tarvittavan hoidon ja tuen ostamiseksi. Budjetti lasketaan Alankomaiden terveydenhuollon viraston asettaman hinnaston perusteella. 

2.2.6  2.2.6 Saksa

Järjestelmän kuvaus 

Saksalainen terveydenhuolto perustuu sosiaalivakuutukseen. Jokaisella kansalaisella tulee olla joko julkinen tai yksityinen vakuutus. Tällä hetkellä julkisen vakuutuksen piirissä on 85 prosenttia väestöstä. Yksityinen vakuutus on palvelujen suhteen kattavampi, mutta sen saamiseksi on asetettu joitakin edellytyksiä.  

Julkiset vakuutusrahastot keräävät jäseniltään vakuutusmaksuja kansalliseen rahastoon. Rahastot maksavat terveyspalvelujen tuottajille, suurimpien kuluerien kohdistuessa sairaaloihin ja perustason palveluihin. Asiakkaan maksettavaksi jää vain pienehkö osa. Rahastojen on turvattava kaikille vähintäänkin lakimääräiset palvelut, eivätkä ne saa valita vakuutettujaan. Vakuutusmaksut ovat tuloperusteisia.  

Asiakkaan oikeudet 

Vakuutetut voivat valita, mihin julkiseen vakuutusrahastoon he haluavat kuulua. Asiakkaalla on myös oikeus valita palveluntuottaja. Julkisessa järjestelmässä tämä koskee järjestelmän akkreditoimia lääkäreitä ja sopimussairaaloita. Asiakkaan valinnanvapauteen kuuluu oikeus valita yleislääkäri, mutta myös psykoterapeutti, hammaslääkäri, farmaseutti ja ensiapuyksikkö. Omalääkäriä voi vaihtaa enintään kerran kolmessa kuukaudessa. Saksassa omalääkäri ei toimi portinvartijana erikoissairaanhoitoon, eikä lähetettä sairaalaan tarvita. Näin ollen useat asiakkaat valitsevat suoraan erikoislääkärin vastaanoton.  

Sosiaalipalvelujen osalta pitkäaikaishoidon vakuutus on pakollinen kaikille työssäkäyville henkilöille. Vakuutus sisältää vain peruspalvelut. Yksilöiden edellytetään joko kustantavan itse osan kuluista taikka hakevan tarveperustaista sosiaalietuutta.  

Palveluntuottajien velvollisuudet 

Lääkäreiden tulee olla jäseninä alueellisissa yhdistyksissä, jotka neuvottelevat paikallisesti sopimukset sairauskassojen kanssa. Valtion viranomainen (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS) toimii yhteistyössä sairauskassojen ja sairaaloiden kanssa esimerkiksi sopimuksentekoon liittyvissä asioissa. BQS julkaisee vuosittain vertailukelpoista tietoa sisältäviä raportteja sairaaloiden palvelujen laadusta. Vuodesta 2005 alkaen sairaalat ovat olleet velvoitettuja julkaisemaan itse vertailukelpoista tietoa toiminnastaan ja sen laadusta kahden vuoden välein.  

Sosiaalipalvelujen tuottamisessa kolmannen sektorin tuottajat ovat keskeisessä asemassa, minkä lisäksi palveluja tarjoavat myös yksityiset yritykset. Asiakkaalla on oikeus valita itselleen parhaiten soveltuva palvelutuottaja. Sosiaalista tukea tarjotaan sekä palvelujen että rahallisten etuuksien muodossa. Annettuun tukeen on sisällytetty myös neuvontaa ja ohjausta. 

Henkilökohtainen budjetti 

Saksassa toteutettiin henkilökohtaisen budjetin pilottikokeiluja vuosina 2004—2008. Vuodesta 2008 lähtien monituottajuuteen perustuvat henkilökohtaiset budjetit ovat olleet lakisääteinen oikeus. Henkilökohtainen budjetti voidaan myöntää asiakkaalle, joka tarvitsee vammaisuuden, fyysisen, psyykkisen tai mielenterveydellisen syyn vuoksi jatkuvia hoivapalveluja päivittäisten toimintojen hoitamiseen huomattavissa määrin tai vähintään kuuden kuukauden ajan. Henkilökohtaisen budjetin myöntämiselle ei ole ikärajaa. 

Henkilökohtaisen budjetin saamiseksi asiakkaan tulee ottaa yhteyttä johonkin viranomaistahoon, kuten esimerkiksi sairausvakuutuskassaan tai työvoimatoimistoon, joka puolestaan vastaa tämän jälkeen asiakkaan henkilökohtaisen budjetin järjestämisestä ja toteutuksesta. Valittu taho selvittää asiakkaalle, millaisiin palveluihin ja etuuksiin oikeus kohdistuu. Asiakkaan tilanteen kannalta olennaisilta palvelutuottajilta pyydetään budjettihakemusta koskeva lausunto, minkä jälkeen palvelutarpeesta keskustellaan asiakkaan kanssa. Palvelutarpeen arvioinnin jälkeen asiakkaan kanssa laaditaan palvelusuunnitelma sekä sopimus, joka sisältää ne edut ja korvaukset, joihin asiakas on oikeutettu. 

Henkilökohtainen budjetti voidaan myöntää suoramaksuna asiakkaalle itselleen. Toisen vaihtoehdon mukaan viranomainen järjestää palvelut asiakkaalle sovitulla tavalla. Vaihtoehdot on myös mahdollista yhdistää. Henkilökohtaisen budjetin suuruus määräytyy palvelutarpeen arvioinnin perusteella, ja sen tulisi vastata summaa, joka kuluisi palvelujen järjestämiseen julkisen sektorin kautta. 

2.2.7  2.2.7 Yhteenvetoa eri maiden valinnanvapausjärjestelmistä

Eri maiden valinnanvapausmallit ovat kytkeytyneet kunkin maan sosiaali- ja terveydenhuollon ja järjestämisen erityispiirteisiin. Ruotsin, Norjan ja Englannin valinnanvapausjärjestelmät on rakennettu julkisen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän ja Tanskan, Alankomaiden ja Saksan valinnanvapausjärjestelmät puolestaan vakuutusperusteisen järjestelmän varaan. Eri maiden mallit eroavat myös toisistaan siinä, mitä palveluja valinnanvapauden piiriin kuuluu, mitä oikeuksia asiakkaalla on, miten palveluntuottajat pääsevät markkinoille ja miten järjestäjä ohjaa palveluntuottajia. Lisäksi järjestelmät eroavat toisistaan siinä, missä määrin sosiaalihuollon palveluja on valinnanvapauden piirissä ja miten sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio toteutuu. Monessa maassa valinnanvapaus on otettu ensin käyttöön terveydenhuollossa ja sosiaalipalveluja on tuotu valinnanvapauden piiriin vähitellen esimerkiksi kokeilujen kautta. Useissa tarkastelluissa järjestelmissä sosiaalipalvelujen valinnanvapaus toteutuu pääosin henkilökohtaisella budjetilla, jonka myöntämisestä päättää viranomainen palvelutarpeen arvioinnin jälkeen.  

2.3.1  2.3.1 Palvelujen laatu ja saatavuus

Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu on maassamme hyvä, mutta ongelmia liittyy palvelujen saatavuuteen erityisesti perustasolla ja rajoitettuun mahdollisuuteen tehdä valintoja.  

Pirstaleinen organisaatiokenttä vaikeuttaa johtamista. Pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen ja korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään informaatio-ohjaukseen perustuva kansallisen tason ohjaus ei riittävällä tavalla turvaa yhdenvertaisia palveluja nykyisen kaltaisessa palvelurakenteessa. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja koskevien päätösten erillisyys hankaloittaa kokonaisuuden ohjausta erityisesti yhteisten asiakkaiden ja asiakasryhmien palveluissa. Asiakkaan oikeuksiin kohdistuvaa ohjausta on vain vähän ja osassa palveluja se on hyvin kapea-alaista. 

Pirstaleinen järjestäjäkenttä monikanavaisine rahoitusjärjestelmineen ja valtion heikkoine ohjausmahdollisuuksineen on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Esimerkkinä tästä voi todeta sairaanhoitopiirien järjestämän erikoissairaanhoidon kehittymisen suhteessa kuntien vastuulla olevaan perusterveydenhuoltoon. Tämä on merkinnyt sitä, että väestöryhmien erot terveyspalvelujen käytössä ovat lisääntyneet ja terveyserot ovat kasvaneet. Samaa kehitystä tukevat vielä maan eri alueiden väliset erot palvelujen tarpeessa ja ammattihenkilöstön saatavuudessa. Esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee alueittain. Tilanteeseen on kiinnitetty huomiota useissa kansainvälisissä arvioissa. 

Tilanne sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen alueellisen järjestämisrakenteen osalta on ollut pitkään sekava ja käytännössä kunta- ja palvelurakenneuudistusta säännellyt Paras-puitelaki näyttää muuttaneen tilannetta entistä hajanaisemmaksi erityisesti sosiaalihuollon kannalta. Sosiaalihuollon keskeisten palvelujen järjestäminen on ollut perinteisesti yksittäisten kuntien vastuulla. Kuntien välinen yhteistyö palvelujen järjestämisessä on ollut vähäistä ja yhteistyörakenteet esimerkiksi erityispalvelujen järjestämisessä kapea-alaisia. Paras-puitelain muutoksella (268/2010) selkeytettiin sosiaalihuollon asemaa uudistuksessa velvoittamalla kunnat järjestämään myös sosiaalipalvelut väestöpohjavelvoitteet täyttävillä rakenteilla. Velvoite on jossain määrin vahvistanut sosiaali- ja terveydenhuollon eheyden toteutumista. 

Terveydenhuollossa puolestaan ongelmaksi on nähty erityisesti erikoissairaanhoidon liiallinen vahvuus ja kestoteemana on ollut perustason palvelujen puutteet ja niiden korjaaminen. Nykymalli on mahdollistanut hyvin erilaiset alueelliset ratkaisut ja yhteistyöasetelmat. Lisäksi kunnilla on ollut käytettävissään etupäässä oman sairaanhoitopiirin palvelutarjonta, mikä myös on estänyt halua uudistaa palvelurakenteita. Paras-puitelain perusteella muodostetut yhteistoiminta-alueet ovat lisäksi edelleen pääosin varsin pieniä. Paras-hanke jätti puitelaissa olleiden poikkeusperusteiden myötä uudistuksen ulkopuolelle osan sellaisista kunnista, joilla on vaikeuksia turvata sosiaali- ja terveyspalveluja kuntalaisilleen. 

Suomessa terveydenhuollon laatu on OECD-maiden huippua useilla hoidon mittareilla tarkasteltuna. OECD mittaa perusterveydenhuollon toimintaa vältettävissä olevien erikoissairaanhoidon käyntien määrällä. Suomessa on astmaan ja keuhkoahtaumatautiin liittyviä käyntejä vähemmän kuin OECD-maissa keskimäärin (OECD: Health at a Glance 2015). Yksi laadun mittari on asiakkaiden tyytyväisyys palveluihin. Suomalaiset ovat yleisesti ottaen tyytyväisiä terveydenhuoltojärjestelmään sekä hoidon laatuun ja turvallisuuteen (OECD Economic Surveys: Finland 2012). Vuonna 2014 kaupunkien terveysasemat saivat yleisarvosanan 4,30 asteikolla 1—5. Vastaava kaupunkien terveysasemien asiakastyytyväisyyden yleisarvosana vuonna 2010 oli 4,09. Tutkimuksen mukaan asiakkaat olivat tyytyväisimpiä henkilökunnan ammattitaitoon, käytökseen, vuorovaikutustaitoihin ja tiedonsaantiin. Eniten parantamista arvioitiin olevan puhelinyhteyden saamisessa terveysasemalle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2014 tekemän äitiys- ja lastenneuvoloiden asiakkaiden tyytyväisyyttä kartoittavan koko maan laajuisen palautekyselyn mukaan suomalaiset perheet pitivät neuvoloista saamiensa palveluiden laatua erittäin hyvänä. Perusterveydenhuollon asiakkaiden tyytyväisyys terveyskeskuspalveluihin on viimeisimpien asiakastyytyväisyyskyselyjen mukaan kasvanut. (Peruspalvelujen tila -raportti 2016, osa I ja II Kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunta. Valtiovarainministeriön julkaisu — 9/2016). Vastaavia vertailuja sosiaalihuollosta ei ole saatavilla. 

Edellä olevasta huolimatta ongelmana on, että osa väestöstä ei saa tarvitsemiaan perustason palveluja tai joutuu odottamaan niitä kohtuuttoman kauan. Kodin ulkopuolelle sijoitetuksi tulleista lapsista vain 15 prosenttia on saanut riittävästi tarvitsemiaan avohuollon palveluja ennen sijoitusta. Niistä sijoitetuista nuorista, joiden taustalla oli vahvasti päihdeongelmat, vain 35 prosenttia on saanut palveluista apua päihdeongelmaansa (Peruspalvelujen tila 2016). Iäkkäistä 75 vuotta täyttäneistä henkilöistä viidennes on säännöllisten palvelujen piirissä. Palvelujen järjestämisessä iäkkäiden asiakkaiden palvelutarpeiden mukaan on alueellisia eroja. Vammaispalveluja koskevan erityislainsäädännön tarkoituksena on vammaisten henkilöiden osallisuuden ja itsenäisen suoriutumisen edistäminen. Kaikille vammaisille henkilöille ei kuitenkaan tehdä asianmukaisia suunnitelmia tai toteuteta palveluja suunnitteluprosessissa ilmenneiden tarpeiden mukaisena. Lakia saatetaan soveltaa keskittyen yksittäisiä palveluja koskeviin päätöksiin sen sijaan, että arvioitaisiin kokonaisvaltaisesti vammaisen henkilön tarpeita ja palvelujen kokonaisuutta. Puutteet kokonaisuuden arvioinnissa korostuvat etenkin silloin, kun vammaisella henkilöllä on vaativia ja monialaisia tuen ja avun tarpeita tai kun kyseessä on vammainen lapsi, jolloin koko perheen tarvitsema tuki tulisi ottaa kokonaisvaltaisesti huomioon. 

Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen (ATH) mukaan osa väestöstä ei saa tarpeeseensa nähden riittävästi terveyskeskusten tarjoamia palveluja. Vuonna 2015 kyselyyn vastanneista 28,8 prosenttia arvioi, etteivät olleet saaneet tarpeeseensa nähden riittävästi terveyskeskuslääkäreiden palveluja (Peruspalveluiden tila 2016). Vuonna 2014 perusterveydenhuollon avohoidon käyntejä oli 67,6 prosentilla väestöstä yhteensä noin 23,9 miljoonaa ja asiakkaita 3,7 miljoonaa. Vuonna 2014 terveyskeskusten suun terveydenhuollon palveluja käytti 33,4 prosenttia väestöstä ja käyntejä oli 4,9 miljoonaa ja asiakkaita 1,8 miljoonaa. Terveyskeskusten lisäksi Kelan korvaamia yksityishammashoitokäyntejä oli vuonna 2014 väestössä yhteensä noin 2,8 miljoonaa.  

Hoidon saatavuutta arvioidaan terveyskeskuspalvelujen käytöllä ja pääsyllä perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon kiireettömään hoitoon terveydenhuoltolain edellyttämillä kriteereillä. Maaliskuussa 2015 välitön yhteyden saanti toteutui terveyskeskusten johtavien lääkäreiden mukaan 72 prosentissa terveyskeskuksista. Lokakuussa 2015 48 prosenttia kiireettömistä lääkärin avosairaanhoidon käynneistä toteutui viikon kuluessa yhteydenotosta terveyskeskukseen. Lääkärin avosairaanhoidon käynneistä kahdessa prosentissa käynti toteutui yli kolmen kuukauden kuluttua yhteydenotosta. Keskimääräiset lääkärin avosairaanhoidon kiireettömän vastaanottokäynnin toteutuma-ajat olivat kuitenkin korkeampia heijastaen osalla asiakkailla olleen varsin pitkiä odotusaikoja päästäkseen lääkärin avosairaanhoidon kiireettömälle vastaanottokäynnille. Hoitajan kiireettömälle avosairaanhoidon vastaanottokäynnille pääsyä odotettiin yli kolme vuorokautta 32 prosentissa käynneistä ja yli kolme kuukautta alle prosentissa käynneistä. 

Myös perusterveydenhuollon keinoin vältettävissä olevissa sairaalahoitojaksoissa havaitut alueelliset erot viittaavat eroihin hoitoon pääsyssä ja hoidon laadussa (Manderbacka K, Arfman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalajaksot Suomessa 1996-2010. Suomen lääkärilehti 2015; 48: 3298—3304.). Palveluihin pääsyssä on myös sosioekonomisia eroja. Parempituloisten on todettu käyttävän enemmän lääkäripalveluja palvelun kun tarve on otettu huomioon ja nämä erot selittyvät parempituloisten runsaammalla työterveyshuollon ja yksityislääkäripalvelujen käytöllä (Häkkinen, U., Nguyen, L. (2010) Rikas käy edelleen lääkärissä köyhää useammin. OPTIMI — Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje. 2/2010). Viimeaikaiset, vielä julkaisemattomat analyysit vuodelta 2014 ovat näiden aiempien havaintojen suuntaiset. 

Lokakuussa 2015 yhteensä 87 prosenttia kiireettömistä hammaslääkärikäynneistä toteutui kolmen kuukauden sisällä yhteydenotosta. Noin viisi prosenttia hammaslääkärikäynneistä oli sellaisia, jotka toteutuivat yli kuusi kuukautta yhteydenotosta. Koko vuoden 2015 tilannetta tarkasteltaessa hoitoonpääsyä koskevan lainsäädännön mukaisen kiireettömän hammaslääkärin vastaanottokäynnin toteutuman mediaaniaika oli seitsemän päivää. Noin 50 prosenttia käynneistä suuhygienistin luona toteutui kolmen viikon sisällä yhteydenotosta. Keskimääräiset kiireettömän hammaslääkärikäyntien toteutuma-ajat olivat kuitenkin huomattavasti korkeampia, joka kertoo osalla asiakkaista olleen poikkeuksellisen pitkiä odotusaikoja päästäkseen hammaslääkärin kiireettömälle vastaanotolle (Peruspalveluiden tila 2016).  

Erikoissairaanhoidossa hoidon saatavuus on parantunut kiireettömän hoidon osalta. Hoitoonpääsyn lainsäädännöllä ja sen toimeenpanon seurannalla on ollut suuri vaikutus tähän. Sairaanhoitopiirit ovat lyhentäneet kiireettömän hoidon jonoja organisoimalla työtä uudelleen ja lisäämällä esim. erillissopimuksilla iltatyönä, palvelujen ostolla ja palveluseteleillä. Edelleen kiireettömään hoitoon odotetaan keskimäärin 1—2 kuukautta. (Peruspalveluiden tila 2016).  

Perusterveydenhuollon palvelujen kohdentuminen väestössä sisältää piirteitä, jotka viittaavat väestön eriarvoistumiseen. Tutkimusten mukaan terveyskeskusten asiakaskunnasta suurin osa on alimpiin tulo- ja koulutusluokkiin kuuluvaa väestöä kun taas suurituloiset käyttävät enemmän työterveyshuollon ja yksityisen sektorin lääkäripalveluja. Vuonna 2013 toteutetun Suomalaisten hyvinvointi ja palvelut (HYPA) -kyselytutkimuksen mukaan alimmassa tuloluokassa (tuloviidenneksessä) terveyskeskuslääkärissä oli viimeisen vuoden aikana käynyt lähes joka toinen vastanneista (46 %). Vastaava osuus ylimmässä tuloluokassa oli 25 prosenttia. Alimpien sosioekonomisten ryhmien palvelujen käytön suuntautuminen enemmän terveyskeskuksiin ja ylimpien sosioekonomisten ryhmien palvelujen käytön painottuminen työterveyshuoltoon on tasavertaisuuden näkökulmasta ongelmallista. Suun terveydenhuollossa ikääntyvän väestön palvelujen käyttö on hoidon tarpeeseen nähden yhä liian vähäistä eikä terveyskeskuksissa pystytä tarjoamaan säännöllistä hammashoitoa sitä eniten tarvitseville potilasryhmille. (Peruspalveluiden tila 2016). Suomalaisista 4 prosenttia ilmoitti vuonna 2013, etteivät he ole saaneet tarvitsemaansa hoitoa kustannusten, etäisyyden tai potilasjonojen vuoksi. Tätä korkeammat osuudet olivat vain Italiassa, Virossa, Puolassa, Kreikassa ja Latviassa (OECD: Health at a Glance 2015).  

Terveyskeskuksilla on vaikeuksia täyttää lääkärinvirkojaan. Toisaalta terveyskeskusten lääkärivirkojen määrä suhteessa väestön määrään ja palvelutarpeeseen vaihtelee alueittain merkittävästi. Sen sijaan lääkäreiden määrä kunnallisissa sairaalapalveluissa, erityisesti erikoissairaanhoidossa on kasvanut selvästi. Myös erikoissairaanhoitoon pääsyssä on kiireellisen hoidon osalta parannettavaa. Hoito toteutuu erikoisaloittain eikä potilaan palvelukokonaisuus ole useinkaan riittävästi yhteen sovitettu. Samoin osassa erikoisaloja on nähtävissä vaikeuksia palkata erikoislääkäreitä ja muita erityisosaajia.  

Henkilöstön saatavuus on alueittain vaikeaa erityisesti lääkärin, hammaslääkärin, sosiaalityöntekijän ja erityisterapeuttien tehtäviin, mutta myös hoitohenkilökunnan sijaisuuksiin. Lähitulevaisuudessa joillain erikoisaloilla, esimerkiksi psykiatriassa ja patologiassa tulee olemaan merkittäviä vaikeuksia saada riittävästi erikoistuneita lääkäreitä. 

Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muutos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tarpeen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutarpeen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä alalle tarvitaan runsaasti uusia koulutettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisia eroja ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä eläkeikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimintakykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelutarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähenevän, mistä johtuen palvelutarve kokonaisuutena kasvaa voimakkaasti. 

Voimassa olevassa asiakasmaksulainsäädännössä on säännökset ainoastaan julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista. Yksityiset palvelunantajat ovat voineet hinnoitella palvelunsa omista lähtökohdistaan käsin. Asiakasmaksuilla on merkittävä ohjausvaikutus palvelujen käyttöön. Perustuslakivaliokunta on lausunnoissaan (PeVL 39/1996 ja 8/1999) todennut, että asiakkaan taloudellinen asema ei voi olla esteenä palveluiden saamiselle, eivätkä asiakasmaksut saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin. Erityisesti terveyspalveluiden jakautuminen vähävaraisten käyttämiin julkisiin ja hyvätuloisten käyttämiin yksityisiin palveluihin on lisännyt väestöryhmien eriarvoisuutta. 15 OECD maan vertailussa vain Virossa ja USA:ssa oli Suomea suurempaa eriarvoisuutta lääkäripalveluihin pääsyssä (OECD. Finland fit for the future. February 2013). 

2.3.2  2.3.2 Valinnanvapauden toteutuminen

Asiakkaan valinnanvapaudella tarkoitetaan yksilön oikeutta valita palvelupaikka ja häntä palveleva sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö. Valinnanvapaudesta säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännössä. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon valinnanvapaudesta säädetään eri tavoin ja toteutetaan eri keinoin.  

Terveydenhuollossa valinnanvapauden sisältö vaihtelee riippuen siitä, onko kyse julkisesta terveydenhuollosta, sairaanhoitovakuutuksesta rahoitettavasta yksityisestä terveydenhuollosta tai rajat ylittävästä terveydenhuollosta. 

Sosiaalihuollon lähtökohdat valinnanvapauden toteuttamiseen puolestaan eroavat terveydenhuollon lähtökohdista. Yhteistä terveydenhuollon kanssa on toiminnan asiakaslähtöisyyden, asiakkaan itsemääräämisoikeuden sekä asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistaminen. Eroja suhteessa terveydenhuoltoon on valinnanvapauden kohdentamisessa ja toteuttamistavoissa. 

Sosiaalihuoltolaissa ei ole säännöksiä asiakkaan oikeudesta valita sosiaalihuollon toteuttajaa. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen. Sosiaalihuoltolain keskeisenä periaatteena on, että sosiaalihuoltoa koskevia päätöksiä ja ratkaisuja tehtäessä ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan etu. Lisäksi sosiaalihuollossa erityisesti yksittäisten palvelujen, kuten asumispalvelujen, turvaamisessa käytetään jo nyt paljon ostopalveluja yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä, jolloin on jo olemassa vaihtoehtoja ja palveluvalikoimaa suuressa osassa maata.  

Valinnanvapaus on lähtökohtana myös vammaispalvelulain mukaisen henkilökohtaisen avun järjestämisessä etenkin työnantajamallissa. Työnantajamallissa asiakas on työnantaja, joka palkkaa valitsemansa avustajan ja käyttää direktio-oikeutta siinä avussa, jota saa. Lisäksi kotitalousvähennystä koskevat säännökset mahdollistavat asiakkaalle tietynlaisen valinnanvapauden. Asiakkaalla on mahdollisuus saada verovähennys tietyistä sosiaalihuoltolaissa sosiaalipalveluiksi määritellyistä palveluista, lähinnä kotipalveluista ja niihin sisältyvistä tukipalveluista. Verovähennykseen oikeuttavia palveluja ovat kotitaloustyön väliaikaisesta verotuesta annetun lain mukaan muun muassa tavanomainen kotitaloustyö ja tavanomainen hoiva- ja hoitotyö. 

Palvelusetelijärjestelmä ja ostopalvelu laajentavat osaltaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapautta ja mahdollisuuksia hankkia tarvitsemiaan palveluita yksityisiltä palvelujen tuottajilta.  

Palveluseteli on yksi kuntien käytettävissä olevista palvelujen järjestämistavoista, joten sen käytön laajuudesta ja myöntämisestä päättää kunta. Kunta hyväksyy ne yksityiset palveluntuottajat, joiden palvelujen maksamiseen asiakas voi käyttää kunnan myöntämää palveluseteliä. Kunnan ja palveluntuottajan välille ei kuitenkaan synny sopimussuhdetta, vaan sopimussuhde syntyy asiakkaan ja palveluntuottajan välille. Kunnan on määritettävä palvelusetelin arvo niin, että se on asiakkaan kannalta kohtuullinen. Palvelusetelin arvo voi kattaa ostetun palvelun kokonaan tai osittain, jolloin asiakas maksaa palveluntuottajalle omavastuuosuuden. Asiakas ei voi voi vaatia palveluseteliä. Asiakas voi kuitenkin aina kieltäytyä hänelle myönnetystä palvelusetelistä, jolloin kunnan tulee ohjata hänet muilla tavoin järjestettävien palvelujen piiriin.  

Palveluseteli ei sovi sellaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen, joissa asiakkaan ei ole mahdollista valita itse palvelujen tuottajaa, kuten kiireelliseen hoitoon tai tahdosta riippumattomaan hoitoon. Erikoissairaanhoidossa palveluseteli on osoittautunut olevan toimiva järjestelmä esimerkiksi silloin, kun kyseessä on hyvin rajattu ja selkeä suhteellisen yksinkertainen hoitokokonaisuus. Tällaisesta esimerkkinä voidaan käyttää kaihileikkausta, jossa komplikaatioriski on pieni.  

Vammaispalveluissa palveluseteli on nykyisin käytössä laissa säädettynä yhtenä henkilökohtaisen avun toteuttamistapana. Palveluseteliä käytetään etenkin vakituisen avustajan sijaistamisesta huolehtimisessa. Vammaisten henkilöiden palvelujen keskeiset tavoitteet asiakaslähtöisyydestä sekä asiakkaan osallisuuden, itsemääräämisoikeuden ja asiakkaan omien toimintaedellytysten vahvistamisesta puoltavat valinnanvapauden mahdollistamista laajasti myös vammaisten henkilöiden palveluissa. Samalla on kuitenkin huolehdittava riittävästä tuesta valinnanvapauden käyttöön ottaen huomioon vammaisten henkilöiden monimuotoiset tuen tarpeet kuten muidenkin asiakasryhmien kohdalla. Valinnanvapauden lähtökohta sisältyy myös YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevaan yleissopimukseen, jonka Suomi on ratifioinut.  

Maakunnittain tarkasteltuna erot kuntien ostopalvelujen osuuksissa ovat melko suuret. Korkeimmillaan ostopalvelut kattavat yli 15 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksista, mutta alimmillaan kuitenkin vain 2 prosenttia. Kymmenessä maakunnassa osuus on yli 10 prosenttia. 

Ostopalvelusopimukset kattavat kokonaisulkoistussopimukset, osaulkoistussopimukset sekä muut kuntien ja kuntayhtymien ostopalvelut. Sosiaali- ja terveydenhuollon terveyskeskuspalvelujen kokonais- ja osaulkoistuksista on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen arvion mukaan yhteensä 27 alkuvuonna 2017. Näistä 13 on kokonaisulkoistuksia ja 14 on osittaisia ulkoistuksia. Kaikista Suomen terveysasemista on näin ollen ulkoistettu 9,2 prosenttia. Ulkoistettujen palvelujen piirissä on 6,8 prosenttia väestöstä, josta kokonaisulkoistuksien piirissä on 2 prosenttia väestöstä (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017). 

Vuoden 2017 alkupuolella Päijät-Hämeessä ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä oli 54 prosenttia väestöstä. Seuraavaksi eniten väestöä ulkoistettujen terveysasemien piirissä oli Kymenlaakson (23 prosenttia), Etelä-Pohjanmaan (14 prosenttia) Keski-Suomen (13 prosenttia) maakunnissa. Kolmessa maakunnassa terveysasemapalveluja ei ole ulkoistettu. Kaikkiaan väestöstä 6,8 prosenttia oli ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Tutkimuksesta tiiviisti). 

Kuudella suurimmalla ulkoistettuja palveluja tuottavalla toimijalla on yhteensä noin 40 ulkoistussopimusta, joihin sovelletaan väestövastuuperiaatetta. Sopimukset kattavat yhteensä noin 376 000 ihmisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kokonaisulkoistussopimusten piirissä on yhteensä noin 107 000 ihmistä ja osittaisulkoistuksien piirissä on noin 270 000 ihmistä. Kokonaisulkoistuksien arvo on noin 400 miljoonaa euroa ja osaulkoistuksien arvo noin 30 miljoonaa euroa. Kokonaisulkoistussopimusten kesto on tyypillisesti 10–15 vuotta ja viimeiset sopimukset päättyvät vuosina 2027—2036. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta lähes kaikki osittaisulkoistussopimukset päättyvät viimeistään vuonna 2020.  

OECD on toistuvasti ehdottanut valinnanvapauden lisäämistä terveydenhuollossa. Samaa päätyi suosittelemaan STM:n tilaama sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kansainvälinen ennakko-arviointi (STM 2016). Asiakastyytyväisyysmittauksen yhteydessä on kysytty asiakkaiden näkemyksiä vapaudesta valita terveysasema. Asiakkaat pitivät valinnanvapautta tärkeänä. Kuitenkin huomattavasti pienempi osa asiakaskyselyyn vastanneista koki, että vaihtamiseen olisi todellista mahdollisuutta. Asiakkaat pitivät tietoa palvelujen laadusta ja saatavuudesta riittämättömänä. Terveysaseman keskeiset vaihtamisen syyt olivat palvelujen sijainti, laatu ja saatavuus. Terveysaseman vaihtajia oli hyvin vähän väestöön suhteutettuna (2—4 prosenttia), ja terveysaseman asiakkaista kahdeksan prosentti (Peruspalveluiden tila 2016). 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja ajatushautomo Demos Helsingin yhteisessä Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — hankekokonaisuudessa (VALVA) on selvitetty valinnanvapauden muotoutumista sosiaali- ja terveyspalveluissa. Hankkeen loppuraportin (Junnila, Maijaliisa; Hietapakka, Laura; Whellams, Anne; Jonsson, Pia Maria; Korhonen, Satu; Seppälä, Timo T. Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 11/2016) mukaan asiakkaiden valinnanvapaus toteutuu Suomessa vielä heikosti, vaikka jo nykylainsäädäntö tarjoaa laajat valinnan mahdollisuudet. Suurin syy valinnanvapauden heikkoon toteuttamiseen on selvityksen mukaan vaihtelevat tulkinnat nykylainsäädännöstä ja osin puutteellinen toteuttaminen, jolla on yhteys hajanaiseen kuntajärjestäjäkenttään ja kuntien itsehallintoon. Myös valtion ohjaus ja tuki valinnanvapauden toteuttamiseksi nykylainsäädännön mahdollistamalla tavalla on ollut heikko. 

Raportin mukaan valinnanvapauteen liittyvien tavoitteiden epämääräisyys ja ristiriitaisuus ovat olleet yksi syy, miksi valinnanvapaus on toistaiseksi jäänyt taka-alalle sosiaali- ja terveyspalveluja kehitettäessä sekä kansallisesti että palvelutoiminnan tasolla. Heikko kansallinen ohjaus valinnanvapauden toteuttamiseen on heijastunut myös valinnanvapauskäytäntöjen hitaaseen kehittymiseen toiminnan tasolla ja käytäntöjen erilaistumiseen eri puolella Suomea. Lisäksi asiakkaiden on hankalaa tehdä tietoon perustuvia valintoja puutteellisen vertailutiedon vuoksi. terveydenhuollon sinänsä laaja valinnanvapaus on toistaiseksi toteutettu palvelujen käyttäjien kannalta hankalasti, koska valinnan toteutumiseen on rakennettu tai käytännössä muodostunut monenlaisia esteitä ja hidasteita. Palvelusetelipalvelujen hyödyntämistä vaikeuttavat kuntakohtaiset käytön perusteet ja usein korkeat omavastuut.  

Raportissa esitetään myös suosituksia, joita tulisi ottaa huomioon lainsäädännössä. Näitä ovat esimerkiksi valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen tai palvelukokonaisuuksien määrittely sekä tuottajille maksettavien korvausten perusteet ja korvauskäytännöt. Lisäksi tulisi ratkaista kansalliseen ohjaukseen liittyviä kysymyksiä sekä kehittää valinnanvapauden toteutumisen seurantatietoja ja palvelujen tuottajien toimintaa kuvaavia vertailutietoja. 

2.3.3  2.3.3 Sosiaali- ja terveysalan yritykset

Sosiaali- ja terveyspalvelualan yksityisiä yrityksiä oli vuonna 2015 noin 18 000 ja työntekijöitä noin 63 000. Yrityksistä 85 prosenttia oli terveyspalvelualan yrityksiä, jotka työllistivät 55 prosenttia koko sosiaali- ja terveyspalvelualan henkilöstöstä sekä tuottivat 67 prosenttia koko alan liikevaihdosta. Näistä yrityksistä suuri osa on esimerkiksi fysioterapia- tai hammaslääkäripalveluja tuottavia mikroyrityksiä. Sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavat myös järjestöt, joista suurin osa sisältyy arvioissa käytettyihin yritystilastoihin. 

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon yksityinen tuotanto on keskittynyt neljälle suurelle yritykselle. Näiden suurien konsernitoimijoiden lisäksi Suomessa on kuitenkin suuri määrä hyvin pieniä toimijoita. Vuonna 2014 sosiaali- ja terveysalan yrityksistä pieniä alle 50 hengen yrityksiä oli 99 prosenttia ja tästä alle kymmenen hengen yrityksiä 95 prosenttia. Kokonaishenkilöstö jakautui niin, että pienissä yrityksissä työskenteli 55 prosenttia henkilöstöstä, keskisuurissa yrityksissä (50–250 henkeä) 15 prosenttia ja suurissa (yli 250 henkeä) 31 prosenttia henkilöstöstä. Liikevaihdosta pienet yritykset muodostivat 56 prosenttia, keskisuuret 12 prosenttia ja suuret 32 prosenttia. Vaikka pieniä ja keskisuuria yrityksiä on paljon, kuuluu niistä osa konserneihin. Yhteensä konsernien jäsenyrityksiä oli sosiaali- ja terveydenhuollossa 461 yritystä vuonna 2015. Niiden osuus liikevaihdosta oli 47 prosenttia. 

Kunnat ja kuntayhtymät ostivat Kuntatalous-tilaston mukaan vuonna 2015 lopputuotepalveluja yrityksiltä ja järjestöiltä noin 2,8 miljardin euron arvosta. Euromääräisesti suurimpia ostopalveluja ovat ympärivuorokautinen palveluasuminen ikääntyneille (672 miljoonaa euroa) ja vammaisille (352 miljoonaa euroa), lastensuojelun laitos- ja perhehoito, muut lasten ja perheiden palvelut 527 (miljoonaa euroa) sekä erikoissairaanhoidon palvelut (296 miljoonaa euroa). Edellä mainittuun summaan eivät sisälly ns. välituoteostopalvelut, esimerkiksi tukipalvelut ja työvoiman vuokraus. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on lisäksi monenlaisia tavaroiden hankintasopimuksia sekä tuotantovälineiden leasingjärjestelyjä, jotka siirtyvät maakunnalle voi-maanpanolakiluonnoksen mukaisesti. 

Ostopalvelut vastaavat noin puolta yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisestä liikevaihdosta. Asiakaspalvelujen ostojen osuus vaihtelee selvästi kuntien järjestämien sosiaali- ja terveydenhuollon eri sektoreilla. Esimerkiksi lastensuojelun laitos- ja perhehoidossa ostopalvelujen osuus oli yli 60 prosenttia käyttökustannuksista, vammaisten ympärivuorokautisessa hoivassa 48 prosenttia ja vanhusten ympärivuorokautisessa hoivassa 36 prosenttia vuonna 2015. Muilla sektoreilla osuudet olivat selvästi pienemmät, esimerkiksi erikoissairaanhoidossa osuus oli noin 4 prosenttia ja perusterveydenhuollon avohoidossa 6 prosenttia. 

Sosiaalipalveluyrityksistä 60 prosenttia, eli noin 1800 yritystä, myi koko palvelutuotantonsa kunnille ja kuntayhtymille. Alalla on siten paljon toimijoita, joiden asiakashankinta on perustunut julkiseen tarjouskilpailuun eikä suoraan kuluttajille markkinointiin. Lisäksi toimijat ovat useimmiten olleet sidoksissa yhteen kuntaan tai kuntayhtymään.  

Sosiaali- ja terveyspalvelualan liikevaihdosta noin 35 prosenttia kohdentui väestöltään suurimmalle maakunnalle, Uudellemaalle. Sosiaali- ja terveysalan yksityisiä toimipaikkoja on Suomessa yhteensä yli 20 000. Asukasta kohti suhteutettuna yksityisiä toimipaikkoja on maakunnittain melko tasaisesti. Toisin sanoen, yksityistä toimintaa näyttää olevan myös väestöltään pienemmillä alueilla. Uudellamaalla on 237 asiakasta toimipaikkaa kohden, kun Pohjanmaalla vastaava luku oli 388. Muut maakunnat ovat näiden välissä, kuitenkin niin, että kärjen muodostavat yliopistosairaalamaakunnat (Uusimaa, Varsinais-Suomi, Pirkanmaa, Pohjois-Pohjanmaa ja Pohjois-Savo). Keskimäärin vuonna 2014 oli 266 asukasta per toimipaikka. 

2.3.4  2.3.4 Sosiaali- ja terveysalan henkilöstö ja työllisyystilanne

Vuonna 2013 sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä noin 182 000 000 henkilöä työskenteli terveyspalveluissa ja noin 141 000 henkilöä sosiaalihuollon palveluissa. Terveydenhuollon henkilöstöstä noin 78 prosenttia työskenteli julkisella sektorilla ja noin 23 prosenttia työskenteli yrityksissä ja yhteisöissä. Sosiaalihuollon palveluissa työskentelevistä noin 57 prosenttia (noin 80 000 henkilöä) työskenteli julkisella sektorilla ja noin 43 prosenttia työskenteli yksityisten yritysten ja yhteisöjen palveluksessa (noin 61 000 henkilöä) (THL: Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö 2013). 

Työ- ja elinkeinoministeriön tuoreen selvityksen (TEM analyysejä 81/2017) mukaan terveydenhuolto ja sosiaalipalvelut on vuonna 2016 ollut toiseksi suurin työvoiman hankkija, kun tarkastelussa ovat olleet uusien työpaikkojen synty ja muu rekrytointi. Työntekijöiden hakeminen on sosiaali- ja terveysalalla selvästi yleisempää kuin muilla toimialoilla. Sosiaali- ja terveysalan toimipaikoista 65,8 prosenttia on hakenut työntekijöitä, kun vastaava osuus toimialoilla keskimäärin on noin puolet (49,9 prosenttia). Koska kyse on kokonaan uusista rekrytoinneista, tukee raportin tulos näkemystä toimialan hyvästä työtilanteesta. 

Sosiaali- ja terveysalalla määräaikaisia työntekijöitä on hakenut 56,2 prosenttia alan toimipaikoista (kaikilla toimialoilla 36,4 prosenttia) ja vakinaisia 36,9 prosenttia (kaikilla toimialoilla 29,3 prosenttia). Maantieteelliset erot ovat kuitenkin suuret. TEM:n ELY-keskus tasoisen tarkastelun perusteella, uusien työpaikkojen osuus on ollut suurinta Kaakkois-Suomessa (42,2 prosenttia) ja Etelä-Pohjanmaalla (31,3 prosenttia). Keski-Suomessa sosiaali- ja terveysalan rekrytoinneista vain viisi prosenttia oli uusien työpaikkojen syntymisiä (TEM analyysejä 81/2017). TEM:n tietojen mukaan Pohjois-Karjala on ainoa ELY-keskus, jonka alueella alle puolet sosiaali- ja terveysalan toimipaikoista on hakenut työntekijöitä vuonna 2016. Kaikkien muiden ELY-keskusten alueella työvoimaa on hakenut yli puolet sosiaali- ja terveysalan toimipaikoista. Uusien työpaikkojen osuus rekrytoinneista puolestaan on korkein Kaakkois-Suomessa. 

Selvityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimipaikoissa on ollut myös työvoimapulaa. Yhteensä 675 sosiaali- ja terveysalan toimipaikkaa koki työvoimapulaa määräaikaisten työntekijöiden haussa, eli vähintään yksi haettu työntekijä jäi saamatta. Vakinaisten työntekijöiden haussa työvoimapulaa koki 571 toimipaikkaa. Työvoimapulan osuudet haettujen työntekijöiden kokonaismäärästä ovat määräaikaisilla neljä prosenttia ja vakinaisilla viisi prosenttia (TEM analyysejä 81/2017). TEM:n tietojen mukaan rekrytointivaikeuksien kokeminen on ollut yleisintä Lapissa. 

2.3.5  2.3.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus

Hallitus on antanut eduskunnalle 2.3.2017 maakuntauudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistusta koskevan esityksen (HE 15/2017 vp.), jonka tarkoituksena on perustaa uudet 18 maakuntaa ja säätää niiden hallinnosta ja taloudesta. Lisäksi tarkoituksena on siirtää sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu kunnilta maakunnille alkaen sekä säätää maakuntien rahoituksesta, rahoituksen keräämisen veroperusteista, uudesta kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä, uudistuksen voimaanpanosta, henkilöstön asemasta ja omaisuusjärjestelyistä. Eduskunnan käsittelyssä oleviin maakuntauudistusta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistusta koskeviin lakiesityksiin tehdään perustuslakivaliokunnan 29.6.2017 lausunnon edellyttämät muutokset eduskunnan valiokunnissa vastinemenettelyllä.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja maakuntauudistuksen tavoitteena on toteuttaa maakunnalliseen itsehallintoon perustuva palvelu- ja hallintojärjestelmä. Maakuntauudistuksen tavoitteena on sovittaa yhteen valtion aluehallinto ja maakuntahallinto sekä luoda tarkoituksenmukainen työnjako valtion aluehallinnon, maakuntien ja kuntien välille. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua. Uudistuksen keskeisenä tavoitteena on myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon peruspalvelujen vahvistaminen. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on maakunnilla. Maakunta suunnittelee ja johtaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta alueellaan. Maakunta myös vastaa tehtäviensä rahoituksesta, vaikka järjestämisvastuu on siirretty toiselle maakunnalle tai tehtävän hoitamisesta vastaa lain perusteella toinen maakunta. Maakunta vastaa myös siitä, että asukkaat saavat lakisääteiset palvelut yhdenvertaisesti ja että eri tuottajien tuottamista palveluista muodostuu sujuvat kokonaisuudet ja palvelu- ja hoitoketjut. Maakunta määrittelee palvelujen tarpeen, määrän ja laadun sekä niiden tuottamistavan, jollei muulla lailla toisin säädetä. Lisäksi se vastaa palvelujen tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta sekä viranomaiselle kuuluvasta toimivallan käytöstä. 

Esityksessä säädetään siitä, miten maakunnan pitää järjestää asukkaiden lakisääteiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällön, laajuuden ja laadun pitää olla asiakkaiden tarpeen mukaisia. Palvelujen pitää olla yhteen sovitettuja kokonaisuuksia ja ne pitää toteuttaa väestön tarpeiden mukaan lähellä asiakkaita. Palvelujen tuottamista voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin yhden tai useamman maakunnan laajuisesti silloin, kun niiden saatavuus ja laadun turvaaminen edellyttävät erityisosaamista tai kalliita investointeja. Näin voidaan tehdä myös silloin kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. 

Palvelutuotannon ohjaus kuuluu järjestämisvastuussa olevalle maakunnalle. Maakuntalain mukaan tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva maakunta vastaa asukkaan laissa säädettyjen oikeuksien toteutumisesta ja palvelukokonaisuuksien yhteensovittamisesta sekä järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden: 1) yhdenvertaisesta saatavuudesta; 2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä; 3) tuottamistavasta; 4) tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta; 5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä, lukuun ottamatta maakunnan liikelaitokselle lailla säädettyä tai hallintosäännöllä siirrettyä toimivaltaa. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen  

Maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Maakuntalaissa säädetään yleisesti maakunnan palvelujen tuottamisesta. Maakunta voi tuottaa palvelut itse tai yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palveluntuottajalta. Palveluntuottajana voi toimia maakunnan liikelaitos, osakeyhtiö, yhteisö, yhdistys, osuuskunta, säätiö ja itsenäinen ammatinharjoittaja. Järjestämislaissa säädetään sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen periaatteista. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan esityksen mukaan maakunnan omasta palvelujen tuotannosta ja siinä palveluiden yhteensovittamiseksi tarvittavasta yhteistyöstä maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palveluiden muiden tuottajien kanssa vastaa maakunnan liikelaitos. Liikelaitoksen yhteensovitustehtävä tarkoittaa yksittäisten asiakkaiden palveluketjujen yhteensovitusta ja on näin konkreettisemmalla tasolla kuin maakunnan järjestämistehtävään kuuluva yleinen yhteensovitus ja palvelusuunnittelu. Maakuntalain ja järjestämislain lisäksi palvelujen tuottamisesta tullaan säätämään erillisessä laissa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta.  

Maakunnan liikelaitos on erillinen julkisoikeudellinen laitos, jota johtaa johtaja ja hallitus. Laitoksen palveluksessa on myös viranhaltijoita, jotka voivat tehdä viranomaispäätöksiä. Maakunnan liikelaitos tuottaa asukkaille julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut myös silloin, jos niitä ei ole muuten saatavilla. Palveluntuottajalla on monia velvoitteita. Tuottajan on esimerkiksi varmistettava, että palvelukokonaisuudet toteutuvat ja palveluketjut toimivat sovitusti. Maakunta velvoitetaan laatimaan sopimus kaikkien palveluntuottajien kanssa. Maakunta päättää palvelustrategiassaan myös yksityisiltä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajilta hankittavien palvelujen vähimmäismäärää koskevat tavoitteet. Lisäksi palvelustrategiassa on määriteltävä, mikä osa hankinnoista kilpailutetaan palvelujen innovatiivisuutta ja kustannusvaikuttavuutta parantavien uusien ratkaisujen kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategiassa on myös otettava huomioon asiakkaan valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen ja muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen sovittaminen yhteen siten, että asiakkaiden tarvitsemat palvelut muodostavat tarpeen mukaisen kokonaisuuden. 

Laissa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta on tarkoitus säätää oikeudesta tuottaa maakunnan järjestämisvastuulla olevia sosiaali- ja terveyspalveluja sekä yksityisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Lain tavoitteena on turvata hyvät palvelut ja edistää yrittäjyyttä vähentämällä yrittäjien hallinnollista taakkaa. Lakiluonnoksen mukaan nykyisistä, palveluntuottajan toimintamuodosta riippuvaisista lupa- ja ilmoituskäytännöistä luovutaan. Sen sijaan siirrytään kaikkia palveluntuottajia yhtäläisesti koskevaan rekisteröintiin ja toimivaan omavalvontaan, joka perustuu palveluntuottajan ja viranomaisen väliseen luottamukseen.  

Palveluntuottajan on rekisteröidyttävä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien rekisteriin. Rekisteriin sisältyy myös avoin julkinen tietopalvelu palveluntuottajista. Rekisteri- ja valvontaviranomaisina toimivat sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintovirastot. Palvelujen tuottajien on täytettävä laissa määritellyt rekisteröintikriteerit. Valvontaviranomainen tekee päätöksen tuottajan hyväksymisestä tai hylkäämisestä. Ehdotuksen mukaan palveluntuottajan on turvattava palvelujen laatu, asiakaskeskeisyys, turvallisuus ja asianmukaisuus sekä valvottava niiden toteutumista. Palveluntuottajalla pitää olla kattava omavalvontasuunnitelma.  

Maakunnat eroavat toisistaan sen suhteen, kuinka niiden alueilla olevat kunnat tällä hetkellä pystyvät tarjoamaan perustason palveluja asukkailleen. Tämä näkyy vaihtelussa hoitoon tai palveluihin pääsyn odotusajoissa. Kaikkien maakuntien alueella on yksityistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa mukaan lukien yksityislääkäripalveluja, mutta palvelutarjonta vaihtelee huomattavasti maakunnittain. Maakunnissa on myös eroa sen suhteen, kuinka suuri osa väestöstä asuu sisemmällä kaupunkialueella ja kuinka suuri osa asuu harvaan asutulla maaseudulla (taulukko 1 ja 2). Yhdessä nämä tekijät antavat kokonaiskuvan maakuntien erilaisista edellytyksistä lähtötilanteessa valinnanvapauden toteuttamiseen. 

Taulukko 1. 

Taulukko 2. 

2.3.6  2.3.6 Euroopan unionin valtiontukisääntely

EU:n valtiontukisääntely on osa unionin kilpailuoikeutta, jonka tarkoituksena on taata tasavertaiset kilpailuolosuhteet koko unionin alueella. EU:n valtiontukisäännökset ovat suoraan sovellettavaa jäsenvaltioita sitovaa oikeutta. EU-oikeuden suhteen pätee niin sanottu ensisijaisuusperiaate; sen mukaan ristiriitatilanteessa kansallisen sääntelyn tai toiminnan kanssa on EU-oikeudelle annettava etusija (C-6/64 Costa v. Enel) 

Valtiontuesta säädetään Euroopan unionin toiminnasta tehdyssä sopimuksessa (SEUT 107—109 artiklat). Sääntely on tärkeä osa Euroopan laajuisten sisämarkkinoiden toimintaa ja sen tarkoituksena on varmistaa, etteivät jäsenvaltioiden viranomaiset myönnä sellaisia tukia, jotka vääristävät kilpailua eivätkä siten sovi sisämarkkinoille. EU:n valtiontukisääntely kuuluu komission toimivaltaan, jolla on yksinomainen toimivalta päättää, soveltuuko tuki sisämarkkinoille.  

Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 107 artiklan 1 kohdan mukaan jäsenvaltion myöntämä taikka valtion varoista muodossa tai toisessa myönnetty tuki, joka vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua suosimalla jotakin yritystä tai tuotannonalaa, ei sovellu sisämarkkinoille siltä osin kuin se vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. Artiklan sisältö on kehittynyt EU-tuomioistuinten antamien ratkaisujen myötä. Sääntelyssä ja sen tulkinnassa käytetään vakiintuneita käsitteitä, jotka eivät välttämättä suoraan vastaa Suomessa omaksuttuja vakiintuneita käsitteitä tai ilmaisuja. EU-tuomioistuinten ratkaisukäytännössä operoidaan käsitteillä taloudellinen ja ei-taloudellinen toiminta. EU:n valtiontukisääntely koskee vain niin sanottua taloudellista toimintaa. Ei-taloudellista toimintaa sääntely ei koske.  

Oikeuskäytännön mukaan taloudellista toimintaa on kaikki toiminta, jossa tavaroita ja palveluja tarjotaan markkinoilla (esim. Asia 118/85, komissio v. Italia, Asia C-35/96, komissio v. Italia, yhdistetyt asiat C-180/98—C-184/98, Pavlov ym.). Se, onko tietyille palveluille markkinat, voi riippua siitä, kuinka kyseiset palvelut on järjestetty asianomaisessa jäsenvaltiossa (esim. yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91, Poucet ja Pistre). Poliittisten valintojen tai taloudellisen kehityksen seurauksena tietyn toiminnan luokittelu voi muuttua ajan mittaan.  

Taloudellisen toiminnan käsite liittyy EU:n yhden perusvapauden eli palveluiden tarjoamisen vapauteen ja sen soveltamisalaan, jonka vuoksi taloudellisen toiminnan käsitettä ei voida tulkita suppeasti (asia 53/81 Levin sekä yhdistetyt asiat C-51/96 ja C-191/97 Deliege). Lähtökohtaisesti kaikki palvelut, joita tarjotaan maksua tai korvausta vastaan, katsotaan taloudelliseksi toiminnaksi. Korvauksen luonteeseen kuuluu, että se nimenomaan liittyy suoritettavaan palveluun ja siitä sovitaan yleensä palvelun tuottajan ja palvelun vastaanottajan välillä (asia 263/86 Humbel). EU-tuomioistuinkäytännön mukaan korvauksen ei välttämättä tarvitse olla palveluja käyttävän asiakkaan maksama, vaan riittää, että palvelusta saadaan tosiasiallisesti korvaus jotakin kautta (asia 352/85 Bond van Adverteerders ja muut). 

Toimijoita, jotka harjoittavat taloudellista toimintaa, kutsutaan nimikkeellä ”yritys”. Yrityksen käsite on laaja, sillä niitä ovat kaikki taloudellista toimintaa harjoittavat yksiköt riippumatta niiden oikeudellisesta muodosta, rahoitustavasta tai taloudellisen voiton tavoitteesta (esim Asia C 41/90 Höfner ja Elser). Valtiontukisääntelyn kannalta ei ole merkitystä sillä, onko kyseessä yksityinen vai julkisomisteinen yritys. Myöskään sillä, että toimija ei tavoittele voittoa (esimerkiksi yleishyödyllinen yhdistys) ei ole ratkaisevaa merkitystä arvioinnissa. Jos harjoitettava toiminta on tosiasiasiallisesti taloudelliseksi katsottavaa, voi yritys-käsitteen määritelmän täyttää myös tällaista toimintaa harjoittava viranomainen. 

EU-oikeuskäytännössä yritys-käsitteen sisällön arvioinnissa on otettu huomioon, voivatko kyseistä toimialaan hoitaa vain ja yksinomaan viranomaiset vai onko kyseessä toimiala, jossa myös yksityiset toimijat voisivat toimia (esim. asia C-41/90 Elser ja Höfner, yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91 Poucet ja Pistre, asia C-475/99 Ambulanz Glöckner). Tämä tulkinta tosin varsin helposti johtaa siihen, että periaatteessa lähes kaikki toiminta on mahdollista tulkita luonteeltaan taloudelliseksi, sillä yksityiset toimijat voivat hoitaa erilaisia tehtäviä hyvin laajasti yhteiskunnassa, pois lukien merkittävän julkisen vallan käyttö. Toisaalta se, että toimialalla toimii yksityisiä yrityksiä, ei vielä itsessään tarkoita, että viranomaisten toiminta kyseisellä toimialalla olisi taloudellista. 

Komission on antanut erillisen tiedonannon valtiontuen käsitteestä (Komission tiedonanto Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitetusta valtiontuen käsitteestä (2016/C 262/01). Tiedonantoon on koottu EU-tuomioistuinratkaisuja sekä komission päätöskäytäntöä 107 artiklaan perustuen. Tiedonannon kohdan 14 mukaan ”viranomaisen päätös olla sallimatta sitä, että kolmannet osapuolet tuottaisivat tiettyä palvelua (esimerkiksi koska se haluaa tuottaa palvelun itse), ei tarkoita, etteikö kyse voisi olla taloudellisesta toiminnasta. Tällaisesta markkinoiden sulkemisesta huolimatta kyse voi olla taloudellisesta toiminnasta, kun muut toiminnanharjoittajat olisivat halukkaita ja pystyisivät tuottamaan palvelun kyseessä olevilla markkinoilla. Yleisemmin ottaen se, että jokin palvelu tuotetaan itse, ei vaikuta toiminnan taloudelliseen luonteeseen” (Tästä esimerkkinä komission päätös 2011/501/EU valtiontuesta C-58/06, jossa oli kyse Saksan rautateistä ja valtion sisäisiksi yrityksiksi määrittelemistä toimijoista ja niiden saamasta julkisesta rahoituksesta kilpailulle avatulla sektorilla. Komissio toteaa päätöksessään (kohta 208), että ”se tosiseikka, että yritykset luokitellaan mahdollisesti sisäisiksi yrityksiksi, ei estä mahdollisia vaikutuksia kilpailuun, sillä nämä yritykset toimivat markkinoilla yhdessä muiden julkisten ja yksityisten yritysten kanssa”).  

EU-tuomioistuinten ratkaisukäytännössä on tarkasteltu, onko kyseessä toiminnan harjoittaminen markkinaympäristössä. Tulkinnassa merkittävää on ollut se, harjoitetaanko toimintaa markkinaolosuhteissa. Markkinaolosuhteille on tunnusomaista muun muassa käyttäytyminen rahastointitarkoituksessa - siis esimerkiksi parhaan tuotto-odotuksen tavoittelu ja saatavien etuuksien tason riippuvuus taloudellisesta tuloksesta.  

Viranomaisten verovapaus sekä konkurssisuoja muodostavat ongelman tilanteessa, jossa toimitaan markkinaolosuhteissa ja joissa kyseessä on taloudellinen toiminta. EU:n tuomioistuin on vuonna 2014 antamallaan ratkaisullaan (C-559/12 Ranska v. komissio La Poste) vahvistanut viranomaisilla olevan konkurssisuojan ja verovapauden merkitsevän kiellettyä valtiontukea silloin, kun tämä viranomainen harjoittaa taloudellista toimintaa. EU:n komissio on todennut Suomea koskien vuonna 2007 tehdyssä päätöksessä (komission päätös (2008/765/EY) valtiontuesta C 7/06 (ex NN 83/05), jonka Suomi on myöntänyt Tieliikelaitokselle/Destialle), että organisaation verovapaus ja konkurssisuoja muodostavat kielletyn valtiontuen, jos organisaatio harjoittaa taloudellista toimintaa. Tulkinta johti toimintojen yhtiöittämiseen.  

EU:n valtiontukisääntely ei koske ei-taloudelliseksi katsottavaa toimintaa. Ei-taloudelliseksi katsottavalle toiminnalle on lähtökohtaisesti kaksi perustetta. Ensinnäkin ei-taloudellisena toimintana pidetään julkisen vallan käyttöä (esim. asia C-118/85, komissio v. Italia) tai kun valtion viranomaiset toimivat viranomaisen ominaisuudessaan (asia C-30/87, Bodson v. Pompes funèbres des régions libérées). Komission tiedonannon mukaan tällaisia toimialoja ovat esimerkiksi armeija, poliisi, rajavalvonta ja vankilarangaistusten organisointi. Esimerkkilista ei ole tyhjentävä, vaan tulkinta kehittyy EU-tuomioistuinratkaisujen myötä. Ei-taloudelliseksi toiminnaksi on tulkittu myös olevan ne tilanteet, joissa toimialaa dominoi tai määrittää vahvasti niin sanottu solidaarisuusperiaate. Solidaarisuusperiaate on tunnistettu nimenomaan sosiaaliturvajärjestelmissä ja terveydenhuoltojärjestelmissä. 

Rajanveto näiden kahden käsitteellisen määritelmän (taloudellinen/ei-taloudellinen) välillä on tärkeä, sillä järjestelmän luonteen määrittely - ja vain se - ratkaisee, sovelletaanko EU:n valtiontukisääntöjä vai ei. Tulkinta ei ole yksioikoista, vaan se perustuu aina tapauskohtaiseen, toimialakohtaiseen harkintaan, ja sisältää usein varsin hienosäätöistä punnintaa kyseistä järjestelmää koskevista erilaisista elementeistä. Tämän vuoksi yleistyksiä tulee varoa; jokainen tilanne ja toimiala tarkastellaan aina omana kokonaisuutenaan ja huomioidaan sen omat erityispiirteet.  

Järjestelmien luonne riippuu käytännössä siitä, millaisia poliittisia valintoja jäsenvaltioissa on tehty ja tehdään järjestelmien suhteen. Kuten jäljempänä tarkemmin käydään läpi, on jäsenvaltioilla varsin suuri autonomia päättää kansanterveysjärjestelmistään. Komission tiedonannossa (kohta 15) todetaankin seuraavasti: ”Ei ole mahdollista laatia tyhjentävää luetteloa toiminnoista, jotka lähtökohtaisesti eivät koskaan olisi taloudellisia, koska taloudellisten ja muiden kuin taloudellisten toimintojen välinen ero riippuu jossain määrin jäsenvaltioiden poliittisista valinnoista ja taloudellisesta kehityksestä.” Lisäksi järjestelmät voivat muuttua ajassa. Tiedonannon mukaan (kohta 13): ” ---- poliittisten valintojen tai taloudellisen kehityksen seurauksena tietyn toiminnan luokittelu voi muuttua ajan mittaan. Mikä ei ole tänään taloudellista toimintaa, voi muuttua sellaiseksi tulevaisuudessa, ja päinvastoin.” Taloudellisen ja ei-taloudellisen toiminnan määritelmät voivat siten elää ja muuttua markkinoiden muuttumisen ja poliittisten valintojen seurauksena. 

Jäsenvaltioiden autonomia määritellä sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmänsä 

Sosiaali- ja terveydenhuollolla on erityinen sijansa ja asemansa Unionissa. Ensinnäkin Unionin tavoitteisiin itsessään sisältyy sosiaalinen ulottuvuus ja kansanterveyden suojelu. EU:n oikeuskäytännössä on vahvistettu ihmisten hengen ja terveyden suojelun on olevan perussopimuksissa suojelluista oikeushyvistä ja intresseistä tärkein ja että jäsenvaltioiden asiana on päättää siitä tasosta, jolla ne aikovat suojella kansanterveyttä, ja siitä tavasta, jolla kyseinen taso on saavutettava. (esim. asia C 322/01, Deutscher Apothekerverband, asia C 141/07, komissio v. Saksa, ja yhdistetyt asiat C-171/07 ja 172/07 Apothekerkammer des Saarlandes ym.). Unionin oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmistään (esim. asia 238/82, Duphar ym., asia C-70/95, Sodemare). Jäsenvaltiot ovat siis itsenäisiä päättämään omista sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmistään.  

Unionille on annettu eräiltä osin näillä sektoreilla toimivaltaa, mutta tämä toimivalta on luonteeltaan jäsenvaltioiden omia toimia täydentävää, niitä tukevaa tai jäsenvaltioiden toimia yhteen sovittavaa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden erityistä asemaa korostaa myös se, että eräissä tilanteissa Neuvoston tulee tehdä ratkaisunsa yksimielisesti, eli silloin, kun kyse on sopimuksista, jotka koskevat sosiaali- ja terveyspalvelujen kaupan alaa, jos tällaiset sopimukset voisivat vakavasti haitata sosiaali- tai terveyspalveluiden järjestämistä kansallisella tasolla ja vaikeuttaa jäsenvaltioiden vastuun toteuttamista niiden tarjoamisessa.  

Euroopan Unionin tavoitteisiin sisältyy itsessään varsin vahvasti sosiaalinen ulottuvuus ja kansanterveyden suojelu. SEUT 9 artiklan mukaan Unioni ottaa politiikkansa ja toimintansa määrittelyssä ja toteuttamisessa huomioon mm. riittävän sosiaalisen suojelun takaamiseen, sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseen sekä ihmisten terveyden korkeatasoiseen suojeluun liittyvät vaatimukset. SEUT 151 artiklan mukaan sekä Unionin että jäsenvaltioiden tavoitteena on, ottaen huomioon sosiaaliset perusoikeudet, mm. riittävä sosiaalinen suojeleminen ja syrjäytymisen torjuminen. SEUT 168 artiklan mukaan kaikkien unionin politiikkojen ja toimintojen määrittelyssä ja toteuttamisessa varmistetaan ihmisten terveyden korkeatasoinen suojelu.  

Myös Euroopan unionin perusoikeuskirja on merkityksellinen; EU on sitoutunut yleisesti tiettyihin perusoikeuksiin Unionin tasolla. Perusoikeuskirja hyväksyttiin vuonna 2003 Nizzassa Eurooppa-neuvoston kokouksessa. Oikeudellisesti se tuli velvoittavaksi Lissabonin sopimuksen myötä vuonna 2009. Perusoikeuskirja on oikeudellisesti osa EU:n perussopimuksia. Peruskirja kokoaa yhteen oikeuksia, jotka on turvattu EU:n perustamissopimuksissa, EU:n tuomioistuimen oikeuskäytännössä, jäsenvaltioiden valtiosääntöperinteessä, Euroopan ihmisoikeussopimuksessa ja Euroopan sosiaalisessa peruskirjassa sekä muissa kansainvälisissä ihmisoikeussopimuksissa. Perusoikeuskirja velvoittaa ennen kaikkea EU:n toimielimiä, mutta myös jäsenmaita silloin, kun ne soveltavat EU-oikeutta, esimerkiksi toimeenpantaessa direktiivejä. Perusoikeuskirja turvaa yksilön oikeuksia ja vapauksia, ja siihen voidaan vedota suoraan mm kansallisissa oikeudenkäynneissä siltä osin kuin on kyse EU-oikeuden soveltamisesta. Perusoikeuskirjan 24 artikla käsittelee lapsen oikeuksia, 25 artikla ikääntyneiden henkilöiden oikeuksia, 26 artikla vammaisten sopeutumista yhteiskuntaan, 34 artikla käsittelee sosiaaliturvaa ja toimeentuloturvaa ja 35 artikla terveyden suojelua. Perusoikeuskirja sisältää myös muun tyyppisiä oikeuksia, eli sosiaalisia, taloudellisia sekä poliittisia oikeuksia, se on eräänlainen kooste erityyppisistä oikeuksista. 

Unionilla on siis velvoite edistää sosiaalista ulottuvuutta sekä kansanterveyden suojelua. Jäsenvaltioilla on sen sijaan autonomia määritellä sinänsä se, minkälaisia sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmiä se ottaa käyttöönsä. SEUT 153 artiklan mukaan ko. sopimuksen perusteella annetut tietyt määräykset eivät rajoita jäsenvaltioille tunnustettua oikeutta määritellä sosiaaliturvajärjestelmiensä perusperiaatteet eivätkä ne saa vaikuttaa olennaisesti näiden järjestelmien rahoituksen tasapainoon tai myöskään estää jäsenvaltiota pitämästä voimassa tai toteuttamasta tiukempia suojatoimenpiteitä, jos ne ovat sopusoinnussa perussopimusten kanssa. SEUT 168 artiklan mukaan Unionin toiminnassa otetaan huomioon jäsenvaltioiden velvollisuudet, jotka liittyvät niiden terveyspolitiikan määrittelyyn sekä terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen. Nimenomaisesti on todettu, että jäsenvaltioiden velvollisuuksiin kuuluvat terveyspalvelujen ja sairaanhoidon hallinnointi sekä niihin osoitettujen voimavarojen kohdentaminen. Jäsenvaltioiden autonomian järjestelmiensä suhteen on vahvistettu myös EU-tuomioistuinkäytännössä toteamalla, että jäsenvaltiot voivat päättää siitä tasosta ja tavasta, joilla ne aikovat suojella kansanterveyttä. Koska suojelun tason määrittely on jäsenvaltioiden asiana, voi tämä taso myös vaihdella jäsenvaltiosta toiseen (esim. asia C-158/96 Kohll, asia C-157/99 Smits ja Peerbooms, asia C 571/07 Blanco Pérez ja Chao Gómez). 

Unionin ja jäsenvaltioiden kesken on kuitenkin myös jaettua toimivaltaa tiettyjen sosiaaliturvan sekä kansanterveyden osalta. Kansanterveydessä jaettua toimivaltaa on tilanteessa, jossa on kyse kansanterveyteen liittyvistä Unionin yhteisistä turvallisuuskysymyksistä. Unionin toimivalta on jäsenvaltioiden sosiaalipolitiikan yhteensovittamista ja jäsenvaltioiden välistä yhteistyötä tukevaa toimintaa, erityisesti sosiaaliturvan suhteen. Ihmisen terveyden suojelussa Unionilla on toimivalta tukea, yhteen sovittaa ja täydentää jäsenvaltioiden omia toimia. 

Jäsenvaltioiden autonomiaa kuvastaa käytännössä se, että ne voivat perustelluissa tilanteissa rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmissään. Rajoitusperusteiksi on hyväksytty ainakin järjestelmien taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaara sekä riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalveluiden saatavuuden vaarantuminen. Lisäksi on täsmennetty, että sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta on mahdollisuus rajoittaa silloin, kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai jopa paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta. Jäsenvaltiot ja niiden työmarkkinaosapuolet ovat esimerkiksi voineet pätevästi sopia toimialakohtaisten kansallisten eläkekassajärjestelmien perustamisesta ja siitä, että ko. toimialojen yritysten on niihin kuuluttava (Asia C-219/97 Drijvende Bokken sekä yhdistetyt asiat C-115/97—117/97 Brentjens`, joissa oli kyse Alankomaiden eläkekassoista eräillä toimialoilla (satamatyöntekijät, rakennustarvikeala). Tuomioistuin katsoi, että Alankomaiden työmarkkinajärjestöt ovat voineet päättää ko. eläkekassojen perustamisesta ja niiden jäsenyyden pakollisuudesta, eivätkä nämä päätökset niiden luonteensa vuoksi kuulu perustamissopimuksen 85 artiklan (nykyinen SEUT 105 artikla, komission toimivalta valvoa kilpailusäännösten —101 ja 102 artikla — soveltamista) soveltamisalaan.  

Jäsenvaltiot eivät voi autonomian nimissä ottaa käyttöön kuitenkaan täysin perusteettomia rajoituksia (esim. asiat C-570/07 ja C-571/07 Blanco Perez ja Chao Gomez, asia C-531/06, komissio v. Italia, yhdistetyt asiat C-171/07 ja C-172/07, Apothekerkammer des Saarlandes). Siten jokaisen rajoituksen tulee olla tarpeellinen ja tosiasiallisesti perusteltu, sekä myötävaikuttaa tosiasiallisesti järjestelmän tavoitteiden toteutumiseen. Jäsenvaltioiden tulee noudattaa suhteellisuusperiaatetta. Oikeuskäytännössä tilanteita on tarkasteltu siitä lähtökohdasta, voidaanko kansallista sääntelyä todella pitää perusteltuna pakottavien syiden vuoksi, ja jos voidaan, ei sääntelyllä voida ylittää sitä, mikä on objektiivisesti tarpeen asiassa, ja että tavoitetta ei olisi voitu saavuttaa vähemmän rajoittavilla säännöillä (esim. asia 205/84, komissio v. Saksa, asia C-l80/89, komissio v. Italia, asia C-106/91, Ramrath). On myös niin, että jäsenvaltioiden toimivalta ei ole täysin rajoittamatonta (asia C-103/06 Derouin). Asiassa C-158/96, Kohll oli kyse Luxemburgissa asuvan perheen oikeudesta saada korvaus Saksassa tehtävistä hammaslääkäripalveluista. Korvaus edellytti Luxemburgin antamaa ennakkolupaa. Tuomioistuin katsoi, ettei asiassa oltu esitetty sellaisia kansanterveyden suojelemisen kannalta relevantteja tai merkittäviä perusteita, joiden vuoksi tällainen ennakkolupa olisi ollut peruteltu. Ennakkoluvan katsottiin kuitenkin olevan vastoin palvelujen tarjoamisen vapautta). 

Kansanterveysjärjestelmät poikkeavat jäsenvaltioiden autonomian johdosta varsin suuresti toisistaan. Komission tiedonannossa tämä todetaan seuraavasti: ”Unionin terveydenhuoltojärjestelmissä on suuria eroja jäsenvaltioiden välillä. Se, missä määrin terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat kilpailevat keskenään markkinaympäristössä, riippuu pitkälti kansallisista ominaispiirteistä”.  

Sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut kuuluvat kuitenkin, autonomiasta riippumatta tai siitä huolimatta, EU:n valtiontukisääntelyn piiriin. EU:n oikeuskäytännössä on vahvistettu se periaate, että terveydenhuoltopalveluja, myös ilmaiseksi sen saajille annettavia, on pidettävä EU:n perustamissopimuksen mukaisina palveluina (esim. yhdistetyt asiat 286/82 ja 26/83, Luisi ja Carbone sekä Asia C-159/90,Society for the Protection of Unborn Children Ireland, asia C-157/99, Smits ja Peerboims). Siten terveydenhuoltopalveluja arvioidaan myös EU:n valtiontukisääntelyn eli 107 artiklan näkökulmasta. Samoin näitä palveluja arvioidaan mm. vapaan liikkuvuuden ja sijoittautumisvapauden kannalta. EU-sääntelyn soveltuvuus näihin palveluihin tarkoittaa käytännössä jäsenvaltioiden autonomian tietynasteista rajoittamista, sillä jäsenvaltioiden tulee kuitenkin huomioida tämä sisämarkkinoille ja kilpailuoikeuteen kuuluva sääntely ja ratkaisukäytäntö omassa toiminnassaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmät ja EU-valtiontukisääntely  

Koska EU:n valtiontukisäännökset koskevat myös jäsenvaltioiden sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmiä, on EU:ssa syntynyt ratkaisukäytäntöä myös näitä toimialoja koskien. Kertyneessä oikeuskäytännössä on ollut kysymys suurelta osin jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmien määrittelystä, mutta myös terveydenhuollosta on oikeuskäytäntöä olemassa. Sosiaaliturvajärjestelmien osalta on käsitelty erityisesti vakuutuspohjaisia järjestelmiä, joissa on kyse kansalaisten oikeuksista erilaisiin terveyden- ja sosiaalihuollon palveluihin. Jäsenvaltioiden järjestelmät on tulkittu olevan joko ei-taloudellisia tai taloudellisia, riippuen varsin yksityiskohtaisesta kokonaisharkinnasta. Tulkinta on vaihdellut sen mukaan, minkälaiset piirteet järjestelmissä ovat nousseet määrääviksi. Suomessa ei ole vastaavanlaista, kattavaa vakuutuspohjaista sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää kuten monissa muissa jäsenvaltioissa, siksi vertailun tekeminen tässä suhteessa on haastavaa johtuen siitä, että merkittävä osa EU-oikeuskäytännöstä on koskenut vakuutuspohjaisia järjestelmiä. 

Hyvin harvoin jäsenvaltioiden järjestelmät ovat puhdasoppisesti täysin ei-taloudellisia tai täysin taloudellisia. Lähes kaikissa oikeustapauksissa järjestelmillä on ollut sekä ei-taloudellisia että taloudellisia piirteitä ja määrittely on tehty kattavan kokonaisharkinnan perusteella. Järjestelmän luokittelu riippuu eri osatekijöiden ja niiden tärkeyden arvioinnista. Eräs esimerkki tällaisesta yksityiskohtaista kokonaisharkintaa sisältävästä ratkaisusta on asia C-350/07 Kattner Stahlbau, jossa käydään läpi varsin yksityiskohtaisesti ja eri elementtejä punniten järjestelmän osatekijät ja se, mikä on järjestelmän luonne kokonaisharkinnan perusteella. Asiassa oli kyse Saksan lakisääteisestä työtapaturma- ja ammattitautivakuutusjärjestelmästä, jossa Kattner Stahlbau, metallialan yritys, liitettiin saksalaisen julkisoikeudellisen vakuutuskassan jäseneksi, jonka pakkojäsenyydestä yritys kuitenkin halusi erota (mm. koska muualta EU:sta olisi ollut saatavilla edullisempi, mutta vastaava yksityinen ammattivakuutus). Asiassa oli ratkaistavana saksalaisten ammatillisten vakuutuslaitosten luonne eli olivatko ne ”yrityksiä”. Tuomioistuin totesi näiden vakuutuskassojen olevat ei-taloudellisia toimijoita ja järjestelmän perustuvan yhteisvastuulle eli solidaarisuusperiaatteelle sekä järjestelmän olevan myös säännelty ja valvottu. Järjestelmä oli ei-taloudellinen.  

Kertyneen oikeuskäytännön perusteella on mahdollista osoittaa niitä elementtejä, joilla on ollut tulkinnassa vaikutusta. Jäsenvaltioiden sosiaaliturvajärjestelmien suhteen ei-taloudellisen toiminnan tunnuspiirteinä on katsottu olevan ainakin seuraavia seikkoja. Ensinnäkin yhteisenä nimittäjänä ei-taloudellisille järjestelmille on ollut se, että järjestelmän tavoite on katsottu olevan yksinomaan sosiaalinen, toisin sanoen se, että järjestelmän tarkoituksena on toteuttaa tiettyä, julkilausuttua sosiaalista tavoitetta tai tavoitteita. Esimerkiksi yhdistetyissä asioissa C-159/91 ja C-160/91 Poucet ja Pistre oli kyse Ranskan sosiaaliturvajärjestelmän ja siihen kuuluvien sairausvakuutuskassojen toiminnan luonteesta. Ratkaisussa todetaan, että järjestelmällä pyritään sosiaaliseen tavoitteeseen, koska sillä pyritään vakuuttamaan kaikki (itsenäiset ammatinharjoittajat) sairauden, vanhuuden, kuoleman ja työkyvyttömyyden varalta. Myös asiassa C-218/00 Cisal, jossa oli kyse Italian työtapaturmia koskevasta vakuutusjärjestelmästä, todettiin, että järjestelmän tavoite on sosiaalinen. Järjestelmän on katsottu toteuttavan sosiaalista tavoitetta muun muassa sen takia, että Italian lakiin perustuvalla työtapaturmia ja ammattitauteja koskeva järjestelmä on varsin kattava, siinä säädetään pakollisesta sosiaalisesta suojelusta riskialttiissa toiminnassa toimiville, turva on riippumaton tuottamuksesta eli oliko vahinko itse aiheutettua, ja lisäksi etuuden saa, vaikkei pakollisia maksuja olisi maksanut.  

Yksinomaan järjestelmän sosiaalinen tavoite ei kuitenkaan vielä sellaisenaan ole riittänyt estämään toiminnan pitämistä taloudellisena toimintana tai toisin sanoen riittänyt tulkintaan siitä, että järjestelmä olisi luonteeltaan ei-taloudellinen (esim. yhdistetyt asiat C-180/98 — C-184/98 Pavlov ym). Sosiaalinen tavoite on pikemminkin ollut lähtökohta, jonka lisäksi järjestelmän muiden ominaisuuksien analysoinnilla on päädytty pitämään järjestelmää joko ei-taloudellisena tai taloudellisena. 

Jotta järjestelmän on katsottu olevan luonteeltaan ei-taloudellinen, on sen tullut toteuttaa sosiaalisen tavoitteen lisäksi niin sanottua yhteisvastuun periaatetta. Yhteisvastuun periaatetta kutsutaan myös solidaarisuusperiaatteeksi. Solidaarisuusperiaatteeseen on katsottu kuuluvan seuraavia elementtejä: järjestelmään kuuluminen on pakollista, järjestelmä rahoitetaan henkilöiden tuloihin suhteutetuilla maksuilla ja pienituloisimmat on voitu vapauttaa maksuista. Saatavat etuudet ovat kuitenkin samat kaikille, eivätkä riipu maksettujen maksujen määrästä. Solidaarisuusperiaatteen on katsottu merkitsevän tulojen uudelleen jakamista paremmassa asemassa olevien ja niiden välillä, jotka muutoin jäisivät ilman sosiaaliturvaa, ottaen huomioon heidän varallisuusasemansa ja terveydentilansa (mm. sairaus- ja eläkevakuutusjärjestelmät yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91 Poucet ja Pistre, vastaavia seikkoja korostettu Italian työtapaturmien vakuutusjärjestelmän osalta asiassa C-218/00 Cisal). Lisäksi merkitystä on annettu sille, onko järjestelmä voittoa tavoittelematon, ja sille, miten säänneltyä ja valvottua järjestelmä on. 

Ei-taloudelliset järjestelmät siis perustuvat lähtökohtaisesti pakollisuuteen, esimerkiksi vakuutuspohjaisissa järjestelmissä pakollinen jäsenyys eläkekassaan tai vakuutuslaitokseen. Lisäksi pakollisuuteen kuuluu pakollisten jäsenyysmaksujen tai muiden pakollisten maksujen suorittaminen. Pakollisuuteen liittyy ajatus järjestelmien taloudellisen tasapainon turvaamisesta. Mikäli pakollisuutta ei olisi, murentuisi järjestelmältä pohja, sillä maksajia ei välttämättä enää saataisi tarpeeksi ylläpitämään sanottua kattavaksi tarkoitettua järjestelmää. 

Lisäksi punninnassa on annettu merkitystä sille, valvooko valtio tai viranomainen kyseistä järjestelmää ja miten säänneltyä toimiala on. Merkitystä on annettu myös sille, millainen liikkumavara toimijoilla on, esimerkiksi, voivatko toimijat itse määritellä perittävien maksujen suuruutta asiakkailta, vai onko asia säännelty toimijoita pakottavasti (esim. sairaus- ja eläkevakuutusjärjestelmät Asiassa Poucet ja Pistre). Terveydenhuoltoa koskien yhdistetyissä asioissa C-264/01, C-306/01, C-354/01 ja C-355/01 ”AOK Bundesverband”, koskien Saksan lakisääteistä sairausvakuutusjärjestelmää ja sairaskassoja, EU-tuomioistuin antoi merkitystä sille, että sairaskassojen tehtävä on yksinomaan sosiaalinen, perustuu yhteisvastuun periaatteelle eikä siihen liity voiton tavoittelua. Tuomioistuin tarkasteli kassojen liikkumavaraa ja harkintavaltaa, ja totesi, että niillä ei ole mahdollisuuksia vaikuttaa tarjottuihin etuuksiin ja ne ovat lisäksi ryhmittyneet keskenään eräänlaiseksi yhteisöksi, joka muun muassa tasaa riskejä, eli ne eivät kilpaile tosiasiallisesti keskenään. Vaikka sairaskassoilla olikin tiettyä liikkumavaraa lääkeryhmien maksuprosenttien vahvistamisessa, ei tämä liikkumavara muuttanut tulkintaa toisenlaiseksi, eli sairaskassojen tulkittiin olevan ei-taloudellisia toimijoita, ei yrityksiä. 

Sen sijaan taloudelliseen toimintaan viittaavat seuraavat seikat: järjestelmään liittymisen vapaaehtoisuus, järjestelmän täydentävä luonne pakolliseen järjestelmään (kuten lisäeläkkeet, lisävakuutukset), tuottajien mahdollisuus voiton tavoitteluun, toimijoiden liikkumavara etuuksien ja maksujen määrittelyssä, toiminta rahastointiperiaatteella (etuudet ovat riippuvaisia toimijoiden saavuttamasta taloudellisesta tuloksesta) sekä se, että maksettavat etuudet ovat riippuvaisia maksettujen maksujen määrästä. Jos tällaiset elementit tai ainakin riittävän suuri osa niistä on käsillä, ei järjestelmän sosiaalinen tavoite ja sekään, että järjestelmä sisältää myös solidaarisuusperiaatteen piirteitä, ole estäneet katsomasta järjestelmää taloudelliseksi. Esimerkiksi asiassa C 244/94 Fédération française des sociétés d’assurance ym., jossa oli kyse Ranskan vanhuuseläkejärjestelmästä, on katsottu, että kyseessä oleva toimija harjoitti tosiasiallisesti eläkevakuutusyhtiöiden kanssa kilpailevaa taloudellista toimintaa ja että asianomaisilla henkilöillä oli mahdollisuus valita itse ratkaisu, joka takasi heille parhaan sijoituksen. Näin ollen toimija katsottiin yritykseksi, joka harjoitti taloudellista toimintaa. Asiassa C 67/96 Albany oli kyse Alankomaiden eläkejärjestelmästä ja erityisesti lisäeläkkeitä hallinnoivan eläkekassan toiminnasta. Tuomioistuin totesi, että vaikka järjestelmä sisälsikin yhteisvastuuta (solidaarisuusperiaatetta) kuvastavia elementtejä (mm. sosiaalinen tavoite, lisäeläkejärjestelmän pakollisuus sinänsä, toimijan voittoa tavoittelematon luonne, järjestelmän valvonta) kyseinen toimija (eläkekassa) määritti kuitenkin itse maksujen ja etuuksien suuruuden ja toimi lisäksi ns. rahastointiperiaatteen mukaisesti, eli maksettavat etuudet olivat riippuvaisia sen omasta taloudellisesta tuloksesta. Näin ollen eläkekassa harjoitti tosiasiassa vakuutusyhtiöiden kanssa kilpailevaa taloudellista toimintaa, eli kyse oli taloudellisesta toiminnasta.  

Yhdistetyissä asioissa C-180/98—C-184/98 Pavlov ym. oli kyse Alankomaissa toimivasta erikoislääkäreiden ammatillisesta eläkekassasta. Eläkekassan katsottiin olevan yritys, ts. harjoittavan taloudellista toimintaa. Tulkinnan perustana oli mm. se, että eläkekassa määritti itsenäisesti vakuutusmaksujen ja annettavien etuuksien suuruuden sekä toimi rahastointiperiaatteella — etuuksien suuruus riippui siis sen omasta taloudellisesta tuloksesta (sijoitustoiminnassa). Lisäksi erikoislääkärit voivat valita, mistä laitoksesta he hakevat tämän turvansa, ja eläkekassa pystyi myös antamaan vapautuksia tietyin perustein kassaan kuulumispakosta. Tähän lopputulokseen ei vaikuttanut se, että eläkekassa sinänsä toteutti sosiaalista tavoitetta, että sen toimintaan soveltui tietyt solidaarisuusperiaatteeseen kuuluvat seikat (mm. kaikki halukkaat hyväksytään jäseniksi ja kuuluminen on pakollista kaikille ammattikuntaan kuuluville, työkyvyttömyyden suhteen sovelletaan erityisiä turvaamistoimia, vakuutusmaksun suuruus on riippumaton vakuutetun iästä, ja valtio valvoo toimintaa).  

Yhdistetyissä asioissa C-115/97-117/97 Brentjens todettiin, että Alankomaiden eläkekassajärjestelmästä vastaava toimija (”Bedrijfspensioenfonds”) katsottiin yritykseksi, koska toimija määritti itsenäisesti vakuutusmaksujen suuruuden sekä annettavat etuudet, sekä toimi rahastointiperiaatteella. Sillä, ettei kyseinen eläkekassa tavoittele voittoa, ja että järjestelmässä muutoin on solidaarisuusperiaatteelle ominaisia piirteitä, ja että järjestelmän tavoite on sosiaalinen, eivät muuttaneet tulkintaa toiseksi. 

EU:ssa on myös vahvistettu, että itsenäisten lääkäreiden ja muiden yksityisten ammatinharjoittajien omalla riskillään korvausta vastaan tarjoamat terveydenhuoltopalvelut katsotaan taloudelliseksi toiminnaksi (yhdistetyt asiat C-180/98—C-184/98 Pavlov ym.). Samat periaatteet koskevat myös apteekkeja.  

Terveydenhuoltojärjestelmiä koskien merkityksellistä on ollut, vastaavasti kuin sosiaaliturvajärjestelmien suhteen, hallitseeko solidaarisuusperiaate järjestelmää. Lisäksi merkitystä on annettu sille, missä roolissa julkinen sektori toimii järjestelmässä. Myös järjestelmän rahoitusperusta on ollut merkityksellinen.  

Espanjan julkisten sairaaloiden asemaa ja roolia on tarkasteltu ratkaisussa Fenin (asia T-319/99 Fenin vs. Komissio). Kyseessä oli tilanne, jossa espanjalaiset julkiset sairaalat ostivat merkittäviä määriä terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita yksityisiltä toimijoilta. Yksityisten toimijoiden mielestä nämä julkiset sairaalat olivat tosiasiassa markkinoilla toimivia yrityksiä ja harjoittivat taloudellista toimintaa ostaessaan tuotteita yksityisiltä. Kiista syntyi, kun julkisten sairaaloiden maksuajat ostetuista laitteista ja tarvikkeista olivat viivästyneet huomattavasti siitä, mitä oli sovittu, ja kantelijat pitivät menettelyä määräävään markkina-aseman väärinkäyttönä ja sairaaloita yrityksinä. 

Yhteisöjen tuomioistuin vahvisti aiemmissa ratkaisuissaan tehdyt linjaukset taloudellisen toiminnan ja yritysten käsitteistä; vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan yrityksen käsitteeseen kuuluvat yhteisön kilpailuoikeudessa kaikki taloudellista toiminta harjoittavat yksiköt riippumatta niiden oikeudellisesta muodosta tai rahoitustavasta. Taloudellista toimintaa on tältä osin kaikki toiminta, jossa tavaroita tai palveluja tarjotaan tietyillä markkinoilla. Tuotteen ostamista ei ole erotettava ostajan hankkiman tuotteen myöhemmästä käytöstä tämän toiminnan laadun arvioimiseksi. Tuomioistuin antoi merkitystä asiassa sille, mikä on ostetun tuotteen lopullinen käyttötarkoitus; ”--- sillä, onko ostetun tuotteen myöhempi käyttö taloudellista vai ei, on ratkaiseva merkitys tämän hankinnan luonteen määrittämiseksi. Näin ollen, kun yksikkö ostaa tuotteen ja vaikka se ostaisi tuotteita suurina määrinä, mutta ei tee sitä tarjotakseen tavaroita tai palveluja taloudellisen toiminnan yhteydessä, vaan käyttääkseen näitä tuotteita muunlaisessa toiminnassa, esimerkiksi puhtaasti sosiaalisessa toiminnassa, kyse ei ole yrityksestä pelkästään sen vuoksi, että se toimii markkinoilla ostajana.” (tuomion kohta 36—37). 

Kuten todettua, EU-komissiolla on yksinomainen toimivalta tulkita, onko kyseessä kielletty valtiontuki vai ei. Mikäli komission päätöksestä ei valiteta, jää päätös pysyväksi ja se sitoo sellaisenaan ja suoraan jäsenvaltiota. Tämän vuoksi myös komission päätökset ovat merkityksellisiä tulkintalähteitä valtiontukiarvioinnissa. Komissio antoi Slovakian terveydenhuoltojärjestelmän luonnetta koskevan päätöksen (toimenpiteistä SA.23008 (2013/C) (ex 2013/NN), jotka Slovakia on toteuttanut yritysten Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) ja Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP) hyväksi, annettu komission päätös (EU) 2015/248). Päätöksestä valitettiin edelleen EU-tuomioistuimeen, joka antoi asiassa ratkaisunsa 5.2.2018 (asia T216/15) 

Slovakiassa on tehty muutoksia sairausvakuutusjärjestelmään. Valtiojohtoisesta järjestelmästä on vuodesta 1994 alkaen siirrytty malliin, jossa sairausvakuutustoimialalla voivat toimia sekä julkiset että yksityiset toimijat. Vuonna 2005 Slovakiassa tehtiin lainsäädäntöuudistus, joka tarkoitti sitä, että kaikkien toimijoiden tuli olla osakeyhtiömuotoisia, voittoa tavoittelevia toimijoita. Uudistuksen tavoitteena oli tehostaa resurssien käyttöä ja parantaa terveydenhuollon laatua. 

Slovakiassa kiellettiin voiton jako osinkoina vuonna 2007, mutta tämä kielto todettiin perustuslain vastaiseksi, ja voitonjako osinkoina on ollut taas mahdollista vuodesta 2011 alkaen. Yrityksiä valvomaan perustettiin valvontaviranomainen, joka myöntää toimiluvat ja valvoo, että yritykset noudattavat lainsäädäntöä. Slovakiassa toimii tällä hetkellä kolme sairausvakuutusyritystä, valtion kokonaan omistama osakeyhtiö (”SZP/VZP”), sekä kaksi yksityisomisteista osakeyhtiötä (”Dovera” ja ´”Union”). SZP/VZP:n markkinaosuus on suurin, noin 64 % markkinoista vuonna 2013.  

Slovakiassa maksuton terveydenhuollon varmistaminen (sairausvakuutuksin) on perustuslaillinen velvollisuus ja oikeus. Sairausvakuutusyritysten katsotaan huolehtivan ja täyttävän valtion puolesta tämän perustuslaillisen velvollisuuden eli sairausvakuutusten tarjoamisen. Slovakian valtio vastaa lakisääteisesti tämän järjestelmän rahoittamisesta sisältäen myös mahdollisten tappioiden kattamisen. Sairausvakuutuksesta annetun lain mukaan tämä toiminta on yleisen edun mukaista toimintaa, johon käytetään julkisia varoja. 

Sairausvakuutusyritysten on lain mukaan tarjottava sairausvakuutuksia Slovakiassa asuville henkilöille. Vakuutuksen ottaminen on Slovakiassa asuville henkilöille pakollista. Pakollinen vakuutus kattaa käytännössä lähes kaikki terveydenhuollon toimenpiteet. Slovakiassa on käytössä valinnanvapaus; vakuutuksen ottaja voi itse valita, mistä vakuutuksensa ottaa. Vakuutusyhtiötä saa vaihtaa kerran vuodessa. Sairausvakuutusyrityksillä on lakisääteinen velvoite hyväksyä vakuutettavaksi kuka tahansa, edellyttäen, että tämä henkilö täyttää laissa säädetyt edellytykset pakollisen vakuutuksen ottamisesta. Yritykset eivät siis voi valita asiakkaitaan eivätkä kieltäytyä antamasta vakuutusta. Vakuutus on tarjottava lakisääteiseen hintaan, riippumatta henkilön iästä, terveydentilasta tai sairastumisriskistä. 

Vakuutusmaksut on määritelty laissa, ja ne on suhteutettu vakuutettavan tuloihin (vastaavalla tavalla kuin Slovakian tuloverotus). Maksuissa ei huomioida vakuutettavan riskiä sairastua (kuten ikä tai terveydentila). Vakuutus tarjoaa kaikille vakuutetuille samat palvelut, riippumatta maksettujen vakuutusmaksujen määrästä. tarjottavat etuudet määritellään lainsäädännössä ja niitä voidaan tarpeen mukaan supistaa tai laajentaa. vakuutusyhtiöt itse eivät voi vaikuttaa näiden tarjottavien palveluiden sisältöön, kattavuuteen tai perittäviin maksuihin. Vakuutusyritykset voivat kuitenkin harkinnanvaraisesti ja itsenäisesti liittää täydentäviä lisävakuutuksia tähän peruspakettiin. 

Slovakiassa on käytössä vakuutusyritysten keskinäinen riskinjakojärjestelmä (”RES”). Se tarkoittaa, että yritykset, joiden vakuuttamiin henkilöihin sisältyy suurempi riski, ovat oikeutettuja saamaan varainsiirtoja niiltä yrityksiltä, joiden vakuutettuihin liittyy pienempi riski.  

Vakuutusyhtiöt voivat neuvotella itsenäisesti siitä, kuka palvelut tuottaa, eli tehdä esimerkiksi alihankintasopimuksia lääkäreiden tai sairaaloiden kanssa. Slovakian valtio on kuitenkin edellyttänyt, että jokaisella vakuutusyhtiöllä on oltava ainakin tietynkokoinen maantieteellinen vähimmäisverkosto, jotta palveluiden maantieteellinen kattavuus saadaan varmistettua. Slovakian lainsäädännön mukaan vakuutusyrityksillä on yhtenäiset oikeudet ja velvoitteet. Yritykset eivät voi harjoittaa muuta toimintaa. Niitä valvoo Slovakian valtion valvontaviranomainen. 

Komissio toteaa päätöksessään, että useat elementit järjestelmässä viittaavat muuhun kuin taloudelliseen toimintaan, koska järjestelmässä on mm. sosiaalisia erityispiirteitä ja tavoitteita ja koska järjestelmä perustuu keskeisellä tavalla solidaarisuusperiaatteeseen. Ensinnäkin todetaan järjestelmän kattavuus koskemaan valtaosaa Slovakian asukkaita ja että kyseessä on lakisääteinen velvollisuus osallistua järjestelmään. Terveydenhuollon palvelujen tarjonta ei riipu maksetuista vakuutusmaksuista. Vakuutusyhtiö ei voi kieltäytyä myöntämästä vakuutusta, ja vakuutettu voi valita vapaasti tämän yhtiön. Lisäksi komissio toteaa, että vakuutusmaksujen suuruus perustuu lainsäädäntöön, ja suuruus määräytyy vakuutettavan tulojen perusteella, ei riskin perusteella. Lisäksi maksetut vakuutusmaksut eivät millään tavalla vaikuta saataviin palveluihin. Vakuutusyhtiöt eivät voi vaikuttaa vakuutusmaksujen suuruuteen tai suojan vähimmäistasoon, sillä nämä ovat määritelty lainsäädännössä. Lisäksi komissio kiinnittää huomiota siihen, että tämä pakollinen järjestelmä tarkoittaa käytännössä täysin kattavaa ja täydellistä terveydenhuoltoa. Lisäksi käytössä oleva riskintasausjärjestelmä edelleen vahvistaa solidariteettia. 

Komissio myös huomauttaa, että järjestelmä on säännelty kattavasti; kaikkien sairausvakuutusyritysten asemasta, oikeuksista ja velvoitteista säädetään laeissa yksityiskohtaisine ehtoineen ja lisäksi valtio valvoo toimintaa. Edellä mainittujen syiden vuoksi komissio katsoo, ettei järjestelmä ole luonteeltaan taloudellista toimintaa eikä mm. valtio-omisteinen osakeyhtiö ole 107 artiklassa tarkoitettu yritys. 

Komissio toteaa, että tietyt elementit viittaavat taloudelliseen toimintaan: toimialalla toimii useita sekä julkisia että yksityisiä vakuutuksenantajia, niiden välillä on tietynasteista kilpailua, ne harjoittavat toimintaa voittoa tavoitellen ja Slovakian perustuslakituomioistuin on todennut, että toiminta on kilpailulle avointa. Komissio jatkaa, että useiden toimijoiden (yksityiset ja julkiset) olemassaolo ei kuitenkaan itsessään viittaa toiminnan taloudelliseen luonteeseen järjestelmässä, jossa sosiaaliset piirteet ja tavoitteet ovat vallitsevia ja jossa toiminta perustuu keskeisellä tavalla solidaarisuusperiaatteeseen ja joka on valtion tiukassa valvonnassa. Komissio toteaa, että muunlainen tulkinta painottaisi kohtuuttomasti niitä organisatorisia järjestelyjä, joita jäsenvaltio on valinnut järjestelmänsä yhden osan toteuttamiseksi - kyseisen järjestelmän varsinaisen sisällön kustannuksella. Komissio katsoi, ettei järjestelmä ole luonteeltaan taloudellista toimintaa eikä mm. valtio-omisteinen osakeyhtiö ole 107 artiklassa tarkoitettu yritys. 

EU:n yleinen tuomioistuin ratkaisi asian toisin. Se katsoo ratkaisussaan (T-216/15), että komission asiassa esittämät seikat siitä, että Slovakian järjestelmällä on sosiaalinen tavoite ja se perustuu solidaarisuusperiaatteelle, pitävät paikkansa. Tuomioistuin nostaa esille erityisesti, että järjestelmä sisältää toimijoille velvoitteen vastaanottaa kaikki halukkaat asiakkaat, järjestelmä rahoitetaan pakollisin maksuin, jotka suhteutetaan henkilön tuloihin, mutta näillä maksuilla ei ole vaikutusta saataviin etuuksiin ja että kaikilla on oikeus tiettyyn minimitasoon saada etuuksia. Lisäksi tuomioistuin linjasi, että valtion valvontaedellytys täyttyy järjestelmässä - lainsäädännössä sairausvakuutusyhtiöille asetetaan tiukasti velvoite hoitaa vain sanottuja tehtäviä, eivätkä ne voi tuottaa muita palveluita. Lisäksi sairausvakuutuskassoja valvoo valvontaviranomainen. 

Edellä mainitut huomioiden tuomioistuin tuo esille sen, että lainsäädäntö sallii kuitenkin sairausvakuutusyhtiöille voiton tavoittelun ja sen hyödyntämisen sekä mahdollistaa kilpailemisen tiettyyn rajaan saakka laadulla ja tarjottavilla palveluilla. Tuomioistuin katsoo, toisin kuin komissio, että näillä nimenomaisilla seikoilla on merkittävä vaikutus siihen, millainen järjestelmän valtiontukiluonne on.  

Tuomioistuin toteaa voiton tavoittelusta muun muassa seuraavaa: 

”…in any event, the fact that Slovak health insurance companies are freely able to seek and makse profit shows that, regardless of the performance of their public helath insurance task and of State supervision, thye are pursuing financial gains and, concequently, their activities in the sector fall wihtin economic sphere…” (64). 

Mahdollisuudesta kilpailla laadulla ja palveluilla tuomioistuin toteaa seuraavaa:“While it appears from the case file that health insurance bodies may not freely set the amount of the contributions or formally compete via their tariffs, the legislature did nevertheless introduce an element of competition as to quality, as the companies may freely supplement the compulsory statutory services with related free services, such as better coverage for certain complementary and preventive treatments in the context of the basic compulsory services or an enhanced assistance service for insured persons. They may therefore differentiate themselves in terms of quality and scope of services in order to attract insured persons, who, by law, are free to choose their health insurance company and switch company once a year. The latitude available to health insurance bodies to compete thus enables insured persons to benefit from better social protection for an equal contribution amount, as the additional services offered are free of charge. As the applicant points out, although Slovak health insurance companies are obliged to offer the same statutory benefits, they compete through the ‘value for money’ of the cover they offer and, therefore, on the quality and efficiency of the purchasing process, as the Commission itself acknowledges in recital 93 of the contested decision.”(66) 

Tuomioistuin toteaa, että vaikka kilpailua ei olekaan pakollisten etuuksien suhteen tai maksettavien maksujen suhteen, järjestelmä sisältää silti hyvinkin intensiivistä kilpailua johtuen markkinoiden vaihtelusta erityisesti asiakkaiden valinnanvapauden johdosta ja että asiakkaat arvioivat itsenäisesti käyttämiensä sairausvakuutusyhtiöiden palveluiden laatua. Mitä tulee julkisesti omistettuihin, voittoa tavoittelemattomien yhtiöiden toimintaan ja luonteeseen, tuomioistuin toteaa seuraavaa:  

“…it is apparent from the case-law ---that the fact that the offer of goods or services is made without seeking to make a profit does not prevent the entity which carries out those operations on the market from being regarded as an undertaking, provided that the offer exists in competition with that of other operators that are seeking to make a profit. It follows that it is not the mere fact of being in a position of competition on a given market which determines the economic nature of an activity, but rather the presence on that market of operators seeking to make a profit. That is the situation in the present case, since it is common ground between the parties that the other operators on the market in question are seeking to make a profit, so that SZP and VšZP, ‘by contagion’, would have to be considered to be undertakings.” (69). 

Näin ollen voittoa tavoittelemattomien toimijoiden toimintaan vaikuttaa suoraan se toimintaympäristö, missä ne toimivat. Jos toimijoissa on voittoa tavoittelevia, laadulla kilpailevia toimijoita, vaikuttaa tämä myös ei-voittoa tavoittelevien toimijoiden luonteeseen. 

Brysselin sairaaloita koskevassa ratkaisussa (komission päätös (EU) 2016/2327 valtiontuesta SA.19864 – 2014/C (ex 2009/NN54), jonka Belgia on toteuttanut – Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus) komissio totesi eräiden Belgiassa toimivien julkisten sairaaloiden (ns. IRIS-sairaalat) toimivan yrityksinä. Niiden saamat tuet voitiin kuitenkin katsoa hyväksyttäviksi ns. SGEI-sääntelyn perusteella. Komissio toteaa päätöksessään mm. seuraavaa:  

”Silloin, kun sairaalat ja muut terveydenhuoltopalveluiden tarjoajat antavat sairaanhoitoa korvausta vastaan, tulipa tämä korvaus suoraan potilailta tai muista lähteistä, tällaista toimintaa on yleensä pidettävä taloudellisena. IRIS-sairaaloiden tarjoamat sairaanhoitopalvelut korvataan rahoituksella, jota IRIS-sairaalat saavat ---viranomaisilta erilaisina määrärahoina (---), sekä potilaiden suorilla maksuilla (---), joita voidaan siis tässä yhteydessä pitää tarjotuista sairaalapalveluista suoritettavina taloudellisina vastikkeina. Tällaisessa järjestelmässä sairaaloiden välillä on jonkinasteista kilpailua terveydenhuoltopalveluiden tarjonnassa. Se, että tällaisia palveluja korvausta vastaan tarjoava sairaala on julkinen, ei tee kyseisen sairaalan toiminnan luonteesta muuta kuin taloudellista.”  

Tarkasteltavana olevassa tapauksessa IRIS- sairaaloiden päätoimialana on sairaalatoiminta, johon kuuluu terveydenhuoltopalveluiden tarjoaminen. IRIS- sairaaloiden kaltaista sairaalatoimintaa harjoitetaan myös muunlaisissa elimissä tai yksiköissä, erityisesti klinikoilla, yksityisissä sairaaloissa ja muissa erikoistuneissa laitoksista, kantelijoiden yksityiset sairaalat mukaan lukien. Näin ollen kyseinen sairaalatoiminta, jota IRIS- sairaalat harjoittavat korvausta vastaan ympäristössä, jossa on kilpailevia osapuolia, on katsottava luonteeltaan taloudelliseksi. Vaikka Belgian kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä painotetaan vahvasti yhteisvastuullisuutta koskevia näkökohtia, tämä ei anna aihetta kyseenalaistaa tällaisen sairaalatoiminnan luonteen taloudellisuutta.  

Komissio muistuttaa, että sellaisessa kansallisessa terveysjärjestelmässä, jota ministeriöt ja muut elimet hallinnoivat ja joka toimii ”yhteisvastuuperiaatteen mukaisesti, kun sitä rahoitetaan sosiaalimaksuilla ja muilla valtion tuilla ja kun se tarjoaa siihen kuuluville henkilöille yleisesti kattavia palveluja ilmaiseksi”, kyseiset hallinnointielimet eivät Euroopan yhteisöjen ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen kannan mukaan toimi yrityksinä silloin, kun ne hallinnoivat kansallista terveysjärjestelmää. Komissio kuitenkin katsoo, että on välttämätöntä erottaa toisistaan kansallisen terveysjärjestelmän hallinnointi, jota julkiset elimet hoitavat panemalla täytäntöön tätä tarkoitusta varten valtiollisia erioikeuksia, ja sairaalahoidon tarjoaminen korvausta vastaan kilpailuun perustuvassa toimintaympäristössä. Näin ollen IRIS-sairaalat on katsottava terveydenhuoltopalveluiden tarjoamisen osalta SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan määritelmän mukaisiksi yrityksiksi. 

Suomen sosiaaliturva- ja terveydenhuoltojärjestelmä ja sen EU:n valtiontukiluonne 

Suomen julkista terveydenhuoltoa tai sosiaalihuoltojärjestelmää ei ole tähän saakka systemaattisesti määritelty EU:n valtiontukisäännösten näkökulmasta. Suomea koskien ei ole olemassa EU-tuomioistuinratkaisuja, joissa olisi määritelty Suomen sosiaaliturvajärjestelmän tai terveydenhuoltosektorin EU-valtiontukiluonnetta. EU-tuomioistuin on tuomiossaan 21.6.2012 C-84/11 ratkaissut Yliopiston apteekin asemaa ja sen erityisoikeuksien suhdetta vapaaseen liikkuvuuteen, mutta ratkaisu ei suoranaisesti koskenut 107 artiklan eli EU:n valtiontukisääntöjen soveltamista. 

EU-komissiolla on yksinomainen toimivalta päättää jäsenvaltioita sitovasti siitä, onko kyseessä kielletty valtiontuki ja tältä osin harkinta edellyttää luonnollisesti sen arvioimista, onko kyseessä taloudellinen vai ei-taloudellinen toiminta. EU-valtiontukisäännöksiä sovelletaan vain taloudelliseen toimintaan. EU-komissiolla on tärkeä merkitys ja toimivalta, sillä sen antamat päätökset jäävät pysyviksi ja sitovat jäsenvaltioita, mikäli niistä ei valiteta edelleen EU-tuomioistuimeen. Myös EU-oikeuden etusijaperiaatteesta johtuu se, että näitä päätöksiä on noudatettava jäsenvaltioissa ja tarvittaessa korjattava kansallista lainsäädäntöä tai muuta sääntelyä tai käytänteitä. 

EU-komissio antanut Suomea koskien päätöksen liikelaitosmuodossa tapahtuvasta toiminnasta infrastruktuuritoimialalla (valtiontuesta C 7/06 (ex NN 83/05), jonka Suomi on myöntänyt Tieliikelaitokselle/Destialle, tehty komission päätös (2008/765/EY), jäljempänä ”Destia-päätös”). Komissio on lisäksi kirjelmöinyt Suomelle koskien liikelaitos Palmiaa ja yleisemmin Suomen liikelaitosten asemaa ja sääntelyä (komission kirje ”Valtiontuki E 2/2010 — Suomi, Tuki kunnallisille liikelaitoksille Bryssel 14/04/2010*D/6678) 

Destia-päätös käsittelee Suomen julkisen tienpidon suunnittelua, rakentamista, ja kunnossapitoa. Kyse oli entisen valtion viranomaisen, tielaitoksen asemasta tilanteessa, jossa Suomen valtio avasi sektorin asteittain markkinoille vuosien 2000–2004 aikana uudistamalla tienpitoa koskevaa kansallista lainsäädäntöä. Yleisten teiden suunnittelu, rakentaminen ja kunnossapito avattiin kokonaan kilpailulle vuoden 2004 loppuun mennessä. Uudistuksen nimenomaisena tavoitteena oli siis avata kyseinen sektori kilpailulle. Uudistuksessa valtion tielaitos jaettiin hallinnollisesti tiehallintoon ja tieliikelaitokseen. Edellinen jatkoi osana valtion hallintoa, jälkimmäinen suuntautui markkinoille. Komission tarkastelussa oli kyse etenkin siirtymäkauden 2000–2004 rahoitus- ja omaisuusjärjestelyistä tieliikelaitokselle (mm. erilaisia lainajärjestelyitä, henkilöstötoimia, konkurssisuoja ja verovapaus). 

Komissio toteaa päätöksessään, että ennen uudistusta tielaitos ei harjoittanut mitään taloudellista toimintaa muun muassa siitä syystä, että se ei lainsäädännönkään mukaan saanut tarjota palveluja markkinoilla korvausta vastaan, vaan sen tehtävänä oli työskennellä yksinomaan valtionhallinnon yksikkönä. Sen sijaan vuodesta 2001 alkaen tilanne muuttui kilpailun avaamisen johdosta, jolloin osa tielaitosta sai ja sen myös tuli tarjota palvelujaan avatuilla markkinoilla. Komissio toteaa päätöksessään, että sekä Suomessa että laajemmin myös muualla Euroopassa tapahtunut tienpidon avaaminen kilpailulle ovat muuttaneet markkinoita kahdella tapaa: ensinnäkin entiset valtion virastot ovat tulleet markkinoille ja toiseksi kilpailtujen markkinoiden koko on kasvanut huomattavasti. Komissio päätyi ratkaisuun, jonka mukaan tietyt liikelaitokseen kohdistuvat tukitoimet, muun muassa verovapaus ja konkurssisuoja, merkitsevät kiellettyä valtiontukea, joka ei sovellu yhteismarkkinoille. Tieliikelaitoksen ko. osa yhtiöitettiin osakeyhtiö Destiaksi 1.1.2008 alkaen. 

Tapauksessa huomionarvoista on ainakin se, miksi kansallinen lainsäädännön uudistus tehtiin. Uudistuksen tarkoituksena oli nimenomaan kilpailun avaaminen kyseisellä sektorilla ja kyseisten toimintojen kaupallistaminen. Entinen valtionhallinnon toimija muuttui uudistuksen myötä taloudellista toimintaa harjoittavaksi toimijaksi, jonka nimenomaan tuli osallistua kilpailutuksiin ja olla aktiivinen markkinatoimija. Sektorin luonne on ollut tältä osin taloudellinen ja uuden toimijan rooli on ollut kaupallinen. Sinänsä sillä, mistä toimialasta on kyse, ei ole itsessään määräävää merkitystä, vaan EU:n valtiontukitarkastelu tehdään 107 artiklan ja vakiintuneiden, EU-tuomioistuinkäytännössä vahvistettujen tulkintaperiaatteiden perusteella. 

Palmia- liikelaitosta sekä yleisemmin suomalaisia liikelaitoksia koskevassa asiassa ja komission kirjelmöinnissä oli kyse kunnan liikelaitosmuodossa toimivasta organisaatiosta, joka harjoitti catering- ja toimitilapalveluja. Palmian asiakkaina toimi erilaisia virastoja ja laitoksia, kuntia, yrityksiä, yksityishenkilöitä ja yhteisöjä. Komissio käsittelee myös yleisesti Suomen lainsäädännön liikelaitoksille suomaa konkurssisuojaa ja verovapaussääntelyä. Komissio pitää kansallista sääntelyä ongelmallisena, koska ei voida olla varmoja siitä, että lainsäädännön suomat rajoittamattomat valtiontakaukset (konkurssisuoja, verovapaus) liikelaitoksille kohdistuisivat varmuudella vain ei-taloudellisiin toimiin tai aloihin, jotka eivät ole avoimia kilpailulle. Palmia-liikelaitoksen suhteen komissio toteaa, että yritykset kilpailevat keskenään sekä catering- ja toimitilapalvelumarkkinoilla. Osa Palmia-liikelaitoksesta yhtiöitettiin ja Palmia Oy on toiminut vuodesta 2015. Palmiaa koskeva komission kannanotto on relevantti uudessa valinnanvapausmallissa pitäen mielessä sen, että maakunnat voisivat toimia liikelaitosmuodossa. 

Vuosina 2014 - 2017 on EU-komissiossa ollut niin sanotussa alustavassa tutkinnassa ensihoitoa ja potilassiirtoja koskeva kantelu. Potilassiirtojen (terveydenhuoltolaki 1326/2010, 73 §) katsotaan olevan taloudellista toimintaa luonteeltaan. Suomi antoi potilassiirtoja koskien komissiolle sitoumuksen, jossa käytännössä estetään viranomaisten toiminta viranomaisrakenteella potilassiirtojen tuottamisessa. Sen sijaan ensihoitoa koskien (terveydenhuoltolaki 40 §) vastaavaa tulkintaa toiminnan taloudellisesta luonteesta ei ole tehty. Suomi on esittänyt, että ensihoidossa on kyse viranomaistoiminnoista, jonka lisäksi sektori on solidaarisuusperiaatteen mukainen. Komissio ei näe ristiriitaa EU:n valtiontukisäännösten kanssa, koska se lopetti alustavan tutkinnan kirjeellään 4.7.2017 SA.38980 — väitetty valtiontuki sairaankuljetuspalveluja Suomessa tarjoaville pelastuslaitoksille. 

Myös Suomen työterveyshuoltoa on käsitelty EU:n valtiontukisäännösten näkökulmasta. Työterveyshuolto jaetaan käsitteellisesti vapaaehtoiseen ja lakisääteiseen työterveyshuoltoon. Vapaaehtoisen työterveyshuollon katsotaan olevan luonteeltaan taloudellista toimintaa, jonka vuoksi sitä ei voida tuottaa viranomaisrakenteella. Suomi on sitoutunut yhtiöittämään nykyisin sektorilla viranomaisina toimivat tahot. Työterveyshuollon suhteen on merkillepantavaa se, että siinä niin sanottu solidaarisuusperiaate on varsin heikko, jos ollenkaan voimassa. Työterveyshuolto ei ole valtion velvoite (kuten on tilanne julkisen terveydenhuollon ja sosiaaliturvan suhteen), vaan siitä vastaavat työnantajat. Työterveyshuolto ei tarjoa kattavasti palveluja koko väestölle, vaan ainoastaan tietylle työssä käyvälle. Työterveyshuolto rahoitetaan valtaosin työantajien ja lisäksi työntekijöiden maksamin maksuin. Saatavat palvelut riippuvat siitä, miten paljon työterveyshuollosta kyseinen työnantaja on käytännössä maksanut. Työnantajien työterveyshuollon kautta saatavat edut ovat työnantajakohtaisia, eivät samoja kaikille työntekijöille. Lisäksi työterveyshuolto on hyvin laajasti avattu kilpailulle, sitä tuottavat lukuisat yksityiset yritykset, joilla on myös täysin itsenäinen liikkumavara mm. hinnoittelun ja palvelun laadun ja sisällön suhteen. Näin ollen työterveyshuollon sektori poikkeaa merkittävissä määrin julkista terveydenhuolto- ja sosiaalihuoltojärjestelmää koskevista periaatteista. 

Komissio on tarkastellut alustavassa tutkinnassa myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toimintaa laboratoriopalveluissa. Tutkinta ei johtanut jatkotoimiin.  

Kuten edellä esitetystä ilmenee, on EU:n valtiontukisäännösten tarkastelu toimialakohtaista. Yhden toimialan tulkinnasta ei voi vetää johtopäätöksiä toisen toimialan luonteesta, vaan jokaista toimialaa on tarkasteltava huomioiden sen omat ominaispiirteet ja toimintaperustat. Edellä mainitut tapaukset sekä komission alustavat tutkinnat Suomen osalta kuitenkin osoittavat selkeästi, että EU-valtiontukisääntelyllä on merkitystä ja se on tärkeä osa arvioidessa sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluiden tuottamistapoja.  

2.3.7  2.3.7 Valtion lupa- ja valvontavirasto

Valtiovarainministeriössä on valmisteltu hallituksen esitystä valtion lupa- ja valvontavirastosta. Hallituksen linjauksen mukaan nykyisestä kuudesta aluehallintovirastosta muodostetaan yksi valtakunnallisen toimivallan omaava viranomainen, joka toimii alueellisissa toimipaikoissa. Päällekkäisyydet aluehallintoviraston ja keskushallinnon virastojen välillä on tarkoitus purkaa. Uudistuksessa henkilöstöä ei kuitenkaan keskitetä yhteen toimipisteeseen. Tarkoituksena on, että valtion lupa-, ohjaus ja valvontatehtävien kokoamista valmistellaan siten, että kokoaminen toteutetaan ja valtion lupa- ja valvontavirasto perustetaan sote- ja maakuntauudistuksen voimaantulon yhteydessä 1.1.2020.  

Tavoitteena on vastata hallinnon rakennemuutoksen tuomiin haasteisiin ja koota hallituksen linjaamia periaatteita noudattaen valtion aluehallinnossa ja keskushallinnossa hoidettuja valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtäviä siten, että jatkossa tehtävistä vastaavat valtakunnallisesti toimivat virastot. Tehtävien kokoamisella ja toimivallan valtakunnallisuudella tavoitellaan virastorakennetta, joka mahdollistaa nykyistä vaikuttavamman, asiakaskeskeisemmän, yhdenmukaisemman ja kustannustehokkaamman valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävien toteuttamisen ja jossa viranomaisten keskinäiset työnjaot ovat selkeitä ja päällekkäiset tehtävät karsitaan. Tavoitteena on luoda virastorakenne, joka tehostaa viranomaisresurssien käyttöä ja tällä tavoin turvaa voimavarojen ja asiantuntemuksen riittävyyttä valtion lupa-, ohjaus- ja valvontatehtävien hoitamisessa. Valtion valvontatoiminta ja läsnäolo koko maan alueella on tarkoitus turvata ja toteuttaa perusoikeuksien ja julkistalouden kannalta kestävällä tavalla. Esityksen tavoitteena on myös mahdollistaa yhtenäisten toimintatapojen sekä ratkaisukäytännön varmistaminen toisaalta toiminnan valtakunnallisuuden kautta, toisaalta tarkastellen tehtävien kokoamista ja järjestämistä ennen kaikkea asiakaskeskeisesti. 

2.3.8  2.3.8 Maakuntien verotuksellinen asema valinnanvapausmallissa

Hallituksen esitykseen 15/2017 sisältyvissä maakuntien verotuksellista asemaa koskevissa säännöksissä on huomioitu hallituksen esityksessä 47/2017 ehdotettu malli asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Kyseinen valinnanvapausmalli sisälsi maakunnille velvollisuuden yhtiöittää suoran valinnan palveluiden tuottaminen. Maakunnan yhtiöiden verotuksellinen asema tuloverotuksessa määräytyisi yleisten säännösten mukaisesti, joten ne olisivat tuloverotuksessa automaattisesti samassa asemassa muiden suoran valinnan palveluja tuottavien tahojen kanssa. 

Nyt ehdotettavaa valinnanvapausmallia on muokattu perustuslakivaliokunnan lausunnon (PeVL 26/2017 vp) perusteella muun muassa siten, että maakunnilla ei olisi velvollisuutta yhtiöittää suoran valinnan palveluiden tuottamista. Asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollosta annetun lain 16 §:ssä ehdotetaan, että maakunnalla olisi oltava liikelaitoksessa sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palveluja varten sosiaali- ja terveyskeskus tai -keskuksia ja suunhoidon suoran valinnan palveluja varten suunhoidon yksikkö tai yksiköitä. Maakunnan liikelaitokset ovat osa maakuntaa, joten liikelaitoksen tuottaman tulon tuloverotuskohtelu määräytyisi maakuntaa koskevien säännösten mukaan. Maakunnan liikelaitokset olisivat siten tuloverotuksessa eri asemassa kuin yhtiömuodossa toimivat suoran valinnan palveluja tuottavat tahot. Jotta maakunnan liikelaitokset olisivat tuloverotuksessa samassa asemassa muiden suoran valinnan palveluntuottajien kanssa, tulee maakunnan tuottamien suoran valinnan palvelujen verotuskohtelusta säätää erikseen. 

Hallituksen esityksessä 15/2017 ei ehdoteta poikkeuksia maakuntien verovelvollisuuteen kiinteistöverotuksessa. Voimassa olevan kiinteistöverolain mukaan maakuntien kiinteistöt, mukaan lukien maakuntien liikelaitoksen kiinteistöt, tulevat normaaliin tapaan kiinteistöverotuksen piiriin. Samoin maakunta liikelaitoksineen on velvollinen suorittamaan varainsiirtoveroa kiinteistön ja arvopaperin vastikkeellisesta saannosta varainsiirtolain yleisten periaatteiden mukaisesti, lukuun ottamatta uudistuksen voimaanpanolaissa säädettyjä siirtymävaiheessa tapahtuvia omaisuudensiirtoja kuntayhtymiltä maakunnille ja edelleen perustettaville osakeyhtiöille. Suoran valinnan palveluiden tuottaminen maakunnan liikelaitoksessa ei siten aiheuta tarvetta muuttaa varainsiirtoverotusta tai kiinteistöverotusta koskevia säännöksiä. 

3.3.1  3.3.1 Asiakkaan valinnanvapaus

Ehdotuksen mukaan asiakkaan valinnanvapaudella tarkoitettaisiin asiakkaan oikeutta valita palveluntuottaja ja tämän palveluyksikkö sekä palveluja antavat ammattihenkilöt tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä. Asiakkaan valinnanvapaus koostuisi niin sanotuista suoran valinnan palveluista, maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikköjen valinnasta sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla saatavista palveluista. Lakia ei sovellettaisi tahdosta riippumattomaan hoitoon tai huoltoon. Asiakkaan oikeus valita maakunnan liikelaitos ei koskisi kouluterveydenhuoltoa, opiskeluterveydenhuoltoa eikä lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua.  

Maakunnan asukkailla olisi mahdollisuus valita suoran valinnan palveluja varten oman kotimaakuntansa tai toisen maakunnan julkinen tai yhtiömuotoinen taikka yksityisen tai kolmannen sektorin ylläpitämä sosiaali- ja terveyskeskus ja suunhoidon yksikkö ilman maakunnan osoitusta tai maakunnan liikelaitoksen tekemää palveluntarpeen arviointia.  

Lisäksi valinnanvapautta edistettäisiin tarjoamalla asiakkaalle mahdollisuus valita palveluntuottaja maakunnan liikelaitoksen tekemän palvelutarpeen arvioinnin perusteella annetulla asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla. Asiakasseteliä voisi käyttää palveluissa, jotka on määritelty laissa sekä maakunnan erikseen päättämissä palveluissa. Lisäksi edellytyksenä olisi, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tehnyt palvelutarpeen arvioinnin ja todennut että asiakas tarvitsee palvelua, jossa voidaan käyttää asiakasseteliä tai henkilökohtaista budjettia. Asiakas voisi aina kieltäytyä hänelle tarjotusta asiakassetelistä tai henkilökohtaisesta budjetista, jolloin maakunnan liikelaitoksen tulisi tuottaa asiakkaan palvelut muilla tavoin, joko omana toimintana tai ostopalveluna.  

Muita kuin suoran valinnan palveluja tai asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla saatavia palveluja varten asiakkaalla olisi mahdollisuus valita oman kotimaakunnan tai toisen maakunnan liikelaitos ja sen palveluyksiköt. Lisäksi asiakas voisi mahdollisuuksien mukaan valita sosiaali- tai terveydenhuollon palvelua antavan ammattihenkilön tai ammattihenkilöiden moniammatillisen ryhmän. 

Asiakkaan valinnanvapaus ei vaikuttaisi asiakkaan oikeuteen saada kiireellistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa asuinpaikastaan riippumatta. Asiakkaalla olisi myös oikeus saada hoitoa tai palvelua muussa kuin valitsemassaan maakunnan liikelaitoksen palveluyksikössä, jos hän oleskelee väliaikaisesti valitsemansa maakunnan liikelaitoksen palveluyksikön sijaintikunnan ulkopuolella. Vastaavasti asiakas voisi käyttää myös muun kuin valitsemansa suoran valinnan palveluntuottajan sosiaali- ja terveyskeskuksen tai suunhoidon yksikön palveluja, jos asiakas oleskelee kunnassa, jossa ei ole asiakkaan valitseman suoran valinnan palveluntuottajan palveluyksikköä. 

3.3.2  3.3.2 Suoran valinnan palvelut

Sosiaali- ja terveyskeskusten tuottamiin suoran valinnan palveluihin kuuluisivat terveydenhuoltolaissa tarkoitettu terveysneuvonta ja terveystarkastukset, terveydenhuollon neuvonta ja ohjaus ja yleislääketieteen alaan kuuluva ja terveydenhuollon ammattihenkilön suorittama, asiakkaiden oireiden, toimintakyvyn ja sairauksien tutkimus, toteaminen ja hoito sekä tähän liittyvät kuntoutusneuvonta ja — ohjaus ja toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi. Myös edellä mainittuihin palveluihin liittyvien todistusten ja lausuntojen antaminen sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimukset kuuluisivat suoran valinnan palveluihin. Sosiaalihuollon osalta sosiaali- ja terveyskeskusten tuottamiin suoran valinnan palveluihin kuuluisi laillistetun sosiaalihuollon ammattihenkilön antama sosiaalihuollon neuvonta ja ohjaus.  

Suunhoidon yksikköjen tuottamia suoran valinnan palveluja olisivat terveydenhuoltolaissa tarkoitettu terveysneuvonta ja terveystarkastukset sekä suusairauksien ennaltaehkäisy ja siihen liittyvä neuvonta ja muut palvelut sekä määräaikaiset suun terveystarkastukset. Lisäksi suoran valinnan palveluihin kuuluisi muu kuin hammaslääketieteen erikoisaloihin kuuluva suun ja hampaiden tutkimus, hoidon tarpeen arviointi ja hoidon suunnittelu, suusairauksien oireiden toteaminen, oireen mukainen hoito ja hammasproteettiset korjaukset sekä iensairauksien ja hammasinfektioiden hoidot sekä suun ja hampaiston korjaavat ja kirurgiset hoitotoimenpiteet. Myös edellä mainittuihin palveluihin liittyvät hammaslääkärin todistukset ja lausunnot sekä kuvantamispalvelut ja vastaanottotoiminta sisältyisivät suoran valinnan palveluihin. Suoran valinnan palveluihin eivät kuuluisi neuvolapalveluiden, kouluterveydenhuollon tai opiskelijaterveydenhuollon piirissä oleville alle 18-vuotiaille annettavat suun terveydenhuollon palvelut.  

Lisäksi maakunnan tulisi ehdotuksen mukaan siirtää suoran valinnan palveluihin laissa säädettyihin suoran valinnan palveluihin liittyviä muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultaatioita ja avovastaanottopalveluja. Sosiaali- ja terveyskeskuksille siirrettävien eri erikoisalojen laajuuden tulisi vastata maakunnan asukkaiden palvelutarpeisiin ja jokaisessa sosiaali- ja terveyskeskuksessa tulisi olla konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vähintään kahdelta lääketieteen erikoisalalta. Suunhoidon yksiköille tulisi siirtää suoran valinnan suun terveydenhuollon palveluihin liittyviä konsultaatio- ja vastaanottopalveluita riittävä määrä alueen palvelutarjonta ja asukkaiden palvelutarve huomioon ottaen. Siirrosta päätettäessä maakunnan tulisi ottaa huomioon asiakkaiden palvelutarve, palvelujen saatavuus ja saavutettavuus, palvelukokonaisuuksien toimivuus ja paikalliset olosuhteet järjestää palvelut kustannusvaikuttavalla tavalla. Maakunta voisi siten laajentaa sosiaali- ja terveyskeskuksesta saatavia suoran valinnan palveluja palvelujen ja hoitomenetelmien kehittyessä asiakkaan palvelutarpeita tarkoituksenmukaisella tavalla vastaaviksi kokonaisuuksiksi. Maakunnan tulisi seurata palvelujen tarjontaa alueellaan eikä siirto saisi vaarantaa asiakas- ja potilasturvallisuutta. Suoran valinnan palveluihin ei voitaisi siirtää julkisen vallan käyttöä sisältäviä palveluja, keskitettäviä palveluja, laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluja eikä sairaalaolosuhteita edellyttäviä suun terveydenhuollon palveluja.  

Ehdotuksen mukaan asiakas valitsisi suoran valinnan palveluntuottajan eli sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön ilmoittamalla valinnasta maakunnalle tai valitsemalleen palveluntuottajalle. Palveluntuottajaa voisi vaihtaa aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua edellisestä valinnasta. Palveluntuottajan voisi kuitenkin vaihtaa aikaisemmin, jos asiakkaan asuinpaikka vaihtuu tai vaihdolle on muu perusteltu syy. Jos asiakas asuu tai oleskelee väliaikaisesti kunnassa, jossa ei ole asiakkaan valitseman suoran valinnan palveluntuottajan palveluyksikköä, hän voisi käyttää muun kuin valitsemansa sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön palveluja.  

Suoran valinnan palveluja tuottaisivat maakunnan liikelaitosten sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt sekä maakunnan tuottajiksi hyväksymät yksityiset palveluntuottajat. Suoran valinnan palveluntuottajat tuottaisivat palvelut joko itse tai hankkimalla palveluja toiselta palveluntuottajalta. Palvelutarpeen arviointia ja asiakassuunnitelman laatimista ei kuitenkaan saisi hankkia toiselta palveluntuottajalta. Suoran valinnan palveluntuottaja vastaisi alihankkijan palvelusta ja olisi aina kokonaisvastuussa asiakkaan saamista suoran valinnan palveluista.  

3.3.3  3.3.3 Maakunnan liikelaitoksen valinta

Maakunnan liikelaitos tuottaisi ne sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka eivät kuulu suoran valinnan palvelujen piiriin. Maakunnan liikelaitoksen palveluja annettaisiin maakunnan liikelaitoksen palveluyksiköissä. Lisäksi maakunnalla tulisi olla liikelaitoksessa suoran valinnan palveluja varten sosiaali- ja terveyskeskus ja suunhoidon yksikkö. Maakunnalla voisi myös olla yhtiöitä tai yhteisöjä suoran valinnan palvelujen tuottamiseksi. Liikelaitoksen tuottamien suoran valinnan palvelujen kirjanpito tulisi eriyttää muusta liikelaitoksen toiminnasta.  

Asiakas saisi lähtökohtaisesti muut kuin suoran valinnan palvelut sen maakunnan liikelaitoksesta, jonka asukas hän on. Tällaisia olisivat sosiaalihuollon palvelut sekä pääosa erikoissairaanhoidon palveluista ja eräät muut terveydenhuollon palvelut. Asiakas voisi valita palvelua tuottavan palveluyksikön, jos samaa palvelua tuotettaisiin useassa palveluyksikössä. Asiakas voisi myös valita myös muun kuin oman asuinmaakuntansa liikelaitoksen. Liikelaitosta voisi vaihtaa kuuden kuukauden välein ilmoittamalla vaihdosta asuinmaakunnalle. Liikelaitosta voisi kuitenkin vaihtaa aikaisemmin asiakkaan muuttaessa tai maakunnan antaessa asiakkaan hakemuksesta muusta perustelusta syystä oikeuden vaihtaa liikelaitosta. Lisäksi asiakkaalla olisi oikeus käyttää muun kuin valitsemansa liikelaitoksen palveluyksikön palveluja, jos hän asuu tai oleskelee väliaikaisesti valitsemansa maakunnan liikelaitoksen palveluyksikön sijaintikunnan ulkopuolella. 

Maakunnan liikelaitos voisi antaa muita kuin suoran valinnan palveluja myös sosiaali- ja terveyskeskusten yhteydessä sosiaali- ja terveyskeskuksessa työskentelevän tai maakunnan alueella liikkuvan henkilöstön avulla taikka esimerkiksi sähköisinä palveluina. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation turvaamiseksi ja riittävän sosiaalihuollon asiantuntemuksen varmistamiseksi maakunnalla tulisi olla yksi tai useampi sosiaalityöntekijästä, muista sosiaalihuollon ammattihenkilöistä ja tarpeen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä muodostettu ryhmä, joka työskentelisi maakunnan päättämällä tavalla maakunnan alueella sosiaali- ja terveyskeskusten yhteydessä alueellisten palvelutarpeiden mukaisesti. Näin maakunnan henkilöstö voisi tarjota sosiaali- ja terveyskeskuksissa sosiaalihuollon palveluja ja tehdä palvelutarpeen arviointia ilman, että asiakkaan olisi aina tarpeen hakeutua sitä varten maakunnan liikelaitoksen toimipisteeseen. Antaessaan ja kehittäessään edellä tarkoitettuja palveluja maakunnan liikelaitoksen on kiinnitettävä erityistä huomiota asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tai paljon palveluja tai jotka ovat erityisen tuen tarpeessa. 

Sosiaali- ja terveyskeskuksen olisi annettava tätä varten maakunnan liikelaitoksen henkilöstön käyttöön sen tarvitsemat toimitilat maakunnan asettamien ehtojen mukaisesti.  

3.3.4  3.3.4 Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevissa palveluissa

Asiakkaan valinnanvapautta maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevissa palveluissa lisättäisiin asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin avulla. Asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin voisi saada maakunnan liikelaitoksen tekemän palvelutarpeen arvioinnin perusteella ja asiakas voisi valita haluamansa palveluntuottajan. Maakunnalla olisi velvollisuus tarjota asiakasseteliä laissa säädetyissä palveluissa ja henkilökohtaista budjettia laissa säädetylle asiakasryhmälle. Lisäksi maakunta voisi päätöksellään laajentaa asiakasetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöä myös muihin palveluihin ja asiakasryhmiin lukuun ottamatta muun muassa suoran valinnan palveluja, keskitettäviä palveluja ja julkisen vallan käyttöä sisältäviä palveluja. Asiakas voisi aina kieltäytyä hänelle tarjotusta asiakassetelistä tai henkilökohtaisesta budjetista, jolloin maakunnan liikelaitos toteuttaisi asiakkaan palvelut muulla tavoin. Jos edellytykset palvelun saamiseen sekä asiakassetelillä että henkilökohtaisella budjetilla täyttyisivät, asiakkaalla olisi oikeus valita, tuotetaanko palvelu asiakassetelillä vai henkilökohtaisella budjetilla.  

Asiakassetelin perusteella asiakas voisi valita palveluntuottajaksi tuottajan, jonka jokin maakunta on hyväksynyt asiakassetelipalveluntuottajaksi. Palveluntuottajan velvollisuutena olisi tuottaa asiakassetelissä määritelty palvelu ja tuottaja saisi palvelusta asiakassetelissä määritellyn suuruisen korvauksen maakunnan liikelaitokselta. Asiakas suorittaisi asiakasmaksun maakunnalle.  

Maakunnan liikelaitoksen olisi tarjottava asiakasseteliä seuraavien tarkemmin määrittelemiensä palvelujen saamiseksi: kotipalvelu, kotihoito, asumispalvelut, tietyt sosiaalisen kuntoutuksen toimenpiteet, kotisairaanhoito lukuun ottamatta kotisairaalahoitoa, vammaisten henkilöiden työtoiminta, lääkinnälliseen kuntoutukseen liittyvät terveydenhuollon ammattihenkilön yksittäiset vastaanottokäynnit sekä suunhoidossa tarpeelliset hammasproteettiset hoidot. Maakunta voisi rajata asiakassetelin käyttöönoton laajuutta edellä mainituissa palveluissa, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen vuoksi. Maakunnan tulisi päättää asiakassetelin käyttöön otosta myös muissa palveluissa, jos asiakas ei pääse maakunnan liikelaitoksen palveluihin hoitotakuun määrittämässä määräajassa.  

Maakunta voisi ottaa asiakassetelin käyttöön edellä mainittujen lisäksi myös sosiaalihuoltolain mukaisessa perhetyössä ja tukihenkilöiden tai -perheiden järjestämisessä sekä muissa sosiaalihuollon ennaltaehkäisevissä palveluissa, omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) mukaisessa omaishoitajan vapaan toteuttamisessa, vammaispalvelulain mukaisessa henkilökohtaisessa avussa, päivätoiminnassa ja sopeutumisvalmennuksessa, terveydenhuoltolain mukaisissa neuvolapalveluissa, polikliinisesti toteutettavissa kirurgisissa toimenpiteissä, kiireettömässä leikkaustoiminnassa, terveydenhuollon ammattihenkilön kiireettömissä vastaanottokäynneissä, asiakkaan hoitoon liittyvissä lääketieteellisissä tutkimuksissa, hampaiden oikomishoidossa sekä muissa näihin verrattavissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Päättäessään asiakassetelin käyttöönotosta ja asiakassetelillä maksettavien palvelujen määrästä, maakunnan olisi otettava huomioon hoidon saatavuuden määräaikojen, palvelujen saavutettavuuden ja palvelukokonaisuuksien toimivuuden edistäminen sekä sen varmistaminen, että myös muissa kuin suoran valinnan palveluissa toteutuu riittävästi asiakkaan mahdollisuus valita palveluntuottaja.  

Asiakasseteliä ei saisi käyttää, jos se vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuutta. Asiakasseteliä ei myöskään saisi ottaa käyttöön palveluissa, joissa sen käyttöönotto vaarantaa maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen. Maakunta ei voisi sisällyttää asiakasetelillä maksettaviin palveluihin palveluja, joihin sisältyy julkisen vallan käyttöä, jollei tehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle ole säädetty erikseen muussa laissa. 

Henkilökohtaista budjettia maakunnan tulisi tarjota vanhuspalvelulaissa, vammaispalvelulaissa ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa tarkoitetulle henkilölle, jolla on todettu tarve sosiaali- tai terveyspalveluille. Maakunta voisi ottaa henkilökohtaisen budjetin käyttöön myös muiden asiakasryhmien palveluissa. Henkilökohtaisen budjetin avulla asiakas voisi valita palveluntuottajan ja vaikuttaa palvelujen sisältöön. Maakunta määrittelisi henkilökohtaisen budjetin suuruuden siten, että sillä on mahdollista kattaa kaikki sillä katettavaksi tarkoitetut palvelut. Henkilökohtainen budjetti on tapa edistää asiakkaan oikeutta valita palvelujensa tuottaja ja kattaa palvelujen kustannuksia. Asiakkaan oikeus saada palveluja ei perustuisi henkilökohtaiseen budjettiin tai sitä koskevaan sääntelyyn, vaan asiakkaan tilanteessa sovellettavaan substanssilainsäädäntöön ja sosiaalipalvelujen kohdalla päätökseen palvelujen myöntämisestä asiakkaalle. Henkilökohtaisella budjetilla ei voitaisi rajoittaa asiakkaan subjektiivisia oikeuksia. Se ei myöskään vaikuta asiakkaan oikeuteen saada sellaisia hänelle kuuluvia palveluja, joita ei ole tarkoitettu katettavaksi henkilökohtaisella budjetilla, kuten sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön tarjoamia suoran valinnan palveluja.  

3.3.5  3.3.5 Asiakkaan neuvonta, ohjaus ja palvelutarpeen arviointi sekä palvelujen yhteensovittaminen

Ehdotuksen mukaan maakunta vastaisi siitä, että asiakkaat saavat valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluja ja ohjausta, tukea ja neuvontaa valinnanvapauden käyttämiseksi. Myös suoran valinnan palvelujen tuottajan tulisi antaa asiakkaalle ohjausta, neuvontaa ja tukea. Ohjausta, neuvontaa ja tukea annettaessa olisi kiinnitettävä erityistä huomiota asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteensovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa. 

Keskeisenä työvälineenä palvelujen yhteensovittamisessa asiakastasolla olisi palvelutarpeeseen perustuva asiakassuunnitelma. Asiakkaalla olisi yksi asiakassuunnitelma, joka laadittaisiin siten kuin siitä substanssilaeissa erikseen säädetään ja jota olisi muutettava asiakkaan palvelutarpeen muutosta vastaavasti. Se sisältäisi suunnitelman kaikista asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluista tuottajasta riippumatta. Yksi toimija, maakunnan liikelaitos tai suoran valinnan palveluntuottaja, vastaisi asiakassuunnitelman laatimisesta asiakkaan tarpeen mukaan yhteistyössä muiden tuottajien kanssa ja maakunnan liikelaitos vastaisi tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden muodostumisesta. Kanta-palvelun kautta se olisi näkyvissä kaikille palveluntuottajille. Täydennyksiä ja osapäivityksiä suunnitelmaan voisivat tehdä eri palveluntuottajat. 

Suoran valinnan palveluntuottaja arvioisi asiakkaan palvelutarpeen suoran valinnan palveluihin. Suoran valinnan palveluntuottajan olisi laadittava asiakassuunnitelma asiakkaalle annettavista suoran valinnan palveluista. Jos suoran valinnan palveluntuottaja arvioisi, että asiakkaalla on tarve maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevaan muuhun kuin suoran valinnan palveluun, palveluntuottajan olisi ohjattava asiakas palvelutarpeen arvioinnista vastaavaan maakunnan liikelaitokseen. Käytännössä asiakas ohjattaisiin liikelaitokseen aina, kun hänellä olisi sosiaalihuollon palvelutarvetta tai paljon erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeita, jotka edellyttävät laaja-alaista yhteensovittamista. Jos suoran valinnan palveluntuottaja arvioisi, että asiakkaalla on tarve maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevaan erikoissairaanhoidon palveluun, tulisi suoran valinnan palveluntuottajan palveluksessa olevan lääkärin laatia asiakkaalle lähete, jonka perusteella maakunnan liikelaitos arvioisi asiakkaan palvelutarpeen ja päättäisi asiakkaalle annettavista palveluista. 

Suoran valinnan palveluntuottaja vastaisi asiakkaan suoran valinnan palvelujen yhteensovittamisesta, jos asiakas saa vain suoran valinnan palveluja. Kun asiakkaan palvelujen yhteensovittamisesta vastaisi maakunnan liikelaitos, suoran valinnan palveluntuottajan olisi tehtävä yhteistyötä maakunnan liikelaitoksen kanssa.  

Maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevissa muissa kuin suoran valinnan palveluissa asiakas voisi hakeutua palvelutarpeen arvioinnista vastaavaan liikelaitoksen palveluyksikköön ilman sosiaali- ja terveyskeskuksen tai suunhoidon yksikön antamaa ohjaustakin. Asiakkaan ottaminen sairaalaan kiireetöntä sairaanhoitoa varten edellyttäisi kuitenkin lääkärin tai hammaslääkärin tutkimukseen perustuvaa lähetettä.  

Maakunnan liikelaitos vastaisi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta tuotantovastuullaan olevissa palveluissa. Maakunnan liikelaitos olisi myös kokonaisvastuussa asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta, kun asiakas saa suoran valinnan palvelujen lisäksi liikelaitoksen tuotantovastuulla olevia muita kuin suoran valinnan palveluja. Suoran valinnan palveluntuottaja arvioisi kuitenkin tällöinkin asiakkaan palvelutarpeen suoran valinnan palveluihin ja laatisi asiakassuunnitelmaan antamiaan palveluja koskevan osuuden. Näin voitaisiin varmistaa yksittäisen asiakkaan kohdalla kaikkien asiakkaan saamien palvelujen yhteensovittaminen.  

Maakunnan liikelaitoksen olisi oltava palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassuunnitelmaa laatiessaan tarvittaessa yhteistyössä suoran valinnan palveluntuottajan ja muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa. 

Jos maakunnan liikelaitos arvioisi, että asiakkaalla on tarve suoran valinnan palveluntuottajan tuotantovastuulla olevaan palveluun, liikelaitoksen olisi ohjattava asiakas hänen valitsemaansa sosiaali- ja terveyskeskukseen tai suunhoidon yksikköön. Maakunnan liikelaitos voisi arvioida asiakkaan palvelutarpeen ja laatia asiakassuunnitelman myös suoran valinnan palvelujen osalta, jos se on asiakkaan palvelutarve huomioon ottaen perusteltua. Suoran valinnan palveluntuottajien olisi toteutettava asiakkaan palvelut maakunnan liikelaitoksen tekemän asiakassuunnitelman mukaisesti.  

Maakunnan liikelaitos vastaisi asiakkaan palvelujen yhteensovittamisesta myös suoran valinnan palvelujen osalta, kun asiakas saisi maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevia muita kuin suoran valinnan palveluja. Tämä koskisi erityisesti paljon erilaisia palveluja tarvitsevia asiakkaita. Liikelaitoksen olisi tehtävä yhteistyötä palveluntuottajien kanssa palveluiden yhteensovittamisen varmistamiseksi. Lisäksi maakunnan liikelaitoksen olisi huolehdittava siitä, että asiakkaat saavat palvelujen yhteensovittamiseen liittyvää neuvontaa ja ohjausta. Palvelujen yhteensovittamisessa ja siihen liittyvässä neuvonnassa ja ohjauksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tai paljon palveluja tai jotka ovat erityisen tuen tarpeessa.  

3.3.6  3.3.6 Palveluntuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyt sekä velvoitteet

Valinnanvapausjärjestelmään kuuluvien palveluntuottajien tulisi olla palvelujen tuottamisesta annetun lain mukaisessa rekisterissä ja olla liittyneinä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetussa laissa tarkoitettuihin valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin.  

Muihin kuin maakunnan liikelaitoksen osana toimiviin julkisiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin ja suunhoidon yksiköihin sekä henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja tuottaviin tuottajiin sovellettaisiin lisäksi hyväksymismenettelyä. Laissa säädettyjen vaatimusten lisäksi maakunta voisi asettaa hallintopäätöksellä suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja antaville tuottajille ehtoja, joilla edistetään palvelujen yhdenvertaista saatavuutta eri väestöryhmien välillä ja alueellisesti. Ehdot voisivat koskea esimerkiksi palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta, palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista sekä normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumista. Maakunta hyväksyisi ilmoittautumisen perusteella kaikki ne suoran valinnan palvelujen ja asiakassetelipalvelujen tuottajat, jotka täyttävät laissa säädetyt ja maakunnan asettamat hyväksymisehdot. Maakunta voisi myös laissa säädetyin edellytyksin peruuttaa hyväksymisen. 

Maakunnan tulisi varmistaa hallinnollisella ohjauksella, että sen liikelaitoksen osana toimivan julkisen sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön toimintaan ja tuottamiin palveluihin sovelletaan vaatimuksia, jotka vastaavat soveltuvin osin sisällöllisesti hyväksymismenettelyssä asetettuja ehtoja.  

Laissa säädettäisiin suoran valinnan palveluntuottajia, asiakassetelipalveluntuottajia ja henkilökohtaisella budjetilla annettavien palvelujen tuottajia koskevista velvoitteista. Palveluntuottajien olisi ilmoitettava tiedonhallintapalvelussa laissa määritellyt tiedot. Lisäksi yksityisillä suoran valinnan ja asiakassetelipalveluntuottajilla olisi velvollisuus antaa tilinpäätös- ja verotustietoja sekä palvelutoimintaa koskevia tietoja.  

Suoran valinnan palveluntuottajien osalta laissa olisi asetettu erityisvaatimuksia koskien palveluntuottajan toimintakykyä, taloudellista kantokykyä ja henkilöstöä. Yksityisellä suoran valinnan palveluntuottajalla tulisi olla sellaiset toimintaedellytykset, jotka turvaavat palvelujen asianmukaisen tuotannon. Yksityisen suoran valinnan palveluntuottajalla olisi oltava toiminnan luonteeseen nähden riittävä taloudellinen kantokyky ja sen toiminnan olisi oltava vakaata siten, että suoran valinnan palvelujen tuotannon jatkuvuus voidaan turvata. Suoran valinnan palveluntuottajaan palvelusuhteessa olevan henkilöstön tulisi toteuttaa sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin kuuluva sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta. Lisäksi sosiaali- ja terveyskeskuksen lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin sekä suunhoidon yksikön hammaslääketieteellisestä toiminnasta vastaavan hammaslääkärintyöajan sosiaali- ja terveyskeskuksessa tai suunhoidon yksikössä olisi oltava vähintään 30 tuntia viikossa.  

Maakunnan liikelaitoksen tuottamissa suoran valinnan palveluissa noudatettaisiin kielellisten oikeuksien osalta järjestämislain 6 §:ää. Yksityisen suoran valinnan palveluntuottajan tulisi antaa palvelut yksikielisessä kunnassa kunnan kielellä ja kaksikielisessä kunnassa molemmilla kielillä, jollei maakunta myönnä poikkeuslupaa kaksikielisyyden osalta. Lisäksi asiakkaalla olisi järjestämislain perusteella oikeus käyttää saamen kieltä saamelaisten kotiseutualueella tuotettavissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä Lapin maakunnan alueella sellaisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa, joita tuotetaan vain kotiseutualueen ulkopuolella sijaitsevissa toimipisteissä. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin perusteella annettavat palvelut tuotettaisiin suomen tai ruotsin kielellä tai molemmilla kielillä. Maakunnan tulisi mahdollisuuksien mukaan huolehtia siitä, että asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavia palveluja olisi saatavilla maakunnan kielillä. 

Maakunta hyväksyisi yksityiset suoran valinnan palveluntuottajat ja sen palveluyksiköt ja asiakassetelipalveluntuottajat ilmoittautumismenettelyn kautta ja tekisi sopimukset palveluntuottajien kanssa suoran valinnan palvelujen tuottamisesta. Maakunta ylläpitäisi asiakkaita varten luetteloa suoran valinnan palveluntuottajista ja asiakassetelipalveluntuottajista. Asiakassetelipalveluntuottajan ja henkilökohtaisella budjetilla palveluja antavan tuottajan olisi ilmoitettava asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin saaneen asiakkaan vastaanottamisesta asiakassetelin antaneelle tai päätöksen henkilökohtaisesta budjetista tehneelle maakunnan liikelaitokselle. Asiakkaan vastaanotettuaan palveluntuottaja sitoutuisi palvelun tuottamista koskeviin ehtoihin ja palvelun tuottamiseen asiakassuunnitelman ja henkilökohtaista budjettia koskevan päätöksen mukaisesti. 

3.3.7  3.3.7 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen markkinointi

Markkinointia koskevat KSL:n 2 luvun säännökset eivät tule sovellettaviksi silloin, kun markkinoinnin suorittaa jokin muu taho kuin elinkeinonharjoittaja taikka markkinoinnin kohteena on muu kuin kuluttaja. Julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinointi on ollut aikaisemmin lähes tuntematon ilmiö, mutta kun henkilöiden mahdollisuudet valita eri palveluntuottajien tuottamien sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä paranevat, on olettavaa, että palvelujen markkinointi lisääntyy. Perusteltua on tämän johdosta niin asiakkaansuojan kuin kilpailuneutraliteetin näkökulmasta, että KSL:n 2 luvun perussäännökset markkinoinnista koskisivat ehdotetussa laissa tarkoitettujen palvelujen markkinointia siitä riippumatta, onko markkinointia suorittava taho elinkeinonharjoittaja vai ei. Vastaavasti asianmukaista on, että säännöksiä menettelyistä asiakassuhteessa sovellettaisiin kaikkiin palveluntuottajiin. 

Ehdotettujen säännösten noudattamista valvoisi kuluttaja-asiamies ja markkinaoikeus olisi toimivaltainen määräämään kiellon jatkaa säännösten vastaista menettelyä. Eräissä poikkeustapauksissa kiellon voisi määrätä kuluttaja-asiamies itse. 

3.3.8  3.3.8 Palveluntuottajille maksettavat korvaukset

Maakunta päättäisi palveluntuottajille maksettavista korvauksista laissa määriteltyjen valtakunnallisten yleisten rahoitusperiaatteiden perusteella. Palveluntuottajalle maksettavien korvausten olisi kannustettava tehokkaisiin palveluihin sekä edistettävä väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä toimintakyvyn ylläpitämistä. Lisäksi korvausten olisi tuettava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen vaikuttavuustavoitteita, asiakkaiden valinnanvapautta ja maakuntatalouden kestävyyttä. 

Suoran valinnan palveluntuottajat saisivat maakunnan määrittelemän kiinteän korvauksen jokaisesta listautuneesta asiakkaasta siltä ajalta, kun palveluntuottajalla on vastuu asiakkaan palvelujen tuottamisesta. Kiinteä korvaus olisi tarvetekijöihin perustuva asiakaskohtaiseen vastuunaikaan sidottu korvaus suoran valinnan palveluihin kuuluvista palveluista. Kiinteän korvauksen suuruutta määritettäessä tulisi noudattaa kansallisia tarvetekijöitä. Suun terveydenhuollossa kiinteän korvauksen tulisi olla vähintään puolet maakunnan suun terveydenhuollon suoran valinnan palveluihin osoittamasta määrärahasta ja muissa suoran valinnan palveluissa 2/3. Korvausta voitaisiin täydentää kannustinperusteisilla korvauksilla ja suoriteperusteisilla korvauksilla. Lisäksi maakunta ja palveluntuottaja voisivat sopia kiinteän korvauksen lisäksi maksettavista muista korvauksista, joiden avulla voidaan ottaa huomioon maakunnan alueen erityispiirteitä. 

Maakunnan liikelaitos määrittelisi asiakkaalle annettavan asiakassetelin arvon. Maakunnan liikelaitos korvaisi tuottajalle asiakassetelillä annettujen palvelujen kustannukset määräämäänsä arvoon asti asiakassetelipalveluntuottajan toimitettua maakunnan liikelaitokselle tiedot asiakkaalle annetuista palveluista ja sen tuottamisesta aiheutuneista kustannuksista. Asiakassetelipalveluntuottaja ei saisi periä asiakkaalta maksuja asiakassetelillä annetuista palveluista. Myös asiakasseteliin voitaisiin liittää kannustinperusteinen osuus. Lisäksi asiakassetelinpalveluntuottajille voitaisiin suorittaa korvausta alueellisista olosuhteista aiheutuvista lisäkustannuksista.  

Henkilökohtaisella budjetilla annettujen asiakassuunnitelmaan sisältyvien palvelujen kustannukset maakunnan liikelaitos korvaisi palveluntuottajalle maakunnan liikelaitoksen ennalta määräämään arvoon asti, kun palveluntuottaja on toimittanut maakunnan liikelaitokselle tiedot annetuista palveluista ja niiden tuottamisesta aiheuttamista kustannuksista. Lisäksi palveluntuottajalle voitaisiin maksaa korvausta alueellisista olosuhteista aiheutuvista lisäkustannuksista. Palveluntuottaja ei saisi periä asiakkaalta maksuja henkilökohtaisen budjetin perusteella antamistaan palveluista. Asiakas kuitenkin vastaisi mahdollisista henkilökohtaisen budjetin käyttöalan ulkopuolelle jäävien ja asiakassuunnitelmaan sisältymättömien palvelujen kustannuksista.  

Esityksen mukaan maakunta voisi alentaa palveluntuottajalle maksettavaa korvausta, jos palveluntuottaja ei ole noudattanut laissa säädettyjä velvoitteita tai maakunnan lain perusteella asettamia ehtoja taikka asiakkaalle annettavat palvelut eivät täytä potilaslain ja sosiaalihuollon asiakaslain laatuvaatimuksia. Lisäksi maakunta voisi pidättäytyä korvauksen maksamisesta, jos palveluntuottaja ei korjaa puutetta tai virhettä maakunnan asettamassa määräajassa.  

Laissa säädettäisiin korvausten maksamisesta toisen maakunnan alueella toimivalle palveluntuottajalle. Vastuu kustannusten korvaamisesta olisi sillä maakunnalla, jolla on vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä kyseiselle asiakkaalle. Jos asiakkaan palveluista järjestämisvastuussa olevalla maakunnalla ei kuitenkaan ole sopimusta suoran valinnan palveluntuottajan kanssa, korvauksen maksaisi palveluntuottajan sijaintimaakunta ja asiakkaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaava maakunta olisi velvollinen korvaamaan kustannukset jälkikäteen korvauksen maksaneelle maakunnalle. 

Kansaneläkelaitos vastaisi suoran valinnan palvelujen korvauksiin liittyvän valtakunnallisen maksuliikenteen hallinnoinnista sekä teknisestä toteutuksesta Kansaneläkelaitos määrittelisi yhteistyössä maakuntien kanssa tehtävän hoitamiseksi valtakunnallisesti yhtenäiset menettelyt korvausten maksatuksessa.  

3.3.9  3.3.9 Muut keskeiset ehdotukset

Ehdotuksen mukaan suoran valinnan palveluja tuottavan yksityisen sosiaali- ja terveyskeskuksen, suunhoidon yksikön sekä näiden alihankkijoiden palveluksessa oleviin henkilöiden sovellettaisiin rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä. Sama vastuu koskisi asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluja antavien, palveluntuottajalain 10 §:n mukaisessa rekisterissä olevien palveluntuottajien palveluksessa olevia henkilöitä. 

Maakunta olisi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastiedon rekisterinpitäjä. Palveluntuottajilla olisi oikeus käsitellä rekisterissä olevia tarpeellisia asiakas- ja potilastietoja. Suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvia palveluja tuottavien palveluntuottajien tulisi käyttää valtakunnallisia tietojärjestelmäpalveluja ja tallentaa asiakas- ja potilastiedot maakunnan asiakas- ja potilasrekisteriin. Lisäksi valinnanvapauden toteuttamiseksi luotaisiin valtakunnalliset tiedonhallintapalvelut, joita kaikkien valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluja tuottavien tuottajien on käytettävä. Tiedonhallintapalvelut koostuisivat asiakkaan valinnan toteuttavasta palvelusta, valinnanvapauden tietopalvelusta, tuottajahallintapalvelusta, palvelutuotannon seurantapalvelusta sekä palvelutuottajien yhteiskuntavastuun tietopalvelusta. Tiedonhallintapalvelut toteuttaisivat Kansaneläkelaitos ja Väestörekisterikeskus. Tiedonhallintapalvelujen toteuttamista ohjaisi sosiaali- ja terveysministeriö ja Väestörekisterikeskuksen osalta sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö yhteistyössä. Maakunta vastaisi asiakasseteliä ja henkilökohtaista budjettia koskevien tiedonhallintaratkaisujen toteuttamisesta.  

Maakunta valvoisi alueellaan toimivia suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisella budjetilla sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja antavia tuottajia sekä näiden alihankkijoita. Maakunnalla olisi valvontatehtävän toteuttamiseksi oikeus saada tarvittavat tiedot tuottajien antamista palveluista ja oikeus tarkistaa palveluntuottajan toiminta ja tilat. Myös asiakkaalla olisi mahdollisuus saattaa maakunnan käsiteltäväksi mahdollinen kokemansa epäkohta palveluntuottajan toiminnassa. Maakunnan olisi epäkohtia havaitessaan velvoitettava palveluntuottaja korjaamaan toimintansa. Jos palveluntuottaja ei korjaisi epäkohtia maakunnan asettamassa määräajassa, maakunnan tulisi peruuttaa antamansa hyväksyntä tai irtisanoa sopimus, jollei korvauksen pidättäminen tai alentaminen ole riittävä tai soveltuva keino.  

3.3.10  3.3.10 Valinnanvapausmallin EU-valtiontukiluonne

Edellä jaksossa 2.3.6 on selvitetty EU:n valtiontukikäsitettä. Tässä jaksossa punnitaan ehdotettavan valinnanvapausjärjestelmän valtiontukiluonnetta. Tarkoituksena on säilyttää Suomen julkinen terveyden- ja sosiaalihuollon järjestelmä luonteeltaan edelleen ei-taloudellisena. Ehdotettavan valinnanvapausmallin EU-valtiontukiluonteen tulkinta nojautuu oikeustilaan koskien EU:n perustamissopimusten määräyksiä, EU-tuomioistuinten ratkaisukäytäntöjä sekä EU-komission tekemiä päätöksiä. Ratkaisukäytäntö on varsin hienovaraista ja edellyttää aina kattavaa ja tapauskohtaista kokonaisharkintaa.  

Täysin varmaa vastausta siitä, millainen on esitettävän valinnanvapausjärjestelmän EU-valtiontukioikeudellinen luonne, on mahdotonta antaa. Lisäksi on otettava huomioon, että suoran valinnan palvelut, asiakassetelipalvelut sekä henkilökohtainen budjetti eroavat eräiltä osin varsin paljon toisistaan toimintaperiaatteiltaan.  

Voimassa olevan EU- komission valtiontukitiedonannon perusteella voidaan arvioida, että Suomen valinnanvapausmalli vaikuttaisi ensisijaisesti ei-taloudelliselta. Kuitenkin EU-tuomioistuimen tuore, vakuutuspohjaista järjestelmää (Slovakia) koskeva ratkaisu (T-216/15) nostaa hyvin vahvaan tulkinta-asemaan voiton tavoittelun mahdollisuuden ja käytön, laatukilpailun olemassaolon sekä asiakkaan valinnanvapauden vaikutuksen järjestelmän luonteeseen. Näiden seikkojen olemassaolon on katsottu vakuutuspohjaisessa järjestelmässä merkitsevän sitä, että järjestelmä on taloudellinen, vaikka järjestelmä sinänsä pohjautuisikin vahvasti solidaarisuusperiaatteelle. 

Tehtävien luonne Suomen perustuslain mukaan ja vaikutus EU-valtiontukimäärittelyyn 

Edellä jaksossa 2.1.2 on todettu, että lakisääteistä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvelvollisuutta on pidettävä perustuslain 124 §:ssä tarkoitettuna julkisena hallintotehtävänä. Hyvinvointipalvelujen valtiosääntöinen perusta nojaa perustuslain 19 §:n 3 momenttiin, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kyseessä olevissa terveydenhuoltopalveluissa on kyse julkisista hallintotehtävistä. EU-komission tiedonannon mukaan Perussopimuksen 107 artiklan 1 kohtaa ei sovelleta, kun valtio toimii julkisen vallan käyttäjänä tai kun julkisyhteisöt toimivat viranomaisen ominaisuudessaan. Yksikön voidaan katsoa toimivan julkisen vallan käyttäjänä, kun kyseessä oleva toiminta kuuluu valtion keskeisiin tehtäviin tai liittyy näihin tehtäviin luonteeltaan, tavoitteeltaan sekä siihen sovellettavilta säännöiltään. 

Kun nyt kyseessä olevia sosiaali- ja terveyspalveluita voidaan pitää perustuslaissa tarkoitettuina julkisina hallintotehtävinä, on tällä määrittelyllä todennäköisesti vaikutusta myös EU-valtiontukimäärittelyyn.  

Valinnanvapausmallissa palveluntuottajat tuottavat luonteeltaan sellaisia palveluita, jotka on turvattu Suomen perustuslaissa ja joista viime kädessä vastaa julkinen valta - jota edustaa maakunta järjestämisvastuullaan. Näin ollen toimijat eivät ole itsenäisiä tässä toiminnassaan, vaan ne ovat sidottuja lakisääteisiin velvoitteisiin ja maakunnan valvontaan ja toimivaltaan. Palveluntuottajia sitovat tässä tehtävässään myös hallinnon yleislait. Palveluntuottajien toiminta eli palveluiden tuottaminen liittyy suoraan valtiolla olevien keskeisten tehtävien eli riittävien julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden toteuttamiseen. Kyseessä on EU-valtiontukitiedonannon mukainen lähellä viranomaistoimintaa tapahtuva toiminto, joka kuuluu valtion keskeisiin tehtäviin. Tämän perusteella näiden palveluiden tuotanto on käsitteellisesti lähellä ei-taloudellista toimintaa.  

Järjestelmän tavoite 

Ehdotettavan valinnanvapauslain tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen. Lain tarkoituksena on myös edistää yhdenvertaisuuden toteutumista sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudessa ja laadussa. Valinnanvapauslaki on osa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta. Tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua. Kustannusten kasvun hillitseminen on myös varsin merkittävä tavoite, sillä uudistuksella tavoitellaan kolmen miljardin euron säästöjä tulevaisuudessa. Kustannusten kasvun hillinnän tarkoituksena on turvata palveluiden saatavuus myös tulevaisuudessa. Jos kustannusten kasvua ei saada hillittyä, vaarantuu valtion mahdollisuus tarjota väestölleen nämä palvelut. Ehdotettava valinnanvapausjärjestelmä on siis osa sosiaali- ja terveydenhuollonuudistusta. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella ja sitä osaltaan toteuttavalla valinnanvapausjärjestelmällä on sosiaalinen tavoite. Tavoite koskee valinnanvapauslain koko palveluvalikkoa; suoran valinnan palveluja, asiakassetelijärjestelmää ja henkilökohtaisen budjetin järjestelmää sekä myös maakunnan omia palveluja. Järjestelmän sosiaalinen tavoite viittaa ei-taloudelliseen toimintaan. 

Järjestelmän kattavuus 

Pääsy terveydenhuoltoon on Suomessa perustuslaillinen oikeus ja julkisella vallalla, valtiolla ja maakunnilla, on perustuslain mukainen velvoite järjestää ja huolehtia riittävästä sosiaali- ja terveydenhuollosta väestölleen. Järjestelmä kattaa käytännössä koko Suomen väestön. Valinnanvapausjärjestelmän puitteissa tarjottavat palvelut kattavat lähes kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kattavuus viittaa ei-taloudelliseen toimintaan. 

Järjestelmään kuulumisen pakollisuus  

Esityksen mukaan asiakkaiden tulee listautua sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön asiakkaaksi (jäljempänä tässä jaksossa se mitä todetaan sosiaali- ja terveyskeskuksesta koskee myös suunhoidon yksikköä). Jos listautumista ei tehdä, pysyy asiakas maakunnan liikelaitoksen asiakkaana lyhyen siirtymäkauden ajan, jonka jälkeen hänelle osoitetaan helpoiten saavutettavissa oleva sosiaali- ja terveyskeskus. Asiakkaan ei kuitenkaan tarvitse pysyä saman tuottajan asiakkaana, vaan hän voi halutessaan vaihtaa palveluntuottajaa. Asiakkaan tulee kuitenkin olla aina jonkun sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaana. Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisessa budjetissa ei ole kuitenkaan käytössä vastaavaa pakollista listautumista. Suoran valinnan palveluissa liittymisen pakollisuus (pakollinen listautuminen sosiaali- ja terveyskeskukseen) viittaa ei-taloudelliseen toimintaan. 

Järjestelmän rahoitus verovaroin 

Järjestelmä rahoitetaan verovaroin eli käytännössä pakollisin maksuin. Verovelvollisuus ulottuu lähtökohtaisesti jokaiseen Suomessa muutoin kuin määräaikaisesti oleskelevaan henkilöön. Verotus on Suomessa pakollista ja sen taso määräytyy progressiivisesti tulojen mukaan. Järjestelmän rahoituksen pakollisuus (verotus) ja se, että verotuksen taso määräytyy henkilön tulojen eikä terveydentilan tai iän mukaan, viittaa ei-taloudelliseen toimintaan. 

Saatavien etuuksien suhde maksettuihin maksuihin eli veroihin 

Suoran valinnan palvelut, asiakassetelipalvelut sekä henkilökohtaisella budjetilla saatavat palvelut olisivat riippumattomia maksettujen maksujen eli verojen määrästä. Paljon veroja maksanut ja toisaalta henkilö, joka ei ole maksanut veroja mahdollisesti lainkaan (tulojen vähäisyys), ovat oikeutettuja samoihin palveluihin. Henkilön tilanne ja tarve määrittävät palvelut ja niiden määrän, eivät maksetut verot. Maksujen pakollisuus sekä se, että maksetut määrät eivät vaikuta mitenkään henkilöiden saamiin etuuksiin, viittaavat ei-taloudelliseen toimintaan. 

Maksavatko etuudet vai ovatko ne ilmaisia? 

Saatavat etuudet eli erilaiset sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut olisivat EU:n tulkintakäytännön näkökulmasta lähtökohtaisesti ilmaisia tai lähes ilmaisia asiakkaille. Asiakkailta perittäisiin palvelujen käytöstä lailla tarkemmin määriteltyjä asiakasmaksuja, kuten nykyisinkin. Asiakasmaksut perisi maakunta ja ne menisivät osaksi maakunnan kokonaisrahoitusta. Se, että järjestelmää rahoitetaan joltain osin asiakkailta perittävillä asiakasmaksuilla, mikäli nämä asiakasmaksut ovat tasoltaan vain pieni osa palvelun tosiasiallisista kustannuksista, ei vaikuta tulkintaan, jos järjestelmä perustuu muuten vahvasti solidaarisuusperiaatteelle. Palvelujen ilmaisuus tai lähes ilmaisuus viittaa ei-taloudelliseen toimintaan. 

Palveluntuottajan korvaukset 

Palveluntuottajat saisivat palveluistaan korvauksen. Korvauksen taso määritellään valtion ja maakunnan toimesta suoran valinnan palveluissa. Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin osalta palveluntuottajalle korvataan maakunnan ennalta määräämään arvoon asti kustannukset palveluista, joita asiakas saa asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla. Se, että palveluntuottajat saavat palveluistaan korvausta, viittaa taloudelliseen toimintaan. Toisaalta se, että korvauksen tasosta tai määräytymisperusteista ei voi neuvotella, heikentää taloudellista luonnetta. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti määritellään maakunnan toimesta asiakkaan palvelutarpeiden mukaan. Niiden perusteella tuottajalle maksettava korvaus perustuu siihen, paljonko palvelun tuottaminen maksaisi maakunnan liikelaitoksen itse tuottamana. Maakunnan liikelaitos korvaa palveluntuottajalle maakunnan ennalta määräämään arvoon asti kustannukset palveluista. 

Voiton tavoittelun mahdollisuus 

Yksityisten palveluntuottajien voiton tavoittelua ei ole rajattu pois, eikä voiton käyttöä tai sen kohdentamista ole tarkoitus säännellä. Voiton tavoittelun mahdollisuuden on katsottu esimerkiksi Slovakian terveydenhuoltojärjestelmää koskevassa ratkaisussa (asia T-216/15) olevan merkittävässä asemassa määriteltäessä toiminnan valtiontukiluonnetta, eli sen on katsottu osaltaan merkitsevän toiminnan olevan taloudellista. 

Palveluiden hinnoittelu ja asiakasmaksut 

Palveluntuottajat eivät saisi hinnoitella palvelujaan suhteessa maakuntaan eivätkä suhteessa asiakkaisiin suoran valinnan palveluissa eikä asiakassetelipalveluissa. Sen sijaan henkilökohtaisen budjetin palveluissa palvelujen hinnoittelu on mahdollista, koska asiakkaan tarvitsemat palvelut koostuvat yksilöllisesti määräytyvistä osista. Maakunta maksaa suoran valinnan palveluissa palveluntuottajille ennalta määritellyn kiinteän ns. tarvepainotetun kapitaatiokorvauksen. Lisäksi korvausmalli voi sisältää myös suoriteperusteisia tai lähinnä laatuun liittyviä kannustinperusteisia korvauksia. Asiakassetelipalveluissa korvaus olisi maakunnan ennalta määrittelemä kiinteä, kyseiseen suoritteeseen sidottu korvaus. Henkilökohtaisessa budjetissa asiakas saa maakunnan määrittelemään määrään saakka hankkia itse kyseiset, hänen tarpeisiinsa määritellyt palvelut. Tällöin palveluntuottajat siis saavat hinnoitella palvelunsa vapaasti, eli tältä osin palveluntuottajilla on hintakilpailumahdollisuus. Henkilökohtaisen budjetin osalta hintakilpailun mahdollisuus viittaa hyvin vahvasti taloudelliseen toimintaan. 

Korvausten perusteiden tulee olla eri palveluissa samat maakunnan sisällä, eivätkä ne riipu palveluntuottajasta. Palveluntuottajat eivät siis voisi määritellä vapaasti palveluistaan (suoran valinnan palvelut, asiakassetelipalvelut) saamia korvauksia. Hintakilpailua ei siis näissä syntyisi. Tämä poikkeaa merkittävästi tavanomaisesta markkinatoiminnasta ja myös esimerkiksi julkisesta hankinnasta, joissa yleensä tilanne on se, että tarjoaja voi tarjouksellaan hinnoitella tuotteensa hankintayksikölle. Suoran valinnan palvelujen palveluntuottajat eivätkä asiakassetelijärjestelmän palveluntuottajat pysty vaikuttamaan niille maksettavan korvauksen tasoon. Tämä viittaa ei-taloudelliseen toimintaan. Sen sijaan henkilökohtaisen budjetin perusteella tuotettavia palveluita tarjoavat toimijat ovat vapaita itse määrittelemään tarjoamiensa palveluiden hintatason — maakunta määrittelee ainoastaan kattomäärän, mihin saakka ko. palveluita korvataan. Henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajilla on siis käytössä hintakilpailu, ja se viittaa vahvasti taloudelliseen toimintaan. 

Tarjottavat palvelut 

Palveluntuottajien suoran valinnan palvelut määriteltäisiin lainsäädännössä. Maakunnat tekevät alueitaan koskevat palvelutasopäätökset sekä määrittelevät hallintopäätöksin, minkä tasoisia ja sisältöisiä palveluja palveluntuottajien tulee suoran valinnan palveluissa tarjota. Siten viranomaiset määrittelevät suoran valinnan palveluissa tarjottavat palvelut, niiden tason ja määrän. Palveluntuottajilla ei siten olisi näissä palveluissa itsenäistä harkintavaltaa määritellä annettavia etuuksia tai niiden tasoa tai sisältöä. Tämä poikkeaa siitä markkinoilla olevasta toimintatavasta, jossa toimijat lähtökohtaisesti itse ja itsenäisesti määrittelevät tarjoamansa etuudet, niiden laajuuden ja tason.  

Asiakassetelipalveluilla tuotettavissa palveluissa sisältö perustuu asiakkaalle tehtävään palvelutarpeen arvioon. Henkilökohtaisella budjetilla tarjottavien palvelujen sisältö määräytyy osin lainsäädännössä, osin asiakassuunnitelmassa, osin asiakkaan toimesta ja myös sen suoraan palveluntuottajan tarjoaman mukaan.  

Palveluntuottajat tulevat kaikissa palvelumalleissa (suoran valinnan palvelut, asiakassetelipalvelut ja henkilökohtainen budjetti) kilpailemaan sillä, miten tehokkaasti ja toisaalta asiakasystävällisesti ne palveluja tuottavat. Asiakkaan valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että asiakas todennäköisesti vaihtaa palveluntuottajaa, jos hän ei syystä tai toisesta ole tyytyväinen saamaansa palveluun. Se, että asiakkaalla on mahdollisuus vaihtaa palveluntuottajaa viittaa taloudelliseen toimintaan. 

Korvausjärjestelmä sisältää myös jonkin verran mahdollisuuksia maakunnan määrittelemiin taloudellisiin kannustimiin. 

Lisäpalvelujen tarjoaminen 

Palveluntuottajille ei kaavailla mahdollisiin lisäpalveluihin liittyviä rajoituksia. Nykyisin on jo varsin yleistä, että yksityiset sosiaali- ja terveydenhuollon yhtiöt yhdistävät erilaisia palveluja omiin palveluihinsa. Esimerkiksi työterveyshuollon asiakkaille voidaan tarjota kumppaniyhtiön lisäpalveluja edulliseen pakettihintaan, tai erilaisia vakuutuspalveluita. On siten mahdollista ja myös varsin todennäköistäkin, että ainakin yksityiset palveluntuottajat tulevat kehittämään erilaisia palvelupaketteja, joita voidaan tarjota varsinaisten julkisesti rahoitettujen palvelujen rinnalla tai niiden lisäksi. Tällaisten palvelujen ostaminen on asiakkaalle vapaaehtoista, mutta niistä voi muodostua merkittäväkin tosiasiallinen kilpailu- ja vetovoimatekijä palveluntuottajien välille. Tältä osin valinnanvapausjärjestelmä mahdollistaa sen itsensä rinnalla aivan tavanomaisen markkinatoiminnan. Kyseisen kaltainen kilpailu asiakkaista tuo järjestelmään selkeästi taloudellisia piirteitä. Lisäpalveluiden tarjoamisen mahdollisuuden on katsottu esimerkiksi Slovakian terveydenhuoltojärjestelmää koskevassa ratkaisussa (asia T-216/15) olevan merkittävässä asemassa määriteltäessä toiminnan valtiontukiluonnetta, eli sen on katsottu osaltaan merkitsevän toiminnan olevan taloudellista. 

Hoidettavat asiakkaat 

Suoran valinnan palveluntuottajilla olisi velvoite vastaanottaa kaikki sille listautuvat asiakkaat. Ne eivät siten voisi valita itse asiakkaitaan. Asiakassetelipalveluntuottajat ja henkilökohtaisella budjetilla tarjottavien palvelujen tuottajat voisivat kieltäytyä ottamasta asiakasta vastaan. Näin ollen palveluntuottajilla olisi rajoitettu liikkumavara asiakaskuntansa suhteen.  

Palveluntuottajilla ei esitetä lainsäädäntöön markkinointiin liittyviä rajoitteita. Palveluntuottajat tulevat markkinoimaan itseään ja todennäköisesti markkinointi pyritään kohdentamaan toivottuun asiakaskuntaan. Jo olemassa olevilla asiakassuhteilla kuten esimerkiksi työterveyshuollon nykyisillä asiakkuuksilla voi olla merkitystä valittaessa sosiaali- ja terveyskeskusta. Palveluntuottajilla on siten tosiasiallisesti markkinoinnin avulla mahdollisuus vaikuttaa asiakaskuntaansa ja sen muodostumiseen. Markkinointi on tyypillinen toimintatapa kaupallisessa toiminnassa. Sitä on esiintynyt hyvin vähän julkisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa. Esimerkiksi julkiset terveysasemat eivät juuri markkinoi toimintaansa ja palvelujaan. Markkinoinnin hyödyntäminen palvelujen myynnissä viittaa osaltaan taloudelliseen toimintaan. Toisaalta se, että listautuva asiakas tulee ottaa asiakkaaksi kaventaa palveluntuottajan liikkumavaraa asiakaskunnan suhteen ja viittaisi pikemminkin ei-taloudelliseen toimintaan. 

Riskintasaus 

Riskintasausjärjestelmän on katsottu vahvistavan solidaarisuusperiaatetta ja olevan eräs elementti ei-taloudellisessa toiminnassa. Riskintasausjärjestelmän puuttuminen voi olla viite taloudellisesta toiminnasta. Riskintasausjärjestelmiä on yleensä käytetty vakuutuspohjaisissa järjestelmissä, josta Suomen tilanteessa ei ole kyse.  

Tulevassa valinnanvapausjärjestelmässä palveluntuottajien kantamaa riskiä suoran valinnan palveluissa on tarkoitus tasata tai helpottaa painottamalla asiakkaista maksettavaa kiinteää korvausta käyttäen kansallisesti määriteltyjä asiakkaan palvelutarpeita kuvaavia tekijöitä. Kansalliset tarvetekijät liittyvät asiakkaiden henkilökohtaisiin ominaisuuksiin kuten ikään ja sukupuoleen tai yleisimmin esiintyviin sairauksiin. Tarvetekijöiden avulla tuottajien kompensaatiossa huomioidaan näiden eri tarvetekijöiden vaikutus odotettavissa oleviin kustannuksiin ja tasataan näin tuottajien kantamaa riskiä. Tuottajien, joiden kustannusriski on keskimääräistä pienempi asiakaskoostumuksen vuoksi saavat pienemmän korvauksen kuin ne, jotka on suuremman palvelutarpeen vuoksi todennäköiset aiheuttavat paljon kustannuksia. Tämän voidaan katsoa siirtävän varoja välillisesti niille tuottajille, joiden kustannusriski on keskimääräistä suurempi. Tämänkaltaisella riskintasausjärjestelmällä voidaan tuottajien huomioimisen lisäksi edistää myös esimerkiksi tasa-arvoon liittyviä tavoitteita.  

Tällainen riskintasausmenetelmä on kuitenkin - saatavissa olevien tietojen perusteella - huomattavasti heikompi kuin Slovakiassa käytössä oleva yritysten keskinäinen riskintasausjärjestelmä. Ajateltuun kapitaatiokorvaukseen sisältyvä tarvetekijöiden painotusjärjestelmä ei poista palveluntuottajan toimintaan sisältyvää taloudellista riskiä kuin pieneltä osalta. Jos yksityinen sosiaali- ja terveyskeskus joutuu taloudellisiin vaikeuksiin, eivät muut keskukset tule takaamaan sen toiminnan jatkuvuutta, vaan sen tulee selviytyä tilanteesta itse. Yksityiset sosiaali- ja terveyskeskukset voivat mennä konkurssiin. Taloudellinen riski säilyy myös asiakassetelijärjestelmässä sekä henkilökohtaisessa budjetissa. Taloudellinen riski viittaa taloudelliseen toimintaan. 

Toimialan sääntely ja valvonta 

Toimiala eli valinnanvapaus ja siihen sisältyvät palvelut olisi pitkälti ja varsin tarkasti säännelty toimiala. Sote-palveluita tuottavilta palveluntuottajalta edellytetään mm. rekisteröintiä, jolle on omat edellytyksensä lainsäädännössä. Valinnanvapauslaki sääntelisi tuottajaa koskevista velvoitteista. Toimialakohtaiset lainsäädännöt (kuten terveydenhuoltolaki, sosiaalihuoltolaki) määrittelisivät edelleen pakottavasti sitä, mitä palvelujen tuotannossa on huomioitava. Maakunta laatii hallintopäätöksen, joka on viranomaispäätös ja velvoittava, ja joka sisältäisi varsin laajasti ja kattavasti ehtoja palveluntuottajille. Tuottajia valvoisi varsin suuri määrä erilaisia viranomaisia, kuten perustettava uusi Lupa- ja valvontavirasto, Kilpailu- ja kuluttajavirasto sekä lisäksi maakunta itse. Myös valtion maakuntiin kohdistama ohjaus olisi nykyiseen verrattuna voimakkaampaa. Näin ollen voitaneen sanoa, että toimiala olisi varsin kattavasti säännelty ja toimijoita valvottaisiin aktiivisesti. Valtion tiukka ja kattava sääntely ja valvonta viittaavat ei-taloudelliseen toimintaan. 

Muita arviointiin vaikuttavia seikkoja 

Suomen valinnanvapausjärjestelmän valtiontukiarviointiin vaikuttaa myös muita seikkoja, joiden merkittävyyden arviointiin ei ainakaan kaikilta osin saa suoraan tulkinta-apua EU-oikeuskäytännöstä.  

Esimerkiksi Slovakian järjestelmään verrattuna Suomessa, toisin kuin Slovakiassa, ei esimerkiksi edellytettäisi sitä, että myös julkisesti omistettu sosiaali- ja terveyskeskus tuottaisi palvelua nimenomaan yhtiömuodossa. Näin ollen tämän seikan merkitystä toiminnan taloudellisuuden arvioinnissa ei ole ollut tarpeen Slovakian tapauksessa pohtia.  

Toinen arviointiin todennäköisesti vaikuttava seikka on tuottajien lukumäärä. Esimerkiksi Slovakiassa palveluja tarjoaa vain kolme yhtiötä, joista julkisen sektorin yhtiöllä on merkittävä 64 %:n markkinaosuus, vaikka sillä ei sinänsä ole erityisasemaa suhteessa muihin toimijoihin. Slovakian mallissa julkisen sektorin omistaman yhtiön asema markkinoilla on kuitenkin vahva ja järjestelmä pitkälti ilmeisesti nojaa sen palveluihin. Suomessa toimijoiden lukumäärän osalta tilanne tulee olemaan todennäköisesti hyvin erilainen, koska yksityisillä sosiaali- ja terveysmarkkinoilla on jo nyt lukuisia kaupallisia yrityksiä, järjestöjen omistamia toimijoita sekä myös hyvin pieniä yrityksiä, joista viime mainitut voisivat myös esimerkiksi voimavaransa yhdistäen toimia sosiaali- ja terveyskeskuksen ylläpitäjinä. Tuottajarakenteella voi myös olla merkitystä toiminnan riskien arvioinnissa, koska asiakkaista käytävässä kilpailussa varsinkaan pienemmillä yrityksillä ei ole samoja mahdollisuuksia riskin ottoon kuin isommilla toimijoilla. 

Nyt esitettävässä valinnanvapausmallissa kyseessä olisivat nimenomaan eräät perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut, sen sijaan julkisen vallan käyttöä sisältävät tai viranomaisen ominaisuudessa hoidettavat sosiaalihuoltopalvelut eivät lähtökohtaisesti kuuluisi näihin palveluihin.  

Suomen osalta merkityksellistä voi myös olla se, kuinka paljon maan eri osissa on käytännössä tarjolla palveluja. Varsinkin isommissa kaupungeissa on runsaasti julkisen sektorin kanssa samoja palveluja tarjoavia terveysalan yrityksiä, mutta haja-asutusalueilla palvelujen saatavuuden arvioidaan tulevaisuudessakin edellyttävän julkisen toimijan vahvaa roolia. Toiminnan taloudelliset riskit haja-asutusalueella ovat todennäköisesti suuremmat kuin suurissa väestökeskittymissä. Huomionarvoista saattaa myös olla se, että monet kunnat ovat jo nyt ulkoistaneet koko sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantonsa tai ne ovat perustaneet yksityisten toimijoiden kanssa yhteisyrityksiä palvelujen tuotantoon. Näillä alueilla palvelun tarjonta on perustunut kilpailutettuun, markkinaehtoiseen tuotantomalliin ja todennäköistä on, että tällaiset tuottajat toimisivat ko. alueilla jatkossakin merkittävässä roolissa suoran valinnan tai asiakassetelipalvelujen tuottajina. 

Myös eroavaisuuksilla eri maakuntien hallintopäätösten sisällössä koskien palveluntuottajia voi olla merkitystä arvioinnissa.  

Mahdolliseen valtiontukeen liittyvä ennakkoilmoitus EU:n komissiolle 

Jäsenvaltion tulee ilmoittaa ennakolta eli notifioida Euroopan komissiolle kaikki sellaiset tuet, joita annetaan taloudelliseen toimintaan ja joille ei löydy suoraa hyväksyttävyyden perustaa EU:n säädöksistä. Ennakkoilmoittamista eivät esimerkiksi vaadi niin sanotut vähämerkityksiset tuet (ns. de minimis-tuet Komission asetus (EU) N:o 1407/2013, annettu 18 päivänä joulukuuta 2013, Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 ja 108 artiklan soveltamisesta vähämerkityksiseen tukeen) tai yleisen ryhmäpoikkeusasetuksen soveltamisalaan kuuluvat tuet (Komission asetus (EU) N:o 651/2014).  

Slovakian järjestelmästä tehty tuore ratkaisu (T-216/15) kasvattaa riskiä siihen, että Suomen valinnanvapausjärjestelmän voitaisiin tulkita olevan ainakin osittain taloudellinen. Automaattisesti tällaista suoraa johtopäätöstä ei kuitenkaan voi tehdä, sillä jokainen valtiontukiarviointi on aina tapauskohtainen ja edellyttää hyvin yksityiskohtaista arviointia.  

Valtiontukia koskevassa valvonnassa ja arvioinnissa on kuitenkin kysymys ensisijaisesti siitä, miten järjestelmä toimii ja sisältyykö siihen joko tueksi katsottavia korvauksia tai tukeen rinnastuvia rakenteellisia elementtejä. Valinnanvapauslaki määrittelee vain järjestelmän ja maakuntien päätöksillä määritellään varsinainen toiminta ja rahoitus. Siksi voidaan arvioida, että notifiointi EU- komissiolle johtaisi sellaisiin lisäkysymyksiin, joihin Suomella ei ole vastauksia ainakaan ennen kapitaatiomaksuja ja muita korvauksia koskevien maakuntien päätöksien valmistumista sekä ilman toiminnan vaikutuksien arviointia. Valinnanvapauslain notifioiminen merkitsisi siten käytännössä lainsäädäntökehikon notifioimista, joka ei määrittele vielä tosiasiallista toimintaa tai maakuntien toimeenpanoa, joka olisi keskeistä taloudellisen toiminnan luonteen sekä EU-valtiontukitarkastelun osalta. Täten ei voitaisi vastata keskeisiin komission kysymyksiin. Näistä syistä hallituksen esityksen notifioimista ei pidetä perusteltuna. 

3.3.11  3.3.11 Valinnanvapausmallin käyttöönotto

Laki on tarkoitettu tulemaan voimaan 1.1.2020. Kuitenkin lain toimeenpanemiseksi tarvittavat säännökset (mm. tuottajien hyväksymistä ja maakunnan päätöksentekoa koskevat säännökset) tulisivat voimaan jo 1.1.2019 siten, että maakunnan hallinnolla olisi mahdollisuus valinnanvapauspalveluja koskevaan päätöksentekoon ja tuottajien hyväksymiseen ennen lain varsinaista voimaantuloa. Lisäksi pilotointia koskevat säännökset tulisivat voimaan 1.7.2018. Lailla kumottaisiin terveydenhuoltolain 47—49 § sekä laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä.  

Valinnanvapausjärjestelmä otettaisiin käyttöön vaiheittain vuosien 2020—2024 aikana. Maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksiköt voisi valita vuoden 2020 alusta lukien. Maakunnan tulisi ottaa asiakasseteli käyttöön viimeistään 1.7.2020. Maakunta voisi päättämissään palveluissa ja laajuudessa ottaa asiakassetelin käyttöön jo vuoden 2020 alusta. Henkilökohtainen budjetti tulisi ottaa käyttöön viimeistään 1.7.2020. 

Sosiaali- ja terveyskeskukset aloittaisivat toimintansa kaikissa maakunnissa 1.1.2021. Asiakkaat voisivat ilmoittautua sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaiksi viimeistään 1.10.2020 alkaen. Jos asiakas ei valitsisi sosiaali- ja terveyskeskusta, hän jäisi maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaaksi. Asiakkaille ilmoitettaisiin maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskus, jonka asiakas hän on asuinpaikkansa perusteella. Samalla asiakkaille ilmoitettaisiin, että hänellä on oikeus heti halutessaan vaihtaa sosiaali- ja terveyskeskusta. Jos asiakas ei ole valinnut sosiaali- ja terveyskeskusta vuoden 2023 alkuun mennessä, maakunnan olisi osoitettava asiakkaalle sosiaali- ja terveyskeskus, joka on maakunnan alueella asiakkaan parhaiten saavutettavissa. Ensimmäisen kerran sosiaali- ja terveyskeskuksen saisi tällöin vaihtaa kuuden kuukauden määräajasta riippumatta. 

Suunhoidon yksiköt aloittaisivat toimintansa kaikissa maakunnissa 1.1.2022. Asiakkaat voisivat alkaa ilmoittautumaan suunhoidon yksiköiden asiakkaiksi viimeistään 1.10.2021 lukien. Jos asiakas ei ole tehnyt valintaa, hänen tietonsa kerätään maakunnan liikelaitoksen tietoihin, mutta hänestä ei tule asiakasta eikä häntä siirretä minkään suunhoidon yksikön asiakkaaksi. Jos maakunnan asukas ei ole valinnut suunhoidon yksikköä ennen 1 päivää tammikuuta 2024, asiakas saisi vuoden 2024 alusta lukien suoran valinnan palvelut maakunnan alueella asiakkaan parhaiten saavutettavissa olevasta suunhoidon yksiköstä. Ensimmäisen kerran suunhoidon yksikön saisi tällöin vaihtaa kuuden kuukauden määräajasta riippumatta.  

3.3.12  3.3.12 Suoran valinnan palvelujen, asiakassetelipalvelujen ja henkilökohtaisen budjetin pilotit

Valinnanvapauslain toimeenpanon tukemiseksi toteutetaan pilotointi, joka käynnistyy jo ennen lain voimaantuloa vuosina 2018—2021. Pilotoinnit koskevat suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaista budjettia. Tarkoituksena on saada kokemusta suoran valinnan palveluista ja tukea sosiaali- ja terveyskeskusten ja suunhoidon yksiköiden toiminnan käynnistämistä.  

Pilotit käynnistyvät kuntien ja kuntayhtymien toteuttamana ja niitä tuetaan valtion avustuksella. Valtio osallistuu pilotointeihin myöntämällä niitä varten valtionavustusta ja toteuttamalla pilotoinnin edellyttämät välttämättömät valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut. 

3.3.13  3.3.13 Maakunnan verovelvollisuus suoran valinnan palvelujen tuottamasta tulosta

Tuloverolakiin ehdotetaan lisättäväksi uusi 21 d §, jossa säädettäisiin maakunnan verovelvollisuudesta suoran valinnan palvelujen osalta.  

Tuloverolain 21 §:ssä julkisyhteisöt on säädetty osittain verovapaiksi yhteisöiksi. Tämän vuoksi on perusteltua, että maakuntien verotuksellinen asema tuloverotuksessa vastaisi lähtökohtaisesti kuntayhtymien verotuksellista asemaa siten kuin hallituksen esityksessä 15/2017 ehdotetaan. 

Jotta maakunnat olisivat tuloverotuksessa samassa asemassa muiden suoran valinnan palveluja tuottavien tahojen kanssa, ehdotetaan että maakunnat olisivat kuitenkin velvollisia suorittamaan veroa valtiolle ja kunnalle normaalin yhteisöverokannan mukaisesti asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetussa laissa tarkoitettujen suoran valinnan palvelujen tuottamasta tulosta. 

Maakunnat suorittaisivat siten veroa 20 % yhteisöverokannan mukaan suoran valinnan palvelujen tuottamasta tulosta. Asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa annetun lain 57 §:n mukaan maakunnan tulee kirjanpidossaan eriyttää suoran valinnan palvelut muusta liikelaitoksen toiminnasta siten, että toiminnan tulot ja menot sekä varat ja pääomat pidetään erillään maakunnan muusta toiminnasta ja taloudesta. Tulojen ja menojen sekä varojen ja velkojen eriyttäminen on välttämätöntä, jotta sosiaali- ja terveyskeskuksien ja suun hoidon yksiköiden verotettavan tulon määrä voidaan laskea. Suoran valinnan palvelujen tappio vähennettäisiin vain suoran valinnan palvelujen tuloksesta seuraavan 10 verovuoden aikana sitä mukaa kuin tuloa syntyy. Tappioiden vähentämisestä säädettäisiin tuloverolain uudessa 120 a §:ssä. 

Valtiovarainministeriössä on vireillä hanke, jossa arvioidaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen verotuksellista asemaa tuloverotuksessa EU:n valtiontuki- ja kilpailuneutraliteettinäkökulmasta. Jos osittain verovapaiden yhteisöjen tuloverotukselliseen asemaan päädytään ehdottamaan muutoksia, myös maakuntien verotuksellisesta asemasta tulisi säätää muita julkisyhteisöjä vastaavalla tavalla. 

3.3.14  3.3.14 Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeus

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain muutosehdotuksen mukaan tarkastusviraston tarkastusoikeus saatettaisiin koskemaan maakuntia ja maakuntakonserniin kuuluvia yhteisöjä ja säätiöitä. Lisäksi tarkastusviraston tarkastusoikeus saatettaisiin koskemaan maakuntakonserniin kuulumattomia, kokonaan tai pääosin yksityisesti omistettuja yhteisöjä, säätiöitä ja laitoksia siltä osin kuin kyse on maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisesta taikka maakunnan omistukseen, sopimukseen tai rahoitukseen perustuvasta maakunnan muusta toiminnasta. Tarkastusoikeus kattaisi siten myös yksityiset palveluntuottajat siltä osin, kuin ne hoitavat julkista tehtävää. Esityksen tavoitteena on varmistaa valtion mahdollisuus valvoa pääosin valtiolta saatavin varoin rahoitettavien ja monin osin perusoikeuskytkentäisten palvelujen tuottamiseen liittyviä järjestelyjä riippumatta siitä, tuotetaanko palvelu tai toteutetaanko maakunnan muu toiminta maakuntakonserniin kuuluvassa yhteisössä tai säätiössä vai sen ulkopuolella. 

Vastaavan sisältöinen valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeuden laajennus sisältyi valtioneuvoston 9.5.2017 eduskunnalle antamaan hallituksen esitykseen HE 47/2017 vp laeiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 §:n muuttamisesta. Eduskunnan tarkastusvaliokunta antoi lausuntonsa edellä mainitusta hallituksen esityksestä 28.6.2017, TrVL 2/2017 vp. Tarkastusvaliokunta puolsi kyseisessä lausunnossaan esitettyä Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeuden laajentamista. Valiokunta piti esitettyä tarkastusoikeuden laajentamista oikeana ratkaisuna, koska maakuntien toiminta muodostaa merkittävän osan rahoituksellisesti valtion vastuulla olevasta julkisesta taloudesta ja perusoikeussidonnaisesta palvelutuotannosta. Valiokunnan mukaan valtion rahoituksella tapahtuva palvelujen tuottamisen valvonta on perusteltua toteuttaa lainsäädännöllä samalla tavalla riippumatta palveluntuottajasta. Valiokunta kiinnitti huomiota siihen, että tarkastusvirastolla on myös oikeus saada viranomaisilta ja muilta valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 §:ssä tarkoitetuilta viipymättä ne asiakirjat, selvitykset ja muut tiedot, jotka ovat tarpeen tarkastusvirastolle säädetyn tehtävän hoitamiseksi. Valiokunta viittasi oikeusministeriön esiin nostamaan seikkaan, että sote- ja maakuntauudistus saattaisi väärin toteutuessaan synnyttää uusia mahdollisuuksia korruptiolle, mikä korostaa tarvetta valvonnalle. Valiokunta kiinnitti huomiota myös Kuntaliiton lausuntoon, jossa Valtiontalouden tarkastusvirastolle ehdotettavat tehtävät nähtiin päällekkäisinä maakunnan tilintarkastajan ja tarkastuslautakunnan tehtävien kanssa.  

Tarkastusvaliokunta totesi lausunnossaan TrVL 2/2017 vp johtopäätöksenään, että kun otetaan huomioon maakuntahallinnon laajuus, tehtävät, organisaatioiden koko, rahavirtojen suuruus ja maakunnan käytössä olevien julkisten varojen laajuus, on Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastustoimintaa perusteltua laajentaa. Valiokunnan mukaan tarkastusvirastolle ei kuulu tilintarkastus, vaan virasto tarkastaa toimien laillisuutta ja tarkoituksenmukaisuutta, millä puolestaan varmistutaan veronmaksajien rahojen järkevästä käytöstä. Valiokunta piti tärkeänä, että tarkastusvirasto kykenee suuntamaan riittävät voimavarat ja tekemään pitkäjänteistä työtä tuottaessaan eduskunnalle sen tarvitsemaa tietoa erityisesti valtion rahoituksen perustana olevien tavoitteiden saavuttamisesta ja palvelutuotannon toteutumisesta.  

Lisäksi tarkastusvaliokunta otti lausunnossaan kantaa erityisesti maakuntien sisäisen tarkastuksen sekä tilintarkastuksen järjestämiseen. Valiokunta piti perusteltuna, että maakuntien tilintarkastuksen ja tarkastusviraston tarkastustoiminnan toimivuudesta tehdään yhteinen arvio ensimmäisen maakuntavaltuustokauden jälkeen. 

4.1.1  4.1.1 Valinnanvapauslain toimeenpanon muutostuki

Esityksen tavoitteet toteutuvat viimekädessä maakuntien päätösten perusteella lainsäädäntöä toimeenpantaessa. Hallituksen esityksen vaikutukset riippuvat olennaisesti siitä, miten maakunnat omassa päätöksenteossaan ja toiminnassaan käyttävät lainsäädännön tarjoamia välineitä. Maakunnille tullaan antamaan kuitenkin tukea ja valinnanvapauden instrumentteja myös pilotoidaan, jotka osaltaan edesauttavat uuteen järjestelmään siirtymisessä.  

Ministeriöiden maakunnille antama ohjaus ja tuki 

Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö antavat tehtäväalojensa mukaista ohjausta ja tukea maakunnille valinnanvapauslain toimeenpanossa. Lakiehdotus sisältää myös säännöksen ehdotetun valinnanvapausmallin toimeenpanoa vauhdittavasta vahvennetusta kansallisesta muutostuesta, joka määräaikaisesti täydentäisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksessa sosiaali- ja terveysministeriölle säädettyä yleistä ohjaustehtävää. Tehostetun muutostuen tarkoituksena on tukea valinnanvapautta lisäävän järjestelmän hallittua toteutumista kaikissa maakunnissa ja edesauttaa kokeilu- ja pilottihankkeiden toteutumista. 

Tehostettu valinnanvapauslain muutostuki sisältää erilaista, käytännönläheistä muutoksen valmistelutukea, jonka avulla tuetaan uusia maakuntia valmistautumaan uuteen järjestämistehtävään. Tehostettu muutostuki pitää sisällään esimerkiksi palveluntuottajien ohjaamiseen käytettävien välineiden keskitettyä valmistelutyötä valinnanvapauden eri muotojen osalta, joita maakunnat voivat halutessaan hyödyntää oman toimintansa tukena. Työkokonaisuus kattaa asiakirjamallien valmistelua palveluntuottajille asetetuista ehdoista, palvelun sisällön kuvauksista ja palveluntuottajien kanssa laadittavista sopimuksista sekä mallilaskuja ja ohjeistusta liittyen palvelutuottajille maksettaviin korvauksiin. Valinnanvapauden vaiheistettu käyttöönotto ja valinnanvapauden eri muotojen pilotoinnit mahdollistavat asiakirjamallien sekä korvauksiin liittyvän ohjeistuksen kokeilun ennen valinnanvapauden täysimääräistä voimaantuloa. Palveluntuottajien ohjaamiseen käytettävien välineiden valmistelutyö on aloitettu vuoden 2017 aikana. Kehittämistyössä hyödynnetään laajamittaisesti eri sidosryhmien osaamista sekä kokemuksia jo käynnissä olevista valinnanvapauskokeiluista. 

Edellisten lisäksi kansallinen tehostettu muutostuki sisältää kansallisia tietojärjestelmäratkaisuja ja maakuntien osaamisen kasvattamista. Kela toteuttaisi asiakkaan valinnan toteuttavan palvelun sekä toimisi myös valinnanvapausmalliin liittyvän valtakunnallisen maksuliikenteen hallinnoijana ja teknisenä toteuttajana. Tietojärjestelmämuutosten osalta kehittämisen riskiä hallinnoidaan hyvällä hankkeistuksella ja järjestelmällisellä riskien seurannalla. Hankkeiden eteneminen katselmoidaan erityisesti riskien kautta ja korkeimman riskipisteytyksen saaneisiin riskeihin vaikutetaan määrätietoisilla toimenpiteillä. Hankkeille toteutetaan myös ulkoinen arviointi, mikä tuo riippumattomuutta arviointeihin.  

Tietojärjestelmien kehittämisen aikatauluun, laatuun ja laajuuteen liittyviä riskejä minimoidaan kansallisissa valinnanvapauden tiedonhallintapalveluissa yhteisellä kokonaisarkkitehtuurisuunnittelulla ja ketterän kehittämisen menetelmällä. Kelan toteuttamat tietojärjestelmäpalvelut valmistuvat vaiheittain tuoden toiminnallisuutta asteittain järjestelmäkokonaisuuteen. Järjestelmistä julkaistaan versiot 4 kertaa vuodessa ja ensimmäinen julkaisu tapahtuu kesällä 2018. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden tietojärjestelmiin valinnannanvapauden johdosta tarvittaviin muutoksiin laaditaan yhteinen kokonaiskuva. Muutokseen liittyviä riskejä seurataan järjestelmien kehittämis- ja testausaikataulujen kautta sekä toimijoiden käyttöönottoihin liittyvien valmisteluaikataulujen kautta. 

Erityisesti palvelujen yhteensovittamista tuetaan integraation muutosohjelmalla, joka kokoaa eri toimijoiden tuen palveluiden järjestäjille ja tuottajille. Maakuntauudistuksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen muutosjohdon akatemian sisältämän valmennusohjelman avulla voidaan lisätä tulevien maakuntien henkilöstön osaamista. Syksyn 2017 aikana muutosjohtajien valmennus on kohdentunut mm. strategiseen johtamiseen, palveluiden kokonaishallintaan monituottajamallissa ja vaikuttaviin hankintoihin.  

Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) mukaan sosiaali- ja terveysministeriö ja maakunnat tulevat neuvottelemaan vuosittain maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien ja palvelujen toteuttamisesta. Neuvotteluilla ohjattaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa palvelurakenteen kehittämisessä sekä edistettäisiin ministeriön ja maakunnan välistä yhteistyötä. Neuvottelumenettelyä on kehitetty syksyllä 2017 yhteistyössä maakuntien kanssa (simulaatioharjoitus) ja ensimmäinen neuvottelukierros toteutetaan syksyllä 2018. Neuvotteluissa käsitellään muun muassa maakunnan palvelujen kehitystä ja alueellisia kehittämistarpeita sekä toimintaympäristön ja palvelujen tarpeen muutoksia ja kustannusten hallinnan kannalta välttämättömiä toimenpiteitä ja mahdollisia muita toimenpiteitä. Neuvotteluissa voidaan käsitellä myös muita sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen ja toteuttamiseen liittyviä asioita. Näissä neuvotteluissa on mahdollista ohjata maakuntia valinnanvapauden toteuttamisessa ja valinnanvapautta tukevien työvälineiden käytössä.  

Tietopohja ja mittaristo 

Tietopohjan vahvistaminen on yksi tärkeimmistä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tietotuotanto uudistetaan siten, että tietopohja laajenee ja se vastaa valtakunnallisen ohjauksen ja maakunnallisen johtamisen tarpeita sekä mahdollistaa asiakkaiden tietoon perustuvat valintapäätökset käytännössä. Muutosvaiheessa tietopohjan laajentaminen edellyttää lisäpanostusta osaavan henkilöstön rekrytointiin. Tätä edistetään THL:ta koskevan lainsäädännön, talousarvion ja tulosohjauksen ja siihen liittyvän muun ohjauksen kautta. 

Osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta valmistellaan yhtenäistä mittaristoa ja indikaattoreita väestön hyvinvoinnin ja palvelutarpeiden arviointiin sekä palvelujen laadun, vaikuttavuuden, kustannusten ja tehokkuuden seuraamiseen (KUVA-indikaattorit http://alueuudistus.fi/tietojohtaminen.). Näissä huomioidaan myös integroidut palvelut ja terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Mittaristoa kehitetään vuoden 2018 loppuun asti KUVA-toimeenpanoalaryhmässä. Ensimmäinen versio mittaristosta julkaistiin kesäkuussa 2017 ja versiot tulevat päivittymään kuukausittain. Mittaristossa olevia indikaattoreita on julkaistu numerotietona maakuntauudistuksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen suunnittelua ja pilotointia varten hallituksen esityksen mukaisella maakuntajaotuksella Sotkanet tietokantapalvelussa. Syksyn 2017 aikana KUVA-mittareita on pilotoitu. KUVA-indikaattorit sisältävät systeemitason tietoa, jota voidaan käyttää kansallisella ja maakuntatasolla toiminnan vertailuun ja kehittämiseen sekä ohjaukseen ja valvontaan. Jossain määrin sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva mittaristo voi toimia myös tuottajatasolla, jos tuottaja on riittävän suuri. 

Tuottajien vertailtavuuteen liittyvää laatutietoa kehitetään osana valinnanvapauden toimeenpanoa. Vuoden 2019 aikana saataneen käyttöön perusmittaristot ja 2020 vuoden alussa tuottajia voidaan vertailla saatavuus, laatu- ja asiakaskokemustietojen osalta. Alkuun laatutieto tulee keskittymään muutamiin keskeisiin avainmittareihin. Järjestelmän laajentuessa laatutietoa kehitetään systemaattisesti kattavammaksi. Merkittävimmät laatutiedon kehittämistä edistävät hankkeet ovat Kanta-tietoaltaan valmistelu, kansallisten laaturekistereiden kehittäminen, sote-tietopohja hanke ja kustannus- ja (edellä kuvatut) vaikuttavuusindikaattorit (KUVA). 

Tuen resursointi 

Hallituksen esityksessä (HE 106/2017) valtion talousarvioksi vuodelle 2018 maakuntien esivalmisteluun ja väliaikaishallinnolle osoitetaan rahoitusta 40 miljoonaa euroa. Määrärahalla mahdollistetaan maakuntien perustaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen valmistelun jatkuminen maakunnissa mukaan lukien valinnanvapauslain toimeenpano. Maakuntien väliaikaisten valmisteluelinten on tarkoitus käynnistää toimintansa maakuntalain tultua voimaan. Väliaikainen toimielin vastaisi maakunnan toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen asti, kun maakuntavaltuusto on valittu ja sen toimikausi alkaa. Tämä sisältäisi myös valmistautumista valinnanvapauteen. Suurin osa rahoituksesta jaettaisiin kullekin maakunnalle samansuuruisena ja osa jaettaisiin maakunnan asukasluvun perusteella. Lisäksi maakuntauudistuksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tukimomentille sisältyy rahoitusta muun muassa maakuntien muutosvalmennukseen, valtakunnalliseen ohjaukseen ja koordinaatioon sekä rahoitettavaksi tietopohjan vahvistamista koskevaa valmistelua. Viimeksi mainittuun liittyy erityisesti maakuntatieto-ohjelman toteutusta, ml. sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuus- ja kustannustiedon mittareiden valmistelua ja toimeenpanoa. 

Palvelusetelikokeilut ja valinnanvapauspilotit 

Maakunnat saavat tietoa valinnanvapaudesta ja siihen liittyvistä hyväksi koetuista toimintamalleista ja niiden vaikutuksista jo käynnistyneistä sekä vuosien 2017—2018 aikana laajentuvista kansallisiin kärkihankkeisiin liittyvistä palvelusetelikokeiluista sekä uusista esityksessä ehdotetuista ja vuosina 2018—2021 toteutettaviksi tarkoitetuista pilotoinneista. Esityksen sisältäviin valinnanvapauspilotteihin on osoitettu 100 miljoonan euron määräraha vuodelle 2018. Lisäksi vuoden 2017 lisätalousarviossa pilotointiin on varattu 30 miljoonaa euroa. Määrärahasta suurin osa on tarkoitus suunnata alueellisille piloteille myönnettäviin valtionavustuksiin. 

Nykyisin käynnissä olevissa palvelusetelikokeiluissa valinnanvapausmallia kokeillaan viidessä erilaisesti toteutetussa kokeilussa vuosina 2017—2018. Palvelusetelikokeilussa ovat tällä hetkellä mukana Hämeenlinna, Jyväskylä, Tampere, Keski-Uusimaa ja Ylä-Savo. Kokeiluhankkeiden kautta on pystytty jo jonkin verran keräämään tietoa erityisesti uudistuksen lähtötilanteen osalta. Hankkeista saatavien tietojen perusteella voidaan tehdä alustavia arvioita mm. palvelujen käytöstä, palveluntuottajien toiminnasta sekä korvausmallien toimivuudesta. Esimerkiksi hankkeista neljä on tarvinnut suppean kokeilun käynnistämiseen aikaa 9—12 kuukautta.  

Toisaalta kokeilujen alkuvaiheessa on tullut esiin joitakin kysymyksiä, joihin on tähän mennessä löydetty vain osittaisia tai väliaikaisia ratkaisuja. Näitä ovat muun muassa korvausmallien yksityiskohdat, eri asiakasryhmien, erityisesti työterveyshuollon asiakkaiden palvelujen käyttö, asiakkaiden ohjaus ja neuvonta, sosiaaliohjauksen sisältö ja toimintamalli sekä asiakkaiden tarvitsemien palvelupakettien riittävä laajuus. ICT-toteutukset ovat myös olleet ennakoitua suuritöisempiä ja hitaampia. Tietojen ja tietojärjestelmien käyttöönotossa on pitänyt osassa ratkaisuista tyytyä puolimanuaalisiin ratkaisuihin, mikä ei pysyvässä valinnanvapausmallissa ole mahdollista. Kokeiluhankkeista voidaan ja on tarkoitus saada oppia varsinaiseen valinnanvapausjärjestelmän toteutukseen. Kokeilut toimivat tiiviinä verkostona, mikä edesauttaa kokemusten välitöntä hyödyntämistä kaikkien osallistujien näkökulmasta. Erityisesti hankkeiden käynnistysvaiheen kokemukset antavat viitteitä, että valinnanvapausmalliin siirtymisen valmistelulle varattu aikataulu on haastava. Siksi esityksen siirtymäsäännökset, jotka tarjoavat erityyppisiä aikatauluja valinnanvapauden käyttöönottoon, ovat erityisen tärkeitä. 

Hallitus on syyskuussa 2017 tehnyt päätöksen jo käynnissä olevien palvelusetelikokeilujen laajentamisesta alueellisesti tai sisällöllisesti. Nykyiset alueet voivat laajentaa kokeiluja koskemaan laajempaa väestöryhmää ja useampia kuntia. Myös uudet alueet voivat hakea mukaan kokeiluun. Tavoitteena on luoda jatkumoa palvelusetelikokeiluista uuteen maakunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen. Mahdollisuus kokeilla henkilökohtaista budjettia on sisällytetty osaksi kokeiluhankkeita. 

Lakiehdotuksen mukaan vuonna 2018 alkavat pilotoinnit kattaisivat suoran valinnan palvelut, henkilökohtaisen budjetoinnin ja asiakassetelit. Siten pilotoinnit tukisivat suoran valinnan palveluiden, asiakassetelipalveluiden sekä henkilökohtaisen budjetin kehittämistä, antaisivat kokemusta niiden käytöstä ja tukisivat käyttöönottoa.  

Asiakassetelipilotit ja henkilökohtaisen budjetin pilotit päättyisivät vuoden 2019 lopussa jonka jälkeen palvelujen tuottaminen asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin avulla tulisi osaksi maakunnan normaalia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta. Suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskuspilotit päättyisivät viimeistään vuoden 2020 lopussa ja palvelujen järjestämisvastuu siirtyisi maakunnan normaaliksi toiminnaksi. Suunhoidon pilotit päättyisivät viimeistään vuoden 2021 lopussa. Tällä aikataulutuksella on pilottien kuluessa mahdollista koota ja jakaa tietoa valinnanvapausinstrumenttien valmistelusta ja käyttöönotosta.  

Palvelusetelikokeilujen ja valinnanvapauspilottien kokemukset ja tulokset pystytään kansallisen ohjauksen vuoksi tehokkaasti levittämään kaikkiin maakuntiin ja näin voidaan osaltaan pienentää mm. maakuntien eritahtisesta valmistautumisesta mahdollisesti muodostuvaa riskiä esityksen toimeenpanolle ja vähentää aikataulupaineen luomia haasteita maakuntien valmistautumiselle. 

4.1.2  4.1.2 Valinnanvapauslain toteuttamisen edellytykset eri maakunnissa

Arvioitaessa eri maakuntien edellytyksiä valinnanvapauden toteuttamiseen asiaa tarkasteltiin eri tulokulmista ja muodostettiin kriteereitä, jotka kuvasivat kunkin maakunnan edellytyksiä. Parhaimmat edellytykset esityksessä ehdotetun mukaisen valinnanvapauden toteuttamiselle olisi suurissa kaupungeissa. Haasteita valinnanvapauden toteuttamiselle olisi erityisesti harvaan asutuissa, pitkien välimatkojen maakunnissa. Myös maakunnan väestön koko ja ikärakenne saattavat itsessään vaikuttaa yritysten kiinnostukseen tarjota suoran valinnan ja muita valinnanvapauspalveluja. Henkilöstön saatavuus on keskeinen valinnanvapauden toteutumisen edellytyksiin vaikuttava asia. Jos jonkin maakunnan alueella on lähtötilanteessa vajetta julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä, edellytykset valinnanvapauden toteuttamiselle todennäköisesti olisivat huonommat. Henkilöstövajeeseen vaikuttaa muun muassa koulutusyksiköiden sijainti. Suomessa terveyskeskuslääkäreiden saatavuus vaihtelee huomattavasti maakunnittain. Muun terveydenhuoltohenkilöstön saatavuus vaihtelee paikallisemmin ja esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden vaje on suuri koko maassa.  

Työ- ja elinkeinoministeriön tuoreessa selvityksessä sosiaali- ja terveysalan rekrytointivaikeudet olivat yleisiä, mutta maakuntien välillä oli selviä eroja (TEM julkaisuja 30/2017.) Pelkät alueelliset tekijät eivät näitä ongelmia selittäneet. Henkilöstön saatavuuteen vaikuttaa myös kielisyys: ruotsinkieliselle tai kaksikielisille alueille voi olla haastavampaa saada henkilökuntaa. Sosiaali- ja terveysalan yritysten sijoittuneisuus lähtötilanteessa saattaa ennustaa niiden kiinnostusta tarjota suoran valinnan palveluita ja muita valinnanvapauspalveluita. Odotusajat palveluihin pääsyssä lähtötilanteessa saattavat myös heijastaa henkilöstön saatavuutta. Toisaalta ne voivat kertoa uusille suoran valinnan palveluille otollisesta tilanteesta.  

Maakuntien vertailussa käytetyt kriteerit, jotka arviointia tehtäessä voivat olla edellytyksiä parantavia tai huonontavia, ovat mm. seuraavat: 

Maakunnan väestön koko 

Osuus väestöstä, joka asuu sisemmällä kaupunkialueella 

Osuus väestöstä, joka asuu harvaan asutulla alueella 

Terveyskeskuslääkärivaje 

Jonotusajat terveydenhuoltoon 

Sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan lukumäärä (myös väestöön suhteutettu) 

Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön lukumäärä (myös väestöön suhteutettu) 

Kaksikielisyys (ruotsin kieli enemmistökielenä). 

Edellä kuvattujen tietojen perusteella jokaista maakuntaa tarkasteltiin aluksi erikseen kunkin kriteerin perusteella ja lopulta kriteerien perusteella muodostettiin kokonaisarvio siitä, mitkä ovat kunkin maakunnan edellytykset valinnanvapauden toteutumiselle. Kokonaisarvio kunkin maakunnan valinnanvapauden toteutuksen edellytyksistä mahdollistaa maakuntien luokittelun kolmeen luokkaan. Vaikka kunkin luokan sisällä eri maakuntien välillä ja toisaalta maakuntien sisällä on vaihtelua valinnanvapauden toteuttamisen edellytyksissä, maakuntien jako luokkiin auttaa kokonaiskuvan saamisessa.  

Osa maakunnista tai maakuntiin kuuluvista kunnista on mukana vuonna 2017 alkaneissa palvelusetelikokeiluissa ja osa on mukana vuonna 2018 alkavissa piloteissa. Näissä maakunnissa voi olla muita maakuntia paremmat valmiudet valinnanvapauden käyttöönottoon. 

Maakunnat, joilla todennäköisesti olisi hyvät edellytykset valinnanvapausjärjestelmän edellyttämän monipuolisen tuottajaverkon muotoutumiseen ja valinnanvapauden toteuttamiseen 

Uusimaa, josta Keski-Uusimaa on mukana palvelusetelikokeilussa 

Varsinais-Suomi 

Pirkanmaa, josta Tampere on mukana palvelusetelikokeilussa 

Pohjois-Savo, josta Ylä-Savo on mukana palvelusetelikokeilussa 

Pohjois-Pohjanmaa 

Näissä maakunnissa on yksi tai useampia maan suurimmista kaupungeista ja harvaan asutulla maaseudulla asuvan väestön osuus on pieni. Näissä kaikissa sijaitsee lääketieteellinen tiedekunta ja useita muita koulutusyksiköitä, jotka tuottavat sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimaa. Näidenkin maakuntien sisällä voi olla toiminnallisia alueita, joissa edellytykset valinnanvapauden toteuttamiseen olisivat korkeintaan kohtuulliset. Toisaalta näiden maakuntien väestömäärä on suuri ja siten haasteet valinnanvapauteen valmistautumisessa myös suuremmat.  

Maakunnat, joilla todennäköisesti olisi haasteita valinnanvapausjärjestelmän edellyttämän monipuolisen tuottajaverkon muodostumisessa ja valinnanvapauden toteuttamisessa 

Kokonaisarvion perustella maakuntia, joilla saattaisi olla haasteita valinnanvapauden totuttamisessa ovat: 

Etelä-Savon maakunta 

maakunnan väestön pieni koko, suuri osa väestöstä asuu harvaan asutulla alueella, terveyskeskuslääkärivaje 

Etelä-Pohjanmaan maakunta 

pieni osa väestöstä asuu kaupunkialueella, pitkiä odotusaikoja terveyskeskukseen, sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan vähyys, terveyskeskuslääkärivaje 

Pohjanmaan maakunta 

julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön pieni suhteellinen määrä, terveyskeskuslääkärivaje, sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan vähyys, kaksikielisyys (ruotsin kieli enemmistökielenä) 

Keski-Pohjanmaan maakunta 

maakunnan väestön pieni koko, julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön pieni suhteellinen määrä, sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan vähyys, terveyskeskuslääkärivaje 

Kainuun maakunta 

maakunnan väestön pieni koko, suuri osa väestöstä asuu harvaan asutulla alueella, julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön pieni suhteellinen määrä, sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan vähyys, terveyskeskuslääkärivaje, pitkät välimatkat maakunnan sisällä 

Lapin maakunta 

suuri osa väestöstä asuu harvaan asutulla alueella, pieni osa väestöstä asuu kaupunkialueella, julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön pieni suhteellinen määrä, sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan vähyys, pitkät välimatkat maakunnan sisällä 

Myös näissä maakunnissa olisi todennäköistä, että maakunnan keskuskaupungeissa olisi vähintään kohtuulliset edellytykset valinnanvapauden toteuttamiseen. Mikäli tuottajaverkko kuitenkin jäisi esimerkiksi syrjäseuduille suppeammaksi, olisi maakunnan omalla toiminnalla merkittävä rooli, koska se takaisi kaikille asukkaille yhdenvertaiset palvelut. 

Maakunnat, joilla todennäköisesti olisi kohtuulliset edellytykset valinnanvapausjärjestelmän edellyttämän monipuolisen tuottajaverkon muodostumisessa ja valinnanvapauden toteuttamisessa  

Osalla maakunnista olisi todennäköisesti kohtuulliset edellytykset valinnanvapauden toteuttamiseen. Näissä maakunnissa on kohtuullisen hyvä henkilöstötilanne. Harvaan asutulla alueella asuvien osuus on melko pieni ja maakunnan alueella on kohtuullisesti sosiaali- ja terveysalan yritystoimintaa. 

Etelä-Karjalan maakunta 

Satakunnan maakunta 

Kanta-Hämeen maakunta, josta Hämeenlinna on mukana palvelusetelikokeilussa 

Päijät-Hämeen maakunta 

Kymenlaakson maakunta 

Pohjois-Karjalan maakunta 

Keski-Suomen maakunta, josta Jyväskylä on mukana palvelusetelikokeilussa. 

Maakuntien nykyistä tilannetta on kuvattu tarkemmin yleisperusteluissa kohdassa 2.3.3. 

4.2.1  4.2.1 Yleistä

Lakiehdotus lisäisi ja muokkaisi erityisesti maakuntien tehtäviä. Sillä olisi myös vaikutuksia valvontaviranomaisen ja useiden muiden organisaatioiden toimintaan. Merkittäviä välineitä tuottajaverkon hallinnan sekä valinnanvapauden käytännön toteuttamisen kannalta olisivat erilaiset ICT-ratkaisut ja digitalisaatio. 

4.2.2  4.2.2 Vaikutukset maakuntien tehtäviin

Hallinnolliset tehtävät 

Valinnanvapauslakiehdotuksella olisi vaikutuksia maakuntien tehtäviin, niiden edellyttämiin voimavaroihin ja osaamiseen. Toiminnan käynnistymiseen liittyisi paljon selvitettäviä ja maakunnan linjattavia asioita. Myöhemmässä vaiheessa korostuisivat valinnanvapauden ylläpito, seuranta ja edelleen kehittäminen. Maakunnan olisi ennen suoran valinnan palvelujen aloitusta päätettävä perustaako se erillisen liikelaitoksen tai liikelaitoksia suoran valinnan palvelujen tuottamiseksi. Maakunta voisi päättää, että se perustaa liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön lisäksi myös erillisen yhtiön tai yhtiöitä tuottamaan suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja/tai henkilökohtaisen budjetin palveluja.  

Eri valinnanvapausinstrumenttien käyttöönotto edellyttäisi maakunnilta osaamista ja voimavaroja. Suoran valinnan palvelujen määrittelytyö, sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin yksityiskohtainen määrittelytyö sekä näiden yhdistely vastaamaan maakunnan asukkaiden tarpeita, edellyttäisi maakunnalta merkittäviä hallinnollisia resursseja. Suoran valinnan palveluiden sisällöt (ml. muiden kuin yleislääketieteen alan vastaanotto- ja konsultaatiopalvelut) sekä tuottajien hyväksymis-, sopimus- ja korvauskäytännöt on valmisteltava ja määriteltävä tarkasti. 

Asiakassetelin käyttöönoton vaatiman määrittelyn voi katsoa alkavan sen kriteeristön määrittämisellä, joiden perusteella kyseinen asiakasseteli myönnettäisiin. Tämän jälkeen on määritettävä riittävällä tarkkuudella palveluprosessi, siihen liittyvien vastuiden jakautuminen järjestäjän ja palveluntuottajan välillä sekä muut tarpeellisiksi nähdyt seikat. Määritetylle asiakassetelille on tämän jälkeen asetettava hinta eri osioineen. Edellä kuvatuissa toimissa onnistuminen ratkaisevat sen, saako maakunta ko. palveluihin tuottajia. Tämä määrittelytyö olisi eräänlainen toiminnan käynnistymiseen liittyvä investointi, jota kuitenkin olisi ylläpidettävä jatkuvasti. Henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto edellyttäisi samantyyppisen prosessin.  

Edellä kuvatun prosessin hallinnollisen työn tarkkaa määrillistä vaikutusta on vaikea antaa. Asiakassetelin sekä henkilökohtaisen budjetin määrittelytyön osalta hallinnolliset vaikutukset kohdentuisivat ennen kaikkea maakuntien liikelaitoksiin, vaikka päätöksen ko. instrumenttien käytöstä tekisi maakunta. Koska päätöksenteko- ja määrittelytyö on jaettu, vaikeuttaisi se maakuntien eli järjestäjien päätöksentekoa tältä osin. Lisäksi menettely aiheuttaisi päällekkäistä työtä maakuntien ja maakuntien liikelaitosten välille ja siten lisäisi hallinnollisia kustannuksia.  

Asiakasseteleiden hallinnollisia kustannuksia voidaan kartoittaa nykyisten palveluseteleihin liittyvien menettelyjen perusteella. Kokemuksen mukaan kuntien palveluseteleihin liittyvät transaktiokustannukset ovat olleet noin 4—5 prosenttia palveluseteliostojen arvosta. Hallinnolliset kustannukset muodostuivat mm. sähköisen palvelusetelijärjestelmän ylläpitomaksuista, valvonta- ja koulutuskustannuksista, tuottajaverkon yhteydenpidosta ja kokouksista jne. Viiden suomalaisen kaupungin palveluseteli- ja ostopalvelujärjestelmää tarkastelleen kustannushyötyanalyysin mukaan palvelusetelipalvelun digitalisoinnilla saavutettiin hyötyjä erityisesti prosessien ja työn tehostumisen myötä. Tuloksen mukaan järjestelmän käyttöönotto vähensi hallinnollisen työn määrää merkittävästi ja siten hallinnolliset kulut laskivat. (Grönberg, 2017: Sähköistyvä palveluseteli).  

Helsingin kaupungin viittä suurinta palvelusetelikokonaisuutta tarkastellut tutkimus osoitti, että terveydenhuollon palvelusetelien hallinnolliset prosessit osoittautuvat hallinnollisesti ja kustannuksien osalta kuormittavammaksi kuin sosiaalihuollon vastaavat prosessit. Terveydenhuollon palveluseteliprosessit ovat luonteeltaan monivaiheisempia, mutta toisaalta kertaluonteisia, mikä lisää asiakasvolyymia ja tiedon välittämisen tarvetta sosiaali- ja terveysviraston ja palveluntuottajan välillä. Hallinnollinen kustannuslisä on vuoden 2013 palvelusetelitoiminnan volyymeillä suun terveydenhuollossa 24 prosenttia, kolonoskopiassa 9 prosenttia, ikäihmisten päivätoiminnassa 8 prosenttia, vammaisten henkilökohtaisessa avussa 5 prosenttia ja vanhusten palveluasumisessa 1 prosentti. (Helme, 2014: Palvelusetelien prosessit ja hallinnolliset kustannukset Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysvirastossa)  

Suunhoidossa yksityisten tuottajien määrä julkisesti rahoitettujen palvelujen toteuttajina todennäköisesti lisääntyisi selvästi. Maakunnan keskeisiä tehtäviä olisivat valmistautuminen suunhoidon uudistuksen vaiheistukseen ja rahoituksen riittävyyden edellyttämien toimintakäytäntöjen muutoksiin, suoran valinnan palvelujen tuottajien valmennus sekä toteutettavat hallinnolliset tehtävät. Vaiheistusvaiheen eli vuosien 2022—2023 aikana toiminnan seurannalle olisi asetettava erityinen paino. Suunhoidon suoran valinnan aloitus täydellisesti vasta vuonna 2024 mahdollistaisi varautumisen hoitokäytäntöjen seuraamiseen ja paremman kustannuskehityksen seurannan kuin nopea siirtyminen. 

Lakiehdotus muokkaisi järjestämislakiehdotuksen (HE 15/2017 vp) mukaisia maakunnalle kuuluvia vastuita ja tehtäviä, kuten vastuuta asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta kokonaisuuksiksi ja vastuuta huolehtia siitä, että palvelujen tuottajat toimivat keskenään yhteistyössä. Tämä yhteistyö olisi maakunnille uusi tehtävä ja vaatisi maakunnilta uudenlaista osaamista. Palvelujen ja palvelukokonaisuuksien yksityiskohtainen määrittely, sisällyttäen niihin myös suoran valinnan palvelut ja muut valinnanvapauden piirissä olevat palvelut sekä palveluiden muu yhteensovittaminen ja tiedonkulun varmistaminen, ovat maakunnan tärkeitä tehtäviä myös integraation varmistamiseksi. 

Esityksen myötä asiakkaille tulisi huomattavasti nykyistä laajempi mahdollisuus valita tarvitsemiaan palveluja kaikkialta Suomesta yli maakuntarajojen. On oletettavaa, että tähän liittyy jonkin verran lisääntyvää hallinnollista työtä maakunnille. Hallinnollinen työ liittyisi esimerkiksi eri maakuntien erilaisiin korvausperusteisiin ja laskutuskäytäntöihin. Työn määrä ja kuormittavuus tulee riippumaan siitä, kuinka paljon valinnanvapautta käytettäisiin yli maakuntarajojen. Lisäksi maakunnan olisi lakiehdotuksen mukaan annettava asukkaille ja asiakkaille ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen.  

Maakunnan velvollisuutena olisi myös varautua häiriö- ja poikkeustilanteisiin, jotta se pystyy varmistamaan palvelujen jatkuvuuden turvaamisen kaikissa tilanteissa. Maakunnan on varauduttava antamaan välttämättömiä määräyksiä yksityiselle palveluntuottajalle häiriö- ja poikkeustilanteissa. Esityksen mukaisesti maakunta voisi myös asettaa normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumista koskevia ja muita palvelujen tuottamiseen liittyviä ehtoja palveluntuottajille ja suoran valinnan palveluntuottajan olisi valmiussuunnitelmin sekä muilla toimenpiteillään varauduttava normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin. Näin maakunta voisi varmistaa häiriöttömän toiminnan kaikissa tilanteissa.  

Tilanteessa, jossa suoran valinnan palvelujen tuottamisesta vastaa sama liikelaitos kuin sosiaalipalveluista ja erikoissairaanhoidon palveluista, olisi suoran valinnan palvelut eriytettävä kirjanpidossa. Tämä olisi lakiehdotuksen mukanaan tuoma uusi maakunnan tehtävä.  

Lakiehdotuksen mukaan asiakkaan olisi tehtävä suoran valinnan palveluntuottajan sekä käyttämänsä sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön valinta tiedonhallintapalvelua käyttäen tai muuten kirjallisesti maakunnalle, jonka asukas hän on ja maakunnan olisi tällöin tallennettava tieto valinnasta viivytyksettä kansallisiin tiedonhallintapalveluihin. Hallituksen esityksessä ehdotetun aikataulutuksen kannalta on keskeistä, että asiakas- ja potilastietojen siirtoon liittyvä infrastruktuuri on kattava ja se saataisiin käyttöön ennen uudistuksen toimeenpanoa. Maakuntatasolla tämä edellyttäisi saumatonta viranomaisyhteistyötä jo valmisteluvaiheessa. Onnistumisen edellytyksiä tukisivat laajamittaiset valinnanvapauden pilotit, joissa kuntien ja maakuntien potilastietojärjestelmien ja ICT-infrastruktuurin yhteensovittamisesta saadaan käytännön kokemusta.  

Tammikuussa 2017 käynnistyneistä palvelusetelikokeiluista on saatu loppuvuodesta 2017 kokemustietoa myös tietojärjestelmätyön jatkokehittämisen ja mahdollisen asiakashallintajärjestelmän jatkokehittämisen tueksi. Kansalliset tietojärjestelmäpalvelut ja yhteistyö Kelan kanssa keventävät maakuntien tarvetta toteuttaa päällekkäisiä ratkaisuja ja täten vähentävät osin toimituskustannuksia. Suunhoidossa keskeisiä tehtäviä ovat suunhoidon vaiheistuksen edellyttämien toimintakäytäntöjen muutoksiin valmistautuminen ja suoran valinnan palveluntuottajien valmennus sekä hallinnolliset tehtävät. Vaiheistusvaiheen aikana toiminnan seurannalle on asetettava erityinen paino.  

Valinnanvapauteen kuuluvien palvelujen tarkoituksenmukaisen toteutumisen jatkuvan seurannan lisäksi maakunnan olisi tarpeellista varautua myös mahdollisiin sopimuksiin liittyvien riita-asioiden käsittelyyn, palveluntuottajilta esiin nouseviin muutoksenhakupyyntöihin sekä asiakkaiden puolelta esiin nousevien asioiden käsittelypyyntöihin.  

Uusia tehtäviä arvioitaessa olisi huomioitava, että maakuntien välillä tulisi olemaan sekä maakunnan koon, organisoitumisen ja omien päätösten, että niiden olosuhteiden aiheuttamia eroja, joilla olisi vaikutuksia myös maakunnille aiheutuviin hallinnollisiin tehtäviin. Halutessaan maakunnat voisivat yhteistyösopimuksilla sopia joidenkin hallinnollisten tehtävien keskittämisestä yhteistyöalueella.  

Ohjaus- ja valvontatehtävät 

Valinnanvapauspalvelujen kautta muotoutuvan tuottajaverkon ohjaus ja koordinointi olisivat uusia tehtävä maakunnalle. Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen siten, että tuottamista ohjattaisiin palvelustrategialla ja -lupauksella, yhteistyöalueen yhteistyösopimuksella sekä hallintopäätöksen kautta palveluntuottajille asetetuilla ehdoilla edellyttäisi vahvaa järjestämisosaamista, hyvää tiedolla johtamisen käytäntöä sekä markkinoiden tuntemusta. Valinnanvapauden piiriin kuuluvien palvelujen tuotannon ohjauksen tehtäviä ja välineitä maakunnille olisivat palveluntuottajille asetettavat ehdot, palveluntuottajien ilmoittautumis- ja hyväksymismenettelyt, palveluntuottajien ja maakunnan välillä laadittavat, sopimukset sekä kaikkien valinnanvapauden muotojen osalta korvausjärjestelmän rakentaminen, pitäen sisällään siihen mahdollisesti liittyvät kannusteet, sanktiot ja jatkuvan seurannan välineet. Sosiaali- ja terveysministeriö laatii laajan ohjeen sopimus- ja korvausmenettelyistä osaksi järjestäjän käsikirjaa. 

Valinnanvapauden laajentaminen ja siihen liittyvän modulaarisen monituottajajärjestelmän ohjaus edellyttäisi kokonaan uudentyyppistä toimintatapaa ja osaamista maakunnissa, koska maakunta ei palvelujen järjestäjänä johtaisi toimintaa linjajohtamisella, vaan se korvautuisi hallintotavalla, johon kuuluu mm. omistajaohjaus, kehittämisohjaus ja sopimusohjaus. Tämä monimutkaistaa ja luo haasteita monituottajaverkon ohjaukselle. Maakuntien on omaksuttava palvelujärjestelmän ja valinnanvapauden uusien ohjausinstrumenttien käyttö ja yhdistäminen sekä integraation muutosohjelmassa kehitettävien työvälineiden käyttö palveluiden koordinoinnissa ja yhteensovittamisessa. 

Operatiivisen johtamisen ja ohjauksen sijaan maakunnan järjestämisroolissa korostuisi sosiaali- ja terveyspalvelujen strateginen ohjaus sekä alueen asukkaiden tarpeiden syvällinen ymmärtäminen. Lisäksi maakunnan tehtävänä olisi käydä aktiivista vuoropuhelua sekä luoda edellytyksiä palvelutuotannon syntymiselle.  

Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) mukaan maakunnan tulisi varmistaa, että sen järjestämisvastuulle kuuluvia palveluja tuottavalla liikelaitoksella sekä palveluja tuottavilla yhteisöillä ja säätiöillä on riittävät ammatilliset, toiminnalliset ja taloudelliset edellytykset huolehtia palveluiden tuottamisesta. Maakunnan tulisi ohjata ja valvoa sen järjestämisvastuulle kuuluvaa palvelutuotantoa. Maakunnan olisi laadittava järjestämisvastuuseensa kuuluvista tehtävistä ja palveluista omavalvontaohjelma. Ohjelmassa tulisi määritellä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttaminen, saatavuus ja laatu sekä asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus varmistetaan siitä riippumatta, tuottaako palvelun maakunta vai jokin muu palvelun tuottaja sekä todettava, miten palveluita seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan. Maakunnan olisi valvottava niitä palveluntuottajia, jotka antavat suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja tai henkilökohtaisella budjetilla annettavia palveluja, puututtava mahdollisiin epäkohtiin ja tarvittaessa peruutettava hyväksyminen tai purettava tai irtisanottava sopimus. Mikäli maakunta ohjaus- ja valvontatehtävässään toteaisi puutteita esimerkiksi tuottajaverkon kattavuudessa, sen tulisi järjestäjänä ratkaista tilanne hyödyntämällä omaa toimintaa, ostopalveluja, ilmoittautumismenettelyä tai esim. SGEI-menettelyä. Esimerkiksi suoran valinnan palveluissa maakunta voisi vaikuttaa tuottajaverkkoon myös alueellisiin olosuhteisiin kytkettävillä korvausperusteilla ja muilla ehdoilla. Valinnanvapausjärjestelmän onnistumisen kannalta on kriittistä, että maakunnalla olisi riittävät resurssit ja osaaminen sekä yhdenmukaiset periaatteet tehokkaan ja ennakoivan omavalvonnan suorittamiseen. 

Tehtävien edellyttämät voimavarat 

Maakuntien uudistuksen toimeenpanon valmistautumisessa kuten myös niiden osaamisessa ja voimavaroissa on eroja toimeenpanon suunnitteluvaiheessa. Tämä voisi muodostua riskiksi esityksen toimeenpanolle ilman kansallista tehostettua muutostukea. Toisaalta myös valinnanvapauden hallinnointiin sekä tuottajaverkon ohjaukseen ja valvontaan liittyvät tehtävät edellyttäisivät maakunnilta uudenlaista osaamista ja voimavaroja. Erityisesti valinnanvapauden valmistelu- ja pystytysvaiheessa voimavaratarve on huomattava. Edellä mainittujen tehtävien tarkka määrällinen arviointi on etukäteen vaikeaa, sillä maakuntien tarvitsema resurssitarve tarkentuu toimeenpanon tarkemman suunnittelun yhteydessä. Myös tältä osin kansallisesti keskitetyn muutostuen onnistuminen voisi vähentää maakunnilta vaadittavia kehittämistyön voimavaroja.  

Joka tapauksessa maakunnan hallinnollinen tehtävä on työmäärällisesti merkittävä kokonaisuus kaikissa maakunnissa. Voidaan arvioida, että kaikissa maakunnissa tarvittaisiin valinnanvapauteen liittyviin hallinnollisiin tehtäviin, ohjaukseen ja valvontaan vähintään kymmenien työntekijöiden työpanos. Suurimmissa maakunnissa ja erityisesti välirikkailla alueilla tarvittava työpanos voisi olla yli sata henkilötyövuotta. Maakunnat tulisivat tarvitsemaan sosiaali- ja terveydenhuollon sisällöllisen osaamisen lisäksi vankkaa ja kokonaan uudenlaista mm. juridista, tuotantotaloudellista, liiketaloudellista sekä hankinnan osaamista, jota ne joutuvat oman työn lisäksi myös hankkimaan (kts. esim. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 74/2017). Tämän osaamisen hankinta voisi osoittautua merkittäväksi kustannukseksi. 

Tarvittavien voimavarojen määrään vaikuttaa maakunnan koko, siihen syntyvän valinnanvapauden piirissä olevan tuotannon määrä sekä se kuinka paljon maakunta hyödyntävät tehostetun muutostuen, valinnanvapauskokeilujen ja pilotoinnin kokemuksia sekä niiden perusteella tuotettua materiaalia.  

Maakuntien mahdollisuudet turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut 

Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen (HE 15/2017 vp) ja perustuslain (731/1999) mukaan maakunnan olisi turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Keskeinen kysymys on, miten, maakunta pystyisi tästä velvoitteesta huolehtimaan.  

Maakunnan liikelaitoksen mahdollisuus tuottaa suoran valinnan palveluja antaisi maakunnille riittävät edellytykset varmistaa riittävät palvelut kaikissa tilanteissa, erityisesti tilanteessa, jossa yritysmuotoista suoran valinnan tarjontaa syntyy maakunnassa niukasti tai maakunnassa ilmenisi palvelutuotannon häiriötilanteita. Häiriötilanteita voisivat olla palveluntuottajan konkurssi ja muu vaikeus tuottaa riittävästi palveluita. Maakunta voisi tällaisessa tilanteessa aina tuottaa palvelut itse tai esimerkiksi kilpailuttaa ne. Mikäli konkurssipesä jatkaisi toimintaansa, maakunnan on pystyttävä arvioimaan tilannetta tarkoin, kunnes asiakkaat ovat esimerkiksi siirtyneet uudelle palveluntuottajalle. Tämä vaatisi maakunnilta uudenlaista osaamista suhteessa nykytilaan. 

Lakiehdotuksella pyritään parantamaan erityisesti perustason palvelujen saatavuutta, mutta myös nykyisen erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuus parantuisi, kun muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvia konsultaatiota ja vastaanottopalveluita tarjottaisiin suoran valinnan palveluissa. Lakiehdotuksen mukaan suoran valinnan palveluissa olisi oltava muiden kuin yleislääketieteen alaan kuuluvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultaatiota ja vastaanottopalveluja vähintään kahdelta lääketieteen erikoisalalta Lakiehdotus voisi tältä osin johtaa henkilöstön siirtymiin julkisen ja yksityisen palvelutuotannon välillä edellä mainituilla erikoisaloilla sekä hammasprotetiikassa. Näiden toimintojen osalta esitys kuitenkin sisältää siirtymäajan, joka antaisi maakunnille aikaa sopeutua uuteen toimintaympäristöön. Maakunnilla olisi mahdollisuus itse päättää minkä erikoisalan palveluja sosiaali- ja terveyskeskuksista saisi.  

Kun osa erikoissairaanhoidon palveluista (erityisesti lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja ja hammasprotetiikkaa mutta myös joitain muita erikoissairaanhoidon palveluita) tuotettaisiin lakiehdotuksen mukaisesti asiakassetelimenettelyn puitteissa, myös näiden tarjonta voisi jonkin verran lisääntyä ja saatavuus parantua. Esitys mahdollistaisi asiakassetelin käytön myös muissa esityksessä eritellyissä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Riippuen maakuntien päätöksistä, myös näiden palveluiden osalta voisi arvion mukaan muodostua kilpailua asiakkaista ja siten palveluiden saatavuus ja tehokkuus voisivat parantua suhteessa nykytilaan. 

Jos yritysmuotoista suoran valinnan palvelua syntyisi maakunnan alueella runsaasti, siirtymä julkisesta palvelutuotannosta yksityiseen voisi olla merkittävää. Kuitenkin tällä hetkellä terveyskeskusten lääkäritilanne on suhteellisen hyvä (vaje 3,5 prosenttia) ja samoin hoitajatilanne, mutta hammaslääkärivaje on edelleen melko suuri (vaje 6 prosenttia). Edellä kuvatusta kohtuullisen hyvästä tilanteesta huolimatta, lakiehdotuksen vuoksi saattaisi syntyä paikallisia haasteita suoran valinnan palvelujen henkilöstön rekrytoinnissa maakunnan liikelaitokseen ja siten haasteellisia tilanteita riittävien palveluiden turvaamisessa maakunnan liikelaitoksessa. Suoran valinnan palveluihin esitetty listautumismalli kuitenkin hillitsee riskiä. Henkilöstövaikutuksia on tarkasteltu tarkemmin kohdassa 4.7. 

Asiakassetelin käyttö erikoissairaanhoidossa olisi hyvin rajattua ja lisäksi maakunnalla olisi mahdollisuus itse vaikuttaa ja rajata asiakassetelin käyttöä tarpeen mukaan. Näin olleen asiakasseteli ei arvion mukaan vaarantaisi esimerkiksi maakunnan päivystysvalmiutta, heikentäisi palvelukokonaisuuksien toimivuutta tai haittaisi palvelujen kustannustehokasta järjestämistä. Maakunnan olisi tarjottava asiakasseteliä myös silloin, jos asiakas ei pääse hoitoon ns. hoitotakuurajan puitteissa. Tämä mahdollistaisi maakunnalle riittävien palveluiden varmistamisen asukkaille myös silloin, kun maakunnan oma palveluntuotanto ei pystyisi huolehtimaan hoitoon pääsystä määräaikojen puitteissa.  

Riittävien palveluiden turvaamiseksi maakunnalla olisi mahdollisuus myös käyttää ostopalveluja tai ns. SGEI-menettelyä (services of general economic interest). SGEI on EU-valtiontukinäkökulmasta hyväksyttävä menettely, jos kilpailuttamallakaan ei saada tuottajia. SGEI:ssä tärkein elementti on ylikompensaation kielto. Käytännössä se tarkoittaa, että korvaukset saavat kattaa syntyvät kustannukset sekä tietyn, toimialakohtaisen kohtuullisen voittomarginaalin. Käytännössä tämä esimerkiksi tarkoittaisi, että sosiaali- ja terveyskeskuksille maksettaisiin kustannukset esimerkiksi syntyneiden, todennettavien kustannusten perusteella, ja sen lisäksi tietty voittomarginaali olisi mahdollinen. Ostopalveluiden tai SGEI-menettelyn käytöstä voisi seurata maakunnalle kuitenkin lisäkustannuksia, jotka voivat olla huomattaviakin.  

4.2.3  4.2.3 Vaikutukset maakuntien organisaatioihin ja toimintaan

Merkittävimmät lakiehdotuksen vaikutukset maakunnan organisaatioihin liittyisivät maakunnan liikelaitokseen. Muutoin maakunnan organisaatioista ja toiminnasta säädettäisiin maakuntalaissa ja laissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (HE 15/2017). Valinnanvapauslakiehdotuksen mukaan maakunnalla olisi oltava liikelaitoksessa sosiaali- ja terveyskeskus ja suunhoidon yksikkö tai yksiköitä. Maakuntien olisi mahdollista myös perustaa liikelaitoksen ohella yhtiöitä, joiden tarkoituksena on tuottaa suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisesta budjetista rahoitettavia palveluja.  

Valinnanvapauslakiehdotus todennäköisesti vähentäisi nykytilanteeseen verrattuna hankintalain mukaista hankintamenettelyä ja siihen liittyvää työtä, koska osa nykyisistä ostopalveluista korvautuisi lakiesityksen valinnanvapautta lisäävillä instrumenteilla, kuten asiakasseteleillä ja henkilökohtaisella budjetilla. Toisaalta laki lisäisi muita, erityisesti asiakasseteliin ja henkilökohtaiseen budjettiin liittyviä tehtäviä.  

Lakiehdotuksen mukaan maakunnan liikelaitokselle tulisi osittain uusia tehtäviä, kun se vastaisi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta liikelaitoksen tuotantovastuulla olevissa muissa kuin suoran valinnan palveluissa sekä olisi kokonaisvastuussa asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laadinnasta, kun asiakas saa suoran valinnan palvelujen lisäksi maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla olevia palveluja. Maakunnan liikelaitoksen olisi oltava palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassuunnitelmaa laatiessaan yhteistyössä suoran valinnan palveluntuottajan ja muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollon yleis- ja erityislakien mukaan palvelusuunnitelma, asiakassuunnitelma tai terveys- ja hoitosuunnitelma on tällä hetkelläkin laadittava tarvittaessa yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa, mutta kokonaisvastuu ja velvoite yhteisen asiakassuunnitelman laatimiseen olisi uusi tehtävä.  

Suun terveydenhuollon osalta maakunnan liikelaitoksen osalle jäisi lasten ja nuorten suunhoidon palvelujen tuottaminen, samoin kuin muut liikelaitoksen tehtäviin kuuluvat kokonaisuudet. Näiden palvelujen tuottamisessa voitaisiin sopia yhteistyömuodoista eri tuottajien kanssa. Suoran valinnan suunhoidon palvelut järjestettäisiin aikuisille ja tuotanto hajautuisi. Erityisesti suoran valinnan suunhoidon yksiköiden suuri määrä lisäisi koordinaation haastetta. 

Lakiehdotuksen mukaan maakunnan liikelaitoksen olisi tarjottava asiakkaalle asiakasseteli esityksessä ehdotetuissa palveluissa sekä muissakin maakunnan päättämissä palveluissa. Maakunnan liikelaitos myös vastaisi asiakassetelipalveluissa asiakkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarpeen arvioinnista ja sosiaalihuoltoa koskevan päätöksen teosta.  

Lakiehdotuksen mukaan maakunta olisi velvollinen tarjoamaan asiakkaalle henkilökohtaista budjettia lakiehdotuksessa säädetyllä tavalla, kun sosiaali- tai terveyspalvelujen tarve on todettu. Lisäksi maakunnan liikelaitoksen olisi huolehdittava asiakkaan neuvonnasta ja ohjauksesta palvelujen suunnittelussa ja annettava asiakkaalle selvitys palvelujen saatavuudesta, laadusta ja kustannuksista. Liikelaitos tekisi asiakkaan palvelutarpeen arvioinnin, asiakassuunnitelman ja päätöksen henkilökohtaisesta budjetista. Liikelaitos myös vastaisi henkilökohtaisen budjetin hallinnoinnista ja arvioinnista. Valinnanvapauslakiehdotuksen mukaiset uudet tehtävät edellyttäisivät maakunnan liikelaitoksilta uutta osaamista ja riittäviä voimavaroja. Maakunnan liikelaitoksen resurssitarpeiden arviointi on mahdollista vasta toimeenpanon suunnittelun edetessä. 

Asiakastieto- ja -laskutusjärjestelmien yhteentoimivuudesta riippuu, kuinka paljon hallinnollista työtä aiheutuisi asiakasmaksujen perimisestä, tuottajakorvauksiin liittyvien laskujen oikeellisuuden tarkastamisesta ja maksatuksesta. Järjestelmien toimiessa hyvin on mahdollista, että kustannukset alenisivat nykytilanteeseen verrattuna. Mikäli tietojärjestelmät eivät ole valmiina lain voimaantullessa, on olemassa riski, että korvauksiin liittyy paljon manuaalista käsittelyä ja siten myös hallinnollisten kustannusten nousu on mahdollista.  

Hallinnollisia kustannuksia syntyisi myös maakuntien välisestä valinnanvapauden käytöstä. Kullakin maakunnalla olisi oikeus määritellä omat ehtonsa palveluntuottajilleen ja esimerkiksi palvelujen sisältöjen eroavaisuuksiin liittyen syntyisi maakunnalle hallinnollista työtä kustannusten korvauksiin ja asiakasneuvontaan liittyen.  

4.2.4  4.2.4 Vaikutukset valvontaviranomaisiin ja muihin viranomaisiin

Valmisteilla olevan lakiehdotuksen mukaan perustettaisiin valtion lupa- ja valvontavirasto, joka olisi valtakunnallinen ja monialainen valtion hallintoviranomainen. Se turvaisi perusoikeuksien ja oikeusturvan toteutumista maakunnissa ja valvoisi yleistä etua hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus-, lupa-, rekisteröinti- ja valvontatehtäviä.  

Valinnanvapausmalliin siirtymisen myötä valvontaviranomaisen olisi pystyttävä erityisesti valvomaan sitä, miten maakunnat järjestämisvastuutaan toteuttaen hallinnoivat ja ohjaavat tuottajaverkkoa, turvaavat väestön riittävät palvelut sekä mahdollistavat valinnanvapauden toteutumisen. Hallituksen esitys lisäisi erityyppisten ja -kokoisten tuottajien määrää ja siten myös valvontaviranomaisen rekisteröinti- ja valvontatehtäviä. Muutos edellyttäisi valvontaviranomaiselta sekä ennakko- että jälkikäteisvalvonnan menetelmien kehittämistä, mihin yhtenäinen kansallinen tietopohja ja mittaristo tarjoavat nykytilanteeseen verrattuna uusia työvälineitä.  

Viranomaisvalvonnan tehtävät muuttuvat merkittävästi ehdotetun lain myötä, ja valvontatehtävissä tullaan tarvitsemaan syvällistä osaamista palveluiden järjestämisestä, taloudesta ja rahoituksesta sekä markkinoiden toiminnasta. Vastaavasti valvonnassa tarvitaan uudenlaista analyysiosaamista ja palveluiden sekä valvonnan vaikuttavuuden mittaamisosaamista. Tämä edellyttää merkittäviä lisävoimavaroja nykyiseen nähden sekä uudenlaista osaamista. Valvontaviranomaisen tehtäviin liittyvä usean henkilötyövuoden lisäresurssitarve selviäisi vasta toimeenpanon suunnittelun tarkentuessa. 

Kilpailu- ja kuluttajavirasto (KKV) hoitaa jo nykyisin myös sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoiden toimivuuteen ja kilpailun edistämiseen liittyviä tehtäviä. Uudistuksen myötä KKV:llä tulisi olemaan merkittävä asema maakuntien liikelaitosten ja yksityisen palvelutuotannon tasapuolisten toimintaedellytysten seurannassa ja valvonnassa.  

Esityksessä ehdotettu valinnanvapaus ei toteudu täysimääräisesti, jos yksityisen palvelutuotannon alalle pääsyä, toimintaa alalla taikka alalta poistumista estetään tai rajoitetaan perusteettomasti tavalla, joka ei anna kannusteita toiminnan harjoittamiseen tai liittää toimintaan sellaisia epävarmuustekijöitä, jotka eivät kuulu normaaliin liiketoimintaan. Näistä syistä KKV:lle tehtäväksi tulisi tasapuolisten toimintaedellytysten varmistamisesta siinä tosiasiallisessa kilpailutilanteessa, joka valinnanvapausjärjestelmässä syntyisi yksityisen palveluntuottajan ja maakunnan, sen liikelaitokseen tai sosiaali- ja terveyskeskuksen välillä. Tehtävään liittyen KKV:llä olisi myös velvoite tehdä säännöllisesti selvityksiä ja arvioita valinnanvapausjärjestelmän toimivuudesta ja siihen liittyvästä valvonnasta.  

Lisäksi KKV:lle voisi tulla muitakin alaan liittyviä uusia tehtäviä, kuten yrityskauppavalvonta, jota koskevassa työryhmäraportissa esitetään (TEM julkaisuja 30/2017) mm. sosiaali- ja terveysalan yrityskauppavalvonnan laajentamista laskemalla nykyisestä ilmoitusvelvollisuuden liikevaihtorajoja.  

Valinnanvapauslaista johtuvat KKV:n valvontatehtävien arvioidaan aiheuttavan järjestelmän käynnistymisvaiheessa usean henkilötyövuoden lisäresurssitarpeen. On todennäköistä, että erityisesti järjestelmän käynnistyminen johtaisi merkittävään määrään yksityisten toimijoiden tekemiä toimenpidepyyntöjä. Erityisesti alkuvaiheessa viranomaisella olisi myös tarve antaa asiaa koskevaa yleistä neuvontaa ja ohjeistusta markkinatoimijoille.  

Uudeksi tehtäväksi valinnanvapauslakiehdotuksessa säädettäisiin THL:lle suoran valinnan palveluntuottajien korvausmalliin sisältyvien tarvetekijöiden painokertoimien ja henkilökohtaisen hoidon tarpeen perusteella määräytyvään osaan kuuluvien sairauksien määrittelyn valmistelu. THL osallistuisi asiakkaille suuntautuvan luotettavan ja ajantasaisen informaation ja sen tietopohjan kehittämiseen yhteistyössä valvontaviranomaisten ja Väestörekisterikeskuksen kanssa. 

Esitys vaikuttaisi THL:lle järjestämislaissa määriteltyjen maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon seuranta- ja arviointitehtävien laajuuteen, sisältöön ja toteutukseen. Seurannan ja arvioinnin keskiöön nousisivat valinnanvapauslain perusteella mm. kysymykset hoito- ja palveluketjujen toimivuudesta ja palvelujen tuotantotason integraatiosta sekä palvelujen riittävästä ja yhdenvertaisesta saatavuudesta muuttuvassa toimintaympäristössä. THL tulisi olemaan keskeisessä asemassa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tutkimuksellisen seurannan ja arvioinnin koordinoimisessa. Esitys laajentaisi tätä tehtävää ja toisi usean henkilötyövuoden lisäresurssitarpeen. Tehtävien vaatimat resurssitarpeet tulisi määritellä tehtävien täsmentymisen jälkeen. 

Esityksen mukaan asiakkaan valinnanvapauden toteuttamiseksi luotaisiin valtakunnalliset tiedonhallintapalvelut, joita kaikkien palveluntuottajien olisi käytettävä. Esityksessä asiakas- ja potilastiedon siirtymisen osalta hyödynnettäisiin Kansaneläkelaitoksen (Kela) toteuttamia Kanta-palveluja. Palvelutuotannon hallinta ja seuranta, maksatus ja palveluntuottajan valintajärjestelmän ylläpito olisivat samoin Kelan vastuulla. Tietopalvelu määriteltäisiin yhteentoimivaksi tuottajan valintaa toteuttavan palvelun kanssa. Esityksessä ehdotettu valinnanvapaus edellyttäisi laaja-alaista ja saumatonta viranomaisyhteistyötä kansallisesti, sillä siihen liittyviä erilaisia tietojärjestelmävastuita olisi useilla viranomaistahoilla. 

Kela toteuttaisi lakiehdotuksen mukaan asiakkaan valinnan toteuttavan palvelun kansalaisen käyttöliittymän (omakanta) yhteydessä, mistä sille aiheutuisi uusia tehtäviä. Lakiehdotuksen mukaan Kela toimisi myös valinnanvapausmalliin liittyvän valtakunnallisen maksuliikenteen hallinnoijana ja teknisenä toteuttajana. Lakiehdotus sisältäisi säännökset Kelan tehtävästä toteuttaa lakiesityksen edellyttämät kansalliset tietojärjestelmäpalvelut. Yllä mainittujen tehtävien osalta Kelan ohjaus olisi sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla. Kanta-palveluihin tarvittavien muutosten kustannusten on arvioitu olevan noin neljä miljoonaa euroa ja Kanta-palveluihin tarvittavat sosiaali- ja terveydenhuollon tietointegraation ja asiakassuunnitelman edellyttämät muutoskustannukset ovat noin 1,5 miljoonaa euroa. Mahdollinen Kelan lisäresurssitarve selviää toimeenpanon suunnittelun tarkentuessa. 

Väestörekisterikeskus toteuttaisi osaksi Suomi.fi -palvelunäkymää valinnanvapauden tietopalvelun, mikä loisi edellytyksiä palveluntuottajien vertailuun. Tämän kustannuksen on arvioitu olevan noin kaksi miljoonaa euroa. 

Valinnanvapausmalli tulisi vaikuttamaan myös kansallisten tuomioistuinten työhön. Tämän lisäksi kansalliset tuomioistuimet voisivat pyytää myös EU-tuomioistuimen kantaa eräisiin asioihin. Valinnanvapausmallin vaikutuksia tuomioistuimin on vaikea ennakkoon tarkasti arvioida. Tekijöitä, jotka synnyttäisivät tulkintaa ja joiden suhteen tulisi tarve saada niihin myös oikeudellinen ratkaisu, on useita esim.:  

Lainsäädäntö eli valinnanvapauslaki olisi itsessään täysin uusi lainsäädäntö. Sen tulkinta tultaisiin viime kädessä ratkaisemaan tuomioistuimissa 

Ohjausmekanismi olisi uusi. Suomessa ei ole aiemmin ohjattu terveydenhuollon tuotantoa nyt esitettävällä hallintopäätös-sopimus -mallilla 

Eri toimijoilla olisi muutoksenhakumahdollisuus useasta erityyppisestä maakunnan hallintopäätöksestä. Näissä asioissa volyymit ja se, miten moneen tuottajaan ko. päätös kohdistuisi, todennäköisesti eroaisi toisistaan huomattavasti.  

Edellisen perusteella voi arvioida, että oikeusriitoja voisi syntyä eri perusteisesti ja ajoittuen eri vaiheisiin. Todennäköisesti kuitenkin tulkintaerimielisyyksiä, muutoksenhakuja ja oikeusriitoja toteutuisi uudistuksen alkuvuosina, kunnes käytännöt hioutuisivat ja vakiintuisivat. Suurin volyymi ja arviolta suurin osa tulevista oikeusriidoista tulisi todennäköisesti kohdistumaan sosiaali- ja terveyskeskusten toimintaan, sillä nämä palvelut kattavat koko väestön. Tämän lisäksi asiakasseteliin ja henkilökohtaiseen budjetointiin liittyvät mahdolliset muutoksenhaut voisivat aiheuttaa oikeusriitoja. Näistä asiakasseteliin kohdistuisi todennäköisesti enemmän muutoksenhakuja kuin henkilökohtaiseen budjettiin. 

Muiden viranomaisten toimintaan esityksellä todennäköisesti olisi hyvin vähän vaikutuksia. Esimerkiksi puolustusvoimien toiminta on varmistettu kaikissa tilanteissa. Valtiovallalla on useita ohjauskeinoja varmistaa toiminta häiriötilanteissa. Puolustustilalain (1083/1991) mukaan sodan aikana sekä siihen rinnastettavissa sisäisissä, väkivaltaisissa levottomuuksissa, valtioneuvosto voi mm. velvoittaa palvelulaitoksen huolehtimaan välttämättömistä palveluista. Lisäksi esityksen mukaan maakunta voisi sisällyttää varautumiseen liittyviä ehtoja sopimuksiin tuottajien kanssa ja poikkeustilanteissa voisi antaa määräyksiä tuottajille. 

4.2.5  4.2.5 Vaikutukset valtion ohjaustehtävään

Valtio ohjaisi sosiaali- ja terveyspalvelut järjestäviä maakuntia (HE 15/2017 vp). Ohjauksen viimekätinen tarkoitus on varmistaa perustuslaissa säädettyjen perusoikeuksien yhdenvertainen toteutuminen. Uudistuksen alkuvaiheessa valtion ohjauksella olisi merkittävä rooli maakunnille suunnatun tehostetun muutostuen toteutuksessa, uusien toimintakäytäntöjen kehittämiseksi. Järjestämislakiehdotuksen mukaisesti sosiaali- ja terveysministeriö ja maakunnat neuvottelisivat vuosittain maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien ja palvelujen toteuttamisesta. Tehtävää varten sosiaali- ja terveysministeriöön on perustettu ohjausosasto. Ohjausosastolle on osoitettu vuodesta 2018 lähtien kuuden henkilötyövuoden lisäresurssi. Tämä sisältää myös valinnanvapauden laajentamisesta muodostuvan resurssitarpeen. 

Vastaavasti valtiovarainministeriön johdolla maakuntien kanssa käytävissä neuvotteluissa valtiovarainministeriö ohjaisi yleisesti maakuntien toimintaa ja työ- ja elinkenoministeriö oman hallinnonalansa asioita, kuten kasvupalveluja. Valtiovarainministeriölle on osoitettu maakuntien ohjaukseen lisäresursseja 18 henkilötyövuotta. Hallituksen esityksessä erikseen määritellyissä tehtävissä Kela (tiedonhallintapalvelujen toteuttajana) toimisi sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksessa, mikä olisi ministeriölle uusi ohjaustehtävä.  

Lakiehdotuksen mukaan valtioneuvostolle annettaisiin valtuus asetuksella antaa tarkempia säännöksiä tuottajakorvauksista. Tämä vahvistaisi valtion ohjausmahdollisuuksia. Valinnanvapausjärjestelmässä maakunnat joutuisivat yhdistelemään erilaisia tuotannon suoria ja epäsuoria ohjauskeinoja. Tästä johtuen myös valtion olisi sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa koskevassa ohjauksessaan huomioitava maakuntien tuotannonohjaukseen liittyvät uudenlaiset piirteet ja toisaalta niihin liittyvät tuotannon ohjaamisen mahdollisuudet. 

Valinnanvapausuudistusta valmisteltaessa ja sen toimeenpanon alkuvaiheessa olisi tarpeen, että asukkaille tarjottavien palvelujen ja niiden sisällön määrittelyä ohjataan ja yhtenäistetään kansallisesti. Riskinä on, että ilman kansallista koordinaatiota määrittelytyö moninkertaistuu kaikkien maakuntien tehdessä sen itse ja päädyttäisiin eriarvostaviin ratkaisuihin. Palveluvalikoiman ohjaus on määritelty yhdeksi sosiaali- ja terveysministeriön ohjausosaston tehtäväksi. Valtion vahvempi ohjausmahdollisuus vahvistaisi kustannusvaikuttavaa toimintaa ja tukisi jatkuvaa kehittämistä. Myös maakuntauudistuksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen johtamisella ja riittävien voimavarojen varmistamisella voidaan varmistaa eri viranomaisten mahdollisuudet toimeenpanna uudistus. 

Esimerkkejä uudistukseen liittyvistä viranomais- ym. hallinnollisista vaikutuksista: 

4.3.1  4.3.1 Yleistä

Hallituksen esityksen keskeisimmät taloudelliset vaikutukset liittyvät menokehityksen hallintaan. Lakiehdotukseen sisältyy elementtejä, jotka tukevat kustannusten kasvun hillintää ja toisaalta elementtejä joiden voidaan arvioida lisäävän kustannuksia. Nämä vaikutukset realisoituisivat lyhyemmällä ja pidemmällä aikavälillä. Taloudellisten vaikutusten näkökulmasta keskeiset vaikutuksiin vaikuttavat seikat ovat maakuntien taloudelliseen ja toiminnalliseen sopeutumiskykyyn liittyviä kysymykset, ja kaksinkertaisten palvelukanavien (ns. päällekkäisten vakuutusten) ongelma. Erityisesti julkaisen talouden näkökulmasta, suun terveydenhuollon kustannuspaineisiin liittyvät kysymykset ovat merkittäviä. Arvion mukaan etenkin pidemmällä aikavälillä palvelujen saatavuuden paraneminen voi lisätä terveyspalvelujen kysyntää, joskin esityksessä ehdotettu järjestelmä sisältää myös kustannustehokkuutta parantavia piirteitä.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon menojen jakautuminen valinnanvapauspalveluihin ja maakunnan muuhun tuotantoon 

Arvioinnin pääasiallisina lähteinä on käytetty Tilastokeskuksen tuottamaa Kuntatalous-tilastoa (2016) sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuottamaa Terveydenhuollon menot ja rahoitus -tilastoa (2015). Valinnanvapauspalveluilla tarkoitetaan tässä yhteydessä suoran valinnan palveluja, maakunnan hallinnoimia asiakassetelillä järjestettyjä palveluja sekä henkilökohtaisella budjetilla järjestettyjä palveluja. Maakunnan omalla tuotannolla tarkoitetaan mm. suurta osaa erikoissairaanhoidon palveluista sekä sosiaalihuollon palveluja, joita maakunta tuottaa itse tai järjestää ne muulla tavoin (esim. ostopalvelut).  

Maakuntien rahoituslain mukaisesti maakuntien rahoitus perustuisi kunnilta periytyvään rahoitukseen. Kuntien nykyiset nettokustannukset lisättynä asiakasmaksuilla muodostavat maakuntien käytettävissä olevat varat, joista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, mukaan lukien valinnanvapauspalvelut, on järjestettävä. Asiakasmaksujen tason on laskelmissa oletettu säilyvän laskelmissa käytetyn tason eli vuoden 2016 mukaisina. 

Vuonna 2016 kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon menot olivat noin 18,6 miljardia euroa. Tästä summasta asiakasmaksut kattoivat noin 1,5 miljardia euroa. Näistä sosiaali- ja terveydenhuollon menoista perusterveydenhuollon menot olivat noin 3,1 miljardia euroa, perusterveydenhuollon suun terveydenhuollon menot olivat noin 595 miljoonaa euroa, erikoissairaanhoidon menot noin 6,9 miljardia euroa, sosiaalihuollon menot noin 7,9 miljardia euroa ja ympäristöterveydenhuollon menot noin 82 miljoonaa euroa.  

Perusterveydenhuoltoon sisältyvän suun terveydenhuollon, muun perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon osalta kustannuksia on kutakin arvioitu erikseen ja eri elementit yhdistämällä on saatu arvio siitä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon rahavirrat jakautuisivat esityksen mukaisiin järjestämistapoihin eli suoraan valintaan, asiakasseteliin, henkilökohtaiseen budjettiin sekä maakunnan omaan tuotantoon.  

Oheisessa taulukossa on maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menojen perusteella esitetty arvio siitä, miten menot jakautuisivat esityksen mukaisiin valinnanvapauspalveluihin sekä maakunnan omaa tuotantoon uudistuksen voimaantultua ja esitettyjen siirtymäaikojen jälkeen. Esitetyt luvut kuvaavat maakuntien ko. palveluihin ja/tai järjestämistapoihin budjetoitavia menoja koko maan tasolla. Arviot perustuvat lähtökohtaisesti esityksen vähimmäisvaatimuksiin asiakasseteleiden ja henkilökohtaisen budjetin käytön osalta (ellei arvioinnissa toisin sanota), koska näiden valinnanvapausinstrumenttien käytön laajentaminen riippuisi täysin maakuntien päätöksistä. 

Järjestämiseen käytettävistä varoista osa todennäköisesti kuluisi maakunnan hallinnon kustannuksiin. Järjestämisen uudelleen organisointi voi tuoda muutoksia kustannusrakenteisiin, mikä kuitenkin liittyy pikemminkin koko uudistukseen kuin valinnanvapausmalliin. Esimerkiksi Nordic Health Care Groupin (NHG) selvityksen mukaan sairaanhoitopiirien kiinteistöjen siirtyminen maakunnan yhteiselle tilayhtiölle yhtenäistää sisäisten vuoksien laskemisen ja samalla kaikki kiinteistöihin liittyvät kustannukset tulevat esille. Tämä näkyy eri maakunnissa eri tavalla riippuen siitä, millainen sisäisen vuokran laskentamalli on nykyisin käytössä. Kun lisäksi otetaan huomioon viime vuosina aloitetut sairaalainvestoinnit, vuokrataso voi nousta suuruusluokassa 17–33 prosenttia suhteessa nykytilaan, joskin siis osa tästä noususta on jo nyt sairaanhoitopiirien maksamaa, mutta sitä ei ole vyörytetty sisäisiin vuokriin.  

Maakunnat saattaisivat muiden hallinnollisten tehtävien lisäksi ottaa vastuulleen joitain tuottamisen kustannuksia esimerkiksi tarjoamalla tietojärjestelmäratkaisuja tuottajilleen ja myös nämä kustannukset sisältyvät tällöin kuhunkin kokonaisuuteen budjetoitaviin menoihin. Näin ollen kaikkia valinnanvapauspalvelujen järjestämiseen käytettyjä varoja ei todennäköisesti maksettaisi korvauksina tuottajille.  

Suoran valinnan palveluja tuottaisivat maakunnan liikelaitoksen lisäksi yritykset ja yhteisöt. Asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottaisivat ainoastaan yritykset ja yhteisöt (ml. maakunnalliset yhtiöt), mutta maakunnan liikelaitos tuottaisi (tai hankkisi) kyseiset palvelut, jos asiakas kieltäytyisi asiakassetelistä tai henkilökohtaisesta budjetista. 

Terveydenhuollon palvelut (pl. suun terveydenhuollon palvelut) 

Suurin vaikutus esityksellä olisi perusterveydenhuollon palveluihin, jotka toteutettaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Tämän osuus kuntien ja kuntayhtymien nykyisistä menoista olisi arvion perusteella noin 1,9 miljardia euroa. Tästä sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan osuus olisi noin 50 miljoonaa euroa. Vuodesta 2022 lähtien sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoimaan tulisi sisältyä vähintään kahden lääketieteen erikoisalan konsultaatio- ja vastaanottopalveluja. Näiden osuus olisi arvion mukaan noin 120 miljoonaa euroa, joka arvion mukaan vastaisi noin 0,8—1,2 miljoonaa konsultaatio- tai vastaanottokäyntiä.  

Esityksellä olisi hyvin pieni vaikutus muihin terveyspalveluihin, kuten nykyisiin erikoissairaanhoidon palveluihin, sillä nämä palvelut jäisivät pääosin maakuntien omaksi toiminnaksi. Erikoissairaanhoidon palveluista arvioidaan esityksen vähimmäisvaatimuksen osalta toteutuvan asiakassetelillä järjestettävinä palveluina noin 100—150 miljoonan euron osuus eli noin 2 prosenttia. Ko. palvelut olisivat todennäköisesti selkeitä yksittäisiä kokonaisuuksia ja siten tällä ei todennäköisesti olisi merkittävää vaikutusta maakuntien omaan tuotantoon.  

Maakunta voisi lisäksi ottaa asiakassetelin käyttöön muissakin säännöksessä esitetyissä nykyisissä erikoissairaanhoidon palveluissa, kuten polikliinisesti toteutettavissa kirurgisissa toimenpiteissä ja terveydenhuollon ammattihenkilön kiireettömissä vastaanottokäynneissä. Riippuen maakuntien päätöksistä, asiakasseteleillä järjestettyjen palvelujen osuus voisi erikoissairaanhoidon osalta lisätä asiakassetelin käyttöä karkean arvion mukaan noin 600 miljoonalla eurolla. Tällöin kuitenkin kaikki maakunnat siirtäisivät esityksen mahdollistamat erikoissairaanhoidon palvelut ko. instrumentin piiriin. 

Nykyisen kaltaisen ostopalveluiden kasvavan trendin arvioidaan jatkuvan erikoissairaanhoidossa. Tämä vaikuttaisi osaltaan valinnanvapauden toteutumiseen ja siihen, miten palvelujen tuotanto jakautuisi maakunnan oman tuotannon ja yhtiömuotoisten tuottajien kesken.  

Muiden terveyspalveluiden osalta maakunnilla olisi mahdollisuus ottaa asiakasseteleitä käyttöön neuvolatoiminnassa. Neuvolatoiminnan kustannukset olivat THL:n terveydenhuollon menot ja rahoitus -raportin mukaan noin 210 miljoonaa euroa vuonna 2015. On todennäköistä, että maakuntien mahdollisista päätöksistä huolimatta asiakasseteleiden käyttö ko. palveluissa jäisi hyvin pieneksi. 

Suun terveydenhuollon palvelut 

Nykyisistä kuntien ja kuntayhtymien suun terveydenhuollon menoista noin 360 miljoonaa euroa eli noin 61 prosenttia muodostaisi suoran valinnan suun terveydenhuollon palvelut. Suoran valinnan palveluihin sisältyisivät aikuisten suunhoidon palvelut sekä oppivelvollisuusiän ja opiskelun ulkopuolella olevat 16—17-vuotiaiden nuorten (arviolta n. 12 000 henkilöä) suun terveydenhuollon palvelut. 

Maakunnille liikelaitoksen tuottamiin palveluihin kuuluisi noin 39 prosenttia perusterveydenhuollon suun terveydenhuollon nykyisistä menoista. Maakuntien liikelaitoksen suun terveydenhuollon palveluihin sisältyvät mm. vaativan tason palvelut, jotka edellyttävät osaamisen kokoamista, kotona asuvien iäkkäiden raskaan hoivan piirissä olevien palvelut, vammaisuuden perusteella erityistä huolenpitoa tarvitsevien palvelut sekä suunhoidon erityisen laajat ja paljon kustannuksia potilaille aiheuttavat palvelukokonaisuudet. Maakunnan liikelaitoksen kokonaisuutteen kuuluisivat myös pääosa lasten ja nuorten suunhoidon palveluista sekä lasten neuvolapalvelut suunhoidon osalta. 

Asiakasseteleillä järjestettävään kokonaisuus sisältäisi noin puolet kuntien ja kuntayhtymien nykyisistä ostopalveluista, jolloin asiakasseteleiden osuus olisi tältä osin noin 21 miljoonaa euroa. Suun terveydenhuollon osalta asiakassetelillä järjestettävät vähimmäisvaatimukseen kuuluvat palvelut sisältäisivät arvion mukaan mm. aikuisten suunhoidossa tarpeellisia erikoishammaslääkärin palveluja, kuten hammasprotetiikkaa. Maakunta voisi lisäksi ottaa asiakassetelin käyttöön myös hampaiden oikomishoidossa. Mikäli kaikki maakunnat ottaisivat asiakassetelin käyttöön ko. palveluissa, voisi asiakasseteleiden käyttö suun terveydenhuollossa nousta karkean arvion mukaan noin 10 miljoonalla eurolla. Tällöin oikomishoidossa asiakasseteleitä käytettäisiin karkean arvion mukaan noin 100 000 vastaanottokäynnissä. 

Sosiaalihuollon palvelut 

Nykyisten kuntien ja kuntayhtymien sosiaalihuollon kustannukset vuonna 2016 olivat noin 7,9 miljardia euroa. Näistä kustannuksista noin 62 prosenttia sisältyisi maakuntien omaan tuotantoon, joista osa todennäköisesti toteutuisi ostopalveluina. Maakunnan omaa tuotantoa olisi arvion mukaan esim. lastensuojelu (pääosin), ikääntyneiden laitoshoito (pääosin), vammaisten laitoshoito, päihdehuollon erityispalvelut (pääosin), täydentävä ja ehkäisevä toimeentulotuki ja sosiaalityö (pääosin). Sosiaalihuollon kustannuksista pieni osa (noin 50 miljoonaa euroa) sisältyisi aikaisemman mukaisesti sosiaali- ja terveyskeskusten palveluihin.  

Esityksen vähimmäisvaatimuksen mukaan sosiaalihuollon nykyisistä menoista noin 18 prosenttia kohdentuisi arvion mukaan asiakassetelitoimintaan ja noin 19 prosenttia henkilökohtaisella budjetilla järjestettäviin palveluihin.  

Maakunnilla olisi mahdollisuus ottaa asiakassetelit käyttöön myös mm. sosiaalihuoltolain mukaisessa perhetyössä ja tukihenkilöiden tai -perheiden järjestämisessä sekä omaishoitajan vapaan toteuttamisessa. Riippuen maakuntien päätöksistä, asiakasseteleillä järjestettyjen palvelujen osuus voisi sosiaalihuollon palvelujen osalta lisätä asiakassetelin käyttöä karkean arvion mukaan noin 50—100 miljoonalla eurolla. Tällöin kuitenkin kaikki maakunnat siirtäisivät esityksen mahdollistamat ko. palvelut asiakassetelin piiriin. 

Sosiaalihuollon palvelujen osalta jako asiakasseteleiden ja henkilökohtaisen budjetin välillä voisi pidemmällä aikavälillä jonkin verran muuttua. Esimerkiksi kotihoidossa asiakasseteleiden kysyntä todennäköisesti kasvaisi varsinkin lyhyemmällä aikavälillä nopeammin kuin henkilökohtaisen budjetin käyttö, koska palveluseteleihin on jo totuttu ikäihmisten palveluissa. Painopiste voisi kuitenkin pidemmällä aikavälillä muuttua, kun henkilökohtaisen budjetin tunnettuus kasvaisi. Sen sijaan maakunnille jäisi todennäköisesti vaativimpien ja paljon palvelua tarvitsevien asiakkaiden kotihoito (ml. kotisairaanhoito). 

Vaikutus yksityisten tuottajien tuotantoon 

Sosiaalihuollon palveluja siirtyisi arvion mukaan valinnanvapauspalveluihin yhteensä noin 3,0 miljardilla eurolla. Tästä noin 1,5 miljardia euroa olisi arvion mukaan yksityisten palveluntuottajien osuus. Arvio perustuu oletukseen, että sosiaalihuollon palveluja tuottaisivat yksityisten yritysten lisäksi myös julkisomisteiset yhtiöt. Laskelmissa asiakassetelituotannon ja henkilökohtaisella budjetilla tuotettavien palveluiden tuotannon on arvioitu jakautuvan puoliksi maakunnan yhtiöiden ja muiden yhtiöiden kesken.  

Vuonna 2016 kuntien sosiaalihuollon palveluissa käytettiin ostopalveluja noin 2,5 miljardin euron arvosta, ja valinnanvapauspalvelujen käyttöönoton jälkeen ostopalveluja käytettäisi maakunnissa arvion mukaan edelleen noin 1,6 miljardin euron arvosta. Nykyiset (ml. palvelusetelit) ja tulevat ostopalvelut huomioiden valinnanvapauspalvelujen käyttöönotto kasvattaisi lain määritelmän mukaisten yksityisten palveluntuottajien liikevaihtoa maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudesta muodostuvasta liikevaihdosta sosiaalihuollon palveluissa noin 500—800 miljoonalla eurolla nykytilanteeseen verrattuna. 

Vastaavasti terveydenhuollon palveluista siirtyisi eri valinnanvapausinstrumenttien piiriin palveluja noin 2,4 miljardilla eurolla. Tästä noin 1,1 miljardia euroa olisi arvion mukaan yksityisten palveluntuottajien osuus. Nykyisin terveyspalvelujen ostopalvelut ovat noin 600 miljoonaa euroa, eikä esityksellä arvioida olevan vaikutusta tähän. Ostopalvelut huomioiden esitys lisäisi arvion mukaan yksityisten palveluntuottajien liikevaihtoa terveydenhuollon palveluissa noin 0,8—1 miljardilla eurolla nykytilanteeseen verrattuna. 

Maakuntien mahdollisuus ottaa asiakasseteli käyttöön muissakin esityksessä kuvatuissa palveluissa vaikuttaisi luonnollisesti osaltaan myös yksityisten tuottajien tuotantoon. Tarkkaa vaikutusta on kuitenkin vaikeaa antaa, koska vaikutus riippuu täysin itsehallinnollisten maakuntien päätöksistä laajentaa asiakasseteleiden käyttöä vähimmäisvaatimusta laajemmin. 

Ostopalveluja on käsitelty tarkemmin kohdissa 4.6.5 ja yleisperustelujen kohdassa 2.3.2. 

4.3.2  4.3.2 Vaikutukset julkiseen talouteen

Esitys on osa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kokonaisuutta, johon kuuluu mm. sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja rahoitusta koskevat esitykset sekä monikanavaisen rahoituksen yksinkertaistaminen ja palvelujen asiakasmaksu-uudistus, jotka ovat vielä valmistelussa. Näin ollen tässä esitetyt arviot valinnanvapauslainsäädännön vaikutuksista on tehty tilanteessa, jossa esimerkiksi sairausvakuutuksen lakkauttamisen vaikutukset ja ajankohdat eivät ole tiedossa. On selvää, että tämä osaltaan vaikuttaa kokonaisvaikutuksiin. 

Yhtenä koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen alkuperäisistä tavoitteista oli hillitä kustannusten kasvua 3 miljardilla eurolla vuoden 2029 loppuun mennessä. Osa tästä tavoitteesta koskee palveluita, jotka kuuluvat esityksen mukaisiin valinnanvapauspalveluihin. Esitykseen sisältyy elementtejä, jotka tukevat kustannusten kasvun hillintää ja toisaalta elementtejä joiden voidaan arvioida lisäävän kustannuksia. Tarkkojen numeeristen laskelmien esittäminen julkistaloudellisista vaikutuksista on haastavaa, koska toteutuminen riippuu maakuntien päätöksistä, palvelutuottajien markkinoille tulosta ja lisäksi asiakkaiden valinnoista.  

Maakuntalaissa ja laissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (HE 15/2017) säädettäisiin maakuntien rahoituksesta. Palvelujen rahoitus tulisi valtiolta ja rahoitus olisi pääosin yleiskatteellista. Maakuntien tulonlähteinä olisivat valtion rahoitus, asiakas- ja käyttömaksut sekä myyntitulot mutta maakunnilla ei uudistuksen voimaantullessa olisi verotusoikeutta. Edellä kuvatussa rahoitusjärjestelmässä kustannusten hillinnän tavoite lähtökohtaisesti toteutuu asetetun budjettirajoitteen kautta. 

Edellä kuvatun maakuntien rahoituslain myötä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa siirrytään aikaisemmasta menoperusteisesta rahoituksesta kohti tarveperusteista rahoitusta. Tämä tarkoittaa, että jatkossa maakuntien saama sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus ei seuraa automaattisesti kustannusten kehitystä, vaan on sidottu uuteen maakuntaindeksiin. Maakuntien rahoituslaissa säädettäisiin viiden vuoden siirtymäajasta, jolloin siirtyminen toteutuisi vähitellen. Indeksiin sidottu sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus kasvaisi jatkossa, mutta kasvuvauhti olisi nykytilaan verrattuna huomattavasti hillitympää.  

Edellä kuvattu osoittaa, että 3 miljardin euron kustannusten hillinnän tavoite koskee koko sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kokonaisuutta. Valinnanvapaus on osa tätä kokonaisuutta, joten tämä arvioinnissa huomioitava. Luvussa 4.3.1 olevan taulukon mukaan valinnanvapauspalvelut vastaavat noin kolmasosaa kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon menoista. Jos tavoitellut säästöt jaettaisiin suoraan tämän perusteella, tarkoittaisi se, että valinnanvapauspalveluihin kohdistuisi yhteensä noin miljardin euron säästötavoite 2029 loppuun mennessä. Tästä suoran valinnan palvelujen osuus olisi noin 400 miljoonaa euroa, henkilökohtaisen budjetin noin 200 ja asiakassetelin noin 300 miljoonaa euroa. Maakunnille jäävään tuotantoon kohdistuisi noin kahden miljardin euron kustannusten hillinnän tavoite.  

Kuten Nordic Healthcare Group (NHG) on arvioissaan tuonut ilmi, eivät sosiaali- ja terveydenhuollon säästöpotentiaalit jakaudu kuitenkaan tasaisesti, vaan kohdistuvat volyymiltaan suuriin sektoreihin ja toimintoihin, joissa löytyy suuria tehokkuuseroja. Potentiaalia löytyy erityisesti erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta, ympärivuorokautisen hoidon ja laitoshoidon vähentämisestä, lastensuojelujen laitoshoidon vähentämisestä sekä kotihoidon tuottavuuden kasvattamisesta (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016.) Toisaalta nämä ovat arvioita, jotka perustuvat parhaiden tunnettujen käytäntöjen hyödyntämiseen, eivätkä näin ollen ota kantaa esimerkiksi valinnanvapaudella saavutettaviin kustannushyötyihin. 

Esityksen myötä voi muodostua sellaisia toiminnallisia mekanismeja, joiden myötä toiminta voi tehostua. Valinnanvapauteen liittyvä tehostamispotentiaali liittyy ennen kaikkea kilpailun hyötyihin (ml. toimintatapojen uudistaminen läpi eri organisaatioiden), hoitoon pääsyn nopeutumiseen, digitalisaation hyödyntämiseen sekä kapitaatiopohjaiseen tuottajien korvausmalliin. Toisaalta valinnanvapauteen sisältyy riski kustannusten kasvusta johtuen esim. suunhoidon kysynnän potentiaalisesta kasvusta sekä päällekkäisestä tarjonnasta. Uudistukseen voimaantuloon väistämättä liittyvät muutoskustannukset (esim. ICT-järjestelmät ja henkilöstömuutokset) vaikeuttavat myös luonnollisesti kustannusten hillintätavoitteiden onnistumista.  

Esityksellä tavoitellaan kustannusten hillinnän lisäksi parempaa palvelujen saatavuutta perustasolla. Näin ollen esityksen tavoitteet ovat kunnianhimoiset mutta myös moniulotteiset. Mikäli kysyntä perustasolla kasvaisi nopeasti, palvelujen laadun tai saatavuuden olisi joustettava. Näin erityisesti silloin, mikäli budjettirajoite ei joustaisi ja toiminta ei tehostuisi. Tällöin kuitenkin palvelujärjestelmässä todennäköisesti muodostuisi kysynnän ja tarjonnan suhteen uusi tasapainotila, järjestelmällä ei tällöin saavutettaisi parannusta suhteessa nykytilaan. Toisaalta valinnanvapausuudistus on kokonaisuus, joka tähtää merkittävään toiminnalliseen uudistukseen läpi koko palvelutuotannon. Näin ollen peruspalvelujen parempi saatavuus eli nopeampi hoitoon pääsy voisi vähentää asiakkaiden hoidon kustannuksia erikoistasolla, mikä menojen hallinnan näkökulmasta tukisi kustannusten hillinnän tavoitetta. Tämä myös osittain pienentäisi kasvavasta kysynnästä aiheutuvaa riskiä rahoituksen riittävyydelle. Menokehyksen hallinnan näkökulmasta sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön ohjaus korostuu jatkossa, jotta voidaan arvioida rahoituksen yhteys ja riittävyys suhteessa palvelujen saatavuuteen, laatuun ja vaikuttavuuteen ja huomioidaan myös alueelliset ulottuvuudet. 

Lyhyemmän aikavälin vaikutukset: 

1) Kustannusten hillinnän tavoitteeseen ja menokehyksen hallintaan vaikuttaa huomattavassa määrin esityksessä ehdotettu asiakkaiden listautumista koskeva sääntely. Tuottajaverkon monipuolistuessa sosiaali- ja terveyskeskustuotantoa siirtyisi julkiselta sektorilta yksityiselle. Kun ne asiakkaat, jotka eivät aktiivisesti valitse tuottajaansa, jäisivät aluksi maakunnille kahdeksi vuodeksi, yksityisten tuottajien osuus todennäköisesti kasvaisi vähitellen. Tämä johtuu siitä, että asiakkaat luultavasti vaihtaisivat maakunnan liikelaitoksesta yksityisen tuottajan asiakkaaksi pidemmän ajan kuluessa. Esimerkiksi Ruotsissa, jossa viimeisin valinnanvapausreformi tuli voimaan vuoden 2010 alusta, asiakkaiden siirtymä on toteutunut vaiheittain. Vuoden 2012 loppuun mennessä 23 prosenttia ruotsalaisista terveysasemista oli yksityisiä ja kolme vuotta myöhemmin (v. 2015) Ruotsissa oli 1 150 terveyskeskusta, joista 482 (42 prosenttia) oli yksityisessä omistuksessa. 

Yksityisten tuottajien tuotannon osuuden kasvaminen aiheuttaisi maakunnille painetta sopeuttaa omaa toimintaansa sosiaali- ja terveyskeskuspalvelujen korvausten ja asiakkaiden siirtymistä ajatellen, joskin kahden vuoden siirtymäaika asiakkaiden listaamisessa parhaimman saavutettavuuden perusteella (ns. saavutettavuusallokaation toteutuminen) vähentäisi sopeutumisesta aiheutuvaa riskiä. Sopeutumistarve olisi lähinnä henkilöstössä, tiloissa ja laitteissa sekä tarvikkeissa. Perustettavat ja laajentuvat yksityiset tuottajat joutuisivat rekrytoimaan uutta henkilökuntaa pääasiassa maakuntien henkilöstöstä. Näin ollen henkilöstö voisi siirtyä mahdolliselle uudelle työnantajalle vapaaehtoisesti, jolloin maakuntien henkilöstökulut pienenisivät nopeasti. On mahdollista, että henkilöstömääriä jouduttaisiin myös sopeuttamaan yhteistoimintamenettelyjen kautta, jolloin henkilöstökulujen pieneneminen realisoituisi vasta huomattavasti myöhemmin. Henkilöstökulujen osuus sosiaali- ja terveyspalveluissa on Kuntatalous-tilaston perusteella noin 55—60 prosenttia. Tilojen osalta kuluja syntyisi ainakin ensimmäiseltä kolmelta vuodelta (siirtymäkauden vuokrasopimus kunnilta). Tiloista syntyviä kustannuksia olisi mahdollista vähentää esimerkiksi edelleen vuokrauksella. Laitteisto on kuitenkin nykyisin useimmiten hankittu leasing-sopimuksilla, joiden päättäminen ennenaikaisesti voisi jonkin verran tuottaa kustannuksia. Esimerkiksi asiakkaiden näkökulmasta heikolla sijainnilla sijaitsevan tuotannon karsiutuminen pois olisi kuitenkin toisaalta osa uudistuksen keskeistä parannusmekanismia, joten tällaisten kustannusten syntyminen olisi osin väistämätöntä. 

Edellä kuvattujen Ruotsin kokemusten, palvelut asiakaslähtöiseksi -kärkihankkeen ja nykyisen valinnanvapauden toteutumisen näkökulmista voidaan arvioida, että vuoden kuluttua valinnanvapauden laajentumisesta, yksityisen sosiaali- ja terveyskeskustuotannon osuus maakunnasta riippuen tulisi todennäköisesti olemaan noin 5—25 prosenttia. Tällöin yksityisen toiminnan arvo olisi noin 100—500 miljoonaa euroa, kun koko sosiaali- ja terveyskeskustoiminnan menojen on arvioitu olevan noin 1,9 miljardia euroa. Tällöin yksityisten tuottamiin palveluihin siirtyisi noin 270 000—1 350 000 asiakasta. Vastaavasti seuraavana vuonna yksityisen tuotannon osuuden voi arvioida olevan maakuntien erilaisista olosuhteista riippuen noin 7–35 prosenttia. Esimerkiksi 35 prosentin osuudella yksityisten sosiaali- ja terveyskeskusten toiminnan menot olisivat noin 700 miljoonaa euroa ja niihin kuuluisi noin 1,9 miljoonaa asiakasta. On mahdollista, että yksityisen tuotannon osuus kasvaisi tästä edelleen noin 40 prosenttiin, jonka jälkeen tilanne todennäköisesti vakiintuu. On kuitenkin todennäköistä, että maakunnat tulevat poikkeamaan toisistaan ja suuremmissa maakunnissa — kuten Uudellamaalla — yksityisen tuotannon osuus voisi olla koko maan keskimääräistä tasoa korkeampi. 

Edellä kuvattu tuotannon siirtyminen tarkoittaisi vastaavaa sopeutumistarvetta maakunnan omalle toiminnalle. Koska yksityisen tuotannon arvioidaan kasvavan pidemmän ajan kuluessa, maakunnille jäisi aikaa sopeutumiselle, etenkin kun asiakkaiden saavutettavuuden perusteella tehtävä allokointi toteutettaisiin vasta vuonna 2023. 

Yksityisen tuotannon nopea kasvu aiheuttaisi maakunnille potentiaalisesti suuren taloudellisen riskin. Esitetty listautumismalli lisäisi yksityisen tuotannon osuutta vaiheittain, mikä mahdollistaisi julkiselle tuotannolle välineitä toiminnan ennakointiin ja ylimääräisen kapasiteetin optimointiin. Siten sopeuttamisesta aiheutuvat taloudelliset riskit pienentyisivät ja samalla saavutettavuusallokaatio todennäköisesti kannustaisi kaikkia toimijoita fokusoimaan huolellisemmin asiakkaiden preferensseihin. Tämä pienentäisi maakuntien sopeuttamistarvetta entisestään, sillä onnistuessaan systeemimuutos vähentäisi saavutettavuusallokaation piiriin tulevien asiakkaiden määrää. Saavutettavuusallokaation yksityiskohdat ovat myös ratkaisevia sen suhteen, miten asiakkaita lähinnä oleva tuottaja valikoituu. Myös tällä voi olla vaikutuksia siihen, miten asiakkaat allokoituvat eri tuottajille ja mikä sopeutustarve lopulta olisi. 

2) Esityksessä ehdotetaan, että aikuisväestön suunhoidon palvelujen siirtymistä suoran valinnanvapauden piiriin vaiheistetaan, jotta hallittaisiin siihen liittyvä merkittävä kustannusten kasvun riski. Nykyisin yksityisten palvelujen käyttö alalla on merkittävää, yli puolet palvelutuotannosta. Näköpiirissä on, että nykymuotoisia yksityisiä tuottajia siirtyisi julkisrahoitteisiksi tuottajiksi, ja nykyisin yksityisiä palveluita käyttäviä asiakkaita siirtyisi julkisesti rahoitettujen palvelujen asiakkaiksi. Tuottajaksi ryhtymisen ehdot ja korvausten taso määrittävät osaltaan sitä kuinka suuri on kiinnostus ryhtyä suoran valinnan palvelujen tuottajaksi. Osa yksityisen sektorin palveluja käyttävistä voisi jatkaa myös näiden palvelujen käyttämistä eikä siirtyä suoran valinnan palvelujen käyttäjäksi.  

Koska nykymuotoisissa julkisesti rahoitetuissa palveluissa asiakkaan osuus kustannuksista on (yksityisen hoidon sairaanhoitokorvaus huomioiden) matalampi, tästä aiheutuisi kustannuspaineita julkisrahoitteiseen tuotantoon, vaikka vaiheistuksella ja hoitokäytäntöjen yhtenäistämisellä pyrittäisiin hallittuun siirtymiseen. Yksityisessä tuotannossa hoitokäytännöt ja hoitovälit ovat olleet erilaiset kuin kuntien suunhoidon palveluissa, joissa hoitovälit on määritelty tarpeen mukaan. Yhtenäistämällä suoran valinnan palveluntuottajien tarjoamissa palveluissa näitä käytäntöjä vastaamaan kunnallisissa palveluissa käytössä olleita käytäntöjä, voitaisiin kustannusten kasvupaineita vähentää.  

Asiakkaiden määrää tulevassa valinnanvapausjärjestelmässä on erittäin vaikea arvioida ennalta luotettavasti, mikä osaltaan lisää järjestelmän rahoitukseen liittyvää riskiä. Voidaan kuitenkin arvioida, että esitetyn kaltaisella vaiheistetulla järjestelmällä asiakkaiden määrä suunhoidon yksiköissä olisi vuonna 2022 noin 1,5 miljoonaa asiakasta ja tästä aiheutuneet kustannukset olisivat noin 390 miljoonaa euroa vuoden 2015 tasossa arvioituna. Arvio perustuu osittain kokemuksiin 2000-luvun alun uudistuksen jälkeisestä kuntien järjestämän hoidon asiakasmäärien kasvusta. Vuonna 2023 suunhoidon yksiköiden asiakasmäärän odotetaan kasvavan 1,8 miljoonaan asiakkaaseen, josta aiheutuisi noin 460 miljoonan euron kustannukset. Tämä vastaisi kolmen vuoden hoitojaksolla noin 2,8 miljoonaa asiakasta. Huomioiden maakuntien rahoituksesta suunhoidon yksiköille kaavaillun rahoituksen ja maksetut asiakasmaksut, olisi järjestelmään syntyvä rahoitusvaje noin 16 miljoonaa euroa vuonna 2022 ja 67 miljoonaa euroa vuonna 2023. Toisin sanoen maakuntien järjestämän suunhoidon kustannusten odotetaan kasvavan uudistuksen seurauksena yli 100 miljoonaa euroa suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaan noin 1/3. Vuonna 2024 siirryttäisiin tuottajakorvauksissa samoihin yleisiin korvausperusteisiin kuin sosiaali- ja terveyskeskusten osalta. 

Todennäköisesti syntyvän rahoitusvajeen kattamiseen on erilaisia rahoituskeinoja, mutta niiden osalta ei esitykseen sisälly ehdotuksia. Monikanavarahoituksen yksinkertaistamiseen liittyen on kuitenkin suunniteltu, että yksityisen terveydenhuollon korvauksista luovutaan samalla, kun vastaava palvelutuotanto toteutuu maakuntien sosiaali- ja terveyskeskuksissa tai suunhoidon yksiköissä. Tämä osaltaan pienentäisi syntyvää rahoitusvajetta merkittävästi. 

Mahdollista on, että asiakasmäärä kasvaisi vielä odotettua enemmän, jolloin kustannukset ja edelleen rahoitusvaje kasvaisi entisestään. Toisaalta on mahdollista, että mm. hajaantuneessa tuottajakentässä ei kustannusrakenteessa päästäisi nykyiseen kuntien suun terveydenhuollon tasoon. Tämä voisi osaltaan nostaa kustannusarvioita, jos tuottajakorvauksia jouduttaisiin nostamaan. Tuottajakentän ohjauksessa onkin kiinnitettävä erityistä huomiota kustannustehokkuuteen. Tämä voisi osaltaan edellyttää suunhoidon käytäntöjen tarkentamista. Edelleen järjestelmään liittyy riski, joka koskee tuottajakorvauksia ja niiden tasoa. Jos rahoitus ei riitä riittäviin tuottajakorvauksiin, on mahdollista, että yritykset eivät kokisi ehtoja houkutteleviksi eivätkä ko. toimijat hakeutuisi tuottajiksi. 

Esityksen mukaan asiakkaat siirtyisivät suunhoidon yksiköiden asiakkaiksi vaiheittain. Tuottajille maksetaan vuosina 2022 ja 2023 asiakasmäärään perustuva peruskorvaus ja lisäksi suorite, kannustin ja olosuhdeperusteista korvausta, niin että peruskorvauksen osuus olisi korkeintaan puolet määrärahasta. Vaikka asiakkaiden saamat palvelut perustuisivat aina tarpeen arvioitiin, tämä tarpeen arviointi tapahtuisi osin yksityisissä suunhoidon yksiköissä, jolloin korvausjärjestelmään sisältyisi selvä riski asiakasmäärien ja suoritteiden kasvusta ja edelleen kustannusten kasvusta. Toisaalta kannustinperusteisella rahoituksella voitaisiin tätä riskiä pienentää.  

3) Jos maakunnan oman toiminnan sosiaali- ja terveyskeskuksen tuotantokustannukset ylittäisivät tuottajakorvauksista muodostuvan tuoton esimerkiksi olosuhdetekijöistä tai tehottomuudesta johtuen, maakunnille voisi muodostua tarve lisärahoittaa omaa tuotantoaan. Esimerkiksi Ruotsista on viitteitä siitä, että 75 prosentissa maakäräjistä omaa perusterveydenhuoltoa on jouduttu subventoimaan (Vårdföretagarna 2016). Mikäli maakunta joutuisi lisärahoittamaan sosiaali- ja terveyskeskuksiaan, tulisi se mahdollisuuksien mukaan korvata erilliskorvauksilla läpinäkyvyyden edistämiseksi. Siitäkin huolimatta mahdollinen lisärahoitustarve voisi muodostaa riskin kustannusten hillinnän tavoitteen näkökulmasta. Tästä syystä lakiehdotuksen läpinäkyvyyttä tukevat säännökset sekä rahoituslakiesityksessä säännelty budjettiohjauksen rooli korostuvat kustannusten hillinnän tavoitteiden saavuttamisessa.  

Vaikka valinnanvapausmallissa on mm. edellä kuvattu pehmeän budjettirajoitteen ongelma, maakuntien rahoitus ei automaattisesti seuraisi palvelujen menokehitystä vaan olisi sidoksissa uuteen maakuntaindeksiin, jolla pyrittäisiin ohjaamaan kustannusten kasvua. Maakuntien olisi sopeutettava toimintansa rahoitusta vastaavaksi, mikä tarkoittaisi suoran valinnan palveluissa sitä, että palveluntuottajat olisi sitoutettava yhteisiin tavoitteisiin. Tämä osaltaan hillitsisi kustannusten kasvua. Maakunnalla olisi myös mahdollisuus päättää yleiskatteellisen rahoituksen kohdentamisesta eri sektoreiden välillä. 

4) Lakiehdotus ja erityisesti toiminnan käynnistymiseen ja asiakkaiden listautumiseen liittyvät ratkaisut kannustaisivat maakuntia toiminnalliseen (ja ”ajattelutavan”) muutokseen, mikä olisi välttämätöntä, koska vain siten maakunta voisi luoda itselleen menestymisen edellytykset valinnanvapauden laajentuessa. Tämä muutos (mm. rakennettava johtamismalli, organisaatiomalli, toiminta-ajatus, visio, henkilöstökysymykset ml. resursointi sekä muut uudelleenorganisoitumiseen vaikuttavat toimintatavat) ei toisi maakunnille kustannuksia, vaan voisi jopa pidemmällä aikavälillä hillitä kustannuksia. 

5) Tuottajaverkon monipuolistuminen ja valinnanvapauden laajentuminen todennäköisesti aiheuttaisivat ainakin lyhyellä aikavälillä erilaisia oppimiskustannuksia eri toimijoille. Lisäksi järjestelmämuutos potentiaalisesti aiheuttaisi aluksi erilaisia hallinnon organisoinnista ja toimintatapojen uudelleen suuntaamisesta johtuvia kustannuksia. Nämä vaikutukset olisivat kuitenkin todennäköisesti verrattain lyhytaikaisia ja samaan aikaan moni muunlainen resursseja edellyttävä kehittämistoiminta vähenisi. Maakuntien olisi huomioitava erilaiset hallinnon kustannukset budjetoidessaan palvelujen rahoitusta ja suunnitellessaan eri järjestämistapojen (esim. asiakasseteli) käyttöönottoa. 

Pidemmän aikavälin vaikutukset: 

6) Kilpailusta saavutettavat tehokkuushyödyt voisivat ilmentyä käytännössä matalampien kustannusten lisäksi palveluiden parantuvana saatavuutena sekä laatuna. Tällöin julkisesti tuotettujen palvelujen houkuttelevuus suhteessa nykytilaan paranisi ja kysyntä kasvaisi. Asiakasmäärien mahdollinen kasvu vaikeuttaisi kustannusten kasvun hillintää ja tällä voisi koko järjestelmän näkökulmasta olla kustannuksia kasvattava vaikutus. Mikäli julkisrahoitteisten palvelujen resursointia ei lisääntyneen kysynnän johdosta parannettaisi, kysynnän kasvu voisi johtaa saatavuuden tai laadun heikentymiseen, kunnes uusi tasapainotila julkisrahoitteisen ja yksityisesti rahoitettujen palvelujen välillä saavutettaisiin. Saatavuuden väliaikainen paraneminen ei siis välttämättä yksiselitteisesti johtaisi kustannusten merkittävään kasvuun.  

Yksittäisen tuottajan näkökulmasta asiakasmäärän kasvattaminen olisi perusteltu tavoite, kun palvelusta maksettava hinta olisi esityksen mukaan kiinteä ja tuottajan ansainta riippuisi asiakaskunnan suuruudesta. Julkisesti rahoitettuja palveluja ei olisi mahdollista tuottaa samalla saatavuudella, kuin nykyisiä yksityisesti rahoitettuja palveluja tuotetaan. Näin ollen moni asiakas saattaisi jäädä yksityisesti rahoitettujen palvelujen asiakkaaksi, ja tämä voisi olla myös tuottajalle mieluisa lopputulos varsinkin, jos kysynnän lisääntyessä tuottajan rajakustannus kasvaisi esimerkiksi investointipaineiden vuoksi.  

Kilpailusta saatavat tehokkuushyödyt (saatavuus ja laatu) etenkin perustasolla voisivat myös vähentää kustannuksia erikoissairaanhoidossa. Nopeampi hoitoon pääsy perustasolla voisi estää asiakkaiden tilanteiden kroonistumista ja/tai monimutkaistumista ja siten vähentää asiakkaiden hoidontarvetta erikoistasolla. Tämä puolestaan voisi vähentää erikoissairaanhoidon kustannuksia ja siten hillitä kustannusten kasvua. 

7) Esityksessä ehdotettu järjestelmä myös muuttaisi olennaisesti tuottajakorvauksia, sillä korvausjärjestelmä nojaisi ennen kaikkea kapitaatiokorvauksiin suoritteiden sijaan. Myös tämä olennaisesti pienentäisi riskiä kustannusten kasvulle, koska kapitaatioon perustuvassa korvausjärjestelmässä mahdollisimman korkean tuoton saavuttaminen edellyttäisi toiminnan tehostamista ja niukkojen resurssien järkevää allokaatiota. Hoitoja ei kannata tuottaa esimerkiksi vain asiakkaiden toiveiden vuoksi, vaan niillä kannattaa pyrkiä kustannusvaikuttavuuteen. Korvausmalli sisältäisi siten kannusteet vaikuttavan hoidon tuottamiseen yhden tuottajan sekä laajemmin tuottajaverkon osalta, koska koko palveluketjussa saavutetut kustannushyödyt jaettaisiin ketjun eri tuottajien ja maakunnan välillä. Kustannusten kasvun hillinnän tavoitteen saavuttamiseksi maakuntien tulisi ennalta huomioida tuottajakorvausten tason tarkistaminen huomioiden maakunnan oman rahoitusaseman kehitys. 

Nykyisessä yksityisen sektorin suoriteperusteisuutta muistuttavassa järjestelmässä taas ansaintalogiikka on päinvastainen: maksua vastaan kannattaa tuottaa mahdollisimman suuri määrä katteellisia hoitoja, sillä jokainen niistä kasvattaa voittoa. Tässä valossa yksityiset toimijat pyrkivät avaamaan toimintaa julkisrahoitteisessa tuotannossa, mutta myös säilyttämään (ja mahdollisesti laajentamaan) nykymuotoista toimintaansa. Suoriteperusteisessa korvausmallissa on mahdollista tuottaa huomattavasti parempi saatavuus — ja näin ollen sille jatkossakin lienee kysyntää. Samaan aikaa esityksessä ehdotettu valinnanvapaus hyvin toimiessaan parantaisi julkisrahoitteisessa osassa pääsyä palvelujen piirin. Järjestelmä voisi näin kaikesta huolimatta koko kansantalouden tasolla pikemminkin lisätä terveyspalvelujen käyttöä kuin vähentää sitä. 

8) Digitalisaation sekä erilaisten palvelutuotannon innovaatioiden laajempi hyödyntäminen eri toimijoiden välillä hillitsee kustannusten kasvua ja potentiaalisesti parantaa myös tuottavuutta. Monituottajamalli edesauttaa hyvien käytäntöjen leviämistä tuottajalta toiselle. Esityksessä ehdotettu järjestelmä voisi myös hyödyntää erityisesti yksityisen sektorin toiminnan luonteesta johtuvaa kustannusten ja hyötyjen jatkuvaa arviointia, joka potentiaalisesti parantaa toiminnan kustannustietoisuutta. Monituottajamalli myös todennäköisesti johtaisi henkilöstön tehtävien parempaan erikoistumiseen ja tilojen tehokkaampaan käyttöön. Myös nämä toimet hillitsisivät kustannusten kasvua. 

9) Päällekkäisellä vakuutussuojalla tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilöiden terveydenhuollon palvelujen kustannuksista vastaa sekä maakunta että maakunnan lisäksi jokin muu toimijataho. Päällekkäisen vakuutussuojan piirissä ovat esimerkiksi asevelvolliset, rangaistusta suorittavat henkilöt, Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) palvelujen piiriin kuuluvat opiskelijat, työterveyshuollon sairaanhoidon piiriin kuuluvat henkilöt ja yksityisen sairauskuluvakuutuksen piirissä olevat henkilöt.  

Kelan työterveyshuoltotilaston mukaan vuonna 2015 työnantajan järjestämän työterveyshuollon piirissä oli Kelan korvaustietojen mukaan 1 813 000 työntekijää, joista sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palvelujen piirissä oli 1 713 000 henkilöä. Samana vuonna työnantajan järjestämän työterveyshuollon hyväksytyt kustannukset olivat 782 miljoonaa euroa, josta Kelan työnantajille työterveyshuollosta maksamat korvaukset olivat 339 miljoonaa euroa. Työterveyshuollon palveluista maakunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvien palvelujen kanssa päällekkäisiä palveluja ovat korvausluokkaan II kuuluvat sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palvelut. Näiden palvelujen kustannukset vuonna 2015 olivat 440 miljoonaa euroa, josta Kela korvasi 180 miljoonaa euroa (Kelan työterveyshuoltotilasto 2015). 

Kelan sairausvakuutustilaston mukaan vuonna 2015 yksityislääkärin palkkioista sairaanhoitokorvauksen saaneita oli koko maassa noin 1,6 miljoonaa henkilöä. Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2015 -raportin perusteella nähdään, että yleislääkärillä käynneistä asiakkaat olivat maksaneet 51,7 miljoonaa euroa (sis. toimistomaksut) ja Kelan rahoittama osuus oli noin 9,4 miljoonaa euroa. Näin ollen päällekkäisiä kustannuksia ko. käynneistä muodostuu 61,1 miljoonaa euroa. Yksityisten erikoislääkärikäyntien osalta on vaikeampi tarkasti määritellä, mitkä käynneistä ovat maakuntien järjestämisvastuulla olevien palvelujen kanssa päällekkäisiä. Vuonna 2015 erikoislääkärikäynneistä oli maksettu yhteensä 352,9 miljoonaa euroa, josta Kelan osuus on ollut 63,2 miljoonaa euroa ja asiakkaiden maksuosuus on ollut 289,7 miljoonaa euroa (sis. toimistomaksut). Erikoislääkärikäynneistä ainakin osan voi arvioida olevan päällekkäistä toimintaa tulevien sosiaali- ja terveyskeskusten kanssa. Kahden potentiaalisesti sosiaali- ja terveyskeskuksiin sopivan erikoisalan (sisätautien ja geriatrian) osalta arvioituna, päällekkäisen toiminnan arvo voisi olla noin 40—60 miljoonaa euroa. Lisäksi päällekkäisiin palveluihin on arvioitava suuri osa Kelan korvaamista laboratoriotutkimuksista (karkean arvion mukaan noin 60—70 prosenttia) ja kuvantamisesta (karkean arvion mukaan noin 30 prosenttia). 

Yksityisiä sairaskuluvakuutuksia oli Finanssialan Keskusliiton mukaan vuoden 2016 lopussa yhteensä 1 156 808 henkilöllä. Edellä mainituista vakuutuksista noin 40 prosenttia oli lapsien vakuutuksia, noin 42 prosenttia aikuisten vakuutuksia ja 18,7 prosenttia työnantajien työntekijöilleen ottamia vakuutuksia. Edellä mainitut vakuutukset omaavat henkilöt ovat saaneet yksityisille lääkäreille toteutuneista käynneistään aiemmin kuvatun sairaanhoitokorvauksen. 

Varusmiespalvelusta suorittavien määrä vaihtelee vuosittain mutta vuosina 2015 ja 2016 määrä on ollut hiukan alle 25 000 henkilöä. Rikosseuraamuslaitoksen mukaan vankiluku vuonna 2016 keskimäärin noin 3 100 henkilöä. Myös näille järjestettyjen sosiaali- ja terveyspalvelujen voidaan katsoa olevan päällekkäistä maakuntien järjestämien palvelujen kanssa. 

Mikäli YTHS jatkossa palvelee sekä yliopisto- että ammattikorkeakouluopiskelijoita, saisi tätä kautta palveluja yhteensä noin 250 000 opiskelijaa. YTHS:n toimintamenot kasvavat tällöin noin 80 miljoonaa euroon ja tästä summasta maakuntien järjestämien palvelujen kanssa päällekkäistä voidaan karkean arvion mukaan olettaa olevan noin 40 miljoonaa euroa. YTHS:n toimintamenot eivät ole maakuntien järjestämien palvelujen kanssa täysin päällekkäisiä opiskeluterveydenhuollon erityistehtävien vuoksi. 

Esityksen mukaisten sosiaali- ja terveyskeskusten tuottamien palvelujen kokonaismenojen on arvioitu olevan noin 1,9 miljardia euroa. Vuosina 2015—2016 sosiaali- ja terveyskeskuspalveluja vastaavia (ns. päällekkäisiä) palveluja voidaan edellä mainituista tekijöistä muodostuen arvioida olevan noin 800 miljoonaa euroa. Näin olen sosiaali- ja terveyskeskusten tuottamien palvelujen kokonaiskysynnän voi arvioida muodostavan noin 2,7 miljardin euron kokonaisuuden, josta maakunnan järjestämien palvelujen osuus olisi noin 70 prosenttia.  

Aikuisten suunhoidon palveluiden vuosittainen käyttö on nykyisin jakautunut kuntien järjestämiin palveluihin sekä yksityisiin osin sairausvakuutuskorvauksen subventoimiin palveluihin. Kuntapalvelujen kustannukset olivat noin 350 miljoonaa euroa ja yksityisen sairausvakuutuksella osittain rahoitetun toiminnan kustannukset noin 350 miljoonaa euroa. Jos mukaan lasketaan kaikki sektorit, jotka tuottivat aikuisten suun terveydenhuollon peruspalveluita, olivat palvelujen kokonaismenot noin 750—800 miljoonaa euroa. Vuonna 2015 kuntien terveyskeskusten suunhoidon palveluita käytti noin 1,2 miljoonaa aikuista ja vuosina 2013—2015 yhteensä 1,9 miljoonaa aikuista. Vastaavasti sairausvakuutuksen korvaamia suunhoidon palveluita käytti vuonna 2015 1,1 miljoonaa aikuista ja vuosina 2013—2015 1,6 miljoonaa aikuista. Edellä kuvattuun tilanteeseen nähden, suoran valinnan suunhoidon palvelut muodostavat 44—47 prosenttia koko ko. palvelutuotannon kokonaismenoista.  

Edellä on kuvattu arviot sosiaali- ja terveyskeskustuotannon sekä suunhoidon yksiköiden osuuksista koko ko. toimialasta. Mitä pienemmän osuuden suoran valinnan palvelut muodostavat koko toimialasta, sitä pienempi tosiasiallinen mahdollisuus tuottajilla on lähteä ko. palvelujen tuottajaksi, erityisesti mikäli muu liiketoiminta on kannattavaa sekä sitä suurempi on potentiaalinen lisärahoituksen tarve tuottajien mukaan saamiseksi näissä palveluissa, jos palveluja olisi tarkoitus tuottaa koko aikuisväestölle.  

Lakiehdotuksen mukaisesti sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt tarjoaisivat lähtökohtaisesti palvelut kaikille asiakkaille. Valinnanvapauden näkökulmasta päällekkäiset vakuutussuojat ovat hankalia erityisesti kahdesta syystä. Ensinnäkin tuottajalle maksettaisiin kapitaatiokorvausta vaikka asiakas ei samassa määrin tarvitsisi maakunnan järjestämiä terveyspalveluja. Jos päällekkäisten vakuutusten piirissä olevat henkilöt eivät jakautuisi tasaisesti kaikkien tuottajien kesken, toimintaa voisi vaikeuttaa ns. haitallinen valikoituminen. Haitallinen valikoituminen voisi entisestään lisääntyä yritysten strategisten toimien seurauksena, sillä päällekkäisen vakuutuksen omaavat asiakkaat voisivat olla houkuttelevampia asiakkaita kuin muut. Toisekseen, aikaisemmin palvelujen rahoittamiseen varatut varat on arvioitu nykyisen palvelujen käytön perusteella. Lakiehdotuksen myötä niistäkin henkilöistä, jotka eivät nykyisessä järjestelmässä ole samassa määrin käyttäneet julkisia sosiaali- ja terveyspalveluja, tultaisiin maksamaan suoran valinnan palveluissa kapitaatiokorvaus. Tämä tarkoittaisi sitä, että nykyisin vain julkisia sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävien henkilöiden palveluihin olisi tosiasiallisesti käytettävissä vähemmän resursseja.  

Riskinhallinnan näkökulmasta merkittävää on kuitenkin se, että maakunnan olisi huomioitava korvaustasojen suuruudessa ennalta määritellyt sosio-ekonomiset tekijät kuten työssäkäynti ja asiakkaan ikä. Esimerkiksi opiskelijaterveydenhuollon päällekkäinen käyttö olisi mahdollista ottaa huomioon korvausjärjestelmässä. Sen sijaan työterveyshuollon tuomaa ongelmaa voitaisiin ratkaista korvausmallin muotoilulla vain rajoitetusti, koska työterveyshuolto on eri työnantajilla laajuudeltaan erilaista eli asiakas ei välttämättä saa kaikkia tarvitsemiaan sairaanhoidollisia palveluja työterveydenhuollosta. Työterveyshuollon huomioimista korvausperusteissa vaikeuttaa yksilötason tilastotietojen puuttuminen.  

Kaikkineen päällekkäisten vakuutusten vaikutuksista on vaikeaa tehdä tarkkaa määrällistä arviota, koska lopputulokseen vaikuttavat tulevien maakuntien päätökset sekä tuottajien ja asiakkaiden käyttäytyminen. Lisäksi erilaiset institutionaaliset ratkaisut (joista ei tehdä päätöksiä arvioitavan esityksen yhteydessä ja joista ei myöskään ole tiedossa kaikkia linjauksia) koskien esimerkiksi nykyisiä sairaanhoitokorvauksia vaikuttavat lopputulokseen myös. 

Kilpailusta saatavat hyödyt ja menokehityksen hallinta 

Kansainvälisen kirjallisuuden perusteella voidaan arvioida, että palvelujen hintojen ollessa kiinteät laadun voidaan odottaa paranevan (esim. Gaynor, M. & Town, R. J., 2011. Handbook of Health Economics). Tämä johtuu siitä, että tuottajan tulot riippuvat pääasiassa asiakkaiden määrästä, mikä kannustaa yrityksiä kilpailemaan laadulla. Tämä kuitenkin edellyttää, mm. että asiakkaiden käytössä on vertailun mahdollistavaa tietoa palvelujen laadullisista tekijöistä. 

Esityksessä ehdotetulla valinnanvapausjärjestelmällä voitaisiin potentiaalisesti saavuttaa kilpailuhyötyjä, joskin euromääräistä arviota kilpailun positiivisista vaikutuksista on vaikea antaa. Kilpailulla voidaan odottaa olevan laatua ja tehokkuutta parantavia vaikutuksia, mikäli maakunnat tukisivat aidosti kilpailullisen toiminnan muodostumista ja menestyäkseen kilpailussa tuottajat pyrkisivät tehostamaan omaa toimintaansa. 

Yllä kuvattu päällekkäisten vakuutusten ja palvelukäytön olemassaolo vaikeuttaa kilpailun laatuvaikutusten syntymistä. Jos muiden palvelutuotantokanavien toiminta säilyisi merkittävänä terveyspalvelujen tuotantomuotona suhteessa tuleviin sosiaali- ja terveyskeskuksiin, palveluntuottajilla voisi olla kannustin hankkia lisätuloja ohjaamalla asiakkaiden palvelujen käyttöä sosiaali- ja terveyskeskuspalvelujen sijaan tuottamiinsa päällekkäisiin palveluihin. Ongelmana on myös edellä (kohdassa 9) kuvattu kerman kuorinta, johon keskittyminen voi vähentää panostuksia sosiaali- ja terveyskeskusten laadun parantamiseksi, ml. saavutettavuus. Edellä kuvatut ongelmat olisivat kuitenkin ennen kaikkea uhka palvelujen laadulle ja siten niiden vaikutukset julkiseen talouteen ovat välillisiä ja voisivat realisoitua pidemmällä aikavälillä. Kilpailusta saatavien laatu- ja tehostamisparannusten saavuttaminen voi lisäksi heikentyä, mikäli kaikilla samoja palveluja tuottavilla toimijoilla ei ole täysin (tai riittävän) yhdenvertainen toimintaympäristö. Tämä puolestaan voi vaikuttaa menokehityksen arviointiin. Esityksessä listautumis-, hyväksymis- ja sopimusmenettelyt koskisivat vain yksityisiä tuottajia. Myös verokohtelu olisi erilainen yksityisten ja maakunnallisten tuottajien kohdalla. Esimerkiksi tuloverotuksen osalta yksityinen toiminta olisi kokonaisuudessaan normaalilla yhteisöverokannalla verotettavaa toimintaa, kun taas sosiaali- ja terveyskeskuksen toimiessa osana maakunnan omaa toimintaa, se olisi verovelvollinen vain elinkeinotoiminnasta.  

Myös maakunnalla olisi vain sitä koskevia velvoitteita. Maakunta esimerkiksi viime kädessä vastaisi palvelujen tuotannosta alueilla, joissa ei olisi muuta palvelutuotantoa. Myös kielellisten oikeuksien toteutuminen olisi viime sijassa maakuntien vastuulla, vaikka palvelujen tuotannon lähtökohta onkin sama ja perustuu kunnan kielelliseen tilanteeseen. 

Tuottajakorvaukset olisivat kaikille suoran valinnan palveluntuottajille samat mutta konkurssiuhka voisi jatkossa realisoitua vain yksityisille tuottajille. Konkurssiuhkan puuttuminen vähentäisi merkittävästi toimijan kannustimia tehostaa toimintaansa kilpailun luontaisten mekanismien johdosta. Lisäksi koska maakunnan liikelaitoksen olisi turvattava asiakkaan palvelut kaikissa tilanteissa, täysin yhdenmukaisen toimintaympäristön realisoituminen ei olisi mahdollista. Esimerkiksi Ruotsissa on käsitelty useita kilpailuneutraliteettiin liittyviä kanteluita valinnanvapausjärjestelmän käyttöönoton jälkeen järjestelmässä, joka vastaa hallituksen esityksessä esitettyä mallia (OECD 2015, DAF/COMP/WD(2015)29.)  

Kilpailu voisi kustannusten siirron kautta aiheuttaa myös riskin maakunnan taloudelle. Sosiaali- ja terveyskeskukset voisivat esimerkiksi pyrkiä kilpailemaan tarjoamalla asiakkaille maakuntien palveluvalikoimaan kuuluvia palveluja lähetekäytäntöjen kautta. Tähän epätoivottuun käyttäytymiseen ja menoriskiin maakunnat voisivat kuitenkin vaikuttaa esityksen sisältämillä tuottajakorvauksilla (esimerkiksi ns. shared savings -ratkaisut tai muut kannustinkorvaukset). 

4.3.3  4.3.3 Tietohallinnon ja ICT:n kustannukset

Esityksessä ehdotetut valinnanvapauden tiedonhallintapalvelut ja niiden kehittäminen olisivat osa laajempaa sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäkokonaisuutta. Hallitus on vuoden 2018 budjettiesityksessään päättänyt kohdentaa 130 miljoonaa euroa maakuntien ICT-palvelukeskuksen ja maakuntien tietohallinnon valmisteluun, alueellisiin tukitoimiin sekä yhteisiin investointeihin. Maakuntien yhteistä sote-ICT:n kehittämistoimintaa varten hallitus päätti perustaa Sotedigi-yhtiön, jota valtio on pääomittanut 90 miljoonalla eurolla Valtion kehitysyhtiö Vake Oy:n kautta.  

Esityksen voimaantuloa, siirtymäsäännöksiä ja käyttöönottoaikataulua koskeva sääntely toisi uudistuksen toimeenpanoon aiempaa enemmän joustovaraa tietojärjestelmien näkökulmasta. Valinnanvapauden kokonaisarkkitehtuuriin ja Kanta-palveluihin liittyvien muutosten toimeenpano on jo käynnistynyt vuonna 2017 Kelalle vastuutettujen esityksessä ehdotettujen tiedonhallintapalveluiden osalta. Ensimmäiset versiot valinnanvapauden tiedonhallintapalveluista (asiakkaiden valinta, palveluntuottajien hallintapalvelu ja palveluntuotannon seurantapalvelu) sekä maksatuksen tietojärjestelmäpalveluista olisivat valinnanvapauspilottien käytössä jo keväällä 2018. Hankkeen budjetin kokonaisarvio on noin 18,1 miljoonaa euroa vuosille 2017—2019. Rahoitus kattaa järjestelmän rakentamisen ja käyttöönoton. Kehittämisvaiheen jälkeiset tuotanto- ja ylläpitokustannukset täsmentyvät myöhemmin, joten niiden osalta tarkkaa euromääräistä arviointia ei voida tässä vaiheessa tehdä. Karkean arvion mukaan ne tulisivat olevaan noin 20 prosenttia edellä kuvatuista kehittämiskuluista. Lopulliset kustannukset riippuvat myös siitä jäisikö toteutettavia ominaisuuksia jatkokehitykseen.  

Oheisessa taulukossa on kuvattu esityksen tietojärjestelmävaikutukset kustannuksineen ja vastuutahoineen vuosille 2017–2020. 

* Kehysvarauksissa 1 miljoonaa euroa varattu myös vuodelle 2021. Ns. SOUTU sisältää muutakin kuin valinnanvapautta koskevaan esitykseen liittyvää kehittämistyötä. 

** VRK:n suomi.fi -projekti sisältää myös esityksestä riippumattoman maakuntaportaalin rakentamisen. 

Tietojärjestelmänäkökulmasta uudistuksen sisältöjen muuttuminen valmistelun eri vaiheissa aiheuttaa riskin kokonaisarkkitehtuurisuunnittelun ja toimeenpanon valmistumiselle aikataulussa: järjestelmien puutteista voisi aiheutua manuaalista lisätyötä maakunnille, palveluntuottajille ja Kelalle, mikä puolestaan voisi kasvattaa kustannuksia ja vaikeuttaa uudistuksen toimeenpanoa.  

Esityksen edellyttämän tietojärjestelmäympäristön toteuttamisen kannalta on tärkeää, että se toteutettaisiin tiiviissä yhteistyössä maakuntien kanssa. Muuten riskinä olisi, että esimerkiksi maakuntien jo käytössä olevat tai kehitteillä olevat henkilökohtaisen budjetin ja asiakasseteliohjelmistot eivät olisi yhteensopivia kansallisen järjestelmäkokonaisuuden kanssa.  

Tietojärjestelmien rakentamisen lisäksi tietojärjestelmistä aiheutuu käytön aikaisia kustannuksia ja ylläpitoon liittyviä kustannuksia. Käyttökustannukset sisältävät kaikki järjestelyt mitä tarvitaan pitämään järjestelmä toiminnassa. Näihin kustannuksiin olisi myös esityksen myötä varauduttava. Karkeasti arvioiden, erilaisten aikaisemmin toteutettujen tietojärjestelmähankkeiden kokemuksen perustella, vuosittaiset käyttö- ja ylläpitokustannukset olisivat noin 25 prosenttia kehittämiskustannuksista. 

4.3.4  4.3.4 Henkilökohtaisen budjetin taloudelliset vaikutukset

Esityksessä ehdotetun mukaisen henkilökohtaisen budjetin taloudelliset vaikutukset riippuvat erityisesti siitä, miten ja missä palveluissa maakunta sitä toteuttaisi ja millaisiksi henkilökohtaisen budjetin soveltamiskäytännöt muotoutuisivat. Esityksessä ehdotetun mallin mukaan asiakas lopulta kuitenkin päättää, ottaako henkilökohtaisen budjetin käyttöönsä vai ei. Kustannusriskiä hillitsisi se, että henkilökohtaiseen budjettiin asiakkaan tarpeen perusteella sisällytetyt palvelut perustuisivat maakuntien oman tuotannon kustannuksiin ja budjettiin sisältyvät palvelut olisivat siten kiinteähintaisia. Toisaalta henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavat yritykset voisivat valita asiakkaansa, mikä voisi johtaa siihen, että eniten palveluja tarvitsevat ja/tai hoidollisesti vaikein asiakassegmentti jäisi lopulta maakunnan asiakkaaksi, jos hänelle ei löydy yksityistä palveluntuottajaa maakunnan asettamilla hinnoilla ja muilla ehdoilla. Edellä kuvattu tilanne voisi realisoitua, jos henkilökohtaisen budjetin hinnoittelu jostain syystä epäonnistuu (yli- tai alihinnoittelu).  

Nordic Healthcare Groupin karkean laskennallisen arvion mukaan (NHG 2017, Uuden soten rahoitusvälineet: henkilökohtainen budjetti, palvelu-/asiakasseteli ja kapitaatiorahoitus. Julkaisematon raportti 2017, STM:n palveluntuottajien korvaukset -työryhmän selvitystyö) Suomessa on noin 150 000 henkilöä, jotka saavat iäkkäille tai vammaisille henkilöille suunnattuja palveluja. Näistä asiakkaista todennäköisesti vain osa soveltuisi henkilökohtaisen budjetoinnin piiriin, sillä kaikki vammais- ja vanhuspalvelujen asiakkaat eivät tarvitse jatkuvaa ja laaja-alaista tukea tai kykene itse tai tuetusti suunnittelemaan ja hankkimaan omia palvelujaan. Lisäksi maakunnan käytännöissä viime kädessä määrittyisi se, mitä palvelutarpeen laaja-alaisuus tarkoittaa. Tästä määritelmästä riippuen henkilökohtaiseen budjetointiin voisi soveltua 50 000—150 000 henkilöä. Esimerkiksi mikäli vaadittaisiin, että asiakas saisi vähintään kolmea erilaista sosiaali- ja/tai terveydenhuoltolain mukaista palvelua, tämä rajaisi henkilökohtaisen budjetin ulkopuolelle yli puolet vanhus- ja vammaispalvelujen asiakkaista. Mikäli laaja-alaisuus tarkoittaisi esimerkiksi vain kahta palvelua, voisi henkilökohtaisella budjetilla tuotettavien palvelujen arvo nousta jopa miljardilla eurolla.  

Sosiaali- ja terveysministeriön alustavan arvion mukaan esityksessä ehdotetuilla vähimmäisedellytyksillä henkilökohtaisen budjetin piiriin arvioidaan tulevan asteittain noin 60 000 henkilöä. Henkilökohtaisen budjetin kautta avautuvien palvelujen tuotannon koon arvioidaan puolestaan olevan vähintään noin 1,4 miljardia euroa olettaen kaikkien vähimmäiskriteerien täyttävien ottavan vastaan henkilökohtaisen budjetin.  

Lakiehdotuksen mukaisesti henkilökohtaisen budjetin suuruus perustuu siihen, mitä palvelujen tuottaminen maakunnan liikelaitoksen tuottamana maksaisi. Tästä budjetin taloudellisten vaikutusten arvioinnissa voidaan hyödyntää iäkkäiden ja vammaisten (ml. kehitysvammaiset) henkilöiden palvelujen nykykustannuksia. 

Oulun kaupungin aineiston perusteella (NHG 2017, Uuden soten rahoitusvälineet: henkilökohtainen budjetti, palvelu-/asiakasseteli ja kapitaatiorahoitus. Julkaisematon raportti 2017, STM:n palveluntuottajien korvaukset -työryhmän selvitystyö) iäkkään henkilön laitoshoito aiheuttaa noin 50 000 euron kustannuksen vuodessa, tehostettu palveluasuminen noin 40 000 euroa vuodessa, säännöllinen kotihoito noin 15 000 euroa vuodessa ja omaishoito noin 6 000 euroa vuodessa. Kyseisiin laskelmiin on sisällytetty asumismuotoon liittyvien kustannusten lisäksi muitakin sosiaali- ja terveyspalveluja kuten avustaja-, kuljetus-, ateria-, päivätoiminta-, turva- ja kuntoutuspalveluja sekä Kelan etuuksia, jotka kasvattavat asiakkaan saamien palvelujen kustannuksia noin 4 000—13 000 euroa vuodessa. Tästä Kelan etuuksien osuus on noin 8—26 prosenttia. Näin ollen kyseisen laskutavan mukaisten iäkkäiden henkilöiden henkilökohtaiset budjetit olisivat asumismuodosta riippuen noin 10 000—60 000 euroa vuodessa. Koska yli puolet sosiaalihuollon vanhusasiakkaista on säännöllisen kotihoidon piirissä, vanhusasiakkaiden henkilökohtainen budjetti olisi laskennallisesti keskimäärin noin 25 000 euroa vuodessa. On kuitenkin huomioitava, että hajonta tulisi olemaan suurta, eikä varsinaista keskimääräistä edustajaa ole. THL:n kotihoidon laskennan perusteella, kotihoidon asiakaskohtainen kustannus vaihtelee asiakkaan hoitoisuudesta riippuen huomattavasti, kotikäyntien määrä vaihtelee yhdestä jopa yli 90 käyntiin kuukaudessa. 

Edellä mainitun Oulun kaupungin aineiston perusteella vammaisten henkilöiden laitoshoito aiheuttaa noin 125 000 euron kustannuksen vuodessa, ympärivuorokautinen palveluasuminen noin 50 000 euron kustannuksen vuodessa, osavuorokautisesti tuettu palveluasuminen ja kotihoito noin 20 000 euron kustannuksen vuodessa ja omaishoito noin 6 000 euron kustannuksen vuodessa. Omaishoidon osalta kustannus voi kasvaa jopa puolella, kun mukaan lasketaan hoidettavan ja hoitajan palveluja (Laakoli, K, & Peiponen, A. 2012. Kunnallistieteellinen aikakauskirja). 

Noin kolmasosalle vammaispalvelujen asiakkaista ei synny suoraan asumiseen liittyviä kustannuksia, vaan he asuvat itsenäisesti henkilökohtaisen avun tukemana (keskimäärin noin 12 500 euroa vuodessa). Kuten edellä, vammaispalvelujen asiakkaiden laskelmiin on sisällytetty asumismuotoon liittyvien kustannusten lisäksi muitakin sosiaali- ja terveyspalveluja sekä Kelan etuuksia. Tällöin henkilökohtaiset budjetit voisivat asiakkaan palvelutarpeista riippuen kasvaa ensisijaisen palvelun (esim. ympärivuorokautisen palveluasumisen) kustannusten lisäksi noin 4 000–25 000 euroa vuodessa, josta Kelan etuuksien osuus on noin 3—50 prosenttia. Erityisesti kotihoidon ja omaishoidon asiakkaille syntyy paljon muita palvelutarpeita kotihoidon lisäksi. Näiden laskelmien pohjalta vammaispalvelujen asiakkaiden henkilökohtaiset budjetit olisivat asumismuodosta riippuen tyypillisesti noin 10 000—130 000 euroa vuodessa. Koska kalleimmassa asumismuodossa eli laitoshoidossa asuu alle 1 prosentti asiakkaista ja osuus vähenee jatkuvasti, vammaispalvelujen myöntämä henkilökohtainen budjetti olisi laskennallisesti keskimäärin noin 30 000 euroa vuodessa.  

Korkeimmat Kelan etuuksien osuudet sekä ikäihmisillä että vammaisilla olivat omaishoidon asiakkailla. Sen sijaan matalimmat osuudet olivat laitoshoidon vanhus- ja vammaisasiakkailla sekä tehostetun palveluasumisen asiakkailla (iäkkäät) ja osavuorokautisesti tuetun palveluasumisen asiakkailla (vammaiset). Jokaisen asiakasryhmän kohdalla keskimääräinen laskennallinen henkilökohtainen budjetti jäisi kuitenkin merkittävän suuruiseksi myös ilman Kelan etuuksien sisällyttämistä budjettiin. 

Käytännön soveltamisratkaisuista riippuen henkilökohtainen budjetti voisi kasvattaa tai pienentää sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia. Yleisesti henkilökohtaisen budjetin vaikuttavuus ja sitä kautta myös kustannusvaikuttavuus perustuu siihen, että asiakas saa elämäntilannettaan tukevia palveluja, joihin hän voi itse vaikuttaa. Haasteellisen henkilökohtaisen budjetin systemaattisesta arvioinnista tekee se, että esityksessä ehdotettua ja sen kaltaista henkilökohtaista budjettia ei aikaisemmin ole ollut käytössä, joten etukäteen ei ole tietoa siitä, miten maakunnat päättäisivät henkilökohtaisen budjetin sääntelyä soveltaa. Etukäteen ei myöskään voida tietää, mikä on asiakkaiden halukkuus ottaa vastaan henkilökohtainen budjetti. Lisäksi on vaikea arvioida, miten muutokset näkyisivät muualla palvelujärjestelmässä. 

4.3.5  4.3.5 Asiakasseteleihin liittyvät taloudelliset vaikutukset

Koska esityksessä ehdotetun asiakassetelijärjestelmän käyttöönoton lopullinen laajuus olisi riippuvainen maakunnan päätöksenteosta ja alueellisista olosuhteista, on asiakasseteleihin liittyviä yksityiskohtaisia taloudellisia vaikutuksia vaikea arvioida tarkalla tasolla. Lain vähimmäisedellytykset huomioiden voidaan kuitenkin esittää karkea arvio, että asiakassetelin kautta avautuvien palvelujen tuotannon koko olisi noin 1,6 miljardia euroa. Edellä mainittu osuus sisältää sosiaalihuollon palveluja noin 1,4 miljardilla eurolla ja terveydenhoidon palveluja noin 100—150 miljoonalla eurolla. Laskelmassa kotisairaanhoito sisältyy sosiaalihuollon osuuteen. Terveydenhuollon osuuden tarkka arviointi on hankalaa, koska maakunnat voivat itse vaikuttaa hoitojonoihin eli hoitotakuurajojen ylittymiseen ja siis asiakasseteleiden käyttöön tältä osin.  

Maakunnat voisivat vähimmäisvaatimuksen lisäksi ottaa asiakassetelin käyttöön muissakin esityksessä eritellyissä palveluissa. Tällöin asiakasseteleiden käyttö voisi karkean arvion mukaan laajentua yhteensä noin 700—750 miljoonalla eurolla, mutta tämä edellyttäisi, että kaikki maakunnat siirtäisivät esityksessä mainitut ko. palvelut asiakasseteleiden piiriin. 

Maakunnalle ja sen asukkaille asiakasseteleiden käytöstä voisi olla sekä positiivisia että negatiivisia vaikutuksia. Vaikutukset olisivat positiivisia, mikäli asiakassetelit täydentäisivät julkista palvelutuotantoa ja siten esimerkiksi lyhentäisivät odotusaikoja muutoinkin kuin vain hoitotakuurajojen ylittyessä. Lisäksi, mikäli asiakassetelien käyttö loisi kilpailua tuottajien välille, olisi järjestelmällä mahdollista saavuttaa kustannus- ja laatuhyötyjä.  

Asiakassetelipalveluntuottajien (kuten myös henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavien) mahdollisuus valita asiakkaansa, voisi johtaa vaikeimman asiakassegmentin valikoitumiseen maakunnan oman tuotannon asiakkaiksi, mikä puolestaan aiheuttaisi negatiivisia vaikutuksia maakunnille esimerkiksi hinnoittelun epäonnistumisen vuoksi. Lisäksi negatiivisia vaikutuksia voisi syntyä, mikäli asiakas ensin valitsisi muun kuin kotimaakuntansa liikelaitoksen ja tämän jälkeen ko. liikelaitoksen hyväksymän asiakassetelipalveluntuottajan ja sitoisi tällöin asiakkaan kotimaakunnan toisen maakunnan asettamiin ehtoihin. Nämä ehdot voisivat joissain tilanteissa olla kotimaakunnalle taloudellisesti epäedullisia verrattuna kotimaakunnan itse myöntämiin asiakasseteleihin. Sama tilanne voisi realisoitua, jos kotimaakunta ei olisi lainkaan ottanut asiakasseteliä käyttöön tietyissä palveluissa ja asiakas kuitenkin saisi valitsemastaan maakunnasta palvelut asiakassetelillä, jonka kotimaakunta lopulta maksaisi. Yleisesti samankaltaisia tilanteita kotimaakunnan näkökulmasta voisi muodostua myös silloin, kun asiakas valitsisi muun kuin kotimaakunnan liikelaitoksen, koska kukin järjestäjä joutuu ratkaisemaan kunkin palvelun järjestämistavan oman toimintaympäristönsä näkökulmasta parhaalla mahdollisella tavalla. Todennäköisesti edellä kuvattujen tilanteiden realisoituminen koskisi vain rajattua asiakasjoukkoa, koska usein palvelujen valintaa ohjaa saavutettavuus. Asiakkaan näkökulmasta asiakassetelien laaja käyttö lisäisi valinnan mahdollisuuksia. 

4.3.6  4.3.6 Yhteisöverotus ja tuloverotus

Yritysten palvelutuotannon kasvun arvioidaan kohdistuvan valtaosin osakeyhtiöiden ja muiden yhteisöjen suoran valinnan palveluihin ja asiakasetelillä tuotettuihin palveluihin. Yksityisten yritysten tuottamien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen lisääntyessä myös yrityssektorin voittojen arvioidaan jonkin verran lisääntyvän. Koska yksityiset yritykset ovat velvollisia maksamaan voitostaan veroja, esityksessä ehdotettuun valinnanvapausmalliin siirtymisen arvioidaan kasvattavan myös yksityisten yritysten maksamien verojen määrää. Yhteisömuotoiset yritykset maksavat voitostaan yhteisöveroa valtiolle ja kunnille. Liikkeen- ja ammatinharjoittajat sekä verotuksessa elinkeinoyhtymiksi katsottavat yritykset (mm. kommandiittiyhtiöt) puolestaan maksavat voitostaan tuloveroa, jonka veronsaajia ovat valtio, kunnat, seurakunnat sekä Kansaneläkelaitos.  

Veronalaisen voiton määrän arvioimisen kannalta keskeistä on puolestaan pohtia, miten esityksessä ehdotetut valinnanvapauspalvelut (suora valinta, maakunnan liikelaitoksen myöntämä asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti) jakautuisivat erilaisten toimijoiden kesken ja millaisia tavoitteita, mahdollisuuksia ja kannusteita erilaisilla toimijoilla olisi. Näiden seikkojen arviointi on erittäin haastavaa, sillä nykymuotoiset sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinat, joilla yksityiset yritykset toimivat, eivät liiketoimintaympäristönä vastaa lakiehdotuksen mukaisia valinnanvapauspalvelujen tuotantoa.  

Mahdollisten maakunnan omistamien yhtiöiden ja yksityisomisteisten yhtiöiden tavoitteet sijoitetun pääoman tuoton kannalta voivat ovat erilaisia. Yksityisomisteisten yhtiöiden voidaan otaksua toimivan tavanomaisten markkinoiden sääntöjen mukaisesti ja toimivan maakunnan palveluntuottajana ilmoittautumisperiaatteella ainoastaan, jos se on liiketaloudellisesti kannattavaa. Mahdollisten maakunnan omistamien yhtiöiden osalta sen sijaan on perusteita olettaa, että ne eivät tavoittelisi voittoa samassa määrin kuin yksityisomisteiset yhtiöt. Tämä johtuu siitä, että maakunnan omistamissa yhtiöissä palveluliiketoiminnan tuottamiseen voi liittyä maakunnan laatiman konserniohjeesta riippuen muita tavoitteita kuin tuottaa voittoa omistajilleen. 

Edellä esitettyjen epävarmuustekijöiden takia esityksessä ehdotettuun valinnanvapausmalliin siirtymisen vaikutuksista voittoihin ja verotuloihin voidaan esittää vain suuntaa-antavia ja karkeita arvioita. Suuntaa-antavan laskelman perusteella voidaan arvioida, että valinnanvapausmalliin siirtymisen seurauksena yrityssektorin ja yhtiöitetyn maakunnallisen tuotannon liikevoitot kasvaisivat noin 100—200 miljoonalla eurolla vuositasolla, mikäli myös suoran valinnan palvelut toteutuisivat täydellä palveluvalikoimalla. Yhteisöveron ja tuloveron tuoton arvioidaan kasvavan tämän seurauksena noin 10—40 miljoonaa euroa vuositasolla verrattuna nykyiseen verotuottoon.  

Laskelmat perustuvat 5—10 prosentin vaihteluväliin liikevoitossa maakunnan ulkopuolisilla tuottajilla ja 0—5 prosentin vaihteluväliin maakunnan yhtiöillä. Selvä valtaosa verotulojen lisäyksestä koostuisi yhteisöverotuottojen kasvusta. Valinnanvapausmallilla olisi kuitenkin vaikutuksia myös tuloveron tuottoon, sillä liikkeen- ja ammatinharjoittajien ja elinkeinoyhtymien voittojen ja verojen ennakoidaan kasvavan uudistuksen myötä hieman. Tämä vaikutus olisi kuitenkin pieni verrattuna yhteisöverovaikutukseen. Arviolta hieman alle 80 prosenttia 10–40 miljoonan euron verotuottovaikutuksesta kohdistuisi valtion verotuloihin ja hieman alle 20 prosenttia kuntien verotuloihin. Jäljelle jäävä osa kohdistuisi seurakuntien ja Kansaneläkelaitoksen verotuloihin.  

Julkisella rahoituksella sosiaali- ja terveyspalveluita tuottavien yritysten velvoitteet verojalanjäljen avoimuudesta mahdollistavat vaikutusten seuraamisen. Tällä voi myös olla vaikutuksia tuottajien toimintaan kuten mainontaan. 

4.3.7  4.3.7 Vaikutukset maakuntatalouteen

Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen mukaan maakunnat saavat sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen osana maakuntien yleiskatteellista rahoitusta. Näin ollen maakunnat voisivat itsehallintonsa puitteissa kohdentaa rahoitusta eri sektoreille. Esityksessä ehdotetun valinnanvapauden vaikutukset julkistalouteen näkyisivät ensin maakuntien taloudessa, jolloin maakunnan olisi sopeutettava saamaansa rahoitusta eri sektoreiden välillä. Riippuen maakunnan edellytyksistä valinnanvapauteen ja monipuolisen tuotannon syntymiseen, voisi hyötyjen ja haittojen alueelliset erot olla merkittäviä. Tällöin olisi mahdollista, että jotkut maakunnat joutuisivat rahoittamaan esimerkiksi suoran valinnan palveluja voimakkaammin. Tämä voisi osaltaan vaikuttaa rahoituksen jakautumiseen sektoreiden välillä ja maakuntien taloudelliseen asemaan.  

Säännösten mukaan olisi mahdollista ja siten myös oletettavaa, että maakunnat tulisivat perustamaan liikelaitoksen ohella myös yhtiöitä, joiden tarkoituksena olisi tuottaa suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisella budjetilla tuotettavia palveluja. Samoin voidaan olettaa, että nämä yhtiöt tulisivat tuottamaan palveluja myös vakuutusyhtiöiden asiakkaille ja ns. itsemaksaville asiakkaille, esimerkiksi terveysturistit ja työterveyshuollon palveluita työnantajille, koska tuolloin yhtiö saisi tehokkuusetuja palvelutuotantoon samalla tavalla kuin yksityisessä omistuksessa olevat toimijat.  

Näiden yhtiöiden tekemät voitot ja tappiot voisivat vaikuttaa maakunnan talouteen. Maakuntien rahoituslakiehdotuksen mukaan yhtiö voisi jakaa omistajilleen osinkoa osakeyhtiölain ja omistajien tahtotilan mukaisesti. Mahdollinen yhtiöiden pääomittaminen rasittaisi maakunnan taloutta, kun taas yhtiöiden jakamat osingot tulisivat maakunnan hyödyksi. 

4.3.8  4.3.8 Vaikutukset kuntatalouteen

Lakiehdotuksen vaikutukset kuntatalouteen liittyvät lähinnä siihen, tapahtuisiko valinnanvapausmallin myötä työ- ja toimipaikkojen alueellisia muutoksia. Muutokset tarkoittaisivat muutoksia myös kuntien verotulokertymään. Kunnat saavat verotuloja lähinnä ansiotuloveroista ja lisäksi kiinteistöverotuloja alueella asuvilta kuntalaisiltaan. Samoin kuntien osuus yhteisöverotuotosta riippuu siitä, minkä verran kunnan alueella on yhteisöveroa maksavia yrityksiä tai yrityksen toimipisteitä. Yritystoiminnan sijoittuminen esityksessä ehdotetun valinnanvapausmallin myötä ympäri maakuntaa riippuisi pitkälti maakunnan palveluntuottajille asettamista ehdoista ja korvausperusteista sekä yritysten näiden perusteella tekemistä päätöksistä, joten vaikutuksia yksittäisten kuntien talouteen on vaikea arvioida. 

Kuntien talouteen vaikuttaisi myös se, miten kuntien nykyisin eri sektoreille tuottamat tukipalvelut, esim. kiinteistönhoito, ateria- sekä siivouspalvelut organisoitaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja valinnanvapausmallin tultua käyttöön. Tukipalveluihin liittyvät synergiahyödyt pienenisivät, kun toiminta eriytyy sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja laajentuvan valinnanvapauden myötä. Kuntiin jäävien palvelujen osalta tukipalvelujen, esimerkiksi aterioiden, yksikkökustannukset tulisivat todennäköisesti nousemaan. 

Valinnanvapauspalveluja tuottavat palveluntuottajat tekisivät hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osalta yhteistyötä myös kuntien kanssa. Yhteistyö potentiaalisesti lisäisi eri osapuolien tietämystä asiakkaiden ja asukkaidensa terveydestä ja hyvinvoinnista entisestään. Koska terveemmät ja toimintakykyisemmät asukkaat muodostavat elinvoimaisen kunnan, olisi asukkaiden terveydellä ja hyvinvoinnilla kunnille suoria taloudellisia vaikutuksia mm. niille jäävien tehtävien kautta.  

4.3.9  4.3.9 Vaikutukset kotitalouksien asemaan ja talouteen

Esimerkiksi työterveyshuollon palveluja tai yksityisiä palveluja käyttävät kotitaloudet osallistuvat verorahoituksen kautta myös nykymuotoisen perusterveydenhuollon palvelujen rahoitukseen. Esityksessä ehdotetun valinnanvapausmallin myötä nämä henkilöt saattaisivat jatkaa nykyisen palveluntuottajansa asiakkaina, sillä erotuksella, että nykyinen tuottaja saattaisi listautua suoran valinnan palveluntuottajaksi ja saada näin kapitaatiokorvauksen näistä asiakkaista.  

Edellä mainittuja palveluja käyttäneillä asiakkailla voisi olla taloudellinen kannustin siirtyä julkisesti rahoitettujen palvelujen käyttäjäksi, sillä asiakkaan omavastuu yksityisten palvelujen käytöstä on huomattavan korkea suhteessa julkisesta palvelusta todennäköisesti maksettavaan asiakasmaksuun. Esimerkiksi yksityislääkärin palkkiosta asiakas (tai heidän yksityinen sairaskuluvakuutus) maksoi vuonna 2015 noin 80 prosenttia (Kela sairausvakuutustilasto 2015). Tämä ei kuitenkaan koske työterveyshuollon asiakkaita, koska näihin palveluihin ei sisälly asiakasmaksuja.  

Mikäli palvelujen saatavuus esimerkiksi suoran valinnan palveluissa paranisi, asiakkaille voisi muodostua kannustin luopua yksityisistä sairaskuluvakuutuksista. Esimerkiksi vuonna 2016 noin 40 prosenttia yksityisistä sairaskuluvakuutuksista oli lapsien vakuutuksia. Jos jokin osa perheistä luopuisi näistä vakuutuksista, tällä olisi suora vaikutus kotitalouksien asemaan. On kuitenkin vaikea tarkkaan arvioida, kuinka monet kotitaloudet yksityisestä vakuutuksesta luopuisivat, koska mm. vakuutusten sisällöt ja hinnat vaihtelevat eri asiakkailla ja maakuntien asettamat tuottajakorvaukset ja muut ehdot vaikuttavat tilanteeseen myös. Toisaalta julkisen sektorin säästöpaine, mikä voi ilmentyä esim. palveluihin pääsyssä tai laadussa (jonoissa tai tasossa), voi johtaa edelleen yksityisen sairauskuluvakuutusten kysyntään.  

Lakiehdotuksen mukaan asiakassetelipalvelujen tuottaja ja henkilökohtaisen budjetin tuottaja voisivat myydä asiakkaille ylimääräisiä palveluja ja varsinkin alkuvaiheessa voisi tulla epäselvyyttä siitä, mikä palvelu kuuluu palvelukokonaisuuteen ja mistä palveluista palveluntuottaja voisi periä erikseen maksun. Näistä tilanteista voisi aiheutua kotitalouksille odottamattomia kustannuksia. Omarahoitteisten palvelujen korkea hinta voisi kuitenkin hillitä edellä kuvattua toimintaa, ellei asiakkaalla olisi jonkinlaista päällekkäistä vakuutusturvaa kulujen korvaamiseksi. 

4.4.1  4.4.1 Yleistä

Asiakkaiden valinnanvapaus lisääntyisi, kun koko maan kattava vapaus valita palvelujen tuottaja laajenisi esityksen mukaisesti nykyisestä. Mahdollisuus valita suoran valinnan palveluntuottaja koskisi sosiaali- ja terveyskeskuksessa yleisimmin käytettyjä terveydenhuollon palveluja, joita täydentäisi sosiaalihuollon neuvonta ja ohjaus, sekä suunhoidon palveluja. Lakiehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön valinta tehtäisiin erikseen, mikä mahdollistaisi valinnanvapauden molemmissa palveluissa. Asiakkaiden valinnanvapautta lisäisi myös maakunnan liikelaitoksen asiakasseteleillä hankittujen palvelujen valintamahdollisuus sekä henkilökohtainen budjetti. 

4.4.2  4.4.2 Vaikutukset sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaisiin ja potilaisiin

Valinnanvapauden vaikutukset asiakkaan asemaan ja itsemääräämisoikeuteen 

Hallituksen esitys edistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja ja merkitsisi palvelujen käyttäjien aseman syvällistä muutosta. Valinnoillaan asiakkaat pystyisivät vaikuttamaan palvelujen toteuttamiseen. Tätä vahvistaisi mahdollisuus vaihtaa suoran valinnan palveluntuottaja kuuden kuukauden kuluttua edellisestä valinnasta.  

Valinnanvapaus on osa ihmisen itsemääräämisoikeutta, joka on useiden perusoikeuksien sekä viime kädessä ihmisarvon kunnioittamisen taustalla oleva valtiosääntöperiaate. Lakiehdotus vahvistaisi asiakkaiden itsemääräämisoikeutta laajentamalla asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia.  

Asiakas voisi halutessaan itse valita tarvitsemiensa palvelujen palveluntuottajan, palveluntuottajan palveluyksikön ja palveluja antavan ammattihenkilön tai ammattihenkilöiden moniammatillisen ryhmän sekä henkilökohtaisen budjetin kohdalla myös vaikuttaa palvelujensa sisältöön. Nykytilanteeseen nähden lakiehdotus parantaisi erityisesti sosiaalihuollon palveluja tarvitsevan asiakkaan asemaa ja valinnanmahdollisuuksia, koska nykyisessä lainsäädännössä valinnanvapautta on pääsääntöisesti vain terveydenhuollon palveluissa. 

Valinnanvapauden laajeneminen parantaisi asiakkaan mahdollisuuksia toteuttaa itsemääräämisoikeuttaan myös ottamalla vastuuta omasta hyvinvoinnistaan ja terveydestään sekä vaikuttamalla ja osallistumalla omiin palveluihinsa. Asiakasosallisuuden tiedetään lisäävän asiakkaan sitoutumista tarvitsemiinsa palveluihin, mikä voi myös jouduttaa toipumista ja vähentää hoidosta aiheutuneita kustannuksia sekä asiakkaalle itselleen että yhteiskunnalle. Valinnanvapauden laajentuessa, asiakkailla on mahdollisuus tehdä valintoja ja arvioida omaa asemaansa, saamiensa palvelujen sisältöä ja vaikuttavuutta sekä reagoida havaitsemiinsa epäkohtiin. Jos asiakkaiden ohjaus, tuki ja asiakkaaksi hakeutumisen käytännöt saadaan paranemaan, paljon tukea tarvitsevien asiakkaidenkin kohdalla muutos voisi johtaa hyvään suuntaan. 

Asiakassuunnitelma on keskeinen palveluintegraation toteuttamisen väline, jonka merkitys korostuu paljon palveluja käyttävien kohdalla. Tätä on käsitelty tarkemmin luvussa 4.5.3. 

Tutkittua tietoa valinnanvapauden vaikutuksista on Suomessa vielä vähän (Junnila M. ym. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 11/2016). Terveydenhuoltolain ja palvelusetelin mahdollistaman valinnan lisäksi Suomessa on kokeiltu henkilökohtaisen budjetin käyttöä erityisesti vammais- ja vanhustenpalveluissa. Kokemukset ovat olleet pääosin myönteisiä ja toimintamalli on lisännyt asiakkaan valinnanmahdollisuuksia palvelukokonaisuuksien yksilöllisen räätälöinnin kautta. Henkilökohtaisen budjetin on nähty parantavan asiakkaan asemaa erityisesti itsemääräämisoikeuden vahvistuessa (esim. Ahlstén M. ym. 2014. Tiedän mitä tahdon. Kokemuksia henkilökohtaisen budjetoinnin kokeilusta vammaispalveluissa). Suomessa tehdyissä kokeiluissa henkilökohtaista budjettia on käytetty erityisesti tilanteissa, joissa asiakas ei ole ollut tyytyväinen saamansa aikaisempaan palvelukokonaisuuteen.  

Valinnanvapaus ei kuitenkaan sovellu yhtäläisesti kaikille asiakasryhmille. On esimerkiksi näyttöä siitä, että valinnanvapausjärjestelmä sopii huonosti heikon toimintakyvyn omaavien kotihoidon asiakkaiden tarpeisiin vastaamiseen (Kuusinen-James, K. 2016. Valtiotieteellisen tiedekunnan julkaisuja 2016:32). Erityisesti alkuvaiheessa järjestelmä voi näyttäytyä asiakkaille monimutkaiselta järjestelmältä, kun valinnan mahdollisuudet lisääntyvät. Tämän vuoksi laissa säädetyt neuvonta- ja ohjauspalvelut, hyvän hallintotavan noudattaminen ja ymmärrettävä viestintä ovat tärkeitä. Asiakkaan näkökulmasta merkityksellistä on se, että esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuvat valinnat olisivat aina asiakkaalle vapaaehtoisia ja hän saisi valintojen tekemiseen tarvittaessa tukea. Mikäli asiakas ei haluaisi tai kykenisi käyttämään valinnanvapauteen liittyviä valintaoikeuksiaan, hän saisi palvelut maakunnan liikelaitoksen kautta. Lakiehdotuksen mukaan henkilökohtaisen budjetin käyttäminen tulisi myös aina olla asiakkaan edun mukaista. 

Valinnanvapauden vaikutukset asukkaiden yhdenvertaisuuteen 

Palveluiden saatavuutta, saavutettavuutta ja yhdenvertaisuutta on tarkasteltu myös luvussa 4.5.2. 

Yhdenvertaisuutta on tarkasteltava sekä alueellisen että väestöryhmien välisen yhdenvertaisuuden näkökulmasta. Lakiehdotuksella on vaikutuksia palvelujen alueelliseen yhdenvertaisuuteen palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa maakuntien välillä sekä maakunnan sisällä. Esitys ei muuta julkisen vallan velvoitetta turvata jokaiselle yhdenvertaisesti riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä ja hyvinvointia.  

Lakiehdotus lisäisi palvelutarjontaa ja sitä kautta parantaisi palvelujen saatavuutta. Vaikutus näkyisi eniten siellä, missä on eniten hoitoon pääsyn ongelmia, eli nykyisessä perusterveydenhuollossa. Palvelujen saavutettavuus tulisi jatkossakin vaihtelemaan maakuntien sisällä ja harvaan asutuille alueille muodostuisi todennäköisesti vähemmän saatavuutta parantavaa lisätarjontaa. Eri maakuntien edellytyksiä valinnanvapauden toteuttamisessa on käsitelty luvussa 4.1.2. Maakunnan liikelaitoksien tulisi kaikissa tilanteissa varmistaa riittävät palvelut ihmisille maakunnan eri osissa.  

Ennen Ruotsin uudistuksen toteuttamista maassa tuotiin esiin pelkoja siitä, että valinnanvapausjärjestelmien luominen voisi johtaa palvelujen epäoikeudenmukaiseen jakautumiseen eri väestöryhmien ja alueiden kesken. Tutkimustulokset ovat kuitenkin olleet ristiriitaisia (Dahlgren C. ym. Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting, 2013; Janlöv N ym. Myndigheten för vårdanalys, 2013). Englannissa asiakkaat ovat arvostaneet valinnanvapautta. Vaikka valinnanvapauden suoria vaikutuksia on vaikea todentaa, se ei ole Englannissa saanut aikaan pelättyjä uhkakuvia mm. tasa-arvon tai laadun heikkenemisen näkökulmista. Valinnanvapauden myönteiset vaikutukset ovat kohdistuneet erityisesti jonotusaikojen lyhenemiseen kiireettömässä sairaanhoidossa (mm. Whellams ja Junnila 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 11/2016; Dixon ym 2010. The King´s Fund, London).  

Asukkailla on oikeus yhdenvertaisiin palveluihin, joka tarkoittaa ensisijaisesti sisällöltään ja määrältään yhdenvertaisten palvelujen saatavuutta asukkaiden tarpeiden mukaisesti. Saatavuuden yhdenvertaisuus sisältää asukkaille tarjottavien palvelujen ja niissä käytettävien menetelmien yhdenvertaisuuden eli valtakunnallisen palveluvalikoiman. Tätä ohjattaisiin säädöksillä, ohjeilla ja suosituksilla.  

Nykytilanteessa tarjottavien palveluiden määrä suhteessa väestön tarpeeseen vaihtelee kunnittain ja alueittain ja näkyy mm. vaihtelevina palveluihin pääsyn jonotusaikoina. Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen mukaisesti palvelujen järjestämisvastuun siirtyessä 18 maakunnalle edellytykset yhdenvertaisten palveluiden saatavuuden toteutumiseen koko maassa parantuisivat nykytilanteeseen verrattuna. Maakunta- ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia koskevassa esityksessä on lisäksi varmistettu valtion ohjauskeinot suhteessa palvelujen järjestäjiin. Saatavuuteen liittyy saavutettavuus ja sen yhdenvertaisuus: palveluiden sijoittuminen ja välimatkat sekä muut palveluiden käytön tosiasiallisiin mahdollisuuksiin vaikuttavat seikat. Tässä on nykytilanteessa vaihtelua maan eri osissa. Valinnanvapausesitys todennäköisesti lisää palvelutarjontaa ja näin parantaa sekä saatavuutta että saavutettavuutta koko maassa. Todennäköisesti monipuolisin tuottajaverkko muodostuu väestötiheille alueille ja harvaanasutuilla alueilla palvelutuotanto nojaa maakunnan omaan tuotantoon. Toisaalta maakunnat voivat mm. tuottajaehdoilla vaikuttaa palveluverkon muodostumiseen ja esim. palveluyksiköiden toimipisteiden sijoittumiseen, vaikka viime kädessä ratkaisun tekevät palvelutuottajat. Maakuntien erilaisia edellytyksiä on tarkasteltu luvussa 4.1 ja maakunnan asettamia ehtoja, korvauksia ja käytännön menettelyjä on käsitelty kohdassa 4.6. 

Väestöryhmien välisen yhdenvertaisuuden valinnan mahdollisuuksissa voidaan katsoa lisääntyvän valinnanvapauslakiehdotuksen myötä. Erityisesti tämä vaikuttaisi yli 600 000 pienituloiseen, joiden valinnanvapaus ei jatkossa olisi sidoksissa tulotasoon edellyttäen, että asiakasmaksut olisivat kohtuulliset. Lisäksi työterveyshuollon ulkopuolella olevien työttömien noin 200 000 henkilön ja eläkkeellä olevien noin 1 500 000 henkilön valinnanvapaus laajenisi uudistuksen myötä huomattavasti nykyiseen verrattuna. Vanhuuseläkkeellä olevien ja työttömien osuus on erityisen korkea Etelä- Savon, Pohjois-Karjalan ja Kainuun maakunnissa. Nykyjärjestelmässämme työterveyspalvelujen piirissä olevien valinnanvapaus on ollut muita laajempi, sillä he laajemmin ovat voineet valita, käyttävätkö julkisia palveluja vai työterveyspalveluja. Myös hyvätuloisilla on ollut parempi mahdollisuus valita julkisten tai yksityisten terveyspalvelujen välillä. Esityksessä ehdotetussa valinnanvapausjärjestelmässä mahdollisuus valintoihin ei olisi riippuvainen yksilön maksukyvystä ja keskeiset valintaoikeudet koskisivat yhtä lailla koko väestöä. Uudistuksen myönteisten vaikutusten toteutuminen edellyttäisi kuitenkin sitä, että asiakasmaksuista tai matkakustannusten omavastuuosuudesta ei muodostuisi valintoja rajoittavaa taloudellista tekijää. Koska esityksessä on linjattu, että mahdolliset asiakasmaksut olisivat yhtäläiset kaikkien palveluntuottajien osalta eivätkä tuottajat voisi periä asiakkaalta julkisesti rahoitettuun palveluun liittyviä lisämaksuja, niin lähtökohtaisesti yhdenvertaisuus kasvaisi nykytilanteeseen verrattuna. Kuitenkin esityksen riskinä saattaisi olla, että asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti kohdistuisivat paremmassa asemassa oleville, koska heillä voi olla paremmat valmiudet ja kyvyt tehdä valintoja. Tämä voisi vaikeuttaa maakunnan rajallisten voimavarojen ohjautumista pienituloisille, vähän koulutetuille, työttömille, ikääntyneille ja muille riskiryhmille. 

Sosiaalipalvelujen kohdalla valinnanvapauden laajeneminen ehdotetulla tavalla muuttaisi asiakkaan asemaa olennaisesti nykyiseen verrattuna, sillä nykyjärjestelmässämme valinnanvapaus on toteutunut sosiaalihuollon palveluissa vain rajallisesti. Ehdotetussa mallissa sosiaalihuollon palveluissa asiakas saisi vaikuttaa asiaansa hoitavan ammattihenkilön valintaan sekä valita palveluista vastaavan maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikön sekä palveluntuottajan asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin sisältämissä palveluissa. Valtaosa asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluista koskisi nimenomaan sosiaalihuoltoa. Toisaalta sosiaalipalveluiden puuttuminen sosiaali- ja terveyskeskusten palvelutarjonnasta rajoittaisi valinnanvapautta sosiaalipalveluissa verrattuna terveyspalveluihin.  

Asiakassetelien ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto lisäisi yhdenvertaisuutta asiakkaiden välillä suhteessa nykyisiin palveluseteleihin, koska nykyisiä palveluseteleitä koskevat päätökset ovat kuntakohtaisia ja palvelusetelien käytön laajuus vaihtelee merkittävästi eri puolilla Suomea. Jatkossa päätöksiä tehtäisiin maakuntakohtaisesti ja asiakas voisi hankkia tarvitsemansa asiakassetelipalvelun myös toisen maakunnan alueelta. Myös nykyisiin ostopalveluihin verrattuna asiakassetelit lisäisivät olennaisesti eri asiakasryhmien yhdenvertaisuutta, koska jatkossa asiakas voisi itse valita palveluntuottajan. Maakunnat voisivat halutessaan käyttää asiakasseteleitä esityksen vähimmäisvaatimuksia laajemminkin, mikä voisi entisestään parantaa asiakkaiden asemaa ja yhdenvertaisuutta eri alueilla. 

Yhdenvertaisuuden näkökulmasta merkittävin haaste olisi se, että työterveydenhuollon ja opiskelijaterveydenhuollon palvelut olisivat eriytetty suoran valinnan palveluista ja muodostavat nykymuodossaan rinnakkaisia palvelujärjestelmiä, joita osa asukkaista pystyisi käyttämään ja osa ei. Rinnakkaisia (ns. päällekkäisiä) palveluja on tarkasteltu tarkemmin kohdassa 4.3.2. 

Eri väestöryhmien välisen yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta ratkaisevia olisivat yksityisten palveluntuottajien hyväksymisehdot, palveluntuottajille maksettavien korvausten periaatteet sekä asiakkaiden listautumista koskevat käytännöt. Näillä tavoin maakunta voisi varmistaa, että palveluntuottajille ei synny kannustinta pyrkiä valikoimaan asiakkaitaan ja että palveluntuottajien välille ei siten synny epätarkoituksenmukaisia asiakasrakenteiden eroja. Näistä mahdollisuuksista on säännökset lakiehdotuksessa, mutta niiden käytännön vaikutus riippuisi maakuntien päätöksistä.  

Lakiehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksessa ja suunhoidon yksikössä voitaisiin erikoistua tuottamaan palveluja erityisesti tietylle asiakasryhmälle tai tietyille asiakasryhmille. Tämä esitetty malli voisi kannustaa palveluntuottajia palvelujen erilaistamiseen. Tämä tarjoaisi mahdollisuuksia tosiasiallisen yhdenvertaisuuden lisääntymiseen esimerkiksi siten, että eri vähemmistöryhmien erilaiset kielelliset ja kulttuuriset tarpeet otettaisiin huomioon nykyistä paremmin.  

Vaikutukset heikoimmassa asemassa olevien ihmisten ja ryhmien tilanteeseen 

Kyky tehdä valintoja ja käyttää valinnanvapautta ei kaikilla asiakkailla ole samanlainen. Erityisen haastavaa valinnanvapauden hyödyntäminen voi olla osalla paljon palveluja käyttävistä henkilöistä, joita on noin 10 prosenttia väestöstä. Selvityksen mukaan kalleimmalla asiakasjoukolla (10 prosenttia) oli kahden viimeisen vuoden aikana useita diagnooseja (15 prosentilla noin 3—4 eri diagnoosikirjainta). Kuitenkin Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen (JYTE) ja Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän alueilla kalleimpaan 10 prosenttiin asiakkaista kuului diagnoosien perusteella myös ns. akuutisti sairastuneita henkilöitä. Tällaisia henkilöitä olivat mm. keuhkokuumetta sairastavat potilaat sekä vatsakipuiset potilaat, jolloin heillä oli paljon palvelujen käyttöä yhden vuoden aikana mutta ei niinkään tarkasteluajanjakson perättäisinä vuosina. Näin ollen voi arvioida, että ainakin osa paljon palveluja tarvitsevat henkilöistä selviytyy valintojen tekemisestä itsenäisesti ja palvelujen käyttö on liittynyt terveydentilassa tapahtuneeseen äkilliseen muutokseen (https://agoracenter.jyu.fi/projects/suurkuluttaja). 

Asiakkaan taidot ja tiedot sekä kyky arvioida omaa palvelutarvetta sekä tietoisuus omista oikeuksista ja mahdollisuuksista ovat erilaisia. Kyvyt ja mahdollisuudet tehdä asianmukainen valinta palveluntuottajasta ja palvelun toteutustavasta vaihtelevat. Virheelliset valinnat voivat johtaa epätarkoituksenmukaisiin palvelukokonaisuuksiin viivästyttäen palveluita ja heikentäen palvelujen vaikuttavuutta. Heidän kohdallaan korostuu riittävän tuen ja avun tarjoaminen. Lakiehdotuksen vaikutuksia paljon palveluita käyttävien palveluihin on käsitelty tarkemmin luvussa 4.5.3.  

Osalla asiakkaista kyky ja halu arvioida palvelujen laatua ja tehdä valintoja sen perusteella voi olla rajallinen. Tutkimukset myös osoittavat, että asiakkaat usein perustavat valintansa muihin kuin laatuun liittyviin seikkoihin (Kuusinen-James K. 2016. Valtiotieteellisen tiedekunnan julkaisuja 2016:3). Eriarvostavaa kehitystä voidaan estää lisäämällä väestön tietoisuutta valinnanvapauteen liittyvistä oikeuksista sekä tarjoamalla erityistä tukea heikommassa asemassa olevien henkilöiden valintojen avuksi. Tällaista tukea voidaan arvioida tarvitsevan ainakin noin 55 000—65 000 mm. kehitysvammaista ja muistisairauksia sairastavaa henkilöä. 

Esityksessä ehdotettu sosiaali- ja terveyskeskusten palvelutarjontaan sisältyvä sosiaalihuollon ammattihenkilön antama ohjaus- ja neuvontapalvelut tulisivat olemaan tärkeässä roolissa, kun pyritään tunnistamaan ja löytämään sosiaalihuollon tuen tarpeessa olevia asiakkaita ja ohjaamaan heitä tarvittavien palvelujen piiriin. Sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan ulottaminen kaikkiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin lisäisi asukkaiden tietoisuutta saatavilla olevista sosiaalihuollon palveluista ja voisi madaltaa kynnystä hakeutua tarvittaviin palveluihin. Riittävän varhain ja oikea-aikaisesti tunnistettu avun tarve ja oikein kohdennettu ohjaus ja neuvonta voisivat ennalta ehkäistä ongelmien kasautumista ja vaikeutumista.  

Hyvin toimivissa sosiaali- ja terveyskeskuksissa kyettäisiin tehokkaasti tunnistamaan ja hoitamaan esimerkiksi mielenterveyden häiriöitä ja tarvittaessa konsultoimaan ajoissa psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Sosiaalihuollon liikkuvien palvelujen avulla sosiaali- ja terveyskeskuksiin voitaisiin tuoda myös tarvittavaa sosiaalihuollon osaamista ja palveluja ja tarvittaessa joustavasti ohjata asiakas sosiaalihuollon palvelujen, esimerkiksi sosiaalisen kuntoutuksen piiriin. Asiakas voitaisiin tarvittaessa myös opastaa järjestöjen tarjoaman vertaistuen piiriin. Näin toimittaessa mielenterveyspotilaiden alkuvaiheen hoito ja tuki tehostuisivat nykytilanteeseen verrattuna. Vaikeista tai keskivaikeista mielenterveyden häiriöistä kärsivien osuus on ainakin 5—6 prosenttia väestöstä. Järjestäjän eli maakuntien on myös huolehdittava sosiaali- ja terveyskeskuksissa tarjottavan terveydenhuollon ammattihenkilöiden toteuttaman perustason mielenterveys- ja päihdepalvelujen sekä maakunnan järjestämien ko. palvelujen yhteensovittamisesta esimerkiksi liikkuvan sosiaalihuollon yksikön avulla, jotta hoitoketjujen sujuvuus voidaan taata ja siten saavuttaa mm. uudistukselle asetetut terveyserojen kaventamisen tavoitteet. Myös riittävä tuki tämän kohderyhmän osalta mm. asiakasseteleiden käytössä (esim. psykoterapian osalta) on maakunnan järjestämistehtävässä keskeistä uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi.  

Esityksen mukaisella henkilökohtaisella budjetilla voitaisiin rakentaa asiakaslähtöisempiä palvelukokonaisuuksia pitkäaikaista tukea ja palveluita tarvitseville. Henkilökohtainen budjetti lisäisi valinnanvapautta ja vahvistaa vaikeassa asemassa olevien ja paljon sosiaalipalveluita tarvitsevien asiakkaiden itsemääräämisoikeutta. 

Iäkkäät henkilöt ja valinnanvapaus 

Suurin osa iäkkäistä henkilöistä käyttää samoja palveluja kuin muukin väestö ja kykenee tekemään palvelujaan koskevia valintoja. Todellisen valinnanvapauden toteutuminen edellyttää, että tuottajaverkko on riittävän laaja ja palvelut monipuolistuvat myös vanhuspalvelujen osalta. Hyvin toteutuessaan esityksessä ehdotettu valinnanvapausmalli voi vahvistaa iäkkäiden henkilöiden itsemääräämisoikeutta.  

Jos iäkkään henkilön toimintakyky heikkenee ja palveluntarve lisääntyy, voi valintojen tekeminen ja palvelujen yhteensovittaminen aiheuttaa haasteita. Tällöin palveluohjauksen tarve korostuu. Myös omaisten rooli ja merkitys nousevat entistäkin tärkeämmäksi. Käytännössä olisi tärkeää löytää myös keinoja mahdollisten ristiriitatilanteiden (esim. erimieliset asiakkaat, omaiset tai ammattilaiset) ratkomiseen, kun tuottajaverkko potentiaalisesti monipuolistuu.  

Palvelujen saatavuus voisi parantua ja odotusajat lyhentyä myös iäkkäiden henkilöiden kohdalla, kun myös sosiaalipalveluja otettaisiin esityksen mukaan asiakassetelin piiriin ja tuottajaverkko monipuolistuisi. Asiakasseteli kotipalveluissa, kotihoidossa ja kotisairaanhoidossa, asumispalveluissa sekä lääkinnällisessä kuntoutuksessa lisäisi valinnanvapautta ja palvelujen tosiasiallista saatavuutta ja vaihtoehtoja monissa iäkkäiden tarvitsemissa palveluissa ja vahvistaisivat siten itsemääräämisoikeutta. Parhaassa tapauksessa erilaiset yksilölliset tarpeet huomioivat ja myös iäkkäitä asiakkaita palvelevat innovaatiot lisääntyisivät (etäkonsultaatiot, sähköiset ja liikkuvat palvelut). Uudenlaisista ja helpommin saatavilla olevista palveluista hyötyisivät myös ne iäkkäät, joilla on hankaluuksia päästä palvelujen piiriin huonojen kulkuyhteyksien tai huonon toimintakyvyn takia.  

Esityksen mukaan maakunnan olisi otettava henkilökohtainen budjetti käyttöön iäkkäiden henkilöiden palveluissa. Henkilökohtaisen budjetin tavoitteet ovat hyvin linjassa sosiaalihuoltolain (1301/2014) tavoitteiden kanssa ja tukisivat erityisesti iäkkäiden henkilöiden itsemääräämisoikeutta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yksilöllisten tarpeiden mukaisessa toteutuksessa sekä aktiivisessa roolissa oman terveyden ja hyvinvoinnin parantamisessa.  

Suomessa toteutetuissa kokeiluhankkeissa henkilökohtainen budjetti on soveltunut hyvin iäkkäiden ja vammaisten palveluihin ja henkilökohtaista budjettia on usein käytetty onnistuneesti tilanteissa, joissa asiakas ei ole ollut tyytyväinen aiemmin saamaansa palvelukokonaisuuteen.  

Esitetty henkilökohtaisen budjetin malli ei kuitenkaan lisää iäkkään henkilön valinnanvapautta niissä tilanteissa, joissa henkilö ei kykene itse eikä tuettuna suunnittelemaan ja hallinnoimaan palvelukokonaisuuttaan. Tällöin henkilökohtaisen budjetin myöntämiselle asetetut kriteerit eivät täyty ja budjettia ei lakiehdotuksen mukaan tule myöntää, vaan palvelut on järjestettävä muilla tavoin, esim. asiakassetelipalveluina tai maakunnan omana palvelutuotantona.  

Ohjauksen ja neuvonnan sekä hoidontarpeen arvioinnin jakautuminen joissain tilanteissa sosiaali- ja terveyskeskukselle ja maakunnan liikelaitokselle saattaa hidastaa palvelujen saamista. Etenkin paljon palveluja tarvitsevien iäkkäiden henkilöiden kohdalla on varmistettava, että asiakas saa ymmärrettävää tietoa eri toimijoiden rooleista ja vastuista, jotta hän tietää mitä valitsee. Tämä edellyttää, että asiakkaalle on saatavissa riittävästi palveluohjausta yleisen ohjauksen ja neuvonnan lisäksi. On myös varmistettava, ettei päätöksenteko viivästytä palvelujen saamista. 

Vammaiset henkilöt ja valinnanvapaus 

Vammaispalvelujen avulla kompensoidaan vammaisuuden tai pitkäaikaisen sairauden aiheuttamia toimintarajoitteita, jotta henkilöt voisivat elää tavanomaista elämää yhdenvertaisesti muun väestön tavoin. Jo nykyisin vammaispalveluissa tulee toteuttaa asiakaslähtöistä tarpeiden arviointia ja palvelujen yksilöllistä suunnittelua. Palvelujen toteutuksessa on osin jo nyt valinnanvapautta mm. henkilökohtaisen avun työnantajamallissa ja palveluseteleissä.  

Esityksen mukainen asiakasseteli asumispalveluissa, kotipalveluissa, työtoiminnassa, kotihoidossa ja kotisairaanhoidossa, lisäisi valinnanvapautta monissa vammaisten henkilöiden tarvitsemissa palveluissa ja vahvistaisivat heidän itsemääräämisoikeuttaan. Palveluntuottajille annettavat velvoitteet tietojen antamiseen toiminnastaan tukisivat asiakkaan valintoja edellyttäen, että tietoa esimerkiksi toimintatilojen esteettömyydestä olisi systemaattisesti saatavilla. 

Lakiehdotuksen mukaan maakunnan olisi otettava henkilökohtainen budjetti käyttöön sääntelyn linjausten mukaisesti vammaisten henkilöiden palveluissa. Henkilökohtaista budjettia koskeva sääntely laajentaa vammaisten henkilöiden itsemääräämisoikeutta. Kuten iäkkäiden kohdalla, Suomessa toteutetut henkilökohtaisen budjetin kokeiluhankkeet ovat antaneet tukea henkilökohtaisen budjetin soveltuvuudelle vammaispalveluissa. 

Myös vammaisten henkilöiden osalta olisi tärkeää huolehtia siitä, että asiakas saa tarvitsemansa tuen henkilökohtaisen budjetin suunnitteluun ja käyttöönottoon. Järjestäjänä maakunnan olisi esityksessä ehdotetun mukaan huolehdittava vammaisten asiakkaiden tosiasiallisista mahdollisuuksista käyttää valinnanvapautta myös niissä tilanteissa, joissa esimerkiksi kognitiivisen toimintakyvyn puutteet tai käytännön ongelmat kuten tietokoneen puute rajoittavat asiakkaan mahdollisuuksia valintoihin. Tutkimukseen mukaan vammaiset henkilöt arvostavat valinnanvapautta erittäin paljon ja valtaosa esimerkiksi vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiaa saaneista asiakkaista pystyi tekemään tuottajan valinnan joko itsenäisesti tai yhdessä läheisten kanssa (Pitkänen V. ja Pekola P. 2016. Kela työpapereita 86.). 

Henkilökohtaisen budjetin taloudellisia vaikutuksia on arvioitu kohdassa 4.3.4.Yhteenveto vaikutuksista eri-ikäisiin  

Lapsivaikutuksia on tarkastelu luvussa 4.4.5 

Yhteenvetotaulukko valinnanvapauden erityispiirteitä ja vaikutuksista eri-ikäisiin 

Yhdenvertaisuus maakuntien välillä 

Lakiehdotuksen mukaan asiakkaan valinnanvapaus laajenisi vaiheittain vuodesta 2020. Kukin vaihe toteutetaan samanaikaisesti koko maassa, millä varmistetaan alueellinen yhdenvertaisuus lain toimeenpanossa.  

Kaikilla maakunnilla ei olisi samanlaisia mahdollisuuksia esityksessä ehdotetun valinnanvapausjärjestelmän edellyttämän monipuolisen tuottajaverkon muotoutumiseen ja sitä kautta valinnanvapauden toteuttamiseen. Tästä näkökulmasta olisi mahdollista, ettei valinnanvapauden alueellinen yhdenvertaisuus täysin toteutuisi. Kaikilla asiakkailla olisi kuitenkin yhtäläiset valintaoikeudet, jotka mahdollistaisivat valinnat myös toisten maakuntien alueilla. Todennäköisesti parhaimmat edellytykset monipuolisen tuottajaverkon muotoutumiseen olisi viidellä suurimmalla maakunnalla, joissa sijaitsevat myös suurimmat kaupungit. Lisäksi maakunnilla saattaisi olla haasteita valinnanvapauden toteuttamisessa maakunnan väestön pienen väestömäärän, harvan asutuksen, henkilöstövajeen tai sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnan vähyyden vuoksi. Maakunnat voisivat kuitenkin aina varmistaa palvelut kansalaisille omalla tuotannollaan. 

Maakuntien välisiä eroja on käsitelty tarkemmin luvussa 4.1.2. 

Vaikutukset väestön terveyteen ja hyvinvointiin 

Lakiehdotuksen vaikutukset väestön terveyteen ja hyvinvointiin syntyisivät useiden samanaikaisten mekanismien kautta. Tarjonnan lisääntyminen nopeuttaisi palveluihin pääsyä, ehkäisisi ongelmien kasautumista ja pitkittymistä ja vähentäisi erityistason palveluiden tarvetta. Suomessa yli puolessa kiireettömässä lääkärin vastaanottokäynnissä odotustaika hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen on ollut yli viikko ja erityisesti tätä lakiehdotus todennäköisesti lyhentäisi. Asiakassetelien avulla myös varhaisen tuen palvelujen (kuten kotipalvelun) saatavuus todennäköisesti parantuisi, mikä myös edistäisi väestön hyvinvointia.  

Yksi esityksen tavoitteista olisi parantaa palveluiden saatavuutta ja laatua. Viivästynyt hoitoon pääsy voi pahentaa asiakkaan tilannetta ja monimutkaistaa monien terveysongelmien hoitoa ja näin lisätä vältettävissä olevia kustannuksia. Usein toistuva tilanne on ikäihmisten yleistilanteen heikkeneminen, jossa oikea aikainen tilanteen arvio, tutkimukset ja hoito voivat johtaa tilanteen kohentumiseen. Vastaavasti viivästynyt hoitoon pääsy voi johtaa tilanteen pahenemiseen, päivystystarpeeseen, sairaalahoitojaksoon ja mahdollisesti henkilö ei enää palaa omaan kotiinsa asumaan ja näiden kautta huomattaviin lisäkustannuksiin. Polven tai lonkan kulumassa viivästynyt hoitoon pääsy voi aiheuttaa sekä huonompia hoitotuloksia että työikäisillä vältettävissä olevaa työstä poissaoloa. Nopeasti etenevissä, aggressiivisissa sairauksissa kuten lasten leukemiassa nopea hoitoon pääsy parantaa hoitotuloksia ja voi pelastaa potilaan hengen. Myös vaikeissa mielenterveys- ja päihdeongelmissa oikea-aikainen hoitoon pääsy voi estää tilanteen pahenemisen ja siitä johtuvat lisäkustannukset. 

Parantunut palvelujen saatavuus voisi myös lisätä palvelujen kysyntää suhteessa nykyiseen. Ruotsissa on havaittu valinnanvapausjärjestelmän käyttöönoton johtaneen vähäisiin terveysongelmiin liittyvien vastaanottokäyntien lisääntymiseen. Vakavammissa terveysongelmissa käyntien määrä on lisääntynyt vähemmän (Myndigheten för vårdanalys 2013). Toisaalta korvauskäytännöillä on pystytty kasvattamaan yksityisten tuottajien määrää eniten niillä alueilla, joissa sairastavuus on korkea (Anell A. ym. 2016. Lund University 2016:24).  

Vaikutukset ihmisten hyvinvointikäyttäytymiseen, hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiin ja kansantautien riskitekijöihin riippuisivat siitä, missä määrin maakunnat kykenisivät ohjaamaan tuottajia toteuttamaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävää ja velvoittamaan ne yhteistyöhön muiden toimijoiden kanssa.  

Suomen erityinen ongelma ovat suuret ja jatkuvasti kasvavat väestöryhmien erot terveydessä ja hyvinvoinnissa. Väestön hyvinvointia ja terveyttä edistetään ja näihin liittyviä väestöryhmien eroja kavennetaan vaikuttamalla laaja-alaisesti väestön elinolosuhteisiin sekä terveyttä ja hyvinvointia määrittäviin tekijöihin. Ehkäisevät terveyspalvelut kuten terveystarkastukset sekä avosairaanhoidon palvelut ovat keskeisessä roolissa hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisessa. Tarjonnan lisääntyminen ja hoitoon pääsyn nopeutuminen suoran valinnan palveluissa (ja toisaalta luvussa 4.4.2. tarkemmin käsitelty asiakkaiden yhdenvertaisuuden lisääntyminen) ja palveluun pääsy asiakassetelipalveluissa voisivat kaventaa väestöryhmien välisiä terveys- ja hyvinvointieroja.  

On arvioitu, että kansanterveysongelmia voitaisiin merkittävästi vähentää, jos ongelman yleisyys väestössä olisi sama kuin korkeasti koulutetuilla. THL:n arvion mukaan esimerkiksi työikäisten sepelvaltimotautikuolemia voidaan vähentää noin 50 prosenttia, alkoholikuolemia 60 prosenttia ja hengityselinsairauksista aiheutuvia kuolemia 75 prosenttia. Lisäksi on arvioitu, että voidaan vähentää diabeteksen esiintyvyyttä 30 prosenttia, selkäsairauksien esiintyvyyttä 30 prosenttia sekä toimintakyvyn rajoituksista johtuvaa päivittäisen avun tarvetta 50 prosenttia (Manderbacka, K. ym., 2017. Tutkimuksesta tiiviisti 9/2017). 

Suomen väestöstä ulkomaalaistaustaisia on yli kuusi prosenttia ja ulkomaalaistaustaisen väestön määrä kasvaa jatkuvasti. Alueellisen tarkastelun lisäksi tärkeää on huomioida eri ryhmien välillä ja sisällä vallitsevat hyvinvointi- ja terveyserot (Castaneda AE. ym. (toim.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen julkaisuja, Raportti 61/2012.) Ulkomaalaistaustaisten lisäksi Suomen väestöön kuuluu myös perinteisiä kieli- ja kulttuurivähemmistöjä kuten romanit ja saamelaiset, joilla voi olla koko väestöstä poikkeavia palvelutarpeita.  

Kaikkiaan esityksellä voisi olla myönteisiä vaikutuksia hyvinvointi- ja terveyserojen kaventumiseen ja palveluiden saatavuuteen silloin, kun maakunnalla on vahva järjestämisote palveluiden tuottamiseen, markkinoille syntyy riittävästi palveluntuottajia ja asiakkaalla on kyky ja mahdollisuudet käyttää valinnanvapautta. 

Digitalisaation vaikutukset asiakkaisiin 

Nykyisin asiakkailla ei ole käytännön mahdollisuutta koko maan kattavaan kuntien ja alueiden väliseen palveluntuottajien valintaan, koska tietojärjestelmien erilaisuus ja saatavilla olevan tiedon niukkuus tarjolla olevista palveluista rajoittavat valinnan mahdollisuuksia. Tietojärjestelmien näkökulmasta lakiehdotus siten parantaisi asiakkaiden valinnanvapauden edellytyksiä nykytilaan verrattuna. Nykyisen terveydenhuoltolain tarjoamat valinnanvapausmahdollisuudet eivät ole väestön tiedossa, valintaoikeuden käyttämisen helppous vaihtelee kuntakohtaisesti ja valinnan tueksi tarvittavaa vertailutietoa on yleisesti heikosti saatavilla. 

Lakiehdotuksen mukaan asiakas ilmoittaisi sosiaali- ja terveyskeskuksen, suunhoidon yksikön ja maakunnan liikelaitoksen valinnasta maakunnalle valtakunnallista tiedonhallintapalvelua käyttäen, tai kirjallisesti. Lakiehdotuksen mukaan sähköinen ilmoitus tehtäisiin kansalaisen käyttöliittymän (Omakanta) yhteydessä, jota Kela ylläpitää. Tämä helpottaisi valinnan tekemistä etenkin niiden kohdalla, jotka ovat tottuneet käyttämään Omakanta-palveluja. Valinnanvapauden toteutumisen kannalta olisi merkittävää, missä määrin valinnan tekeminen onnistuisi niiden osalta, jotka eivät ole vielä koskaan käyttäneet Omakanta-palveluja. Sähköisten palvelujen käyttö kuitenkin laajenee koko ajan: omakanta-palvelua on Suomessa käyttänyt 2,17 miljoonaa henkilöä ja vuodessa yksittäisiä kirjautumisia tapahtuu noin 12 miljoonaa.  

Valinnanvapauden laajentamisen esityksen mukaisesti voitaisiin katsoa edistävän digitaalisten palvelujen leviämistä. Suomessa digitaalisten palveluiden käyttötaidot ja käyttöaktiivisuus ovat eurooppalaisittain vertaillen hyvällä tasolla: yli yhdeksänkymmentä prosenttia suomalaisista käyttää Internetiä säännöllisesti. Valinnanvapauden tosiasiallinen toteutuminen digitaalisia välineitä hyödyntäen edellyttää kuitenkin riittäviä kognitiivisia taitoja, kykyä ja halua sekä riittävien selkeästi ja helposti ymmärrettävästi määriteltyjä tietosisältöjä. Valinnanvapauden kansalaisille näkyvä vertailutietopohja tarjottaisiin Suomi.fi -palvelussa. Jotta kansalaisten valinnanvapaus voisi toteutua lakiehdotuksen mukaisesti, tarvittaisiin valinnan tueksi tarjottavaan tietoon myös merkittävä laadullinen parannus nykytilanteeseen verrattuna. Tarvittaisiin muun muassa palvelujen laatua ja sisältöä kuvaavia mittareita, joiden valmistelu on jo kansallisesti aloitettu. 

Digitalisaation lisääntymisestä huolimatta, henkilöt jotka eivät syystä tai toisesta käytä digitaalisia palveluja, voivat hoitaa mm. tuottajan valinnan esimerkiksi puhelimitse tai asioimalla tuottajan luona. Järjestelmässä on noudatettava hyvää hallintotapaa (Hallintolaki 434/2003) ja siten erilaisia palveluntuottajien valitsemisen tapoja, kuten myös erilaista ohjausta ja neuvontaa, on oltava saatavilla. Menettely helpottaa esimerkiksi iäkkäiden henkilöiden asiointia uudessa järjestelmässä. 

Rajat ylittävä terveydenhuolto 

Eduskunnan käsiteltävänä on hallituksen esitys rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain ja sairausvakuutuslain muuttamiseksi (HE 68/2017). Hallituksen on tarkoitus antaa täydentävä esitys, jossa tehdään kotimaisen valinnanvapauden toteuttamismallin muuttumisen johdosta tarpeelliset muutokset.  

Hallituksen esityksessä HE 68/2017 on arvioitu rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevien säännösten muutoksen vaikutuksia (luku 4). Siltä osin kuin rajat ylittävän terveydenhuollon palveluiden käytön perusteena ovat olleet kotimaisen valinnanvapauden rajoitukset, valinnanvapauden laajentaminen todennäköisesti vähentäisi tarvetta käyttää ulkomaisia palveluita. Lukumääräisesti merkittävä osa rajat ylittävän terveydenhuollon palveluiden käytöstä kohdistuu hammashoitoon, jossa hoitopaikan valitsemisoikeutta merkittävämpi syy ulkomaisten palveluiden käyttöön on ulkomainen kustannustaso ja kotimainen yksityisen hoidon sairausvakuutuskorvausten taso. Mikäli julkisen hammashoidon saatavuus paranee, yhä harvemman asukkaan voidaan olettaa hakeutuvan ulkomaille hoitoon.  

Esitys ei muuttaisi ulkomailta Suomeen terveyden- ja sairaanhoitoon hakeutuvan henkilön asemaa. 

4.4.3  4.4.3 Kielelliset oikeudet

Ruotsinkielisen väestön määrä on laskenut hitaasti vuoden 2012 jälkeen. Alueilla, joilla kieliryhmät ovat samansuuruisia tai joilla pienemmän kieliryhmän suhteellinen osuus on kohtalaisen suuri, kielelliset oikeudet toteutuvat nykyisin pääosin hyvin. Tämä johtuu siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö on usein kaksikielistä. Alueilla, jolla toista kansalliskieltä puhuvien osuus on pieni, kielellisten oikeuksien toteutumien käytännössä vaatii tälläkin hetkellä erityistä suunnittelua ja esityksen myötä vastaava tilanne todennäköisesti säilyisi ennallaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus laajentaisi kielellisten oikeuksien maantieteellistä aluetta niissä maakunnissa, joista tulisi kaksikielisiä. Nykyisin kaksikielisyyden alue määräytyy kunnan rajojen mukaan, mutta uudistuksessa kaksikielisyys tulisi koskemaan maakuntia, joiden alueella on yksikin kaksikielinen kunta. Lisäksi nykyisin yksikielisen Etelä-Pohjanmaan olisi järjestettävä päivystyspalvelut kaksikielisesti.  

Yksityisen suoran valinnan palveluntuottajan olisi tuotettava palvelut kunnan kielellä yksikielisen kunnan palveluyksiköissä sekä suomeksi että ruotsiksi kaksikielisissä kunnissa. Tämä merkitsisi, että suomen- ja ruotsinkieliset ihmiset olisivat lakiehdotuksen mukaan yhdenvertaisessa asemassa, koska asiakkaalla olisi kaksikielisessä kunnassa aina mahdollisuus valita palveluntuottaja myös kieliperusteella. Lisäksi kaksikielisessä maakunnassa maakunnan liikelaitoksen ylläpitämistä sosiaali- ja terveyskeskuksista ja suunhoidon yksiköistä palvelua pitäisi antaa sekä suomeksi että ruotsiksi.  

Käytännön mahdollisuuksiin saada omakielisiä palveluja vaikuttaisi myös toimijoiden tosiasiallinen kyky järjestää palvelunsa sekä suomeksi että ruotsiksi tai siten, että saamelaisella olisi mahdollisuus käyttää saamen kieltä tai viittomakielisellä viittomakieltä. Asiaan vaikuttaa muun muassa henkilökunnan käytännön kielivaranto, asiakkaan kielen tunnistaminen sekä kielellisten oikeuksien tuntemus. Hallituksen kertomuksessa kielilain soveltamisesta 2017 todetaan, että nykyisin muut kuin suomenkieliset ovat tyytymättömiä kielellisten oikeuksien toteutumiseen sosiaali- ja terveyshuollossa. Ruotsinkielisen paikallisen vähemmistön antama keskiarvosana sosiaali- ja terveyspalveluille on selvästi korkeampi alueilla, joissa ruotsinkielisten osuus on suuri kuin alueilla, joilla ruotsinkielisiä on lukumääräisesti paljon. Suurin yksittäinen syy on, että suomenkielisillä alueilla on rekrytointivaikeuksia. Tilanteen todennäköisesti jatkuisi ennallaan esityksen myötä. Toisaalta, kun asiakas voisi jatkossa valita nykyistä laajemmin palveluntuottajan perusterveydenhuollossa ja etsiä omakielisiä palveluja sosiaalihuollossa asiakassetelin tai joissakin tapauksissa henkilökohtaisen budjetin avulla, valinnanvapaus voisi myös parantaa tosiasiallisia mahdollisuuksia saada palveluja omalla kielellä. Näin todennäköisesti olisi ainakin alueilla, joilla ruotsinkielisen väestön suhteellinen osuus on suurin, kielitaitoista henkilöstöä on keskimääräistä paremmin saatavilla ja tuottajilla on mahdollisuus käyttää kielisyttä myös vetovoimatekijänä. 

Edellä mainitun kielilain soveltamista koskevan kertomuksen perusteella ruotsinkieliset vaihtavat kieltä herkemmin kuin suomenkieliset, koska moni ruotsinkielinen puhuu myös suomea. Tästä huolimatta, on vaikea arvioida miten ruotsinkielinen väestö käyttäytyisi valinnanvapauden lisääntyessä. Voidaan kuitenkin olettaa, että erityisesti lapset, vanhukset ja vammaiset henkilöt käyttäisivät jatkossakin ruotsinkielisiä palveluja. 

Ruotsinkielisestä väestöstä suurimman ryhmän muodostavat Uudenmaan maakunnassa asuvat yli 130 000, Pohjanmaan maakunnassa noin 85 000, Varsinais-Suomen maakunnassa noin 30 000 ja Keski-Pohjanmaan maakunnassa noin 12 000 henkilöä. Heidän osaltaan lakiehdotus ei välttämättä muuttaisi nykyistä mahdollisuutta saada palveluja äidinkielellään. Kilpailun toteutuessa ja maakunnan sopimusohjauksen myötä erityisesti kaupungeissa mahdollisuudet saada palveluja äidinkielellään saattaisivat parantua nykyisestä. Kaupungit, joissa on lukumääräisesti eniten ruotsinkielistä väestöä, ovat Helsinki, Espoo ja Raasepori. Tilanteen paraneminen edellyttäisi toimenpiteitä myös maakunnilta järjestäjänä. Palvelu asiakkaan omalla kielellä tulisi nähdä osana laatua ja asiakastyytyväisyyttä ja edellä mainittuja tulisi seurata myös kielellisestä näkökulmasta. Maakunta voisi myös ottaa palvelukyvyn muilla kuin suomen kielellä osaksi tuottajan korvausta. 

Lapin maakunnassa saamelaisilla on oikeus käyttää saamen kieltä kotiseutualueella tuotettavissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä sellaisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa, joita ei kotiseutualueella tuoteta, esimerkiksi erikoissairaanhoidon palveluissa. Jos saamenkielisiä palveluja ei pystytä järjestämään koulutetun ja saamen kieltä osaavan henkilöstön puutteen vuoksi, saamenkielinen tulkkaus täyttää lain vaatimukset. Saamenkielisen palvelun tosiasialliseen saantiin valinnanvapaudella olisi vain vähän vaikutusta, sillä ongelmana on puute saamenkielentaitoisesta ammattihenkilöstöstä. 

Jos sosiaali- tai terveydenhuollon henkilöstö ei hallitse muita kuin suomen tai ruotsin kieliä tai asiakas ei aisti- tai puhevamman tai muun syyn vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on palveluja annettaessa mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta ja tulkin hankkimisesta. Asiakkaan valinnanvapauden toteuttaminen ei muuttaisi näitä velvoitteita ja maakunnan olisi huomioitava asia tehdessään sopimuksia valinnanvapausjärjestelmässä olevien palveluntuottajien kanssa sekä muissa palvelujen hankinnoissaan. Maakunnalla olisi kuitenkin kuntia isompana palvelujen järjestäjänä paremmat mahdollisuudet myös kielellisten erityisryhmien huomioon ottamiseen. Se voisi isomman kokonsa ja resurssiensa vuoksi koota ja keskittää asiantuntemusta, tarjota etäpalveluja ja tukea palveluntuottajia. Uudistukseen liittyvä pyrkimys digitaalisten palvelujen lisäämiseen loisi myös mahdollisuuksia edellyttäen, että kehittämistyössä otettaisiin myös kielelliset ja kommunikaatiotapoihin liittyvät asiat huomioon. 

Asiakkaan valinnanvapaus saattaisi luoda uudenlaisia mahdollisuuksia valinnanvapausjärjestelmän piirissä oleville palveluntuottajille luoda lainsäädäntöä laajempia kielellisiä palveluja erityisesti niille alueille, joilla on paljon tietyn kielisiä asiakkaita. Kiireettömässä hoidossa potilas voisi käyttää mahdollisuutta valita hoitopaikkansa. Tällöin hänellä olisi mahdollisuus valita haluamansa toimipaikka myös kielellisin perustein. Oikeudesta käyttää muuta kieltä kuin suomea, ruotsia tai saamea hoitotilanteissa ei ole erikseen säädetty, mutta asiakkaan äidinkieli ja kulttuuri olisi mahdollisuuksien mukaan otettava huomioon. Esitys parantaisi palveluntuottajien mahdollisuuksia halutessaan painottaa palveluissaan kielellisiä ja kulttuurisia asioita. Alueilla, joilla vähemmistökieliä puhuvien lukumäärä ja osuus on pieni, kielellisten oikeuksien toteutuminen vaatisi erityistä suunnittelua, mutta valinnanvapaudesta huolimatta erot eri alueiden välillä todennäköisesti pysyisivät suurina. 

4.4.4  4.4.4 Sukupuolivaikutukset

Nykyisin sukupuolten välillä on eroja hyvinvoinnissa, sosiaalisessa osallisuudessa, terveydessä, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa. Sukupuoli on keskeinen erottava tekijä myös väestöryhmittäisissä tarkasteluissa. Esimerkiksi sosioekonomisten tekijöiden vaikutus on miehillä huomattavasti suurempi kuin naisilla.  

Tutkimusten mukaan miehet käyttävät naisia vähemmän terveyspalveluja, vaikka väestötasolla heidän terveytensä on naisia huonompi esimerkiksi odotettavissa olevalla eliniällä mitattuna. Koska naiset elävät keskimäärin miehiä pidempään ja enemmistö ikääntyneistä on naisia, terveyden sukupuoliero kasvaa sitä mukaa, mitä iäkkäimmistä henkilöistä on kyse (OECD 55/2011; Nguyen, L. & Seppälä, T. (2014) ja Martelin, T. ym. (2014) teoksessa Suomalaisten hyvinvointi 2014).  

Esityksen sukupuolivaikutukset kohdistuisivat eri tavoin naisiin ja miehiin palvelujen käyttäjinä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö ja naisten osuus palvelujen käyttäjinä lisääntyy iän myötä, joten valinnanvapauden laajentuminen koskettaisi useammin naisia kuin miehiä. Uudistuksella olisi kuitenkin mahdollisuus saavuttaa merkittäviä ja moniulotteisia tasa-arvovaikutuksia, jos ne tunnistettaisiin ja otettaisiin huomioon jo suunnitteluvaiheessa, esimerkiksi laadittaessa maakunnan palvelustrategiaa ja julkista palvelulupausta.  

Mikäli uudistuksella saataisiin vahvistettua perustasoa ja integroitua palveluja siten, että erityisesti heikoimmassa asemassa olevien henkilöiden palvelujen riittävä ja oikea-aikainen saanti paranisi, voitaisiin uudistuksella todennäköisesti tasoittaa naisten ja miesten hyvinvointieroja sekä parantaa erityisesti miesten hyvinvointia ja terveyttä.  

Miehet hakeutuvat naisia harvemmin hoitoon ja palveluihin, joten palveluohjauksella, neuvonnalla ja tuella tulisi olemaan valintatilanteessa tärkeä rooli erityisesti miesten palvelujen käytössä. Esitetyssä valinnanvapausmallissa erot palvelujen käytössä olisi huomioitu myös suoran valinnan palvelujen tuottajakorvauksissa, jotka perustuisivat kansallisiin tarvetekijöihin kuten ikään ja sukupuoleen. Näin tuottajakorvauksissa voitaisiin huomioida tuottajalle asiakkaasta potentiaalisesti muodostuvia kustannuksia, jotka voisivat vaihdella esim. sukupuolien välillä. 

Esityksellä olisi sukupuolivaikutuksia myös henkilöstön näkökulmasta, koska sosiaali- ja terveydenhuolto on huomattavan naisvaltainen ala. Näin olleen esityksen vaikutukset koskettaisivat useammin naistyöntekijöitä. THL:n sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstöä koskevien tilastojen mukaan kunnallisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa naisten osuus vuonna 2014 oli yli 90 prosenttia henkilöstöstä ja miesten osuus vastaavasti hieman alle 10 prosenttia. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus tarkoittaa valtavaa uudistusta naisvaltaisen alan työmarkkinoilla. 

Uudistuksesta syntyvät henkilöstövaikutukset kohdistuisivat erityisesti naisiin. Merkittävin muutos olisi työnantajan vaihtuminen ja etenkin siirtyminen julkiselta työnantajalta yksityisen yrityksen palvelukseen. Myös työtehtävät saattaisivat muuttua, kun palveluja uudistetaan. 

Esityksellä voisi myös olla merkittäviä vaikutuksia pieniin sosiaali- ja terveysalan palveluja tarjoaviin yrityksiin, joista suurin osa on alle 10 hengen yrityksiä. Näistä valtaosa on naisten omistamia, ja usein kysymys on yksinyrittäjyydestä. Näiden (nais-)yrittäjien aseman turvaaminen palveluntuottajina olisi sukupuolinäkökulmasta tärkeää. 

Muita henkilöstövaikutuksia on arvioitu kohdassa 4.7. 

4.4.5  4.4.5 Lapsivaikutukset

Järjestämislakiehdotuksen mukainen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun kokoaminen maakuntiin parantaisi mahdollisuuksia turvata lasten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus, laatu ja yhdenvertaisuus nykyistä paremmin. Edellä mainitun ehdotuksen mukaan maakunta määrittelisi lasten ja nuorten sekä perheiden palvelukokonaisuuksien toteuttamisen. Maakunnan olisi myös tarpeen erikseen arvioida tekemiensä palveluratkaisujen vaikutusta lasten, nuorten ja perheiden palveluihin. 

Esityksen mukaan neuvolapalvelut kuuluisivat liikelaitoksessa annettaviin palveluihin ja sisältäisivät myös suun terveydenhuollon neuvolapalvelut. Tämä vahvistaisi lasten, nuorten ja perheiden palvelujen integraatiota ja palvelukokonaisuuden toteutumista. Lakiehdotuksen mukaisella palveluintegraatiolla maakunnan liikelaitoksessa voitaisiin saavuttaa hyötyä erityisesti silloin, kun lapset, nuoret ja perheet tarvitsevat moniammatillisia palvelukokonaisuuksia, esimerkiksi silloin kun lapset tai nuoret ovat lastensuojelun asiakkaita. Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa tärkeää on ennaltaehkäisy ja ongelmatilanteiden uhatessa varhain käynnistyvä tuki. Sosiaali- ja terveyskeskuksissa tätä voitaisiin tukea lakiehdotuksen mukaisella suoran valinnan palveluihin sisältyvällä sosiaalihuollon neuvonnalla ja ohjauksella. Lakiehdotuksessa esitetty liikelaitoksen palvelutuotanto, jonka organisointitapoihin maakunnalla on paljon päätäntävaltaa, mahdollistaisi vaihtoehtoja esimerkiksi lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelman mukaisen perhekeskusmallin toimeenpanoon.  

Lakiehdotuksen mukaan alaikäisen asiakkaan puolesta palveluntuottajan valinnan tekisi huoltaja tai muu laillinen edustaja, mutta 15 vuotta täyttänyt lapsi voisi tehdä itse palveluntuottajan valinnan. Jos viisitoista vuotta täyttäneen alaikäisen ja laillisen edustajan näkemykset valinnasta eroavat toisistaan, alaikäisen mielipide on määräävä.  

Lapsen ja nuoren kuuleminen ja osallisuuden vahvistaminen ovat hyviä keinoja vahvistaa lasten ja nuorten valinnanvapautta silloinkin, kun lapsi tai nuori ei itse voi valita palveluntuottajaa. Ikärajojen kategorinen ja järjestelmälähtöinen käyttäminen voi kuitenkin ajaa tilanteisiin, jotka eivät ole lapsen edun mukaisia, jos lapsen tai nuoren tosiasiallista kykyä tehdä tietoon perustuvaa päätöstä ei huomioida. Lastensuojelun palvelujen rajaaminen liikelaitoksen ja sen palvelupisteen valinnan ulkopuolelle turvaa mahdollisuuksia lapsen edun mukaiseen, pysyvään asiakkuussuhteen muodostumiseen lastensuojelupalveluissa. Valinnanvapauden rajoitukset lastensuojelussa eivät estä sitä, etteivät myös lastensuojelun asiakasperheet voisi yksikön toiminnan mahdollistamissa rajoissa vaikuttaa palveluja antavan ammattihenkilön valintaan. Myös tällä mahdollisuudella on merkittävä vaikutus luottamuksellisen asiakassuhteen syntymiseen, joten mahdollisuus siihen olisi tärkeää järjestää mahdollisimman monelle. 

Finanssialan Keskusliiton mukaan noin 40 prosenttia yksityisistä sairaskuluvakuutuksista oli lapsien vakuutuksia vuonna 2016. Valtonen ym. (2014) toteuttaman kyselytutkimuksen mukaan lähes puolella miljoonalla lapsella ja 52 prosentilla suomalaisista lapsiperheistä oli vuonna 2014 yksityinen sairaskuluvakuutus ja ko. vakuutus näytti johtavan yksityisten palvelujen käyttöön ja erityisesti lasten lisääntyneeseen palvelukäyttöön (Valtonen H. ym. 2014. Kela, Working papers 65, 2014). Lakiehdotuksen mukainen valinnanvapauden laajentuminen todennäköisesti parantaisi lääkäripalveluihin pääsyä nykyisiin julkisiin terveyskeskuspalveluihin verrattuna ja voisi sitä kautta johtaa lapsille otettujen yksityisten terveysvakuutusten määrän vähenemiseen ja lasten terveyspalvelujen yhdenvertaisuuden parantumiseen. Mikäli valinnanvapaus vähentäisi lapsiperheiden kokemaa tarvetta hankkia yksityisiä terveysvakuutuksia, voisi se osaltaan parantaa julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen legitimiteettiä, kun aikaisempaa suurempi osa järjestelmää rahoittavista perheistä olisi julkisesti rahoitettujen palvelujen piirissä.  

Lasten ja nuorten palveluista palveluntuottajan, palveluyksikön tai toimipisteen valinta ei koskisi lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun lisäksi myöskään kouluterveydenhuoltoa ja opiskeluterveydenhuoltoa, vaan nämä valikoituisivat opiskelupaikan perusteella. Näin koulunkäyntiin ja opiskeluun tiiviisti nivoutuvat palvelut toteutettaisiin jatkossakin matalan kynnyksen lähipalveluna koulu- ja opiskeluympäristöissä, mutta myös näissä palveluissa voisi lakiehdotuksen mukaan olla valinnanvapautta toiminnan tarkoituksenmukaisuuden sallimissa rajoissa esimerkiksi hoitavan henkilön tai hoitoa tai palvelua antavan moniammatillisen tiimin valinnassa. Myös alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten kouluterveydenhuollon piiriin kuuluvat suun terveydenhuollon palvelut toteutettaisiin jatkossakin osana koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa, jolloin palvelut säilyisivät yhtenä kokonaisuutena. 

Lakiehdotuksen mukaan uuden valinnan voisi tehdä kuuden kuukauden kuluttua. Jos perheet päättäisivät tiheästi vaihtaa suoran valinnan palveluntuottajaa, tämä vähentäisi palvelujen jatkuvuutta. Perheiden elämäntilanteiden kokonaisvaltaista huomioimista voisi hankaloittaa se, että perheenjäsenet eivät aina olisi välttämättä saman palveluntuottajan asiakkaita. Pulmia voisi tällöin liittyä esimerkiksi lastensuojelun tarpeen, lähisuhdeväkivallan ja vastaavien ongelmien tunnistamiseen, kun perheenjäsenten kokonaistilannetta ei voitaisi riittävästi havainnoida. Tätä ongelmaa voitaisiin pyrkiä estämään toimijoiden välisellä tiedonkululla ja yhteistyöllä. Lakiehdotuksen mukaisen yhteisen asiakassuunnitelman avulla myös eri palveluntuottajien keräämää asiakas- ja potilastietoa voitaisiin koota eri toimijoiden käyttöön. Sosiaali- ja terveyskeskusten sosiaalihuollon ohjauksen ja neuvonnan henkilöstön ammatillinen osaaminen ja toimivat palveluprosessit ja asiakasohjaus maakunnan liikelaitokseen voisivat toimiessaan ennalta ehkäistä isojakin ongelmia. 

4.5.1  4.5.1 Yleistä

Lakiehdotuksen tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palvelun tuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen.  

Lakiehdotuksen mukaan maakunnan liikelaitoksella olisi ensisijainen vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta, jota muut palveluntuottajat täydentävät. Lakiehdotus järjestämislakiehdotuksen ja palvelutuotantolakiehdotuksen kanssa loisivat raamit sosiaali- ja terveydenhuollon monituottajamallille, jota maakunta ohjaisi.  

Palvelujärjestelmän näkökulmasta keskeistä on se, pystyttäisiinkö laajentuvalle valinnanvapaudelle luomaan myönteisiä vaikutuksia ja jatkuvaa kehittymistä tukevat toimintaedellytykset ja samalla turvaamaan tuottajien välinen saumaton yhteistyö palveluintegraation varmistamiseksi. Vaikka lakiehdotus antaisi puitteet toimintaedellytysten rakentamiseksi, tavoitteiden toteutuminen vaatisi maakunnilta uudenlaista ja vahvaa järjestämisosaamista, jossa korostuu alueen palvelutarpeiden syvällinen ymmärtäminen sekä ohjaaminen yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi.  

4.5.2  4.5.2 Vaikutukset palvelujen saatavuuteen, saavutettavuuteen ja yhdenvertaisuuteen

Kansalaisilla on oikeus yhdenvertaisiin palveluihin, mikä tarkoittaa ensisijaisesti sisällöltään yhdenvertaisten palvelujen saatavuutta. Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen mukaisesti palvelujen järjestämisvastuun siirtyessä 18 maakunnalle, edellytykset yhdenvertaisten palvelujen saatavuuden toteutumiseen parantuisivat nykytilanteeseen verrattuna. Edellä mainitussa hallituksen esityksessä on lisäksi varmistettu valtion ohjauskeinot suhteessa palvelujen järjestäjiin. Asukkaiden yhdenvertaisuutta on tarkasteltu kohdassa 4.4.2.  

Lakiehdotuksen mukaan maakunta voisi hallintopäätöksellään asettaa suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palvelun tuottajille palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia ehtoja, joilla edistettäisiin väestön palvelutarpeita vastaavien riittävien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta maakunnassa. Ehdot olisivat yhdenmukaiset kaikille palveluntuottajille, jotka tuottaisivat samanlaisia palveluja. Tämä lisäisi sekä palvelujen että palveluntuottajien yhdenvertaisuutta. Esityksen mukaan maakunta voisi rajata asiakassetelin käyttöönoton laajuutta, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella. Tämä lisäisi maakunnan mahdollisuuksia suunnitella ja ohjata palveluita alueelliset olosuhteet huomioiden. Toisaalta asiakasseteliä on käytettävä maakunnan liikelaitoksen tuottamisvastuulle kuuluvissa palveluissa silloin, kun asiakas ei pääse maakunnan liikelaitoksen terveydenhuollon palveluihin lainmukaisessa määräajassa. Tällä varmistettaisiin yhdenvertainen hoitoon pääsy määräajassa. 

Lakiehdotuksen mukaan maakunta ja suoran valinnan palveluntuottaja voisivat sopia palveluntuottajalle maksettavista muista kuin kapitaatioperusteisista korvauksista, joiden avulla voitaisiin huomioida alueen erityispiirteitä sekä paikallisia olosuhteita ja näin lisätä tarpeenmukaisten palvelujen saatavuutta. Lakiehdotus todennäköisesti parantaisi palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta lisäämällä palvelujen tarpeeseen vastaavaa palvelutarjontaa suoran valinnan palvelujen, asiakasseteli palvelujen ja henkilökohtaisen budjetin avulla. Uudistus voisi lisätä ja monipuolistaa palvelutuotantoa, jolloin myös erityisryhmien palvelutarpeet voitaisiin ottaa nykyistä paremmin huomioon. Jos yksittäisten palveluntuottajien ei edellytettäisi tuottavan kovin laajoja palvelukokonaisuuksia, todennäköisesti myös pienten tuottajien palvelutarjonta lisääntyisi etenkin asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa. Erillinen suun terveydenhuollon suora valinta mahdollistaisi myös pienempien yritysten mahdollisuuden toimia suoran valinnan palveluntuottajana ja voisi lisätä palvelutarjontaa haja-asutusalueilla. 

Sosiaalihuollon ohjaus- ja neuvontatehtävän sisältyminen sosiaali- ja terveyskeskusten palveluihin voisi parantaa sosiaalihuollon palvelujen saavutettavuutta. Tämä edellyttäisi, että asiakkaan tuen tarpeet osataan tunnistaa, palveluohjaus liikelaitoksen palveluihin toimisi asiakkaan palvelutarpeen edellyttämällä tavalla ja että sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa hoitavilla henkilöillä on riittävästi sosiaalihuollon osaamista ja toiminnan tuntemusta. Riskinä olisi, ettei ohjausta ja neuvontaa onnistuta tuottamaan laadukkaasti olosuhteissa, jossa sosiaalihuollon muu ammatillinen osaaminen, palvelutuotanto ja niihin liittyvä arviointi, päätöksenteko ja kehittämistoiminta ovat maakunnan liikelaitoksessa. Yhteistyön vähäisyyden mukanaan tuomia riskejä voidaan vähentää liikelaitoksen liikkuvien sosiaalihuollon tiimien avulla. Myös sosiaali- ja terveyskeskusten fyysiseen ympäristöön tuodut liikelaitoksen sosiaalipalvelut voivat vahvistaa sosiaalipalvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta suoran valinnan palveluissa. Lakiehdotuksen perusteella maakunnalle jäisi paljon liikkumavaraa sosiaalihuollon liikkuvien palvelujen toteutuksessa. Tämä mahdollistaisi maakunnalle runsaasti päätäntä- ja harkintavaltaa tarkoituksenmukaisten ja alueellisiin tarpeisiin parhaiten vastaavien ratkaisujen kehittämisessä ja myös uudenlaisten toimintamallien innovointiin. Tämä voisi vaikuttaa merkittävästikin eri alueiden sosiaalihuollon palvelujen saavutettavuuteen, mutta myös lisätä alueellisia eroja. Toisaalta tiukemmin kansallisesti määritelty palvelutuotanto voisi kasvattaa kustannuksia, kangistaa palvelutuotantoa tarpeettomasti ja lisätä huolta sosiaalihuollon resurssien riittävyydestä. 

4.5.3  4.5.3 Vaikutukset paljon palveluja käyttävien palveluihin ja palveluintegraatioon

Monet paljon palveluita käyttävistä asiakkaista ovat erityisen heikossa asemassa. Heillä voi olla useita yhtäaikaisia sosiaalisia ja terveysongelmia, jotka voivat tehdä haasteelliseksi valinnanvapauden käytön ja toisaalta valinnanvapaus voi tuoda lisähaasteita näiden asiakkaiden palveluiden integraatiolle. Selvityksen mukaan Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän asiakkaista kallein kymmenen prosenttia aiheuttaa 62 prosenttia ja vastaavasti Keski-Suomen Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE) -kuntien alueella 68 prosenttia kokonaiskustannuksista. Pitkäaikaisesti (kahden vuoden aikana) paljon kustannuksia aiheuttavia asiakkaista oli JYTEn asiakkaista 60 prosenttia ja Kainuun asiakkaista 53 prosenttia. Selvityksessä perusteella yhden vuoden aikana paljon palveluita käyttävien kustannuksissa selkeimpänä erona oli se, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osuudet ovat suurempia ja vastaavasti sosiaalipalveluiden osuus on pienempi. Tästä syystä voi arvioida, että paljon palveluja tarvitsevien kohdalla palveluintegraation tarvetta on sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä että perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon välillä riippuen siitä onko tilanne pitkittynyt vai ei (https://agoracenter.jyu.fi/projects/suurkuluttaja). 

Oulun kaupungin aineistolla tehty tutkimus antaa samansuuntaisia tuloksia. Selvityksen perusteella 10 prosenttia asukkaista kerryttää 81 prosenttia kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Näiden kalleimpien asukkaiden kustannuksista 38 prosenttia syntyy pelkästään terveyspalveluja käyttäviltä ja 62 prosenttia asiakkailta, jotka käyttävät myös sosiaalipalveluja (http://docplayer.fi/3294713-Paljon-sosiaali-ja-terveyspalveluja-kayttavat-asukkaat-oulussa.html). Tulosten perusteella voidaan arvioida, että palveluintegraatiota kehittämällä voidaan saavuttaa kustannushyötyjä etenkin niiden henkilöiden osalta, jotka käyttävät paljon palveluja useana vuonna tai käyttävät usean eri palvelusektorin palveluja. 

Pääkaupunkiseutua koskevan tarkastelun perusteella voitiin havaita, että kuntien välillä on eroja siinä, miten paljon palveluja käyttävien henkilöiden kustannukset jakautuvat eri palvelusektoreille. Eri heijastavat erilaisia hoitokäytäntöjä mutta myös asukkaiden ikärakenne vaikuttaa tuloksiin. Helsingin väestön ollessa suhteellisesti iäkkäämpää verrattuna muihin pääkaupunkiseudun kaupunkeihin, koko väestön tasolla vanhustenhoidon osuus oli luonnollisesti Helsingissä huomattavasti suurempaa kuin esimerkiksi Vantaalla ja Espoossa, joissa puolestaan painottui enemmän somaattinen erikoissairaanhoito. Erittäin kalliiden potilaiden kohdalla Helsingissä korkeimmat kustannukset muodostuivat psykiatrian vuodeosastohoidosta, kun taas Espoossa ja Vantaalla ne muodostuivat somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidosta. Kaikissa kunnissa mielisairauksista kärsivät olivat suurin kalliiden potilaiden sairausryhmä. Selvityksessä todetaan, että merkittäviä kustannussäästöjä voidaan saada aikaan, jos mielenterveyspotilaiden pitkäaikaisen vuodeosastohoidon tarvetta pystytään vähentämään jo aikaisessa vaiheessa (http://docplayer.fi/7507764-Paakaupunkiseudun-erittain-kalliit-potilaat.html). 

Asiakkaan lähtökohdista tapahtuva sosiaali- ja terveydenhuollon toimiva palveluintegraatio voi saada aikaan merkittäviä hyötyjä niin yksittäisten asiakkaiden kuin palvelujärjestelmän ja siihen liittyvien kustannusten näkökulmasta. Palvelutuotannon näkökulmasta on keskeistä, ovatko integraation toteuttamiseen ja palvelun jatkuvuuteen liittyvät hallinnolliset ja henkilöstöön liittyvät kustannukset korkeampia kuin niiden kautta aikaansaadut hyödyt. Kohdassa 4.4. on tarkasteltu lakiehdotuksen vaikutuksia yleisesti asiakkaisiin ja potilaisiin sekä eräisiin erityisryhmiin.  

Integraatio perus- ja erityistason sekä sosiaalihuollon- ja terveydenhuollon välillä toteutuisi nykytilannetta paremmin, koska maakunnilla olisi velvollisuus huolehtia palvelujen integraation toteutumisesta. Sosiaali- ja terveyspalvelut olisi integroitava maakunnissa siten, että ne muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden asiakkaan näkökulmasta. Integraation toteuttamiseen liikelaitoksen palvelujen, suoran valinnan palvelujen sekä asiakasseteli- ja henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvien palvelujen välillä varmistettaisiin esityksen ja järjestämislakiehdotuksen säännöksillä. Esitys lisäisi erikois- ja perustason integraatiota erityisesti terveydenhuollossa, kun erikoistason palveluita tuotaisiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin osaksi hoidon tarpeen arviointia ja toteutusta. Maakunnalla on mahdollisuudet myös liikelaitoksen toiminnassa sovittaa liikelaitoksen vastuulla olevat terveyspalvelut ja sosiaalihuollon palvelut aikaisempaa paremmin integroituneeksi kokonaisuudeksi. Tämä tarjoaa uusia mahdollisuuksia esimerkiksi kaikkein vaativinta erityisosaamista edellyttävien palvelujen integroimisen osalta. Esimerkiksi lapsi- ja perhepalvelujen (LAPE) muutosohjelmassa kehitetään alueellisia osaamis- ja tukikeskuksia, jotka yhdistävät ja sovittavat yhteen lasten, nuorten ja perheiden vaativat terveys-, mielenterveys- ja päihdepalvelut, lastensuojelun vaatimat erityispalvelut ja esimerkiksi lasten ja nuorten oikeuspsykiatrisen asiantuntemuksen. 

Asiakasryhmätasolla maakunta määrittelisi palveluketjut ja palvelukokonaisuudet (esim. kokonaisuus mielenterveys- ja päihdepalveluissa tai lasten ja nuorten ja perheiden palveluissa) ja kaikkien palveluntuottajien velvollisuus olisi noudattaa näitä. Määritellyt palveluketjut ja -kokonaisuudet ohjaisivat yksittäisen asiakkaan asiakassuunnitelman sisältöä ja toteutusta. Asiakassuunnitelma sisältäisi kaikki asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelut tuotantovastuusta riippumatta. Kanta-palvelun kautta suunnitelma olisi näkyvissä kaikille palveluntuottajille. Maakunnan liikelaitos vastaisi siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Kaikkien tuottajien velvollisuus olisi noudattaa laadittua asiakassuunnitelmaa. Näin varmistuisi asiakastason palveluintegraatio. Siirtyminen yhteen asiakassuunnitelmaan sosiaali- ja terveyspalveluissa selkeyttäisi toimintamalleja erityisesti sosiaalihuollon puolella, jossa aikaisemmin asiakkaalle on ollut tavallista tehdä useita erillisiä, eri erityislakeihin liittyviä palvelukohtaisia asiakassuunnitelmia. Asiakassuunnitelma loisi edellytyksiä toimivalle palvelujen yhteensovittamiselle ja olisi selkeä parannus nykytilanteeseen. Yhteisen asiakassuunnitelman suunnitellun mukainen käyttöönotto edellyttäisi vielä useita ratkaistavia yksityiskohtia, muun muassa asiakas- ja potilastietojen käyttöön ja tietoturvaan sekä myös suunnitelman oikeudelliseen sitovuuteen liittyen. 

Lakiehdotuksessa asetetaan selkeitä palveluohjauksen ja palvelujen yhteensovittamisen velvoitteita. Lisäksi lakiehdotuksessa esitetty suoran valinnan rahoitusmalli ohjaisi osaltaan entistä paremmin myös palveluntuottajia ottamaan huomioon enemmän palveluja käyttävien henkilöiden erityiset tarpeet. 

Esityksen mukaan maakunnan olisi huolehdittava siitä, että asiakkaat saisivat lakiehdotuksen mukaisia palveluja, valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen. Myös suoran valinnan palveluntuottajan olisi annettava asiakkailleen ohjausta, neuvontaa ja tukea. Ohjausta, neuvontaa ja tukea annettaessa olisi kiinnitettävä erityistä huomiota asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa. Maakunnan liikelaitoksen olisi oltava palvelutarpeen arvioinnissa ja asiakassuunnitelmaa laatiessaan yhteistyössä suoran valinnan palveluntuottajan ja muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa.  

Integraation toteutuminen vaatisi asiantuntevaa asiakasohjausta sekä toiminnanohjausjärjestelmää, jossa asiakasohjaus integroi eri paikoissa sijaitsevat palvelut. Esitys tarjoaa siihen nykytilannetta parempia mahdollisuuksia useimpien maakuntien alueella. Muutaman maakunnan alueella on vapaaehtoisilla kuntayhtymillä rakennettu yhden johdon alla oleva integraatiomalli ja näissä maakunnissa integraatio saattaa vaikeutua nykytilanteeseen verrattuna. 

Esitys tukee ajatusta palvelujen modulaarisuudesta, jossa palvelutuotanto jaetaan pienemmiksi johdettaviksi kokonaisuuksiksi (Voss, C. A. & Hsuan, J. 2009. Decision Sciences, 40:3). Tällöin palveluntuottajat voisivat tarjota palvelujaan palveluketjun tai -kokonaisuuden osiksi. Tämä edellyttäisi palvelujen rajapintojen standardointia ja yhteisistä pelisäännöistä sopimista. Perusperiaatteena on, että pienempiä osakokonaisuuksia voidaan yhdistellä moduulien sisällä ennalta sovituin ehdoin (de Blok C. ym. 2014. Operations Management, Vol. 32:4; Silander, K. ym. 2017. International Journal of Operations & Production Management, 37:6). Modulaarisuutta koskeva tutkimus sosiaali- ja terveyspalveluissa on toistaiseksi niukkaa. Erikoistuneista tuottajista koostuva tuotantoverkosto on yleensä tehokkaampi monimutkaisten ja vaihtelevien palvelutarpeiden ratkaisemisessa. Modulaarisuuden riskinä voidaan nähdä palvelujen hajaantuminen. Palvelujärjestelmän näkökulmasta palveluintegraatioon liittyvien hyötyjen toteutuminen ei myöskään ole itsestäänselvyys. Englannissa on huomattu sekä sujuvan tiedon jakamisen ja kulun varmistaminen eri tuottajien välillä, että hyötyjen toteutumisen haastavuus erityisesti tilanteissa, joissa järjestelmään kohdistuu kustannussäästöpaineita ja kasvavaa kysyntää (National Audit Office 2017: Health and social care integration). Modulaarisessa rakenteessa haasteena on myös sujuva tiedon jakaminen ja kulku palveluntuottajien välillä. 

Kaikkiaan lakiehdotus antaisi maakunnille useita työvälineitä palveluintegraation toteuttamiseen, mutta toteutuminen riippuisi pitkälti siitä, kuinka hyvin maakunta onnistuisi tehtävässään ohjata palvelujärjestelmän kehittymistä. Tämä edellyttäisi läpinäkyvää seurantatietoa ja sen hyödyntämistä sekä hyvää palveluohjausta ja sopimusten laatimista niin, että ne velvoittaisivat monialaiseen yhteistyöhön myös käytännössä. Englannin kokemukset ovat osoittaneet, että palveluintegraatioon liittyen keskeisiksi haasteiksi voivat muodostua vaikeudet linjata taloudelliset kannusteet tavoitteiden saavuttamiseksi, palvelutuottajien haluttomuus informaation jakamiseen sekä ongelmat työvoiman saatavuudessa ja vaihtuvuudessa (National Audit Office 2017: Health and social care integration). Toisaalta onnistunut integraatiota tukevien välineiden käyttö parantaa palvelujen yhteensovittamista sekä yksittäisiä palveluja käyttävien että paljon eri palveluita tarvitsevien kohdalla nykytilanteeseen verrattuna. Sosiaali- ja terveyskeskuksista ja maakunnan liikelaitoksesta syntyisi myös uusia yhdyspintoja useaan eri suuntaan, kuten kasvupalveluihin, varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen, nuoriso- ja kulttuurityöhön. 

Uudistuksen kautta otettaisiin käyttöön myös uudenlaisia palvelujen tuottamisen tapoja, joista erityisesti henkilökohtainen budjetti koskettaisi paljon erilaisia palveluja käyttäviä iäkkäitä ja vammaisia henkilöitä. Henkilökohtainen budjetti vaikuttaisi etenkin sosiaalihuollon palveluihin ja niiden yhteydessä tehtävään palvelutarpeen arviointiin. Henkilökohtainen budjetti asettaisi asiakkaat muutoksen keskiöön ja haastaisi perinteiset toimintatavat, roolit ja kumppanuudet ja vahvistaisi siten asiakaslähtöistä ja -keskeistä toimintatapaa palvelutuotannossa.  

Valinnanvapauden näkökulmasta henkilökohtainen budjetti antaisi asiakkaalle palvelutuottajan valinnan lisäksi oikeuden vaikuttaa palvelun sisällöllisiin kysymyksiin asiakassuunnitelmaa laadittaessa. Hyvin toimiessaan henkilökohtainen budjetti voisi vähentää palveluihin liittyviä kokonaiskustannuksia, sekä lisätä paljon palveluja saavien asiakkaiden itsemääräämisoikeutta ja mahdollisuutta vaikuttaa siihen, kuinka palveluilla parhaiten voidaan vastata heidän elämäntilanteensa asettamiin haasteisiin (Forder J. ym. 2012. Department of Health). Henkilökohtaisen budjetin käyttöönottoon liittyisi myös riskejä kustannustason noususta (jonka vuoksi sen käyttöönotto on perusteltua tehdä hallitusti ja asiakkaan ja henkilöstön tarvitsema tuki turvaten). Suomen kokeiluissa suorien vaikutusten lisäksi on huomattu, että henkilökohtainen budjetti on vauhdittanut muiden asiakkaiden kohdalla yksilöllisten palveluratkaisujen räätälöintiä (Ahlstén, M. ym. 2014. Tiedän mitä tahdon. Kokemuksia henkilökohtaisen budjetoinnin kokeilusta vammaispalveluissa.).  

Henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto edellyttäisi kuitenkin vielä paljon toiminnan täsmentämistä maakunnissa, esimerkiksi sen osalta miten sen suuruus määräytyisi ja miten sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen palvelutarpeen arviointi käytännössä toteutettaisiin.  

Oletettavaa on, että erityisesti isoissa asutuskeskuksissa tulisi olemaan enemmän valinnanvapautta (tarkemmin luvussa 4.1.2). Maakunta voisi kuitenkin toimillaan ja oman liikelaitoksensa toiminnalla varmistaa palvelujen riittävän saatavuuden ja saavutettavuuden. Lakiehdotus ei itsessään kuitenkaan poistaisi alueelliseen eriarvoisuuteen liittyviä riskejä. Riskeihin voitaisiin vaikuttaa erityisesti kehittämällä uusia palvelumuotoja ja tukemalla liikkuvien palvelujen sekä digitalisaation ja sähköisten palvelujen kehittymistä ja luomalla kannusteita palvelujen saavutettavuuden turvaamiseksi. Lakiehdotuksen myötä lisääntyvä vertailutiedon käyttö palvelujärjestelmän ohjaamisessa auttaisi kuitenkin lisäämään ymmärtämystä alueelliseen eriarvoisuuteen liittyvistä tekijöistä.  

4.5.4  4.5.4 Ammattihenkilön valinta ja palveluiden jatkuvuus

Nykylainsäädännön mukaisista valintaoikeuksista asiakkaat pitävät oikeutta valita terveydenhuollon ammattihenkilö tärkeimpänä (Junnila M. ym. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 11/2016). Esityksen mukaan asiakkaalla olisi mahdollisuus valita asiakassuhteessa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon ammattihenkilö tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä siinä laajuudessa, kun se olisi toiminnan tarkoituksenmukaisen toteuttamisen sallimissa rajoissa mahdollista. Merkittävä parannus suhteessa nykyjärjestelmään olisi se, että esitys laajentaisi asiakkaan oikeutta ammattihenkilön tai ammattihenkilöiden ryhmän valintaan myös sosiaalihuollossa. Asiakkaan mahdollisuus valita ammattihenkilö tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä lisäisi hoidon ja palveluiden jatkuvuutta. Hoidon jatkuvuus puolestaan vahvistaa asiakkaan ja ammattihenkilön välistä vuorovaikutussuhdetta ja asiakkaan luottamusta palveluihin. Palvelujärjestelmän näkökulmasta hoidon jatkuvuus on keskeinen perusterveydenhuollon laatuun, kokonaisvaltaisuuteen, yhteistyöhön, tehokkuuteen ja kustannusiin sekä väestön terveyteen myönteisesti aiheuttava tekijä (Raivio, R. (2016): Tampereen yliopisto).  

Englannissa on todennettu myös yhteys hoidon jatkuvuuden, palvelujärjestelmän tarkoituksenmukaisemman käytön ja siitä aiheutuvien kustannusten välillä (Deeny, S. ym. (2017). The Health Foundation February 2017 Briefing). Lakiehdotus antaisi järjestäjille keinoja tukea hoidon jatkuvuutta sitomalla esimerkiksi osan laatuun liittyvistä korvauksista siihen, onko asiakkaalle nimetty hoidosta vastaavaa lääkäri, hoitaja tai sosiaalityöntekijä.  

4.5.5  4.5.5 Vaikutukset palvelujen laatuun ja vaikuttavuuteen

Lakiehdotuksen myötä peruspalvelut vahvistuisivat ja palveluihin pääsy nopeutuisi, jos ihmisten usein tarvitsemien palvelujen tarjonta lisääntyisi. Peruspalvelujen vahvistuminen voisi toteutua myös lakiehdotuksen mukaisen palveluntuottajien erikoistumisen myötä. On mahdollista, että palveluntuottajat osin erikoistuisivat tiettyjen asiakasryhmien palveluihin, mikä voisi edesauttaa osaamisen kehittymistä eri asiakasryhmien palveluissa. Edellytyksenä olisi, että asiakkaiden tietoisuus vaihtoehdoista varmistettaisiin ja korvauskäytännöt tukisivat tällaista toimintaa. 

Viimekädessä peruspalvelujen vahvistuminen edellyttäisi, että resurssien kohdentaminen maakunnan liikelaitoksessa peruspalveluihin suhteessa erityispalveluihin on riittävä ja kokonaisuuden kannalta oikein mitoitettu. Oleellista on myös se, miten maakunnat kohdentavat voimavaroja suoran valinnan palveluihin ja maakunnan liikelaitoksen palveluihin.  

Lakiehdotuksella olisi mahdollista parantaa palvelujen laatua ja vaikuttavuutta, mikäli maakuntiin syntyisi asiakkaille riittävästi todellista valinnanvaraa. Maakunta pystyisi asettamaan suoran valinnan palveluntuottajille sekä asiakasselillä ja henkilökohtaisella budjetilla annettavan palveluntuottajille palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia ehtoja. Palveluntuottajan olisi täytettävä maakunnan asettamat ehdot. Valinnanvapausjärjestelmässä lisääntynyt tiedon läpinäkyvyys vaikuttaisi oleellisesti siihen, että mahdolliset ongelmat palvelujärjestelmän yhdenvertaisuudessa, laadussa, vaikuttavuudessa, palvelujen saatavuudessa tai saavutettavuudessa olisivat nopeammin havaittavissa. Tiedon läpinäkyvyys ja jo uhka siitä, että asiakkaat voisivat halutessaan tehdä valintoja, toimisivat jo itsessään palvelutuottajille kannusteena korjata havaittuja epäkohtia. Maakunta voisi asettaa suoran valinnan palveluntuottajalle korvausten perusteiksi palvelujen laatuun, kustannustehokkuuteen sekä vaikuttavuuteen liittyviä mittareita ja perusteita. Tällöin maakunta voisi maksaa etukäteen määrittelemien perusteiden täyttymisestä kannustinperusteisia korvauksia. Mikäli maakunnat ryhtyisivät käyttämään näitä mahdollisuuksia laajasti hyväkseen, tämä voisi todennäköisesti ohjata palvelutuottajia aikaansaamaan toivottuja hyötyjä myös käytännössä. Maakunta voisi käyttää myös kannustinjärjestelmää, jossa koko palveluketjussa saadut kustannushyödyt jaetaan ketjun eri tuottajien ja maakunnan välillä edellyttäen, että laadulliset ja muut kriteerit täyttyvät.  

Yllä kuvattujen vaikutusmekanismien kautta syntyviä vaikutuksia palveluiden laatuun voidaan tarkastella esimerkiksi seuraavasta neljästä näkökulmasta: kuinka vaikuttavaa palvelu on, kuinka hyvin potilasturvallisuus toteutuu sekä kuinka hyvin asiakkaan kokemus palvelun laadusta otetaan huomioon, ja mitkä ovat palveluita tarvitsevan henkilön mahdollisuudet vaikuttaa palvelun laatuun. 

Tietojärjestelmien yhteentoimimattomuus ja suurten tiedonhallintahankkeiden viivästyminen voisivat osaltaan vaarantaa potilasturvallisuutta. Sekä niiden valmistumisen aikataulu että palvelujen yhteentoimivuuden puutokset saattaisivat muodostaa riskin laadulle ja turvallisuudelle varsinkin siirtymävaiheessa, ellei riskinhallintaa olisi suunniteltu. Kansallinen työ tietojärjestelmien kehittämiseksi on kuitenkin jo käynnistynyt ja siihen liittyvää kehittämistyötä on resursoitu merkittävällä tasolla.  

4.5.6  4.5.6 TKI- ja kilpailukykyvaikutukset

Toteutuessaan tarkoituksenmukaisesti lakiehdotuksen mukaisesta valinnanvapaudesta voisi muodostua palvelujärjestelmää jatkuvasti kehittävä muutosvoima, jolla tuettaisiin laadukkaiden, kustannusvaikuttavien ja asiakaslähtöisten palvelujen tarkoituksenmukaista kehittymistä. Nykytilanteessa perustason sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä on pääasiassa ohjannut asiakkailta saatu palaute, mutta kilpailun tuoma haaste kehittämiselle on puuttunut. 

Tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan näkökulmasta lakiehdotus avaisi paljon uusia mahdollisuuksia. Modulaarinen tuotantotapa yhdistyneenä kuluttajien aktiiviseen valintaan loisi uudenlaisen ympäristön uusille toimintatavoille, yhteiskehittämiselle ja innovaatiotoiminnan tukemiselle osana sosiaali- ja terveyspalveluiden palveluiden järjestämistä ja tuottamista. Näin ollen kilpailu edistäisi innovaatioita ja yritykset, jotka toimisivat kilpailupaineen alla, pyrkisivät tekemään taloudellisia ja teknologisia uudistuksia. Kilpailussa yrittäjät jatkuvasti etsivät uusia ja kannattavia tuotantomahdollisuuksia ja kilpailuetuja suhteessa kilpaileviin toimijoihin. Kilpailulle on tyypillistä jatkuva innovaatioiden ja niiden imitoinnin vuorottelu. Tällöin asiakkaat lopulta valinnoillaan palkitsisivat hyviä toimijoita ja rankaisevat huonoja.  

Lakiehdotuksen mukaisessa valinnanvapausjärjestelmässä useat eri mekanismit tukisivat uusien innovaatioiden syntyä. Kuluttajien aktiivinen liikkuvuus loisi perustan kilpailulle ja sen myötä palvelujen kehittymiselle. Tätä vahvistaisi lakiehdotuksen mukainen mahdollisuus vaihtaa palveluntuottajaa kuuden kuukauden välein. Lakiehdotuksen mukainen korvausmalli ohjaisi palveluntuottajat kilpailemaan laadulla hinnan sijaan. Pääosin kiinteään korvaukseen perustuva korvausmalli kannustaisi suoran valinnan palveluntuottajia kustannustehokkuuteen ja parempaan tuottavuuteen. Lakiehdotus loisi mahdollisuuksia erityisesti prosessi-innovaatiolle, joissa yksityisten toimijoiden osallistuminen perustason palvelujen tuottamiseen voisi kannustaa löytämään uusia palvelumuotoja esimerkiksi diagnostiikkaan, hoitoon tai asiakaspalvelun eri muotoihin. Harvaan asutuilla alueilla esimerkiksi digitalisaation tai uudenlaisten liikkuvien palveluiden hyödyntäminen saattaisi edesauttaa yritystoiminnan kannattavuutta ja palvelujen saatavuutta. Kustannus-, laatu- ja vaikuttavuustiedon läpinäkyvyys lisäisi painetta myös liikelaitoksen palvelutuotannossa tuottavuuden parantamiseen.  

Innovatiivisen hankintaosaamisen tukeminen ja vahvistaminen maakunnissa olisi merkittävä osa lainsäädännön tehokasta toimeenpanoa. Välillisesti uutta innovaatioihin pohjautuvaa elinkeinotoimintaa voisi myös syntyä, kun valinnanvapauspalveluita tuottavat yritykset rajautuvat hankintalain soveltamisen piiristä, voiden näin toteuttaa liiketoimintalähtöisempää yritysten välistä kumppanuutta. Alihankintaketjuja voisi muodostua esimerkiksi laboratorio-, kuvantamis- ja terapiapalveluihin sekä työvoimanvuokraukseen.  

Lakiehdotuksen mukaan yksityisen suoran valinnan palveluntuottajan ja asiakassetelipalveluntuottajan olisi annettava valinnanvapauslain mukaisesta toiminnastaan selvitys osallistumisestaan tutkimukseen, koulutukseen ja kehittämistoimintaan ja sitä koskevista toimintaperiaatteista. Siten maakunnan ohjaava ja koordinoiva rooli tutkimus-, kehittämis- ja innovaatiotoiminnan näkökulmasta korostuisi.  

Palvelujen kehittämisestä sekä koulutukseen osallistumisesta säädettäisiin järjestämislakiehdotuksessa. Se velvoittaisi myös valinnanvapauden piirissä palveluntuottajan ottamaan toimintayksikössä annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon opiskelijoita koulutuksesta vastaavan yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti. Tällä varmistettaisiin kaikkien tuottajien osallistuminen koulutukseen ja tuottajien yhdenvertaiset velvoitteet, mutta myös yhteys tutkimukseen ja opetukseen. Kehittämistoimintaan kaikkien tuottajien olisi osallistuttava maakunnan määrittelemällä tavalla. Tämä parantaisi maakunnan mahdollisuuksia suunnata kehittämistyötä sen palvelustrategian mukaisesti. 

4.6.1  4.6.1 Yleistä

Esityksen myötä yksityisille ja kolmannen sektorin toimijoille tarjoutuisi mahdollisuus tuottaa entistä suurempi osa julkisesti järjestetyistä sosiaali- ja terveyspalveluista. Tämä tapahtuisi suoran valinnan palvelujen, asiakassetelipalvelujen ja henkilökohtaisella budjetilla hankittavien palvelujen avulla, joista suuri osa on nykyisin tuotettu kuntien ja kuntayhtymien toimesta. Esitys loisi yksityisille ja kolmannen sektorin toimijoille mahdollisuuden liittyä vapaasti maakunnan tuottajaverkkoon kyseisissä palveluissa, ja päätöksen lopullisesta tuottajasta tekisi asiakas. Suoran valinnan palvelujen valinnanvapausmallit loisivat kilpailuasetelman asiakkaista julkisten, yksityisten ja kolmannen sektorin toimijoiden välillä. Asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa kilpailuasetelma syntyisi tuottajaverkkoon liittyneiden yksityisten palveluntuottajien välillä, joihin voisi lukeutua myös maakunnan yhtiö/yhtiöitä. Näiden asiakkaan valinnanvapauden kautta tuotettavien palvelujen lisäksi maakunnan vastuulla olevia palveluja hankittaisiin jatkossakin yksityisiltä ja kolmannen sektorin toimijoilta ostopalveluina. 

Tässä osiossa markkinoilla ei tarkoiteta valtiontukisääntelyn mukaisia markkinoita. Esityksen valinnanvapautta lisäävillä instrumenteilla on markkinatoimintaa muistuttavia ominaisuuksia kuten palveluntuottajien mukanaolon vapaaehtoisuus. Muodostuvat markkinat olisivat kuitenkin hyvin pitkälle säännellyt ja kilpailu tapahtuisi pääasiallisesti laatutekijöiden perusteella. Järjestelmän luonnetta suhteessa valtiontukisääntelyyn on käsitelty esityksen yleisperusteluissa kohdassa 2.3.4. 

4.6.2  4.6.2 Tuottajaverkon muodostuminen ja alalle tulon kannusteet

Esitys asettaisi raamit maakuntien palveluntuottajaverkon hallinnalle, mutta jättäisi monet lopullisen toimeenpanon yksityiskohdat maakunnan päätettäväksi. Esityksen mukaan suoran valinnan, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin piirissä olevissa palveluissa maakunnan olisi sallittava kaikkien edellytykset täyttävien yksityisten ja kolmannen sektorin yritysten liittyminen osaksi maakunnan palveluntuottajaverkkoa maakunnaan määrittämillä ehdoilla. Esitys sekä muu toimialaa koskeva lainsäädäntö rajaisi maakuntien mahdollisuuksia määritellä kyseisten palveluntuottajien ehtoja, mutta maakunnille jää paljon harkinnanvaraa lopullisten ehtojen määrittämisessä. Maakunnalle jäisi päätös palveluihin varattavasta määrärahasta ja suurelta osin päätös tämän määrärahan jakamisperusteet määrittävistä tuottajakorvauksista. Erityisesti päätös palveluihin varattavista määrärahoista vaikuttaisi maakunnan mahdollisuuteen luoda puitteet kannattavalle liiketoiminnalle ja ohjata tuottajaverkon muodostumista monipuolisempaan suuntaan. Palveluntuottajien saamien korvausten tulisi olla riittävät suhteessa asetettuihin ehtoihin, jotta palveluntuottajilla olisi taloudelliset kannustimet liittyä tuottajaverkkoon. Muodostuvat alalle tulon kannustimet vaikuttaisivat siten myös tuottajaverkon laajuuteen ja monipuolisuuteen. Tuottajaverkon laajuus ja monipuolisuus mahdollistaisivat asiakkaan valinnanvapauden tosiasiallisen toteutumisen. Laaja ja monipuolinen tuottajaverkko yhdistettynä asiakkaiden aktiivisuuteen loisi edellytykset parantaa palvelujen laatua. Käytännössä maakunnan asettamien ehtojen kokonaisuus ja niissä esitetyt korvauskriteerit tulevat muotoutumaan vuoropuhelussa palveluntuottajien kanssa. 

Esityksessä ehdotettu valinnanvapausmalli voisi sen toteuttamistavasta riippuen lisätä alueellista palveluntarjontaa ja siten työllisyyttä myös syrjäseuduilla. Jos maakunnan asettamat ehdot ottaisivat syrjäisen sijainnin riittävän hyvin huomioon, myös syrjäseuduille voisi syntyä uutta palvelutuotantoa. Maakunnan päätösvallassa olevilla tuottajakorvauksilla olisi ratkaiseva merkitys palvelurakenteen muodostumiseen. Tuottajien rahoitus, joka pitäisi sisällään myös tilakustannukset, vaikuttaisi siihen, kuinka liiketaloudellisesti toimivat tuottajat uskaltaisivat investoida esimerkiksi uusiin tiloihin ja teknologioihin ja myös syrjäisemmille seuduille.  

Henkilöstöön, tiloihin, tarvikkeisiin ja tukipalveluihin liittyvien velvoitteiden lisäksi palveluntuottajiin kohdistuisi vaatimuksia hallinnollisiin velvoitteisiin ja palveluprosesseihin liittyen. Valinnanvapauden piirissä olevissa palveluissa maakunnan palveluntarjoajaverkko määrittyisi niin, että palveluntuottajat ilmoittautuisivat palveluntuottajiksi ja ilmoittautuessaan hyväksyisivät maakunnan asettamat ehdot. Palveluntuottajille asetettavat ehdot kuten tiedonantovelvoitteet, tietojärjestelmävaatimukset ja vastuu hoitokomplikaatioista vaatisivat palveluntuottajilta merkittävästi taloudellisia ja henkilöresursseja sekä riskinkantokykyä, joita mikroyrityksillä ja pienillä tuottajilla ei vaaditussa mittakaavassa usein ole. Mitä enemmän ehtoja on ja mitä tiukempia vaatimukset ovat, sitä enemmän ne loisivat kilpailuetua suuremmille palveluntuottajille, jotka voisivat hyödyntää toimintansa mittakaavaa vastatessaan ehtoihin ja vaatimuksiin. 

Vaatimusten lisäksi palveluntuottajien ehdot, korvausmallit, sopimukset ja tietojärjestelmät pyrkisivät luomaan kannusteita kustannustehokkaille, asiakaslähtöisille, vaikuttaville ja yhdenvertaisille palveluille. Nämä kannusteet olisivat erilaisia eri maakunnissa alueellisista asiakastarpeista ja painopisteistä johtuen. Kannusteilla olisi merkittävä vaikutus siihen, miten erityyppiset palveluntuottajat tulisivat, menestyisivät tai poistuisivat valinnanvapausmarkkinoilla. 

Palvelutuotannon resursointi ja kapasiteetin joustavuus 

Palveluntuottajien olisi maakunnan tuottajaverkkoon liittymistä suunnitellessaan ennakoitava tarvittavia tuotannontekijöitä ja tuotannontekijöiden mahdollistamaa kapasiteettia. Palvelutoimintaa varten palveluntuottajan olisi hankittava tarvittavat tuotannontekijät ja sopeutettava niiden määrää tarpeen mukaan. Palvelutoimintaan varattavaan kapasiteettiin voisi syntyä merkittäviä epäjatkuvuuksia esimerkiksi tiloihin liittyen. Tuottajaverkkoon liittyminen olisi sitä helpompaa, mitä enemmän joustoa ja vapauksia palveluntuottajilla olisi tarvittavien tuotannontekijöiden hankkimisessa. 

Esityksessä palveluntuottajille mahdollistetaan palvelujen tuotanto alihankintana. Tämä mahdollistaisi palveluntuottajille keinon luoda kapasiteettiin joustavuutta. Esitys mahdollistaisi alihankinnan laajasti, mutta rajoittaisi suoran valinnan palveluntuottajien alihankintamahdollisuuden tosiasialliseen palvelutoimintaan. Esitys velvoittaisi suoran valinnan palveluntuottajan vastaamaan alihankkijan tuottaman palvelun laadusta, joka asettaisi haasteen alihankkijoiden käytölle. Suoran valinnan palveluntuottajan olisi myös ilmoitettava maakunnalle etukäteen, mikä osa palveluista tuotetaan itse ja mikä hankitaan muilta palveluntuottajilta. Tämä rajoittaisi suoran valinnan palveluntuottajien mahdollisuutta järjestää toimintaansa joustavasti. 

Esitys asettaisi vaatimuksia suoran valinnan palveluntuottajien henkilöstölle siltä osin, että palvelun lääke- tai hammaslääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin tai hammaslääkärin tulisi työskennellä palveluyksikössä vähintään 30 tuntia viikossa. Lisäksi sosiaali- ja terveyskeskuksen tehtäviin kuuluva sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta olisi toteutettava palveluyksikön ilmoittaneen palveluntuottajan kanssa palvelussuhteessa olevan laillistetun sosiaalihuollon ammattihenkilön toimesta. Nämä seikat vähentävät maakunnan mahdollisuuksia järjestää toimintaansa joustavasti. 

Esityksen mukaan suoran valinnan palveluntuottajilla ei olisi mahdollisuutta asettaa enimmäisasiakasmäärää, jonka täytyttyä palveluntuottajalla olisi mahdollisuus kieltäytyä uusista asiakkaista. Tämä loisi palveluntuottajalle epävarmuuden kapasiteetin riittävyydestä, joka voisi kasvattaa palveluntuottajien rahoituskustannuksia, ja voisi toisaalta aiheuttaa ylimitoitettua kapasiteettia. 

Alalle tulo ja tuotannon volyymin riittävä taso 

Jotta palvelutoiminta on taloudellisesti kannattavaa ja tuotannollisesti tehokasta, palveluntuottajat tarvitsevat tuotannolleen riittävän volyymin. Esityksen mukaan suoran valinnan palvelujen tuotantoon liittyisi kiinteä korvaus, joka edellyttäisi palveluntuottajalta kykyä kantaa vastuuta tietyn väestön perustason tarpeista. Tämä tarkoittaa, että suoran valinnan palveluntuotannossa tulisi olemaan merkittäviä mittakaavaetuja, kun suuremman vastuuväestön myötä asiakaskohtainen riski tasoittuisi. Sosiaali- ja terveyskeskuspalvelujen osalta maakunnan liikelaitoksella olisi kilpailuetu tässä suhteessa, koska valintaa tekemättömät asiakkaat jäisivät siirtymäkauden ajaksi maakunnan liikelaitoksen asiakkaiksi. Asiakassetelillä ja henkilökohtaisella budjetin avulla tuotettaviin palveluihin ei liittyisi samankaltaista vastuuta kokonaisesta väestöstä, joten minimiasiakasmäärä voisi olla näissä palveluissa pienempi kuin suoran valinnan palveluissa. Näiden osalta kilpailuun voisi siis osallistua suuremmassa määrin mikroyrityksiä eli ammatinharjoittajia ja pieniä yrityksiä.  

Sosiaali- ja terveyskeskuksen pääasiallisesta toiminnasta eli yleislääkäripalveluista ei arvioida muodostuvan pienen mittakaavan tuotantoa vaikeuttavia tekijöitä. Sosiaali- ja terveyskeskusten pienimpään taloudelliseen mittakaavaan tulee kuitenkin vaikuttamaan esimerkiksi se, minkälaiset mahdollisuudet tähän pyrkivillä palveluntuottajilla on hankkia ostopalveluina maakunnan sosiaali- ja terveyskeskusten palveluvalikoimaan määrittämiä erikoislääkäreiden palveluita sekä laboratorio- ja kuvantamispalveluita. Sosiaali- ja terveyskeskuksissa tapahtuva sosiaalihuollon ohjaus- ja neuvonnan tulee tapahtua palveluntuottajan kanssa palvelussuhteessa olevan sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön toimesta. Tämä vaatimus voi aiheuttaa haasteita pienimpään taloudelliseen mittakaavaan pyrkiville palveluntuottajille. Sosiaalihuollon laillistetun ammattihenkilön työsuhteen ei kuitenkaan tarvitsisi olla kokoaikainen. Pienimpään mittakaavaan pyrittäessä on myös mahdollista, että sosiaalihuollon ammattihenkilön työtehtäviin voisi kuulua myös sosiaali- ja terveyskeskusten hallinnollisia tehtäviä. 

Erityisesti jo nykyisin terveyden- ja sosiaalihuollon alalla toimiville palveluntuottajille liittyminen mukaan maakunnan palveluntuottajaksi olisi helpompaa, jos maakunnan kautta rahoitettavat palvelut täydentäisivät nykyistä liiketoimintaa. Uusille palveluntuottajille ja niille, jotka pyrkivät luomaan maakunnan rahoittamasta toiminnasta pääsääntöisen liiketoiminnan, olisi kriittisintä saavuttaa riittävä toiminnan volyymi, jotta toiminnan kustannukset saataisiin katettua. Suoran valinnan palveluissa tämä tarkoittaisi lähinnä riittävän suurta vastuuväestöä. Asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin kautta rahoitetuissa palveluissa kysymys olisi enemmän riittävän suuresta määrästä toimintoja. 

Esitetty suoran valinnan palveluntuottajien mahdollisuus erikoistua tuottamaan palveluja erityisesti tietylle tai tietyille asiakasryhmille parantaisi erityisesti pienten tuottajien mahdollisuuksia ryhtyä suoran valinnan palveluntuottajaksi. Palveluntuottaja voisi kohdentaa tarjontansa tietylle asiakasryhmälle, ja luomalla lisäarvoa erityisesti näille asiakkaille saada toiminnan mahdollistavan tuotannon volyymin tästä asiakasryhmästä. 

Sosiaali- ja terveyskeskuspalveluissa valintaa tekemättömien asiakkaiden osoittaminen uudistuksen käynnistysvaiheessa maakunnan liikelaitoksen vastuulle tekisi riittävän vastuuväestön hankkimisesta haasteen mukaan liittyville yksityisille palveluntuottajille. Uusille palveluntuottajille mukaan liittyminen tulisi olemaan rahoituksellinen haaste, kunnes palveluntuottajat onnistuvat keräämään riittävän asiakasmäärän. Ruotsin vuoden 2010 toteutetussa terveyskeskusten valinnanvapausuudistuksessa useat maakäräjät käyttivät valintaa tekemättömien palveluntuottajan kriteerinä maantieteellistä sijaintia heti valinnanvapausmallin käynnistymisvaiheessa, joka mahdollisesti antoi monelle palveluntuottajalle palveluntuotannon kannalta riittävän vastuuväestön heti käynnistymisvaiheessa. On kuitenkin viitteitä, että joissakin Ruotsin maakäräjissä sovellettu menettely johti varsin pysyviin asiakassuhteisiin (Ahonen, A., ym. 2015. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 6/2015). Täten tämän kaltaisessa menettelyssä uudistuksen käynnistymisvaiheen jälkeinen alalle tulo olisi vähintäänkin yhtä haastavaa kuin tämän esityksen mukaisessa menettelyssä. Esityksen mukaan kaksi vuotta sosiaali- ja terveyskeskusten toiminnan aloittamisen jälkeen valintaa tekemättömät asiakkaat sijoitettaisiin parhaiten saavutettavissa olevaan sosiaali- ja terveyskeskukseen, joka voisi mahdollistaa asiakasmäärän kasvun riittävälle tasolle kyseisellä hetkellä yksityisinä palveluntuottajina toimiville.  

Valinnan tehneet asiakkaat säilyisivät suoran valinnan palveluntuottajan asiakkaina vähintään puoli vuotta. Tämä antaisi palveluntuottajille turvaa vakaamman asiakasmäärän myötä ja siten helpottaisi palveluntuottajien alalle tuloa. 

Ehdot, korvaukset, käytännön menettelyt 

Suoran valinnan palveluntuottajien tulisi esityksen mukaan tuottaa palveluja sekä suomeksi että ruotsiksi, jos kyseinen suoran valinnan palveluyksikkö sijaitsee kaksikielisessä kunnassa. Palveluntuottajien olisi huomioitava tämä henkilöstöpolitiikassaan, ja ajoittain tämä voisi aiheuttaa lisäkustannuksia sekä jopa esteen alalle tuloon, jos sopivaa henkilöstöä ei olisi saatavilla. Maakunta voisi kuitenkin hakemuksesta myöntää yksityiselle yritykselle poikkeusluvan, jos kyseisellä alueella olisi muuten saatavilla palveluita asiakkaan omalla kielellä. Tämä poikkeuslupa edesauttaisi yksityisten palveluntuottajien toimintaedellytyksiä kaksikielisillä alueilla. 

Esityksessä palveluntuottajille asetetut raportointivelvoitteet olisivat mittavat. Pienten yksityisten palveluntuottajien ja ammatinharjoittajien alalle tulolle tämä asettaisi merkittävän haasteen, jos palveluntuottajilla ei olisi käytössä toiminnanohjausjärjestelmiä raportoinnin suorittamiseksi. 

Suoran valinnan tuottajille esitetty kuuden kuukauden irtisanoutumisaika maakunnan palveluntuottajaverkosta kasvattaa alalle tulon riskiä. Esimerkiksi tilanteessa, jossa palveluntuottaja irtisanoo taloudellisesti kannattamattoman suoran valinnan palvelujen palveluyksikön, joutuisi palveluntuottaja jatkamaan kannattamatonta toimintaa vielä kuuden kuukauden ajan. 

Valinnanvapauden piirissä olevilta palveluntuottajilta edellytettäisiin vastuuta toiminnastaan johtuvista hoitokomplikaatioista. Varautuminen näihin vastuisiin tulisi kasvattamaan palveluntuottajien kustannuksia ja siten vaikeuttaisi palveluntuottajaksi liittymistä. 

Esitys antaisi maakunnalle yksipuolisen oikeuden muuttaa palveluntuottajien ehtoja koskevaa hallintopäätöstään sekä suoran valinnan palvelujen ja asiakassetelillä annettavien palvelujen kanssa tehtävää sopimustaan. Tämä mahdollisuus kasvattaisi palveluntuottajien epävarmuutta tulevaisuudesta, jonka voi olettaa heijastuvan palveluntuottajien rahoituskustannuksiin. Käytännössä maakunta voisi vähentää tätä epävarmuutta tiedottamalla suunnitelmistaan hyvissä ajoin etukäteen ja kirjaamalla osan tulevista muutoksista tai toteutettavien muutosten reunaehdoista hallintopäätökseensä tai palveluntuottajien kanssa tehtäviin sopimuksiin. 

Suoran palvelun palveluissa maakunnilla olisi mahdollisuus pyrkiä alueellisesti kattavaan tuottajaverkkoon huomioimalla palveluntuottajan sijainti tuottajakorvausten kriteereissä. Suoran valinnan palveluissa maakunta voisi lisäksi päättää asettaa ehtoihin toisilleen vaihtoehtoisia järjestelyjä, joiden toteutumisesta sovittaisiin maakunnan ja palveluntuottajan välisessä sopimuksessa palveluyksikkökohtaisesti. Tämä voisi mahdollistaa maakunnille esimerkiksi mittakaavaltaan pienten tai sijainniltaan erilaisten palvelutuottajien tilanteiden ja erityispiirteiden huomioon ottamisen. Erikseen sovittavat ehdot voisivat koskea esimerkiksi henkilöstömitoitusta tai sijainnin huomioimisen tapaa. 

Nykyisen tiedon mukaan ei ole olemassa yksiselitteistä määrää optimaaliselle kapitaation osuudelle. Häkkinen ja Seppälä (2016) esittävät, että mitä suurempi osa korvauksesta perustuu suoritteisiin, sitä enemmän tuottajalla on kannustetta lisätä tuotettujen palvelujen määrää. Tämä voi myös johtaa siihen, että voimavaroja käytetään tehottomasti (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 22/2016). Varsinkin, jos tarkastellaan teoreettista yhden tuottajan tilannetta, toimenpiteiden määrään perustuvassa korvauksessa tuottajalla voi olla motiivi vaikuttaa palvelujen kysyntään (ns. tarjoajien luoma kysyntä). Tässä tilanteessa tuottaja voi pyrkiä antamaan myös sellaisia palveluja ja toimenpiteitä, jotka eivät ole tarpeellisia hoidon vaikuttavuuden kannalta. Tästä syystä on perusteltua, että suoran valinnan tuottajien korvaus perustuu pääosin kapitaatioon. 

Yrityksille aiheutuvat hallinnolliset kustannukset 

Esitys asettaisi palveluntuottajaksi ilmoittautuville tuottajille erinäisiä velvoitteita, joista aiheutuisi kustannuksia. Suoran valinnan palveluja ja asiakassetelipalveluja tarjoavan yksityisen palveluntuottajan velvollisuus tilinpäätös- ja verotustietojen sekä erinäisten palveluntuottajan konsernia koskevien tietojen antamiseen tulisi aiheuttamaan kustannuksia. Suurkonserniin kuuluvien suoran valinnan palveluntuottajille ja asiakassetelipalveluntuottajille esitetty vaatimus maakohtaisesta erittelystä joidenkin tietojen osalta voisi aiheuttaa hallinnollista taakkaa niille yksityisille palveluntuottajille, joiden konsernilla on mittavaa kansainvälistä liiketoimintaa. 

Tietojärjestelmäpalveluihin liittymisen vaatimukset ja ajantasaisten tietojen toimittamisvelvollisuudet aiheuttaisivat palveluntuottajille hallinnollista taakkaa. Suoran valinnan palveluntuottajien olisi ilmoitettava julkisessa tietoverkossa ajantasaisesti palveluun pääsyn tosiasialliset odotusajat. Palveluntuottajien olisi annettava maakunnalle tiedot annetuista palveluista, palvelujen kustannuksista sekä annettujen palvelujen vaikutuksista. Tietojen hankkiminen palvelujen vaikutuksista voisi muodostua erittäin merkittäväksi hallinnolliseksi kustannukseksi. 

4.6.3  4.6.3 Kilpailuvaikutukset

Kilpailuasetelma suoran valinnan palveluissa 

Esitys loisi kilpailuasetelman suoran valinnan palveluntuottajina toimivien maakunnan liikelaitosten ja yksityisten palveluntuottajien sosiaali- ja terveyskeskusten ja suunhoidon yksiköiden välille. Eri toimijoiden yhdenmukainen asema vaikuttaa siihen, miten hyvin kilpailuasetelma onnistuu tuottamaan tavoiteltuja laatu- ja tehokkuusvaikutuksia. 

Esityksessä suoran valinnan palveluja tuottavat maakunnan liikelaitokset ja muut palveluntuottajat olisivat monilta osin yhtäläisessä asemassa. Sekä maakunnan liikelaitoksen että yksityisten suoran valinnan palvelun palveluntuottajilla olisi lähtökohtaisesti sama maakunnan määrittämä palveluvalikoima. Kaikki suoran valinnan palveluntuottajat noudattaisivat maakunnan hallintopäätöksessään suoran valinnan palveluntuottajille asettamia ehtoja, joihin lukeutuisivat tuottajille maksettavien korvausten perusteet. Yhtä lailla kaikkien suoran valinnan palveluntuottajien olisi eriytettävä kirjanpidollisesti suoran valinnan palvelut muista toiminnoista. Kaikki suoran valinnan palveluntuottajat noudattaisivat samoja hallinnonalan yleislakeja. Koulutukseen ja harjoittelujaksoihin, muutos- ja ajantasaisilmoituksiin sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen yhteistyövelvoitteisiin liittyvät velvoitteet koskisivat kaikkia palveluntuottajia. 

Esityksessä esitetään vain maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palveluntuottajia koskevaa sääntelyä, ja liikelaitoksen kuuluminen osaksi maakuntaa asettaisi liikelaitoksen suoran valinnan palveluyksikölle joitain erityisvelvoitteita. Maakunnan liikelaitoksen myydessä palveluja liikelaitoksen suoran valinnan palveluyksiköille, täytyisi palvelujen olla hinnoiteltu markkinaperusteisesti. Toisin kuin yksityinen suoran valinnan palveluntuottaja, kaksikielisen maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palvelutuottaja ei voisi saada poikkeusta tuottaa palveluja molemmilla kansalliskielillä. Maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palveluyksikkö osana maakuntaa olisi velvollinen noudattamaan hankintalainsäädäntöä. Maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palveluyksiköt eivät voisi toimia muualla kuin omassa maakunnassaan eivätkä ne voisi irtautua palveluntuotannon velvoitteistaan. 

Toisaalta yksityiset suoran valinnan palveluntuottajat olisivat joiltain osin eri asemassa kuin maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palveluyksiköt. Yksityistä suoran valinnan palveluntuottajaa koskisi laajat erilliset tiedonantovelvoitteet, mukaan lukien suoran valinnan palvelujen tuottamisen kirjanpidollinen eriyttäminen ja toimintokohtaisten kustannusten erottelu näiden palvelujen osalta. Lisäksi yksityisten palveluntuottajien tulisi antaa tietoja palveluntuottajan koko konsernista. Nämä lisävelvoitteet toisivat mukanaan kustannuksia yksityisille palveluntuottajille. Pien- ja mikroyrityksille on esityksessä annettu joitain helpotuksia laajoihin raportointivelvoitteisiin. Yksityinen suoran valinnan palveluntuottaja voitaisiin irtisanoa, jos tuottaja ei noudattaisi esimerkiksi maakunnan asettamia ehtoja tai muita velvoitteita eikä korjaisi ilmenneitä puutteita määräaikaan mennessä. Toisaalta yksityisellä suoran valinnan palveluntuottajalla olisi mahdollisuus niin halutessaan myös tahtonsa mukaan lopettaa palveluntuotantonsa irtisanomisehtoja noudattaen. Toisin kuin maakunnan liikelaitoksen suoran valinnan palveluyksiköillä, yksityisillä palveluntuottajilla olisi aina konkurssiriski.  

Kilpailu asiakkaista 

Esityksen kilpailuasetelman luomien kannusteiden lisäksi myös asiakkaat ohjaisivat palvelutuotantoa kohti tavoiteltuja tuloksia. Päätöksen lopullisesta palveluntuottajasta tekisi esityksen mukaisessa valinnanvapausjärjestelmässä asiakas ja julkinen korvaus palvelusta eli raha seuraisi asiakasta. Englannin NHS:ssä on havaittu, että pelkkä uhka asiakkaiden valinnan mahdollisuuksista on toiminut voimakkaana tuottajien toimintaa ohjaavana tekijänä (esim. Dixon, A. ym. 2010. The King´s Fund, London.).  

Suomessa ja muissa maissa tehtyjen selvitysten perusteella asiakkaiden valintaan vaikuttavat asiakaskokemukseen liittyvät tekijät kuten toimipaikan sijainti ja aukioloajat, hoidon laatu ja turvallisuus, kohtuulliset jonotusajat, ajanvarauksen helppous, palvelutuottajan maine sekä käytännön mahdollisuudet valita toimipaikan lisäksi ammattihenkilö. Yrityksiltä, joiden liiketoiminta on tähän asti perustunut julkisiin hankintoihin osallistumiseen, vaadittaisiin esitetyssä järjestelmässä uudenlaista osaamista ja ansaintalogiikkaa, kun kilpailutuksiin osallistumisen sijasta liiketoiminta perustuisi aikaisempaa enemmän asiakkaiden tekemiin valintoihin. Uuden yrityksen perustamiseen ei vaikuttaisi esimerkiksi hankintayksikön hankintasykli, vaan se miten taitavasti yritys pystyisi markkinoimaan palvelujaan ja kasvattamaan sekä ylläpitämään asiakastyytyväisyyttä. Esityksen myötä asiakkaiden hankkimisesta ja säilyttämisestä tulisi entistä dynaamisempi ja jatkuvampi prosessi, koska asiakkuuden aikajänne olisi lähtökohtaisesti puoli vuotta perinteisten vuosia kestäneiden ostosopimuskausien sijaan ja koska asiakkaalla olisi perustelluista syistä mahdollisuus muuttaa listautumistaan myös tuon puolen vuoden aikana.  

Valintansa tueksi asiakas tarvitsisi monipuolista tietoa eri tuottajien palvelujen laadusta, sisällöstä, saatavuudesta sekä toisten palvelun käyttäjien kokemuksista. Hintasäädellyillä markkinoilla tieto ohjaa kuluttajia valitsemaan laadukkaita palveluita, mikä taas johtaa hintakilpailun sijasta laatukilpailuun ja ennen pitkää palveluiden parempaan laatuun (Pitkänen, V. & Pekola, P. 2016. Kela työpapereita 86.). Mikäli helposti ymmärrettävää ja vertailukelpoista tietoa ei järjestelmän käynnistyessä olisi saatavilla, uhkana on palveluntuottajien välisen kilpailun keskittyminen esimerkiksi mainontaan ja sillä luotaviin mielikuviin. Myös järjestäjän näkökulmasta läpinäkyvä vertailutieto toimii merkittävänä tekijänä markkinoiden tarkoituksenmukaisen toiminnan ohjaamisessa. Lakiehdotus antaisi edellytykset vertailutiedon saamiselle palveluntuottajille asetettujen tietotuotantovaatimusten kautta. 

Suoran valinnan palveluntuottajan erikoistuminen voisi luoda erityisiä markkinointi- ja kilpailuetuja, koska yksilöllisesti räätälöidyt palvelut voisivat houkutella valittuun kohderyhmään kuuluvia asiakkaita, joiden palvelutuotannosta voisi jopa saada tavallista korkeampia korvauksia tai erityiskorvauksia. Tämä voisi helpottaa uusien palveluntuottajien palveluntuottajaksi liittymistä. Maakunnalla olisi mahdollisuus esityksessä suoran valinnan palveluntuottajille tarkoitettujen muiden korvauksien avulla edesauttaa tätä kehitystä. 

Maakuntien liikelaitosten merkittävimpiä kilpailuetuja valinnanvapausmarkkinoilla olisivat laaja palveluvalikoima ja tuotantovarmuus sekä näihin liittyvät taloudelliset tekijät. Muilla palveluntuottajilla olisi mahdollisuus tarjota valinnanvapauspalvelujen ulkopuolista tuotantoa, mutta maakunnan liikelaitos olisi ainoa palveluntuottaja, jonka palveluvalikoimaan voisi myös kuulua esimerkiksi yliopistosairaalatasoiset palvelut. Laaja palveluvalikoima voi monessa tapauksessa näyttäytyä asiakkaalle sujuvampina palvelupolkuina ja tiedon kulkuna ensimmäisen, toisen ja kolmannen tason hoidon välillä sekä kokonaisvaltaisempaa sosiaali- ja terveydenhuollon osaamista ja palvelujen yhteensovittamista. Laajan palveluvalikoiman lisäksi julkinen palveluntuottaja pystyisi muita tuottajia paremmin turvaamaan toiminnan jatkuvuuden, mikä on tärkeää asiakkaan näkökulmasta.  

Kilpailu henkilöstöstä 

Kaikkien palveluntuottajien olisi täytettävä lakisääteiset ja maakunnan asettamat ehdot henkilöstön määrään, pätevyyteen, kokemukseen ja kielitaitoon liittyen. Kilpailu henkilöstöstä olisi erityisen kiivasta isoissa kaupungeissa, joissa potentiaalisia työnantajia olisi paljon sekä syrjäseuduilla, joissa kriteerit täyttäviä työntekijöitä olisi tarjolla vähän. Henkilöstön saatavuushaasteet voisivat tietyillä alueilla ja tietyissä palveluissa muodostua jopa markkinoille tulon esteeksi, koska palveluntuottaja ei voisi kilpailla markkinoilla ilman palvelun luonteeseen nähden riittävää henkilöstöä. 

Yksityiset yritykset olisivat paremmassa asemassa kuin julkiset palveluntuottajat henkilöstön rekrytoinnin näkökulmasta. Yksityisten yritysten ei tarvitsisi noudattaa julkisen sektorin työehtosopimuksia, jolloin yksityiset yritykset voisivat joustavammin määrittää esimerkiksi työajat, palkat, lomakorvaukset, työolosuhteet ja työsuhde-edut. Yksityisten yritysten joustavuus olisi myös kustannustehokkuuden näkökulmasta kilpailuetu. Henkilöstökulut kattavat yleensä vähintään 50—60 prosenttia sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusrakenteesta, joten henkilöstömitoituksen muuttaminen dynaamisesti asiakkaiden kysynnän mukaan eli kunkin työntekijän käyttöasteen maksimointi on tehokas tapa säästää kustannuksissa. Maakunnan liikelaitoksen etuja henkilöstön suhteen voisivat maakuntien tulevista henkilöstöpolitiikoista riippuen olla muun muassa henkilöstön joustavat urapolut perus- ja erityistason palvelujen välillä, erityistason työ esimerkiksi yliopistollisissa sairaaloissa, henkilöstön mahdollisuudet osallistua alan koulutus- ja tutkimustoimintaan sekä laadukkaampi täydennys- ja lisäkoulutustarjonta yhteistyössä esimerkiksi alueen oppilaitosten kanssa. 

Kilpailu toimitiloista ja tonteista 

Kaikkien palveluntuottajien on täytettävä lakisääteiset ja maakunnan asettamat ehdot toimitiloja koskien, joten saavutettavista ja toimintaan soveltuvista toimitiloista ja tonteista käydään kiivasta kilpailua. Kilpailun voi odottaa kiristyvän jatkossa, kun toimitiloja tarvitsevien palveluntuottajien määrä lisääntyisi ja kun vaatimuksiin liittyvä läpinäkyvyys ja valvonnan monimuotoisuus kasvaisi maakunnan julkisen tiedottamisen ja valinnanvapauden myötä. Kilpailu toimitiloista ja tonteista on erityisen kiivasta isoissa kaupungeissa, joissa vapaita tiloja ja tontteja on vähän ja joissa tilojen ja tonttien potentiaalisia ostajia tai vuokraajia on paljon.  

Toimitiloihin liittyy muun muassa työsuojelulainsäädännön, pelastuslain, sähköturvallisuuslain, säteilylain sekä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien lakien velvoitteita, joiden valvontaa toteuttavat alueelliset ja kansalliset valvontaviranomaiset. Lisäksi toimitiloissa tulisi huomioida alan uudistuneet toimintatavat, esteettömyys, hygienia, sosiaalisen vuorovaikutuksen mahdollisuudet, yksityisyyden suoja, ympäristöystävällisyys, asiakkaiden yksilölliset tarpeet sekä kustannustehokkuus. Koska valtaosa sosiaali- ja terveydenhuollon vanhoista tiloista ovat julkisomisteisia, toimintaan soveltumattomien toimitilojen historiallinen taakka voisi hankaloittaa erityisesti maakunnan liikelaitoksen kilpailua valinnanvapausmarkkinoilla. Epäedullista kilpailuasetelmaa voisi hiukan helpottaa, että sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien tilat (arviolta noin 2 miljoonaa neliötä) siirtyisivät Maakuntien tilakeskus Oy:n taseeseen ja että Maakuntien tilakeskus tulisi keräämään tuotot tuhansista vuokrasopimuksista kuntien perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen tiloja koskien (arviolta noin 7 miljoonaa neliötä). Vanhojen toimitilojen remontoiminen tai uusien tilojen hankkiminen nykyvaatimusten mukaisesti vaatisi merkittäviä taloudellisia investointeja, joita isoimmilla yrityksillä, erityisesti pääomasijoittajien omistamilla yrityksillä, on usein paras valmius tehdä. Pienimmille yksityisille yrityksille ja järjestöille vanhoihin ja hankittaviin toimitiloihin liittyvät riskit ja kustannukset voisivat olla kynnyskysymyksiä sekä markkinoille tulon että markkinoilla pysymisen näkökulmasta. 

Kilpailu aineista, tarvikkeista ja tukipalveluista 

Henkilöstön ja tilojen lisäksi palveluntuottajat tarvitsevat monipuolisesti eri aineita, tarvikkeita ja tavaroita kuten hoitovälineitä, lääkkeitä, terveydenhuollon laitteita ja erikoistason ohjelmistoja. Tarvittavia palveluja ovat mm. laboratorio- ja kuvantamispalvelut, sairaankuljetuspalvelut, välinehuolto, lääkehuolto, hankintapalvelut, rekrytointipalvelut, toimitilojen puhtaanapito, jätehuolto, tila- ja kiinteistöpalvelut, tietotekniikkapalvelut, vahtimestari- ja vartijapalvelut, posti- ja logistiikkapalvelut, asiakas- ja henkilöstöpysäköinti, työ- ja liinavaatehankinnat, pesulapalvelut. 

Sosiaali- ja terveydenhuollossa näihin aineisiin, tarvikkeisiin ja palveluihin kohdistuu monia muita toimialoja tiukempaa sääntelyä sekä alueellista ja kansallista ohjeistusta. Näin ollen kaikki vaatimukset täyttävien aineiden, tarvikkeiden ja palvelujen saatavuus, laatu ja hinta voi toimia kilpailuetuna tai jopa markkinoille tulon esteenä. Pienen volyymin palveluntuottajat olisivat heikoimmassa asemassa hankintojen osalta, koska niiden neuvotteluvoima ostajina ja taloudelliset edellytykset isoihin investointeihin esimerkiksi tietojärjestelmien osalta ovat hyvin rajallinen. 

4.6.4  4.6.4 Valinnanvapausjärjestelmän riskien huomiointi

Esityksen mukaan maakunnan olisi asettamiensa ehtojen, sopimusohjauksen ja valvonnan keinoin pyrittävä ohjaamaan palveluntuottajia. Maakunnan olisi huomioitava toimeenpanossaan lukuisia riskejä, jotka syntyisivät muun muassa palveluntuottajien toimimisesta omien intressiensä pohjalta. 

Suoran valinnan palveluissa merkittävimpiä riskejä olisivat kiinteän korvauksen kustannustehokkuuteen ohjaavien kannustimien aiheuttamat alihoito ja kustannusten siirto, sekä palveluntarpeeltaan eroavien asiakkaiden tekemän valinnan myötä tapahtuva asiakkaiden haitallinen valikoituminen ja kermankuorinta. Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa suurimmat riskit arvioidaan olevan todennäköisesti kiinteähintaisen korvauksen aiheuttama alihoito sekä asiakkaiden eroavaisuuden mahdollistama kermankuorinta.  

Alihoito 

Suoran valinnan palveluissa sosiaali- ja terveyskeskuksen palveluihin tarkoitetusta määrärahasta vähintään kaksi kolmasosaa ja suunhoidon yksiköiden palveluihin tarkoitetusta määrärahasta vähintään puolet olisi tarkoitus jakaa palveluntuottajille kiinteänä asiakaskohtaisena korvauksena. Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin kautta järjestettävissä palveluissa maakunta maksaisi palveluntuottajalle ennalta määräämänsä summan kyseisen palvelun tuottamisesta. Näin palveluille luotaisiin käytännössä hintasäännellyt markkinat. 

Kirjallisuudessa on todettu, että mitä suurempi osa korvauksesta perustuu suoritteisiin, sitä enemmän tuottajalla on kannustetta lisätä tuotettujen palvelujen määrää (ns. tarjoajien luoma kysyntä) (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 22/2016). Tässä tilanteessa tuottaja voi pyrkiä antamaan myös sellaisia palveluja ja toimenpiteitä, jotka eivät ole tarpeellisia hoidon vaikuttavuuden kannalta. Hallituksen kustannuskehityksen taittamisen tavoitteiden saavuttamiseksi olisi perusteltua, että suoran valinnan palveluntuottajien korvaus perustuisi pääosin kiinteään asiakaskohtaiseen korvaukseen eli kapitaatioon. Asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa palveluntarpeen määrittäjänä toimii maakunnan liikelaitos, joten palveluntuottajien luoma kysyntä ei olisi samassa määrin ongelma. 

Hintasääntelyn johdosta palveluntuottajien olisi tehostettava toimintaansa. Ainoastaan niiden toimijoiden, joiden tuotantokustannukset olisivat alle säännellyn hintatason, olisi mahdollista toimia palveluntuottajina. Mikäli säännelty hinta olisi luonteeltaan kiinteä, sen voi olettaa kannustavan palveluntuottajia käyttämään vähemmän nykyisiä tai tehokkaampia vaihtoehtoisia tuotannontekijöitä esimerkiksi potilaiden hoitamisessa. Maakunnan olisi tällöin huolehdittava, ettei tuottajille synny tuotantokustannusten alentamisen kautta kannustinta alentaa laatua, alihoitaa potilaita tai valikoida potilaita. (Folland, S., Goodman, A.C. & Stano, M 2013. The Economics of Health and Health Care). 

Kiinteillä hinnoilla tapahtuva kilpailu tapahtuu hinnan sijaan laadulla ja tavoitteena on markkinaosuuden eli asiakasmäärän kasvattaminen (Gaynor, M. & Town, R. J. 2011. Handbook of Health Economics, vol. 2). Kilpailu asiakkaista hillitsee osaltaan alihoidon kannustimia, sillä palvelujen laadun heikentäminen voi saada asiakkaat vaihtamaan palveluntuottajaa. Siten maakunnan toimet kilpailullisuuden edistämiseksi toimisivat alihoidon kannustimia vastaan. Palvelujen laadun varmistamiseksi maakunnan olisi joka tapauksessa huolehdittava riittävästä laadunvalvonnasta. 

Lakiehdotus toisi kuitenkin mahdolliseksi useita muita keinoja, joilla liiallisten kustannustehokkuuskannustimien tuomaa alihoidon riskiä voitaisiin hillitä. Suoran valinnan palveluissa maakunta voisi käyttää kyseisiin palveluihin varattua määrärahaa suoritekorvauksiin valitsemistaan palveluista tai palvelukokonaisuuksista. Tällä tavoin maakunta voisi rajoittaa kustannustehokkuuden kannustimia näissä palveluissa ja tehdä tuottajille kannattavammaksi kyseisten palvelujen tuottaminen kilpailutilanteesta riippumatta. Tämän lisäksi maakunnan olisi mahdollista käyttää kannustinperusteisia korvauksia alihoidon riskin pienentämiseksi sisällyttämällä riittävän laadun ja tarpeellisen hoidon kanssa korreloivia mittareita kannustinkorvausjärjestelmäänsä. 

Asiakassetelipalveluissa maakunnan olisi myös mahdollista ottaa käyttöön kiinteähintaisen korvauksen rinnalle kannustinperusteisia korvauksia, joilla maakunta voisi hillitä kannustinta kulujen liialliseen pienentämiseen laadun kustannuksella. 

Asiakasvalikoinnin ja haitallisen valikoitumisen ehkäisy 

Sosiaali- ja terveyspalveluissa asiakkaan valintaan perustuvaa kilpailun hyödyntämistä vaikeuttaa väistämättä se, että asiakkaat ovat palveluntarpeeltaan ja siten kustannusriskiltään yksilöitä.  

Esityksen mukaan palveluntuottajien korvaus olisi luonteeltaan pääosin kiinteää ja etukäteen määritettyä. Kiinteä korvaus olisi aina jonkinasteinen isomman populaation kustannusriskiin perustuva arvio. Kunkin asiakkaan yksilöllinen kustannusriski suhteutuu tähän keskimääräiseen kustannusriskiin niin, että joidenkin asiakkaiden kustannusriski olisi matalampi ja joidenkin korkeampi kuin keskimääräinen kustannusriski. Tämä muodostaisi riskin koko järjestelmälle, jos asiakkaat jakautuvat palveluntuottajille kustannusriskin kannalta epätasaisesti. Kustannusriskiltään korkeamman asiakaspopulaation omaavien palveluntuottajien taloudelliset toimintaedellytykset heikkenisivät, sillä maksettu korvaus ei vastaisi muodostuvia kustannuksia. Tämänkaltaisessa tilanteessa maakunta voisi joutua nostamaan korvaustasoja kokonaisuudessaan turvatakseen palveluntuottajien toiminnan jatkuvuuden, joka muodostaa merkittävän kustannuksen koko järjestelmälle. 

Tämä niin kutsuttu asiakkaiden haitallinen valikoituminen voisi johtua esimerkiksi systemaattisista alueittaisista eroista asiakkaiden kustannusriskissä maakunnan sisällä, joka voisi Suomen järjestelmässä johtua alueellisista eroista työterveyshuollon kautta sairaanhoitopalveluita saavassa väestössä. Tällöin haitallinen valikoituminen muodostuu ongelmaksi riippumatta asiakkaiden tai palveluntuottajien toimista. Kansainvälisessä kirjallisuudessa haitallinen valikoituminen liitetään usein asiakkaiden valintakäyttäytymiseen, jolloin jokin palveluntuottaja voi olla korkeariskisemmille asiakkaille houkuttelevampi, ja palvelun tuottaja voi saada tätä kautta vastuulleen keskimääräistä korkeariskisemmän asiakasjoukon. Myös palveluntuottajat voivat strategisilla toimillaan vaikuttaa asiakaspopulaation koostumukseen. Tämä asiakasvalikointina tai myös ”kermankuorintana” tunnettu ilmiö korostuu, jos palveluntuottajilla olisi maakuntaa enemmän tietoa asiakkaiden kustannusriskistä ja siihen vaikuttavista tekijöistä. 

Suoran valinnan palveluissa maakunta antaisi palveluntuottajalle vastuun annetusta palveluvalikoimasta asiakkaan ilmoittautumisesta lähtien, ja palveluntuottaja vastaisi palvelujen tuottamisesta ja tuotannon kustannuksista kiinteän korvauksen kattaman osuuden verran niin kauan kuin asiakassuhde olisi voimassa. Suoran valinnan palveluissa maakunnan määrittämä palveluvalikoiman laajuus kasvattaisi palveluntuottajalle kiinteän korvauksen myötä siirtyvää kustannusvastuuta. Laajempi kustannusvastuu kasvattaisi samalla mahdollisen haitallisen valikoitumisen riskiä ja siitä koituvia kustannuksia. Asiakasseteleissä ja henkilökohtaisen budjetin kautta tarjottavissa palveluissa korvaus olisi myös valtaosin kiinteä, joten haitallisen valikoitumisen ilmiö olisi ongelma asiakkaiden erilaisuuden takia.  

Lakiehdotuksessa on linjattu keinoja asiakasvalikoinnin ja haitallisen valikoitumisen ehkäisemiseksi suoran valinnan palveluissa. Maakunta määrittäisi palvelukokonaisuudet sekä tuottajakorvaukset, valinnan tekeminen olisi maksutonta ja asiakasmaksut palveluista olisivat asiakkaalle samat riippumatta valitusta palvelun tuottajasta. Täten tuottajat eivät voisi näiltä osin muokata palvelukokonaisuuttaan tiettyjen asiakassegmenttien houkuttelemiseksi. Suoran valinnan palveluissa palveluntuottajilla olisi aina velvollisuus hyväksyä ilmoittautuva asiakas, eikä palveluntuottajilla olisi siten kieltäytymällä mahdollista valikoida asiakkaitaan. 

Suoran valinnan palveluntuottajien kiinteää asiakaskohtaista korvausta painotettaisiin yksilön ominaisuuksiin perustuvien tarvetekijöiden perusteella, jonka avulla voitaisiin tasoittaa asiakkaiden yksilöllisten kustannusten ja maksettujen korvausten välistä eroa. Yksilöllisen kustannusriskin arvioiminen etukäteen olisi kuitenkin erittäin haasteellista ilmiön monimutkaisuuden takia. Edelleen korjatakseen tilannetta maakunta voisi käyttää suoriteperusteisia korvauksia tasaamaan muodostuvien korvauksien ja kustannusten välistä eroa. Suoriteperusteisia korvauksia voitaisiin antaa asiakaskohtaisten toimenpidemäärien perusteella, jolloin niiden avulla voitaisiin luoda palveluntuottajalle suojaa korkeiden asiakaskohtaisten kustannusten varalle. Näiden korkeiden kustannusten asiakkaiden huomiointi olisi tärkeää tuottajien asiakasvalikoinnin kannustimen hillitsemiseksi.  

Asiakassetelipalveluissa ja henkilökohtaisen budjetin kautta tarjottavissa palveluissa maakunta määrittäisi palvelukokonaisuudet sekä tuottajakorvaukset, ja asiakasmaksut olisivat kaikille asiakkaille samat valitusta palveluntuottajasta riippumatta. Asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa palveluntuottajan olisi mahdollista kieltäytyä asiakkaista, joka tulisi mahdollistamaan palveluntuottajille varsin suoraviivaisen keinon asiakasvalikointiin. Maakunnan olisi mahdollista luoda rinnakkaisia asiakasseteleitä tai henkilökohtaisen budjetin palvelujen tuotteistuksia eri asiakasryhmille, joissa odotettavissa olevat kustannukset olisi paremmin sovitettu kyseisen asiakasryhmän odotettavissa oleviin kustannuksiin kyseisestä palvelukokonaisuudesta.  

Kustannusten siirto 

Suoran valinnan palveluntuottajien korvausmallin kiinteästä korvauksesta syntyvä kustannustehokkuuden kannustin koskisi ainoastaan kiinteän korvauksen kattamia palveluita. Suoran valinnan palveluntuottaja vastaisi näiden palvelujen kustannuksista, ja toisaalta saisi itselleen näissä palveluissa tapahtuvan säästön. Suoran valinnan palveluille olisi usein olemassa jossain määrin sopivia korvaavia vaihtoehtoja, kuten maakunnan liikelaitoksen erikoistason palvelut tai lääkehoito, joiden kustannuksista suoran valinnan palveluntuottaja ei olisi vastuussa. Tämä asetelma synnyttää riskin, että suoran valinnan palveluntuottaja pyrkii vähentämään kustannuksiaan siirtämällä asiakkaidensa hoitoa näihin korvaaviin palveluihin. Riskiä lisää, jos asiakkaalla on vakuutussuojaa vaihtoehtoisten palveluiden kustannuksia varten, kuten tulevassa järjestelmässä tulisi olemaan maakunnan liikelaitosten palveluihin. Tämä riski korostuisi myös valinnanvapauden kilpailuvaikutuksen takia, sillä suoran valinnan palveluntuottaja palvelisi asiakastaan tarjotessaan tälle pääsyn erikoistason palveluihin tai esimerkiksi reseptilääkkeisiin. 

Lakiehdotus antaisi mahdollisuuden maakunnalle sisällyttää suoran valinnan palveluntuottajien kannustinkorvausjärjestelmään muun palveluketjun kustannuksissa syntyviin säästöihin perustuvia elementtejä. Maakunta voisi näin tehdä suoran valinnan palveluntuottajasta välillisesti kustannusvastuullisen maakunnan liikelaitoksen palveluihin, jolloin kustannusten siirtämisen kannustimet pienenisivät. Tätä menettelyä vaikeuttaisi se, että syntyvien säästöjen määrittämiseksi tulisi maakunnan kyetä arvioimaan odotettavissa olevat kustannukset. Jos laskennallisten säästöjen osuus korvauskokonaisuudesta olisi merkittävä ja asiakaskohtaisen kustannusriskin arviointi epätarkkaa, muodostuisi myös tätä kautta asiakkaiden haitallisen valikoitumisen riski. Maakunnan olisi mahdollista käyttää myös muita lähete- ja hoitokäytäntöjen mittaamiseen perustuvia kannustinjärjestelyjä, joilla kustannusten siirtämisen kannustinta voitaisiin hillitä. 

4.6.5  4.6.5 Vaikutukset sosiaali- ja terveydenhuollon ostopalveluihin

Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen mukaan ostopalvelusopimukset siirtyisivät maakunnalle ja niitä voitaisiin hyödyntää maakunnan järjestämisvastuulla olevassa sosiaali- ja terveyspalvelutuotannossa. Näissä tilanteissa voisi muodostua yhteensopivuusongelmia esimerkiksi tilanteessa, jossa kunta olisi ympärivuorokautisen hoidon sopimuksen sisältöä määritellessään määritellyt sairaanhoidon palvelujen sisältyvän palvelukokonaisuuteen, mutta uudessa tilanteessa sairaanhoito olisikin suoran valinnan palveluntuottajan vastuulla. Tyypillinen sopimuskausi ympärivuorokautisessa palveluasumisessa on muutaman vuoden, mutta myös huomattavasti pidemmät sopimukset ovat mahdollisia. Pidemmissä sopimuksissa on yleensä joustavammat irtisanomismahdollisuudet.  

Joissakin tehtävissä ristiriidat lakiehdotuksen kanssa ovat ilmeisiä, kokonaisulkoistusten lisäksi esimerkiksi terveydenhuollon ja suun terveydenhuollon vastaanottopalveluissa sekä kotihoidon osalta. Näiltä osin voisi olla odotettavissa sopimuksen purkuun liittyviä kustannuksia. Sopimuksen irtisanomisehdot ovat yksilöllisiä, joten kustannusvaikutuksia on hankala arvioida. Toisaalta lakiehdotus mahdollistaa suoran valinnan palvelujen osalta ulkoistussopimuksen saaneen palveluntuottajan toimimisen valinnanvapausmarkkinoilla. Tämä vähentää sopimuksen purkuun liittyviä kustannuspaineita.  

Maakunnan liikelaitokseen valinnanvapauspalvelujen ulkopuolelle jäisi palveluja arvioilta noin 13,3 miljardin euron arvosta vuoden 2016 tasossa. Tämän lisäksi maakunnan liikelaitos tuottaisi palveluja myös suoran valinnan palveluissa ilmoittautumisperiaatteella, sekä asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluissa omana toimintanaan, mikäli asiakas haluaisi palvelut maakunnan liikelaitoksen tuottamana yksityisten palveluntuottajien sijaan. Tuottamissaan palveluissa maakunnan liikelaitoksen olisi mahdollista tuottaa palveluja ostopalveluina yhtälailla kuin nykyisin. Jos oletetaan, että maakunnan liikelaitos käyttäisi ostopalveluja oman tuotantonsa järjestämiseen tulevaisuudessa suhteessa samassa määrin kuin kunnat nykyisin käyttävät, tulisi terveyspalveluiden ostopalvelujen arvo olemaan noin 600 miljoonaa euroa ja sosiaalipalvelujen ostopalvelujen arvo noin 1,6 miljardia euroa vuoden 2016 tasossa. 

Ostopalveluja on käsitelty myös esityksen yleisperusteluissa kohdassa 2.3.2. 

Innovatiiviset hankinnat 

Lakiehdotuksella olisi vaikutuksia julkisten hankintojen näkökulmasta, kun valinnanvapauden palveluntuottajasopimukset tulisivat maakuntien vastuulle. Innovatiivinen hankintamenettely eli tulos- ja vaikuttavuusperustainen ostaminen, tulisi aikaisempaa ajankohtaisemmaksi esityksen myötä, kun maakunta tekisi myös uusia sopimuksia valinnanvapausjärjestelmässä olevien tuottajien kanssa, ja hankkisi välituotteita sekä lopputuotepalveluja eli ostopalveluja.  

Yksinkertaistaen innovatiivisilla julkisilla hankinnoilla tarkoitetaan sitä, että tarkkaan määriteltyjen ominaisuuksien sijaan julkisissa hankinnoissa ostetaan tuloksia ja vaikuttavuutta. Tämä tarkoittaa yritysten ja sidosryhmien mukaan ottamista hankinnan suunnitteluun. Ostajalta tämä edellyttää sitä, että tämän tulee pyrkiä kehittämään ostettavaa palvelua sekä olla valmis tekemään asioita eri tavalla kuin on aina ennen tehty. Innovatiivisten julkisten hankintojen taloudellisia vaikutuksia nimenomaan valinnanvapauden näkökulmasta ei ole laskettu. Kaikkien julkisten hankintojen yhteenlaskettu arvo on Suomessa vuosittain 35 miljardia euroa. Suhteutettuna valtiovarainministeriön hallituskaudelle 2015—2019 laskemaan 6 miljardin euron kestävyysvajeeseen summa on merkittävä. Arvioiden mukaan 10 prosentin tuottavuusloikalla kaikissa julkisissa hankinnoissa voidaan kuroa umpeen puolet Suomen kestävyysvajeesta yhdessä vuodessa (Kajala, J. 2015. Impulsseja, Syyskuu 2015)  

Maakunnan näkökulmasta innovatiivisten julkisten hankintojen hyödyntäminen edellyttäisi vahvaa ja uudenlaista hankintaosaamista. Myös palveluntuottajasopimusten hallinnointiin, niiden uusimiseen ja uusien sopimusten neuvottelemiseen, laatiminen, seuranta ja hallinnointi edellyttäisivät resursointia. 

Valinnanvapausjärjestelmässä innovatiivisiin julkisiin hankintoihin osallistuminen tarjoaisi yrityksille kaupallisia referenssejä sekä myös parempaa asiakastarpeen ymmärtämistä, millä voisi olla yritysten kilpailukykyä edistävä vaikutus. 

4.7.1  4.7.1 Yleistä

Maakuntauudistus ja valinnanvapausjärjestelmä aiheuttaisivat muutoksen julkisen sektorin työmarkkinoihin, neuvottelu- ja sopimusjärjestelmään sekä konsernirakenteeseen ja useiden itsenäisten työnantajien toimintaan (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminta 49/2017.) 

Lakiehdotuksella ei itsessään olisi merkittäviä työllisyysvaikutuksia. Ehdotuksella ei olisi suoria vaikutuksia tarvittavan sosiaali- ja terveydenhuoltohenkilöstön määrään, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus kokonaisuudessaan johtaisi henkilöstötarpeen pienenemiseen toiminnan tehostumisen kautta. Lakiehdotuksen ei arvioida johtavan työttömyyden lisääntymiseen. 

Lakiehdotuksen keskeisimmät henkilöstöön liittyvät vaikutukset muodostuvat tuottajaverkon monipuolistumisen kautta. Vaikka maakunnilla olisi aina myös omaa julkista tuotantoa, tuotettaisiin jatkossa nykyistä suurempi osa julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista myös yksityisten ja kolmannen sektorin tuottajien toimesta. Tällöin myös henkilöstön osalta tapahtuisi siirtymää sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan sisällä maakunnan palveluksesta yksityisen työnantajan palvelukseen. Siirtymät koskevat erityisesti naistyöntekijöitä alan naisvaltaisuuden vuoksi.  

Mikäli maakunta päättäisi yhtiöittää osan omasta toiminnastaan (esimerkiksi sosiaali- ja terveyskeskus), tällöin henkilöstön siirtyminen työnantajalta toiselle voisi toteutua myös tätä kautta.  

4.7.2  4.7.2 Vaikutukset henkilöstön siirtymään

Maakunta- ja järjestämislakia koskevan hallituksen esityksen perusteella Manner-Suomen kunnista ja kuntayhtymistä siirtyisi maakuntien palvelukseen 1.1.2020 lukien (tilastopoiminnasta riippuen) arvion mukaan noin 203 500 sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelevää henkilöä. Ammattiluokituksen mukaisesti maakunnille siirtyvästä henkilöstöstä noin 20 prosenttia kuuluisi sairaanhoitajien ammatti-luokkaan ja yhdeksän prosenttia sosiaalialan hoitajiin. Toimialoittaisen tarkastelun perusteella suurimmat toimialat ovat sairaalapalvelut sekä terveyskeskus ja vastaavat yleislääkäripalvelut. Lääkäreiden osuus (mukaan lukien yli- ja hammaslääkärit) siirtyvästä henkilöstä olisi noin kahdeksan prosenttia. Koska sosiaali- ja terveyspalvelut ovat Suomen työmarkkinoiden naisvaltaisin ala (yksityiset palvelut mukaan lukien 88 prosenttia työntekijöistä on naisia), työnantajan vaihtuminen vaikuttaisi erityisesti naistyöntekijöihin. 

Henkilöstömäärän siirtymistä työnantajalta toiselle on vaikeaa arvioida tarkasti, koska itsehallinnollisilla maakunnilla olisi mahdollisuus vaikuttaa alueensa tuottajaverkon muodostumiseen ja siten valinnanvapauden toteutumiseen. Toisaalta henkilöstövaikutukset riippuvat myös siitä, mihin palveluihin investoidaan ja/tai mitä supistetaan. Mikäli esimerkiksi uudistuksen toimeenpanon jälkeisenä vuotena yksityisten sosiaali- ja terveyskeskusten valtakunnallinen osuus palveluista olisi 5—25 prosenttia, niin tällöin myös asiakkaita siirtyisi vastaavasti maakunnilta yksityisten yritysten ja yhteisöjen asiakkaiksi. Koska valinnanvapauden toteutuminen ja muuttuvaan asiakasmäärään vastaaminen edellyttää myös tuotannontekijöiden siirtymistä työnantajalta toiselle, on selvää, että myös henkilöstön siirtymistä tapahtuisi. 

Riippuen toimintojen uudelleenjärjestelystä ja valinnanvapauden toteutumisesta, maakunnista yksityisten yritysten ja yhteisöjen omistamiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin siirtyvän terveydenhuollon henkilöstön määrän voi karkeasti arvioida olevan noin 6 000—25 000 henkilöä. Oletus perustuu yksityisen sektorin tuottamien palvelujen määrään (pl. muun kuin yleislääketieteen alaan kuuluvat konsultaatio- ja avovastaanottopalvelut, jotka on arvioitu alempana osana erikoissairaanhoidon henkilöstöä) uudistuksen voimaantulon jälkeisenä vuotena, suoran valinnan palvelujen sisältöön sekä siinä työskentelevään henkilöstöön. Mikäli yksityisen sosiaali- ja terveyskeskusten osuus kasvaisi koko maan tasolla keskimäärin esimerkiksi 40 prosenttiin, voisi vaikutus henkilöstöön olla jopa kaksinkertainen. On todennäköistä, että tämän jälkeen tilanne vakiintuisi. 

Esimerkiksi Ruotsissa lääkäreiden ja sairaanhoitajien julkisella työnantajalla työskentelevien osuus on pienentynyt vuodesta 2007 lähtien ja vastaavasti yksityisen työnantajan palveluksessa työskentelevien osuus on kasvanut. Toisaalta esimerkiksi lääkäreiden osalta tilanne näyttää vakiintuneen ja samoin sairaanhoitajien osalta muutos on hidastunut vuoteen 2014 mennessä. Tämä viittaa siihen, että yksityisten ja julkisten tuottajien osuus maakäräjien järjestämistä palveluista vakiintuu ajan kuluessa.