2.1.1
Yleistä
Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa. Oikeus saada perusteltu päätös sekä muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet turvataan lailla. Lakisääteisten sosiaalivakuutusetuuksien toimeenpanossa on kysymys perustuslain 124 §:ssä tarkoitetusta julkisesta hallintotehtävästä ja osassa toimeenpanon tehtävistä on kysymys myös julkisen vallan käytöstä. Tästä syystä etuuksien toimeenpanossa vakuutuslaitoksissa sovelletaan hallintolakia ja sen säännöksiä päätösten perustelemisesta.
Päätösten perustelemista koskevat säännökset ovat hallintolaissa (434/2003). Lain 45 §:n mukaan päätös on perusteltava. Perusteluissa on ilmoitettava, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun ja mainittava sovellettava säännökset. Perusteluvelvollisuudesta voidaan poiketa, jos perusteleminen jostain syystä on ilmeisen tarpeetonta.
Esitykseen liittyvissä etuuslaeissa on hallintolain 45 §:n perusteluvelvoitetta täydentäviä säännöksiä erityisesti kielteisten päätösten perustelemisesta. Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) 124 §:ssä säädetään, että jos korvauksen epäämistä koskeva päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset. Samansisältöisiä hallintolain 45 §:ä täydentäviä säännöksiä on esitykseen sisältyvissä työeläkelaeissa. Kansaneläkelaitoksesta annetun lain (731/2001) 22 a §:ssä säädetään, että jos Kansaneläkelaitos hylkää etuushakemuksen kokonaan tai osittain ja päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.
2.1.2
Päätöksen perustelemisesta sosiaalivakuutusasioissa
Kaikissa lakiehdotukseen liittyvissä sosiaalivakuutuksissa päätöksentekoon liittyy lääketieteellistä arviointia, kuten arviointia sairauden tai vamman vaikutuksesta toiminta- ja työkykyyn. Vakuutuslääketiede tarkoittaa tällaisten henkilövakuutuksessa sovellettavien, terveydentilan muutokseen sidottujen etuusperusteiden lääketieteellistä arviointia. Vakuutuslääketieteellisen ratkaisun tulee perustua kulloisenkin etuusjärjestelmän lainsäädäntöön kirjattujen edellytysten mukaisiin objektiivisiin sairauslöydöksiin, ja etuus- tai korvauspäätös tehdään kirjallisten lääketieteellisten selvitysten perusteella. Sairauspäiväraha- ja työkyvyttömyyseläkeasioissa on tavallisesti kysymys jäljellä olevan työkyvyn arvioinnista. Esimerkiksi työtapaturma- ja ammattitautivakuutus korvaa myös sairaanhoidon kustannuksia. Tästä syystä sairaanhoidon kustannusten korvaamiseksi tarvitaan arvio lääketieteellisestä syy-yhteydestä, jotta voidaan ratkaista, onko kysymys korvattavan vahingon vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta. Näitä koskevan keskeisen selvityksen muodostavat hoitavan lääkärin potilaan terveydentilasta laatimat potilastietomerkinnät ja erilliset lääkärinlausunnot, joihin vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkäri omassa toimessaan ottaa kantaa.
Oikeusturvan toteutumisen, etuudenhakijoiden yhdenvertaisen kohtelun ja korvausjärjestelmien kestävän rahoituksen näkökulmasta ei ole mahdollista, että lääketieteellistä syy-yhteyttä tai esimerkiksi sairauden aiheuttamaa työkyvyttömyyttä koskeva ratkaisu perustuisi ainoastaan potilasta hoitaneen lääkärin tekemään lausuntoon/arviointiin. Tämän vuoksi vakuutuslääketieteeseen perehtyneiden asiantuntijalääkäreiden toiminta on tärkeä osa menettelyjä, joihin sosiaalivakuutusjärjestelmien toimeenpano perustuu.
Käsittelyprosessit vaihtelevat sosiaalivakuutuslainsäädännön ja etuuslajin mukaan, mutta yleensä asian käsittelyyn osallistuu useiden eri osaamisalueiden ja etuuslajin asiantuntijoita. Asiantuntijoiden yhteistyönä syntyy valituskelpoinen päätös, jonka tulee täyttää hallintolain ja sosiaalivakuutuslainsäädännön sille asettamat vaatimukset koskien muun muassa päätöksen perustelemista. Perusteluilla on keskeinen merkitys asianosaisen oikeusturvan kannalta, sillä siten etuuden hakija saa tietää, mitkä seikat ovat johtaneet häntä koskevan ratkaisun tekemiseen.
Asiantuntijalääkäri osallistuu etuuspäätöksen valmisteluun lääketieteellisen asiantuntemuksen edustajana. Hänen tulisi esittää omat johtopäätöksensä selkeästi ja ymmärrettävästi, jotta päätöksen perusteluja kirjoittava ratkaisija tai käsittelijä kykenee kirjoittamaan etuuden saajalle ymmärrettävät perustelut.
Sosiaalivakuutusratkaisut liittyvät etuudenhakijan toimeentuloon ja terveydentilan arviointiin, minkä vuoksi ne ovat hakijan kannalta hyvin merkittäviä ja henkilökohtaisia. Valtaosa etuusratkaisuista annetaankin nopeasti ja hakemuksen mukaisina. Jos haettua toimeentulon kannalta merkittävää etuutta ei ole myönnetty, korostuu hakijan tarve saada kattavat perustelut.
Koska hallintolain perustelemista koskeva säännös on melko yleisluontoinen, sosiaalivakuutuslainsäädäntöön on tehty viimeisen vuosikymmenen aikana useita päätösten perusteluja parantavia muutoksia. Eri lakeihin on lisätty säännöksiä siitä, mitä hylkäävän päätöksen perustelujen tulee sisältää, kun käsiteltävänä olevaan asiaan liittyy lääketieteellisiä kysymyksiä. Osittain tai kokonaan hylkäävän päätöksen perusteluihin on kirjattava asian arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.
Hyvät perustelut voivat myös vähentää vakuutettujen tarvetta hakea päätöksiin valittamalla muutosta, sillä hyvin perustellulla päätöksellä vakuutuslaitos voi osoittaa, että asia on käsitelty asianmukaisesti ja siinä on päädytty lainmukaiseen ratkaisuun. Hyvät perustelut suojaavat näin ollen epäilyksiltä, että vakuutuslaitosten toiminta ei olisi objektiivista. Hyvillä perusteluilla voidaan lisätä yleistä käsitystä siitä, että vakuutuslaitokset toimivat riippumattomasti ja asiallisesti ja suorittavat yksilöille ne etuudet, joihin heillä on lainsäädännön mukaan oikeus. Yleisesti ottaen kysymys on luottamuksen lisäämisestä sosiaalivakuutusjärjestelmää kohtaan.
Vakuutuslaitosten lainsäädännön perusteella tekemiä yksittäisiä päätöksiä kohtaan tunnetaan edelleen tyytymättömyyttä ja epäluottamusta. Epäluottamuksen taustalla on osittain se, ettei etuuskäsittelyn menettelyjä tunneta eikä niitä ole kuvattu lainsäädännössä. Lisäksi perustelut ovat edelleen joiltain osin riittämättömiä tai vaikeasti ymmärrettäviä. Etuusjärjestelmien menettelyjen hyväksyttävyyttä voidaan lisätä, kun määritellään tarkemmin perustelujen sisältöjä ja kumotaan sellaisia säännöksiä, jotka ovat olleet omiaan aiheuttamaan väärinkäsityksiä.
2.1.3
Asiantuntijalääkärin osallistuminen asian ratkaisuun ja kannanotot
Työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:ssä säädetään, että jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, on laillistetun lääkärin osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Säännöstä on sovellettava kaiken lääketieteellisen selvityksen käsittelyyn vakuutuslaitoksessa.
Myös työntekijän eläkelain (395/2006) 40 §:ssä, yrittäjän eläkelain (1272/2006) 37 §:ssä, julkisten alojen eläkelain (81/2016) 109 §:ssä ja merimieseläkelain (1290/2006) 40 §:ssä on saman sisältöinen asiantuntijalääkärin osallistumista koskeva säännös.
Apulaisoikeusasiamies antoi työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta koskevassa 7.11.2017 päivätyssä ratkaisussaan (EOAK/352/2017) tulkinnan, joka koskee lääketieteellisen asiantuntijan osallistumista korvausasian käsittelyyn. Apulaisoikeusasiamies piti oikeusturvan kannalta tärkeänä, että vakuutuslaitokseen saapuvaa uutta lääketieteellistä selvitystä käsitellään kaikissa käsittelyn vaiheissa asianmukaisesti. Siihen sisältyy olennaisena seikkana se, että uuden lääketieteellisen selvityksen merkityksen korvausasiaan arvioi käsittelyn kaikissa vaiheissa laitoksen asiantuntijalääkäri. Vakuutuslaitoksen tulee siten käyttää valituksen vireillä ollessa sille toimitettu uusi lääketieteellinen selvitys asiantuntijalääkärinsä arvioitavana. Uutena lääketieteellisenä selvityksenä on pidettävä kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilön lausuntoja, todistuksia, kertomuksia, merkintöjä tms., joita ei ole laitoksella ollut aiemmin käsiteltävänä. Voimassaolevan lainsäädännön valossa apulaisoikeusasiamiehen mukaan arviointia siitä, sisältääkö uusi lääketieteellinen dokumentti uutta asiaan vaikuttavaa selvitystä, ei tule siirtää osaksikaan laitoksen etuuskäsittelijöille. Tämä on oikeusturvan toteutumisen kannalta välttämätöntä.
Myöhemmässä 19.12.2019 antamassaan työtapaturmavakuutusta koskeneessa ratkaisussaan (EOAK/134/2019) apulaisoikeusasiamies on arvioinut kysymystä osittain toisin. Ratkaisun mukaan yksittäisen korvauksenhakijan oikeusturvan ei voida katsoa olevan vaarassa, jos tapaturmavakuutusyhtiö myöntää korvauksenhakijalle täysimääräisenä hänen hakemansa etuuden, vaikka korvausasiaa ei olisikaan arvioinut asiantuntijalääkäri. Apulaisoikeusasiamies kuitenkin arvioi, että ottaen huomioon 7.11.2017 päivätyssä ratkaisussa mainitut näkemykset tällaiseen tulkintaan ei vaikuttaisi olevan mahdollisuuksia voimassaolevan lainsäädännön perusteella.
Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 22 §:ssä säädetään Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkäristä, että laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin on merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin osallistuessaan etuusasian valmisteluun. Sanamuoto jättää siten harkinnanvaraa asiantuntijalääkärin osallistumiselle. Tämän muista sosiaalivakuutuslaeista poikkeavan sääntelyn lainsäätäjä on katsonut perustelluksi, sillä Kansaneläkelaitoksen toimeenpantavana on hyvin monenlaisia etuuksia, joiden valmisteluun liittyy lääketieteellistä arviointia. Eri etuuksissa lääketieteellisen harkinnan painoarvo on erilainen. Esimerkiksi sairaanhoidon korvauksia ratkaistaan Kansaneläkelaitoksessa vuosittain 10 miljoonaa kappaletta eikä läheskään kaikissa tarvita lääketieteellistä työ- tai toimintakyvyn arviointia. Muun muassa osa matkakorvauksista voidaan ratkaista ilman lääketieteellistä asiantuntemusta. Lisäksi Kansaneläkelaitos voi myös antaa sisäisiä ohjeita yhtenäisen ratkaisukäytännön varmistamiseksi. Ottaen huomioon annettavien ratkaisujen suuri lukumäärä on hallinnon tehokkuuden kannalta järkevää, että Kansaneläkelaitoksella on itsenäistä harkintavaltaa asiassa eikä asiantuntijalääkärin osallistumista edellytetä kaikissa etuusasioissa.
Myös työtapaturma- ja ammattitautiasioissa on usein muun muassa sairaanhoidon kustannusten korvauksia koskevia tilanteita, joissa korvaus myönnetään ensimmäisen myöntöratkaisun jälkeen samansisältöisenä toistuvasti vuosittain saatavan lääkärinlausunnon perusteella. Merkittävässä osassa etuus- ja korvausasioita hakemus myös hyväksytään täysimääräisesti korvausohjeiden ja -oikeuskäytännön perusteella. Tällaisessa tilanteessa lausunnon käyttäminen asiantuntijalääkärin arvioitavana ei ole tarkoituksenmukaisesta eikä lääketieteellisen arvioinnin puuttuminen ole oikeusturvan toteutumisen este. Harkintavallan lisääminen tältä osin parantaisi käsittelyn joutuisuutta ja tehokkuutta, mikä puolestaan edistäisi oikeusturvan toteutumista.
Sosiaali- ja terveysministeriö on kevään 2020 aikana selvittänyt vakuutuslaitosten tulkintakäytäntöjä, jotka koskevat työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:ää. Selvitys tehtiin eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen pyynnöstä (EOAK/7167/2019). Selvityksen perusteella tulkintakäytännöissä on epäyhtenäisyyttä, mikä ei ole vakuutettujen henkilöiden oikeusturvan toteutumisen kannalta hyväksyttävää eikä tarkoituksenmukaista. Tästä syystä on tarpeen muuttaa säännöstä niin, että se varmistaisi lääketieteellisen asiantuntemuksen käytön ennen muuta tilanteissa, joissa asiantuntemuksella on oikeusturvan toteutumisen kannalta tosiasiallista merkitystä.
Samankaltaisia tilanteita voi olla myös työeläkeratkaisuissa, mutta etuuksien eroavaisuuksista johtuen tilanteet ovat Kelan etuuksia tai työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta merkittävästi harvinaisempia. Tästä syystä katsotaan, ettei työeläkelakien muuttamiselle ole tarvetta.
Asiantuntijalääkärien kannanottojen luonne osana ratkaisutoimintaa eroaa merkittävästi niistä lääkärinlausunnoista ja -todistuksista, jotka hoitava lääkäri laatii potilasta koskevista havainnoistaan. Ero on kuitenkin vaikeasti ymmärrettävä sosiaalivakuutusjärjestelmän ulkopuolella. Tästä syystä lainsäädännössä on pyritty löytämään tapoja esittää hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksessa toimivan asiantuntijalääkärin aseman ja tehtävien eroja ja tuoda selkeyttä asiantuntijalääkärin kannanoton eroavaisuuteen hoitavan lääkärin lausuntoon nähden. Lisäksi tavoitteena on ollut selkeyttää vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin korvausasian käsittelyn yhteydessä antaman lääketieteellisen arvion merkitystä. Tämän vuoksi etuuslaeissa on viitattu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 §:ään (muun muassa tapaturmavakuutuslakia koskien HE 62/2004 vp).
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:n ensimmäisen momentin mukaan laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla "minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan". Lainkohta koskee ainoastaan sellaisia lausuntoja ja todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle. Kunnian ja omantunnon kautta vahvistettu todistus tai lausunto on säännöksen mukaan pätevä ilman valallista vahvistusta.
Koska asiantuntijalääkärin kannanotot ovat osa vakuutuslaitoksen käsittelyprosessissa syntyvää asiakirjakokonaisuutta, ei asiantuntijalääkärin etuusasian käsittelyn yhteydessä antama kannanotto ole terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä tarkoitettu lääkintölaillinen todistus, joka on vahvistettava sanoilla ”minkä kunnian ja omantuntoni kautta vakuutan”. Tämä säännös ei anna oikeaa kuvaa asiantuntijalääkärin tehtävän luonteesta ja hänen roolistaan korvausprosessissa. Lakiviittauksen sijaan lainsäädännössä olisi pyrittävä kuvaamaan mahdollisuuksien mukaan korvaustoiminnan menettelyjä ja asiantuntijalääkärin erilaista asemaa etuuden hakijaa hoitaneeseen lääkäriin nähden.